PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I FORMULIR LAMARAN Isilah formulir pendaftaran ini sebanyak 3 rangkap Jawablah selengkap-lengkapnya. Setelah ditanda tangani oleh yang berkepentingan, verifikasi ke 3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran (juga rangk ap 3 yang diperlukan ke ! FAKULT FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTER AN UNIVERSITAS UNIVERSITAS DIPONEGORO Komplek Zona Pendidikan Jalan "okter Sutomo #$ Semarang %&'3# elp.(&') elp.(&') $3##%'3, $))*+&% (a
/sal Instansi ! 0ementerian 1emerintah 2222222222 222222222222222222. 22222222. 456 22222222222222 2222222222222222222222222 22222222222 0 Swasta 2222222222 222222222222222222222 2222222222222.. 22.. 7S Swasta 2222222222 22222222222222222222 2222222222222.. 222.. 16S 8 Swasta 8 1ra 1 8 1 "engan surat no. 2222222222222.. tanggal 222222222.. 6ama pemohon ! dr./stari dr./stari /rum /rum 9endani :oller 1ermohonan 1endidikan Spesialisasi ! 1rogram Studi Ilmu 0esehatan 0ulit ; 0elamin
a >alikota likota otokopi Sertifikat ?@< otokopi S0 1 "aftar 7iwayat Aidup Surat 0eteranganSehat Surat keterangan tidak buta warna
ormulir lamaran (3 rangkap beserta lampirannya diterima dari pelamar diteruskan kepada ! #."ekan akultas 0edokteran 4ndip Semarang '."irektur 4tama 7S41 "r. 0ariadi Semarang 3.0etua agian80etua 1rogram Studi
#
) 3 * )
anda anda tangan Petunuk Coret yang dianggap tidak perlu (0iriman 8 1erorangan (0iriman 8 1erorangan (0iriman 8 1erorangan (0iriman 8 1erorangan (1erluasan 81erorangan
!AGIAN I " RI#A$AT PRI!ADI
#. 6ama lengkap !
dr./stari /rum 9endani :oller
'. empat dan tanggal lahir !
0upang, + 5ei #+$$
anita
3. /gama !
0atolik
). /lamat korespondensi ! Jl.7.> 5onginsidi III no.'# /lamat rumah ! Jl.7.> 5onginsidi III no.'# 0upang 0upang 6 6
elepon ! (&3$& $'&+*) A1. ! &$%'3B&#&+$&
elepon ! (&3$& $'&+*) A1. ! &$%'3B&#&+$&
%. 7iwayat keluarga A%a&
I'u
6 a m a ! 7i=hard :oller, S@,55
6 a m a ! dr.7ita @nny.S.5kes
/gama ! 0atolik
/gama ! 0atolik
1ekerjaan8jabatan ! 1ensiunan 16S
1ekerjaan8jabatan ! 16S 8 "okter
/lamat ! Jl.7.> 5onginsidi III no.'# 0upang 6
/lamat ! Jl.7.> 5onginsidi III no.'# 0upang 6
I(te)i atau Suami 6 a m a !empat8tanggal lahir ! -
1ekerjaan8Jabatan
!-
/lamat
!-
anggal perkawinan ! -
/nak-anak (nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan
!AGIAN II " RI#A$AT PENDIDIKAN ( 6ama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijasah '
#. Sekolah "asar
! S"0 "onbos=o III 0upang ( tahun#++3 - #+++
'. Sekolah 5enengah 1ertama ! S510 St.Coseph 0upang ( tahun #+++ - '&&'
3. Sekolah 5enengah /tas
! S5/0 St.Coseph "enpasar ( tahun '&&' - '&&%
). akultas 0edokteran ! 4niversitas >ijaya 0usuma Surabaya ( tahun '&&% - '&#' (
%. 1endidikan 8 pelatihan lain (perin=i #. 0ursus @lektrokardiografi tanggal ## D #' Juni '&## di 7S4" "r.5ohammad Saleh 1robolinggo '. /dvan=ed 9ardia= ijaya 0usuma Surabaya. 3. 1elatihan I4" dan Implant bagi dokter 0ab.S, 0upang dan 0ota 0upang tanggal ' D * "esember ' di 0upang. ). /dvan=ed rauma
!AGIAN III " RI#A$AT PEKER*AAN
3
#.(Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan jabatan atasan langsung se=ara kronoligik ertugas sebagai dokter umum 1 daerah di puskesmas aku nase 0upang 6 sejak $ januari ' sampai dengan sekarang (# tahun 3 bulan, yang dipimpin oleh dr.5aria E.Ivonny ". 7ai sebagai 0epala 1uskesmas.
*. Jabatan sekarang (Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan8beslit terakhir "okter 4mum ( 1 daerah berdasarkan S0 >alikota 0upang 6omor ! 0".$#)8&&'.e88I8'&#)
B. 6ama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta dr. 5aria Ivonny 7ay sebagai 0epala 1uskesmas akunase
$. 0arya Ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya :ambaran 0unjungan 0-) ibu hamil di "esa 1amotan, 0e=amatan 1orong, 0abupaten Sidoarjo.
+. 0egiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya ! (sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi8ormas tersebut ?rganisasi I"I =abang 0upang sebagai anggota.
#&. 1enghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya -
!AGIAN IV " PROGRAM STUDI $ANG DIINGINKAN
)
#. 1rogram studi yang diinginkan 1rogram Studi Ilmu edah 1rogram Studi Ilmu 1enyakit "alam 1rogram Studi Ilmu 0esehatan /nak 1rogram Studi Ilmu 0ebidanan ; 1enyakit 0andungan 1rogram Studi 7adiologi 1rogram Studi /nestesiologi 1rogram Studi 1sikiatri 1rogram Studi Ilmu 1enyakit 5ata 1rogram Studi Ilmu 0esehatan 0ulit ; 0elamin 1rogram Studi 1atologi /natomi 1rogram Studi Ilmu 0esehatan A D 0< 1rogram Studi Ilmu 0edokteran orensik 1rogram Studi 6eurologi 1rogram Studi Ilmu 0edokteran isik ; 7ehabilitasi 1rogram Studi 1atologi 0linik 1rogram Studi Ilmu 1enyakit Jantung ; 1embuluh "arah 1rogram Studi 5ikrobiologi 0linik 1rogram Studi :iFi 0linik
'. 1usat 1endidikan ! akultas 0edokteran 46"I1
3. >aktu mulai pendidikan Cang diinginkan
' Januari '&#)
# Juli '&#)
). 4raikan se=ara singkat alasan untuk memilih 1rogram studi (# 1usat 1endidikan(' dan waktu (3 di atas #. /lasan saya memilih program studi ilmu kesehatan kulit dan kelamin karena sejak kuliah saya tertarik dengan bidang studi ini dan selama saya menjalani masa kerja sebagai dokter 1 di 1uskesmas, saya banyak menjumpai kasus-kasus penyakit kulit dan kelamin, khususnya penyakit menular yang masih =ukup tinggi sedangkan tenaga dokter spesialis masih kurang. ?leh sebab itu jika diberikan kesempatan saya ingin melanjutkan ke jenjang spesialis dan kembali mengabdi di 6. '. /lasan memilih 46"I1 Semarang dikarenakan suasana kota yang tenang, banyak keluarga di Semarang dan orang tua alumni 0 46"I1 . 3. >aktu yang diinginkan # Juli '&#) oleh karena saya ingin menambah ilmu bidang studi tersebut sesuai kebutuhan daerah dan berminat untuk belajar setelah pas=a 1 ini.
##. 7eferensi (sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh 1usat 1endidikan untuk tambahan informasi dari Saudara 6o
6ama
Jabatan
/lamat
9atatan
#
dr./ndreas ernandeF Sp.1"
0etua I"I 9ab.0upang
Jl.Aatta 6o.#+ 0upang
?rganisasi 1rofesi
'.
dr.5aria E. Ivonny ". 7ay
0epala 1uskesmas akunase
Jl.imor 7aya no.#3)
Jabatan
3.
dr.I 6yoman Sutama Sp.00
"okter Spesialis
Jl.5onginsidi 0upang
ebas
!AGIAN V " PERN$ATAAN
%
Saya dr./stari /rum 9endani :oller yang bertanda tangan di bawah ini dengan disaksikan oleh dr.5aria E. Ivonny ".7ay atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut !
#.
Semua keterangan yang ditulis diatas adalah @ 6 / 7
'.
Saya tidak berkeberatan jika 1usat 1endidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada mereka yang saya tulis dalam kolom referensi.
3.
Saya tidak berkeberatan jika 1usat 1endidikan mengadakan test-test khusus (akademik, kesehatan, psikotest, dll dalam rangka lamaran ini.
).
Jika saya diterima dalam pendidikan "okter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang berlaku.
%.
Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di suluruh Indonesia dengan peraturan yang berlaku.
0upang, '& 5aret '&#) 1elamar,
5engetahui85enyetujui !
MATERAI RP +,---.--
dr.5aria E. Ivonny ". 7ay 6I1. #+BB&3'3 '&##&# ' &&B
dr./stari /rum 9endani :oller
*
