Panduan melakukan asesmen risiko pada alat medisDeskripsi lengkap
Panduan melakukan asesmen risiko pada alat medis
asesmen medis RSWPFull description
Form Rekam medis di IGD RS Ananda, rekam medis di gawat darurat. sistem skor pada kasus emergensiDeskripsi lengkap
Asesmen Awal Medis
Panduan melakukan asesmen risiko pada alat medisDeskripsi lengkap
r yb6y54y
RM – 7 RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618 Fax. (061) 80501822
ASESMEN MEDIS INSTALASI GAWAT DARURAT (JUKNIS)
Nama : Nama pasien sesuai dengan KTP No RM : Nomor Rekam Medis pasien di RSU BT Tanggal Lahir : Tanggal lahir sesuai dengan KTP Jenis Kelamin : Jenis Kelamin Pasien Umur : Umur pasien saat berobat
Tempel Barcode Pasien bila ada
Petunjuk : Beri tanda ( ) pada kolom yang Anda anggap seesuai dengan kondisi pasien Tanggal : tgl saat pasien berobat di IGD
I
Jam : jam pasien berobat di IGD
Triase (diisi oleh dokter) Tanda vital Sensorium : CM/Apatis
Pupil __ mm/ __ mm Refleks Cahaya __/__ (+ atau -)
Diisi sesuai dengan pemeriksaan Tim Triage. Bila tidak dilakukan pemeriksaan tulis “ tdp ”
Suhu ____ 0C BB ____ kg TB ____ cm
Skala Nyeri (Intensitas Nyeri WONG BAKER FACE PAIN RATING SCALE DAN NUMERIC RATING SCALE/NRS) Untuk anak > 6 tahun dan dewasa
1. Skor : diisi bila pasien tidak bisa mengungkapkan skala nyeri dengan sistem NRS
2. Skor : diisi bila pasien bisa mengungkapkan skala nyeri dengan sistem NRS
Skala FLACC untuk anak < 6 tahun
Pengkajian Wajah Kaki Aktivitas Menangis Suara
Skala :
(diisi bila pasien adalah anak berusia < 6 tahun) bila tidak, dicoret pada kolom nilai)
0 Tersenyum/tidak ada ekspresi khusus Gerakan normal/relaksasi
1 Terkadang menangis/menarik diri
Tidur, posisi normal, mudah bergerak Tidak menangis (bangun/tidur) Bersuara normal/tenang
Gerakan menggeliat, berguling, kaku Mengerang, merengek-rengek
0 = Nyaman 1 – 3 = Kurang Nyaman
Skala Triase Status Alergi Gangguan Perilaku
Tidak tenang/tegang
Tenang bila dipeluk, digendong atau diajak bicara Total Skor
2 Sering menggetarkan dagu dan mengatupkan dahi Kaki dibuat menendang/menarik diri Melengkungkan punggung kaku/menghentak Menangis terusmenerus/terisak/menjerit Sulit untuk ditenangkan
Nilai
4 – 6 = Nyeri Sedang 7 – 10 = Nyeri Hebat
□ Gawat Darurat (Urgent) □ Tidak □ Tidak terganggu
□ Darurat (Emergency) □ Tidak Gawat dadurat (False Emergency) □ Ya, sebutkan nama obat yg menyebabkan alergi □ Ada, Gangguan □ Tidak membahayakan □ Membahayakan orang lain/diri sendiri
Bila ada, lakukan Asesmen Restrain (RM 24.08)
II
ASESMEN MEDIS (diisi oleh dokter) SUBJEKTIF Keluhan utama pasien dan perjalanan penyakit pasien. Dilarang menggunakan Tanda + atau -.
Keterangan mengenai luka yg diderita pasien dan dapat terlihat kasat mata dengan memberi tanda ato deskripsi luka.
RPT : riwayat pasien terdadulu pasien. Bila tidak ada ditulis menggunakan kata “TIDAK ADA” Beri tanda pada kotak yg RPO : riwayat pemakaian obat pasien. Bila tidak ada ditulis menggunakan kata “TIDAK ADA”. Bila pasien tidak tahu ditulis dengan kata “TIDAK TAHU” sesuai dengan kondisi pasien
diisi oleh Dokter IGD
Page 1 of 2
Revisi : June 2015
RM – 7 RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618 Fax. (061) 80501822
ASESMEN MEDIS INSTALASI GAWAT DARURAT (JUKNIS)
Nama : Nama pasien sesuai dengan KTP No RM : Nomor Rekam Medis pasien di RSU BT Tanggal Lahir : Tanggal lahir sesuai dengan KTP Jenis Kelamin : Jenis Kelamin Pasien Umur : Umur pasien saat berobat
Tempel Barcode Pasien bila ada
OBJEKTIF Keterangan Kepala
Leher
Thorax Sesuai dengan pemeriksaan fisik yang diasesmen oleh Dokter IGD. Bila pemeriksaan dalam batas normal boleh dituliskan dengan singkatan “dbn”. Bila tidak dilakukan pemeriksaan boleh ditulis dengan singkatan “tdp”
Abdomen
Ekstremitas
Genitalia
ASSESMENT Diagnosa Banding : diagnosa banding daripada pasien
Diagnosa Kerja
: diagnosa sementara yg ditegakkan di antara diagnosa banding
PLANNING (Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi) Terapi atau tindakan yg telah diberikan di IGD lengkap dengan dosis dan cara pemberian dimulai dari terapi cairan, terapi injeksi, terapi oral, terapi topikal Sertai dengan tolok ukur keberhasilan pengobatan. (misal: untuk pasien DHF : peningkatan jumlah trombosit hingga 150.000, pasien demam : suhu tubuh <37 0C, pasien yg mengeluh nyeri : skala nyeri maksimal 2)
Pemeriksaan penunjang yg dilakukan di IGD sebagai proses rencana asuhan pasien (misalnya EKG) Rencana tindakan atau pemeriksaan penunjang yg akan dilakukan di ruangan Konsultasi spesialisasi sesuai dengan keluhan pasien diikuti dengan instruksi DPJP
Bila instruksi diberikan via telepon dari DPJP, maka wajib dituliskan dan distempel READ BACK
Tanda Tangan
_________________________ Nama Jelas & Tanda Tangan Dokter Apabila ada stempel nama, gunakan
