KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

KEPUTUSAN DIREKTUR No. /RSUMAMAMI/SK-dir/MJ/X/2016 TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pelayanan laboratorium klinik di RSU Mamami, maka telah disusun kebijakan pelayanan laboratorium klinik. b. Bahwa perbaikan seperti yang dimaksud pada butir a di atas, perlu diberlakuakan dengan Surat Keputusan Direktur RSU Mamami. Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 370/MENKES/SK/III/2007/ tentang standar Profesi Teknologi Laboratorium Kesehatan; 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/D\SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan

: KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSU MAMAMI TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK RSU MAMAMI.

KESATU

: Memberlakukan kebijakan tentang pelayanan laboratorium klinik di RSU Mamami sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini;

KEDUA

: Kebijakan pelayanan laboratorium klinik merupakan acuan bagi seluruh tenaga medis dalam rangka memenuhi kebutuhan permintaan pemeriksaan pelayanan laboratorium klinik terhadap pasien yang memerlukan

KETIGA

: Segala biaya yang berkaitan dengan pelaksanaan keputusan dibebankan pada Anggaran Biaya RSU Mamami.

KEEMPAT

: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa

apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

penetapannya, akan dilakukan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kupang Pada tanggal ……………………………….. DIREKTUR,

Tembusan : 1. Kepala Bidang Penunjang Medik 2. Kepala Unit Laboratorium Nomor Tanggal Tentang

Lampiran Surat Keputusan Direktur Utama RSU Mamami : : : Kebijakan Pelayanan Laboratorium RSU Mamami

1.

PENETAPAN PELAYANAN LABORATORIUM UNTUK GAWAT DARURAT

1. Pengertian Pelayanan Laboratorium Klinik di luar jam kerja yang melayani permintaan pemeriksaan laboratorium pasien dari UGD dan dari bangsal rawat inap dengan kasus gawat darurat, dengan pelayanan 24 jam. 2. Tujuan Untuk melayani permintaan pemeriksaan Laboratorium Klinik pasien dari UGD dan bangsal inap dengan kasus gawat darurat. 3. Kebijakan 1. Instalasi Labortorium Klinik RSU Mamami tetap melakukan 2. pelayanan laboratorium diluar jam kerja (pelayanan laboratorim 24 jam). 3. Pelayanan diluar jam kerja untuk melayani pasien dari UGD dan bangsal rawat inap dengan kasus gawat darurat. 4. Hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien UGD akan dikeluarkan dalam waktu <75 menit. 2. KEBIJAKAN NILAI KRITIS HASIL LABORATORIUM 1. Pengertian Nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium adalah hasil laboratorium ekstrim tinggi atau rendah yang dapat mengancam keselamatan pasien dan memerlukan tindakan medis segera. 2. Tujuan Meningkatkan pelayanan pasien dengan memberikan informasi hasil laboratorium pasien yang masuk dalam kategori kritis kepada klinisi sehingga pasien mendapatkan tindakan medis segera. 3. Kebijakan 1. Setiap formulir permintaan laboratorium wajib mencantumkan identitas pasien yang meliputi nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, nomor rekam medic dan melengkapi dokter yang meminta pemeriksaan, asal ruangan dengan nomor telpon yang dapat dihubungi sewaktu-waktu. 2. Hasil laboratorium yang masuk dalam kategori kritis, segera dilaporkan kepada dokter yang merawat 3. Pelaporan hasil laboratorium kepda yang merawat dalam jangka waktu setelah hasil laboratorium selesai. 4. Sistem pelaporan dengan metode SBAR 5. Petugas yang melaporkan kepada dokter yang merawat harus mencatat dalam buku komunikasi 6. Petugas yang menerima laporan hasil laboratorium yang masuk kategori kritis mendokumentasi hasil tersebut pada rekam medis pasien 3. KEBIJAKAN PENANGANAN SPESIMENLABORATORIUM

1. Pengertian Penanganan specimen laboratorium adalah seluruh kegiatan penanganan seluruh spesimen yang masuk ke unit laboratorium meliputi kegiatan panduan permintaan, penerimaan, pengambilan, identifikasi, pengiriman, penyimpanan, dan pelacakan specimen. 2. Tujuan a. Menjamin seluruh specimen yang masuk ke unit laboratorium mendapat penanganan yang tepat sehingga laboratorium menegeluarkan hasil yang valid dan dapat dipercaya. b. Merupakan salah satu upaya menjamin keselamatan pasien 3. Kebijakan 1. Unit laboratorium klinik melakukan seluruh kegiatan penanganan spesimen meliputi kegaitan panduan permitaan spasimen, pengambilan, penerimaan, identifkasi penerimaan, penyimpanan, dan pengawetan pesimen serta pelacakan specimen. 2. Seluruh kegiatan pengolaan sepsimen dilakukan secara rutin dan terdokumentasi. 4. KEBIKJAKAN PENATAPAN NILAI RENTANG LABORATORIUM 1. Pengertian Kegiatan penetepan nilai rentan normal hasil laboratorium 2. Tujuan a. Memberikan informasi kepada dokter pengirim, perawat atau pasien tentang hasil laboratorium kaitannya dengan interpretasi hasil. b. Menjadi acuan dalam menginterpretasi hasil. 3. kebijakan 1. Unit laboratorium menetapkan nilai rentang hasil laboratorium untuk setiap parameter pemeriksaan laboratorium. 2. Nilai rentang dicantumkan dalam lembar hasil pemeriksaan laboratorium 3. Acuan penetapan nilai rentang diambil dari textbook, nilai rujukan tertentu dari alat, atau acuan nilai normal yang ditetapkan organisasi profesi PDS Patologi Klinik. 4. Nilai rentang yang dipakai disesuaikan dengan metode, alat,usia,jenis kelamin. 5. Nilai rentang dievaluasi dan direvisi secara berkala disesuaikan dengan geografi dan demografi rumah sakit. 5. PENETAPAN REGULASI POCT DI RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI 1. Pengertian Kebijakan tentang pangeturan seluruh peralatan Point Of Care Testing (POCT) yang ada di RSU MAMAMI meliputi kegiatan pemiliahan POCT, penjaminan mutu hasil, pelatihan petugas POCT, dan pengaturan logistik. 2. Tujuan Meningkatkan penjaminan mutu hasil dalam mendukung patient savety. 3. Kebijakan

1. Seluruh pelayanan Point Of Care Testing (POCT) yang dilakasanakan di RSU MAMAMI dibawah koordinasi unit laboratorium RSU MAMAMI. 2. Laboratorium RSU MAMAMI berwenang mereview dan menetapkan jenis POCT yang ada di RSU MAMAMI terkait dengan metode dan linearitas alat POCT berdasarkan Evidence Based Madicine. 3. Laboratorium RSU MAMAMI mengordinasi proses kalibrasi dan control mutu POCT dilaboratorium. 4. Semua alat POCT harus terdaftar di laboratorium RSU MAMAMI dan unit laboratorium wajib melakukan pengecekan kualitas control POCT secara berkala untuk menjamin validitas dan realibitas alat dan keselamatan pasien. 5. petugas pelaksana POCT harus mengikuti pelatihan penggunaan POCT dari unit Laboratorium Klinik. 6. PENETAPAN RESPON TIME LABORATORIUM 1. Pengertian Kebijakan tentang penetapan waktu untuk pelaporan waktu hasil uji laboratorium. 2. Tujuan Meningkatkan penjaminan mutu dan kepuasan pelanggan atas hasil laboratorium 3. Kebiajakan 1. Instalasi laboratorium klinik RSU MAMAMI menetapkan respon time pemeriksaan hasil laboratorium 2. Penetapan respon time didasarkan pada standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 3. Penetapan respon time dibedakan berdasarkan pelayanan Rawat Inap, pelayanan Rawat Jalan, pelayanan Gawat Darurat dan pelayanan pemeriksaan khusus.

7. PENETAPAN KONTROL MUTU LABORATORIUM 1. Pengerian Kebijakan tentang penetapan control mutu laboratorium 2. Tujuan Meningkatkan penjaminan mutu dan kepuasan pelanggan atas hasil Laboratorium. 3. Kebijakan 1. Laboratorium Klinik RSU MAMAMI menetapkan kebijakan penetapan kontrol mutu laboratorium. 2. Kontrol mutu termasuk validasi metode untuk akurasi presisi,rentang yang dapat dilaporkan, surveilens harian, koreksi cepat bila ada kekurangan, pengetesan reagensia dan dokumentasi hasil langkah koreksi. 3. penetapan control mutu laboratorium dilakukan melalui kegiatan Pementapan Kontrol Mutu Internal dan Pementapan Mutu Eksternal. 4. Penetapan Kontrol mutu laboratorium internal dilakukan secara harian. 5. penetapan Kontrol mutu Laboratorium Ekternal dilakukan melalui kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal yang diadakan oleh Kementrian Kesehatan

8. PENETAPAN SDM LABORATORIUM DALAM PELAKSANAAN PEMERIKSAAN LABOROTORIUM 1. Pengertian Kebijakan tentang penetapan Sumber Daya Manusia (SDM) yang melakukan pemeriksaan di ruangan rawat pasien, dilaboratorium, staf yang mengarahkan atau supervisi pemeriksaan, 2. Tujuan Menetapkan SDM yang melakukan pemeriksaan Laboratorium dalam mendukung realisasi pelayanan laboratorium klinik. 3. Kebijakan 1. Staf Laboratorium yang melaksanakan tes minimal berpendidikan sekolah menengah Analis Kesehatan. 2. Interpretasi hasil Laboratorium dilakukan oleh dokter spesialis Patologi Klinik 3. Realisasi pelayanan Laboratorium dibutuhkan yang adekuat. 4. Staf supervisor memiliki kualitas yang memadai dan berpengalaman, minimal Spesialis Patologi Klinik (SpPK).

9. PENATAPAN AHLI DIAGNOSTIK LAIN 1. Pengerian Kebijakan tentang penetapan ahli diagnostic lain 2. Tujuan Menetapkan ahli diagnostic lain dalam rangka meningkatkan kualitas telaah hasil laboraotrium 3. Kebijakan 1. Instalasi laboratorium klinik RSU MAMAMI menetapkan ahli diagnostic lain. 2. Ahli diagnostic lain tersebut dihubungi jika pihak unit laboratorium memerlukan penalaan lanjut terhadap hasil laboratorium yang sesuai dengan bidang ahli diagnostic tersebut.

10. PENATAPAN DAFTAR REAGENSIA ESENSIAL 1. Pengertian Kebijakan tentang penetapan daftar reagensia esensial. 2. Tujuan

Menetapkan daftar reagensia esensial yang diperlukan untuk pelayanan laboratorium. 3. Kebijakan 1. Unit laboratorium RSU MAMAMI menetapkan daftar reagensia esensial dan bahanbahan lain yang diperlukan untuk pelayanan pemeriksaan laboratorium. 2. Reagensia esensial harus selalu tersedia. 3. penyediaan reagen melalui permintaan reagen diusulkan untuk kebutuhan satu tahun yang di breakdown per tiga bulan.

11. KEBIJAKAN PENGELOLAAN REAGENSIA LABORATORIUM 1. Pengertian Pengelolaan reagensia laboratoriu meliputi segala upaya yang dilakukan laboratorium terkait perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pemeliharaan, dan evaluasi ketersediaan dan mutu reagensia laboratoriu untuk memastikan bahwa seluruh pemeriksaan laboratorium terpenuhi dan memberikan hasil pemeriksaan yang valied dan dapat dipercaya. 2. Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium dan merupakan salah satu upaya menjamin keselamatan pasien. 3. Kebijakan 1. Reagensia laboratorium terbagi atas reagensia Kerjasama Operasional (KSO) dan reagensia Non KSO 2. Apabila reagensia dan bahan lain tidak tersedia dilakukan pemberitahuan ke penanggungjawab reagen dan menyampaikan kebagian penangungjawab untuk pengadaan. Pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan dirujuk ke laboratorium luar yang telah ditetapkan dalam system laboratorium satu pintu. 3. Perencanaan pengadaan reagen KSO/ Non KSO dilakukan setiap bulan. 4. Penerimaan reagen KSO/ Non KSO, diterima oleh pihak pengelolah Laboratorium untuk selanjutnya dikirimkan ke laboratorium. 5. penyimpanan reagen berdasarkan system First In Fist Out (FIFO), dilakukan pelabelan reagen berdasarkan jangka waktu kadaluarsa yaitu warna merah untuk reagen dengan waktu kadaluarsa < 3 bulan, Kuning Reagen dengan waktu kadaluarsa 3-6 bulan, hijau untuk reagen dengan masa kadaluarsa > 6 bulan, Biru untuk reagen yang sudah kadaluarsa. 6. Penyimpanan reagen disesuaikan dengan petunjuk stabilitas reagen yang ada disetiap kemasan. 7. Melakukan evaluasi terhadap semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi. 8. Semua reagensia dan larutan diberi label yang akurat.

12. KEBIJAKAN PENGELOLAAN PERALATAN LABORATORIUM 1. Pengertian Pengelolaan peralatan laboratorium meliputi segala upaya yang dilakukan laboratorium terkait pemeliharaan dan pemantauan kinerja laboratorium untuk memastikan bahwa seluruh peralatan laboratorium bekerja dengan baik dan unit laboratorium memberikan hasil pemeriksaan yang valid dan dapat dipercaya. 2. Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium dan merupakan salah satu upaya menjamin keselamatan pasien. 3. Kebijakan 1. Unit laboratorium klinik melakukan seluruh kegiatan pengelolaan peralatan laboratorium mulai dari proses seleksi usulan peralatan, infentarisasi, inspeksi, kalibrasi, pemeliharaan, monitoring dan tindak lanjut. 2. pengelolaan peralatan laboratorium dituangkan dalam program pengelolaan peralatan laboratorium. 3. Proses pemeliharaan alat disesuaikan dengan kepemilikan alat. Alat yang berada dibawa kepemilikan Rumah Sakit berada dibawah inspeksi bagian penunjang medic dan sarana RSU MAMAMI adapun peralatan yang masuk dalam Kerjasama Operasiaonal (KSO). Pemeliharaan alat dilakukan oleh pihak unit laboratorium bekerjasama dengan pihak rekanan. 4. Kegiatan kalibrasi dan pemeliharaan peralatan laboratorium dilakukan secara rutin dan berkala dan dilakukan kegiatan monitoring dan tindak lanjut 5. Seluruh kegiatan pengelolaan peralatan laboratorium didokumentasikan secara adekuat.

13. PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUJUKAN 1. Pengertian Kegiatan menetapkan laboratorium rujukan pelayanan laboratorium rujukan untuk seluruh kegiatan permintaan pelayanan pemeriksaan laboratorium hematologi, kimia klinik, mikrobiologi, immunologi, yang diperlukan dalam penatalaksanaan pasien yang berasal dari seluruh unit pelayanan harus melalui unit laboratorium klinik RSU MAMAMI dan apabila tidak dapat dilaksanakan secara internal maka ULK wajib melakukan pengiriman permintaan tersebut pada laboratorium rujukan sesuai yang telah ditetapkan. 2. Tujuan

Meningkatkan kualitas pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik sebagai salah satu upaya menjamin keselamatan pasien. 3. Kebijakan 1. Pemeriksan yang tidak dapat dilakukan di laboratorium klinik RSU MAMAMI akan dirujuk ke laboratorium rujukan. 2. laboratorium yang direkomendasikan sebagai laboratorium rujukan adalah laboratorium klinik Prodia dan UPT. Laboratorium Kesehatan Provinsi 3. Penentuan laboratorium rujukan yang mempertimbangkan kualitas pemeriksaan dengan berdasarkan reputasi yang baik yang memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.

14. PELAYANAN DARAH 1. Pengertian Kegiatan memenuhi kebutuhan darah pasien di RSU MAMAMI dan prosedur permintaan darah ke PMI Provinsi NTT harus dilakukan dengan benar sesuai prosedur. 2. Tujuan Setiap pasien di RSU MAMAMI yang membutuhkan tranfusi darah sebisa mungkin dibantu untuk mendapat produk darah. 3. Kebijakan 1. Pelayanan darah di Rumah Sakit dalam bentuk Bank Darah yang bekerjasama dengan PMI Provinsi NTT dengan perjanjian kerja (MOU). 2. Uji saring darah dilakukan oleh PMI 3. Setiap darah yang diterimah oleh Bank Darah dari PMI harus dialakukan validasi identitas. 4. pelayanan darah di Rumah Sakit senatiasa meningkatkan mutu pelayanan dengan dilakukannya jaminan mutu, pengawasan mutu, dan system mutu pelayanan darah. 5. Segala sesuatu yang berkaitan dengan pelayanan darah di Rumah Sakit dilakukan sesuai prosedur dengan mempertimbangkan pemenuhan kebutuhan darah pasien yang berkualitas. 6. Jaminan mutu dalam hubungannya dengan tranfusi darah adalah setiap pasien menerima tranfusi darah sesuai dengan spesifikasinya serta setiap kesalahan cepat diketahui dan dikoreksi. 7. Pendataan dalam pelayanan darah dilakukan mulai dari permintaan darah sampai penyerahan darah dan disusun secara jelas dan tepat. 8. Pengawasan peralatan dilakukan dengan perawatan rutin dan kalibrasi alat. 9. untuk menjaga kualitas darah dan komponen darah, maka penyimpanan harus dilakukan sesuai prosedur. 10. penyimpanan darah disimpan dalam kotak pendingin dengan insulator agar suhunya dibawah 60 c.

11. Penyimpanan plasma disimpan dalam lemari pembeku pada suhu rendah – 200 c 12. Darah yang sudah siap ditranfusikan segera ditranfusikan, jika tranfusi ditunda maka darah harus segera dikembalikan ke Bank Darah. 13. Pengelolaan limbah Bank Darah Rumah Sakit dikelola sedemikian rupa sesuai dengan peraturan pengelolaan limbah yang berlaku. 14. Setiap kejadian reaksi tranfusi harus tercatat dan dilaporkan kerumah sakit.

DIREKTUR

SURAT KEPUTUSAN 00/RSUMAMAMI/SK-DIR/MJ/2017 TENTANG PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN LABORATORIUM TENTANG PELAPORAN NILAI KRITIS DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI MENIMBANG

: a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Mamami, maka diperlukan penyelanggaraan pelayanan laboratorium yang bermutu tinggi. b. Bahwa agar pelayanan laboratorium di RSU MAMAMI dapat terlaksanan dengan baik, perlu adanya kebijakan direktur RSU MAMAMI sebagai landasan bagi penyelanggaraan pelayanan laboratorium di RSU MAMAMI c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksut dalam a dan b, perlu di tetapkan dengan keputusan direktur Rumah Sakit Umum Mamami.

MENGINGAT

: 1. Undang-undang No 36 Tahun2009 tentang kesehatan 2. Undang-undang No 44 Tahun2009 tentang Rumah Sakit

3. Peraturan Menteri Kesehatan No 411/Menkes/Per/III/2010 Tentang laboratorium klinik 4. Peraturan Menteri Kesehatan No1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang keselamatan pasien. 5. Keputusan menteri kesehatan Nomor 370/MENKES/SK/III/2007 Tentang standar profesi teknologi laboratorium kesehatan 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 Tentang pelayanan minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN

:

Pertama

: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RSU MAMAMI TENTANG KEBIJAKAN LABORATORIUM TENTANG PELAPORAN NILAI KRITIS

Kedua

: Kebijakan Laboratorium tentang pelaporan nilai kritis sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini

Ketiga

: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayana Laboratorium Rumah Sakit Mamami dilaksanakan oleh Kepala Bidang Penunjang Medik RSU Mamami

Keempat

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Kupang Tanggal : ……………. Direktur Rumah Sakit Mamami

Lampiran SK Direktur Rs Mamami Nomor . 000/RSMAMAMI/SK-DIR/MJ/2017 KEBIJAKAN LABORATORIUM TENTANG PELAPORAN NILAI KRITIS RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI 1. Nilai kritis adalah nilai hasil laboratorium yang segera memerlukan intervensi dokter, sehingga nilai kritis adalah nilai laboratorium yang harus segera diketahui oleh dokter yang merawat. 2. Penetapan nilai kritis dilakukan oleh : a. Penanggung jawab laboratorium dalam hal ini dokter SpPK berdasarkan sumber yang berlaku /standar yang berlaku (text book) b. Ditetapkan oleh masing-masing dokter spesialis yang berkepentingan dan memberitahukannya kepada laboratorium. 3. Hasil dari penetapan nilai kritis dibuat dalam suatu daftar dan diletakan di meja pasca analitik (meja tempat hasil yang sudah selesai dikerjakan), sehingga mudah diakses oleh petugas/ analis laboratorium. 4. Nilai Kritis dilaporkan segera setelah hasil didapatkan dengan tatacara sesuai Standar Prosedur Operasional Pelaporan Nilai Kritis.

5. Monitoring

Pelaporan

Nilai

kritis

dilakukan

melaui

Pelaporan

Indicator

Keselamatam Pasien yang berlaku di semua unit rawat inap dan laboratorium RSU Mamami. Ditetapkan : Kupang Tanggal : 22 Mei 2017 Direktur Rumah Sakit Mamami

Pegawai Rumah Sakit Umum Mamami yang melakukan pelanggaran kode etik selain dikenakan sanksi moral sebagaimana dimaksud Pasal 10, dapat pula dikenakan tindakan administrative dan/atau disiplin sesuai dengan peraturan Rumah Sakit Umum Mamami. Pasal 12 (1) Dalam hal sanksi moral disampaikan secara tertutup, keputusan penetapan sanksi berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Surat Keputusan dari Direktur kepada Pegawai yang bersangkutan. (2) Dalam hal sanksi moral disampaikan secara terbuka melalui Diskusi Karyawan atau forum lainnya, dan keputusan penetapan sanksi berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Surat Keputusan oleh Direktur kepada Pegawai yang bersangkutan (3) Dalam hal sanksi moral disampaikan secara terbuka melaui papan pengumuman, website, media massa atau sarana lainnya. (4) Dalam hal sanksi moral disampaikan secara terbuka melalui papan pengumuman, website, media massa atau sarana lainnya sebagaimana dimaksud ayat (3) dilakukan setelah adanya Keputusan Direktur dan terlebuh dahulu melalui pertimbangan Komite Eti dan Hukum Rumah Sakit Umum Mamami.

Pasal 13 (1) Dalam hal pegawai yang bersangkutan yang dikenakan sanksi tidak mau menandatangani sanksi dan/atau surat ekspedisi tanpa alasan yang sah pada waktu penyampaian keputusan, maka Pegawai bersangkutan dianggap menerima keputusan sanksi moral tersebut. (2) Dalam hal Pegawai yang bersangkutan tidak bersedia mengajukan permohonan maaf secara tertulis atau membuat surat pernyataan penyesalan, maka Pegawai yang bersangkutan dapat dikategorikan melakukan pelanggaran berat sesuai dengan PKB RSU Mamami

BAB V PROSEDUR PENYAMPAIAN DUGAAN PELANGGARAN KODE ETIK Pasal 14 (1) Dugaan terjadinya pelanggaran Kode Etik dapat diperoleh a. Perrgaduan tertulis; b. Temuan dari atasan Pegawai yang diduga melakukan pelanggaran Kode Etik Pegawai (2) Setiap orang atau pemangku kepentingan (stakeholders) yang mengetahui adanya dugaan pelanggaran Kode Etik Pegawai dapat menyampaikan pengaduan kepada Kepala Bagian SDM dan/atau Wadir Umum dan keuangan Rumah Sakit Umum Mamami. (3) Penyampaian pengaduan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dilakukan secara tertulis dengan menyebutkan jenis pelanggaran yang dilakukan, bederta bukti-bukti pelanggaran dan identitas pelapo. (4) Kepala Bagian SDM dan/atau Wadir Umum dan Keuangan Rumah Sakit Umum Mamami wajib meneliti pengaduan tersebut (5) Dalam hal pelaporan sebagaimana dimaksud ayat (3) ditindaklanjuti dengan dibentuknya mejelis kode etik atau pelaporan ditolak maka kepala bagian SDM dan/atau Wadir umum

dan Keuangan wajib memeberikan informasi kepada pelapor. (6) Dalam melakukan penelitian atas pengaduan dan/atau mengetahui dugaan pelanggaran kode etik Pegawai, kepala nagian SDM dan/atau Wadir umum dan keuangan wajib mengagendakan pertemuan dengan Komite Etik Rumah Sakit Mamami BAB VI MAJELIS KODE ETIK Pasal 15 (1) Dalam rangka pengawasan dalam pelaksanaan kode etik pegawai dibentuk Majelis Kode Etik Rumah Sakit Mamami (2) Majelis Kode Etik dibentuk dan ditetapkan oleh Direktur dengan keanggotaan kepada bidang atau yang mewakilinya, Ketua Komite Etik atau yang mewakilinya dan anggota yang dipilih sesuai dengan kasus yang bersangkutan (3) Majelis Kode Etik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berakhir masa tugasnya setelah menyampaikan rekomendasi hasil pemeriksaan kepada Direktur. Pasal 16 (1) Keanggotaan Majelis Kode Etik Pegawai Rumah Sakit Mamami sebagaimana dimaksud pada pasal 15, sekurang-kurangnya terdiri dari : a. Satu orang Ketua merangkap Anggota b. Satu orang Sekretaris merangkap Anggota; dan c. Satu orang Anggota (2) Dalam hal Anggota Majelis Etik lebih dari tiga, maka jumlahnya harus ganjil. Pasal 17 (1) Majelis Kode Etik Pegawai mengambil keputusan dan memberikan rekomendasi kepada Direktur setelah memeriksa Pegawai yang diduga melanggar kode etik (2) Majelis Kode Etik mengambil keputusan setelah pegawai yang bersangkutan diberi kesempatan menyampaikan justifikasinya (3) Keputusan Majelis Kode Etik diambil secarah musyawarah mufakat. (4) Dalam hal musyawarah mufakat sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) tidak tercapai, keputusan diambil berdasarkan suara terbanyak. (5) Apabila penggambilan keputusan dengan cara suara terbanyak sebagaimana dimaksud dalam ayat (4), keputusan Majelis Kode Etik harus menyertakan ‘disenting opinion’ tanpa menyertakan nama anggota

(6) Majelis Kode Etik wajib menyampaikan keputusan hasil pemeriksaan kepada Direktur sebagai bahan dalam memberikan sanksi lainnya kepada Pegawai yang melanggar Kode Etik Pegawai (7) Majelis Kode Etik dilarang membicarakan dan/atau membocorkan setisp notula pertemuan dan/atau keputusan kepada pihak yang tidakl berkepentingan. Dan hanya menyerahkan keputusan kepada Direktur. (8) Keputusan Majelis Kode Etik yang berupa rekomendasi pada Direktur tidak bersifat mengikat Direktur dalam menetapkan keputusan sanksi kepada pegawai yang bersangkutan.

BAB VIII PENUTUP Pasal 18 Peraturan Kode Etik Pegawai ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, Agar setiap pegawai mengikutinya.

Ditetapkan

: Kupang

Pada tanggal : Direktur RSU Mamami

SURAT KEPUTUSAN 00/RSUMAMAMI/SK-DIR/MJ/2017 TENTANG KEBIJAKAN KEAMANAN DAN KESELAMATAN KERJA DI LABORATORIUM DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI MENIMBANG

: a. Bahwa dalam upaya meningkatkan Keamanan dan keselamatan kerja di laboratorium Rumah Sakit Umum Mamami, maka diperlukan suatu atauran di laboratorium. b. Bahwa agar Keamanan dan keselamatan kerja di laboratorium Rumah Sakit Umum Mamami dapat terlaksanan dengan baik, perlu adanya kebijakan direktur RSU MAMAMI sebagai landasan bagi penyelanggaraannya. c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksut dalam a dan b, perlu di tetapkan dengan keputusan direktur Rumah Sakit Umum Mamami.

MENGINGAT


3. Peraturan Menteri Kesehatan No 411/Menkes/Per/III/2010 Tentang laboratorium klinik 4. Peraturan Menteri Kesehatan No1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang keselamatan pasien. 5. Keputusan menteri kesehatan Nomor 370/MENKES/SK/III/2007 Tentang standar profesi teknologi laboratorium kesehatan 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432MENKES/SK/II/2007 Tentang Pedoman Management Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit


:

Pertama

: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RSU MAMAMI TENTANG KEBIJAKAN KEAMANA DAN KESELAMATAN KERJA DI LABORATORIUM

Kedua

: Kebijakan Keamanan dan Keselamatan Kerja di Laboratorium sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini

Ketiga

: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Keamanan dan Keselamatan Kerja di Laboratorium Rumah Sakit Mamami dilaksanakan oleh penanggungjawab Laboratorium dan Panitia Keamanan dan Keselamatan Kerja

Keempat


Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Mamami Nomor 000/RSUMAMAMI/SK-DIR/2017 Tertanggal 22 Mei 2017 KEBIJAKAN KEAMANAN DAN KESELAMATAN KERJA DI LABORATORIUM RUMAH SAKIT MAMAMI Kebijakan Umum 1. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mengetahui ketentuan dalam K3 (Keamanan dan Keselamatan Kerja) 2. Membersihkan tumpahan kimia secepatnya 3. Membersihkan tumpahan cairan tubuh / specimen secepatnya sesuai dengan Strandar Prosedur Oprasional 4. Dilarang makan atau minum saat berada diruangan laboratorium 5. Dilarang merokok didalam ruangan laboratorium 6. Jangan berlarian didalam ruangan laboratorium 7. Jangan meletakan tas dan barang lainnya di lantai laboratorium dan di tempat berjalan 8. Gunakan peralatan pelindung diri selama berada di laboratorium anatara lain 9. Selalu menggunakan pipette filler dan hindari kontak langsung dengan mulut 10. Tidak menggunakan tempat bekas pengemasan makanan/minuman untuk menyimpan bahan kimia

11. Selalu memberi label atau keterangan pada tempat penyimpanan bahan kimia. 12. Jangan bereksperimen diluar Standar Prosedur Operasional 13. Jika listrik padam, air pendingin dan aliran listrik cadangan harus dipastikan tersedia 14. Selalu isi buret di bawah level mata 15. Selalu perhatikan kategori bahaya bahan kimia yang terpakai 16. Buang limbah laboratorium pada tempat pembuangan yang disediakan.

Kupang, ………………………… Direktur RSU MAMAMI

SURAT KEPUTUSAN 00/RSUMAMAMI/SK-DIR/MJ/2017 TENTANG KEBIJAKAN PARAMETER PEMERIKSAAN LABORATORIUM DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI MENIMBANG

: a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Mamami, maka diperlukan penyelanggaraan pelayanan laboratorium yang bermutu tinggi. b. Bahwa agar pelayanan laboratorium di RSU MAMAMI dapat terlaksanan dengan baik, perlu adanya kebijakan direktur RSU MAMAMI sebagai landasan bagi penyelanggaraan pelayanan laboratorium di RSU MAMAMI c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksut dalam a dan b, perlu di tetapkan dengan keputusan direktur Rumah Sakit Umum Mamami.

MENGINGAT


3. Peraturan Menteri Kesehatan No 411/Menkes/Per/III/2010 Tentang laboratorium klinik 4. Peraturan Menteri Kesehatan No1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang keselamatan pasien. 5. Keputusan menteri kesehatan Nomor 370/MENKES/SK/III/2007 Tentang standar profesi teknologi laboratorium kesehatan 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 Tentang pelayanan minimal Rumah Sakit.


:

Pertama

: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RSU MAMAMI TENTANG KEBIJAKAN PARAMETER PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI RUMAH SAKIT MAMAMI

Kedua

: Kebijakan Parameter pemeriksaan Laboratorium di rumah sakit Mamami sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini

Ketiga

: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayana Laboratorium Rumah Sakit Mamami dilaksanakan oleh Kepala unit RSU Mamami

Keempat


Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Mamami Kupang Nomor : 000/RSU.MAMAMI/SK-DIR/2017 Tertanggal 22 Mei 2017 KEBIJAKAN PARAMETER PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI Kebijakan Umum : 1. Parameter yang dapat dikerjakan di laboratorium Rumah Sakit Umum Mamami adalah sebagai berikut : a. Hematologi : 1. Darah lengkap 2. Haemoglobin 3. Hematokrit 4. Index Eritrosit 5. Trombosit 6. Leukosit 7. Hitung Jenis Leukosit 8. Retikulosit 9. Evaluasi hapusan darah tepi x. Golongan darah

10. Aspirasi susmsum tulang xii. Waktu perdarahan 11. Waktu pembekuan xiv. PPT 12. APTT 13. INR 14. Retraksi bekuan b. Urinalisis 1. Urin lengkap 2. Glucosa urin 3. Keton urin 4. Bilirubin Urin 5. Kreatinin urin 6. Benzidin urin c. Feses 1. Feses lengkap 2. Darah samar Feses 3. Parasit di feses d. Tes Fungsi Hati 1. SGOT 2. SGPT 3. ALP 4. GGT 5. Bilirubin Totsl, direk, indirek 6. Protein total, Albumin, globulin e. Tes Fungsi Ginjal 1. BUN/urea 2. Kreatinin 3. Asam urat 4. Klirens kreatinin 5. Elektrolit darah f. Profil Lemak Darah 1. Kolesterol total, Kolesterol HDL, Kolesterol LDL 2. Trigliserida g. Petanda Jantung 1. CKMB total

2. CKMB mass 3. Troponin T h. Diagnosis dan monitoring Diabetes 1. Gula darah 2. HbA1c i. Analisa cairan tubuh lain 1. Analisa cairan pleura 2. Analisa cairan asites 3. Analisa cairan sendi 4. Analisa cairan serebrospinal j. Elektrolit darah dan Gas darah 1. Na, K, Cl, dan Ca darah 2. Analisa Gas darah k. Imunoserologi 1. HBsAg 2. Anti HBs 3. Anti HCv 4. IgM salmonella 5. IgG DAN IgM dangue 6. Antibodi TB rapid Test 7. Anti HIV rapid Test 8. Test widal 9. Test Coomb’s 10. Test Kehamilan l. Bakteriologi - Parasitologi sederhana : 1. Pengecatan Gram 2. Pengecatan BTA 3. Hapusan Malaria 4. Tetes tebal malaria 2. Selain parameter yang tercantum diatas, maka pemeriksaan laboratorium akan dirujuk Kebijakan Khusus 1. Tata cara penanganan, pengiriman, dan penerimaan hasil test rujukan sesuai dengan SPO

2. Tata cara penetapan laboratorium rujukan sesuai dengan kebijakan direktur tentang penetapan kerjasama laboratorium rujukan 3. Bila ada pengembangan parameter di laboratorium RSU Mamami maka akan ditambahkan sebagai addendum dalam kebijakan ini.

Ditetapkan di : Kupang Tanggal : ……………. Direktur Rumah Sakit Mamami

SURAT KEPUTUSAN 00/RSUMAMAMI/SK-DIR/I/2017 TENTANG PEMERLAKUAN STRUKTUR ORGANISASI UNIT LABORATORIUM RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI MENIMBANG

:

a. Bahwa dipandang perlu dengan segera menetapkan struktur Organisasi Unit Laboratorium Rumah Sakit b. Bahwa dalam rangka pengelolaan rumah sakit serta efesiansi dan efektifitas pelaksanaan tugas-tugas pelayanan yang terstruktur di rumah sakit tersebut, maka perlu ditetapkan struktur organisasi dan untuk melaksanakan tugas yang dimaksud maka perlu diterbitkan sebuah surat keputusan. MENGINGAT

:

a. Undang-undang Negara Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan b. Undang-undang Negara Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

c. Undang-undang Negara Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tenaga kesehatan. d. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaga Negara Republik Idonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844) e. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang klasifikasi dan perizinan Rumah Sakit f. Permenkes Nomor 15 Tahun 2015 tentang Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit. g. Kuputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 298/MENKES/SK/III/2008 Tentang Akreditasi Laboratorium Kesehatan. h. Kuputusan Menteri Kesehatan Nomor 04 Tahun 2002 tentang Laboratorium Klinik Rumah Sakit Swasta. MEMUTUSKAN Memetapkan

:

Kesatu

: PEMBERLAKUAN STRUKTUR ORGANISASI UNIT LABORATORIUM RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

Kedua

: Setiap rumah sakit wajib memiliki struktur organisasi baku dari masing-masing dalam rumah sakit tersebut sehingga dengan mudah mengetahui tugas pokok dan fungsi masing-masing bidang

Ketiga

: Pemberlakuan Struktur Organisasi unit dirumah sakit akan dievaluasi dan disempurnakan secara berkala.

Keempat

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perbaikan selanjutnya apabila kemudian hari terdapat kekeliruan.


;Lampiran

: SK Direktur Rumah Sakit Umum Mamami

Nomor

: 000/RSUMAMAMI/SK-DIR/I/2017

Tentang

: Pemberlakuan Struktur Organisasi Unit Laboraotrium STRUKTUR ORGANISASI UNIT LABORATORIUM RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

Kepala Bidang Penunjang Medik

Kepala Unit Laboraotrium

Analis Dan Penanggungjawab Pelayanan dan Tenaga

Analis dan Penanggungjawab Reagen, Alat, Sampling, Administrasi

Kupang, ……………………………… Direktur Rumah Sakit Mamami

SURAT KEPUTUSAN 00/RSUMAMAMI/SK-DIR/MJ/II/2017 TENTANG PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI MENIMBANG

: a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Mamami, maka diperlukan penyelanggaraan pelayanan laboratorium yang bermutu tinggi. b. Bahwa untuk kepentingan tersebut diatas, perlu dibentuk Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja dengan keputusan Direktur.

MENGINGAT

: a. Undang-undang Republik Indonesia No 44 Tahun2009 tentang Rumah sakit b. Peraturan

Menteri

Kesehatan

No

269/Menkes/Per/III/2008

Tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerja c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 159.b/MENKES/PER/II/1998 Tentang Rumah Sakit

d. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Elisabeth Gruyters Nomor 053/YEG/B/V/2015 Tentang Penunjukan Direktur Rumah Sakit Umum Mamami.


:

Pertama

: SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MAMAMI TENTANG PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

Kedua

: Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit Mamami sebagaimana tecantum dalam lampiran keputusan ini.

Ketiga

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan


Lampiiran 1 Surat Keputusan Direktur RSU Mamami Kupang tentang pembentukan Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja Nomor 012/RSUMAMAMI/SK-DIR/MJ/II/2017

TIM KESHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT MAMAMI KUPANG

Ketua

:

Sekretaris

:

Bidang I

: Ketua

:

Anggota Bidang 2

:

: Ketua Satgas Keselamatan Kebakaran Gedung :

Kepala Peran Lantai : Satpam Area

:

Regu Pemadam

:

Regu p3

:

Regu Evakuasi

:

Tanggal : ……………. Direktur Rumah Sakit Mamami

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

Recommend Documents