FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jabatan : Perawat Perawat Ahli Madya (IVa (IVa - IVc) 1 2 3 " NO
Nama NIP Pang Pangka kat/ t/Go Gol.l.Ru Ruan angg Ja!a Ja!ata tann #n$t #n$t %&'( %&'(aa
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..
1 2 3 "
III. %EGIATAN T#GAS JABATAN
A%
Nama NIP Pang Pangka kat/ t/Go Gol.l.Ru Ruan angg Ja!a Ja!ata tann #n$t #n$t %&'( %&'(aa %#ANT/O#TP#T
1 2 3 4
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu Membuat prioritas diagnosa keperawatan
0.14 0.06 0,2 0.12
Laporan Laporan Laporan Laporan
Men%usun ren&ana 'ndakan keperawatan dengan meremuskan tujuan keperawatan pada individu
0.6!
Laporan
6
Men%usun ren&ana 'ndakan keperawatan dengan meremuskan 'ndakan keperawatan pada individu
0.6!
Laporan
"
#indakan keperawatan %aitu melakukan upa%a promo'( pada individu dengan melakukan s'mulasi tumbu) kembang
0,1
#indakan
!
#indakan keperawatan %aitu melakukan upa%a promo'( pada individu dengan mem(asiltasi adaptasi dalam )ospitalisasi
0.2!
#indakan
$
#indakan keperawatan %aitu melakukan upa%a preven'( pada individu dengan melaksanakan &ase *nding/ deteksi dini/ penemuan kasus baru per 'ndakan
0,31
#indakan
10
#indakan keperawatan %aitu melakukan upa%a preven'( pada individu dengan melakukan support kepatu)an ter)adap intervensi kese)atan
0.26
#indakan
11
#indakan keperawatan %aitu melakukan upa%a preven'( pada individu dengan melakukan pendidikan kese)atan pada individu pasien
0.1!
#indakan
12
Melakukan +ntervensi keperawatan a&ute - &)roni& &are dalam rangka pemenu)an kebutu)an dasar manusia, %aitu pemenu)an kebutu)an eliminasi dengan managemen inkon'ne urine
0.1
#indakan
13
Melakukan +ntervensi keperawatan a&ute - &)roni& &are dalam rangka pemenu)an kebutu)an dasar manusia, %aitu pemenu)an kebutu)an eliminasi dengan managemen inkon'ne (ae&al
0,26
#indakan
14
Melakukan +ntervensi keperawatan a&ute - &)roni& &are dalam rangka pemenu)an kebutu)an dasar manusia, %aitu pemenu)an kebutu)an is'ra)at dan 'dur dengan melakukan upa%a membuat pasien 'dur
0,12
#indakan
1
Melakukan +ntervensi keperawatan a&ute - &)roni& &are dalam rangka pemenu)an kebutu)an dasar manusia, %aitu pemenu)an kebutu)an is'ra)at dan 'dur dengan melakukan relaksasi pisikologis
0,12
#indakan
16
Melakukan +ntervensi keperawatan a&ute - &)roni& &are dalam rangka pemenu)an kebutu)an dasar manusia, %aitu pemenu)an kebutu)an pengaturan su)u t ubu) dengan melakukan tata kelola keperawatan perlindungan ter)adap pasien dengan resiko troma/ injur%
0.12
#indakan
1"
Melakukan +ntervensi keperawatan a&ute - &)roni& &are dalam rangka pemenu)an kebutu)an dasar manusia, %aitu pemenu)an kebutu)an pengaturan su)u t ubu) dengan melakukan management (ebrile neutropeni
0,02
#indakan
1!
Melakukan +ntervensi keperawatan a&ute - &)roni& &are dalam rangka pemenu)an kebutu)an dasar manusia, %aitu 'ndakan keperawatan %ang berkaitan dengan komunikasi %aitu melakukan komunikasi terape'k dalam pemberian asu)an keperawatan
0,0!
#indakan
1$
Melakukan +ntervensi keperawatan a&ute - &)roni& &are dalam rangka pemenu)an kebutu)an dasar manusia, %aitu 'ndakan keperawatan %ang berkaitan dengan ibada) %aitu mempasilitasi pasien dalam pemenu)an kebutu)an spiritual
0.1!
#indakan
20
Melakukan +ntervensi keperawatan a&ute - &)roni& &are dalam rangka pemenu)an kebutu)an dasar manusia, %aitu 'ndakan keperawatan %ang berkaitan dengan melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal d%ing&are
0.1"
#indakan
21
Melakukan +ntervensi keperawatan a&ute - &)roni& &are dalam rangka pemenu)an kebutu)an dasar manusia, %aitu 'ndakan keperawatan %ang berkaitan dengan rekreasi dengan mempasilitasi susana susana lingkuang %ang tenang dan aman
0.4!
#indakan
22
Melakukan +ntervensi keperawatan %ang k)usus %aitu melakukan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait k)asus dan kondisi pasien dengan melakukan pemantauan )emodinamik se&ara invasi(
0.24
#indakan
23
Melakukan +ntervensi keperawatan %ang k)usus %aitu melakukan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait k)asus dan kondisi pasien dengan melakukan pemantauan dan interprestasin%a
0.31
#indakan
24
Melakukan implementasi keperawatan %ang k)usus, %aitu melakukaan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait ka)sus dan kondisi pasien dengan mengambil sample dara) melalui arteri, pulmonari arteri,
0.13
#indakan
2
Melakukan implementasi keperawatan %ang k)usus, %aitu melakukaan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait ka)sus dan kondisi pasien dengan merawat pasien dengan 5
0.12
#indakan
Melakukan implementasi keperawatan %ang k)usus, %aitu melakukaan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait ka)sus dan kondisi pasien dengan melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan 'ndakan medik k)usus dan berisiko 'nggi
0.2
#indakan
Melakukan implementasi keperawatan %ang k)usus, %aitu melakukaan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait ka)sus dan kondisi pasien dengan melakukan tatakelola keperawatan pasien %ang di lakukan 'ndakan diagnos'k invasi(/ inter(ensi non beda) pada anak/ dewasa
0.24
#indakan
Melakukan implementasi keperawatan %ang k)usus, %aitu melakukaan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait ka)sus dan kondisi pasien dengan memberikan obat7obat elektrolit dengan konsentrasi 'nggi
0.32
#indakan
2"
Melakukan implementasi keperawatan %ang k)usus, %aitu melakukaan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait ka)sus dan kondisi pasien dengan memantaw pemberian elektrolit konsentrasi 'nggi
0.0$
#indakan
2!
Melakukan implementasi keperawatan %ang k)usus, %aitu melakukaan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait ka)sus dan kondisi pasien dengan melakukan resusitasi ba%i baru la)ir
0.12
#indakan
2$
Melakukan implementasi keperawatan %ang k)usus, %aitu melakukaan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait ka)sus dan kondisi pasien dengan melakukan perawatan ba%i as*ksia/ 88L9/ kelainan konginital/ keadan k)usus
0.22
#indakan
30
Melakukan implementasi keperawatan %ang k)usus, %aitu melakukaan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait ka)sus dan kondisi pasien dengan mempersiapakan 'ndakan embriotrans(er/ ovum pi& up
0.24
#indakan
31
Melakukan implementasi keperawatan %ang k)usus, %aitu melakukaan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait ka)sus dan kondisi pasien dengan melakukan 'ndakan sel( )elp group pada pasien gangguan jiwa
0,20
#indakan
32
Melakukan implementasi keperawatan %ang k)usus, %aitu melakukaan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait ka)sus dan kondisi pasien dengan melakukan 'ndakan terapi kogni'(
0.26
#indakan
33
Melakukan implementasi keperawatan %ang k)usus, %aitu melakukaan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait ka)sus dan kondisi pasien dengan melakukan perawatan pasien dengan prilaku kekerasan
0,10
#indakan
34
Melakukan implementasi keperawatan %ang k)usus, %aitu melakukaan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait ka)sus dan kondisi pasien dengan melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi realita
0,20
#indakan
3
Melakukan implementasi keperawatan %ang k)usus, %aitu melakukaan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait ka)sus dan kondisi pasien dengan melakukan tatakelola keperawatan pasien dengan pre, intra, post )emoterapi
0.1$
#indakan
36
Melakukan implementasi keperawatan %ang k)usus, %aitu melakukaan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait ka)sus dan kondisi pasien dengan melakukan keperawatan luka kangker
0.1!
#indakan
3"
Melakukan implementasi keperawatan %ang k)usus, %aitu melakukaan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait ka)sus dan kondisi pasien dengan melakukan penatalaksanaan ekstravasasi
0.13
#indakan
Melakukan implementasi keperawatan %ang k)usus, %aitu melakukaan 'ndakan keperawatan spesi*k terkait ka)sus dan kondisi pasien dengan memberikan konsultasi dalam pemberian asu)an keperawatan k)usus/ bermasala)
0.31
#indakan
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan 'ndakan keperawatan spesi*k sesuai kasus dan kondisi pasien
0.
#indakan
Melakukan 'ndakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembeda)an dengan resiko renda) beda) minor pada ta)ap intra oprasi
0.16
#indakan
26
3!
3$
Melakukan 'ndakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembeda)an dengan resiko 'nggi beda) jantung, beda) sarapa, dll pada ta)ap intra oprasi
0.21
#indakan
40
Melakukan upa%a re)abilita'(, pada individu dengan melakukan re)abilitasi mental spiritual
0.2$
#indakan
41
Melakukan upa%a re)abilita'(, pada individu dengan mela') intraksi sosial pada pasien dengan masala) kese)atan mental
0,1
#indakan
42
Melakukan perawatan palia'( memberikan memberi kan perawatan pada pasien menjelan g ajal sampai meninggal
0.2"
#indakan
43
Melakukan perawatan palia'( memberikan memberi kan dukungan dalam proses ke)ilangan, berduka, dan kema'an
0.1!
#indakan
44
Melakukan perawatan palia'( dengan penatalaksanaan mangemen gejala
0.3
#indakan
4
Melakukan evaluasi keperawatan %aitu melakukan evaluasi 'ndakan keperawatan pada individu
0.1"
Laporan
46
Melakukan evaluasi keperawatan %aitu dengan memodi*kasi ren&ana asu)an keperawatan
0.23
eren&anaan
4"
Melakukan evaluasi keperawatan dengan melakukan ringkasan pasien pinda)
0.12
Laporan
4!
Melakukan evaluasi keperawatan dengan melakukan peren&anaan pasien pulang dis&)arge planning
0.12
Laporan
4$
Melakukan evaluasi keperawatan dengan melakukan rujukan keperawatan
0.12
Laporan
0
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada ta)ap peren&anaan keperawatan
0,1
erpasien
1
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada ta)ap pelaksanaan 'ndakan keperawatan
0,1!
erpasien
2
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada ta)ap evaluasi keperawatan
0,11
erpasien
Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pela%anan keperawatan dengan melaksanakan melaksanakan eviden&e based pra&'&e
0,2"
erkegiatan
3
Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pela%anan keperawatan dengan melaksanakan stud% k)asus keperawatan
0,1!
erkegiatan
4
Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pela%anan keperawatan dengan melaksanakan survai pela%anan dan asu)an keperawatan
0,1!
erkegiatan
Melakukan peren&anaan pela%anan keperawatan dengan men%usun ren&ena program ta)unan unit ruang rawat
0,2"
erdokumen #a)un
6
Melakukan peren&anaan pela%anan keperawatan dengan men%usun ren&ena kegiatan individu perawat
0,2"
okumen :arian
Melakukan pengorganisasian pela%anan keperawatan dengan mengorganisasikan kegiatan pela%anan keperawatan
0,2"
erkegiatan
Melakukan pengorganisasian pela%anan keperawatan dengan melakukan sistem/ metode pemberian asu)an keperawatan
0,!1
erkegiatan
Melakukan pengorganisasian pela%anan keperawatan dengan men%usun ura%an tugas sesuai peran dan area park'k
0,1$
erkegiatan
Melakukan pungsi ketenagaan perawat dengan melaukan pungsi ketenagaan perawat dengan melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat
0,1$
Laporan
Melakukan pungsi ketenagaan perawat dengan melaukan orientasi perawat dan ma)asiswa
0,12
Laporan
Melakukan pungsi ketenagaan perawat dengan melakukan kredensialing perawat
0,3!
Laporan
Melakukan pungsi ketenagaan perawat dengan melaukan pemberian penugasan perawat
0,16
erdokumen
"
!
Melakukan pungsi ketenagaan perawat dengan melaukan peniliaian kinerja perawat
0,2
Laporan
$
Melakukan pungsi ketenagaan perawat dengan melaukan preseptors)ip dan mentors)ip
0,2"
erlaporan
60
Melaksanakan pungsi pengara)an dalam pelaksanan pela%anan keperawtan dengan superpisi klinis dan management
0,2$
erlaporan
61
Melaksanakan pungsi pengara)an dalam pelaksanan pela%anan keperawtan dengan berperan sebagai ketua 'm/perawat primer
0,3
okumen :arian
62
Melaksanakan pungsi pengara)an dalam pelaksanan pela%anan keperawtan dengan melakukan koordinasi te)nis pela%anan keperawatan
0,21
erdokumen
Melakukan pengawasan/ pengendalian ter)adap pe%anan keperawatan dengan melakukan proram mutu klinik pela%anan keperawatan
0,22
erlaporan
Melakukan pengawasan/ pengendalian ter)adap pe%anan keperawatan dengan melakukan program monitoring evaluasi pela%anan keperawatan
0,12
erlaporan
63
Membuat/kar%ailmia) Membuat/kar%ailmia) berupa 'njauan atau ulasan ilmia) dengan gagasan sendiri di bidang pela%anan keperawatan %ang 'dak di publikasiakan dalam bemntuk makala)
3,
Makala)
64
engajar engajar// pela') pela') di bidang bidang pela%an pela%anan an kepera keperawat watan an
0,3
okumen :arian
6
Mengiku' seminar/lokakar%a internasional/nasional sebagai peserta
1
erkali
66 6" 6! 6$
Menjadi anggota ;rganisasi ro(esi, sebagai engurus ak'( Menjadi anggota ;rganisasi ro(esi, sebagai
1 0." 1 0."
erkali erkali erkali erkali
"0
Memperole) peng)argaan/tanda jasa 5at%alan&ana =ar%a 5at%a ren&ana sesuai dalam bidang tugas selama 30 'ga pulu) ta)un
3
iagam
2
iagam
1
iagam
1
#a)un
0." 0,0
#a)un #a)un
0.014
er orang/ jam
"1 "2
tu as selama selama 20 dua ulu) ulu) ta)un ta)un Memperole) peng)argaan/tanda jasa 5at%alan&ana =ar%a 5at%a ren&ana sesuai dalam bidang tugas selama 10 sepulu) ta)un
"3
=eanggotaan komite keperawatan 5ebagai =etua
"4 "
=eanggotaan komite keperawatan 5ebagai akil ketua =eanggotaan komite keperawatan 5ebagai
"6
embimbingan di bidang pe pela%anan keperawatan di kelas atau la)an prak'k
""
Melaksanakan tugas tamba)an %ang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota 'm kelompok kerja keperawatan
0.2
erkegiatan
"!
Melaksanakan tugas tamba)an %ang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kese)atan/ kementrian terkait
0.
erkegiatan
Jumlah
)$am )$am P&(a!at P&n$la$+
......................... ..................................... ................ ....
.................................
P&ga-a$
....................... ................................... ........................ ......................... ......................... ........................ ........................ .................... ........ ....................... ................................... ........................ ......................... ......................... ........................ ........................ .................... ........ ....................... ................................... ........................ ......................... ......................... ........................ ........................ .................... ........ ....................... ................................... ........................ ......................... ......................... ........................ ........................ .................... ........ ....................... ................................... ........................ ......................... ......................... ........................ ........................ .................... ........ TARGET %#AL/#T# WA%T# BIAYA 100 100 100 100
12 12 12 12
8ulan 8ulan 8ulan 8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100 100 100 100
12 12 12 12
8ulan 8ulan 8ulan 8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100 100
12 12
8ulan 8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
100
12
8ulan
$*+ .....................2, .....................2,... ... N&g&'$ S$$l Yang D$n$la$
....................... ................................... ...................... ..........
....................................
