ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA GANGGREN DIABETIKUM
A. Pend Pendah ahul ulua uan n
Diabet Diabetes es Militu Milituss adalah adalah penya penyakit kit ganggu gangguan an metabo metabolism lism karbokarbohidrat yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah. Berbagai komp komplik likasi asi dapa dapatt terja terjadi di
salah salah satun satuny ya adal adalah ah luka luka gang ganggr gren en yang yang
merupakan komplikasi kronis dan umumnya terjadi pada kaki. Menurut Bruner and Suddarth ( 2001) terdapat penyebab yang memi!u terjadinya luka luka gang gangre rene ne pada pada kaki kaki yaitu" aitu" #eor #eorop opati ati$$ gang ganggu guan an %ask %askul uler er dan dan penurunan daya tahan tubuh. Menurut Study di &S' * penyandang Diabet Diabetes(D es(DM) M) memilik memilikii masala masalah h pada pada kaki kaki yaitu yaitu ganggr ganggren en dan ++* diantaranya harus menjalani ra,at mondok. Selanjutnya Study tersebut menyebutkjan 0 * beresiko menjalani amputasi ( Bruner and Sudrth 2001 2001). ).Me Menu nuru rutt Stree Street$ t$ dey deyso son n and and /e /ebs bster ter ( 1 1 ) meny menyeb ebut utka kan n pera,atan luka ganggren membutuhkan biaya yang mahal dengan ,aktu penyembuhan luka sekitar 2- bulan
B. Definisi
uka uka kaki kaki merupa merupakan kan kejadi kejadian an yang yang sering sering terjadi terjadi pada pada pasien pasien DM$ akibat #europati yang menyababkan hilangnya sensasi$ bullae atau kallus kallus$$ diikut diikutii oleh oleh penuru penurunan nan sirkula sirkulasi si darah darah dan penuru penurunan nan system system imunitas tubuh ( Bruner and Sudarth$ 2001).
3ang 3anggr gren en atau atau pema pemaka kan n luka luka dide dide4i 4ini nisi sika kan n seba sebaga gaii jarin jaringa gan n nekr nekrot otik ik atau atau jari jaring ngan an mati mati yang ang dise diseba babk bkan an oleh oleh adan adany ya embo emboli li pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga supplay darah terhenti$ dapat terjadi sebagai akibat proses implamasi yang memanjang$ perlukaan ( digigit serangga$ ke!elakaan kerja atau terbakar)$ proses degene degenerat rati%e i%e ( arteios arteioskle kleros rosisi) isi) atau atau ganggu gangguan an metabo metaboli! li! seperti seperti DM ( tabet$ 10).
C. Patfisil!i Lu"a Gan!!#en Dia$etes % B#une# and Sudda#th& '(()*
Dabetes Militus
D. Pen!"a+ian
5engkajian dilakukan se!ara holisti!$ komprehensi4 meliputi bio psiko sosial dan
spiritual dengan metode inspeksi$ palpasi 6ahapan
pengkajian pada luka ganggren sebagai berikut
). Pen!"a+ian Lu"a ,
Lokassi & letak luka Status infeksi Stadium luka
LUKA GANGGREN DIABETIK
Status neurologi
Bentuk & ukuran luka Status vaskuler
a. L"asi - Leta" lu"a,
5engkajian
lokas 7 letak luka penting sebagai indikator terhadap
kemungkinan penyebab tejadinya luk dan memudahkan edu!asi pada pasien$ sehingga kejadian luka dapat diminimalkan khususnya luka ganggren diabetik. Misalnya " pasien dating ke 8S dengan letak luka pada ibu jari kaki$ kemungkinan penyebabnya adalah pemakaian sepatu yang terlalu sempit ( ketata) sehingga terjadi penekanan oleh sepatu. 9ejadian luka dapat diminimalkan dg tidak menggunakan sepatu yang sempit.
$. Stadiu Lu"a ,
Se!ara umum stadium luka dibedakan sebagai berikut"
)* Be#dasa#"an anati "ulit % P#essu#e ul/e#s 0anel& )11(*
a) 5artial thi!kness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis paling atas. b) 5ull thi!kness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan sub!utan. Stadium :
" kulit ber,arna merah$ belum tampak adanya lapisan epidermis yang hilang
Stadium ::
" ;ilangnya lapisan epidermis < le!et sampai batas dermis paling atas.
Stadium :::
" 8usaknya lapisan dermis bagian ba,ah hingga lapisan sub!utan.
Stadium :%
" 8usaknya lapisan sub!utan hingga otot dan tulang.
'* Be#dasa#"an 2a#na dasa# lu"a % Nethe#lands 2unn/a#e /nsultant s/iet3&)145* ,
a)
8ed ( Merah) " merupakan jaringan sehat$ granulasi
<
epitilisasi$
%askuler
baik
mungkin luka akan ber,arna pink$ merah$ merah tua.
b)
=ello, ( kuning) " uka ber,arna kuning muda$
kuning
kehijauan$
kuning
tua
ataupun kuning ke!oklatan$ merupakan jaringan mati yang lunak$ 4ibrinolitik$ dan a%askulerisasi. !)
Bla!k ( ;itam)
"
jaringan
nekrotik
dan a%skularisasi.
) Stadium ,agner ( khusus luka ganggren diabeti!) " a)
Super4i!ial ul!ers" -
Stadium 0" 6idak terdapat lesi$ kulit dalam keadaan baik$ tetapi
dengan
bentuk tulang kaki yang menonjol < !har!ot arthropathies. -
Stadium
:" ;ilangnya
lapisan
kulit
hingga dermis 7 kadang tampak tulang menonjol.
b)
Deep &l!ers " -
Stadium :: " esi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendo disertai goa.
-
Stadium :::
"
5enetrasi
dalam$
osteomylitis$
plantar abses atau in4eksi hingga tendon !) 3anggren " Stadium :>
" Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik
( ganggren ).
/. Bentu" - U"u#an Lu"a ,
5engkajian bentuk 7 ukuran luka dilakukan dengan pengukuran dimensi atau dengan photographer untuk menge%aluasi kemajuan proses penyembuhan luka. ;al yang harus diperhatikan dalam
pengkajian bentuk 7 ukuran luka adalah alat ukur yang tepat$ hindari in4eksi nosokomial bila alat ukur tersebut digunakan berulang kali. Misalnya " ?ika mengukur kedalam luka < goa pada luka$ gunakan alat ukur kapas lidi < pinset steril
sekali pakai ( selanjutnya
ukur dg
meteran 7 dokumentasikan ).
1) 5engukuran uka dengan 6iga Demensi 5engukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Dilakukan dengan mengkaji panjang$ lebar dan kedalamam luka$ hal ini ,ajib dilaksanakan oleh pera,at untuk menilai ada< tidaknya goa ( sinus tra!kat atau undermining) yang merupakan !iri khas luka ganggren diabetik. &kur kedalaman luka dengan mempergunakan lidi kapas < pinset steril dengan hati-hati dengan arah
pengukuran searah
jarum jam. 12 11
1
10
2
@
+ ' / di +a 6
Kete#an!an,
a).
2 !m
" lokasi goa yang terdapat di jam dengan
kedalaman luka 2 !m b).
A 2 !m " adalah panjang !m A lebar luka 2 !m
!).
1 !m
d. Status 7as"ule#.
" adalah kedalaman luka.
1)
5alpasi. Status per4usi dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan dorsalis pedis untuk menilai ada < tidaknya denyut nadi ( arteri dorsalis pedis ) 5ada pasien dengan lanjut usia ( lansia) terkadang sulit diraba$ jalan keluarnya dapat menggunakan alat stetoskope ultra soni! dopler
2) apillery r8e4ill Merupakan ,aktu pengisian ka%iler dan di e%aluasi dengan memberi
tekanan pada ujung jari atau ujung kuku kaki
( ektremitas ba,a$ setelah tampak kemerahan atau putih bila dilakukan penekanan pada ujung kuku. 5ada beberapa kondisi menurunnya atau bahkan hilangnya deng nadi$ pu!at$ kulit dingin merupakan indikasi iskemia ( arteri insu4gi!ien!y ) dengan !apillary re4ill lebih dari +0 detik.
Ca0ille#3 #e0ill Ti % dasa# e0e#"i#a"an "e/e0atan ali#an da#ah8 0e#fusi*
Normal ! "#"$ detik%
Iskemia ! "$ $ detik
Iskemia 'erat! $ (#detik
Iskemia sangat 'erat! le'i) dari (#dtk
) dema Merupakan penilaian
ada< tidaknya edema dengan melakukan
penekanan dengan jari
tangan pada tulang yang menonjol
umumnya pada tibia malleolus.9ulit < jaringan yang mengalami edema tampak lebih !oklat kemerahan atau mengkilat$ adanya edema menunjukkan gangguan aliran darh balik %ena.
Tin!"at Edea # * #+, -m ! . " / medle0 #+, * "+ -m! . / moderate0 *
+) 6emperatur 9ulit 6emperatur pada kulit member in4ormasi tentang kondisi per4usi jaringan dan 4ase in4lamasi serta merupakan %ariable penting dalam menilai adanya peningkatan atau penurunan per4usi jaringan terhadap tekanan ( ransangan tekanan ). ara melakukan penilaian dengan melakukan palpasi < menempelkan punggung tangan pada kulit sekitar luka 7 membandingkan dengan kulit bagian lain yang sehat.
e. Status Neu#l!i
5engkajian status neurologi penting pada pasien diabetis melirus untuk menilai 4ungsi motorik$ sensorik$ dan sara4 otonom. 5ada motorik lakukan inspeksi pada bentuk kaki seperti jari2 telapak kaki yg menonjol$ adanya kallus karena penekanan se!ara terus menerus yang dapat menjadi luka. 5enilaian sensorik dapat berupa baal$ kesemutan$ dilakukan dengan !ara melakukan palpasi < sentuhan pada jari2 satu persatu $ telapak kaki dan anjurkan pasien untuk memejamkan mata$ hal ini dilakukan untuk menilai sensiti%itas pada ekstremitas ba,ah$ selanjutnya penilaian otonom dilakukan dg !ara inspeksi
pada kaki se!ara seksama terhadap adanya kekeringan$
luka
f.
Infe"si.
5sedomonas dan stapilo!o!!us aureus merupakan mikroorganisme patogn yang paling sering mun!ul pada luka ganggren 7 merupakan jenis luka kronis yang terkontaminasi$ adanya kolonisasi bakteri mengindikasikan luka tersebut telah terin4eksi. uka yang telah terin4eksi menunjukkan adanya in4eksi se!ara"
1) :n4eksi Sistemik" 5ada pemeriksaan laboratorium $ adanya peningkatan jumlah leukosit (lekositosis) lebih dari batas normal$ dan peningkatan < penurunan suhu tubuh.
2) okal :n4eksi 6ampak peningkatan jumlah eksudat$ berbau tidak sedap$ penurunan %askularisasi$ adanya jaringan nekrotik< slough$ eritema< kemerahan pada kulit sekitar luka$ terba hangat< panas dan nyeri tekan setempat.:n4eksi dapat meluas dg !epat hingga tulang ( osteomylitis) dapat dilihat dg C-rays) atau bahkan adanya krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas ganggren ( sangat berbahaya 7 menular)
pera,at ,ajib ,aspada
gunakan alat pelindung diri saat pengkajian luka. 5emerikasaan kultur pus < darah merupakan rekomendasi untuk pemberian antibiotika oleh dokter.
2u-i luak dg Na-l#+34& diamkan $"# mnt sam5ai -airan Tehni" Pen!a$ilan Kultu# Pus eksudat keluar Lakukan teknik 5engam'ilan 5us dg 6ig6ag / "#7 s8a'0 dg te)nik steril / dg lidi ka5as steril0 Sim5an dlm tem5at steril & segera kirim ke la'oratorium
igEag tehnik
'. Dia!nsa "e0e#a2atan
Diagnosa kepera,atan yang mungkin mun!ul pada pasien dengan luka ganggren diabeti! " a.
3anguan integritas jaringan b.d. adanya gangren pada ekstrimitas.
b.
3angguan rasa nyaman < nyeri b.d iskemik jaringan
c.
9eterbatasan mobilitas 4isik b.d rasa nyeri pada luka
d.
9etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
. 5eren!anaan N )
Dia!nsa 3anguan integritas
N9C 9riteria hasil "
NIC :nter%ensi "
jaringan b.d. adanya gangren pada
1. Berkurangnya oedema
ekstrimitas.
1.
sekitar luka.
luka serta proses
2. 5us dan jaringan DF " terdapat pus dan agak kehitaman pada
berkurang .
uka$dan berbau busuk.daerah sekitar luka dingin
+.
9aji luas dan keadaan
penyembuhan. 2.
8a,at luka dengan
'danya jaringan
baik dan benar "
granulasi.
membersihkan luka
Bau busuk luka
se!ara abseptik
berkurang.
menggunakan larutan
DS " klien
yang tidak iritati4$
mengatakan kalau dia
angkat sisa balutan
tidak bisa merasakan
yang menempelpada
rangsangan apapun
luka dan nekrotomi
disekitar lukanya
jaringan yang mati. 3.
9olaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin$ pemeriksaan kultur pus$ pemeriksaan gula darah dan pemberian anti biotik.
'
3angguan rasa
9riteria hasil "
:nter%ensi "
nyaman < nyeri b.d iskemik jaringan
1.
DF " klien sering terbangun dari
2.
5enderita se!ara
1. 9aji tingkat$
%erbal mengatakan
4rekuensi$ dan reaksi
nyeri berkurang
nyeri yang dialami
5enderita dapat
pasien.
tidurnya karena terasa
melakukan metode
nyeri yang tidak
atau tindakan untuk
tentang sebab-sebab
tertahankan pada luka
mengatasi atau
timbulnya nyeri.
9akinya$luka
mengurangi nyeri .
mengeluarkan nanah
3.
DS " klien sering meringis mengeluh nyeri pada lukanya
5ergerakan penderita bertambah luas.
4.
6idak ada keringat dingin$ tanda %ital dalam batas normal
2.
.
?elaskan pada pasien
iptakan lingkungan yang tenang
+. 'jarkan teknik distraksi dan relaksasi . 'tur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. . akukan massage dan kompres luka dengan B/ saat ra,at luka . 9olaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik
:
9eterbatasan mobilitas
9riteria hasil "
:nter%ensi "
4isik b.d rasa nyeri pada luka
1. 5ergerakan paien
1.
bertambah luas DF " Selama sakit
9aji dan identi4ikasi tingkat kekuatan otot
2. 5asien dapat
pada kaki pasien 2.
akti4itas klien dibantu
melaksanakan
keluarga$ Saat ini klien
akti%itas sesuai
tentang pentingnya
dibantu dalam
dengan
melakukan akti%itas
personal higene karena
. 8asa nyeri berkurang.
kondisi badannnya
+.
5asien dapat
Beri penjelasan
untuk menjaga kadar 3.
'njurkan pasien
melemah.
memenuhi kebutuhan
untuk
DS " klien mengatakan
sendiri se!ara
menggerakkan
kalau dia tidak bisa
bertahap sesuai
ngkat ekstrimitas
melaksanakan
dengan kemampuan.
ba,ah sesuai
akti%itas sehari-hari
kemampuan. 4.
se!ara maksimal dan
9erja sama dengan
klien mudah
tim kesehatan lain "
mengalami kelelahan.
dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga 4isioterapi. 5.
Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
5
9etidakseimbangan
9riteria hasil "
:nter%ensi "
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
1. Berat badan dan tinggi
1.
badan ideal. DF " BB menurun dari kg ke kg$ dan badan klien terlihat lemah
2.
5asien mematuhi dietnya.
. 9adar gula darah dalam batas normal.
9aji status nutrisi dan kebiasaan makan.
2.
'njurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
DS " 9lien mengakui
+. 6idak ada tanda-tanda
3.
6imbang berat badan
membatasi diri untuk
hiperglikemia
setiap seminggu
semua jenis makanan.
emia.
sekali.
klien melakukan diet
. 6imbang berat badan
4.
:denti4ikasi
makanan$ karena takut
setiap seminggu
perubahan pola
kadar gula akan
sekali.
makan.
meningkat.
. :denti4ikasi perubahan
5.
pola makan.
9erja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik.
5. I0leentasi % 0enatala"sanaan lu"a*
a. 6ujuan penatalaksanaan luka ganggren diabeti! adalahG 1) Mengurangi atau menghilangkan 4a!tor penyebab 2) Fptimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab ( he%y et al$ 1) ) Support the host ( nutrisi$ !ontrol gula darah$ !ontrol 4a!tor penyerta) +) 6ingkatkan edukasi pada pasien b. 5era,atan uka" 1) Men!u!i luka Men!u!i luka merupakan hal terpenting untuk meningkatkan < memperbaiki dan memper!epat proses penyembuhan 7 menghindari in4eksi$ proses pen!u!ian luka bertujuan untuk embuang jaringan nekrotik$ !airan luka yang berlebihan$ sisa balutan$ dan sisa metaboli! tubuh pada permukaan luka. airan terbaik dan teraman untuk men!u!i luka adalah !airan nontoksik
misalnya
#a!l
0$*.
5enggunaan
hydrogen
peroksida $ larutan hipoklorit sebaiknya hanya digunakan pada jaringan
nekrotik
dan
tidak
digunakan
pada
jaringan
granulasi.airan antisepti! seperti pro%ine iodine sebaiknya
hanya digunakan saat luka terun4eksi dan harus dilakukan pembilasan kembali dg #a!l 0$*. 2) Debridement ( nekrotomi) Debridement ataupun nekrotomi adalah membunag jaringan nekrotik < slough pada luka. Se!ara alami tubuh akan membuang sendiri jaringan nekrotik< slough yang menempel pada luka ( peristi,a autolysis ) namun daerah pada luka ganggren merupakan hal yg prinsip harus dilakukan untuk memper!epat proses epitilisasi < granulasi. ;al yang menjadi perhatian pera,ata saat melakukan nekrotomi adalah pembuluh darah ( jangan sampai merusak pembuluh darah) bila ragu-ragu lakukan
kelaborasi
dengan
tim
medis
luka
adalah
untuk
tindakan
debridement di ruang bedah. ) 5era,atan kulit di sekitar luka Melindungi
kulit
disekitar
penting
untuk
menghindari terjadinya luka baru karena pada pera,atan luka kronis seperti luka genggren diabetes pembalutan akan membutuhkan ,aktunyang !ukup lama$ pengunaan Ein! oksida salep !ukup e4ekti4 untuk melindungi kulit sekitar luka dari !airan <
eksudat$ hanya
memerlukan biaya
yg
!ukup
mahal.&ntuk meminimalkan nya pera,at dapat melakukan pen!u!ian kulit sekitar luka dg #a!l 0$*$ bila eksudat berlebihan pertimbangkan untuk mengganti balutan 2 kali sehari$ untuk kulit yang kering beri lotion atau minyak. +) 5emilihan jenis balutan 5emilihan jenis balutan bertujuan untuk mempertahankan suasana lingkungan luka dalam keadaan lembab$ memper!epat proses penyembuhan$ absorpsi eksudat < !airan luka yg keluar berlebihan dan membuang jaringan nekrotik< slough ( support autplisis). ?enis balutan topi!al terapi ( o!!lusi%e dressing) antara lain"
a) 'bsorbent dressing " jenis ini dapat menyerap jumlah !airan luka paling banyak$ ber4ungsi sebagai hemostatis tubuh jika terjadi
perdarahan
dan
merupakan
barier
terhadap
kontaminasi oleh pseudomonas. b) ;idro a!ti4 gel" adalah jenis topi!al terpi yang membantu proses peluruhan jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri ( support autolitik debridement) !ontoh" duoderm gel !) ;idro
!olloid
"
jenis
balutan
ini
ber4ungsi
untuk
mempertahankan luka dalam keadaan lembab$ melindungi luka
dari
trauma
dan
menghindarkan
kontaminasi$
digunakan pada keadaan luka ber,arna merah. ?enis balutan o!!lusi%e dressing seperti yang diuraikan diatas mampu mempertahankan lingkungan luka dalam keadaan kelembaban yg optimal$ saat penggantian balutan akan tampak peluruhan jaringan nekrotik < slough dg dasar luka bersih$ namun pembalut tersebut memerlukan biaya yang !ukup mahal dan tim kesehatan lain belum seluruhnya tersosialisasi sehingga terkadang menjadi perdebatan ( di 8umah sakit yg memiliki enter luka seperti 8S Darmais sudah laEim dipergunakan). &ntuk mempertahankan kelembaban luka dan meminimalkan biaya dapat dipergunakan kassa steril biasa ( !on%entional) dengan madu sebagi topi!al terapi dengan justi4ikasi bah,a madu mengandung potassium sebagai anti septik $ bersi4at absorbent ( menarik !airan luka) hal ini terjadi karena adanya perbedaan osmolalitas antara madu dan !airan tubuh( !airan luka ) sehingga madu dapat menarik !airan pada luka serta dapat mempertahankan kelembaban luka ( jer%is$ D$ 200).
;. E
5enting
dilakukan
untuk
menilai
progresi4itas
proses
penyembuhan$ pera,at melkukan e%aluasi proses setiap selesai melkukan tindakan pera,atan luka < ganti balutan$ dan e%aluasi
hasil dapat dilakukan + - mg. ?ika dalam kurun ,aktu tersebut belum menunjukkan kemajuan seyogyanya dilakukan pengkajian ulang se!ara menyeluruh. %aluasi dilakukan se!ara obyekti4 melalui
pengukuran.
Beberapa
hal
sering
terjadi
yang
menyebabkan gagalnya proses penyembuhan luka " kondisi 4isik 7 mental pada luka pasien$ adanya gas ganggren pada luka$ tidak adeHuatnya tehnik tindakan pera,atan luka( nekrotomi)$ gula darah belum terkontrol( pasien tidak patuh terhadap program diit)$ kurang adeHuatnya support nutrisi ( pasien mengalami gastropati shg terjadi mual 7 muntah ).
6. Edu/asi
du!asi kepera,atan sangat penting bahkan saat ini edu!asi menjadi pilar ke + dalam penatalaksanaan pasien DM$ edukasi memerlukan
peren!anaan
$
beberapa
hal
yang
perlu
dipertimbangkan sebelum memnbuat peren!anaan edu!asi sebagai berikut" 1) du!asi 7 latihan diberikan dg instruksi tertulis dan %erbal se!ara bersamaan 7 mempergunakan media ( lembar balik$ lea4 late dll) 2) Bila memungkinkan lakukan redemontrasi oleh pasien bila ada tindakan yang dapat dilakukan oleh pasien setelah pulang pera,atan ( pera,atan di rumah) ) Memahami dan mengerti keterbatasan pasien ( lakukan berulang-ulang) +) Mengembangkan sikap bersahabat 7 terbuka antar pera,at pasien dan keluarganya. ) :denti4ikasi 4a!tor penunjang dan penghambat yang ada. ) 3unakan se!ara maAimal sumber daya yang dimiliki oleh pasien dan keluarga. ) Melakukan e%aluasi se!ara terus menerus jika diperlukan lakukan kunjungan rumah atau e%aluasi saat berobat jalan.
E. Kesi0ulan
1) uka ganggren diabetik merupakan komplikasi kronis yang terjadi pada pasien dengan DM seperti gangguan neuropati$ %askuler dan penurunan daya imunitas tubuh 2) 'mputasi dapat diminimalkan bila pera,ata melakukan pera,atan luka se!ara pro4essional$ terintegrasi antara tim kesehatan dan kerja sama dg pasien< keluarga melalui pendekatan
proses
pengkajian se!ara
kepera,atan$
yang
dia,ali
dengan
menyeluruh ( bio-psiko- sosial-
dan
spiritual)$ mmelakukan pera,atan luka dengan memperhatikan tehnik- tehnik yang benar mulai dari pen!u!ian luka sampai dengan pemilihan jenis balutan yang tepat serta melakukan e%aluasi se!ara terus menerus dg pengukuran dan obyekti4 dg bekerja sama dg pasien< keluarga. ) du!asi kepera,atan penting dilakukan dan perlu peren!anaan serta dilaksanakan dg mempertimbangkan media$ 4a!tor pendukung$ 7 penghambat serta mempergunakan se!ara maAimal sumber daya yg dimiliki oleh pasien.
DA=TAR PUSTAKA
5usat Diabets dan lipid
8S&5 nasional Dr. iptomangunkesume
Iakultas
9edokteran &ni%ersitas :ndonesi (200)$ Penata laksanaan Diabetes militus. Jakarat.
5ri!e$ Syl%ia 'nderson ( 1+)$ Patofisiologi: konsepklinis proses-proses penyakit . ?akarta.
