PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
SUMMARY OF DATA BASE Tn. M, 57th KU: Bicara ngelantur RPS: (aloanamnesa) Pasien datang dengan keluhan bicara ngelantur sejak 2 hari SMRS. Keesokan harinya pasien seperti mengantuk terus menerus selama seharian. Kel lain : sering BAK (+), sering minum (+), mual +, nyeri perut di ulu hati +, nyeri kepala sebelumnya -, kejang -, pelo -, kelemahan anggota gerak -. RPD: DM (+) sejak 8 bln yll rutin kontrol dan rutin minum obat (Glibenklamide 3x5mg). HT (+) sejak 8 bln yll rutin kontrol dan rutin minum obat (Nifedipine 3x10mg, Captopril 3 x 25mg) RPK : Ibu kandung HT(+), Adik
CLUE & CUE
Tn. M, 57th GCS 345 Mengantuk (+) Polidipsi (+) Poliuri (+) Mual (+) Nyeri ulu hati (+) DM (+) 8bl smrs terkontrol HT (+) 8bl smrs terkntrol Ibu kandung HT(+), Adik Kandung DM (+) HT (+) Perokok aktif (> 12 batang/hari), Olahraga setiap pagi dengan jalan-jalan sekitar rumah ± 15 -30 mnt TD 135/75 mmHg N 135x/ menit S 36,1 C RR 30x/ menit GDA 897 Keton 3.70
PROBLEM LIST 1. KAD
INITIAL DIAGNOSIS 1.1 KAD 1.2 HHS 1.3 Koma Laktoasidosis
DIAGNOSIS UL
PLANNING THERAPY MONITORING MRS GCS Vital Sign Cairan : PZ GDA/4-6 jam 2000CC/2jam Serum elektrolit 80tpm 4 jam Keluhan pasien 30tpm 18jam 24 jam berikutnya 20tpm
GDA 897 insulin pump 4unit/jam 3 jam cek GDA 253 maintenance novorapid 3x4unit sc Antibiotik : Cefotaksim 2x1gr/hari C/SpPD
EDUKASI Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yaitu KAD yang dilatar belakangi DM tipe 2 yang telah dialami selama 8 bulan ini, etiologinya bisa karena tidak tepat pengobatannya, infeksi sistemik, dll, pengobatan yang dilakukan adalah dengan memberikan resusitasi cairan yang adekuat, penurunan gula darah dilakukan dengan insulin, juga pemberian antibiotik untuk kontrol infeksinya. Monitoring yang perlu dilakukan
PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
Kandung DM (+) HT (+) RPSos: Perokok aktif (> 12 batang/hari), Tidak konsumsi kopi/teh/alkohol, Olahraga setiap pagi dengan jalan-jalan sekitar rumah ± 15 30 mnt Pem. Fisik GCS 345 TD 135/75 mmHg N 135x/ menit S 36,1 C RR 30x/ menit Kepala dan Leher a-/i-/c-/dreflek cahaya +/+, pupil isokor diameter 3 mm/3 mm, JVP dbn Thorax : simetris, retraksi -/Paru : Vesikuler/vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Jantung : S1- S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Flat, soepel, Hepar dan
Kalium serum 6.6 Lekosit 16.3 Neutrofil 94.2 HCO3 16.0 PCO2 18.1 pH 7.416 PO2 141.4 SO2 98.2
adalah kesadaran, gula darah, vital sign, dan serum elektrolit. Prognosis dari KAD ini relatif baik apabila ditatalaksana dengan cepat dan tepat. Menjelaskan tentang cara diit yang benar agar kecukupan energi dan nutrisi terpenuhi
PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
lien tak teraba, dan renal tidak teraba, meteorismus (-), dan bising usus normal. Tymphani Ekstremitas : akral teraba Hangat, kering, merah, Laboratorium GDA 897 Keton 3.70 [Low : 0.43 , Mid : 1.08, High : 3.55] Urea 99 [15 - 43] Serum Creatinin 1.2 [<1.2] SGOT 19 [0 - 35] SGPT 10 [0 - 35] Lekosit 16.3 [4.011.0] Neutropil 94.2 [49.067.0] .Limposit 2.6 [25.033.0] Monosit 2.4 [3.0-7.0] Eosinopil 0.3 [1.02.0] Basofil 0.5 [0.0 - 1.0] Eritrosit 4.98 [3.805.30] Hemoglobin 11.3 [P13,0 - 18,0; L14,0 18,0]
PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
Hematokrit 34.8 [L 40 -54; P 35 - 47] MCV 69.90 [87.00100] MCH 22.70 [28.0036.00] MCHC 32.50 [31.0037.00] RDW 13 [10-16.5] Trombosit 629 [150 450] MPV 10 [5 - 10] LED 1 84 [0 - 1] LED 2 100 [1 - 7] Clorida 95 [96 - 108 mmol/L] Kalium 4.69 [3,40 4,50 mmol/L] Natrium 135 [134 146 mmol/L] Be -10.7 [ ] Beecf -13.1 [ ] HCO3 16.0 [ ] Hct 36 [34 - 52 %] PCO2 18.1 [32,0 45,0 mmHg] pH 7.416 [7,350 7,450] PO2 141.4 [75,0 100,0 mmHg] SO2 98.9 [> 94 %] cthb 12.4 [ ]
