5. CONTOH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT.docx

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

 Nama Umur Status Pasien  No. RM Diagnosa  Nama Dokter Tempat ke kejadian Pelapor Hari/Tgl/J Hari/Tgl/Jam am ejadian ejadian

: …………………………………………. …………………………………………. : ……………………………… …………………………………………. …………. : …………………………… …………………………………………. ……………. : …………………………………………. …………………………………………. : ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ……………… ………………………… …………………… ……………… ……

Jenis insiden keselamatan pasien ! ejadian "ang tidak di#arapkan ! ejadian n"aris $edera ! %ain & lain …………………………… ………………………………………………………… …………………………………… ……… Jenis kejadian ! Pem'erian o'at ! (ara Pem'erian ! )aktu pem'erian ! Dosis *'at ! %ain & lain …………………………… ……………………………………………………… ………………………………….. ……….. ronologis ejadian : ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. Peme$a#an Masala# : ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. omentar dan Saran ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….

+antaeng …………………….,--  

……………………..0

Mengeta#ui

( ……………………….)