MOTONEURONA SUPERIOR E INFERIOR II: Exploración Neurológica Dr. Hernández
El reflejo miotático forma un arco reflejo a nivel de la médula espinal y eso corresponde a un par de raíces, anterior y posterior que llevan un impulso sensitivo dorsal y hacen una acción motora ventral. Entonces los reflejos que nosotros usualmente vamos a obtener los podemos localizar según las raíces que están involucradas en ese reflejo. Por ejemplo, en el reflejo bicipital, las raíces involucradas son C5 y C6; si el reflejo está alterado da una información sobre la localización de la lesión, porque en neurología la mayoría de las veces el diagnóstico de la localización de la lesión es muy importante, porque muchas condiciones anormales pueden producir los mismos hallazgos y lo que interesa es localizar la lesión. El tricipital es C6 y C7, el estiloradial C5 y C6, el patelar L3 y L4 y el Aquileo L5 y S1. Los reflejos entonces tienen una raíz sensitiva y una motora. Lo otro que se examina en el sistema motor es la fuerza, una fuerza de grado 1 es cuando se ve el movimiento del músculo pero no el desplazamiento. Una fuerza de dos es cuando hay desplazamiento horizontal (no vence la gravedad), una fuerza de 3 vence la gravedad pero no la resistencia; es 4 si ofrece resistencia pero no vence al examinador; y es 5 si es igual o mejor que el examinador. El paciente debe de iniciar la acción cunado se examina fuerza muscular. Se debe debe examin examinar ar tambié también n el tono tono muscul muscular, ar, aquí aquí interv intervien ienen en muchas muchas vías vías neuroló neurológic gicas, as, medulares, cerebrales, cerebelo y vías descendentes corticales. Clínicamente el tono muscular es la resistencia que tiene una articulación a la movilización pasiva de la misma, no es totalmente flácida ni está rígida. Es una cuestión de apreciación clínica. El tono puede ser normal (es algo muy subjetivo), si está disminuido se habla de flacidez y nosotros podemos tener varios tipos de aumento del tono muscular, como estamos hablando de la lesión de la neurona motora superior, se habla de espasticidad (es el aumento de tono muscular por la lesión de la motoneurona motora superior). La rigidez es un aumento del tono muscular dado por la lesión del sistema extrapiramidal. La diferencia entre rigidez y espasticidad es muy sutil, pero en la espasticidad se da el “fenómeno de la navaja”, se abre o cierra muy rápido, eso es lo que se siente al examinar a un paciente con espasticidad, al inicio hay una resistencia y luego cede; en cambio, en la rigidez la resistencia es constante y no cede en ninguna circunstancia. En la siguie siguiente nte imagen imagen es import important antee notar notar la postur posturaa del señor, la forma de apoyo, extensión del miembro inferior. Esa es la típica postura o hábito que adopta una persona con una hemiparesia espástica. Este señor tiene un tumor frontal derecho, que le produce lesión de la motoneurona superior desde su origen en la corteza y está produciéndole una hemiparesia izquierda espástica. Cuando tengan una lesión lesión suprat supratent entori orial al (cort (cortica icall cerebr cerebral) al) van a encontr encontrar ar este este pat patró rón, n, hay hay mayo mayorr comp compro romi miso so de los los exte extens nsor ores es del del miem miembr bro o superior derecho y adopta una postura de flexión (están más débiles los extensores) y hay mayor debilidad de los flexores del miembro inferior izquierdo y adopta una postura en extensión.; el bastón lo usa en la extremidad sana ya que al no poder flexionar la extremidad inferior izquierda no sirve de apoyo real, es la marcha en “segador”.
Tabla comparativa *Los reflejos cutáneos superficiales tienden a desaparecer cuando hay lesión medular. SEMIOLOGÍA Reflejos Osteotendinosos Fuerza Tono muscular Reflejos Patológicos (Signo de Babinski) Masa Muscular
MNS Aumentados: Hiperactividad o clonus (clonus indica lesión medular) Disminuida Aumentado: Espasticidad
MNI Disminuidos o ausentes (hiporreflexia o arreflexia) Muy disminuida Disminuida: flacidez
Presente
Ausente
Atrofia
Mucha más atrofia
El signo de Babinski consiste en hacer un estímulo plantar con el martillo de reflejos, se ocupa algo firme, como una llave también. Se toma el borde lateral del pie, empezando en el talón, subir hasta la quinta articulación metatarsofalángica y q desviarse hacia la primera articulación metatarsofalángica. Normalmente cuando a uno le estimulan la planta del pie uno tiene el reflejo plantar (que es cutáneo superficial) y lo que se hace es hacer una flexión de los ortejos. El signo de Babinski es lo contrario, lo más notable es una hiperextensión del ortejo mayor y puede haber un abanicamiento de los ortejos restantes. Este signo es patológico siempre en personas mayores de seis meses de edad, antes de eso puede ser normal y lo que traduce es inmadurez del SNC (que no se ha terminado de mielinizar) es de los pocos que es patológico siempre. No siempre hay abanicamiento. Hay otros signos alternos al signo de Babinski, si Babinski es poco convincente (en un trastorno sensitivo por ejemplo en una polineuropatía que no siente bien), está entonces el signo de Oppenheim el cual consiste en hacer un frote tibial de cefálico a caudal, se toca la tuberosidad de la tibia y tocan la tibia para abajo y eso puede producir una hiperextensión del ortejo. Está también el signo de Gonda que consiste en tomar la falange distal del segundo o tercer ortejo, prensarla entre las falanges distales del pulgar y del índice, lo que se produce es una hiperextensión del ortejo mayor y es un signo patológico siempre. Hay unos signos en la extremidad superior que pueden traducir lesión de la MNS que son los signos de Hoffman y Trömner. En el signo de Hoffman se toma la falange distal del tercer dedo y se chasquea la respuesta anormal es un pinzamiento de los dedos restantes. Este signo suele estar presente en algunas condiciones y no ser patológico, cobra validez cuando es unilateral y se acompaña de otros hallazgos de lesión de la MNS (Babinski, hiperreflexia y espasticidad). En Trömner se toma el tercer o cuarto dedo y se percute la cara ventral del dedo en la falange distal, si el signo está presente el paciente hace un pinzamiento. Toma validez si es unilateral y se acompaña d otros signos de lesión de la MNS. Hay otros reflejos patológicos que se ven en pacientes con deterioros cognitivos, severos, importantes como el reflejo de prensión donde al examinar al paciente este tiende a agarrar al examinador, los bebés lo tienen, es un reflejo muy primitivo de supervivencia, en pacientes con deterioro cognitivo y crónicamente enfermos se puede d ar. El reflejo palmo-mentoneano donde se hace un frote leve en la palma de la mano y el paciente hace una contracción a nivel auricular, es muy debatido.
En lo que respecta a la masa muscular, si se tiene un músculo denervado hay siempre una tendencia a la pérdida de la masa muscular, hay atrofia o hipotrofia. En lesión de MNS es poca, pero hay mucha atrofia o hipotrofia muscular si es lesión d e la MNI. La lesión más discapacitante es la de la MNI porque están flácidos, débiles y sin reflejos. Caminan como alcohólicos, levantan el pie pero queda caído, se conoce como marcha Steppage, eso lo da la debilidad tibio-peroneo lateral y la flacidez, ocurre en las polineuropatías. No pueden dorsiflexionar el pie. En estas lesiones predomina la debilidad de los extensores y hay una tendencia a la flexión. En la enfermedad de Charcot Marie Tooth, que es una neuropatía hereditaria, se tiene una atrofia. Otro signo que se puede buscar cuando se tiene una sospecha de lesión de MNS es el signo del pronador, donde el paciente cierra los párpados y se le solicita que extienda las extremidades superiores con las palmas para arriba, el signo positivo de pronación la da la hipertonía muscular, la espasticidad. Si en un paciente encontramos pies caídos por lesión del nervio ciático poplíteo externo y se puede tener también mano caída, el nervio radial es extensor por excelencia del miembro superior. El paciente está con la mano caída probablemente esté muy flácido y débil. Entonces hay ciertos patrones donde el nervio tiene una zona de inervación sensitiva muy específica que es el punto marcado en la imagen, lo que se marcó es la zona de anestesia o hipoestesia. Se diferencia la zona de innervación sensitiva del nervio a la zona de inervación dermatómica, recordar que los dermatomas pueden definirse como bandas de tejido de piel inervadas por un dermatoma diferente correspondiente a cada nivel medular. No es lo mismo una alteración sensitiva dermatómica que la lesión por un nervio. Diferencias entre dermatomas y nervios:
En la médula espinal, suponiendo que estamos a nivel T10 y suponiendo que el paciente tuvo un infarto medular, una lesión completa de la médula espinal que ahí se llama una transección completa o sección medular total. Entonces recordemos que la vía piramidal iba descendiendo a cada lado, hace sinapsis con la interneurona y con la motoneurona del asta anterior y salía el nervio por la raíz anterior para inervar un músculo. Y así se va en cada nivel medular, donde hace sinapsis y sale. Cuando se topa con la lesión la información no puede pasar porque hay una lesión de la motoneurona superior que viene en el asa corticoespinal lateral entonces la información motora se pierde y de ahí para abajo el paciente pierde esa inervación motora, entonces por debajo de T10 ya el paciente tiene lesión de la motoneurona superior y tiene todos los signos que ya vimos. Qué pasa con la parte sensitiva? Suponiendo que la lesión de T10 es completa. Entonces lo normal sería que del receptor sensitivo la información viaje al ganglio dorsal, entra, asciende y cruza y va a la corteza sensitiva. Por debajo de la lesión hay un trastorno sensitivo y la información no puede pasar, lo mismo sucede en los dos lados, porque la lesión es completa. Por debajo de la lesión hay signos de alteración neurológica tanto motores como sensitivos, eso es lo que se llama “nivel sensitivo”, que es el signo neurológico patognomónico de lesión medular, si ustedes sospechan lesión medular busque el nivel sensitivo, debajo de ese nivel el paciente pierde sensibilidad, igual para dolor y temperatura, y propiocepción. Se detiene la información en su ascenso a la corteza somestésica. El nivel sensitivo nosotros lo basamos en dos puntos fundamentales que son: T4 (los pezones) y T10 (cicatriz umbilical), con esos dos puntos de referencia se puede predecir más o menos el nivel sensitivo. En una hemisección medular, síndrome de Brown Sequard, otra vez suponiendo que estamos en T10, y digamos que la hemisección está del lado izquierdo, dijimos que la vía piramidal baja y sale en cada nivel, eso pasa en el lado sano sin ningún problema, pero del otro lado, por debajo del lado lesionado perdemos reacción motora, y son datos de lesión de la motoneurona superior. El dolor y la temperatura, vía espinotalámico lateral, (entra, asciende y cruza), entonces por debajo de la lesión pierde sensación del lado contralateral a la lesión; en cambio del otro lado (ipsilateral a la lesión) no se pierde sensibilidad salvo en el mismo punto de la lesión, ahí si se pierde porque es donde entra directamente, hay como una banda de pérdida de sensibilidad donde está la lesión pero el resto está conservado. La propiocepción entra y asciende de una vez y decusa hasta el lemnisco medial, entonces el trastorno propioceptivo es ipsilateral a la lesión, mientras que el de dolor y temperatura es contralateral. El trastorno motor es ipsilateral a la lesión. Esto es lo que se tiene en el síndrome de Brown Sequard.
