BAB I PENDAHULUAN Tajam penglihatan adalah kekuatan optik dari mata, atau secara sederhana diartikan bagaimana pasien dapat melihat, mengunakan penglihatan sentral.(1) Tes tajam penglihatan merupakan pemeriksaan rutin yang biasa dilakukan pertama kali oleh dokter pada setiap pasien yang memiliki kelainan pada penglihatannya. Pemeriksaan ketajaman penglihatan atau yang biasa disebut pemeriksaan visus, akan memperlihatkan perbaikan atau tidaknya terhadap koreksi refraksi yang dilakukan .(2) Anak atau pediatrik adalah bagian besar dari populasi di banyak Negara. Istilah ‘’populasi pediatrik’ digunakan pada kelompok pasien dengan rentang usia yang besar, mulai dari bayi baru lahir sampai dengan usia 18 tahun. (3) Beberapa penelitian menunjukan bahwa prevalensi kelaianan refraksi dan gangguan mata lainnya banyak ditemui pada kelompok ini. Pemeriksaan tajam penglihatan atau visus, dapat dilakukan pada pasien orang dewasa dan anak-anak. (3) Prinsip koreksi pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa. Karena mempunyai kekhususan, jika pada orang dewasa adalah koreksi visus terbaik sedangkan pada anak-anak koreksi visus bertujuan untuk memfokuskan bayangan pada retina dan menciptakan keseimbangan optimal antara akomodasi dan konvergensi.(4) Pada saat lahir, mata jarang emetrop. Faktor yang berperan pada refraksi optik seperti kurvatura kornea, power dan lokasi lensa bervariasi pada tiap individu.(4) Tes tajam penglihatan pada anak – anak secara formal untuk mendapatkan nilai secara kuantitatif sulit dilakukan.Biasanya interprestasi dilakukan dengan memberi penilaian : Visus Baik, menurun atau buruk. Perkiraan fungsi visus dapat dibuat berdasarkan kemampuan untuk melihat secara langsung pada objek visual, mengikuti benda, mempertahankan kestabilan fiksasi.(5) Pemeriksaan kelainan pada anak biasanya menggunakan penilaian secara objektif. Penilaian refraktif secara subjektif pada anak , terutama di bawah usia 10 tahun tidak dapat dipercaya atau tidak tepat bila dilakukan, seringkali karena ketidakmampuan si anak untuk bekerjasama dalam teknik refraksi subyektif. Meskipun sekarang telah ada autorefraktor dan digunakan secara luas pada dewasa,
1
namun pada anak terdapat kesulitan dalam mempertahankan fiksasi, sehingga hasilnya akan sangat bervariasi. (1.3) Penurunan tajam penglihatan mempunyai efek yang penting pada kemampuan belajar anak dan akhirnya prospek karir di masa depan. Deteksi dan managemen yang tepat pada usia awal memungkinkan pengobatan yang lebih sukses. Berikut ini akan dibahas tentang pemeriksaan tajam penglihatan pada anak.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. Perkembangan Visus Pada Anak Mata normal bayi baru lahir, rata-rata mempunyai panjang sumbu axial 16,8 mm, sedangkan pada orang dewasa rata-rata 23,6 mm.(6) Perkembangan mata sebagian besar terjadi pada tahun pertama kehidupan. Perubahan panjang sumbu axial mata terjadi dalam 3 fase (7) : a.)Fase pertama
: (0-6 bulan)
b.)Fase kedua
: (2-5 tahun)
c.)Fase ketiga
: (5-13 tahun)
Fase pertama ini terjadi perkembangan secara cepat, sumbu mata memanjang lebih kurang 4 mm. Fase kedua dan ketiga merupakan fase perkembangan lambat, dimana panjang sumbu axial mata hanya bertambah lebih kurang 1mm pada masingmasing fasenya. Pertumbuhan visus tergantung usia anak. Tajam penglihatan bayi baru lahir berkisar dari 20/400 sampai dengan 20/600. Bayi tersenyum ketika melihat wajah manusia saat berumur 6 minggu dan mengenal objek pada usia 8 minggu. Pada usia 1 tahun visus sudah 20/60 dan visus 20/20 tercapai pada usia 3-5 tahun. (1) Perkembangan kemampuan melihat sangat tergantung pada perkembangan tumbuh anak pada keseluruhan, mulai dari daya membedakan sampai pada kemampuan menilai pengertian melihat.(8) Dalam 3-4 tahun pertama, perkiraan mengenai penglihatan sangat bergantung pada pengamatan dan laporan mengenai prilaku anak sewaktu bermain atau atau berinteraksi dengan orang tua atau anak lain. Sayangnya pada usia ini anak dengan penglihatan kurang baik dapat memperlihatkan kinerja penglihatan normal, dan kinerja yang sudah jelas tampak abnormal mungkin mencerminkan ketajaman penglihatan yang sudah sangat menurun.(9) 2. Pemeriksaan Tajam Penglihatan Pada Anak Pemeriksaan penglihatan pada anak merupakan bagian penting dalam pemeriksaan mata secara komprensif. Penilaian terhadap tajam penglihatan pada anak merupakan suatu seni.(10). Pemeriksaan tajam penglihatan pada anak sulit dilakukan, karena mereka sering merasa takut dan sulit untuk berkonsentrasi. Karena 3
itu kita melakukan pemeriksaan harus dengan cepat dan akurat. Dan sangat dibutuhkan kondisi dimana si anak tertarik pada pemeriksaan kita. Kondisi ini harus kita ciptakan dengan berbagai cara, misalnya dengan menyapa dan mengajak salaman, dengan memuji atau memberikan perhatian kepada sesuatu yang dipakainya seperti baju, sepatu dan rambutnya atau memberikan mainan yang berwarna menarik.(8) Pemeriksaan tajam penglihatan harus di sesuaikan dengan umur, kooperatif, kondisi neurologik dan kemampuan membaca pasien.(1) (table 1) Metode pemeriksaan tajam penglihatan pada anak secara umum dapat dibagi dalam 2 kategori ; (11) 1. Metode Objektif Teknik pemeriksan objektif ini membutuhkan sedikit kerjasama dengan pasien. Tes ini digunakan pada anak -anak yang lebih kecil atau anak yang lebih besar dengan kasus tertentu. Metode objektif dapat dilakukan dengan cara : A. Observasi Pada metode ini kita dapat mengamati apakah anak
tampak Melihat atau
peduli terhadap lingkungan sekitarnya? Apakah anak respon terhadap lingkungan sosial seperti mengenali wajah pemeriksa atau anggota keluarganya. Apakah anak melihat jari tangan dan kakinya sendiri? Adanya pengenalan dan perhatian sianak menunjukan visusnya baik. Metode ini sulit di nilai pada anak yang keterbelakangan mental, karena mungkin ia melihat tapi tidak respon terhadap sekitarnya.(9,11) B. Fixasi dan mengikuti benda Pada teknik ini kita lihat apakah anak tetap terfiksasi pada objek yang menarik. Apakah anak mengikuti objek yang menarik tersebut. Respon anak mengikuti objek ini biasanya didapatkan pada 1 atau 2 bulan kehidupan dan ini membuktikan bahwa visus anak baik.(11) Untuk melihat fiksasi pada mata anak juga dapat digunakan metode CSM. Metode ini dapat digunakan pada anak yang belum dapat berbicara.(6,12) C
: Central. Lokasi reflek kornea pada saat pasien berfiksasai dengan
cahaya senter dengan 1 mata ditutup (monokuler). Normal reflek kornea ada pada sentral kornea. Jika eksentirk disebut dengan uncentral (UC) 4
S
: Steadines. Artinya tetap. Fiksasi pada senter sat digerakan dan diam
(monokuler).Jika tidak tetap disebut unsteady(US) M : Maintain Aligment. Kemampuan pasien untuk mempertahankan kelurusan mata dengan cara atau satu mata ditutup kemudian dibuka. Jika tidak mampu mempertahankan disebut UnMaintain (UM) C. Optalmoskopi Optalmoskopi langsung atau pun tidak langsung dipakai untuk mengetahui keadaan media mata dan mempelajari karakteristik fisik dari retina dan nervus optikus. Terdapatnya media yang jernih dan retina yang utuh dengan nervus optikus yang yang normal dapat menunjukan bahwa visus baik.(11) D. Reflek Pupil Adanya Reflek langsung dan tidak langsung pupil terhadap cahaya menunjukan bahwa, (1) Jalur afferent reflek pupil baik. (2) Jalur efferent reflek pupil baik. Manuver sederhana yang pakai untuk memeriksa reflek ini dapat digunakan untuk menilai keadaan saraf penglihatan bagian depan.Tapi respon normal dari pemeriksaan ini belum mengindikasikan bahwa pasien dapat melihat,hanya menunjukan penyampaian sinyal ke korteks.Jika cahaya senter pada satu mata menyebabkan konstriksi pada kedua pupil berarti retina, nervus optikus, traktus optikus berfungsi baik. E. Optokinetik Nitagmus (OKN) Optokinetik Nistagmus : merupakan sebuah silinder yang dapat berputar pada sumbunya dan pada dindingnya terdapat garis-garis tegak yang mempunyai ketebalan tertentu, ( gambar 1). Tes ini sangat berguna untuk mengetahui fungsi penglihatan pada anak. Dengan memutar alat ini didepan mata anak akan terlihat nistagmus pada mata anak tersebut yang gerakannya berlawanan dengan arah perputaran silinder. Makin halus garis yang terdapat pada tabung silinder,yang memberikan respon nistagmus maka makin baik pula visus bayi yang diperiksa. (1,2,5,10,12.13).
5
Gambar 1. Optokinetik Nystagmus (OKN) (2)
F. Visual Evoked Response (VER) Tes Visual Evoked Response (VER) merupakan pemeriksaan kualitatif dari pemeriksaan tajam penglihatan. Tes ini digunakan untuk melihat ada atau tidaknya kebutaan kortek. VER ditentukan dengan menstimulasi mata dengan cahaya terang, dengan mengunakan suatu alat perekam aktivitas listrik otak lewat stimulasi cahaya pada retina. Pemeriksaan ini lebih bermanfaat pada anak dengan retardasi mental.(1.5,10,11,12) 2. Metode Subjektif Teknik pemeriksan subjektif ini membutuhkan kerjasama yang baik dengan pasien, meminta pasien memberitahukan apa yang mereka lihat saat pemeriksaan.(12) Metode subjektif dapat dilakukan dengan cara : A. Finding Objects. Metode ini gunakan pada anak umur 1-3 tahun, dengan cara meletakan benda secara diam–diam dilantai sekeliling ruangan dan minta anak untuk mengambil dan meletakan kembali.
6
B. Optotype Recognition Allen Card dapat digunakan pada pemeriksaan subjektif ini. Allen Card berupa gambar yang sudah dikenal oleh anak-anak misalnya gambar mobil, pohon natal, boneka beruang, telepon dan kue ulang tahun.(gambar-2). Pemeriksaan dilakukan dengan jarak 10 kaki , dan menggunakan ukuran optotype 20/30. Kemampuan visus yang terbaik adalah 10/30. Bila anak tidak dapat melihat dengan jarak tersebut, dimajukan kedepan sampai visus didapatkan 5/10, atau 2/10 (5,8,11,12,13) C. The Stycard Test Pada pemeriksaan ini digunakan satu set simbol
dengan ukuran yang
bertingkat, dan satu set simbol yang masing-masing bertuliskan Huruf H,O,T,V sebagai interpretasi (Gambar3). Kepada si anak diminta menunjukan huruf yang sama dengan yang ditunjuk pemeriksa. (5,8,9,10,11,12,13) .
Gambar 2 : stycart symbol test D. Tumbling “E” chart
Pemeriksaan dengan metode ini hampir sama dengan pemeriksaan kartu snellen, bedanya pemeriksan ini hanya menggunakan satu huruf “E”(pada gambar 4,5) dengan berbagai ukuran dan posisi. Pemeriksaan berdiri di samping Alat, dan minta orang tua berdiri di sisi lain, Tanya kepada anak 7
kemana arah dari kaki Huruf ‘E’. Ke bawah, ke atas , ke kiri atau ke arah si pemeriksa atau ke arah orang tua? Cara yang lain si pemeriksa dapat meminta si anak untuk menunjuk dengan tangan atau jari arah yang sama dengan huruf “E” yang di tunjuk si pemeriksa.(1,5,9,10,11,12,13)
.
Gambar : 3
Gambar : 4 E. Lea Simbol 8
Gambar . 5
Lea symbol terdiri dari 4 buah gambar (apel, rumah, lingkaran, dan persegi empat). Minta anak untuk mengenal masing-masing gambar.(gambar 5). Setelah itu minta anak menyebutkan atau menunjukan gambar yang ada pada si pemeriksa. Nilai berapa visus anak sesuai dengan angka yang di samping Lea symbol.(7,9,12) F. Alphabet test Pemeriksaan secara objektif ini digunakan pada anak usia sekolah dengan mengunakan kartu snellen (gambar 6) yang biasanya berisikan huruf –huruf alphabet.Pemeriksaan dilakukan pada jarak 5 – 6 meter dari kartu Snellen.Tentukan baris huruf terkecil yang masih dapat terbaca.Penglihatan normal mempunyai visus 6/6.Bila pasien tidak dapat mengenal huruf terbesar pada kartu snellen maka dapat dilakukan uji hitung jari.Jari dapat dipisahkan oleh orang normal pada jarak 60 meter. Bila pasien hanya dapat melihat atau menentukan jumlah jari yang diperlihatkan pada jarak 3 meter, maka dinyatakan tajam penglihatan seseorang itu 3/60 . Pemeriksaan secara objektif ini dapat juga dilakukan dengan uji lambaian tangan.Orang normal dapat melihat lambaian tangan atau gerakan
9
tangan pada jarak 300 meter.Kadang–kadang mata hanya dapat mengenal sinarsaja.Keadaan ini disebut sebagai tajam penglihatan 1/ ~ .(1,2,7,9,12)
Gambar 6: Snellen Chart
TABEL 1 : Tajam Penglihatan berdasarkan umur Age Neonatus ( 0 - 1bulan)
Acuity 20/50 - 20/100
Metode of Testing Objectif - Observasi
10
Anak (1 bulan-1 tahun)
20/50 +
- OKN Objective - Observasi - OKN
Batita (1 - 3 tahun))
20/40 +
- VER Objective and subjective - Observasi - Allen Card - OKN - VER - ‘’E” game
Pre sekolah ( 3 – 5 tahun)
20/30 +
- Find Object Subjective - Allen Card - ‘’E’’ game
Usia Sekolah (6 - 18 tahun)
20/30 +
- Alphabet Subjektif - Alphabet
BAB III KESIMPULAN 1. Pemeriksaan tajam penglihatan pada anak merupakan bagian penting dalam pemeriksaan mata secara komprehensif.
11
2. Pemeriksaan tajam penglihatan pada anak sulit dilakukan terutama terhadap anak yang tidak kooperatif, untuk itu perlu dilakukan dengan cermat dan akurat serta membutuhkan seni tersendiri. 3. Pemeriksaan tajam penglihatan harus disesuaikan dengan umur, kooperatif, kondisi neurologik dan kemampuan membaca pasien. 4. Metode pemeriksan tajam penglihatan pada anak secara umum dapat dibagi 2 kategori yaitu secara objektif dan subjektif.
12
