STROKE PADA PADA ANAK
I.
PENDAHULUAN
Penyakit serebrovaskular adalah penyebab kematian pada lebih dari 3000 orang muda dibawah 45 tahun per tahun dan merupakan salah satu bagian dari 10 kasus penyebab kematian anak . Anak-anak dan orang dewasa dewasa yang lebih muda dari 45 tahun mencapai 5 sampai 10 dari semua kasus stroke . !i negara berkembang" berkembang" proporsinya proporsinya lebih tinggi" tinggi" dengan 1# sampai 30 dari stroke ter$adi pada individu dengan usia di bawah 45 tahun. tahun. !ampak !ampak stroke sanga sangatt meru merugi gika kan n anak anak-a -ana nak k dan dan dewa dewasa sa muda muda"" kelu keluar arga ga merek mereka" a" dan dan masyarakat. Ada Ada perb perbed edaa aan n pent pentin ing g dala dalam m insid insiden" en" prese present ntasi asi"" %akt %aktor or risik risiko" o" dan dan prognosis stroke ter$adi pada individu usia dibawah 45 tahun dibandingkan dengan individu usia diatas 45 tahun. &erdapat &erdapat 'uga" perbedaan yang signi%ikan dalam parameter ini dalam kelompok usia yang luas" dari neonatus ke masa kanak-kanak ke dewasa muda. (1)
II. II. EPID EPIDEM EMIO IOLO LOGI GI
&erdapat %luktuasi di seluruh dunia dalam tingkat insidensi stroke pada orang muda. &ingkat &ingkat puncak stroke pada populasi ini ter$adi pada periode perinatal" dengan *+"4 kasus stroke dari 100.000 yang lahir hidup usia kurang dari 30 hari ,+" untuk stroke hemorragik dan 1" untuk stroke iskemik/. nsidensi stroke pada anak-anak di Amerika erikat stabil selama 10 tahun periode yaitu yaitu 1#-1###. !ari semua ke$adian stroke pada anak dibawah 15 tahun adalah +"4 per 100.000 pada tahun 1###" angka ini tidak meningkat secara signi%ikan signi%ikan dibandingkan dibandingkan dengan statistik statistik dari tahun 1#. perkiraan konservati% pada tahun *004 menun$ukkan bahwa sekitar 3000 anak-anak dan orang dewasa usia di bawah *0 tahun akan mengalami stroke setiap tahun di Amerika erikat.
1
Presentasi stroke berbeda pada neonatus dan anak-anak dibandingkan dengan kelompok umur yang lebih tua. troke iskemik perinatal dide%inisikan sebagai 2peristiw 2peristiwaa serebrovaskular serebrovaskular yang
ter$adi ter$adi selama hidup hidup $anin atau
neonatal" sebelum * hari" dengan bukti patologis atau radiologi in%ark arteri %okal otak. &anda-tan &anda-tanda da dalam kelompok kelompok usia ini mungkin mungkin tidak spesi%ik" spesi%ik" termasuk termasuk hypot hypotoni onia" a" apnea" apnea" atau ke$ang ke$ang neonat neonatal. al. ungk ungkin in tidak tidak terdete terdeteksi ksi tanda-tanda %okal %okal neurologis yang $elas di awal" tapi tanda-tanda neurologis %okal mungkin mungkin muncul muncul selama tahun pertama pertama setelah keterampilan keterampilan motorik motorik berkembang. troke dapat bermani%estasi selama tahun pertama sebagai pre%erensi awal seperti re%le patologis" ke$ang onset baru" atau kegagalan untuk mencapai tahap perkembangan perkembangan.. Pada anak-anak dengan stroke" cukup sering penanganan penanganannya nya terlambat terlambat
dari
timbulny timbulnyaa ge$ala ge$ala sampai sampai menu$u menu$u ke
rumah sakit. 6klusi vena cerebri cenderung didiagnosis lebih cepat" mungkin karena adanya ke$ang. Anak anak dengan dengan stroke biasanya biasanya datang dengan dengan lemah separuh separuh badan tiba-tiba" sering dikaitkan dengan ke$ang. 7e$ang di awal atau segera setelah stroke lebih sering ter$adi pada anak-anak" khususnya anak-anak dibawah usia dari 4 tahun. tahun. 8ayi 8ayi yang baru lahir dengan dengan ke$ang ke$ang neonatal neonatal secara klinis klinis mungkin mungkin sebagai sebagai mani%estasi mani%estasi stroke iskemik" atau mereka mereka mungkin mungkin memiliki memiliki tanda-tanda tanda-tanda lain dari ense%alopati" ense%alopati" seperti kelainan kelainan bicara atau makan. makan. AnakAnakanak dengan stroke yang mengakibatkan a%asia dapat datang dengan hilangnya suara" para%asia" dan disgra%ia.(1)
III. III. ETIOLO ETIOLOGI GI
Penelitian tentang stroke pada anak telah berkembang tergantung pada kasus yang muncul pada suatu populasi" periode waktu" sistem klasi%ikasi" dan investigasi lebih lan$ut. Aterosklerosis dan penyakit pembuluh darah kecil tidak men$adi kasus besar untuk manusia yang berumur di bawah 35 tahun" akan tetapi sebagian besar kasus stroke pada usia ini adalah etiologi non-tradisional seperti9 penyakit protrombik" penyakit moyamoya" vaskulitis dan stroke tanpa 2
etiologi yang $elas ,idiopatik/. Penelitian tentang semua penyakit itu selalu dilakukan dan didiskusikan secara rutin. 7ardioemboli yang dapat diwarisi ,kongenital/ tidak selalu men$adi penyebab yang sering muncul untuk kasuskasus stroke pada anak kecil dan rema$a. enurut Trial Trial of ORG-1072 in Acute Stroke Stroke Therapy Therapy (TOAST) (TOAST) mengin mengindik dikasik asikan an bahwa bahwa untuk untuk anak anak 1 hingga hingga 15 tahun" 4 diketahui etiologinya" 3 tidak diketahui etiologinya" 14 karena kadioemboli. :ntuk kasus-kasus pada usia 15 hingga 1 tahun" 55 diketahui etiologinya" 1 tidak diketahui etiologinya" dan * karena kardioembolik. !an pada kasus-kasus 1 hingga 45 tahun" 44 diketahui etiologinya" *3 tidak tidak diketa diketahui hui etiolo etiologny gnya" a" 1+ aterot aterotrom rombot botik" ik" 14 14 kardio kardioemb emboli oli"" 3 penyakit pembuluh darah kecil.(1) aat ini" hipertensi" %ibrilasi atrium dan aterosklerosis adalah penyebab umum dari stroke dewasa" $arang pada anak-anak. ;aktor ;aktor resiko umum untuk stroke pada anak antara lain9 •
Penyakit arteri
•
gangguan $antung
•
in%eksi
•
•
Pembekuan darah abnormal
•
Penyakit sel sabit ,cicle cell disease/
IV. IV. ANA ANATOMI OMI
6tak 6tak dan medula medula spinal spinalis is merupa merupakan kan organ organ yang yang sangat sangat bergan bergantun tung g terhadap darah yang teroksigenasi" sehingga organ tersebut sangat bergantung terhadap aliran pembuluh darah serebri. ekitar 1 dari total volume darah tubuh didistribusikan ke $aringan otak yang memiliki berat * dari total berat tubuh. !arah mengangkut oksigen" nutrisi" dan =at lainnya yang diperlukan untuk metabolisme metabolisme $aringan $aringan otak dan mentranspo mentransportasika rtasikan n sisa metabolisme metabolisme keluar dari $aringan otak .[4] 1. Siste Sistem m Pembulu Pembulu D!"! D!"! A"t A"te"i e"i Ot!# Ot!#
3
>mpat pembuluh darah yang besar menyuplai otak dengan otak dengan darah" arteri karotis interna kanan dan kiri serta arteri vertebralis kanan dan kiri. Arteri karotis interna memiliki caliber yang sama pada kedua sisi" tetapi kedua arteri vertebralis sering memiliki ukuran yang berbeda pada seoran seorang g indivi individu. du. emua emua arteri arteri yang yang menyu menyuplai plai otak otak melalu melaluii sirkulu sirkuluss arteriosus ?illisi. Pembuluh darah tersebut $uga saling berhubungan di ekstrakranial melalui cabang-cabang kecil di otot dan $aringan ikat" yang dapat dapat men$ad men$adii pentin penting g pada pada proses proses patologi patologiss
tertent tertentu u yang yang mengen mengenai ai
pembuluh darah" tetapi terlalu kecil untuk dapat dilihat. truktur di %osa kranii anterior dan %osa kranii media terutama disuplai oleh oleh arteri arteri karoti karotiss intern internaa ,yang ,yang disebu disebutt sirkula sirkulasi si anteri anterior/ or/"" sedang sedangkan kan struktur di %osa kranii posterior diperdarahi oleh arteri vertebralis yang disebut sirkulasi posterior/.(4) !. A"te"i A"te"i K!"$t K!"$tis is I%t I%te"% e"%! ! &I'A &I'A((
Arte Arteri ri karo karoti tiss inte intern rnaa bera berasal sal dari dari bi%u bi%urk rkas asio io arter arterii karo karoti tiss komunis setinggi kartilago tiroidea dan ber$alan nail ke basis kranii tanp tanpaa memb memben entu tuk k caban cabang. g. Arteri rteri ini ini ber$a ber$ala lan n mele melewa wati ti kana kanali liss karotikus ossis petrosi" yang dipisahkan dari telinga tengah hanya oleh dinding tulang yang tipis" dan kemudian memasuki sinus kavernosus. etelah keluar dari kanalis karotikus" arteri karotis interna ber$alan ke arah rostral" bersebelahan dengan klivus dan di bawah dura mater" ke sinus kavernosus. Arteri ini melengkung ke atas dan ke belakang di dalam sinus kavernosus" membentuk suatu lengkung yang terbuka ke arah arah poster posterior ior.. @abang @abang-cab -cabang ang ekstra ekstradur dural al yang yang halus halus dari dari arteri arteri karotis interna memperdarahi dasar kavitas timpati" dura mater klivus" ganglion semilinare" dan kelen$ar hipo%isis. (4)
4
@abang-cabang untuk daerah serebri antara lain adalah 9 1.
Arte Arteri ri 6%ta 6%talm lmik ikaa Arte Arteri ri karo karoti tiss inte intern rnaa mema memasu suki ki ruan ruang g suba subara rach chno noid id di medial prosesus klinoideus anterior. Arteri o%talmika berasal dari arteri karotis interna di titik ini. !engan demikian sudah berada di intradural se$ak muncul pertama kali. Arteri ini masuk ke orbita bersama dengan nervus opyikus dan tidak hanya menyuplai isi orbita" tetapi $uga sinus s%enoidalis" selulae etmoidales" mukosa nasal" dura mater %osa kranialis anterior dan kulit dahi" pangkal hidung hidung"" dan kelopa kelopak k mata. mata. @abang @abang kutane kutaneus us arteri arteri o%talm o%talmika ika membentuk anastomosis dengan cabang arteri karotis eksterna" yang yang dapat dapat men$adi men$adi $alur $alur sirkula sirkulasi si kolater kolateral al pentin penting g di sekita sekitar r
5
stenosis atau oklusi arteri karotis interna ,kolateral o%talmika/. uptur aneurisma atau cedera di distal tempat berasalnya arteri o%talmika menyebabkan perdarahan subarachnoid. (4) *. Arteri 7omunikan 7omunikanss Posterio Posterior r Arte Arteri ri ini ini merup erupak akan an komp kompon onen en sirk sirkul ulus us ?illi illisi si dan dan hubung hubungan an anasto anastomo mosis sis terpent terpenting ing antara antara sirkula sirkulasi si anterio anteriorr dan posterior. Arteri komunikans posterior membentuk cabang per%orantes yang halus ke tuber sinereum" korpus mamilare" nucleus rostralis talami" subtalamus dan sebagian kapsula interna. Asal arteri arteri komuni komunikan kanss posteri posterior or dari dari @A merupakan merupakan tempat tempat terbentuknya aneurisma yang sering. ser ing. Aneurisma Aneurisma tersebut biasanya berasal dari dinding samping arteri karotis interna" dan $arang berasal dari arteri komunikans posterior itu sendiri.(4) 3. Arteri 7horoidali 7horoidaliss Anterior Anterior Arteri ini berasal dari arteri karotis interna tepat di distal arteri arteri komuni komunikan kanss poster posterior ior"" ber$ala ber$alan n ke arah oksipu oksiputt parall parallel el dengan traktus optikus" dan kemudian memasuki %isura khoroidea untuk menyuplai pleksus khoroideus kornus temporale ventrikuli late lateral ralis is.. !i sepa sepan$ n$an ang g per$a per$ala lana nann nnya ya"" arter arterii ini ini memb membent entuk uk caba cabang ng ke trak traktu tuss opti optiku kus" s" unku unkus" s" hipo hipoka kamp mpus us"" amig amigda dala" la" sebagian khoroidea basalia" dan sebagian kapsula interna. ecara klinis bermakna bahwa arteri khoroidea anterior $uga menyuplai bagian traktus piramidalis. Arteri ini
memiliki hubungan
anastomosis dengan arteri khoroidea posterior lateralis. (4) 4. Arteri Arteri ere erebri bri edia edia Arteri Arteri serebri serebri media media ,@A/ ,@A/ adalah adalah cabang cabang terbesa terbesarr arteri arteri karo karoti tiss inte intern rna. a. ete etela lah h kelu keluar ar dari dari @A @A di atas atas pros proses esus us klinoideus anterior" pembuluh darah ini ber$alan di lateral di %isura ykv ykvii ii ,sul ,sulku kuss later laterali alis/" s/" trun trunku kuss utam utamaa arter arterii sereb serebri ri medi mediaa membentuk banyak cabang per%orantes ke ganglia basalia dan ke krus krus ante anteri rius us dan dan genu genu kaps kapsul ulae ae inte intern rnae" ae" serta serta ke kaps kapsul ulaa 6
ekstern eksternaa dan klaust klaustrum rum.. Arter Arterii serebri serebri media media terbagi terbagi men$ad men$adii caba cabang ng-ca -caba bang ng kort kortik ikal al utam utamaa di dala dalam m sist sistern ernaa insu insula lari ris. s. @abang-caban @abang-cabang g ini memperdarahi memperdarahi area lobus parietalis" %rontalis" dan temporalis yang luas. (4) 5. Arteri Arteri erebr erebrii Anteri Anterior or Arteri serebri anterior ,A@A/ berasal dari bi%urkasio arteri karotis interna dan kemudian ber$alan ke arah medial dan rostral. Arteri serebri anterior kedua sisi terletak berdekatan satu dengan lainnya lainnya pada garis tengah di depan lamina terminalis" terminalis" dari lokasi lokasi kedua kedua arteri arteri ber$al ber$alan an secara secara parall parallel el ke atas dan ke posteri posterior or.. &empat ini $uga merupakan tempat hubungan anastomosis antara kedua arteri serebri anterior melalui arteri komunikans anterior" komponen penting lainnya dari sirkulus ?illisi. (4)
Gambar 2 Suplai arteri ba!ian "alam otak# a$ poton!an koronal$ b$ poton!an hori%ontal &
b. A"te A"te"i "i Ve Ve"teb "teb"! "!li liss
7
Arteri vertebralis berasal dari arteri subklavia masing-masing sisi dan sering sering memili memiliki ki calibe caliberr yang yang berbed berbedaa pada pada kedua kedua sisi. sisi. Arteri Arteri verteb vertebrali raliss sinistr sinistraa $arang $arang berasal berasal langsu langsung ng dari dari arkus arkus aorta. aorta. Arteri Arteri vertebralis ber$alan naik di leher dalam kanal tulang yang dibentuk oleh %oramina transverasae vertebrae servikalis" yang di masuki oleh arteri tersebut setinggi @+ ,yi." tidak melewati %oramen transversum @/. etinggi atlas ,@1/" arteri ini meninggalkan kanal tulang dan meleng melengkun kung g mengel mengelilin ilingi gi massa massa lateral lateral atlas atlas di bagian bagian dorsal dorsal dan medial" menempati sulkus arteriae vertebralis di permukaan atas arkus posterior @1. Pembuluh ini kemudian ber$alan kea rah ventral di antara oksiput dan atlas dan melewati membrane atlanto-oksipitalis. Pemb Pembul uluh uh ini ini biasa biasany nyaa mene menemb mbus us dura dura mater mater setin setingg ggii %ora %orame men n magnum. magnum. !i ruang subarachnoid" subarachnoid" arteri vertebralis vertebralis melengkun melengkung g ke arah arah vent ventra rall dan dan kran krania iall meng mengel elil ilin ingi gi bata batang ng otak otak"" kemu kemudi dian an bergabung dengan arteri vertebralis kontralateral di depan bagian kaudal untuk membentuk arteri basilaris. (4) @abang-cabang untuk daerah cranium antara lain adalah9 1.
@abang ang e eningeal erupakan cabang yang kecil dan mensuplai tulang dan dura di bagian %ossa cranium posterior.
*.
@aba @abang ng pin pinal alis is Pos Poste teri rior or !apat berasal dari arteri vertebralis vertebralis atau arteri serebelum posterior in%erio in%erior. r. Arteri Arteri ini turun turun pada pada permu permukaan kaan poster posterior ior dari dari medula medula spinalis yang berdekatan dengan cabang posterior dari sara% spinal.
3.
Arte Arteri ri pi pina nali liss Ant Anter erio ior r Arte Arteri ri ini ini terb terben entu tuk k dari dari gabu gabung ngan an caba cabang ng akhi akhirr dari dari arte arteri ri vertebralis. Arteri ini tertanam dalam pia mater sepan$ang %isura longitudinalis anterior dan ber$alan turun pada permukaan anterior medula oblongata dan medula spinalis. Arteri ini $uga bergabung dengan arteri radikularis.
4.
Arte Arteri ri er ereb ebri ri Poste Posteri rior or n%er n%erio ior r 8
eru erupa paka kan n caba cabang ng terb terbes esar ar dari dari arter arterii vert verteb ebra ralis lis.. Arteri rteri inii inii mensuplai vermis bagian in%erior" nukleus sentral dari serebelum" bagian dasar dari hemis%er serebelum" medula oblongata" pleksus koroid dari ventrikel 4. 5. Arter Arterii edul edulari ariss eru erupa paka kan n caba cabang ng arte arteri ri yang ang keci kecill yang ang ber% ber%un ungs gsii untu untuk k mendistribusikan darah ke medula oblongata 4
). A"te A"te"i "i *!si *!sil! l!"i "iss
Arteri basilaris berasal berasal dari penggabungan penggabungan arteri vertebralis vertebralis kanan dan kiri di depan batang otak setinggi pons bawah. @abang utamanya adalah dua pasang arteri serebeli dan arteri serebri posterior. Arteri basilaris $uga $ uga membentuk banyak cabang arteri per%orantes yang kecil ke batang otak rami paramediani serta rami sirkum%erensiales breves dan longi. longi. 6klusi 6klusi pada pada cabang cabang-cab -cabang ang ini menye menyebab babkan kan sindro sindrom m batang otak. (4) @abang-cabang arteri basilaris adalah 9 1. Arteri n%erior n%erior Anterior Anterior erebeli erebeli ,A@A/ ,A@A/ @aba @abang ng may mayor pert pertam amaa arte arteri ri basi basila lari riss adal adalah ah A@A @A yang ang menyuplai menyuplai %lokulus serebeli dan bagian anterior anterior hemis%er hemis%er serebeli. serebeli. :kuran :kuran teritori teritoriny nyaa berban berbandin ding g terbal terbalik ik dengan dengan terito teritori ri
arteri arteri
in%e in%erio riorr poste posteri rior or sereb serebel elii ,P@ ,P@A/ A/ ipsi ipsila later teral al pada pada bebe beberap rapaa indivi individu" du" bagian bagian hemis%e hemis%err serebel serebelii yang yang biasan biasanya ya di suplai suplai oleh oleh P@A $ustru disuplai oleh A@A. A@A $uga membentuk caban% arteri labirinti di telingan dalam. *. Arteri uperior uperior erebeli erebeli ,@A/ ,@A/ Arter Arterii supe superi rior or sereb serebeli eli bera berasal sal dari dari arter arterii basil basilar aris is di bawa bawah h u$ungn u$ungnya ya dan mendara mendarahi hi bagian bagian rostral rostral hemis%e hemis%err serebel serebelii dan bagian
atas
vermis
serebeli.
7etika
membelok
ke
arah
mesense%alon" arteri ini membentuk cabang-cabang ke tegmentum. 3. Arteri Arteri erebr erebrii Posteri Posterior or 9
8erbelok posterior dan mundur ke sekitar belakang otak tengah dan bergabung dengan arteri komunikans posterior dari arteri karotis interna. @abang kortikal mensuplai daerah permukaan in%erolateral dan dan medi medial al dari dari lobu lobuss temp tempor orali aliss $uga $uga perm permuk ukaan aan late lateral ral dan dan medial dari lobus oksipitalis yang ber%ungsi sebagai korteks visual. @abang sentral menembus $aringan otak dan mensuplai talamus dan nukleus lenti%ormis disertai dengan otak tengah" kelen$ar pineal" dan dan korp korpus us geni geniku kula latu tum m medi medial. al. @aba @abang ng koro koroid idal al masu masuk k ke vent ventri rike kell mela melalu luii bagi bagian an in%e in%eri rior or dari dari vent ventri rike kell late latera rall dan dan mensuplai pleksus koroidalis. [4]
+. Pe"s!" Pe"s!"!,! !,!% % +!"i A"te A"te"i "i Se"eb Se"eb"i "i Arteri serebri menerima serabut dari sara% simpatis postganglionik.
ara% ini berasal dari ganglion simpatis servikal superior. >%ek yang 10
dapat ditimbulkan dari stimulsii sara% ini adalah vasokonstriksi dari arteri serebri. !alam kondisi normal" aliran pembuluh darah di otak diat diatur ur oleh oleh kons konsen entra trasi si dari dari karb karbon on diok dioksid sida" a" ion ion hidr hidrog ogen en"" dan dan oksigen yang terdapat pada $aringan sara% sehingga apabila ter$adi kenaikan dari karbon dioksida" ion hidrogen" dan penurunan $umlah oksigen dapat mengakibatkan ter$adinya vasodilatasi. [4] -. Siste Sistem m Pembulu Pembulu D!"! D!"! Ve Ve%! Ot!# Ot!#
a. Bena ere erebr brii >ks >kste tern rnaa &erdir erdirii atas vena vena serebri serebri superi superior or yang yang menu$u menu$u sinus sinus sagita sagitalis" lis" vena serebri media super%isialis untuk permukaan lateral dari hemis%er otak yang ber$alan di bawah sulkus lateral menu$u sinus kavernosus" dan vena serebri media pro%unda untuk drainasi insula dan bergabung dengan vena serebri anterior dan vena striata untuk membentuk vena basalis yang ber%ungsi untuk menggabungkan menggabungkan vena serebri magna yang dilan$utkan ke 'trai!ht ke 'trai!ht 'inu'. 'inu'.
b. Bena Bena erebri nterna &erdapat * vena serebri interna yang dibentuk dari penggabungan vena talamostriata talamostriata dan vena koroidalis koroidalis pada %oramen %oramen interventrik interventrikular ular.. !ua vena vena terseb tersebut ut ber$ala ber$alan n pada pada bagian bagian poster posterior ior koroid koroid tela tela dari dari ventrikel 3 dan bergabung dibawah splenium korpus kalosum untuk membentuk vena serebri magna yang dilan$utkan ke 'trai!ht ke 'trai!ht 'inu'. 'inu'.(4)
11
V. PATOIS OISIO IOLO LOGI GI Pada Pada neonat neonates es terdap terdapat at * sirkul sirkulasi" asi" yaitu yaitu sirkula sirkulasi si matern maternal al dan %etal %etal yang yang berhubungan dengan plasenta. Pada masa melahirkan" system koagulasi maternal men$adi lebih protrombik. !engan kenaikan vitamin 7- "epen"in! lottin! factor " pengurangan dari protein -level" dan aktivasi endotelium. ;aktor resiko maternal haem haemat atol olo! o!ik ik
adal adalah ah berh berhub ubun unga gan n lang langsu sung ng deng dengan an stro stroke ke pada pada neon neonat atus. us.
Preeklamsia bisa men$adi %aktor predisposisi untuk ter$adinya in%ark plasenta karena per%usi yang tidak seimbang" begitu $uga dengan diabetes yang mengakibatkan aktivasi endotelial dan trombosis. n%ark plasenta bisa menu$u ke in%ark otak pada %etus karena karena ter$adinya ter$adinya embolisasi. embolisasi. espon espon in%lamasi in%lamasi yang menyerang menyerang komponen komponen dara darah h
%etu %etuss
dapat apat
menga engaki kiba batk tkan an
hemo hemora ragi gik9 k9
%eta %etalC lC
neon neonat atal al
auto auto
imun imun
trombositopenia bis berge$ala dengan perdarahan intrakranial pada neonatus" in%ants" kemudian ke 2anak. 'AD&:D< !alam !alam sebuah sebuah diskus diskusii terbar terbaru u pada pada sebuah sebuah daerah daerah epidem epidemiol iologi ogi"" anak anak dengan dengan penyakit $antung kongenital dan kerusakan vaskuler dapat menambah %aktor risiko stroke. Abnormalitas aliran darah muncul karena aritmia" abnormal anatomi" dan 12
luka bekas operasi dapat men$adi %aktor predisposisi untuk ter$adinya trombus pada otak. 7ateter $antung dapat dapat memicu munculnya munculnya stroke karena disrupsi dari lapisan endotelial" sehingga bisa menyebabkan trombosis. Anak dengan penyakit $antung kronik dan lemah lemah $antung $antung dapat mengakibatkan mengakibatkan berkuran berkurangny gnyaa asupan ke otak dan $uga mengarah ke polisitemia yang dapat mengarah ke berkurangnya viskositas darah darah dan lemahn lemahnya ya sembur semburan. an. 7ondisi 7ondisi ini bisa bisa lebih lebih parah parah dengan dengan anak anak yang yang de%isiensi besi karena munculnya sel mikrositik yang kurang %leksibel" membawa sedikit oksigen" dan memiliki waktu bertahan yang pendek. E>A&6F6<7 Abnormalitas pada sistem komponen koagulasi bisa mengarah kepada trombotik dan kardioemb kardioembolik olik atau intrakrania intrakraniall hemoragik. hemoragik. Per$alanan Per$alanan abnormalit abnormalitas as protrombo protrombotic tic yang berdampak berdampak pada pediatrik stroke adalah berlangsung berlangsung lama. Penelitian Penelitian dari deBeber and colleagues and Dowak-
yang rend rendah ah"" sehi sehing ngga ga dapa dapatt
mengakibatkan perdarahan otak $ika tidak dikontrol. >&A86F7 Penyaki Penyakitt metab metabolic olic dapat dapat mengak mengakiba ibatka tkan n stroke stroke karena karena berkon berkontri tribus busii langsu langsung ng dengan kerusakan arteri atau kelemahan dinding pembuluh darah" atau kerusakan langsung pada neuron penderita. utasi gen Eomocysteniuria dan @+& methylene tetrahy tetrahydro dro%ol %olate ate reduct reductase ase ,&E; ,&E;// dapat dapat menyeb menyebabka abkan n elevasi elevasi level level plasma plasma homocystein yang dapat mengakibatkan kerusakan pada lapisan endotelium. Pada penyakit %abry" %abry" kerusakan pada dinding arteri dapat mengakibatkan akumulasi glikolipid glikolipid pada endothelium endothelium.. Eiperlipedi Eiperlipedimia mia dapat menyebabka menyebabkan n aterosklero aterosklerosis. sis. Pada Pada de%isie de%isiensi nsi a1-ant a1-antitry itrypsin psin keseimb keseimbang angan an antara antara protea protease se dan anti anti protea protease se tergan terganggu ggu"" berpre berpredis dispos posisi isi untuk untuk ter$ad ter$adiny inyaa peruba perubahan han stenosi stenosis" s" diseks diseksi" i" dan pembentukan aneurisma. !engan kontras" penyakit mitokondrial seperti >FA ,mitok ,mitokond ondria riall enchep enchepalo alopaty paty"" lactic lactic acidosi acidosis" s" and strok strok like like symptom symptoms/ s/ dapat dapat menyebabkan kerusakan sel secara langsung karena 'tre' ok'i"atif . <>D !AD BA7:F6PA& BA7:F6PA&
13
8anyak kasus stroke ter$adi setelah ter$adinya migrane" karena vasospasme arteri. Autoimun in%lammatory vasculopathy" seperti angitis dari system sara% pusat dapat menyebabkan multiple vaskular stenosis dan beru$ung pada kematian kecuali diobati deng dengan an
agre agresi si
imun imunos osup upre resiv sive. e.
al% al%or orma masi si
vask vaskul ular ar
dapa dapatt
meng mengak akib ibat atka kan n
pendarahan secara spontan dan mengakibatkan mengakibatkan hemoragik bahkan in%ark. D;>7 ening eningitis itis bisa mengak mengakiba ibatkan tkan in%ark in%ark
yang yang diakib diakibatk atkan an karena karena arteritis arteritis dan
disamm disammina inated ted intrav intravascu ascular lar coagul coagulopa opathy thy.. Pada Pada pasien pasien pender penderita ita A! A! dapat dapat mengakibatkan meningitis" bahkan bisa mngakibatkan arteriopati dan berakibat pada pembuluh darah kecil karena adanya adanya in%eksi. &A:A &rauma adalah salah satu kausa penting stroke pada anak dan bayi. &rauma bisa mengakibatk mengakibatkan an diseksi diseksi karena karena ada thrombosis thrombosis dan kebocoran kebocoran vaskular. vaskular. 7elainan 7elainan tulang spinal dan keabnormalitas dapat mengakibatkan diseksi setelah trauma kecil. Fuka pada 'oft pada 'oft palate" palate" yakni yang ter$adi karena $atuhnya seorang anak pada tungkai popsikelnya dapat mengakibatkan diseksi arteri karotis interna. Anak dengan riwayat riwayat trauma tulang sangat $arang dapat mengakibatkan in%ark otak yang disebabkan oleh emboli lemak pada bone marrow. 68A& !AD A@:D Asparaginase Asparaginase dapat menyebabka menyebabkan n turunnya turunnya level antitrombi antitrombin" n" plasminogen plasminogen"" dan %ibrinogen. Phenylpropanolamine dapat memperburuk resiko stroke dan tidak lagi diguna digunakan kan sebagai sebagai penang penangana anan n pada pada udara udara dingin dingin di Ameri Amerika. ka. 7okain 7okain dapat dapat membua membuatt vasosp vasospasm asmee dan dapat dapat menga mengakib kibatk atkan an stroke stroke pada pada anak anak yang yang ibuny ibunyaa mengkonsumsi kokain ketika hamil. erokok dapat merangsang aktivasi endotelial dan trombosis.
VI. VI. GE/ALA GE/ALA KLINIS KLINIS Sei%ure Sei%ure dan tanda neurologis %okal sangat umum ditemukan pada anak yang menderita menderita iskemik iskemik stroke" stroke" in%ark in%ark metabolik metabolik dari penyakit penyakit mitokondr mitokondrial" ial" trombosis trombosis sinovenous" sinovenous" dan perdarahan perdarahan intrakranial. intrakranial. akit kepala kepala atau nyeri leher merupakan merupakan 14
tanda dari neurologis %okal yang ter$adi setelah trauma ringan. !emam dan tanda neurologis %okal bisa ter$adi bila stroke yang diakibatkan oleh endokarditis. !emam" berat badan menurun" cemas" penyakit gin$al" dan penyakit kulit adalah tanda klinis dari vaskulitis. Penderita dapat muncul dengan ensepalopati atau de%isit %okal atau multi%okal. !emam" meningismus" dan de%isit neurologis %okal bisa merupakan ge$ala dari dari stoke stoke yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan menin meningiti gitis" s" paling paling sering sering diseba disebabk bkan an oleh oleh Streptococcu' pneumonia# aemophilu' influen%a# atau *ei''eria atau *ei''eria menin!iti"e'. menin!iti"e'. Anak dengan riwayat in%eksi telingan berulang bisa berge$ala demam dan mastoiditis. akit kepa kepala la seri sering ng muncu uncull pada pada pend pender erit itaa 'ino+enou' thrombo'i' dan perdar perdaraha ahan n intrakranial. akit kepala" demam" dan lesu dan tanda-tanda dari peningkatan tekanan intrakranial" seperti muntah" edema papil" dan ab"u'cen' ner+e pal'y" pal'y " bisa ter$adi pada 'ino+enu' thrombo'i'. thrombo'i'. akit kepala" men menin! in!eal eal 'i!n i!n'# bertambahnya tekanan intrak intrakran ranial ial"" koma" koma" dan kematia kematian n bisa bisa muncul muncul karena karena mal%o mal%orma rmasi si vasku vaskuler ler dan aneuri aneurisma sma yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan AE. AE. Penuru Penurunan nan kesada kesadaran ran dan adany adanyaa presentasi dari AE menun$ukkan prognosis yang buruk. angat berbeda dengan presentasi
stroke akut pada rema$a , a"ult'/" a"ult'/" ge$ala klinis stroke pada anak sulit
ditandai dan ter$adi secara berangsur-angsur" yang biasanya tidak disadari oleh orang tua dan dokter. dokter. Anak Anak dengan dengan in%ark in%ark multiple multiple karena karena penyakit penyakit $antung $antung kongenital" kongenital" penyakit Sickle Sickle cell cell " atau atau abnorm abnormalit alitas as mitok mitokond ondria ria dapat dapat hanya hanya menun menun$uk $ukkan kan terham terhambat batny nyaa pertum pertumbuh buhan an dan masalah masalah pembel pembela$a a$aran ran.. uatu uatu ge$ala ge$ala vaskul vaskulitis itis idiopatik yang terbatas pada P" bisa menghasilkan kerusakan neurobehavioral dan de%isit neurologis. (1) Pada Pada usia usia rema$a rema$a sei=ur sei=uree dan de%isit de%isit neurol neurolog ogis is %okal %okal berhub berhubung ungan an dengan dengan iskemik iskemik stroke" stroke" in%ark metabolik" metabolik" 'ino+enou' thrombo'i'" thrombo'i'" dan perdarahan intracranial yang yang ter$ad ter$adii ketika ketika masih masih berumu berumurr anak. anak. ema$a ema$a muda muda dengan dengan migre migren" n" de%isi de%isitt neurol neurologi ogiss %okal" %okal" dan riwaya riwayatt keluar keluarga ga penya penyakit kit migren migren bisa bisa memilik memilikii auto'omal "ominant arteriopathy dan arteriopathy dan infark 'ubkortikal "en!an leukoen'epalopati ,@A!AF/. aki akitt kepa kepala la akut akut bisa bisa munc muncul ul kare karena na 'ino+enou' thrombo'i' dan perdarahan perdarahan intracranial. ema$a muda yang mengkonsusmsi obat-obatan" seperti9 amphetamines" estasi" kokain" phencyclidine ,P@P/" dan menghisap lem adalah sangat beresiko untuk in%ark dan perdarahan otak. ?anita muda yang mengkonsumsi obat kontrasepsi oral 50mg dan esterogen dapat menimbulkan stroke tromboembolik. ?anita ?anita dengan kanker payudara dan mengkonsumsi tamoi%en" atau obat-obatan untuk menurunkan resiko
15
berkembangnya kanker payudara" adalah sangat beresiko untuk ter$adinya trombosis vena dan arteri. (1)
VII. II. DIAG DIAGNO NOSI SIS S •
Peme"i#s! eme" i#s!!% !% R!+i$l$0i R!+i$ l$0i
,a!netic Re'onance ma!in! ,/ adalah metode yang paling sensiti% untuk mendiagnosis stroke iskemik" namun pada anak usia G tahun" sedasi atau anestesi mungkin diperlukan untuk men$alani pemeriksaan tersebut karena harus terus diam dalam $angka waktu tertentu. (*) ecara ecara umum" umum" T-'can kepala kepala umumnya umumnya tidak memerlukan memerlukan sedasi atau anastesi" anastesi" tetapi sensitivitas sensitivitas metode ini untuk untuk mendeteksi mendeteksi stroke stroke iskemik iskemik cukup rendah. 8ahkan" sebuah studi dari pusat besar kesehatan anak-anak di Australia menemukan bahwa +* dari 4 anak ,4/ yang menderita stroke iskemik tidak dapat divisualisasik divisualisasikan an melalui melalui T-'can kepala" T-'can kepala" melainkan dikon%irmasi dengan ,R otak. otak.(*"3) &67> 7>7
16
&67> E>6A<7
Peme"i#s!!% D!"!
Pem Pemerik eriksa saan an dara darah h pada pada pasi pasien en anak anak $uga $uga haru haruss menc mencak akup up hasi hasill pemeriksaan darah yang sama seperti pada pasien yang lebih tua" yaitu $umlah sel darah" darah" kadar kadar glukos glukosa" a" kadar kadar koleste kolesterol rol dan triglise trigliserid rida" a" tingka tingkatt sedime sedimenta ntasi si eritrosit" %ibrinogen" serta @-reakti% protein.
*
&67> 7>7 >val >valua uasi si labo labora rato toriu rium m anak anak deng dengan an strok strokee iske iskemi mik k haru haruss dini dinila laii tand tandaa peradangan" hiperlipidemia" penyakit rematologi dan trombosis. !engan demikian" tes untuk hitung darah lengkap" la$u endap darah" kadar protein @reakti reakti%" %" pro%il pro%il lipid lipid puasa puasa dan kadar kadar antibo antibodi di antinuk antinuklea learr harus harus dilaku dilakukan kan.. >valuasi trombo%ilia dasar $uga harus dilakukan. &67> E>6A<7
17
ebuah ebuah meta-a meta-anal nalisis isis yang yang sama sama dengan dengan yang ada di stroke stroke iskemi iskemik k belum belum dilak dilakuk ukan an untu untuk k stro stroke ke hemo hemora ragi gik k untuk untuk meng mengide ident nti% i%ika ikasi si %akt %aktor or risiko risiko perdarahan . Pada anak dengan kondisi ini" tes harus mencakup $umlah trombosit trombosit " studi pembekuan pembekuan dasar ,seperti penentuan penentuan waktu protrombin protrombin atau rasio rasio norma normalisa lisasi si intern internasio asional nal// dan penent penentuan uan waktu waktu tromb trombopl oplasti astin n parsial parsial teraktivasi teraktivasi"" dengan dengan pengu$ian pengu$ian lebih lan$ut lan$ut yang dipandu oleh riwayat riwayat gangguan gangguan perdarahan pada keluaga dan gambaran klinis.
VIII VIII.. PENA PENAT TALAKS LAKSAN ANAA AAN N &idak &idak ada percobaan percobaan terkontrol terkontrol pengobatan pengobatan pada anak-anak dengan stroke" stroke" semak semakin in bany banyak ak pros prosed edur ur yang yang digu diguna naka kan n pada pada anak anak-a -ana nak k deng dengan an peny penyak akit it serebrovask serebrovaskular ular yang diadaptasi diadaptasi dari studi pada orang dewasa. Pengalaman Pengalaman dengan dengan antitrombotik dan pengobatan antikoagulan pada anak-anak menun$ukkan bahwa agen ini dapat digunakan secara aman pada anak-anak" meskipun keberhasilan mereka dan dosis yang tepat masih perlu dibentuk dibentuk oleh percobaan percobaan terkontrol. Agen trombolitik trombolitik harus sama e%ekti% pada anak-anak anak-anak seperti pada orang dewasa" tetapi data keamanan keamanan tidak memadai untuk anak-anak dan waktu dan dosis perlu ditentukan untuk anakanak dan rema$a. -
Aspirin Eeparin dan 8erat olekul endah Eeparin ?ar%arin Agen trombolitik &rans%usi
&erapi &erapi antitrombotik" mengacu pada obat yang digunakan untuk mencegah penggumpalan darah dari masa pertumbbuhan anak" dapat digunakan pada anak-a anak-anak nak tetapi tetapi tidak tidak untuk untuk bayi. bayi. 8edah 8edah berhub berhubung ungan an dengan dengan stroke stroke hemoragik" ini dilakukan untuk mengurangi tekanan pada otak.
Pengobatan umum untuk stroke pediatrik meliputi9 -
Perawatan pendukung untuk mempertahankan suhu tubuh normal" hidrasi yang tepat dan kadar gula darah normal engontrol tekanan darah tinggi endet endeteks eksii dan mengob mengobati ati ke$ang ke$ang dengan dengan monito monitorin ring g >>< dan obat obat antikonvulsan 18
-
I.
enurunkan tekanan intrakranial PROGNOSIS atu studi menun$ukkan bahwa anak-anak dengan subkortikal stroke memiliki
hasil yang lebih baik daripada anak-anak dengan stroke kortikal. meskipun + dari anak-anak anak-anak dengan stroke stroke subkortika subkortikall memiliki memiliki hasil yang baik" hanya 3 dengan dengan stroke kortikal memiliki hasil yang sama. Anak-a Anak-anak nak yang yang bertah bertahan an dari dari awal awal stroke stroke iskemi iskemik k dapat dapat memilik memilikii berbag berbagai ai tingkat hemiparesis" ketidakmampuan bela$ar" perhatian de%isit C gangguan hiperakti%" keterbelakangan mental" ke$ang dan gangguan gerak.
19
.
KESIMPULAN troke troke pada anak-anak anak-anak dan orang dewasa muda terutama berbeda dalam hal ke$adian" ke$adian" presentasi" presentasi" %aktor risiko" risiko" dan prognosis prognosis dibandingkan dibandingkan dengan dengan stroke stroke pada kelompok usia yang lebih tua. ;aktor risiko yang luas dan beragam pada populasi ini. ini adalah area yang menarik dari penelitian yang dilakukan di mana ada motivasi tinggi untuk mencari cara untuk mencegah stroke.
20
DATAR PUSTAKA
1. 8iller 8iller $ose. $ose. troke troke in childr children en and young young adults9 adults9 econd econd edition edition troke troke in @hildr @hildren en and Joung Adult Adults9 s9 6vervi 6verview ew"" isk ;actor ;actors" s" and Progno PrognosisH sisH Applied Anatomy o% the 8rain Arteries" troke in Deonates and @hildren9 6verview9 *00#9 1-*" 3-4. *. 8rai 8raini nin n ich ichae aell and and Eeiss Eeiss wol% wol%-! -!ie iete ter9 r9 &etbo tbook ok o% tro troke ke edi edicin cine9 e9 !iagnostics and syndromes9 @ommon stroke syndromesH schemic stroke in the young and in children *00#9 1*1-1*3" *03 3. Eills Eills A. A. > and 'orda 'ordan n F.@9 @halle @hallenge ngess in the diagnosi diagnosiss and treatmen treatmentt o% pediatric stroke9 neuroimaging challenges *01* 4. 8aeh 8aehrr ." ." ;rot ;rotsch scher er .9 .9 duus duusKK &opi &opica call !iag !iagno nosis sis in Deur Deurol olog ogy y9 8lood upply and Bascular Bascular !isorders o% the @entral Dervous ystem 941-4*
21
