Asesmen Awal / Ulang Tanggal : ................../......................../........................Pukul : ........................... 1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas 1.1. Kegawatan pernafasan : □ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat □ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering □ Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K 1.2. Kehilangan Tinus otot : □ Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara □ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine □ Inkontinensia alvi □ T.A.K 1.3. Nyeri : □ Tidak □ Ya ............................................................................................ 1.4. Perlambatan Sirkulasi : □ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat □ Gelisah □ Tekanan Darah menurun □ Lemas Nadi lambat dan lemah □ T. A. K 2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik : □ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi 3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien : Masalah keperawatan * □ Mual □ Pola Nafas tidak efektif □ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Nyeri akut □ Nyeri Kronis 4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga : Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak
□ ......................................
□ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Defisit perawatan diri
□ Ya, oleh : ....................................
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan : Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya 6. Status psikososial dan keluarga : 6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak □ Ya, siapa ................................................... Hubungan dengan pasien sebagai : ...................... Dimana : .................................................. No. Telpon/HP : ..................................................... 6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya? □ Tetap dirawat di RS □ Dirawat di rumah Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya ` □ Tidak Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ? □ Ya, oleh : .................. □ Tidak Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya Asesmen informasi □ Menyangkal □ Marah □ Takut Masalah keperawatan * □ Anxietas 6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien : Asesmen informasi □ Marah □ Gangguan tidur □ Penurunan Konsentrasi □ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan □ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien Masalah keperawatan * □ Koping individu tidak efektif
□ Sedih / menangis □ Rasa bersalah □ Ketidak berdayaan □ Distress Spiritual □ Letih/lelah □ Rasa bersalah □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan pasien □ Distress Spiritual
*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan 7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain : □ Pasien perlu didampingin keluarga □ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □ .................................................................................................. 8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain : □ Tidak □ Autopsi □ Donasi Organ : ........................................................................ □ ........................................................................ 9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan : Asesmen informasi □ Marah □ Depresi □ Rasa bersalah □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan Masalah keperawatan * □ Koping individu tidak efektif
