PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP DARMA Jl. Raya Waduk Darma No. 01 Kode Pos 45562 Kuningan Telp. ( 0232 ) 8902883 Email:
[email protected]
DAFTAR TILIK KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN PELAPORAN DI PUSTU
NAMA PUSTU
:
TANGGAL SUPERVISI
:
No
1
Jenis Pelayanan Upaya Promosi Kesehatan
2
Upaya Kesehatan Lingkungan
3
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta KB a. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu
Kelengkapan dokumen
1) Formulir Laporan bulanan & Tribulanan Promosi Kesehatan 2) Formulir Laporan Tahunan Promosi Kesehatan & Pemberdaaan Masyarakat 1) Kuesioner inspeksi rumah dan sarana kesehatan lingkungan memuat tentang : 1) Komponen rumah ; 2) Sarana sanitasi ; 3) Perilaku penghuni ; 2) Kuesioner inspeksi sanitasi puskesmas pembantu tentang : a) Bangunan luar gedung b) Bangunan dalam gedung c) Sarana fasilitas sanitasi d) Manajemen dalam ketertiban e) Ruang tambahan
Pencatatan : 1) Kartu ibu 2) Formulir partograf 3) Buku KIA 4) Kartu Skor Skor Podji Rochjati (KSPR) 5) Register Kohort ibu 6) Form pelacakan kematian maternal (OVM) 7) Register pelayanan korban tindak kekerasan terhadap perempuan, anak dan KDRT 8) Formulir asuhan kebidanan Pelaporan : 1) PWS-KIA (Ibu) 2) LB3 KIA (Lap. Bulanan KIA) 3) Laporan sarana prasarana B1,B2,B3 4) Laporan kematian Ibu 5) Laporan penggunaan buku KIA 6) Laporan Pelaksanaan kelas ibu
Ada
Tidak Ada
PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP DARMA Jl. Raya Waduk Darma No. 01 Kode Pos 45562 Kuningan Telp. ( 0232 ) 8902883 Email:
[email protected]
b. Upaya Pelayanan Kesehatan Anak
c. Upaya Pelayanan Keluarga Berencana
4.
Upaya perbaikan gizi masyarakat
5.
Upaya pelayanan pencegahan dan
hamil 7) Laporan P4K 8) Laporan pelayanan korban tindak kekerasan terhadap perempuan, anak dan KDRT Pencatatan : 1) Kartu Anak 2) Formulir MTBM dan MTBS 3) Buku KIA 4) Register kohort bayi 5) Register kohort anak balita 6) Register kohort anak prasekolah 7) Register penyimpangan tumbuh kembang 8) Form pelacakan kematian perinatal 9) Register anak usia sekolah 10) Formulir skrining anak usia sekolah 11) Register pelayanan korban tindak kekerasan terhadap perempuan, anak dan KDRT Pelaporan : 1) Laporan buku KIA 2) Laporan kematian bayi dan balita 3) PWS-KIA (Anak) 4) LB3KIA 5) Laporan kegiatan kesehatan remaja 6) Laporan bulanan program kesehatan anak usia sekolah Pencatatan : 1) Kartu Status KB (K1) 2) Kartu peserta KB (K4) 3) Register kohort KB 4) Register alat dan obat kontrasepsi Pelaporan : 1) LB3 USUB (laporan bulanan Usia Subur) 2) PWS KB 3) Laporan PMTCT (PPIA) 1) LB3 Gizi 2) Peta Kadarzi 3) Balita gizi buruk yang mendapat perawatan 4) Balita gizi buruk yang dapat intervensi 5) PWS Gizi 1) Laporan kader (Form SBM/Surveilence berbasis masyarakat) 2) Form surveilance terpadu penyakit
PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP DARMA Jl. Raya Waduk Darma No. 01 Kode Pos 45562 Kuningan Telp. ( 0232 ) 8902883 Email:
[email protected]
pemberantasan penyakit menular dan tidak menular
6.
Upaya pengobatan dasar dan pelayanan gawat darurat
7.
Upaya keperawatan kesehatan masyarakat
(Laporan bulanan) 3) Laporan mingguan wabah / PWS KLB 4) Laporan KLB (W1) bila ada KLB 5) Laporan suspek kasus TB baru ditemukan 6) Laporan suspek baru kusta ditemukan 7) Laporan kasus pneumonia balita ditemukan dan diobati/dirujuk 8) Laporan kasus diare ditemukan dan di obati / dirujuk 9) Laporan kasus / tersangka DBD yang ditemukan / dirujuk 10) Hasil pemeriksaan jentik 11) Laporan imunisasi 12) RHA / Rapid Health Assesment 13) Form B1 1) Laporan kasus penyakit (LB1) 2) LB4 3) Register rawat jalan 4) Pola penyakit (10 terbanyak) 5) Laporan kegawatdaruratan seharihari 6) Laporan kegawatdaruratan bencana 1) Formulir dokumentasi keperawatan individu (form perkesmas) 2) Family folder (form 2 perkesmas) 3) Register kohort pembinaan keluarga rawan (form 3 perkesmas) 4) Rekapitulasi pembinaan keluarga rawan (R-1 perkesmas)
8.
Laboratorium sederhana
Laporan Lab Bulanan
9.
Obat
LPLPO
Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas DTP Darma
dr. Andri Sentanu NIP. 19790716 201001 1 012