PRINCIPIOS GENERALES Estos principios no son específicos de la kinesioterapia pasiva y se aplican por igual a las técnicas de cuidados activos, refiriéndose a la instalación del sujeto, la posición del reeducador, la puesta en confianza del paciente, el respeto por el dolor y los criterios de progresión.
Instalación del paciente
Fig. 1. Los segmentos de extremidades inferiores y/o superiores pueden colocarse en situaciones
anexas adaptadas al tratamiento emprendido. La instalación del paciente debe asegurarle una posición cómoda y permitir que los gestos terapéuticos sean eficaces. El sujeto debe estar instalado en una posición agradable que no le ocasione ninguna molestia por cualquier motivo, pues el enfermo no debe acer ning!n esfuerzo prolongado para mantener una posición que debe colocar en situación de relajamiento la región tratada. "ambién "ambién es necesario pensar en el material utilizado# una mesa de superficie mullida, temperatura apropiada de las almoadas, almoadones, y de las manos del terapeuta, calidad del tejido sobre el cual reposa el sujeto... Estos diferentes par$metros par$metros deben permitir una aplicación óptima de las técnicas de cuidados. La posición y la vestimenta elegidas para el paciente deben adaptarse al gesto terapéutico que desea realizar el fisioterapeuta. Las diferentes posibilidades de instalación son# % Decúbito dorsal o en supinación: sujeto acostado sobre la espalda &fig. '() pronación: sujeto acostado sobre el vientre &fig. *(, y % Decúbito ventral o en pronación: % Decúbito lateral: sujeto acostado sobre el costado &fig. +, a y +, b(.
Fig. 2.Si es necesario un almohadón semirredondo se coloca a través de la pelvis al nivel de las espinas
iliacas anterosuperiores para reducir la lordosis lumbar.
Fig. 3. a. El antebrazo contralateral al decúbito lateral se coloca a través de la espalda la palma de la
mano est! de plano sobre la mesa y los dedos se deslizan ba"o el flanco.
#
Fig. 3. b. La estabilidad del paciente est! asegurada por el miembro contralateral al decúbito lateral $ue
est! en flexión de cadera y de rodilla. Eisten dos tipos de dec!bito lateral# homolateral, es decir acostado sobre el mismo lado de la maniobra de cuidado, y contralateral en que el sujeto reposa sobre el lado opuesto al de la maniobra. -lgunos -lgunos autores emplean los términos de dec!bito lateral dereco yo izquierdo# %la posición 3/4 ventral &fig. *%/()
Fig. 4. La importancia de la flexión de cadera y hombro contralaterales a la mesa regula la situación de tres cuartos ventral.
%la posición 3/4 dorsal &fig. *%0()
Fig. 5. La cabeza del paciente puede igualmente reposar sobre el brazo homolateral o decúbito lateral o sobre un almohadón.
-la posición sentada: en una silla, en una mesa, en un banco, en el suelo, etc., con las etremidades inferiores etendidas o fleionadas, en apoyo sobre los brazos o no, etcétera) -Imposición semisentada que consiste en levantar el tronco del sujeto a /01 sobre la orizontal, en apoyo sobre un almoadón triangular &fig. *%2()
%
Fig. . Las extremidades inferiores pueden igualmente colocarse en flexión de cadera y de rodilla.
%las posiciones derivadas, adaptadas a una maniobra específica# por ejemplo, para una movilización pasiva de cadera el sujeto sujeto puede estar en dec!bito con con una etremidad inferior inferior replegada y la otra fuera fuera de la mesa. Nota: El lenguaje empleado por los terapeutas, es un idioma formal que no debe utilizarse con los enfermos. En efecto, invitar al paciente 3a colocarse sobre la mesa en dec!bito omolateral44 es eponerse, por lo menos, a dejarlo dejarlo asombrado. 5eben emplearse emplearse términos términos corrientes# 6acuéstese 6acuéstese boca arriba, boca boca abajo, del lado dereco, etcétera6.
Instalación del !isi"te#ape$ta La posición del fisioterapeuta debe ser a la vez cómoda y eficaz. 7us posiciones sucesivas se adaptan a las necesidades cualitativas y cuantitativas de las técnicas utilizadas. 8na instalación a la vez racional y estable le evita la fatiga permitiéndole vigilar las actitudes impuestas a su espalda sin solicitaciones repetidas en fleión%rotación) 9ucas veces las etremidades inferiores semejan zancos en vez de estar articuladas. La instalación del fisioterapeuta debe permitir una vigilancia constante del paciente# %mediante la visión directa de la cara del sujeto, que es particularmente epresiva) en su defecto el comportamiento de las etremidades, como los dedos de los pies levantados, puede revelar una tensión no percibida conscientemente conscientemente en un sujeto que aprecia mal mal su propia comodidad) comodidad) %dando al sujeto la posibilidad de prevenir desde los primeros signos que anuncian el dolor, estableciendo un código entre el cuidador y el cuidado, por ejemplo, golpear la mesa con una mano. -lgunas instalaciones parecen a veces cocantes, como por ejemplo sentarse al borde de la mesa para ejecutar una técnica particular de cuidados. Estas posiciones se justifican por el deseo de eficiencia, pues una posición 6respetable6 no siempre es la mejor. :ada uno debe elegir la posición correcta dentro del conteto relacional.
P$esta en c"n!ian%a del s$&et" Esta cualidad no se adquiere en los libros porque traduce el respeto del terapeuta por el paciente. El sujeto consulta al kinesiólogo por un trastorno funcional m$s o menos marcado pero no debemos olvidar que estas afecciones tienen repercusiones psicológicas. En consecuencia el fisioterapeuta debe tener siempre presente que trabaja con con seres umanos y no ejecuta ejecuta simplemente en en serie actos estereotipados. estereotipados. ;or esto toda sesión de movilización pasiva articular est$ precedida por técnicas destinadas a facilitar el contacto y la calidad del acto específico. "ambién "ambién es necesario evitar toda maniobra intempestiva, dolorosa o psicológicamente mal mal tolerada.
Respet" p"# el d"l"# "odo "odo acto de cuidado que crea sistem$ticamente un fenómeno doloroso debe interrumpirse inmediatamente) todos sabemos que eisten maniobras que no son agradables pero de ning!n modo puede perseverarse en en la aplicación de técnicas dolorosas dolorosas porque el dolor provoca provoca fenómenos reflejos reflejos de defensa que perturban la eficacia del tratamiento emprendido pues el paciente ya no est$ disponible ni confiado) a esto se agregan reacciones de recazo que engendran tensiones musculares muy grandes que a su vez dan origen a fuertes compensaciones que se oponen al objetivo buscado. El fisioterapeuta no debe olvidar que el paciente que viene a consultarlo tiene a menudo eperiencia del dolor debido a intervenciones torpes o desacertadas de personas que le abían asegurado ser competentes. - veces el aspecto sistem$ticamente doloroso de la kinesioterapia inquieta al enfermo. El reeducador debe
&
tranquilizarlo acerca del car$cter indoloro de sus intervenciones. -lgunos sujetos creen que 3un poco de dolor< es una prueba de eficacia terapéutica. =acen refleiones como 3siga sin miedo, yo no soy flojo, ay que sentirse mal para después estar bien, etc.<. se>alan este estado de $nimo a la atención del terapeuta) en este caso se impone una prudente dosificación psicológica
P#"g#esión del t#ata'ient" El terapeuta debe controlar los par$metros de las maniobras terapéuticas, la frecuencia de las sesiones y la adaptación permanente del tratamiento a cada enfermo en cada sesión. 8na precipitación ecesiva lleva a descuidar ciertos puntos y puede causar inconvenientes tanto al paciente como al terapeuta. "oda "oda acción terapéutica debe estar definida por# %el tiempo de trabajo, que para una maniobra de movilización pasiva, por ejemplo, comprende la iniciación o ida, el mantenimiento de la posición y el retorno a la situación inicial. -unque las modalidades de tiempo son variables seg!n las condiciones y las situaciones de ejercicio, en movilización pasiva articular se distinguen distinguen cl$sicamente cuatro cuatro secuencias que determinan determinan la frecuencia frecuencia o el ritmo de la maniobra. "'# iniciación o ida) "*# mantenimiento) "+# retorno) "/# reposo. :asi siempre "' ? "* ? "+ %"/ es igual a "' + "* @ "+. En realización de una postura se admite generalmente "*A "+A "' y "/ variable) %la velocidad de ejecución o el tiempo de las diferentes fases del acto terapéutico) %el tiempo de reposo o de relajamiento entre dos maniobras sucesivas &véase m$s arriba(. ;or !ltimo, es necesario controlar la intensidad y la fuerza con que se realizan estas diversas acciones, sabiendo siempre adaptarlas en función del objetivo buscado y de la reacción del paciente. Las diferentes maniobras terapéuticas terapéuticas deben modularse no solamente sobre la evolución de la lesión sino también sobre la elección tecnológica decidida por el reeducador. reeducador. ;ara obrar eficazmente el fisioterapeuta debe aprovecar al m$imo la riqueza de los medios de que dispone. -sí -sí por ejemplo, dos técnicas con los mismos objetivos absolutos pero no idénticas en su concepto y aplicación pueden ser percibidas en forma muy diferente por la misma persona.
(O)ILI*ACIONES AR+IC,LARES AR+IC,LARES -ntes de practicar y detallar las movilizaciones pasivas articulares es necesario conocer las particularidades de las diferentes articulaciones articulaciones y esencialmente de las las que pertenecen al grupo grupo de las diartrosis.
-i!e#entes tip"s de a#tic$laci"nes a#t ic$laci"nes Las articulaciones se clasifican en tres grupos seg!n la forma de su superficie, la etensión de sus movimientos y la relación que eiste entre los dos elementos articulados.
Sinartrosis Las sinartrosis son suturas óseas, por ejemplo las de los uesos del cr$neo que no presentan movilidad visible.
Anfiartrosis Las anfiartrosis son articulaciones llamadas semimóviles porque no poseen cartílago articular propiamente dico, como como por ejemplo la sínfisis sínfisis del pubis. Este tipo de articulación, articulación, aunque es abordable por la pr$ctica manual, manual, es poco móvil.
Diartrosis Las diartrosis son articulaciones móviles por ecelencia y es principalmente a ellas que se dirigen las movilizaciones pasivas articulares. Estas articulaciones se clasifican en función del n!mero de grados de libertad que poseen. 7e distinguen + grados de libertad que corresponden a los + planos del espacio tridimensional, llamados B, C y D. Es necesario diferenciar entre los grados de libertad activos que traducen la aptitud de una articulación para ser movilizada activamente en estas direcciones por la acción muscular, y los grados de libertad pasivos que corresponden a los desplazamientos que sólo pueden imponerse pasivamente a una articulación en forma específica. 8na articulación como la metacarpofal$ngica metacarpofal$ngica del *1 dedo tiene * grados de libertad activos &fleión%etensión y aducción%
'
abducción( m$s un +1 pasivo &las rotaciones(.
Fig. . El deslizamiento se hace
según el e"e longitudinal del cilindro. El grupo de las diartrosis puede dividirse en tres clases# de ', * o + grados de libertad activos. El modelo mec$nico dado como referencia para simplificar no debe considerarse inmutable. 1 grado de libertad: el desplazamiento articular es posible en un solo plano Fig. . Esta representación es$uem!tica sólo se ocupa de la seg!n un solo eje. En esta clase se relación entre las superficies articulares y no de la relación describen# entre los segmentos $ue pueden estar separados. %las trocoides &fig. (. El modelo tipo es el cilindro pleno o macizo que gira en un cilindro ueco o parte de él. El eje del movimiento corresponde al eje longitudinal de los dos cilindros. El ejemplo corporal es la articulación radiocubital inferior y superior) %las trocleares &fig. F(. Estas superficies articulares tienen forma de polea que encaja en una pieza concordante centrada respecto del fondo de la garganta de la polea. El eje del movimiento corresponde al eje longitudinal de la polea. Las correspondencias corporales corporales de este tipo articular pueden variar. Es Es el caso de la articulación tibiotarsiana que no tiene un anco constante, o de la articulación umerocubital con la garganta troclear en espiral. 2 grados de libertad: eisten dos ejes y dos planos de movimientos. 7e distinguen# %las condleos &fig. G( constituidas por un etremo articular redondeado conveo que encaja en una cavidad concordante. El segmento conveo posee dos radios de curva diferente correspondientes al eje longitudinal y transversal de la pieza) estos ejes representan los ejes de movimientos de amplitud diferente porque también lo son los radios de curvatura. El modelo de este tipo articular est$ representado por un uevo colocado en una cucara cucara sopera. La articulación radiocarpiana es condílea)
Fig. 1/. La combinación de estos dos
grados de libertad da la circunducción. recprocos &fig. 'H( también %los encajes recprocos
Fig. 0. La importancia del sistema
capsuloligamentoso y la orientación de las superficies articulares respectivas condicionan las posibilidades de )bostezo* articular.
(
llamados toroides o en silla. La articulación est$ constituida por dos porciones que encajan recíprocamente. :ada segmento presenta una curva cóncava en un sentido y convea siguiendo el plano ortogonal. Estos radios de curvatura son diferentes. La esquematización de esta clase articular es el card$n automóvil o un par de semianillos que encajan uno en el otro. Los movimientos permitidos se acen en los planos de las dos porciones articulares. La laitud del sistema capsuloligamentoso permite a menudo obtener un +er grado de libertad que es la rotación. La articulación trapecio%metacarpiana del pulgar es un tipo de encaje recíproco. Las articulaciones que tienen * grados de libertad permiten ejercutar movimientos de circunducción. 3 grados de libertad: eisten tres ejes y tres planos de movimientos. Esta clase articular est$ constituida por# %las enartrosis &fig. ''( que son esferas o partes de ellas, macizas o plenas que encajan en esferas uecas m$s o menos concordantes. Los ejes de movimiento est$n representados por los tres ejes del espacio. El ejemplo corporal de enartrosis es la articulación glenoumeral o la coofemoral. -l nivel de las enartrosis cuando se efect!a un movimiento sucesivamente en dos planos perpendiculares se produce produce un movimiento autom$tico de rotación en el +er plano cuya amplitud es proporcional al desplazamiento efectuado en el segundo plano. Este fenómeno a sido descripto al nivel de la articulación glenoumeral y lleva el nombre de paradoja de :odman. 5ebe poder epresarse o buscarse cuando se moviliza una articulación tipo enartrosis) %las artrodias, compuestas por superficies planas o afines a esta figura geométrica, se enfrentan entre sí. Io eiste eje ni plano de movimiento netamente materializado. Los + grados de libertad de las artrodias &fig .'*( son las aperturas que en un plano corresponden a la fleión%etensión y en el plano perpendicular corresponden a la abducción%aducción, y las rotaciones que no se limitan a un solo eje.
Fig. 11. El sistema capsuloligamentoso tiene un
papel muy importante para asegurar la estabilidad de este tipo articular $ue es particularmente móvil. Los diferentes tipos articulares que emos definido en el grupo de las diartrosis pueden, adem$s de los grados de libertad activos que emos enunciado, ser solicitados pasivamente y en forma pluridireccional seg!n dos modalidades particulares# los deslizamientos que son desplazamientos tangenciales respectivos de las piezas articulares una respecto de la otra, y las descompresiones que son esfuerzos de tracción que tienden a separar, a descomprimir las superficies articulares. Estas acciones utilizadas en la movilización pasiva analítica est$n destinadas a facilitar la movilización, a solicitar las estructuras periarticulares y los planos planos de deslizamiento y a evitar evitar efectos demasiado marcados de compresión articular. Fig. 12. Los comple"os articulares $ue ponen en
presencia numerosos huesecillos como la mu,eca y el pie corresponden a este tipo articular.
+
-dem$s de estos tres tipos articulares eisten las sisarcosis, llamadas a veces 6falsas articulaciones6, que no poseen superficie articular cartilaginosa ni eje ni plano de movimiento bien determinados. 7on articulaciones fisiológicas constituidas por planos de deslizamiento musculares. ;or ejemplo, eisten dos a nivel del ombro# la subdeltoidea y la omoserratotor$cica. 8na clasificación m$s simple descripta por 9ac%:onnail agrupa las articulaciones seg!n la forma de su superficie articular en superficies ovoides y superficies planas. Eiste también una clasificación m$s mecanicista de los grados de libertad articular en una sistematización funcional &fig. '+(.
Al nivel de la Extremidad Superior %El complejo articular proimal tiene + grados de libertad y su función es esencialmente de orientación de la etremidad superior) %la articulación del codo posee ' grado de libertad que permite regular la longitud de la etremidad) Fig. 13. Las articulaciones proximales y distales de las %el nivel distal posee + grados de extremidades tienen tres grados de libertad articular y las libertad articular que se distribuyen articulaciones intermedias tienen solamente uno. en * grados para la mu>eca y ' grado para el antebrazo. 7u función es la orientación de la mano adaptada a un blanco favorable.
Al nivel de la Extremidad Inferior La misma sistematización que para la etremidad superior se emplea aquí, es decir, + grados de libertad a nivel proimal, ' a nivel i ntermedio que se etiende a * gracias a las rotaciones cuando la rodilla est$ en fleión, y + grados de libertad a nivel distal.
A Nivel del Raquis La asociación de los diferentes tipos articulares ya descriptos con eclusión de las enartrosis forma un sistema de + grados de libertad que permite la fleión%etensión, las inclinaciones laterales y las rotaciones.
("ili%ación a#tic$la# pasia 'an$al Es una acción terapéutica basada en el movimiento pasivo relativo de dos o varios segmentos corporales con el fin de movilizar la o las articulaciones interpuestas. 7i el objetivo del reeducador es el cambio de posición de la articulación la movilización pasiva solicita también también a otros tejidos, órganos órganos y funciones &fig. '/(.
-
Modo de Acción Sobre la psiquis La movilización pasiva manual articular permite establecer un contacto, un lazo privilegiado entre el terapeuta y el paciente. Esta relación, basada en la instalación de una confianza mutua, es un factor determinante para la aceptación de los cuidados.
Fig. 14. nfluencia de la movilización pasiva articular sobre las otras estructuras corporales.
Io debemos creer creer que sólo importa el aspecto aspecto mec$nico) cada sujeto sujeto es una entidad que debe respetarse. respetarse. 7in enga>ar a los enfermos ni querer darles, a cualquier precio, esperanzas de curación, la actitud normal es lucar contra una falta eventual de esperanza y optimismo. El fisioterapeuta est$ obligado a cumplir frente a su paciente un contrato de medios y no de resultados. ;or ejemplo, frente a un caso de par$lisis en que sabe muy bien que no eiste ninguna esperanza de recuperación el terapeuta no debe aorrar esfuerzos para tratar de atenuar las consecuencias de esta afección, sin prometer una curación imposible. En forma esquem$tica podemos decir que al obrar sobre el cuerpo del enfermo se obra sobre su psiquis, y viceversa. La regla de prudencia aconseja no pasar del límite de la propia competencia y permanecer en el dominio de sus atribuciones.
Sobre el sistema nervioso Esquem$ticamente Esquem$ticamente se distinguen tres tipos de sensibilidad# interoceptiva, que corresponde a los órganos viscerales) e!teroceptiva, que informa al sujeto sobre el mundo eterior, especialmente por medio de la piel y de las faneras) propioceptiva, que informa de las variaciones que provienen del laberinto, de la vista, de las articulaciones yo de los m!sculos. La sensibilidad propioceptiva informa sobre las posiciones y los movimientos de los m!ltiples eslabones corporales unos respecto de los otros. Este conjunto de informaciones diferenciadas contribuye a la elaboración del esquema corporal y del esquema espacial, que todos adquieren mediante el desarrollo psicomotor. 7eg!n esto es f$cil admitir que las movilizaciones pasivas articulares permiten mantener y a veces asta afinar estas propiedades por la solicitación de las diversas estructuras# piel, m!sculos, elementos osteoarticulares. - veces esta sensibilidad es la base de reacciones musculares de defensa de las articulaciones. -lgunas -lgunas técnicas t erapéuticas aprovecan estos fenómenos reflejos.
Sobre el tejido muscular La movilización pasiva manual articular, a diferencia del masaje que se dirige, a veces, específicamente a los m!sculos, los solicita indirectamente. 7e provocan así modificaciones de longitud que permiten mantener a la vez las características mec$nicas y la función neuromuscular. La movilización pasiva de una articulación pone en estado de acortamiento acortamiento o encogimiento al grupo muscular que sería origen de este movimiento e impone un estiramiento a los m!sculos que serían los antagonistas. Esta movilización alternada de acortamiento%alargamiento acortamiento%alargamiento impuesta al aparato muscular permite mantener# %los diferentes planos de desli"amiento que ponen en contacto los uesos, los m!sculos, las aponeurosis y los tabiques intermusculares, intermusculares, las bolsas serosas) musculares: %las propiedades pasivas musculares: elasticidad y etensibilidad, que no deben confundirse. En situación abitual los m!sculos esqueléticos est$n en ligera tensión, lo que se traduce por un acortamiento de 'H a *HJ en la desinserción y corresponde a la característica de elasticidad. La etensibilidad necesita una fuerza de tracción cada vez mayor a medida que se produce el alargamiento muscular. muscular. La velocidad del movimiento influye en el estado de tensión y revela el aspecto imperfecto de la elasticidad que es en realidad viscoelasticidad# Esta tensión también depende del comportamiento previo del m!sculo que corresponde corresponde a la istéresis el$stica &fig. '0(. Este fenómeno epresa la no%similitud de las curvas de tensión%etensión después de un alargamiento seguido de un acortamiento muscular. muscular. La velocidad y la amplitud de la movilización pasiva articular influyen influyen respectivamente en las reacciones motrices y en el grado de estiramiento muscular. 8na movilización muy r$pida provoca una reacción contr$ctil del m!sculo estirado cuya intensidad es variable. Este fenómeno se aproveca en la reeducación para educar mecanismos de protección y de estabilización estabilización articular. - la inversa, una movilización articular lenta provoca en la mayoría mayoría de los sujetos una adaptación motriz del grupo muscular cuyas inserciones se aproiman. La amplitud de la movilización pasiva articular determina el grado de etensibilidad muscular. Las referencias propioceptivas de origen muscular, solicitadas en la movilización pasiva articular, articular, participan en el mantenimiento de ciertas modalidades de los sistemas sensoriomotores. sensoriomotores.
Fig. 15. 1ara una misma longitud 2L3 muscular la
tensión 243 es mayor después de un alargamiento $ue después de un acortamiento.
0 Fig. 1. La movilización pasiva articular mantiene
igualmente los planos de deslizamiento.
Sobre la piel ;or sus tomas manuales el fisioterapeuta establece un contacto directo con la piel del paciente. La movilización pasiva articular, para para efectuarse en toda la amplitud, no debe estar trabada por un tejido cut$neo que ya no posee todas sus propiedades el$sticas. Esta desventaja se produce especialmente en presencia de una cicatriz cicatriz retr$ctil que cruza la articulación. En este caso caso la movilización pasiva permite permite solicitar en tracción el plano cut$neo afectado.
Sobre la articulación Este órgano comprende diferentes elementos de propiedades específicas destinados a permitir la movilización movilización de los segmentos corporales unos respecto de los otros. Las articulaciones est$n sometidas a presiones de compresión, de tensión y de fricción por la morfología y los movimientos articulares. ;ara que la movilidad articular se desarrolle en condiciones mec$nicas óptimas el coeficiente de frotación debe ser muy bajo &cadera H,HH+) articulación metal%metal H,*(, lo que eige la integridad del cartílago articular, de la membrana y del líquido sinovial, de la c$psula articular y los ligamentos. El cartílago distribuye y amortigua los esfuerzos de presión ofreciendo un estado de superficie destinado a disminuir la frotación. El comportamiento mec$nico de este tejido es viscoel$stico, lo que provoca su deformación cuando se lo somete a esfuerzos de compresión progresivos. 7in embargo, para un esfuerzo idéntico la deformación de la capa superficial del cartílago es menor que en la capa profunda, lo que demuestra que la parte periférica del del cartílago es muco m$s m$s resistente que la parte profunda. El cartílago no tiene nervios ni vasos) es un tejido de permeabilidad selectiva, selectiva, particularmente idrófilo, que se nutre esencialmente del líquido sinovial por vía pasiva gracias a la movilización de las piezas articulares. Las causas mec$nicas de lesión son esencialmente la no solicitación que provoca degeneración cartilaginosa o la ipersolicitación mec$nica crónica &lesión degenerativa progresiva( o muy breve &lesión traum$tica(. Las lesiones del cartílago son siempre graves y esto condiciona el rigor de nuestras intervenciones manuales de movilización pasiva articular. Fig. 1. a y b. La puesta en tensión muscular pasiva La sinovial que tapiza la cara i nterna de la y/o activa favorece la circulación venosa de retorno. c$psula secreta el líquido sinovial, eudado plasm$tico de función lubricante. lubricante. Este líquido tiene un comportamiento no neKtoniano, es decir, que su viscosidad varía en función de la velocidad de movilización. :uanto mayor es ésta menor es la viscosidad, y a la inversa. La c$psula articular es un tejido fibroso que forma un manguito sólido alrededor de la articulación, reforzada por las formaciones ligamentosas. Estas estructuras, casi inetensibles, estabilizan la articulación y participan en la guía y limitación de los movimientos. La c$psula articular est$ vascularizada y los ligamentos no) en cambio, estas dos formaciones est$n ricamente inervadas sensitivamente. La movilización articular mantiene, activando los receptores, las informaciones que
#5
provienen de la articulación, articulación, pero debemos recordar recordar que la inervación sensitiva sensitiva capsular est$ en en relación organizada con la inervación motriz de m!sculos que por su contracción se convierten en elementos de protección articular. articular. La c$psula articular articular y los ligamentos conservan sus propiedades propiedades mec$nicas cuando cuando se moviliza regularmente la articulación. -dem$s, -dem$s, estas estructuras se comportan entre ellas y respecto de los otros elementos como planos de deslizamiento que es indispensable mantener gracias al juego articular. ;or ejemplo, en los movimientos de fleión%etensión de la rodilla el ligamento lateral eterno barre una parte de la superficie capsular eterna) lo mismo ocurre ocurre para la bandeleta distal distal del tensor de la fascia lata. La inmovilidad da origen a aderencias que pueden compararse en este caso a un limpia% parabrisas aderido aderido por la escarca al parabrisas parabrisas de un automóvil automóvil &fig. '2(. La movilización movilización pasiva se ejecuta con fines preventivos &mantenimiento de las superficies articulares, del juego de los diferentes elementos capsuloligamentosos, capsuloligamentosos, de la secreción de lí quido sinovial, participación en el conocimiento del esquema corporal(, o con fines curativos &patología articular, reumatología, traumatología, traumatología, patología a distancia de la articulación como la neurología(.
Sobre las grandes funciones Función circulatoria. La circulación venosa o de retorno se describe cl$sicamente en tres formas# $# %is a latere: retorno venoso efectuado por la sucesión de presiones y depresiones de las paredes venosas. Este fenómeno se epresa esencialmente en l os movimientos activos como la marca gracias a la contracción muscular. En un sujeto en cama e inmóvil la movilización pasiva articular desarrolla este fenómeno de vis a latere y facilita el retorno venoso. En efecto, el estiramiento de los m!sculos y de las fascias o aponeurosis consecutivo a la movilización articular comprime el sistema venoso. Este mecanismo se ace particularmente evidente en la movilización pasiva de la tibiotarsiana en fleión, lo que influye favorablemente en la circulación de retorno a nivel del segmento de l a pierna &fig. ', a y ',b(. &# %is a ter'o: empuje debido a la presión arterial residual. 3# %is a(r a(ronte nte: aspiración cardíaca y diafragm$tica. Función respiratoria. Las movilizaciones pasivas del tóra, como se describen en la reeducación respiratoria, permiten mantener la movilidad de las diferentes articulaciones implicadas y ejercer una acción sobre la ventilación, mejorando así la ematosis y por ello, la nutrición de los diferentes tejidos. Las técnicas de respiración artificial, utilizadas en los auilios prestados, constituyen también movimientos pasivos de la caja tor$cica. Función digestiva. Las movilizaciones pasivas del tóra, del raquis, de la pelvis, de las articulaciones de la cadera, por las variaciones de presión abdominal que provocan, favorecen el tr$nsito intestinal a menudo alterado en los sujetos que guardan cama. ;or las m!ltiples acciones que emos mencionado la movilización pasiva articular es un medio din$mico y gratificante que figura en el crédito de las técnicas de kinesiología.
Diferentes ipos de Movili!ación "asiva Articular Manual Eisten diferentes formas de movilización pasiva articular# La movili"ación analtica simple o cl$sica solicita abitualmente una sola articulación siguiendo el eje mec$nico articular en un solo plano de referencia a la vez respetando la fisiología articular. ;or ejemplo, para la fleión de la rodilla el reeducador conduce el movimiento en el plano sagital siguiendo el eje de fleión%etensión, pero debe respetar la rotación autom$tica interna de la rodilla sin contrariarla. :asi siempre esta movilización analítica simple se realiza en un paciente cuyo etremo distal del miembro no est$ fijado. Este tipo de movilización se propone b$sicamente mantener mantener el juego articular sin sin objetivo primordial de aumento de amplitud)
Fig. 10. a y b. 6ovilización pasiva funcional
simult!nea de las articulaciones de la extremidad inferior.
##
por consiguiente, la fuerza fuerza movilizadora necesaria necesaria es peque>a. La movili"ación analtica espec(ica también abarca una sola articulación a la vez. 7e realiza cuando eiste una limitación de amplitud articular, es decir, que su objetivo es la recuperación de la movilidad. ;ara lograrlo asocia sistem$ticamente a la realización del movimiento a efectuar, solicitaciones de deslizamiento que corresponden a la fisiología íntima del desplazamiento respectivo de las superficies articulares, a veces también con solicitaciones de descompresión. Estas solicitaciones son por dem$s indispensables para la movilidad, lo que eplica que mucas veces se realicen en primer lugar. Los deslizamientos analíticos específicos no toman en consideración los planos de referencia anatómica. La movili"ación pasiva (uncional o 'lobal, al contrario de las dos anteriores, combina en las asociaciones las diversas posibilidades funcionales de una articulación o de varias. - menudo este tipo de movilización se realiza en situación de función# para una etremidad superior se solicitan los siete grados de libertad seg!n diagonales. El objetivo de este método es inscribir la articulación afectada en un dibujo cinético que se acerca a la ejecución activa en cuanto a las solicitaciones mec$nicas.
"rincipios de la Movili!ación "asiva Anal#tica Simple ;ara su mejor comprensión y retención, los principios que rigen la movilización pasiva ser$n detallados sucesivamente. Los diferentes puntos abordados son objeto de descripciones estrictas, necesarias para una realización terapéutica prudente, adaptada y eficaz, pero también debemos admitir que el terapeuta eperto puede quebrantar parcialmente algunas reglas siempre que el paciente no sufra por ello. Esta tolerancia participa en la evolución tecnológica de nuestra profesión y no representa ning!n peligro en la medida en que las adaptaciones realizadas estén apoyadas en la refleión y en la realidad fisiológica.
Respetar los ejes $ planos fisiológicos de los movimientos Es necesario un perfecto conocimiento articular porque estas nociones son la base lógica de los planos de movimiento articular, lo que evita al reeducador solicitar una articulación en un plano de movilidad que no corresponde a la realidad fisiológica.
Movili!ar en toda la amplitud del movimiento El reeducador debe conocer los límites fisiológicos de las diferentes articulaciones abordadas y saber apreciar, aunque sólo sea por comparación con el lado contralateral, la amplitud m$ima que puede efectuar la articulación tratada. La amplitud articular realizada en forma activa gracias a la contracción muscular es menor que la amplitud obtenida en forma pasiva. Este fenómeno se debe a la insu(iciencia (uncional muscular activa que traduce la imposibilidad para un m!sculo de encogerse o acortarse con fuerza importante m$s all$ de una longitud dada. -sí la fleión activa del codo es menor que la fleión pasiva. :uando se moviliza moviliza pasivamente una articulación articulación cruzada por m!sculos m!sculos biarticulares debe debe tenerse la precaución de no colocarlos en situación de insu(iciencia (uncional muscular pasiva, lo que limita muco el sector de movilidad articular. Este fenómeno se debe a la imposibilidad para un m!sculo de dejarse etender m$s all$ de una proporción dada de su longitud. ;or ejemplo, la amplitud de fleión de la rodilla est$ limitada por la insuficiencia funcional pasiva del m!sculo recto anterior si no se tiene la precaución de colocar la cadera en fleión para distender el recto anterior. anterior. El El conocimiento de los factores factores que limitan fisiológicamente las amplitudes articulares permite respetar la articulación. -sí la etensión del codo est$ limitada por un contacto óseo y, por consiguiente, duro, y su fleión est$ limitada por un tope de retención el$stico.
No provocar dolor Este es un factor restrictivo obligatorio. La reeducación debe solicitar la articulación en toda la amplitud no dolorosa. El terapeuta debe procurar determinar los mecanismos que originan el dolor provocado y reconocer las estructuras implicadas. implicadas. ue el fisioterapeuta ejecute un acto terapéutico no es razón para no completar y afinar las evaluaciones. Estas dos intervenciones est$n íntimamente ligadas en la pr$ctica diaria y se completan mutuamente para llegar a un solo objetivo final# la recuperación. Es conveniente aconsejar al paciente la prevención desde que aparecen los primeros signos dolorosos. El terapeuta redobla sus precauciones si ve directamente la cara del sujeto. El dolor, cuando es sistem$ticamente provocado por la movilización movilización pasiva, provoca reacciones reacciones reflejas de protección protección y limita al sujeto a un papel defensivo impropio impropio para que pueda mejorar mejorar su función. -nte -nte esta alternativa es necesario necesario
#%
reconsiderar la técnica y los criterios de aplicación de la movilización pasiva.
Fig. 1. a. La contratoma efectuada a nivel del extremo proximal de la pierna permite movilizar
eficazmente el tobillo en flexión plantar.
Movili!ar utili!ando toma $ contratoma %apo$o $ fijación&
Fig. 1. b. La ausencia de contratoma induce una compensación de flexión de la rodilla $ue hace
ineficaz el esfuerzo a nivel del pie. La toma, apoyo o asidero se llama también punto móvil y la contratoma, fijación o contraasidero se llama también punto fijo. La buena definición de las modalidades de ejecución pr$ctica condiciona la eficacia de la movilización articular pasiva manual analítica. La realización correcta de apoyos y fijaciones permite# %movilizar analíticamente cada articulación con la m$ima eficacia posible &fig. 'G,a(. En efecto, si los dos segmentos se mueven es m$s difícil obtener un movimiento preciso) adem$s, es muy probable que el movimiento se etienda por difusión a otras articulaciones &fig. 'G, b() %evitar los fenómenos de compensación, es decir, de 3trampa44, involuntarios por parte del sujeto. Estas compensaciones tratan de disminuir la eficacia real de movilización de la articulación tratada pasando inadvertidas para el terapeuta poco atento. 7on anti$lgicas para los fenómenos descriptos anteriormente o bien se encuentran en sujetos sujetos pusil$nimes que temen temen las técnicas pasivas, pasivas, en cuyo caso es necesario necesario inspirarles m$s confianza. Estas compensaciones compensaciones son muy difíciles de evitar y son muy importantes en la movilización de la cadera yo del nombro.
#&
Fig. 2/. a. 4oma de forma de )cuna*7 el esfuerzo movilizador se aplica a nivel del segmento distal del
muslo8 el antebrazo del terapeuta sostiene la pierna. La toma o agarre debe estabilizar y soportar el conjunto de la etremidad o su segmento movilizado. La localización de la acción debe acerse sobre el segmento movilizado y eventualmente soportar los eslabones corporales m$s distales para evitar presiones nefastas. -sí por ejemplo, para movilizar la cadera en etensión el apoyo conseguido con la mano se sit!a en el etremo distal del muslo y el antebrazo recibe el segmento de pierna con un a garre llamado en forma de cu>a para no solicitar pasivamente la rodilla en iperetensión &fig. *H,a)# En el ejemplo elegido la palma de la mano que asegura la toma movilizadora debe situarse en un plano perpendicular al plano de movimiento, que es sagital) en esta forma la mano se apoya adaptada al relieve que evita los esfuerzos de pellizco contribuyendo así a la comodidad del sujeto. Meneralmente la superficie de la toma, efectuada en lo posible en forma plana cuando no ay un *1 grado de libertad que controlar, est$ en relación con la morfología del segmento movilizado. :uando la toma tiene asidero en un segmento corporal voluminoso y pesado se utiliza con frecuencia una técnica de prensión envolvente, que a veces se apoya incluso sobre el tóra del terapeuta &fig. *H, b(. 5e ning!n modo debe confundirse la fuerza utilizada para movilizar la articulación con la fuerza de prensión que procura mantener mantener la etremidad etremidad y debe reducirse al mínimo. mínimo. La dirección de la acción acción movilizadora est$ directamente ligada al efecto buscado y el fisioterapeuta debe cuidar el rendimiento m$imo para no fatigarse in!tilmente comprometiendo comprometiendo así la calidad de sus servicios. El brazo de palanca de la acción movilizadora est$ determinado por la longitud segmentaria comprendida entre la articulación y la toma o agarre. Este brazo de palanca puede ser m$s o menos largo, consider$ndose dos tipos de prensión# corta y lar'a# La calidad de la toma debe adaptarse a la patología y sobre todo al objetivo perseguido. Las
Fig. 2/. b. La extremidad inferior iz$uierda mantenida
contra el tórax del fisioterapeuta impone a este último desplazarse sobre las piernas para realizar la movilización pasiva en abducción de cadera.
#'
tomas cortas ofrecen el m$imo de precisión pero eigen el desarrollo desarrollo de fuerzas m$s m$s importantes que las tomas largas para obtener la misma intensidad de acción. Estas !ltimas tienen la ventaja de un brazo de palanca m$s grande pero su precisión terapéutica es menor. :uando el segmento de etremidades es voluminoso las tomas cortas no son f$ciles. En cambio son obli'atorias cuando se desea realizar los deslizamientos durante el movimiento. En efecto, para no provocar un fenómeno de 6coin6 &rincón, esquina, $ngulo o comisura( es necesario que la acción movilizadora esté cerca de la interlínea articular. -l contrario, las tomas largas son suficientes para realizar una movilización analítica simple. La contratoma debe (ijar el segundo segmento corporal para evitar las compensaciones. 5ebe tenerse en cuenta la tendencia natural a la compensación para contrarrestarla eficazmente. Los esfuerzos que se van a aplicar son a menudo grandes y no es raro recurrir a cincas. "ambién debe cuidarse la comodidad del paciente sin olvidar que el uso de almoadones voluminosos favorece la aparición de compensaciones. 5entro 5entro de lo posible el reeducador debe servirse de la fijación del plano de trabajo para ejercer ejercer su contratoma. contratoma. ;uede ocurrir que esta !ltima sea realizada por el peso del segmento segmento corporal fijo que no puede ser movilizado cuando cuando se ace la movilización.
Fig. 21. a. La articulación de la mu,eca interpuesta
absorbe una parte del esfuerzo movilizador y disminuye el grado de flexión del codo.
No intercalar articulaciones intermedias Entre la toma o prensión y la articulación a movilizar no debe interponerse otra articulación pues esto reduciría notablemente la eficacia de la movilización, que ya no sería analítica. ;or ejemplo, si el reeducador toma la mano del paciente para realizar una fleión del codo la articulación de la mu>eca interpuesta absorbe una parte de los esfuerzos Fig. 21. b. La toma efectuada a nivel distal del desarrollados y adem$s puede ser solicitada antebrazo repercute integralmente a nivel del codo el en forma anormal &fig. *',a y *', b(. 7in esfuerzo desarrollado. embargo, ay situaciones en las que este principio no puede respetarse# respetarse# cuando se moviliza la articulación tibiotarsiana, por ejemplo, o cuando se interponen los uesos cortos del pie.
#(
Dosificar la movili!ación El acto de movilización pasiva articular manual se divide en / secuencias# "N o tiempo de ida o iniciación, "* o período de mantenimiento, "+ o secuencia de retorno y "/ o tiempo de reposo. El ritmo de estas cuatro secuencias responde cl$sicamente a# "N ? "* ? "+) "/ ? "N @ "* @ "+. La fuerza movilizadora es generalmente poco importante pues se trata aquí de mantener el juego articular eistente. eistente. 5urante la sesión la velocidad de ejecución debe variar en los diferentes actos de movilización pasiva. En efecto, la influencia de la velocidad de movilización es inversamente proporcional a la viscosidad del líquido sinovial. El n!mero de repeticiones de las movilizaciones pasivas articulares no es fijo ni debe fijarse para la duración de una sesión. Esta !ltima agrupa diferentes modalidades terapéuticas íntimamente ligadas que contribuyen igualmente en forma Fig. 22. a y b. La superficie articular cóncava móvil permanente, dado su car$cter car$cter de barre la pieza convexa en el mismo sentido $ue el de deslizamiento. investigación, a la adaptación continua de los cuidados emprendidos. En resumen, deben observarse seis principios generales en la movilización pasiva analítica cl$sica# % resp re spet etar ar lo loss eje ejess y lo loss pla plano noss fisiológicos, % movi mo vili liza zarr en en tod todaa la la amp ampli litu tud d del del movimiento, % no pr provocar do dolor, % movi mo vili liza zarr uti utili liza zand ndo o un un pun punto to fi fijo jo y un punto móvil, % no mov movil iliz izar ar una una art artic icul ulac ació ión n por por intermedio de otra, y % 5osi 5o sifi fica carr la mo movi vili liza zaci ción ón..
"rincipios de la Movili!ación "asiva Anal#tica Espec#fica Nociones comunes a la movili!ación simple Los cinco primeros principios enunciados en el p$rrafo anterior también deben respetarse cuando se practica una movilización específica con desplazamiento angular. En efecto, en este caso es conveniente movilizar en toda la amplitud no dolorosa respetando los ejes y los planos fisiológicos sin Fig. 23. El respeto del deslizamiento respectivo de interponer articulaciones suplementarias. Las las superficies articulares exige una toma corta tomas de movilización son necesariamente proximal a nivel del segmento móvil. cortas, es decir, que el lugar de aplicación de la fuerza movilizadora est$ cerca de la interlínea articular. La contratoma evita en forma eficaz las compensaciones.
#+
Desli!amiento $ rodamiento de las superficies articulares :on el fin de completar el conocimiento de la movilidad articular, eponemos los movimientos articulares íntimos ligados a la forma de las superficies articulares. La importancia de estas nociones esenciales para la fisiología articular articular no a sido a!n plenamente reconocida. reconocida. 7in embargo, embargo, este mecanismo est$ siempre presente cuando superficies articulares de forma ovoide son móviles una respecto de la otra. Estos movimientos, asociados normalmente en la movilización activa articular, deben ser reproducidos en las técnicas de movilización pasiva analítica específica específica si no se desea deteriorar el porvenir articular. :uando una articulación presenta una superficie convea y una superficie cóncava el desplazamiento angular no se ace Fig. 24. a y b. La movilización de una pieza convexa respecto de un eje fijo sino a una sucesión de sobre una superficie cóncava determina un doble ejes que forman la voluta de los centros. Este movimiento de rodamiento9deslizamiento del fenómeno contribuye también a la eistencia segmento móvil. de los movimientos de deslizamiento y de rodamiento. El detalle de los movimientos de deslizamiento y rodamiento de dos piezas articulares, una de forma convea y otra de forma cóncava, depende de l a pieza que es móvil y del sentido del desplazamiento.
Superficie cóncava móvil (fig. 22) Meneralmente el desenrollamiento de la superficie convea es superior al de la superficie articular cóncava. El desplazamiento angular de la pieza móvil cóncava se acompa>a de un desli"amiento de esta superficie articular en el mismo sentido que el desplazamiento segmentario. Io eiste rodamiento. El ejemplo mec$nico es la rótula mec$nica, cuya porción de esfera ueca se desliza sobre la esfera maciza. Es f$cil comprender que si este deslizamiento no se realiza el etremo de la superficie articular cóncava situado en el sentido del desplazamiento realiza un efecto de tope, de esquina, cocando contra la superficie articular convea &fig. *+(.
Superficie convexa móvil (fig. 24)
Fig. 25. a y b. La abducción glenohumeral se acompa,a de un deslizamiento de la cabeza del húmero
hacia aba"o. El desenrollamiento de la superficie convea es abitualmente mayor que el de la pieza cóncava fija. El desplazamiento angular del segmento móvil corresponde a un movimiento de rodamiento de la superficie
#-
articular del !ltimo, pero para que las superficies articulares estén en contacto una con otra, se produce un movimiento de deslizamiento lineal en sentido opuesto al desplazamiento tangencial de la pieza movilizada &fig. *0(.
Fig. 2. a y b. 1ara $ue la superficie convexa $uede sobre su soporte al $ue hace rodar debe deslizarse
al mismo tiempo en sentido contrario al desplazamiento. La ilustración de este fenómeno puede demostrarse por la situación siguiente# se coloca sobre una mesa un globo de reeducación de gran di$metro. 7i se lo ace rodar acia un et remo del plano orizontal, para evitar que caiga es necesario acerlo deslizar sobre la mesa en sentido opuesto a aquel en que se dirige el globo o balón &fig. *2(. 5e la combinación de las dos situaciones anteriores se deduce que las superficies cóncava y convea pueden ser móviles simult$neamente. simult$neamente. Esta Esta situación corresponde a la realidad funcional de los movimientos articulares para los cuales nunca ay estrictamente ablando un segmento corporal fijo y otro móvil. :uando una articulación que enfrenta piezas ovoides se moviliza respectivamente por sus dos polos, la pieza cóncava realiza realiza un movimiento lineal de deslizamiento%patinaje que le permite seguir en en contacto &fig. *(. 7eg!n esto, el interés del deslizamiento, practicado mantener los espacios de deslizamiento, reproduce el desplazamiento fisiológico articular y disminuye las presiones impuestas al cartílago. 7in embargo, no ay razón para realizar los deslizamientos ecepto si las articulaciones est$n rígidas y se busca ganar amplitud) por consiguiente, cuando la movilización pasiva se realiza preventivamente en forma forma cl$sica no es necesario reproducirlos. Eisten dos formas de aplicación y puesta en pr$ctica de estos movimientos movimientos de deslizamiento. En la primera etapa, en una articulación muy limitada se busca en forma estricta e independiente los deslizamientos sin respetar los ejes fisiológicos. Estas maniobras tienen por objeto tratar de recuperar la libertad articular necesaria para la realización de amplitudes mayores) la segunda modalidad consiste en asociar al movimiento articular las solicitaciones correspondientes en deslizamiento para Fig. 2. a y b. 6ovimientos respectivos de las aumentar la amplitud articular autorizada.
superficies articulares según su forma en la movilización en flexión de la rodilla con desplazamiento femoral y tibial.
#
Dosificación de la movili!ación :uando se ejecutan de entrada solamente las solicitaciones en deslizamiento la amplitud de este movimiento articular las solicitaciones correspondientes en misma limitación articular. La toma o prensión es corta, lo que lleva lleva a ejecutar esfuerzos esfuerzos de solicitaciones bastante bastante grandes. :uando se asocian movimientos articulares y deslizamientos encontramos nuevamente par$metros par$metros enunciados, con la diferencia de que la toma, corta por definición, necesita de una fuerza mayor. :on la asociación de desplazamiento articular angular o sin ella, las maniobras específicas de movilización asocian en forma permanente y concomitante esfuerzos de tracción que realizan un efecto de descompresión articular. Esta acción tiene por objeto mejorar y facilitar el desplazamiento respectivo de las superficies articulares. Las modalidades de esta técnica se presentan en el capítulo de las tracciones articulares.
"rincipios de la Movili!ación "asiva 'uncional - diferencia diferencia de la movilización analítica que ti ende a solicitar una sola articulación a la vez, la movilización funcional asocia las distintas articulaciones así como los grados de libertad de cada una de ellas para ejercitar la articulación, blanco en dibujos cinéticos usuales. La regla de no%dolor debe ser respetada y no es indispensable disponer de la totalidad fisiológica de las amplitudes articulares para realizar una movilización funcional. Los planos de movimientos est$n combinados y no corresponden a la clasificación anatómica. Este tipo de movilización pasiva permite mantener el juego articular eistente sustituyendo $bilmente las movilizaciones simples y sucesivas de las diferentes articulaciones. La movilización pasiva funcional de mantenimiento de las articulaciones de la etremidad inferior solicita al mismo tiempo el pie, el tobillo, la rodilla y la cadera. Los movimientos impuestos asocian los componentes frontal, sagital y transversal de los movimientos para cada articulación. -sí es posible sostener el pie con una mano por su cara plantar y colocar la otra mano sobre la cara posteroinferior del muslo, imponiendo un movimiento combinado y armonioso de eversión del pie, fleión y rotación eterna de la rodilla con un movimiento de fleión%abducción y rotación eterna de la cadera.
("ili%ación a#tic$la# a$t"pasia Es una movilización realizada por el mismo sujeto, en forma manual o por movilización activa de los segmentos corporales que encuadran la articulación blanco, o con ayuda de un sistema instrumental movilizado activamente por el paciente, por ejemplo un circuito cabo%poleas. Esta técnica autopasiva est$ dentro de las técnicas pasivas porque los m!sculos motores de la articulación blanco no son activados. Esta movilización no puede ser analítica porque no es posible eigir del sujeto una maniobra muy eacta. Es entonces una movilización reservada a un mantenimiento articular casi siempre global. Los modos de acción de las movilizaciones autopasivas son sensiblemente idénticos a los epuestos, pero conviene aclarar que el paciente siente una confianza muco mayor, sobre todo en las primeras sesiones, puesto que es el motor de la acción terapéutica. Io Io obstante, el reeducador debe debe reservar este este tipo de ejercicios a una pr$ctica realizada fuera de su presencia, ecepto durante un período de educación, de aprendizaje y de vigilancia periódica de la calidad de realización. 7ería lamentable ver a un profesional oficiar de guía de una plé yade de pacientes que realizan movilizaciones autopasivas. Esta forma de trabajo debe ser un complemento de las sesiones de reeducación. Los ejercicios deben ser simples.
#0
Diferentes tipos de movili!aciones autopasivas Movili!ación manual por el sujeto El paciente realiza sólo la prensión de l a etremidad o de su segmento a movilizar) las compensaciones son inevitables y el esfuerzo movilizador se deja librado a su discreción. -sí -sí por ejemplo, al salir de un período de inmovilización enyesada del antebrazo por una fractura de mu>eca el paciente toma su mano para imprimir movimientos variados a la articulación rígida &fig. *F(. En otra situación el paciente coartrósico que tiene dificultad para movilizar su cadera al despertarse puede tomar su muslo con las dos manos para solicitar las amplitudes de cadera.
Movili!ación activa de las articulaciones vecinas El sujeto adapta posiciones yo realiza actividades segmentarias a distancia que en ciertas situaciones causan la movilización de la articulación blanco. Los ejercicios de :odman realizan una movilización glenoumeral en abducción cuando el sujeto erecto se inclina del lado omolateral, o una fleión cuando se inclina acia delante. 5e otra manera un paciente en dec!bito con una etremidad inferior fleionada y el pie sobre el suelo solicita su rodilla en fleión cuando efect!a movimientos de dorsifleión del tobillo &fig. *G(.
Fig. 20. La toma efectuada por la mano derecha debe asir
los metacarpianos iz$uierdos para solicitar eficazmente la flexión9extensión y las inclinaciones de la mu,eca iz$uierda.
Movili!ación por un sistema instrumental -unque se utilicen elementos instrumentales !nicamente el paciente activa el circuito y representa el motor de la acción movilizadora. El sistema cabo%poleas sólo reemplaza la toma manual. ;ara la movilización en etensión del codo, por ejemplo, el circuito es arrastrado por la otra etremidad superior lo que realiza entonces una movilización autopasiva omologa que puede presentarse en dos aspectos# -sim*trica &fig. +H(# la etensión es provocada por una etensión etensión del codo contralateral)
Fig. 2. a y b. La movilización activa en flexión9extensión
del tobillo induce una movilización de la rodilla con desplazamiento tibial y femoral.
%5
Fig. 3/. La extensión activa del codo derecho provoca una movilización pasiva similar del codo iz$uierdo
limitada en su amplitud por un tope colocado sobre el cable.
Fig. 31. El retorno a la posición de partida es activo y re$uiere un movimiento de extensión del codo
derecho. -asim*trica &fig. +'(# la etensión es provocada por una fleión del codo contralateral. La instalación de este sistema se recomienda en la mayor parte de los casos porque responde mejor a las actividades motrices espont$neas de los pacientes. La elección de la instalación depende de las condiciones pr$cticas pero también, y sobre todo, de l as reacciones instintivas del sujeto en caso de aparición de dolor. En efecto, ay pacientes que en este caso tienen una actividad sistem$tica de fleión o de etensión del codo contralateral. En función del modo de instalación adoptado estas reacciones pueden tener un efecto agravante o no que debe tenerse en cuenta. La movilización articular autopasiva se llama no omologa cuando una articulación de un miembro inferior se realiza por intermedio de un miembro superior, superior, o a la inversa. Eisten otros sistemas instrumentales que permiten la realización de movilizaciones autopasivas# el bastón de reeducación movido movido por el lado sano, el pedal pedal sobre el que descansan los dos pies y que es movilizado por el pie sano o cualquier otra técnica que utilice material animado por un segmento segmento sano para movilizar otro. otro.
%#
("ili%ación a#tic$la# pasia inst#$'ental - diferencia diferencia de la movilización autopasiva el motor movilizador ya no depende aquí de la acción del paciente. El mismo sistema sistema instrumental instrumental es el que realiza la acción acción de movilización articular. articular. 7in embargo, las características de esta movilización est$n bajo el control del reeducador, reeducador, que determina el aspecto analítico yo global. -unque la movilización instrumental se practica menos en la actualidad y, lo que es de celebrar, la acción manual se utiliza m$s, no puede negarse que es un ejercicio !til.
Fig. 32. El aparato permite regular la velocidad del desplazamiento y las amplitudes extremas de flexión9
extensión de la rodilla.
Diferentes ipos de Movili!ación Instrumental Los diferentes sistemas que permiten realizar una movilización pasiva se describen a continuación sin $nimo de elegirlos por su calidad. :ada cual debe formarse su opinión en cuanto al interés y a la base sólida de cada procedimiento. 7istemas electromec$nicos electromec$nicos alimentados por un motor eléctrico son capaces de movilizar las articulaciones en uno y otro sentido, es decir, de realizar alternativamente, por ejemplo, movimientos de fleión% etensión sin participación alguna del sujeto. Entre estos aparatos deben distinguirse dos grupos#
Aparatos de despla!amiento lineal lineal 7on los que se utilizan para la movilización de la rodilla alternativamente en fleión%etensión. En efecto, después de una intervención quir!rgica que libera la movilidad el médico puede preconizar la utilización de uno de estos aparatos para conservar los beneficios obtenidos. El principio se relaciona con un tri$ngulo de vértice articulado sobre el cual descansa el ueco poplíteo y cuya base est$ constituida por un tornillo sin fin. El motor pone en marca con gran lentitud el mecanismo que reduce o aumenta el valor del $ngulo superior, es decir, de la fleión%etensión de la rodilla. Llegado al final de su curso el aparato invierte su acción &fig. +*(.
Aparatos de despla!amiento multidireccional multidireccional Estos aparatos permiten, por ejemplo, movilizar el complejo del tobillo siguiendo las diferentes orientaciones. Este tipo de aparato tiene el inconveniente de ser complicado y no de asegurar una correspondencia entre los ejes mec$nicos y articulares implicados. Este fenómeno es peligroso en caso de un mantenimiento demasiado riguroso de los segmentos en cuestión, y en el caso contrario se desarrollan compensaciones que acen ineficaz a la técnica. Este sistema, propio del siglo anterior, se usa oy cada vez menos.
%%
"RIN(I"I)S DE *A M)+I*I,A(I-N "ASI+A INSR.MENA* :omo en toda movilización pasiva debe respetarse la regla de no%dolor. ;ara ello es necesario acer corresponder lo mejor posible el eje mec$nico del aparato y el eje fisiológico de la articulación) una discordancia incluso mínima da origen, a menudo, a lesiones porque ya no se respetan los mecanismos íntimos del desplazamiento articular. En movilización pasiva instrumental es necesario definir siempre muy cuidadosamente los límites de las amplitudes articulares alcanzables en función de la evaluación previamente establecida. establecida. La guía y orientación del movimiento movimiento impreso por la m$quina debe ser también lo m$s perfecta posible para evitar las compensaciones indeseables. Los diferentes par$metros de la dosificación del ejercicio deben tenerse en cuenta y es necesario respetar las reglas de la movilización pasiva) es necesario necesario poder regular la velocidad velocidad del movimiento, su fuerza fuerza movilizadora, el tiempo tiempo de reposo y el n!mero de repeticiones. :on tal fin el paciente yo el reeducador deben tener la posibilidad de detener inmediatamente, incluso durante el ejercicio, la ecursión del movimiento pasivo.
+RACCIONES AR+IC,LARE AR+IC,LARES S 7on técnicas que consisten en ejercer esfuerzos de tracción sobre las piezas articulares con el fin de buscar una disminución disminución de las presiones articulares articulares compresivas compresivas respetando la fisiología. fisiología. Estas técnicas se aplican a nivel del raquis o de las etremidades.
("d"s de acción Las tracciones articulares realizan, seg!n algunos autores una descompresión y seg!n otros una decoaptación articular. Io debe recazarse ninguno de estos términos que epresan estados diferentes y a menudo en articulaciones diferentes. ;or lo general la actividad muscular produce un estado de compresión articular debido al componente aial de los esfuerzos producidos) esto aumenta nivel de la etremidad inferior porque ella se apoya en el suelo. La inactividad muscular combinada con la ausencia de apoyo determina una disminución de las presiones compresivas articulares. Eiste de todos modos un contacto de las superficies articulares debido a la conformación de los diferentes elementos periarticulares. La La ecepción que confirma confirma la regla est$ representada por la articulación coofemoral que se encuentra en compresión permanente a causa causa del vacío intraarticular. intraarticular. Las tracciones articulares, seg!n el esfuerzo de tracción desarrollado y sobre todo seg!n la laitud de la articulación respectiva, pueden llevar a dos estados diferentes &fig. ++() %la descompresión articular, que disminuye las presiones compresivas y realiza un estado de separación virtual) %la decoaptación de las superficies articulares que se traduce en una separación física real de las piezas cartilaginosas en presencia. Este estado, m$s raro, no se encuentra en todas las Fig. 33. La c"nstit$ción del siste'a articulaciones. caps$l"liga'ent"s" la p"sición a#tic$la# La repetición de las tracciones realiza in!l$en en el estad" de desc"'p#esión " de variaciones de presión articular que son dec"aptación. favorables al trofismo cartilaginoso gracias al a C"'p#esión fenómeno de imbibición. Las diferentes propiedades de las estructuras 6 C"ntact" periarticulares &c$psulas, &c$psulas, ligamentos, c -esc"'p#esión tendones musculares, etc.( son mantenidas por las solicitaciones sucesivas sucesivas en tensión d -ec"aptación. que les son impuestas al efectuar las tracciones articulares. El dolor disminuye con muca frecuencia por las tracciones que relajan las 3tenazas articulares<. Este
%&
mecanismo es bien conocido a nivel del raquis y justifica, a veces, la elongación vertebral que reduce los mecanismos compresivos de los diferentes elementos que dan origen al dolor. ;or !ltimo, los esfuerzos de tracción articular favorecen la movilización pasiva porque facilitan los esfuerzos de desplazamiento respectivo de las superficies articulares. ;or este motivo recomendamos vivamente asociar la tracción articular a la movilización analítica específica. -dem$s, como los deslizamientos, las tracciones pueden realizarse como pre$mbulo de la movilización articular, aunque es preferible practicarlas practicarlas al mismo tiempo tiempo que los deslizamientos, deslizamientos, por sí solos o sumados sumados a la movilización.
Fig. 34. 4racción articular según el e"e
longitudinal diafisario. Eisten dos formas de tracción articular. El primero se aplica de manera general general seg!n uno de los ejes lon gitudinales diafisarios yo perpendicularmente a la orientación global de las superficies articulares &fig. +/(. Esto tiende a separar las superficies articulares al contacto. La segunda forma de tracción se aplica a las articulaciones proimales de los miembros, miembros, es decir a las articulaciones escapuloumerales y coofemorales. Estas !ltimas tienen una conformación anatómica particular representada por el cuello. Los esfuerzos de tracción pueden entonces ejercerse igualmente siguiendo el eje longitudinal del cuello anatómico &fig. +0(.
P#incipi"s gene#ales de las t#acci"nes a#tic$la#es
Fig. 35. 4racción articular según el e"e del cuello del
fémur8 esta técnica debe efectuarse en situación de flexión de cadera para distender la c!psula articular
-dem$s de las diversas nociones abordadas, es necesario aportar precisiones sobre el conjunto de los puntos que siguen.
Respeto por el dolor 7i el dolor es despertado en forma sistem$tica por una tracción articular esta !ltima debe cesar de inmediato. Es necesario, cuando se trata de una articulación limitada en amplitud o situada en actitud ant$lgica, respetar la posición espont$nea para no aumentar las presiones por tracción de las solicitaciones suplementarias.
%'
No Intercalar Articulaciones Intermedias En general debe evitarse la interposición de una articulación intermedia. En efecto, esto disminuye en forma muy sensible la eficacia de la tracción y somete a la articulación interpuesta a esfuerzos que no le est$n destinados. ;or el contrario, ay situaciones de descontracción de una etremidad en las que la tracción afecta al conjunto de las articulaciones, combin$ndose con movimientos de circunducción. 5e todos modos, si se interponen articulaciones intermedias se ace necesario adaptar l os diferentes par$metros de la dosificación dosificación a la m$s débil. débil.
oma $ (ontratoma La toma y la contratoma &agarre y contra%agarre( deben adaptarse a la morfología de los segmentos corporales implicados. :uanto m$s grande es la superficie de apoyo m$s disminuye la presión, lo que evita la aparición aparición de fenómenos dolorosos o incómodos. La eficacia de la contratoma condiciona la calidad de la toma. En general podemos decir que esta !ltima no debe apo yarse sobre tejidos blandos demasiado móviles sino sobre salientes óseas que ofrecen un buen apoyo. La toma debe acerse al nivel de una región poco inervada con nervios sensitivos por la cual no pase una red o pleo venoso importante. -sí, para realizar una tracción longitudinal de la articulación metacarpofal$ngica metacarpofal$ngica del índice, tipo decoaptación, la toma se efect!a sobre las caras laterales y al nivel de la cabeza de la primera falange falange del segundo dedo. :uando se realiza una tracción articular de la articulación escapuloumeral o coofemoral seg!n el eje del cuello anatómico es indispensable que la contratoma se aplique a la parte distal del segmento braquial y la toma a la parte proimal. Las dos fuerzas son de sentido contrario &fig. +2(. Esta disposición da a la contratoma un gran brazo de palanca, lo que es un factor de eficacia e impone a la toma un brazo de palanca débil o factor de seguridad.
)bjetivo de la tracción articular
Fig. 3. El tórax del paciente debe estar inmóvil para
evitar al m!ximo las compensaciones8 el esfuerzo de tracción debe ser intermitente para no provocar trastornos vasculonerviosos.
El objetivo de la tracción es la puesta en tensión, la solicitación de las estructuras capsuloligamentosas, capsuloligamentosas, o la 3separación<, la descompresión articular. En este !ltimo caso es necesario colocar la articulación en una situación de relajamiento de los elementos inetensibles capsuloligamentosos. :uando se desea estirar estos elementos es necesario colocar la articulación en una situación que los estire y a>adir el efecto de tracción articular. -sí, cuando se quiere decoaptar la articulación metacarpofal$ngica metacarpofal$ngica del índice es necesario ponerla en situación de rectitud &fig. +() en cambio, para solicitar las formaciones ligamentosas debe colocarse en fleión a GH grados.
%(
Fig. 3. La alineación metacarpofal!ngica distiende las formaciones capsuloligamentosas lo $ue permite
obtener una decoaptación.
Dosificación de las tracciones articulares La intensidad del esfuerzo de tracción aplicada a la articulación debe establecerse e interrumpirse en forma muy progresiva para poder describir en la fase de instalación del esfuerzo un estado de pre%presión en tracción seguido del estado de tracción, y a la inversa para la fase de relajación. La intensidad del esfuerzo aplicado a la articulación no es siempre constante en el tiempo. Esta fuerza puede sufrir variaciones de intensidad creciente y luego decreciente entre dos valores límites. Este mecanismo se encuentra en la aplicación instrumental de tracciones articulares. Las diferentes secuencias se llaman tradicionalmente# "N para el tiempo de establecimiento de la fuerza de tracción) "* para el tiempo de mantenimiento de esta acción, "+ para la secuencia de interrupción de la tracción y "/ para el tiempo de reposo antes de iniciar un nuevo ciclo. La relación de magnitud que liga a estas diferentes secuencias es abitualmente# "*A "+A "N y "/ variable.
-i!e#entes tip"s de t#acción a#tic$la#
/cnica Manual
Fig. 30. El corsé tor!cico no debe comprimir la masa abdominal8 las extremidades inferiores se colocan
en forma tal $ue permita una actitud anti!lgica. La técnica manual consiste en efectuar una tracción manual por sí sola o asociada a deslizamiento y movilización angular. Los principios generales y la dosificación de las tracciones articulares se aplican a la técnica manual.
%+
/cnicas Instrumentales
Fig. 3. El dedo $ueda aprisionado por el dedil "aponés cuando se le aplica un esfuerzo de tracción por
su estructura trenzada móvil8 cuando se rela"a el esfuerzo y se aproximan los extremos de este instrumento su di!metro aumenta y esto permite liberar el dedo. El sistema electromec$nico m$s utilizado es la mesa de elon'ación vertebral# "radicionalmente "radicionalmente este aparato se divide en dos partes, una fija y una móvil animada por un tornillo sin fin o por un tambor rotativo. ;or ejemplo, el sujeto se instala en posición cómoda ant$lgica con el tóra ce>ido sobre la parte fija y la pelvis unida a la parte móvil que se aleja poco a poco del primero &fig. +F(. Esto permite, en función de la instalación del sujeto, de la particularidad del material y del objetivo buscado, someter una zona raquídea a esfuerzos de tracción. Estos pueden también aplicarse a nivel del raquis cervical. Las elongaciones vertebrales deben realizarse bajo control médico directo. El desplazamiento de la parte móvil est$ asegurado por un motor eléctrico o por un sistema idr$ulico. :uando la mesa de elongación es movilizada por el terapeuta que realiza los esfuerzos de tracción con ayuda de un sistema adaptado se trata de un sistema mec$nico. Eisten procedimientos de auto%elongación vertebral, como el de :otrel, en el cual el sujeto es quien determina los esfuerzos de tracción empujando con sus etremidades superiores o inferiores. Este principio presenta la ventaja de no provocar estrés en el sujeto, que controla directamente los esfuerzos aplicados.
Fig. 4/. La tracción as: aplicada al nivel de la extremidad inferior re$uiere si est! destinada a la cadera
verificar la integridad articular de la rodilla y del tobillo8 El tronco del paciente realiza la contratoma.
El sistema de pesos y poleas consiste en colocar, siguiendo la dirección buscada, un cabo o cable lastrado con una carga. :omo emos dico es necesario aumentar progresivamente las masas cuando se establece la tracción, y viceversa. El dedil japonés incluido en un sistema de pesos y poleas constituye un medio de tracción metacarpofal$ngica metacarpofal$ngica de un dedo &fig. +G(. La contratoma est$ asegurada por el paso de la etremidad superior respecto de la carga, o por la fijación del antebrazo.
%-
-lgunas veces es necesario colocar en suspensión pendular el segmento de etremidad que transmite el esfuerzo de tracción engendrado por el sistema de pesos y poleas. Este procedimiento presenta la ventaja de suprimir el peso del segmento de etremidad permitiendo por ello reducir la carga, es decir, aumentar la comodidad del paciente. -dem$s, ace posible colocar la articulación blanco en diferentes posiciones. :uando la tracción afecta a toda una etremidad es necesario colocar en suspensión pendular cada segmento corporal &fig. /H(.
Fig. 41. La banda colocada en ; sobre las caras interna y externa de la extremidad inferior y mantenida
en posición gracias a la banda roma en espiral distribuye los esfuerzos de tracción de toda la extremidad.
Fig. 42. La intensidad del esfuerzo de tracción longitudinal depende del grosor del resorte y de su estado de alargamiento previo.
Fig. 43. El cable suplementario tendido entre la rodilla y la eslinga principal evita colocar la articulación
%
de la rodilla en situación incómoda de extensión forzada. Los sistemas de fijación del cable sobre los tegumentos son muy variados# puede ser una tobillera o una banda roma arrollada alrededor de la etremidad, como en los ni>os &fig. /'(. - nivel del raquis cervical, el collar de 7ayre combinado con un circuito de pesos y
Fig. 44. La carga debe elegirse en función del esfuerzo
m!ximo $ue puede ser soportado por la articulación m!s débil. poleas permite aplicar aplicar esfuerzos de tracción. tracción. pre-presionado en elongación El sistema a resorte o a elstico pre-presionado puede sustituir al sistema sistema de pesos y poleas. ;ara ;ara ello es necesario, después de aber alargado el resorte, fijarlo por una parte a un punto fijo y por otra otra al etremo del segmento segmento de etremidad tratado. :omo antes, se pueden colocar en posición suspensiones pendulares realizadas, por ejemplo, con resortes &fig. /*(. En el sistema pesos%poleas es posible interponer un resorte entre el etremo del cable y la carga, produciendo un efecto de amortiguamiento. amortiguamiento. El sistema de suspensión distal consiste en colocar m$s all$ del etremo distal de la etremidad o del segmento de etremidad la unión fija de la suspensión &fig. /+(. Este principio simple induce un esfuerzo de descompresión articular igual al peso del segmento así dispuesto dividido por el valor de la tangente Fig. 45.
+#acción +# acción ce#ical :olacis y 7tom evidencian que es en el espacio :0%:2 donde se produce la mayor riqueza del arco articular de movilidad, seguido del interespacio :/%:0 y :2%:. Los trabajos istóricos confirman que se precisa una carga carga mínima de /%0 Og para para contrabalancear el el peso de la cabeza. El enderezamiento enderezamiento de la columna cervical se produce con cargas de entre 0 y 'H Og. :on cargas de 'H a +H Og se evidencian separaciones intervertebrales intervertebrales de ',0 mm. :oncretamente, con '* Og se an producido separaciones de * mm en el espacio intervertebral posterior, entre :0%:2 y :2%:. :on la aplicación de ésta gama de
%0
intensidad de la fuerza, generalmente se produce el alivio de la sintomatología dolorosa, conformada radiológicamente con un incremento del foramen intervertebral en posiciones oblicuas. Pudovic informa de elongaciones en conjunto de la columna cervical de entre + y '/ mm, con cargas del orden de *H a ** Og, con agrandamiento m$imo del espacio intervertebral. :on m$s de +H Og pueden provocarse lesiones musculares y ligamentosas. Qandepla Qandeplass considera óptimo un margen de 'H%'* Og) los individuos normales aumentan el *H,/J la superficie de sus agujeros de conjunción y en cervicoartrósicos se incrementa el *H,FJ. 7i bien algunos pacientes requieren mayor carga para cumplir los objetivos a de valorarse que con pesos superiores a '* Og se incrementa el riesgo de contractura de la musculatura paraspinal &aunque algunos individuos soportan asta *0 Og, por contracción isométrica intensa y voluntaria de ésta musculatura(. El tradicional tópico de discordancia entre la clínica y la radiología se encuentra ya en entredico al confirmarse que la m$ima apertura intervertebral se produce bajo tracción cervical en los sectores :0%:2, seguidos de :2%:, precisamente el $rea donde est$n presentes los mayores fenómenos degenerativos radiológicos que ocasiona la localización 3baja< de la sintomatología en la región del cuello. Ello da lugar a que bajo estrictos controles metodológicos de la aplicación de la tracción se genere el alivio sintom$tico. Levernieu y otros autores constatan, en grandes series de estudios abiertos, la mejoría en el 2HJ de l os casos de neuralgias cervicobraquiales agudas y subagudas, en el FFJ de las tortícolis, en el 0F%20J de las cervicalgias crónicas asociadas con discopatías artrósicas y en el 0J de las cervicalgias postraum$ticas con radiografía normal. En estudios de doble ciego, muy escasos &con tracción placebo u otros tratamientos alternativos(, los datos no confirman estadísticamente su supremacía, pero se requieren mayores series para validar las investigaciones.
0(NI(A DE A"*I(A(I-N '.
9edios 9edios de fijaci fijación# ón# en la actu actuali alidad dad deben destacarse fundamentalmente tres. El primero es el arnés o collar de 7ayre, de apoyo cervicoccipital, cómodo y adaptable a su versatilidad, pero con problemas, como el de impedir ablar al paciente y la sensación de 3aogo< 3aogo< que ocasiona) asimismo, puede ser doloroso y generador de bruismo en tracciones duraderas yo intensas, sobre todo para la articulación Fig. 4. =rnés o collar de apoyo cervicoccipital temporomandibular, temporomandibular, especialmente si se sufre la ausencia de piezas dentarias posteriores o con defectos de coaptación mandibular, lo que obliga a los pacientes a portar sus prótesis dentales yo férulas de descarga. El segundo es el servicotractor de 9aigne, de apoyo cervicoccipital, con peor adaptación que el anterior por su rigidez en la nuca y su tendencia a deslizamiento superior en pacientes con occipucio plano, pero sin inconvenientes del anterior. El arnés de Moodlney también es de car$cter cervicoccipital, pero con una prolongación reforzada en dirección cervicodistal y con el nacimiento de las correas de
&5
tracción bajo el raquis cervical, lo que posibilita su focalidad en la aplicación de la fuerza. *.
;osición ;osición del pacient paciente# e# debe respon responder der a los impera imperativos tivos de comodi comodidad, dad, segurida seguridad d y eficacia eficacia de la técnica. ;uede ejecutarse con los medios siguientes# a(
:on el paciente paciente sentado sentado,, con fijaciones fijaciones corpor corporales ales y con tracció tracción n al eje o con fleión fleión de 2HH del cuello, pero esta postura a mostrado menor relajación muscular que la de dec!bito. Es de elección, no obstante, en sistemas de autotracción, dosificados y aplicados por el paciente mediante sistemas sistemas sencillos instrumentales de poleas, en uso domiciliario. domiciliario.
b(
-parato port$til de Oulman# Oulman# 8n arnés cl$sico tracciona al eje la columna cervical asta un bastidor que es impulsado impulsado verticalmente por dos cilindros neum$ticos apoyados en un arnés sobre los ombros y el tronco. ;uede generar asta *HOg de fuerza y se aplica al paciente de pie o sentado.
c(
El plan plano o inc incli lina nado do## es es un un montaje sencillo, en el que se emplea un tablero o camilla rígida cuyo $ngulo de inclinación, respecto a la orizontal, puede ser modificado a demanda. En él, la fuerza tractora es función del $ngulo de inclinación α, tal que, -
=
, senα donde ; es el ⋅
peso del paciente, por tanto la gravedad apoya la acción distractora. =ay que destacar que con una inclinación de +HH, R ser$ igual al 0HJ del peso del cuerpo. El paciente se sit!a en dec!bito dorsal sujeto por un arnés cervical. Esta técnica genera tracción cervical, así como de todo el Saquis, el rozamiento puede constituir del +H al /HJ de la fuerza de tracción. d( El dec! dec!bi bito to dors dorsal al se a Fig. 4.
Trientació Trientación n del raquis raquis cervical# cervical# se recomien recomienda da realizar realizar un test previo previo de tracción tracción manual manual para evaluar la posición en la cual el paciente se encuentra cómodo. Rue :rue en 'G0, el primero en sugerir que la posición idónea era una fleión de *HH bas$ndose en que así se aumentaban los
&#
agujeros de conjunción. :olacis y 7trom, en 'G20, preconizan entre los +H y +0H de fleión, bas$ndose en estudios radiogr$ficos. radiogr$ficos. 5eets, 5eets, en 'G, propone /0H. El debate no se a cerrado# en 'GFH, 5elacerda evidencia incremento de la actividad electromiogr$fica del m!sculo trapecio para $ngulos de fleión de 'H a +0H, y sugiere que con ello se potencia una fatiga muscular provocadora de mala tolerancia de la técnica. 7e 7e a informado que $ngulos $ngulos de fleión de entre *Hy *0H permiten tolerar altas cargas y atenuar la aparición de vértigo y n$useas. En 'GG*, Uong Uong H propone que para generar generar distracción en el segmento segmento anterior se traccione traccione a +H de fleión, pero, con el fin de distraer el segmento posterior, posterior, se sugiere la tracción aial o neutra. Lecocq, en 'GG0, propone como aproimación general una gama de 'H%*HH de fleión con t est manual inicial. 7e recomienda un cojín de apoyo bajo la nuca. /.
7istem 7istemaa gene genera rador dor de la fuerza fuerza de tracción# adem$s de la ayuda proporcionada por la gravedad gravedad y el peso del cuerpo del paciente paciente en sistemas de plano inclinado, pueden emplearse sistemas de poleas sencillos, accionados por el propio paciente, como los de :otrel, :otrel, en dec!bito dorsal o sentado, tanto para uso supervisado o domiciliario. Los métodos puramente instrumentales son esencialmente los pesos libres y los sistemas mec$nicos motorizados, gran avance técnico que a permitido la diversidad diversidad de protocolos de programación. programación. En ellos se regula intensidad de la fuerza, duración, escalonamiento creciente, picos de alta intensidad, descarga progresiva escalonada y tiempo total de aplicación. -dem$s posee sistemas de de seguridad de descarga, controlados por el paciente con un mando a distancia, en caso de intolerancia o efectos secundarios.
0.
Nnten Nntensid sidad ad y cron cronopr oprogr ograma amació ción n de de la aplicación de la fuerza de tracción# la gama empleada va desde los * a los /0 Og. =a de destacarse que entre los ' y ** Og de carga se produce una disminución de los espacios intervertebrales, que diversos autores atribuyen a contracción muscular reactiva, Fig. 40. =rnés de >oodlney. superable por incremento del peso o por mantenimiento temporal temporal asta la fatiga &:yria(. En la pr$ctica se recomienda comenzar con 0%'HOg en mujeres adultas y %'+ Og en varones adultos.
7e recomienda sistemas progresivos progresivos incrementales de la intensidad y el tiempo, comenzando con 0%2 minutos e incrementando a razón de dos minutos m$s para sucesivas sesiones, y al ritmo de '%*,0 Og m$s por sesión o cada dos sesiones. sesiones. El objetivo final es es alcanzar los '%*0 Og Og mantenidos durante al menos menos 0% 2 minutos. 5iversos autores polemizan con estos tiempos 3mínimos<, que varían enormemente entre los segundos, propuestos por :olacis y 7trom para percibir la elongación, y la acción distractora progresiva propuesta propuesta por Vridger durante los los primeros '0 minutos. minutos. Los espacios intervertebrales m$s decoaptados son el :2%: posteriores y el :/%:0 en el arco anterior) en el :%5' es donde menos se percibe la distracción. Este efecto se mantiene durante *H minutos tras cesar
&%
la tracción. - partir de los '0%*HOg, la generalidad de los individuos mejora. La duración media de las sesiones es de '0%+H minutos, sometidos a la m$ima seg!n la cual cuanto mayor sea la carga, m$s breve a de ser la aplicación. 7e an publicado protocolos de oras con bajas cargas. Las tracciones mec$nicas motorizadas intermitentes o rítmicas permiten incrementos progresivos en forma de escalones o paliers, para la carga y descarga. ;ueden programarse incluso picos de cargas m$imas de + segundos de duración, que la literatura considera eficaces, seguidos de descarga descarga total o parcial. Io eiste evidencia, evidencia, en la actualidad, que demuestre demuestre la superior eficacia eficacia de las técnicas intermitentes sobre las constantes, pero si ay una mayor tolerancia a la carga, por lo que pueden alcanzarse los objetivos finales. El período de descarga a de ser progresivo, generalmente de mayor duración, que el tiempo de fuerza aplicada m$ima# como orientación, en torno a los 0%2%minutos en la primera sesión. Las sesiones oscilar$n entre 2 y '0 &las radiculalgias precisan el doble de sesiones que las raquialgias(, a un ritmo inicial diario &asociado a la agudeza de la clínica() y posteriormente se realizar$n tres días a la semana durante dos a tres semanas. 5ebe considerarse la suspensión de la técnica si después de 0%2 sesiones no se observa mejoría clínica o ay recrudecimiento doloroso. Ljunggren indica que el resultado de la primera sesión pronostica las metas finales alcanzables. ;ara concluir, se puede afirmar que 3no eiste forma de tracción sin cierta incomodidad<
+#acción l$'6a# Las cargas aplicadas en piezas anatómicas de columna dorsolumbar responden con separación intervertebral de ',0 mm con '*HOg, y con ruptura por el sector 5''%5'* con *HH Og. -simismo, -simismo, en la columna lumbar aislada, puede pronosticarse que con 0%'H Og se borra la lordosis, con 'H%+H Og se genera espacio interlinear de ',0 mm y con 2H%'0H Og se genera *%+ mm, asoci$ndose los fenómenos de regeneración y aspiración del disco, confirmados in vivo radiológicamente por 7eze, 5ijan y Levernieu. Estos autores eval!an la fuerza necesaria para superar el rozamiento de la mesa en '0 Og, 'H Og para traccionar los ligamentos y '/0 Og para traccionar los m!sculos) de este modo se obtienen separaciones de ',0 mm, describiendo el 3fenómeno de vida< intradiscal. 9asturzzo confirma los datos con resultados de distracción de ' mm en discos sanos y de * mm en discos con degeneración artrósica, empleando cargas de 'HH Og. Estudios de proyección estiman en /HH Og la carga necesaria para la ruptura de la columna lumbar. 7e evidencian elongaciones superiores a los +H mm. "rabajos "rabajos recientes bajo control de esc$ner por "-: "-: muestran retracción de las ernias discales. La mayor parte de los autores confirman que cargas de '+0 Og son eficaces y toleradas, aunque la mayoría de los pacientes mejora clínicamente con cargas inferiores. inferiores. La duración de la elongación postración es alrededor de +H minutos.
Fig. 4. 4racción en plano inclinado de !ngulo α 2iz$uierda3 donde F es es la fuerza de tracción P el el peso del paciente y G la gravedad $ue apoya la acción distractora. = la derecha se muestra la relación entre la
fuerza de tracción y la variación del !ngulo. En estudios abiertos, los resultados son prometedores con mejorías de cuadros catalogados como 3lumbalgias< en el 0%GHJ de los casos. En cuadros de lumbalgia crónica, se reduce al 20J %para otros autores se sit!a en el F0J%, sin olvidar que algunos estudios indican la ineficiencia de la técnica si la lumbalgia es de duración superior a los 2 meses. 7i se confirma artrosis apofisaria posterior asociada asociada con
&&
iperlordosis, se esperan mejorías en el 00J de las situaciones. El 20J de mejoría se da en lumbalgias asociadas con espondilolistesis. Los resultados son buenos en el 2H%0J de los casos de lumborradiculalgias. lumborradiculalgias. 7i se asocian con un canal neural reducido, mejoran en el /+%J. En los estudios controlados referentes a lumbalgias y ci$ticas por ernia discal objetivada o no, algunos de ellos muestran eficacia de la tracción y superioridad estadísticamente significativa respecto a otras técnicas. ;ero la mayoría no son concluyentes, con datos en un abanico de mejoría de *H%FHJ en la valoración del dolor, la movilidad y la funcionalidad.
0(NI(A DE A"*I(A(I-N 9edios de fijación# tradicionalmente se a empleado un sistema de arnés de tipo corsé, que comprime el tóra, depresible y el$stico, y provoca una sensación desagradable sobre el paciente en el epigastrio y la región costal, especialmente en inspiración &constituye una contraindicación técnica para el paciente insuficiente respiratorio(. -simismo, -simismo, es difícil aplicar a los obesos. En general, a de ser resistente y confortable. 7e a propuesto como alternativa la cama oscilante de 9accagno, basada en el uso de un plano inclinado y un $ngulo de tracción tracción variable. El arnés inferior inferior a de apoyarse sobre las crestas iliacas) la distancia entre ambos deber$ ser la menos posible. ;osición del paciente# Meneralmente se propone el dec!bito supino, acompa>ado frecuentemente de fleión de las caderas y rodillas) las pantorrillas reposan sobre un taburete rígido, con un $ngulo de fleión de las piernas de 2HH, con el fin de favorecer el aplanamiento del Saquis lumbar &posición de RoKler(. =ay que procurar la comodidad del paciente y el eco de que el $rea de tratamiento coincida en la zona entre las dos placas móviles de la mesa. El problema de la fricción resistencia que se opone al desplazamiento al aplicar una fuerza orizontal a un sólido, sobre un plano orizontal% no est$ resuelto. 7uperar ésta resistencia est$tica se a evaluado en el empleo de una carga superior al *2J del peso del paciente. 7e a dise>ado multitud de mesas de tracción basadas fundamentalmente fundamentalmente en planos deslizantes, deslizantes, de bajo rozamiento al ser ser sometidas a la elongación. elongación. Estos planos pueden orientarse incluso con el fin de realizar tracciones con orientación diferente de la aial, para generar laterofleión o rotación. "ambién "ambién se a propuesto suspender la región del cuerpo sometida a solicitación. ;or otra parte, en planos inclinados la gravedad puede ser empleada como asistencia a la tracción) incluso puede atenuarse al mínimo la fricción en sistemas de tracción invertida. La tracción invertida es una actualización técnica de una descripción cl$sica ipocr$tica, de éito fulgurante, pero no demostrado. :onsiste en un sistema simple de fijación de los miembros inferiores, inferiores, generalmente fleionados, asociado con un mecanismo de volteo, que sit!a al paciente en posición vertical invertida. 7u sencillez, discrecionalidad y empleo domiciliario son claves en su éito. La dosificación se basa en el tiempo de aplicación. 7on destacables sus peligros y contraindicaciones. Rinalmente los autores franceses proponen la realización de la tracción en el agua, como medio de baja fricción, ejecutada en ba>era o piscina. 7e realiza con el agua a temperatura de +/H:) el paciente es suspendido y mantenido en la superficie con una serie de flotadores, en dec!bito dorsal. La r$pida decontractura muscular y la relajación general del paciente permiten emplear cargas muy inferiores a las abituales. 7e emplean cargas progresivas de / a *H Og. La duración es de +H minutos y 'H m$s para la descarga y verticalización en la piscina. 7istema generador de la fuerza de tracción# sistemas de autotracción en mesa de :otrel) sistemas mec$nicos de poleas y pesos) sistemas en plano inclinado invertido, y sistemas instrumentales instrumentales motorizados, similares a los empleados en tracción cervical. Nntensidad y cronoprogramación de la fuerza de tracción# autores cl$sicos recomiendan alcanzar una carga entre los ** y /0 Og. -ctualmente -ctualmente se emplean entre los +H y 2H Og. El tiempo de aplicación es muy variable, desde 'H minutos asta varias oras, incluso con bajas cargas durante días) en general, se recomienda aplicar seg!n la tolerancia del paciente. Eisten protocolos de tracción permanente durante '0%+H días. Meneralmente se toleran bien *H minutos. 7e comienza con sesiones a un ritmo de tres veces por semana, pero pero se an aplicado incluso + veces por día. El n!mero de sesiones sesiones es muy variable# variable# oscila entre las 2 y las '0. =abitualmente se emplean programaciones como las descritas para la columna cervical, basadas en un incremento progresivo de la carga y del tiempo, de sesión a sesión, de aplicación con sistemas sostenidos de la fuerza aplicada durante un tiempo de la carga o con sistemas intermitentes o intermitentes%pulsados. La descarga cumplir$ las normas de seguridad.
Indicaci"nes "racción "racción cervical# neuralgia cervicobraquial, por ernia discal blanda o mita, que cursa eventualmente con radiculalgia, iperalgia, contractura muscular y déficit neurológico. 7e an se>alado resultados m$s pobres en radiculalgia por debajo de :0. Tsteoartritis Tsteoartritis facetaria en las las cervicalgias subagudas subagudas y crónicas
&'
cuanto m$s evolucionadas y asociadas con degeneración espondiloartrósica, m$s pobres resultados se obtienen. "racción "racción lumbar# 7ituaciones clínicas dolorosas, potencialmente mejorables por descompresión descompresión mec$nica de la columna vertebral. Lumbalgia y ci$tica de m$s de tres meses de evolución &la ci$ticas de menos de un mes mejoran el G+J, pero debe considerarse una indicación prematura, si es de una evolución de m$s de un a>o mejoran en torno al 2HJ(. Las situaciones de intensa iperalgia no responden adecuadamente y an de ser pospuestas a otras medidas analgésicas de la medicina física, o emplear la tracción en piscina por su intenso poder miorelajante. miorelajante. La presencia presencia de déficit sensitivomotor sensitivomotor no quir!rgico no impide impide la aplicación de la técnica y la mejora de los déficit seg!n la mayoría de los estudios. Espondilolistesis asociada con lesión secundaria del disco intervertebral. -lgias cuyo origen sea consecuencia de irritación o compresión de las raíces nerviosas, secundarias a traumatismos, degeneración o protrusión discal &especialmente de volumen moderado, subligamenterias y poco lateralizadas(. En situaciones de degeneración discal grave, evidenciada radiológicamente por encima de los /H%0H a>os, los resultados son pobres. 7obre lumbalgias y ci$ticas persistentes o recidivantes tras laminectomia quir!rgica, no eiste una indicación universal, si bien se constata que mejoran. ;or el contrario, en pacientes portadores de ernias discales traccionadas, la buena respuesta al tratamiento en la fase prequir!rgica prequir!rgica predice que pacientes mejoraran con la cirugía.
C"nt#aindicaci"nes
1ENERA*ES Ieoplasias primarias primarias o metast$sicas, metast$sicas, con o sin presencia de lesiones líticas. Espondilolisis, Espondilolisis, inflamatorias e infecciosas, especialmente la tuberculosis &enfermedad de ;ott(. Tsteoporosis y osteomalacia. Enfermedad de ;aget. -ntecedentes -ntecedentes traum$ticos recientes causantes de fracturas, esguinces y lesión de tejidos blandos, incluidos m!sculos paravertebrales. Nnestabilidad articular. :irugía raquídea y toracoabdominal reciente. ;atología medular y meníngea. Sespecto a la edad, si bien la mayoría de los estudios se realizan entre los *H y los 20 a>os, se an descrito desde la adolescencia asta los FH a>os causas psicológicas de recazo y ansiedad ante la tracción o los arneses.
*.M2ARES Nnsuficiencia respiratoria y cardiaca &especialmente, enfermedad enfermedad coronaria( en situación clínica no controlada. 8lcus péptico activo. =ernia de iato. -neurisma de aorta. Embarazo.
(ER+I(A*ES -rtrosis temporomandibular. temporomandibular. 9alformaciones del raquis cervical. -rtritis -rtritis reum$tica que curse con inestabilidad ligamentaria o subluación atlantoaoidea. Nnsuficiencia arterial vertebrobasilar o carotídea, sobre todo si no se posiciona el raquis en fleión.
RA((I-N DE IN+ERSI-N =ipertensión arterial. =ipertensión intracraneal. Enfermedades cardiopulmonares. cardiopulmonares. Mlaucoma. Paquecas crónicas. Seflujo gastrointestinal. 7inusitis crónica. :inetosis. ;acientes portadores de una cadera artificial.
Pelig#"s p#eca$ci"nes Las tracciones cervicales pueden desencadenar intolerancias dolorosas en la articulación temporomandibular y bruismo. 7e a informado de casos de discreta ipotensión arterial tras la sesión, así como acufenos y vértigo. "ras el discutido trabajo de Ueimberger, Ueimberger, a de valorarse el peligro de la aplicación de tracción cervical precoz, que pudiera acrecentar la cérvicodorsalgia y la discapacidad residual en pacientes portadores del 3síndrome del latigazo<, tras accidentes de automóvil. =ay que destacar la comunicación de LaVan, en 'GG*, de '* casos sobre *.*HH pacientes en los que la tracción cervical intermitente, seg!n protocolo abitual, desencadenaba radiculalgia lumbar, atribuida a tensión de la duramadre. "odos "odos ellos eran portadores de patología congénita, espondiloartrósica o radicular lumbar, en ocasiones desconocida. desconocida. 5e ello se deduce que si se presenta ésta situación sobrevenida debe interrumpirse la tracción cervical y contraindicarse formalmente. formalmente. 7e siguió la
&(
sistem$tica de fleión de la columna cervical de +HH) se consideró que debería valorarse el eco de que, en esa postura del eje de solicitación, se incrementaba la tensión de la duramadre posterior del $rea lumbar, por lo que podría valorarse que en pacientes con indicación de tracción cervical, portadores de patología de la columna lumbar, lumbar, se traccione traccione aialmente. La tracción lumbar puede ocasionar, por el arnés toracoabdominal# dificultad respiratoria, precordalgia y taquicardia. En la región del $pe esternal, ipocondrio dereco y epigastrio, se reflejan algias cuyo origen es la vesícula biliar comprimida. 7e an descrito dolores y trastornos abdominales. 7e comunicaros dos casos de fractura de la apófisis articular lumbar. Ecepcionalmente, se an dado casos del síndrome de la cola de caballo, mayoritariamente tras tracciones manipulatorias vertebrales, vertebrales, por lo que la tracción en situaciones de compresión de las cuatro raíces sacrales resulta una aplicación cuestionable. La tracción de inversión ocasiona incremento discreto de la presión arterial y disminución del pulso, cefaleas persistentes, petequias periorbitarias y faríngeas, visión borrosa, inyección conjuntival, congestión nasal, dificultades respiratorias, molestias molestias en los ojos portadores de lentes de contacto y dolorimiento en las $reas de presión de las fijaciones en miembros inferiores. inferiores. "odos "odos los tipos de tracción pueden ocasionar empeoramiento del dolor de origen raquídeo, durante o después de la tracción, atribuido a insuficiente relajación muscular. Ecepcionalmente, en la región lumbar puede agudizarse etraordinariamente el cuadro por estiramiento ecesivo de los ligamentos sacroilíacos e ileolumbares. ;otencialmente, eiste la posibilidad de agravamiento o lesión ligamentosa, musculotendinosa o de la médula espinal, especialmente en ernias discales medias cervicales. 5ebe interrumpirse inmediatamente el tratamiento, si se produce mutación de raquialgia en radiculalgia, o de radiculalgia en déficit radicular. Las precauciones son un estudio completo clínico y funcional, ejecutado por un especialista en la patología vertebral y en la técnica técnica de la tracción instrumental, instrumental, que conduzca a un diagnóstico diagnóstico preciso para sentar la indicación y, especialmente, para descartar las posibles contraindicaciones. La aplicación técnica debe ser rigurosa y la vigilancia permanente, con control clínico tras sesión e interrogatorio y valoración previa a las sesiones sesiones sucesivas. El paciente debe debe situarse cómodamente, cómodamente, bien fijado, y los tests manuales previos son obligatorios. La La tracción lumbar no debe aplicarse posprandialmente. posprandialmente. Las técnicas no supervisadas, como la autotracción cl$sica o de inversión, an de ser especialmente prescritas prescritas y vigiladas periódicamente, obligando a un proceso proceso educativo del paciente paciente y restringiendo su uso a patologías patologías y pacientes concretos.
(ANIP,LACIONES7 CONCEP+O Las manipulaciones como medida terapéutica an sido utilizadas desde tiempo inmemorial para aliviar o resolver varios procesos. :omo método de tratamiento, an sufrido el recazo de la medicina oficial durante muco tiempo, quiz$ porque durante siglos, su utilización a estado en manos de médicos no profesionales, carlatanes carlatanes y curanderos, curanderos, o quiz$ porque en -mérica -mérica las realizaban realizaban los quiropractores quiropractores con fines totalmente comerciales. Lo cierto es que, oy en día, es un método terapéutico tomado en consideración por la medicina oficial y est$ totalmente instaurado en Europa, donde eiste una serie de reglas para su utilización.
Oste"pat8a 9$i#"p#a:ia El fundador de la osteopatía fue -ndreK "aylor 7till, nacido en Qirginia, en 'F*G. El :omité -mericano -mericano de la "erminología "erminología Tsteop$tica nos dice que la osteopatía es una escuela de medicina basada en la teoría de que el cuerpo es un organismo vital, donde la estructura y la función est$n coordinadas. La enfermedad es una perversión de la una y de la otra, mientras que la terapia es una restauración manipuladora de estas anomalías. La osteopatía est$ relacionada, por lo tanto, con el establecimiento y el mantenimiento de la integridad morfológica normal del cuerpo. ;ara conseguir este fin, utiliza entre otros métodos las manipulaciones. La quiropraia es un método paralelo que nace casi en la misma época que la osteopatía, creado por 5avis 5aniel ;almer &'F/0%'G'+(. Los principios de la quiropraia reposan sobre la teoría de que el ombre es una m$quina movida por una fuerza natural denominada Innate Intelli'ence, que recorre todo el cuerpo mediante el sistema nervioso. La distribución de este flujo puede estar perturbada por bloqueos vertebrales, que desempe>an un papel primordial en la etiología de las enfermedades y representan, representan, incluso, la !nica causa del desencadenamiento de las enfermedades. -unque a veces se utiliza la quiropraia como sinónimo de manipulación vertebral, no se concibe m$s que como una caricatura de la osteopatía) representa una seudoescuela paramédica que pretende curarlo todo con unas sencillas maniobras, con resultados WespectacularesX en diversas enfermedades.
&+
Sit$ación act$al - partir de la 7egunda Muerra 9undial se etiende la preocupación de la medicina tradicional por los métodos manipulativos. Las manipulaciones vertebrales fueron introduciéndose en Europa# primero en Rrancia, con Lavezzari, después en Mran Vreta>a y los países germ$nicos, y posteriormente de nuevo en Rrancia, con 9aigne. ;odemos afirmar que gracias a 9aigne la manipulación se a convertido en un arma terapéutica totalmente fiable. ;oco a poco an ido asoci$ndose tratamientos cl$sicos y ciertos procedimientos sencillos, originales o variantes, que an dado lugar a lo que conocemos como medicina ortopédica y manual. En la actualidad, varias facultades de medicina francesas otorgan un diploma universitario o interuniversitario de medicina manual.
-e!inición :omo en toda terapia, se imponen una o varias definiciones, entre las que destacamos las de :yria y 9aigne. ;ara :yria, la manipulación como método de tratamiento consiste en diferentes suertes de movimientos pasivos realizados con con la mano para un propósito prescrito. prescrito. ;ara 9aigne, la manipulación es una movilización pasiva forzada, que tiende a llevar los elementos de una articulación m$s all$ de su juego abitual, asta el límite de su posible movilidad anatómica. Iunca debe rebasarse el límite que podría dar origen a una luación &. ;uede decirse que es una impulsión breve, seca, !nica, que debe aplicarse al llegar al límite del arco pasivo normal de la articulación articulación y %por lo general% general% se acompa>a de un ruido ruido o crujido. 7us objetivos son# −
Sestablecer la armonía fisiológica del raquis.
−
-ctuar sobre dolores vertebrales o de origen vertebral de naturaleza mec$nica.
En la zona raquídea, consiste en la ejecución de movimientos de rotación, infleión y fleoetensión, aislados o combinados, realizados sobre el segmento vertebral elegido.
(ecanis'" de acción Rundamentalmente tiene tres tipos de efectos# a(
Efect Efecto o mec$n mec$nico ico## disca discall y face facetar tario. io.
7e produce una liberación de lo que se encuentra comprimido &desbloqueo de apófisis articulares, articulares, liberación del nervio raquídeo(. b(
Efecto neurofisiológico%reflejo. neurofisiológico%reflejo.
-l producirse un estiramiento brusco de estructuras articulares, se produce una relajación muscular y liberación de endorfinas. c(
Efec Efecto to psi psico coló lógi gico co..
En algunos pacientes, el casquido que acompa>a a la manipulación puede tener un efecto placebo. La manipulación es un acto médico que requiere# '.
5esca 5escarta rtarr previa previamen mente te una una patolo patología gía may mayor# or#
9
"umores "umores vertebrales, primarios y secundarios.
−
"raumatismos# Rractura. Luación.
&-
Esguince. −
Enfermedades Enfermedades inflamatorias# Espondilitis. Rase aguda. Seiter.
−
*.
+.
Enfermedades Enfermedades infecciosas.
V!squeda V!squeda del "ras "rastorno torno Nnterve Nntervertebr rtebral al 9enor 9enor &"N9(, &"N9(, que se caracte caracteriza riza por# por# −
7ufrimiento aislado de un segmento vertebral de naturaleza benigna y mec$nica, con independencia radiológica.
−
5esaparece con un movimiento ortopédico preciso# manipulación.
Seglas# a(
5iagnó 5iagnósti stico co topogr topogr$f $fico ico precis preciso. o.
5ebe realizarse un eamen clínico segmentario asta detectar el segmento vertebral en su sufrimiento. 9aigne detalla una serie de signos eploratorios, como# presión vertical sobre apófisis espinosa, presión lateral sobre la espinosa, palpación de macizos articulares posteriores y presión vertical sobre el ligamento interespinoso. Es importante realizar un estudio radiogr$fico para descartar la eistencia de una patología mayor que contraindique la manipulación. b(
Evaluación de la movilidad movilidad vertebral.
El resultado se traslada a un diagrama en estrella. =emos valorado los seis movimientos biomec$nicos del raquis vertebral# fleión, etensión, inclinación dereca e izquierda y rotación dereca e izquierda. ;ara poder manipular, es requisito indispensable la eistencia de al menos + arcos libres de movimiento Wregla del no dolorX. Sealizaremos entonces un Wmovimiento contrariadoX, es decir, manipularemos acia el lado que no duele. c(
Sespet Sespetar ar los los tres tres tiempo tiemposs de una mani manipul pulaci ación. ón.
−
;uesta en posición del paciente y del manipulador para realizar de forma m$s cómoda la manipulación.
−
;uesta en tensión# las vértebras se llevan lenta y suavemente, de forma pasiva, al punto de m$ima amplitud articular. articular. d(
9anipulac 9anipulación# ión# se aplica aplica un un impulso impulso seco seco en la direcci dirección ón program programada. ada.
En caso de manipulaciones cervicales, ay que a>adir un test postural, que consiste en realizar una rotación m$ima con inclinación lateral y mantener esta postura durante ' minuto, con objeto de valorar patología vertebrobasilar. vertebrobasilar. 7i es positivo, aparecer$# aparecer$# nistagmo nistagmo yo mareos yo vértigos. vértigos. La aparición de estos síntomas contraindica la manipulación cervical. Las manipulaciones deben iniciarse con buena posición, tanto del paciente como del manipulador, y comprenden tres etapas# decontracción, movilización orientada y manipulación. 7e realizan con una frecuencia no mayor a dos por semana) si a la tercera manipulación no ay alivio, no debemos continuar. Io se sobrepasar$n sobrepasar$n las cuatro o cinco semanas. semanas.
&
+ip"s de 'anip$lación e#te6#al '.
9anipulaci 9anipulaciones ones directa directas# s# se realizan realizan presiones presiones directa directass con el talón de la mano, sobre sobre apófisis apófisis transversas o espinosas con el paciente en decubito prono. En ocasiones no se toleran bien, ya que es difícil dosificar la presión.
*.
Nndirectas Nndirectas## el manipulador manipulador utiliza utiliza los brazos brazos como como palanca natura naturall del cuerpo para para actuar sobre sobre la columna.
+.
7emindir 7emindirectas ectas## permiten permiten precisión precisión y progresió progresión n mayor para para localizar localizar el acto manipul manipulativo. ativo. :ombinan los apoyos de forma que la puesta en tensión se ace con apoyos a distancia, pero adem$s se apoya la mano, la rodilla o el tóra sobre el segmento que va a manipularse. ;ueden ser asistidas, cuando la presión se realiza en el mismo sentido que el movimiento global, o contrarias, cuando la contrapresión se opone al movimiento global.
C"nt#aindicaci"nes ;odemos diferenciar entre contraindicaciones técnicas y médicas. "écnicas# La manipulación est$ contraindicada si no eisten, al menos, dos de los seis movimientos elementales del segmento raquídeo totalmente libres e indoloros. 9édicas# Eistencia de patología mayor. mayor. 7ituaciones poco adecuadas# Tsteoporosis. Estenosis del canal. Eceso de edad.
Indicaci"nes Las manipulaciones vertebrales est$n indicadas, principalmente, en las algias vertebrales comunes, de naturaleza benigna, de origen mec$nico. 7e utilizan, por lo tanto, en el tratamiento de las perturbaciones funcionales de las articulaciones, de la columna vertebral o de las etremidades, así como en trastornos de las funciones musculares, como contracción, debilitamiento y desequilibrio muscular. 7eg!n 7eg!n la zona que se encuentre afectada, las indicaciones ser$n# '.
Seg Segión ión cer cervica vical# l# −
:ervicalgias.
−
:efaleas cervicales.
−
*.
Seg Segión ión dor dorsal# al# −
+.
/.
Ieuralgias cervicobraquiales. cervicobraquiales.
5orsalgias.
Seg Segión ión lumba umbarr# −
Lumbalgias.
−
:i$tica com!n.
−
:ruralgias.
=ombro#
&0
−
0.
:odo# −
2.
.
F.
:apsulitis retr$ctil.
Epicondilalgias.
9u>eca y mano# −
Estiloiditis radial y cubital.
−
-lteración en articulaciones metacarpofal$ngicas e interfal$ngicas.
Sodillas# −
Vloqueos meniscales.
−
;atología de la rótula.
"obillo y pi pie# −
Vloqueos articulares.
Es importante evitar los posibles accidentes debidos a la manipulación, para lo cual ésta debe realizarse de forma correcta, cumpliendo los criterios de indicación y contraindicación. Tbvia decir que se requiere para ello un manipulador eperto y bien formado formado en este campo. -un así, pueden pueden ocurrir accidentes, como# −
:efaleas.
−
"rastornos "rastornos vestibulares# vértigos.
−
"rastornos "rastornos visuales# diplopía.
−
"rastornos "rastornos motores# emiparesias transitorias.
−
"rastornos "rastornos auditivos# acufenos, ipoacusia.
POS+,RAS OS+EOAR+IC,LARES Las posturas osteoarticulares se dirigen a las articulaciones cuya amplitud est$ limitada por alteración de las diferentes estructuras periarticulares# ligamentos, ligamentos, c$psula, tendones, m!sculos, sino vial y planos de deslizamiento. ;ara que las posturas articulares sean eficaces con respecto a las estructuras implicadas en la limitación de amplitud es indispensable realizar una evaluación diferencial de los factores restrictivos. 5ebemos distinguir entre las posturas osteoarticulares que constri>en estos
Fig. 5/ 51 La pendiente de establecimiento del
esfuerzo nominal debe ser débil8 La técnica en etapas o )paliers* es m!s cómoda para el su"eto.
'5
diferentes elementos respetando la fisiología articular y las técnicas específicas de estiramiento musculotendinoso que posturan la unidad funcional muscular en tracción%alargamiento) esto se trata en el capítulo siguiente. "ambién "ambién debemos diferenciar las posturas osteoarticulares de las que afectan a las grandes funciones, como las posturas de declive que se dirigen al sistema respiratorio respiratorio yo venoso. Estas técnicas recurren a una posición bien definida del cuerpo en el espacio con el fin de someter a los diferentes sectores líquidos a la acción de la gravedad para provocar una movilización mayor. mayor.
("d"s de acción
Fig. 52 53. Los esfuerzos deformantes o correctores 2flechas blancas3 se aplican sobre la parte media
del sólido homogéneo estabilizado en sus extremos.
Los esfuerzos correctores de constricción se aplican en posición articular etrema para poder solicitar eficazmente las estructuras incriminadas en la limitación. Estos di ferentes elementos se someten a esfuerzos de alargamiento, alargamiento, de distensión y de etensibilidad para llegar a romper las aderencias y a recuperar así las propiedades de deslizamiento y de movilidad.
Fig. 54. 1rincipio mec!nico de reducción de una angulación8 el esfuerzo corrector debe aplicarse sobre
el fémur. ;ara una rodilla limitada a GH1 de fleión se aplican en esta posición solicitaciones que procuran aumentar esta amplitud. En lugar de realizar constricciones breves y brutales que provocan lesiones y por consiguiente limitaciones, las posturas osteoarticulares se realizan con esfuerzos infradolorosos y por ello, relativamente poco importantes, pero durante largos períodos. ;ara que la postura sea eficaz no deben aparecer durante su aplicación fenómenos dolorosos cuya consecuencia es desencadenar reacciones de protección y de luca contra la acción correctiva. ;or lo mismo es necesario lucar contra una contracción muscular inicial que se opondría a la realización de la postura) para paliar este este inconveniente el procedimiento procedimiento m$s corriente corriente consiste en pedir inmediatamente inmediatamente antes de la postura una contracción voluntaria intensa durante algunos segundos del grupo muscular que la contraría para agotar esta acción muscular par$sita. Los esfuerzos articulares constrictores deben aplicarse en forma muy progresiva) eisten dos técnicas# la primera, llamada continua, induce el esfuerzo corrector en forma linealmente creciente en el tiempo asta llegar al valor%meseta valor%meseta &fig. 0H() La segunda técnica, llamada en 6paliers6, aplica los esfuerzos en forma discontinua con períodos estables de interrupción en la progresión de las fuerzas puestas en acción &fig. 0'(.
'#
8na articulación determinada puede colocarse en varias posturas en función de los procedimientos eistentes. La técnica empleada debe adaptarse a las condiciones de ejercicio, a los objetivos trazados y a las reacciones del paciente. Los diferentes procedimientos que permiten realizar posturas articulares articulares son tres) son asimilables a los principios mec$nicos utilizados utilizados para retorcer o enderezar una barra met$lica. rimera posibilidad# La barra a retorcer o a enderezar se apoya en sus dos etremos que constituyen las fijaciones) la fuerza de acción deformadora se aplica entre las dos fijaciones &figs. 0* y 0+(. La figura / representa una acción de fleión, pero este principio no se aplica pr$cticamente nunca. nunca. La figura /F ilustra un mecanismo de realineación y puede tener ejemplos de aplicación en una postura de etensión de la rodilla &fig. 0/( o en una postura aial &fig. 00(. .e'unda posibilidad# La barra a retorcer o a enderezar est$ calada en apoyo por uno de sus etremos sobre una de las fijaciones y el otro etremo est$ situado en la parte media o superior de la infleión del tallo met$lico. La acción de deformación o de enderezamiento se aplica a nivel del etremo libre &figs. 02 y 0(. Estos principios mec$nicos pueden pueden ilustrarse con posturas de fleión yo de etensión de la rodilla &fig. 0F(.
Fig. 55. El esfuerzo de reducción de la curvatura se aplica
frente al tope de la deformación8 las fi"aciones est!n situadas del otro lado.
Fig. 5 5. El esfuerzo deformante o corrector 2flechas
blancas3 del sólido homogéneo se aplica a un extremo.
Fig. 50. el apoyo $ue trata de reducir
el flessum de la rodilla debe ser proximal y normal con respecto al segmento de pierna para respetar los deslizamientos articulares.
'%
Fig. 5 /. Los esfuerzos solicitantes en situación cl:nica no deben interponer articulaciones
suplementarias. ercera posibilidad# ;ara doblar la barra se aplican a cada uno de sus etremos esfuerzos de compresión aial) Este sistema sólo es eficaz cuando eiste ya cierto grado de deformación &fig. 0G(. La aplicación est$ ilustrada por la postura de fleión de la articulación interfal$ngica proimal de un dedo &fig. 2H(. La maniobra inversa consiste en ejercer esfuerzos de tracción en cada etremo de la barra met$lica con el fin de enderezarla &fig. 2'(. El ejemplo de este procedimiento est$ ilustrado por la postura en etensión aial del raquis &fig. 2*(.
Fig. 1. reducción de la deformación de un sólido homogéneo por tracción sobre las dos extremidades.
Fig. 2. ;no de los dos extremos puede estar fi"o y el otro est! sometido al esfuerzo de tracción.
P#incipi"s de las p"st$#as "ste"a#tic$la#es -lgunos de estos principios ya se an eplicado detalladamente en los capítulos anteriores, por lo que no los desarrollamos aora en forma eaustiva.
Respetar los Ejes $ los "lanos de Solicitación Los esfuerzos aplicados a la articulación deben tener en cuenta el tipo articular que condiciona los grados de libertad y también deben estar orientados en forma razonada para tratar de solicitar m$s o menos específicamente ciertas estructuras limitantes. limitantes. 5e ning!n modo debe someterse una articulación a esfuerzos constrictores constrictores que contradigan los planos y ejes del movimiento articular que se procura restaurar.
'&
Respetar las Amplitudes 'isiológicas La postura articular que trata de sobrepasar una posición restrictiva luego de un mecanismo lesional no debe aplicarse m$s all$ de las amplitudes articulares fisiológicas del paciente considerado. Esta amplitud puede estar disminuida disminuida por la puesta en tensión de grupos grupos musculares biarticulares biarticulares que cruzan cruzan las articulaciones suprayacentes yo subyacentes. En forma m$s general, cuando se realiza en forma no manual una postura articular es indispensable prever un sistema de protección contra un aumento de amplitud demasiado grande y brutal que puede lesionar la articulación en la amplitud terminal.
Inducir los Desli!amientos Articulares Las posturas que tratan de aumentar la movilidad articular m$s all$ de una posición de limitación patológica deben respetar la fisiología articular. articular. :on este objeto objeto la fuerza movilizadora movilizadora debe estar cerca de la interlínea articular, lo que evita la utilización de un brazo de palanca demasiado grande cuyos efectos son difíciles de controlar. -dem$s, -dem$s, esta disposición permite inducir una parte de los esfuerzos de deslizamiento que son indispensables para la recuperación de la amplitud articular. Estos deslizamientos son función de la forma de las superficies articulares articulares en presencia y de su movilidad relativa.
Fig. 3. acciones reductoras de una angulación sobre un sistema articulado $ue pone en presencia
formas convexas y cóncavas. :on el objeto de buscar, de la mejor manera, estos deslizamientos articulares articulares es aconsejable en lo posible ejercer las acciones correctivas tanto sobre al epífisis convea como sobre la epífisis cóncava &fig. 2+(. Qemos así que con respecto a los principios mec$nicos que emos enunciado en el p$rrafo anterior la realización pr$ctica de las posturas osteoarticulares nos aparece muco m$s compleja que lo que podría pensarse al comienzo) comienzo) este fenómeno se debe debe a la fisiología articular articular que es indispensable respetar. respetar. En este sentido debemos se>alar que en la situación descripta por la figura 0F el etremo distal de la pieza cóncava est$ apoyado sobre el plan de referencia) si no puede deslizarse f$cilmente este fenómeno se opone al objetivo de la postura, que trata de alinear ambos segmentos. ;ara vencer este obst$culo y facilitar m$s a!n los deslizamientos es posible ejercer esfuerzos de tracción articular de efecto descompresivo y corrector &fig. 2/(.
''
Apo$os $ 'ijaciones
Fig. 4. La asociación del esfuerzo de tracción articular induce un efecto corrector suplementario y
favorece la reducción de la deformación evitando $ue los dos extremos sean frenados sobre el plano de apoyo. Los apoyos y fijaciones realizan en el caso de las posturas osteoarticulares lo que son las tomas y contratomas de la movilización pasiva. Estos apoyos y fijaciones se aplican buscando el efecto corrector deseado y respetando la fisiología articular. ;ara que la postura sea eficaz los apoyos y fijaciones deben, por su colocación, evitar las las compensaciones y asegurar asegurar pasivamente la estabilización segmentaria segmentaria para que no aparezca ninguna actividad par$sita. Los apoyos y fijaciones deben elegirse con buen criterio para no provocar molestias ni aprensiones, ninguna dificultad inmediata o secundaria. El aspecto prolongado de la postura osteoarticular debe incitar muy particularmente al reeducador a realizar apoyos y fijaciones cómodos sin caer en el inconveniente de la 6postura%edredón de plumas6.
No "osturar +arias Articulaciones 3untas ;ara mayor eficacia y precisión es necesario no interponer una articulación suplementaria entre la articulación tratada y la acción de postura. En efecto, esto obligaría al terapeuta a utilizar esfuerzos de solicitación m$s intensos y por ello, menos bien soportados, y las compensaciones serían m$s difíciles de controlar. En la eventualidad de una articulación posturada por intermedio de otras es indispensable verificar su integridad y adaptar las modalidades de ejecución a la situación presente.
Regla de no4Dolor Las posturas articulares se realizan durante un período prolongado y esto ace que sea indispensable, como para las otras técnicas de kinesioterapia pasiva, evitar la aparición de fenómenos dolorosos de cualquier origen que sean. "oda "oda reacción nociceptiva contrarresta el efecto buscado y por ello, el paciente debe ser instalado cómodamente en función de la duración de la sesión. 7in embargo, es posible que los efectos correctores mantenidos durante un largo período desencadenen reacciones de protección en el sujeto, que siempre se acompa>an de signos anunciadores) por todo ello es aconsejable dejar al paciente la posibilidad de intervenir para disminuir el aspecto ecesivamente constrictor de las solicitaciones.
Dosificación de las "osturas )steoarticulares La realización pr$ctica de una postura osteoarticular se divide en cuatro tiempos# "N, "*, "+ y "/. "N corresponde al tiempo necesario para el establecimiento del esfuerzo solicitante aplicado a la articulación. "* equivale a la duración de mantenimiento de la postura. "+ corresponde al período de relajamiento de los esfuerzos articulares constrictores y "/ es el tiempo de reposo necesario antes de abordar nuevamente la articulación considerada por una técnica de reeducación cualquiera que sea. La relación que rige estas
'(
cuatro secuencias es la siguiente# "*A "+A "N y "/ tomado como variable. La relación que une el tiempo de postura articular y el valor del esfuerzo solicitante impuesto ace aparecer una duración de aplicación larga con una fuerza escasa. Las posturas articulares no son maniobras constrictoras r$pidas y violentas) lo que las caracteriza es un factor de progresividad.
-i!e#entes t;cnicas de p"st$#as "ste"a#tic$la#es Estas técnicas son función del mecanismo que permite crear y aplicar el esfuerzo de constricción articular. 7e distinguen sucesivamente las técnicas manuales, autopasivas e instrumentales.
"osturas )steoarticulares Manuales Las técnicas manuales se realizan pasivamente y est$n a cargo cargo del fisioterapeuta. 7i nos atenemos a la definición de la postura osteoarticular que consiste en aplicar un esfuerzo corrector poco importante durante un largo período, es necesario admitir que las posturas manuales se realizan poco. En efecto, pese a la eficacia y Fig. 5. Las tomas y contratomas se efectúan manualmente8 adaptabilidad de la mano del el esfuerzo de tracción asociado facilita el deslizamiento reeducador le es difícil permanecer en articular. la misma posición durante un tiempo prolongado. Las posturas posturas osteoarticulares manuales manuales eisten pero se se caracterizan por un período de aplicación relativamente corto que respeta los principios mencionados anteriormente. 7e dice que una postura es manual cuando los esfuerzos correctores son realizados manualmente por el reeducador) la técnica puede utilizar o no accesorios instrumentales para efectuar las fijaciones &figs. 20 y 22(. El interés de la postura osteoarticular manual reside en la precisión de dirección e intensidad de las fuerzas aplicadas y en la adaptabilidad de estos par$metros que pueden variar en el tiempo.
"osturas osteoarticulares autopasivas Las técnicas autopasivas son ejecutadas y controladas por el mismo paciente, en forma manual manual o por medio de un sistema instrumental que él mismo pone en marca, o bien por el mantenimiento voluntario de una posición o con ayuda de la gravedad. gravedad.
Fig. . postura manual de flexión de la rodilla con fi"ación instrumental.
'+
Fig. . la postura en flexión de la rodilla derecha est! protegida contra toda acción intempestiva de la
extremidad inferior iz$uierda gracias a la acción de un sistema de tope montado sobre el cable. El interés de estas autoposturas reside en el control que ejerce el paciente sobre los esfuerzos correctores. 5e este modo es poco reticente y no ofrece defensas a la realización de la postura. 7in embargo, embargo, para este tipo de ejercicio se necesitan sujetos motivados y bien informados sobre el objetivo a lograr y que posean, adem$s, una actividad motriz suficientemente integrada para controlar bien la ejecución de la técnica. Las posturas autopasivas manuales no son aplicables a todas las articulaciones a causa de su localización y de los esfuerzos correctores importantes que eigen) adem$s estas técnicas presentan cuanto menos los mismos inconvenientes para el paciente que los que emos visto en el capítulo anterior para el reeducador. Las posturas autopasivas instrumentales realizan una postura articular por intermedio de un sistema de cables y poleas controlado por el mismo sujeto. Eisten dos posibilidades# en la primera primera situación se abla de postura autopasiva omologa, es decir, que la articulación de una etremidad inferior es controlada por el miembro contralateral &fig. 2( y lo mismo en las etremidades superiores) las posturas articulares omologas se dividen, como las movilizaciones articulares autopasivas seg!n dos modalidades# simétrica &fig. 2F( o asimétrica &fig. 2G(. En la segunda eventualidad, cuando una etremidad superior controla una etremidad
Fig. 0. la acción de rotación interna de la extremidad
superior derecha determina una solicitación en rotación interna de la extremidad superior iz$uierda.
Fig. /. El esfuerzo de postura de extensión de la rodilla
est! controlada por la extremidad superior del paciente $ue tracciona sobre el cable.
Fig. . el retorno en aducción de la extremidad superior
derecha es pasiva por la acción de la gravedad8 ?sta acción est! controlada activamente por la extremidad superior iz$uierda del su"eto.
'Fig. 1. @esmultiplicación del esfuerzo por un sistema de apare"os.
inferior &fig. H( o a la i nversa se abla de postura autopasiva no omologa. La instalación por un sistema de cables y poleas de una postura autopasiva instrumental utiliza en la mayor parte de los casos un sistema en aparejo &fig. '(. La polea móvil se coloca a nivel del miembro a posturar &fig. *( lo que permite al paciente aplicar aplicar presiones correctivas correctivas importantes importantes a la articulación blanco sin por eso desarrollar desarrollar esfuerzos intensos) así el sujeto puede mantener mantener durante m$s tiempo tiempo la postura. Ttra ventaja ventaja de este sistema es la poca amplitud descripta por el segmento de etremidad etremidad sobre el que se dispone la polea móvil) esto favorece un control m$s riguroso del ejercicio impidiendo maniobras intempestivas.
Fig. 2. el esfuerzo de postura desarrollado por la extremidad inferior iz$uierda se multiplica por dos al
nivel de la corrección en flexión de la rodilla derecha. La instalación del circuito de cables y poleas debe también procurar procurar inducir en lo posible un esfuerzo de descompresión articular de acuerdo con los principios enunciados anteriormente. ;ara ello la dirección entre el cable traccionador y el segmento de etremidad sobre el cual se lo fija debe elegirse con cuidado &fig. +(. :uando el $ngulo formado es superior a GH1 a y descompresión. - nivel del raquis es posible realizar una autopostura de etensión aial utilizando un sistema descripto por :otrel que ace intervenir las etremidades superiores yo inferiores &fig. +(. Las posturas 0ue utili"an únicamente el peso corporal se'mentario como solicitación correctora articular pueden considerarse posturas posturas autopasivas porque el paciente Fig. 3. @isposición del circuito de apare"os sobre el controla su posición y por ello, la segmento de extremidad a posturar para producir un esfuerzo de descompresión articular8 Este tipo de monta"e importancia de la acción de gravedad evita adem!s todo desplazamiento intempestivo al nivel de impuesta a la articulación. El la articulación blanco. reeducador debe cuidar de que el sujeto no contraríe la eficacia de la postura contrayendo el grupo grupo muscular que resiste resiste a la acción de la gravedad. gravedad.
'
Fig. 4. el esfuerzo producido por la extensión de las extremidades inferiores induce la acción de
autoelongación vertebral. El efecto m$imo de la gravedad se ejerce en el plano vertical y por ello, la posición segmentaria del paciente condiciona la eficacia eficacia y el valor del esfuerzo esfuerzo impuesto a la articulación articulación considerada. En general, general, cada vez que el segmento de etremidad sometido a la acción de la gravedad es orizontal sufre un esfuerzo m$imo, m$s all$ de esta posición el esfuerzo impuesto es parcial y tanto menor cuanto m$s tiende a tomar la posición vertical. :omo dijimos antes, las posturas que utilizan el efecto de gravitación deben respetar los principios generales de las posturas osteoarticulares. Las fijaciones son realizadas por los diferentes materiales disponibles# mesa, almoadón, almoadón, cinca, etc., pero el paciente debe poder controlarlos f$cilmente. ;ara una misma articulación, seg!n el valor de la limitación articular, la posición del sujeto condiciona la eficacia de la postura. ;or ejemplo, para una rodilla limitada muy severamente en fleión se adopta la posición sentada &fig. /( y si la limitación aparece a los GH1 se coloca al paciente, para obtener las mismas mismas presiones, en en posición dec!bito dorsal y fleión fleión de cadera a GH1 &fig. &fig. 0(. Las posturas autopasivas debidas al mantenimiento voluntario de una posición por el paciente para solicitar solicitar una articulación blanco tienen un aspecto muco m$s global que las posturas precedentes. El sujeto sujeto est$ instalado lo m$s cómodamente posible en una situación que le permite ocuparse al mismo tiempo de una actividad anea evitando así polarizarse en el aspecto aspecto constrictor de la postura osteoarticular. osteoarticular. 8na postura realizada en tales condiciones se llama 3de ocupación<.
"osturas )steoarticulares Instrumentales
Fig.5.
de la posición horizontal mayor es la acción correctora.
- diferencia diferencia de las anteriores, las técnicas instrumentales no son dosificadas por el paciente. Este tipo de postura utiliza, para aplicar aplicar los esfuerzos de solicitación articular, articular, medios instrumentales instrumentales que pueden agruparse en tres categorías# la aplicación de cargas, los sistemas de tirantes de fijación y las ortesis. Las posturas osteoarticulares que acen intervenir cargas adicionales adicionales se dividen en técnicas que utilizan cargas directas y las que utilizan un circuito de pesas, cables y poleas. Los conceptos que rigen las posturas con cargas cargas directas son idénticos a los los descriptos para las posturas que utilizan la acción acción de la gravedad ejercida sobre los segmentos corporales. La articulación solicitada debe ser posicionada en forma tal que el aumento de amplitud buscado esté situado en un plano vertical. La aplicación de la carga directa y los criterios de instalación del paciente deben responder siempre a los principios generales enunciados antes. Las cargas adicionales est$n representadas esencialmente esencialmente por bolsas de arena o por pesas de gimnasia. Las primeras se aplican en general directamente o por intermedio de una cinca, con relación a un flessum de rodilla. 5ebemos se>alar nuevamente que si el sujeto est$ en dec!bito ventral la carga directa no debe aplicarse al nivel del
'0
tobillo a riesgo de no respetar el deslizamiento anterior de las placas tibiales. En esta posición la colocación correcta de la carga debe estar situada al nivel proimal de la pierna. :omo el brazo de palanca es en particular débil y la masa no puede aumentarse aumentarse m$s debido debido a razones de amontonamiento amontonamiento y de disponibilidad se recurre al comp$s de acople. Este principio permite aplicar el esfuerzo constrictor en forma cercana respecto de la interlínea articular, lo que favorece el deslizamiento, y variar la importancia de los esfuerzos producidos seg!n la colocación de la carga, m$s o menos lejos sobre la barra y en orizontal o no. La utilización de un circuito de pesas, cables y poleas dispensa del imperativo precedente que eigía una solicitación correctora obligatoriamente obligatoriamente situada en un plan vertical, aplicado de arriba acia abajo) no obstante la primera polea sobre la cual viene a reflejarse la eslinga fijada al segmento corporal a posturar, debe situarse obligatoriamente en el plano del movimiento que tiende a ser realizado, cualquiera sea su orientación. ;or ejemplo, para una limitación de abducción de la cadera con el sujeto en dec!bito la primera polea debe estar situada en el plano orizontal orizontal que pasa por la articulación articulación coofemoral. coofemoral. ;ara una misma situación del paciente, pero para ganar fleión, la primera polea debe estar situada en el plano vertical que pasa por la articulación a posturar. posturar. La colocación de esta primera polea en un plano intermedio comprendido entre los dos mencionados i nduce autom$ticamente un movimiento que combina la abducción y la fleión de cadera. El caso particular de la postura en rotación de un segmento de etremidad se ace posible por la utilización de una cinca de desrotación, constituida por un material cómodo casi inetensible de muy buena aderencia a la piel. piel. La cinca se enrolla en doble doble espesor sobre el segmento segmento de etremidad etremidad considerado, los dos etremos est$n situados en oposición de caras y de sentidos de tracción para inducir un esfuerzo de rotación en el sentido deseado. Las dos primeras poleas correspondientes a las dos puntas de la cinca est$n situadas en el mismo plano que debe ser perpendicular al eje longitudinal del segmento de etremidad considerado. El principal interés del procedimiento de postura instrumental por sistema de carga indirecta reside en la posibilidad de orientar a voluntad l a dirección del esfuerzo constrictor sin imponer al sujeto posiciones a veces incómodas. Este principio que utiliza pesas, poleas y cables permite f$cilmente respetar los principios generales de las posturas osteoarticulares. El $ngulo comprendido entre el segmento y el cable o cabo permite asegurar si es necesario el efecto de descompresión deseado, y la utilización de un circuito de aparejos palia el inconveniente de numerosas bolsas de arena. medios de acción correctora Las posturas osteoarticulares instrumentales 0ue utili"an únicamente como medios las cinchas, las eslin'as 1 / o los resortes pueden asimilarse a sistemas de tirantes tirantes de fijación. El principio consiste en reemplazar la solicitación correctora debida a cargas directas o indirectas por la puesta en tensión del elemento considerado# cinca, eslinga, resorte. Estos instrumentos se colocan en el plano del movimiento deficiente y est$n preconstre>idos en tracción de forma tal que su tendencia a volver a la posición de equilibrio postura la articulación. ;ara la cinca o la eslinga el valor del del esfuerzo corrector corrector est$ regido por el tensor y la intensidad de la solicitación correctora del resorte est$ regida por su fuerza nominal y por su estado de estiramiento. Eisten aparatos electromec$nicos electromec$nicos que producen sobre un cable esfuerzos de tensión variable preprogramados. La utilización del sistema el$stico presenta la ventaja de ser particularmente cómoda y progresiva respecto a los procedimientos rígidos como son la eslinga o la cinca. ;ara que estas posturas por sistema de tirantes de fijación sean eficaces es preciso respetar, como ya vimos, los principios generales y cuidar muy especialmente de evitar las compensaciones. te'umentos 1 destinados Las posturas osteoarticulares 0ue utili"an diversos aparatos aplicados sobre los te'umentos a prevenir, prevenir, estabili"ar o corre'ir una limitación de movilidad articular utilizan las ortesis que est$n destinadas m$s generalmente a suplir una función deficiente. Las ortesis no deben confundirse con las prótesis, que son aparatos aparatos de reemplazo parcial parcial o total de un órgano que aseguran en lo posible la misma misma función. Las ortesis realizadas con fines de postura osteoarticular pueden dividirse en dos grupos# fleibles y rígidas. Estas !ltimas, llamadas también ortesis est$ticas, utilizan materiales rígidos como metal, pl$sticos y sus derivados, yeso o cualquier material, resisten a la deformación. La articulación considerada se coloca en posición de amplitud m$ima y la ortesis mantiene esta posición tomando apoyo sobre los segmentos corporales adyacentes. ;or ejemplo, se puede realizar, para un tobillo que tiende a adoptar la posición de pie equino, un yeso de postura de tipo de tablilla posterior. :uando el tratamiento de reeducación permite ganar amplitud es necesario remodelar la ortesis o reacerla para adaptarla a la nueva situación corporal. Este tipo de ortesis rígida est$, entonces, esencialmente indicado para mantener lo ya adquirido o prevenir una degradación. El segundo grupo de ortesis, las llamadas fleibles o din$micas, utiliza materiales deformables de características el$sticas. Los principios generales de las posturas se aplican también también en casos donde el material material activo, preconstre>ido, preconstre>ido, realiza la solicitación correctora permitiendo al sujeto realizar el movimiento antagonista. ;or ejemplo, para un dedo se confecciona una ortesis que coloca la articulación metacarpofal$ngica en ligera fleión en forma fija, y las articualciones interfal$ngicas en etensión gracias a la acción de rebote el$stico debido a una l$mina fleible de metal. Este procedimiento permite la realización de fleión del dedo, lo que traduce el aspecto
(5
din$mico de esta ortesis por oposición a la ortesis est$tica que podría preconizarse para el mismo caso) las ortesis din$micas son de ajuste m$s complicado pero tienen la ventaja de permitir un aumento de amplitud articular.
P"st$#as #elaci"nadas c"n las !$nci"nes p#incipales Estas posturas son totalmente diferentes de las eplicadas anteriormente. 7on posturas específicas reservadas esencialmente a trastornos y afecciones del aparato respiratorio yo de la circulación venosa. :onsisten en colocar el cuerpo o un segmento corporal en el espacio en forma tal que la gravedad ayude a la movilización de los diferentes sectores líquidos. En lo que se refiere al sistema respiratorio la instalación se adapta a la situación y a la orientación del lóbulo y del bronquio que se desea drenar. Estas Estas diferentes posiciones est$n muy bien descriptas en las obras que tratan de la reeducación de las afecciones respiratorias, y por eso no las detallamos aquí. En cuanto a la circulación venosa de las etremidades, la posición de declive y las etremidades etremidades sobreelevadas sobreelevadas favorecen la circulación circulación de retorno gracias gracias al efecto de vis a ter'o ya descripto.
ES+IRA(IEN+OS (,SC,LO+EN-INOSOS Las estructuras musculotendinosas, entre otras, se estiran al realizar posturas osteoarticulares, pero en forma no específica. Los estiramientos musculotendinosos solicitan precisamente a estos elementos por medio de la movilidad articular) debemos distinguir entre posturas osteoarticulares en general y estiramientos musculotendinosos en particular. particular. 7on maniobras manuales, pasivas o autopasivas, destinadas a colocar en trayectoria eterna m$ima la estructura musculotendinosa con el fin de estirar los componentes contr$ctiles, etensibles yo los componentes no contr$ctiles, poco o nada etensibles. Los estiramientos musculotendinosos tienen por objeto realizar un alargamiento alargamiento temporario m$s o menos marcado para aumentar la amplitud de una articulación embridada o contenida por un acortamiento musculotendinoso anormal, o para lograr la etensibilidad musculotendinosa para una actividad deportiva, por ejemplo, o también para interrumpir una disfunción neuromuscular como el calambre o la espasticidad.
("d"s de acción Los esfuerzos de estiramiento musculotendinoso deben realizarse con eficacia m$ima sobre el m!sculo o el grupo muscular considerado. :on el fin de respetar la comodidad del paciente y controlar el grado de estiramiento la técnica empleada es siempre manual, a cargo del reeducador, o autopasiva, a cargo del sujeto. Este !ltimo utiliza un método manual o controla la posición y la acción gravitacional que determinan el estado del estiramiento musculotendinoso. La situación de alargamiento debe llevarse al m$imo teniendo en cuenta la resistencia del paciente y los objetivos perseguidos. El alargamiento de la unidad funcional musculotendinosa se realiza gracias a las situaciones a las que se someten las articulaciones atravesadas por el m!sculo en cuestión. En efecto, como el m!sculo est$ unido entre dos segmentos óseos ligados por una o varias articulaciones es posible imponerle un esfuerzo de alargamiento después de una movilización articular adaptada que lo coloca en situación de trayectoria eterna m$ima. ;ese a todo, no basta contentarse con alargar el m!sculo solamente en oposición a su acción principal. La mayor parte de las acciones musculares engendran por lo menos dos componentes de acción y muy frecuentemente tres) por ejemplo, el m!sculo tensor de la fascia lata es respectivamente al nivel de l a cadera# abductor, fleor y rotatorio interno de la articulación coofemoral. 5e este modo, una técnica de estiramiento debe ser realizada siguiendo los componentes espaciales &frontal, sagital yo transversal( de las diferentes articulaciones atravesadas, contrariamente a la acción muscular. ;or ejemplo, el m!sculo precitado se estira en en situación de etensión, de rotación rotación eterna y aducción de cadera. cadera. 8n m!sculo puede dejarse estirar en un promedio del +HJ respecto de su longitud en reposo. Esta proporción varía seg!n seg!n la concentración de tejido inetensible inetensible que cuando ella aumenta reduce reduce el alargamiento permitido, y viceversa. En cuanto a los m!sculos monoarticulares, es decir, los que sólo cruzan una articulación, es necesario utilizar toda la amplitud articular disponible para intentar estirarlos. Esto es bastante difícil en cuanto al alargamiento realizado con respecto al que sería necesario. ;or ejemplo, el m!sculo mediano de la nalga &gl!teo mediano( es difícil de estirar en un sujeto sano. -l contrario, los m!sculos pluriarticulares, es decir, los que atraviesan dos o m$s articulaciones, son m$s f$ciles de estirar porque el alargamiento producido por medio de las diferentes articulaciones es importante. ;or ejemplo, el m!sculo etensor com!n de los dedos del pie que cruza la cara anteroeterna del tobillo, la cara dorsal del pie y de las articulaciones metatarsofal$ngicas metatarsofal$ngicas e interfal$ngicas de los cuatro !ltimos dedos del pie es f$cil de estirar. Vasta Vasta colocar el tobillo en inversión m$ima, bajar los metatarsianos y fleionar progresivamente las tres falanges de los dedos respectivos.
(#
- veces, para estirar eficazmente ciertos m!sculos no basta colocarlos en trayectoria eterna y es necesario ubicar las articulaciones y los segmentos corporales adyacentes en situaciones que aumenten los estados de tensión por acción de estiramiento a distancia de las aponeurosis y o de los tabiques intermusculares. intermusculares. ;or ejemplo, el estiramiento del m!sculo fleor com!n superficial de los dedos mejora, adem$s de la etensión del codo, la supinación del antebrazo y la etensión de la mu>eca y los dedos, por una fuerte abducción del ombro que pone en tensión los tabiques intermusculares internos. Los estiramientos pueden realizarse sobre m!sculos relajados, no contraídos o sobre m!sculos en estado de contracción, lo que equivale a realizar ejercicios din$micos ecéntricos en trayectoria eterna m$ima. Es razonable pensar que estas dos modalidades de estiramiento musculotendinoso son diferentes por las estructuras interesadas y por la participación del sujeto, aunque la contracción muscular activa es difícil de obtener en estado de estiramiento pronunciado. -dem$s del estiramiento muscular provocado por la movilización articular es posible agregar a esta técnica un estiramiento musculotendinoso directo por movilización manual transversal del m!sculo o del tendón cuando la morfología lo permite. ;or ejemplo, el m!sculo pectoral mayor, adem$s de la colocación del brazo en abducción, rotación eterna y etensión, puede ser engancado con con respecto al borde anterior anterior del ueso ailar perpendicularmente perpendicularmente a la dirección dirección de sus fibras. Los estiramientos musculotendinosos deben realizarse progresivamente, progresivamente, en forma continua con un esfuerzo de alargamiento creciente creciente en forma lineal asta el valor elegido, o en forma discontinua en dientes de sierra o por etapas &paliers( lo que permite conceder períodos de descanso. Los estiramientos musculares practicados en sujetos sanos tienen por objeto provocar la etensibilidad musculotendinosa, aunque esta !ltima es siempre una necesidad funcional que no debe realizarse como dentro de ciertos límites. ;or ejemplo, los m!sculos isqui$ticos tienen una rigidez pasiva debida a los elementos inetensibles que no permite simult$neamente una fleión importante de cadera y una etensión completa de la rodilla) este fenómeno, normal dentro de ciertos límites, responde a una necesidad de estabilización económica de la pelvis en posición de pie.
P#incipi"s de #eali%ación de l"s esti#a'ient"s '$sc$l"tendin"s"s Los estiramientos musculotendinosos deben respetar ciertos criterios de aplicación. 8n m!sculo o grupo muscular no debe estirarse en forma improvisada) cuando es posible debe prepar$rselo por medio de ejercicios activos activos o por una movilización tisular tisular previa. Las posiciones impuestas a las articulaciones para colocar el m!sculo en trayectoria eterna m$ima en sus diferentes componentes espaciales deben respetar los grados de libertad articulares. 5el mismo modo las amplitudes impuestas deben respetar las amplitudes articulares fisiológicas fisiológicas y o patológicas. ;or ejemplo, el grupo eterno de los m!sculos isqui$ticos etiende la cadera, fleiona la rodilla y la coloca en rotación eterna. La técnica de estiramiento no puede ni debe imponer a la rodilla una situación de etensión asociada a una rotación interna forzada. Vasta colocar la cadera en iperfleión, la rodilla en etensión m$ima, lo que corresponde a un valor pronunciado de fleión que permite agregar una solicitación en rotación interna. ;ara mayor eficacia ay que tratar de eliminar toda compensación. Los estiramientos musculotendinosos deben respetar la regla de no%dolor, pero esta pr$ctica no es agradable para el paciente que cree con razón que se trata de una técnica penosa para él cuando el estiramiento se lleva al m$imo. 7alvo para ciertas afecciones &espasticidad, calambres, calambres, etc.( en las que el estiramiento muscular es un medio terapéutico, no debe solicitarse un m!sculo que se defiende. ;ara ello el terapeuta debe prestar especial atención a las reacciones del paciente. :uando el m!sculo se contrae antes y o durante el estiramiento causando molestias, el reeducador utiliza un método progresivo en dientes de sierra o por etapas &paliers(. 7on dos las técnicas principales# tensión%relajamiento tensión%relajamiento y contracción%relajamiento. :uando se trata de un m!sculo poliarticular siempre es necesario tratar de estirarlo sin movilizar m$s de una sola articulación a la vez para respetar el aspecto progresivo de la técnica. ;ara ello debe realizarse el estiramiento aprovecando la movilidad de una sola articulación cruzada por los m!sculos, colocando previamente a las otras otras en situaciones que provocan provocan el alargamiento alargamiento muscular. muscular. La articulación articulación que realiza definitivamente el estiramiento se elige en función de su brazo de palanca, de su situación, de su facilidad para ser movilizado, movilizado, de los imperativos de aplicación, aplicación, etcétera. Las diferentes secuencias de realización de un estiramiento muscular son función de la técnica empleada, pero es posible, como para para las técnicas precedentes, precedentes, enunciar un esquema esquema general que comprende comprende cuatro fases# "N, tiempo de establecimiento del estiramiento asta un valor establecido) "*, período de mantenimiento del estiramiento "+, tiempo de relajamiento, y "/, período de reposo antes de aplicar otras maniobras. Es fundamental recordar que las secuencias "N y "+ deben establecerse en forma muy progresiva. Las duraciones respectivas son función de las condiciones de aplicación.
(%
-i!e#entes t;cnicas de esti#a'ient" '$sc$l"tendin"s" Estas técnicas de estiramiento musculotendinoso se dividen en técnicas manuales, realizadas por el terapeuta, y técnicas autopasivas, controladas por el mismo sujeto.
/cnicas Manuales Las técnicas manuales son siempre ejecutadas por el reeducador, que puede así controlar la especificidad y la progresividad del estiramiento puesto en juego. Las modalidades de acción son respetadas, lo mismo que los principios de aplicación. :on el fin de evitar que el grupo muscular tratado se contraiga desde el principio del estiramiento estiramiento se le ace realizar previamente una fuerte fuerte contracción est$tica mantenida mantenida durante unos veinte segundos y seguida de un período de descontracción de seis segundos como mínimo. -l finalizar esta secuencia el m!sculo en cuestión se estira progresivamente. 7i durante el tiempo de estiramiento el m!sculo se defiende contrayéndose para limitar la etensibilidad obtenida, se puede utilizar la técnica de 6tensión%relajación6 o la de 6contracción%relajación6, que permiten eliminar la oposición contr$ctil del m!sculo m!sculo que se desea estirar estirar en situación de no%contracción. no%contracción. 7e utiliza la técnica de 2tensión-relajación2 en cuanto aparecen los primeros signos de contracción de defensa del m!sculo blanco en el curso del estiramiento. El terapeuta inmoviliza entonces el segmento corporal sobre el cual estaba obrando y pide al sujeto que mantenga la posición durante unos seis segundos pese a los esfuerzos aplicados para proseguir el estiramiento. La acción del reeducador debe controlarse para realizar una contracción estrictamente est$tica, después de esta secuencia se pide al paciente que relaje su contracción contracción mientras el el kinesiólogo mantiene la posición posición durante unos seis segundos. -l terminar este período el estiramiento muscular prosigue en forma muy progresiva y lenta. En cuanto aparece una nueva contracción muscular de protección se reproduce el ciclo. ;or ejemplo, el estiramiento del m!sculo recto anterior se realiza colocando la cadera en etensión y poniendo progresivamente la rodilla en fleión. En cuanto aparece aparece una contracción de defensa defensa del recto anterior anterior se bloquea la posición. El terapeuta terapeuta ejerce un esfuerzo esfuerzo de fleión de la rodilla pidiendo pidiendo al sujeto que resista en forma est$tica durante seis segundos. Esto est$ seguido de un período de relajamiento de seis segundos antes de continuar con el estiramiento del recto anterior. La técnica de contracción-relajación difiere de la anterior en que cuando aparecen los primeros signos de contracción del m!sculo estirado el terapeuta inmoviliza el segmento corporal y pide al sujeto que realice una contracción fuerte del m!sculo en cuestión. Esta actividad muscular es contrariada permitiendo solamente solamente las rotaciones segmentarias. segmentarias. Las secuencias secuencias siguientes de relajamiento relajamiento y prosecución del estiramiento estiramiento son idénticas a las de la técnica anterior. anterior. ;or ejemplo, para para el pectoral mayor mayor estirado en fleión%abducción y rotación eterna la 6contracción%relajación6 consiste en impedir la aducción y la etensión liberando la rotación interna. Esto permite el acortamiento lineal muscular conservando la misma posición articular. El estiramiento manual de m!sculos en actividad corresponde a una contracción din$mica ecéntrica que desemboca en una trayectoria eterna m$ima. Este tipo de estiramiento permite al sujeto controlar la intensidad de la maniobra por su participación activa.
/cnicas Autopasivas El paciente mismo realiza y controla la técnica de estiramiento musculotendinoso. musculotendinoso. Este procedimiento es menos confiable y específico que el practicado por el reeducador. reeducador. En el primer caso el sujeto puede realizar el estiramiento en forma manual en la medida en que el m!sculo en cuestión sea f$cilmente accesible por medio de la movilización articular autopasiva, como ocurre casi siempre para los m!sculos distales, pero también se puede realizar sobre m!sculos m$s proimales, como el el recto anterior, anterior, que se estira en posición posición de pie asiendo el tobillo para para fleionar totalmente la rodilla y realizar una etensión de cadera. El segundo procedimiento consiste en posicionar las articulaciones que cruzan el grupo muscular tratado en posiciones que lo coloquen en trayectoria eterna) el esfuerzo de estiramiento final se realiza luego por la acción de la gravedad o por la insistencia del sujeto que acent!a la posición. ;or ejemplo, el tríceps sural se estira cuando el sujeto reposa sobre un banco con la parte anterior del pie, la rodilla etendida dejando descender el talón acia el suelo. La otra solución est$ representada por la situación de autoestiramiento de los m!sculos isqui$ticos, con el sujetó sentado con las piernas separadas y las rodillas tendidas) el tronco se inclina progresivamente acia delante.
(&
