2. Status Perinatologi.docx

CASE REPORT

Departemen SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Kota Tasikmalaya Bagian Perinatologi

CATATAN MEDIK B K BER OR IENTASI MASALAH STATUS BAYI BAR U LAHIR BAGIAN PER INATOLOGI – SMF ILMU K ESEHATAN ANAK R SUD K OTA TASIK MALAYA

No. Rekam Medis

:

Ruang

: Perinatologi

Dokter

: dr. H.Ali Firdaus, Sp.A

Kelas

:

Co-Assisten

: Rahman Firmansyah, S.Ked

Tanggal Masuk RS

: 13 Desember 2012

Waktu Masuk RS

: 00.35 WIB

I. IDENTITAS IDENTITAS BAYI Nama

: By N . Ny.It I

Tempat, tanggal lahir

: Tasik malaya, 13 Desem be ber 2 r 2012

Jenis K elamin

: Per em puan

Anak k e

:2

IDENTITAS IBU

IDENTITAS AYAH

Nama Pasien

: N Ny. It

N Nama Suami

: Tn.Jam

Umur

: 28 Tahun

Umur

: 40 tahun

Pendidik an

: SD

Pendidik an

: SMP

Pek er jaan

: I bu bu R umah Tangga

Pek er ja jaan

: Wir aswasta

Suk u

: Sunda

Suk u

: Sunda

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Gol Darah

:O

Gol Dar ah

:A

Alamat R umah

: R a jadatu, Cineam

Alamat R umah : R a jadatu, Cineam

R T/R W 27/04 No Telepon

:-

R T/R W 27/04 No N pon No Tele po

:-

Kepaniteraan Klinik Senior - Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati - Bandar Lampung

1

CASE REPORT


II. ANAMNESIS ANAMNESIS K EADAAN IBU

Tanggal periksa

: 14 Desember 2012

Jam periksa

: 15.15 WIB

Anamnesis Sistem

: Autoanamnesa

1. Catatan Penting Selama Persalinan

R iwayat Penyak it Sek ar ang

: Pasien datang k e R SU, mengatak an k ehamilan yang k e 2, bbelum p per nah k egugur an, i b bu mengatak an k ehamilan 9 bbulan. Pasien mengeluh k eluar air dar i vagina se jak jjam 24.30 WIB, se jak tanggal 12 Desem be ber 2 r 2012.

R iwayat O bstetr i

:

1.

HPHT

: 3 Mar et 2012

2.

Tak sir an Per salinan

: 10 Desem ber 2012

3.

Gr avida, Par tus, A bor tus

: G: 2

4.

Umur K r K ehamilan

: 40-41 minggu

R iwayat Per salinan

P: 1

A: 0

:zz

1.

Tem pat Per salinan

: R SUD K ota Tasik malaya, R uangan VK

2.

Penolong Per salilan

: Bidan

3.

Jenis Per salinan

: S pontan, Gamelli I

4.

Tr auma p per salinan

: Tidak ada

5.

War na Air K r K etu ba ban

: Jer nih, Meconeum (-)

6.

Penyulit

: K etu ban Pecah Dini 1 har i

ANAMNESIS K EADAAN BAYI

Tanggal periksa

: 14 Desember 2012

Jam periksa

: 10.15 WIB

Anamnesis Sistem

: Aloanamnesa

1. R iwayat Penyak it

a. K eluhan Utama

: Bayi lahir spontan Gameli dengan keluhan tidak menangis setelah lahir

b. b. K eluhan Tam ba bahan

: Merintih


2


CASE REPORT

2. R iwayat Penyak it Sek arang

Pada Jam 00.35 WIB, Bayi lahir s po pontan Gamelli dar i seor ang i bu bu G2P1A0 yang mer asa hamil 40-41 minggu Letak k e pala s pontan Gamelli I r iwayat K PD di R uang VK SMF O bstetr i & Ginecologi dan di r awat di R uang Per inatologi SMF Ilmu K esehatan anak R SUD Tasik malaya dengan k eluhan tidak m k menangis setelah lahir . Setelah bayi lahir diletakan di meja resusitasi yang telah dihangatkan terlebih dahulu dalam posisi semi ekstensi. Bayi kemudian di lakukan pengisapan lendir dari mulut, dan kedua lubang hidung. Diberikan stimulasi rangsangan taktil, Bayi belum menangis dan bernafas megap megap, Bunyi jantung anak 80-100 x/menit, warna akral kebiruan, APGAR 1 menit : 4, rangsang taktil tampak bayi me lakukan gerakan sedikit, BJA > 100x, APGAR 5 menit : 5. Dilakukan perawatan tali pusat, tali pusat kemudian dibungkus dengan kasa, APGAR 10 menit : 6. Bayi kemudian sering merintih dan bernafas dengan cepat dan terlihat menggunakan dinding otot-otot pernafasan dengan RR > 60 x/menit. 3. R iwayat Penyak it Yang Pernah Diderita

a.

Dahulu Tidak didapatkan adanya riwayat penyakit.

b. c.

Sek ar ang Tidak didapatkan adanya riwayat penyakit.

4. R iwayat K eluarga

1.

Saudar a Anak sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang dialami seperti pasien saat ini.

2.

Pada k eluar ga yang ditur unk an Ibu tidak memiliki penyakit keturunan. Ayah tidak memiliki penyakit keturunan.

3.

Pada k eluar ga yang di be ber ik an oleh ayah/i bu bu/k ak ek /nenek /saudar a : Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien saat ini dan tidak ada yang menderita penyakit menular.

5. R iwayat Pribadi a.

Riwayat Kehamilan

Ibu tidak mengalami penyakit dan gangguan kehamilan, makanan dan minuman selama kehamilan tercukupi, umur kehamilan cukup bulan, kontrol kehamilan rutin, riwayat imunisasi TT 2x, di Bidan.


3


b.

CASE REPORT

Riwayat Persalinan

Tempat/Tanggal lahir

: Tasikmalaya, 13 Desember 2012

Tempat lahir

: Ruang VK SMF Obstetri & Ginecologi RSUD Kota Tasikmalaya

Ditolong oleh

: Bidan

Cara lahir

: Spontan, Gamelli I

BB lahir

: ± 1300 gram

Panjang badan lahir

: ± 37 cm

Anus

: (+)

Meconeum

: (-)

Tidak ada riwayat kelaian bawaan dan kecatatan. c.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

0 – 3 bulan d.

Anamnesis Makanan

0 – 3 bulan e.

-

ASI

Riwayat Imunisasi

1. BCG

:-

2. DPT

:-

3. Polio

:-

4. Campak

:-

5. Hepatitis B

:-

6. R iwayat Alergi

a.

Mak anan/minuman Tidak didapatkan adanya riwayat alergi.

b.

O bat-o batan Tidak didapatkan adanya riwayat alergi.

7. R iwayat Pengobatan

a.

Dahulu Belum pernah pengobatan terhadap penyakit tertentu sebelumnya.

b. Sek ar ang Belum pernah melakukan pengobatan terhadap penyakit yang diderita saat ini.


4

CASE REPORT


8. R iwayat Lingk ungan, Sosial, Ek onomi

a.

Lingk ungan

: Dilingk ungan sek itar tidak ada yang mengeluh k eluhan yang sama se pe per ti ba bayinya.

b. Sosial

:..Or ang tua b bayi hanya mengetahui inf or masi k esehatan melalui ppusk esmas, ppasien jjar ang mengik uti k egiatan di lingk ungan masyar ak at.

c. Ek onomi II.

: Penghasilan Or angtua ± R p.200.000-R p.300.000 p bulan per

Pemeriksaan Fisik

Tanggal periksa

: 14 Desember 2012

Jam periksa

: 10.25 WIB

1. Status Present a. Vital sign 1. Tanda Utama

Keadaan umum

:

Tampak sakit berat

Suara/Menangis

:

Grunting

Tekanan Darah

:

- mmHg

Heart Rate

:

82 x/ mnt

Isi & Tegangan

:

Reguler

Respiratory Rate

:

79 x / mnt

Tipe

:

Tacipnea

Temperatur

:

36,60 C

2. Status Gizi

a. Berat badan

: 1300 gram

b. Panjang Badan

: 37 cm

c. Lingkar Kepala

: 27 cm

d. Lingkar Dada

: 23 cm

e. Lingkar Lengan Atas

: 6,5 cm

f. Kesimpulan Status Gizi

: BBLSR

3. Tanda Umum

4. Tanda Khusus

Kulit

:

Tidak ditemukan kelainan

Anemis

:

(-)

Kelenjar limfa

:


Sianosis

:

(-)

Otot

:


Dispnoe

:

(+)

Tulang

:


Edema

:

(-)

Sendi

:


Iketrik

:

(-)


5


CASE REPORT

2. Status Generalisata 



Kepala -

Ukuran

: Normocephali

-

Fontanel

: UUB dan UUK terlihat

-

Sutura

: belum menyatu

-

Sefalhematom

: tidak ada

-

Caput Succedaneum

: tidak ada

-

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

-

Wajah

: dalam batas normal

Mata -

Palpebra

: dalam batas normal

-

Konjungtiva

: an anemis -/-

-

Sklera

: an ikterik -/-

-

Pupil

: Reflex Cahaya +/+, pupil isokor ki = ka,



Hidung

: Pernapasan cuping hidung (+), sekret (+)



Telinga

: Tidak ditemukan kelainan, Liang telinga susah dinilai



Mulut





-

Bibir

: Mukosa bibir basah (+), Sekret (+)

-

Lidah

: Tidak dilakukan

-

Tonsil

: Tidak dilakukan

-

Palatum

: Tidak dilakukan

Leher -

Bentuk

: Tidak ditemukan kelaianan

-

KGB

: Tidak dilakukan

Toraks -

Bentuk dada

: Normal

-

Mamaareola

: Tidak ditemukan kelainan

-

Paru Anterior

Inspeksi

: Simetris fusiformis, retraksi intercostalis (+), retraksi suprasternal (-) retraksi epigastrial (-)

Palpasi

: Susah dinilai

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi

: Suara Paru vesikuler ka=ki, Suara Tambahan : Ronki (-), whezzing (-)

-

Paru Posterior


6

CASE REPORT


Inspeksi

: Simetris fusiformis, retraksi intercostalis (+),

Palpasi

: Susah dinilai

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi

: Suara Paru vesikuler ka=ki Suara Tambahan : Ronki (-), whezzing (-)

-

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi

: Suara Jantung : BJ 1-BJ 2 reguler, Bunyi Tambahan : Gallop (-), Mur-mur (-)





Abdomen Inspeksi

: Simetris, tidak membesar

Auskultasi

: Peristaltik usus (+) Normal

Palpasi

: Susah Dinilai

Perkusi

: Tidak dilakukan

Hepar Inspeksi

: tidak terlihat pembesaran

Perkusi

: Batas hepar absolute

: tidak dilakukan

Batas hepar relatif

: tidak dilakukan

Palpasi 

: tidak dilakukan

Lien Inspeksi

: tidak terlihat pembesaran

Palpasi

: tidak dilakukan



Umbilicus

: terpasang kasa dan umbilical klem



Pinggang

: tidak dilakukan



Ekstremitas Superior

: edema (-), warna biru

Inferior


Jari-jari

: utuh, tidak ditemukan kelainan



Genitalia

: ♀  tidak dijumpai kelainan, edema (-)



Reflex Primitif

: 1. Moro

:+

2. Grasp

:+

3. Rooting

:-

4. Sucking

:-


7

CASE REPORT


5. Tonic Neck :+ III.

Pemeriksaan Penunjang 1.

Hematologi

Tanggal periksa

: 13 Desember 2012

a. Sel 1. Leukosit

: 12.100/ µl

2. Trombosit

: 150.000/ µl

b. Kimia darah 1. Hb

: 16,8 g/dl

2. Ht

: 46 %

3. Karbohidrat

:

a.

Glukosa Sewaktu

: 19 mg/dl


8

CASE REPORT


IV.

Resume a. ANAMNESIS KEADAAN IBU

Telaah

:

1. R iwayat Obstetri

1. Gr avida, Par tus, A bor tus : G2P1A0 2. Umur K r K ehamilan

: 40-41 minggu

2. Catatan Penting Selama Persalinan

Jenis Per salinan

: S pontan, Gamelli I

Penyulit

: K etu ba ban Pecah Dini 1 har i

b. ANAMNESIS KEADAAN BAYI

Telaah -

:

Pada Jam 00.35 WIB, Bayi lahir s pontan Gamelli dar i seor ang i b bu G2P1A0 yang mer asa hamil 40-41 minggu Letak k e pala s pontan Gamelli I r iwayat K PD di R uang VK SMF O bs bstetr i & Ginecologi dan di r awat di R uang Per inatologi SMF Ilmu K esehatan anak R SUD Tasik malaya dengan k eluhan tidak menangis setelah lahir .

-

Diberikan stimulasi rangsangan taktil, Bayi belum menangis dan bernafas megap megap, Bunyi jantung anak 80-100 x/menit, warna akral kebiruan, APGAR 1 menit : 4, rangsang taktil tampak bayi me lakukan gerakan sedikit, BJA > 100x, APGAR 5 menit : 5. Dilakukan perawatan tali pusat, tali pusat kemudian dibungkus dengan kasa, APGAR 10 menit : 6.

-

Bayi kemudian sering merintih dan bernafas dengan cepat dan terlihat menggunakan dinding otot-otot pernafasan dengan RR > 60 x/menit.

c. Pemeriksaan Fisik

Telaah

:

1. Tanda Utama

Keadaan umum

:

Tampak Sakit Berat

Suara/Menangis

:

Grunting

Heart Rate

:

82 x/ mnt

Respiratory Rate

:

79 x / mnt

2. Status Gizi

a. Berat badan

: 1300 gram

b. Panjang Badan

: 37 cm


9

CASE REPORT


c. Lingkar Kepala

: 27 cm

d. Lingkar Dada

: 23 cm

e. Lingkar Lengan Atas

: 6,5 cm

f. Kesimpulan Status Gizi

: BBLSR

3. Tanda Khusus

Sianosis

:

(+)

Dispnoe

:

(+)

3. Status Generalisata 



Kepala

\

-

Fontanel

: UUB dan UUK terlihat

-

Sutura

: belum menyatu

-

Hidung

: Pernapasan cuping hidung (+), sekret (+)

Toraks -

Paru Anterior

Inspeksi -

Paru Posterior

Inspeksi 

Umbilicus



Ekstremitas



: retraksi intercostalis (+)

: retraksi intercostalis (+), : terpasang kasa dan umbilical klem

Superior


Inferior


Reflex Primitif

: 1. Moro

:+

2. Grasp

:+

3. Rooting

:-

4. Sucking

:-

5. Tonic Neck :+ a. Pemeriksaan Penunjang

Telaah -

:

Hematologi

Nilai Normal

1. Kimia Darah a. Karbohidrat 1. Glukosa Sewaktu

19 mg/dl

( 76-110 mg/dl )


10

CASE REPORT


V.

Diagnosis Banding

1. Respiratory Distress + Asfiksia Ringan – Sedang + Berat Badan Lahir Sangat Rendah

Bayi Cukup Bulan

Kecil untuk Masa Kehamilan

Letak Kepala

Spontan + Gamelli I + Hipoglikemia 2. Respiratory Distress et causa suspec HMD + Asfiksia Ringan – Sedang + Berat Badan Lahir Sangat Rendah Bayi Cukup Bulan Kecil untuk Masa Kehamilan Letak Kepala Spontan + Gamelli I + Hipoglikemia 3. Respiratory Distress + Asfiksia Ringan – Sedang + Berat Badan Lahir Sangat Rendah

Bayi Cukup Bulan

Kecil untuk Masa Kehamilan

Letak Kepala

Spontan + Gamelli I

VI.

Diagnosa Kerja

Respiratory Distress + Asfiksia Ringan – Sedang + Berat Badan Lahir Sangat Rendah Bayi Cukup Bulan Kecil untuk Masa Kehamilan Letak Kepala Spontan + Gamelli I + Hipoglikemia

VII.

Penatalaksanaan

1. Manajemen Umum a.

Oksigen lembab ½ liter/menit nasal canula

b. Hangatkan Bayi dalam Infant Incubator : suhu 35 oC c.

Pasang Sonde : Puasakan 1x 24 jam, Cek Residu

d. IVFD Dectrose 10 % 1. Bolus 2 x 1,3 = 2,6 cc pro inj selama 5 menit 2. Maintenance : 5 x1,3 = 6-7 gtt/menit selama 24 jam 2. Farmakologis a. Vitamin K1 1 mg pro IM b. Guttae Oculi Antibiotica Gentamicin 1 gtt pro O.D.S c. Ampicilin 2x 65 mg pro inj d. Cefotaxim 2 x 65 mg pro inj

VIII.

Rencana Tindakan

1. Konsultasi

: Konsultasi dengan Dokter Spesialis Anak

2. Usulan pemeriksaan : 1. Hematologi : Glukosa Sewaktu Cek Ulang Bilirubin Total, Direct Indirect 2. Radiologi

: Foto Thorax


11

CASE REPORT


IX.

APGAR Skor

No 1 2 3 4 5

X.

Kriteria Appereance (Warna kulit) Pulse (Laju jantung) Grimace (Refleks) Activity (Tonus otot) Respiratory Elfort (Usaha bernapas) Jumlah

XII.

Menit- 5 1

Menit- 10 1

1

2

2

0

0

1

1

1

1

1

1

1

4

5

6

DOWNE Skor

No 1 2 3 4 5

XI.

Menit-1 1

Kriteria Frekuensi Nafas Retraksi Sianosis Suara Nafas Merintih Jumlah

Hasil 1 1 1 0 1 4

Prognosis

1. Ad vitam

: dubia ad malam

2. Ad functionam

: dubia ad malam

3. Ad sanationam

: dubia ad malam

Follow Up

Tanggal periksa

: 14 Desember 2012

Jam periksa

: 18.10 WIB

Subjective

:- Umur 1 Hari - Suhu 36,5OC

O bjective

: - BB : 1300 gram - Residu Sonde : Kecoklatan 2 cc - Glukosa sewaktu : 23mg/dl

A pperance

:

Planing

:




12

CASE REPORT



Sonde Lambung: Cek Residu, Bilas Lambung

2. Farmakologis a. Ampicilin 50 x 1,3 = 65 mg dengan pemberian 2x 65 mg pro inj b. Cefotaxim 50 x 1,3 = 65 mg dengan pemberian 2 x 65 mg pro inj 3. Non-farmakologis a. Gizi medik 1. Hari 1 : Kebutuhan cairan : a. Enteral ASI/PASI : Puasa 1x 24 Jam b. Parenteral IVFD Dectrose 10 % : 80 x 1,3/24 = 4,3 gtt/menit selama 24 jam

Tanggal periksa

: 15 Desember 2012

Jam periksa

: 05.00 WIB

Subjective

:- Umur 2 Hari - Suhu 36,5OC

O bjective

: - BB : 1300 gram - Residu Sonde : Putih Susu 2 cc - Glukosa sewaktu : 27 mg/dl

A pperance

:

Planing

:




Sonde Lambung: Cek Residu

5. Farmakologis a. Ampicilin 50 x 1,3 = 65 mg dengan pemberian 2x 65 mg pro inj b. Cefotaxim 50 x 1,3 = 65 mg dengan pemberian 2 x 65 mg pro inj 6. Non-farmakologis a. Gizi medik 1. Hari 2 : Kebutuhan cairan : Total : 100 x 1,3 =130 kkal selama 24 jam a. Enteral ASI/PASI : 8 x 2,5 selama 24 Jam 20cc selama 24 jam = 2,5 cc/3jam sekali b. Parenteral IVFD Dectrose 10 % : 130-20 / 24 = 4,5 gtt/menit selama 24 jam


13

2. Status Perinatologi.docx

Recommend Documents