Berkas Okupasi Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : No Berkas : No Rekam Medis :
Data Administrasi
Tanggal :
diisi oleh Nama :
NPM/NIP :
Nama
Tn. M
Alamat
Jl. Perintis Kemerdekaan Km 12 No 75
Umur
51 Tahun
Kedudukan dalam keluarga
Kepala keluarga
Jenis kelamin
Laki-laki
Agama
Islam
Pendidikan
SMP
Pekerjaan
Wiraswasta
Status perkawinan
Menikah
Kedatangan yang ke
1
Telah diobati sebelumnya
Tidak
Alergi obat
Tidak
Tempat/tanggal lahir : 24 November 1965/ Makassar
Sistem pembayaran
Data Pelayanan I. ANAMNESIS (subyektif) dilakukan secara: autoanamnesis dengan pasien sendiri
A. Alasan kedatangan/keluhan utama Nyeri pinggang bagian belakang sejak 8 bulan yang lalu. Selama ini pasien menganggap hanya sakit pinggang bagian belakang yang biasa namun memberat dalam kurang lebih 1 bulan yang lalu.
B. Keluhan lain /tambahan Pegal-pegal di punggung bagian belakang C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang: Nyeri pinggang bagian belakang yang dirasakan tidak menjalar dan hilang-timbul. Nyeri dirasakan di bagian belakang terutamanya sebelah kiri. Ketika bekerja dan mengangkat beban, nyeri dirasakan memberat. Untuk mengurangi nyeri, biasanya pasien berbaring di tempat tidur selain mengoleskan minyak gosok pada bagain punggung. Sampai sekarang pasien belum pernah periksa ke dokter. Pasien pernah dipijat tetapi tidak ada perubahan. Riwayat demam tidak ada. Riwayat kecelakaan tidak ada.
D. Riwayat penyakit keluarga: Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada. Riwayat penyakit hipertensi dan Diabetis Mellitus tidak ada.
E. Riwayat penyakit dahulu: Riwayat penyakit hipertensi dan Diabetis Mellitus tidak ada.
F. Riwayat Sosioekonomi dan kebiasaan Dalam keseharian, pasien bekerja dari pukul 0800-1830 WITA. Untuk makannya sehari 3 kali yaitu ketika pagi sebelum bekerja, siang ketika istirahat dan malam bersama keluarga setelah selesai pekerjaan. Pasien sudah menikah dan mempunyai dua orang anak. Pasien tinggal bersama istri dan dua orang anaknya di rumah kontrakan. Kurang lebih 10 tahun yang lalu, pasien memiliki kebiasaan merokok. Pasien merokok jika banyak pikiran atau stress. Biasanya merokok 5 batang perhari. Pasien tidak mengkomsumsi alkohol. Pasien jarang berolahraga karena sibuk bekerja.
Anamnesis Okupasi (khusus untuk pasien yang bekerja) 1.
Tuliskan jenis pekerjaan yang dilakukan sejak pertama kali, serta lama kerja di tiap pekerjaan tersebut Jenis pekerjaan
bahan/material yang digunakan
tempat kerja (perusahaan)
Masa kerja (dalam bulan / tahun)
Mengangkat galon dan tong gas
Galon Tong gas
Depot air minuman isi ulang
30 tahun
2.
Uraian tugas/pekerjaan
Pasien adalah seorang pekerja mengangakt galon dan tong gas di depot air minuman isi ulang. Pasien bekerja setiap hari, bekerja dari jam 08.00-18.00 atau sekitar 10 jam dalam sehari dengan waktu istirahat sekitar 4 jam. Uraian Tugas Rutin Jam 0530 : Bangun, mandi, sholat, sarapan Jam 0630 : Mengantar anak ke sekolah Jam 0800 : Melakukan pekerjaan (Mengangkat galon, dipanggul pada salah satu bahu) Jam 1100 : Istirahat, menjemput anak, makan siang, sholat Jam 1300 : Melakukan pekerjaan (Mengangkat galon, dipanggul pada salah satu bahu) Jam 1800 : Sholat, makan malam, bersantai bersama keluarga Jam 2200 : Tidur
Jam 0530: Bangun, mandi, sholat, sarapan
Jam 2200: Tidur
Jam 0630: Mengantar anak ke sekolah
Jam 1800: Sholat, makan malam, bersantai bersama keluarga
Jam 0800: Melakukan pekerjaan (Mengangkat galon, dipanggul pada salah satu bahu)
Jam 1100: Istirahat, menjemput anak, makan siang, sholat
Jam 1300: Melakukan pekerjaan (Mengangkat galon, dipanggul pada salah satu bahu)
3.
Bahaya Potensial (potential hazard) dan risiko kecelakaan kerja pada pekerja serta pada lingkungan kerja Urutan kegiatan
Bahaya Potensial Fisik
Mengantar Tertabrak gallon/tong gas
Kimia Asap kendaraa n motor
Mengangkut Tertimpa/ gallon/tong gas terjatuh
4.
Biologi
Ergonomi
Psiko
Posisi duduk saat membawa motor Dipanggul pada salah satu bahu
Gangguan kesehatan yang mungkin
Risiko kecelakaan kerja
Infeksi saluran napas, mialgia
Kecelakaan lalu lintas
Trauma, mialgia, low back pain
Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami (gejala / keluhan yang ada) Mengeluh nyeri dan pegal-pegal di pinggang bagian belakang saat pulang di rumah.
5.
Body Discomfort Map: Keterangan : 1. Tanyakan kepada pekerja atau pekerja dapat mengisi sendiri 2. Isilah : keluhan yang sering dirasakan oleh pekerja dengan memberti tanda/mengarsir bagian- bagian sesuai dengan gangguan muskulo skeletal yang dirasakan pekerja Tanda pada gambar area yang dirasakan : Kesemutan = x x x Pegal-pegal = / / / / / Baal = v v v Nyeri = ////////
II. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital a. Nadi
:
88 kali/menit
b. Pernafasan
: 20 kali/meit
c. Tekanan Darah (duduk) : 120/80 mmHg d. Suhu Badan : 36,5 ºC
2. Status Gizi a.
Tinggi Badan
: 160 cm
b.
Lingkar perut
:
Berat Badan
:
56 Kg
c IMT = 21,9 kg/m2 d. Bentuk badan :
3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum a. Kesadaran : b. Tampak kesakitan : c. Gangguan saat berjalan : 4. Kelenjar Getah Bening a. Leher : b. Submandibula c. Ketiak : d. Inguinal 5. Mata
Compos Mentis Tidak tidak
Astenikus
Atletikus
Piknikus
Keterangan Kesadaran menurun Ya Ya jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi
Normal Normal Normal Normal mata kanan
Tidak Normal Tidak Normal Tidak Normal Tidak Normal mata-kiri
Ket
a.
Persepsi Warna
Normal
b. c.
Kelopak Mata Konjungtiva
Normal Normal
d.Kesegarisan / mata e. Sklera f. Lensa mata
gerak
g.
B ulu Mata
h.
Penglihatan 3 dimensi
bola
Buta Warna Parsial Buta Warna Total Tidak Normal Hiperemis Sekret Pucat Pterigium
Normal
Buta Warna Parsial Buta Warna Total Tidak Normal Hiperemis Sekret Pucat Pterigium
Normal
Strabismus
Normal
Strabismus
Normal tidak keruh Normal
Ikterik Keruh Tidak Normal
Normal tidak keruh Normal
Ikterik Keruh Tidak Normal
Normal
Tidak Normal
Normal
Tidak Normal
Normal Normal
i. Visus mata : tanpa koreksi : Dengan koreksi: 6.Telinga
Telinga kanan
Telinga kiri
a.
Daun Telinga
Normal
Tidak Normal
Normal
Tidak Normal
b.
Liang Telinga
Normal
Tidak Normal
Normal
Tidak Normal
tidak ada
tidak ada
Normal
ada serumen Menyumbat (prop) Tidak intak lainnya sulit dinilai Tidak Normal
Normal
Tidak Normal
- Serumen c.
Membrana Timpani
Intak
d.
Test berbisik
Normal
ada serumen Menyumbat (prop) Tidak intak lainnya…… Tidak Normal
e.
Test Garpu tala
Normal
Tidak Normal
Rinne
f.
Weber
g.
Swabach
h.
Intak
Lain – lain ……….
7. Hidung a.
Meatus Nasi
Normal
Tidak Normal
b.
Septum Nasi
Normal
Deviasi ke ........
c.
Konka Nasal
Normal
Udem warna merah lubang hidung normal
d.
Nyeri Ketok Sinus maksilar
Normal
Nyeri tekan positif di ……..
e.
Penciuman : normal
8. Gigi dan Gusi
9. Tenggorokan a. Pharynx b.
Tonsil Ukuran
c. d.
Palatum Lain- lain
Normal :
Hiperemis
Kanan : To T1 T2 T3 Normal □ Hiperemis Normal
c.
Lain – lain
Kiri : To T1 T2 T3 Normal □Hiperemi
Tidak Normal
10. Leher a. Gerakan leher Normal b. Kelenjar Thyroid Normal c. Pulsasi Carotis Normal d. Tekanan Vena Jugularis Normal e. Trachea Normal f. Lain-lain : ….. Spurling test : tidak ada kelainan 11. Dada a. Bentuk b. Mammae
Granulasi
Keterangan Terbatas Tidak Normal Bruit Tidak Normal Deviasi
Keterangan Simetris Normal
Asimetris Tidak Normal
Tumor : Ukuran Letak Konsistensi
12. Paru- Paru dan Jantung a. Palpasi
Keterangan Normal
Tidak Normal
Kanan b.
Perkusi
Sonor
Kiri Redup
Hipersonor
Iktus Kordis : Batas Jantung : c.
Auskultasi : - bunyi napas - Bunyi Napas tambahan - Bunyi Jantung
13. Abdomen a. Inspeksi b. Perkusi c. Auskultasi: d. Hati e. Limpa f.
Vesikular tak ada
Normal Normal
Sonor
Redup
Tidak Normal , sebutkan ............. Tidak Normal , sebutkan ………
Bronchovesikular Ronkhi Wheezing
Vesikular tak ada
Tidak Normal
Sebutkan ....
Normal
Hipersonor
Bronchovesikular Ronkhi Wheezing
Keterangan
Bising Usus
Ginjal
g.
Ballotement
h.
Nyeri costo vertebrae
14. Genitourinaria a. Kandung Kemih b. Anus/Rektum/Perianal c Genitalia Eksternal d. Prostat (khusus Pria)
Normal Timpani Normal Normal Normal-
Tidak Normal Redup Tidak Normal Teraba…….jbpx ……jbac Teraba shoeffne …..
Kanan ; Normal Tidak Normal
Kiri : Normal Tidak Normal
Kanan ; Normal Tidak Normal
Kiri : Normal Tidak Normal
Kanan ; Normal Tidak Normal
Kiri : Normal Tidak Normal
Normal Normal
Tidak Normal Tidak Normal
Normal
Tidak Normal
Normal
Tidak Normal Kanan
15a.Tulang / sendi Ekstremitas atas - Gerakan - Tulang - Sensibilitas - Oedema - Varises - Kekuatan otot - vaskularisasi - kelainan Kuku jari
Normal Normal baik tidak ada tidak ada 5/5/5/5 baik
tidak normal tidak normal tidak baik ada ada
tidak ada
ada
tidak baik
Kiri Normal Normal baik tidak ada tidak ada 5/5/5/5 baik tidak ada
tidak normal tidak normal tidak baik ada ada tidak baik ada
Pemeriksaan Khusus : Tes Range of Motion : (+) Kanan
Kiri
15b.Tulang / Sendi Ekstremitas bawah - Gerakan
Normal 5/5/5/5
tidak normal
Normal 5/5/5/5
tidak normal
- Kekuatan otot - Tulang
Normal
tidak normal
Normal
tidak normal
- Sensibilitas
baik
tidak baik
baik
tidak baik
- Oedema
tidak ada
ada
tidak ada
ada
- Varises
tidak ada
ada
tidak ada
ada
- vaskularisasi
baik
tidak baik
baik
tidak baik
- kelainan Kuku jari
tidak ada
ada
tidak ada
ada
Pemeriksaan khusus : Tes Range of Motion: (+) Tes Strength: a. Heel walking: (+) Tes Patrick: (+) Tes Kontra patrick : (-)
b. Toe walking: (+)
c. Resistes great toe dorsoflexion: (+)
15c. Otot motoric 1. Trofi 2. Tonus
Normal Normal
Tidak Normal Tidak Normal
Normal Normal
Tidak Normal Tidak Normal
memanjang
3. Kekuatan (Fs motorik) 16. Refleks a. Refleks Fisiologis patella, lainnya ......... b Refleks Patologis: Babinsky lainnya ………
d. e.
Knee jerk/ankle jerk: (+) Straight leg raise: (+)
5/5/5/5
kanan Normal negatif
5/5/5/5
Gerakan abnormal : tidak ada tic ataxia lainya ..
Tidak Normal
kiri Normal
Tidak Normal
Positif
negatif
Positif
17. Kulit a. Kulit b. Selaput Lendir c. Kuku d. Lain – lain ………
Efloresensi dan Lokasi nya Normal Normal Normal
Tidak Normal Tidak Normal Tidak Normal
18. Status Lokalis: Status lokalis regio Lumbosacral Inspeksi : deformitas tidak ada, oedem tidak ada Palpasi : tidak hangat
Gambar lokasi kelainan kulit
III. RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT: Tn. M, usia 51 tahun, datang dengan keluhan nyeri pinggang bagian belakang sejak 8 bulan yang lalu. Selama ini pasien menganggap hanya sakit pinggang bagian belakang yang biasa namun memberat dalam kurang lebih 1 bulan yang lalu. Nyeri pinggang bagian belakang yang dirasakan tidak menjalar dan hilang-timbul. Nyeri dirasakan di bagian belakang terutamanya sebelah kiri. Ketika bekerja dan mengangkat beban, nyeri dirasakan memberat. Untuk mengurangi nyeri, biasanya pasien berbaring di tempat tidur selain mengoleskan minyak gosok pada bagain punggung. Sampai sekarang pasien belum pernah periksa ke dokter. Pasien pernah dipijat tetapi tidak ada perubahan. Demam tidak ada. Riwayat kecelakaan tidak ada. Pasien memiliki perusahaan depot minuman air isi ulang sendiri. Pasien sering bekerja dalam posisi jongkok, duduk, berdiri, membungkuk, dan memanggul beban berat. Beberapa gangguan yang dapat muncul akibat pekerjaan tersebut, antara lain trauma (fraktur), low back pain, infeksi saluran pernafasan, dan stres. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tes Patrick positif.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak ada Anjuran: Foto lumbosacral AP/lateral
Hasil Body Map : Pegal-pegal pada bahu kiri dan kanan. Nyeri di bagian punggung.
Hasil Brief Survey ; V. DIAGNOSIS KERJA : Non-specific simple low back pain
VI. DIAGNOSIS DIFERENSI :
VII. DIAGNOSIS OKUPASI Langkah 1. Diagnosis Klinis Dasar diagnosis (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, body map, brief survey) 2. Pajanan di tempat kerja Fisik Kimia Biologi Ergonomi Psikososial 3 . Evidence Based (sebutkan secara teoritis) pajanan di tempat kerja yang menyebabkan diagnosis klinis di langkah 1. Dasar teorinya apa? 4. Apakah pajanan cukup Masa kerja Jumlah jam terpajan/ hari Pemakaian APD Konsentrasi pajanan Lainnnya........... Kesimpulan jumlah pajanan dan dasar perhitungannya 5. Apa ada faktor individu yang berpengaruh thd timbulnya diagnosis klinis? Bila ada, sebutkan. 6 . Apa terpajan bahaya potensial yang sama spt di langkah 3 luar tempat kerja? Bila ada, sebutkan 7 . Diagnosis Okupasi Apa diagnosis klinis ini termsk penyakit akibat kerja? Bukan penyakit akibat kerja (diperberat oleh pekerjaan/ bukan sama sekali PAK)_ Butuh pemeriksaan lbh lanjut)?
: Diagnosis Pertama Simple low-back pain Atas dasar keluhan nyeri pada pinggang bagian belakang (setinggi lumbal), tidak menjalar, dan tidak terus-menerus. Keluhan hilang dengan istirahat. Kondisi ini didukung oleh pekerjaan pasien yang sering terpapar faktor ergonomis (beban berlebih pada weight bearing joint/lumbal, dan muscle strain). Pemeriksaan fisik tidak menunjukkan hasil yang bermakna. Tertabrak, tertimpa atau terjatuh Asap kendaraan motor Posisi saat bekerja (membungkuk, duduk, mengangkat benda berat) Keluhan berkurang saat istirahat dan timbul kembali bila bekerja
30 tahun ±6 jam/hari Tidak ada Sulit dinilai
Tidak ditemukan
Tidak ditemukan
Non-specific simple low back pain
VIII. KATEGORI KESEHATAN (pilih salah satu) a.
Kesehatan baik (sehat untuk bekerja = physical fitness),
b.
Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkan (sehat untuk bekerja dengan catatan)
c.
Kemampuan fisik terbatas
d.
Tidak fit untuk sementara
IX. PROGNOSIS 1.
klinik : ad vitam : dubia ad bonam ad sanasionam : dubia ad bonam ad fungsionam : dubia ad bonam
2.Okupasi (bila ada d/ okupasi): dubia ad bonam
X. PERMASALAHAN PASIEN & RENCANA PENATALAKSANAAN No
1.
Jenis
Rencana Tindakan (materi & metoda); Tatalaksana
permasalahan
medikamentosa; non medika mentosa(nutrisi, olahraga,
Target
Hasil yang
Medis & non medis
konseling dan OKUPASI)
waktu
diharapkan
Segera
Keluhan
dll) Low back pain
Medikamentosa: Paracetamol 3x500mg Non-medikamentosa: -
Menjelaskan tentang penyakit kepada pasien.
-
Menyarankan pasien mengangkat beban berat dengan posisi yang benar.
berkurang
