2. LAPORAN HASIL VISITASI

BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH

BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH  JALAN DR. RAJIMAN NO. 6 TELP / FAX (022) 4202759 BANDUNG 40171

LAPORAN TIM

LAPORAN HASIL VISITASI TIM SMK   TAHUN 2011

NAMA SEKOLAH : ___________________________________ PROGRAM KEAHLIAN : ______________________ _________________________________ _________________  ______  ALAMAT

: ___________________________________

___________________________________ KAB/KOTA

: ___________________________________

ASESOR I

: ___________________________________

ASESOR II

: ___________________________________

Lampiran 3 PERNYATAN ASESOR

 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama

: ........... ...... ...... ............. ...... ...... ............. ...... ...... ......... ...... ...... ............. ...... ...... ............. ...... ...

Unit nit Ke Kerj rja a

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

Alam Alamat at Ka Kant ntor or

: .... ...... .... .... ..... ..... .... .... .... .... ..... ...... ..... .... .... .... .... ..... ...... ..... .... .... ..... ...... ..... .... .... .... .... ..... ...... ..... .... .... .... .... ..... ...... .....

........................................................................................... Bertugas sebagai asesor pada ; Nama Sekolah/M Sekolah/Madra adrasah sah

: ............ ................... .............. .............. ............. ............. .............. ............. ............. ............. ............ ........

Alamat Alamat Sekolah/M Sekolah/Madras adrasah ah

: .............. ..................... ............. ............. ............. ............ ............. ............. ............. ............. ............ ........ ...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan : 1. bersikap adi adil, bek bekerja den dengan oby obyektif dan dan ber bertanggung jawab ser serta menjunjung tingi kejujuran ; 2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan akreditasi; 3. tida tidak k mel melak aku ukan kan per perja janj njia ian n dan/ dan/a atau kesep esepa akat katan sep sepih iha ak a attau bers bersa amamasama dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi; 4. tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi. Demi Demiki kian an pern pernya yata taan an ini ini saya saya buat buat deng dengan an sesu sesung nggu guhn hnya ya dan dan penu penuh h rasa rasa tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d. 4 di atas, saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku. Pernyataan ini dibuat pada tangal ............................................. Di ................................................ Asesor

Materai Rp.6000,________________________________

Lampiran 4 PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Pada hari ini __________________tanggal __________________tanggal _________________ bertempat bertempat di : Nama Sekolah/Madrasah : _______________________________________ __________________________________________  ___  Program Program Keahlian Keahlian

: _________ ______________ __________ __________ _________ _________ __________ _________  ____ 

Alamat Sekolah/Madrasah Sekolah/Madrasah : ____________________________ __________________________________________  ______________  __________________________________________  Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor  _________________ pada tanggal _____________ tim asesor yang terdiri dari : 1.

_____ ______ ___ ____ ______ _______ ______ ___ ____ ______ ______ _______ ______ ___  _ 

2.

_____ ______ ___ ____ ______ _______ ______ ___ ____ ______ ______ _______ ______ ___  _ 

telah melaksanakan melaksanakan visitasi dari tangal ____________ s.d. _____________  Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawa wawanca ncara ra dengan dengan warga warga seko sekolah lah/ma /madra drasa sah h dalam dalam rangk rangka a klarif klarifika ikasi, si, verifikasi, serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah sekolah/madrasah melalui evaluasi diri. Demikian pernyataan pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pernyataan Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________  Di _________________________  _________________________  Kepala Sekolah/Madrasah,  _______________________  Saksi-Saksi

Nama

Tanda Tangan

1. Wakil Gur Guru 2. Wa Waki kill Tat Tata a Usa Usaha ha

 ___  _____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ _

____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __ 

Lampiran 5 PENGOLAHAN NILAI A. Penent Penentuan uan Hasil Hasil Visita Visitasi si Tim. B. Pengolahan Pengolahan Nilai Hasil Hasil Visita Visitasi si Tim. Tim. C. Rekapitula Rekapitulasi si Nilai Nilai Hasil Hasil Visitas Visitasii Tim. Lamp La mpir iran an 5a INSTRUMEN VISITASI Instrumen Visitasi Individu Asesor I dan Asesor II

Lampiran 6 LAPORAN PELAKSANAAN HASILVISITASI

Nama SMK

: ______________________________________ __________________________________________  ____ 

Program Keahlian : ______________________________________ __________________________________________  ____  Alamat

: ______________________________________ __________________________________________  ____ 

Pelaks laksa anaa naan Visit isita asi  __________________ 

N

: tangga nggall ____ _____ ____ ______ _____ s.d. s.d.

Komponen

1

Standar Isi

2 3 4 5 6 7 8

Standar Proses Standar Kompetensi Lulusan Standar Pendidik dan Tendik Standar Sarana dan Prasarana Standar Pengelolaan Standar Pembiayaan Pembiayaan Standar Penilaian

Saran dan Rekomendasi 1. Standar Isi

2. Standar Proses

3. Standar Kompetensi Lulusan

Nilai Ko mp one n Akr edit asi (Sekolah)

Nilai Komp onen Akredi tasi (Tim Asesor)

Catatan

4. Standar Pendidik dan Tendik

5. Standar Sarana dan Prasarana

6. Standar Pengelolaan

7. Standar Pembiayaan

8. Standar Penilaian

Anggota Tim Asesor ;

Nama

Tanda tangan

1. __ ___________________________

____________________________  

2. _________________________

__________________________