Universidad de Oriente Escuela Cs de la salud “Francisco Batistini” Departamento de Medicina I Semiología Médica
SEMIOLOGIA PRIMER PARCIAL ARCIAL Semestre I-2014
Ciudad Bolívar Ma!o del "#
%$U&ID'D I E(amen Funcional )eneral* Fiebre Definición 1: 'umento de la temperatura corporal por encima de la variaci+n circadiana norm normal al como como cons consec ecue uenc ncia ia de una una eleva elevaci ci+n +n del del punt puntoo de cont contro roll del del cent centro ro termorregulador ,en el -ipot.lamo anterior/ 0 1'22ISO& $3va edici+n4 Definición 2: 2eacci+n comple5a del organismo caracteri6ada por la elevaci+n anormal de la temperatura normal motivada por causas m7ltiples ,ma!oría in8ecciosas/4 “toda temperatura matutina 9 :;"< o temperatura vespertina 9 :;;<” Fisi!"t#$%" =a reacci+n 8e>ril suele presentarse como resultado de la e(posici+n del cuerpo a microorganismos in8ectantes comple5os inmunitarios u otras causas de in8lamaci+n4
C#"sific"ción: ?'@2A& DE FIEB2E Fiebre cnt%n&"
Fiebre remitente Fiebre intermitente
Fiebre rec&rrente reci'i("nte Fiebre )*ctic" s*!tic"
Fiebre n'&#"nte
Fiebre in(erti'"
C'2'C@E2S@IC' =as oscilaciones diarias m.(i m. (ima mass no e( e(ced ceden en $< $
E&FE2MED'DES Fie> Fi e>re re ti ti8o 8oid idea ea @BC miliar erisipela4
@BC en8ermedades virales 8ie>re reum.tica agua4 'cce 'c ceso soss de 8ie 8ie>r >ree alt altern ernad ados os Sepsis pleuritis lin8oma4 conn per co erio iodo doss de ap apir ire( e(ia ia a inte terv rvaalos regulare ress en el transcurso de un mismo día4 Días de 8ie>re alternados con ?audismo días sin 8ie>re 2icettsiosis4 Mu!! el Mu elev evad adaa por la ta tard rdee ! Sepsis @BC cr+nica4 normal o casi normal durante la maana4 Concomitantes escalo8ríos ! dia8oresis4 'cce 'c ceso soss de 8ie 8ie>r >ree u uee du duran ran Sa Sarc rcom oma a carc ca rcin inom oma a días o semanas alternados con en8ermedad de 1odgin4 períodos de 8e>rícula o apire(ia ue tam>ién duran días o semanas a intervalos irregulares4 M.(ima en la maana ! mínima en la tarde
C#"sific"ción: ?'@2A& DE FIEB2E Fiebre cnt%n&"
Fiebre remitente Fiebre intermitente
Fiebre rec&rrente reci'i("nte Fiebre )*ctic" s*!tic"
Fiebre n'&#"nte
Fiebre in(erti'"
C'2'C@E2S@IC' =as oscilaciones diarias m.(i m. (ima mass no e( e(ced ceden en $< $
E&FE2MED'DES Fie> Fi e>re re ti ti8o 8oid idea ea @BC miliar erisipela4
@BC en8ermedades virales 8ie>re reum.tica agua4 'cce 'c ceso soss de 8ie 8ie>r >ree alt altern ernad ados os Sepsis pleuritis lin8oma4 conn per co erio iodo doss de ap apir ire( e(ia ia a inte terv rvaalos regulare ress en el transcurso de un mismo día4 Días de 8ie>re alternados con ?audismo días sin 8ie>re 2icettsiosis4 Mu!! el Mu elev evad adaa por la ta tard rdee ! Sepsis @BC cr+nica4 normal o casi normal durante la maana4 Concomitantes escalo8ríos ! dia8oresis4 'cce 'c ceso soss de 8ie 8ie>r >ree u uee du duran ran Sa Sarc rcom oma a carc ca rcin inom oma a días o semanas alternados con en8ermedad de 1odgin4 períodos de 8e>rícula o apire(ia ue tam>ién duran días o semanas a intervalos irregulares4 M.(ima en la maana ! mínima en la tarde
Fiebre bicti'i"n" Fiebre 'e Pe#-Ebstein
" acc cces esoos de 8i 8iee>re diarios
Sarampi+n lep lepttospirosi sis s poliomielitis Cíclica dura :G días seguido 'umento de tamao de de : :GG dí días as ap apir iré( é(ic ico4 o4 ?u ?ued edee ganglios lin8.ticos4 repetirse durante meses M.s com7n en nios
Eti#$%" In8ecciosas* $4 Bacteriana* Bacteriana* @BC @BC =eptospiros =eptospirosis is 'pendicitis 'pendicitis Endoca Endocarditis rditis ?ielone ?ielone8ritis 8ritis "4 ?arasitaria* ?arasitaria* 'mi>iasis 'mi>iasis -ep.tica -ep.tica ?aludism ?aludismo o @o(op @o(oplasmosi lasmosiss :4 Hiral iral** Cito Citome mega galo lovi viru rus s Mono Mononu nucl cleo eosi siss in8e in8ecc ccio iosa sa deng dengue ue sida sida cosaie B &eopl.sicas* lin8oma mieloma carcinomatosis leucosis leucemia @rastornos meta>+licos ! -ereditarios* en8ermedad de 8a>r! 8ie>re mediterr.nea gota por8iria En8ermedad de te5ido conectivo* 8ie>re reum.tica =ES en8ermedad de still vasculitis arteritis de células gigantes En8erm En8ermedad edades es granul granuloma omatos tosas* as* en8erm en8ermeda edadd de Cro-n Cro-n sarcoid sarcoidosis osis eritema eritema nudoso -epatitis granulomatosa ?sic+genas* -ipertermia -a>itual ! 8ie>re 8icticia In8lamaci+n* trom>osis vascular in8arto traumatismo Drogas 'neurisma disecante @rom>oem>olismo @rom>oem>olismo pulmonar 1emolisis •
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Semi#$%"* 'parici+n Comien6o ?recedido de Cuanti8icaci+n ,
antipiréticos o anti8e>riles4 anti8e>riles4 =os m.s comunes son .cido acetilsal acetilsalicílico icílico +r"t"mient* antipiréticos ,'S'/ o aspirina aspirina el paracetamol paracetamol o o acetamino8én acetamino8én el i>upro8eno ! la dipirona dipirona44
A&ment 'e !es Definición: 'c7mulo e(cesivo de grasa o te5idos en el cuerpo cuando la ingesta cal+rica so>r so>rep epasa asa al gasto gasto card cardíac íacoo dura durant ntee un perí períod odoo prol prolon onga gado do44 @am>ié am>iénn pued puedee ser consecuencia del ac7mulo anormal de líuidos corporales4 Eti#$%": 'umento de la ingesta •
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Disminuci+n de actividad 8ísica Meta>+licas
Semi#$%"* Cuanti8icaci+n de la ganancia de peso @iempo de la ganancia Holuntario o involuntario • • •
P*r'i'" 'e !es Dismin inuc uci+ i+nn anor anorma mall del del peso peso corp corpor oral al ocasi ocasion onad adoo por por la pérd pérdid idaa Definición: Dism generali6ada de grasa ! de otros te5idos4 Eti#$%" Dé8icit ponderal en 8orma constitucional Disminuci+n del aporte cal+rico $4 Dé8i Dé8ici citt en la ing inges esta ta "4 'lte 'lterac raci+ i+nn en la deg deglu luci+ ci+nn :4 'nore(ia 'umento de la pérdida cal+rica $4 Ma Mala la>>sorc sorci+ i+nn "4 Sínd Síndro rome me ne8 ne8r+ r+ti tico co 'umento de gasto cal+rico $4 1iperca 1ipercata>o ta>olism lismoo ,-iper ,-ipertiro tiroidi idismo smo in8ecci in8ecci+n +n cr+nic cr+nica a dia>ete dia>etess mellitu mellituss tipo I/ "4 'umento 'umento de e5ercicio e5ercicio 8ísico sin sin aumento aumento compens compensador ador de de la ingesta4 ingesta4 • •
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Semi#$%" Cuanti8icaci+n de la pérdida ,en peso o talla de ropa/ @iempo Holuntario o involuntario • •
Asteni" Definición 1* Sensaci+n de cansancio ,8alta de energía/ descrita en 8orma diversa por el paciente como agotamiento de 8orma intermitente ! 8atiga sin perder la capacidad para reali6ar las actividades normales solo reali6arla de manera repetida4 ,Sana>ria/ Definición 2* El término astenia deriva del griego ,JsKneia a* privaci+n sin est-énos* vigor 8uer6a/ signi8ica ausencia de 8ortale6a vigor o 8uer6a4 Es un síntoma di8ícil de de8inir ue implica un con5unto de sensaciones vagas distintas para cada individuo4 En la astenia pueden identi8icarse tres componentes distintos ue participan en grado varia>le seg7n el caso* $/ la lasitud el des8allecimiento la 8alta de vigor ! la necesidad de descanso ante tareas ue previamente no la producían "/ la de>ilidad generali6ada* sensaci+n anticipada de di8icultad para iniciar ! mantener una actividad :/ la 8atiga mental* caracteri6ada por la alteraci+n de la concentraci+n pérdida de memoria ! la>ilidad emocional4
Eti#$%" ?sicol+gicos* stress emocional o tensi+n mental depresi+n En8ermedad in8ecciosa* @BC ! SID' @rastornos meta>+licos* dia>etes mellitus -ipotiroidismo en8ermedad de 'ddison 1ematol+gicas* anemia leucemia 2enales* insu8iciencia renal aguda ! cr+nica ! en8ermedad de 'ddison primaria4 1epatitis En8ermedad pulmonar cr+nica En8ermedad cardiovascular cr+nica Diversas* alco-olismo drogadicci+n medicamentos • • •
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F"ti$" Imposi>ilidad para mantener el desempeo de una actividad ue de>ería ser normal para una persona de la misma edad se(o ! estatura4 Eti#$%" =as alteraciones del p1 de la temperatura ! del 8lu5o sanguíneo la acumulaci+n de productos del meta>olismo celular ,especialmente de los ue resultan de la -idr+lisis del '@? como el 'D? 'M? IM? ?i ! amonio/ la pérdida de la -omeost.sis del i+n Ca"L el papel de la cinética de algunos iones en los medios intra ! e(tracelular ,como el L &aL ClMg"L/ la lesi+n muscular ,inducida por el e5ercicio/ el stress o(idativo • •
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Me'ición 'e #" f"ti$": ?rue>a multidimensional de Edmonton o EF'@,Edmonton Functional assesssment @ool/ una -erramienta validada ue partiendo de $# varia>les permite dar un punta5e a la 8atiga4 =as varia>les ue considera son* comunicaci+n dolor estado de alerta tipo de respiraci+n >alance de posici+n sedente ! de pie movilidad locomoci+n actividades de la vida diaria cansancio ! motivaci+n4 Escala de Evaluaci+n Clínica )EF$# ,)rupo de Estudio de la Fatiga/ ue inclu!e G# signos ! síntomas agrupados en $# categorías di8erentes ue a>arcan las es8eras >io8isiol+gicas de la vida de relaci+n ! a8ectiva4 =a gravedad de cada ítem se cali8ica de # a $# ! permite de8inir cuatro grupos ,astenia por e(ceso de tra>a5o reactiva som.tica ! psicol+gica/ •
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Debi#i'"' ?érdida de vigor o disminuci+n de la energía -a! perdida de la 8unci+n4 Disminuci+n en la 8uer6a ue es e5ercida por uno o m.s m7sculos4 C#"sific"ción* )enerali6ada =ocali6ada • •
Eti#$%"*
Meta>+licas •
en8ermedad de addison
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-iperparatiroidismo
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nivel >a5o de sodio o potasio
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tiroto(icosis
Del cere>roNsistema nervioso ,neurol+gicas/ •
esclerosis lateral amiotr+8ica ,ela/
•
par.lisis de >ell
•
par.lisis cere>ral
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síndrome de guillain>arre
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esclerosis m7ltiple
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pin6amiento de un nervio ,por e5emplo causado por una -ernia discal en la columna/ accidente cere>rovascular
En8ermedades musculares •
distro8ia muscular de >ecer
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dermatomiositis
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distro8ia muscular ,duc-enne/
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distro8ia miot+nica
Into(icaci+n •
>otulismo
•
into(icaci+n ,insecticidas gas nervioso/
•
into(icaci+n por mariscos
Otras •
'nemia
•
Miastenia grave
•
?oliomielitis
Esc"#fr%s Definición 1: Son oscilaciones m.s o menos regulares rítmicas de una parte del cuerpo alrededor de un punto 8i5o por la contracci+n alternada de m7sculos agonistas ! antagonistas4 Definición 2* Sensaci+n de 8rio intenso con tem>lor en la ma!oría de los grupos musculares en especial de la mandí>ula acompaado de palide6 Eti#$%" E(posici+n a am>ientes 8ríos ,-ipotermia/ En8ermedades 8e>riles* in8ecciones virales ! >acterianas ,gastroenteritis >acteriana in8luen6a mononucleosis in8ecciosa meningitis neumonía ! 8ie>re ti8oidea/4 In8ecciones parasitarias ,malaria/ • •
A'in"mi" '>olici+n completa de la energía ue genera un estado de e(trema de>ilidad muscular con postraci+n 8ísica ! mental4 Eti#$%" ?reocupaci+n o disgusto @raumatismos 1ematol+gicos* anemia ! leucemia ?arasitaria* paludismo Bacteriana* @BC en8ermedades ! trastornos psiui.tricos o psicol+gicos 'dinamia epis+dica de )amstorp ,?ar.lisis peri+dica -ipercaliémica en8ermedad neuromuscular causada por una alteraci+n en el gen del canal de sodio4/ • • • • • • •
,ib#i$r"f%": Dr4 ?a>lo oung Servicio de Clínica Médica 1ospital Brit.nico ?erdriel ;% $"3# Buenos 'ires 'rgentina4 ,-ttp*NNPPP4medicina>uenosaires4comNrevistasNvol;# $#N:Nv;#Qn:Qp"3%Q"R"4pd8/ 1arrison $3va edici+n4 'ntonio Sana>ria •
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U&ID'D II E(amen 8uncional de piel ! 8aneras U&ID'D III
E(.men 8uncional ca>e6a ! cuello U&ID'D IH E(.men 8uncional de o5o U&ID'D H E(.men 8uncional de oído El '?'2'@O 'UDI@IHO consta de tres partes principales* I 4 OIDO E@E2&O 1 El pa>ell+n 2 El conducto auditivo e(terno II 4 OIDO MEDIO 1 =a mem>rana timp.nica 2 =as ventanas oval ! redonda ,Ca5a del tímpano/ 3 =a trompa de Eustauio 4 =a cadena de -uesecillos III 4 OIDO I&@E2&O ,=a>erinto/
1 El vestí>ulo
Martillo Yunque Estribo Sáculo Utrículo
2 =os canales semicirculares 3 El caracol
Rampa vestibular Rampa coclear Rampa timpánic a
An"tm%" 'e# %' etern: El oído e(terno ue inclu!e el pa>ell+n de la ore5a ! el canal auditivo e(terno est. separado del oído medio por una estructura en 8orma de disco llamada mem>rana timp.nica ,tímpano/4 El pa>ell+n auricular se une a la ca>e6a mediante la piel ! se compone principalmente de cartílago ! su 8unci+n es a!udar a reunir las ondas sonoras ! a -acerlas pasar por el canal auditivo e(terno4 Tste mide apro(imadamente 2, cm ! termina en la mem>rana timp.nica4 =a piel del conducto tiene gl.ndulas especiali6adas ue secretan una sustancia cérea amarillenta el cerumen4
An"tm%" 'e# %' me'i: El oído medio se encuentra e(cavado en el -ueso temporal ,-ueso >ilateral de la >ase del cr.neo/ en la denominada ca5a del tímpano4 El oído medio es una cavidad llena de aire ue contiene tres -uesecillos* martillo !unue ! estri>o los cuales se mantienen en su sitio ! se mueven mediante articulaciones m7sculos ! ligamentos ue a!udan a la transmisi+n del sonido4 En la pared ue separa el oído medio del interno -a! dos ori8icios peueos la ventana oval ! la redonda4 =a >ase del estri>o se asienta en la ventana oval por donde se transmite el sonido al oído interno4 =a ventana redonda proporciona una salida a las vi>raciones sonoras4 =a trompa de Eustauio de apro(imadamente 1 mm de anc-o ! 3 mm de largo conecta el oído medio con la naso8aringe ! su 8unci+n es igualar la presi+n del oído
medio con la de la atm+s8era4
An"tm%" 'e# %' intern: El oído interno se encuentra alo5ado pro8undamente en el -ueso temporal ! est. 8ormado por una serie de estructuras comple5as ue se encargan de la audici+n ! el euili>rio del ser -umano4 =a c+clea ! los canales semicirculares constitu!en el la>erinto +seo4 =os tres canales semicirculares ,posterior superior ! lateral/ intervienen en el euili>rio4 =a c+clea es un tu>o +seo con 8orma de caracol4 El tec-o de la c+clea est. revestido por la mem>rana vesti>ular ! el suelo por la mem>rana >asilar en la cual descansa el +rgano de Corti ue es el responsa>le de la audici+n4 Dentro del la>erinto +seo se encuentra el la>erinto mem>ranoso sumergido en un líuido llamado perilin8a4 El la>erinto mem>ranoso inclu!e utrículos.culo ! canales semicirculares conducto coclear ! +rgano de Corti contiene adem.s un líuido llamado endolin8a4 Entre estos dos líuidos se esta>lece un delicado euili>rio muc-os trastornos del oído se de>en a alteraciones de éste4
SEMIOLOGIA DEL OIDO 1. Otalgia Definición: Se denomina de esta manera al dolor de oído4 El dolor de oído se o>serva en la otitis4 =a otitis puede ser aguda o cr+nica ! esta a su ve6 puede ser otitis e(terna ! otitis media4 Otitis e(terna* es el término general utili6ado para asignar a las en8ermedades in8lamatorias del conducto auditivo ! el pa>ell+n del oído4 ?uede ser causas por in8ecciones >acterianas -ongos o am>os a la ve64 E(isten dos 8ormas* Otitis E(terna ligera* -a! dolor escaso ! moderado ue se e(acer>a con el movimiento del pa>ell+n auricular o el trago4 ?uede -a>er 8ie>re ligera ! secreciones ,otorrea/ pega5osas ! amarillentas4 Cuando el conducto auditivo esta -inc-ado puede o>struirse ! aparece la sensaci+n del oído tapado4 Otitis E(terna grave* el dolor es intenso el movimiento del pa>ell+n auricular e(acer>a el dolor4 =a 8ie>re es 8recuente ! puede e(istir sensaci+n de oído tapado o -ipoacusia4 En la otitis cr+nica el prurito es el sintoma dominante4 ?uede e(istir otorrea en algunos casos4 Otitis media* in8lamaci+n del oido medio es causada por e(tensi+n desde la nari6 -asta la naso8aringe4 En ocasiones la per8oraci+n de la mem>rana tímpanica ocasiona in8ecci+n del oído medio4 El dolor es continuo o intermitente generalmente intenso pro8undo ! tere>rante4 El dolor aumenta durante -oras o varios dias si la presi+n en el oído medio es grande el tímpano puede romperse4 Fisiopatología El dolor puede proceder del interior del oído o puede ser re8erido desde una a8ecci+n cercana de origen no otol+gico4 El dolor procedente del oído mismo puede ser el resultado de un gradiente de presion entre el oído medio ! el aire del e(terior de una in8lamaci+n local o de am>os4 El gradiente de presi+n del oído medio normalmente implica una o>strucci+n en la trompa de Eustauio ue impide el euili>rio entre la presi+n del oído medio ! la presi+n atmos8érica ! ue permite la acumulaci+n de líuidos en el oído medio4 =a otitis
media provoca una in8lamaci+n dolorosa de la mem>rana timp.nica asi como dolor a causa de aumento de presi+n en el oído medio ,lo ue provoca el a>ultamiento de la mem>rana timp.nica/4 El dolor re8erido puede ser resultado de trastornos en .reas inervadas por los nervios craneales ,H I ! / responsa>les de la sensi>ilidad del oído medio ! el oído e(terno4 Entre esas areas especí8icas se encuentran la nari6 los senos paranasales la naso8aringe los dientes las encías la articulaci+n temporomandi>ular la mandí>ula las gl.ndulas paratiroideas la lengua las amigdalas palatinas la 8aringe la laringe la trauea ! el es+8ago4 =as alteraciones en estas areas pueden en ocasiones o>struir tam>ien la trompa de Eustauio lo ue causa dolor desde un gradiente de presi+n del oído medio4 Eti#$%" =a otalgia puede aparecer por causas otol+gicas ,ue a8ectan al oído medio o e(terno/ o por causas no otol+gicas ue re8ieren el dolor de oído desde a8ecciones en 6onas cercanas4 Si -a! dolor agudo las causas m.s comunes son* In8ecci+n del oído medio In8ecci+n del oído e(terno • •
Si -a! dolor cr+nico ,ma!or de " o : semanas/ las causas m.s comunes son* Dis8unci+n de la articulaci+n temporomandi>ular Dis8unci+n cr+nics de la trompa de eustauio Otitis e(terna cr+nica • • •
unto con el dolor cr+nico de>e tenerse en cuenta la posi>ilidad de la e(istencia de un tumor especialmente en pacientes ma!ores ! si el dolor esta asociado a una secreci+n4 =os pacientes con dia>etes u otro estado inmunode8iciente pueden presentar una 8orma especialmente grave de otitis la llamada otitis e(terna maligna o necrosante4 =as dis8unci+n de la articulaci+n temporomandi>ular es una causa com7n de otalgia4 An"mnesis 'ntecedentes* si el paciente -a intentado limpiar el conducto auditivo e(terno si -a tenido cuerpos e(traos alo5ados en el oído si -a via5ado recientemente en avi+n practica nataci+n o si somete los oídos a repetidas e(posiciones al agua4 Circunstancia de 'parici+n* si aparece aleatoriamente o si lo -ace principalmente al tragar o mever la mandí>ula4 =ocali6aci+n* Oido medio oido e(terno4 Irradiaci+n* puede e(tenderse a las celdas mastoideas4 Car.cter* intenso pro8undo ! tere>rante4 Intensidad Duraci+n* -oras a dias4 'tenuantes* 'dministraci+n de 'I&ES E(acer>antes* movimiento del pa>ell+n auricilar o del trago Concomitantes* 1ipoacusia Secreci+n Dolor de )arganta Fie>re ?rurito4 +r"t"mient 'nalgésicos orales* 'ntiin8lamatorios &o esteroideos ! paracetamol4 En ocasiones opiodes orales especialmente en otitis e(terna grave4 'nti>i+ticos* gotas +ticas anti>ioticas4 'conse5ar a los pacientes evitar el -urgado de los oídos con cualuier o>5eto4
1. Otrre" Es la salida de 8lu5o no -emorr.gico por el meato auditivo e(terno4 C#"sific"ción: seg7n su aspecto* mucosa serosa 8i>rinosa purulenta4 seg7n su cantidad* escasa o a>undante4 • •
Eti#$%": ?or a8ecciones del oído e(terno* Eccema del Conducto ,el eccema es una dermatitis super8icial de causa desconocida ue puede ser pruriginosa eritematosa ! ue m.s tarde se convierte en costrosa escamosa engrosada ! liueni8icada/ Fur7nculo o Cuerpos E(traos4 =a otorrea motivada por estas causas es escasa espesa cremosa no 8étida4 ?or otitis media ,in8lamaci+n o in8ecci+n del oído medio producida com7nmente por !aemop"ilus in#luen$ae o Streptococcus pneumoniae proceso com7n de la in8ancia/ con per8oraci+n timp.nica ! mani8estaciones patol+gicas evidentes en la trompa de Eustauio ! rino8aringe* =a otorrea correspondiente es mucosa4 &o o>stante si la otitis media no es tratada adecuadamente la secreci+n se torna purulenta 8étida con muestras de sangre signi8icativo de lesi+n del elemento +seo del oído4 =a otorrea por 8ormas colesteatomatosas ,son una masa uística 8ormada por el desprendimiento de células epiteliales escamosas del oído medio ! se asocia a in8ecciones cr+nicas/ ! en especial del .tico son poco secretoras4
2. Otrr"$i" Es la salida de sangre por el oído4 De cantidad Escasa* puede presentarse en ocasi+n de otitis e(terna o media agudas en 8ase inicial de la otorrea4 'sí como en el curso de una otitis media supurada cr+nica poliposa u osteo8ungosa4 De cantidad copiosa* por una causa traum.tica !a sea en las paredes del conducto ,por rascado cuerpo e(trao -eridas/ por rotura timp.nica ,onda e(pansiva por un >o8et+n estallido de8lagraci+n/ Fractura de la >ase del cr.neo ue interesa el peasco ,8racturas longitudinales/4 En este caso la -emorragia suele acompaarse ,G#V/ de la salida de líuido ce8alorrauídeo ,otorrauia/4 •
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/. i!"c&si" Es la disminuci+n de la agude6a auditiva tam>ién denominada como ,-ipoacusia/ C#"sific"ción •
sordera
i!"c&si" !r cn'&cción* =as -ipoacusias de conducci+n se producen por la o>strucci+n del conducto auditivo e(terno causada por cerumen restos celulares ! cuerpos e(traos4 =a tume8acci+n del revestimiento del propio conducto la atresia o estenosis ! los tumores del conducto las per8oraciones de la mem>rana timp.nica como ocurre en la otitis media cr+nica la rotura de la cadena de -uesecillos como se o>serva en la necrosis de la ap+8isis larga del !unue en los casos de traumatismo o in8ecci+n la otoesclerosis ! los cuadros de acumulaci+n de líuido cicatri6aci+n o tumores en el oído medio4
@2'@'MIE&@O* =a timpanoplastia es mu! e8ica6 ,9R#V/ para la reparaci+n de la per8oraci+n de la mem>rana timp.nica4 i!"c&si" ne&rsensri"# * =a lesi+n de las células ciliadas del +rgano de Corti puede de>erse a ruido intenso in8ecciones víricas 8.rmacos otot+(icos 8racturas del -ueso temporal meningitis otoesclerosis coclear en8ermedad de Méniére ! enve5ecimiento =as mal8ormaciones congénitas del oído interno pueden ser la causa de la -ipoacusia en algunos pacientes adultos4 =a predisposici+n genética por sí misma o aadida a 8actores am>ientales tam>ién puede ser la causa4 @am>ién puede originarse de cualuier trastorno neopl.sico vascular desmielini6ante in8eccioso degenerativo o traum.tico ue a8ecte a las vías auditivas centrales4 El virus de la inmunode8iciencia -umana ,HI1/ causa alteraciones centrales ! peri8éricas del sistema auditivo ! puede originar alteraci+n auditiva neurosensorial4 @2'@'MIE&@O* =os implantes cocleares representan el tratamiento de elecci+n cuando los dispositivos ac7sticos resultan inadecuados aun cuando la sordera sea incompleta4 i!"c&si" mit": Estos cuadros se de>en a entidades patol+gicas ue a8ectan simult.neamente al oído medio ! al oído interno como la otoesclerosis de los osículos ! la c+clea los traumatismos craneales la otitis media cr+nica el colesteatoma los tumores del oído medio ! algunas mal8ormaciones del oído interno. Eti#$%" )enética* M.s de G#V de los casos de -ipoacusia ue se o>servan en nios parecen tener un origen -ereditario4 la -ipoacusia -ereditaria %"ere&itar' "earin( impairment, 11I/4 =a 11I se puede clasi8icar como* &o sindr+mica* cuando el trastorno auditivo constitu!e la 7nica alteraci+n clínica4 M.s 8recuente ,"N: partes de los casos/4 ;#3#V de los casos son de tipo -ereditario autos+mico recesivo designado otro $G a "#V es autos+mico dominante Sindr+mica* auditivo constitu!e la 7nica alteraci+n clínica4 ,$N: de los casos/4 •
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En general la -ipoacusia ue depende de genes dominantes se inicia en la adolescencia o en la edad adulta ! su gravedad es varia>le mientras ue la vinculada con genes recesivos es congénita e intensa4 •
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@raum.tica* =a -ipoacusia puede de>erse a lesiones del pa>ell+n auricular conducto auditivo e(terno oído medio oído interno o vías auditivas centrales4 En términos generales las lesiones del* In8ecciosa* meningitis parotiditis sarampi+notitis media seromucosa 8ie>re escarlatina4 Ocupacional* @ra>a5os ue impliuen una e(posici+n diaria ! continua a ruidos de tono mu! elevado puede producir pérdida de la audici+n de>ido a la lesi+n del nervio auditivo4
4. +innit&s "cfens WSensaci+n auditiva perci>ida sin ue e(ista un estímulo e(terno4 ?ueden ser sonidos virtuales producidos por la e(citaci+n anormal del sistema auditivo ! son el resultado de la pérdida de células del +rgano de CortiW Semiología Xuir7rgica avier Eslava Oscar )uevara Cru6 ?a>lo )ome6 Cusnir4
Fisi!"t#$%" El acu8eno coclear se de>e a un aumento en el nivel de ruido producido por un desacoplamiento parcial de las células ciliadas so>re la mem>rana tectorial4 Se de>e a un aumento en la 8ecuencia del estímulo espont.neo de las 8i>ras del nervio auditivo por -iperactividad de las células ciliadas en la c+clea4 Se de>e a la actividad de los n7cleos cocleares ! de toda la vía auditiva por perder su receptor peri8érico no es modulada para dar sonidos con signi8icado ! se perci>e como un ruido en el 8ondo4 Y Modelo neuro8isiol+gico* Elimina las >arreras de separaci+n entre el ac78eno peri8érico ! el ac78eno central a8irmando la e(istencia de un componente nervioso de nivel superior en todo ac78eno4 Y Modelo psicoac7stico* =esiones en esta regi+n peri8érica genera>an una actividad anormal en el nervio auditivo transmitida pasivamente a la corte6a auditiva ! perci>iéndose como un sonido ,acu8eno/4 C#"sific"ción @innitus o>5etivo* $"V de la po>laci+n audi>le a otra persona4 @innitus su>5etivo* :G%#V po>laci+n lo presenta originado en c+clea vía auditiva o corte6a auditiva4 Etiología O>5etivo* Mal8ormaciones congénitas intercone(iones entre arteria occipital ! seno transverso car+tida interna vasos verte>rales4 Cortocircuito arteriovenosos congénito o aduirido intracraneal o peroauricular el aduirido puede ser causado por tumor gl+mico timp.nico o !ugular4 Zum>ido vascular -ipertensi+n arterial o >ul>o !ugular alto4 @rompa de esutauio a>ierta ?latamioclonus ! espasmo del musculo estapedial4 •
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Su>5etivo* Factores otol+gicos* e(posici+n a ruido o pres>iacusia 6ona de ma!or dé8icit auditivo Meniere otitis media cr+nica otosclerosis4 Factores cardiovasculares ! meta>+licos* -ipertensi+n arterial anemia arteriosclerosis -ipertiroidismo e -ipotiroidismo -iperlipidemia4 Factores 8armacol+gicos* aspirina 'I&ES aminogluc+sidos mercurio arsénico4 •
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+r"t"mient O>5etivo* Mal8ormaciones congénitas* em>oli6aci+n o ligar ?latamioclonus ! espasmo del musculo estapedial* clona6epam dia6epam • •
Su>5etivo* evitar ca8eína ta>aco enmascaramiento uir7rgico
. 3*rti$ Sensaci+n ilusoria de movimiento4 Fisi!"t#$%" En el mantenimiento de la postura euili>rada participan * la vista el aparato vesti>ular la sensi>ilidad pro8unda de los m7sculos las articulaciones el
cere>elo ! la corte6a cere>ral4 Diversas vías de cone(i+n se esta>lecen entre esos +rganos lo ue permite reali6ar los a5ustes correspondientes para mantener en 8orma constante el euili>rio del cuerpo4 De esta maner cualuier proceso ue a8ecte dic-os sistemas ser. responsa>le del origen del vértigo4
C#"sific"ción ?eri8érico Se origina en aparato vesti>ular4 De intensidad moderada a severa4 De aparici+n >rusca de min a seg de duraci+n4 Se e(acer>a con movimientos de la ca>e6a4 ?resenta nistagmos nauseas v+mitos palide6 sudoraci+n 8ría tinnitus4 2e8le5o oculovesti>ular alterado
Central Se origina de la c+clea4 Hértigo menos de8inido De intensidad menor dura semanas o meses4 &o se e(acer>a con movimiento de la ca>e6a4 ?resenta nistagmos nauseas v+mitos sudoraci+n 8ría4 ,@innitus ! sordera son escasos/ 2e8le5o oculovesti>ular normal
Eti#$%" Origen peri8érico* =a>erintitis aguda &euronitis Hesti>ular aguda Hértigo posicional paro(ístico >enigno Colesteatoma En8ermedad de Meniere Otoesclerosis Fistula ?erilin8.tica Origen Central @umor del .ngulo prontocere>eloso 'CH Migraa Esclerosis m7ltiple +r"t"mient 3*rti$ "$&': reposo moderado si es necesario reanudar actividad 8ísica en " o : días4 3*rti$ cn "&senci" 'e (ómits: cinari6ina 4 3*rti$ cn !resenci" 'e (ómits: proclorpera6ina4 3*rti$ re#"cin"' cn Enferme'"' 'e Meniere: Dieta -ipos+dica diuréticos >eta-istina4 3*rti$ re#"cin"' cn mi$r"": tratamiento pro8il.ctico4 •
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S56DROMES
L" enferme'"' 'e M*ni*re se caracteri6a por episodios de vértigo -ipoacusia neurosensorial 8luctuante ac78enos ! sensaci+n de plétora auditiva4 Durante muc-as crisis iniciales de vértigo es posi>le ue no apare6can los ac78enos la
-ipoacusia o am>os pero sí lo -acen de manera invaria>le a medida ue evoluciona la en8ermedad aumentando su intensidad durante las crisis agudas4 'unue se puede o>servar cualuier tipo de -ipoacusia lo m.s característico es una -ipoacusia neurosensorial unilateral ! de >a5a 8recuencia4 @2'@'MIE&@O* &o uir7rgico* diuréticos los glucocorticoides en un ciclo de corta duraci+n ! la gentamicina intratimp.nica Xuir7rgico* Descompresi+n del saco lin8.tico la>erintectomía ! secci+n del nervio vesti>ular4 S%n'rme 'e 7er(e## L"n$&e-6ie#sen * -ipoacusia neurosensorial se asocia con episodios sincopales por de8ectos de la conducci+n cardiaca ue pueden llevar a la muerte s7>ita 4 El EC) muestra onda @ grande ! prolongaci+n del intervalo X@4
S%n'rme 'e 6rrie: Ceguera progresiva a congénita con desarrollo de un pseudoglioma con degeneraci+n ocular ! micro8talmia4 =a -ipoacusia neurosensorial aparece en la tercera o cuarta década de un tercio de estos pacientes4
SEMIOLOG5A El o>5etivo es conocer* =a &aturale6a de la alteraci+n auditiva ,de conducci+n neurosensorial o mi(ta/ la )ravedad de la alteraci+n ,leve moderada intensa pro8unda/ la 'natomía de la alteraci+n ,pa>ell+n auricular oído medio oído interno o vía auditiva central/ ! la Causa4 Con los datos de la anamnesis se de>en de8inir las características* Duraci+n Forma de inicio ,s7>ita o gradual/ Helocidad de evoluci+n ,r.pida o lenta/ =ateralidad ,unilateral o >ilateral/4 • • • •
Referenci"s ,ib#i$r8fic"s 'rgente Semiología Médica "da edici+n "#$: El )ran 1arper Collins Diccionario Médico Editorial Mar>an "##G @ratado de &eurología Clínica Federico Mic-elli Martin4'4&ogue6 Editorial Médica ?anamericana "##"4 Semiología Xuir7rgica avier Eslava Oscar )uevara Cru6 ?a>lo )+me6 Cusnir4 SU2AS Semiologia medica ! técnica e(ploratoria4 3[ edici+n4 OCE'&O MOSB Diccionario de Medicina4 Manual de Merc signos ! síntomas del paciente4 Editorial Médica ?anamericana
U&ID'D HI E(.men 8uncional de nari6 Re c u e nt oa n a t ó mi c o
=a pir.mide nasal o nari6 est. con8ormada por dos paredes laterales ue se pro!ectan desde la cara ! ue se unen anteriormente en el dorso de la nari64 1acia
ce8.lico el dorso se contin7a con la raí6 de la nari6 ! la 8rente mientras ue -acia caudal termina en el .pice4 =as paredes laterales de la nari6 est.n 8ormadas por el -ueso nasal ! el proceso nasal del -ueso ma(ilar superiormente ! por cartílago ! te5ido 8i>roadiposo in8eriormente4 In8eriormente ! entre las paredes divergentes de la nari6 se encuentran dos ori8icios o narinas separados en la línea media por cartílago septal4 El interior de la nari6 puede ser dividida por el septum nasal en dos cavidades ue se e(tienden desde las narinas anteriormente -asta las coanas posteriormente continu.ndose desde allí con la naso8aringe4 Usualmente am>as cavidades son de di8erente tamao4 Cada lado a su ve6 puede ser dividido en el vestí>ulo nasal ! la cavidad nasal propiamente tal4 El vestí>ulo nasal es la porci+n m.s anterior limitada lateralmente por el ala de la nari6 ! medialmente por la porci+n m.s anterior del septum4 El vestí>ulo est. recu>ierto por epidermis ue contiene pelos ,vi>risas/ ! gl.ndulas se>.ceas4 Este 7ltimo es el 7nico sitio posi>le de origen de los 8ur7nculos nasales4 =a pared medial del vestí>ulo nasal encierra el soporte de la estructura de la parte anterior del septum cartilaginoso ! te5ido conectivo del septum llamada columela4 El tec-o del vestí>ulo esta 8ormado por cartilago alar !a ue su crura medial se e(tiende en la columela ! su parte lateral da soporte a la pared e(terna del vestí>ulo4 'sí los cartílagos alares determinan la 8orma de la punta nasal ! el grado de apertura de ella4 Es por esto ue esta .rea es un parte importante en la rinoplastía4 =a cavidad nasal propiamente tal posee paredes laterales mediales tec-o ! piso4 =a pared medial 8ormada por el septum es vertical mientras ue la pared lateral se inclina -acia medial superiormente4 De este modo el piso de la cavidad nasal es m.s anc-o ue el tec-o4 El tec-o posee las porciones 8rontonasal anterior central ,8ormada por la placa cri>i8orme del -ueso etmoides/ ! es8enoidal posterior4 =as células nerviosas del epitelio ol8atorio se encuentran en la mucosa del tec-o de la cavidad nasal el cornete superior ! la porci+n m.s superior del septum4 Desde allí las 8i>ras nerviosas pasan a través de la placa cri>i8orme al >ul>o ol8atorio4 El resto de la mucosa constitu!e la porci+n respiratoria de la mucosa nasal4 Tsta se ad-iere 8irmemente al periostio ! pericondrio su>!acente ! posee una rica irrigaci+n ! anastomosis arteriovenosas especialmente en el cornete in8erior lo ue permite un r.pido enti>iamiento ! -umidi8icaci+n del aire inspirado4 El piso de la cavidad nasal est. 8ormado desde anterior a posterior por el proceso palatino del -ueso ma(ilar la porci+n -ori6ontal del -ueso palatino ! el paladar >lando4 =a pared medial est. constituída por el septum o ta>iue nasal cu!a porci+n anterior es cartilaginosa ! la posterior es +sea4 El septum puede presentar desviaciones o tam>ién espolones4 =a pared lateral de la cavidad nasal presenta tres pro!ecciones +seas o cornetes* superior medio e in8erior4 =os cornetes superiores ! medio son parte del -ueso etmoidal mientras ue el cornete in8erior es un -ueso independiente4 =os cornetes se curvan -acia in8erior ! lateral determinando tres t7neles en sentido anteroposterior denominados meatos superiores medio e in8erior4 El meato superior es el m.s peueo mientras ue el in8erior es el ma!or4 En la porci+n m.s anterior del meato in8erior se encuentra la llegada del conducto nasolacrimal4
Sin'rme secretri Rinrre"* es el 8lu5o o emisi+n a>undante de líuido por la nari6 generalmente de>ido a un aumento de la secreci+n de mucosidad nasales el 8lu5o o emisi+n a>undante de líuido por la nari6 generalmente de>ido a un aumento de la secreci+n de mucosidad nasal4 ?ueden ser* Ac&s"* aumento de la actividad de las gl.ndulas o trasudaci+n de los capilares4 Causado por rinitis aguda o>strucci+n nasal ! estornudos en salva ,"#:#/4 M&c!&r&#ent"* respuesta in8lamatoria donde predominan unas de sus características4 Como por e5emplo estados patol+gicos rinosunusal trivial o especi8ico secundaria a cuerpos e(traos tumor in8ecciones in8lamatorias4 Cstri'e * se da por atro8ia de mucosas o de escasa secreci+n de moco secundaria a causas patol+gicas con secreciones compactas poco a>undantes ! capa6 de o>struir por acumulos4 =a secreci+n es costrosa ! con 8etide64 E5emplo rinitis sinusitis trivial ! tumores4 P#e 'e 9iesse#b"c): ?le(o vascular 8ormado por la anastomosis de las ramas anteriores de la arteria etmoidal anterior ! ramas anteriores de la arteria es8enopalatina en el .rea anteroin8erior del ta>iue nasal4 Es el lugar de origen m.s 8recuente de epista(is. Sin'rme emrr"$ic E!ist"is* salida de sangre por las 8osas nasales4 En la edad avan6ada la rinorragia es apareatosa por la violencia con la ue se presenta en -ipertensos ! su5etos esclerosos4 En &ios es de menor intensidad pero su repetici+n puede llegar a cusar un estado de anemia generalmente por 8ragilidad capilar4 En 5+venes es causado por angio8i>roma naso8aríngeo 5uvenil capa6 de producir -emorragias copiosas4 Otras causas de epista(is* Esclerosis
)lomerurone8ritis -ipertension cardiopatias 1emo8ilia Cirrocis 1epatitis cr+nica Di8teria Escor>uto Fisi!"t#$i" El epitelio ol8ativo est. situado en la parte superior de las cavidades nasales ! tiene una distri>uci+n mu! varia>le entre los individuos con el tiempo pierde su -omogeneidad !a ue algunas 6onas peueas e(perimentan metaplasima ! se producen islas de epitelio seudorrespiratorio4 Se considera ue este proceso es consecutivo a lesiones de to(inas am>ientales >acterias ! virus4 =a neurona sensorial primaria en el epitelio ol8ativo es la célula >ipolar4 El proceso dendrítico de la célula >ipolar tiene una vesícula >ul>oide ue se pro!ecta -acia la mucosa ! ue porta seis a oc-o cilios ue contienen receptores a olores4 En promedio cada célula >ipolar genera G\ cm de .rea super8icial para reci>ir estímulos ol8ativos4 Estas neuronas sensoriales primarias son 7nicas entre los sistemas sensoriales por cuanto son de vida >reve se reempla6an con regularidad ! se regeneran ! esta>lecen nuevas cone(iones centrales después de lesionadas4 =as células madr e ,cito>lastos o células totipotentes/ >.sales situadas en la super8icie >asal del epitelio ol8ativo son las progenituras ue se di8erencian en nuevas células >ipolares4 Entre G# ! "## a(ones no mielini6ados de células de receptores 8orman los 8ila del nervio ol8ativo pasan a través de la l.mina cri>i8orme para terminar en masas es8éricas de neur+pilo denominadas glomérulos en el >ul>o ol8ativo4 =as células de envoltura ol8ativa ue tienen características similares a la glia de los sistemas nerviosos central ! peri8érico rodean a los a(ones en todo su tra!ecto4 =os glomérulos constitu!en 8ocos de un grado alto de convergencia de in8ormaci+n de>ido a ue en ellos entran muc-as m.s 8i>ras de las ue salen4 =as principales neuronas de segundo orden son las células mitrales4 =a dendrita primaria de cada célula mitral se introduce en un solo glomérulo4 =os a(ones de las células mitrales se e(tienden 5unto con los a(ones de las células ad!acentes de los glomérulos -asta alcan6ar el sistema lím>ico con inclusi+n del n7cleo ol8ativo anterior ! la amígdala4 =a percepci+n consciente del ol8ato reuiere la estimulaci+n de la corte6a prepiri8orme o del n7cleo amigdaloide4 Un asiento secundario de la uimiorrecepci+n ol8ativa es el epitelio del +rgano vomeronasal estructura tu>ular ue se a>re en la parte ventral del ta>iue nasal 4 En el ser -umano esta estructura es rudimentaria ! no 8uncional carente de pro!ecciones centrales4 =as neuronas sensoriales situadas en el +rgano vomeronasal detectan 8eromonas seales uímicas no vol.tiles ue en los mamí8eros in8eriores desencadenan conductas reproductoras ! sociales innatas ! estereotipadas así como cam>ios neuroendocrinos4 =a sensaci+n ol8ativa se inicia con la introducci+n de una sustancia odorante en los cilios de la neurona >ipolar4 =a ma!or parte de esas sustancias son -idr+8o>as a medida ue pasan desde la 8ase aérea de la cavidad nasal a la 8ase acuosa de la mucosa ol8ativa son transportadas -acia los cilios por peueas proteínas -idrosolu>les denominada s proteínas de 8i5aci+n de sustancias odorí8eras ! se unen de manera reversi>le a los receptores de la super8icie de los cilios4 =a uni+n origina cam>ios de con8ormaci+n en la proteína receptora la activaci+n de segundos mensa5eros acoplados
a la proteína ) ! la generaci+n de potenciales de acci+n en las neuronas primarias4 'l parecer la intensidad es codi8icada por el n7mero de impulsos ue llegan a las neuronas a8erentes4 A#ter"cines 'e# #f"t: Ansmi"* es la ausencia de la ol8acci+n independientemente de la intensidad de estímulo usado ,argente/4 =as m.s 8recuentes son los traumatismos craneoence8.licos ! las in8ecciones víricas4 El traumatismo craneoence8.lico es una causa com7n de anosmia en nios ! adultos 5+venes mientras ue los cuadros de origen vírico predominan en adultos ma!ores4 El meningioma situado en la regi+n 8rontal in8erior constitu!e la causa neopl.sica m.s 8recuente de anosmia4 i!nsmi"* Elevacion del um>ral ol8atorio discriminativo ,reducci+n de la ol8acion 'rgente/4 =a dis8unci+n ol8ativa es com7n en diversas en8ermedades neurol+gicas entre las ue se inclu!en en8ermedad de 'l6-eimer en8ermedad de ?arinson esclerosis lateral amiotr+8ica ! esclerosis m7ltiple4 En las en8ermedades de 'l6-eimer ! de ?arinson la pérdida ol8ativa es el primer signo clínico de la en8ermedad4 En la en8ermedad de ?arinson las de8iciencias ol8ativas >ilaterales ocurren con m.s 8recuencia ue los signos 8undamentales del trastorno4 P"rsmi"* percepci+n distorcionada de los olores es decir distintos a los reales4 Causada por in8ecciones de las vías respiratorias superiores ,IH2S/4 Se plantea la -ip+tesis de ue IH2S puede resultar en parosmia de>ido al dao a las neuronas receptoras ol8ativas ,O2&s/4 =a e(posici+n a disolventes nocivos C"csmi"* ?ercepcion de malos olores o perci>ir >uenos olores como olores desagrada>les ,argente/4 ?rincipalmente causado por alteraciones psiui.tricas ! traumatismos4 i!ersmi": trastorno nervioso ue supone el aumento e(agerado de la sensi>ilidad -acia los olores4 Entre posi>les causas se encuentran em>ara6o menopausia en8ermedad de BasedoP ,-iperproducci+n de la )l.ndula tiroides/ Fi>rosis uística en8ermedad de 'ddison4 Rinrr"&i"* Es la salida anormal de líuido ce8alorrauídeo ,=C2/ por nari64 'pro(imadamente el 3#V es de>ida a traumatismos nouir7rgicos en la >ase del craneo el $\V por traumatismos uir7rgicos ,8alta de cierre de la duramadre a nivel craneal o espinal tras cirugía/ ! un %V originadas por causas notraum.ticas ,espont.neas idiop.ticas/4 Pueden ser debi das a t umor es, hi dr ocef al i ao hi per t ens i óni nt r ac r aneal beni gna.
Bi bl i ogr afi a:mel ani asbook
1arrison $3va edici+n4 'ntonio Sana>ria 'rgente "da edici+n4 Suros4 )ardner
U&ID'D HII E(.men 8uncional de Boca ! )arganta F;6CIO6AL DE ,OCA < GARGA6+A A$e&si": pérdida total del gusto4
i!$en&si": disminuci+n del gusto4 P"r"$e&si": percepci+n de sa>ores distintos del ue de>ería perci>irse4 Causas* • • •
lesiones de los n7cleos del gloso8aríngeo lesiones tumorales =esiones intranucleares o peri8éricas4 Argente
"#itsis: olor anormal del aire espirado aliento 8étido4 Causas* • • • •
Fisiol+gica por la maana Caries dentales ! Ulceraciones diversas C' de es+8ago Cirrosis -ep.ticas4 Sanabria
Disfn%": cam>io del tim>re de vo6 por otro poco sonoro ! ronco producido por a8ecci+n de la laringe4 Causas* Sana>ria Edema laríngeo ,posterior a intu>aci+n endotraueal/ =aringitis , mal uso de la vo6 como* gritar el uso de ta>aco/ =esiones del nervio laríngeo recurrente4 Sanabria • • •
O'inf"$i": sensaci+n dolorosa sin di8icultad para tragar4 Causas* • • •
Flemones ,a>scesos/ @u>erculosis &eoplasias del vestí>ulo so>re todo las ue a8ectan los repliegues aritenoepigl+ticos4 Argente
=erstm%": consiste en la sensaci+n su>5etiva de seuedad oral ue puede a8ectar la calidad de vida para provocar dis8agia disgeusia ! di8icultad en la masticaci+n4 Causas* Des-idrataci+n 2espiraci+n >ucal Sialolitiasis sialoadenitis o sialoadenosis secundaria a cirrosis malnutrici+n dia>etes o sarcoidosis 2adioterapia Síndrome de S5]gren4 Farreras Rosman • • •
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?tialismo ,sialorrea/* aumento en las secreciones de la saliva4 Causas* Síndrome de DoPn @rastornos neurol+gicos Frecuente durante el em>ara6o Farreras 2osman
Gin$i(rr"$i": sangrado de las encías4 Causas* • • •
Caries dentales ?osteríos a tratamientos odontol+gicos Estrés ta>auismo dia>etes ! c.ncer4 Farreras Rosman
U&ID'D HIII E(.men 8uncional de 2espiratorio DIS&E' Centro 2espiratorio El centro respiratorio est. 8ormado por varios tipos de neuronas locali6adas >ilateralmente en el >ul>o rauídeo ! la protu>erancia del tronco ence8.lico4 Est. dividido en tres grupos principales de neuronas $/ Un (rupo respiratorio &orsal ue produce principalmente la inspiraci+n "/ Un (rupo respiratorio ventral, ue produce principalmente la espiraci+n 3) El centro neumotá*ico, controla principalmente la 8recuencia ! la pro8undidad de la respiraci+n4
Mecanismo de insu8laci+n de 1eringBreuer 'dem.s de los mecanismos de control respiratorio del sistema nervioso central ue act7an totalmente en el interior del tronco ence8.lico seales nerviosas sensitivas procedentes de los pulmones tam>ién contri>u!en a controlar la respiraci+n4 =os receptores m.s importantes ue est.n locali6ados en las porciones musculares de las paredes de los >ronuios ! de los >ronuiolos son los receptores de distensi+n ue transmiten seales a través de los vagos -acia el grupo respiratorio dorsal cuando los pulmones est.n so>redistendidos4 Estas seales a8ectan la inspiraci+n cuando los pulmones se insu8lan e(cesivamente los receptores de distensi+n activan una respuesta de retroalimentaci+n adecuada ue desconecta la rampa inspiratoria ! de esta manera interrumpe la inspiraci+n adicional4 Esto se denomina re#le+o &e insu#lacin &e !erin(.reuer/ Este re8le5o tam>ién aumenta la 8recuencia de la respiraci+n4 En los seres -umanos este re8le5o pro>a>lemente no se activa -asta ue el volumen corriente aumenta m.s de tres veces el valor normal ,apro(imadamente m.s de $G = por respiraci+n/4 ?or tanto este re8le5o parece ser principalmente un mecanismo protector para impedir una insu8laci+n pulmonar e(cesiva ! no un gradiente del control normal de la ventilaci+n4
Mecanismos 8isiopatologicos de la disnea =as sensaciones al respirar son consecuencia de interacciones entre los impulsos e#erentes o motores %0proalimentarios0) ue provienen del encé8alo ! ue llegan a los m7sculos de la ventilaci+n, ' los a#erentes que son los impulsos sensitivos que vienen &e los receptores &e to&o el or(anismo %0retroalimentarios0), así como los mecanismos &e inte(racin de tales datos ! ue como ca>ría deducir se sit7an en el encé8alo
Impulsos eferentes o motores proalimentari os
Los mecanismos de integración encefálica
Impulsos aferentes o sensitivos retroaliment arios
Un estado patol+gico cualuiera puede originar disnea por uno o m.s mecanismos ! de ellos algunos pudieran activarse ! operar en circunstancias determinadas pero no en otras4
Estímulos e8erentes motores4 =os trastornos de la ^>om>a^ ventilatoria se acompaan de un ma!or tra>a5o de la respiraci+n o la sensaci+n de ue se necesita un ma!or es8uer6o para respirar4 Si los m7sculos est.n dé>iles o 8atigados se necesitar. ma!or es8uer6o a pesar de ue los aspectos mec.nicos del aparato respiratorio sean normales4 =a ma!or llegada de estímulos nerviosos ue vienen de la corte6a cere>ral seg7n e(pertos de>e perci>irse en 8orma de una descarga resultante ue es enviada a la corte6a sensitiva al mismo tiempo ue se envían seales a los m7sculos ue intervienen en la ventilaci+n4 Una parte va dirigida a la corte6a sensitiva donde se registra la intensidad de esos impulsos motores ! su proporci+n con los estímulos sensitivos a8erentes4 E5emplo* De>ilidad o paresia del 8uelle respiratorio o de los m7sculos respiratorios ,dia8ragma en especial4/ e5* guillain >arré o un estado de ansiedad donde la corte6a sensitiva perci>e la intensidad desproporcionalmente alta de los estímulos e8erentes motores sin a8erencias ue lo 5usti8iuen ! lo procesa como necesidad de ma!or es8uer6o para respirar4 ,Disnea/
Estímulos a8erentes sensitivos* $/ =os uimiorreceptores* quimiorreceptores peri#ricos ,en los cuerpos carotideos ! a+rticos controlan los niveles de o(ígeno a nivel arterial/ ! quimiorreceptores centrales ,el >ul>o rauídeo importantes en la percepci+n de cam>ios en el contenido sanguínea de di+(ido de car>ono/ son activa&os por la -ipo(emia por la -ipercapnia aguda ! la acidemia/ Su estimulacin ! la de otros pueden causar incremento de la ventilaci+n ! con ello la sensaci+n de ^8alta de aire^4 "/ =os mecanorreceptores* en los pulmones después de ser estimulados por el >roncoespasmo generan una sensaci+n de opresi+n retroesternal4 'l parecer contri>u!en a la 8alta de aire los receptores sensi>les al edema intersticial ! los receptores en vasos pulmonares activados por los cam>ios inmediatos ,agudos/ en la presi+n de la arteria pulmonar4 =a distensi+n pulmonar se acompaa de la sensaci+n de ue es imposi>le respirar &e manera pro#un&a
o satis#actoria/ o se "a &iluci&a&o si tal sensacin proviene &e los receptores en los pulmones o la pared del t+ra( o si es una variante de la sensaci+n de 8alta de aire4 :/ Se piensa ue los meta>oreceptores: ue est.n en m7sculo de 8i>ra estriada son activados por cam>ios en el entorno >iouímico local del te5ido activo durante el e5ercicio ! ue al ser estimulados contri>u!en a la di8icultad para respirar4 ,'c4 =.ctico4/
Integraci+n4 =a discordancia entre los estímulos ^proalimentarios^ ue llegan a los m7sculos de la ventilaci+n ! la ^retroalimentaci+n^ desde receptores ue vigilan la respuesta de la >om>a ventilatoria agrava la intensidad de la disnea tal situaci+n aduiere importancia particular cuando -a! una pertur>aci+n mec.nica de la >om>a mencionada como en el asma o la neumopatía o>structiva cr+nica ,c-ronic o>structive pulmonar! disease CO?D/4 Centros respiratorios (impulso respiratorio) Quimiorreceptor es Mecanoreceptore s
Corteza Respiratoria Retroalimentación Proalimentación Error de las señales
Metaboreceptore s Intensidad y caracteristicas de la disnea
Corteza Motora
Músculos de la ventilacion
Modelo -ipotético de integraci+n de estímulos sensitivos en la génesis de la disnea4
=os estímulos a8erentes ue provienen de receptores en todo el aparato pulmonar llegan directamente a la corte6a sensitiva para contri>uir a la ^ e(periencia^ sensitiva primaria ,cualitativa/ ! en reacci+n emprender la actividad de la >om>a respiratoria ,retroalimentaci+n/4 =os estímulos a8erentes tam>ién llegan a 6onas del encé8alo en cargadas del control de la respiraci+n4 =a corte6a motora ue reacciona a estímulos ue provienen de los centros de control envía ^mensa5es ^ nerviosos a los m7sculos ventilatorios ! como consecuencia -a! una descarga en la corte6a sensitiva ,^estímulos proalimentarios^ respecto a los estímulos enviados a los m7sculos/4 Si no -a! concordancia de los estímulos proalimentarios ! los retroalimentarios surgen una seal de ^ error ^ ! aumenta la intensidad de la disnea4
Disnea ue nace del aparato respiratorio $/ Centro regulador . =a -ipo(emia ! la -ipercapnia agudas surgen a causa de una ma!or actividad del centro regulador4 =a estimulaci+n de los receptores en pulm+n como se
o>serva en el >roncoespasmo agudo el edema intersticial ! la em>olia pulmonar tam>ién originan -iperventilaci+n ! disnea ! una sensaci+n de opresi+n retroesternal en casos de asma4 =as grandes alturas la -iperprogesteronemia propia del em>ara6o ! 8.rmacos como el .cido acetilsalicílico estimulan el centro regulador ! originan a veces disnea incluso si el aparato respiratorio es normal4 "/ Bom>a ventilatoria . =as alteraciones de las vías respiratorias ,como en casos de asma en8isema >ronuitis cr+nica ! >ronuiectasia/ -acen ue aumenten la resistencia de vías respiratorias ! el tra>a5o de la respiraci+n4 =a distensi+n pulmonar intensi8ica todavía m.s el tra>a5o de la respiraci+n ! a veces origina una sensaci+n de ue es imposi>le respirar -ondamente4 Un ma!or es8uer6o para respirar tam>ién se o>serva en situaciones ue vuelven rígida la pared del t+ra( como la ci8oescoliosis o ue de>ilitan los m7sculos de la ventilaci+n como la miastenia grave o el síndrome de )uillain Barré4 =os grandes derrames pleurales pueden contri>uir a la disnea al incrementar el tra>a5o de la respiraci+n ! al estimular los receptores pulmonares si tam>ién coe(isten con atelectasia4 :/ Intercam>iador de gases. =a neumonía el edema pulmonar ! la >roncoaspiraci+n inter8ieren en el intercam>io gaseoso4 =as neumopatías vasculares e intersticiales así como la congesti+n de vasos pulmonares pueden originar disnea por estimulaci+n directa de los receptores pulmonares4 En tales casos de manera típica la correcci+n de la -ipo(emia apenas si disminu!e la intensidad de la disnea4
Mecanismos =a causa de la disnea no es >ien conocida4 Se -an propuesto cuatro tipos de mecanismos para e(plicar la sensaci+n* estimulacion de los receptores pulmonares aumento de la sensi>ilidad a los cam>ios en la ventilacion perci>idos a traves de mecanismos del sistema nervioso central reduccion de la capacidad ventiatoria o de la reserva respiratoria ! estimulacion de los receptores nerviosos en las 8i>ras de los musculos intercostales ! el dia8ragma4 El primer mecanismo su5erido implica la estimulacion de los receptores pulmonares estos receptores son estimulados por la accion del musculo liso >ronuial la distension de la pared >ronuial la congestion >ronuial la congestion pulmonar ! los estados ue disminu!en la distencion de la pared >ronuial4 =a segunda categoria se centra en los mecanismos del sistema nervioso central ue transmiten in8ormacion a la corte6a con respecto a la de>ilidad de los musculos respiratorios o de un deseuili>rio entre el ma!or es8uer6o ! la contraccon inadecuada de los musculos respiratorios4 El tercer tipo de mecanismo se >asa en la reduccion de la reserva respiratoria ,es decir ventilacion voluntaria ma(ima/ por de>a5o del \G al ;GV generalmente se correlaciona >ien con la disnea El cuarto mecanismo posi>le es la estimulacion de los de los receptores musculares ! articulaciones de la pared tora(ica como consecuencia de la discrepancia en la tension generada por estos musculos4 Estos receptores una ve6 ue se -an estimulados transmiten seales ue -acen tomar conciencia de la discrepancia respiratoria4
@ipos de Disneas $/ Disnea paro(istica nocturna* alude a episodios agudos de disnea grave ! tos ue se presentan de $ a : -oras despues ue se a conciliado el sueo nortuno la persona e(perimenta una sensaci+n de a-ogo ue lo despierta ! lo lleva a la >usueda de aire4 "/ Ortopnea* es la di8icultad para respirar en posici+n decu>ita e5emplos* insu8iciencia ventricular i6uierda estenosis mitral >ronuitis cronica s-unts derec-a i6uierda ! viceversa4
:/ @repopnea* es la di8icultad para respirar en decu>ito lateral e5emplos* derrame pleural insu8iciencia cardiaca4 %/ ?latipnea* es la di8icultad para respirar en posici+n erecta4 E5emplos* taponamiento cardiaco pericarditis contrictiva mi(oma de la auricula derec-a aneurisma aortico4 G/ Disnea de es8uer6o* es auella ue solo se presenta al reali6ar un es8uer6o usual ue -asta entonces reali6ado no origina disnea4 E5emplos asma >ronuial angina esta>le neumonia4 \/ 2espiraci+n de c-e!ne stoes* se trata de peueas crisis sucesivas de tan escasas intensidad ue pueden pasar inadvertidas como tales pero al producirse especialmente en las primeras -oras de la noc-e4 =a cual consiste en periodos de -iperpnea ue alternan con periodos de -ipopnea ! aun de apnea estos ultimos prolongandose -asta :# ! %# segundos de>ido a la -iopoe(cita>ilidad del centro respiratorio de naturale6a circulatoria como en arteroesclerosis insu8iciencia cardiaca o mecanica como ano(ia cere>ral espontanea tumor cera>ral4 Semiologia* preguntar_ momento de aparicion_ si la di8iculta esta en inspirar o espirar_ intensidad_ atenuantes_ agravantes_ recidiva_ duraci+n_ concomitantes4_
@os De8inici+n* Es un acto re8le5o de8ensivo pues contri>u!e al drena5e >roncopulmonar 5untamente con el movimiento ciliar peristaltico ! repiratorio >ronuial ! la e(presi+n espiratoria peri8érica pulmonar pero su reiteraci+n es 8atigante ! cada golpe de tos aumenta la presi+n venosa pudiendo originar -emorragias4 Cossio De8inici+n* e(pulsi+n de aire a través de la >oca por la contracci+n espasm+dica ! repentina de los m7sculos espiratorios ue tienen a eliminar secreciones ! cuerpos e(traos del .r>ol respiratorio4 1arrison
Fase de la tos* $/ Inspiratoria* Consiste en una inspiraci+n de pro8undida varia>le a 8in de llenar de aire los pulmones4 "/ Compresiva* es de >reve duraci+n la presi+n endotoracica aumenta desusadamente por contracci+n de los musculos espiratorios toracicos cinc-a a>dominal ! dia8ragma pero con la glotis -ermeticamente cerrada de tal manera ue el t+ra( se encuentra 8i5ado con su diametro longitudinal alargado4 :/ E(pulsiva* es la >rusca apertura de la glotis con cierre de la naso8aringe por el paladar mem>ranoso ! ascenso del dia8ragma a manera de pist+n con e(pulsi+n por la >oca del aire contenido en las vías respiratorias superiores a partir de los >ronuios de secundo grado despues de -a>er atravesado la laringe a gran velocidad con producci+n de un ruido caracteristico4
Mecanismo o 8ases de la tos* Centro de la tos ,centro tusígeno/ situado en el >ul>o rauídeo este reci>e in8ormaci+n estímulos del cere>ro ,tos voluntaria/ o estímulos de las 6onas tusígenas4 Estímulos ue generan el re8le5o tusígeno pueden ser mec.nicos ,poluci+n am>iental tumores cuerpos e(traos endo>ronuiales/ uímicos ,-umores del cigarrillo ! los gases irritantes/ térmicos ,aire 8rio ! caliente/4 2eceptores de la tos se encuentran en la regi+n posterior de la 8aringe en las vías aéreas superior senos paranasales mem>rana timp.nica pericardio dia8ragma estomago4 Hía a8erente* nervio trigémino gloso8aríngeo neumog.strico laríngeo superior4 Hía e8erente* laríngeo recurrente ,cierre de la glotis/ nervios espinales
,contracci+n de la musculatura tor.cica ! a>dominal/4 =a e(citaci+n del parénuima pulmonar no produce tos lo ue e(plica la e(istencia de lesiones cavernas uistes sin presentar este síntoma4 ?ara presentar tos el compromiso de>e estar cerca de la pleura parietal donde e(isten los receptores4 Clasi8icaci+n de la tos4
Seg7n su duraci+n* $/ 'guda* menos de : semanas suele de>erse a in8ecci+n de las vías respiratorias superiores como el res8riado o in8luen6a sinusitis >acteriana aguda ! tos 8erina4 Marca el inicio de en8ermedades graves como neumonías em>olia pulmonar ! la insu8iciencia cardiaca congestiva4 "/ Cr+nica* m.s de 3 semanas E?OC en 8umadores carcinomas >roncogeno4 En personas no 8umadoras la causa m.s 8recuente es el goteo post nasal producto por una rinitis o una sinusitis asma ! re8lu5o gastroeso8.gico4 Se -a descrito la >ronuitis cr+nica por eosino8inos en ausencia de asma como causa posi>le de tos cr+nica4 Seg7n la -ipersecreci+n >ronuial o no* $/ @os seca* es auella en la cual el ruido ue la acompaa es nitido ! >ien claro denotando e(istencia de secresiones u otro material en las vias respiratorias4 Es característica de >ronuitis catarral simple pleuritis asma >ronuial En ocasiones constitu!e el primer síntoma de una congesti+n pasiva pulmonar ! si se acompaa de disnea puede preanunciar el inicio de un edema de pulm+n4 "/ @os -7meda* es auella en la cual al ruido 8undamental se le agregan ruidos secuntarios por movili6aci+n de secreciones es tipico tim>re grave ! >ur>u5osa ue se convierte en productiva cuando -a! e(pectoraci+n esta implica una secreci+n >ronuial a>7ndate ue se elimina al e(terior en 8orma de e(pectoraci+n ,indica la presencia de un proceso en general in8eccioso o in8lamatorio del .r>ol >ronuial o parénuima pulmonar/4 En ocasiones puede ser no productiva !a ue se suelen deglutir las secreciones e5emplo los ancianos o pacientes de>ilitados por perdida de la 8uer6a muscular4
Seg7n sus características* $/ @os 8erina o uintosa* producida por la coueluc-e o tos convulsa se caracteri6a por por varios golpes de tos alrededor de cincos con una sola inspiraci+n inicial ! varias sucesivas de compresi+n ! de e(pulsi+n ! temina la uinta con una inspiraci+n intensa ! ruidosa provocada por espasmo de la glotis4 =os accesos suelen terminar con eliminaci+n de mucosidad escasa ! pega5osa son emeti6antes ! predomina por la noc-e4 "/ @os aislada* esta contituida por uno o dos golpes sucesivos de tos generalmente sin 8ase inspiratoria interpuesta es decir una inspiaraci+n luego compresi+n ! e(pulsi+n 8inalmente una compresi+n ! e(pulsi+n4 :/ @os ronca o perruna* en esta el ruido del periodo e(pulsivo es apagado intensa coe(iste con a8onía presentada como accesos nocturnos provocada por la laringitis gl+tica o su>glotica4 %/ @os >itonal* es de " tonos por la vi>raci+n di8erente de las cuerdas vocales de>ido a la par.lisis de una de ellas generada por compromiso del nervio recurrente a causas de tumores madiastinicos4 E5emplos >ocio anaurisma aortico tumores conducto arterioso persistente megaauricula i6uierda4 G/ tos a8+nica* se caracteri6a por ausencia de ruido durante el periodo e(pulsivo se de>e a la destruci+n o paralisis de las cuerdas vocales4 E5emplos4 @u>erculosis cancer mielitis4 \/ @os emeti6ante* es la ue origina el vomito su causa parece ser la estimulaci+n del eso8ago por el paso de los alimentos en un su5eto con tos intensa4
Semiologia4 momento de aparici+n intensidad productividad atenuentes agravantes 8recuencia duraci+n concomitantes4
E(pectoraci+n Se de8ine e(pectorar al acto de arrancar ! arro5ar por la >oca las 8lemas ! secreciones ue se depositan en la laringe tr.uea ! >ronuios4 Suros 3va edici+n4 El individuo sano no tose ni e(pectora4 Sin em>argo produce unos $## ml de moco cada día4 El sistema mucociliar lo transporta -acia la 8aringe donde se deglute4 Solo cuando su producci+n e(cede esta cantidad aparecen tos ! e(pectoraci+n4 Farreras 2o6man $;va edici+n4 Clasi8icaci+n'rgente Seg7n su aspecto macrosc+pico la e(pectoraci+n puede clasi8icarse como sigue* $/ Serosas* se presenta como un líuido claro4 Espumoso ! de color amarillento o ligeramente rosado en ocasiones mu! a>undante4 2esulta de* @rasudaci+n a nivel alveolar ,De allí su car.cter espumoso/ edema alveolar incipiente4 En un carcinoma >ronuioloalveolar ,En el G#V de los casos se e(pectora en grandes cantidades tipo “clara de 1uevo”/4 "/ Mucosas* incoloro ! transparente puede ser de distinta consistencia* desde mu! 8luido -asta sumamente viscoso ! denso de di8ícil eliminaci+n4 2esultado de secreciones e(ageradas de las células calici8ormes ! de las gl.ndulas mucosas4 'sí se lo o>serva en* ?eriodo inicial de las traueo>ronuitis agudas4 Característico de >ronuitis cr+nica no complicada4 In8lamaciones cr+nicas de los 8umadores ! los >e>edores4 :/ Mucopurulenta ! purulenta* se caracteri6a por ser 8luida opaca ! de color amarillo o verdoso4 Est. Constituida por elementos del pus producido por la acci+n de la pero(idasa de los neutr+8ilos so>re la secreci+n traueo>ronuial antes de ser e(pectoradas4El pus puede presentarse en 8ormas de estrías o aun de gl+>ulos4 =a podemos encontrar en* Cavernas tu>erculosas en las supuraciones pulmonares en las >ronuiectasias ! en los tumores pulmonares in8ectados ,el esputo lo encontramos en 8orma “numular” o sea un conglomerado circular ,en 8orma de moneda/ u ovalado netamente separado del resto de la masa líuida del esputo/4 =os periodos agudos de las >ronuitis ! las neumonías ,En la resoluci+n de estas en8ermedades es a>undante/4 '>sceso de pulm+n o una in8ecci+n por gérmenes anaero>ios ,si tiene olor 8étido/4 %/ Sanguinolenta* se le llama “esputo -emoptoico” ! constitu!e una 8orma mínima de la -emoptisis este esputo presenta dos 8ormas Semiol+gicamente importantes* el esputo 1errum>roso ue es característico del periodo de estado de la neumonía neumoc+cica ! la e(pectoraci+n con Estrías de sangre ue de>e -acer sospec-ar la e(istencia de un c.ncer oculto de pulm+n4 G/ 'salmonado* e(pectoraci+n serosa levemente teida con sangre como “lavado
de carne”4 Característica en Edema agudo de pulm+n4 \/ ?erlado* de aspecto pseudopurulento se de>e a la presencia de Cristales de =e!den producto de la proteína >.sica ma!or li>erada por los Eosin+8ilos sin evidencia de in8ecci+n4 ?uede o>servarse en las crisis asm.ticas en periodo de resoluci+n a>scesos -idatidicos4 ;/ &umular* conglomerado circular ,en 8orma de moneda/ u ovalado ue si se coloca en un recipiente se o>serva aplastado en el 8ondo de este netamente separado de del resto de la masa liuida del esputo4 Se o>serva en >ronuiectasias ! tumores pulmonares in8ectados tipico de tu>erculosis4
Semiologia4 momento de aparici+n prodromicos cantidad 8orma color olor sa>or atenuantes agravantes 8recuencia duraci+n concomitantes
1emoptisis =a -emoptisis es la e(pulsi+n de sangre ue procede de las vías respiratorias o del pulm+n4 Haría desde el esputo manc-ado de sangre -asta la e(pulsi+n de enormes vol7menes de sangre ro5a viva4 Es sangre líuida ro5a escarlata ! espumosa4 ?uede provenir de cualuier parte del tracto respiratorio pero ma!ormente de los >ronuios principales ! el parénuima pulmonar4 ?uede con8undirse con sangre proveniente de la cavidad >ucal o del tu>o digestivo alto4 Características semiol+gicas* $/ Sangre ro5a rutilante ! espumosa "/ E(isten pr+dromos como* sensaci+n de calor retroesternal sa>or met.lico cierta di8icultad respiratoria cosuilleo laríngeo ue precede a la tos4 :/ =a sangre p- alcalino puede ser e(pulsada >ruscamente4 %/ 1a! signos generales como disnea palide6 ! angustia G/ =a -emoptisis puede ser a>undante ! provocar la as8i(ia del paciente4
Clasi8icaci+n de acuerdo a su volumen4 $/ "/ :/ %/
=eve* -asta "G# ml4 Moderada* entre "G# ! G## ml )rave* entre G## \## ml en "% %3 -oras4 Fulminante o Masiva* ma!or de \## ml ,puede producir muerte s7>ita por as8i(ia o por s-oc -ipovolémico4
Causas $/ @raueo>ronueales* carcinoma >roncogeno metastasis de tu endodronuial sarcoma de aposi carcinoide >ronuial >ronuitis >ronciectasia >roncolitiasis "/ ?arenuima pulmonar* a>sceso pulmonar neumonia tu>erculosis micetoma sindrome De )oodpasture granulomatosis de Pegener -emosiderosis pulmonar idiop.tica :/ Origen vascular* mal8ormaciones arteriovenosas em>olia pulmonar
-ipertensi+n venosa pulmonar iatrogenia %/ Otros* endometriosis pulmonar coagulopatia sistemica o consumo de anticoagulantes o trom>olitisis4
Evoluciones de la ?resi+n Capilar ?ulmonar &ormal* 3$" mm1g 2edistri>ucion vascular* $"$3 mm1g Edema intersticial* $3"G mm1g Edema alveolar* 9"G mm1g
Semiologia* momento de aparici+n prodromicos cantidad consistencia olor sa>or 8recuencia duraci+n4
H+mica Es la e(pectoraci+n grande ! masiva por la >oca o por la nari6 de gran cantidad de :##cc de e(pectoraci+n 8rancamente purulenta en >ocanadas ! golpes violentos de tos proviene principalmente del t+ra( ! su etiología es un a>sceso pulmonar causada por anaero>ios pero tam>ién puede tener una causa e(trator.cica cuando se tiene un a>sceso -ep.tico ame>iano ue drena a pulm+n este esputo es seme5ante al puré4 Semiología* características de la e(pectoraci+n ! la cantidad4
Dolor @or.cico • •
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Es un motivo de consulta mu! 8recuente =a pleura parietal es la ue duele el parénuima pulmonar no para ue el paciente consulte por un dolor tor.cico de origen pulmonar tiene ue -a>er compromiso de la pleura parietal tiene ue -a>er un proceso ue se -alla e(tendido ! comprometa la pleura >ien sea una neumonía ue comprometi+ la pleura por un derrame pleural o ea porue tiene una met.stasis etc4 ?ero tiene ue -a>er compromiso de la pleura parietal4 =os orígenes del dolor tor.cico pueden estar asociados a procesos parietales pero acuérdense ue -a! dolores ue pueden ser re8eridos dolores de columna verte>ral neurol+gicos o cardiovascular re8eridos al t+ra( como por e5emplo la cardiopatía isuémica ue involucra síndrome coronario agudo ll.mese angina ll.mese in8arto puede tener dolor tor.cico ! usted tendr. ue -acer diagnostico di8erencial si ese dolor es de origen respiratorio o no en8ermedades del es+8ago un paciente ue tenga una patología eso8.gica va a presentar dolor tor.cico puede ser ue tenga un espasmos del es+8ago una eso8agitis un re8lu5o eso8.gico ! usted tendr. ue -acer diagnostico di8erencial en8ermedades a>dominales un paciente con una ulcera péptica puede presentar dolor tor.cico4 El o>5etivo del estudiante de medicina es ue a través del interrogatorio pueda decirnos con toda certe6a ue ese dolor es de origen respiratorio ! no es de otro +rgano por a-ora4 Se tendr. ue determinar locali6aci+n del dolor irradiaci+n4 auí usamos la semiología del dolor el '=ICID'E* '* aparici+n =* locali6aci+n I* irradiaci+n c* car.cter I* intensidad D* duraci+n '* atenuante ! E* e(acer>antes4 =a intensidad se re8iere seg7n la limitaci+n ue le produ6ca al paciente4
Síntomas asociados al dolor tor.cico • •
Cardiopatía Isuemia ?ericardio
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?leura ?sicogéno Eso8.gico Disecci+n a+rtica @rom>oem>olismo pulmonar Osteomuscular
=os orígenes del dolor tor.cico pueden estar en procesos* • • • • • •
?arietales De la columna verte>ral &eurol+gicos Cardiovasculares En8ermedades del es+8ago ! del mediastino '>dominales
Fí5ense el car.cter del dolor de origen isuémico por in8arto el car.cter es opresivo4 Si el dolor el de origen g.strico por una ulcera el car.cter del dolor ser. uemante4 si le paciente tiene una neumonía ! consulta por dolor tor.cico el car.cter podr. ser pun6ante entonces e car.cter es importantísimo para poder esta>lecer diagnostico di8erencial otro síntomas a evaluar si -a! tos si empeora con la respiraci+n o no si -a! -emoptisis dis8onía etc4 El típico dolor ue de>emos aprender la semiología e(acta es el dolor pleural ue es el llamado pun6ada de costado ! el car.cter de ese dolor es pun6ante como una pualada ! entonces resulta ue el paciente cuando tiene este pro>lema usted le pregunta -a! alguna posici+n ue le calme ese dolor ! dice si cuando me coloco en dec7>ito lateral del lado ue tiene el dolor ! eso es lo característico de la semiología del dolor pleurítico aten7a cuando se acuesta del lado ue est. comprometido ue otro síntomas tiene usted el paciente puede tener tos di8icultad respiratoria4
Características del dolor tor.cico pun6ada de costado Se locali6a en la pared tor.cica )eneralmente es unilateral Se locali6a per8ectamente Es agudo tipo cuc-illada ,pun6ante/ ?recipitante la tos la respiraci+n pro8unda e inclusive movimiento elevar el -om>re 'tenuantes me5ora con la respiraci+n super8icial ! con el dec7>ito del lado ue esta comprometido ?uede durar -oras o días seg7n el origen Intensidad varia>le la intensidad siempre es limitante de la intensidad 8ísica Síntomas euivalentes dependen de la etiología ?rue>as diagnosticas
Dolor de la pared tor.cica •
@odas las estructuras de la pared tor.cica incluidas piel ! te5ido su>cut.neo son responsa>les del dolor en t+ra( los m7sculos -uesos ! cartílagos tam>ién son 8uentes comunes de dolor ! est.n a8ectados por malas posturas in8lamaciones o cansancio4
Dolor pleural •
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Es un dolor agudo ue se produce por irritaci+n de la pleura parietal ue contiene las 8i>ras nerviosas a8erentes ,trasmite la sensaci+n dolorosa/4 Su car.cter es de punta de costado Esta en relaci+n con la respiraci+n ,inspiraci+n pro8unda/ tos ! risa4
O@2' C='SIFIC'CIO& XUE E&CO&@2E Con 8ines did.cticos el dolor se puede dividir seg7n su 8isiopatología en* Dolor visceral* en el aparato respiratorio solo las a8ecciones traueo>ronuiales producen dolor de tipo visceral de locali6aci+n retroesternal de car.cter urente ! acompaado de tos irritativa seca ! persistente con la irritaci+n del >ronuio pueden producirse sensaciones molestas en las 6onas laterales del t+ra( ! paraesternales altas4 =as en8ermedades con8inadas al pulm+n no padecen dolor pues este +rgano carece de 8i>ras sensoriales4 En general cuando se presenta en patologgias respiratorias corresponde a la irritaci+n de la pleura parietal de la mediastinica o de la dia8ragm.tica4 El dolor tor.cico de tipo visceral o>edece a cusas e(trarespiratorias se destacan por su importancia clínica los dolores típicos de la angina de pec-o del in8arto de miocardio ! del aneurisma disecante asi como los provocados por trastornos eso8.gicos4 Dolor re8erido* es el producido por causas e(tratoracicas4 &umerosasen8ermedades a>dominales ue a8ectan +rganos in8radia8ragmaticos ! supramesocolicos dan origen por el mecanismo del dolor re8erido a dolores tor.cicos de locali6aci+n casi siempre retroesternal pero tam>ién en am>os -ipocondrios ! en ocasiones en el dorso siempre -a! ue tenerlas presentes en el diagnostico di8erencial de un dolor locali6ado en el t+ra(4 Dolor de origen mediastinico* las en8ermedades del mediastino producen como 7nico síntoma propio ! no dependiente del compromiso de los +rganos ue por el discurren el dolor de tipo mediastinico4 Este se locali6a estrictamente a nivel retroesternal ! puede ser de car.cter* Sordo* poco de8inido indica lesi+n mediastinica neoplasica uística in8lamatoria vascular o neum.tica en estos dos 7ltimos casos ! tam>ién en la complicaci+n -emorr.gica de las lesiones uísticas el dolor puede aduirir car.cter agudo de gran intensidad4 'gudo* intensidad pun6ante como en el caso del neumomediastino retroesternal pero con irradiaci+n al dorso de car.cter tere>rante como en el caso del aneurisma disecante de la aorta4 'gudo ! puls.til* como en la mediastinitis supurada4 •
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olor som!tico" producto de la a#ectación de las estructuras osteomusculoarticulares de la ca$a tor!cica y de la pleura parietal% se distin&ue por su localización precisa 'en la punta de un dedo y porue la presión local aumenta notablemente su intensidad* El mas importante desde el punto de vista de la patolo&+a respiratorias es el ori&inado en las terminaciones libres de la pleura parietal y ue se conoce como dolor en puntada de costado* ,e localiza en cualuiera de las re&iones a-ilares. es de car!cter punzante. y &eneral. de &ran intensidad. condiciona la e$ecución de los movimientos respiratorios.
di/culta la tos y obli&a al decúbito contralateral al lado del a#ectado* El dolor pleural puede obedecer a neumon+a. a embolia pulmonar. a un neumotóra- o a procesos virales% con #recuencia es la patolo&+a neoplasica la ue in0iltra la pleura*
1ipo Es un espasmo involuntario del dia#ra&ma t+picamente repetitivo varias veces por minuto* El brusco 0u$o de aire dentro de los pulmones causa ue la epi&lotis se cierre. creando el 23ic* Puede ser tambi4n por #allo del duodeno* El dia#ra&ma casi siempre #unciona a la per#ección* esciende cuando in3alas para ayudarte a llevar aire a los pulmones y sube cuando e-3alas para poder e-pulsar el aire de los pulmones* Pero a veces el dia#ra&ma se irrita y cuando esto sucede. sube de manera brusca y 3ace ue la respiración sea di#erente de lo normal* Cuando esta respiración irre&ular lle&a a la larin&e. se produce el 3ipo* 5l&unas de las cosas ue irritan el dia#ra&ma son comer demasiado o demasiado r!pido. una irritación en el estóma&o o la &ar&anta o sentirte nervioso o e-citado* Casi todos los casos de 3ipo duran sólo unos minutos* 5l&unos casos de 3ipo pueden durar d+as o semanas. pero es poco 3abitual y normalmente es un si&no de otro trastorno m4dico* En raras ocasiones es producido debido a un #allo de una parte del sistema di&estivo conocida como duodeno* Cuando se produce esto tarda en desaparecer*
1ipo 6ransitorio" El 3ipo transitorio o a&udo es muy #recuente. se produce a intervalos breves. durando sólo se&undos o minutos. y no suele ser motivo de consulta* ,e desencadena por distensión &!strica (comidas copiosas. bebidas carbonatadas). alimentos muy calientes o #r+os. bebidas alco3ólicas. estados emocionales (risa. estr4s) o tras realizar una endoscopia di&estiva alta. entre otras situaciones*
1ipo Persistente" El 3ipo persistente (1P) o crónico es el ue dura m!s de 78 3 o cursa en ataues recurrentes. no es una consulta #recuente y predomina en el se-o masculino* ,u importancia radica en ue puede ser mani#estación de una en#ermedad or&!nica o metabólica de base. a veces &rave. y ue es una situación an&ustiosa e incapacitante para
el paciente. ue puede producir complicaciones importantes (imposibilidad de alimentarse. p4rdida de peso. a&otamiento. insomnio. ansiedad. depresión. etc*)* 9as causas de ori&en eso#!&ico (sobre todo el re0u$o &astroeso#!&ico) representan m!s del :;< de los procesos ue producen 1P* 5simismo. la patolo&+a subdia#ra&m!tica (&!strica. intestinal y pancre!tica). los #!rmacos (corticoides y psico#!rmacos) y la etiolo&+a psicó&ena completan m!s del =;< del total de causas*
Fisiopatología* El -ipo es un re8le5o ue regularmente se encuentra superpuesto a un ciclo respiratorio normal4 ' pesar de ue el mecanismo 8isiopatol+gico e(acto no es >ien conocido se -a descrito ue es generado por un centro supraespinal distinto al ue go>ierna la respiraci+n ! resulta de la estimulaci+n de una o m.s vías del arco re8le5o del -ipo la vía a8erente de este arco re8le5o la componen los nervios 8rénico vago accesorio laríngeo recurrente ! la cadena del simp.tico comprendida entre @\ ! @$" adem.s del ple(o 8aríngeo ,C"C%/4 =a contri>uci+n del vago ! el 8rénico e(plica la aparici+n de -ipo en procesos ue a8ectan al tracto digestivo o t+ra( ! tam>ién el ue aparece relacionado a la presencia de cuerpos e(traos en conducto auditivo e(terno los cuales estimularían la rama auricular del vago4 Se -a propuesto la e(istencia de vías procedentes del cere>ro cere>elo e -ipot.lamo ue e5ercerían una in8luencia in-i>itoria so>re el centro del -ipo cu!a lesi+n produciría su aparici+n4 El llamado ^centro del -ipo^ se encuentra locali6ado en la médula espinal entre C: ! CG en estudios algunos investigadores -an descrito la aparici+n de -ipo o una mani8estaci+n -ipolie al estimular una 6ona peri8érica de la sustancia reticular en el tallo cere>ral de gatos proponiendo adem.s ue la actuaci+n de )'B' en su control esimportante4 =a vía e8erente la componen los nervios 8rénico vago accesorio laríngeo recurrente intercostales ,@$ a @$$/ ! ramas nerviosas de CG a C;4 =os e8ectores del arco re8le5o son los -emidia8ragmas ,con predominio en el i6uierdo/ los m7sculos trapecios ! la glotis4 =a descarga nerviosa ue causa el -ipo tiene una duraci+n apro(imada de G## ms :G ms después de iniciada la contracci+n del dia8ragma se cierra repentinamente la glotis4 Es di8ícil locali6ar el lugar en ue se inicia el estímulo del -ipo ! una ve6 iniciado puede via5ar por distintas vías lo ue di8iculta a7n m.s locali6ar el arco re8le5o4 =a intensa actividad inspiratoria ue representa el -ipo involucra el dia8ragma ! los m7sculos inspiratorios intercostales con in-i>ici+n de los m7sculos espiratorios intercostales el cierre >rusco de la glotis disminu!e la repercusi+n ventilatoria ! genera el típico sonido con la sensaci+n de incomodidad4 Su 8recuencia varía de % a \# por minuto aunue puede ser ma!or ! en general siempre oscila entre $; ! "# por minuto4
En la actualidad se -a pu>licado la posi>ilidad de ue en el mecanismo del cierre gl+tico act7en adem.s de los m7sculos a>ductores ! aductores laríngeos mediante su supresi+n ! activaci+n respectivamente m7sculos intralaríngeos4 =a in8luencia de las modi8icaciones en la paCO" en la 8recuencia ! amplitud del -ipo son >ien conocidas cuando disminu!e la paCO" aumenta la amplitud del -ipo sin modi8icar su 8recuencia ! cuando aumenta la paCO" disminu!e su 8recuencia pero su amplitud no se altera4 Su 8recuencia ! amplitud parecen ser controladas independientemente sin evidencia de correlaci+n signi8icativa entre las dos4
Etiología del -ipo Causas gastrointestinales •
2e8lu5o gastroeso8.gico4
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1ernia de -iato eso8agitis 7lcera g.strica pancreatitis carcinoma eso8.gico4
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Distensi+n a>dominal* comida a>undante ingesta de comida 8ría o caliente >e>idas gasi8icadas irritantes endoscopia4 Masas -ep.ticas ascitis cirugía a>dominal4
Causas neurol+gicas •
In8ecciones* meningitis ence8alitis a>scesos4
•
Hasculares* ictus mal8ormaciones4
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Otras* traumatismos neoplasias -idroce8alia esclerosis m7ltiple4
Causas tor.cicas •
In8arto de miocardio cirugía en8ermedades mediastínicas su>8rénicas pleurales ,neumonía tu>erculosis mediastinitis pleuritis a>scesos neumot+ra( >ocio cavernoma neoplasias -ernia dia8ragm.tica/4
Causas meta>+licas •
Dia>etes insu8iciencia renal -iponatremia -ipocalcemia4
Causas t+(icas •
Enolismo ta>auismo4
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F.rmacos* corticoides >en6odiacepinas al8ametildopa imipenem4
Otras causas •
Idiop.ticas em>ara6o psiui.tricas gripe H4I414
'namnesis* Características del -ipo ,duraci+n persistencia durante el sueo`/ e(istencia de alguna patología de >ase diagn+stico previo o síntomas de 24)4E4 -.>itos t+(icos traumatismo craneoence8.lico cirugía reciente toma de 8.rmacos etc4 Suele aparecer con 8acilidad_ Cu.nto tiempo -a durado este episodio de -ipo_ 1a consumido algo picante o condimentado recientemente_ 1a consumido >e>idas car>onatadas recientemente_ 1a estado e(puesto a alg7n tipo de emanaciones de -umo_ Xué -a -ec-o para tratar de aliviar el -ipo_ Xué le -a dado resultado en el pasado_ Xué tan e8ectivo 8ue el tratamiento casero_ Se detuvo el -ipo por un rato ! luego comen6+ de nuevo_ Xué otros síntomas est.n presentes_
Cianosis El término cianosis denota el color a6ulado de la piel ! las mucosas ue se de>e a la presencia de una cantidad de -emoglo>ina reducida o de derivados de dic-o pigmento ma!or de lo normal en los vasos sanguíneos de peueo cali>re de esas 6onas4 ?or lo general es m.s intensa en los la>ios lec-os ungueales ore5as ! eminencias malares4 El grado de cianosis es modi8icado por el color de los pigmentos cut.neos ! el grosor de la piel así como por el estado de los capilares cut.neos4 En algunos casos se puede detectar con 8ia>ilidad cianosis central cuando la saturaci+n de la sangre arterial -a descendido -asta un 3GV en otros individuos en particular en auéllos ue tienen la piel oscura puede no detectarse -asta ue la saturaci+n -a descendido -asta ;GV4 En este 7ltimo caso resulta m.s 7til e(plorar las mucosas de la cavidad >ucal ! las con5untivas ue la piel4 El aumento de la cantidad de -emoglo>ina reducida en los vasos mucocut.neos ue culmina en cianosis puede ser consecuencia de una ma!or cantidad de sangre venosa de la piel por e8ecto de dilataci+n de las vénulas o de los e(tremos venosos de los capilares o de menor saturaci+n de o(ígeno de la sangre capilar4 En general la cianosis
resulta evidente cuando la concentraci+n capilar media de -emoglo>ina reducida supera los %# gN= ,% gN$## ml/4 En cuanto a la génesis de la cianosis tiene ma!or importancia la cantidad a>soluta de -emoglo>ina reducida ue la cantidad relativa4 So>re tal >ase en un paciente con anemia intensa la cantidad relativa de -emoglo>ina reducida de la sangre venosa puede ser mu! grande en relaci+n con la cantidad total de -emoglo>ina4 Sin em>argo dado ue la concentraci+n de esta 7ltima est. mu! disminuida la cantidad a>soluta de -emoglo>ina reducida puede ser todavía peuea ! por tanto los pacientes con anemia intensa ! desaturaci+n arterial incluso importante no presentan cianosis4 ?or lo contrario cuanto m.s alto es el contenido total de -emoglo>ina ma!or es la tendencia -acia la cianosis por consiguiente los pacientes con policitemia intensa tienden a estar cian+ticos con niveles de saturaci+n arterial de o(ígeno ma!ores ue auéllos con valores de -ematocrito normales4 De igual 8orma la congesti+n pasiva local ue produce una elevaci+n en la cantidad total de -emoglo>ina reducida ue e(iste en los vasos de una 6ona determinada puede ocasionar cianosis4 @am>ién se o>serva cianosis cuando aparece en sangre una -emoglo>ina no 8uncional como la meta-emoglo>ina o la sul8a-emoglo>ina4 =a cianosis cianosis se puede puede su>divid su>dividir ir en centr"# > !erif*ric" 4 En el tipo centr"# e(iste desaturaci+n de la sangre arterial o un derivado an+malo de la -emoglo>ina ! est.n a8ectadas a8ectadas tanto las mucosas mucosas como la piel4 =a cianosis !erif*ric" se de>e a disminuci+n de la velocidad del 8lu5o de la sangre en una 6ona determinada ! a la e(tracci+n anormalmente alta del o(ígeno de la sangre arterial ue tiene una saturaci+n normal4 Se trata del resultado de vasoconstricci+n ! de disminuci+n del 8lu5o arterial peri8érico como ocurre en la e(posici+n al 8río el c-oue la insu8iciencia cardiaca congestiva ! las en8ermedades vasculares peri8éricas4 ' menudo en estas en8ermedades las mucosas de la cavidad >ucal o las su>linguales parecen no tener cianosis4 =a distinci+n clínica entre las cianosis centrales ! peri8éricas no siempre es sencilla ! en cuadros como el c-oue cardi+geno con edema pulmonar puede e(istir una me6cla de am>as clases4
Causas de cianosis CI'&OSIS CE&@2'= • • •
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Disminuci+n de la saturaci+n de o(ígeno arterial* Menor presi+n atmos8érica* grandes altitudes De8iciencia de la 8unci+n pulmonar* ésta puede producirse en 8orma aguda como en la neumonía e(tensa o en el edema pulmonar o en las en8ermedades pulmonares pulmonares cr+nicas cr+nicas ,p4 e54 en8isema/ en8isema/ en la cual suele -a>er -a>er policitemia policitemia ! se puede producir producir la de8ormidad de8ormidad de los dedos en palillos palillos de tam>or tam>or ,-ipocratismo/4 1ipoventilaci+n alveolar Desigu Desiguald aldad ad entre entre la ventila ventilaci+ ci+nn ! el riego riego pulmon pulmonares ares ,riego ,riego de alveol alveolos os -ipoventilados/ Menor di8usi+n de o(ígeno Cortocircuit Cortocircuitos os anat+micos* una de las causas son los cortocircuito cortocircuitoss de la sangre venosa venosa sistémi sistémica ca -acia -acia el circuit circuitoo arterial arterial44 'lgun 'lgunas as 8ormas 8ormas de cardiop cardiopatía atíass congénitas conllevan cianosis dado ue la sangre 8lu!e normalmente desde las regiones de alta a las de >a5a presi+n para ue un de8ecto cardíaco produ6ca un cortocircuito de derec-a a i6uierda de>e estar com>inado por lo general con lesi+n o>structiva en sentido distal al de8ecto o con una resistencia vascular pulmonar pulmonar alta4 =a lesi+n cardíaca cardíaca congénita congénita ue con ma!or 8recuencia conlleva cianosis en el adulto es la com>inaci+n de comunicaci+n interventricular ! o>strucci+n de la vía de salida pulmonar ,tetralogía de Fallot/4 Cuanto m.s grave
es la o>strucci+n ma!or es el grado de cortocircuito de derec-a a i6uierda ! la consig consiguie uiente nte cianosi cianosis4 s4 En los pacien pacientes tes con conduc conducto to arteria arteriall persist persistent ente e -iperte -ipertensi nsi+n +n pulmon pulmonar ar ! cortoc cortocircu ircuito ito de derecderec-aa a i6uier i6uierda da se produc producee cianosis di8erencial es decir e(iste cianosis en las e(tremidades in8eriores pero no en las superiores4 • •
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'lgunos tipos de cardiopatías congénitas Fístulas arteriovenosas pulmonares pueden ser congénitas o aduiridas solitarias o m7ltiples microsc+picas o masivas4 El grado de cianosis ue producen estas 8ístulas depende de su tamao ! su n7mero4 'parecen con alguna 8recuencia en la telangiectasia -emorr.gica -ereditaria4 =a desaturaci+n arterial de o(ígeno se produce tam>ién en algunos pacientes con cirrosis pro>a>lemente a causa de la e(istencia de 8ístulas pulmonares arteriovenosas o de anastomosis entre la vena porta ! las venas pulmonares4 M7ltiples cortocircuitos intrapulmonares peueos4 1emoglo>ina con poca a8inidad por o(ígeno 'normalidades de la -emoglo>ina Meta-emoglo>inemia* -ereditaria o aduirida Sul8o-emoglo>inemia* aduirida Car>o(i-emoglo>inemia ,no la cianosis real/ • • •
CI'&OSIS ?E2IFT2IC' • • • • •
Menor gasto cardíaco* E(posici+n al 8río 2edistri>uci+n del 8lu5o sanguíneo desde las e(tremidades O>strucci+n arterial O>strucci+n venosa
=a causa m.s com7n de cianosis peri8érica es la vasoconstricci+n generali6ada ue resulta de la e(posici+n al agua o al aire 8río4 Cuando el gasto cardíaco disminu!e se produce vasoconstricci+n cut.nea como mecanismo compensatorio para el desvío de sangre de la piel -acia 6onas m.s vitales ,p4 e54 sistema nervioso central ! cora6+n/ situaci+n ue puede ocasionar cianosis de las e(tremidades a pesar de ue la sangre arterial presente saturaci+n normal4 =a o>strucci+n arterial de una e(tremidad ocasionada por un ém>olo o constricci+n arteriolar como en el vasospasmo inducido por el 8río ,8en+meno de 2a!naud/ suele producir palide6 ! 8rialdad aunue puede -a>er tam>ién cianosis4 =a o>strucci+n venosa como en el caso de la trom>o8le>itis dilata los ple(os venosos su>papilares ! de esta manera intensi8ica la cianosis4
Est&'i 'e# !"ciente Es importante di8erenciar entre la cianosis central ! la peri8érica4 En la investigaci+n son 7tiles los datos de trastornos de los aparatos respiratorio o cardiovascular4 Es importante veri8icar si e(iste o no el signo de dedos -ipocr.ticos4 Este dato se presenta a menudo sin cianosis en personas con endocarditis in8ecciosa ! enteropatía in8lamatoria a veces se o>serva en su5etos sanos ! en algunos casos es ocupacional como en operadores de taladros neum.ticos4 =a com>inaci+n de cianosis ! dedos -ipocr.ticos es 8recuente en individuos con cardiopatía congénita ! a veces se •
•
o>serva cortocircuito de derec-a a i6uierda en su5etos con alguna neumopatía como a>scesos o 8ístulas arteriovenosas pulmonares4 En cam>io ni la cianosis peri8érica ni la central de aparici+n aguda se mani8iestan por dedos -ipocr.ticos4 Es importante cuanti8icar ?aO" ! SaO"
,ib#i$r"f%": - Guyton Arthur, Hall John, Tratado de Fisiologia Medica, 11 ra edición, Elsevier España, !!" - #ossio $edro, Fustinoni Juan, %ospide #esar, et& 'e(iologia Medica Fisiopatologia, ) ta edición, Edi(ed %ei(presión !1& - #ara*allo Agust+n, #hal*aud & #arlos, Ga*aldon Fernando, Manual de Eploración #l+nica, .ra edición, #onse/o de $u*licaciones 0niversidad de los Andes, %ei(presión !1.&
- Fisiopatologia Salud En8ermedad un En8oue Conceptual4 ?ort-
U&ID'D I E(.men 8uncional Cardiovascular
U&ID'D E(.men 8uncional 8uncion al Hascular peri8érico Sistem" 3"sc&#"r Perif*ric
Interr$"tri Edad b:#4 ?rimeros decenios de la vida $3\# 9%G 9G#
Se:
?atología En8ermedad de 2a!naud Hasculitis Hasculitis nodulares de las piernas eritrocianosis supramaleolar @rom>oangitis o>literante 'rteritis de la temporal 'ngiopatías de la temporal
• •
Mu5eres* En8ermedad de 2a!naud eritromelalgia varices 1om>res* @rom>oangitis o>literante arteropatias esclerosas trom>osis de es8uer6o
R"?": Orientales indígenas de las altiplanicies peruanas su8ren menos de angiopatias por su alimentaci+n m.s sana4 Oc&!"ción: =os conductores mec.nicos administrativos tenderos tienden a padecer m.s de trombosis en piernas O>reros ue mane5an per8oradoras neum.ticas aparatos de 8i5ar suelas u otro ue imprima en los >ra6os movimientos vi>ratorios pueden presentar sín&rome &e Ra'nau& •
•
E"men ("sc&#"r !erif*ric Arteri"s D#r: Se presenta en síndrome isuémico agudo ! cr+nico de di8erentes maneras* S%n'rme is&*mic "$&': puede ser por trom>osis em>olia engrosamiento de la lu6 de la arteria ue estenosa la lu6 como en el aneurisma disecante de la aorta el dolor es* • =ocali6aci+n* principalmente en miem>ros in8eriores4 • Intensidad* elevada ue puede llevar a la limitaci+n 8uncional4 • Car.cter* -ormigueo peueos al8iletera6os • 'tenuantes* analgésicos • Concomitantes* 8rialdad palide6 marm+rea ! parestesia En e# s%n'rme is&*mic crónic: • =ocali6aci+n* pantorrilla ! to>illo • Circunstancia de aparici+n* 'parece en principio solo durante la marc-a ,Claudicaci+n Intermitente/ ! m.s tarde en reposo ,restpain/4 • Car.cter* pesade6 ! -ormigueo • E(iste una primera 8ase silenciosa con 8atiga>ildad 8.cil en uno o am>os miem>ros con sensaci+n de pesade6 ! -ormigueo4 C#"&'ic"ción Intermitente • Síndrome descrito en $3:$ por el veterinario Boulla! ! m.s tarde incorporado a la clínica -umana por C-arcot4 • Se de8ine como dolor calam>res entumecimiento ! sensaci+n de cansancio en los musculo aparece con el e5ercicio ! desaparece con el reposo4 C"&s"s: arterosclerosis trom>oangitis o>lterante4 • Se acompaa de 8en+menos dolorosos parestesias o sensaci+n de calam>re en la pantorrilla pie o el muslo de la pierna a8ecta4 • El pie suele tornarse p.lido ! 8rio se puede medir la progresi+n del mal o>literante por la distancia ue el paciente puede caminar antes de ue el dolor lo o>ligue a detenerse4 E#ements semi#ó$ics " interr$"r: • Fec-a de aparici+n • Circunstancia de aparici+n • Distancia recorridas antes de aparecer • =ocali6aci+n • Car.cter
• •
'tenuantesN e(acer>antes Concomitantes
P"t$eni" • • • • •
=esi+n en la arteria ,placa de ateroma/ Disminu!e la lu6 Impide el paso de sangre en actividad ?rivaci+n de sangre Dolor
D#r 'e re!s @'e 'ec&bit ó rest !"in @raduce un grado mu! agudo de isuemia puesto ue el -ec-o de colocar el miem>ro -ori6ontal di8iculta la circulaci+n ! la convierte en insu8iciente por lo ue se desencadenan 8en+menos dolorosos4 • Forma de presentaci+n* paciente en reposo • Car.cter* uemante • =ocali6aci+n* distal generalmente en el dorso de los dedos • 'tenuado* al colgar las piernas en posici+n declive ( un lado del lec-o • Concomitantes* insomnio pérdida del apetito alteraciones psíuicas4 • ?recede la aparici+n de trastornos tr+8icos ! gangrena4 • Cam>ios en la coloraci+n de la piel • ?iel rosada ! caliente E# c#r > tem!er"t&r" 'e #" !ie# 'e!en'e 'e: • =a cantidad de sangre ue circula por los capilares ! del color de la propia sangre4 • @ono arteriolar normal o anormal En los su5etos de piel >lanca signi8ica circulaci+n r.pida sangre >ien o(igenada ! tono arteriolar ! capilar normal4 Pie# rB" > c"#iente =a piel irritada por acci+n del calor o por in8lamaci+n4 =a circulaci+n es r.pida la sangre cargada de o(igeno ! los capilares dilatados4
Pie# ci"nótic" > c"#iente Salvo ue los pigmentos sean anormales la piel su8re trastorno circulatorio ! si se mantiene caliente se de>e al calor e(terno4 Pie# ci"nótic" > fr%": la circulaci+n es escasa o nula ! la sangre estancada pierde su o(igeno4 Pie# !8#i'" > fr%": =a sangre de5a de circular en la piel por constricci+n capilar o arterial por o>strucci+n m.s pro(imal ,em>olia o trom>osis/ ue de5a los capilares vacíos4 Pie# rB" > fr%": los capilares est.n dilatados al m.(imo porue constitu!en la 7nica vía de aporte sanguíneo cuando los vasos pro8undos se encuentran o>literados4 Li(e' retic&#"ris: En este proceso 6onas locali6adas de las e(tremidades aduieren un aspecto moteado o reticular de color ro5i6o o a6ulado • 'parece un veteado amoratado permanente ue di>u5a una red de mallas m.s o menos amplias en cu!o interior la piel tiene un color normal4 M.s evidente tras la e(posici+n al 8rio4 • Prim"ri" i'i!8tic": aparece con ulceras ! reci>e el nom>re de atro8ia >lanca en placas ulceras dolorosas tardan meses para curar4 Sec&n'"ri" ,eni$n": generalmente sin síntomas puede aparecer en la ateroem>olia =ES anticuerpos contra cardiolipina -iperviscosidad4 •
3"rice "rteri"#: la arteria se dilata di8usamente conservando el paralelismo de sus paredes ,arteriectasia/ pero con aumento de la longitud,dolocoarteria/ por lo ue se torna 8le(uosa 8recuente en la arteria temporal ! el la -umeral ! rara ve6 en la car+tida derec-a e iliacas4 ?atogenia • 'teroma • 'rteria se dilata di8usamente • Se torna 8le(uosa
A#ter"cines trófics Arteri"#es 3enss A#ter"cines &n$&e"#es: • =a isuemia detiene el crecimiento de las uas a veces por meses sin necesidad de cortarlas • 1iperueratosis del lec-o • In8ecciones periungueales ! se a8ilan las pintas de los dedos,En8ermedad de 2a!naud/ Atrfi" c&t8ne" • En la trom>oangitis la piel esta adelga6ada ! con los pliegues >orrados4 El te5ido celular tiende a desaparecer ! esclerosarse4 • 'lternan 6onas de atro8ia >lanca con otras pigmentadas en e(ceso4 Pi#i"ción: es e(cesiva en los síndromes -iperemicos ! escasa en los estados opuestos Is&emi" crónic" c&t8ne": Es un microin8arto producido por la trom>osis de una peuea arteriola cut.nea4 Se presenta como una manc-a morada de G a \ mm de di.metro dolorosa ue se sit7a corrientemente en el pulpe5o de los dedos a poca distancia de las uas4 Es peculiar de la trom>oangitis4 +r"strns s&'r"#es • =a e(ageraci+n de la secreci+n sudoral o dia8oesis es 8recuente en la acrocianosis 8en+meno de 2a!naud etc4 'lgunas veces la parte a8ecta est. recu>ierta de gotas de rocío4
•
=a seuedad e(cesiva es propia de los estados ue conducen a esclerodermia
Semi#$%" 'e #s tr"strns trófics: • Fec-a de aparici+n • Circunstancia de aparici+n • @ipo • Evoluci+n
G"n$ren": Es la necrosis de los te5idos ue se -allan en contacto con el aire4 Oclusi+n arterial aguda E(tensi+n relacionada con el cali>re del vaso o>struido ?uede alcan6ar el pie ante pie e incluso toda la e(tremidad =a lesi+n venosa rara ve6 origina gangrena4 G"n$ren" me'" G"n$ren" Sec" In8ecci+n So>reaadida ue re>landece los De5a el miem>ro apergaminado te5idos4 momi8icado de color negru6co ! suena a la =a parte a8ectada es edematosa >landa percusi+n 8etida daada ! oscuro4 Flu5o sanguíneo es interrumpido =a parte a8ectada est. saturada con sangre &o se produce una in8ecci+n secundaria4 estancada de>ido a la o>strucci+n arterial o ?uede aparecer en dia>éticos venosa ue promueve el r.pido crecimiento de >acterias4 • • • •
#cer"s Di"$nstic 'iferenci"# 'e #"s #cer"s 'e #" !iern" > e# !ie C"r"cter%stic"s 3ens" Arteri"# 6e&rtrófic" @raumatismos Espont.nea Espont.nea A!"rición Cr+nica ?rogresiva ?rogresiva E(#&ción Con In8ecci+n Intenso ?rogresivo D#r Cara interna de la Cara e(terna de la ?lantar Lc"#i?"ción ?ierna ?ierna Dermatitis Ocre 'tr+8ica 1iperueratosis Pie# &ormales Disminuido &ormal P&#s 'normales &ormal &ormal +r">ect (ens
Fenómen 'e R">n"&': Se caracteri6a por isuemia epis+dica digital ue se mani8iesta clínicamente por el desarrollo sucesivo de palide6 cianosis ! ru>or de los dedos de los pies ! manos tras e(posici+n al 8rio ! calentamiento posterior4
> >
?ase de Is)uemia ,ec undario a vasoespas mo de las arterias di&italicas Palidez
> > >
Cianosis @curre urante la is)uemia ilatacion de los capilares y las venulas ,an&re deso-i&enada en eso vasos
> >
>
>
Rubor y calor El recalentamient o resuelve el vasoespasmo 5umenta el 0u$o en las arteriolas y venas ,ensacion de 1iper3emia dolor pulsatil Reactiva
Fisi!"t#$%" Isuemia digital epis+dica inducida por el 8río secundaria a una intensa vasoconstricci+n re8le5a simp.tica4 $4 'umento de la respuesta al 8río a los estímulos simp.ticos normales4 "4 @am>ién es posi>le ue la vasoconstricci+n simp.tica re8le5a normal se superponga a una en8ermedad vascular digital local4 :4 Xue e(ista un aumento de la actividad adrenérgica neuroe8ectora Fenómen 'e R">n"&': Se divide en " categorías* • =a variedad idiop.tica denominada en8ermedad de 2a!naud • =a 8orma secundaria ue se asocia a otras en8ermedades o causas conocidas de vasoespasmo4 Enferme'"' 'e R">n"&' • M.s del G#V de los pacientes con el 8en+meno su8re la en8ermedad de 2a!naud4 • Mu5eres G veces m.s 8recuentes ue en -om>res • Edad entre los "# ! %# aos • Ma!ormente en los dedos de los pies ue en los de las manos4 • Es la 8orma m.s leve del 8en+meno Síndrome arterial isuémico S%n'rme "rteri"# is&*mic "$&' • Se o>serva cuando se detiene la corriente sanguínea arterial !a sea por causa de un o>st.culo org.nico ,presencia de un em>olo trom>osis composici+n arte rial/ o 8uncionales arteroespasmo4 C#%nic": • Dolor 8rialdad palide6 parestesia perdida de la 8uer6a motri6 desaparici+n del pulso peri8érico4 S%n'rme "rteri"# is&*miccrónic • Comien6a con claudicaci+n intermitente a la ue la sigue dolor en reposo ! los trastornos tr+8icos ue conducen a la necrosis C"&s"s: arterosclerosis propia de individuos 5+venes4@rom>oangitis personas aosas4 S%n'rme 'e t"9">"s&: Es una modalidad del síndrome isuémico cr+nico
constituidos por la o>literaci+n de los troncos supraorticos ! la trom>osis de la >i8urcaci+n aortoiliaca4 C#%nic": • Imposi>ilidad de una erecci+n esta>le ,el caudal sanguíneo es insu8iciente para llenar los cuerpos cavernosos/ •
Fatiga>ilidad
•
'tro8ia glo>al a nivel de am>os miem>ros in8eriores
•
?alide6 e(trema de las piernas incluso de los pies
•
'usencia de oscilometría ! pulso peri8érico
Sistem" 3"sc&#"r Perif*ric: 3en"s
D#r (ens •
Causado por varices
•
Este es de>ido rimero al estímulo de receptores nociceptivos por 8actores mec.nicos uímicos se(un&o por la aparici+n de meta>olitos al+genos ,>radiuinina protanglandina serotonina/ a nivel de la unidad microcirculatoria donde las células endoteliales son sensi>les al estasis
•
=ocali6aci+n* pantorrillas
•
Intensidad* alta
•
Car.cter* -ormigueos calam>res
•
E(acer>ado* al su>ir escaleras
•
Concomitantes* edema
3"rices: Es patol+gica ! de las venas
la dilataci+n permanente con o sin alargamiento mismas ue miem>ros a8ecta el venoso
de las en los in8eriores sistema super8icial4 Eisten 4 ti!s mrf#ó$ics: $4 Serpentinas en ovillo* son las m.s 8recuentes ! se sit7an casi siempre en la pierna "4 Cilíndricas* ue di>u5an el tra!ecto de la sa8ena interna4 :4 Saculares o aneurismas venosos* en 8orma de dilataciones como lagos otras veces aparecen dilataciones saculares en rosario siguiendo el tra!ecto de la vena4 %4 Hariculares en 8orma de estrella* penac-o o líneas de color ro5o vivo o a6uladas4 Su>dermicas se locali6an en la cara e(terna ! posterior del muslo -ueco poplíteo ! pierna4
S%n'rme 'e ins&ficienci" (ens" crónic" C"&s"s: • Incompetencia valvular primaria por aumento de la presi+n venosa en ausencia de v.lvulas en el ca!ado de la sa8ena interna4 =a >ipedestaci+n es la causa principal del aumento de la presi+n4 • De>ilidad de la pared venosa • Incompetencia de las venas per8orantes4 • Incompetencia valvular secundaria4 M"nifest"cines c#%nic"s • Síntomas de pesade6 ! dilataci+n venosa • ?esade6 de miem>ros in8eriores
• • • •
Dolor Calam>res de predominio nocturno ?arestesias con prurito ! -ormigueo Sensaci+n de 8río o calor4
Si$ns f%sics • Edema • Dilataciones venosas ! telangiectsias C"mbis trófics c&t8nes: • Ec6emas • Dermatitis pigmentada o -iperpigmentada • 1ipodermitis escleros • 'tro8ia +rmbf#ebitis. F#ebtrmbsis: Son trom>osis venosas consecutivas a la in8lamaci+n de la pared venosa ,8le>itis/ ! las de>idas a la coagulaci+n intravascular de la sangre por retardo circulatorio4 • &o e(iste una di8erenciaci+n 8ranca entre am>os • @ienen causas distintas
Diferenci"s
F#ebtrmbsis
+rmbf#eibitis
Causa*
Estasis ! sanguíneas4
alteraciones In8lamaci+n de la pared venosa4
Coagulaci+n intravascular* ?rimaria
Secundaria a 8le>itis
=ocali6aci+n m.s ?ierna o pie 8recuente Estructura del trom>o * 2o5o
Muslo o pelvis Blanco o mi(to
Sintomatología*
escasa o nula
'paratosa ,8ie>re dolor edema/
Em>olia pulmonar*
8recuente
2ara
Secuelas *
2ara ve6
Frecuentes
Obstr&cción "rteri"# ?roduce la en8ermedad arterial peri8érica provocando una de8iciencia total o parcial del 8lu5o sanguíneo a nivel de las arterias de grande o mediano cali>re producida por en8ermedad cr+nica degenerativa de la pared ,ateroesclerosis arterial/ o en8ermedades in8lamatorias agudas ,arteritis o>literante/ o>strucci+n aguda causada
Obstr&cción (ens" ?roduce insu8iciencia venosa peri8érica es provocada por so>re un terreno genético -ereditario predisponente por procesos -emodin.micos ,ma!or presi+n venosa -idrost.tica/ in8lamatorios cr+nicos o trom>oticos agudos o cr+nicos ue esta>lecen dilataci+n ectasias e insu8iciencias valvulares
por ém>olos sanguíneos originada en cora6+n o grandes vasos4 Incidencia prevalencia* la en8ermedad arterial peri8érica tiene incidencia de #GV anual ! una prevalencia de $V de la po>laci+n adulta ma!or de %# aos predomina en los -om>res con relaci+n :*$ En los casos de insu8iciencia arterial aguda cr+nica los cam>ios de la temperatura ! color de la piel varian desde palide6 ru>incunde6 cianosis eritromelia ,ro5o palido ! 8rio/ ! 8rialdad cadavérica4 =a ulcera arterial son de >ordes >ien lisos ! de8inidos lec-o ro5i6o ! seco dolorosas4 Bi>liogra8ía* • Suros • 'rgente
venosas de los miem>ros in8eriores4 =a en8ermedad venosa peri8érica tiene incidencia de "V anual ! una prevalencia del $#V de la po>laci+n adulta ma!or de %# aos predomina en las mu5eres en una relaci+n de %*$ En los casos de insu8iciencia venosa cr+nica estos cam>ios varían desde eritrocianosis dermatitis ocre ! purpurica melanodermia ! 8rialdad leve4 =as ulceras venosas tienen >ordes so>reelevados malde8inidos lec-o oscuro -7medo indoloro4
U&ID'D I E(.men 8uncional )astrointestinal U&ID'D II E(.men 8uncional Osteoarticular U&ID'D III E(.men 8uncional )inecoo>stétrico F&ncin"# Ginecbstetrics Rec&ent An"tómic El sistema reproductor #emenino est! compuesto por" Ar&anos internos •
Ovarios*
9os ovarios tambi4n producen estró&enos y pro&esteronas. 3ormonas ue re&ulan el desarrollo de los caracteres se-uales secundarios. como la aparición de vello o el desarrollo de las mamas. y preparan el
or&anismo para un posible embarazo* •
@rompas de Falopio* conductos de entre $# a $: cm ue comunican los ovarios con el 7tero ! tienen como 8unci+n llevar el +vulo -asta él para ue se produ6ca la 8ecundaci+n4 En raras ocasiones el em>ri+n se puede desarrollar en una de las trompas produciéndose un em>ara6o ect+pico4 El ori8icio de apertura de la trompa al 7tero se llama ostium tubárico4
•
tero* +rgano -ueco ! musculoso en el ue se desarrollar. el 8eto4 =a pared interior del 7tero es el endometrio
•
Hagina* es el canal ue comunica con el e(terior conducto por donde entrar.n los espermato6oides4 Su 8unci+n es reci>ir el pene durante el coito ! dar salida al >e>é durante el parto4
9a
irri&ación san&u+nea de
los
&enitales
internos
est!
dada
#undamentalmente por la arteria uterina, rama de la arteria hipogástrica y la arteria ovárica. rama de la aorta*
9a inervación est! dada por /bras simp!ticas del plexo celíaco y por /bras parasimp!ticas provenientes del nervio pélvico*
Ar&anos e-ternos En con$unto se conocen como la vulva y est!n compuestos por" •
Clítoris* Argano eréctil ! altamente er+geno de la mu5er ! se considera -om+logo al glande masculino4
•
=a>ios* En n7mero de dos a cada lado los labios ma'ores ! los labios menores pliegues de piel saliente de tamao varia>les constituidas por gl.ndulas se>.ceas ! sudoríparas
•
Monte de Henus* Una almo-adilla adiposa en la cara anterior de la sín8isis p7>ica cu>ierto de vello p7>ico ! provista de gl.ndulas se>.ceas ! sudoríparas4
•
Hestí>ulo vulvar* Un .rea en 8orma de almendra per8orado por seis ori8icios el meato de la uretra el ori8icio vaginal las gl.ndulas de Bartolino ! las gl.ndulas
parauretrales de Sene4
A#ter"cines 'e #" )istri" menstr&"# Men"r&%". Es la primera menstruaci+n aparece con la pu>ertad entre los $"$G aos4 Durante el primer ao las menstruaciones son irregulares ! la 8ecundaci+n no es posi>le -asta ": aos después de las primeras reglas4 =a intensidad de la pérdida es varia>le4 Se estima atendiendo a su duraci+n n7mero de paos -igiénicos a>sor>entes intravaginales etc4 usados repercusi+n so>re el estado general e índice -ematocrito4 Oscila entre $## "##ml4
Amenrre". Es la ausencia del período -emorr.gico menstrual a/ ?rimaria* Mu5er ma!or de $3 aos ue no -a tenido nunca la menstruaci+n4 Entre las causas se encuentran las disgenesias gonadales del síndrome de @urner los tumores e -iperplasias suprarrenales los adenomas crom+8o>os de la -ip+8isis ! las dience8alosis prepu>erales con esca6a producci+n de gonadotro8inas4 >/ Secundaria* la menstruaci+n desaparece tras -a>er ocurrido períodos normales4 Son causas de amenorrea secundaria el trastorno no -ipo8isiario 8uncional ue surge en mu5eres cu!a vida se pertur>a !
vuelve insegura en am>ientes de guerra cam>ios de localidad internados épocas de miseria ! tra>a5o 8ísico agotador ! otras situaciones de estrés e(cesivo4 @am>ién se asocia a la ma!oría de las en8ermedades graves con intensa repercusi+n som.tica4
Cri!tmenrre" Es designada de esta 8orma la percepci+n de los síntomas su>5etivos ue acompaan a la menstruaci+n ,tensi+n premenstrual mastodinia trastornos congestivos pelvianos/ con ausencia del 8lu5o sanguíneo4 De>ido a la e(istencia de un -imen imper8orado o con menos 8recuencia dentro del 7tero por la oclusi+n del canal cervical4
Primenrre": Est. alterada la duraci+n de las 8ases del ciclo normal4 =as pérdidas menstruales son normales en cantidad ! duraci+n pero se suceden con un ritmo acelerado ,$G$3 días/4 Suele coincidir con ciclos anovulatorios4
O!simenrre" =as reglas son normales4 =o an+malo es ue se presentan espaciadas a veces cada %# \# días o m.s4
i!ermenrre" menrr"$i" 2egla
e(cesiva
casi
siempre
con
una
duraci+n
superior
a
lo
normal
,-iperpolimenorrea/4 Se o>serva por*
•
'lteraciones de la -emostasia
•
'lteraciones org.nicas uterinas* mioma su>mucoso p+lipos endometriosis4
•
'lteraciones 8uncionales del ovario* -iperplasia uística glandular
•
En8ermedades
endocrinas*
persistencia del ritmo4
-ipertiroidismo
-iperpituitarismo
i!menrre" 2egla esca6a ! de corta duraci+n pero de ritmo normal4 Es signo de -ipogonadismo constitucional4
O#i$menrre" Sangrado irregular en períodos de m.s de :G días ! menos de R# días4
P#imenrre" Ocurren menstruaciones cada "$ días o menos4
Metrrr"$i" Son las pérdidas -em.ticas ue no guardan relaci+n con el ciclo se(ual4 ?ara su estudio es de gran importancia tener en cuenta la edad de la mu5er* •
Metrorragia de la recién nacida* son poco 8recuentes ! sin ma!or importancia4 Son de>idas a la >rusca deprivaci+n del estr+geno en el momento del nacimiento
•
Metrorragias in8antiles* causadas por dia>etes -emorr.gica tumor de la granulosa del ovario p+lipos ! neoplasias vaginales
•
Metrorragias 5uveniles* aparecen después de la menaruía ! son m.s 8recuentes ue las anteriores4 El motivo principal es la persistencia 8olicular4 El 8olículo al llegar al día $% del ciclo no se rompe ! en consecuencia no se produce ovulaci+n4 'sí se origina un ciclo anovular con aumento progresivo de estr+genos ! proli8eraci+n del endometrio
•
1emorragia en la mu5er adulta* SO& ='S M'S IM?O2@'&@ES ?O2 SU F2ECUE&CI'4 =as causas m.s 8recuentes son por interrupci+n del em>ara6o tumor lesi+n de cuello o -emorragia 8uncional4
•
Metrorragia climatérica* su mecanismo de producci+n es parecido al de las -emorragias 5uveniles4 Se trata de ciclos anovulares
•
Metrorragia menop.usica* de>en considerarse mientras no se demuestre lo contrario producidas por un proceso maligno4 ' veces se encuentra un p+lipo miomatoso o mucoso ue sale por el cuello o una -iperplasia del endometrio en relaci+n con un tumor 8emini6ante del ovario o un tratamiento estrogénico previo4
•
Metrorragias 8uncionales* sin causa org.nica ! por alteraciones 8uncionales a/ ?ersistencia 8olicular* Es la cl.sica metropatía "emorrá(ica &e Sc"oer&er5/ E(iste una proli8eraci+n persistente del endometrio sin ovulaci+n ni 8ormaci+n de cuerpo l7teo ! cuando descienden los estr+genos o se necrosa el endometrio se produce la -emorragia4 >/ ?ersistencia luteínica* descamaci+n irregular del endometrio4 El desprendimiento de la mucosa se prolonga ! la menstruaci+n es mu! duradera aunue el ritmo menstrual se conserva4 c/ Maduraci+n irregular del endometrio
Men!"&si" !rec? Cese de la menstruaci+n de manera de8initiva antes de los %# aos4
Men!"&si" t"r'%" =a menstruaci+n persiste m.s all. de los G# aos con la posi>ilidad de un em>ara6o a término4
S%n'rme !remenstr&"# @Fr"n9 Con5unto de síntomas ue presentan ciertas mu5eres ,G# a G;V/ en los días ue preceden a la regla4 Surge por deseuili>rio o disarmonía -ipo8isoov.rica con predominio de los estr+genos so>re la progesterona4 =os síntomas clínicos 8recuentes son congesti+n mamaria -inc-a6+n general sensaci+n real de intumescencia con a>ultamiento a>dominal pare5o al mamario con variaciones del tim>re de vo6 ue se torna opaca 8.cilmente todo ello por retenci+n -idrosalina ! ue cede al comen6ar el 8lu5o menstrual 5aueca sed aumentada e(cesivo apetito insomnio topor ! variaciones del car.cter4
C#im"teri nrm"# Con5unto de mani8estaciones o>5etivas ! su>5etivas ue acompaan ! son e(presi+n de la declinaci+n 8isiol+gica terminal e irreversi>le del ovario después de "G:# aos de actividad se(ual4 Dentro de este cuadro una de las mani8estaciones o>5etivas m.s conocidas es la cesaci+n de8initiva de la menstruaci+n es decir la menopausia4
S%n'rme c#im"t*ric En el "#:#V de las mu5eres el climaterio transcurre con un mínimo de molestias imprecisas después de todo lo cual regresan su estado anterior uedando como 7nico elemento o>5etivo la amenorrea en el grupo restante de mu5eres ,;#3#V/ se mani8iesta como un síndrome integrado por* $4 'nomalías menstruales* dependen de la de8iciente producci+n de estr+genos ! gest.genos por parte del sistema 8olicular ue lleva a un acortamiento o ma!or longitud entre una pérdida menstrual ! la siguiente4 Como consecuencia 8inal la amenorrea 8isiol+gica4 "4 Mani8estaciones neurovegetativas* se evidencia especialmente a nivel del sistema vasomotor mediante so8ocaciones u oleadas de calor4 Tstas aparecen e(cepcionalmente después de la menopausia4 Consiste en una sensaci+n de calor
ascendente ue toma por lo general la mitad superior del t+ra( pero puede a>arcar todo el cuerpo ! dura tan s+lo :# a " min siendo seguidas casi siempre por transpiraci+n pro8usa ! eritosis 8acial ! en ocasiones sensaci+n de 8río4 Suelen repetirse varias veces al día especialmente en la noc-e4 :4 'lteraciones psíuicas* la>ilidad emocional irrita>ilidad insomnio estados depresivos posi>le activaci+n de la li>ido ! del organismo etc4
Dis!"re&ni" Dolor durante el coito sin ue e(ista o>st.culo alguno ue se oponga a su reali6aci+n4 Cuando la mu5er lo re8iere a los genitales e(ternos tiene poco valor pues es 8ruto de una desproporci+n vulvo8.lica si lo perci>e intraa>dominalmente o en la regi+n anococcígea ca>e pensar en anomalías en la posici+n uterina o en alg7n proceso in8lamatorio genital4
3"$inism Imposi>ilidad de e8ectuar el coito por e(istir o producirse intensos espasmos de todos los m7sculos vulvovaginales ! del elevador del ano4 Tstos se producen al menor contacto ue tengan los genitales sea un dedo para el tacto o del m.s peueo instrumento con el ue se pretenda e(plorar la vagina4
Fri$i'e? se&"#: =as mu5eres no -allan placer ni e(citaci+n en el coito o 5uego amoroso con8iesan no perci>ir ninguna sensaci+n er+tica en ellas ni por reacci+n psico8ísica propia ni por estimulaci+n provocada por otra persona carecen de todo interés se(ual ! ausencia total del orgasmo4
Abrt: @oda e(pulsi+n del 8eto natural o provocada en el período no via>le de su vida intrauterino es decir cuando no tiene ninguna posi>ilidad de so>revivir4
Abrt es!nt8ne: Es la pérdida espont.nea de un 8eto antes de la semana "# del em>ara6o ,las pérdidas de 8etos después de esa semana se denominan partos prematuros/4 =a ma!oría de los a>ortos espont.neos son causados por pro>lemas cromos+micos ue -acen imposi>le el desarrollo del >e>é4 ?or lo regular estos pro>lemas no tienen relaci+n con los genes del padre o de la madre4
@tras causas posibles de aborto espont!neo son"
•
Drogadicci+n ! alco-olismo
•
E(posici+n a to(inas am>ientales
•
?ro>lemas -ormonales
•
In8ecci+n
•
O>esidad
•
?ro>lemas 8ísicos de los +rganos reproductores de la madre
•
?ro>lemas con la respuesta inmunitaria del cuerpo
•
En8ermedades graves en todo el cuerpo ,sistémicas/ de la madre ,como la dia>etes no controlada/
•
@a>auismo
=os posi>les síntomas a>arcan* •
=um>ago o dolor a>dominal sordo agudo o de tipo c+lico
•
Material tisular o en 8orma de co.gulos ue sale de la vagina
•
Sangrado vaginal con o sin c+licos a>dominales
P"rt !rem"t&r Es el ue ocurre antes de las :; semanas de gestaci+n ,OMS $R;#;;/ si >ien la 'merican 'cadem! o8 ?ediatrics Committee on t-e Fetus and &eP>orn ,$R;\/ -a utili6ado :3 semanas como límite diagn+stico superior4 El límite in8erior de edad gestacional ,E)/ ue esta>lece el límite entre parto prematuro ! a>orto es de acuerdo a la OMS "" semanas de gestaci+n o G## grs4 de peso o "G cm de corona a ra>adilla4 ?arto prematuro es el resultado de tres entidades clínicas ue se distri>u!en apro(imadamente en tercios cualuiera sea el centro perinatal en ue él se eval7e4 Ellas son parto prematuro idiop.tico parto prematuro resultante de rotura prematura de mem>ranas en em>ara6os de pretérmino ,2?M/ ! parto prematuro ^iatrogénico^ o ue resulta de la interrupci+n médica prematura del em>ara6o por causa materna !No 8etal4
F#&B Se entiende por 8lu5o toda pérdida no -em.tica ue sale por los genitales4 ?or motivos etimol+gicos reservamos la denominaci+n de leucorrea para designar el 8lu5o >lanco mi(orrea cuando es mucoso ! transparente (antorrea si es amarillo clororrea si es
verde -idrorrea si es acuoso uilorrea si es uiloso4 Dolor mamario o mastodinia Es uno de los motivos de consulta m.s comunes4 ?uede ser unilateral o >ilateral e irradiarse o no a las a(ilas4
=a m"st'ini" 'e!en'iente 'e# cic# se mani8iesta
mediante dolor ue aparece de uno a siete días previos al inicio de la menstruaci+n ! desaparecen a su término4 Este tipo de '#r en #"s m"m"s se suele presentar asociado a otros síntomas con8ormando el denominado síndrome premenstrual ?or el contrario el '#r n 'e!en'iente 'e# cic# puede presentarse de>ido a mu! diversas ra6ones* por e5emplo alteraciones de la columna verte>ral o las costillas así como en8ermedades cardiacas4 El c.ncer de mama ,carcinoma mamario/ tam>ién puede ser una de las causas4 Mastitis* se re8iere a la presencia de edema de piel ! signos in8lamatorios de la gl.ndula mamaria4 Xue puede ser causada por o>strucci+n u in8ecci+n4 Frente a un cuadro de mastitis sin el antecedente de traumatismo ni de lactancia ue no me5ora con anti>i+ticos se de>er. pensar en carcinoma in8lamatorio de la mama ! e8ectuar una >iopsia de piel4
U&ID'D IH E(.men 8uncional )enitourinario Anatomía del aparato urinario Estructura macroscópica 5* Riñón B* r4teres C* De$i&a * retra
A Ri!ón ,on dos ór&anos en #orma de 3abic3uela y del tamaño apro-imado de un puño ( - F - G cm). con un peso apro-imado de :;&r por unidad* 6enemos uno situado a cada lado de la columna vertebral (a la altura situada entre la doceava v4rtebra dorsal y la tercera v4rtebra lumbar apro-imadamente). ba$o el dia#ra&ma y con ubicación retroperitoneal (se encuentran tras el peritoneo parietal posterior)* El riñón derec3o est! m!s descendido ue el riñón
izuierdo. y suele ser de menor tamaño (este 3ec3o est! relacionado con ue encima de 4l se encuentra el 3+&ado. el ór&ano m!s voluminoso del or&anismo)* Cada riñón est! rodeado por un denso almo3adillado de te$ido &raso. ue lo prote&e y lo mantiene en posición* 9a #ascia renal (te$ido con$untivo) ancla los riñones a las estructuras circundantes* ,obre cada riñón nos encontramos una &l!ndula suprarrenal. denominada as+ por su ubicación. pero cuya #unción no est! directamente relacionada con la e-creción* 9a super/cie medial anterior de cada riñón es una re&ión cóncava llamada 3ilio* 5 trav4s de 4l entran y salen los vasos san&u+neos. los vasos lin#!ticos y los nervios renales* Dasos san&u+neos de los riñones" 9a san&re ue lle&a 3asta cada uno de los riñones proviene de la arteria renal (rami/cación de la arteria aorta abdominal)* 9a arteria renal se rami/ca varias veces 3asta dar lu&ar a vasos de menor calibre denominados arteriolas a#erentes* Cada arteriola a#erente. portadora de san&re sin /ltrar. se rami/ca en una red capilar denominada &lom4rulo* e cada &lom4rulo sale una arteriola e#erente. portadora de san&re /ltrada* Esta arteriola e#erente conduce la san&re a una se&unda red de capilares. los capilares peritubulares. ue rodean al túbulo ue es la prolon&ación de la c!psula de BoHman (estructuras microscópicas descritas m!s adelante)* 9a san&re de los capilares peritubulares entra en peueñas v4nulas. ue desembocan en venas de mayor calibre. y ue /nalmente conducen a la vena renal. ue drena en la vena cava in#erior* 5rteria aorta
arteria renal
arteria interlobular (atraviesan las
columnas intrapiramidales de la m4dula renal y se e-tienden 3acia la corteza)
arteria arci#orme o arueada (prolon&ación en #orma de
arco por encima de las bases de las pir!mides medulares) arteria interlobulillar (ramas m!s peueñas ue penetran y se e-tienden por toda la corteza)
arteriola a#erente
&lom4rulo
arteriola e#erente capilares peritubulares interlobulillar vena renal
vena arci#orme o arueada
v4nulas
vena
vena interlobular
vena cava
In#erior En el corte sa&ital de un riñón distin&uimos las si&uientes partes" a* Corteza renal Es la re&ión e-terna del riñón* Penetra 3acia la m4dula. entre las pir!mides medulares (descritas en el ,i&uiente apartado). #ormando unas estructuras denominadas columnas renales* b* M4dula renal Es la re&ión interna del riñón* Contiene 8; estructuras cónicas llamadas pir!mides renales. cuya amplia base se sitúa cerca de la corteza renal y cuyos v4rtices (tambi4n llamados papilas renales) conver&en todos 3acia la zona media anterior. 3acia el 3ilio* Cada papila renal tiene varios poros. ue son las aberturas de los conductos colectores (comentados en la estructura microscópica)* 5dem!s. cada papila desemboca en un anc3o conducto denominado c!liz* c* Pelvis renal Cada c!liz reco&e la orina drenada desde el v4rtice de una pir!mide* 6odos los c!lices se unen para #ormar la pelvis renal. una c!mara en #orma de embudo ue reco&e la orina proveniente de las 8; papilas y la conduce directamente 3acia los ur4teres*
" #réteres ,on dos lar&os conductos de unos J8 cm de lon&itud* e la pelvis renal de cada riñón sale un ur4ter ue conduce la orina 3asta la ve$i&a* Constan de tres capas" internamente est!n revestidos de mucosa (te$ido epitelial). la capa media es de músculo liso (cuyos movimientos perist!lticos ayudan al desplazamiento de la orina) y e-ternamente est!n prote&idos por te$ido con$untivo /broso* Poseen receptores del
dolor muy sensibles. de modo ue cuando se obstruyen. como ocurre en la litiasis renal. producen un dolor intenso (cólico ne#r+tico)* En su unión con la ve$i&a se #orma un replie&ue con #orma de v!lvula ue ayuda a evitar el re0u$o vesicoureteral*
C $e%iga Ar&ano suprapúbico capaz de almacenar. con pr!ctica. 3asta 8;; ml de orina* ,e ubica deba$o del peritoneo parietal in#erior. ue cubre la super/cie superior de la ve$i&a* ,e encuentra tapizada internamente por epitelio transicional especial (ue #orma numerosos plie&ues internos y es muy el!stico). y sus paredes est!n constitu+das por un potente músculo liso (llamado músculo detrusor) ue est! #ormado por /bras musculares lon&itudinales. oblicuas y circulares* Esta estructura es la ue permite a la ve$i&a adoptar el tamaño de un melón cuando est! llena (distendida). recuperando su tamaño normal (el de una nuez) cuando est! vac+a* Dista desde arriba en un corte transversal. la ve$i&a costa de tres ori/cios ue #orman entre ellos una estructura trian&ular* 9os dos v4rtices
posteriores
de
este
tr+&ono
corresponden
a
la
desembocadura de los ur4teres. y el v4rtice anterior corresponde al ori/cio de la uretra* En su parte in#erior. donde se une con la uretra. la ve$i&a se estrec3a #ormando el denominado cuello vesical* Esta zona est! rodeada por una porción de músculo liso circular ue con#orma el denominado es#+nter vesical interno. de inervación involuntaria* ,u misión es reco&er la orina proveniente de ambos ur4teres y almacenarla 3asta ue lle&ue la 3ora de la micción. momento en el ue la orina sale e-pulsada 3acia la uretra*
& #retra Es el conducto ue comunica la ve$i&a con el e-terior del cuerpo* El meato urinario es el ori/cio e-terno de la uretra* Internamente se encuentra revestida de epitelio mucoso* ,obre 4l se encuentra una
pared de músculo liso. recubierta e-ternamente por te$ido con$untivo* En su parte superior. en la zona donde se une a la ve$i&a. se encuentra el ya mencionado es#+nter interno o vesical% por deba$o de 4ste encontramos otro es#+nter. pero de inervación voluntaria (músculo esuel4tico). denominado es#+nter e-terno o es#+nter uretral* 9a uretra del varón tiene una lon&itud de unos J; cm* 5l salir de la ve$i&a masculina atraviesa una &l!ndula del aparato reproductor llamada próstata. la cual cuenta con numerosos ori/cios ue drenan semen 3acia la uretra* Cuando sale de la próstata. la uretra continúa 3acia la base del pene y discurre a trav4s de 4l* Por tanto. en el varón se trata de un ór&ano común al aparato urinario y al aparato reproductor masculino. por lo ue a trav4s de ella pasa tanto orina como semen (cada uno en su momento. nunca mezclados. ya ue durante la eyaculación se cierra el es#+nter vesical de manera re0e$a)* En la mu$er la uretra se sitúa delante de la va&ina* Mide unos G cm y su meato urinario se encuentra en el perin4 #emenino. encima de la abertura va&inal (y. 4sta. a su vez. encima del ano)* ,u corta lon&itud. as+ como su cercan+a con las aberturas va&inal y anal e-plican por u4 las mu$eres tienden a tener m!s in#ecciones del tracto urinario ue los varones. ya ue su ve$i&a est! m!s e-puesta a la colonización de microor&anismos e-ternos*
'#(CI)(AL &* +*(I)#RI(ARI)* *dema de origen renal,e debe sospec3ar ue el edema des de ori&en renal cuando es matinal. periorbitario y blanco. &enerado por un aumento de la permeabilidad capilar. como ocurre en el s+ndrome ne#r+tico* Puede presentarse tambi4n como un cuadro de anasarca con piel blanca y de temperatura normal. asociado con 3ipoproteinemia. como el s+ndrome ne#rótico* En este caso el edema es blanco. sim4trico y tiene un componente /siopatoló&ico de 3ipovolemia arterial e#ectiva ( con retención 3idrosalina secundaria)*
El edema en la insu/ciencia renal crónica es &eneralizado pero asociado con un mecanismo de 3ipovolemia con retención 3idrosalina primaria* En la piel se 3aya lesiones de rascado debido al prurito y el tinte amarillento predomina sobre el blanuecino*
*dema d origen renal " ,I,IKI@ E C5,6R@* Manual de patolo&+a &eneral (Fa ed*) e #orma similar a la 3ipertensión. la participación del riñón es esencial en la promoción y el mantenimiento del edema en &eneral* En este apartado solo nos re#erimos a los mecanismos y la caracter+stica del edema relacionado con la alteración de la #unción renal*
.ecanismo / causas9os dos principales mecanismo por lo ue se desencadena edemas en las ne#ropat+as son las proteinuria intensa y la 3ipovolemia* Proteinuria intensa" tiene lu&ar en ne#ropat+as (principalmente &lomerulopatias) en la ue se altera la permeabilidad de la barrera de /ltración de las prote+nas (en concreto. la responsable del s+ndrome ne#rótico)*
En esta circunstancia la disminución de prote+na
plasm!tica 3ace descender la presión oncotica capilar y se deseuilibra el balance de la presión 3idrost!tica y oncotica en los capilares* Como consecuencia. se produce un movimiento del l+uido desde la san&re 3acia el espacio intersticial. ue es el responsable de la aparición de edema* 5 continuación. la 3ipovolemia secundaria estimula la reabsorción tubular de a&ua y sodio ue perpetua esta situación* 1ipovolemia" en la misma circunstancia en la ue la a#ectación renal desencadena 3ipertensión puede aparecer edema. ya ue el a&ua y sodio no solo acceden al espacio e-travascular (responsable de la 3ipertensión ). sino tambi4n al espacio intersticial (responsable de la aparición de edemas)*
&olor renalAparición- súbito o insidioso. pro&resivo* Localización" lumbar Irradiación"
anterior 3acia el 0anco y descendente 3acia la #osa
il+aca y los &enitales* Carácter- suele ser sordo y tenas Intensidad- depende dela causa* &uración- de 3oras 3asta dias* Atenuantes" con el reposo* (depende de la causa) exacer0ante- marc3a y movimientos posturales*
Causas" 1idrone#rosis intermitente* In#arto del riñón* @bstrucción arterial embólica* @bstrucción arterial aterosclerótica* 6rombosis de la vena renal* 6raumatismo renal* Poliuistosis con ruptura de uistes* 1iperne#roma (neoplasia mali&na del riñón)* Perine#ritis y 3ematoma perirrenal*
Cólico nefríticoAparición" de manera brusca. sin 3orario /$o* Localización- lumbar Irradiación" el 0anco
lateralmente y un !rea ue comprende la
re&ión periumbilical. re&ión in&uinal. las #osas il+acas. test+culo. labio mayor. meato uretral y cara interna del muslo* Carácter" cólico* Intensidad- puede ser variable. pero puede ser tal ue provoue un
colapso* &uración" de JG 3oras y varios d+as* Atenuantes- reposo* *xacer0ante- marc3a y movimientos* Concomitante"
6rastornos de la micción. dia#oresis. n!useas.
vómitos y alteraciones de la motilidad intestinal* Causas"9itiasis*
&)L)R $*1ICALAparición" ante de la evacuación vesical" distensión de la ve$i&a
urinaria in0amada (cistitis)* 5l comienzo" di/cultad en el cuello vesical* 5l /nal por cistitis calculosa* 9ocalización" sobre el !rea de la ve$i&a urinaria. en la re&ión 3ipo&!strica o en la pro#undidad de la pelvis* Pude re0e$arse a distancia con m!s #recuencia en el &lande en el 3ombre y en la mu$er en el meato uretral* Carácter" tipo punzante. opresivo o cólico* Intensidad" variable*
&)L)R #R*RAL" 9a uretritis se reconoce como la erección penosa y dolor durante la micción en los casos muy a&udos% ciertas molestias c+sticas. especialmente polauiuria nocturna* 6ipo uemante o punzante* 9ocalizado en cualuier nivel de la uretra. mas comúnmente a nivel terminal*
2ematuria,e&ún el ar&ente se de/ne como la presencia de una cantidad anormal de &lóbulos ro$os en la orina* Clasi3cación- microscópica y macroscópica*
9a 3ematuria microscópica se de/ne como la presencia de m!s de : eritrocitos por campo de &ran aumento en el sedimento urinario* 9a 3ematuria macroscópica" la orina se observa de color ro$iza* 6ambi4n denominada 3ematuria 2#ranca2 o 2&ruesa2* La evaluación de la hematuria*
,e debe realizar los si&uientes pasos en el estudio del paciente con 3ematuria" •
investi&ación cl+nica inicial de las posibles causas*
Inicialmente se debe realizar una 3istoria cl+nica y e-amen #+sico cuidadosamente* El p- puede presentarse con orinas 3emorr!&icas orinas oscuras (color marrón o ro$as) o 3ematuria microscópica en el sedimento urinario* ,i e-iste #ranca 3emorra&ia urinaria se puede iniciar la evaluación con una cistoscopia durante el san&ramiento y esto puede de/nir si la 3emorra&ia es vesical o si viene de ambos ori/cios uretrales* En el san&ramiento bilateral puede descartarse tumores del tracto urinario o mal#ormaciones vasculares en caso contrario. debe considerarse causas
unilaterales
de
san&ramiento
(litiasis.
tumores.
mal#ormaciones vasculares. necrosis papilar. embolia. o trombosis unilateral de vasos renales. pielone#ritis a&uda)* Puede ayudar la cronolo&+a de la propia 3ematuria* ,i ocurre o predomina al principio de la micción suele ser de ori&en uretral* En cambio cuando la 3ematuria es 'terminal. la causa es 3abitualmente vesical. como ocurre en la in#ección vesical Schistosoma haematobium *
•
Con/rmación de la 3ematuria"
@rinas oscuras 3ematuria microscópica" el primer paso debe ser la inspección y centri#u&ación
de la orina. con la cual podemos
encontrarnos con las si&uientes situaciones –
sedimento de color claro y sobrenadante ro$o o marrón" si se colorea la zona de la tira reactiva para la san&re (&rupo 3emo) indicara la presencia de 3emo&lobina o mio&lobina* ,u con/rmación posterior se determina especialmente con pruebas m!s so/sticada. pero al contrario si la tira reactiva no cambia de color a pesar de la coloración ro$iza del sobrenadante. puede indicar"
por/ria.
#enazopiridina.****).
al&unos in&esta
de
anal&4sico remolac3a
en
(aspirina. individuos
dispuestos u otras causas de pi&mentaria* –
,obrenadante claro y sedimento color ro$o o marrón" la coloración de la tira reactiva el estudio posterior del sedimento urinario con/rmaran la presencia del 3emat+es en la orina* na vez demostrada la 3ematuria. esta debe ser con/rmada en al menos tres determinaciones mas*
•
LEs de causa &lomerular o e-tra&lomerular
En el estudio de un p- con 3ematuria se necesita de/nir si esta tiene su ori&en en el par4nuima renal o en tracto urinario in#erior* 9as condiciones ue orientan una 3ematuria de ori&en &lomerular" •
cilindros
3em!ticos*
,u
presencia
es
dia&nosticar
de
en#ermedad &lomerular. pero su aucencia no la e-cluye* •
1emat+es dismor/cos (mayor al J;<) o acantositos (mayor al :<)
•
presencia de tres dimor/smo*
•
Proteinuria mayor a :;; m&Ndia*
•
Color te o CocaCola*
•
5usencia de co!&ulos*
,i se con/rma el ori&en &lomerular de la 3ematuria no son necesarias otras e-ploraciones dia&nostica del tracto urinario in#erior* En &eneral. cuando la 3ematuria es la única mani#estación de en#ermedad renal las causas m!s comunes son (mayor a :;<) ne#ropat+a I& 5. ne#ritis 3ereditaria
o
en#ermedad
de
membranas
basales
del&adas
(3ematuria beni&na #amiliar) la demostración /nal del isomor/smo eritrocitario en tres ocasiones su&ieren el dia&nostico de 3ematuria no &lomerular la cual puede ser ori&inada en el riñón o en el tracto urinario in#erior* Por tanto el paralelamente al estudio del sedimento urinario se debe realizar una eco&ra#+a renal y eventualmente la pielo&ra/a intravenosa en #unción a los datos cl+nicos y e-ploratorios obtenidos*
La DRA hizo mucho énfasis en esta prueba: 4rue0a
de
los
tres
vasos
de
+u/on-
,irve para localizar apro-imadamente la topo&ra#+a de una 3ematuria macroscópica* Consiste en 3acer orinar al paciente y tratar de ue distribuya la micción en tres vasos. con lo cual se puede observar" a) la orina de los tres vasos es de color ro$o (toda la orina sale teñida
de ro$o)* ,e trata de una 3ematuria total y la ubicación del san&rado es
el
riñón
y
parte
inicial
del
ur4ter*
b) la orina del primer vaso es ro$iza mientras ue la del se&undo y
tercero es de color amarillo !mbar (al principio sale ro$a y lue&o es de color normal)* Es una 3ematuria inicial y la ubicación de la 3emorra&ia es la parte in#erior e la ve$i&a y la uretra membranosa y prost!tica* c) 9a orina de los dos primeros vasos es normal (amarillo !mbar) y la
del tercer vaso es ro$a o de color pardo oscuro Es una 3ematuria terminal o /nal y el sitio de la 3emorra&ia est! en la parte posterior o trans#ondo
de
la
ve$i&a*
,i es imposible $untar la orina en los tres vasos por diversas causas.
basta con observar la micción y se podr! veri/car las mismas alteraciones ue en los tres vasos* CausasCausas uretrales" la litiasis y los carcinomas son los m!s #recuentes* Causas vesicales" las cistitis. los c!lculos. el c!ncer y la tuberculosis* Causas
uretroprostáticas"
neoplasias.
c!lculos.
3ipertro/a
y
carcinoma de la próstata* . cuerpos e-traños (trozos de sondas vesicales Causas
rotas extra
renales
al de
e-traerlas)*
hematuria "
9as
en#ermedades
3emorra&+paras" púrpura trombocitopenia. 3emo/lia. en#ermedad de Rendú @sler. medicación anticoa&ulante. 3ipoprotrombinemia no medicamentosa. en#ermedad de von Oillebrand*
rastorno de la micción&isuria,
4ola5uiuria ,enesmo vesical, *stranguria, .icción
por re0osamiento Retención urinaria
&isuria- se de/ne como la micción di#+cil. ue puede ser inicial. terminal o total si la di/cultad se prolon&a durante toda la micción* Causas •
estenosis (cicatrizal. calculosa. in0amatoria) de la uretra*
•
Procesos prost!ticos tumorales beni&nos (adenoma) mali&nos o in0amatorios*
•
5#ectaciones vesicales (pericistitis. cistitis. divert+culos vesical*)
•
lesiones de centros nerviosos causa de atonia del musculo detrusor (esclerosis cerebral senil. tabes***)
•
contractura del es#+nter interno (mielitis transversa. compresión medular***)*
4ola5uiuria- es la micción #recuente y escasa. sin ue e-ista alteracion del volumen &lobal diario de orina* Causas" la causa u4 induce a la musculatura vesical a contraerse con #recuencia puede radicar en el traumatismo urinario* •
c!lculos renales. uretrales o vesicales*
•
Cistitis
•
pericistitis*
•
6umores vesicales*
enesmo vesical" se de/ne como el deseo continuo. doloroso e ine/caz de orinar* Causas" •
Causas neuroló&icas" Comprensión medular y ple-opat+a sacra*
•
In/ltración tumoral de la ve$i&a o de la uretra*
•
Estreñimiento*
•
In#ección urinaria*
•
Cistitis por radiación*
•
?!rmacos" ?enotiacinas. 3aloperidol. etc*
*stranguria" emisión de orina di#+cil. en e-tremo penosa &ota a &ota* Causas" •
1isteria
•
,+ndrome de p!nicoansiedad en el adulto
•
Constricción de la uretra
•
Próstata a&randada
•
onorrea
•
retritis
•
Cistitis
•
Cistitis intersticial
•
Esuistosomiasis
•
Pielone#ritis
•
Cistitis
•
C!ncer de la ve$i&a
.icción por re0osamiento" salida de la orina &ota a &ota por el meato uretral* ,e observa en ve$i&a atónica. distendida por un adenoma prost!tico* ,e ve y se palpa un &lobo vesical*
Retención urinaria" Imposibilidad de evacuar la orina parcial o totalmente en #orma espont!nea como consecuencia de
la
obstrucción del 0u$o urinario*
$ariaciones del volumen urinario 4oliuria- se entiende como el aumento de la cantidad de orina emitida en J7 3* Mayor aG;;;ml*
)liguria" disminución de la orina menos de 7;; ml en J7 3* Anuria- es el cese total de la secreción renal* Es la ausencia absoluta de producción y eliminación de orina*
Alteraciones en el ritmo de eliminación * (icturia- consiste en la inversión del ritmo normal de la diuresis* 9a cantidad de orina emitida durante la noc3e es mayor ue la del d+a* En IC. ne#ropat+as. en#ermedad de 5ddison. esclerosis cerebral senil. traumatismos craneales*
(octuria- Es cuando el deseo miccional despierta al paciente varias veces durante la noc3e. es decir. el paciente debe orinar varias veces durante la noc3e*
9a nocturia puede ori&inarse por las si&uientes causas" tener la próstata o la ve$i&a a#ectadas o producir l+uidos en e-ceso* El problema prost!tico ue conduce a este molesto s+ntoma es una lesión en el te$ido de la próstata ue obstruye la salida de orina 3acia la ve$i&a e impide ue se vac+e por completo* 5l uedarse un residuo de orina. se tienen m!s &anas de orinar durante la noc3e* En cambio. cuando el problema se localiza en la ve$i&a. la razón es ue 4sta puede ser muy peueña (por lo ue se debe vaciar m!s a menudo) o ser 3iperactiva* Ko obstante. 3ay personas ue no tienen a#ección de las v+as urinarias pero ue producen un e-ceso de orina durante la noc3e (poliuria nocturna). bien porue consumen muc3os l+uidos durante la cena o poco antes de acostarse* 5l&unas en#ermedades como la diabetes. la apnea del sueño. la de/ciencia de estró&enos. la esclerosis múltiple. la insu/ciencia renal o la insu/ciencia cardiaca (por la ue se toma #!rmacos diur4ticos) tambi4n provocan ese e#ecto
*nuresis- incontinencia diurna y nocturna Enuresis diurna" el individuo solo 3umedece la cama durante el d+a* Es m!s #recuente en mu$eres por el #allo del cierre de la ve$i&a urinaria
por
#actores
con&4nitos.
ptosicos.
traum!ticos
o
dis#uncionales* Enuresis nocturna" se trata de individuos mayores de : años casi siempre varones. ue mo$an la cama en la noc3e Etiolo&+a" vista psicopeda&ó&ica*
Alteraciones en las características de la orina 2ematuria descrita anteriormente* Coluria" color pardoamarillento de la orina*
SU2AS Semiologia medica ! técnica e(ploratoria4 3[ edici+n4 'rgente Semiología Médica "da edici+n "#$: Manual de &e8rología* &e8rología Clínica
U&ID'D H E(.men 8uncional En8ermedades in8ecciosas U&ID'D HII E(.men 8uncional &eurol+gico @rastornos de la visi+n* Es una pérdida de la visi+n o ceguera una alteraci+n en la agude6a ,visi+n >orrosa o poco nítida/ en la discriminaci+n de los colores o en la percepci+n de movimientos ! 8ormas ,visi+n do>le o diplopía/4
Fisiopatología* =os primeros elementos oculares ue reci>en el -a6 d lu6 son la c+rnea el -umor acuoso el cristalino ! el -umos vítreo es decir el sistema re8ractario ocular4 Estas estructuras desarrollan un gran papel conduciendo el -a6 de lu6 -acia el punto de 8i5aci+n en la retina logrando así ue la imagen pro!ectada tenga la direcci+n ! nitide6 adecuada4 Cuando el -a6 de lu6 impacta so>re la retina es trans8ormado en impulsos de energía eléctrica4 =os receptores de energía lumínica est.n representados por los conos ,son células ue se especiali6an en la visi+n diurna en la agude6a visual ! en la discriminaci+n de los colores/ ! los >astones ,visi+n nocturna percepci+n de movimientos ! 8ormas/ de la 7ltima capa celular de la retina por lo ue el -a6 de lu6 de>er. atravesar todas las estructuras mencionadas antes de impactar en sus células receptoras para traducirse en impulsos nerviosos4 Dentro de la retina pueden -allarse otros sectores con di8erentes 8unciones4 El sitio donde los a(ones de las células ganglionares convergen 8ormando el nervio +ptico se llama papila ! es el 7nico sector de la retina insensi>le a la lu6 por carecer de receptores especiali6ados ,punto ciego 8isiol+gico/4 @am>ién e(iste en la retina un punto de m.(ima agude6a visual ue se llama m.cula ue se encuentra a pocos mm de la papila -acia el lado temporal ! cumple ésta 8unci+n gracias a la gran concentraci+n de conos ue presenta la retina en este lugar4 Una ve6 estimuladas las células receptoras del estímulo lumínico el impulso se transmite ,por medio de las células >ipolares/ -acia la capa ganglionar de la retina cu!as 8i>ras constitu!en el nervio +ptico éste sale de la +r>ita a través del 8oramen +ptico ! luego entrecru6a sus 8i>ras nasales a nivel del uiasma +ptico entonces cada tracto nervioso ,cintilla +ptica/ contiene 8i>ras correspondientes al sector temporal de la retina -omolateral ! al sector nasal de la retina contralateral4 =as cintillas +pticas se dirigen -acia los cuerpos geniculados e(ternos para luego via5ar -asta la corte6a visual primaria ,en el l+>ulo occipital/4
E@IO?'@O)E&I'* 'lteraciones en el di.metro ocular* En la emetropía los ra!os paralelos del in8inito son en8ocados per8ectamente en la retina4 En la miopía, el glo>o ocular es demasiado largo ! los ra!os luminosos inciden en un punto 8ocal situado delante de la retina4 =os o>5etos cercanos se ven con claridad
pero para distinguir los remotos es necesaria una lente divergente ue se coloca delante del o5o4 En la "ipermetropía el glo>o ocular es mu! corto ! por eso se utili6a una lente convergente ue complementa el poder de re8racci+n ocular4 'lteraciones en la c+rnea* En el asti(matismo la super8icie corneal no es totalmente es8érica ! es necesario emplear una lente cilindrica correctora4 'lteraciones en el cristalino* 6atarata/ =a catarata es una opacidad del cristalino con la intensidad su8iciente para reducir la visi+n4 =a ma!or parte de las cataratas se 8orman lentamente a causa del enve5ecimiento ! producen una alteraci+n gradual de la visi+n4 =as cataratas se originan con ma!or rapide6 en los en8ermos con antecedentes de traumatismos oculares uveitis o dia>etes mellitus4 ?or otro lado constitu!en un e8ecto secundario de la radioterapia ! del tratamiento con glucocorticoides ! en estos casos de 8orma característica tienen una locali6aci+n su>capsular posterior4 =as cataratas se pueden reconocer por el re8le5o ro5o alterado del 8ondo de o5o4 El 7nico tratamiento posi>le de las cataratas es la e(tirpaci+n uir7rgica del cristalino opaci8icado4 resbiopía, aparece en edades avan6adas ! se de>e a la incapacidad del cristalino para aumentar su poder de re8racci+n ! acomodar los o>5etos cercanos4 'lteraci+n de la c.mara anterior* 7laucoma/ 'umento de la presi+n intraocular ue puede de>erse a un proceso patol+gico ue >louea los conductos de salida del -umor acuoso presencia de estrec-e6 entre el .ngulo entre el iris ! la c+rnea o >e tener una causa genética4 Cuando la presi+n aumenta los "#mm1g comien6a a daarse la ca>e6a del nervio +ptico 'lteraciones en el -umor vítreo* En la c.mara posterior del o5o puede producirse -emorragias como consecuencia de la ruptura de vasos ciliares o retinianos de aneurismas o mal8ormaciones arteriovenosas4 @am>ién es com7n el &espren&imiento &e retina, e omien6a provocando en el paciente escargas s7>itas de luces centellantes4 Otras* in(ucula: =a pinguécula es un peueo nodulo con5untival elevado del lim>o temporal o nasal4 El pteri(in remeda la pinguécula pero cru6a el lim>o -asta llegar a la super8icie de la c+rnea4 8acriocistitis/ Este trastorno consiste en in8lamaci+n del sistema de drena5e lagrimal ue puede ocasionar epí8ora ,lagrimeo/ e -iperemia ocular4 'parece cuando se o>stru!e el sistema lagrimal4 El entropion ,inversi+n del p.rpado/ o el ectropin ,com>adura o eversi+n del p.rpado/ tam>ién son causas de epí8ora e irritaci+n ocular4 6on+untivitis/ =as con5untivitis son la causa m.s 8recuente del o5o ro5o ! doloroso4 El dolor es mínimo ! la agude6a visual apenas disminu!e4 =a causa vírica m.s 8recuente es el adenovirus4 Tste produce una secreci+n serosa con sensaci+n ligera de cuerpo e(trao ! 8oto8o>ia4 =as in8ecciones >acterianas tienden a producir un e(udado m.s mucopurulento4
9ueratitis/ =a ueratitis constitu!e una amena6a para la visi+n de>ido al riesgo de opacidad corneal cicatri6aci+n ! per8oraci+n4 ' nivel mundial las dos causas principales de ceguera por ueratitis son el tracoma de>ido a la in8ecci+n por clamidias ! el dé8icit de vitamina ' relacionado con la desnutrici+n4 Epiescleritis/ El término epiescleritis se aplica a la in8lamaci+n de la epiescler+tica una capa 8ina de te5ido conectivo situado entre la con5untiva ! la escler+tica4 =a epiescleritis remeda la con5untivitis pero es un trastorno m.s restringido ! no produce secreci+n4 =a ma!or parte de los casos son idiop.ticos pero algunos acompaan a en8ermedades autoinmunitarias4 =a escleritis es una in8lamaci+n m.s pro8unda ! grave ue suele acompaar a en8ermedades del te5ido conectivo como la artritis reumatoide el lupus eritematoso la poliarteritis nudosa la granulomatosis de egener o la policondritis recidivante4 En las 8ormas de escleritis anterior el glo>o ocular aduiere un tono viol.ceo ! el en8ermo seala dolor a la palpaci+n ! espont.neo intenso en los o5os4 =a escleritis posterior se caracteri6a por dolor ! eritema menos intensos pero suele concurrir con proptosis derrame coroideo disminuci+n de la motilidad ! pérdida de la visi+n4 E&ema &e la papila o papile&ema/ =a papila normal presenta 8orma redondeada ! color rosado amarillento tiene una depresi+n central llamada 8+vea con estructuras vasculares4 Sus >ordes temporales son nítidos ! los nasales no lo son tanto4 En el edema de papila se pierde la nitide6 del contorno ! la 8+vea se so>reeleva dando aspecto de >ot+n4 Estos estados pueden ser ocasionadas por -ipertensi+n endocraneana de neuropatías +pticas4 apilitis: es consecuencia de procesos in8lamatorios o t+(icos ue comprometen a la papila +ptica4 Desde el punto de vista o8talmol+gico no se di8erencia del papiledema4 U di8erencia radica en ue en la papilitis el paciente carece de visi+n mientras ue en el papiledema la visi+n est. conservada4 =a papilitis predomina entre los "# ! % aos ! es de comien6o unilateral4 El paciente nota una disminuci+n >rusca ! signi8icativa de la agude6 visual re8iere dolor con la movili6aci+n del glo>o ocular ! en el e(amen se o>serva edema de papila disminuci+n o a>olici+n del re8le5o 8otomotor con conservaci+n del consensual en el lado sano ,!a ue la a8erencia no est. a8ectada/ ! amento del punto ciego correspondiente a la papila4 8espren&imiento &e retina/ El desprendimiento de retina produce síntomas de moscas volantes destellos ! un escotoma en el campo visual peri8érico ue corresponde a la 6ona de desprendimiento4 Si el desprendimiento a>arca la 8+vea aparece un de8ecto pupilar a8erente ! se reduce la agude6a visual4 Retinopatía &iabtica/ Era un proceso raro -asta $R"$ ao en el ue se descu>ri+ la insulina con la me5oría impresionante ue origin+ en la esperan6a de vida de estos pacientes4 =a retinopatía de la dia>etes tarda aos en mani8estarse pero aca>a -aciéndolo en casi todos los casos4 2esulta esencial la vigilancia peri+dica del 8ondo de o5o en todo dia>ético4 En la retinopatía dia>ética avan6ada la proli8eraci+n de los nuevos vasos sanguíneos produce ceguera de>ida a -emorragia vitrea desprendimiento de retina ! glaucoma4 En8oue diagn+stico* En el interrogatorio de>e -acerse -incapié en la 8orma de comien6o si es >rusca
o lentamente progresiva si el retorno visual es total o parcial ! si a8ecta uno o am>os o5os4 Esto 7ltimo es mu! importante !a ue algunas veces los pacientes ue re8ieren -emianopsias -om+nimas suelen re8erir el trastorno en un solo o5o diciendo ue no pueden ver un lado del campo visual ,ue por lo general corresponde al temporal/ ! otros re8ieren ue solo ven la mitad de los o>5etos4 1emianopsias -eter+nimas* Son alteraciones visuales secundarias a lesiones uiasm.ticas4 Si la lesi+n es secundaria a un adenoma -ipo8isiario el compromiso inicial se produce en los campos >itemporales superiores ,las 8i>ras a8ectadas son las nasales in8eriores/ en cam>io si la compresi+n es causada por aneurismas de la arteria cere>ral anterior o por craneo8aringiomas e de8ecto es >itemporal in8erior4 Cuando la comprensi+n uiasm.tica a8ecta la rodilla anterior puede comprimirse s+lo un nervio +ptico provocando amaurosis de un o5o asociada a cuadrantopsia temporal superior4 1emianopsias -om+nimas* Se producen por lesiones de la vía +ptica desde el tracto +ptico -asta la corte6a occipital4 =as 8ormas agudas son secundarias a las alteraciones vasculares isuémicas o emorr.gicas o a mal8ormaciones arteriovenosas4 En pacientes 5+venes puede ser la e(presi+n clínica del aura ue precede a una migraa4 @ípicamente dura unos minutos ! es seguida de ce8alea4 ' menudo los síntomas son escotomas ! 8os8enos4 ;ISI< 8=.>E %8I>=?@) Es el resultado de la 8alta de alineaci+n de los glo>os oculares se mani8iesta en la visi+n >inocular ! desaparece al ocluir uno ! otro o5o en 8orma alternativa4 =a dipolpía monocular es rara secundaria a alteraciones de los medios oculares ! m.s raramente lesiones corticales4 =as alteraciones de los m7sculos e(traoculares de la +r>ita de los nervios oculomotores o del tronco cere>ral pueden provocar una pérdida de la alineaci+n ! en consecuencia diplopía4 ista(mo/ Es una oscilaci+n rítmica de los o5os ue normalmente se de>e a la estimulaci+n vesti>ular ! optocinética o surge de manera anormal en un con5unto de en8ermedades4 ;ISI< 8=.>E %8I>=?@) Es el resultado de la 8alta de alineaci+n de los glo>os oculares se mani8iesta en la visi+n >inocular ! desaparece al ocluir uno ! otro o5o en 8orma alternativa4 =a dipolpía monocular es rara secundaria a alteraciones de los medios oculares ! m.s raramente lesiones corticales4 =as alteraciones de los m7sculos e(traoculares de la +r>ita de los nervios oculomotores o del tronco cere>ral pueden provocar una pérdida de la alineaci+n ! en consecuencia diplopía4 =o primero ue de>e aclararse es si la diplopía persiste en uno u otro o5o después de ocluir el o5o contrario4 Si persiste el diagn+stico es de diplopía monocular4 =a causa suele radicar dentro del o5o ! no posee consecuencias ne8astas para el paciente4 ' veces se trata de un síntoma de simulaci+n o en8ermedad psiui.trica4 =a diplopía ue se alivia al tapar un o5o es una diplopía >inocular ue o>edece a una alteraci+n en la alineaci+n de los o5os4 Es necesario investigar la naturale6a de la visi+n do>le
,despla6amiento lateral puro o despla6amiento vertical parcial de las im.genes/ el modo de aparici+n su duraci+n la intermitencia la variaci+n circadiana ! los síntomas neurol+gicos o sistémicos coe(istentes4 El paciente con paresia discreta del nervio motor ocular e(terno i6uierdo puede mostrar aparentemente movimientos oculares completos pese a su8rir diplopía -ori6ontal al mirar a la i6uierda4 Si los movimientos oculares son íntegros ! la 8alta de alineaci+n ocular es la misma en todas las direcciones de la mirada ,desviaci+n concomitante/ el diagn+stico es estra>ismo4 En esta anomalía ue a8ecta a cerca de $V de la po>laci+n se altera la 8usi+n de la mirada en la lactancia o la primera 8ase de la nie64 ?ara evitar la diplopía el o5o no 8i5ador suprime la visi+n4 Este -ec-o provoca anormalidades de la visi+n ,am>liopía u o5o ^pere6oso^/ en el o5o desviado de algunos nios4 =a diplopía >inocular se de>e a un gran n7mero de trastornos* in8ecciones neoplasias ! trastornos meta>+licos degenerativos in8lamatorios o vasculares4 Conviene sa>er si la diplopía es de origen neural o proviene de restricci+n de la rotaci+n del glo>o ocular de>ida a una en8ermedad or>itaria4 =os seudotumores or>itarios la miositis las in8ecciones los tumores las en8ermedades de la tiroides ! el atrapamiento muscular ,p4 e54 por una 8ractura por estallido del piso de la +r>ita/ causan diplopía restrictiva4 C)($#L1I)(*1- se denomina convulsiones a los accesos de
movimientos musculares involuntarios. mas o menos violentos. &eneralizados con perdida de conciencia* (5REK6E) ,on sacudidas musculares bruscas. involuntarias &enralmente e-tendidas. ue suelen abarcar todo el cuerpo. mal coordinadas y de breve duracion* 'I1I)4A)L)+IA
9as convulsiones resultan de una descar&a brusca. e-cesiva y rapida de cierto numero de neuronas motoras ence#alicas* el #oco convulsivo esta compuesto por neuronas corticales ue presentan una atividad electrica espontanea anormal. son 3ipere-citables. sensibles a diversas a#erencias. y tienen asimismo una tendencua marcada a sincronizar y &eneralizar sus descar&as a otros &rupos neuronales* si la descar&a paro-istica se produce en las estructuras centroence#alicas reticuladas y talamaicas. esta se propa&a a la corteza por los sistemasde proyeccion di#usos. dando lu&ar a descar&as masivas sincronas. ue transmitiendose nuevamente a la #ormacion reticulada. descar&arian por via reticulo espinal. mani#estandose clinicamente como convulsiones &enralizadas* si la descar&a paro-istica se produce en un sector limitado de las estructuras motoras corticales o subcorticales. auella sera #ocalizada y se mani#estara en la clinica como convulsiones ue unicamente comprometeran dterminados sectores del cuerpo* CLA1I'ICACI)( 6 *I)L)+IA
QConvulsiones #ocales 9as convulsiones #ocales (tambi4n llamadas crisis parciales) tienen lu&ar cuando se produce una #unción el4ctrica cerebral anormal en una o m!s zonas de uno de los lados del cerebro* 9as convulsiones #ocales tambi4n se pueden denominar convulsiones parciales* Con las
convulsiones #ocales. en especial en las convulsiones #ocales comple$as. una persona puede e-perimentar un aura antes de ue ocurra la convulsión* n aura es una sensación e-traña. ue puede consistir en trastornos visuales. anomal+as de la audición o cambios en el sentido del ol#ato* E-isten dos tipos de crisis parciales. ue son las si&uientes" *Crisis #ocales simples 9as convulsiones t+picamente duran menos de un minuto* 9a persona puede presentar distintos s+ntomas dependiendo del !rea del cerebro a#ectada* ,i el #uncionamiento anormal del cerebro es en el lóbulo occipital (la parte de atr!s del cerebro ue participa en la visión) el paciente puede su#rir alteraciones de la vista* Kormalmente la convulsión a#ecta a los músculos* 9a actividad de la convulsión se limita a un &rupo muscular aislado. como los dedos. o a músculos lar&os de los brazos y las piernas* En este tipo de convulsión el paciente no pierde el conocimiento* 6ambi4n se pueden e-perimentar sudores. n!usea o palidez* *Crisis #ocales comple$as Este tipo de convulsiones &eneralmente ocurren en el lóbulo temporal del cerebro. la zona del cerebro ue controla el #uncionamiento de las emociones y la memoria* 9a convulsión suele durar entre uno y dos minutos* eneralmente el paciente pierde el conocimiento y puede presentar diversas conductas* ic3as conductas pueden consistir en tra&ar. relamerse los labios. correr. &ritar. llorar o re+rse* Cuando la persona vuelve en s+ despu4s de la convulsión puede sentirse cansada o somnolienta* Esto se denomina per+odo postictal* QConvulsiones &eneralizadas 9as convulsiones &eneralizadas (tambi4n llamadas crisis &eneralizada) a#ectan a ambos lados del cerebro* E-iste p4rdida del conocimiento y per+odo postictal despu4s de la convulsión* Entre los di#erentes tipos de convulsiones &eneralizadas se incluyen las si&uientes" *Crisis de ausencia (tambi4n llamado convulsiones 2petit mal2. o convulsiones de ausencia) Estas convulsiones se caracterizan por una alteración del estado de conciencia en el ue la persona se ueda con la mirada /$a* Por lo &eneral. manteniendo la misma postura durante toda la convulsión* 9a boca o la cara pueden moverse o la persona puede pestañear* 9a convulsión no suele durar m!s de G; se&undos* Cuando la crisis 3a terminado. la persona puede no recordar lo ue acaba de ocurrir y se&uir con sus actividades. actuando como si nada 3ubiera pasado* Estas convulsiones pueden ocurrir varias veces al d+a* 5l&unas veces este tipo de crisis se con#unde con un problema de aprendiza$e o de conducta* 9os asimientos de la ausencia comienzan casi siempre entre las edades 7 a J años* *Crisis atónicas (tambi4n llamado ataues de la ca+da) En las convulsiones atónicas se produce una p4rdida súbita del tono muscular con lo ue la persona puede caerse si est! de pie o de$ar caer la cabeza de repente* urante la crisis. la persona est! sin #uerzas y no responde*
*Crisis tonicoclónicas &eneralizadas (tambi4n llamado &rand mal) Este tipo de convulsión se caracteriza por la aparición de cinco #ases di#erentes* El cuerpo. los brazos y las piernas se contraen (0e-ión). se estiran (e-tensión) y tiemblan (sacudidas). se&uidas por un per+odo clónico(contracción y rela$ación de los músculos) y el per+odo postictal* urante el per+odo postictal la persona puede estar somnolienta. tener problemas de vista o del 3abla. y puede tener un #uerte dolor de cabeza. cansancio o dolores por todo el cuerpo* *Crisis mioclónicas Este tipo de convulsión consiste en un movimiento r!pido o una sacudida brusca de un &rupo de músculos* Estas crisis tienen tendencia a aparecer en &rupos. es decir. pueden ocurrir varias veces en un d+a. o durante varios d+as se&uidos* *Espasmos in#antiles Este raro tipo de trastorno convulsivo se produce en niños menos de meses de edad* @curre con muc3a #recuencia cuando el niño est! despert!ndose. o cuando se est! uedando dormido* El beb4 suele presentar breves per+odos de movimientos del cuello. el tronco o las piernas ue duran unos se&undos* 9os beb4s pueden tener cientos de estas convulsiones al d+a* Pueden ser un problema &rave y tener complicaciones a lar&o plazo* Convulsiones #ebriles Este tipo de convulsión va asociada con la /ebre* ,on m!s #recuentes en los niños de entre meses y : años de edad. y puede 3aber antecedentes #amiliares de este tipo de convulsiones* 9as convulsiones #ebriles ue duran menos de : minutos se llaman 2simples2 y &eneralmente no causan e#ectos neuroló&icos a lar&o plazo* 9as convulsiones ue duran m!s de : minutos se llaman 2comple$as2 y pueden producir alteraciones neuroló&icas permanentes en el niño* 1I().A1
QMirada /$a* Q,acudidas de los brazos y las piernas* QRi&idez del cuerpo* QP4rdida del conocimiento* QProblemas para respirar o pausas de la respiración* QP4rdida del control de la ve$i&a o el intestino* QCa+da súbita sin motivo aparente* Q?alta de respuesta a los ruidos o a las palabras durante breves per+odos de tiempo* QDerse con#undido o aturdido* Q5dormecimiento e irritabilidad al despertarse por las mañanas* QCabezadas* QPer+odos de mirada /$a y parpadeos r!pidos* urante la convulsión. la persona puede tener los labios morados y no respirar con normalidad* 9os movimientos a menudo van se&uidos de un per+odo de somnolencia o desorientación* 9os s+ntomas de una convulsión pueden parecerse a los de otras condiciones o problemas m4dicos* Consulte siempre a su m4dico para el dia&nóstico*
P5R59I,I," &isartria" di/cultad para 3ablar* El paciente 3abla muy lento y con &ran
es#uerzo. tiene escasa producción de sonidos y &ran di/cultad &ramatical para e-presar ciertas palabras y #rases* Ko obstante su de#ecto para 3ablar. el paciente comprende bien el len&ua$e escrito y 3ablado* Causas" lesión en el !rea de Broca. de ori&en vascular y &eneralmente a#ecta la c!psula interna. ocasiona 3emiple$+a contralateral (derec3a)* ebido a in#artos o 3emorra&ias en el territorio de la arteria cerebral media* Anestesia- p4rdida de todas las #ormas de sensación* 4arestesia" son ensaciones espont!neas comparables a un 3ormi&ueo.
producidas sin nin&una estimulación e-terior* ,on resultado de la irritabilidad de las /bras &ruesas 5 beta cuyos impulsos transmiten por el componente interno de la ra+z posterior. por el cordón posterior medular. cinta de Reil media en el tronco. núcleo lateroventroposteior del t!lamo y lle&an a la corteza cerebral contralateral ya ue se cruzan en el bulbo* ,us causas pueden ser múltiples. ya sea por alteración directa sobre las /bras &ruesas o indirectamente por mecanismos isu4micos o metabólicos iónicos* espu4s de la compresión de un nervio peri#4rico* Incontinencia vesical / rectal- trastornos de los esfínteres
,on propios de las neuropat+as centrales* El s+ndrome de la cola de caballo es la única par!lisis peri#4rica ue los presenta* En el caso de lesión de las v+as descendentes. procedentes de la corteza pre#rontal o rol!ndica paracentral. situadas en un plano ecuatorial medular en los cordones laterales y diri&idas al tercer se&mento sacro con la /nalidad de controlar el re0e$o miccional. pueden aparecer tres tipos de ve$i&as neuró&enas" •
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De$i&a de s3ocS* Es consecutiva a la abolición del re0e$o de la micción por interrupción brusca de las proyecciones descendentes* En estas condiciones. el paciente orina por rebosamiento cuando la tensión vesicular supera la resistencia opuesta por los es#+nteres* De$i&a autom!tica o re0e$a" aparece a continuación de la ve$i&a por s3ocS. al recuperarse el re0e$o miccional. ya ue las /bras descendentes in3ibidoras permanecen alteradas* 5l distenderse el músculo detrusor de la ve$i&a 3asta 7;; ml de orina. se provoca el re0e$o orinando el paciente sin control voluntario* De$i&a neuró&ena no in3ibida" se observa en auellos pacientes con lesiones parciales bilaterales de las proyecciones descendentes. caracteriz!ndose por la necesidad imperiosa de orinar de inmediato. es decir. e-iste control aunue muy restrin&ido del re0e$o* Es #recuente en procesos. como la esclerosis múltiple. ue a#ectan parcialmente a las /bras supranucleares*
rastornos del lengua%e- afasias
Kuestro len&ua$e b!sico se apoya en cuatro pilares #undamentales" escuc3ar. 3ablar. leer y escribir* Compresión del len&ua$e" 9ocalización" mitad posterior del &iro temporal superior (!rea JJ entiende el len&ua$e 3ablado) &iros an&ular y supramar&inal (!rea G= y 7; entiende el len&ua$e escrito) pertenecientes al lobulillo parietal in#erior* 6rastornos" 5#asia de OernicSe. a#asia sensorial. receptiva o de compresión* isle-ia" di/cultad de la compresión del len&ua$e escrito 5le-ia" p4rdida del len&ua$e escrito El paciente puede producir palabras escritas y 3abladas. pero de#ectuosas en su contenido lin&T+stico% es decir produce palabras pero no len&ua$e* Para#asia" sustitución de palabras o s+labas* Keolo&ismo" inclusión de palabras sin sentido o nuevas* Uer&a#asia o circunlocución" unión de palabras o #rases en un orden con poco o nin&ún si&ni/cado* 5nartria" imposibilidad para articular palabras isprosodia" suprime muc3os sustantivos. verbos y preposiciones% carece de tono. intensidad y ritmo del len&ua$e* Cuando sólo a#ecta el &iro an&ular del 3emis#erio izuierdo produce trastornos comple$os con ale-ia* 5&ra/a" di/cultad para escribir 5nomia" di/cultad para nombrar ob$etos 5calculia" di/cultad para 3acer sumas o restas simples* Causas" 1emianopsia lateral 3omónima derec3a. por el asiento temporoparietal izuierdo de las lesiones vasculares o tumorales ue la motivan* 1emiple$+a. por el contrario. es rara y en caso de e-istir. poco acentuada* Embolismo de la rama in#erior de la arteria silviana super/cial* •
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El sentido de la voz o la vista de unas letras se convierte en sentido &ram!tico en el !rea receptiva. esta in#ormación se transmite al !rea e-presiva por el #asc+culo &eniculado (arueado)* El !rea e-presiva recibe impresiones del resto del cerebro. y las convierte en palabras y #rases. diri&i4ndolas posteriormente a las motoneuronas prerrol!ndicas para ue los Músculos reueridos #ormen las palabras por v+a oral o escrita* El centro de las im!&enes motoras emitir! una seria de impulsos al !rea motora III circonvolución #rontal izuierda. y de au+ se&uir! por el #asc+culo &eniculado de la v+a piramidal 3asta los núcleos bulbares. de donde partir!n
las órdenes motoras para los nervios respiratorios. #onatorios y articulatorios ue intervienen en la #onación* is#on+a" conocida como ronuera o a#on+a% indica una alteración de las cuerdas vocales* Esta alteración puede ser debida a lesiones intr+nsecas de los te$idos lar+n&eos. lesiones en las cuerdas vocales. y a abusos o cansancio del músculo vocal sin alteraciones macroscópicas visibles* Causas en adultos" * 9arin&itis catarral a&uda o crónica J* Kódulos G* Pólipos beni&nos de las cuerdas vocales 7* C!ncer lar+n&eo. pulmonar o mediast+nico :* Par!lisis del nervio recurrente por aneurisma de la aorta Causas en in#antes" * 9arin&itis catarral in#ecciosa J* E-cesos vocales G* Papiloma 7* Cuerpos e-traños isartria" trastornos de la articulación de las palabras debido a una incoordinación de los movimientos musculares de los ór&anos de la #onación por de#ecto de inervación* * Ritmo de repetición irre&ular. causa cerebelosa J* Ritmo re&ular pero lento. causa motoneuronas superiores G* Ritmo re&ular y r!pido. causa motoneuronas in#eriores* isartrias centrales" debido a #ocos patoló&icos ue a#ectan a las v+as nerviosas ue. desde los centros corticales del len&ua$e 3ablado. van a los núcleos motores del nervio #acial e 3ipo&loso* isartrias peri#4ricas" par!lisis peri#4rica de estos nervios (#acial e 3ipo&loso) Causas" * 9esión piramidal a nivel de la capsula interna. el 3abla es con#usa. pues la len&ua se mueve pesada y torpemente* J* 9esiones cerebelosas" la dicción es monótona (monocorde) y carece de modulación* E$emplo. esclerosis múltiple* G* En#ermedad de ParSinson y s+ndromes estriados* 9a voz es d4bil. tr4mula y a sacudidas* En medio de la lentitud del discurso. sur&e una #rase precipitada. taui#emia paro-+stica. o sea. repite la última s+laba de la #rase. lo&oclon+a. o la repetición #orzada de palabras. palilalia* 7* Par!lisis pseudobulbar" voz sin timbre. r!pida. c3illona. sin modulación. nasal y e-plosiva 'a#asia de entonación :* Par!lisis bulbar pro&resiva (par!lisis labio&loso#ar+n&ea) 9a voz nasal% el velo no puede levantarse para ocluir o por lo menos reducir la comunicación entre la #arin&e bucal y nasal* Por esto. las vibraciones vocales 3allan en esta última una vasta ca$a de resonancia (rinolalia abierta. de Vussmaul) * Par!lisis bulbar ast4nica de Erbold0am" espu4s de un per+odo de reposo. el paciente 3abla de manera normal. pero pronto se #ati&a.
encuentra di/cultad para articular los sonidos y termina la #rase con un #ar#ulleo ininteli&ible* F* Poliomielitis" la limitación de los movimientos del dia#ra&ma y de los Músculos intercostales 3ace ue la palabra sea di#+cil. lenta y discontinua* islalias" trastornos de la emisión de los #onemas por alteraciones en los ór&anos peri#4ricos de las articulación. de ori&en no neuroló&ico* ,i&matismo" pronunciación de#ectuosa de las consonantes #ricativas (#.-.v.$.z.s) Rotacismo" de#ecto del pronunciamiento de la 'r ue a veces se sustituye por la 'l* is#emias" trastornos del ritmo del len&ua$e de ori&en neurótico* 9os #onemas salen con rapidez. tropiezos. espasmos. repeticiones y al&unas supresiones" • • • •
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Mutismo o a#emias" pacientes 3ist4ricos 6artamudeo o espasmo#enia" neurosis esp!stica de la coordinación* ?ar#ulleo" 3ablar muy deprisa y atropelladamente 6arta$eo" 3ablar pronunciando las palabras con torpeza o trocando sus letras* Balbuceo o para#emia" 3ablar o leer con pronunciación di/cultosa. tarda y vacilante. trastocando a veces las letras o las s+labas*
islo&ias" el len&ua$e es incorrecto por causa de una en#ermedad mental o con sustrato or&!nico* * Esuizo#renia" es t+pica la alteración de la impulsividad verbal. por lo cual el en#ermo nos da la sensación de no meditar las respuestas y ue 4stas. muc3as veces con apariencia de &ran pro#undidad. sur&en de modo casi autom!tico* En otras ocasiones. el en#ermo parece estar sometido a al&una #uerza oculta ue le impide contestar* J* Psicosis maniaco depresivas" (ciclotimia) la voz es #uerte. a&uada. retumbante e intensa en pausa. en la #ase depresiva* Es caracter+stica la e-a&erada locuacidad. lo&orrea o verborrea incontenible ue alterna con per+odos de mutismo* G* Psicosis seniles" tienden 3acia la incontinencia verbal pla&ada de autorre#erencias y observaciones particulares carentes de ori&inalidad* Causas" lesiones #rontales (en#ermedad de PicS o en#ermedad de 5lz3eimer) 7* elirios" alucinaciones auditivas. oyen voces ima&inarias y sostienen conversaciones con ellas* 1ablan con dos re&istros de voz. uno con el interlocutor real y otro con el ima&inario* Con #recuencia 3ay inversión de la tonalidad respecto al se-o. es decir. los 3ombres 3ablan con voz de soprano y las mu$eres con voz de bar+tono* :* Epilepsia" #alta de 0e-ibilidad y rapidez verbales* 9a dicción es lenta. las e-plicaciones interminables. proli$os. llenas de minucios+simos
