1er Examen gineco

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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: GINECOLOGÍA Tema: ANTICONCEPCIÓN Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR Subtema: MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR, TEMPORALES Y DEFINITIVOS

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 32 AÑOS DE EDAD GESTA 1, PARA 1, QUE CUENTA CON ANTECEDENTE DE EPILEPSIA DE DIFICIL CONTROL, POR LO QUE TOMA CARBAMAZEPINA Y FENITOÍNA PARA SU CONTROL. ACUDE A SU CONSULTORIO SOLICITANDO MÉTODO HORMONAL ORAL COMO MÉTODO DE PLANIFICACIÓN HORMONAL. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

32 años g 1 p 1 epilep epilepsia sia de dif cil control control toma carbam carbamazepin azepinaa y fenito fenito na solicita mpf hormonal oral

Edad: Antecedentes: Sintomatología: Exploración: Laboratorio y/o gabinete:

1 - USTED LE INDICARÁ QUE LA EFECTIVIDAD DE ESTE MÉTODO DADOS SUS ANTECEDENTES SE VERÍA AFECTADA YA QUE LOS MEDICAMENTOS QUE ELLA TOMA: REDUCEN LA ABSORCIÓN INTESTINAL DE LAS HORMONAS

Una modificación de la acidez gástrica o una modificación de la motilidad gastrointestinal pueden causar una menor absorción de un medicamento Cualquier medicamento que modifique modifique el pH gástrico como los antiácidos los bloqueadores H2 el omeprazol y similares pueden hacer hacer que un anticonceptivo hormonal oral se absorba en menor cantidad Si esto ocurre por un periodo mayor a una semana se puede llegar a presentar disminución de los niveles plasmáticos de las hormonas anticonceptivas y podr podr a llegar a ocasionar falla anticonceptiva anticonceptiva o sangrado uterina antes de la fecha fecha esperada Un medicamento que acelere la motilidad gástrica como la metoclorpramida metoclorpramida la domperidona y similares as como los laxantes de cualquier tipo pueden también disminuir la absorción absorción de un anticonceptivo hormonal oral Medicamentos de este tipo incluso pueden pueden disminuir la reabsorción biliar de cualquier hormona esteroide que haga circulación enterohepática y aumentar la excreción fecal total ACTÚAN COMO Los ANTAGON STA EN LOS RECEPTORES DE PROGESTERONA (PRA) son ANTAGONISTAS moléculas de origen hormonal o no hormonal capaz de generar respuestas antagonistas de progesterona sobre tejidos espec ficos Ejemplos de PRA son DE LOS RECEPTORES mifepristone y onapristone onapristone Los antiestrógenos abarcan abarcan en su sentido más HORMONALES estrecho a la clase de sustancias de aquellos compuestos compuestos que pueden expulsar a los estrógenos desde sus respectivos receptores (ANTAGON STAS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS) y en su sentido sentido más amplio amplio también a los compuestos que impiden la s ntesis de estrógenos a partir de sus sus compuestos Ejemplos de éstos son tamoxifeno y raloxifeno precursores metabólicos en el organismo Las drogas inductoras de enzimas hepáticas pueden reducir la eficacia de los SON combinados sin embargo si van a ser utilizados utilizados por largo INDUCTORES DE anticonceptivos orales combinados LAS ENZIMAS tiempo se debe considerar que será afectados por las drogas inductoras de HEPÁTICAS enzimas enzim as hepátic hepáticas as LOS ANT ANT CONVUL CONVULS S VOS NDUCEN LA PRODUCC PRODUCC ÓN DE HEPÁT CAS POR POR LO QUE REDUC REDUCEN EN LA EF CAC A DE MICROSOMALES ENZ MAS HEPÁT ANT CON CONCEP CEPT T VOS ORALES ORALES AUMENTAN LA Durante los PROCESOS DE EXCREC ÓN RENAL las hormonas sexuales pueden VELOCIDAD DE ser excretadas más rápido si la usuaria ha utilizado diuréticos de cualquier tipo LA EXCRECIÓN Por el contrario la excreción renal puede ser más lenta si se ha utilizado un RENAL DE LAS bloqueador del transporte activo tubular como el probenecid HORMONAS

FARMACOLOGÍA. RANG HP, DALE MM, RITTER JM, MOORE PK. ELSEVIE. EDICIÓN 5. PAG. 441.

Bibliografía:

http://www.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/resultadoPregunta.faces

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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: GINECOLOGÍA Tema: CLIMATERIO Y MENOPAUSIA Subtema: CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 51 AÑOS DE EDAD, GESTA 4 PARA 4, QUE ACUDE A CONSULTA POR PRESENTAR BOCHORNOS BOCHORNOS NOCTURNOS, FALTA DE APETITO SEXUAL, AMENORREA E INCONTINENCIA INCONTINENC IA URINARIA. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


Adu to de 51 años años presenta síntom presenta síntomas as vasom vasomotores otores y gen gen tour nar os comp compat at b es con con a permenopausa permenop ausa -

2 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE CASO SERÍA A BASE DE: PROGESTÁGENOS Los progest progestagenos agenos só os no están están nd cados para e tratamento de as manfestac manfesta c one ones s gen gen tou tourr naras de a menop menopausa ausa Só os son son efcaces par para ae tratamento de os bochorno bochornos s en as mujeres mujeres en as que ex ex ste a guna contra contr a nd cac ón para para admn strar estró estrógenos genos como suced sucede e cuando cuando exsten antecedente antec edentes s de tromboe tromboembo mbo as venosas venosas o cáncer cáncer mamar mamar o S n embargo embargo su adm n stracón se ve m tada por por a guno de de sus efect efectos os adversos adversos como hemorrag hemor rag a vag vag na y aumento aumento de peso peso Estar Estarían ían nd cados so o en e caso de que ex st era a guna contr contra a nd cac ón para a terap terap a con con estró estrógenos genos MÉDIDAS Las act act v dades dest nadas a reduc reduc r a temperatu temperatura ra corpora corpora centra como e uso HIGIÉNICO de un aban co vest rse en capas capas y bañarse bañarse con agua fría a v an temporamente temporamente DIETÉTICAS a d afo aforess ress nocturn nocturna a y os boch bochorn ornos os As Asíí m sm smo o as técncas técncas de re re aja ajac c ón como a resp rac ón pausa pausada da d sm nuyen os sínto síntomas mas Tamb én a med med tac ón e dej dejar ar de fum fumar ar y baja bajarr de peso peso son út út es a gua que e consumo consumo de de a men mentos tos y beb beb das frí frías as S b en form formará arán n parte parte de as nd cacones que que deberemos debere mos dar a nuestra nuestras s pac pac entes e tratamento nd cado es a terap terap a hormona ESTRÓGENOS OJO En as mujeres con útero os progestágenos progestágenos se comb nan con estrógenos CON para par a reduc reduc r e r esg esgo o de cánc cáncer er endo endomet metrr a Con bas base e en a b b ogr ografí afía a actua actua PROGESTÁGENOS a hormonoter hormonoterap ap a está está nd cada ún came camente nte para para e tratamento de os síntoma síntomas s vasomotor vaso motores es y a atrof a vag vag na y para para preven preven r o tratar a osteopoross osteopoross Es mportante mport ante va va orar de de nuevo nuevo a neces neces dad de tratam ento a nterva os de se s a doce meses meses La hormonot hormonoterap erap a se debe debe prescr prescr b r a a menor menor dos s ef caz y por e per odo más más corto corto Tratamento Hormona Hormona La Terap Terap a Hormona Hormona (TH) ha mostrado most rado ser ser e tratamento de pr mera opc opc ón para e contr contro o de os síntoma síntomas s vasomo vas omotor tores es y atrofa atrofa Urogen Urogen ta de C mat mater er o Revs one ones s cín cas mue muestr stran an que a TH reduce a frecuenc a de síntomas vasomotores de un 80% a 90% requ r éndos éndose e genera genera mente poco t empo de uso uso por o que os r esgos son bajos De acuerdo acuerdo a a forma forma de adm adm n stracón de estró estrógeno geno y a progesterona progesterona ex ste sten n d fer ferent entes es esque esquemas mas de TH combnada combnada Ter Terap ap a Cíc ca Cíc Cíc coComb nado Cont nuo Cíc Cíc co (Secue (Secuenc nc a ) En Nuest Nuestro ro med med o os esquem esquemas as más más recomendado recom endados s son: son: Terap Terap a cíc cíc ca cont cont núa (tamb (tamb én denom denom nada secu secuenc enc a ): E estró estrógeno geno se se ut za todos todos os días días con e agregado de proges progesterona terona 10 a 14 días por mes mes Terap a cont cont nua comb comb nada: Emp ea doss f jas de estró estrógenogenoprogestágeno proges tágeno d ar ament amente e E esque esquema ma de terap terap a hormona hormona será se ecc onado de acuerdo acuerdo a a etapa etapa de c matero; en etapa etapa de transc ón y per menop menopaus aus a se recomenda esquemas esquemas comb comb nados secue secuenc nc a es; en a posmenopau posmenopaus sa esquema esque ma cont cont nuo comb comb nado La TH comb nada consste en a prescr prescr pc ón de estrógenos estró genos y progestá progestágeno geno para para e contr contro o de síndr síndrome ome c matérco La TH combnada esta nd cada en mujeres mujeres con útero útero íntegro íntegro para reduc reduc r e r esgo de h perp as a o cáncer cáncer de endom endometr etr o Los progest progestágenos ágenos pueden ser natura natura es o s ntét cos Actuamente se cuent cuenta a con proge progestero sterona na natura natura m cron zada y d vers versos os t pos de de estero estero des sntét cos de efecto efecto parec parec do a a progester progesterona ona denomnadas progest progest nas estos prepar preparados ados pueden pueden ser ser der vados de a progesterona proges terona o de a testoste testosterona rona La potenc potenc a Progesta Progestac c ona de os fármac fármacos os sobre protec protecc c ón endomet endometrr a rad ca en en a capac capac dad de de transfor transformac mac ón endometr endom etr a de acuerdo acuerdo a su gran af af n dad sobre sobre recepet recepetores ores proge progestac stac ona es de acuerdo a esta potenc a o af n dad se encuentran encuentran en orden decendente: Tr meges megestona tona Desogestre Desogestre Nome Nomegestr gestro o aceta acetato to Acetato de Medro Medrox x proges progesterona terona Noretsterona Acetato Acetato de c prote proterona rona La TH cíc ca está nd cada en mujeres mujeres con útero en a Per menop menopaus aus a que desea desean n cont cont nuar con cc os menstru menstrua a es Cuando Cuand o se admn stra en en forma forma cíc ca e proges progestágeno tágeno es recomend recomendab ab e que sea por por o menos menos 12 a 14 días días de cada mes Para a se ecc ón de a progest na se deberá deberá tomar tomar en cuenta cuenta además además de protecc protecc ón endometr endometr a su to eranc a y su mpacto en e metab metabo o smo y sus sus efect efectos os m nera ocor ocortt co des g uco ucocor cortt co des y andro androgéncos géncos Es de de prmera eecc ón a vía vía trans transdér dérm m ca en en a pacente con síndr síndrome ome c matérco portadora portadora de de h perten pertens s ón arter arter a h per pertr tr g cerdem a y/o y/o hep hepato atopat patía ía cró crón n ca La admn str strac ac ón tópca está está nd cad cada a excus vam vament ente e en atrofa atrofa gen tou tourr nara en estud estud os a eat eator or zad zados os se ha dem demost ostrad rado o su su ef ef caca y to to era erab b dad En re ac ón a a dura durac c ón de tratamento tra tamento a ev den denc c a actua actua sugere que debe debe contnuars contnuarse e m ent entras ras os benef ben ef c os se se hayan hayan estab estab ec do o que a cons cons der derac ac ón de a pac ente e b enest enestar ar supere supere a os r esgos y efecto efectos s secundar secundar os sobre todo todo después después de no haber hab er pod pod do nte nterru rrump mp r a terap terap a Act Actua ua men mente te e tra tratamento tamento s emp empre re es es combnado ESTRÓGENOS Los estró estrógenos genos tanto por vía vía ora ora como ntravag na so os o asocados a SIMPLES gestágenos gestá genos han demostra demostrado do ser ef cace caces s en e tratamento de os síntomas síntomas vagna es La mayo mayorr efcac a de tratamento por por vía vía vag vag na y as baja bajas s dos dos s de estróg est rógeno enos s admn str strada adas s por esta esta vía vía s n que exsta aument aumento o s gn f catvo de h pe perpas rpas a o pro pro fe fera rac c ón end endom omet etrr a ta tant nto o en tabetas tabetas cr crem emas as óv óvu u os o an os va vag g naes ac acon onse seja jan n su su ut ut za zac c ón fr fren ente te a a ter terap ap a sstém sstém ca Un Una a rev s ón Cochra Cochrane ne conc conc uyó que e estra estrad d o por vía ntravag na en cremas cremas supos sup os toros óvuos o an os es efe efect ct vo par para a e a v o de de os sín síntom tomas as de a atro at roff a vagna vagna S ut za zamo mos s est estró róge geno nos s vagna vagna es pa para ra a vagn t s atr atrófca ófca s nto ntomátca mátca as dos dos s recom recomend endada ada son: son: óvu óvu os de est estrr o (0 5 mg) mg) d ar ame amente nte durante durant e 2-3 semana semanas s y poster poster ormen ormente te un óvu óvu o 2 veces veces a a semana semana E t empo durant dur ante e e cua pod podemo emos s ap car esto estos s tratamentos tratamentos no no está está b en def def n do se aconse aco nseja ja emp emp earos durante durante 1-2 1-2 años años co nc d end endo o con e t emp empo o de duracón duracón de os estud estud os ex ex stente stentes s Otra forma estro estrogén gén ca es es e promestreno (d éterestrado est rado ) d spo spon n b e en cre cremas mas par para a ap cacón ntr ntrava avag g na con una pau pauta ta s m ar a as otras otras formas formas de estrógen estrógenos os

Bibliografía: GINECOLOGIA DE NOVAK. BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERMERICANA. EDICIÓN 12. 1996. PAG. 860-863,964-965,981-995.

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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: HEMORRAGIA POSTPARTO Y PUERPERIO ANORMAL Subtema: HEMORRAGIA POSTPARTO

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 31 AÑOS, GESTA 2, PARA 2 QUE SE ENCUENTRA EN RECUPERACIÓN EN SUS PRIMERA HORAS DE PUERPERIO POSTEUTOCIA DE RECIÉN NACIDO FEMENINO DE 4300 GR, QUE CURSO CON 8 HORAS DE PRIMER PERIODO DE PARTO Y PERIODO EXPULSIVO DE 1 HORA. POSTERIOR A ALUMBRAMIENTO PRESENTÓ HEMORRAGIA TRANSVAGINAL DE 500CC QUE CEDIÓ AL MANEJO CON OXITÓCICOS. SE REVISA CAVIDAD UTERINA ENCONTRANDOSE SIN RESTOS PLACENTARIOS.

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 31 AÑOS, GESTA 2, PARA 2 QUE SE ENCUENTRA EN RECUPERACIÓN EN SUS PRIMERA HORAS DE PUERPERIO POSTEUTOCIA DE RECIÉN NACIDO FEMENINO DE 4300 GR, QUE CURSO CON 8 HORAS DE PRIMER PERIODO DE PARTO Y PERIODO EXPULSIVO DE 1 HORA. POSTERIOR A ALUMBRAMIENTO PRESENTÓ HEMORRAGIA TRANSVAGINAL DE 500CC QUE CEDIÓ AL MANEJO CON OXITÓCICOS. SE REVISA CAVIDAD UTERINA ENCONTRANDOSE SIN RESTOS PLACENTARIOS.

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 31 AÑOS, GESTA 2, PARA 2 QUE SE ENCUENTRA EN RECUPERACIÓN EN SUS PRIMERA HORAS DE PUERPERIO POSTEUTOCIA DE RECIÉN NACIDO FEMENINO DE 4300 GR, QUE CURSO CON 8 HORAS DE PRIMER PERIODO DE PARTO Y PERIODO EXPULSIVO DE 1 HORA. POSTERIOR A ALUMBRAMIENTO PRESENTÓ HEMORRAGIA TRANSVAGINAL DE 500CC QUE CEDIÓ AL MANEJO CON OXITÓCICOS. SE REVISA CAVIDAD UTERINA ENCONTRANDOSE SIN RESTOS PLACENTARIOS. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


producto macrosómico hemorragia transvaginal posterior a alumbramiento que cede con oxitocina sin restos placentarios

3 - EL FACTOR DE RIESGO PRESENTE EN LA PACIENTE QUE CON MAYOR POSIBILIDAD SE ASOCIA A LA COMPLICACIÓN ENCONTRADA EN ÉSTA ES: EL NÚMERO DE GESTAS

La aton a uterina constituye una las causa de hemorragia hemorragia puerperal precoz se debe a la falta de contracción uterina Normalmente tras el alumbramiento ocurre una contracción contracción uterina intensa que sirve como principal mecanismo hemostático postparto que en conjunto con los factores de coagulación previenen la hemorragia puerperal Los factores de riesgo riesgo para para aton a uterina uterina son Polihi Polihidram dramnios nios gesta gestación ción múltiple múltiple MACROS MACROSOM OM A parto rápido rápido parto prolonga prolongado do alta paridad paridad infecc infecciones iones alter alteracion aciones es anatómicas anatómicas del útero UNA HEMORRAG HEMORRAG A POSTER POSTER OR AL ALUMBRAM ALUMBRAM ENTO QUE QUE CEDE CON CON LA ADM AD M N ST STRA RAC C ÓN DE DE OX TO TOC C NA ES EL EL CUAD CUADRO RO CL CL N CO CAR CARAC ACTE TER R ST CO DE DE LA ATON ATON A UTER UTER NA SER SECUND SECUND GESTA NO CONST CONST TUYE UN FACTOR FACTOR DE R ESGO EN ÉSTE CASO CASO El primer periodo de trabajo de parto inicia al momento en que las contracciones uterinas EL comienzan a ser regulares hasta haber dilatación completa del cuello uterino uterino Se divide TIEMPO DEL en 2 fases latente (las contraccines sn escasas y de intensidad leve lo que hace que los PRIMER cambios cervicales sean lentos) y activa (inicia cuando el cuello uterino está dilatado de 4 PERIODO a 9 cm y comienzo del descenso de la cabeza fetal) La fase de latencia en las nul paras es de 6 5hrs con con un máximo máximo de 20 y en las mult paras de 4 7hrs con un un máximo de de 14 DE TRABAJO posteriormente la tasa tasa de dilatación se calcula en 1 cm/h LA PAC ENTE TUVO UN PR MER PER ODO DE PARTO PARTO DE 8HRS LO LO QUE SE CONS DERA NORMAL NORMAL EN SU DE COND C ÓN DE SECUND SECUND GESTA POR POR LO QUE QUE NO CONST CONST TUYE UN FACTO FACTOR R DE PARTO R ES ESGO GO El segundo periodo del trabajo de parto comienza con la dilatación completa del cuello EL TIEMPO uterino y termina con el nacimiento del feto su duración promedio oscila entre entre los 50min para las nul paras y al al rededor de 20 min en mult paras pero es variable Puede DEL SEGUNDO prolongarse de manera anormal anormal en la mujer con estrechez pélvica pélvica un FETO GRANDE o PERIODO esfuerzos para la expulsión inadecuados debido a analgésia de conducción o sedación LA PAC ENTE PRESENTA PRESENTA UN SEGUNDO PER ODO DE PARTO PROLONGADO PROLONGADO (1HR) (1HR) DE TRABAJO EL CUAL ES SECUNDAR SECUNDAR O A LA MACROSOM MACROSOM A FETAL POR POR LO QUE S ES UN DE FACTOR FACTO R DE R ESGO PERO PERO SECUNDAR SECUNDAR O PARTO MACROSOM A PROVOCÓ EN ÉSTE ÉSTE CASO UN SEGUNDO SEGUNDO PER ODO DEL EL PESO LA MACROSOM TRABAJO DE PARTO PROLONGADO Y ADEMAS CONST TUYE UNO DE LOS DEL FACTORES FACTO RES MÁS MPORT MPORTANTES ANTES EN LA ATON ATON A UTER NA RECIÉN NACIDO

Bibliografía: JOHNS HOPKINS GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. BRANDON J. BANKOWSKI. MARBÁN LIBROS, S.L. MADRID ESPAÑA. EDICIÓN 2DA. 2005. PAG. 100.


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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: GINECOLOGÍA Tema: LESIONES BENIGNAS Y MALIGNAS DE LA MAMA Subtema: ENFERMEDAD FIBROQUÍSTICA

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER QUE ACUDE A SU CONSULTORIO AL SER USTED SU MÉDICO FAMILIAR PARA RECIBIR ORIENTACIÓN. EL DÍA DE AYER FUE DIAGNÓSTICADA POR EL GINECOLOGO CON MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA DE MAMA.

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


En este caso se nos menciona ya la enfermedad, dando pie a preguntar cualquier aspecto de la enfermedad. -

4 - USTED ESTA OBLIGADO A COMENTARLE QUE UNA CARACTERÍSTICA IMPORTANTE DE ESTA ENFERMEDAD ES:

LA EDAD DE INICIO MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA. Concepto: Conjunto de alteraciones histológicas, tanto proliferativas como involutivas, tanto del tejido granular de la GENERALMENTE ES EN LA mama, como del tejido de sostén del mismo (tej. conectivo) como resultado de POSTMENOPAUSIA una alteración No tumoral. Desde el punto de vista clínico, tampoco es exacto

LOS SÍNTOMAS CESAN CUANDO CESA LA FUNCIÓN OVÁRICA

LA SINTOMATOLOGÍA MEJORA CON EL CONSUMO DE METIL XANTINAS.

SE LE CONSIDERA PREDECESORA DE CÁNCER DE MAMA.

llamar «Enfermedad» a una entidad que sólo produce síntomas incapacitantes entre 5 % y 10 % de las pacientes, y que se observa clínicamente en 50 % de las mujeres e histológicamente en 90 %. Como podrás ver esta patología se presenta entre la adolescencia y la menopausia. No es común en la etapa postmenopaúsica. OJO. 1. Se presenta entre la adolescencia y la menopausia. 2. Generalmente es de carácter bilateral y difuso. 3. Mayor incidencia en mujeres nulíparas. 4. Durante embarazo y lactancia se produce un estado de reposo. 5. Alteraciones y manifestaciones durante el ciclo menstrual (Indicador). Al cesar la función ovárica (Postmenopausia) los síntomas desaparecen porque no hay estímulo mamario que la respalde. Etiología: Como en muchos otros trastornos en los que se desconoce su causa, la MFQ tiene una etiología multifactorial, y rara es la vez que se deba a una sola causa de las que se exponen. Entre las causas tenemos: 1. Inestabilidad hormonal: En general, se ha encontrado un disbalance entre estrógenos y prolactina (que aumentan) y progesterona (que disminuye). 2. Alteración del metabolismo de los andrógenos. 3. Trastorno de hormonas tiroideas. 4. Metilxantinas: Sustancia del té, café, chocolate o bebidas de cola (todos alimentos estimulantes del SNC). 5. Teoría alérgica: Se cree que a través de sustancias vasoactivas de los mastocitos se produce alteraciones fibroquísticas. El consumo de metil xantinas se ha asociado a una mayor incidencia de mastopatía fibroquística. Fisiopatología: Una vez que comienza el proceso, éste va pasando por una serie de fases hasta su evolución final. Estas fases son: 1ª) Alteración del estroma o tejido conectivo. - Edema. - Proliferación fibroblastos. - Y por último, fibrosis. 2ª) Proliferación del tejido epitelial. - Proliferación. - Hipertrofia (Hiperplasia lobulillar). 3ª) Cambios. - Ectasias. - Esclerosis. - Formación de Quistes. - Fibrosis. La MFQ no compleja tiene un riesgo similar al de la población general de padecer cáncer de mama. La mastopatía fibroquística se considera una patología benigna. No olvides recordar el cuadro clínico y el tratamiento. Manifestaciones Clínicas: Entre las manifestaciones de la M.F.Q. se encuentran: 1) Dolor: mastodinia (no confundir con mastalgia). 2) Secreción por el pezón: de color oscuro o verdoso aunque estas características también se pueden dar en el cáncer. 3) Tumor: El tumor pasa por fases: - Fibrosis moderada. - Fibrosis progresiva (microquistes= <4mm). - Macroquistes (>4mm). Tratamientos: Los tratamientos más útiles contra la M.F. son de tipo empírico y mejoran pero no curan la enfermedad: - Supresión de metilxantinas (Muy efectivo): Dietas pobres en metilxantinas (café, te, chocolate y bebidas carbónicas) producen mejorías en un 60 % de los casos. - Tratamiento hormonal: Progesterona (El más efectivo): Se da en forma de gel y se debe aplicarlo durante 2-3 meses, para que se alcancen niveles terapéuticos de progesterona.

Bibliografía: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS. ROBERTO AHUED/ CARLOS FERNANDEZ DEL CASTILLO. EL MANUAL MODERNO. EDICIÓN 2DA. 2003. PÁG. 1012-1013.


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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO Subtema: ISOINMUNIZACIÓN RH

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 31 AÑOS GESTA 3, PARTO 2. SU SEGUNDO HIJO DURANTE LA PRIMERA SEMANA DE VIDA PRESENTÓ ICTERICIA QUE REQUIRIÓ EXANGUINEOTRANSFUSIÓN. ACUDE EN ESTA OCASIÓN A CONTROL PRENATAL POR EMBARAZO DE 7 SEMANAS DE GESTACIÓN SEGÚN FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


g3, p2, SEGUNDO HIJO CON ICTERICIA EN PRIMERA SEMANA DE VIDA QUE AMERITA EXANGUINEOTRANSFUSIÓN. -

5 - LA CAUSA MÁS PROBABLE DE LA ICTERICIA DEL HIJO PREVIO FUE: ICTERICIA MULTIFACTORIAL

La ictericia fisiológica o multifactorial inicia al tercer día y generalmente no amerita tratamiento. COINCIDE CON EL TIEMPO DE APARICIÓN DE LA ICTERICIA EN EL PRODUCTO PREVIO DE LA PACIENTE PERO EL HECHO DE HABER REQUERIDO EXANGUÍNEOTRASFUSIÓN DESCARTA ESTA OPCIÓN POR COMPLETO. INCOMPATIBILIDAD La incompatibilidad al antígeno sanguíneo A y B es muy frecuente sin embargo, su diagnóstico debe considerar las siguientes características: 1. La DE GRUPO SANGUÍNEO enfermedad ABO se presenta más frecuentemente en lactantes primogénitos. 2. Casi todas las especies de antígenos anti-A y anti-B son IgM que no cruza la barrera trasplacentaria y, por tanto, no puede llegar a los eritrocitos fetales. 3. Los eritrocitos fetales tienen menos sitios antigénicos A y B que las células del adulto y por lo tanto, son menos inmunógenos. 4. La enfermedad es siempre más leve que la isoinmunización D y pocas veces produce anemia importante. 5. La enfermedad ABO pocas veces se vuelve progresivamente más grave. LA INCOMPATIBILIDAD AL GRUPO NO ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE E ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, SE SOSPECHA MÁS CUANDO SE PRESENTA DESDE EL PRIMER EMBARAZO. INCOMPATIBILIDAD El 90% de los casos de Enfermedad Hemolítica Perinatal son el resultado de la incompatibilidad con el antígeno D. La presencia de D condiciona un sujeto DE FACTOR RH NEGATIVO D (+)y, por tanto Rh (+) y su ausiencia un sujeto D (-) y, por ende, Rh (-). Recuerda que la isoinmunización por Rh se manifiesta a partir de la segunda gesta dado que en la primera exposición se producen mayormente IgM que no atraviesan la barrera trasplacentaria sin embargo, en la segunda exposición se producen una gran cantidad de IgG que llegan a la circulación fetal desencadenando la respuesta fagocitaria. LA INCOMPATIBILIDAD AL RH COINCIDE COMO LA CAUSA MÁS FRECUENTE QUE SE PRESENTA A PARTIR DE LA SEGUNDA GESTA. HEMOTRANSFUSIÓN La Hemotrasfusión Materno Fetal constituye uno de los factores etiológicos en la policitemia neonatal. Éste fenómeno está dado por contracciones uterinas MATERNO-FETAL intensas antes de la ligadura del cordón o sugetar al recién nacido por debajo de la madre luego del parto. Ciertamente los neonatos pueden presentar ictericia importante a las 48hrs de vida, aunque la mayoria son asintomáticos, y regularmente irá acompañada de otros síntomas resultado de la policitemia fetal (letargo,convulsiones, hipoglucemia, taquicardia, cardiomegalia, dificultad

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER QUE ACUDE A SU CONSULTORIO AL SER USTED SU MÉDICO FAMILIAR PARA RECIBIR ORIENTACIÓN. EL DÍA DE AYER FUE DIAGNÓSTICADA POR EL GINECOLOGO CON MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA DE MAMA.


En este caso se nos menciona ya la enfermedad, dando pie a preguntar cualquier aspecto de la enfermedad. -


4 - USTED ESTA OBLIGADO A COMENTARLE QUE UNA CARACTERÍSTICA IMPORTANTE DE ESTA ENFERMEDAD ES:

LA EDAD DE INICIO MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA. Concepto: Conjunto de alteraciones histológicas, tanto proliferativas como involutivas, tanto del tejido granular de la GENERALMENTE ES EN LA mama, como del tejido de sostén del mismo (tej. conectivo) como resultado de POSTMENOPAUSIA una alteración No tumoral. Desde el punto de vista clínico, tampoco es exacto

LOS SÍNTOMAS CESAN CUANDO CESA LA FUNCIÓN OVÁRICA

LA SINTOMATOLOGÍA MEJORA CON EL CONSUMO DE METIL XANTINAS.

SE LE CONSIDERA PREDECESORA DE CÁNCER DE MAMA.

llamar «Enfermedad» a una entidad que sólo produce síntomas incapacitantes entre 5 % y 10 % de las pacientes, y que se observa clínicamente en 50 % de las mujeres e histológicamente en 90 %. Como podrás ver esta patología se presenta entre la adolescencia y la menopausia. No es común en la etapa postmenopaúsica. OJO. 1. Se presenta entre la adolescencia y la menopausia. 2. Generalmente es de carácter bilateral y difuso. 3. Mayor incidencia en mujeres nulíparas. 4. Durante embarazo y lactancia se produce un estado de reposo. 5. Alteraciones y manifestaciones durante el ciclo menstrual (Indicador). Al cesar la función ovárica (Postmenopausia) los síntomas desaparecen porque no hay estímulo mamario que la respalde. Etiología: Como en muchos otros trastornos en los que se desconoce su causa, la MFQ tiene una etiología multifactorial, y rara es la vez que se deba a una sola causa de las que se exponen. Entre las causas tenemos: 1. Inestabilidad hormonal: En general, se ha encontrado un disbalance entre estrógenos y prolactina (que aumentan) y progesterona (que disminuye). 2. Alteración del metabolismo de los andrógenos. 3. Trastorno de hormonas tiroideas. 4. Metilxantinas: Sustancia del té, café, chocolate o bebidas de cola (todos alimentos estimulantes del SNC). 5. Teoría alérgica: Se cree que a través de sustancias vasoactivas de los mastocitos se produce alteraciones fibroquísticas. El consumo de metil xantinas se ha asociado a una mayor incidencia de mastopatía fibroquística. Fisiopatología: Una vez que comienza el proceso, éste va pasando por una serie de fases hasta su evolución final. Estas fases son: 1ª) Alteración del estroma o tejido conectivo. - Edema. - Proliferación fibroblastos. - Y por último, fibrosis. 2ª) Proliferación del tejido epitelial. - Proliferación. - Hipertrofia (Hiperplasia lobulillar). 3ª) Cambios. - Ectasias. - Esclerosis. - Formación de Quistes. - Fibrosis. La MFQ no compleja tiene un riesgo similar al de la población general de padecer cáncer de mama. La mastopatía fibroquística se considera una patología benigna. No olvides recordar el cuadro clínico y el tratamiento. Manifestaciones Clínicas: Entre las manifestaciones de la M.F.Q. se encuentran: 1) Dolor: mastodinia (no confundir con mastalgia). 2) Secreción por el pezón: de color oscuro o verdoso aunque estas características también se pueden dar en el cáncer. 3) Tumor: El tumor pasa por fases: - Fibrosis moderada. - Fibrosis progresiva (microquistes= <4mm). - Macroquistes (>4mm). Tratamientos: Los tratamientos más útiles contra la M.F. son de tipo empírico y mejoran pero no curan la enfermedad: - Supresión de metilxantinas (Muy efectivo): Dietas pobres en metilxantinas (café, te, chocolate y bebidas carbónicas) producen mejorías en un 60 % de los casos. - Tratamiento hormonal: Progesterona (El más efectivo): Se da en forma de gel y se debe aplicarlo durante 2-3 meses, para que se alcancen niveles terapéuticos de progesterona.

Bibliografía: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS. ROBERTO AHUED/ CARLOS FERNANDEZ DEL CASTILLO. EL MANUAL MODERNO. EDICIÓN 2DA. 2003. PÁG. 1012-1013.


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La ictericia fisiológica o multifactorial inicia al tercer día y generalmente no amerita tratamiento. COINCIDE CON EL TIEMPO DE APARICIÓN DE LA ICTERICIA EN EL PRODUCTO PREVIO DE LA PACIENTE PERO EL HECHO DE HABER REQUERIDO EXANGUÍNEOTRASFUSIÓN DESCARTA ESTA OPCIÓN POR COMPLETO. INCOMPATIBILIDAD La incompatibilidad al antígeno sanguíneo A y B es muy frecuente sin embargo, su diagnóstico debe considerar las siguientes características: 1. La DE GRUPO SANGUÍNEO enfermedad ABO se presenta más frecuentemente en lactantes primogénitos. 2. Casi todas las especies de antígenos anti-A y anti-B son IgM que no cruza la barrera trasplacentaria y, por tanto, no puede llegar a los eritrocitos fetales. 3. Los eritrocitos fetales tienen menos sitios antigénicos A y B que las células del adulto y por lo tanto, son menos inmunógenos. 4. La enfermedad es siempre más leve que la isoinmunización D y pocas veces produce anemia importante. 5. La enfermedad ABO pocas veces se vuelve progresivamente más grave. LA INCOMPATIBILIDAD AL GRUPO NO ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE E ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, SE SOSPECHA MÁS CUANDO SE PRESENTA DESDE EL PRIMER EMBARAZO. INCOMPATIBILIDAD El 90% de los casos de Enfermedad Hemolítica Perinatal son el resultado de la incompatibilidad con el antígeno D. La presencia de D condiciona un sujeto DE FACTOR RH NEGATIVO D (+)y, por tanto Rh (+) y su ausiencia un sujeto D (-) y, por ende, Rh (-). Recuerda que la isoinmunización por Rh se manifiesta a partir de la segunda gesta dado que en la primera exposición se producen mayormente IgM que no atraviesan la barrera trasplacentaria sin embargo, en la segunda exposición se producen una gran cantidad de IgG que llegan a la circulación fetal desencadenando la respuesta fagocitaria. LA INCOMPATIBILIDAD AL RH COINCIDE COMO LA CAUSA MÁS FRECUENTE QUE SE PRESENTA A PARTIR DE LA SEGUNDA GESTA. HEMOTRANSFUSIÓN La Hemotrasfusión Materno Fetal constituye uno de los factores etiológicos en la policitemia neonatal. Éste fenómeno está dado por contracciones uterinas MATERNO-FETAL intensas antes de la ligadura del cordón o sugetar al recién nacido por debajo de la madre luego del parto. Ciertamente los neonatos pueden presentar ictericia importante a las 48hrs de vida, aunque la mayoria son asintomáticos, y regularmente irá acompañada de otros síntomas resultado de la policitemia fetal (letargo,convulsiones, hipoglucemia, taquicardia, cardiomegalia, dificultad respiratoria, retardo en el llenado capilar distal, entre otras). LA MAYOR PARTE DE CASOS POR POLICITEMIA SECUNDARIA A HEMOTRASFUSIÓN MATERNO-FETAL SON ASINTOMÁTICAS Y EN EL CASO DE SERLO DAN DATOS ASOCIADOS A LA VISCOSIDAD SANGUÍNEA QUE NO ESTÁN PRESENTES EN LOS ANTECEDENTES DE LA PACIENTE. Bibliografía:

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. HAJO I. J. WILDSCHUT. MC. GRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIÓN 1RA. PAG. 66.


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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: GINECOLOGÍA Tema: DOLOR PELVICO Subtema: DISMENORREA

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 28 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICO DE DISMENORREA. USTED CONSIDERA INDICAR UN ANTINFLAMATORIO NO ESTEROIDEO. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: Edad: Antecedentes: Sintomatología:

Mujer de 28 años de edad Dismenorrea debes recordar de inmediato los aines que pueden ser utilizados en esta patolog a

Exploración: Laboratorio y/o gabinete:

6 - DE LOS SIGUIENTES AINES EL QUE MENOS EFECTO TERAPÉUTICO HA DEMOSTRADO ES EL: NAPROXENO, Dentro del Tratamiento de la dismenorrea se encuentran

Analgésicos A NES ACO Otros Análogos de la Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRh) danazol Los A NES son analgésicos inhibidores no espec ficos de las enzimas ciclooxigenasas (COX) con la consiguiente disminución de las prostaglandinas y el alivio del dolor IBUPRUFENO. La evidencia sugiere que en mujeres con dismenorrea primaria los A NES son más efectivos que el placebo para el control del dolor No observándose evidencias sólidas de cual es mejor que otro Los A NES son un tratamiento efectivo para dismenorrea aunque se debe de ser consciente del riesgo significativo de sus efectos adversos no existen pruebas suficientes para determinar que A NE es el más seguro y efectivo en el tratamiento de la dismenorrea ÁCIDO ACETIL Un meta análisis de 56 ensayos reporto que 4 A NES estudiados (Naproxen SALICÍLICO. ibuprofeno ácido mefenámico y aspirina) son efectivos en la dismenorrea primaria siendo el naproxen y el ibuprofeno mejores que la aspirina No se encontraron diferencias significativas entre los A NES excepto el ácido acetal salic lico que demostró tener menos eficacia que el resto de los A NES de un 70 % contra un 40 % de efectividad en el alivio del dolor Los efectos adversos más frecuentes de los A NES son s ntomas gastrointestinales ÁCIDO

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La ictericia fisiológica o multifactorial inicia al tercer día y generalmente no amerita tratamiento. COINCIDE CON EL TIEMPO DE APARICIÓN DE LA ICTERICIA EN EL PRODUCTO PREVIO DE LA PACIENTE PERO EL HECHO DE HABER REQUERIDO EXANGUÍNEOTRASFUSIÓN DESCARTA ESTA OPCIÓN POR COMPLETO. INCOMPATIBILIDAD La incompatibilidad al antígeno sanguíneo A y B es muy frecuente sin embargo, su diagnóstico debe considerar las siguientes características: 1. La DE GRUPO SANGUÍNEO enfermedad ABO se presenta más frecuentemente en lactantes primogénitos. 2. Casi todas las especies de antígenos anti-A y anti-B son IgM que no cruza la barrera trasplacentaria y, por tanto, no puede llegar a los eritrocitos fetales. 3. Los eritrocitos fetales tienen menos sitios antigénicos A y B que las células del adulto y por lo tanto, son menos inmunógenos. 4. La enfermedad es siempre más leve que la isoinmunización D y pocas veces produce anemia importante. 5. La enfermedad ABO pocas veces se vuelve progresivamente más grave. LA INCOMPATIBILIDAD AL GRUPO NO ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE E ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, SE SOSPECHA MÁS CUANDO SE PRESENTA DESDE EL PRIMER EMBARAZO. INCOMPATIBILIDAD El 90% de los casos de Enfermedad Hemolítica Perinatal son el resultado de la incompatibilidad con el antígeno D. La presencia de D condiciona un sujeto DE FACTOR RH NEGATIVO D (+)y, por tanto Rh (+) y su ausiencia un sujeto D (-) y, por ende, Rh (-). Recuerda que la isoinmunización por Rh se manifiesta a partir de la segunda gesta dado que en la primera exposición se producen mayormente IgM que no atraviesan la barrera trasplacentaria sin embargo, en la segunda exposición se producen una gran cantidad de IgG que llegan a la circulación fetal desencadenando la respuesta fagocitaria. LA INCOMPATIBILIDAD AL RH COINCIDE COMO LA CAUSA MÁS FRECUENTE QUE SE PRESENTA A PARTIR DE LA SEGUNDA GESTA. HEMOTRANSFUSIÓN La Hemotrasfusión Materno Fetal constituye uno de los factores etiológicos en la policitemia neonatal. Éste fenómeno está dado por contracciones uterinas MATERNO-FETAL intensas antes de la ligadura del cordón o sugetar al recién nacido por debajo de la madre luego del parto. Ciertamente los neonatos pueden presentar ictericia importante a las 48hrs de vida, aunque la mayoria son asintomáticos, y regularmente irá acompañada de otros síntomas resultado de la policitemia fetal (letargo,convulsiones, hipoglucemia, taquicardia, cardiomegalia, dificultad respiratoria, retardo en el llenado capilar distal, entre otras). LA MAYOR PARTE DE CASOS POR POLICITEMIA SECUNDARIA A HEMOTRASFUSIÓN MATERNO-FETAL SON ASINTOMÁTICAS Y EN EL CASO DE SERLO DAN DATOS ASOCIADOS A LA VISCOSIDAD SANGUÍNEA QUE NO ESTÁN PRESENTES EN LOS ANTECEDENTES DE LA PACIENTE. Bibliografía:

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Analgésicos A NES ACO Otros Análogos de la Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRh) danazol Los A NES son analgésicos inhibidores no espec ficos de las enzimas ciclooxigenasas (COX) con la consiguiente disminución de las prostaglandinas y el alivio del dolor IBUPRUFENO. La evidencia sugiere que en mujeres con dismenorrea primaria los A NES son más efectivos que el placebo para el control del dolor No observándose evidencias sólidas de cual es mejor que otro Los A NES son un tratamiento efectivo para dismenorrea aunque se debe de ser consciente del riesgo significativo de sus efectos adversos no existen pruebas suficientes para determinar que A NE es el más seguro y efectivo en el tratamiento de la dismenorrea ÁCIDO ACETIL Un meta análisis de 56 ensayos reporto que 4 A NES estudiados (Naproxen SALICÍLICO. ibuprofeno ácido mefenámico y aspirina) son efectivos en la dismenorrea primaria siendo el naproxen y el ibuprofeno mejores que la aspirina No se encontraron diferencias significativas entre los A NES excepto el ácido acetal salic lico que demostró tener menos eficacia que el resto de los A NES de un 70 % contra un 40 % de efectividad en el alivio del dolor Los efectos adversos más frecuentes de los A NES son s ntomas gastrointestinales ÁCIDO MEFENÁMICO. leves como náusea dispepsia cefalea mareo somnolencia y resequedad de boca Los anti inflamatorios de nueva generación como los inhibidores espec ficos de la COX 2 son efectivos para la dismenorrea aunque cuestionables sus efectos en seguridad cardiovascular como meloxicam ácido mefenámico rofecoxib y valdecoxif estos dos últimos retirados del mercado por efectos adversos graves A las mujeres con dismenorrea primaria se les puede ofrecer tratamiento con A NES de primera intención para disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida excepto aquellas que tengan alguna contraindicación para el uso de A NES Se recomienda que el uso de los A NES sea de dos a tres d as antes del ciclo menstrual y 2 a 3 d as después de inicio de la menstruación

Bibliografía:GPC. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISMENORREA EN EL PR MER, SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN. IMSS- 18309 http //www.cenetec.salud.gob mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/183 GPC DISMENORREA/IMSS 183 09 EyR Dismenorrea pdf


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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 23 AÑOS DE EDAD, SOLTERA Y SIN VIDA SEXUAL ACTIVA. ACUDE A CONSULTA POR PRESENTAR TUMORACIÓN MAMARIA IZQUIERDA EN EL CUADRANTE INFERIOR EXTERNO ÚNICA Y DOLOROSA DURANTE LA MENSTRUACIÓN. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

Edad: Antecedentes: Sintomatología: Exploración:

Laboratorio y/o gabinete:

Ante un nódulo mamario, la edad no determina la conducta a seguir. 1. Manejo del nódulo mamario. Ante la aparición de un nódulo mamario debemos descartar. Siempre la malignidad, ya se trate de una paciente que presente o haya presentado anteriormente quistes, fibroadenomas u otros nódulos benignos. La exploración es muy importante. Son sospechosos de malignidad los nódulos mal definidos, poco móviles, de forma estrellada, que infiltren o retraigan la piel o deformen la mama. Se derivará al especialista: 1. Cualquier nódulo de reciente aparición o sin diagnosticar. 2. Ante cualquier signo de sospecha de malignidad tras la exploración clínica, antes incluso de realizar cualquier prueba de imagen. 3. Ante cualquier signo de sospecha de malignidad en las pruebas de imagen sin necesidad de realizar ninguna otra prueba diagnóstica. 4. Si es necesario realizar alguna otra maniobra diagnóstica de un nódulo, aunque sea para confirmar la benignidad (PAAF o Biopsia).

7 - USTED SOLICITARÁ EL SIGUIENTE ESTUDIO PARA CONFIRMAR SU DIAGNÓSTICO: ULTRASONIDO La ecografía es de gran utilidad para definir si una masa es quística o sólida, y forma parte de casi todos los algoritmos para el diagnóstico. Ciertas características DE MAMA.

de los tumores sólidos como los bordes irregulares, los ecos internos o una relación entre espesor y altura menor de 1.7 cm sugieren cáncer. Es de gran utilidad para determinar datos sugestivos de mastopatía fibroquística, sin embargo ante la presencia de una masa única palpable se sugiere biopsia. MASTOGRAFÍA. Los estudios de imagen de un tumor sospechoso comienzan con una mastografía, que comprende amplificación, compresión o la toma de proyecciones adicionales a la oblicua lateral, y craneal caudal que son las habituales. A diferencia de la mastografía de detección, la mastografía diagnóstica se realiza en mujeres de cualquier edad. Los resultados de las imágenes diagnósticas se deben resumir según la clasificación del Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Las lesiones que se clasifican como BI-RADS 5 son altamente sugestivas de cáncer y > 95% de los casos, al final se diagnóstica cáncer. Una clasificación baja reduce la posibilidad de cáncer. Recuerda; que la mastografía está indicada en mujeres mayores de 40 años debido a que la densidad del tejido mamario en mujeres jóvenes no permite visualizar lesiones por éste método. BIOPSIA DE LA La combinación de la exploración física con los estudios de imagen y la biopsia con aguja se denomina prueba triple. Cuando estos tres métodos sugieren una lesión LESIÓN. benigna o un cáncer mamario, se dice que la prueba triple es concordante. Una prueba triple benigna concordante tiene una precisión del 99 % y los tumores mamarios que caen dentro de esta categoría se pueden mantener en observación realizando exploraciones clínicas a intervalos de seis meses. Cuando cualquiera de

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Analgésicos A NES ACO Otros Análogos de la Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRh) danazol Los A NES son analgésicos inhibidores no espec ficos de las enzimas ciclooxigenasas (COX) con la consiguiente disminución de las prostaglandinas y el alivio del dolor IBUPRUFENO. La evidencia sugiere que en mujeres con dismenorrea primaria los A NES son más efectivos que el placebo para el control del dolor No observándose evidencias sólidas de cual es mejor que otro Los A NES son un tratamiento efectivo para dismenorrea aunque se debe de ser consciente del riesgo significativo de sus efectos adversos no existen pruebas suficientes para determinar que A NE es el más seguro y efectivo en el tratamiento de la dismenorrea ÁCIDO ACETIL Un meta análisis de 56 ensayos reporto que 4 A NES estudiados (Naproxen SALICÍLICO. ibuprofeno ácido mefenámico y aspirina) son efectivos en la dismenorrea primaria siendo el naproxen y el ibuprofeno mejores que la aspirina No se encontraron diferencias significativas entre los A NES excepto el ácido acetal salic lico que demostró tener menos eficacia que el resto de los A NES de un 70 % contra un 40 % de efectividad en el alivio del dolor Los efectos adversos más frecuentes de los A NES son s ntomas gastrointestinales ÁCIDO MEFENÁMICO. leves como náusea dispepsia cefalea mareo somnolencia y resequedad de boca Los anti inflamatorios de nueva generación como los inhibidores espec ficos de la COX 2 son efectivos para la dismenorrea aunque cuestionables sus efectos en seguridad cardiovascular como meloxicam ácido mefenámico rofecoxib y valdecoxif estos dos últimos retirados del mercado por efectos adversos graves A las mujeres con dismenorrea primaria se les puede ofrecer tratamiento con A NES de primera intención para disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida excepto aquellas que tengan alguna contraindicación para el uso de A NES Se recomienda que el uso de los A NES sea de dos a tres d as antes del ciclo menstrual y 2 a 3 d as después de inicio de la menstruación

Bibliografía:GPC. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISMENORREA EN EL PR MER, SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN. IMSS- 18309 http //www.cenetec.salud.gob mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/183 GPC DISMENORREA/IMSS 183 09 EyR Dismenorrea pdf


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de los tumores sólidos como los bordes irregulares, los ecos internos o una relación entre espesor y altura menor de 1.7 cm sugieren cáncer. Es de gran utilidad para determinar datos sugestivos de mastopatía fibroquística, sin embargo ante la presencia de una masa única palpable se sugiere biopsia. MASTOGRAFÍA. Los estudios de imagen de un tumor sospechoso comienzan con una mastografía, que comprende amplificación, compresión o la toma de proyecciones adicionales a la oblicua lateral, y craneal caudal que son las habituales. A diferencia de la mastografía de detección, la mastografía diagnóstica se realiza en mujeres de cualquier edad. Los resultados de las imágenes diagnósticas se deben resumir según la clasificación del Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Las lesiones que se clasifican como BI-RADS 5 son altamente sugestivas de cáncer y > 95% de los casos, al final se diagnóstica cáncer. Una clasificación baja reduce la posibilidad de cáncer. Recuerda; que la mastografía está indicada en mujeres mayores de 40 años debido a que la densidad del tejido mamario en mujeres jóvenes no permite visualizar lesiones por éste método. BIOPSIA DE LA La combinación de la exploración física con los estudios de imagen y la biopsia con aguja se denomina prueba triple. Cuando estos tres métodos sugieren una lesión LESIÓN. benigna o un cáncer mamario, se dice que la prueba triple es concordante. Una prueba triple benigna concordante tiene una precisión del 99 % y los tumores mamarios que caen dentro de esta categoría se pueden mantener en observación realizando exploraciones clínicas a intervalos de seis meses. Cuando cualquiera de los tres estudios sugiere la posibilidad de cáncer, el tumor se debe extirpar sin importar los resultados de las otras dos. Siempre es recomendable ofrecer la ablación de un tumor mamario bien estudiado, incluso, después de obtener un resultado concordante en la prueba triple, puesto que los tumores mamarios causan gran ansiedad. Toda lesión mamaria "Única" palpable (>1cm) debe ser biopsiada para determinar su clase histopatológica. NIVELES Como ya lo debiste de haber constatado, esta opción no tiene nada que ver en el estudio de la paciente con nódulo mamario. Es muy importante que adviertas que SÉRICOS DE PROLACTINA. los tres estudios anteriores son útiles y necesarios en el estudio del nódulo mamario, sin embargo, la pregunta menciona diagnóstico definitivo que implica benignidad o malignidad, lo que sólo se puede lograr con el estudio histopatológico de la lesión. Bibliografía:

TRATADO DE GINECOLOGÍA DE NOVAK. JONES III, HOWARD W. MC. GRAW HILL. 11A ED. 1991. PÁG. 474


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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 41 AÑOS DE EDAD QUE DESEA REVERSIÓN DE SALPINGOCLASIA BILATERAL. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


41 años desea reversión de salpingoclasia bilateral

8 - USTED DEBERÁ EXPLICARLE QUE ESTA REVERSIÓN INCREMENTA SU RIESGO DE PRESENTAR: HIDROSALPINX La anticoncepción tubárica procedimiento en principio irreversible es sin embargo

SALPINGITIS

PIOSALPINX EMBARAZO ECTÓPICO

potencialmente factible de reversión pero las posibilidades de un embarazo intrauterino posterior a la restitución son extremadamente variables La técnica de elección para la recanalización tubaria es la endoscópica con un m nimo de complicaciones tras el procedimiento De haber complicaciones son de tipo infeccioso aqu una revisión de las siguientes definiciones de infección tubarea H DROSALP NX Es una alteración de la trompa de Falopio en la que ésta se encuentra bloqueada dilatada y con l quido en su interior generalmente debido a una infección previa en las trompas SALP NG T S Es la inflamación aislada de las trompas de Falopio La causa más frecuente es el ascenso de gonococos o clamidias (pero también otros gérmenes aerobios y anaerobios) a partir de focos del tramo genital bajo con ocasión de la menstruación enfriamiento coito etc P OSALP NX Es la acumulación de pus en la trompa por salpingitis Generalmente secundaria a una enfermedad pélvica inflamatoria Las mujeres que se han sometido a una cirug a de recanalización tubárica con el fin de volver a quedar embarazadas también se exponen a un alto riesgo de tener un embarazo ectópico EL EMBARAZO ECTÓP CO CONST TUYE LA PR NC PAL COMPL CAC ÓN AL NTENTAR UN EMBARAZO EN LA MUJER CON RECANAL ZAC ÓN TUBAR A

Bibliografía: DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTOS GINECO OBSTETRICOS. DE CHERNEY ALAN H., PERNOLL MARTIN L. MANUAL MODERNO. 7 ED. 1997. PAG. 1130

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de los tumores sólidos como los bordes irregulares, los ecos internos o una relación entre espesor y altura menor de 1.7 cm sugieren cáncer. Es de gran utilidad para determinar datos sugestivos de mastopatía fibroquística, sin embargo ante la presencia de una masa única palpable se sugiere biopsia. MASTOGRAFÍA. Los estudios de imagen de un tumor sospechoso comienzan con una mastografía, que comprende amplificación, compresión o la toma de proyecciones adicionales a la oblicua lateral, y craneal caudal que son las habituales. A diferencia de la mastografía de detección, la mastografía diagnóstica se realiza en mujeres de cualquier edad. Los resultados de las imágenes diagnósticas se deben resumir según la clasificación del Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Las lesiones que se clasifican como BI-RADS 5 son altamente sugestivas de cáncer y > 95% de los casos, al final se diagnóstica cáncer. Una clasificación baja reduce la posibilidad de cáncer. Recuerda; que la mastografía está indicada en mujeres mayores de 40 años debido a que la densidad del tejido mamario en mujeres jóvenes no permite visualizar lesiones por éste método. BIOPSIA DE LA La combinación de la exploración física con los estudios de imagen y la biopsia con aguja se denomina prueba triple. Cuando estos tres métodos sugieren una lesión LESIÓN. benigna o un cáncer mamario, se dice que la prueba triple es concordante. Una prueba triple benigna concordante tiene una precisión del 99 % y los tumores mamarios que caen dentro de esta categoría se pueden mantener en observación realizando exploraciones clínicas a intervalos de seis meses. Cuando cualquiera de los tres estudios sugiere la posibilidad de cáncer, el tumor se debe extirpar sin importar los resultados de las otras dos. Siempre es recomendable ofrecer la ablación de un tumor mamario bien estudiado, incluso, después de obtener un resultado concordante en la prueba triple, puesto que los tumores mamarios causan gran ansiedad. Toda lesión mamaria "Única" palpable (>1cm) debe ser biopsiada para determinar su clase histopatológica. NIVELES Como ya lo debiste de haber constatado, esta opción no tiene nada que ver en el estudio de la paciente con nódulo mamario. Es muy importante que adviertas que SÉRICOS DE PROLACTINA. los tres estudios anteriores son útiles y necesarios en el estudio del nódulo mamario, sin embargo, la pregunta menciona diagnóstico definitivo que implica benignidad o malignidad, lo que sólo se puede lograr con el estudio histopatológico de la lesión. Bibliografía:

TRATADO DE GINECOLOGÍA DE NOVAK. JONES III, HOWARD W. MC. GRAW HILL. 11A ED. 1991. PÁG. 474


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CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 31 AÑOS DE EDAD, QUE CURSA PRIMERAS HORAS DE PUERPERIO POST-EUTÓCICO INMEDIATO DE UN PRODUCTO DE 4500 GRAMOS OBTENIDO MEDIANTE LA APLICACIÓN DE FÓRCEPS POSTERIOR A UN PERIODO EXPULSIVO PROLONGADO. DURANTE SU VALORACIÓN LA ENCUENTRA CON SANGRADO TRANSVAGINAL EN MODERADA CANTIDAD Y ÚTERO A NIVEL DE CICATRIZ UMBILICAL. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


PUERPERIO INMEDIATO PARTO EUTÓCICO PRODUCTO MACROSÓMICO USO DE FÓRCEPS SANGRADO TRASVAGINAL MODERADO ÚTERO INVOLUCIONADO -

9 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE ES:

La atonía uter na const tuye una as causa de hemorrag a puerpera precoz se debe a a fa ta de contracc ón uter na Norma mente tras e a umbramento ocurre una contracc ón uter na ntensa que s rve como pr nc pa mecansmo hemostát co postparto que en conjunto con os factores de coagu ac ón prev enen a hemorrag a puerpera Los factores de r esgo para atonía uterna son: Po h dramn os gestac ón mút p e macrosoma parto rápdo parto proongado a ta par dad nfeccones a terac ones anatóm cas de útero INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE LA EXPULSIÓN PLACENTARIA EL FONDO DEL ÚTERO CONTRAÍDO SE SITÚA CASI AL NIVEL DE LA CICATRIZ UMBILICAL CIRCUNSTANCIA QUE NO SUCEDE EN LA ATONÍA UTERINA LA PACIENTE PRESENTA UNA ADECUADA INVOLUCIÓN UTERINA AL MOMENTO DE LA EXPLORACIÓN LO QUE DESCARTA ÉSTA POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA DESGARROS Todos os desgarros per nea es sa vo os más superf c a es se acompañan de grados var ab es de es ón de a parte nfer or de a vag na dando ugar a DEL CANAL DEL PARTO hemorrag as mportantes Los pr nc pa es factores de r esgo para desgarro de cana b ando: parto prec p tado parto nstrumentado (uso de forceps) macrosomía feta ma pos c ón feta LA HEMORRAGIA MIENTRAS EL ÚTERO ESTÁ FIRMEMENTE CONTRAÍDO ES UNA FUERTE PRUEBA DE DESGARRO DEL APARATO GENITAL ASOCIADO A LA MACROSOMÍA FETAL Y EL USO DE FÓRCEPS INVERSIÓN La nvers ón uter na es e g ro "a revés" de fondo uter no; cas s empre se da como consecuenca de tracc ón fuerte sobre un cordón umb ca f jo a una p acenta UTERINA mp antada en e fondo un cordón grueso que no se desprende con fac dad de a p acenta p acenta acreta y atonía uterna aunque puede presentarse s n que necesaramente haya adhes ón f rme de a p acenta Se reac ona con una hemorrag a nmed ata que pone en r esgo a v da ES UNA COMPLICACIÓN INMEDIATA DURANTE EL PARTO GENERALMENTE ANTES DEL ALUMBRAMIENTO O DURANTE ÉSTE NO COINCIDE CON EL CUADRO CLÍNICO POR ESTAR LA PACIENTE EN EL POSTPARTO ADEMÁS DE PALPARSE EL FONDO UTERINO LO QUE DESCARTA ÉSTA OPCIÓN DIAGNÓSTICA RETENCIÓN DE La retenc ón de restos p acentar os y/o ovu ares en a cav dad uter na es a RESTOS expus ón ncomp eta de a p acenta A examen de a p acenta se observa ausenc a ATONÍA UTERINA

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La atonía uter na const tuye una as causa de hemorrag a puerpera precoz se debe a a fa ta de contracc ón uter na Norma mente tras e a umbramento ocurre una contracc ón uter na ntensa que s rve como pr nc pa mecansmo hemostát co postparto que en conjunto con os factores de coagu ac ón prev enen a hemorrag a puerpera Los factores de r esgo para atonía uterna son: Po h dramn os gestac ón mút p e macrosoma parto rápdo parto proongado a ta par dad nfeccones a terac ones anatóm cas de útero INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE LA EXPULSIÓN PLACENTARIA EL FONDO DEL ÚTERO CONTRAÍDO SE SITÚA CASI AL NIVEL DE LA CICATRIZ UMBILICAL CIRCUNSTANCIA QUE NO SUCEDE EN LA ATONÍA UTERINA LA PACIENTE PRESENTA UNA ADECUADA INVOLUCIÓN UTERINA AL MOMENTO DE LA EXPLORACIÓN LO QUE DESCARTA ÉSTA POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA DESGARROS Todos os desgarros per nea es sa vo os más superf c a es se acompañan de grados var ab es de es ón de a parte nfer or de a vag na dando ugar a DEL CANAL DEL PARTO hemorrag as mportantes Los pr nc pa es factores de r esgo para desgarro de cana b ando: parto prec p tado parto nstrumentado (uso de forceps) macrosomía feta ma pos c ón feta LA HEMORRAGIA MIENTRAS EL ÚTERO ESTÁ FIRMEMENTE CONTRAÍDO ES UNA FUERTE PRUEBA DE DESGARRO DEL APARATO GENITAL ASOCIADO A LA MACROSOMÍA FETAL Y EL USO DE FÓRCEPS INVERSIÓN La nvers ón uter na es e g ro "a revés" de fondo uter no; cas s empre se da como consecuenca de tracc ón fuerte sobre un cordón umb ca f jo a una p acenta UTERINA mp antada en e fondo un cordón grueso que no se desprende con fac dad de a p acenta p acenta acreta y atonía uterna aunque puede presentarse s n que necesaramente haya adhes ón f rme de a p acenta Se reac ona con una hemorrag a nmed ata que pone en r esgo a v da ES UNA COMPLICACIÓN INMEDIATA DURANTE EL PARTO GENERALMENTE ANTES DEL ALUMBRAMIENTO O DURANTE ÉSTE NO COINCIDE CON EL CUADRO CLÍNICO POR ESTAR LA PACIENTE EN EL POSTPARTO ADEMÁS DE PALPARSE EL FONDO UTERINO LO QUE DESCARTA ÉSTA OPCIÓN DIAGNÓSTICA RETENCIÓN DE La retenc ón de restos p acentar os y/o ovu ares en a cav dad uter na es a RESTOS expus ón ncomp eta de a p acenta A examen de a p acenta se observa ausenc a PLACENTARIOS de uno o más cot edones Se asoc a a una nadecuada as stenc a de a umbramento p acentas con mayor adhes v dad Es a pr nc pa causa de hemorrag a postparto tardía Se caracterza por sangrado gen ta ntermtente oquos fét dos endometr t s y sub nvo uc ón uterna NO COINCIDE CON EL CUADRO CLÍNICO YA QUE LA RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS ES UNA COMPLICACIÓN TARDÍA CON PRESENCIA DE LOQUIOS FÉTIDOS ATONÍA UTERINA

Bibliografía:

WILLIAM OBSTETRICIA. PRITCHMAN, JACK A. SALVAT. EDICIÓN 3A. 1992. PAG. 685-696.

10 - EN ESTE MOMENTO EL TRATAMIENTO INDICADO ES: REVISIÓN INSTRUMENTADA DEL CANAL DEL PARTO Y REPARACIÓN

Una vez que se sospecha desgarro de partes b andas se requ ere un examen met cu oso de cana de parto ya que e examen dg ta no es sufc ente La v sua zac ón se ogra rea zando tracc ón en os ab os de cue o uterno con p nzas de an os a menudo son necesar os os retractores de a pared vag na para mejorar a v s b dad EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO Y CONSISTE EN LA INSPECCIÓN METICULOSA DEL CANAL DEL PARTE PARA LOCALIZAR LA ZONA DE HEMORRAGIA Y REALIZAR UNA REPARACIÓN QUIRÚRGICA RESULTANTE HISTERECTOMÍA La h sterectomía en stuac ón de hemorrag a masva es út por su capac dad para e m nar e sangrado su desventaja rad ca en a ABDOMINAL pérd da de útero Éste proced m ento so o está reservado para casos muy graves de hemorrag a RECUERDA QUE LA HISTERECTOMÍA ELIMINA EL SANGRADO CUANDO ÉSTE ES DE ORIGEN UTERINO Y ESTÁ RESERVADO A CASOS GRAVES DE HEMORRAGIA DADO QUE LA PACIENTE PRESENTA SANGRADO MODERADO CON BUENA CONTRACCIÓN UTERINA NO ES UNA POSIBILIDAD TERAPÉUTICA ADECUADA Ante a presenc a de nvers ón uter na se recom enda a repos c ón de REVERSIÓN UTERINA Y OXITOCINA EN BOLO útero (man obra de Johnson) con a mano en a vag na se eva e fondo de útero hac a arr ba mantenendo e pu gar y e índce a n ve de a un ón cérv co-uter na Pr mero separar a p acenta y uego se repone e útero Posterormente admn strar ox toc na o retractores uter nos para favorecer a contracc ón uter na S con esto no es efect vo se debe rea zar h sterectomía ESTA OPCIÓN DESCRIBE EL MANEJO DE LA INVERSIÓN UTERINA DIAGNÓSTICO QUE NO COINCIDE CON EL CUADRO CLÍNICO DE LA PACIENTE LEGRADOINSTRUMENTADO E egrado nstrumentado como tratam ento de a hemorraga uter na postparto está encam nado a a extracc ón de restos p acentar os como tratamento de e eccón Debe rea zarse en qu rófano y bajo anestesa genera Con ayuda de una egra roma no cortante se vacía a cavdad uterna y tras e proced m ento se comprueba medante una ecografía a pers stenc a de restos NO ESTÁ INDICADO EN LA PACIENTE PUES NO HAY DATOS QUE SUGIERAN QUE LA HEMORRAGIA ES SECUNDARIA A LA PERSISTENCIA DE RESTOS PLACENTARIOS Bibliografía:

WILLIAM OBSTETRICIA. PRITCHMAN, JACK A. SALVAT. EDICIÓN 3A. 1992. PAG. 689.

FIN DEL CASO CLÍNICO SERIADO

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La atonía uter na const tuye una as causa de hemorrag a puerpera precoz se debe a a fa ta de contracc ón uter na Norma mente tras e a umbramento ocurre una contracc ón uter na ntensa que s rve como pr nc pa mecansmo hemostát co postparto que en conjunto con os factores de coagu ac ón prev enen a hemorrag a puerpera Los factores de r esgo para atonía uterna son: Po h dramn os gestac ón mút p e macrosoma parto rápdo parto proongado a ta par dad nfeccones a terac ones anatóm cas de útero INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE LA EXPULSIÓN PLACENTARIA EL FONDO DEL ÚTERO CONTRAÍDO SE SITÚA CASI AL NIVEL DE LA CICATRIZ UMBILICAL CIRCUNSTANCIA QUE NO SUCEDE EN LA ATONÍA UTERINA LA PACIENTE PRESENTA UNA ADECUADA INVOLUCIÓN UTERINA AL MOMENTO DE LA EXPLORACIÓN LO QUE DESCARTA ÉSTA POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA DESGARROS Todos os desgarros per nea es sa vo os más superf c a es se acompañan de grados var ab es de es ón de a parte nfer or de a vag na dando ugar a DEL CANAL DEL PARTO hemorrag as mportantes Los pr nc pa es factores de r esgo para desgarro de cana b ando: parto prec p tado parto nstrumentado (uso de forceps) macrosomía feta ma pos c ón feta LA HEMORRAGIA MIENTRAS EL ÚTERO ESTÁ FIRMEMENTE CONTRAÍDO ES UNA FUERTE PRUEBA DE DESGARRO DEL APARATO GENITAL ASOCIADO A LA MACROSOMÍA FETAL Y EL USO DE FÓRCEPS INVERSIÓN La nvers ón uter na es e g ro "a revés" de fondo uter no; cas s empre se da como consecuenca de tracc ón fuerte sobre un cordón umb ca f jo a una p acenta UTERINA mp antada en e fondo un cordón grueso que no se desprende con fac dad de a p acenta p acenta acreta y atonía uterna aunque puede presentarse s n que necesaramente haya adhes ón f rme de a p acenta Se reac ona con una hemorrag a nmed ata que pone en r esgo a v da ES UNA COMPLICACIÓN INMEDIATA DURANTE EL PARTO GENERALMENTE ANTES DEL ALUMBRAMIENTO O DURANTE ÉSTE NO COINCIDE CON EL CUADRO CLÍNICO POR ESTAR LA PACIENTE EN EL POSTPARTO ADEMÁS DE PALPARSE EL FONDO UTERINO LO QUE DESCARTA ÉSTA OPCIÓN DIAGNÓSTICA RETENCIÓN DE La retenc ón de restos p acentar os y/o ovu ares en a cav dad uter na es a RESTOS expus ón ncomp eta de a p acenta A examen de a p acenta se observa ausenc a PLACENTARIOS de uno o más cot edones Se asoc a a una nadecuada as stenc a de a umbramento p acentas con mayor adhes v dad Es a pr nc pa causa de hemorrag a postparto tardía Se caracterza por sangrado gen ta ntermtente oquos fét dos endometr t s y sub nvo uc ón uterna NO COINCIDE CON EL CUADRO CLÍNICO YA QUE LA RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS ES UNA COMPLICACIÓN TARDÍA CON PRESENCIA DE LOQUIOS FÉTIDOS ATONÍA UTERINA

Bibliografía:

WILLIAM OBSTETRICIA. PRITCHMAN, JACK A. SALVAT. EDICIÓN 3A. 1992. PAG. 685-696.

10 - EN ESTE MOMENTO EL TRATAMIENTO INDICADO ES: REVISIÓN INSTRUMENTADA DEL CANAL DEL PARTO Y REPARACIÓN

Una vez que se sospecha desgarro de partes b andas se requ ere un examen met cu oso de cana de parto ya que e examen dg ta no es sufc ente La v sua zac ón se ogra rea zando tracc ón en os ab os de cue o uterno con p nzas de an os a menudo son necesar os os retractores de a pared vag na para mejorar a v s b dad EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO Y CONSISTE EN LA INSPECCIÓN METICULOSA DEL CANAL DEL PARTE PARA LOCALIZAR LA ZONA DE HEMORRAGIA Y REALIZAR UNA REPARACIÓN QUIRÚRGICA RESULTANTE HISTERECTOMÍA La h sterectomía en stuac ón de hemorrag a masva es út por su capac dad para e m nar e sangrado su desventaja rad ca en a ABDOMINAL pérd da de útero Éste proced m ento so o está reservado para casos muy graves de hemorrag a RECUERDA QUE LA HISTERECTOMÍA ELIMINA EL SANGRADO CUANDO ÉSTE ES DE ORIGEN UTERINO Y ESTÁ RESERVADO A CASOS GRAVES DE HEMORRAGIA DADO QUE LA PACIENTE PRESENTA SANGRADO MODERADO CON BUENA CONTRACCIÓN UTERINA NO ES UNA POSIBILIDAD TERAPÉUTICA ADECUADA Ante a presenc a de nvers ón uter na se recom enda a repos c ón de REVERSIÓN UTERINA Y OXITOCINA EN BOLO útero (man obra de Johnson) con a mano en a vag na se eva e fondo de útero hac a arr ba mantenendo e pu gar y e índce a n ve de a un ón cérv co-uter na Pr mero separar a p acenta y uego se repone e útero Posterormente admn strar ox toc na o retractores uter nos para favorecer a contracc ón uter na S con esto no es efect vo se debe rea zar h sterectomía ESTA OPCIÓN DESCRIBE EL MANEJO DE LA INVERSIÓN UTERINA DIAGNÓSTICO QUE NO COINCIDE CON EL CUADRO CLÍNICO DE LA PACIENTE LEGRADOINSTRUMENTADO E egrado nstrumentado como tratam ento de a hemorraga uter na postparto está encam nado a a extracc ón de restos p acentar os como tratamento de e eccón Debe rea zarse en qu rófano y bajo anestesa genera Con ayuda de una egra roma no cortante se vacía a cavdad uterna y tras e proced m ento se comprueba medante una ecografía a pers stenc a de restos NO ESTÁ INDICADO EN LA PACIENTE PUES NO HAY DATOS QUE SUGIERAN QUE LA HEMORRAGIA ES SECUNDARIA A LA PERSISTENCIA DE RESTOS PLACENTARIOS Bibliografía:

WILLIAM OBSTETRICIA. PRITCHMAN, JACK A. SALVAT. EDICIÓN 3A. 1992. PAG. 689.



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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: GINECOLOGÍA Tema: LESIONES BENIGNAS Y MALIGNAS DE LA MAMA Subtema: CÁNCER DE MAMA

CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 40 AÑOS DE EDAD, HERMANA FINADA POR CÁNCER DE MAMA. TABAQUISMO POSITIVO DESDE LOS 20 AÑOS, ALCOHOLISMO OCASIONAL, NULÍPARA. ACUDE SOLICITANDO SE LE REALICE MASTOGRAFÍA PARA DETECCIÓN DE CÁNCER DE MAMA. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

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CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 40 AÑOS DE EDAD, HERMANA FINADA POR CÁNCER DE MAMA. TABAQUISMO POSITIVO DESDE LOS 20 AÑOS, ALCOHOLISMO OCASIONAL, NULÍPARA. ACUDE SOLICITANDO SE LE REALICE MASTOGRAFÍA PARA DETECCIÓN DE CÁNCER DE MAMA. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


MUJER DE 40 años hermana con CA DE MAMA -

11 - LA SIGUIENTE RECOMENDACIÓN SE ASOCIARÍA CON UNA MAYOR DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA EN LA PACIENTE:

“EL EJERCICIO FÍSICO MODERADO SE ASOCIA CON UNA DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA EN LA POBLACIÓN GENERAL” Es mportante nformar a as mujeres sobre os benefc os potenc a es de ejerc c o fís co en a reduccón de r esgo de padecer cáncer de mama En mujeres postmenopaús cas con un IMC >30 aumenta 2 veces más e r esgo de cáncer de mamá y es aquí donde e ejerc c o ejerce una acc ón muy fuerte en e caso EL EJERICIO Y CONTROL DE PESO EN LA ACTUALIDAD REPRESENTAN LOS CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA MÁS EFICIENTES PARA REDUCIR EL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA E r esgo de padecer Cáncer de Mama aumenta con e consumo de a coho Se ABANDONAR reporta un ncremento de r esgo re at vo de 7 1% por cada 10 gramos adc onaes HÁBITO ALCOHÓLICO en a ngesta de a coho por día Ex ste poca ev denc a de que e r esgo re at vo asoc ado a ncremento en e consumo de acoho sea d ferente para mujeres con h stor a fam ar de cáncer de mama SI BIEN ABANDONAR EL HÁBITO TABÁQUICO ES UN FACTOR BENÉFICO EN LA INCIDENCIA DE CAMA NO ESTA BIEN ESTUDIADO Hay nd c os de que e tabaqusmo se puede asoc ar con un pequeño aumento en e ABANDONO r esgo de cáncer de mama; s n embargo deb do a que os resu tados de os DEL HÁBITO estud os centíf cos no han sdo cons stentes esta reac ón ha s do re ac onada TABAQUICO actua mente como especu at va (GPC Prevenc ón Tamzaje y Referenc a Oportuna de Casos sospechosos de Cáncer de Mama en e Pr mer N ve de Atenc ón Ev denc as y Recomendac ones “Actua zacón 2012”) En mujeres que reportan nunca haber bebdo o fumado e r esgo re at vo es cercano a 1 comparado con as mujeres fumadoras Un meta aná s s recente conc uye que fumar c garr os aumenta e r esgo de cáncer de mama con un r esgo mayor en as mujeres postmenopáus cas y en as que n c aron e tabaqu smo a una edad temprana LA EVIDENCIA CIENTÍFICA NO ES CLARA ACTUALMENTE A CERCA DE LA ASOCIACIÓN DIRECTA DE TABAQUISMO Y CÁNCER DE MAMA Y EL ABANDONO NO PARECE REDUCIR EL RIESGO SI ES QUE YA SE TUVO ÉSTE HÁBITO La actanc a conf ere un efecto protector sobre e r esgo de cáncer de mama E NO EMBARAZARSE efecto protector de a actanc a se suma a efecto protector de embarazo La reduccón en e r esgo de cáncer de mama está re ac onado con a durac ón tota de a actanc a materna: por doce meses de actanc a hay una reducc ón de 4% La d smnuc ón de r esgo reat vo es s m ar con h stora fam ar La edad avanzada en e prmer nacm ento vvo o en e prmer nacm ento está asoc ada con un ncremento s gn f cat vo ene r esgo de cáncer de mama E ncremento en a par dad se ha encontrado que se asoca con una dsm nuc ón con e r esgo de cáncer de mama: - Reducc ón de 38% de r esgo en mujeres que reportaron 5 o más nac dos v vos - D sm nuc ón de 32% en e r esgo de mujeres que nformaron de 3 nacm entos en comparac ón con mujeres que reportaron 1 nac m ento EL INCREMENTO EN LA PARIDAD Y LA LACTANCIA SON FACTORES PROTECTORES PARA CANCER DE MAMA EJERCICIO FÍSICO

Bibliografía:- WILLIAMS. GINECOLOGÍA. MCGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. TRADUCCIÓN DE LA PRIMERA EDICIÓN. - GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO OPORTUNO DE CÁNCER DE MAMA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. CATÁLOGO MAESTRO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: SS-001-08. - GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO OPORTUNO DEL CÁNCER DE MAMA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN GPC: CATÁLOGO MAESTRO: GO-00L-55-2008. - PREVENCIÓN, TAMIZAJE Y REFERENCIA OPORTUNA DE CASOS SOSPECHOSOS DE CÁNCER DE MAMA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. ACTUALIZACIÓN 2012. CATÁLOGO MAESTRO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: S-001-08. http://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSS-GPC/gpc/docs/SS-001-08-RR.pdf

12 - EL REALIZAR LA MASTOGRAFÍA EN LA PACIENTE REDUCIRÍA SU RIESGO DE MORIR POR CÁNCER DE MAMA EN EL SIGUIENTE PORCENTAJE: 10- La mamografía es út en a eva uac ón de as mujeres que sospechan que t enen una masa en 20% a mama que e méd co no puede pa par En ta es casos as mágenes de u trasondo enfocadas

a s t o de a masa pueden ser coadyuvante d agnóst co a cuaqu er edad Una masa papab e puede requer r una b ops a con aguja de oca zacón o b opsa estereotáctca 30- La mamografía “es a ún ca moda dad de detecc ón” que ha demostrado d sm nu r a morta dad 40% de cáncer de mama en un 26 a 39% 50- La mastografía está nd cada 1 En mujeres con r esgo med o de cáncer mamar o: tamzaje 60% anua a part r de os 40 años 2 Mujeres con a to r esgo de cáncer de mama: anua mente empezando desde os 30 años (pero no antes de os 25) o 10 años antes de a edad de d agnóstco de fam ar afectado más joven o que resu te más tardío 70- Debe rea zarse anua mente desde e d agnóstco de a gún probema mamar o 80% ndependentemente de a edad

Bibliografía:- WILLIAMS. GINECOLOGÍA. MCGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. TRADUCCIÓN DE LA PRIMERA EDICIÓN. - GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO OPORTUNO DE CÁNCER DE MAMA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. CATÁLOGO MAESTRO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: SS-001-08. - GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA. PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO OPORTUNO DEL CÁNCER DE MAMA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN GPC: CATÁLOGO MAESTRO: GO-00L-55-2008. - PREVENCIÓN, TAMIZAJE Y REFERENCIA OPORTUNA DE CASOS SOSPECHOSOS DE CÁNCER DE MAMA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. ACTUALIZACIÓN 2012. CATÁLOGO MAESTRO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: S-001-08. http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Documents/001GER.pdf



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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO Subtema: PARTO PREMATURO

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 26 AÑOS DE EDAD GESTA 1, CON EMBARAZO DE 39 SEG Y EN FASE ACTIVA DE TRABAJO DE PARTO. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 26 AÑOS DE EDAD GESTA 1, CON EMBARAZO DE 39 SEG Y EN FASE ACTIVA DE TRABAJO DE PARTO. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


fase activa trajo de parto

13 - EN ESTE MOMENTO LA OXITOCINA ES LIBERADA POR:

La placenta es el órgano de transporte entre la madre y el feto La placenta humana también sintetiza una enorme cantidad de hormonas prote nicas y peptidicas que incluyen Lactógeno Placentario (hpL) hormna gonadotropina coriónica (hCG) adenocorticotropina (ACTH) que es una variante de la hormona de crecimiento prote na relacionada con la hormona paratiroidea (PTH rP) calcitonina relaxina inhibinas activinas y péptido natriurético auricular Además de otras hormonas similares a las liberadoras e inhibidoras hipotalámicas LA PLACENTA T ENE FUNC ONES ENDÓCR NAS MUY D VERSAS Y EXCLUS VAS DEL EMBARAZO PERO NO ACTÚA EN EL PROCESO DE FORMAC ÓN Y L BERAC ÓN DE LA OX TOC NA La hipófisis posterior o neurohipófisis es una prolongación del hipotálamo ventral LA NEUROHIPOFISIS La oxitocina es una hormona producida en el hipotálamo y secretada en la neurohipófisis Aumentan sus niveles en el embarazo y durante la lactancia Los factores que estimulan su secreción son est mulos mecánicos en el útero (presión ejercida por el feto) cuando el embarazo está a término aumenta cada vez más esta estimulación y se desencadena el trabajo de parto la succión del pezón Tiene como efectos aumentar la sensibilidad del útero a despolarizarse y contraerse aumentar el ritmo e intensidad de las contracciones uterinas y favorecer eyección de la leche materna LA NEUROH PÓF S S SÓLO ALMACENA Y L BERA LA OX TOC NA RECUERDA QUE NO SE PRODUCE AH EL ENDOMETRIO El endometrio es un tejido altamente sensible a los cambios hormonales se regenera en cada ciclo ovárico y endometrial siendo el único tejido que se descama y recrece completamente Contiene glándulas que producen moco Carece de funciones endócrinas EL ENDOMETR O RESPONDE DE FORMA S NGULAR A LOS EFECTOR HORMONALES FEMEN NOS PERO NO POSEE LA PLACENTA

EL HIPOTALAMO

FUNC ONES ENDOCR NAS El hipotálamo se encuentra en la zona más anterior e inferior del diencéfalo produce hormonas "controladoras" Estas hormonas regulan procesos corporales tales como el metabolismo y controlan la liberación de hormonas de glándulas como la tiroides las suprarrenales y las gónadas El hipotálamo secreta la hormona liberadora de la tirotropina (TRH) que también estimula la prolactina la hormona liberadora de las gonadotropinas (GnRH) la hormona liberadora de la corticotropina (CRH) la hormona inhibidora de la prolactina (dopamina P H) la hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH) la hormona inhibidora de la hormona del crecimiento (somatostatina GH H) que también puede inhibir la prolactina y la tirotropina y la hormona liberadora e inhibidora de la hormona melanocitoestimulante Además produce oxitocina y hormona antidiurética EL H POTÁLAMO PRODUCE LA OX TOC NA Y SE ALMACENA EN LOS NÚCREOS PARAVENTR CULARES PERO NO LA L BERA

Bibliografía: TRATADO DE FISIOLOGIA MÉDICA. ARTHUR C. GUYTON, M.D. MC. GRAW HILL. INTERAMERICANA. EDICIÓN 10. 2001. PAG. 1145.


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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO Subtema: ATENCIÓN DEL PARTO Y DISTOSIAS

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 38 AÑOS DE EDAD, GESTA 1. ACUDE A SU PRIMERA CONSULTA PRENATAL. DESEA ORIENTACIÓN CON RESPECTO A LA CULMINACIÓN DE SU EMBARAZO. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


GESTA 1

14 - DURANTE SU PLÁTICA USTED DEBERÁ SEÑALARLE QUE LA COMPLICACIÓN MAS FRECUENTE ENCONTRADA DURANTE LA ATENCIÓN DEL PARTO ES:

LA D STOC A MÁS FRECUENTE DE TODAS ES LA D STOC A DE HOMBROS La distocia de hombros se produce cuando tras la salida de la cabeza fetal se detiene la progresión del parto Algunas veces se llega a completar en mayor o menor grado la rotación externa pero nunca se produce el descenso con el desprendimiento de los hombros aun si se utilizan las maniobras habituales de asistencia Y var a entre un 0 6 a 1 6% de los partos El prolapso del cordón umbilical es una complicación en el parto que ocurre durante PROLAPSO DE CORDON la etapa final del embarazo consiste en un descenso prematuro del cordón al canal UMBILICAL de la vagina frecuentemente cuando se ha roto ya la membrana y el bebé se prepara para nacer Se calcula que este episodio lo padecen una de cada 300 mujeres en trabajo de parto ES UNA COMPL CAC ÓN POCO FRECUENTE SE PRESENTA EN EL 0 3% DE LOS PARTOS RETENCION La retención de cabeza fetal es una complicación que se presenta principalmente en DE CABEZA la presentación de nalgas Por fortuna suele presentarse con poca frecuencia Se han ideado muchas maniobras para la extracción de la cabeza El fórceps de Piper que es el ideal para estos casos La frecuencia global de embarazos con presentación pélvica se encuentra entre el 3 y 5% De éstos la frecuencia de retención de cabeza última es del 4% (solo el 0 2% de los partos pélvicos) LA RETENC ÓN DE CABEZA ES UNA COMPL CAC ÓN MUY RARA Y SE ASOC A FRECUENTEMENTE AL EMBARAZO PÉLV CO El parto precipitad es la expulsión del feto en menos de tres horas una actividad PARTO PRECIPITADO uterina exageradadilatación muy rápida con contracciones uterinas intensas y frecuentes que producen un descenso precipitado fetal Se presenta con mayor frecuencia en pacientes mult paras LA PAC ENTE ES NUL PARA LO QUE D SM NUYE EL R ESGO DE PARTO PREC P TADO DISTOCIA DE HOMBROS

Bibliografía: DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTOS GINECOOBSTETRICOS. DE CHERNEY ALAN., PERNOLL MARTIN L. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 7. PAG. 434437.


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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 32 AÑOS DE EDAD, QUE ACUDE A LA CONSULTA CON CUADRO CLÍNICO COMPATIBLE CON DISMENORREA. USTED CONSIDERA QUE SE TRATA DE UNA DISMENORREA LEVE. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

Edad: Antecedentes: Sintomatología:

Mujer de 32 años de edad Dismenorrea es muy importante considerar que se trata de dismenorrea leve


15 - EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN CON EL CUAL SE DEBERÁ TRATAR ESTA PACIENTE ES CON: MELOXICAM.

NH B DORES PREFERENC ALES COX 2 La ciclooxigenasa 2 (COX 2) Producen prostaglandinas responsables del proceso inflamatorio La mayor a de los A NES inhibe la actividad de ambas isoformas pero en mayor medida la de la COX 1 Por esta razón el A NES ideal deber a inhibir solamente el COX 2 lo que evitar a los efectos adversos como son la hemorragia digestiva una de las más peligrosas y frecuentes En diferentes estudios se a visto un beneficio significativo con el uso de A NES comparados con placebo con un alivio al menos moderado del dolor en las primeras 8 24 hrs durante 3 5 d as con inicio del tratamiento 24 a 48 hrs antes de la menstruación en mujeres con ciclos regulares en estos mismos estudios se vio que no hay diferencia entre los diferentes A NES en el cuadro Nº 1 se menciona los diferentes A NES y las dosis La de esta eficacia llega a un 70 % Estos medicamentos se pueden usar durante 6 meses y hacer una nueva valoración para ver la evolución si han ido bien se pueden mantener un tiempo más si fracasan se debe realizar un estudio más intenso en busca de otras enfermedades y en caso de que se descarten se pueden usar otros fármacos Ejemplos Meloxicam Nimesulida Celocoxib Meloxicam es un fármaco inhibidor selectivo de la Ciclooxigenasa 2 COX 2 del grupo de los antinflamatorios no esteroideos en este caso no lo utilizamos porque se trata de dismenorrea leve ACETAMINOFEN. El acetaminofen es un analgésico antipirético con efecto débil como inhibidor de la ciclooxigenasa Produce analgesia disminuyendo el umbral al dolor teniendo buena tolerancia gastrointestinal indicado en casos de dismenorrea leve Paracetamol 500mg c/ 8hrs su uso se limita a Dismenorrea leve que no responde a tratamiento no farmacológico Cuando esta contraindicada el uso de A NES por sus efectos adversos IBUPROFENO.

ÁCIDO MEFENÁMICO.

A NES El tratamiento esta fundamentalmente dirigido inhibir la s ntesis de prostaglandinas a nivel endometrial El mecanismo de acción de los A NES se basa en la inhibición de la enzima ciclooxigenasa bloqueando la producción de prostaglandinas mediadoras del mecanismo de la inflamación La ciclooxigenasa tiene 2 tipos o isoformas que son 1 La ciclooxigenasa 1 (COX 1) producen las prostaglandinas protectoras de la microcirculación gástrica hepática y renal A NES no espec ficos inhibidores de COX 1 COX 2 buprofeno naproxeno diclofenaco indometacina piroxican El tratamiento con A NES de primera intención para disminuir el dolor pero en este caso utilizamos acetaminofen por tratarse de dismenorrea leve El ácido mefenámico es un medicamento antinflamatorio no asteroideo derivado del ácido fenámico o fenamato indicado para el tratamiento del dolor leve o moderado incluyendo el dolor menstrual por lo general en presentación oral de 250 mg Aunque no se emplean con tanta frecuencia como otros A NES

Bibliografía: GPC. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISMENORREA EN EL PRIMER, SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN. IMSS-183-09. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/183 GPC DISMENORREA/ MSS 183 09 EyR Dismenorrea.pdf

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 38 AÑOS DE EDAD, GESTA 1. ACUDE A SU PRIMERA CONSULTA PRENATAL. DESEA ORIENTACIÓN CON RESPECTO A LA CULMINACIÓN DE SU EMBARAZO. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


GESTA 1

14 - DURANTE SU PLÁTICA USTED DEBERÁ SEÑALARLE QUE LA COMPLICACIÓN MAS FRECUENTE ENCONTRADA DURANTE LA ATENCIÓN DEL PARTO ES:

LA D STOC A MÁS FRECUENTE DE TODAS ES LA D STOC A DE HOMBROS La distocia de hombros se produce cuando tras la salida de la cabeza fetal se detiene la progresión del parto Algunas veces se llega a completar en mayor o menor grado la rotación externa pero nunca se produce el descenso con el desprendimiento de los hombros aun si se utilizan las maniobras habituales de asistencia Y var a entre un 0 6 a 1 6% de los partos El prolapso del cordón umbilical es una complicación en el parto que ocurre durante PROLAPSO DE CORDON la etapa final del embarazo consiste en un descenso prematuro del cordón al canal UMBILICAL de la vagina frecuentemente cuando se ha roto ya la membrana y el bebé se prepara para nacer Se calcula que este episodio lo padecen una de cada 300 mujeres en trabajo de parto ES UNA COMPL CAC ÓN POCO FRECUENTE SE PRESENTA EN EL 0 3% DE LOS PARTOS RETENCION La retención de cabeza fetal es una complicación que se presenta principalmente en DE CABEZA la presentación de nalgas Por fortuna suele presentarse con poca frecuencia Se han ideado muchas maniobras para la extracción de la cabeza El fórceps de Piper que es el ideal para estos casos La frecuencia global de embarazos con presentación pélvica se encuentra entre el 3 y 5% De éstos la frecuencia de retención de cabeza última es del 4% (solo el 0 2% de los partos pélvicos) LA RETENC ÓN DE CABEZA ES UNA COMPL CAC ÓN MUY RARA Y SE ASOC A FRECUENTEMENTE AL EMBARAZO PÉLV CO El parto precipitad es la expulsión del feto en menos de tres horas una actividad PARTO PRECIPITADO uterina exageradadilatación muy rápida con contracciones uterinas intensas y frecuentes que producen un descenso precipitado fetal Se presenta con mayor frecuencia en pacientes mult paras LA PAC ENTE ES NUL PARA LO QUE D SM NUYE EL R ESGO DE PARTO PREC P TADO DISTOCIA DE HOMBROS

Bibliografía: DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTOS GINECOOBSTETRICOS. DE CHERNEY ALAN., PERNOLL MARTIN L. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 7. PAG. 434437.


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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: GINECOLOGÍA Tema: LEUCORREA Subtema: TRICOMONIASIS VAGINAL

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 19 AÑOS DE EDAD, ES LLEVADA POR SU MADRE CON USTED, CON RESULTADO DE LABORATORIO POSITIVO PARA CHLAMYDIA TRACHOMATIS. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


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Mujer de 19 años de edad Vida sexual activa asintomatica Laboratorios positivos para chlamydia

16 - EN ESTE CASO USTED DEBERÁ INDICAR COMO TRATAMIENTO: AZITROMICINA. La azitromicina es un antibiótico macrólido semisintético activo in Vitro frente a una amplia gama de microorganismos Gram positivos y Gram negativos El Center for Disease Control CDC recomienda • Azitromicina 1 gr oral dosis única • Doxiciclina 100 mg oral dos veces al d a por siete d as DICLOXACILINA. La principal indicación es el tratamiento de infecciones por estafilococo productor de penicilinasa neumococo grupo A beta estreptococo hemol tico y penicilina G resistentes y penicilina G estafilococo sensible Ninguna utilidad en este tipo de infecciones La amikacina es un antibiótico semisintético del grupo de los aminoglucósidos AMIKACINA. derivado de la Kanamicina de acción bactericida Se manifiesta activa "in Vitro" frente a los siguientes microorganismos Gram negativos Especies de Pseudomonas Escherich a coli especies de Proteus ( ndol positivos e ndol negativos) especies de providencia especies de Klebsiella Enterobacter Serrana especies de Acinetobacter (Mima Herellea) y Citrobacter freundii Gram positivos Especies de Estafilococos productores y no productores de penicilinaza incluyendo cepas resistentes a la meticilina No obstante la amikacina es poco activa frente a otros Gram positivos Streptococcus pyogenes Enterococos y Streptococcus pneumoniae (Diplococcus pneumoniae) con ninguna utilidad en este tipo de infecciones ERITROMICINA. Esta es una opción de tratamiento también estando indicados 500 mg cada 6 hors por v a oral durante 21 d as Se recomienda que las parejas sexuales en los 60 d as previos se sometan a prueba de infección uretral o cervical y reciban tratamiento tradicional contra Chlamydia

Bibliografía: THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS . BRUNTON IL, LAZO JS, PARKER KL. MC. GRAW HILL. 11TH. 2005. PÁG. 1173.

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA FEMENINA DE 25 AÑOS DE EDAD, GESTA 3, PARTOS 1, CÉSAREA 1. CURSA CON EMBARAZO DE 38 SEMANAS DE GESTACIÓN Y TRABAJO DE PARTO. DURANTE LA VALORACIÓN EN PÉLVICA EN ADMISIÓN SE LE CONSIDERA PÉLVIS LÍMITE. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


g3 p1 c1 PÉLV S L M TROFE

17 - EL PROCEDIMIENTO QUE DEBERÁ INDICARSE PARA INTEGRAR EL DIAGNÓSTICO ES: PELVIMETRÍA La pelvimetr a ha sido utilizada para pronosticar la necesidad de cesárea en mujeres cuyos fetos tienen presentación cefálica por lo que puede influir en la atención ÓSEA

cl nica No se puede establecer el pronóstico de parto vaginal exitoso en algún embarazo sólo con base en la pelvimetr a radiográfica ya que su sensibilidad y especificidad es muy baja SE CONS DERA DE UT L DAD L M TADA PARA LA ATENC ÓN DEL TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESENTAC ONES CEFÁL CAS POR LO QUE HA CA DO EN DESUSO TOMOGRAFÍA Las ventajas de la pelvimetr a por TAC en comparación con la pelvimetr a ósea AXIAL incluyen menor exposición a radiación mayor presición y mayor desempeño COMPUTADA AUNQUE ES UN MÉTODO MUY CONF ABLE PARA D AGNOST CAR LA DESPROPORC ÓN CEFALOPÉLV CA EL COSTO LA DESCARTA COMO MED DA DE PELVIS D AGNÓST CA PR MAR A PRUEBA DE La prueba de trabajo de parto es el procedimiento obstétrico a que se somete una TRABAJO DE parturienta con relación cefalopélvica l mite y mediante su vigilancia y conducción PARTO sin riesgo materno tiene por objeto conseguir la evolución del trabajo de parto venciendo obstáculos previstos y presumiblemente franqueables LA PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO ESTA ND CADA EN LA PRESENC A DE PELV S L M TROFE ESTÁ ND CADA EN ÉSTA PAC ENTE DEB DO A QUE T ENE UN PARTO PREV O ULTRASONIDO Dados los resultados poco claros de la pelvimetria ósea se creo un método para OBSTÉTRICO descubrir la desproporción cefalopélvica al comparar la ci rcunferencia de la cabeza y abdominal fetales con los planos de entrada y medio de la pelvis materna a lo que se le llamo ndice fetopélvico Para los cálculos de las dimensiones fetales se utiliza la ecosonograf a EL ULTRASON DO OBSTÉTR CO ES DE UT L DAD ÚN CAMENTE PARA DETERM NAR EL D ÁMETRO CRANEAL DEL FETO REQU ERE DE UNA RAD OGRAF A MATERNA PARA REAL ZAR LA COMPARAC ÓN MATERNO FETAL ESTE MÉTODO NO HA RESULTADO SER PRED CT VO DE DESPROPORC ÓN CEFALOPÉLV CA Bibliografía: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTÉTRICOS. ALAN H. DE CHERNEY. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 8A. 2003. PAG. 576-589.

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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: HEMORRAGIA POSTPARTO Y PUERPERIO ANORMAL Subtema: INFECCIONES POSTPARTO Y PUERPERALES

CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 32 AÑOS DE EDAD, GESTA 6, PARTOS 5, ÚLTIMO EMBARAZO RESUELTO POR CESAREA HACE 5 DÍAS. ACUDE A LA CONSULTA POR PRESENTAR DESDE EL DÍA DE HOY FIEBRE DE 38.5 GRADOS. A LA EXPLORACIÓN PRESENTA DISTENSIÓN ABDOMINAL Y ÚTERO DOLOROSO A LA PALPACIÓN. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


CESÁREA HACE 5 DÍAS FIEBRE DE 38 5·C DISTENSIÓN ABDOMINAL Y ÚTERO DOLOROSO -

18 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA PACIENTE ES:

En agunas mujeres que presentan matr t s ( nf amac ón de útero) después de a cesárea a ceu t s parametra es pronunc ada y forma un área de nduracón que rec be e nombre de femon dentro de as hojas de gamento ancho En raras ocas nes un femon puede ser supurat vo y formar un tumor de gamento ancho que sobresae por arr ba de gamento nguna cons tuyendo un ABCESO PÉLVICO Se puede sospechar de ésta nfecc ón cuando a f erbe pers ste durante más de 72hrs pese a medcamentos antm crob anos ES UNA COMPLICACIÓN PRECEDIDA DE ENDOMETRITIS GENERALMENTE Y ES POCO FRECUENTE PELVIPERITONITIS La per tont s y pe v perton t s es un cuadro grave que se nsta a cuando a nfecc ón se propaga a a pared pé v ca y/o per toneo se presenta a f na es de a pr mera semana de puerper o Los síntomas y s gnos más frecuentes son: f ebre e evada generamente mayor de 40•C comprom so de estado genera náuseas y vómtos en cantdad var ab e do or en h pogastr o con oca zac ón preferente hac a una u otra regón anex a A a exporac ón se pueden detectar a presenc a de co eccones íqudas generamente puruentas y de masas anex a es fjas o móv es en hem abdomen nfer or y saco de Doug as Es nfrecuente que ocurra per ton t s después de a cesárea pero cas de manera nvarab e a anteceden metr t s (nf amac ón de útero) necros s de a nc s on uter na y deh scenc a Otras causas pueden ser por es ón de órganos abdomna es durante a cesárea pero es menos nfrecuente ES UNA COMPLICACIÓN GRAVE CON ATAQUE AL ESTADO GENERAL NO HAY DATOS DE ATAQUE GENERAL Y LA FIEBRE NO COINCIDE CON ÉSTA CONDICIÓN CORIOAMNIOITIS E térmno cor oamnon t s def n do estrctamente se ref ere a a nf amacón o nfecc ón de a p acenta y de cor on y e amnos (membranas feta es) La mayoría de casos de cor oamn on t s son de orgen ascendente con organ smos de a vagna que ganan acceso en e tracto vag na super or a través de cérv x por d sem nac ón hematógena (muy raro) o por proced m entos nvas vos como a amn ocentes s La coroamn on t s puede der var en nfecc ón o nf amac ón de otros tejdos gestac onaes Éstos nc uyen a dec dua (dec du t s) as ve osdades pacentar as (v t s) y e cordón umb ca (funs t s) La cor oamn on t s tamb én puede dar ugar a bacterem a materna o feta RECUERDA QUE LA CORIOAMNIOITIS ES UNA ENFERMEDAD PROPIA DEL EMBARAZO QUE CONSTITUYE UN FACTOR DE RIESGO EN LA INFECCIÓN PUERPERAL PERO QUE NO PERSISTE PROPIAMENTE ASÍ SINO COMO ENDOMETRITIS EN EL PUERPERIO PUES YA NO EXISTE LAS MEMBRANAS FETALES La endometr t s es a nf amac ón de endometr o Se man f esta entre e segundo ENDOMETRITIS y qu nto días de puerper o y const tuye acausa más frecuente de nfecc ón puerpera acompañada de f ebre en este per odo Los síntomas y s gnos más frecuentes son: f ebre e evada de 38-40•C ca ofríos útero subnvo uc onado b ando y do oroso oqu os abundantes oscuros (achoco atados o seropuru entos) La nfecc ón por anaerob os es causa de ntensa fet dez La endometr t s postparto es 10 veces más frecuente después de una cesárea LA ENDOMETRITIS PUERPERAL CONSTITUYE LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE INFECCIÓN PUERPERAL QUE COINCIDE CON LOS DATOS CLÍNICOS DE LA PACIENTE ABSCESO PÉLVICO

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Bibliografía:OBSTETRICIA Y MEDICINA PERINATAL. SAMUEL KARCHMER K. COLEGIO MEXICANO DE ESPECIALISTAS EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. EDICIÓN 1A. 2006. PAG. 511-519.

19 - EL FACTOR PRECIPITANTE MÁS COMÚN DEL PADECIMIENTO DE LA PACIENTE ES:

Los pr nc pa es factores de r esgo para que se desarro e una nfecc ón puerpera son: proced m entos nvas vos de a cav dad uter na con fnes d agnóstcos o terapéut cos rotura prematura de membranas pro ongada trabajo de parto proongado tactos mú t p es (>5) parto traumátco hemorrag a postparto retencón de restos p acentaros y man obras obstétr cas EL TRABAJO DE PARTO ES UN FACTOR DE RIESGO EN LA GÉNESIS DE INFECCIÓN PUERPERAL SIN EMBARGO NO ESTÁ DESCRITO EN EL CUADRO DE LA PACIENTE LA CESAREA E factor de r esgo más hab tua para a seps s materna es a cesárea razón por a cua se nd ca manejo ant m crob ano prof áct co en todos os casos LA CESÁREA ES EL ÚNICO FACTOR DE RIESGO ASOCIADO EN ÉSTA PACIENTE ADEMÁS DE CONSTITUIR EL ANTECEDENTE PRINCIPAL QUE DESARROLLA ENDOMETRITIS PUERPERAL La rea zac ón de tactos repett vos (>5) E mecan smo de autonfecc ón en a TACTO VAGINAL nfecc ón puerpera es a nfecc ón de tracto gen ta por gérmenes que hab tan en e organ smo de a mujer de un modo hab tua E mecansmo más común esta dado REPETIDO por e transporte de gérmenes de a vag na rea zado por as manos de operador hac a a cav dad uter na provocado sobre todo con os tactos manua es rea zados repet t vamente o con defc entes cond c ones de aseps a EL TACTO VAGINAL REPETITIVO ES CLARO EN LA ETIOPATOGENIA DE LA INFECCIÓN PUERPERAL PERO NO ES UN ANTECEDENTE MENCIONADO EN LA PACIENTE La co on zacón bacter ana de a porc ón nfer or de aparato gen ta con c ertos FLORA m croorgan smos como estreptococo de grupo B Ch amyd a trachomat s COMÚN Mycop asma homn s Ureap asma urea ytcum y Gardne a vag na s; se ha vncu ado VAGINAL con mayor r esgo de nfecc ones puerpera es La mayor parte de as nfecc ones pé v cas en a mujer se producen por m crof ora endógena de aparato gen ta femen no EN EL CASO DE CESÁREA DEBES TENER EN CUENTA EL ANTECEDENTE DE RUPTURA DE MEMBRANAS CORIOAMNIOITIS Y/O MANIPULACIÓN VAGINAL FRECUENTE PARA PODER INCLUIR ÉSTA OPCIÓN COMO ACERTADA TRABAJO DE PARTO PROLONGADO


20 - EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE PRIMERA ELECCIÓN INDICADO EN ESTA PACIENTE ES CON:

Las cefa ospor nas están nd cadas como monoterap a cuando ésta se n c a empr camente hasta tener os resu tados de ant b ograma A gua que otros antb ót cos de amp o espectro se ut zarán acorde a resu tado de antb ograma o cuando e proceso no haya rem t do con os esquemas bás cos LA ASOCIACIÓN DE UNA CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACIÓN A UN AMINOGLUCÓSIDO ES CORRECTA PARA EL MANEJO DE INFECCIÓN PUERPERAL SIN EMBARGO DEBES TOMAR EN CUENTA LA PRESENCIA DE GÉRMENES ANAEROBIOS ASOCIADOS AL PUERPERIO POSTCESÁREA POR LO QUE NO ESTÁ INDICADO EN ÉSTE MOMENTO METRONIDAZOL Las cefaospor nas son de gran ut dad en a nfecc ón puerpera s empre y cuando se adm n stren con otros medcamentos E metrondazo t enen una buena Y CEFTRIAXONA actv dad contra anaerob os comb nado con amp c na o una cefaospornas y un am nog ucós do ofrece cobertura contra a mayor parte de os m croorgan smos encontrados en as nfecc ones pé v cas graves LA ASOCIACIÓN METRONIDAZOL-CEFTRIAXONA ES MUY BUENA EN ESTOS CASOS SIN EMBARGO NO CONSTITUYEN EL MANEJO DE PRIMERA ELECCIÓN RECUERDA QUE UN TRIPLE ESQUEMA QUE INCLUYA UNA CEFALOSPORINA UN AMINOGLUCÓSIDO Y METRONIDAZOL ES IDEAL PARA LOGRAR BUENA RESPUESTA TERAPÉUTICA CEFOTAXIMA E E m penem es un carbapenem con cobertura de amp o espectro cntra a mayor parte de os patógenos que causan metr t s Se adm n stra comb nado con IMIPENEN c astatna que nh be e metabo smo rena de m penem s b en esta comb nac ón es efect va en a mayor arde de os casos de metr t s conv ene reservar a para as nfecc ones más graves desde e punto de v sta méd co y económ co EL IMIPENEM ESTÁ BIEN INDICADO EN INFECCIONES PUERPERALES DEBE COMBINARSE CON CILASTATINA PERO SIEMPRE TÓMALO EN CUENTA SÓLO EN CASOS GRAVES CLINDAMICINA E tratamento de as nfecc ones puerperaes es empír co a n c o y debe Y GENTAMICINA reva orarse a as 72hrs E tratamento n c a de una nfeccón puerpera postcesñarea debe enfocarse a a f ora m xta ten endo en cuenta una cobertura contra anaerób os La C ndam c na es " a base" de tratamento de as nfecc ones puerperaes La asoc ac ón C ndamc na-gentam c na tenen un índ ce de reso uc ón de 95% LA CLINDAMICINA CONSTITUYE EL MEDICAMENTO IDEAL PARA LAS INFECCIONES PUERPERALES Y DEBE ASOCIARSE CON GENTAMICINA PARA AMPLIAR EL ESPECTRO EN INFECCIÓN POSTCESÁREA AMIKACINA Y CEFTAZIDIMA

Bibliografía:WILLIAMS OBSTETRICIA. F. GARY CUNNINGHAM. PANAMERICANA. EDICIÓN 21A. 2002. PAG. 577-591.


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19 - EL FACTOR PRECIPITANTE MÁS COMÚN DEL PADECIMIENTO DE LA PACIENTE ES:

Los pr nc pa es factores de r esgo para que se desarro e una nfecc ón puerpera son: proced m entos nvas vos de a cav dad uter na con fnes d agnóstcos o terapéut cos rotura prematura de membranas pro ongada trabajo de parto proongado tactos mú t p es (>5) parto traumátco hemorrag a postparto retencón de restos p acentaros y man obras obstétr cas EL TRABAJO DE PARTO ES UN FACTOR DE RIESGO EN LA GÉNESIS DE INFECCIÓN PUERPERAL SIN EMBARGO NO ESTÁ DESCRITO EN EL CUADRO DE LA PACIENTE LA CESAREA E factor de r esgo más hab tua para a seps s materna es a cesárea razón por a cua se nd ca manejo ant m crob ano prof áct co en todos os casos LA CESÁREA ES EL ÚNICO FACTOR DE RIESGO ASOCIADO EN ÉSTA PACIENTE ADEMÁS DE CONSTITUIR EL ANTECEDENTE PRINCIPAL QUE DESARROLLA ENDOMETRITIS PUERPERAL La rea zac ón de tactos repett vos (>5) E mecan smo de autonfecc ón en a TACTO VAGINAL nfecc ón puerpera es a nfecc ón de tracto gen ta por gérmenes que hab tan en e organ smo de a mujer de un modo hab tua E mecansmo más común esta dado REPETIDO por e transporte de gérmenes de a vag na rea zado por as manos de operador hac a a cav dad uter na provocado sobre todo con os tactos manua es rea zados repet t vamente o con defc entes cond c ones de aseps a EL TACTO VAGINAL REPETITIVO ES CLARO EN LA ETIOPATOGENIA DE LA INFECCIÓN PUERPERAL PERO NO ES UN ANTECEDENTE MENCIONADO EN LA PACIENTE La co on zacón bacter ana de a porc ón nfer or de aparato gen ta con c ertos FLORA m croorgan smos como estreptococo de grupo B Ch amyd a trachomat s COMÚN Mycop asma homn s Ureap asma urea ytcum y Gardne a vag na s; se ha vncu ado VAGINAL con mayor r esgo de nfecc ones puerpera es La mayor parte de as nfecc ones pé v cas en a mujer se producen por m crof ora endógena de aparato gen ta femen no EN EL CASO DE CESÁREA DEBES TENER EN CUENTA EL ANTECEDENTE DE RUPTURA DE MEMBRANAS CORIOAMNIOITIS Y/O MANIPULACIÓN VAGINAL FRECUENTE PARA PODER INCLUIR ÉSTA OPCIÓN COMO ACERTADA TRABAJO DE PARTO PROLONGADO


20 - EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE PRIMERA ELECCIÓN INDICADO EN ESTA PACIENTE ES CON:

Las cefa ospor nas están nd cadas como monoterap a cuando ésta se n c a empr camente hasta tener os resu tados de ant b ograma A gua que otros antb ót cos de amp o espectro se ut zarán acorde a resu tado de antb ograma o cuando e proceso no haya rem t do con os esquemas bás cos LA ASOCIACIÓN DE UNA CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACIÓN A UN AMINOGLUCÓSIDO ES CORRECTA PARA EL MANEJO DE INFECCIÓN PUERPERAL SIN EMBARGO DEBES TOMAR EN CUENTA LA PRESENCIA DE GÉRMENES ANAEROBIOS ASOCIADOS AL PUERPERIO POSTCESÁREA POR LO QUE NO ESTÁ INDICADO EN ÉSTE MOMENTO METRONIDAZOL Las cefaospor nas son de gran ut dad en a nfecc ón puerpera s empre y cuando se adm n stren con otros medcamentos E metrondazo t enen una buena Y CEFTRIAXONA actv dad contra anaerob os comb nado con amp c na o una cefaospornas y un am nog ucós do ofrece cobertura contra a mayor parte de os m croorgan smos encontrados en as nfecc ones pé v cas graves LA ASOCIACIÓN METRONIDAZOL-CEFTRIAXONA ES MUY BUENA EN ESTOS CASOS SIN EMBARGO NO CONSTITUYEN EL MANEJO DE PRIMERA ELECCIÓN RECUERDA QUE UN TRIPLE ESQUEMA QUE INCLUYA UNA CEFALOSPORINA UN AMINOGLUCÓSIDO Y METRONIDAZOL ES IDEAL PARA LOGRAR BUENA RESPUESTA TERAPÉUTICA CEFOTAXIMA E E m penem es un carbapenem con cobertura de amp o espectro cntra a mayor parte de os patógenos que causan metr t s Se adm n stra comb nado con IMIPENEN c astatna que nh be e metabo smo rena de m penem s b en esta comb nac ón es efect va en a mayor arde de os casos de metr t s conv ene reservar a para as nfecc ones más graves desde e punto de v sta méd co y económ co EL IMIPENEM ESTÁ BIEN INDICADO EN INFECCIONES PUERPERALES DEBE COMBINARSE CON CILASTATINA PERO SIEMPRE TÓMALO EN CUENTA SÓLO EN CASOS GRAVES CLINDAMICINA E tratamento de as nfecc ones puerperaes es empír co a n c o y debe Y GENTAMICINA reva orarse a as 72hrs E tratamento n c a de una nfeccón puerpera postcesñarea debe enfocarse a a f ora m xta ten endo en cuenta una cobertura contra anaerób os La C ndam c na es " a base" de tratamento de as nfecc ones puerperaes La asoc ac ón C ndamc na-gentam c na tenen un índ ce de reso uc ón de 95% LA CLINDAMICINA CONSTITUYE EL MEDICAMENTO IDEAL PARA LAS INFECCIONES PUERPERALES Y DEBE ASOCIARSE CON GENTAMICINA PARA AMPLIAR EL ESPECTRO EN INFECCIÓN POSTCESÁREA AMIKACINA Y CEFTAZIDIMA

Bibliografía:WILLIAMS OBSTETRICIA. F. GARY CUNNINGHAM. PANAMERICANA. EDICIÓN 21A. 2002. PAG. 577-591.



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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Subtema: PREECLAMPSIA

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 26 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A CONSULTA SOLICITANDO MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR TEMPORAL. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Subtema: PREECLAMPSIA

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 26 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A CONSULTA SOLICITANDO MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR TEMPORAL. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

Edad: Antecedentes: Sintomatología: Exploración: Laboratorio y/o gabinete: 21 - CON BASE EN SU VALORACIÓN CONSIDERA USTED RECOMENDARLE ANTICONCEPCIÓN CON HORMONALES ORALES. EL MECANISMO DE ACCIÓN PRINCIPAL DE ÉSTOS ES:

El dispositivo intrauterino liberador de hormonas tiene efectos progestagénicos INHIBICIÓN DEL DESARROLLO DEL esencialmente locales en la cavidad uterina La alta concentración de ENDOMETRIO levonorgestrel en el endometrio inhibe la s ntesis endometrial de los receptores

estrógenos insensibilizando el endometrio al estradiol circulante e induciendo un potente efecto antiproliferativo NO CORRESPONDE AL MECAN SMO DE ACC ÓN DE LOS HORMONALES ORALES SUPRESIÓN DE LA Los anticonceptivos orales combinados corresponden al método SECRECIÓN DE anticoncepcional hormonal más utilizado El efecto más importante de éstos es GONADOTROPINAS prevenir la ovulación al SUPR M R LOS FACTORES H POTALÁM COS DE LA HORMONA EST MULANTE DEL FOL CULO Y HORMONA LEUT N ZANTE INHIBICIÓN DEL Corresponde a uno de los mecanismos de acción del levonorgestrel (p ldora de emergencia) el cual inhibe la formación de progesterona a partir del cuerpo CUERPO AMARILLO lúteo NO CORRESPONDE AL MECAN SMO DE ACC ÓN DE LOS HORMONALES ORALES ALTERACIÓN DEL El aumento de la viscosidad del moco cervical es un efecto producido por los MOCO CERVICAL progestágenos en general por lo que se encuentra presente en todos los hormonales que lo contienen LOS ANT CONCEPT VOS ORALES COMB NADOS COMPARTEN ESTA ACC ÓN PERO NO ES EL MECAN SMO DE ACC ÓN PR NC PAL DE ELLOS Bibliografía: GOODMAN & GILMAN. THE PHARMACOLOGIC BASIS OF THERAPEUTICS. BRUNTON LL, LAZO JZ, PARKER KL. MCGRAW-HILL. EDICIÓN 11. PAG. 1564.


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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 29 AÑOS DE EDAD, QUE ACUDE A LA CONSULTA PRESENTANDO TELORREA Y RETRACCIÓN DEL PEZÓN DE LA MAMA DERECHA. A LA EXPLORACIÓN SE PALPA UNA TUMORACIÓN DE BORDES IRREGULARES DE APROXIMADAMENTE 3 CENTÍMETROS DE DIÁMETRO, EN EL CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DE LA MAMA DERECHA. LA PALPACIÓN GANGLIONAR ES NEGATIVA. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


Femenina de 29 años No se mencionan factores de riesgo Masa de 3 cm cuadrante superior externo (más frecuente en esta región) con caracter sticas de malignidad

Laboratorio y/o gabinete: 22 - PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO DE ESTA PACIENTE DEBERÁ REALIZARSE: Los estudios de imagen de un tumor sospechoso comienzan con una mastograf a UNA MASTOGRAFÍA. que comprende amplificación compresión o la toma de proyecciones adicionales a la oblicua lateral y craneal caudal que son las habituales A diferencia de la mastograf a de detección la mastograf a diagnóstica se realiza en mujeres de cualquier edad Los resultados de las imágenes diagnósticas se deben resumir según la clasificación del Breast maging Reporting and Data System (B RADS) Las lesiones que se clasifican como B RADS 5 son altamente sugestivas de cáncer y > 95% de los casos al final se diagnóstica cáncer Una clasificación baja reduce la posibilidad de cáncer Debe realizarse una mastograf a en la paciente como parte del abordaje diagnóstico sin embargo el diagnóstico de la masa ya detectada requiere de una biopsia para determinar el diagnóstico con precisión Debes recordar que si realiza la biopsia antes la mastograf a debe indicarse dos semanas después no antes ante la posibilidad de detectar cambios mamarios secundarios al proceso inflamatorio resultante de la biopsia Además de que ésta está indicada en mujeres mayores de 40 años donde la densidad mamaria permite visualizar mejor lesiones en mama La ecograf a es de gran utilidad para definir si una masa es qu stica o sólida y UN ULTRASONIDO forma parte de casi todos los algoritmos para el diagnóstico Ciertas caracter sticas de los tumores sólidos como los bordes irregulares los ecos internos o una relación MAMARIO. entre espesor y altura menor de 1 7cm sugieren cáncer En la práctica habitual el ultrasonido se indica posterior a la solicitud de una mastograf a y muchas veces en función de los hallazgos de esta última dada la edad de la paciente como excepción puede indicarse antes de la mastograf a sin embargo este estudio no nos permite hacer un diagnóstico definitivo Es muy importante que reconozcas que en la paciente ya se tiene detectada la masa si bien será necesario complementar su estudio con mastograf a y ultrasonido en búsqueda de otras masas no percibidas el diagnóstico de la masa ya detectada en la paciente deberá ser patológico a través de la biopsia con aguja fina o cortante La valoración de un tumor sólido siempre concluye con una biopsia con aguja fina o cortante Como puedes ver todas las respuestas son correctas sin embargo nuestra recomendación es siempre considerar el estudio patológico como las más correcta CITOLOGÍA DE La secreción patológica del pezón se define como la salida espontánea de material de un solo conducto que es de aspecto seroso o hemático El ndice de cáncer de SECRECIÓN fondo var a de 2 % en mujeres jóvenes sin otros datos concomitantes en los MAMARIA. estudios de imagen y la exploración f sica a 20 % en las mujeres mayores con otros datos concomitantes La mayor parte de las secreciones patológicas del pezón es causada por papilomas intraductales benignos que son pólipos simples de los conductos lact feros La valoración de la secreción patológica del pezón comienza con la exploración mamaria que ya se realizo en la paciente Una valoración detallada a menudo permite ubicar el punto desencadenante en el borde de la areola que incita la secreción al comprimirlo La presencia de sangre oculta y el examen microscópico de la secreción ofrecen información adicional También se puede realizar el estudio citológico de una muestra en una laminilla de vidrio con una gota de secreción que se fija de inmediato con alcohol a 95 % Las muestras de l quido del pezón son acelulares en 25 % de los casos y por lo tanto no permiten excluir un cáncer de fondo No obstante cuando se observan células malignas significa que existe cáncer Sin duda en la paciente debe realizarse una citolog a

BAF DE LA LESIÓN.


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del l quido de la secreción mamaria sin embargo el diagnóstico lo dará la biopsia de la lesión Amabas ser an correctas como parte del abordaje diagnóstico sin embargo el diagnóstico de la lesión sólo lo puede dar la biopsia de la lesión Bibliografía:

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GINECOLOGÍA DE NOVAK. JONATHAN S. BEREK. MC GRAW HILL. EDICIÓN 13°. 2005. PÁG. 1099-1117.

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 29 AÑOS DE EDAD, QUE ACUDE A LA CONSULTA PRESENTANDO TELORREA Y RETRACCIÓN DEL PEZÓN DE LA MAMA DERECHA. A LA EXPLORACIÓN SE PALPA UNA TUMORACIÓN DE BORDES IRREGULARES DE APROXIMADAMENTE 3 CENTÍMETROS DE DIÁMETRO, EN EL CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DE LA MAMA DERECHA. LA PALPACIÓN GANGLIONAR ES NEGATIVA. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: Femenina de 29 años


No se mencionan factores de riesgo Masa de 3 cm cuadrante superior externo (más frecuente en esta región) con caracter sticas de malignidad

Laboratorio y/o gabinete: 22 - PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO DE ESTA PACIENTE DEBERÁ REALIZARSE: Los estudios de imagen de un tumor sospechoso comienzan con una mastograf a UNA MASTOGRAFÍA. que comprende amplificación compresión o la toma de proyecciones adicionales a la oblicua lateral y craneal caudal que son las habituales A diferencia de la mastograf a de detección la mastograf a diagnóstica se realiza en mujeres de cualquier edad Los resultados de las imágenes diagnósticas se deben resumir según la clasificación del Breast maging Reporting and Data System (B RADS) Las lesiones que se clasifican como B RADS 5 son altamente sugestivas de cáncer y > 95% de los casos al final se diagnóstica cáncer Una clasificación baja reduce la posibilidad de cáncer Debe realizarse una mastograf a en la paciente como parte del abordaje diagnóstico sin embargo el diagnóstico de la masa ya detectada requiere de una biopsia para determinar el diagnóstico con precisión Debes recordar que si realiza la biopsia antes la mastograf a debe indicarse dos semanas después no antes ante la posibilidad de detectar cambios mamarios secundarios al proceso inflamatorio resultante de la biopsia Además de que ésta está indicada en mujeres mayores de 40 años donde la densidad mamaria permite visualizar mejor lesiones en mama La ecograf a es de gran utilidad para definir si una masa es qu stica o sólida y UN ULTRASONIDO forma parte de casi todos los algoritmos para el diagnóstico Ciertas caracter sticas de los tumores sólidos como los bordes irregulares los ecos internos o una relación MAMARIO. entre espesor y altura menor de 1 7cm sugieren cáncer En la práctica habitual el ultrasonido se indica posterior a la solicitud de una mastograf a y muchas veces en función de los hallazgos de esta última dada la edad de la paciente como excepción puede indicarse antes de la mastograf a sin embargo este estudio no nos permite hacer un diagnóstico definitivo Es muy importante que reconozcas que en la paciente ya se tiene detectada la masa si bien será necesario complementar su estudio con mastograf a y ultrasonido en búsqueda de otras masas no percibidas el diagnóstico de la masa ya detectada en la paciente deberá ser patológico a través de la biopsia con aguja fina o cortante La valoración de un tumor sólido siempre concluye con una biopsia con aguja fina o cortante Como puedes ver todas las respuestas son correctas sin embargo nuestra recomendación es siempre considerar el estudio patológico como las más correcta CITOLOGÍA DE La secreción patológica del pezón se define como la salida espontánea de material de un solo conducto que es de aspecto seroso o hemático El ndice de cáncer de SECRECIÓN fondo var a de 2 % en mujeres jóvenes sin otros datos concomitantes en los MAMARIA. estudios de imagen y la exploración f sica a 20 % en las mujeres mayores con otros datos concomitantes La mayor parte de las secreciones patológicas del pezón es causada por papilomas intraductales benignos que son pólipos simples de los conductos lact feros La valoración de la secreción patológica del pezón comienza con la exploración mamaria que ya se realizo en la paciente Una valoración detallada a menudo permite ubicar el punto desencadenante en el borde de la areola que incita la secreción al comprimirlo La presencia de sangre oculta y el examen microscópico de la secreción ofrecen información adicional También se puede realizar el estudio citológico de una muestra en una laminilla de vidrio con una gota de secreción que se fija de inmediato con alcohol a 95 % Las muestras de l quido del pezón son acelulares en 25 % de los casos y por lo tanto no permiten excluir un cáncer de fondo No obstante cuando se observan células malignas significa que existe cáncer Sin duda en la paciente debe realizarse una citolog a

BAF DE LA LESIÓN.


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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: GINECOLOGÍA Tema: TRANSTORNOS MENSTRUALES Subtema: HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 25 AÑOS DE EDAD, QUE EN ÚLTIMO AÑO HA PRESENTADO RETRASOS MENSTRUALES DE HASTA 70 DÍAS Y HEMORRAGIA UTERINA DE HASTA 20 DÍAS DE DURACIÓN. A LA EXPLORACIÓN SE ENCUENTRA CON PESO DE 85 KILOS, PUBARQUÍA Y TELARQUÍA DE ACUERDO A SU EDAD, CON DISTRIBUCIÓN ANDROIDE DEL VELLO GENITAL E HIRSUTISMO. SE SOLICITA PERFIL HORMONAL QUE REPORTA ELEVACIÓN DE LA RELACIÓN LUTEINIZANTE /FOLÍCULO ESTIMULANTE (LH/FSH). ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


Mujer de 25 años de edad Retrasos menstrua es de hasta 70 días Hemorrag a uter na de 20 días de durac ón Peso 85 Kg d str buc ón andro de de ve o genta e hrsut smo E evac ón de a re ac ón LH/FSH

23 - CON BASE EN SUS CICLOS MENSTRUALES LA PACIENTE DEBERÁ CLASIFICARSE COMO: HIPERMENORREICA. TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL: Se ref ere a cua qu er t po de hemorrag a d ferente de patrón observado en os cc os menstrua es norma es en su cant dad o duracón E c c o menstrua t ene un rango de norma dad muy amp o sé presenta cada 21- 35 días (28 de med a) dura de 2 a 7días (4 de med a) y se p erden 30-80m de sangre HIPERMENORREA: Menstruac ón abundante y que puede durar os días hab tua es La mayoría de as veces es secundar a a trastornos func ona es hormona es (H perestronsmo por c c o anovu ator o) As m smo puede ser secundar a a m omas pó pos endometr a es o trastornos genera es (Hpertens ón y coagu opatías) PROIOMENORREICA. PROIOMENORREA: Presenc a de c c os de menos de 25 días o ade anto de más de 5 días en a apar c ón de sangrado menstrua OLIGOMENORREICA. OLIGOMENORREA: Reducc ón de número de menstruac ones (Con un nterva o superor a 34 días entre dos períodos de reg a) o de a cant dad de f ujo menstrua menor de 3 días de durac ón Genera mente secundar o a trastornos fo cu ares MENORRAGIA: La menorrag a es e térm no méd co para e sangrado MENORRAGICA. excesvo que ocurre durante e per odo menstrua ya sea en número de días en cant dad de sangre o ambos Se ha ocupado en muchas ocas ones como s nón mo de h permenorrea sn embargo debes tomar en cuenta que éste ú t mo térm no só o hace referenc a a a cantdad y a menorrag a nc uye a durac ón Dado que a pacente t ene una durac ón menstrua aumentada (20 días) e térm no correcto es menorrag a

Bibliografía:GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA APLICADAS. ROBERTO AHUED / CARLOS FERNÁNDEZ DEL CASTILLO. EL MANUAL MODERNO. EDICIÓN 2DA. 2003. PÁG. 830-831. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/082 GPC Miomatosisuterina/MIOMATOSIS RR CENETEC.pdf

24 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE ES: SÍNDROME DE E Síndrome de Testícu o Fem nízate o Fem n zac ón Tota ; es una var edad de pseudohermafrodt smo mascu no con fenot po femenno se trata de nd v duos TESTÍCULO FEMINÍZATE. portadores de testícu os con gen ta es extremos de t po femen no en a mayoría de os casos con una vag na que term na en forma cega y generamente ausenc a de útero y anexos Los testícu os se encuentran oca zados ya sea en pos c ón ntrabdom na nguna o en os ab os mayores E carot po característ co es 46XY Ante a ausenc a de gen ta es nternos femen nos no hay sangrado menstrua ENFERMEDAD E síndrome de ovar o po quíst co (SOP) es a endocr nopatía más frecuente en POLIQUÍSTICA mujeres en edad reproduct va; e d agnóst co se hace ante a presenc a de por o DEL OVARIO. menos dos componentes de a tr ada: O goovu ac ón h perandrogen smo y ovar os po quíst cos T ene una comprobada asoc ac ón a una resstenca aumentada a a acc ón de a nsu na que produce h per nsu nem a y como consecuenca una secrec ón anorma de andrógenos Estos camb os endocr nos se ref ejan en desordenes en e c c o menstrua anovu ac ón y exceso de andrógenos La d strbuc ón andro de de ve o gen ta e h rsut smo son datos de androgen smo en nuestra pac ente que acompañados de a teracones menstrua es fundamenta ésta

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24 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE ES: SÍNDROME DE E Síndrome de Testícu o Fem nízate o Fem n zac ón Tota ; es una var edad de pseudohermafrodt smo mascu no con fenot po femenno se trata de nd v duos TESTÍCULO FEMINÍZATE. portadores de testícu os con gen ta es extremos de t po femen no en a mayoría de os casos con una vag na que term na en forma cega y generamente ausenc a de útero y anexos Los testícu os se encuentran oca zados ya sea en pos c ón ntrabdom na nguna o en os ab os mayores E carot po característ co es 46XY Ante a ausenc a de gen ta es nternos femen nos no hay sangrado menstrua ENFERMEDAD E síndrome de ovar o po quíst co (SOP) es a endocr nopatía más frecuente en POLIQUÍSTICA mujeres en edad reproduct va; e d agnóst co se hace ante a presenc a de por o DEL OVARIO. menos dos componentes de a tr ada: O goovu ac ón h perandrogen smo y ovar os po quíst cos T ene una comprobada asoc ac ón a una resstenca aumentada a a acc ón de a nsu na que produce h per nsu nem a y como consecuenca una secrec ón anorma de andrógenos Estos camb os endocr nos se ref ejan en desordenes en e c c o menstrua anovu ac ón y exceso de andrógenos La d strbuc ón andro de de ve o gen ta e h rsut smo son datos de androgen smo en nuestra pac ente que acompañados de a teracones menstrua es fundamenta ésta pos b dad d agnostca ADENOMA Los adenomas de h pófs s son neop as as ben gnas der vadas de as cé u as HIPOFISIARIO. parenqu matosas de a adenohpóf s s Pueden ser funcona es o no func onaes; os no func ona es son aque os que no se acompañan de nnguna man festac ón de h persecrecón hormona y en os funcona es ex ste una h persecrecón hormona y es causante de un síndrome c ín co específ co E proact noma es e tumor bengno h pofs ar o asoc ado a a terac ones menstruaes se caracterza por amenorrea y secrecón áctea No co nc de con e cuadro cín co menstrua y no hay ev denc a de secrec ón mamar a HIPERPLASIA La Hperp as a Endometra es una pro ferac ón de g ándu as endometr a es de ENDOMETRIAL tamaño y forma rregu ar con un aumento de a razón g ándu a-estroma que se desarro a a consecuenca de una excesva expos c ón a os estrógenos s n que ATÍPICA. ex sta opos c ón a su efecto pro ferat vo La at p a cto óg ca está caracter zada por un aumento en a estrat f cacón con d spoar dad ce u ar núceos hpercromát cos nuc éo o prom nente cromat na de aspecto grumoso e ncremento de a razón núceo-c topasma La presenca de at p a ceu ar es e factor pronóst co más mportante para a progres ón a carc noma endometra E s gno pr nc pa es a hemorrag a uter na anorma aunque puede cursar de manera asntomát ca La h perp as a endometr a con at pas es más frecuente en mujeres mayores de 60 años o que a descarta como sospecha d agnóst ca en nuestra pac ente


25 - LA PACIENTE AÚN ES SOLTERA Y, NO TIENE PLANES DE EMBARAZO A CORTO PLAZO. LA CONDUCTA TERAPÉUTICA INDICADA SERÁ: CITRATO DE CLOMIFENO.

E medcamento más común que se ut za para nduc r a ovu ac ón es e c trato de c om feno bajo un régmen de un compr m do durante c nco días a part r de segundo día de a menstruac ón En cc os anovuator os e cuerpo úteo no se desarro a e ovar o p erde su capacdad para producr progesterona y hay producc ón estrogénca cont nua o que produce una hemorrag a no cíc ca mpredec b e o ncons stente E c trato de c om feno es e tratamento específco para a anovu ac ón puede ut zarse como coadyuvante en a maduracón ovár ca en mujeres que desean embarazarse PROGESTINA E ant andrógeno más amp amente ut zado es e acetato de c proterona SINTÉTICA. (Progesterona s ntét ca con efecto tanto ant gonadotropo como ant androgén co) La comb nacón de este con et n estrado ogra a supres ón de h perandrogen smo con a mejoría de síntomas cín cos y a norma zac ón de as a terac ones hormonaes que caracter zan a síndrome de ovar o po quíst co Dado que a pacente no desea embarazarse e tratamento debe d r g rse a reduc r e efecto androgénco y a regu ac ón menstrua por o que a progesterona es a opc ón en ésta pac ente BROMOCRIPTINA. La bromocr pt na es un der vado de a ergo na cas f cado dentro de os agonstas D2 dopam nérg cos que se usa para e tratam ento de trastornos h pof sar os y a Enfermedad de Park nson Uno de os efectos dopamnérg cos sobre a h póf s s es e antagon smo de a produccón de pro act na por os actotrofos No está nd cada ya que a pac ente no presenta pro act nem a La fata de ovu ac ón en e Síndrome de Ovar o Po quíst co; ocas ona e estímu o ESTRÓGENOS. exces vo y pro ongado de estrógenos sobre e endometr o favorec endo su crec m ento sosten do y sn espec a zacón bajo estas condc ones e endometro puede desarro ar es ones prema gnas y ma gnas décadas después Cuando ex ste ovu ac ón cíc ca se produce progesterona que estab za e endometr o y ev ta a apar c ón de cáncer a a vez que perm te a menstruac ón mensuamente en os cc os en os que no hubo embarazo La adm n stracón de estrógenos s mp es "No" está nd cada ante e r esgo de hperp as a o cáncer endometr a secundar o a ya de por s estímuo estrogénco endomentr a sostendo



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24 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE ES: SÍNDROME DE E Síndrome de Testícu o Fem nízate o Fem n zac ón Tota ; es una var edad de pseudohermafrodt smo mascu no con fenot po femenno se trata de nd v duos TESTÍCULO FEMINÍZATE. portadores de testícu os con gen ta es extremos de t po femen no en a mayoría de os casos con una vag na que term na en forma cega y generamente ausenc a de útero y anexos Los testícu os se encuentran oca zados ya sea en pos c ón ntrabdom na nguna o en os ab os mayores E carot po característ co es 46XY Ante a ausenc a de gen ta es nternos femen nos no hay sangrado menstrua ENFERMEDAD E síndrome de ovar o po quíst co (SOP) es a endocr nopatía más frecuente en POLIQUÍSTICA mujeres en edad reproduct va; e d agnóst co se hace ante a presenc a de por o DEL OVARIO. menos dos componentes de a tr ada: O goovu ac ón h perandrogen smo y ovar os po quíst cos T ene una comprobada asoc ac ón a una resstenca aumentada a a acc ón de a nsu na que produce h per nsu nem a y como consecuenca una secrec ón anorma de andrógenos Estos camb os endocr nos se ref ejan en desordenes en e c c o menstrua anovu ac ón y exceso de andrógenos La d strbuc ón andro de de ve o gen ta e h rsut smo son datos de androgen smo en nuestra pac ente que acompañados de a teracones menstrua es fundamenta ésta pos b dad d agnostca ADENOMA Los adenomas de h pófs s son neop as as ben gnas der vadas de as cé u as HIPOFISIARIO. parenqu matosas de a adenohpóf s s Pueden ser funcona es o no func onaes; os no func ona es son aque os que no se acompañan de nnguna man festac ón de h persecrecón hormona y en os funcona es ex ste una h persecrecón hormona y es causante de un síndrome c ín co específ co E proact noma es e tumor bengno h pofs ar o asoc ado a a terac ones menstruaes se caracterza por amenorrea y secrecón áctea No co nc de con e cuadro cín co menstrua y no hay ev denc a de secrec ón mamar a HIPERPLASIA La Hperp as a Endometra es una pro ferac ón de g ándu as endometr a es de ENDOMETRIAL tamaño y forma rregu ar con un aumento de a razón g ándu a-estroma que se desarro a a consecuenca de una excesva expos c ón a os estrógenos s n que ATÍPICA. ex sta opos c ón a su efecto pro ferat vo La at p a cto óg ca está caracter zada por un aumento en a estrat f cacón con d spoar dad ce u ar núceos hpercromát cos nuc éo o prom nente cromat na de aspecto grumoso e ncremento de a razón núceo-c topasma La presenca de at p a ceu ar es e factor pronóst co más mportante para a progres ón a carc noma endometra E s gno pr nc pa es a hemorrag a uter na anorma aunque puede cursar de manera asntomát ca La h perp as a endometr a con at pas es más frecuente en mujeres mayores de 60 años o que a descarta como sospecha d agnóst ca en nuestra pac ente


25 - LA PACIENTE AÚN ES SOLTERA Y, NO TIENE PLANES DE EMBARAZO A CORTO PLAZO. LA CONDUCTA TERAPÉUTICA INDICADA SERÁ: CITRATO DE CLOMIFENO.

E medcamento más común que se ut za para nduc r a ovu ac ón es e c trato de c om feno bajo un régmen de un compr m do durante c nco días a part r de segundo día de a menstruac ón En cc os anovuator os e cuerpo úteo no se desarro a e ovar o p erde su capacdad para producr progesterona y hay producc ón estrogénca cont nua o que produce una hemorrag a no cíc ca mpredec b e o ncons stente E c trato de c om feno es e tratamento específco para a anovu ac ón puede ut zarse como coadyuvante en a maduracón ovár ca en mujeres que desean embarazarse PROGESTINA E ant andrógeno más amp amente ut zado es e acetato de c proterona SINTÉTICA. (Progesterona s ntét ca con efecto tanto ant gonadotropo como ant androgén co) La comb nacón de este con et n estrado ogra a supres ón de h perandrogen smo con a mejoría de síntomas cín cos y a norma zac ón de as a terac ones hormonaes que caracter zan a síndrome de ovar o po quíst co Dado que a pacente no desea embarazarse e tratamento debe d r g rse a reduc r e efecto androgénco y a regu ac ón menstrua por o que a progesterona es a opc ón en ésta pac ente BROMOCRIPTINA. La bromocr pt na es un der vado de a ergo na cas f cado dentro de os agonstas D2 dopam nérg cos que se usa para e tratam ento de trastornos h pof sar os y a Enfermedad de Park nson Uno de os efectos dopamnérg cos sobre a h póf s s es e antagon smo de a produccón de pro act na por os actotrofos No está nd cada ya que a pac ente no presenta pro act nem a La fata de ovu ac ón en e Síndrome de Ovar o Po quíst co; ocas ona e estímu o ESTRÓGENOS. exces vo y pro ongado de estrógenos sobre e endometr o favorec endo su crec m ento sosten do y sn espec a zacón bajo estas condc ones e endometro puede desarro ar es ones prema gnas y ma gnas décadas después Cuando ex ste ovu ac ón cíc ca se produce progesterona que estab za e endometr o y ev ta a apar c ón de cáncer a a vez que perm te a menstruac ón mensuamente en os cc os en os que no hubo embarazo La adm n stracón de estrógenos s mp es "No" está nd cada ante e r esgo de hperp as a o cáncer endometr a secundar o a ya de por s estímuo estrogénco endomentr a sostendo




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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: GINECOLOGÍA Tema: LEUCORREA Subtema: CANDIDIASIS VAGINAL

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 45 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE GESTA 4, PARA 4, FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN HACE 2 AÑOS, OBESA Y CON DIAGNÓSTICO RECIENTE DE DIABETES. ACUDE POR PRESENTAR LEUCORREA DESDE HACE UN MES. A LA EXPLORACIÓN TOMA USTED UNA MUESTRA DE SECRECIÓN, EVIDENCIANDO LA PRESENCIA DE GRUMOS Y UN PH MENOR DE 4.5. USTED CONSIDERA LA PRESENCIA DE VAGINOSIS POR CANDIDA, PERO DURANTE EL INTERROGATORIO COMPRUEBA QUE LA PACIENTE YA HA RECIBIDO TRATAMIENTOS PREVIO, LOGRÁNDOSE EVIDENCIAR AL MENOS 4 CUADROS SIMILARES DURANTE EL ÚLTIMO AÑO.

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 45 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE GESTA 4, PARA 4, FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN HACE 2 AÑOS, OBESA Y CON DIAGNÓSTICO RECIENTE DE DIABETES. ACUDE POR PRESENTAR LEUCORREA DESDE HACE UN MES. A LA EXPLORACIÓN TOMA USTED UNA MUESTRA DE SECRECIÓN, EVIDENCIANDO LA PRESENCIA DE GRUMOS Y UN PH MENOR DE 4.5. USTED CONSIDERA LA PRESENCIA DE VAGINOSIS POR CANDIDA, PERO DURANTE EL INTERROGATORIO COMPRUEBA QUE LA PACIENTE YA HA RECIBIDO TRATAMIENTOS PREVIO, LOGRÁNDOSE EVIDENCIAR AL MENOS 4 CUADROS SIMILARES DURANTE EL ÚLTIMO AÑO. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


Mujer de 45 años de edad G4 P4 FUM hace dos años d agnóst co rec ente de d abetes Tratamentos prev os con recurrenc a de a enfermedad Muy mportante Leucorrea de un mes de evo uc ón SECRECIÓN CON GRUMOS PH MENOR DE 4 5

26 - CON BASE EN ESTOS DATOS, EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE CASO SERÍA:

Repaso vag nos s por cánd da Factores de resgo: Los factores usua mente CREMA DE BUTOCONAZOL dent f cados como asoc ados a a nfecc ón de a vag na por hongos son e uso de MÁS TABLETAS antb ót cos de amp o espectro embarazo uso de antconcept vos oraes o nc uso VAGINALES DE en a gunos trabajos se mencona a uso de d spos t vos ntrauter nos como factor CLOTRIMAZOL. asoc ado As m smo a d abetes y as nfecc ones por VIH deben de ser

cons deradas dentro de este grupo La razón de esta asoc ac ón está ben determnada en e caso de a d abetes ya que es b en conoc do que a g ucosa en as secrec ones vag na es se encuentra ncrementada y esta cond c ón pred spone e crec m ento y a adhesón de cándda sobrevn endo a nfecc ón CREMA DE CUADRO CLÍNICO Los síntomas típ cos de a CVV cons sten en prur to vu var MICONAZOL acompañado de secrec ón vagna que se parece por sus característ cas a MÁS TABLETAS requesón S n embargo a secrec ón puede var ar entre acuosa y densa de VAGINALES DE manera homogénea Puede haber door vag na d spareun a ardor vu var e rr tacón Puede ocurr r dsur a externa cuando a m cc ón produce expos c ón de NISTATINA. ep te o vu var y vest bu ar nf amado a a or na E examen reve a er tema y edema de os ab os y a pe vu var Puede encontrarse es ones pústuopapuosas perfér cas def n das Qu zás a vagna se encuentre er tematosa y con una secrecón b anquecna adherente E pH vagna suee ser norma y a prueba de o or o de Wh ff es negat va ETIOPATOGENIA Las espec es comúnmente asocadas a a nfecc ón vag na por cándda son: C a b cans C g abrata C tropca s C kruse y C gu ermond Hay que tener en cuenta a ex stenc a de más de 100 dferentes espec es de cándda e ncuso e C a b cans a espec e más frecuente t ene más de 200 cepas d st ntas La gama es bastante amp a Aprox madamente 85 % a 90 % de as CVV es deb do a C a b cans La nc denc a de no-ab cans pr nc pa mente C g abrata está en auge y puede ser a causa de CVV recurrente y res stente a drogas La vagn t s s ntomát ca ocurre cuando e hongo o os factores ambenta es vagna es camb an perm t endo a pro ferac ón de cánd da Tamb én a transformacón h fa y e aboracón de os factores patogén cos m cótcos (Proteasas pasas m cotox nas etc) E huésped desarro a síntomas y s gnos con berac ón de c toqu nas y med adores de a nf amac ón DIAGNÓSTICO E d agnóst co de cand d as s se puede hacer med ante nspecc ón POMADA DE TIOCONAZOL v sua determnac ón de pH vag na m croscopía Papan coaou prueba de átex y MÁS ÓVULOS cut vo de secrec ón cerv covag na Inspeccón v sua E f ujo vag na de una rea VAGINALES DE nfecc ón por hongos puede tener d ferentes apar enc as Puede estar ausente o TERCONAZOL. muy d screto o muy fu do b anco con presenca de pacas en a pared vag na típ camente como requesón Se debe de sospechar de cánd da s a pac ente tene un rash geográf co smétr co en a vu va o en e área per nea Una forma ago atíp ca de presentac ón de cánd da es aque a pac ente que t ene una rr tacón nexp cab e y d sconfort o aque a sn h stora de dspareun a que n c a mo est as de quemazón ntra o posco ta rr tacón d sconfort Este probema sue e presentarse en mujeres per y posmenopáus cas pH vag na La determ nacón de pH vag na s n duda es de ut dad Un pH norma (<4 5) esenca mente descarta a pos b dad de vagnos s y debe de buscarse a presenc a de hongos en a secrec ón o cons derar que todo se encuentra dentro de ím tes norma es Un pH mayor a 4 5 sugere vag nos s bacterana tr comon as s o endocerv c t s mucopuru enta M croscopía La m croscopía con KOH o NaOH sue e ser de nva orab e ayuda a ev denc ar a presenc a de pseudohfas o a presenc a de a fase m ce a para e d agnóstco m cótco S so o a evadura está presente es pos b e que so o se trate de a presenca de a cándda como comensa F jacón por átex La f jacón por átex de a cánd da es otro método de ayuda d agnóst ca que t ene una buena corre ac ón de su pos t v dad con nfecc ón Es una prueba que se puede hacer en consu toro amentab emente no d spon b e en nuestro medo que t ene una sens b dad versus cu t vo de 82 % para e caso de cándda 95 % para Gardnere a y 92 % para Tr chomonas Hay que tener cu dado que esta prueba no debe ser usada en mujeres as ntomát cas ya que puede dar resu tados fa sos pos t vos de enfermedad Papan co aou E cánd da tamb én puede ser ev denc ado en frot s de as secrec ones cerv covagna es con a coorac ón de Papan co aou Cut vo Por ú t mo y no por eso menos mportante es e cu t vo de a secrec ón vagna que necesar amente se t ene que hacer en Agar Sabouraud med o de Nckerson E cu t vo sue e ser espec a mente nd cado en aque as pac entes que han ten do a guna fa a terapéut ca Las especes d ferentes a C a b cans (C g abrata C tropca s) sueen ser de más dfíc resouc ón terapéutca S a nfecc ón es mxta (15 % de os casos) deberá de tratarse a a pareja sexua CLOTRIMAZOL Las pacentes que padecen cuatro o más ep sod os de cand dos s en un año se c as f can dentro de grupo de nfecc ón comp cada s endo necesar o en estos CREMA MÁS FLUCONAZOL casos tomar cu t vos para determ nar a et o ogía específ ca E tratamento pr maro VÍA ORAL. para prevenr as recurrenc as de as nfecc ones es e f uconazo por vía ora de 100 a 200mg semana es durante se s meses Muchas veces será necesaro añad r a tratamento tóp co pro ongado vía ora Bibliografía: GINECOLOGIA DE NOVAK . BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERMERICANA. EDICIÓN 12. 1996. PÁG. 862, 863, 860. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/081 GPC Vaginitisinfec1NA/Vaginitis RR CENETEC.pdf


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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO Subtema: CESAREA Y DETERIORO FETAL

CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 23 AÑOS, GESTA 1, EMBARAZO DE 38 SEG QUE ACUDE A CONSULTA POR PRESENTAR DISMINUCIÓN DE LOS MOVIMIENTOS FETALES. A LA EXPLORACIÓN SE ENCUENTRA BIEN HIDRATADA, ABDOMEN CON FONDO UTERINO A 33 CM POR ARRIBA DE LA SÍNFISIS DEL PUBIS, FCF 140X'. ABOCADO. TACTO VAGINAL CON CÉRVIX CERRADO Y FORMADO.

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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO Subtema: CESAREA Y DETERIORO FETAL

CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 23 AÑOS, GESTA 1, EMBARAZO DE 38 SEG QUE ACUDE A CONSULTA POR PRESENTAR DISMINUCIÓN DE LOS MOVIMIENTOS FETALES. A LA EXPLORACIÓN SE ENCUENTRA BIEN HIDRATADA, ABDOMEN CON FONDO UTERINO A 33 CM POR ARRIBA DE LA SÍNFISIS DEL PUBIS, FCF 140X'. ABOCADO. TACTO VAGINAL CON CÉRVIX CERRADO Y FORMADO. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


-gesta 1 embarazo 38sdg d smnuc ón de os movm entos fetaes fondo uter no 33cm fcf 140x abocado cerv x cerrado y formado --

27 - PARA VERIFICAR LAS CONDICIONES FETALES EL ESTUDIO INDICADO EN ESTE MOMENTO ES: PERFIL BIOFÍSICO

E perf b ofís co (PBF) nc uye a montor zacón ecográfca de os mov m entos fetaes e tono feta y a resprac ón feta así como a eva uac ón ecográf ca de vo umen de íqu do con o s n evdenc a de a frecuenc a cardíaca feta E PBF se rea za con e objetvo de dent f car a os neonatos que puedan presentar r esgo de tener un resu tado defc ente de embarazo y poder rea zar eva uacones ad c onaes de b enestar nduc r trabajo de parto o rea zar una cesárea para fac tar e nac m ento ES UNA PRUEBA MUY COMPLETA PARA DETERMINAR EL ESTADO FETAL CUANDO SE SOSPECHA DETERIORO DEL MISMO LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL SE ENCUENTRA DENTRO DE LOS PARÁMETROS NORMALES Y NO HAY MAS DATOS DE COMPROMISO MATERNO- FETAL POR LO QUE NO ES DE ELECCIÓN EN ÉSTE MOMENTO ULTRASONOGRAFÍA C asf cacón U trasonográf ca de madurez p acentar a/ c as f cac ón de PARA MEDIR LA Grannum - Grado 0: Estructura homogénea p aca cor a y p aca basa cas no v s b e - Grado 1: D screto aumento de a ecogenc dad de forma dspersa MADUREZ p aca cor a un poco ondu ada - Grado 2: Paca cora con a gunas formas PLACENTARIA dentadas: a gunas mágenes ca c f cadas que emp ezan a d bujar os cot edones - Grado 3: Marcadas formas dentadas que van desde a p aca cora a a basa estab ec endo tab ques comp etos; aparc ón o aumento de agunas anecogén cas en e nter or de os cot edones Teór camente no debería observarse una p acenta grado 3 pasadas as 35 semanas de gestac ón Genera mente está presente en embarazos postérm no LA VALORACIÓN DE LA PLACENTA ES DE UTILIDAD EN EMBARAZOS MÁS TEMPRANOS DONDE PUDIERA DIAGNOSTICARSE UNA INSUFICIENCIA PLACENTARIA POR MADUREZ PLACENTARIA PRECOZ AL SER UN EMBARAZO DE TÉRMINO SIN DATOS DE SUFRIMIENTO FETAL ÉSTE HALLAZGO NO ES PREDICTIVO AL 100% La prueba s n estrés se rea za con un card otocográfo reg stra PRUEBA SIN s mu táneamente a frecuenc a cardaca feta os movm entos feta es y as ESTRES contracc ones uter nas E trazo se rea za en 20 m nutos en gestas mayores a 28 semanas Se cons dera norma cuando hay 2 o más per odos de ace erac ón sobre a ínea basa de 15 o más at dos y por más de 15 segundos Se ap ca cuando se pone en duda e b enestar feta con as comp cacones de embarazo que nc uyen embarazo postérm no mov m entos feta es d smnu dos enfermedad h pertens va restrcc ón de crec m ento y hemorrag a en e embarazo ES EL ESTUDIO BÁSICO A REALIZAR ANTE UNA HIPOMOTILIDAD FETAL SIN OTROS DATOS QUE SUGIERAN COMPROMISO FETAL DADO QUE LAS CONDICIONES MATERNAS SON BUENAS Y LA FCF DENTRO DEL PARÁMETRO NORMAL La prueba de to eranc a a a ox toc na prueba con estrés o test de oxtoc na PRUEBA DE TOLERANCIA A LA Está basada en e conoc m ento de que cada contracc ón uter na produce una OXITOCINA d sm nucón de gasto sanguíneo en e espac o nterve oso de a p acenta con un descenso trans tor o en a presón parc a de oxígeno feta Es una prueba exceente para eva uar a reserva func ona feta en sufr m ento feta crón co La prueba está nd cada en todos os trastornos en os que ex ste una probab dad de que a func ón pacentar a esté aterada como sería d abetes gestac ona toxem a h pertens ón crón ca amenorrea proongada sospecha c ín ca o ecográfca de retardo en e crec m ento ntrauter no NO ES UNA PRUEBA DE RUTINA Y NO ES DE UTILIDAD PARA VALORAR HIPOMOTILIDAD FETAL POR LO QUE NO ESTÁ INDICADA EN ÉSTE CASO Bibliografía: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTÉTRICOS. DECHERNEY. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 8A. 2003. PAG. 530.

28 - DURANTE SU VALORACIÓN LA PACIENTE PRESENTA RUPTURA ESPONTÁNEA DE MEMBRANAS, SALIENDO LÍQUIDO TRANSVAGINAL AMARILLENTO. EN ESTE MOMENTO ESTARÍA INDICADO: INICIO DE En caso de ANTIBIÓTICOS (como es e

que se sospeche de nfecc ón con ruptura prematura de membranas caso ya que e mecon o es factor potenca de nfecc ón) debe tomarse una muestra de íqudo amn ót co para cut vo y ant b ograma y estab ecer un esquema con ant b ot coterap a además está nd cado reso ver nmed atamente e embarazo ndepend entemente de a edad gestacona y de grado de madurez pu monar feta LA APLICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS ESTÁ INDICADA COMO MEDIDA COADYUVANTE PARA DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIÓN ANTE LA PRESENCIA DE MECONIO SIN EMBARGO NO CONSTITUYE LA ESTRATEGIA PRIMARIA POR SI SOLA INDUCTO La Inducc ón de Parto es un proced m ento d r g do a desencadenar contracc ones CONDUCCIÓN uter nas antes de com enzo de parto espontáneo en un ntento de que e parto tenga ugar por vía vagna cuando hay Indcac ón de f na zar a gestacón Está DEL PARTO nd cada a Inducc ón de Parto cuando os benef c os de f na zar a gestac ón para a sa ud de a madre y e feto son mayores que os de perm t r que e embarazo cont núe Un método cuant tatvo para predec r resu tado extoso de a nducc ón es e descr to por B shop en a que hay que puntuar: La d atac ón e borramento a a tura de a presentac ón a cons stenc a y a pos c ón de cérv x DADO QUE HAY DATOS DE MECONIO QUE SUGIEREN SUFRIMIENTO FETAL Y NO SE ENCUENTRAN DATOS CERVICALES FAVORABLES PARA LA INDUCCIÓN DEL PARTO NO ESTÁ JUSTIFICADA ESTA MEDIDA OBSERVACIONES: Recuerda que e trabajo de parto puede favorecer a asp rac ón de mecono por e feto y que a nducto conduccón en pr m gestas aumenta a nc denc a de comp cac ones durante e parto APLICACIÓN E fórceps obstétr co es un nstrumento d señado para ayudar a que nazca a cabeza DE FORCEPS de feto So o se ut za para aceerar e parto o para correg r anorma dades en a re ac ón cabeza de producto y a pe v s materna y que nterf eran en e descenso de a cabeza de producto EL USO DE LOS FÓRCEPS SE RESTRINGE A LAS ANORMALIDADES DEL PERIODO EXPULSIVO DEL PARTO DADO QUE LA PACIENTE NO HA INICIADO TRABAJO DE PARTO NO SE JUSTIFICA SU USO CESÁREA E d agnóstco de sufrm ento feta durante e trabajo de parto se sustenta fundamenta mente en: a terac ones en a frecuenc a cardíaca feta pud endo acompañarse de a presenc a o no de mecono y a terac ones de pH feta La soa presenc a de mecon o no es una nd cac ón para a term nac ón nmed ata de embarazo este s gno t ene va or para cons derar a nd cac ón de cesárea cuando se acompaña de a terac ones de a frecuenca cardíaca feta h pomot dad feta LA PRESENCIA DE MECONIO ASOCIADA E HIPOMOTILIDAD FETAL SIN DESARROLLO DE TRABAJO DE PARTO ESPONTÁNEO Y CERVIX NO ÚTIL SON ASPECTOS IMPORTANTES QUE JUSTIFICAN LA INDICACIÓN DE CESÁREA Bibliografía: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTÉTRICOS. DECHERNEY. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 8A. 2003. PAG. 530-532.



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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Subtema: PLACENTA PREVIA

CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 29 AÑOS DE EDAD, GESTA 4, PARTOS 1. CESÁREA 2, CURSA CON EMBARAZO DE 33 SEG, SIN CONTROL PRENATAL. ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS AL PRESENTAR SALIDA DE LÍQUIDO TRANSVAGINAL CLARO Y POSTERIORMENTE SANGRADO GENITAL NO MUY ABUNDANTE, INDOLORO E INTERMITENTE. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Subtema: PLACENTA PREVIA

CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 29 AÑOS DE EDAD, GESTA 4, PARTOS 1. CESÁREA 2, CURSA CON EMBARAZO DE 33 SEG, SIN CONTROL PRENATAL. ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS AL PRESENTAR SALIDA DE LÍQUIDO TRANSVAGINAL CLARO Y POSTERIORMENTE SANGRADO GENITAL NO MUY ABUNDANTE, INDOLORO E INTERMITENTE. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


MULTIPARA CESÁREAS PREVIAS EMBARAZO DE 33SDG SANGRADO GENITAL NO MUY ABUNDANTE INDOLORO E INTERMITENTE -

29 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE ES: PLACENTA PREVIA

La p acenta prev a cons ste en a mp antac ón anorma p acetara a cua ocurre a n ve de segmento uterno y que en ocas ones cubre parca o tota mente e or f c o cerv ca nterno Es una causa mportante de hemorrag a en e tercer tr mestre de embarazo se presenta con sangrado vag na rojo rut ante ndo oro e nterm tente No asoc ado con act v dad uter na Son factores de resgo a mut pardad cesáreas prev as o c catrces uter nas aborto prev o EL SANGRADO ES CARACTERÍSTICO ROJO RUTILANTE INDOLORO INTERMITENTE Y NO ASOCIADO A ACTIVIDAD UTERINA CORIOAMNIONITIS La cor oamn on t s es un síndrome cín co que se produce por a nvas ón m crob ana de a cav dad amnót ca Se caracter za por febre super or a 37 8·C taqu carda materna y feta h persens b dad uter na y íqu do amn ótco fét do LA HEMORRAGIA TRASVAGINAL NO ES UN FACTOR DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE CORIOAMNOITIS DEBES CONSIDERAR QUE NO TODOS LOS CASOS DE CORIOAMNIONITIS PRESENTAN EL CUADRO CLÍNICO COMPLETO SIN EMBARGO LA FIEBRE Y TAQUICARDIA FETAL PERSISTEN EN TODOS LOS CASOS Y NO SON HALLAZGOS MENCIONADO EN ÉSTE CASO CLÍNICO DESPRENDIMIENTO E desprend m ento prematuro de pacenta es a separac ón de a p acenta de PREMATURO DE su st o de mp antac ón antes de parto C ín camente se caracter za por PLACENTA h pertonía uter na o po s sto a y sangrado transvag na profuso que se acompaña de do or abdomna y repercus ón feta en grado var ab e con o s n trabajo de parto así como presenc a de factores de r esgo (madre mayor a 35 años mu t pardad c catrces uternas prev as y tabaqu smo) ÉSTA OPCIÓN SE DESCARTA YA QUE A DIFERENCIA DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL SANGRADO EN LA PACIENTE EL DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA DA UN SANGRADO PROFUSO Y DOLOROSO CÉRVICOVAGINITIS La cerv covag n t s es e proceso nf amatoro de a vagna y e cérv x uterno acompañados de nfeccón mcrob ana y f ujo vagna E d agnóst co generamente es c ín co y puede conf rmarse con un cu t vo cervca LA PRESENCIA DE SANGRADO TRASVAGINAL NO CONSTITUYE UN DATO DIAGNÓSTICO DE CERVICOVAGINITIS Bibliografía: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECOBSTÉTRICOS. ALAN H. DE CHERNEY. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 8°. 2003. PAG. 395-409.

30 - LA SIGUIENTE OPCIÓN TERAPÉUTICA DISMINUIRÍA DE MANERA IMPORTANTE LA MORBIMORTALIDAD DEL PRODUCTO: INDUCCIÓN DE MADUREZ PULMONAR

En pac entes con p acenta prev a y/ó acreta ó desprend m ento prematuro de p acenta en forma parca con 28 a 34 semanas de gestacón y s n nd cac ón de urgenc a qurúrg ca se e deberá adm n strar esquema de nductores de madurez pu monar (dexametasona 6mg IM c/12 hrs 4 dos s ó betametasona 12 mg IM c/24 hrs 2 dos s) EL CASO CLÍNICO NO NOS OTORGA DATOS DE COMPROMISO HEMODINÁMICO MATERNO O SUFRIMIENTO FETAL POR LO QUE EL PRIMER MANEJO DEBE ESTAR ENCAMINADO A DISMINUIR LA MORTALIDAD FETAL EN CASO DE SER NECESARIA LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO TOMANDO EN CUENTA LA EDAD GESTACIONAL TOCOLISIS Y La toco s s está encam nada a nh b r e trabajo de parto prematuro LA ANTIBIÓTICOS PACIENTE NO MUESTRA DATOS DE ACTIVIDAD UTERINA POR LO QUE NO ESTA INDICADA LA TOCOLISIS INTERRUPCIÓN DEL En pac entes con pérd da sanguínea mportante y/ó pers stente que ponga en EMBARAZO r esgo a vda está nd cado nterrump r e embarazo a a brevedad pos b e Datos de descontro hemodnám co materno o comprom so feta son guamente nd cac ones de nterrupc ón de embarazo S empre debe cons derarse a madurez pu monar feta para mejorar e pronóst co feta a menos que a urgenc a qu rúrg ca no o perm ta LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EN PACIENTE HEMODIÁMICAMENTE ESTABLE SIN DATOS DE URGENCIA QUIRÚRGICA ESTÁ INDICADA DESPUÉS DE LA SEMANA 37 DE GESTACIÓN HEMOTRANSFUSIÓN Se recomenda ut zar transfusón de paquete g obuar cuándo se ha perd do un vo umen sanguíneo de 30 a 40 % y en forma urgente sí es de más de 40% o cuándo as concentrac ones de hemogob na sean <6 g/dL o menores a 10 g/dL y ex sta una perdda ráp da de sangre LA PACIENTE NO TIENE DATOS DE PÉRDIDA SANGUÍNEA ABUNDANTE QUE JUSTIFIQUE LA HEMOTRANSFUSIÓN EN ÉSTE MOMENTO Bibliografía: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECOBSTÉTRICOS. ALAN H. DE CHERNEY. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 8°. 2003. PAG. 395-409.



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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Subtema: HIPERTENSIÓN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZO

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 35 AÑOS DE EDAD, QUE ES REFERIDA DE CENTRO DE SALUD POR PRESENTAR CIFRAS TENSIONALES DE 140/95 MMHG Y SINTOMATOLOGÍA COMPATIBLE CON VASOESPASMO.

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 35 AÑOS DE EDAD, QUE ES REFERIDA DE CENTRO DE SALUD POR PRESENTAR CIFRAS TENSIONALES DE 140/95 MMHG Y SINTOMATOLOGÍA COMPATIBLE CON VASOESPASMO. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


ta 140/95 VASOESPASMO

31 - LO MÁS PROBABLE ES QUE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ESTA PACIENTE SEA SECUNDARIA A: INVASIÓN INCOMPLETA DE LAS ARTERIAS ESPIRALES POR TROFOBLASTO DISMINUCION DE LA SENSIBILIDAD A LA RESPUESTA DE LA ANGIOTENSINA II AUMENTO DE LA PROSTACICLINA ENDOTELIAL

La invasión defectuosa no logra transformar a las arterias espirales de tubos reactivos a espacios saculares sin capa muscular y con gran capacidad de sintetizar vasodilatadores El defecto de placentación con la consiguiente isquemia placentaria constituye un aspecto importante en la génesis de la hipertensión en el embarazo LA NVAS ÓN DE LAS ARTER AS ESP RALES ES DEFECTUOSA EN LA H PERTENS ÓN DURANTE EL EMBARAZO A diferencia del embarazo normal las mujeres con preeclamsia eclampsia PRESENTAN UNA RESPUESTA EXAGERADA A LA ANG OTENS NA Lo anterior no puede atribuirse a los componentes del sistema Renina Angiotensina Aldosterona ya que las concentraciones circulantes de la enzima convertidora de angiotensina se encuentran disminuidas con respecto a mujeres embarazadas normotensas

La prostaciclina derivada del endotelio es un potente vasodilatador antiagregante plaquetario y estimula la secreción de renina La deficiencia de prostaciclina encontrada en la preeclampsia puede resultar en la sensibilización de la angiotensina con una vasoconstricción secundaria importante EN LA ENFERMEDAD H PERTENS VA DEL EMBARAZO LA PROSTAC CL NA SE ENCUENTRA D SM NU DA BAJA La afección de arterias espirales en la preeclampsia supone un deficiente aporte sangu neo a placenta con efectos de isquemia placentárea e incremento de RESISTENCIA AL FLUJO EN deportación del trofoblasto Esto CONV ERTE AL S STEMA PLACENTAR O LAS ARTERIAS NORMAL DE ALTO FLUJO Y BAJA RES STENC A EN UN S STEMA DE BAJO FLUJO Y ALTA RES STENC A que resulta en isquemia placentaria que se cree ESPIRALES es el desencadenante de este cuadro cl nico a través de sustancias liberadas por el útero o la placenta isquémica que afecta la función endotelial ya sea por liberación de sustancias vasoconstrictoras o inhibición de las influencias vasodilatadoras RECUERDA QUE EL ALTO FLUJO Y BAJA RES STENC A CORRESPONDEN AL ESTADO NORMA PLACENTAR O Bibliografía:

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS. ROBERTO AHUED. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 2A. 2003. PAG. 463-480.


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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: ENFERMEDADES QUE COMPLICAN EL EMBARAZO Subtema: INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS Y CERVICOVAGINITIS DURANTE EL EMBARAZO

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 32 AÑOS DE EDAD CON EMBARAZO DE 33 SEG. ES ENVIADA DEL CENTRO DE SALUD POR PRESENTAR INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS QUE NO HA RESPONDIDO AL MANEJO. DESPUÉS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO POR DOS SEMANAS SE REPORTA UROCULTIVO NEGATIVO. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

Edad: Antecedentes:

EMBARAZO 33SDG NFECC ÓN DE V AS UR NAR AS DE REPET C ÓN

Sintomatología: Exploración: Laboratorio y/o gabinete:

UROCULT VO NEGAT VO DESPUÉS DEL TRATAM ENTO

32 - EL ANTIBIÓTICO INDICADO A PARTIR DE ESTE MOMENTO Y UTILIZADO PARA EVITAR RECAÍDAS ES: NITROFURANTOÍNA La infección urinaria constituye una de

CEFTRIAXONA

OFLOXACINA

TMP+SMZ

las infecciones bacterianas más frecuentes durante la gestación El compromiso infeccioso del tracto urinario durante el embarazo puede asociarse a complicaciones maternas y perinatales El principal agente patógeno es la E Coli la nitrofuranto na y amoxicilina tienen una sensibilidad a ésta del 97 y 92% respectivamente El tratamiento de elección para las infecciones de v as urinarias en el embarazo es la nitrofuranto na oral a 100mg cada 6hrs por 7 d as LA N TROFURANTO NA ES EL FÁRMACO DE ELECC ÓN EN EL MANEJO DE LAS NFECC ONES DE V AS UR NAR AS EN EL EMBARAZO CON UNA SENS B L DAD AL PR NC PAL PATÓGENO DEL 97% Las cefalosporinas son bien toleradas y seguras durante el embarazo La cefalexina es la cefalosporina que se usa con mayor frecuencia Las cefalosporinas de 1ª generación cefalexina cefadroxilo se desaconsejan por las altas tasas de resistencia Las cefalosporinas de 2ª 3ª generación constituyen una alternativa válida aunque incidencia de recidivas es mayor y es preciso un tratamiento más prolongado que otras opciones para lograr la misma eficacia erradicadora LAS CEFALOSPOR NAS CON UN GRUPO DE FÁRMACOS ND CADOS DURANTE EL EMBARAZO NO CORRESPONDEN A LA PR MERA L NEA DE TRATAM ENTO DADO QUE T ENEN ALTA RES STENC A BACTER ANA EN NFECC ONES DE V AS UR NAR AS La ofloxacina es un antibiótico sintético del grupo de las fluoroquinolonas se utiliza para infecciones de v as urinarias agudas y crónicas La ofloxacina se clasifica en la categor a C del embarazo ya que en estudios con animales resulto ser embriotóxica lo que contraindica su uso en el embarazo LAS FLUOROQU NOLONAS SON MED CAMENTOS CONTRA ND CADOS DURANTE EL EMBARAZO El trimetropim con sulfametoazol tiene un efecto inhibidor sobre el metabolismo de los folatos (su uso en el primer trimestre del embarazo está asociado a defectos del tubo neural en el recién nacido) Su uso en el tercer trimestre se ha asociado con ictericia en el recién nacido (desplaza bilirrubina de su unión con la albúmina) EL USO DEL TR METROP M CON SULFAMETOXAZOL ESTÁ CONTRA ND CADO EN EL PR MER Y TERCER TR MESTRE DEL EMBARAZO Y POR TANTO EN NUESTRA PAC ENTE

Bibliografía: THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS. BRUNTON IL, LAZO JS, PARKER KL. MC. GRAW HILL. EDICIÓN 11TH. PAG. 1122.


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CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 19 AÑOS GESTA 2, PARA 1 CON EMBARAZO DE 33 SEG QUE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS, POR PRESENTAR EVACUACIONES DIARREICAS, NAUSEAS, VOMITOS, DISURIA Y TENESMO VESICAL A LA EXPLORACIÓN DOLOR EN FOSA ILIACA DERECHA CON IRRADIACION A REGION LUBAR, FIEBRE DE 38 GRADOS. PRESENTA UNA CONTRACCIÓN CADA 10 MINUTOS, CERVIX INTERMEDIO BLANDO, CON 40% DE BORRAMIENTO. AMNIOS INTEGRO. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


EMBARAZO 33 SDG EVACUAC ONES D ARRE CAS NAUSEAS VOM TOS D SUR A Y TENESMO VES CAL F EBRE DE 38 GRADOS DOLOR EN FOSA L ACA DERECHA CON RRAD AC ON A REG ON LUBAR UNA CONTRACC ÓN CADA 10 M NUTOS CERV X NTERMED O BLANDO CON 40% DE BORRAM ENTO

Laboratorio y/o gabinete: 33 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE ES:

La pielonefritis aguda es la infección de la v a excretora urinaria alta y del parenquima de uno o varios riñones que se acompaña de fiebre escalofr o malestar general dolor costovertebral y en ocasiones naúseas vómito y deshidratación LAS NFECC ONES DE V AS UR NAR AS SON LAS MÁS FRECUENTES EN EL EMBARAZO RECUERDA QUE LA P ELONEFR T S SE MAN F ESTA CON S NTOMAS S STÉM COS (COMO SE MUESTRA EN LA PAC ENTE) ADEMÁS DE DESENCADENAR EN MUCHOS DE LOS CASOS TRABAJO DE PARTO PRETÉRM NO La diarrea se presenta frecuentemente al desencadenarse el trabajo de parto de forma refleja La colecistitis constituye la segunda complicación quirúrgica no obstétrica del COLECISTITIS embarazo después de la apendicitis Durante el embarazo la progesterona AGUDA funge como relajante del músculo liso e inhibe la colecistoquinina que ocasiona aumento del volumen de bilis residual dentro de la vesicula y disminución de la contracción de la ves cula biliar La colecistitis aguda se diagnostica en base a los signos y s ntomas de inflamación de la ves cula biliar que pueden ser los de una peritonitis localizada en el hipocondrio derecho se diferencia del cólico biliar por el dolor constante en el hipocondrio y el signo de Murphy en casos graves con leve ictericia LA COLEC ST T S ES UNA COMPL CAC ÓN COMÚN DURANTE EL EMBARAZO QUE SE ENCUENTRA FAVOREC DA POR EL AUMENTO DE PROGESTERONA DURANTE LA GESTAC ÓN EL CUADRO CL N CO CLÁS CO DE DOLOR EN H POCONDR O Y MURPHY POS T VO NO ESTÁN PRESENTES EN NUESTRO PAC ENTE POR LO QUE NO ES UN D AGNÓST CO PROBABLE CISTITIS La cistitis aguda es la infección bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaña de los siguientes signos y s ntomas urgencia frecuencia disuria piuria y hemturia sin evidencia de afectación sistémica LA F EBRE EN LA PAC ENTE ES UN DATO DE AFECTAC ÓN S STÉM CA QUE DESCARTA ESTA POS B L DAD D AGNÓST CA GASTROENTERITIS Se puede definir la gastroenteritis aguda como una inflamación de la mucosa gástrica e intestinal habitualmente de causa infecciosa que va a cursar INFECCIOSA cl nicamente con un cuadro de deposiciones l quidas en número aumentado que suele acompañarse de vómitos fiebre y dolor abdominal El s ntoma principal es la diarrea con aparición de heces de menor consistencia y/o mayor número las cuales pueden contener moco y/o sangre Otros s ntomas que pueden aparecer son náuseas vómitos dolor abdominal tipo cólico y fiebre C ERTAMENTE LA PAC ENTE MUESTRA DATOS QUE CO NC DEN CON ÉSTE CUADRO CL N CO S N EMBARGO NO JUST F CA LOS S NTOMAS UR NAR OS N EL TRABAJO DE PARTO PRETÉRM NO PIELONEFRITIS

Bibliografía:

OBSTETRICIA. CUNNIHAM F GARY. PANAMERICANA. EDICIÓN 21. 2004. PAG. 1064-1065.

34 - EL MANEJO MÁS INDICADO EN ESTE CASO ES:

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 32 AÑOS DE EDAD CON EMBARAZO DE 33 SEG. ES ENVIADA DEL CENTRO DE SALUD POR PRESENTAR INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS QUE NO HA RESPONDIDO AL MANEJO. DESPUÉS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO POR DOS SEMANAS SE REPORTA UROCULTIVO NEGATIVO. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:

Edad: Antecedentes:

EMBARAZO 33SDG NFECC ÓN DE V AS UR NAR AS DE REPET C ÓN


UROCULT VO NEGAT VO DESPUÉS DEL TRATAM ENTO

32 - EL ANTIBIÓTICO INDICADO A PARTIR DE ESTE MOMENTO Y UTILIZADO PARA EVITAR RECAÍDAS ES: NITROFURANTOÍNA La infección urinaria constituye una de

CEFTRIAXONA

OFLOXACINA

TMP+SMZ

las infecciones bacterianas más frecuentes durante la gestación El compromiso infeccioso del tracto urinario durante el embarazo puede asociarse a complicaciones maternas y perinatales El principal agente patógeno es la E Coli la nitrofuranto na y amoxicilina tienen una sensibilidad a ésta del 97 y 92% respectivamente El tratamiento de elección para las infecciones de v as urinarias en el embarazo es la nitrofuranto na oral a 100mg cada 6hrs por 7 d as LA N TROFURANTO NA ES EL FÁRMACO DE ELECC ÓN EN EL MANEJO DE LAS NFECC ONES DE V AS UR NAR AS EN EL EMBARAZO CON UNA SENS B L DAD AL PR NC PAL PATÓGENO DEL 97% Las cefalosporinas son bien toleradas y seguras durante el embarazo La cefalexina es la cefalosporina que se usa con mayor frecuencia Las cefalosporinas de 1ª generación cefalexina cefadroxilo se desaconsejan por las altas tasas de resistencia Las cefalosporinas de 2ª 3ª generación constituyen una alternativa válida aunque incidencia de recidivas es mayor y es preciso un tratamiento más prolongado que otras opciones para lograr la misma eficacia erradicadora LAS CEFALOSPOR NAS CON UN GRUPO DE FÁRMACOS ND CADOS DURANTE EL EMBARAZO NO CORRESPONDEN A LA PR MERA L NEA DE TRATAM ENTO DADO QUE T ENEN ALTA RES STENC A BACTER ANA EN NFECC ONES DE V AS UR NAR AS La ofloxacina es un antibiótico sintético del grupo de las fluoroquinolonas se utiliza para infecciones de v as urinarias agudas y crónicas La ofloxacina se clasifica en la categor a C del embarazo ya que en estudios con animales resulto ser embriotóxica lo que contraindica su uso en el embarazo LAS FLUOROQU NOLONAS SON MED CAMENTOS CONTRA ND CADOS DURANTE EL EMBARAZO El trimetropim con sulfametoazol tiene un efecto inhibidor sobre el metabolismo de los folatos (su uso en el primer trimestre del embarazo está asociado a defectos del tubo neural en el recién nacido) Su uso en el tercer trimestre se ha asociado con ictericia en el recién nacido (desplaza bilirrubina de su unión con la albúmina) EL USO DEL TR METROP M CON SULFAMETOXAZOL ESTÁ CONTRA ND CADO EN EL PR MER Y TERCER TR MESTRE DEL EMBARAZO Y POR TANTO EN NUESTRA PAC ENTE

Bibliografía: THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS. BRUNTON IL, LAZO JS, PARKER KL. MC. GRAW HILL. EDICIÓN 11TH. PAG. 1122.


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Laboratorio y/o gabinete: 33 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE ES: PIELONEFRITIS

COLECISTITIS AGUDA

La pielonefritis aguda es la infección de la v a excretora urinaria alta y del parenquima de uno o varios riñones que se acompaña de fiebre escalofr o malestar general dolor costovertebral y en ocasiones naúseas vómito y deshidratación LAS NFECC ONES DE V AS UR NAR AS SON LAS MÁS FRECUENTES EN EL EMBARAZO RECUERDA QUE LA P ELONEFR T S SE MAN F ESTA CON S NTOMAS S STÉM COS (COMO SE MUESTRA EN LA PAC ENTE) ADEMÁS DE DESENCADENAR EN MUCHOS DE LOS CASOS TRABAJO DE PARTO PRETÉRM NO La diarrea se presenta frecuentemente al desencadenarse el trabajo de parto de forma refleja La colecistitis constituye la segunda complicación quirúrgica no obstétrica del embarazo después de la apendicitis Durante el embarazo la progesterona funge como relajante del músculo liso e inhibe la colecistoquinina que ocasiona aumento del volumen de bilis residual dentro de la vesicula y disminución de la contracción de la ves cula biliar La colecistitis aguda se diagnostica en base a los signos y s ntomas de inflamación de la ves cula biliar que pueden ser los de una peritonitis localizada en el hipocondrio derecho se diferencia del cólico biliar por el dolor constante en el hipocondrio y el signo de Murphy en casos graves con leve ictericia LA COLEC ST T S ES UNA COMPL CAC ÓN COMÚN DURANTE EL EMBARAZO QUE SE ENCUENTRA FAVOREC DA POR EL AUMENTO DE PROGESTERONA DURANTE LA GESTAC ÓN EL

CUADRO CL N CO CLÁS CO DE DOLOR EN H POCONDR O Y MURPHY POS T VO NO ESTÁN PRESENTES EN NUESTRO PAC ENTE POR LO QUE NO ES UN D AGNÓST CO PROBABLE CISTITIS La cistitis aguda es la infección bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaña de los siguientes signos y s ntomas urgencia frecuencia disuria piuria y hemturia sin evidencia de afectación sistémica LA F EBRE EN LA PAC ENTE ES UN DATO DE AFECTAC ÓN S STÉM CA QUE DESCARTA ESTA POS B L DAD D AGNÓST CA GASTROENTERITIS Se puede definir la gastroenteritis aguda como una inflamación de la mucosa gástrica e intestinal habitualmente de causa infecciosa que va a cursar INFECCIOSA cl nicamente con un cuadro de deposiciones l quidas en número aumentado que suele acompañarse de vómitos fiebre y dolor abdominal El s ntoma principal es la diarrea con aparición de heces de menor consistencia y/o mayor número las cuales pueden contener moco y/o sangre Otros s ntomas que pueden aparecer son náuseas vómitos dolor abdominal tipo cólico y fiebre C ERTAMENTE LA PAC ENTE MUESTRA DATOS QUE CO NC DEN CON ÉSTE CUADRO CL N CO S N EMBARGO NO JUST F CA LOS S NTOMAS UR NAR OS N EL TRABAJO DE PARTO PRETÉRM NO Bibliografía:




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Ante la presencia de cualquier tipo de diarrea siempre está indicado iniciar HIDRATACION Y ANTIBIOTICOTERAPIA hidratación oral Ésta medida se considera adecuada La antibioticoterapia ORAL. oral está indicada en aquellos casos de infecciones de v as urinarias

distintas de pielonefritis (cistitis bacteriuria asintomática) el medicamento de elección es nitrofuranto na a razón de 100mg cada 6hrs por 7 d as RECUERDA QUE EL USO DE ANT B OT COTERAP A ORAL SE L M TA A LAS NFECC ONES DE V AS UR NAR AS NO COMPL CADAS ANTIBIOTICOTERAPIA El manejo de la pielonefritis en cualquier trimestre del embarazo debe PARENTERAL. realizarse de forma parenteral Los medicamentos indicados son Amikacina 1 gr ( V c/ 24 hs) más Ceftriaxona 1gr ( V c/ 24 hs) esquema alterno Claritromicina 500 mg ( V c/ 12 hs) más Amikacina 1 gr ( V c/ 24 hs) En la pielonefritis aguda la hospitalización de la paciente tiene como objetivo manejar la infección y vigilar la presencia de posibles complicaciones obstétricas Cuando la paciente esté apirética 48 72 hs se pueden cambiar los antibióticos intravenosos a v a oral y valorar el alta hospitalaria y completar en forma ambulatoria el tratamiento durante 14 d as EL MANEJO DE LA P ELONEFR T S AGUDA DEBE REAL ZARSE DE FORMA HOSP TALAR A POR V A PARENTERAL Al ser la pielonefritis una enfermedad infecciosa es necesaria la utilización ANALGÉSICOS Y ANTIESPASMÓDICOS de antibióticos Los analgésico y antiespasmódicos sólo son coadyuvantes en el manejo de la paciente HIDRATACION Y La loperamida corresponde a un medicamento categor a B durante el LOPERAMIDA embarazo por lo que puede ser utilizada Algunas bibliograf as refieren malformaciones congénitas cuando se utiliza en el primer trimestre del embarazo EL USO DE LA LOPERAM DA DURANTE EL EMBARAZO ESTÁ RESTR NG DO A AQUELLOS CASOS EN LOS QUE EL BENEF C O TERAPÉUT CO ES MAYOR A LOS POS BLES EFECTOS ADVERSOS EN ÉSTE CASO NO ESTÁ ND CADO Bibliografía:

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OBSTETRICIA. CUNNIHAM F. GARY. PANAMERICANA. EDICIÓN 21. 2004. PAG. 1066.


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La pielonefritis aguda es la infección de la v a excretora urinaria alta y del parenquima de uno o varios riñones que se acompaña de fiebre escalofr o malestar general dolor costovertebral y en ocasiones naúseas vómito y deshidratación LAS NFECC ONES DE V AS UR NAR AS SON LAS MÁS FRECUENTES EN EL EMBARAZO RECUERDA QUE LA P ELONEFR T S SE MAN F ESTA CON S NTOMAS S STÉM COS (COMO SE MUESTRA EN LA PAC ENTE) ADEMÁS DE DESENCADENAR EN MUCHOS DE LOS CASOS TRABAJO DE PARTO PRETÉRM NO La diarrea se presenta frecuentemente al desencadenarse el trabajo de parto de forma refleja La colecistitis constituye la segunda complicación quirúrgica no obstétrica del embarazo después de la apendicitis Durante el embarazo la progesterona funge como relajante del músculo liso e inhibe la colecistoquinina que ocasiona aumento del volumen de bilis residual dentro de la vesicula y disminución de la contracción de la ves cula biliar La colecistitis aguda se diagnostica en base a los signos y s ntomas de inflamación de la ves cula biliar que pueden ser los de una peritonitis localizada en el hipocondrio derecho se diferencia del cólico biliar por el dolor constante en el hipocondrio y el signo de Murphy en casos graves con leve ictericia LA COLEC ST T S ES UNA COMPL CAC ÓN COMÚN DURANTE EL EMBARAZO QUE SE ENCUENTRA FAVOREC DA POR EL AUMENTO DE PROGESTERONA DURANTE LA GESTAC ÓN EL

PIELONEFRITIS

COLECISTITIS AGUDA

CUADRO CL N CO CLÁS CO DE DOLOR EN H POCONDR O Y MURPHY POS T VO NO ESTÁN PRESENTES EN NUESTRO PAC ENTE POR LO QUE NO ES UN D AGNÓST CO PROBABLE CISTITIS La cistitis aguda es la infección bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaña de los siguientes signos y s ntomas urgencia frecuencia disuria piuria y hemturia sin evidencia de afectación sistémica LA F EBRE EN LA PAC ENTE ES UN DATO DE AFECTAC ÓN S STÉM CA QUE DESCARTA ESTA POS B L DAD D AGNÓST CA GASTROENTERITIS Se puede definir la gastroenteritis aguda como una inflamación de la mucosa gástrica e intestinal habitualmente de causa infecciosa que va a cursar INFECCIOSA cl nicamente con un cuadro de deposiciones l quidas en número aumentado que suele acompañarse de vómitos fiebre y dolor abdominal El s ntoma principal es la diarrea con aparición de heces de menor consistencia y/o mayor número las cuales pueden contener moco y/o sangre Otros s ntomas que pueden aparecer son náuseas vómitos dolor abdominal tipo cólico y fiebre C ERTAMENTE LA PAC ENTE MUESTRA DATOS QUE CO NC DEN CON ÉSTE CUADRO CL N CO S N EMBARGO NO JUST F CA LOS S NTOMAS UR NAR OS N EL TRABAJO DE PARTO PRETÉRM NO Bibliografía:




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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: GINECOLOGÍA Tema: DOLOR PELVICO Subtema: ENDOMETRIOSIS

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 32 AÑOS DE EDAD, CUYO CUADRO CLÍNICO SE CARACTERIZA POR TENER UN PATRÓN CÍCLICO, DOLOR PÉLVICO INTENSO, DISPAREUNIA, ESTERILIDAD Y DISMENORREA. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


Mujer de 32 años de edad Patrón c clico Dolor pélvico dispareunia esterilidad y dismenorrea

35 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE ES: ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA.

La enfermedad pélvica inflamatoria aguda consiste en la infección del útero trompas de Falopio y estructuras pélvicas adyacentes no asociadas con cirug a o embarazo Los criterios cl nicos para el diagnostico • Dolor abdominal con o sin rebote • Sensibilidad a la movilización del cérvix • Sensibilidad anexial Los tres criterios anteriores son necesarios para establecer el diagnóstico con uno o más de los siguientes Extendido de Gram de endocérvix positivo para diplococos gram negativos intracelulares temperatura mayor de 38°C Leucocitosis (mayor de 10 000 por c c ) Material purulento (Positivo para leucocitos) en la cavidad peritoneal obtenido por culdocentesis ó laparoscopia La paciente del caso cl nico no presenta esta sintomatolog a Los s ntomas comunes del SOP incluyen • Oligomenorrea amenorrea OVARIO POLIQUÍSTICO. (irregular pocos o ausencia de per odos menstruales) • nfertilidad generalmente como consecuencia de la anovulación crónica (falta de ovulación) • Hirsutismo y el aumento excesivo del vello corporal por lo general en un patrón masculino que afectan a la cara pecho y piernas • La ca da del cabello que aparece como el adelgazamiento del cabello en la parte superior de la cabeza • Acné piel grasa seborrea • Obesidad una de cada dos mujeres con SOP son obesas • Depresión • Dolor (Parte dañada en el ovario ya sea ovario zq ó Der ) ENDOMETRIOSIS. Los s ntomas que presentan las pacientes son • Dolor (Dispareunia y dismenorrea) Es el s ntoma más frecuente de la endometriosis Se localiza principalmente en el abdomen en la región lumbar rectal dolores radiantes a ambas piernas pero en especial la derecha y en la pelvis que puede ser de leve a severo • Hipermenorrea Consiste en sangrados menstruales muy abundantes tanto en el tiempo como en la cantidad de sangre A veces la metrorragia ocurre fuera de la menstruación • nfertilidad Dificultad o imposibilidad de quedar

CERVICITIS CRÓNICA.

Bibliografía:

embarazada • Trastornos intestinales Como diarrea estreñimiento dolor al defecar o proctalgia • Astenia También se llama fatiga • Amenorrea Consiste en ausencia menstrual debido a que el sangrado es interno en la cavidad abdominal La paciente del caso cl nico cumple con los criterios de endometriosis por tal motivo se integra el diagnóstico Los s ntomas son • Sangrado vaginal anormal después de las relaciones sexuales después de la menopausia entre menstruaciones • Flujo vaginal inusual que no desaparece de color gris blanco o amarillo y puede tener olor • Relaciones sexuales dolorosas • Dolor vaginal y pélvico La paciente del caso cl nico no presenta esta sintomatolog a por tal motivo se descarta esta patolog a

MANUAL CLÍNICO DE GINECOLOGÍA. THOMAS G. STOVALL. INTERAMERICANA. EDICIÓN 2. 1995. PÁG. 683-685. http://www cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/207 SSA 10 ENDOMETRIOSIS/GRR SSA 207 09 pdf

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 32 AÑOS DE EDAD, CUYO CUADRO CLÍNICO SE CARACTERIZA POR TENER UN PATRÓN CÍCLICO, DOLOR PÉLVICO INTENSO, DISPAREUNIA, ESTERILIDAD Y DISMENORREA. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: Mujer de 32 años de edad


Patrón c clico Dolor pélvico dispareunia esterilidad y dismenorrea




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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: GINECOLOGÍA Tema: ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL E INFECCIONES PÉLVICAS Subtema: LINFOGRANULOMA VENEREO

CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 32 AÑOS DE EDAD, QUE ACUDE A CONSULTA AL PRESENTAR DOLOR INGUINAL DERECHO DESDE HACE 2 SEMANAS QUE SE EXACERBA CON LA DEAMBULACIÓN. REFIERE QUE AL COMIENZO DEL DOLOR, PRESENTO UNA LESIÓN EN LABIOS MAYORES, PERO DESAPARECIÓ MUY RÁPIDAMENTE. A LA EXPLORACIÓN PRESENTA UN CONGLOMERADO DE ADENOMEGALIAS INGUINALES DERECHAS, EDEMA VULVAR Y ESTENOSIS DEL I NTROITO VAGINAL. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


Exploración:


Sin importancia. Linfadenopatía inguinal dolorosa. Es muy importante la referencia de la paciente de haber presentado una lesión genital, de muy rápida resolución, característica del linfogranuloma venéreo. El conglomerado de linfadenopatías inguinales, más la estenosis vaginal, son datos característicos del linfogranuloma venéreo y que nos ayudan a hacer diagnóstico diferencial. -


Esta sería la patología con la que mas difícilmente podría hacerse el diagnóstico diferencial al momento en el que la paciente solicita la consulta. La presencia de la lesión genital de evolución rápida nos permite hacer el diagnóstico, además de que la paciente no presenta las lesiones características de esta enfermedad a nivel inguinal. El granuloma inguinal es una enfermedad ulcerosa genital también conocida como donovanosis y su causa es la bacteria intracelular, Gram. negativa, Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis. Es una bacteria encapsulada y tiene un aspecto característico en la biopsia de tejido o las muestras de citología. Al parecer esta enfermedad es poco contagiosa, requiere de varios contactos y tiene un periodo de incubación prolongado de semanas a meses. El granuloma inguinal se manifiesta en forma de nódulos inflamatorios no dolorosos que degeneran en úlceras rojas muy vascularizadas que sangran fácilmente con el contacto. Si se infectan en forma secundaria son dolorosas. Estas úlceras cicatrizan por fibrosis, lo que origina una cicatrización similar a la queloide. Los ganglios linfáticos no suelen aumentar de tamaño, pero algunas veces lo hacen y aparecen lesiones nuevas a lo largo de estas cadenas linfáticas. LINFOGRANULOMA La paciente presenta un cuadro clínico muy claro de linfogranuloma venéreo. Para hacer el diagnóstico, se deberá realizar historia clínica completa ya VENÉREO. existen datos en el examen físico desde la primera consulta que ayudan a integrar el diagnóstico. En el Linfogranuloma venéreo la úlcera genital o pápula desaparece rápidamente. Explorar regiones inguinales y/o femorales en hombres que tienen sexo con hombres, puede verse manifestado por proctocolitis o úlceras rectales; el periodo de incubación de la chlamydia es de 5 a 7 días. En esta enfermedad el signo predominante es la linfadenopatía inguinal y/o femoral bilateral dolorosa. Al principio de la enfermedad, la erupción vesiculopustulosa inicial puede pasar inadvertida; con la ulceración inguinal y (vulvar), el linfedema y la invasión bilateral secundaria, produce una situación grave. Durante la fase de formación de bubones inguinales la ingle esta hipersensible, el endurecimiento cutáneo (con la aparición de un color rojo a púrpura azulado) constituye una característica notoria. Esto por lo regular ocurre en 10 a 30 días después de la exposición y puede ser bilateral. El linfedema anorrectal ocurre temprano, la defecación es dolorosa y las heces pueden estar teñidas con estrías de sangre. Posteriormente a medida que el linfedema y la ulceración atraviesan por la etapa de la cicatrización, la estenosis rectal vuelve difícil o imposible la defecación. La estenosis vaginal y la distorsión pueden terminar en dispareunia grave. En la última fase pueden desarrollarse los síntomas generales (Fiebre, cefalea, artralgias, escalofríos y calambres abdominales). La diferencia principal con esta patología es la lesión genital característica, que CHANCRO BLANDO. no presenta la paciente. El chancroide presenta un período de incubación que oscila entre 3 y 7 días, aunque se han observado variaciones de 1 a 40 días. Posteriormente, sin la aparición de síntomas prodrómicos, el chancroide GRANULOMA INGUINAL.

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 32 AÑOS DE EDAD, CUYO CUADRO CLÍNICO SE CARACTERIZA POR TENER UN PATRÓN CÍCLICO, DOLOR PÉLVICO INTENSO, DISPAREUNIA, ESTERILIDAD Y DISMENORREA. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: Mujer de 32 años de edad


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Exploración:




Esta sería la patología con la que mas difícilmente podría hacerse el diagnóstico diferencial al momento en el que la paciente solicita la consulta. La presencia de la lesión genital de evolución rápida nos permite hacer el diagnóstico, además de que la paciente no presenta las lesiones características de esta enfermedad a nivel inguinal. El granuloma inguinal es una enfermedad ulcerosa genital también conocida como donovanosis y su causa es la bacteria intracelular, Gram. negativa, Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis. Es una bacteria encapsulada y tiene un aspecto característico en la biopsia de tejido o las muestras de citología. Al parecer esta enfermedad es poco contagiosa, requiere de varios contactos y tiene un periodo de incubación prolongado de semanas a meses. El granuloma inguinal se manifiesta en forma de nódulos inflamatorios no dolorosos que degeneran en úlceras rojas muy vascularizadas que sangran fácilmente con el contacto. Si se infectan en forma secundaria son dolorosas. Estas úlceras cicatrizan por fibrosis, lo que origina una cicatrización similar a la queloide. Los ganglios linfáticos no suelen aumentar de tamaño, pero algunas veces lo hacen y aparecen lesiones nuevas a lo largo de estas cadenas linfáticas. LINFOGRANULOMA La paciente presenta un cuadro clínico muy claro de linfogranuloma venéreo. Para hacer el diagnóstico, se deberá realizar historia clínica completa ya VENÉREO. existen datos en el examen físico desde la primera consulta que ayudan a integrar el diagnóstico. En el Linfogranuloma venéreo la úlcera genital o pápula desaparece rápidamente. Explorar regiones inguinales y/o femorales en hombres que tienen sexo con hombres, puede verse manifestado por proctocolitis o úlceras rectales; el periodo de incubación de la chlamydia es de 5 a 7 días. En esta enfermedad el signo predominante es la linfadenopatía inguinal y/o femoral bilateral dolorosa. Al principio de la enfermedad, la erupción vesiculopustulosa inicial puede pasar inadvertida; con la ulceración inguinal y (vulvar), el linfedema y la invasión bilateral secundaria, produce una situación grave. Durante la fase de formación de bubones inguinales la ingle esta hipersensible, el endurecimiento cutáneo (con la aparición de un color rojo a púrpura azulado) constituye una característica notoria. Esto por lo regular ocurre en 10 a 30 días después de la exposición y puede ser bilateral. El linfedema anorrectal ocurre temprano, la defecación es dolorosa y las heces pueden estar teñidas con estrías de sangre. Posteriormente a medida que el linfedema y la ulceración atraviesan por la etapa de la cicatrización, la estenosis rectal vuelve difícil o imposible la defecación. La estenosis vaginal y la distorsión pueden terminar en dispareunia grave. En la última fase pueden desarrollarse los síntomas generales (Fiebre, cefalea, artralgias, escalofríos y calambres abdominales). La diferencia principal con esta patología es la lesión genital característica, que CHANCRO BLANDO. no presenta la paciente. El chancroide presenta un período de incubación que oscila entre 3 y 7 días, aunque se han observado variaciones de 1 a 40 días. Posteriormente, sin la aparición de síntomas prodrómicos, el chancroide comienza como una pápula eritematosa o vesiculopústula que en 24-48 horas evoluciona gradualmente hacia una lesión ulcerada. La úlcera puede ser única, aunque con frecuencia son múltiples (sobre todo en la mujer), no indurada, con un diámetro que oscila entre 1 mm y 2 cm., redondeada, con unos bordes irregulares y socavados, cubierta con un exudado de color amarillo-grisáceo y con una base compuesta por tejido de granulación que sangra al mínimo roce. En los márgenes de la lesión suele apreciarse un discreto componente inflamatorio, clásicamente llamado «Doble borde de Petges»4. Las lesiones del chancroide suelen ser dolorosas, a diferencia de la úlcera observada en la sífilis, aunque en la mujer, y según el lugar de inoculación, pueden permanecer asintomáticas o dar síntomas atípicos como dispareunia, dolor en la defecación, hemorragia rectal o leucorrea vaginal84. La lesión ulcerosa, tras una evolución espontánea, cicatriza en 4-6 semanas, y queda una superficie lisa o ligeramente deprimida y pigmentada. Las localizaciones típicas en las mujeres son los labios mayores y menores, horquilla vulvar, vestíbulo y clítoris, aunque también se han descrito úlceras vaginales, cervicales y perianales. Raramente también se observan formas extragenitales en la mucosa oral, dedos, muslos y mamas. La aparición de una adenopatía inguinal dolorosa es también un hallazgo característico del chancroide y puede darse hasta en el 50 % de casos. Suele presentarse de 1 a 2 semanas después de la instauración de la úlcera. Inicialmente se desarrolla una linfangitis en forma de numerosas tumoraciones ganglionares, pequeñas, en forma de corona de rosas (Chancro de Nisbet) que, posteriormente, confluyen para formar un gran grupo adenopático (Bubón) El bubón suele ser unilateral, doloroso y unilocular; puede volverse fluctuante y drenar al exterior un líquido purulento, espeso y cremoso, dejando una ulceración que curará lentamente con una lesión cicatricial. Los bubones son menos frecuentes en las mujeres. Las características de la lesión rápida y de las linfadenopatías en CHANCRO conglomerado y dolorosas, descartan completamente esta posibilidad SIFILÍTICO. diagnóstica. Las demás opciones de respuesta son las patologías con las que deberás hacer diagnóstico diferencial ante la presencia de una ulcera en la región genital y adenopatías. La sífilis es una enfermedad infecciosa causada por el Treponema Pallidum, microorganismo procariota en forma de espiral perteneciente al orden de las espiroquetas, familia Treponematacea. Es un anaerobio facultativo muy sensible a las condiciones físicas del medio ambiente, por lo que no es posible cultivarlo in Vitro en ningún medio bioquímico, pero sí mediante inoculación en testículo de conejo. Puede observarse mediante examen microscópico en campo oscuro, o por técnica de anticuerpos fluorescentes. Las vías de transmisión son: • Exposición sexual: corresponden a cerca del 90 % de las infecciones. La contagiosidad va disminuyendo hacia el segundo año de la infección. • Besos: por lesiones sifilíticas primarias o secundarias en los labios o en la cavidad oral. • Transmisión prenatal • Transfusión: raro hoy en día dado búsqueda en el donante. Más frecuente es por compartir jeringas para inyección de drogas intravenosas. • Inoculación directa accidental en laboratorio. Ante la presencia de factores de riesgo para ETS y en embarazo la prueba de serología VDRL con una titulación mayor 1:8 se considera positiva para sífilis. Ante un paciente de VIH positivo puede asociarse otra ETS, como sífilis. INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA. Realizar historia clínica completa, existen datos en el examen físico en la primera consulta que ayudan a integrar el diagnóstico. Explorar en búsqueda de adenomegalias inguinales; en algunos casos tiene presentaciones atípicas con úlceras dolorosas, múltiples, purulentas y destructivas, puede causar balanitis sifilítica de Follman; su periodo de incubación promedio es de 3 semanas (3-90 días). Sífilis primaria: El chancro primario típico suele comenzar con una sola pápula indolora que pronto se erosiona y endurece, adquiriendo el borde y la base de la úlcera una consistencia cartilaginosa, muy característica con la palpación. En los varones heterosexuales, el chancro suele localizarse en el pene, y en los varones homosexuales suele encontrarse en el conducto anal o en el recto, en la boca, o en los genitales externos. En las mujeres, las localizaciones más frecuentes son el cuello uterino y los labios vulvares. Por consiguiente, la sífilis primaria pasa inadvertida con mayor frecuencia en las mujeres y los varones homosexuales que en los varones heterosexuales. La lesión sifilítica primaria por lo general conlleva adenopatías regionales que aparecen en la primera semana tras el comienzo de la infección. Los ganglios son indoloros, de consistencia firme y no supuran. Estas adenopatías son bilaterales y pueden aparecer tanto en el chancro anal como en el chancro de los genitales externos. El chancro se cura por lo general en cuatro a seis semanas (límites de 2 a 12 semanas), pero las adenopatías pueden persistir meses. Sífilis secundaria: Entre las manifestaciones proteínicas de la sífilis secundaria suelen contarse lesiones mucocutáneas simétricas, circunscritas o difusas, y linfadenopatía generalizada no dolorosa. El chancro primario en fase de cicatrización puede persistir incluso en 15% de los enfermos, y muy a menudo hay superposición de fases en individuos que también tienen infección por VIH, en comparación con quienes no la tienen. La erupción cutánea consiste en lesiones maculosas, papulosas, papuloescamosas, y a veces pustulosas, llamadas sifílides; con frecuencia coexisten varias lesiones de distinta morfología. La erupción puede ser muy sutil. Al principio, las lesiones son máculas redondas, separadas, de color rosa o rojo pálido, no pruriginoso, bilateral y simétrico, que miden de 5 a 10 mm de diámetro y están situadas en el tronco y la parte proximal de los miembros. Unos días o semanas después aparecen también lesiones papulosas rojizas de 3 a 10 mm de diámetro. Estas lesiones, que pueden empeorar hasta formar lesiones necróticas (parecidas a pústulas) junto a una creciente endarteritis con infiltración perivascular por mononucleares, se distribuyen muy ampliamente, con frecuencia afectan a las palmas de las manos y las plantas de los pies, y pueden aparecer en la cara y el cuero cabelludo. Hasta en 5% de los casos hay pápulas diminutas llamadas sifílides foliculares que afectan a los folículos pilosos y que pueden producir placas de calvicie (Alopecia areata) con caída del pelo en el cuero cabelludo, las cejas o la barba. En las zonas calientes, húmedas e intertriginosas del cuerpo, como la región perianal, vulva, escroto, parte interna de los muslos, axilas y la piel situada bajo las mamas péndulas, las pápulas pueden aumentar de tamaño y sufrir erosiones que dan lugar a lesiones extensas, húmedas, rosadas o blanco grisáceas y muy contagiosas llamadas condilomas planos. Los síntomas generales que pueden preceder o acompañar a la sífilis secundaria son: dolor de garganta (15 a 30 %), fiebre (5 a 8 %), pérdida de peso (2 a 20 %), malestar general (25 %), anorexia (2 a 10 %), cefalalgia (10 %) y meningismo (5 %). Sólo en 1 a 2% de los casos se observa meningitis aguda, pero en 30 % de ellos existe un mayor número de células y de la GRANULOMA INGUINAL.

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Esta sería la patología con la que mas difícilmente podría hacerse el diagnóstico diferencial al momento en el que la paciente solicita la consulta. La presencia de la lesión genital de evolución rápida nos permite hacer el diagnóstico, además de que la paciente no presenta las lesiones características de esta enfermedad a nivel inguinal. El granuloma inguinal es una enfermedad ulcerosa genital también conocida como donovanosis y su causa es la bacteria intracelular, Gram. negativa, Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis. Es una bacteria encapsulada y tiene un aspecto característico en la biopsia de tejido o las muestras de citología. Al parecer esta enfermedad es poco contagiosa, requiere de varios contactos y tiene un periodo de incubación prolongado de semanas a meses. El granuloma inguinal se manifiesta en forma de nódulos inflamatorios no dolorosos que degeneran en úlceras rojas muy vascularizadas que sangran fácilmente con el contacto. Si se infectan en forma secundaria son dolorosas. Estas úlceras cicatrizan por fibrosis, lo que origina una cicatrización similar a la queloide. Los ganglios linfáticos no suelen aumentar de tamaño, pero algunas veces lo hacen y aparecen lesiones nuevas a lo largo de estas cadenas linfáticas. LINFOGRANULOMA La paciente presenta un cuadro clínico muy claro de linfogranuloma venéreo. Para hacer el diagnóstico, se deberá realizar historia clínica completa ya VENÉREO. existen datos en el examen físico desde la primera consulta que ayudan a integrar el diagnóstico. En el Linfogranuloma venéreo la úlcera genital o pápula desaparece rápidamente. Explorar regiones inguinales y/o femorales en hombres que tienen sexo con hombres, puede verse manifestado por proctocolitis o úlceras rectales; el periodo de incubación de la chlamydia es de 5 a 7 días. En esta enfermedad el signo predominante es la linfadenopatía inguinal y/o femoral bilateral dolorosa. Al principio de la enfermedad, la erupción vesiculopustulosa inicial puede pasar inadvertida; con la ulceración inguinal y (vulvar), el linfedema y la invasión bilateral secundaria, produce una situación grave. Durante la fase de formación de bubones inguinales la ingle esta hipersensible, el endurecimiento cutáneo (con la aparición de un color rojo a púrpura azulado) constituye una característica notoria. Esto por lo regular ocurre en 10 a 30 días después de la exposición y puede ser bilateral. El linfedema anorrectal ocurre temprano, la defecación es dolorosa y las heces pueden estar teñidas con estrías de sangre. Posteriormente a medida que el linfedema y la ulceración atraviesan por la etapa de la cicatrización, la estenosis rectal vuelve difícil o imposible la defecación. La estenosis vaginal y la distorsión pueden terminar en dispareunia grave. En la última fase pueden desarrollarse los síntomas generales (Fiebre, cefalea, artralgias, escalofríos y calambres abdominales). La diferencia principal con esta patología es la lesión genital característica, que CHANCRO BLANDO. no presenta la paciente. El chancroide presenta un período de incubación que oscila entre 3 y 7 días, aunque se han observado variaciones de 1 a 40 días. Posteriormente, sin la aparición de síntomas prodrómicos, el chancroide comienza como una pápula eritematosa o vesiculopústula que en 24-48 horas evoluciona gradualmente hacia una lesión ulcerada. La úlcera puede ser única, aunque con frecuencia son múltiples (sobre todo en la mujer), no indurada, con un diámetro que oscila entre 1 mm y 2 cm., redondeada, con unos bordes irregulares y socavados, cubierta con un exudado de color amarillo-grisáceo y con una base compuesta por tejido de granulación que sangra al mínimo roce. En los márgenes de la lesión suele apreciarse un discreto componente inflamatorio, clásicamente llamado «Doble borde de Petges»4. Las lesiones del chancroide suelen ser dolorosas, a diferencia de la úlcera observada en la sífilis, aunque en la mujer, y según el lugar de inoculación, pueden permanecer asintomáticas o dar síntomas atípicos como dispareunia, dolor en la defecación, hemorragia rectal o leucorrea vaginal84. La lesión ulcerosa, tras una evolución espontánea, cicatriza en 4-6 semanas, y queda una superficie lisa o ligeramente deprimida y pigmentada. Las localizaciones típicas en las mujeres son los labios mayores y menores, horquilla vulvar, vestíbulo y clítoris, aunque también se han descrito úlceras vaginales, cervicales y perianales. Raramente también se observan formas extragenitales en la mucosa oral, dedos, muslos y mamas. La aparición de una adenopatía inguinal dolorosa es también un hallazgo característico del chancroide y puede darse hasta en el 50 % de casos. Suele presentarse de 1 a 2 semanas después de la instauración de la úlcera. Inicialmente se desarrolla una linfangitis en forma de numerosas tumoraciones ganglionares, pequeñas, en forma de corona de rosas (Chancro de Nisbet) que, posteriormente, confluyen para formar un gran grupo adenopático (Bubón) El bubón suele ser unilateral, doloroso y unilocular; puede volverse fluctuante y drenar al exterior un líquido purulento, espeso y cremoso, dejando una ulceración que curará lentamente con una lesión cicatricial. Los bubones son menos frecuentes en las mujeres. Las características de la lesión rápida y de las linfadenopatías en CHANCRO conglomerado y dolorosas, descartan completamente esta posibilidad SIFILÍTICO. diagnóstica. Las demás opciones de respuesta son las patologías con las que deberás hacer diagnóstico diferencial ante la presencia de una ulcera en la región genital y adenopatías. La sífilis es una enfermedad infecciosa causada por el Treponema Pallidum, microorganismo procariota en forma de espiral perteneciente al orden de las espiroquetas, familia Treponematacea. Es un anaerobio facultativo muy sensible a las condiciones físicas del medio ambiente, por lo que no es posible cultivarlo in Vitro en ningún medio bioquímico, pero sí mediante inoculación en testículo de conejo. Puede observarse mediante examen microscópico en campo oscuro, o por técnica de anticuerpos fluorescentes. Las vías de transmisión son: • Exposición sexual: corresponden a cerca del 90 % de las infecciones. La contagiosidad va disminuyendo hacia el segundo año de la infección. • Besos: por lesiones sifilíticas primarias o secundarias en los labios o en la cavidad oral. • Transmisión prenatal • Transfusión: raro hoy en día dado búsqueda en el donante. Más frecuente es por compartir jeringas para inyección de drogas intravenosas. • Inoculación directa accidental en laboratorio. Ante la presencia de factores de riesgo para ETS y en embarazo la prueba de serología VDRL con una titulación mayor 1:8 se considera positiva para sífilis. Ante un paciente de VIH positivo puede asociarse otra ETS, como sífilis. INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA. Realizar historia clínica completa, existen datos en el examen físico en la primera consulta que ayudan a integrar el diagnóstico. Explorar en búsqueda de adenomegalias inguinales; en algunos casos tiene presentaciones atípicas con úlceras dolorosas, múltiples, purulentas y destructivas, puede causar balanitis sifilítica de Follman; su periodo de incubación promedio es de 3 semanas (3-90 días). Sífilis primaria: El chancro primario típico suele comenzar con una sola pápula indolora que pronto se erosiona y endurece, adquiriendo el borde y la base de la úlcera una consistencia cartilaginosa, muy característica con la palpación. En los varones heterosexuales, el chancro suele localizarse en el pene, y en los varones homosexuales suele encontrarse en el conducto anal o en el recto, en la boca, o en los genitales externos. En las mujeres, las localizaciones más frecuentes son el cuello uterino y los labios vulvares. Por consiguiente, la sífilis primaria pasa inadvertida con mayor frecuencia en las mujeres y los varones homosexuales que en los varones heterosexuales. La lesión sifilítica primaria por lo general conlleva adenopatías regionales que aparecen en la primera semana tras el comienzo de la infección. Los ganglios son indoloros, de consistencia firme y no supuran. Estas adenopatías son bilaterales y pueden aparecer tanto en el chancro anal como en el chancro de los genitales externos. El chancro se cura por lo general en cuatro a seis semanas (límites de 2 a 12 semanas), pero las adenopatías pueden persistir meses. Sífilis secundaria: Entre las manifestaciones proteínicas de la sífilis secundaria suelen contarse lesiones mucocutáneas simétricas, circunscritas o difusas, y linfadenopatía generalizada no dolorosa. El chancro primario en fase de cicatrización puede persistir incluso en 15% de los enfermos, y muy a menudo hay superposición de fases en individuos que también tienen infección por VIH, en comparación con quienes no la tienen. La erupción cutánea consiste en lesiones maculosas, papulosas, papuloescamosas, y a veces pustulosas, llamadas sifílides; con frecuencia coexisten varias lesiones de distinta morfología. La erupción puede ser muy sutil. Al principio, las lesiones son máculas redondas, separadas, de color rosa o rojo pálido, no pruriginoso, bilateral y simétrico, que miden de 5 a 10 mm de diámetro y están situadas en el tronco y la parte proximal de los miembros. Unos días o semanas después aparecen también lesiones papulosas rojizas de 3 a 10 mm de diámetro. Estas lesiones, que pueden empeorar hasta formar lesiones necróticas (parecidas a pústulas) junto a una creciente endarteritis con infiltración perivascular por mononucleares, se distribuyen muy ampliamente, con frecuencia afectan a las palmas de las manos y las plantas de los pies, y pueden aparecer en la cara y el cuero cabelludo. Hasta en 5% de los casos hay pápulas diminutas llamadas sifílides foliculares que afectan a los folículos pilosos y que pueden producir placas de calvicie (Alopecia areata) con caída del pelo en el cuero cabelludo, las cejas o la barba. En las zonas calientes, húmedas e intertriginosas del cuerpo, como la región perianal, vulva, escroto, parte interna de los muslos, axilas y la piel situada bajo las mamas péndulas, las pápulas pueden aumentar de tamaño y sufrir erosiones que dan lugar a lesiones extensas, húmedas, rosadas o blanco grisáceas y muy contagiosas llamadas condilomas planos. Los síntomas generales que pueden preceder o acompañar a la sífilis secundaria son: dolor de garganta (15 a 30 %), fiebre (5 a 8 %), pérdida de peso (2 a 20 %), malestar general (25 %), anorexia (2 a 10 %), cefalalgia (10 %) y meningismo (5 %). Sólo en 1 a 2% de los casos se observa meningitis aguda, pero en 30 % de ellos existe un mayor número de células y de la concentración de proteínas en el LCR. En 30 % de los casos de sífilis primaria y secundaria en el LCR se aísla a T. pallidum, dato que muchas veces, aunque no siempre, se vincula con otras alteraciones del líquido cefalorraquídeo. Sífilis latente: El diagnóstico de sífilis latente se establece ante el dato de unas pruebas serológicas positivas para la sífilis en el examen normal de líquido cefalorraquídeo (LCR) y ausencia de las manifestaciones clínicas de esta enfermedad. El proceso suele sospecharse por los antecedentes de lesiones de la sífilis primaria o secundaria, por el antecedente de una exposición a la sífilis o por el alumbramiento de un lactante afectado de sífilis congénita. La duración que ha tenido la infección latente (Que influye en la selección del tratamiento apropiado) se puede averiguar cuando existe una prueba serológica anterior que dio un resultado negativo, o si se conocen las fechas de aparición de las lesiones o del contacto sospechoso. Afección del sistema nervioso central. Tradicionalmente se ha considerado que la neurosífilis es una manifestación tardía de la sífilis, lo cual constituye un concepto inexacto. La sífilis del SNC se extiende por una escala que abarca desde la invasión temprana (por lo común las primeras semanas o meses de la infección), pasando por una afección asintomática que dura meses o años, hasta, en algunos casos, el surgimiento de manifestaciones neurológicas tempranas o tardías. Neurosífilis sintomática. Aunque a menudo compartan algunas de sus manifestaciones, las principales formas clínicas de la neurosífilis son la sífilis meníngea, la sífilis meningovascular y la sífilis parenquimatosa. Esta última comprende la parálisis general y la tabes dorsal. Los síntomas de la sífilis meníngea suelen comenzar antes de un año tras la infección; los de la sífilis meningovascular tardan cinco a 10 años en aparecer, los de la parálisis general unos 20 años, y los de la tabes dorsal de 25 a 30 años. Sin embargo, desde la introducción de los antibióticos, la neurosífilis no suele manifestarse con su cuadro clínico clásico, sino más bien como un síndrome mixto, sutil o incompleto. Otras manifestaciones de la sífilis tardía. Aortitis sifilítica, sífilis cardiovascular y sífilis benigna tardía (Gomas). GRANULOMA INGUINAL.

Bibliografía:

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECO-OBTÉTRICOS. ALAN H. DE CHERNEY. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 8A. 2003.

37 - EL TRATAMIENTO DE LA PACIENTE DEBE REALIZARSE CON:

Este antibiótico sería de primera elección para el chancro blando y la uretritis no gonocócica, además de utilizarse de manera combinada con ceftriaxona para el tratamiento de gonorrea. Deberás tener muy en cuenta este dato. Su denominación como macrólidos proviene de su estructura, ya que se encuentran constituidos por un anillo de lactosa macrocíclico formado por muchos miembros, al que se van a unir uno o más desoxiazúcares. La diferencia entre los compuestos de esta familia precisamente va a estar dada por la cantidad de átomos que componen la molécula. Por ejemplo, la de eritromicina está constituida por 14 átomos, sin embargo la azitromicina tiene 15 y ubicados en otras posiciones, además de que es un compuesto semisintético.2 Entre otras propiedades químicas presentan: poca solubilidad en agua, tienen aspecto cristalino blanco, son bases débiles que se inactivan en medio ácido, de ahí que se presenten en forma de sales o ésteres que son más resistentes a los ácidos, así como que en sus presentaciones orales tengan una cubierta entérica para protegerlos de la acción de los ácidos a nivel del estómago. Ejercen su actividad antimicrobiana al obstaculizar la síntesis de proteínas en la bacteria a nivel ribosómico, se fijan a la unidad 50 S del mismo, e impiden la reacción de translocación en la cual la cadena de péptido en crecimiento se desplaza del sitio aceptor al donador, por esta particularidad se proscribe su combinación con otras drogas que compiten con un sitio similar de fijación en el ribosoma como serían la clindamicina y el cloranfenicol. Su efecto bactericida o bacteriostático depende de su concentración, del microorganismo, del inóculo, su sensibilidad, y de la fase de proliferación en que se encuentren. Señalaremos la actividad de los macrólidos frente a cada tipo de microorganismos, se hace referencia en el caso que constituyan la droga de elección. Frente a cocos Gram. positivos aerobios: tienen una buena actividad contra Streptococos del grupo A, B y C, neumoniae y viridans. El 50 % de los estreptococos del grupo (Enterococos) son resistentes. Su actividad para estafilococos es variable. Cocos Gram. positivos anaerobios: cepas de peptococos y peptoestreptococos son sensibles a macrólidos. Son poco útiles contra cocos Gram. negativos anaerobios y los aerobios Gram. negativos. No se utilizan frente a Neisseria meningitidis, pues penetran poco el sistema nervioso central. Su efectividad es variable ante cepas de Neisseria gonorrhoeae y sí son efectivas contra Bramhanella catharralis. Constituyen la droga de elección en las sepsis por: Bordetella pertusis, Legionella, Haemophylus ducreyi, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma neumoniae y Ureaplasma urealyticum. Son muy efectivos contra Campylobacter fetus y yeyuni. Haemophylus influenzae, ricketsias y Mycobacterium sp, tienen una resistencia variable. Por último, constituyen una alternativa en el tratamiento contra Treponema pallidum y se han utilizado con buena efectividad frente a Bacillum antracis, Corinebacterium difteriae, Actinomices israelí y Clostridium tetani. CIPROFLOXACINA. Granuloma inguinal: Azitromicina 1 g VO cada semana por 3 semanas es el fármaco de elección doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 3 semanas, es el fármaco alternativo. ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 h por 3 semanas es otro fármaco alternativo. DOXICICLINA. Linfogranuloma venéreo: Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 21 días es el fármaco de primera línea para linfogranuloma venéreo. Eritromicina 500 mg VO cada 6 h por 21 días, es el fármaco alternativo para el tratamiento. La alternativa al tratamiento de eritromicina es la Azitromicina 1 g VO en dosis única. El tratamiento para sífilis sigue siendo el mismo desde hace muchos años. PENICILINA G Recuerda, en la sífilis primaria, secundaria, latente precoz (<1 año) se BENZATÍNICA. recomienda Penicilina G benzatínica 2.4 millones de UI IM en una sola dosis. Otras opciones orales (persona alérgica a la penicilina, mujeres no embarazadas) doxiciclina 100mg cada 12 hrs. por dos semanas o tetraciclina 500mg cada 6 horas por dos semanas. Sífilis latente tardía, terciaria y cardiovascular. Esquema recomendado: Penicilina G benzatínica, 2.4 millones de UI Im cada semana por tres dosis. Opción oral (Personas alérgicas a la penicilina, mujeres no embarazadas), doxiciclina, 100mg cada 12 hrs. durante 4 semanas. AZITROMICINA.

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA DURANTE LA VALORACIÓN PRENATAL DE UNA PACIENTE CON UN EMBARAZO DE 18 SEG DIAGNOSTICA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


EMBARAZO 18 SDG CON NFECC ÓN DE V AS UR NAR AS

38 - DEBIDO A SU POTENCIAL TERATOGÉNICO EN ESTA PACIENTE ESTARÁ CONTRAINDICADO EL EMPLEO DE: FLUOROQUINOLONAS Las fluoroquinolonas son antibióticos sintético se utiliza para infecciones de

v as urinarias agudas y crónicas La ofloxacina se clasifica en la categor a C del embarazo ya que en estudios con animales resulto ser embriotóxica lo que contraindica su uso en el embarazo LAS FLUOROQU NOLONAS SON MED CAMENTOS "CONTRA ND CADOS" DURANTE EL EMBARAZO DADO SU ALTO EFECTO TERATOGEN CO Las cefalosporinas son bien toleradas y seguras durante el embarazo La cefalexina es la cefalosporina que se usa con mayor frecuencia Las cefalosporinas de 1ª generación cefalexina cefadroxilo se desaconsejan por las altas tasas de resistencia Las cefalosporinas de 2ª 3ª generación constituyen una alternativa válida aunque incidencia de recidivas es mayor y es preciso un tratamiento más prolongado que otras opciones para lograr la misma eficacia erradicadora LAS CEFALOSPOR NAS CON UN GRUPO DE FÁRMACOS " ND CADOS" DURANTE EL EMBARAZO AUNQUE NO CONST TUYEN LA PR MERA L NEA DE TRATAM ENTO PARA LAS NFECC ONES DE V AS UR NAR AS EN GESTANTES La amoxicilina es una aminopenicilina que pertenece al grupo de los antibióticos beta lactámicos Es el medicamento ideal de segunda l nea indicado para el manejo de las infecciones de v as urinarias no complicadas durante el embarazo a dosis de 500mg cada 8hrs por 7 d as LA AMOX C L NA UN BETALACTÁM CO ES EL MED CAMENTO DE 2A ELECC ÓN EN EL MANEJO DE NFECC ONES DE V AS UR NAR AS EN EL EMBARAZO La nitrofuranto na es un nitrofurano sintético indicado como el tratamiento de

CEFALOSPORINAS

BETALACTÁMICOS

NITROFURANOS

elección para las infecciones de v as urinarias en el embarazo a dosis oral de 100mg cada 6hrs por 7 d as LA N TROFURANTO NA ES EL FÁRMACO DE ELECC ÓN EN EL MANEJO DE LAS NFECC ONES DE V AS UR NAR AS EN EL EMBARAZO CON UNA SENS B L DAD AL PR NC PAL PATÓGENO E COL DEL 97% Bibliografía: THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS. BRUNTON IL, LAZO JS, PARKER KL. MC. GRAW HILL. EDICIÓN 11TH. 2005. PAG. 1122.


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Análisis del Caso Clínico

Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO Subtema: ISOINMUNIZACIÓN RH

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA THE FIRST-BORN INFANT OF AN RH-NEGATIVE 22-YEAR-OLD WOMAN WHO HAD TWO PREVIOUS SECOND TR MESTER ABORTIONS HAS SEVERE HEMOLYSIS AND CIRCULATORY FAILURE.



El primer bebé nacido de una mujer de 22 años con Rh negativo que tuvo dos abortos previos en el segundo trimestre tiene insuficiencia circulatoria y hemólisis severa

39 - THIS CONDITION COULD HAVE BEEN PREVENTED BY TREATING THE MOTHER WITH?

ANTI-RHD IGG DURING THE MOST RECENT PREGNANCY ANTI-RHD IGG ON TERMINATION OF EACH OF THE FIRST TWO PREGNANCIES ANTI-RHD IGM DURING THE MOST RECENT PREGNANCY ANTI-RHD IGM ON TERMINATION OF THE FIRST PREGNANCY

Bibliografía:

gG anti RhD durante el embarazo más reciente gG anti RhD al terminar cada uno de los dos primeros embarazos gM anti RhD durante el embarazo más reciente gM anti RhD al terminar el primer embarazo

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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO Subtema: RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 21 AÑOS GESTA 2 PARA 1, CON AMENORREA NO CONFIABLE DE 36 SEMANAS. ACUDE A SU CONSULTA POR PRESENTAR SALIDA MODERADA DE LIQUIDO CLARO TRANSVAGINAL Y SENSACIÓN DE HUMEDAD VULVAR. A LA EXPLORACIÓN, FONDO UTERINO A 32 CENTÍMETROS DE LA SÍNFISIS DEL PUBIS CON PRODUCTO CEFÁLICO Y FRECUENCIA CARDIACA FETAL NORMAL. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


36sdg SAL DA DE L QU DO CLARO TRANSVAG NAL SENSAC ÓN DE HUMEDAD VULVAR


40 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE ES: INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO DEL EMBARAZO

La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina por alteración del piso pélvico y constituye un diagnóstico diferencial importante de ruptura de membranas Normalmente el líquido amniótico suele ser transparente o blanquesino sin olor aunque a veces está teñido de meconio; el olor suigeneris de la orina puede hacer el diagnóstico diferencial LA NCONT NENC A UR NAR A DURANTE EL EMBARAZO ES MUY FRECUENTE Y SE RELAC ONA CON ESFUERZOS LA PAC ENTE NO PRESENTA ANTECEDENTE DE ESFUERZO POR LO QUE SE DESCARTA COMO PR MERA OPC ÓN RUPTURA La ruptura prematura de membranas es la pérdida de continuidad de las PREMATURA DE membranas corio amnióticas antes del inicio del parto independientemente que MEMBRANAS se produzca antes del término a término o después del término del embarazo Es importante tomar éste diagnóstico principal ya que la rotura de membranas es significante en el embarazo por tres motivos: 1 Si la presentación no está fija en la pelvis aumenta la posibilidad de prolapso y compresión del cordón 2 Es posible que el trabajo de parto empiece poco después de la ruptura de membranas 3 Si el trabajo de parto se retrasa de la rotura de membranas se corre el riesgo de una infección uterina ANTE LA PRESENC A DE SAL DA DE LÍQU DO TRANSVAG NAL S EMPRE DEBES PENSAR QUE PUEDE TRATARSE DE UNA RUPTURA DE MEMBRANAS COMO PR MER D AGNÓST CO POR LAS COMPL CAC ONES QUE SE DESPREDEN DE ELLA CERVICOVAGINITIS El flujo vaginal suele ser más denso o cremoso fétido asociado en muchas veces a prurito vaginal GENERALMENTE LA LEUCORREA SE UB CA A N VEL VAG NAL S B EN PUEDE ENCONTRARSE AL EXTER OR DE ÉSTA POCAS VECES ES TAN ABUNDANTE COMO PARA PRODUC R SENSAC ÓN DE HUMEDAD VULVAR COMO LO REF ERE NUESTRA PAC ENTE El aspecto mucoso con o sin sangre se relaciona generalmente con actividad EXPULSIÓN DE TAPÓN MUCOSO uterina prodrómica LA PAC ENTE NO PRESENTA ACT V DAD PRODRÓM CA UTER NA QUE NOS HAGA SOSPECHAR DE ÉSTE D AGNÓST CO Bibliografía:

OBSTETRICIA Y MEDICINA PERINATAL. SAMUEL KARCHMER. COMEGO. EDICIÓN 1RA. 2006. PAG. 178-180.

41 - PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO DEBERÁ REALIZAR: UNA MANIOBRA DE VALSALVA

CULTIVO DE EXUDADO

Apoyado de la especuloscopía las maniobras de valsalva se ocupan como auxiliares para el diagnóstico de ruptura de membranas El procedimiento consiste en colorar un espejo vaginal y observar si hay pérdida de líquido amniótico a través del cuello cervical ES UNA PRUEBA POCO SENS BLE PARA CONF RMAR EL D AGNÓST CO GENERALMENTE SE TENDRÁ QUE ACOMPAÑAR DE OTRA PRUEBA PARA CONF RMARSE El cultivo de exudado vaginal es ideal cuando se sospecha de proceso infeccioso a éste nivel determina el agente causal específico de la infección NO

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Análisis del Caso Clínico

Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO Subtema: ISOINMUNIZACIÓN RH

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA THE FIRST-BORN INFANT OF AN RH-NEGATIVE 22-YEAR-OLD WOMAN WHO HAD TWO PREVIOUS SECOND TR MESTER ABORTIONS HAS SEVERE HEMOLYSIS AND CIRCULATORY FAILURE.



El primer bebé nacido de una mujer de 22 años con Rh negativo que tuvo dos abortos previos en el segundo trimestre tiene insuficiencia circulatoria y hemólisis severa

39 - THIS CONDITION COULD HAVE BEEN PREVENTED BY TREATING THE MOTHER WITH?

ANTI-RHD IGG DURING THE MOST RECENT PREGNANCY ANTI-RHD IGG ON TERMINATION OF EACH OF THE FIRST TWO PREGNANCIES ANTI-RHD IGM DURING THE MOST RECENT PREGNANCY ANTI-RHD IGM ON TERMINATION OF THE FIRST PREGNANCY

Bibliografía:

gG anti RhD durante el embarazo más reciente gG anti RhD al terminar cada uno de los dos primeros embarazos gM anti RhD durante el embarazo más reciente gM anti RhD al terminar el primer embarazo

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Apoyado de la especuloscopía las maniobras de valsalva se ocupan como auxiliares para el diagnóstico de ruptura de membranas El procedimiento consiste en colorar un espejo vaginal y observar si hay pérdida de líquido amniótico a través del cuello cervical ES UNA PRUEBA POCO SENS BLE PARA CONF RMAR EL D AGNÓST CO GENERALMENTE SE TENDRÁ QUE ACOMPAÑAR DE OTRA PRUEBA PARA CONF RMARSE CULTIVO DE El cultivo de exudado vaginal es ideal cuando se sospecha de proceso infeccioso a éste nivel determina el agente causal específico de la infección NO EXUDADO CÉRVICOVAGINAL ES DE UT L DAD YA QUE NDEPEND ENTEMENTE DEL RESULTADO NO DESCARTA LA POS B L DAD DE RUPTURA DE MEMBRANAS Recuerda además que al tratarse de un cultivo tardará al menos 3 días en arrojar resultados TACTO VAGINAL EL TACTO VAG NAL ESTA CONTRA ND CADO EN LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ya que en el caso de presentarse la ruptura favorece la infestación uterina CRISTOLOGRAFÍA La cristalografía se realiza tomando una muestra de liquido del fondo del saco y se extiende en una laminilla a la cual se le da calor con una lámpara y al observarla con el microscopio Si la prueba es positiva se visualizan formaciones en forma de hojas de helecho debido a la concentración relativa de cloruro de sodio proteína y carbohidratos del líquido amniótico Puede ser falso negativo en ruptura prematura de membranas de muchas horas de evolución y en presencia de sangre o meconio LA CR STALORAFÍA CONST TUYE UN MÉTODO D AGNÓST CO MUY SENS BLE PARA DETERM NAR RUPTURA DE MEMBRANAS DEAL EN ÉSTE CASO Bibliografía:


42 - UNA VEZ CONFIRMADO SU DIAGNÓSTICO SE DEBERÁ: INDICAR Luego de 6 horas de producida la RPM se debe iniciar antibioticoterapia profiláctica ya ANTIBIÓTICO que hay evidencia de que disminuye la sepsis neonatal LA ANT B OT CO TERAP A LOCAL DEBE SER S STÉM CA PROCURANDO UN BUEN ESPECTRO TERAPÉUT CO DAR DATOS Se recomienda la hospitalización en pacientes con ruptura prematura de membranas DE ALARMA ante el riesgo de infección neonatal El manejo médico expectante es el tratamiento Y ENVIAR A indicado para las pacientes con ruptura prematura de membranas sin signos clínicos DOMICILIO de infección materna ni fetal con edades gestacionales entre 24 y 34 semanas EL

MANEJO EN TODOS LOS CASOS DEBE SER HOSP TALAR O Y NO AMBULATOR O NO ESTÁ ND CADA ESTA MED DA PARA LA EDAD GESTAC ONAL DE NUESTRA PAC ENTE MEDIDAS Esta es una opción para la incontinencia del embarazo Cabe mencionar que la HIGIÉNICO incontinencia puede desaparecer tras el embarazo sin que amerite tratamiento DIETÉTICAS específico NO CORRESPONDE A LA TERAP A ESPECÍF CA PARA EL MANEJO DE Y ENVIAR A LA RUPTURA DE MEMBRANAS UROLOGÍA UNA VEZ RESUELTO EL EMBARAZO INDUCIR EL TRABAJO DE PARTO

Bibliografía:

De acuerdo con los lineamiento de la Secretaria de Salud en México la ruptura prematura de membranas en embarazos de 34 o más semanas la conducta es la interrupción del embarazo Ella se justifica considerando que sobre esta edad gestacional normalmente existe madurez pulmonar fetal; además la infección es la causa más frecuente de mortalidad perinatal y por otra parte existe una relación directa entre periodo de latencia e infección ovular DADO QUE LA GESTAC ÓN SE ENCUENTRA EN LA SEMANA 36 ESTA ND CADA LA RESOLUC ÓN DEL EMBARAZO PARA EV TAR NFECC ÓN NEONATAL

OBSTETRICIA Y MEDICINA PERINATAL. SAMUEL KARCHMER. COMEGO. EDICIÓN 1RA. 2006. PAG. 179.


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Apoyado de la especuloscopía las maniobras de valsalva se ocupan como auxiliares para el diagnóstico de ruptura de membranas El procedimiento consiste en colorar un espejo vaginal y observar si hay pérdida de líquido amniótico a través del cuello cervical ES UNA PRUEBA POCO SENS BLE PARA CONF RMAR EL D AGNÓST CO GENERALMENTE SE TENDRÁ QUE ACOMPAÑAR DE OTRA PRUEBA PARA CONF RMARSE CULTIVO DE El cultivo de exudado vaginal es ideal cuando se sospecha de proceso infeccioso a éste nivel determina el agente causal específico de la infección NO EXUDADO CÉRVICOVAGINAL ES DE UT L DAD YA QUE NDEPEND ENTEMENTE DEL RESULTADO NO DESCARTA LA POS B L DAD DE RUPTURA DE MEMBRANAS Recuerda además que al tratarse de un cultivo tardará al menos 3 días en arrojar resultados TACTO VAGINAL EL TACTO VAG NAL ESTA CONTRA ND CADO EN LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ya que en el caso de presentarse la ruptura favorece la infestación uterina CRISTOLOGRAFÍA La cristalografía se realiza tomando una muestra de liquido del fondo del saco y se extiende en una laminilla a la cual se le da calor con una lámpara y al observarla con el microscopio Si la prueba es positiva se visualizan formaciones en forma de hojas de helecho debido a la concentración relativa de cloruro de sodio proteína y carbohidratos del líquido amniótico Puede ser falso negativo en ruptura prematura de membranas de muchas horas de evolución y en presencia de sangre o meconio LA CR STALORAFÍA CONST TUYE UN MÉTODO D AGNÓST CO MUY SENS BLE PARA DETERM NAR RUPTURA DE MEMBRANAS DEAL EN ÉSTE CASO Bibliografía:


42 - UNA VEZ CONFIRMADO SU DIAGNÓSTICO SE DEBERÁ: INDICAR Luego de 6 horas de producida la RPM se debe iniciar antibioticoterapia profiláctica ya ANTIBIÓTICO que hay evidencia de que disminuye la sepsis neonatal LA ANT B OT CO TERAP A LOCAL DEBE SER S STÉM CA PROCURANDO UN BUEN ESPECTRO TERAPÉUT CO DAR DATOS Se recomienda la hospitalización en pacientes con ruptura prematura de membranas DE ALARMA ante el riesgo de infección neonatal El manejo médico expectante es el tratamiento Y ENVIAR A indicado para las pacientes con ruptura prematura de membranas sin signos clínicos DOMICILIO de infección materna ni fetal con edades gestacionales entre 24 y 34 semanas EL

MANEJO EN TODOS LOS CASOS DEBE SER HOSP TALAR O Y NO AMBULATOR O NO ESTÁ ND CADA ESTA MED DA PARA LA EDAD GESTAC ONAL DE NUESTRA PAC ENTE MEDIDAS Esta es una opción para la incontinencia del embarazo Cabe mencionar que la HIGIÉNICO incontinencia puede desaparecer tras el embarazo sin que amerite tratamiento DIETÉTICAS específico NO CORRESPONDE A LA TERAP A ESPECÍF CA PARA EL MANEJO DE Y ENVIAR A LA RUPTURA DE MEMBRANAS UROLOGÍA UNA VEZ RESUELTO EL EMBARAZO INDUCIR EL TRABAJO DE PARTO

Bibliografía:

De acuerdo con los lineamiento de la Secretaria de Salud en México la ruptura prematura de membranas en embarazos de 34 o más semanas la conducta es la interrupción del embarazo Ella se justifica considerando que sobre esta edad gestacional normalmente existe madurez pulmonar fetal; además la infección es la causa más frecuente de mortalidad perinatal y por otra parte existe una relación directa entre periodo de latencia e infección ovular DADO QUE LA GESTAC ÓN SE ENCUENTRA EN LA SEMANA 36 ESTA ND CADA LA RESOLUC ÓN DEL EMBARAZO PARA EV TAR NFECC ÓN NEONATAL

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 50 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE TROMBOSIS VENOSA. ACUDE POR PRESENTAR SÍNTOMAS SEVEREOS VASOMOTORES Y ATROFIA UROGENITAL. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: mujer de 50 años probablemente en la perimenopáusia

Edad: Antecedentes:

el dato clave es el antecedente de trombosis venosa que contraindica el uso te terapia hormonal principalmente con estrógenos sintomatolog a de perimenopausia


43 - CONSIDERANDO EL RIESGO DE TROMBOSIS ESTA INDICADA LA TERAPIA HORMONAL: Entre las contraindicaciones para la terapia hormonal se encuentran Cáncer CON PROGESTÁGENOS hormono dependiente (endometrial y de mama) Sangrado uterino anormal no diagnosticado nsuficiencia venosa complicada nsuficiencia hepática Litiasis vesicular Trombofilias Antecedentes de eventos tromboembólicos Dislipidemias La paciente presenta antecedente de eventos tromboembol ticos lo que contraindica la terapia hormonal Sin embargo los progestágenos aislados pueden estar indicados en pacientes con sintomatolog a vasomotora intensa y atrofia vaginal severa en las mujeres que tienen contraindicado el uso de estrógenos por el antecedente de tromboembolismo o cáncer mamario Su administración pudiera verse limitada por alguno de sus efectos adversos como hemorragia vaginal y aumento de peso En las mujeres con útero los progestágenos se combinan con estrógenos prara COMBINADA reducir el riesgo de cáncer endometrial De hecho se puede prescribir CONTÍNUA diariamente progestágenos con los estrógenos lo que se denomina terapia cont nua Sin embargo este método genera amenorrea Se indica en pacientes con útero Al incluir estrógenos estar a contraindicado Los estrógenos por v a oral están contraindicados en pacientes con CON ESTRÓGENOS VÍA antecedentes de tromboembolismo porque al ser metabolizados en h gado estimulan la producción hepática de factores de la coagulación Sin embargo los TRANSDÉRMICA parches transdérmicos omiten el efecto de primer paso en el h gado y ofrecen la conveniencia de una administración menos frecuentes Esta ser a la explicación por la hay bibliograf a que considerar a esta la opción correcta Nosotros creemos que como médico general deberás considerar que la terapia hormonal con estrógenosl esta contraindicada en este tipo de pacientes por eso consideramos la terapia con estrógenos la respuesta correcta

CÍCLICO COMBINADO

Bibliografía:

Otra opción es administrar estrógenos durante 25 d as de cada mes y algún progestágeno durante los últimos 10 d as Los medicamentos se retiran durante cinco d as después de los cuáles se produce descamación y hemorragia endometrial Este tratamiento c clico es el que más se utiliza durante la transición menopáusica mientras que el tratamiento continuo se prefiere en las mujeres después de la menopausia Al incluir estrógenos estar a contraindicado

GPC. ATENCIÓN DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA. http://www.cenetec salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/019_GPC_ClimatyMenop/SS_019_08_EyR.pdf


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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 28 AÑOS DE EDAD PRIMIGESTA CON EMBARAZO DE 40 SEG. ACTUALMENTE SE ENCUENTRA EN SALA DE LABOR. DESDE HACE 3 HORAS SE ENCUENTRA CON 3CM DE DILATACIÓN.



primigesta embarazo 40sdg 3horas con dilatación de 3cm

44 - EN ESTE CASO DEBERÍAMOS CONSIDERAR QUE LA PACIENTE MUY PROBABLEMENTE ESTA CURSANDO CON:

DISTOCIA DE HOMBROS

La distocia de hombros se produce cuando tras la salida de la cabeza fetal se detiene la progresión del parto Los factores de riesgo para la distocia de hombros son aquellos que provocan un crecimiento fetal aumentado o una pelvis reducida Los factores relacionados con la estenosis pélvica la baja talla y los defectos de la marcha de la madre NO CORRESPONDE YA QUE ÉSTA SE DA TRAS LA SAL DA DE LA CABEZA FETAL Y LA PAC ENTE AUN NO HA D LATADO COMPLETO PARA QUE ÉSTO SUCEDA DISTOCIA DE La detención de la fase activa se define como la ausencia de dilatación durante TRABAJO DE 2hrs o más se presenta en el 5% de las nul paras a término LA DETENC ÓN DE LA FASE ACT VA ES UN T PO DE D STOC A DEL TRABAJO DE PARTO PARTO DISTOCIA DE La distocia de partes blandas es la dificultad del trabajo de parto originado por alguna de las estructuras q componen al canal de parto o las causadas por la PARTES BLANDAS presencia de órganos o tejidos q al encontrarse en la pelvis materna obstruyen y desplazan la presentación Los principales factores de riesgo en éstas distocias son malformaciones uterinas tumores obstructivos del canal del parto cicatrices uterinas y vaginales ES UNA D STOC A MÁS FRECUENTE DE MULT PARAS CON LES ONES CERV CALES QUE NO CORRESPONDEN A LOS ANTECEDENTES DE NUESTRA PAC ENTE DISTOCIA DE La distocia de presentación se presenta cuando la presentación es distinta a la PRESENTACIÓN cefalica La mas frecuente de éstas distocias se da en la presentación pélvica cuando las nalgas o l as extremidades inferioresdel feto se relacionan directamente con elestrecho superior de la pelvis materna El parto pretérmino es el factor de riesgo mas importante en éste caso seguido de multiparidad y alteraciones uterinas EL SER LA PAC ENTE NUL PARA Y PRESENTAR UN EMBARAZO DE TÉRM NO D SM NUYE EL R ESGO PARA ÉSTE T PO DE D STOC A Bibliografía: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS. ROBERTO AHUED / CARLOS FERNANDEZ DEL CASTILLO. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 2. 2003. PAG. 260.


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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 48 AÑOS DE EDAD QUE CUENTA CON DIAGNÓSTICO RECIENTE DE CÁNCER DE MAMA DUCTAL INFILTRANTE.



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Único factor de riesgo, la edad. Se refiere ya el diagnóstico de cáncer de mamá ductal infiltrante. -

45 - ESTA PACIENTE DEBERÁ SER TRATADA MEDIANTE:

RADIOTERAPIA.

El CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE O INVASIVO. Se origina en un conducto lácteo, pero luego las células invaden la pared del conducto y se propagan al tejido adiposo del seno. Entonces puede propagarse a los canales linfáticos, a los vasos sanguíneos del seno y a otras partes del cuerpo. Este tipo de cáncer es responsable del 80 % de los casos de cáncer de mama. La finalidad de la intervención quirúrgica y la radioterapia es eliminar el tumor local o regional resaltando los aspectos estéticos y reduciendo al mínimo el riesgo de una recurrencia circunscrita o regional. Se ha demostrado que estos métodos reducen el riesgo de metástasis subsecuentes y por lo tanto repercuten en la supervivencia. Sin embargo, gran parte de las pacientes con cáncer aparentemente circunscrito posee células tumorales detectables en la sangre o médula ósea en el momento del diagnóstico, por lo que el tratamiento generalizado con quimioterapia, manipulación hormonal o tratamientos dirigidos constituye el método principal para reducir el riesgo de metástasis y muerte. La radioterapia debe utilizarse con manejo coadyuvante posquirúrgico y no como medida única de tratamiento. Cuando se utiliza la quimioterapia complementaria debe administrarse QUIMIOTERAPIA. después de la cirugía primaria pero antes de la radioterapia. La quimioterapia neocomplementaria se administra antes de la intervención quirúrgica definitiva y cada vez es más popular. Este tipo de quimioterapia permite valorar la sensibilidad, determinado temor a ciertos fármacos y la reducción en el tamaño del tumor que éstos provocan, permiten llevar a cabo una cirugía menos agresiva. La quimioterapia moderna del cáncer comprende por lo general a alguna antraciclina como doxorrubicina combinada con ciclofosfamida. Esta pregunta es muy sencilla puesto que el cáncer de mama siempre MASTECTOMÍA. requiere como manejo principal el tratamiento quirúrgico. Como puedes ver todas las respuestas podrían ser correctas dado que dependiendo la estadificación del tumor se determinará el tratamiento definitivo pero precisamente para poder estadificar correctamente el cáncer de mama es necesario realizar el tratamiento quirúrgico y con base en el tamaño e involucramiento de ganglios o metastasis se determinara cual de los demás tratamientos (Radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia) serán necesarios. Es importante reconocer que el cáncer de mama se debe tratar en un ambiente multidisciplinario que comprende cirujanos, radioterapeutas y oncólogos médicos. 1. La Mastectomia: consiste en la extirpación del seno por completo incluyendo el pezón. - Mastectomía Simple (Total): Se extirpa todo el seno pero no se corta ningún ganglio linfático. - Mastectomía Radical Modificada: Se extirpa todo el seno y algunos ganglios linfáticos axilares. Mastectomía Radical: Además se extirpa todo el músculo pectoral. 2. Tumorectomía: se extirpa sólo la masa en el seno y un borde de tejido normal del seno circundante. "El manejo inicial de todo tumor mamario es quirúrgico". HORMONOTERAPIA. La hormonoterapia complementaria se utiliza para los tumores con receptores estrogénicos. Una opción es el tamoxifeno, un modificador selectivo de los receptores estrogénicos en mujeres premenopáusicas ó posmenopáusicas o bien, un inhibidor de la aromatasa en mujeres posmenopáusicas. Bibliografía: GINECOLOGÍA DE NOVAK. JONATHAN S. BEREK. MC GRAW HILL. EDICIÓN 13°. 2005. PÁG. 1099-1117.

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 28 AÑOS DE EDAD PRIMIGESTA CON EMBARAZO DE 40 SEG. ACTUALMENTE SE ENCUENTRA EN SALA DE LABOR. DESDE HACE 3 HORAS SE ENCUENTRA CON 3CM DE DILATACIÓN.



primigesta embarazo 40sdg 3horas con dilatación de 3cm

44 - EN ESTE CASO DEBERÍAMOS CONSIDERAR QUE LA PACIENTE MUY PROBABLEMENTE ESTA CURSANDO CON:

DISTOCIA DE HOMBROS

La distocia de hombros se produce cuando tras la salida de la cabeza fetal se detiene la progresión del parto Los factores de riesgo para la distocia de hombros son aquellos que provocan un crecimiento fetal aumentado o una pelvis reducida Los factores relacionados con la estenosis pélvica la baja talla y los defectos de la marcha de la madre NO CORRESPONDE YA QUE ÉSTA SE DA TRAS LA SAL DA DE LA CABEZA FETAL Y LA PAC ENTE AUN NO HA D LATADO COMPLETO PARA QUE ÉSTO SUCEDA DISTOCIA DE La detención de la fase activa se define como la ausencia de dilatación durante TRABAJO DE 2hrs o más se presenta en el 5% de las nul paras a término LA DETENC ÓN DE LA FASE ACT VA ES UN T PO DE D STOC A DEL TRABAJO DE PARTO PARTO DISTOCIA DE La distocia de partes blandas es la dificultad del trabajo de parto originado por alguna de las estructuras q componen al canal de parto o las causadas por la PARTES BLANDAS presencia de órganos o tejidos q al encontrarse en la pelvis materna obstruyen y desplazan la presentación Los principales factores de riesgo en éstas distocias son malformaciones uterinas tumores obstructivos del canal del parto cicatrices uterinas y vaginales ES UNA D STOC A MÁS FRECUENTE DE MULT PARAS CON LES ONES CERV CALES QUE NO CORRESPONDEN A LOS ANTECEDENTES DE NUESTRA PAC ENTE DISTOCIA DE La distocia de presentación se presenta cuando la presentación es distinta a la PRESENTACIÓN cefalica La mas frecuente de éstas distocias se da en la presentación pélvica cuando las nalgas o l as extremidades inferioresdel feto se relacionan directamente con elestrecho superior de la pelvis materna El parto pretérmino es el factor de riesgo mas importante en éste caso seguido de multiparidad y alteraciones uterinas EL SER LA PAC ENTE NUL PARA Y PRESENTAR UN EMBARAZO DE TÉRM NO D SM NUYE EL R ESGO PARA ÉSTE T PO DE D STOC A Bibliografía: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS. ROBERTO AHUED / CARLOS FERNANDEZ DEL CASTILLO. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 2. 2003. PAG. 260.


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RADIOTERAPIA.



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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: GINECOLOGÍA Tema: AFECCIONES BENIGNAS Y MALIGNAS DEL UTERO Subtema: CERVISITIS AGUDA Y CRÓNICA

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA FEMENINA DE 42 AÑOS DE EDAD, QUE ACUDE A LA CONSULTA CON DIAGNÓSTICO DE CERVICITIS CRÓNICA Y QUE HA SIDO MULTITRATADA DESDE HACE 1 AÑO.

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: Femenina de 42 años de edad.

Edad: Antecedentes:


Cervicitis crónica multitratada desde hace 1 año, recuerda que las pacientes pueden ser clasificadas en función del riesgo en: 1. Mujeres de bajo riesgo son aquéllas sin relaciones sexuales previas. 2. Mujeres de riesgo moderado son aquéllas con relacione s sexuales después de los 20 años de edad, y que tienen relaciones habituales con dos parejas sexuales. 3. Mujeres con alto riesgo inician sus relaciones antes de los 20 años y tienen más de dos parejas sexuales. -

46 - UNA VEZ CONCLUIDO EL TRATAMIENTO ETIOLÓGICO ESPECÍFICO, LA PACIENTE DEBERÁ SER TRATADA MÁS PROBABLEMENTE CON:

ELECTROFULGURACIÓN. La cervicitis crónica se caracteriza por células inflamatorias

ANTI-INFLAMATORIOS, NO ESTEROIDEOS SISTÉMICOS.

habitualmente mono nucleares (linfocitos, células pl asmáticas y macrófagos); es una de las causas más comunes de leucorrea, aunque algunas veces puede ser asintomática u oligoasintomática y ser diagnosticada por un exudado endocervical. Tras la constante estimulación del cuello uterino por agentes infecciosos el epitelio responde con una eversión glandular (Ectropión) característica de ésta patología. El tratamiento de la cervicitis se puede hacer por diferentes métodos: 1. Crio-congelado: Cuya tasa de curación es de un 60 a 70 %. 2. Cono: Este consiste en la extirpación a través del asa diatésica (Electrofulguración), o el bisturí extirpando la lesión completa para ser biopsiada inmediatamente, por eso es llamada cono biopsia. Su tasa de curación va de un 80 a 90%. 3. Histerectomía: La cual cura en un 100% pero con el inconveniente de que en pacientes que desean embarazos posteriores, ya no es posible éste. La electrofulguración es un método barato y seguro para el manejo de la cervicitis crónica con buenas tasas de curación. Se recomiendan en el tratamiento local de vaginitis inespecífica, vaginitis post-menopáusica (Senil), vaginitis debida a Trichomonas vaginales y vaginitis por hongos fungus (Monilias) y bacterias sensibles a su acción. El tratamiento de la vaginitis senil con estos óvulos puede necesitar de la administración concomitante de estrógenos. Los óvulos dexametasona proporcionan en la embarazada (Cuando se considera necesario) y en la no embarazada, un control eficaz e indoloro de los desagradables signos y síntomas que corrientemente se asocian al cuadro de las vaginitis, como flujo, picazón e inflamación. En los casos obstétricos, los óvulos han demostrado su utilidad para el control de la vaginitis antes del parto vaginal. Los AINES pueden ser utilizados de forma concomitante para disminuir la inflamación y dolor pero no son el tratamiento específico.

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RADIOTERAPIA.



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Edad: Antecedentes:






ÓVULOS DE FLUOCINOLONA.

CREMAS Y DUCHAS VAGINALES.

habitualmente mono nucleares (linfocitos, células pl asmáticas y macrófagos); es una de las causas más comunes de leucorrea, aunque algunas veces puede ser asintomática u oligoasintomática y ser diagnosticada por un exudado endocervical. Tras la constante estimulación del cuello uterino por agentes infecciosos el epitelio responde con una eversión glandular (Ectropión) característica de ésta patología. El tratamiento de la cervicitis se puede hacer por diferentes métodos: 1. Crio-congelado: Cuya tasa de curación es de un 60 a 70 %. 2. Cono: Este consiste en la extirpación a través del asa diatésica (Electrofulguración), o el bisturí extirpando la lesión completa para ser biopsiada inmediatamente, por eso es llamada cono biopsia. Su tasa de curación va de un 80 a 90%. 3. Histerectomía: La cual cura en un 100% pero con el inconveniente de que en pacientes que desean embarazos posteriores, ya no es posible éste. La electrofulguración es un método barato y seguro para el manejo de la cervicitis crónica con buenas tasas de curación. Se recomiendan en el tratamiento local de vaginitis inespecífica, vaginitis post-menopáusica (Senil), vaginitis debida a Trichomonas vaginales y vaginitis por hongos fungus (Monilias) y bacterias sensibles a su acción. El tratamiento de la vaginitis senil con estos óvulos puede necesitar de la administración concomitante de estrógenos. Los óvulos dexametasona proporcionan en la embarazada (Cuando se considera necesario) y en la no embarazada, un control eficaz e indoloro de los desagradables signos y síntomas que corrientemente se asocian al cuadro de las vaginitis, como flujo, picazón e inflamación. En los casos obstétricos, los óvulos han demostrado su utilidad para el control de la vaginitis antes del parto vaginal. Los AINES pueden ser utilizados de forma concomitante para disminuir la inflamación y dolor pero no son el tratamiento específico. Es un corticoesteroide sintético fluorinado de aplicación tópica y de potencia intermedia, comparable a la alclometasona, betametasona, benzoato, triamcinolona, acetónido de flurandrenólido y dipropionato de betametasona. El acetónido de fluocinolona se usa como antiinflamatorio y coadyuvante en el tratamiento de la infección en cervico vaginitis. Ya no se recomiendan, en muchos casos las duchas vaginales; modifican el pH de la vagina lo que favorece las infecciones e incrementa el riesgo de cervicitis crónica.

Bibliografía: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECO-OBTÉTRICOS. ALAN H. DE CHERNEY. MANUAL MODERNO. EDICIÓN SÉPTIMA. 2000. PÁG. 904-912.


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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: GINECOLOGÍA Tema: AFECCIONES BENIGNAS Y MALIGNAS DEL UTERO Subtema: HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CÁNCER DE ENDOMETRIO

CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 49 AÑOS DE EDAD NULÍPARA, DIABÉTICA E HIPERTENSA DE 7 AÑOS DE EVOLUCIÓN. MADRE FINADA POR CÁNCER UTERINO. MENARCA A LOS 8 AÑOS, INICIA VIDA SEXUAL A LOS 19 AÑOS, ACTUALMETE ACTIVA SEXUALMENTE, NIEGA USO MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR. HACE 8 AÑOS FUE SOMETIDA A TRATAMIENTO POR CÁNCER DE MAMÁ CON RESOLUCIÓN EXITOSA, ÚLTIMO CONTROL NEGATIVO. ACUDE A CONSULTA REFIRIENDO CERCA DE 6 MESES CON MENSTRUACIONES IRREGULARES QUE SE PRESENTAN CON LAPSOS CADA VEZ MÁS CORTOS DE TIEMPO, EN ÉSTE MOMENTO CON SANGRADO ABUNDANTE. A LA EXPLORACIÓN IMC 30.2, PALIDEZ EN PIEL, CERVIX EROSIONADO, SANGRADO DE CARACTERÍSTICAS CATAMENIALES PROFUSO. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


Mujer 45 años CaMa Diabetes Hipertensión Obesidad Menarca temprana Sangrado Uterino Anormal Sangrado profuso de características catameniales

47 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE ES: HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

La H PERPLAS A ENDOMETR AL es un crecimiento excesivo del endometrio que se da por un estímulo mantenido de estrógenos endógenos /o exógenos que no son contrarrestados por la acción de la progesterona Existen varias condiciones que pueden predisponer a esto entre las cuales se encuentra la irregularidad menstrual (por anovulación obesidad diabetes ovarios poliquísticos entre otros) tumores productores de estrógenos hiperplasia adrenocortical mal diseño de la terapia estrogénica menopáusica etc FUNDAMENTOS D AGNÓST COS EN ÉSTA PAC ENTE: 1 El uso de anticonceptivos hormonales reduce el riesgo (la paciente niega uso de medidas antoconceptivas) 2 La menarca temprana (<12 años) es un factor de riesgo 3 La mujer nulípara tiene mayor riesgo especialmente si es infertil (todo indica que la paciente lo es dado que lleva vida sexual sin protección niega paridad) 4 El

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Edad: Antecedentes:






ÓVULOS DE FLUOCINOLONA.

CREMAS Y DUCHAS VAGINALES.

habitualmente mono nucleares (linfocitos, células pl asmáticas y macrófagos); es una de las causas más comunes de leucorrea, aunque algunas veces puede ser asintomática u oligoasintomática y ser diagnosticada por un exudado endocervical. Tras la constante estimulación del cuello uterino por agentes infecciosos el epitelio responde con una eversión glandular (Ectropión) característica de ésta patología. El tratamiento de la cervicitis se puede hacer por diferentes métodos: 1. Crio-congelado: Cuya tasa de curación es de un 60 a 70 %. 2. Cono: Este consiste en la extirpación a través del asa diatésica (Electrofulguración), o el bisturí extirpando la lesión completa para ser biopsiada inmediatamente, por eso es llamada cono biopsia. Su tasa de curación va de un 80 a 90%. 3. Histerectomía: La cual cura en un 100% pero con el inconveniente de que en pacientes que desean embarazos posteriores, ya no es posible éste. La electrofulguración es un método barato y seguro para el manejo de la cervicitis crónica con buenas tasas de curación. Se recomiendan en el tratamiento local de vaginitis inespecífica, vaginitis post-menopáusica (Senil), vaginitis debida a Trichomonas vaginales y vaginitis por hongos fungus (Monilias) y bacterias sensibles a su acción. El tratamiento de la vaginitis senil con estos óvulos puede necesitar de la administración concomitante de estrógenos. Los óvulos dexametasona proporcionan en la embarazada (Cuando se considera necesario) y en la no embarazada, un control eficaz e indoloro de los desagradables signos y síntomas que corrientemente se asocian al cuadro de las vaginitis, como flujo, picazón e inflamación. En los casos obstétricos, los óvulos han demostrado su utilidad para el control de la vaginitis antes del parto vaginal. Los AINES pueden ser utilizados de forma concomitante para disminuir la inflamación y dolor pero no son el tratamiento específico. Es un corticoesteroide sintético fluorinado de aplicación tópica y de potencia intermedia, comparable a la alclometasona, betametasona, benzoato, triamcinolona, acetónido de flurandrenólido y dipropionato de betametasona. El acetónido de fluocinolona se usa como antiinflamatorio y coadyuvante en el tratamiento de la infección en cervico vaginitis. Ya no se recomiendan, en muchos casos las duchas vaginales; modifican el pH de la vagina lo que favorece las infecciones e incrementa el riesgo de cervicitis crónica.

Bibliografía: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECO-OBTÉTRICOS. ALAN H. DE CHERNEY. MANUAL MODERNO. EDICIÓN SÉPTIMA. 2000. PÁG. 904-912.


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La H PERPLAS A ENDOMETR AL es un crecimiento excesivo del endometrio que se da por un estímulo mantenido de estrógenos endógenos /o exógenos que no son contrarrestados por la acción de la progesterona Existen varias condiciones que pueden predisponer a esto entre las cuales se encuentra la irregularidad menstrual (por anovulación obesidad diabetes ovarios poliquísticos entre otros) tumores productores de estrógenos hiperplasia adrenocortical mal diseño de la terapia estrogénica menopáusica etc FUNDAMENTOS D AGNÓST COS EN ÉSTA PAC ENTE: 1 El uso de anticonceptivos hormonales reduce el riesgo (la paciente niega uso de medidas antoconceptivas) 2 La menarca temprana (<12 años) es un factor de riesgo 3 La mujer nulípara tiene mayor riesgo especialmente si es infertil (todo indica que la paciente lo es dado que lleva vida sexual sin protección niega paridad) 4 El tejido adiposo puede convertir algunas hormonas en estrógenos y favorecer el cuadro clínico 5 El tamoxifeno es un medicamento que se usa para prevenir y tratar el cama antecedente con el que cuenta la paciente 6 La asociación diabetes y obesidad AUMENTAN EL R ESGO “S B EN PUEDEN SER FACTORES COMPAT BLES DE H ERPLAS A Y CÁNCER LA EDAD ES FUNDAMENTAL PARA ELEG R ÉSTE D AGNÓST CO” “EL RESULTADO DE LA B OPS A ES EL ESTÁNDAR DE ORO PARA CONF RMAR O DESCARTAR EL D AGNÓSTCO” CÁNCER El CÁNCER CERV COUTER NO (CaCu) es una alteración celular que se origina CERVICOUTERINO en el epitelio del cuello uterino y que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución En estadios avanzados puede producir sangrado intermenstrual sangrado postcoital sangrado postmenopáusico apariencia anormal del cérvix (sospecha de malignidad) descarga vaginal (manchado) y dolor pélvico Factores de riesgo: <30 años sin control citológico inmunocompromiso uso anticonceptivos orales infección por virus del papiloma humano múltiples parejas sexuales inicio de vida sexual a temprana edad deficiencia de ácido fólico tabaquismo EL SANGRADO PRODUCTO DEL CACU ES NTERMENSTRUAL O POSTCO TAL LA PAC ENTE NO T ENE DATOS N ANTECEDENTES CLAROS QUE FUNDAMENTEN ÉSTE D AGNÓST CO PREMENOPASIA En los años antes de la menopausia las mujeres tienen meses cuando no ovulan Esto puede causar sangrado uterino anormal El engrosamiento del endometrio es otra cause de sangrado en las mujeres en la cuarta década de vida (puede ser una señal de aviso de cáncer del útero importante asegurarse de que el cáncer uterino no es la causa de sangrado anormal) La falta de estrógeno en el climaterio provoca cese parcial de las menstruaciones poco sangrado varias menstruaciones al mes o sangrados no relacionados a la menstruación es el comienzo de la menopausia En esta etapa se observa la mayor prevalencia del síndrome climatérico debido a una disminución gradual de la función ovárica El número de folículos primordiales se reduce presentando una respuesta pobre o nula al estímulo de las gonadotropinas hipofisiarias y por ende la producción de estrógenos y progesterona se reduce El hipoestrogenismo es la causa de la mayoría de las alteraciones del síndrome climatérico que ocurren en este periodo: reducción de la fertilidad alteraciones menstruales inestabilidad vasomotora alteraciones del tracto genitourinario cambios psicológicos y en la sexualidad EN LA PREMENOPAUS A AL ALTERAC ONES MENSTRUALES PR NC PALMENTE DE T PO OL GOMEN RREA C ERTAMENTE LA EDAD DE LA PAC ENTE APUNTA HAC A ÉSTE D AGNÓST CO PERO SON LOS ANTECEDENTES LOS QUE PERM TEN DESCARTARLO El CÁNCER DE ENDOMETR O (CE) es una neoplasia glandular maligna que se CANCER ENDOMETRIAL origina en la capa interna (endometrio) del cuerpo uterino Es la segunda neoplasia ginecológica más frecuente a nivel mundial El cáncer en endometrio es una neoplasia que produce síntomas aún que en sus estadios más precoces; el síntoma más común es SANGRADO UTER NO ANORMAL Los factores de riesgo asociados son: Historia de terapia estrogénica sustitutiva Tratamiento con tamoxifeno (de uso en “cáncer de mama”) Menopausia tardía Nuliparidad nfertilidad o falla terapéutica a inductores de ovulación Obesidad Diabetes e hipertensión El cáncer endometrial se clasifica en tipo y El tipo es el que se presenta más frecuentemente la edad de presentación es aproximadamente entre los 55 y 65 años con factores de riesgo antes mencionados (y que comparte con la hiperplasia endometrial) Son estrógeno dependientes El tipo estrógeno independiente se presenta en mujeres de mucha mayor edad que el anterior son pacientes delgadas con hijos es histológicamente indiferenciado Bibliografía:- GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL EN MUJERES POST-MENOPAÚSICAS EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN. GPC. CATÁLOGO MAESTRO: SSA-223-09. - GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. CATÁLOGO MAESTRO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: IMSS-478-11. - GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO. GPC. CATÁLOGO MAESTRO DE PRÁCTICA CLÍNICA: IMSS-478-11. - WILLIAMS. GINECOLOGÍA. MCGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. http://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSS-GPC/gpc/docs/IMSS-478-11-RR.pdf http://www.facmed.unam mx/sg/css/GPC/SIDSS-GPC/gpc/docs/SSA-223-09-RR pdf

48 - UNA VEZ CONFIRMADO EL DIAGNÓSTICO DEBERÁ INDICARSE: CONIZACIÓN CERVICAL

La CON ZAC ÓN es el procedimiento quirúrgico por el que se extrae parte del cérvix uterino en forma de cono para diagnóstico histológico exacto en casos de C N Ca microinvasivo o lesiones endocervicales En muchos de los casos el cono es diagnóstico y terapéutico éste último cuando se extrae por completo la lesión Debe considerare este tipo de tratamiento para CaCu en forma excepcional en aquellas pacientes en las cuales sea imperativo la fertilidad siempre y cuando los márgenes de la conización sean negativos para neoplasia no haya compromiso de espacios vasculares ni linfáticos y sea posible asegurar un correcto seguimiento de la paciente LA CON ZAC ÓN CERV CAL CONST TUYE LA TERAP A DE ELECC ÓN PARA EL CÁNCER CERV COUTER NO CONF NADO EXCLUS VAMENTE AL CERV X ADMINISTRACIÓN Los ETRÓGENOS CONJUGADOS están indicados en la mujer en peri o DE ESTRÓGENOS postmenopaúsia “sin útero” para mejorar los síntomas propios de ésta etapa La CONJUGADOS administración continua evita la sintomatología vasomotora que se llega a presentar con esquemas discontinuos durante el periodo libre de hormonas LOS ESTRÓGENOS ESTÁN CONTRA ND CADOS EN LA H PERPLAS A ENDOMETR AL ya que ésta es una entidad donde la proliferación de glándulas endometriales se da por la excesiva exposición a estrógenos En pacientes con H PERPLAS A ENDOMETR AL se pueden aplicar los ABLACIÓN ENDOMETRIAL siguientes tratamientos: Un ciclo de 3 a 6 meses con progestina en dosis bajas Pastillas anticonceptivas vía oral combinadas D U con progesterona “Ablación endometrial” por histeroscopía la cual puede ser curativa en muchos de los casos Para las mujeres con cavidad endometrial normal la ablación histeroscópica endometrial y la ablación no histeroscópica del sistema endometrial son equivalentes con respecto al grado de satisfacción del flujo menstrual de la paciente en el año siguiente de cirugía LA ABLAC ÓN ENDOMETR AL CONST TUYE MANEJO DE PR MERA LÍNEA EN EL CASO DE H PERPLAS A ENDOMETR AL HISTERECTOMÍA La histerectomía en cuanto a la patología endometrial tiene su uso en: Cáncer Endometrial (de cualquier tipo) Hiperplasia endometrial atípica Cuando ha fallado el tratamiento inicial (progesterona anticonceptivos orales ablación) en la hiperplasia endometrial no atípica En el caso del cáncer endometrial la histerectomía es útil para la estadificación y el tratamiento primario; esta incluye lavado peritoneal histerectomía extrafasial con salpingo ooferectomía bilateral linfadenectomía pélvica bilateral y para aórtica LA H STERECTOMÍA ESTÁ ND CADA EN EL CASO DE CÁNCER ENDOMETR AL O H PERPLAS A QUE NO RESPONDE AL TRATAM ENTO PR MAR O Bibliografía:- GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL EN MUJERES POST-MENOPAÚSICAS EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN. GPC. CATÁLOGO MAESTRO: SSA-223-09. - GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. CATÁLOGO MAESTRO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: IMSS-478-11. - GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO. GPC. CATÁLOGO MAESTRO DE PRÁCTICA CLÍNICA: IMSS-478-11. - WILLIAMS. GINECOLOGÍA. MCGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/478 GPC CxncerEndometrio/GER Cxncer de Endometrio.pdf

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La H PERPLAS A ENDOMETR AL es un crecimiento excesivo del endometrio que se da por un estímulo mantenido de estrógenos endógenos /o exógenos que no son contrarrestados por la acción de la progesterona Existen varias condiciones que pueden predisponer a esto entre las cuales se encuentra la irregularidad menstrual (por anovulación obesidad diabetes ovarios poliquísticos entre otros) tumores productores de estrógenos hiperplasia adrenocortical mal diseño de la terapia estrogénica menopáusica etc FUNDAMENTOS D AGNÓST COS EN ÉSTA PAC ENTE: 1 El uso de anticonceptivos hormonales reduce el riesgo (la paciente niega uso de medidas antoconceptivas) 2 La menarca temprana (<12 años) es un factor de riesgo 3 La mujer nulípara tiene mayor riesgo especialmente si es infertil (todo indica que la paciente lo es dado que lleva vida sexual sin protección niega paridad) 4 El tejido adiposo puede convertir algunas hormonas en estrógenos y favorecer el cuadro clínico 5 El tamoxifeno es un medicamento que se usa para prevenir y tratar el cama antecedente con el que cuenta la paciente 6 La asociación diabetes y obesidad AUMENTAN EL R ESGO “S B EN PUEDEN SER FACTORES COMPAT BLES DE H ERPLAS A Y CÁNCER LA EDAD ES FUNDAMENTAL PARA ELEG R ÉSTE D AGNÓST CO” “EL RESULTADO DE LA B OPS A ES EL ESTÁNDAR DE ORO PARA CONF RMAR O DESCARTAR EL D AGNÓSTCO” CÁNCER El CÁNCER CERV COUTER NO (CaCu) es una alteración celular que se origina CERVICOUTERINO en el epitelio del cuello uterino y que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución En estadios avanzados puede producir sangrado intermenstrual sangrado postcoital sangrado postmenopáusico apariencia anormal del cérvix (sospecha de malignidad) descarga vaginal (manchado) y dolor pélvico Factores de riesgo: <30 años sin control citológico inmunocompromiso uso anticonceptivos orales infección por virus del papiloma humano múltiples parejas sexuales inicio de vida sexual a temprana edad deficiencia de ácido fólico tabaquismo EL SANGRADO PRODUCTO DEL CACU ES NTERMENSTRUAL O POSTCO TAL LA PAC ENTE NO T ENE DATOS N ANTECEDENTES CLAROS QUE FUNDAMENTEN ÉSTE D AGNÓST CO PREMENOPASIA En los años antes de la menopausia las mujeres tienen meses cuando no ovulan Esto puede causar sangrado uterino anormal El engrosamiento del endometrio es otra cause de sangrado en las mujeres en la cuarta década de vida (puede ser una señal de aviso de cáncer del útero importante asegurarse de que el cáncer uterino no es la causa de sangrado anormal) La falta de estrógeno en el climaterio provoca cese parcial de las menstruaciones poco sangrado varias menstruaciones al mes o sangrados no relacionados a la menstruación es el comienzo de la menopausia En esta etapa se observa la mayor prevalencia del síndrome climatérico debido a una disminución gradual de la función ovárica El número de folículos primordiales se reduce presentando una respuesta pobre o nula al estímulo de las gonadotropinas hipofisiarias y por ende la producción de estrógenos y progesterona se reduce El hipoestrogenismo es la causa de la mayoría de las alteraciones del síndrome climatérico que ocurren en este periodo: reducción de la fertilidad alteraciones menstruales inestabilidad vasomotora alteraciones del tracto genitourinario cambios psicológicos y en la sexualidad EN LA PREMENOPAUS A AL ALTERAC ONES MENSTRUALES PR NC PALMENTE DE T PO OL GOMEN RREA C ERTAMENTE LA EDAD DE LA PAC ENTE APUNTA HAC A ÉSTE D AGNÓST CO PERO SON LOS ANTECEDENTES LOS QUE PERM TEN DESCARTARLO El CÁNCER DE ENDOMETR O (CE) es una neoplasia glandular maligna que se CANCER ENDOMETRIAL origina en la capa interna (endometrio) del cuerpo uterino Es la segunda neoplasia ginecológica más frecuente a nivel mundial El cáncer en endometrio es una neoplasia que produce síntomas aún que en sus estadios más precoces; el síntoma más común es SANGRADO UTER NO ANORMAL Los factores de riesgo asociados son: Historia de terapia estrogénica sustitutiva Tratamiento con tamoxifeno (de uso en “cáncer de mama”) Menopausia tardía Nuliparidad nfertilidad o falla terapéutica a inductores de ovulación Obesidad Diabetes e hipertensión El cáncer endometrial se clasifica en tipo y El tipo es el que se presenta más frecuentemente la edad de presentación es aproximadamente entre los 55 y 65 años con factores de riesgo antes mencionados (y que comparte con la hiperplasia endometrial) Son estrógeno dependientes El tipo estrógeno independiente se presenta en mujeres de mucha mayor edad que el anterior son pacientes delgadas con hijos es histológicamente indiferenciado Bibliografía:- GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL EN MUJERES POST-MENOPAÚSICAS EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN. GPC. CATÁLOGO MAESTRO: SSA-223-09. - GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. CATÁLOGO MAESTRO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: IMSS-478-11. - GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO. GPC. CATÁLOGO MAESTRO DE PRÁCTICA CLÍNICA: IMSS-478-11. - WILLIAMS. GINECOLOGÍA. MCGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. http://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSS-GPC/gpc/docs/IMSS-478-11-RR.pdf http://www.facmed.unam mx/sg/css/GPC/SIDSS-GPC/gpc/docs/SSA-223-09-RR pdf

48 - UNA VEZ CONFIRMADO EL DIAGNÓSTICO DEBERÁ INDICARSE: CONIZACIÓN CERVICAL

La CON ZAC ÓN es el procedimiento quirúrgico por el que se extrae parte del cérvix uterino en forma de cono para diagnóstico histológico exacto en casos de C N Ca microinvasivo o lesiones endocervicales En muchos de los casos el cono es diagnóstico y terapéutico éste último cuando se extrae por completo la lesión Debe considerare este tipo de tratamiento para CaCu en forma excepcional en aquellas pacientes en las cuales sea imperativo la fertilidad siempre y cuando los márgenes de la conización sean negativos para neoplasia no haya compromiso de espacios vasculares ni linfáticos y sea posible asegurar un correcto seguimiento de la paciente LA CON ZAC ÓN CERV CAL CONST TUYE LA TERAP A DE ELECC ÓN PARA EL CÁNCER CERV COUTER NO CONF NADO EXCLUS VAMENTE AL CERV X ADMINISTRACIÓN Los ETRÓGENOS CONJUGADOS están indicados en la mujer en peri o DE ESTRÓGENOS postmenopaúsia “sin útero” para mejorar los síntomas propios de ésta etapa La CONJUGADOS administración continua evita la sintomatología vasomotora que se llega a presentar con esquemas discontinuos durante el periodo libre de hormonas LOS ESTRÓGENOS ESTÁN CONTRA ND CADOS EN LA H PERPLAS A ENDOMETR AL ya que ésta es una entidad donde la proliferación de glándulas endometriales se da por la excesiva exposición a estrógenos En pacientes con H PERPLAS A ENDOMETR AL se pueden aplicar los ABLACIÓN ENDOMETRIAL siguientes tratamientos: Un ciclo de 3 a 6 meses con progestina en dosis bajas Pastillas anticonceptivas vía oral combinadas D U con progesterona “Ablación endometrial” por histeroscopía la cual puede ser curativa en muchos de los casos Para las mujeres con cavidad endometrial normal la ablación histeroscópica endometrial y la ablación no histeroscópica del sistema endometrial son equivalentes con respecto al grado de satisfacción del flujo menstrual de la paciente en el año siguiente de cirugía LA ABLAC ÓN ENDOMETR AL CONST TUYE MANEJO DE PR MERA LÍNEA EN EL CASO DE H PERPLAS A ENDOMETR AL HISTERECTOMÍA La histerectomía en cuanto a la patología endometrial tiene su uso en: Cáncer Endometrial (de cualquier tipo) Hiperplasia endometrial atípica Cuando ha fallado el tratamiento inicial (progesterona anticonceptivos orales ablación) en la hiperplasia endometrial no atípica En el caso del cáncer endometrial la histerectomía es útil para la estadificación y el tratamiento primario; esta incluye lavado peritoneal histerectomía extrafasial con salpingo ooferectomía bilateral linfadenectomía pélvica bilateral y para aórtica LA H STERECTOMÍA ESTÁ ND CADA EN EL CASO DE CÁNCER ENDOMETR AL O H PERPLAS A QUE NO RESPONDE AL TRATAM ENTO PR MAR O Bibliografía:- GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL EN MUJERES POST-MENOPAÚSICAS EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN. GPC. CATÁLOGO MAESTRO: SSA-223-09. - GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. CATÁLOGO MAESTRO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: IMSS-478-11. - GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO. GPC. CATÁLOGO MAESTRO DE PRÁCTICA CLÍNICA: IMSS-478-11. - WILLIAMS. GINECOLOGÍA. MCGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/478 GPC CxncerEndometrio/GER Cxncer de Endometrio.pdf



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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: GINECOLOGÍA Tema: TRANSTORNOS MENSTRUALES Subtema: AMENORREA

CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 24 AÑOS DE EDAD, CASADA QUE ACUDE A LA CONSULTA PORQUE DESDE HACE 4 AÑOS DESEA EMBARAZARSE SIN LOGRARLO. DESDE HACE 3 MESES PRESENTA AMENORREA SECUNDARIA Y GALACTORREA. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


No existe una edad característica nfertilidad de 4 años En la clínica la galactorrea los trastornos menstruales y la esterilidad sugieren el diagnóstico de adenoma hipofisiario Solicitar siempre niveles de prolactina En caso de encontrarse elevados debe considerarse siempre la posibilidad de un adenoma hipofisiario de los cuales sólo el 1% degeneran a malignidad Corresponden al 10% de todos los tumores intracraneales

49 - SOLICITA USTED NIVELES SÉRICOS DE PROLACTINA, REPORTÁNDOSE MUY ELEVADOS. PARA CONFIRMAR SU DIAGNÓSTICO USTED DEBERÁ SOLICITAR: CITOLÓGICO Y CITOQUÍMICO DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO.

También causan hiperprolactinemia ciertos tumores la radioterapia y algunas enfermedades infiltrantes como sarcoidosis y tuberculosis que lesionan el tallo hipofisiario e impiden la inhibición de la secreción de prolactina gobernada por la dopamina La paciente no presenta ningún dato clínico para considerar esta posibilidad diagnóstica PRUEBAS DE El hipotiroidismo primario también se acompaña de elevación leve de la FUNCIÓN TIROIDEA. prolactina sérica La concentración reducida de hormona tiroidea circulante provoca una elevación refleja de la concentración hipotalámica de TRH por ausencia de la inhibición por retroalimentación La hormona liberadora de tirotropina se puede unir directamente a los lactotropos de la hipófisis anterior y estimular la producción de prolactina En general cuando se confirma un diagnóstico de hiperprolactinemia se deben realizar pruebas de la función tiroidea puesto que algunos pacientes necesitan hormona tiroidea y no la búsqueda exhaustiva de un adenoma hipofisiario La paciente no cuenta con datos clínicos para considerar este diagnóstico Los datos clínicos serían cansancio debilidad muscular dolores musculares contracturas musculares síndrome del túnel del carpo piel seca y escamosa caída de pelo bradilalia alopecia edema de parpados depresión ansiedad apatía etc TOMOGRAFÍA DE En nuestro medio este podría ser el estudio al que se tendría acceso esta podría ser la respuesta correcta si no se tuviera la opción de la resonancia CRÁNEO. magnética o si no se estuviera actualizado Ante la presencia de las dos opciones la ventaja de diagnosticar adenomas en fase más tempranas hace a la resonancia magnética la opción correcta Por definición cualquier paciente con prolactina sérica elevada padece RESONANCIA MAGNÉTICA DE hiperprolactinemia Los adenomas secretores de prolactina también llamados prolactinomas son los adenomas hipofisiarios más frecuentes y CRÁNEO. además son los que con más frecuencia diagnostican los ginecólogos La mayoría de los pacientes manifiesta micro adenomas y signos de hiperprolactinemia como galactorrea y amenorrea Actualmente se recomienda como estudio diagnóstico realizar una resonancia magnética en todo paciente con hiperprolactinemia confirmada Su principal ventaja con respecto a la tomografía es que es capaz de diagnosticar adenomas muy pequeños que en la tomografía pasarían desapercibidos con lo que se mejora el pronóstico de la paciente

Bibliografía:

GINECOLOGIA DE NOVAK. BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIÓN 12. 1996. PÁG. 862.

50 - EL TRATAMIENTO DE LA PACIENTE DEBERÁ SER: LEVOTIROXINA SÓDICA.

Sólo en caso de que la etiología fuera hipotiroidismo esta sería la opción correcta en nuestra paciente La levotiroxina es absorbida incompleta y de manera variable desde el tracto gastrointestinal Su vida media es de aproximadamente 7 días en una persona normal y suele acortarse en estados hipertiroideos y alargarse en estados hipotiroideos Una vez en sangre la levotiroxina se une casi por completo a las proteínas plasmáticas y principalmente a la globulina fijadora de tiroxina (TBG) aunque también lo hace con la proalbúmina y en menor grado con la albúmina La fracción libre aunque solo representa un 0 03 % de la tiroxina total es la disponible para la acción periférica y para la conversión al metabolito más activo triyodotironina cuya potencia es casi un 30 % mayor que la correspondiente a la levotiroxina La levotiroxina se distribuye a todos los líquidos y tejidos del organismo con mayores concentraciones en hígado y riñón La alteración en los niveles de las proteínas plasmáticas puede afectar la concentración total pero no la fracción libre de tiroxina De esta manera el embarazo o el incremento en los niveles plasmáticos de estrógenos incrementa la concentración de TBG mientras que el síndrome nefrótico la disminuye La tiroxina es parcialmente convertida a triyodotironina y otros metabolitos Algunos conjugados con ácido glucurónico y ácido sulfúrico son eliminados por la bilis Parte del material conjugado es hidrolizado en el colon y eliminado por las heces al igual que el 20 % de la tiroxina Parte de la tiroxina libre y los metabolitos desionizados son eliminados por la orina Las enfermedades renal o hepática no parecen afectar marcadamente la disponibilidad de tiroxina La dosis se ajustará de acuerdo con los requerimientos y respuesta individual de cada paciente por lo que la edad condición física severidad y duración del hipotiroidismo determinarán la dosis inicial y de mantenimiento La dosis inicial en pacientes geriátricos debe ser baja en pacientes con padecimientos de larga evolución y otras endocrinopatías o evidencia de enfermedad cardiovascular e hipotiroidismo severo deben ser sujetos a pruebas constantes y apropiadas de laboratorio Para el tratamiento de hipotiroidismo ligero en adultos la dosis oral inicial de L tiroxina sódica es de 50 mcg diariamente una sola dosis incrementándose de 25 a 50 mcg más diariamente en intervalos de 2 a 4 semanas hasta obtener la dosis deseada sin embargo en pacientes hasta ahora sanos pero con inicio reciente de hipotiroidismo se indican dosis iniciales de 100 a 200 mcg por día sin efectos tóxicos Para el manejo de pacientes adultos con hipotiroidismo severo la dosis oral inicial es de 12 5 25 mcg por día en una sola toma incrementándose de 25 a 50 mcg por día a intervalos de 2 a 4 semanas hasta obtener la respuesta adecuada En pacientes geriátricos la dosis inicial es de 12 5 mcg una vez al día incrementándola a intervalos de 3 a 8 semanas hasta la obtención de la respuesta deseada La dosis de mantenimiento en pacientes adultos es de 100 a 200 mcg diarios aunque algunos pacientes pueden requerir de dosis mayores RESECCIÓN Los adenomas resistentes al tratamiento médico o los que producen síntomas TRANESFENOIDAL. que empeoran cada vez más se deben someter a neurocirugía Siempre que sea posible se utiliza la vía transesfenoidal para llegar hasta la hipófisis En los pacientes con tumores que no se pueden operar o que son persistentes se recurre a la radioterapia ANTIFIMICOS. Tuberculosis extrapulmonar Las formas extrapulmonares de TB representan entre 10 y 20 % de los casos totales de TB (Sin incluir a los individuos inmunodeprimidos) El régimen de 6 meses es tan eficaz como en las formas pulmonares aunque hay casos como la TB meníngea en los que se aconseja la pauta de 9 meses El uso de terapias coadyuvantes con cirugía o corticoides es más frecuente en las formas extrapulmonares se recomienda el empleo de corticoides en la pericarditis tuberculosa y en la TB meníngea Sólo sería opción correcta si se tratara de tuberculosis Cuando un adenoma de cualquier tamaño se acompaña de amenorrea o CON CARBEGOLINA. galactorrea se debe contemplar la posibilidad de administrar tratamiento En general el tratamiento de primera línea para los micro adenomas y macro adenomas es médico Las mujeres reciben algún agonista dopaminérgico como bromocriptina o carbegolina Esta última tiene mucho menos efectos colaterales que la bromocriptina sin embargo en nuestro medio se prefiere esta última porque es mucho más económica La cabergolina es un derivado de la ergolina dopaminérgica dotada de una potente y prolongada actividad para disminuir los niveles de prolactina Actúa por medio de una estimulación directa de los receptores D2 para la dopamina que se encuentra en los lactótrofos pituitarios por lo tanto inhibe la secreción de prolactina En resumen la cabergolina ejerce un efecto central dopaminérgico por medio de la estimulación de los receptores D2 a dosis orales más altas que aquéllas efectivas en disminuir los niveles séricos de prolactina nhibición/supresión de la lactancia fisiológica: Para inhibición de la lactancia: La dosis recomendada es de 1 mg Para supresión de la lactancia establecida: La dosis recomendada es de 0 25 mg cada doce horas por dos días (1 mg de dosis total) Tratamiento de desórdenes hiperprolactinémicos: La dosis inicial recomendada es de 0 5 mg por semana administrada en una o dos dosis (Una mitad de una tableta de 0 5 mg) por semana (Ejemplo lunes y jueves) La dosis semanal deberá ser incrementada gradualmente preferiblemente adicionando 0 5 mg por semana a intervalos mensuales hasta lograr una respuesta terapéutica óptima La dosis terapéutica es usualmente de 1 mg por semana pero con un intervalo de 0 25 a 2 mg por semana Las dosis de hasta 4 5 mg por semana deberán ser utilizadas en pacientes hiperprolactinémicos La dosis semanal deberá ser administrada como una sola dosis dividida en dos o más dosis por semana de acuerdo con la tolerabilidad del paciente

Bibliografía:

GINECOLOGIA DE NOVAK . BEREK S JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIÓN 12. 1996. PÁG. 862, 863.



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CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 52 AÑOS DE EDAD CON FUM DE HACE 7 DÍAS. ACUDE A CONSULTA POR PRESENTAR PRURITO VULVAR INTENSO QUE SE ACOMPAÑA DE ARDOR VULVAR DURANTE LA MICCIÓN. A LA EXPLORACIÓN SE ENCUENTRA ERITEMA VULVAR ACENTUADO, HUELLAS DE RASCADO INTENSO Y LESIONES PAPULOSAS PERIFÉRICAS BIEN DEFINIDAS, LA SECRECIÓN ES BLANQUECINA Y GRUMOSA. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


Mujer de 52 años de edad FUM de hace 7 días Prurito vulvar intenso que se acompaña de ardor vulvar durante la micción Eritema vulvar acentuado huellas de rascado intenso y lesiones papulosas periféricas bien definidas y secreción blanquecina grumosa


51 - EL AGENTE INFECCIOSO QUE MÁS PROBABLEMENTE ESTA ASOCIADO AL CUADRO CLÍNICO DE LA PACIENTE ES: VIRUS DEL HERPES SIMPLE.

El herpes genital es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) causada por los virus del herpes simple tipo 1 (VHS 1) y tipo 2 (VHS 2) La mayoría de los herpes genitales son causados por el tipo VHS 2 La mayoría de las personas infectadas por el VHS 1 ó VHS 2 no presentan signos ni síntomas de la infección o presentan síntomas mínimos Cuando se manifiestan los signos usualmente lo hacen en forma de una o más ampollas en los genitales o el recto o alrededor de los mismos Las ampollas se rompen formando úlceras dolorosas (llagas) que pueden tardar de dos a cuatro semanas en curarse la primera vez que se presentan Típicamente puede presentarse otro brote semanas o meses después del primero pero casi siempre es menos intenso y de más corta duración A pesar de que la infección puede permanecer en forma indefinida en el organismo la cantidad de brotes tiende a disminuir a medida que pasan los años CHLAMYDIA Cervicitis La cervicitis mucopurulenta es en la mujer el equivalente a la uretritis en TRACHOMATIS. el varón Es muy importante su diagnóstico para prevenir complicaciones como la endometritis y la salpingitis y en la mujer embarazada el parto prematuro la infección puerperal y la iniciación o promoción de una neoplasia cervical Para afirmar que existe una CMP el exudado del cérvix obtenido con una torunda de algodón blanco tras una primera limpieza de la mucosidad debe manchar la torunda de color amarillento o verdoso extendido sobre el portaobjetos visto al microscopio (x 1 000) debe contener al menos 10 polimorfonucleares por campo en 5 campos no adyacentes observados de forma consecutiva C trachomatis es el microorganismo aislado con mayor frecuencia en la CMP seguido de N gonorrhoeae herpes simple y T vaginalis estos dos últimos producen una exocervicitis Chlamydia y gonococo infectan el endocérvix El diagnóstico etiológico se establece mediante cultivos del exudado endocervical que debe obtenerse tras la limpieza previa del orificio externo del cérvix CANDIDA Los síntomas de CVV incluyen prurito descenso vaginal dolor vaginal dispareunia ALBICANS. y disuria externa El diagnóstico de candidiasis se puede hacer mediante inspección visual determinación del pH vaginal microscopía Papanicolaou prueba de látex y cultivo de secreción cervicovaginal El flujo vaginal de una real infección por hongos puede tener diferentes apariencias Puede estar ausente o muy discreto o muy fluido blanco con presencia de placas en la pared vaginal típicamente como ‘requesón Se debe de sospechar de cándida si la paciente tiene un rash geográfico simétrico en la vulva o en el área perineal Una forma algo atípica de presentación de la cándida es aquella paciente que tiene una irritación inexplicable y disconfort o aquella sin historia de dispareunia que inicia molestias de quemazón intra o poscoital irritación disconfort Este problema suele presentarse en mujeres peri y posmenopáusicas Evidentemente la paciente presenta un cuadro clínico compatible con este padecimiento TRICHOMONA Tricomoniasis T vaginalis constituye una de las enfermedades de transmisión VAGINALIS. sexual más frecuentes en el mundo en la embarazada se ha asociado a parto prematuro y recién nacido de bajo peso Produce leucorrea profusa espumosa amarillo verdosa y maloliente con abundantes polimorfonucleares pH alcalino y prurito vaginal En la exploración la vagina está inflamada y el cérvix enrojecido y edematoso con aspecto de frambuesa En el varón la infección por T vaginalis es menos frecuente La sintomatología que produce es de uretritis y con frecuencia la infección es asintomática El diagnóstico por microscopia en fresco es un método específico en caso de vaginitis purulenta pero poco sensible para detectar a las pacientes asintomáticas El cultivo es un método específico y sensible superado por los métodos moleculares especialmente por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) La citología especialmente el Papanicolau se considera un método inadecuado por su baja sensibilidad y pobre valor predictivo positivo

Bibliografía:

GINECOLOGIA DE NOVAK . BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIÓN 13. 2004. PÁG. 374. http://www.cenetec salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/081 GPC Vaginitisinfec1NA/Vaginitis RR CENETEC.pdf

52 - EL TRATAMIENTO MÁS INDICADO EN ESTE CASO ES: AZITROMICINA.

Tratamiento de la cervicitis mucopurulenta Está indicada la azitromicina 1 g en dosis única o doxiciclina 100 mg cada 12 horas por vía oral durante 7 días Como régimen alternativo podemos emplear levofloxacino 500 mg al día durante 7 días Tanto la doxiciclina como el levofloxacino están contraindicados en la infección en mujeres embarazadas la azitromicina es eficaz y segura Por los riesgos de infección del neonato debe repetirse el cultivo a las tres semanas de finalizado el tratamiento METRONIDAZOL. Tratamiento Tricomona Un tratamiento eficaz es el metronidazol que en dosis única de 2 g o dosis múltiples de 500 mg cada 12 horas durante 7 días se ha mostrado eficaz en más del 90% de las pacientes al igual que los nuevos compuestos tinidazol y ornidazol Este tratamiento se recomienda también en las mujeres embarazadas en las que no se ha mostrado teratogénico ACICLOVIR. Se desconoce la cura del herpes genital pero la evolución de los síntomas se puede modificar si se inicia el tratamiento sistémico con aciclovir o sus análogos tan pronto comienzan los síntomas El tratamiento puede reducir la formación de nuevas lesiones la duración del dolor el tiempo necesario hasta la resolución de las lesiones y la eliminación viral Sin embargo no parece modificar la historia natural de la enfermedad recurrente No se recomienda el tratamiento tópico con aciclovir ya que sólo produce un acortamiento mínimo de la duración de los episodios sintomáticos nfecciones recurrentes La mayoría de los pacientes con un primer episodio de infección por herpes genital presentará episodios recurrentes de las lesiones genitales El tratamiento antiviral episódico o supresivo acortará la duración de las lesiones genitales Muchos pacientes se benefician al recibir el tratamiento antiviral por lo tanto se deben analizar con todos los pacientes las opciones de tratamiento antiviral Muchos pacientes con enfermedad recurrente se benefician al recibir tratamiento episódico si se inicia el tratamiento durante el período prodrómico o dentro del primer día de aparición de las lesiones Si se opta por el tratamiento de los episódicos recurrentes se deberá suministrar al paciente el tratamiento antiviral ó una receta para obtener el medicamento de manera que se inicie el tratamiento ante el primer signo de lesiones genitales o el pródromos MICONAZOL. Todos los azoles tópicos y orales así como la nistatina local tienen una efectividad alrededor del 80% en el tratamiento de candidiasis vulvovaginal no complicada La elección de azoles ( traconazol ketoconazol fluconazol) * para tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no complicada dependerá de su disponibilidad y costo Tratamiento tópico 1) Miconazol** crema 2% una aplicación (5 gramos) en vulva y vagina al día durante 7 días ó 2) Nistatina óvulos o tabletas vaginales de 100 000 U una aplicación vaginal al día durante 14 días Tratamiento oral Fluconazol capsulas 250 mg en una dosis única ó traconazol cápsulas 200 mg cada 12 horas por 1 día * Contraindicados en el embarazo y lactancia ** Los azoles tópicos pueden causar irritación vulvovaginal misma que debe considerarse si persisten los síntomas ** Daña los condones y diafragmas de látex El tratamiento de la pareja masculina asintomática de pacientes con VC no disminuye la frecuencia de recurrencia de la VC: No dar tratamiento a la(s) pareja(s) masculina(s) si ésta(s) se encuentra(n) asintomática(s) Las mujeres embarazadas asintomáticas con VC no requieren tratamiento Use sólo tratamientos locales por 14 días en caso de VC sintomática durante el embarazo Vaginitis recurrente por Candida sp Tratamiento de elección para VC recurrente: nducción: traconazol oral 200mg cada 12 horas por un día (dosis única) ó Miconazol crema 2% 1 aplicación intravaginal diaria por 14 días Mantenimiento: Ketoconazol* tabletas de 200mg media tableta al día por 6 meses ó traconazol* oral 50 a 100 mg diario por 6 meses ó Fluconazol* cápsulas de 100 mg una vez a la semana por 6 meses *No se use en embarazo o lactancia

Bibliografía:

GINECOLOGIA DE NOVAK . BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIÓN 13. 2004. PÁG. 374. http://www.cenetec salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/081 GPC Vaginitisinfec1NA/Vaginitis RR CENETEC.pdf



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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 25 AÑOS DE EDAD, CON VIDA SEXUAL ACTIVA DESDE HACE 5 AÑOS. ACUDE A CONSULTA POR REFERIR FLUJO POSTCOITO, FÉTIDO, AMARILLO VERDOSO Y PRURIGINOSO. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


Mujer de 25 años de edad. Vida sexual activa. Flujo postcoito, con olor fétido, pruriginoso. Se observa flujo amarillento-verdoso y fetidez. Medición del pH, la prueba de las aminas y frotis para examen directo al microscopio.

53 - EL SIGUIENTE ESTUDIO ES EL MÁS ÚTIL PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA: CULTIVO DE EXUDADO.

Los cultivos vaginales se reservan para casos especiales de sospecha de trichomona vaginalis ó en los siguientes casos: La paciente solicita un diagnóstico preciso, existe un riesgo; alto para presencia de enfermedad de transmisión sexual, hay síntomas de infección de tracto reproductivo alto, no hubo respuesta a un tratamiento previo y si los síntomas se presentan en las 3 primeras semanas posterior a la inserción de DIU. Si la pregunta fuera, ¿El diagnóstico definitivo?, esta podría ser considerada la respuesta correcta. CITOLOGÍA La citología, especialmente el Papanicolau, (Se considera un método inadecuado por EXFOLIATIVA. su baja sensibilidad y pobre valor predictivo positivo). La colposcopía es un procedimiento ginecológico que consiste en la observación microscópica del cuello uterino, las paredes vaginales y la entrada a la vagina. Permite realizar con mayor exactitud y seguridad el Papanicolau y la toma de biopsias ante la presencia de lesiones sospechosas en el cuello uterino. FROTIS EN La infección por T. vaginalis constituye una de las ETS más frecuentes en el mundo, FRESCO. en la embarazada se ha asociado a parto prematuro y recién nacido de bajo peso. Produce leucorrea profusa, espumosa, amarillo-verdosa y maloliente, con abundantes polimorfonucleares, pH alcalino y prurito vaginal. En la exploración, la vagina está inflamada y el cérvix enrojecido y edematoso con aspecto de frambuesa. En el varón, la infección por T. vaginalis es menos frecuente. La sintomatología que produce es de uretritis y, con frecuencia, la infección es asintomática. El diagnóstico por microscopia en fresco es un método específico en caso de vaginitis purulenta, pero poco sensible para detectar a las pacientes asintomáticas. El cultivo es un método específico y sensible, superado por los métodos moleculares, especialmente por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). A pesar de que el cultivo y los métodos moleculares son más sensibles y específicos que el frotis en fresco, en el primer nivel de atención, se tiene acceso a este estudio prácticamente de manera exclusiva, por esa razón seguiremos considerando está como la respuesta correcta. La pregunta habla de utilidad, y lo primero que debes considerar es la disponibilidad del estudio para que realmente sea útil. PRUEBA DE Olor a aminas (Pescado), cuando se agrega solución de hidróxido de potasio a las HIDRÓXIDO secreciones vaginales, utilizado como criterio para vaginosis bacteriana. Vaginosis DE POTASIO. Bacteriana. Es la causa más frecuente de exudado vaginal y de mal olor de vagina. La VB es una alteración de la flora vaginal, en la que la flora bacteriana normal, constituida por bacilos Gram-positivos (Lactobacillus spp.), se halla sustituida por cocobacilos Gram-negativos (Gardnerella vaginalis) y una flora variada que comprende diversas especies anaerobias. En su patogénesis intervienen sinérgicamente G. vaginalis y los anaerobios que producen el mal olor. La causa de esta disbacteriosis es desconocida, y se asocia con la existencia de múltiples parejas sexuales, duchas vaginales y pérdida de Lactobacillus, lo que provoca una elevación del pH vaginal. En realidad no está establecido de una forma clara que la VB se produzca por la adquisición de un patógeno de transmisión sexual, el tratamiento de las parejas no resulta eficaz para prevenir las recidivas. Tratamiento. Se recomienda en la mujer embarazada, pues reduce el riesgo de sufrir complicaciones como parto prematuro y endometritis puerperal. En la no embarazada también se recomienda, pues elimina los síntomas y signos de VB y reduce las complicaciones en caso de aborto o histerectomía. El tratamiento. Se realiza con metronidazol en dosis de 500 mg cada 12 horas por vía oral, durante 7 días. Existen tratamientos alternativos por vía vaginal como clindamicina al 2 % en crema vaginal ó metronidazol al 0,75% en gel, ambos se administran con un aplacador, antes de acostarse, durante 7 días. No se recomienda el tratamiento de la pareja.

Bibliografía: TRATADO DE GINECOLOGÍA DE NOVAK. JONES III, HOWARD W. INTERAMERICANA, MC. GRAW HILL 11A ED. 1991. PÁGS. 507-509


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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 43 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE HISTERECTOMÍA CON OOFORECTOMÍA POR MIOMATOSIS UTERINA. ACUDE POR PRESENTAR SÍNTOMAS VASOMOTORES INTENSOS Y ATROFIA UROGENITAL. USTED DECIDE INDICAR TERAPIA HORMONAL. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: mujer adulta joven

Edad: Antecedentes:

elemento clave del caso cl nico histerectom a con ooforectom a menopausia quirúrgica s ntomas propios de perimenopáusia


54 - EN ESTA PACIENTE EL TRATAMIENTO INDICADO SERÁ CON: TRATAMIENTO COMBINADO CONTÍNUO

En las mujeres con útero los progestágenos se combinan con estrógenos prara reducir el riesgo de cáncer endometrial De hecho se puede prescribir diariamente progestágenos con los estrógenos lo que se denomina terapia cont nua Sin embargo este método genera amenorrea Se indica en pacientes con útero Otra opción es administrar estrógenos durante 25 d as de cada mes y algún TRATAMIENTO progestágeno durante los últimos 10 d as Los medicamentos se retiran durante CÍCLICO cinco d as después de los cuáles se produce descamación y hemorragia COMBINADO endometrial Este tratamiento c clico es el que más se utiliza durante la transición menopáusica mientras que el tratamiento continuo se prefiere en las mujeres después de la menopausia La clave en este caso es que se trata de una paciente con menopausia TERAPIA ESTROGÉNICA quirúrgica es decir secundaria a la histerctom a y ooforectom a Dado que la paciente ya no puede menstruar esta es una de las pocas indicaciones de la SIMPLE terapia estrogénica simple Los estrógenos se pueden administrar por v a oral parenteral tópica o transdérmica con efectos similares En estos pacientes se recomienda el tratamiento continuo con estrógenos si bien es posible cambiar la dosis y v a de administración según la preferencia de cada paciente En Estados Unidos los más comunes son los utilizados por v a oral Los parches transdérmicos omiten el efecto de primer paso en el h gado y ofrecen la conveniencia de una administración menos frecuente (una o dos veces por semana) PROGESTÁGENOS. Los progestagenos sólos no están indicados para el tratamiento de las manifestaciones genitourinarias de la menopausia Sólos son eficaces para el tratamiento de los bochornos en las mujeres en las que existe alguna contraindicación para administrar estrógenos como sucede cuando existen antecedentes de tromboembolias venosas o cáncer mamario Sin embargo su administración se ve limitada por alguno de sus efectos adversos como hemorragia vaginal y aumento de peso

Bibliografía:

GPC. ATENCIÓN AL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA. http://www.cenetec salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/019 GPC ClimatyMenop/SS 019 08 EyR.pdf


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CASO CLÍNICO SERIADO FEMENINO DE 36 AÑOS DE EDAD, GESTA 2 PARA 1, PARTO PREVIO HACE 10 AÑOS. ACTUALMENTE CON EMBARAZO DE 28 SDG. ACUDE A CUARTA CONSULTA PRENATAL, ENCONTRANDOLA A LA EXPLORACIÓN CON TENSIÓN ARTERIAL DE 140/90, FRECUENCIA CARDIACA 90X´, FRECUENCIA RESPIRATORIA 22X´, CONCIENTE Y ORIENTADA. FONDO UTERINO A 27 CENTÍMETROS POR ARRIBA DE LA SÍNFISIS DEL PUBIS. SE SOLICITA EXAMEN GENERAL DE ORINA QUE SE REPORTA SIN PROTEINURIA. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


36 años parto previo hace 10 años embarazo 28SDG Ta 140 90 examen de orina sin proteinuria

55 - EL CUADRO CLÍNICO DE LA PACIENTE ES DESENCADENADO POR: HEMOCONCENTRACIÓN Como resultado del vasoespasmo arteriolar presente en la preeclampsia

ALTERACIÓN HEMOSTÁTICA

VASO ESPASMO GENERALIZADO DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

se disminuye el volumen plasmático circulante y da como resultado una hemoncentración secundaria LA HEMOCONCENTRAC ÓN ES CARACTERÍST CA DE LA PREECLAMPS A PERO DEBES TOMAR EN CUENTA QUE ÉSTA PARTE DE LA D SFUNC ÓN ENDOTEL AL P R M AR A Diferentes estudios han demostrado que en la preeclampsia ocurre una alteración en la activación de la coagulación ÉSTE PROCESO NO ESTÁ PRESENTE EN LA H PERTENS ÓN GESTAC ONAL Y SE DESCARTA DEB DO A QUE LA PAC ENTE NO CUMPLE CON CR TER OS PARA PREECLAMPS A El vasoespasmo generalizado presente en la preeclampsia es secundario a la disfunción endotelial por lo que éste no es una etiología sino respuesta a éste daño La preeclampsia eclampsia constituyen un síndrome que se caracteriza por: hipoperfusión tisular generalizada relacionada con una respuesta vascular anormal placentaria que se asocia con un aumento en las resistencias vasculares sistémicas daño endotelial cambios metabólicos consumo plaquetario aumento en la respuesta inflamatoria y activación del sistema de coagulación Hay distintas teorías en cuanto a la etiología de éste síndrome sin embargo la más aceptada es la lesión endotelial de la cual se desprenden el resto de ellas

Bibliografía: OBSTETRICIA Y MEDICINA PERINATAL. SAMUEL KORCHMERK. COLEGIO MEXICANO DE ESPECIALISTAS EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. EDICIÓN 1A. 2006. PAG. 213-224.

56 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE ES: PREECLAMPSIA La preeclampsia leve se presenta después de la semana 20 de gestación durante el parto o en las primeras 6 semanas después de éste se caracteriza por presión LEVE

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 43 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE HISTERECTOMÍA CON OOFORECTOMÍA POR MIOMATOSIS UTERINA. ACUDE POR PRESENTAR SÍNTOMAS VASOMOTORES INTENSOS Y ATROFIA UROGENITAL. USTED DECIDE INDICAR TERAPIA HORMONAL. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: mujer adulta joven

Edad: Antecedentes:

elemento clave del caso cl nico histerectom a con ooforectom a menopausia quirúrgica s ntomas propios de perimenopáusia


54 - EN ESTA PACIENTE EL TRATAMIENTO INDICADO SERÁ CON: TRATAMIENTO COMBINADO CONTÍNUO

En las mujeres con útero los progestágenos se combinan con estrógenos prara reducir el riesgo de cáncer endometrial De hecho se puede prescribir diariamente progestágenos con los estrógenos lo que se denomina terapia cont nua Sin embargo este método genera amenorrea Se indica en pacientes con útero Otra opción es administrar estrógenos durante 25 d as de cada mes y algún TRATAMIENTO progestágeno durante los últimos 10 d as Los medicamentos se retiran durante CÍCLICO cinco d as después de los cuáles se produce descamación y hemorragia COMBINADO endometrial Este tratamiento c clico es el que más se utiliza durante la transición menopáusica mientras que el tratamiento continuo se prefiere en las mujeres después de la menopausia La clave en este caso es que se trata de una paciente con menopausia TERAPIA ESTROGÉNICA quirúrgica es decir secundaria a la histerctom a y ooforectom a Dado que la paciente ya no puede menstruar esta es una de las pocas indicaciones de la SIMPLE terapia estrogénica simple Los estrógenos se pueden administrar por v a oral parenteral tópica o transdérmica con efectos similares En estos pacientes se recomienda el tratamiento continuo con estrógenos si bien es posible cambiar la dosis y v a de administración según la preferencia de cada paciente En Estados Unidos los más comunes son los utilizados por v a oral Los parches transdérmicos omiten el efecto de primer paso en el h gado y ofrecen la conveniencia de una administración menos frecuente (una o dos veces por semana) PROGESTÁGENOS. Los progestagenos sólos no están indicados para el tratamiento de las manifestaciones genitourinarias de la menopausia Sólos son eficaces para el tratamiento de los bochornos en las mujeres en las que existe alguna contraindicación para administrar estrógenos como sucede cuando existen antecedentes de tromboembolias venosas o cáncer mamario Sin embargo su administración se ve limitada por alguno de sus efectos adversos como hemorragia vaginal y aumento de peso

Bibliografía:

GPC. ATENCIÓN AL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA. http://www.cenetec salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/019 GPC ClimatyMenop/SS 019 08 EyR.pdf


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sistólica mayor o igual a 140 mm Hg o presión diastólica mayor o igual a 90 mm Hg y proteinuria mayor o igual a 300 mg / orina de 24 hrs o su equivalente en tira reactiva No cumple con el criterio de proteinuria CUMPLE CON C FRAS TENS ONALES PERO NO HAY PROTE NUR A HIPERTENSIÓN La hipertensión gestacional se caracteriza por la presencia de hipertensión arterial GESTACIONAL mayor o igual de 140/90 mm Hg después de la semana 20 de gestación y se diferencia de la preeclamsia por la ausencia de proteinuria RECUERDA QUE EL D AGNÓST CO D FERENC AL ENTRE PREECLAMPS A LEVE E H PERTENS ÓN GESTAC ONAL SE HACE POR LA PRESENC A O AUSENC A DE PROTE NUAR A La eclampsia se diagnostica cuando además de los signos de preeclampsia se ECLAMPSIA INMINENTE agregan convulsiones EL CASO CLÍN CO NO DESCR BE LA PRESENC A DE CONVULS ONES PREECLAMPSIA La preeclamsia severa se presenta después de la semana 20 de gestación SEVERA durante el parto o en las primeras 6 semanas después de éste se caracteriza entre otros aspectos por presión sistólica mayor o igual a a 160 mm Hg o presión diastólica mayor o igual a 110 mm Hg y proteinuria mayor o igual a a 2 gr en orina de 24 horas o su equivalente en tira reactiva No cumple con el criterio de proteinuria NO CUMPLE CON EL CR TER O DE C FRAS TENS ONALES Y NO HAY PRESENC A DE PROTE NUR A Bibliografía: WILLIAMS OBSTETRICIA. F. GARY CUNNINGHAM. PANAMERICANA. EDICIÓN 21A. 2002. PAG. 489-525.

57 - LO INDICADO EN ESTE CASO ES: INTERRUPIR EL EMBARAZO

De acuerdo a las guías clínicas para el manejo de la preeclampsia siempre que se diagnostica preeclampsia severa el embarazo después de la semana 34 el embarazo debe interrumpirse Si éste se encuentra antes de la semana 34 deben darse inductores de maduracóon pulmonar previo a la interrupción del embarazo NO CUMPLE CON CR TER OS PARA PREECLAMPS A SEVERA ADMINISTRAR El sulfato de magnesio es el medicamento de elección para la prevención y tratamiento de las crisis convulsivas en la eclampsia ESTE TRATAM ENTO NO SULFATO DE MAGENESIO APL CA PARA EL D AGNÓST CO DE LA PAC ENTE ADMINISTRAR La administración de antihipertensivos está indicada en todos los tipos de ALFAMETILDOPA hipertensión durante el embarazo el manejo de elección primario debe realizarse con alfa metil dopa y debe retirarse una vez que la TA se encuentre menor o igual a 130/80 EL MANEJO CON ANT H PERTENS VOS ES CORRECTO S N EMBARGO ÉSTE DEBE ADM N STRARSE EN CUALQU ERA DE LOS SEGU M ENTOS Y T POS DE H PERTENS ÓN LO CUAL LO HACE NESPECÍF CO COMO RESPUESTA VIGILANCIA El manejo de la paciente con hipertensión gestacional siempre que el binomio se ESTRECHA DEL encuentre estable debe ser ambulatorio por la consulta externa EN EL CASO DE EMBARAZO LA H PERTENS ÓN GESTAC ONAL EL MANEJO ES CONSERVADOR CON LA ADMNSTRAC ÓN DE ANT H PERTENS VOS Bibliografía: WILLIAMS OBSTETRICIA. F. GARY CUNNINGHAM. PANAMERICANA. EDICIÓN 21A. 2002. PAG. 213-224.


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sistólica mayor o igual a 140 mm Hg o presión diastólica mayor o igual a 90 mm Hg y proteinuria mayor o igual a 300 mg / orina de 24 hrs o su equivalente en tira reactiva No cumple con el criterio de proteinuria CUMPLE CON C FRAS TENS ONALES PERO NO HAY PROTE NUR A HIPERTENSIÓN La hipertensión gestacional se caracteriza por la presencia de hipertensión arterial GESTACIONAL mayor o igual de 140/90 mm Hg después de la semana 20 de gestación y se diferencia de la preeclamsia por la ausencia de proteinuria RECUERDA QUE EL D AGNÓST CO D FERENC AL ENTRE PREECLAMPS A LEVE E H PERTENS ÓN GESTAC ONAL SE HACE POR LA PRESENC A O AUSENC A DE PROTE NUAR A La eclampsia se diagnostica cuando además de los signos de preeclampsia se ECLAMPSIA INMINENTE agregan convulsiones EL CASO CLÍN CO NO DESCR BE LA PRESENC A DE CONVULS ONES PREECLAMPSIA La preeclamsia severa se presenta después de la semana 20 de gestación SEVERA durante el parto o en las primeras 6 semanas después de éste se caracteriza entre otros aspectos por presión sistólica mayor o igual a a 160 mm Hg o presión diastólica mayor o igual a 110 mm Hg y proteinuria mayor o igual a a 2 gr en orina de 24 horas o su equivalente en tira reactiva No cumple con el criterio de proteinuria NO CUMPLE CON EL CR TER O DE C FRAS TENS ONALES Y NO HAY PRESENC A DE PROTE NUR A Bibliografía: WILLIAMS OBSTETRICIA. F. GARY CUNNINGHAM. PANAMERICANA. EDICIÓN 21A. 2002. PAG. 489-525.

57 - LO INDICADO EN ESTE CASO ES: INTERRUPIR EL EMBARAZO

De acuerdo a las guías clínicas para el manejo de la preeclampsia siempre que se diagnostica preeclampsia severa el embarazo después de la semana 34 el embarazo debe interrumpirse Si éste se encuentra antes de la semana 34 deben darse inductores de maduracóon pulmonar previo a la interrupción del embarazo NO CUMPLE CON CR TER OS PARA PREECLAMPS A SEVERA ADMINISTRAR El sulfato de magnesio es el medicamento de elección para la prevención y tratamiento de las crisis convulsivas en la eclampsia ESTE TRATAM ENTO NO SULFATO DE MAGENESIO APL CA PARA EL D AGNÓST CO DE LA PAC ENTE ADMINISTRAR La administración de antihipertensivos está indicada en todos los tipos de ALFAMETILDOPA hipertensión durante el embarazo el manejo de elección primario debe realizarse con alfa metil dopa y debe retirarse una vez que la TA se encuentre menor o igual a 130/80 EL MANEJO CON ANT H PERTENS VOS ES CORRECTO S N EMBARGO ÉSTE DEBE ADM N STRARSE EN CUALQU ERA DE LOS SEGU M ENTOS Y T POS DE H PERTENS ÓN LO CUAL LO HACE NESPECÍF CO COMO RESPUESTA VIGILANCIA El manejo de la paciente con hipertensión gestacional siempre que el binomio se ESTRECHA DEL encuentre estable debe ser ambulatorio por la consulta externa EN EL CASO DE EMBARAZO LA H PERTENS ÓN GESTAC ONAL EL MANEJO ES CONSERVADOR CON LA ADMNSTRAC ÓN DE ANT H PERTENS VOS Bibliografía: WILLIAMS OBSTETRICIA. F. GARY CUNNINGHAM. PANAMERICANA. EDICIÓN 21A. 2002. PAG. 213-224.



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CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 35 AÑOS DE EDAD QUE HA INTENTADO EMBARAZARSE DESDE HACE 2 AÑOS. CICLOS MENSTRUALES NORMALES. PRESENTA DESDE HACE 12 MESES DOLOR ARTICULAR Y TRES EPISODIOS DE TROMBOSIS VENOSA EN MIEMBROS PÉLVICOS CON REMISIÓN FAVORABLE. PAREJA DE 40 AÑOS DE EDAD CUYO SEMINOGRAMA REPORTA MOVILIDAD TIPO "A" SEGÚN LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD.

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: Edad: Antecedentes: Sintomatología: Exploración: Laboratorio y/o gabinete:

35 AÑOS NCAPAC DAD PARA EMBARAZARSE EN 2 AÑOS 3 EP SOD OS DE TROMBOS S VENOSA DOLOR ART CULAR DE 12 MESES DE EVOLUC ON


INFERTILIDAD SECUNDARIA A ARTRITIS REUMATOIDE

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica predominantemente articular que afecta principalmente a pequeñas articulaciones de las manos y de los pies de forma simétrica Presenta un curso variable El embarazo altera el estado inmune y esto afecta el curso de la AR Se ha observado que durante el embarazo disminuyen los efectos de la AR pero se incrementan después del parto Parece no afectar la fertilidad sin embargo los pacientes afectados de artritis reumatoide tienen un deseo mayor de controlarla NO HAY DATOS CLAROS DE NFECUND DAD EN PAC ENTES CON ARTR T S REUMATO DE ESTERILIDAD El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune y sistémica que SECUNDARIA A se presenta con frecuencia en mujeres jóvenes y por tanto en su etapa reproductiva; se asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal Las LUPUS ERITEMATOSO complicaciones más frecuentes son los abortos la muerte fetal la prematurez el retardo del crecimiento intrauterino y el lupus neonatal HAB TUALMENTE NO SISTÉMICO COMPROMETE LA FECUND DAD PERO S SE ASOC A A UN ALTO R ESGO DE MORB L DAD Y MORTAL DAD PER NATALl El síndrome antifosfolipídico una enfermedad autoinmunitaria de SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO manifestaciones clínicas diversas (aborto recurrente preeclampsia parto pretérmino trombosis vascular retraso en el crecimiento intrauterino óbitos PRIMARIO desprendimiento de la placenta) Es un padecimiento autoinmunitario distinguido por trombosis vascular trombocitopenia reacción serológica falsa positiva para sífilis y pérdidas fetales recurrentes que aparece en las pacientes (hallazgos corroborados por laboratorio) con títulos moderados o altos de anticuerpos antifosfolipídicos Criterios clínicos mayores: aborto recurrente muerte fetal en el segundo o tercer trimestre de la gestación; trombosis venosa arterial o trombocitopenia Criterios clínicos menores: reacción serológica falsa positiva para sífilis prueba de Coombs positiva anormalidades valvulares cardiacas livedo reticularis migraña úlceras en las piernas mielopatía corea hipertensión pulmonar o necrosis avascular LA NCAPAC DAD PARA EMBARAZARSE Y LA PRESENC A DE TROMBOS S FUNDAMENTAN EL D AGNÓST CO ESTERILIDAD Esterilidad primaria: pareja que tras un año de coitos no protegidos no ha conseguido un embarazo (para la Federación nternacional de Ginecología y PRIMARIA Obstetricia el periodo es de dos años) CUMPLE CON LA DEF N C ÓN PERO EN ELLA NO SE ESTABLECEN LAS CAUSAS Bibliografía: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. JOHNS HOPKINS. BRANDON J. BANKOWSKI. MARBÁN LIBROS, S.L. MADRID ESPAÑA. EDICIÓN 1RA. 2005. PAG. 377-384.

59 - PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO DEBERÁ INVESTIGAR:

La presencia de anomalias uterinas constituye un factor femenino de la ANOMALÍAS UTERINAS Y DE LA infertilidad y las alteraciones en la ovulación un factor endocrinológico Ninguna de ellas se asocia de manera directa con el Sindrome antifosfolípidos OVULACIÓN El diagnóstico del síndrome de antifosfolípidos consiste en la determinación de BÚSQUEDA DE ANTICUERPOS inmunoglobulinas ( gG gM e gA) dirigidas contra algunos fosfolípidos como ANTIFOSFOLIPIDOS el anticoagulante lúpico y el anticardiolipina El estudio inmunológico según los Y SEMINOGRAMA lineamientos de la Sociedad nternacional de Trombosis y Hemostasia debe ser positivo (al menos en dos ocasiones) para cualquiera de los dos anticuerpos y con intervalo de seis a ocho semanas de diferencia entre cada una de las determinaciones TROMBOCITOSIS Y Los criterios clínicos para el diagnóstico de Sindrome antofosfolipidos se dividen en mayores y menores Criterios clínicos mayores: aborto recurrente OVULACIÓN muerte fetal en el segundo o tercer trimestre de la gestación;TROMBOS S VENOSA arterial o trombocitopenia Criterios clínicos menores: reacción serológica falsa positiva para sífilis prueba de Coombs positiva anormalidades valvulares cardiacas livedo reticularis migraña úlceras en las piernas mielopatía corea hipertensión pulmonar o necrosis avascular LA TROMBOS S CONST TUYE UN CR TER O MAYOR EL D AGNÓST CO ES NDEPEND ENTE DE LA OVULAC ÓN PRESENCIA DE De acuerdo al Colegio Americano de Reumatología (ACR American College of ARTRITIS, FACTOR Rheumatology) se establece el diagnóstico de Artritis Reumatoidea cuando REUMATOIDE están presentes cuatro de los siete criterios siempre y cuando de los criterios uno al cuatro estén presentes al menos 6 semanas 1 Rigidez matutina de al menos una hora de duración 2 Artritis en 3 o más áreas articulares 3 Artritis de las articulaciones de la mano 4 Artritis simétrica 5 Nódulos reumatoides 6 Cambios radiológicos compatibles con AR 7 Factor reumatoide positivo Bibliografía: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. JOHNS HOPKINS. BRANDON J. BANKOWSKI. MARBÁN LIBROS, S.L. MADRID ESPAÑA. EDICIÓN 1RA. 2005. PAG. 377-384.

60 - EL TRATAMIENTO INICIAL MÁS ADECUADO CONSISTIRA EN:

REPOSO POSTCOITO POR 30 MINUTOS Y ÁCIDO FÓLICO AZATIOPRINA Y ÁCIDO FOLICO

Se ha considetado durante mucho tiempo la medida primaria de reposo postcoido en casos de infertiliad con la finalidad de lograr una mayor permanencia vaginal del semen posterior al coito La azatioprina es un derivado imidazólico de la 6 mercaptopurina (6 MP) activo por vía oral y parenteral con propiedades inmunosupresoras La azatioprina es utilizada como inmunosupresor en los pacientes transplantados pero también es útil en el tratamiento de la artritis reumatoidea sevara psoriasis artrítica y lupus nefrítico ÁCIDO Para la prevención el tratamiento inicial se basaba en ACETILSALICÍLICO Y GLUCOCORT CO DES La combinación de prednisona (40 a 60 mg/día) y GLUCOCORTICOIDES AC DO ACET LSAL C L CO (80 a 100 mg/día) fue el tratamiento más prescrito con el que se logró un margen del 60 al 75% de efectividad para el síndrome antifosfolipídico pero los efectos secundarios eran frecuentes La explicación de administrar ácido acetilsalicílico se deba a su efecto inhibidor de la enzima ciclooxigenasa necesaria para la formación de tromboxano A2 de efecto procoagulante y vasoconstrictor Las causas más frecuentes que pueden causar alteraciones de la calidad en AUMENTO DE LA ACTIVIDAD SEXUAL el eyaculado y por consecuencia esterilidad en el hombre son: 1 De tipo Y PREDNISONA general: tabaquismo estrés consumo excesivo de alcohol contaminación ambiental 2 De tipo mecánico: impotencia o exceso de actividad sexual masculina 3 Endocrinas:híper o hipotiroidismo hipopituitarismo síndromes androgenitales y diabetes severa 4 Enfermedades o infecciones: varicocele dermatitis y ciertas enfermedades de transmisión sexual EL AUMENTO DE LA ACT V DAD SEXUAL DETER ORA LA CAL DAD DE LA EYACULAC ÓN Bibliografía: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. JOHNS HOPKINS. BRANDON J. BANKOWSKI. MARBÁN LIBROS, S.L. MADRID ESPAÑA. EDICIÓN 1RA. 2005. PAG. 110-113.



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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: GINECOLOGÍA Tema: LEUCORREA Subtema: VAGINOSIS BACTERIANA

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 34 AÑOS DE EDAD, QUE ES ENVIADA A SU CONSULTA CON CERVICOVAGINITIS, CARACTERIZADA POR SECRECIÓN TRANSVAGINAL AMARILLENTA, ESPUMOSA, FÉTIDA Y ACOMPAÑADA DE INTENSO PRURITO. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: Mujer de 34 años de edad


ntenso prurito Secreción transvaginal amarillenta y espumosa

61 - EL TRATAMIENTO INDICADO EN ESTE CASO ES CON: BETALACTÁMICOS. Los betalactamicos como por ejemplo las penicilinas cefalosporinas carbapenems monobactams e inhibidores de betalactamasa Están indicados en profilaxis y tratamiento de infecciones causadas por bacterias Gram positivas y negativas En ginecolog a su uso se limitar a para el tratamiento de enfermedad pélvica inflamatoria cuando la etiolog a identificada fuera Neisseria Macrolidos como por ejemplo claritromicina azitromicina derivados de la MACROLIDOS. eritromicina La azitromicina se utiliza de primera elección en tratamiento de infección por Chlamydia trachomatis No se conoce a fondo el mecanismo de acción por el cual las nuevas QUINOLONAS. quinolonas destruyen las bacterias rápidamente donde estas bloquean la acción del ácido nalidixico Pero se ha reportado en la literatura mas reciente su posible mecanismo de acción El blanco bioqu mico de las quinolonas es la girasa ADN una enzima bacteriana con 4 subunidades que intervienen en diversas reacciones de ADN de suma importancia dicha enzima bacteriana produce giros superhelicoidales negativos de ADN de doble cordón e introduce roturas en el ADN En ginecolog a se utilizan como régimen alternativo para el tratamiento de la Chlamydia trachomatis y en la enfermedad pélvica inflamatoria El imidazol es un intermediario de la bios ntesis de la histidina que se forma IMIDAZOLES. desde el imidazol glicerol fosfato con la perdida de agua Su molécula ha servido de base para el desarrollo de numerosos fármacos Es un ejemplo de medicamento antibacteriano y antiprotozoario el metronidazol siendo de primera elección en el tratamiento de las pacientes con cervicovaginitis bacteriana o por Trichomona

Bibliografía:



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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS ES VALORADA MUJER DE 32 AÑOS DE EDAD CON EMBARAZO DE 34 SEMANAS DE GESTACIÓN QUE PRESENTA SALIDA DE LIQUIDO CLARO TRANSVAGINAL. SE TOMA MUESTRA DEL LÍQUIDO DE LA VAGINA Y LA CRISTALOGRAFÍA ES NEGATIVA.



SAL DA DE L QU DO CLARO TRASVAG NAL CR STALOGRAF A NEGAT VA

62 - PARA DESCARTAR O CONFIRMAR RUPTURA DE MEMBRANAS SE DEBERA REALIZAR:

La RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS es la pérdida de continuidad de las membranas corio amnióticas antes del inicio del parto independientemente que se produzca antes del término a término o después del término del embarazo El papel nitrazina es una tira de papel absorbente que cambia de color según se exponga a soluciones de alcalinidad o acidez variable con ello se determina el pH Por lo general el pH de las secreciones vaginales var a entre 4 5 y 5 5 en tanto que en el l quido amniótico es casi siempre de 7 0 a 7 5 Una prueba positiva falsa puede deberse a la presencia de sangre semen o alguna vaginosis bacteriana mientras que los resultados negativos falsos pueden ser secundarios a una muestra escasa de l quido LA PRUEBA DE LA N TRAZ NA MUESTRA MAYOR SENS B L DAD Y ESPEC F C DAD QUE EL RESTO DE LAS PRUEBAS MENC ONADAS POR LO QUE SER A EL ESTUD O A ELEG R TRAS UNA CR STALOGRAF A NEGAT VA PRUEBA DE LA La prueba de la flama o método de lanneta se basa en el calentamiento de una FLAMA muestra del l quido obtenida del fondo del saco vaginal la cual se coloca en una laminilla y se calienta a fuego directo del lado contrario de la laminilla Si es positiva aparcera una placa blanquesina por desnaturalización de prote nas Cuando es negativa la coloración es cafesosa o parduzca COMPARTE LAS M SMAS CAUSAS DE FALSOS NEGAT VOS CON LA CR STALOGRAF A POR LO QUE ES PROBABLE QUE SE PRESENTEN DADO QUE TENEMOS UNA CR STALOGRAF A PREV A NEGAT VA AMNIOCENTESIS La amniocentesis es el procedimiento diagnóstico que consiste en la obtención de l quido amniótico por punción transabdominal En el caso de ruptura de membranas se realiza de forma inversa inyectando solución diluida de azul de Evans o de ndigo carm n en el saco gestacional de forma transabdominal tras PRUEBA CON PAPEL DE NITRAZINA

ULTRASONIDO

Bibliografía:

ésto se esperan 15 a 30min y en caso de haber ruptura se observa el colorante en la vagina AL SER UN MÉTODO NVAS VO DEBE UT L ZARSE COMO ÚLT MO RECURSO ANTE UNA ALTA SOSPECHA DE RUPTURA DE MEMBRANAS CON PRUEBAS NO NVAS VAS NEGAT VAS El ultrasonido es un auxiliar en el estudio de esta pacientes y puede ayudar a confirmar el diagnóstico de ruptura prematura de membranas ante la presencia de oligohidramnios RECUERDA QUE EL OL GOH DRAMN OS PUEDE DEBERSE A OTRAS CAUSAS como anomal as fetales de las v as urinarias o restricción significativa del crecimiento intrauterino LA OBSERVAC ÓN DE L QU DO AMN ÓT CO NORMAL NO DESCARTA EL D AGNÓST CO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

OBSTETRICIA Y MEDICINA PERINATAL. DR. SAMUEL KARCHMER. COMEGO. EDICIÓN 1RA. 2006. PAG. 173.


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CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 32 AÑOS DE EDAD, CASADA DESDE HACE 3 AÑOS, SIN MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR, INTENTÁNDOSE EMBARAZAR DESDE HACE 2 AÑOS. REFIERE HIPERMENORREA Y DISPAREUNIA. EN LA EXPLORACIÓN SE ENCUENTRA DOLOR A LA MOVILIZACIÓN DEL CUELLO UTERINO. EL ULTRASONIDO REPORTA ÚTERO DE 10.5X8.5X6 CM., ADEMÁS DE AMBOS OVARIOS CON AUMENTO DISCRETO DE VOLUMEN. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: Mujer de 32 años de edad.


Casada, sin método de planificación familiar. Intentando embarazo desde hace 2 años. Hipermenorrea, dispareunia. Dolor a la movilización del cuello uterino. USG reporta útero de 10.5x8.5x6 cm., ovarios con aumento discreto de volumen.

63 - EL PROCEDIMIENTO DE ELECCIÓN PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO Y QUE SE DEBERÁ INDICAR EN LA PACIENTE ES: UN ULTRASONIDO TRANSVAGINAL.

La paciente ya tiene ultrasonido, donde reportan útero de 10.5x8.5x6cm y discreto aumento del tamaño de los ovarios. El ultrasonido es una ayuda diagnostica, pero no confirma el diagnostico de endometriosis. UNA LAPAROSCOPÍA. Es una técnica que nos permite observar la cavidad abdominal y pélvica. Permite intervenciones quirúrgicas, por lo que también se considera un sistema de cirugía de mínima invasión. En ginecología es útil, porque a través de éste procedimiento se confirma el diagnóstico de endometriosis. Es la técnica más útil que disponemos para el diagnóstico de la endometriosis. Permite, por una parte, realizar el diagnóstico de las lesiones (No sólo de la extensión de las mismas, sino el diagnóstico histológico por la toma de biopsias) así como la realización de maniobras terapéuticas (Adhesiólisis, electrocoagulación de focos incluso la aspiración y extirpación de la cápsula de endometriomas). UNA Es un examen de Rayos X de las trompas de Falopio y útero. Se HISTEROSALPINGOGRAFÍA. utiliza fluoroscopia y un medio de contraste. Es útil en protocolo de infertilidad para determinar presencia de malformaciones mullerianas, tumores intrauterinos así como para valorar la permeabilidad de las trompas de Falopio. Sirve específicamente para valorar la anatomía de los genitales internos. UNA TOMOGRAFÍA AXIAL No es de primera elección en el protocolo de estudio, sólo lo COMPUTARIZADA. realizamos en caso de presentar tumores pélvicos.

Bibliografía:

OBTETRICIA Y GINECOLOGÍA. JAIME BOTERO U. CIB. EDICIÓN 7. 2004. PÁG. 471. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/207 SSA 10 ENDOMETRIOSIS/GRR SSA 207 09.pdf

64 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE ES: ENDOMETRIOSIS. La endometriosis es; presencia de tejido endometrial fuera del útero, ocasiona dismenorrea incapacitante, adherencias, dispareunia, e infertilidad por lo que se integra el diagnóstico en la paciente. ENFERMEDAD La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), es una enfermedad infecciosa que PÉLVICA afecta a la parte alta del aparato reproductor femenino interno (útero, ovarios y INFLAMATORIA. trompas de Falopio). Aparece por la ascensión de bacterias patógenas desde la vagina y el cuello uterino. Produce infertilidad; pero no dismenorrea incapacitante, ni hipermenorrea por lo que se descarta esta patología en la paciente. MIOMATOSIS Los leiomiomas uterinos (mioma, miofibroma, fibromioma, leiomiofibroma, UTERINA. fibroliomioma, fibroma y fibroide), son tumores benignos conformados por músculo liso del miometrio con cantidades variables de tejido conectivo fibroso. Ocasiona hipermenorrea, pero no dispareunia ni infertilidad. OVARIO El síndrome de ovario poliquístico (SOPQ), también llamado Síndrome de SteinPOLIQUÍSTICO. Leventhal, es un trastorno endocrino causando uno de los desbalances hormonales más frecuentes en mujeres. Para que se considere a una persona

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS ES VALORADA MUJER DE 32 AÑOS DE EDAD CON EMBARAZO DE 34 SEMANAS DE GESTACIÓN QUE PRESENTA SALIDA DE LIQUIDO CLARO TRANSVAGINAL. SE TOMA MUESTRA DEL LÍQUIDO DE LA VAGINA Y LA CRISTALOGRAFÍA ES NEGATIVA.



SAL DA DE L QU DO CLARO TRASVAG NAL CR STALOGRAF A NEGAT VA

62 - PARA DESCARTAR O CONFIRMAR RUPTURA DE MEMBRANAS SE DEBERA REALIZAR:

La RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS es la pérdida de continuidad de las membranas corio amnióticas antes del inicio del parto independientemente que se produzca antes del término a término o después del término del embarazo El papel nitrazina es una tira de papel absorbente que cambia de color según se exponga a soluciones de alcalinidad o acidez variable con ello se determina el pH Por lo general el pH de las secreciones vaginales var a entre 4 5 y 5 5 en tanto que en el l quido amniótico es casi siempre de 7 0 a 7 5 Una prueba positiva falsa puede deberse a la presencia de sangre semen o alguna vaginosis bacteriana mientras que los resultados negativos falsos pueden ser secundarios a una muestra escasa de l quido LA PRUEBA DE LA N TRAZ NA MUESTRA MAYOR SENS B L DAD Y ESPEC F C DAD QUE EL RESTO DE LAS PRUEBAS MENC ONADAS POR LO QUE SER A EL ESTUD O A ELEG R TRAS UNA CR STALOGRAF A NEGAT VA PRUEBA DE LA La prueba de la flama o método de lanneta se basa en el calentamiento de una FLAMA muestra del l quido obtenida del fondo del saco vaginal la cual se coloca en una laminilla y se calienta a fuego directo del lado contrario de la laminilla Si es positiva aparcera una placa blanquesina por desnaturalización de prote nas Cuando es negativa la coloración es cafesosa o parduzca COMPARTE LAS M SMAS CAUSAS DE FALSOS NEGAT VOS CON LA CR STALOGRAF A POR LO QUE ES PROBABLE QUE SE PRESENTEN DADO QUE TENEMOS UNA CR STALOGRAF A PREV A NEGAT VA AMNIOCENTESIS La amniocentesis es el procedimiento diagnóstico que consiste en la obtención de l quido amniótico por punción transabdominal En el caso de ruptura de membranas se realiza de forma inversa inyectando solución diluida de azul de Evans o de ndigo carm n en el saco gestacional de forma transabdominal tras PRUEBA CON PAPEL DE NITRAZINA

ULTRASONIDO

Bibliografía:

ésto se esperan 15 a 30min y en caso de haber ruptura se observa el colorante en la vagina AL SER UN MÉTODO NVAS VO DEBE UT L ZARSE COMO ÚLT MO RECURSO ANTE UNA ALTA SOSPECHA DE RUPTURA DE MEMBRANAS CON PRUEBAS NO NVAS VAS NEGAT VAS El ultrasonido es un auxiliar en el estudio de esta pacientes y puede ayudar a confirmar el diagnóstico de ruptura prematura de membranas ante la presencia de oligohidramnios RECUERDA QUE EL OL GOH DRAMN OS PUEDE DEBERSE A OTRAS CAUSAS como anomal as fetales de las v as urinarias o restricción significativa del crecimiento intrauterino LA OBSERVAC ÓN DE L QU DO AMN ÓT CO NORMAL NO DESCARTA EL D AGNÓST CO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

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64 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE ES: ENDOMETRIOSIS. La endometriosis es; presencia de tejido endometrial fuera del útero, ocasiona dismenorrea incapacitante, adherencias, dispareunia, e infertilidad por lo que se integra el diagnóstico en la paciente. ENFERMEDAD La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), es una enfermedad infecciosa que PÉLVICA afecta a la parte alta del aparato reproductor femenino interno (útero, ovarios y INFLAMATORIA. trompas de Falopio). Aparece por la ascensión de bacterias patógenas desde la vagina y el cuello uterino. Produce infertilidad; pero no dismenorrea incapacitante, ni hipermenorrea por lo que se descarta esta patología en la paciente. MIOMATOSIS Los leiomiomas uterinos (mioma, miofibroma, fibromioma, leiomiofibroma, UTERINA. fibroliomioma, fibroma y fibroide), son tumores benignos conformados por músculo liso del miometrio con cantidades variables de tejido conectivo fibroso. Ocasiona hipermenorrea, pero no dispareunia ni infertilidad. OVARIO El síndrome de ovario poliquístico (SOPQ), también llamado Síndrome de SteinPOLIQUÍSTICO. Leventhal, es un trastorno endocrino causando uno de los desbalances hormonales más frecuentes en mujeres. Para que se considere a una persona con posible SOP, debe cumplir dos de estos tres criterios: 1. Oligoovulación o anovulación, 2. Exceso de actividad androgénica, 3. Ovarios poliquísticos (Visualizados por ultrasonido ginecológico). Debe excluirse: Hiperplasia suprarrenal congénita, tumores que puedan secretar andrógenos y la hiperprolactinemia. La paciente no tienes clínica de esta patología por tal motivo se descarta.

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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: ENFERMEDADES QUE COMPLICAN EL EMBARAZO Subtema: ENFERMEDADES VIRALES DURANTE EL EMBARAZO

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA A 29-YEAR-OLD WOMAN, GRAVIDA 1, PARA 1, SPONTANEOUSLY DELIVERS A 2460-G (5 LB 7OZ) FEMALE NEWBORN AT 38 WEEKS’ GESTATION. THE NEWBORN HAS HEPATOSPLENOMEGALY, PATENT DUCTUS ARTERIOSUS, AND CATARACTS. AT 8 WEEKS’ GESTATION, THE MOTHER DEVELOPED A MACULOPAPULAR RASH, ENLARGED CERVICAL LYMPH NODES, SORE THROAT, AND ARTHRALGIAS THAT SPONTANEOUSLY RESOLVED IN 1 WEEK. THE SUBSEQUENT PRENATAL COURSE WAS UNCOMPLICATED.



Una mujer de 29 años

65 - WHICH OF THE FOLLOWING TESTS DURING PREGNANCY IS MOST LIKELY TO HAVE PREDICTED THE FINDINGS IN THE FETUS?

Amniocentesis para determinar el cariotipo AMNIOCENTESIS TO DETERMINE KARYOTYPE CULTURE FOR HERPES SIMPLEX VIRUS Cultivo para detectar la presencia del virus del herpes simple Valoraciones en serie de rubéola SERIAL RUBELLA TITERS Análisis de orina para detectar la presencia del URINALYSIS FOR CYTOMEGALOVIRUS citomegalovirus

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64 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE ES: ENDOMETRIOSIS. La endometriosis es; presencia de tejido endometrial fuera del útero, ocasiona dismenorrea incapacitante, adherencias, dispareunia, e infertilidad por lo que se integra el diagnóstico en la paciente. ENFERMEDAD La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), es una enfermedad infecciosa que PÉLVICA afecta a la parte alta del aparato reproductor femenino interno (útero, ovarios y INFLAMATORIA. trompas de Falopio). Aparece por la ascensión de bacterias patógenas desde la vagina y el cuello uterino. Produce infertilidad; pero no dismenorrea incapacitante, ni hipermenorrea por lo que se descarta esta patología en la paciente. MIOMATOSIS Los leiomiomas uterinos (mioma, miofibroma, fibromioma, leiomiofibroma, UTERINA. fibroliomioma, fibroma y fibroide), son tumores benignos conformados por músculo liso del miometrio con cantidades variables de tejido conectivo fibroso. Ocasiona hipermenorrea, pero no dispareunia ni infertilidad. OVARIO El síndrome de ovario poliquístico (SOPQ), también llamado Síndrome de SteinPOLIQUÍSTICO. Leventhal, es un trastorno endocrino causando uno de los desbalances hormonales más frecuentes en mujeres. Para que se considere a una persona con posible SOP, debe cumplir dos de estos tres criterios: 1. Oligoovulación o anovulación, 2. Exceso de actividad androgénica, 3. Ovarios poliquísticos (Visualizados por ultrasonido ginecológico). Debe excluirse: Hiperplasia suprarrenal congénita, tumores que puedan secretar andrógenos y la hiperprolactinemia. La paciente no tienes clínica de esta patología por tal motivo se descarta.

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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: GINECOLOGÍA Tema: TRANSTORNOS MENSTRUALES Subtema: HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 41 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, CON DIAGNÓSTICO ACTUAL DE HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. REFIERE PARIDAD SATISFECHA. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


Mujer de 41 años de edad Paridad satisfecha diagnostico de hemorragia uterina uterina disfuncional

66 - EL TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIÓN EN ESTA PACIENTE SERÁ CON: sangrado en más de 95 % de los casos tratados con COLOCACIÓN DE EL D U L reduce el sangrado beneficio benef icio máximo máximo a los los 6 meses meses El uso de D U levon levonogetr ogetren en es la opción opción que DIU-L. mejores resultados ofrece en el control de la hemorragia uterina disfuncional de acuerdo acuer do a las Gu as de Práctica Práctica Cl nica de la Secretar Secretar a de Salud La revisión revisión de ensayos ensay os cl nicos determi determinó nó que un D U L mejora la la calidad calidad de vida de las mujeres con menorragia tan efectivamente como el tratamiento tratamiento quirúrgico mientras que una minor a de mujeres prefiere la medicación medicación oral a largo plazo Corresponde al método de elección en el caso de sangrado uterino disfuncional es muy efectivo y con buenos resultados a largo plazo HISTERECTOMÍA. La finalidad del tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional es evitar episodios agudos de hemorragia prevenir la anemia y mejorar la calidad de vida de las pacientes pacientes La histerectom a es la extirpación quirúrgica quirúrgica del útero Esta indicada sólo cuando ha habido falla de tratamiento médico en pacientes sin interés de embarazo embarazo La histerectom a debe ser siempre siempre el último recurso recurso en el manejo de la hemorragia uterina disfuncional Recuerda que "El tratamiento de elección para el sangrad uterino disfuncional es médico" oral dosis de 15mg por d a del 5º al 16º d a del ciclo menstrual NORETISTERONA Norestisterona oral reduce el sangrado en más de de 83 % de los casos Este esquema es el que mejor CÍCLICA. para controlar la pérdida hemática hemática a corto plazo Constituye la segunda opción en el manejo de la hemorragia uterina disfuncional PROGESTERONA El uso de progesterona por 21 d as parece reducir de manera significativa la pérdida sangu nea en mujeres con hemorragia uterina uterina disfuncional puede POR 21 DÍAS. administrarse de manera inmediata para el control de la hemorragia y sólo como un tratamiento temporal temporal Tiene un uso adicional en anovulación crónica No es el manejo de primera elección y dado que la paciente refiere paridad satisfecha requiere de manejo prolongado por lo que la progesterona por 21 d as "No" está indicada

Bibliografía:

GPC. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. IMSS-322-10 http://ww http ://www.cen w.cenetec etec.salu .salud.go d.gob.mx/ b.mx/desca descargas/ rgas/gpc/C gpc/Catal atalogoMa ogoMaestro estro/322 /322 IMSS 10 Hemorr Hemorragia agia uteri uterina na disfu disfuncion ncional/Ey al/EyR R IMSS 322 10.p 10.pdf df

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Análisis del Caso Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: GINECOLOGÍA Tema: PATOLOGÍA BENIGNA Y MALIGNA DE OVARIO Subtema: PATOLOGÍA BENIGNA Y MALIGA DE OVARIO

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 32 AÑOS DE EDAD, EN QUIÉN SOSPECHA LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL BENIGNA. DURANTE SU ESTUDIO SE ENCUENTRAN QUISTES TECALUTEÍNICOS. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


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Mujer en edad reproductiva

para detectarlos se debio realizar ultrasonido elemento fundamental para realizar el diagnóstico

67 - ESTE HALLAZGO PUEDE SER EXPLICADO POR AUMENTO EN LA PRODUCCIÓN DE:

El embarazo molar mola hidatiforme o mola vesicular es la 17 ALFA HIDROXIPROGESTERONA consecuencia de una alteración genética que acontece en el momento

ESTRIOL

de la fecundación Se caracteriza según la definición clásica de Hertig por la degeneración hidrópica y el edema de estroma estroma vellositario la ausencia de vascularización en las vellosidades coriales y la proliferación del epitelio trofoblástico pero conservándose la estructura estructura diferenciada vellositaria Se incluye junto a los tumores trofoblásticos gestacionales (Mola invasiva o corioadenoma corioadenoma destruens coriocarcinoma y tumor trofoblástico del lecho placentario) dentro de la enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) siendo la forma más benigna benigna de este conjunto de alteraciones proliferativas del trofoblasto Es una enfermedad localizada que normalmente se resuelve con la evacuación uterinaa y en principio uterin principio no debe ser consider considerada ada ni invasiva invasiva ni neoplásica neoplá sica ni maligna maligna Sin embargo embargo en un porcentaje porcentaje significa significativo tivo de casos (alrededor del 10%) da lugar a una enfermedad trofoblástica persistente (ETP) por lo que es imprescindible imprescindible un adecuado seguimiento tras su evacuación ncluso puede aparecer tras un parto a término con feto vivo (1/50 (1/50 000) Mola total o completa: es la forma más frecuente de presentación Se origina como consecuencia de la fecundación de un óvulo "vacío" "vacío" con material genético ausente o inactivo Por tanto la carga cromosómica cromosómica es sólo de origen paterno paterno comportándose como un heterotrasplante heterotrasplante En más del 90% de los casos la fecundación se produce por un espermatozoide 23X que se duplicaa result duplic resultando ando un cariotipo cariotipo 46XX Más raramente raramente el óvulo "vacío" "vacío" es fecundado por dos espermatozoides 23X y 23Y siendo el cariotipo 46XY El riesgo riesgo de ETP es del del 15 20% Mola parcial: parcial: En contras contraste te con la mola completa tiene material genético materno El cariotipo suele ser triploide generalmente 69XXY como consecuencia de la fecundación de un óvulo por dos espermatozoides Con mucha menor frecuencia el cariotipo cariot ipo es diploide diploide El riesgo de ETP ETP es menor (4 8%) Diagnóstico Gracias a la ecografía sistemática del primer trimestre de la gestación su diagnóstico es cada día más precoz y ello ha modificado su espectro de signos y síntomas clásicos Hay que pensar en la presencia de una mola vesicular cuando en dicho periodo aparecen las siguientes siguie ntes manifesta manifestaciones ciones clínicas clínicas:: 1 Metro Metrorragi rragiaa es el signo más más habitual (97%) y el motivo principal de consulta Es variable en frecuencia frecue ncia e intensidad intensidad provo provocando cando a veces veces una anemia anemia grave Se produce por la rotura de los vasos maternos al separarse las vesículas de la decidua En ocasiones se acompaña de dolor en hipogastrio e hidrorrea hidror rea 2 Náusea vómito vómitoss están presen presentes tes en el 30% de los casos y se deben al igual que el aumento de los síntomas subjetivos de embarazo embar azo al increme incremento nto de de los nivele niveless de HCG 3 Preecl Preeclampsia ampsia 4 Expulsión Expulsi ón de vesícu vesículas las 5 Hiper Hipertiroid tiroidismo ismo 6 nsufic nsuficiencia iencia respir respiratoria atoria aguda: es excepcional (2%) y guarda relación con la embolización pulmonar de células trofoblásticas así como con la asociación de preeclampsia preecl ampsia e hipertiro hipertiroidismo idismo Explor Exploración ación ginecológi ginecológica ca 1 Cervix cerrado Metrorragia de cuantía variable Rara vez se observa la expulsión expuls ión de vesículas vesículas 2 Despro Desproporci porción ón entre el tamaño tamaño uterino uterino y la edad gestacion gestacional al a favor del primero primero (60%) (60%) No obstante obstante en el 20% de

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ESTRIOL

GONADOTROPINA CORIONICA

GONADOTROPINAS HIPOFISARIAS

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de la fecundación Se caracteriza según la definición clásica de Hertig por la degeneración hidrópica y el edema de estroma estroma vellositario la ausencia de vascularización en las vellosidades coriales y la proliferación del epitelio trofoblástico pero conservándose la estructura estructura diferenciada vellositaria Se incluye junto a los tumores trofoblásticos gestacionales (Mola invasiva o corioadenoma corioadenoma destruens coriocarcinoma y tumor trofoblástico del lecho placentario) dentro de la enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) siendo la forma más benigna benigna de este conjunto de alteraciones proliferativas del trofoblasto Es una enfermedad localizada que normalmente se resuelve con la evacuación uterinaa y en principio uterin principio no debe ser consider considerada ada ni invasiva invasiva ni neoplásica neoplá sica ni maligna maligna Sin embargo embargo en un porcentaje porcentaje significa significativo tivo de casos (alrededor del 10%) da lugar a una enfermedad trofoblástica persistente (ETP) por lo que es imprescindible imprescindible un adecuado seguimiento tras su evacuación ncluso puede aparecer tras un parto a término con feto vivo (1/50 (1/50 000) Mola total o completa: es la forma más frecuente de presentación Se origina como consecuencia de la fecundación de un óvulo "vacío" "vacío" con material genético ausente o inactivo Por tanto la carga cromosómica cromosómica es sólo de origen paterno paterno comportándose como un heterotrasplante heterotrasplante En más del 90% de los casos la fecundación se produce por un espermatozoide 23X que se duplicaa result duplic resultando ando un cariotipo cariotipo 46XX Más raramente raramente el óvulo "vacío" "vacío" es fecundado por dos espermatozoides 23X y 23Y siendo el cariotipo 46XY El riesgo riesgo de ETP es del del 15 20% Mola parcial: parcial: En contras contraste te con la mola completa tiene material genético materno El cariotipo suele ser triploide generalmente 69XXY como consecuencia de la fecundación de un óvulo por dos espermatozoides Con mucha menor frecuencia el cariotipo cariot ipo es diploide diploide El riesgo de ETP ETP es menor (4 8%) Diagnóstico Gracias a la ecografía sistemática del primer trimestre de la gestación su diagnóstico es cada día más precoz y ello ha modificado su espectro de signos y síntomas clásicos Hay que pensar en la presencia de una mola vesicular cuando en dicho periodo aparecen las siguientes siguie ntes manifesta manifestaciones ciones clínicas clínicas:: 1 Metro Metrorragi rragiaa es el signo más más habitual (97%) y el motivo principal de consulta Es variable en frecuencia frecue ncia e intensidad intensidad provo provocando cando a veces veces una anemia anemia grave Se produce por la rotura de los vasos maternos al separarse las vesículas de la decidua En ocasiones se acompaña de dolor en hipogastrio e hidrorrea hidror rea 2 Náusea vómito vómitoss están presen presentes tes en el 30% de los casos y se deben al igual que el aumento de los síntomas subjetivos de embarazo embar azo al increme incremento nto de de los nivele niveless de HCG 3 Preecl Preeclampsia ampsia 4 Expulsión Expulsi ón de vesícu vesículas las 5 Hiper Hipertiroid tiroidismo ismo 6 nsufic nsuficiencia iencia respir respiratoria atoria aguda: es excepcional (2%) y guarda relación con la embolización pulmonar de células trofoblásticas así como con la asociación de preeclampsia preecl ampsia e hipertiro hipertiroidismo idismo Explor Exploración ación ginecológi ginecológica ca 1 Cervix cerrado Metrorragia de cuantía variable Rara vez se observa la expulsión expuls ión de vesículas vesículas 2 Despro Desproporci porción ón entre el tamaño tamaño uterino uterino y la edad gestacion gestacional al a favor del primero primero (60%) (60%) No obstante obstante en el 20% de las pacientes el tamaño uterino se corresponde con la amenorrea y en el 20% restante restante es inclus inclusoo menor que que la misma El útero es regular regular simétrico simétr ico y de consistencia consistencia blanda blanda 3 Tumor Tumoracione acioness ováricas ováricas (30%) que son quistes tecaluteínicos muchas veces bilaterales Se conoce con el nombre de enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) a un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno con una contribución materna ocasional; incluye la mola hidatiforme completa invasiva o no la mola parcial y los tumores trofoblásticos gestacionales coriocarcinoma y tumor del lecho o sitio placentario (TSP) (TSP) Es extremadamente raro hallar trastornos similares en otras especies diferentes a la humana Estas enfermedades se consideran peculiares ya que el producto de la concepción a partir del cual se originan es genéticamente extraño al anfitrión materno La ETG representa un espectro único de patologías interrelacionadas con el denominador común de una hipersecrección de gonadotropina coriónica (hCG) (hCG) que constituye un marcador tumoral sensible que se correlaciona bien con la progresión y persistencia de la enfermedad excepto el TSP que produce lactógeno placentario (hPL) con tendencias variables a la invasión local y a las metástasis y se encuentra entre las raras enfermedades que se pueden curar incluso en casos de extensa extensa diseminación La mola hidatiforme es un producto de la concepción que se caracteriza por una hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción edematosa de las vellosidades coriónicas coriónicas cuyo diámetro oscila entre 0 1 y 3 cm adquiriendo la morfología de bandas bandas y cúmulos de vesículas que confieren el típico aspecto de «racimos de uvas» La variedad de mola hidatiforme más fácilmente identificable es la completa o clásica en la que falta el feto y donde todas las vellosidades presentan degeneración hidrópica y son avasculares aunque puede observarse algún vaso degenerado siendo notable la hiperplasia del del citotroblasto y del sincitiotrofoblasto Se suele identificar precozmente por por un patrón ecográfico característico descrito hace muchos años Ecografía Es de gran utilidad aportando información sobre el contenido uterino aspecto de los ovarios así como sobre una posible invasión miometrial miometrial Son datos ultrasónicos sugestivos de embarazo molar los siguientes: 1 Útero mayor que amenorrea aunque puede ser ser igual o menor 2 Ausenciaa de estructuras Ausenci estructuras embrion embrionarias arias en la mola mola completa completa 3 Cavida Cavidadd ocupada por multitud de ecos de baja amplitud que corresponden al tejido trofoblástico proliferado Es la imagen típica de “Copos de nieve” o “Panal de abejas” A veces se visualizan zonas anecoicas que traducen la presencia presencia de hemorragias hemorragias intratumor intratumorales ales 4 Quiste Quistess tecaluteínico tecaluteínicoss que ofrecen una imagen ultrasónica redondeada econegativa y multilocular multil ocular la mayor de las las veces bilateral bilateral Determ Determinació inaciónn de B HCG Por su alta sensibilidad y especificidad es de gran utilidad en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad trofoblástica gestacional La determinació determ inaciónn de B HCG puede efectuars efectuarsee en plasma y en orina En el embarazo normal sus valores se incrementan progresivamente hasta alcanzar alcanz ar las 100 000mU /ml en la semana semana 12 12 para después después ir descendiendo En la mola vesicular sus niveles se encuentran muy elevados aunque su curva siempre debe compararse con la obtenida en el embarazo normal normal para la misma edad gestacional laboratorio y método Cifras > 200 000 mU mU /ml sin embargo embargo son muy muy sugestivas sugestivas de enfermedad trofoblástica gestacional Tratamiento específico Evacuación de la mola El modo de llevarla a cabo va a depender del estado de la enferma intensidad del sangrado tamaño uterino edad y deseos reproductivos futuros En la mujer menor de 40 años y que quiere tener más descendencia el método de elección es el legrado por aspiración que se completa con el paso suave de una legra cortante Es recomendable su realización bajo control ecográfico Los agentes oxitócicos se administrarían tras la dilatación cervical y evacuación parcial a fin de facilitar la hemostasia Las contracciones uterinas previas a la evacuación pueden facilitar embolizaciones de material trofoblástico Por eso no se recomienda recomienda la inducción del aborto con agentes oxitócicos o con prostaglandinas para la preparación del cuello antes del legrado Las principales complicaciones de la evacuación de la mola son la perforación uterina hemorragia infección y la embolización pulmonar trofoblástica trofoblástica El legrado de repetición no no está indicado salvo que persistan restos molares En determinados casos (edad (edad > 40 años edad comprendi comprendida da entre 35 40 años con la descendencia deseada patología uterina asociada perforación uterina o hemorragia incontrolable)se puede contemplar la histerectomía abdominal puesto que el riesgo de enfermedad trofoblástica gestacional es mucho mayor Aunque existan quistes tecaluteínicos los anejos se pueden conservar A las gestantes (Rh negativo) negativo) se les debe administrar inmunoglobu inmuno globulina lina anti D en las prime primeras ras 48 72 horas tras la evacuación evacuación Seguimiento posterior a la evacuación Una vez finalizado el embarazo molar se plantean dos posibles posibles opciones La primera es administrar quimioprofilaxis (metotrexate o antinomicina D) a todas las pacientes o al menos a aquéllas con factores de riesgo o si el seguimiento de la paciente es imposible Otra opción más conservadora consiste en realizar realiz ar un estricto estricto seguimie seguimiento: nto: 1 Deter Determinaci minaciones ones de B HCG plasmática: inicialmente de forma semanal hasta alcanzarse 3 títulos negativos negati vos (<5 mU mU /ml) consecut consecutivos ivos A continuación continuación las determinaciones se harán harán de forma periódica durante 6 12 meses 2 Control ginecológico y ecográfico seriado: valorando fundamentalmente el tamaño y la consistencia del útero y la aparición de metrorragia Se practicarán a las dos semanas de la evacuación y después cada tres meses 3 Estudio radioló radiológico gico torácico: torácico: la periodic periodicidad idad del mismo mismo dependerá de la evolución clínica y analítica de cada paciente Durante el tiempo de seguimiento se ha de evitar una nueva gestación En el 90% de los casos de proceso se resuelve satisfactoriamente y los títulos de B HCG van van descendien descendiendo do negati negativizánd vizándose ose en en 6 10 semanas semanas Se habla de remisión cuando se obtienen tres títulos negativos consecutivos La paciente debe evitar una nueva concepción al menos menos hasta que lleve lleve seis meses con cifras cifras de B HCG normales normales El riesgo de una nueva gestación molar es bajo (1/55)

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ESTRIOL

GONADOTROPINA CORIONICA

GONADOTROPINAS HIPOFISARIAS

Bibliografía:

de la fecundación Se caracteriza según la definición clásica de Hertig por la degeneración hidrópica y el edema de estroma estroma vellositario la ausencia de vascularización en las vellosidades coriales y la proliferación del epitelio trofoblástico pero conservándose la estructura estructura diferenciada vellositaria Se incluye junto a los tumores trofoblásticos gestacionales (Mola invasiva o corioadenoma corioadenoma destruens coriocarcinoma y tumor trofoblástico del lecho placentario) dentro de la enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) siendo la forma más benigna benigna de este conjunto de alteraciones proliferativas del trofoblasto Es una enfermedad localizada que normalmente se resuelve con la evacuación uterinaa y en principio uterin principio no debe ser consider considerada ada ni invasiva invasiva ni neoplásica neoplá sica ni maligna maligna Sin embargo embargo en un porcentaje porcentaje significa significativo tivo de casos (alrededor del 10%) da lugar a una enfermedad trofoblástica persistente (ETP) por lo que es imprescindible imprescindible un adecuado seguimiento tras su evacuación ncluso puede aparecer tras un parto a término con feto vivo (1/50 (1/50 000) Mola total o completa: es la forma más frecuente de presentación Se origina como consecuencia de la fecundación de un óvulo "vacío" "vacío" con material genético ausente o inactivo Por tanto la carga cromosómica cromosómica es sólo de origen paterno paterno comportándose como un heterotrasplante heterotrasplante En más del 90% de los casos la fecundación se produce por un espermatozoide 23X que se duplicaa result duplic resultando ando un cariotipo cariotipo 46XX Más raramente raramente el óvulo "vacío" "vacío" es fecundado por dos espermatozoides 23X y 23Y siendo el cariotipo 46XY El riesgo riesgo de ETP es del del 15 20% Mola parcial: parcial: En contras contraste te con la mola completa tiene material genético materno El cariotipo suele ser triploide generalmente 69XXY como consecuencia de la fecundación de un óvulo por dos espermatozoides Con mucha menor frecuencia el cariotipo cariot ipo es diploide diploide El riesgo de ETP ETP es menor (4 8%) Diagnóstico Gracias a la ecografía sistemática del primer trimestre de la gestación su diagnóstico es cada día más precoz y ello ha modificado su espectro de signos y síntomas clásicos Hay que pensar en la presencia de una mola vesicular cuando en dicho periodo aparecen las siguientes siguie ntes manifesta manifestaciones ciones clínicas clínicas:: 1 Metro Metrorragi rragiaa es el signo más más habitual (97%) y el motivo principal de consulta Es variable en frecuencia frecue ncia e intensidad intensidad provo provocando cando a veces veces una anemia anemia grave Se produce por la rotura de los vasos maternos al separarse las vesículas de la decidua En ocasiones se acompaña de dolor en hipogastrio e hidrorrea hidror rea 2 Náusea vómito vómitoss están presen presentes tes en el 30% de los casos y se deben al igual que el aumento de los síntomas subjetivos de embarazo embar azo al increme incremento nto de de los nivele niveless de HCG 3 Preecl Preeclampsia ampsia 4 Expulsión Expulsi ón de vesícu vesículas las 5 Hiper Hipertiroid tiroidismo ismo 6 nsufic nsuficiencia iencia respir respiratoria atoria aguda: es excepcional (2%) y guarda relación con la embolización pulmonar de células trofoblásticas así como con la asociación de preeclampsia preecl ampsia e hipertiro hipertiroidismo idismo Explor Exploración ación ginecológi ginecológica ca 1 Cervix cerrado Metrorragia de cuantía variable Rara vez se observa la expulsión expuls ión de vesículas vesículas 2 Despro Desproporci porción ón entre el tamaño tamaño uterino uterino y la edad gestacion gestacional al a favor del primero primero (60%) (60%) No obstante obstante en el 20% de las pacientes el tamaño uterino se corresponde con la amenorrea y en el 20% restante restante es inclus inclusoo menor que que la misma El útero es regular regular simétrico simétr ico y de consistencia consistencia blanda blanda 3 Tumor Tumoracione acioness ováricas ováricas (30%) que son quistes tecaluteínicos muchas veces bilaterales Se conoce con el nombre de enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) a un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno con una contribución materna ocasional; incluye la mola hidatiforme completa invasiva o no la mola parcial y los tumores trofoblásticos gestacionales coriocarcinoma y tumor del lecho o sitio placentario (TSP) (TSP) Es extremadamente raro hallar trastornos similares en otras especies diferentes a la humana Estas enfermedades se consideran peculiares ya que el producto de la concepción a partir del cual se originan es genéticamente extraño al anfitrión materno La ETG representa un espectro único de patologías interrelacionadas con el denominador común de una hipersecrección de gonadotropina coriónica (hCG) (hCG) que constituye un marcador tumoral sensible que se correlaciona bien con la progresión y persistencia de la enfermedad excepto el TSP que produce lactógeno placentario (hPL) con tendencias variables a la invasión local y a las metástasis y se encuentra entre las raras enfermedades que se pueden curar incluso en casos de extensa extensa diseminación La mola hidatiforme es un producto de la concepción que se caracteriza por una hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción edematosa de las vellosidades coriónicas coriónicas cuyo diámetro oscila entre 0 1 y 3 cm adquiriendo la morfología de bandas bandas y cúmulos de vesículas que confieren el típico aspecto de «racimos de uvas» La variedad de mola hidatiforme más fácilmente identificable es la completa o clásica en la que falta el feto y donde todas las vellosidades presentan degeneración hidrópica y son avasculares aunque puede observarse algún vaso degenerado siendo notable la hiperplasia del del citotroblasto y del sincitiotrofoblasto Se suele identificar precozmente por por un patrón ecográfico característico descrito hace muchos años Ecografía Es de gran utilidad aportando información sobre el contenido uterino aspecto de los ovarios así como sobre una posible invasión miometrial miometrial Son datos ultrasónicos sugestivos de embarazo molar los siguientes: 1 Útero mayor que amenorrea aunque puede ser ser igual o menor 2 Ausenciaa de estructuras Ausenci estructuras embrion embrionarias arias en la mola mola completa completa 3 Cavida Cavidadd ocupada por multitud de ecos de baja amplitud que corresponden al tejido trofoblástico proliferado Es la imagen típica de “Copos de nieve” o “Panal de abejas” A veces se visualizan zonas anecoicas que traducen la presencia presencia de hemorragias hemorragias intratumor intratumorales ales 4 Quiste Quistess tecaluteínico tecaluteínicoss que ofrecen una imagen ultrasónica redondeada econegativa y multilocular multil ocular la mayor de las las veces bilateral bilateral Determ Determinació inaciónn de B HCG Por su alta sensibilidad y especificidad es de gran utilidad en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad trofoblástica gestacional La determinació determ inaciónn de B HCG puede efectuars efectuarsee en plasma y en orina En el embarazo normal sus valores se incrementan progresivamente hasta alcanzar alcanz ar las 100 000mU /ml en la semana semana 12 12 para después después ir descendiendo En la mola vesicular sus niveles se encuentran muy elevados aunque su curva siempre debe compararse con la obtenida en el embarazo normal normal para la misma edad gestacional laboratorio y método Cifras > 200 000 mU mU /ml sin embargo embargo son muy muy sugestivas sugestivas de enfermedad trofoblástica gestacional Tratamiento específico Evacuación de la mola El modo de llevarla a cabo va a depender del estado de la enferma intensidad del sangrado tamaño uterino edad y deseos reproductivos futuros En la mujer menor de 40 años y que quiere tener más descendencia el método de elección es el legrado por aspiración que se completa con el paso suave de una legra cortante Es recomendable su realización bajo control ecográfico Los agentes oxitócicos se administrarían tras la dilatación cervical y evacuación parcial a fin de facilitar la hemostasia Las contracciones uterinas previas a la evacuación pueden facilitar embolizaciones de material trofoblástico Por eso no se recomienda recomienda la inducción del aborto con agentes oxitócicos o con prostaglandinas para la preparación del cuello antes del legrado Las principales complicaciones de la evacuación de la mola son la perforación uterina hemorragia infección y la embolización pulmonar trofoblástica trofoblástica El legrado de repetición no no está indicado salvo que persistan restos molares En determinados casos (edad (edad > 40 años edad comprendi comprendida da entre 35 40 años con la descendencia deseada patología uterina asociada perforación uterina o hemorragia incontrolable)se puede contemplar la histerectomía abdominal puesto que el riesgo de enfermedad trofoblástica gestacional es mucho mayor Aunque existan quistes tecaluteínicos los anejos se pueden conservar A las gestantes (Rh negativo) negativo) se les debe administrar inmunoglobu inmuno globulina lina anti D en las prime primeras ras 48 72 horas tras la evacuación evacuación Seguimiento posterior a la evacuación Una vez finalizado el embarazo molar se plantean dos posibles posibles opciones La primera es administrar quimioprofilaxis (metotrexate o antinomicina D) a todas las pacientes o al menos a aquéllas con factores de riesgo o si el seguimiento de la paciente es imposible Otra opción más conservadora consiste en realizar realiz ar un estricto estricto seguimie seguimiento: nto: 1 Deter Determinaci minaciones ones de B HCG plasmática: inicialmente de forma semanal hasta alcanzarse 3 títulos negativos negati vos (<5 mU mU /ml) consecut consecutivos ivos A continuación continuación las determinaciones se harán harán de forma periódica durante 6 12 meses 2 Control ginecológico y ecográfico seriado: valorando fundamentalmente el tamaño y la consistencia del útero y la aparición de metrorragia Se practicarán a las dos semanas de la evacuación y después cada tres meses 3 Estudio radioló radiológico gico torácico: torácico: la periodic periodicidad idad del mismo mismo dependerá de la evolución clínica y analítica de cada paciente Durante el tiempo de seguimiento se ha de evitar una nueva gestación En el 90% de los casos de proceso se resuelve satisfactoriamente y los títulos de B HCG van van descendien descendiendo do negati negativizánd vizándose ose en en 6 10 semanas semanas Se habla de remisión cuando se obtienen tres títulos negativos consecutivos La paciente debe evitar una nueva concepción al menos menos hasta que lleve lleve seis meses con cifras cifras de B HCG normales normales El riesgo de una nueva gestación molar es bajo (1/55)

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Análisis del Caso Caso Clínico Identificación Identificació n del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO Subtema: ATENCIÓN DEL PARTO Y DISTOSIAS

CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 39 AÑOS DE EDAD PRIMIGESTA, QUE ACUDE CON TRABAJO DE PARTO DE 36 HORAS QUE ESTABA SIENDO ATENDIDO EN SU DOMICILIO POR PARTERA. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


39 AÑOS, PRIMIGESTA TRABAJO DE PARTO 36HRS -

68 - DURANTE SU VALORACIÓN USTED DEBERÁ CONSIDERAR EL SIGUIENTE FACTOR COMO EL DE MAYOR RIESGO PARA GENERAR UNA DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO: TALLA MENOR A 1.50M

Algunos de los factores relacionados las distocias son: mal control prenatal, bajo peso fetal al nacer, baja estatura materna, cesárea previa, gran multiparidad, nuliparidad, embarazos postérmino, trabajo de parto prolongado y excesiva ganancia de peso durante el embarazo. La distocia de hombros es la más frecuente de todas las distocias. Uno de los factores de riesgo materno más importante para ésta es la talla baja. EN ORDEN DE FRECUENCIA DISTOCIA DE HOMBROS OCUPA EL PRIMER LUGAR DE DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO Y, LA BAJA TALLA ES UNO DE SUS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO POR LO QUE ELEGIMOS ÉSTA OPCIÓN COMO CORRECTA. La edad materna mayor a 35 años y menor a 18, es un factor de riesgo para las EDAD ENTRE LOS distocias del trabajo de parto. AUNQUE SI ES UN FACTOR DE RIESGO ASOCIADO 35-40AÑOS PRESENTA EL MISMO RIESGO EN JÓVENES ADOLESCENTES POR LO QUE SE DESCARTA. INDICE DE La obesidad constituye un factor de riesgo importante para las distocias. Obesidad se considera cuando el indice de masa corporal es mayor o igual a 30. En el embarazo el MASA CORPORAL aumento de peso estará determinado por el peso previo al embarazo y el aumento MAYOR DE ponderal de acuerdo a la semana de gestación. La excesiva ganancia de peso durante 27 el embarazo es el principal factor relacionado con el peso. EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL SIMPLE NO ES VALORABLE DURANTE EL EMBARAZO POR LO QUE NO SE CONSIDERA UN FACTOR DE RIESGO EN ÉSTE CASO. PARIDAD Las distocias en general se presentan en un 25% del total de los partos de pacientes en nulíparas, y en un 10% de los partos en multíparas; éstas prevalencias varían mucho de acuerdo al tipo de distocia. NO LO CONSIDERAMOS EL FACTOR PRINCIPAL YA QUE TANTO LA NULIPARIDAD COMO LA MULTIPARIDAD SON FACTORES DE RIESGO DE DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO. Bibliografía: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS. AHUED AHUED J. ROBERTO. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 2. 2003. PAG. 199.

69 - DURANTE LA EXPLORACIÓN DE LA PACIENTE USTED DEFINIRÁ LA PRESENTACIÓN COMO: POSICIÓN QUE ADQUIERE EL PRODUCTO DE ACUERDO AL EJE MATERNO RELACION QUE GUARDA EL PUNTO TOCONÓMICO CON LA HEMIPELVIS MATERNA PARTE DEL PRODUCTO QUE SE ABOCA AL ESTRECHO SUPERIOR Y DESENCADENA EL TRABAJO DE PARTO PUNTO DE LA PRESENTACIÓN QUE NOS ORIENTA HACIA LA SITUACIÓN DEL PRODUCTO

La SITUACIÓN FETAL es la relación entre el eje longitudinal del feto respecto del de la madre y puede ser longitudinal o transversal. ÉSTA CARACTERÍSTICA CORRESPONDE A LA SITUACIÓN FETAL. La POSICIÓN FETAL es la relación de una porción arbitrariamente elegida de la presentación respecto del lado derecho o izquierdo del conducto del parto. Con cada presentación puede haber 2 variedades de posición, derecha o izquierda. El occipucio, el mentón y el sacro fetales son los puntos determinantes de las presentaciones de vértice, cara y pélvica, respectivamente. ESTA OPCIÓN CORRESPONDE A LA DEFINICIÓN DE POSICIÓN FETAL. PRESENTACIÓN es la parte del producto que se aboca al estrecho superior de la pelvis materna que es capaz de llenarlo en su totalidad y desencadena trabajo de parto. Se puede percibir a través del cuello uterino por tacto vaginal.

El PUNTO TOCONÓMICO es el punto de referencia de la presentación para conocer la variedad de posición de la presentación.

Bibliografía: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS. ROBERTO AHUED / CARLOS FERNANDEZ DEL CASTILLO. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 2. 2003. PAG. 261.



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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 38 AÑOS DE EDAD, CASADA DESDE HACE 1 AÑO, PRESENTANDO AMENORREA SIN EMBARAZO DESDE HACE 2 MESES. USTED SOSPECHA LA POSIBILIDAD DE FALLA OVÁRICA PREMATURA. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: Mujer de 38 años de edad


CASADA AMENORREA

70 - USTED SOLICITA NIVELES SÉRICOS DE FSH Y LH ESPERANDO ENCONTRARLAS: LH ALTA Y FSH ALTA.

Hasta el momento los investigadores no han podido identificar exactamente qué pasa en la falla ovárica prematura que en la mayor a de los casos hace que se detenga el funcionamiento normal de los ovarios Es importante recordar que los niveles de FSH son altos cuando los ovarios no logran producir suficiente estrógeno Los niveles de LH también se mantienen altos en muchos casos aún en las raras ocasiones en que los fol culos logran crecer exitosamente Los fol culos maduros en los ovarios producen estrógeno as como otras sustancias incluyendo la prote na inhibina En mujeres con falla ovárica prematura tienen niveles bajos de estrógeno

LH BAJA Y FSH ALTA. LH ALTA Y FSH BAJA. LH BAJA Y FSH BAJA.

Bibliografía:



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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: GINECOLOGÍA Tema: PATOLOGÍA BENIGNA Y MALIGNA DE OVARIO Subtema: PATOLOGÍA BENIGNA Y MALIGA DE OVARIO

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 23 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A LA CONSULTA PARA RECIBIR RESULTADOS DEL ESTUDIO PATOLÓGICO REALIZADO A UN TUMOR DE OVARIO EXTIRPADO HACE UN MES. SE REPORTA TUMOR OVÁRICO QUE CONTIENE ELEMENTOS DERIVADOS DE LAS TRES CAPAS EMBRIONARIAS.



Mujer en edad fertil. en los tumores cuyo origen son las células germinales, la edad es un elemento imporante que guía el diagnóstico. El contenido macroscópico y microscópico del tumor, establece en todos los casos el diagnóstico diferencial de los tumores de ovario de origen germinal.

71 - EN ESTE CASO SE TRATA DE UN: CARCINOMA EMBRIONARIO

DISGERMINOMA

TERATOMA INMADURO

la paciente con diagnóstico de carcinoma embrionario siempre son más jóvenes, con una edad promedio de 14 años, que aquellas con otro tipo de tumores de células germinales. Dichas neoplasias se forman de células epiteliales parecidas a las del disco embrionario. Son distintivos las hojas sólidas desorganizadas de grandes células anaplásicas, espacios semejantes a los glandulares y estructuras capilares y permiten la fácil identificación de estos tumores . Los carcinomas embrionarios casi siempre producen hCG y 75% también secretan fetoproteína alfa. La mitad de los tumores ováricos malignos de células germinales son disgerminomas y son las neoplasias malignas ováricas más frecuentes detectadas durante el embarazo. OJO. Tumor de ovario y embarazo. El 5% de los disgerminomas se descubre en mujeres fenotípicas con anomalías cariotípicas en las gónadas, en particular, con la presencia de un cromosoma Y normal o anormal. Los digerminomas son los únicos tumores malignos de células germinales con un índice significativo de compromiso ovárico bilateral, 15 a 20%. El tratamiento incluye cirugía conservadora de fertilidad con salpingooforectomía unilateral y estadificación quirúrgica cuidadosa de la enfermedad. Los disgerminomas tienen el mejor pronóstico de todas las variantes tumorales ováricas de células malignas. La supervivencia a 5 años es mayor del 95%. Se considerá muy sensible a la quimioterapia. Los teratomas inmaduros representan el 20% de todos los tumores ovaricos malignos de células germinales y se aproximan a la frecuencia de l os tumores del saco vitelino. Están formados por tejidos derivados de las tres capas germinales: ectodermo, mesodermo y endodermo. Sin embargo, la presencia de estructuras inmaduras o embrionarias distingue a estas lesiones del teratoma quístico maduro benigno (quiste dermoide) que es mucho más común). Los marcadores tumorales a menudo son negativos. La mayor parte de los teratomas, son asintomáticos y la forma más frecuente de presentación son el dolor abdominal (48%) y hemorragia uterina anormal o concomitante (15%) o aumento del volumen abdominal (15%). La rotura es rara, entre el 1-1,2% y constituye una urgencia quirúrgica. El tratamiento es quirúrgico, siendo posible la mayor parte de las veces una resección del mismo, respetando el resto del

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 38 AÑOS DE EDAD, CASADA DESDE HACE 1 AÑO, PRESENTANDO AMENORREA SIN EMBARAZO DESDE HACE 2 MESES. USTED SOSPECHA LA POSIBILIDAD DE FALLA OVÁRICA PREMATURA. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: Mujer de 38 años de edad


CASADA AMENORREA

70 - USTED SOLICITA NIVELES SÉRICOS DE FSH Y LH ESPERANDO ENCONTRARLAS: LH ALTA Y FSH ALTA.

Hasta el momento los investigadores no han podido identificar exactamente qué pasa en la falla ovárica prematura que en la mayor a de los casos hace que se detenga el funcionamiento normal de los ovarios Es importante recordar que los niveles de FSH son altos cuando los ovarios no logran producir suficiente estrógeno Los niveles de LH también se mantienen altos en muchos casos aún en las raras ocasiones en que los fol culos logran crecer exitosamente Los fol culos maduros en los ovarios producen estrógeno as como otras sustancias incluyendo la prote na inhibina En mujeres con falla ovárica prematura tienen niveles bajos de estrógeno

LH BAJA Y FSH ALTA. LH ALTA Y FSH BAJA. LH BAJA Y FSH BAJA.

Bibliografía:



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la paciente con diagnóstico de carcinoma embrionario siempre son más jóvenes, con una edad promedio de 14 años, que aquellas con otro tipo de tumores de células germinales. Dichas neoplasias se forman de células epiteliales parecidas a las del disco embrionario. Son distintivos las hojas sólidas desorganizadas de grandes células anaplásicas, espacios semejantes a los glandulares y estructuras capilares y permiten la fácil identificación de estos tumores . Los carcinomas embrionarios casi siempre producen hCG y 75% también secretan fetoproteína alfa. DISGERMINOMA La mitad de los tumores ováricos malignos de células germinales son disgerminomas y son las neoplasias malignas ováricas más frecuentes detectadas durante el embarazo. OJO. Tumor de ovario y embarazo. El 5% de los disgerminomas se descubre en mujeres fenotípicas con anomalías cariotípicas en las gónadas, en particular, con la presencia de un cromosoma Y normal o anormal. Los digerminomas son los únicos tumores malignos de células germinales con un índice significativo de compromiso ovárico bilateral, 15 a 20%. El tratamiento incluye cirugía conservadora de fertilidad con salpingooforectomía unilateral y estadificación quirúrgica cuidadosa de la enfermedad. Los disgerminomas tienen el mejor pronóstico de todas las variantes tumorales ováricas de células malignas. La supervivencia a 5 años es mayor del 95%. Se considerá muy sensible a la quimioterapia. TERATOMA Los teratomas inmaduros representan el 20% de todos los tumores ovaricos INMADURO malignos de células germinales y se aproximan a la frecuencia de l os tumores del saco vitelino. Están formados por tejidos derivados de las tres capas germinales: ectodermo, mesodermo y endodermo. Sin embargo, la presencia de estructuras inmaduras o embrionarias distingue a estas lesiones del teratoma quístico maduro benigno (quiste dermoide) que es mucho más común). Los marcadores tumorales a menudo son negativos. La mayor parte de los teratomas, son asintomáticos y la forma más frecuente de presentación son el dolor abdominal (48%) y hemorragia uterina anormal o concomitante (15%) o aumento del volumen abdominal (15%). La rotura es rara, entre el 1-1,2% y constituye una urgencia quirúrgica. El tratamiento es quirúrgico, siendo posible la mayor parte de las veces una resección del mismo, respetando el resto del ovario. La ecografía constituye el modelo diagnóstico de elección y la combinación de ecografía con radiografía simple de abdomen proporciona un diagnóstico más exacto en la mayoría de los casos, siendo la resonancia magnética o la TAC el que aporte el diagnóstico diferencial. CORIOCARCINOMA El coriocarcinoma ovárico primario originado de una célula germinal es similar a un coriocarcinoma gestacional con metastasis ováricas. Es importante hacer la diferenciación porque los tumores no gestacionales tienen peor pronóstico. La detección de otros componentes de células germinales indica coriocarcinoma no gestacional, mientras que un embarazo concomitante o próximo sugiere una forma gestacional. Las manifestaciones clínicas son frecuentes y se deben a concentraciones altas de hCG que producen dichas neoplasias. Tales concentraciones pueden inducir precocidad sexual en niñas prepuberales o menometrorragia en mujeres en edad reproductiva.

Bibliografía:

GINECOLOGÍA DE NOVAK. JONATHAN BEREK. MC. GRAW HILL. EDICIÓN 12A. 2004. PAG. 1035.


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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 25 AÑOS GESTA 2, ABORTO 1, DESCONOCE CAUSA, ACUDE A CONTROL PRENATAL POR AMENORREA DE 7 SEMANAS Y PRUEBA DE EMBARAZO POSITIVA. REFIERE SER TIPO SANGUÍNEO " O ", RH NEGATIVO. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


ABORTO PREV O EMBARAZO 7SDG

T PO SANGU NEO "o" rh NEGAT VO

72 - EN ESTE CASO DEBERÁ RECOMENDARSE:

El aborto terapéutico se reserva a aquellos casos en los que la patolog a fetal no es compatible con la vida o las posibilidades de ésta son muy bajas o en los casos en los que continuar con la gestación pone en riesgo la vida de la madre EN EL CASO DE LA SO NMUN ZAC ÓN POR RH SE PUEDE PREVEN R LA ACT VAC ÓN DE LA RESPUESTA NMUN TAR A ANTES DE QUE SE PROVOQUEN LES ONES QUE PONGAN EN R ESGO AL FETO POR LO QUE NO ES UNA OPC ÓN RECOMENDABLE AMNIOCENTESIS La amniocentesis es el procedimiento diagnóstico que consiste en la obtención de l quido amniótico por punción transabdominal preferentemente entre las semanas 16 18 (posible también >18 semanas) Las indicaciones de la amniocentesis son estudio citogenético (cariotipo) riesgo de enfermedad monogénica con diagnóstico bioqu mico en l quido amniótico riesgo de defecto del tubo neural PCR para infección fetal estudio de madurez pulmonar y cuantificación de bilirrubinas fetales en isoinmunización materno fetal (permite valorar la destrucción de los glóbulos rojos existente) ES DE UT L DAD UNA VEZ QUE SE SOSPECHA ER TROBLASTOS S FETAL SECUNDAR A A SO NMUN ZAC ÓN MATERNO FETAL CONF RMADA COOMBS ND RECTO POS T VO Toma en cuenta que el manejo en las primeras semanas de embarazo está dirigido antes que todo a la prevención de respuesta materna a la sangre fetal Se aconseja el parto vaginal en los casos de isoinmuniación materno fetal CESÁREA ELECTIVA siguiendo los controles de bienestar fetal intraparto habituales En caso de riesgo de perdida fetal o en presencia de otra circunstancia obstétrica que as lo requiera se recurrirá a la practica de una cesárea LA CESÁREA SÓLO ESTÁ ND CADA EN LOS CASOS DE COMPROM SO FETAL EN LA SO NMUN AC ÓN MATERNO FETAL ABORTO TERAPÉUTICO

PROFILAXIS RH PRENATAL

Bibliografía:

La gammaglbulina anti Rh esta indicada en todas las gestantes Rh negativas en la semana 28 del embarazo a dosis de 1500U (300ng) intramuscular Se aconseja la profilaxis con inmunoglobulina después del primer contacto con el ant geno (parto previo aborto embarazo ectópico) LA APL CAC ÓN DE GAMAGLOBUL NA ANT RH ES EL TRATAM ENTO DEAL EN LA PREVENC ÓN DE LA SO NMUN ZAC ÓN MATERNO FETAL

MEDICINA CLÍNICA EN OBSTETRICIA. NORBERT GLEICHER. PANAMERICANA. EDICIÓN 1RA. PAG. 1357.

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la paciente con diagnóstico de carcinoma embrionario siempre son más jóvenes, con una edad promedio de 14 años, que aquellas con otro tipo de tumores de células germinales. Dichas neoplasias se forman de células epiteliales parecidas a las del disco embrionario. Son distintivos las hojas sólidas desorganizadas de grandes células anaplásicas, espacios semejantes a los glandulares y estructuras capilares y permiten la fácil identificación de estos tumores . Los carcinomas embrionarios casi siempre producen hCG y 75% también secretan fetoproteína alfa. DISGERMINOMA La mitad de los tumores ováricos malignos de células germinales son disgerminomas y son las neoplasias malignas ováricas más frecuentes detectadas durante el embarazo. OJO. Tumor de ovario y embarazo. El 5% de los disgerminomas se descubre en mujeres fenotípicas con anomalías cariotípicas en las gónadas, en particular, con la presencia de un cromosoma Y normal o anormal. Los digerminomas son los únicos tumores malignos de células germinales con un índice significativo de compromiso ovárico bilateral, 15 a 20%. El tratamiento incluye cirugía conservadora de fertilidad con salpingooforectomía unilateral y estadificación quirúrgica cuidadosa de la enfermedad. Los disgerminomas tienen el mejor pronóstico de todas las variantes tumorales ováricas de células malignas. La supervivencia a 5 años es mayor del 95%. Se considerá muy sensible a la quimioterapia. TERATOMA Los teratomas inmaduros representan el 20% de todos los tumores ovaricos INMADURO malignos de células germinales y se aproximan a la frecuencia de l os tumores del saco vitelino. Están formados por tejidos derivados de las tres capas germinales: ectodermo, mesodermo y endodermo. Sin embargo, la presencia de estructuras inmaduras o embrionarias distingue a estas lesiones del teratoma quístico maduro benigno (quiste dermoide) que es mucho más común). Los marcadores tumorales a menudo son negativos. La mayor parte de los teratomas, son asintomáticos y la forma más frecuente de presentación son el dolor abdominal (48%) y hemorragia uterina anormal o concomitante (15%) o aumento del volumen abdominal (15%). La rotura es rara, entre el 1-1,2% y constituye una urgencia quirúrgica. El tratamiento es quirúrgico, siendo posible la mayor parte de las veces una resección del mismo, respetando el resto del ovario. La ecografía constituye el modelo diagnóstico de elección y la combinación de ecografía con radiografía simple de abdomen proporciona un diagnóstico más exacto en la mayoría de los casos, siendo la resonancia magnética o la TAC el que aporte el diagnóstico diferencial. CORIOCARCINOMA El coriocarcinoma ovárico primario originado de una célula germinal es similar a un coriocarcinoma gestacional con metastasis ováricas. Es importante hacer la diferenciación porque los tumores no gestacionales tienen peor pronóstico. La detección de otros componentes de células germinales indica coriocarcinoma no gestacional, mientras que un embarazo concomitante o próximo sugiere una forma gestacional. Las manifestaciones clínicas son frecuentes y se deben a concentraciones altas de hCG que producen dichas neoplasias. Tales concentraciones pueden inducir precocidad sexual en niñas prepuberales o menometrorragia en mujeres en edad reproductiva. GINECOLOGÍA DE NOVAK. JONATHAN BEREK. MC. GRAW HILL. EDICIÓN 12A. 2004. PAG. 1035.

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CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 36 AÑOS DE EDAD DEPORTISTA CON ANTECEDENTE DE EVENTO TROMBOTICO EN PIERNA IZQUIERDA. ACUDE A CONSULTA REFIRIENDO CAMBIOS EN SU CICLO MENSTRUAL A PARTIR DE SU ÚLTIMO EMBARAZO HACE 2 AÑOS. CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES: MENARCA 13, INICIO DE VIDA SEXUAL 18 AÑOS, RITMO 33X9 ABUNDANTE, GESTA 3, PARA 3. EN EL ÚLTIMO PARTO SE REALIZA OCLUSIÓN TUBÁREA BILATERAL. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


Femenina de 36 años Trombosis en miembros pélvicos Mentruación ritmo 33x9 abundante

73 - LA PACIENTE PRESENTA LA SIGUIENTE ALTERACIÓN MENSTRUAL: MENORRAGIA

LA DURAC ÓN DE LA MENTRUAC ÓN NORMAL ES DE 2 A 7 DÍAS CON UN PROMED O DE 4 EL NTERVALO MESNTRUAL NORMAL T ENE UN RANGO DE 25 A 35 DÍAS CON UN PRMED O DE 31 La MENORRAG A se define como la menstruación cíclica prolongada o abundante La MENORRAG A OVULATOR A es consecuencia básicamente de la dilatación vascular Las mujeres con hemorragia ovulatoria pierden sangre a una velocidad tres veces mayor que aquellas con una menstruación normal pero no aumento el número de arteriolas espirales Por lo tanto en éstas mujeres se cree que los vasos sanguíneos que irrigan al endometrio tienen un tono vascular reducido y por lo tanto la dilatación genera una hemorragia mayor Se han sugerido varias causas que provocan este cambio en el tono vascular y en ellas A MENUDO PART C PAN LAS PROSTAGLAND NAS METRORRAGIA La METRORRAG A describe la hemorragia intermenstrual Sangrado o hemorragia intermenstrual es el sinónimo informal de la metrorragia que acompaña a la administración de hormonas El sangrado intermenstrual que se acompaña de menstruaciones prolongadas y abundantes se conoce como MENOMETRORRAG A HIPOMENORREA La menstruación escasa o de corta duración se denomina H POMENORREA OLIGOMENORREA La menstruación normal aparece típicamente cada 28 7 días Los ciclos con intervalos mayores a 35 días se conocen como OL GOMENORREA Bibliografía:- WILLIAMS. GINECOLOGÍA. MCGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. TRADUCCIÓN DE LA PRIMERA EDICIÓN EN INGLÉS. 2009. - GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. CATÁLOGO MAESTRO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: IMSS-322-10. HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/322_IMSS_10_HEMORRAGIA_UTERINA_DISFUNCIONAL/EYR_IMSS_322_10.PDF - GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. GPC. CATALOGO MAESTRODEG UÁIS DE PÁRACTICA CLÍNICA: IMSS-322-10. http://www.isssteags.gob.mx/guias praticas medicas/gpc/docs/IMSS-322-10-RR.pdf

74 - EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN ÉSTE CASO ES:

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74 - EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN ÉSTE CASO ES: AINES

Éstos fármacos se administran por vía oral son eficaces y bien tolerados en el tratamiento de la Hemorragia Uterina Anormal (HUA) Se administran por la supuesta participación de las prostaglandinas en la patogenia de la HUA Las mujeres pierden 90% del volumen sanguíneo menstrual durante los primeros 3 días de la menstruación Por lo tanto los A NES son efectivos al principio de la menstruación o poco antes y se prolongan durante toda la hemorragia La ventaja es que sólo se ocupan durante la menstruación Algunos autores proponen que los inhibidores COX 2 son más eficaces para el tratamiento de la MENORRAG A por su acción en las prostaglandinas EN LA MENORRAG A HAY UNA PART C PAC ÓN MPORTANTE DE LAS PROSTAGLAND NAS POR LO TANTO ÉSTE SE CONS DERA EL TRATAM ENTO DE ELECC ÓN EN ÉSTE CASO PROGESTÁGENOS El estímulo estrogénico sin oposición resultado de los ciclos anovulatorios provoca proliferación del endometrio y una hemorragia errática Los ORALES progestágenos detienen el crecimiento endometrial y permiten una descamación organizada cuando se suprimen Por lo tanto el tratamiento con progestágenos en las mujeres con HUD anovulatoria casi siempre es satisfactorio De los progestágenos orales se pueden utilizar la noretindrona o el acetato e medroxiprogesterona Por el contrario LA MENORRAG A OVULATOR A no es consecuencia de una deficiencia de progesterona sino de la síntesis alterada de prostaglandinas o a la alteración de la hemostasia Por lo tanto NO RESPONDE A LA ADM N STRAC ÓN DE PROGESTÁGENOS Es un antifibrótico que ejerce sus efectos al bloquear en forma reversible los ÁCIDO TRANEXÁMICO sitios de unión de lisina en el plasminógeno La concentración reducida de plasmina resultante amortigua la actividad fibrionolítica dentro de los vasos endometriales evitando la hemorragi Este medicamento carece de efectos sobre otros parpámetros de la coagulación como cuenta plaquetaria tiempo parcial de tromboplastina activada y tiempo de protrombina En las mujeres con hemorragia uterina disfuncional la actividad fibrinolítica es mayor dentro del endometrio que en las mujeres con menstruación normal SU USO SE HA L M TADO POR LA NQU ETUD EN RELAC ÓN CON LAS COMPL CAC ONES QUE PUD ERAN SURG R POR UNA MAYOR ACT V DAD TROMBÓT CA GENERAL ZADA Las dosis elevadas de estrógenos son útiles para regular los EP SOD OS DE ESTRÓGENOS CONJUGADOS HEMORRAG A AGUDA ya que provocan un crecimiento rápido del endometrio para cubrir las áreas desnudas Los estrógenos conjugados de origen equino se adminsitran por vía oral a dosis hasta de 10mg diarios divididos cada 6hrs Una vez que la hemorragia disminuye se puede cambiar a anticonceptivos orales que se reducen gradualmente SE UT L ZAN SÓLO PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAG A AGUDA Bibliografía:- WILLIAMS. GINECOLOGÍA. MCGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. TRADUCCIÓN DE LA PRIMERA EDICIÓN EN INGLÉS. 2009. - GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. CATÁLOGO MAESTRO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: IMSS-322-10. - GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. GPC. CATALOGO MAESTRODEG UÁIS DE PÁRACTICA CLÍNICA: IMSS-322-10. http://www.cenetec.salud.gob mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/322 IMSS 10 Hemorragia uterina disfuncional/EyR MSS 322 10.pdf


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74 - EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN ÉSTE CASO ES: AINES

Éstos fármacos se administran por vía oral son eficaces y bien tolerados en el tratamiento de la Hemorragia Uterina Anormal (HUA) Se administran por la supuesta participación de las prostaglandinas en la patogenia de la HUA Las mujeres pierden 90% del volumen sanguíneo menstrual durante los primeros 3 días de la menstruación Por lo tanto los A NES son efectivos al principio de la menstruación o poco antes y se prolongan durante toda la hemorragia La ventaja es que sólo se ocupan durante la menstruación Algunos autores proponen que los inhibidores COX 2 son más eficaces para el tratamiento de la MENORRAG A por su acción en las prostaglandinas EN LA MENORRAG A HAY UNA PART C PAC ÓN MPORTANTE DE LAS PROSTAGLAND NAS POR LO TANTO ÉSTE SE CONS DERA EL TRATAM ENTO DE ELECC ÓN EN ÉSTE CASO PROGESTÁGENOS El estímulo estrogénico sin oposición resultado de los ciclos anovulatorios provoca proliferación del endometrio y una hemorragia errática Los ORALES progestágenos detienen el crecimiento endometrial y permiten una descamación organizada cuando se suprimen Por lo tanto el tratamiento con progestágenos en las mujeres con HUD anovulatoria casi siempre es satisfactorio De los progestágenos orales se pueden utilizar la noretindrona o el acetato e medroxiprogesterona Por el contrario LA MENORRAG A OVULATOR A no es consecuencia de una deficiencia de progesterona sino de la síntesis alterada de prostaglandinas o a la alteración de la hemostasia Por lo tanto NO RESPONDE A LA ADM N STRAC ÓN DE PROGESTÁGENOS Es un antifibrótico que ejerce sus efectos al bloquear en forma reversible los ÁCIDO TRANEXÁMICO sitios de unión de lisina en el plasminógeno La concentración reducida de plasmina resultante amortigua la actividad fibrionolítica dentro de los vasos endometriales evitando la hemorragi Este medicamento carece de efectos sobre otros parpámetros de la coagulación como cuenta plaquetaria tiempo parcial de tromboplastina activada y tiempo de protrombina En las mujeres con hemorragia uterina disfuncional la actividad fibrinolítica es mayor dentro del endometrio que en las mujeres con menstruación normal SU USO SE HA L M TADO POR LA NQU ETUD EN RELAC ÓN CON LAS COMPL CAC ONES QUE PUD ERAN SURG R POR UNA MAYOR ACT V DAD TROMBÓT CA GENERAL ZADA Las dosis elevadas de estrógenos son útiles para regular los EP SOD OS DE ESTRÓGENOS CONJUGADOS HEMORRAG A AGUDA ya que provocan un crecimiento rápido del endometrio para cubrir las áreas desnudas Los estrógenos conjugados de origen equino se adminsitran por vía oral a dosis hasta de 10mg diarios divididos cada 6hrs Una vez que la hemorragia disminuye se puede cambiar a anticonceptivos orales que se reducen gradualmente SE UT L ZAN SÓLO PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAG A AGUDA Bibliografía:- WILLIAMS. GINECOLOGÍA. MCGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. TRADUCCIÓN DE LA PRIMERA EDICIÓN EN INGLÉS. 2009. - GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. CATÁLOGO MAESTRO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: IMSS-322-10. - GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. GPC. CATALOGO MAESTRODEG UÁIS DE PÁRACTICA CLÍNICA: IMSS-322-10. http://www.cenetec.salud.gob mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/322 IMSS 10 Hemorragia uterina disfuncional/EyR MSS 322 10.pdf



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CASO CLÍNICO SERIADO ADOLESCENTE DE 11 AÑOS DE EDAD, QUE ACUDE A LA CONSULTA DE GINECOLOGÍA POR PRESENTAR SU PRIMERA MENSTRUACIÓN. SU MADRE DESEA QUE SU HIJA RECIBA INFORMACIÓN ADECUADA SOBRE ESTA NUEVA ETAPA DE SU VIDA. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


adolescente menarca

75 - EL TIEMPO PROMEDIO DE CADA CICLO MENSTRUAL QUE DEBERÁ COMENTÁRSELE A LA PACIENTE ES DE:

En la mujer el período fértil empieza con la Menarca y termina con la Menopausia Este 5 DÍAS. período es dividido en ciclos de 28 a 35 días separados por la menstruación El ciclo se divide en 2 períodos de variable duración: La fase folicular que precede a la 14 DÍAS. ovulación y la fase lútea que sigue a la ovulación La duración de la fase folicular depende de la velocidad de crecimiento de los folículos ováricos y varía de mujer en mujer En un estudio de Bishop p De 20 mujeres duró 15 4 2 5 días La duración de la fase lútea de la duración de la vida útil del cuerpo lúteo sería menos variable 13 6 1 2 días La menstruación; período ó regla es la pérdida de sangre por la vagina desde el útero y 28 DIAS. representa el inicio del ciclo sexual femenino o ciclo menstrual que es un ritmo de aproximadamente 28 días de duración y suele aparecer a partir de los 10 14 años de edad y dura hasta la menopausia Promedio de la duración en la edad reproductiva 28 días siendo más prolongados en adolescencia (Ciclos anovulatorios) y peri menopausia (Disminución de E2 y alteraciones de las gonadotrofinas) La relación FSH/LH es mayor en estas dos etapas a expensas de la FSH y la relación se 30 DÍAS. estabiliza en la edad reproductiva En fase prepuberal es por estimulación insuficiente del de GnRH la aparición de aumentos de LH durante el sueño refleja la maduración del eje y estos aumentos desaparecen en la pubertad El aumento de gonadotrofinas en peri post menopausia es por disminución del efecto de retroalimentación ( ) de los esteroides ováricos y la inhibina Bibliografía: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GINECO-OBSTETRICO. H. DE CHERNEY. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 7. 1999. PÁG. 148-151.

76 - SE LE DEBERÁ INFORMAR QUE EL TIEMPO PROMEDIO DE DURACIÓN DE LA MENSTRUACIÓN ES DE: 1 A 2 El ciclo ovárico es parte integral de un sistema integrado por el hipotálamo hipófisis ovario y DÍAS. útero El reloj biológico responsable de la ritmicidad de los ciclos es la secreción pulsátil de un

decapéptido hipotalámico: GnRH Gonadotropin Re leasing Hormone La secreción pulsátil de GnRH depende de eventos externos (Factores psicológicos el ritmo nictaemeral) que llegan al hipotálamo del cortex por el sistema límbico y de eventos ováricos a través del efecto de feed back que los esteroides sexuales producen sobre hipotálamo e hipófisis Esta secreción modulada controla la producción y síntesis de las gonadotrofinas polipéptidas pituitarias la FSH y LH 2 A 4 La FSH realiza el reclutamiento y crecimiento de folículos ováricos al igual que la selección del DÍAS. folículo dominante • La LH induce la ruptura folicular y sostiene el cuerpo lúteo • El estradiol y la Progesterona son producidos por los folículos y el cuerpo lúteo cuya secreción es gonadotrofino dependiente • Unidos a proteínas transportadoras transitan por la sangre y regulan la secreción de GnRH FSH y LH y producen proliferación y diferenciación del endometrio para facilitar la implantación del embrión si la fertilización tuvo lugar 3 A 5 La duración media de la menstruación es de 5( / 1) días DÍAS. 4 A 6 • Los folículos ováricos están compuesto por una capa externa de células tecales y una capa DÍAS. interna de células granulosas que envuelven al ovocito y contienen el antrum • Las células

tecales tiene receptores para LH y produce andrógenos (Testosterona y androstenediona) Los andrógenos atraviesan la membrana basal llegando a las células granulosas donde las aromatasas transforman a estos en estrógenos (Estradiol y Estrona) La aromataza es una enzima FSH dependiente y los receptores de FSH están en las células granulosas • Al final del ciclo precedente la baja de E2 y P (Por la desaparición del cuerpo lúteo) disminuye el feedback negativo en la FSH y esta empieza a aumentar en sangre antes de la aparición de la menstruación reclutando una cohorte de folículos sensibles a la FSH

Bibliografía: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECO-OBSTETRICO. H. DE CHERNEY. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 7. 1999. PÁG. 148-151.

77 - LE COMENTARÁ QUE LA CANTIDAD PROMEDIO DE SANGRE QUE PERDERÁ EN CADA MENSTRUACIÓN ES DE: 10 A Durante la primer semana después de la menstruación (Día 28 del ciclo) la FSH continúa 20ML. aumentado los folículos crecen intensamente y la FSH aumenta la expresión de sus propios

receptores de LH en las células granulosas • Durante este periodo los folículos producen Estradiol en pequeñas cantidades y sus niveles son ± constantes en sangre • Durante la segunda semana siguen creciendo los folículos incrementan los receptores de FSH en la granulosa donde las aromatasas transforman los andrógenos tecales en E2 que aumenta significativamente • Este incremento induce un feed back ( ) en la FSH que disminuye significativamente en sangre 30 A Volumen promedio: 25 a 40 ml

40ML. 50 A • El folículo con más número de receptores de FSH la máxima actividad aromatasa y que 60ML. produce la mayor concentración de E2 es el folículo dominante seleccionado para ovular •

Los otros folículos degeneran gradualmente en un proceso denominado ATRES A • El estradiol continúa incrementándose fundamentalmente a expensas del folículo dominante y llega al pico 72 Hs antes de la ovulación • Este alto nivel de E2 induce por feed back positivo una pequeña producción de FSH y LH que determinan su pico 70 A • La ruptura folicular (Ovulación) ocurre 36hs después del pico de LH • Esto es debido a que 80ML. las células granulosas adquieren receptores de LH (por efecto de la FSH) y ahora responde a la LH • Este péptido induce la secreción de enzimas que digieren la pared folicular Él incremento inicial de LH al inicio de su pico es suficiente para que las granulosas secreten pequeñas cantidades de Progesterona que participa en el mecanismo de inducción del pico de LH • Una vez que el ovocito sale del folículo roto la LH induce la secreción de Prog por las células granulosas remanentes que se organizan en una nueva glándula llamada el cuerpo lúteo (luteinización) • La prog y el E2 aumentan y llegan a su plateau al día 22 Esto induce un feed back negativo en la LH y FSH que disminuyen sensiblemente en la circulación • Si la implantación no ocurre no hay hGC el cuerpo lúteo no es sustentado por mucho tiempo y disminuye el E2 y la Progesterona • Esta disminución induce un aumento de FSH que empieza a reclutar folículos para el próximo ciclo • La menstruación aparece por que los niveles de progesterona bajan a los requeridos para mantener el endometrio secretor Bibliografía: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECO-OBSTETRICO. H. DE CHERNEY. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 7. 1999. PÁG. 148-151.

78 - PARA EXPLICAR EL CICLO MENSTRUAL, DEBERÁ SABER QUE LA FASE DEL CICLO EN QUE EL ENDOMETRIO SE ENCUENTRA BAJO EL EFECTO PRINCIPAL DE LOS ESTRÓGENOS ES EN LA FASE: OVULATORIA.

El ciclo menstrual humano se puede dividir en 4 fases: W 1 FASE FOL CULAR (temprana media tardía) W 2 FASE OVULATOR A (transición folicular lúteo) W 3 FASE LUTEA (temprana media y tardía) W 4 FASE MENSTRUAL (transición lúteo folicular) FASE FOL CULAR 1 Aumento progresivo de E2 e inhibina por el Folículo de SECRETORA. Gaaf en desarrollo 2 El folículo génesis empieza durante la fase lúteo tardía y sigue durante la transición luteofolicular Por muerte del cuerpo lúteo y disminución de nhibina y E2 y P aumenta la FSH 2 días antes del comienzo de la menstruación 3 El aumento de FSH junto al retorno de pulsos rápidos de LH inicia el reclutamiento durante los 4 5 primeros días seguido de la selección del folículo dominante (8 12 días) y luego la ovulación (13 15 días) 4 La selección folicular depende de andrógenos estrógenos progestágenos e inhibina modulada por la P 450 y por otros factores de crecimiento que actúan en forma paracrina y autocrina 5 Dado que el E2 y la inhibina son potentes supresores de la secreción de FSH su disminución en fase folicular media y tardía estaría relacionado con la suspensión secuencial por retroalimentación de E2 e nhiba 6 La LH por su parte tiene tendencia al aumento PROLIFERATIVA. FASEPROL FERAT VA (Estrogénica): Bajo la influencia de los estrógenos que se secretan en cantidades crecientes durante la fase proliferativa las células del estroma y las células epiteliales proliferan rápidamente La superficie endometrial se reepiteliza completamente en 4 a 7 días tras la menstruación Durante el periodo previo a la ovulación el endometrio se espesa en parte debido al creciente número de células del estroma pero primordialmente al crecimiento progresivo de las glándulas endometriales y de nuevos vasos sanguíneos en el interior del endometrio Al momento de la ovulación el endometrio tiene unos 3 a 5 milímetros de espesor Las glándulas endometriales especialmente las de la región cervical secretan un moco poco denso filante Esta fase se describe en función de la dinámica histológica y estructural del endometrio que se divide como sigue: FASE PROL FERAT VA TEMPRANA • Menos de 2 mm de espesor; la superficie epitelial endometrial se restablece al 5 día del ciclo por proliferación de células de las capas basales • Glándulas rectas estrechas y tubulares cubiertas de células epiteliales columnares bajas con núcleos basales redondos • La actividad mitótica del epitelio y el estroma es evidente al 5 día y sigue hasta 3 días luego de la ovulación • El citoplasma epitelial tiene muchos poliribosomas pero el retículo endoplasmático y el aparato de Golgi no está bien desarrollados FASE PROL FERAT VA TARD A • Se engruesa por hiperplasia glandular y aumento de la sustancia basal estromática • Glándulas con amplia separación entre ellas en la zona superficial con más tortuosidad en las zonas más profundas • El epitelio glandular se vuelve más alto y seudoestratifica cerca del momento de la ovulación FASE SECRETORA TEMPRANA • Luego de la ovulación hay tres zonas endometriales separadas: ZONA BASAL adyacente al endometrio ZONA ESPONJOSA NTERMED A por arriba de la basal y ZONA COMPACTA inmediatamente por debajo de la superficie endometrial • Las dos últimas forman el endometrio “Funcional” El edema del estroma es un factor importante en el engrosamiento de esta fase y la actividad mitótica se limita a 3 días luego de la ovulación • Las células epiteliales glandulares comienzan a acumular vacuolas ricas en glucógeno en su base y hay moderada actividad secretora como acumulaciones eosinófilas en la luz glandular FASE SECRETORA MED A y TARD A • 5 6mm De espesor muy vascularizado y rico en glucógeno • Glándulas tortuosas y su actividad secretora llega al máximo a los 6 días luego de la ovulación • Las células estromáticas alrededor de los vasos sanguíneos aumentan de tamaño (Predesidualización) y son los cambios previos a la mayor transformación endometrial del embarazo • Es característico el desarrollo de arterias espiraladas que se enrollan y se alargan más rápido que el engrosamiento endometrial FASE PREMENSTRUAL • nfiltración estromática de leucocitos polimorfonucleares y mononucleares • Glándulas con “Agotamiento secretor” núcleos basales y desaparecen el sistema de canales nucleares y las mitocondrias gigantes • El esqueleto reticular del estroma empieza a desintegrarse • El espesor endometrial disminuye en los días previos a la menstruación como resultado de pérdida de líquido tisular y secreciones MENSTRUAC ON • Empieza con la supresión de la P pero no se sabe si es por esto en si o si participan reguladores intermediarios • Estudios de Markee; hablan de una fase isquémica con vasoconstricción de las arterias espiraladas y arteriolas 4 a 24 hs antes de la menstruación La isquemia da una mala perfusión a los tercios superiores del endometrio • La hemorragia ocurre luego de que las arterias espiraladas; luego de un período de constricción se relajan el endometrio superficial se distiende por la formación de hematomas y se desarrollan fisuras que llevan al desprendimiento en fragmentos del tejido También hay autofagia y heterofagia por presencia de macrófagos • Hay aumento de la actividad de fosfatasa acida endometrial durante la segunda mitad del ciclo y una aceleración posovulatoria del desarrollo lisosómico del estroma • La alteración de la

LÚTEA.

membrana lisosómica por disminución de P libera hidrolasas que participan en la degradación del endometrio • La producción de PGF2a endometriales es incrementada por fosfolipasas liposómicas que liberan ácido araquidónico que se metaboliza a prostanoides • Durante la menstruación se elimina una parte significativa del endometrio funcional constituyendo fragmentos de tejido mezclados con sangre licuados por la actividad fibrinolítica del endometrio • Duración promedio: 4 6 días • Volumen promedio: 25 a 40 ml FASE OVULATOR A • El pico de la oleada de LH no puede definirse con exactitud El comienzo de su oleada es el punto de referencia de la dinámica hormonal e intrafolicular durante la parte media del ciclo • 2 3 días antes del comienzo de la oleada; aumenta E2 nh Prog y 17 alfaHP • El aumento de P refleja el proceso de luteinización de las granulosas que adquirieron receptores para LH y capacidad de de biosíntesis de 17 OHP y P • LH y FSH aumentan en oleadas (LH duplica en 2hs) y se asocian al pico de E2 y aumento rápido de P • La oleada de LH dura 48hs y se asocia con disminución de E2 y 17 OHP pero aumento sostenido de nhibina • Sigue una meseta en pico de gonadotrofinas que dura 14hs y nivelación de P • La disminución de LH se acompaña de un nuevo aumento de P y disminución de 17 OHP E2 e nh 36hs Luego del inicio de la oleada de LH • Los niveles de nh También dependen de la producción del folículo preovulatorio y el cuerpo lúteo inicial • El intervalo preciso entre el comienzo de la oleada de LH y la ovulación es un tanto incierto; sugiriéndose que la misma ocurre 1 2hs antes de la fase final del aumento de Progesterona o 35 a 44 hs Luego del comienzo de la oleada de LH FASE LUTEA • Cambia la dominancia de E2 a los de P • La luteinización de las tecales y granulosa luego de la ovulación implica gran actividad de enzimas esteroideogénicas P 450 en las células lúteas y aumento P y menos E2 • Los niveles pico de E2 y P constituyen la ventana de 3 días durante la cual el endometrio secretor conduce a la implantación • Si no ocurre implantación se produce la letéolisis con disminución rápida de P E2 nh durante los últimos 4 5 días finales de la vida del cuerpo lúteo • La actividad secretora y vida funcional del cuerpo lúteo dependen del respaldo de LH • La FSH llega a sus niveles más bajos por acción de la nh E2 y Progesterona FASE MENSTRUAL • El crecimiento folicular del ciclo siguiente depende de la regresión del cuerpo lúteo • La baja de nh y aumento de FSH ocurren 2 días antes del comienzo de la menstruación resultado de la reactivación del sistema GnRH y gonadotrofinas

Bibliografía: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECO-OBSTETRICO. H. DE CHERNEY. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 7. 1999. PÁG. 148-151.



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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 48 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICO ACTUAL DE CÁNCER ENDOMETRIAL EN ETAPA I.

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: mUJER DE 48 AÑOS. LO HABITUAL ES QUE SEA MAYOR DE 55 AÑOS. ES RARO A ESTA EDAD. rECUERDA QUE LA ETAPA i SE LIMITA AL ENDOMETRIO. T1a: el cáncer se encuentra en el endometrio (recubrimiento interior del útero) y puede que haya crecido a través del endometrio a menos de la mitad de la capa muscular subyacente del útero (el miometrio). · T1b: el cáncer ha crecido del endometrio al miometrio, creciendo a través de más de la mitad de la capa miometrial. El cáncer no se ha propagado más allá del cuerpo del útero. -



79 - EL TRATAMIENTO INDICADO PARA ESTA PACIENTE SERÁ:

HISTERECTOMÍA MÁS RADIOTERAPIA

OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CANCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA II El tratamiento del cáncer del endometrio en la etapa IIA es generalmente una combinación de terapias, incluida radioterapia interna y externa y cirugía. Etapa IIA El tratamiento del cáncer del endometrio en la etapa IIA puede incluir lo siguiente: Histerectomía (cirugía para extirpar el útero)y salpingooforectomía bilateral (cirugía para extirpar ambos ovarios y las trompas de Falopio). Los ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen pueden extirparse también para su examen bajo un microscopio para verificar la presencia de células cancerosas. Histerectomía y salpingooforectomía bilateral, con o sin remoción de ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen, más radioterapia interna o radioterapia de haz externa en la pelvis. Después de la cirugía, puede colocarse un cilindro plástico que contiene una fuente de radiación en la vagina a fin de eliminar todas las células cancerosas restantes. Etapa IIB El tratamiento del cáncer del endometrio en la etapa IIB puede incluir lo siguiente: Histerectomía (cirugía para extirpar el útero)y salpingooforectomía bilateral (cirugía para extirpar ambos ovarios y las trompas de Falopio), remoción de los ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen para su examen bajo un microscopio con el propósito de verificar la presencia de células cancerosas, seguido por radioterapia. Radioterapia interna y radioterapia de haz externa, seguida por histerectomía y salpingooforectomía bilateral y extirpación de ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen para su examen bajo un microscopio con el propósito de verificar la presencia de células cancerosas. Histerectomía radical (cirugía para extirpar el cuello uterino, el útero, las trompas de Falopio, los ovarios y parte de la vagina) con o sin remoción de los ganglios linfáticos en la pelvis para su examen bajo un microscopio con el propósito de verificar la presencia de células cancerosas. HISTERECTOMÍA OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CANCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA III El tratamiento del cáncer del endometrio en la etapa III puede RADICAL MAS RADIOTERAPIA Y incluir lo siguiente: Histerectomía radical (cirugía para extirpar el cuello uterino, HORMONOTERAPIA el útero, las trompas de Falopio, los ovarios y parte de la vagina), remoción de los ganglios linfáticos en la pelvis para su examen bajo un microscopio con el propósito de verificar la presencia de células cancerosas, seguida por radioterapia interna y radioterapia de haz externa. Radioterapia solamente para pacientes que no pueden someterse a cirugía. Terapia hormonal para pacientes que no pueden someterse a cirugía o radioterapia. HISTERECTOMÍA OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CANCER DEL ENDOMETRIO EN ABDOMINAL CON LA ETAPA I El tratamiento del cáncer del endometrio en la etapa I puede incluir lo siguiente: Histerectomía (cirugía para extirpar el útero)y salpingooforectomía SALPINGOOOFORECTOMÍA bilateral (cirugía para extirpar ambos ovarios y las trompas de Falopio). Los ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen pueden extirparse también para su BILATERAL examen bajo un microscopio para verificar la presencia de células cancerosas. Histerectomía y salpingooforectomía bilateral, con o sin remoción de ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen, seguidas por radioterapia interna o radioterapia de haz externa en la pelvis. Después de la cirugía, puede colocarse un cilindro plástico que contiene una fuente de radiación en la vagina a fin de eliminar todas las células cancerosas restantes. QUIMIOTERAPIA, OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CANCER DEL ENDOMETRIO EN RADIOTERAPIA Y LA ETAPA IV El tratamiento para el cáncer del endometrio en la etapa IV HORMONOTERAPIA puede incluir lo siguiente: Radioterapia interna y radioterapia de haz externa. Terapia hormonal. Estudios clínicos de quimioterapia. ADYUVANTE. Bibliografía: GINECOLOGIA DE NOVAK. BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERMERICANA. EDICIÓN 12. 1996. PAG. 1123.


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CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 29 AÑOS, GESTA 1 CON EMBARAZO DE 25 SEG QUE ACUDE A CONTROL PRENATAL. REFIERE SECRECIÓN VAGINAL ABUNDANTE Y PRURITO VULVAR. A LA EXPLORACIÓN SE ENCUENTRA SECRECIÓN VAGINAL AMARILLENTA, ESPUMOSA, FÉTIDA, ERITEMA VULVAR, VAGINAL Y CERVICAL CON APARIENCIA DE "FRESA". ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


EMBARAZO 25 SDG SECREC ÓN VAG NAL ABUNDANTE Y PRUR TO VULVAR SECREC ÓN VAG NAL AMAR LLENTA ESPUMOSA FÉT DA ER TEMA VULVAR VAG NAL Y CERV CAL CON APAR ENC A DE "FRESA"


80 - LO MÁS PROBABLE ES QUE LA INFECCIÓN CÉRVICO VAGINAL DE ESTA PACIENTE SEA CAUSADA POR: CÁNDIDA ALBICANS

En la candidiasis genital se presenta prurito y ardor vulvar vulvodinea sensación de quemadura dispareunia y síntomas urinarios (disuria polaquiuria y tenesmo) Hay presencia de flujo variable de aspecto de leche cortada (en requesón) o blanco grisáceo eritema vulvar eritema vaginal test de aminas negativo y pH vaginal 4 4 0 7 También se acompañan lesiones descamativas exulceraciones y úlceras (secundarias a rascado) y rara vez lesiones costrosas despulimiento de la mucosa edema o congestión intensa RECUERDA QUE EL ASPECTO DE LA LEUCORREA POR CÁND DA ES BLANQUES NO EN GRUMOS ESPESO NO CORRESPONDE A LA CLÍN CA DE LA PAC ENTE En la mujer embarazada la infección por C trachomatis puede ser responsable de CLAMIDIA TRACOMATIS cervicitis ruptura temprana de membrana bajo peso del recién nacido aborto y muerte del neonato que puede infectarse al pasar por el canal del parto Se reporta que el 50% de los niños nacidos de madres infectadas por C trachomatis presenta conjuntivitis y el 20 % neumonía LA MAYOR PARTE DE LAS NFECC ONES POR CLAM D A DURANTE EL EMBARAZO SON AS NTOMÁT CAS EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS LA SOSPECHA V ENE TRAS UNA RUPTURA DE MEMBRANAS PREMATURA TRICOMONA En la tricomoniasis la leucorrea puede ser variable en cantidad de color amarillento VAGINALIS verdoso o gris inodora o de olor fuerte Otros síntomas son el prurito vulvar ardor y la irritación genital dolorosa que puede llegar a provocar intensa dispareunia A la exploración vaginal se observa cérvix con aspecto de fresa esto por dilatación capilar y las hemorragias puntiformes generalmente el endocervix no muestra afección y si es así se encuentra una cervicitis mucopurulenta LEUCORREA AMAR LLENTA ESPUMOSA Y FÉT DA CON CERV X EN FRESA ES EL CUADRO CLÍN CO CLÁS CO DE LA NFECC ÓN POR TR COMONA VAG NAL S NEISSERIA La infección por Neisseria Gonorreae se caracteriza por disuria polaquiuria leucorrea GONORREAE purulenta amarillenta o amarillo verdosa: la localización endocervical es la más frecuente e importante de las gonococias bajas Puede presentarse bartholinitis unilateral generalmente con dolor en uno de los labios mayores y tumefacción La vulvovaginitis es muy frecuente en las prepúberes embarazadas y postmenopáusicas LO HAB TUAL ES QUE LOS SÍNTOMAS CUANDO EX STEN SEAN MÍN MOS Y MUCHAS VECES SE PRESENTE COMO GONORREAS AS NTOMÁT CAS Bibliografía: WILLIAMS OBSTETRICS. CUNNINGHAM/LEVENO/BLOOM/HAUTH/GILSTRP/WENSTROM. MC GRAW-HILL. EDICIÓN 22. 2005. PAG. 1319.

81 - EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA ESTE TIPO DE PACIENTE ES: FLUCONAZOL

El tratamiento para Candida albicans incluye uno de los siguientes esquemas: traconazol 200 mg VO cada 212 horas por un día o Fluconazol 150 mg VO dosis única o Clotrimazol 100 mg vía vaginal dos tabletas diarias por tres días EL FLUCONAZOL ESTÁ ND CADO COMO MANEJO DE SEGUNDA LÍNEA EN NFECC ONES POR CAND DA ALB CANS BENCILPENICILINA La bencilpenicilina parenteral sigue siendo el medicamento de elección en el tratamiento de la sifílis en todas las fases La sífilis en mujeres embarazadas debe tratarse con penicilina a dosis adecuadas a la fase de la enfermedad El retratamiento en los embarazos satisfactorios no es necesario en ausencia de indicios clínicos o serológicos de nueva infección Cuando las embarazadas con sífilis son alérgicas a las penicilinas las autoridades de los Estados Unidos recomiendan la hospitalización y la desensibilización EL USO DE BENC LPEN C L NAS ESTÁ ND CADO PARA EL TRATAM ENTO DE LA SÍF L S DURANTE Y FUERA DEL EMBARAZO La eritromicina es de acuerdo a la OMS un antibiótico recomendado para el ERITROMICINA tratamiento de la Chlamydia trachomatis en el embarazo Tiene efectos secundarios significativos principalmente náuseas y vómitos La amoxicilina demostró ser igual sino más efectiva que la eritromicina LA ER TROM C NA CONST TUYE EL PR NC PAL TRATAM ENTO RECOMENDADO EN LA ACTUAL DAD PARA LA NFECC ÓN POR CHLAMYD A EN EL EMBARAZO De acuerdo a la NOM Para la prevención y control de las infecciones de METRONIDAZOL transmisión sexual Para el tratamiento de la Trichomona vaginalis debe utilizarse uno de los siguientes esquemas: Metronidazol 2 g VO en una dosis o Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por siete días nvestigaciones publicadas por la OMS revelan que el metronidazol es un fármaco efectivo para el tratamiento de la tricomoniasis durante el embarazo y que registra tasas de cura parasitológica de alrededor del 90%; sin embargo puede aumentar el riesgo de parto prematuro EL METRON DAZOL ES EL TRATAM ENTO DE ELECC ÓN PARA LA TR COMON AS S VAG NAL Bibliografía: WILLIAMS OBSTETRICS. CUNNINGHAM/LEVENO/BLOOM/HAUTH/GILSTRP/WENSTROM. MC GRAW-HILL. EDICIÓN 22. 2005. PAG. 1319.


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CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 29 AÑOS, GESTA 1 CON EMBARAZO DE 25 SEG QUE ACUDE A CONTROL PRENATAL. REFIERE SECRECIÓN VAGINAL ABUNDANTE Y PRURITO VULVAR. A LA EXPLORACIÓN SE ENCUENTRA SECRECIÓN VAGINAL AMARILLENTA, ESPUMOSA, FÉTIDA, ERITEMA VULVAR, VAGINAL Y CERVICAL CON APARIENCIA DE "FRESA". ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


EMBARAZO 25 SDG SECREC ÓN VAG NAL ABUNDANTE Y PRUR TO VULVAR SECREC ÓN VAG NAL AMAR LLENTA ESPUMOSA FÉT DA ER TEMA VULVAR VAG NAL Y CERV CAL CON APAR ENC A DE "FRESA"


80 - LO MÁS PROBABLE ES QUE LA INFECCIÓN CÉRVICO VAGINAL DE ESTA PACIENTE SEA CAUSADA POR: CÁNDIDA ALBICANS

En la candidiasis genital se presenta prurito y ardor vulvar vulvodinea sensación de quemadura dispareunia y síntomas urinarios (disuria polaquiuria y tenesmo) Hay presencia de flujo variable de aspecto de leche cortada (en requesón) o blanco grisáceo eritema vulvar eritema vaginal test de aminas negativo y pH vaginal 4 4 0 7 También se acompañan lesiones descamativas exulceraciones y úlceras (secundarias a rascado) y rara vez lesiones costrosas despulimiento de la mucosa edema o congestión intensa RECUERDA QUE EL ASPECTO DE LA LEUCORREA POR CÁND DA ES BLANQUES NO EN GRUMOS ESPESO NO CORRESPONDE A LA CLÍN CA DE LA PAC ENTE En la mujer embarazada la infección por C trachomatis puede ser responsable de CLAMIDIA TRACOMATIS cervicitis ruptura temprana de membrana bajo peso del recién nacido aborto y muerte del neonato que puede infectarse al pasar por el canal del parto Se reporta que el 50% de los niños nacidos de madres infectadas por C trachomatis presenta conjuntivitis y el 20 % neumonía LA MAYOR PARTE DE LAS NFECC ONES POR CLAM D A DURANTE EL EMBARAZO SON AS NTOMÁT CAS EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS LA SOSPECHA V ENE TRAS UNA RUPTURA DE MEMBRANAS PREMATURA TRICOMONA En la tricomoniasis la leucorrea puede ser variable en cantidad de color amarillento VAGINALIS verdoso o gris inodora o de olor fuerte Otros síntomas son el prurito vulvar ardor y la irritación genital dolorosa que puede llegar a provocar intensa dispareunia A la exploración vaginal se observa cérvix con aspecto de fresa esto por dilatación capilar y las hemorragias puntiformes generalmente el endocervix no muestra afección y si es así se encuentra una cervicitis mucopurulenta LEUCORREA AMAR LLENTA ESPUMOSA Y FÉT DA CON CERV X EN FRESA ES EL CUADRO CLÍN CO CLÁS CO DE LA NFECC ÓN POR TR COMONA VAG NAL S NEISSERIA La infección por Neisseria Gonorreae se caracteriza por disuria polaquiuria leucorrea GONORREAE purulenta amarillenta o amarillo verdosa: la localización endocervical es la más frecuente e importante de las gonococias bajas Puede presentarse bartholinitis unilateral generalmente con dolor en uno de los labios mayores y tumefacción La vulvovaginitis es muy frecuente en las prepúberes embarazadas y postmenopáusicas LO HAB TUAL ES QUE LOS SÍNTOMAS CUANDO EX STEN SEAN MÍN MOS Y MUCHAS VECES SE PRESENTE COMO GONORREAS AS NTOMÁT CAS Bibliografía: WILLIAMS OBSTETRICS. CUNNINGHAM/LEVENO/BLOOM/HAUTH/GILSTRP/WENSTROM. MC GRAW-HILL. EDICIÓN 22. 2005. PAG. 1319.

81 - EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA ESTE TIPO DE PACIENTE ES: FLUCONAZOL

El tratamiento para Candida albicans incluye uno de los siguientes esquemas: traconazol 200 mg VO cada 212 horas por un día o Fluconazol 150 mg VO dosis única o Clotrimazol 100 mg vía vaginal dos tabletas diarias por tres días EL FLUCONAZOL ESTÁ ND CADO COMO MANEJO DE SEGUNDA LÍNEA EN NFECC ONES POR CAND DA ALB CANS BENCILPENICILINA La bencilpenicilina parenteral sigue siendo el medicamento de elección en el tratamiento de la sifílis en todas las fases La sífilis en mujeres embarazadas debe tratarse con penicilina a dosis adecuadas a la fase de la enfermedad El retratamiento en los embarazos satisfactorios no es necesario en ausencia de indicios clínicos o serológicos de nueva infección Cuando las embarazadas con sífilis son alérgicas a las penicilinas las autoridades de los Estados Unidos recomiendan la hospitalización y la desensibilización EL USO DE BENC LPEN C L NAS ESTÁ ND CADO PARA EL TRATAM ENTO DE LA SÍF L S DURANTE Y FUERA DEL EMBARAZO La eritromicina es de acuerdo a la OMS un antibiótico recomendado para el ERITROMICINA tratamiento de la Chlamydia trachomatis en el embarazo Tiene efectos secundarios significativos principalmente náuseas y vómitos La amoxicilina demostró ser igual sino más efectiva que la eritromicina LA ER TROM C NA CONST TUYE EL PR NC PAL TRATAM ENTO RECOMENDADO EN LA ACTUAL DAD PARA LA NFECC ÓN POR CHLAMYD A EN EL EMBARAZO De acuerdo a la NOM Para la prevención y control de las infecciones de METRONIDAZOL transmisión sexual Para el tratamiento de la Trichomona vaginalis debe utilizarse uno de los siguientes esquemas: Metronidazol 2 g VO en una dosis o Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por siete días nvestigaciones publicadas por la OMS revelan que el metronidazol es un fármaco efectivo para el tratamiento de la tricomoniasis durante el embarazo y que registra tasas de cura parasitológica de alrededor del 90%; sin embargo puede aumentar el riesgo de parto prematuro EL METRON DAZOL ES EL TRATAM ENTO DE ELECC ÓN PARA LA TR COMON AS S VAG NAL Bibliografía: WILLIAMS OBSTETRICS. CUNNINGHAM/LEVENO/BLOOM/HAUTH/GILSTRP/WENSTROM. MC GRAW-HILL. EDICIÓN 22. 2005. PAG. 1319.



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CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 32 AÑOS DE EDAD, PRIMIGESTA, QUE CURSA ACTUALMENTE CON SU PRIMER EMBARAZO DE 33 SEMANAS DE GESTACIÓN. ACUDE A CONSULTA DE URGENCIA AL PERCATARSE DE TUMORACIÓN EN MAMA DERECHA Y CAMBIO EN LA COLORACIÓN DE LA PIEL. A LA EXPLORACIÓN SE ENCUENTRA MAMA DERECHA NÓDULO DE 2.5 CENTÍMETROS DE DIÁMETRO EN EL CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO, CON BORDES MAL DEFINIDOS, FIJO E INDOLORO. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: Mujer de 32 años de edad con mayor riesgo de presentar cáncer de mama


Exploración:


En ocasiones se retrasa el diagnóstico atribuyéndole a los cambios propios del embarazo la sintomatología mamaria eso explica que muchas veces el diagnóstico de cáncer se retrase durante este periodo gualmente el comienzo del estudio de una masa en mama o nódulo mamario se retrasa al atribuirle al embarazo la aparición de estos cambios En este caso la masa tiene todas las características de malignidad El abordaje de la masa o nódulo mamario no debe retrasarse en la paciente embarazada

82 - EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE ES: MASTALGIA CÍCLICA.

La frecuencia de dolor mamario es de 66 % y es mayor en las mujeres con menopausia que en las mujeres jóvenes La causa precisa de la mastalgia se desconoce pero probablemente tiene relación con los cambios gobernados por los estrógenos y la progesterona en el contenido de agua intersticial y por lo tanto de la presión intersticial La mastalgia por lo general se clasifica como cíclica y no cíclica La mastalgia no cíclica a menudo es circunscrita y no tiene relación con el ciclo menstrual La causa más frecuente de la mastalgia circunscrita es un quiste simple pero algunos cánceres de mama se acompañan de dolor mamario focal Por consiguiente esta molestia requiere de la valoración clínica detallada con estudios de imagen y una biopsia con aguja de cualquier anomalía palpable La paciente no presenta dolor por lo cual se descarta esta opción de respuesta La mama es un órgano único en el sentido de que existe como primordial durante CÁNCER DE 10 años o más antes de entrar en un estadio altamente proliferativo durante la MAMA. menarquia y no madura por completo sino hasta después de nacer el primer hijo El epitelio mamario inmaduro es más sensible a los carcinógenos que el epitelio que se forma después de la lactancia Por lo tanto entre más se retrasa el primer hijo nacido vivo mayor es el riesgo de padecer cáncer de mama En relación con la nuliparidad si el primer hijo nace antes de los 28 años de edad el riesgo de cáncer mamario es menor pero si nace después el riesgo es mayor El riesgo de padecer cáncer mamario disminuye en las mujeres que tienen a su primer hijo nacido vivo jóvenes y en las que tienen un mayor número de hijos nacidos vivos El encontrarse embarazada la paciente no descarta la posibilidad de cáncer mucho menos cuando las características de la masa son notoriamente de malignidad La asociación de cáncer de mama y embarazo se define como la aparición de un tumor maligno mamario en la gestación o durante el primer año posparto La frecuencia global oscila entre el 0 2 al 3 8 % del total de los tumores malignos de la mama El cáncer de mama se diagnostica por término medio en 1 de cada 3000 gestaciones Los procesos oncológicos que con más frecuencia se asocian a la gestación son el cáncer de mama y el cáncer invasor de cuello uterino representando cada uno el 25 % del total de cánceres y embarazo A distancia y en orden decreciente de frecuencia aparecen otras neoplasias como; los melanomas cáncer de ovario cáncer tiroideo leucemias y linfomas y los tumores malignos de origen colorectal y óseos Los medios convencionales para el diagnóstico de los tumores mamarios presentan las mismas indicaciones para la mujer gestante que para la no gestante con algunas modificaciones en cuanto a la sensibilidad de las mismas que dependen de las modificaciones anatómicas de la glándula mamaria durante el embarazo Es fundamental en la embarazada la exhaustiva exploración clínica durante las primeras semanas de su gestación y se considera “mala praxis” no emplear todas las técnicas de diagnóstico incluidas las punciones para la obtención de material histológico; la frecuencia de aparición de fístula láctea es despreciable Mastopatía Fibroquística Concepto: Conjunto de alteraciones histológicas tanto MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA. proliferativas como involutivas tanto del tejido granular de la mama como del tejido de sostén del mismo (tej conectivo) como resultado de una alteración "No" tumoral Desde el punto de vista clínico tampoco es exacto llamar «Enfermedad» a una entidad que sólo produce síntomas incapacitantes entre 5 % y 10 % de las pacientes y que se observa clínicamente en 50 % de las mujeres e histológicamente en 90 % Se presenta entre la adolescencia y la menopausia Generalmente es de carácter bilateral y difuso Mayor incidencia en mujeres nulíparas Durante embarazo y lactancia se produce un estado de reposo Alteraciones y manifestaciones durante el ciclo menstrual (indicador) Etiología: Como en muchos otros trastornos en los que se desconoce su causa la MFQ tiene una etiología multifactorial y rara es la vez que se deba a una sola causa de las que se exponen Entre las causas tenemos: nestabilidad hormonal: En general se ha encontrado un disbalance entre estrógenos y prolactina (que aumentan) y progesterona (que disminuye) Alteración del metabolismo de los andrógenos Trastorno tiroideos Metilxantinas: Sustancia del té café chocolate o bebidas de cola (todos alimentos estimulantes del SNC) Teoría alérgica: Se cree que a través de sustancias vasoactivas de los mastocitos se produce alteraciones fibroquísticas Las características de la masa descartan esta posibilidad diagnóstica FIBROADENOMA. Tumor benigno que predomina en mujeres jóvenes entre los 15 y 45 años de edad Clínicamente se trata de una masa de consistencia elástica muy móvil y de bordes bien delimitados la mayoría de las veces única pero puede ser múltiple hasta en 15 % de los casos; alcanza tamaños promedios de 3 cm con tendencia a permanecer de igual tamaño Hasta un 30 % pueden desaparecer con el tiempo y otro porcentaje disminuir de tamaño Los fibroadenomas no complejos tiene un riesgo similar al de la población general de padecer cáncer de mama No se conoce la etiología pero debido a que la proliferación lobular es una respuesta a estimulación estrogénica se supone que es hormonodependiente Otras características hacen pensar que el fibroadenoma tiene un origen hormonal son el hecho de que desaparezca en la menopausia y la circunstancia de que puedan aumentar de tamaño en mujeres que inician reemplazo hormonal Las características de la masa descartan esta posibilidad diagnóstica independientemente de si la paciente se encuentra embarazada o no

Bibliografía: OBSTETRICIA Y MEDICINA PERINATAL. SAMUEL KARCHMER K. COLEGIO MEXICANO DE ESPECIALISTAS EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. EDICIÓN 1RA. 2006. PÁG. 401-405.

83 - EL TRATAMIENTO CONSISTE EN: INDICAR AINES. La paciente no presenta dolor se descarta un proceso inflamatorio per se por lo que no estaría indicado en ningún caso el uso del A NES en la paciente El objetivo debe ser realizar el diagnóstico de la masa y con base en ell o realizar el tratamiento específico SUPRESIÓN DE Los tratamientos más útiles contra la MPQ son de tipo empírico y mejoran pero no METILXANTINAS. curan la enfermedad: Supresión de metilxantinas (muy efectivo): Dietas pobres en metilxantinas (café te chocolate y bebidas carbónicas) producen mejorías en un 60 % de los casos Tratamiento hormonal: Progesterona (el más efectivo): Se da en forma de gel y se debe aplicar durante 2 a 3 meses para que se alcancen niveles terapéuticos de progesterona No corresponde a una medida útil ante la alta sospecha de cáncer Es fundamental considerar el momento de la gestación en el que se realiza el REALIZAR TUMORECTOMÍA diagnóstico ya que las controversias más importantes se establecen en los casos en los que el cáncer de mama aparece durante las primeras semanas de Ó MASTECTOMÍA. gestación Globalmente considerado el primer trimestre del embarazo supone una gran dificultad a la hora del diseño terapéutico; la viabilidad del embrión está muy alejada y la interacción de los tratamientos oncológicos complementarios quimioterapia y/o radioterapia sobre el desarrollo normal del embrión provoca no pocos interrogantes entre los autores 23 La conductas se simplifican cuando la edad gestacional permite conseguir en un plazo de tiempo breve 7 10 semanas una viabilidad fetal suficiente como para interrumpir la gestación Los avances de la Neonatología permiten un pronóstico favorable de recién nacidos por encima de las 30 semanas de gestación Teniendo en cuenta la edad gestacional podemos decir que los protocolos terapéuticos del cáncer de mama durante el embarazo son los mismos que para el de la mujer no gestante y se basan en el estadio de la enfermedad situación local y estudio de extensión modificando la secuencia en relación a su posible interacción con el embrión feto Deberás recordar que el tratamiento principal e incluso procedimiento de estadificación será el tratamiento quirúrgico pudiendo ir desde la tumorectomía hasta la mastectomía En el caso de la paciente al contar ya con 33 semanas de gestación la viabilidad del producto es alta independientemente de cuando se decida la interrupción Para los casos más graves de mastalgia cíclica; se recomiendan diversos TAMOXIFENO. medicamentos que son efectivos si se administran durante las últimas dos semanas de ciclo menstrual Estos comprenden: Danazol 200mg diarios el modificador selectivo de los receptores estrogénicos toremifeno 20mg diarios o tamoxifeno 20mg diarios Debes considerar que la paciente esta embarazada y que el tamoxifeno es un producto potencialmente teratogénico

Bibliografía: OBSTETRICIA Y MEDICINA PERINATAL. SAMUEL KARCHMER K. COLEGIO MEXICANO DE ESPECIALISTAS EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. EDICIÓN 1RA. 2006. PÁG. 401-405.



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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 29 AÑOS DE EDAD, GESTA 1, QUE INGRESA A LA UNIDAD TOCOQUIRÚRGICA CON ÓBITO DE 24 SEG. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


ÓBITO DE 24 SDG. -

84 - LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE MORTALIDAD INTRAUTERINA DE ORIGEN FETAL Y QUE DEBERÁ CONSIDERARSE EN ESTE CASO ES: OLIGOHIDRAMNIOS Las causas de muerte fetal pueden ser: origen fetal

(33% y para algunos autores hasta el 45%), placentarias (30%), maternas (7%), desconocidas (30%). Se define al oligohidramnios como la presencia de un índice de líquido amniótico inferior a 5 o de una máxima columna vertical inferior a 2 cm. Podemos distinguir tres grandes grupos de etiologías de oligohidramnios. 1. Causas fetales: Crecimiento intrauterino restringido, gestación cronológicamente prolongada, infección fetal por citomegalovirus, obstrucción tracto urinario (obstrucción ureteral bilateral, valvas uretrales posteriores), patología renal (agenesia renal bilateral, displasia renal multiquística bilateral, riñones poliquísticos) y defectos del tubo neural. 2.Causas placentariasmembranas: rotura prematura de membranas, 3. Causas maternas: medicación materna (inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina). LA PRINCIPAL CAUSA DE OLIGHIDRAMNIOS ES LA FETAL Y DE ÉSTA LAS MALFORMACIONES, LO QUE CONVIERTE AL OLIGOHIDRAMNIOS PRINCIPALMENTE EN UN SIGNO ASOCIADO Y NO UNA CAUSA. POLIHIDRAMNIOS El polihidramnios se define como la presencia de un índice de líquido amniótico mayor a 24 a 25cm el cual corresponde a más de los percentiles 90 y 97.5. Se asocia con malformaciones fetales, en especial del sistema nervioso central o del tubo digestivo. En los casos de anencefalia se encuentra polihidramnios en al menos un 50% de éstos. EL POLIHIDRAMNIOS NO SE CONSIDERA UN FACTOR PRIMARIO SINO UNA PATOLOGÍA ASOCIADA PRINCIPALMENTE CON MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y DE ÉSTAS, LAS DEL TUBO NEURAL OCUPAN EL PRIMER LUGAR. MALFORMACIONES Las malformaciones fetales constituyen la primera causa de muerte fetal; las más frecuentes son las del tubo neural seguida por hidropesía, hidrocefalia CEREBRALES aislada y cardiopatía congénita compleja. LAS MALFORMACIONES CEREBRALES CORRESPONDE A UNA MALFORMACIÓN CONGÉNITA DEL TUBO NEURAL QUE CORRESPONDE AL ORIGEN MÁS FRECUENTE DE CAUSA FETAL DE MUERTE INTRAUTERINA. Se entiende como insuficiencia placentaria la incapacidad de este órgano para INSUFICIENCIA ejercer correctamente sus funciones de nutrición y protección del feto, PLACENTARIA produciéndose, como consecuencia, una alteración en la homeostasis fetal. Los productos con hipoxia crónica pueden presentar retraso en el crecimiento uterino y signos clásicos de sufrimiento fetal. La insuficiencia placentaria es la principal causa de hipoxia fetal intra o anteparto, y puede provocar la muerte intraútero, o al menos un niño que ha sufrido un grave compromiso de su oxigenación. LA INSUFICIENCIA PLACENTARIA ES LA PRINCIPAL CAUSA DE HIPOXIA FETAL Y NEONATAL; EL FACTOR PLACENTARIO CONSTITUYE EL SEGUNDO LUGAR QUE DA ORIGEN A L A MUERTE FETAL. Bibliografía:

NELSON TRATADO DE PEDIATRÍA. RICHARD E. BEHRMAN. MCGRAW - HILL. EDICIÓN 15. PAG. 542.


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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA ADOLESCENTE DE 15 AÑOS DE EDAD, SIN VIDA SEXUAL ACTIVA Y QUE ACUDE CON DIAGNÓSTICO DE AMENORREA SECUNDAR IA. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


Adolescente de 15 años de edad Sin vida sexual activa Amenorrea secundaria

85 - EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN ÉSTE TIPO DE PACIENTES PARA INDUCIR LA MENSTRUACIÓN, DEBE SER A BASE DE: Ocasiona proliferación del endometrio pero no produce menstruación ESTROGENOS. PROGESTERONA. Si la paciente no presenta signos de alteración sistémica y hay integridad de la v a genital se debe realizar inducción del sangrado con medroxiprogesterona (5 mg VO diarios por 5 d as) Las situaciones que se pueden presentar son las siguientes 1 SANGRADO PRESENTE Se presentará entre 7 y 10 d as posteriores a la administración de progestágeno en algunas oportunidades se puede retrasar a En caso de prolactina elevada (mayor de 20 ó 30 ng/ml) se debe realizar RM cerebral para descartar prolactinoma En caso de confirmarse el diagnóstico debe iniciarse el tratamiento respectivo Si la prolactina es normal se descarta b Alteraciones tiroideas (hipotiroidismo) o c S ndrome de ovario poliquistico el cual se corrobora por la relación FSH LH > 3 y un eco pélvico 2 SANGRADO AUSENTE Si la inducción con progestágenos no produce hemorragia por supresión debe pensarse que no ha tenido lugar la preparación estrogénica preliminar del endometrio Ante esta situación se administran estrógenos conjugados por v a oral para estimular la proliferación del endometrio a Si hay sangrado y los niveles de FSH están elevados el diagnóstico es falla gonadal que puede ser debida a una insuficiencia ovárica por antecedente de radiación quimioterapia enfermedad autoinmune ó viral Si la FSH se encuentra dentro de los valores normales hay que precisar datos positivos para anorexia nerviosa desnutrición aguda práctica de deportes intensos y estrés en tales casos la amenorrea es secundaria a una disfunción hipotálamo hipófisis de carácter transitoria b Si no hay sangrado el diagnóstico es falla del órgano terminal deben descartarse malformaciones congénitas de útero anexos y v a genital no detectada al examen f sico No produce menstruación en éste tipo de paciente ANDRÓGENOS. No están indicacdos en este tipo de paciente ANÁLOGOS DE

GN RH.

Bibliografía: MEDICINA DE REPRODUCCIÓN HUMANA. AQUILES RUIZ AYALA. EDITORES DE TEXTOS MEXICANOS. 2A.ED. 2006. PÁGS. 209210.

bvs.sld cu/revistas/end/vol9 1 98/end07198.htm


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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 27 AÑOS DE EDAD, SIN VIDA SEXUAL ACTIVA, ACUDE POR PRESENTAR AMENORREA DESDE HACE 3 MESES.

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: Edad: Antecedentes: Sintomatología: Exploración: Laboratorio y/o gabinete:

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Mujer de 27 años de edad Sin vida sexual activa Amenorrea desde hace 3 meses

86 - COMO PARTE DEL ABORDAJE DE LA PACIENTE, USTED DEBERÁ SOLICITAR NIVELES SÉRICOS DE: La deficiencia de la enzima 21 hidroxilasa es la causa más común de ESTRIOL, 21 hiperplasia suprarrenal congénita ocurre entre un 90 y 95 % de los casos su HIDROXILASA Y ANDROSTENEDIONA. diagnóstico inicial se realiza midiendo los niveles de 17 hidroxiprogesterona se puede realizar el diagnóstico prenatal de esta patolog a La androstenediona es liberada al torrente sangu neo por las células tecas La función de esto es proveer sustratos de androstenediona para la producción de estrógeno en las células granulosas ya que estas células carecen de 17 20 liasa requerida para la s ntesis de androstenediona Del mismo modo las células tecas carecen de la enzima aromatasa requerida para la producción de estrógeno Por lo tanto las células tecas y granulosas trabajan juntas para formar el estrógeno No esta indicada su solicitud en este caso 5 ALFAREDUCTASA, La 5 alfa reductasa esta involucrada en el metabolismo de esteroides Participan en 3 v as metabólicas La bios ntesis del ácido biliar el HORMONA metabolismo de andrógenos y estrógenos y el cáncer prostático LUTEINIZANTE Y Pregnenolona es una hormona esteroidea involucrada en la esteroidogénesis PREGNENOLONA. de la progesterona mineralocorticoides glucocorticoides andrógenos y estrógenos Como tal es una pro hormona HORMONA Al iniciar el protocolo de estudio se solicitan estas hormonas Hormona luteinizante éste examen se solicita si la paciente está teniendo dificultad FOLÍCULO para quedar embarazada no tiene per odos regulares o tiene signos de un ESTIMULANTE, trastorno asociado con niveles anormales de hormona luteinizante (HL) En HORMONA las mujeres un incremento en los niveles de esta hormona en la mitad del LUTEINIZANTE Y ciclo provoca la ovulación FSH por lo regular se hace para ayudar a ESTRADIOL. diagnosticar problemas con el desarrollo sexual la menstruación y la fecundidad Estradiol este examen se puede hacer para ver qué tan bien funcionan los ovarios la placenta o las glándulas suprarrenales si el ciclo

HORMONA GONADOTROPINA

menstrual (Per odo) se ha detenido (Los niveles de estradiol var an dependiendo del momento del mes) Los niveles de hCG pueden medirse en la sangre o la orina Con mayor frecuencia se hace como una prueba de embarazo destinada a indicar la

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CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA ADOLESCENTE DE 15 AÑOS DE EDAD, SIN VIDA SEXUAL ACTIVA Y QUE ACUDE CON DIAGNÓSTICO DE AMENORREA SECUNDAR IA. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: Adolescente de 15 años de edad


Sin vida sexual activa Amenorrea secundaria

85 - EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN ÉSTE TIPO DE PACIENTES PARA INDUCIR LA MENSTRUACIÓN, DEBE SER A BASE DE: Ocasiona proliferación del endometrio pero no produce menstruación ESTROGENOS. PROGESTERONA. Si la paciente no presenta signos de alteración sistémica y hay integridad de la v a genital se debe realizar inducción del sangrado con medroxiprogesterona (5 mg VO diarios por 5 d as) Las situaciones que se pueden presentar son las siguientes 1 SANGRADO PRESENTE Se presentará entre 7 y 10 d as posteriores a la administración de progestágeno en algunas oportunidades se puede retrasar a En caso de prolactina elevada (mayor de 20 ó 30 ng/ml) se debe realizar RM cerebral para descartar prolactinoma En caso de confirmarse el diagnóstico debe iniciarse el tratamiento respectivo Si la prolactina es normal se descarta b Alteraciones tiroideas (hipotiroidismo) o c S ndrome de ovario poliquistico el cual se corrobora por la relación FSH LH > 3 y un eco pélvico 2 SANGRADO AUSENTE Si la inducción con progestágenos no produce hemorragia por supresión debe pensarse que no ha tenido lugar la preparación estrogénica preliminar del endometrio Ante esta situación se administran estrógenos conjugados por v a oral para estimular la proliferación del endometrio a Si hay sangrado y los niveles de FSH están elevados el diagnóstico es falla gonadal que puede ser debida a una insuficiencia ovárica por antecedente de radiación quimioterapia enfermedad autoinmune ó viral Si la FSH se encuentra dentro de los valores normales hay que precisar datos positivos para anorexia nerviosa desnutrición aguda práctica de deportes intensos y estrés en tales casos la amenorrea es secundaria a una disfunción hipotálamo hipófisis de carácter transitoria b Si no hay sangrado el diagnóstico es falla del órgano terminal deben descartarse malformaciones congénitas de útero anexos y v a genital no detectada al examen f sico No produce menstruación en éste tipo de paciente ANDRÓGENOS. No están indicacdos en este tipo de paciente ANÁLOGOS DE

GN RH.

Bibliografía: MEDICINA DE REPRODUCCIÓN HUMANA. AQUILES RUIZ AYALA. EDITORES DE TEXTOS MEXICANOS. 2A.ED. 2006. PÁGS. 209210.

bvs.sld cu/revistas/end/vol9 1 98/end07198.htm


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ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: Mujer de 27 años de edad


Sin vida sexual activa Amenorrea desde hace 3 meses


HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA.

menstrual (Per odo) se ha detenido (Los niveles de estradiol var an dependiendo del momento del mes) Los niveles de hCG pueden medirse en la sangre o la orina Con mayor frecuencia se hace como una prueba de embarazo destinada a indicar la presencia o ausencia de un embrión implantado También pueden hacerse pruebas de hCG para el diagnóstico o seguimiento de células germinales y tumores trofoblásticos La mayor parte de las pruebas emplean un anticuerpo monoclonal (MAb) espec fico de la subunidad de la hCG (hCG) Este procedimiento se emplea para asegurar que las pruebas no dan falsos positivos por confusión de la hCG con la LH y la FSH Estas dos últimas están siempre presentes en diferentes niveles en el cuerpo mientras que la presencia de hCG casi siempre indica el embarazo

Bibliografía: GINECOLOGIA DE NOVAK. BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIÓN 12. 1996. PÁG. 854.


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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Especialidad: OBSTETRICIA Tema: HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Subtema: EMBARAZO ECTÓPICO

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA MUJER DE 23 AÑOS, TALLA 1.53 M, OBESA CON ANTECEDENTE DE CICLOS MENSTRUALES IRREGULARES Y DISMENORREA. ÚLTIMO CICLO MENSTRUAL HACE 60 DIAS. IVSA DESDE HACE 1 AÑO. ACUDE A SU CONSULTORIO POR PRESENTAR DESDE HACE 12 HORAS DOLOR EN FOSA ILIACA DERECHA QUE SE IRRADIA A LA REGION LUMBAR Y MUSLO DERECHO Y SE ACOMPAÑA DE NÁUSEAS, VÓMITOS, LIPOTIMIA Y DOLOR EN HOMBRO DERECHO. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:


edad fértil amenorrea 60 d as vsa dolor en fosa iliaca derecha

87 - EL TRATAMIENTO MÁS ADECUADO EN ESTE MOMENTO CONSISTE EN PRACTICAR: OOFERECTOMÍA POR LAPAROTOMÍA

De acuerdo al caso cl nico el diagnóstico más probable es embarazo ectópico En condiciones normales el blastocisto se implanta en el revestimiento endometrial de la cavidad uterina Su implantación en cualquier otro sitio se considera un embarazo ectópico El sitio más frecuente de implantación del embarazo ectópico es la tuba y de ella la ámpula seguida de la fimbria Debido a ésto el tratamiento quirúrgico está dirigido a una salpingectom a y no a la ooferectom a SALPINGECTOMIA El método quirúrgico preferido para el embarazo ectópico es la laparoscopia a menos que la mujer se encuentre inestable en terminos hemodinámicos LA POR LAPAROSCOPIA PAC ENTE NO MUESTRA DATOS DE NESTAB L DAD HEMOD NAM CA N ABDOMEN AGUDO POR LO CUAL NO SE CONTRA ND CA ÉSTE MANEJO OOFERECTOMÍA El sitio más frecuente de implantación del embarazo ectópico es la tuba y de ella la ámpula seguida de la fimbria Debido a ésto el tratamiento quirúrgico está POR LAPAROSCOPÍA dirigido a una salpingectom a y no a la ooferectom a SALPINGECTOMIA Dado que la paciente no muestra datos de inestabilidad hemodinamica ni abdomen agudo la laparotom a no es el tratamiento de elección en éste POR momento LAPAROTOMIA Bibliografía:

OBSTETRICIA. CUNNIGHAM F GARY. PANAMERICANA. EDICIÓN 21. 2004. PAG. 765.

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ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: Mujer de 27 años de edad


Sin vida sexual activa Amenorrea desde hace 3 meses


HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA.

menstrual (Per odo) se ha detenido (Los niveles de estradiol var an dependiendo del momento del mes) Los niveles de hCG pueden medirse en la sangre o la orina Con mayor frecuencia se hace como una prueba de embarazo destinada a indicar la presencia o ausencia de un embrión implantado También pueden hacerse pruebas de hCG para el diagnóstico o seguimiento de células germinales y tumores trofoblásticos La mayor parte de las pruebas emplean un anticuerpo monoclonal (MAb) espec fico de la subunidad de la hCG (hCG) Este procedimiento se emplea para asegurar que las pruebas no dan falsos positivos por confusión de la hCG con la LH y la FSH Estas dos últimas están siempre presentes en diferentes niveles en el cuerpo mientras que la presencia de hCG casi siempre indica el embarazo

Bibliografía: GINECOLOGIA DE NOVAK. BEREK S. JONATHAN. MC GRAW-HILL. INTERAMERICANA. EDICIÓN 12. 1996. PÁG. 854.


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De acuerdo al caso cl nico el diagnóstico más probable es embarazo ectópico En condiciones normales el blastocisto se implanta en el revestimiento endometrial de la cavidad uterina Su implantación en cualquier otro sitio se considera un embarazo ectópico El sitio más frecuente de implantación del embarazo ectópico es la tuba y de ella la ámpula seguida de la fimbria Debido a ésto el tratamiento quirúrgico está dirigido a una salpingectom a y no a la ooferectom a SALPINGECTOMIA El método quirúrgico preferido para el embarazo ectópico es la laparoscopia a menos que la mujer se encuentre inestable en terminos hemodinámicos LA POR LAPAROSCOPIA PAC ENTE NO MUESTRA DATOS DE NESTAB L DAD HEMOD NAM CA N ABDOMEN AGUDO POR LO CUAL NO SE CONTRA ND CA ÉSTE MANEJO OOFERECTOMÍA El sitio más frecuente de implantación del embarazo ectópico es la tuba y de ella la ámpula seguida de la fimbria Debido a ésto el tratamiento quirúrgico está POR LAPAROSCOPÍA dirigido a una salpingectom a y no a la ooferectom a SALPINGECTOMIA Dado que la paciente no muestra datos de inestabilidad hemodinamica ni abdomen agudo la laparotom a no es el tratamiento de elección en éste POR momento LAPAROTOMIA OBSTETRICIA. CUNNIGHAM F GARY. PANAMERICANA. EDICIÓN 21. 2004. PAG. 765.

Bibliografía:


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CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 37 AÑOS CON EMBARAZO DE 40 SEG QUE PASA A SALA DE EXPULSIÓN CON DILATACIÓN COMPLETA Y CON PRODUCTO EN 3ER PLANO. UNA VEZ PREPARADA LA PACIENTE SE OBSERVA SALIDA DE POLO CEFALICO PERO ALGO IMPIDE LA SALIDA DEL R ESTO DEL PRODUCTO.



EMBARAZO 40SDG D LATAC ÓN COMPLETA Y CON PRODUCTO EN 3ER PLANO AL DA DE POLO CEFAL CO PERO ALGO MP DE LA SAL DA DEL RESTO DEL PRODUCTO


DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO

La distocia del trabajo de parto se dividen en el avance menor comparado con el normal o interrupción del avance del trabajo de parto en la fase activa LAS D STOC AS DEL TRABAJO DE PARTO SE DAN DURANTE LA FASE ACT VA DEL TRABAJO DE PARTO LA PAC ENTE HA TERM NADO LA FASE ACT VA DADO QUE T ENE D LATAC ÓN COMPLETA No corresponde al tipo de distocia DISTOCIA DE La presentación cefálica se considera normal y ocurre en cerca del 97% de los PRESENTACIÓN partos La distocia de presentación se presenta cuando ésta difiere de la cefálica por ejemplo presentación de nalgas pélvica podálica LA PRESENTAC ÓN CEFÁL CA EN EL PRODUCTO DE NUESTRA PAC ENTE SE CONS DERA NORMAL POR LO QUE NO CONST TUYE UNA D STOC A DE PRESENTAC ÓN DISTOCIA DE La distocias de partes blandas es la dificultad del trabajo de parto originado por PARTES alguna de las estructuras q componen alcanal de parto o las causadas por la BLANDAS presencia de órganos o tejidos que al encontrarse en la pelvis materna obstruyen y desplazan la presentación RECUERDA QUE ANTE LA PRESENC A DE UNA D STOC A DE PARTES BLANDAS SE HACE D FÍC L LA SAL DA DE LA PRESENTAC ÓN POR LO QUE NO CORRESPONDE ÉSTA AL CASO C TADO DISTOCIA DE La distocia de hombros es la alteración mecánica que se produce cuando con la expulsión de la cabeza los hombros no se introducen en el canal del parto en una HOMBROS situación de desequilibrio entre los diámetros pélvicos y el diámetro bisacromial El problema puede afectar a cualquiera de los hombros o a ambos LA D STOC A DE HOMBROS SE PRODUCE CUANDO TRAS LA SAL DA DE LA CABEZA FETAL SE DET ENE LA PROGRES ÓN DEL PARTO Bibliografía: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS. ROBERTO AHUED / CARLOS FERNANDEZ DEL CASTILLO. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 2. 2003. PAG. 599.

89 - EN ESTE MOMENTO SE DEBERÁ INDICAR:

SINFISIOTOMÍA La sinfisiotomía es una operación en la cual las fibras de la sínfisis pubiana se

CESÁREA

dividen parcialmente para permitir la separación de la articulación y por lo tanto el aumento de las dimensiones pelvianas durante el parto Las indicaciones incluyen: el fracaso del progreso del trabajo de parto cuando la cesárea no está disponible es insegura o la madre se niega a que se le realice; y en el parto de la cabeza última obstruido en un feto con presentación podálica LA S NF S OTOMÍA SE CONS DERA ACTUALMENTE UNA OPERAC ÓN NACEPTABLE DEB DO A LAS PERCEPC ONES DE QUE ES UN PROCED M ENTO EXTREMO QUE PUEDE DAR LUGAR A NESTAB L DAD DE LA C NTURA PELV ANA E NCONT NENC A UR NAR A SOLAMENTE SE ND CA EN CASOS DONDE NO HAYA OTRA OPC ÓN TERAPÉUT CA La Maniobra de Zavanelli es la más espectacular de las manibras ante una distocia de hombros por que supone la reintroducción de la cabeza en el canal del parto y la extracción fetal mediante cesárea Existen publicados con éxito en numerosos casos probablemente otros muchos intentos fracasados no se han publicado y también hay casos en los que se describe la enorme dificultad y la morbilidad subsiguiente Seria una maniobra extrema quizás como primera consideración en aquellos casos en que el desprendimiento de la cabeza fetal es parcial y apenas

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De acuerdo al caso cl nico el diagnóstico más probable es embarazo ectópico En condiciones normales el blastocisto se implanta en el revestimiento endometrial de la cavidad uterina Su implantación en cualquier otro sitio se considera un embarazo ectópico El sitio más frecuente de implantación del embarazo ectópico es la tuba y de ella la ámpula seguida de la fimbria Debido a ésto el tratamiento quirúrgico está dirigido a una salpingectom a y no a la ooferectom a SALPINGECTOMIA El método quirúrgico preferido para el embarazo ectópico es la laparoscopia a menos que la mujer se encuentre inestable en terminos hemodinámicos LA POR LAPAROSCOPIA PAC ENTE NO MUESTRA DATOS DE NESTAB L DAD HEMOD NAM CA N ABDOMEN AGUDO POR LO CUAL NO SE CONTRA ND CA ÉSTE MANEJO OOFERECTOMÍA El sitio más frecuente de implantación del embarazo ectópico es la tuba y de ella la ámpula seguida de la fimbria Debido a ésto el tratamiento quirúrgico está POR LAPAROSCOPÍA dirigido a una salpingectom a y no a la ooferectom a SALPINGECTOMIA Dado que la paciente no muestra datos de inestabilidad hemodinamica ni abdomen agudo la laparotom a no es el tratamiento de elección en éste POR momento LAPAROTOMIA OBSTETRICIA. CUNNIGHAM F GARY. PANAMERICANA. EDICIÓN 21. 2004. PAG. 765.

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CASO CLÍNICO SERIADO MUJER DE 37 AÑOS CON EMBARAZO DE 40 SEG QUE PASA A SALA DE EXPULSIÓN CON DILATACIÓN COMPLETA Y CON PRODUCTO EN 3ER PLANO. UNA VEZ PREPARADA LA PACIENTE SE OBSERVA SALIDA DE POLO CEFALICO PERO ALGO IMPIDE LA SALIDA DEL R ESTO DEL PRODUCTO.



EMBARAZO 40SDG D LATAC ÓN COMPLETA Y CON PRODUCTO EN 3ER PLANO AL DA DE POLO CEFAL CO PERO ALGO MP DE LA SAL DA DEL RESTO DEL PRODUCTO


DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO

La distocia del trabajo de parto se dividen en el avance menor comparado con el normal o interrupción del avance del trabajo de parto en la fase activa LAS D STOC AS DEL TRABAJO DE PARTO SE DAN DURANTE LA FASE ACT VA DEL TRABAJO DE PARTO LA PAC ENTE HA TERM NADO LA FASE ACT VA DADO QUE T ENE D LATAC ÓN COMPLETA No corresponde al tipo de distocia DISTOCIA DE La presentación cefálica se considera normal y ocurre en cerca del 97% de los PRESENTACIÓN partos La distocia de presentación se presenta cuando ésta difiere de la cefálica por ejemplo presentación de nalgas pélvica podálica LA PRESENTAC ÓN CEFÁL CA EN EL PRODUCTO DE NUESTRA PAC ENTE SE CONS DERA NORMAL POR LO QUE NO CONST TUYE UNA D STOC A DE PRESENTAC ÓN DISTOCIA DE La distocias de partes blandas es la dificultad del trabajo de parto originado por PARTES alguna de las estructuras q componen alcanal de parto o las causadas por la BLANDAS presencia de órganos o tejidos que al encontrarse en la pelvis materna obstruyen y desplazan la presentación RECUERDA QUE ANTE LA PRESENC A DE UNA D STOC A DE PARTES BLANDAS SE HACE D FÍC L LA SAL DA DE LA PRESENTAC ÓN POR LO QUE NO CORRESPONDE ÉSTA AL CASO C TADO DISTOCIA DE La distocia de hombros es la alteración mecánica que se produce cuando con la expulsión de la cabeza los hombros no se introducen en el canal del parto en una HOMBROS situación de desequilibrio entre los diámetros pélvicos y el diámetro bisacromial El problema puede afectar a cualquiera de los hombros o a ambos LA D STOC A DE HOMBROS SE PRODUCE CUANDO TRAS LA SAL DA DE LA CABEZA FETAL SE DET ENE LA PROGRES ÓN DEL PARTO Bibliografía: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS. ROBERTO AHUED / CARLOS FERNANDEZ DEL CASTILLO. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 2. 2003. PAG. 599.

89 - EN ESTE MOMENTO SE DEBERÁ INDICAR:

SINFISIOTOMÍA La sinfisiotomía es una operación en la cual las fibras de la sínfisis pubiana se

dividen parcialmente para permitir la separación de la articulación y por lo tanto el aumento de las dimensiones pelvianas durante el parto Las indicaciones incluyen: el fracaso del progreso del trabajo de parto cuando la cesárea no está disponible es insegura o la madre se niega a que se le realice; y en el parto de la cabeza última obstruido en un feto con presentación podálica LA S NF S OTOMÍA SE CONS DERA ACTUALMENTE UNA OPERAC ÓN NACEPTABLE DEB DO A LAS PERCEPC ONES DE QUE ES UN PROCED M ENTO EXTREMO QUE PUEDE DAR LUGAR A NESTAB L DAD DE LA C NTURA PELV ANA E NCONT NENC A UR NAR A SOLAMENTE SE ND CA EN CASOS DONDE NO HAYA OTRA OPC ÓN TERAPÉUT CA La Maniobra de Zavanelli es la más espectacular de las manibras ante una distocia CESÁREA de hombros por que supone la reintroducción de la cabeza en el canal del parto y la extracción fetal mediante cesárea Existen publicados con éxito en numerosos casos probablemente otros muchos intentos fracasados no se han publicado y también hay casos en los que se describe la enorme dificultad y la morbilidad subsiguiente Seria una maniobra extrema quizás como primera consideración en aquellos casos en que el desprendimiento de la cabeza fetal es parcial y apenas alcanza a que se vea la boca cuando la relajación uterina la reposición y la extracción mediante cesárea podría ser los menos traumático para el feto y para la madre ES UNA MAN OBRA EXTREMA Y DEBE EFECTUARSE SÓLO EN CASO DE QUE TODAS LAS MAN OBRAS N C ALES HAYAN S DO AGOTADAS El forceps es un instrumento con forma de pinza destinado a tomar la cabeza fetal y FORCEPS extraerla por las vías naturales El parto debe ser mecánicamente posible no debe existir una barrera que dificulte el parto DADO QUE LA D STOC A DE HOMBROS ES UNA ALTERAC ÓN MECÁN CA DEL TRABAJO DE PARTO NO ESTÁN ND CADOS LOS FORCEPS HIPERFLEXION La Maniobra de McRoberts es la de primera elección ante la distocia de hombros LAS CADERAS Consiste en provocar una hiperflexión de las caderas de las gestantes bien con su propia colaboración o con la de dos ayudantes La modificación pélvica que produce es la apertura del ángulo lumbosacro con aplanamiento de la pelvis de unos 6º lo que facilita el descenso del hombro posterior No produce modificaciones apreciables en los diámetros de la pelvis en ningún nivel LA H PERFLEX ÓN DE LAS CADERAS ES LA MAN OBRA DE PR MERA ELECC ÓN EN D STOC A DE HOMBROS ASOC ADO A LA SUPRAPÚB CA RESUELVEN EL 60% DE LAS D STOC AS DE ÉSTE T PO Bibliografía: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS. ROBERTO AHUED / CARLOS FERNANDEZ DEL CASTILLO. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 2. 2003. PAG. 600.

90 - LA COMPLICACIÓN FETAL MAS FRECUENTE DE ESTA DISTOCIA ES:

FRACTURA DE CLAVICULA

Las fracturas de clavícula se producen por la manipulación en especial en aquellas maniobras en las que se ejerce una acción directa sobre las mismas en los intentos de rotación de los hombros Algunas se provocan como instrumento para resolver la distocia Suelen cicatrizar sin secuelas LAS LES ONES MECÁN CAS FETALES SON LA COMPL CAC ÓN MÁS FRECUENTE EN LA D STOC A DE HOMBRO DE ÉSTAS LA PR NC PAL ES LA FRACTURA DE CLAVÍCULA La hipoxia fetal con sus secuelas neurológicas y de otros órganos está SUFRIMIENTO FETAL relacionada principalmente con la condición previa del feto y el tiempo en que trata de resolverse la distocia NO ES LA COND C ÓN MÁS FRECUENTE PUES S LA S TUAC ÓN PREV A FETAL ES FAVORABLE Y SE REAL ZAN ADECUADAMENTE LAS MAN OBRAS PARA EL NAC M ENTO ES BAJA SU NCDENC A HEMORRAGIA La hemorragia intracraneana es el accidente hemorrágico encefálico del recién INTRAVENTICULAR nacido de pretérmino o término que ocurre durante el parto o en los primeros días de vida De mayor frecuencia en prematuros puede producir secuelas neurológicas y muerte neonatal La hemorragia periventricular e intraventricular es la hemorragia de la matriz germinal o del tejido subependimario a nivel del núcleo caudado y que puede extenderse a la cavidad ventricular; más frecuente en RN de menos de 32 semanas ES UNA COMPL CAC ÓN DE PRODUCTOS PREMATUROS LO QUE NO CORRESPONDE A LA EDAD GESTAC ONAL DEL PRODUCTO DE LA PAC ENTE NO SE RELAC ONA CON LA D STOC A DE HOMBROS CEFALOHEMATOMA El cefalohematoma es una colección de sangre sub perióstica causada por la ruptura de vasos sanguíneos que atraviesan desde la calota craneana al peiostio En su patogenia esta involucrada la compresión repetida de la cabeza fetal contra la pelvis durante un trabajo de parto prolongado o dificultoso NO APL CA ÉSTA COMPL CAC ÓN PUESTO QUE YA HA SAL DO EL POLO CEFÁL CO Bibliografía: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS. ROBERTO AHUED / CARLOS FERNANDEZ DEL CASTILLO. MANUAL MODERNO. EDICIÓN 2. 2003. PAG. 601.


1er Examen gineco

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