Long Case
SEORANG ANAK DENGAN TETANUS DAN STATUS GIZI BAIK Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak Di RSUD dr. H. Soewondo Kendal
Disusun oleh: Tuti Aulia Ulil Latif 01.206.5314
Pembimbing: dr. Rivai Koesen, Sp. A
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013
HALAMAN PENGESAHAN Nama
:
Tuti Aulia Ulil Latif
NIM
:
01.206.5314
Fakultas
:
Kedokteran Umum
Judul
:
Laporan Kasus Panjang Seorang Anak Dengan Tetanus dan Status Gizi Baik
Bagian
:
Pembimbing :
Ilmu Kesehatan Anak dr. Rivai Koesen, Sp. A
Kendal, 12 September 2013 Pembimbing
Penulis
dr. Rivai Koesen, Sp. A
Tuti Aulia Ulil Latif
BAB I
LAPORAN KASUS A IDENTITAS PENDERITA Nama
: An. FF
Umur
: 6 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Wonorejo RT 1/RW 7, Kaliwungu, Kendal
Agama
: Islam
No. CM
: 426337
Bangsal
: Dahlia
Tanggal Masuk RS
: 20 Agustus 2013
IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah Umur Pekerjaan
: : :
Tn. A 46 tahun Buruh
Nama Ibu Umur Pekerjaan
: : :
Ny. S 45 tahun Buruh
B DATA DASAR 1
Anamnesis (Alloanamnesis) Alloanamnesis dengan Ayah dan Ibu penderita tanggal 20 Agustus 2013 pukul 14.00 WIB di bangsal Dahlia. Keluhan Utama : a
Riwayat Penyakit Sekarang : Kaku seluruh badan Pasien dibawa ke RS dengan keluhan seluruh badan kaku, sulit membuka mulut, wajah, punggung dan perut kaku dan datar semenjak 3 jam yang lalu. Demam (+), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), sesak (-), kejang (-), nafsu makan dan minum menurun, BAK (+), BAB (-). 2 hari SMRS pasien mengeluh gigi nya terasa nyeri sehingga pasien sulit makan dan minum. Pasien juga mengeluh demam, demam dirasakan terus menerus.
± 15 hari SMRS pasien mengeluh terdapat 2 bisul di kepala sebelah kiri. Namun, bisul tersebut hanya dibiarkan tidak diberi pengobatan sehingga salah satu bisul pecah dan keluar nanah serta darah. b
Riwayat Penyakit Dahulu
-
Riwayat kejang
: disangkal
-
Riwayat trauma kepala
: disangkal
-
Riwayat luka tusuk
: disangkal
-
Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya
c
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga penderita yang mengalami seperti ini.
d
Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah anak keempat dari empat bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan tiga orang saudaranya. Ayah dan ibu penderita bekerja sebagai buruh pabrik. Biaya pengobatan menggunakan Jamkesmas. Kesan : Sosial ekonomi kurang
e
Riwayat pemeliharaan prenatal 1
Pemeriksaan kehamilan : teratur, 1x/bulan selama kehamilan di bidan sampai bulan 6. bulan 7-8-9 melakukan pemeriksaan 2x sebulan dibidan.
2
Pendarahan dan penyakit kehamilan : disangkal.
3
Obat diminum selama kehamilan :vitamin dan tablet besi
4
Riwayat suntik tetanus kehamilan
Kesan: pemeliharaan prenatal baik f
Riwayat kelahiran Persalinan
: Lahir spontan di Rumah Sakit ditolong dokter Kandungan
Usia dalam kandungan
: 9 bulan
Berat badan lahir
: 2600 gram
Panjang badan
:-
g
Riwayat Imunisasi Imunisasi dilakukan sebanyak 3 kali yaitu 2 kali saat pasien baru lahir, dan 1 kali saat usia 1 bulan. Setelah itu tidak dilakukan imunisasi yang lain. Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap
h
Riwayat Gizi ASI
: Diberikan sejak lahir sampai usia 1,5 tahun
Susu formula
: Diberikan susu formula sejak usia 5 bulan
MP ASI
: Makanan pendamping ASI diberikan sejak usia 6 bulan
Nasi tim
: Diberikan nasi tim saring sejak usia 8 bulan
Nasi
: Diberikan nasi sejak usia 1 tahun – sekarang
Kesan
: MP ASI diberikan sesuai usia ASI Ekslusif diberikan 5 bulan Nasi diberikan usia 1 tahun – sekarang
Status Gizi menurut Z-score Berat Badan
: 16 kg
Tinggi badan : 116 cm Usia
: 6 tahun WAZ (BB/U) = 16 – 19,5 = - 1.59 ( Gizi baik) 2,2 HAZ (TB/U) = 116 – 114,6 = 0,28 (Normal) 4,2 WHZ (BB/TB) = 16 – 20,3 = - 2.3 (Kurus) 1,8
Kesan : Status gizi baik, perawakan kurus i
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2600 gram, panjang badan lahir ibu mengaku lupa, berat badan sekarang 16 kg, panjang badan 160 cm
Perkembangan : Usia 2 bulan : Tersenyum Usia 3 bulan : Memiringkan badan Usia 4 bulan : Tengkurap, memperhatikan mainan dan merespon suara Usia 6 bulan : Duduk dengan dibantu Usia 7 bulan : Duduk tanpa di bantu, merangkak Usia 11 bulan : Berjalan Usia 18-24 bulan
: Menyusun 2 kata, belajar makan sendiri, memindahkan barang dari satu tempat ke tempat lain
Usia 3 tahun
: Dapat mengutarakan keinginan, coret-coret
Usia 4 tahun
: Menulis beberapa huruf, mengenal warna, bermain dengan teman seusianya, sedikit pemalu
Kesan : Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak dalam batas normal sesuai usia
2
Pemeriksaan Fisik Tanggal 20 Agustus 2013 pukul 14.00 WIB (di bangsal Dahlia) Status Present Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 6 tahun
Berat badan
: 16 kg
Panjang badan
: 160 cm
Tanda vital :
HR = 120 x/menit RR = 40 x/menit T
= 38,5 oC
KU/Kesadaran
: Kaku seluruh badan
Kepala
: Mesosephal, bentuk dan ukuran normal
Rambut
: Hitam, tidak mudah dicabut
Mata
: Conjungtiva palpebra anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), kornea jernih, pupil bulat, isokor, refleks pupil (+/+), reflek kornea (+/+), refle bulu mata (+/+)
Mulut
: Bibir kering (-), sianosis (-), karies dentis (+) gigi molar II kanan bawah, trismus (+)
Leher
: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (+)
Telinga
: Bentuk normal, simetris, discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik (-/-), tidak bengkak
Hidung
: Simetris, nafas cuping (-),sekret (-/-), epistaksis(-/-), hiperemis (-/-)
Jantung Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus kordis teraba di sela iga IV, linea medioclavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar
Perkusi
: Redup Batas atas
: ICS II linea parasternal kiri
Pinggang
: ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis kiri Batas kanan Auskultasi
: ICS IV linea sternalis kanan
: Suara jantung I dan II normal, Suara tambahan (-)
Paru-paru Inspeksi
: Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi
Palpasi
: Stem fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi
: Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler Suara tambahan : Wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Abdomen Inspeksi
: Datar
Auskultasi : Peristaltik normal Palpasi
: Teraba seperti papan, nyeri tekan (-), turgor cukup, hepar tidak teraba (dalam batas normal), lien tidak teraba (dalam batas normal), epistotonus (+)
Perkusi Genital
: Timpani : tidak ada kelainan
Ekstremitas Sianosis Akral dingin Capillary refill Gerakan Turgor 3
Superior -/-/< 2″ Terbatas Cukup
Inferior -/-/< 2″ Terbatas Cukup
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah rutin ( 20 Agustus 2013 ) Leukosit Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Natrium Kalium Calcium Widal O Widal H Widal PA
C Resume Riwayat penyakit sekarang
Hasil 30.000 /uL 11,3 g/dL 4,07 x 106 /uL 33 % 141,3 mmol/L 5,24 mmol/L 1,45 mmol/L 1/160 1/160 1/320
N 4.000 – 11.000 /Ul 11 – 16 g/dL 3,5 – 5,5 x 106 /uL 37 – 54 % 135 – 148 mmol/L 3,5 – 5,3mmol/L 1,13 – 1,31 mmol/L
Pasien dibawa ke RS dengan keluhan seluruh badan kaku, sulit membuka mulut, wajah, punggung dan perut kaku dan datar semenjak 3 jam yang lalu. Demam (+), nafsu makan dan minum menurun, BAK (+), BAB (-). 2 hari SMRS pasien mengeluh gigi nya terasa nyeri sehingga pasien sulit makan dan minum. Pasien juga mengeluh demam, demam dirasakan terus menerus. ± 15 hari SMRS pasien mengeluh terdapat 2 bisul di kepala sebelah kiri. Namun, bisul tersebut hanya dibiarkan tidak diberi pengobatan sehingga salah satu bisul pecah dan keluar nanah serta darah. Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah sakit seperti ini Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama Riwayat Sosial Ekonomi : Kesan sosial ekonomi kurang Riwayat pemeliharaan prenatal : Kesan pemeliharaan prenatal baik Riwayat kelahiran : Lahir spontan di RS ditolong dokter kandungan Riwayat Imunisasi : Imunisasi dasar kurang lengkap Riwayat Gizi ASI
: Diberikan sejak lahir sampai usia 1,5 tahun.
Status Gizi menurut Z-score Kesan : Status gizi baik dengan perawakan kurus Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur Pemeriksaan Fisik Tanggal 20 Agustus 2013 pukul 14.00 WIB (di bangsal Dahlia ) KU/Kesadaran
: Kaku seluruh tubuh / Composmentis
Mata
: pupil bulat, isokor, refleks pupil (+/+), reflek kornea (+/+), reflek bulu mata (+/+)
Telinga
: Bentuk normal, simetris, discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik (-/-), tidak bengkak
Hidung
: simetris, nafas cuping ( - ), lendir +/+
Mulut
: bibir kering ( - ), sianosis ( - ), karies (+), trismus (+)
Leher
: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (+)
Jantung
: Dalam batas normal
Paru-paru
: Dalam batas normal
Abdomen
: Dalam batas normal
Genital
: Tidak ada kelainan
Ekstremitas
: Gerakan terbatas
D DIAGNOSA BANDING Tetanus Sepsis Meningitis Status gizi baik
E DIAGNOSA SEMENTARA Tetanus dengan sepsis dan status gizi baik
A. RENCANA PEMECAHAN MASALAH TETANUS Ip Dx: -
Pemeriksaan darah lengkap
Ip Tx: I.
O2 2 L/menit
II.
Infus RL 18 tpm
III.
- Inj. Cefotaxime
3 x 500 mg
- Inj. Dexametason
3 x 5 mg
- Inj. Ranitidin
2 x ½ amp
IV.
Pamol supp
V.
Diit oral
VI.
Tetagam
160 mg
4 amp (i.m) 1 lengan kanan 1 lengan kiri 1 kaki kanan 1 kaki kiri
Ip Mx: -
Monitor KU dan tanda vital
-
Monitor perjalanan penyakit
Ip Ex: -
Tirah Baring
-
Edukasi agar menjaga asupan makanan
-
Edukasi agar menjaga hygienis lingkungan oral
-
Menjaga stamina tubuh
-
Edukasi agar memberi perawatan yang benar apabila mengalami luka
B. PERJALANAN PENYAKIT
Tgl:
Hari ke-1 Perawatan
Hari ke-2 Perawatan
20-08-2013
21-8- 2013
Kel:
Kaku seluruh badan (+)
Kaku seluruh badan (+) Kejang (+)
Demam (+) Gigi nyeri (+)
Demam (+)
BAB/BAK (+/+)
Gigi nyeri (+) BAB/BAK (+/+)
KU:
Lemah, CM
Lemah, CM
TTV
120 x/mnt
125 x/mnt
-N
40 x/mnt
40 x/mnt
- RR
38,5oC
37,7 oC
-T pp
Lekosit : 30/uL Hb :11,3 mg/dL Ht : 33 % Trombosit : 418 rb Widal O : 1/160 Widal H : 1/160 Widal PA : 1/320 Natrium : 141,3 mmol/L Kalium : 5,24 mmol/L Calsium 1,45 mmol/L
Ass Tx
Tetanus dengan sepsis I. II. III.
O2 2 L/menit Infus RL 18 tpm Inj. Cefotaxime 3 x 500 mg Inj. Dexametason 3 x 5 mg
Tetanus dengan sepsis I.
O2 2 L/menit
II.
Infus RL 18 tpm
III.
Inj. Cefotaxime
3 x 500 mg
Inj. Dexametason 3 x 5 mg
Inj. Ranitidin 2 x ½ amp IV.
Pamol supp
V.
Diit oral
VI.
Tetagam
160 mg
Inj. Ranitidin 2 x ½ amp I.
Oral : Diazepam 2 x 10 mg
4 amp (i.m)
1 lengan kanan 1 lengan kiri
V.
Pamol supp
VI.
Diit oral
VII.
Tetagam
160 mg
4 amp (i.m)
1 kaki kanan
1 lengan kanan
1 kaki kiri
1 lengan kiri 1 kaki kanan 1 kaki VIII.
Metronidazol 50 cc 15 tpm tiap 6-8 jam
F PROGNOSA Qua ad vitam
: dubia ad bonam
Qua ad sanam
: dubia ad bonam
Qua ad fungsionam
: dubia ad bonam
BAB II PEMBAHASAN Pendahuluan Tetanus merupakan penyakit yang sering ditemukan, dimana masih terjadi di masyarakat terutama masyarakat kelas menengah ke bawah. Di RSU Dr. Soetomo sebagian besar pasien tetanus berusia > 3 tahun dan < 1 minggu (1).
Angka kejadian tetanus tinggi di negaranegara berkembang, terutama disebabkan kontaminasi tali pusat, infeksi telinga kronik, luka tusuk pada anak usia sekolah, sirkumsisi pada lakilaki, kehamilan dengan abortus. Penyakit ini dapat dicegah dengan imunisasi, akan tetapi angka kejadiannya masih tetap tinggi dengan angka kematian yang tinggi pula (2). Di
negara maju, kasus tetanus jarang ditemui. Karena penyakit ini
terkait erat dengan masalah sanitasi dan kebersihan selama proses kelahiran. Kasus tetanus memang banyak dijumpai di sejumlah negara tropis dan negara yang masih memiliki kondisi kesehatan rendah (4). Batasan
Tetanus adalah suatu penyakit toksemik akut yang disebabkan oleh Clostridium tetani, dengan tanda utama kekakuan otot (spasme), tanpa disertai gangguan kesadaran
(3)
. Gejala ini
bukan disebabkan oleh kuman clostridium tetani, tetapi akibat toksin (tetanospasmin) yang dihasilkan kuman (1). Etiologi
Clostridium tetani termasuk kuman yang hidup tanpa oksigen (anaerob), dan membentuk spora. Spora ini mampu bertahan hidup terhadap lingkungan panas, antiseptic, dan jaringan tubuh, sampai berbulan-bulan. Kuman yang berbentuk batang ini sering terdapat dalam kotoran hewan dan manusia, dan bisa menyebar lewat debu atau tanah yang kotor, dan mengenai luka (5). Clostridium tetani merupakan kuman gram positif, menghasilkan eksotoksin yang neurotoksik, dapat larut dan O2 labil (6). Epidemiologi Penyakit ini tersebar di seluruh dunia, terutama pada daerah resiko tinggi dengan cakupan imunisasi DPT yang rendah. Reservoir utama kuman ini adalah tanah yang mengandung kotoran ternak sehingga resiko penyakit ini di daerah peternakan sangat tinggi. Spora kuman Clostridium tetani yang tahan kering dapat bertebaran di mana-mana. Port of entry tak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun dapat diduga melalui : 1
Luka tusuk, gigitan binatang, luka bakar.
2
Luka operasi yang tidak dirawat dan dibersihkan dengan baik.
3
OMP, caries gigi.
4
Pemotongan tali pusat yang tidak steril.
5
Penjahitan luka robek yang tidak steril (1).
Patogenesis Spora kuman tetanus yang ada di lingkungan dapat berubah menjadi bentuk vegetatif bila ada dalam lingkungan anaerob, dengan tekanan oksigen jaringan yang rendah. Kuman ini dapat membentuk metalo-exotosin tetanus, yang terpenting untuk manusia adalah tetanospasmin. Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction serta syaraf otonom. Toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan setelah masuk lewat ganglioside dijalarkan secara intraaxonal kedalam sel saraf tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang, akhirnya menyebar ke SSP. Manifestasi klinis terutama disebabkan oleh pengaruh eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan pusat. Pengaruh tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi presinaptik sehingga mencegah keluarnya neurotransmiter inhibisi yaitu GABA dan glisin, sehingga terjadi eksitasi terus-menerus dan spasme. Kekakuan dimulai pada tempat masuk kuman atau pada otot masseter (trismus), pada saat toxin masuk ke sungsum belakang terjadi kekakuan yang makin berat, pada extremitas, otot-otot bergaris pada dada, perut dan mulia timbul kejang. Bilamana toksin mencapai korteks cerebri, penderita akan mulai mengalami kejang umum yang spontan. Tetanospasmin pada sistem saraf otonom juga berpengaruh, sehingga terjadi gangguan pada pernafasan, metabolisme, hemodinamika, hormonal, saluran cerna, saluran kemih, dan neuromuskular. Spame larynx, hipertensi, gangguan irama jantung, hiperpirexi, hyperhydrosis merupakan penyulit akibat gangguan saraf otonom, yang dulu jarang dilaporkan karena penderita sudah meninggal sebelum gejala timbul. Dengan penggunaan diazepam dosis tinggi dan pernafasan mekanik, kejang dapat diatasi namun gangguan saraf otonom harus dikenali dan dikelola dengan teliti (3).
Gejala Klinis Masa inkubasi tetanus umumnya antara 312 hari, namun dapat singkat 12 hari dan kadang lebih satu bulan; makin pendek masa inkubasi makin buruk prognosis. Terdapat hubungan antara jarak tempat masuk kuman Clostridium tetani dengan susunan saraf pusat, dengan interval antara terjadinya luka dengan permulaan penyakit; makin jauh tempat invasi, masa inkubasi makin panjang (2).
Tetanus tak segera dapat terdeteksi karena masa inkubasi penyakit ini berlangsung hingga 21 hari setelah masuknya kuman tetanus ke dalam tubuh. Pada masa inkubasi inilah baru timbul gejala awalnya. Gejala penyakit tetanus bisa dibagi dalam tiga tahap, yaitu :
-Tahap awal Rasa nyeri punggung dan perasaan tidak nyaman di seluruh tubuh merupakan gejala awal penyakit ini. Satu hari kemudian baru terjadi kekakuan otot. Beberapa penderita juga mengalami kesulitan menelan. Gangguan terus dialami penderita selama infeksi tetanus masih berlangsung. -Tahap kedua Gejala awal berlanjut dengan kejang yang disertai nyeri otot pengunyah (Trismus). Gejala tahap kedua ini disertai sedikit rasa kaku di rahang, yang meningkat sampai gigi mengatup dengan ketat, dan mulut tidak bisa dibuka sama sekali. Kekakuan ini bisa menjalar ke otot-otot wajah, sehingga wajah penderita akan terlihat menyeringai (Risus Sardonisus), karena tarikan dari otot-otot di sudut mulut. Selain itu, otot-otot perut pun menjadi kaku tanpa disertai rasa nyeri. Kekakuan tersebut akan semakin meningkat hingga kepala penderita akan tertarik ke belakang. (Ophistotonus). Keadaan ini dapat terjadi 48 jam setelah mengalami luka. Pada tahap ini, gejala lain yang sering timbul yaitu penderita menjadi lambat dan sulit bergerak, termasuk bernafas dan menelan makanan. Penderita mengalami tekanan di daerah dada, suara berubah karena berbicara melalui mulut atau gigi yang terkatub erat, dan gerakan dari langit-langit mulut menjadi terbatas. -Tahap ketiga Daya rangsang dari sel-sel saraf otot semakin meningkat, maka terjadilah kejang refleks. Biasanya hal ini terjasi beberapa jam setelah adanya kekakuan otot. Kejang otot ini bisa terjadi spontan tanpa rangsangan dari luar, bisa pula karena adanya rangsangan dari luar. Misalnya cahaya, sentuhan, bunyi-bunyian dan sebagainya. Pada awalnya, kejang ini hanya berlangsung singkat, tapi semakin lama akan berlangsung lebih lama dan dengan frekuensi yang lebih sering. Selain dapat menyebabkan radang otot jantung (mycarditis), tetanus dapat menyebabkan sulit buang air kecil dan sembelit. Pelukaan lidah, bahkan patah tulang belakang dapat terjadi akibat adanya kejang otot hebat. Pernafasan pun juga dapat terhenti karena kejang otot ini, sehingga beresiko kematian. Hal ini disebabkan karena sumbatan saluran nafas, akibat kolapsnya saluran nafas, sehingga refleks batuk tidak memadai, dan penderita tidak dapat menelan (5). Secara klinis, tetanus dibedakan atas : 1) Tetanus lokal
Ditandai dengan rasa nyeri dan spasmus otot di bagian proksimal luka; gejala ini dapat terjadi selama beberapa minggu dan menghilang tanpa gejala sisa. Bentuk ini dapat berkembang menjadi bentuk umum; kasus fatal kirakira 1%. 2) Tetanus umum Merupakan bentuk tetanus yang paling banyak dijumpai, dapat timbul mendadak, trismus merupakan gejala awal yang paling sering dijumpai. Spasmus otot maseter dapat terjadi bersamaan dengan kekakuan otot leher dan kesukaran menelan, biasanya disertai kegelisahan dan iritabilitas. Trismus yang menetap menyebabkan ekspresi wajah yang karakteristik berupa risus sardonicus. Kontraksi otot meluas, pada otototot perut menyebabkan perut papan dan kontraksi otot punggung yang menetap menyebabkan opistotonus; dapat timbul kejang tetani bermacam grup otot, menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bawah. Selama periode ini penderita berada dalam kesadaran penuh. 3) Tetanus sefalik Jenis ini jarang dijumpai; masa inkubasi 12 hari, biasanya setelah luka di kepala, wajah atau otitis media; banyak kasus berkembang menjadi tipe umum. Tetanus tipe ini mempunyai prognosis buruk (2).
Komplikasi 1
Laserasi otot
2
Fraktur
3
Eksitasi syaraf simpatis
4
Infeksi sekunder oleh kuman lain
5
Dehidrasi
6
Aspirasi (6).
Langkah Diagnostik Anamnesis ·
Riwayat mendapat trauma (terutama luka tusuk), pemotongan dan perawatan tali pusat yang tidak steril, riwayat menderita otitis media supurativa kronik (OMSK), atau gangren gigi.
·
Riwayat anak tidak diimunisasi/ tidak lengkap imunisasi tetanus/ BUMIL/ WUS.
Pemeriksaan fisik ·
Adanya kekakuan lokal atau trismus.
·
Adanya kaku kuduk, risus sardonicus, opisthotonus, perut papan.
·
Kekakuan extremitas yang khas : flexi tangan, extensi kaki dan adanya penyulit (3).
Diagnosis Banding 1
Infeksi : meningoensefalitis, polio, rabies, lesi orofaring, peritonitis.
2
Gangguan metabolik : tetani, keracunan strichnin, reaksi fenotiasin.
3
Penyakit SSP : status epileptikus, perdarahan atau tumor.
4
Gangguan psikiatri : histeria (6).
Web of Caution (Hubungan Sebab Akibat)
Terpapar kuman Clostridium
Eksotoksin Pengangkutan toksin melewati saraf motorik
Ganglion Sumsum Tulang Belakang
Tonus otot
Otak
Menempel pada Cerebral Gangliosides
Menjadi kaku
Saraf Otonom
Mengenai Saraf Simpatis
Kekakuan dan kejang khas pada tetanus
Hilangnya keseimbangan tonus otot Kekakuan otot
-Keringat berlebihan -Hipertermi -Hipotermi -Aritmia -Takikardi Hipoksia berat O2 di otak
Sistem
-Ggn. Eliminasi -Ggn. Nutrisi (< dr. kebut)
Sistem Pernafasan
-Ketidakefektifan jalan jalan nafas -Gangguan Komunikasi Verbal
Kesadaran -PK. Hipoksemia -Ggn. Perfusi Jaringan -Ggn. Pertukaran Gas -Kurangnya pengetahuan Ortu -
Dx,Prognosa, Perawatan (Sumber: Asuhan Keperawatan dengan Tetanus.)
Tatalaksana Terapi dasar tetanus : Antibiotik diberikan selama 10 hari, 2 minggu bila ada komplikasi ·
Penisillin prokain 50.000 IU/kg BB/kali i.m, tiap 12 jam, atau
·
Metronidazol loading dose 15 mg/kg BB/jam, selanjutnya 7,5 mg/kg BB tiap 6 jam
Catatan : Bila ada sepsis/pneumonia dapat ditambahkan antibiotika yang sesuai.
Imunisasi aktif-pasif ·
Anti tetanus serum (ATS) 5.000-10.000 IU, diberikan intramuskular. Untuk neonatus bisa diberikan iv; apabila tersedia dapat diberikan Human tetanus immunoglobulin (HTIG) 3000-6000 IU i.m.
·
Dilakukan imunisasi DT/TT/DTP pada sisi yang lain, pada saat bersamaan.
Anti konvulsi Pada dasarnya kejang diatasi dengan diazepam, dosis disesuaikan dengan respon klinik (titrasi) : ·
·
·
Bila datang dengan kejang diberi diazepam : -
neonatus bolus 5 mg iv
-
anak bolus 10 mg iv
Dosis rumatan maximal : -
anak 240 mg/hari
-
neonatus 120 mg/hari
Bila dengan dosis 240 mg/hari masih kejang (tetanus sangat berat), harus dilanjutkan dengan bantuan ventilasi mekanik, dosis diazepam dapat ditingkatkan sampai 480 mg/hari, dengan atau tanpa kurarisasi.
·
Diazepam sebaiknya diberikan dengan syringe pump, jangan dicampur dalam botol cairan infus. Bilamana tidak ada syringe pump, diberikan bolus tiap 2 jam (12 x/hari)
·
Dapat dipertimbangkan penggunaan anti konvulsan lain, seperti magnesium sulfat, bilamana ada gangguan saraf otonom.
Perawatan luka atau port d’entree yang dicurigai, dilakukan sekaligus dengan pembuangan jaringan yang diduga mengandung kuman dan spora (debridemant), sebaiknya dilakukan setelah diberi antitoksin dan anti-konvulsi. Terapi suportif ·
Bebaskan jalan nafas
·
Hindarkan aspirasi dengan menghisap lendir perlahan-lahan & memindah-mindahkan posisi pasien)
·
Pemberian oksigen
·
Perawatan dengan stimulasi minimal
·
Pemberian cairan dan nutrisi adekuat, bila perlu dapat dipasang sonde nasogastrik, asal tidak memperkuat kejang
·
Bantuan nafas pada tetanus berat atau tetanus neonatorum
·
Pemantauan/monitoring kejang dan tanda penyulit
Tetanus ringan dan sedang Diberikan pengobatan tetanus dasar Tetanus sedang ·
Terapi dasar tetanus
·
Perhatian khusus pada keadaan jalan nafas (akibat kejang dan aspirasi)
·
Pemberian cairan parenteral, bila perlu nutrisi secara parenteral.
Tetanus berat/sangat berat ·
Terapi dasar seperti di atas
·
Perawatan dilakukan di ICU, diperlukan intubasi atau tracheostomi
·
Balans cairan dimonitor secara ketat.
·
Apabila spasme sangat hebat (tetanus berat), perlu ventilasi mekanik dengan pankuronium bromida 0,02 mg/kg bb intravena, diikuti 0,05 mg/kg bb/kali, diberikan tiap 2-3 jam.
·
Apabila terjadi aktifitas simpatis yang berlebihan, berikan b-blocker seperti propanolol/a dan b- blocker labetalol (3).
Pencegahan 1
Perawatan luka harus dicegah timbulnya jaringan anaerob pada pasien termasuk adanya jaringan mati dan nanah.
2
Pemberian ATS profilaksis.
3
Imunisasi aktif.
4
Khusus untuk mencegah tetanus neonatorum perlu diperhatikan kebersihan pada waktu persalinan terutama alas tempat tidur, alat pemotong tali pusat, dan cara perawatan tali pusat.
5
Pendidikan atau penjelasan kepada orang tua mengenai kebersihan individu dan lingkungan serta cara pemeriksaan dan perawatan di RS dan perlunya pemeriksaan lanjutan (1).
I. Imunisasi aktif
a. Imunisasi dasar DPT diberikan tiga kali sejak usia 2 bulan dengan interval 4-6 minggu, ulangan pada umur 18 bulan dan 5 tahun (lihat Bab Jadwal Imunisasi). b. Eliminasi tetanus neonatorum dilakukan dengan imunisasi TT pada ibu hamil, wanita usia subur, minimal 5 x suntikan toksoid. (untuk mencapai tingkat TT lifelong-card). II. Pencegahan pada luka
Luka dibersihkan, jaringan nekrotik dan benda asing dibuang
Luka ringan dan bersih
·
-
Imunisasi lengkap : tidak perlu ATS atau tetanus imunoglobulin
-
Imunisasi tidak lengkap : imunisasi aktif DPT/DT.
Luka sedang/berat dan kotor -
Imunisasi (-)/tidak jelas : ATS 3000-5000 U, atau tetanus imunoglobulin 250-500 U. Toksoid tetanus pada sisi lain.
-
Imunisasi (+), lamanya sudah > 5 tahun : ulangan toksoid, ATS 3000-5000 U, tetanus imunoglobulin 250-500 U (3).
Monitoring I. Sekuele
Spasme berkurang setelah 2-3 minggu, namun kekakuan dapat terus berlangsung lebih lama.
Kekakuan dapat tetap berlangsung sampai 6-8 minggu pada kasus yang berat.
Gangguan otonom biasanya dimulai beberapa hari setelah kejang dan berlangsung selama 1-2 minggu.
II. Tumbuh Kembang
Infeksi tetanus pada anak merupakan infeksi yang akut sehingga relatif tidak mengganggu tumbuh kembang anak.
Sedangkan pada tetanus neonatorum, dapat terjadi gangguan tumbuh kembang oleh karena hipoksia yang berat (3).
DAFTAR PUSTAKA 1
Ningsih, S., and Witarti, N., 2007. Asuhan Keperawatan Dengan Tetanus. Available from : www.pediatrik.com/perawat_pediatrik/061031-joiq163.doc. Accested : Oct 16, 2007.
2
Lubis,
U.
N.,
2004.
Tetanus
Lokal
pada
Anak.
Available
from
:
www.kalbe.co.id/files/cdk/files/15. Accested : Oct 16, 2007. 3
Ismoedijanto, and Darmowandowo, W., 2006. Tetanus. Available from : www.pediatrik.com. Accested : Oct 16, 2007.
4
Silalahi, L., 2004. Tetanus. Available from : www.tempointeraktif.com. Accested : Oct 16, 2007.
5
Tami,
2005.
Tetanus,
Infeksi
yang
Mematikan.
Available
from
:
www.jilbab.or.id/content/view/456/36/. Accested : Oct 16, 2007. 6
Suraatmaja, S., and Soetjiningsih, 2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak RSUP Sanglah. Fakultas Kedokteran Udayana. Denpasar.
