Approach to Jaundice
ผ้ ูชว่ ยศาสตราจารย์ นายแพทย์ วิชิชติ วิริรยิ ะโรจน์ มาจากภาษา French คําว่ าว่า Jaune หมายถึง เหลือง อง ดังนั นJaundice (ดีซ่ซาน)หมายถึ า่ น)หมายถึง ภาวะที มี นไป yellow pigmentation ของ skin, mucous membrane หรือ sclera ซึ งเกิดจาก มี serum level ของ bilirubin มากเกินไป ทําให้ าให้เกิดการสะสมตาม ดการสะสมตาม tissue ต่างๆ างๆ ในภาวะปกติจะมี จะมีค่คา่ serum bilirubin concentration อยู ่ ่ระหว่ ระหว่าง าง 0.2-1.0 mg/dl ถ้ามีค่คาสู า่ สูงเกิ งเกิน 2.5 mg/dl จะเริ มเห็นมีJaundice Jaundice
Classification of Jaundice
การแยกชนิดของ ดของ Jaundice สามารถแบ่งแยกได้ งแยกได้หลายแบบ เช่น กษา เป็ เป็ น Medical Jaundice และ Surgical Jaundice 1. ตามการรักษา ดของ bilirubin metabolism เป็น unconjugated hyperbilirubinemia และ 2. ตามชนิดของ
conjugated
hyperbilirubinemia 3.
ตาม nature ของ disorder เป็น hemolysis, hepatocellular jaundice และ obstructive jaundice ใน ส่วนของ วนของ obstructive jaundice แบ่งได้ งได้เป็น 2 ชนิด เป็น cholestasis ซึ งเป็ นparenchymal liver ะlock intrahepatic หรือ extrahepatic disease และ mechanical obstruction ซึ งจblock b
การ Classification ตามการรักษาเป็ กษาเป็นแบบ Medical and Surgical Jaundice Medical Jaundice - hepatocellular disease - unconjugated hyperbilirubinemia hyperbilirubinemia Surgical Jaundice - biliary obstruction - conjugated hyperbilirubinemia hyperbilirubinemia
การ Classification ตามการรักษาเป็ กษาเป็นแบบ Unconjugated and conjugated hyperbilirubinemia Unconjugated hyperbilirubinemia hyperbilirubinemia Overproduction - hemolysis - ineffective erythropoiesis Decreased hepatic uptake - drugs - prolonged fasting
289 - sepsis Decreased glucuronyl transferase activity - Gilbert’s syndrome - Crigler-Najjar - neonatal jaundice - acquired - drugs - hepatocellular disease
Conjugated hyperbilirubinemia hyperbilirubinemia Extrahepatic biliary obstruction Impaired hepatic excretion - Familial/hereditary - Dubin-Johnson syndrome - Rotor syndrome - Cholestatic jaundice jaundice of pregnancy pregnancy - Acquired - hepatocellular disease - drugs - sepsis
Metabolism of bilirubin Sources of bilirubin (Figure 1)
ส่วนใหญ่ วนใหญ่ (80-85%) ของ bilirubin มาจาก reticuloendothelial system โดยขบวนการ ทําลาย าลาย senescent วนน้อย (15-20%) เกิดจาก การทํ าลาย าลาย mature RBCs ที bone marrowและ turnover ของ heme-containing RBCs ส่วนน้ ตับ ผลที ได้ เกิ ดเป ็ น และ globin ตัว ตัว heme จะถูก catalyzed โดย heme-oxygenase เป็น biliverdin proteins ที ตับ heme และโดน converted โดย biliverdin reductase กลายเป็น bilirubin (unconjugated หรือ indirect bilirubin) ซึ งเป็ น เป็น lipid-soluble pigment water-insoluble pigment แต่เป็
290
Globin
Reticuloendothelial system Destruction of senescent RBCs
80-85% Hemglobin
15-20% Marrow Destruction of maturing RBCs
Liver Turnover of heme-contain protein
Heme Heme oxygenase biliverdin Biliverdin reductase bilirubin
Figure 1 : Source of bilirubin
Bilirubin transport
จะจับกับ บกับ เพื อส่งต่อไปยั อไปยังเซลล์ งเซลล์ตัตับ
Unconjugated bilirubin albumin complex
albumin ใน plasma
ซึ งจะจั บเป็นแบบreversible กลายเป็น bilirubin-
Metabolism of bilirubin
ในเซลล์ hepatocyte ตัว ตัว unconjugated bilirubin จะจับกั บกับ ligandin เพื อเ ข้ าส าสsmooth ู ่ ่ endoplasmic กlucuronyl transferase catalyzed กลายเป็น bilirubin monoglucuronide (BMG) และ bilirubin reticulum ซึ งจะถู glucuronyl g diglucuronide (BDG) เรียกว่า conjugated bilirubin หรือ direct bilirubin ซึ งจะเป็ นwater-soluble ทั งBMG (15%) และ BDG (85%) จะถูก transferred เข้าไปใน bile canaliculi และ excreted ออกมาทาง bile ไหลลงสู ่ ่ duodenum หลังจาก ง จากนั นั นจะโ นจะโดน ดนmetabolized โดย bacteria ใน bowel กลายเป็น urobilinogen และถูก าให้ feces มีสีสเหลื เี หลือง, อ ง, นํนํ าตาล าตาล และม และมีี ส่สวนน้ ว่ นน้อยของurobilinogen excreted ออกมาทาง feces ที เรี ยกว่stercobilin sาtercobilin ทําให้ urobilinogen ที จะ ถูก reabsorbed ที terminal ileum และ excreted ทาง kidney โดยปกติ bilirubin จะขับออกทาง บออกทาง feces ประมาณ 100อวัน 200 mg ต่อวั เป็ น water-soluble และสามารถขับออกทาง บออกทาง kidney ได้ ถ้ามี conjugated bilirubin conjugated bilirubin เป็ สูงมากๆ งมากๆ ทําให้ าให้เกิด renal failure ได้
291 Bilirubin-albumin
Bilirubin-Ligandin
hepatocyte
Glucuronyl transferase BMG
BDG
Glucuronyl transferase
Bile : 15% BMG and and 85% BDG
Intestine :
Urobilinogens
Intestinal reabsorption
Kidney :
Urinary excretion
Fecal excretion
Figure 2 : Metabolism and excretion of bilirubin
สาเหตุของ ของ jaundice ถ้าแบ่งตาม งตาม nature of disease ได้ดังนี ง นี 1.
cong congen enit ital al caus causes es A. enzymatic enzymatic (glucuro (glucuronyl nyl transfera transferase) se) deficiencie deficiencies, s, e.g. Crigler Crigler Najjar Najjar syndrome syndrome and Gilbert’s syndrome B. Familial Familial conjugative conjugative disorder disorder,, e.g. Dubin-Johns Dubin-Johnson on syndrome syndrome and Rotor’s Rotor’s syndrom syndrome e C. Overproduc Overproduction tion of bilirubin bilirubin because because of hemolytic hemolytic disease ineffectiv ineffective e erythropoie erythropoiesis sis
2.
Phys Physio iolo logi gic c cau cause ses s A. Neonatal Neonatal jaundice jaundice secondary secondary to immature immature or inadequ inadequate ate glucuronyl glucuronyl transf transferase erase B. Increased Increased pigment pigment producti production on secondary secondary to tissue tissue infarction infarction or large collection collections s of blood intissues
3.
Infl Inflam amma mato tory ry dise diseas ase e A. Hepat Hepatiti itis s : toxic, toxic, alcohol alcoholic, ic, or infec infectio tious us B. Infection Infection elsewher elsewhere e in a patient with with cirrhosis, cirrhosis, e.g. spontane spontaneous ous bacterial bacterial periton peritonitis itis or subacute bacterial endocarditis
292 C. Appendicitis, complicated by coliform organisms, can give jaundice without without pylephlebitis 4.
Metabo Metabolic lic/nu /nutri tritio tional nal defici deficienc encies ies A. Drug-impa Drug-impaired ired uptake uptake of bilirubin bilirubin and drug-ind drug-induce uced d hemolysis hemolysis and cholestasi cholestasis s B. Alcoholic Alcoholic malnutr malnutritio ition-ind n-induced uced hepat hepatitis itis and cirrho cirrhosis sis C. Gallstones Gallstones with with manifestatio manifestations, ns, including including common common hepatic hepatic duct stones stones and common common bile duct stones
5.
Neop Neopla last stic ic dise diseas ase e A. prim primar ary y tumo tumors rs of of the the live liver r B. Metast Metastase ases s from from other other prim primary ary tumo tumors rs C. Extrahepa Extrahepatic tic obstruction, obstruction, e.g. intrahepa intrahepatic tic cholangioc cholangiocarcin arcinoma, oma, Klatskin Klatskin tumors D. Carcinoma Carcinoma of of the gallbladd gallbladder, er, with with obstructio obstruction n of common common bile bile duct E.
Ampullary Ampullary carcinoma carcinoma or carcin carcinoma oma of the the duode duodenum num
F.
Carc Carcin inom oma a of pan pancr crea eas s
G. Obstructio Obstruction n of bile ducts bu bu portal nodes nodes secondary secondary to lymphoma lymphoma or metastas metastases es
Approach to the the patient with jaundice jaundice
้ผูป่ วยที มาพบแพทย์ ด้วย jaundice จําเป็ าเป็นต้องแยกสาเหตุของ ของ jaundice ว่าเป็ าเป็น hepatocellular jaundice าในรายที เป็ นhepatocellular jaundice ถ้า (medical jaundice) หรือ obstructive jaundice (surgical jaundice) เพราะว่าในรายที หากได้รับการผ่ บการผ่าตั าตัดจะเกิ ดจะเกิดผลเสี ดผลเสียมากกว่ ยมากกว่าผลดี าผลดี แต่ในรายที ในรายที เป็ นobstructive jaundice จะรักษาด้ กษาด้วยการผ่าตั าตัด เพร เพราะ าะฉะ ฉะนั นั น การแยกสาเหตุของ ของ jaundice สามารถทําได้ าได้จาก ประวั ประวัติติ ตรวจร่างกาย างกาย และ investigation ดังนี ง นี ้ผูป่ วยที มาด้ วย jaundice าเป็น jaundice จริงหรือไม่ เพราะในผู ้ป่ วยบางรายที รับประทานอาหารที บประทานอาหารที มี jaundice ต้องแยกว่าเป็ อเทศ หรือ มะละกอสุก จะทําให้ าให้เห็นมี นมีตัตัวเหลื วเหลืองได้ องได้ แต่มีมี sclera สีขาว ขาว หรื หรือในรายท ในรายทีี มี carotene มากๆ เช่น แครอท, มะเขือเทศ บสนกับ jaundice ได้ ส่วนในรายที วนในรายที มี jaundice จริง จะเริ มสั งเกตเห็นเมื นเมืbilirubin อ สูงเกิ งเกิน 2.5 mg/dl dirty sclera อาจจะสับสนกั ในกลุ ่ ่ ในกลุมที มที เป็ นhemolysis jaundice มักจะพบว่ กจะพบว่ากลุ ากลุ ่ ่มนี เหลื องไม่มาก มากserum มากกว่า 5 mg% เพราะ serum bilirubin ไม่มากกว่ งทํางานได้ างานได้ดี สามารถที จะกําจัดbilirubin load ที เพิ มขึึ นผิ ดปรกติได้ ไ ด้ โดยจ โดconjugate ยจะะ แล้วขับออกตาม บออกตาม hepatocyte ยังทํ ทางเดินนํ าดี คนไข้ กลุ ม่ ่ นี จะมี ภาวะโลหิตจางร่ ตจางร่วมด้วย ถ้าตรวจปัสสาวะจะพบว่urine ามี ามี urobilinogenให้ผลบวก และไม่มีมี ใ นบางค งครัรั งอาจ งอาจพบ พบว่ว่ ามีserum bilirubin มากกว่า 5 mg% ได้ เพราะว่าอาจจะมี าอาจจะมีภาวะ ภาวะ hepatocellular bile ใน urine แต่ในบา ผลมาจจากhemolytic damageร่วมด้วยหรืออาจมี obstructive jaundice จาก common bile duct stones ซึ งเป็นผลมา hemolytic anemia นั นเอง ในกลุ ่ ่ ในกลุม medical jaundiceได้แก่ ้ผูผปู ่ วย hepatocellular jaundice และ intrahepatic cholestasis ้ผูป่ วยกลุ ่ ่ วยกลุมนีี จะ มี hepatocyte เสียไป ยไป และมีอาการทาง อาการทาง systemic มากกว่า obstructive jaundice เช่น เบื ออาหาร อ่อ่ อนเพลี อนเพลีย นอกจ นอกจาก ากนีนี ถ้ามีประวั ประวัติตการให้ กิ ารให้เลือดหรื อดหรือติดยาเสพติ ดยาเสพติด ให้นกถึ กึ ถึง viral hepatitis ถ้ามีประวั ประวัติตเคย เิ คย contact กับผู บ ้ผูที มีดีดซ่ซี านจากตั ่านจากตับอั บอักเสบ กเสบ หรือ ้ผูป่ วยติดเหล้ ดเหล้า หรือได้รับยา บยา เช่น ยารักษาวั กษาวัณโรค ณโรค ยาคุมกํ มกําเนิ าเนิด ซึ งยาเหล่านี จะทํ าให้เintrahepatic กิด ได้ cholestasis ได้ อาการปวดท้องก็อาจพบได้ อาจพบได้ในผู ้ป่ วยกลุ ่ ่ วยกลุมนีี เนื องจาacute กมี distention ของ Glisson’s capsule ของตับจากการที บจากการที มีการ การ อักเสบทํ กเสบทําให้ เนื อตั บบวมโต วมโตขึขึ นอย่ อย่ างรวดเร็ว และอาการปวดจะสัมพั มพันธ์ นธ์กับตํ ับตําแหน่ าแหน่งของตั งของตับและไม่ บและไม่ร้ร้าวไปที ใด ส่วนอาการไข้
293
มักจะไม่ กจะไม่สูสงมาก งู มากบา บางค งครัรั งอาจ งอาจมีมี ไข้ลอย และไข้มักเป็ กเป็นก่อนที อนที จะมีดีซ่ซาน า่ น ต่างจากไข้ างจากไข้obstructive ใน กจะสูงและมี งและมี jaundice ไข้มักจะสู อาการหนาวสั นจากacute cholangitis อาการคันตามตั นตามตัวและอุ วและอุจจาระสี จจาระสีซีซดี (clay color stool) พบได พบได้้ ทั งในก งในกลุลุ มของ ม่ ่ ของ จะพบในกลุ ่ ่ม obstructive jaundice มากกว่า hepatocellular jaundice และ obstructive jaundice แต่จะพบในกลุ การตรวจร่างกาย มักจะคลํ กจะคลําได้ าได้ตับโตเล็ บโตเล็กน้ กน้อยหรือไม่โต โต แต่ถ้ถ้าหากคลําได้ าได้ม้ามโตด้วยให้นกถึ กึ ถึง cirrhosis และ ้ป่ วย medical jaundice มักคลํ กคลําถุ าถุงนํํ าดี ไม่ได้ ได้ ถ้าตรวจพบอาการข ตรวจพบอาการของ องchronic liver hepatocellular jaundice และในผู กถึงกลุ ่ ่ งกลุม disease เช่น spider nevi, gynecomastia, testicular atrophy, palmar erythema ร่วมกับ jaundice ให้นึกถึ hepatocellular jaundice ถ้ามี sign ของ liver failure เช่น flapping tremor, impaired consciousness, fetor hepaticus มักเป็ กเป็นในกลุ ่ ่มของ มของ hepatocellular jaundice มากกว่า obstructive jaundice การตรวจในห้องปฏิบับัติตการ กิ าร สามารถพบ serum bilirubin สูงมากๆได้ งมากๆได้เหมือน อน obstructive jaundice แต่ระดั ระดับ งได้ไม่เกิ เกิน 3 เท่าของค่ าของค่าปกติ าปกติ ระดับ serum transamine ซึ ง serum alkaline phosphataseใน hepatocellular jaundice สูงได้ เป็น liver enzyme มักจะสู กจะสูงกว่ งกว่า 400 IU/L ส่วนค่ วนค่า prothrombin time และ partial thromboplastin time อาจจะผิดปกติ ดปกติได้ ได้ และจะไม่ตอบสนองต่ ตอบสนองต่อ parenteral vitamin K ภายใน 48 ชั วโมง ซึ งจะต่างจาก obstructive jaundice ในกลุ ่ ่ ในกลุม obstructive jaundice ้ผูป่ วยในกลุ ่ ่ วยในกลุมนีี ส่ วนใหญ่จะอายุ จะอายุมากกว่ มากกว่า3300 ปีขึ นไป นไป ถ้ถ้ า มาก มากว่ว่ า6600 ปี ต้องนึกถึ กถึง ตการผ่ กิ ารผ่าตั าตัดในท่ ดในท่อทางเดิ อทางเดินนํํ าดี มาก่อนและมี อนและมีประวั ประวั ติติ านึก malignant obstruction มากขึ น ถ้ ามี ประวัติ recurrent jaundice น่านึ ถึงกลุ ่ ่ งกลุม obstructive jaundice ถ้า ้ผูป่ วย jaundice และมีประวั ประวัติตปวดท้ ปิ วดท้องใต้ชายโครงขวา ปวดร้ ปวดร้ าวไปสะบั าวไปสะบักขวา กขวา ควรนึกถึ กถึง สาเหตุมากจากนิ มากจากนิ ว แต แต่ในผู ้ป่ วยบางรายที obstructive เป็ น มอาการปวด อี าการปวด common bile duct obstruction ที มีสาเหตุ jaundice ไม่มี ท้องเลย (painless jaundice)ให้นึกถึ กถึง malignant obstruction ส่วนเรื วนเรื องไข้ มั กจะมีหลั หลังจาก งจาก กจะมีไข้ ไข้สงู jaundice และมักจะมี หนาวสั น และไม่ค่คอยมี อ่ ยมีอาการทาง อาการทางsystemic ส่วนอาการคั วนอาการคันตามตั นตามตัวและอุ วและอุจจาระสี จจาระสีซีซดี มักพบในผู กพบในผู ้ป่ วยที เป็นobstructive ในรายที incomplete obstruction อุจจาระอาจมี จจาระอาจมีสีสเหลื เี หลืองปกติ องปกติได้ ได้ jaundice แต่ในรายที การตรวจร่างกาย มักจะคลํ กจะคลําได้ าได้ตับโต บโต ส่วนถุ วนถุงนํํ าดี มักจะคลํ กจะคลําได้ าได้โต ถ้าจุ ดอุ ดอุดตั ดตันอยู ่ ่ นอยูใต้ ใต้ตcystic อ่ ystic duct junction แต่ c ถ้าจุดอุ ดอุดตั ดตันอยู ่ ่ นอยูเหนื เหนือ cystic duct junction จะคลําไม่ าไม่ได้ ได้ถงุ นํํ าดี การตรวจทางห้องปฏิบับัติติการ การ ้ผูป่ วยในกลุ ่ ่ วยในกลุมนี จะตรวจพบbilirubinในปัสสาวะ แต่ จะไม่ จะไม่พบ พบ urobilinogen ส่วน วน ระดับของ บของ serum bilirubin มักจะสู กจะสูงมาก งมาก อาจสูงได้ งได้ถงึ 25-30% ระดับของ บของ serum alkaline phosphatase ส่วนมากจะสู วนมากจะสูง กว่าปกติ าปกติ 3-4 เท่า แต่ระดั ระดับ serum transaminase จะปกติหรื หรือสูงไม่ งไม่เกิ เกิน 300 IU/L นอกจากนี ค่prothrombin าrothrombin time ของ p ้ผูป่ วยอาจจะ prolong จาก vitamin K deficiency แต่ค่คา่ นี จะกลั บมาปกติหลั หลังจากรั งจากรักษาด้ กษาด้วparenteral ยarenteral vitamin K ยกเว้น p ในรายที มีhepatocellular damage ร่วมด้วย ซึ ง ้ผูป่ วยเหล่านีี มั กจะมี partial thromboplastin time ด้วย การตรวจทางรังสี งสีวิวทยา ทิ ยา (Radiologic evaluation) ไม่สามารถเห็ สามารถเห็น duct dilateใน plain abdomen film แต่อาจจะเห็ อาจจะเห็น Plain abdominal radiographs : โดยปกติไม่ cholelithiasis ได้ 20-30% าหรับผู บ ้ผูป่ วยที มีภาวะ ภาวะ าไม่มีมี Abdominal ultrasonography : เป็น investigation of choice สําหรั jaundice ถ้าพบว่าไม่ วนใหญ่สาเหตุ สาเหตุน่นาจะเป็ า่ จะเป็นในกลุ ่ ่ม medical jaundice แต่ถ้ถ้าในรายที เป็ นobstructive jaundice มักจะเห็ กจะเห็นมี นมี duct dilate ส่วนใหญ่ งสามารถบอกระดับที บที obstructionเช่น อุดตั ดตันที นที porta hepatis จะเห็นมี นมี intrahepatic bile duct duct dilate ได้และยังสามารถบอกระดั ดตันที นที distal common bile duct จะเห็นทั งintrahepatic bile duct และ dilate แต่ common bile duct ไม่ dilated ถ้าอุดตั
294
ได้ นอกจ นอกจากน ากนี common bile duct dilated และอาจมี distend gall bladder ได้
ยั งสามารถเห็นสาเหตุ นสาเหตุของ ของobstruction ี obstructionได้อก
เช่น stones หรือ tumors มีประโยชน์ ประโยชน์เหมื เหมือน อน abdominal ultrasonography แต่เครื เครื องมือมีราคาแพง ราคาแพง และต้องอาศัยความชํ ยความชํานาญในการทํ านาญในการทํามาก ามาก จึงยั งยังไม่ งไม่เป็ เป็นที แพร่ หลาย ใกล้เคียงกั ยงกับ abdominal ultrasonography แต่มีมข้ขี ้อดีกว่ กว่า Computerized tomography : สามารถได้ประโยชน์ใกล้ ตรงที ไม่เป็นoperator dependent และยังสามารถเห็ งสามารถเห็นได้ นได้ชัดเจนกว่ ดเจนกว่าที าที บริเวณampulla และ distal common bile duct และในรายที มีbowel dilate มากๆ Percutaneous tranhepatic cholangiography (PTC) : สามารถดู biliary system และในรายที มี obstruction สามารถเห็นสาเหตุ นสาเหตุของ ของ obstruction ได้ แต่ PTC เป็น invasive procedureและมี complicationได้สงู เช่น bleeding, ข้อห้ามในรายที coagulopathy มี และ ascites มากๆ hemobilia, bile leakage, sepsis และมีข้ ้ทั ง biliary system และ Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) : สามารถดูได้ทั ยั งสามารถทํtherapeutic pancreatic duct นอกจากนี ยังสามารถทํ tาherapeutic ได้ด้วย เช่น sphincterotomy, stone removal, dilate stricture, มข้ขี ้อเสียคื ยคือเป็ อเป็น invasive procedureและมี complicationได้สงู เช่น pancreatitis, cholangitis, stent placement แต่มี ยความชํานาญมากในการทํ านาญมากในการทํา pancreatic sepsis และต้องอาศัยความชํ ได้ Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) : เป็น non invasive procedure และสามารถดูได้ ทั งbiliary system และ pancreatic duct แต่ไม่ ไม่สามารถทํ สามารถทํา therapeutic ได้ และราคาสูง ในปัจจุ บับันเริ นเริ มมีการใช้แพร่หลาย มากขึึ น Endoscopic ultrasonography :
295 Hist Histor or and and h sica sicall exam examin inati ation on
Liver function test
Uncon u ated h
Increased production Decreased hepatic uptake Decreased conjugation
erbilirubinemia
Con u ated h
Normal hepatic enzyme
Impaired hepatic excretion
erbilirubinemia
cholestasis
Hepatocellular disease
ultrasonograph y
Duct dilatation
Viral, dr ug ug-related, etc
No ductal dilatation
Com uted to tomo ra h
Proximal du ductal di dilatation
Distal ductal di dilatation
PTC
E RC P
Treatment
Surgical
Endoscopic
Percutaneous
Figure 3 : Flow diagram showing the approach to the jaundiced patient
OBSTRUCTIVE JAUNDICE
296
Physiologic change after Obstructive jaundice
การเปลี ยนแปลงหลังจากทางเดิ งจากทางเดินนํํ าดี อุดตั ดตัน ทําให้ าให้ความดันในระบบท่ นในระบบท่อนํํ าดี ค่อยๆสู อยๆสูงขึึ น ท่ท่ อนํํ าดี เล็กๆ กๆ จะขยายแ มี bile ไปอุดตั ดตันเกิ นเกิดการอั ดการอักเสบรอบๆ กเสบรอบๆ bile duct ถ้าความดันสู นสูงขึ นเรื อยๆ สูงถึงประมาณ งประมาณ ลลิเมตรนํ า ซึ งใกล้ เคี ย 350-360 มิลลิ กับ secretory pressure ของ hepatocyte ทําให้ าให้ ไม่สามารถ สามารถ secrete green bile ออกมาได้อกี ส่วนนํ าดี ที ตกค้ างอยู ในท่ ใ่ ่ นท่ นํํ าดี จะมี ปริมาณของmucin และ electrolyte เพิ มขึึ น mucin ซึ ง จะ excrete ออกมาจาก biliary gland และ biliary ออกมาม ามาก ากขึขึ นเวล นเวลาม ามีี ท่ทอ่ นํํ าดี อุดตั ดตัน ในขณะที epithelium และจะ excrete ออกม mucin เพิ มมากขึึ นแต่ ปริมาณของ bilirubin กับ bile acid จะลดลงเรื อยๆ เพ เพราะว่hepatocyte วนยังถู งถูกดู กดูดซึ ดซึมกลั มกลับทาง บทาง hาepatocyte secrete green bile ออกมาน้อยลงและบางส่วนยั าให้ bile ที มีgolden สีสี อยๆมีสีสจางล จี างลงง จนกลา จนกลายเ ยเปป็นนํ นนํ าสี าสี ใสๆ มีความหนื ความหนืดสู ดสูง เรียกว่white า hite bile bile duct ทําให้ green ค่อยๆมี w ประกอบด้วย mucin เป็นส่วนใหญ่ วนใหญ่ ทําให้ าให้ white bile มีความหนื ความหนืดสู ดสูงมาก งมาก ทําให้ าให้เสียคุ ยคุณสมบั ณสมบัติติ white bile มีประกอบด้ สามารถ รถลด ลดแร แรงงตึงผิ งผิวได้ วได้ดมาก ีมาก ทําให้ าให้bile ไหลผ่านรู านรูเล็กๆได้ กๆได้ แต่ white bile จะไหลในท่อนํํ าด strong detergent ของ bile ที สามา ไม่สะดวก สะดวก ทําให้ าให้ภาวะที เป็ นincomplete obstructionกลายเป็น complete obstruction ได้ white bile จะพบได้บอยในท่ อ่ ยในท่อ นํํ าดี ที ถูกอุ กอุดตั ดตันจาก นจาก มะเร็งท่อน(cholangiocarcinoma) ํ ํ าดี ในผู ้ป่ วยที ยังมี งมีถุถงุ นํ าดี จะทํ าให้ความดันในระบบท่ นในระบบท่อนํํ าดี สูงขึ นช้ ากว่ าผู ้ป่ วยที ไม่มี ํถุถ ํงน งุ น าดี ทาให ทาให้้ บ างค างครัรั งในผ งในผู ู้ ป่ วยที มีถุถุงนํ าดี บางรายที มีอุอดตั ดุ ตัdistal นที นที common bile duct มีความดั ความดันในท่ นในท่อทางเดิ อทางเดินนํํ าดี สูงไม่ งไม่ถึถงระดั งึ ระดับsecretory secretory pressure ของ hepatocyte จึงยั งยังมี งมี bile สีเขี เขียวได้ ยวได้ การเปลี ยนแป ยนแปลง ลงจา จากภ กภาว าวะhyperbilirubinemia hะyperbilirubinemia ใน obstructive jaundice เมื อทางเดินนํํ าดี ถูกอุ กอุดตั ดตัน จะมีการท้ การท้นของสารที หลั งออกbile มาทเข้าางไปใน systemic circulation ได้แก่ ง ilirubin ที เป็ นconjugated bilirubin จะท้นเข้าสู ่ ่ systemic circulation ซึ งละลายในนํ าได้ ดี ทํ 1. Bilirubin ซึ bilirubin b ให้ serous fluid ในร่างกายของผู ้ป่ วยมีสีสเหลื เี หลืองและมี องและมีปัปัสสาวะสี เหลื เหลืองเข้ องเข้มกว่าปกติ าปกติและ และ conjugated bilirubin จะไป stain ที ผิวหนั วหนังและที งและทีsclera ทําให้ าให้มตัตี ัวเหลื วเหลือง อง ตาเหลือง อง และเมื อถูกแดดจะเปลี ยนเป็ น สีสี เหลืองคลํ าจนถึ งดํา ี าให้ bile acid บางส่วนจะไปสะสมอยู วนจะไปสะสมอยู ่ ่ในชั นsubcutaneous tissue 2. Bile acid เมื อม obstructive jaundice ทําให้ และ metabolite ของ bile acid ที เกิดขึึ นที ผิวหนั วหนัirritate งจะ งจะ sensory nerve ending ทําให้ าให้ ้ผปู ่ วยมีอาการคั อาการคันทั นทั วๆไป นอกจากนี bile acid ซึ งละลายนํ าได้ ดี จะขับออกทา บออกทางป งปัสสาวะมา สาวะมากขึ กขึ น ทํทํ าให้ปัสสาวะมี ฟองมากกว่ ฟองมากกว่าปกติ าปกติและฟองจะอยู และฟองจะอยู ่ ่คงท คงท กว่าปกติ าปกติ ยxcrete ออกมาทาง bile จะท้นสูงขึ นในเลื อด บางส่วนจะไปสะสมที วนจะไปสะสมที ผิวหนั วหนังรอบ งรอบ 3. cholesteral และ lipids ที เคexcrete e ตากลายเป็น xanthoma
การเปลี ยนแปลงเนื องจา องจากกการขา ารขาด ด ในทางเดินอาหาร นอาหาร bile เมื อทางเดินนํํ าดี อุดตั ดตันทํ นทําให้ าbile ให้ ไม่สามารถลงมาทางเดิ สามารถลงมาทางเดินอาหารทํ นอาหารทําให้ าให้มการเปลี กี ารเปลี ยนแปลงดังนี ง นี
297
การ absorb fat และ fat soluble vitamin ลดลง เนื องจากขาดbile าให้ร่างกายขาดสารอาหารจําพวก าพวก bile acid ทําให้ แหล่ งพลังงานที งงานที สําคั าคัญ ทําให้ าให้ ้ผปู ่ วยนํ าหนักลดลงอย่ กลดลงอย่างรวดเร็ างรวดเร็ว และ fat ซึ งเป็ น แห ตกค้ า งใน งในทา ทางเ งเดิดิ นอาหารไม่ นอาหารไม่ถูถูกย่ กย่อย อย ทําให้ าให้เกิดfermentation เกิ ดgas ผปู ่ วยมี fat ที ตกค fermentation ของ bacteria มากขึ น เก gas มากขึึ น ทํ าให้ ้ ้ ช่วยใน วยใน flatulence, diarrhea และมี steathorrhea เกิดขึ ึ น ส่ส่ วน fat fat soluble vitamin เช่น vitamin A, D, E, K ซึ งต้ องใช bile การ absorb เมื อขาดbile ทําให้ าให้ขาด vitamin เหล่านี ตั วที สําคั าคัญคื ญvitamin คือ K ใช้ในการสร้าง prothrombin complex ได้แก่ factor II, VII, IX, X เกิดภาวะ ดภาวะ coagulopathy ขึ นจะมprothrombin ี time prolong คณสมบั ณ ุ สมบัติตเป็ เิ ป็น bacteriocidal เมื อขาดbile าให้ bacteria มี proliferation มากขึ นทํ าให้เกิด 2. เนื องจาก bile bile มีคุ bile ทําให้ ู้ ป่ วยที obstructive มี าให้ reticulobacterial cholangitis และ portal bacteremia ง่ายขึึ น และผ jaundice นานๆทําให้ บโดยเฉพาะ Kuffer’s cell เสียไปทํ ยไปทําให้ าให้เกิด systemic endobacteremia endothelial system ของตับโดยเฉพาะ endobacteremia ง่ายขึึ น ดตันทางเดิ นทางเดินนํํ าดี เกิดขึึ น bilirubin ทํ าให้ ไม่สามารถกลายเป็ สามารถกลายเป็น stercobilin ได้ ทําให้ าให้อจจาระของผู จุ จาระของผู ้ป่ วย 3. เมื อมีอุดตั สเทาหรื เี ทาหรือขาวซีด ที เรี ยกว่clay obstructive jaundice มีสี cาlay color stool 1.
ความผิดปกติ ดปกติต่ตางๆที า่ งๆที เป็ น ผล ผลจากobstructive obstructive jaundice าคัญเมื ญเมื obstruction อมี อยู ่ ่ อยูนานๆ เชื อส่ วนใหญ่ทีที พบเป็ นเชื อใน 1. bacterial cholangitis เป็น complication ที สําคั ลําไส้ าไส้ ได้แก่ E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Bacteroides ดจากที มีvitamin K ถูกดู กดูดซึ ดซึมเข้ มเข้าสู ่ ่สูร่รา่ งกายน้อยลงทําให้ าให้มี prothrombin time prolong 2. coagulopathy เกิดจากที ร่วมกับถ้ บถ้ามี obstruction นานๆจะเกิดมี ดมี hepatocellular damage ร่วมด้วยทําให้ าให้ clotting factor ต่างๆที างๆที สร้ า งจ งจากตับ ตั บ ลดลง เกิดมี ดมี partial thromboplastin time prolong นอกจากนี ยังอาจมี ยั งอาจมีplatelet dysfunction ร่วมด้วยจากการมี renal impairment
้ผูป่ วยที มีobstruction นานๆเกิดมี ดมี malnutrition จากการขาดสารอาหารจําพวก าพวก fat และการย่อย อย อาหารที เสียไป และจากตับที บที การทํางานเสียไป ยไป ผูป่ วย obstructive jaundice จะมีภาวะ ภาวะ dehydration ได้เนื องจา องจากใ กในป นปัสสา ัสสาวะ วะมีมีbilirubin ทําให้ าให้ 4. dehydration ้ เกิด osmotic diuretic effectจะมีการดึ การดึงนํ งนํ าออกจา าออกจากร กร่่างกาย งกาย หร หรือจากผู จากผู ้ป่ วยทานนํ าได้น้อยลง และไตท างานได้ ํ แย่ลง ลง า ้ผูป่วยที เป็ นobstructive jaundice จะเกิด renal failure ได้งายกว่ า่ ยกว่าผู า ้ผูป่ วยปกติเนื เนื องจาก 5. renal failure จะพบว่าผู อื นๆอีกหลายสาเหตุ biliary infection, dehydration และจากสาเหตุอื 3. malnutrition
สาเหตุของ ของ obstructive jaundice ้ผูป่ วยที มีobstructive jaundice มีสาเหตุ สาเหตุสามารถแบ่ สามารถแบ่งได้ งได้เป็น
298
ทาง Benign 1. สาเหตุทาง - Intraluminal obstruction เช่น parasites หรือจาก common bile duct stones
เช่น papillary stenosis หรือจาก papillary stricture - Extraluminal obstruction เช่น lymph nodes จาก lymphoma หรือ metastases ทาง Malignancy 2. สาเหตุทาง - Intramural obstruction เช่น Cholangiocarcinoma (CHCA) ระกอบบด้ วยCarcinoma - Extraluminal obstruction เช่น Periampullary Carcinoma ซึ งประกอ Carcinoma of head pancreas, นอกจาก ากนีนี อาจม อาจมาา Carcinoma of of duodenum, Ampullary Carcinoma และ Carcinoma of distal common bile duct นอกจ จาก carcinoma of gallbladder หรือจาก lymph nodes ้ผูป่ วย obstructive jaundice มักจะมี กจะมีอาการของ อาการของ ascending cholangitis คือจะมี อจะมีไข้ ไข้สงหนาวสั งู หนาวสั น ตาเหลืองตั องตัว เหลือง อง ( jaundice อาการปวดท้องบริเวณใต้ชายโครงขวา รวมเรียกอาการเหล่านีี ว่ าCharcot jaundice) และมีอาการปวดท้ Charcot triad และในรายที มี การติดเชื ด เชื อจนเ อจนเปป็นหนอ นหนองใ งในท นท่่ อนํ อนํ าดี าดี จะเร ะเรี ยกว่ กว ่ า suppurative cholangitis ้ผูป่ วยจะมี conscious change และอาการ acute าaynolds pentad shock ร่วมด้วย เรียกอาการเหล่านีี ว่ Raynolds R อาการที มีสาเหตุ สาเหตุมาจาก มาจากcommon bile duct stones ส่วนใหญ่ วนใหญ่ ้ผูผปู ่ วยมักจะมี กจะมีตาเหลื ตาเหลืองตั องตัวเหลื วเหลืองไม่ องไม่มาก ม าก หรื หรื อ มีมี อาการเหลืองเป็ องเป็นๆหายๆ (intermittent jaundice) เพราะว่า common bile duct stones จะมีลัลักษณะเป็ กษณะเป็น ball valve นิ วอุดตันที นที ทางออกส่วนปลาย วนปลาย ( stone at ampulla) ้ผูป่ วยจะมีอาการเหลื อาการเหลืองมา อ งมากกขึ นเรืเรื อยๆ effect ยกเว้นในรายที มีนิ impact กจะมีปวดท้ ปวดท้องร่วมด้ วมด้วย ถ้าตรวจร่างกายมั างกายมักจะพบว่ กจะพบว่าคลํ าคลําถุ าถุงนํํ าดี ไม่ได้ ได้ (progressive jaundice)และมักจะมี ส่วนอาการที วนอาการที มีสาเหตุ สาเหตุมาจาก มาจากmalignance ผูป่ วยส่วนใหญ่ วนใหญ่มัมักมี กมีอาการเหลื อาการเหลืองเป็ องเป็นแบบเหลืองมา งมากขึ นเรืเรื อยๆ และไม่ malignance ้ มีอาการปวดท้ อาการปวดท้อง (painless and progressive jaundice) ยกเว้นผู ้ป่ วยที เป็ นAmpullary Carcinoma อาจมีอาการเหลื อาการเหลือง อง มากขึ นสลับกั ลั บกับลดลงได้ บลดลงได้ เนื องจาcentral กมี necrosis ตัวของ วของ tumor ได้ ได้ นอก นอกจา จากน กนีี ผู ้ป่ วยเหล่านี อาจมี อาการทาง systemic ของมะเร็งด้วยเช่น เบื ออาหาร นํ าหนั กลด และถ และถ้าตรวจร่ ตรวจร่างกายมั างกายมักจะคลํ กจะคลําถุ าถุงนํํ าดี ได้ ซึ งเป็ นCourvoisier’s ไป ไปตาม law แต่ ถ้ามะเร็งที อุดตั ดตันอยู ่ ่ นอยูเหนื เหนือต่ อต่cystic าไม่ได้ ได้ถงุ นํํ าดี ซึ งไม่เป็นไปตาม cอystic duct จะคลําไม่ Courvoisier’s law การตรวจ investigation ที ใช้ ใช้ แ ยก ยกสาเห สาเหตุตุ ของ ของbenign และ malignancy เป็น operator dependent สามารถพบ - Ultrasonography : เป็น non invasive procedure และราคาถูก แต่เป็ สาเหตุของการอุ ของการอุดตั ดตันได้ นได้ เช่น stones, tumor และสามารถบอกตําแหน่ าแหน่งที งที อุดตั ดตันได้ นได้อกด้ กี ด้วย ราคาแพง สามารถบอกสาเหตุการอุ การอุดตั ดตันได้ นได้ - Computerized tomography : เป็น non invasive procedure แต่ราคาแพง เหมือน อน ultrasonography แต่บอกได้ บอกได้ดกว่ กี ว่าบริ าบริเวณที มีbowel ileus - Percutaneous tranhepatic cholangiography (PTC) : สามารถ ดู biliary tract ได้ดี แต่ เป็น invasive งต้องอาศัยความชํ ยความชํานาญ านาญ procedure และ complication สูงต้ ได้เหมือน อน PTC เเละเป็น invasive - Endoscopic retrograde cholangiopancreatography cholangiopancreatography (ERCP) : สามารถดูได้ งต้องอาศัยความชํ ยความชํานาญ า นาญ แต่ แต่มีมข้ขี ้อดี สามารถทําการรั าการรักษา กษา (therapeutic) ได้ด้วย procedure และมี complication สูงต้ ราคาแพง - Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) : เป็น non invasive procedure แต่ราคาแพง มาก สามารถพบสาเหตุของการอุ ของการอุดตั ดตันได้ นได้แต่ไม่ ไม่สามารถทํ สามารถทําการรั าการรักษา กษา (therapeutic) ได้ - Intramural obstruction
299
การรักษา กษา หลังจากที งจากที สามารถวินินิจฉั จฉัยได้ ยได้วาเป็ า่ เป็นobstructive jaundice และมีสาเหตุ สาเหตุจากอะไร จากอะไร เราต้องทําการ าการ resuscitation ก่อนการรั อนการรักษาสาเหตุ กษาสาเหตุของการอุ ของการอุดตั ดตันนั นๆ หลักการ กการ resuscitation ้ผูป่ วยที มีปัปัญหาobstructive obstructive jaundice 1. ให้ antibiotic เพื อรั กษาbacterial cholangitis โดยให้ครอบคลุมเชื ม เชื อแกร อแกรมล มลบบ เช่ เช่ นE.coli, Klebsilla, Enterococcus และ anaerobe เช่น Bacteroides ให้ hydration เนื องจาก ้ผูป่วยobstructive jaundice มักจะมี กจะมี osmotic diuretic effect มีการดึ การดึงนํ าออกจา 2. ให้ ร่างกาย หรือจากผู ้ป่ วยทานนํ าได้ าได้น้อยลง และไตทํ างานได้ างานได้แย่ลง ลง 3. แก้ปัญหาเรื อง coagulopathy coagulopathy โดยการให้ vitamin K ในรายที มี prothrombin time prolong หรืออาจให้ FFP ร่วมด้วยในรายที เริ partial มมี thromboplastin time prolong ให้ improve nutrition ้ผูป่ วยที มีobstructive jaundice จะมี malnutrition จากการขาดสารอาหารจําพวก าพวก fat 4. ให้ และการย่อยอาหารที อยอาหารที เสียไป องกันการเกิด renal failure โดยการแก้ไขเรื องhydration และ infection 5. ป้ องกันการเกิ หลังจาก งจาก resuscitation จนผู ้ป่ วย stable ดีแล้ แล้วจึงทํ งทําการรั าการรักษาผู กษาผู ้ป่ วยตามสาเหตุของการอุ ของการอุดตั ดตัน เช่นในรายที นในรายที เป็น กษาคือการทํ อการทํา ERCP with stone removal อาจร่วมกับการทํ บการทํา laparoscopic common bile duct stones การรักษาคื าไม่สํสาเร็ าํ เร็จอาจทํา laparoscopic common bile duct exploration cholestectomy หรือรายที ไม่สามารถทํERCP EาRCP ได้หรือทําไม่ (LCBDE) with stone removal หรือทํา exploratory laparotomy with common bile duct exploration and stone วนในรายที เป็ นmalignancy ให้ทํา en block resection ตรงตําแหน่ าแหน่ง tumor ร่วมกับการทํ บการทํา biliary-enteric removal ส่วนในรายที อแก้ ปัญหา ัญหาภา ภาวะ วะตัตั วเหลืองตาเหลื องตาเหลือง อง anastomosis เพื อแก
