Practical approach to traumatic patients at ER
ูผ้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์ ายแพทย์ ณรงค์ชัย ัย ยิ งศั กดิมงคล มงคล
เป็นปัญหาสํ าคั าคัญทางสาธารณสุ ญทางสาธารณสุขของประเทศ ขของประเทศ และเป็นสาเหตุ สํสาคั าํ คัญที ญที นําผู า ้ผูป่วยมาทีER 24 ชม. และมักต้ เป็นจํานวนมากในแต่ านวนมากในแต่ละวั ละวัน เหตุการณ์ การณ์เหล่ เหล่านี เกิ ดขึ ดขึ นได นได้ ต ลอด ลอดเว เวลา ลา กต้องการการดูแลรั แลรักษาแบบฉุ กษาแบบฉุกเฉิ กเฉิน เร่งด่ งด่วน วน ER จึงต้ (alert), ต้องมีความรู ดังนัั ง น น แพทย์ พทย์ ประจําER งต้องมีความตื ความตื นตั ว(alert), ความรู ้ความสามารถสู ง (competent) และต้องมีการเตรี การเตรียมพร้อม มีการวางแผนในการรั การวางแผนในการรักษาพยาบาลไว้ กษาพยาบาลไว้ลวงหน้ ว่ งหน้า (well-planed) เนื องจาก ้ผูป่ วยที เข้ ามาอ มาอาจมี าจมี อาการหนั อาการหนักรุ กรุนแรงมาก หรือมาพร้อม กันหลายคน นหลายคน เป็นอุ บับัติตภัภิ ัยหมู ่ ่ ยหมู (mass casualty) จึงจะสามารถช่ งจะสามารถช่วย ชีวิตผู ต ้ผูป่ วยได้ วยได้อย่ างมี างมีประสิ ประสิทธิ ทธิภาพ ภาพ แผนกอุบับัติติเหตุ เหตุและฉุ และฉุกเฉิ กเฉิน ของทุกโรงพยาบาล กโรงพยาบาล จําเป็ าเป็นต้องมี การวางแผนการรั การวางแผนการรับอุ บอุบับัติตภัภิ ัยหมู ่ ่ ยหมู มีการเตรี การเตรียมบุคลากร คลากร, เครื องมือและวัสดุ สดุทางการแพทย์ ทางการแพทย์ รวมทัั งยา 1-2 ครั ง จึ งจะได้รับการ และเวชภัณฑ์ ณฑ์ อย่างพร้ างพร้อมสมบูรณ์ รณ์ตลอดเวลา ตลอดเวลา และมี การซ้ การซ้อมแผนจริงอย่ งอย่างสมํ างสมํ าเสมอ อย่างน้อยปี ยปี ละ1-2 บการ รับรองคุ บรองคุณภาพโรงพยาบาล ณภาพโรงพยาบาล Trauma
สาเหตุของ ของ Trauma แบ่งได้ งได้เป็น 3 ประเภท คือ 1. Accident เป็นสาเหตุที (motorcycle ที พบมากที สุด การบาดเจ็บจากอุ บจากอุบับัติติเหตุ เหตุรถจั รถจักรยานยนต์ กรยานยนต์ accident) มากเป็นอันดั นดับ 1 รองลงมาเป็นอุบับัติติเหตุ เหตุรถยนต์ รถยนต์ (Car accident) การตกจากที สูง(fall), การบาดเจ็บจากไฟไหม้ บจากไฟไหม้ นํ าร้ อนลวก(burn) 2. Homicide การถูกทํ Blunt trauma เช่น ถูกเตะต่ กทําร้ าร้ายร่างกาย งกาย พบได พบได้ทั งBlunt กเตะต่อย อย, ถูกตี กตีด้ด้วยของแข็งและ งและ วนใหญ่เป็ เป็นอาวุธมี ธมีด และอาวุธปื ธปื น Penetrating trauma ส่วนใหญ่ 3. Suicide บาดเจ็บจากการฆ่ บจากการฆ่าตั าตัวตายซึ วตายซึ งพบได้ สู งขึ นในสั งคมปัจจุ บับัน ในรายที ได้ รั บการช่วยเหลื วยเหลือทั อทันเวลา นเวลา อาจรอด ชีวิวตมาถึ ิตมาถึง ER E ลักษณะสํ ลักษณะสําคั าคัญในผู ญในผู ้ป่วย Trauma ที แพทย์ ประจํER าR ควรคิดถึ ดถึงไว้ งไว้เสมอคือ การบาดเจ็ เจ็บเกิ บเกิดขึ นได้ ได้ ในทุ นทุ กระบบของร่างกา า งกายย ตััต งแต่ แต่ ศีรษะจรดปลายเท้ รษะจรดปลายเท้าอาจเป็นที เดียว หรื หรือบาดเจ็ บาดเจ็บหลา บ หลายย ๆ อวัยวะ ยวะ 1. การบาด พร้อมกัน (Multiple injuries) ดังนั น แพทย แพทย์์ จะต้องมีการตรวจร่ การตรวจร่างกายที ดีและครบถ้ และครบถ้(good วน physical examination) โดยเฉพาะ back, axilla, perineum แพทย์ต้ ในบางส่วนของร่ วนของร่างกายที างกายที มักถู กถูกละเลย กละเลย เช่นback, ต้องมีความรอบคอบและคิ ความรอบคอบและคิดถึ ดถึงการบาดเจ็ งการบาดเจ็บของอวัยวะ บของอวั ยวะ ต่างๆที างๆที อาจถูกซ่อนไว้ อนไว้ไม่แสดงอาการออกมาในระยะแรก แสดงอาการออกมาในระยะแรก(มี high index of suspicion) มิฉะนั ฉ ะนั นอาจ นอาจจะ จะมีมี การบาดเจ็บที บที ไม่ได้รับการ บการ วินินจฉั จิ ฉัย (เกิ (เกิด Misdiagnosis) หรื หรือการวิ การวินินิจฉั จฉัยที ยที ล่าช้ าช้าเกินไป( นไป(Delayed diagnosis) บในแต่ละอวั ละอวัยวะหรื ยวะหรือระบบของร่างกาย มีความรุ ความรุนแรงที แตกต่างกันในผู นในผู ้ป่วยTrauma ละคน (severity) 2. การบาดเจ็บในแต่ Trauma แต่ละคน ดังนั งนั นอาการและ นอาการและอาการ อาการแสดง แสดงจะแตก จะแตกต่ต่ างกันออกไปตามความรุ นออกไปตามความรุนแรงที นแรงที เกิดขึ ดขึ น แม้ แม้ จ ะเป ะเป็นอวั นอวั ยวะเดียวกั ยวกัน วยชีวิวตผู ติ ้ผูป่วยให้ได้ก่ อนเป็ อนเป็นอันดั นดับแรก บแรก (save life first) ดังนั นแพท นแพทย์ย์ ประจําER งต้องมีความรู ความรู ้ที จะวินิจฉั จฉัยว่ ยว่า 3. ต้องช่วยชี ER จึงต้ ้ผูป่วย Trauma ที ดูแลอยู แลอยู ่ ่มีมีภาวะที ภาวะที เป็ นอ นอั นตรายถึงชี งชีวิวตอยู ่ ่ ติ อยูหรื หรือ(Lifeไม่ threatening conditions) สามารถให้การวินินจฉั จิ ฉัยได้ ยได้อย่าง าง รวดเร็ว และให้การรักษาโดยทั ารรักษาโดยทันที นที (jmmediate resuscitation) ตัวอย่ วอย่างของ างของ Life-threatening conditions
99
- airway obstruction - cardiac temponade - open pneumothorax - tension pneumothorax - shock - active hemorrhage - internal, external - intracranial lesion with brain herniation
ที ดูว่ามีอาการเล็ กน้อยในระยะแรก อาจมีการบาดเจ็บที รุนแรงอยู ่ภายในและแสดงอาการออกมา ภายหลัง (delayed onset) ดังนั น แพทย์ จะต้องให้ความสนใจผู ้ป่วยทุ กราย ถ้าไม่แน่ใจควรรับไว้สังเกตดูอาการก่อน(observe) และทําการตรวจร่างกายเป็ นระยะ ๆ โดยแพทย์คนเดิม (serial physical examination by same doctor) การสับเปลี ยนแพทย์ มาดูแล ถ้าไม่มรี ะบบการส่งต่อที ดี อาจทําให้ผ ้ปู ่วยที มีอาการเลวลง ไม่ได้รับการวินิจฉัยที รวดเร็ ว เป็นสาเหตุ การเสียชีวิ ตที พบได้ เป็นประจํา เป็นที น่าเสียดายและเสียใจอย่างยิ ง 5. การบาดเจ็บของอวัยวะต่าง ๆ ในร่างกายที รุ นแรงต้ องรั กษาโดยการผ่าตัดนั น ยิ งได้ รั บการผ่าตัดเร็วเท่าใด ก็ยิ งทําให้ ผลการรักษาดีขึ น หากการรั กษาล่าช้าออกไปเกินกว่า 24 ชม. หลังการเกิดอุบัติเหตุ จะเป็นเหตุให้ ้ผปู ่วยมี อัตราการเกิด (increase morbidity and mortality rate) ภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิตเพิ มมากขึ นอย่ างมาก 6. การพิจารณาการตรวจทางรังสีวิทยา ควรทําในบริเวณ ER ซึ งอยู ่ในสายตาของแพทย์ตลอด ถ้าผู ้ป่วยยังมี Hemodynamic unstable ห้ามส่ง ้ ผูป่วยไปทํ าการตรวจที แผนกรั งสีวิทยา ควรรอให้อาการดี ขึ นก่ อน หรือถ้าจําเป็นอย่างมาก แพทย์จะต้องติ ดตามไปกับ ้ผูป่ วยและเตรียมพร้ อมที จะให้ การรั กษาช่วยชีวิตตลอดเวลา 7. ในผู ้ป่วยที มีข้อบ่งชี ว่ าจะต้องทํ าการผ่าตัดอย่างเร่งด่วนแล้ว ไม่ควรเสียเวลาไปกับการตรวจทางห้อง ปฏิบัตกิ ารหรือ รังสีวิทยา เนื องจากในภาวะวิ กฤตินี เวลาทุ กนาทีที เสียไป หมายถึงชีวิตของผู ้ป่วย แพทย์จะต้องมีความกระตือรือร้ น และจัดการให้ ้ผูป่ วยได้รับการผ่าตัดรักษาอย่างรวดเร็วที สุด 4.
้ผูป่วย
Trauma
หลักในการดแลผ้ ู ู ป่วย Trauma ที ER มีหลักการทั วไปในการดู แลรักษาผู ้ป่วยtrauma 5 ขั นตอน คื อPrimary survey, Resuscitation, Secondary survey, แต่ใ นเบื องต้ น แพทย์ ประจํา ER ควรทราบก่อนว่า ้ผูป่วย trauma Diagnostic investigation และ Definitive treatment ที เข้ ามาในER ในครั งนี มี จํานวนกี คน อาจได้ รั บการแจ้งล่วงหน้าก่ อนจากหน่วย ้กู ชี วิตหรือระบบการแพทย์ฉุก(Emergency เฉิน medical service, EMS) ถ้าหากมีหลายคนเป็นอุบัติภัยหมู ่ (Mass casualty) ซึ งเกิ นขีดความสามารถของแพทย์ประจําER ในขณะนั น จะต้ อ งมี การประกาศใช้แผนรับอุบัติภัยหมู ่ ตามเกณฑ์แ ละขั นตอนซึ งโรงพยาบาลได้ มี การวางแผนและซ้อมแผนไว้แล้ว จัดการเตรียมความพร้อมในด้านต่าง ๆ ไว้รอคอย หรือถ้าไม่ ได้รับการแจ้งล่วงหน้ามาก่ อน เมื อแพทย์ ประจํEาR พบว่า จํานวนของ ้ผูป่วย trauma มากถึงเกณฑ์ที กําหนด ก็จะต้องรีบประกาศใช้แผนอุบัติภัยหมู ่โดยทันที (สําหรับโรงพยาบาลศูนย์การแพทย์สมเด็จ พระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี เกณฑ์ที กําหนดในการประกาศใช้แผน คือ เมื อจํานวนของผู ้ปtrauma ่วย ตั งแต่6 คน ขึ นไปใช้code 333 ถ้ าตั งแต่11 คนขึ นไปใช้code 999 รายละเอียดดูตามเอกสารคู ่มือแผนรับอุบัติภัยหมู ่ของโรงพยาบาล) เมื อกลุ ่ม ้ผูป่วยtrauma มาถึง ขั นตอนแรกสุ ด คื อการจําแนกผู ้ป่วยตามระดับความรุนแรง เรียกว่TาRIAGE กระทําโดย แพทย์ซึ งชํานาญการที สุด ในขณะนั น จะทํ าการจําแนกผู ้trauma ป่วย ออกเป็น 4 กลุ ่ม โดยใช้ป้ายข้อมื อสีตา่ ง ๆ และมี หมายเลข
100
Run number ของแต่ละสีอยู ่ เพื
อความสะดวกสํ าหรับPatient identification ในระยะแรก เนื องจากยังไม่มเี วลาหรือโอกาสในการ
สอบถามชื อผ ู้ ป่วย - ้ผูป่ วยอาการรุนแรงมาก ต้องรั กษาช่วยชีวต กลุ ่มที 1 สีแดง ิ ฉุกเฉิน - อาการรุนแรงแต่พอรอได้ เช่น กระดูกหัก กลุ ่มที 2 สีเหลือง - อาการเล็กน้อย เดินได้ กลุ ่มที 3 สีเขียว กลุ ่มที 4 สีดํา ผูป่วยเสี ยชีวิต หรือ BRAIN DEATH - ้ เมื อจําแนกผู ้ป่วยและสวมใส่ป้ายข้อมื อแล้ว เวรเปลดํ าเนินการย้ายผู ้ป่วยไปทํ าการรักษาพยาบาลในบริเวณที กําหนดไว้สาํ หรับสี , พยาบาลพร้อมอุปกรณ์แพทย์ต่าง ๆ เตรียมพร้ อมอยู ่ในทุกบริเวณทั ง4 สี รับช่วงดําเนินการต่อไป นั น ซึ งจะมี แพทย์ TRIAGE แล้ว การรักษาพยาบาลสําหรับ ้ เมื อพ้ นขั นตอนของ ผูป่วย trauma แต่ละรายมีหลักการ 5 ประการดังที กล่าว แล้ว คือ PRIMARY SURVEY = rapid assessment to find life threatening conditions
ขั นตอนแรกสุ ดของการรักษา คือการตรวจผู ้ป่วยอย่ างรวดเร็วที สุด เพื อประเมิ นว่า ผู ้ป่วยมี ภาวะที เป็นอั นตรายต่อชีวิตอยู ่ หรือไม่ โดยเริ มที จุดที จะทํ าให้ผ ้ปู ่วยเสี ยชีวิตได้เร็วที AIRWAY สุด คือ ก่อน แล้วรองลงไปตามลํ าดับตามอักษรช่วยจําคือ ABCD ซึ ง ในความเป็นจริงแล้วแพทย์กระทําไปเกือบจะพร้อมกัน A = AIRWAY
ทางเดินหายใจอุดตันได้จากหลายสาเหตุ ที พบบ่ อยคือ - ผู ้ป่วยหมดสติ (Uncincious) เมื อนอนหงาย โดยลิ นจะเลื อนไปอุAirway ดกั น และมีนํ าลายหรื อเลื อดที ออกร่ ว อุดกั นด้ วย - การบาดเจ็บที รุนแรงของใบหน้ามีการบวมมาก , เลือดออกมาก (maxillofacial injuries) - สิ งแปลกปลอมในปาก , คอ หรือลงไปในหลอดลม เช่ น ฟันปลอม - การบาดเจ็บที คอ Larynx, trachea มีการบวม B = BREATHING, VENTILATION
ความผิดปกติที นอกเหนื อจากการอุดตันของทางเดินหายใจ มีผลให้เกิดปัญหาของการหายใจได้ไม่ เพียงพอ - Tention pneumothorax - Massive hemothorax - Open pneumothorax or sucking chest wound - Flail chest
C = CIRCULATION
ระบบหมุนเวียนโลหิตผิดปกติ ที สําคัญคือภาวะShock เป็นภาวะที ทําให้Blood supply ไปยังอวัยวะต่าง ๆ ไม่เพียงพอ(inadequate tissue perfusion) อาการแสดงที สําคัญ คืHอ ypotension, impairment of consciousness, cyanosis, oliguria
101
ตารางที 1
Classification of hemorrhage
Item
Class 1
Class 2
Class 3
Class 4
% blood Loss
<15%
15-30%
30-40%
>40%
Blood volume
<750 ml
750-1500
1500-2000
>2000
<100
<120
>120
>140
Pulse pressure
N
dec
dec
Dec
Respiratory rate
14-20
20-30
30-35
>35
Urine output/hr.
>30 ml
20-30
5-20
No
N
Mild anxious
confuse
lethagic
Pulse rate
Mental status
Shock in traumatic patients
ภาวะช็อก คือภาวะที เนื อเยื อของร่ า งกายมี เลือดมาเลี ยงไม่ เพียงพอ สาเหตุจากความผิดปกติในระบบหมุนเวียนโลหิต สําหรับในผู ้บาดเจ็ บ เราอาจแบ่งภาวะช็อก ออกได้เป็ น 2 กลุ ่ม คือ 1. Hemorrhagic shock
ภาวะช็อก ซึ งเกิ ดจากการเสียเลือดจํานวนมากไปเนื องจากการบาดเจ็บ อาจแบ่งได้เป็น 1.1 External hemorrhage มีบาดแผลภายนอก เส้นเลื อดใหญ่ฉก ี ขาด เสียเลือดออกไปภายนอก มองเห็ นได้ หรือ มีเลือดออกในทางเดินอาหาร มีอาเจียน หรือถ่ายเป็นเลือดจํานวนมาก 1.2 Internal hemorrhage มีการบาดเจ็บของอวัยวะภายใน เช่น ช่องอก,ช่อ งท้ อ ง หรื อ ในเนื อเยื อจากกระดู กหัก มองไม่เห็นเลือดออกจากภายนอก จึงมีปัญหาทางด้านการวิ นิจฉัยที ยากมากขึ น 1.3 มีทั ง 2 ประการรวมกั น เมื อมีการเสียเลือด ร่างกายจะมีการตอบสนองซึ งขึ นกั บปริมาณ และความเร็วของการเสี ยเลือด โดยในระยะแรกเมื อ เสียเลือดไปยังไม่มาก ไม่เกิน 10% ของปริมาณเลื อด มีการเคลื อนที ของ fluid จากนอกหลอดเลือดเข้ามาทดแทนภายใน hypovolemia หลอดเลือดพอเพียง ทําให้ยังไม่มีอาการผิดปกติใ ด ๆ แต่เมื อมีการเสียเลือดต่อเนื องไปมากขึ น จะเริ มม ี ภาวะ เกิด การกระตุ ้นระบบประสาทอัตโนมัติ sympathetic มีการหลั งของสารadrenaline และสารอื น ๆ ทําให้มอี าการและอาการแสดง ออกมา เช่น pale,tachycardia,peripheral vasoconstriction และเมื อการเสี ยเลือดไม่ได้รับการแก้ไข ก็จะเริ มเกิ ดภาวะช็อก มีชพี จรเบาเร็ว ความดันโลหิตลดลง vital organ function impairment เช่น brain เกิดอาการมึนงงสับสน, kidney เกิดปัสสาวะ ออกน้อย, lung เกิดการหายใจเร็ว เนื องจากภาวะขาดออกซิ เจน ทําให้มกี ารกระตุ ้นศู นย์การหายใจที ก้ านสมองแบ่ งความรุนแรง ของการเสี ยเลือด เป็น 4 grade ดังตาราง Hemorrhage grade 1 - มีการ เสียเลือดไม่เกิน 15% ของ blood volume ( 70 ml/ kg) ประมาณการเสียเลือด ไม่เกิน 750 มล. พบมีอาการผิดปกติน้อยมาก ไม่จาํ เป็ นต้องให้สารนํ าทดแทน Hemorrhage grade 2 - มีการเสียเลือด 15 -30 % ของ blood volume ประมาณ 750 – 1,500 มล. พบว่ า มีหัวใจเต้นเร็ว ความดันชีพจรแคบลง มี postural hypotension, peripheral vasoconstriction การให้สารนํ าทดแทนให้เพี ย crystalloid fluid อย่างเดียว
102
มีการเสียเลือด 30 – 40 %ของ blood volume ประมาณ 2,000 มล. มีอาการและอาการ blood แสดงของภาวะช็ อกอย่างชัดเจน ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตตํ า สับสน ปัสสาวะออกน้อย ผู ้ ป่วยต้ อ งการทั crystalloid, ง Hemorrhage grade 3 -
transfusion
มีการเสียเลือดมากกว่ า 40 % ของ blood volume ซึ งมีอันตรายถึงชีวิต ้ผูป่วย ความดันโลหิตตํ ามาก ปัส สาวะไม่ ออก ผิวหนังเย็นซีด ต้องให้เลือดทดแทน และผ่ าตัดหยุดเลือดออกโดยทันที
Hemorrhage grade 4 -
มี 2.
Non-hemorrhagic shock
ภาวะช็อกจากสาเหตุ อื น นอกจากการเสียเลือด ในผู ้บาดเจ็ บอาจมีสาเหตุจาก 2.1 Cardiogenic shock มักเกิดจาก cardiac temponade เนื องจากมี เลือดออกในช่องเยื อห ุ้ มหัวใจ ทําให้ เกิดการบีบรัด เลือดเข้าสู ่หัวใจได้น้อยกว่าปกติ venous return ลดลง จึงทําให้ cardiac output ลดลง นอกจากนี อาจเกิ ดจากมีการบาดเจ็บต่อหัวใจโดยตรง เช่นMyocardial contusion ทําให้การทํางานของ หัวใจล้มเหลว ุ ้มปอด เกิดความดันสูงจนกระทั งเบี ยดปอดให้แฟบลง 2.2 Tension pneumothorax มีลมรั วเข้ าในช่ องเยื อห mediastinal shift ไปด้านตรงข้าม มี การบิดตัวของเส้นเลื อดใหญ่ทาํ ให้เลือดไหลเข้าสู ่หัวใจได้น้อย cardiac output ลดลง 2.3 Neurogenic shock เกิดจากการบาดเจ็บของ spinal cord มีการขยายตัวของหลอดเลื อดส่วนปลาย ทั วไปอย่ างมาก ทําให้ความดันลดลงvenous return ลดลง 2.4 Hypovolemic shock เกิดจากการสูญเสียสารนํ าที ไม่ใช่เม็ดเลือด เช่น บาดแผลไฟไหม้ นํ าร้ อ นลวกที รุนแ และกว้าง จนกระทั งมhypovolemia ี มีการเสีย serum,extracellular fluid จํานวนมาก 2.5 Septic shock เกิดในระยะสัปดาห์ที – 3 4 ของการบาดเจ็ บ มีภาวะแทรกซ้อนทําให้มกี ารอักเสบติดเชื อ รุ นแรงมากขึ นจนเกิ ดภาวะsepsis พิษ ของเชื อโรคเข้ า สู ่กระแสโลหิต เกิm ด ultiple organ failure D = DISABILITY / NEUROGENIC
การบาดเจ็บของระบบประสาท, สมอง ที เป็ น สาเหตุ ให้เกิดการเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว เกิดจาก - Primary brain damage-cerebral, brain stem contusion, laceration,
hemorrhage
- secondary Expanding lesion - epdural, subdural hematoma ทําให้เกิด Brain Herniation
ไปกดเบียด
Brain stem
Increase Intracranial
อาการที สําคัญ เช่นCushing’s reflex มี Bradycardia, systolic hypertension เนื องจากเกิ ดมี Pressure มี Impairment of consciousness อย่างรวดเร็ว, มี Hemiplegia, pupillary dilation
เป็นต้น RESUSCITATION
คือ ขั นตอนของการรั กษาเพื อช่วยชีวิตผู ้ ป่วย เป็ น ขั นตอนทีทําต่อเนื องกันไปกับ1ขั เมืนตอนที อพบภาวะที เป็นอั นตราย ต่อชีวิต ก็ทําการรักษาทันที ขั นตอนที 1 และ 2 นี แพทย์ จะทําอยู ่ตลอดเวลาจนกว่า ้ผูป่ วยจะรอดชีวิต มีอาการดีขึ นแล้ ว (hemodynamic stable) จึงจะไปสู ่ขั นตอนที3 ต่อไปได้ การปฏิ บัติกเ็ ป็นไปเช่นเดียวกับการทํา Primary survay คือตามอักษร ช่วยจํา ABCDE
103
A = AIRWAY MANAGEMENT WITH CERVICAL SPINE PRECAUTION
เมื อตรวจพบว่ ามีAirway obstruction จะต้องรีบแก้ไขโดยทันทีไปตามสาเหตุที พบ แต่ จะต้องระวังว่า ้ผูป่วยอาจจะมี Fracture Of cervical Spine อยู ่ด้วย จึงต้องหลี กเลี ยงการเคลื อนที ของศี รษะและคออย่างรุนแรง - จัดการเอาสิ งแปลกปลอม , ดูดเลือ ดและนํ าลายออกให้ สะอาด - ถ้า ้ ผูป่วยหมดสติ แต่ยังหายใจได้ดี Glasgow coma score มากกว่า 9 อาจใส่เพียงOropharyngeal airway และให้ O2 mask -
ควรทํา Definitive airway คือ Endotracheal intubation ในผู ้ป่วยต่ อไปนี 1. ผู ้ป่วยหมดสติ Glasgow coma score < 9 2. severe maxillofacial or neck injury 3. severe flail chest 4. inhalation burn 5. cardiopulmonary failure
กรณีที ไม่สามารถใส่Endotracheal tube ได้ และผู ้ป่วยหายใจเองไม่ได้ ต้องทํ า Tracheostomy โดยทันที เมื อผ ู้ ป่วยอาการดีขึ นแล้ วจึ งเปลี ยนมาทํ า ภายหลัง -
Surgical crico- thyroidotomy
B = BREATHING
เมื อตรวจพบมี ภาวะที เป็นอั นตรายต่อไปนี จะต้องรีบแก้ไขทั นที * TENSION PNEUMOTHORAX
ถ้ารักษาช้า ้ผูป่วยจะเสียชีวิตภายในไม่กี นาที ขั นตอนเร่ งด่ วน คือ การใช้เข็มขนาดใหญ่ No.14-16 แทงที Second intercostal space; midclavicular line เพื อระบายลมออกก่ อน ในระหว่างที จัดเตรียมอุปกรณ์การใส่ Chest Drainage เมื อพร้ อ มแล้ วจึ งใส่ICD ที 5th intercostal space – midaxillary line ต่อไป * MASSIVE HEMOTHORAX
การรักษา รีบใส่ ICD ที 5th intercostal space; midaxillary line และให้ Rapid bolus of IV คือ RLS รวมทั งTransfusion เพื อแก้ ไ ขภาวะเสี ยเลือดต่อไปในทันที มีข้อบ่งชี ที จะต้ องทํ าการผ่าตัดในผู ้ป่วยต่ อไปนี 1. มีเลือดออกมามากกว่า 1,500 ml ในการใส่ ICD ครั งแรก 2. มีเลือดออกต่อเนื องไม่ หยุดมากกว่2า00 ml/hr ติดต่อกันมากกว่า 3-4 ชม. และ Hemodynamic unstable 3. caked hemothorax คือมีก้อน clot ขนาดใหญ่ใน pleural cavity * OPEN PNEUMOTHORAX
เกิดจากมีบาดแผลเปิดขนาดใหญ่ในผนังทรวงอก ทําให้มรี ูติดต่อระหว่าง pleural cavity และอากาศภายนอก การรักษาเร่งด่วน – ใช้ Vaseline gauze ปิดแผลทันที โดยปิดพลาสเตอร์ 3 ด้าน เพื อให้ ลมรั ว ออกมาได้ทางด้านที ไม่ได้ปิดในระหว่างการหายใจออก เป็ นการป้องกันการเกิดTension pheumothorax หลังจากนั นจึ งรีบใส่ ICD เมื อใส่ICD เรียบร้ อยแล้ว จึ งมาจัดการทําความสะอาดและรักษาบาดแผลต่อไป
104
* FLAIL CHEST
เกิดจากมี severe blunt chest trauma มีการหักของกระดูกซี โครงหลายซี ติดกัน เกิดเป็free น segment และ มักมี pulmonary contusion ร่วมด้วย การรักษาเร่งด่วน – ให้ยาระงับปวดโดยทันที ถ้า ้ผูป่ วยมีอาการหายใจหอบหรือหายใจลําบาก(Respiratory distress) ให้ใส่ endotrachial tube และให้ volume respirator เพื อรักษาภาวะ pulmonary contusion และเป็น internal immobilization ซึ งอาจต้ องใส่ ถึง 3 สัปดาห์ C = CIRCULATION
การดูแลรักษาผู ้บาดเจ็ บในภาวะช็อก ความสําคัญอยู ่ที การรักษาทันเวลา ป้ องกันอย่าให้เกิดภาวะช็อกขึ น จะดี ที สุด ให้การวินิจฉัยโดยเร็วและหาสาเหตุอย่างเร่งด่วน ทําการรักษาไปด้วยพร้อมกัน vascular access ในภาวะที มีการเสียเลือด หรือมี severe hypovolemia ควรเปิดหลอดเลือดดําทันที โดยใช้ เข็มเบอร์ใหญ่ 2 อันแทงที หลอดเลื อดดําส่วนปลาย แต่ถ้าไม่สามารถแทงได้หรือ ้ผูบาดเจ็ บมีอาการรุนแรง สูงอายุ หรือมีโรคหัวใจ ให้ทํา venous cutdown คือผ่าตัดเปิดหลอดเลื อดดําที basilic v. หรือ saphenous v. นอกจากนี อาจใช้ วิธี แทง central line – internal jugular v.,subclavian v. การให้สารนํ าในระยะแรก ควรให้crystalloid solution ก่อน โดยให้ Ringer lactated solution ในอัตราเร็วตามภาวะ ของผู ้บาดเจ็ บ ถ้าอยู ่ในภาวะช็อกให้เร็วที สุด 2 ลิตรภายใน15 นาที แล้วดูการตอบสนอง ถ้าเสี ยเลือดไปไม่มากผู ้ป่วยจะมี ความดันโลหิตกลับมาปกติและคงที (stable) เรียกว่า มีการตอบสนองแบบ rapid response แต่ถ้ามีการเสียเลือดไปมาก หรือ ยังคงมีเลือดออกมากอยู ่ตลอด ผู ้ป่วยก็ จะมีอาการเลวลงอี ก เรียกว่ามี transient response แต่ถ้าไม่ดีขึ นเลยแม้ จะให้ สารนํ าเพิ มไ อีก เรียกว่ามี non-response ซึ งผ ู้ ป่วยมี การเสียเลือดมากกว่า – 4050% ขึ นไป จะต้องรีบให้RLS อีก 2 ลิตรอย่างเร็วที สุดและให้ เลือดด้วย แล้วดูการตอบสนอง สําหรับผู ้ใหญ่ พบว่าการเสียเลือดไป 1 มล ต้องให้ สารนํ าทดแทน 3 มล. ถ้ามี การเสียเลือดมาก class 3,4 ต้องทํ าการให้เลือดด้วย ส่วนการให้ colloid เช่น Hemaccel พิจารณาให้ในกรณีที มีการเสียเลือดมาก แต่เลือดยังไม่ พร้อมก็ให้ทดแทนไปก่อน อย่างไรก็ตามการให้ในปริมาณมากๆอาจทําให้เกิดการแข็งตัวของเลือดผิดปกติได้ กลุ ่มที เสียเลือดมาก อยู ่ตลอดต้องรีบนําเข้าไปผ่ าตัด เพื อหยุ ดเลือดโดยทันที อย่าเสียเวลาให้สารนํ าหรือเลื อดอยู ่นานเกินไป D = DISABILITY / NEUROGENIC
ในผู ้ป่วยที บาดเจ็ บที ศีรษะ และภาวะเร่งด่วน Brain คือ herniation กําลังเกิด ขึ น ต้ อ งได้ รั บการรักษา โดยทันทีเพื อป้องกั นการเกิดBrain death หรือเสียชีวิตในระหว่างเตรียมการผ่าตัด 1. Endotracheal intubation และให้ Hyperventilation เพื อให PCO ้ 2 ลดลงอยู ่ในระหว่าง 30-35 mmHg จะ ทําให้การบวมของสมองลดลง 2. ยกศีรษะสูง 30° เพื อเพิ venous ม drainage 3. ให้ Furosemide หรือ mannitol เพื อลดการบวมของสมอง 4. รีบทําการผ่าตัดรักษาที สาเหตุ เช่rนemove intracranial hematoma E = EXPOSURE / ENVIRONMENT
(Good exposure) เพื อให้ แพทย์ สามารถตรวจร่างกายผู ้ป่วยได้อย่ างละเอียดสมบูรณ์ จึงต้องถอดเสื อผ้าของผู ้ป่วยออก เพื อไม่ ให้เกิm ด isdiagnosis อย่างไรก็ตาม จะต้องดูแลผู ้ป่วยไม่ ให้เสียความร้อนจากร่างกายมากจนเกิด Hypothermia
105
TRUAMA SCORING
หมายถึงการประเมินการบาดเจ็บของผู ้ป่วยโดยใช้การวัดต่าง ๆ อย่ างเป็นรูปธรรม (measurement) ทั งนี ในระยะเริ มต้น มีการนํามาใช้ เพื อให้ แพทย์ สามารถประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บและเปรียบเทียบผลของการรักษาได้อย่างเป็นระบบ ต่อมาได้มกี ารนําเอามาใช้ประโยชน์ในหลายด้านคือ 1. การจําแนกผู ้ป่วยในที เกิดเหตุ(Field triage) สําหรับหน่อยกู ้ชี พให้สามารถตัดสินใจนํา ้ผูป่วยไปยังโรงพยาบาล 3 นระดับ คือ ในระดับที เหมาะสมด้วยความรวดเร็ว ซึ งในปัจจุ บัน มีการแบ่งระดับของโรงพยาบาลตามศักยภาพของการรักษาเป็ ศูนย์อบุ ัติเหตุระดับที 1 (Level 1 Trauma center) มีศักยภาพสูงสุด ศูนย์อบุ ัติเหตุระดับที 2 เช่น โรงพยาบาลจังหวัด และระดับ ที 3 คือ โรงพยาบาลขนาดเล็ ก เช่น โรงพยาบาลชุมชน ซึ งมี ศักยภาพค่อนข้างตํ า 2. , การศึกษา วิจัยเพื อ ประเมินระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บได้ ซึ งสามารถใช้ ใ นการสื อสารระหว่ างแพทย์ เปรียบเทียบดูผลการรักษา (outcome) 3. บอก prognosis ของผู ้ป่วยได้ ถึงโอกาสในการรอดชีวิต อย่างไรก็ตาม ยังไม่มรี ะบบการวัดใดในขณะนี ที จะทํ านายได้ แม่นยําเท่าที ต้ องการเนื องจากมี ปัจจัยเกี ยวข้ องจํ านวนมาก Trauma Score (RTS) ซึ งสามารถวัด ในปัจจุ บัน Trauma Scoring ที นิยมใช้กันมากที สุดRevised คือ ได้ง่าย และใช้ประโยชน์ตามที ต้ อ งการได้ เ ป็ นอย่ างดี ถือเป็นมาตรฐานในขณะนี (Standard of physiologic measurement) 1) โดยระดับคะแนนที ได้ ให้ คู ณด้ วยนํ าหนั ก ที คํานวณไว้ (ตามความสําคัญของแต่ละตัวชี วั ด)ก่อน แล้ว ใช้ตัวชี วั ด ดัง นี (ตารางที จึงนํามาบวกรวมกัน โดยคะแนนรวมจะมีค่าได้ ตั งแต่0-7.84 ตารางที
1 Revise Trauma Score (RTS)
Clinical Parameter
Respiratory rate (breaths/min)
Systolic blood Pressure mmHg
Glasgow Coma Scale
Category
Score
x weight
10-29
4
0.2908
>29
3
6-9
2
1-5
1
0
0
>89
4
76-89
3
50-75
2
1-49
1
0
0
13-15
4
9-12
3
6-8
2
4-5
1
3
0
0.7326
0.9368
106
SECONDARY SURVAY
เมื อแพทย์ ทําการรักษาผู ้ป่วย trauma ในขั นตอนที 1 และ 2 จนกระทั งผ ู้ ป่วยรอดชี วิต อาการเริ มคงที Hemodynamic stable ดีขึ นแล้ ว จึ งเริ มขั นตอนที 3 คือการตรวจร่างกายผู ้ป่วยอย่ างละเอียดตั งแต่ ศีรษะจรดปลายเท้า ตรวจให้ ครบถ้วนทุกระบบ หากพบความผิดปกติใด ก็ทาํ การรักษาไปตามสาเหตุ ขั นตอนนี เป็ น ขั นตอนที สําคัญมาก เนื องจากการตรวจ ร่างกายที ไม่ละเอียดหรือบกพร่องไป หากมีการบาดเจ็บที สําคัญอยู ่ แต่ยังไม่แสดงอาการออกมาในระยะแรก เช่ น Retroperitoneal injury ก็จะทําให้การรักษาล่าช้า เป็นสาเหตุ สา ํ คัญของการเสี ยชีวติ ในผู ้ป่วย trauma เป็นจํานวนมาก ในแต่ละปี DIAGNOSTIC INVESTIGATION
การตรวจร่างกายผู ้ป่วยเพิ มเติ มทางห้องปฏิบัตกิ ารและทางรังสีวิทยา ควรทําในกรณีที จําเป็นและทําให้น้อยที สุด ในขณะที ได้ รั บประโยชน์ในการวินจิ ฉัยได้มากที สุด นอกจากนี ควรพิ จารณาถึงความคุ ้มค่าด้วยในกรณีที การตรวจนั นมี ราคาแพง - ไม่ควรส่ง ้ ผูป่วยไปตรวจทางรังสีวิทยา เช่น CT SCAN ในขณะที ้ผูป่วยยังอยู ่ในภาวะวิกฤติ ยังมีHemodynamic -
unstable - Basic investigation ที
ควรทํ าในผู ้ป่วtยrauma ที มีmultiple injuries
* CBC, PT, PTT, BUN, Cr, C/M for Blood transfusion * U/A *CXR-PA, lateral , C-spine lateral view, pelvis-AP -
investigation
อื น ๆ พิ จารณาตามข้อบ่งชี เมื อสงสั ยว่าจะมีการบาดเจ็บของอวัยวะใด โดยที ไม่มีอาการหรือ
อาการแสดงออกไม่ชัดเจน เช่น - Serial hematocrit กรณีที
สงสัIยnternal bleeding - Single shot IVP กรณีสงสัย Renal injuries - Bronchoscope กรณีสงสัย tracheal, bronchial injury - Esophagogram โดยใช้ water soluble contrast media เมื อสงสั ยว่า จะมี esophageal injury - Esophagoscope หากทําร่วมกับ esophagogram จะวินิจฉัย esophageal Injury ได้มากกว่าร้อยละ - สําหรับ Abdominal injury ในผู ้ป่วยที มีEquivocal sign เป็ นปัญหาในการวิ นิจฉัยที พบบ่ อย โดยเฉพาะ Blunt abdominal trauma การพิจารณา investigation ในเบื องต้ น ควรใช้1st line investigation ก่อน คือ
90
* ultrasound of abdomen
การทําอัลตร้าซาวน์ของช่องท้อง เพื อตรวจดู ว่ามีเลือดออกในช่องท้องหรือไม่ และ สามารถดู Solid organ คือ liver, spleen และ kidneys ได้เป็นอย่างดี มีข้อดีคือ เป็น non-invasive test ทําได้ง่าย ทําได้ที ER, , ไม่สามารถวินิจฉัยการทะลุของลําไส้ได้ และทํ าได้ ค่าใช้จ่ายตํ า สําหรับข้อเสียคือ ผู ้ทํ าต้องมีความชํานาญในการทํา และแปลผล ลําบากถ้ามี bowel ileus * Diagnostic peritoneal lavage ( DPL ) เป็นการตรวจเพื อการวิ นิจฉัยในผู ้ป่วยblunt abdominal trauma โดยมีข้อบ่งชี คื อ Equivocal abdominal sign อาการแสดงไม่ชัดเจน Unexplained hypotension ้ ผูป่วยมี ความดันโลหิตตํ าโดยไม่ สามารถให้คาํ อธิบายได้ว่ าเกิดจากสาเหตุอะไร
107
-
Impaired mental status
ในผู ้ป่วยที สติสัมปชัญญะไม่ดีจากการบาดเจ็บที ศีรษะ ทําให้ไม่สามารถบอกอาการ
แสดงทางหน้าท้องได้ ้ผูป่วยที มีการบาดเจ็บที กระดู กสันหลังและไขสันหลัง จะไม่มีอาการ แสดงออกมาในกรณีมกี ารบาดเจ็บในช่องท้อง ข้อดีของการทํ า DPL คือสามารถให้การวินจิ ฉัยการบาดเจ็บได้ไวมาก และทําได้ทันทีที ห้องฉุ กเฉินไม่ต้องเคลื อนย้าย ผู ้ป่ วย ส่วนข้อเสี ยคือ ผลบวกที ไวมากทํ าให้มีการทําผ่าตัด explor laparotomy โดยไม่จาํ เป็นมากถึง 15% ไม่สามารถบอก specific organ injuries ได้ และแพทย์ ต้องมี ความชํานาญ วิธกี ารทําคือใส่ peritoneal catheter เข้าไปที บริเวณcul de sac แล้วใส่ isotonic saline ลงไป 1,000 ml พลิกตัว ้ผูป่วยไปมา 700 แล้วปล่ อยนํ าออกมาซึ งควรมี จาํ นวนมากกว่ า ml แล้วนํามาตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจถ้าเป็ นบวก เป็ นข้อบ่ ง ชี ของการทํ า explor laparotomy -
Paraplegia or spinal cord injuries
Criteria for positive DPL
-
>10 ml of gross blood from first aspiration in blunt trauma
-
>1 ml of gross blood first aspiration in penetrating trauma
-
RBC count >100,000/mm3 for blunt trauma
-
RBC count > 10,000/mm3 for penetrating trauma
-
WBC count > 500/mm3
-
Amylase > 200u/mm3
-
Smear show bacteria or enteric content
ในกรณีที การทํ าultrasound และ DPL ไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้อย่างแน่ชัด จึงพิจารณาใช้ 2nd line investigation คือการทํา CT SCAN และการทํา Diagnostic laparoscopy(DL) เนื องจากการตรวจทั งสองมี ค่าใช้จา่ ยสูง จึงต้องพิจารณา ประโยชน์และความคุ ้มค่าให้เหมาะสมด้วย ้ป่วยอุ บัติเหตุ มีข้อดีในการวินิจฉัยการบาดเจ็บของ solid organs, retroperitoneal * CT scan การทํา CT scan ในผู organs เช่น liver ,spleen,pancreas ,kidneys ,great vessels ไม่ต้องใช้ surgical skill แต่มข ี ้อเสียคือ ค่าใช้จา่ ยสูง,ต้อง เคลื อนย้ ายผู ้ป่วยไปตรวจที แผนกรั งสีวทิ ยาและใช้เวลาตรวจนาน * Diagnostic laparoscopy (DL)
ทําการตรวจโดยใช้กล้องผ่านบาดแผลขนาดเล็กเข้าไปดู ในช่องท้อง สามารถเห็ นได้โดยตรง มีข้อดีคือวินิจฉัยได้แม่นยํา, สามารถลดอัตราการผ่าตัด explor laparotomy ลงได้กว่ า 25% และสามารถทําการรักษาได้เลยทางกล้อง แต่ มขี ้อเสียที สําคัญ คือ ต้องทํ าโดยใช้ General anesthesia, มีคา่ ใช้จา่ ยสูง,แพทย์ต้องมีความชํานาญในการทําและเป็น invasive procedure อย่างไรก็ตาม สิ งที สําคัญที สุดในการตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็ บในผู ้ป่วยอุ บัตเิ หตุยังคงเป็น การตรวจร่างกายโดยแพทย์ การดู คลํา เคาะ ฟัง การติ ดตามตรวจร่างกายเป็นระยะอย่างใกล้ชิดจากแพทย์คนเดิม มักจะไม่เกิดปัญหาในเรื องของmissed or delayed diagnosis ส่วนการตรวจวินจ ิ ฉัยด้วยวิธอี ื นๆ ให้ พิ จารณาทําตามข้อบ่ง ชี และความคุ ้มค่าตาม เศรษฐานะ เพื อให้ สามารถวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็ วและรักษาทันท่วงที
108
สําหรับ penetrating abdominal injury กรณีถกู มีดหรือของมีคมแทง ความสําคัญอยู ่ที ความลึ กของบาดแผล ทะลุเข้าไปในช่องท้องหรือไม่ ถ้าบาดแผลอยู ่บริเวณ anterior หรือ flank ให้พิจารณาทํา Local wound exploration under local anesthesia หากผล positive เป็น indication ของการผ่าตัดสํารวจช่องท้องได้ อย่างไรก็ตาม อาจพิจารณาทํา DPL ก่อนได้ จะสามารถลดการผ่าตัดที ไม่จําเป็นลงได้จาํ นวนหนึ ง หรื อDL ทํ าก็จะแน่ใจยิ งขึ น - สําหรับ Stub wound of back แตกต่างจากด้าน anterior หรือ flank เนื องจากด้ า นหลั งเป็ นกล้ า มเนื อหนา และ อวัยวะข้างในเป็น retroperitoneal organs การทํา local wound exploration ไม่สามารถช่วยในการวินจิ ฉัย เนื องจากไม่ มชี ั นของ peritoneum และกล้ า มเนื อที หลังหนามาก จึงต้องใช้วธ serial physical examination,และส่งตรวจ double ิ กี ารสังเกตอาการ contrast CT SCAN เป็นต้น. -
DEFINITIVE TREATMENT
เป็นขั นตอนสุ ดท้ายของการรักษาผู ้ป่วยTrauma คือเมื อได้ รั บการวินจิ ฉัยที แน่นอนแล้วว่ ามีการบาดเจ็บต่ออวัยวะ ใดบ้าง จึงดําเนินการรักษาไปตามแนวทางมาตรฐานสําหรับการบาดเจ็บของอวัยวะนั นที เหมาะสมต่ อไป รายละเอียดของการ รักษาการบาดเจ็บของแต่ละอวัยวะจะไม่กล่าวละเอียดในที นี Some Specific injuries 1. Neck injury
การบาดเจ็บบริเวณคอ มักเกิดจาก Penetrating injury จากอาวุธปืน หรือมีด เป็น stab หรือ Sharp cut wound ลําคอเป็นบริ เวณเล็ก ๆ ที มีอวัยวะสําคัญอยู ่เป็ นจํานวนมากซึ งการบาดเจ็ บอาจทําให้เสียชีวิตได้โดยง่าย โดยทั วไปอาจแบ่ ง Neck ออกเป็น anatomical zone ได้ 3 zone คือ Zone 1 จาก clavicle และ thoracic inlet ถึงขอบล่ างของ cricoid Zone 2 จากขอบล่างของ cricoid ถึง angle of mandible Zone 3 จาก angle of mandible ถึงbase of skull การแบ่งแบบนี มี ประโยชน์ในการพิจารณาให้การรักษาโดยzone 2 เป็นบริเวณที สามารถทํ าการผ่าตัด explor neck ได้สะดวกที สุด ส่ วน zone 1 และ zone 3 มีปัญหาค่ อนข้างมาก เนื องจาก surgical exposure ทําได้ยาก การผ่าตัด ต้องระมัดระวังและมีการเตรียมการก่อนเป็นอย่า งมาก ใน zone ที 2 นี อวั ยวะที ได้ รั บบาดเจ็บบ่อยทีcarotid สุดคือa. และ jugular v. ส่วน larynx, trachea, pharynx และ esophagus ก็พบได้บ่อยเช่นกัน การผ่าตัด explor neck เป็นสิ งที หลีกเลี ยงไม่ ได้ แต่ถ้า ้ผูป่วยมี homodynamic stable อาจทําการตรวจวินจิ ฉัยเพิ มเติ มได้ เช่นทํaาngiography, esophagography , bronchoscopes และ esophasoscopes สําหรับ zone 1 และ zone 3มักมีการบาดเจ็บของหลอดเลือดที สําคัญ การผ่าตัดมีความยากลําบาก ต้องมีการตรวจวินิจฉัยให้ดี เช่นการทํา angiography หรือ ทํา CT scan ก่อน หลักในการดแลรักษา ู 1. บาดแผลที คอ ไม่ ควรสอดเครื องมื อลงไป (Probe, Canulate) หรือทํา local wound exploration ที แผนกฉุ กเฉิน เพราะอาจทําให้ clot หลุดออกจากบริเวณที มีvascularinjury และทําให้มเี ลือดออกมากหรือเกิด airembolism ได้ ควรเข้าไปตรวจดูในห้องผ่าตัด พร้อมที จะทํ าการผ่าตัดexplor neck ได้ทันที เมื อมีข้อบ่ง ชี ถ้ า บาดแผลมี active bleeding ให้ใช้ direct digital pressure ไว้และเข้าห้องผ่ าตัด 2. airway management มีความสําคัญมาก และต้องจั ดการรักษาก่อน 3. hemodynamic stability ของผู ้ป่วย trauma มีความสําคัญในการตัดสินใจเลือกวิธกี ารรักษา ถ้า stable ดี อาจสังเกตอาการและ investigation ก่อน
109
2.CHEST INJURY
เป็นสาเหตุการตายในผู ้ป่วย trauma ประมาณร้อยละ 25 ของการตายทั งหมดนอกจากนี ในรายที รอด ชีวิตยังมีmorbidity ที สําคัญ คืHอ ypoxic brain damage จุดสําคัญบางประการ ผูป่วยchest trauma ที เสียชีวิตในโรงพยาบาล มักเกิดจากการวินิจฉัยและการรักษาที ล่าช้าเกินไป หรื อ 1. ้ misdiagnosis 2. การวินจ ิ ฉัยมากกว่าร้ อยละ 90 ใช้เพี ยงการตรวจร่างกาย และ CXP-PA 3. Life-threatening conditions in chest trauma ส่วนใหญ่รักษาได้โดยง่ายด้วยการใช้ needle หรือ tube chest Chest injuries
drainage 4.
การรักษามุ ่งไปที การแก้ ไ ขภาวะHypoxic และ Hypovolemia
life-threatening condition in chest trauma
1. Immediate life-threatening condition *Airway injuries • trachobronchial rupture, obstruction *Tension pneumothorax *Open pneumothorax *Massive pneumothorax *Flail chest *Cardiac tempanade 2. Potential life-threatening conditions *Myocardial Contusion *Pulmonary contusion *Esophageal rupture *Diaphragmatic rupture *rupture of great vessel
การบาดเจ็บที ทรวงอก เป็ นสาเหตุ ที สําคัญของการเสียชีวติ ในผู ้ป่วยอุ บัติเหตุ และส่วนหนึ งเป็น การเสี ยชีวติ ที สามารถ ป้องกันได้ ถ้าได้รับการดูแลรักษาอย่างทันท่วงทีและอย่างถูกต้อง เราอาจแบ่งการบาดเจ็ บที ทรวงอกตามกายวิภาคศาสตร์ได้เป็ น 1.
Chest wall injuries
2.
Pleuropulmonary injuries
3.
Cardiovascular injuries
4.
Diaphragmatic injuries
110
15,047 ราย พบตําแหน่งของการบาดเจ็บที พบ จากการรวบรวมผู ้บาดเจ็ บที ทรวงอกที ประเทศสหรั ฐอเมริกา จํานวน บ่อยดังนี คื อ Chest wall injuries
45
Pulmonary
26
Hemothorax
25
Pneumothorax
20
Heart
9
Diaphragm
7
Aorta,great vessels
4
Esophagus
0.5
%
เราอาจแบ่งตามกลไกการบาดเจ็บได้เป็น 1.
Blunt chest injuries
2.
Penetrating chest injuries
การวินิจฉัยการบาดเจ็บที ทรวงอกให้ ไ ด้ โ ดยเร็ ว(Early diagnosis) มีความสําคัญมากในการช่วยชีวิตผู ้บาดเจ็ บ เราควร หมั นสั งเกตอาการของผู ้บาดเจ็ บเป็นระยะ อย่ างใกล้ชิ ด มิฉ ะนั นอาจไม่ สามารถรักษาชี วิตของผู ้บาดเจ็ บไว้ได้ทัน พบว่า การ บาดเจ็บที ทรวงอกมี อั ตราการตาย ประมาณ20% ของการตายจากอุบัติภัย ทั งหมด หากพบอาการต่ อไปนี ทํ าให้นึกถึ งว่ามีการ บาดเจ็บในทรวงอกแล้ว ประวัตการบาดเจ็บที ทรวงอก อาจซักจากผู ้บาดเจ็,บญาติ หรือ ้ผูนํ าส่งโรงพยาบาล หน้ามืด,เป็นลม ,หมดสติ หอบ,หายใจลําบาก,แน่นหน้าอก เจ็บหน้าอกเวลาหายใจเข้าออก มีเสียงดังผิดปรกติในระหว่างการหายใจเข้าออก ไอเป็นเลือด ผิวหนังซีดเขียว กลืนอาหาร,นํ าลํ าบาก เจ็บลึกๆในทรวงอก เสียงแหบ มีลมกรอบแกรบใต้ผวิ หนัง(Subcutaneous emphysema) TENSION PNEUMOTHORAX
ภาวะที มีair เข้าไปใน pleural cavity เพิ มมากขึ นเรื อยๆ เป็ นone แบบway valve คือ ลมเข้าไปได้ แต่ออกมาไม่ ได้ทํา ให้เกิด positive pressure ใน pleural cavity มากขึ นเรื อยๆ สาเหตุ สว่ นใหญ่เกิดจากบาดแผลฉีกขาดของเนื ,อปอด หลอดลมหรือ ผนังทรวงอก
111
tension pneumothorax
lung collapse,mediastinal shift
kinking of central veins
decrease venous return,cardiac output
shock,hypoxia
้ผูป่ วยจะมีอาการแน่นหน้าอก,หอบ,กระสับกระส่าย อาการเป็ นมากขึ นเรื อยๆ จนกระทั งซึมลง ผิวหนังเขีย วคลํ า หมดสติ การตรว ร่างกายพบมีอาการแสดงคือ -
Dyspnea
-
Cyanosis
-
Engorged neck veins
-
Elevated the affected chest wall,decrease movement
-
Hyperresonance on percussion
-
Trachea shift to contralateral side
-
Decrease vocal resonance
-
Hypotension
การรักษา 1. เป็นภาวะวิกฤตฉุกเฉิน ห้ามส่ง ้ ผูป่วยไปทํ าการ x-ray ต้องทําการรักษาทันที 2. ลด pressure ใน pleural cavity โดยใช้เข็มขนาดใหญ่ แทงที บริ เวณ intercostal space ที2 ในแนว ผูป่วยจะมี อาการดีขึ นมากในทั นที ความดันโลหิตสูงขึ น midclavicular line จะมีลมพุ ่งออกมาด้วยความดันสูง ้ 3. ใส่ intercostal chest drain ที intercostal space ที 5 midaxillary line แบบ 1 ขวด ต่อลงใต้ระดับนํ า2 ซม. 4. ถ้ามีบาดแผลที หน้ าอก ซึ งอาจเป็น สาเหตุ ขpneumothorax อง ให้ทาํ ความสะอาดแล้วปิดด้วย vaseline gauze ให้แน่น
112
Flail chest
สาเหตุเกิดจาก severe blunt chest trauma ทําให้เกิด multiple ribs fracture ถ้าหักหลายซี ติดกัน และหักอย่างน้อย 2 แห่งในซี เดียวกันจะทําให้เกิดfree segment ของผนังทรวงอกขึ น เมื อผ ู้ ป่วยหายใจเข้าผนัง ทรวงอกกางออก เกิnegative ด pressure ขึ นในpleural cavity จะดูดเอา free segment นี ให้ ยุ บตัวเข้าไป ทํ าให้negative pressure หมดไป ลมจึงไม่เข้าทาง จมูก ทําให้ปอดไม่ขยายตัว เมื อผ ู้ ป่วยหายใจออก ผนังทรวงอกหุบเข้า ทําให้เกิดpositive pressure ใน pleural cavity จะดัน free segment ที สวนทางกับผนังทรวงอก เรียกว่าparadoxical เอา free segment นี ให้ โ ป่ งออกมา การเคลื อนไหวของ movement เป็นผลทําให้มี hypoventilation, hypoxia นอกจากนี ในผู ้ป่วยที severe มี flail chest มักจะเกิด pulmonary contusion ร่วมด้วยซึ งจะทํ าให้การทํางานของปอด เลวลง เป็นสาเหตุการตายที สําคัญ การวินิจฉัย ้ผูป่วยมี อาการเหนื อย หายใจลํ าบาก เจ็บมากเวลาหายใจเข้าออก มี ผวิ หนังเขียวคลํ า อาการแสดงพ paradoxical movement of flail segment
การรักษา ให้ผ ้ปู ่วยมี adequate ventilation ในรายที มีอาการรุนแรงอาจต้องใส่endotrachial tube ,on volume respirator มีข้อบ่งชี คื อ -
-
PaO2 < 65 mmHg
-
PCO2 > 55 mmHg
-
RR > 35 /min
-
Tidal volume < 6 ml/kg
มีความสําคัญมาก การทํา intercostal nerve block หรือ continuous thoracic epidural block ทําให้ ้ ผปู ่ วยหายใจดีขึ นมาก - pain control
chest wall stabilization 1.
External stabilization -
2.
นอนตะแคงทับโดยใช้หมอนหรือผ้าพับรองไว้ strapping ใช้ผ้าพับรองไว้แล้วพลาสเตอร์พั นให้แน่น
Internal stabilization -
3.
อาจทําได้โดย
ใช้ volume respirator แต่ต้องใช้นานอย่ างน้อย 3 สัปดาห์ผนังทรวงอกจึงจะติดแข็ง และสมบูรณ์ดใี น 6 สัปดาห์ โดยทั วไปเราตัดสินใจใช้volume respirator เพื อรักษาภาวะrespiratory insufficiency ,pulmonary contusion มากกว่าเพื อการstabilization
Open reduction and internal fixation of fracture ribs
113
OPEN PNEUMOTHORAX
เป็นการบาดเจ็บที เกิดขึ นโดยมี บาดแผลขนาดใหญ่ที ทรวงอกและบาดแผลมีความลึกทะลุตดิ ต่อกับช่องเยื อห ุ้ มปอด ทําให้เวลาหายใจ อากาศจากภายนอกจะเข้าออกทางบาดแผลนี ความรุนแรงจะมี มากเมื อขนาดเส้ นผ่ าศูนย์กลางของรูทะลุที ติดต่อนี ใหญ่ กว่าขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดลม นั นคือ ลมจะเข้าออกทางบาดแผลได้สะดวกมากกว่ าที จะผ่ านเข้าทาง หลอดลม ผลคือมีลมเข้าในปอดน้อยกว่ าปกติมาก ปอดแฟบ การหายใจไม่เพียงพอ ภาวะนี มี ชื อเรี ยกอี กอย่างหนึ Sucking งว่า chest wound
สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการถูกแทงด้วยของแหลมขนาดใหญ่ หรือถูกยิงด้วยปืนที มีความเร็วกระสุนปืนสูง การวินิจฉัย ดูจากประวัติการได้รับบาดเจ็บและการตรวจร่างกายพบว่า มีบาดแผลขนาดใหญ่ที ทรวงอก มี เสียงลมเข้า ออกทางแผลนี เวลาผู ้ป่วยหายใจ ผู ้ป่วยจะมี อาการหอบเหนื อย หายใจลํ า บากมากขึ นเรื อยๆ การรักษา ถือเป็นภาวะเร่งด่วน ต้องรีบทํ าการปิดแผลด้วย vaseline gauze ปิดพลาสเตอร์ให้แน่ น 3 ด้านโดยเปิดไว้ pneumothorax แต่ลมจาก 1ด้าน ที ต้ อ งเปิดไว้ 1 ด้ า นก็ เพื อให้ ล มภายในช่ องปอดสามารถออกมาได้ ทํ าให้ไม่เกิtension ด ภายนอกจะไม่สามารถเข้าไปได้ หลังจากนั นก็ ทําการใส่ICD เมื อผ ู้ ป่วยอยู ่ในสภาพที ดีขึ นแล้ ว ควรนํ าผู ้ป่วยไปห้องผ่ าตัดเพื อทํา การล้าง ตกแต่ งบาดแผลให้สะอาดแล้วเย็ บปิด ควรทําภายในไม่เกิน 6-8 ชม.เพื อลดโอกาสบาดแผลอักเสบติดเชื อ รวมทั งการให้ ยาปฏิชวี นะด้วย HEMOTHORAX
เป็นภาวะที มีเลือดอยู ่ภายในช่องเยื อห ุ ้มปอด การบาดเจ็บที ทําให้มเี ลือดออกที พบบ่ อยคือกระดูกซี โครงหั ก, การฉีกขาด ของ Intercostal vessels, จากบาดแผลของปอด และจากเส้นเลื อดต่างๆ ภายในทรวงอก สาเหตุ เกิดได้ ทั งจากblunt และ penetrating injuries
การวินิจฉัย จากกลไกการบาดเจ็บต่อทรวงอกที มีความรุนแรง การตรวจร่างกายพบว่ามีของเหลวอยู ่ภายในช่องปอด เช่น decrease breath sounds,decrease vocal fremitus,vocal resonance,dullness on percussion,tachypnea blunt costophrenic angle แต่ ขึ นกั บปริมาณของเลือดที อยู ่ภายใน ถ้ามีเพียงประมาณ 300 มล.จะพบมี ถ้ามีเลือดออกมากกว่านั น จะเห็ นhaziness สูง ขึ นมาในปอด การทํpาleural tapping ก็จะได้เลือดออกมา การรักษา ถ้ามีเพียงแค่ blunt costophrenic angle อาจสังเกตอาการ หรือทําเพียง pleural tapping ก็พอ แต่ถ้ามี ปริมาณมากกว่านั น การรั กษาคือใส่intercostal chest drainage ข้อบ่งชี ในการทํ าผ่าตัtดhoracotomy ในภาวะ hemothorax คือ 1. เมื อใส่ICD ครั งแรก มี เลือ ดออกมา 1500 มล.ขึ นไป 2 มีเลือดออกต่อเนื อง มากกว่ า 200 -300 มล.ต่ อชม.ติดต่อกันมากกว่า 4 ชม. 3 ก้อนเลือดขนาดใหญ่ (caked hemothorax) chest x-ray
3. ABDOMINAL INJURIES
้ผูป่วย Trauma ของช่องท้องมี อัตราการผ่าตัดช่องท้องประมาณร้อยละ 20 ปัญหาในการวิ นิจฉัยจะพบบ่อยใน Blunt trauma เนื องจากเลื อดมักจะไม่ทา sign ที ชัดเจนหรือกรณีเกิด Retroperitoneal trauma มักจะมีอาการแสดงใน ํ ให้มPeritoneal ี ระยะแรกน้อย
114
เราอาจแบ่ง ้ผูป่วย Trauma ของช่องท้องตามลักษณะอาการแสดงได้คอื 1. กลุ ่มที ไม่มีอาการแสดงเลย (negative) 2. กลุ ่มที มีอาการแสดงไม่ชัดเจน (equivocal sign) 3. กลุ ่มที มีอาการแสดงชัดเจน (obvious sign) นอกจากนี ดู ร่วมกับHemodynamic stability ว่า ้ผูป่วยมี Hypotension หรือไม่ กรณีที ้ผูป่วยTrauma จาก Penetrating wound หรือ Blunt trauma ที มี Hypotension ขณะแรกรับทั ง2 กลุ ่มนี จํ าเป็นต้องรับการผ่าตัดช่องท้องโดยทันที ไม่ควรเสียเวลา ในการส่งตรวจ Investigation สําหรับกลุ ่มที ไม่ มีอาการแสดงและไม่มHypotension ี ไม่น่าจะมีปัญหาการบาดเจ็ บ แต่ถ้าสงสัยก็ควรสังเกตอาการและ Serial physical examination sign) กลุ ่มที มีปัญหาในการวิ นิจฉัยมากที สุดคือ กลุ ่มที มีอาการแสดงบ้าง แต่ ไม่ช(Equivocal ัดเจน และไม่มี Hypotension กลุ ่มนี อาจจะมี การบาดเจ็บที รุนแรงอยู ่กไ็ ด้ แต่ ยังไม่แสดงออกมาในระยะแรก จึ งต้องการการตรวจ Investigation ต่อไป ซึ งพิจารณาทําได้ดัง นี 1.
Serial physical examination
2.
Serial hematocrit
3.
Ultrasound – FAST (focused abdominal sonography for truama)
4.
Diagnostic peritoneal lavage
5.
CT scan
6.
Diagnostic laparoscope
ซึ งแต่ ละอย่างมีข้อดีข้อเสียแตกต่างกันไป พิจารณาเลือกส่งตรวจตามความเหมาะสมและตามข้อบ่งชี ตามที กล่าวไว้แล้ว ในบทต้นๆ ผู ้ป่วย Blunt trauma ของช่องท้อง ที มีลักษณะการเสียเลือด คารพิจารณาตรวจเรื อง การหั กของกระดูกเชิงกราน (fracture of pelvic bone) เป็นพิเศษโดยการ X-ray Pelvis เนื องจากกระดู กหักชนิดนี พบมี การเสียเลือดอย่างรุนแรงได้ และกรณี ที ตรวจพบว่ ามีFracture of pelvis จะต้องนึกถึง Associated organ injuries เสมอ ที พบบ่ อย คือ -
Rupture of membranous urethra
-
Rupture of bladder
-
Rupture of rectum
-
Rupture of left dome of diaphragm
กรณีพบว่ามี Gross hematuria หรือมี Blood dripping from urethral meatus ร่วมกับการปัสสาวะไม่ ออก จะต้องนึ กถึง การบาดเจ็บในระบบทางเดินปัสสาวะ ซึ งมInvestigation ี ใช้ตามข้อบ่งชี คื อ 1. Retrograde urethrography กรณีสงสัย urethral rupture ทําได้โดนใส่ catheter เข้าไปทาง urethral orifice 2 ซม. บีบปลายอวัยวะเพศไว้แล้วฉี ด water soluble contrast media เข้าไป 10 มล. แล้ว x-ray ในท่า AP, -
lateral view 2. Retrograde cystography กรณีสงสัย rupture of bladder 3. IVP ดู excretory function และ anatomy ของ upper urinary tract เมื 4. CT scan duodenal injuries
อสงสัkยidney injuries สามารถให้การวินิจฉัยการบาดเจ็บ retroperitoneal ได้ดีที สุด โดยเฉพาะkidney และ
pancreatico-
115
Stab wounds of abdomen
บาดแผลถูกแทงด้วยมี ดปลายแหลมหรือวัตถุแหลมที ช่องท้อง พบได้บ่ อย ปัญหาของการรักษา คือ บาดแผลนั นลึ กทะลุ Peritoneum เข้ามาในช่องท้องหรือไม่ และหากเข้าช่ องท้องมาทะลุเข้าอวัยวะใดหรือไม่ ขึ นกั บทิศทางของการแทงด้วย ในการดู แล รักษา เราแบ่งตําแหน่งของบาดแผลออกเป็น 1. บาดแผลบริเวณด้านหน้าและด้านข้าง(Anterior, flank) 2. บาดแผลบริเวณหลัง(back) คือส่วนด้านหลังระหว่าง Midaxillary line ทั ง2 ข้าง สําหรับบาดแผลที ด้านหน้าและด้านข้าง มี Landmark ที สําคัญที จะแสดงว่ าเข้าช่องท้องหรือไม่คอื ชัPeritoneum น Hypotension ดัง นั นในกรณี ที ผู ้ป่วยไม่ มี และอาการแสดงตรวจได้ไม่ชัดเจน (Equivocal) การตรวจวินิจฉัยอาจพิจารณาทํา -
Local wound exploration under local anesthesia
สํารวจบาดแผลโดยใช้ยาชาเฉพาะที แต่ควรทําในห้องผ่าตัดเล็กที สะอาด มี อปุ กรณ์พร้อมเหมาะสมและไฟสว่าง ขยาย บาดแผลและสํารวจลึกลงไปตามแนวที ถูกแทงดูว่าทะลุเข้ าชั Pนeritoneum หรือไม่ ถ้าเข้าแสดงว่าผลบวก เป็นข้อบ่ งชี ของการ ผ่าตัดสํารวจช่องท้อง แต่ ถ้าไม่ทะลุกท็ าํ ความสะอาดบาดแผลแล้วเย็ บปิดไป Ultrasound หรือ Diagnostic peritoneal lavage ทําเพิ มเติ มได้ถ้า ้ ผูป่วยมีHomodynamic stable หากผล Negative ก็ไม่จําเป็ นต้องผ่าตัดสํารวจช่องท้อง รับไว้สังเกตอาการต่อไปก็เพียงพอ สําหรับ Stab wound of back แนวทางการดูแลรักษาแตกต่างออกไป เนื องจากบริ เ วณหลังมีก ล้ ามเนื อหลั งซึ งหนามาก และไม่มชี ั นของPeritoneum หากทะลุลงไป อาจไปโดนอวัยวะหลังช่องท้อง (retroperitoneal organ) ไม่แนะนําให้ทาํ Local wound exploration เพราะทําได้ลําบาก ไม่สามารถบอกผลบวกที ชัดเจนได้ ดั งนั นจึ งควรรับ ้ ผูป่วยไว้สังเกตอาการ ดูว่า ้ผูป่วยมี เลือดออกมาทางลํ าไส้หรือไม่ มี Hematuria หรือไม่ มีลักษณะอาการของการเสียเลือดหรือไม่ ดู Abdominal sign ถ้าสงสัยควร ส่ง Investigation ตามความเหมาะสม เช่น CT scan Double contrast พยายามให้การวินิจฉัยที แน่นอนว่ามีการบาดเจ็บภายใน หรือไม่ให้ได้ภายใน 24 ชม. เนื องจากหากวิ นิจฉัยล่าช้า จะมีผลให้อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนและอัตราการตายเพิ มสูงขึ นอย่ าง มาก RETROPERITONEAL HEMATOMA
หากการวินิจฉัยทางรังสีวิทยาพบมีความผิดปกติ เช่น Retroperitoneal hematoma เราอาจแบ่งออกได้ตามกายวิภาค ศาสตร์ เป็น 3 zone คือ 1. Central zone อยู ่ตรงกลาง มีอวัยวะสําคัญคือ Aorta, IVC, pancreas และ duodeneum 2. Lateral zone บริเวณด้านข้าง 2 ข้างมี kidneys, ureter 3. Pelvic zone ในอุ ้งเชิงกรานมี bladder, rectum, iliac vessels กลุ ่ม Central zone ต้องได้รับการผ่าตัดสํารวจช่องท้องทุกราย เนื องจากมี อวัยวะสําคัญ ส่วนZone ที เหลื อไม่ต้องผ่าตัด hematoma หรือตรวจพบมี Hollow viscus injuries ทุกราย จะพิจารณาผ่าตัดเมื อมExpanding ี NONOPERATIVE MANAGEMENT OF LIVER, SPLEEN INJURIES
, ม้าม ถึงแม้วา ใน Blunt abdominal trauma เมื อการวิ นิจฉัยเป็นที แน่นอนแล้วว่ามีการบาดเจ็บของตับ ่ มีเลือดออกใน ช่องท้อง แต่ปัจจุ บันมีการรักษาแบบไม่ผา่ ตัด มากขึ น โดยจะต้ อ งมี เกณฑ์ที ชัดเจนในการตัดสินใจดังกล่าว เพื อความปลอดภัย สูงสุดแก่ ้ผปู ่วย เกณฑ์ที สําคัญ คือ 1. ้ ผูป่วยมี Hemodynamic stable ไม่มีภาวะ Shock มาก่อน บ่งชี ว่ ามีการเสียเลือดไม่มาก และไม่มี continued bleeding
116
มีการบาดเจ็บของอวัยวะเดียว ไม่ใช่ Multiple injuries 3. ้ ผูป่วยแข็ งแรงดี ไม่มี Underlying disease ที รุ นแรงอยู ่ เช่นCardiopulmonary disease 4. โรงพยาบาลมีทม ี แพทย์ พยาบาลดูแลรักษาใกล้ชดิ ได้ตลอด 24 ชม. สามารถทําการผ่าตัดฉุกเฉินได้ตลอด 24 ชม. 5. มี CT SCAN สามารถส่งตรวจได้ตลอดเมื อต้ องการ 6. จากการตรวจ พบว่าความรุนแรงของการบาดเจ็บของตับหรือม้ามไม่มากเกิน Grade 2 คือ ความลึกของ บาดแผลไม่เกิด 3 ซม., ยาวไม่เกิน 10 ซม. หรือ hematoma ใหญ่ไม่เกิน 10 ซม. หรือ subcapsular hematoma ไม่เกิน 50%ของ 2.
surface area
จากการศึกษาพบว่า Nonoperative Management สําหรับ และในรายที ทําก็ประสบความสํ าเร็จมากกว่9า5%
Liver, Spleen Injuries
สามารถทําได้มากกว่า
50-80%
