9.1 Pengobatan non-farmakologik non-farmakologik ............................................................................................ ............................................................................................ 27 9.2
.............................................................................................. .................................... 27 Pengobatan farmakologik ..........................................................
BAB III KESIMPULAN ...................................................................... ..................................................................................................................... ............................................... 37 Daftar Pustaka .............................................................. .................................................................................................................................... ...................................................................... 38
2
KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa, atas rahmat dan karunia NYA untuk kesempatan menyusun referat ini sehingga dapat terselesaikan dengan baik. Tujuan referat ini dibuat untuk memperluas wawasan dan pengetahuan mengenai “ Batuk pada Anak ” dalam dalam praktek kedokteran ke depannya dan merupakan salah satu tugas dari kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak. Tinjauan pustaka pada referat ini menggunakan berbagai sumber kepustakaan, baik dari buku maupun jurnal dan artikel yang diunduh dari internet. Penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada dr.Pulung M. Silalahi, Sp.A sebagai pembimbing yang telah banyak memberikan masukan dan arahan dalam pembuatan referat ini. Penulis menyadari bahwa penulisan referat ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik serta saran yang membangun dari para pembaca diharapkan demi kesempurnaan referat ini. Akhir kata, penulis berharap referat ini dapat bermanfaat bagi pembaca pada umumnya dan bagi teman-teman sejawat pada khususnya.
Jakarta, Agustus 2013
Penulis
3
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang Batuk merupakan salah satu gejala penyakit saluran nafas disamping sesak, mengi, dan sakit dada. Pada dasarnya, batuk merupakan upaya pertahanan paru terhadap berbagai rangsangan yang ada. Batuk merupakan refleks fisiologis kompleks yang melindungi paru dari trauma kimia, mekanik dan suhu. Batuk juga merupakan mekanisme pertahanan paru yang alami yang berfungsi untuk menjaga agar jalan nafas tetap bersih dan mencegah masuknya benda asing ke saluran nafas dan mengeluarkan benda asing atau sekret yang abnormal dari dalam saluran nafas. Batuk menjadi menjadi suatu proses yang tidak fisiologis apabila dirasakan sebagai gangguan. Batuk yang mengganggu dapat merupakan tanda suatu penyakit pada bagian dalam atau luar paru dan dapat merupakan gejala dini dari suatu penyakit. Batuk merupakan salah satu cara dalam penularan penyakit melalui udara (air borne infection). infection). Penyebab dari batuk sangat beragam dan pemahaman akan patofisiologi batuk akan sangat membantu dalam menegakkan diagnosis dan penganggulangan penderita batuk. Batuk merupakan masalah yang sering dihadapi oleh para dokter dalam pekerjaannya sehari-hari sehingga perlu pemahaman yang baik tentang batuk itu sendiri. Batuk dapat dibagi kedalam beberapa klasifikasi berupa durasi batuk, proses atau penyakit yang menimbulkan batuk dan kualitas batuk.
1.2 Tujuan 1.2.1
Tujuan umum Untuk memenuhi syarat dalam mengikuti program kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto.
1.2.2
Tujuan khusus Untuk dapat memahami batuk dari segi definisi, etiologi, patofisiologi, alur diagnosis dan terapi sehingga dapat dipahami secara baik dan diaplikasikan dalam praktek kedokteran.
4
BAB II ISI
1. Definisi Batuk dalam bahasa latin disebut tussis merupakan tussis merupakan fungsi protektif dari sistem pernafasan manusia. Refleks ini bertujuan untuk membantu membersihkan saluran pernafasan dari lender besar, iritasi, partikel asing dan mikroba.1 Batuk merupakan mekanisme pertahanan tubuh di saluran pernafasan dan merupakan gejala suatu penyakit atau reaksi tubuh terhadap iritasi di tenggorokan karena adanya lendir, makanan, debu, asap dan sebagainya. Batuk pada anak sering menyebabkan kecemasan pada orang tua sehingga sering ditemukan kasus penggunaan obat-obatan yang tidak diperlukan. Batuk pada anak tidak selalu disebabkan adanya kelainan pada sistem saluran pernafasan, dalam beberapa studi yang diukur secara objektif, anak normal tanpa infeksi saluran nafas dalam jangka waktu 4 minggu dapat batuk sebanyak 34 kali dalam 24 jam sedangkan beberapa studi lain mengatakan dapat terjadi batuk 0-141 kali dalam 24 jam pada anak-anak.2
2. Epidemiologi Batuk merupakan gejala yang sering didapatkan pada orang dewasa dan anakanak, akan tetapi pola penyakit pernafasan pada anak -anak dan orang dewasa berbeda. Contohnya adalah infeksi virus pada orang dewasa hanya dapat menyebabkan penyakit ringan seperti salesma namun pada anak dapat menyebabkan terjadinya bronkiolitis dan croup. croup. ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut) merupakan penyebab tersering terjadinya batuk pada anak di Indonesia. Episode penyakit batuk pilek pada balita di Indonesia diperkirakan 3-6 kali per tahun (rata-rata (rata-r ata 4 kali per tahun), artinya seorang balita rata-rata mendapatkan serangan batuk pilek sebanyak 3-6 kali setahun.3 Berdasarkan hasil studi epidemiologi yang dilakukan pada perancis, ditemukan bahwa penyebab batuk kronis pada anak berupa asma (sekitar 56%), gangguan saluran pernapasan bagian atas (sekitar 16%), batuk psychogenic (sekitar 4%), batuk rejan atau whooping cough (sekitar 4%), infeksi paru-paru akibat jamur Mycoplasma jamur Mycoplasma 5
pneumonia (sekitar 3%), infeksi paru-paru akibat Chlamydia pneumoniae (sekitar pneumoniae (sekitar 1%), dan bronkiektasis (sekitar 1%).5 3
3. Anatomi 3.1.1
Sistem respirasi atas
3.1.1.1 Hidung
Merupakan organ yang pertama kali dilewati oleh udara. Hidung memberikan kelembapan dan pemanasan sebelum masuk ke nasofaring. Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas sampai bawah. Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan dan menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari tulang hidung, prosesus frontalis os.maksila dan prosesus nasalis os. frontal, sedangkan kerangka tulang rawan teridir dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu sepasang kartilago nasalis lateralis superor, sepasang kartilago nasalis inferior yang disebut kartilago alar mayor dan beberapa pasang kartilago alar minor dan tepi anterior kartilago kartila go septum.
Gambar 1. Anatomi hidung (http://www.naturalhealthschool.com/nose_sinuses.html) Rongga hidung merupakan kavum nasi yang dipisahkan oleh septum. Lubang depan disebut sebagai nares anterior dan lubang belakang merupakan
6
koana yang memisahkan antara kavum nasi dan nasofaring. Septum dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan dan periosteum pada bagian tulang sedangkan bagian luar dilapisi oleh mukosa hidung. Baigan dari kavum nasi yang tepat berada di belakang nares anterior disebut vestibulum, yang mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang. Dasar rongga hidung melekat dengan palatum durum dan sebagian besar dari atap hidung dibentuk oleh epitel olfaktorius dan lamina kribiformis os ethmoidalis, yang memisahkannya dengan rongga tengkorak. Rongga hidung memiliki 4 dinding dan pada dinding lateralnya terdapat 3 buah konka yaitu konka superior, konka media, dan d an konka inferior. Rongga yang terletak diantara konka disebut seabagi meatus. Bergantung pada letaknya, meatus dibagi menjadi 3 meatus inferior, medius dan superior. Adanya kelainan pada daerah ini menganggu ventilasi dan bersihan mukosiliar sehingga mempermudah terjadinya rinosinusitis. 3.1.1.2 Faring
Memiliki 3 bagian yang terdiri dari nasofaring yaitu bagian yang langsung berhubungan dengan rongga hidung, kemudia dilanjutkan dengan orogaring dan terakhir adalah laringofaring.
Gambar 2. Anatomi faring ( http://www.drugs.com/healthhttp://www.drugs.com/healthguide/images/205299.jpg )
7
Nasofaring merupakan suatu rongga dengan dengan dinding kaku di atas, belakang dan lateral, yang secara anatomi termasuk bagian faring. Ke anterior berhubungan dengan rongga hidung melalui koana dan tepi belakang septum nasi, sehingga sumbatan hidung merupakan gangguan yang sering timbul, sedangkan bagian belakang nasofaring berbatasan dengan ruang ruan g retrofaring, fasia pre vertebralis dan otot-otot dinding faring. Pada dinding lateral nasofaring terdapat orifisum tuba eustakius. Orofaring merupakan bagian kedua faring, setelah nasofaring, dipisahkan oleh otot membranosa dari palatum lunak. Yang termasuk bagian orofaring adalah dasar lidah (1/3 posterior lidah), valekula, palatum, uvula, dinding lateral faing termasuk tonsil palatina serta dinding posterior faring. Laringofaring merupakan bagian faring yang dimulai dari lipatan faringoepiglotika kearah posterior, inferior, terhadad esofagus segmen atas. 3.1.2
Sistem respirasi bawah
3.1.2.1 Laring
Laring terletak setinggi servikal-6, berperan pada proses fonasi dan sebagai katup untuk melindungi saluran respiratori bawah. Organ ini terdiri dari tulang dan kumpulan tulang rawan yang disatukan oleh ligamen dan ditutupi oleh otot dan membran mukosa. Epiglotis merupaka tulang rawan yang berbentuk seperti lembaran, yang melekat pada dasar lidah dan tulang rawan tiroid. Kartilago krikoid melekat pada daerah posterior inferior. Pada bagian depan, kartilago krikoid disatukan oleh mebran krikotiorid. Kartilago krikoid merupakan tulang rawan yang berbentuk cincin penuh. Kartilago Aritenoid merupakan bagian dari laring yang berperan pada pergerakan pita suara.
8
Gambar 3. Anatomi laring (http://img2.tfd.com/mk/L/X2604-L-10.png) Pada bagian dalam laring terdapat 2 lipatan yang menyatu pada bagian depan serta memiliki mukosa yang berwarna merah. Lipatan ini disebut sebagai pita suara palsu. Pada bagian bawah lipatan li patan terdapat ruangan yang disebut sebagai ventrikel. Bibir bawah ventrikel dibentuk oleh otot yang disebut pita suara asli. 3.1.2.2 Tr akea akea dan dan br onku s
Trakea merupakan bagian dari saluran respiratori yang bentuknya menyerupai pipa serta memanjang mulai dari bagian inferior laring, yaitu setinggi servikal 6 sampai daerah percabangannya (bifurkasio) yaitu antara torakal 5-7 dengan panjang 9-15 cm. Trakea terdiri dari 15-20 kartilago hialin yang berbentuk menyerupai huruf C dengan bagian posterior yang tertutup oleh otot. Adanya serat elastin longitudinal pada trakea, menyebabkan trakea dapat melebar dan menyempit sesuai dengan irama pernafasan. Trakea mengandung banyak reseptor sensitif terhadap stimulus kimia dan mekanik. Otot trakea yang terletak pada bagian posterior mengandung reseptor res eptor yang berperan pada regulasi kecepatan dan dalamnya pernafasan.
9
Gambar 4. Anatomi trakea dan bronkus http://medicalterms.info/img/uploads/anatomy/trachea.jpg) ( http://medicalterms.info/img/uploads/anatomy/trachea.jpg)
Trakea terbagi menjadi 2 bronkus utama, yaitu bronus utama kanan dan bronkus utama kiri. Bronkus utama kiri memiliki rongga yang lebih sempit dan lebih horizontal dibandingkan dengan bronkus utama kanan. Hal tersebut menyebabkan benda asing lebih mudah masuk ke paru kanan. Trakea dan bronkus terdiri dari tulang rawan dan dilapisi oleh epitel bersilia yang mengandung mukus dan kelenjar serosa. Bronkus kemudia akan bercabang menjadi bagian yang lebih kecil dan halus yaitu bronkiolus. Bronkiolus dilapisi oleh epitel bersilia namun yang mengandung kelenjar serta dindingnya tidak mengandung jaringan tulang rawan.
1,3
4. Fisiologi batuk
Batuk dimulai dari suatu rangsangan reseptor batuk. Reseptor ini berupa serabut saraf non mielin halus yang terletak baik di dalam maupun di luar rongga toraks. Reseptor yang terletak di dalam rongga toraks antara lain terdapat di laring, trakea, bronkus dan di pleura. Jumlah reseptor akan semakin berkurang pada cabangcabang bronkus yang kecil dan sebagian besar reseptor terdapat pada laring, trakea,
10
karina dan daerah percabangan bronkus. Reseptor juga dapat ditemukan pada saluran telinga, lambung, hilus, sinus paranasalis, pericardial, dan diafragma. Nervus vagus merupakan serabut s erabut afferen af feren atau yang disebut juga sebagai RAR sebagai RAR (Rapid adapting irritant) irritant) yang mengalirkan rangsang dari laring, trakea, bronkus, pleura, lambung dan juga rangsangan dari telinga melalui cabang Arnold. Nervus trigeminus menyalurkan rangsang dari sinus paranasalis, nervus glosofaringeus, faring dan nervus frenikus menyalurkan rangsang dari perikardium dan diafragma. Serabut afferen juga mempunyai refleks terhadap glandula submukosal yang mempunyai fungsi untuk sekresi mukus dimana mempunyai berfungsi untuk menahan partikel, bahan kimia yang iritatif.5 Serabut afferen menghantarkan rangsangan ke batang otak. Proses batuk diintegrasikan pada medula oblongata, dimana serabut saraf afferen untuk batuk melalui
traktus
solitarius
menuju
pusat
otot
pernafasan
berupa
nukleus
retroambigualis dan pusat motorik laring dan cabang bronkus berupa nukleus ambigualis.
Gambar 5. Reseptor batuk (http://www.asthma.partners.org/Images/CoughReceptors.gif)
11
Mekanisme batuk dapat dibagi menjadi empat fase yaitu: 1. Fase iritasi Iritasi dari salah satu saraf sensoris nervus vagus di laring, trakea bronkus besar, atau serat afferent cabang faring dari nervus glosofaringeus dapat menimbulkan batuk. Batuk juga timbul bila reseptor batuk di lapisan faring dan esofagus, rongga pleura dan saluran telinga luar dirangsang.
2. Fase Inspirasi Katup glotis terbuka lebar diakibatkan kontraksi otot abductor kartilago aritenoidea. Inspirasi terjadi secara dalam dan cepat, disertai dengan terfiksirnya iga bawah akibat kontraksi otot toraks, perut dan diaframa, sehingga udara dengan cepat dan dalam jumlah banyak masuk ke dalam paru. Masuknya udara ke dalam paru dengan jumlah banyak membuat fase ekspirasi menjadi lebih kuat dan cepat serta memperkecil rongga udara yang tertutup sehingga menghasilkan mekanisme pembersihan yang potensial. Volume udara yang diinspirasi sangat bervariasi, berkisar 200 sampai 3500 ml di atas kapasitas residu fungsional. Penelitian lain mengatakan bahwa jumlah udara yang dihisap berkisar antara 50% dari tidal volume sampai 50% dari kapasitas vital.
3. Fase kompresi Fase ini dimulai dengan tertutupnya glotis akibat kontraksi otot adductor kartilago aritenoidea, glotis tertutup selama 0,2 detik. Pada fase ini tekana intratoraks meningkat mecapai 300 cmH 2O. Tekanan pleura tetap meninggi selama 0,5 detik setelah glotis terbuka. Batuk dapat terjadi tanpa penutupan glotis karena otot-otot ekspirasi mampu meningkatkan tekanan intratoraks walaupun glotis tetap terbuka.
4. Fase ekspirasi/ekspulsi Glotis terbuka secara tiba-tiba akibat kontraksi aktif otot ekspirasi yang mengakibatkan pengeluaran udara dalam jumlah besar dengan kecepatan yang tinggi disertai dengan pengeluaran benda-benda asing dan bahan-bahan lain. Gerakan glotis, otot-otot pernafasan dan cabang-cabang bronkus merupakan hal yang penting dalam fase yang penting dalam proses batuk. Suara batuk sangat 12
bervariasi akibat getaran sekret yang ada dalam saluran nafas atau getaran pita suara
Gambar 6. Fase Batuk (http://healthy-lifestyle.most-effective-solution.com/wpcontent/uploads/2010/09/human-anatomy-lungs.jpg)
5. Klasifikasi Batuk pada anak dapat diklasifikasikan kedalam tiga kategori utama yang dibedakan berdasarkan kriteria tertentu. Kategori tersebut dibagi ke dalam durasi dari batuk, proses atau penyakit yang menyebabkan batuk dan penilaian berdasarkan kualitas dari batuk. 5.1 Durasi batuk 5.1.1 Batuk akut
Merupakan batuk yang terjadi pada durasi kurang dari 2 minggu. Batuk akut pada umumnya disebabkan oleh infeksi viral atau bakterial dari saluran pernafasan atas. Beberapa penelitian mengatakan bahwa batuk akut pada anak-ank berusia 0-4 tahun dapat sembuh tanpa perlu diobati, diobati, pada 5-10% anak berkembang menjadi pneumonia atau bronkitis. 4 5.1.2 Batuk kronik
Batuk kronik merupakan batuk dengan durasi lebih dari 4 minggu. Batuk kronis biasanya adalah tanda atau gejala adanya penyakit lain yang lebih berat. Batuk kronik sulit untuk ditentukan penyebabnya, pada umumnya batuk kronik disebabkan refluks gastroesofageal, bronkitis kronik, bronkiektasis, asma, rinosinusitis.4 13
5.2 Proses atau penyakit yang menyebabkan
6-9
Menentukan jenis batuk spesifik, non-spesifik, dan ekspektasi dapat melalui cara pemeriksaan fisik, anamnesis, pemeriksaan penunjang berupa laboratorium, radiologi, dan lain sebagainya. Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan batuk dengan jenis tertentu antara lain adalah: GEJALA
ETIOLOGI
PENEMUAN AUSKULTASI
Asma, bronkitis, penyakit paru
(WHEEZING, KREPITASI, SUARA
kongential, aspirasi benda asing,
NAFAS TAMBAHAN)
gangguan saluran pernafasan
GANGGUAN JANTUNG
Penyakit jantung yang didapat, penyakit jantung kongenital,
HEMOPTISIS
Bronkitis
KONSUMSI OBAT-OBATAN
ACE-Inhibitor
GAGAL TUMBUH KEMBANG
Gangguan fungsi paru, imunodefisiensi, fibrosis kistik
DIGITAL CLUBBING
Penyakit paru supuratif
BATUK PRODUKTIF
Bronkitis kronis, Penyakit paru supuratif
Tabel 1. Penyakit dengan batuk yang spesifik 5.3 Kualitas Batuk 5.3.1 Ti pe klasik
Batuk tipe klasik dimaksudkan adalah tipe batuk yang dengan karakteristik tertentu yang mengarah kepada etiologi tertentu. TIPE BATUK
ETIOLOGI
MENGONGGONG
Croup, trakeomalasia, kebiasaan
HONKING
Psikogenik
STAKATO
Infeksi klamidia
BATUK PRODUKTIF KRONIS PADA
Penyakit paru supuratif, bronkiektasis
PAGI HARI BATUK PRODUKTIF
Bronkitis, asma
Tabel 2. Tipe batuk spesifik
14
5.3.2 Batuk produktif dan dan batuk non-produktif non-produktif
Pada batuk anak, sangat sulit membedakan batuk produktif dan batuk non produktif dikarenakan anak sulit dan tidak mau untuk mengeluarkan dahaknya, sehingga batuk yang basah atau lembab merupakan istilah yang sering dipakai untuk membedakan dua jenis batuk tersebut. Pada batuk non-produktif dapat ditemukan adanya sekresi mukus dikarenakan sekresi dari saluran nafas meningkat.
6. Etiologi Batuk merupakan suatu proses yang dapat disebabkan oleh penyakit respiratorik ataupun non-respiratorik. Dalam hal ini, perlu dilakukan anamnesis yang baik, pemeriksaan fisik dan juga pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, rontgen toraks, fungsi paru dan lain-lain. Beberapa penyebab umum batuk pada anak termasuk asma, pneumonia, bronkiolitis, tuberkulosis, pertusis, aspirasi benda asing. Iritan:
Penyakit paru restriktif
1. Rokok
1. Pnemokoniosis
2. Asap
2. Penyakit kolagen
3. SO2
3. Penyakit granulomatosa
Mekanik
Infeksi
1. Retensi sekret bronkopulmoner
1. Laringitis akut
2. Benda asing dalam saluran
2. Bronkitis akut
nafas
3. Pneumonia
3. Postnnasal drip
4. Pleutritis
4. Aspirasi
5. Perikarditis
Penyakit paru obstruktif
Tumor
1. Bronkitis kronis
1. Tumor laring
2. Asma
2. Tumor paru
3. Emfisema
Psikogenik
4. Fibrosis kistik 5. Bronkiektasis Tabel 3. Beberapa etiologi penyebab batuk
15
10,16
6.1 Pneumonia A . Definisi
Pneumonia merupakan proses infeksi akut yang mengenai jaringan parenkim paru meliputi alveolus dan jaringan interstitial. Terjadinya pneumonia pada anak sering kali bersamaan dengan proses pr oses infeksi akut pada bronkus (bronkopneumonia). (bronkopneumonia). B . Etiologi
Pneumonia biasanya disebabkan oleh virus atau bakteri. Sebagian besar episode yang serius disebabkan oleh bakteri. Penyebab spesifik dari pneumonia sangat sulit ditentukan apabila melalui gambaran klinis dan gambaran foto dada. Usia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting pada perbedaan dan kekhasan pneumonia anak, terutama dalam spektrum etiologi, gambaran klinis dan strategi pengobatan. Etiologi pneumonia pada neonatus dan bayi ba yi kecil meliputi Streptococcus group B dan bakteri Gram negatif seperti E.colli, Pseudomonas sp, sp, atau Klebsiella sp. sp. Pada bayi yang lebih besar dan anak balita, pneumonia sering disebabkan oleh infeksi Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae tipe B dan Staphylococcus aureus, sedangkan pada anak yang lebih besar dan remaja, selain
bakteri
tersebut,
sering
juga
ditemukan
infeksi Mycoplasma infeksi Mycoplasma pneumoniae. pneumoniae . Di negara maju, pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh virus,disamping bakteri, atau campuran bakteri dan virus. Virus yang terbanyak ditemukanadalah Respiratory Syncytial virus (RSV), Rhinovirus, dan virus parainfluenza.Bakteri yang terbanyak adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzaetipe B, dan Mycoplasma pneumoniae. Kelompok anak berusia 2 tahun ke atasmempunyai etiologi infeksi bakteri yang lebih banyak daripada anak berusia di bawah 2 tahun. C. M anif estasi tasi kl ini s
Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat dan ringannya penyakit. Pada bayi gejalanya seringkali tidak jelas dapat disertai demam ataupun tanpa demam, dan batuk. Gambaran secara umum yaitu:
Gejala infeksi umum seperti demam, sakit kepala, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal 16
Gejala gangguan respiratori yaitu batuk (non-produkti/produktif), sesak nafas, takipnea, merintih WHO telah menggunakan penghitungan frekuensi nafas per menit
berdasarkan golongan umum sebagai salah satu pedoma untuk memudahkan diagnosia Pneumonia. Takipnea bila frekuensi nafas
Umur <2 bulan
: ≥ 60 kali/menit
Umur 2-11 bulan
: ≥ 50 kali/menit
Umur 1-5 tahun
: ≥ 40 kali/menit
Umur >5 tahun
: ≥ 30 kali/menit
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan terutama auskultasi dapat ditemukan penurunan suara nafas dan ronki basah halus (fine crackles) crackles) pada daerah yang terinfeksi dan redup (dull) pada (dull) pada pemeriksaan perkusi. D . Pemeri Pemeri ksaan ksaan Pe Penu nj ang
Foto Rontgen toraks merupakan dasar diagnosis utama pneumonia. Pada bayi dan anak kecil gambaran radiologi seringkali tidak sesuai dengan gambaran klinis. Secara klinis, pasien tidak mengeluhkan adanya kelainan atau adanya tampak kelainan akan tetapi pada gambaran foto toraks menunjukkan pneumonia berat. Gambaran radiologis dapat berupa gambaran air bronchogram, corakan bronkovaskular bertambah, patchy bertambah, patchy consolidation. 11,12
6.2 Asma
A . Definisi
GINA mendefinisikan asma sebagain gangguan inflamasi kronis saluran nafas dengan banyak sel yang berperan seperti sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Sedangkan menurut PNAA (Pedoman Nasional Asma Anak) menggunakan batasan operasional asma yaitu mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karakteristik kar akteristik timbul secara episodik, cenderung pada malam hari (nokturnal), musiman dan adanya faktor pencetus seperti aktivitas fisik yang bersifat reversibel. B . Etiologi
Asma ditimbulkan dikarenakan adanya reaksi hiperaktivitis bronkus yang diikuti dengan proses inflamasi kronis. Inflamasi saluran respiratorik 17
mempunyai gambaran khas berupa aktivasi eosinofil, sel mast, makrofag, dan sel limfosit T pada mukosa dan lumen saluran respiratorik. Mediator inflamasi yang berperan merupakan mediator inflamasi yang meningkatkan proses keradangan, dan mempertahankan proses inflamasi. Mediator inflamasi akan meningkatkan sensitivitas bronkus sehingga bronkus mudah konstriksi, kerusakan epitel, penebalan membrana basalis dan terjadi peningkatan permiabilitas bila ada rangsangan spesifik maupun non spesifik. Proses inflamasi kronik yang berjalan terus menerus menyebabkan terjadinya perubahan struktural dan fungsional yang menyimpang pada saluran respiratorik yang dikenal dengan istilah remodeling atau repair. repair. Proses remodeling diperantai oleh sitokin IL-4, TGF beta dan Eosinophil Growth Factor (EGF) yang (EGF) yang menyebabkan terjadinya penebalan semu membran basalis mukosa (pseudothickening) (pseudothickening) karena pelepasan epitel yang rusak, hiperplasia kelenjar, edema submukosa, infiltrasi sel radang dan hiperplasia otot. C. M anif estasi tasi kl ini s
Batuk kering yang berulang dan mengi adalah gejala utama asma pada anak. Pada anak yang lebih besar dan dewasa, gejala juga dapat berupa sesak nafas disertai sensasi dada terasa berat. Gejala tersebut pada umumnya memburuk pada malam hari yang dipicu oleh infeksi pernafasan dan inhalasi alergen. D . Pemeri Pemeri ksaan ksaan pe penu nj ang
Pemeriksaan dilakukan pada pasien dengan batuk produktif, infeksi respiratorik berulang, gejala respiratorik sejak masa neonatus, muntah dan tersedak, gagal tumbuh, atau kelainan fokal paru yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah foto Rontgen paru dan sinus paranasalis, uji fungsi paru menggunakan spirometri dan uji provokasi. E . Klasifikasi
Klasifikasi asma sangat diperlukan karena berhubungan dengan proses pengobatan jangka panjang. GINA membagi asma berdasarkan gejala dan tanda klinis, uji fungsi paru, dan pemeriksaan laboratorium menjadi 4
18
klasifikasi yaitu asma intermiten, asma persisten ringan, asma persisten sedang, dan asma persisten berat. Gejala/hari
Gejala/malam
PEF atau FEV1 Variabilitas PEF
Derajat 1
<1 kali/minggu
Intermiten
Asimtomatik dan
≤ 2 kali sebulan
≥ 80% < 20%
nilai PEF normal diantara serangan Derajat 2
> 1 kali
Persisten ringan
perminggu tapi <
> 2 kali sebulan
≥ 80% 20-30%
1 kali perhari Serangan dapat mengganggu aktifitas Derajat 3
Sehari sekali
Persisten sedang
Serangan
> 1 kali seminggu
60-80% > 30%
mengganggu aktivitas Derajat 4
Terus menerus
Persisten berat
sepanjang hari
Sering
≤ 60% > 30%
Aktifitas fisik terbatas Tabel 4. Klasifikasi derajat asma
Parameter klinis,
Asma episodik
Asma episodik
Asma persisten
kebutuhan obat,
jarang
sering
< 1x/bulan
≥ 1x/bulan
Sering
< 1x/minggu
>1 minggu
Hampir
dan faal paru Frekuensi serangan Lama serangan
sepanjang tahun, hampir tidak ada 19
remisi Intensitas
Biasanya ringan
Biasanya sedang
Biasanya berat
Tanpa gejala
Sering ada gejala
Biasanya berat
Tidak terganggu
Sering terganggu
Sangat terganggu
Pemeriksaan fisik Normal
Mungkin
Tidak normal
diluar serangan
terganggu
serangan Di antara serangan Tidur dan aktivitas
Obat pengendali
Tidak perlu
Perlu (Steroid)
(anti inflamasi)
Perlu (steroid)
Variabilitas faal
Variabilitas >
Variabilitas >
Variabilitas 20-
paru
15%
30%
30%
Tabel 5. Pembagian derajat penyakit asma pada anak
6.3 Bronkiolitis A . Definisi
Infeksi saluran pernafasan respiratorik bawah yang sering ditemukan pada bayi dan sering disebabkan oleh virus Respiratory Syncytial (RSV) dan infeksi bakteri sekunder. Bronkiolitis terjadi secara epidemik setiap tahun dan memiliki manifestasi klinis yang berat pada bayi muda. Bronkiolitis biasanya mengenai anak dibawah dua tahun dengan jumlah terbanyak pada balita umur tiga sampai enam bulan.13 B . Etiologi
Bronkiolitis pada umumnya disebabkan oleh virus berupa Respiratory Synctitial Virus (RSV), parainfluenza, influenza atau adenovirus. Bronkiolitis bersifat sangat menular dikarenakan virus patogen dapat menyebar melalui droplet , sekresi nasal. 20-40% kasus bronkiolitis disebabkan oleh RSV dengan dengan 44% kasus terjadi pada anak dibawah usia 2 tahun. Virus parainflueza menyebabkan 10-30% dari kasus bronkiolitis, Adenovirus menyebabkan 510% dari kasus bronkiolitis, virus influenza menyebabkan 10-20% dari kasusu bronkiolitis dan Mycoplasma pneumoniae pneumoniae menyebabkan 5-15% dari kasus bronkiolitis dari anak yang lebih dari 2 tahun tahun dan orang dewasa.13
20
C. M anif estasi tasi kl ini s
Dikarenakan bronkiolitis pada umumnya terjadi pada anak usia muda, manifestasi klinis yang ditemukan sangat sulit. Pada bayi dapat ditemukan adanya penurunan nafsu makan pada saat hari dua sampai lima inkubasi. Demam dengan suhu yang rendah (38-29 oC) juga dapat ditemukan. Mengi (Wheezing) (Wheezing) merupakan gejala manifestasi klinis yang sering ditemukan dan tidak membaik dengan pemberian tiga dosis bronkodilator kerja cepat disertai dengan ekspirasi yang memanjang, hiperinflasi dinding dada, retraksi otot pernafasan, dan pada pemeriksaan auskultasi dapat juga ditemukan adanya ronki basah halus. 14 D . Pemeri Pemeri ksaan ksaan pe penu nj ang
Diagnosis dari bronkiolitis ditegakan berdasarkan presentasi klinis, umur pasien, dan penemuan pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan penunjang digunakan untuk mengeksklusi diagnosis lainnya. Berdasaran survei yang dilakukan pada rumah sakit anak, pemeriksaan yang sering dilakukan adalah pemeriksaan sekresi nasofaringeal, analisa gas darah pada pasien yang memerlukan ventilator mekanik, hitung jenis leukosit, CRP (C-Reactive Protein), Protein), dan pemeriksaan Rontgen thoraks. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan seperti kultur darah, analisa dan kultur urin, analisa dan kultur LCS.14 6.4 Aspirasi benda asing A . Definisi
Benda asing pada suatu organ merupakan benda yang berasal dari luar tubuh atau dari dalam tubuh yang dalam keadaan fisiologis tidak ada pada organ tersebut. Dalam kasus benda asing yang masuk ke saluran cerna dan pernafasan pada anak, 30% dari kasus tersebut t ersebut benda b enda asing asin g masuk ke saluran pernafasan. B . Etiologi
Penyebab terjadinya aspirasi dari benda asing pada anak antara l ain adalah: 1. Proses menelan yang belum sempurna pada anak 2. Gangguan refleks batuk
21
3. Kegagalan proteksi yang normal dikarenakan keadaan tidur, kesadaran yang menurun, alkoholisme, epilepsi 4. Tindakan pada gigi, faring dan saluran pernafasan 5. Gangguan kejiwaan C. M anif estasi tasi kl ini s
Gejala sumbatan benda asing di dalam saluran nafas tergantung pada lokasi benda asing, derajat sumbatan (total atau sebagian), sifat, bentuk dan ukuranbenda asing. Benda asing yang masuk melalui hidung dan mulut dapat tersangkut pada laring, esofagus, trakea dan bronkus. Gejala dari aspirasi benda asing terdiri dari 3 stadium yaitu stadium batuk hebat secara tiba-tiba (violent paroxysm of coughing), coughing) , rasa tercekik (choking), (choking), rasa tersumbat di tenggorok (gagging). (gagging). Pada sumbatan total dapat terjadi sianosis, apnea, afonia disertai dengan spasme otot. Pada sumbatan parsial, dapat ditemukan disfonia, mengi, sianosis, hemoptisis, dan rasa subjektif dan benda asing. D . Pemeri Pemeri ksaan ksaan pe penu nj ang
Kasus benda asing di saluran nafas dapat dilakukan pemeriksaa radiologis dan laobratorium untuk membantu menegakkan diagnosis. Benda yang bersifat radioopak dapat dibuat foto Rontgen segera setalah kejadian, benda yang bersifat translusen dibuat setelah 24 jam kejadian dikarenakan pada periode kurang dari 24 jam tidak ditemukan gambaran yang bermakna. Video fluoroskopi merupakan cara terbaik untuk melihat saluran nafas secara keseluruhan dikarenakan dapat mengevaluasi pada saat fase ekspirasi dan inspirasi. Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk mengetahu keseimbangan asam basa, serta tanda infeksi saluran pernafasan atas.15 6.5 Pertusis
16
A . Definisi
Pertusis mempunyai arti sebagai “batuk yang keras” yang keras” yang merupakan ciri khas utama dari penyakit ini. Adanya suara inspirasi pada akhir episode batuk membuat pertusis disebut sebagai “Whooping Cough”. B . Etiologi
Bordetella pertussis merupakan gram negatif aerob pleumorfik yang membagi karakteristik genotipe. Kuman ini menghasilkan toksin berupa toksin 22
pertusis yang berpengaruh pada sirkulasi limfosit dan sebagai perekat antara kuman terhadap sel silia pada sistem pernafasan. Fimbriae juga berfungsi sebagai adhesi terhadapat sistem pernafasan. C. M anif estasi tasi kl ini s
Pertusis merupakan penyakit yang sering ditemukan pada anak usia pre-sekolah dan usia sekolah. Masa inkubasi selama 7-10 hari dengan gejala yang sulit dibedakan dengan melasma seperti coryza, lakrimasi, batuk sedang, demam, dan malaise. Setelah 1-2 minggu, fase katarhalis berkembang menjadi fase paroksismal dengan gejala batuk lebih l ebih sering sebanyak 5-10 batuk dengan satu kali ekspirasi. Setelah 2-4 minggu, fase paroksismal berkembang menjadi fase konvalesen yang bertahan selama 1-3 bulan dengan penurunan episode batuk. D . Pemeri Pemeri ksaan ksaan pe penunj nu nj ang
Limfositosis merupakan penemuan laboratorium yang lazim ditemukan pada anak usia muda. Kultur dan deteksi DNA dari sekresi nasofaringeal merupakan standar emas untuk diagnosis pertusis. Pemeriksaan imunologi juga dapat dilakukan untuk mendeteksi antibodi IgA dan IgG terhadap toksin pertusis dan faktor virulensi lainnya.
3,17
6.6 Tuberkulosis A . Definisi
Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (MTB). (MTB). Kuman penyebab tuberkulosis merupakan kuman batang aerobik dan tahan dalam suasana asam yang bersifat patogen ataupun saprofit. Jalan masuk untuk organisme ini adalah melalui saluran pernaasan, saluran penceranaan, luka terbuka pada kulit. Sebagian besar infeksi tuberkulosis menyebar lewat udara, elalui terhiruonya nukleus droplet yang memiliki organisme basil tuberkel dari seseorang yang terinfeksi. B . M anif estasi tasi kl in is
Manifestasi
sangat
bervariasi
dikarenakan
bergantung
terhadap
beberapa faktor. Faktor yang berperan adalah kuman patogen, pejamu serta interaksi antar keduanya. Faktor kuma bergantung pada jumlah dan virulensi 23
kuman, sedangkan faktor pejamu bergantung pada usia, dan kompetensi imun serta kerentanan pejamu pada awal terjadinya infkesi. Manifestasi sistemik yang didapat berupa berat badan tidak naik, anoreksia, dan malaise sedangkan manifestasi spesifik khususnya pada paru adalah dispnea, batuk kering yang berkembang menjadi batuk produktif dengan sputum purulent/mukoid, pada tahap lanjut dapat berkembang menjadi batuk darah dikarenakan pembuluh darah yang pecah atau adanya ulkus pada dinding bronkus. C. Pemeri Pemeri ksaan ksaan pe penunj nu nj ang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah uji tuberkulin. Uji tuberkulin merupakan uji tuberkulosis dengan spesifitas lebih dari 90%. Hasil uji tuberkulin dengan diameter indurasi >10 mm dinyatakan positif tanpa menghiraukan penyebabnya, 0-4 mm dinyatakan negatif sedangkan 5-9 mm dinyatakan positif meragukan. Pada anak balita yang mendapat BCG, indurasi 10-15 mm dinyatakan uji tuberkulin positif meskipun masih dapat disebabkan oleh BCG, apabila >15 mm maka sudah dapat dipastikan disebabkan oleh infeksi tuberkulosis. Pada keadaan tertentu seperti penurunan sistem imun, hasil positif adalah >5 mm. Pada pemeriksaan radiologi, tidak ditemukan gambaran yang khas bahkan dapat ditemukan gambaran paru yang normal. Gambaran sugestif yang dinilai sebagai infeksi tuberkulosis berupa konsolidasi segmental/lobar, milier, kaslifikasi dengan infiltrat, atelektasis, kavitas, efusi pleura, tuberkuloma, dan pembesaran kelenjar getah bening pada hilus. Pemeriksaan sputum sulit didapatkan pada pasien anak-anak, sehingga pemeriksaa bilas lambung dilakukan selama 3 hari berturut-turut, minimal 2 hari. Hasil pemeriksaan mkroskopis pada sebagian anak adalah negatif sedangkan pebiakan membutuhkan waktu 6-8 minggu.
7. Diagnosis
18
Untuk dapat menentukan penyebab batuk pada anak dapat dilakukan beberapa pemeriksaan berupa : 7.1 Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
Anamnesa memegang peranan sebesar 80% dalam menegakkan diagnosa penyebab batuk yang akut dan menetap. Dalam anamnesa tentang batuk yang 24
merupakan keluhan utama batuk perlu ditanyakan mengenai lamanya batuk, frekuensi, serangan, waktu-waktu serangan, faktor pencetus, dan lain sebagainya. Batuk kronik yang disebabkan oleh penyakit paru interstitial dan penyakit paru supuratif pada dasarnya mempunyai gejala klinis yang spesifik. 7.2 Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi merupakan standar emas dalam mengevaluasi struktur saluran pernafasan kecil dan lebih sensitif dibandingkan indeks spirometri. Dalam penggunaan pemeriksaan radiologi, perlu dipertimbangkan akan resiko radiasi yang dapat meningkatkan resiko mortalitas kanker. Dalam beberapa penelitian dikatakan bahwa anak-anak mengalami peningkatan resiko 10 kali lipat lebih besar dibandingkan pada orang dewasa. Pada pemeriksaan CT-Scan tunggal, resiko mortalitas meningkat dari 1:1,000 menjadi 1:2,500 untuk anak berusia 2,5 tahun. 7.3 Bronkoskopi dan lavase
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan pada anak-anak yang dicurigai memiliki kelainan jalur pernafasanan, perubahan gambaran radiologi yang terlokalisasi, dicurigai adanya aspirasi benda asing, dan memperoleh lavase dari saluran pernafasan. Pengambilan lavase bertujuan untuk dilakukan pemeriksaan mikrobiologi dan untuk melihat adanya reaksi selular atau reaksi inflamasi pada saluran pernafasan 7.4 Tes reaksi hipersensitivitas saluran pernafasan pernafasan
Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang jarang dilakukan dalam praktek sehari-hari dalam mendiagnosis asma. Adanya hipersensitivitas pada saluran nafas tidak selalu mencerminkan seseorang menderita asma. 7.5 Spirometri
Spirometri sangat berguna dalam diagnosis obstruksi saluran pernafasan yang bersifat reversibel disertai dengan batuk kronis. Spirometri dapat dilakukan pada anak berumur > 6 tahun dan pada beberapa anak > 3 tahun jika dilatih dengan baik. Pemeriksaan spirometri digunakan untuk menilai ekpirasi kuat dalam 1 detik pertama (FEV1=Forced Expiratory Volume in 1 Second) yang mempunyai kontribusi dalam meinlai derajat dan prognosis dari suatu penyakit saluran pernafasan kronis seperti asma. 25
7.6 Teknik investigasi lainnya
Tehnik interupsi merupakan tehnik yang digunakan untuk mengukur resistensi saluran pernafasan. Tehnik interupsi digunakan pada pasien anak yang tidak kooperatif menggunakan spirometri dikarenakan tehnik ini tidak invasif dan hanya memerlukan penilaian dari volume tidal pada saat tekanan pada mulut sama dengan tekanan pada alveolus. Tes sensitivitas batuk dapat dilakukan pada anak yang menderita asma, batuk rekuren, dan infeksi saluran pernafasan akut. Tes sensitivitas batuk dapat dilakukan dengan agen pencetus batuk seperti pemberian capsaicin, histamin, dan metakolin melalui nebulisasi.
8. Komplikasi Pada proses terjadinya batuk, tekanan intratoraks meninggi hingga mencapai 300 mmHg. Akibat dari peninggian tekanan tinggi secara terus menerus dapat menganggu sistem respirasi, muskuloskeletal, kardiovaskular dan sistem saraf pusat. Komplikasi yang dapat timbul dalam sistem respirasi dapat berupa pneumotoraks, emfisema termasuk dengan komplikasi muskuloskeletal berupa patah tulang iga, ruptur otot rektus abdominalis. abdominalis. Pada sistem kardiovaskular dapat terjadi bradiaritmia, pendarahan pada subkonjungtiva; nasal; dan anus. Pada sistem saraf pusat dapat terjadi sinkop batuk atau sinkop tusif. Sinkop yang disebabkan oleh batuk dapat terjadi karena terangsangnya nervus vagus secara berlebihan dan penignkatan tekanan serebrospinal yang diakibatkan tekanan intratoraks dan intraabdomen pada saat batuk. Dapat pula terjadi gejala lain seperti insomnia, kelelahan, penurunan nafsu makan, muntah, inkontinensia urin, hernia dan prolaps vagina pada wanita.
9. Pengobatan
18,19
Batuk pada anak khususnya batuk anak kronis, pengobatan tergantung pada penyakit dasar sebagai etiologinya. Pada keadaan infeksi bakteri maka pemberian antibiotik merupakan pilihan utama sedangkan pada asma pemberian bronkodilator sebagai obat utama, demikian juga dengan penyakit lainnya. Namun pada keadaan 26
tertentu diperlukan pengobatan suportif lain seperti mukolitik, fisioterapi, dan lainlain. Secara garis besar tatalaksana batuk dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu farmakologik dan non-farmakologik. 9.1 Pengobatan Pengobatan non-farmakologik non-farmakologik
Penatalaksanaan non-farmakologik dapat dimulai dengan menghindari pencetus terjadinya batuk, pengendalian lingkungan li ngkungan dan hidrasi yang cukup. Pada penyakit yang timbul akibat adanya pajanan alergen maka faktor pencegahan terhadap alergen merupakan hal yang harus dilakukan misalnya pencegahan terhadap asap rokok, tungau debu rumah, atau makanan tertentu yang menyebabkan alergi. Selain itu pengaturan lingkungan seperti kebersihan lingkungan dan pengaturan suhu serta kelembaban merupakan hal yang perlu diperhatikan. Hidarsi yang cukup dapat berperan sebagai faktor yang memudahkan terjadinya pengeluaran sekret lebih baik. Dengan hidrasi yang cukup dapat mengubah ketebalan lapisan sol dan menurunkan viskositas lapisan gel serta menurunkan kelengketan lapisangel sehingga proses pengeluaran sekret menjadi lebih mudah 9.2 Pengobatan Pengobatan farmakologik
Obat yang digunakan untuk pengobatan simptomatik ada dua jenis yaitu obat utama dan obat suportif. Obat utama adalah antibiotik, bronkodilator, antiinflamasi sedangkan obat suportik adalah mukolitik dan antitusif. 9.2.1 Pe 9.2.1 Pengobatan ngobatan u tama
Batuk kronik pada umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri sehingga antibiotik merupakan pengobatan utamanya. Jenis antibitoik yang diberikan tergantung pada etiologinya, seperti faringitis yang diduga disebabkan bakteri maka pilihan utama adalah golongan penisilin sedangkan pada rinosinusitis pilihan utama adalah kombinasi amoksisilin dan asam klavulanat. Pengobatan utama asma pada saat serangan adalah bronkodilator. Bronkodilator yang digunakan adalah yang termasuk dalam golongan kerja pendek (short acting) acting) sedangkan pada tatalaksana jangka panjang digunakan kerja panjang beta-2 agonis (long acting beta-2 agonist). agonist). Bronkodilator yang sering digunakan pada serangan asma adlaah sabutamol, terbutalin, prokaterol,
27
dan ipratropium bromida sedangkan pada tatalaksana jangka panjang adalah formoterol, salmeterol dan bambuterol. Batuk yang disebabkan adanya proses inflamasi seperti rinitis alergika dan asma, anti inflamasi merupakan obat utama. Pada rinitis alergik diberikan kortikosteroid intranasal selama 4-8 minggu. Pada asma, anti inflamasi yang digunakan umumnya adalah sistemik yaitu pada asma serangan sedang dan asma serangan
berat.
Pada
serangan
asma
ringa
umumnya
tidak
diberikan
kortikosteroid kecuali pernah mengaami serangn berat yang memerlukan perawatan sebelumnya. Pemberian kortikosteroid pada asma di luar serangan diberikan secara inhalasi yaitu pada asma episodik sering dan asma persisten. 9.2.2 Pe 9.2.2 Pengoba ngobatan tan suporti f/simtomatik
Pengobatan simptomatik diberikan apabila penyakit batuk yang pasti tidak diketahui sehingga pengobatan utama tidak dapat diberikan dan mencegah komplikasi dari batuk yang persisten. Obat yang digunakan adalah pengobatan antitusif dan mukokinesis A. Antitusif Merupakan obat yang berfungsi untuk menekan refleks batuk. Antitusif digunakan padad gangguan saluran nafas yang tidak produktif dan batuk akibat iritasi saluran pernafasan. Secara umum berdasarkan tempat kerja obatnya, antitusif dibagi atas antitusif perifer dan antitusif sentral. Antitusif yang bekerja di sentral dibagi atas golongan narkotik dan non-narkotik. 1. Antitusif sentral Menahan
batuk
dengan
meninggikan
ambang
rangsangan
yang
dibutuhkan untuk merangsang batuk yang dibagi menjadi golongan narkotik dan non-narkotik. a. Golongan narkotik Opiat dan derivatnya mempunyai berbagai macam efek farmakologi sehingga digunakan sebagai analgesik, antitusif. Morfin dan kodein merupakan jenis obat yang sering digunakan dalam meredakan batuk. Efek samping obat ini adalah penekanan pusat nafas, konstipasi, mual dan muntah, serta efek adiksi. Bronkospasme dapat 28
terjadi dikarenakan adanya pelepasan histamin akan tetapi dalam dosis terapi antitusif, efek ini jarang ditemukan. i.
Kodein Merupakan antitusif narkotik yang paling efektif dalam mengatasi batuk. o
Dosis Kodein : 10-20 mg setiap 4-6 jam jika perlu (tidak boleh lebih dari 120 mg/hari)
6-12 tahun: 5-10 mg setiap 4-6 jam jika perlu (tidak boleh lebih dari 60 mg/hari)
2-6 tahun: 0,25 mg/kg sampai 4x/hari
b. Golongan non-narkotik Mempunyai efek kerja yang sama dengan golongan narkotik akan tetapi tidak menimbulkan efek adiksi dan efek analgesik. i. Dekstrometorfan Merupakan obat yang tidak mempunyai efek analgesik dan ketergantungan obat. o
ii.
Dosis dekstrometorfan : 30 mg setiap 4-8 jam
Dewasa : 10-20 mg setiap 4 jam
6-11 tahun : 5-10 mg setiap 4 jam
2-6 tahun : 2,5-5 mg setiap 4 jam
Butamirat sitrat Obat golongan antitusif non narkotik yang bekerja secara sentral dan perifer. Pada sentral obat ini menekan pusat refleks dan di perifer melalui aktivitas bronkospasmolitik dan efek antiinflamasi. Obat ini ditoleransi dengan baik oleh penderita dan tidak menimbulkan efek samping konstipasi, mual, muntah dan penekanan susunan saraf pusat. Dalam penelitian uji klinik, obat ini mempunyai efektivitas yang sama dengan kodein dalam menekan batuk. Butamirat sitrat mempunyai keunggulan lain yaitu dapat digunakan dalam jangka panjang tanpa efek samping dan memperbaiki fungsi paru yaitu meningkatkan kapasitas vital (KV) dan aman digunakan pada anak. o
Dosis dewasa : 3 x 15 ml 29
iii.
o
Anak umur 6 - 8 tahun : 2 x 10 ml
o
Anak > 9 tahun : 2 x 15 ml
Noskapin Noskapin tidak mempunyai efek adiksi meskipun termasuk golongan alkaloid opiat. Efektivitas dalam menekan battik sebanding dengan kodein. Kadang-kadang memberikan efek samping berupa pusing, mual, rinitis, alergi akut dan konjungtivitis. o
Dosis dewasa : 15-30 mg setiap 4- 6 jam
o
Anak umur 2 -12 tahun : 7,5 - 15 mg setiap 3 - 4 jam (tidak boleh lebih dari 60 mg/hari)
iv.
Difenhidramin Obat ini termasuk golongan antihistamin, mempunyai manfaat mengurangi batuk kronik pada bronkitis. Efek samping berupa rasa ngantuk yang meningkat, kekeringan mulut dan hidung. Obat ini mempunyai efek antikolinergik, karena itu harus digunakan secara hati-hati pada penderita glaukoma, retensi urin dan gangguan fungsi paru. Juga harus hati-hati bila digunakan bersama obat antikolinergik lain, penekan saraf pusat atau perangsang susunan saraf pusat. o
Dosis dewasa : 25 mg setiap 4 jam (tidak melebihi 100 mg/hari)
o
Anak 6-12 tahun : 12,5 mg setiap 4 jam (tidak melebihi 50mg/hari)
o
Anak 2 - 5 tahun : 6,25 mg setiap 4 jam (tidak melebihi 25 mg/hari)
2. Antitusif perifer Bekerja dengan mengurangi iritasi lokal pada saluran nafas, yaitu dengan melakukan anestesi langsung atau tidak langsung pada reseptor iritan perifer pada saluran nafas. a. Obat-obat anestesi Obat anestesi lokal seperti benzokain, benzilalkohol, fenol dan garam digunakan dalam pembuatan lozenges. Obat ini mempunyai mafaat dalam menguranig batuk akibat rangsang reseptor iritan di 30
faring akan tetapi memiliki manfaat yang tidak signifikan dalam mengatasi batuk pada kelainan saluran nafas bawah. Obat anestesi yang diberikan secara topikal seperti tetrakain, kokain, lidokain sangat bermanfaat dalam menghambat batuk yang dikarenakan
prosedur
bronkoskopi.
Beberapa
hal
yang
harus
diperhatikan pada pemberian anestesi topikal adalah: i.
Resiko aspirasi
ii.
Reaksi alergi terhadap obat anestesi
iii.
Peningkatan tekanan jalan nafas
iv.
Efek toksisitas sistemik (kejang, aritmia)
b. Demulcent Bekerja pada mukosa faring yang berfungsi untuk mencegah kekeringan selaput lendir. Demulcent digunakan sebagai pelarut antitusif lain atau sebagain lozenges. Secara objektif tidak ada data yang menunjukkan bahwa obat ini mempunyai efek antitusif yang bermakna, tetapi karena ama dan memberikan perbaikan secara subjektif, obat ini tetap dipakai.
B. Mukokinesis Mukostasis merupakan retensi cairan pada jalan nafas yang bersifat patologis. Obat-obatan yang digunakan untuk untuk mengatasi retensi cairan disebut dis ebut mukokinesis. Obat mukokinesis dikelompokkan menjadi: 1. Diluent (Cairan) Berfungsi dalam mengencerkan cairan sputum. Cairan yang diberikan dapat berupa cairan elektrolit seperti: o
Larutan garam faal
o
Larutan garam hipotonik : Diberikan pada pasien yang diet garam
o
Larutan garam hipertonik : Merangsang pengeluaran cairan dari mukosa saluran napas sehingga digunakan untuk merangsang pengeluaran sputum pada penderita batuk yang tidak produktif dan juga merangsang timbulnya batuk
2. Surfaktan 31
Bekerja pada permukaan mukus dan menurunkan daya lengket mukus pada epitel. Obat ini dipakai sebagai inhalasi sehingga perlu dilarutkan dalam air atau larutan elektrolit lain.
3. Mukolitik Obat ini mempunyai fungsi dalam memecah rantai molekul mukoprotein sehingga menurunkan viskositas mukus. Golongan ini terbagi atas golongan thiol dan enzim proteolitik. a. Golongan Thiol Mempunyai fungsi dalam memecah rantai disulfida mukoprotein, sehingga menurunkan viskositas mukus. Salah satu golongan yang termasuk dalam golongan ini adalah asetilsistein. i.
Asetilsistein Derivat H-asetil dari asam amino L-sistein, digunakan dalam bentuk larutan atau aerosol. Mekanisme pemberian diberikan ke dalam saluran nafas melalui kateter atau bronkoskopi sehingga didapatkan efek yang cepat, yaitu meningkatkan jumlah sekret bronkus. Disamping sebagai mukolitik, N-Asetilsistein berfungsi sebagai antioksidan dimana mencegah kerusakan saluran nafas yang disebabkan oleh oksidan, salah satunya adalah asap rokok. Efek samping yang dapat ditimbulkan berupa stomatitis, mual, muntah, pusing, demam dan mengigil jarang ditemukan. o
Dosis : 200mg, 2-3 kali/oral
o
Dosis inhalasi : 1-10ml larutan 20% / 2-20ml larutan 10%
(pemberian
dicampur
dengan
bronkodilator
dikarenakan mempunyai efek bronkokonstriksi) o
Dosis pemberian langsung : 1-2ml larutan 10-20%
b. Enzim proteolitik Enzim protease seperti tripsin, kimotripsin, streptokinase, deoksiribonuklease dan streptodornase dapat menurunkan viskositas mukus. Enzim ini lebih efektif apabila diberikan kepada penderita 32
dengan sputum yang bersifat purulen. Enzim ini diberikan sebagai terapi inhalasi. Tripsin dan kimotripsin mempunyai efek samping berupa iritasi tenggorokan dan mata, batuk, suara serak, batuk darah, bronkospasme,
reaksi
alergi,
dan
metapasia
bronkus.
Deoksiribonuklease dipercaya mempunyai efek samping yang minim akan tetapi mempunyai efektifitas yang kecil dibandingkan dengan asetilsistein.
C. Bronkomukotropik Obat golongan ini bekerja langsung merangsang kelenjar bronkus dengan
menginduksi
pengeluaran
seromucin
sehingga
meningkatkan
mukokinesis. Umumnya obat-obat inhalasi yang mengencerkan mukus termasuk dalam golongan ini. Biasanya obat ini mempunyai aroma. Contoh obat ini adalah mentol, minyak kamper, balsem dan kayu putih.Vicks Vapo Rub® mengandung berbagai minyak yang mudah menguap, adalah bronkomukotropik yang paling populer. Sulit dibuktikan bahwa obat ini efektif dalam membantu mengeluarkan sputum dan mengatasi batuk (15).
D. Bronkorrheik Iritasi permukaan saluran nafas dapat menyebabkan pengeluaran cairan. Saluran napas bereaksi terhadap zat-zat iritasi yang toksik yang pada keadaan berat dapat terjadi edema paru. Iritasi yang lebih ringan dapat berfungsi sebagai pengobatan, yaitu merangsang pengeluaran cairan sehingga sehi ngga memperbaiki mukokinesis. Contoh obat golongan ini adalah larutan garam hipertonik.
E. Ekspektorans Ekspektorans adalah obat yang meningkatkan jumlah cairan dan merangsang pengeluaran sekret dari saluran napas. Hal ini dilakukan dengan beberapa cara, yaitu melalui: o
Refleks vagal gaster
o
Stimulasi topikal dengan inhalasi zat
o
Perangsangan vagal kelenjar mukosa bronkus
o
Perangsangan medulla 33
Refleks vagal gaster adalah pendekatan yang paling sering dilakukan untuk merangsang pengeluaran cairan bronkus. Mekanisme ini memakai sirkuit refleks dengan reseptor vagal gaster sebagai afferen dan persarafan vagal kelenjar mukosa bronkus sebagai efferen. Termasuk ke dalam ekspektorans dengan mekanisme ini adalah(3,6) : o
Ammonium khlorida
o
Kalium yodida
o
Guaifenesin (gliseril guaiakolat)
o
Sitrat (natrium sitrat)
o
Ipekak
a. Kalium yodida Obat ini adalah ekspektorans yang sudah lama ditemukan dan telah digunakan pada asma dan bronkitis kronik. Selain sebagai ekspektorans obat ini mempunyai efek menurunkan elastisitas mukus dan secara tidak langsung menurunkan viskositas mukus. Mempunyai efek samping berupa angiodema, urtikaria, purpura trombotik trombositopenik dan periarteritis yang fatal. Merupakan kontraindikasi pada wanita hamil, masa laktasi dan pubertas. o
Dosis dewasa : 300 – 300 – 650 650 mg, 3 – 3 – 4 4 kali/hari
o
Dosis anak : 60 – 60 – 250 250 mg, 4 kali/hari
b. Guaifenesin (gliseril guaiakolat) Selain berfungsi sebagai ekspektoran, obat ini juga memperbaiki pembersihan mukosilier. Obat ini jarang menunjukkan menunjukkan efek samping. Pada dosis besar dapat terjadi mual, muntah dan pusing. o
Dosis dewasa : 200 – 400 mg setiap 4 jam (tidak melebihi 2 – 4 g/hari)
o
Dosis anak 6 – 11 11 tahun : 100 – 100 – 200 200 mg setiap 4 jam (tidak melebihi 1 – 2 2 g/hari)
o
Dosis anak 2 – 2 – 5 5 tahun : 50 – 50 – 100 100 mg setiap 4 jam (tidak melebihi 600 mg sehari)
F. Mukoregulator 34
Obat ini merupakan mukokinetik yang bekerja pada kelenjar mukus yaitu mengubah campuran mukoprotein sehingga sekret menjadi lebih encer, obat yang termasuk golongan ini adalah bromheksin dan S-karboksi metilsistein.
a. Bromheksin Bromheksin adalah komponen alkaloid dari vasisin dan ambroksol adalah metabolitnya. Obat ini meningkatkan jumlah sputum dan menurunkan viskositasnya dan dalam beberapa penilitian ditemukan bahwa bromheksin dapat merangsang produksi surfaktan dan dapat bermanfaat pada sindrom gawat napas neonatus. o
Dosis bromheksin : 0,6-0,8 mg/kgBB/hari (8 – 16 – 16 mg, 3 kali/hari, pada orang dewasa)
o
Dosis ambroksol : 45 – 45 – 60 60 mg/hari
b. Karbosistein (S-karboksi metilsistein) Obat ini adalah derivat sistem yang lain, juga bermanfaat menurunkan viskositas mukus. Penggunaan obat sering diberikan kepada pasien yang menderita penyakit paru obstruktif kronis. Obat ini memberikan efek setelah diberikan 10 – 10 – 14 14 hari o
Dosis karbosistein : 10-15mg/kgBB, (750mg 3 kali/hari pada orang dewasa)
G. Mediator otonom Stimulator yang paling poten untuk sekresi saluran napas adalah obatobat kolinergik seperti asetilkolin dan metakolin. Kenyataannya obat ini sangat kuat sehingga menimbulkan banyak efek samping antara lain bronkospasme. Obat-obat simpatomimetik juga bisa merangsang pengeluaran sekret. Obat Beta 2 agonis juga menyebabkan bronkodilatasi dan merangsang pergerakan silia. Oleh karena itu manfaat obat ini dalam mekanisme pengeluaran sekret tidak diketahui dengan jelas. Mediator lain seperti histamin, bradikinin, dan yang lainnya juga bisa meningkatkan sekret saluran napas. Tetapi efek samping zat-zat ini sangat berat menyebabkan obat ini tidak digunakan sebagai mukokinetik. Sebaliknya 35
antihistamin, antikolinergik dan obat penghambat simpatomimetik beta menghalangi efek mukokinetik.
36
BAB III KESIMPULAN
Batuk adalah terjemahan dari bahasa latin tussis yang merupakan refleks yang terjadi secara spontan dan sering berulang yang berfungsi sebagai sistem pertahanan dari saluran pernafasan berupa membersihkan saluran pernafasan dari lendir, iritasi, partikel asing dan mikroba. Batuk dapat terjadi secara disengaja ataupun tidak sengaja. Sistem respiratorik merupaka sistem yang terlibat dalam proses batuk dan dibagi menjadi sistem respiratori atas dan sistem respiratori bawah. Batuk dapat dibagi berdasarkan durasi dari batuk berupa batuk akut dan kronis. Selain itu, batuk juga dapat dibagi berdasarkan etiologi dari penyebab batuk tersebut seperti pneumonia, asma, bronkiolitis, apsirasi benda asing, pertusis, tuberkulosis dan kualitas dari batuk tersebut. Prevalensi batuk dijumpai sekitar 15% pada anak-anak dan 20% pada orang dewasa. Episode penyakit batuk pilek pada balita di Indonesia diperkirakan 3-6 kali per tahun (rata-rata 4 kali per tahun), artinya seorang balita rata-rata mendapatkan serangan batuk pilek sebanyak 3-6 kali setahun. Batuk dapat menyebabkan gangguan tidur dan menurunkan kualitas hidup. Batuk dapat didiagnosis dengan riwayat penyakit pasien dan dari karakterisitik batuk tersebut seperti batuk pada bayi dicurigai dikarenakan malformasi dari saluran nafas, pada anak dicurigai adalnya komple primer dan batuk pada anak yang bersifat kuat dapat dicurigai adanya batuk rejan. Penatalaksaan batuk dibagi menjadi pengobatan utama dan pengobatan suportif. Pengobatan utama bersifat menyembuhkan sumber/etiologi dari batuk tersebut sedangkan pengobatan suportif dapat dikatakan sebagai pengobatan suportif yang berfungsi untuk meredakan batuk tersebut atau membantu pasien dalam batuk. Penatalaksanaan yang paling tepat pada batuk anak adalah mengenali penyakit yang mendasarinya sehingga dapat memperoleh penatalaksanaan yang sesuai dan tepat.
37
Daftar Pustaka
1. Guyton AC. Textbook of Medical Physiology 11 th Edition. Philadephia: Elsevier, 2006. 2. Chang, B.A, et al. “Cough: are children really different to adults?”. Biomed Central Cough 2005, 1:7 doi:10.1186/1745-9974-1-7. doi:10.1186/1745-9974-1-7. 3. Rahajoe, NN, et al. Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi Pertama. Jakarta: IDAI, 2012. 4. Widoyono,2005,Penyakit Widoyono,2005,Penyakit Tropis (Epidemiologi,Penularan,Pencegahan,& Pemberantasannya).Erlangga;Jakarta 5. Bremont, F., et al. "Etiology of chronic cough in children: analysis of 100 cases]." Archives cases]." Archives de pédiatrie: organe officiel de la Sociéte française de pédiatrie 8 pédiatrie 8 (2001): 645. 6. Chang, Anne B., et al. "Chronic suppurative lung disease and bronchiectasis in children and adults in Australia and New Zealand. A position statement from the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Australian Lung Foundation." Med Foundation." Med J Aust 193.6 193.6 (2010): 356-65 7. Murray, JF, et al. Textbook of Respiratory Medicine 4 th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2005. 8. Chung K F, Pavord ID (Aprl 2008). Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet cough. Lancet 371 (9621): 1364-74 9. McCool F D. Global Physiology and Pathophysiology of Cough. CHEST January 2006 vol. 129 no. 1 suppl 48S-53S 10. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komunitas, pedoman diagnosis & penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI, 2003 11. Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket guide management and prevention asthma in children. 2012 12. WHO, IDAI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: WHO Indonesia, 2009. 13. Mansbach JM, McAdam AJ, Clark S, Hain PD, Flood RG, Acholonu U. Prospective multicenter study of the viral etiology of bronchiolitis in the emergency department. Acad Emerg Med. Feb 2008;15(2):111-8. 14. Edelson PJ. Respiratory syncytial virus penumonia. In : Pediatric : Pediatric Emergency Casebook. New Casebook. New York:World Health Communications Inc.; 1985:1-15 38
15. Junizaf, Mariana H.2007. Buku ajar ilmu il mu kesehatan telinga hidung tenggorokan. FKUI. Jakarta 16. Longo, D.L, et al. Harrison’s Principle of Internal Medicine 18 th Edition. New York: McGraw-Hill, 2012. 17. Price. A, Wilson. L. M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi VI. Jakarta: ECG, 2004 18. Chang, Anne B., and William B. Glomb. "Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines." Chest Journal 129.1_suppl 129.1_suppl (2006): 260S-283S. 19. Yunus F. Penatalaksanaan Batuk Dalam Praktek Sehari-hari. Jakarta: Cermin Dunia Kedokteran No.84, 1993
39
