Review Article ORAL LICHENOID CONTACT LESIONS TO MERCURY AND DENTAL AMALGAM – A A REVIEW
Oleh :
Jackson
(120100346)
Sri Ratu Noveni
(120100288)
Lilis Pratiwi
(120100386)
Gebi Tobing
(120100188)
Shiva Shanker A/L Mathaven
(120100519)
Pembimbing :
drg. Januar Riahdo, Sp.Ort
PROGAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT GIGI DAN MULUT RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2016
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul “Oral Lichenoid Contact Lesions to Mercury and Dental Amalgam – A A Review”.
Penulisan makalah ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada pembimbing, drg. Januar Riahdo, Sp.Ort, yang telah meluangkan waktunya dan memberikan banyak masukan
dalam penyusunan laporan kasus ini sehingga penulis dapat menyelesaikan tepat pada waktunya. Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai koreksi dalam penulisan makalah selanjutnya. Semoga makalah ini bermanfaat, akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.
Medan, 27 Desember 2016
Penulis
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................................................................................
i
DAFTAR ISI...............................................................................................................
ii
BAB 1 PENDAHULUAN ..........................................................................................
1
1.1.
Latar Belakang .....................................................................................
1
1.2.
Tujuan...................................................................................................
1
1.3.
Manfaat.................................................................................................
1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................
2
2.1.
Definisi Lesi Likenoid Oral..................................................................
2
2.2.
Etiologi Lesi Likenoid Oral..................................................................
2
2.3.
Klasifikasi Lesi Likenoid Oral .............................................................
4
2.4.
Amalgam Gigi ......................................................................................
5
2.5.
Reaksi Mukosa Oral terhadap Merkuri dan Amalgam.........................
7
2.5.1.
Reaksi Hipersensitivitas Tipe IV atau Lambat.......................
7
2.5.2.
Reaksi Toksik .........................................................................
8
2.5.3.
Reaksi Sensitivitas Akut atau Umum.....................................
9
2.6.
Gambaran Klinis dan Diagnosis Diferensial Lesi Likenoid Oral ........
9
2.7.
Histopatologi ........................................................................................
10
2.8.
Uji Tempel............................................................................................
11
2.9.
Penatalaksanaan Lesi Likenoid Oral ....................................................
13
2.10.
Resolusi OLL setelah Pengankatan Tambalan Amalgam ....................
14
2.11.
Rekomendasi untuk Penggantian setelah Deteksi OLL .......................
16
BAB 3 KESIMPULAN ..............................................................................................
17
3.1.
Kesimpulan...........................................................................................
17
DATAR PUSTAKA ...................................................................................................
18
LAMPIRAN................................................................................................................
19
ii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang
Mukosa oral manusia sering mengalami banyak stimuli yang berbahaya, baik panas atau dingin, zat asam atau basa, makanan pedas atau tidak terlalu pedas. Di antara penyalahgunaan zat, mukosa oral juga berada dalam kontak yang konstan dengan tembakau, alkohol, atau zat-zat lainnya yang dimasukkan melalui mulut. Pada orang dengan gigi yang direstorasi, salah satu materi yang sekarang ini dalam jumlah yang signifikan adalah amalgam gigi yang mengandung merkuri. Merkuri merupakan bahan utama yang dimasukkan selama membuat tambalan amalgam. Komponen amalgam pada kasus yang jarang terjadi dapat menyebabkan efek samping lokal atau reaksi alergik yang disebut sebagai lesi likenoid oral (oral lichenoid lesions (OLL)). OLL terhadap amalgam dikenal sebagai reaksi hipersensit ivitas terhadap paparan merkuri tingkat rendah.
1.2.
Tujuan
Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk menjelaskan pengaruh toksik lokal pada amalgam dan merkuri dari restorasi gigi dengan acuan khusus pada reaksi (lesi) likenoid oral sebagai akibat dari paparan merkuri tingkat rendah.
1.3.
Manfaat
Manfaat yang bisa didapatkan dari penulisan makalah ini adalah pembaca dapat mengetahui pengaruh amalgam dan merkuri pada pasien yang melakukan restorasi gigi terhadap lesi likenoid oral sebagai akibat dari paparan merkuri tingkat rendah.
1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Definisi Lesi Likenoid Oral
Lesi likenoid oral adalah penyakit inflamasi kronik pada mukosa bukal (mulut) yang dimediasi oleh adanya reaksi imun dengan berbagai etiologi. Penyakit ini memiliki banyak variasi baik dari segi klinis maupun secara diagnosa patologis. Etiologi oleh karena reaksi terhadap obat, penyakit imunologi sistemik seperti SLE, pemphigoid, sampai kepada penyakit graft-versus-host disease (GVHD).1
2.2.
Etiologi Lesi Likenoid Oral
Etiologi yang mendasari penyakit ini adalah adanya inflamasi kronik. Inflamas i kronik tersebut memiliki mekanisme tersendiri dalam timbulnya lesi likenoid oral ini.1
Tabel 2.1. Etiologi Likenoid Oral1
2
Beberapa jurnal telah menjelaskan berbagai etiologi penyebab likenoid oral. Obat antihipertensi dan obat oral hipoglikemik telah dicatat sebagai obat yang sering menyebabkan lesi ini. OLL (oral lichenoid lesions) dan reaksi obat likenoid memiliki temuan klinis dan histologis yang serupa. Timbulnya reaksi obat likenoid lisan tampaknya sesuai dengan cara pemberian obat, terutama obat antihipertensi, obat hipoglikemik oral, obat antimalaria, garam emas, penisilin dan lain-lain. Penulis melaporkan kasus pasien laki-laki 58 tahun dengan reaksi obat likenoid, hipertensi dan diabetes mellitus. Manifestasi mulut menunjukkan adanya lesi garis putih dengan eritem dan daerah erosif. Pasien merasakan nyeri dan sensasi terbakar ketika makan makanan pedas. Biopsi jaringan dilakukan dan menunjukkan karakteristik li ken planus. Pasien diobati dengan 0,1% fluocinolone acetonide in orabase serta penggantian agen hipoglikemik dan antihipertensi oral. Lesi semakin minimal dan sensasi terbakar menghilang dalam dua minggu setelah pengobatan. Tidak ada relaps setelah dilakukan follow up setelah tiga bulan.2 Beberapa waktu dekat, beberapa peneliti juga telah membuktikan penyakit hepatitis C dihubungkan terhadap OLL. Beberapa studi telah menunjukkan hubungan antara mukokutaneus planus dengan infeksi kronis dengan virus hepatitis C. Deteksi yang digunakan adalah dengan serologis. Penelitian ini berusaha untuk mendeteksi RNA virus hepatitis C dalam darah perifer dihubungkan dengan analisis bahan biopsi dikumpulkan dari lesi mukosa mulut. Dua puluh tujuh pasien serologis hepatitis C positif yang dianalisa, enam dengan liken planus klasik dan 21 dengan reaksi likenoid oral. Diagnosis dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi. Sebaliknya transkripsi PCR digunakan untuk mendeteksi RNA virus hepatitis C dalam spesimen darah. Metode yang sama digunakan untuk mendeteksi RNA virus hepatitis C di jaringan lesi, berikut ekstraksi RNA dari bagian dari biopsi. Virus itu tidak terdeteksi dalam darah dan jaringan spesimen yang diperiksa. Hal ini menyimpulkan bahwa virus hepatitis C tidak umum terkait dengan liken planus oral atau reaksi likenoid di Skotlandia. 3 Reaksi hipersensitivitas sangat erat hubungannya dengan OLL. Hal ini sudah banyak diteliti baik melalui reaksi uji tempel positif maupun pada hasil biopsi yang dilakukan analisis. Penelitian baru-baru ini telah diarahkan pada peran sel mast dalam patogenesis liken planus oral. Sel mast bertanggung jawab untuk perdagangan sel-sel inflamasi ke dalam jaringan ikat yang pada akan menjadi prekursor utama dalam perkembangan dan pemeliharaan kronisitas liken planus oral. Dalam penelitian ini telah dievaluasi jumlah sel mast dan jenis sel dengan menggunakan toluidin noda biru, di liken planus oral dan membandingkannya dengan reaksi likenoid oral. Kami telah mengamati peningkatan jumlah sel mast dalam kedua kondisi ini dibandingkan dengan mukosa normal. Terdapat juga perbedaan yang signifikan dalam jenis sel 3
mast pada liken planus oral dan reaksi likenoid secara lisan telah dicatat, dan mungkin menunjukkan bahwa peran sel mast berbeda dalam kondisi ini. 4
2.3.
Klasifikasi Lesi Likenoid Oral
Berdasarkan literatur, terdapat tiga jenis klasifikasi untuk OLL sebagai berikut:1 1.
Klasifikasi WHO Klasifikasi WHO (van der Meij et al., 2007) adalah daftar klasifikasi yang mencakup segala jenis OLP dan OLL, yang pada diagnosis terakhirnya berdasarkan inklusi daripada eksklusi. Hal ini agak daftar deskriptif dari satu berorientasi praktis dan melayani tujuan inklusi ketat kasus untuk studi pada kondisi. 1
2.
Klasifikasi Van der Wall Van der Waal (2009) telah mengusulkan klasifikasi kausal berdasarkan faktor-faktor etiologi kondisinya. Hal ini lebih praktis, membatasi, dan mencerminkan aspek klinis kondisi. Kelemahan klasifikasi ini adalah kriteria histologis diferensial yang noninklusi. Hal ini dapat dipahami, mengingat kurangnya kesesuaian antara berbagai studi kasus dan tumpang tindih dengan OLP. Satu-satunya perubahan dalam daftar ini, akan menjadi pengganti dari istilah "amalgam terkait" dengan "bahan restoratif gigi terkait" yang akan membuat realitas klinis yang lebih mencakup. 1
3.
Klasifikasi Issa Issa et al., (2005) telah mengusulkan daftar agak membosankan dan tidak praktis berdasarkan situs dan asosiasi.1
Menariknya, konsep asosiasi topografi telah disinggung di kedua klasifikasi oleh van der Waal (2009) dan Issa et al., (2005). Kedua penulis menyarankan bahwa hubungan topografi intim OLL dengan amalgam dan bahan lainnya akan menganggap hubungan sebab-akibat dan harus digunakan untuk nomenklatur lesi. Van der Meij (2009) juga telah menyarankan kategori terpisah untuk jenis seperti lesi menyinggung mereka sebagai reaksi kontak lichenoid (LCR) dan telah menunjukkan ketiadaan pemberitahuan dalam monografi WHO.1
4
Tabel 2.2. Klasifikasi Reaksi/Lesi Likenoid Oral (OLR/OLL)1
2.4.
Amalgam Gigi
Amalgam gigi merupakan logam campuran yang tersusun dari campuran kurang lebih bagian yang sama dari merkuri cair dan bubuk yang mengandung perak (±22-32%), timah (±14%), tembaga (±8%), dan logam-logam lainnya, termasuk zink. Merkuri telah dipakai dalam kedokteran gigi klinis sejak tahun 1830-an ketika bahan ini mulai digunakan sebagai tambalan. Amalgam gigi sekarang telah digunakan selama seratus delapan puluh tahun dan tetap menjadi material tambalan yang dipasang paling sering di dunia. Sekitar tahun 1970, kirakira 22 juta restorasi amalgam telah dipasang setiap tahunnya dalam penatalaksanaan NHS di Inggris dan Wales, walaupun angkanya telah menurun saat ini. Rata-rata pada orang Inggris dewasa sekitar 7 restorasi amalgam dapat ditemukan. Penggunaan amalgam meskipun 5
menurun; alasan utamanya adalah bahwa angka karies gigi di antara anak-anak sekolah dan dewasa muda menurun. Material tambalan alternatif yang dikembangkan juga tersedia saat ini. Akan tetapi, sebuah survei di Amerika Serikat menunjukkan bahwa 48% dokter gigi Amerika Serikat menggunakan amalgam gigi. Beberapa negara seperti di Swedia, Denmark, dan Jerman memiliki pembatasan penggunaan amalgam gigi, dan di Norwegia telah benar-benar melarang penggunaan amalgam. Sebagian negara-negara lainnya amalgam tetap populer karena benda ini kuat, bertahan lama, dan relatif tidak mahal. Amalgam dipertimbangkan sebagai material yang aman tetapi meskipun begitu ini menyangkut pada penggunaannya yang tetap oleh karena pelepasan merkuri tingkat rendah terus-menerus, sebuah zat yang mana diketahui mejadi toksik.5 Uap merkuri dilepaskan selama penyisipan, kondensasi, dan pengukiran amalgam. Jumlah merkuri dalam restorasi dapat dikurangi sebanyak 6-10% dengan kondensasi yang baik. Selama intervensi gigi kemudian seperti pemolesan sebuah restorasi juga dapat menyebabkan pelepasan merkuri yang lebih lanjut. Akan tetapi, untuk pemolesan amalgam yang lebih baru untuk meningkatkan permukaannya tidak lama lagi diperlukan, tetapi pada dewasa tua dengan amalgam berkarat hal ini mungkin masih diperlukan. Peningkatan uap merkuri yang sama terjadi selama pelepasan amalgam tetapi ini dapat diminimalisir dengan penggunaan pendingin air yang adekuat dan suction kecepatan tinggi.5 Selama kehidupan fungsional dari restorasi, mengunyah pada waktu makan dapat melepaskan merkuri sebagai uap atau garam yang terlarut dalam saliva, dan studi telah menunjukkan bahwa jumlah merkuri yang dilepaskan berkorelasi secara langsung terhadap jumlah amalgam yang ada dan luas permukaan totalnya. Dosis merkuri yang terabsorbsi sehari dari amalgam untuk individu rata-rata adalah rendah, 1,2 μg melalui merkuri yang terinhalasi dan 1,5 μg melalui merkuri yang termakan. Hal ini menggambarkan kurang dari jumlah sehari berasal dari makanan dan sumber nondental dan menurun di bawah ambang yang diperbolehkan atau asupan merkuri yang aman yang mana saat ini sudah dikurangi sampai 0,1 μg/hari/kgBB, tetapi catatan dibuat bahwa rekomendasi EPA ini berdasarkan pajanan oral terhadap metilmerkuri. Ada perhatian, tetapi bukan bukti ilmiah sekarang ini, bahwa merkuri dikeluarkan dari tambalan amalgam dapat menyebabkan atau memperburuk penyakit degeneratif seperti amyothrophic lateral sclerosis (ALS), penyakit Alzheimer, sklerosis multipel, dan penyakit Parkinson. Studi yang dilakukan mengenai merkuri elemental dan kanker pada manusia tidak meyakinkan oleh karena kurangnya data pajanan yang valid dan faktor yang mengacaukan. Kesimpulannya, bukti ilmiah saat ini tidak menunjukkan bahwa
6
pajanan terhadap merkuri dari restorasi amalgam merupakan resiko kesehatan yang serius pada manusia, kecuali untuk angka reaksi hipersensitivitas yang sangat kecil .5
2.5.
Reaksi Mukosa Oral terhadap Merkuri dan Amalgam
Holmstrup menjelaskan 3 reaksi yang berbeda terhadap tambalan amalgam pada pasien yang rentan: hipersensitivitas tipe IV, reaksi toksik, dan fenomena yang jauh lebih jarang, sensitivitas akut atau umum, yang mana tatalaksananya yang berbeda jauh.5
2.5.1. Reaksi Hipersensitivitas Tipe IV atau Lambat
Reaksi yang paling umum terhadap amalgam adalah perkembangan reaksi/lesi likenoid oral (OLR/OLL) yang melibatkan mukosa dalam kontak langsung dengan restorasi amalgam (Gambar 2.1.).5 OLL umumnya menunjukkan reaksi hipersensitivitas tipe IV. Hipersensitivitas tipe IV sering disebut hipersensitivitas tipe lambat sebagai reaksi yang berlangsung lama untuk berkembang dan, dalam kasus ini, bisa berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Tidak seperti tipe-tipe lainnya,tipe ini bukan yang termediasi antibodi tetapi le bih cenderung merupakan tipe respons yang termediasi sel. Garam merkuri yang terakumulasi dalam mukosa oral yang sehat dan rusak akan menyebabkan reaksi hipersensitivitas ini hanya pada populasi minoritas yang rentan dengan akibat bercak putih retikular, papul, erosi, atau ulserasi, sama dengan yang ditemukan pada liken planus oral (oral lichen planus (OLP)) – oleh karena itu terminologinya likenoid. Lesi ini dapat asimtomatik atau nyeri khususnya dengan makanan yang panas atau pedas. Reaksi toksik nonspesifik, tidak sebagai akibat dari hipersensitivitas, juga dapat bermanifestasi sebagai OLL.5 Hipersensitivitas terhadap amalgam gigi jarang dan menurut Holmstrup oleh karena produk korosif restorasi amalgam, dan hal ini kelihatannya berhubungan dengan merkuri pada hampir semua kasus, dengan hanya beberapa kasus yang melibatkan perak, tembaga, atau timah.5 OLL mukosa oral yang disebabkan oleh amalgam gigi merupakan alergi kontak. Alergi kontak, meskipun entitas umum di kulit, secara relatif jarang pada mukosa oral. Kontak intim yang berkepanjangan pada mukosa oral dengan tambalan amalgam selama periode yang lama, sering bertahun-tahun, tampaknya menjadi perlu, dan pada satu studi umur rata-rata pasien dengan OLL adalah 54,6 tahun. Agar reaksi alergi kontak terjadi, garam merkuri dan ion logam lainnya yang mana diluluhkan dari amalgam harus menembus lapisan epitel dan berikatan dengan protein permukaan keratinosit hospes. Pada individu yang rentan hasil ini dalam 7
respons yang diperantarai sel berlangsung pada keratinosit basal. Sensitisasi pada individu sebelumnya harus sudah terjadi. Pada kasus merkuri, amalgam gigi dapat memberikan pajanan pertama tetapi hal ini juga dapat melalui bahan lain yang mengandung merkuri termasuk diantaranya desinfektan, kosmetik, pewarna, makanan, dan pengawet vakum. Hal tersebut mungkin bahwa ini ditentukan secara genetik oleh tipe HLA tetapi masih sedikit bukti yang ada saat ini.5 Patofisiologi hipersensitivitas tipe IV adalah kompleks. Sel T cytotoxic CD8+ dan sel T helper CD4+ mengenali antigen (elemen logal dalam kasus ini) dalam sebuah kompleks dengan baik kompleks major histocompatibility (MHC) tipe 1 ataupun tipe 2. Antigen presenting cell (APC) secara normal adalah makrofag yang mensekresi interleukin yang mana merangsang proliferasi sel T CD4+ selanjutnya. Sel-sel yang teraktivasi ini lebih lanjut menginduksi pelepasan sitokin tipe 1 lainnya, dengan demikian memediasi respons imun. 5
2.5.2. Reaksi Toksik
Sedikit diketahui tentang reaksi toksik terhadap iritan seperti amal gam gigi atau unsurunsurnya tetapi hal ini diperkirakan reaksi tersebut dapat berkembang jika sebuah zat iritan dalam kontak langsung dengan mukosa selama beberapa tahun. Secara klinis mereka menyerupai OLL (Gambar 2.1.) yang mana disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas dan hanya dapat dibedakan dengan eksklusi berdasarkan uji tempel negatif. Reaksi toksik mungkin menjadi lebih umum pada amalgam dengan kandungan zink yang lebih tinggi. 5
Gambar 2.1. Sebuah Lesi Likenoid Oral atau Reaksi Toksik pada Mukosa Bukal yang Ditemukan Berdekatan dengan Sebuah Restorasi Amalgam Besar 5 Uji tempel positif terhadap material gigi mengkonfirmasi ini merupakan OLL.
8
2.5.3. Reaksi Sensitivitas Akut atau Umum
Laporan tentang reaksi sensitivitas akut atau umum untuk amalgam atau unsurunsurnya jarang terjadi. Salah satu laporan menyatakan bahwa ini bisa terjadi pada individu yang rentan setelah inhalasi atau penyerapan uap merkuri, misalnya, selama atau secara langsung setelah dipasang amalgam. Gejalanya termasuk perubahan pada kulit, eritematosa, ruam urtikaria yang mengenai wajah dan anggota tubuh, biasanya pada regio fleksural. Reaksireaksi ini pada sisi yang sama dari tubuh sebagai intervensi gigi. Reaksi mukosa akut intraoral jauh lebih jarang terjadi tetapi dapat muncul sebagai vesikel yang pecah membentuk erosi. Gejala biasanya muncul dalam beberapa jam setelah pemasangan atau pengangkatan amalgam dan biasanya self-limiting dan sembuh dalam beberapa hari. 5 Sifat reaksi ini tidak dipahami sepenuhnya tetapi diperkirakan mungkin mewakili reaksi hipersensitivitas tipe I, dan beberapa penulis merekomendasikan penggunaan terapi antihistamin untuk menghilangkan gejala tersebut. 5 Bersamaan dengan reaksi akut, tidak seperti dengan OLL, amalgam dapat tetap terpasang pada tempatnya dan hanya perlu diangkat jika gejalanya masih menetap tetapi alternatif untuk amalgam harus dicari untuk restorasi masa depan. Jika pengangkatan amalgam diharuskan, maka penggunaan karet dam dan suction kecepatan tinggi serta pendingin air yang berlebihan adalah dianjurkan dan terapi antihistamin diberikan sebelum terapi tersebut. Untuk reaksi akut, uji tempel untuk amalgam tidak dianjurkan karena tidak berguna. 5
2.6.
Gambaran Klinis dan Diagnosis Diferensial Lesi Likenoid Oral
Lesi OLL mirip dengan liken planus oral (OLP), dan karena itu perlu untuk mengeksklusi kemungkinan OLL ketika membuat diagnosis OLP. Sementara beberapa penulis tidak membedakan keduanya, tetapi hal tersebut merupakan dua kondisi yang berbeda. OLP adalah kondisi yang lebih luas yang melibatkan banyak letak anatomis dalam rongga mulut (atau di tempat lain termasuk kulit dan genitalia) dan berbeda dari OLL. Baik OLP dan OLL dapat dianggap berpotensi ganas. Hal tersebut penting untuk tatalaksana lebih lanjut agar dapat secara akurat mendiagnosis setiap kondisi.5 Biasanya gambaran klinis dalam kedua kondisi tersebut bisa berupa bercak, papula, atau plak retikular putih dengan atau tanpa erosi atau area ulserasi. Diagnosis klinis lebih rumit karena lesi oral serupa dapat terjadi sebagai hasil reaksi li kenoid terkait-obat atau sebagai graftversus-host disease (GVHD), discoid lupus erythematosus (DLE), dan systemic lupus erythematosus (SLE). Kondisi ini memiliki gambaran klinis yang terlalu serupa. Diagnosis didukung oleh anamnesis yang rinci, temuan klinis, dan temuan immunohistologis. 5 9
OLL yang disebabkan oleh hipersensitivitas terhadap amalgam atau unsur-unsurnya biasanya memiliki hubungan anatomis yang jelas terhadap tambalan amalgam gigi, sehingga mereka biasanya unilateral dan tidak simetris. Hal tersebut paling sering terlihat pada mukosa bukal dan lidah dimana lapisan mukosa kontak dengan restorasi. Gingiva, palatum, atau dasar mulut, menjadi tempat yang lebih jauh dari restorasi, jarang terkena, dan pasien hampir tidak pernah memiliki gejala kulit yang berhubungan. Gejala klinis ini membantu untuk membedakan OLL dari OLP dan kondisi lain, tapi masih sulit bagi dokter untuk membuat perbedaan jelas, jika restorasi amalgam tersebar luas di mulut.5
Tabel 2.3. Parameter Diagnostik untuk Reaksi Likenoid Oral1 Kriteria Diagnostik Keterangan Gambaran klinis Hubungan topografi langsung antara material tambalan penyebab yang dicurigai dengan lesi Histopatologi Tidak selalu dibutuhkan, kecuali untuk mengeksklusi malignansi Uji tempel Uji tempel dapat mengarahkan material alternatif yang dapat digunakan Penggantian Menghilangkan/mengganti material tambalan penyebab yang dicurigai yang menunjukkan perbaikan dari lesi akan membantu diagnosis 2.7.
Histopatologi
Umumnya dilakukan biopsi lesi merah dan putih pada mulut untuk membantu menegakkan diagnosis dan menyingkirkan displasia. Gambaran histologis klasik lesi likenoid oral (OLL) ditunjukkan pada gambar 2.2. 5 Pada tahun 1973, Pinkus menciptakan isti lah “reaksi jaringan likenoid’ untuk mendeskripsikan gambaran histologis kerusakan keratinosit, yang sekarang disebut apoptosis, infiltrasi sel-sel inflamasi jaringan ikat yang dapat meluas ke epitel dan keratosis atau hiperkeratosis.5 Beliau mendeskripsikan gambaran histopatologi ini lebih umum untuk beberapa penyakit yang disebutkan di atas dibandingkan dengan entitas klinis. Sejak itu, gambaran histologis lebih lanjut telah diidentifikasi oleh Schiodt untuk membedakannya, misalnya membedakan DLE dari OLP, yaitu, penyumbatan keratin, atrofi rete ridges, infiltrasi peradangan yang dalam, edema lamina propria, deposit PAS tebal pada zona membran basal. Disebutkan juga bahwa infiltrasi sel-sel subepitelial campuran dan distribusi yang menyebar lebih dalam di lamina propria dapat membantu untuk membedakan lesi likenoid. 5
10
Membedakan antara OLP dan OLL masih menjadi tantangan. Sebuah penelitian dilakukan oleh Thornhill et al. mengkonfirmasi kesulitan membuat perbedaan antara OLL dan OLP atas dasar histologis yang murni. Secara keseluruhan patologis yang mampu membedakan antara dua kondisi ini hanya sepertiga. Sebagian besar patologis melaporkan hal tersebut baik OLP atau OLL. 5
Gambar 2.2. Biopsi yang Diambil dari Lesi Likenoid.5 Fotomikrograf menunjukkan mukosa oral ditutupi oleh stratified squamous epithelium yang atrofi dan orthokeratinized. (a) Lamina propria superfisial mengandung infiltrat limfoplasmasitik padat dan berbatas tegas. Infiltrat limfoplasmasitik perivaskular juga dijumpai pada lamina propria yang lebih dalam. (b) Ada penebalan daerah membran basal, kehilangan lapisan basal dan seringkali apoptosis keartinosit. 2.8.
Uji Tempel
Uji tempel mungkin berguna untuk mengidentifikasi pasien yang dicurigai mengalami reaksi hipersensitivitas terhadap amalgam atau merkuri. Namun, penelitian yang menyelidiki uji tempel kurang berguna dan menunjukkan hasil yang berlawanan. Sangat mungkin bahwa penelitian-penelitian sebelumnya telah gagal membedakan OLP dari OLL secara klinis ketika akan dilakukan uji tempel. Pengujian harus dilakukan oleh dermatologis atau pusat kesehatan mulut dan dilakukan dengan menggunakan peralatan yang tersedia secara komersial yang biasanya ditempel pada kulit punggung atau lengan bawah selama 48 jam dengan pita perekat hipoalergik. Pemeriksaan standar memperkirakan jumlah merkuri dari restorasi amalgam yang mungkin dalam bentuk logam, substansi organik, atau garam organik. Beberapa pasien bereaksi terhadap ketiga zat tersebut. Tidak ada konsensus dunia mengenai alergen yang digunakan, tetapi yang paling umum adalah 5% amalgam dan 1% ammoniated mercury yang cocok untuk skrining. Tes biasanya dilakukan dengan seri Eropa dan termasuk bahan-bahan 11
dental lainnya untuk skrining alergen tambahan. Hasil tes umumnya dibaca antara 48 dan 72 jam, tetapi bukti menunjukkan bahwa pembacaan yang lambat 10 – 14 hari dapat menunjukkan kehilangan reaksi postifif. Reaksi kulit dengan eritema (gambar 2.3.) dan efusi dengan kemungkinan papulovesikel (reaksi eksim) dianggap reaksi positif. 5 Uji kulit lebih baik dibandingkan uji mukosa karena sensitivitas dan spesivisitas yang lebih tinggi dan karena prosedur yang lebih sederhana. Selanjutnya, konsentrasi alergen pada mukosa perlu 5 – 12 kali lebih tinggi untuk menimbulkan reaksi kulit, dan reaksi toksik dapat terjadi pada konsentrasi tinggi ini. 5 Penggunaan uji tempel yang rutin untuk semua pasien dengan lesi seperti liken planus harus dihindari karena tes itu sendiri memakan waktu dan dapat menimbulkan sensitisasi pada pasien. Holmstrup membuat daftar pasien yang pada dasarnya membutuhkan tes alergi, sebagai berikut:5 (1)
Adanya lesi mukosa oral seperti liken planus atau mukositis yang resisten terhadap pengobatan
(2)
Hubungan anatomis yang jelas antara lesi mukosa oral dan bahan restoratif yang dicurigai
(3)
Kurang simetrisnya daerah yang telibat Hubungan anatomis tampaknya menjadi prediktor paling kuat pada OLL, dan
penelitian telah menunjukkan bahwa 70% dari pasien yang memiliki hubungan fisik yang kuat dari lesi mukosanya terhadap amalgam diuji positif terhadap amalgam atau ammoniated mercury, sebaliknya 3,9% dengan lesi yang terkait lemah. Uji tempel, bagaimanapun tidak akan 100% dapat diandalkan karena dapat muncul positif palsu. Sebanyak 3,2% dari populasi umum tampaknya peka terhadap dental amalgam atau merkuri. Negatif palsu dapat muncul pada minoritas reaksi toksik tercatat untuk merkuri.
12
Gambar 2.3. Reaksi Kulit Positif.5 Baris 1: cobalt chloride dan balsam peru, Baris 2: nickel sulphate, Baris 3: menthol, methyl methacrylate, palladium chloride, amalgam, dan Baris 4: ammoniated mercury. 2.9.
Penatalaksanaan Lesi Likenoid Oral
Manajemen dan penatalaksanaan dari lesi likenoid oral (OLL) mengikuti rute empiris untuk liken planus oral (OLP). Steroid membentuk perlindungan pada lesi simtomatik. Pada kasus hubungan lokasi dengan material gigi, pencabutan dan penggantian dengan alternatif dapat berguna. Uji tempel biasanya tidak begitu mengkonfirmasi, tetapi disarankan sebaiknya digunakan untuk mencari hubungan sebab-akibat jika tersedia dan layak. Pada kasus yang berhubungan dengan obat-obatan, penghentian obat dan penggantian akan membutuhkan konsultasi medis. Telah sering diobservasi bahwa meskipun telah dil akukan penghentian obatobatan, lesi tidak menunjukkan remisi segera. Hal ini telah dikemukakan pada sensitisasi dari jaringan mukosa oral oleh molekul obat penyebab, yang tetap ada sebagai faktor independen bahkan setelah penghentian obat. Pengobatan dari OLL yang berhubungan dengan GVHD mengikuti rute imunosupresan untuk kondisi medis utama tersebut. Menjaga kebersihan rongga mulut dengan baik, seperti membuang plak yang terakumulasi, tartar, dan film pada permukaan tambalan, dan penggunaan pencuci mulut profilaktik dapat membantu menghilangkan faktor penyebab. Tidak dapat terlalu ditekankan bahwa dalam pandangan tingginya angka perubahan menjadi ganas untuk OLL, kontrol dan biopsi reguler dibutuhkan untuk memonitor perkembangan lesi. 1
13
Tabel 2.4. Penatalaksanaan yang Paling Umum Digunakan untuk OLL dan OLP 1 Protokol Lesi Likenoid Oral Keterangan Lini pertama Kortikosteroid topikal Simtomatik Efikasi dan keamanan baik, murah, digunakan hampir pada semua pasien Lini kedua Menghilangkan penyebab dan Baik jika dikombinasikan faktor penyinggung dengan kortikosteroid Uji tempel (pada tempat yang topikal dapat dan layak diaplikasikan) Medikasi lain Profilaksis oral, penggosokan Sebab dan akibat dari reguler pada tambalan, sensasitasi antigen penggunaan pencuci mulut mikroba secara reguler Investigasional (hasil Fotokemoterapi ekstrakorporal, membutuhkan konfirmasi operasi ablasi dan kedua tatalaksana ini membutuhkan studi lebih lanjut) Wajib Biopsi pertama kali Untuk melihat apakah ada Kontrol pengobatan tiap 3 potensi perubahan bulan dalam tahun pertama menjadi ganas Dua kali toap tahun dalam 2 tahun berikutnya Biopsi diulang saat ditemukan perubahan, rekurensi, atau pelebaran 2.10.
Resolusi OLL setelah Pengankatan Tambalan Amalgam
Walaupun reaksi uji tempel positif mungkin bisa sebagai alat bantu diagnosis OLL yang disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas, namun fenomena ini hanya mampu dibuktikan jika penyembuhan terjdi setelah materi amalgam dilepaskan. Penyembuhan total ataupu parsial dari lesi likenoid diikuti dengan pengangkatan materi amalgam digambarkan pada gambar 2.4. Pada satu studi mengenai lesi ini, area kontak langsung dengan amalgam memberikan respons yang baik ketika materi diangkat atau dilepaskan dibandingkan dengan area yang tidak dilakukan pengangkatan. Beberapa keuntungan terlihat pada 97% populasi mereka dengan reaksi uji tempel negatif terhadap amalgam, namun memiliki reaksi penyembuhan sempurna pada merak dengan uji tempel positif. Beberapa peneliti menemukan respons baik pada pergantian material amalgam denga pasien dengan reaksi uji tempel positif terhadap garam merkuri dibandingkan mereka dengan reaksi uji tempel negatif terhadap garam merkuri. 5
14
Pelepasan material amalgam memiliki efek yang sangat kuat terhadap penyembuhan lesi pada lidah. Pada studi lain, dijumpai perbaikan gejala yang cepat 2-3 hari s etelah pelepasan material amalgam, namun pada penelitian saat ini penyembuhan memakan waktu 5 minggu atau bisa lebih lama.5
Gambar 2.4. Ilustrasi yang Menunjukkan Resolusi Penuh atau Resolusi Sebagian Lesi Likenoid setelah Pengangkatan Restorasi Amalgam.5 Semuanya dalam kontak erat dengan tambalan amalgam. Gambar A pada waktu terdeteksi dan gambar B setalah pengangkatan restorasi amalgam yang menyebabkannya.
15
2.11.
Rekomendasi untuk Penggantian setelah Deteksi OLL
Beberapa rekomendasi yang dapat dijadikan sebagai pedoman dalam penggantian amalgam setelah OLL terdeteksi sebagai berikut:5 1.
OLL harus dicurigai secara klinis bila:5 (i)
lesi pada mukosa bukal unilateral atau tidak simetris
(ii)
lesi muncul ketika sudah ada pajanan dengan amalgam
(iii)
lesi gagal sembuh dengan berbagai pengobatan
Lesi tersebut jarang berkombinasi dengan:5
2.
(i)
lesi kutaneus
(ii)
gingivitis deskuamatif
Uji tempel akan membantu diagnosis OLL dan sangat berguna untuk memeriksa sensitivitas material gigi ketika amalgam sudah dilepaskan. Rekomendasinya:5
3.
(i)
uji tempel harus dilakukan oleh dokter spesialis
(ii)
material lebih baik diletakkan pada kulit dibandingkan pada mukosa
(iii)
5% amalgam, 1% merkuri ammonia adalah alergen yang sangat baik
(iv)
hasil tes dibaca paling lama 10-14 hari, atau paling cepat 1x48 jam
Setelah hasil uji tempel positif, amalgam harus segera diangkat dan direkomendasikan untuk mengganti dengan tampon karet. 5
4.
Jika hasil uji tempel negatif tetapi ada kecurigaan yang kuat terhadap klinis OLL akibat amalgam, maka mahkota gigi dapat dilapisi untuk menghindari kontak amalgam dengan mukosa atau amalgam uji tunggal dapat diangkat untuk melihat penyembuhan sebelum amalgam lain dipasang kembali.5
16
BAB 3 KESIMPULAN
3.1.
Kesimpulan
Kebijakan kesehatan untuk amalgam dapat berdasarkan pada laporan ilmiah dari berbagai badan penasehat dan pengawas. Berdasarkan pedoman yang diberikan oleh The Centre for Disease Control (Mei 2010), pada saat ini, ada sedikit bukti bahwa kesehatan pada sebagian besar orang dengan amalgam terganggu maupun pengangkatan tambalan amalgam memiliki efek yang menguntungkan pada kesehatan. Hanya ada beberapa bukti yang mengatakan ada hubungan antara gigi merkuri dengan masalah kesehatan, kecuali pada kasus yang jarang pada reaksi alergi. WHO menyoroti pentingnya sistem pelaporan tentang efek samping material gigi selama perawatan gigi. Makalah ini menyoroti diagnosis dan temuan klinis reaksi alergi kontak pada merkuri dan amalgam. Pembaruan ini harus memungkinkan dokter gigi untuk melakukan tindakan yang tepat ketika pasien telah dicurigai atau terbukti memiliki alergi kontak pada mukosa mulut mereka pada merkuri atau unsur-unsur logam lainnya dari amalgam.5
17
DAFTAR PUSTAKA
1.
Kamath VV, Setlur K, Yerlagudda K. Oral Lichenoid Lesions – A Review and Update. Indian J Dermatol 2015;60(1):102.
2.
Kaomongkolgit R. Oral Lichenoid Drug Reaction Associated with Antihypertensive and Hypoglycemic Drugs. J Drugs Dermatol 2010;9(1):73-75.
3.
Roy KM, Dickson EM, Staines KS, Bagg J. Hepatitis C Virus and Oral Lichen Planus/Lichenoid Reactions: Lack of Evidence for an Association. Clin Lab 2000; 46(5-6):251-254.
4.
Jose M, Raghu AR, Rao NN. Evaluation of Mast Cells in Oral Lichen Planus and Oral Lichenoid Reaction. Indian J Dent Res 2001;12(3):175-179.
5.
McParland H, Warnakulasuriya S. Oral Lichenoid Contact Lesions to Mercury and Dental Amalgam – A Review. J Biomed Biotechnol 2012;2012:589569.
18
