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CASOS CLÍNICOS
Varón de 62 años que consulta por tos, expectoración purulenta y disnea B. Núñez Sánchez y E. Sala Llinàs Servicio de Neumología. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Mallorca.
Exploración clínica inicial
P
resentamos el caso de un varón de 62 años, fumador activo con DAT aproximada de 45 paquetes-año sin hábito enólico significativo ni alergias medicamentosas conocidas. Trabajador Trabajador de la construcción. El paciente tiene antecedentes patológicos de hipertensión arterial, úlcera gástrica y cólicos nefríticos de repetición. No refiere antecedentes familiares de interés. Actualmente está en tratamiento médico con enalapril y omeprazol. Acude a Urgencias por un cuadro de tos y expectoración purulenta de 5 días de evolución y disnea de moderados esfuerzos. No refiere fiebre, ni dolor torácico. Insistiendo en la anamnesis, el paciente señalaba la presencia de tos matutina, disnea a grandes esfuerzos y episodios frecuentes de infecciones respiratorias de dos años de evolución. A su llegada al Servicio de Urgencias presentaba temperatura de 37,1 °C, tensión arterial de 150/85 mmHg, Fc 105 x’, FR 25x’ y saturación arterial de oxígeno (SaO2) respirando aire ambiente del 88%. AR: disminución generalizada del murmullo vesicular con sibilantes bilaterales; AC: tonos rítmicos, sin soplos; en las extremidades inferiores tenía pulsos periféricos presentes y simétricos. Edemas maleolares sin signos clínicos de trombosis venosa profunda. Se le realizaron exploraciones complementarias que dieron los siguientes resultados: analítica general: leucocitos 15.650 µl (95% neutrofilos), hemoglobina 13 g/dl, plaquetas 265.000 µl, velocidad de sedimentación globular (VSG) 30 mm, glucosa 95 mg/dl, creatinina 0,7 mg/dl, mg/dl, urea 40 mg/dl, Na Na 134 mEq/l y K 4,5 mEq/l; gasometría arterial (respirando aire ambiente): pH 7,36, presión parcial de O 2 (PaO2) 55 mmHg, mmHg, presión presión parcial de CO2 en sangre arterial (PaCO2) 44 mmHg, HCO3 32 mmol/l. En la figura 1 se muestra la radiografía de tórax. El El resultado del electrocardiograma fue: ritmo sinusal a 100 x’, eje 45° y P aumentada de voltaje en cara inferior, sin otros Fig. 1. Radiografía de tórax A: de frente y B: de perfil. hallazgos destacable destacables.s.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)
¿Cuál sería el diagnóstico? Insuficiencia respiratoria aguda; traqueobronquitis aguda y bronquitis crónica.
¿Estaría indicado el ingreso hospitalario? Se consideró que el paciente cumplía criterios de ingreso hospitalario (en este caso, presencia de insuficiencia respiratoria aguda). Según la GOLD ( Global Initiative for chronic obstructive lung disease ) los criterios de ingreso hospitalario en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son: a) aumento marcado de la intensidad de los síntomas; b) antecedente de EPOC grave; c) aparición de nuevos signos físicos (cianosis, edemas, etc.); d) falta de respuesta al tratamiento médico inicial; e) co-morbilidad significativa; f) aparición de nuevas arritmias; g) diagnóstico incierto; h) edad avanzada e i) soporte domiciliario insuficiente.
¿Qué tratamiento sería adecuado inicialmente? En Urgencias se empezó tratamiento con corticoides sistémicos (metilprednisolona 40 mg/8 horas por vía endo venosa [e.v.]), antibiótico (amoxicilina+ácido clavulánico 1 g/8 horas e.v.) por cumplir criterios de infección bacteriana (disnea, aumento del volumen del esputo y purulencia del mismo), broncodilatadores de acción corta en aerosol (salbutamol y bromuro de ipatropio) y oxígeno con gafas nasales a 2 Lx’. Una vez hospitalizado en la planta de neumología y cuando las condiciones clínicas lo permitieron, se realizaron unas pruebas de función pulmonar (PFR) que mostraron: volumen espiratorio máximo en el primer segundo/capacidad vital forzada (FEV 1 /FVC) 41%, FEV 1 1,80 l (45% del valor predicho), FVC 45 l (82% del valor predicho), FEV 1 /FVC y FEV 1 post-broncodilatación sin cambios respecto a los resultados pre-broncodilatación. Capacidad pulmonar total (TLC) 7,1 l (105% pred.), RV 3,5L (170% pred.). DLCO 22 ml/min/mmHg (65% pred.).
¿Qué patrón ventilatorio indican las pruebas de función pulmonar? Las PFR se interpretaron como: alteración ventilatoria obstructiva grave con prueba broncodilatadora negativa. Atrapamiento aéreo. Disminución moderada de la DLCO. Tras 7 días de ingreso hospitalario el paciente fue dado de alta. Los diagnósticos al alta fueron: a) insuficiencia respiratoria aguda; b) traqueobronquitis aguda y c) EPOC grave agudizado. El paciente fue remitido a consultas externas de neumología para su seguimiento. El tratamiento al alta fue: corti4128
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coides orales en pauta descendente durante 9 días a partir de 30 mg al día de prednisona oral administrada en dosis única, tiotropio 1 inhalación cada 24 horas, combinación entre salmeterol/propionato de fluticasona 50/500 una inhalación cada 12 horas y salbutamol 2 inhalaciones cada 6 horas, a demanda. Además se le recomendó dejar de fumar y practicar regularmente ejercicio físico.
Diagnóstico definitivo de EPOC y diagnóstico diferencial El diagnóstico de EPOC grave se realiza mediante los hallazgos de la espirometría en paciente fumador como factor de riesgo para desarrollar la enfermedad. El diagnóstico diferencial se debe plantear con las siguientes entidades: 1. Asma bronquial. Se inicia a edades más tempranas, los síntomas pueden variar de un día a otro, predominan los síntomas nocturnos o a primeras horas de la mañana, suele haber asociación con otras manifestaciones de alergia (rinitis, eccema, dermatitis) e historia familiar de asma. Las pruebas de función pulmonar suelen mostrar limitación reversible al flujo aéreo. 2. Bronquiectasias. Clínicamente se suelen manifestar por la presencia de gran cantidad de esputo purulento e infecciones de repetición. En la exploración física destacan los estertores gruesos en la auscultación y, en ocasiones, acropaquía. La radiografía de tórax muestra dilataciones y engrosamiento de la pared bronquial. 3. Bronquiolitis obliterante. Se inicia en la edad juvenil, sin historia de tabaquismo, y puede estar asociada a historia de artritis, exposición a gases tóxicos, etc. La tomografía axial computarizada (TAC) de alta resolución (TACAR) torácica suele mostrar áreas hipodensas compatibles con zonas de atrapamiento aéreo. 4. Panbronquiolitis difusa. La mayoría de los pacientes son hombres de 30 a 50 años de edad sin historia tabáquica, y suele ir acompañada de sinusitis crónica. Se presenta en Japón, China, Corea y en norteamericanos de origen asiático. La TACAR torácica muestra opacidades difusas pequeñas centrolobulares e hiperinsuflación, esta última también visible en la radiografía de tórax.
Seguimiento ambulatorio y tratamiento de mantenimiento Al mes siguiente del ingreso hospitalario, el paciente acude a consultas de neumología refiriendo mejoría de la disnea y desaparición de la tos matutina. Cumplía correctamente el tratamiento prescrito, aunque no pudo abandonar totalmente el consumo de tabaco (redujo el número de cigarrillos diarios). En la visita de control se solicitó una TACAR torácica (figs. 2 A y B) para completar el estudio de su enfermedad, ya que los hallazgos de la radiografía de tórax, el aumento del volumen residual y la disminución de la DLCO hacían sospechar la presencia significativa de enfisema pulmonar. A pesar de que la TAC torácica no está indicada en todos los pa-
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VARÓN DE 62 AÑOS QUE CONSULTA POR TOS, EXPECTORACIÓN PURULENTA Y DISNEA A
longada y corticoides inhalados; y d) broncodilatadores β2-agonistas de acción corta a demanda. El paciente fue controlado por un neumólogo para valorar la respuesta al tratamiento administrado y para determinar, en el futuro, si precisa de la adición de nuevas medidas terapéuticas farmacológicas (metil xantinas) o no farmacológicas (programa de rehabilitación pulmonar, cirugía de reducción de volumen pulmonar o incluso, en caso extremo, trasplante pulmonar).
B
Fig. 2 A y B. Tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) torácica.
cientes con EPOC, permite: a) valorar el grado de enfisema radiológico y distinguir entre los diferentes tipos del mismo; b) excluir otras enfermedades que cursen con síntomas y PFR similares a la EPOC, como las bronquiectasias o las lesiones residuales post-tuberculosas poco extensas no identificadas en una radiografía de tórax; y c) valorar y seleccionar pacientes candidatos a cirugía de reducción de volumen pulmonar o a cirugía de bullas. En este caso la TACAR torácica mostró una importante presencia de enfisema. El tratamiento de mantenimiento de la EPOC se establece considerando la gravedad de la enfermedad. Según ésta se trata de un paciente con EPOC grave (pacientes con FEV 1 entre 30-50% pred.). El tratamiento de mantenimiento para este paciente debe incluir: a) medidas generales (abandono del hábito tabáquico, vacuna antigripal anual y práctica regular de ejercicio físico); b) anticolinérgicos de acción prolongada; c) una asociación entre β2-agonistas de acción pro-
Bibliografía recomendada •
Importante
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Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Barberá JA, Peces-Barba G, Agustí AGN, Izquierdo JL, Monsó E, Montemayor T, et al. Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronocneumol. 2001;37:297-316. Celli B, Mac Nee W and Commite members. Standard for the diag•• nosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS positions paper. Eur Respir J. 2004;23:932-46. Pauwels R, Buist SA, Calverley P, Jenkins CR, Hurd SS; GOLD •• Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD). Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163:1256-76. ••
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