Mekanisme Verifikasi Klaim INA CBG
M. Iqbal Anas M. Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan Disampaikan pada Pelatihan Koder, Bekasi 16 november 2015
OUTLINE
I. LANDASAN HU HUKUM II.. PR II PROS OSEDU EDUR R & KE KELE LENG NGKA KAPAN PAN KL KLAI AIM M III. II I. RUA RUANG NG LI LINGK NGKUP UP VERI VERIFIK FIKASI ASI IV. TUG TUGAS AS DAN TAN TANGGU GGUNG NG JAW JAWAB AB VER VERIFI IFIKAT KATOR OR V. FO FORMA RMAT T PE PENG NGAJ AJUA UAN N KLA KLAIM IM
2
OUTLINE
I. LANDASAN HU HUKUM II.. PR II PROS OSEDU EDUR R & KE KELE LENG NGKA KAPAN PAN KL KLAI AIM M III. II I. RUA RUANG NG LI LINGK NGKUP UP VERI VERIFIK FIKASI ASI IV. TUG TUGAS AS DAN TAN TANGGU GGUNG NG JAW JAWAB AB VER VERIFI IFIKAT KATOR OR V. FO FORMA RMAT T PE PENG NGAJ AJUA UAN N KLA KLAIM IM
2
OUTLINE
I. LANDASAN HU HUKUM II.. PR II PROS OSED EDUR UR & KEL KELEN ENGKA GKAPA PAN N KLAI KLAIM M III. II I. RUA RUANG NG LIN LINGKU GKUP P VERIF VERIFIKA IKASI SI IV. TUG TUGAS AS DAN TAN TANGGU GGUNG NG JAW JAWAB AB VER VERIFI IFIKAT KATOR OR V. FOR FORMA MAT T PE PENG NGAJ AJUA UAN N KLA KLAIM IM
3
Dasar Hukum UU NO 40 TAHUN 2004 PASAL 24 (2) (2) Badan Badan Penye Penyele lengg nggar ara a Jami Jamina nan n So Sosi sial al waji wajib b memb membay ayar ar fasi fasili lita tass kese keseha hata tan n atas atas pela pelaya yana nan n yang yang diber diberik ikan an kepada kepada peserta peserta paling lambat lambat 15 (lima belas) belas) hari hari sejak sejak permint permintaan aan pembayaran pembayaran diterima diterima
PERPRES 111/2013 PASAL 38 (1) (1) BPJS BPJS Kese Keseha hata tan n waji wajib b memba membaya yarr Fasi Fasili lita tass Kese Keseha hata tan n atas atas pela pelaya yana nan n yang yang dib diberi erika kan n kepada kepada pesert peserta a paling lambat: a. Tangga Tanggall 15 (lima (lima belas) belas) setia setiap p bulan berjala berjalan n bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang menggunakan cara pembayaran pra upara berdasarkan kapitasi; dan b. 15 (lima (lima belas) belas) hari sejak sejak dokumen dokumen klaim klaim diteri diterima ma lengkap bagi Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
PERMENKES 71/2013 PASAL 12 AYAT (5) Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas: b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.. lengkap
Profesional dalam
PROFESIONALISME PENYELENGGARAAN JKN
menyelenggarakan JKN dengan mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem
pembayaran
BPJS KESEHATAN
Profesional dalam membuat dan supervisi pelaksanaan regulasi tentang pola
dan
besaran tarif , besaran iuran,, paket benefit, dll
REGULATOR
PESERTA
FASKES Profesional dalam memberikan
5
BPJS KESEHATAN DALAM SISTEM KESEHATAN NASIONAL 4 o 0 N 0 2 U / U 0 4
T U 1 o 1 N 0 G 2 U / 4 U 2 A S
Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran
SISTEM KESEHATAN NASIONAL
Risk pooling/ member registration
Pembayaran terhadap tarif Pre requisite: 1. Tarif normal diterima khalayak 2. Pembayaran menghilangkan
Revenue/ Premium collection
Strategic purchasing
Kontribusi iuran
Cost control Quality control
Irisan dengan Regulator
BPJS turut serta Pembayaran
berbasis kinerja Reward/punishment
Upaya Kes
Litba ngke s
pem biay aan
SDM / SDA
Yanfar alkes
IT dan informa si
Pe mb erd aya an
Tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya
Optimalisasi FKTP Optimalisasi Rujukan
Berjenjang Pembayaran klaim yang tepat dan rasional TKMKB Promprev
VERIFIKASI
1. Perpres No. 12 tahun 2013 2. Permenkes no. 71 tahun 2013 3. Juknis Sistem INA CBGs
PANDUAN VERIFIKASI KLAIM
4. Manlak JKN
Regulasi
Kemenkes RI BPJS Kesehatan
SEJAUH MANA CAKUPAN SEMESTA TERCAPAI? TANTANGAN BESAR: sejauh mana dana yang ada mampu membiayai program? Biaya pelkes: hampir semua dijamin
Revenue vs expenditure! Apakah ada mismatch?
Tidak ada iur biaya resmi, namun kadang ada under the table payment
Dana yang terkumpul
Tingkat kolektibilitas? Pelayanan atas indikasi medis dijamin Populasi sekitar 240 juta
Cakupan: > 150 juta (lebih dari 50% populasi tercakup) Terpukul oleh adverse selection
Pelayanan tidak dijamin mis kosmetik, pelayanan komplementer, tidak sesuai prosedur (Perpres 111/2013)
9
OUTLINE
I. LANDASAN HUKUM II. PROSEDUR & KELENGKAPAN KLAIM III. RUANG LINGKUP VERIFIKASI IV. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR V. FORMAT PENGAJUAN KLAIM
10
PENTINGNYA PEMAHAMAN PROSEDUR KLAIM
Klaim lancar
Cash flow Faskes lancar
Kepuasan Faskes dan Nakes Meningkat
Perlu Pemahaman Tentang Prosedur dan Kelengkapan Klaim
Proses Pengajuan Klaim FKRTL Entri Data Klaim
Petugas FKRTL Penyerahan Berkas Klaim
FKRTL Verifikasi Klaim
Petugas BPJS Kes.
15 Hari
Umpan Balik Klaim & Pembentukan FPK (Format Pengajuan Klaim)
Tarik Data Klaim di Kantor Cabang
Ktr. Cabang Approval & Pembayaran Klaim
Waktu Pengajuan Klaim
SIAPA YANG MENGAJUKAN? FASKES
KAPAN DIAJUKAN? PALING LAMBAT TANGGAL 10 BULAN BERIKUTNYA
DILAKUKAN SECARA REGULER
INFORMASI TENTANG KLAIM DAPAT DIPEROLEH DARI PANDUAN PRAKTIS ADMINISTRASI KLAIM YANG DAPAT DIUNDUH DARI WEBSITE BPJS KESEHATAN
KLAIM FKRTL • DIKLAIM KEPADA BPJS KESEHATAN MELALUI APLIKASI INA CBG’S
INA CBG’s
LUAR PAKET INA CBG’s
KEMENKES • TARIF BERDASARKAN PERATURAN MENTERI (PERMENKES 69/2013) • MENCAKUP BIAYA SELURUH PELAYANAN YANG DIBERIKAN BAIK BIAYA ADMINISTRASI, JASA PELAYANAN, SARANA, ALAT/BAHAN HABIS PAKAI,OBAT, AKOMODASI DAN LAIN-LAIN.
• DIKLAIM KEPADA BPJS KESEHATAN • TARIF BERDASARKAN PERATURAN MENTERI (PERMENKES 69 DAN SE 31/32) • TERDIRI DARI: • ALAT KESEHATAN LUAR PAKET • CAPD • OBAT KRONIS NON STABIL, OBAT KEMOTERAPI DAN TOP UP HEMOFILIA
PELAYANAN GAWAT DARURAT DI FASKES TIDAK KERJA SAMA
FASKES TINGKAT PERTAMA
FASKES TINGKAT LANJUTAN
SETARA DENGAN TARIF
FASKES YANG SETARA BESARAN PENGGANTIAN Rp
100,000 sd Rp 150,000 PER KASUS
SETARA DENGAN FASKES
KELAS YANG SETARA TIDAK ADA KELAS TIPE D BESARAN PENGGANTIAN
SESUAI INA CBGS
KRITERIA GAWAT DARURAT KLAIM OLEH FASKES SEGERA DIRUJUK SETELAH KEADAAN DARURAT TERATASI
OUTLINE
I. LANDASAN HUKUM II. PROSEDUR & KELENGKAPAN KLAIM III. RUANG LINGKUP VERIFIKASI IV. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR V. FORMAT PENGAJUAN KLAIM
16
Pedoman Verifikasi Klaim INA CBG
RUANG LINGKUP VERIFIKASI
Klaim INA CBGs Klaim Non INA CBGs & Non Kapitasi
•Klaim FKRTL
•Klaim
FKTP •Klaim FKRTL
Berkas Klaim INA CBG
•
Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL)
• •
•
Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL)
• • •
Surat Eligibilitas Peserta (SEP) Bukti Pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani DPJP Bila diperlukan : Protokol terapi dan regimen obat khusus, resep alat kesehatan, tanda terima alat bantu kesehatan. Surat Perintah Rawat Inap SEP Resume Medis Pada kasus tertentu : Protokol terapi dan regimen obat khusus, resep alat kesehatan, tanda terima alat bantu kesehatan.
Tahap Verifikasi Klaim INA CBGs 1. Verifikasi Administrasi Kepesertaan :
Pelayanan :
SEP Data Kepesertaan
Kesesuaian Berkas Klaim yang Dipersyaratkan
2. Verifikasi Pelayanan Sesuai Kaidah Rule INA CBGs
3. Verifikasi Menggunakan Software INA CBGs Purifikasi Data
6 Langkah Verifikasi
Alur Verifikasi INA CBGs
OUTLINE
I. LANDASAN HUKUM II. PROSEDUR & KELENGKAPAN KLAIM III. RUANG LINGKUP VERIFIKASI IV. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR V. FORMAT PENGAJUAN KLAIM
22
TUGAS & TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR
Melakukan verifikasi dengan Aplikasi Verifikasi Melakukan verifikasi sesuai kaidah INA CBG dan ketentuan yang telah ditetapkan (misal: Pedoman Pelaksanaan, Petunjuk Teknis, Surat Edaran dll) Melakukan koordinasi dengan Faskes dalam menyiapkan dan memverifikasi pengajuan klaim Menjaga kerahasiaan data medis pengajuan klaim Melakukan pemeliharaan data berkas pengajuan klaim Memastikan Faskes mengajukan klaim tepat waktu Melakukan pengiriman pelaporan dan pertanggungjawaban verifikasi sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan
Lanjutan... Wewenang verifikator adalah: •
meminta klarifikasi,
•
memeriksa kesesuaian berkas, meminta kelengkapan berkas pendukung (SJP, resume medis, laporan operasi ),
•
melakukan pengecekan ke Medical Record jika diperlukan
•
24
JUMLAH VERIFIKATOR BPJS KESEHATAN berdasarkan Tingkat Pendidikan
Sumber : Grup SDM bulan September 2015
JUMLAH VERIFIKATOR BPJS KESEHATAN berdasarkan Latar Belakang Pendidikan
Sumber : Grup SDM bulan September 2015
JUMLAH VERIFIKATOR BPJS KESEHATAN berdasarkan Latar Belakang Pendidikan MEDIS & PARAMEDIS
Sumber : Grup SDM bulan September 2015
PERAN VERIFIKATOR
Gandi A. Disampaikan pada Pelatihan Verifikator BPJS Kesehatan, Jakarta, November 2015
28
Kendala Verifikasi & Upaya Solusi Pemahaman prosedur pengajuan klaim Entri Koding INA CBGs
Kebijakan/regulasi pelayanan kesehatan yang berubah
Problema ?
Pemberlakuan tarif baru
Kelengkapan berkas penunjang klaim Penulisan Resume Medis/RM yang sesuai & lengkap
Pemenuhan Tenaga verifikator
Upaya Solusi (1)
Dituangkan dalam PKS • Sosialisasi kepada Faskes • Pembuatan leaflet Pedoman Administrasi Klaim •
Pemahaman prosedur pengajuan klaim
Dituangkan dalam PKS • Pemeriksaan form serah terima klaim • Koordinasi dengan petugas RS/badian penagihan klaim •
Kelengkapan berkas penunjang klaim
Penulisan Resume Medis/RM yang sesuai & lengkap
Konfirmasi kepada petugas RS/DPJP • Lembar konfirmasi •
Upaya Solusi (2) Adendum PKS • Sosialisasi kepada Faskes • Penyesuaian tarif aplikasi •
Pemberlakuan tarif baru
Kebijakan/regulasi pelayanan kesehatan yang berubah
Dituangkan dalam PKS • Informasi melalui surat edaran •
Mengacu kepada pedoman/Juknis yang ditetapkan (Permenkes No. 27 Tahun 2014) • Berkoordinasi dengan NCC untuk klaim yang tidak sesuai dengan kaidah INA CBGs •
Entri Koding INA CBG
Pemenuhan Tenaga verifikator
Analisa beban kerja • Penggunaan sistem aplikasi •
OUTLINE
I. LANDASAN HUKUM II. PROSEDUR & KELENGKAPAN KLAIM III. RUANG LINGKUP VERIFIKASI IV. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR V. FORMAT PENGAJUAN KLAIM
32
Contoh Form Pengajuan Klaim (FPK)
Contoh Rekap Pelayanan
Slide Penutup
Terima kasih
Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id
@BPJSKesehatanRI
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan (Akun Resmi)
bpjskesehatan
BPJS Kesehatan
Latar Belakang Pending Klaim Panduan Klaim INA CBGs
Sesuai
Entri & Verifikasi Klaim INA CBGs Tidak Sesuai
Dispute
36
Penanganan Pending Klaim
(-)
Membutuhkan waktu proses yang cukup lama
Penyelesaian per masing-masing rumah sakit/tidak serentak Dispute claim terus bergulir dan kompleks
Ekskalasi
Pertemuan untuk menyelesaikan permasalahan klaim pending secara bersama 37
Contoh Klaim Pending
38
Pendahuluan Workshop INA CBGs 22-24 April 2015 (internal) • Mengumpulkan permasalahan klaim pending terkait koding di BPJS Center sebanyak 67 kasus*. •
Pra Workshop
7-8 Mei 2015 (bersama P2JK, NCC, & Lintas Grup BPJS Kes.) • Disepakati penyelesaian 17 masalah tata koding. • P2JK akan mengundang untuk pertemuan dengan Perhimpunan Profesi Ahli. •
*Selama Pelayanan Tahun 2014 terdapat sebanyak 2.559.669 kasus dengan biaya sebesar Rp. 8.421.824.200.824,-. BPJS K
27 Mei 2015 (bersama P2JK, NCC, Perhimpunan Profesi, verifikator) • Dari 50 kasus yang diajukan dibahas 39 kasus dengan hasil pembahasan : a. Sesuai dengan usulan BPJS Kes kasebanyak 18 kasus b. Tidak Sesuai dengn usulan BPJS Kes. Sebanyak 11 kasus. c. Perlu pembahasan lebih lanjut sebanyak 10 Kasus. •
h
Pembahasan Perhimpunan Profesi 39
Kesepakatan Penyelesaian 17 Kasus Koding INA CBGs Kode Diagnosa-Prosedur NO. Utama
1
2
Sekunder
Prosedur
Hipertensi (I10-I15)
Thalasemia
Perihal Penyalahgunaan Klaim/Dispute Claim /Pending Claim
Kesepakatan Penyelesaian
Kode Diagnosa-Prosedur NO. Utama
Beberapa hal yang disalahgunakan : 1. Koding Hipertensi disertai dengan kode CHF 2. Koding hipertensi disertai kode RF Dampak : Peningkatan severity level
Diagnosis hipertensi dan gagal jantung atau dan gagal ginjal hanya dapat dikoding dengan satu koding kombinasi tanpa mengentri gagal j antung/gagal ginjalnya (ada PMK 27 dan aturan ICD 10)
Penagihan Top Up Obat kelasi/Thalasemia (Deferipron Deferoxsamin) dalam sebulan lebih dari 1x
Top up klaim obat kelasi (sebagai Klaim rawat inap) hanya dapat dikoding 1x sebulan (sesuai PMK 59 2014)
Sekunder
10
Pada operasi atau tindakan yang perlu Endotrakeal pemasangan endotracheal tube dikoding tube terpisah.
Hiperglikemia di koding terpisah dengan diagnosis utama seperti DM Hiperglikemi tidak dapat menjadi diagnosa Dampak : secara nilai klaim tidak ada, kecuali SEKUNDER jika ada diagnosa lain yang lebih s pesifik dibalik menjadi diagnosis primer
Hiperglikemia (R739)
Tonsilektomi selalu dikoding dengan Kauter faring Dampak : Peningkatan biaya akibat perubahan grouping
4
5
6
Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur utama tidak dapat di Koding
Appendectomy dengan Tindakan operasi yang membuka lapisan Laparatomi (47 .0 perut dikoding terpisah dengan kode + 54.1) tindakan utama Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur Herniotomi Dampak : Meningkatkan biaya, hasil gr ouping utama tidak dapat di Koding berbeda atau bertambah dengan Laparotomi Contoh lain : SC + Laparotomi
KesepakatanPenyelesaian
Pada kasus-kasus dengan pemasangan WSD (34.04), sering disalahgunakan dengan WSD dan menambah koding puncture of lung (33.93) Koding tindakan WSD adalah 34.04 Puncture of Lung Dampak : Peningkatan biaya karena koding 3404 & 3393 33.93 ak an merubah hasil grouper menjadi lebih tinggi
11 3
Prosedur
Perihal Penyalahgunaan Klaim/ Dispute Claim /Pending Claim
Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur utama tidak dapat di koding
Skin graft ditagihkan pada kasus kelloid, sellulitis, dll.
Tidak bisa dijamin pada yang behubungan dengan kosmetik Catatan : Perhatian penggunaan koding graft, pastiikan tindakan graft wajar dilakukan pada pasien (misalnya : pada luka atau injury yang luas dan dalam), jika hanya luka kecil di koding skin graft perlu dikonfirmasi
13
Educational therapy pada konsultasi ke Educational dokter (misalnya dokter Gizi) pada klaim Therapy (9382) rawat jalan
1. Episode sesuai dengan aturan episode rawat jalan, educational therapy bukan untuk k onsultasi Gizi 2. Pelayanan Poli Gizi adalah yang dilakukan oleh dokter Spesialis gizi klinik
14
Tidak perlu dikoding karena termasuk alat kesehatan Insertion Other Penggunaan Collar neck dikode insertion Spinal Device Other spinal device (84.59), karena langsung yang ditanggung terpisah sesuai dengan PMK 27 dikode oleh dr SpOT Kode 84.59 bukan kode untuk Collar neck (84.59)
Skin graft
12
(53.9 + 54.1)
7
8
9
Insisi Peritoneum (5495)
Tindakan operasi dikoding terpisah-pisah misalnya SC/appendectomy dengan insisi peritoneum Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur Dampak : Meningkatkan biaya, hasil gr ouping utama tidak dapat di Koding berbeda atau bertambah
Persalinan normal sering dikoding dengan lacerasi perineum dengan tindakan r epair perineum (75.69) Repair pada rutin episiotomy saat persalinan normal Dampak : entri tindakan repair perineum Repair perineum dikoding dengan 73.6 (Bukan Kode 75.69) (75.69) akan menyebabkan perubahan (7569) grouper menjadi O-6-12I dengan biaya klaim yang lebih tinggi dari Grouper persalinan normal
USG Pada Kehamilan (8876 8879)
Penggunaan kode 88.76 atau 88.79 pada DIAGNOSA kehamilan, Biasanya pada kasus Koding USG pada kehamilan dapat dikoding rawat jalan menggunakan kode 88.78 dan bila terbukti Dampak : Biaya klaim Kode 88.76/88.79 lebih melakukan tindakan USG tinggi dibandingkan kode 88.78
BPJS K
15
Hamil
DHF
Pasien Hamil dirawat SPPD dengan kasus penyakit dalam (Cth DHF). Diagnosis sekundernya bagaimana?
Jika SpPD yang merawat : Koding diagnosis utama : Kode DHF, sedangkan diagnosis s ekunder adalah kode "O"
16
HIV
Candidiasis
Pada kasus-kasus HIV ditambahkan kode candidiasis (B37)
Pada Kasus HI V dikoding dengan kode kombinasi, tidak dapat dikoding sendiri-sendiri/terpisah. (Yang seharusnya B20.4 dan B37 tidak dikoding)
Kelas Rawat
Peserta yang dirawat inap di ruangan IGD atau ruang non kelas seperti ruang observasi/peralihan/ruangan kemoterapi, klaim ditagihkan sesuai hak kelas peserta (kelas 1-3)
Kelas klaim dibayarkan setara dengan kelas 3
17
h
40
18 Hasil Pembahasan Klaim Pending Bersama Perhimpunan Profesi Kode Diagnosis-Prosedur NO
Perihal Utama
1
Sekunder Leukositosis (D728)
2
3
Profesi
Leukositosis dengan penambahan kode jika ada resource yang digunakan maka D728 sebagai diagnosis sekunder, dapat dicoding sering disalahgunakan saat hasil laboratorium leukosit meningkat walaupn tidak mengi kat dan tidak ada terapi spesifi k. Dampak: peningkatan severity level menjadi II
Malnutrisi
Kaheksia (R64)
4
Prosedur
Hasil Pembahasan Perhimpunan
Hiponatremi (E871)
Penggunaan Malnutrisi dan Kaheksia sebagai diagnosa sekunder. Dampak: peningkatan severity level menjadi II
Penegakan diagnosa menggunakan IMT dan melihat terapi/ nutrisi yang diberikan (resource). ji ka tidak ada resource yang digunakan maka tidak di cantumkan dan harus dengan menggunakan bukti klinis.
Penambahan kode E871 (Hypo1. Hiponatrium (<120) osmolality and hyponatremia) sebagai 2. dicoding jika ada resource yang digunakan diagnosa sekunder, sering dan didasari bukti kli nis (lab) disalahgunakan saat hasil laboratorium menurun tidak bermakna. Dampak: peningkatan severity level menjadi II
Sumber : Notulensi Pertemuan Perhimpunan Profesi dari P2JK Kementerian Kesehatan RI & BPJS Keseha
BPJS K
h
41
18 Hasil Pembahasan Klaim Pending Bersama Perhimpunan Profesi
Kode Diagnosis-Prosedur NO
Perihal Utama
5
Sekunder
Hasil Pembahasan Perhimpunan Profesi
Prosedur
Hipokalemia
Penambahan kode E876 (Hypokalemia) 1. Hipokalemi jika hasil (<3)
(E876)
sebagai diagnosis sekunder, sering
2.dicoding jika ada resource yang digunakan
disalahgunakan pada hasil laboratorium dan ada dasar penegakan diagnosis (lab) yang menurun tidak bermakna. Dampak: peningkatan severity level menjadi II 6
Hipovolemik Syok
Penggunaan Hipovolemik Syok sebagai didukung dengan data klinis dan jika ada
(R57.1)
Diagnosa sekunder menyebabkan
resource yang digunakan maka dapat
peningkatan biaya klaim. Dampak:
dicoding
peningkatan severity leve l menjadi II 7
Gagal Ginjal Akut/AKI
AKI sebagai diagnosis sekunder,
resource rendah sehingga tidak perlu
(N17)
biasanya sering disalahgunakan pada
dicantumkan
hasil l aboratorium ureum kreatinin yang meningkat tidak bermakna. Dampak: peningkatan severity level 8
Epistaxis
Kasus DHF dengan gejala pendarahan
epistaksis ji ka hemodinamik stabil maka
(R04.0)
didiagnosis sekunder seperti epitaxis, tidak perlu dicantumkan kecuali pada melena. Dampak: peningkatan severity gangguan pembekuan darah level menjadi II BPJS K
h
42
18 Hasil Pembahasan Klaim Pending Bersama Perhimpunan Profesi Kode Diagnosis-Prosedur NO
Perihal Utama
Sekunder
Prosedur
9
Volume Depletion (E86)
GE dirawat inap atas dasar volume depletion/dehidrasi.Dampak: koding volume depletion pada diagnosis tidak mempengaruhi severity level klaim
10
LeukopeniaAgranulositosis (D70)
kode Agranulositosis sebagai diagnosis sekunder, biasanya disalahgunakan pada hasil laboratorium leukosit yang menurun tetapi tidak be rmakna (misalnya pada pasien-pasien kemoterapi juga di koding D70 karena leukopeni)
11
Gas Gangrene (A48.0)
12
Pneumonia/ Bronkopneumonia
Hasil Pembahasan Perhimpunan Profesi 1. Vol.depletion mengikuti derajat dehidrasi GE sehingga menggunakan resource yang sama dengan GE 2. karena merupakan symptom dan menggunakan resource yang sama dengan diagnosis utama maka tidak perlu dicantumkan
1. Dalam penegakan diagnosis perlu mencantumkan bukti medis (hasil lab) 2. leukopeni akan diterapi pada pasien dengan l eukosit <4000 dan harus kemoterapi, jika tidak menggunakan resource maka tidak perlu di cantumkan 3.jika tidak men ggunakan resource maka tidak perlu di cantumkan 4. di INA-CBG tidak ada coding untuk leukopeni sehi ngga dikoding dengan leukositosis agranulositosis ( sesuai kaidah ICD) Penggunaan Gas Gangrene se bagai 1. Gas Gangren tidak dapat dikode se bagai diagnosis sekunder , biasanya dx sekunder. didiagnosis gangrene dikoding gas 2. Sesuai kai dah ICD Gas Gangren dikode A48 gangrene. Dampak: peningkatan dan tidak berhubungan dengan diagnosis severity level menjadi III DM Penggunaan Pneumonia sebagai 1. untuk penegakan diagnosis pneumonia diagnosis sekunder tanpa hasil rontgen sesuai pedoman dapat dilakukan lewat atau tanda klinis. dampak: meni ngkat pemeriksaan fi sik severity level II 2. Profesi akan menerbi tkan standar verifikasi
BPJS K
h
43
18 Hasil Pembahasan Klaim Pending Bersama Perhimpunan Profesi Kode Diagnosis-Prosedur
NO
Utama 13
Sekunder Extrapiramidal Syndrom (G25)
14 Vertigo
Perihal
Prosedur Pasien Schizoprenia yang dalam pengobatan selalu ditambahkan koding Extrapiramidal Syndrom ( G25). Dampak: peningkatan severity level menjadi II
Vertigo di rawat inapkan
15 katarak
penatalaksanaan kasus penderita katarak dan pterigium umumnya dilakukan rawat inap
16 Pterigium
Hasil Pembahasan Perhimpunan Profesi 1. Bila belum terdapat tanda/gejala Extrapiramidal syndrom tidak bisa dikoding 2. PDSKJI akan bekerjasama dengan Asosiasi RSJ untuk membuat suatu instrumen penilaian diagnosis Ekstrapiramidal Synd yang dilampirkan dalam rekam medis. 3. Coding untuk Ekstrapiramidal Synd adalah G25 1. Vertigo perifer de ngan ge jal a/symptom yang berat misalnya muntah hebat dapat di rawat inapkan. 2. Indikasi vertigo yang dirawatinapkan: a.Vertigo sentral dengan e tiologi nya : Stroke (iskemik, hemoragik), infeksi akut dan kronik, trauma kepala, tumor intraserebral dg peningkatan tekanan intra kranial. b.Vertigo perifer dengan muntah2 hebat shg terjadi hiponatremia/ hipokalemia/hipoglikemia/insufisie nsi renal. 1. Katarak yang dioperasi dg Phacoemulsifikasi dan SICS tanpa komplikasi dilakukan di RAWAT JALAN. 2. Pasien katarak dg tindakan phacoemulsifikasi dan SICS di RAWAT INAP apabila : a. Ada komplikasi selama Operasi dan perlu pemantauan intensif b. Operasi pada ke adaan salah satu mata yang tidak dioperasi visusnya = 0 (buta). c. Terdapat underlying dise ase : Hipertensi, DM, HBsAg (+). 3. Pasien katarak dg operasi ECCE/ICCE di RAWAT INAP karena waktu operasi l ama, dan faktor risiko tinggi. 1. Pterigium di RAWAT INAP jika : a. Pterigium Grade IV (empat) b. Pterigium yang dilakukan graft (amnion graft, auto-graft/pterigium plasty). 2. Pterigium RAWAT JALAN jika : Pterigium non graft ( Barre Sclera )
BPJS K
h
44
18 Hasil Pembahasan Klaim Pending Bersama Perhimpunan Profesi Kode Diagnosis-Prosedur
NO Utama 17 Chalazion
(H001) 18 Other Retinal
Vascular
Sekunder
Perihal
Hasil Pembahasan Perhimpunan Profesi
Prosedur Chalazion di rawat inapkan. Dampak:
Tidak ada indikasi rawat kecuali pada kasus anak
peningkatan biaya akibat rawat inap. Other Retinal Vascular Occlusion dirawat
1. kelainan retina dengan tindakan khusus yang
inapkan
perlu dirawatinapkan.
Occlusion
2. Injeksi intravitreal bisa dilakukan di rawat inap
(H348)
tetapi bukan indikasi dari pasien harus dirawat inap karena akan mendapatkan tindakan injeksi intravitreal.
Sumber : Notulensi Pertemuan Perhimpunan Profesi dari P2JK Kementerian Kesehatan RI & BPJS Kesehatan
Pedoman Penyelesaian Klaim Pending
BPJS K
h
45
46
1
REKOMENDASI BPJS KESEHATAN UNTUK PERBAIKAN SISTEM PEMBAYARAN SEBAGAI INCENTIVE UNTUK PERBAIKAN MUTU RS
ACKNOWLEDGEMENT OF QUALITY DALAM INA-CBG’S
MEMUNGKINKAN RS DALAM KELAS YANG SAMA DIBAYAR BERBEDA, SESUAI DENGAN MUTU LAYANAN
REKOMENDASI PERBAIKAN
PERBAIKAN DATA COSTING
PERBAIKAN DATA CODING SISTEM KENDALI MUTU
