INCOTENCIA URINARIA EN LA MUJER (14 Clase Gustavo Gomez) NEUROGICA: perdida de la sensación de micción POR URGENCIA: perdida de la capacidad de controlar voluntariamente las funciones vesicales. DE ESFUERZO: salida involuntaria de orina por el aumento de la presión intraabdominal por alteraciones anatómicas. EPIDEMIOLOGIA Problema, social y económico Incont de esfuerzo 44.8% Incont de urgencia 22.3% Inconte mixta 32% EMBRIOLOGIA Cloana Anterior seno urogenital : vejiga, uretra proximal, uretra distal Posterios recto ANATOMIA DE LA VEJIGA Y LA URETRA MUSCULO VESICAL DETRUSOR: Mallas longitudinales en superficie interna, externa Haces circulares del mussculo liso en capa media TRIGONO: porción posterior de la pared vesical, comprendido entre los dos orificios uretrales y el meato uretral interno u funcional URETRA Capa muscular: porción interna del musculo liso y porción externa musculo estriado Capa mucosa LIGAMENTOS PUBOURETRALES: Localizacion línea mediana, desde uretra anterior hasta superficie posteroinf, del pubis, sirve de soporte del cuello vesical y tercio proximal de uretra y ayuda a la continencia. SNC Y SNP con buena coordinación y con dos funciones principales: 1. Almacenamiento 2. Micción En la micción intervienen 4 circuitos neuronales y 32 reflejos inhibitorios y facilitadores que son complementarios. FISIOPATOLOGIA DE LA IUE Perfil de presión uretral: P.A lo largo de toda la uretra Presión uretral de cierre: diferencia existente entre presión intravesical y presión uretral si es (+) no hay IUE. Presión critica de apertura uretral: es la presión máxima que obliga abrir esfínteres y permitir flujo de orina Resistencia uretral continuada: resistencia al flujo de orina una vez que la uretra se abre mantenida por esfínteres lisos y estriados La incontinecia urinaria de esfuerzo verdadera se presenta cuando la presión intravescial por aumento de la p. intraabdominal, excede a la presión de cierre uretral en ausencia de actividad. FACTORES DE CONTINENCIA DIAMETRO URETRAL Extensión uretral Angulo uretrovesical posterior: debe ser < de 90 grados Angulo de inclinación uretral: debe ser < 35 grados formado entre el eje de la uretra y la verticalidad al pubis Movilidad uretral: si el cuello vesical y uretra proximal permanecen fijos dentro de la pelvis hay continencia Presion intrauretral: normalmente es de 100 cc de agua. La intravescial es de 5 cc de agua. Sistema vascular: la presión hidrostática periuretral actua como fuente de continencia. Cuello vesical: por mecanismo esfinteriano ayuda a la continencia. -
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Estrógenos: aumentan la proliferación y maduración de los epitelios atróficos de la uretra y el trígono aumentando el volumen vascular mejorando la continencia. EVAULACION CLINICA DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Historia clínica adecuada Interrogar sobre IUE con m. valsalva Antecedentes diabetes, raves, epoc, y traumas de columna o cerebral,cx G.O y de vejiga Ingesta de diuréticos tranquilizantes anticolonigercos, bloqueadores alfa Menopausia, partos. CUESTIONARIO 1. Se le escapa la orina cuando estornuda o vomita? 2. Se le escapa la orina cuando corre, puja o cambia de posición? 3. Puede detener la micción cuando ya ha iniciado? 4. Después de toser, estornuda o puja tiene la sensación intensa de ganas de orinar o se alcanza a mojar? 5. Cuando siente deseo de orinar, este es tan intenso que se escape la orina antes de llegar al baño? 6. Cuando siente deseo de orina es tan fuerte que se torna insoportable? 7. Cuando veces se levanta a orinar durante la noche? 8. Cuantos partos vaginales ha tenido? 9. A sido operada para tratarle la incontinencia Examen físico en la IUE: examen abdominopelvico y neurológico completo, función motora reflejos cutáneos bulvocavernosos, coordinación. Examen ginecológico: evaluar trofismo vulvo vaginal y uretral, celes, fistulas, desgarros, TVR, esfínter rectal y elevadores del ano. TIPOS DE INCONTINECIA URINARIA TIPO 0: Historia típica de incontinencia urinaria de esfuerzo pero no se puede demostrar durante el examen. Probablemente la paciente evita el escape urinario mediante contracción momentánea del esfínter uretral externo TIPO 1: minimo descenso del cuello vesical y la uretra con la incontinencia aparentemente sin cistocele. TIPO 2: cistouretrocele obvio con escape urinario evidente durante el esfuerzo. TIPO 3: Cuello vesical abierto durante el llenamiento, escape urinario con minimo esfuerzo o permanentemente a traves del meato. Usualmente historia de fracasos quirúrgicos anti- incontinencia o de trastornos neurológico. PRUEBAS PARA DEMOSTRAR IUE P-Q-tip: mide el angulo de inclinación uretral y el descenso del cuello vesical con el pujo Bonney – marchetty: si es + pronostico qx favorable Exámenes básicos: hemograma, glicemia, uroanalisis, urocultivo. Radiografías: urografía excretora, cistografía miccional Urodinamia: uretrocistoscopia, cistometria Ecografía de vías urinarias: abdominal trasnvaginal, transrectal preneal ESTUDIO DE URODINAMIA Uroflujometria libre Flujo máximo Flujo promedio Tiempo de micción Llenamiento: cistometria Pr vesical Pr abdominal Emg
Evacuación flujo/ presión Uroflujometria Pr. Vesical Pr. Abdominal Emg Presión en el punto de escape (alpp, vlpp, slpp) TRATAMIENTO Mas de 150 procedimientos quirúrgicos, abierta y laparoscópica No hay cx única de elección Seleccionar adecuadamente cada pte Cistocele generalmente no produce IUE Uretrocele sin IUE Pte con IU anatómica y relajación del piso pélvico, cirugía vaginal La combinación de los 2 procedimientos supra y vaginal es de mejor pronostico TECNICAS VAGINALES SCHULTZ: colporrafia anterior FOTHERGILL: manchester. HOWARD KELLY: Colpo- anterior + dos puntos de vicryl en el cuello vesical mas plicatura de fascia vesical POWELL: Suspension del cuello vesical al periostio del pubis + colporrafia anterior y posterior GREN: tipo I Kelly; tipo II tanagho Ventajas: - Generalmente el tiempo qx es menor? - Disminuye la morbilidad post quirurgica - No requiere citoscopio intraoperatorio - En pcts obesas que se dificulta la disec. E retzius - Se recomienda cuando hay prolapso genital. TECNICASS SUPRA PUBICAS • Marshall- marchetti y krantz: Tres puntos de seda a cada lado de la uretra y cuello vesical que van al periostio supra pubico, sus complicaciones osteitis y estenesos uretral • Tanagho modf. De burch: Puntos a lado y lado de cuello vesical y uretra proximal y fijacion al ligamento de cooper; efectividad 93% NUEVAS TECNICAS QX: • Uretrocolpopexia laparoscopica extraperitoneal • Cabestrillo por laparoscopia • Cervocosuspension endoscopica COMPLICACIONES POST –OPERATORIAS Tecnica vaginal: dolor, polaquiuria, retención urinaria, infeccion urinaria, recaida de la IUE, hematoma, absceso retropubico, fistulas. Tecnica suprapubica: hemorragia, hematoma, perforación, hipercorrección, retención urinaria. Es muy frecuente. Se presenta principalmente en multiparaas. Neurogenaa: perdida de la sensacion de la miccion, puede ser a nivel central o periferico a nivel de columna ya se por trauma, neoplasicas Urgencias: no alcanzan ir al baño, alteración del musculo detrusor, o en la mucosaa, como infecciones urinarias repeticion, estenosis
