PANDUANPENGGUNAAN KODE, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFINISI
RUMAH SAKIT TK. III BALADHIKA HUSADA JL. PB. SUDIRMAN No. 45 JEMBER TELP/FAX/EMAIL (0331) 484674, 489207/ (0331) 425673/ Email : rsadbaladhikahusada@yahoo
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI .................................................................................................................................. 2 KATA PENGANTAR ...................................................................................................................... 3 BAB I. DEFINISI............................................................................................................................ 4 A. Pendahuluan ............................................................................................................ 4 B. Tujuan ...................................................................................................................... 4 C. Definisi ..................................................................................................................... 4 BAB II. RUANG LINGKUP ............................................................................................................. 5 A. Penanggung jawab ................................................................................................... 5 B. Unit terkait ............................................................................................................... 5 C. Profesi terkait........................................................................................................... 5 BAB III TATA LAKSANA ................................................................................................................ 6 A. Tata laksana Umum Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan .................................... 6 B. Tata laksana Penggunaan Simbol ............................................................................ 6 C. Tata Laksana Pemberian Warna Pada Berkas Rekam Medis................................... 6 D. Tata laksana Penggunaan Singkatan........................................................................ 7 E. Tata laksana Penggunaan Singkatan Penyakit dan Tindakan ................................ 11 F. Tata Laksana Istilah yang Tidak Boleh Dipergunakan ............................................ 17 BAB IV. DOKUMENTASI ............................................................................................................ 18 A. Bukti Pelaksanaan .................................................................................................. 18 B. Evaluasi Pelaksanaan ............................................................................................. 18
2
KATA PENGANTAR Dengan mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, buku panduan penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi di Rumah Sakit dapat tersusun dengan baik. Buku ini sebagai Panduan penyelenggaraan di Rumah Sakit dalam mengetahui kode, symbol, singkatan / istilah-istilah yang sering digunakan oleh praktisi medis di Rumah Sakit, baik oleh dokter, perawat dan praktisi lainnya. Buku panduan ini merupakan satu kesatuan dengan buku-buku pedoman yang digunakan setiap harinya oleh petugas di rumah sakit. Dengan kata lain fungsi dan kegunaannya dapat mengurangi kekurangan-kekurangan dalam pelaksanaannya. Dengan ditetapkannya buku ini, kami berharap dapat menjadi buku pegangan yang setiap saat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan dikemudian hari, agar buku ini akan menjadi lebih sempurna sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan di bidang pelayanan rumah sakit.
Jember, April 2015 Penyusun
3
BAB I. DEFINISI A. Pendahuluan Upaya peningkatan mutu pelayanan yang merupakan peningkatan mutu di Rumkit Tk. III Baladhika Husada terus dilakukan, pembangunan fasilitas berupa gedung maupun peralatan, peningkatan kualitas sumber daya manusia diberbagai bidang merupakan salah satu upaya untuk meningkatkan kinerja pelayanan di rumah sakit ini. Kemajuan dibidang teknologi dan informasi membuat masyarakat menjadi sadar akan hakhaknya namun cenderung melakukan tuntutan hukum apabila terjadi ketidakpuasan pasien maupun keluarganya. Untuk menertibkan dan menyamakan persepsi itu maka disusunlah simbol dan singkatan umum, singkatan diagnosa serta singkatan tindakan yang akandigunakan untuk melengkapi di Rumkit Tk. III Baladhika Husada B. Tujuan Tujuan Umum Menciptakan suatu penyamaan persepsi, anggapan dan bahan acuan informasi mengenai kegiatan pelayanan yang ada di Rumkit Tk. III Baladhika Husada, khususnya untuk seluruh SDM yang ada, baik profesi medis, para medis dan non medis dalam mengembangkan ruang lingkup pelayanan kesehatan yang ada dan berjalan saat ini. Tujuan Khusus 1. Untuk menertibkan dan melengkapi informasi berkas Rekam Medis baik Rawat inap, rawat jalan dan IGD. 2. Untuk menyeragamkan dan menyamakan persepsi mengenai Kode, Simbol dan singkatan yang digunakan di Rumkit Tk. III Baladhika Husada 3. Untuk mengetahui kesesuaian penulisan istilah medis yang tercantum dalam berkas rekam medis sesuai dan seragam oleh seluruh praktisi yang berkecimpung di pelayanan kesehatan Rumkit Tk. III Baladhika Husada 4. Sebagai bahan acuan dalam pengisian berkas Rekam Medis. C. Definisi 1. Simbol adalah lambang yang digunakan untuk menunjukkan obyek yang dituju atau yang dimaksud. 2. Singkatan adalah kependekan kata atau kata ringkasan dari suatu kalimat baik itu berupa kalimat pada umumnya, diagnosa maupun tindakan.
4
BAB II. RUANG LINGKUP A. Penanggung jawab 1. Unit Rekam Medis 2. Tim Rekam Medis B. Unit terkait Unit-unit terkait yang berhubungan dengan pelaksanaan pencatatan rekam medis yang diberikan ke komunitas Rumah Sakit, meliputi : 1. Unit Rawat Jalan 2. Unit Rawat Inap 3. Unit Gawat Darurat 4. Unit Penunjang Medik C. Profesi terkait 1. Medis 2. Para medis
5
BAB III TATA LAKSANA A. Tata laksana Umum Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan 1. Rumah sakit menetapkan penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi yang dipergunakan di rumah sakit. 2. Penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi dilakukan untuk menyeragamkan dan menyamakan persepsi dari seluruh komponen profesi yang terkait di lingkungan rumah sakit. 3. Penulisan istilah harus disesuaikan dengan terminologi medis yang terdapat diseluruh dokumen rekam medis pasien dan sudah ditetapkan oleh direktur rumah sakit. 4. Masing-masing profesi yang terkait dengan penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi memberikan masukan kepada Tim Rekam Medis rumah sakit untuk ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit. 5. Tim rekam medis wajib menginformasikan seluruh kode, simbol, singkatan dan definisi yang sudah baku kepada seluruh profesi yang terlibat di rumah sakit dan di laksanakan sesuai dengan standar yang ada. 6. Evaluasi dan penilaian atas keseragaman penulisan kode, simbol, singkatan dan definisi yang sudah tertulis di berkas rekam medis akan dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali. 7. Tim rekam medis ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit sebagai tim verifikasi dari seluruh kegiatan evaluasi yang sudah ada. 8. Rumah Sakit mengakomodir adanya perubahan kode, simbol, singkatan dan definisi baik penambahan maupun pengurangan yang dilakukan secara berkala dalam kurun waktu minimal 1 (satu) tahun sekali setelah mendapatkan umpan balik dari profesi-profesi yang terkait didalamnya serta di putuskan dalam rapat tim rekam medis. B. Tata laksana Penggunaan Simbol Rumah sakit Rumkit Tk. III Baladhika Husada menggunakan simbol-simbol dalam menjalankan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, khususnya pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD, simbol-simbol yang ada dipergunakan dan ditempatkan di map bagian depan cover berkas rekam medis serta sebagai tanda pengenal bagi seluruh praktisi kesehatan lainnya untuk memperhatikan simbol-simbol yang ada. Simbol warna yang dipakai adalah : a. Merah berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit HIV / AIDS b. Kuning berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit Hepatitis c. Biru berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit TB d. Biru berbentuk segi tiga digunakan oleh penderita yang menjalani Haemodialisa e. Merah berbentuk segi tiga digunakan oleh penderita yang alergi obat, debu dsb a. Tanda penting yang dipakai :
a
b
c
d
e
C. Tata Laksana Pemberian Warna Pada Berkas Rekam Medis 1. Rumah Sakit Rumkit Tk. III Baladhika Husada menggunakan Terminal Digit Filling System (TDF) dalam proses penyimpanan berkas rekam medis pasien di rumah sakit. 2. System penomeran TDF bertujuan untuk mengidentifikasi 2 digit akhir penomeran berkas rekam medis. 6
3. Pada bagian terluar berkas rekam medis diberikan 2 (dua) tanda stiker yang berlainan warna sesuai dengan system TDF yang diberlakukan. 4. Setiap penomeran dimulai dari 0 - 9 diidentifikasi dengan warna yang berbeda untuk memudahkan proses pencarian berkas di antara berkas rekam medis di ruang penyimpanan. 5. Kode warna yang di maksud di tunjukkan dalam rangkaian berikut ini : 0 = Hitam 1 = Coklat 2 = Merah 3 = Jingga 4 = Kuning 5 = Hijau 6 = Biru 7 = Ungu 8 = Abu Abu 9 = Putih D. Tata laksana Penggunaan Singkatan 1. Singkatan dipergunakan oleh praktisi medis dan para medis dalam memberikan pelayanan dan tertulis dilembar, form, lampiran dan berkas rekam medis selama pasien menjalani pemeriksaan di Rumkit Tk. III Baladhika Husada 2. Istilah singkatan dapat diartikan sebagai istilah umum/jamak yang dipergunakan untuk menyingkat nama, diagnosa dan arti lain dari keterangan diagnosa ataupun istilahistilah medis lainnya. 3. Setiap tenaga profesi medis dan non medis wajib mengetahui istilah-istilah baku yang dipergunakan dan ditetapkan di Rumkit Tk. III Baladhika Husada 4. Singkatan-singkatan yang dibakukan meliputi : Huruf A Abd = Abdomen Aj = Angkat Jahitan Ac = Ante Coenam Acc = Accord/setuju As = Apgar scor Ax = Anamnesa a/n = Atas nama ad = Advis / Saran alb = Albumin ASI = Air Susu Ibu An = Anak Huruf B BAB BAK BB BBL BBLR BU BS BSN
= Buang Air Besar = Buang Air Kecil = Berat Badan = Berat Badan Lahir = Berat Badan Lahir Rendah = Bising Usus = Blood Sugar = Blood Sugar Nocturral 7
BS2JPP = Blood Sugar 2 jam Post drial BSA = Blood Sugar Acak Bs = Basah BK = Babie Kammer / kamar bayi BY = Bayi Huruf C C/P C/ Cc
= Cor / Pulmo = Consult = Centimeter Cubik
Dg Dr Drg Dx DD DP
= dengan = Dokter = Dokter Gigi = Diagnose = Differential Diagnose = Diagnosa Perawatan
E/ ECG ET
= Etiologi = Electro Cardio Grafi = Exchange Transfusion
Huruf D
Huruf E
Huruf F FU
= Fundus Uteri Huruf G
G/ GCS GE
= Gejala = Glosgow Coma Scale = Gastro Enteritis Huruf H
H/L Hsl Ht h/I Hs HT Hr HR HL
= Hepar / Lien = Hasil = Hechting = Hari Ini = Habis Stop = Haid Terakhir = Honorarium = Heart Rate = Halus
IA IC IM IV Inj
= Intra Arterial = Intracutan = Intra Muscular = Intra Vena = Injectie
Huruf I
8
Inf af = infuse aff Huruf Y Yl
= yang Lalu
Ka Ki K/u Kel KB K/p Kcl KRS KPD Ks Kr
= Kanan = Kiri = Keadaan Umum = Keluhan = Keluarga Berencana = Kalau Perlu = Kecelakaan = Keluar Rumah Sakit = Ketuban Pecah Dini = Kasar = Kering
Huruf K
Huruf L Lab LFT LP
= Laboratorium = Liver Fungtion Test = Lumbal Punksi Huruf M
M.S = Maagh Slang Max = Maximum Min = Minimum MBB = Makan Bubur Biasa MBC = Makan Bubur Cacah Mnt = Menit Ma/Mi = Makan / Minum MMB = Makan Minum Biasa MMT = Makan Minum Terakhir MSS = Minum Sedikit Sedikit Mika-Miki = Miring kanan miring kiri MRS = Masuk Rumah Sakit MB = Mencret Bubur MAB = Mencret Air Berisi M = Murmur Huruf N N Neo
= Nadi = Neonatus Huruf O
Obs = Observasi Obgyn = Obstetri & Gynaccologi OK = Operatie Kammer Op = Operasi 9
OT
= Obat Terus
Huruf P PS = Perawatan Setempat PC = Post Coenam Pf = Pemeriksaan Fisik PP = Pulang Paksa Plg = Pulang Post Op = Post Operasi Per-Os = Pemberian Obat Peroral Px = Pasien P/P Pasien Pindahan Premed = Premedikasi P/B = Pasien Baru P/L = Pasien Lama PRM = Prematur Ruptur of the Membranes Pr.n = Pro renata = K/p Ped = Pediatri Prem = Prematur Huruf R Ro R/ RA Rr RL+ RR Rn RT RPK
= Rontgen = Resep = Ruang Anak = Respirasi Rate = Rumple Leed ada = Recovery Room = Ronchi = Rectal Toucher = ruang Perawatan Khusus
S Ssd Susp Sls Sc Sos Spt SptB
= Suhu = Sesudah = Suspect = Selesai = Subcutan = Sosial = Spontan = Spontan belakang Kepala
Huruf S
Huruf T T Tap Tj Taa Ttb Tts TB
= Tensi = Tetap = Tahu Jam = Tidak apa-apa = Tak teraba = Tetes = Tinggi Badan 10
TBL = Tinggi Badan Lahir TD = Tiphus Diet Tx = Terapi TKTP = Tinggi Kalori Tinggi Protein TKRG = Tinggi Kalori Rendah Garam THT = Telinga Hidung Tenggorokan Huruf U U/ USG
= Untuk = Ultra Sono Grafi
VK VB VT
= Verlos Kammer = Vloeibaar = Vaginal Toucher
Huruf V
Huruf X X: D
= XyLLo-Della
E. Tata laksana Penggunaan Singkatan Penyakit dan Tindakan 1. Singkatan penyakit dan tindakan dipergunakan sebagai rangkaian suatu pelayanan medis yang langsung berhubungan dan adanya keterkaitan antara apa yang terjadi selama proses tindakan medis berlangsung. 2. Urutan kejadian antara singkatan penyakit dan tindakan yang dilakukan terangkum dalam satu diagnosa medis yang dapat dipetakan menjadi satu 3. Singkatan penyakit dan tindakan, meliputi : Huruf A Penyakit ATN = Acute renal failure with tubular necrosis AIHA = AUTO IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA ALO = acute lung odema ARDS = acute respiratory distress syndrom AF = Atrial Fibrilasi Asth Bronc = Asthma Bronchiale AMI = Acute Myocard ASD = Atrial Septal Defect ASHD = Arteroscleroic Heart Disease ARF = Acute Renal Failure (GGA) lihat huruf G AIDS = Auto Immune Deficiency Syndrom AFP = Acute Flaccid Paralysis AHD = Acquired Heart Disease ATN = Acute tubular Necrosis ACC = Adeno Carcinoma Colon Tindakan App = Appendectomy Aj = Angkat jahitan ATE = deno Tonsill Ectomy 11
Huruf B Penyakit BPH = Benigh Prostat Hypertrophy BPPV = benign paroxysmal vertigo Br.Pn = Broncho Pneumonia Br = bronchitis Tindakan BMP = Bone Marrow Puncture BSO = Bilateral Salphingo – Oopherectomy Oversicht BOF = Buik Overziech Foto (Foto Perut) BOM = Bleomycin Oncovin Mitomycin BNO = Blaas Nier Oversicht BGA = Blood Gas Analysis Huruf C Penyakit Ca = Carcinoma CH = cirrhosis hepatitis CaGb = Carcinoma Gall Bladder CRF = Chronic Renal Failure (GGK) COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease CHB = Conngenital Heart Block CHD = Congestive Heart Disease CHF = Conngenital Conngenital Failure ComCer = Commotio Cerebri CPD = Cephalo Pelvic Disproportion CVA = Cerebro Vascular Accident CVD = Cerebro Vascular Disease C1.Fr = Close Fracture CML = Chronic Myelocytic Leukimia CMV = Cyto Megalo Viral CGL = Chronic Granulocytic Leukimia Tindakan CAP = Cyclophosphamide Adriamycin Platamina CPR = Cardio Pulmonary Resuscitation CCT = Creatinin Clearence Test CVP = Central Venous Pressure CT. Scan = Computerized Tomography Scan Huruf D Penyakit DCM = Dilated Cardio Myopathi Dm = Diabetes Melitus Decomp = Decompensation Cordis DMPS = Dismielopoetic Syndrome 12
DHF DDS DSS DUB
= Dengue Hemorhagic Fever = Demem Dengue Shock = Dengue Shoch Syndrome = Disfungsi Uterus Bleeding = PVD (Perdarahan Uterus)
Tindakan D. Cath = Dauer Catheter DC Shock = Direct Current Shock DC = Dilatasi Curettage Huruf E Penyakit Tindakan EEG = Electro Enchepalog ECHO = Echo Cardiografi Huruf F Penyakit FAM = Fibro Adenoma Mamma FUO = Fever Unknown Origin Fr = Fracture Tindakan F.E. = Forcep Extraksi FNAB = Fine Needle aspiration Biopsi Huruf G Penyakit GE = Gastro Enteritis GEA = Gastro Enteritis Acut GED = Gastro Enteritis Dehidrasi GGA = Gagal Ginjal Akut GGK = Gagal Ginjal Kronik GBS = Guillain Barre Syndrome GNA = Glomeluro Nephritis Acut GNS = Glomeluro Nephritis Subakut GNK = Glomeluro Nephritis Kronik GERD = Gatrric Esophageal Reflux Disease Tindakan GC = Gastric Cooling Huruf H Penyakit HT = Hipertensi HF = Hemorrhagic Fever HNP = Hernia Nucleus Pulposus Hep A = Hepatitis A 13
Hep B = Hepatitis B Hep C = Hepetitis C HIL = Hernia Inguinalis Deficiency Virus HIV = Human immuno Deficiency Virus HHD = Hipertensive Heart Disease Hpp = Hemorrhagic Post Partum HFMD = Hand Foot and Mouth Disease Tindakan HD = Haemodyalisa HBO = Hyperbaric Oxygen Huruf I Penyakit ICT = Icterus ICT Neo = Icterus neonatorum ISK = Infeksi Saluran Kencing ISPA = Infeksi Saluran Pernafasan Akut IUFD = Intra Uterine Fetal Disease IHD = Izchaemic Heart Disease Ich = Intra Celebral Hemorrhage ITP = Idiophatic Thrombocytopenin Purpura Tindakan IVP = Intra Venous Pylografi Huruf K Penyakit KP = Koch Pulmonum KPP = Ketuban Pecah Prematur Tindakan KS = Kaah Spooling Huruf L Penyakit LBBB = Left Bundle Branch Block LVH = Left Ventricle Hypertrophy LBP = Low Back Pain LBW = Low Birtk Weight LGV = Limfo Granuloma Venerium Tindakan L.P = Lumbal Punksi Huruf M Penyakit MI = Mital Insufficiency MDS = Myelo Dysplasiia Syndrome MS = Mitral Stenosis 14
MSI
= Mitral Steno Insufficiency
Tindakan MRI = Magnetic Resonance Imaging Huruf N Penyakit NEC = Necrotizing Entero Colitis Tindakan NGT = Naso Gastric Tube Huruf O Penyakit OA = osteo Arthritis Obs.Feb = Observasi Febris OMI = Old. Myocard Infract OMA = Otits Media Acut OMAP = Otits Media Acut Purulent OMC = Otits Media Chronic OMP = Otits Media Purulenta Huruf P Penyakit PJKa = Payah Jantung Kanan PJKi = Payah Jantung Kiri PJR = Penyakit Jantung Rheumatic PID = Pelvic Inflammatory Disease PDA = Patent uctus Arteriosus PNA = Pyelo Nefritis Akut PNC = Pyelo Nefritis Chronic PTG = Penyakit tropoblas Ganas PPDO = Penyakit Peredaran Darah Otak PPOM = Penyakit Paru Obstraksi Menahun PAT = Paraksismal Atrial Tachycardia PRCA = Pure Red Cell Anemia PVR = Plicytemia Vera Rubra PJK = Penyakit Jantung Koroner PVC = Premature Ventrikular Contraction PPh = Primary pulmonary Hipertensi PAC = Premature Atrial Contraction Tindakan PE = Polypectomy PPM = Permanent Pace Maker PCN = Percutaneus Nephrolithotripsy Huruf R Penyakit 15
Ra = Rematoid Artritis RBBB = Right Bundle Branch Block RDS = Respiratory Distress Syndrome RARS = Refractory Anemia Ring Siderblast RIND = Reversible Ischaemic Neurological Deficit RVH = Right Ventrical Hyperthropy RHD = Rheumatic Heart disease Tindakan – Huruf S Penyakit SA = Sinusitis Akut SOP = Space Occupying Process SLE = Systemic Lupus Erythematosus SSS = Sick Sinus Syndrome SIOS = Serangan Iskemik Otak Selintas SAH = Sub Aracnoid Haemorrhage SVT = Supra Ventricular Tachycardia SVES = Supra Ventricular Extra Systole SIRS = Systemic Inflamatory Respon Syndrom Tindakan SC = Sectio Caesarian SR = Septum Resectie STE = Solerosing Terapi STSG = Split Thickness Skin Graft SPP = Supra Public Punction SAB = Spinal Anastesi Blok Huruf T Penyakit TIA = Transient Ischemic Attack TYP.Abd = Typhoid Abdominal Typ. Fever = Typhoid Fever TB Paru = Tuberculosa Paru TE = Tonsil Ektomi TBC = Tuberculosa TLE = Temporal Lobe Epilepsi TPF = Tetra Plegia Flaccid Tindakan TE = Tonsillectomy TAT = Tes Agregasi Trombosit TURP = Trans Uretra Resection Prostat TMP = Temporary pace Maker
Huruf U 16
Penyakit UTI = Urinary Tract Infection URI = Upper Respiratory Infection URT I = Upper Respiratory Tract Infection UPJ = Utero Pelvic Junction Tindakan URS = Uretero Renoscopy UKG/SWD = Short Wave Diathermi USG = Ultra Sonografi UCT = Urea Clearence Test UGI = Upper Gastro Intestinal Huruf V Penyakit VSD = Ventrikel Septal Defect VBD = Vertigo Benign Paroxysmal Tindakan VE = Versi Extraxtie Vac – Ext = Vaccum Ektraktor VL = Versi Luar VS = Vena Sectie Huruf W Penyakit WPW = Wolff Parkinson White Tindakan WSD = Water Sealed Drainage WT = Wound Toilet F. Tata Laksana Istilah yang Tidak Boleh Dipergunakan 1. Penulisan istilah, singkatan, simbol dan definisi yang tidak boleh dipergunakan adalah istilah, singkatan yang menggunakan bahasa indonesia atau yang di Indonesiakan. 2. Penulisan istilah yang tidak sesuai dengan penulisan dalam terminologi medis disebabkan karena petugas kesehatan lebih sering menggunakan istilah campuran antara terminologi medis dengan bahasa indonesia. 3. Penulisan istilah yang tidak sesuai dengan terminologi medis meliputi : Cedera Kepala, Gagal ginjal, Hematoma pada dahi, OD Katarak Sinistra, snake bite, Tumor Payudara kanan, Tumor telinga, Vulnus laseratum tangan kanan, Vulnus Laseratum telinga kanan. 4. Penulisan dengan menggunakan singkatan-singkatan yang diartikan/diterjemahkan dalam bahasa indonesia, meliputi CKR (cedera kepala ringan), ISK (Infeksi Saluran Kencing), dsb. 5. Penyamaan istilah dan singkatan terminologi medis untuk memudahkan tenaga kesehatan terutama dalam proses koding dan untuk menyamakan bahasa medis.
17
BAB IV. DOKUMENTASI A. Bukti Pelaksanaan 1. Dokumen rekam medis rawat jalan 2. Dokumen rekam medis rawat inap 3. Dokumen rekam medis emergency B. Evaluasi Pelaksanaan 1. Evaluasi Penilaian penulisan Kode, simbol dan istilah medis 2. Pelaporan berkala ke Direktur Rumah Sakit.
18
