04. Kebijakan Standarisasi Kode Diagnosis Tindakan Dan Daftar Singkatan

KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN

N A K I L A D N E K I D N E M U K O D

Tujuan

Kebijaka Kebijakan n ini berisi berisi pedoman pedoman penggun penggunaan aan kode diagnosi diagnosis, s, tindakan dan dan daftar singkatan yang yang digunakan di Rumah Rumah Sakit Puri Indah

Kode Kendali Dokumen

POL-Standarisasi Kode Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-!I-"#-$%&'#("%(%'-P)

Tanggal Die!ujui

'# *anuari '"%'

Di!injau Kem"ali #ada

Desember '"%+

Di!e!a$kan ole%

Tanggal Im$lemen!ai Dokumen Ini Menggan!ikan

Dr( anar .adiyanto !hief /0e1uti2e Offi1er % 3ebruari '"%' Tidak 4da

Be&laku un!uk' Semua Direktur, anajer dan Kepa5a Departemen6)nit, dan Semua Karyaan

Dokumen !e&kai!'   

Kebijakan 4kses ke Rekam edis Kebijakan Keamanan Informasi Kebijakan Dokumentasi Rekam edis

KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN #ROSES KONSULTASI, #ERSETUJUAN DAN #ENGESA(AN O&ang)o&ang $en!ing *ang !e&li"a! di dalam mengem"angkan dokumen ini +$a&a $enuli u!ama' Nama #enunjukan 4hmad Kariri

Leader edi1a5 Re1ord

Dieda&kan ke$ada me&eka *ang naman*a !e&-an!um di "a.a% ini un!uk konul!ai/komen!a&' Nama #enunjukan Dr us 4ida, 4RS

!hief Operation Offi1er

Dr( Iran .eriyanto, 4RS

anager edi1a5 Ser2i1es

u55y .arta ustikaati, SKp, Kep

anager 7ursing Ser2i1es

Di"e&ikan ke$ada kelom$ok/komi!e un!uk konul!ai 0 &a!i1ikai/$engea%an' Komi!e Ke!ua #a&a1 4gus Raya, S(Kom IT 2ommi!!ee 2lini-al S!anda&d 2ommi!!ee

I S U B I R T S I D R A T F A D

Tanggal

Dr( Iran .eriyanto, 4RS

!/O 8 Sekretariat !OO Ketua Komite edik Se5uruh anager )nit Se5uruh Kepa5a )nit ‘Document Controller’

3a 4 4 4 4 4 4

Tidak Komen!a& +jika ada Dokumen as5i Sa5inan Sa5inan Sa5inan Sa5inan Soft 1opy da5am 9pdf: format untuk masuk se1ara online da5am ;Do1umentum<

RS5 #u&i Inda% Kode Kenda5i Dokumen= POL-Standarisasi Kode Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-!I-"#$%&'#("%(%'-P)

Tangga5 Re2isi= Tidak ada Ditinjau Kemba5i Pada= Desember '"%+ .a5( 6 dari

78

Tangga5 Imp5ementasi= % 3ebruari '"%'

KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN DAFTAR ISI 7

#ENDA(ULUAN555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555559

6

TUJUAN555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 9

:

RUANG LINGKU#5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555559

9

KE;AJIBAN55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 9

8

#ENGKODEAN KLINIS DARI REKAM MEDIS55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555559

<

SINGKATAN555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 8

=

#ELAKSANAAN DAN #ELATI(AN555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555<

>

#EMANTAUAN DAN KE#ATU(AN555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555<

?

KEBIJAKAN/DOKUMEN TERKAIT555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555<

7@ REFERENSI555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 < Lam$i&an 7 ) Singka!an #en*aki! / Diagnoi55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555= Lam$i&an 6  Singka!an Radiologi5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555= Lam$i&an :  Singka!an #&oedu& La", Re%a" Dan Medik55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555> Lam$i&an 9  Singka!an #e&ala!an55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555> Lam$i&an 8  Singka!an 3ang Digunakan Dalam #engkajian555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555? Lam$i&an <  Singka!an Uku&an5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555557@ Lam$i&an =  Singka!an Umum555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555557@ Lam$i&an > ) Kode Den!al5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555577 Lam$i&an ? ) Da1!a& Te&la&ang Digunakan55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555576 Lam$i&an 7@ ) Kode In!&uki O"a! Fa&mai555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555557:


Tangga5 Re2isi= Tidak ada Ditinjau Kemba5i Pada= Desember '"%+ .a5( : dari

78


KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN 7

#ENDA(ULUAN Pengkodean, k5asifikasi dan sistem perbendaharaan isti5ah k5inis te5ah berkembang dan dirasakan pentingnya terutama bagi pe5ayanan kesehatan termasuk Rumah Sakit Pondok Indah >roup di da5am mengembangkan sistem informasi manajemen yang mengintegrasikan sistem informasi k5inis dengan sistem administrasi 6 finan1ia5 sebagai dasar sistem pembayaran, sistem pe5aporan, pene5itian dan sebagainya(

6

TUJUAN

'(%

Tujuan kebijakan ini ada5ah untuk memastikan baha penerapan pengkodean diagnosis dan tindakan, serta isti5ah-isti5ah yang digunakan di Rumah Sakit, men1akup daftar simbo5, singkatan dan definisi terstandard, di5aksanakan dengan tepat dan akurat sehingga sistem k5asifikasi penyakit dan masa5ah terkait kesehatan dapat digunakan untuk kepentingan informasi statistik morbiditas, morta5itas dan tindakan6operasi(

'('

enentukan daftar singkatan yang dapat digunakan da5am rekam medis dan daftar singkatan yang tidak bo5eh digunakan(

:

RUANG LINGKU# Kebijakan ini ber5aku untuk se5uruh karyaan yang mendokumentasikan data ke da5am rekam medis pasien(

9

KE;AJIBAN

+(%

Chief Executive Officer Rumah Sakit Pondok Indah >roup bertanggung jaab untuk memastikan baha penerapan tata 1ara pengkodean diagnosis, tindakan, dan daftar singkatan yang digunakan sudah sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan dan6 persyaratan 5ega5 5ainnya(

+('

Chief Operating Officer Rumah Sakit Pondok Indah >roup bertanggung jaab untuk memastikan baha penerapan pengkodean diagnosis, tindakan, dan daftar singkatan yang digunakan sesuai kebijakan ini di5aksanakan se1ara konsisten dan di5aksanakan setiap aktu(

+(?

Semua anajer bertanggung jaab untuk memastikan baha semua staff memperhatikan dan me5aksanakannya sesuai prosedur dan kebijakan yang te5ah ditetapkan(

+(+

Kepa5a )nit terkait bertanggung jaab untuk memastikan baha semua staff memperhatikan dan me5aksanakannya sesuai prosedur dan kebijakan yang te5ah ditetapkan(

+(@

Semua staff bertanggung jaab untuk mematuhi kebijakan yang ditetapkan(

8

#ENGKODEAN KLINIS DARI REKAM MEDIS

@(%

Pengkodean k5inis ada5ah terjemahan dari isti5ah medis, untuk menggambarkan penge5ompokan pasienA seperti ke5uhan pasien, masa5ah, diagnosa, tindakan atau a5asan 5ainnya yang berhubungan dengan medisA keda5am kode statistik untuk mendukung, baik da5am penggunaan statistik maupun k5inis(

@('

Pengkodean k5inis merupakan a5okasi dari tiap pengkodean rekam medis yang ditentukan o5eh standar nasiona5 untuk memfasi5itasi kemudahan pengambi5an data dan perbandingan 5angsung antara pasien dengan morbiditas yang sama

@(? @(+

Pengkodean yang bermutu tinggi digunakan untuk Pengkajian kebutuhan medis

@(+(% @(+(' @(+(? @(+(+

4danya komunikasi antara organisasi kesehatan dan tenaga k5inis mengenai data rekam medis terstandar Sumber daya manajemen yang efektif 4udit medis dan k5inis menjadi 5ebih mudah di5akukan( emudahkan saat digunakan da5am pene5itian epidemi5ogi( RS5 #u&i Inda%

Kode Kenda5i Dokumen= POL-Standarisasi Kode Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-!I-"#$%&'#("%(%'-P)


78


KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN @(@

Pengkodean k5inis harus menga1u pada standar nasiona5 yang tepat( @(@(% I!D-%" digunakan da5am pengodean diagnosis @(@(' I!P

@(#

Da5am proses pengkodean, staff Rekam edis mengkaji isi dari rekam medis yang berkaitan dengan pasien raat inap( Dari 1atatan medis, kondisi dan prosedur yang didapatkan o5eh pasien diubah ke bentuk karakter a5fabet I!D-%"( Karakter a5fabet ini di1atat da5am rekam medis dan disimpan se1ara komputerisasi pada Sistem Informasi Rumah Sakit( Tota5 me5iputi +" kode diagnosa I!D-%" dan +" kode I!P yang dapat dia5okasikan untuk satu rangkaian pasien raat inap(

@(B

Pengkodean Pertanyaan untuk Dokter @(B(% Staf Rekam edis bertanggung jaab penuh atas dokumentasi rekam medis, da5am menentukan kode bagi pasien raat inap( ;Tanggung jaab untuk men1atat diagnosis dan prosedur yang akurat, khususnya diagnosis utama, ter5etak pada staff k5inis, bukan pengkode k5inis(< @(B(' Sangat mungkin staf Rekam edis menga5ami kesu5itan da5am memastikan informasi yang dipero5eh dari 1atatan medis( )ntuk memastikan kode I!D-%" dia5okasikan dengan benar, maka dokter dapat diminta untuk mengk5arifikasi berbagai pertanyaan yang mun1u5( @(B(? Pengkodean Rekam edis 6 formu5ir dokumentasi pertanyaan akan dikirimkan kepada Dokter untuk k5arifikasi diagnosa pasien(

@(C

Permintaan Kode dan Definisi Diagnosa( Sete5ah kode I!D-%" untuk pasien raat inap ditentukan, kode harus ditempatkan da5am urutan tertentu( @(C(% Pengkodean utama yang harus di1atatkan ada5ah diagnosa yang utama( Diagnosa utama ada5ah ;diagnosa yang ditentukan sete5ah kajian yang sangat menentukan da5am rangkaian peraatan pasien inap, dan rangkaian raat ja5an yang diberikan atau kesinambungan peraatan, yang direpresentasikan da5am kode< @(C(' Pengkodean berikutnya ada5ah diagnosa tambahan( Ini artinya ;kondisi atau ke5uhan yang menyertai diagnosa utama atau mun1u5 se5ama rangkaian peraatan pasien inap, se5ama raat ja5an atau se5ama kesinambungan peraatan, yang direpresentasikan da5am kode<

@(

Definisi Prosedur dan Permintaan Kode Sete5ah semua kode diagnosa didaftarkan, kode prosedur dan beberapa prosedur bukan operasi di1atatkan @((% Prosedur didefinisikan sebagai inter2ensi k5inis yang merupakan= i( pembedahan dan6atau ii( mempunyai risiko prosedura5 dan6atau iii( mempunyai risiko anestesi dan6atau i2( membutuhkan pe5atihan khusus dan6atau 2( embutuhkan fasi5itas khusus atau pera5atan yang hanya tersedia da5am peraatan akut( @((' Permintaan pen1atatan prosedur didasarkan pada struktur berikut= i( Prosedur yang di5akukan sebagai tata5aksana dari diagnosis utama( ii( Prosedur yang di5akukan sebagai tata5aksana dari diagnosis tambahan( iii( Diagnosa6prosedur eksp5orasi yang terkait diagnosa utama( i2( Diagnosa6prosedur eksp5orasi yang terkait diagnosa tambahan da5am rangkaian peraatan(

<

SINGKATAN

#(%

Semua daftar singkatan yang ditu5iskan pada rekam medis harus masuk daftar persetujuan( Lihat pada 5ampiran(

#('

Singkatan yang masuk daftar ;berbahaya6tidak disetujui< tidak bo5eh digunakan(

#(?

)ntuk form yang di- print , singkatan harus dijabarkan saat pertama ka5i digunakan, atau harus terdaftar pada kata kun1i pada form(( RS5 #u&i Inda%

Kode Kenda5i Dokumen= POL-Standarisasi Kode Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-!I-"#$%&'#("%(%'-P)


78



#(+

7ama obat tidak bo5eh disingkat( Tu5is5ah nama obat dengan 5engkap(

#(@

Simbo5 apoteker tidak bo5eh digunakan( >unakan sistem metri1(

#(#

Singkatan mungkin memi5iki banyak arti( *ika berpotensi membingunkan, uraikan katanya(

#(B

Daftar singkatan, simbo5, kependekan, dan6atau inisia5 tidak dapat digunakan pada diagnose akhir, pada formu5ir persetujuan, atau untuk informasi yang diberikan ke pasien6ke5uarga, seperti materi edukasi(

#(C

)nit rekam medis menge5o5a daftar semua daftar singkatan medis yang digunakan da5am rekam medis

#(

)su5an penambahan, penghapusan atau perubahan akan ditinjau kemba5i o5eh !5ini1a5 Standards !ommittee se1ara berka5a(

=

#ELAKSANAAN DAN #ELATI(AN

B(%

Kebijakan ini disosia5isasikan kepada semua staff pada program induction dan dimasukkan da5am program orientasi medi1a5 re1ord(

B('

.RD akan memastikan baha training , pe5atihan akan di5akukan untuk mendukung imp5ementasi kebijakan(

B(?

Semua karyaan baru per5u diberikan training dengan materi yang tepat terkait dengan kebijakan ini yang merupakan bagian dari induction program(

>

#EMANTAUAN DAN KE#ATU(AN

C(%

!5ini1a5 Standards 1ommittee ditetapkan untuk me5akukan re2ie dan persetujuan terkait dengan re2isi, tambahan dan perubahan yang diusu5kan terkait dengan kebijakan singkatan(

C('

4udit akan di5akukan untuk memastikan kesesuaian pernyataan dokter tentang diagnosis utama dan6 tindakan yang di5akukan dengan kode yang ditetapkan(

?

KEBIJAKAN/DOKUMEN TERKAIT

(%

Kebijakan 4kses ke Rekam edis

('

Kebijakan Keamanan Informasi

(?

Kebijakan Dokumentasi Rekam edis

7@

REFERENSI

%"(% Repub5ik Indonesia ('""C(Peraturan 7o( '# tahun '""C tentang Rekam edis enteri Kesehatan(*akarta %"(' Konsi5 kedokteran Indonesia('""#(anua5 Rekam edis(*akarta %"(? Eor5d .ea5th OrganiFation %BC, Internationa5 !5assifi1ation of Pro1edure in edi1ine I!OPI, E.O, >enea( %"(+ Eor5d .ea5th OrganiFation %', Internationa5 Statisti1a5 !5assifi1ation of Diseases and Re5ated .ea5th Prob5ems GI!DH, %" th re2(, $o5( %-?, E.O, >enea(


Tangga5 Re2isi= Tidak ada Ditinjau Kemba5i Pada= Desember '"%+ .a5( < dari

78


KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN Lam$i&an 7 ) Singka!an #en*aki! / Diagnoi 444 4!S

4neurisma 4orta 4bdomina5is 41ute !oronary Syndrome

>>4

>aga5 >inja5 4kut

>>K

>aga5 >inja5 Kronik

4IDS 4LI

41uired Immunodefi1ien1y Syndrome 41ute 5ung injury

>74

>5omeru5o 7efritis 4kut

>7K

>5omeru5o 7efritis Kronis

4LO

41ute Lung Oedema

4I

41ute io1ard Infark

.I$ .7P

.uman immunodefi1ien1y 2irus .ernia 7u15eus Pu5posus

JKJ

Jatuk Kronik Jeru5ang

.RJ

.iper Reaktif Jronkus

JP !TS

JronkoPneumonia !arpa5 Tunne5 Syndrome

ISP4

Infeksi Sa5uran Pernapasan 4tas

D4 DJD

Dermatitis 4topik Deman berdarah dengue

K/T LJP

Kehami5an /ktopik Terganggu Lo Ja1k Pain

D.3 D

Dengue hemorrahagi1 fe2er Diabetes e55itus

LSK TPS

Liken Simp5eks Kronis yo Trigger Point Syndrome

PPOK

Penyakit Paru Obstruktif Kronik

D> DSS

Diabetes e55itus >estasiona5 Dengue sho1k syndrome

TJ! T34

Tuber1u5osis Tonsi5o 3aringitis 4kut

>/4

>astro /nteritis 4kut

)TI

)rinary tra1t infe1tion

Lam$i&an 6  Singka!an Radiologi 4J$S

4utomated Jreast $o5ume S1anner

LPO

Left Posterior Ob5i

4nterior !russied Ligamens

L$.

Left $entrike5 .ypertrophi

4P

4ntero Posterior

4L

id 40i55a Line

4E

4d2antage Eorkstation

!P

id !orona5 P5ane

!ranio !auda5

LO

edio Latera5 Ob5iue

4!L

!! !S3

!erebrospina5 35uid

!TR

!ardio Thora1i1 Ratio

D

Dura eter

R!P RI S!T

agneti1 Resonan1e !ho5angio Pankreatografi agneti1 Resonan1e Imaging u5ti S5i1e !omputed Tomography

/D.

/pidura5 .emoragi1

SL

id sagitta5 Line

/R!P

SP

edio Sagita5 P5ane

33D

/ndos1opi1 Retrograde !ho5angio Pan1reatography 3i5m 3o1us Distan1e

P4

Posterior 4nterior

374

3ine 7eed5e 4spiration

PT!

.S>

.ystero Sa5pingography

R4O

Per1utanius !ho5angiography Right 4nterior Ob5i

I!.

Intra !erebra5 .emoragi1

S4/

Infra Orbito eata5 Line

SD.

Sub1orti1o5 4theroske5ortik /n1epha5opathy Subdura5 .emoragi1

I$.

Intra $entrike5 .emoragi1

T*

Temporo andibu5ar *oint

I$P

Intra $enous Phye5ografi

)$*

)reter $esi1o *un1tion

LLD

Left Latera5 De1ubitus

IOL

Transhepati1

Lam$i&an :  Singka!an #&oedu& La", Re%a" dan Medik RS5 #u&i Inda% Kode Kenda5i Dokumen= POL-Standarisasi Kode Diagnosis, Tindakan Dan Daftar Singkatan-!I-"#$%&'#("%(%'-P)

Tangga5 Re2isi= Tidak ada Ditinjau Kemba5i Pada= Desember '"%+ .a5( = dari

78



43P

45fa 3eto Protein

4LP

45ka5ine Phospatase

IR K

Infra Red Ka5ium

4L

4my5ase

LD.

La1tate Dehydroginase

4PTT

41ti2ate Partia5 Trombin Time

L.

LuteiniFing .ormone

4STO

4nti Strepto5ysin O

LP

Lipoprotein

!?

!omp5ement !?

>

agnesium

!+

!omp5ement !+

i1ra5 Test

i1ro 45bumin Test

!a

!a51ium

T

anua5 us15e test

!/4

!ar1ino /mbrioni1 4ntigen

!./

!ho5inesterase

ED 7S/

i1ro Ea2e Diatermy 7euron Spesifi1 /no5ase

!K

!reatine Kinase

!KJ

!reatine Kinase J

7T J7P P

!5

!h5oride

PS4

Prostate Spe1ifi1 4ntigen

/SR

/rythro1yte Sedimentation Rate

PT

Prothrombin Time

3J!

3u55 J5ood !ount

R3

Rheumatoid 3a1tor

!PT

!hest Physio Therapy

S!!

Suamous 1e55 1ar1inoma antigen

!r !RP

1reatinine ! Rea1ti2e Protein

S>OT

serum g5utami1 o0a5oa1eti1 transaminase

S>PT

Serum g5utami1 pyru2i1 transaminase

/?

/strio5

SI

Serum Iron

//>

/5e1troen1epha5ogram

SED

Short Ea2e Diathermy

/K> />

/5e1trokardigram /5e1tromyography

T?

Triiodo Thyronine

T+

Thyro0ine

3S.

3o55i15e Stimu5ating .ormone

Pro

Phosphor, Phosphate inorgani1

Trans1atheter 4rteria5 !hemoembo5iFation Trans1atheter 4rteria5 !hemotheray Infusion Trans1utaneus /5e1tri1a5 7er2e Stimu5ation Tota5 Iron Jinding 1apa1ity

T4!/ 3T?

3ree Triiodo Thyronine T4!I

3T+

3ree Thyro0ine T/7S

>>T

>amma >5utami5 Transferase

.J

7 8 Termina5 Pro Jrain 7atriuetra Peptide

.emog5obine

TIJ! TP.4

Treponema Pa55idum .aem 4g5utination

.b4%1

.emog5obine 4%1

TS.

Thyroid Stimu5ating .ormone

.!>

.uman !horioni1 >onadotropine

)r

urea

.!T

.emato1rit

)S

)5tra Sound

.S !RP

.igh Sensiti2e ! Rea1ti2e Protein

$DRL

$erena5 Disease Resear1h Laboratory

Lam$i&an 9  Singka!an #e&ala!an !$!

!entra5 $enous !atheter

/TT

/ndotra1hea5 Tube

!P4P

!ontinuous Positi2e 4iray Pressure

I)D

Intrauterin de2i1e

D!

Doer !atheter

7>T

7asogastri1 tube

D* !ath

)reteri1 1atheter 8 D* stent

O>T

Oro gastri1 tube

DL !ath

Doub5e Lumen hemodia5ysis !atheter


Tangga5 Re2isi= Tidak ada Ditinjau Kemba5i Pada= Desember '"%+ .a5( > dari

78


KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN Lam$i&an 8  Singka!an *ang digunakan dalam #engkajian 4

4ssessment

7

norma5

4SI

4ir Susu Ibu

74P4

4SI/

4ir Susu Ibu /ks5usif

7!J-SK

J4J

Juang 4ir Jesar

7D

7arkotika, Psikotropika dan at 4diktif 5ainnya 7eonatus !ukup Ju5an- Sesuai asa Kehami5an 7yeri Diam

J4K

Juang 4ir Ke1i5

7>

7yeri >erak

JJ

Jerat Jadan

7T

7yeri Tekan

JJL

Jerat Jadan Lahir

P4SI

Pengganti 4ir Susu Ibu

JJLR

Jerat Jadan Lahir Rendah

PJ

Panjang Jadan

JI

Jody ass Inde0

R4

Regiona5 4nesthesia

JS!

Jekas Se1tio !aesaria

rh

ronkhi

J)

Jising )sus

RPD

Riayat Penyakit dahu5u

!I

!ardia1 Indek

RPK

Riayat Penyakit Ke5uarga

!

!ompos entis

RPS

Riayat Penyakit sekarang

!O

!ardia1 Output

S

Suhu

!RT

!api55ary Refi55 Time

S4J

Spina5 4nesthesia J5o1k

!$4

!osto $ertebrae 4ng5e

S!

Se1tio !aesaria

!$P

!entra5 2enous pressure

SRS

sebe5um masuk rumah sakit

D6

Diagnosa

SO4P

DJP

Diameter bi parieta5

T"

Subje1ti2e, Obje1ti2e, 4ssessment, P5anning Tonsi5 " Gukuran tonsi5H

D**

Detak *antung *anin

T%

Tonsi5 % Gukuran tonsi5H

DP

Diagnosa Peraatan

T'

Tonsi5 ' Gukuran tonsi5H

3T

3isioterapi

T?

Tonsi5 ? Gukuran tonsi5H

>!S

>5asgo 1oma s1a5e

T+

Tonsi5 + Gukuran tonsi5H

>DS

>u5a Darah Seaktu

TJ*

Taksiran Jerat *anin

.P.T

.ari Pertama .aid Terakhir

TJ

Tinggi Jadan

.T4

.ari Terakhir 4menorhea

TD

Tekanan Darah

I!4

Indeks 1airan 4mnion

T3)

Tinggi 3undus )teri

IT

Indeks massa tubuh

th6

terapi

*$P

*ugu5ar 2ein pressure

TP

Taksiran partus

K>J

Ke5enjar getah bening

TSJ

Tampak Sakit Jerat

KI/

Komunikasi Informasi /dukasi

TSR

Tampak Sakit Ringan

LD

Lingkar Dada

TSS

Tampak Sakit Sedang

L/

Loer /0trimity

TTD

Tertanda Gtanda tanganH

L>S

Lingkup >erak Sendi

TT$

Tanda tanda 2ita5

LIL4

Lingkar Lengan 4tas

)/

)pper /0trimity

LK

Lingkar kepa5a

))J

)bun-ubun Jesar

LP 7

Lingkar perut 7adi

))K

)bun-ubun Ke1i5

h

heeFing

Lam$i&an <  Singka!an Uku&an


Tangga5 Re2isi= Tidak ada Ditinjau Kemba5i Pada= Desember '"%+ .a5( ? dari

78


KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN >r

>ram

mL

i55i5iter

mg

i55igram

Kg

Ki5ogram

m1g

i1rogram

1m

!entimeter

dL

De1i5iter

mm

mi5imeter

mmo5

i5mo5e



eter

m/

mi55i /ui2a5ent

mm.g

mi5imeter air raksa

L

Liter

Lam$i&an =  Singka!an Umum a(i

4tas indikasi

!

edi1a5 !enter

a6n

4tas nama

D(

adam

a11

411epted

R

edi1a5 Re1ord

4dms

4dmission

r(

ister

45kes

45at Kesehatan

rs(

isses

amp

ampu5

s(

iss

4n(

4nak

74

7ot 4pp5i1ab5e

anesthesia 4S4 4pp

4meri1an So1iety of 4nesthesio5ogists 4ppointment

7I!)

7eonata5 Intensi2e !are )nit

4PS

4tas Permintaan Sendiri

7n 7o

7ona 7omor

4S4P

4s soon as possib5e

7y

7yonya

4ss

4ssessment

O Taker

Order taker

b(d(

Jerhubungan dengan

OJ.

Obat batuk .itam

Jr

Jruder

OS

Orang sakit

!DI

!uti dengan ijin dokter

PI!)

Pediatri1 Intensi2e !are )nit

!/O

!hief /0e1uti2e Offi1er

PI

Pa5ang erah Indonesia

!o

Konsu5tasi

PO

Pur1hase Order

!OO

!hief Operation Offi1er

Pos

Positi2e

DO

Duty Offi1er

Post-Op

Sete5ah Operasi

DOJ

Date of birth

PR

Pur1hase Reuest

DPL

Dis1harge Pro1essing List

Pre-Op

Sebe5um Operasi

dr(

Dokter

PR7

Patient Re1ord 7umber

e0p

/0pire

ps

pasien

e0t

/0tention

R6

Resep

3O!

3ree of !harge

Risti

Risiko tinggi

3s

3ungsi

RL

Ringer La1tate

.!)

.ea5th !he1k )p

s6d

Sampai dengan

.D

.emodia5isis

SRS

Sebe5um asuk Rumah Sakit

.p

.andphone

SPPJ

Surat Permintaan Pengadaan Jarang

I!!)

Intensi2e !oronary !are )nit

SPR

Surat Pengantar Raat

I!)

Intensi2e !are )nit

Sr(

Suster

k6p

Ka5au per5u

T5p6Te5p(

Te5epon

Ket

Keterangan

Tn

Tuan

K5g

Ke5uarga

TS

Teman Sejaat


Tangga5 Re2isi= Tidak ada Ditinjau Kemba5i Pada= Desember '"%+ .a5( 7@ dari

78



K

Kamar andi

TT

Tempat Tidur

Kmr

Kamar

T)TD

Tidak usah tunggu dokter

K)

Kepa5a )nit

)p(

)ntuk perhatian

K)P

Kepa5a )nit Peraatan

$!

$o5ume !ontro5

Lab

Laboratorium

$o5

$o5ume

LOS

Length of Stay

EO

Eork Order

Lt

Lantai

ybs

yang bersangkutan

ast(

aster

yth

ang terhormat

Lam$i&an > ) Kode Den!al DENTAL STATUS

g

>o5d



p

Por1e5ain

S

no information about the tooth 6 part of ja 5ost post mortem toot present, no further information 6 tooth 5ost post mortem sound tooth

I3 ST4T)S 3, K, E

!

!aries

POS

post Gpu5pa5 an1horageH

3

3i55ed

PI7

parapu5pa5 pin

K

!ron

E

remaining root GsH on5y

I3 ST4T)S K

M

toot missing Ge0tra1ted, unerupted, 1ongenita55y missingH

J



bridge Gtooth is an abutment in a bridgeH

SU##LEMENTAR3 2ODES

O22LUSION AND DENTAL #OSITION

I3 ST4T)S M

7

)

D

ROT

diastema( Distan1e may be added in mi55imeters retained Gimpa1tedH tooth, on5y 2isib5e on M-rays root in jabone, on5y 2isib5e on M-rays

!)

norma5 o115usa5 re5ationship beteen first mo5ars G!5ass IH dista5 o115usa5 re5ationship beteen first mo5ars G!5ass IIH mesia5 o115usa5 re5ationship beteen first mo5ars G!5ass IIIH 1roded in upper ja

/

e0tension of a bridge to rep5a1e the tooth

!L

1roded in 5oer ja

.

hanging part of a bridge, dummy

. $

horiFonta5 re5ation beteen ma0i55iary and mandibu5ar in1isors Go2erjetH 2erti1a5 re5ation beteen in1isors Go2erbiteH



no information

R/T

I3 ST4T)S S /R)

tooth in eruption

R/T

tooth retained Gimpa1tedH but 2i2ib5e in the mouth



SMOKING (ABITS /S67O Ghen knonH

I3 ST4T)S ! Gspe1ify surfa1eH



)nknon



esia5

O

o115usa5, in1isa5

DENTURES

D

Dista5

3)

fu55 upper

L

5ingua5, pa5atina5

3L

fu55 5oer

$

2estibu5ar, 5abia5, bu11a5

P)

partia5 upper

PL

partia5 5oer

If part of the surfa1e shou5d be spe1ified


Tangga5 Re2isi= Tidak ada Ditinjau Kemba5i Pada= Desember '"%+ .a5(

77 dari 78


KEBIJAKAN STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, TINDAKAN DAN DAFTAR SINGKATAN Gsma55 5etter re1ommendedH

!!

!rom 6 !oba5t ske5eton Gframe dentureH

mes

esia5



no information about dentures

o11

O115usa5

dis

Dista5

ROOT  FILLED TEET(

5in

Lingua5

)se toot number to indi1ate hi1h teeth are fi55ed

2es

$estibu5ar



1en

!entra5

gin

>ingi2a5

no information about root fi55ed teeth

2OLOUR 2ODES >R//7 tooth 1o5ours materia5s G1omposite, si5i1ate, resin, g5assionomer, and 1ementumH JL)/ ama5gam and ama5gam 5ike materia5s

I3 ST4T)S 3 OR K Gspe1ify materia5s and surfa1e for 3H Gsma55 5etter re1ommendedH

R/D

>o5d

t

JL4!K

other materia5s as 1sts of unpre1ious meta5s

toot 1o5oured fi55ing G1omposite, g5assionomer, si5i1ateH

Lam$i&an ? ) Da1!a& Te&la&ang Digunakan

Tidak "ole% digunakan ) GunitH I) GInternationa5 )nitH

N(D(, ND, (d(, d Gsetiap hariH N(O(D(, NOD, (o(d(, od Gdua hari seka5iH 4ngka no5 yang berada di be5akang desima5 GM(" mgH

Da1!a& Te&la&ang un!uk ingka!an 7 #o!eni maala% *ang akan !e&jadi Kesa5ahan dengan ;"< Gno5H, angka +< GempatH atau 11< Kesa5ahan dengan I$ Gintra2enousH atau angka %" Gsepu5uhH

SO+ dan gSO+

Tu5is5ah ;unit< Tu5is5ah ;Internationa5 )nit< Tu5is5ah setiap hari<

Kesa5ahan dengan setiap periode 5ain sete5ah N sa5ah dengan I dan O sa5ah dengan I

Tu5is5ah ;dua hari seka5i<

Tanda desima5 tidak ditu5is

Tu5is5ah M mg

4ngka no5 di depan yang hi5ang G(M mgH S

Le"i% "aik un!uk digunakan

Tu5is5ah "(M mg Dapat diartikan sebagai morphine su5fate atau magnesium su5fate

Tu5is5ah ;morphine su5fate<

Jingung antara satu dan 5ainnya

Tu5is5ah ;magnesium su5fate<

%

ber5aku untuk semua permintaan dan semua dokumentasi yang berkaitan dengan obat-obatan yang ditu5is tangan Gtermasuk free te0t komputerH atau formu5ir(

C#enge-ualian ' 4ngka no5 yang berada di be5akang desima5 dapat digunakan hanya jika dibutuhkan untuk menje5askan 5e2e5 presisi dari sebuah ni5ai yang di5aporkan, seperti hasi5 5aboratorium, pen1itraan yang me5aporkan ukuran 5esi, atau ukuran kateter6 tube( tidak bo5eh digunakan untuk permintaan obat atau dokumentasi 5ain yang berkaitan dengan obat(



78



Tam"a%an Singka!an, Ak&onim dan Sim"ol Guntuk kemungkinan ink5usi di masa depan pada daftar singkatan yang di5arangH

Tidak "ole% digunakan

#o!eni maala% *ang akan !e&jadi

Le"i% "aik un!uk digunakan

Q GLebih besar dariH  Gkurang dariH

Disa5ahartikan sebagai nomor B GtujuhH atau huruf L Jingung antara satu dan 5ainnya

Tu5is5ah ;Lebih besar dari< Tu5is5ah ;Kurang dari<

Singkatan untuk nama obat 4pothe1ary units

misinterpretasi dengan singkatan yang serupa untuk beberapa obat tidak fami5iar untuk banyak praktisi

Tu5is5ah nama obat dengan 5engkap gunakan metri1 unit

dapat membingungkan dengan metri1 unit 

Kesa5ahan dengan angka ' GduaH

Tu5is5ah ;at<

11

kesa5ahan dengan ) GunitH jika ditu5is dengan buruk

Tu5is5ah ;mL< atau ;m5< atau ;mi55i5iters< G;mL< 5ebih disarankanH

g

kesa5ahan dengan mg Gmi55igramsH sehingga menjadi o2erdosis seribu ka5i

Tu5is5ah ;m1g< atau ;mi1rograms<

Lam$i&an 7@ ) Kode In!&uki O"a! Fa&mai 47D4TOR NTT6 DOS/S

DR)> 3R/KE/7SI

%

'

?

+

7o(

!OD/

D/S!RIPTIO7

$4L)/

% ' ? + @ %" %"" %""" dst

%DD 'DD ?DD +DD @DD #DD CDD %S/I7>>) 'S/I7>>) ?S/I7>>) %S/J)L47 'S/J)L47 %*4 '*4 +*4 #*4 C*4

% ka5i sehari ' ka5i sehari ? ka5i sehari + ka5i sehari @ ka5i sehari # ka5i sehari C ka5i sehari % ka5i seminggu ' ka5i seminggu ? ka5i seminggu % ka5i sebu5an ' ka5i sebu5an setiap % jam setiap ' jam setiap + jam setiap # jam setiap C jam

% ' ? + @ # C %6B '6B ?6B %6?" '6?" '+ %' # ' ? 47D4TOR


Tangga5 Re2isi= Tidak ada Ditinjau Kemba5i Pada= Desember '"%+ .a5( 7: dari

78



DR)> !O7ST47T

DR)> D)R4TIO7 C

@

#

B

!OD/

D/S!RIPTIO7

!OD/

T/LI7>4K4747 T/LI7>4KIRI 4T4K4747 4T4KIRI K/D)44T4 K/D)4T/LI7>4 P4>I SI47> 4L4 P4>ISI47> S/J/L)TID)R PR7 ST4T

di te5inga kanan di te5inga kiri di mata kanan di mata kiri di mata kanan dan kiri di te5inga kanan dan kiri di pagi hari di siang hari di ma5am hari di pagi dan siang hari sebe5um tidur bi5amana per5u segera

.4RI I7>>) J)L47

D/S!RIPTIO7 untuk U hari untuk U minggu untuk U bu5an

 $4L)/ % B ?"

R))S P/7)LIS47 = %

NTT&frekensi&1onstant&durasi

'

3rekensi&1onstant

T/PL4T/ SI>74 7o( % '

!OD/ T/P"% T/P"'

?

T/P"?

+ @

T/P"+ T/P"@

# B C 

T/P"# T/P"B T/P"C T/P"

%"

T/P%"

%%

T/P%%

%' %?

T/P%' T/P%?

%+

T/P%+

%@ %# %B

T/P%@ T/P%# T/P%B

D/S!RIPTIO7 minum5ah U 1apsu5 o5eskan 1ream pada tempat yang sakit65uka teteskan U tetes o5eskan sa5ep o5eskan ge5 pada tempat yang sakit65uka hisap5ah U puffs gunakan 5otion teteskan U tetes ke hidung semprotkan U semprotan ke hidung 5etakkan U nebu5es ke a5at 5a5u hirup o5eskan sa5ep pada tempat yang sakit65uka masukkan U O2u5a ke 2agina tempe5kan pada bagian yang 5uka6sakit6bengkak taburkan pada daerah yang sakit65uka teteskan U m5 ke a5at 5a5u hirup 5arutkan U sa1het 5a5u minum5ah semprotkan pada bagian yang

DOS/S 3OR !4PS)L !R/4

!4L!)L4TIO7 3IM/D  7 7 7

DROPS, /4R DROPS,// DROPS // OI7T >/L



7

7 7

7 7

I7.4L/R LOTIO7 74S4L DROPS 74S4L SPR4

 7  

7 7 7 7

7/J)L/S



7

OI7T

7

7

O$)L4 P4!T.

 7

7 7

POED/R

7

7

R/SP)LL S4!./T SPR4

  7

7 7 7



78



%C

T/P%C

% '" '% '' '? '+

T/P% T/P'" T/P'% T/P'' T/P'? T/P'+

sakit65uka masukkan U suppos me5a5ui dubur minum5ah U mL minum5ah U tab5et suntikkan U mg suntikan U gr suntikan U mL kumur5ah U mL

S)PPOSITORI4



7

SR)P T4JL/T I7*/KSI I7*/KSI I7*/KSI >4R>L/

     

7 7 7 7 7

DOSES 3OR 7o(

!OD/

D/S!RIPTIO7

%

D3"%

!4PS)L

'

D3"'

!R/4

?

D3"?

DROPS

+

D3"+

/4R DROPS

@

D3"@

// DROPS

#

D3"#

// OI7T

B

D3"B

>4R>L/

C

D3"C

>/L



D3"

I73)SIO7

%"

D3%"

I7.4L/R

%%

D3%%

I7*/KSI

%'

D3%'

LOTIO7

%?

D3%?

74S4L DROPS

%+

D3%+

74S4L SPR4

%@

D3%@

7/J)L/S

%#

D3%#

OI7T

%B

D3%B

O$)L4

%C

D3%C

P4!T.

%

D3%

P4ST4

'"

D3'"

POED/R

'%

D3'%

R/SP)LL

''

D3''

S4!./T

'?

D3'?

SOL)TIO7

'+

D3'+

SPR4

'@

D3'@

S)PPOSITORI4

'#

D3'#

SR)P

D)R4TIO7



78


04. Kebijakan Standarisasi Kode Diagnosis Tindakan Dan Daftar Singkatan

Recommend Documents