PANDUAN PENGGUNAAN KODE, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFINISI
PEMERINTAH PEMERI NTAH PROVINSI PROVINS I JA J AWA TIMUR UPT DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT PARU JEMBER
Jl. Nusa Indah No. 28, Tel. Tel. 0331 - 421078 Email :
[email protected] Jember - 68118
LEMBAR PENGESAHAN
NAMA
JABATAN Ketua Tim Rekam Medis Sekretariat
dr. I G.N. Arya Sidemen, S.E., MPH
Kepala RS
TANDA TANGAN
TANGGAL
PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT PARU JEMBER UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR NOMOR : 188/ /101.17/2016 TENTANG PANDUAN PENGGUNAAN KODE, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFINISI KEPALA RUMAH SAKIT PARU JEMBER Menimbang
Mengingat
: a. Bahwa diperlukan standarisasi dan penyamaan persepsi atas penggunaan kode, simbol, singkatan, dan definisi dalam pendokumentasian pelayanan pasien dalam berkas rekam medik pasien; b. Bahwa standarisasi penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi sebagaimana dimaksud pada butir a perlu ditetapkan Panduan Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi di Rumah Sakit Paru Jember c. Bahwa penetapan dan pemberlakuan Panduan Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi tersebut perlu ditetapkan dengan Peraturan Kepala Rumah Sakit Paru Jember : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. 6. Keputusan Kepala Jenderal Pelayanan Medik Nomor HK.00.06.3.5.1866 tentang Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent ); 7. Keputusan Gubernur Jawa Tmur Nomor 26 Tahun 2002 Tentang Tugas Pokok Fungsi Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur; 8. Peraturan Gubernur JawaTimur Nomor 32 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksanan Teknis Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur.
MEMUTUSKAN Menetapkan : Kesatu : PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT PARU JEMBER
TENTANG PANDUAN PENGGUNAAN KODE, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFINISI DI RUMAH SAKIT PARU JEMBER Kedua
Ketiga
Keempat
: Panduan Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi di Rumah Sakit Paru Jember sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini : Panduan Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi di Rumah Sakit Paru Jember sebagaimana dimaksud dalam dictum kedua wajib dijadikan acuan dalam pendokumentasian pelayanan pasien dalam berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Paru Jember. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
Ditetapkan di Pada tanggal
: Jember : 19 September 2016
KEPALA RUMAH SAKIT PARU JEMBER
dr. I G.N. Arya Sidemen, S.E., MPH Pembina Tk. I NIP.19630916 198903 1 008
4
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI................................................................................................................. 2 KATA PENGANTAR.................................................................................................... 6 BAB I. DEFINISI .......................................................................................................... 7 A. Pendahuluan ............................................................................................... 7 B. Tujuan ......................................................................................................... 7 C. Definisi ........................................................................................................ 7 BAB II. RUANG LINGKUP........................................................................................... 8 A. Penanggung jawab ..................................................................................... 8 B. Unit terkait ................................................................................................... 8 C. Profesi terkait .............................................................................................. 8 BAB III TATA LAKSANA ............................................................................................. 9 A. Tata laksana Umum Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan....................... 9 B. Tata laksana Penggunaan Simbol .............................................................. 9 C. Tata Laksana Pemberian Warna Pada Berkas Rekam Medis .................. 10 D. Tata laksana Penggunaan Singkatan ....................................................... 10 E. Tata laksana Penggunaan Singkatan Penyakit dan Tindakan .................. 14 F. Tata Laksana Istilah yang Tidak Boleh Dipergunakan .............................. 20 BAB IV. DOKUMENTASI........................................................................................... 21 A. Bukti Pelaksanaan .................................................................................... 21 B. Evaluasi Pelaksanaan............................................................................... 21
5
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, buku panduan penggunaan Kode, Simbol, Singkatan dan Definisi di Rumah Sakit dapat tersusun dengan baik. Buku ini sebagai Panduan penyelenggaraan di Rumah Sakit dalam mengetahui kode, symbol, singkatan / istilah-istilah yang sering digunakan oleh praktisi medis di Rumah Sakit, baik oleh dokter, perawat dan praktisi lainnya. Buku panduan ini merupakan satu kesatuan dengan buku-buku pedoman yang digunakan setiap harinya oleh petugas di rumah sakit. Dengan kata lain fungsi dan kegunaannya dapat mengurangi kekurangan-kekurangan dalam pelaksanaannya. Dengan ditetapkannya buku ini, kami berharap dapat menjadi buku pegangan yang setiap saat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan dikemudian hari, agar buku ini akan menjadi lebih sempurna sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan di bidang pelayanan rumah sakit.
Jember, 19 September 2016
6
BAB I DEFINISI
A. Pendahuluan Upaya peningkatan mutu pelayanan yang merupakan peningkatan mutu di Rumah Sakit Paru Jember terus dilakukan, pembangunan fasilitas berupa gedung maupun peralatan, peningkatan kualitas sumber daya manusia diberbagai bidang merupakan salah satu upaya untuk meningkatkan kinerja pelayanan di rumah sakit ini. Kemajuan dibidang teknologi dan informasi membuat masyarakat menjadi sadar akan hak-haknya namun cenderung melakukan tuntutan hukum apabila terjadi ketidakpuasan pasien maupun keluarganya. Untuk menertibkan dan menyamakan persepsi itu maka disusunlah simbol dan singkatan umum, singkatan diagnosa serta singkatan tindakan yang akan digunakan untuk melengkapi di Rumah Sakit Paru Jember. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Menciptakan suatu penyamaan persepsi, anggapan dan bahan acuan informasi mengenai kegiatan pelayanan yang ada di Rumah Sakit Paru Jember, khususnya untuk seluruh SDM yang ada, baik profesi medis, para medis dan non medis dalam mengembangkan ruang lingkup pelayanan kesehatan yang ada dan berjalan saat ini. 2. Tujuan Khusus a. Untuk menertibkan dan melengkapi informasi berkas Rekam Medis baik Rawat inap, rawat jalan dan IGD. b. Untuk menyeragamkan dan menyamakan persepsi mengenai Kode, Simbol dan singkatan yang digunakan di Rumah Sakit Paru Jember c. Untuk mengetahui kesesuaian penulisan istilah medis yang tercantum dalam berkas rekam medis sesuai dan seragam oleh seluruh praktisi yang berkecimpung di pelayanan kesehatan Rumah Sakit Paru Jember d. Sebagai bahan acuan dalam pengisian berkas Rekam Medis. C. Definisi 1. Simbol adalah lambang yang digunakan untuk menunjukkan obyek yang dituju atau yang dimaksud. 2. Singkatan adalah kependekan kata atau kata ringkasan dari suatu kalimat baik itu berupa kalimat pada umumnya, diagnosa maupun tindakan.
7
BAB II. RUANG LINGKUP A. Penanggung jawab 1. Unit Rekam Medis 2. Tim Rekam Medis B. Unit terkait Unit-unit terkait yang berhubungan dengan pelaksanaan pencatatan rekam medis yang diberikan ke komunitas Rumah Sakit, meliputi : 1. Instalasi Rawat Jalan 2. Instalasi Rawat Inap 3. Instalasi Gawat Darurat 4. Instalasi Penunjang Medik C. Profesi terkait 1. Medis 2. Para medis
8
BAB III TATA LAKSANA
A. Tata laksana Umum Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan 1. Rumah sakit menetapkan penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi yang dipergunakan di rumah sakit. 2. Penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi dilakukan untuk menyeragamkan dan menyamakan persepsi dari seluruh komponen profesi yang terkait di lingkungan rumah sakit. 3. Penulisan istilah harus disesuaikan dengan terminologi medis yang terdapat diseluruh dokumen rekam medis pasien dan sudah ditetapkan oleh direktur rumah sakit. 4. Masing-masing profesi yang terkait dengan penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi memberikan masukan kepada Tim Rekam Medis rumah sakit untuk ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit. 5. Tim rekam medis wajib menginformasikan seluruh kode, simbol, singkatan dan definisi yang sudah baku kepada seluruh profesi yang terlibat di rumah sakit dan di laksanakan sesuai dengan standar yang ada. 6. Evaluasi dan penilaian atas keseragaman penulisan kode, simbol, singkatan dan definisi yang sudah tertulis di berkas rekam medis akan dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali. 7. Tim rekam medis ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit sebagai tim verifikasi dari seluruh kegiatan evaluasi yang sudah ada. 8. Rumah Sakit mengakomodir adanya perubahan kode, simbol, singkatan dan definisi baik penambahan maupun pengurangan yang dilakukan secara berkala dalam kurun waktu minimal 1 (satu) tahun sekali setelah mendapatkan umpan balik dari profesi-profesi yang terkait didalamnya serta di putuskan dalam rapat tim rekam medis. B. Tata laksana Penggunaan Simbol Rumah sakit Rumah Sakit Paru Jember menggunakan simbol-simbol dalam menjalankan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, khususnya pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD, simbol-simbol yang ada dipergunakan dan ditempatkan di map bagian depan cover berkas rekam medis serta sebagai tanda pengenal bagi seluruh praktisi kesehatan lainnya untuk memperhatikan simbolsimbol yang ada. Simbol warna yang dipakai adalah : 1. Merah berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit HIV / AIDS 2. Kuning berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit Hepatitis 3. Biru berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit TB 4. Biru berbentuk segi tiga digunakan oleh penderita yang menjalani Haemodialisa 5. Merah berbentuk segi tiga digunakan oleh penderita yang alergi obat, debu dsb Tanda penting yang dipakai :
a
b
c
d
9
e
C. Tata Laksana Pemberian Warna Pada Berkas Rekam Medis 1. Rumah Sakit Rumah Sakit Paru Jember menggunakan Terminal Digit Filling System (TDF) dalam proses penyimpanan berkas rekam medis pasien di rumah sakit. 2. System penomeran TDF bertujuan untuk mengidentifikasi 2 digit akhir penomeran berkas rekam medis. D. Tata laksana Penggunaan Singkatan 1. Singkatan dipergunakan oleh praktisi medis dan para medis dalam memberikan pelayanan dan tertulis dilembar, form, lampiran dan berkas rekam medis selama pasien menjalani pemeriksaan di Rumah Sakit Paru Jember 2. Istilah singkatan dapat diartikan sebagai istilah umum/jamak yang dipergunakan untuk menyingkat nama, diagnosa dan arti lain dari keterangan diagnosa ataupun istilah-istilah medis lainnya. 3. Setiap tenaga profesi medis dan non medis wajib mengetahui istilah-istilah baku yang dipergunakan dan ditetapkan di Rumah Sakit Paru Jember 4. Singkatan-singkatan yang dibakukan meliputi : Huruf A Abd Aj Ac Acc As Ax a/n ad alb ASI An
= Abdomen = Angkat Jahitan = Ante Coenam = Accord/setuju = Apgar scor = Anamnesa = Atas nama = Advis / Saran = Albumin = Air Susu Ibu = Anak Huruf B
BAB = Buang Air Besar BAK = Buang Air Kecil BB = Berat Badan BBL = Berat Badan Lahir BBLR = Berat Badan Lahir Rendah BU = Bising Usus BS = Blood Sugar BSN = Blood Sugar Nocturral BS2JPP = Blood Sugar 2 jam Post drial BSA = Blood Sugar Acak Bs = Basah BK = Babie Kammer / kamar bayi BY = Bayi Huruf C C/P C/
= Cor / Pulmo = Consult
10
Cc
= Centimeter Cubik Huruf D
Dg Dr Drg Dx DD DP
= dengan = Dokter = Dokter Gigi = Diagnose = Differential Diagnose = Diagnosa Perawatan Huruf E
E/ = Etiologi ECG = Electro Cardio Grafi ET = Exchange Transfusion Huruf F FU
= Fundus Uteri Huruf G
G/ = Gejala GCS = Glosgow Coma Scale GE = Gastro Enteritis Huruf H H/L Hsl Ht h/I Hs HT Hr HR HL
= Hepar / Lien = Hasil = Hechting = Hari Ini = Habis Stop = Haid Terakhir = Honorarium = Heart Rate = Halus Huruf I
IA IC IM IV Inj Inf af
= Intra Arterial = Intracutan = Intra Muscular = Intra Vena = Injectie = infuse aff Huruf Y
Yl
= yang Lalu Huruf K
Ka Ki K/u Kel KB
= Kanan = Kiri = Keadaan Umum = Keluhan = Keluarga Berencana
11
K/p Kcl KRS KPD Ks Kr
= Kalau Perlu = Kecelakaan = Keluar Rumah Sakit = Ketuban Pecah Dini = Kasar = Kering Huruf L
Lab LFT LP
= Laboratorium = Liver Fungtion Test = Lumbal Punksi Huruf M
M.S = Maagh Slang Max = Maximum Min = Minimum MBB = Makan Bubur Biasa MBC = Makan Bubur Cacah Mnt = Menit Ma/Mi = Makan / Minum MMB = Makan Minum Biasa MMT = Makan Minum Terakhir MSS = Minum Sedikit Sedikit Mika-Miki = Miring kanan miring kiri MRS = Masuk Rumah Sakit MB = Mencret Bubur MAB = Mencret Air Berisi M = Murmur Huruf N N Neo
= Nadi = Neonatus Huruf O
Obs = Observasi Obgyn = Obstetri & Gynaccologi OK = Operatie Kammer Op = Operasi OT = Obat Terus Huruf P PS = Perawatan Setempat PC = Post Coenam Pf = Pemeriksaan Fisik PP = Pulang Paksa Plg = Pulang Post Op = Post Operasi Per-Os = Pemberian Obat Peroral Px = Pasien P/P Pasien Pindahan Premed = Premedikasi
12
P/B P/L PRM Pr.n Ped Prem
= Pasien Baru = Pasien Lama = Prematur Ruptur of the Membranes = Pro renata = K/p = Pediatri = Prematur Huruf R
Ro R/ RA Rr RL+ RR Rn RT RPK
= Rontgen = Resep = Ruang Anak = Respirasi Rate = Rumple Leed ada = Recovery Room = Ronchi = Rectal Toucher = ruang Perawatan Khusus Huruf S
S Ssd Susp Sls Sc Sos Spt SptB
= Suhu = Sesudah = Suspect = Selesai = Subcutan = Sosial = Spontan = Spontan belakang Kepala Huruf T
T = Tensi Tap = Tetap Tj = Tahu Jam Taa = Tidak apa-apa Ttb = Tak teraba Tts = Tetes TB = Tinggi Badan TBL = Tinggi Badan Lahir TD = Tiphus Diet Tx = Terapi TKTP = Tinggi Kalori Tinggi Protein TKRG = Tinggi Kalori Rendah Garam THT = Telinga Hidung Tenggorokan Huruf U U/ = Untuk USG = Ultra Sono Grafi Huruf V VK VB VT
= Verlos Kammer = Vloeibaar = Vaginal Toucher
13
Huruf X X: D
= XyLLo-Della
E. Tata laksana Penggunaan Singkatan Penyakit dan Tindakan 1. Singkatan penyakit dan tindakan dipergunakan sebagai rangkaian suatu pelayanan medis yang langsung berhubungan dan adanya keterkaitan antara apa yang terjadi selama proses tindakan medis berlangsung. 2. Urutan kejadian antara singkatan penyakit dan tindakan yang dilakukan terangkum dalam satu diagnosa medis yang dapat dipetakan menjadi satu 3. Singkatan penyakit dan tindakan, meliputi : Huruf A Penyakit ATN = Acute renal failure with tubular necrosis AIHA = AUTO IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA ALO = acute lung odema ARDS = acute respiratory distress syndrom AF = Atrial Fibrilasi Asth Bronc = Asthma Bronchiale AMI = Acute Myocard ASD = Atrial Septal Defect ASHD = Arteroscleroic Heart Disease ARF = Acute Renal Failure (GGA) lihat huruf G AIDS = Auto Immune Deficiency Syndrom AFP = Acute Flaccid Paralysis AHD = Acquired Heart Disease ATN = Acute tubular Necrosis ACC = Adeno Carcinoma Colon Tindakan App = Appendectomy Aj = Angkat jahitan ATE = deno Tonsill Ectomy Huruf B Penyakit BPH = Benigh Prostat Hypertrophy BPPV = benign paroxysmal vertigo Br.Pn = Broncho Pneumonia Br = bronchitis Tindakan BMP = Bone Marrow Puncture BSO = Bilateral Salphingo – Oopherectomy Oversicht BOF = Buik Overziech Foto (Foto Perut) BOM = Bleomycin Oncovin Mitomycin BNO = Blaas Nier Oversicht BGA = Blood Gas Analysis Huruf C
14
Penyakit Ca = Carcinoma CH = cirrhosis hepatitis CaGb = Carcinoma Gall Bladder CRF = Chronic Renal Failure (GGK) COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease CHB = Conngenital Heart Block CHD = Congestive Heart Disease CHF = Conngenital Conngenital Failure ComCer = Commotio Cerebri CPD = Cephalo Pelvic Disproportion CVA = Cerebro Vascular Accident CVD = Cerebro Vascular Disease C1.Fr = Close Fracture CML = Chronic Myelocytic Leukimia CMV = Cyto Megalo Viral CGL = Chronic Granulocytic Leukimia Tindakan CAP = Cyclophosphamide Adriamycin Platamina CPR = Cardio Pulmonary Resuscitation CCT = Creatinin Clearence Test CVP = Central Venous Pressure CT. Scan = Computerized Tomography Scan Huruf D Penyakit DCM = Dilated Cardio Myopathi Dm = Diabetes Melitus Decomp = Decompensation Cordis DMPS = Dismielopoetic Syndrome DHF = Dengue Hemorhagic Fever DDS = Demem Dengue Shock DSS = Dengue Shoch Syndrome DUB = Disfungsi Uterus Bleeding = PVD (Perdarahan Uterus) Tindakan D. Cath = Dauer Catheter DC Shock = Direct Current Shock DC = Dilatasi Curettage Huruf E Penyakit
-
Tindakan EEG = Electro Enchepalog ECHO = Echo Cardiografi Huruf F Penyakit
15
FAM = Fibro Adenoma Mamma FUO = Fever Unknown Origin Fr = Fracture Tindakan F.E. = Forcep Extraksi FNAB = Fine Needle aspiration Biopsi Huruf G Penyakit GE = Gastro Enteritis GEA = Gastro Enteritis Acut GED = Gastro Enteritis Dehidrasi GGA = Gagal Ginjal Akut GGK = Gagal Ginjal Kronik GBS = Guillain Barre Syndrome GNA = Glomeluro Nephritis Acut GNS = Glomeluro Nephritis Subakut GNK = Glomeluro Nephritis Kronik GERD = Gatrric Esophageal Reflux Disease Tindakan GC = Gastric Cooling Huruf H Penyakit HT = Hipertensi HF = Hemorrhagic Fever HNP = Hernia Nucleus Pulposus Hep A = Hepatitis A Hep B = Hepatitis B Hep C = Hepetitis C HIL = Hernia Inguinalis Deficiency Virus HIV = Human immuno Deficiency Virus HHD = Hipertensive Heart Disease Hpp = Hemorrhagic Post Partum HFMD = Hand Foot and Mouth Disease Tindakan HD = Haemodyalisa HBO = Hyperbaric Oxygen Huruf I Penyakit ICT = Icterus ICT Neo = Icterus neonatorum ISK = Infeksi Saluran Kencing ISPA = Infeksi Saluran Pernafasan Akut IUFD = Intra Uterine Fetal Disease IHD = Izchaemic Heart Disease Ich = Intra Celebral Hemorrhage
16
ITP
= Idiophatic Thrombocytopenin Purpura
Tindakan IVP = Intra Venous Pylografi Huruf K Penyakit KP = Koch Pulmonum KPP = Ketuban Pecah Prematur Tindakan KS = Kaah Spooling Huruf L Penyakit LBBB = Left Bundle Branch Block LVH = Left Ventricle Hypertrophy LBP = Low Back Pain LBW = Low Birtk Weight LGV = Limfo Granuloma Venerium Tindakan L.P = Lumbal Punksi Huruf M Penyakit MI = Mital Insufficiency MDS = Myelo Dysplasiia Syndrome MS = Mitral Stenosis MSI = Mitral Steno Insufficiency Tindakan MRI = Magnetic Resonance Imaging Huruf N Penyakit NEC = Necrotizing Entero Colitis Tindakan NGT = Naso Gastric Tube Huruf O Penyakit OA = osteo Arthritis Obs.Feb = Observasi Febris OMI = Old. Myocard Infract OMA = Otits Media Acut OMAP = Otits Media Acut Purulent OMC = Otits Media Chronic OMP = Otits Media Purulenta Huruf P
17
Penyakit PJKa = Payah Jantung Kanan PJKi = Payah Jantung Kiri PJR = Penyakit Jantung Rheumatic PID = Pelvic Inflammatory Disease PDA = Patent uctus Arteriosus PNA = Pyelo Nefritis Akut PNC = Pyelo Nefritis Chronic PTG = Penyakit tropoblas Ganas PPDO = Penyakit Peredaran Darah Otak PPOM = Penyakit Paru Obstraksi Menahun PAT = Paraksismal Atrial Tachycardia PRCA = Pure Red Cell Anemia PVR = Plicytemia Vera Rubra PJK = Penyakit Jantung Koroner PVC = Premature Ventrikular Contraction PPh = Primary pulmonary Hipertensi PAC = Premature Atrial Contraction Tindakan PE = Polypectomy PPM = Permanent Pace Maker PCN = Percutaneus Nephrolithotripsy Huruf R Penyakit Ra = Rematoid Artritis RBBB = Right Bundle Branch Block RDS = Respiratory Distress Syndrome RARS = Refractory Anemia Ring Siderblast RIND = Reversible Ischaemic Neurological Deficit RVH = Right Ventrical Hyperthropy RHD = Rheumatic Heart disease Tindakan – Huruf S Penyakit SA = Sinusitis Akut SOP = Space Occupying Process SLE = Systemic Lupus Erythematosus SSS = Sick Sinus Syndrome SIOS = Serangan Iskemik Otak Selintas SAH = Sub Aracnoid Haemorrhage SVT = Supra Ventricular Tachycardia SVES = Supra Ventricular Extra Systole SIRS = Systemic Inflamatory Respon Syndrom Tindakan SC = Sectio Caesarian SR = Septum Resectie
18
STE = Solerosing Terapi STSG = Split Thickness Skin Graft SPP = Supra Public Punction SAB = Spinal Anastesi Blok Huruf T Penyakit TIA = Transient Ischemic Attack TYP.Abd = Typhoid Abdominal Typ. Fever = Typhoid Fever TB Paru = Tuberculosa Paru TE = Tonsil Ektomi TBC = Tuberculosa TLE = Temporal Lobe Epilepsi TPF = Tetra Plegia Flaccid Tindakan TE = Tonsillectomy TAT = Tes Agregasi Trombosit TURP = Trans Uretra Resection Prostat TMP = Temporary pace Maker
Huruf U Penyakit UTI = Urinary Tract Infection URI = Upper Respiratory Infection URT I = Upper Respiratory Tract Infection UPJ = Utero Pelvic Junction Tindakan URS = Uretero Renoscopy UKG/SWD = Short Wave Diathermi USG = Ultra Sonografi UCT = Urea Clearence Test UGI = Upper Gastro Intestinal Huruf V Penyakit VSD = Ventrikel Septal Defect VBD = Vertigo Benign Paroxysmal Tindakan VE = Versi Extraxtie Vac – Ext = Vaccum Ektraktor VL = Versi Luar VS = Vena Sectie Huruf W Penyakit WPW = Wolff Parkinson White
19
Tindakan WSD = Water Sealed Drainage WT = Wound Toilet F. Tata Laksana Istilah yang Tidak Boleh Dipergunakan 1. Penulisan istilah, singkatan, simbol dan definisi yang tidak boleh dipergunakan adalah istilah, singkatan yang menggunakan bahasa indonesia atau yang di Indonesiakan. 2. Penulisan istilah yang tidak sesuai dengan penulisan dalam terminologi medis disebabkan karena petugas kesehatan lebih sering menggunakan istilah campuran antara terminologi medis dengan bahasa indonesia. 3. Penulisan istilah yang tidak sesuai dengan terminologi medis meliputi : Cedera Kepala, Gagal ginjal, Hematoma pada dahi, OD Katarak Sinistra, snake bite, Tumor Payudara kanan, Tumor telinga, Vulnus laseratum tangan kanan, Vulnus Laseratum telinga kanan. 4. Penulisan dengan menggunakan singkatan-singkatan yang diartikan/diterjemahkan dalam bahasa indonesia, meliputi CKR (cedera kepala ringan), ISK (Infeksi Saluran Kencing), dsb. 5. Penyamaan istilah dan singkatan terminologi medis untuk memudahkan tenaga kesehatan terutama dalam proses koding dan untuk menyamakan bahasa medis.
20
BAB IV DOKUMENTASI A. Bukti Pelaksanaan 1. Dokumen rekam medis elektronik rawat jalan 2. Dokumen rekam medis elektronik rawat inap 3. Dokumen rekam medis manual rawat inap 4. Dokumen rekam medis emergency B. Evaluasi Pelaksanaan 1. Evaluasi Penilaian penulisan Kode, simbol dan istilah medis 2. Pelaporan berkala ke Kepala Rumah Sakit.
KEPALA RUMAH SAKIT PARU JEMBER
dr. I G.N. Arya Sidemen, S.E., MPH Pembina Tk. I NIP.19630916 198903 1 008
21
