10.a Formulir Phlebitis (1)

39 =M 3AMA T?L LA5&=

FORMULIR MONITORING PEMAKAIAN IV CHATETER CHATETER PERIFER

Monitoring Plebitis (Pemasangan &nfuse @ Chateter* Ruang

> > >

:

Bulan / Tahun :  Tg  Tgl MRS

:

Diagnoa

:

I$"# P"n%"gahan Phl"&i$i

Lo!ai P"#aangan

Tanggal *

□ Median Cubiti

Pasang

□ Cephlalic

Lepas

□ Metacarpal

Cuci Tangan Sebelum Prosedur Aseptik

□ Brachilic

Pemasangan dengan teknik aseptik

□ Median Antebrachial Antebrachial

Disinfeksi kulit dengan alkohol 7!

□ """""""""""""""""""""""""""""

Teknik aseptik saat in#eksi$sambung infus set

+

,

-

.



0

1

2

*3

**

*+

*,

*-

*.

*

*0

To$al 'ha(i) *1

*2

+3

+*

++

+,

+-

+.

+

+0

+1

+2

,3

,*

%ondisi &' dressing baik (bersih) fiksasi baik) transparan* No4 IV Cha$"$"(  □ +, □ + □ +-

□ ./

□ ++

□ .,

&nfus terpasang sesuai standar  Tan5a / S!ala Phl"&i$i "

Tidak ada n0eri) tidak ada kemerahan)tidak bengkak) tidak ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan

.a"

Tidak ada n0eri) tampak sedikit kemerahan 1 +)2 cm)tidak ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan

6"ni Cai(an

□ &sotoni &sotonis

.b"

□ 5ipertonis 5ipertonis

+

□ 5ipotonis 5ipotonis

7

□ Lain4lain Lain4lain

-

30eri lokasi &') tampak sedikit kemerahan 1 +)2 4 -cm) bengkak pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan

≤

+)2 tidak ada

30eri lokasi &') kemerahan -47)2 cm)bengkak 1 7)2 cm) garis kemerahan$pengerasan 0ang meluas sepan#ang 6ena 1 7)2 cm dari titik insersi) dan tidak ada pengeluaran cairan 30eri lokasi &') kemerahan -47)2 cm)bengkak 8 7)2 cm) garis kemerahan$pengerasan 0ang meluas sepan#ang 6ena 8 7)2 cm dari titik insersi) dan tidak ada pengeluaran cairan 30eri lokasi &') kemerahan -47)2 cm)bengkak 8 7)2 cm) garis kemerahan$pengerasan 0ang meluas sepan#ang 6ena 8 7)2 cm dari titik insersi) dan ada pengeluaran cairan 0ang purulen

Ii !olo# 5"ngan $an5a ' √) &ila 5i$"#u!an "uai !(i$"(ia 5an $an5a '7) &ila $5! 5i$"#u!an g"8ala 9a5a !olo# :ang $"("5ia Bila 5i$"#u!an !(i$"(ia 9hl"&i$i 'nilai/!ala ≥ +) aa$ #"#a!ai IV %ha$"$"(; hu&ungi IPCN 9bser6asi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan infus dan berapa lama tiap pasien terpasang infus" Sebelum diserahkan tiap a:al bulan) harap kolom dihitung $ dilengkapi" Total hari pemasangan men#adi denominator penghitungan akhir" %olom keterangan dapat diisi informasi pent ing" Fo(#ula 9"nghi$ungan ang!a !"8a5ian 9hl"&i$i ;umlah pasian phlebitis

$o$al hari pemasangan Dibuat oleh)

Mengetahui )

< .

;umlah hari pemasangan infus &PCL3

%epala =uangan

L$P