UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Facultad de Enfermería III CONGRESO DE EGRESADOS
HUMANIZACIÓN DEL CUIDADO CON CALIDAD CIENTÍFICA CIENTÍFICA (noviembre de 2000) ASPECTOS CONCEPTUALES DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA: UTILIDAD PARA LA PRÁCTICA Y LA INVESTIGACIÓN
Por: María Mercedes Durán de Villalobos Profesora Titular ¿ QUÉ ES ENFERMERÍA ? Para entender el significado conceptual del cuidado de enfermería y su relación y utilidad para la práctica y la investigación es necesario comenzar aclarando una serie de aspectos generales del conocimiento de enfermería. La disciplina profesional de enfermería, como su nombre lo indica, está conformada por dos elementos que hacen visible su naturaleza disciplinar y profesionalmente. (1) Un elemento profesional que toma parte, con otras disciplinas de salud, en los esfuerzos para mejorar la calidad de vida de las personas, al tratar de resolver los problemas que se interponen o influyen en el logro de ésta meta (Woods y Catanzaro, 1988). (2) Un elemento elemento disciplinar que apunta, de forma dinámica, a generar y redefinir el conocimiento de los fenómenos de competencia 1
única de enfermería y que se resumen en el concepto nuclear siguiente: "el cuidado de las respuestas de salud de las personas" (Newman, 1991). El elemento disciplinar ha surgido desde esta perspectiva que hace énfasis en el conocimiento relacionado con el manejo del cuidado de las respuestas de los seres humanos, de una forma unitaria y procesual, a las diferentes situaciones de salud, en los procesos vitales (Newman, 1991; Rogers, 1994; Woods y Catanzaro, 1988). La disciplina y la profesión se retroalimentan, consistentemente, pero a su vez evolucionan de manera independiente, ya que la profesión tiene que dar respuestas a las necesidades sociales y la disciplina debe gobernar y dar respuestas a las necesidades de la práctica relacionada con “el cuidado de las respuestas de salud de los seres humanos”. Siguiendo este orden de ideas, la disciplina de enfermería que se puede definir como el cuerpo de conocimientos que guía la práctica de enfermería, se conforma de dos grandes componentes: (1) la fundamentación profesional o fundamentos profesionales que son los conocimientos acerca de la orientación de los valores de la profesión, la naturaleza de la práctica clínica y de los fundamentos históricos y filosóficos de enfermería. (2) La ciencia de enfermería que se ha definido como un cuerpo de conocimientos científicos cumulativo y único derivado de las ciencias biológicas, humanísticas del comportamiento y otras que son pertinentes a enfermería, y de conocimiento conformado por las teorías propias de enfermería (de Villalobos, 1998). Según Donalson y Crowly (1978), la ciencia de enfermería está compuesta
por
una
estructura
sustantiva
la
cual
agrupa
las
conceptualizaciones propias o redefinidas que encajan dentro de la perspectiva disciplinar y por una estructura sintáctica que se refiere a 2
los criterios y metodologías científicas que se utilizan para justificar la aceptación de conceptualizaciones y postulados verdaderos de la disciplina. Se puede concluir, entonces, que el componente disciplinar de enfermería juega un papel fundamental en la: 1. generación y recreación del conocimiento propio para resolver los problemas de la práctica profesional y 2. generación y validación de teorías de enfermería de tipo descriptivo y prescriptivo, enmarcados estos conocimientos por las directrices de la estructura sintáctica que no permite la disciplina evadir los valores y constricciones de las metodologías científicas de investigación (de Villalobos, 1998). Se anotó anteriormente que el conocimiento disciplinar en sus dos dimensiones de fundamentación y ciencia de enfermería, debe dar respuesta a los requerimientos de la práctica. Pero ¿cuál es el significado de la práctica? Se debe comenzar diciendo que la práctica no es enfermería. La práctica es la expresión de las formas como las enfermeras/ os utilizan el conocimiento. La práctica son las actividades que las
enfermeras/os desarrollan y son las herramientas de la práctica para manejar los fenómenos de la disciplina. Por ejemplo, el proceso de enfermería, la toma de decisiones, los procesos de gerencia, la planificación.... son herramientas para la práctica, para manejar los fenómenos del cuidado, pero no son la práctica misma y como tales no se pueden volver el objeto único del conocimiento de enfermería. 3
Siendo así, se puede agregar que la práctica incluyendo la tecnología, la investigación, la educación y cualquiera otra expresión del conocimiento de enfermería son formas de trabajo en las cuales se utiliza el conocimiento y las herramientas para manejar los fenómenos mencionados. Por lo tanto, LA NATURALEZA, PROFUNDIDAD Y UTILIZACIÓN DEL CONOCIMIENTO, condicionan la práctica de enfermería. A este respecto vale la pena traer al papel un ejemplo que
la doctora Martha Rogers (1994), utilizó para mostrar las diferentes expresiones del conocimiento en diferentes personas: dice Rogers “un físico, un ingeniero y un plomero utilizan en su trabajo conocimientos del mundo físico, pero la naturaleza y la cantidad de sus conocimientos varían, substancialmente, al igual que la expresión de éstos en su práctica”. Lo mismo sucede en enfermería: un auxiliar y una enfermera cuidan, igualmente, pero la naturaleza, profundidad y expresión del conocimiento para cuidar se deben percibir con claridad en la práctica diferenciada de cada una. El problema surge cuando no se aprecia disparidad en las actuaciones de una y otra. También existe diferencia entre el conocimiento y la utilización del conocimiento. Y el cuidado de las respuestas de salud de los seres humanos, a las diferentes situaciones de salud, en los procesos vitales de forma unitaria y procesual y, que apunta a ser la esencia de la disciplina es un buen ejemplo. El cuidado es la
expresión del
conocimiento y por lo tanto es una expresión de la práctica, tal vez la más importante y la que distingue a enfermería de otras disciplinas de la salud. Pero como es una expresión de la práctica profesional, igualmente, debe basarse en el conocimiento de enfermería/o ciencia de enfermería. Este conocimiento se debe reflejar en todo lo que hace la enfermera o y en todo lo que se habla alrededor de lo que se debe 4
hacer. El cuidado es un hacer, es una práctica basada en la ciencia de enfermería, que tiene su fundamento conceptual y teórico en el conocimiento cumulativo de la ciencia de enfermería. Este reflejo teórico determina la capacidad de enfermería para aumentar y perfeccionar las expresiones de cuidado. RELACIÓN PRÁCTICA, TEORÍA E INVESTIGACIÓN ¿ Cuál es la relación ente la práctica, la teoría y la investigación? La
práctica,
la
teoría
y
la
investigación
están,
íntimamente,
relacionadas. No se puede pensar en una práctica sin soporte de conocimiento y no se puede admitir el conocimiento que no haya sido sustentado y ajustado a la estructura sintáctica, y para lograr este fin se requiere la investigación científica. Se puede pensar en mirar esta secuencia de otra forma: la investigación científica prueba y genera conocimiento teórico y este conocimiento debe sustentar y expresarse en la práctica. La integración práctica, teoría, investigación es indispensable porque: 1. la práctica genera cuestionamientos sobre el cuidado que hay que aclarar, 2. las respuestas a estos cuestionamientos las responde la investigación científica,
3. la
investigación
valida
la
teoría
o
propone
nuevos
planteamientos teóricos, según el caso y 4. la práctica la que determina, en última instancia, si los resultados de la investigación son utilizables, generan autonomía de la práctica misma y aumentan su credibilidad y calidad. 5
LA TRADICIÓN DEL CONOCIMIETO DISICIPLINAR DE ENFERMERÍA Enfermería tiene tradición en: desarrollo teórico, teorías de cuidado y discusiones filosóficas. Tiene tradición en desarrollo teórico y de modelos conceptuales de enfermería. Los modelos conceptuales de enfermería, desconocidos y atacados por muchos y utilizados por múltiples de enferemeras/os como referentes de la práctica, han jugado un papel trascendental en el desarrollo de la ciencia de enfermería. Los modelos conceptuales crearon esenarios para el cuidado y articularon conceptualizaciones, que con posterioridad, han evolucionado y han generado teorías de mediano rango y situacionales, ideales para la práctica de enfermería. Los modelos conceptuales han sido ricos en crear opciones para enfermería ya que sus múltiples bases de sustentación produjeron una gama de posibilidades, de acuerdo con los intereses particulares de los practicantes. Es así como hay modelos basados en teorías de necesidades (Nightingale, Henderson, Orem), modelos interesados en resultados (Roy, johnson, Neuman), modelos con enfoque de interacciones (Peplau, Orlando) y modelos humanistas (Watson, Paterson y Zderard y Fitzpatrick), para ejemplificar algunos (MarrinerTomey, 1999; Meleis, 1998). Igualmente, enfermería tiene tradición en desarrollo de grandes teorías de cuidado y teorías de mediano alcance y situacionales. Son grandes teorías de cuidado: “Enfermería ciencia humana y cuidado humano” de Jean Watson, “Enfermería como cuidado” de Ann Boykin, 6
“Cuidados transculturales” de Madlaine Laininger y “Teorías de autocuidados” de Dorothea Orem (Marriner-Tomey, 1999). Las teorías de mediano rango o mediano alcance son una evolución de la tradición disciplinar que dejaron los modelos conceptuales de enfermería. Este tipo de teorías, generalmente, predictivas y prescriptivas son de gran utilidad para la práctica por su fácil comprensión y aplicación inmediata. Como se puede deducir, por los aspectos manejados por ellas, son teorías que apuntan a entender el comportamiento de las respuestas a los problemas de salud de las personas, con quienes lidia enfermería, en cualquier momento de la vida . Asimismo están interesadas en las respuestas de esas personas a problemas de salud y no a enfermedades, ni a patologías. Es decir, pretenden comprender los fenómenos de la salud y los procesos vitales y además sugerir intervenciones de enfermería (o sea de cuidado) que ayuden a resolver los problemas de las personas. Sin querer agotar la lista de teorías de mediano alcance y situacionales con las que trabaja enfermería, se pueden anotar: quebrantamiento cultural (Jezewsky, 1995) , cuidado de la salud en las transiciones (Meleis, 2000) , síntomas desagradables (Lenz, Pugh y Milligan, 1995, 1997) , rol maternal (Beck, 1992, 1993, 1996), concepto de miedo ( ), rescilencia (ser fuerte en la adversidad) (Polk, 1997), incertidumbre en la enfermedad (Mishel, 1988), el facilitamiento del desarrollo y crecimiento (Kinney, 1990), alerta de la percepción interpersonal (Olson, 1997),
terminación calmada de la vida (Ruland y Moorse,
1998), tristeza crónica (Eakes y Burke, 1998), balance entre la analgesia y efectos secundarios , negociación de asociación y muchas mas.
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Como sombrilla para la interpretación del conocimiento disciplinar, enfermería tiene tradición en discusiones filosóficas que se enmarcan dentro de las filosofías tradicionales y que responden con mayor claridad a sus valores y requerimientos. Estas tradiciones de discusión filosófica se enmarcan dentro del postpositivismo, la filosofía interpretativa, o la crítica social y el feminismo (Watson, 1994; Reeds, 1995).
LA FILISOFÍA DEL CUIDADO Dentro de esta discusión filosófica se enmarca la filosofía del cuidado que mantiene sus principios de universalidad, individualidad, humildad, ritmos alternantes, paciencia, compromiso, creatividad y presencia auténtica. Pero que debido a que ese cuidado se considera como la esencia disciplinar de enfermería, se porta y expresa fundamentalmente en patrones de conocimiento científico. Ético, personal y estético (Carper, 1978; Silva, 1995) siendo éste último la máxima expresión de la práctica del cuidado de enfermería. Retomando, nuevamente, la relación práctica, investigación y cuidado se puede concluir que esta integración funciona con la siguiente lógica: 1. la práctica es la expresión del conocimiento, 2. el cuidado es el eje centran o núcleo de la disciplina, 3.la disciplina maneja el conocimiento de enfermería, o ciencia de enfermería, 4.la ciencia de enfermería es el cuerpo de conocimientos que guía la práctica, 5.la ciencia de enfermería es el cuerpo de conocimientos adquirido a través de la tradición científica o investigativa y
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6.el cuidado es el eje de la disciplina y, por lo tanto, requiere ser investigado, para generar una práctica del cuidado basada en teorías que lo sustenten, que sea autónoma y de calidad. EL CUIDADO Y LA POLÍTICA PÚBLICA ¿ Por qué hablar de cuidado y política pública? Sencillamente, porque el cuidado de la salud es un derecho al cual todos los seres humanos deben tener acceso y enfermería, como disciplina profesional de las ciencias de la salud, tiene el deber moral de interponer los medios a su alcance para que este derecho sea ejercido por todas las personas, en concordancia con los valores profesionales. Para que enfermería pueda influir en la determinación de la política publica debe hacerse visible socialmente. Es decir, el público, los clientes deben conocer y apreciar su ejercicio profesional. Ya no basta con señalar que el 70% del trabajo realizado en salud, lo realiza enfermería. Es necesario demostrar públicamente que la práctica de enfermería es insustituible y para ello se requiere que la práctica sea autónoma, creativa y sustentada en teorías que demuestren que sus intervenciones son juiciosas y están orientadas a promover el cuidado y rehabilitar los daños cuando no se han gestionado políticas promotoras y sustentadoras de la salud. En otras palabras, cuando la práctica se basa en teorías que la sustentan, es autónoma y de calidad y este tipo de práctica puede influir en la política pública. De igual forma, cuando la práctica del cuidado se basa en principios filosóficos y ético, es autónoma y de calidad, y esta práctica puede influir en la determinación de la política pública. 9
Las condiciones para lograr que el cuidado tenga influencia en la definición de la política pública enfermería debe, de acuerdo con los planteamientos de Meleis (2000): " trabajar de manera colectiva y no individualmente, cada miembro debe identificarse con la misión, metas y dominio de enfermería, valorando las ideas teóricas, trabajando multidisciplinarmente, educando a las enfermeras para rechazar la marginalización y desarrollando el pensamiento teórico". Las condiciones requeridas para lograr que el cuidado tenga influencia en la determinación de la política pública se requieren dos elementos fundamentales: manejar el conocimiento integradamente, porque el conocimiento integrado empodera y para lograr empoderarnos se requiere un segundo elemento: dedicación. REFERENCIAS
Beck, Carper, B. (1978) Fundamental patterns of knowing in nursing. ADVANCES IN NURSING SCIENCE. 1, 1, 13-24. Donalson, S. Y Crowly, D. (1978) The discipline of nursing. NURSING OUTLOOK. 26, 113-120. Eakes, GG.; Burke, Ml.; Hainsworth, MA. (1998) Middle range theory of chronic sorrow . IMAGE. 30, 179-184.
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Jezewsky, MA. (1995) Evolution of a grounded theory: conflict resolution through cultural brokering. ADVANCES IN NURSING SCIENCE. 17, 14-30. Kinney, Cf. (1990) Facilitating growth and development: A paradigm case for modeling and role modeling. ISSUES IN MENTAL HEALTH NURSING. 11, 375-395. Lenz, Er.; Pugh, Lc.; Milligan, RA.; Gift, AG.; Suppe, F. A (1995) Collaborative development of middle range nursing theory of unpleasent simptoms. ADVANCES IN NURSING SCIENCE. 17, 113. Lenz, Er.; Pugh, Lc.; Milligan, RA.; Gift, AG.; Suppe, F. A (1997) Middle range theory of unpleasant simptoms: An update. ADVANCES IN NURSING SCIENCE. 19, 14- 27 Marriner-Tomey, A. (1999) Modelos y Teorías de Enfermería. México: McGrow Hill-Interamericana. Meleis, A. (1998) 3rd. Edition. Theoretical Nursing: Development and Progress. Philadelphia: J.B. Lippincott Company. Meleis, A.; Sawyer, LM.; Im, EO.; Messias, DK.; Schumacher, K. (2000) Experiencing transitions: An emerging middle-reange theory . ADVANCES IN NURSING SCIENCE. 23, 1, 12-28. Mishel, Mh. (1988) Uncertainity in illness. IMAGE. 20, 225- 232. Newman, M. (1991) Health as Expanded Counsciousness. New York: The National League for Nursing Press. Olson, J.; Hanchett, E. (1997) Nurse expressed empaty, patient outcomes, and development of a middle range theory. IMAGE. 29, 7176. Polk, LV. (1997) Toward a midlle range theory of resilience. ADVANCES IN NURSING SCIENCE. 19, 1-13. Reed, PG. (1995) A treatise on nursing knowlwdge development for the 21 st . century . Beyond postmodernism. ADVANCES IN NURSING SCIENCE. 17, 70-84.
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Ruland, CM.; Moorse, SM. (1998) Theory construction based on standars of care: A proposed theory of the peaceful end of life. NURSING OUTLOOK. 46, 169-175, Rogers, M. (1994) Rogers´ Scientific Art of Nursing Practice. New York: The National League for Nursing Press. Silva, MC.; Royhbart, D. (1995) From Carper´s patterns of knowing to ways of being: An ontological philosophical shifting in nursing. ADVANCES IN NURSING SCIENCE. 18, 1, 1-13. Villalobos de, MM. (1998) Enfermería Desarrollo Teórico e Investigativo. Bogotá: Unibiblos (Imprenta Universidad Nacional de Colombia). Watson, J. (1994 ) Postmodernism and knowledge development in nursing. NURSING SCIENTIFIC QUARTERLY, 8, 60-64. Woods, NK.; Catanzaro, M. (1988) Nursing Research: Theory and Practive. St. Louis: The C. V. Mosby Company.
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Abstract español ASPECTOS CONCEPTUALES DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA: UTILIDAD PARA LA PRÁCTICA Y LA INVESTIGACIÓN Palabras clave: cuidado, cuidado y política pública, disciplina de
enfermería, conocimiento disciplinar, práctica del cuidado, teorías de enfermería, teorías de cuidado.
Para entender el significado conceptual del cuidado de enfermería y su relación y utilidad para la práctica y la investigación es necesario comenzar clarificando el elemento disciplinar que apunta, de forma dinámica, a generar y redefinir el conocimiento de los fenómenos de competencia única de enfermería y que se resumen en el concepto nuclear siguiente: "el cuidado de las respuestas de salud de las personas" Este elemento disciplinar ha surgido desde esta perspectiva que hace énfasis en el conocimiento relacionado con el manejo del cuidado de las respuestas de los seres humanos, de una forma unitaria y procesual, a las diferentes situaciones de salud, en los procesos vitales. Este componente disciplinar juega un papel fundamenteal en la: generación y recreación del conocimiento propio para resolver los problemas de la práctica profesional y generación y validación de teorías de enfermería de tipo descriptivo y prescriptivo. Se debe comenzar diciendo que la práctica no es enfermería. La práctica es la expresión de las formas como las enfermeras/ os utilizan el conocimiento. La práctica son las actividades que las enfermeras/os desarrollan y son las herramientas de la práctica para
manejar los fenómenos de la disciplina. Así, LA NATURALEZA, PROFUNDIDAD Y UTILIZACIÓN DEL CONOCIMIENTO, condicionan la práctica de enfermería. La práctica, la teoría y la investigación están, íntimamente, relacionadas. No se puede pensar en una práctica sin soporte de conocimiento y no se puede admitir el conocimiento que no haya sido sustentado y ajustado a la estructura sintáctica, y para lograr este fin se requiere la investigación científica. La integración de estos elementos es indispensable porque: la práctica genera cuestionamientos sobre el cuidado que hay que aclarar, las respuestas a estos cuestionamientos las responde la investigación científica, la investigación valida la teoría o propone nuevos planteamientos teóricos, según el caso y la práctica la que determina, en última instancia, si los resultados de la investigación son utilizables, generan autonomía de la práctica misma y aumentan su credibilidad y calidad. 13
Enfermería tiene tradición en: desarrollo teórico, teorías de cuidado y discusiones filosóficas. Dentro de este desarrollo son muy importantes las teorías de cuidado y las de mediano alcnace que son una evolución de la tradición disciplinar que dejaron los modelos conceptuales de enfermería. Este tipo de teorías, generalmente, predictivas y prescriptivas son de gran utilidad para la práctica por su fácil comprensión y aplicación inmediata. Como se puede deducir, por los aspectos manejados por ellas, son teorías que apuntan a entender el comportamiento de las respuestas a los problemas de salud de las personas, con quienes lidia enfermería, en cualquier momento de la vida . Asimismo están interesadas en las respuestas de esas personas a problemas de salud y no a enfermedades, ni a patologías. Es decir, pretenden comprender los fenómenos de la salud y los procesos vitales y además sugerir intervenciones de enfermería (o sea de cuidado) que ayuden a resolver los problemas de las personas. Retomando, nuevamente, la relación práctica, investigación y cuidado se puede concluir que esta integración funciona con la siguiente lógica: 1. la práctica es la expresión del conocimiento, 2. el cuidado es el eje centran o núcleo de la disciplina, 3.la disciplina maneja el conocimiento de enfermería, o ciencia de enfermería, 4.la ciencia de enfermería es el cuerpo de conocimientos que guía la práctica, 5.la ciencia de enfermería es el cuerpo de conocimientos adquirido a través de la tradición científica o investigativa y 6.el cuidado es el eje de la disciplina y, por lo tanto, requiere ser investigado, para generar una práctica del cuidado basada en teorías que lo sustenten, que sea autónoma y de calidad. Cuando se logren estos propósitos enfermería puede influir en la política pública. Para que enfermería pueda influir en la determinación de la política publica debe hacerse visible socialmente. Es decir, el público, los clientes deben conocer y apreciar su ejercicio profesional. Es necesario demostrar públicamente que la práctica de enfermería es insustituible y para ello se requiere que la práctica sea autónoma, creativa y sustentada en teorías que demuestren que sus intervenciones son juiciosas y están orientadas a promover el cuidado y rehabilitar los daños cuando no se han gestionado políticas promotoras y sustentadoras de la salud. En otras palabras, cuando la práctica se basa en teorías que la sustentan, es autónoma y de calidad y este tipo de práctica puede influir en la política pública. Las condiciones requeridas para lograr que el cuidado tenga influencia en la determinación de la política pública se requieren dos elementos fundamentales: manejar el conocimiento integradamente, porque el
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conocimiento integrado empodera y para lograr empoderarnos se requiere un segundo elemento: dedicación.
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Adstract en inglés Kee words: care, care and public pilicy, care theories, care practice, nursing discipline, nursing knowledge, nursing theories.
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