Hemos elaborado un plan de cuidados de enfermería identificando los problemas reales o potenciales que con más frecuencia se presentan en los pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica. Debiendo adaptar dicho plan a cada paciente y a cada intervención. Este plan está orientado a la atención prequirúrgica, preparación preoperatoria, intervención quirúrgica y postoperatorio inmediato. En la siguiente tabla hemos desarrollado los diagnósticos enfermeros (NANDA), resultados esperados (NOC), intervenciones orientativas (NIC) y actividades enfermeras necesarias diferenciando entre las realizadas por la enfermera circulante y la instrumentista siendo algunas de ellas comunes.
Enfermera circulante: La enfermera circulante es la responsable del cuidado directo del enfermo, además de prever lo necesario durante durante toda la sesión. Controla y coordina todas todas las actividades dentro del quirófano, asistiendo a todo el equipo quirúrgico y sirviendo de nexo entre el campo estéril y el no estéril. Enfermera instrumentista: La enfermera enfermera instrumentis instrumentista ta realiza realiza labores labores de enfermerí enfermeríaa brindando brindando cuidados a los pacientes en las etapas preoperatorio (organizando todos los elementos necesarios para la realización optima de la intervención), intraoperatoria (siendo la responsable del material esté estéri ril, l, de su mani manipu pula laci ción ón y del del desa desarr rrol ollo lo de las las técn técnic icas as de inst instru rume ment ntac ació ión) n) y postoperatoria (recogiendo y organizando los instrumentos y el quirófano utilizado.
DIAGNÓSTICOS NANDA
OBJ OBJETI ETIVOS VOS NOC NOC
INTERV INTE RVEN ENCI CION ONES ES NIC
146 Ansiedad r/c cambio en el estado de salud, en el entorno
1402 Control de ansiedad. 1404 Control del miedo.
5820 Disminución de la ansiedad. 4920 Escucha activa. 5270 Apoyo emocional. 5380 Potenciación de la seguridad.
148 Temor
ACTIVIDADES CUIDADOS DE ENFERMERÍA Presentarse al paciente e informarle de lo que se le va a hacer, valorando su estado emocional y necesidades. Así disminuiremos su ansiedad y temor, aumentando su capacidad de
126 Déficit de conocimientos r/c desconocimiento, patología, técnica quirúrgica, anestesia y posibles complicaciones
907 Procesamiento de la información. 900 Capacidad cognitiva. 8011 Conocimiento de la actividad prescrita.
5610 Enseñanza prequirúrgica. 5380 Potenciar la seguridad.
2880 Coordinación preoperatoria (entre enfermera circulante e instrumentista)
47 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
1101 Integridad tisular: membranas cutáneas y mucosas. 2002 Bienestar
3500 Control de presiones. 3540 Prevención de úlceras por presión. 0842 Cambio de posición intraoperatoria. 2920 Precauciones quirúrgicas.
colaboración. Mantener una actitud cercana al paciente resolviendo las dudas posibles sobre su proceso. Preparación del quirófano para la sesión quirúrgica, cuidando que no falten materiales, fungibles o medicamentos y que funcionen todos los aparatos necesarios. Revisión del parte de quirófano. Recopilación de todo el instrumental estéril, aparataje y material necesario para la sesión operatoria. Ayudar al traslado del paciente a la mesa quirúrgica manteniendo la ropa sin arrugas, limpia y seca, almohadillando todas las zonas prominentes. Preservar su intimidad cubriéndolo con una sábana antes de pasarlo
155 Riesgo de caídas
1909 Conducta de seguridad, prevención de caídas. 1912 Estado de seguridad: caídas.
6490 Prevención de caídas. 6486 Manejo ambiental, seguridad. 6580 Sujeción física
5 Riesgo de alteración de la temperatura corporal.
800 Termorregulación
1380 Aplicación de calor/frío 3800 Tratamiento contra la hipotermia. 3902 Regulación de la temperatura: intraoperatoria. 3840 Precauciones con la hipertermia maligna.
18 Incontinencia urinaria refleja. 23 Retención urinaria
503 Eliminación urinaria. 601 Equilibrio de líquidos. 502 Continencia urinaria.
580 Cateterización urinaria. 1876 Cuidados del catéter urinario. 620 Cuidados de la retención urinaria.
4 Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo.
6545 Control de la infección. 1092 Control del riesgo. 1807 Conocimiento: control de la infección.
6550 Protección contra las infecciones.
85 Deterioro de la movilidad física
6545control de la infección: intraoperatoria. 2900 Asistencia quirúrgica.
a la mesa. Colocación de barandillas en el traslado del paciente hasta el quirófano y desde el quirófano a URPA. Colocación de soportes y sujeciones que garanticen la seguridad del paciente durante la cirugía. Colocación de manta térmica para controlar el riesgo de alteración de la temperatura corporal. Hacer uso del calentador de fluidos para la administración de fluidos. Conocer ubicación de Dantrolen IV. Colocación de sonda vesical, si la cirugía lo requiere. Control de la diuresis intraoperatoria. Abrir paquetes y cajas estériles verificando su integridad. Registrar en la historia del paciente las pegatinas de la trazabilidad para que axial
3440 Cuidados del sitio de incisión. 7820 Gestión de muestras
quede constancia de todo lo que se ha utilizado y de su esterilidad. Hacer recuento riguroso del instrumental, agujas, gasas, compresas y hojas de bisturís. Verificar la administración del antibiótico prescrito. Cuidar la asepsia del campo operatorio y la integridad del mismo. Evitar el trasiego innecesario de personas en el quirófano. Colaborar con el cirujano a la colocación de la bata y guantes estériles. Ayudar a colocar el campo estéril. Colocación de la instrumentista: preferiblemente de frente al cirujano y procurando ver en todo momento el campo operatorio. Entregar el instrumental solicitado por los cirujanos comprobándolo antes de
entregarlo con firmeza y decisión. Anticiparse a las necesidades con el conocimiento general de la técnica quirúrgica. Preveer las dificultades facilitando el trabajo y la concentración del equipo. Mantener la organización y evitar las tensiones. Controlar el instrumental utilizado, y desecharlo convenientement e si fuera necesario. Conservar la mesa y el instrumental limpio y ordenado. Efectuar de nuevo el recuento de instrumental, agujas, gasas, compresas y torundas antes de cerrar la herida quirúrgica. Colocación del apósito, drenajes y/o vendaje en el sitio de incisión. Protección de talones Identificación de muestras
87 Riesgo de lesión perioperatoria.
401Estado circulatorio. 909 Estado neurológico. 403 Estado respiratorio: ventilación. 402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 410 Estado respiratorio: permeabilidad vías respiratorias. 407 Perfusión tisular: periférica. 802 Estado de los signos vitales. 2402 Función sensitiva: propioceptiva.
4160 Control de hemorragias. 4064 Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecánica. 4104 Cuidados del embolismo: periférico. 4106 Cuidados del embolismo pulmonar. 4108 Manejo de la hipovolemia. 4030 Administración de productos sanguíneos. 4110 Precauciones en el embolismo. 2620 Monitorización neurológica. 4130 Monitorización de líquidos. 6680 Monitorización de signos vitales. 3350 Monitorización respiratoria. 3160 Aspiración de las vías aéreas. 3320 Oxigenoterapia. 3230 Fisioterapia respiratoria. 2300 Administración de medicamentos. 4140 Reposición de líquidos.
25 Riesgo del desequilibrio de volumen de líquidos
600 Equilibrio electrolítico y acidobásico. 601 Equilibrio
2000 Manejo de electrolitos. 4030 Administración de productos
obtenidas. Monitorización y toma de constantes del paciente (EKG.,pulsioxíme tro y T.A.). Canalización de vía arterial (en caso necesario), y monitorización. Hemoterapia. Control de diuresis. Control de sueros para lavado quirúrgico. Colocación de gafas nasales. Vendaje compresivo de piernas en caso necesario. Adecuar niveles de oxigenoterapia. Confirmar la administración de la heparina. Observar si hay signos de flebitis. Colocar dispositivo que mide el grado de profundidad anestésica (BIS). Aspiración de secreciones. Administrar medicamentos.
Hemoterapia. Control de la administración de fluidos.
hídrico. 602 Hidratación. 802 Estado de los signos vitales.
33 Deterioro de la respiración espontánea r/c con la anestesia.
802 Estado de los signos vitales.
132 Dolor agudo
1605 Control del dolor. 2101 Dolor: efectos nocivos. 2102 Nivel del dolor.
134 Nauseas
602 Hidrataciones 2103 Gravedad del síntoma
sanguíneos. 2300 Administración de medicación. 2020 Monitorización de electrolitos. 4200 Terapia intravenosa. 3350 Monitorización respiratoria. 3300 Ventilación mecánica. 3200 Prevención aspiración. 3270 Extubación endotraqueal. 2870 Administración de anestesia.
1400 Manejo del dolor. 2210 Administración de analgésicos. 2870 Cuidados postanestesia. 2400 Instruir en la analgesia controlada por el paciente. 2300 Administración de medicación. 2380 Manejo de la medicación 2080 Manejo de líquidos y electrolitos. 2380 Uso de medicamentos.
Monitorización y toma de constantes. Ayudar al anestesista a realizar la anestesia requerida, tanto en la inducción, mantenimiento y reversión de la misma. Administrar analgésicos. Explicar al paciente en el uso del catéter epidural y las ventajas que conlleva.
Tras la jornada quirúrgica el quirófano debe dejarse equipado, ordenado y repuesto según protocolo para la siguiente sesión.
