1. Juknis RR SIHA 1.7REV3.doc

Petunjuk teknis Pengisian Formulir Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian HIV AIDS dan IMS

r

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2015

KATA PENGANTAR Kebutuhan data dan informasi ang lengkap! akurat dan tepat "aktu dirasakan semak semakin in men mendes desak ak se sejal jalan an den dengan gan men mening ingkat katna na ke kesad sadara arann dalam dalam pen pengam gambil bilan an keputusan berdasarkan bukti di semua jenjang manajemen# Secara umum produk sistem informasi kesehatan dapat dipergunakan sebagai dasar pengambilan keputusan dalam aksi pelaanan pelaanan kesehatan sehari$hari! inter%ensi cepat atas penanggulan penanggulangan gan masalah kesehatan kesehatan!! dan untuk mendukun mendukungg manajemen manajemen kese ke seha hata tann di ting tingkkat ka kabu bupa pate ten& n&ko kota ta!! pro% pro%in insi si da dann pu pusa satt da dala lam m pe pen nus usun unan an pembangunan kesehatan# Dala Dalam m rang rangka ka me mene neka kann laju laju ep epid idem emii HIV HIV di Indo Indone nesi sia! a! se seja jakk tahu tahunn '( '(() ()!! Kementerian Kesehatan telah melakukan berbagai upaa program pengendalian HIV AIDS * IMS secara nasional# +ntuk memahami apakah upaa tersebut telah mampu laksana dan berdampak berdampak dalam penurunan penurunan laju epidemi epidemi HIV sangat diperlukan diperlukan data dan informasi strategis! ang ang dihasilkan baik dari pencatatan pencatatan dan pelaporan rutin program maupun hasil sur%ei ang dilakukan# Pada tahun tahun '(,,! '(,,! Subdit AIDS * PMS! Dit#P'M- bekerjasa bekerjasama ma dengan Pusat Data dan Informasi kementerian Kesehatan .I melakukan penguatan sistem informasi HIV AIDS AIDS dan IMS deng dengan an mengembangk mengembangkan an aplikasi aplikasi sistim informasi informasi HIV AIDS AIDS dan IMS berbasis "eb ang dikenal dengan aplikasi SIHA# Aplikasi SIHA harus didukung dengan adana formulir pencatatan dan pelaporan standar# Pada tahun '(,' telah diterbitkan buku petunjuk teknis pengisian form manual pencatatan pencatatan program pengendalian pengendalian HIV AIDS dan IMS sebagai acuan bagi para petugas dari dari mulai tingkat laanan kesehatan! kesehatan! lembaga s"adaa masarakat atau organ organisa isasi si non pemerin pemerintah tah ang member memberika ikann pe pela laan anan an HIV$AID HIV$AIDS S * IMS! Dinas Dinas Kesehatan Kabupaten&kota! Dinas Kesehatan Pro%insi dan Pusat# +ntuk memenuhi kebutuhan data dan informasi informasi seiring dengan berkembangna berkembangna progra program! m! maka tahun '(,) '(,) tel telah ah kembali kembali dilaku dilakukan kan re%isi re%isi buku buku pet petunj unjuk uk teknis teknis pengisian formulir pencatatan dan dan pelaporan program program pengendalian HIV AIDS * IMS dan sekaligus re%isi terhadap aplikasi SIHA# Penghargaan setinggi$tinggina kepada semua mitra kerja atas bantuan serta kontribusi ang diberikan dalam penusunan dan penempurnaan petunjuk teknis ini# Semoga buku ini bermanfaat dalam program pengendalian HIV$AIDS dan IMS! bagi institusi Kesehatan dan seluruh mitra kerja pengendalian HIV$AIDS * IMS di Indonesia# /akarta!

April '(,)

Direktur /enderal PP dan P-

dr. dr. H.M. Subuh, MPPM 0IP ,12'(,,1,131(',((,

DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH AIDS A.4 A.V HIV ID+ IMS K4S -ASS

Acquired Immune Deficiency Syndrome! kumpulan gejala dan penakit!sebagai

bentuk lanjut dari infeksi HIV# pengo gobat batan an men menggu ggunak nakan an ant antiret iretro% ro%ira irall 5A.V6 5A.V6 pad padaa Antiretroviral Therapy ! pen 7DHA# Antiretroviral ! obat antiretro%iral! obat ang digunakan untuk menekan %irus pada 7DHA# Human Immunodeficiency Virus! %irus penebab AIDS Injecting Drug User ! lihat Penasun Infeksi ang ditularkan melaui hubungan seksual! lihat S4I Konseling da dan te tes HI HIV se secara ssuukarela! te tes HI HIV se secara ssuukarela di disertai ddeengan konseling! terjemahan dari V84! voluntary counseling and testing # -aanan alat suntik steril! Needle !change "rogram 509P6! adalah upaa untuk memastikan bah"a penasun ang belum mampu dan berhenti menggunakan 0a menggunakan alat suntik baru setiap melakukan penuntikan#

7DHA

orang de dengan HI HIV DA DA0 AI AIDS! te terjemahan ddaari people living #ith HIV$AIDS 5P-;HA6 PPS pria penjaja seks Penasun Pengguna 0AP post e!posure prophyla!is prophyla!is PI48 "rofider Initiated Testing and &ounseling PP4 periodic presumptive treatment ! pengobatan presumtif secara periodik! salah satu strategi pendekatan pengobatan komprehensif pada seluruh kelompok populasi berisiko untuk menurunkan pre%alensi IMS secara cepat# PS Penjaja Seks .. 'epeat 'eactie .isti .isiko 4inggi SDM Sumber daa manusia! PSDM > Pengembangan SDM SIHA Perangkat lunak aplikasi Sistim Informasi HIV AIDS dan IMS 4? 4uberkulosis! tuberculosis! dikenal juga sebagai 4?8# +PK +nit Pelaanan Kesehatan V84 voluntary counseling and testing ! lihat K4S ;PS ;anita Penjaja Seks ;?P ;arga ?inaan Permasarakatan

r

DAF4A. K704.I?+47. Pengarah Penanggung /a"ab Koordinator

@ Dr# Sigit Priohutomo! MPH @ dr# Siti iti 0adia 4armi:i# M# 9pid @ dr# Fatcha 0uraliah! MKM

Tim Penusun dr# 9ndang ?udihastuti Victoria Indra"ati! SKM! M#Sc Ari ;ulan Sari! SKM! MPH Vin Sutriani! S#Psi!MPH .i:k Hasb! SKM Sugeng ;iana! SKM! MPH ?au 4aruno! SKM Imam Maulana! SKM Sujai Fitri Amalia ulia .achma! SKM 9%a Musdalifah! SKM Fett ;ijaanti! SKM! MKM .achma Febriana! SKM dr# Hariadi ;isnu ;ardana dr# Helen De"i Prames"ari! MA.S dr# 4rijoko udopuspito! MScPH dr# ?au uniarti! M#Kes 0urjannah! SKM! M#Kes dr# Indri 7ktaria Sukma Putri dr# 0urhalina Afriana! M#9pid dr# ulia
   

?au 0ugroho! S4 9li:abeth! SKM! MKM Busti Arsana! Amd Sarief! Amd

!ditor Victoria Indra"ati! SKM! M#Sc 9%a Musdalifah! SKM

r

P!"#$H%&%$" Dalam rangka mendapatkan data program pengendalian HIV AIDS & IMS yang valid (akurat, lengkap dan tepat waktu) diperlukan formulir pencatatan erta pelaporan tandar! "ada #uku petun$uk tekni pencatatan dan pelaporan ini, akan di$elakan formulir%formulir pencatatan erta formulir pelaporan program pengendalian HIV AIDS & IMS! ormulir%formulir tere#ut penting di$elakan ecara $ela dan lengkap yang meliputi pen$elaan etiap varia#el erta cara pengiian dalam formulir pencatatan erta pen$elaan definii operaional etiap varia#el pada formulir pelaporan erta pen$elaan #agimana etiap vari#el yang ada itu diperole'! ormulir pencatatan individu paien diii pada tingkat pelayanan, informai yang tela' dicatat tere#ut merupakan acuan dalam pengiian formulir pelaporan! ormulir pelaporan ini dikirimkan ole' layanan ecara #er$en$ang etiap #ulannya ke tingkat ka#upatenkota , provini erta puat! ormulir%formulir tandar ini digunakan e#agai acuan penyuunan aplikai pencatatan dan pelaporan program pengendalian HIV AIDS & IMS #er#ai we# yang dikenal dengan aplikasi SIHA (Sitim Informai HIV AIDS & IMS) Dengan tela' dikem#angkannya aplikai SIHA, unit pelayanan tidak lagi ecara manual mengirimkan laporan program yang tela' dilakukan! Semua data individu yang tela' diinput pada aplikai SIHA, akan ecara otomati meng'ailkan laporan #ulanan program erta uda' terkirim #aik pada tingkat ka#upatenkota, provini dan puat!

'(RM%&IR P!")$T$T$" Formulir ang digunakan dalam program pengendalian HIV AIDS dan IMS adalah sebagai berikut @ ,# Formulir konseling dan tes HIV 5K46 '# Formulir laanan infeksi menular seksual 5IMS6 C# Formulir laanan pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak 5PPIA6 =# Formulir (,# data dasar peserta laanan alat suntik steril 5-ASS6 )# Formulir ('# kunjungan harian laanan alat suntik steril 5-ASS6 2# Formulir data dasar metadon # Formulir kunjungan harian peserta metadon 3# Formulir ikhtisar pera"atan HIV dan A.4 1# Formulir sur%eilans AIDS ,(#Formulir data dasar sero sur%eilans ,,# Formulir indi%idu sero sur%eilans '(RM%&IR P!&$P(R$" Formulir pelaporan program pengendalian HIV dan AIDS meliputi laporan bulanan! tri"ulan! dan tahunan pada unit pelaanan kesehatan 5HA$+PK6! kabupaten&kota 5HA$Kab&Kota6 dan propinsi 5HA$Pro%6# Adapun jenis pelaporanna adalah sebagai berikut @

0o#

Kode dan /enis Pelaporan

,

HA$+PK$, HA$Kab&Kota$, HA$Pro%$, HA$+PK$' HA$Kab&Kota$' HA$Pro%$' HA$+PK&-SM$C HA$Kab&Kota$C HA$Pro%$C HA$+PK$=

'

C

=

)



3

1

-aporan ?ulanan Konseling dan 4es HIV 5K46 -aporan ?ulanan Konseling dan 4es HIV 5K46 -aporan ?ulanan Konseling dan 4es HIV 5K46 -aporan ?ulanan Infeksi Menular Seksual 5IMS6 -aporan ?ulanan Infeksi Menular Seksual 5IMS6 -aporan ?ulanan Infeksi Menular Seksual 5IMS6 -aporan ?ulanan Penjangkauan -aporan ?ulanan Penjangkauan -aporan ?ulanan Penjangkauan -aporan ?ulanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak 5PPIA6 HA$Kab&Kota$= -aporan ?ulanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak 5PPIA6 HA$Pro%$= -aporan ?ulanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak 5PPIA6 HA$+PK&+4D$) -aporan ?ulanan Darah Donor +4D HA$Kab&Kota$) -aporan ?ulanan Darah Donor +4D HA$Pro%$) -aporan ?ulanan Darah Donor +4D HA$+PK$2 -aporan ?ulanan Pengguna 0arkotika Suntik 5Penasun6 ang Mengikuti -aanan Alat Suntik Steril 5-ASS6 HA$Kab&Kota$2 -aporan ?ulanan Pengguna 0arkotika Suntik 5Penasun6 ang Mengikuti -aanan Alat Suntik Steril 5-ASS6 HA$Pro%$2 -aporan ?ulanan Pengguna 0arkotika Suntik 5Penasun6 ang Mengikuti -aanan Alat Suntik Steril 5-ASS6 -aporan kohort 2 bulan Pengguna 0arkotika Suntik 5Penasun6 ang Mengikuti -aanan Alat Suntik Steril 5-ASS6 HA$+PK$ -aporan ?ulanan Pengguna 0atotika Suntik 5Penasun6 ang Mengikuti -aanan Metadon HA$Kab&Kota$ -aporan ?ulanan Pengguna 0atotika Suntik 5Penasun6 ang Mengikuti -aanan Metadon HA$Pro%$ -aporan ?ulanan Pengguna 0atotika Suntik 5Penasun6 ang Mengikuti -aanan Metadon HA$+PK$3A -aporan ?ulanan Pera"atan HIV dan A.4 5-embar ,6 HA$Kab&Kota$3A -aporan ?ulanan Pera"atan HIV dan A.4 5-embar ,6 HA$Pro%$3A -aporan ?ulanan Pera"atan HIV dan A.4 5-embar ,6

r

,(

,,

,'

,C

,=

,)

,2

,

HA$+PK$3? HA$Kab&Kota$3? HA$Pro%$3? HA$+PK$1 HA$Kab&Kota$1 HA$Pro%$1 HA$+PK$1A HA$Kab&Kota$1A HA$Pro%$1A HA$+PK$,( HA$Kab&Kota$,( HA$Pro%$,( HA$+PK$,, HA$Kab&Kota$,, HA$Pro%$,, HA$+PK$,,A HA$Kab&Kota$ ,,A HA$Pro%$,,A HA$+PK$,' -ampiran HA$ +PK$,' HA$Kab&Kota$,' -ampiran HA$ Kab&Kota$,' HA$Pro%$,' -ampiran HA$ Kab&Kota$,' HA$+PK$,C HA$Kab&Kota$,C HA$Pro%$,C

-aporan ?ulanan Pera"atan HIV dan A.4 5-embar '6 -aporan ?ulanan Pera"atan HIV dan A.4 5-embar '6 -aporan ?ulanan Pera"atan HIV dan A.4 5-embar '6 -aporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan A.V -aporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan A.V -aporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan A.V -aporan 4ri"ulan kegiatan kolaborasi 4?$HIV -aporan 4ri"ulan kegiatan kolaborasi 4?$HIV -aporan 4ri"ulan kegiatan kolaborasi 4?$HIV -aporan ?ulanan 7DHA ang Diberi Dukungan -aporan ?ulanan 7DHA ang Diberi Dukungan -aporan ?ulanan 7DHA ang Diberi Dukungan -aporan ?ulanan Sur%eilans Kasus AIDS -aporan ?ulanan Sur%eilans Kasus AIDS -aporan ?ulanan Sur%eilans Kasus AIDS -aporan Kegiatan Sero Sur%eilans HIV dan Sifilis -aporan Kegiatan Sero Sur%eilans HIV dan Sifilis -aporan Kegiatan Sero Sur%eilans HIV dan Sifilis -aporan 4ahunan SDM 4erlatih -ampiran -aporan 4ahunan SDM 4erlatih -aporan 4ahunan SDM 4erlatih -ampiran -aporan 4ahunan SDM 4erlatih -aporan 4ahunan SDM 4erlatih -ampiran -aporan 4ahunan SDM 4erlatih -aporan 4ri"ulan ?ahan dan Alat -aporan 4ri"ulan ?ahan dan Alat -aporan 4ri"ulan ?ahan dan Alat

Tata Cara Pengisian Data Pasien di tingkat laanan!fasankes Sampai Di"asilkanna formulir pe#aporan

r

'(RM%&IR P!")$T$T$" #$" P!&$P(R$" &$*$"$" K("S!&I"+ #$" T!S HI -KT H$/%PK/1

r

P!T%"%K P!"+ISI$" '(RM P!&$*$"$" K("S!&I"+ #$" T!S HI 0o .ekam Medis 0omor rekam medis disesuaikan dengan nomor rekam medis ang berlaku di unit pelaanan kesehatan# /ika tidak ada kebijakan terkait nomor rekam medis di laanan! nomor rekam medis dapat disamakan dengan nomer registrasi# 0o .egister ,( digit harus terisi tidak boleh kosong# 8ara penulisan sesuai petunjuk berikut@ = digit pertama @ Ditulis = huruf pertama nama klien 58atatan@ jika nama hana terdiri dari C huruf maka digit ke$empat ditulis angka nol6 ontoh  $"I $"I0, (K( (K(, H$S$" H$S$ ' digit kedua @ Ditulis ' angka terakhir tahun kelahiran klien# /ika klien tidak tahu&lupa tahun kelahiranna tulis E((E ' digit ketiga @ Ditulis ' angka bulan kelahiran klien# /ika klien tidak tahu&lupa bulan kelahiranna tulis E((E ' digit keempat @ Ditulis ' angka tanggal kelahiran klien# /ika klien tidak tahu&lupa tanggal kelahiranna tulis E((E 8ontoh penulisan kode! Pojok kiri sebagai berikut@ Arie(,'3# 0ama klien @ Arie!4ahun kelahiran @ ! ?ulan@ (,! 4anggal lahir @ '3

0IK

8atatan@ Apabila klien tidak dapat menebutkan tanggal lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan tanggal , januari sebagai adjusment tanggal lahir! apabila klien tidak dapat menebutkan tanggal lahir gunakan asumsi menurut pendapat kita dan untuk tanggal tetap menggunakan , januari sebagai adjusment( 0omor Induk Kependudukan 4ulisan 0IK seperti ang tertera didalam Kartu 4anda penduduk 5K4P6

#$T$ K&I!" 0ama Alamat

Diisi dengan nama lengkap klien 4ulis alamat lengkap dengan .ukun 4etangga 5.46 dan .ukun ;arga 5.;6 atau keterangan tempat tinggalna sesuai dengan kartu tanda pengenal ang dimiliki pasien atau alamat domisili saat ini untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut# Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp klien. Pro%insi Diisi dengan pro%insi tempat klien tinggal Kota & Kabupaten Diisi dengan kabupaten&kota tempat klien tinggal 0ama Ibu Diisi dengan nama ibu kandung klien Kandung /enis Kelamin 8ontreng 56-ingkaran sesuai ja"aban klien 8ontreng 56 -ingkaran E-aki$lakiE bila jenis kelamin -aki$laki 8ontreng 56 -ingkaran EPerempuanE bila jenis kelamin Perempuan Status 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# Perka"inan 8ontreng 56 -ingkaranEKa"inE@ bila klien masih terikat pada ikatan  



r

pernikahan ang sah menurut aturan 0egara dan agama# 8ontreng 56 -ingkaran E?elum Ka"inE bila klien belum pernah terikat pada ikatan pernikahan ang sah menurut aturan 0egara dan agama# 8ontreng 56 -ingkaran E8erai HidupE bila klien putus dari ikatan pernikahan ang sah menurut aturan 0egara dan Agama dengan keduanna masih hidup saat bercerai# 8ontreng 56 -ingkaran E8erai MatiE bila klien putus dari ikatan pernikahan ang sah menurut aturan 0egara dan Agama karena salah satu pasangan meninggal dunia# 4ulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal ang dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien# Isikan sesuai format ' digit tanggal! ' digit bulan! dan = digit tahun# 





4anggal lahir

8atatan@ Apabila klien tidak dapat menebutkan tanggal lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan tanggal , januari sebagai adjusment tanggal lahir! Apabila klien tidak dapat menebutkan tanggal lahir gunakan asumsi menurut pendapat kita dan untuk tanggal tetap menggunakan , januari sebagai adjusment# Status kehamilan 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien 5khusus klien 8ontreng 56 -ingkaran E4rimester IE bila kehamilan berumur antara perempuan6 bulan pertama hingga bulan ketiga 8ontreng 56 -ingkaran E4rimester IIE bila kehamilan berumur antara bulan keempat hingga bulan keenam 8ontreng 56 -ingkaran E4rimester IIIE bila kehamilan berumur antara bulan ketujuh hingga bulan kesembilan 8ontreng 56 -ingkaran E4idak HamilE bila klien telah memeriksakan status kehamilanna dan dinatakan negatif# 8ontreng 56 -ingkaran E4idak 4ahuE bila klien belum memeriksakan status kehamilanna +mur anak Diisi umur anak kandung terkecil ang dimiliki klien! Isikan dalam satuan terakhir tahun# 5khusus klien perempuan6 /umlah anak Diisi jumlah anak kandung ang dimiliki klien dengan pasangan seksna# kandung Pendidikan /enjang pendidikan terakhir ang pernah dijalani oleh klien# 4erakhir 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien 8ontreng 56 -ingkaran E4idak Pernah SekolahE bila klien tidak pernah mengenam pendidikan formal# 8ontreng 56 -ingkaran ESD&SederajatE bila klien pernah mengenam&lulus pendidikan SD&sederajat# 8ontreng 56 -ingkaran ESMP&SederajatE bila klien pernah mengenam&lulus pendidikan SMP&sederajat# 8ontreng 56 -ingkaran ESMA&SederajatE bila klien pernah mengenam&lulus pendidikan SMA&sederajat# 8ontreng 56 -ingkaran EAkademi&Perguruan 4inggi&SederajatE bila klien pernah mengenam&lulus pendidikan Akademi&Perguruan 



















4inggi&sederajat# Apabila klien putus sekolah maka tetap dicatat berdasarkan jenjang pendidikanna! contoh kelas C SD maka dicatat pendidikanna SD# Pekerjaan 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran G4idak bekerja apabila klien berstatus tidak memiliki pekerjaan 5tidak dapat menghasilkan uang6 8ontreng 56 -ingkaran Gbekerja apabila klien berstatus memiliki pekerjaan 5dapat menghasilkan uang6 kemudian tuliskan jenis pekerjaan klien# Kelompok .isiko 8ontreng 56 -ingkaran ja"aban ang sesuai dengan pilihan ang tersedia dan satu klien dapat memiliki lebih dari satu kelompok risiko# a. Peker3a seks -PS, berdasarkan jenisna dibagi menjadi dua "S )angsung @ adalah pekerja seks laki$laki& perempuan ang menjajakan seks dan tanpa mempunai profesi&pekerjaan lain# ?iasana ditandai dengan lokasi kerja di lokalisasi&resosialisasi maupun di jalanan# "S Tida* )angsung @ adalah laki$laki& perempuan ang berprofesi ganda akni bekerja di tempat$tempat hiburan seperti bar! diskotek! karaoke! pub! "arung minum! "arung remang$remang! panti pijat! dll dan juga melakukan transaksi seksual# 







b. Pelan44an PS@ adalah pria&"anita berperilaku risiko tinggi ang menjadi pelanggan # aria -6anita pria  adalah mereka ang secara fisik menunjukkan identitas sebagai pria! namun secara psikis merasa sebagai "anita d. Pasan4an Kelompok Risti seseorang ang menjadi berisiko karena memiliki pasangan kelompok berisiko tinggi meliputi@ Pasangan ;anita Pekerja Seks langsung Pasangan ;anita Pekerja Seks tidak langsung Pasangan Pria ?erisiko 4inggi Pasangan Pria Pekerja Seks Pasangan -S-# Pasangan "aria Pasangan penasun#       

e. Penasun -pen44una narkoba suntik 3elas 7. +a8&S& adalah laki$laki ang Suka Hubungan seks dengan sesama -aki$laki 5-S-6@ adalah laki$laki ang melakukan seks anal 5receptif&dianal maupun penetratif&menganal6 dengan sesama lak$laki# meskipun berperilaku biseksual 5melakukan seks baik dengan laki$laki maupun dengan "anita6

Status

4. &ainna @ /ika tipe kelompok risiko klien tidak termasuk dalam kategori tersebut diatas 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien#

r

Kunjungan





8ontreng 56 -ingkaran GDatang Sendiri apabila klien datang ke laanan atas inisiatif sendiri# 8ontreng 56 -ingkaran GDirujuk apabila klien datang ke laanan karena dirujuk

Klien hasil mobile )T dimasukkan ke 9datan4 sendiri: atau 9diru3uk:; Apabila klien dirujuk! maka isi salah satu status rujukan Status .ujukan

8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran G4empat Kerja apabila klien datang ke laanan karena dirujuk oleh institusi tempat klien bekerja! baik formal maupun informal# 8ontreng 56 -ingkaran GK-P Dukungan apabila klien datang ke laanan karena dirujuk oleh kelompok dukungan# 8ontreng 56 -ingkaran GPasangan apabila klien datang ke laanan karena dirujuk oleh pasangan 5suami&pacar6 klien# 8ontreng 56 -ingkaran GKader apabila klien datang ke laanan karena dirujuk oleh kader# 8ontreng 56 -ingkaran G-SM apabila klien datang ke laanan karena dirujuk oleh -SM dan mobile klinik ang diprakarsai oleh -SM 8ontreng 56 -ingkaran G-ain$lain apabila klien datang ke laanan karena dirujuk oleh selain pilihan di atas! misal dokter praktik s"asta atau fasankes lainna# P$S$"+$" K&I!" ika klien 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# perempuan 8ontreng 56 -ingkaran Ga apabila klien mempunai pasangan tetap# Klien puna 8ontreng 56 -ingkaran G4idak apabila klien tidak mempunai pasangan pasangan tetap# tetap 8atatan@ Pasangan tetap adalah baik ang menikah maupun tidak ika klien 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# laki/laki 8ontreng 56 -ingkaran Ga apabila klien mempunai pasangan seks Puna perempuan# pasangan 8ontreng 56 -ingkaran G4idak apabila klien tidak mempunai perempuan pasangan seks perempuan# 











 





Apakah pasangan hamil

8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran Ga apabila klien mempunai pasangan perempuan dan pasangan perempuanna telah memeriksakan kehamilan serta hasilna positif# 8ontreng 56 -ingkaran G4idak apabila klien mempunai pasangan perempuan dan pasangan perempuanna telah memeriksakan kehamilan serta hasilna negatif# 8ontreng 56 -ingkaran E4idak 4ahuE apabila klien mempunai pasangan perempuan dan belum memeriksakan status kehamilanna 





4anggal -ahir pasangan 5Khusus klien an4 memiliki pasan4an6

4ulis tanggal lahir pasangan klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal ang dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien# Isikan sesuai format ' digit tanggal! ' digit bulan! dan = digit tahun#

8atatan@ Apabila klien tidak dapat menebutkan tanggal lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan tanggal , januari sebagai adjusment tanggal lahir# Status HIV Isikan status HIV pasangan sesuai ja"aban klien# Pasangan 0omor G, apabila klien mempunai pasangan dan pasangan telah tes Klien HIV serta hasilna positif# 5Khusus klien 0omor G' apabila klien mempunai pasangan dan pasangan telah tes an4 memiliki HIV serta hasilna negatif atau indeterminate# pasan4an6 0omor GC apabila klien mempunai pasangan dan pasangan belum pernah tes HIV atau pasangan telah tes HIV akan tetapi tidak mengetahui hasilna# 4anggal 4est 4ulis tanggal tes HIV terakhir pasangan klien berdasarkan ja"aban klien 4erakhir apabila pasangan klien pernah melakukan tes HIV# Isikan sesuai format ' digit pasangan tanggal! ' digit bulan! dan = digit tahun# 5Khusus klien an4 memiliki 8atatan@ Apabila klien tidak dapat menebutkan tanggal tes terakhir maka pasan4an6 gunakan lama "aktu tes 5bulan atau tahun6 sebagai patokan pengisian! kemudian gunakan tanggal , untuk lama "aktu tes dalam bulan dan , januari untuk lama "aktu tes dalam tahun sebagai adjusment tanggal tes terakhir# P(P%&$SI KH%S%S Klien ;?P 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 5;arga ?inaan 8ontreng 56 -ingkaran Ga Apabila klien adalah penghuni -embaga Pemasarakat Pemasarakatan atau .umah 4ahanan# an6 8ontreng 56 -ingkaran G4idak Apabila klien bukan penghuni -embaga Pemasarakatan atau .umah 4ahanan# K("S!&I"+ PR$ T!S 4anggal 4uliskan tanggal sesuai saat klien datang ke klinik untuk konseling pra tes konseling HIV# Isikan sesuai format ' digit tanggal! ' digit bulan! dan = digit tahun# prates HIV Status klien 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran G?aru Klien an4 baru pertama kali mengunjungi laanan K4 5belum pernah berkunjung di laanan K4 lain6#  Klien pernah mengunjungi laanan K4 baik di laanan ini maupun di laanan lain dalam "aktu lebih dari C bulan 5setelah "indo" periode6 dan hasilna non reaktif&Indetermine  Klien an4 melakukan kun3un4an lan3utan di laanan an4 sama dalam kurun 6aktu kuran4 dari < bulan, tidak perlu men4isi status klien baru atau lama karena status klein hana di isi pada saat pertama kali berkun3un4. 











8ontreng 56 -ingkaran G-ama

r



Klien pernah mengunjungi laanan K4 baik di laanan ini maupun di laanan lain dalam "aktu kurang dari C bulan! ang hasilna belum diketahui

ika pasien an4 datan4 sudah diketahui hasilna HI positi7 maka boleh dilakukan tes dan diatat tapi tidak boleh dilaporkan. Alasan 4es HIV 5boleh diisi lebih dari satu6

8ontreng 56 -ingkaran latar belakang klien mengikuti K4S#Keterangan dapat ditulis sesuai dengan penjelasan klien kenapa perlu mengikuti K4S berdasarkan pilihan Ingin tahu saja! cu*up jelas +ntuk bekerja! cu*up jelas Merasa berisiko! apabila pasien merasa dirina memiliki risiko penularan HIV Mumpung gratis! cu*up jelas Ada gejala tertentu! apabila pasien merasa dirina memiliki gejala ang mengarah ke penakit HIV&AIDS 4es ulang 5"indo" period6! apabila pasien diminta melakukan tes ulang karena penegakan diagnosis belum bisa dilakukan pada tes sebelumna Akan menikah! cu*up jelas -ainna @ ############################ 8ontreng 56 -ingkaran sumber informasi klien terhadap keberadaan laanan tes HIV 5pilih an4 palin4 dominan6 ?rosur koran 4V Petugas Kesehatan 4eman Petugas 7utreach Poster -a Konselor -ainna   

 



 

Mengetahui Adana4es Dari

        

K$I$" TI"+K$T RISIK( Hubungan 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# Seks Vaginal 8ontreng 56 -ingkaran Ga jika klien pernah melakukan seks %aginal ?erisiko berisiko# 8ontreng 56 -ingkaran G4idak jika klien tidak pernah melakukan seks %aginal berisiko# 



Anal Seks ?erisiko

ika 3a6aban 9*a: maka isi kapan terakhir melakukan seks %aginal berisiko# 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran Ga jika klien pernah melakukan seks anal berisiko# 8ontreng 56 -ingkaran G4idak jika klien tidak pernah melakukan seks anal berisiko# 



?ergantian Peralatan Suntik

ika 3a6aban 9*a:maka isi kapan terakhir melakukan seks anal berisiko# 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran Ga jika klien pernah melakukan berbagi alat suntik# 8ontreng 56 -ingkaran G4idak jika klien tidak pernah melakukan berbagi alat suntik# 



4ransfusi Darah

ika 3a6aban 9*a:maka isi kapan terakhir melakukan berbagi alat suntik# 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran Ga jika klien diperkirakan tertular HIV melalui transfusi darah# 8ontreng 56 -ingkaran G4idak jika klien diperkirakan tidak tertular HIV melalui transfusi darah# 



4ransmisi Ibu KeAnak

ika 3a6aban 9*a:maka isi kapan klien diperkirakan tertular HIV melalui transfusi darah# 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran Ga jika klien diperkirakan tertular HIV melalui transmisi ibu ke anak# 8ontreng 56 -ingkaran G4idak jika klien diperkirakan tidak tertular HIV melalui transmisi ibu ke anak# 



-ainna

Periode /endela

ika 3a6aban 9*a:maka isi kapan klien diperkirakan tertular HIV melalui transmisi ibu ke anak# 8ontreng 56 -ingkaran Glainna jika klien diperkirakan terpapar risiko selain ang disebut di atas# Isikan kajian risiko ang dimaksud dan kapan klien diperkirakan terakhir terpapar risiko tersebut# 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran Ga jika klien diperkirakan sedang berada pada periode jendela# 8ontreng 56 -ingkaran G4idak jika kliendiperkirakan tidak berada pada periode jendela# 



Kesediaan untuk tes

ika 3a6aban 9*a:maka isi kapan klien diperkirakan sedang berada pada periode jendela# 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran Ga jika klien pada hari bersangkutan memutuskan dan siap melakukan tes HIV dengan ditandatangani Inform &oncent sebagai sarat dari tindakan medis ang akan dilakukan terkait dengan pengambilan darah# 8ontreng 56 -ingkaran G4idak jika klien tidak bersedia# 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran Ga jika klien pernah melakukan 4es HIV# 8ontreng 56 -ingkaran G4idak jika klien tidak pernah melakukan 4es HIV# 



Pernah 4es HIV Sebelumna

 

r

ika Klien men3a6ab a! dilanjutkan ke pertanaan@ a# Dimana @ 4uliskan 0ama -aanan atau Kabupaten&Kota tempat melakukan tes HIV sebelumna b# kapan @ 4uliskan lama periode "aktu tes HIV itu dilaksanakan 5bisa dalam harian! bulanan atau tahunan6# misalna C bulan ang lalu dituliskan (C kemudian coret keterangan "aktu ang tidak sesuai @ Hr&?ln&4hn c# Hasil @ 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran G0on$.eaktif jika hasil tesna negatif atau indeterminate# 8ontreng 56 -ingkaran G.eaktif jika hasil tesna positif# 8ontreng 56 -ingkaran G4idak 4ahu jika hasil tesna tidak diketahui# 4uliskan tanggal sesuai saat petugas kesehatan terlatih melakukan pemberian informasi singkat mengenai HIV kepada pasien ang diduga terinfeksi HIV# Isikan sesuai format ' digit tanggal! ' digit bulan! dan = digit tahun# 

 

4anggal Pemberian Informasi HIV

4anggal pemberian informasi sa ma dengan tanggal di ta"arkan tes HIV Pernah 4es 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban pasien# HIV 8ontreng 56 -ingkaran Ga jika pasien pernah melakukan 4es HIV# Sebelumna 8ontreng 56 -ingkaran G4idak jika pasien tidak pernah melakukan 4es HIV# ika Pasien men3a6ab a! dilanjutkan ke pertanaan@ a# Dimana @ 4uliskan 0ama -aanan atau Kabupaten&Kota tempat melakukan tes HIV sebelumna b# kapan @ 4uliskan lama periode "aktu tes HIV itu dilaksanakan 5bisa dalam harian! bulanan atau tahuanan6# misalna C bulan ang lalu dituliskan (C kemudian coret keterangan "aktu ang tidak sesuai @ Hr&?ln&4hn c# Hasil @ 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban pasien# 8ontreng 56 -ingkaran G0on$.eaktif jika hasil tesna negatif atau indeterminate# 8ontreng 56 -ingkaran G.eaktif jika hasil tesna positif# 8ontreng 56 -ingkaran G4idak 4ahu jika hasil tesna tidak diketahui# Penakit 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban pasien 4erkait Pasien 8ontreng 56 -ingkaran G4? apabila pasien datang dengan gejala 4?# 5boleh diisi 8ontreng 56 -ingkaran GDiare apabila pasien datang dengan gejala lebih dari satu6 Diare# 8ontreng 56 -ingkaran Gkandidiasis oraleso%agial apabila pasien datang dengan gejala Kandidiasis oraleso%agial# 8ontreng 56 -ingkaran GDermatitis apabila pasien datang dengan gejala Dermatitis# 8ontreng 56 -ingkaran G-BV apabila pasien datang dengan gejala -BV# 8ontreng 56 -ingkaran GP8P apabila pasien datang dengan gejala P8P# 8ontreng 56 -ingkaran GHerpes apabila pasien datang dengan gejala Herpes#  



 

 











8ontreng 56 -ingkaran G4oksoplasmosis apabila pasien datang dengan gejala 4oksoplasmosis# 8ontreng 56 -ingkaran G;asting Sndrome apabila pasien datang dengan gejala ;asting sndrome# 8ontreng 56 -ingkaran GSifilis apabila pasien datang dengan gejala Sifilis 8ontreng 56 -ingkaranGIMS -ainna apabila pasien datang dengan gejala IMS lainna# bila ja"aban ini ang dipilih maka tuliskan jenis IMS ang diderita pasien# 8ontreng 56 -ingkaran GHepatitis apabila pasien datang dengan gejala Hepatitis# 8ontreng 56 -ingkaran G-ainna apabila pasien datang dengan gejala lainna# bila ja"aban ini ang dipilih maka tuliskan gejala lainna ang diderita pasien# 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban pasien# 8ontreng 56 -ingkaran Ga jika pasien pada hari bersangkutan memutuskan dan siap melakukan tes HIV dengan ditandatangani Inform &oncent sebagai sarat dari tindakan medis ang akan dilakukan terkait dengan pengambilan darah# 8ontreng 56 -ingkaran G4idak jika pasien tidak bersedia# 











Kesediaan untuk tes





T!S HI 4anggal 4es HIV /enis 4es HIV

Diisi dengan tanggal dilaksanakanna tes HIV# Isikan sesuai format ' digit tanggal! ' digit bulan! dan = digit tahun# 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran G.apid 4es jika tes ang digunakan dengan menggunakan rapid tes dengan C reagen# 8ontreng 56 -ingkaran G9lisa jika tes ang dilakukan menggunakan metode elisa# Adalah hasil ang diperoleh dari pengujian menggunakan rapid tes ,# 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran G0on .eaktif jika tes ., non$reaktif# 8ontreng 56 -ingkaran G.eaktif jika tes ., reaktif# 



Hasil 4es .,

 

Hasil 4es .'

8antumkan nama reagen ang digunakan pada pemeriksaan pertama# Adalah hasil ang diperoleh dari pengujian menggunakan rapid tes '# 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran G0on .eaktif jika tes .' non$reaktif# 8ontreng 56 -ingkaran G.eaktif jika tes .' reaktif#  

Hasil 4es .C

8antumkan nama reagen ang digunakan pada pemeriksaan kedua# Adalah hasil ang diperoleh dari pengujian menggunakan rapid tes C# 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran G0on .eaktif jika tes .C non$reaktif# 8ontreng 56 -ingkaran G.eaktif jika tes .C reaktif#  

Kesimpulan hasil tes HIV

8antumkan nama reagen ang digunakan pada pemeriksaan ketiga# Kesimpulan hasil ditentukan dari hasil pemeriksaan laboratorium# 8ontreng 56 -ingkaran G0on .eaktif jika tes .,! .' dan .C 

r

semuana negatif atau hasil tes elisa negatif# 8ontreng 56 -ingkaran G.eaktif jika tes .,! .' dan .C semuana positif atau hasil tes elisa positif# 8ontreng 56 -ingkaran GIndeterminate jika tes .,! .' dan .C tidak semuana positif# 0omor ?ila Rumah Sakit laanan A.V tuliskan nomor registrasi nasional sebanak  .egistrasi angka untuk kode .S dan = angka nomor urut kunjungan! Misalna @ .S 8ipto 0asional PDP Mangunkusumo nomor registrasi nasional@ C,C(,=! nomor urut kunjungan 5diisi bila hasil (((,! jadi pasien J di .S 8ipto Mangunkusumo mempunai 0o#.eg @ tes HIV positif6 C,C(,=$(((, 



?ila Puskesmas laanan A.V tuliskan nomor registrasi nasional sebanak ,, angka untuk kode Puskesmas dan = angka nomor urut kunjungan! Misalna @ PKM Kecamatan Pasar .ebo nomor registrasi nasional@ PC,'(,(,(,! nomor urut (((,! jadi pasien J di PKM Pasar .ebo mempunai 0o#.eg @ PC,'(,(,(,$(((, ?ila Klinik laanan A.V tuliskan nomor registrasi nasional sebanak ,, angka untuk kode Klinik dan = angka nomor urut kunjungan! Misalna @ klinik Angsa Merah nomor registrasi nasional@ KC,C((,! nomor urut (((,! jadi pasien J di Klinik Angsa Merah mempunai 0o#.eg @ KC,C((,$(((, 4uliskan tanggal masuk PDP ' digit tanggal ' digit bulan dan ' digit tahun 4indak -anjut 5TIPK

?ila bila konseling dan tes dilakukan dengan pendekatan TIPK, 8ontreng 56 -ingkaran tindak lanjut! tindak lanjut dapat berupa!@ .ujuk konseling! bila klien dianjurkan dirujuk konseling!dan isikan jenis konselingna .ujuk ke! bila klien dianjurkan dirujuk ke laanan manapun! dan isikan jenis laananna .ujuk ke PDP dan PPIA! bila klien dianjurkan dirujuk ke laanan PDP dan PPIA /a"aban boleh lebih dari satu Diisi dengan status HIV pasangan 7DHA 8ontreng 56 lingkaran sesuai ja"aban klien Gnegatif jika klien mempunai pasangan dengan status HIV negatif 8ontreng 56 lingkaran sesuai ja"aban klien Gpositif jika klien mempunai pasangan klien dengan status HIV positif# 8ontreng 56 lingkaran sesuai ja"aban klien G4idak 4ahu jika klien mempunai pasangan klien dengan status HIV ang tidak diketahui# 





?agaimana status HIV pasangan 7DHA 







K("S!&I"+ P$S)$ T!S 4anggal Diisi dengan tanggal klien datang keklinik untuk konseling pasca tes HIV# Konseling Isikan sesuai format ' digit tanggal! ' digit bulan! dan = digit tahun# Pasca4es 4erima Hasil 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran Ga jika klien menerima hasil tes saat 

membuka hasil bersama konselorna&petugas 4IPK terlatih. 8ontreng 56 -ingkaran G4idak jika klien tidak menerima hasil tes saat membuka hasil bersama konselorna& petugas 4IPK terlatih. Kaji Bejala 4? 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# Kaji Bejala 4? ang dimaksud adalah hana menanakan gejala 4? 5assesment 6 dengan menanakan ) pertanaan tanda dan gejala 4? pada Klien HIV positif@ ,# ?atuk selama '$C minggu atau lebih '# Demam hilang timbul lebih dari , bulan C# Keringat malam tanpa akti%itas =# Penurunan berat badan tanpa penebab ang jelas )# Pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari ' cm 

8ontreng 56 -ingkaran Ga jika kaji gejala 4? dilakukan! termasuk menanakan apakah klien dalam pengobatan 4? 8ontreng 56 -ingkaran G4idak jika kaji gejala 4? tidak dilakukan Diisi dengan jumlah kondom ang diberikan kepada klien# 



/umlah Kondom ang Diberikan 4indak-anjut 8ontreng 56 -ingkaran tindak lanjut apabila hasil laboratorium sudah dibuka 5KTS6 dengan klien! tindaklanjut dapat berupa@ 5?oleh diisi Datang kembali untuk tes ulang karena masa jendela! jelas lebih dari satu6 .ujuk ke laanan PDP .ujuk ke laanan P4.M! bila klien membutuhkan pera"atan Methadon karena faktor resikona .ujuk ke laanan IMS! bila klien&pasien membutuhkan penanganan IMS .ujuk ke laanan PPIA! bila klien membutuhkan laanan PPIA .ujuk ke laanan .ehab! bila klien dianjurkan dirujuk kesarana rehabilitasi .ujuk ke laanan -ASS! bila klien memerlukan laanan -ASS .ujuk ke laanan 4?! bila klien membutuhkan pera"atan 4? .ujuk ke Profesional! bila klien memerlukan ke laanan spesialisasi .ujuk ke petugas pendukung# o 8ontreng 56 -ingkaran GKomunitas! jika klien dirujuk ke manajer kasus 8ontreng 56 -ingkaran G-SM! jika klien dirujuk ke -SM! dan o isikan nama -SM tersebut o 8ontreng 56 -ingkaran GKader! jika klien dirujuk ke kader .ujuk untuk konseling 8ontreng 56 -ingkaran GPasangan! jika klien dirujuk untuk o konseling pasangan o 8ontreng 56 -ingkaran GKeluarga! jika klien dirujuk untuk konseling keluarga o 8ontreng 56 -ingkaran GPencegahan positip! jika klien dirujuk untuk konseling pencegahan positip 8ontreng 56 -ingkaran GKepatuhan minum obat! jika klien o dirujuk untuk konseling kepatuhan minum obat o 8ontreng 56 -ingkaran GPaliatif! jika klien dirujuk untuk   



 

   



r

o

0ama Konselor & Petugas kesehatan Status -aanan

Diisi dengan nama petugas ang memberikan konseling& pemberian informasi# 8ontreng 56 -ingkaran ang sesuai 8ontreng 56 -ingkaran G.umah Sakit jika kegiatan Konseling dan 4es HIV dilakukan di rumah sakit# 8ontreng 56 -ingkaran GPuskesmas jika kegiatan konseling dan tes HIV di lakukan dipuskesmas 8ontreng 56 -ingkaran GKlinik jika kegiatan konseling dan tes HIV di lakukan di klinik termasuk -apas! .utan! ?alai Pengobatan! dokter praktik s"asta! dan fasilitas pelaanan kesehatan dasar lainna# 8ontreng 56 -ingkaran ang sesuai 8ontreng 56 -ingkaran GMenetap jika kegiatan konseling dan tes HIV dilakukan di rumah sakit! puskesmas maupun klinik# 8ontreng 56 -ingkaran G?ergerak jika kegiatan konseling dan tes HIV dilakukan dalam kegiatan diluar gedung# 





/enis Pelaanan

konseling paliatif 8ontreng 56 -ingkaran Glain$lain! jika klien dirujuk untuk konseling selain ang sudah disebutkan diatas





r

r

PET$N%$K

P!"+ISI$" &$P(R$" =%&$"$"

P!&$*$"$" K("S!&I"+ #$" T!S HI "o

)ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

ariabel

&$P(R$" K("S!&I"+ #$" T!S HI S%K$R!&$ -KTS +nit Pelaanan Kesehatan 5+PK6 Kabupaten&Kota Pro%insi ?ulan 4ahun , /umlah orang ang berkunjung bulan ini

' /umlah orang ang berkunjung bulan ini

/elas /elas /elas /elas /elas Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pratest > bulan laporan atau tanggal konseling pasca tes >bulan laporan atau tanggal tes HIV > bulan laporan umur! jenis kelamin! kelompok resiko menesuaikan#

baru Diambil dari jumlah orang ang tanggal konseling pre tes > bulan laporan dan status pasien > baru# +mur! jenis kelamin! kelompok resiko menesuaikan#

C /umlah orang ang baru Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pra berkunjung bulan ini ang tes > bulan laporan dan status rujukan > -SM dan status dirujuk oleh -SM klien>baru# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# = /umlah orang ang diberi pra Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling prates > bulan laporan dan tanggal konseling pra tes diisi# tes konseling +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# ) /umlah orang ang dites HIV

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV > bulan laporan dan tanggal konseling pra tes diisi dan tanggal tes HIV diisi# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

2 /umlah orang ang diberi Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca pasca tes konseling dan tes > bulan laporan dan status menerima hasil > a# +mur! menerima hasil jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#  /umlah orang ang HIV positif Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca tes > bulan laporan dan kesimpulan hasil tes > reaktif#

+mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# 3 /umlah ibu hamil ang tes Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV > bulan pelaporan dan jenis kelamin>Perempuan dan tanggal tes HIV HIV diisi dan 5status kehamilan >trimester I atau status kehamilan > trimester II atau status kehamilan > trimester III6# +mur dan kelompok resiko menesuaikan# 1 /umlah ibu hamil ang dites Diambil dari jumlah orang dengan jenis kelamin > Lperempuan dan tanggal konseling pasca tes > bulan HIV dan menerima hasil laporan dan terima hasil > La dan tanggal konseling prates diisi dan tanggal konseling tes diisi dan 5status kehamilan>trimester I atau status kehamilan>trimester II atau status kehamilan>trimester III 6# umur dan kelompok resiko menesuaikan# ,( /umlah ibu hamil ang HIV Diambil dari jumlah orang dengan jenis kelamin > positif dan menerima hasil Lperempuan dan tanggal konseling pasca tes > bulan laporan dan terima hasil > La dan 5status kehamilan>trimester I atau status kehamilan>trimester II atau status kehamilan>trimester III 6 dan kesimpulan hasil tes > reaktif# +mur ! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# ,, /umlah orang ang HIV positif Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca dirujuk ke PDP 58S46 tes > bulan laporan dan kesimpulan hasil tes>reaktif dan tgl rujuk PDP diisi# +mur ! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# ,' /umlah orang ang HIV positif Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca dirujuk ke petugas pendukung tes > bulan laporan dan kesimpulan hasil tes > reaktif dan tindak lanjut > dirujuk ke -SM atau dirujuk ke kader atau 5 staf -SM! manajer kasus! dirujuk ke manajer kasus # +mur! jenis kelamin dan kader6# kelompok resiko menesuaikan# ,C /umlah bumil HIV positif ang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca tes > bulan laporan dan kesimpulan hasil tes > reaktif dan dirujuk ke PDP dan jenis kelamin >perempuan dan tindak lanjut > ke PDP dan PPIA dan 5status kehamilan>trimester I atau status kehamilan>trimester II atau status kehamilan>trimester III 6# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# ,= /umlah orang HIV positif Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca tes > bulan laporan dan kesimpulan hasil tes > reaktif dan

r

dikaji gejala 4? kondom ,) /umlah diberikan ke klien

dikaji gejala 4? > a# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# ang Diambil dari jumlah kondom ang dibagikan pada tanggal kunjungan > bulan laporan # +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

,2 /umlah orang ang diberi pasca tes konseling dan menerima hasil ang dirujuk oleh -SM

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca tes > bulan laporan dan status rujukan > -SM dan menerima hasil>a# +mur ! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

&$P(R$" &$*$"$" T!S HI =!R#$S$RK$" I"ISI$SI P!T%+$S K!S!H$T$" -TIPK ,

/umlah orang ang dita"arkan tes HIV

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan tanggal pemberian informasi diisi# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

'

/umlah orang ang di tes HIV

C

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV > bulan laporan dan tanggal tes HIV diisi# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# /umlah orang ang menerima Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV > bulan hasil tes laporan dan terima hasil > a# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

=

/umlah orang ang HIV positif

)

/umlah orang ang dirujuk ke Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan > konseling lanjutan bulan laporan dan tindak lanjut diisi# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

2

/umlah orang ang HIV positif Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV> bulan dirujuk ke PDP laporan dan tgl rujuk PDP diisi dan hasil tes HIV > reaktif # +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#



/umlah orang ang HIV positif Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV > bulan di kaji gejala 4? laporan dan kaji 4?>a dan kesimpulan hasil tes > reaktif# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

3

/umlah ibu hamil dita"arkan tes HIV

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV > bulan laporan dan kesimpulan hasil tes > reaktif# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

ang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan 5status kehamilan>trimester I atau status kehamilan>trimester II atau status

kehamilan>trimester III 6 dan tanggal pemberian informasi diisi # +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# 1

/umlah ibu hamil ang di tes HIV dan menerima hasil

,( /umlah ibu hamil ang HIV positif dan menerima hasil

,,

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV> bulan laporan dan 5status kehamilan>trimester I atau status kehamilan>trimester II atau status kehamilan>trimester III 6 dan tanggal tes HIV diisi dan menerima hasil>a# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV> bulan laporan dan 5status kehamilan>trimester I atau status kehamilan>trimester II atau status kehamilan>trimester III 6 dan kesimpulan hasil tes>reaktif dan menerima hasil>a# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

/umlah bumil mengetahui status pasanganna

ang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV> bulan HIV laporan dan status pasangan > reaktif atau status pasangan > non reaktif dan 5status kehamilan>trimester I atau status kehamilan>trimester II atau status kehamilan>trimester III 6 # +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

,' /umlah bumil 4? ang dita"arkan tes HIV

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan 5status kehamilan>trimester I atau status kehamilan>trimester II atau status kehamilan>trimester III 6 dan tanggal pemberian informasi diisi dan penakit terkait pasien >4? # +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

,C /umlah bumil 4? ang dites Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV > bulan HIV laporan dan 5status kehamilan>trimester I atau status kehamilan>trimester II atau status kehamilan>trimester III 6 dan penakit terkait pasien>4?# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# ,= /umlah bumil 4? ang HIV Positif

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV > bulan laporan dan 5status kehamilan>trimester I atau status kehamilan>trimester II atau status kehamilan>trimester III 6 dan penakit terkait pasien>4? dan kesimpulan hasil tes> reaktif# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

r

,) /umlah bumil Sifilis ang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan > dita"arkan tes HIV bulan laporan dan 5status kehamilan>trimester I atau status kehamilan>trimester II atau status kehamilan>trimester III 6 dan penakit terkait pasien>sifilis dan tanggal pemberian informasi diisi# +mur! informasi diisi# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# ,2 /umlah ibu hamil sifilis ang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV > bulan di tes HIV laporan dan 5status kehamilan>trimester I atau status kehamilan>trimester II atau status kehamilan>trimester III 6 dan penakit terkait pasien>sifilis # +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# , /umlah ibu hamil sifilis ang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV > bulan HIV positif laporan dan 5status kehamilan>trimester I atau status kehamilan>trimester II atau status kehamilan>trimester III 6 dan penakit terkait pasien>sifilis dan kesimpulan hasil tes>reaktif# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# ,3 /umlah bumil HIV positif ang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV > bulan dirujuk ke PDP dan PPIA laporan dan 5status kehamilan>trimester I atau status kehamilan>trimester II atau status kehamilan>trimester III 6 dan tindak lanjut >dirujuk ke PDP dan PPIA dan hasil tes HIV>reaktif # +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# ,1 /umlah kondom ang diberikan ke klien

Diambil dari jumlah kondom dengan tanggal tes HIV > bulan laporan# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

'(RM%&IR P!")$T$T$" #$" P!&$P(R$" &$*$"$" I"'!KSI M!"%&$R S!KS%$& -IMS

H$/%PK/2

r

r

P!T%"%K P!"+ISI$" '(RM &$*$"$" I"'!KSI M!"%&$R S!KS%$& 0o .ekam Medis

0o .egister

0omor rekam medis disesuaikan dengan no rekam medis ang berlaku di unit pelaanan kesehatan# /ika tidak ada kebijakan terkait nomer rekam medis di laanan ataupun klien sulit mendapatkan rekam medis 5misal pasien mobile6! nomer rekam medis dapat disamakan dengan nomer registrasi# +ntuk nomor rekam medis ang digunakan untuk satu keluarga! maka ketika klien dari anggota keluarga tersebut datang! diberikan kode pembeda di belakangna menggunakan huruf# Misal! ((,&,)A! ((,&,)?! ((,&,)8! dst ,( digit harus terisi tidak boleh kosong# 8ara penulisan sesuai petunjuk berikut@ = digit pertama @ Ditulis = huruf pertama nama klien! diutamakan nama sesuai K4P 58atatan@ jika nama hana terdiri dari C huruf maka digit ke$empat ditulis angka nol6 ontoh  $"I $"I0, (K( (K(, H$S$" H$S$ ' digit kedua @ Ditulis ' angka terakhir tahun kelahiran klien# /ika klien tidak tahu&lupa tahun kelahiranna! hitung tahun lahirna berdasarkan umur g diakui klien 5ataupun kita perkirakan sendiri umurna6 ' digit ketiga @ Ditulis ' angka bulan kelahiran klien# /ika klien tidak tahu&lupa bulan kelahiranna! tulis E(,E ' digit keempat @ Ditulis ' angka tanggal kelahiran klien# /ika klien tidak tahu&lupa tanggal kelahiranna! tulis E(,E 8ontoh penulisan kode! sebagai berikut@ Arie(,'3# 0ama klien @ Arie!4ahun kelahiran @ ! ?ulan@ (,! 4anggal lahir @ '3

-

8atatan@ jika ada ' orang dengan = huruf pertama sama dan tanggal lahir sama! maka untuk nomor register orang g ke ' dan seterusna ditambahkan huruf GA! G?! dst

8ontoh @ DA0+3(','! DA0+3(','=! dst 0IK #$T$ K&I!" 0ama 0ama ibu kandung Alamat

Kota & Kabupaten Propinsi 4anggal lahir

/enis Kelamin

DA0+3(','$!

0omor Induk Kependudukan 4ulisan 0IK seperti ang tertera didalam Kartu 4anda penduduk 5K4P6 Diisi dengan nama lengkap klien 5diutamakan sesuai K4P6 Disi dengan nama ibu kandung klien 4ulis alamat lengkap dengan .ukun 4etangga 5.46 dan .ukun ;arga 5.;6 atau keterangan tempat tinggalna sesuai dengan kartu tanda pengenal ang dimiliki pasien untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut# Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp pasien. Diisi dengan kabupaten&kota tempat klien tinggal 5diutamakan sesuai K4P6 Diisi dengan pro%insi tempat klien tinggal 5diutamakan sesuai K4P6 4ulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal ang dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien# Isikan sesuai format ' digit tanggal! ' digit bulan! dan = digit tahun# 8atatan@ Apabila klien tidak dapat menebutkan tanggal lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan tanggal , januari sebagai adjusment tanggal lahir! Apabila klien tidak dapat menebutkan umur maka gunakan asumsi umur pendapat kita dan untuk tanggal tetap menggunakan , januari sebagai adjusment# 8ontreng 56-ingkaran sesuai ja"aban klien 8ontreng 56 -ingkaran E-aki$lakiE bila jenis kelamin -aki$laki 8ontreng 56 -ingkaran EPerempuanE bila 



r

jenis kelamin Perempuan Status Perka"inan

Dipilih salah satu dari status perka"inan saat klien mendaftar pada laanan IMS# ?eri tanda  5contreng6 pada pilihan# Ka"in @ Masih terikat pada ikatan pernikahan ang sah menurut aturan 0egara dan agama# ?elum Ka"in @ ?elum pernah terikat pada ikatan pernikahan ang sah menurut aturan 0egara dan agama# 8erai Hidup@ Putus dari ikatan pernikahan ang sah menurut aturan 0egara dan Agama dan keduana masih hidup saat bercerai# 8erai Mati@ Putus dari ikatan pernikahan ang sah menurut aturan 0egara dan Agama dikarenakan salah satu pasangan meninggal#

Pendidikan 4erakhir

/enjang pendidikan terakhir ang pernah dijalani oleh klien# 4idak Pernah Sekolah @ ?elum pernah mengikuti jenjang pendidikan formal# SD & Sederajat @ Pernah mengikuti & lulus dari jenjang pendidikan sekolah dasar atau ang sederajat# SMP & Sederajat @ Pernah mengikuti & lulus dari jejang pendidikan sekolah menengah pertama atau ang sederajat# SMA & Sederajat @ Pernah mengikuti & lulus dari jenjang pendidikan sekolah menengah atas atau ang sederajat# Akademi & perguruan tinggi & sederajat @ pernah mengikuti & lulus dari jenjang pendidikan akademi! perguruan tinggi atau ang sederajat#

Pekerjaan

8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran G4idak bekerja apabila klien berstatus tidak memiliki pekerjaan 5tidak dapat menghasilkan uang6 



Kelompok .isiko

8ontreng 56 -ingkaran Gbekerja apabila klien berstatus memiliki pekerjaan 5dapat menghasilkan uang6 kemudian tuliskan pekerjaan klien#

Pilih salah satu faktor risiko ang paling dominan# ?eri tanda  5contreng6 pada pilihan# a. anita Peker3a Seks -PS, @ adalah perempuan ang menjajakan seks! baik -angsung maupun 4idak -angsung## b. Pria Peker3a Seks -PPS, @ adalah pria ang menjajakan seks# . aria -6anita pria  adalah mereka ang secara fisik menunjukkan identitas sebagai pria! namun secara psikis merasa sebagai "anita d. &S& 5-aki$laki Seks dengan -aki$laki6 adalah laki$laki ang suka melakukan seks anal 5receptif&dianal maupun penetratif&menganal6 dengan sesama laki$laki# meskipun berperilaku biseksual 5melakukan seks baik dengan laki$laki maupun dengan "anita6# e. Penasun -pen44una narkoba suntik 3elas d. Pasan4an Kelompok Risti seseorang ang menjadi berisiko karena memiliki pasangan kelompok berisiko tinggi meliputi@ Pasangan ;anita Pekerja Seks langsung Pasangan ;anita Pekerja Seks tidak langsung Pasangan Pria ?erisiko 4inggi Pasangan Pria Pekerja Seks Pasangan -S-# Pasangan "aria Pasangan penasun# Pasangan pelanggan PS e. Pelan44an PS@ adalah pria&"anita berperilaku risiko tinggi ang menjadi pelanggan atau berpotensi sebagai pelanggan dari ;PS! PPS 5pria pekerja seks6 dan&atau "aria# +mumna adalah pria ang memiliki mobilitas tinggi dan memiliki uang aitu pekerja musiman! migran lokal ang karena pekerjaanna harus tinggal terpisah dari istri&pasangan dan keluarga! pekerja ang sering melakukan perjalanan jarak jauh 5sebagai contoh pekerja transportasi laut dan darat jarak jauh6# Sebagian diantarana adalah laki$laki dari  

     





r

Status Kunjungan

masarakat umum pada usia aktif seksual# 7. &ainna @ /ika tipe kelompok risiko klien tidak termasuk dalam kategori tersebut diatas 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran GDatang Sendiri apabila klien datang ke laanan atas inisiatif sendiri# 8ontreng 56 -ingkaran GDirujuk apabila klien datang ke laanan dikarenakan dirujuk atau klien ang dilaanai pada mobile klinik ang bekerjasama dengan -SM# 



Status .ujukan

8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran G-SM apabila klien datang ke laanan dikarena dirujuk oleh -SM atau dilaani di mobile IMS ang bekerjasama dengan -SM# 8ontreng 56 -ingkaran G4empat Kerja apabila klien datang ke laanan karena dirujuk oleh institusi tempat kerja klien# 8ontreng 56 -ingkaran GK-P Dukungan apabila klien datang ke laanan dikarena dirujuk oleh kelompok dukungan# 8ontreng 56 -ingkaran GPasangan apabila klien datang ke laanan dikarena dirujuk oleh pasangan 5suami&istri&pacar6 klien# 8ontreng 56 -ingkaran GKader apabila klien datang ke laanan dikarena dirujuk oleh kader# 8ontreng 56 -ingkaran GMobile IMS apabila klien datang ke laanan dikarena mobile IMS ang dilakukan bukan oleh -SM# 











8ontreng 56 -ingkaran G-aanan -ain dan lingkari apabila klien datang dari laanan @,# Poli KIA '# Poli K? C#Poli Bigi =#Poli Paru )#Poli ?P 2# -aanan HIV #Klinik S"asta# #$T$ K%"%"+$" 4anggal kunjungan Kunjungan ke

Diisi dengan hari 5' digit6! bulan 5' digit6! tahun 5= digit6# 8ontoh ' Februari '(,, diisi dengan @ (' (' '(,,# Diisi dengan urutan kunjungan ke laanan# Misalna klien belum pernah berkunjung sama sekali kelaanan! maka kunjungan ke diisi

Alasan kunjungan

dengan (,# ?ila kunjungan ke dua! diisi dengan ('# Dan seterusna# Isi salah satu alasan klien berkunjung# Misal alasan kunjungan adalah @ Penapisan .utin! maka diisi dengan (, Sakit ! maka diisi dengan ('#

Keluhan IMS

?oleh diisi lebih dari satu# Diisi dengan dua angka sesuai dengan jenis keluhan IMS# ;alaupun di form cetak hana tersedia C kotak isian keluhan! tapi jika klien memiliki keluhan lebih dari C! bisa diisi diatas kotak isian g ada# Duh 4ubuh diisi dengan (,# Batal diisi dengan ('# Kencing Sakit diisi dengan (C 0erit Perut diisi dengan (= 5 neri perut pada bagian ba"ah 6 -ecet diisi dengan () ?intil Sakit diisi dengan (2 -uka &+lkus diisi dengan ( /engger diisi dengan (3 ?enjolan diisi dengan (1 4idak ada diisi dengan 11

$"$M"!S$ Status Kehamilan

Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 pada salah satu status kehamilan klien# a! bila klien sedang hamil 4idak! bila klien tidak sedang hamil atau tidak tahu

+sia kehamilan

Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 pada salah satu ang sesuai dengan usia trimester# 4rimester pertama! maka berikan tanda  pada

r

pilihan , 4rimester kedua! maka berikan tanda  pada pilihan ' 4rimester ketiga! maka berikan tanda  pada pilihan C Hubungan Seks 4erakhir

Kondom Hubungan Seks 4erakhir

Diisi dengan jangka "aktu dalam satuan hari hubungan seks terakhir# 8ontoh! jika hubungan seks terakhir adalah ' bulan ang lalu!maka diisi dengan 2( /ika hubungan seks terakhir adalah di hari g sama! maka isi dengan (5nol6 Adalah penggunaan kondom pada hubungan seks terakhir# ?eri tanda  5contreng6 pada pilihan a! bila pada hubungan seks terakhir menggunakan kondom#

/umlah Pasangan Seks , MB 4erakhir

Kondom Hubungan Seks , MB 4erakhir

?eri tanda  5contreng6 pada pilihan 4idak! bila pada hubungan seks terakhir tidak menggunakan kondom# Diisi dengan jumlah orang dari pasangan seks dalam , minggu terakhir! bukan jumlah dari frekuensi berhubunganna# Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 pada salah satu pilihan# Pilih Selalu bila selalu menggunakan kondom pada hubungan seks , minggu terakhir# Pilih Kadang$kadang bila kadang$kadang saja menggunakan kondom pada hubungan seks , minggu terakhir#

Kondom Hubungan Seks Dengan pacar , MB 4erakhir

Pilih 4idak Pernah bila tidak pernah menggunakan kondom pada hubungan seks , minggu terakhir# Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 pada salah satu pilihan# Pilih Selalu bila selalu menggunakan kondom pada hubungan seks , minggu terakhir#

Pilih Kadang$kadang bila kadang$kadang saja menggunakan kondom pada hubungan seks , minggu terakhir# Pilih 4idak Pernah bila tidak pernah menggunakan kondom pada hubungan seks , minggu terakhir#

8uci %agina , MB 4erakhir N khusus ;PS

/ika klien tidak memiliki pacar! maka tidak usah diisi Pilihan ini khusus untuk ;PS 5 ;anita Penjaja Seks 6 ?eri tanda  5contreng6 ang sesuai dengan ja"aban pasien cuci %agina , minggu terakhir a @  5contreng6 pada kolom ang sesuai jika pasien cuci %agina pada , minggu terakhir

Hasil Anamnesa -ainna P!M!RIKS$$" 'ISIK 4anda Klinis IMS

4idak @  5contreng6 pada kolom ang sesuai jika pasien tidak melakukan cuci %agina pada , minggu terakhir Diisi dengan hasil dari anamnesa lainna# Pada bagian ini! boleh diisi lebih dari satu gejala klinis IMS# Keterangan dari pilihan adalah Isi dengan (, bila gejala klinis adalah D4V Isi dengan (' bila gejala klinis adalah D4S Isi dengan (C bila gejala klinis adalah 0eri Perut bagian ba"ah# Isi dengan (= bila gejala klinis adalah -ecet Isi dengan () bila gejala klinis adalah ?intil Sakit Isi dengan (2 bila gejala klinis adalah luka&ulkus# Isi dengan ( bila gejala klinis adalah jengger# Isi dengan (3 bila gejala klinis adalah bubo Isi dengan (1 bila gejala klinis adalah neri goang ser%iks

r

Isi dengan ,( bila gejala klinis adalah D4+ Isi dengan ,, bila gejala Pembengkakan Skrotum#

klinis

adalah

Isi dengan ,' bila gejala klinis adalah D4A Isi dengan ,C bila gejala klinis adalah D4M# Isi dengan 13 bila gejala klinis adalah menstruasi# +sul! menstruasi dihapus saja karena bukan merupakan tanda klinis IMS Diagnosa 5?oleh diisi lebih dari satu6

Isi dengan 11 bila gejala klinis adalah tidak ada# Pada bagian ini! boleh diisi lebih dari satu diagnosa IMS# Keterangan dari pilihan adalah Isi dengan (, bila diagnosa klinis adalah D4V Isi dengan ,( bila diagnosa adalah D4+ Isi dengan (2 bila diagnosa adalah ulkus genital Isi dengan (3 bila diagnosa adalah bubo inguinal Isi dengan (1 bila diagnosa adalah penakit radang panggul Isi dengan ,, bila Pembengkakan Skrotum#

diagnosa

adalah

Isi dengan ( bila diagnosa adalah tumbuhan genital&%egetasi# Isi dengan ,C bila diagnosa adalah konjungti%itis neonatorum Isi dengan ,' bila diagnosa adalah D4A .ujuk -aboratorium

?eri tanda  5contreng6 ang sesuai dengan ja"aban pasien a @  5contreng6 pada kolom ang sesuai jika pasien dirujuk ke laboratorium 4idak @  5contreng6 pada kolom ang sesuai jika pasien tidak dirujuk ke laboratorium

P9M9.IKSAA0 -A?7.A47.I+M PM0 +retra & Ser%iks Diisi dengan cara memberikan tanda  5contreng6 pada salah satu pilihan# ?eri tanda  5contreng6 pada negatif bila hasil tes adalah negatif# ?eri tanda  5contreng6 pada positif bila hasil tes adalah positif# Diplokokus Intrasel +retra & Ser%iks

Diisi dengan cara memberikan tanda  5contreng6 pada salah satu pilihan# ?eri tanda 5contreng6 pada negatif bila hasil tes adalah negatif# ?eri tanda 5contreng6 pada positif bila hasil tes adalah positif#

PM0 Anus

Diisi dengan cara memberikan tanda  5contreng6 pada salah satu pilihan# ?eri tanda  5contreng6 pada negatif bila hasil tes adalah negatif# ?eri tanda  5contreng6 pada positif bila hasil tes adalah positif#

Diplokokus Intrasel Anus

Pilihan ini hana untuk klien dengan klasifikasi risti ;aria# Apakah cuma "aria saja Padahal semuana bisa saja dianal# 5;aria! PPS! -S-! dll6 Diisi dengan cara memberikan tanda  5contreng6 pada salah satu pilihan# ?eri tanda  5contreng6 pada negatif bila hasil tes adalah negatif# ?eri tanda  5contreng6 pada positif bila hasil tes adalah positif#

4 Vaginalis

Pilihan ini hana untuk klien dengan klasifikasi risti ;aria# Apakah cuma "aria saja Padahal semuana bisa saja dianal# 5;aria! PPS! -S-! dll6 Diisi dengan cara memberikan tanda  5contreng6 pada salah satu pilihan#

r

?eri tanda 5contreng6 pada negatif bila hasil tes adalah negatif#

Kandida

?eri tanda  5contreng6 pada positif bila hasil tes adalah positif# Diisi dengan cara memberikan tanda  5contreng6 pada salah satu pilihan# ?eri tanda  5contreng6 pada negatif bila hasil tes adalah negatif#

pH

?eri tanda 5contreng6 pada positif bila hasil tes adalah positif# Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 pada salah satu pilihan# ?ila pilihan adalah 0egatif! beri tanda  5contreng6 pada pilihan negatif kemudian isi dengan nilai pH#

Sniff 4est

?ila pilihan adalah positif! beri tanda  5contreng6 pada pilihan positif kemudian isi dengan nilai pH# Diisi dengan cara memberikan tanda  5contreng6 pada salah satu pilihan# ?eri tanda  5contreng6 pada negatif bila hasil tes adalah negatif#

8lue 8ells

?eri tanda  5contreng6 pada positif bila hasil tes adalah positif# Diisi dengan cara memberikan tanda  5contreng6 pada salah satu pilihan# ?eri tanda  5contreng6 pada negatif bila hasil tes adalah negatif#

.P.&VD.-

?eri tanda  5contreng6 pada positif bila hasil tes adalah positif# Diisi dengan cara memberikan tanda  5contreng6 pada salah satu pilihan# ?eri tanda  5contreng6 pada non reaktif bila hasil tes adalah non reaktif#

4PHA&4PPA 5 4P .apid6

?eri tanda  5contreng6 pada reaktif bila hasil tes adalah reaktif# Diisi dengan cara memberikan tanda  5contreng6 pada salah satu pilihan#

?eri tanda  5contreng6 pada non reaktif bila hasil tes adalah non reaktif#

.P.&VD.- 4iter Hasil Pemeriksaan -aboratorium -ainna Dites sifilis

?eri tanda  5contreng6 pada reaktif bila hasil tes adalah reaktif# Isi dengan hasil tes .P.&VD.- 4iter# Isi dengan hasil tes pemeriksaan laboratorium lain ang dijalani oleh klien# ?eri tanda  5contreng6 ang sesuai dengan ja"aban pasien a @  5contreng6 pada kolom ang sesuai jika pasien di tes sifilis 4idak @  5contreng6 pada kolom ang sesuai jika pasien tidak di tes sifilis

#I$+"(S$ Diagnosa

Diisi dengan memasukkan dua angka kode hasil diagnosa# ?ila hasil diagnosa adalah @ Ser%icitis diisi dengan (, ?V diisi dengan (' 4rikomoniasis diisi dengan (C Kandidiasis diisi dengan (= Sifilis Dini diisi dengan () Sifilis -anjut diisi dengan (2 Herpes Benital diisi dengan ,' -BV diisi dengan ,= +retritis B7 diisi dengan ,) +retritis non B7 diisi dengan ,2 Proctitis diisi dengan ,1

Bonore diisi dengan '# Diagnosa -ainna Diisi dengan keterangan hasil diagnosa lainna# P!"+(=$T$" #$" K("S!&I"+

r

Pengobatan

?oleh diisi lebih dari satu# Diisi dengan kode pengobatan# ?ila pengobatan adalah @ Metronida:ole 'grpoSD! diisi dengan (C 0statin ,(( rbI+ ,J,sub%ag ,= hr! diisi dengan (= ? Penisilin '#= jt I+IMSD! diisi dengan () ? Penisilin '#= jtI+IMCO,int,mg! diisi dengan (2 Asiklofir '((mg)O,pohr! diisi dengan (3 Podopilin 4ingtur ,(! diisi dengan (1 A:itromisin ,grP7SD! diisi dengan ,' 9ritromicin )(( mg=O,pohr! diisi dengan ,C Metronida:ole 'J)(( mgpo,=hr! diisi dengan , 9ritromicin )(( mg=O,po ,=hr! diisi dengan ,3 8efiOime =((mgpoSD! diisi dengan '' 8ipro )((mg'O,poChr! diisi dengan 'C Flukona:ol ,)(mgpoSD! diisi dengan '= Seftriakson )($,(( mg&kg?? IMSD! diisi dengan ') Sirup eritromisin basa )( mg&kg?? po=O&hr ,=hr! diisi dengan '2

-ainna! diisi dengan 11# =!RIK$" I"'(RM$SI P!RI&$K% S!KS $M$" -$,=,) #$" &$*$"$" K("S!&I"+ #$" T!S HI,S!RT$ =!RIK$" K$RT% R%%K$" P$S$"+$" /umlah kondom diberikan Diisi dengan jumlah kondom ang diberikan# 8ontoh bila jumlah kondom diberikan adalah ) buah maka diisi dengan ()# /umlah materi KI9 diberikan Diisi dengan jumlah materi KI9 5brosur! leaflet! stiker! pin! dll6 ang diberikan kepada klien# Dirujuk ke laanan konseling Diisi dengan memberikan tanda  5contreng6 dan 4es HIV pada salah satu pilihan# +bah caption di form

indi%iduna menjadi Gdirujuk ke laanan K4

?ila dirujuk ke laanan K4! maka beri tanda  5contreng6 pada pilihan a ?ila tidak dirujuk ke laanan K4! maka beri tanda  5contreng6 pada pilihan 4idak#

#$T$ P!M!RIKS$ 4anda 4angan 0ama Pemeriksa 8atatan

Diisi dengan tanda tangan pemeriksa# Diisi dengan nama dari pemeriksa# Diisi dengan catatan kondisi klien ang belum masuk pada poinQpoin pertanaan pada form IMS#

r

r

P!T%"%K PENGISIAN #AP&RAN '$#ANAN I(S "o


ariabel

+nit Pelaanan Kesehatan 5+PK6 Kabupaten&Kota Pro%insi ?ulan 4ahun , /umlah kunjungan laanan IMS

/elas /elas /elas /elas /elas Diambil dari jumlah kunjungan dari pasien ang tanggal kunjunganna > bulan laporan# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

' /umlah pasien baru ang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan kunjunganRke>,# +mur! jenis kelamin berkunjung dan kelompok resiko menesuaikan# C /umlah pasien berkunjung

ang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan > bulan laporan # +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

= /umlah pasien IMS ang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosisRfisik > diisi atau ditemukan diagnosisRlab > diisi selain Kandida atau ?V# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# ) /umlah pasien IMS ang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan 5diagnosis fisik > diisi atau diobati diagnosisRlab > diisi selain Kandida atau ?V6 dan pengobatanRangRdiberikan > diisi# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# 2 /umlah kasus ditemukan

IMS

ang Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan>bulan laporan dan diagnosisRlab > diisi selain ?V atau Kandidiasis atau diagnosisRfisik > diisi# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

 /umlah diobati

IMS

ang Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan>bulan laporan dan diagnosisRlab > diisi selain ?V atau Kandidiasis atau diagnosisRfisik > diisi dan pengobatanRdiberikan > diisi# +mur! jenis kelamin dan

kasus

r

kelompok resiko menesuaikan# 3 /umlah pasien ang di tes Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan dites sifilis > a # +mur! jenis kelamin sifilis dan kelompok resiko menesuaikan# 1 /umlah pasien sifilis ang diobati

Diambil dari /umlah pasien dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan dites sifilis > a dan diagnosis lab > sifilis dini atau sifilis lanjut dan pengobatan ang diberikan > diisi# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

,( /umlah orang ang diberi Diambil dari jumlah orang dengan jumlah kondom > diisi 5selain ( 5nol66# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko kondom menesuaikan# ,, /umlah kondom ang diberikan

Diambil dari tanggal kunjungan > bulan laporan dan penjumlahan jumlah kondom! disesuaikan dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok resiko#

,' /umlah pasien ang dirujuk Diambil dari tanggal kunjungan > bulan laporan dan tindak ke laanan konseling dan tes lanjut >rujuk %ct# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko HIV menesuaikan# ,C /umlah bumil ang Diambil dari perhitungan jumlah bumil dengan bulan dan berkunjung pertama kali 5K,6 tahun sesuai dengan bulan laporan# Data diambil dari form ke A08 input K+0/+0BA0 I?+ HAMI- K9 A08 5K,6 di SIHA bumil ang Diambil dari perhitungan jumlah bumil g dites sifilis ,= /umlah berkunjung pertama kali 5K,6 dengan bulan dan tahun sesuai dengan bulan laporan# ke A08 dan di tes sifilis Data diambil dari form input K+0/+0BA0 I?+ HAMI- K9 A08 5K,6 di SIHA ,) /umlah bumil ang sifilis

,2 /umlah diobati

bumil

sifilis

Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan jenis kelamin > Perempuan dan status kehamilan > a dan ditesRsifilis > a dan diagnosis lab > sifilis dini atau diagnosis lab > sifilis lanjut# +mur dan kelompok resiko menesuaikan# ang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan jenis kelamin > perempuan dan status kehamilan > a dan ditesRsifilis > a dan diagnosis lab > sifilis dini atau diagnosis lab > sifilis lanjut dan pengobatan ang diberikan > diisi# +mur! kelompok resiko menesuaikan#

, /umlah pasien ang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan > berkunjung bulan ini ang bulan laporan dan status kunjungan>dirujuk dan status dirujuk oleh -SM rujukan>-SM# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

,

P!"#!K$T$" SI"#R(M 8 K&I"IS Duh tubuh %agina

'

Duh tubuh uretra

Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis fisik>duh tubuh uretra# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

C

+lkus genital

=

?ubo inguinal

)

Penakit radang panggul

2

Pembengkakan skrotum



4umbuhan genital&%egetasi

Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis fisik > ulkus genital# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis fisik > ?ubo Inguinal# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis fisik > Penakit .adang Panggul# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis fisik > Pembengkakan skrotum# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis fisik > 4umbuhan Benital & Vegetasi# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis fisik > Konjungti%itis neonatorum# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis fisik > D4A# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

$

3

Konjungti%itis neonatorum

1

Duh tubuh Anus

=

P!"#!K$T$" &$=(R$T(RI%M Sifilis Dini

,

Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis fisik > duh tubuh %agina# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis lab > Sifilis Dini dan ditest sifilis > a +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

r

'

Sifilis -anjut

C

Bonore

=

+rethritis Bonore

)

+rethritis non$B7

2

Ser%isitis Proctitis



-BV

3

4rikomoniasis

1

Herpes Benital

,(

-ain$lain 5kandidiasis! ?V6

Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis lab>Sifilis -anjut dan di test sifilis > a# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis lab>Bonore #+mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis lab > +retritis Bonore #+mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis lab > +retritis non$B7 #+mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis lab>Ser%isitis atau Proctitis #+mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis lab>-BV #+mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis lab>4rikomoniasis#+mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis lab>Herpes Benital#+mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan diagnosis lab > ?V atau Kandidiasis#+mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

'(RM%&IR P!")$T$T$" #$" P!&$P(R$" P!"$"+K$%$" H$/%PK8&SM/<

r

P!T%"%K P!"+ISI$" &$P(R$" =%&$"$" P!"$"+K$%$" "o

ariabel

)ara Pen4isian

+PK&-SM

Diisi dengan nama +PK atau lembaga s"adaa masarakat ang terlibat dalam program penjangkauan

Kabupaten&Kota

/elas

Pro%insi

/elas

?ulan

/elas

4ahun

/elas

,

/umlah ang baru dijangkau bulan ini

Diisi dengan jumlah orang ang baru dijangkau pada bulan ini

'

/umlah ang dijangkau dan didampingi

Diisi dengan jumlah orang ang baru dijangkau dan didampingi pada bulan ini

C

/umlah orang ang diberi bahan KI9

Diisi dengan jumlah orang ang diberi KI9 pada bulan ini

=

/umlah orang ang diberi Kondom

Diisi dengan jumlah orang ang diberi kondom pada bulan ini

)

/umlah kondom ang diberikan

Diisi dengan jumlah kondom ang diberikan bulan ini 5hana diisi pada kolom jumlah6

2

/umlah orang ang dirujuk ke laanan IMS

Diisi dengan orang ang dirujuk ke laanan IMS bulan ini



/umlah orang ang dirujuk ke laanan konseling dan tes HIV 5K46

Diisi dengan jumlah orang ang dirujuk ke laanan K4 bulan ini

3

/umlah orang ang dirujuk ke laanan -ASS

Diisi dengan jumlah orang ang dirujuk ke laanan -/SS bulan ini

1

/umlah orang ang dirujuk ke laanan P4.M

Diisi dengan jumlah orang ang dirujuk ke laanan P4.M bulan ini

,(

/umlah orang ang dirujuk ke laanan PPIA

Diisi dengan jumlah orang ang dirujuk ke laanan PPIA bulan ini

'(RM%&IR P!")$T$T$" #$" P!&$P(R$" &$*$"$" P!")!+$H$" P!"%&$R$" HI #$RI I=% K! $"$K -PPI$ H$/%PK/>

r

r

P!T%"%K P!"+ISI$" '(RM &$*$"$" P!")!+$H$" P!"%&$R$" HI #$RI I=% K! $"$K 0o .ekam Medis

0o .egister

0omor rekam medis disesuaikan dengan nomor rekam medis ang berlaku di unit pelaanan kesehatan# /ika tidak ada kebijakan terkait nomor rekam medis di laanan! nomor rekam medis dapat disamakan dengan nomer registrasi# ,( digit harus terisi tidak boleh kosong# 8ara penulisan sesuai petunjuk berikut@ = digit pertama @ Ditulis = huruf pertama nama klien 58atatan@ jika nama hana terdiri dari C huruf maka digit ke$empat ditulis angka nol6 ontoh  $"I $"I0, &I"#$ &I"#, "($&I$ "($ ' digit kedua @ Ditulis ' angka terakhir tahun kelahiran klien# /ika klien tidak tahu&lupa tahun kelahiranna tulis E((E ' digit ketiga @ Ditulis ' angka bulan kelahiran klien# /ika klien tidak tahu&lupa bulan kelahiranna tulis E((E ' digit keempat @ Ditulis ' angka tanggal kelahiran klien# /ika klien tidak tahu&lupa tanggal kelahiranna tulis E((E 8ontoh penulisan kode! Pojok kiri sebagai berikut@ Arie(,'3# 0ama klien @ Arie!4ahun kelahiran @ ! ?ulan@ (,! 4anggal lahir @ '3 8atatan@ Apabila klien tidak dapat menebutkan tanggal lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan tanggal , januari sebagai adjusment tanggal lahir! apabila klien tidak dapat menebutkan tanggal lahir gunakan asumsi menurut pendapat kita dan untuk tanggal tetap menggunakan , januari sebagai adjusment(

0IK #$T$ K&I!" 0ama 0ama Ibu Kandung Alamat

0omor Induk Kependudukan 4ulisan 0IK seperti ang tertera didalam Kartu 4anda penduduk 5K4P6 Diisi dengan nama lengkap klien Diisi dengan nama ibu kandung klien 4ulis alamat lengkap dengan .ukun 4etangga 5.46 dan .ukun ;arga 5.;6 atau keterangan tempat

Kota & Kabupaten Propinsi 4anggal -ahir

Status Perka"inan

tinggalna sesuai dengan kartu tanda pengenal ang dimiliki pasien atau alamat domisili saat ini untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut# Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp klien. Diisi dengan kabupaten&kota tempat klien tinggal Diisi dengan pro%insi tempat klien tinggal 4ulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal ang dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien# Isikan sesuai format ' digit tanggal! ' digit bulan! dan = digit tahun# 8atatan@ Apabila klien tidak dapat menebutkan tanggal lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan tanggal , januari sebagai adjusment tanggal lahir! Apabila klien tidak dapat menebutkan tanggal lahir gunakan asumsi menurut pendapat kita dan untuk tanggal tetap menggunakan , januari sebagai adjusment# 8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaranEKa"inE@ bila klien masih terikat pada ikatan pernikahan ang sah menurut aturan 0egara dan agama# 8ontreng 56 -ingkaran E?elum Ka"inE bila klien belum pernah terikat pada ikatan pernikahan ang sah menurut aturan 0egara dan agama# 8ontreng 56 -ingkaran E8erai HidupE bila klien putus dari ikatan pernikahan ang sah menurut aturan 0egara dan Agama dengan keduanna masih hidup saat bercerai# 8ontreng 56 -ingkaran E8erai MatiE bila klien putus dari ikatan pernikahan ang sah menurut aturan 0egara dan Agama karena salah satu pasangan meninggal dunia# /enjang pendidikan terakhir ang pernah dijalani oleh klien# 







Pendidikan 4erakhir

4idak Pernah Sekolah @ ?elum pernah mengikuti jenjang pendidikan formal# SD & Sederajat @ Pernah mengikuti & lulus dari jenjang pendidikan sekolah dasar atau ang sederajat# SMP & Sederajat @ Pernah mengikuti & lulus dari jejang pendidikan sekolah menengah pertama atau ang sederajat# SMA & Sederajat @ Pernah mengikuti & lulus dari jenjang

r

pendidikan sekolah menengah atas atau ang sederajat# Akademi & perguruan tinggi & sederajat @ pernah mengikuti & lulus dari jenjang pendidikan akademi! perguruan tinggi atau ang sederajat# Pekerjaan

8ontreng 56 -ingkaran sesuai ja"aban klien# 8ontreng 56 -ingkaran G4idak bekerja apabila klien berstatus tidak memiliki pekerjaan 5tidak dapat menghasilkan uang6 8ontreng 56 -ingkaran Gbekerja apabila klien berstatus memiliki pekerjaan 5dapat menghasilkan uang6 kemudian tuliskan pekerjaan klien# 



/umlah anak kandung +mur anak terakhir Status kehamilan

Diisi jumlah anak kandung ang dimiliki klien dengan pasangan seksna 5tidak termasuk anak angkat6 umur anak kandung terakhir ang dimiliki klien! informasi ini diisi jika klien memiliki anak kandung Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 pada salah satu status kehamilan klien# 4rimester pertama! bila kehamilan berumur antara bulan pertama hingga bulan ketiga# 4rimester kedua! bila kehamilan berumur antara bulan ketiga hingga bulan keenam# 4rimester ketiga! bila kehamilan berumur antara bulan keenam hingga bulankesembilan 4idak hamil! bila klien mengetahui dirina dalam kondisi tidak hamil# 4idak tahu! bila klien tidak mengetahui status kehamilanna# Diberi penekanan bila status kehamilan tidak diketahui! maka klien dianggap tidak hamil#

Kelompok .isiko

Pilih salah satu ang paling dominan# ?eri tanda  5contreng6 pada pilihan# ;PS @ ;anita Pekerja Seks! ID+ @ Injecting Drug +ser & Penasun 5Pengguna 0arkoba Suntik6 -ainna @ kelompok risiko ang belum termasuk pada kelompok risiko diatas#

#$T$ &$*$"$" I=% H$MI& 4anggal 4erdiagnosa Diisi dengan tanggal! bulan! dan tahun sesuai tanggal Positif HIV hasil tes HIV terdiagnosa positif Kunjungan Ke! diisi dengan urutan kunjungan ke laanan# Misalna klien belum pernah berkunjung sama sekali kelaanan! maka kunjungan ke diisi dengan (,# ?ila kunjungan ke dua! diisi dengan ('# 4gl&?ln&4hn! Diisi dengan hari 5' digit6! bulan 5' digit6! tahun 5= digit6# 8ontoh ' Februari '(,, diisi dengan@ (' (' '(,,# Pengobatan A.V Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 pada pilihan pengobatan A.V Pengobatan Profilaksis Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 pada pilihan pengobatan profilaksis /umlah kondom diberikan Diisi dengan jumlah kondom ang diberikan# 8ontoh bila jumlah kondom diberikan adalah ) buah maka diisi dengan ()# Proses Persalinan Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 pada pilihan proses persalinan @ Seksio Sesaria! bila proses persalinan dilakukan dengan Seksio Sesaria

Kondisi ?ai ang Dilahirkan

Spontan Per$Vaginam! bila proses persalinan dilakukan dengan Spontan Per$Vaginam Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 pada pilihan kondisi bai ang dilahirkan @ Hidup! bila bai ang dilahirkan dalam kondisi hidup

Kehamilan ?aru

Meninggal! bila bai ang dilahirkan dalam kondisi meninggal Diisi a apabila ibu hamil ang selama dalam periode kehamilanna 51 bulan6 belum pernah berkunjung ke laanan PPIA

Dan tidak apabila ibu hamil pernah berkunjung ke laanan PPIA dalam periode kehamilan 51 bulan6 #$T$ &$*$"$" =$*I #$RI I=% *$"+ P(SITI' HI 0o .ekam Medis ?ai Diisi bebas sesuai dengan no rekam medis ang berlaku di rumah sakit & +nit Pelaanan Kesehatan# 4anggal -ahir ?ai Diisi sesuai dengan tanggal lahir bai# Penulisan sesuai dengan urutan tanggal! bulan! dan tahun# /enis Kelamin ?ai Diisi sesuai dengan jenis kelamin bai ang dilahirkan -aki$laki! bila bai ang dilahirkan laki$laki

r

Kunjungan

4anggal Dilakukan 4es HIV pada ?ai +sia ?ai untuk 4es HIV /enis 4es HIV

Perempuan! bila bai ang dilahirkan perempuan Diisi dengan urutan kunjungan ke laanan# Misalna klien belum pernah berkunjung sama sekali kelaanan! maka kunjungan ke diisi dengan (,# ?ila kunjungan ke dua! diisi dengan ('# Diisi dengan tanggal! bulan! dan tahun dilaksanakan tes HIV pada bai Diisi dengan usia bai untuk tes HIV dalam keterangan bulan 5' digit6# Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 salah satu pilihan jenis tes HIV ang dilakukan pada bai @ .apid 4es! bila tes HIV dilakukan dengan menggunakan rapid test! dengan C reagen 9-ISA! bila tes HIV dilakukan dengan menggunakan 9-ISA P8.! bila tes HIV dilakukandengan menggunakan P8.

Hasil 4es .,

Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 pada hasil tes HIV .apid 4es dengan reagen pertama @ 0on .eaktif! jika hasil tes HIV .apid 4es dengan reagen pertama adalah non$reaktif .eaktif! jika hasil tes HIV .apid 4es dengan reagen pertama adalah reaktif

Hasil 4es .'

0ama .eagen! tuliskan nama reagen ang digunakan dengan reagen pertama Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 pada hasil tes HIV .apid 4es dengan reagen kedua @ 0on .eaktif! jika hasil tes HIV .apid 4es dengan reagen kedua adalah non$reaktif .eaktif! jika hasil tes HIV .apid 4es dengan reagen kedua adalah reaktif

Hasil 4es .C

0ama .eagen! tuliskan nama reagen ang digunakan dengan reagen kedua Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 pada hasil tes HIV .apid 4es dengan reagen ketiga @ 0on .eaktif! jika hasil tes HIV .apid 4es dengan reagen ketiga adalah non$reaktif

.eaktif! jika hasil tes HIV .apid 4es dengan reagen ketiga adalah reaktif

Hasil 4es 9-ISA

0ama .eagen! tuliskan nama reagen ang digunakan dengan reagen ketiga Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 pada hasil tes HIV 9-ISA# .eaktif! bila hasil tes HIV 9-ISA adalah reaktif

Hasil 4es P8.

0on$.eaktif! bila hasil tes HIV 9-ISA adalah non$reaktif Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 pada hasil tes HIV P8.# .eaktif! bila hasil tes HIV P8. adalah reaktif

Kesimpulan Hasil 4es

0on$.eaktif! bila hasil tes HIV P8. adalah non$reaktif Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 pada kesimpulan hasil tes ang telah dilakukan# 0egatif! bila dari hasil tes disimpulkan negatif menderita HIV Positif! bila dari hasil tes disimpulkan positif menderita HIV

0o .egister A.4 Pemberian PASI dan ASI eksklusif

Profilaksis 8atatan

Indeterminate! bila dari hasil tes belum dapat disimpulkan negati%e atau positif menderita HIV Diisi dengan nomor register A.4 setelah disimpulkan menderita HIV Positif Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 pada pilihan@ PASI! ASI eksklusif! Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 bila diberikan profilaksis kotrimoksasol Diisi dengan catatan ang diperlukan

r

P!T%"%K P!"+ISI$" &$P(R$" =%&$"$" P!")!+$H$" P!"%&$R$" HI #$RI I=% K! $"$K -PPI$ "o

ariabel


+nit Pelaanan Kesehatan 5+PK6 Kabupaten&Kota Pro%insi ?ulan 4ahun

/elas /elas /elas /elas /elas I=% H$MI& , /umlah Ibu Hamil HIV positif ang Dihitung dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan tanggal terdiagnosa diisi dan baru berkunjung bulan ini status kehamilan>baru# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# ' /umlah Ibu Hamil HIV positif ang Dihitung dari orang dengan tanggal kunjungan > bulan laporan dan status kehamilan > trimester I! trimester II baru menerima pengobatan A.V atau trimester III dan pengobatan >A.V dan status kehamilan > baru# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# C /umlah Ibu Hamil HIV positif ang Dihitung dari orang dengan tanggal kunjungan > bulan baru mendapat Profilaksis laporan dan status kehamilan > trimester I! trimester II Kotrimoksasol atau trimester III dan pengobatan >Kotrimoksasol dan status kehamilan > baru# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# = /umlah Ibu Hamil dengan HIV positif bersalin di +PK @ =#, Ibu Hamil dengan HIV bersalin Dihitung dari jumlah ibu hamil dengan tanggal melalui Seksio sesarea selama bulan diagnosis diisi dan proses persalinan > seksio sesarea ini dan tanggal kunjungan > bulan laporan# =#' Ibu Hamil dengan HIV bersalin Dihitung dari jumlah ibu hamil dengan tanggal spontan per %aginam selama bulan ini diagnosis diisi dan proses persalinan > spontan per %aginam dan tanggal kunjungan > bulan laporan# ) /umlah Kondom ang diberikan ke Dihitung dari total jumlah kondom ang diberikan ke Ibu Hamil HIV positif 69

orang ang berkunjung bulan pelaporan#

=$*I / =$&IT$ 

/umlah bai lahir hidup dari ibu HIV Dihitung dari jumlah bai ang status kelahiran > hidup positif selama bulan ini dan tanggal terdiagnosa diisi dan tanggal kunjungan > bulan laporan# +mur dan jenis kelamin bai menesuaikan#

*

/umlah bai lahir dari ibu HIV positif Dihitung dari jumlah bai lahir dari bai dengan diperiksa HIV 5P8.6 selama bulan ini tanggal tes HIV bai diisi dan jenis tes>P8. dan tanggal terdiagnosa diisi# +mur dan jenis kelamin bai menesuaikan#

+

/umlah bai lahir dari ibu HIV positif Dihitung dari jumlah bai lahir dari bai dengan diperiksa HIV 5P8.6! hasil HIV positif tanggal tes HIV bai diisi dan jenis tes>P8. dan selama bulan ini tanggal terdiagnosa diisi dan hasil tes bai > positif dan tanggal kunjungan > bulan laporan# +mur dan jenis kelamin bai menesuaikan#



/umlah bai lahir dari ibu HIV positif Dihitung dari jumlah bai dari ang tanggal dan baru mendapat Profilaksis terdiagnosa diisi dan pengobatan profilaksis > Kotrimoksasol selama bulan ini kotrimoksasol dan status bai >hidup dan tanggal kunjungan > bulan laporan

-.

/umlah bai lahir dari ibu HIV positif Dihitung dari jumlah bai dari ang tanggal dan baru mendapat Profilaksis A.V terdiagnosa diisi dan pengobatan profilaksis > selama bulan ini kotrimoksasol dan status bai >hidup dan tanggal kunjungan > bulan laporan# +mur dan jenis kelamin bai menesuaikan#

--

/umlah bai lahir dari ibu HIV positif Dihitung dari jumlah bai dengan tanggal terdiagnosa ang baru mendapat Pengganti Air diisi dan pemberian PASI > a dan tanggal kunjungan Susu Ibu 5PASI6 selama bulan ini > bulan laporan# +mur dan jenis kelamin bai menesuaikan#

-/

/umlah bai lahir dari ibu HIV positif Dihitung dari jumlah bai dengan tanggal terdiagnosa ang baru mendapat ASI eksklusif diisi dan pemberian ASI > a dan tanggal kunjungan > selama bulan ini bulan laporan# +mur dan jenis kelamin bai menesuaikan#

-0

/umlah ?alita ang lahir dari ibu HIV Dihitung dari jumlah bai dengan status kelahiran > positif diperiksa HIV hidup dan tanggal tes HIV bai diisi dan jenis tes bai diisi dan tanggal tes HIV bai > bulan laporan# +mur dan jenis kelamin bai menesuaikan#

-1

/umlah ?alita ang lahir dari ibu HIV Dihitung dari jumlah bai dengan status kelahiran > positif diperiksa HIV! hasil HIV positif hidup dan tanggal tes HIV bai diisi dan tanggal selama bulan ini terdiagnosa diisi dan tanggal tes HIV bai > bulan laporan# +mur dan jenis kelamin bai menesuaikan#

71

'(RM%&IR P!")$T$T$" #$" P!&$P(R$" %I S$RI"+ #$R$H #("(R H$/%PK8%T#/5

73

P!"+ISI$" &$P(R$" %I S$RI"+ #$R$H #("(R "o


ariabel

+nit Pelaanan Kesehatan 5+PK6&+nit 4ransfusi Darah Kabupaten&Kota Pro%insi ?ulan 4ahun , /umlah pemeriksaan uji saring sifilis

Diisi dengan nama +4D Daerah atau .S ang melaksanakan darah donor /elas /elas /elas /elas Diisi ke SIHA online oleh Dinkes Kabupaen&Kota aitu $umla' pemerikaan u$i aring ifili ole' 23D daera' atau 4S

' Hasil pemeriksaan uji saring Diisi ke SIHA online oleh Dinkes Kabupaen&Kota aitu hasil pemeriksaan uji saring sifilis reaktif sifilis reaktif C /umlah pemeriksaan saring anti$HIV & ,&'

uji Diisi ke SIHA online oleh Dinkes Kabupaen&Kota aitu jumlah pemeriksaan uji saring Anti$HIV & 

= /umlah pemeriksaan saring anti$HIV reaktif

uji Diisi ke SIHA online oleh Dinkes Kabupaen&Kota aitu hasil pemeriksaan uji saring Anti$HIV reaktif

'(RM%&IR P!")$T$T$" #$" P!&$P(R$" &$*$"$" $&$T S%"TIK ST!RI& -&$SS H$/%PK/?

75

P!T%"%K P!"+ISI$" '(RM &$*$"$" $&$T S%"TIK ST!RI& -&$SS 4anggal Pemberian Informasi 0ama klien ID Klien

Diisi dengan tanggal! bulan! dan tahun klien mendaftar ke laanan -ASS# Diisi dengan nama lengkap klien -ASS# Diisi dengan ID Peserta sesuai kolom ang bersesuaian 4anggal! diisi dengan ' digit tanggal lahir! contoh tanggal  tuliskan (# ?ulan! diisi dengan ' digit bulan lahir! contoh bulan Februari tuliskan ('# 4ahun! diisi dengan = digit tahun lahir! contoh tahun ,13C! tuliskan ,13C Inisial nama! diisi dengan = karakter huruf a"al dari nama klien# ?ila nama klien kurang dari = huruf! karakter terakhir diberi angka (# 8ontoh! nama Ari! maka dituliskan A.I(# 0o +rut @ C digit! contoh untuk klien dengan nomor urut kedatangan ' ditulis dengan (('! klien dengan nomor urut kedatangan ,( ditulis (,(! klien dengan nomor urut kedatangan ,(, ditulis ,(,

0IK 0ama Ibu Kandung 4anggal -ahir

0omor Induk Kependudukan 4ulisan 0IK seperti ang tertera didalam Kartu 4anda penduduk 5K4P6 Diisi dengan nama ibu kandung klien Diisi dengan tanggal lahir peserta -ASS# 4uliskan sesuai kolom ang bersesuaian# 4anggal! diisi dengan ' digit tanggal lahir! contoh tanggal  tuliskan (# ?ulan! diisi dengan ' digit bulan lahir! contoh bulan Februari tuliskan ('#

/enis Kelamin Alamat

Kota & Kabupaten Propinsi

4ahun! diisi dengan = digit tahun lahir! contoh tahun ,13C! tuliskan ,13C Diisi jenis kelamin peserta -ASS# ?eri tanda tempat ang disediakan sesuai dengan jenis kelamin peserta 5laki$laki atau perempuan6 4ulis alamat lengkap dengan .ukun 4etangga 5.46 dan .ukun ;arga 5.;6 atau keterangan tempat tinggalna sesuai dengan kartu tanda pengenal ang dimiliki pasien atau alamat domisili saat ini untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut# Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp klien. Diisi dengan kabupaten&kota tempat klien tinggal Diisi dengan pro%insi tempat klien tinggal 77

P!T%"%K P!"+ISI$" '(RM K%"%"+$" H$RI$" &$*$"$" $&$T S%"TIK ST!RI& -&$SS Instansi 0o 4anggal 0ama & ID Klien Alat suntik diberikan Alat suntik dikembalikan Kondom diberikan Status Klien

Diisi dengan nama instansi ang memberikan laanan -ASS# Diisi dengan nomor urut pengisian# Diisi dengan tanggal transaksi# Diisi dengan nama dan ID klien# Diisi dengan jumlah alat suntik ang diberikan kepada klien# Diisi dengan jumlah alat suntik ang dikembalikan oleh klien# Diisi dengan jumlah kondom ang diberikan kepada klien# Diisi dengan status peserta# ?ila klien baru maka diisi L?aru# ?ila klien lama! diisi dengan L-ama#

79

P!T%"%K P!"+ISI$" &$P(R$" =%&$"$" &$*$"$" $&$T S%"TIK ST!RI& -&$SS "o

ariabel


+nit Pelaanan Kesehatan 5+PK6 Kabupaten&Kota

Diisi dengan +PK ang memberi laanan di "ilaah ang bersangkutan /elas

Pro%insi

/elas

?ulan

/elas

4ahun

/elas

, /umlah P90AS+0 Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal pendaftaran peserta program peserta adalah bulan ini# +mur ! jenis kelamin dan kelompok -ASS baru bulan ini resiko menesuaikan# 4otal penasun dalam satu tahun adalah penjumlahan seluruh penasun peserta program -ASS baru selama ,' bulan ' /umlah P90AS+0 Diambil dari jumlah peserta ang masih berkunjung pada ang masih aktif bulan pelaporan# +mur ! jenis kelamin dan kelompok resiko mengikuti Program menesuaikan# -ASS sampai dengan akhir bulan ini C /umlah alat suntik & Diambil dari total jumlah jarum ang diserahkan pada peserta jarum ang dengan tanggal kunjungan > bulan laporan# +mur ! jenis didistribusikan pada kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# P90AS+0 = /umlah kondom ang Diambil dari total jumlah kondom ang diserahkan pada didistribusikan pada peserta dengan tanggal kunjungan > bulan laporan# +mur ! P90AS+0 jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

81

'(RM%&IR P!")$T$T$" #$" P!&$P(R$" P!&$*$"$" T!R$PI R%M$T$" M!T$#(" -PTRM H$/%PK/@

83

P!T%"%K P!"+ISI$" '(RM P!&$*$"$" T!R$PI R%M$T$" M!T$#(" -PTRM 4anggal Pemberian Informasi 0ama Pasien ID Pasien

Diisi dengan tanggal! bulan! dan tahun pasien mendaftar ke laanan metadon# Diisi dengan nama lengkap pasien metadon# Diisi dengan ID Pasien sesuai kolom ang bersesuaian 4anggal! diisi dengan ' digit tanggal lahir! contoh tanggal  tuliskan (# ?ulan! diisi dengan ' digit bulan lahir! contoh bulan Februari tuliskan ('# 4ahun! diisi dengan = digit tahun lahir! contoh tahun ,13C! tuliskan ,13C Inisial nama! diisi dengan = karakter huruf a"al dari nama pasien# ?ila nama pasien kurang dari = huruf! karakter terakhir diberi angka (# 8ontoh! nama Ari! maka dituliskan A.I(# 0o +rut @ C digit! contoh untuk pasien dengan nomor urut kedatangan ' ditulis dengan (('! pasien dengan nomor urut kedatangan ,( ditulis (,(! klien dengan nomor urut kedatangan ,(, ditulis ,(,

0IK 0ama Ibu Kandung 4anggal -ahir

0omor Induk Kependudukan 4ulisan 0IK seperti ang tertera didalam Kartu 4anda penduduk 5K4P6 Diisi dengan nama ibu kandung klien Diisi dengan tanggal lahir pasien Metadon# 4uliskan sesuai kolom ang bersesuaian# 4anggal! diisi dengan ' digit tanggal lahir! contoh tanggal  tuliskan (# ?ulan! diisi dengan ' digit bulan lahir! contoh bulan Februari tuliskan ('# 4ahun! diisi dengan = digit tahun lahir! contoh tahun ,13C! tuliskan ,13C

+mur Pada Saat Daftar /enis Kelamin

Diisi umur pasien metadon pada saat daftar pertama kali# Diisi jenis kelamin pasien Metadon# ?eri tanda tempat ang disediakan sesuai dengan jenis kelamin pasien 5laki$laki atau perempuan6

Status Pasien

Diisi dengan status pasien# ?ila pasien baru maka diisi L?aru# ?ila pasien lama! diisi dengan L-ama#

;arga ?inaan

Diisi dengan Ga bila pasien merupakan "arga binaan pemaarakatan dan Gtidak apabila pasien bukan merupakan "arga binaan pemasarakatan# 4ulis alamat lengkap dengan .ukun 4etangga 5.46 dan .ukun ;arga 5.;6 atau keterangan tempat tinggalna sesuai dengan kartu tanda pengenal ang dimiliki pasien atau alamat domisili saat ini untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut# Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp klien. Diisi dengan kabupaten&kota tempat klien tinggal Diisi dengan pro%insi tempat klien tinggal Diisi dengan memberikan tanda  5contreng6 pada salah satu alasan dilakukan kunjungan#

Alamat pasien

Kota & Kabupaten Propinsi Alasan Kunjungan

Inisiatif sendiri! jika kunjungan dilakukan dengan inisiatif sendiri#

4indak -anjut

Dirujuk oleh! bila kunjungan dilakukan dengan rujukan# 4uliskan pula instansi ang merujuk pasien pada tempat ang tersedia# Diisi dengan memberi tanda  5contreng6 pada salah satu pilihan tindak lanjut setelah dilakukan kunjungan# 4idak! bila tidak ada tindak lanjut# a! bila ada tindak lanjut berupa rujukan# 4uliskan instansi tujuan rujukan pasien pada tempat ang tersedia#

Status Drop$7ut

Diisi tanggal! bulan dan tahun pada saat pasien dinatakan drop$out! akni ketika pasien tidak datang ke laanan untuk mengambil dosis metadon sebanak  5tujuh6 hari berturut$ turut#

85

P!T%"%K P!"+ISI$" '(RM K%"%"+$" H$RI$" P!&$*$"$" T!R$PI R%M$T$" M!T$#(" -PTRM Instansi

Diisi dengan nama instansi ang memberikan laanan metadon

0o

Diisi dengan nomor urut pengisian

4anggal

Diisi dengan tanggal transaksi

0ama & ID Pasien

Diisi dengan nama dan ID pasien

Dosis metadon ang Diberikan

Diisi dengan jumlah dosis metadon ang diberikan kepada pasien! dalam satuan mililiter 5ml6

Kondom ang Diberikan

Diisi dengan jumlah kondom ang diberikan

87

P!T%"%K P!"+ISI$" &$P(R$" H$RI$" P!&$*$"$" T!R$PI R%M$T$" M!T$#(" -PTRM 0ama Instansi Alamat Instansi 4el&FaO 0o#.eg P4.M +mur 0o rekam medis 0IK 0ama Ibu Kandung /enis kelamin 0ama Pasien 4anggal Hari ke Dosis 4anda tangan pasien 44 petugas 8atatan

Diisi dengan nama instansi laanan P4.M Diisi dengan alamat instansi laanan P4.M Diisi dengan nomor telphon&faO instansi laanan P4.M Diisi dengan nomor registrasi laanan P4.M Diisi umur pasien dalam tahun Diisi dengan nomor rekam medis pasien 0omor Induk Kependudukan 4ulisan 0IK seperti ang tertera didalam Kartu 4anda penduduk 5K4P6 Diisi dengan nama ibu kandung klien Diisi dengan jenis kelamin pasien Diisi dengan nama lengkap pasien metadon# Diisi dengan tanggal kunjungan pasien Diisi dengan hari ke berapa pasien berkunjung Diiisi dengan jumlah dosis metadon ang diberikan kepada pasien 5mg6 Diisi dengan tanda tangan pasien Diisi dengan tanda tangan petugas Diisi catatan selama pemberian metadon

89

P!T%"%K P!"+ISI$" &$P(R$" =%&$"$" P!&$*$"$" T!R$PI R%M$T$" M!T$#(" -PTRM

"o


ariabel

+nit Pelaanan Kesehatan 5+PK6 Kabupaten&Kota Pro%insi ?ulan 4ahun , /umlah klien baru program Metadon bulan ini

/elas /elas /elas /elas /elas Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal pendaftaran peserta adalah bulan ini dan status peserta adalah baru# +mur ! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

' /umlah "arga binaan ang Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan mendapat terapi rumatan adalah bulan ini dan status adalah "argabinaan# +mur ! Metadon bulan ini jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# C /umlah klien rujuk masuk

Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan adalah bulan ini dan alasan junjungan adalah rujuk masuk# +mur ! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

= /umlah klien rujuk keluar

Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan adalah bulan ini dan tindak lanjut adalah rujuk keluar# +mur ! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

) /umlah klien pernah Drop 7ut Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan bulan ini adalah bulan ini dan status Drop 7ut > a ! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# 2 /umlah klien metadon ang Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan masih aktif mengikuti program adalah bulan ini dan masih berkunjung pada bulan metadon pelaporan# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#  /umlah kondom diberikan ke klien

ang Dihitung dengan total jumlah kondom ang diberikan ke peserta ang berkunjung pada bulan pelaporan# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan#

91

'(RM%&IR P!")$T$T$" #$" P!&$P(R$" &$*$"$" P!R$$T$" HI #$" P!"+(=$ P!"+(=$T T$" $R -P#P

1. '(RM%&IR IKHTIS$R P!R$$T$" HI #$" $RT

93

95

ariabel 0ama pasien 0omor .ekam Medis 0omor 0asional

.egister

1. #ata Identitas Pasien Petun3uk penatatan 4uliskan nama lengkap pasien

Kapan Kunjungan pertama 4uliskan nomor rekam medis Kunjungan pertama 4uliskan nomor registrasi ang diberikan kepada Kunjungan pasien baru# pertama ,, digit pertama diisi menurut kode puskesmas 3 digit pertama diisi menurut kode klinik  digit pertama menurut kode rumah sakit ang diberikan oleh Direktorat /enderal ?ina +paa Kesehatan! sedangkan = digit berikutna adalah nomor urut pasien ang masuk ke dalam pera"atan HIV# +ntuk pasien ru3uk masuk -RM dengan atau tanpa A.4 dari klinik lain! nomor register nasional tidak boleh di4anti dan harus sama dengan di klinik sebelumna# /ika pasien sudah A.4! namun datang tanpa keterangan! maka hubungi laanan PDP sebelumna# Dan! jika pasien .M tidak memiliki nomor register nasional dari klinik sebelumna! maka berikan nomor registrasi nasional dari klinik baru# /adi nomor register nasional ini hana diberikan sekali untuk satu pasien HIV selama hidupna! dimanapun ia berobat di Indonesia# Diisi 0omor Induk Kependudukan sesuai ang ada Kunjungan di Kartu 4anda Penduduk 5K4P6 pertama 8atat nama obat ang menimbulkan reaksi alergi Kunjungan pada pasien ketika menggunakanna pertama atau setiap kunjungan ?erikan tanda O untuk jenis kelamin ang sesuai Kunjungan pertama 4uliskan tanggal lahir dan umur pasien pada saat Kunjungan masuk pera"atan HIV pertama 4uliskan nama ibu kandung pasien Kunjungan pertama 4uliskan alamat jelas dan nomor telepon pasien# Kunjungan /ika pasien memberikan nomor telepon bergerak pertama atau 5HP6! tanakan apakah nomor Hpna tidak berubah setiap pada setiap kunjungan kunjungan 4uliskan nama! alamat dan nomor telepon Kunjungan Penga"as&Pendamping Minum 7bat 5PM76# PM7 ketika sebaikna adalah keluarga dekat ang dihormati mendapat

Siapa Pera"at Pera"at Pera"at

  

0IK .i"aat Alergi 7bat

/enis kelamin 4anggal lahir& +mur 0ama ibu kandung Alamat dan nomor telepon pasien 0ama! alamat dan nomor telepon PM7! serta hubunganna

Pera"at Pera"at& Dokter Pera"at Pera"at Pera"at Pera"at

Pera"at

dengan pasien

oleh 7DHA! ang akan berperan dalam mendukung A.4 pengobatan! misalna mengingatkan minum pil! datang mengambil obat jika pasien berhalangan datang ke klinik sesuai dengan rencana follo"$up# Variabel ini diisi segera setelah pasien masuk pera"atan kronis HIV dan mendapat terapi A.V 5A.46# 4anggal dan tempat 4ulis tanggal konfirmasi tes HIV T dan tempat Kunjungan konfirmasi tes HIVT dilakukanna tes tersebut 5bukti tertulis hasil pertama pemeriksaan laboratorium& surat rujukan6# /ika pasien tidak dapat menunjukkan bukti tertulis! maka untuk konfirmasi perlu dilakukan rapid test ulang# +ntuk bai U,3 bulan dinatakan positif jika@ Hasil pemeriksaan P8. positif /ika hasil tes antibodi 59-ISA! rapid test6 reaktif disertai gejala dan tanda infeksi oportunistik 5I76# 4es antibodi konfirmasi harus dilakukan setelah berumur ,3 bulan# Diagnosis presumtif 5jika tidak ada pemeriksaan P8. D0A maupun .0A6 ?eri tanda lingkaran untuk entry point 5tempat Kunjungan ntry point 5-ingkari salah satu6 laanan ang mengirim pasien untuk tes HI atau pertama ke laanan konseling dan testing 6 ang sesuai# ?agi pasien baru sangat penting untuk mengetahui dari laanan apa pengiriman pasien tersebut berasal# +ntuk lainna! uraikan lebih lanjut# 2. Ri6aat Pribadi ariabel Petun3uk penatatan Kapan Pendidikan -ingkari salah satu untuk tingkat pendidikan ang Kunjungan pernah atau sedan4 di3alani. pertama Pekerjaan ?eri tanda lingkaran untuk pekerjaan ang sesuai# Kunjungan +ntuk pekerja harian! dianggap tidak bekerja jika ia pertama tidak menerima penghasilan  , bulan Faktor .isiko ?eri tanda lingkaran untuk faktor risiko ang sesuai Kunjungan 5boleh diisi ,6 5bisa lebih dari satu6# pertama <. Ri6aat Keluar4a 8 Mitra Seksual 8 Mitra Penasun ariabel Petun3uk penatatan Kapan Status pernikahan ?eri tanda O untuk status pernikahan ang sesuai# Kunjungan pertama atau setiap kunjungan 0ama 4uliskan nama orang ang merupakan mitra Setiap saat seksualna! anak$anak dari ibu ang mengidap HIV! kunjungan atau mitra sharing needle# ?aris ini diisi jika pasien mau mengungkapkan mitrana! sehingga dengan demikian dapat dilakukan konseling pasangan!

Pera"at

 



97

Pera"at

Siapa Pera"at Pera"at Pera"at& Konselor Siapa Pera"at& Konselor Pera"at& Konselor

konseling keluarga dsb#! ang selanjutna dapat mengetahui status HIV mitrana dan dapat dilakukan pencegahan dan pera"atan selanjutna Hub# 4uliskan hubungan risiko penularan HIV! misalna@ anak! pasangan seks tetap! pasangan penasun tetap# +mur Sebaikna dicatat tanggal kelahiran! karena umur sifatna dinamis# HIV T&$ /ika status HIVna sudah diketahui! maka tuliskan T atau $ jika status HIVna belum diketahui! maka kolom ini dibiarkan kosong A.4 &4 /ika mitra pasien sudah diketahui status HIVna dan hasilna T! maka kolom ini dapat ditulis  jika sudah menerima A.4! dan 4 jika belum menerima A.4# /ika status mitra pasien hasilna $! maka kolom ini ditulis 4# /ika status HIVna belum diketahui! maka kolom ini dibiarkan kosong 0o#.eg#0as /ika mitra pasien sudah diketahui status HIVna dan hasilna T! dan sudah mendapat 0o#.eg#0asional! maka tuliskan nomorna# /ika status mitra pasien hasilna $! maka kolom ini dikosongkan# /ika status HIVna belum diketahui! maka kolom ini juga dibiarkan kosong >. Ri6aat Terapi $ntiretroAiral ariabel Petun3uk penatatan Pernah menerima ?eri lingkaran pada pernataan ang sesuai! dan jika a beri tanda lingkaran untuk ang sesuai@ A.4 PPIA! berarti ibu mendapat A.V untuk mencegah transmisi ibu ke anakna A.4! berarti pasien telah menerima A.V pada pengobatan sebelumna! baik dirujuk masuk maupun datang sendiri# PPP! berarti pernah mendapat profilaksis pasca pajanan 0ama! dosis A.V ?agi pasien ang pernah mendapat A.4! tuliskan dan lama nama obat! kalau dapat disertai dosisna dan sudah penggunaan berapa lama diberikan 5tgl&bulan&tahun pemberian6 na 4empat A.4 dulu ?eri tanda lingkaran untuk tempat ang sesuai#

Setiap saat Pera"at& kunjungan Konselor Setiap saat kunjungan Setiap saat kunjungan

Pera"at& Konselor Pera"at& Konselor

Setiap saat Pera"at& kunjungan Konselor

Kunjungan pertama

Pera"at& Konselor

Kapan Kunjungan pertama

Siapa Dokter& Pera"at

Kunjungan pertama

Dokter& Pera"at

Kunjungan pertama

Dokter& Pera"at







ariabel Kunjungan pertama

5. Pemeriksaan Klinis dan &aboratorium Petun3uk penatatan Kapan 4anggal kunjungan pertama di klinik adalah tanggal Kunjungan setelah ia mendapatkan hasil tes HIV ang positif pertama dan bertemu dengan dokter ang akan mera"atna#

Siapa Pera"at

?agi pasien .M! tanggal kunjungan pertama adalah tanggal kedatangan pertamana di klinik ang baru! ang sama dengan tanggal pada ringkasan 1 5perihal rujuk masuk6! sedangkan pera"atan ang diperoleh sebelumna adalah mengikuti ikhtisar ang disampaikan bersama dengan formulir rujukan# Memenuhi sarat Memenuhi sarat untuk A.4 berarti sesuai dengan medis untuk A.4 kriteria medis 5stadium klinis! jumlah 8D=6 atau pedoman nasional! termasuk kelompok populasi kunci dan populasi khusus tanpa mempertimbangkan kesiapan psikologis pasien# Memenuhi sarat medis untuk A.4 tidak berarti bah"a pasien harus mendapat A.4 pada saat tersebut# Saat mulai A.4 4ulis tanggal mulai diberikan A.4# ?agi pasien .M dengan A.4! diisi dengan tanggal pertama kali pasien mulai mendapat A.4 Setelah 4ulis tanggal bulan ke$2! segera setelah pasien 2 bulan A.4 mendapat A.4 pertama kali 5sebagai pengingat6# Setelah 4ulis tanggal bulan ke$,'! segera setelah pasien ,' bulan A.4 mendapat A.4 pertama kali 5sebagai pengingat6# Setelah 4ulis tanggal bulan ke$'=! segera setelah pasien '= bulan A.4 mendapat A.4 pertama kali 5sebagai pengingat6# Stadium klinis 4ulis ,! '! C! atau = sesuai stadium klinis menurut Pedoman 0asional A.4# , > asimptomatik ' > gejala ringan C > gejala sedang = > AIDS ?? 5?erat ?adan6 4uliskan berat badan pada setiap baris kunjungan ang sesuai dalam kg# +ntuk bai&anak juga dicatat tinggi badan dalam cm#  

Sesuai indikasi

Dokter& Pera"at

Pada saat Pera"at& mulai A.4 Dokter Setelah 2 bulan A.4 Setelah ,' bulan A.4 Setelah '= bulan A.4 Kunjungan pertama dan setelah 2! ,'! '= bulan A.4

Pera"at Pera"at Pera"at Dokter

 

Status Fungsional

Kunjungan Pera"at pertama dan setelah 2! ,'! '= bulan A.4 4ulis ,! '! atau C sesuai kondisi fisik pasien# Kunjungan Pera"at& , > kerja! artina mampu berakti%itas secara pertama dan Dokter setelah 2! ,'! normal ' > ambulatori! artina pasien tidak mampu '= bulan A.4 berakti%itas secara normal! dan U )( akti%itasna berbaring C > baring! artina pasien terus$menerus 5atau  )(6 berada di tempat tidur 4uliskan hasil pemeriksaan jumlah 8D= pada baris Kunjungan Pera"at& kunjungan ang sesuai# pertama dan Dokter /ika pemeriksaan 8D= tidak bisa tepat "aktu! dapat setelah 2! ,'! diisikan hasil pemeriksaan maksimal C bulan '= bulan A.4 sebelum atau sesudahna pada monitoring 2 bulan







/umlah 8D=

99

sesudah A.4! dan maksimal 2 bulan sebelum atau sesudahna pada monitoring ,' bulan atau setiap tahunna setelah A.4# Pada anak$anak 5sampai dengan umur ) tahun6 atau ibu hamil! tuliskan jumlah 8D= dalam # -ain$lain Kolom ini dapat diisi dengan hasil pemeriksaan laboratorium lainna! seperti@ ?4A 5?asil 4ahan Asam6@ T&$ Hepatitis ?@ T&$ Viral -oad 5U,((( copies&ml! ,((( copies&ml6 +reum Kreatinin -ainna /ika ada pemeriksaan lain! selain ang sudah disebutkan diatas# ?. Terapi $ntiretroAiral -$RT ariabel Petun3uk penatatan 0ama paduan A.4 ?eri tanda lingkaran untuk paduan A.4 orisinal orisinal ang sesuai# /ika paduan A.4 orisinal tidak ada pada daftar , Q 2! maka ditulis pada angka ! misalna A?8 T C48 T 0VP# Substitusi Substitusi berarti mengganti paduan dalam obat lini$ , ang dianjurkan# 4uliskan tanggal substitusi! beri tanda O di ba"ah subtitusi! tuliskan alasanna sesuai dengan kode petunjuk 5angka6 di ba"ahna dan tuliskan juga nama paduan baru 5lihat Pedoman A.46# S#itch S"itch berarti beralih dari paduan lini$, ang dianjurkan ke paduan lini$'# 4uliskan tanggal s#itch! beri tanda O di ba"ah s#itch! tuliskan alasanna sesuai dengan kode petunjuk 5angka6 di ba"ahna dan tuliskan juga nama rejimen baru 5lihat Pedoman A.46# Stop berarti keputusan medis atau keputusan Stop pasien untuk menghentikan A.4 pada kunjungan pasien! berapapun lama pengobatan dan apakah pasien akan memulai kembali 5restart 6 di kemudian hari# 4uliskan tanggal stop! beri tanda O di ba"ah stop! tuliskan alasanna sesuai dengan kode petunjuk 5angka6 di ba"ahna 5lihat Pedoman A.46# /ika stop A.4 sudah berlangsung  C bulan! maka pasien dianggap sudah gagal follo"$up# /ika A.4 dimulai lagi 5restart 6 setelah berhenti 'estart menggunakan A.V! maka tuliskan tanggal restart ! beri tanda O di ba"ah restart dan tuliskan juga  

Kunjungan Pera"at& pertama dan Dokter jika diperlukan

   

Kapan Siapa 4angal mulai Dokter A.4 4anggal Dokter substitusi obat A.V lini$ , 4anggal s#itch

obat lini$'

ke

Dokter

4anggal stop

Dokter

4anggal

Dokter

restart

ariabel Klasifikasi 4?

4ipe 4?

Paduan 4?

nama paduan A.V$na# ?eri tanda 5O6 pada substitusi apabila menggunakan paduan A.V baru pada lini$,! dan tuliskan alasanna# @. Pen4obatan T= selama pera6atan HI Petun3uk penatatan -ingkari pilihan klasifikasi 4? ang sesuai# ,# 4? paru 4uberkulosis ang menerang jaringan paru! tidak termasuk pleura '# 4? ekstra paru 4uberkulosis ang menerang organ tubuh lain selain paru! misalna@ pleura! kelenjar getah bening! selaput otak! perikardium! tulang! persendian! kulit! usus! ginjal! saluran kencing! alat kelamin! dan lain$lain# /ika klasifikasina termasuk 4? ekstra paru! catat lokasina# -ingkari pilihan tipe 4? ang sesuai# +( ?aru Pasien ang belum pernah mendapat pengobatan dengan 7A4 57bat Anti 4?6 atau sudah pernah minum 7A4 U , bulan# ,( Kambuh Pasien 4? ang sebelumna pernah mendapat pengobatan dengan 7A4 dan telah dinatakan sembuh atau pengobatan lengkap! kemudian datang kembali berobat dengan hasil pemeriksaan dahak ?4A 5T6# -( Default atau drop out Pasien ang tidak mengambil obat selama ' bulan berturut$turut atau lebih! sebelum masa pengobatanna selesai# .( Bagal  Pasien ?4A 5T6 ang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke$) 5, bulan sebelum akhir pengobatan6 atau  Pasien dengan hasil ?4A 5$6 gambaran radiologi positif menjadi ?4A 5T6 pada akhir bulan ke$' pengobatan# ?eri lingkaran pada angka ang sesuai! meskipun pengobatanna di tempat lain#

Kapan Setelah didiagnosis 4?

Siapa Dokter

Kunjungan Dokter pertama & Diagnosis 4?

Kunjungan Dokter pertama & Diagnosis 4? 4empat pengobatan 4uliskan nama tempat pengobatan 4?@ Kunjungan Pera"at& 4? pertama & Dokter 0ama kabupaten&kota 0ama sarana atau klinik kesehatan tempat Diagnosis 4? pengobatan 4?  

101

0omor register 4? kabupaten&kota 5jika ada6 4anggal mulai terapi 4uliskan tanggal 5hh&bb&tt6 mulai pengobatan 4?@ 4? Dapat sebelum kunjungan pertama di klinik! jika pasien sedang mendapat pengobatan 4? Dapat selama follo"$up di klinik ini! aitu jika 4? didiagnosis selama pera"atan HIV&follo"$up A.4# /angan catat ri"aat 4?! jika sebelum masuk pera"atan HIV pengobatan 4?na sudah selesai# 4anggal selesai terapi 4uliskan tanggal selesai pengobatan 4?# 4? 



Kunjungan Pera"at& pertama & Dokter Diagnosis 4?





ariabel

Akhir pengobatan 4?

Pera"at& Dokter

B. Indikasi Inisiasi $RT 5Pilih salah satu6 Petun3uk penatatan -ingkari salah satu Indikasi Inisiasi A.4! dengan prioritas adalah populasi kunci 5Penasun! ;PS! -S-! ;aria6! kemudian populasi khusus 5Koinfeksi 4?$HIV! Koinfeksi H?V$HIV! 7DHA dengan pasangan negatif6#

C. IKHTIS$R FOLLOW-UP P!R$$T$" P$SI!" HI #$" T!R$PI $"TIR!TR(IR$& -$RT ariabel Petun3uk penatatan Siapa 4anggal follo"$up 4ulis tanggal kunjungan pasien ke klinik atau Pera"at tanggal pengambilan obat! pada baris pertama ditulis sesuai dengan tanggal kunjungan pertama di klinik tersebut! dan untuk kunjungan berikutna tulis pada baris di ba"ahna# .encana tanggal 4ulis tanggal ang sudah dijad"alkan untuk Pera"at kunjungan #a#d# kunjungan ang akan datang# +ntuk mengurangi jumlah pasien ang gagal follo"$up sebaikna dibuatkan buku bantu# 4uliskan nama pasien&noregnas pada buku bantu 5buku perjanjian6 lembar tanggal ang sesuai tanggal ang dijad"alkan di atas# Pasien rujuk masuk Ditulis apakah pasien rujuk masukna dengan A.4 Pera"at atau tidak! bila *a tulis nama klinik ang merujukna# Pada setiap pasien rujuk masuk hendakna disertai dengan salinan ikhtisar pera"atan HIV&A.4 dari klinik ang merujuk untuk melihat kesinambungan pera"atan# ?erat ?adan 4uliskan berat badan pada setiap baris kunjungan Pera"at ang sesuai dalam kg# +ntuk bai&anak juga dicatat tinggi badan dalam cm# Status Fungsional 4uliskan status fungsional pasien menurut C Pera"at kategori pada setiap kunjungan@ Dokter 1 5Kerja6 berati mampu bekerja normal 2 5$mbulatori6 berati pasien tidak mampu bekerja normal! dan U )( dalam keadaan  

berbaring < 5=ar ing6 berarti pasien terus menerus 5atau  )(6 berada di tempat tidur /angan lupa mengisi informasi ini juga pada ringkasan )! pada saat kunjungan pertama! pada saat memenuhi sarat A.4! mulai A.4! A.4 setelah 2! ,' dan '= bulan# Hamil atau metode +ntuk perempuan usia subur! tuliskan secara K? sistematis pada setiap kunjungan @ Status kehamilan 5a&tdk6 /ika tdk hamil! tulis metode K? ang digunakan# Hamil atau metode +ntuk perempuan usia subur! tuliskan secara K? sistematis pada setiap kunjungan @ Status kehamilan 5a&tdk6 /ika tdk hamil! tulis metode K? ang digunakan# Infeksi oportunistik 4uliskan kode I7 ang ada pada saat kunjungan# 5I76 Bunakan kode seperti petunjuk ang terdapat di bagian ba"ah! bisa lebih dari , I7# 7bat untuk I7 4uliskan obat ang diberikan sesuai dengan I7$na 

Pera"at Dokter

 

Pera"at Dokter

 

Status 4?

Pengobatan Pencegahan

4uliskan ,! '! C! atau = sesuai keadaan pada saat kunjungan# Bunakan kode seperti petunjuk ang terdapat di bagian ba"ah# 4uliskan obat ang diberikan untuk profilaksis I7$ na 5primer atau sekunder6# /ika 7dha mendapat profilaksis kotrimoksasol! maka tulis  di dalam kolom PPK dan dosisna# /ika 7dha mendapat profilaksis isonia:id 5I0H6! maka tulis  di dalam kolom PP I0H dan dosisna# +ntuk kepentingan pembuatan laporan bulanan! sebaikna dibuat satu buku bantu tentang profilaksis kotrimoksa:ol maupun PP I0H# 4ulis paduan A.V ang diberikan beserta dengan dosis pemberian dan lama pemberianna /ika stop! substitusi! s"itch! atau restart! maka tuliskan di ringkasan 2 halaman ,# 4uliskan jumlah sisa obat A.V pada saat kunjungan# 4uliskan 1)! 3( Q 1)! atau U3( sesuai perhitungan sisa obat pada saat kunjungan# Bunakan kode seperti petunjuk ang terdapat di bagian ba"ah# 4uliskan kode efek samping A.4 sesuai dengan tanda dan gejalana# Bunakan kode seperti petunjuk ang terdapat di

Dokter Dokter Dokter& Pera"at& Petugas .. Dokter& Pera"at







7bat A.V dan dosis ang diberikan Sisa /umlah 7bat A.V Sebelumna Adherence A.4

9fek samping A.4

Dokter

Konselor

Dokter

103

/umlah 8D= Hasil lab

Diberikan kondom .ujuk ke spesialis atau M.S Akhir follo"$up

RRE

bagian ba"ah! bisa lebih dari ,# 4uliskan hasil pemeriksaan jumlah 8D= pada baris kunjungan ang sesuai# Diisi dengan hasil pemeriksaan lab ang tersedia! seperti@ Viral -oad 5U,((( copies&ml! ,((( copies&ml6! SBP4! SB74! dll# /ika hasil pemeriksaan tersebut banak! maka dapat digunakan baris di ba"ahna! sehingga untuk kunjungan berikut! dicatat pada baris berikutna# 4ulis &4&44! jika ! tulis jumlahna# Apabila rujuk ke spesialis atau M.S 5masuk rumah sakit untuk ra"at inap6 tulis nama poliklinik atau .umah Sakit 4uliskan M! jika meninggal dunia atau -F+! jika gagal follo"$up atau .K! jika rujuk keluar# Ikuti petunjuk dan kode#

Pera"at Dokter Pera"at Dokter

Pera"at&Konselor Dokter Pera"at

2.

=%K% R!+IST!R PR$ / $RT

105

Petun3uk Pen4isian Re4ister Pra/$RT Perolehan Aariabel )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan pada aplikasi SIH$ Pada kun3un4an pertama ,# 4anggal Seperti pada ikhtisar pera"atan Dihitung dari tanggal kunjungan kunjungan HIV dan A.4 ringkasan ) antara tanggal '2 bulan lalu dari pertama laporan dipilih sampai dengan tanggal ') bulan laporan saat ini# 4ahun sesuai dengan pilihan tahun laporan '# 0omor .egister 0asional dan 0omor .ekam Medis C# 0ama dan alamat

Seperti pada ikhtisar pera"atan HIV dan A.4 ringkasan ,! untuk 0omor .ekam Medis dicatat di ba"ah 0omor .egister 0asional Seperti pada ikhtisar pera"atan HIV dan A.4 ringkasan , =# +mur Seperti pada ikhtisar pera"atan HIV dan A.4 ringkasan , )# /enis kelamin Seperti pada ikhtisar pera"atan HIV dan A.4 ringkasan , 2# 4anggal dan Seperti pada ikhtisar pera"atan tempat konfirmasi HIV dan A.4 ringkasan , tes HIV T

Diambil dari nomor register nasional untuk mulai A.4 dan nomor rekam medis untuk semua pasien#

Seperti pada ikhtisar pera"atan HIV dan A.4 ringkasan ,# 4uliskan kode 5angka6 seperti tertera di ba"ah setiap lembaran# 3# Kelompok Seperti pada ikhtisar pera"atan Populasi HIV dan A.4 ringkasan 3# 1# Infeksi 4uliskan I7 ang terjadi# 7portunistik 5I76 Bunakan kode sesuai petunjuk ang terjadi di ba"ah dan tulis tanggalna pada kolom sebelahna# Pada saat memenuhi sarat seara medis untuk $RT ,(# 4anggal Seperti pada ikhtisar pera"atan memenuhi sarat HIV dan A.4 ringkasan ) medis untuk A.4 ,,#Alasan memenuhi Seperti pada ikhtisar pera"atan

Diisi dengan entr poin dari pasien

/( ntry point

Diisi dengan nama dan alamat dari pasien Dihitung dari tahun lahir pasien Diambil dari jenis kelamin pasien Diisi dengan tanggal konfirmasi tes dan tempat tes HIV pasien pada bulan dan tahun periode laporan ang dipilih

Diisi dengan kelompok populasi pasien Diisi dengan infeksi oportunistik pasien sesuai bulan kunjungan

Diisi dengan tanggal pasien memenuhi sarat medis A.4# Diisi

dengan

alasan

pasien

sarat medis utk HIV dan A.4 ringkasan ) memenuhi sarat medis# A.4 -ingkari stadium klinis menurut ;H7! dan&atau tuliskan jumlah 8D= ,'# /umlah 8D= Seperti pada ikhtisar pera"atan Diisi dengan nilai 8D= dari HIV dan A.4 ringkasan ) pasien#?ila pada satu periode laporan terdapat beberapa nilai 8D= ang berbeda! diambil nilai 8D= ang paling akhir pada periode laporan tersebut# Pada saat memulai $RT ,C# 4anggal mulai Seperti pada ikhtisar pera"atan Diisi dengan tanggal pasien mulai HIV dan A.4 ringkasan ) mendapat obat A.V A.4 ika diper4unakan ,=$,2# Akhir follo"$ up sebelum memulai A.4 5meninggal! gagal follo" up! atau rujuk keluar6

4uliskan tanggal meninggal Diisi dengan status akhir follo" up dunia atau gagal follo"$up atau pasien sebelum memulai A.4# dirujuk keluar seperti pada Apakah meninggal ! ggal follo" up ikhtisar pera"atan HIV dan A.4 atau rujuk keluar# ringkasan 1 kolom C 5hana untuk pasien ang belum memulai A.46# /ika setelah diberi tanggal kunjungan terakhir pada gagal follo"$up kemudian pasien datang kembali! maka tanggalna diberikan coretan satu garis di tengah 5aaaaa6! sedangkan jika meninggal dunia! maka pada gagal follo" up diberi coretan sedangkan pada kolom meninggal dunia dicatat tanggal meninggalna# 1@. Kun3un4an bulanan Keterangan pasien Pada kotak kiri atas tulis status Diisi dengan status pasien setiap pasien pada saat berkunjung# bulan kunjungan# 4 berarti pasien +ntuk mengisi bagian ini perlu berkunjung! A berarti pasien Alpha! memeriksa agenda kunjungan .K berarti pasien rujuk keluar! .M dan ringkasan 1 5kolom akhir berarti pasien rujuk masuk atau M follo"$up6 berarti pasien meninggal# ! berarti pasien datang berkunjung $! berarti pasien tidak datang berkunjung RK! jika pasien sudah pasti 





109





Status 4?

PPK

PPI0H

dirujuk ke klinik lain setelah kunjungan ini RM! jika pasien dirujuk dari klinik lain! untuk itu tuliskan tanggalna M! jika pasien dilaporkan meninggal dunia

Pada kotak kanan atas tulis status 4? sesuai dengan kode angka seperti tertera di ba"ah setiap lembaran! aitu@ ,# 4idak ada gejala&tanda 4? '# Suspek 4? 5dirujuk ke klinik D74S6 C# Dalam terapi 4? 4. 4idak diskrining Pada kotak kiri ba"ah tulis  jika menerima profilaksis kotrimoksasol

Diisi dengan status 4? pasien setiap kali dilakukan pemeriksaan disaat datang berkunjung sesuai dengan bulan kunjungan

Pada kotak kanan ba"ah tulis  jika menerima profilaksis I0H

Diisi dengan status PP I0H pasien setiap bulan kunjungan# Diisi dengan  untuk status PP I0H > a dan diisi dendan 4 untuk status PP I0H > 4idak

Diisi dengan status PPK pasien setiap bulan kunjungan# Diisi dengan  untuk status PPK > a dan diisi dendan 4 untuk status PPK > 4idak

<.

=%K% R!+IST!R $RT

111

Petun3uk Pen4isian Re4ister $RT Perolehan Aariabel )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan pada aplikasi SIH$ Pada saat mulai $RT ,#4anggal Seperti pada ikhtisar pera"atan Diisi dengan tanggal mulai A.4 pasien sesuai mulai A.4 HIV dan A.4 ringkasan ) dengan periode bulan dan tahun laporan ang dipilih# Dihitung dari tanggal , sampai dengan tanggal C, bulan laporan ang dipilih# '# 0omor .egister 0asional dan 0omor .ekam Medis

Seperti pada ikhtisar pera"atan Diisi dengan nomor rekam medis dan nomor HIV dan A.4 ringkasan ,! untuk register nasional pasien 0omor .ekam Medis dicatat di ba"ah 0omor .egister 0asional

C# 0ama

Seperti pada ikhtisar pera"atan HIV dan A.4 ringkasan , =# +mur Seperti pada ikhtisar pera"atan HIV dan A.4 ringkasan , )# /enis Seperti pada ikhtisar pera"atan kelamin HIV dan A.4 ringkasan , 2# Alamat Seperti pada ikhtisar pera"atan HIV dan A.4 ringkasan , # 0ama Seperti pada ikhtisar pera"atan PM7 dan HIV dan A.4 ringkasan , nomor telepon 3# Seperti pada ikhtisar pera"atan Kelompok HIV dan A.4 ringkasan 3 populasi khusus 1$,(# Dari ikhtisar pera"atan HIV dan Menerima A.4 ringkasan =@  jika PPIA atau A.V A.V sebelumna! 4 tidak# sebelumna %ntuk pasien ru3uk masuk den4an $RT  4etap menggunakan nomor register nasional dari klinik sebelumna# -engkapi sebanak mungkin %ariabel dalam register A.4 sesuai dengan informasi ang ada 5jika pasien dirujuk dengan salinan ikhtisar pera"atan pasien HIV&A.46 pada lembar follo"$upna dengan A.4# 

Diisi dengan nama pasien Diisi dengan umur pasien! dihitung dari tahun lahir Diisi dengan jenis kelamin pasien Diisi dengan alamat pasien Diisi dengan nama pendamping minum obat dan nomor telepon PM7 pasien Diisi dengan kelompok populasi khusus pasien

Diisi dengan kondisi A.V bila pasien adalah .M dari klinik sebelumna#











,,# Stadium klinis pada saat mulai A.4 ,'# Status fungsional

8atat pasien ini di kohort bulanan sejak ia mulai A.4 di klinik sebelumna! bukan bulan ia dirujuk 5misalna@ pasien mulai A.4 bulan /uni '(,=! dirujuk masuk dengan A.4 pada bulan /anuari '(,)! harus dicatat dengan kelompok pasien ang memulai A.4 bulan /uni '(,= dan tidak dengan kelompok pasien ang memulai A.4 bulan /anuari '(,)6# /A0BA0 mengubah tanggal memulai A.4 ang dicatat di klinik sebelumna# 8atat cara masuk di register A.4 pada bulan kedatanganna sebagai rujuk masuk 5kode .M6 dan tanggal kunjungan pertamana di klinik baru ang merupakan tanggal rujuk masuk# 8atat tanggal memulai A.4 dan semua informasi ang berkaitan dengan dampak setelah 2! ,' bulan 5berapapun lamana follo"$up A.46 terutama adherencena# Pertimbangkan kunjungan pertamana di klinik baru sebagai follo"$up dengan A.4 dan lengkapi kunjungan bulanan 5misalna@ seperti contoh di atas! kunjungan pertamana di klinik baru adalah setelah C bulan follo"$up6!

Seperti pada ikhtisar pera"atan Diisi dengan stadium klinis pasien HIV dan A.4 ringkasan )# -ingkari angka ang sesuai Seperti pada ikhtisar pera"atan Diisi dengan status fungsional pasien HIV dan A.4 ringkasan )# 4ulis angkana pada sel ang sesuai# Pada saat ? bulan, 12 bulan sesudah $RT 8atat hasil penilaian status 7un4sional pada sel ang tertera

kalimat@ pada 2 bulan! pada ,' bulan# +ntuk selanjutna dilakukan pencatatan setiap ,' bulan# ,C# ?erat Seperti pada ikhtisar pera"atan badan HIV dan A.4 ringkasan )# 8atat nilaina pada sel ang sesuai# Pada saat ? bulan, 12 bulan sesudah $RT 8atat hasil pengukuran berat badan pada sel ang tertera kalimat@ pada 2 bulan! pada ,' bulan# +ntuk selanjutna dilakukan pencatatan setiap ,' bulan# ,=# /umlah Seperti pada ikhtisar pera"atan 8D= 5jika HIV dan A.4 ringkasan )! untuk ada6 anak 5U ) tahun6 laporkan hasilna dalam # 8atat nilaina pada sel ang sesuai# Pada saat ? bulan, 12 bulan sesudah $RT 8atat hasil 3umlah )#> 5jika ada6! pada sel ang tertera kalimat@ pada 2 bulan! pada ,' bulan# +ntuk selanjutna dilakukan pencatatan setiap ,' bulan# ,)# /umlah Seperti pada ikhtisar pera"atan Viral -oad HIV dan A.4 ringkasan ) 5lain$ 5jika ada6 lain6# Pada saat ? bulan, 12 bulan sesudah $RT 8atat hasil 3umlah iral &oad 5jika ada6! pada sel ang tertera kalimat@ pada 2 bulan! pada ,' bulan# +ntuk selanjutna dilakukan pencatatan setiap ,' bulan# Setiap saat setelah $RT ,2# /ika diberikan PP I0H beri tanda  Pemberian pada bulan ang diberikan dan PP I0H unuk hasil akhirna tulis kodena@ ,# ?erobat '# Bagal selama pemberian IP4 C# Pindah =# Meninggal )# 9fek samping ?erat ,# 0ama Seperti pada ikhtisar pera"atan paduan HIV dan A.4 ringkasan 2 5tuliskan A.4 nama kombinasi obat A.V6 orisinal

Diisi dengan berat badan pasien

Diisi dengan 8D= pasien

Diisi dengan jumlah %iral load pasien

Diisi a bila PP I0H diisi ! atau 4 jika PP I0H diisi 4

Diisi dengan paduan A.4 orisinal

117

Pada setiap substitusi atau switch dalam re3imen $RT ,3$'(# 4ulis tanggal! alasan 4erapi substitusi 5masukkan kode angka6! dalam lini ke$, dan rejimen baru seperti atau dalam ikhtisar pera"atan 4erapi s#itch HIV dan A.4 ringkasan 2 dengan lini ke$' 4erdapat ' baris untuk substitusi dan ' baris untuk s#itch 5lini ke$, dan lini ke$ '6 di dalam register ini +ntuk pasien ang restart setelah berhenti! isi pada kunjungan follo"$up bulanan seperti tersebut di atas 5S6 pada saat kunjungan ketika A.4 dihentikan dan pada kunjungan selanjutna dengan terapi 546# /ika pasien dengan restart rejimen ang berlainan! tulis substitusi pada s#itch& bagian ini# 4anggal adalah s#itch&substitusi tanggal pada saat pasien restart # 21. Pada akhir 7ollo6/up den4an $RT 4anggal 4uliskan tanggal meninggal meninggal dunia dunia ketika menerima informasi tersebut! seperti dalam ikhtisar pera"atan HIV dan A.4 ringkasan 1 5kolom akhir follo"$up6# 4anggal stop Hana 3ika akin bah6a ang pasti $RT pasti dihentikan! tulis tanggal berhenti# /angan tulis disini untuk interupsi sementara akibat efek samping atau pengobatan I7# Perbaiki informasi ini 5dengan memberi tanda coretan satu garis di tengah! misalna aaaa6 jika pasien selanjutna restart A.4# /ika stop A.4 lebih dari C bulan maka sebaikna pasien dimasukkan ke dalam gagal follo"$up# 

Diisi dengan paduan A.4 substitusi





Diisi dengan tanggal meninggal pasien bila pasien status akhir kunjunganna meninggal

Diisi dengan tanggal kunjungan pasien saat status A.4 adalah stop

4anggal follo"$up

gagal /ika pasien tidak datang lebih Diisi dengan tanggal kunjungan saat kondisi dari C bulan! tulis tanggal pasien C kali berturut Q turut adalah alpha# kunjungan terakhirna sebagai tanggal gagal follo"$ up! seperti dalam ikhtisar pera"atan HIV dan A.4 ringkasan 1 5kolom akhir follo"$up6# Perbaiki informasi ini 5dengan memberi tanda coretan satu garis di tengah6 jika pasien datang kembali dan restart A.4! demikian juga jika pasien meninggal dunia# 4anggal rujuk 4ulis tanggal rujuk keluar! Diisi dengan tanggal rujuk keluar pasien setelah keluar dengan seperti dalam ikhtisar A.4 A.4 pera"atan HIV dan A.4 ringkasan 1 5kolom akhir follo"$up6# Pada setiap kun3un4an 7ollo6/up bulanan sampai 12 bulan Minggu ke$' Dihitung ' minggu setelah pasien mulai A.4# 8ontoh@ /ika pasien memulai A.4 tanggal , /anuari '(,) dan diberikan obat untuk ' minggu! maka pada kunjungan minggu ke$' dapat diisi keterangan %ariabelna# 0amun! jika pasien tersebut diberikan obat untuk , bulan! maka minggu ke$' tidak perlu diisi# ?ulan , Dihitung , bulan setelah pasien mulai A.4 8ontoh@ /ika pasien memulai A.4 tanggal , /anuari '(,)! dan diberikan obat untuk ' minggu! lalu pada tanggal ,) Februari '(,) pasien berkunjung kembali dan menerima obat untuk ' minggu berikutna! maka pada kunjungan bulan ke$, dapat diisi keterangan %ariabelna# 0amun! jika pasien tersebut berkunjung kembali tanggal ,) Februari '(,) dan menerima obat untuk , bulan berikutna! maka pada kunjungan bulan ke$,na tetap dapat diisi! karena masih dalam periode pelaporan bulan Februari '(,) 5meskipun rentang "aktuna , bulan setelah mulai A.46# ?ulan '! dst Dihitung ' bulan! dan seterusna setelah pasien mulai A.4 Keterangan@ /ika pasien datang ,O pada , periode pelaporan! Diisi dengan maka kunjungan ang dipindahkan ke register A.4 keterangan pasien dari adalah kunjungan terakhir 5ang mendekati periode setiap kunjungan pelaporan6 sesuai dengan klasifikasi hitungan minggu atau bulan 119

Adherence

Pada kotak kiri atas tulis tingkat adherence A.4 dengan angka seperti dalam tabel follo"$up pada ikhtisar pera"atan HIV dan A.4 5kolom adherence A.46#

Keterangan pasien

Pada kotak kanan atas tulis status pasien pada saat berkunjung# +ntuk mengisi bagian ini perlu memeriksa tabel kunjungan 5kolom obat A.V dan dosis ang diberikan atau dihentikan6 dan ringkasan 1 5kolom akhir follo"$up6 #en4an terapi -T berarti pasien masih melanjutkan A.4 dalam kunjungan tersebut 5bagi pasien ang ang restart A.4 dalam kunjungan ini setelah stop! tuliskan saja dengan terapi6 Stop -S berarti pasien datang tetapi tidak menerima A.4 karena A.4 dihentikan pada kunjungan ini atau pada kunjungan sebelumna dan masih belum restart 5misalna untuk pengobatan 4?6 Tidak berkun3un4 -absen8alpa/$ berarti pasien tidak datang pada bulan ini sesuai jad"al 5perhatikan bah"a pasien dianggap gagal follo"$up setelah C bulan tidak berkunjung6 Menin44al dunia -M jika pasien dilaporkan meninggal dunia! Ru3uk Keluar -RK jika pasien sudah pasti dirujuk ke klinik lain setelah kunjungan ini Ru3uk Masuk -RM jika pasien dirujuk dari klinik lain! untuk itu tuliskan tanggalna# Pada kotak kiri ba"ah tulis status 4? selama mendapat A.4 sesuai dengan kode angka seperti tertera di ba"ah setiap lembaran! aitu@ ,# 4idak ada gejala&tanda 4? '# Suspek 4? 5dirujuk ke klinik D74S6 C# Dalam terapi 4? 4. 4idak diskrining Pada kotak kanan ba"ah tulis  jika mendapat profilaksis kotrimoksasol 





Diisi dengan nilai adherence dari setiap kunjungan sesuai dengan klasifikasi hitungan minggu atau bulan Diisi dengan keterangan dari setiap kunjungan sesuai dengan klasifikasi hitungan minggu atau bulan# ?ila pasien 4erapi maka diisi 4! jika pasien Stop maka diisi S! jika pasien Alpha maka diisi A! jika pasien .ujuk masuk maka diisi .M! jika pasien .ujuk keluar maka diisi .K! jika pasien meninggal maka diisi M







Status 4?

PPK

Diisi dengan status 4? pasien#

Diisi dengan status PPK pasien# Diisi dengan  jika status PPK pasien > a! diisi 4 jika status PPK pasien > 4idak

'(RM%&IR &$P(R$" =%&$"$" P!R$$T$" HI #$" $RT -&=PH$ &!M=$R 1 H$/%PK/B$

125

P!T%"%K P!"+ISI$" &$P(R$" =%&$"$" P!R$$T$" HI #$" P!"+(=$T$" $R -&=PH$

"o. Indikator

Indikator

#arimana asal in7ormasi;

)ara pen4isian seara manual

0agian +( 1asu* dalam pera#atan HIV

,#,

/umlah kumulatif orang ang pernah masuk pera"atan HIV s&d akhir bulan lalu



-aporan bulanan Angkana sama dengan indikator ,#= bulan sebelumna 5jumlah sebelumna! kumulatif orang ang pernah masuk pera"atan HIV s&d akhir bulan ini6# indikator ,#= Misalna! untuk /an#,) ambil angka nomor ,#= dari laporan Des#,=# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelaminna dan kelompok populasi khusus# umlah pada Kelompok populasi khusus merupakan ba4ian dari 3umlah total # Misal@ jumlah total kumulatif orang ang masuk pera"atan HIV ,) orang! dan kelompok populasi khusus merupakan bagian dari ,) orang tersebut# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Diambil dari pasien ang berkunjung sampai dengan akhir bulan lalu#0ilai ang muncul sesuai dengan laporan bulan terakhir# ?ila bulan terakhir adalah angka isian di angka a"al cut off laporan 5initial %alue6! maka ang muncul pada laporan sesuai dengan angka initial %alue# /enis kelamin! umur dan kelompok resiko menesuaikan#

127

1.2

umlah oran4 baru an4 masuk pera6atan HI -termasuk ru3uk masuk selama bulan ini



.egister Pra$A.4! kelompok umur! jenis kelamin! dan kelompok populasi khusus! kolom Ltanggal kunjungan pertama

)ara pen4isian seara manual Periksa .egister Pra$A.4 bagi mereka ang mempunai tanggal kunjungan pertama dalam bulan berjalan# Karena pasien dicatat secara kronologis! kita dengan mudah mendapatkanna dengan memeriksa halaman terakhir bulan tersebut# Sebagai contoh! dalam laporan /an#,)! hal tersebut adalah semua pasien ang mempunai tanggal kunjungan pertama antara '2 Des '(,= dan ') /an '(,)# ?agi kasus rujuk masuk ke klinik baru! tambahkan jumlah kasus rujuk masuk tersebut# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Dihitung dari jumlah pasien ang memiliki kunjungan pertama pada bulan laporan ang dipilih# /enis kelamin! umur dan kelompok resiko menesuaikan#

1.<

umlah oran4 an4 ru3uk keluar pera6atan HI selama bulan ini



)ara pen4isian seara manual .egister Pra$A.4! kelompok umur! jenis kelamin dan ?agi kasus rujuk keluar dari suatu klinik! jumlah pera"atan HIV di klinik kelompok populasi tersebut harus dikurangi# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan khusus! kolom kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# Ltanggal rujuk keluar )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung dari jumlah pasien ang status kunjungan terakhirna adalah rujuk keluar pada bulan laporan# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# ,#=

/umlah kumulatif orang ang pernah masuk pera"atan HIV s&d akhir bulan ini



Hitung ,#, T ,#' Q ,#C

)ara pen4isian seara manual /umlah kumulatif adalah penjumlahan ,#, T ,#' Q ,#C# Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada bagian ,#,# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Dihitung dengan menggunakan rumus kolom ang sama pada indikator ,#, ditambah kolom ang sama pada indikator ,#' dikurangi kolom ang sama pada indikator ,#C#

,#)

/umlah kumulatif ibu hamil ang pernah masuk pera"atan HIV s&d akhir bulan lalu



)ara pen4isian seara manual -aporan bulanan sebelumna! Angkana sama dengan indikator ,#3 bulan sebelumna 5jumlah indikator ,#3 kumulatif ibu hamil ang pernah masuk pera"atan HIV s&d akhir bulan ini6# Misalna! untuk /an#,) ambil angka nomor ,#3 dari laporan Des#,=# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# umlah ibu hamil merupakan ba4ian dari 3umlah keseluruhan (dha # Misal jumlah 7dha '(! sedangkan ang hamil '! berarti ' adalah merupakan bagian dari '(! dan setelah ibu tersebut melahirkan berarti jumlah 7dha tetap '( 5jika tidak ada pasien baru6 dan ibu hamilna (#

129

)ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Diisi dengan nilai indikator ,#3 pada angka bulan laporan sebelumna# +mur! jenis kelamin dan kelompok resiko menesuaikan# 1.?

umlah ibu hamil baru an4 masuk pera6atan HI -termasuk ru3uk masuk selama bulan ini



?uku bantu ibu hamil

)ara pen4isian seara manual Perlu dibuatkan buku bantu mengenai kasus ibu hamil ang terinfeksi HIV! sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlahna termasuk kasus ibu hamil terinfeksi HIV ang dirujuk masuk 5ditambahkan jumlahna6# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Dihitung dari jumlah ibu ang pada isian follo" up status kehamilan > a di kunjungan pertama saat hamil dan kunjungan tersebut masuk pada bulan laporan ang dipilih dengan status rujukan tidak diisi ataupun diisi# +mur! kelompok resiko menesuaikan#

1.@

umlah ibu hamil an4 ru3uk keluar pera6atan HI selama bulan ini




)ara pen4isian seara manual ?uku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV ang dirujuk keluar dari suatu klinik! untuk itu jumlahna harus dikurangi# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung dari jumlah ibu dengan status kehamilan > a dan status akhir follo" up adalah .ujuk keluar pada tanggal kunjungan di bulan laporan# +mur menesuaikan# ,#3

/umlah kumulatif ibu hamil ang pernah masuk pera"atan HIV s&d akhir bulan ini



Hitung ,#) T ,#2 Q ,#

)ara pen4isian seara manual /umlah kumulatif adalah penjumlahan ,#) T ,#2 Q ,## Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada bagian ,#)# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Dihitung dengan menggunakan rumus kolom ang sama pada indikator ,#) ditambah kolom ang sama pada indikator ,#2 dikurangi kolom ang sama pada indikator ,#

,#1

/umlah orang ang berkunjung ke pera"atan HIV 5termasuk ibu hamil6 selama bulan ini



?uku Kunjungan

Agenda

)ara pen4isian seara manual Perlu dibuat buku bantu Agenda Kunjungan ang berisi semua 7dha ang berkunjung selama periode bulan tersebut! baik ang belum mendapat A.4 maupun ang sudah mendapat A.4# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Dihitung dari jumlah orang ang tanggal kunjungan > bulan laporan# ang status akhirna bukan meninggal dan .K

131

0agian ,( 1emenuhi syarat secara medis untu* A'T

"o. Indikator '#,

Indikator /umlah kumulatif orang ang memenuhi sarat medis untuk A.4 s&d akhir bulan lalu

#arimana asal in7ormasi; 


-aporan bulanan Angkana sama dengan indikator '#= bulan sebelumna 5jumlah sebelumna! kumulatif 7DHA ang memenuhi sarat untuk A.4 s&d akhir bulan ini6# indikator '#= 8ontoh@ +ntuk /an#,) mengambil angka '#= dari laporan Des#,=# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Mengambil nilai indikator '#= pada laporan bulan sebelumna#+mur dan jenis kelamin menesuaikan

2.2


umlah oran4 baru an4 memenuhi sarat medis untuk $RT -termasuk ru3uk masuk selama bulan ini





.egister Pra$A.4! kelompok umur! jenis kelamin! kelompok populasi khusus! kolom Ltanggal memenuhi sarat secara medis untuk A.4 .egister A.4! kelompok umur! jenis kelamin! kelompok populasi khusus! kolom Lkunjungan bulanan tercatat rujuk masuk

Informasi ini terdapat pada register pra$A.4 dan register A.4# Pada register pra$A.4 periksa kolom Ltanggal memenuhi sarat secara medis untuk A.4! hitung jumlah pasien ang tanggal memenuhi sarat secara medisna adalah selama bulan pelaporan# Pada register A.4 periksa kolom Lkunjungan bulanan rujuk masuk! hitung jumlah pasien ang tanggal memenuhi sarat secara medisna adalah selama bulan pelaporan# 8ontoh@ untuk laporan /anuari ,)! adalah semua pasien dalam register pra$A.4 ang tanggal memenuhi saratna antara '2&,'&,= dan ')&,&,) dan jumlah rujuk masuk# Perhatikan bah"a anda harus cepat memeriksa semua register pra$ A.4 karena pasien diregister menurut tanggal kunjungan pertama dan bukan menurut tanggal memenuhi sarat A.4# Artina pasien lama ang masuk pera"atan HIV , tahun lalu dengan stadium rendah 5, atau '6 mungkin sekarang memenuhi sarat karena e%olusi klinis# Pasien akan terdapat pada halaman pertama register# +ntuk memudahkan penghitungan setiap bulan! sekali pernah menghitung pasien memenuhi sarat selama , bulan! berilah tanda O dalam sel ang sesuai dengan tanggal memenuhi sarat# Sehingga pada "aktu mendatang secara cepat akan diketahui bah"a pasien tidak dilaporkan sebagai memenuhi sarat# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

133

Diambil dari jumlah 5kunjungan pertama ang indikasi inisiasi A.4 na diiisi! atau stadium klinisna C atau =! atau jumlah 8D=$na U> C)(6 dan 5kunjungan pertama pasien rujuk masuk dengan A.46 dan 5kunjungan paling pertama pasien dengan stadium klinisna C atau =! atau jumlah 8D=$na U> C)(6 pada bulan dan tahun pelaporan# +mur dan jenis kelamin menesuaikan# 2.<.

umlah oran4 an4 ru3uk keluar an4 memenuhi sarat untuk $RT selama bulan ini





'#=

/umlah kumulatif orang ang memenuhi sarat



.egister pra A.4! kelompok umur! jenis kelamin! kelompok populasi khusus! kolom Lrujuk keluar dan Lmemenuhi sarat secara medis untuk A.4 .egister A.4! kelompok umur! jenis kelamin! kelompok populasi khusus! kolom Lkunjungan bulanan rujuk keluar

Hitung '#, T '#' $ '#C

)ara pen4isian seara manual Pada register pra$A.4 periksa kolom Lmemenuhi sarat secara medis untuk A.4 dan Lrujuk keluar! hitung jumlah pasien ang memenuhi kriteria tersebut selama bulan pelaporan# Pada register A.4 periksa kolom Lkunjungan bulanan rujuk keluar! hitung jumlah ang rujuk keluar# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Diambil dari jumlah pasien ang 55indikasi inisiasi A.4 na diiisi6! atau 5stadium klinisna C atau =6! atau 5jumlah 8D=$na U> C)(66 ang status akhirna rujuk keluar pada bulan dan tahun pelaporan# +mur dan jenis kelamin menesuaikan# )ara pen4isian seara manual

medis untuk A.4 s&d akhir bulan ini

/umlah kumulatif adalah penjumlahan '#, T '#' Q '#C Angka ini juga akan dilaporkan pada laporan bulan berikutna bagian '#, )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Diambil dari kolom '#, T '#' dikurangi '#C# +mur dan jenis kelamin menesuaikan sesuai dengan kolom#

2.5

umlah kumulati7 Hitung '#= Q C#= T =#= oran4 an4 memenuhi )ara pen4isian seara manual sarat untuk $RT tetapi belum memulai $RT s8d akhir bulan /umlah kumulatif adalah penjumlahan '#= $ C#= T =#=# 8atatlah pada ini kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# 

)ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Diambil dari jumlah kolom '#= dikurangi C#= ditambah =#=# +mur! jenis kelamin! dan kelompok populasi khusus menesuaikan# '#2

/umlah kumulatif ibu hamil ang memenuhi



-aporan bulanan sebelumna


135

sarat medis untuk A.4 s&d akhir bulan lalu



Indikator '#1

Angkana sama dengan indikator '#1 bulan sebelumna 5jumlah kumulatif ibu hamil ang memenuhi sarat untuk A.4 s&d akhir bulan ini6# 8ontoh@ +ntuk /an#,) mengambil angka '#= dari laporan Des#,=# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Diambil dari nilai indikator kolom '#1 bulan sebelumna#

2.@.

umlah ibu hamil baru an4 memenuhi sarat untuk $RT -termasuk ru3uk masuk selama bulan ini




)ara pen4isian seara manual Perlu dibuatkan buku bantu mengenai kasus ibu hamil ang terinfeksi HIV! sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlah ibu hamil terinfeksi HIV rujuk masuk ang memenuhi sarat secara medis untuk A.4 5ditambahkan jumlahna6# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Diambil dari jumlah 5indikasi inisiasi A.4$na diiisi GIbu Hamil6 atau 5kunjungan pertama ang status kehamilanna > Ga6 atau 5kunjungan pertama pasien rujuk masuk dengan atau tanpa A.4 ang status kehamilanna > Ga6 pada bulan dan tahun pelaporan# +mur menesuaikan# 2.B

umlah ibu hamil ru3uk keluar an4 memenuhi sarat untuk $RT selama bulan ini




)ara pen4isian seara manual ?uku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV rujuk keluar ang memenuhi sarat secara medis untuk A.4 dari suatu klinik! untuk itu jumlahna harus dikurangi# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Dihitung dari jumlah ibu ang status kehamilanna > Ga dan status akhir follo"$upna adalah .ujuk Keluar pada tanggal kunjungan di bulan laporan# +mur menesuaikan#

'#1

/umlah kumulatif ibu hamil ang memenuhi



Hitung '#2 T '# $ '#3


137

sarat medis untuk A.4 s&d akhir bulan ini

/umlah kumulatif adalah penjumlahan '#2 T '# Q '#3 Angka ini juga akan dilaporkan pada laporan bulan berikutna bagian '#2# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Dihitung dari kolom indikator '#2 ditambah kolom '# dikurangi kolom '#3

2.10

umlah kumulati7 ibu hamil an4 memenuhi sarat untuk $RT tetapi belum memulai $RT s8d akhir bulan ini



Hitung '#1 Q C#3 T =#1


/umlah kumulatif adalah penjumlahan '#1 Q C#3# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Dihitung dari kolom '#1 dikurangi C#3 0agian -( 1asu* dengan A'T

"o. Indikator C#,

Indikator /umlah kumulatif orang ang pernah memulai A.4 s&d akhir bulan lalu





-aporan bulanan Angkana sama dengan indikator C#= bulan sebelumna 5jumlah sebelumna kumulatif 7DHA ang pernah memulai A.4 pada akhir bulan6# Indikator C#= 8ontoh@ +ntuk /an#,) ambil angka C#= dari laporan Des#,=# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Diambil dari kolom C#= bulan sebelumna# +mur! jenis kelamin! dan kelompok populasi khusus menesuaikan#

<.2

umlah oran4 baru an4 memulai $RT -termasuk ru3uk



.egister A.4! kelompok umur! jenis kelamin! kolom


139

masuk selama bulan ini



Ltanggal memulai A.4 dan kunjungan bulanan rujuk masuk! kelompok populasi khusus# Periksa kembali dengan register Pra$ A.4 kolom Ltanggal mulai A.4! kelompok umur! jenis kelamin! kelompok populasi khusus#

Informasi ini terdapat pada register A.4! dengan memeriksa Ltanggal mulai A.4 dan kunjungan bulanan rujuk masuk# Hitung jumlah pasien ang tanggal mulai A.4na adalah selama bulan pelaporan termasuk rujuk masuk# 8ontoh@ untuk laporan /anuari ,)! adalah semua pasien ang tanggal A.4na antara '2&,'&,= dan ')&,&,)# Periksa kembali informasi ini dengan register Pra$A.4! kolom tanggal mulai A.4! untuk memeriksa bah"a kedua register telah diperbaharui# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung dari jumlah pasien ang mendapatkan A.4 pertama kali dan jumlah pasien dengan status rujuk masuk dengan A.4 pada bulan dan tahun pelaporan# +mur! jenis kelamin! dan kelompok populasi khusus menesuaikan# <.<

umlah oran4 den4an $RT diru3uk masuk bulan ini



.egister A.4! )ara pen4isian seara manual kelompok umur! jenis kelamin! kelompok populasi khusus! kolom kunjungan Periksa register A.4 dan hitung jumlah pasien ang dirujuk masuk bulanan rujuk masuk dengan A.4 ang tercatat pada kolom kunjungan bulanan rujuk masuk# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus#


Diambil dari jumlah pasien dengan status rujuk masuk dengan A.4 pada bulan dan tahun pelaporan# C#=#

/umlah kumulatif 7DHA ang pernah memulai A.4 s&d akhir bulan ini



4ambahkan C#, T C#' T C#C


/umlah kumulatif adalah penjumlahan C#,T C#' T C#C# Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada bagian C#, )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung dari kolom indikator C#, ditambah dengan kolom indikator C#' ditambah dengan kolom indikator C#C C#)

/umlah kumulatif ibu hamil ang pernah


141

memulai A.4 s&d akhir bulan lalu



-aporan bulanan Angkana sama dengan indikator C#3 bulan sebelumna 5jumlah sebelumna! kumulatif ibu hamil ang pernah memulai A.4 pada akhir bulan6# indikator C#3 8ontoh@ +ntuk /an#,) ambil angka C#3 dari laporan Des#,=# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Diambil dari indikator C#3 bulan sebelumna#

<.?

umlah ibu hamil baru an4 memulai $RT selama bulan ini





Perlu dibuatkan buku bantu mengenai kasus ibu hamil ang terinfeksi HIV! sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlah ibu hamil terinfeksi HIV ang pernah memulai A.4 5ditambahkan jumlahna6# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Diambil dari jumlah pasien dengan 5kunjungan pertama mendapat A.4 dengan indikasi inisiasi A.4$na diiisi GIbu Hamil6 atau 5kunjungan pertama ang status kehamilanna > Ga6 dan mendapat A.4 pada bulan dan tahun pelaporan

C#

umlah ibu hamil den4an $RT an4 diru3uk masuk selama bulan ini




)ara pen4isian seara manual ?uku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV rujuk masuk dengan A.4! untuk itu jumlahna harus ditambah# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ Diambil dari jumlah pasien dengan status kehamilan > Ga dan status rujuk masuk dengan A.4 pada bulan dan tahun pelaporan#

C#3

/umlah kumulatif ibu hamil ang pernah memulai A.4 s&d akhir bulan ini



Hitung C#) T C#2 T C#


/umlah kumulatif adalah penjumlahan C#) T C#2 T C# Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada bagian C#)# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

143

Dihitung dari kolom indikator C#) ditambah kolom pada indikator C#2 ditambah dengan indikator pada kolom C# 0agian .( Dampa* A'T

"o. Indikator >.1

Indikator


umlah kumulati7 .egister A.4! an4 dilaporkan kelompok populasi menin44al dunia s8d khusus! kolom akhir akhir bulan ini follo"$up dengan A.4 dan Ltanggal kematian




Hitung jumlah kematian ang tercatat# Periksalah semua bulan pada register A.4# Hati$hati! informasi ini tidak selalu terdapat pada "aktu pelaporan# Mungkin kita diberitahu beberapa bulan berikutna! bah"a pasien ang tidak datang telah meninggal dunia beberapa minggu setelah kunjungan terakhirna# Dengan informasi ini! pasien sudah tidak dianggap sebagai gagal follo"$up tetapi meninggal dunia# 7leh karena itu perlu memeriksa semua register setiap bulan untuk laporan baru kematian# /ika perlu dapat dibuat buku bantu mengenai jumlah ang meninggal dunia setiap bulanna# +ntuk memudahkan penghitungan setiap bulan! sekali pernah menghitung pasien meninggal dunia! berilah tanda O dalam sel ang sesuai dengan tanggal kematianna# Sehingga pada "aktu mendatang secara cepat akan diketahui bah"a pasien tidak dilaporkan la4i sebagai meninggal dunia# 4ambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif ang dilaporkan pada bulan sebelumna pada =#,# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus#


Diambil dari kolom =#, di inisial %alue ditambah dengan jumlah pasien ang sudah A.4 dan status akhir kunjunganna > GMeninggal pada bulan dan tahun pelaporan# >.2

umlah kumulati7 .egister A.4! oran4 an4 pasti )ara pen4isian seara manual kelompok populasi men4hentikan $RT khusus! kolom Akhir s8d akhir bulan ini Follo"$up dengan A.4! Ltanggal pasti Hitung jumlah ang berhenti A.4 secara pasti ang tercatat# Periksalah berhenti semua register! aitu semua pasien ang tidak dilaporkan meninggal dunia 5tidak ada tanggal kematian6 ang secara pasti menghentikan A.4 selama satu kunjungan# +ntuk memudahkan penghitungan setiap bulan! sekali pernah menghitung pasien berhenti! berilah tanda O dalam sel ang sesuai dengan tanggal berhentina# Sehingga pada "aktu mendatang secara cepat akan diketahui bah"a pasien tidak dilaporkan sebagai berhenti# 4ambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif ang dilaporkan pada bulan sebelumna pada =#'# /ika ada pasien ang menghentikan A.4 pada bulan lalu dan pada bulan ini memulai kembali A.4! jumlah kumulatifna harus dikurangi# /ika 7dha menghentikan A.4  C bulan berturut$turut! maka dianggap sebagai gagal follo"$up# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# 

145


Diambil dari kolom =#' di inisial %alue ditambah dengan jumlah pasien ang sudah A.4 dan status akhir kunjunganna > GStop pada bulan dan tahun pelaporan# >.<

umlah kumulati7 .egister A.4! pasien an4 tidak )ara pen4isian seara manual kelompok umur! jenis hadir dan 4a4al kelamin! kelompok 7ollo6/up selama < populasi khusus! bulan atau lebih s8d kolom Akhir Follo"$ Hitung jumlah pasien gagal folo"$up ang tercatat# Periksalah semua akhir bulan ini up dengan A.4! register! aitu semua pasien ang tidak dilaporkan meninggal dunia Ltanggal gagal follo"$ 5tidak ada tanggal kematian6! ang secara pasti tidak menghentikan up A.4 5tidak ada tanggal menghentikan secara pasti6! ang gagal follo"$ up selama lebih dari C bulan 5termasuk ang tidak hadir pada bulan ini6# +ntuk memudahkan penghitungan setiap bulan! sekali pernah menghitung pasien gagal follo"$up! berilah tanda O dalam sel ang sesuai dengan tanggal gaga follo"$upna# Sehingga pada "aktu mendatang secara cepat akan diketahui bah"a pasien tidak dilaporkan sebagai gagal folo"$up# 4ambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif ang dilaporkan pada bulan sebelumna pada =#C# /ika ada pasien ang dilaporkan tidak hadir pada bulan lalu atau gagal follo"$up kemudian datang kembali! jumlah kumulatifna harus dikurangi# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# 


Diambil dari kolom =#C di inisial %alue ditambah dengan jumlah pasien ang sudah A.4 dan status akhir kunjunganna > GAlpha&4idak Hadir atau GBagal Follo"$+p pada bulan dan tahun pelaporan >.>

umlah kumulati7 .egister A.4! pasien an4 diru3uk )ara pen4isian seara manual kelompok umur! jenis keluar den4an $RT kelamin! kelompok s8d akhir bulan ini populasi khusus! kolom Akhir Follo"$ Hitung jumlah pasien ang rujuk keluar dengan A.4 ang tercatat# up dengan A.4! Periksalah semua register# Ltanggal rujuk keluar +ntuk memudahkan penghitungan setiap bulan! sekali pernah menghitung pasien rujuk keluar! berilah tanda O dalam sel ang sesuai dengan tanggal rujuk keluarna# Sehingga pada "aktu mendatang secara cepat akan diketahui bah"a pasien tidak dilaporkan sebagai rujuk keluar# 4ambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif ang dilaporkan pada bulan sebelumna pada =#=# /ika ada pasien rujuk keluar dengan A.4 kemudian masuk kembali ke klinik ini! jumlah kumulatifna harus dikurangi# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# 


147

Diambil dari kolom =#= di inisial %alue ditambah dengan jumlah pasien ang sudah A.4 dan status akhir kunjunganna > G.ujuk Keluar pada bulan dan tahun pelaporan =#)

/umlah kumulatif orang hidup dengan A.4 s&d akhir bulan ini





Perhitungan dari indikator di atas Hitung C#= $ 5=#,T =#' T =#C T =#=6


/umlah kumulatif orang hidup dengan A.4 pada akhir bulan adalah kumulatif ang pernah memulai A.4 dikurangi dengan ang mengakhiri follo"$up sebagaimana di atas > C#= $ 5=#,T =#' T =#C T =#=6 Periksalah juga register A.4! kunjungan bulanan# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung dari kolom indikator C#= dikurangi dengan penjumlahan kolom indikator =#, T =#' T =#C T =#= =#)#,#

Di antara mereka! jumlah dengan rejimen lini ke$, orisinal



Dengan perhitungan indikator di ba"ah


Indikator ini dapat diperoleh dengan perhitungan jika jumlah substitusi pada baris ke$, dan baris ke$' sudah diketahui > =#) Q 5=#)#' T =#)#C6# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung dari kolom pada indikator =#) dikurangi dengan total penjumlahan =#)#' T =#)#C >.5.2

umlah an4 substitusi dalam re3imen lini ke/1



.egister A.4! kelompok umur! jenis kelamin! kelompok


149

populasi khusus! kolom LSubstitusi Hitung jumlah ang substitusi dalam rejimen lini ke$,# Periksa semua dalam A.V lini ke$, register# Perhatikan bah"a kolom Ls#itch dengan A.V lini ke$' harus kosong 5kecuali pasien ada dalam lini ke$' dan harus dihitung pada indikator di ba"ah6 /uga perhatikan bah"a kolom Lakhir folo"$up dengan A.4 kosong 5pasien tersebut tidak menerima terapi lagi dan tidak dimasukkan dalam statistik ini6# +ntuk memudahkan penghitungan setiap bulan! sekali pernah menghitung pasien substitusi! berilah tanda O dalam sel ang sesuai dengan tanggal substitusina# Sehingga pada "aktu mendatang secara cepat akan diketahui bah"a pasien tidak dilaporkan sebagai substitusi# 4ambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif ang dilaporkan pada bulan sebelumna pada =#)#'# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Diambil dari jumlah pasien ang mendapat A.V dengan keterangan pada input obat A.V > GSubstitusi pada tanggal kunjungan di bulan dan tahun pelaporan >.5.<

umlah switch re3imen lini ke/2

ke



.egister A.4! kelompok umur! jenis kelamin! kelompok


populasi khusus! kolom LS#itch Hitung jumlah ang s#itch ke rejimen lini ke$'# Periksa semua register# dengan A.V lini ke$ Perhatikan bah"a kolom Lakhir folo"$up dengan A.4 kosong 5pasien ' tersebut tidak menerima terapi lagi dan tidak dimasukkan dalam statistik ini6# +ntuk memudahkan penghitungan setiap bulan! sekali pernah menghitung pasien s"itch! berilah tanda O dalam sel ang sesuai dengan tanggal s#itchna# Sehingga pada "aktu mendatang secara cepat akan diketahui bah"a pasien tidak dilaporkan lagi sebagai s#itch# 4ambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif ang dilaporkan pada bulan sebelumna pada =#)#C# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Diambil dari jumlah pasien ang mendapat A.V dengan keterangan pada input obat A.V > GS"itch pada tanggal kunjungan di bulan dan tahun pelaporan >.?.

umlah kumulati7 ibu hamil an4 dilaporkan





151

menin44al dunia s8d akhir bulan ini

?uku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV dan pernah mendapat A.4 ang meninggal dunia# 4ambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif ang dilaporkan pada bulan sebelumna pada =#2# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Diambil dari kolom =#2 di inisial %alue ditambah dengan jumlah pasien ang sudah A.4 dengan status kehamilan Ga! dan status akhir kunjunganna > GMeninggal pada bulan dan tahun pelaporan# >.@

umlah kumulati7 ibu hamil an4 pasti men4hentikan $RT s8d akhir bulan ini





?uku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV dan pernah mendapat A.4 ang menghentikan A.4na# 4ambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif ang dilaporkan pada bulan sebelumna pada =## /ika ada ibu hamil ang menghentikan A.4 pada bulan lalu dan pada bulan ini memulai kembali A.4! jumlah kumulatifna harus dikurangi# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna#


Diambil dari kolom =# di inisial %alue ditambah dengan jumlah pasien ang ang sudah sudah A.4 A.4 den dengan gan status status kehami kehamilan lan Ga! Ga! dan status status akhir akhir kunjunganna > GStop pada bulan dan tahun pelaporan >.B

umlah kumulati7 ibu hamil an4 tidak hadir dan 4a4al 4a4al 7ollo 7ollo6/u 6/up p selama selama < bulan bulan atau lebih lebih s8d akhir akhir bulan bulan ini




)ara pen4isian seara manual manual

?uku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV dan pernah mendapat A.4 ang meninggal dunia# 4ambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif ang dilaporkan pada bulan sebelumna pada =## /ika ada ibu hamil ang menghentikan A.4 pada bulan lalu dan padaa bulan pad bulan ini memul memulai ai kembal kembalii A.4 A.4! jumlah jumlah kumula kumulatif tifna na harus harus dikurangi# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Diambil dari kolom =#3 di inisial %alue ditambah dengan jumlah pasien ang ang sudah sudah A.4 A.4 den dengan gan status status kehami kehamilan lan Ga! Ga! dan status status akhir akhir kunjunganna > GAlpha&4idak Hadir atau GBagal Follo"$+p pada bulan dan tahun pelaporan

153

>.C

umlah kumulati7 ibu hami hamill an4 an4 diru diru3u 3ukk kelu keluar ar den4 den4an an $RT $RT -termasuk melahirkan s8d akhir bulan ini



?uku bantu ibu hamil )ara pen4isian seara manual manual ?uku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV ang dirujuk keluar# k eluar# 4ambahkan 4ambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif ang dilaporkan pada bulan sebelumna pada =## /ika ada ibu hamil ang telah melahirkan! maka ditambahkan ditambahkan pada indikator ini! /A0BA0 PADA PADA I0DIKA I0DIKA47. 47. =## 8atatlah 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan dengan kelompok kelompok umurna# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Diambil dari kolom =#3 di inisial %alue ditambah dengan jumlah pasien ang ang sudah sudah A.4 A.4 den dengan gan status status kehami kehamilan lan Ga! Ga! dan status status akhir akhir kunjunganna > G.ujuk Keluar pada bulan dan tahun pelaporan =#,(

/umlah kumulatif ibu hami hamill hidu hidupp deng dengan an A.4 s&d akhir bulan bulan ini





Per Perhitun itunggan dar dari indikator di atas Hitung C#3 $ 5=#2 T =# T =#3 T =#16

)ara pen4isian seara manual manual /umlah kumulatif ibu hamil hidup dengan A.4 pada akhir bulan adalah kumulatif kumulatif ibu hamil ang pernah pernah memulai memulai A.4 dikurangi dengan ang mengakhiri follo"$up sebagaimana di atas > C#3 $ 5=#2 T =# T =#3 T =#16# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna#


Dihit Dihitun ungg dari dari kolom kolom pada pada indik indikat ator or C#3 C#3 diku dikura rang ngii deng dengan an tota totall penjumlahan =#2 T =# T =#3 T =#1 =#,(#,

Di antara mereka! jumlah dengan rejimen lini lini ke$, ke$, oris orisin inal al 5ibu 5ibu hamil6



?uku bantu ibu hamil )ara pen4isian seara manual manual +ntuk memudahkan pencatatan! indikator ini dapat diperoleh dengan perhitungan jika jumlah substitusi pada baris ke$, dan baris ke$' sudah diketahui > =#,( Q 5=#,(#' T =#,(#C6# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihit Dihitun ungg dari dari kolo kolom m pada pada indi indika kato torr =#,( =#,( diku dikura rang ngii deng dengan an tota totall penjumlahan =#,(#' T =#,(#C >.10.2

umlah substitusi

an4 dalam





155

re3imen re3imen lini ke/1 -ibu hamil

?uku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV ang mendapat A.4# Hitung jumlah ang substitusi dalam rejimen lini ke$,# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Diam Diambi bill dari dari jumla jumlahh pasi pasien en ang ang mend mendap apat at A.V A.V deng dengan an stat status us kehamilan Ga dan keterangan pada input obat A.V > GSubstitusi pada tanggal kunjungan di bulan dan tahun pelaporan >.10.<

umlah switch ke re3imen re3imen lini ke/2 -ibu hamil





?uku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV ang mendapat A.4# Hitung jumlah ang s"itch ke lini ke$'# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Diambil dari jumlah pasien ang mendapat A.V dengan status kehamilan Ga dan keterangan pada input obat A.V > GS"itch pada tanggal kunjungan di bulan dan tahun pelaporan 0agian 2( Adherence pengo3atan

5.1

umlah pasien an4 dinilai adherenena selama bulan ini



.egister A.4! kelompok umur! jenis )ara pen4isian seara manual kelamin! kelompok populasi khusus! baris pertama Pada tabel kunjungan bulanan! hitung berapa banak ang mempunai Lkunjungan bulanan catatan adherence 49.AKHI.# sebelah kiri +ntuk memudahkan penghitungan! setiap bulan beri tanda O pada catatan adherence 49.AKHI.na# Sehingga bulan berikutna secara cepat akan diketahui bah"a pasien mana dengan catatan adherence terakhir# Angka ini biasana sama dengan jumlah kumulatif hidup dengan A.4 s&d akhir bulan lalu 5dikurangi ang menghentikan A.4na untuk sementara6# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung jumlah pasien ang adherence$na diisi pada bulan dan tahun laporan#

157

5.2

Tin4kat adherenena pada akhir bulan ini 5.2.1 DC5E 5.2.2 B0/C5E 5.2.< FB0E



.egister A.4! )ara pen4isian seara manual kelompok populasi khusus! baris ke$, Lkunjungan bulanan sebelah kiri 5kiri atas6 Di antara mereka ang mempunai catatan adherence terakhir! hitung dan laporkan berapa banak , 51)6! ' 53($1)6! dan C 5U3(6# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung jumlah pasien ang adherence$na diisi 1) 3( Q 1) atau U3( pada bulan dan tahun laporan 0agian 4( 5oinfe*si T0%HIV

"o. Indikator

Indikator



?.1

umlah (#H$ an4 diskrinin4 status T= selama bulan ini







.egister Pra$A.4! kelompok populasi khusus! baris ke$, kolom Lkunjungan bulanan sebelah kanan 5kanan atas6 .egister A.4! kelompok populasi khusus! baris ke$' kolom Lkunjungan bulanan sebelah kiri 5kiri ba"ah6 ?uku bantu koinfeksi 4?$HIV

Hitung jumlah 7dha ang diskrining status 4?na apapun hasilna 5,! '! C atau =6 pada .egister Pra$A.4 kolom Lkunjungan bulanan baris ke$, sebelah kanan 5status 4?6 dan pada .egister A.4 kolom Lkunjungan bulanan baris ke$' sebelah kiri 5kiri ba"ah6 selama periode bulan pelaporan# +ntuk memudahkan penghitungan! setiap kali pernah menghitung beri tanda O dalam sel tersebut! sehingga pada "aktu mendatang tidak dilaporkan kembali# Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi 4?$HIV! aitu jumlah semua 7dha ang diskrining selama bulan berjalan# Hitung dan catat pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung dari seluruh pasien dengan status 4? terisi ,! '! atau C# +mur! jenis kelamin! dan kelompok populasi khusus menesuaikan# 2#'

/umlah kumulatif orang dengan koinfeksi 4?$ HIV s&d akhir bulan lalu



-aporan bulanan sebelumna! indikator 2#=


Angkana sama dengan indikator 2#= bulan sebelumna 5jumlah kumulatif 7DHA ang pernah memulai A.4 pada akhir bulan6# 8ontoh@ +ntuk /an#,) ambil angka 2#= dari laporan Des#,=# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus#

159


Diisi dengan angka ang sama dengan indikator 2#= bulan sebelumna atau inisial %alue# ?.<

umlah kasus baru oran4 den4an koin7eksi T=/HI selama bulan ini







.egister Pra$A.4! kelompok populasi khusus! baris ke$, kolom Lkunjungan bulanan sebelah kanan 5kanan atas6 .egister A.4! kelompok populasi khusus! baris ke$' kolom Lkunjungan bulanan sebelah kiri 5kiri ba"ah6 ?uku bantu koinfeksi 4?$HIV


Hitung jumlah 7dha ang diskrining status 4?na dengan hasil C pada .egister Pra$A.4 kolom Lkunjungan bulanan baris ke$, sebelah kanan 5status 4?6 dan pada .egister A.4 kolom Lkunjungan bulanan baris ke$ ' sebelah kiri 5kiri ba"ah6 selama periode bulan pelaporan# +ntuk memudahkan penghitungan! setiap kali pernah menghitung beri tanda O dalam sel tersebut! sehingga pada "aktu mendatang tidak dilaporkan kembali# Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi 4?$HIV! aitu jumlah 7dha dengan 4? paru baik sputum ?4A 5T6 maupun ?4A 5$6 selama bulan berjalan# Hitung dan catat pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Diambil dari jumlah pasien ang status 4?$na adalah GDalam terapi 4? dan hasil labna adalah G?4A positif atau negatif dan klasifikasi 4?$na adalah G4? paru dan tipe T=/na adalah 9=aru: pada bulan dan tahun pelaporan# ?.>

/umlah kumulatif orang dengan koinfeksi 4?$ HIV s&d akhir bulan ini



Hitung 2#' T 2#C

)ara pen4isian seara manual /umlahkan 2#' T 2#C# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus#


Dihitung dari jumlah kolom pada indikator 2#' ditambah 2#C# +mur! jenis kelamin! dan kelompok populasi khusus menesuaikan# ?.5

umlah kasus baru oran4 den4an koin7eksi T=/HI dan mendapatkan terapi



.egister A.4! kelompok populasi khusus! baris ke$' kolom Lkunjungan


161

T= dan $R selama bulan ini 

bulanan sebelah kiri 5kiri ba"ah6 Hitung jumlah 7dha ang diskrining status 4?na dengan hasil C pada ?uku bantu koinfeksi .egister A.4 kolom Lkunjungan bulanan baris ke$' sebelah kiri 5kiri ba"ah6 selama periode bulan pelaporan# +ntuk memudahkan 4?$HIV penghitungan! setiap kali pernah menghitung beri tanda O dalam sel tersebut! sehingga pada "aktu mendatang tidak dilaporkan kembali# Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi 4?$HIV! aitu jumlah 7dha dengan kasus baru 4? dan setelah mendapat terapi 4? selama C bulan ia juga mendapat A.4 selama bulan berjalan# 8atat pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Diambil dari jumlah pasien ang status 4?$na adalah GDalam terapi 4? dan tipe T=/na adalah 9=aru: dan mendapat A.4 pada bulan dan tahun pelaporan# 0agian /( "engo3atan "encegahan 5otrimo*sa6ol 7""58

"o. Indikator

Indikator



#,

/umlah kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksa:ol s&d akhir bulan lalu



-aporan bulanan Angkana sama dengan indikator #C# bulan sebelumna 5jumlah sebelumna! kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksa:ol s&d akhir bulan ini6# indikator #C Misalna! untuk /an#,) ambil angka nomor ,'#C dari laporan Des#,=# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Disamakan dengan angka pada indikator #C pada laporan bulan sebelumna# @.2

umlah oran4 an4 baru mendapat pro7ilaksis kotrimoksaGol selama bulan ini







.egister Pra$A.4! kelompok populasi khusus! baris ke$' kolom Lkunjungan bulanan sebelah kiri 5kiri ba"ah6 .egister A.4! kelompok populasi khusus! baris ke$' kolom Lkunjungan bulanan sebelah kanan 5kanan ba"ah6 ?uku bantu kotri

)ara pen4isian seara manual Hitung jumlah kasus baru dengan profilaksis kotrimoksa:ol pada .egister Pra$A.4 kolom Lkunjungan bulanan baris ke$' sebelah kiri 5PPK6 dan pada .egister A.4 kolom Lkunjungan bulanan baris ke$' sebelah kanan 5kanan ba"ah6 selama periode bulan pelaporan# +ntuk memudahkan penghitungan! setiap kali pernah menghitung beri tanda O dalam sel tersebut! sehingga pada "aktu mendatang tidak dilaporkan kembali# Atau dengan melihat buku bantu kotri! catat pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

163

Diambil dari jumlah pasien ang status PPK pertama kali adalah Ga pada bulan dan tahun pelaporan# #C

/umlah kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksa:ol s&d akhir bulan ini



/umlahkan #, T #'


/umlah kumulatif adalah penjumlahan #, T #'# 8atat pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada bagian #,# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung dari jumlah kolom #, ditambah #' #=

/umlah kumulatif ibu hamil dengan profilaksis



-aporan bulanan sebelumna! indikator #2


kotrimoksa:ol s&d akhir bulan lalu

Angkana sama dengan indikator #2 bulan sebelumna 5jumlah kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksa:ol s&d akhir bulan ini6# Misalna! untuk /an#() ambil angka nomor #2 dari laporan Des#(=# 8atat pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung dari jumlah indikator #2 pada laporan bulan sebelumna# @.5

umlah ibu hamil an4 baru mendapat pro7ilaksis kotrimoksaGol selama bulan ini



?uku bantu kotri

)ara pen4isian seara manual Hitung dan catat pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna#


Diambil dari jumlah pasien ang status kehamilanna adalah Ga dan status PPK pertama kali adalah Ga pada bulan dan tahun pelaporan

165

@.?

umlah kumulati7 oran4 den4an pro7ilaksis kotrimoksaGol s8d akhir bulan ini



/umlahkan #= T #)


/umlah kumulatif adalah penjumlahan #= T #)# 8atat pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna# Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada bagian #=# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung dari total jumlah kolom pada indikator #= ditambah kolom indikator #) @.@

umlah oran4 an4 sedan4 mendapat pro7ilaksis kotrimoksaGol selama bulan ini



?uku bantu kotri


Hitung dan catat pada kolom ang sesuai dengan kelompok umurna#


Diambil dari jumlah pasien ang status PPK$na adalah Ga pada bulan dan tahun pelaporan# 0agian 9( :umlah *ondom yang di3eri*an *e *lien

"o. Indikator B

Indikator



umlah kondom an4 ?uku bantu Pemberian diberikan ke klien Kondom Salinlah subtotal jumlah kondom ang diberikan ke klien menurut jenis kelamin! kelompok umur! dan kelompok populasi khusus# Selanjutna jumlahkan semua subtotal jumlah kondom ang diberikan ke klien menurut jenis kelamin! kelompok umur sebagai jumlah total# /umlah subtotal kondom ang diberikan ke klien dengan populasi khusus adalah bagian dari jumlah total# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung dari jumlah kondom ang diberikan kepada pasien ang berkunjung pada bulan dan tahun laporan# +mur! jenis kelamin! dan kelompok populasi khusus menesuaikan# 0agian ;( "engo3atan "encegahan INH 7""INH8

167

"o. Indikator C.1

Indikator

umlah memenuhi untuk I"H bulan ini

an4 sarat selama


?uku bantu PP I0H


?uatlah buku bantu PP I0H ang berisi nama orang 5inisial6! jenis kelamin! kelompok umur! dan kelompok populasi khusus ang memenuhi sarat mendapat PP I0H seperti pada pembuatan buku bantu pemberian kondom# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung dari jumlah pasien ang dan status PP I0H belum pernah diisi Ga dan status tb na G tidak ada gejala# memiliki kunjungan pada bulan dan tahun laporan +mur! jenis kelamin! dan kelompok populasi khusus menesuaikan# C.2

umlah (#H$ an4 memulai PP I"H selama bulan ini



.egister Pra$A.4! kelompok populasi khusus! baris ke$'


-(#H$ baru masuk pera6atan dan sedan4 dalam pera6atan 

kolom Lkunjungan bulanan sebelah kanan 5kanan ba"ah6 .egister A.4! kelompok populasi khusus! kolom pemberian I0H saat mulai A.4

Hitung jumlah kasus pasien baru dan lama 5dengan atau tanpa A.46 dengan PP I0H pada .egister Pra$A.4 kolom Lkunjungan bulanan baris ke$' sebelah kanan 5PP I0H6 dan pada .egister A.4 kolom pemberian I0H saat mulai A.4 selama periode bulan pelaporan menurut jenis kelamin! kelompok umur! dan kelompok populasi khusus# +ntuk memudahkan penghitungan! setiap kali pernah menghitung beri tanda O dalam sel tersebut! sehingga pada "aktu mendatang tidak dilaporkan kembali# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung dari jumlah orang ang status PP I0H pada kunjungan ang paling pertama adalah Ga pada bulan dan tahun pelaporan# C.2.1

umlah an4 memulai PP I"H di antara (#H$ an4 baru masuk pera6atan bulan ini



.egister A.4! )ara pen4isian seara manual kelompok populasi khusus! kolom pemberian I0H saat mulai A.4 Hitung jumlah kasus baru dengan PP I0H pada .egister Pra$A.4 kolom Lkunjungan bulanan baris ke$' sebelah kanan 5PP I0H6 dan pada .egister A.4 kolom pemberian I0H saat mulai A.4 selama periode bulan pelaporan menurut jenis kelamin! kelompok umur! dan kelompok populasi khusus# +ntuk memudahkan penghitungan! setiap kali pernah menghitung beri tanda O dalam sel tersebut! sehingga pada "aktu mendatang tidak dilaporkan kembali#

169


Diisikan dengan jumlah pasien ang status PP I0H pada kunjungan pertamanna adalah Ga dan bukan rujuk masuk pada bulan dan tahun pelaporan# Bagian 10. Jumlah CD4 saat mulai pengoatan !"#

"o. Indikator 10.1.

Indikator

umlah Kumulati7 (dha den4an 3umlah )#> F 200


.egister A.4! kelompok umur! jenis kelamin! dan kelompok populasi khusus! kolom jumlah 8D= saat mulai A.V


Hitung jumlah 7dha dengan jumlah 8D= U '(( pada saat mulai pengobatan A.V pada kolom jumlah 8D=# +ntuk bulan selanjutna! tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah 8D= U '(( pada bulan sebelumna! sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung dari kolom inisial %alue pada indikator ,(#, ditambah dengan pasien ang nilai 8D=$na U '(( saat mulai pengobatan pada bulan dan tahun pelaporan#

10.2.

umlah Kumulati7 (dha den4an 3umlah )#> 200  <50



.egister A.4! kelompok umur! jenis )ara pen4isian seara manual kelamin! dan kelompok populasi khusus! kolom Hitung jumlah 7dha dengan jumlah 8D= '(( $ C)( pada saat mulai jumlah 8D= saat engobatan A.V pada kolom jumlah 8D=# +ntuk bulan selanjutna! mulai A.V tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah 8D= '(( $ C)( pada bulan sebelumna! sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung dari kolom inisial %alue pada indikator ,(#, ditambah dengan pasien ang nilai 8D=$na antara '(( s#d C)( saat mulai pengobatan pada bulan dan tahun pelaporan# 10.<.

umlah Kumulati7 (dha den4an 3umlah )#> D <50



.egister A.4! kelompok umur! jenis kelamin! dan kelompok populasi khusus! kolom jumlah 8D= saat mulai A.V

Hitung jumlah 7dha dengan jumlah 8D=  C)( pada saat mulai pengobatan A.V pada kolom jumlah 8D=# +ntuk bulan selanjutna! tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah 8D=  C)( pada bulan sebelumna! sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus#

171

Dihitung dari kolom inisial %alue pada indikator ,(#, ditambah dengan pasien ang nilai 8D=$na C)( saat mulai pengobatan pada bulan dan tahun pelaporan Bagian 11. $on%isi pasien seelum !"&

"o. Indikator 11.1

Indikator

umlah pasien alpa pada bulan ini


.egister pra$A.4! kelompok umur! jenis kelamin! dan kelompok populasi khusus! kolom akhir follo"$up dan kunjungan bulanan 5tidak hadir6


Hitung jumlah 7dha ang belum mendapat pengobatan A.V ang tidak datang berkunjung sesuai dengan jad"al kunjungan pada periode bulan ini# /umlah ,,#' ini ditambahkan dengan ,,#, bulan lalu untuk mendapatkan ,,#, bulan ini# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung dari jumlah pasien ang status akhir kunjunganna adalah GAlpha dan belum minum obat pada bulan dan tahun pelaporan# 11.2

umlah pasien

kumulati7 menin44al



.egister pra$A.4! kelompok umur! jenis kelamin! dan


sampai den4an bulan ini

kelompok populasi khusus! kolom akhir follo"$up dan kunjungan bulanan 5meninggal dunia6

Hitung jumlah 7dha ang meninggal dunia sebelum mendapat pengobatan A.V pada kolom akhir follo"$up atau kunjungan bulanan# Periksalah semua register pra$A.4! aitu semua pasien ang dilaporkan meninggal dunia# +ntuk memudahkan penghitungan setiap bulan! sekali pernah menghitung pasien berhenti! berilah tanda O dalam sel ang sesuai dengan tanggal meninggal duniana# 4ambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif ang dilaporkan pada bulan sebelumna# 8atatlah pada kolom ang sesuai dengan kelompok umur! jenis kelamin dan kelompok populasi khusus# )ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$

Dihitung dari inisial %alue kolom ,,#' ditambah dengan pasien ang status akhir kunjunganna adalah GMeninggal dan belum minum obat pada bulan dan tahun pelaporan#

173

'(RM%&IR &$P(R$" =%&$"$" P!R$$T$" HI #$" $RT -&=PH$ &!M=$R 2 H$/%PK/B=

Bagian 1'. "e(imen !"& %ewasa %an ana) sampai %engan a)hi* ulan

"o. Indikator 12.a.

12.b

Indikator

Re3imen $RT &ini I, Pediatrik, $lternati78&ini II

Re3imen &ain








.egister Pemberian 7bat Semua lembar pemberian obat setiap hari dalam bulan pelaporan tersebut


Dalam .egister Pemberian 7bat! periksa semua halaman ang terkait dengan periode bulan pelaporan tersebut! dan catat jumlahna pada rejimen ang sesuai# /ika pasien datang dua kali dan diberikan A.4 dua kali dalam sebulan 5misalna kunjungan ' minggu6 hitung pasien tersebut dan rejimen ang diberikan hana satu kali pada kunjungan terakhirna selama bulan tersebut# /umlah total rejimen ang diberikan! aitu indikator ,(#a dan ,(#b 5total kolom de"asa dan anak6 harus sama dengan jumlah pasien dengan A.4 sampai dengan akhir bulan 5indikator =#)6

.egister Pemberian 7bat )ara pen4isian seara manual Semua lembar pemberian obat setiap hari dalam Hitung jumlah rejimen ang berlainan ang diberikan dan laporkan bulan pelaporan dalam tabel ini baik untuk de"asa maupun untuk anak$anak# tersebut 4ambahkan baris sebanak jumlah rejimen A.4 ang berlainan ang diberikan# 8atatan@ ?atasi pemberian rejimen lain karena bukan merupakan rejimen ang sesuai pedoman nasional ang standar#

12..

Keteran4an pen44unaan 3unior



'#) 

.egister Pemberian )ara pen4isian seara manual 7bat Semua lembar pemberian obat Dalam .egister Pemberian 7bat! periksa semua halaman ang terkait setiap hari dalam dengan bulan tersebut# 8atat jumlah anak ang menggunakan FD8 bulan tersebut pediatrik sesuai dengan berat badanna! sehingga dengan otomatis dapat diketahui jumlah tablet 5triple FD8 junior maupun dual FD8 junior6 ang diperlukan selama bulan tersebut# /ika anak menggunakan rejimen de"asa catat jumlahna dan secara otomatis akan tertulis jumlah tablet ang diperlukan untuk stok C bulan# Selain itu! catat jumlah kasus baru anak ang mendapat dual FD8 junior selama bulan ini#

Bagian 1+. ,to) oat !"#

"o. Indikator 1<.

Indikator

"ama obat $R dan merekna

#arimana asal in7ormasi;  


.egister Stok 7bat Semua lembaran Pindahkan dan catat ringkasan konsumsi tiap$tiap obat A.V setiap bulan pada .egister Stok 7bat# obat$bulan Banti sediaan obat A.V ang diberikan dalam jumlah tablet menjadi jumlah botol# +ntuk perkiraan kasar jumlah obat ang diminta 5/6 adalah untuk persediaan stok penangga C bulan! /adi perkiraan obat ang diminta adalah C O jumlah obat ang dikeluarkan selama bulan ini 586 dikurangi stok obat pada akhir bulan 5F6# /ika ada permintaan khusus untuk penambahan jumlah obat! tulislah di kolom K dengan keterangan di kolom sebelah kananna#

179

'(RM%&IR P!&$P(R$" K(H(RT M!"+!"$I #$MP$K P!"+(=$T$" $R H$/%PK/C

181

P!T%"%K P!"+ISI$" &$P(R$" K(H(RT

#$MP$K P!"+(=$T$" $R "o.

ariable +nit Pelaanan Kesehatan 5+PK6 Kabupaten&Kota Pro%insi ?ulan 4ahun

, Kohort

' Periode kohort

)ara pen4isian pen4isian pada pada aplikasi eel Rekap kohort -$RK Diisi dengan nama +PK ang memberikan pelaanan A.4 /elas /elas /elas /elas adalah rekapitulasi kelompok 7DHA ang memulai A.4 dalam satu bulan tertentu! diikuti tingkat kepatuhan! status fungsional dan kon%ersi 8D= na pada bulan k e 2! ,'! '=! dan dan bulan ke =3# Kelom Kelompok pok kohort kohort terse tersebut but me merup rupak akan an cluste cluster r obser%asional ang dinilai tingkat kepatuhanna sesudah 2! ,'! '=! dan =3bulan untuk melihat kualitas laanan A.4# A.4# -apo pora rann Koho hort rt dibua ibuatt dan dila dilapo pork rkan an ke Koordinat Koordinator-a or-aanan anan A.4 dan atasan atasan langsung langsung untuk melihat aksesibilitas! tingkat kepatuhan&kualitas laanan A.4# -apo -a pora rann Koho Kohort rt dibu dibuat at ba baik ik diti diting ngka katt +PK! +PK! Kabu Kabupa pate ten& n&Ko Kota ta da dann Prop Propin insi si se sesu suai ai de deng ngan an jenjang masing$masing dengan menggunakan data da ta ag agre rega gatt dises disesua uaik ikan an ting tingka katt ke kebu butu tuha hann analisis ang diinginkan# 5misalna untuk tingkat Kabupaten&Kota dapat pelihat dan membandingkan untuk setiap laanan +PK atau agregat secara keseluruhan laanan di "ilaah kerjana#6 Periode kohort adalah periode dimana kohort dinila dinilai#i# Dalam Dalam hal ini pe perio riode de kohort kohort adala adalahh 2 bulan! ,' bulan! '= bulan! C2 bulan dan =3 bulan# 4itik$titik diisi dengan nama bulan# Misalna @ Kohort mulai /anuari! titik$titik dalam 2 bulan diisi dengan /uni! titik$titik dalam ,' bulan

"o. C

=

)

2



)ara pen4isian pen4isian pada pada aplikasi eel Rekap kohort -$RK diisi dengan Desember! dan seterusna /umlah orang Diisi dengan jumlah 7DHA di Klinik A.4 tersebut memulai A.4 di de denga ngann pen pengob gobata atann A.V A.V orisin orisinal al lini lini pertam pertamaa klinik ini&kohort pada bulan ang sama# orisinal 5M6 Misalna selama bulan /anuari '((3! di .S J terdapat )( 7DHA ang memulai A.4 orisinal lini pertama# Maka kohort /anuari '((3 adalah )( /um umllah .uju .ujukk Ma Masu sukk Diis Diisii de deng ngan an juml jumlah ah 7DHA 7DHA a ang ng ma masu sukk da dari ri 5.M6 suatu su atu .S&Fas .S&Fasilit ilitas as Keseha Kesehatan tan ke .S&Fas .S&Fasilit ilitas as kesehatan pelapor# 8ontoh@ Pasien A masuk ke .S J pada bulan Mei '((3 (3## Dari Dari dok okum umeen a ang ng diba iba"a da dari ri .S sebel se belumn umna a tercat tercatat at bah bah"a "a Pasien Pasien A memula memulaii A.4 pada bulan /anuari '((3# Maka Pasien A dimasukkan pada kohort bulan /anuari '((3 dan bukan kohort Mei '((3# /um umllah .u .ujuk juk Ke Keluar luar Diisi dengan jumlah 7DHA ang menggunakan 5.K6 A.4 dirujuk keluar dari .S&Fasilitas Kesehatan Pelap Pelapor or ke .S&Fas .S&Fasilit ilitas as keseha kesehatan tan a ang ng lain# lain# 8ontoh@ Pasien ? dan 8 memulai A.4 /anuari '((3 di .S J! akan belajar di kota lain pada bulan Maret# 7leh Dokter .S J dia dirujuk keluar ke .S di kota tujuan# Maka ? akan keluar dari kohort /anuari '((3 dan bukan Maret '((3# /umlah kohort Diisi dengan jumlah 7DHA ang benar$benar ada sekarang 5S6 pada periode kohort setelah memperhatikan rujuk masuk dan rujuk keluar# Seba Sebaga gaii lanj lanjut utan an ka kasu suss di atas atas!! ma maka ka juml jumlah ah koho ko hort rt se seka kara rang ng ad adal alah ah juml jumlah ah 7DHA 7DHA a ang ng memulai A.4 pada bulan itu ditambahkan dengan jumlah 7DHA ang memulai A.4 pada bulan ang sama dan dikurangi dengan jumlah 7DHA ang a ng me memu mula laii A.4 A.4 pa pada da bu bula lann a ang ng sa sama ma## Perhitunganna@ S > M T .M $ .K 8on onto toh@ h@ di .S J pada bu bula lann /a /anu nuar arii '( '(((3 terdapat )( orang memulai A.4! pada bulan Mei '((3 men enda dapa patt , ora orang ruju rujukk mas asuk uk a anng memulai A.4 pada bulan /anuari '((3 di .S sebelumna dan ' orang keluar ke .S lain# Maka formula jumlah kohort sekarang adalah > )( T , Q ' > =1 /umlah orang Diis Diisii de deng ngan an juml jumlah ah 7DHA 7DHA a ang ng ma masi sihh teta tetapp deng de ngan an reji rejime menn lini lini me meng nggu guna naka kann A.V A.V rejim rejimen en pe pert rtam amaa sa samp mpai ai ariable

183

"o.

ariable pertama orisinal 5H6

3 /umlah orang deng de ngan an reji rejime menn lini lini pertama lain 5Substitusi6 5I6 1 /umlah orang deng de ngan an reji rejime menn lini lini ke$' 5S"itch6 5/6 ,( /umlah orang ang Stop ,= /umlah ang meninggal dunia ,2 /umlah orang ang lolos dari Follo"$up , Persen kohort ang hidu hidupp da dann de deng ngan an A.4

,3 /umlah orang ang melakukan tes 8D= A# /umlah dengan 8D= U'(( ?# /umlah dengan 8D= '(($C)( 8# /umlah deng de ngan an 8D= 8D= C)(

)ara pen4isian pen4isian pada pada aplikasi eel Rekap kohort -$RK dengan akhir bulan pelaporan# Perhitunganna@ H > S $ I $ / $ stop $ meninggal $ lolos follo" up 8ontoh@ dari =1 orang tersebut di atas! berapa orang ang tetap menggunakan obat A.V A.V rejimen lini pertama dan belum pernah ada penggantian dengan A.V lainna# Diisi dengan jumlah 7DHA pada kelompok Kohort dimana salah satu obatnadi4anti den4an obat $R $R lain lain tap tapi ma massih pada ada kelo elompo mpok lini lini pertama an4 ori4inal. Diisi dengan jumlah 7DHA pada kelompok Kohort dengan deng an A.V lini pertama pertama orisinal! orisinal! dimana dimana 1 atau 2 3enis obatnadi4anti den4an obat $R lini/2 pada periode tersebut# Diis Diisii de deng ngan an juml jumlah ah 7DHA 7DHA a ang ng dihe dihent ntik ikan an pemberian A.V A.V na atas anjuran dokter# dokter# Diisi dengan jumlah 7DHA ang menerima A.V ang meninggal dunia selama periode kohort# Diisi Diisi den dengan gan jumlah jumlah 7DHA 7DHA a ang ng tid tidak ak dat datang ang sebanak C bulan berturut$turut dari "aktu ang dijadualkan ke klinik selama periode kohort# Diisi dengan jumlah 7DHA pada periode kohort terse tersebut but ang ang masih masih hidup hidup dan men mendap dapatk atkan an A.V dibagi dengan jumlah orang ang memulai A.4 pada periode kohor tersebut# Perhitunganna@ 5H T I T /6 & 5S6 N,(( Diis Diisii de deng ngan an juml jumlah ah pa pasi sien en a ang ng dite ditess 8D= 8D= selama periode kohort# Diisi dengan jumlah pasien dengan 8D= kurang dari '(( selama periode kohort# Diisi dengan jumlah pasien dengan 8D= '(($C)( selama periode kohort# Diisi dengan jumlah pasien dengan 8D=  C)( selama periode kohort#

)ara pen4isian pada aplikasi eel Rekap kohort -$RK D# Proporsi Diisi dengan jumlah pasien dengan 8D= U '(( orang dengan 5atau ,) pada anak6 & jumlah orang ang dites 8D= N,(( 8D= U'(( 9# Proporsi Diisi dengan jumlah pasien dengan 8D= '(($ orang dengan C)( 5atau ,) pada anak6 & jumlah orang ang 8D= '(($C)( dites 8D= N,(( F# Proporsi Diisi dengan jumlah pasien dengan 8D= naik  orang dengan C)( 5atau ,) pada anak6 & jumlah orang ang dites 8D= N,(( 8D= C)( ,1 /umlah orang ang Diisi dengan jumlah pasien ang dites %iral load melakukan tes %iral selama periode kohort load A. /umlah orang Diisi dengan jumlah pasien dengan tes %iral load dengan %iral W ,((( kopi&ml selama periode kohort load W ,((( kopi&ml ?# Proporsi Diisi dengan jumlah pasien dengan tes %iral load orang dengan W ,((( kopi&ml & jumlah orang ang dites %iral %iral load W load N,(( ,((( kopi&ml '( /umlah ang Status Status fungsional adalah status 7DHA ang fungsional dinilai dari C jenis ang dinilai aitu fungsi kerja! ambulatori dan berbaring selama periode kohort# A# /umlah kerja Diisi dengan pasien ang status fungsionalna kerja selama periode kohort ?# /umlah Diisi dengan pasien ang status fungsionalna ambulatori selama periode kohort ambulatori

"o.

ariable

8# /umlah Diisi dengan pasien ang status fungsionalna berbaring selama periode kohort berbaring D# Proporsi Kerja Diisi dengan proporsi 7DHA ang mendapatkan A.4 ang tetap atau sudah beker3a setelah mendapat pengobatan A.4 pada periode kohort dari jumlah orang ang memulai A.V pada periode kohort tersebut# aitu@ jumlah 7DHA ang bekerja & 5S6 9# Proporsi Diisi dengan proporsi 7DHA ang mendapatkan A.4 selama periode kohort ang ra6at 3alan dan Ambulatori dapat mera6at dirina sendiri namun tidak 185

)ara pen4isian pada aplikasi eel Rekap kohort -$RK dapat beker3a seba4aimana laakna oran4 biasa dari jumlah orang ang memulai A.V pada periode kohor tersebut# aitu@ jumlah 7DHAXang Ambulatori & 5S6 F# Proporsi Diisi dengan jumlah 7DHA ang mengambil A.4 ang berbarin4 dan tidak dapat melakukan ?erbaring melakukan ke4iatan umum seperti mandi! berjalan dll selama periode kohort dari jumlah orang ang memulai A.V pada periode kohor tersebut# aitu@ jumlah 7DHA ang ?erbaring& 5S6 ', /umlah orang ang Diisi dengan jumlah 7DHA pada periode kohort mengambil A.V ang mengambil obat A.V selama 2 bulan setiap bulan selama berturut$turut# 2 bulan '' /umlah orang ang Diisi dengan jumlah 7DHA pada periode kohort mengambil A.V ang mengambil obat A.V selama ,' bulan setiap bulan selama berturut$turut# ,' bulan 'C /umlah orang ang Diisi dengan jumlah 7DHA pada periode kohort mengambil A.V ang mengambil obat A.V selama '= bulan setiap bulan selama berturut$turut# '= bulan

"o.

ariable

'(RM%&IR P!&$P(R$" K(&$=(R$SI T=/HI H$/%PK/C$

187

&$P(R$" TRI%&$" P!")$P$I$" K!+I$T$" K(&$=(R$SI T=/HI P!"%R%"$" =!=$" T= P$#$ (#H$ "rovini 6a#upaten  6ota 3anggal "elaporan No

5 5 5

ayanke 5 3riwulan 5 3a'un 5 )ARIA'E#

Data Tri*ulan

Data Seta"un

-

7umla' 8DHA yang #erkun$ung ke "D"

.

.

/

7umla' 8DHA yang dika$i tatu 39 nya

.

.

0

7umla' 8DHA dengan upek 39

.

.

1

7umla' 8DHA yang diperika mikrokopi da'ak

.

.

:

7umla' 8DHA yang didiagnoa 39 paru 93A poitif

.

.



7umla' 8DHA yang didiagnoa 39 paru 93A negatif

.

.

*

7umla' 8DHA yang didiagnoi 39 ektra paru

.

.

+

7umla' 8DHA yang mendapatkan pengo#atan 39

.

.



7umla' 8DHA yang mendapatkan pengo#atan 39 dan A43

.

.

-. 7umla' 8DHA yang mendapatkan pengo#atan 39 dan ""6

.

.

-- 7umla' 8DHA yang mendapatkan profilaki I;H

.

.

* Kolom "Daa S!a#$" %&&'& (a%a (!la(o)a$ )&#la$ +!,4

Mengeta'ui

"em#uat
P!T%"%K P!"+ISI$" K!+I$T$" K(&$=(R$SI T=/HI

"o.

ariable

Pro%insi Kabupaten&Kota 4anggal Pelaporan Fasankes

4ri"ulan 4ahun

)ara Pen4isian seara manual den4an men44unakan aplikasi eel bantu kolaborasi T=/HI

)ara pen4isian 8 al4oritma penarikan pada aplikasi SIH$

/elas /elas /elas Diisi dengan nama +PK ang memberikan pelaanan A.4 /elas /elas

1

/umlah 7DHA ang berkunjung ke PDP

/umlah 7DHA ang Diambil dari jumlah mengunjungi laanan PDP seluruh pasien ang pada satu tri"ulan mempunai tanggal kunjungan selama tri"ulan ang dipilih

2

/umlah 7DHA ang dikaji status 4? na

/umlah 7DHA ang pada saat kun3un4an terakhir di tri6ulan tersebut dikaji status 4? na# Hasil dari Kajian Status 4?@ 





4ulis angka , G Tidak ada tanda 4e3ala apabila hasilna tidak memiliki tanda dan gejala 4? 4ulis angka ' GSuspek apabila hasilna menunjukan ada tanda dan gejala 4? 5kemungkinan terinfeksi 4?6 4ulis angka C G#alam terapi apabila 7DHA

Diambil dari jumlah pasien ang status 4? na diisi pada bagian follo" up pera"atan dan tanggal kunjunganna masuk pada tri"ulan ang dipilih#

"o.

ariable

)ara Pen4isian seara manual den4an men44unakan aplikasi eel bantu kolaborasi T=/HI


ang datang sedang menjalani terapi 4? <

/umlah 7DHA dengan suspek 4?

/umlah 7DHA ang pernah berkunjung ke PDP pada satu tri"ulan ang sama ang hasil kajian status 4? na adalah Suspek 5'6#

>

/umlah 7DHA ang diperiksa dahak mikroskopis

/umlah 7DHA ang pernah berkunjung ke PDP pada satu tri"ulan ang sama ang diperiksa dahak mikroskopis#

5

/umlah 7DHA ang didiagnosis 4? Paru ?4A 5T6

/umlah 7DHA ang baru didiagnosis 4? paru ?4A 5T6 dan 7DHA ang sedang dalam pengobatan karena 4? paru ?4A 5T6 pada satu tri"ulan ang sama

?

/umlah 7DHA ang didiagnosis 4? Paru ?4A 5$6

/umlah 7DHA ang baru didiagnosis 4? paru ?4A 5$6 foto toraks paru mendukung 4? dan 7DHA ang sedang dalam pengobatan karena 4? paru ?4A 5$6 pada satu tri"ulan ang sama

Dihitung dari jumlah seluruh pasien ang status 4? na > Suspek pada setiap kunjungan ang tanggal kunjunganna sesuai dengan tri"ulan ang dipilih# Dihitung dari jumlah seluruh pasien ang pemeriksaan lab > ?4A positif atau ?4A 0egati%e pada setiap kunjungan ang tanggal kunjunganna sesuai dengan tri"ulan ang dipilih# Dihitung dari jumlah seluruh pasien ang pemeriksaan lab > ?4A positif pada setiap kunjungan ang tanggal kunjunganna sesuai dengan tri"ulan ang dipilih# Dihitung dari jumlah seluruh pasien ang pemeriksaan lab > ?4A 0egati%e pada setiap kunjungan ang tanggal kunjunganna sesuai dengan tri"ulan ang dipilih#

@

/umlah 7DHA ang didiagnosis 4? 9kstraparu

/umlah 7DHA ang baru didiagnosis 4? ekstraparu dan 7DHA ang sedang dalam pengobatan karena 4? ekstraparu pada satu

Dihitung dari jumlah seluruh pasien ang status 4? na > Suspek atau Dalam 4erapi dan klasifikasi 4? > 4?

"o.

ariable

)ara Pen4isian seara manual den4an men44unakan aplikasi eel bantu kolaborasi T=/HI tri"ulan ang sama

B

/umlah 7DHA ang mendapat pengobatan 4?

/umlah 7DHA ang mendapatkan pengobatan 4? ada satu tri"ulan ang sama

C

/umlah 7DHA ang mendapat pengobatan 4? dan A.4

/umlah 7DHA ang mendapatkan pengobatan 4? dan A.4 pada satu tri"ulan ang sama

10

/umlah 7DHA ang mendapat pengobatan 4? dan PPK

/umlah 7DHA ang mendapatkan pengobatan 4? dan PPK pada satu tri"ulan ang sama

11 /umlah 7DHA ang mendapatkan profilaksis I0H

Diisi dengan jumlah 7DHA ang masuk dalam pera"atan HIV dan mendapatkan profilaksis I0H pada satu tri"ulan ang sama


9kstraparu pada setiap kunjungan ang tanggal kunjunganna sesuai dengan tri"ulan ang dipilih# Dihitung dari jumlah seluruh pasien ang status 4? na >Dalam 4erapi pada setiap kunjungan ang tanggal kunjunganna sesuai dengan tri"ulan ang dipilih# Dihitung dari jumlah seluruh pasien ang status 4? na >Dalam 4erapi dan 7bat A.V terisi pada setiap kunjungan ang tanggal kunjunganna sesuai dengan tri"ulan ang dipilih# Dihitung dari jumlah seluruh pasien ang status 4? na >Dalam 4erapi dan Status Pencegahan PPK > a pada setiap kunjungan ang tanggal kunjunganna sesuai dengan tri"ulan ang dipilih# Dihitung dari jumlah seluruh pasien ang Status Pencegahan PP I0H > a pada setiap kunjungan ang tanggal kunjunganna sesuai dengan tri"ulan ang dipilih#

191

'(RM%&IR P!")$T$T$" #$" P!&$P(R$" (#H$ *$"+ #I=!RI #%K%"+$" H$/%PK/10

'(RM%&IR (#H$ *$"+ #I=!RI #%K%"+$"

193

P!T%"%K P!"+ISI$" '(RM%&IR (#H$ *$"+ #I=!RI #%K%"+$"

0o .ekam Medis

0o .egister

0omor rekam medis disesuaikan dengan no rekam medis ang berlaku di unit pelaanan kesehatan# /ika tidak ada kebijakan terkait nomer rekam medis di laanan ataupun klien sulit mendapatkan rekam medis 5misal pasien mobile6! nomer rekam medis dapat disamakan dengan nomer registrasi# +ntuk nomor rekam medis ang digunakan untuk satu keluarga! maka ketika klien dari anggota keluarga tersebut datang! diberikan kode pembeda di belakangna menggunakan huruf# Misal! ((,&,)A! ((,&,)?! ((,&,)8! dst ,( digit harus terisi tidak boleh kosong# 8ara penulisan sesuai petunjuk berikut@ = digit pertama @ Ditulis = huruf pertama nama klien! diutamakan nama sesuai K4P 58atatan@ jika nama hana terdiri dari C huruf maka digit ke$empat ditulis angka nol6 ontoh  $"I $"I0, (K( (K(, H$S$" H$S$ ' digit kedua @ Ditulis ' angka terakhir tahun kelahiran klien# /ika klien tidak tahu&lupa tahun kelahiranna! hitung tahun lahirna berdasarkan umur g diakui klien 5ataupun kita perkirakan sendiri umurna6 ' digit ketiga @ Ditulis ' angka bulan kelahiran klien# /ika klien tidak tahu&lupa bulan kelahiranna! tulis E(,E ' digit keempat @ Ditulis ' angka tanggal kelahiran klien# /ika klien tidak tahu&lupa tanggal

kelahiranna! tulis E(,E 8ontoh penulisan kode! sebagai berikut@ Arie(,'3# 0ama klien @ Arie!4ahun kelahiran @ ! ?ulan@ (,! 4anggal lahir @ '3 -

0IK #$T$ K&I!" 0ama 0ama ibu kandung Alamat

Kota & Kabupaten Propinsi 4anggal lahir

/enis Kelamin

8atatan@ jika ada ' orang dengan = huruf pertama sama dan tanggal lahir sama! maka untuk nomor register orang g ke ' dan seterusna ditambahkan huruf GA! G?! dst

8ontoh @ DA0+3(','! DA0+3(','$! DA0+3(','=! dst 0omor Induk Kependudukan 4ulisan 0IK seperti ang tertera didalam Kartu 4anda penduduk 5K4P6 Diisi dengan nama lengkap klien 5diutamakan sesuai K4P6 Disi dengan nama ibu kandung klien 4ulis alamat lengkap dengan .ukun 4etangga 5.46 dan .ukun ;arga 5.;6 atau keterangan tempat tinggalna sesuai dengan kartu tanda pengenal ang dimiliki pasien untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut# Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp pasien. Diisi dengan kabupaten&kota tempat klien tinggal 5diutamakan sesuai K4P6 Diisi dengan pro%insi tempat klien tinggal 5diutamakan sesuai K4P6 4ulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal ang dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien# Isikan sesuai format ' digit tanggal! ' digit bulan! dan = digit tahun# 8atatan@ Apabila klien tidak dapat menebutkan tanggal lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan tanggal , januari sebagai adjusment tanggal lahir! Apabila klien tidak dapat menebutkan tanggal lahir gunakan asumsi menurut pendapat kita dan untuk tanggal tetap menggunakan , januari sebagai adjusment# 8ontreng 56-ingkaran sesuai ja"aban klien 195





Kelompok .isiko

8ontreng 56 -ingkaran E-aki$lakiE bila jenis kelamin -aki$laki 8ontreng 56 -ingkaran EPerempuanE bila jenis kelamin Perempuan

Pilih salah satu faktor risiko ang paling dominan# ?eri tanda  5contreng6 pada pilihan# a. Peker3a Seks -PS, @ adalah orang ang menjajakan seks! baik -angsung maupun 4idak -angsung# b. aria -6anita pria  adalah mereka ang secara fisik menunjukkan identitas sebagai pria! namun secara psikis merasa sebagai "anita . &S& 5-aki$laki Seks dengan -aki$laki6 adalah laki$laki ang suka melakukan seks anal 5receptif&dianal maupun penetratif&menganal6 dengan sesama laki$laki# meskipun berperilaku biseksual 5melakukan seks baik dengan laki$laki maupun dengan "anita6# d. Penasun -pen44una narkoba suntik 3elas e. Pasan4an Kelompok Risti seseorang ang menjadi berisiko karena memiliki pasangan kelompok berisiko tinggi meliputi@ Pasangan ;anita Pekerja Seks langsung Pasangan ;anita Pekerja Seks tidak langsung Pasangan Pria ?erisiko 4inggi Pasangan Pria Pekerja Seks Pasangan -S-# Pasangan "aria Pasangan penasun# Pasangan pelanggan PS 7. Pelan44an PS@ adalah pria&"anita berperilaku risiko tinggi ang menjadi pelanggan atau berpotensi sebagai pelanggan dari ;PS! PPS 5pria pekerja seks6 dan&atau "aria# +mumna adalah pria ang memiliki mobilitas tinggi dan memiliki uang aitu pekerja musiman! migran lokal ang karena pekerjaanna harus tinggal terpisah dari istri&pasangan dan keluarga! pekerja ang sering melakukan perjalanan jarak jauh 5sebagai contoh pekerja transportasi laut dan darat jarak jauh6# Sebagian diantarana adalah laki$laki dari masarakat umum pada usia aktif seksual# 4. =P  ;arga ?inaan Pemasarakatan  

     





4anggal mulai dukungan /enis dukungan

/umlah anggota keluarga & orang terdekat ang diberikan dukungan 4anggal berakhirna Alasan berakhirna dukungan

h. &ainna @ /ika tipe kelompok risiko klien tidak termasuk dalam kategori tersebut diatas Diisi dengan hari 5' digit6! bulan 5' digit6! tahun 5= digit6# 8ontoh ' Februari '(,, diisi dengan @ (' (' '(,,# Isi jenis dukungan ang diberikan# 8ontreng 56 dukungan ang diberikan Gdukungan gi:i apabila klien datang ke laanan diberikan dukungan gi:i! Gdukungan informasi apabila klien datang ke laanan diberikan dukungan informasi atau Gdukungan lainna# Isi dengan jumlah anggota keluarga&orang terdekat ang diberikan dukungan Diisi dengan hari 5' digit6! bulan 5' digit6! tahun 5= digit6# 8ontoh ' Februari '(,, diisi dengan @ (' (' '(,,# Isi alasan berakhirna dukungan ang diberikan# 8ontreng 56 alasan berakhirna dukungan dikarenakan Gmeninggal ! Gpindah alamat  Gkeluar dari laanan#

197

&$P(R$" =%&$"$" (#H$ *$"+ #I=!RI #%K%"+$" +PK

@

Kab&Kota @

?ulan@

Pro%insi @

ariabel 1

!"m"lati# $D%& 'ang (i(")"ng s*( a)+ir ,"lan lal" lama.

2

J"mla+ $D%& 'ang ,ar" (i(")"ng ,"lan ini

/

!"m"lati# $D%& 'ang (i(")"ng s*( a)+ir ,"lan ini  ,ar" (an lama.

4

J"mla+ $D%& 'ang (i,ri (")"ngan

&aki/laki 1-4

5 -14

15-19

20-24

25-49

4ahun@ Kelompok Risiko

Perempuan ≥50

Jml

1-4

5 -14

15-19

20-24

25-49

≥50

Jml

WPS

PPS

Waria

LSL

IDU

41 D")"ngan i3i 42 D")"ngan in#ormasi 4/ Lain-lain s,"t)an  5

J"mla+ anggota )l"arga*orang tr()at 'ang (i,ri (")"ngan

Kepala Dinas Kesehatan Pro%insi@

0IP

WBP

Pasangan Risti

Plang gan PS

Lain2

P!T%"%K P!"+ISI$" (#H$ *$"+ #I=!RI #%K%"+$" No+

)aria,le

Cara Pengisian

2nit "elayanan 6ee'atan (2"6)

Diii dengan nama 2"6 yang mem#erikan pelayanan dukungan pada 8DHA ("D")

6a#upaten6ota

Diii dengan nama 6a#upaten6ota

"rovini

Diii dengan nama "rovini

9ulan

Diii dengan #ulan laporan

3a'un

Diii dengan ta'un laporan

-

6umulatif 8DHA yang didukung d ak'ir #ln lalu (lama)

Diii dengan $umla' kumulatif 8DHA yang didukung d ak'ir #ulan lalu (lama)

/

7umla' 8DHA yang #aru didukung #ulan ini

Diii dengan $umla' 8DHA didukung #ulan ini

0

6umulatif 8DHA yang didukung d ak'ir #ulan ini ( #aru dan lama)

Diii dengan $umla' 6umulatif 8DHA yang didukung d ak'ir #ulan ini ( #aru dan lama)

1

7umla' 8DHA yang di#eri dukungan5

:

yang #aru

1!- Dukungan =i>i

Diii $umla' 8DHA yang mendapatkan dukungan uplement dan e$eninya yang #erkaitan dengan peningkatan tatu =i>i!

1!/ Dukungan informai

Diii $umla' 8DHA yang mendapatkan dukungan #im#ingan informai lain dalam kaitan dengan motivai dan peru#a'an perilaku yang poitif!

1!0
Diii dengan $umla' 8DHA yang di#eri dukungan elain tere#ut di ata dan die#utkan dukungan tere#ut #erupa apa!

7umla' anggota keluargaorang terdekat yang di#eri dukungan

Diii dengan $umla' anggota keluargaorang terdekat yang di#eri dukungan

199

'(RM%&IR P!")$T$T$" #$" P!&$P(R$" S%R!I&$"S K$S%S $I#S H$/%PK/11

201

Petunjuk Pengisian Sur%eilans AIDS "o ,

ariabel Kode nama pasien

)ara Pen4isian Diisi dengan kode nama pasien sesuai dengan aturan pemberian kode nama# ,' digit harus terisi tidak boleh kosong# 8ara penulisan sesuai petunjuk berikut@ 







= digit pertama @ Ditulis = huruf pertama nama pasien&pasien 58atatan@ jika nama hanaterdiri dari C huruf maka digit ke$ empat ditulis angka nol6# ontoh  $"I $"I0, (K( (K(, H$S$" H$S$ ' digit kedua @ Ditulis ' angka tanggal kelahiran pasien&pasien# /ika pasien&pasien tidak tahu&lupa tanggal kelahiranna tulis E((E ' digit ketiga @ Ditulis ' angka bulan kelahiran pasien&pasien# /ika pasien&pasien tidak tahu&lupa bulan kelahiranna tulis E((E = digit keempat @ Ditulis ' angka terakhir tahun kelahiran pasien&pasien# /ika pasien&pasien tidak tahu&lupa tahun kelahiranna tulis E((E

8ontoh penulisan kode! Pojok kiri sebagai berikut@ Arie'3(,,15Pojok Kiri atas6 # 0ama pasien&pasien @ Arie!4anggal lahir @ '3! ?ulan@ (,! 4ahun kelahiran @ ,1

'

4anggal -ahir

8atatan@ Apabila pasien tidak dapat menebutkan tanggal lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisihan kemudian gunakan tanggal , januari sebagai adjusment tanggal lahir! Apabila pasien&pasien tidak dapat menebutkan tanggal lahir gunakan asumsi menurut pendapat petugas dan untuk tanggal tetap menggunakan , januari sebagai adjusment # 4ulis tanggal lahir sesuai dengan tanggal! bulan! dan tahun kelahiran pasien# 3 digit harus terisi tidak boleh kosong# 





' digit pertama@ Ditulis ' angka tanggal kelahiran pasien&pasien# /ika pasien&pasien tidak tahu&lupa tanggal kelahiranna tulis E((E ' digit kedua @ Ditulis ' angka bulan kelahiran pasien&pasien# /ika pasien&pasien tidak tahu&lupa bulan kelahiranna tulis E((E = digit ketiga@ Ditulis ' angka terakhir tahun kelahiran pasien&pasien# /ika pasien&pasien tidak tahu&lupa tahun

Petunjuk Pengisian Sur%eilans AIDS "o

ariabel

C

+mur

=

/enis kelamin

)ara Pen4isian kelahiranna tulis E((E# 4ulis umur sesuai dengan umur pasien dalam tahun dan bulan kelahiran# Diisi dengan memberi tanda J5centang6 pada pilihan jenis kelamin# -aki$laki! bila jenis kelamin laki$laki Perempuan!bila jenis kelamin perempuan Diisi dengan tanggal diagnosis AIDS ditegakkan! 'digit tanggal! ' digit bulan!dan = digit tahun# Didasarkan pada pemeriksaan laboratorium dengan strategi III 5Diagnosis6  

)

4anggal diagnosis AIDS ditegakkan

2

Keadaan saat laporan dibuat

Diisi dengan memberi tanda J5centang6 pada pilihan Keadaan saat laporan dibuat# Hidup! bila pasien masih dalam keadaan hidup ketika laporan dibuat Meninggal!bila pasien sudah meninggal ketika laporan dibuat ?ila pasien sudah meninggal saat laporan dibuat! tuliskan juga tanggal! bulan! dan tahun ang menunjukkan keterangan "aktu saat pasien meninggal# 





Penebab kematian

3

Ke"arganegaraan

Diisi dengan penebab kematian pasien bila pasien sudah meninggal pada saat laporan dibuat# Diisi dengan memberi tanda J5centang6 pada pilihan ke"arganegaraan# ;arga 0egara Indonesia ;arga 0egara Asing  

1

Suku

Diisi dengan suku pasien

,(

0ama

4uliskan nama lengkap pasien

,,

0ama Ibu Kandung

4uliskan nama libu kandung pasien

,'

4empat 4inggal Pasien a# Alamat

4ulis alamat lengkap dengan .ukun 4etangga 5.46 dan .ukun ;arga 5.;6 atau keterangan tempat tinggalna sesuai dengan kartu tanda pengenal ang dimiliki pasien untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut#

b# Pro%insi

Diisi dengan pro%insi tempat pasien tinggal

c# Kota&Kabupaten Diisi dengan kota&kabipaten pasien tinggal 203


ariabel

)ara Pen4isian

,C

Pekerjaan atau profesi Diisi dengan cara memberi tanda5centang6 pada pilihan jenis pekerjaan ang sesuai dengan klien# ?oleh diisi lebih dari , pekerjaan atau profesi#

,=

Faktor risiko ang diperkirakan

,)

Bejala Klinis a# De"asa

Diisi dengan cara memberi tanda5centang6 pada pilihan faktor risiko ang diperkirakan# ?oleh diisi lebih dari , faktor risiko terinfeksi HIV! aitu heteroseksual! homoseksual! biseksual! penggunaan jarum&alat tidak steril! perinatal! dan transfusi&cangkok organ Diisi dengan gejala klinis sesuai dengan kondisi klien# Bejala maor! diisi dengan cara memberi tanda  5centang6 pada pilihan gejala maor untuk klien de"asa# ?oleh diisi lebih dari , gejala maor# Bejala minor!diisi dengan cara memberi tanda  5centang6 pada pilihan gejala minor untu kklien de"asa# ?oleh diisi lebih dari , gejala minor# Diisi dengan gejala klinis sesuai dengan kondisi klien# Bejala maor! diisi dengan cara memberi tanda 5centang6 pada pilihan gejala maor untuk klien anak 5kurang dari ,' tahun6# ?oleh diisi lebih dari , gejala maor# Bejala minor!diisi dengan cara memberi tanda 5centang6 pada pilihan gejala minor untuk klien anak 5kurang dari ,'tahun6# ?oleh diisi lebih dari , gejala minor# 4ulis stadium klinis menurut ;H7 ang sesuai# , Asimptomatik ' Bejala ringan C Bejala sedang = AIDS 



b.

1?

Anak 5kurang dari ,' tahun6

Stadium Klinis



   

#!$S$ ST$#I%M K&I"IS 1 - !,P&O!&/C   $ $

Asimptomatik -imfadenopati generalisata persisten 5PB-6

ST$#I%M K&I"IS 2 -/LD $ ?erat badan menurun U,( tanpa sebab $ Infeksi saluran nafas atas berulang atau kronik 5sinusitis! tonsilitis! otitis media! faringitis6 $ Herpes :oster $ Keilitis angularis $ Saria"an berulang 5' atau lebih dlm 2 bln6


ariabel

)ara Pen4isian $ 9rupsi pruritik papular $ Dermatitis seboroik $ Infeksi fungal pada kuku ST$#I%M K&I"IS < -OD"!&   $ $ $ $ $ $ $ $ $

?erat badan menurun ,( tanpa sebab Diare kronis tanpa sebab  , bulan Demam tanpa sebab 5intermiten atau konstan6  , bulan Kandidiasis 7ral 5thrush6 7ral Hair leukoplakia 4? paru Infeksi bakteri berat 5a#l# pnemonia! meningitis6 Binggi%itis atau stomatitis ulseratif nekrotikans akut Anemia! netropenia! trombositopenia

ST$#I%M K&I"IS > -,#"   $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

HIV #asting syndrome Pneumonia pneumosistis 5P8P6 Penumonia bacterial berulang Herpes simpleks kronik , bln 5orolabial! genital! anorectal dll6 Kandidiasis esofagus 5termasuk trakea! bronkus dan paru6 4? ekstra paru Sarkoma Kaposi Infeksi %irus sitomegalo 5retinitis dll6 4oksoplasma susunan saraf pusat 9nsefalopati HIV Kriptokokus ekstra paru! termasuk meningitis Infeksi mikobakteria non tuberkulosis diseminata "rogressive multifocal leucoencephalopathy 5PM-6 Kriptosporidiosis kronik Isosporiasis kronik Mikosis diseminata 5histoplasmosis ekstra paru! coccidiommosis6 $ Septisemia ?erulang 5termasuk Salmonela non$tifoid6 $ -imfoma sel ? non$Hodgkin atau limfoma serebral $ karsinoma leher rahim In%asif $ Atypical disseminated leishmaniasis $ 0efropati karena HIV $ Kardiomiopati karena HIV $"$K ST$#I%M K&I"IS 1 - !,P&O!&/C  

205


ariabel

)ara Pen4isian $ Asim Asimpt ptom omat atik ik $ -imfadeno -imfadenopati pati gene generalisa ralisata ta persisten persisten ST$#I%M K&I"IS 2 -/LD  $ $ $ $ $ $ $ $ $

Hepatosle Hepatoslenome nomegali gali persisten persisten ang ang tidak dapat dapat dijelaskan dijelaskan 9rupsi 9rupsi prurit pruritik ik papu papular lar Infeks Inf eksii %iru %iruss "art "art luas luas Molusk Moluskum um konta kontagio giosum sum luas luas Saria"an Saria"an berula berulang ng 5' atau lebih dlm 2 bln6 Pembesara Pembesarann kel parotis parotis g tidak tidak dapat dapat dijelas dijelaskan kan 9ritem 9ritemaa ging ginggi% gi%aa -ine -ineaa Herp Herpes es :os :oste terr Infeksi Infeksi saluran saluran nafas nafas atas berulang berulang atau atau kronik kronik 5otitis media! media! otore! sinusitis! tonsillitis 6 $ Inf Infeks eksii fung fungal al pada pada kuku kuku ST$#I%M K&I"IS < - !D#!CD !D#!CD  $ Malnutrisi Malnutrisi sedan sedangg ang tidak tidak dapat dapat dijelaska dijelaskann $ Diare persiste persistenn ang tidak tidak dapat dapat dijelaskan dijelaskan 5,= 5,= hari&lebih6 hari&lebih6 $ Demam persis persisten ten g tidak tidak dapat dapat dijelaskan dijelaskan 5diatas 5diatas C#)Y8! C#)Y8! intermiten atau konstan lebih dari sebulan6 $ Kandidias Kandidiasis is oral persiste persistenn 5diluar 5diluar masa 2$3 minggu minggu pertama pertama kehidupan6 $ 7ral 7ral hair hair leuko leukopla plakia kia $ Binggi%iti Binggi%itiss atau stomatitis stomatitis ulserat ulseratifif nekrotikan nekrotikanss akut $ 4? ke kele lenj njar ar $ 4? Paru $ Pnemonia Pnemonia bakter bakterial ial g g berat berat dan dan berulang berulang $ Symptomatic lymphoid interstitial pneumonitis $ Penakit Penakit paru terkait terkait HIV! HIV! termasuk termasuk bronkiekta bronkiektasis sis $ Anemia Anemia g tidak dapat dapat dijelask dijelaskan an 5U3#( g&dl g&dl 6! neutropen neutropenia ia 5U(#) O ,(1&-C6 atau trombositopenia kronik 5U)( O ,(1& -C6 ST$#I%M K&I"IS > -,#"   $ Malnutrisi! Malnutrisi! "asting "asting dan stuntin stuntingg berat g tidak dapat dapat dijelaska dijelaskann * tidak berespons terhadap terapi standar $ Pneumo Pneumonia nia pneum pneumosi osisti stiss 5P8P6 5P8P6 $ Infeksi Infeksi bakterial bakterial berat berat g berulang berulang 5mis# empiema! empiema! piomiositi piomiositis! s! infeksi tulang dan sendi sendi meningitis! kecuali kecuali pneumonia6 $ Infeksi Infeksi herpes herpes simpleO simpleO kronik kronik 5orolabial 5orolabial atau atau kutaneus kutaneus  , bulan atau %iseralis dilokasi manapun6 $ 4? ek ekst stra ra par paruu


ariabel

)ara Pen4isian $ $ $ $

Sark Sarkom omaa Kapo Kaposi si Kandidias Kandidiasis is esofagus esofagus 5atau 5atau trakea! trakea! bronkus bronkus atau atau paru6 4oksoplasm oksoplasmaa susunan susunan saraf saraf pusat 5umur 5umur  , bln6 9nse 9nsefa falo lopa patiti HIV HIV

ST$#I%M K&I"IS >  $ Infeksi Infeksi sitomeg sitomegalo%i alo%irus rus 58MV6 58MV6 retiniti retinitiss ata atauu infeksi infeksi 8MV pada pada organ lain! dengan onset umur  , bulan $ Kriptokokos Kriptokokosis is ekstra ekstra paru termasu termasukk meningitis meningitis $ Mikosis Mikosis endemik diseminata diseminata 5histopla 5histoplasmos smosis! is! coccidiom coccidiomcosis cosis66 $ Kriptospori Kriptosporidios diosis is kronik kronik 5dengan 5dengan diare6 diare6 $ Isosp Isospori oriasi asiss kronik kronik $ Infeksi Infeksi mikobakter mikobakteria ia non tuberkul tuberkulosis osis disemin diseminata ata $ -imfoma -imfoma sel ? non$Ho non$Hodgki dgkinn atau limfoma limfoma serebr serebral al $ Progressi% Progressi%ee multifocal multifocal leukoen leukoenceph cephalopa alopath th 5PM-6 5PM-6 $ 0efrop 0efropati ati karena karena HIV $ Kardio Kardiomio miopat patii karen karenaa HIV HIV ,

Infe Infeks ksii 7por 7portu tuni nist stik ik

Infe Infeks ksii a ang ng timb timbul ul ak akib ibat at pe penu nuru runa nann ke keke keba bala lann tubu tubuh! h! an anta tara ra lain lain @ Tuberkulosis @ infeksi ang disebabkan oleh basil M# tuberculosis ang pada umumna menerang paru$paru tetapi dapat juga disemua organ tubuh lainna# Kandidiasis  Penakit ang disebabkan oleh candida spesies# Paling sering menerang rongga mulut! berupa bercak$bercak ber"arna putih! dapat pula menerang esofagus dan menimbulkan rasa neri atau kesulitan menelan# Herpes simple  Kelainan kulit ang terjadi berupa gelembung$gelembung gelembung$gelembung kecil! ang dapat timbul di sekitar mulut! alat kelamin atau dubur Sarkoma kaposi  4imbulna 4imbulna suatu plakat ang khas ber"arna merah keunguan pada kulit atau selaput lendir# &in7adenopati 4eneralisata persisten  Kelenjar getah bening membesar atau membengkak lebih dari , cm pada ' atau lebih lokasi ang tidak berdekatan! penebabna tidak diketahui 207


ariabel

)ara Pen4isian Toksoplasmosis  Dise Diseba babk bkan an oleh oleh toks toksop oplas lasma ma## Beja Bejala lan naa dimu dimula laii de deng ngan an demam! sakit kepala! kesadaran menurun dan kejang$kejang# Koksidioidomikosis Koksidioidomikosis  Suatu infeksi jamur pada bagian dalam tubuh manusia! umumna dimulai dengan infeksi saluran pernafasan# Penakit ini progresif! seringkali fatal! dengan ciri$ciri antara lain timbul lesi paru dan terbentuk abses di seluruh tubuh# Kriptosporidiosis Kriptosporidiosis  Bejala utama pada manusia adalah diare cair ang pada anak$ anak terjadi berulangkali didahului dengan anoreksia dan muntah# Diare diikuti dengan sakit dan kram pada perut# Ditemukan kista pada pemeriksaan tinja dengan pe"arnaan

ariabel

)ara Pen4isian Histoplasmosis  Infeksi ang disebabkan oleh H# 8apsulatum dengan spektrum klinid ber%ariasi# -esi utama terjadi di paru$paru# Diagnosis klinis ditegakkan dengan kultur atau ditemukanna jamur pada sediaan apus dengan pengecetan Biemsa atau sediaan apus Wasting s2n%*ome 

Suat Suatuu ke kead adaa aann dima dimana na pa pasi sien en me menj njad adii ku kuru rus! s! be bera ratt ba bada dann menurun  ,( dalam sebulan# Pneumonia pneumosistis 3iro7ei8arinii -P)P  4imbulna gejala berupa batuk kering! kesulitan napas progresif! sianosis! takipnea! demam! stridor# Pro4ressiAe multi7oal leukoense7alopati leukoense7alopati -PM&  Kelainan neurologis progresif berupa disfungsi kognitif! motorik! maupun sensorik

,3

4anggal pencatatan

)ito Me4alo irus  Dapat dijumpai di paru$paru! hati! usus dan bahkan di dalam sali% li%a pen ende deri rita ta AID AIDS# 8to 8tome meggalo% alo%ir irus us ini dap apat at jug juga menim me nimbul bulkan kan retini retinitis tis!! en ensef sefali alitis tis!! hep hepati atitis tis!! ko koliti litis! s! parotit parotitis! is! koriore korioretin tiniti itiss dan semua semua ben bentuk tuk inf infeks eksii ang ang men meneb ebar ar cukup cukup luas# luas# Sedang Sedang pad padaa ana anak$a k$anak nak!! %irus %irus ini dap dapat at me mene nebab babkan kan terj terjad adiin naa parot arotititis is dan uls ulseras erasii rong ronggga mulut ulut## Infe Infekksi ctomegalo%irus berkaitan erat dengan morbiditas dan mortalitas AIDS! dan juga mempunai hubungan ang erat erhadap sarkoma kaposi# Diisi sesuai dengan tanggal! bulan lan! dan tahun pencatatan sur%eilans AIDS dibuat#

209

P!"+ISI$" &$P(R$" =%&$"$" S%R!I&$"S K$S%S $I#S "o

ariabel +nit pelaanan kesehatan 5+PK6 Kabupaten&Kota Pro%insi ?ulan 4ahun

)ara pen4isian 8 al4oritma penarikan laporan pada aplikasi SIH$ /elas /elas /elas /elas /elas &aporan diambil dari  Daftar seluruh pasien ang tanggal diagnosa AIDS masuk pada bulan dan tahun laporan dan memiliki 5' gejala klinis maor dan , gejala klinis minor untuk pasien de"asa6 atau 5, gejala klinis maor dan , gejala klinis minor untuk anak$ anak6 atau5 stadium klinis adalah C6 atau 5stadium klinis adalah =6 #

211

'(RM%&IR P!")$T$T$" #$" P!&$P(R$" S%R!I&$"S S!"TI"!& HI #$" SI'I&IS -SSH H$/%PK/11$

'ormulir dan Petun3uk Penatatan =iolo4is SurAeilans Sentinel HI -SSH Formulir ang digunakan untuk pengambilan darah dan manajemen spesimen darah di lapangan adalah sebagai berikut@ 1. 'orm S!"TI"!& 01  'ormulir #ata #asar SurAeilans Sentinel HI dan IMS

213

P!T%"%K P!"+ISI$" S!"TI"!& 01 F7.M+-I. DA4A DASA. S+.V9I-A0S S904I09- HIV DA0 IMS "o.

ariabel

)ara Pen4isian

Pro%insi

Diisi dengan nama pro%insi ang menjadi tempat pengamatan# 8ontoh@ DKI /akarta! /a"a 4imur! Sumatera Selatan! dan sebagaina#

'#

Kabupaten&Kota

Diisi dengan nama kabupaten&kota "ilaah ang menjadi tempat pengamatan# 8ontoh @ /akarta +tara! Surabaa! Palembang! dan sebagaina#

C#

Diisi dengan nama tempat ang menjadi pusat kegiatan pengambilan sampel# -okasi Sero Sur%eilans 8ontoh @ -okasi Kalijodo! Pulo ?aa! Pasar Kembang! dan sebagaina#

=#

Diisi dengan member tanda J 5centang6 pada pilihan jenis sero sur%eilans@ Sentinel@ bila dilakukan rutin setiap tahun! ang bertujuan selain untuk mengetahui besarna epidemi dan kecenderungan infeksi HIV dan Sifilis di suatu "ilaah juga untuk memantau kecenderungan pre%alensi HIV dan Sifilis berdasarkan tempat dan "aktu# Ad$hoc@ bila dilakukan hana pada suatu "aktu! dan hana bertujuan untuk mengetahui besarna epidemi dan kecenderungan infeksi HIV dan Sifilis di suatu "ilaah#

,#



/enis Sero Sur%eilans



)#

Sub Populasi & Sasaran

Diisi dengan kelompok sasaran ang diamati pada suatu "ilaah tertentu# Kelompok sasaran tersebut! aitu@ ;anita Pekerja Seks -angsung 5;PS -6 ;anita ang pekerjaan utamana sebagai pekerja seks# ;anitaPekerjaSeks4idak-angsung 5;PS 4-6 ;anita ang ang bekerja sebagai pekerja seks! namun bukan pekerjaan utama# ;aria 





"o.

ariabel

)ara Pen4isian Kependekan dari "anita$pria! ang berarti pria ang berji"a dan bertingkah laku! serta mempunai perasaan seperti "anita# ;aria ang dicakup dalam SSH ini tidak hana "aria pekerja seks saja! tetapi seluruh "aria# 













2#

;aktu Pelaksanaan

#

/umah Populasi

-aki$-aki Seks dengan -aki$-aki 5-S-6 -aki$laki bukan "aria ang mengakui dirina pernah melakukan kontak seksual dengan sesama laki$laki dan&atau "aria# Pengguna 0ap:a Suntik 5Penasun6 7rang ang menggunakan nap:a dengan cara disuntikkan# ;arga ?inaan Pemasarakatan 5;?P6 Pria dan "anita ang sudah di%onis menjalani hukuman dan berada di lapas narkotika di Indonesia# 4enaga Kerja ?ongkar Muat 54K?M6 7rang ang bekerja sebagai pekerja&kuli bongkar muat di pelabuhan laut# A?K 5Anak ?uah Kapal6&Pelaut&0elaan 7rang ang bekerja sebagai anak buah kapal barang atau muatan# -aki$-aki Pengunjung Klinik IMS# -aki$laki ang berkunjung ke klinik atau poliklinik fasilitas laanan kesehatan 5seperti@ rumah sakit dan puskesmas6 pemerintah dan&atau s"asta! untuk mendapatkan pengobatan karena keluhan atau gangguan pada organ kelaminna# Ibu Hamil Pengunjung Klinik KIA ;anita hamil ang memeriksakan kehamilanna pada kinik KIA&K? pemerintah dan&atau s"asta#

Diisi dengan kurun "aktu pengumpulan data SSH! dihitung dari mulai pengambilan sampai dengan selesaina pengambilan data SSH# Masa pengumpulan data SSH diharapkan selesai dalam "aktu ' bulan# Diisi dengan banakna jumlah populasi kelompok sasaran ang didapat dari hasil listing ang telah 215

"o.

3#

ariabel

/umah 4otal Sampel

)ara Pen4isian diperbaharui# Diisi dengan jumlah sampel ang diperoleh! dimana hasilna harus sama dengan jumlah indi%idu ang datana akan dimasukkan ke dalam SIHA# Merupakan metode pengambilan sampel berdasarkan populasi sentinel@ ;PS -! ;PS 4-! ;aria 





;?P di -apas 0arkotika 



Metodologi 

Sampling 71&S8< Sampling 7'DS8< Kombinasi M8S$.DS! Time )ocation Sampling 7T)S8< &onvenience Sampling( 1ultistage 'espondent

&luster Driven

Sampling 71&S8< Sampling 7'DS8< Kombinasi M8S$.DS! Time )ocation Sampling 7T)S8< &onvenience Sampling( Simple 'andom Sampling 7S'S8< 1ultistage &luster Sampling 71&S8< Time )ocation Sampling 7T)S8< &onvenience Sampling(

-aki$-aki Pengunjung Klinik IMS 



&luster Driven

4K?M dan A?K&Ppelaut&0elaan 



1ultistage 'espondent

-S



Simple 'andom Sampling 7S'S8< 1ultistage &luster Sampling 71&S8(

Penasun 

1#

Simple 'andom Sampling 7S'S8< 1ultistage &luster Sampling 71&S8< Time )ocation Sampling 7T)S8< &onvenience Sampling(

&onvenience Sampling

Ibu Hamil Pengunjung Klinik KIA 

&onvenience Sampling

2. 'orm S!"TI"!&02  'ormulir #ata IndiAidu SurAeilans Sentinel HI dan IMS

217

P!T%"%K P!"+ISI$" S!"TI"!& 02

'(RM%&IR #$T$ I"#II#% S%R!I&$"S S!"TI"!& HI #$" IMS "o.

ariabel

,#

0o# ID

'#

;aktu Pengambilan Sampel

C#

/enis Kelamin

=#

+sia

)# Hasil 4es Akhir HIV Hasil Tes Si7ilis 2#

Hasil 4es .P.&VD.-

#

Hasil 4es 4PPA&4PHA 54P .apid6

3#

Hasil 4es .P.&VD.4iter

)ara Pen4isian Diisi dengan kode ang telah ditentukan! aitu@ PP 8 KK 8 KS 8  Keterangan@ PP > ' digit kode pro%insi KK > ' digit kode kabupaten&kota KS > ' digit kode kelompok sasaran JJJ > C digit nomor urut sampel Kode kelompok sasaran (,@ ;PS ('@ ;PS 4(=@ Penasun (2@ ;aria (1@ -S,(@ A?K ,,@ 4K?M ,=@ -aki$-aki Pengunjung Klinik IMS ,2@ ;?P '(@ Ibu Hamil Pengunjung Klinik KIA Diisi dengan "aktu pengambilan sampel untuk setiap indi%idu# Diisi sesuai pilihan jenis kelamin@ Z -aki$laki! bila jenis kelamin laki$laki# Z Perempuan! bila jenis kelamin perempuan Diisi dalam tahun! sesuai dengan usia responden!ang merupakan hasil pengurangan dari tahun pengambilan sampel dikurangi dengan tahun lahir responden# Diisi dengan kesimpulan hasil akhir tes HIV Diisi dengan hasil pemeriksaan .P.&VD.-@ reaktif&non$reaktif Diisi dengan hasi lpemeriksaan 4PPA&4PHA@ reaktif&non$reaktif# 4es 4PPA&4PHA lebih spesifik dan sensitif bila dibandingkan dengan tes .P.&VD.-# Diisi dengan hasil pemeriksaan dengan titer mulai dari (! ! [! ,&3! ,&,2! ,&C'! \ ,&2=!

"o.

1#

ariabel

Hasil 4es Akhir Sifilis

)ara Pen4isian Hasil ,&3 berartib ah"a antibodi diidentifikasi sampai 3 kali pengenceran! sementara hasil ,&2= menunjukkan bah"a antibodi dapat dideteksi setelah sampel darah diencerkan sampai 2= kali# Dikatakan positif! jika hasil titer \ [! aitu@ mulai dari ,&3! ,&2! dst# Semakin besar pengenceran ang dilakukan! semakin positif hasilna# Diisi dengan kesimpulan jika@ A# .P.&VD.- 5T6 dan 4PPA&4PHA 5T6! dilanjutkan ke .P.&VD.- 4iter ZPositif# 4es ini menegaskan diagnosis Sifilis# ?# .P.&VD.- 5T6 dan 4PPA&4PHA 5$6 Z0egatif# 4es ini menunjukkan bah"a ada penakit lain! bukan Sifilis# 8# .P.&VD.- 5$6 dan 4PPA&4PHA 5T6! dilanjutkan ke .P.&VD.- 4iter ZPositif 4es ini menunjukkan Sifilis dini atau Sifilis ang sedang dalam penembuhan dalam tahap lanjut# D# .P.&VD.- 5$6 dan 4PPA&4PHA 5$6 Z0egatif 4es ini mengabaikan diagnosis Sifilis 5terdapat kasus ang jarang terjadi! aitu dimana tes dilakukan terlalu dini! kemungkinan terdapat false negative pada kedua tes6#

Keteran4an #ata =iolo4is ?eri tanda J 5centang6! jika responden menolak diambil darahna# ?eri tanda J 5centang6! jika terjadi kegagalan dalam pengambilan sampel atau jika responden menolak karena terjadi kegagalan tersebut#

,(#

Menolak

,,#

Bagal

,'#

?aik

?eri tanda J 5centang6! jika sampel darah diterima dalam keadaan baik#

-isis

?eri tanda J 5centang6! jika terjadi hemolisis 5specimen mengental! dan lain sebagaina6 saat pengambilan ataupun saat dalam perjalanan menuju ke labkes#

,C#

Keteran4an #ata Perilaku ,=#

Menolak

,)#

?erhenti

,2#

Selesai

?eri tanda J 5centang6! jika responden menolak di"a"ancarai# ?eri tanda J 5centang6! jika responden menghentikan proses "a"ancara ditengah jalan# ?eri tanda J 5centang6! jika responden berhasil dan selesai di"a"ancarai#

219

'(RM%&IR P!")$T$T$" #$" P!&$P(R$" S%M=!R #$*$ M$"%SI$ T!R&$TIH H$/%PK/12

'(RM%&IR S%M=!R #$*$ M$"%SI$ T!R&$TIH -S#M

P!T%"%K P!"+ISI$" '(RM%&IR S%M=!R #$*$ M$"%SI$ T!R&$TIH -S#M #$T$ P!S!RT$ P!&$TIH$" 0IK 0omor Induk Kependudukan 4ulisan 0IK seperti ang tertera didalam Kartu 4anda penduduk 5K4P6 0ama Diisi dengan nama lengkap klien 4anggal lahir

4ulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal ang dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien# Isikan sesuai format ' digit tanggal! ' digit bulan! dan = digit tahun# 0IP 0omor Induk Kepega"aian 4ulisan 0IP bila peserta latih adalah merupakan pega"ai negeri sipil Status pega"ai Diisi dengan status apakah GP0S! Ghonorer atau GP44 Kategori tenaga Disi dengan kategori tenaga apakah Gdokter spesialis! Gdokter! Gpera"at! Gbidan! Gpetugas laboratorium! Gpetugas farmasi! Gpetugas pencatatan dan pelaporan&.. ! Gpengelola program HIV AIDS * IMS 0o HP Diisi dengan nomerH7 peserta latih 9mail Diisi dengan alamat email peserta latih Alamat 4ulis alamat lengkap dengan .ukun 4etangga 5.46 dan .ukun ;arga 5.;6 atau keterangan tempat tinggalna sesuai dengan kartu tanda pengenal ang dimiliki peserta latih # Pro%insi Diisi dengan pro%insi tempat peserta latih tinggal Kota & Kabupaten Diisi dengan kabupaten&kota tempat peserta latih tinggal Mulai berkerja Diisi dengan tahun peserta latih mulai bekerja dalam program atau pelaanan HIV AIDS * IMS Status keaktifan Diisi apakah peserta latih masih Gaktif atau Gtidak dalam menangani program pengenalian HIV AIDS * IMS

223

&$MPIR$" &$P(R$" T$H%"$" S%M=!R #$*$ M$"%SI$ T!R&$TIH T$H%" LLLLLLL +PK Kabupaten&Kota Pro%insi No

N&6&

8ST

Ta+"n

8T

Ta+"n

RR &RT

Ta+"n

La,%I

Ta+"n

P6T8

Ta+"n

I6S

Ta+"n

La,I6S

Ta+"n

%R



Pim:inan*!:ala*Dir)t"r UP!

NIP

Ta+"n

Lainlain

Ta+"n

P!T%"%K P!"+ISI$" &$P(R$" T$H%"$" S%M=!R #$*$ M$"%SI$ T!R&$TIH )aria,el

No

-

/

Cara Pengisian

2nit "elayanan 6ee'atan (2"6)

7ela

6a#upaten6ota

Diii dengan nama 6a#upaten6ota

"rovini

Diii dengan nama "rovini

3a'un

Diii dengan ta'un laporan

@are Support and 3reatment (@S3) atau "erawatan Dukungan dan "engo#atanB dengan $eni ketenagaan 5 a! Dokter peiali

Diii euai kolom dengan Dokter Speiali "enyakit Dalam

#! Dokter umum

Diii euai kolom dengan Dokter 2mum

c! "erawat

Diii euai kolom dengan "erawat

d! Mana$er kau

Diii euai kolom dengan Mana$er 6au

Voluntary @ouneling and 3eting (V@3) atau 6oneling dan 3eting SukarelaB dengan $eni ketenagaan 5 a! Dokter peiali

Diii euai kolom dengan Dokter Speiali 6e$iwaan

#! Dokter umum

Diii euai kolom dengan Dokter 2mum dan atau "ikolog

c! "erawat




0

44%A43 atau B"encatatan "elaporan "engo#atan Anti 4etro ViralB yang mai' mengutamakan "C
Diii euai kolom

1

Diii euai kolom tenaga Anali atau petuga la#oratorium

:

"revention Mot'er 3o @'ild 3ranmiion ("M3@3) atau B"encega'an "enularan HIV dari I#u ke 9ayiB dengan $eni tenaga 5

)aria,el

No



Cara Pengisian

a! Dokter peiali

Diii euai kolom dengan Dokter Speiali 8#teri & =inekologi dan atau Anak

#! Dokter umum


c! "erawat

Diii euai kolom dengan "erawat dan atau 9idan

d! 9idan


Infeki Menular Sekual dengan $eni tenaga 5

(IMS)

a! Dokter umum

Diii euai kolom dengan Dokter Speiali 6ulit 6elamin

#! "erawat


c! 9idan

Diii euai kolom dengan 9idan dan atau "erawat

*

Diii euai kolom tenaga Anali atau petuga la#oratorium

+

Harm 4eduction (H4) atau B"engurangan Dampak 9urukB dengan $eni tenaga 5 a! Dokter peiali

Diii euai kolom dengan Dokter Speiali 6e$iwaan

#! Dokter umum

Diii euai kolom dengan Dokter 2mum dan atau "ikolog

c! "erawat




3enaga uda' dilati'

7umla' 5 diii dengan $umla' orang yang dilati' euai dengan $eni tenaga maing% maing kegiatan @S3, V@3, 44%A43 dtnya!3a'un 5 diii dengan ta'un yang #erangkutan dilati' euai dengan $eni tenaga maing%maing kegiatan @S3, V@3, 44% A43 dtnya! 9ila le#i' dari atu kali, tulikan maing%maing ta'un pelati'an yang diikuti!

Mai' #ertuga

7umla' 5 diii dengan $umla' orang yang mai' #ertuga aat ini euai dengan $eni tenaga maing%maing kegiatan @S3, V@3, 44% A43 dtnya!

"erlu dilati'

Diii dengan $umla' orang yang perlu dilati' untuk memenu'i ke#utu'an euai dengan

)aria,el

No

Cara Pengisian $eni tenaga maing%maing kegiatan @S3, V@3, 44%A43 dtnya!

3a'unan

SDM

227

'(RM%&IR P!")$T$T$" #$" P!&$P(R$" $&$T #$" =$H$" H$/%PK/1<

P!T%"%K P!"+ISI$"

&$P(R$" =%&$"$" $&$T #$" =$H$" "o

ariabel

)ara Pen4isian

+nit Pelaanan Kesehatan 5+PK6 Kabupaten&Kota Pro%insi ?ulan 4ahun

Diisi dengan nama kabupaten&kota Diisi dengan nama pro%insi Diisi dengan bulan pelaporan Diisi dengan tahun pelaporan

,#

/enis barang

Diisi dengan jenis barang

'#

4ahun pembelian&perolehan

C

0ama&Merk dagang

=# )#

Satuan 4anggal kadaluarsa

2#

Stok a"al bulan ini

# 3# 1#

/umlah ang diterima bulan ini /umlah ang dipakai bulan ini /umlah ang rusak&kadaluarsa

,(#

/umlah akhir bulan

,,#

/umlah kebutuhan bulan berikutna

,'#

Penandang dana

Diisi dengan nama +PK ang melaporkan

Diisi sesuai dengan tahun pembelian ang tertera dalam kontrak pengadaan AP?0! AP?D! atau bantuan&hibah# Diisi dengan nama&merk dagang ang tertera barang tersebut Diisi dengan satuan terkecil dari item barang ang ada Diisi dengan tanggal kadaluarsa dari barang ang ada Diisi dengan sisa barang ang ada pada a"al bulan 5jumlah akhir bulan sebelumna6 Diisi dengan barang ang diterima dalam bulan laporan Diisi dengan jumlah barang ang dipakai dalam bulan ini Diisi dengan jumlah barang ang rusak atau kadaluarsa Diisi dengan stok a"al bulan ditambah jumlah barang ang diterima dikurangi jumlah barang ang dipakai dan rusak Diisi dengan cara  mengambil rata$rata pemakaian C bulan T ,(# Diisi dengan asal sumber dana dari setiap barang$barang ang ada# Sumber dana ang ada dikategorikan menjadi@ AP?0 AP?D ?antuan&Hibah   

1. Juknis RR SIHA 1.7REV3.doc

Recommend Documents