Juknis SIHA 1.7

Petunjuk teknis Pengisian Formulir Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian HIV AIDS dan IMS

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2015

Petunjuk teknis Pengisian Formulir Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian HIV AIDS dan IMS

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2015

[1]

[i]

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ............................................................................................... vi DAFTAR ISI ........................................................................................................ vi

DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH ............................................................... vi DAFTAR KONTRIBUTOR .............................................................................. ix PENDAHULUAN .......................................................................................... 1 FORMULIR PENCATATAN ................................................................................................................ 1 FORMULIR PELAPORAN ................................................................................................................... 1 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN .................................................... 5 LAYANAN KONSELING DAN TES HIV (KT) ...................................................... 5 HA-UPK-1 ................................................................................................. 5 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ................................................................ 8 PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV.......................................................... 8 a. Pekerja seks (PS) ....................................................................................................................... 10 PETUNJUK PENGISIAN ............................................................................... 23 LAPORAN BULANAN ................................................................................... 23 PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV......................................................... 23 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................... 29 LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) ............................................... 29 HA-UPK-2 ................................................................................................ 29 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................................................ 32 LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) ..................................................................... 32 a. Wanita Pekerja Seks (WPS) ................................................................................................. 34 PETUNJUK PENGISIAN ............................................................................... 46 LAPORAN BULANAN ................................................................................... 46 LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) ............................................... 46 FORMULIR PELAPORAN ............................................................................. 50 PENJANGKAUAN ........................................................................................ 50 HA-UPK/LSM-3 ......................................................................................... 50 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................... 53 LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV ..................................................... 53 [ii]

DARI IBU KE ANAK (PPIA) .......................................................................... 53 HA-UPK-4 ................................................................................................ 53 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................................................ 56 LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV ..................................................... 56 DARI IBU KE ANAK (PPIA) .......................................................................... 56 PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA) .................................................................................. 62 FORMULIR PELAPORAN ............................................................................. 66 UJI SARING DARAH DONOR ....................................................................... 66 HA-UPK/UTD-5 ......................................................................................... 66 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................... 68 LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS) ........................................................ 68 HA-UPK-6 ................................................................................................ 68 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................... 70 LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS) ........................................................ 70 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................... 73 KUNJUNGAN HARIAN LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS) ......................... 73 PETUNJUK PENGISIAN ............................................................................... 75 LAPORAN BULANAN ................................................................................... 75 LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS) ........................................................ 75 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................... 76 PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) .......................................... 76 HA-UPK-7 ................................................................................................ 76 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) .................................................................................................... 78 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUNJUNGAN HARIAN PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) ...................................................................... 81 PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN HARIAN PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) ..................................................................................... 83 PETUNJUK PENGISIAN ............................................................................... 85 LAPORAN BULANAN ................................................................................... 85 PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) .......................................... 85 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................... 86 LAYANAN PERAWATAN HIV DAN PENGOBATAN ARV (PDP) ............................. 86 FORMULIR LAPORAN BULANAN ................................................................ 116 [iii]

PERAWATAN HIV DAN ART ....................................................................... 116 (LBPHA) LEMBAR 1 .................................................................................. 116 HA-UPK-8A ............................................................................................. 116 PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN ................................................ 122 PERAWATAN HIV DAN PENGOBATAN ARV (LBPHA) ...................................... 122 FORMULIR .............................................................................................. 150 LAPORAN BULANAN ................................................................................. 150 PERAWATAN HIV DAN ART ....................................................................... 150 (LBPHA) LEMBAR 2 .................................................................................. 150 HA-UPK-8B ............................................................................................. 150 FORMULIR PELAPORAN ........................................................................... 155 KOHORT MENGENAI DAMPAK ................................................................... 155 PENGOBATAN ARV .................................................................................. 155 HA-UPK-9 .............................................................................................. 155 PETUNJUK PENGISIAN ............................................................................. 157 LAPORAN KOHORT .................................................................................. 157 DAMPAK PENGOBATAN ARV ..................................................................... 157 FORMULIR PELAPORAN ........................................................................... 162 KOLABORASI TB-HIV ............................................................................... 162 HA-UPK-9A ............................................................................................. 162 FORMULIR .............................................................................................. 167 PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................................. 167 ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN ............................................................... 167 HA-UPK-10 ............................................................................................. 167 FORMULIR .............................................................................................. 168 ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN ............................................................... 168 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ............................................................. 169 ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN ............................................................... 169 a. Pekerja Seks (PS) ................................................................................................................... 170 PETUNJUK PENGISIAN ............................................................................. 173 LAPORAN BULANAN ................................................................................. 173 ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN ............................................................... 173 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................ 174 SURVEILANS KASUS AIDS ........................................................................ 174 [iv]

HA-UPK-11 ............................................................................................. 174 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR .......................................................................................... 176 SURVEILANS KASUS AIDS ......................................................................................................... 176 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................. 187 SURVEILANS SENTINEL HIV DAN SIFILIS (SSH) ......................................... 187 HA-UPK-11A ........................................................................................... 187 PETUNJUK PENGISIAN SENTINEL 01 .......................................................... 189 FORMULIR DATA DASAR SURVEILANS SENTINEL HIV DAN IMS ..................... 189 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SENTINEL 02. ......................................... 193 DATA INDIVIDU SURVEILANS SENTINEL HIV DAN IMS ................................ 193 FORMULIR .............................................................................................. 196 PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................................. 196 SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH ........................................................... 196 HA-UPK-12 ............................................................................................. 196 FORMULIR PENCATATAN ......................................................................... 197 SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH (SDM) ................................................. 197 Laporan SDM lembar 1 ............................................................................ 198 Laporan SDM lembar 2 ............................................................................ 199 FORMULIR PELAPORAN ............................................................................ 200 ALAT DAN BAHAN ................................................................................... 200 HA-UPK-13 ............................................................................................. 200

[v]

DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH AIDS ART ARV HIV IDU IMS KTS

LASS

ODHA PPS Penasun PMTCT/PPIA

PPP PITC PPT

PS RR Risti SDM SIHA TB UPK VCT WPS WBP

Acquired Immune Deficiency Syndrome, kumpulan gejala dan penyakit,sebagai bentuk lanjut dari infeksi HIV. Antiretroviral Therapy, pengobatan menggunakan antiretroviral (ARV) pada ODHA. Antiretroviral, obat antiretroviral, obat yang digunakan untuk menekan virus pada ODHA. Human Immunodeficiency Virus, virus penyebab AIDS Injecting Drug User, lihat Penasun Infeksi yang ditularkan melaui hubungan seksual, lihat STI Konseling dan tes HIV secara sukarela, tes HIV secara sukarela disertai dengan konseling, terjemahan dari VCT, voluntary counseling and testing. Layanan alat suntik steril, Needle Exchange Program (NEP), adalah upaya untuk memastikan bahwa penasun yang belum mampu dan berhenti menggu secara suntik menggunakan alat suntik baru setiap melakukan penyuntikan. orang dengan HIV DAN AIDS, terjemahan dari people living with HIV/AIDS (PLWHA) pria penjaja seks Pengguna NAPZA suntikan, lihat IDU prevention of mother-to-child transmission, pencegahan penularan dari ibu ke anak (PPIA), program pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak yang dilakukan secara terintegrasi dan komprehensif melalui strategi 4 prong profilaksis pasca-pajanan = post exposure prophylaxis Profider Initiated Testing and Counseling periodic presumptive treatment, pengobatan presumtif secara periodik, salah satu strategi pendekatan pengobatan komprehensif pada seluruh kelompok populasi berisiko untuk menurunkan prevalensi IMS secara cepat. Penjaja Seks Repeat Reactie Risiko Tinggi Sumber daya manusia, PSDM = Pengembangan SDM Perangkat lunak aplikasi Sistim Informasi HIV AIDS dan IMS Tuberkulosis, tuberculosis, dikenal juga sebagai TBC. Unit Pelayanan Kesehatan voluntary counseling and testing, lihat KTS Wanita Penjaja Seks Warga Binaan Permasyarakatan

[vi]

AIDS ART ASI ARV CD4

DOTS DTA DTM DTU ELISA Fasyankes HIV IDU IO IMS IPT KB KTS

KTP LASS

LSL

LSM MRS NAPZA NIK ODHA PASI PCP PCR

Acquired Immune Deficiency Syndrome, kumpulan gejala dan penyakit,sebagai bentuk lanjut dari infeksi HIV. Antiretroviral Therapy, pengobatan menggunakan antiretroviral (ARV) pada ODHA. Air Susu Ibu Antiretroviral, obat antiretroviral, obat yang digunakan untuk menekan virus pada ODHA. CD4 adalah reseptor yang terdapat di permukaan sel tertentu misalnya limfosit. Jumlah CD4 + (Helper) T Lymphocyte dalam plasma adalah petunjuk progresivitas penyakit pada infeksi HIV/AIDS Directly Observed Treatment Shortcourse = Cara pengobatan TB jangka pendek dengan pengawasan langsung Duh Tubuh Anus Duh Tubuh Mata Duh Tubuh Uretra Enzyme linked immunosorbent assay Fasilitas Pelayanan Kesehatan Human Immunodeficiency Virus, virus penyebab AIDS Injecting Drug User, lihat Penasun Infeksi oportunistik = OI = Opportunistic Infection Infeksi yang ditularkan melaui hubungan seksual, lihat STI Isoniazid Preventive Therapy = Pengobatan pencegahan INH Keluarga Berencana Konseling dan tes HIV secara sukarela, tes HIV secara sukarela disertai dengan konseling, terjemahan dari VCT, voluntary counseling and testing. Kartu Tanda Penduduk Layanan alat suntik steril, Needle Exchange Program (NEP), adalah upaya untuk memastikan bahwa penasun yang belum mampu dan berhenti menggunakan Napza secara suntik menggunakan alat suntik baru setiap melakukan penyuntikan. Laki-laki Seks dengan Laki-laki adalah laki-laki yang suka melakukan seks anal (receptif/dianal maupun penetratif/menganal) dengan sesama laki-laki. meskipun berperilaku biseksual (melakukan seks baik dengan laki-laki maupun dengan wanita). Lembaga Swadaya Masyarakat Masuk rumah sakit untuk rawat inap Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif lain Nomor Induk Kependudukan Orang dengan HIV DAN AIDS, terjemahan dari people living with HIV/AIDS (PLWHA) Pengganti Air Susu Ibu, biasanya susu formula Pnemocystis carinii pneumonia atau pneumonia pneumocystis carinii Polymerase chain reaction (reaksi rantai polimerasi) : metode pemeriksaan mikrobiologi dengan menggandakan RNA atau DNA [vii]

PDP PGL PPS PS

Perawatan, Dukungan dan Pengobatan bagi ODHA Limfadenopati generalisata persisten Pria penjaja seks Pekerja seks adalah orang yang menjajakan seks, baik langsung maupun tidak langsung Penasun Pengguna NAPZA suntikan, lihat IDU PMTCT/PPIA prevention of mother-to-child transmission, pencegahan penularan dari ibu ke anak (PPIA), program pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak yang dilakukan secara terintegrasi dan komprehensif melalui strategi 4 prong profilaksis pasca-pajanan = post exposure prophylaxis PPP Profider Initiated Testing and Counseling lihat TIPK PITC Rapid Plasma Reagin/rapid test, salah satu cara pemeriksaan serologis RPR untuk sifilis Repeated Reaction, hasil positif setelah diulangi dengan reagen rapid RR diagnostic test yang sama Risti Risiko Tinggi = kelompok yang berisiko tinggi terinfeksi HIV RK Rujuk keluar RM Rujuk masuk SDM Sumber daya manusia, PSDM = Pengembangan SDM SIHA Perangkat lunak aplikasi Sistim Informasi HIV AIDS dan IMS TB Tuberkulosis, tuberculosis, adalah penyakit menular langsung yang disebabkann oleh kuman TB. TIPK (Tes HIV atas Inisiatif Pemberi Pelayanan Kesehatan dan Konseling) adalah tes HIV dan konseling yang dilakukan kepada seseorang untuk kepentingan kesehatan dan pengobatan berdasarkan inisiatif dari pemberi pelayanan kesehatan Treponema palidum TP Rapid Treponema Pallidum Haemagglutination/ Treponema pallidum particle TPHA/ TPagglutination assay PA UPK Unit Pelayanan Kesehatan UTD Unit Transfusi Darah Voluntary counseling and testing, lihat KTS VCT Veneral Disease Research Laboratory, salah satu cara pemeriksaan VDRL serologis untuk sifilis Viral load Beban virus yang setara dengan jumlah virus dalam darah yang dapat diukur dengan alat bantu tertentu (antara lain PCR) Waria Wanita pria adalah mereka yang secara fisik menunjukkan identitas sebagai pria, namun secara psikis merasa sebagai wanita Window Periode jendela, periode 3 bulan pertama pasca infeksi HIV dimana Period pemeriksaan terhadap antibodi HIV masih negatif meskipun jumlah HIV dalam darah sudah cukup banyak dan mampu menularkan WPS Wanita Penjaja Seks WBP Warga Binaan Permasyarakatan

[viii]

DAFTAR KONTRIBUTOR Pengarah Penanggung Jawab Koordinator

: dr. Sigit Priohutomo, MPH : dr. Siti Nadia Tarmizi. M. Epid : dr. Fatcha Nuraliyah, MKM

Tim Penyusun  dr. Endang Budihastuti  Victoria Indrawati, SKM, M.Sc  Ari Wulan Sari, SKM, MPH  Viny Sutriani, S.Psi,MPH  Rizky Hasby, SKM  Sugeng Wiyana, SKM, MPH  Bayu Taruno, SKM  Imam Maulana, SKM  Sujai  Fitri Amalia  Yulia Rachma, SKM  Eva Musdalifah, SKM  Fetty Wijayanti, SKM, MKM  Rachma Febriana, SKM  dr. Hariadi Wisnu Wardana  dr. Helen Dewi Prameswari, MARS  dr. Trijoko Yudopuspito, MScPH  dr. Bayu Yuniarti, M.Kes  Nurjannah, SKM, M.Kes  dr. Indri Oktaria Sukma Putri  dr. Nurhalina Afriana, M.Epid  dr. Yulia Zubair, M.Epid

                  

dr. Ahmad Taufik dr. Edy Lamanepa,MPH dr. Janto Lingga, Sp.P Dimas Budi Wicaksono, SKM dr. Nurcholis Majid dr. Atiek Anartatiek,MPH Arief Budiman , ST dr. Kemmy Amperawati dr. Yati Suparyati dr. Sri Pandam Pulungsih, M.Sc dr. Carmelia Basri, M.Epid Eti Supriati, Amd Melly Chandra Chaniago, SKM Triwulan Dwiyogo, ST Bayu Nugroho, ST Elizabeth, SKM, MKM Gusti Arsana, Amd Syarief, Amd

Editor  Victoria Indrawati, SKM, M.Sc  Eva Musdalifah, SKM

[ix]

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI DKI JAKARTA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

NAMA Danny Kuswara Tatiek Rahmawati Uju Juanah Nelly Oktaviani sinaga Pupus Berliana Pamungkas Utaminingsih Asep Seupriatna prilia wibawati mawarta BR Ginting Fatih Asmara putra Linda Lidya Ari Susiana Novi Yanti Utami Sri Ishlahiyati Liana Yoestin Ismoyowati Mat Budi Cahyo Pranoto Timoria Siagian Ali Muslimin Roy Ganda Siti Nuraini Lukman Nul Hakim Yuyun Yuningasih Fany Chairunisah Erwin Tampubolon Rima Puspa Nugroho Rina Pratiwi Sri Andriany M.arief Widayanto Tjatur Jogiono Meliana Artati Reni Septiani Rahmawati Sri Rahayu Siti Sadiyah Hadi Suharyadi Teddy Tri Cahyadi Fitri Atmojowati Agung Siswanto Dewinta Ambaruni Sri Wiyanto Dewi Triana Hendra Gumilang Sudibyo Euis Ernawati Kurniawan Rachmadi Pujiastuti Indah Sari Padmasari Nurwirah Verliyanti Indah Andriyani Galih Febriandry

UNIT KERJA PKC Setia Budi PKC Keb. Lama PKC PKC Menteng Lapas Kelas 1 Cipinang PKC Makasar Klinik PKBI PKM Cipayung Lapas Kelas 2 salemba PKC Sawah Besar Sudinkes Jakbar PKC Kramat Jati PKC Cilandak PKM Keb.Baru RSKO Klinik YKB PKM Cengkareng Rutan klas 1 Cipinang Yayasan Pelita Ilmu PKM Pulo Gadung PKM Pancoran PKM Senen PKM Penjaringan PKM Koja PKM Tanjung Priok PKM Cilincing PKM Pademangan RSUD Koja RSKD Duren Sawit RSUD Budhi Asih PKM Jagakarsa PKM Kep.Seribu Utara PKM Kep.Seribu Selatan Lapas Narkotika RS Cipinang PKM Kebon jeruk PKM Palmerah RS PON PKM Gambir Klinik angsa Merah RSUD Kep.Seribu PKM Jatinegara PKM Ciracas PKM Kembangan RS Medistra RSCM PKM Johar Baru Sudinkes Jakpus Sudinkes Jaksel PKM Pesanggrahan PKM Mampang Prapatan

[x]

52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

Syarif Hidayatullah Intiq Fathonah Pandan Sari Sudarsono Candra Riawan Nurdin Supriatna Sofyan Hidayat Richard Parmonangon Rachmawati Nani Suryani Yunita Anggraini Lena Sari Dewi Dadi Setiadi Ninda Prastya Ningsih Endah SF Syahrir Aprizal Odih Hermawan Ruswandi Aminilia Rusdi H P.Zega Tarti Anah

PKM PKM Taman Sari RSUP Fatmawati PKM Cempaka Putih PKM Tanah Abang PKM Cakung PKM Kemayoran PKM Johar Baru PKM Kampung Bali PKM Kalideres RSUD Pasar Rebo PKM Tambora PKM Pasar Rebo Rutan Klas II a Jaktim Rs Persahabatan PKM Pasar Minggu PKM Gropet RS Duren Sawit PKM Dursa PKM Kelapa Gading RS Marinir

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI RIAU NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

NAMA

UNIT KERJA

Santi Zen, SKM

Dinas Kesehatan Kota Dumai

Ns. Daniel Siahaan, S.Kep

RSUD Dumai

Hendra Mahendra, Amd. Farm

RSUD Dumai

Joko Sujarno, AMKL

Dinas Kesehatan Kab. Rokan Hilir

Meria, SKM

RSUD DR RM Pratomo

Maria Susanti, S.Farm. Apt

RSUD DR RM Pratomo

Abdul Mutalib, SKM

Dinas Kesehatan Kab. Bengkalis

Sri Hastuti

RSUD Mandau

Dini Akbara

RSUD Mandau

Yusmarudin, AMK

Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hilir

Syaifullah, AMK

RSUD Puri Husada

Rasyidah

RSUD Puri Husada

Hidayat Mardianto, SKM

Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru

Firly Arisandi, AMK

Puskesmas Rumbai Pesisir

Budi Kesuma, AMK

Puskesmas Tenayan Raya

Butet Nora Ahmad


Tugiman, AMKL


Yesi Mardi, AMK

Puskesmas Muara Fajar

Fitra Susika, Amd. Kep

Puskesmas Harapan Raya

Rini Mulia Sari, S.Kep

Puskesmas Limapuluh

Ade Norma Wirdayati, S.Farm

Puskesmas Rejosari

Gilang Putri Astrini, Amd.Keb

Puskesmas Melur

Fitrah Qalbina, AMK

Puskesmas Payung Sekaki

Dayana, AMK

Puskesmas Garuda

Detra Deni, AMK

Puskesmas RI Sidomulyo

Ratna Fury Sizka, AMK

Puskesmas Simpang Tiga

[xi]

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Dwi Fatma Rahayu, AMK

Puskesmas Sidomulyo

Nadira, M.Kes

Puskesmas Senapelan

Sastri Rosa, S.Si. Apt

RSUD Arifin Achmad

Okmi Fidriani, S.Psi

RSUD Arifin Achmad

Nazri Harpaini, SP

RSUD Arifin Achmad

Fitri Yenis, AR. Amd

RSJ Tampan

Lasmini

RSJ Tampan

Erni Putrianis, AMK

RSJ Tampan

Ns. Dewi Susanna Ginting, S.Kep Ameliana Damaiyanti Sinaga, S.Farm., Apt

RS Santa Maria

Sri Agustini, SKM

Dinas Kesehatan Prov Riau

Ns. Rajunitrigo, S.Kep

Dinas Kesehatan Prov Riau

RS Santa Maria

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SULUT NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

NAMA Dra. Evie E. Rondonuwu, SH, M.Kes Oksye Umboh, S.Kep Lulut Habtari, SKM Dr. Joy Zeekeon, M.Kes Selfia Repi Ni Made Mariani, S.Kep, Ns Ellen Timmerman, S.Kep, Ns Chyntia Bikanaung Linda Manaopo Rosalina Pangkey Cheni Rumimper Lenda Wowor Julita Temponbuka Dorthea Parapaga Maya Y. Katiandagho, S.Fam Berty Korompis Hetty Tulandi Marthen Timbuleng Gebby L. Poluan Redla Salindeho I Wayan Sudarsana Malvin Pandeiroth Indriyani Karatu Roy Johanis Deyfi Pantow Rizky Rahman Ns. Ramlan Abbas, S.Kep Jecklin L. Larenggam Ivonne Laoh Christy E. Taweru, Amd.Keb, SST Tommy Ratag Laura A. Bakkara, S.Kep Silvia Sengkey Kartini Sartono Siti P.J.P Basirun Evy S. Bukarakombang

[xii]

UNIT KERJA Dinkes Prov. Sulut Dinkes Prov. Sulut Dinkes Prov. Sulut Dinkes Kota Manado Dinkes Kota Manado Dinkes Kota Bitung Dinkes kota Tomohon RSUP. Prof. Dr. R.D Kandou RSUP. Prof. Dr. R.D Kandou RS AD Teling RS AD Teling RSU. Prof. V.L Ratumbuysang RSU. Prof. V.L Ratumbuysang RSUD Manembo-Nembo Bitung RSUD Manembo-Nembo Bitung RSU. Bethesda Tomohon RSU. Bethesda Tomohon RSU. Pancaran Kasih PKM. Bitung Barat Klinik IMS YBHK Klinik IMS Bougenvile Klinik IMS Bethesda PKM. Sario PKM. Bahu PKM. Teling Atas PKM. Tikala Baru PKM. Tuminting PKM. Bailang PKM. Minanga PKM. Paniki Bawah PKM. Tongkaina PKM. Ranomut PKM. Wenang PKM. Wawonasa PKM. Ranotana Weru PKM. Bengkol

37 38 39

Angela R. Napituplulu, S.Kep, NS Michael V. Kalangi, AMK Fitria Y.Y Telah, Amd. Kep

PKM. Kombos PKM. Kakaskasen PKM. Matani

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI JATENG NO

NAMA

UNIT KERJA

1

Anggun Dessita W

Monev Kota Semarang

2

Sari Carut Anggraeni

Puskesmas Mangkang

3

Sri Khariyuskhayati

Pusk. Mangkang

4

Rida Indriyani

Puskesmas Pandanaran

5

dr. Fina L.R

Puskesmas Poncol

6

Wahyu Sulistyo

Pusk. Gunungpati

7

V. Rina Dewi N

RS ST Elisabhet

8

Prapti Handayani

RS ST Elisabhet

9

Etik Indarti

RR RSUD Kota Semarang

10

Anni Surayya

RR RSUD Kota Semarang

11

Suwarti, AMD

RSUP dr. Kariadi

12

Nad Wulandari, SKM

BKPM Wil Semarang

13

Ika Rahayu

RSUD Tugurejo

14

Adharuddin, SKM

RSUD Tugurejo

15

Yanis Andriani

RS Panti Wilasa Citarum Semarang

16

Ziadah Mustafa

RS Sultan Agung Semarang

17

Eni Suprihatin

RS Sultan Agung Semarang

18

Eva Anggraeni

19

Ngahoe Katharina H

20

Sri Ekowati

RSUP dr. Kariadi RS Bhakti Wiratamtama Kota Semarang DKK Kabupaten Semarang

21

Harleen Idha P

Puskesmas Bergas

22

Tri Wahyu Widodo

Puskesmas Bawen

23

Lilik Ari P, S Kep

RSUD Ungaran

24

Isminingsih

RSUD Ambarawa

25

Christina Dwi Kurniawati

RSUD Ambarawa

26

Furi Hanifah

RR Pusk. Duren

27

is Sri Sukowati, S.Kep

RSUD Ungaran

28

Agyl Syahriyar Soufian, SKM

DKK Kabupaten Kendal

29

Dewi Kurnia S

Puskesmas Rowosari

30

Teguh Tri Wismaningsih

Puskesmas Kaliwungu

31

Wiwik Fitriana

RR CST RSI Kendal

32

Muthomimah Imanti

RR VCT RSI Kendal

33

Jamilatun

RR VCT RSUD Kendal

34

Ema Widiarti

RR VCT RSUD Kendal

35

Sri Mulyani

DKKota Surakarta

36

CH Rahayu Sumarningsih

Puskesmas Sangkrah

37

Agustin Dyah Poerwohastoeti, S.Farm, Msi, Apt Sri Mulatsih

Puskesmas Manahan

38 39

[xiii]

RSU Dr. Moewardi, Surakarta RSU Dr. Moewardi, Surakarta

40

Ike Dewi S

RS Dr. Oen Surakarta

41

Dewi Setyowati

RSUD Kota Surakarta

42

Patriawati Narendra

DKK Kabupaten Tegal

43

Bambang Sutoro

Puskemas Lebaksiu

44

Eko Nugroho HP

Puskesmas Margasari

45

Akhmad Hadi Sulthoni

RSUD Soeselo, Kab. Tegal

46

Beini Subekti

RSUD Suradadi, Kab. Tegal

47

ST Risya Alifyanti

Puskesmas Adiwerna

48

Dekasih Nur

Puskesmas Bangun Galih

49

Lina Munadhiroh

DKK Batang

50

Haris Nurudin

RR Pusk. Gringsing

51

Umi Susanti

RR Pusk. Subah

52

Dwi Bagus Pambudi

RS QIM

53

Assti Rahmawati

RR RS QIM

54

Siti Yulia

RSUD Batang

55

M Fajeri

RSUD Batang

56

Cahyaningrum K Oktanti

DKK Cilacap

57

Nampi Hartini, Amd

PKM Sidareja

58

Ratna Prihatini

Perawat Pelaksana

59

Viranita N

RSUD Majenang

60

Desilia Evi S

RSUD Majenang

61

Eni Widhiyaastuti

RSUD Cilacap

62

Atiyah

RSUD Cilacap

63

Maryati

DKKabupaten Kebumen

64

Anitha Nugraheni

Puskesmas Kebumen

65

Novi Prasetyorini

Puskesmas Gombong

66

Evi Kurniawati

RSUD dr. Soedirman Kebumen

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI NTB NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

NAMA UKI KUSWADI MARDYANTI HIPZUL KHAER BAIQ HARTIKA DEWI FATMAWATI ANWAR DIAH MEGASARI I KADEK MULYAWAN HENDA APRIYANTI DIAN YARDINIMEDIAST NI WAYAN ARTINI NILA IMTIHANI M. ROSYIDI HILMAN EKI RATNA WAHYUNI FAFIR RAHMAN SITI NUR ANGGRAENI SUDIRMAN HJ. SITI RAHMAH EVA SUSANTI YULIANA

UNIT KERJA PKBI NTB PUSKESMAS KARANG PULE PUSKESMAS CAKRANEGARA PUSKESMAS KARANG TALIWANG PUSKESMAS PAGESANGAN DINAS KESEHATAN PROV. NTB PUSKESMAS PAGESANGAN DINAS KESAHATAN KOTA MATAR DINAS KESAHATAN KOTA MATAR PKM AMPENAN PKM AMPENAN PKM DASAN AGUNG PKM DASAN AGUNG RSUD KOTA MATARAM RSUD KOTA MATARAM RSUD PROVINSI NTB VCT RSJP NTB VCT RSJP NTB VCT RSJP NTB PUSKESMAS PEJERUK

[xiv]

21 22 23 24 25 26 27 28

EVA DEWI KARTINI SITI SUMARYANI EKI SUSANTI SUMARMI RENY BUNJAMIN HURNAIN AKMAL JANIL ALI SOBRI DIDI FIRMANSYAH

PUSKESMAS SELAPARANG PUSKESMAS TANJUNG KARANG PUSKESMAS MATARAM PUSKESMAS DASAN CERMEN GF AIDS NTB DIKES PROV NTB GF AIDS NTB GF AIDS NTB

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SUMUT NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

NAMA Arwan Nofri, SKM Andi Ilham Lubis, SKM, MKM dr.Sri Mahdalena Lubis Ferry Setyawan Purwantari Evy Ohara,SKM Sri Diana Lubis Rohmian Sipayung Siti Nurjayani Siagian,S.Kep Benhard Robin B Purba Indriana Rena Nainggolan Mimi Maulidina Siregar Elvi Reni Utami Ismaini Risma Siagian Samaria br Brahmana,SKM Sabarita br Perangin Angin Siti Aisah Osro,SKM Dedi Chandra,SKM Datkita br Pinem Siti Nurhayati Barus Margareth Friesda Sirait,S.Kep,NERS Khoirunnisa Siregar Juniardi Faisal,S.Si,Apt Lasma Erlita Sitorus,SKM Grace Simbolon Ayusta Dharma,S.Kep,Ners Diana Rotua Aritonang Emmania Hosiana Simanjuntak Tresia B Silalahi,SH Hekdin Sipayung dr.Raja Lontung Mahmud Ritonga Ervina Sari,ST Siti Saadah Sofiah Putri Hasibuan Niarsih Yuri Herianti Siregar,AmKeb Anggiat Simanjuntak Julizar Effendi

[xv]

UNIT KERJA Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan Klinik Veteran PKM Bestari PKM Padang Bulan PKM Teladan PKM Hevetia RSUP H. Adam Malik RSUP H. Adam Malik RSU. Prinngadi RSU. Prinngadi RS. Haji RS. Haji RS. Bhayangkara RS. Bhayangkara RS. Kesdam RS. Kesdam Dinas Kesehatan Kab Deli Serdang Dinas Kesehatan Kab Deli Serdang PKM Tanjung Morawa PKM Bandar Khalifah PKM Bandar Baru RSUD. Deli Serdang RSUD. Deli Serdang Dinas Kesehatan Kota Binjai PKM Rambung RSUD. Djoelham RSUD. Djoelham Dinkes Kab. Simalungun RSUD. Djasamen RSUD. Djasamen Dinkes. Kab. Labuhan Batu Dinkes. Kab. Labuhan Batu PKM Kota Rantau Prapat PKM Lingga Liga PKM Negeri Lama PKM Janji RSUD. Kota Rantau Prapat RSUD. Kota Rantau Prapat

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI KALTIM NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

NAMA ASHABUL KAHRI dr. RANDY dr. TIARA RAMADHANI S AYU NANDA M BONIFASIA AGUSTINA KRISTANTI BENGAN DESY IRMA SUSANTI USWATIN KHASANAH YOGA PRADAMA AFRIYADI RAMA DANI A HADI SUNANDAR HARRY SETYAWAN RESTI MUTIARA P

14 15

FATMAWATI RYETNO HENDARTI

16 17 18 19 20 21 22 23 24

MAULINA NC SULCHAN ATI TOPANG RENI YUSNITA AHMAD HUSAIRI M. MAULANA PAHMI DAME SIHOTANG JULIANUS SHEM MARINI CHRISTNIE S.P.

25

ACHMAD REZA

26 27 28 29 30

ARIF PRIYANTO I DEWA GEDE DONY L NURMININGSIH CHINTIA ROSE RETRONINGRUM

31 32 33 34

AINUN ANISA JOKO SETIAWAN PENI ISNAENI ROMANSA

35

ABDUL SALAM

36 37

EKO FITRIYANTO DONATRISNA SY

38 39 40 41 42 43 44

SUTAG HARSIE EKA SARI LIA ASTUTI ESTHER JUITA ABDUL GANY YULIANA MANGANAN DERMAWAN TAMPUBOLON MUHAMMAD SAIPUL

[xvi]

UNIT KERJA PKM MAKROMAN SAMARINDA PKM TEMINDUNG SAMARINDA PKM SEMPAJA SAMARINDA PKM BANTUAS SAMARINDA RS.DIRGAHAYU SAMARINDA PKM REMAJA SAMARINDA PKM JUANDA SAMARINDA PKM SUNGAI SAMARINDA PKM SIDOMULYO SAMARINDA PKM KARANG ASAM SAMARINDA RS.TENTARA SMD SAMARINDA PKM BAQA SAMARINDA PKM SUNGAI KAPIH SAMARINDA RSJ.ATMA HUSADA MAHAKAM SAMARINDA RSUD. I.A MOEIS SAMARINDA BALAI REHABILITASI BNN SMD SAMARINDA PKM SEGIRI SAMARINDA RSU. AW.SYAHRANIE SAMARINDA DINKES PROV.KALTIM DINKES PROV.KALTIM DINKES PROV.KALTIM DINKES PROV.KALTIM PKM TRAUMA CENTER DKK BALIKPAPAN RSUD. KANUDJOSO DJATIWIBOWO BPPN BALIKPAPAN PKM KARANG JOANG BPPN BALIKPAPAN PKM BARU TENGAH BALIKPAPAN PKM MANGGAR BALIKPAPAN PKM SEPINGGAN BALIKPAPAN PKM PRAPATAN BALIKPAPAN RSUD. KANUDJOSO DJATIWIBOWO BPPN BALIKPAPAN KKP BALIKPAPAN RST. HARDJANTO BALIKPAPAN DINKES KAB BERAU RSUD. HARAPAN INSANI SENDAWAR KUTAI BARAT RSUD. HARAPAN INSANI SENDAWAR KUTAI BARAT DINKES KUBAR RSUD.AM.PARIKESIT KUTAI KARTANEGARA DINKES KUTAI KARTANEGARA RSUD. KUDUNGGA KUTAI TIMUR RSUD. KUDUNGGA KUTAI TIMUR DINKES KUTIM RSUD.BONTANG RSUD.BONTANG

45 46 47 48 49 50

MASNIA SURIYANI MANSYUR YUSUF VENSA HAMDAN DONNI ARISANDY RULIYAH EMI SARI DEWI IKA NURMALA

RS. PUPUK KALTIM BONTANG RS. PUPUK KALTIM BONTANG DINKES BONTANG DINKES BONTANG DINKES KAB.PASIR RSUD.PANGLIMA SEBAYA KAB PASIR

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI KALBAR NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

NAMA

UNIT KERJA Dinkes Kab Ketapang PKM Suka Bagun Ketapang RSUD Agoes Jam Ketapang Dinkes Kab Mempawah PKM Sui Pinyuh Mempawah RSUD Rubini Mempawah Dinkes Kota Singkawang RSUD Abdul Aziz Singkawang PKM Singkawang Tengah Dinkes Kab Sambas PKM Sekura Sambas RSUD Pemangkat Sambas Dinkes Kab Landak RSUD Landak Dinkes Kab Sanggau PKM Sanggau Kapuas RSUD Sanggau Dinkes Sintang RSUD Ade Mjoen Sintang PKM Komyos Sudarso Pontianak PKM Alianyang Pontianak PKM Gg.Sehat Pontianak Balai Pengobatan Paru Pontianak PKM Khatulistiwa Pontianak VCT 52 PTK Pontianak Dinkes Prov kalbar Dinkes Kota Pontianak RSUD Dr. Soedarso Pontianak RSJ Daerah Sui Bangkong Pontianak RS Santo Antonius Pontianak

Saparudin Sumadi Heida Rini Sri Lestari dr. Fitria Suryandari Cempaka Candra Sari Daman S Ridwansyah Suriadi Yuyun Wahyuni Rusmawati Apriyani Irmina, SKM Asmaranto Magdalena Christianus Septiardi Petrus Hendri Sofyan Waldi Fitriana, Amd.Kep Tuti Suwarni Apri Astuti Tetty Simanjuntak Sarwini, SKM Mirna Eka Ardiati Sumiati Rudi Anshari Nana Marfoni Asnani Emma Yohana, SKM Ignatius Basno

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI JATIM NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

NAMA Purwanti H Eko Wahyu Utomo Ranti Martha Apriani, Apt Sulistyowati, Amd Drs. Wisnu Prabowo, Apt Yesika Catur K Amitasari D, M.Si, Apt Ratna Indradewa Rosda Febriana, S.Farm,Apt Puji Pangesti, Amd, PK Dwi Fitriani, S.Farm, Apt

[xvii]

UNIT KERJA RSU Dr.Soetomo Surabaya RSU Dr.Soetomo Surabaya RS Dr.Soewandhi Surabaya RS Dr.Soewandhi Surabaya RS Paru Surabaya RS Paru Surabaya RSAL Dr.Ramelan Surabaya RS Dr. Ramelan Surabaya RS BDH Surabaya RS BDH Surabaya RS Bhayangkara Surabaya

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Nur Qoimah, SKM Indah Mubarrokah Sa'dania, Amd.Keb Yuliani Rahadian W M.Nauval Rizza Chusnul Chotimah Andik Santoso Vina Risnawati, S.Farm, Apt Aditya Mayang P, SE Wara Rejeki, S.Si, Apt Fery Arianto, Amd.Kep Dra. Endang Mulyati A, Apt Abd.Mannan H Z Yuni Diahningsih, SST Muklas Rudi Gunawan Mutilah Dwi Indrasari M, SE Siti Khotimah, SKM Siti Masruroh Moch. Affandy T G

RS Bhayangkara Surabaya Puskesmas Perak Timur Surabaya Puskesmas Dupak Surabaya Puskesmas Sememi Surabaya Puskesmas Putat Jaya Surabaya Puskesmas Jagir Surabaya Puskesmas Kedurus Surabaya Dinkes Kota Malang RSSaiful Anwar Malang RSSaiful Anwar Malang RS Unisma Malang RS Unisma Malang RST Soepraoen Malang RST Soepraoen Malang Pukesmas Dinoyo Malang Dinkes Kab.Malang RS Kanjuruhan Malang RS Kanjuruhan Malang Pusk. Sumber Pucung Mlg Dinkes Kab.Tulungagung RS Dr.Iskak Tulungagung RS Dr.Iskak Tulungagung

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI BALI NO

NAMA

1

Ni Kadek Dwi Oktarina, SKM I Desak Made Detrich Mahayani, A.Md.Keb Ni Putu Elly Listari, A.Md. Kep Ni Putu Eka Purnama Dewi,SKM Luh Putu Ari Lestari, A.Md. Kep Ni Wayan Mahendri,A.Md.Keb Diah Juliartami A.B.P, A.Md.Keb L.G. Wini Khrisnayanthi,A.Md.Keb I Kadek Wiradana Ns. Gusti Ayu Krisma Yuntari,S.Kep Gusti Ayu Ketut Sri Witari Ni Kadek Widiantari,SE AA Made Wirayanthi Ketut Ariningsih Luh Made Dharma Suaryani Sang Made Gede Dwitayana,S.Kep Ni Made Merta Asih, S.Sos Ni Komang Agustini, A.Md.Kep Putu Yopi Perdana Putra I Nyoman Suamba I Putu Suwarna Arnoldina Rika, SE,M.Si I Made Arya Sumantika, S.Psi I Made Maba,SKM Ni Putu Adi Adnyani Gusti Ayu Dewi Widiantari,SKM

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

UNIT KERJA

[xviii]

Yayasan Kerti Praja PKBI Daerah Bali UPT. Puskesmas Kuta I Dinas Kesehatan Badung Bali Medika Clinic UPT. Kesmas Ubud II Puskesmas II Denpasar Selatan Puskesmas II Denpasar Barat Puskesmas I Dentim RSUD Sanjiwani Gianyar Dinkes Kota Denpasar VCT RS Sanglah Puskesmas II Denpasar Utara RSUD Kabupaten Buleleng RSUD Kab. Buleleng Dinkes Klungkung BRSU Tabanan RSU Negara Puskesmas Kuta Selatan Pusk. Tegalalang I Gianyar Pusk. Gerokgak II Dinkes Bangli VCT RSU Bangli Dinkes Gianyar Puskesmas Kediri I Tabanan Dinkes Kab. Tabanan

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

I Ketut Buana Yasa I Putu Agus Mariana Putra I Putu Indrawan,S.Sos Ni Made Sulistiyani Ni Kadek Suliastini Ni Ketut Aci Suastini Luh Putu Musnitarini, SKM,MPH Ni Luh Kadek Sri Sastra Dewi,SE I Gusti Ayu Ketut Yuniarti, SE,Ak dr. Gde Agus Suryadinata

RSUD Badung Dinkes Kab. Jembrana Dinkes Kab. Buleleng Dinkes Kab. Karangasem RSUD Karangasem Pusk. Sawan I Dinkes Prov. Bali Dinkes Prov. Bali Dinkes Prov. Bali Dinkes Prov. Bali

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI SULSEL NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

NAMA Elia Nofian, SKM Mappibaung, S.Kep Margaretha Mutmainnah Hj. Yunni Fredy Nirmaningsih Dahlan Suwanty Suhaib Muh. Nashrullah Ilham Petrus Sandji St. Rabiah Hasdi Nuryadin. T Ilyas Agus Mustari Laise Iman syah Hazil Narra Sufriati, SKM Irmawati Mulyani Husniah Besse Safariana, SKM Sunarni, Amd. Keb Mahadir Muhammad, SKM Masdiana Reski Paulana Sain Sutiany Suhaib Inci radindang Abdul Rauf Riska Amelia Asriani. SF Musdika Indrayani. M Saribunga Nurfatmah Aziz Zizka Arvinayanthi Suhartini Irayansyah. N Ihdah Novita Amir A. Tessi Oja Herawati Arifin Abd. Halik. H St. Nurhaedah

[xix]

UNIT KERJA Dinkes Kota Pare-Pare Dinkes Kab. Jeneponto RSLB RSUD kota Makassar RSUD Makassar RS Elim Rantepao Admin RS LB Jumpandang Baru PKM Makkasau PKM Maccini Sawah PKM Antang PKM Lakessi Pare-Pare RS Nemal Sidrap RS Nedrapmal Si RS A. makkasau Pare-Pare PKM Madising na mario Dinkes Kab. Sidrap Dinkes Sulsel PKM Baraya PKM Cendrawasih PKM Sudiang PKM Dahlia PKM Lumpue PKM Bira RSUD jeneponto PKM Jongaya PKM Andalas (Farmasi) PKM Andalas RS Bhayangkara Makassar RS Sinjai RSUD Jeneponto PKM Batua BBKPM BBKPM PKM Lapdde Pare-pare PKM Cempae Pare-pare PKM Lompoe Pare-pare RSWS Makassar RSWS Makassar RSWS Makassar RSKD Prov. Sulsel

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

Y. D. Yosita Burhan Bangkasi Adalfika. M Muhammad Sabir Harfinti Firman Handayani Theresia. GP Nurhayatin Linda Wilo Latifah R. Paturangi Desi Rosmalah Jati Kartika. S Rasmah,SKM,M.kes Arwanto

RSUD Sawerigading Palopo RS TK II Pelamonia RS. Pelamonia Dinkes Kab Pinrang Dinkes Kota Makassar Dinkes Kab. Bulukumba RS Bhayangkara PKM Kassi-kassi PKM Makkasau PKM Jongaya PKM Jongaya PKM Kassi-kassi Dinkes Sulsel RSUD A. Makkasau Pare-pare

DAFTAR KONTRIBUTOR PROVINSI BANTEN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

NAMA Ade Listiyani Nana Sukana, SKM Isti Suharyati Herlika Robby Afwan Fauzan, S.I Kom, M.Si Eko Darmawan, ST Hilda Mardhotillah dr. Widya Sistha Prima, Mars Ana Hadiana H. Andriansyah,S.I Kom, S. Kep Agustin Dwi Hartini Ria Kardika Rakhmawati, S. Gz Sri Mulyani Dedeh Gilang Nugraha, SKM Anita Sari Andi Irawan Tri Handayani Lita Fitriana Novita Rahayu Endang Susanti Evy Nurhayati Utami Herdy dr. Masitoh Rizkiawan Erna Yuliana Hj. Ernawati Lenny Fariddah, SKM Asmawati, SKM

[xx]

UNIT KERJA Dinkes Kab. Pandeglang Puskesmas DTP Serang Kota Siloam Hospital Lippo Village RSUD Berkah Kab. Pandeglang RSUD Adjidarmo Kab. Lebak Dinkes Kab. Tangerang Dinkes Prov. Banten Dinkes Kab. Tangerang PKM Ciruas Dinkes Kab. Serang Rekam Medis (RSU Tangsel) Kota Tangerang RS Qadr Tangerang Dinas Kesehatan Kota Serang RSU. dr. Drajat Prawiranegara Dinkes Prov. Banten RS. Usada Insani Dinkes Kota Cilegon RSUD Cilegon PKM Pulomerak RS. Krakatau Medika Dinkes Kota Tangsel PKM Cibodasari Dinkes Kota Cilegon PKM Kosambi Dinas Kesehatan Kota Tangerang Dinkes Lebak Dinkes Prov. Banten

PENDAHULUAN Dalam rangka mendapatkan data program pengendalian HIV AIDS & IMS yang valid (akurat, lengkap dan tepat waktu) diperlukan formulir pencatatan serta pelaporan standar. Pada buku petunjuk teknis pencatatan dan pelaporan ini, akan dijelaskan formulir-formulir pencatatan serta formulir pelaporan program pengendalian HIV AIDS & IMS. Formulir-formulir tersebut penting dijelaskan secara jelas dan lengkap yang meliputi penjelasan setiap variabel serta cara pengisian dalam formulir pencatatan serta penjelasan definisi operasional setiap variabel pada formulir pelaporan serta penjelasan bagimana setiap varibel yang ada itu diperoleh. Formulir pencatatan individu pasien diisi pada tingkat pelayanan, informasi yang telah dicatat tersebut merupakan acuan dalam pengisian formulir pelaporan. Formulir pelaporan ini dikirimkan oleh layanan secara berjenjang setiap bulannya ke tingkat kabupaten/kota , provinsi serta pusat. Formulir-formulir standar ini digunakan sebagai acuan penyusunan aplikasi pencatatan dan pelaporan program pengendalian HIV AIDS & IMS berbasis web yang dikenal dengan aplikasi SIHA (Sistim Informasi HIV AIDS & IMS) Dengan telah dikembangkannya aplikasi SIHA, unit pelayanan tidak lagi secara manual mengirimkan laporan program yang telah dilakukan. Semua data individu yang telah diinput pada aplikasi SIHA, akan secara otomatis menghasilkan laporan bulanan program serta sudah terkirim baik pada tingkat kabupaten/kota, provinsi dan pusat.

FORMULIR PENCATATAN Formulir yang digunakan dalam program pengendalian HIV AIDS dan IMS adalah sebagai berikut : 1. Formulir konseling dan tes HIV (KT) 2. Formulir layanan infeksi menular seksual (IMS) 3. Formulir layanan pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak (PPIA) 4. Formulir 01. data dasar peserta layanan alat suntik steril (LASS) 5. Formulir 02. kunjungan harian layanan alat suntik steril (LASS) 6. Formulir data dasar metadon 7. Formulir kunjungan harian peserta metadon 8. Formulir ikhtisar perawatan HIV dan ART 9. Formulir surveilans AIDS 10. Formulir data dasar sero surveilans 11. Formulir individu sero surveilans

FORMULIR PELAPORAN Formulir pelaporan program pengendalian HIV dan AIDS meliputi laporan bulanan, triwulan, dan tahunan pada unit pelayanan kesehatan (HA-UPK), kabupaten/kota (HA-Kab/Kota) dan propinsi (HA-Prov). Adapun jenis pelaporannya adalah sebagai berikut : [1]

No. Kode dan Jenis Pelaporan 1

2

3

4

5

6

HA-UPK-1

Laporan Bulanan Konseling dan Tes HIV (KT)

HA-Kab/Kota-1


HA-Prov-1


HA-UPK-2

Laporan Bulanan Infeksi Menular Seksual (IMS)

HA-Kab/Kota-2


HA-Prov-2


HA-UPK/LSM-3

Laporan Bulanan Penjangkauan

HA-Kab/Kota-3


HA-Prov-3


HA-UPK-4

Laporan Bulanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

HA-Kab/Kota-4


HA-Prov-4


HA-UPK/UTD-5

Laporan Bulanan Darah Donor UTD

HA-Kab/Kota-5


HA-Prov-5


HA-UPK-6

Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik (Penasun) yang Mengikuti Layanan Alat Suntik Steril (LASS)

HA-Kab/Kota-6

Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik (Penasun) yang Mengikuti Layanan Alat Suntik Steril (LASS)

HA-Prov-6

Laporan Bulanan Pengguna Narkotika Suntik (Penasun) yang Mengikuti Layanan Alat Suntik Steril (LASS) Laporan kohort 6 bulan Pengguna Narkotika Suntik (Penasun) yang Mengikuti Layanan Alat Suntik Steril (LASS)

7

8

HA-UPK-7

Laporan Bulanan Pengguna Natotika Suntik (Penasun) yang Mengikuti Layanan Metadon

HA-Kab/Kota-7


HA-Prov-7


HA-UPK-8A

Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 1)

HA-Kab/Kota-8A


HA-Prov-8A


HA-UPK-8B

Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART (Lembar 2) [2]

9

10

11

12

13

HA-Kab/Kota-8B


HA-Prov-8B


HA-UPK-9

Laporan Kohort Mengenai Dampak Pengobatan ARV

HA-Kab/Kota-9


HA-Prov-9


HA-UPK-9A

Laporan Triwulan kegiatan kolaborasi TB-HIV

HA-Kab/Kota-9A


HA-Prov-9A


HA-UPK-10

Laporan Bulanan ODHA yang Diberi Dukungan

HA-Kab/Kota-10


HA-Prov-10


HA-UPK-11

Laporan Bulanan Surveilans Kasus AIDS

HA-Kab/Kota-11


HA-Prov-11


HA-UPK-11A

Laporan Kegiatan Sero Surveilans HIV dan Sifilis

HA-Kab/Kota-11A


HA-Prov-11A


HA-UPK-12

Laporan Tahunan SDM Terlatih

Lampiran HAUPK-12

Lampiran Laporan Tahunan SDM Terlatih

HA-Kab/Kota-12


Lampiran HAKab/Kota-12


HA-Prov-12


Lampiran HAKab/Kota-12


HA-UPK-13

Laporan Triwulan Bahan dan Alat

HA-Kab/Kota-13


HA-Prov-13


[3]

Tata Cara Pengisian Data Pasien di tingkat layanan/fasyankes Sampai Dihasilkannya formulir peLaporan

Data Pasien dicatat pada form

Data Pasien diinput kedalam sistem

Pasien diperiksa

Pembuatan laporan bulanan / triwulanan

Laporan dikirim secara online kedalam sistem

Pasien

Laporan dikirim ke dinas kesehatan kabupaten

Laporan dikirim ke dinas kesehatan Propinsi

Internet

Laporan dikirim ke Pusat

Pusat Data dan Informasi

[4]

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN LAYANAN KONSELING DAN TES HIV (KT) HA-UPK-1

[5]

[6]

[7]

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV No Rekam Medis

No Register

Nomor rekam medis disesuaikan dengan nomor rekam medis yang berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak ada kebijakan terkait nomor rekam medis di layanan, nomor rekam medis dapat disamakan dengan nomer registrasi. 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuai petunjuk berikut: 4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien, diutamakan nama sesuai KTP (Catatan: jika nama hanya terdiri dari 3 huruf maka digit ke-empat ditulis angka nol) contoh : ANI  ANI0, JOKO  JOKO, HASAN  HASA 2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya, hitung tahun lahirnya berdasarkan umur yg diakui klien (ataupun kita perkirakan sendiri umurnya) 2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya, tulis "01" 2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya, tulis "01" Contoh penulisan kode, sebagai berikut: Arie770128. Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir : 28 -

Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor register orang yg ke 2 dan seterusnya ditambahkan huruf “A”, “B”, dst

Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, dst NIK

DATA KLIEN Nama Alamat

Nomor Induk Kependudukan Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda penduduk (KTP) Diisi dengan nama lengkap klien (diutamakan sesuai KTP) Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT) dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai dengan domisili saat ini untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp klien. [8]

Provinsi Kota / Kabupaten Nama Ibu Kandung Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Tanggal lahir

Diisi dengan provinsi asal klien Diisi dengan kabupaten/kota asal klien Diisi dengan nama ibu kandung klien Contreng (√)Lingkaran sesuai jawaban klien  Contreng (√) Lingkaran "Laki-laki" bila jenis kelamin Laki-laki  Contreng (√) Lingkaran "Perempuan" bila jenis kelamin Perempuan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran"Kawin": bila klien masih terikat pada ikatan pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan agama.  Contreng (√) Lingkaran "Belum Kawin" bila klien belum pernah terikat pada ikatan pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan agama.  Contreng (√) Lingkaran "Cerai Hidup" bila klien putus dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan Agama dengan keduannya masih hidup saat bercerai.  Contreng (√) Lingkaran "Cerai Mati" bila klien putus dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan Agama karena salah satu pasangan meninggal dunia. Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal yang dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.

Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir, Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir gunakan asumsi menurut pendapat kita dan untuk tanggal tetap menggunakan 1 januari sebagai adjusment. Status kehamilan Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien (khusus klien  Contreng (√) Lingkaran "Trimester I" bila kehamilan perempuan) berumur antara bulan pertama hingga bulan ketiga  Contreng (√) Lingkaran "Trimester II" bila kehamilan berumur antara bulan keempat hingga bulan keenam  Contreng (√) Lingkaran "Trimester III" bila kehamilan berumur antara bulan ketujuh hingga bulan kesembilan  Contreng (√) Lingkaran "Tidak Hamil" bila klien telah memeriksakan status kehamilannya dan dinyatakan negatif.  Contreng (√) Lingkaran "Tidak Tahu" bila klien belum memeriksakan status kehamilannya Umur anak terakhir Diisi umur anak kandung terkecil yang dimiliki klien, Isikan (khusus klien dalam satuan tahun. perempuan) Jumlah anak Diisi jumlah anak kandung yang dimiliki klien dengan kandung pasangan seksnya. [9]

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Kelompok Risiko

Jenjang pendidikan terakhir yang pernah dijalani oleh klien. Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien  Contreng (√) Lingkaran "Tidak Pernah Sekolah" bila klien tidak pernah mengenyam pendidikan formal.  Contreng (√) Lingkaran "SD/Sederajat" bila klien pernah mengenyam/lulus pendidikan SD/sederajat.  Contreng (√) Lingkaran "SMP/Sederajat" bila klien pernah mengenyam/lulus pendidikan SMP/sederajat.  Contreng (√) Lingkaran "SMA/Sederajat" bila klien pernah mengenyam/lulus pendidikan SMA/sederajat.  Contreng (√) Lingkaran "Akademi/Perguruan Tinggi/Sederajat" bila klien pernah mengenyam/lulus pendidikan Akademi/Perguruan Tinggi/sederajat. Apabila klien putus sekolah maka tetap dicatat berdasarkan jenjang pendidikannya, contoh kelas 3 SD maka dicatat pendidikannya SD. Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Tidak bekerja” apabila klien berstatus tidak memiliki pekerjaan (tidak dapat menghasilkan uang)  Contreng (√) Lingkaran “bekerja” apabila klien berstatus memiliki pekerjaan (dapat menghasilkan uang) kemudian tuliskan jenis pekerjaan klien. Contreng (√) Lingkaran jawaban yang sesuai dengan pilihan yang tersedia dan satu klien hanya terisi pada satu kelompok risiko yang paling dominan . a. Pekerja seks (PS), berdasarkan jenisnya dibagi menjadi dua  PS Langsung : adalah pekerja seks laki-laki/ perempuan yang menjajakan seks dan tanpa mempunyai profesi/pekerjaan lain. Biasanya ditandai dengan lokasi kerja di lokalisasi/resosialisasi maupun di jalanan.  PS Tidak Langsung : adalah laki-laki/ perempuan yang berprofesi ganda yakni bekerja di tempat-tempat hiburan seperti bar, diskotek, karaoke, pub, warung minum, warung remang-remang, panti pijat, dll dan juga melakukan transaksi seksual. b. Pelanggan PS: adalah pria/wanita berperilaku risiko tinggi yang menjadi pelanggan c. Waria (wanita pria) : adalah mereka yang secara fisik menunjukkan identitas sebagai pria, namun secara psikis merasa sebagai wanita d. Pasangan Kelompok Risti seseorang yang menjadi berisiko karena memiliki pasangan kelompok berisiko tinggi meliputi:  Pasangan Wanita Pekerja Seks langsung  Pasangan Wanita Pekerja Seks tidak langsung  Pasangan Pria Berisiko Tinggi [10]

   

Pasangan Pria Pekerja Seks Pasangan LSL. Pasangan waria Pasangan penasun.

e. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelas f. Gay/LSL adalah laki-laki yang Suka Hubungan seks dengan sesama Laki-laki (LSL): adalah laki-laki yang melakukan seks anal (receptif/dianal maupun penetratif/menganal) dengan sesama lak-laki. meskipun berperilaku biseksual (melakukan seks baik dengan laki-laki maupun dengan wanita)

Status Kunjungan

Status Rujukan

g. Lainnya : Jika tipe kelompok risiko klien tidak termasuk dalam kategori tersebut diatas Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Datang Sendiri” apabila klien datang ke layanan atas inisiatif sendiri.  Contreng (√) Lingkaran “Dirujuk” apabila klien datang ke layanan karena dirujuk Catatan : Klien KT yang merupakan hasil dari layanan mobile status kunjungannya adalah “dirujuk” Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Tempat Kerja” apabila klien datang ke layanan karena dirujuk oleh institusi tempat klien bekerja, baik formal maupun informal.  Contreng (√) Lingkaran “KLP Dukungan” apabila klien datang ke layanan karena dirujuk oleh kelompok dukungan.  Contreng (√) Lingkaran “Pasangan” apabila klien datang ke layanan karena dirujuk oleh pasangan (suami/pacar) klien.  Contreng (√) Lingkaran “Kader” apabila klien datang ke layanan karena dirujuk oleh kader.  Contreng (√) Lingkaran “LSM” apabila klien datang ke layanan karena dirujuk oleh LSM dan mobile klinik yang diprakarsai oleh LSM  Contreng (√) Lingkaran “Lain-lain” apabila klien datang ke layanan karena dirujuk oleh selain pilihan di atas, misal dokter praktik swasta atau fasyankes lainnya. Catatan : Jika klien KT merupakan hasil layanan mobile bersama dinkes, lapas, rutan atau provider lainnya pilih status rujukan “lain-lain”

[11]

PASANGAN KLIEN Jika klien perempuan Klien punya pasangan tetap?

Jika klien laki-laki Punya pasangan perempuan?

Apakah pasangan hamil?

Tanggal Lahir pasangan (Khusus klien yang memiliki pasangan)

Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Ya” apabila klien mempunyai pasangan tetap.  Contreng (√) Lingkaran “Tidak” apabila klien tidak mempunyai pasangan tetap. Catatan: Pasangan tetap adalah baik yang menikah maupun tidak Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Ya” apabila klien mempunyai pasangan seks perempuan.  Contreng (√) Lingkaran “Tidak” apabila klien tidak mempunyai pasangan seks perempuan. Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Ya” apabila klien mempunyai pasangan perempuan dan pasangan perempuannya telah memeriksakan kehamilan serta hasilnya positif.  Contreng (√) Lingkaran “Tidak” apabila klien mempunyai pasangan perempuan dan pasangan perempuannya telah memeriksakan kehamilan serta hasilnya negatif.  Contreng (√) Lingkaran "Tidak Tahu" apabila klien mempunyai pasangan perempuan dan belum memeriksakan status kehamilannya Tulis tanggal lahir pasangan klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal yang dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.

Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir. Status HIV Pasangan Isikan status HIV pasangan sesuai jawaban klien. Klien  Nomor “1” apabila klien mempunyai pasangan dan (Khusus klien yang pasangan telah tes HIV serta hasilnya positif. memiliki pasangan)  Nomor “2” apabila klien mempunyai pasangan dan pasangan telah tes HIV serta hasilnya negatif atau indeterminate.  Nomor “3” apabila klien mempunyai pasangan dan pasangan belum pernah tes HIV atau pasangan telah tes HIV akan tetapi tidak mengetahui hasilnya. Tanggal Test Terakhir Tulis tanggal tes HIV terakhir pasangan klien berdasarkan pasangan jawaban klien apabila pasangan klien pernah melakukan tes (Khusus klien yang HIV. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 memiliki pasangan) digit tahun. Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal tes terakhir maka gunakan lama waktu tes (bulan atau tahun) sebagai patokan pengisian, kemudian gunakan tanggal 1 untuk lama waktu tes dalam bulan dan 1 januari untuk lama [12]

waktu tes dalam tahun sebagai adjusment tanggal tes terakhir. POPULASI KHUSUS Klien WBP (Warga Binaan Pemasyarakatan)

 

Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien. Contreng (√) Lingkaran “Ya” Apabila klien adalah penghuni Lembaga Pemasyarakatan atau Rumah Tahanan. Contreng (√) Lingkaran “Tidak” Apabila klien bukan penghuni Lembaga Pemasyarakatan atau Rumah Tahanan.

KONSELING PRA TES Tanggal konseling Tuliskan tanggal sesuai saat klien datang ke klinik untuk prates HIV konseling pra tes HIV. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun. Status klien Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien. 

Contreng (√) Lingkaran “Baru” Klien yang baru pertama kali mengunjungi layanan KT (belum pernah berkunjung di layanan KT lain).

 Klien pernah mengunjungi layanan KT baik di layanan ini maupun di layanan lain dalam waktu lebih dari 3 bulan (setelah masa jendela/ window periode) dan hasilnya non reaktif/Indetermine Klien yang melakukan kunjungan lanjutan di layanan yang sama dalam kurun waktu kurang dari 3 bulan, tidak perlu mengisi status klien baru atau lama karena status klein hanya di isi pada saat pertama kali berkunjung. 

Contreng (√) Lingkaran “Lama”

 Klien pernah mengunjungi layanan KT baik di layanan ini maupun di layanan lain dalam waktu kurang dari 3 bulan, yang hasilnya belum diketahui Jika pasien yang datang sudah diketahui hasilnya HIV positif maka boleh dilakukan tes dan dicatat tapi tidak boleh dilaporkan. Alasan Tes HIV (boleh diisi lebih dari satu)

Contreng (√) Lingkaran latar belakang klien mengikuti KTS.Keterangan dapat ditulis sesuai dengan penjelasan klien kenapa perlu mengikuti KTS berdasarkan pilihan  Ingin tahu saja, cukup jelas  Untuk bekerja, cukup jelas  Merasa berisiko, apabila pasien merasa dirinya memiliki risiko penularan HIV  Mumpung gratis, cukup jelas [13]



Mengetahui AdanyaTes Dari

Pernah Tes HIV Sebelumnya?

Ada gejala tertentu, apabila pasien merasa dirinya memiliki gejala yang mengarah ke penyakit HIV/AIDS  Tes ulang (window period), apabila pasien diminta melakukan tes ulang karena penegakan diagnosis belum bisa dilakukan pada tes sebelumnya  Akan menikah, cukup jelas  Lainnya : ............................ Contreng (√) Lingkaran sumber informasi klien terhadap keberadaan layanan tes HIV (pilih yang paling dominan)  Brosur  koran  TV  Petugas Kesehatan  Teman  Petugas Outreach  Poster  Lay Konselor  Lainnya Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien pernah melakukan Tes HIV.  Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien tidak pernah melakukan Tes HIV.

Jika Klien menjawab ya, dilanjutkan ke pertanyaan: a. Dimana : Tuliskan Nama Layanan atau Kabupaten/Kota tempat melakukan tes HIV sebelumnya b. kapan : Tuliskan lama periode waktu tes HIV itu dilaksanakan (bisa dalam harian, bulanan atau tahunan). misalnya 3 bulan yang lalu dituliskan 03 kemudian coret keterangan waktu yang tidak sesuai : Hr/Bln/Thn c. Hasil : Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Non-Reaktif” jika hasil tesnya negatif atau indeterminate.  Contreng (√) Lingkaran “Reaktif” jika hasil tesnya positif. Contreng (√) Lingkaran “Tidak Tahu” jika hasil tesnya tidak diketahui. KAJIAN TINGKAT RISIKO Hubungan Seks Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien. Vaginal Berisiko  Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien pernah melakukan seks vaginal berisiko.  Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien tidak pernah melakukan seks vaginal berisiko.

Anal Seks Berisiko

Jika jawaban “Ya” maka isi kapan terakhir melakukan seks vaginal berisiko. Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien pernah melakukan seks anal berisiko. [14]



Bergantian Peralatan Suntik

Transfusi Darah

Transmisi Ibu Ke Anak

Lainnya

Periode Jendela

Kesediaan untuk tes

Tanggal Pemberian Informasi HIV

Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien tidak pernah melakukan seks anal berisiko.

Jika jawaban “Ya”maka isi kapan terakhir melakukan seks anal berisiko. Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien pernah melakukan berbagi alat suntik.  Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien tidak pernah melakukan berbagi alat suntik. Jika jawaban “Ya”maka isi kapan terakhir melakukan berbagi alat suntik. Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien diperkirakan tertular HIV melalui transfusi darah.  Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien diperkirakan tidak tertular HIV melalui transfusi darah. Jika jawaban “Ya”maka isi kapan klien diperkirakan tertular HIV melalui transfusi darah. Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien diperkirakan tertular HIV melalui transmisi ibu ke anak.  Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien diperkirakan tidak tertular HIV melalui transmisi ibu ke anak. Jika jawaban “Ya”maka isi kapan klien diperkirakan tertular HIV melalui transmisi ibu ke anak. Contreng (√) Lingkaran “lainnya” jika klien diperkirakan terpapar risiko selain yang disebut di atas. Isikan kajian risiko yang dimaksud dan kapan klien diperkirakan terakhir terpapar risiko tersebut. Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien diperkirakan sedang berada pada periode jendela.  Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika kliendiperkirakan tidak berada pada periode jendela. Jika jawaban “Ya”maka isi kapan klien diperkirakan sedang berada pada periode jendela. Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien pada hari bersangkutan memutuskan dan siap melakukan tes HIV dengan ditandatangani Inform Concent sebagai syarat dari tindakan medis yang akan dilakukan terkait dengan pengambilan darah.  Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien tidak bersedia. Tuliskan tanggal sesuai saat petugas kesehatan terlatih melakukan pemberian informasi singkat mengenai HIV [15]

kepada pasien yang diduga terinfeksi HIV. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun.

Penyakit Terkait Pasien (boleh diisi lebih dari satu)

Kesediaan untuk tes

TES HIV Tanggal Tes HIV Jenis Tes HIV

Tanggal pemberian informasi sama dengan tanggal di tawarkan tes HIV Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban pasien  Contreng (√) Lingkaran “TB” apabila pasien datang dengan gejala TB.  Contreng (√) Lingkaran “Diare” apabila pasien datang dengan gejala Diare.  Contreng (√) Lingkaran “kandidiasis oralesovagial” apabila pasien datang dengan gejala Kandidiasis oralesovagial.  Contreng (√) Lingkaran “Dermatitis” apabila pasien datang dengan gejala Dermatitis.  Contreng (√) Lingkaran “LGV” apabila pasien datang dengan gejala LGV.  Contreng (√) Lingkaran “PCP” apabila pasien datang dengan gejala PCP.  Contreng (√) Lingkaran “Herpes” apabila pasien datang dengan gejala Herpes.  Contreng (√) Lingkaran “Toksoplasmosis” apabila pasien datang dengan gejala Toksoplasmosis.  Contreng (√) Lingkaran “Wasting Syndrome” apabila pasien datang dengan gejala Wasting syndrome.  Contreng (√) Lingkaran “Sifilis” apabila pasien datang dengan gejala Sifilis  Contreng (√) Lingkaran“IMS Lainnya” apabila pasien datang dengan gejala IMS lainnya. bila jawaban ini yang dipilih maka tuliskan jenis IMS yang diderita pasien.  Contreng (√) Lingkaran “Hepatitis” apabila pasien datang dengan gejala Hepatitis.  Contreng (√) Lingkaran “Lainnya” apabila pasien datang dengan gejala lainnya. bila jawaban ini yang dipilih maka tuliskan gejala lainnya yang diderita pasien. Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban pasien.  Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika pasien pada hari bersangkutan memutuskan dan siap melakukan tes HIV dengan ditandatangani Inform Concent sebagai syarat dari tindakan medis yang akan dilakukan terkait dengan pengambilan darah.  Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika pasien tidak bersedia. Diisi dengan tanggal dilaksanakannya tes HIV. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun. Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Rapid Tes” jika tes yang digunakan dengan menggunakan rapid tes [16]

dengan 3 reagen. Contreng (√) Lingkaran “Elisa” jika tes yang dilakukan menggunakan metode elisa. Adalah hasil yang diperoleh dari pengujian menggunakan rapid tes 1. Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Non Reaktif” jika tes R1 non-reaktif.  Contreng (√) Lingkaran “Reaktif” jika tes R1 reaktif. 

Hasil Tes R1

Hasil Tes R2

Hasil Tes R3

Kesimpulan hasil tes HIV

Nomor Registrasi Nasional PDP (diisi bila hasil tes HIV positif)

Cantumkan nama reagen yang digunakan pada pemeriksaan pertama. Adalah hasil yang diperoleh dari pengujian menggunakan rapid tes 2. Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Non Reaktif” jika tes R2 non-reaktif.  Contreng (√) Lingkaran “Reaktif” jika tes R2 reaktif. Cantumkan nama reagen yang digunakan pada pemeriksaan kedua. Adalah hasil yang diperoleh dari pengujian menggunakan rapid tes 3. Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Non Reaktif” jika tes R3 non-reaktif.  Contreng (√) Lingkaran “Reaktif” jika tes R3 reaktif. Cantumkan nama reagen yang digunakan pada pemeriksaan ketiga. Kesimpulan hasil ditentukan dari hasil pemeriksaan laboratorium.  Contreng (√) Lingkaran “Non Reaktif” jika tes R1, R2 dan R3 semuanya negatif atau hasil tes elisa negatif.  Contreng (√) Lingkaran “Reaktif” jika tes R1, R2 dan R3 semuanya positif atau hasil tes elisa positif.  Contreng (√) Lingkaran “Indeterminate” jika tes R1, R2 dan R3 tidak semuanya positif. Bila Rumah Sakit layanan ARV tuliskan nomor registrasi nasional sebanyak 7 angka untuk kode RS dan 4 angka nomor urut kunjungan, Misalnya : RS Cipto Mangunkusumo nomor registrasi nasional: 3173014, nomor urut kunjungan 0001, jadi pasien X di RS Cipto Mangunkusumo mempunyai No.Reg : 31773014-0001 Bila Puskesmas layanan ARV tuliskan nomor registrasi nasional sebanyak 11 angka untuk kode Puskesmas dan 4 angka nomor urut kunjungan, Misalnya : PKM Kecamatan Pasar Rebo nomor registrasi nasional: P3172010101, [17]

nomor urut 0001, jadi pasien X di PKM Pasar Rebo mempunyai No.Reg : P3172010101-0001 Bila Klinik layanan ARV tuliskan nomor registrasi nasional sebanyak 12 angka untuk kode Klinik dan 4 angka nomor urut kunjungan, Misalnya : klinik Angsa Merah nomor registrasi nasional: K3173001, nomor urut 0001, jadi pasien X di Klinik Angsa Merah mempunyai No.Reg : K31730010001 Tuliskan tanggal masuk PDP 2 digit tanggal 2 digit bulan dan 2 digit tahun Tindak Lanjut (TIPK)

Bagaimana status HIV pasangan ODHA ?

Bila bila konseling dan tes dilakukan dengan pendekatan TIPK, Contreng (√) Lingkaran tindak lanjut, tindak lanjut dapat berupa,:  Rujuk konseling, bila klien dianjurkan dirujuk konseling,dan isikan jenis konselingnya  Rujuk ke, bila klien dianjurkan dirujuk ke layanan manapun, dan isikan jenis layanannya  Rujuk ke PDP dan PPIA, bila klien dianjurkan dirujuk ke layanan PDP dan PPIA Jawaban boleh lebih dari satu Diisi dengan status HIV pasangan ODHA  Contreng (√) lingkaran sesuai jawaban klien “negatif” jika klien mempunyai pasangan dengan status HIV negatif  Contreng (√) lingkaran sesuai jawaban klien “positif” jika klien mempunyai pasangan klien dengan status HIV positif.  Contreng (√) lingkaran sesuai jawaban klien “Tidak Tahu” jika klien mempunyai pasangan klien dengan status HIV yang tidak diketahui.

KONSELING PASCA TES Tanggal Konseling Diisi dengan tanggal klien datang keklinik untuk konseling PascaTes pasca tes HIV. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun. Terima Hasil Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika klien menerima hasil tes saat membuka hasil bersama konselornya/petugas TIPK terlatih.  Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika klien tidak menerima hasil tes saat membuka hasil bersama konselornya/ petugas TIPK terlatih. Kaji Gejala TB Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien. Kaji Gejala TB yang dimaksud adalah hanya menanyakan gejala TB (assesment) dengan menanyakan 5 pertanyaan tanda dan gejala TB pada Klien HIV positif: 1. Batuk selama 2-3 minggu atau lebih [18]

2. Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan 3. Keringat malam tanpa aktivitas 4. Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas 5. Pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari 2 cm 

Jumlah Kondom yang Diberikan Tindaklanjut (KTS) (Boleh diisi lebih dari satu)

Contreng (√) Lingkaran “Ya” jika kaji gejala TB dilakukan, termasuk menanyakan apakah klien dalam pengobatan TB  Contreng (√) Lingkaran “Tidak” jika kaji gejala TB tidak dilakukan Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan kepada klien. Contreng (√) Lingkaran tindak lanjut apabila hasil laboratorium sudah dibuka dengan klien, tindaklanjut dapat berupa:  Datang kembali untuk tes ulang karena masa jendela,jelas  Rujuk ke layanan PDP  Rujuk ke layanan PTRM, bila klien membutuhkan perawatan Methadon karena faktor resikonya  Rujuk ke layanan IMS, bila klien/pasien membutuhkan penanganan IMS  Rujuk ke layanan PPIA, bila klien membutuhkan layanan PPIA  Rujuk ke layanan Rehab, bila klien dianjurkan dirujuk kesarana rehabilitasi  Rujuk ke layanan LASS, bila klien memerlukan layanan LASS  Rujuk ke layanan TB, bila klien membutuhkan perawatan TB  Rujuk ke Profesional, bila klien memerlukan ke layanan spesialisasi  Rujuk ke petugas pendukung. o Contreng (√) Lingkaran “Komunitas”, jika klien dirujuk ke manajer kasus o Contreng (√) Lingkaran “LSM”, jika klien dirujuk ke LSM, dan isikan nama LSM tersebut o Contreng (√) Lingkaran “Kader”, jika klien dirujuk ke kader  Rujuk untuk konseling o Contreng (√) Lingkaran “Pasangan”, jika klien dirujuk untuk konseling pasangan o Contreng (√) Lingkaran “Keluarga”, jika klien dirujuk untuk konseling keluarga o Contreng (√) Lingkaran “Pencegahan positip”, jika klien dirujuk untuk konseling pencegahan positip [19]

o Contreng (√) Lingkaran “Kepatuhan minum obat”, jika klien dirujuk untuk konseling kepatuhan minum obat o Contreng (√) Lingkaran “Paliatif”?, jika klien dirujuk untuk konseling paliatif o Contreng (√) Lingkaran “lain-lain”, jika klien dirujuk untuk konseling selain yang sudah disebutkan diatas Nama Konselor / Petugas kesehatan Status Layanan

Jenis Pelayanan

Diisi dengan nama petugas yang memberikan konseling/ pemberian informasi. Contreng (√) Lingkaran yang sesuai  Contreng (√) Lingkaran “Rumah Sakit” jika kegiatan Konseling dan Tes HIV dilakukan di rumah sakit.  Contreng (√) Lingkaran “Puskesmas” jika kegiatan konseling dan tes HIV di lakukan dipuskesmas  Contreng (√) Lingkaran “Klinik” jika kegiatan konseling dan tes HIV di lakukan di klinik termasuk Lapas, Rutan, Balai Pengobatan, dokter praktik swasta, dan fasilitas pelayanan kesehatan dasar lainnya. Contreng (√) Lingkaran yang sesuai  Contreng (√) Lingkaran “Menetap” jika kegiatan konseling dan tes HIV dilakukan di rumah sakit, puskesmas maupun klinik.  Contreng (√) Lingkaran “Bergerak” jika kegiatan konseling dan tes HIV dilakukan dalam kegiatan diluar gedung.

[20]

[21]

[22]

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN PELAYANAN KONSELING DAN TES HIV No

Variabel

Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA

LAPORAN KONSELING DAN TES HIV SUKARELA (KTS) Unit Pelayanan Kesehatan (UPK)

Jelas

Kabupaten/Kota

Jelas

Provinsi

Jelas

Bulan

Jelas

Tahun

Jelas 1 Jumlah orang yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pratest = bulan laporan atau tanggal konseling pasca berkunjung bulan ini tes =bulan laporan atau tanggal tes HIV = bulan laporan umur, jenis kelamin, kelompok resiko menyesuaikan. 2 Jumlah orang yang baru berkunjung bulan ini

Diambil dari jumlah orang yang tanggal konseling pre tes = bulan laporan dan status pasien = baru. Umur, jenis kelamin, kelompok resiko menyesuaikan.

3 Jumlah orang yang baru berkunjung bulan ini yang dirujuk oleh LSM

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pra tes = bulan laporan dan status rujukan = LSM dan status klien=baru. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

4 Jumlah orang yang diberi pra tes konseling

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling prates = bulan laporan dan tanggal konseling pra tes diisi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

5 Jumlah orang yang dites HIV

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan laporan dan tanggal konseling pra tes diisi dan tanggal tes HIV diisi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

[23]

6 Jumlah orang yang diberi pasca tes konseling dan menerima hasil

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca tes = bulan laporan dan status menerima hasil = ya. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

7 Jumlah orang yang HIV positif

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes = reaktif. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

8 Jumlah ibu hamil yang tes HIV

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan pelaporan dan jenis kelamin=‟Perempuan‟ dan tanggal tes HIV diisi dan (status kehamilan =trimester I atau status kehamilan = trimester II atau status kehamilan = trimester III). Umur dan kelompok resiko menyesuaikan.

9 Jumlah ibu hamil yang dites HIV dan menerima hasil

Diambil dari jumlah orang dengan jenis kelamin = „perempuan‟ dan tanggal konseling pasca tes = bulan laporan dan terima hasil = „ya‟ dan tanggal konseling prates diisi dan tanggal konseling tes diisi dan (status kehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimester II atau status kehamilan=trimester III ). umur dan kelompok resiko menyesuaikan.

10

Jumlah ibu hamil yang Diambil dari jumlah orang dengan jenis kelamin = HIV positif dan menerima „perempuan‟ dan tanggal konseling pasca tes = bulan hasil laporan dan terima hasil = „ya‟ dan (status kehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimester II atau status kehamilan=trimester III ) dan kesimpulan hasil tes = reaktif. Umur , jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

11 Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP (CST)

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes=reaktif dan tgl rujuk PDP diisi. Umur , jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

12 Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke petugas pendukung ( staf LSM, manajer kasus, kader).

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes = reaktif dan tindak lanjut = dirujuk ke LSM atau dirujuk ke kader atau dirujuk ke manajer kasus . Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

[24]

13 Jumlah bumil HIV positif yang dirujuk ke PDP dan

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes = reaktif dan jenis kelamin =perempuan dan tindak lanjut = ke PDP dan PPIA dan (status kehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimester II atau status kehamilan=trimester III ). Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

14

Jumlah orang HIV positif dikaji gejala TB

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca tes = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes = reaktif dan dikaji gejala TB = ya. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

15

Jumlah kondom diberikan ke klien

yang

Diambil dari jumlah kondom yang dibagikan pada tanggal kunjungan = bulan laporan . Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

16 Jumlah orang yang diberi pasca tes konseling dan menerima hasil yang dirujuk oleh LSM

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal konseling pasca tes = bulan laporan dan status rujukan = LSM dan menerima hasil=‟ya‟. Umur , jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

LAPORAN LAYANAN TES HIV BERDASARKAN INISIASI PETUGAS KESEHATAN (TIPK) 1 Jumlah orang yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan = ditawarkan tes HIV bulan laporan dan tanggal pemberian informasi diisi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. 2

Jumlah orang yang di tes HIV

3

Jumlah orang yang menerima hasil tes

4

Jumlah orang yang HIV positif

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan laporan dan tanggal tes HIV diisi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan laporan dan terima hasil = ya. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan laporan dan kesimpulan hasil tes = reaktif. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

[25]

5

Jumlah orang yang dirujuk ke konseling lanjutan

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan tindak lanjut diisi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

6

Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV= bulan laporan dan tgl rujuk PDP diisi dan hasil tes HIV = reaktif . Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

7

Jumlah orang yang HIV positif di kaji gejala TB

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan laporan dan kaji TB=ya dan kesimpulan hasil tes = reaktif. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

8

Jumlah ibu hamil yang ditawarkan tes HIV

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimester II atau status kehamilan=trimester III ) dan tanggal pemberian informasi diisi . Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

9

Jumlah ibu hamil yang di tes HIV dan menerima hasil

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV= bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimester II atau status kehamilan=trimester III ) dan tanggal tes HIV diisi dan menerima hasil=‟ya‟. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

10

Jumlah ibu hamil yang HIV positif dan menerima hasil

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV= bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimester II atau status kehamilan=trimester III ) dan kesimpulan hasil tes=reaktif dan menerima hasil=‟ya‟. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

11

Jumlah bumil yang mengetahui status HIV pasangannya

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV= bulan laporan dan status pasangan = reaktif atau status pasangan = non reaktif dan (status kehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimester II atau status kehamilan=trimester III ) . Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

[26]

12

Jumlah bumil TB yang ditawarkan tes HIV

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimester II atau status kehamilan=trimester III ) dan tanggal pemberian informasi diisi dan penyakit terkait pasien =TB . Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

13

Jumlah bumil TB yang dites HIV

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes bulan laporan dan (status kehamilan=trimester status kehamilan=trimester II atau kehamilan=trimester III ) dan penyakit pasien=TB. Umur, jenis kelamin dan kelompok menyesuaikan.

14

Jumlah bumil TB yang HIV Positif

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimester II atau status kehamilan=trimester III ) dan penyakit terkait pasien=TB dan kesimpulan hasil tes= reaktif. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

15

Jumlah bumil Sifilis yang Diambil dari jumlah orang dengan tanggal kunjungan = ditawarkan tes HIV bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimester II atau status kehamilan=trimester III ) dan penyakit terkait pasien=sifilis dan tanggal pemberian informasi diisi. Umur, informasi diisi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Jumlah ibu hamil sifilis Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = yang di tes HIV bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimester II atau status kehamilan=trimester III ) dan penyakit terkait pasien=sifilis . Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

16

17

Jumlah ibu hamil sifilis yang HIV positif

HIV = I atau status terkait resiko

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimester II atau status kehamilan=trimester III ) dan penyakit terkait pasien=sifilis dan kesimpulan hasil tes=reaktif. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

[27]

18

Jumlah bumil HIV positif yang dirujuk ke PDP dan PPIA

Diambil dari jumlah orang dengan tanggal tes HIV = bulan laporan dan (status kehamilan=trimester I atau status kehamilan=trimester II atau status kehamilan=trimester III ) dan tindak lanjut =dirujuk ke PDP dan PPIA dan hasil tes HIV=reaktif . Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

19

Jumlah kondom yang diberikan ke klien

Diambil dari jumlah kondom dengan tanggal tes HIV = bulan laporan. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

[28]

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) HA-UPK-2

[29]

[30]

[31]

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) No Rekam Medis Nomor rekam medis disesuaikan dengan no rekam medis yang berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak ada kebijakan terkait nomer rekam medis di layanan ataupun klien sulit mendapatkan rekam medis (misal pasien mobile), nomer rekam medis dapat disamakan dengan nomer registrasi. Untuk nomor rekam medis yang digunakan untuk satu keluarga, maka ketika klien dari anggota keluarga tersebut datang, diberikan kode pembeda di belakangnya menggunakan huruf. Misal, 001/15A, 001/15B, 001/15C, dst No Register 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuai petunjuk berikut: 4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien, diutamakan nama sesuai KTP (Catatan: jika nama hanya terdiri dari 3 huruf maka digit keempat ditulis angka nol) contoh : ANI  ANI0, JOKO  JOKO, HASAN  HASA 2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya, hitung tahun lahirnya berdasarkan umur yg diakui klien (ataupun kita perkirakan sendiri umurnya) 2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya, tulis "01" 2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya, tulis "01" Contoh penulisan kode, sebagai berikut: Arie770128. Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir : 28 -

NIK

DATA KLIEN Nama Nama ibu kandung


Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, dst Nomor Induk Kependudukan Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda penduduk (KTP) Diisi dengan nama lengkap klien (diutamakan sesuai KTP) Disi dengan nama ibu kandung klien

[32]

Alamat

Kota / Kabupaten Propinsi Tanggal lahir

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT) dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai dengan domisili klien untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp pasien. Diisi dengan kabupaten/kota asal klien Diisi dengan provinsi asal klien Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal yang dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun. Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir, Apabila klien tidak dapat menyebutkan umur maka gunakan asumsi umur pendapat kita dan untuk tanggal tetap menggunakan 1 januari sebagai adjusment. Contreng (√)Lingkaran sesuai jawaban klien  Contreng (√) Lingkaran "Laki-laki" bila jenis kelamin Laki-laki  Contreng (√) Lingkaran "Perempuan" bila jenis kelamin Perempuan Dipilih salah satu dari status perkawinan saat klien mendaftar pada layanan IMS. Beri tanda √ (contreng) pada pilihan. Kawin : Masih terikat pada ikatan pernikahan yang syah menurut aturan Negara dan agama. Belum Kawin : Belum pernah terikat pada ikatan pernikahan yang syah menurut aturan Negara dan agama. Cerai Hidup: Putus dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan Agama dan keduanya masih hidup saat bercerai. Cerai Mati: Putus dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan Agama dikarenakan salah satu pasangan meninggal.

Pendidikan Terakhir

Jenjang pendidikan terakhir yang pernah dijalani oleh klien. Tidak Pernah Sekolah : Belum pernah mengikuti jenjang pendidikan formal. SD / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jenjang pendidikan sekolah dasar atau yang sederajat. SMP / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jejang pendidikan sekolah menengah pertama atau yang sederajat. SMA / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jenjang pendidikan

[33]

sekolah menengah atas atau yang sederajat. Akademi / perguruan tinggi / sederajat : pernah mengikuti / lulus dari jenjang pendidikan akademi, perguruan tinggi atau yang sederajat. Pekerjaan

Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Tidak bekerja” apabila klien berstatus tidak memiliki pekerjaan (tidak dapat menghasilkan uang)  Contreng (√) Lingkaran “bekerja” apabila klien berstatus memiliki pekerjaan (dapat menghasilkan uang) kemudian tuliskan pekerjaan klien.

Kelompok Risiko

Pilih salah satu faktor risiko yang paling dominan. Beri tanda √ (contreng) pada pilihan. a. Wanita Pekerja Seks (WPS), : adalah perempuan yang menjajakan seks, baik Langsung maupun Tidak Langsung.. b. Pria Pekerja Seks (PPS), : adalah pria yang menjajakan seks. c. Waria (wanita pria) : adalah mereka yang secara fisik menunjukkan identitas sebagai pria, namun secara psikis merasa sebagai wanita d. LSL (Laki-laki Seks dengan Laki-laki) adalah laki-laki yang suka melakukan seks anal (receptif/dianal maupun penetratif/menganal) dengan sesama laki-laki. meskipun berperilaku biseksual (melakukan seks baik dengan laki-laki maupun dengan wanita). e. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelas f. Pasangan Kelompok Risti seseorang yang menjadi berisiko karena memiliki pasangan kelompok berisiko tinggi meliputi:  Pasangan Wanita Pekerja Seks langsung  Pasangan Wanita Pekerja Seks tidak langsung  Pasangan Pria Berisiko Tinggi  Pasangan Pria Pekerja Seks  Pasangan LSL.  Pasangan waria  Pasangan penasun.  Pasangan pelanggan PS g. Pelanggan PS: adalah pria/wanita berperilaku risiko tinggi yang menjadi pelanggan atau berpotensi sebagai pelanggan dari WPS, PPS (pria pekerja seks) dan/atau waria.  Umumnya adalah pria yang memiliki mobilitas tinggi dan memiliki uang; yaitu pekerja musiman, migran lokal yang karena pekerjaannya harus tinggal terpisah dari istri/pasangan dan keluarga, pekerja yang sering melakukan perjalanan jarak jauh (sebagai contoh pekerja transportasi laut dan darat jarak jauh).  Sebagian diantaranya adalah laki-laki dari masyarakat umum pada usia aktif seksual.

[34]

Status Kunjungan

Status Rujukan

h. Lainnya : Jika tipe kelompok risiko klien tidak termasuk dalam kategori tersebut diatas Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Datang Sendiri” apabila klien datang ke layanan atas inisiatif sendiri.  Contreng (√) Lingkaran “Dirujuk” apabila klien datang ke layanan dikarenakan dirujuk atau klien yang dilayanai pada mobile klinik yang bekerjasama dengan LSM. Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “LSM” apabila klien datang ke layanan dikarena dirujuk oleh LSM atau dilayani di mobile IMS yang bekerjasama dengan LSM.  Contreng (√) Lingkaran “Tempat Kerja” apabila klien datang ke layanan karena dirujuk oleh institusi tempat kerja klien.  Contreng (√) Lingkaran “KLP Dukungan” apabila klien datang ke layanan dikarena dirujuk oleh kelompok dukungan.  Contreng (√) Lingkaran “Pasangan” apabila klien datang ke layanan dikarena dirujuk oleh pasangan (suami/istri/pacar) klien.  Contreng (√) Lingkaran “Kader” apabila klien datang ke layanan dikarena dirujuk oleh kader.  Contreng (√) Lingkaran “Mobile IMS” apabila klien datang ke layanan dikarena mobile IMS yang dilakukan bukan oleh LSM.

Contreng (√) Lingkaran “Layanan Lain” dan lingkari apabila klien datang dari layanan :1. Poli KIA 2. Poli KB 3.Poli Gigi 4.Poli Paru 5.Poli BP 6. Layanan HIV 7.Klinik Swasta. DATA KUNJUNGAN Tanggal Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit), tahun (4 digit). Contoh 2 kunjungan Februari 2011 diisi dengan : 02 02 2011. Kunjungan ke Diisi dengan urutan kunjungan ke layanan. Misalnya klien belum pernah berkunjung sama sekali kelayanan, maka kunjungan ke diisi dengan 01. Bila kunjungan ke dua, diisi dengan 02. Dan seterusnya. Alasan kunjungan Isi salah satu alasan klien berkunjung. Misal alasan kunjungan adalah : Penapisan Rutin, maka diisi dengan 01 Sakit , maka diisi dengan 02. Keluhan IMS

Boleh diisi lebih dari satu. Diisi dengan dua angka sesuai dengan jenis keluhan IMS. Walaupun di form cetak hanya tersedia 3 kotak isian keluhan, tapi jika klien memiliki keluhan lebih dari 3, bisa diisi diatas kotak isian

[35]

yg ada. Duh Tubuh diisi dengan 01. Gatal diisi dengan 02. Kencing Sakit diisi dengan 03 Nyerit Perut diisi dengan 04 ( nyeri perut pada bagian bawah ) Lecet diisi dengan 05 Bintil Sakit diisi dengan 06 Luka /Ulkus diisi dengan 07 Jengger diisi dengan 08 Benjolan diisi dengan 09 Tidak ada diisi dengan 99 ANAMNESA Status Kehamilan

Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu status kehamilan klien. Ya, bila klien sedang hamil Tidak, bila klien tidak sedang hamil atau tidak tahu

Usia kehamilan

Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu yang sesuai dengan usia trimester. Trimester pertama, maka berikan tanda √ pada pilihan 1 Trimester kedua, maka berikan tanda √ pada pilihan 2 Trimester ketiga, maka berikan tanda √ pada pilihan 3

Hubungan Seks Terakhir

Diisi dengan jangka waktu dalam satuan hari hubungan seks terakhir. Contoh, jika hubungan seks terakhir adalah 2 bulan yang lalu,maka diisi dengan 60 Jika hubungan seks terakhir adalah di hari yg sama, maka isi dengan 0(nol)

[36]

Kondom Hubungan Seks Terakhir

Adalah penggunaan kondom pada hubungan seks terakhir. Beri tanda √ (contreng) pada pilihan Ya, bila pada hubungan seks terakhir menggunakan kondom.

Beri tanda √ (contreng) pada pilihan Tidak, bila pada hubungan seks terakhir tidak menggunakan kondom. Jumlah Pasangan Diisi dengan jumlah orang dari pasangan seks dalam 1 minggu Seks 1 MG terakhir, bukan jumlah dari frekuensi berhubungannya. Terakhir Kondom Hubungan Seks 1 MG Terakhir

Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan. Pilih Selalu bila selalu menggunakan kondom pada hubungan seks 1 minggu terakhir. Pilih Kadang-kadang bila kadang-kadang saja menggunakan kondom pada hubungan seks 1 minggu terakhir.

Kondom Hubungan Seks Dengan pacar 1 MG Terakhir

Pilih Tidak Pernah bila tidak pernah menggunakan kondom pada hubungan seks 1 minggu terakhir. Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan. Pilih Selalu bila selalu menggunakan kondom pada hubungan seks 1 minggu terakhir. Pilih Kadang-kadang bila kadang-kadang saja menggunakan kondom pada hubungan seks 1 minggu terakhir. Pilih Tidak Pernah bila tidak pernah menggunakan kondom pada hubungan seks 1 minggu terakhir.

Cuci vagina 1 MG Terakhir * khusus WPS

Jika klien tidak memiliki pacar, maka tidak usah diisi Pilihan ini khusus untuk WPS ( Wanita Penjaja Seks ) Beri tanda √ (contreng) yang sesuai dengan jawaban pasien cuci vagina 1 minggu terakhir Ya : √ (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien cuci vagina pada 1 minggu terakhir

Hasil Anamnesa Lainnya

Tidak : √ (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien tidak melakukan cuci vagina pada 1 minggu terakhir Diisi dengan hasil dari anamnesa lainnya.

[37]

PEMERIKSAAN FISIK Tanda Klinis IMS Pada bagian ini, boleh diisi lebih dari satu gejala klinis IMS. Keterangan dari pilihan adalah Isi dengan 01 bila gejala klinis adalah DTV Isi dengan 02 bila gejala klinis adalah DTS Isi dengan 03 bila gejala klinis adalah Nyeri Perut bagian bawah. Isi dengan 04 bila gejala klinis adalah Lecet Isi dengan 05 bila gejala klinis adalah Bintil Sakit Isi dengan 06 bila gejala klinis adalah luka/ulkus. Isi dengan 07 bila gejala klinis adalah jengger. Isi dengan 08 bila gejala klinis adalah bubo Isi dengan 09 bila gejala klinis adalah nyeri goyang serviks Isi dengan 10 bila gejala klinis adalah DTU Isi dengan 11 bila gejala klinis adalah Pembengkakan Skrotum. Isi dengan 12 bila gejala klinis adalah DTA Isi dengan 13 bila gejala klinis adalah DTM. Isi dengan 98 bila gejala klinis adalah menstruasi. Usul, menstruasi dihapus saja karena bukan merupakan tanda klinis IMS Isi dengan 99 bila gejala klinis adalah tidak ada. Diagnosa (Boleh diisi lebih dari satu)

Pada bagian ini, boleh diisi lebih dari satu diagnosa IMS. Keterangan dari pilihan adalah Isi dengan 01 bila diagnosa klinis adalah DTV Isi dengan 10 bila diagnosa adalah DTU Isi dengan 06 bila diagnosa adalah ulkus genital Isi dengan 08 bila diagnosa adalah bubo inguinal Isi dengan 09 bila diagnosa adalah penyakit radang panggul

[38]

Isi dengan 11 bila diagnosa adalah Pembengkakan Skrotum. Isi dengan 07 bila diagnosa adalah tumbuhan genital/vegetasi. Isi dengan 13 bila diagnosa adalah konjungtivitis neonatorum Isi dengan 12 bila diagnosa adalah DTA

Rujuk Laboratorium

Beri tanda √ (contreng) yang sesuai dengan jawaban pasien Ya : √ (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien dirujuk ke laboratorium Tidak : √ (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien tidak dirujuk ke laboratorium

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PMN Uretra / Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu Serviks pilihan. Beri tanda √ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif. Beri tanda √ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif. Diplokokus Intrasel Uretra / Serviks

Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan. Beri tanda√ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif. Beri tanda√ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif.

PMN Anus

Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan. Beri tanda √ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif. Beri tanda √ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif. Pilihan ini hanya untuk klien dengan klasifikasi risti Waria.

Diplokokus Intrasel Anus

Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan. Beri tanda √ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif. Beri tanda √ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif.

[39]

Pilihan ini hanya untuk klien dengan klasifikasi risti Waria. T Vaginalis

Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan. Beri tanda√ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif.

Kandida

Beri tanda √ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif. Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan. Beri tanda √ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif.

pH

Beri tanda√ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif. Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan. Bila pilihan adalah Negatif, beri tanda √ (contreng) pada pilihan negatif kemudian isi dengan nilai pH.

Sniff Test

Bila pilihan adalah positif, beri tanda √ (contreng) pada pilihan positif kemudian isi dengan nilai pH. Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan. Beri tanda √ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif.

Clue Cells

Beri tanda √ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif. Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan. Beri tanda √ (contreng) pada negatif bila hasil tes adalah negatif.

RPR/VDRL

Beri tanda √ (contreng) pada positif bila hasil tes adalah positif. Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan. Beri tanda √ (contreng) pada non reaktif bila hasil tes adalah non reaktif.

TPHA/TPPA ( TP Rapid)

Beri tanda √ (contreng) pada reaktif bila hasil tes adalah reaktif. Diisi dengan cara memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan. Beri tanda √ (contreng) pada non reaktif bila hasil tes adalah non reaktif. Beri tanda √ (contreng) pada reaktif bila hasil tes adalah reaktif.

[40]

RPR/VDRL Titer Hasil Pemeriksaan Laboratorium Lainnya Dites sifilis

Isi dengan hasil tes RPR/VDRL Titer. Isi dengan hasil tes pemeriksaan laboratorium lain yang dijalani oleh klien. Beri tanda √ (contreng) yang sesuai dengan jawaban pasien Ya : √ (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien di tes sifilis Tidak : √ (contreng) pada kolom yang sesuai jika pasien tidak di tes sifilis

DIAGNOSA Diagnosa

Diisi dengan memasukkan dua angka kode hasil diagnosa. Bila hasil diagnosa adalah : Servicitis diisi dengan 01 BV diisi dengan 02 Trikomoniasis diisi dengan 03 Kandidiasis diisi dengan 04 Sifilis Dini diisi dengan 05 Sifilis Lanjut diisi dengan 06 Herpes Genital diisi dengan 12 LGV diisi dengan 14 Uretritis GO diisi dengan 15 Uretritis non GO diisi dengan 16 Proctitis diisi dengan 19

Gonore diisi dengan 27. Diagnosa Lainnya Diisi dengan keterangan hasil diagnosa lainnya. PENGOBATAN DAN KONSELING Pengobatan Boleh diisi lebih dari satu. Diisi dengan kode pengobatan. Bila pengobatan adalah : Metronidazole 2grpoSD, diisi dengan 03 Nystatin 100 rbIU 1X1subvag 14 hr, diisi dengan 04

[41]

B Penisilin 2.4 jt IUIMSD, diisi dengan 05 B Penisilin 2.4 jtIUIM3x1int1mg, diisi dengan 06 Asiklofir 200mg5x1po7hr, diisi dengan 08 Podopilin Tingtur 10%, diisi dengan 09 Azitromisin 1grPOSD, diisi dengan 12 Eritromicin 500 mg4x1po7hr, diisi dengan 13 Metronidazole 2X500 mgpo14hr, diisi dengan 17 Eritromicin 500 mg4x1po 14hr, diisi dengan 18 Cefixime 400mgpoSD, diisi dengan 22 Cipro 500mg2x1po3hr, diisi dengan 23 Flukonazol 150mgpoSD, diisi dengan 24 Seftriakson 50-100 mg/kgBB IMSD, diisi dengan 25 Sirup eritromisin basa 50 mg/kgBB po4x/hr 14hr, diisi dengan 26 Lainnya, diisi dengan 99. BERIKAN INFORMASI PERILAKU SEKS AMAN (A,B,C) DAN LAYANAN KONSELING DAN TES HIV,SERTA BERIKAN KARTU RUJUKAN PASANGAN Jumlah kondom Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan. Contoh bila jumlah diberikan kondom diberikan adalah 5 buah maka diisi dengan 05. Jumlah materi KIE diberikan Diisi dengan jumlah materi KIE (brosur, leaflet, stiker, pin, dll) yang diberikan kepada klien. Dirujuk ke Diisi dengan memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu layanan konseling pilihan. dan Tes HIV Ubah caption di Bila dirujuk ke layanan KT, maka beri tanda √ (contreng) pada form individunya pilihan Ya menjadi “dirujuk ke layanan KT” Bila tidak dirujuk ke layanan KT, maka beri tanda √ (contreng) pada pilihan Tidak. DATA PEMERIKSA Tanda Tangan Diisi dengan tanda tangan pemeriksa. Nama Pemeriksa Diisi dengan nama dari pemeriksa. Catatan Diisi dengan catatan kondisi klien yang belum masuk pada poin– poin pertanyaan pada form IMS.

[42]

[43]

[44]

[45]

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN LAYANAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) No


Variabel Unit Pelayanan Kesehatan (UPK)

Jelas

Kabupaten/Kota

Jelas

Provinsi

Jelas

Bulan

Jelas

Tahun

Jelas 1 Jumlah kunjungan layanan Diambil dari jumlah kunjungan dari pasien yang tanggal kunjungannya = bulan laporan. Umur, jenis kelamin dan IMS kelompok resiko menyesuaikan. 2 Jumlah pasien baru yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan kunjungan_ke=1. Umur, jenis kelamin berkunjung dan kelompok resiko menyesuaikan. 3 Jumlah pasien berkunjung

yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan = bulan laporan . Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan

Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis_fisik = diisi atau diagnosis_lab = diisi selain Kandida atau BV. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

5 Jumlah pasien IMS yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan (diagnosis fisik = diisi atau diobati diagnosis_lab = diisi selain Kandida atau BV) dan pengobatan_yang_diberikan = diisi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. 6 Jumlah kasus IMS yang Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan=bulan laporan dan diagnosis_lab = diisi selain ditemukan BV atau Kandidiasis atau diagnosis_fisik = diisi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

[46]

7 Jumlah kasus IMS yang Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan=bulan laporan dan diagnosis_lab = diisi selain diobati BV atau Kandidiasis atau diagnosis_fisik = diisi dan pengobatan_diberikan = diisi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. 8 Jumlah pasien yang di tes Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan dites sifilis = ya . Umur, jenis kelamin sifilis dan kelompok resiko menyesuaikan. 9 Jumlah pasien sifilis yang diobati

Diambil dari Jumlah pasien dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan dites sifilis = ya dan diagnosis lab = sifilis dini atau sifilis lanjut dan pengobatan yang diberikan = diisi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

10 Jumlah orang yang diberi Diambil dari jumlah orang dengan jumlah kondom = diisi (selain 0 (nol)). Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko kondom menyesuaikan. 11 Jumlah kondom yang diberikan

Diambil dari tanggal kunjungan = bulan laporan dan penjumlahan jumlah kondom, disesuaikan dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok resiko.

pasien yang Diambil dari tanggal kunjungan = bulan laporan dan tindak 12 Jumlah dirujuk ke layanan lanjut =rujuk vct. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko konseling dan tes HIV menyesuaikan. 13 Jumlah bumil yang Diambil dari perhitungan jumlah bumil dengan bulan dan berkunjung pertama kali tahun sesuai dengan bulan laporan. Data diambil dari form (K1) ke ANC input KUNJUNGAN IBU HAMIL KE ANC (K1) di SIHA bumil yang Diambil dari perhitungan jumlah bumil yg dites sifilis 14 Jumlah berkunjung pertama kali dengan bulan dan tahun sesuai dengan bulan laporan. (K1) ke ANC dan di tes sifilis Data diambil dari form input KUNJUNGAN IBU HAMIL KE ANC (K1) di SIHA 15 Jumlah bumil yang sifilis

Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan jenis kelamin = Perempuan dan status kehamilan = ya dan dites_sifilis = ya dan diagnosis lab = sifilis dini atau diagnosis lab = sifilis lanjut. Umur dan kelompok resiko menyesuaikan.

16 Jumlah bumil sifilis yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan jenis kelamin = perempuan dan status diobati kehamilan = ya dan dites_sifilis = ya dan diagnosis lab =

[47]

sifilis dini atau diagnosis lab = sifilis lanjut dan pengobatan yang diberikan = diisi. Umur, kelompok resiko menyesuaikan. 17 Jumlah pasien yang Diambil dari jumlah pasien dengan tanggal kunjungan = berkunjung bulan ini yang bulan laporan dan status kunjungan=dirujuk dan status dirujuk oleh LSM rujukan=LSM. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

1

PENDEKATAN SINDROM / KLINIS Duh tubuh vagina

2

Duh tubuh uretra

3

Ulkus genital

A

4

5

6

7

8

9

B 1

Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis fisik = duh tubuh vagina. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis fisik=duh tubuh uretra. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis fisik = ulkus genital. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Bubo inguinal Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis fisik = Bubo Inguinal. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Penyakit radang panggul Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis fisik = Penyakit Radang Panggul. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Pembengkakan skrotum Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis fisik = Pembengkakan skrotum. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Tumbuhan genital/vegetasi Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis fisik = Tumbuhan Genital / Vegetasi. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Konjungtivitis neonatorum Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis fisik = Konjungtivitis neonatorum. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Duh tubuh Anus Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis fisik = DTA. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. PENDEKATAN LABORATORIUM Sifilis Dini Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis lab = Sifilis Dini dan ditest sifilis = ya Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko

[48]

menyesuaikan. 2

Sifilis Lanjut

3

Gonore

4

Urethritis Gonore

5

Urethritis non-GO

6

Servisitis Proctitis

7

LGV

8

Trikomoniasis

9

Herpes Genital

10

Lain-lain (kandidiasis, BV)

Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis lab=Sifilis Lanjut dan di test sifilis = ya. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis lab=Gonore .Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis lab = Uretritis Gonore .Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis lab = Uretritis non-GO .Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis lab=Servisitis atau Proctitis .Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis lab=LGV .Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis lab=Trikomoniasis.Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis lab=Herpes Genital.Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Diambil dari jumlah diagnosis dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan diagnosis lab = BV atau Kandidiasis.Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

[49]

FORMULIR PELAPORAN PENJANGKAUAN HA-UPK/LSM-3

[50]

[51]

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN PENJANGKAUAN No

Variabel

Cara Pengisian

UPK/LSM

Diisi dengan nama UPK atau lembaga swadaya masyarakat yang terlibat dalam program penjangkauan

Kabupaten/Kota

Jelas

Provinsi

Jelas

Bulan

Jelas

Tahun

Jelas

1

Jumlah yang baru dijangkau bulan ini

Diisi dengan jumlah orang yang baru dijangkau pada bulan ini

2

Jumlah yang dijangkau dan didampingi

Diisi dengan jumlah orang yang baru dijangkau dan didampingi pada bulan ini

3

Jumlah orang yang diberi bahan KIE

Diisi dengan jumlah orang yang diberi KIE pada bulan ini

4

Jumlah orang yang diberi Kondom

Diisi dengan jumlah orang yang diberi kondom pada bulan ini

5

Jumlah kondom yang diberikan

Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan bulan ini (hanya diisi pada kolom jumlah)

6

Jumlah orang yang dirujuk ke layanan IMS

Diisi dengan orang yang dirujuk ke layanan IMS bulan ini

7

Jumlah orang yang dirujuk ke layanan konseling dan tes HIV (KT)

Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan KT bulan ini

8

Jumlah orang yang dirujuk ke layanan LASS

Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan LJSS bulan ini

9

Jumlah orang yang dirujuk ke layanan PTRM

Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan PTRM bulan ini

10

Jumlah orang yang dirujuk ke layanan PPIA

Diisi dengan jumlah orang yang dirujuk ke layanan PPIA bulan ini

[52]

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA) HA-UPK-4

[53]

[54]

[55]

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAYANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA) No Rekam Medis

No Register

Nomor rekam medis disesuaikan dengan nomor rekam medis yang berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak ada kebijakan terkait nomor rekam medis di layanan, nomor rekam medis dapat disamakan dengan nomer registrasi. 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuai petunjuk berikut: 4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien (Catatan: jika nama hanya terdiri dari 3 huruf maka digit ke-empat ditulis angka nol) contoh : ANI  ANI0, LINDA  LIND, NOVALIA  NOVA 2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya, hitung tahun lahirnya berdasarkan umur yg diakui klien (ataupun kita perkirakan sendiri umurnya)2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya tulis ”01” 2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya tulis ”01” Contoh penulisan kode, Pojok kiri sebagai berikut: Arie770128. Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir : 28 Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor register orang yg ke 2 dan seterusnya ditambahkan huruf “A”, “B”, dst

NIK

Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, dst Nomor Induk Kependudukan Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda penduduk (KTP)

[56]

DATA KLIEN Nama Nama Ibu Kandung Alamat

Kota / Kabupaten Propinsi Tanggal Lahir

Status Perkawinan

Pendidikan Terakhir

Diisi dengan nama lengkap klien Diisi dengan nama ibu kandung klien Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT) dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai dengan alamat domisili saat ini untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp klien. Diisi dengan kabupaten/kota asal klien Diisi dengan provinsi asal klien Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal yang dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun. Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir, Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir gunakan asumsi menurut pendapat kita dan untuk tanggal tetap menggunakan 1 januari sebagai adjusment. Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran"Kawin": bila klien masih terikat pada ikatan pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan agama.  Contreng (√) Lingkaran "Belum Kawin" bila klien belum pernah terikat pada ikatan pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan agama.  Contreng (√) Lingkaran "Cerai Hidup" bila klien putus dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan Agama dengan keduannya masih hidup saat bercerai.  Contreng (√) Lingkaran "Cerai Mati" bila klien putus dari ikatan pernikahan yang sah menurut aturan Negara dan Agama karena salah satu pasangan meninggal dunia. Jenjang pendidikan terakhir yang pernah dijalani oleh klien. Tidak Pernah Sekolah : Belum pernah mengikuti jenjang pendidikan formal. SD / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jenjang pendidikan sekolah dasar atau yang sederajat. SMP / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jejang pendidikan sekolah menengah pertama atau yang sederajat. SMA / Sederajat : Pernah mengikuti / lulus dari jenjang pendidikan sekolah menengah atas atau yang sederajat.

[57]

Pekerjaan

Jumlah anak kandung Umur anak terakhir Status kehamilan

Akademi / perguruan tinggi / sederajat : pernah mengikuti / lulus dari jenjang pendidikan akademi, perguruan tinggi atau yang sederajat. Contreng (√) Lingkaran sesuai jawaban klien.  Contreng (√) Lingkaran “Tidak bekerja” apabila klien berstatus tidak memiliki pekerjaan (tidak dapat menghasilkan uang)  Contreng (√) Lingkaran “bekerja” apabila klien berstatus memiliki pekerjaan (dapat menghasilkan uang) kemudian tuliskan pekerjaan klien. Diisi jumlah anak kandung yang dimiliki klien dengan pasangan seksnya (tidak termasuk anak angkat) umur anak kandung terakhir yang dimiliki klien, informasi ini diisi jika klien memiliki anak kandung Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu status kehamilan klien. Trimester pertama, bila kehamilan berumur antara bulan pertama hingga bulan ketiga. Trimester kedua, bila kehamilan berumur antara bulan ketiga hingga bulan keenam. Trimester ketiga, bila kehamilan berumur antara bulan keenam hingga bulankesembilan Tidak hamil, bila klien mengetahui dirinya dalam kondisi tidak hamil. Tidak tahu, bila klien tidak mengetahui status kehamilannya. Diberi penekanan bila status kehamilan tidak diketahui, maka klien dianggap tidak hamil.

Kelompok Risiko

Pilih salah satu yang paling dominan. Beri tanda √ (contreng) pada pilihan. WPS : Wanita Pekerja Seks, IDU : Injecting Drug User / Penasun (Pengguna Narkoba Suntik) Lainnya : kelompok risiko yang belum termasuk kelompok risiko diatas.

pada

DATA LAYANAN IBU HAMIL Tanggal Terdiagnosa Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun sesuai tanggal hasil Positif HIV tes HIV terdiagnosa positif Kunjungan Ke, diisi dengan urutan kunjungan ke layanan. Misalnya klien belum pernah berkunjung sama sekali kelayanan,

[58]

maka kunjungan ke diisi dengan 01. Bila kunjungan ke dua, diisi dengan 02.

Pengobatan ARV Profilaksis kotrimoksasol Jumlah kondom diberikan Kehamilan Baru

Proses Persalinan

Tgl/Bln/Thn, Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit), tahun (4 digit). Contoh 2 Februari 2011 diisi dengan: 02 02 2011. Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada pilihan pengobatan ARV Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada pilihan profilaksis kotrimoksasol Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan. Contoh bila jumlah kondom diberikan adalah 5 buah maka diisi dengan 05. Diisi ya apabila ibu hamil yang selama dalam periode kehamilannya (9 bulan) belum pernah berkunjung ke layanan PPIA Dan tidak apabila ibu hamil pernah berkunjung ke layanan PPIA dalam periode kehamilan (9 bulan) Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada pilihan proses persalinan : Seksio Sesaria, bila proses persalinan dilakukan dengan Seksio Sesaria

Kondisi Bayi yang Dilahirkan

Spontan Per-Vaginam, bila proses persalinan dilakukan dengan Spontan Per-Vaginam Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada pilihan kondisi bayi yang dilahirkan : Hidup, bila bayi yang dilahirkan dalam kondisi hidup

Meninggal, bila bayi yang dilahirkan dalam kondisi meninggal DATA LAYANAN BAYI DARI IBU YANG POSITIF HIV No Rekam Medis Bayi Diisi bebas sesuai dengan no rekam medis yang berlaku di rumah sakit / Unit Pelayanan Kesehatan. Tanggal Lahir Bayi Diisi sesuai dengan tanggal lahir bayi. Penulisan sesuai dengan urutan tanggal, bulan, dan tahun. Jenis Kelamin Bayi Diisi sesuai dengan jenis kelamin bayi yang dilahirkan Laki-laki, bila bayi yang dilahirkan laki-laki

Kunjungan

Tanggal Dilakukan Tes HIV pada Bayi

Perempuan, bila bayi yang dilahirkan perempuan Diisi dengan urutan kunjungan ke layanan. Misalnya klien belum pernah berkunjung sama sekali kelayanan, maka kunjungan ke diisi dengan 01. Bila kunjungan ke dua, diisi dengan 02. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun dilaksanakan tes HIV pada bayi

[59]

Usia Bayi untuk Tes HIV Diisi dengan usia bayi untuk tes HIV dalam keterangan bulan (2 digit). Jenis Tes HIV Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) salah satu pilihan jenis tes HIV yang dilakukan pada bayi : Rapid Tes, bila tes HIV dilakukan dengan menggunakan rapid test, dengan 3 reagen ELISA, bila tes HIV dilakukan dengan menggunakan ELISA PCR, bila tes HIV dilakukan dengan menggunakan PCR Hasil Tes R1

Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada hasil tes HIV Rapid Tes dengan reagen pertama : 

Reaktif, jika hasil tes HIV Rapid Tes dengan reagen pertama adalah reaktif



Non Reaktif, jika hasil tes HIV Rapid Tes dengan reagen pertama adalah non-reaktif



Hasil Tes R2

Nama Reagen, tuliskan nama reagen yang digunakan dengan reagen pertama Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada hasil tes HIV Rapid Tes dengan reagen kedua : 

Reaktif, jika hasil tes HIV Rapid Tes dengan reagen kedua adalah reaktif



Non Reaktif, jika hasil tes HIV Rapid Tes dengan reagen kedua adalah non-reaktif



Hasil Tes R3

Nama Reagen, tuliskan nama reagen yang digunakan dengan reagen kedua Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada hasil tes HIV Rapid Tes dengan reagen ketiga : 

Reaktif, jika hasil tes HIV Rapid Tes dengan reagen ketiga adalah reaktif



Non Reaktif, jika hasil tes HIV Rapid Tes dengan reagen ketiga adalah non-reaktif



Hasil Tes ELISA

Nama Reagen, tuliskan nama reagen yang digunakan dengan reagen ketiga Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada hasil tes HIV ELISA. Reaktif, bila hasil tes HIV ELISA adalah reaktif

[60]

Hasil Tes PCR

Non-Reaktif, bila hasil tes HIV ELISA adalah non-reaktif Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada hasil tes HIV PCR. Reaktif, bila hasil tes HIV PCR adalah reaktif

Kesimpulan Hasil Tes

Non-Reaktif, bila hasil tes HIV PCR adalah non-reaktif Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada kesimpulan hasil tes yang telah dilakukan. Negatif, bila dari hasil tes disimpulkan negatif HIV Positif, bila dari hasil tes disimpulkan positif HIV

No Register ART Pemberian PASI dan ASI eksklusif

Indeterminate, bila dari hasil tes belum dapat disimpulkan negative atau positif HIV Diisi dengan nomor register ART setelah disimpulkan HIV Positif Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada pilihan: PASI,

Profilaksis Catatan

ASI eksklusif, Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) profilaksis kotrimoksasol Diisi dengan catatan yang diperlukan

[61]

bila diberikan

[62]

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA) No

Variabel


Unit Pelayanan Kesehatan (UPK)

Jelas

Kabupaten/Kota

Jelas

Provinsi

Jelas

Bulan

Jelas

Tahun

Jelas

IBU HAMIL 1 Jumlah Ibu Hamil Dihitung dari jumlah orang dengan tanggal HIV positif yang baru kunjungan = bulan laporan dan tanggal berkunjung bulan ini terdiagnosa diisi dan status kehamilan=baru. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. 2 Jumlah Ibu Hamil HIV positif yang baru menerima pengobatan ARV

Dihitung dari orang dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan status kehamilan = trimester I, trimester II atau trimester III dan pengobatan =ARV dan status kehamilan = baru. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

3 Jumlah Ibu Hamil HIV positif yang baru mendapat Profilaksis Kotrimoksasol

Dihitung dari orang dengan tanggal kunjungan = bulan laporan dan status kehamilan = trimester I, trimester II atau trimester III dan profilaksis Kotrimoksasol dan status kehamilan = baru. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

4 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positif bersalin di UPK : 4.1 Ibu Hamil dengan Dihitung dari jumlah ibu hamil dengan tanggal HIV bersalin melalui diagnosis diisi dan proses persalinan = seksio Seksio sesarea sesarea dan tanggal kunjungan = bulan laporan. selama bulan ini [63]

4.2 Ibu Hamil dengan Dihitung dari jumlah ibu hamil dengan tanggal HIV bersalin spontan diagnosis diisi dan proses persalinan = spontan per vaginam selama per vaginam dan tanggal kunjungan = bulan bulan ini laporan. 5 Jumlah Kondom Dihitung dari total jumlah kondom yang diberikan yang diberikan ke Ibu ke orang yang berkunjung bulan pelaporan. Hamil HIV positif BAYI - BALITA 6 Jumlah

bayi lahir Dihitung dari jumlah bayi yang status kelahiran = hidup dari ibu HIV hidup dan tanggal terdiagnosa diisi dan tanggal positif selama bulan kunjungan = bulan laporan. Umur dan jenis ini kelamin bayi menyesuaikan.

7 Jumlah bayi lahir dari Dihitung dari jumlah bayi lahir dari bayi dengan

ibu HIV positif tanggal tes HIV bayi diisi dan jenis tes=PCR dan diperiksa HIV (PCR) tanggal terdiagnosa diisi. Umur dan jenis kelamin selama bulan ini bayi menyesuaikan. 8 Jumlah bayi lahir dari Dihitung dari jumlah bayi lahir dari bayi dengan

ibu HIV positif tanggal tes HIV bayi diisi dan jenis tes=PCR dan diperiksa HIV (PCR), tanggal terdiagnosa diisi dan hasil tes bayi = hasil HIV positif positif dan tanggal kunjungan = bulan laporan. selama bulan ini Umur dan jenis kelamin bayi menyesuaikan. 9 Jumlah bayi lahir dari Dihitung dari jumlah bayi dari yang tanggal

ibu HIV positif dan baru mendapat Profilaksis Kotrimoksasol selama bulan ini 10 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positif dan baru mendapat Profilaksis ARV selama bulan ini

terdiagnosa diisi dan proofilaksis kotrimoksasol dan status bayi =hidup dan tanggal kunjungan = bulan laporan Dihitung dari jumlah terdiagnosa diisi dan dan status bayi =hidup bulan laporan. Umur menyesuaikan.

11 Jumlah bayi lahir dari Dihitung

bayi dari yang tanggal profilaksis kotrimoksasol dan tanggal kunjungan = dan jenis kelamin bayi

dari jumlah bayi dengan tanggal ibu HIV positif yang terdiagnosa diisi dan pemberian PASI = ya dan baru mendapat tanggal kunjungan = bulan laporan. Umur dan Pengganti Air Susu jenis kelamin bayi menyesuaikan. Ibu (PASI) selama bulan ini

[64]

12 Jumlah bayi lahir dari Dihitung dari jumlah bayi dengan tanggal

ibu HIV positif yang terdiagnosa diisi dan pemberian ASI = ya dan baru mendapat ASI tanggal kunjungan = bulan laporan. Umur dan eksklusif selama jenis kelamin bayi menyesuaikan. bulan ini 13 Jumlah Balita yang Dihitung dari jumlah bayi dengan status kelahiran

lahir dari ibu HIV = hidup dan tanggal tes HIV bayi diisi dan jenis positif diperiksa HIV tes bayi diisi dan tanggal tes HIV bayi = bulan laporan. Umur dan jenis kelamin bayi menyesuaikan. 14 Jumlah Balita yang Dihitung dari jumlah bayi dengan status kelahiran

lahir dari ibu HIV = hidup dan tanggal tes HIV bayi diisi dan positif diperiksa HIV, tanggal terdiagnosa diisi dan tanggal tes HIV hasil HIV positif bayi = bulan laporan. Umur dan jenis kelamin selama bulan ini bayi menyesuaikan.

[65]

FORMULIR PELAPORAN UJI SARING DARAH DONOR HA-UPK/UTD-5

[66]

[67]

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS) HA-UPK-6

[68]

[69]

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS) Tanggal Pemberian Informasi Nama klien ID Klien

Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun klien mendaftar ke layanan LASS. Diisi dengan nama lengkap klien LASS. 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuai petunjuk berikut: 4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien, diutamakan nama sesuai KTP (Catatan: jika nama hanya terdiri dari 3 huruf maka digit ke-empat ditulis angka nol) contoh : ANI  ANI0, JOKO  JOKO, HASAN  HASA 2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya, hitung tahun lahirnya berdasarkan umur yg diakui klien (ataupun kita perkirakan sendiri umurnya) 2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya, tulis "01" 2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya, tulis "01" Contoh penulisan kode, sebagai berikut: Arie770128. Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir : 28 Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor register orang yg ke 2 dan seterusnya ditambahkan huruf “A”, “B”, dst

NIK

Nama Ibu Kandung Tanggal Lahir

Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, dst Nomor Induk Kependudukan Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda penduduk (KTP) Diisi dengan nama ibu kandung klien Diisi dengan tanggal lahir peserta LASS. Tuliskan sesuai kolom yang bersesuaian. Tanggal, diisi dengan 2 digit tanggal lahir, contoh tanggal 7 tuliskan 07.

[70]

Bulan, diisi dengan 2 digit bulan lahir, contoh bulan Februari tuliskan 02.

Jenis Kelamin

Alamat

Kota / Kabupaten Propinsi

Tahun, diisi dengan 4 digit tahun lahir, contoh tahun 1983, tuliskan 1983 Diisi jenis kelamin peserta LASS. Beri tanda tempat yang disediakan sesuai dengan jenis kelamin peserta (laki-laki atau perempuan) Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT) dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai dengan _ alamat domisili saat ini untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp klien. Diisi dengan kabupaten/kota asal klien Diisi dengan provinsi asal klien

[71]

[72]

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUNJUNGAN HARIAN LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS) Instansi No Tanggal Nama / ID Klien Alat suntik diberikan Alat suntik dikembalikan Kondom diberikan Status Klien

Diisi dengan nama instansi yang memberikan layanan LASS. Diisi dengan nomor urut pengisian. Diisi dengan tanggal transaksi. Diisi dengan nama dan ID klien. Diisi dengan jumlah alat suntik yang diberikan kepada klien. Diisi dengan jumlah alat suntik yang dikembalikan oleh klien. Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan kepada klien. Diisi dengan status peserta. Bila klien baru maka diisi „Baru‟. Bila klien lama, diisi dengan „Lama‟.

[73]

[74]

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN LAYANAN ALAT SUNTIK STERIL (LASS) No

Variabel



Diisi dengan UPK yang memberi layanan di wilayah yang bersangkutan

Kabupaten/Kota

Jelas

Provinsi

Jelas

Bulan

Jelas

Tahun

Jelas

1 Jumlah PENASUN peserta program LASS baru bulan ini

Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal pendaftaran peserta adalah bulan ini. Umur , jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

Total penasun dalam satu tahun adalah penjumlahan seluruh penasun peserta program LASS baru selama 12 bulan 2 Jumlah PENASUN Diambil dari jumlah peserta yang masih berkunjung pada yang masih aktif bulan pelaporan. Umur , jenis kelamin dan kelompok resiko mengikuti Program menyesuaikan. LASS sampai dengan akhir bulan ini 3 Jumlah alat suntik / Diambil dari total jumlah jarum yang diserahkan pada peserta jarum yang dengan tanggal kunjungan = bulan laporan. Umur , jenis didistribusikan pada kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. PENASUN 4 Jumlah kondom yang Diambil dari total jumlah kondom yang diserahkan pada didistribusikan pada peserta dengan tanggal kunjungan = bulan laporan. Umur , PENASUN jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

[75]

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) HA-UPK-7

[76]

[77]

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) Tanggal Pemberian Informasi Nama Pasien ID Pasien

Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun pasien mendaftar ke layanan metadon. Diisi dengan nama lengkap pasien metadon. 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuai petunjuk berikut: 4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien, diutamakan nama sesuai KTP (Catatan: jika nama hanya terdiri dari 3 huruf maka digit ke-empat ditulis angka nol) contoh : ANI  ANI0, JOKO  JOKO, HASAN  HASA 2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya, hitung tahun lahirnya berdasarkan umur yg diakui klien (ataupun kita perkirakan sendiri umurnya) 2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya, tulis "01" 2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya, tulis "01" Contoh penulisan kode, sebagai berikut: Arie770128. Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir : 28 Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor register orang yg ke 2 dan seterusnya ditambahkan huruf “A”, “B”, dst

NIK

Nama Ibu Kandung Tanggal Lahir

Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, dst Nomor Induk Kependudukan Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda penduduk (KTP) Diisi dengan nama ibu kandung klien Diisi dengan tanggal lahir pasien Metadon. Tuliskan sesuai kolom yang bersesuaian. Tanggal, diisi dengan 2 digit tanggal lahir, contoh tanggal 7 tuliskan 07. Bulan, diisi dengan 2 digit bulan lahir, contoh bulan Februari tuliskan 02. [78]

Umur Pada Saat Daftar Jenis Kelamin

Status Pasien Warga Binaan

Alamat pasien

Kota / Kabupaten Propinsi Alasan Kunjungan

Tahun, diisi dengan 4 digit tahun lahir, contoh tahun 1983, tuliskan 1983 Diisi umur pasien metadon pada saat daftar pertama kali. Diisi jenis kelamin pasien Metadon. Beri tanda tempat yang disediakan sesuai dengan jenis kelamin pasien (laki-laki atau perempuan) Diisi dengan status pasien. Bila pasien baru maka diisi „Baru‟. Bila pasien lama, diisi dengan „Lama‟. Diisi dengan “ya” bila pasien merupakan warga binaan pemayarakatan dan “tidak” apabila pasien bukan merupakan warga binaan pemasyarakatan. Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT) dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai dengan alamat domisili saat ini untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp klien. Diisi dengan kabupaten/kota asal klien Diisi dengan provinsi asal klien Diisi dengan memberikan tanda √ (contreng) pada salah satu alasan dilakukan kunjungan. Inisiatif sendiri, jika kunjungan dilakukan dengan inisiatif sendiri.

Tindak Lanjut

Dirujuk oleh, bila kunjungan dilakukan dengan rujukan. Tuliskan pula instansi yang merujuk pasien pada tempat yang tersedia. Diisi dengan memberi tanda √ (contreng) pada salah satu pilihan tindak lanjut setelah dilakukan kunjungan. Tidak, bila tidak ada tindak lanjut. Ya, bila ada tindak lanjut berupa rujukan. Tuliskan instansi tujuan rujukan pasien pada tempat yang tersedia.

Status Drop-Out

Diisi tanggal, bulan dan tahun pada saat pasien dinyatakan drop-out, yakni ketika pasien tidak datang ke layanan untuk mengambil dosis metadon sebanyak 7 (tujuh) hari berturutturut.

[79]

[80]

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUNJUNGAN HARIAN PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) Instansi

Diisi dengan nama instansi yang memberikan layanan metadon

No

Diisi dengan nomor urut pengisian

Tanggal

Diisi dengan tanggal transaksi

Nama / ID Pasien

Diisi dengan nama dan ID pasien

Dosis metadon yang Diberikan

Diisi dengan jumlah dosis metadon yang diberikan kepada pasien, dalam satuan mililiter (ml)

Kondom yang Diberikan

Diisi dengan jumlah kondom yang diberikan

[81]

[82]

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN HARIAN PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) Nama Instansi Alamat Instansi Tel/Fax No.Reg PTRM Umur No rekam medis NIK

Nama Ibu Kandung Jenis kelamin Nama Pasien Tanggal Hari ke Dosis Tanda tangan pasien TT petugas Catatan

Diisi dengan nama instansi layanan PTRM Diisi dengan alamat instansi layanan PTRM Diisi dengan nomor telphon/fax instansi layanan PTRM Diisi dengan nomor registrasi layanan PTRM Diisi umur pasien dalam tahun Diisi dengan nomor rekam medis pasien Nomor Induk Kependudukan Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda penduduk (KTP) Diisi dengan nama ibu kandung klien Diisi dengan jenis kelamin pasien Diisi dengan nama lengkap pasien metadon. Diisi dengan tanggal kunjungan pasien Diisi dengan hari ke berapa pasien berkunjung Diiisi dengan jumlah dosis metadon yang diberikan kepada pasien (mg) Diisi dengan tanda tangan pasien Diisi dengan tanda tangan petugas Diisi catatan selama pemberian metadon

[83]

[84]

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN PELAYANAN TERAPI RUMATAN METADON (PTRM) No

Variabel



Jelas

Kabupaten/Kota

Jelas

Provinsi

Jelas

Bulan

Jelas

Tahun

Jelas 1 Jumlah klien baru Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal pendaftaran peserta adalah program Metadon bulan ini dan status peserta adalah baru. Umur , jenis kelamin dan bulan ini kelompok resiko menyesuaikan. 2 Jumlah warga binaan yang mendapat terapi rumatan Metadon bulan ini 3 Jumlah klien rujuk masuk

Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan adalah bulan ini dan status adalah wargabinaan. Umur , jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan adalah bulan ini dan alasan junjungan adalah rujuk masuk. Umur , jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

4 Jumlah klien rujuk Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan adalah bulan ini keluar dan tindak lanjut adalah rujuk keluar. Umur , jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. 5 Jumlah klien Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan adalah bulan ini pernah Drop Out dan status Drop Out = ya , jenis kelamin dan kelompok resiko bulan ini menyesuaikan. 6 Jumlah klien metadon yang masih aktif mengikuti program metadon 7 Jumlah kondom yang diberikan ke klien

Diambil dari jumlah peserta dengan tanggal kunjungan adalah bulan ini dan masih berkunjung pada bulan pelaporan. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Dihitung dengan total jumlah kondom yang diberikan ke peserta yang berkunjung pada bulan pelaporan. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan.

[85]

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN LAYANAN PERAWATAN HIV DAN PENGOBATAN ARV (PDP)

[86]

1. FORMULIR IKHTISAR PERAWATAN HIV DAN ART

[87]

[88]

[89]

1. Data Identitas Pasien Variabel Nama pasien Nomor Rekam Medis Nomor Register Nasional

NIK Riwayat Obat

Alergi

Jenis kelamin Tanggal lahir/ Umur Nama ibu kandung Alamat dan nomor telepon pasien

Petunjuk pencatatan Tuliskan nama lengkap pasien

Kapan Kunjungan pertama Tuliskan nomor rekam medis Kunjungan pertama Tuliskan nomor registrasi yang diberikan Kunjungan kepada pasien baru. pertama  11 digit pertama diisi menurut kode puskesmas  8 digit pertama diisi menurut kode klinik  7 digit pertama menurut kode rumah sakit yang diberikan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, sedangkan 4 digit berikutnya adalah nomor urut pasien yang masuk ke dalam perawatan HIV. Untuk pasien rujuk masuk (RM) dengan atau tanpa ART dari klinik lain, nomor register nasional tidak boleh diganti dan harus sama dengan di klinik sebelumnya. Jika pasien sudah ART, namun datang tanpa keterangan, maka hubungi layanan PDP sebelumnya. Dan, jika pasien RM tidak memiliki nomor register nasional dari klinik sebelumnya, maka berikan nomor registrasi nasional dari klinik baru. Jadi nomor register nasional ini hanya diberikan sekali untuk satu pasien HIV selama hidupnya, dimanapun ia berobat di Indonesia. Diisi Nomor Induk Kependudukan sesuai Kunjungan yang ada di Kartu Tanda Penduduk (KTP) pertama Catat nama obat yang menimbulkan reaksi Kunjungan alergi pada pasien ketika menggunakannya pertama atau setiap kunjungan Berikan tanda x untuk jenis kelamin yang Kunjungan sesuai pertama Tuliskan tanggal lahir dan umur pasien pada Kunjungan saat masuk perawatan HIV pertama Tuliskan nama ibu kandung pasien Kunjungan pertama Tuliskan alamat jelas dan nomor telepon Kunjungan pasien. Jika pasien memberikan nomor pertama atau telepon bergerak (HP), tanyakan apakah setiap [90]

Siapa Perawat Perawat Perawat

Perawat Perawat/ Dokter

Perawat Perawat Perawat Perawat

Nama, alamat dan nomor telepon PMO, serta hubungannya dengan pasien

Tanggal dan tempat konfirmasi tes HIV+

Entry point (Lingkari salah satu)

Variabel Pendidikan Pekerjaan

Faktor Risiko (boleh diisi >1)

nomor Hpnya tidak berubah pada setiap kunjungan Tuliskan nama, alamat dan nomor telepon Pengawas/Pendamping Minum Obat (PMO). PMO sebaiknya adalah keluarga dekat yang dihormati oleh ODHA, yang akan berperan dalam mendukung pengobatan, misalnya mengingatkan minum pil, datang mengambil obat jika pasien berhalangan datang ke klinik sesuai dengan rencana follow-up. Variabel ini diisi segera setelah pasien masuk perawatan kronis HIV dan mendapat terapi ARV (ART). Tulis tanggal konfirmasi tes HIV + dan tempat dilakukannya tes tersebut (bukti tertulis hasil pemeriksaan laboratorium/ surat rujukan). Jika pasien tidak dapat menunjukkan bukti tertulis, maka untuk konfirmasi perlu dilakukan rapid test ulang. Untuk bayi <18 bulan dinyatakan positif jika:  Hasil pemeriksaan PCR positif  Jika hasil tes antibodi (ELISA, rapid test) reaktif disertai gejala dan tanda infeksi oportunistik (IO). Tes antibodi konfirmasi harus dilakukan setelah berumur 18 bulan.  Diagnosis presumtif (jika tidak ada pemeriksaan PCR DNA maupun RNA) Beri tanda lingkaran untuk entry point (tempat layanan yang mengirim pasien untuk tes HIV atau ke layanan konseling dan testing) yang sesuai. Bagi pasien baru sangat penting untuk mengetahui dari layanan apa pengiriman pasien tersebut berasal. Untuk lainnya, uraikan lebih lanjut. 2. Riwayat Pribadi Petunjuk pencatatan Lingkari salah satu untuk tingkat pendidikan yang pernah atau sedang dijalani. Beri tanda lingkaran untuk pekerjaan yang sesuai. Untuk pekerja harian, dianggap tidak bekerja jika ia tidak menerima penghasilan > 1 bulan Beri tanda lingkaran untuk faktor risiko yang sesuai (bisa lebih dari satu).

[91]

kunjungan Kunjungan ketika mendapat ART

Perawat

Kunjungan pertama

Perawat

Kunjungan pertama

Perawat

Kapan Kunjungan pertama Kunjungan pertama

Siapa Perawat

Kunjungan pertama

Perawat/ Konselor

Perawat

3. Riwayat Keluarga / Mitra Seksual / Mitra Penasun Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Status Beri tanda x untuk status pernikahan yang Kunjungan pernikahan sesuai. pertama atau setiap kunjungan Nama Tuliskan nama orang yang merupakan mitra Setiap saat seksualnya, anak-anak dari ibu yang kunjungan mengidap HIV, atau mitra ‟sharing needle‟. Baris ini diisi jika pasien mau mengungkapkan mitranya, sehingga dengan demikian dapat dilakukan konseling pasangan, konseling keluarga dsb., yang selanjutnya dapat mengetahui status HIV mitranya dan dapat dilakukan pencegahan dan perawatan selanjutnya Hub. Tuliskan hubungan risiko penularan HIV, Setiap saat misalnya: anak, pasangan seks tetap, kunjungan pasangan penasun tetap. Umur Sebaiknya dicatat tanggal kelahiran, karena Setiap saat umur sifatnya dinamis. kunjungan HIV +/Jika status HIVnya sudah diketahui, maka Setiap saat tuliskan + atau -; jika status HIVnya belum kunjungan diketahui, maka kolom ini dibiarkan kosong ART Y/T Jika mitra pasien sudah diketahui status Setiap saat HIVnya dan hasilnya +, maka kolom ini kunjungan dapat ditulis Y jika sudah menerima ART, dan T jika belum menerima ART. Jika status mitra pasien hasilnya -, maka kolom ini ditulis T. Jika status HIVnya belum diketahui, maka kolom ini dibiarkan kosong No.Reg.Nas Jika mitra pasien sudah diketahui status Kunjungan HIVnya dan hasilnya +, dan sudah pertama mendapat No.Reg.Nasional, maka tuliskan nomornya. Jika status mitra pasien hasilnya -, maka kolom ini dikosongkan. Jika status HIVnya belum diketahui, maka kolom ini juga dibiarkan kosong 4. Riwayat Terapi Antiretroviral Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Pernah menerima Beri lingkaran pada pernyataan yang sesuai, Kunjungan dan jika ya beri tanda lingkaran untuk yang pertama ART? sesuai:  PPIA, berarti ibu mendapat ARV untuk mencegah transmisi ibu ke anaknya  ART, berarti pasien telah menerima ARV pada pengobatan sebelumnya, baik [92]

Siapa Perawat/ Konselor

Perawat/ Konselor

Perawat/ Konselor Perawat/ Konselor Perawat/ Konselor Perawat/ Konselor

Perawat/ Konselor

Siapa Dokter/ Perawat

dirujuk masuk maupun datang sendiri.  PPP, berarti pernah mendapat profilaksis pasca pajanan Nama, dosis ARV Bagi pasien yang pernah mendapat ART, Kunjungan dan lama tuliskan nama obat, kalau dapat disertai pertama penggunaan dosisnya dan sudah berapa lama diberikan nya (tgl/bulan/tahun pemberian) Tempat ART dulu Beri tanda lingkaran untuk tempat yang Kunjungan sesuai. pertama 5. Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium Variabel Petunjuk pencatatan Kapan Kunjungan Tanggal kunjungan pertama di klinik adalah Kunjungan pertama tanggal setelah ia mendapatkan hasil tes pertama HIV yang positif dan bertemu dengan dokter yang akan merawatnya. Bagi pasien RM, tanggal kunjungan pertama adalah tanggal kedatangan pertamanya di klinik yang baru, yang sama dengan tanggal pada ringkasan 9 (perihal rujuk masuk), sedangkan perawatan yang diperoleh sebelumnya adalah mengikuti ikhtisar yang disampaikan bersama dengan formulir rujukan. Memenuhi syarat Memenuhi syarat untuk ART berarti sesuai Sesuai indikasi medis untuk ART dengan kriteria medis (stadium klinis, jumlah CD4) atau pedoman nasional, termasuk kelompok populasi kunci dan populasi khusus tanpa mempertimbangkan kesiapan psikologis pasien. Memenuhi syarat medis untuk ART tidak berarti bahwa pasien harus mendapat ART pada saat tersebut. Saat mulai ART Tulis tanggal mulai diberikan ART. Bagi Pada saat mulai pasien RM dengan ART, diisi dengan ART tanggal pertama kali pasien mulai mendapat ART Setelah Tulis tanggal bulan ke-6, segera setelah Setelah 6 bulan ART pasien mendapat ART pertama kali (sebagai 6 bulan ART pengingat). Setelah Tulis tanggal bulan ke-12, segera setelah Setelah 12 bulan ART pasien mendapat ART pertama kali (sebagai 12 bulan ART pengingat). Setelah Tulis tanggal bulan ke-24, segera setelah Setelah 24 bulan ART pasien mendapat ART pertama kali (sebagai 24 bulan ART pengingat). Stadium klinis Tulis 1, 2, 3, atau 4 sesuai stadium klinis Kunjungan menurut Pedoman Nasional ART. pertama dan setelah 6, 12,  1 = asimptomatik [93]

Dokter/ Perawat

Dokter/ Perawat Siapa Perawat

Dokter/ Perawat

Perawat/D okter

Perawat

Perawat

Perawat

Dokter

 2 = gejala ringan  3 = gejala sedang  4 = AIDS BB (Berat Badan) Tuliskan berat badan pada setiap baris kunjungan yang sesuai dalam kg. Untuk bayi/anak juga dicatat tinggi badan dalam cm. Status Tulis 1, 2, atau 3 sesuai kondisi fisik pasien. Fungsional  1 = kerja, artinya mampu beraktivitas secara normal  2 = ambulatori, artinya pasien tidak mampu beraktivitas secara normal, dan < 50% aktivitasnya berbaring  3 = baring, artinya pasien terus-menerus (atau > 50%) berada di tempat tidur Jumlah CD4 Tuliskan hasil pemeriksaan jumlah CD4 pada baris kunjungan yang sesuai.

24 bulan ART

Kunjungan Perawat pertama dan setelah 6, 12, 24 bulan ART Kunjungan Perawat/ pertama dan Dokter setelah 6, 12, 24 bulan ART

Kunjungan Perawat/ pertama dan Dokter Jika pemeriksaan CD4 tidak bisa tepat setelah 6, 12, waktu, dapat diisikan hasil pemeriksaan 24 bulan ART maksimal 3 bulan sebelum atau sesudahnya pada monitoring 6 bulan sesudah ART, dan maksimal 6 bulan sebelum atau sesudahnya pada monitoring 12 bulan atau setiap tahunnya setelah ART.

Pada anak-anak (sampai dengan umur 5 tahun) atau ibu hamil, tuliskan jumlah CD4 dalam %. Lain-lain Kolom ini dapat diisi dengan hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, seperti:  BTA (Basil Tahan Asam): +/ Hepatitis B: +/ Viral Load (<1000 copies/ml, >1000 copies/ml)  Ureum  Kreatinin  Lainnya Jika ada pemeriksaan lain, selain yang sudah disebutkan diatas. 6. Terapi Antiretroviral (ART) Variabel Petunjuk pencatatan Nama paduan Beri tanda lingkaran untuk paduan ART ART orisinal orisinal yang sesuai. Jika paduan ART orisinal tidak ada pada daftar 1 – 6, maka ditulis pada angka 7, misalnya ABC + 3TC + NVP. Substitusi Substitusi berarti mengganti paduan dalam [94]

Kunjungan Perawat/ pertama dan Dokter jika diperlukan

Kapan Siapa Tangal mulai Dokter ART

Tanggal

Dokter

Switch

Stop

Restart

Variabel Klasifikasi TB

obat lini-1 yang dianjurkan. substitusi obat Tuliskan tanggal substitusi, beri tanda x di ARV lini-1 bawah subtitusi, tuliskan alasannya sesuai dengan kode petunjuk (angka) di bawahnya dan tuliskan juga nama paduan baru (lihat Pedoman ART). Switch berarti beralih dari paduan lini-1 yang Tanggal switch dianjurkan ke paduan lini-2. ke obat lini-2 Tuliskan tanggal switch, beri tanda x di bawah switch, tuliskan alasannya sesuai dengan kode petunjuk (angka) di bawahnya dan tuliskan juga nama rejimen baru (lihat Pedoman ART). Stop berarti keputusan medis atau Tanggal stop keputusan pasien untuk menghentikan ART pada kunjungan pasien, berapapun lama pengobatan dan apakah pasien akan memulai kembali (restart) di kemudian hari. Tuliskan tanggal stop, beri tanda x di bawah stop, tuliskan alasannya sesuai dengan kode petunjuk (angka) di bawahnya (lihat Pedoman ART). Jika stop ART sudah berlangsung > 3 bulan, maka pasien dianggap sudah gagal followup. Jika ART dimulai lagi (restart) setelah Tanggal restart berhenti menggunakan ARV, maka tuliskan tanggal restart, beri tanda x di bawah restart dan tuliskan juga nama paduan ARV-nya. Beri tanda (x) pada substitusi apabila menggunakan paduan ARV baru pada lini-1, dan tuliskan alasannya. 7. Pengobatan TB selama perawatan HIV Petunjuk pencatatan Kapan Lingkari pilihan klasifikasi TB yang sesuai. Setelah 1. TB paru didiagnosis TB Tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura 2. TB ekstra paru Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya: pleura, kelenjar getah bening, selaput otak, perikardium, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain. Jika klasifikasinya termasuk TB ekstra paru, catat lokasinya. [95]

Dokter

Dokter

Dokter

Siapa Dokter

Tipe TB

Lingkari pilihan tipe TB yang sesuai. 1. Baru Pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT (Obat Anti TB) atau sudah pernah minum OAT < 1 bulan. 2. Kambuh Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan dengan OAT dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian datang kembali berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA (+). 3. Default atau drop out Pasien yang tidak mengambil obat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih, sebelum masa pengobatannya selesai. 4. Gagal  Pasien BTA (+) yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (1 bulan sebelum akhir pengobatan); atau  Pasien dengan hasil BTA (-) gambaran radiologi positif menjadi BTA (+) pada akhir bulan ke-2 pengobatan. Beri lingkaran pada angka yang sesuai, meskipun pengobatannya di tempat lain.

Paduan TB

Tempat pengobatan TB

Tanggal terapi TB

Kunjungan Dokter pertama / Diagnosis TB

Kunjungan Dokter pertama / Diagnosis TB Tuliskan nama tempat pengobatan TB: Kunjungan Perawat/ pertama / Dokter  Nama kabupaten/kota Diagnosis TB  Nama sarana atau klinik kesehatan tempat pengobatan TB  Nomor register TB kabupaten/kota (jika ada)

mulai Tuliskan tanggal (hh/bb/tt) mulai pengobatan Kunjungan Perawat/ TB: pertama / Dokter  Dapat sebelum kunjungan pertama di Diagnosis TB klinik, jika pasien sedang mendapat pengobatan TB  Dapat selama follow-up di klinik ini, yaitu jika TB didiagnosis selama perawatan HIV/follow-up ART.  Jangan catat riwayat TB, jika sebelum masuk perawatan HIV pengobatan TBnya sudah selesai.

[96]

Tanggal selesai Tuliskan tanggal selesai pengobatan TB. Akhir Perawat/ terapi TB pengobatan TB Dokter 8. Indikasi Inisiasi ART (Pilih salah satu) Variabel Petunjuk pencatatan Lingkari salah satu Indikasi Inisiasi ART, dengan prioritas adalah populasi kunci (Penasun, WPS, LSL, Waria), Koinfeksi TB-HIV, Koinfeksi HBV-HIV, ODHA dengan pasangan negatif, Ibu Hamil, Lainnya (stadium klinis 3 atau 4 / CD4<350) 9. IKHTISAR FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN HIV DAN TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART) Variabel Petunjuk pencatatan Siapa Tanggal Tulis tanggal kunjungan pasien ke klinik atau Perawat kunjungan tanggal pengambilan obat, pada baris (follow-up) pertama ditulis sesuai dengan tanggal kunjungan pertama di klinik tersebut, dan untuk kunjungan berikutnya tulis pada baris di bawahnya. Rencana tanggal Tulis tanggal yang sudah dijadwalkan untuk Perawat kunjungan y.a.d. kunjungan yang akan datang. Untuk mengurangi jumlah pasien yang gagal follow-up sebaiknya dibuatkan buku bantu. Tuliskan nama pasien/noregnas pada buku bantu (buku perjanjian) lembar tanggal yang sesuai tanggal yang dijadwalkan di atas. Pasien masuk

rujuk Ditulis apakah pasien rujuk masuknya dengan ART atau tidak, bila Ya tulis nama klinik yang merujuknya. Pada setiap pasien rujuk masuk hendaknya disertai dengan salinan ikhtisar perawatan HIV/ART dari klinik yang merujuk untuk melihat kesinambungan perawatan. Berat Badan Tuliskan berat badan pada setiap baris kunjungan yang sesuai dalam kg. Untuk bayi/anak juga dicatat tinggi badan dalam cm. Status Tuliskan status fungsional pasien menurut 3 Fungsional kategori pada setiap kunjungan:  1 (Kerja) berati mampu bekerja normal  2 (Ambulatori) berati pasien tidak mampu bekerja normal, dan < 50% dalam keadaan berbaring  3 (Baring) berarti pasien terus menerus (atau > 50%) berada di tempat tidur Jangan lupa mengisi informasi ini juga pada ringkasan 5, pada saat kunjungan pertama, pada saat memenuhi syarat ART, mulai [97]

Perawat

Perawat

Perawat Dokter

ART, ART setelah 6, 12 dan 24 bulan. Tulis stadium klinis pada setiap kunjungan.  1 - asimptomatik  2 - gejala ringan  3 - gejala sedang  4 - AIDS Jangan lupa mengisi informasi ini juga pada ringkasan 5, pada saat kunjungan pertama, pada saat memenuhi syarat ART, mulai ART, ART setelah 6, 12 dan 24 bulan. Hamil atau Untuk perempuan usia subur, tuliskan metode KB secara sistematis pada setiap kunjungan : Status kehamilan [Kolom 7] : 1. Kehamilan baru; 2. Kehamilan lama; 3. Tidak hamil - Jika tdk hamil, tulis metode KB yang digunakan. Infeksi Tuliskan kode IO yang ada pada saat oportunistik (IO) kunjungan. Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di bagian bawah, bisa lebih dari 1 IO. Obat untuk IO Tuliskan obat yang diberikan sesuai dengan IO-nya Stadium Klinis

Status TB

Pengobatan Pencegahan

Obat ARV dan dosis yang diberikan

Sisa Jumlah Obat ARV

Perawat Dokter

Dokter

Dokter

Tuliskan 1, 2, 3, atau 4 sesuai keadaan Dokter/ Perawat/ Petugas RR pada saat kunjungan. Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di bagian bawah. Tuliskan obat yang diberikan untuk Dokter/ Perawat profilaksis IO-nya (primer atau sekunder).  Jika Odha mendapat profilaksis kotrimoksasol, maka tulis Y di dalam kolom PPK dan dosisnya.  Jika Odha mendapat profilaksis isoniazid (INH), maka tulis Y di dalam kolom PP INH dan dosisnya.  Untuk kepentingan pembuatan laporan bulanan, sebaiknya dibuat satu buku bantu tentang profilaksis kotrimoksazol maupun PP INH. Tulis paduan ARV yang diberikan beserta Dokter dengan dosis pemberian dan lama pemberiannya Jika stop, substitusi, switch, atau restart, maka tuliskan di ringkasan 6 halaman 1. Tuliskan jumlah sisa obat ARV pada saat kunjungan. [98]

Sebelumnya Adherence ART

Efek samping ART

Jumlah CD4 Hasil lab

Diberikan kondom Rujuk ke spesialis atau MRS Akhir follow-up

Tuliskan >95%, 80 – 95%, atau <80% sesuai perhitungan sisa obat pada saat kunjungan. Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di bagian bawah. Tuliskan kode efek samping ART sesuai dengan tanda dan gejalanya. Gunakan kode seperti petunjuk yang terdapat di bagian bawah, bisa lebih dari 1. Tuliskan hasil pemeriksaan jumlah CD4 pada baris kunjungan yang sesuai.

Konselor

Diisi dengan hasil pemeriksaan lab yang tersedia, seperti: Viral Load (<1000 copies/ml, >1000 copies/ml), SGPT, SGOT, dll. Jika hasil pemeriksaan tersebut banyak, maka dapat digunakan baris di bawahnya, sehingga untuk kunjungan berikut, dicatat pada baris berikutnya. Tulis Y/T/TT, jika Y, tulis jumlahnya.

Perawat Dokter

Apabila rujuk ke spesialis atau MRS (masuk rumah sakit untuk rawat inap) tulis nama poliklinik atau Rumah Sakit Tuliskan M, jika meninggal dunia atau LFU, jika gagal follow-up atau RK, jika rujuk keluar. Ikuti petunjuk dan kode.

RRE

[99]

Dokter

Perawat Dokter

Perawat/Konselor Dokter

Perawat

2.

BUKU REGISTER PRA – ART

[100]

REGISTER PRA-ART (1)

[101]

REGISTER PRA-ART (2)

[102]

Petunjuk Pengisian Register Pra-ART Perolehan variabel

Cara pengisian / algoritma penarikan pada aplikasi SIHA

Pada kunjungan pertama 1. Tanggal Seperti pada ikhtisar perawatan Dihitung dari tanggal kunjungan antara kunjungan HIV dan ART ringkasan 5 tanggal 26 bulan lalu dari laporan dipilih pertama sampai dengan tanggal 25 bulan laporan saat ini. Tahun sesuai dengan pilihan tahun laporan 2. Nomor Register Nasional dan Nomor Rekam Medis 3. Nama dan alamat

Seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 1, untuk Nomor Rekam Medis dicatat di bawah Nomor Register Nasional Seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 1 4. Umur Seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 1 5. Jenis kelamin Seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 1 6. Tanggal dan Seperti pada ikhtisar perawatan tempat konfirmasi HIV dan ART ringkasan 1 tes HIV +

Diambil dari nomor register nasional untuk mulai ART dan nomor rekam medis untuk semua pasien.

7. Entry point

Diisi dengan entry poin dari pasien

Seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 1. Tuliskan kode (angka) seperti tertera di bawah setiap lembaran. 8. Kelompok Seperti pada ikhtisar perawatan Populasi HIV dan ART ringkasan 8. 9. Infeksi Tuliskan IO yang terjadi. Gunakan Oportunistik (IO) kode sesuai petunjuk di bawah yang terjadi dan tulis tanggalnya pada kolom sebelahnya. Pada saat memenuhi syarat secara medis untuk ART 10.

11.

Tanggal memenuhi syarat medis untuk ART Alasan memenuhi syarat medis utk ART

Diisi dengan nama dan alamat dari pasien Dihitung dari tahun lahir pasien Diambil dari jenis kelamin pasien Diisi dengan tanggal konfirmasi tes dan tempat tes HIV pasien pada bulan dan tahun periode laporan yang dipilih

Diisi dengan kelompok populasi pasien Diisi dengan infeksi oportunistik pasien sesuai bulan kunjungan

Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal pasien memenuhi HIV dan ART ringkasan 5 syarat medis ART.

Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan alasan pasien memenuhi HIV dan ART ringkasan 5 syarat medis. Lingkari stadium klinis menurut WHO, dan/atau tuliskan jumlah CD4 [103]

12.

Jumlah CD4

Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nilai CD4 dari pasien.Bila HIV dan ART ringkasan 5 pada satu periode laporan terdapat beberapa nilai CD4 yang berbeda, diambil nilai CD4 yang paling akhir pada periode laporan tersebut.

Pada saat memulai ART 13. Tanggal mulai Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal HIV dan ART ringkasan 5 mendapat obat ARV ART Jika dipergunakan 14-16. Akhir followup sebelum memulai ART (meninggal, gagal follow up, atau rujuk keluar)

Tuliskan tanggal meninggal dunia atau gagal follow-up atau dirujuk keluar seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 9 kolom 3 (hanya untuk pasien yang belum memulai ART). Jika setelah diberi tanggal kunjungan terakhir pada gagal follow-up kemudian pasien datang kembali, maka tanggalnya diberikan coretan satu garis di tengah (aaaaa), sedangkan jika meninggal dunia, maka pada gagal follow up diberi coretan sedangkan pada kolom meninggal dunia dicatat tanggal meninggalnya. 17. Kunjungan bulanan Keterangan pasien Pada kotak kiri atas tulis status pasien pada saat berkunjung. Untuk mengisi bagian ini perlu memeriksa agenda kunjungan dan ringkasan 9 (kolom akhir follow-up)  V, berarti pasien datang berkunjung 

A, berarti pasien tidak datang berkunjung



RK, jika pasien sudah pasti dirujuk ke klinik lain setelah kunjungan ini [104]

pasien

mulai

Diisi dengan status akhir follow up pasien sebelum memulai ART. Apakah meninggal , ggal follow up atau rujuk keluar.

Diisi dengan status pasien setiap bulan kunjungan. V berarti pasien berkunjung, A berarti pasien Alpha, RK berarti pasien rujuk keluar, RM berarti pasien rujuk masuk atau M berarti pasien meninggal.

Status TB

PPK

PPINH



RM, jika pasien dirujuk dari klinik lain, untuk itu tuliskan tanggalnya



M, jika pasien meninggal dunia

dilaporkan

Pada kotak kanan atas tulis status TB sesuai dengan kode angka seperti tertera di bawah setiap lembaran, yaitu: 1. Tidak ada gejala/tanda TB 2. Suspek TB (dirujuk ke klinik DOTS) 3. Dalam terapi TB 4. Tidak diskrining Pada kotak kiri bawah tulis Y jika menerima profilaksis kotrimoksasol

Diisi dengan status TB pasien setiap kali dilakukan pemeriksaan disaat datang berkunjung sesuai dengan bulan kunjungan

Pada kotak kanan bawah tulis Y jika menerima profilaksis INH

Diisi dengan status PP INH pasien setiap bulan kunjungan. Diisi dengan Y untuk status PP INH = Ya dan diisi dengan T untuk status PP INH = Tidak

[105]

Diisi dengan status PPK pasien setiap bulan kunjungan. Diisi dengan Y untuk status PPK = Ya dan diisi dendan T untuk status PPK = Tidak

3.

BUKU REGISTER ART

[106]

REGISTER ART (1)

[107]

REGISTER ART (2)

6

[108]

Petunjuk Pengisian Register ART Perolehan variabel Cara pengisian / algoritma penarikan pada aplikasi SIHA Pada saat mulai ART 1.Tanggal Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan tanggal mulai ART pasien sesuai mulai ART HIV dan ART ringkasan 5 dengan periode bulan dan tahun laporan yang dipilih. Dihitung dari tanggal 1 sampai dengan tanggal 31 bulan laporan yang dipilih. 2. Nomor Register Nasional dan Nomor Rekam Medis 3. Nama

Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan nomor rekam medis dan nomor HIV dan ART ringkasan 1, register nasional pasien untuk Nomor Rekam Medis dicatat di bawah Nomor Register Nasional

Seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 1 4. Umur Seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 1 5. Jenis Seperti pada ikhtisar perawatan kelamin HIV dan ART ringkasan 1 6. Alamat Seperti pada ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 1 7. Nama PMO Seperti pada ikhtisar perawatan dan nomor HIV dan ART ringkasan 1 telepon 8. Kelompok Seperti pada ikhtisar perawatan populasi HIV dan ART ringkasan 8 khusus 9-10. Menerima Dari ikhtisar perawatan HIV dan ARV ART ringkasan 4: Y jika PPIA sebelumnya atau ARV sebelumnya, T tidak. Untuk pasien rujuk masuk dengan ART :  Tetap menggunakan nomor register nasional dari klinik sebelumnya. Lengkapi sebanyak mungkin variabel dalam register ART sesuai dengan informasi yang ada (jika pasien dirujuk dengan salinan ikhtisar perawatan pasien HIV/ART) pada lembar follow-upnya dengan ART.  Catat pasien ini di kohort

Diisi dengan nama pasien Diisi dengan umur pasien, dihitung dari tahun lahir Diisi dengan jenis kelamin pasien Diisi dengan alamat pasien Diisi dengan nama pendamping minum obat dan nomor telepon PMO pasien Diisi dengan kelompok populasi khusus pasien

Diisi dengan kondisi ARV bila pasien adalah RM dari klinik sebelumnya.

[109]









bulanan sejak ia mulai ART di klinik sebelumnya, bukan bulan ia dirujuk (misalnya: pasien mulai ART bulan Juni 2014, dirujuk masuk dengan ART pada bulan Januari 2015, harus dicatat dengan kelompok pasien yang memulai ART bulan Juni 2014 dan tidak dengan kelompok pasien yang memulai ART bulan Januari 2015). JANGAN mengubah tanggal memulai ART yang dicatat di klinik sebelumnya. Catat cara masuk di register ART pada bulan kedatangannya sebagai rujuk masuk (kode RM) dan tanggal kunjungan pertamanya di klinik baru yang merupakan tanggal rujuk masuk. Catat tanggal memulai ART dan semua informasi yang berkaitan dengan dampak setelah 6, 12 bulan (berapapun lamanya followup ART) terutama adherencenya. Pertimbangkan kunjungan pertamanya di klinik baru sebagai follow-up dengan ART dan lengkapi kunjungan bulanan (misalnya: seperti contoh di atas, kunjungan pertamanya di klinik baru adalah setelah 3 bulan followup),

11. Stadium Seperti pada ikhtisar perawatan Diisi dengan stadium klinis pasien klinis pada saat HIV dan ART ringkasan 5. mulai ART Lingkari angka yang sesuai

[110]

12. Status Seperti pada ikhtisar perawatan fungsional HIV dan ART ringkasan 5. Tulis angkanya pada sel yang sesuai. Pada saat 6 bulan, 12 bulan sesudah ART: Catat hasil penilaian status fungsional pada sel yang tertera kalimat: pada 6 bulan, pada 12 bulan. Untuk selanjutnya dilakukan pencatatan setiap 12 bulan. 13. Berat Seperti pada ikhtisar perawatan badan HIV dan ART ringkasan 5. Catat nilainya pada sel yang sesuai. Pada saat 6 bulan, 12 bulan sesudah ART: Catat hasil pengukuran berat badan pada sel yang tertera kalimat: pada 6 bulan, pada 12 bulan. Untuk selanjutnya dilakukan pencatatan setiap 12 bulan. 14. Jumlah Seperti pada ikhtisar perawatan CD4 (jika ada) HIV dan ART ringkasan 5, untuk anak (< 5 tahun) laporkan hasilnya dalam %. Catat nilainya pada sel yang sesuai. Pada saat 6 bulan, 12 bulan sesudah ART: Catat hasil jumlah CD4 (jika ada), pada sel yang tertera kalimat: pada 6 bulan, pada 12 bulan. Untuk selanjutnya dilakukan pencatatan setiap 12 bulan. 15. Jumlah Seperti pada ikhtisar perawatan Viral Load (jika HIV dan ART ringkasan 5 (lainada) lain). Pada saat 6 bulan, 12 bulan sesudah ART: Catat hasil jumlah Viral Load (jika ada), pada sel yang tertera kalimat: pada 6 bulan, pada 12 bulan. Untuk selanjutnya dilakukan pencatatan setiap 12

Diisi dengan status fungsional pasien

Diisi dengan berat badan pasien

Diisi dengan CD4 pasien

Diisi dengan jumlah viral load pasien

[111]

bulan. Setiap saat setelah ART 16. Pemberian Jika diberikan PP INH beri PP INH tanda  pada bulan yang diberikan dan unuk hasil akhirnya tulis kodenya: 1. Berobat 2. Gagal selama pemberian IPT 3. Pindah 4. Meninggal 5. Efek samping Berat 17. Nama Seperti pada ikhtisar perawatan paduan ART HIV dan ART ringkasan 6 orisinal (tuliskan nama kombinasi obat ARV) Pada setiap substitusi atau switch dalam rejimen ART 18-19.  Tulis tanggal, alasan Terapi (masukkan kode angka), dan substitusi rejimen baru seperti dalam dalam lini ke-1 ikhtisar perawatan HIV dan atau ART ringkasan 6 Terapi switch  Terdapat 2 baris untuk dengan lini ke-2 substitusi dan 2 baris untuk switch (lini ke-1 dan lini ke-2) di dalam register ini  Untuk pasien yang restart setelah berhenti, isi pada kunjungan follow-up bulanan seperti tersebut di atas (S) pada saat kunjungan ketika ART dihentikan dan pada kunjungan selanjutnya dengan terapi (T). Jika pasien restart dengan rejimen yang berlainan, tulis switch/ substitusi pada bagian ini. Tanggal switch/substitusi adalah tanggal pada saat pasien restart. 20. Pada akhir follow-up dengan ART Tanggal Tuliskan tanggal meninggal meninggal dunia ketika menerima dunia informasi tersebut, seperti dalam ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 9 (kolom akhir follow-up).

Diisi Ya bila PP INH diisi Y, atau T jika PP INH diisi T

Diisi dengan paduan ART orisinal

Diisi dengan paduan ART substitusi

Diisi dengan tanggal meninggal pasien bila pasien status akhir kunjungannya meninggal

[112]

Tanggal stop Hanya jika yakin bahwa ART Diisi dengan tanggal kunjungan pasien saat yang pasti pasti dihentikan, tulis tanggal status ART adalah stop berhenti. Jangan tulis disini untuk interupsi sementara akibat efek samping atau pengobatan IO. Perbaiki informasi ini (dengan memberi tanda coretan satu garis di tengah, misalnya aaaa) jika pasien selanjutnya restart ART. Jika stop ART lebih dari 3 bulan maka sebaiknya pasien dimasukkan ke dalam gagal follow-up. Tanggal gagal Jika pasien tidak datang lebih Diisi dengan tanggal kunjungan saat kondisi follow-up dari 3 bulan, tulis tanggal pasien 3 kali berturut – turut adalah alpha. kunjungan terakhirnya sebagai tanggal gagal follow-up, seperti dalam ikhtisar perawatan HIV dan ART ringkasan 9 (kolom akhir follow-up). Perbaiki informasi ini (dengan memberi tanda coretan satu garis di tengah) jika pasien datang kembali dan restart ART, demikian juga jika pasien meninggal dunia. Tanggal rujuk Tulis tanggal rujuk keluar, Diisi dengan tanggal rujuk keluar pasien setelah keluar dengan seperti dalam ikhtisar ART ART perawatan HIV dan ART ringkasan 9 (kolom akhir followup). 21. Pada setiap kunjungan follow-up bulanan sampai 12 bulan Minggu ke-2 Dihitung 2 minggu setelah pasien mulai ART. Contoh: Jika pasien memulai ART tanggal 1 Januari 2015 dan diberikan obat untuk 2 minggu, maka pada kunjungan minggu ke-2 dapat diisi keterangan variabelnya. Namun, jika pasien tersebut diberikan obat untuk 1 bulan, maka minggu ke-2 tidak perlu diisi. Bulan 1 Dihitung 1 bulan setelah pasien mulai ART Contoh: Jika pasien memulai [113]

Bulan 2, dst

Keterangan:

Adherence

Keterangan pasien

ART tanggal 1 Januari 2015, dan diberikan obat untuk 2 minggu, lalu pada tanggal 15 Februari 2015 pasien berkunjung kembali dan menerima obat untuk 2 minggu berikutnya, maka pada kunjungan bulan ke-1 dapat diisi keterangan variabelnya. Namun, jika pasien tersebut berkunjung kembali tanggal 15 Februari 2015 dan menerima obat untuk 1 bulan berikutnya, maka pada kunjungan bulan ke1nya tetap dapat diisi, karena masih dalam periode pelaporan bulan Februari 2015 (meskipun rentang waktunya >1 bulan setelah mulai ART). Dihitung 2 bulan, dan seterusnya setelah pasien mulai ART Jika pasien datang >1x pada 1 periode pelaporan, maka kunjungan yang dipindahkan ke register ART adalah kunjungan terakhir (yang mendekati periode pelaporan) Pada kotak kiri atas tulis tingkat adherence ART dengan angka seperti dalam tabel follow-up pada ikhtisar perawatan HIV dan ART (kolom adherence ART). Pada kotak kanan atas tulis status pasien pada saat berkunjung. Untuk mengisi bagian ini perlu memeriksa tabel kunjungan (kolom obat ARV dan dosis yang diberikan atau dihentikan) dan ringkasan 9 (kolom akhir follow-up)  Dengan terapi (T) berarti pasien masih melanjutkan ART dalam kunjungan tersebut (bagi pasien yang yang restart ART dalam kunjungan ini setelah stop,

Diisi dengan keterangan pasien dari setiap kunjungan sesuai dengan klasifikasi hitungan minggu atau bulan

Diisi dengan nilai adherence dari setiap kunjungan sesuai dengan klasifikasi hitungan minggu atau bulan

Diisi dengan keterangan dari setiap kunjungan sesuai dengan klasifikasi hitungan minggu atau bulan. Bila pasien Terapi maka diisi T, jika pasien Stop maka diisi S, jika pasien Alpha maka diisi A, jika pasien Rujuk masuk maka diisi RM, jika pasien Rujuk keluar maka diisi RK, jika pasien meninggal maka diisi M

[114]

Status TB

PPK

tuliskan saja dengan terapi)  Stop (S) berarti pasien datang tetapi tidak menerima ART karena ART dihentikan pada kunjungan ini atau pada kunjungan sebelumnya dan masih belum restart (misalnya untuk pengobatan TB)  Tidak berkunjung (absen/alpa-A) berarti pasien tidak datang pada bulan ini sesuai jadwal (perhatikan bahwa pasien dianggap gagal follow-up setelah 3 bulan tidak berkunjung)  Meninggal dunia (M) jika pasien dilaporkan meninggal dunia,  Rujuk Keluar (RK) jika pasien sudah pasti dirujuk ke klinik lain setelah kunjungan ini  Rujuk Masuk (RM) jika pasien dirujuk dari klinik lain, untuk itu tuliskan tanggalnya. Pada kotak kiri bawah tulis status TB selama mendapat ART sesuai dengan kode angka seperti tertera di bawah setiap lembaran, yaitu: 1. Tidak ada gejala/tanda TB 2. Suspek TB (dirujuk ke klinik DOTS) 3. Dalam terapi TB 4. Tidak diskrining Pada kotak kanan bawah tulis Y jika mendapat profilaksis kotrimoksasol

Diisi dengan status TB pasien.

Diisi dengan status PPK pasien. Diisi dengan Y jika status PPK pasien = Ya, diisi T jika status PPK pasien = Tidak

[115]

FORMULIR LAPORAN BULANAN PERAWATAN HIV DAN ART (LBPHA) LEMBAR 1 HA-UPK-8A

[116]

[117]

[118]

[119]

[120]

[121]

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN PERAWATAN HIV DAN PENGOBATAN ARV (LBPHA) No. Indikator Darimana asal Indikator informasi? Bagian 1. Masuk dalam perawatan HIV 1.1 Jumlah kumulatif orang  Laporan bulanan yang pernah masuk sebelumnya, perawatan HIV s/d akhir indikator 1.4 bulan lalu

1.2

Jumlah orang baru  Register Pra-ART, yang masuk kelompok umur, jenis perawatan HIV kelamin, dan (termasuk rujuk kelompok populasi masuk) selama bulan khusus, kolom ini

Cara pengisian secara manual

Angkanya sama dengan indikator 1.4 bulan sebelumnya (jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini). Misalnya, untuk Jan.15 ambil angka nomor 1.4 dari laporan Des.14. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelaminnya dan kelompok populasi khusus. Jumlah pada Kelompok populasi khusus merupakan bagian dari jumlah total. Misal: jumlah total kumulatif orang yang masuk perawatan HIV 15 orang, dan kelompok populasi khusus merupakan bagian dari 15 orang tersebut. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari pasien yang berkunjung sampai dengan akhir bulan lalu.Nilai yang muncul sesuai dengan laporan bulan terakhir. Bila bulan terakhir adalah angka isian di angka awal cut off laporan (initial value), maka yang muncul pada laporan sesuai dengan angka initial value. Jenis kelamin, umur dan kelompok resiko menyesuaikan. Cara pengisian secara manual Periksa Register Pra-ART bagi mereka yang mempunyai tanggal kunjungan pertama dalam bulan berjalan. Karena pasien dicatat secara kronologis, kita dengan mudah mendapatkannya dengan memeriksa halaman terakhir bulan tersebut. Sebagai contoh, dalam laporan Jan.15, hal tersebut adalah semua

[122]

„tanggal pertama‟

1.3

1.4

1.5

kunjungan pasien yang mempunyai tanggal kunjungan pertama antara 26 Des 2014 dan 25 Jan 2015. Bagi kasus rujuk masuk ke klinik baru, tambahkan jumlah kasus rujuk masuk tersebut. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari jumlah pasien yang memiliki kunjungan pertama pada bulan laporan yang dipilih. Jenis kelamin, umur dan kelompok resiko menyesuaikan. Jumlah orang yang  Register Cara pengisian secara manual Pra-ART, rujuk keluar kelompok umur, jenis Bagi kasus rujuk keluar dari suatu klinik, jumlah perawatan HIV di klinik perawatan HIV selama kelamin dan tersebut harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan bulan ini kelompok populasi kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. khusus, kolom Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA „tanggal rujuk keluar‟ Dihitung dari jumlah pasien yang status kunjungan terakhirnya adalah rujuk keluar pada bulan laporan. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Jumlah kumulatif orang  Hitung 1.1 + 1.2 – 1.3 Cara pengisian secara manual yang pernah masuk Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 1.1 + 1.2 – 1.3. perawatan HIV s/d akhir Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada bulan ini bagian 1.1. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dengan menggunakan rumus kolom yang sama pada indikator 1.1 ditambah kolom yang sama pada indikator 1.2 dikurangi kolom yang sama pada indikator 1.3. Jumlah kumulatif ibu  Laporan Cara pengisian secara manual bulanan hamil yang pernah Angkanya sama dengan indikator 1.8 bulan sebelumnya (jumlah sebelumnya, masuk perawatan HIV kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan

[123]

s/d akhir bulan lalu

indikator 1.8

1.6

Jumlah ibu hamil baru  Buku bantu ibu hamil yang masuk perawatan HIV (termasuk rujuk masuk) selama bulan ini

1.7

Jumlah ibu hamil  Buku bantu ibu hamil yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini

ini). Misalnya, untuk Jan.15 ambil angka nomor 1.8 dari laporan Des.14. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Jumlah ibu hamil merupakan bagian dari jumlah keseluruhan Odha. Misal jumlah Odha 20, sedangkan yang hamil 2, berarti 2 adalah merupakan bagian dari 20, dan setelah ibu tersebut melahirkan berarti jumlah Odha tetap 20 (jika tidak ada pasien baru) dan ibu hamilnya 0. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diisi dengan nilai indikator 1.8 pada angka bulan laporan sebelumnya. Umur, jenis kelamin dan kelompok resiko menyesuaikan. Cara pengisian secara manual Perlu dibuatkan buku bantu mengenai kasus ibu hamil yang terinfeksi HIV, sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlahnya termasuk kasus ibu hamil terinfeksi HIV yang dirujuk masuk (ditambahkan jumlahnya). Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari jumlah ibu yang pada isian follow up status kehamilan = ya di kunjungan pertama saat hamil dan kunjungan tersebut masuk pada bulan laporan yang dipilih dengan status rujukan tidak diisi ataupun diisi. Umur, kelompok resiko menyesuaikan. Cara pengisian secara manual Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV yang dirujuk keluar dari suatu klinik, untuk itu jumlahnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari jumlah ibu dengan status kehamilan = ya dan status akhir follow up adalah Rujuk keluar pada tanggal kunjungan di bulan laporan. Umur menyesuaikan.

[124]

Jumlah kumulatif ibu  Hitung 1.5 + 1.6 – 1.7 Cara pengisian secara manual hamil yang pernah Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 1.5 + 1.6 – 1.7. Angka ini akan masuk perawatan HIV dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada bagian 1.5. s/d akhir bulan ini Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dengan menggunakan rumus kolom yang sama pada indikator 1.5 ditambah kolom yang sama pada indikator 1.6 dikurangi kolom yang sama pada indikator 1.7 1.9 Jumlah orang yang  Buku Cara pengisian secara manual Agenda berkunjung ke Perlu dibuat buku bantu Agenda Kunjungan yang berisi semua Odha Kunjungan perawatan HIV yang berkunjung selama periode bulan tersebut, baik yang belum (termasuk ibu hamil) mendapat ART maupun yang sudah mendapat ART. Catatlah pada selama bulan ini kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari jumlah orang yang tanggal kunjungan = bulan laporan. yang status akhirnya bukan meninggal dan RK Bagian 2. Memenuhi syarat secara medis untuk ART No. Indikator Darimana asal Cara pengisian secara manual Indikator informasi? 2.1 Jumlah kumulatif orang  Laporan bulanan Angkanya sama dengan indikator 2.4 bulan sebelumnya (jumlah yang memenuhi syarat kumulatif ODHA yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini). sebelumnya, medis untuk ART s/d Contoh: Untuk Jan.15 mengambil angka 2.4 dari laporan Des.14. indikator 2.4 akhir bulan lalu Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Mengambil nilai indikator 2.4 pada laporan bulan sebelumnya.Umur dan jenis kelamin menyesuaikan 1.8

[125]

2.2

Jumlah orang baru  Register Pra-ART, yang memenuhi kelompok umur, jenis syarat medis untuk kelamin, kelompok ART (termasuk rujuk populasi khusus, masuk) selama bulan kolom „tanggal ini memenuhi syarat secara medis untuk ART‟  Register ART, kelompok umur, jenis kelamin, kelompok populasi khusus, kolom „kunjungan bulanan tercatat rujuk masuk‟

Cara pengisian secara manual Informasi ini terdapat pada register pra-ART dan register ART. Pada register pra-ART periksa kolom „tanggal memenuhi syarat secara medis untuk ART‟, hitung jumlah pasien yang tanggal memenuhi syarat secara medisnya adalah selama bulan pelaporan. Pada register ART periksa kolom „kunjungan bulanan rujuk masuk‟, hitung jumlah pasien yang tanggal memenuhi syarat secara medisnya adalah selama bulan pelaporan. Contoh: untuk laporan Januari 15, adalah semua pasien dalam register pra-ART yang tanggal memenuhi syaratnya antara 26/12/14 dan 25/1/15 dan jumlah rujuk masuk. Perhatikan bahwa anda harus cepat memeriksa semua register praART karena pasien diregister menurut tanggal kunjungan pertama dan bukan menurut tanggal memenuhi syarat ART. Artinya pasien lama yang masuk perawatan HIV 1 tahun lalu dengan stadium rendah (1 atau 2) mungkin sekarang memenuhi syarat karena evolusi klinis. Pasien akan terdapat pada halaman pertama register. Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah menghitung pasien memenuhi syarat selama 1 bulan, berilah tanda x dalam sel yang sesuai dengan tanggal memenuhi syarat. Sehingga pada waktu mendatang secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai memenuhi syarat. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari jumlah (kunjungan pertama yang indikasi inisiasi ART nya diiisi, atau stadium klinisnya 3 atau 4, atau jumlah CD4-nya <= 350) dan (kunjungan pertama pasien rujuk masuk dengan ART) dan (kunjungan paling pertama pasien dengan stadium klinisnya 3 atau 4, atau jumlah CD4-nya <= 350) pada bulan dan tahun pelaporan. Umur dan jenis kelamin menyesuaikan.

[126]

2.3.

2.4

2.5

Jumlah orang yang  Register pra ART, rujuk keluar yang kelompok umur, jenis memenuhi syarat kelamin, kelompok untuk ART selama populasi khusus, bulan ini kolom „rujuk keluar‟ dan „memenuhi syarat secara medis untuk ART‟  Register ART, kelompok umur, jenis kelamin, kelompok populasi khusus, kolom „kunjungan bulanan rujuk keluar‟ Jumlah kumulatif orang  Hitung 2.1 + 2.2 - 2.3 yang memenuhi syarat medis untuk ART s/d akhir bulan ini

Cara pengisian secara manual Pada register pra-ART periksa kolom „memenuhi syarat secara medis untuk ART‟ dan „rujuk keluar‟, hitung jumlah pasien yang memenuhi kriteria tersebut selama bulan pelaporan. Pada register ART periksa kolom „kunjungan bulanan rujuk keluar‟, hitung jumlah yang rujuk keluar. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari jumlah pasien yang ((indikasi inisiasi ART nya diiisi), atau (stadium klinisnya 3 atau 4), atau (jumlah CD4-nya <= 350)) yang status akhirnya rujuk keluar pada bulan dan tahun pelaporan. Umur dan jenis kelamin menyesuaikan.

Cara pengisian secara manual Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.1 + 2.2 – 2.3 Angka ini juga akan dilaporkan pada laporan bulan berikutnya bagian 2.1 Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari kolom 2.1 + 2.2 dikurangi 2.3. Umur dan jenis kelamin menyesuaikan sesuai dengan kolom. Jumlah kumulatif  Hitung 2.4 – 3.4 + 4.4 Cara pengisian secara manual orang yang memenuhi Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.4 - 3.4 + 4.4. Catatlah pada syarat untuk ART kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok tetapi belum memulai populasi khusus. ART s/d akhir bulan Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA ini Diambil dari jumlah kolom 2.4 dikurangi 3.4 ditambah 4.4. Umur, jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.

[127]

2.6

Jumlah kumulatif ibu  Laporan Cara pengisian secara manual bulanan hamil yang memenuhi Angkanya sama dengan indikator 2.9 bulan sebelumnya (jumlah sebelumnya syarat medis untuk ART  Indikator 2.9 kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan s/d akhir bulan lalu ini). Contoh: Untuk Jan.15 mengambil angka 2.4 dari laporan Des.14. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA

2.7.

Jumlah ibu hamil baru  Buku bantu ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk rujuk masuk) selama bulan ini

2.8

Jumlah ibu hamil  Buku bantu ibu hamil rujuk keluar yang memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini

Diambil dari nilai indikator kolom 2.9 bulan sebelumnya. Cara pengisian secara manual Perlu dibuatkan buku bantu mengenai kasus ibu hamil yang terinfeksi HIV, sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlah ibu hamil terinfeksi HIV rujuk masuk yang memenuhi syarat secara medis untuk ART (ditambahkan jumlahnya). Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari jumlah (indikasi inisiasi ART-nya diiisi “Ibu Hamil”) atau (kunjungan pertama yang status kehamilannya = “Ya”) atau (kunjungan pertama pasien rujuk masuk dengan atau tanpa ART yang status kehamilannya = “Ya”) pada bulan dan tahun pelaporan. Umur menyesuaikan. Cara pengisian secara manual Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV rujuk keluar yang memenuhi syarat secara medis untuk ART dari suatu klinik, untuk itu jumlahnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.

[128]

Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari jumlah ibu yang status kehamilannya = “Ya” dan status akhir follow-upnya adalah Rujuk Keluar pada tanggal kunjungan di bulan laporan. Umur menyesuaikan. 2.9 Jumlah kumulatif ibu  Hitung 2.6 + 2.7 - 2.8 Cara pengisian secara manual hamil yang memenuhi Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.6 + 2.7 – 2.8 syarat medis untuk ART Angka ini juga akan dilaporkan pada laporan bulan berikutnya bagian s/d akhir bulan ini 2.6. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari kolom indikator 2.6 ditambah kolom 2.7 dikurangi kolom 2.8 2.10 Jumlah kumulatif ibu  Hitung 2.9 – 3.8 + 4.9 Cara pengisian secara manual hamil yang memenuhi Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 2.9 – 3.8. Catatlah pada kolom syarat untuk ART yang sesuai dengan kelompok umurnya. tetapi belum memulai ART s/d akhir bulan ini Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari kolom 2.9 dikurangi 3.8 Bagian 3. Masuk dengan ART No. Indikator Darimana asal Cara pengisian secara manual Indikator informasi? 3.1 Jumlah kumulatif orang  Laporan bulanan Angkanya sama dengan indikator 3.4 bulan sebelumnya (jumlah yang pernah memulai kumulatif ODHA yang pernah memulai ART pada akhir bulan). sebelumnya ART s/d akhir bulan lalu  Indikator 3.4 Contoh: Untuk Jan.15 ambil angka 3.4 dari laporan Des.14. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.

[129]

3.2

Jumlah orang baru  Register ART, yang memulai ART kelompok umur, jenis (termasuk rujuk kelamin, kolom masuk) selama bulan „tanggal memulai ini ART‟ dan ‟kunjungan bulanan rujuk masuk‟, kelompok populasi khusus.  Periksa kembali dengan register PraART kolom „tanggal mulai ART‟, kelompok umur, jenis kelamin, kelompok populasi khusus.

3.3

Jumlah orang dengan  Register ART, ART dirujuk masuk kelompok umur, jenis bulan ini kelamin, kelompok populasi khusus, kolom ‟kunjungan bulanan rujuk masuk‟

3.4.

Jumlah kumulatif ODHA  Tambahkan 3.1 + 3.2

Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari kolom 3.4 bulan sebelumnya. Umur, jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan. Cara pengisian secara manual Informasi ini terdapat pada register ART, dengan memeriksa „tanggal mulai ART‟ dan ‟kunjungan bulanan rujuk masuk‟. Hitung jumlah pasien yang tanggal mulai ARTnya adalah selama bulan pelaporan termasuk rujuk masuk. Contoh: untuk laporan Januari 15, adalah semua pasien yang tanggal ARTnya antara 26/12/14 dan 25/1/15. Periksa kembali informasi ini dengan register Pra-ART, kolom tanggal mulai ART, untuk memeriksa bahwa kedua register telah diperbaharui. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari jumlah pasien yang mendapatkan ART pertama kali dan jumlah pasien dengan status rujuk masuk dengan ART pada bulan dan tahun pelaporan. Umur, jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan. Cara pengisian secara manual Periksa register ART dan hitung jumlah pasien yang dirujuk masuk dengan ART yang tercatat pada kolom kunjungan bulanan rujuk masuk. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari jumlah pasien dengan status rujuk masuk dengan ART pada bulan dan tahun pelaporan. Cara pengisian secara manual

[130]

yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini

3.5

+ 3.3

Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 3.1+ 3.2 + 3.3. Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada bagian 3.1 Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari kolom indikator 3.1 ditambah dengan kolom indikator 3.2 ditambah dengan kolom indikator 3.3 Jumlah kumulatif ibu  Laporan Cara pengisian secara manual bulanan hamil yang pernah sebelumnya, Angkanya sama dengan indikator 3.8 bulan sebelumnya (jumlah memulai ART s/d akhir indikator 3.8 kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART pada akhir bulan). bulan lalu Contoh: Untuk Jan.15 ambil angka 3.8 dari laporan Des.14.

3.6

Jumlah ibu hamil baru  Buku bantu ibu hamil yang memulai ART selama bulan ini

3.7

Jumlah ibu hamil  Buku bantu ibu hamil dengan ART yang dirujuk masuk selama bulan ini

Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari indikator 3.8 bulan sebelumnya. Cara pengisian secara manual Perlu dibuatkan buku bantu mengenai kasus ibu hamil yang terinfeksi HIV, sehingga kita dengan mudah akan mendapatkan jumlah ibu hamil terinfeksi HIV yang pernah memulai ART (ditambahkan jumlahnya). Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari jumlah pasien dengan (kunjungan pertama mendapat ART dengan indikasi inisiasi ART-nya diiisi “Ibu Hamil”) atau (kunjungan pertama yang status kehamilannya = “Ya”) dan mendapat ART pada bulan dan tahun pelaporan Cara pengisian secara manual Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV rujuk masuk dengan ART, untuk itu jumlahnya harus ditambah. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari jumlah pasien dengan status kehamilan = “Ya” dan status rujuk masuk dengan ART pada bulan dan tahun pelaporan.

[131]

Jumlah kumulatif ibu  Hitung 3.5 + 3.6 + hamil yang pernah 3.7 memulai ART s/d akhir bulan ini

3.8

Cara pengisian secara manual Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 3.5 + 3.6 + 3.7 Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada bagian 3.5. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari kolom indikator 3.5 ditambah kolom pada indikator 3.6 ditambah dengan indikator pada kolom 3.7

Bagian 4. Dampak ART No. Indikator 4.1

Indikator

Darimana asal informasi?

Cara pengisian secara manual Hitung jumlah kematian yang tercatat. Periksalah semua bulan pada Jumlah kumulatif  Register ART, register ART. yang dilaporkan kelompok populasi meninggal dunia s/d khusus, kolom akhir Hati-hati, informasi ini tidak selalu terdapat pada waktu pelaporan. akhir bulan ini follow-up dengan Mungkin kita diberitahu beberapa bulan berikutnya, bahwa pasien yang ART dan „tanggal tidak datang telah meninggal dunia beberapa minggu setelah kunjungan terakhirnya. Dengan informasi ini, pasien sudah tidak dianggap sebagai kematian‟ gagal follow-up tetapi meninggal dunia. Oleh karena itu perlu memeriksa semua register setiap bulan untuk laporan baru kematian. Jika perlu dapat dibuat buku bantu mengenai jumlah yang meninggal dunia setiap bulannya. Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah menghitung pasien meninggal dunia, berilah tanda x dalam sel yang sesuai dengan tanggal kematiannya. Sehingga pada waktu mendatang secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan lagi sebagai meninggal dunia. Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya pada 4.1. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.

[132]

4.2

4.3

Jumlah kumulatif  Register ART, orang yang pasti kelompok populasi menghentikan ART khusus, kolom Akhir s/d akhir bulan ini Follow-up dengan ART, „tanggal pasti berhenti‟

Jumlah kumulatif  Register ART, pasien yang tidak kelompok umur, jenis hadir dan gagal kelamin, kelompok follow-up selama 3 populasi khusus, bulan atau lebih s/d kolom Akhir Follow-

Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari kolom 4.1 di inisial value ditambah dengan jumlah pasien yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = “Meninggal” pada bulan dan tahun pelaporan. Cara pengisian secara manual Hitung jumlah yang berhenti ART secara pasti yang tercatat. Periksalah semua register, yaitu semua pasien yang tidak dilaporkan meninggal dunia (tidak ada tanggal kematian) yang secara pasti menghentikan ART selama satu kunjungan. Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah menghitung pasien berhenti, berilah tanda x dalam sel yang sesuai dengan tanggal berhentinya. Sehingga pada waktu mendatang secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai berhenti. Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya pada 4.2. Jika ada pasien yang menghentikan ART pada bulan lalu dan pada bulan ini memulai kembali ART, jumlah kumulatifnya harus dikurangi. Jika Odha menghentikan ART > 3 bulan berturut-turut, maka dianggap sebagai gagal follow-up. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari kolom 4.2 di inisial value ditambah dengan jumlah pasien yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = “Stop” pada bulan dan tahun pelaporan. Cara pengisian secara manual Hitung jumlah pasien gagal folow-up yang tercatat. Periksalah semua register, yaitu semua pasien yang tidak dilaporkan meninggal dunia (tidak ada tanggal kematian), yang secara pasti tidak menghentikan ART (tidak ada tanggal menghentikan secara pasti), yang gagal follow-

[133]

akhir bulan ini

4.4

up dengan ART, up selama lebih dari 3 bulan (termasuk yang tidak hadir pada bulan ini). „tanggal gagal follow- Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah up‟ menghitung pasien gagal follow-up, berilah tanda x dalam sel yang sesuai dengan tanggal gaga follow-upnya. Sehingga pada waktu mendatang secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai gagal folow-up. Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya pada 4.3. Jika ada pasien yang dilaporkan tidak hadir pada bulan lalu atau gagal follow-up kemudian datang kembali, jumlah kumulatifnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari kolom 4.3 di inisial value ditambah dengan jumlah pasien yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = “Alpha/Tidak Hadir” atau “Gagal Follow-Up” pada bulan dan tahun pelaporan Jumlah kumulatif  Register Cara pengisian secara manual ART, pasien yang dirujuk kelompok umur, jenis Hitung jumlah pasien yang rujuk keluar dengan ART yang tercatat. keluar dengan ART kelamin, kelompok Periksalah semua register. s/d akhir bulan ini populasi khusus, Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah kolom Akhir Follow- menghitung pasien rujuk keluar, berilah tanda x dalam sel yang sesuai up dengan ART, dengan tanggal rujuk keluarnya. Sehingga pada waktu mendatang „tanggal rujuk keluar‟ secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai rujuk keluar. Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya pada 4.4. Jika ada pasien rujuk keluar dengan ART kemudian masuk kembali ke klinik ini, jumlah kumulatifnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.

[134]


4.5

4.5.1.

4.5.2

Diambil dari kolom 4.4 di inisial value ditambah dengan jumlah pasien yang sudah ART dan status akhir kunjungannya = “Rujuk Keluar” pada bulan dan tahun pelaporan Jumlah kumulatif orang  Perhitungan Cara pengisian secara manual dari hidup dengan ART s/d Jumlah kumulatif orang hidup dengan ART pada akhir bulan adalah indikator di atas akhir bulan ini  Hitung 3.4 - (4.1+ 4.2 kumulatif yang pernah memulai ART dikurangi dengan yang mengakhiri follow-up sebagaimana di atas = 3.4 - (4.1+ 4.2 + 4.3 + 4.4) + 4.3 + 4.4) Periksalah juga register ART, kunjungan bulanan. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari kolom indikator 3.4 dikurangi dengan penjumlahan kolom indikator 4.1 + 4.2 + 4.3 + 4.4 Di antara mereka,  Dengan perhitungan Cara pengisian secara manual jumlah dengan rejimen Indikator ini dapat diperoleh dengan perhitungan jika jumlah substitusi indikator di bawah lini ke-1 orisinal pada baris ke-1 dan baris ke-2 sudah diketahui = 4.5 – (4.5.2 + 4.5.3). Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari kolom pada indikator 4.5 dikurangi dengan total penjumlahan 4.5.2 + 4.5.3 Jumlah yang  Register ART, substitusi dalam kelompok umur, jenis rejimen lini ke-1 kelamin, kelompok populasi khusus, kolom „Substitusi dalam ARV lini ke-1”

Cara pengisian secara manual Hitung jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1. Periksa semua register. Perhatikan bahwa kolom „switch dengan ARV lini ke-2‟ harus kosong (kecuali pasien ada dalam lini ke-2 dan harus dihitung pada indikator di bawah)

[135]

4.5.3

Jumlah switch rejimen lini ke-2

ke  Register ART, kelompok umur, jenis kelamin, kelompok populasi khusus, kolom „Switch dengan ARV lini ke2”

Juga perhatikan bahwa kolom „akhir folow-up dengan ART‟ kosong (pasien tersebut tidak menerima terapi lagi dan tidak dimasukkan dalam statistik ini). Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah menghitung pasien substitusi, berilah tanda x dalam sel yang sesuai dengan tanggal substitusinya. Sehingga pada waktu mendatang secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan sebagai substitusi. Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya pada 4.5.2. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan keterangan pada input obat ARV = “Substitusi” pada tanggal kunjungan di bulan dan tahun pelaporan Cara pengisian secara manual Hitung jumlah yang switch ke rejimen lini ke-2. Periksa semua register. Perhatikan bahwa kolom „akhir folow-up dengan ART‟ kosong (pasien tersebut tidak menerima terapi lagi dan tidak dimasukkan dalam statistik ini). Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah menghitung pasien switch, berilah tanda x dalam sel yang sesuai dengan tanggal switchnya. Sehingga pada waktu mendatang secara cepat akan diketahui bahwa pasien tidak dilaporkan lagi sebagai switch. Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya pada 4.5.3. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan keterangan pada input obat ARV = “Switch” pada tanggal kunjungan di bulan dan tahun pelaporan

[136]

4.6.

Jumlah kumulatif ibu  Buku bantu ibu hamil hamil yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini

4.7

Jumlah kumulatif ibu  Buku bantu ibu hamil hamil yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini

4.8

Jumlah kumulatif ibu  Buku bantu ibu hamil hamil yang tidak hadir dan gagal follow-up selama 3 bulan atau lebih s/d akhir bulan ini

Cara pengisian secara manual Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV dan pernah mendapat ART yang meninggal dunia. Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya pada 4.6. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari kolom 4.6 di inisial value ditambah dengan jumlah pasien yang sudah ART dengan status kehamilan “Ya”, dan status akhir kunjungannya = “Meninggal” pada bulan dan tahun pelaporan. Cara pengisian secara manual Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV dan pernah mendapat ART yang menghentikan ARTnya. Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya pada 4.7. Jika ada ibu hamil yang menghentikan ART pada bulan lalu dan pada bulan ini memulai kembali ART, jumlah kumulatifnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari kolom 4.7 di inisial value ditambah dengan jumlah pasien yang sudah ART dengan status kehamilan “Ya”, dan status akhir kunjungannya = “Stop” pada bulan dan tahun pelaporan Cara pengisian secara manual Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV dan pernah mendapat ART yang meninggal dunia. Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya pada 4.7. Jika ada ibu hamil yang menghentikan ART pada bulan lalu dan pada bulan ini memulai kembali ART, jumlah kumulatifnya harus dikurangi. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.

[137]

4.9

Jumlah kumulatif ibu  hamil yang dirujuk keluar dengan ART (termasuk melahirkan) s/d akhir bulan ini

4.10

Jumlah kumulatif ibu  hamil hidup dengan ART s/d akhir bulan ini 

4.10.1

Di antara mereka,  jumlah dengan rejimen lini ke-1 orisinal (ibu hamil)

Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari kolom 4.8 di inisial value ditambah dengan jumlah pasien yang sudah ART dengan status kehamilan “Ya”, dan status akhir kunjungannya = “Alpha/Tidak Hadir” atau “Gagal Follow-Up” pada bulan dan tahun pelaporan Cara pengisian secara manual Buku bantu ibu hamil Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV yang dirujuk keluar. Tambahkan angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya pada 4.7. Jika ada ibu hamil yang telah melahirkan, maka ditambahkan pada indikator ini, JANGAN PADA INDIKATOR 4.7. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari kolom 4.8 di inisial value ditambah dengan jumlah pasien yang sudah ART dengan status kehamilan “Ya”, dan status akhir kunjungannya = “Rujuk Keluar” pada bulan dan tahun pelaporan Cara pengisian secara manual Perhitungan dari indikator di atas Jumlah kumulatif ibu hamil hidup dengan ART pada akhir bulan adalah Hitung 3.8 - (4.6 + kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART dikurangi dengan yang 4.7 + 4.8 + 4.9) mengakhiri follow-up sebagaimana di atas = 3.8 - (4.6 + 4.7 + 4.8 + 4.9). Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari kolom pada indikator 3.8 dikurangi dengan total penjumlahan 4.6 + 4.7 + 4.8 + 4.9 Cara pengisian secara manual Buku bantu ibu hamil Untuk memudahkan pencatatan, indikator ini dapat diperoleh dengan perhitungan jika jumlah substitusi pada baris ke-1 dan baris ke-2 sudah diketahui = 4.10 – (4.10.2 + 4.10.3). Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya.

[138]

4.10.2

Jumlah yang  Buku bantu ibu hamil substitusi dalam rejimen lini ke-1 (ibu hamil)

4.10.3

Jumlah switch ke  Buku bantu ibu hamil rejimen lini ke-2 (ibu hamil)

Bagian 5. Adherence pengobatan 5.1 Jumlah pasien yang  Register ART, dinilai adherencenya kelompok umur, jenis selama bulan ini kelamin, kelompok populasi khusus, baris pertama „kunjungan bulanan‟ sebelah kiri

Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari kolom pada indikator 4.10 dikurangi dengan total penjumlahan 4.10.2 + 4.10.3 Cara pengisian secara manual Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV yang mendapat ART. Hitung jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan status kehamilan “Ya” dan keterangan pada input obat ARV = “Substitusi” pada tanggal kunjungan di bulan dan tahun pelaporan Cara pengisian secara manual Buku bantu ibu hamil terinfeksi HIV juga berisi ibu hamil terinfeksi HIV yang mendapat ART. Hitung jumlah yang switch ke lini ke-2. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari jumlah pasien yang mendapat ARV dengan status kehamilan “Ya” dan keterangan pada input obat ARV = “Switch” pada tanggal kunjungan di bulan dan tahun pelaporan Cara pengisian secara manual Pada tabel kunjungan bulanan, hitung berapa banyak yang mempunyai catatan adherence TERAKHIR. Untuk memudahkan penghitungan, setiap bulan beri tanda x pada catatan adherence TERAKHIRnya. Sehingga bulan berikutnya secara cepat akan diketahui bahwa pasien mana dengan catatan adherence terakhir. Angka ini biasanya sama dengan jumlah kumulatif hidup dengan ART s/d akhir bulan lalu (dikurangi yang menghentikan ARTnya untuk

[139]

5.2

Tingkat adherencenya  Register ART, pada akhir bulan ini: kelompok populasi khusus, baris ke-1 5.2.1 >95% „kunjungan bulanan‟ 5.2.2 80-95% sebelah kiri (kiri atas) 5.2.3 <80%

Bagian 6. Koinfeksi TB-HIV No. Indikator Darimana asal Indikator informasi? 6.1 Jumlah ODHA yang  Register Pra-ART, diskrining status TB kelompok populasi selama bulan ini khusus, baris ke-1 kolom „kunjungan bulanan‟ sebelah kanan (kanan atas)  Register ART, kelompok populasi khusus, baris ke-2 kolom „kunjungan

sementara). Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung jumlah pasien yang adherence-nya diisi pada bulan dan tahun laporan. Cara pengisian secara manual Di antara mereka yang mempunyai catatan adherence terakhir, hitung dan laporkan berapa banyak 1 (>95%), 2 (80-95%), dan 3 (<80%). Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung jumlah pasien yang adherence-nya diisi >95%; 80 – 95%; atau <80% pada bulan dan tahun laporan Cara pengisian secara manual Hitung jumlah Odha yang diskrining status TBnya apapun hasilnya (1, 2, 3 atau 4) pada Register Pra-ART kolom „kunjungan bulanan‟ baris ke-1 sebelah kanan (status TB) dan pada Register ART kolom „kunjungan bulanan‟ baris ke-2 sebelah kiri (kiri bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan kembali. Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi TB-HIV, yaitu jumlah semua Odha yang diskrining selama bulan berjalan. Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus.

[140]

bulanan‟ sebelah kiri (kiri bawah)  Buku bantu koinfeksi TB-HIV 6.2

Jumlah kumulatif orang  Laporan bulanan dengan koinfeksi TBsebelumnya, HIV s/d akhir bulan lalu indikator 6.4

6.3

Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV selama bulan ini

 Register Pra-ART, kelompok populasi khusus, baris ke-1 kolom „kunjungan bulanan‟ sebelah kanan (kanan atas)  Register ART, kelompok populasi khusus, baris ke-2 kolom „kunjungan bulanan‟ sebelah kiri (kiri bawah)  Buku bantu koinfeksi


Dihitung dari seluruh pasien dengan status TB terisi 1, 2, atau 3. Umur, jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan. Cara pengisian secara manual Angkanya sama dengan indikator 6.4 bulan sebelumnya (jumlah kumulatif ODHA yang pernah memulai ART pada akhir bulan). Contoh: Untuk Jan.15 ambil angka 6.4 dari laporan Des.14. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diisi dengan angka yang sama dengan indikator 6.4 bulan sebelumnya atau inisial value. Cara pengisian secara manual Hitung jumlah Odha yang diskrining status TBnya dengan hasil 3 pada Register Pra-ART kolom „kunjungan bulanan‟ baris ke-1 sebelah kanan (status TB) dan pada Register ART kolom „kunjungan bulanan‟ baris ke2 sebelah kiri (kiri bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan kembali. Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi TB-HIV, yaitu jumlah Odha dengan TB paru baik sputum BTA (+) maupun BTA (-) selama bulan berjalan. Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA

[141]

TB-HIV

6.4

Jumlah kumulatif orang  Hitung 6.2 + 6.3 dengan koinfeksi TBHIV s/d akhir bulan ini

6.5

Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV dan mendapatkan terapi TB dan ARV selama bulan ini

 Register ART, kelompok populasi khusus, baris ke-2 kolom „kunjungan bulanan‟ sebelah kiri (kiri bawah)  Buku bantu koinfeksi TB-HIV

Diambil dari jumlah pasien yang status TB-nya adalah “Dalam terapi TB” dan hasil labnya adalah “BTA positif atau negatif” dan klasifikasi TB-nya adalah “TB paru” dan tipe TB-nya adalah “Baru” pada bulan dan tahun pelaporan. Cara pengisian secara manual Jumlahkan 6.2 + 6.3. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari jumlah kolom pada indikator 6.2 ditambah 6.3. Umur, jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan. Cara pengisian secara manual Hitung jumlah Odha yang diskrining status TBnya dengan hasil 3 pada Register ART kolom „kunjungan bulanan‟ baris ke-2 sebelah kiri (kiri bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan kembali. Atau dengan melihat buku bantu koinfeksi TB-HIV, yaitu jumlah Odha dengan kasus baru TB dan setelah mendapat terapi TB selama 3 bulan ia juga mendapat ART selama bulan berjalan. Catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diambil dari jumlah pasien yang status TB-nya adalah “Dalam terapi TB” dan tipe TB-nya adalah “Baru” dan mendapat ART pada bulan dan tahun pelaporan.

[142]

Bagian 7. Pengobatan Pencegahan Kotrimoksazol (PPK) No. Indikator Darimana asal Cara pengisian secara manual Indikator informasi? 7.1 Jumlah kumulatif orang  Laporan bulanan Angkanya sama dengan indikator 7.3. bulan sebelumnya (jumlah dengan profilaksis kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini). sebelumnya, kotrimoksazol s/d akhir Misalnya, untuk Jan.15 ambil angka nomor 12.3 dari laporan Des.14. indikator 7.3 bulan lalu Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Disamakan dengan angka pada indikator 7.3 pada laporan bulan sebelumnya. 7.2 Jumlah orang yang  Register Cara pengisian secara manual Pra-ART, baru mendapat kelompok populasi Hitung jumlah kasus baru dengan profilaksis kotrimoksazol pada profilaksis khusus, baris ke-2 Register Pra-ART kolom „kunjungan bulanan‟ baris ke-2 sebelah kiri kotrimoksazol selama kolom „kunjungan (PPK) dan pada Register ART kolom „kunjungan bulanan‟ baris ke-2 bulan ini bulanan‟ sebelah kiri sebelah kanan (kanan bawah) selama periode bulan pelaporan. Untuk (kiri bawah) memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x  Register ART, dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan kelompok populasi kembali. Atau dengan melihat buku bantu kotri, catat pada kolom yang khusus, baris ke-2 sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi kolom „kunjungan khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA bulanan‟ sebelah kanan (kanan Diambil dari jumlah pasien yang status PPK pertama kali adalah “Ya” bawah) pada bulan dan tahun pelaporan.  Buku bantu kotri 7.3 Jumlah kumulatif orang  Jumlahkan 7.1 + 7.2 Cara pengisian secara manual dengan profilaksis Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 7.1 + 7.2. Catat pada kolom yang kotrimoksazol s/d akhir sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi bulan ini khusus. Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada bagian 7.1.

[143]

7.4

7.5

7.6

7.7

Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari jumlah kolom 7.1 ditambah 7.2 Jumlah kumulatif ibu  Laporan Cara pengisian secara manual bulanan hamil dengan profilaksis Angkanya sama dengan indikator 7.6 bulan sebelumnya (jumlah sebelumnya, kotrimoksazol s/d akhir kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini). indikator 7.6 bulan lalu Misalnya, untuk Jan.05 ambil angka nomor 7.6 dari laporan Des.04. Catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari jumlah indikator 7.6 pada laporan bulan sebelumnya. Jumlah ibu hamil  Buku bantu kotri Cara pengisian secara manual yang baru mendapat Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. profilaksis Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA kotrimoksazol selama Diambil dari jumlah pasien yang status kehamilannya adalah “Ya” dan bulan ini status PPK pertama kali adalah “Ya” pada bulan dan tahun pelaporan Jumlah kumulatif  Jumlahkan 7.4 + 7.5 Cara pengisian secara manual orang dengan Jumlah kumulatif adalah penjumlahan 7.4 + 7.5. Catat pada kolom yang profilaksis sesuai dengan kelompok umurnya. kotrimoksazol s/d Angka ini akan dilaporkan lagi pada laporan bulan mendatang pada akhir bulan ini bagian 7.4. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari total jumlah kolom pada indikator 7.4 ditambah kolom indikator 7.5 Jumlah orang yang  Buku bantu kotri Cara pengisian secara manual sedang mendapat Hitung dan catat pada kolom yang sesuai dengan kelompok umurnya. profilaksis Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA

[144]

kotrimoksazol selama bulan ini

Diambil dari jumlah pasien yang status PPK-nya adalah “Ya” pada bulan dan tahun pelaporan.

Bagian 8. Jumlah kondom yang diberikan ke klien No. Indikator Darimana asal Cara pengisian secara manual Indikator informasi? 8 Jumlah kondom yang Buku bantu Pemberian Salinlah subtotal jumlah kondom yang diberikan ke klien menurut jenis diberikan ke klien Kondom kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus. Selanjutnya jumlahkan semua subtotal jumlah kondom yang diberikan ke klien menurut jenis kelamin, kelompok umur sebagai jumlah total. Jumlah subtotal kondom yang diberikan ke klien dengan populasi khusus adalah bagian dari jumlah total. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari jumlah kondom yang diberikan kepada pasien yang berkunjung pada bulan dan tahun laporan. Umur, jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan. Bagian 9. Pengobatan Pencegahan INH (PPINH) No. Indikator Darimana asal Indikator informasi? 9.1 Jumlah yang  Buku bantu PP INH memenuhi syarat untuk INH selama bulan ini

Cara pengisian secara manual Buatlah buku bantu PP INH yang berisi nama orang (inisial), jenis kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus yang memenuhi syarat mendapat PP INH seperti pada pembuatan buku bantu pemberian kondom. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari jumlah pasien yang dan status PP INH belum pernah diisi “ya” dan status tb nya “ tidak ada gejala”. memiliki kunjungan pada bulan dan tahun laporan Umur, jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus menyesuaikan.

[145]

9.2

Jumlah ODHA yang  Register Pra-ART, memulai PP INH kelompok populasi selama bulan ini khusus, baris ke-2 (ODHA baru masuk kolom „kunjungan perawatan dan bulanan‟ sebelah sedang dalam kanan (kanan perawatan) bawah)  Register ART, kelompok populasi khusus, kolom pemberian INH saat mulai ART

9.2.1

Jumlah yang memulai PP INH di antara ODHA yang baru masuk perawatan bulan ini

Cara pengisian secara manual Hitung jumlah kasus pasien baru dan lama (dengan atau tanpa ART) dengan PP INH pada Register Pra-ART kolom „kunjungan bulanan‟ baris ke-2 sebelah kanan (PP INH) dan pada Register ART kolom pemberian INH saat mulai ART selama periode bulan pelaporan menurut jenis kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus. Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan kembali. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari jumlah orang yang status PP INH pada kunjungan yang paling pertama adalah “Ya” pada bulan dan tahun pelaporan. Cara pengisian secara manual  Register ART, kelompok populasi Hitung jumlah kasus baru dengan PP INH pada Register Pra-ART khusus, kolom kolom „kunjungan bulanan‟ baris ke-2 sebelah kanan (PP INH) dan pada pemberian INH saat Register ART kolom pemberian INH saat mulai ART selama periode mulai ART bulan pelaporan menurut jenis kelamin, kelompok umur, dan kelompok populasi khusus. Untuk memudahkan penghitungan, setiap kali pernah menghitung beri tanda x dalam sel tersebut, sehingga pada waktu mendatang tidak dilaporkan kembali. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Diisikan dengan jumlah pasien yang status PP INH pada kunjungan pertamannya adalah “Ya” dan bukan rujuk masuk pada bulan dan tahun pelaporan.

[146]

Bagian 10. Jumlah CD4 saat mulai pengobatan ARV No. Indikator 10.1.

10.2.

Indikator



Jumlah Kumulatif  Register ART, Odha dengan jumlah kelompok umur, jenis CD4 < 200 kelamin, dan kelompok populasi khusus, kolom jumlah CD4 saat mulai ARV

Hitung jumlah Odha dengan jumlah CD4 < 200 pada saat mulai pengobatan ARV pada kolom jumlah CD4. Untuk bulan selanjutnya, tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah CD4 < 200 pada bulan sebelumnya, sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari kolom inisial value pada indikator 10.1 ditambah dengan pasien yang nilai CD4-nya < 200 saat mulai pengobatan pada bulan dan tahun pelaporan. Jumlah Kumulatif  Register Cara pengisian secara manual ART, Odha dengan jumlah kelompok umur, jenis CD4 200 – 350 kelamin, dan kelompok populasi Hitung jumlah Odha dengan jumlah CD4 200 - 350 pada saat mulai khusus, kolom engobatan ARV pada kolom jumlah CD4. Untuk bulan selanjutnya, jumlah CD4 saat tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah CD4 200 - 350 pada mulai ARV bulan sebelumnya, sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari kolom inisial value pada indikator 10.1 ditambah dengan pasien yang nilai CD4-nya antara 200 s.d 350 saat mulai pengobatan pada bulan dan tahun pelaporan.

[147]

10.3.

Jumlah Kumulatif  Register ART, Odha dengan jumlah kelompok umur, jenis CD4 > 350 kelamin, dan kelompok populasi khusus, kolom jumlah CD4 saat mulai ARV

Hitung jumlah Odha dengan jumlah CD4 > 350 pada saat mulai pengobatan ARV pada kolom jumlah CD4. Untuk bulan selanjutnya, tambahkan jumlah kasus baru dengan jumlah CD4 > 350 pada bulan sebelumnya, sehingga akan diperoleh jumlah kumulatif. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Dihitung dari kolom inisial value pada indikator 10.1 ditambah dengan pasien yang nilai CD4-nya >350 saat mulai pengobatan pada bulan dan tahun pelaporan

Bagian 11. Kondisi pasien sebelum ART No. Indikator Indikator 11.1

11.2

Jumlah pasien pada bulan ini


alpa  Register pra-ART, kelompok umur, jenis kelamin, dan kelompok populasi khusus, kolom akhir follow-up dan kunjungan bulanan (tidak hadir)

Jumlah kumulatif  Register pra-ART, pasien meninggal kelompok umur, jenis sampai dengan bulan kelamin, dan ini kelompok populasi khusus, kolom akhir follow-up dan


Hitung jumlah Odha yang belum mendapat pengobatan ARV yang tidak datang berkunjung sesuai dengan jadwal kunjungan pada periode bulan ini. Jumlah 11.2 ini ditambahkan dengan 11.1 bulan lalu untuk mendapatkan 11.1 bulan ini. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari jumlah pasien yang status akhir kunjungannya adalah “Alpha” dan belum minum obat pada bulan dan tahun pelaporan. Cara pengisian secara manual Hitung jumlah Odha yang meninggal dunia sebelum mendapat pengobatan ARV pada kolom akhir follow-up atau kunjungan bulanan. Periksalah semua register pra-ART, yaitu semua pasien yang dilaporkan meninggal dunia. Untuk memudahkan penghitungan setiap bulan, sekali pernah menghitung pasien berhenti, berilah tanda x dalam

[148]

kunjungan bulanan sel yang sesuai dengan tanggal meninggal dunianya. Tambahkan (meninggal dunia) angka ini kepada jumlah kumulatif yang dilaporkan pada bulan sebelumnya. Catatlah pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur, jenis kelamin dan kelompok populasi khusus. Cara pengisian / algoritma penarikan laporan pada aplikasi SIHA Dihitung dari inisial value kolom 11.2 ditambah dengan pasien yang status akhir kunjungannya adalah “Meninggal” dan belum minum obat pada bulan dan tahun pelaporan.

[149]

FORMULIR LAPORAN BULANAN PERAWATAN HIV DAN ART (LBPHA) LEMBAR 2 HA-UPK-8B

[150]

LAPORAN BULANAN PERAWATAN HIV DAN ART Lembar 2 - Laporan Bulanan ART UPK Kabupaten/Kota Provinsi Nama penanggung jawab Unit Perawatan Periode laporan Tanggal terima laporan

: : : : : :

bulan

Kode RS Rumah Sakit Kabupaten Propinsi (Harus diisi) 1 tahun 2014

(harap diisi nama Petugas) (nomor HP petugas) (email petugas) 12. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN Rejimen

Dewasa

Rejimen lain

Anak

Dewasa

Anak

0

0

LINI I ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200) ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600) d4T(30)+3TC(150)+NVP(200) d4T(30)+3TC(150)+EFV(600) TDF(300)+3TC(150)+NVP(200) TDF(300)+3TC(150)+EFV(600) TDF(300)+3TC(300)+EFV(600) TDF(300)+FTC(200)+NVP(200) TDF(300)+FTC(200)+EFV(600) PEDIATRIK ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200) ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200) d4T(30)+3TC(150)+EFV(200) d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) triple FDC junior

0

d4T(12)+3TC(60) dual FDC+EFV(200)

0

ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC Junior

0

d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC junior

0

d4T(6)+3TC(30) dual FDC+EFV(200)

0

REJIMEN ALTERNATIF / LINI II ABC(300)+3TC(150)+NVP(200) ABC(300)+3TC(150)+EFV(600) TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50) TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50) d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50) ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50) 0

0

Total pasien = Jumlah pasien dengan ART s/d akhir bulan ini

0 0 d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (12/60/100)

Keterangan Penggunaan FDC junior

Berat badan (kg)

Jumlah pasien anak

Tablet yg diperlukan/ hari

a

b

d4T/3TC Dual FDC Junior (12/60)

Tablet yg Tablet yg Tablet yg Jumlah diperlukan/ bln diperlukan/ diperlukan/ bln pasien anak (b x c x 30) hari (b x c x 30)

ZDV/3TC/NVP Triple FDC Junior (60/30/50)

Jumlah pasien anak

Tablet yg Tablet yg diperlukan/ Jumlah pasien diperlukan/ bln anak hari (b x c x 30)

Tablet yg Tablet yg Tablet yg Jumlah Tablet yg diperluka diperlukan/ diperlukan/ bln pasien diperlukan/ bln n/ hari (b x c x 30) anak (b x c x 30) hari

c

d

c

d

c

d

c

d

c

d

1

0

1

0

2

0

2

0

2

0

6-9.9

1.5

0

1.5

0

3

0

3

0

3

0

10-13.9

2

0

2

0

4

0

4

0

4

0

14-19.9

2.5

0

2.5

0

5

0

5

0

5

0

20-24.9

3

0

3

0

6

0

6

0

6

0

>25

Menggunakan regimen dewasa


b

d4T/3TC Dual FDC Baby (6/30)

3-5.9

b

b

d4T/3TC/NVP Triple FDC Baby (6/30/50)

Menggunakan rejimen dewasa


b

Menggunakan rejimen dewasa

Jumlah tab yang diperlukan

0

0

0

0

0

Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan

0

0

0

0

0

Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC inisiasi selama bulan ini:

[151]

13. STOK DAN PERMINTAAN OBAT Apakah stok obat ARV habis selama bulan ini?

-

Apakah stok obat IO habis selama bulan ini?

-

Nama obat

Stok obat pada awal bulan (tablet) (A)

Merek

Stok obat yang diterima bulan ini (tablet) (B)

Stok obat yang dikeluarkan bulan ini (tablet) (C)

Stok obat yang kedaluwarsa bulan ini (tablet) (D) *

Selisih fisik stok obat dengan pencatatan bulan ini (tablet) (E) *

Stok obat pada akhir bulan ini (tablet) (F) = (A+B)(C+D)+E

Zidovudine (ZDV) 100m g

REVIRAL

0

Zidovudine (ZDV) 100m g

ZDV(100): Merek Lain

0

Lam ivudine (3TC) 150m g

HIVIRAL

0


EPIVIR

0


HEPTAVIR

0


LAMIVOX

0


3TC(150): Merek Lain

0

Stavudine (d4T) 30m g

STAVIRAL

0


STAVIR

0


VIROSTAV

0


ZERIT

0


d4T(30): Merek Lain

0

Efavirenz (EFV) 200m g

EFAVIR200

0


EFV(200): Merek Lain

0


AVIRANZ

0


SUSTIVA

0


EFAVIRENZ

0


EFAVIR600

0


STOCRIN

0


EFV(600): Merek Lain

0

Nevirapine (NVP) 200m g

NEVIRAL

0


NEVIPAN

0


NEVIMUNE

0


NEVIREX

0


NVP(200): Merek Lain

0

Didanosine (ddI) 100m g

VIDEX

0


DIDANOSINE

0


DINEX

0


ddI(100): Merek Lain

0

Tenofovir (TDF) 300m g

VIREAD

0


TENOFOVIR

0


TDF(300): Merek Lain

0

Abacavir (ABC) 300m g

ZIAGEN

0


ABAC

0


ABACAVIR

0


ABC(300): Merek Lain

0

Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50m g

ALUVIA

0


KALETRA

0


LPV/r(200/50): Merek Lain

0

Zidovudine (ZDV)+Lam ivudine (3TC) 300/150m g

DUVIRAL

0


ZIDOLAM

0


AVOCOM

0


ZDV(300)+3TC(150): Merek Lain

0

Stavudine (d4T) +Lam ivudine (3TC) 30/150m g

COVIRO

0


LAMIVIR

0


d4T(30)+3TC(150): Merek Lain

0

TRIOMUNE

0

TRIVIRO

0

NEVILAST

0

d4T(30)+3TC(150)+NVP(200): Merek Lain

0

Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200m g

EMTRIVA

0

Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200m g

TRUVADA TDF(300)+FTC(200): Merek Lain d4T(12)+3TC(60) Ped Dual FDC: Merek Lain

0

Stavudine (d4T) +Lam ivudine (3TC)+Nevirapine 30/150/200m g Stavudine (d4T) +Lam ivudine (3TC)+Nevirapine 30/150/200m g Stavudine (d4T) +Lam ivudine (3TC)+Nevirapine 30/150/200m g Stavudine (d4T) +Lam ivudine (3TC)+Nevirapine 30/150/200m g

(NVP) (NVP) (NVP) (NVP)

Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200m g d4T+3TC Ped Dual FDC(12/60)

d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (12/60/100)

Stok obat pada akhir bulan ini (botol)(G)

Tanggal Kedaluwarsa dan Jumlahnya (botol) (H)

Perkiraan Jumlah obat Jumlah obat yang yang diminta diperlukan (botol) (K) * (botol) (J)

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 0

d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) Ped Triple FDC: Merek Lain

0

0 0 ZDV+ 3TC+ NVP Ped Triple FDC (60/30/50 m g)

ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Ped Triple FDC: Merek Lain

0 0 0 0 0


ddI(125): Merek lain

0 0 0 0 0

d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (6/30/50)

d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Ped Triple FDC: Merek Lain

0 0 0 0 0

d4T+3TC Ped Dual FDC (6/30)

d4T(6)+3TC(30) Ped Dual FDC: Merek Lain

0 0 0 0 0

TDF+3TC+EFV (300/300/600)

TDF(300)+3TC(300)+EFV(600) Triple FDC: Merek Lain

0 0 0 0 0

Kepada Yth.: …….., ……………………………….. Pimpinan/Kepala/Direktur UPK ………………………….. (diisi Nama Direktur RS

Nam a Petugas Pem buat Laporan RR dan FARMASI:

(harap diisi nama Petugas) NIP (harap diisi NIP)

No. Telp / HP (Petugas RR dan FARMASI): (nom or HP petugas) Email Petugas RR dan Farm asi :

(email petugas)

Kolom dengan * memerluk an k eterangan k husus, mohon diisi di bagian NB

[152]

Alasan selisih K dan J

Bagian 12. Rejimen ART dewasa dan anak sampai dengan akhir bulan No. Indikator 12.a.

12.b

12.c.

Indikator Rejimen ART Lini I, Pediatrik, Alternatif/Lini II

Rejimen Lain

Keterangan penggunaan FDC

Darimana asal informasi?  Register Pemberian Obat  Semua lembar pemberian obat setiap hari dalam bulan pelaporan tersebut

Cara pengisian secara manual Dalam Register Pemberian Obat, periksa semua halaman yang terkait dengan periode bulan pelaporan tersebut, dan catat jumlahnya pada rejimen yang sesuai.

Jika pasien datang dua kali dan diberikan ART dua kali dalam sebulan (misalnya kunjungan 2 minggu) hitung pasien tersebut dan rejimen yang diberikan hanya satu kali pada kunjungan terakhirnya selama bulan tersebut. Jumlah total rejimen yang diberikan, yaitu indikator 10.a dan 10.b (total kolom dewasa dan anak) harus sama dengan jumlah pasien dengan ART sampai dengan akhir bulan (indikator 4.5) Cara pengisian secara manual Pemberian

 Register Obat  Semua lembar pemberian obat setiap hari dalam bulan pelaporan tersebut  Register Obat

Hitung jumlah rejimen yang berlainan yang diberikan dan laporkan dalam tabel ini baik untuk dewasa maupun untuk anak-anak. Tambahkan baris sebanyak jumlah rejimen ART yang berlainan yang diberikan. Catatan: Batasi pemberian rejimen lain karena bukan merupakan rejimen yang sesuai pedoman nasional yang standar. Cara pengisian secara manual Pemberian

[153]

junior

 Semua lembar pemberian obat setiap hari dalam bulan tersebut

Dalam Register Pemberian Obat, periksa semua halaman yang terkait dengan bulan tersebut. Catat jumlah anak yang menggunakan FDC pediatrik sesuai dengan berat badannya, sehingga dengan otomatis dapat diketahui jumlah tablet (triple FDC junior maupun dual FDC junior) yang diperlukan selama bulan tersebut. Jika anak menggunakan rejimen dewasa catat jumlahnya dan secara otomatis akan tertulis jumlah tablet yang diperlukan untuk stok 3 bulan. Selain itu, catat jumlah kasus baru anak yang mendapat dual FDC junior selama bulan ini.



Bagian 13. Stok obat ARV No. Indikator 13.

Indikator Nama obat ARV dan mereknya

Pindahkan dan catat ringkasan konsumsi tiap-tiap obat ARV setiap  Register Stok Obat  Semua lembaran bulan pada Register Stok Obat. Ganti sediaan obat ARV yang diberikan dalam jumlah tablet menjadi obat-bulan jumlah botol. Untuk perkiraan kasar jumlah obat yang diminta (J) adalah untuk persediaan stok penyangga 3 bulan, Jadi perkiraan obat yang diminta adalah 3 x jumlah obat yang dikeluarkan selama bulan ini (C) dikurangi stok obat pada akhir bulan (F). Jika ada permintaan khusus untuk penambahan jumlah obat, tulislah di kolom K dengan keterangan di kolom sebelah kanannya.

[154]

FORMULIR PELAPORAN KOHORT MENGENAI DAMPAK PENGOBATAN ARV HA-UPK-9

[155]

[156]

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KOHORT DAMPAK PENGOBATAN ARV No.

Variable

Cara pengisian pada aplikasi exel Rekap kohort (ARK)


Diisi dengan nama UPK yang memberikan pelayanan ART

Kabupaten/Kota

Jelas

Provinsi

Jelas

Bulan

Jelas

Tahun

Jelas

1 Kohort

adalah rekapitulasi kelompok ODHA yang memulai ART dalam satu bulan tertentu, diikuti tingkat kepatuhan, status fungsional dan konversi CD4 nya pada bulan k e 6, 12, 24, dan bulan ke 48. Kelompok kohort tersebut merupakan cluster observasional yang dinilai tingkat kepatuhannya sesudah 6, 12, 24, dan 48bulan untuk melihat kualitas layanan ART. Laporan Kohort dibuat dan dilaporkan ke KoordinatorLayanan ART dan atasan langsung untuk melihat aksesibilitas, tingkat kepatuhan/kualitas layanan ART. Laporan Kohort dibuat baik ditingkat UPK, Kabupaten/Kota dan Propinsi sesuai dengan jenjang masing-masing dengan menggunakan data agregat disesuaikan tingkat kebutuhan analisis yang diinginkan. (misalnya; untuk tingkat Kabupaten/Kota dapat pelihat dan membandingkan untuk setiap layanan UPK atau agregat secara keseluruhan layanan di wilayah kerjanya.)

2 Periode kohort

3 Jumlah

Periode kohort adalah periode dimana kohort dinilai. Dalam hal ini periode kohort adalah 6 bulan, 12 bulan, 24 bulan, 36 bulan dan 48 bulan. Titik-titik diisi dengan nama bulan. Misalnya : Kohort mulai Januari, titik-titik dalam 6 bulan diisi dengan Juni, titik-titik dalam 12 bulan diisi dengan Desember, dan seterusnya orang Diisi dengan jumlah ODHA di Klinik ART tersebut dengan [157]

No.

Variable Cara pengisian pada aplikasi exel Rekap kohort (ARK) memulai ART di pengobatan ARV orisinal lini pertama pada bulan yang klinik ini/kohort sama. orisinal (M) Misalnya selama bulan Januari 2008, di RS X terdapat 50 ODHA yang memulai ART orisinal lini pertama. Maka kohort Januari 2008 adalah 50

4 Jumlah Rujuk Masuk Diisi dengan jumlah ODHA yang masuk dari suatu (RM) RS/Fasilitas Kesehatan ke RS/Fasilitas kesehatan pelapor. Contoh: Pasien A masuk ke RS X pada bulan Mei 2008. Dari dokumen yang dibawa dari RS sebelumnya tercatat bahwa Pasien A memulai ART pada bulan Januari 2008. Maka Pasien A dimasukkan pada kohort bulan Januari 2008 dan bukan kohort Mei 2008. 5 Jumlah Rujuk Keluar Diisi dengan jumlah ODHA yang menggunakan ART dirujuk (RK) keluar dari RS/Fasilitas Kesehatan Pelapor ke RS/Fasilitas kesehatan yang lain. Contoh: Pasien B dan C memulai ART Januari 2008 di RS X, akan belajar di kota lain pada bulan Maret. Oleh Dokter RS X dia dirujuk keluar ke RS di kota tujuan. Maka B akan keluar dari kohort Januari 2008 dan bukan Maret 2008. 6 Jumlah kohort Diisi dengan jumlah ODHA yang benar-benar ada pada sekarang (S) periode kohort setelah memperhatikan rujuk masuk dan rujuk keluar. Sebagai lanjutan kasus di atas, maka jumlah kohort sekarang adalah jumlah ODHA yang memulai ART pada bulan itu ditambahkan dengan jumlah ODHA yang memulai ART pada bulan yang sama dan dikurangi dengan jumlah ODHA yang memulai ART pada bulan yang sama. Perhitungannya: S = M + RM RK Contoh: di RS X pada bulan Januari 2008 terdapat 50 orang memulai ART, pada bulan Mei 2008 mendapat 1 orang rujuk masuk yang memulai ART pada bulan Januari 2008 di RS sebelumnya dan 2 orang keluar ke RS lain. Maka formula jumlah kohort sekarang adalah = 50 + 1 – 2 = 49 7 Jumlah orang Diisi dengan jumlah ODHA yang masih tetap menggunakan dengan rejimen lini ARV rejimen pertama sampai dengan akhir bulan pelaporan. pertama orisinal (H) Perhitungannya: H = S - I - J - stop - meninggal - lolos follow up Contoh: dari 49 orang tersebut di atas, berapa orang yang tetap menggunakan obat ARV rejimen lini pertama dan belum pernah ada penggantian dengan ARV lainnya. 8 Jumlah orang Diisi dengan jumlah ODHA pada kelompok Kohort dimana dengan rejimen lini salah satu obatnyadiganti dengan obat ARV lain tapi pertama lain masih pada kelompok lini pertama yang original. (Substitusi) (I) [158]

No.

Variable


9 Jumlah orang Diisi dengan jumlah ODHA pada kelompok Kohort dengan dengan rejimen lini ARV lini pertama orisinal, dimana 1 atau 2 jenis ke-2 (Switch) (J) obatnyadiganti dengan obat ARV lini-2 pada periode tersebut. 10 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA yang dihentikan pemberian ARV Stop nya atas anjuran dokter. 11 Jumlah yang Diisi dengan jumlah ODHA yang menerima ARV yang meninggal dunia meninggal dunia selama periode kohort. 12 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA yang tidak datang sebanyak 3 lolos dari Follow-up bulan berturut-turut dari waktu yang dijadualkan ke klinik selama periode kohort. 13 Persen kohort yang Diisi dengan jumlah ODHA pada periode kohort tersebut hidup dan dengan yang masih hidup dan mendapatkan ARV dibagi dengan ART jumlah orang yang memulai ART pada periode kohor tersebut. Perhitungannya: (H + I + J) / (S) *100 14 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah pasien yang dites CD4 selama periode melakukan tes CD4 kohort. A. Jumlah dengan <200

Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 kurang dari 200 CD4 selama periode kohort.

Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 200-350 selama B. Jumlah dengan CD4 periode kohort. 200-350 C. Jumlah dengan >350

Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 > 350 selama CD4 periode kohort.

Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 < 200 (atau >15% D. Proporsi orang dengan pada anak) / jumlah orang yang dites CD4 *100 CD4 <200 Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 200-350 (atau E. Proporsi orang dengan >15% pada anak) / jumlah orang yang dites CD4 *100 CD4 200-350 Diisi dengan jumlah pasien dengan CD4 naik > 350 (atau F. Proporsi orang dengan >15% pada anak) / jumlah orang yang dites CD4 *100 CD4 >350 15 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah pasien yang dites viral load selama melakukan tes viral periode kohort [159]

No.

Variable


load A. Jumlah orang Diisi dengan jumlah pasien dengan tes viral load ≤ 1000 dengan viral kopi/ml selama periode kohort load ≤ 1000 kopi/ml Diisi dengan jumlah pasien dengan tes viral load ≤ 1000 B. Proporsi orang dengan kopi/ml / jumlah orang yang dites viral load *100 viral load ≤ 1000 kopi/ml 16 Jumlah yang Status Status fungsional adalah status ODHA yang dinilai dari 3 fungsional jenis yang dinilai yaitu fungsi kerja, ambulatori dan berbaring selama periode kohort. A. Jumlah kerja

Diisi dengan pasien yang status fungsionalnya kerja selama periode kohort

B. Jumlah ambulatori

Diisi dengan pasien yang status fungsionalnya ambulatori selama periode kohort

C. Jumlah berbaring

Diisi dengan pasien yang status fungsionalnya berbaring selama periode kohort

D. Proporsi Kerja Diisi dengan proporsi ODHA yang mendapatkan ART yang tetap atau sudah bekerja setelah mendapat pengobatan ART pada periode kohort dari jumlah orang yang memulai ARV pada periode kohort tersebut. Yaitu: jumlah ODHA yang bekerja / (S) E. Proporsi Ambulatori

Diisi dengan proporsi ODHA yang mendapatkan ART selama periode kohort yang rawat jalan dan dapat merawat dirinya sendiri namun tidak dapat bekerja sebagaimana layaknya orang biasa dari jumlah orang yang memulai ARV pada periode kohor tersebut. Yaitu: jumlah ODHA`yang Ambulatori / (S)

F. Proporsi Berbaring

Diisi dengan jumlah ODHA yang mengambil ART yang berbaring dan tidak dapat melakukan melakukan kegiatan umum seperti mandi, berjalan dll selama periode kohort dari jumlah orang yang memulai ARV pada periode kohor tersebut. Yaitu: jumlah ODHA yang Berbaring/ (S)

17 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA pada periode kohort yang mengambil ARV mengambil obat ARV selama 6 bulan berturut-turut. setiap bulan selama 6 bulan [160]

No.

Variable


18 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA pada periode kohort yang mengambil ARV mengambil obat ARV selama 12 bulan berturut-turut. setiap bulan selama 12 bulan 19 Jumlah orang yang Diisi dengan jumlah ODHA pada periode kohort yang mengambil ARV mengambil obat ARV selama 24 bulan berturut-turut. setiap bulan selama 24 bulan

[161]

FORMULIR PELAPORAN KOLABORASI TB-HIV HA-UPK-9A

[162]

LAPORAN TRIWULAN PENCAPAIAN KEGIATAN KOLABORASI TB-HIV PENURUNAN BEBAN TB PADA ODHA

Provinsi

:

Kabupaten / Kota

:

Tanggal Pelaporan

No

Fasyankes :

:

VARIABEL

Triwulan

:

Tahun

:

Data Triwulan

Data Setahun

1

Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP

0

0

2

Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya

0

0

3

Jumlah ODHA dengan suspek TB

0

0

4

Jumlah ODHA yang diperiksa mikroskopis dahak

0

0

5

Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA positif

0

0

6

Jumlah ODHA yang didiagnosa TB paru BTA negatif

0

0

7

Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstra paru

0

0

8

Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB

0

0

9

Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan ART

0

0

10 Jumlah ODHA yang mendapatkan pengobatan TB dan PPK

0

0

11 Jumlah ODHA yang mendapatkan profilaksis INH

0

0

* Kolom "Data Setahun" diisi pada pelaporan triwulan ke-4

Mengetahui

Pembuat Laporan

[163]

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KEGIATAN KOLABORASI TB-HIV No.

Variable

Cara Pengisian secara manual dengan menggunakan aplikasi exel bantu kolaborasi TB-HIV


Provinsi

Jelas

Kabupaten/Kota

Jelas

Tanggal Pelaporan

Jelas

Fasyankes

Diisi dengan nama UPK yang memberikan pelayanan ART

Triwulan

Jelas

Tahun

Jelas

1

Jumlah ODHA yang berkunjung ke PDP

Jumlah ODHA yang mengunjungi Diambil dari jumlah seluruh layanan PDP pada satu triwulan pasien yang mempunyai tanggal kunjungan selama triwulan yang dipilih

2

Jumlah ODHA yang dikaji status TB nya

Jumlah ODHA yang pada saat Diambil dari jumlah pasien kunjungan terakhir di triwulan yang status TB nya diisi pada tersebut dikaji status TB nya. bagian follow up perawatan dan tanggal kunjungannya masuk Hasil dari Kajian Status TB: pada triwulan yang dipilih.  Tulis angka 1 “ Tidak ada tanda gejala” apabila hasilnya tidak memiliki tanda dan gejala TB  Tulis angka 2 “Suspek” apabila hasilnya menunjukan ada tanda dan gejala TB (kemungkinan terinfeksi TB)  Tulis angka 3 “Dalam terapi” apabila ODHA yang datang sedang menjalani terapi TB

3

Jumlah ODHA dengan suspek TB

Jumlah ODHA yang pernah berkunjung ke PDP pada satu triwulan yang sama yang hasil kajian status TB nya adalah Suspek (2).

[164]

Dihitung dari jumlah seluruh pasien yang status TB nya = Suspek pada setiap kunjungan yang tanggal kunjungannya sesuai dengan triwulan yang dipilih.



Jumlah ODHA yang diperiksa dahak mikroskopis

Jumlah ODHA yang pernah berkunjung ke PDP pada satu triwulan yang sama yang diperiksa dahak mikroskopis.

5

Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Paru BTA (+)

Jumlah ODHA yang baru didiagnosis TB paru BTA (+) dan ODHA yang sedang dalam pengobatan karena TB paru BTA (+) pada satu triwulan yang sama

6

Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Paru BTA (-)

Jumlah ODHA yang baru didiagnosis TB paru BTA (-) foto toraks paru mendukung TB dan ODHA yang sedang dalam pengobatan karena TB paru BTA (-) pada satu triwulan yang sama

Dihitung dari jumlah seluruh pasien yang pemeriksaan lab = BTA positif atau BTA Negative pada setiap kunjungan yang tanggal kunjungannya sesuai dengan triwulan yang dipilih. Dihitung dari jumlah seluruh pasien yang pemeriksaan lab = BTA positif pada setiap kunjungan yang tanggal kunjungannya sesuai dengan triwulan yang dipilih. Dihitung dari jumlah seluruh pasien yang pemeriksaan lab = BTA Negative pada setiap kunjungan yang tanggal kunjungannya sesuai dengan triwulan yang dipilih.

7

Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Ekstraparu

Jumlah ODHA yang baru didiagnosis TB ekstraparu dan ODHA yang sedang dalam pengobatan karena TB ekstraparu pada satu triwulan yang sama

8

Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB

9

Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB dan ART

10

Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB dan PPK

Jumlah ODHA yang mendapatkan Dihitung dari jumlah seluruh pengobatan TB ada satu triwulan pasien yang status TB nya =Dalam Terapi pada setiap yang sama kunjungan yang tanggal kunjungannya sesuai dengan triwulan yang dipilih. Jumlah ODHA yang mendapatkan Dihitung dari jumlah seluruh pengobatan TB dan ART pada pasien yang status TB nya =Dalam Terapi dan Obat ARV satu triwulan yang sama terisi pada setiap kunjungan yang tanggal kunjungannya sesuai dengan triwulan yang dipilih. Jumlah ODHA yang mendapatkan Dihitung dari jumlah seluruh pengobatan TB dan PPK pada pasien yang status TB nya =Dalam Terapi dan Status satu triwulan yang sama Pencegahan PPK = Ya pada

No.

Variable

4

[165]

Dihitung dari jumlah seluruh pasien yang status TB nya = Suspek atau Dalam Terapi dan klasifikasi TB = TB Ekstraparu pada setiap kunjungan yang tanggal kunjungannya sesuai dengan triwulan yang dipilih.

No.

Variable


Cara pengisian / algoritma penarikan pada aplikasi SIHA setiap kunjungan yang tanggal kunjungannya sesuai dengan triwulan yang dipilih.

11

Jumlah ODHA Diisi dengan jumlah ODHA yang yang mendapatkan masuk dalam perawatan HIV dan profilaksis INH mendapatkan profilaksis INH pada satu triwulan yang sama

[166]

Dihitung dari jumlah seluruh pasien yang Status Pencegahan PP INH = Ya pada setiap kunjungan yang tanggal kunjungannya sesuai dengan triwulan yang dipilih.

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN HA-UPK-10

[167]

FORMULIR ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN

[168]

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN No Rekam Medis

No Register

Nomor rekam medis disesuaikan dengan no rekam medis yang berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak ada kebijakan terkait nomer rekam medis di layanan ataupun klien sulit mendapatkan rekam medis (misal pasien mobile), nomer rekam medis dapat disamakan dengan nomer registrasi. Untuk nomor rekam medis yang digunakan untuk satu keluarga, maka ketika klien dari anggota keluarga tersebut datang, diberikan kode pembeda di belakangnya menggunakan huruf. Misal, 001/15A, 001/15B, 001/15C, dst 10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuai petunjuk berikut: 4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien, diutamakan nama sesuai KTP (Catatan: jika nama hanya terdiri dari 3 huruf maka digit ke-empat ditulis angka nol) contoh : ANI  ANI0, JOKO  JOKO, HASAN  HASA 2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya, hitung tahun lahirnya berdasarkan umur yg diakui klien (ataupun kita perkirakan sendiri umurnya) 2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya, tulis "01" 2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya, tulis "01" Contoh penulisan kode, sebagai berikut: Arie770128. Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir : 28 -


Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, [169]

dst

NIK

DATA KLIEN Nama Nama ibu kandung Alamat

Kota / Kabupaten Propinsi Tanggal lahir

Jenis Kelamin

Kelompok Risiko

Nomor Induk Kependudukan Tulisan NIK seperti yang tertera didalam Kartu Tanda penduduk (KTP) Diisi dengan nama lengkap klien (diutamakan sesuai KTP) Disi dengan nama ibu kandung klien Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT) dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai dengan alamat domisili pasien untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut. Apabila dimungkinkan ditambahkan informasi no telp pasien. Diisi dengan kabupaten/kota asal klien Diisi dengan provinsi asal klien Tulis tanggal lahir klien berdasarkan dengan kartu tanda pengenal yang dimiliki klien atau berdasarkan dengan pengakuan klien. Isikan sesuai format 2 digit tanggal, 2 digit bulan, dan 4 digit tahun. Catatan: Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir maka gunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian gunakan tanggal 1 januari sebagai adjusment tanggal lahir, Apabila klien tidak dapat menyebutkan tanggal lahir gunakan asumsi menurut pendapat kita dan untuk tanggal tetap menggunakan 1 januari sebagai adjusment. Contreng (√)Lingkaran sesuai jawaban klien  Contreng (√) Lingkaran "Laki-laki" bila jenis kelamin Laki-laki  Contreng (√) Lingkaran "Perempuan" bila jenis kelamin Perempuan Pilih salah satu faktor risiko yang paling dominan. Beri tanda √ (contreng) pada pilihan. a. Pekerja Seks (PS), : adalah orang yang menjajakan seks, baik Langsung maupun Tidak Langsung. b. Waria (wanita pria) : adalah mereka yang secara fisik menunjukkan identitas sebagai pria, namun secara psikis merasa sebagai wanita c. LSL (Laki-laki Seks dengan Laki-laki) adalah laki-laki yang suka melakukan seks anal (receptif/dianal maupun penetratif/menganal) dengan sesama laki-laki. meskipun berperilaku biseksual (melakukan seks baik dengan lakilaki maupun dengan wanita). [170]

Tanggal mulai dukungan Jenis dukungan

Jumlah anggota keluarga / orang terdekat yang diberikan dukungan Tanggal berakhirnya Alasan berakhirnya dukungan

d. Penasun (pengguna narkoba suntik): jelas e. Pasangan Kelompok Risti seseorang yang menjadi berisiko karena memiliki pasangan kelompok berisiko tinggi meliputi:  Pasangan Wanita Pekerja Seks langsung  Pasangan Wanita Pekerja Seks tidak langsung  Pasangan Pria Berisiko Tinggi  Pasangan Pria Pekerja Seks  Pasangan LSL.  Pasangan waria  Pasangan penasun.  Pasangan pelanggan PS f. Pelanggan PS: adalah pria/wanita berperilaku risiko tinggi yang menjadi pelanggan atau berpotensi sebagai pelanggan dari WPS, PPS (pria pekerja seks) dan/atau waria.  Umumnya adalah pria yang memiliki mobilitas tinggi dan memiliki uang; yaitu pekerja musiman, migran lokal yang karena pekerjaannya harus tinggal terpisah dari istri/pasangan dan keluarga, pekerja yang sering melakukan perjalanan jarak jauh (sebagai contoh pekerja transportasi laut dan darat jarak jauh).  Sebagian diantaranya adalah laki-laki dari masyarakat umum pada usia aktif seksual. g. WBP : Warga Binaan Pemasyarakatan h. Lainnya : Jika tipe kelompok risiko klien tidak termasuk dalam kategori tersebut diatas Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit), tahun (4 digit). Contoh 2 Februari 2011 diisi dengan : 02 02 2011. Isi jenis dukungan yang diberikan. Contreng (√) dukungan yang diberikan “dukungan gizi” apabila klien datang ke layanan diberikan dukungan gizi, “dukungan informasi” apabila klien datang ke layanan diberikan dukungan informasi atau “dukungan lainnya”. Isi dengan jumlah anggota keluarga/orang terdekat yang diberikan dukungan Diisi dengan hari (2 digit), bulan (2 digit), tahun (4 digit). Contoh 2 Februari 2011 diisi dengan : 02 02 2011. Isi alasan berakhirnya dukungan yang diberikan. Contreng (√) alasan berakhirnya dukungan dikarenakan “meninggal” , “pindah alamat” ; “keluar dari layanan”.

[171]

[172]

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN BULANAN ODHA YANG DIBERI DUKUNGAN No.

Variable Unit Pelayanan (UPK)

Cara Pengisian

Kesehatan

Diisi dengan nama UPK yang memberikan pelayanan dukungan pada ODHA (PDP)

Kabupaten/Kota

Diisi dengan nama Kabupaten/Kota

Provinsi

Diisi dengan nama Provinsi

Bulan

Diisi dengan bulan laporan

Tahun

Diisi dengan tahun laporan

1

Kumulatif ODHA yang didukung s/d akhir bln lalu (lama)

Diisi dengan jumlah kumulatif ODHA yang didukung s/d akhir bulan lalu (lama)

2

Jumlah ODHA yang didukung bulan ini

Diisi dengan jumlah ODHA didukung bulan ini

3

Kumulatif ODHA yang didukung s/d akhir bulan ini ( baru dan lama)

4

Jumlah ODHA dukungan:

5

yang

baru

yang baru

Diisi dengan jumlah Kumulatif ODHA yang didukung s/d akhir bulan ini ( baru dan lama)

diberi

4.1 Dukungan Gizi

Diisi jumlah ODHA yang mendapatkan dukungan suplement dan sejenisnya yang berkaitan dengan peningkatan status Gizi.

4.2 Dukungan informasi

Diisi jumlah ODHA yang mendapatkan dukungan bimbingan/ informasi lain dalam kaitan dengan motivasi dan perubahan perilaku yang positif.

4.3 Lain-lain, sebutkan …..

Diisi dengan jumlah ODHA yang diberi dukungan selain tersebut di atas dan disebutkan dukungan tersebut berupa apa.

Jumlah anggota keluarga/orang terdekat yang diberi dukungan

Diisi dengan jumlah anggota keluarga/orang terdekat yang diberi dukungan

[173]

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN SURVEILANS KASUS AIDS HA-UPK-11

174

175

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURVEILANS KASUS AIDS No 1

Variabel No Rekam Medis

Cara Pengisian Nomor rekam medis disesuaikan dengan no rekam medis yang berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika tidak ada kebijakan terkait nomer rekam medis di layanan ataupun klien sulit mendapatkan rekam medis (misal pasien mobile), nomer rekam medis dapat disamakan dengan nomer registrasi. Untuk nomor rekam medis yang digunakan untuk satu keluarga, maka ketika klien dari anggota keluarga tersebut datang, diberikan kode pembeda di belakangnya menggunakan huruf. Misal, 001/15A, 001/15B, 001/15C, dst

DATA PASIEN 2

No Register

10 digit harus terisi tidak boleh kosong. Cara penulisan sesuai petunjuk berikut: 4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien, diutamakan nama sesuai KTP (Catatan: jika nama hanya terdiri dari 3 huruf maka digit ke-empat ditulis angka nol) contoh : ANI  ANI0, JOKO  JOKO, HASAN  HASA 2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya, hitung tahun lahirnya berdasarkan umur yg diakui klien (ataupun kita perkirakan sendiri umurnya) 2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya, tulis ”01” 2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya, tulis ”01” Contoh penulisan kode, sebagai berikut: Arie770128. Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77, Bulan: 01, Tanggal lahir : 28 -

Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor register orang yg ke 2 dan seterusnya ditambahkan 176

No

3

Variabel

Tanggal Lahir

Cara Pengisian huruf “A”, “B”, dst Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, dst””””” Tulis tanggal lahir sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun kelahiran pasien. 8 digit harus terisi tidak boleh kosong.  2 digit pertama: Ditulis 2 angka tanggal kelahiran pasien/pasien. Jika pasien/pasien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya tulis ”01”  2 digit kedua : Ditulis 2 angka bulan kelahiran pasien/pasien. Jika pasien/pasien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya tulis ”01”  4 digit ketiga: Ditulis 4 angka terakhir tahun kelahiran pasien/pasien. Jika klien tidak tahu/lupa tahun kelahirannya, hitung tahun lahirnya berdasarkan umur yg diakui klien (ataupun kita perkirakan sendiri umurnya)””

4

Umur

5

Jenis kelamin

6

Tanggal diagnosis AIDS ditegakkan

7

Keadaan saat laporan dibuat

Tulis umur sesuai dengan umur pasien dalam tahun dan bulan kelahiran. Diisi dengan memberi tanda √(centang) pada pilihan jenis kelamin.  Laki-laki, bila jenis kelamin laki-laki  Perempuan,bila jenis kelamin perempuan Diisi dengan tanggal diagnosis AIDS ditegakkan, 2digit tanggal, 2 digit bulan,dan 4 digit tahun. Didasarkan pada pemeriksaan laboratorium dengan strategi III (Diagnosis) Diisi dengan memberi tanda √(centang) pada pilihan Keadaan saat laporan dibuat.  Hidup, bila pasien masih dalam keadaan hidup ketika laporan dibuat  Meninggal,bila pasien sudah meninggal ketika laporan dibuat Bila pasien sudah meninggal saat laporan dibuat, tuliskan juga tanggal, bulan, dan tahun yang menunjukkan keterangan waktu saat pasien meninggal.

8

Penyebab kematian

Diisi dengan penyebab kematian pasien bila pasien sudah meninggal pada saat laporan dibuat.

177

No

Variabel

Cara Pengisian Diisi dengan memberi tanda √(centang) pada pilihan kewarganegaraan.  Warga Negara Indonesia  Warga Negara Asing

9

Kewarganegaraan

10

Suku

11

NIK

12

Nama

13

Nama Ibu Kandung

14

Alamat

Tulis alamat lengkap dengan Rukun Tetangga (RT) dan Rukun Warga (RW) atau keterangan tempat tinggalnya sesuai dengan alamat domisili untuk mempermudah kegiatan penanganan lebih lanjut.

Kota/Kabupaten

Diisi dengan kota/kabupaten asal klien

Provinsi

Diisi dengan provinsi asal klien

15

Pekerjaan atau profesi

Diisi dengan cara memberi tanda√(centang) pada pilihan jenis pekerjaan yang sesuai dengan klien. Isikan satu yang dominan

16

Faktor risiko yang diperkirakan

Diisi dengan cara memberi tanda√(centang) pada pilihan faktor risiko yang diperkirakan. , yaitu heteroseksual, homoseksual, biseksual, penggunaan jarum/alat tidak steril, perinatal, dan transfusi/cangkok organ. Isikan yang paling dominan

17

Gejala Klinis a. Dewasa

b. Anak (kurang dari 12 tahun)

Diisi dengan suku pasien Nomor Induk Kependudukan Tulisan NIK seperti yang tertera di dalam Kartu Tanda penduduk (KTP) Tuliskan nama lengkap pasien Tuliskan nama ibu kandung pasien

Diisi dengan gejala klinis sesuai dengan kondisi klien.  Gejala mayor, diisi dengan cara memberi tanda √ (centang) pada pilihan gejala mayor untuk klien dewasa. Boleh diisi lebih dari 1 gejala mayor.  Gejala minor,diisi dengan cara memberi tanda √ (centang) pada pilihan gejala minor untu kklien dewasa. Boleh diisi lebih dari 1 gejala minor. Diisi dengan gejala klinis sesuai dengan kondisi klien.  Gejala mayor, diisi dengan cara memberi tanda√ (centang) pada pilihan gejala mayor untuk klien anak (kurang dari 12 tahun). Boleh diisi lebih dari 1 gejala mayor.  Gejala minor,diisi dengan cara memberi tanda√ (centang) pada pilihan gejala minor untuk klien anak (kurang dari 178

No

18

Variabel

Stadium Klinis

Cara Pengisian 12tahun). Boleh diisi lebih dari 1 gejala minor. Tulis stadium klinis menurut WHO yang sesuai.  1 Asimptomatik  2 Gejala ringan  3 Gejala sedang  4 AIDS

DEWASA STADIUM KLINIS 1 (ASYMPTOMATIC) : -

Asimptomatik

-

Limfadenopati generalisata persisten (PGL)

STADIUM KLINIS 2 (MILD): - Berat badan menurun <10% tanpa sebab - Infeksi saluran nafas atas berulang atau kronik (sinusitis, tonsilitis, otitis media, faringitis) - Herpes zoster - Keilitis angularis - Sariawan berulang (2 atau lebih dlm 6 bln) - Erupsi pruritik papular - Dermatitis seboroik - Infeksi fungal pada kuku STADIUM KLINIS 3 (MODERATE) : - Berat badan menurun >10% tanpa sebab - Diare kronis tanpa sebab > 1 bulan - Demam tanpa sebab (intermiten atau konstan) > 1 bulan - Kandidiasis Oral (thrush) - Oral Hairy leukoplakia - TB paru - Infeksi bakteri berat (a.l. pnemonia, meningitis) - Ginggivitis atau stomatitis ulseratif nekrotikans akut - Anemia, netropenia, trombositopenia STADIUM KLINIS 4 (SEVERE) : - HIV wasting syndrome Pneumonia pneumosistis carinii (PCP) - Penumonia bacterial berulang 179

No

Variabel

Cara Pengisian - Herpes simpleks kronik> 1 bln (orolabial, genital, anorectal dll) - Kandidiasis esofagus (termasuk trakea, bronkus dan paru) - TB ekstra paru - Sarkoma Kaposi - Infeksi virus sitomegalo (retinitis dll) - Toksoplasma susunan saraf pusat - Ensefalopati HIV - Kriptokokus ekstra paru, termasuk meningitis - Infeksi mikobakteria non tuberkulosis diseminata - Progressive multifocal leucoencephalopathy (PML) - Kriptosporidiosis kronik - Isosporiasis kronik - Mikosis diseminata (histoplasmosis ekstra paru, coccidiomymosis) - Septisemia Berulang (termasuk Salmonela non-tifoid) - Limfoma sel B non-Hodgkin atau limfoma serebral - karsinoma leher rahim Invasif - Atypical disseminated leishmaniasis - Nefropati karena HIV - Kardiomiopati karena HIV

ANAK STADIUM KLINIS 1 (ASYMPTOMATIC) : - Asimptomatik - Limfadenopati generalisata persisten STADIUM KLINIS 2 (MILD) : - Hepatoslenomegali persisten yang tidak dapat dijelaskan - Erupsi pruritik papular - Infeksi virus wart luas - Moluskum kontagiosum luas - Sariawan berulang (2 atau lebih dlm 6 bln) - Pembesaran kel parotis yg tidak dapat dijelaskan - Eritema ginggiva Linea 180

No

Variabel

Cara Pengisian - Herpes zoster - Infeksi saluran nafas atas berulang atau kronik (otitis media, otore, sinusitis, tonsillitis ) - Infeksi fungal pada kuku STADIUM KLINIS 3 (ADVANCED) : - Malnutrisi sedang yang tidak dapat dijelaskan - Diare persisten yang tidak dapat dijelaskan (14 hari/lebih) - Demam persisten yg tidak dapat dijelaskan (diatas 37.5ºC, intermiten atau konstan lebih dari sebulan) - Kandidiasis oral persisten (diluar masa 6-8 minggu pertama kehidupan) - Oral hairy leukoplakia - Ginggivitis atau stomatitis ulseratif nekrotikans akut - TB kelenjar - TB Paru - Pnemonia bakterial yg berat dan berulang - Symptomatic lymphoid interstitial pneumonitis - Penyakit paru terkait HIV, termasuk bronkiektasis - Anemia yg tidak dapat dijelaskan (<8.0 g/dl ), neutropenia (<0.5 x 109/L3) atau trombositopenia kronik (<50 x 109/ L3)

STADIUM KLINIS 4 (SEVERE) : - Malnutrisi, wasting dan stunting berat yg tidak dapat dijelaskan & tidak berespons terhadap terapi standar - Pneumonia pneumosistis (PCP) - Infeksi bakterial berat yg berulang (mis. empiema, piomiositis, infeksi tulang dan sendi meningitis, kecuali pneumonia) - Infeksi herpes simplex kronik; (orolabial atau kutaneus > 1 bulan atau viseralis dilokasi manapun) - TB ekstra paru - Sarkoma Kaposi - Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus atau paru) - Toksoplasma susunan saraf pusat (umur > 1 bln) 181

No

Variabel

Cara Pengisian - Ensefalopati HIV STADIUM KLINIS 4 : - Infeksi sitomegalovirus (CMV); retinitis atau infeksi CMV pada organ lain, dengan onset umur > 1 bulan - Kriptokokosis ekstra paru termasuk meningitis - Mikosis endemik diseminata (histoplasmosis, coccidiomycosis) - Kriptosporidiosis kronik (dengan diare) - Isosporiasis kronik - Infeksi mikobakteria non tuberkulosis diseminata - Limfoma sel B non-Hodgkin atau limfoma serebral - Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) - Nefropati karena HIV - Kardiomiopati karena HIV

19

Infeksi Oportunistik

Infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh, antara lain : TB (Tuberkulosis) : infeksi yang disebabkan oleh basil M. tuberculosis yang pada umumnya menyerang paru-paru tetapi dapat juga disemua organ tubuh lainnya. Kandidiasis : Penyakit yang disebabkan oleh candida spesies. Paling sering menyerang rongga mulut, berupa bercak-bercak berwarna putih, dapat pula menyerang esofagus dan menimbulkan rasa nyeri atau kesulitan menelan. Herpes simplex : Kelainan kulit yang terjadi berupa gelembung-gelembung kecil, yang dapat timbul di sekitar mulut, alat kelamin atau dubur Sarkoma kaposi : Timbulnya suatu plakat yang khas berwarna merah keunguan pada kulit atau selaput lendir. Linfadenopati generalisata persisten : Kelenjar getah bening membesar atau membengkak lebih dari 1 cm pada 2 atau lebih lokasi yang tidak berdekatan, penyebabnya tidak diketahui 182

No

Variabel

Cara Pengisian Toksoplasmosis : Disebabkan oleh toksoplasma. Gejalanya dimulai dengan demam, sakit kepala, kesadaran menurun dan kejang-kejang. Koksidomikosis : Suatu infeksi jamur pada bagian dalam tubuh manusia, umumnya dimulai dengan infeksi saluran pernafasan. Penyakit ini progresif, seringkali fatal, dengan ciri-ciri antara lain timbul lesi paru dan terbentuk abses di seluruh tubuh. Kriptosporidiosis : Gejala utama pada manusia adalah diare cair yang pada anak-anak terjadi berulangkali didahului dengan anoreksia dan muntah. Diare diikuti dengan sakit dan kram pada perut. Ditemukan kista pada pemeriksaan tinja dengan pewarnaan Ziehl Nielsen Herpes zooster : Timbulnya kelainan kulit berupa gelembungkecil berkelompok dan tersusun secara segmental Diare kronis : buang air besar cair 3 kali sehari atau lebih terus-menerus atau berkala untuk kurun waktu lebih dari 1 bulan. Perlu difikirkan penyebab kelainan-kelainan tersebut sebagai berikut : a. Infeksi : Kriptosporidiosis, isospora belli, giardi lamblia, spesies salmonella, shigella flexneri, spesies kampilobakter, entamoeba histolitika, infeksi virus sitomegalo, strongyloides stercoralis, mikobakterium avium kompleks b. Keganasan : Sarkoma Kaposi dan limfoma c. Idiopathic (kemungkinan dari infeksi HIV sendiri) Dermatitis : Timbulnya kelainan kulit berupa peradangan kronis non spesifik pada sebagain besar atau seluruh tubuh. Ensefalopati : Minimal terdapat 1 dari beberapa gejala berikiut yang berlangsung selama minimal 2 bulan tanpa ada penyakit lain : 1. kehilangan kemampuan intelektual; 2. stagnasi lingkar kepala; 3. didapat dengan 2 / lebih paresis, refleks patologis, 183

No

Variabel

Cara Pengisian ataksia Histoplasmosis : Infeksi yang disebabkan oleh H. Capsulatum dengan spektrum klinid bervariasi. Lesi utama terjadi di paru-paru. Diagnosis klinis ditegakkan dengan kultur atau ditemukannya jamur pada sediaan apus dengan pengecetan Giemsa atau sediaan apus Wasting syndrome : Suatu keadaan dimana pasien menjadi kurus, berat badan menurun > 10% dalam sebulan. Pneumonia pneumosistis jirofeci/carinii (PCP) : Timbulnya gejala berupa batuk kering, kesulitan napas progresif, sianosis, takipnea, demam, stridor. Progressive multifocal leukoensefalopati (PML) : Kelainan neurologis progresif berupa disfungsi kognitif, motorik, maupun sensorik Cito Megalo Virus :

20

Tanggal pencatatan

Dapat dijumpai di paru-paru, hati, usus dan bahkan di dalam saliva penderita AIDS. Cytomegalovirus ini dapat juga menimbulkan retinitis, ensefalitis, hepatitis, kolitis, parotitis, korioretinitis dan semua bentuk infeksi yang menyebar cukup luas. Sedang pada anak-anak, virus ini dapat menyebabkan terjadinya parotitis dan ulserasi rongga mulut. Infeksi cytomegalovirus berkaitan erat dengan morbiditas dan mortalitas AIDS, dan juga mempunyai hubungan yang erat erhadap sarkoma kaposi. Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun pencatatan surveilans AIDS dibuat.

184

185

186

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN SURVEILANS SENTINEL HIV DAN SIFILIS (SSH) HA-UPK-11A

187

Formulir dan Petunjuk Pencatatan Biologis Surveilans Sentinel HIV (SSH) Formulir yang digunakan untuk pengambilan darah dan manajemen spesimen darah di lapangan adalah sebagai berikut: mm 1. Form SENTINEL 01 – Formulir Data Dasar Surveilans Sentinel HIV dan IMS

188

PETUNJUK PENGISIAN SENTINEL 01 FORMULIR DATA DASAR SURVEILANS SENTINEL HIV DAN IMS No.

Variabel

Cara Pengisian

Provinsi

Diisi dengan nama provinsi yang menjadi tempat pengamatan. Contoh: DKI Jakarta, Jawa Timur, Sumatera Selatan, dan sebagainya.

2.

Kabupaten/Kota

Diisi dengan nama kabupaten/kota wilayah yang menjadi tempat pengamatan. Contoh : Jakarta Utara, Surabaya, Palembang, dan sebagainya.

3.

Diisi dengan nama tempat yang menjadi pusat kegiatan pengambilan sampel. Lokasi Sero Surveilans Contoh : Lokasi Kalijodo, Pulo Baay, Pasar Kembang, dan sebagainya.

4.

Diisi dengan member tanda √ (centang) pada pilihan jenis sero surveilans:  Sentinel: bila dilakukan rutin setiap tahun, yang bertujuan selain untuk mengetahui besarnya epidemi dan kecenderungan infeksi HIV dan Sifilis di suatu wilayah juga untuk memantau trend/kecenderungan prevalensi HIV dan Sifilis berdasarkan tempat dan waktu.  Ad-hoc: bila dilakukan hanya pada suatu waktu, dan hanya bertujuan untuk mengetahui besarnya epidemi dan kecenderungan infeksi HIV dan Sifilis di suatu wilayah.

1.

Jenis Sero Surveilans

Diisi dengan kelompok sasaran yang diamati pada suatu wilayah tertentu. 5.

Sub Populasi / Sasaran

Kelompok sasaran tersebut, yaitu:  Wanita Pekerja Seks Langsung (WPSL) Wanita yang pekerjaan utamanya sebagai pekerja seks.  Wanita Pekerja SeksTidak Langsung (WPSTL)

189

No.

Variabel

Cara Pengisian Wanita yang yang bekerja sebagai pekerja seks, namun bukan pekerjaan utama.  Pengguna Napza Suntik (Penasun) Orang yang menggunakan napza dengan cara disuntikkan.  Waria Kependekan dari wanita-pria, yang berarti pria yang berjiwa dan bertingkah laku, serta mempunyai perasaan seperti wanita. Waria yang dicakup dalam SSH ini tidak hanya waria pekerja seks saja, tetapi seluruh waria.  Laki-Laki Seks dengan Laki-Laki (LSL) Laki-laki bukan waria yang mengakui dirinya pernah melakukan kontak seksual dengan sesama laki-laki dan/atau waria.  Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP) Pria dan wanita yang sudah divonis menjalani hukuman dan berada di lapas narkotika di Indonesia.  Laki-Laki Pengunjung Klinik IMS. Laki-laki yang berkunjung ke klinik atau poliklinik fasilitas layanan kesehatan (seperti: rumah sakit dan puskesmas) pemerintah dan/atau swasta, untuk mendapatkan pengobatan karena keluhan atau gangguan pada organ kelaminnya.  Tenaga Kerja Bongkar Muat (TKBM) Orang yang bekerja sebagai pekerja/kuli bongkar muat di pelabuhan laut.  ABK (Anak Buah Kapal)/Pelaut/Nelayan Orang yang bekerja sebagai anak buah kapal barang atau muatan.  Ibu Hamil Pengunjung Klinik KIA Wanita hamil yang memeriksakan kehamilannya pada kinik KIA/KB pemerintah dan/atau swasta.

6.

Waktu Pelaksanaan

Diisi dengan kurun waktu pengumpulan data SSH, dihitung dari mulai pengambilan sampai dengan selesainya pengambilan data SSH. Masa pengumpulan data SSH diharapkan selesai dalam waktu 2 bulan.

190

No.

Variabel

7.

Jumah Populasi

8.

Jumah Total Sampel

9.

Metodologi

Cara Pengisian Diisi dengan banyaknya jumlah populasi kelompok sasaran yang didapat dari hasil listing yang telah diperbaharui. Diisi dengan jumlah sampel yang diperoleh, dimana hasilnya harus sama dengan jumlah individu yang datanya akan dimasukkan ke dalam SIHA. Merupakan metode pengambilan sampel berdasarkan populasi sentinel:  WPSL, WPSTL, Waria  Simple Random Sampling (SRS), Multistage Cluster Sampling (MCS), Time Location Sampling (TLS), Convenience Sampling.  Penasun  Multistage Cluster Sampling (MCS), Respondent Driven Sampling (RDS), Kombinasi MCS-RDS, Time Location Sampling (TLS), Convenience Sampling.  LSL  Multistage Cluster Sampling (MCS), Respondent Driven Sampling (RDS), Kombinasi MCS-RDS, Time Location Sampling (TLS), Convenience Sampling.  WBP di Lapas Narkotika  Simple Random Sampling (SRS), Multistage Cluster Sampling (MCS).  Laki-Laki Pengunjung Klinik IMS  Convenience Sampling  TKBM dan ABK/Pelaut/Nelayan  Simple Random Sampling (SRS), Multistage Cluster Sampling (MCS), Time Location Sampling (TLS), Convenience Sampling.  Ibu Hamil Pengunjung Klinik KIA  Convenience Sampling

191

2.

Form SENTINEL02 – Formulir Data Individu Surveilans Sentinel HIV dan IMS

192

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SENTINEL 02. DATA INDIVIDU SURVEILANS SENTINEL HIV DAN IMS No.

Variabel

Cara Pengisian

1.

No. ID

Diisi dengan kode yang telah ditentukan, yaitu: PP / KK / KS / XXX Keterangan: PP = 2 digit kode provinsi KK = 2 digit kode kabupaten/kota KS = 2 digit kode kelompok sasaran XXX = 3 digit nomor urut sampel Kode kelompok sasaran: 01: WPS L 02: WPS TL 04: Penasun 06: Waria 09: LSL 10: ABK 11: TKBM 14: Laki-Laki Pengunjung Klinik IMS 16: WBP 20: Ibu Hamil Pengunjung Klinik KIA

2.

Waktu Pengambilan Sampel

Diisi dengan waktu pengambilan sampel untuk setiap individu.

Jenis Kelamin

Diisi sesuai pilihan jenis kelamin: Laki-laki, bila jenis kelamin laki-laki. Perempuan, bila jenis kelamin perempuan

Usia

Diisi dalam tahun, sesuai dengan usia responden,yang merupakan hasil pengurangan dari tahun pengambilan sampel dikurangi dengan tahun lahir responden.

3.

4.

5. Hasil Tes Akhir HIV Hasil Tes Sifilis 6. Hasil Tes RPR/VDRL

Diisi dengan kesimpulan hasil akhir tes HIV

7.

Hasil Tes TPPA/TPHA (TP Rapid)

Diisi dengan hasil pemeriksaan RPR/VDRL: reaktif/non-reaktif Diisi dengan hasi lpemeriksaan TPPA/TPHA: reaktif/non-reaktif. Tes TPPA/TPHA lebih spesifik dan sensitif bila dibandingkan dengan tes RPR/VDRL.

8.

Hasil Tes RPR/VDRL Titer

Diisi dengan hasil pemeriksaan dengan titer mulai dari 0, ½, ¼, 1/8, 1/16, 1/32, ≥ 1/64,

[193]

No.

Variabel

Cara Pengisian Hasil 1/8 berarti bahwa antibodi diidentifikasi sampai 8 kali pengenceran, sementara hasil 1/64 menunjukkan bahwa antibodi dapat dideteksi setelah sampel darah diencerkan sampai 64 kali. Dikatakan positif, jika hasil titer ≥ ¼, yaitu: mulai dari 1/8, 1/6, dst. Semakin besar pengenceran yang dilakukan, semakin positif hasilnya. Diisi dengan kesimpulan jika: A. RPR/VDRL (+) dan TPPA/TPHA (+), dilanjutkan ke RPR/VDRL

9.

Hasil Tes Akhir Sifilis

Tes ini menegaskan diagnosis Sifilis. B. RPR/VDRL (+) dan TPPA/TPHA (Tes ini menunjukkan bahwa ada penyakit lain, bukan Sifilis. C. RPR/VDRL (-) dan TPPA/TPHA (+), dilanjutkan ke RPR/VDRL Tes ini menunjukkan Sifilis dini atau Sifilis yang sedang dalam penyembuhan dalam tahap lanjut. D. RPR/VDRL (-) dan TPPA/TPHA (Tes ini mengabaikan diagnosis Sifilis (terdapat kasus yang jarang terjadi, yaitu dimana tes dilakukan terlalu dini, kemungkinan terdapat false negative pada kedua tes).

Keterangan Data Biologis 10. Menolak 11.

Gagal

12.

Baik

13.

Lisis

Keterangan Data Perilaku 14. Menolak 15.

Berhenti

16.

Selesai

Beri tanda √ (centang), jika responden menolak diambil darahnya. Beri tanda √ (centang), jika terjadi kegagalan dalam pengambilan sampel atau jika responden menolak karena terjadi kegagalan tersebut. Beri tanda √ (centang), jika sampel darah diterima dalam keadaan baik. Beri tanda √ (centang), jika terjadi hemolisis (specimen mengental, dan lain sebagainya) saat pengambilan ataupun saat dalam perjalanan menuju ke labkes. Beri tanda √ (centang), jika responden menolak diwawancarai. Beri tanda √ (centang), jika responden menghentikan proses wawancara ditengah jalan. Beri tanda √ (centang), jika responden berhasil dan selesai diwawancarai.

194

195

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH HA-UPK-12

[196]

FORMULIR PENCATATAN SUMBER DAYA MANUSIA TERLATIH (SDM)

197

Laporan SDM lembar 1

198

Laporan SDM lembar 2

[199]

FORMULIR PELAPORAN ALAT DAN BAHAN HA-UPK-13

[200]

[201]

DAFTAR PUSTAKA 1. Departemen Kesehatan RI (2009). Pedoman Penatalaksanaan Infeksi Menular Seksual. Jakarta : Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1507/MENKES/SK/X/2005. Tentang Pedoman Pelayanan Konseling Dan Testing HIV/AIDS Secara Sukarela (Voluntary Counselling And Testing) 3. Keputusan Menteri Kesehatan RI 241/MENKES/ SK/ IV/2006. Tentang Standar Pelayanan Laboratorium Kesehatan Pemeriksa HIV dan Infeksi Oportunistik 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1278/MENKES/SKM/XII/2009 Tentang Pedoman Pelaksanaan Kolaborasi Pengendalian Penyakit TB dan HIV 5. Kementerian Kesehatan RI (2013). Pedoman Nasional Monitoring Dan Evaluasi Program Pengendalian HIV dan AIDS serta IMS (Draf). Jakarta: Ditjen PP&PL, Kementerian Kesehatan RI 6. Kementerian Kesehatan RI (2014). Pedoman pelaksanaan pencegahan penularan HIV Dan sifilis dari ibu ke anak bagi tenaga kesehatan : Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak 7. Kementerian Kesehatan RI (2015). Pedoman Teknis Surveilans Sentinel HIV . Jakarta: :Ditjen PP&PL, Kementerian Kesehatan RI 8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 7 Tahun 2011 Tentang Pelayanan Darah 9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 37 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat 10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 21 Tahun 2013 Tentang Penanggulangan HIV dan AIDS 11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2014 Tentang Sistim Informasi Kesehatan 12. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 83 Tahun 2014. Tentang Unit Transfusi Darah, Bank Darah Rumah Sakit, Dan Jejaring Pelayanan Transfusi Darah 13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 87 Tahun 2014. Tentang Pedoman Pengobatan Antiretroviral [202]

14. Kementerian Kesehatan RI (2013). Petunjuk Teknis Surveilans Infeksi Menular Seksual (IMS) (Draf). Jakarta: Ditjen PP&PL, Kementerian Kesehatan RI 15. Kementerian Kesehatan RI (2014). Petunjuk Teknis Surveilans Sentinel HIV. Jakarta: Ditjen PP&PL, Kementerian Kesehatan RI 16. Kementerian Kesehatan RI (2015). Pedoman Umum Surveilens Nasional HIV Generasi Kedua (Drfat). Jakarta: Ditjen PP&PL, Kementerian Kesehatan RI 17. Surat Edaran Nomor GK/MENKES/001/1/2013 Tentang Layanan Pencegahan Penularan Human Immunodeficiency Virus (HIV) Dari Ibu Ke Anak (PPIA)

203

204

Juknis SIHA 1.7

Recommend Documents