1-Form EMIS Pontren (Lembaga)

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT DATA EMIS LEMBAGA PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL, SATUAN PENDIDIKAN MUADALAH, PPS WAJAR DIKDAS DAN PENDIDIKAN KESETARAAN TAHUN TAHUN P ELAJARAN 2017/2018 1. Fi! i"i #!$%i$i %&$i 2 '(!!# ) &. S(!!# P!#"5  P!#"5 ) *!$i'i +!#"5 +!#"5 +!"i'i&" +!"i'i&" %&#& +$-9 +$-9 !*&& P!"%i%i&" P!"%i%i&" Di"i3&( Di"i3&( F-$&, M&%&&(, M&%&&(, PPS W&5&$ W&5&$ Di%&' %&" P!"%i%i&" K!'!#&$ K!'!#&$& & *. S(!!# L!*&&  L!*&& ) *!$i'i -$&# -$&# +!#&( +!#&(i$&" i$&" %&#& %&#& +$-9 +$-9 !*&& !*&& P!"%i%i P!"%i%i&" &" Di"i3&( Di"i3&( F-$&, F-$&, M&%&&(, M&%&&(, PPS W&5&$ W&5&$ Di%&' Di%&' %&" P!"%i%i& P!"%i%i&" " K!'!#& K!'!#& 2. F-$&# %&#& +&%& '(!!#  L!*&& L!*&& !$+&&" &&# *&"# "# !&&" i"+# %&#& +$-9 !!*&&&" P!"%i%i&" Di"i3&( F-$&, M&%&&(, PPS P!"%i%i&" K!'!#&$&&" TP 2017/2018. Si&(&" %ii'i +&%& -#&6-#& i'i&" 3&" #!$'!%i& &#& +$i"# -$&# %&#& +&%& '(!!#  L!*&& L!*&&, !%i %i&" &" i'i i'i %! %!" +!"'i &#& *&+-i"#. . S!#!&( -$&# -$&# %&#& #!$'!*# #!$'!*# %i!"&+i, %i!"&+i, i"+#&" '!$( %&#&"3& %&#&"3& ! %&& %&& A+i&'i EMIS O"i"! TP 2017/2018. 4. P!"5!&'&" K--6K-- K--6K-- D&#& D&#& ) I. PROFIL LEMBAGA A. I%!" I%!"# #&' &' L!*& L!*&& & 1. No N omor Stask 2. NPSN 3. Nama Satuan Pendidikan 4. Je Jenis Lembaga

'. Jen#ang Pendidikan

/. *amat Lembaga

: +sikan dengan N--$ S#&' '&#&" P!"%i%i&" %terdiri dari 12 digit&. : +sikan dengan NPSN sesuai yang tertera tertera 0ada situs h0:))reerensi.data.ke h0:))reerensi.data.kemdikbud.go.id. mdikbud.go.id. : +sikan dengan N&& S&#&" P!"%i%i&" dengan engka0. ontoh 0enuisan : PDF Mi:&( U. : Piih saah satu J!"i' L!*&& dari L!*&& dari embaga yang bersangkutan dengan 0iihan kode : K-%! J!"i' L!*&& 1

Pendidikan Diniyah Forma

2 3

Satuan Pendidikan !uadaah PPS "a#ar Dikdas

4

Pendi endidi dik kan $eset setaraa araan n %P %Pake aket&

P!"%i%i&" yang diseenggarakan oeh embaga yang bersangkutan dengan 0iihan kode : : Piih J!"5&" P!"%i%i&" yang K-%! J!"5&" P!"%i%i&" 1

(a)Paket *) *)Setara !+ !+

2 3

"ustha)Paket ,) ,)Setara !!-s (ya)Paket )Setara !*

: +sikan dengan N&& J&&", K&+" dan RT/RW dimana embaga *nda berada. Bi&&"& !iii &&&# 5&&", contoh penulisan : J. G&#-# S*$-#- N-. ; P&'$&" Bi&&"& %& !iii &&&# 5&&", contoh penulisan : K&+" B!"%"&" RT. 007/01

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017201!

. No N omor -ee0on 5. Desa)$eurahan 6. $e7amatan 18. $a $abu0aten)$ota 11. Pro9insi 12. $ode Pos 13. -ik -ik $oordi $oordinat nat a. Latude %Lintang&

b. Longitude %,u#ur&

"alaman # 1

: +sikan dengan N--$ T!!+-" embaga %tambahkan kode area di a?a nomor&. Contoh penulisan : 02;1622 : +sikan dengan N&& D!'&/K!$&(&" D!'&/K!$&(&" okasi dimana embaga *nda berada. Contoh penulisan : P-"%- P!$ : +sikan dengan N&& K!<&&#&" okasi dimana embaga *nda berada. Contoh penulisan : S&=&"&" : +sikan dengan N&& K&*+&#!"/K-#& okasi dimana embaga *nda berada. Contoh penulisan : K-#& D!+- : +sikan dengan N&& P$->i"'i okasi dimana embaga *nda berada. Contoh penulisan : J&=& B&$&# : +sikan dengan K-%! P-' sesuai dengan aamat embaga *nda. Contoh penulisan : 17;;0 : +sikan dengan 0osisi Ti K--$%i"&# L&#%! ?Li"#&"@ sesuai dengan okasi dimana embaga *nda berada. ,eri tanda minus %& #ika berada 0ada Lintang Seatan. Contoh penulisan ) penulisan ) 61.0124; %#ika berada 0ada Lintang Seatan& atau 1.0124; %#ika berada 0ada Lintang : +sikan dengan 0osisi Ti K--$%i"&# L-"i#%! ?B5$@ sesuai dengan okasi dimana embaga *nda berada. Contoh penulisan : 101.0124;

B. K&#!K&#!-$i $i Wi&3&( Wi&3&( %&$i %&$i L-&'i L-&'i L!*& L!*&& & 1. Lokasi ;eogra
2. Potensi >konomi "iayah

: Piih 0ada saah satu 0iihan L-&'i G!-$&9' Wi&3&( okasi dimana embaga tersebut tersebut berada berada dengan dengan 0iiha K-%! L-&'i G!-$&9' Wi&3&( 1

Pesisir Pantai

2 3

Dataran =endah Pegunungan

: Piih 0ada saah satu 0iihan K&#!-$i P-#!"'i E-"-i Wi&3&( okasi okasi dimana dimana embag embaga a tersebut tersebut berada berada deng deng K-%!

3. $ategori "iayah $husus

P-#!"'i E-"-i Wi&3&(

1 2

$a?asan +ndustri Daerah Pe Pertanian)Perkebunan

3 4

Daerah Peternakan Daerah Penghasi +kan

' / 

Pusa Pusatt Perkot rkotaa aan) n)P Peme emerin rintahan ahan $a?asan asan Pe Perdag dagang angan) an)Perbe erbea an# n#aa aan n Lainnya

: Piih 0ada saah satu 0iihan K&#!-$i Wi&3&( K('' okasi dimana embaga tersebut berada dengan 0iihan K-%! K&#!-$i Wi&3&( K('' 1

Dae Daerah -er0e r0en7i n7i))-erbe rbeak akang ang

2 3

Daerah !asyarakat *dat Dae Daerah ,en7 ,en7an ana a *a *am m),en ,en7ana 7ana Sosi Sosia a


"alaman # 2






Pesisir Pantai

2 3




P-#!"'i E-"-i Wi&3&(

1 2


3 4


' / 




2 3



4

"alaman # 2

Daerah Perbatasan

. SK I5i" I5i" O+!$ O+!$&'i &'i-"& -"& ?I5-+@ ?I5-+@ 1. -a -ahun ,erdiri 2. Nomor S$ +#in @0erasiona 3. -angga S$ +#in @0erasiona

: +sikan dengan T&(" B!$%i$i embaga tersebut tersebut daam 2 #enis tahun %Bi#riah dan !asehi&. : +sikan dengan N--$ SK I5i" O+!$&'i-"& O+!$&'i-"& se7ara engka0. : +sikan dengan T&"& SK I5i" O+!$&'i-"& se7ara Lengka0 %ormat : DD)!!)CCCC&. Contoh penulisan : #ika 1 A+$i 1CC0 dituis 01/04/1CC0

4. +nstansi Penerbit S$ +#o0

: Piih 0ada saah satu 0iihan I"'#&"'i 3&" !"!$*i#&" SK I5i" O+!$&'i-"& O+!$&'i-"& embaga tersebut dengan 0iihan K-%! I"'#&"'i 1

$ankemenag $a $ab.)$ota

2

$an?i $emenag Pro9insi

3 4

$emenag Pusat Dinas Pe Pendidikan %P %Pemda&

D. S#&#' S#&#' A$!%i#& A$!%i#&'i 'i T!$& T!$&(i$ (i$ 1. Status *kreditasi 2. Nomor S$ *kreditasi 3. -!- S$ *kreditasi

: Piihah S#&#' A$!%i#&'i T!$&(i$ yang dimiiki embaga. Piihan kode : 1:* 2:, 3: 4 : -idak -erakreditasi : +sikan dengan N--$ SK A$!%i#&'i T!$&(i$ se7ara engka0 yang di0eroeh dari ,adan *kreditasi : +sikan dengan TMT SK A$!%i#&'i T!$&(i$ se7ara engka0 yang di0eroeh dari ,adan *kreditasi Contoh penulisan : #ika 1 Ji 2014 dituis 01/07/2014

4. -angga ,erakhir *kreditasi

: +sikan dengan T&"& B!$&(i$"3& A$!%i#&'i se7ara engka0 %ormat : DD)!!)CCCC&.

'. Niai *kreditasi -erakhir

Contoh penulisan : #ika 0 J"i 201C dituis 0/0/201C : +sikan Ni&i A$!%i#&'i terakhir yang dida0atkan.

E. P!"3!! P!"3!!"& "&$&&" $&&" P!"%i%i P!"%i%i&" &" 1. Jenis Sumber Penga#aran

2. $urikuum !a0e (mum

: Piihah 0ada saah satu 0iihan #enis P-& P!"&5&$&" yang digunakan dengan 0iihan #a?aban : K-%! P-& P!"&5&$&" 1

Saa
2

!uA !uAa aim imiin %Dir Dirasah asah +sa +sam miyah iyah&&

: Piihah 0ada saah satu 0iihan #enis K$i M&#& P!&5&$&" U yang yang dgunak dgunakan an deng dengan an 0iiha 0iihan n #a?ab #a?ab K-%! J!"i' K$i 1

$urikuum 2813

2

$-SP 288/

3

$urik rikuum uum PDF) DF)SP! SP! dari dari $eme emenag nag


"alaman # $






Pesisir Pantai

2 3




P-#!"'i E-"-i Wi&3&(

1 2


3 4


' / 




2 3



4

"alaman # 2

Daerah Perbatasan






2


3 4











Saa
2



$urikuum 2813

2

$-SP 288/

3



"alaman # $

4

Daerah Perbatasan






2


3 4











Saa
2



$urikuum 2813

2

$-SP 288/

3



4 3. "a "aktu ,ea#ar

"alaman # $

$ombinasi

: Piih 0ada saah satu 0iihan kategori W&# B!&5&$ B!&5&$ dengan 0iihan #a?aban : K-%! W&# B!&5&$ 1

Pagi

2

Siang

3 4

!aam $ombinasi

Keterangan : P&i, jika seluruh Piih P&i, jika seluruh rombel melaksanak melaksanakan an kegiatan kegiatan belajar belajar mengajar dimulai dimulai pada pagi sampai sampai siang/sore Piih Si&", jika Si&", jika seluruh seluruh rombel melaksanakan melaksanakan kegiatan kegiatan belajar mengajar mengajar dimulai dimulai pada siang siang sampai sore har Piih K-*i"&'i, jika K-*i"&'i, jika pelaksanaan pelaksanaan kegiatan kegiatan belajar mengajar mengajar sebagian sebagian rombel dimulai dimulai pada pagi pagi hari dan seb seb dimulai pada siang sampai sore hari. F.

I%!" I%!"#& #&'' K!+&&/ K!+&&/Pi Pi+i" +i"&" &" 1. Nama Lengka0 %tan0a gear& 2. a. ;ear *kademik %De0an& b. ;ear *kademik %,eakang&

: +sikan dengan N&& L!"&+ K!+&&/Pi+i"&" embaga yang bersangkutan %tan0a gear akademik&. Contoh : : +sikan dengan G!&$ A&%!i K!+&&/Pi+i"&" yang biasa dietakan di de0an nama. Contoh : D$', D$&, D$, % : +sikan dengan G!&$ A&%!i K!+&&/Pi+i"&" yang biasa dietakan di beakang nama. Contoh : S.A, S.P%,

3. Je Jenis $eamin

: Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori J!"i' K!&i" dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkutan. K-%! J!"i' K!&i"

4. Status $e0ega?aian

L

Lakiaki

P

Perem0uan

: Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori S#&#' K!+!&=&i&" dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkut K-%! S#&#' K!+!&=&i&" 1 2

'. N+P /. Pendidikan Forma -erakhir

PNS ,ukan PNS

: +sikan dengan NIP dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkutan. bersangkutan. %Jika berstatus berstatus PNS&. Contoh : 1C8010 : Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori P!"%i%i&" T!$&(i$ dari dari $e0aa) $e0aa)Pim Pim0in 0inan an embag embaga a yang bersan bersangk gkut ut K-%!

J!"5&" P!"%i%i&"

8

-ida -idak k !em !emi iiiki Pendid ndidik ikan an Form orma

1 2

SD)!+)Sedera#at S!P)!-s)Sedera#at

3

S!*)!*)Sedera#at

4

D1


"alaman # %

4 3. "a "aktu ,ea#ar

$ombinasi

: Piih 0ada saah satu 0iihan kategori W&# B!&5&$ B!&5&$ dengan 0iihan #a?aban : K-%! W&# B!&5&$ 1

Pagi

2

Siang

3 4

!aam $ombinasi

Keterangan : P&i, jika seluruh Piih P&i, jika seluruh rombel melaksanak melaksanakan an kegiatan kegiatan belajar belajar mengajar dimulai dimulai pada pagi sampai sampai siang/sore Piih Si&", jika Si&", jika seluruh seluruh rombel melaksanakan melaksanakan kegiatan kegiatan belajar mengajar mengajar dimulai dimulai pada siang siang sampai sore har Piih K-*i"&'i, jika K-*i"&'i, jika pelaksanaan pelaksanaan kegiatan kegiatan belajar mengajar mengajar sebagian sebagian rombel dimulai dimulai pada pagi pagi hari dan seb seb dimulai pada siang sampai sore hari. F.

I%!" I%!"#& #&'' K!+&&/ K!+&&/Pi Pi+i" +i"&" &" 1. Nama Lengka0 %tan0a gear& 2. a. ;ear *kademik %De0an& b. ;ear *kademik %,eakang&

: +sikan dengan N&& L!"&+ K!+&&/Pi+i"&" embaga yang bersangkutan %tan0a gear akademik&. Contoh : : +sikan dengan G!&$ A&%!i K!+&&/Pi+i"&" yang biasa dietakan di de0an nama. Contoh : D$', D$&, D$, % : +sikan dengan G!&$ A&%!i K!+&&/Pi+i"&" yang biasa dietakan di beakang nama. Contoh : S.A, S.P%,

3. Je Jenis $eamin

: Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori J!"i' K!&i" dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkutan. K-%! J!"i' K!&i"


L

Lakiaki

P

Perem0uan

: Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori S#&#' K!+!&=&i&" dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkut K-%! S#&#' K!+!&=&i&" 1 2

'. N+P /. Pendidikan Forma -erakhir

PNS ,ukan PNS

: +sikan dengan NIP dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkutan. bersangkutan. %Jika berstatus berstatus PNS&. Contoh : 1C8010 : Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori P!"%i%i&" T!$&(i$ dari dari $e0aa) $e0aa)Pim Pim0in 0inan an embag embaga a yang bersan bersangk gkut ut K-%!

J!"5&" P!"%i%i&"

8

-ida -idak k !em !emi iiiki Pendid ndidik ikan an Form orma

1 2

SD)!+)Sedera#at S!P)!-s)Sedera#at

3

S!*)!*)Sedera#at

4

D1


. Lama Pendidikan Pesantren

5. Pendidikan di Luar Negeri

'

D2

/

D3



S1

5

S2

6

S3

: Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori L&& P!"%i%i&" P!'&"#$!" dari $e0aa)Pim0inan embaga yang ber K-%! L&& P!"%i%i&" P!'&"#$!" 1

-idak 0ernah di Pesantren

2 3

$urang dari 1 -ahun *ntara 1  3 -ahun

4

*ntara 4  ' -ahun

'

Lebih dari ' -ahun

: Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori P!"&&&" P!"%i%i&" %i L&$ N!!i dari $e0aa)Pim0inan embag K-%!

6. $om0etensi (tama ,idang +mu

"alaman # %

P!"%i%i&" L&$ N!!$i

1

Ca

8

-idak

: Piihah 0ada saah satu 0iihan #enis K-+!#!"'i U#&& Bi%&" I dari $e0aa)Pim0inan embaga yang ber K-%!

K-+!#!"'i Bi%&" I

K-%! 11

K-+!#!"'i Bi%&" I

81

* urAan

+mu $aam

82

-asir+mu -a
12

+mu *rudh

83 84

Badits+mu Badits -auhid

13 14

+mu !anE +mu Faak

8'

FiEh(shu FiEh

1'

Pend. $e?arganegaraan

8/

*khak-asa?u

1/

,ahasa +ndonesia

8

-arikh

1

!atemaka

85 86

,ahasa *rab Nah?uShar

15 16

+mu Pengetahuan *am Seni ,udaya

18

,aaghah

28

Lainnya

18. -angga !uai !en#abat

: Diisi dengan T&"& M&i M!"5&*&# sebagai $e0aa)Pim0inan embaga tersebut se7ara Lengka0 %ormat : D Contoh penulisan : #ika 1 A+$i 2014 dituis 01/04/2014

11. Nomor -ee0on)BP

: Diisi dengan N--$ T!!+-"/HP dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkutan.

12. *amat >mai

: Diisi dengan A&&# E&i P$i*&%i dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkutan.


"alaman # &



'

D2

/

D3



S1

5

S2

6

S3

: Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori L&& P!"%i%i&" P!'&"#$!" dari $e0aa)Pim0inan embaga yang ber K-%! L&& P!"%i%i&" P!'&"#$!" 1


2 3

$urang dari 1 -ahun *ntara 1  3 -ahun

4


'

Lebih dari ' -ahun

: Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori P!"&&&" P!"%i%i&" %i L&$ N!!i dari $e0aa)Pim0inan embag K-%!


P!"%i%i&" L&$ N!!$i

1

Ca

8

-idak

: Piihah 0ada saah satu 0iihan #enis K-+!#!"'i U#&& Bi%&" I dari $e0aa)Pim0inan embaga yang ber K-%!

K-+!#!"'i Bi%&" I

K-%! 11

K-+!#!"'i Bi%&" I

81

* urAan

+mu $aam

82

12

+mu *rudh

83 84

Badits+mu Badits -auhid

13 14

+mu !anE +mu Faak

8'

FiEh(shu FiEh

1'

Pend. $e?arganegaraan

8/

*khak-asa?u

1/

,ahasa +ndonesia

8

-arikh

1

!atemaka

85 86

,ahasa *rab Nah?uShar

15 16

+mu Pengetahuan *am Seni ,udaya

18

,aaghah

28

Lainnya

18. -angga !uai !en#abat

: Diisi dengan T&"& M&i M!"5&*&# sebagai $e0aa)Pim0inan embaga tersebut se7ara Lengka0 %ormat : D Contoh penulisan : #ika 1 A+$i 2014 dituis 01/04/2014

11. Nomor -ee0on)BP

: Diisi dengan N--$ T!!+-"/HP dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkutan.

12. *amat >mai

: Diisi dengan A&&# E&i P$i*&%i dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkutan.


"alaman # &

G. B&"#&" O+!$&'i-"& S!-&( ?BOS@ 1. $esediaan !enerima ,@S 2. Nama ,endahara 3. Nomor =ekening 4. Pemiik =ekening '. Nama ,ank /. abang ,ank

: +sikan K!'!%i&&" M!"!$i& BOS sesuai dengan 0iihan yang ada dengan 0iihan : 1 ?5i& B!$'!%i&@ atau 2 ?5i : +sikan dengan N&& B!"%&(&$& 0ada embaga *nda. : +sikan dengan N--$ R!!"i" yang dimiiki embaga *nda. : +sikan dengan A#&' N&&/P!ii R!!"i" yang dimiiki embaga *nda. : +sikan dengan N&& B&" tem0at dimana rekening embaga *nda ditem0atkan. : +sikan dengan K&"#-$ &*&" B&" tem0at dimana rekening embaga *nda ditem0atkan. II. JUMLAH SANTRI, ROMBEL, USTAD/PENDIDIK DAN LULUSAN

A. J&( S&"#$i %&" R-*-"&" B!&5&$ ?R-*!@ Ti"&# U&/S!#&$& MI/P&!# A a. Santri !ukim

: +sikan dengan J&( S&"#$i T-#& dari embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0er keas untuk embaga ngka : +sikan dengan J&( S&"#$i Mi ?"& %&& &'$&&@ dari embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0er k

b. Santri -idak !ukim

(a)Setara !+)Paket *& : +sikan dengan J&( S&"#$i Ti%& Mi ?%& "& %&& &'$&&@ dari embaga tersebut 0ada -P 281)

1. Jumah Santri -ota

2. Jumah Santri !iskin 3. Jumah =ombe

embaga ngkat (a)Setara !+)Paket *& : +sikan dengan J&( S&"#$i 3&" *!$&'& %&$i !&$& i'i" dari embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0e (a)Setara !+)Paket *& : +sikan dengan J&( R-*-"&" B!&5&$ ?R-*!@ yang ada di embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0er k (a)Setara !+)Paket *&

B. J&( S&"#$i %&" R-*-"&" B!&5&$ ?R-*!@ Ti"&# W'#(&/S!#&$& MT'/P&!# B 1. Jumah Santri -ota : +sikan dengan J&( S&"#$i T-#& dari embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0er keas untuk embaga ngka a. Santri !ukim

: +sikan dengan J&( S&"#$i Mi ?"& %&& &'$&&@ dari embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0er k

2. Jumah Santri !iskin

"ustha)Setara !-s)Paket ,& : +sikan dengan J&( S&"#$i Ti%& Mi ?%& "& %&& &'$&&@ dari embaga tersebut 0ada -P 281) embaga ngkat "ustha)Setara !-s)Paket ,& : +sikan dengan J&( S&"#$i 3&" *!$&'& %&$i !&$& i'i" dari embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0e

3. Jumah =ombe

"ustha)Setara !-s)Paket ,& : +sikan dengan J&( R-*-"&" B!&5&$ ?R-*!@ yang ada di embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0er k


$eas Persia0an

"ustha)Setara !-s)Paket ,& : $eas yang dikhususkan bagi santri yang berasa dari uar 0esantren 0enyeenggara satuan 0endidikan daam santri agar kesen#angan antara muatan)substansi dan 0engaaman bea#ar %earning e0erien7e& dari kurikuu sesuai dengan kom0etensi yang harus di0enuhi.


"alaman # '

G. B&"#&" O+!$&'i-"& S!-&( ?BOS@ 1. $esediaan !enerima ,@S 2. Nama ,endahara 3. Nomor =ekening 4. Pemiik =ekening '. Nama ,ank /. abang ,ank

: +sikan K!'!%i&&" M!"!$i& BOS sesuai dengan 0iihan yang ada dengan 0iihan : 1 ?5i& B!$'!%i&@ atau 2 ?5i : +sikan dengan N&& B!"%&(&$& 0ada embaga *nda. : +sikan dengan N--$ R!!"i" yang dimiiki embaga *nda. : +sikan dengan A#&' N&&/P!ii R!!"i" yang dimiiki embaga *nda. : +sikan dengan N&& B&" tem0at dimana rekening embaga *nda ditem0atkan. : +sikan dengan K&"#-$ &*&" B&" tem0at dimana rekening embaga *nda ditem0atkan. II. JUMLAH SANTRI, ROMBEL, USTAD/PENDIDIK DAN LULUSAN

A. J&( S&"#$i %&" R-*-"&" B!&5&$ ?R-*!@ Ti"&# U&/S!#&$& MI/P&!# A a. Santri !ukim

: +sikan dengan J&( S&"#$i T-#& dari embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0er keas untuk embaga ngka : +sikan dengan J&( S&"#$i Mi ?"& %&& &'$&&@ dari embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0er k


(a)Setara !+)Paket *& : +sikan dengan J&( S&"#$i Ti%& Mi ?%& "& %&& &'$&&@ dari embaga tersebut 0ada -P 281)

1. Jumah Santri -ota

2. Jumah Santri !iskin 3. Jumah =ombe

embaga ngkat (a)Setara !+)Paket *& : +sikan dengan J&( S&"#$i 3&" *!$&'& %&$i !&$& i'i" dari embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0e (a)Setara !+)Paket *& : +sikan dengan J&( R-*-"&" B!&5&$ ?R-*!@ yang ada di embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0er k (a)Setara !+)Paket *&

B. J&( S&"#$i %&" R-*-"&" B!&5&$ ?R-*!@ Ti"&# W'#(&/S!#&$& MT'/P&!# B 1. Jumah Santri -ota : +sikan dengan J&( S&"#$i T-#& dari embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0er keas untuk embaga ngka a. Santri !ukim

: +sikan dengan J&( S&"#$i Mi ?"& %&& &'$&&@ dari embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0er k

2. Jumah Santri !iskin

"ustha)Setara !-s)Paket ,& : +sikan dengan J&( S&"#$i Ti%& Mi ?%& "& %&& &'$&&@ dari embaga tersebut 0ada -P 281) embaga ngkat "ustha)Setara !-s)Paket ,& : +sikan dengan J&( S&"#$i 3&" *!$&'& %&$i !&$& i'i" dari embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0e

3. Jumah =ombe

"ustha)Setara !-s)Paket ,& : +sikan dengan J&( R-*-"&" B!&5&$ ?R-*!@ yang ada di embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0er k


$eas Persia0an

"ustha)Setara !-s)Paket ,& : $eas yang dikhususkan bagi santri yang berasa dari uar 0esantren 0enyeenggara satuan 0endidikan daam santri agar kesen#angan antara muatan)substansi dan 0engaaman bea#ar %earning e0erien7e& dari kurikuu sesuai dengan kom0etensi yang harus di0enuhi.


"alaman # '

. J&( S&"#$i %&" R-*-"&" B!&5&$ ?R-*!@ Ti"&# U3&/S!#&$& MA/P&!#  1. Jumah Santri -ota a. Santri !ukim b. Santri -idak !ukim 2. Jumah Santri !iskin 3. Jumah =ombe $eas Persia0an

: +sikan dengan J&( S&"#$i T-#& dari embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0er keas untuk embaga ngka : +sikan dengan J&( S&"#$i Mi ?"& %&& &'$&&@ dari embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0er k (ya)Setara !*)Paket ,& : +sikan dengan J&( S&"#$i Ti%& Mi ?%& "& %&& &'$&&@ dari embaga tersebut 0ada -P 281) embaga ngkat (ya)Setara !*)Paket ,& : +sikan dengan J&( S&"#$i 3&" *!$&'& %&$i !&$& i'i" dari embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0e (ya)Setara !*)Paket ,& : +sikan dengan J&( R-*-"&" B!&5&$ ?R-*!@ yang ada di embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0er k (ya)Setara !*)Paket ,& : $eas yang dikhususkan bagi santri yang berasa dari uar 0esantren 0enyeenggara satuan 0endidikan daam santri agar kesen#angan antara muatan)substansi dan 0engaaman bea#ar %earning e0erien7e& dari kurikuu sesuai dengan kom0etensi yang harus di0enuhi.

D. J&( U'#&%/P!"%i%i M!"$# P!"%i%i&", S#&#' P!&=&i %&" J!"i' K!&i" 1. -idak ,er0endidikan Forma : +sikan dengan J&( U'#&%/P!"%i%i 3&" %& *!$+!"%i%i&" -$& menurut status 0ega?ai dan #enis k 2. G SL-P : +sikan dengan J&( U'#&%/P!"%i%i 3&" *!$+!"%i%i&" SMP &#& $&" menurut status 0ega?ai dan #e 3. 4.

SL-* D1

'. /. .

D2 D3 S1)D4

5. 6.

S2 S3

: +sikan dengan J&( U'#&%/P!"%i%i 3&" *!$+!"%i%i&" SLTA menurut status 0ega?ai dan #enis keamin : +sikan dengan J&( U'#&%/P!"%i%i 3&" *!$+!"%i%i&" D1 menurut status 0ega?ai dan #enis keamin : +sikan dengan J&( U'#&%/P!"%i%i 3&" *!$+!"%i%i&" D2 menurut status 0ega?ai dan #enis keamin : +sikan dengan J&( : +sikan dengan J&( : +sikan dengan J&( : +sikan dengan J&(

U'#&%/P!"%i%i U'#&%/P!"%i%i U'#&%/P!"%i%i U'#&%/P!"%i%i

3&" 3&" 3&" 3&"

*!$+!"%i%i&" *!$+!"%i%i&" *!$+!"%i%i&" *!$+!"%i%i&"

D menurut status 0ega?ai dan #enis keamin S1/D4 menurut status 0ega?ai dan #enis keamin S2 menurut status 0ega?ai dan #enis keamin S menurut status 0ega?ai dan #enis keamin

E. J&( S&"#$i K!&' A(i$ T&(" L& %&" J&( S&"#$i Y&" L' ?L'&"@ +&%& T&(" L& 1. Jumah Santri $eas *khir 2. Jumah Santri Cang Luus

: +sikan dengan J&( S&"#$i K!&' A(i$ +&%& T&(" L& menurut #enis keamin. : +sikan dengan J&( S&"#$i Y&" L' +&%& T&(" L& menurut #enis keamin. Jumah Santri Cang Luus d

dari Jumah Santri $eas *khir -ahun Lau. 3. Jumah Luusan !enurut Jenis Pendidikan Lan#utan : +sikan dengan J&( L'&" +&%& T&(" L& menurut #enis 0endidikan an#utan. III. SARANA PRASARANA LEMBAGA


"alaman # 7

. J&( S&"#$i %&" R-*-"&" B!&5&$ ?R-*!@ Ti"&# U3&/S!#&$& MA/P&!#  1. Jumah Santri -ota a. Santri !ukim b. Santri -idak !ukim 2. Jumah Santri !iskin 3. Jumah =ombe $eas Persia0an

: +sikan dengan J&( S&"#$i T-#& dari embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0er keas untuk embaga ngka : +sikan dengan J&( S&"#$i Mi ?"& %&& &'$&&@ dari embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0er k (ya)Setara !*)Paket ,& : +sikan dengan J&( S&"#$i Ti%& Mi ?%& "& %&& &'$&&@ dari embaga tersebut 0ada -P 281) embaga ngkat (ya)Setara !*)Paket ,& : +sikan dengan J&( S&"#$i 3&" *!$&'& %&$i !&$& i'i" dari embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0e (ya)Setara !*)Paket ,& : +sikan dengan J&( R-*-"&" B!&5&$ ?R-*!@ yang ada di embaga tersebut 0ada -P 281)2815 %0er k (ya)Setara !*)Paket ,& : $eas yang dikhususkan bagi santri yang berasa dari uar 0esantren 0enyeenggara satuan 0endidikan daam santri agar kesen#angan antara muatan)substansi dan 0engaaman bea#ar %earning e0erien7e& dari kurikuu sesuai dengan kom0etensi yang harus di0enuhi.

D. J&( U'#&%/P!"%i%i M!"$# P!"%i%i&", S#&#' P!&=&i %&" J!"i' K!&i" 1. -idak ,er0endidikan Forma : +sikan dengan J&( U'#&%/P!"%i%i 3&" %& *!$+!"%i%i&" -$& menurut status 0ega?ai dan #enis k 2. G SL-P : +sikan dengan J&( U'#&%/P!"%i%i 3&" *!$+!"%i%i&" SMP &#& $&" menurut status 0ega?ai dan #e 3. 4.

SL-* D1

'. /. .

D2 D3 S1)D4

5. 6.

S2 S3

: +sikan dengan J&( U'#&%/P!"%i%i 3&" *!$+!"%i%i&" SLTA menurut status 0ega?ai dan #enis keamin : +sikan dengan J&( U'#&%/P!"%i%i 3&" *!$+!"%i%i&" D1 menurut status 0ega?ai dan #enis keamin : +sikan dengan J&( U'#&%/P!"%i%i 3&" *!$+!"%i%i&" D2 menurut status 0ega?ai dan #enis keamin : +sikan dengan J&( : +sikan dengan J&( : +sikan dengan J&( : +sikan dengan J&(

U'#&%/P!"%i%i U'#&%/P!"%i%i U'#&%/P!"%i%i U'#&%/P!"%i%i

3&" 3&" 3&" 3&"

*!$+!"%i%i&" *!$+!"%i%i&" *!$+!"%i%i&" *!$+!"%i%i&"

D menurut status 0ega?ai dan #enis keamin S1/D4 menurut status 0ega?ai dan #enis keamin S2 menurut status 0ega?ai dan #enis keamin S menurut status 0ega?ai dan #enis keamin

E. J&( S&"#$i K!&' A(i$ T&(" L& %&" J&( S&"#$i Y&" L' ?L'&"@ +&%& T&(" L& 1. Jumah Santri $eas *khir 2. Jumah Santri Cang Luus

: +sikan dengan J&( S&"#$i K!&' A(i$ +&%& T&(" L& menurut #enis keamin. : +sikan dengan J&( S&"#$i Y&" L' +&%& T&(" L& menurut #enis keamin. Jumah Santri Cang Luus d

dari Jumah Santri $eas *khir -ahun Lau. 3. Jumah Luusan !enurut Jenis Pendidikan Lan#utan : +sikan dengan J&( L'&" +&%& T&(" L& menurut #enis 0endidikan an#utan. III. SARANA PRASARANA LEMBAGA


"alaman # 7

A. L&' T&"&( M!"$# S*!$ P!$-!(&" %&" S#&#' S!$9&# +sikan dengan L&' T&"&( yang digunakan untuk menun#ang kegiatan bea#ar menga#ar 0ada embaga *nda %daam satuan meter 0ersegi& menurut sumber status ser
: -anah yang berasa dari hasi 0embeian dari embaga itu sendiri se7ara mandiri. : -anah miik 0ihak ain yang sudah diserahkan)diberikan 0emiiknya ke0ada embaga untuk ke0enngan bea# : Bak untuk menggunakan tanah dan)atau bangunan miik 0ihak ain untuk ke0enngan embaga dengan mem

 !emin#am)!enum0ang

#angka ?aktu tertentu. : Bak untuk menggunakan tanah dan)atau bangunan miik 0ihak ain untuk ke0enngan embaga daam #angk tan0a adanya ke?a#iban untuk membayar ke0ada 0emiik.

 , erser
: !emiiki surat tanda buk hak ke0emiikan 0enggunaan dan 0engeoaan tanah yang dikeuarkan oeh instan %,adan Pertanahan Nasiona),PN setem0at&. : ,eum memiiki surat tanda buk hak ke0emiikan 0enggunaan da n 0engeoaan tanah yang dikeuarkan oe ber?enang %,adan Pertanahan Nasiona),PN setem0at&.

B. P!""&&" T&"&( ?L&', S#&#' K!+!ii&" %&" P!""&&""3&@ +sikan dengan L&' T&"&( yang digunakan untuk menun#ang kegiatan bea#ar menga#ar 0ada embaga *nda %daam satuan meter 0ersegi& menurut #enis 0en ser
: !emiiki surat tanda buk hak ke0emiikan 0enggunaan dan 0engeoaan tanah yang dikeuarkan oeh instan %,adan Pertanahan Nasiona),PN setem0at&. : ,eum memiiki surat tanda buk hak ke0emiikan 0enggunaan da n 0engeoaan tanah yang dikeuarkan oe ber?enang %,adan Pertanahan Nasiona),PN setem0at&. : +sikan dengan K-%! S#&#' K!+!ii&" dari sea0 #enis 0enggunaan tanah. 1 ?Mii S!"%i$i@

 Status Penggunaan

2 ?B&" Mii S!"%i$i@

: +sikan dengan K-%! S#&#' P!""&&" dari sea0 #enis 0enggunaan tanah. 1 ?H&"3& Di"&&" S!"%i$i@ 2 ?Di"&&" B!$'&& %!"&" S&#&" P!"%i%i&" L&i"@

. D&#& S&$&"& P$&'&$&"& 1. $ategori =uang ,ea#ar

: +sikan dengan K&#!-$i R&" B!&5&$ yang digunakan untuk 0roses bea#ar menga#ar dengan kode : K-%!

K&#!-$i R&" B!&5&$

1 2

=uang $eas !as#id

3 4

!ushoa =umah -ingga

'

Lainnya


"alaman # !

A. L&' T&"&( M!"$# S*!$ P!$-!(&" %&" S#&#' S!$9&# +sikan dengan L&' T&"&( yang digunakan untuk menun#ang kegiatan bea#ar menga#ar 0ada embaga *nda %daam satuan meter 0ersegi& menurut sumber status ser
: -anah yang berasa dari hasi 0embeian dari embaga itu sendiri se7ara mandiri. : -anah miik 0ihak ain yang sudah diserahkan)diberikan 0emiiknya ke0ada embaga untuk ke0enngan bea# : Bak untuk menggunakan tanah dan)atau bangunan miik 0ihak ain untuk ke0enngan embaga dengan mem

 !emin#am)!enum0ang

#angka ?aktu tertentu. : Bak untuk menggunakan tanah dan)atau bangunan miik 0ihak ain untuk ke0enngan embaga daam #angk tan0a adanya ke?a#iban untuk membayar ke0ada 0emiik.

 , erser
: !emiiki surat tanda buk hak ke0emiikan 0enggunaan dan 0engeoaan tanah yang dikeuarkan oeh instan %,adan Pertanahan Nasiona),PN setem0at&. : ,eum memiiki surat tanda buk hak ke0emiikan 0enggunaan da n 0engeoaan tanah yang dikeuarkan oe

 , eum Ser
ber?enang %,adan Pertanahan Nasiona),PN setem0at&. B. P!""&&" T&"&( ?L&', S#&#' K!+!ii&" %&" P!""&&""3&@ +sikan dengan L&' T&"&( yang digunakan untuk menun#ang kegiatan bea#ar menga#ar 0ada embaga *nda %daam satuan meter 0ersegi& menurut #enis 0en ser
: !emiiki surat tanda buk hak ke0emiikan 0enggunaan dan 0engeoaan tanah yang dikeuarkan oeh instan %,adan Pertanahan Nasiona),PN setem0at&. : ,eum memiiki surat tanda buk hak ke0emiikan 0enggunaan da n 0engeoaan tanah yang dikeuarkan oe ber?enang %,adan Pertanahan Nasiona),PN setem0at&. : +sikan dengan K-%! S#&#' K!+!ii&" dari sea0 #enis 0enggunaan tanah.

 , eum Ser
1 ?Mii S!"%i$i@

2 ?B&" Mii S!"%i$i@

: +sikan dengan K-%! S#&#' P!""&&" dari sea0 #enis 0enggunaan tanah. 1 ?H&"3& Di"&&" S!"%i$i@ 2 ?Di"&&" B!$'&& %!"&" S&#&" P!"%i%i&" L&i"@

 Status Penggunaan

. D&#& S&$&"& P$&'&$&"& : +sikan dengan K&#!-$i R&" B!&5&$ yang digunakan untuk 0roses bea#ar menga#ar dengan kode :

1. $ategori =uang ,ea#ar

K-%!

K&#!-$i R&" B!&5&$

1 2

=uang $eas !as#id

3 4

!ushoa =umah -ingga

'

Lainnya


2. Jumah dan $ondisi ,angunan

"alaman # !

: +sikan dengan 5&( *&""&" sarana 0endukung bea#ar menga#ar untuk masingmasing #enis ruang menu bangunannya status ke0emiikan dan tota uas bangunannya %daam meter 0ersegi&.

Keterangan Kondisi Bangunan : B&i R'& Ri"&" R'& S!%&" R'& B!$&#

: K-"%i'i 9'i *&""&" &'i( *&i %&" &3& +&&i. : K-"%i'i 9'i *&""&" !"&&i !$'&&" '!i#&$ 10 '/% 2C %&$i K-"%i'i B&i. : K-"%i'i 9'i *&""&" !"&&i !$'&&" '!i#&$ 0 '/% 4 %&$i K-"%i'i B&i. : K-"%i'i 9'i *&""&" !"&&i !$'&&" <+ +&$&(/i"i& !$'&&" ;. Ji& %i"&&" %&+&#  $!'i- *$.

S#&#' K!+!ii&" : I'i&" %!"&" K-%! S#&#' K!+!ii&" %&$i '!&+ 5!"i' *&""&"/$&"&" 3&" &%&. 1 ?Mii S!"%i$i@ 2 ?B&" Mii S!"%i$i@ T-#& L&' B&""&" : I'i&" %!"&" T-#& L&' B&""&" %&$i &'i"6&'i" 5!"i' *&""&"/$&"&" 3&" &%&. D. K!#!$'!%i&&" Li'#$i %&" I"#!$"!# 1. Sumber Listrik 2. Daya Listrik 3. Jaringan +nternet E. K!#!$'!%i&&" Ai$ S&"i#&'i 1. $e7uku0an *ir Sanitasi

: Piihah 0ada saah satu 0iihan S*!$ Li'#$i yang digunakan sesuai dengan 0iihan yang tersedia. : Piihah 0ada saah satu 0iihan besarnya D&3& Li'#$i yang digunakan sesuai dengan 0iihan yang tersedia. : Piihah 0ada saah satu 0iihan kondisi J&$i"&" I"#!$"!# yang dimiiki embaga sesuai dengan 0iihan yang ter

: Piihah 0ada saah satu 0iihan #enis K&#!-$i K!<+&" Ai$ S&"#&'i yang digunakan sesuai dengan 0iihan y : Piihah 0ada saah satu 0iihan #enis S*!$ Ai$ S&"i#&'i yang digunakan sesuai dengan 0iihan yang tersedia. : Piihah 0ada saah satu 0iihan #enis K!#!$'!%i&&" Ai$ Mi" "# S&"#$i sesuai dengan 0iihan yang tersed

2. Sumber *ir Sanitasi 3. *ir !inum (ntuk Santri 4. *0akah tersedia toiet)#amban untuk santri H

: Piih 1 #ika I-ersediaI atau 2 #ika I-idak -ersediaI

'. *0akah toiet)#amban yang ada di0isah antara akiaki dan 0erem0uanH Piih 1 #ika ICaI %toiet)#amban di0isah antara akiaki dan 0erem0uan& atau 2 #ika I-idakI %toiet)#amban dak di0isah antara akiaki dan 0erem0uan& /. Jumah toiet)#amban santri a. -oiet)#amban santri akiaki : +sikan #umah toiet)#amban khusus santri akiaki menurut kondisi baik dan rusak b. -oiet)#amban santri 0erem0uan : +sikan #umah toiet)#amban khusus santri 0erem0uan menurut kondisi baik dan rusak 7. -oiet)#amban santri bersama)dak ter0isah d. -oiet)#amban santri berkebutuhan khusus -i0e -oiet)Jamban

: +sikan #umah toiet)#amban santri gabungan %akiaki dan 0erem0uan& menurut kondisi bai : +sikan #umah toiet)#amban khusus santri berkebutuhan khusus menurut kondisi baik dan r : Piihah 0ada saah satu 0iihan #enis T-i!#/J&*&" yang dimiiki sesuai dengan 0iihan yang

. Jumah tem0at 7u7i tangan yang berungsi : +sikan #umah tem0at 7u7i tangan %washtafel & yang masih berungsi %daam kondisi baik& 5. *0akah sabun dan air mengair 0ada tem0at 7u7i tangan H Piih 1 #ika ICaI %#ika air mengair& atau 2 #ika I-idakI %#ika air dak mengair&


"alaman # (

2. Jumah dan $ondisi ,angunan

: +sikan dengan 5&( *&""&" sarana 0endukung bea#ar menga#ar untuk masingmasing #enis ruang menu bangunannya status ke0emiikan dan tota uas bangunannya %daam meter 0ersegi&.

Keterangan Kondisi Bangunan : B&i R'& Ri"&" R'& S!%&" R'& B!$&#

: K-"%i'i 9'i *&""&" &'i( *&i %&" &3& +&&i. : K-"%i'i 9'i *&""&" !"&&i !$'&&" '!i#&$ 10 '/% 2C %&$i K-"%i'i B&i. : K-"%i'i 9'i *&""&" !"&&i !$'&&" '!i#&$ 0 '/% 4 %&$i K-"%i'i B&i. : K-"%i'i 9'i *&""&" !"&&i !$'&&" <+ +&$&(/i"i& !$'&&" ;. Ji& %i"&&" %&+&#  $!'i- *$.

S#&#' K!+!ii&" : I'i&" %!"&" K-%! S#&#' K!+!ii&" %&$i '!&+ 5!"i' *&""&"/$&"&" 3&" &%&. 1 ?Mii S!"%i$i@ 2 ?B&" Mii S!"%i$i@ T-#& L&' B&""&" : I'i&" %!"&" T-#& L&' B&""&" %&$i &'i"6&'i" 5!"i' *&""&"/$&"&" 3&" &%&. D. K!#!$'!%i&&" Li'#$i %&" I"#!$"!# 1. Sumber Listrik 2. Daya Listrik 3. Jaringan +nternet

: Piihah 0ada saah satu 0iihan S*!$ Li'#$i yang digunakan sesuai dengan 0iihan yang tersedia. : Piihah 0ada saah satu 0iihan besarnya D&3& Li'#$i yang digunakan sesuai dengan 0iihan yang tersedia. : Piihah 0ada saah satu 0iihan kondisi J&$i"&" I"#!$"!# yang dimiiki embaga sesuai dengan 0iihan yang ter

E. K!#!$'!%i&&" Ai$ S&"i#&'i 1. $e7uku0an *ir Sanitasi

: Piihah 0ada saah satu 0iihan #enis K&#!-$i K!<+&" Ai$ S&"#&'i yang digunakan sesuai dengan 0iihan y

2. Sumber *ir Sanitasi : Piihah 0ada saah satu 0iihan #enis S*!$ Ai$ S&"i#&'i yang digunakan sesuai dengan 0iihan yang tersedia. 3. *ir !inum (ntuk Santri : Piihah 0ada saah satu 0iihan #enis K!#!$'!%i&&" Ai$ Mi" "# S&"#$i sesuai dengan 0iihan yang tersed 4. *0akah tersedia toiet)#amban untuk santri H : Piih 1 #ika I-ersediaI atau 2 #ika I-idak -ersediaI '. *0akah toiet)#amban yang ada di0isah antara akiaki dan 0erem0uanH Piih 1 #ika ICaI %toiet)#amban di0isah antara akiaki dan 0erem0uan& atau 2 #ika I-idakI %toiet)#amban dak di0isah antara akiaki dan 0erem0uan& /. Jumah toiet)#amban santri a. -oiet)#amban santri akiaki : +sikan #umah toiet)#amban khusus santri akiaki menurut kondisi baik dan rusak b. -oiet)#amban santri 0erem0uan : +sikan #umah toiet)#amban khusus santri 0erem0uan menurut kondisi baik dan rusak 7. -oiet)#amban santri bersama)dak ter0isah d. -oiet)#amban santri berkebutuhan khusus -i0e -oiet)Jamban

: +sikan #umah toiet)#amban santri gabungan %akiaki dan 0erem0uan& menurut kondisi bai : +sikan #umah toiet)#amban khusus santri berkebutuhan khusus menurut kondisi baik dan r : Piihah 0ada saah satu 0iihan #enis T-i!#/J&*&" yang dimiiki sesuai dengan 0iihan yang

. Jumah tem0at 7u7i tangan yang berungsi : +sikan #umah tem0at 7u7i tangan %washtafel & yang masih berungsi %daam kondisi baik& 5. *0akah sabun dan air mengair 0ada tem0at 7u7i tangan H Piih 1 #ika ICaI %#ika air mengair& atau 2 #ika I-idakI %#ika air dak mengair&


"alaman # (

I. DATA KEUANGAN A. P!"!$i&&" K!&"&" L!*&& D&& K$" W&# S!#&(" T!$&(i$ +sikan dengan 5&( %&"& 3&" %i#!$i& !*&& ?+!&'&"@ %&& $" =&# '!#&(" #!$&(i$ ?%&& '&#&" $+i&(@ untuk sea0 #enis sumber 0e +sikan angka 8 #ika dak ada dana yang diterima 0ada saah satu #enis sumber 0enerimaan. Keterangan Sumber Penerimaan :

1. ,antuan Pemerintah Pusat

: Dana yang berasa dari *P,N $ementerian *gama.

2. 3. 4. '.

: : : :

,antuan Pemerintah Daerah +uran @rangtua Santri Sumbangan !asyarakat Sumbangan *umni

Dana yang berasa dari bantuan *P,D Pemerintah Daerah setem0at. Dana yang berasa dari iuran run orangtua santri %beru0a uang 0angka SPP iuran eksku Dana yang berasa dari sumbangan atau 0arsi0asi masyarakat umum. Dana yang berasa dari sumbangan aumni embaga yang bersangkutan.

/. Sumbangan ,(!N),(!D)Perusahaan S?asta . ,iaya Pendaaran aon Peserta Didik ,aru 5. Basi "irausaha Lembaga

: Dana yang berasa dari sumbangan atau bantuan ,(!N ,(!D atau Perusahaan S?asta. : Dana yang berasa dari biaya 0endaaran 7aon 0eserta didik baru di a?a tahun 0ea#aran. : Dana yang berasa dari hasi ?irausaha embaga misanya dengan men#ua hasi 0erkebuna

6. Sumber Lainnya

0ihak embaga %santri ustadK dan tenaga ainnya&. : Dana yang berasa dari sumber ainnya seain yang disebutkan di atas.

B. P!"!&$&" K!&"&" L!*&& D&& K$" W&# S!#&(" T!$&(i$ +sikan dengan 5&( +!"!&$&" !*&& "# !*i&3&i +$-'!' *!&5&$ !"&5&$ %&& $" =&# '!#&(" ?%&& '&#&" $+i&(@ untuk sea0 #e +sikan angka 0 #ika dak ada dana yang dikeuarkan untuk saah satu #enis 0engeuaran. Keterangan Jenis Pengeluaran :

1. ;a#i)-un#angan (stadK)Pendidik dan Pega?ai PNS 2. Bonorarium (stadK)Pendidik Bonorer  Pega?ai Bonorer

: Dana yang dikeuarkan untuk ga#i dan tun#angan ustadK)0endidik dan 0ega? : Dana yang dikeuarkan untuk honorarium ustadK)0endidik dan 0ega?ai hono

3. Pembeian Sarana Prasarana ,ea#ar %kursi me#a d&

: Dana yang dikeuarkan untuk 0embeian sarana 0rasarana 0endukung kegiat embaga se0er kursi murid me#a murid aat 0eraga media 0embea#aran : Dana yang dikeuarkan untuk membangun gedung atau bangunan baru se0er

4. Pembangunan ;edung '. Pemeiharaan ;edung dan Sarana Prasarana ,ea#ar /. Pengembangan Per0ustakaan . ,iaya Langganan Daya dan Jasa %Listrik *ir -ee0on d& 5. $egiatan >kstrakurikuer Santri %,iaya Lahan  Lomba&


0er0ustakaan ruang aboratorium d. : Dana yang dikeuarkan untuk 0emeiharaan gedung dan sarana 0rasarana be : Dana yang dikeuarkan untuk meningkatkan asiitas 0er0ustakaan se0er 0e rak buku sistem inormasi 0er0ustakaan d. : Dana yang dikeuarkan untuk membayar biaya angganan istrik air tee0on i : Dana yang dikeuarkan untuk membiayai seuruh kegiatan ekstrakurikuer ter biaya mengiku ombaomba.

"alaman # 10

I. DATA KEUANGAN A. P!"!$i&&" K!&"&" L!*&& D&& K$" W&# S!#&(" T!$&(i$ +sikan dengan 5&( %&"& 3&" %i#!$i& !*&& ?+!&'&"@ %&& $" =&# '!#&(" #!$&(i$ ?%&& '&#&" $+i&(@ untuk sea0 #enis sumber 0e +sikan angka 8 #ika dak ada dana yang diterima 0ada saah satu #enis sumber 0enerimaan. Keterangan Sumber Penerimaan :

1. ,antuan Pemerintah Pusat

: Dana yang berasa dari *P,N $ementerian *gama.

2. 3. 4. '.

: : : :

,antuan Pemerintah Daerah +uran @rangtua Santri Sumbangan !asyarakat Sumbangan *umni

Dana yang berasa dari bantuan *P,D Pemerintah Daerah setem0at. Dana yang berasa dari iuran run orangtua santri %beru0a uang 0angka SPP iuran eksku Dana yang berasa dari sumbangan atau 0arsi0asi masyarakat umum. Dana yang berasa dari sumbangan aumni embaga yang bersangkutan.

/. Sumbangan ,(!N),(!D)Perusahaan S?asta . ,iaya Pendaaran aon Peserta Didik ,aru 5. Basi "irausaha Lembaga

: Dana yang berasa dari sumbangan atau bantuan ,(!N ,(!D atau Perusahaan S?asta. : Dana yang berasa dari biaya 0endaaran 7aon 0eserta didik baru di a?a tahun 0ea#aran. : Dana yang berasa dari hasi ?irausaha embaga misanya dengan men#ua hasi 0erkebuna

6. Sumber Lainnya

0ihak embaga %santri ustadK dan tenaga ainnya&. : Dana yang berasa dari sumber ainnya seain yang disebutkan di atas.

B. P!"!&$&" K!&"&" L!*&& D&& K$" W&# S!#&(" T!$&(i$ +sikan dengan 5&( +!"!&$&" !*&& "# !*i&3&i +$-'!' *!&5&$ !"&5&$ %&& $" =&# '!#&(" ?%&& '&#&" $+i&(@ untuk sea0 #e +sikan angka 0 #ika dak ada dana yang dikeuarkan untuk saah satu #enis 0engeuaran. Keterangan Jenis Pengeluaran :

1. ;a#i)-un#angan (stadK)Pendidik dan Pega?ai PNS 2. Bonorarium (stadK)Pendidik Bonorer  Pega?ai Bonorer

: Dana yang dikeuarkan untuk ga#i dan tun#angan ustadK)0endidik dan 0ega? : Dana yang dikeuarkan untuk honorarium ustadK)0endidik dan 0ega?ai hono

3. Pembeian Sarana Prasarana ,ea#ar %kursi me#a d&

: Dana yang dikeuarkan untuk 0embeian sarana 0rasarana 0endukung kegiat embaga se0er kursi murid me#a murid aat 0eraga media 0embea#aran : Dana yang dikeuarkan untuk membangun gedung atau bangunan baru se0er

4. Pembangunan ;edung '. Pemeiharaan ;edung dan Sarana Prasarana ,ea#ar /. Pengembangan Per0ustakaan . ,iaya Langganan Daya dan Jasa %Listrik *ir -ee0on d& 5. $egiatan >kstrakurikuer Santri %,iaya Lahan  Lomba&

0er0ustakaan ruang aboratorium d. : Dana yang dikeuarkan untuk 0emeiharaan gedung dan sarana 0rasarana be : Dana yang dikeuarkan untuk meningkatkan asiitas 0er0ustakaan se0er 0e rak buku sistem inormasi 0er0ustakaan d. : Dana yang dikeuarkan untuk membayar biaya angganan istrik air tee0on i : Dana yang dikeuarkan untuk membiayai seuruh kegiatan ekstrakurikuer ter biaya mengiku ombaomba.


"alaman # 10

6. ,iaya Pengembangan Proesi (stadK)Pendidik

: Dana yang dikeuarkan untuk membiayai guruguru yang mengiku 0eahan se#enis daam rangka mendukung kegiatan bea#ar menga#ar.

18. ,iaya Peaksanaan (angan dan (#ian

: Dana yang dikeuarkan untuk biaya 0eaksanaan uangan dan u#ian se0er 0 0enggandaan soa d. : Dana yang dikeuarkan untuk membiayai 0eaksanaan seeksi 7aon 0eserta di 0ea#aran.

11. ,iaya Seeksi aon Peserta Didik ,aru 12. Pembeian ,ahan Babis Pakai %*-$  Surat !enyurat&

: Dana yang dikeuarkan untuk 0embeian bahan habis 0akai %*-$ dan surat m 0embeian kertas nta am0o0 s0ido d serta biaya 0engiriman surat.

13. ,iaya Per#aanan Pega?ai daam rangka meaksanakan tugas 14. Pengeuaran ainnya

: Dana yang dikeuarkan untuk biaya 0er#aanan 0im0inan)ustadK daam rangk : Dana yang dikeuarkan untuk untuk #enis 0engeuaran ainnya seain yang sud

. T&*&(&" D&#& K!&"&" 1. *0akah ada iuran buanan orangtua santri H 2. Jika I*daI iuran buanan ratarata iuran buanan tersebut 3. =atarata honorarium ustadK honorer)NonPNS 4. =atarata honorarium tenaga ke0endidikan honorer)NonPNS

: Piih 0ada saah satu 0iihan #a?aban dengan 0iihan : 1 ?A%&@ atau 2 ?Ti%& : +sikan dengan ratarata besarnya iuran buanan orangtua santri daam satuan %diisi hanya #ika 0ertanyaan No. 1 di atas #a?abannya A%&&. : +sikan denga n ratarata besarnya honorarium ustadK %0endidik& honorer daa : +sikan dengan ratarata besarnya honorarium 0ega?ai %tenaga ke0endidikan& ru0iah. . PESANTREN PENYELENGGARA

A.

I%!"#&' L!*&& P!'&"#$!" P!"3!!"&$& Diisi dengan identas Pondok Pesantren Cang !enyeenggarakan Lembaga Pendidikan *nda muai Nomor Stask Nama Pondok Pesantren *amat dan a 1. NSPP : +sikan dengan N--$ S#&' P-"%- P!'&"#$!" ?NSPP@ dari 0esantren induk yang menyeenggarakan emb 2. Nama Pesantren : +sikan dengan N&& P-"%- P!'&"#$!" I"% yang menyeenggarakan embaga 0endidikan *nda. 3. *amat Pesantren : +sikan dengan A&&# P-"%- P!'&"#$!" I"% yang menyeenggarakan embaga 0endidikan *nda. +sikan dengan N&& J&&", K&+" dan RT/RW dimana Pondok Pesantren +nduk berada.

4. Desa)$eurahan '. $e7amatan /. $abu0aten)$ota . Pro9insi 5. $ode Pos

Bi&&"& !iii &&&# 5&&", contoh penulisan : J. G&#-# S*$-#- N-. ; P&'$&" Bi&&"& %& !iii &&&# 5&&", contoh penulisan : K&+" B!"%"&" RT. 007/01 : +sikan dengan N&& D!'&/K!$&(&" okasi dimana Pondok Pesantren +nduk berada. Contoh penulisan : P-" : +sikan dengan N&& K!<&&#&" okasi dimana Pondok Pesantren +nduk berada. Contoh penulisan : S&=&"& : +sikan dengan N&& K&*+&#!"/K-#& okasi dimana Pondok Pesantren +nduk berada. Contoh penulisan : K-# : +sikan dengan N&& P$->i"'i okasi dimana Pondok Pesantren +nduk berada. Contoh penulisan : J&=& B&$&# : +sikan dengan K-%! P-' sesuai dengan aamat Pondok Pesantren +nduk *nda. Contoh penulisan : 17;;0


"alaman # 11

6. ,iaya Pengembangan Proesi (stadK)Pendidik

: Dana yang dikeuarkan untuk membiayai guruguru yang mengiku 0eahan se#enis daam rangka mendukung kegiatan bea#ar menga#ar.

18. ,iaya Peaksanaan (angan dan (#ian

: Dana yang dikeuarkan untuk biaya 0eaksanaan uangan dan u#ian se0er 0 0enggandaan soa d. : Dana yang dikeuarkan untuk membiayai 0eaksanaan seeksi 7aon 0eserta di 0ea#aran.

11. ,iaya Seeksi aon Peserta Didik ,aru 12. Pembeian ,ahan Babis Pakai %*-$  Surat !enyurat&

: Dana yang dikeuarkan untuk 0embeian bahan habis 0akai %*-$ dan surat m 0embeian kertas nta am0o0 s0ido d serta biaya 0engiriman surat.

13. ,iaya Per#aanan Pega?ai daam rangka meaksanakan tugas 14. Pengeuaran ainnya

: Dana yang dikeuarkan untuk biaya 0er#aanan 0im0inan)ustadK daam rangk : Dana yang dikeuarkan untuk untuk #enis 0engeuaran ainnya seain yang sud

. T&*&(&" D&#& K!&"&" 1. *0akah ada iuran buanan orangtua santri H 2. Jika I*daI iuran buanan ratarata iuran buanan tersebut 3. =atarata honorarium ustadK honorer)NonPNS 4. =atarata honorarium tenaga ke0endidikan honorer)NonPNS

: Piih 0ada saah satu 0iihan #a?aban dengan 0iihan : 1 ?A%&@ atau 2 ?Ti%& : +sikan dengan ratarata besarnya iuran buanan orangtua santri daam satuan %diisi hanya #ika 0ertanyaan No. 1 di atas #a?abannya A%&&. : +sikan denga n ratarata besarnya honorarium ustadK %0endidik& honorer daa : +sikan dengan ratarata besarnya honorarium 0ega?ai %tenaga ke0endidikan& ru0iah. . PESANTREN PENYELENGGARA

A.

I%!"#&' L!*&& P!'&"#$!" P!"3!!"&$& Diisi dengan identas Pondok Pesantren Cang !enyeenggarakan Lembaga Pendidikan *nda muai Nomor Stask Nama Pondok Pesantren *amat dan a 1. NSPP : +sikan dengan N--$ S#&' P-"%- P!'&"#$!" ?NSPP@ dari 0esantren induk yang menyeenggarakan emb 2. Nama Pesantren : +sikan dengan N&& P-"%- P!'&"#$!" I"% yang menyeenggarakan embaga 0endidikan *nda. 3. *amat Pesantren : +sikan dengan A&&# P-"%- P!'&"#$!" I"% yang menyeenggarakan embaga 0endidikan *nda. +sikan dengan N&& J&&", K&+" dan RT/RW dimana Pondok Pesantren +nduk berada.

4. Desa)$eurahan '. $e7amatan /. $abu0aten)$ota . Pro9insi 5. $ode Pos

Bi&&"& !iii &&&# 5&&", contoh penulisan : J. G&#-# S*$-#- N-. ; P&'$&" Bi&&"& %& !iii &&&# 5&&", contoh penulisan : K&+" B!"%"&" RT. 007/01 : +sikan dengan N&& D!'&/K!$&(&" okasi dimana Pondok Pesantren +nduk berada. Contoh penulisan : P-" : +sikan dengan N&& K!<&&#&" okasi dimana Pondok Pesantren +nduk berada. Contoh penulisan : S&=&"& : +sikan dengan N&& K&*+&#!"/K-#& okasi dimana Pondok Pesantren +nduk berada. Contoh penulisan : K-# : +sikan dengan N&& P$->i"'i okasi dimana Pondok Pesantren +nduk berada. Contoh penulisan : J&=& B&$&# : +sikan dengan K-%! P-' sesuai dengan aamat Pondok Pesantren +nduk *nda. Contoh penulisan : 17;;0


6. Nomor -ee0on 18. Nomor Faksimie 11. "ebsite

"alaman # 11

: +sikan dengan N--$ T!!+-" Pondok Pesantren +nduk %tambahkan kode area di a?a nomor&. Contoh : 02;1 : +sikan dengan N--$ F&'ii! ?F&@ Pondok Pesantren +nduk %tambahkan kode area di a?a nomor&. Contoh : +sikan dengan A&&# W!*'i#! Pondok Pesantren +nduk yang menyeenggarakan embaga 0endidikan *nda. %# Contoh penulisan : +!'&"#$!"&(i%&3&(.-$

12. >mai

: +sikan dengan A&&# E&i Pondok Pesantren +nduk yang menyeenggarakan embaga 0endidikan *nda. %#ik Contoh penulisan : +!'&"#$!"&(i%&3&(%!+-&i.<-

13. -ik $oordinat a. Latude %Lintang&

: : +sikan dengan 0osisi Ti K--$%i"&# L&#%! ?Li"#&"@ sesuai dengan okasi dimana embaga *nda berada. ,eri tanda minus %& #ika berada 0ada Lintang Seatan. Contoh penulisan ) 61.0124; %#ika berada 0ada Lintang Seatan& atau 1.0124; %#ika berada 0ada Lintang : +sikan dengan 0osisi Ti K--$%i"&# L-"i#%! ?B5$@ sesuai dengan okasi dimana embaga *nda berada. Contoh penulisan : 101.0124;

b. Longitude %,u#ur& 14. Nama ,adan Bukum)Cayasan

: +sikan dengan N&& B&%&" H &#& Y&3&'&" %&$i Pondok Pesantren +nduk yang menyeenggarakan emb

1'. No. *kte Notaris

: +sikan dengan N--$ A#! N-#&$i' iKin 0endirian ,adan Bukum atau Cayasan dari Pondok Pesantren +nduk ya embaga 0endidikan *nda. : +sikan dengan T&"& %i!&$&""3& A#! N-#&$i' iKin 0endirian ,adan Bukum atau Cayasan dari Pondok Pe

1/. -angga *kte Notaris

menyeenggarakan embaga 0endidikan *nda. B.

SK I5i" O+!$&'i-"& ?I5-+@ P!'&"#$!" P!"3!!"&$& Diisi dengan S$ +#in @0erasiona Pondok Pesantren Cang !enyeenggarakan Lembaga Pendidikan *nda. 1. -ahun ,erdiri : +sikan dengan T&(" B!$%i$i dari Pondok Pesantren +nduk yang menyeenggarakan embaga *nda %Bi#riah dan 2. Nomor S$ +#in @0erasiona : +sikan dengan N--$ SK I5i" O+!$&'i-"& dari Pondok Pesantren +nduk yang menyeenggarakan embaga *nd 3. -angga S$ +#in @0erasiona : +sikan dengan T&"& SK I5i" O+!$&'i-"& dari Pondok Pesantren +nduk yang menyeenggarakan embaga *n 4. +nstansi Penerbit S$ +#o0 : +sikan dengan I"'#&"'i 3&" !"!$*i#&" SK I5i" O+!$&'i-"& dari Pondok Pesantren +nduk yang menyeengg sesuai dengan 0iihan yang tersedia.

.

I%!"#&' Pi+i"&" P-"%- P!'&"#$!" P!"3!!"&$& 1. Nama Lengka0 %tan0a gear& 2. a. ;ear *kademik %De0an& b. ;ear *kademik %,eakang& 3. Jenis $eamin

: +sikan dengan N&& L!"&+ K!+&&/Pi+i"&" embaga yang bersangkutan %tan0a gear akademik&. Contoh : : +sikan dengan G!&$ A&%!i K!+&&/Pi+i"&" yang biasa dietakan di de0an nama. Contoh : D$', D$&, D$, % : +sikan dengan G!&$ A&%!i K!+&&/Pi+i"&" yang biasa dietakan di beakang nama. Contoh : S.A, S.P%, : Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori J!"i' K!&i" dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkutan. K-%! J!"i' K!&i" L

Lakiaki

P

Perem0uan


"alaman # 12

6. Nomor -ee0on 18. Nomor Faksimie 11. "ebsite

: +sikan dengan N--$ T!!+-" Pondok Pesantren +nduk %tambahkan kode area di a?a nomor&. Contoh : 02;1 : +sikan dengan N--$ F&'ii! ?F&@ Pondok Pesantren +nduk %tambahkan kode area di a?a nomor&. Contoh : +sikan dengan A&&# W!*'i#! Pondok Pesantren +nduk yang menyeenggarakan embaga 0endidikan *nda. %# Contoh penulisan : +!'&"#$!"&(i%&3&(.-$

12. >mai

: +sikan dengan A&&# E&i Pondok Pesantren +nduk yang menyeenggarakan embaga 0endidikan *nda. %#ik Contoh penulisan : +!'&"#$!"&(i%&3&(%!+-&i.<-

13. -ik $oordinat a. Latude %Lintang&

: : +sikan dengan 0osisi Ti K--$%i"&# L&#%! ?Li"#&"@ sesuai dengan okasi dimana embaga *nda berada. ,eri tanda minus %& #ika berada 0ada Lintang Seatan. Contoh penulisan ) 61.0124; %#ika berada 0ada Lintang Seatan& atau 1.0124; %#ika berada 0ada Lintang : +sikan dengan 0osisi Ti K--$%i"&# L-"i#%! ?B5$@ sesuai dengan okasi dimana embaga *nda berada. Contoh penulisan : 101.0124;

b. Longitude %,u#ur& 14. Nama ,adan Bukum)Cayasan

: +sikan dengan N&& B&%&" H &#& Y&3&'&" %&$i Pondok Pesantren +nduk yang menyeenggarakan emb

1'. No. *kte Notaris

: +sikan dengan N--$ A#! N-#&$i' iKin 0endirian ,adan Bukum atau Cayasan dari Pondok Pesantren +nduk ya embaga 0endidikan *nda. : +sikan dengan T&"& %i!&$&""3& A#! N-#&$i' iKin 0endirian ,adan Bukum atau Cayasan dari Pondok Pe

1/. -angga *kte Notaris

menyeenggarakan embaga 0endidikan *nda. B.

SK I5i" O+!$&'i-"& ?I5-+@ P!'&"#$!" P!"3!!"&$& Diisi dengan S$ +#in @0erasiona Pondok Pesantren Cang !enyeenggarakan Lembaga Pendidikan *nda. 1. -ahun ,erdiri : +sikan dengan T&(" B!$%i$i dari Pondok Pesantren +nduk yang menyeenggarakan embaga *nda %Bi#riah dan 2. Nomor S$ +#in @0erasiona : +sikan dengan N--$ SK I5i" O+!$&'i-"& dari Pondok Pesantren +nduk yang menyeenggarakan embaga *nd 3. -angga S$ +#in @0erasiona : +sikan dengan T&"& SK I5i" O+!$&'i-"& dari Pondok Pesantren +nduk yang menyeenggarakan embaga *n 4. +nstansi Penerbit S$ +#o0 : +sikan dengan I"'#&"'i 3&" !"!$*i#&" SK I5i" O+!$&'i-"& dari Pondok Pesantren +nduk yang menyeengg sesuai dengan 0iihan yang tersedia.

.

I%!"#&' Pi+i"&" P-"%- P!'&"#$!" P!"3!!"&$& 1. Nama Lengka0 %tan0a gear& 2. a. ;ear *kademik %De0an& b. ;ear *kademik %,eakang& 3. Jenis $eamin

: +sikan dengan N&& L!"&+ K!+&&/Pi+i"&" embaga yang bersangkutan %tan0a gear akademik&. Contoh : : +sikan dengan G!&$ A&%!i K!+&&/Pi+i"&" yang biasa dietakan di de0an nama. Contoh : D$', D$&, D$, % : +sikan dengan G!&$ A&%!i K!+&&/Pi+i"&" yang biasa dietakan di beakang nama. Contoh : S.A, S.P%, : Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori J!"i' K!&i" dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkutan. K-%! J!"i' K!&i" L

Lakiaki

P

Perem0uan



"alaman # 12

: Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori S#&#' K!+!&=&i&" dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkut K-%!

S#&#' K!+!&=&i&"

1

PNS

2

,ukan PNS

'. N+P

: +sikan dengan NIP dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkutan. %Jika berstatus PNS&. Contoh : 1C8010

/. Pendidikan Forma -erakhir

: Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori P!"%i%i&" T!$&(i$ dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkut K-%!




J!"5&" P!"%i%i&"

8

-idak !emiiki Pendidikan Forma

1

SD)!+)Sedera#at

2

S!P)!-s)Sedera#at

3

S!*)!*)Sedera#at

4

D1

' /

D2 D3



S1

5

S2

6

S3

: Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori L&& P!"%i%i&" P!'&"#$!" dari $e0aa)Pim0inan embaga yang ber K-%! J!"5&" P!"%i%i&" 1


2

$urang dari 1 -ahun

3

*ntara 1  3 -ahun

4


'

Lebih dari ' -ahun

: Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori P!"&&&" P!"%i%i&" %i L&$ N!!i dari $e0aa)Pim0inan embag K-%! P!"&&&" P!"%i%i&" %i L&$ N!!$i 1

Ca

8

-idak

: Piihah 0ada saah satu 0iihan #enis K-+!#!"'i U#&& Bi%&" I dari $e0aa)Pim0inan embaga yang ber K-%! K-+!#!"'i Bi%&" I K-%! K-+!#!"'i Bi%&" I 81

* urAan

11

+mu $aam

82

12

+mu *rudh


"alaman # 1$


: Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori S#&#' K!+!&=&i&" dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkut K-%!

S#&#' K!+!&=&i&"

1

PNS

2

,ukan PNS

'. N+P

: +sikan dengan NIP dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkutan. %Jika berstatus PNS&. Contoh : 1C8010

/. Pendidikan Forma -erakhir

: Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori P!"%i%i&" T!$&(i$ dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkut K-%!




J!"5&" P!"%i%i&"

8

-idak !emiiki Pendidikan Forma

1

SD)!+)Sedera#at

2

S!P)!-s)Sedera#at

3

S!*)!*)Sedera#at

4

D1

' /

D2 D3



S1

5

S2

6

S3

: Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori L&& P!"%i%i&" P!'&"#$!" dari $e0aa)Pim0inan embaga yang ber K-%! J!"5&" P!"%i%i&" 1


2

$urang dari 1 -ahun

3

*ntara 1  3 -ahun

4


'

Lebih dari ' -ahun

: Piihah 0ada saah satu 0iihan kategori P!"&&&" P!"%i%i&" %i L&$ N!!i dari $e0aa)Pim0inan embag K-%! P!"&&&" P!"%i%i&" %i L&$ N!!$i 1

Ca

8

-idak

: Piihah 0ada saah satu 0iihan #enis K-+!#!"'i U#&& Bi%&" I dari $e0aa)Pim0inan embaga yang ber K-%! K-+!#!"'i Bi%&" I K-%! K-+!#!"'i Bi%&" I 81

* urAan

11

+mu $aam

82

12

+mu *rudh


18. -angga !uai !en#abat 11. Nomor -ee0on)BP 12. *amat >mai D.

"alaman # 1$

83

Badits+mu Badits

13

+mu !anE

84 8'

-auhid FiEh(shu FiEh

14 1'

+mu Faak Pend. $e?arganegaraan

8/ 8

*khak-asa?u -arikh

1/ 1

,ahasa +ndonesia !atemaka

85 86 18

,ahasa *rab Nah?uShar ,aaghah

15 16 28

+mu Pengetahuan *am Seni ,udaya Lainnya

: Diisi dengan T&"& M&i M!"5&*&# sebagai $e0aa)Pim0inan embaga tersebut se7ara Lengka0 %ormat : D Contoh penulisan : #ika 1 A+$i 2014 dituis 01/04/2014 : Diisi dengan N--$ T!!+-"/HP dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkutan. : Diisi dengan A&&# E&i P$i*&%i dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkutan.

J&( K!'!$(&" S&"#$i %&" U'#&% P!'&"#$!" P!"3!!"&$& ?S&&# I"i@ 1. Jumah $eseuruhan (stadK +sikan dengan 5&( '!$( '#&%/+!"%i%i yang menga#ar di Pondok Pesantren Penyeenggara menurut #enis keamin. 2. Jumah Santri -ota !enurut Layanan Pendidikan Cang Diiku +sikan dengan 5&( '!$( '&"#$i yang menuntut imu agama di Pondok Pesantren Penyeenggara menurut kategori ayanan 0endidikan yang diiku a. $ategori Layanan Pendidikan

: Pendidikan Forma)$esetaraan

: Santri yang mengiku #enis 0endidikan orma dan yang disetarakan baik %-$)P*(D SD S!P S!* S!$& 0endidikan umum ber7iri khas +sam %=* $eagamaan +sam %PDF (a)SP! !+ PDF "ustha)SP! !-s PDF (ya)SP %PPS (a)Paket * PPS "ustha)Paket , PPS (ya)Paket & dan Pendidikan

Banya !enga#i b. $ategori -em0at -ingga Santri : Santri !ukim Santri -idak !ukim

: Santri yang hanya mengiku 0enga#ian %dak mengiku 0endidikan orm : Santri yang seharihari ngga di 0esantren dan mengina0 di asrama 0on : Santri yang hanya datang ke 0esantren untuk menuntut imu agama dan

tersebut seharihari dak mengina0 di asrama 0esantren. 3. Jumah Santri -ota Cang !engiku Layanan Pendidikan Forma dan Pendidikan $esetaraan +sikan dengan 5&( '!$( '&"#$i yang menuntut imu agama di Pondok Pesantren Penyeenggara menurut #enis ayanan 0endidikan yang diiku %se #enis keamin. Jakarta !aret 281


"alaman # 1%

18. -angga !uai !en#abat 11. Nomor -ee0on)BP 12. *amat >mai D.

83

Badits+mu Badits

13

+mu !anE

84 8'

-auhid FiEh(shu FiEh

14 1'

+mu Faak Pend. $e?arganegaraan

8/ 8

*khak-asa?u -arikh

1/ 1

,ahasa +ndonesia !atemaka

85 86 18

,ahasa *rab Nah?uShar ,aaghah

15 16 28

+mu Pengetahuan *am Seni ,udaya Lainnya

: Diisi dengan T&"& M&i M!"5&*&# sebagai $e0aa)Pim0inan embaga tersebut se7ara Lengka0 %ormat : D Contoh penulisan : #ika 1 A+$i 2014 dituis 01/04/2014 : Diisi dengan N--$ T!!+-"/HP dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkutan. : Diisi dengan A&&# E&i P$i*&%i dari $e0aa)Pim0inan embaga yang bersangkutan.

J&( K!'!$(&" S&"#$i %&" U'#&% P!'&"#$!" P!"3!!"&$& ?S&&# I"i@ 1. Jumah $eseuruhan (stadK +sikan dengan 5&( '!$( '#&%/+!"%i%i yang menga#ar di Pondok Pesantren Penyeenggara menurut #enis keamin. 2. Jumah Santri -ota !enurut Layanan Pendidikan Cang Diiku +sikan dengan 5&( '!$( '&"#$i yang menuntut imu agama di Pondok Pesantren Penyeenggara menurut kategori ayanan 0endidikan yang diiku a. $ategori Layanan Pendidikan

: Pendidikan Forma)$esetaraan

: Santri yang mengiku #enis 0endidikan orma dan yang disetarakan baik %-$)P*(D SD S!P S!* S!$& 0endidikan umum ber7iri khas +sam %=* $eagamaan +sam %PDF (a)SP! !+ PDF "ustha)SP! !-s PDF (ya)SP %PPS (a)Paket * PPS "ustha)Paket , PPS (ya)Paket & dan Pendidikan

Banya !enga#i b. $ategori -em0at -ingga Santri : Santri !ukim Santri -idak !ukim

: Santri yang hanya mengiku 0enga#ian %dak mengiku 0endidikan orm : Santri yang seharihari ngga di 0esantren dan mengina0 di asrama 0on : Santri yang hanya datang ke 0esantren untuk menuntut imu agama dan

tersebut seharihari dak mengina0 di asrama 0esantren. 3. Jumah Santri -ota Cang !engiku Layanan Pendidikan Forma dan Pendidikan $esetaraan +sikan dengan 5&( '!$( '&"#$i yang menuntut imu agama di Pondok Pesantren Penyeenggara menurut #enis ayanan 0endidikan yang diiku %se #enis keamin. Jakarta !aret 281


"alaman # 1%

Ttd ,agian Data Sistem +normasi dan Setdit#en Pendidikan +sam  $eme


"alaman # 1&

Ttd ,agian Data Sistem +normasi dan Setdit#en Pendidikan +sam  $eme


"alaman # 1&

" TP 2017/2018. &&" TP 2017/2018. &5&$ Di%&' %&" &" !""&&"


"alaman # 1'

" TP 2017/2018. &&" TP 2017/2018. &5&$ Di%&' %&" &" !""&&"


"alaman # 1'

;0

tara&

kode :

an 0iihan kode :

kode :


"alaman # 17

;0

tara&

kode :

an 0iihan kode :

kode :


"alaman # 17

kode :

n:


"alaman # 1!

kode :

n:


"alaman # 1!

hari. . agian rombel

A*% H&i . M.P%.I, %

n.

2000121002 n.


"alaman # 1(

hari. . agian rombel

A*% H&i . M.P%.I, %

n.

2000121002 n.


"alaman # 1(

angkutan.

yang bersangkutan.

sangkutan.

)!!)CCCC&.


"alaman # 20

angkutan.

yang bersangkutan.

sangkutan.

)!!)CCCC&.


"alaman # 20

& Ti%& B!$'!%i&@

(a)Setara !+)Paket *& eas untuk embaga ngkat 2815 %0er keas untuk r keas untuk embaga ngkat as untuk embaga ngkat

"ustha)Setara !-s)Paket ,& eas untuk embaga ngkat 2815 %0er keas untuk r keas untuk embaga ngkat as untuk embaga ngkat angka 0emenuhan kom0etensi yang berbeda da0at di0enuhi


"alaman # 21

& Ti%& B!$'!%i&@

(a)Setara !+)Paket *& eas untuk embaga ngkat 2815 %0er keas untuk r keas untuk embaga ngkat as untuk embaga ngkat

"ustha)Setara !-s)Paket ,& eas untuk embaga ngkat 2815 %0er keas untuk r keas untuk embaga ngkat as untuk embaga ngkat angka 0emenuhan kom0etensi yang berbeda da0at di0enuhi


"alaman # 21

(ya)Setara !*)Paket ,& eas untuk embaga ngkat 2815 %0er keas untuk r keas untuk embaga ngkat as untuk embaga ngkat angka 0emenuhan kom0etensi yang berbeda da0at di0enuhi

amin nis keamin

k boeh ebih besar


"alaman # 22

(ya)Setara !*)Paket ,& eas untuk embaga ngkat 2815 %0er keas untuk r keas untuk embaga ngkat as untuk embaga ngkat angka 0emenuhan kom0etensi yang berbeda da0at di0enuhi

amin nis keamin

k boeh ebih besar


"alaman # 22

eroehan dan

r menga#ar. bayar menurut ?aktu tertentu si yang ber?enang instansi yang

ggunaan status si yang ber?enang instansi yang


"alaman # 2$

eroehan dan

r menga#ar. bayar menurut ?aktu tertentu si yang ber?enang instansi yang

ggunaan status si yang ber?enang instansi yang


"alaman # 2$

ut kondisi

!"i*&"

sedia.

ng tersedia. a.

dan rusak sak

tersedia.


"alaman # 2%

ut kondisi

!"i*&"

sedia.

ng tersedia. a.

dan rusak sak

tersedia.


"alaman # 2%

erimaan.

&.

yang dikeoa oeh

is 0engeuaran.

i PNS.

rer. n bea#ar menga#ar di .  ruang keas ruang

a#ar. mbeian bukubuku nternet d. masuk biaya ahan dan


"alaman # 2&

erimaan.

&.

yang dikeoa oeh

is 0engeuaran.

i PNS.

rer. n bea#ar menga#ar di .  ruang keas ruang

a#ar. mbeian bukubuku nternet d. masuk biaya ahan dan


"alaman # 2&

0eahan atau kegiatan nyusunan soa dik baru di a?a tahun nyurat& se0er meaksanakan tugas. ah disebutkan diatas.

%&@.

ru0iah satuan ru0iah. honorer daam satuan

inain. ga 0endidikan *nda.

- P!$ D!+-


"alaman # 2'

0eahan atau kegiatan nyusunan soa dik baru di a?a tahun nyurat& se0er meaksanakan tugas. ah disebutkan diatas.

%&@.

ru0iah satuan ru0iah. honorer daam satuan

inain. ga 0endidikan *nda.

- P!$ D!+-


"alaman # 2'

22;0 : 02;1622;1 ika ada&

ada&

tara&

aga 0endidikan *nda. ng menyeenggarakan santren +nduk yang

!asehi& a a rakan embaga *nda

: A*% H&i . M.P%.I, %


"alaman # 27

22;0 : 02;1622;1 ika ada&

ada&

tara&

aga 0endidikan *nda. ng menyeenggarakan santren +nduk yang

!asehi& a a rakan embaga *nda

: A*% H&i . M.P%.I, %


"alaman # 27

n.

2000121002 n.

angkutan.

yang bersangkutan.

sangkutan.


"alaman # 2!

n.

2000121002 n.

angkutan.

yang bersangkutan.

sangkutan.


"alaman # 2!

)!!)CCCC&.

tem0at ngga dan #enis keamin. ada #aur 0endidikan umum P*(D !+ !-s !*& Pendidikan !*& Pendidikan $esetaraan -inggi %!aAhad *y P-$+ P-(&.  dan 0endidikan kesetaraan&. ok 0esantren tersebut. uang 0ergi sea0 hari. Santri

7ara rin7i& tem0at ngga dan


"alaman # 2(

)!!)CCCC&.

tem0at ngga dan #enis keamin. ada #aur 0endidikan umum P*(D !+ !-s !*& Pendidikan !*& Pendidikan $esetaraan -inggi %!aAhad *y P-$+ P-(&.  dan 0endidikan kesetaraan&. ok 0esantren tersebut. uang 0ergi sea0 hari. Santri

7ara rin7i& tem0at ngga dan


"alaman # 2(

Bumas ag =.+


"alaman # $0

Bumas ag =.+


"alaman # $0

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM Jalan Lapangan Banteng Nomor 3-4 Jaarta P!"at #$%#$

&ORMAT EMIS LEMBAGA PONDOK PESANTREN - TP '$#%('$#) *LEMBAG

I. P$-9 L!*&& A.

Identitas Pondok Pesantren 1) *SPP

#

2) *ama Pondok Pesantren

#

$) Ti+e Pondok Pesantren

#

%12 digit& P.P. 1 : Banya menyeenggarakan $a#ian $itab 2 : !enyeenggarakan $a#ian $itab  Layanan Pendidikan ainnya

%) Laanan Pendidikan Lain

#

ang Diselenggarakan

Pendidikan Forma di ba?ah $emenag %=* !+ !-s !* P-$+ PDF !ua Pendidikan Forma d i ba?ah $emdikbud %-$ SD S!P S!* S!$ P-(& Pendidikan NonForma di ba?ah $emenag %Diniyah -akmiiyah LP& Pendidikan NonForma di ba?ah $emdikbud %Paket * Paket , Paket  Program "a#ar Dikdas Saa
&) Ta.un /erdiri

#

') *ama /adan "ukumaasan

#

B

)

!

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM Jalan Lapangan Banteng Nomor 3-4 Jaarta P!"at #$%#$

&ORMAT EMIS LEMBAGA PONDOK PESANTREN - TP '$#%('$#) *LEMBAG

I. P$-9 L!*&& A.

Identitas Pondok Pesantren 1) *SPP

#

2) *ama Pondok Pesantren

#

$) Ti+e Pondok Pesantren

#

%12 digit& P.P. 1 : Banya menyeenggarakan $a#ian $itab 2 : !enyeenggarakan $a#ian $itab  Layanan Pendidikan ainnya

%) Laanan Pendidikan Lain

Pendidikan Forma di ba?ah $emenag %=* !+ !-s !* P-$+ PDF !ua

#

ang Diselenggarakan

Pendidikan Forma d i ba?ah $emdikbud %-$ SD S!P S!* S!$ P-(& Pendidikan NonForma di ba?ah $emenag %Diniyah -akmiiyah LP& Pendidikan NonForma di ba?ah $emdikbud %Paket * Paket , Paket  Program "a#ar Dikdas Saa
B.

&) Ta.un /erdiri

#

') *ama /adan "ukumaasan

#

7) *o) kte *otaris

#

!) Tanggal kte *otaris

#

B

)

)

!

)

%Format tangga : dd)mm)yyy

Lokasi Pondok Pesantren 1) lamat alanKam+ung 3 *omor4

#

2) 5T56

#

$) DesaKelura.an

#

%) Keamatan

#

&) Kabu+atenKota

#

') Pro8insi

#

7) Kode Pos

#

!) *omor Tele+on

#



%$ode *rea M Nom

() *omor Fa9

#



%$ode *rea M Nom

10) lamat 6ebsite Pesantren

#

11) lamat :mail Pesantren

#

12) Titik Koordinat Pesantren

# a. Latude :

=- :

=" :

%' digit&

b. Longitude :

C.

Kategori Wilayah dari Lokasi Lembaga

Form Lembaga Pondok Pesantren TP 2017/2018

Halaman : 31 / 6

1) Lokasi ;eogra
#

1 : Pesisir Pantai

2) Kategori 6ilaa. K.usus

#

1 : Daerah -er0en7i)-erbeakang

' : Daerah Darurat Lain

2 : Daerah *dat -er0en7i

/ : Daerah Perbatasan

3 : Daerah ,en7ana *am

 : Daerah -ransmigrasi

4 : Daerah ,en7ana Sosia

5 : ,ukan Semuanya

1 : $a?asan +ndustri

' : Pusat Perkotaan)Pe

2 : Daerah Pertanian)Perkebunan

/ : $a?asan Perdaganga

3 : Daerah Peternakan

 : Lainnya

$) Potensi :konomi 6ilaa.

#

2 : Dataran =endah

4 : Daerah Penghasi +kan

D.

.

Dokumen Izin Operasional 1) *omor SK =jo+

#

2) Tanggal Terbit SK =jo+

#

)

)

%Format 0enuisan : dd)mm)

$) Tanggal Mulai /erlaku SK =jo+

#

)

)


%) Tanggal /erak.ir SK =jo+

#

)

)


&) File San SK =jo+

#

Potensi dan Keunggulan Pondok Pesantren 1) Konsentrasi /idang gama

2) Potensi :konomi Pesantren

!.

#

#

-idak *da

-ah
*Eidah)-auhid

+mu Bisab)Faak

FiEh)(shu FiEh

Nah?u)Shara

-asa?u

Pendidikan $ader (

-asir

,ahasa *rab

Badits

Lainnya

-idak *da

Perkebunan

!arim  Perikanan

-eknoogi

Pertanian %*gribisnis&

Pusat $esehatan P

okasiona

@ahraga

$o0erasi ($!  >konomi SyariAah

Seni ,udaya

Peternakan

Lainnya

Identitas Kepala"Pimpinan Pesantren 1) *ama Lengka+

#

2) ;elar kademik

# a. ;ear De0an b. ;ear ,eakang

:

%7ontoh : Drs Dra

:

%7ontoh : S.*g S.Pd

$) enis Kelamin

#

L : LakiLaki

P : Perem0uan

%) Status Ke+ega>aian

#

1 : PNS

2 : NonPNS

&) *=K*o) KTP*o) Pass+ort

#

') *=P*=*5P

#

7) Pendidikan Formal Terak.ir

#


%N+P #ika PNSO N+C #ika NonPNSO N= 8 : -idak !emiiki Pendidikan Forma

' : D2

Halaman : 32 / 6

#

!) Lama Pendidikan Pesantren

1 : SD)!+)Sedera#at

/ : D3

2 : S!P)!-s)Sedera#at

 : S1)D4

3 : S!*)!*)Sedera#at

5 : S2

4 : D1

6 : S3

1 : -idak 0ernah di Pesantren

4 : *ntara 4 

2 : $urang dari 1 -ahun

' : Lebih dari

3 : *ntara 1  3 -ahun

() Pendidikan di Luar *egeri 10) Kom+etensi @tama /idang =lmu ang Dikuasai

#.

#

1 : Ca

8 : -idak

#

81 : * urAan

11 : +mu $aa

82 : -asir+mu -a
12 : +mu *ru

83 : Badits+mu Badits

13 : +mu !an

84 : -auhid

14 : +mu Faa

8' : FiEh(shu FiEh

1' : Pend. $e

8/ : *khak-asa?u

1/ : ,ahasa +n

8 : -arikh

1 : !atema

85 : ,ahasa *rab

15 : +mu Pen

86 : Nah?uShar

16 : Seni ,ud

18 : ,aaghah

28 : Lainnya

11) Tanggal Mulai Menjabat

#

12) *omor Tele+on"P

#

1$) lamat :mail Pribadi

#

1%) Ke>arganegaraan

#

)

)

%Format tangga : dd)mm)yyy

1 : "arga Negara +ndonesia

2 : "arga Ne

Data $ekening Bank % &PWP Lembaga 1) *omor 5ekening

#

2) tas *ama

#

$) *ama /ank

#

%) ?abang /ank

#

&) *P6P

#

II. J&( S&"#$i, R-*!, L'&" %&" P!"&5&$ A.

'umlah (antri dan $ombongan Bela)ar *$ombel+ ,enurut Kelompok -sia (antri U$&i&"

 7 T&(" L.

P$.

7 6 12 T&(" L.

P$.

1 6 1; T&(" L.

1 6 18 T&("

P$.

L.

P$.

1C 6 2 T&( L.

P

1) umla. Santri Total a) Santri Mukim b) Santri Tidak Mukim 2) umla. Santri Miskin $) umla. 5ombel

B.

'umlah Lulusan dan DropOut pada /ahun /erakhir ,enurut 'enis Kelamin N-.

U$&i&"


J&( S&"#$i L.

P$.

J&(

Halaman : 33 / 6

C.

1)

Lulusan Santri Lulus4

2)

Dro+-Aut Santri Putus /elajar4

'umlah Penga)ar ,enurut Latar Belakang Pendidikan !ormal0 (tatus Penga)ar dan 'enis Kelamin

D.

K3&i

L&#&$ B!&&" P!"%i%i&" P!"&5&$

N-.

1)

Tidak /er+endidikan Formal

2)

B SLTP

$)

SLT

%)

Di+loma

&)

S1D%

')

S2

7)

S$

L.

U'#&% P$.

L.

P

'umlah Penga)ar ,enurut Lamanya Pendidikan di Pesantren0 (tatus Penga)ar dan 'enis Kelamin K3&i

P!"&&&" P!"&5&$ M!""## I %i P!'&"#$!"

N-.

1)

Tidak Perna.

2)

C 1 Ta.un

$)

1 - $ Ta.un

%)

% - & Ta.un

&)

 & Ta.un

L.

U'#&% P$.

L.

P

III. S&$&"& P$&'&$&"& L!*&& A.

Luas /anah ,enurut (umber Perolehan dan (tatus (erti1ikat N-.

B.

L&' T&"&( ? 2@ M!"$# S#&#' S!$9

S*!$ P!$-!(&" T&"&(

1)

Pengadaan SendiriMandiri

2)

6aka<"iba.

$)

Se>aKontrak

%)

Menum+angPinjam

B!$'!$9&#

B! S!$9&#

Penggunaan /anah *Luas0 (tatus Kepemilikan dan Penggunaannya+ L&' T&"&( M!"$# S#&#' S!$9&# ? 2@ N-.

C.

P!""&&" T&"&(

1)

/angunan

2)

La+angan Ala.raga

$)

"alaman

%)

KebunTaman

&)

/elum Digunakan

B!$'!$9&#

B! S!$9&#

T-#&

S#&#' K!+!ii& 1@

2+

S#&#' K!+!ii&" )

1 : Milik endiri

! : Bukan Milik endiri

3+

S#&#' P!""&&" )

1 :"an#a $igunakan endiri

! : $igunakan Bersama dengan atuan %endidik

Data (arana Prasarana 1) Kategori 5uang /elajar


#

1 : =uang $eas

4 : =umah -ingga Halaman : 34 / 6

2 : !as#id

' : =uang $antor

3 : !ushoa

/ : Lainnya sebutkan :

2) umla. dan Kondisi Sarana /elajar J&( U"i# M!"$# K-"%i'i J&( U"i#

J!"i' S&$&"& B!&5&$

B&i

R'& Ri"&"

R'& S!%&"

R'& B!$&#

K!+

Kursi Santri di 5uang /elajar Meja Santri di 5uang /elajar Kursi @stadE di 5uang /elajar Meja @stadE di 5uang /elajar Pa+an Tulis  6.ite /oard 2+

S#&#' K!+!ii&" )

1 : Milik endiri


3+

S#&#' P!""&&" )

1 :"an#a $igunakan endiri

! : $igunakan Bersama dengan atuan %endidik

$) umla. dan Kondisi /angunan J&( R&"&" M!"$# K-"%i'i J&( R&"&"

J!"i' B&""&"

B&i

R'& Ri"&"

R'& S!%&"

R'& B!$&#

K!+

5uang /elajar 5uang Pim+inanKe+ala 5uang @stadEPendidik 5uang Tata @sa.a 5uang Per+ustakaan LaboratoriumTem+at Praktek 5uang KesenianStudio ;edung Ala.raga =ndoor4 ;edung Serbaguna ula4 ;uest "ouse Pengina+an Tamu4 MasjidMus.ola Kamar srama Putra Kamar srama Putri 2+

D.

1 : Milik endiri

S#&#' K!+!ii&" )


Ketersediaan Listrik dan Internet 1) Sumber Listrik

2) Daa Listrik 6att4

#

#

12ika suda. memiliki listrik4

$) aringan =nternet

#


1 : PLN

3 : Lainnya sebutkan :

2 : Diese);enset

4 : ,eum -ersedia

1 : 4'8 "

4 : 2288 "

 : ''88 "

2 : 688 "

' : 3'88 "

5 : //88 "

3 : 1388 "

/ : 4488 "

6 :  //88 "

1 : ,aik

2 : $urang ,aik

3 : ,eum -er

Halaman : 35 / 6

.

Ketersediaan Air (anitasi 1) Keuku+an ir Sanitasi

#

1 : uku0

2) Sumber ir Sanitasi

#

81 : Ledeng)P*!

8/ : Sumur -idak -erindungi

82 : Pom0a

8 : !ata *ir -erindungi

83 : *ir Sungai

85 : !ata *ir -idak -erindung

84 : *ir Bu#an

86 : *ir $emasan

8' : Sumur -erindungi

18 : -idak *da

1 : Disediakan Lembaga

2 : -idak Disediakan

$) ir Minum untuk Santri

#

2 : $urang

3 : -idak *da

1 : -ersedia

%) +aka. tersedia toiletjamban untuk santri 

2 : -idak -ersedia 1 : Ca

&) +aka. toiletjamban ang ada di+isa. antara laki-laki dan +erem+uan ') umla. toiletjamban santri #

J&( T-i!#/J&*&" M!

Ti+! T-i!#/ J&*&" @

J!"i' T-i!#/J&*&" S&"#$i

B&i

Toiletjamban santri laki-laki Toiletjamban santri +erem+uan Toiletjamban santri bersamatidak ter+isa. Toiletjamban santri berkebutu.an k.usus Q&

-i0e -oiet)Jamban :

1 : Leher angsa

3 : ubuk tan0a tutu0

2 : ubuk dengan tutu0

4 : Jamban menggantung di atas sungai

7) umla. tem+at ui tangan ang ber
:

unit

!) +aka. sabun dan air mengalir +ada tem+at ui tangan 

1 : Ca

2 : -idak

I4. Data Keuangan dan Bantuan A.

Penerimaan Keuangan Lembaga Dalam Kurun Waktu (etahun /erakhir N-.

S*!$ P!"!$i&&" K!&"&"

1)

/antuan Pemerinta. Pusat

=0.

2)

/antuan Pemerinta. Daera.

=0.

$)

=uran Arangtua Santri @ang Pangkal, SPP, =uran :kskul, dll4

=0.

%)

Sumbangan lumniMasarakat

=0.

&)

Sumbangan /@M*/@MDPerusa.aan S>asta

=0.

')

/iaa Penda
=0.

7)

"asil 6irausa.a Lembaga

=0.

!)

Sumber Lainna

=0.

'umlah

B.

J&( ?

R+.

Pengeluaran Keuangan Lembaga Dalam Kurun Waktu (etahun /erakhir N-.

J!"i' P!"!&$&"

J&( ?

1)

"onorarium Pengajar dan Pega>ai

=0.

2)

Pembelian Sarana Prasarana /elajar Kursi, Meja, dll4

=0.

$)

Pembangunan ;edung

=0.


Halaman : 36 / 6

%)

Pemeli.araan ;edung dan Sarana Prasarana /elajar

=0.

&)

Pengembangan Per+ustakaan

=0.

')

/iaa Langganan Daa dan asa Listrik, ir, Tele+on, dll4

=0.

7)

Kegiatan :kstrakurikuler Santri /iaa Lati.an 3 Lomba4

=0.

!)

Pembelian /a.an "abis Pakai TK, Surat Menurat, dll4

=0.

()

/iaa Perjalanan Pega>ai dalam rangka melaksanakan tugas

=0.

10)

Pengeluaran lainna

=0.

'umlah


R+.

Halaman : 37 / 6

C.

/ambahan Data Keuangan 1 : *da

1) +aka. ada iuran bulanan orangtua santri 

D.

2) ika GdaG iuran bulanan, bera+a rata-rata iuran bulanan tersebut 

:

=0.

$) 5ata-rata .onorarium +engajar +er orang 

:

=0.

%) 5ata-rata .onorarium tenaga ke+endidikan +er orang 

:

=0.

2 : -idak

Bantuan 5ang Pernah Diperoleh N-.

N&& J% B&"#&"

K&#!-$i B&"#&"

J!"i' B&"#&"

-!

S&#&"

J&( B&"#&" ?R+@

P!

1. 2. 3. 4.

Form ini beru+a aat bisa ditamba.kan sesuai dengan kondisi di masing-masing lembaga4 K-%! J!"i' B&"#&" ) K&#!-$i B&"#&" S&"#$i

K!#!"&&&"

O+!$&'i-"&

K!!

11 : ,easis?a ,er0restasi

21 : +nsen (stadK

31 : ,antuan BaaEoh

41 : =uang $e

12 : ,easis?a !iskin

22 : -un#angan Fungsiona

32 : ,antuan @0erasiona

42 : =ehab =u

13 : ,easis?a Lainnya

23 : -un#angan Proesi

33 : ,antuan Lainnya

43 : *srama ,

24 : -un#angan Lainnya

44 : =ehab *s 4' : =uang Pe 4/ : Sanitasi 4 : $o0erasi 45 : !eubeai 46 : $itab '8 : ,antuan

Data ,I( 4alid0 Pendidikan Islam (olid


Halaman : 38 / 6

+

daah&

$ursus&

y&

r -ee0on& r -ee0on&


Halaman : 39 / 6

3 : Pegunungan ya

erintahan n)Perbean#aan

yyy& yyy& yyy&

ama)(stadK

santren

r d& .+ !.Pd d&

P #ika -N+)Pori&


Halaman : 40 / 6

-ahun -ahun

m h E

arganegaraan donesia ka etahuan *am ya

y&

ara *sing

" $.


 2 T&(" L.

P$.

Halaman : 41 / 6

$.

$.

# T-#&

"

S#&#' P!""&&" 2@

n &ain


Halaman : 42 / 6

#&#' S#&#' i6i&" P!""&&" 1@

2@

n &ain

#&#' i6i&" 1@


T-#& L&' B&""&" ?2@

edia

Halaman : 43 / 6

i

2 : -idak

"$# K-"%i'i R'&

+@

6

+@


Halaman : 44 / 6

6


Halaman : 45 / 6

1-Form EMIS Pontren (Lembaga)

Recommend Documents