LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PERFORASI APENDIKS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 2016
BAB I KONSEP MEDIS A. DEFENISI Apendisitis adalah radang yang timbul pada apendiks dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui (Mansjoer et al, 2000) . Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Perforasi adalah pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri menyebar ke rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12 jam pertama sejak awal sakit, tetapi meningkat tajam sesudah 24 jam. Perforasi dapat diketahui praoperatif pada 70% kasus dengan gambaran klinis yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit, panas lebih dari 38,5 0 C, tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut, dan leukositosis terutama polymorphonuclear (PMN). Perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun mikroperforasi dapat menyebabkan peritonitis. Apendisitis perforasi terjadi ketika sekresi mukus terus berlanjut, dan tekanan dalam ruang appendiks terus meningkat dan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, bakteri menembus dinding apendiks, lalu
arteri terganggu dan terjadi infark dinding apendiks yang
diikuti dengan gangrene dan pecahnya dinding apendiks yang telah rapuh. (Yucel et al, 2012)
Intraoperative photograph showing the perforated appendix held by a pair of Babcock’s forceps while the gloved hand of the surgeon held the inflamed cecum. cecum. Sumber: Sanda et al (2011) Perforated appendicitis in a septuagenarian. septuagenarian.
B. ETIOLOGI Ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya perforasi apendiks, diantaranya : 1. Faktor Obstruksi Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh fekalit, parasit dan cacing. 2. Faktor Bakteri Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis akut. Bakteri yang ditemukan biasanya E.coli, Bacteriodes fragililis,
Splanchicus,
Lacto-bacilus,
Pseudomonas,
Bacteriodes
splanicus. 3. Kecenderungan familiar Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter dari organ apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan letaknya yang memudahkan terjadi apendisitis. 4. Faktor ras dan diet Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari.
Adapun Penyebab terjadinya perforasi menurut Baretto et al (2010) adalah: 1. Lambatnya diagnosis dan penentuan kebutuhan pembedahan (penundaan pembedahan karena dianggap tidak memiliki komplikasi) 2. Pada pria, tingginya resiko terjadi appendicular faecoliths and calculi meningkatkan resiko apendisitis perforasi 3. Perubahan kekuatan dinding kolon termasuk dinding appendix seiring bertambahnya usia menjadi penyebab tingginya kejadian apendisitis perforasi pada lansia. 4. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Penfold et al (2008) pada anak usia 2 – 20 tahun, penundaan terapi selama 12-20 jam atau bahkan 48 jam menjadi faktor penyebab terjadinya apendisitis perforasi pada penderita apendisitis akut.
5. Pada sebuah laporan kasus oleh Chen et al (2011) didapatkan bahwa salah satu penyebab apendisitis akut yang kemudian menjadi apendisitis perforasi adalah tumor jinak pada apendiks dan menyebabkan obstruksi lumen dan merangsang produksi mucus pada apendiks hingga terjadi rupture dinding apendiks. Meski demikian, tumor jinak apada apendiks sangat jarang ditemukan.
C. PATOFISIOLOGI Apendisitis merupakan peradangan pada apendiks yang disebabkan oleh bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus, kemungkinan oleh fekalit (massa keras dari feses), tumor atau benda asing Obstruksi pada lumen menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Tekanan di dalam sekum akan meningkat. Kombinasi tekanan tinggi di seikum dan peningkatan flora kuman di kolon mengakibatkan sembelit, Hal ini menjadi pencetus radang di mukosa apendiks. Perkembangan dari apendisitis mukosa menjadi apendisitis komplit, yang meliputi semua lapisan dinding apendiks tentu dipengaruhi oleh berbagai faktor pencetus setempat yang menghambat pengosongan lumen apendiks atau mengganggu motilitas normal apendiks. Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor. Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum
setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi (Corwin,2000 ; Guyton & Hall, 2006). Pada anak-anak, omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang menjadi kurang memudahkan terjadinya perforasi. Pada orang tua perforasi mudah terjadi karena ada gangguan pembuluh darah (Mansjoer, 2000).
D. MANIFESTASI KLINIS Adapun manifestasi klinis dari perforasi apendiks yaitu : 1. Nyeri kuadran bawah biasanya disertai dengan demam, mual, dan sering kali muntah. 2. Pada titik McBurney (terletak dipertengahan antara umbilicus dan spina anterior dari ilium) nyeri tekan setempat karena tekanan dan sedikit kaku dari bagian bawah otot rectum kanan. 3. Nyeri alih mungkin saja ada, letak appendiks mengakibatkan sejumlah nyeri tekan, spasme otot, dan konstipasi atau diare 4. Tanda rovsing (dapat diketahui dengan mempalpasi kuadran kiri bawah, yang menyebabkan nyeri pada kuadran kanan bawah) 5. Nyeri menyebar, terjadi distensi abdomen akibat ileus paralitik dan kondisi memburuk.
E. KOMPLIKASI 1. Infeksi luka post operatif terutama pada operasi open apendektomi yang memungkinkan terjadinya kontaminasi dinding abdomen terhadap bagian apendiks yang mengalami inflamasi selama prosedur (Yagmurlu,et al, 2006). 2. Intraabdominal abses 3. Obstruksi intestinal
4. Septicemia 5. Peritonitis 6. Pylephlebitis, a septic thrombophlebitis of the portal vein 7. Enterocutaneous fistulae 8. Fever
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Untuk menegakkan diagnosa pada appendicitis didasarkan atas anamnesa ditambah dengan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya. a. Gejala appendicitis ditegakkan dengan anamnesa, ada 4 hal yang penting adalah : 1. Nyeri mula – mula di epeigastrium (nyeri visceral) yang beberapa waktu kemudian menjalar keperut kanan bawah. 2. Muntah oleh karena nyeri visceral 3. Panas (karena kuman yang menetap di dinding usus) 4. Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan di perut terasa nyeri. b. Pemeriksaan yang lain 1. Lokalisasi Jika sudah terjadi perforasi, nyeri akan terjadi pada seluruh perut,tetapi paling terasa nyeri pada titik Mc Burney. 2. Test Rectal Pada pemeriksaan rectal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi. 3. Tanda rovsing (+) Melakukan palpasi kuadran bawah kiri yang secara paradoksial menyebabkan nyeri yang terasa dikuadran kanan bawah 4. Uji Psoas Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha
kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menepel di m. poas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.
c.
Pemeriksaan Laboratorium 1. Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang pada appendicitis akut dan perforasi akan terjadi leukositosis yang lebih tinggi lagi. Menurut Baretto et al (2010), perbandingan nilai leukosit dan neutrophil pada pasien apendisitis akut dan perforasi apendisitis sebagai berikut Pemeriksaan
Apendisitis Akut
Perforasi Apendisitis
White cell count Median (range)
13.8 (4.8 – 28.7 × 10-9/l)
14.8 (3.7 – 27.5 × 10-9/l)
Neutrophil count Median (range)
11.2 (1.8 – 26.7 × 10-9/l)
12.4 (3 – 24 × 10-9/l)
Serum C-reactive S 16 100 protein u (0.2 – 390 mg/l) (0.37 – 403 mg/l) Median (range) m b er: Barreto et al (2010) ‘Acute Perforated Appendicitis: An Analysis Of Risk Factors To Guide Surgical Decision Making’
2. Hb (hemoglobin) nampak normal 3. Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan appendicitis infiltrat 4. Urine penting untuk melihat apa ada insfeksi pada ginjal. d. Pemeriksaan Radiologi Foto tidak dapat menolong untuk menegakkan diagnose appendicitis akut, kecuali bila terjadi peritonitis, tapi kadang kala dapat ditemukan gambaran sebagai berikut : 1.Adanya sedikit fluid level disebabkan karena adanya udara dan cairan 2.Kadang ada fekolit (sumbatan) 3.Pada keadaan perforasi ditemukan adanya udara bebas dalam diafragma
G. PENATALAKSANAAN a) Perawatan prabedah perhatikan tanda – tanda khas dari nyeri: Kuadran kanan bawah abdomen dengan rebound tenderness (nyeri tekan lepas), peninggian laju endap darah, tanda psoas yang positif, nyeri tekan rectal pada sisi kanan. Pasien disuruh istirahat di tempat tidur, tidak diberikan apapun juga per orang. Cairan intravena mulai diberikan, obat – obatan seperti laksatif dan antibiotik harus dihindari jika mungkin. b) Terapi bedah : Appendicitis tanpa komplikasi, appendiktomi segera dilakukan setelah keseimbangan cairan dan gangguan sistemik penting. Bisa dengan open appendectomy, laparaskopi, atau midline laparatomy. c) Terapi antibiotik, Terapi antibiotic ini diberikan tetapi anti intravena harus diberikan selama 5 – 7 hari jika appendicitis telah mengalami perforasi.
H. PENCEGAHAN KOMPLIKASI 1. Komplikasi berupa apendisitis perforasi yang lebih luas bisa dicegah dengan penatalaksanaan yang tepat waktu dan tepat terapi. Karena perforasi apendisitis merupakan kasus ambulatory care sensitive condition (ACSC) . penyebab paling sering dari keterlambatan pemberian terapi adalah adanya manifestasi lain yang mengarah pada diagnose gangguan GI yang lain seperti anomali digestif congenital dan kehamilan. oleh karena itu, pasien dengan riwayat anomali digestif congenital dan atau sedang mengandung sebaiknya memeriksakan penyakit segera saat merasakan keluhan nyeri abdomen (Penfold et al, 2008). 2. Levin et al (2007) meneliti bahwa Nonoperative management pada perforasi apendisitis dapat mengurangi komplikasi akibat efek postoperative. Nonoperative management dilakukan dengan melakukan evaluasi hasil CT terkait udara extraluminal, appendicolith, ascites diluar kuadran kanan bawah, dan efusi. Jika hasil CT menunjukkan
penumpukan cairan
unilocular maka disebut ‘simple’ dan tidak membutuhkan terapi operative.
‘kompleks’ jika didapati penumpukan cairan multilocular (The abdomen was conceptually divided into five sectors: the right and left upper quadrants, the RLQ and left lower quadrant, and the pelvis. The number of sectors in which a collection was present was recorded). Nonoperative management
dilakukan
dengan
memberikan
terapi
triple
antibiotic
(ampicillin/vancomycin, gentamicin and clindamycin) on admission. Nyeri dikontrol dengan morphine.
WOC PERFORASI APENDIKS
Etiologi
Obstruksi lumen apendiks oleh: - Fecalith (massa feses yang keras)
Infeksi kuman dari colon (E. Coli)
- Hiperplasia dari folikel limfoid - Benda asing (seperti biji cabai, biji jeruk) - Tumor apendiks - Pelekukan/terpuntirnya apendiks - Oklusi eksternal usus oleh perlekatan
Fecalith, benda asing, tumor, dll Peningkatan tekanan intra lumen
Infeksi kuman E.coli
Reaksi antigen dengan Ig A
Obstruksi lumen apendiks
Ig A tidak dapat
Penekanan pembuluh darah
melawan antigen
lumen
kuman
Kematian sel (nekrosis)/kerusakan jaringan
Inflamasi apendiks
Apendisitis
Perforasi Apendiks
Pre Op
Respon peradangan
Reaksi inflamasi
B1
Pelepasan mediator nyeri
Merangsang sintesa dan
Iritasi jaras N. Vagus
Iritasi jaras N. Vagus
(histamin, bradikinin,
pelepasan zat pirogen Bronkokontriksi
Penurunan kecepatan
prostaglandin, serotonin)
B2
oleh leukosit pada jaringan yang meradang
dan kekuatan kerja jantung Merangsang nosiseptor pada ujung saraf bebas serabut tipe C
Penurunan ratio ventilasi Menstimulasi pusat
CO menurun
termoregulator di hypothalamus
Kapasitas difusi menurun
Pengiriman impuls nyeri ke
Insufisiensi pengisian
medulla spinaslis (N. Thorakalis X)
sistem arteri Peningkatan suhu
Suplai oksigen menurun
tubuh Nyeri difus di
Kerja napas meningkat
epigastrium
Dyspnea
MK : Pola nafas tidak efektif
Nyeri menjalar ke RLQ abdomen
MK : Gg. Rasa
Penurunan aliran
Hiperthermi
darah sistemik
MK : Ketidakseimbangan suhu
MK : gg. Perfusi jaringan
tubuh (Hiperthermi)
nyaman nyeri
B3
B4
B5
Peningkatan
Respon inflamasi
akumulasi pus di a endiks Peningkatan vaskularisasi
Reaksi inflamasi Perforasi apendiks Merangsang hipothalamus
Permeabilitas pembuluh Infeksi meluas ke
darah meningkat
vesica urinaria Siklus bangun dan tidur terganggu
Kebocoran cairan Sistitis
intravaskuler ke
Somnolen Nyeri saat
Oedema
mikturisi Penurunan kesadaran MK : gg. Eliminasi MK :
urine
Peningkatan tekanan intra abdominal
Intake tidak adekuat MK : Perubahan nutrisi kurang
-
B6 Metabolisme meningkat
-
akibat adan a radan Aktivitas seluler
Tindakan invasif : (Apendiktomi) Perubahan status kesehatan
Distensi abdomen
meningkat
Pemecahan karbohidrat, lemak,
Spasme abdomen
protein lebih banyak Malaise Nyeri MK : Intoleransi aktivitas
-
Ketidaktahuan Koping individu tidak efektif
MK : Mobilisasi terbatas
- Ansietas
MK : Hambatan mobilitas fisik
Post Op
Pembatasan cairan pasca
Terputusnya jaringan
Luka
Terputusnya pembuluh
Pemajanan MO
operasi (puasa)
darah Intake cairan menurun Pemecahan glukosa MK : Resiko infeksi Penimbunan asam laktat Kelemahan fisik
MK : Resiko kekurangan volume
Perdarahan
cairan
MK : Resiko syok hipovolemik
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Aktivitas / istirahat Gejala
: Malaise
2. Sirkulasi Tanda
: Takikardi
3. Eliminasi Gejala
: Konstipasi pada awal awitan, Diare, penurunan bising usus atau bahkan peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata
Tanda
: Distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas, kekakuan.
4. Makanan / cairan Gejala
: Anoreksia , mual, muntah
5. Nyeri / kenyamanan Gejala :Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus, yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik McBurney (setengah jarak antara umbilicus dan tulang ileum kanan), meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau napas dalam (nyeri berhenti tiba-tiba diduga perforasi atau infark pada apendiks Tanda : Perilaku berhati-hati, berbaring kesamping atau telentang dengan lutut ditekuk, meningkatnya nyeri pada kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki kanan / posisi duduk tegak. 6. Keamanan
: Demam > 38,00C
7. Pernapasan : Takipnea, pernapasan dangkal. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan penekanan ujung-ujung saraf, pelepasan mediator kimia
(histamine, bradikinin, prostaglandin), distensi jaringan
usus oleh inflamasi 2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
3. Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan muntah, mual, pembatasan makanan dan cairan, kadang-kadang diare 4. Resiko
penyebaran
infeksi
berhubungan
dengan
perforasi
atau
ruptur appendiks, peritonitis, pembentukan abses 5. Ansietas berhubungan dengan rencana pembedahan, nyeri 6. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya mual,muntah dan pembatasan makanan . 7. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Fisiologis : Demam, mual, posisi, nyeri.
C. RENCANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan penekanan ujung-ujung saraf, pelepasan mediator kimia
(histamine, bradikinin, prostaglandin), distensi jaringan
usus oleh inflamasi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Nyeri akut berhubungan dengan: kerusakan jaringan
DS: - Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum
NOC : Pain Level, pain control, comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur
Intervensi NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Hipertermia Berhubungan dengan : - penyakit/ trauma - dehidrasi
DO/DS: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi Kulit teraba panas/ hangat
NOC: Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: Suhu 36 – 37C Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
Intervensi NIC : Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik: Kelola Antibiotik:………………… …….. Selimuti pasien Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)
3. Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan muntah, mual, pembatasan makanan dan cairan, kadang-kadang diare Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Resiko Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan: - Kehilangan volume cairan secara aktif DS : - Haus DO: - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Kehilangan berat badan secara tiba-tiba - Penurunan urine output - HMT meningkat - Kelemahan
NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan Orientasi terhadap waktu dan tempat baik Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal pH urin dalam batas normal Intake oral dan intravena adekuat
Intervensi NIC :
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
4. Resiko
penyebaran
infeksi
berhubungan
dengan
perforasi
atau
ruptur appendiks, peritonitis, pembentukan abses Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Risikopenyebaran infeksi
Faktor-faktor risiko : - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
NIC : Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
5. Ansietas berhubungan dengan rencana pembedahan, nyeri Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Kecemasan berhubungan dengan Krisis situasional, perubahan status kesehatan, perubahan konsep diri.
DO/DS: - Insomnia - Kontak mata kurang - Kurang istirahat - Berfokus pada diri sendiri - Iritabilitas - Takut - Nyeri perut - Penurunan TD dan denyut nadi - Diare, mual, kelelahan - Gangguan tidur - Gemetar - Anoreksia, mulut kering - Peningkatan TD, denyut nadi, RR - Kesulitan bernafas - Bingung - Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC : - Kontrol kecemasan - Koping Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya mual,muntah dan pembatasan makanan . Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS: - Nyeri abdomen - Muntah - Kejang perut - Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: - Diare - Rontok rambut yang berlebih - Kurang nafsu makan - Bising usus berlebih - Konjungtiva pucat - Denyut nadi lemah
NOC: a. Nutritional status: Adequacy of nutrient b. Nutritional Status : food and Fluid Intake c. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator: Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Total iron binding capacity Jumlah limfosit
Intervensi
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
7. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Fisiologis : Demam, mual, posisi, nyeri Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Gangguan pola tidur berhubungan dengan: Fisiologis : Demam, mual, posisi, nyeri. DS: - Bangun lebih awal/lebih lambat - Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : - Penurunan kemempuan fungsi - Penurunan proporsi tidur REM - Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. - Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur - Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC: Anxiety Control Comfort Level Pain Level Rest : Extent and Pattern Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil: Jumlah jam tidur dalam batas normal Pola tidur,kualitas dalam batas normal Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat Mampu mengidentifikasi halhal yang meningkatkan tidur
NIC : Sleep Enhancement - Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) - Ciptakan lingkungan yang nyaman - Kolaburasi pemberian obat tidur
DAFTAR PUSTAKA
Baretto,et al. (2010). Indian Journal of Medical Sciences, Vol. 64. ‘Acute Perforated Appendicitis: An Analysis Of Risk Factors To Guide Surgical Decision Making.
Chen,YG et al. (2011). BMC Gastroenterology vol 11 (35). ‘Perforated acute appendicitis resulting from appendiceal villous adenoma presenting with small bowel obstruction: a case report’ Corwin, Elizabeth. ( 2001). Buku saku patofisiologi. Jakarta: EGC Guyton & Hall. (2006). Buku ajar fisiologi kedokteran, edisi: 9. Jakarta: EGC. Levin, T. (2007). Pediatric Radiologi Journal vol 37. ‘Nonoperative management of perforated appendicitis in children: can CT predict outcome?’ Masjoer, A., dkk., (2000). Kapita selekta kedokteran. Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius. Penfold et al (2008). International Journal of Health Geographics vol 7 :56 . ‘Geographic disparities in the risk of perforated appendicitis among children in Ohio: 2001 –2003’(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), Sanda,RB et al. (2011). Annals of African Medicine Vol. 10 (3). ‘Perforated appendicitis in a septuagenarian’. www.annalsafrmed.org Yagmurlu,A et al (2006). Surgical Endoscopy vol (20). ‘ Laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis: a comparison with open appendectomy.: Yazkan, R & Han,S . (2010). Tüberküloz ve Toraks Dergisi vol. 58 (3). ‘ Pathophysiology, clinical evaluation and treatment options of spontaneous pneumothorax’. Wilkinson,J & Ahern, N (2012). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Nanda, Intervensi Nic, Kriteria Hasil Noc. Jakarta : Prima Medika.
