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Medica dicame mentos ntos com a~ao ca.r diovascular d iovascular O s Fatos Neste capitulo capitulo. f aremos aremos uma rec recapitulaya itulayao o dos segu eguin inttes itens: classes de medica medicame men nto tos s ut utiliza ilizados dos no tr atament atamento o dos distU stUr r bios cardio cardiov vasculare asculares s; usos e ayoes va variavei riaveis s des dess ses f arma rmac cos; como el eles san abso absor r vidos vidos,, dis istribuid tribuidos os,, metabo aboliza lizados dos e exc excr r eta tad dos; interay nterayoes oes farm farmacol acol6gi 6gicas cas e r eayo eayoes es adversas. adversas.
Medicam Medic ame en t o s
e
sistema siste ma ca car r d iova iovascular scular
0
o sistema
cardiovascul cardiov ascular ar e constit ituf ufdo do pe pelo lo cor ayao e pe pela lass ar artter ias, ias, veia veiass e vasos vasos linfati linfaticos. cos. Es Es-sas estrutur as transpo transportam 0 oxi oxig genio es esssencial a vida e os os nutr nutrien iente tess ate as cel celulas, removem os prod pro d uto toss de d egr ad ayao a yao do metabo etaboli lism smo o e tr trans anspo port rtaam horm rm6n 6nio ioss de uma regiao regiao do cor cor po pa para ra out utra ra.. Como esse esse si siste stema ma dese desem m p penh enhaa funyoes suma umame men nte vit vitais ais,, qualq ue uer r proble problema ma re rellacion acionado ado com 0 cor ayao a yao ou com os vas vasos sangt angtiifn fneo eoss po pode de afe a fetar tar seria eriam men ente te a sa sau ude de urn indi ndiv vfduo fduo.. Os tipo tiposs d e medicamentos medicamentos utili utilizado zadoss para me melh lhorar orar a f unyao unyao car cardiov diovaasc scula ularr inclue luem: m: • glicos glicosf f d di os dig igiitalic alicos os e inib inibido idor r es e s da fosf fosfodi odieest steera rasse • agentes agentes antiarr antiarrftmico ftmicos; s; • ag agente entess anti antiaangi gin nosos osos;; • ag agen enttes ant antii-hi hi p pertensi ertensiv vos os;; • di diur ur eticos; • a agent gentees antilip antilipeer nicos cos..
(FDE);
Farmac Farma c ocineti ocinetica ca (como as med med ic am ame en to to s c ir ir c u l am am)) A absor~ absor~ao ao in inttes esttina nall da dig digo oxi xina na varia acentua acentuadame damente nte;; as cap apssula ulass sao abso absorv rvid idas as com mai maiss efici efi cien encia cia,, seguidas d a f or ma em xaro xarope pe (s (solu olu~ ~ao ao)) e, a seg egui uir r , do doss co compr mpr imidos midos.. A dig digo oxina d istribui--se amp tribui amplam lameente por todo 0organismo organismo,, li lig ga-se exten extensam samen entte ao aoss mu mussculos esq esqu uell ll~ ~ticos e nao penetra fa faccilm ilmen ente te na go gor r dura dura cor corpor poral al.. A digoxi digoxin na li liga-s ga-see po pouc uco o as prot proteef nas n as pl plaasmatica smaticass. Na maioria dos paci pacient entes es,, um umaa peq uen enaa qua quant ntida idade de d a d igo gox xin inaa e meta bol boliiza zada da no ff gado e no intesti inte stino no pela pelass bact bacteri erias. as. Ess Essee efeito vari aria, a, e pod pod e ser signi ignificat ficatiivo em al alguma gumass pessoas. pessoas. A maior parte d o med medic icam amen ento to e ex excre reta tada da pe pellos ri rins ns na form formaa inal nalte tera rad d a. a.
Como a digo digoxi xina na po pos ssui meiameia-vid vida a longa. deve-se deve-se ad admi min nist str r ar ar uma dose de ata at aqu que e ao paci paciente que necesnecessita obter um efeito efeito imediat iato o da med edic icac; ac;::ao ao.c .como omo na arritmia arritmia supraventricular. Ao administr ar a r uma d uma dose ose inicial inicial maio aior r . obte obtem-s m-se e mai mais s r apida pidam mente uma conc concen enttr ac; c;:ao :ao ef eti etiva mini inim ma do farmaco farm aco no sang sangue ue..
Far macodinamica m acodinamica (c (com om o as medica medicam m en ento to s atua tuam) m) A digoxi digoxina na e utili utiliza zad da no tr tr atamen atamento to da insu insuf f icien iciencia car d dfaca, f aca, visto q ue aumenta aumenta a for~ for~aa de de co con ntra~ao tra ~ao d os o s vent ventri riculos culos.. A digoxin digoxina ex exer erce ce es essse efe efeiito ao ao aumenta aumentar 0 calci alcio o in intr tr ace celu lullar na mem em- br b r ana celular , perrni perrnitind tindo o con conttra~6 ra~6ees ca card rd f faca a cas mai aiss for tes tes. A digox digoxin a tam tam bem pode aum umeentar 0mo movi vime men nto de cal calci cio o nas cel celul ulas as do miocar miocar dio dio e es esti tim mular a libe libera~ao ou bl blo oqu quea ear r a r eca eca p pta ta~ ~ao d e noradr enali enalina na nas te terrn rrniina~ na~6 6es ner vosas adre dren ner gicas. gicas.
Farmacote Fa rmacoterapia rapia (c (co o mo o s med medica icame mentos ntos sa sao o ut u t il i zado s) Alem de tratar tratar a insuf iciencia iciencia cardfaca e as arr arr itmia itmiass supra uprav ventricul entriculaares res,, a di digox goxin inaa e uti utili lizad zad a no tratam ratameent nto o da ta taq uicar dia d ia at atr r ial i al parox paroxfst fstica ica (ar (arr r itmia car carac actteriza erizad d a po porr bre breve vess per perfod fodos os d e ta taq q uibreccarreg arregue ue a p prime rimeiira dose, cardi ardiaa que se altem altemam am com com brev breves per fodos fodos de rit ritmo mo sin sinu usa sal). l). (V (Ver er S obre anter ior ior mente ente.. )
Intera~oes medicamentosas Muitos Mui tos medica medicamen mentos tos pod em in inte tera rag gir com a digo digoxina xina.. • A rifampina, rifampina, a fen fenitofna itofna,, os os b barbi arbittUri Urico cos, s, a co collesti stir r ar nina, nina, os antiacidos, antiacidos, 0cao caolir lirn n e a pec pecti tin na, a sulfassulfassalazina, salaz ina, a neomicin neomicina, a, a me metocloprami toclopramida da e a fen fenito itof f na na reduzem reduzem os efeitos terapeu terapeuti ticcos d a d igoxina. igoxina. • as prep repara arados dos de calci calcio, o, a qui quin nidi idin na, 0 verap rapam amil il,, os an antticolin icolinergicos ergicos,, a ami amiod od arona arona,, a espiro espiro-nola no lactona ctona,, a hidr hi dr oxicloroqui oxicloroquin na, a eri ritromicina, tromicina, 0itra itraco conaz nazol ol e 0 omeprazo omeprazoll aumentam 0ris risco co de toxici tox icidad dadee dig digiita talica lica.. • A anfotericina B, o oss diure diuretic ticos os qu quee cau causa sam m de ple ple~ao ~ao do pota potassi sio o e os ester6i ester6ides des,, quando quando in ing ger idos com digoxi digoxina, na, podem causa causar r hip hipoca ocallemia ( ba baixo ixoss nl nlv vei eiss de pot potas assi sio) o) e aumentar 0ri rissco d e toxi oxicid cidade ade dig digiital aliica . • as betabeta-bloqu bloqueador eadores es ingeridos com d igo gox xin inaa po pode dem m re resu sult ltar ar em freq freqiiien enci ciaa ca card rdf f aca excess excessiivament vam entee len lenta ta e arri arrittmias ias.. • A succin succinilc ilcoli olina na e as as prepara prepara~ ~6es tir tire6i e6idea deass aument aumentam 0risco de de arritmi arritmias as qu quaand ndo o inge ger r ida dass com d igo igoxina xina.. A di dig gox oxin inaa ta tamb mbem em po pode de pr oduz duziir r ea~6e ea~6ess adversas, adversas, envolvend envolvend o pr incipa incipalme lmen nte Rear;iJes adver adverssas aos glic ico osf dios dios digitalicos. digitalicos.) d igit igitalica alica.. (Ver Rear;iJes
toxici icidad dad e
P e r i g o ! P e r i i g o !
Rea~oes ad adversa versas s ao aos s glicosidios glicosi dios d ig i t ali co s Como os g os glico licosfd sfdiios digit81 t81ico icos s possu ssuem em estreito f ndic ndice terap te rape eut utiico (marge margem m de de se seg gur anvaJ nvaJ.. podem produ produzir zir toxic xicid ida ade di digi gittalica lica.. Pa Para ra evita vitarr a toxic toxicidade idade digit digitalica. alica. de d eve-s e-se e in ind dividu idua alizar a dose com base nas concentravoe ravoes s se ser r icas icas digita digitali lica cas s do pac paciente. iente. Os sinais sinais e s siintom omas as de to toxic xicid idad ade e digital gitalica ica incl inclue uem m: • nausea ea,, dor ab abdom domiina nall • cefal falei eia a, ir r r itabi itabillidade ade.. dep depr r ess essiio iio,, in ins s6nia e alterav alteravoe oes s vis isua uaiis • arr itm itmias as,, bloque loqueiio car df df aco aco completo completo..
o ar mazenamento de dlcio no r eticulo sarcoplasmlitico. Ao r elaxarem d iretamente 0musculo liso vascular , tambem dirninuem a resistencia vascular perif erica ( pos-carga), bem como a quantidad t. de sangue que retoma ao cora<;:ao( pre-carga).
Farmacoterapia A inanrinona e a rnilrinona SaDutilizad a s no tratamento da insuficiencia cardfaca em paciente~ que nao r espondem adequadamente ao tratamento com glicosfdios digitalicos, diureticos ou vaso- --dilatadores. a uso prolongado desses farmacos pode aumentar 0 risco de complica<;:oes e morte. , (Ver Rear ;oes ad versas aas inibidares da FDE .)
Pe 'yo! Perigo.
Reaf f o es adversas aos inibidores da FDE As rea<;:6es adver s as aos inibidor es da fo sfodiesterase (FDE) sac r ar a s, porem a probabi li da de aumenta signif icativamente
quando
0 paciente
esta se nd o submetido
d e sua ocorr enc ia
a terap ia p rolongada.
As rea<;:6es adve r s as p odem incluir: • arritmias • nausea e v6mitos • cefaleia • febre • dor toracica • hipocalemia • trombocitopenia • aume nto
leve da freqOencia
cardfaca.
Inter af f oes med icamentosas
,
• as inibid ores da FDE podem interagir com a disopirarnid a, causando hipotensao. • Como os inibidores d a FDE reduzem os nfveis ser icos d e potassio, sua adrninistra<;:ao com urn diur etico q ue causa deple<;:aode potassio pod e r esultar em hipocaler nia. \
Agentes antiarrftmicos as agent es antiarrftmicas SaDutilizados no tr atamento d as ar ritr nias, que consistem em disturbios\ do ritmo cardfaco normal.
AS mecanismos de a~ao dos agentes antiarritmicos var iam amplamente, e algumas med ica~6es exi bem pr o pr iedades comuns a mais d e uma classe.
Agentes antiarritmicos da classe I A as ant iar r itmicos da classe IA sac utilizados no tratamento de uma ampla varied ade d e arritmias atriais e ventriculares. as antiarrftmicos da classe IA incluem: • • • • •
fosfato de disopiramida; cloridrato de procainamida; sulfato de quinidina; gliconato de q uinid ina; poligalacturonato de q uinidina.
Farmacocinetica Quando administradas por via or al, as medica~6es da classe IA sac rapidamente a bsorvidas e metabolizadas. Como atuam muito r apidamente, foram d esenvolvidas formas d e li ber a~ao prolongada para ajudar a manter nf veis terapeuticos.
Apenas uma alcanya
cerebr o
0
Essas medica~6es distribuem-se por tod os os tecidos do cor po. Todavia, a q uinidina e a unica q ue atr avessa a barreira hematoencefalica. Todos os agentes antiarr itmicos da classe IA sac metabolizad os no f fgad o e excretados d e modo inalterado pelos rins. A ur ina acida aumenta a excr e ~ao de quinidina.
Como OB agenteB c1aBBe I A atuam
antiarrftmicOB
for am deBenvolvidaB liberayao
da
muito rapidamente,
prolongada
formaB de
par a manter
nf veiB terapeuticoB.
OB
Sem (para )eimpatia Os agentes antiarrftmicos da classe IA tambem bloqueiam a estimula9ao parassimp:itica dos no- dos sinoatr i al (SA) e AV. Como a estimula9ao do sistema nervoso parassimpatico pr ovoca uma _ diminui9ao da freq tiencia cardiaca, as medica90es que bloq ueiam 0sistema ner voso par assimpatico aumentam a freqtiencia de condu9ao do nodo AV.
Esse aumento na velocidade de cond u9ao pode produzir aumentos perigosos d a fr eqtiencia car di- _ aca ventricular se houver atividade atrial rapida, como no paciente que apr esenta fi brila9ao atrial. Por sua vez, 0aumento da freqtiencia cardiaca ventricular pod e contrabalan9ar a capacid ade d e os agentes antiarrftmicos converterem as arritmias atriais em r itmo regular .
Farmacoterap ia Os agentes antiarrftmicos da classe IA sao prescritos para 0 tratamento de ar ritmias como contra- 90es ventriculares prematur as, taquicardia ventr icular , fi brila9ao atr ial, f lutter atrial e taq uicardia _ atrial paroxistica.
Intera,?oes medicamentosas Os agentes antiarrftmicos da classe IA podem interagir com outros f ar macos, de d iversas maneiras: • A disopiramida administrada com anticolinergicos pode aumentar os efeitos anticolinergicos. • Combinar a disopiramida mais verapamil pode causar d epr essao miocar di ca. • A quinidina administrada com bloqueadores neuromuscular es pr ovoca aumento do r elaxamento muscular esqueletico. • A quinidina aumenta 0risco de toxicid ade digitaIica. • A rifampicina, a f enitoina e 0fenobar bital pod em reduzir os efeitos da q uinidina e da d isopiramida. As rea90es adversas comuns aos antiarritmicos da classe IA consistem em problemas abdomi- icos da classe IA.) nais. (Ver Rear ;oes ad versas aos agentes ant iarrf tm
Perigo! Perigo!
Rea,?oes adversas aos agentes antiarrltmicos da classe IA as antiarrftmicos da c1assel A, especialmente a quinidina,
podem produzir sintomas GI, como diarn§ia, C o -
lica, nausea, v6mitos, anorexia e gosto amar go. Triste ironia lronicamente , os antiarr itmicos da c1asse I A nao apenas tratam as arritmias, como tambem podem induzilas especialmente atr aso da condu9ao podendo agr avar bloqueios cardfacos ja existentes
Os agentes antiar r f tmicos da classe IB sao meta bolizados mexiletina tambem e excr etada no leite mater no.
no ff gado e excretados na urina. A
Far m acodinamica As medica~6es da classe IB atuam ao bloquear 0 rapido influxo de f o ns s6dio d ur ante a fase de despolariza~ao do ciclo de despolariza~ao/re polar iza~ao card fa co, resultando em diminui~ao do perfodo refratario, 0 que reduz 0 r isco de arritmias.
Estabeleya
uma Iinha IB para
ventrrculo
0
Como os agentes antiarritmicos da classe IB afetam especialmente as f ibras de Purkinje (fi bras no sistema de condu~ao do cora~ao) e as celulas miocard icas nos ventr fculos, sao utilizad os apenas no tratamento das arritrnias ventriculares.
Pense nos antiarrftmicos como agentes
da c/asse IB
que va o diretamente
ate 0fundo do c or agao. Esses agentes
afetam
ventrf eulos, utilizados
prineipalmente
os
r azao pela qual sao
apenas no tr atamento
das arr itmias
ventrieular es.
Farmacoterapia As medica~6es da classe IB sao utilizadas no tr atamento d os batimentos ect6 picos ventricular es, da taquicar d ia ventricular e d a fibrila~ao ventricular. Como os antiarritmicos da classe IB geralmente nao prod u zem r ea~6es ad ver sas graves, tratase d os f armacos escolhidos no tr atamento agudo.
Int er a-;o es medicamentosas
Agentes ant iarrf t mico s d a classe
Ie
Os antiarrftmicos d a classe Ie sao utilizados no tratamento de certas arr itmias ventriculares gr a· yes e r efr atarias (r esistentes). Os antiarr itmicos d a classe IC incluem 0 acetato de f lecainida, a _ moricizina e 0 clor idrato de propafenona.
Farmacocinetica Ap6s administrac;ao oral, as substancias da classe IC SaD bem absor vidas, distribuem-se em graus _ variaveis e sao provavelmente metabolizad as pelo ffgado. Sao excretadas princi palmente pelo~ rins, a excec;ao d a propaf enona, q ue e excretada pr incipalmente nas fezes. Ap6s administrac;ao oral, ocorr e absorc;ao de cerca de 38% d a moricizina. A medicac;ao sof re _ intenso metabolismo, e menos de 1% de uma dose e excretad o d e modo inalter ad o na urina. A mor icizina liga-se altamente as protef nas, e apenas uma pequena proporc;ao d a su bstancia encon· tr a-se na forma livre par a pr oduzir seus efeitos antiarritmicos.
Farmacodinamica Os antiarritmicos da classe IC reduzem principalmente a velocidade de conduc;ao ao longo d o sis· tema de cond uc;ao d o corac;ao. A mor icizina diminui a cor rente rapida de fons-s6dio do potencialde ac;ao, d e pr imindo a taxa de despolarizac;ao e 0 per f odo r efratario ef etivo.
Farmacoterapia A exemplo d os antiar r itmicos da classe IB, as medicac;oes da classe IC sao utilizadas no tr atamen-to das arr itmias ventriculares potencialmente f atais. Os antiarrftmicos da classe IC tamMm sao utilizad os no tratamento das arr itmias supraventriculare s (ritmos car dfacos anormais que se or igi· nam acima dos ramos d o f eixe do sistema de conduc;ao). A f lecainida tamMm pode ser utilizad a para evitar a taquicar d ia su pr aventricular paroxfstica (TSVP) em pacientes sem card iopatia estr utural. A mor icizina e utilizada no tratamento das arr itmias ventriculares potencialmente fatais, como a taquicardia ventr icular persistente.
Int era-;oes medicamentosas Os antiarr f tmicos da classe IC podem exibir efeitos ad itivos com outros agentes antiarr itmicos. Outras inter ac;oes incluem as seguintes: • Quand o utilizad as com digoxina, a flecainida e a pro paf enona aumentam 0 risco d e toxicid ade d igitalica. • A quinidina aumenta os efeitos da propafenona. • A cimetid ina pode aumentar os nfveis plasmMicos e 0 risco d e toxicidade da mor icizina. • 0 pro pr anolol ou a d igoxina, quando administr ados cQm mor icizina, podem aumentar 0inter va10 PR no eletrocardiogr ama.
_ Agentes antiarrr t micos
da classe II
Os ant iarritmicos da classe II sao r epresentados por antagonistas beta-adrener gicos ou beta- bloquead ores. Os beta-bloquead or es utilizad os como antiar r itmicos incluem 0 clorid r ato de ace buto101,0 cloridr ato d e esmolol e 0 clorid ra to d e pr opr anolol.
Farmacocinetica
o acebutolol
e 0 propranolol sao a bsor vidos quase completamente pelo trato Gl d epois de uma dose or al. 0esmolol, que s6 pod e ser administrado por via IV, torna-se imed iatamente d isponivel em todo 0 cor po.
- A gordura impede a entrada
o acebutolol
possui baixa lipossolubilidad e. Isso signif i ca que 0 far -maco nao consegue penetr ar nas celulas ricas em gord ur a que atuam como barr eiras entre 0 sangue e 0 cer e br o, constituindo a denominada bar reir a hematoencefalica. o pr opranolol possui alta lipossolubilidade e atr avessa f acilmente a bar r eir a hematoencefalica. 0esmolol distr i bui-se r apidamente por todos os tecid os do corpo. o acebutolol liga-se pouco as protefnas plasm
Pouco sobra depois da primeira passagem
o acebutolol
e 0 pr opranolol sof r em urn efeito d e passagem significativo, de modo que apenas uma peq uena pOf (~:aodessas substancias alcan~a a circula~ao par a sua distri bui~ao pelo corpo. Cer c a de 35% de uma dose de ace butolol sao excr etados na urina, e 55% sao excr etados nas fezes. A maior parte de uma d ose de esmolol e metabolizada a urn meta b61ito inativo, que e excr etado na ur ina. Os metab6litos do propr anolol tam bem sao excr etad os na urina.
Farm acodinamica Os agentes antiar r itmicos d a classe II bloq ueiam os rece ptores beta-adr ener gicos no sistema d e condu~ao do cora~ao. Em conseqiiencia, diminui a ca pacidade de 0 nodo SA dis parar es pontaneamente (automaticidade). A ca pacid ade de 0 nod o AV e d e outr a s celulas r eceberem e conduzirem ur n impulso eletrico para celulas vizinhas (condutividade) tam bem e r eduzid a. Os antiar ritmicos da classe II tam bem r eduzem a for ~a d a contr a~ao car df aca. Quando 0 cor a~ao bate com menos for~a, ele nao necessita de tanta quantidad e d e oxigenio par a executar seu trabalho.
O
Farmacoterapia as agentes antiarr itmicos da classe II diminuem a f reqiiencia ventr icular em pacientes comf lut te -, atrial, fibr ila<;ao atrial e taquicardia atrial paroxistica. (Ver Reat;i5es ad versas aos agent es ant iar - , ritmicos da classe II.)
Perigo! Perigo!
ReaCfoesadversas aos agentes antiarritmicos da classe II As rea90es adversas comuns incluem: • arritmias • bradicar dia • insuficilmcia car dfaca • hipotensao • rea90es GI, como nausea, v6mitos e diarn§ia • broncoconstri9ao.
InteraCfoes medi camentosas as antiarritmicos
da classe II pod em causar uma variedade d e inter a<;6es med icamentosas:
• A administra<;ao com fenotiazinas e agentes anti-hi pertensivos aumenta 0 efeito anti-hi per " tensivo. • as efeitos dos agentes simpaticomimeticos pod em ser r eduzidos quando esses farmacos sao tornados como antiar ritmicos da classe II. " • as beta- bloqueadores administrados com ver a pamil pod em d e primir 0 cora<;ao, causand o hipo"' tensao, bradicard ia, bloqueio AV e assistolia. • as beta-bloq ueador es d iminuem os efeitos d as sulfonilur eias. • a risco de toxicid ade d igitalica aumenta q uando a d igoxina e administr ada com esmolol.
Agentes antiarritmicos da classe III as antiar r itmicos da classe III sao utilizados no tratamento das arritmias ventr iculares. As d ua~", su bstiincias dessa classe sao 0 clor idrato de amiodar ona e 0 tosilato d e br etilio.
o
bretflio (antiarrftmico err aticamente
e
da classe III) e absorvido
pelo trato
apenas administr ado
GI, de modo que por via IV.
Far m acodinami ca Embora nao se conhe~a seu mecanismo exato de a~ao, acredita-se que os antiarritmicos da classe ill suprimem as arritmias ao conver ter urn bloq ueio unidirecional em bloqueio bidirecional. Esses fannacos exercem pouco ou nenhum efeito sobre a despolariza~ao.
Farmaco ter apia Em vir t ude de seus efeitos ad versos, os antiarrftmicos da classe IIInao constituem as su bstancias escolhid as para a terapia antiarritmica. Sao utilizad os par a as arr itmias potencialmente f atais q ue se mostram resistentes a outros tr atamentos antiar r f tmicos.
Interat;oes medicamentosas • A arniodarona aumenta os nlveis de quinidina, procainamida e fenitof na e pod e causar sangr amento em pacientes em uso de coumadin. • A arniodarona tambem aumenta 0 risco de toxicid ad e d igitaIica.
Risco para a p ressao arte rial • Devido ao risco de hi potensao grave, 0 bretflio nao pode ser ad ministr a do com adrenalina, nor adr enalina ou outros simpaticomimeticos. 0 br etflio pode potencializar os efeitos d as medica~5es
Agentes antiarritmicos da classe IV Os antiarrftmicos d a classe IV sao constitufdos pelos bloq uead or es d os canais d e calcio. Os bloque- adores dos canais de calcio utilizados no tratamento das ar ritmias incluem 0vera pamil e 0 d iltiazem. -
Uma aplicayao principal
o verapamil
e 0 diltiazem sao utilizados no tratamento d as ar r itmias supr aventricular es, com r a- pida taxa de resposta ventricular (freqiiencia cardfaca ra pid a em que 0 ritmo se or igina acima d os ventriculos). Para uma discussao mais pormenorizada dos bloqueadores d os canais d e calcio e d o modo como atuam, ver "Bloqueadores dos canais d e calcio", mais adiante.
Farmacocinetica Ap6s administra9ao IV, a ad enosina pr ovavelmente sof re r apid a distri bui9ao par tod o 0 cor po, sendo metabolizada no inter ior dos eritr 6citos, bem como nas celulas end oteliais vasculares.
Farmacodinamic a A adenosina deprime a ativid ad e de mar ca- passo do nodo SA, r ed uzind o a freqiiencia cardf aca e a capacidade que tern 0nod o AV de cond uzir im pulsos do atrio par a os ventrfculos.
Farmacoterapia A adenosina mostra-se particularmente eficaz contra as taquicar d ias d e r etorno (quando urn im pulso despolariza uma ar ea d o musculo cardf aco e retor na, r epolar izand o-a) que envolvem 0 nodo AV. -
Com toda c ompetBn ci a A adenosina tambem e eficaz em mais de 90% d os casos d e TSVP. E par ticularmente utilizada no tr atamento d as ar ritmias associadas a vias acess6rias, como na sf nd rome de W olff - Parkinson-White (per fodos breves d e freqiiencia card faca nipid a, em q ue a or igem do r itmo encontra-se acima d o ventriculo), uma condi9ao em que f ilamentos de tecido car dfaco, f or mados durante 0 desenvolvi- mento f etal, esta belecem conex6es anor mais entre estruturas, como os atrios e os ventriculos, d esviando a cond u9ao nor mal. Essa condi9ao e tam bem d enominad a sfndrome de pre-excita9ao.
Lembr e-se: a caf eina antagoniza
0
Medicamentos antianginosos Apesar de a dor tonicica constituir 0 principal sintoma da angina, os med icamentos utilizados no tr atamento da angina nao sao tipicamente analgesicos. Com efeito, os agentes antianginosos tratam a angina ao r ed u zir a necessid ade de oxigenio do miocardio (diminuindo a quantidade de oxigenio necessaria p ara 0 tra balho car dfaco), ao aumentar 0 suprimento de oxigenio ao cora~ao ou atraves de ambos os processos. (Ver C omo os med icamentos antianginosos atuam.) As tres classes antianginosas discutid as nesta se~ao incluem: • nitratos ( par a 0 tratamento da angina aguda); • beta-bloqueadores (para a preven~ao a longo prazo da angina); • bloqueador es dos canais de calcio (utilizados quando outros far macos nao conseguem evitar a angina).
Os nitratos sao as substancias pref er idas par a alf vio da angina agud a. Os nitratos comumente pr escritos no tratamento da angina incluem: • tetranitrato de eritritil; • dinitrato de isossorbida; • mononitrato de isossorbida; • nitr oglicerina; • tetr anitrato de pentaeritritol.
Farmacocinetica Os nitratos podem ser ad ministrados d e d iver sas maneiras.
Os nitratos administr ad os por via sublingual (sob a lingua), bucal (na bolsa d a bochecha), na for ma de comprimidos mastigaveis ou em aeross6is linguais (vapor izad os sobre ou so b a lingua) sao absorvid o s quase completamente. Essa absor~ao ef iciente e d evid a ao rico supr imento sangiif neo da mucosa or al.
... abBOrvidoB pela metade ...
f inal da diastole). a p6s-car g a (pr essao nas arterias que partem do ventr f culo) e a f on;:a de contratilidade do miocardio. as medicamentos antianginosos (nitr atos. beta-bloqueador es e bloqueadores dos canais de calcio) aliviam a angina ao d imi nuirum
ou mais desses quatro fatores. Este diagr ama fornece um resumo dos me-
canismos pelos quais os medicamentos antianginosos af etam
0 sistema
cardiovascular.
P6s-car ga Diminufda pelos bloqueadores dos canals de ca lci o e pelos nitratos
Fr eq iiencia car dlaca Diminufda pelos beta-bloqueadores
Pr e-carga Diminuida pelos nitratos
Contr atilidad e Diminuf da pelos beta-bloqueadores bloqueador es dos canals de calcio
e
Farm aco dinamica Os nitr atos causam relaxamento e dilata9ao do musculo Iiso d as veias e, em menor grau, das ar te rias. Ocorre 0 seguinte: • Quando as veias se dilatam, menor q uantid ade d e sangue r etorna ao cor a9ao .. • Isso, por sua vez, r eduz a q uantidade d e sangue pr esente nos ventr fc ulos ao final da diastole, quando os ventriculos estao cheios. (Esse volume de sangue nos ventriculos, imediatamente ante'da contr a9ao, e d enominado pr e-car ga.)
• Ao red uzir a pr e-car ga, os nitratos d iminuem 0tamanho ventricular , bem como a tensao da parede ventricular (0 ventrfculo esquerd o nao precisa se d istender tanto para bombear 0 sangue). Em conseq iiencia, ocor re r edw;:ao da necessidade d e oxigenio pelo cor a<;ao.
As arterfolas sao as que fomecem maior resistencia ao sangue bombeado pelo ventrfculo esq uer do (denominada resistencia vascular per ifer ica). as nitratos d iminuem a pos-car ga ao dilatar as arterfolas, reduzindo a resistencia, aliviando a intensidade da car g a de trabalho do cor a<;ao e diminuindo a demanda de oxigenio.
Farmacoter apia as nitratos sao utilizados no alivio e na preven<;ao da an gina.
as nitratos absorvidos rapid amente, como a nitroglicer ina, constituem os f annacos d e escolha par a alivio da angina aguda, visto q ue: • possuem nipido infcio de a<;ao; • sao faceis de ingerir ; • sao baratos .
. . . ou prevenyao as nitratos de a<;aomais longa, como a nitr oglicerina na for m a de d i sco adesivo tr ansder r nico, sao convenientes e podem ser utilizados par a prevenir a angina cronica. as nitratos or ais tambem sao utilizados, visto que rar amente pr oduzem rea<;oes adversas graves.
Intera~oes medicamentosas • Pode ocorr er hi potensao grave quando os nitratos interagem com alcool. • A absor<;ao d os nitratos sublinguais pode ser retar d ada q uando tornad os com urn agente anticolinergico. • Pode ocor rer hipotensao ortostatica acentuada (q u eda da pressao ar ter ial quando a pessoa f ica de pe) com atur d imento, desmaio ou visao tur va quando bloq uead ores dos canais d e calcio e nitrato sao administr ados concomitantemente. (Ver Rear;i5es adversas aos nit rat os.)
Perigo! Perigo!
• nad olol; • clor idr ato d e propranolol.
Far m aco ci netica
o metoprolol
"'
e 0 propr anolol sao absorvidos quase totalmente pelo trato G I, mas ocorr e a bsor~a~ de menos da metade da dose de atenolol ou nadolol. Esses beta- bloqueador es distri buem-se am ~ plamente pelo organismo. 0 propr anololliga-se altamente as pr otefnas, ao pas so q ue os outro~ beta- bloqueadores exibem pouca liga~ao as protefnas.
o propranolol
e 0metoprolol sao meta bolizados no ff gado, sendo seus metab6litos excr e tados n& urina. 0 atenolol e 0 nadolol nao sao metabolizados e sao excretados d e modo inalter ado na urin~"' e nas fezes. ,
Farmaco din amic a Os beta-bloquead or es d iminuem a pr essao arter ial e bloqueiam os r eceptor e s beta-adrenergico: ~ no musculo cardfaco e no sistema de cond u~ao, pois red uzem a freq iiencia car d f aca e d iminuem [I, for~a das contra~6es car d fa cas, com conseq iiente declfnio na demand a de oxigenio.
Farmacoterapia
~
Os beta- bloqueadores estao ind icad o s para a preven~ao a longo pr a zo da angina. Em virtude de, seu infcio de a~ao mais longo, nao sao utilizados para proporcionar alfvio imediato de uma crist, de angina ou para evitar uma cr i se iminente. "' Em virtude de sua capacid ade de r eduzir a pressao arter ial, os beta- bloqueadores constitueIll"", tambem a terapia de primeir a linha no tr a tamento da hiper tensao.
Int eraCfoes medi camentosas Diversas med ica~6es inter agem com os beta- bloquead ores. • Os antiacidos retardam a absor ~ ao dos beta-bloquead ores. • Os antiinf lamat6rios nao-ester6ides (DAI NE) pod em d iminuir os efeitos hi potensores dos beta bloq uead or es. "'
Perigo! Perigo!
ReaCfoes adversas aos beta-bloq ueadores
• Po d e ocor re r toxicidade da lid ocafna q uando esta medica~ao e administrada com beta bloqueadores. • As necessidades de insulin a e de agentes antidia beticos orais podem ser alter adas pelos beta bloq uead or es. • A propr ied ade q ue ter n a teofilina de pr od uzir br oncodilata~ao e afetada pelos beta- bloquead ores nao seletivos. (Ver Rear;;oesadversas aos beta-bloqueador es , anteriormente.)
Bloqueadores dos canais de calcio as bloqueadores dos canais de ctilcio sao comumente utilizados no controle da angina q ue nao res ponde as outras classes de fannacos antianginosos. Confor me assinalad o anteriormente, varios bloqueadores dos canais de dIdo tam bem sao utilizad os como agentes antiarrftmicos. as bloq ueadores dos canais de dIdo incluem: • besilato de amlod ipina; • clorid ra to de diltiazem; • cloridrato de nicar dipina; • nifedipina; • cloridrato de vera pamil.
Farmacoc inetica Quand o administr ados por via oral, os bloq uead ores dos canais de dlcio sofr em absor ~ ao ra pida e quase completa. Entretanto, devido ao efeito d e pr imeir a passagem, a biod isponibilid ad e d esses f annacos e muito menor . as bloq ueadores d os canais de dIdo ligam-se altamente as pr otef nas plasmaticas.
At eny ao co m
ffgado
0
Todos os bloq ueador es d os canais de calcio sao metabolizados rapidamente e quase por com pleto no ffgad o.
Farmacodinamica as bloq ueador e s dos canais de calcio impedem 0 inf luxo de fons calcio atraves d a membrana das celulas miocar di cas e das celulas do musculo liso vascular . Em conseqiiencia, ocor re d ilata~ao das arterias coronarias e perifericas, diminuind o a for~a das contra~6es cardf acas e reduzind o a carga de trabalho do cor a~ao. (Ver Como os bloquead ores dos canais de ctilcio at uam , ad iante.)
Farm acoter a pia as bloq ueadores dos canais d e d.lcio sao utilizados apenas par a a pr even~ao a 10ngo pr a zo da angina, e nao para 0 rapid o alfvio da dor toracica. Essas r nedica~6es rnostrarn-se particularmente ef icazes na preven~ao da angina de Prinzrnetal.
Intera'fo es medicamentosas • as sais de dlcio e a vitarnina D reduzern a efidcia d os bloq ueador es dos canais d e calcio. • as agentes bloqueadores nao despolarizantes podern ter urn aur nento d o efeito relaxante rnuscular quando tornados com bloq ueadores dos canais de dlcio . • a veraparnil e 0 diltiazern aurnentarn 0 risco d e toxicid ade digitaIica, potencializam a a~ao da carbarnazepina e podern produzir de pressao rniocardica. (Ver Rear oes adversas aos bloqueado- res d os canais de calcio , anteriormente.)
Agentes anti-hipertensivos as agent es anti-hiper tensivos, que atuarn ao r ed uzir a pr essao arter ial, sao utilizados no tr atar nento da hi pertensao, urn d isturbio caracterizado pela eleva~ao da pr essao ar terial sist6lica, pr essao diast6lica ou arnbas.
o Os bfoqueador es
dos
etalhes
Como os bloqueador es dos canais de calcio atuam
canais de calcio reduzem a freqiiencia car diaca, alter am
mas nao 0
nivel de
calcio no sangue.
Os bloqueadores dos canais de calcio aumentam
0 suprimento
de oxigenio do miocardio e reduzem a fre-
qOencia cardf aca. Apar entemente, produzem esses ef eitos atraves do bloqueio lento dos canais de calcio. Essa ac;:aoinibe
0 influxo
de f ons calcio extracelulares atraves das membranas das celulas miocardicas e do
musculo Iiso vascular . Os bloqueadores dos canais de calcio efetuam esse bloqueio sem alterar as concentrac;:oessericas de calcio. Ausen cia de calcio
=
dilata\r ao
Esse bloqueio do calcio pr ovoca dilatac;:aodas arter ias coronarias (e, em menor grau, das arter ias e arterfolas per ifer icas), diminuindo a p6s-car ga e aumentando
0suprimento
de oxigenio do miocardio. 0 bloqueio
tambem diminui a velocidade de conduc;:aodos nodos sinoatr ial e atrioventr icular, reduzindo ligeiramente a freqOencia car df aca.
0
Conhecendo
programa
0
o tratamento
da hiper tensao come~a com beta-bloq ueadores e diur eticos. (Para maior es inf orma~6es, ver "Antagonistas beta-adrenergicos", anteriormente, e "Diureticos tiazidicos e semelhantes aos tiazidicos", mais adiante.) Se esses fannacos nao f o rem ef icazes, 0 tratamento prossegue com agentes simpaticoliticos (mas nao beta-bloqueadores), vasodilatador e s, inibidor es d a enzima conversora de angiotensina (ECA) ou uma combina~ao de f annacos.
Agentes simpaticolfticos Os agentes simpaticoliticos incluem vanos tipos d iferentes de fannacos; todavia, todos eles reduzem a pressao arterial ao inibir ou ao bloquear 0 sistema nervoso sim patico. Os agentes sim paticoliticos sao classificados com base no seu local ou mecanismo de a~ao, e incluem: • inibidores do sistema nervoso simpatico de a~ao central (clorid r ato de clonidina, acetato de guanabenzol, guanfacina e metildopa); • alfa-bloqueadores (mesilato de d oxazosina, fentolar nina, clorid ra to de prazosina e ter azosina); • alfa e beta-bloqueadores mistos (labetalol); • agentes que causam de ple~ao d a noradrenalina (sulfato de guanadrel, monossulf ato de guanetidina e reserpina).
Far m acocinetica Os agentes simpaticoliticos sao, em sua maioria, a bsor vid o s adequad amente pelo tr ato GI. Distri buem-se amplamente pelo corpo, sao meta bolizados no figado e excretados pr imariamente na urina.
Far m acodinamica Todos os agentes simpaticoliticos ini bem a estimula~ao d o sistema nervoso simpatico. Essa a~ao provoca dilata~ao dos vasos sangtiineos perifericos ou dir ninui~ao d o d ebito cardiaco, reduzindo, assim, a pressao ar terial.
Farmacoterapia Os beta- bloq uead or es Uuntamente com os diureticos) sao os fannacos inicialmente utilizados no tratamento da hi pertensao. Se nao for obtido 0 controle da pr essao arter ial, pode-se utilizar urn alfa-bloqueador, como a pr azosina, ou urn bloqueador alfa-beta com binado, como olabetalol. Se o paciente nao r esponder (isto e, nao atingir a pressao arterial d ese jada), 0 medico pode acrescentar urn fannaco de uma classe difer ente, substituir 0medicamento ad r ninistrado por outro da mesma classe ou aumentar a dose do f annaco.
Intera~oes medicamentosas Os agentes simpaticolf ticos
pod em produzir as seguintes intera90es med icamentosas:
• A clonidina administrada com antidepressivos tr icfclicos pode aumentar a pressao arterial. • A clonidina tomada com depressores do SNC pode agravar a depr e ssao do S NC. Os agentes simpaticolfticos tambem podem produzir r ea90es ad versas signif icativas. (Ver Reac;oes adversas aos agentes simpat icoliticos, anteriormente.)
Agentes vasodilatadores Existem d ois tipos de vasodilatador es - os vasodilatadores diretos e os bloq ueadores dos canais de dlcio. Ambos os tipos diminuem a pressao arterial sist6lica e diast6lica.
Os vasodilatadores
diretos atuam sobre as arterias, as veias ou am bas. Incluem:
• diaz6xido; • cloridr ato d e hidralazina; • minoxid il; • nitroprussiato de s6dio. A hidralazina e 0 minoxidil sao habitualmente utilizados no tratamento da hi pertensao r esistente ou refratana. 0diaz6xido e 0nitr opr ussiato de s6dio sao r eservados para a crise hiper tensiva.
Impedindo a entrada do calcio Os bloqueador es d os canais d e calcio produzem r elaxamento ar ter iolar ao imped ir a entr a da de dlcio no inter ior d as celulas. Isso im ped e a contr a9ao do musculo Iiso vascular . (Ver "Bloqueadores dos canais de calcio," anterior mente.)
Farmacocinetica As medica90es sao, em sua maior ia, rapid a mente absorvid as e am plamente distribufdas. Todas sao meta bolizadas no ff gado, sendo a maior ia excretada pelos rins.
Farmacodinamica Os vasod ilatador e s diretos r elaxam 0musculo Iiso vascular per iferico, causando d ilata9ao dos vasos sangtif neos. Essa d ilata9ao baixa a pressao ar ter ial ao aumentar 0 d iametro dos vasos sangtif neos, reduzindo a resistencia periferica total.
Farmaco terapia S6 em raras ocasi6es e que os vasodilatador es siio utilizados isolad amente no tratamento d a hiper tensiio. Com efeito, costumam ser administrados em com bina~iio com outros f fumacos no tratamento de pacientes com hi pertensiio moderada a grave (crise hi per tensiva). Em certas ocasi6es, os bloqueadores dos canais de calcio siio utilizad os isoladamente no tratamento da hipertensiio leve a moderada.
Inter at;0es medicament os as • Os efeitos anti-hipertensivos da hidralazina e d o minoxid il siio intensif icados quand o esses f ar macos siio administrados com outr o s agentes anti-hi pertensivos, como metildopa ou r eserpina. • Os vasodilatadores podem produzir efeitos aditivos quando tor nad os com nitr atos, como 0dinitrato de isossorbida ou a nitroglicerina. • Ocorrem algumas outras intera~6es medicamentosas com os vasodilatad or es. (Ver Reat;oes ad versas aos vasodilatadores diret os, anteriormente.)
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) Os inibidores da ECA r ed uzem a pressiio ar terial ao interrom per na-aldosterona. Os comumente prescritos incluem:
0 sistema
de renina-angiotensi-
• cloridrato de benazepril; • captopril; • enalapril; • fosinopril s6dico; • lisinopril; • cloridrato de quinapril; • ramipril.
Far macocinetica Os inibidor es da ECA siio a bsorvidos pelo tr ato GI. Distribuer n-se na rnaioria dos tecidos cor por ais, siio metabolizad os, em cer tos gr aus, no f fgado e excretados pelos rins. 0 ramipril tar n bem e excretad o nas f ezes.
Far m acodinamic a Os ini bidor es da ECA atuarn ao inter fer ir no sistema d e renina-angiotensina-ald osterona. Esses f f umacos atuam da seguinte maneira. Normalmente, os rins mantem a pressiio arterial atraves da libera~iio do hormonio r enina. A renina atua sobre 0angiotensinogenio, uma protefna plasmatica, f ormando angiotensina I. A seguir , a angiotensina I e convertida em angiotensina II. A angiotensina II, que e urn potente vasoconstritor , aumenta a r esistencia perif erica e promove a excr e~iio de aldosterona. Por sua vez a aldosterona pr o-
beta-bloquead or es ou os d iureticos nao sao eficazes. Sao tambem pr escritos no tratamento d a insuficiencia car diaca.
Interac;.:oes medicamentosas as inibidores d a ECA podem pr od uzir varios ti pos diferentes d e intera~6es com outr as substancias cardiovasculares. Todos o s inibid ores da ECA aumentam os efeitos hipotensores d os diur eticos e de outros agentes anti-hipertensivos, como os beta- bloq ueador es. Alem disso, pod em aumentar os niveis sericos de litio, resultando, possivelmente, em toxicidade do litio. Quando os inibid or e s da ECA sao utilizad os com diureticos pou pad ores de potassio, suplementos de potassio ou substitutos de sal contendo potassio, pod e ocor r er hipercalernia.
Ca505 particu lare5 a captopr il, 0 enalapril e 0 lisinopril podem tomar -se menos eficazes quand o ad r ninistr ad os com DAINE. as antiacidos podem comprometer a a bsor ~ao do fosinopril, e a absor ~ao de tetr aciclina pode ser reduzida pelo quinapril. (Ver Reafoes ad ver s as aos inibidor es da E CA.)
pp.rigo! Perigo.
Reac;.:oesadversas
aos inibidores
da ECA
Os inibidores da ECA podem produzir as seguintes r eavoes adversas: • cefall§ia e fadiga • tosse seca, improdutiva e per sistente • angioedema • reavoes GI • aumento das concentrac;:oes ser icas de potassic • coceira na gar ganta • elevavoes transit6r ias dos nf veis sangiifneos de ur eia e nf veis ser icos de creatinina (indicadores da f unvao r enal). Causadas pelo captopril
o captopril
pode causar pr oteinur ia, r educ;:aodos neutr 6 filos e granul6citos (tipos de leuc6citos). erupvao
cutanea, per da do paladar, hipotensao ou grave r eac;:aoaler gica.
Agentes diureticos
• clor talidona; • indapamida.
Farmacocinetica Os d iur eticos tiazfdicos sofrem a bsor9ao nipida, porem incompleta, pelo tr ato GI ap6s ad rninistra9ao or al. Os d iureticos tiazf di cos atravessam a placenta e sao secretad os no leite materno. Essas substancias d if erem quanto a extensao de seu metabolismo; sao excretad as pr inci palmente na ur ina.
Os diureticos semelhantes aos tiazf di cos sao absor vidos pelo tr ato GI. A ind aparnida d istr i bui-se am plamente pelos tecid os corpor ais e e meta bolizada no ffgado. Ocorre liga9ao d e 90% da clortalidona aos eritr 6citos. Pouco se sabe a res peito do metabolismo da clor talidona. Essas medica90es sao excretadas principalmente na ur ina.
Farmacodinamica Os diureticos tiazfdicos e semelhantes aos tiazf di cos atuam ao impedir a r eabsor 9ao d o s6dio nos rins. 0s6dio, ao ser excretado, car rega agua junto com ele. Os diureticos tiazfdicos e semelhantes aos tiazfdicos tambem aumentam a excre9ao de clor eto, potassio e bicarbonato, podendo r esultar em desequilfbrios eletr olf ticos.
... todavia, esse processo tambem Os diureticos
tiazfdicos
causa excregao
pr omovem
excr egao
de c1oreto, bicarbonato
a
de sodio pe/os rins,
0
que, por sua vez, causa perda de agua ...
e potassio
pelo r im.
Isso aumenta
0
risco
de desequi/fbr io eletrolftico hipocalemia.
e
Preven y 80 de calculo6 Como essas medica<;6es d iminuem os niveis de caIcio na urina, elas tambem siioutilizadas isoladamente ou com outros fannacos para impedir 0desenvolvimento e a recorrencia de caIculos r enais de caIcio.
Efeito paradoxal Em pacientes com diabetes insfpido (d isrurbio caracter izado pela prod u<;iiode quantidad e excessivamente gr ande de urina e por sede excessiva, devido a uma redu<;iio na secre<;iio de hormonio antidiur etico), os diureticos tiazfdicos diminuem paradoxalrnente 0volume de urina, possivelmente atraves da deple<;iiode s6dio e r edu<;iiodo volume plasmcitico.
I sso e muito estranho. Os diureticos tia z /dicos ajudam a tratar 0 ed ema e a hi pertensao ao pr odu zir perda de agua d o corpo ...
... entretanto, no d iabetes ins/pid o, esses
medicamentos
rea /mente volume de ur ina -
reduzem
0 0
que re pr esent a um e feito bene fico.
InterafJoes medicament osas As intera<;6esmedicamentosas r elacionadas com os diureticos tiazfdicos e semelhantes aos tiazf dicos resultam em altera<;6esno vol me de liquido na pr essiio ar terial e nos niveis sericos de e letr 6litos.
liureticos de al~a Os diurericos de a1ra (d e alto limiar ou alta potencia) sao f annacos altamente potentes. Incluem a bumetanida, 0 etacrinato d e s6dio, 0 acido etacrinico e a f urosemid a.
Farm acocineti ca Os diureticos de alc;a sao habitualmente bem absorvidos e r apidamente distr i buidos pelo organismo. Ligam-se altamente as proteinas. Os d iuretic os de alc;a sofr em, em sua maior ia, metabolismo parcial ou completo no figado, a excec;ao da furosemida, que e excretada princi palmente na forma inalterada. Os diureticos de alc;a sao excretados princi palmente pelos rins.
Farmacodinami ca Os diureticos de alc;a sao os mais potentes diureticos disponiveis, prod uzindo maior volume d e diurese (isto e, pr oduc;ao de urina). Alem disso, possuem alto potencial d e produzir gr aves reac;oes adver sas. A bumetanida e urn diuretico de ac;ao mais curta. E ate 40 vezes mais potente do q u e outro diuretico de alc;a, a furosemida.
Os diureticos de alc;a receberam esse nome por atuar em principalmente sobre a alc;a ascendente espessa de Henle (a parte do nefron responsavel pela concentr a c;ao d a urina), aumentando a secrec;aode s6dio, cloreto e agua. Essas medicac;oes tam bem podem inibir a rea bsorc;ao de s6dio, cloreto e agua.
E uma designagao log/ca. Os diuret/cos de alga atuam principalmente
sobre
a alga de Henle, a parte de cada nef ro n que concentra
a urina.
Int er a J;oes medicamentosas Os diuretic os de al~a produzem uma variedade de intera~6es medicamentosas, bem como ur n mi et icos de alr;a.) mero significativo de rea~6es adversas. (Ver Rear ;oes adver sas aos diur
Devido aos potentes efeitos dessas substancias. as reayoes adversas aos diur eticos de alya podem ser graves. As reayoes mais graves envolvem desequilfbrios hidroeletrolfticos. Os nrveis declinam As reayoes adver sas comuns incluem: • perda excessiva do volume de Ifquido (especialmente em pacientes idosos) • hipotensao ortostatica • hiperuricemia • hipocalemia • hipocloremia • hiponatremia • hipocalcemia • hipomagnesemia.
• 0 risco de ototoxicidade (lesao dos 6r gaos d a aud i~ao) aumenta q u ando os ar ninoglicosfdios e a cisplatina sao tornados com diur e ticos de al~a. • Os diureticos d e al~a red uzem 0efeito hipoglicemico d as medica~6es antidiabeticas or ais, r esul- tando, possivelmente, em hiperglicemia. • Os diureticos d e al~a podem aumentar 0 risco d e toxicid a de do litio. • Quando os glicosfd ios d igitalicos e os d iureticos de al~a sao administr ados concor nitantemente, ocorre urn risco aumentado de desequilfbrio eletrolitico, pod endo desencadear arr itrnias.
Diureticos poupadores de potassio Os d iur eticos poupador es d e potassio possuem efeitos d iureticos e anti-hipertensivos do que outr os d iureticos, mas tern a vantagem de conser var 0 potassio. Incluem a ar nilorid a, a espironolactona e 0 triantereno.
Far macocinetica
mais fr acos
competir com a aldosterona pelos sftios receptores. Em conseqtiencia, ocorre excrec;ao d e s6d io, cloreto e agua, enquanto 0 potassio e retido.
Farm acoter api a Os diur eticos poupadores de potassio sao utilizados no tratamento d as seguintes condic;6es: • edema; • hipocalemia induzida por diureticos em pacientes com insuficiencia cardfaca; • cirrose; • sfnd r ome nef r6 tica (condic;ao anormal dos rins); • hiper tensao. A espironolactona, em par ticular , e tambem utilizada no tr atamento do hi peraldosteronismo (secr ec;ao excessiva de aldoster ona) e do hirsutismo (crescimento excessivo de pelos), incluind o hirsutismo associado a sfndr ome de Stein-Leventhal (ovario policfstico).
0
Potencializar ou contrapor-5e Os diureticos poupadores de potassio sao comumente utilizados com outros d iureticos potencializar sua ac;ao ou contrapor -se a seus ef eitos de d eplec;ao d e potassio.
para
Interaf;oes medicamentosas Poucas interac;6es med icamentosas sao observadas com 0uso da amilorid a, d a es pironolactona e do triantereno. As q ue ocor re m nao estiio diretamente r elacionadas com a su bstiincia, mas com seus efeitos poupadores de poffissio. (Ver Rear;oes ad versas aos diurericos pou padores de pot dssio.)
Perigo! Perigo!
Reaf;oes adversas aos diuretic o s p oup adores de potassio Ocorrem poucas r ea90es adversas com os diureticos poupadores de potassio. Entr etanto. seus ef eitos conservadores de potassio podem r esultar em hiper calemia, sobretudo se for administr ado um diur etico poupador de potassic com um suplemento de potassic ou numa dieta rica em potassio.
T ome cuid ado!
Os diureticos oupado de
Agentes antilipemicos Os agentes antili pemicos sao utilizados para r eduzir os niveis sangtiineos anormalmente elevad os de lipidios, como colester ol, trigliceridios e fosfolipidios. 0risco d e d esenvolver uma doen9a das arterias coronarias aumenta quando os niveis sericos de lipidios estao elevad os. Essas med ica90es sao utilizadas quand o mudan9as no estilo de vida da pessoa, como dieta apr opr i ada, perda de peso ~ e exercicio fisico, eo tratamento de urn d isturbio subjacente que provoca anor m alidades d os li pidios nao conseguem red u zir os niveis d e lipid ios. ' As classes dos agentes antilipemicos incluem: ~ • seqtiestradores de acidos biliar es (colestiramina e cloridrato d e colestipol); • derivados do acido fibrico (clofibrato e genfi brozila); • inibidores d a sintese de colesterol (lovastatina, pravastatina sodica e sinvastatina).
Sequestrador es de acid os biliares Os dois seqiiestrador es de dcidos biliares sao a colestiramina e 0 clor idrato d e colestipol. Essas duas substancias sao r esinas que removem os acidos biliar es em excesso dos d e positos de gor dura \ que se encontram sob a pele.
Far m acocinetica Os seqtiestradores de acidos biliar es nao sao absorvidos pelo tr ato GI. Na verd ad e, permanecem "' no intestino, onde se combinam com acidos biliar es d ur a nte cer ca de cinco horas. Por f im, sao , excretados nas fezes.
Farmacodinam ica
\
Os seqtiestrad o res d e acid os biliares reduzem os niveis sangtiineos d as lipoproteinas d e baixa densidade (LDL). Essas medica90es combinam-se com os acidos biliares nos intestinos, formando ur n composto insoluvel que e entao excr etado nas fezes. A r edu9ao dos niveis de acid os biliares na ve- -, slcula biliar estimula 0f igado a sintetizar mais acid os biliares a par tir d e seu precursor, 0colesterol.
Recrutando
0 cole!5terol para U!50 A medida que
0 colesterol
d eixa a cor re nte sangtiinea d e outros locais d e ar mazenamento para r e por as perd as d e acidos biliar es, seus niveis no sangue d iminuem. Como 0 intestino d elgado -, necessita d e acidos biliares para emulsif icar os lipid ios e formar quilomicrons, a a bsor9ao de todos os lipidios e das med ica90es lipossoluveis d iminui ate haver reposi9ao d o s acid o s biliares.
Farmacoterapia Os seqiiestr ad ores d e acid os biliar es constituem os far macos de escolha para 0 tratamento da hi per lipoproteinemia do tipo ITa (hipercolesterolemia f amiliar) no paciente q u e nao consegue obter r edu~ao d os niveis d e LDL atraves de mudan~as na sua dieta. 0 paciente cujos niveis sangiifneos de cole sterol indicam gr ave risco de doen~a das arterias cor onar ias q uase certamente ira necessitar de urn desses farmacos para suplementar sua dieta.
Inter af?oes medicamento sas Os seqiiestradores de acidos biliares produzem as seguintes intera~6es medicamentosas: • Podem ligar-se a medica~6es acidas no trato GI, diminuindo tanto sua a bsor ~ao quanta sua eficacia. As substancias acidas afetadas com mais probabilid ad e incluem: barbituricos, fenitofna, penicilinas, cefalosporinas, hormonios tire6ideos, derivados tire6ideos, quenod iol e digoxina. • Os seqiiestradores de acidos biliares tambem podem r eduzir a absor~ao d e vitaminas li possoluveis, como as vitaminas A, D, E e K . A absor ~ao d eficiente d a vitamina K po de afetar significativamente 0 tem po d e protrombina, aumentando 0 risco d e sangr amento. • Pode ocorrer tambem red u~ao na absor~ao de muitos outr os farmacos nor malmente a bsorvidos pelo trato GI, incluindo as tetr aciclinas. (Ver Rea f { oes ad versas aos seqiiest rador es de acid os biliares.)
PI:: .
o.
Peri g o !
Reaf?oes adversas aos sequestra do res de acidos biliares As reayoes adversas a curto pr azo a essas medicayoes sao r elativamente leves. As r eayoes mais graves podem resultar de seu uso prolongado. Os efeitos adversos GI com tr atamento pr olongado incluem impactayao fecal grave, v6mitos, diarreia e irritayao hemorroidaria. Menos provaveis Raramente, podem ocorrer ulceras pepticas e sangramento, biliar .
calculos biliares e inf lamayao da vesicula
A genf ibrozila pr oduz d o is outr os efeitos: • Aumenta os nf veis d as lipopr otefnas de alta densid ad e no sangue (lembr e-se: essas li popr otefnasde alta densid a de representam 0 colesterol "born"). • Aumenta a pr o pr ied ade que ter n 0 soro de dissolver q uantid ad es adicionais de colesterol.
A genf ibrozila
nao
apenas r e duz os trig/icerfdios,
como
tambem aumenta os nf v eis das lipopr otef nas afta densidade pr opr iedade
de e a
que tem
o sangue de dissolver o cofester ol.
Farmacoterapia as der ivad o s do acido ffbr ico sao utilizados princi palmente par a r ed uzir os nfveis d e tr iglicer f di os, em par ticular dos triglicerfd ios de densid a de muito baixa, e secund ariamente para d irninuir os nfveis sangiifneos d e colesterol.
Farmacocinetica Essas medica~6es possuem, cada uma delas, propriedades farmacocineticas fer entes.
ligeiramente
di-
Ap6s adrninistra~ao oral, a lovastatina sofre absor ~ao incompleta, e grande parte da droga e per dida devido ao extenso metabolismo de primeir a passagem no f fgado. a alimento pod e aumentar a absor ~ao sisternica da su bstancia.
Os rapidos
picos da pravastatina A pravastatina sofie absor~ao ni pid a, porem incom pleta, a p6s sua adr ninistra~ao oral. A pravastatina tambem e submetida a ur n extenso meta bolismo de pr imeir a passagem no ffgado.
~ Absorfao incompleta da sinvastatina A sinvastatina e absorvida incom pletamente e tambem sof r e extenso metabolismo de primeir a passagem no f igad o. Tanto a sinvastatina quanto seu princi pal metab6lito ligam-se altamente as protefnas.
Farmaco dinamica as inibidores da sfntese de cole sterol reduzem os nfveis d e colesterol ao ini bir a atividade enzimatica. Essa inibi~ao inter fer e numa etapa inicial da sfntese do colester ol, diminuindo, assim, a sfntese d e LDL e aumentando sua degrada~ao.
Farmacoterapia as inibidor es da sfntese de colesterol sao utilizad os no tratamento d os nf veis elevados de colesterol total e do LDL em pacientes com hipercolester olemia primaria (tipos IIa e lIb). Ao reduzir os niveis de cole ster ol, os inibid o res d a sfntese de colesterol r ed uzem 0 r isco d e doen~a das ar terias cor onarias.
Interat;0es medicamentosas • Quand o alguma dessas medica~6es e adr ninistr ad a com ur n agente imunossupressor (especialmente ciclosporina), genfibrozila, er itrornicina ou niacina, a intera~ao pode aumentar 0risco de rniopatia (debilita~ao e fraq ueza muscular) ou d e r a bd or ni6lise (decomposi~ao potencialmente
