Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah u.p Kepala SMK Negeri Karanganyar Kabupaten!Kota Karanganyar di " Te#pat.
Dengan hor#at$ Yang bertanda tangan di bawa bawah h ini % Na#a lengkap dan gelar % P&J' S&('Y)*T+ Te#pat$ Tgl. ,ahir
% Ka K aranganyar$ - Maret /0
Pendidikan terakhir
%S , T ) ! S M K
Jurusan!Progra# Studi
%Pe n 1 u a l a n
)la#at dan No#or Telp!2P
% Kepuh *T 3!*4 35 Kel. ,alung$ Ke6 ! Kab. Karanganyar. 3/507
Dengan ini #enga1ukan la#aran untuk #en1adi Pegawai Tidak Tetap 8PTT9 pada SMK Negeri Karanganyar Tahun -3/. Sebagai bahan perti#bangan$ bersa#a ini ka#i la#pirkan % . Surat Pernyataan: -. ;oto 6opi Kartu Tanda Penduduk: Penduduk: 5. ;oto 6opi '1a
. ;oto 6opi piaga#!serti?ikat 8bagi yang #e#iliki9. De#ikian atas terkabulnya la#aran ini saya u6apkan teri#a kasih.
Karanganyar$ @@@@@....@@. -3/ 2or#at saya$
Pu1i Sugiyarto
JUKLAK PEMBAYARAN GTT DAN PTT PTT TAHUN ANGGARAN 2018
1
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini % Yang bertanda tangan di bawah ini % Na#a lengkap dan gelar
% P&J' S&('Y)*T+
Te#pat$ Tgl. ,ahir
% Karanganyar$ - Maret /0
Pendidikan terakhir
%S , T ) ! S M K
Jurusan!Progra# Studi
%Pe n 1 u a l a n
)la#at dan No#or Telp!2P
% Kepuh *T3!*435 Kel. ,alung$ Karanganyar. 3/507
Ke6!Kab.
Dengan ini #enyatakan bahwa % 1. )kan #entaati tata tertib dan peraturan sekolah serta akan #elaksanakan tugas dan kewa1iban selaku (TT!PTT dengan baik dan sesungguh"sungguhnya: 2. Bersedia #eneri#a sanksi yang diberikan akibat dari pelanggaran ketentuan yang berlaku : 3. Tidak akan #enuntut untuk diangkat sebagai Aalon Pegawai Negeri Sipil 8APNS9: 4. )kan #en1aga integritas: Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari pihak #anapun serta untuk dipergunakan sebagai#ana #estinya. Karanganyar$ @@@@@@@ -3/ Yang Me#buat Pernyataan
Meterai Rp. 6.000,-
Pu1i Sugiyarto
JUKLAK PEMBAYARAN GTT DAN PTT TAHUN ANGGARAN 2018
2
LAMPIRAN III Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudaaan Pr!"insi #a$a Ten%a& N!'!r (00)0*6*+ tan%%al + ebruari *0+
/NT1 RMAT KNTRAK KER#A 2ND232DU 4TT PTT
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH D2NAS
PEND2D2KAN DAN KE5UDAYAAN JalanPemudaNomor 134 Semarang KodePos !13" Tele#on !"4$313!1 %a&s'm'le !"4$3"!!(1 )aman* ++#,--.../ 0a+eng#ro/go/'d Sura+Ele&+ron'& d'sd'&2ud0a+eng#ro/go/'d
PERJANJIAN KERJA Nomor : 841/03399 Pada hari ini Rabu an!!a" dua #u"uh d$"a#an bu"an %$bruari ahun dua ribu d$"a#an b$"a& '28(2(2018) b$r"o*a&i di +$maran!, -an! b$randa an!an di baah ini : 1. N a m a N I P Pan!*a/o" Ruan! J a b a a n
: : : :
r&. ao amban! a&oo, M.Pd 1981212 19803 1 024 P$mbina 5ama Mad-a K$#a"a ina& P$ndidi*an dan K$buda-aan Pro6in&i Jaa 7$n!ah
+$"a*u P$n!!una An!!aran b$rda&ar*an +ura K$#uu&an ub$rnur Jaa 7$n!ah Nomor 911/001/2018 7an!!a" 2 Januari 2018, -an! &$"anun-a di&$bu PIAK PER7AMA, 2. N a m a : 7$m#a / 7!". Lahir : P$ndidi*an : A"ama :
a"am ha" ini &$ara &ah b$rinda* unu* dan aa& nama diri &$ndiri, -an! &$"anun-a di&$bu PIAK KE5A, $n!an b$rda&ar*an : 1. 5ndan!(5ndan! Nomor 7ahun 2014 $nan! A#araur +i#i" N$!ara; 2. P$rauran P$m$rinah Nomor 8 7ahun 200 $nan! P$n!$"o"aan K$uan!an a$rah; JUKLAK PEMBAYARAN GTT DAN PTT TAHUN ANGGARAN 2018
3
3.
P$rauran Pr$&id$n Nomor <0 7ahun 2012 $nan! P$rubahan K$dua aa& P$rauran Pr$&id$n Nomor 4 7ahun 2010 $nan! P$n!adaan aran! / Ja&a P$m$rinah; 4. P$rauran a$rah Pro6in&i Jaa 7$n!ah Nomor 12 7ahun 201< $nan! An!!aran P$nda#aan dan $"ana a$rah Pro6in&i Jaa 7$n!ah 7ahun An!!aran 2018; . P$rauran ub$rnur Jaa 7$n!ah Nomor < 7ahun 201 $nan! =r!ani&a&i an 7aa K$ra ina& P$ndidi*an dan K$buda-aan Pro6in&i Jaa 7$n!ah; . P$rauran ub$rnur Jaa 7$n!ah Nomor 11< 7ahun 201 $nan! =r!ani&a&i an 7aa K$ra 5ni P$"a*&ana7$*ni& ina& P$ndidi*an an K$buda-aan Pro6in&i Jaa 7$n!ah; <. P$rauran ub$rnur Jaa 7$n!ah Nomor <3 7ahun 201< $nan! P$nabaran An!!aran P$nda#aan dan $"ana a$rah Pro6in&i Jaa 7$n!ah 7ahun An!!aran 2018; 8. P$rauran ub$rnur Jaa 7$n!ah Nomor <2 7ahun 201< $nan! P$doman P$"a*&anaan An!!aran P$nda#aan dan $"ana a$rah Pro6in&i Jaa 7$n!ah 7ahun An!!aran 2018; 9. P$rauran ub$rnur Jaa 7$n!ah Nomor 3 7ahun 201< $nan! onorarium a!i uru 7ida* 7$a# '77) dan P$!aai 7ida* 7$a# 'P77) #ada +$*o"ah M$n$n!ah Aa& '+MA) N$!$ri, +$*o"ah M$n$n!ah K$uruan '+MK) dan +$*o"ah Luar ia&a '+L) N$!$ri di Lin!*un!an P$m$rinah Pro6in&i Jaa 7$n!ah, '$ria a$rah Pro6in&i Jaa 7$n!ah 7ahun 201< Nomor 3) &$ba!aimana $"ah diubah d$n!an P$rauran ub$rnur Jaa 7$n!ah Nomor 2 7ahun 2018 $nan! P$rubahan Aa& P$rauran ub$rnur Jaa 7$n!ah Nomor 3 7ahun 201<; 10. K$#uu&an ub$rnur Jaa 7$n!ah Nomor 0/94 7ahun 201< $nan! 5#ah Minimum Pada 3 'i!a #u"uh "ima) Kabu#a$n/Koa di Pro6in&i Jaa 7$n!ah 2018; 11. K$#uu&an K$#a"a ina& P$ndidi*an dan K$buda-aan Pro6in&i Jaa 7$n!ah Nomor 911/010<1 an!!a" 2 Januari 2018 $nan! P$nunu*an P$aba P$naau&ahaan K$uan!an 'PPK), P$aba 7$*ni& K$!iaan 'PP7K), P$mbanu PP7K/Ka&ir, P$u!a& P$n!admini&ra&i K$uan!an, P$u!a& Paa*, P$u!a& >$ri?i*aor dan P$u!a& A*unan&i ina& P$ndidi*an dan K$buda-aan Pro6in&i Jaa 7$n!ah 7ahun 2018; 12. K$#uu&an K$#a"a ina& P$ndidi*an dan K$buda-aan Pro6in&i Jaa 7$n!ah Nomor 800/03400 an!!a" 28 %$bruari 2018 7$nan! #$nu!a&an uru 7ida* 7$a# '77) dan P$!aai 7ida* 7$a# 'P77) #ada &auan #$ndidi*an +$*o"ah M$n$n!ah Aaa& '+MA) N$!$ri dan +$*o"ah M$n$n!ah K$uruan '+MK) N$!$ri Pro6in&i Jaa 7$n!ah #$n$rima honorarium d$n!an &umb$r #$mbia-aan An!!aran P$nda#aan dan $"ana a$rah 'AP) Pro6in&i Jaa 7$n!ah 7ahun An!!aran 2018;
PIAK PER7AMA dan PIAK KE5A &$ara b$r&ama(&ama &$"anun-a di&$bu &$ba!ai PARA PIAK, PARA PIAK &$#a*a unu* m$n!ada*an dan &a"in! m$n!i*a diri *$da"am P$ranian K$ra -an! &$"anun-a u*u# JUKLAK PEMBAYARAN GTT DAN PTT TAHUN ANGGARAN 2018
4
di&$bu d$n!an @P$ranian d$n!an *$$nuan #a&a"(#a&a" &$ba!ai b$ri*u :
&$#$ri di&$bu da"am
Pa&a" 1 KEBENANAN PENERIMAAN PIAK PER7AMA &$&uai d$n!an *$$nan!ann-a b$rha* m$n$rima PIAK KE5A &$ba!ai P$!aai d$n!an P$ranian K$ra unu* an!*a a*u '$nam) bu"an, dan da#a di#$r#anan! a#abi"a -an! b$r&an!*uan dian!!a# m$m#un-ai *om#$$n&i dan m$m$nuhi &-ara b$rda&ar*an ha&i" #$ni"aian *in$ra &$"ama '$nam) bu"an ma&a *onra* -an! di"a*&ana*an o"$h PIAK PER7AMA, *$ua"i PIAK PER7AMA m$muu& P$ranian &$&uai *$$nuan -an! b$r"a*u. Pa&a" 2 AK AN KEBAJIAN a* PIAK PER7AMA ada"ah : 1.
M$mb$ri u!a& *$#ada PIAK KE5A &$&uai u!a& #o*o* dan ?un!&i PIAK PER7AMA.
2. M$"a*u*an #$ni"aian dan $6a"ua&i *in$ra aa& u!a& -an! dib$ri*an *$#ada PIAK KE5A &$*uran!(*uran!n-a 3 'i!a) bu"an &$*a"i. 3. $rha* m$"a*u*an #$moon!an honorarium a#abi"a PIAK KE5A ida* m$"a*&ana*an *$aiban &$ba!aimana m$&in-a dan #$moon!an di&$rah*an *$#ada Ka& a$rah Pro6in&i Jaa 7$n!ah. 4. M$"a*u*an #$muu&an #$ranian &$ara &$#iha* a#abi"a PIAK KE5A m$"an!!ar dan ida* m$"a*&ana*an u!a& &$&uai d$n!an #$ranian &$ra m$"a*u*an #$rbuaan -an! m$"an!!ar *$$nuan #$rauran *$#$!aaian &$ba!aimana -an! b$r"a*u #ada P$!aai N$!$ri +i#i" dan #$rauran #$rundan!an "ainn-a. K$aiban PIAK PER7AMA ada"ah: M$mb$ri*an honorarium #$!aai *$#ada PIAK KE5A &$ia# 1 '&au) bu"an &$$"ah PIAK KE5A m$"a*&ana*an u!a& dan aau bia-a o#$ra&iona" *$!iaan "ainn-a -an! &ah &$&uai *$$nuan #$rauran -an! b$r"a*u.
JUKLAK PEMBAYARAN GTT DAN PTT TAHUN ANGGARAN 2018
5
a* PIAK KE5A ada"ah : M$n$rima honorarium aau bia-a o#$ra&iona" *$!iaan "ainn-a -an! &ah &$&uai d$n!an *$$nuan #$rauran -an! b$r"a*u &$ia# bu"ann-a &$$"ah &$"$&ai m$"a*&ana*an u!a& &$"ama 1 '&au) bu"an #$nuh dan #$n$rimaan dari &umb$r "ain -an! &ah. K$aiban PIAK KE5A ada"ah: 1. M$"a*&ana*an u!a& -an! dib$ri*an o"$h PIAK PER7AMA d$n!an di&i#"in dan #$nuh an!!un! aab. 2. M$mauhi *$$nuan am dan hari *$ra &$&uai *$$nuan -an! b$r"a*u #ada P$!aai N$!$ri +i#i" -an! b$ru!a& #ada +auan P$ndidi*an -an! b$r&an!*uan. 3. M$mauhi *$$nuan #$rauran #$rundan!(undan!an -an! b$r"a*u. 4. $ran!!un! aab, b$*$ra *$ra&, di&i#"in, &o#an &anun, uur dan b$ba& dari #$rbuaan inda* #idana, Koru#&i, Ko"u&i dan N$#oi&m$ da"am m$"a*&ana*an u!a& C u!a& -an! di$mbann-a. . M$"a#or*an &iua&i, *ondi&i dan #$r*$mban!an *$#ada PIAK PER7AMA a#abi"a $radi ha"(ha" -an! ida* diin!in*an 'b$nana, *$ru&a*an aau *$hi"an!an ). . 7ida* m$nunu ha* &$ba!aimana -an! dib$ri*an *$#ada P$!aai N$!$ri +i#i" P$m$rinah Pro6in&i Jaa 7$n!ah. <. Baib m$n!i&i da?ar hadir &$ba!aimana -an! b$r"a*u $rhada# P$!aai N$!$ri +i#i". 8. +an!!u# m$"a*&ana*an u!a& &$ia# hari *$ra &$ba!aimana -an! b$r"a*u #ada P$!aai N$!$ri +i#i" dan a#abi"a di#$r"u*an &an!!u# unu* m$"a*&ana*an u!a& di "uar hari *$ra / am *$ra. 9. M$mauhi *$$nuan #$rauran di&i#"in *$#$!aaian &$ba!aimana -an! b$r"a*u #ada P$!aai N$!$ri +i#i".
Pa&a" 3 PEMADARAN =N=RARI5M +$$"ah di"a*&ana*ann-a *$aiban &$&uai d$n!an *$$nuan &$ba!aimana dima*&ud da"am Pa&a" 2 an#a ada aaan n$!ai? ma*a PIAK KE5A b$rha* m$n$rima honorarium &$b$&ar R#.,( '.) &$ia# bu"ann-a -an! di$rima &$$"ah m$"a*&ana*an *$ra 1 '&au) bu"an -an! dib$ban*an #ada An!!aran P$nda#aan $"ana a$rah 'AP) Pro6in&i Jaa 7$n!ah 7ahun An!!aran 2018 PA Nomor 0000/PA/2018 #ada Pro!ram P$ndidi*an M$n$n!ah *$!iaan P$n-$"$n!!araan +auan P$ndidi*an M$n$n!ah d$n!an *od$ *$!iaan 1.01.02.0013.
JUKLAK PEMBAYARAN GTT DAN PTT TAHUN ANGGARAN 2018
6
Pa&a" 4 ARI KERJA F BAK75 KERJA 1. ari*$ra -an! b$r"a*u #ada PIAK KE5A ada"ah hari *$ra &$ba!aimana b$r"a*u #ada P$!aai N$!$ri +i#i" Pro6in&i Jaa 7$n!ah -an! b$r*$dudu*an dan b$ru!a& &$ba!ai uru/P$!aai 7ida* 7$a# #ada +auan P$ndidi*an -an! b$r&an!*uan. 2. Jam *$ra -an! b$r"a*u #ada PIAK KE5A ada"ah am *$ra &$ba!aimana b$r"a*u #ada P$!aai N$!$ri +i#i" Pro6in&i Jaa 7$n!ah -an! b$ru!a& #ada &auan #$ndidi*an &$&uai -an! di$a#*an o"$h K$#a"a +auan P$ndidi*an.
Pa&a" PENEN7IAN AN PEM575+AN K=N7RAK $n!an m$n!$&am#in!*an/m$n-im#an! dari *$$nuan Pa&a" 12 dan 12< Kiab 5ndan! C5ndan! u*um P$rdaa, #$muu&an #$ranian &$ara &$#iha* da#a di"a*u*an o"$h PIAK PER7AMA a#abi"a : 1. 7$"ah b$ra*hir ma&a b$r"a*un-a #$ranian ini. 2. PIAK KE5A $"ah m$nin!!a" dunia aau m$nd$ria &a*i #$rman$n. 3. P$rmohonan b$rh$ni/m$n!undur*an diri dari PIAK KE5A. 4. PIAK KE5A m$"an!!ar *$aiban &$ba!aimana $"ah diaur da"am *$$nuan Pa&a" 2. . PIAK KE5A m$"a*u*an #$rbuaan aau inda*an -an! m$"an!!ar *$$nuan #$rauran #$rundan!(undan!an -an! b$r"a*u. . P$ranian *onra* ini din-aa*an ida* &$&uai *$$nuan #$rundan! C undan!an -an! b$r"a*u dari a#ara #$m$ri*&a $*&$rna" -an! b$r*on&$*u$n&i #ada #$n!h$nian dan #$muu&an *onra* dari PIAK PER7AMA.
Pa&a" KE7EN75AN PERALIAN 1. PIAK KE5A ida* a*an m$nunu unu* dian!*a &$ba!ai Ga"on P$!aai N$!$ri +i#i" / P$!aai N$!$ri +i#i"/P$!aai 7$a#. 2. PIAK KE5A ida* m$nunu uan! #$&an!on a#abi"a &$"$&ai/habi& ma&a #$ranian aau di#uu& #$raniann-a.
$"ah
3. PIAK KE5A a*an m$mauhi *$#uu&an / *$bia*an a#a#un -an! di$a#*an o"$h K$#a"a ina& P$ndidi*an dan K$buda-aan Pro6in&i Jaa 7$n!ah &$"a*u P$n!!una An!!aran a#abi"a #$ranian ini dian!!a# ida* &$&uai/b$r$nan!an d$n!an #$rauran -an! b$r"a*u o"$h JUKLAK PEMBAYARAN GTT DAN PTT TAHUN ANGGARAN 2018
7
#iha*/In&an&i -an! b$r$nan!, bai* -an! b$r*on&$*u$n&i #$n!$mba"ian *$uan!an a$rah aau #$n!h$nian/#$muu&an *onra*, aau *$bia*an "ain-a. 4. K$$nuan &$ba!aimana dima*&ud #ada a-a 1 &am#ai d$n!an a-a 3 Pa&a" diuan!*an da"am &ura #$rn-aaan -an! diandaan!ani PIAK KE5A &$ba!ai ba!ian -an! ida* $r#i&ah*an dari #$ranian *onra* ini.
Pa&a" < KE7EN75AN PEN575P 1. P$ranian ini mu"ai b$r"a*u #ada an!!a" 1 Januari 2018 &/d 30 Juni 2018; 2. P$ranian ini din-aa*an ida* b$r"a*u "a!i a#abi"a $"ah habi& ma&a b$r"a*un-a dan a*an di#$r#anan! unu* ma&a '$nam) bu"an b$ri*un-a #ada ahun 2018 o"$h PIAK PER7AMA, i*a #$r&-araan unu* PIAK KE5A &$&uai d$n!an *$$nuan -an! b$r"a*u dan PIAK KE5A ida* bo"$h m$nunu a#a#un u!a *$#ada PIAK PER7AMA; 3. +$!a"a &$&uau -an! b$"um diaur di #$ranian ini, a*an di&$&uai*an d$n!an #$rauran #$rundan!an -an! b$r"a*u; 4. A#abi"a $rda#a ha"(ha" -an! b$"um diaur da"am #$ranian mau#un #$rauran #$rundan!an -an! b$r"a*u, -an! di#andan! #$r"u unu* diaur PARA PIAK &$#a*a unu* m$nuan!*ann-a *$ da"am &uau add$ndum, -an! m$"$*a dan m$m#un-ai *$*uaan hu*um -an! &ama d$n!an #$ranian ini; . PARA PIAK &$#a*a m$n-$"$&ai*an #$r&$"i&ihan #$ranian &$ara mu&-aarah, a#abi"a ida* m$n$mui #$n-$"$&aian, ma*a da#a di &$"$&ai*an di L$mba!a P$n!adi"an; . +$$"ah b$ra*hirn-a #$ranian ini, P$r#anan!an P$ranian da#a di"a*u*an &$&uai d$n!an *$$nuan -an! di$a#*an o"$h PIAK PER7MA; P$ranian ini dibua ran!*a# 2 'dua) d$n!an ma&in!(ma&in! dibubuhi ma$rai, dib$ri*an unu* ma&in!(ma&in! #iha*.
JUKLAK PEMBAYARAN GTT DAN PTT TAHUN ANGGARAN 2018
8
$mi*ian +ura P$ranian K$ra Ba*u 7$r$nu ini dibua o"$h #ara #iha* da"am *$adaan &adar an#a ada #a*&aan dari #iha* mana#un, &$$"ah dibaa *$mba"i o"$h Para Piha* dan ma&in!(ma&in! $"ah m$n!$ri i&i P$ranian ma*a ma&in!(ma&in! #iha* m$nandaan!ani di aa& ma$rai -an! u*u# dan a#abi"a &a"ah &au #iha* m$n!in!*ari i&i P$ranian *$ra ini b$r&$dia diinda* &$&uai *$$nuan undan!(undan! -an! b$r"a*u.
PIAK KE5A,
PIAK PER7AMA, KEPALA INA+ PENIIKAN AN KE5ADAAN PR=>IN+I JABA 7ENA
r&. A7=7 AMAN A+7=B=, M. Pd P$mbina 5ama Mad-a NIP. 1981212 19803 1 024
) E+ARAN =N=RARI5M 77 AN P77 II+I =LE MA+IN C MA+IN 77 AN P77 IABA KENALI KEPALA +EK=LA AN ENAARA AJI +E+5AI KE7EN75AN.
JUKLAK PEMBAYARAN GTT DAN PTT TAHUN ANGGARAN 2018
9
AMP2RAN 3 Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudaaan Pr!"insi #a$a Ten%a& N!'!r (00)0*6*+ tan%%al + ebruari *0+ /NT1 RMAT SURAT PERNYATAAN TAN44UN4#A7A5 MUTAK 8SPT#M9 KEPAA SEKA1
K=P +EK=LA SURAT PERNYATAAN TAN44UN4#A7A5 MUTAK 8SPT#M9 Yang bertanda tangan di bawah ini % Na#a % @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ N'P % @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Pangkat!(olongan % @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Jabatan % Kepala Sekolah Na#a Sekolah % @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@. Kabupaten!Kota % @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@. Dengan ini #enyatakan bahwa % . Data (TT PTT yang saya usulkan sebagai 6alon peneri#a honor #elalui )PBD Provinsi Jawa Tengah untuk periode bulan Januari s.d Juni -3/ adalah benar: baik dari aspek kriteria$ na#a serta 1u#lah (TT dan PTT 6alon peneri#a honor: -. Data (TT dan PTT yang saya usulkan tersebut dapat digunakan sebagai dasar untuk #e#proses penerbitan Surat Penugasan bagi (TT dan PTT yang ditetapkan dala# Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah tahun -3/: 5. Saya bertanggung1awab penuh atas kebenaran data (TT dan PTT yang saya usulkan$ dan siap #e#pertanggung1awabkan se6ara huku# 1ika ter1adi ketidak benaran data (TT dan PTT tersebut: =. Saya bertanggung1awab se6ara penuh terhadap penyaluran!pe#bayaran honor (TT dan PTT kepada yang bersangkutan atas pen6airan honor (TT dan PTT yang telah ditrans?er oleh Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah #elalui *ekening Bendahara (a1i Sekolah!Bendahara Sekolah serta siap #e#pertanggung1awabkan se6ara huku# 1ika ter1adi ketidakbenaran dala# penyaluran honor (TT dan PTT sesuai ketentuan. De#ikian Surat Pernyataan Tanggung1awab Mutlak ini saya buat dan untuk dipergunakan sebagai#ana #estinya. @@@@@@@@$ @@@@@@@@@ -3/
Yang Me#buat Pernyataan Meterai Rp. 6.000,-
@@@@@@@@@@@@@@ N'P. @@@@@@@@@@@..
Contoh surat usulan GTT/PTT
K=P +A75AN PENIIKAN
.., 2018 K$#ada Dh. K$#a"a ina& P$ndidi*an dan K$buda-aan Pro6in&i Jaa 7$n!ah M$"a"ui K$#a"a P2MK Bi"a-ah I) di C 5n!aran) +5RA7 PENAN7AR Nomor :
N= 1.
JENI+ DAN IKIRIM 5&u"an 77/P77) #ada +auan P$ndidi*an +MA/+MK/+L)
ANDAKNDA b$r*a&
KE7ERANAN i&am#ai*an d$n!an horma unu* da#a di#$r!una*an &$ba!ai(mana m$&in-a
, 31 $&$mb$r 201 K$#a"a +MA/+MK/+L)
NIP. .. Gaaan : ) #i"ih -an! &$&uai
