Lampiran I BERITA ACARA Nomor:…………………
Pada
hari……..,
Kecamatan…….., Kecamatan……..,
tanggal……, tanggal……, Kelompok
bertempat Kerja
di
sekretariat
Pembentukan
Panwaslu
Pengawas
TPS
Kelurahan/Desa… Kelurahan/Desa …..…..…* ..…..…* menetapkan Ketua dan Sekretaris Kelompok Kerja
Pembentukan
Calon
Anggota
Pengawas
TPS
Kelurahan/Desa
………………….*
Menetapkan sdr………….. sdr………….. sebagai ketua Kelompok Kerja, dan sdr……... sdr……... sebagai Sekretaris Kelompok Kerja.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun Tanggal/Bulan/Tahun
Nama
ttd
1………………………
(…………………………...)
2………………………
(…………………………...)
3……………………..
(……………………………)
4……………………...
(……………………………)
5………………………
(……………………………)
1
Lampiran II PANWASLU KECAMATAN ..………..*) KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA KELURAHAN/DESA............**) ............**) Alamat :…………….. Telepon: Telepon:……………….
PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA ………………….* Nomor :..................................
Dalam
rangka
pembentukan
Pengawas
TPS
Kelurahan/Desa
………………….* maka ………………….* maka Panwaslu Kecamatan…………* Kecamatan…………* membuka membuka kesempatan bagi
Warga
Negara
Indonesia
yang
memenuhi
persyaratan
untuk
mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS. Adapun ketentuan pendaftaran tersebut adalah sebagai berikut: 1) Persyaratan calon: a.
Warga Negara Indonesi I ndonesia; a;
b.
pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun.
c.
setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia,
Bhinneka
Tunggal
Ika,
dan
cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945; d.
mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
e.
memiliki
kemampuan
Penyelenggaraan
dan
Pemilu,
keahlian
yang
ketatanegaraen,
berkaitan
dengan
kepartaian,
dan
pengawasan Pemilu; f.
berpendidikan
paling
rendah
sekolah
menengah
atas
atau
sederarjat g.
berdomisili di Kelurahan/Desa setempat yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
h.
mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalhgunaan narkotika;
2
i.
mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau di badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat mendaftar sebagai calon;
j.
tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
k.
bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
l.
bersedia
tidak
menduduki
jabatan
politik,
jabatan
di
pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan m.
tidak
berada
dalam
ikatan
perkawinan
dengan
sesama
Penyelenggara Pemilu. 2) Mengajukan
surat
pendaftaran
yang
ditujukan
kepada
Panwaslu
Kecamatan …………*) dengan dilampiri: 1)
Surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan
2)
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
3)
Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
4)
Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;
5)
Daftar Riwayat Hidup
6)
Surat keterangan sehat jasani dan rohani dari puskesmas disampaikan pada saat pendaftaran
7)
Surat pernyataan yang memuat: a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; b. Tidak menjadi anggota partai politik; c. Tidak pernah
menjadi anggota partai
politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir; d. Tidak
pernah
dipidana
penjara
berdasarkan
putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; e. Bersedia bekerja penuh waktu;
3
f. surat pernyataan bebas narkoba g. kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah
/Badan
Usaha
Milik
Desa
selama
masa
keanggotaan apabila terpilih; dan h. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. 8)
Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon.
9)
Tempat
Pengambilan
Formulir
berkas
administrasi
Calon
Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa dapat diperoleh dan untuk informasi keterangan lebih lanjut silahkan mendatangi di Sekretariat
Panwaslu
Kecamatan….…*
atau
Kantor
Kelurahan/Desa.………**; 10) Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, email atau ke Sekretariat Panwaslu Kecamatan…………....*, Jl.……. 11) Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopi. 12) Waktu
penerimaan
pendaftaran
mulai
tanggal
……………..…s/d……………… 13) Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. ………/………/20……
PANWASLU KECAMATAN ...............*) KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA................**)
(Ketua)
(………………)
(Sekretaris)
(…………………)
* diisi sesuai wilayah Kecamatan **diisi sesuai Kelurahan/Desa
4
Lampiran III PANWASLU KECAMATAN….......*) KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA.......**)
Alamat Sekretariat
:………………………………
________________________________________________________________ LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA............**) Kelompok Kerja Pembentukan Pengawas TPS Kelurahan/Desa.......*) telah melakukan penjaringan terhadap calon potensial untuk menjadi calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa. Dari
hasil
penjaringan
tersebut
didapatkan
calon
yang
memenuhi
persyaratan dan selanjutnya akan mengikuti proses penyaringan.
Calon Pengawas TPS Kelurahan/Desa Hasil Penjaringan. Kelengkapan berkas Lengkap/Tidak Lengkap
Pengalaman Kepemiluan
NO
NAMA CALON
a r a g u g l i n e m l e e P y n e P
s a u u a u t l l w i i n a m a m g e e n e p m e P P P
Lengkap Tidak
n a w a t r a W
(Checklist)
Lengkap (Checklist)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dst.
5
Tanggal/Bulan/Tahun
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA................*)
KETUA
(…………………………………..)
SEKRETARIS
(……………………………..)
*) Diisi sesuai wilayah Kecamatan **) Diisi sesuai wilayah Kelurahan/Desa
6
Lampiran IV
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA …………………...*
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ………………………………………………………
Jenis Kelamin
: ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………… Usia
: ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa………....* berdasarkan pengumuman Tim Pokja Panwaslu Kecamatan ……. Nomor ….. tanggal.……. Bersama memenuhi
ini
dilampirkan
dokumen
persyaratan
administrasi
untuk
ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum) yaitu: 1……… 2……… 3……. 4.dst Dibuat di
:
………………………
Pada tanggal
:
………………………
Pendaftar,
(………………………………………….)
* diisi sesuai dengan wilayah
7
Lampiran V DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA……………………….….* 1. Nama
: ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin
: Laki – Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
: ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan
: ………………………………………………..........
5. Agama
: ………………………………………………..........
6. Alamat
: ………………………………………………..........
7. Status Perkawinan
a. Belum /sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) ………………………..…
8. Riwayat Pendidikan
: a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. …………………………………………….…….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan
: a.……………………………………………….….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi
: a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..
11. Penghargaan yang
: ..……………….……………………………………..
pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait dengan : Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti)
8
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti
pemenuhan
syarat
calon
anggota
Pengawas
TPS
Kelurahan/Desa…………………
…………,………..…,20….
Yang membuat pernyataan
…………………………………
Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
9
Lampiran VI
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin
: ……………………………………………………… : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………… Usia
: ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: a)
Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
b) Tidak menjadi anggota partai politik; c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir d) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; e)
Bersedia bekerja penuh waktu;
f)
Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
g) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa………… Dibuat di
: ………………………
Pada tanggal
: ………………………
Materai
Pembuat Pernyataan,
Rp.6.000
(………………………………)
10
Lampiran VII DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA…………………………
Nomor Pendaftaran
: …………………………………………………………………
Nama Pendaftar
: …………………………………………………………………
Tempat & tgl Lahir
: …………………………………………………………………
Jenis Kelamin
: …………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………
Tanggal Pendaftaran
: ………………………………………………………………… Kelengkapan
No
Dokumen
1
Surat Pendaftaran
2
Foto copy Kartu Tanda Penduduk
Ada
Tidak ada
Memenuhi Syarat/ Tidak ***MS ****TMS
(KTP) yang masih berlaku; 3
pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
4
5 6
7
Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/ fotocopy ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah asli; Daftar Riwayat Hidup Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas Surat pernyataan bermatrai 6000 yang memuat: a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945 b. Tidak menjadi anggota Partai Politik c. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurangkurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir d. Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman 5 (lima) tahun atau lebih e. Bersedia bekerja penuh waktu f. surat pernyataan bebas 11
narkoba g. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD/BUMDes selama masa keanggotaan h. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu Catatan: Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk: 1) 1 rangkap untuk Pokja; 2) 1 rangkap diberikan kepada pendaftar.
PENDAFTAR
KETUA POKJA
ttd
ttd
(.......................................)
(.......................................)
*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan ** Beri Tanda
V untuk
ADA, dan
X
untuk TIDAK
*** MS: artinya Memenuhi Syarat ****TMS: artinya Tidak Memenuhi Syarat
12
Lampiran VIII BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA………….
Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………, Pokja Pembentukan Calon Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa…… dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini: N O
SURAT KETERANGAN
NAMA n a r a t f a d n e P t a r u S
P T K y p o c o t o F
3 = 6 x 3 o t o F s a P
1
2
3
i k r i t a i d l o h t a p a n z y i V a a a g j w C n a I r / a t i i a p R p p u r e o r d t a i e s k t o f H k u t t r o a u a F D r g u n S e p 4
5
6
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.00 0
t s a a h m e S s e n k a s u g P n i a r r a e t e d i K n t a a r m u s a S J
setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945
a t o g g k n i t A i i l o d P a j i n t a e r m a k P a d i T
a
b
7
i k 5 r a n u d i a i n h t y u a i a a j n t h k d n l t i n o g k a a e p g ) p n a r i h a i i a m t d n r w e a b e m a n h d l h t i u k e l a r ( k a a - g u n a u n p g n h r r 5 a r e a n j a t a a j t e p t a p n n a a r ) k o a k e m g u p m a g k l a a a m d n e a i i l d c T a s d ( i T n a c
d
s h a u b n e e b p n a a j r u a e t a t b o k a k e k y r a b w n r a a e n i p d e t s a r r e u B s e
f
Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD selama masa keanggotaan
n KET u t a a a g (Lengkap/ n r s a e g Tdk d g m a n n l Lengkap) e l a a u e i n y l d i a w m *****LK d a n e e a k p p ******TL r e r e a b p m K k n a a a s e d i t s a T i k
g
KET Memenuhi Syarat/Tida k ***MS ****TMS
h
1 2 3 4 5 6 7
13
Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan
berkas
pendaftaran
calon
Anggota
Pengawas
Kelurahan/Desa ini dibuat dengan semestinya:
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA
1………………………………….. 2…………………………….……. 3………………………………..... 4………………………………..… 5……………………………….….
TPS
Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan
berkas
pendaftaran
calon
Anggota
Pengawas
TPS
Kelurahan/Desa ini dibuat dengan semestinya:
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA
1………………………………….. 2…………………………….……. 3………………………………..... 4………………………………..… 5……………………………….….
*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan ** Beri Tanda
V untuk
ADA, dan
X
untuk TIDAK
*** MS: artinya Memenuhi Syarat ****TMS: artinya Tidak Memenuhi Syarat ***** LK: artinya Lengkap ******TLK: artinya Tidak Lengkap
14
Lampiran IX PANWASLU KECAMATAN.............*) KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA…………**) Alamat :…………………………..
PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA……………*) Nomor ….........................
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 7 tahun 2017
tentang
Pemilihan
Umum
dan
Peraturan
Badan
Pengawas
Pemilihan Umum No 19 Tahun 2017 dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No 20 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 tentang Pembentukan,
Pemberhentian,
Dan
Penggantian
Antarwaktu
Badan
Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kelurahan/Desa, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, Dan Pengawas Tempat Pemungutan Suara, setelah melakukan pemeriksaan kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota PTPS Kelurahan/Desa .…………., bersama ini kami
umumkan
nama-nama
Calon
Anggota
PTPS
Kelurahan/Desa……………*) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut: NO.
NOMOR PENDAFTARAN
NAMA CALON
KETERANGAN
1 2 3 dst.
15
Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes wawancara pada tanggal…………bulan………..tahun, pukul…., bertempat di……. Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN.............* KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA ……………………….…*)
Ketua
Sekretaris
(……………….)
(…………………)
* )Disesuaikan dengan wilayah.
16
Lampiran X FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA…………….….* Tempat dibuatnya laporan,……………….. Tanggal/Bulan/Tahun Nomor
: ...........................
Sifat
: ...........................
Kepada Yth.
Lampiran: ............................. Perihal
: ............................
Ketua Pokja Pembentukan Pengawas TPS Kelurahan/Desa…………*)
di – ................... 1. Pelapor
Nama
:……………………….................
Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ……………………….................
Tempat/Tanggal Lahir
:……………………….................
Jenis Kelamin
:……………………….................
Pekerjaan
:……………………….................
Kewarganegaraan
:……………………….................
Alamat
:……………………….................
No.Telp/HP
:……………………….................
E-mail
:……………………….................
2. Uraian tanggapan/masukan: …….....………………………………………………………………………………. .....……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. 3. Bukti-Bukti: 1. …………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………... 3. …………………………………………………………………………………… 17
(Identitas
diri,
dilampirkan
tanggapan/masukkan,
dengan
lengkap
dengan
dan
bukti
diisi
menggunakan
serta tulisan
tangan/komputer.)
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.
Pelapor
………………..
Catatan: *) diisi sesuai dengan daerah
18
Lampiran XI BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA Nomor :…………………
Pada
hari……..,
tanggal……, bertempat
di……., kelompok
kerja
pembentukan calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa…………. melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa .……………….*
Nama-nama Calon Pengawas TPS Kelurahan/Desa ………. yang mengikuti tes wawancara adalah sebagai berikut: NO.
NOMOR PENDAFTARAN
NAMA CALON
KETERANGAN
1 2 3 4 5
Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut; ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………...................................................... Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan. Tanggal/Bulan/Tahun
19
PANWASLU KECAMATAN.............* KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA…………………….**)
1………………………. 2………………………. 3………………………. 4………………………. 5………………………..
20
Lampiran XII BERITA ACARA PENUGASAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA Nomor :…………………
Pada
hari……..,
tanggal……, bertempat
di……., kelompok
kerja
pembentukan calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa…………. memberikan penugasan kepada Panwaslu Kelurahan/Desa untuk melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa .……………….*
Nama-nama Calon Pengawas TPS Kelurahan/Desa ………. yang mengikuti tes wawancara adalah sebagai berikut: NO.
NOMOR PENDAFTARAN
NAMA CALON
KETERANGAN
1 2 3 4 5
Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut; ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………...................................................... Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan. Tanggal/Bulan/Tahun
21
PANWASLU KECAMATAN.............* KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA…………………….**)
1………………………. 2………………………. 3………………………. 4………………………. 5………………………..
22
Lampiran XIII PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA
ASPEK PENILAIAN
No
Nama
i i g a e n n t e n a a a n a t g r d a s l d t m r a e n i d s t e k e n s a s s o s l n i n y m e a a a s k k n i m n a n d , i t n i t i n i a a l i u t p g l r u r o m i e o o m r a t m p U k m i u a e m U o e m , k i m e b m r i m p e r e t i n t p n n n n s p a a e a a d y n a a u s u h a a s a s i u m k p s p , r a s a a a t s a w m u u i t s i a m m t r u a u t l e a v a i l i a g g k a g g j t a m n n u r m e r m n t o e e e e n e e u e e P p h p p I m K k K k P 20%
n a d t n a a k p a a r g a g y n s a ) a k t m u i s n r a a u k k b i / f i k r u s i a a a l b K m ( Terbukti Tdk 30% 20% 20% 10% Terbukti
Penilian (total)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 dst
Cara penilaian: Nilai= hasil penilaian x bobot % Total = penjumlahan setiap nilai 23
Lampiran XIV BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwaslu Kecamatan………..*,Panwaslu
Kecamatan………..*,melakukan
penilaian terhadap pelaksanaan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa..........….* Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini: Peringkat nilai mulai tertinggi sampai terendah
ASPEK PENILAIAN
No
Nama
, n u r l a i e i d s a n s m u e s n i n e m p l a i a a p e n m k n n d n t a t i m a i i r n e i p a s u r u r m g p m y t i s e i o t i m o t a s a m a k a w , r o a m r e e n , k m e b m p e i m a r i u a g i p s n n g n k a a n d s e n a t a e u r e a k v u u s a i a p t p j s i h e p a s m s r t o a g a i e m m t n m k r m a k i u e i a l a e g g t t t i a e m n n l n a m s e r a e a u e t y o U t n P s s p U I d K d K k 20%
30%
20%
20%
l a k o l n a t a u m n a u h a t e g n e P 10%
n a d t n a a k p a a r g a g y n s a ) a k t m u i s n r a a u k k b i / f i k r u s i a a a l b K m ( Terb Tdk ukti Terbukti
Penilian (total)
1 2 3 4 5 6 dst
Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan semestinya. Tanggal/bulan/tahun
24
PANWASLU KECAMATAN…….* 1…………………………. 2…………………………. 3………………………….
25
Lampiran XV BERITA ACARA RAPAT PLENO PENETAPAN ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA……………*
Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwaslu Kecamatan………..*,
Panwaslu
Kecamatan………..*,
melakukan
penetapan
anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa untuk Kecamatan ………….* Nama-nama Hasil Penetapan sebagaimana di bawah ini:
No
Nama
Kelurahan/Desa
1 2 dst.
Demikian berita acara ini ditetapkan, dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
PANWASLU KECAMATAN…….* 1…………………………. 2…………………………. 3………………………….
26
Lampiran XVI LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA........*)
Alamat Sekretariat
:……………………………………………………
_________________________________________________________________________ I. Data Panwaslu Kecamatan: 1.
Nama
: ....................................................................
Jabatan
2.
: ....................................................................
Nama
: ....................................................................
Jabatan
3.
: ....................................................................
Nama
: ....................................................................
Jabatan
: ....................................................................
II. Menerangkan bahwa Telah
menerima
: berkas
bakal
calon
Anggota
Pengawas
TPS
Kelurahan/Desa………….*, yang dilakukan:
Tempat
: ………………………………………......
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…........./.………./............... Waktu
: ...................................................
Dari penerimaan
berkas Administrasi tersebut
didapati nama-nama bakal
calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa
sebagaimana
tercantum
dalam
Berita
Acara
Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran VIII) Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN…………….….* 1…………………………. 2…………………………. 3………………………….
27
Lampiran XVII LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TES WAWANCARA Alamat Sekretariat
I.
:………………………………….….
Data anggota Panwaslu Kecamatan: 1. Nama
: ...................................................................
Jabatan
: ...................................................................
2. Nama
:....................................................................
Jabatan
:....................................................................
3. Nama
:....................................................................
Jabatan
:....................................................................
II. Menerangkan bahwa
:
Telah melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa………….*, yang dilakukan:
Tempat
: …………………………………….……...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./................... Waktu
: ...................................................
Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa yang lulus, sebagaimana tercantum dalam berita acara tes wawancara (Lampiran XIII) Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Tanggal/bulan/tahun
PANWASLU KECAMATAN……….….*
1…………………………. 2…………………………. 3………………………….
28
Lampiran XVIII PANWASLU KECAMATAN………………*) Alamat Sekretariat:.....................................
LAPORAN AKHIR PROSES PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA............**)
I.
PENDAHULUAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
II.
ISI LAPORAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx
III. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx
IV. PENUTUP Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN…….* 1…………………………. 2…………………………. 3…………………………. *diisi sesuai dengan daerah 29
