C ON ON T OH OH F OR M U L I R
YA N G D I G U N A K A N D A L A M K E GI GI A T A N
dicantumkan kedalam Faktu dan Surat Pengantar Barang
Sekretaris ………………. Ub. Kepala ……….. Perlengkapan
……………… NIP…………
Model DPD - 52
Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
BERITA ACARA PENERIMAAN BENDA BERHARGA
No. : ……………..
Pada hari ini, …………. Tanggal …………. Bulan …………. tahun …………. , kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2.
Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No. ……….. tanggal ……….. kepada PIHAK SATU Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut :
No
Nama Benda Berharga
Kode Benda Berharga
Nilai Per Lembar
Jumlah Blok
Jumlah yang diterima Jumlah Lbr Per Blok
Jumlah Lembar
sperlunya.
Model DPD - 53
Yang Menerima PIHAK KEDUA
Yang Menyerahkan PIHAK KESATU
……………… NIP…………
……………… NIP…………
Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
No
Nama Benda Berharga
SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA UKT
Kepada Yth Dari Kode BB
Nilai Per Lembar
: ……………………….. Banyaknya Dimunta Jumlah Isi Lbr / Jumlah Blok Blok Lembar
No. SPBBU Tanggal diminta ……………….. Tanggal disetujui …………… : ………… Banyaknya Disetujui Isi Lembar/ Jumlah Blok Lembar
Diminta Oleh Ka. UKT
……………… NIP…………
Model DPD - 54
Ka.
Diperiksa Oleh Pembukuan dan Pelaporan
……………… NIP…………
Disetujui oleh : Ka. Dispenda
……………… NIP…………
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
No
Nama Benda Berharga Berharga
Kode BB
BUKTI PENGELURAN BENDA BERHARGA DIPENDA (BPBBD)
No. SPBBK SPBBD …………………….. Berdasarkan No. SPBB : …………… Tanggal : ……………
Diserahkan kepada : Nama UKT : ………………………..
No. Seri BB
Banyaknya Jumlah Isi Lbr / Blok Blok
Jumlah Lembar
Nilai Per Lembar
Jumlah Nilai Diisi Oleh Pembukuan
Model DPD - 55
Diterima oleh ; Kepala UKT
Diserahkan Oleh : Bendaharawan Khusus BB. Dipenda
……………… NIP…………
……………… NIP…………
Dibukukan oleh : Tanggal Paraf
Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
BERITA ACARA SERAH TERIMA BENDA BERHARGA
No. : …………….. `
Pada hari ini, …………. Tanggal …………. Bulan …………. tahun …………. , kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2.
Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No. ……….. tanggal ……….. kepada PIHAK KEDUA Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut :
No
Nama Benda Berharga
Kode Benda Berharga
Nilai Per Lembar
Jumlah Blok
Jumlah yang diterima Jumlah Lbr Per Blok
Jumlah Lembar
Model DPD - 56
Yang Menerima PIHAK KEDUA
Yang Menyerahkan PIHAK KESATU
……………… NIP…………
……………… NIP…………
Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA TANDA TERIMA UANG UKT DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Nama UKT : : Kotabumi Dari : Petugas Pemungut
No
No. TTUK : Tanggal : …………….. `
TELAH TERIMA UANG HASIL PEMUNGUTAN RETRIBUSI DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT : No. Urut Jumlah Nilai / Jumlah Nama Benda Berharga Kode BB BB Lbr BB Lembar Uang Pumungutan Yang Laku Yang Laku
Diserahkan Oleh : Petugas Pemungut
Diterima Oleh : UKT
……………… NIP…………
……………… NIP…………
Model DPD - 57
Contoh
LAPORAN PEMUNGUTAN DAN PENYETORAN " U K T "
Nama UKT
No. Nama Petugas Pemungut
Nomor Tanda Terima Koordinator
Nama Benda Berharga Pemungut
No. Kode BB
Nilai Banyaknya Per Lembar Lembar Yang laku
Jumlah Uang hasil Pemungutan BB (Rp)
Dengan huruf :
Model DPD - 58
Disetor Oleh : Koordinator UKT
Diterima Oleh : Bendaharawan Khusus Penerima Dpenda
……………… NIP…………
……………… NIP…………
No. LPPUKT Tanggal
: ……………… : ………………
Jenis Retribusi Ayat : ……….. Ayat : ……….. Ayat : ……….. Rp. Rp. Rp.
Ruangan Untuk telaan Kas Register / Tandatangan / Cap
Contoh
LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA DIPENDA BULAN : TAHUN :
No.
REALISASI PENERIMAAN Jenis Retribusi No. Ayat
Uraian
Jumlah
No. Kode No. Nama Benda Berharga BB
Saldo Awal
PERSEDIAAN BENDA BERHARGA Masuk
Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok
Jml Lbr
Jml Nilai (Rp) Jml Blok
Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Sebelumnya Jumlah s/d bulan ini Jumlah Dengan huruf Dibuat oleh : Kepala Dinas Pendapatan
……………… NIP…………
Model DPD - 59
Kelua Jml Lbr
Saldo Akhir Jml Nilai (Rp) Jml Blok
Jml Lbr
Jml Nilai (Rp)
Dibuat oleh : Kepala Dinas Pendapatan
……………… NIP…………
Contoh
LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA UKT BULAN : TAHUN :
No.
REALISASI PENERIMAAN Jenis Retribusi No. Ayat
Uraian
Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Sebelumnya Jumlah s/d bulan ini Dengan huruf
Model DPD - 60
Jumlah
PERSEDIAAN BENDA BERHARGA Saldo Awal Masuk No. Kode No. Nama Benda Berharga BB Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok
Kelua Jml Lbr
Saldo Akhir Jml Nilai (Rp) Jml Blok
Jml Lbr
Kepala UKT
……………… NIP…………
Jml Nilai (Rp)
Contoh LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG DIPENDA BULAN : TAHUN :
No
Nama Benda Berharga
No. Kode BB
Nilai Nominal per Lbr
Saldo Awal Jml Blok Jml Lbr
Masuk Jml Blok Jml Lbr
Mengetahui : Kepala Dinas Pendapatan
……………… NIP…………
Model DPD - 61
Keluar Jml Blok Jml Lbr
…………… Bendaharawa
……… NIP…
Saldo Akhir Jml Blok Jml Lbr
., Tahun … n Khusus BB
……… ……
Contoh LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG UKT Bulan : Tahun :
No
Nama Benda Berharga
Model DPD - 62
No. Kode BB
Nilai Nominal per Lbr
Saldo Awal Jml Blok Jml Lbr
Jml Blok
Masuk Jml Lbr
Kel Jml Blok
uar Jml Lbr
Saldo Akhir Jml Blok Jml Lbr
…………………., Tahun ……… KEPALA UKT
……………… NIP…………
Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA INAS PENDAPATAN DAERAH Nama Benda Berharga Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Nilai Nominal per lembar
Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
Tgl
Keterangan
Model DPD - 63
Isi lembar per blok Jenis Retribusi Daerah
Ref
No. Seri BB
Masuk Jumlah Blok
KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER JENIS Pembukuan Persediaan Oleh : ………….. : ………………….. : ………………….. Batas Jumlah sisa untuk dapat diminta kembali : ………………….. Batas jumlah maximum yang diminta : …………………..
Jumlah Lbr
Jumlah Nilai
Ref
No. Seri BB
Keluar Jumlah Blok
Jumlah Lbr
: ………………….. : …………………..
Jumlah Nilai
Ref
No. Seri BB
Contoh PEMERINTAH DAERAH
SKRDLB
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
(Surat Keterangan Retribusi Daerah Lebih Bayar)
DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01
Masa Pajak Tahun
: :
No. Urut
………… …………
Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo
: : : :
……………………………… ……………………………… ………………………………
I. Berdasarkan Pasal 30 Undang-undang No. 18 Tahun 1997 sudah dilakukan Pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi : …………………………… II. Dari pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang lebih bayar yang seharusnya tidak terhutang adalah sebagai berikut : 1. Dasar pengenaan Rp. …………… 2. Retribusi terhutang Rp. …………… 3. Kretdit Retribusi Rp. …………… a. Setoran yang dilakukan Rp. …………… b. Lain-lain c. Dikurangi kompensasi kelebihan ketahuan yang Rp. …………… akan datang / hutang retribusi Rp. …………… d. Jumlah Retribusi yang dapat dikreditkan (a+b+c)
No. Urut Kartu ………………………… No. Kode BB ………………………… Lembar Ke : …………..
Sisa Jumlah Blok
Jumlah Lbr
Jumlah Nilai
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA
KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER UKT
DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
Tanggal
Kode BB Nama BB Nomor Ayat Keterangan
: : : Ref
Masuk (Rp)
No. Kartu : Nilai / Lembar : Rp Halaman :
Keluar (Rp)
Sisa (Rp)
Model DPD - 64
Contoh
PEMERINTAH KAB. LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH
KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG
No. Kartu Nilai / Lembar Halaman
Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
Tanggal
Model DPD - 65
Kode BB Nama BB Nomor Ayat Keterangan
: : : Ref
Masuk Blok
Keluar Lembar
Blok
Lembar
: : Rp. :
Sisa Blok
Lembar
Contoh DAFTAR FORMULIR PENDAFTARAN YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN
No.
Nomor Formulir
Nama
Mengetahui : Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan
……………… NIP………… Model Bk - 01
Alamat
Tanggal Kirim
………………… Kepala ……
……… NIP…
Halaman : ….. Tanggal Kembali
., Tahun ………. Pendataran
……… ……
Keterangan
Contoh DAFTAR STPTD/SPTRD YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN
No.
Nomor Formulir
Model Bk - 02
Nama
Alamat
NPWPD /NPWRD
Tanggal Kirim
Tanggal Kembali
Mengetahui : Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan
……………………., Tahun ………. Kepala ……… Pendataran
……………… NIP…………
……………… NIP…………
Halaman : ….. Keterangan Self / official *)
Contoh DAFTAR INDUK WAJIB RETRIBUSI
No.
PENGUKUHAN TANGGAL NOMOR
NAMA
Mengetahui : Ka. …… Pendaftaran dan Pendataan
……………… NIP………… Model Bk - 05
ALAMAT LENGKAP
Ka. …… Dokumentasi dan Peng
……………… NIP…………
Halaman : ….. NPWRD
elolaan Data
KETERANGAN
Contoh DAFTAR WAJIB RETRIBUSI PRIBADI / BADAN DAERAH
*)
: No.
PENGUKUHAN TANGGAL NOMOR
NAMA
BADAN USAHA
ALAMAT LENGKAP
*) Coret yang tidak perlu **) Diisi khusus WP Badan Mengetahui : Kepala …… Pendaftaran Pendataan
……………… NIP………… Model Bk - 07
Ka. …… Dokumentasi dan Pen
……………… NIP…………
Halaman : ….. NPWPD / NPWRD
gelolaan Data
Keterangan
Contoh DAFTAR SURAT TEGURAN UNTUK MEMASUKKAN SPTPD/SPTRD
No. Urut
Surat ini Tanggal
Model Bk - 08
Nomor
Nama
Alamat
NPWPD / NPWRD
Mengetahui : Kepala …… Pendaftaran Pendataan
…………………, Tahun ……… Ka. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data
……………… NIP…………
……………… NIP…………
Halaman : ….. Keterangan
..……………… *) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 20
Contoh DAFTAR SKPD/SKPDT/SKPDN/SKRD/SKRDT/SKPDK/SKPDKBT/STPD/STRD *) MASA PAJAK : …………….. TAHUN : ……………..
: No.
Surat Ketetapan Tanggal Nomor
Nama
Alamat
NPWPD
Jumlah
Total
Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini Mengetahui : KEPALA …… PENETAPAN
……………… NIP………… Model Bk - 09
……………… KEPALA …
…… NIP
Diterima oleh WP Tanggal Keterangan
…, Tahun ……… PENETAPAN
……… ………
Contoh BUKU PEMBANTU PENERIMAAN SEJENIS VIA :
: Tanggal :……… No. Urut No. File Bukti
Diterima Dari
NPWPD / NPWRD
Masa
Setoran Atas
Pajak Hotel & Restoran
Pajak Hiburan
Pajak Reklame
Pajak Galian C
Jumlah Pajak Pajak ABT PPJU
Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini Dibuat Ole Bendahara
………… NIP……… Model Bk - 10
Halaman : Keterangan
h: an Khusus Penerima
… …
Contoh BUKU KAS UMUM Tahun Angaran : ……………….
Bulan
: PENERIMAAN
Tanggal
No. Buku
Uraian
Rekapitulasi 1. Jumlah Penerimaan Rp. ……………. 2. Jumlah Penyetoran Rp. ……………. Sisa Kas Per …….. Rp. …………….
Jumlah
Via BKP
Via BPD
KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH
……………… NIP………… Model Bk - 11
Jumlah
Halaman : ……… PENGELUARAN Setoran ke Setor ke BPD dan BBD oleh BKP WP/WR & UKT
…………………………………, Tahun …….. BENDAHARAWAN KHUSUS PENERIMA
……………… NIP…………
Contoh BUKU REGISTER PERMOHONAN ANGSURAN
SURAT PERMOHONAN No
TGL
Model Bk - 12
TANGGAL
NOMOR
NAMA
ALAMAT
NPWPD/NPWRD
SURAT KETETAPAN JENIS TANGGAL NOMOR KETETAPAN
Halaman : ……… JUMLAH
KETERANGAN
Contoh DAFTAR PERJANJIAN ANGSURAN
PERJANJIAN ANGSURAN No
TGL
Model Bk - 13
NOMOR
NAMA
ALAMAT
NPWPD/
JUMLAH
BANYAKNYA
NPWRD
KETETAPAN
ANGSURAN
SEBELUMNYA
Halaman : ……… JUMLAH SETIAP ANGSURAN
KETERANGAN
ontoh DAFTAR PERSETUJUAN ANGSURAN
PERSETUJUAN ANGSURAN No
TGL
Model Bk - 14
NOMOR
NAMA
ALAMAT
NPWPD/
JUMLAH
BANYAKNYA
NPWRD
KETETAPAN
ANGSURAN
SEBELUMNYA
Halaman : ……… JUMLAH SETIAP ANGSURAN
KETERANGAN
Contoh DAFTAR PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN
PERSETUJUAN PENUNDAAN No
TGL
Model Bk - 15
NOMOR
NAMA
ALAMAT
NPWPD/
TANGGAL
NPWRD
JATUH TEMPO SEBELUMNYA
Halaman : ……… TANGGAL PENUNDAAN PEMBAYARAN
KETERANGAN
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
NPWPD/NPWRD *)
: Kepada Yth. ……………………… ……………………… Di ……………………
SURAT TEGURAN Nomor : ……………………. Menurut pembukuan kami, hingga saat ini Saudara masih mempunyai tunggakan Pajak / berikut : Nomor & Tanggal SKPD,SKPDT,SKPDKB, Jenis Pajak
Tahun
SKPDKBT, STPD, SKRD, SKRDT, STRD, SK. Keberatan, SK. Pembetulan, SK. Putusan Banding
Retribusi *)
Tanggal Jatuh Tempo
sebagai
Jumlah Tunggakan Rp
Contoh
BUKU JENIS RETRIBUSI DAERAH Ayat Retribusi Nama Retribusi Retribusi
Tanggal
No. Bukti
Uraian
1
2
3
Model Bk - 17
: ………………….. : …………………..
KETETAPAN (Rp) SKRD 4
SKRDT 5
SKRDLB 6
STRD 7
JUMLAH 8
PENYETORAN (Rp) SKRD 9
SKRDT 10
SKRDLB 11
STRD 12
JUMLAH 13
SISA (Rp) 14
Contoh BUKU WAJIB RETRIBUSI DAERAH
NPWRD Nama Alamat
: …………………. : …………………. : ………………….
Tanggal
No. Bukti
Uraian
1
2
3
Model Bk - 19
KETETAPAN (Rp) SKRD 4
SKRDT 5
SKRDLB 6
STRD 7
JUMLAH 8
PENYETORAN (Rp) SKRD 9
SKRDT 10
SKRDLB 11
STRD 12
JUMLAH 13
SISA (Rp) 14
Contoh DAFTAR PENETAPAN, PENERIMAAN, DAN TUNGGAKAN PER JENIS PAJAK / RETRIBUSI DAERAH Bulan : …………………………Tahun : ………….
No.
Jenis Pajak/Retribusi Daerah No. Ayat
Uraian
Jumlah
Jumlah
Ketetapan
Penyetoran
Tunggakan
JUMLAH SELURUHNYA Mengetahui : Ka. …………….. Pembukuan dan Pelaporan
………………..Tahun ……. Ka. ………..Pelaporan
………………………… NIP. ……...……………
………………………… NIP. ……...……………
Model Bk - 20
Keterangan
Contoh DAFTAR TUNGGAKAN PER WAJIB RETRIBUSI Bulan : …………………………Tahun : ………….
No
Nama
Alamat
NPWRD
Jumlah
Jumlah
Ketetapan
Penyetoran
JUMLAH SELURUHNYA Mengetahui : Ka. …………….. Pembukuan dan Pelaporan
………………………… NIP. ……...…………… Model Bk - 22
…
N
Tunggakan
…………..Tahun ……. a. ………..Pelaporan
……………………… IP. ……...……………
Keterangan
Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN KEBERATAN
No. Urut
Tanggal Terima
Model Bk - 24
Surat Permohonan Tanggal
Nomor
Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRD Nama TAP Thn / Bln
Nama / Tanggal
Jumlah
Jumlah Menurut SK. Keberatan
Jumlah Restitusi
Halaman : …… NPWPD / NPWRD Uraian Mengenai Keberatan Nama & Alamat
Contoh BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN KEBERATAN
No. Urut
Tanggal Terima
Model Bk - 25
Surat Permohonan Tanggal
Nomor
Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRD Nama TAP Thn / Bln
Nama dan Alamat Nama / Tanggal
Jumlah
NPWPD/ NPWPRD
Halaman : …… Uraian Mengenai Keberatan
Contoh B U K U K E N D AL I Tahun : …….
Dikutip Dari :
No.
Daftar SKPD/T Daftar SKPDKB Daftar SKPDKBT Daftar STPD
No. Kohir
Model Bk - 27
Nama
Daftar SKRD/T Daftar SKRD
NPWPD
Jumlah ketetapan (Rp)
Penyetoran /Pembayaran Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Teguran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Paksa
Sisa
Lelang
Contoh DAFTAR SURAT TEGURAN / SURAT PAKSA
No.
SURAT INI TGL NOMOR
SURAT SEBELUMNYA TGL NOMOR
NAMA
ALAMAT
NPWPD
Disetujui : Kepala Dinas Pendapatan daerah,
Mengetahui : Kepala ……… Penagihan
… Ke
………………………… NIP. ……...……………
………………………… NIP. ……...……………
… N
Model Bk - 28
Halaman : ……… JUMLAH (Rp)
…………..Tahun ……. pala ……… Penagihan
……………………… P. ……...……………
KETERANGAN
Contoh BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURAN ADMINISTRASI
No. Tanggal Urut Terima
Model Bk - 34
Surat Pembatulan Tanggal
Nomor
Permohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/ SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD Nama TAP Nomor / Tanggal Jumlah Bln/Th
Nama dan Alamat
AN SANKSI
Halaman : ……… NPWPD NPWRD
Uraian
Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN KETETAPA PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI
No. Tanggal Urut Terima
Model Bk - 35
SK Pembatulan Tanggal
Nomor
Permohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/ SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD Nama TAP Nomor / Tanggal Jumlah Bln/Th
Jumlah Jumlah Menurut SK Pembetulan Kelebihan Pembayaran
DAN PENGHAPUSAN Halaman : ……… Nama, NPWPD, NPWRD, Uraian Mengenai Pembetulan dan Alamat
Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PENOLAKAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANG KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI
No. Urut
Tanggal Terima
Model Bk - 36
SK Penolakan Pembetulan, Pembatalan, Pengurangan Sanksi Administrasi Tanggal Nomor
Jumlah Menurut SK. Penolakan SK. Penolakan Pembetulan, Pembatalan, Pengurangan Sanksi Administrasi
Nama, NPWPD, NPWRD, dan Alamat
N
Halaman : ……… Uraian Mengenai Penolakan
Contoh
D A F T A R S P M K PD MASA RETRIBUSI : ……… TAHUN : ……… SPMKPD
No
Tanggal
No. Urut
Nama
Alamat
NPWRD
Jumlah
Total
Jumlah halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s.d halaman ini
Mengetahui : KEPALA ……… PENETAPAN
………………………… NIP. ……...…………… Model Bk - 38
………………..Tahun … KEPALA………..PENERB SURAT KETERANGA
……………………… NIP. ……...…………
Diterima Oleh WR Tanggal
…. ITAN N
Keterangan
Contoh
DAFTAR PEMINDAHBUKUAN Tahun : ………… No
Tahun : …………
Bukti Pemindah Bukuan Tanggal
Nama
No. Urut
Alamat
NPWPD
Jumlah
Total
Jumlah halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s.d halaman ini
Diketahui Oleh : KEPALA ……… PEMBUKUAN DAN PELAPORAN
………………………… NIP. ……...……………
Model Bk - 39
…… KEPAL PENGELO
… NIP
Diterima Oleh WP Tanggal
Keterangan
………..Tahun ……. ………..PENERIMAAN AAN SUMBER LAIN-LAIN
…………………… . ……...……………
Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN YANG DITERBITKAN
DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
No
Model Bk - 40
Nama Pemohonan
Alamat
Surat Permohonan Tanggal
Nomor
Permohona Tanggal
Halaman : ……………
Diterbitkan Nomor
Keterangan
Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DAFTAR SURAT IZIN YANG DITERBITKAN /DISERAHKAN NOMOR :
DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
No. Urut
Nama Pemohon
Model Bk - 41
Tembusan : 1. Dispenda Tingkat …………….
NPWRD
Formulir Permohonan Tanggal
No. Urut
Surat Izin yang diterbitkan Tanggal
No. Urut
Halaman : ……………
Jumlah Biaya Pengurusan Izin (Rp)
…………, ……………., …………… Kepala Dinas/ UKT ………………… ……………………………………….
………………………… NIP. ……...……………
Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285
BUKU PERMINTAAN PEMBELIAN DAN ORDER PEMBELIAN
Halaman :
Kotabumi
No.
SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN Tanggal Tanggal No. SPP Keterangan Diminta Disetujui
Model Bk - 42
Order Pembelian No. Nama Rekanan OP
Tanggal OP
Tanda Terima Ben No. Tanggal TTBB TTBB
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
a Berharga Keterangan
Saldo Akhir Jml Nilai (Rp) Jml Blok
Jml Lbr
Kepala UKT
……………… NIP…………
Jml Nilai (Rp)
Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285
BUKU ORDER PEMBELIAN
Kotabumi
No.
Tgl
Model Bk - 43
Nama Rekanan
ORDER PEMBELIAN BENDA BERHARGA No. No. Nama Benda Berharga OP SPP
Jumlah Blok
Banyaknya Isi Lem Bar/Blok
Jumlah Lembar
Biaya Cetak / Blok
Jumlah Biaya Cetak
Halaman
anda Terima Benda Berharga Tgl No. Keterangan TTBB TTBB
Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285
BUKU PERMINTAAN BENDA BERHARGA
Halaman
Kotabumi
No.
No. SPBB
Model Bk - 44
Tanggal Diminta
SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA Tanggal Kode Nilai Nama Benda Berharga Disetujui BB Per Lembar
Jumlah Blok
Isi Lem Bar/Blok
Jumlah Lembar
Tanggal TTBB
:
Tanda Terima Benda Berharga No. Keterangan TTBB
:
Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp
Sisa Rp
Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH
BUKU HARIAN KOORDINATOR PEMUNGUT
Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285
Halaman
Kotabumi
Tgl
Ref
Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp
Model Bk - 46
Sisa Rp
Tgl
Nama Benda Berharga Masuk Laku Ref Rp Rp
Sisa Rp
Tgl
Nama Benda Berharga Masuk Laku Ref Rp Rp
Sisa Rp
Tgl
Ref
Contoh
SSRD
PEMERINTAH DAERAH
( SURAT SETOR RETRIBUSI DAERAH) Tahun : ………..
KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
Nama
: …………………………………….
Alamat
: …………………………………….
NPWRD
:
Menyetor berdasarkan *)
:
SKRD
STRD
SKRDT
SK. Pembetulan
SK Keberatan
Lain-lain
: Masa Retribusi : No.
Ayat
……….
Jenis Retribusi
Tahun : ……
No. Urut :
……
Jumlah Rp.
Nama Terang
*) Beri Tanda V pada Kotak
Model DPD - 13
:
( ………………..)
Sesuai dengan Ketetapan yang Dimiliki
Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN UANG Tahun Anggaran : ………. / ………. Bulan : ……….
PENERIMAAN No.
Ayat
Uraian
Jumlah Bulan ini
Jumlah s/d Bulan Yll
Jumlah s/d Bulan ini
Keterangan No.
JUMLAH PENERIMAAN
JUMLAH PENYETORAN SISA S/D BULAN INI
Mengetahui , Kepala Dinas Pendapatan Daerah
…………………… NIP…………… Model DPD - 14
Ayat
Uraian
Jumlah Bulan ini
PENYETORAN UANG J umlah s/d Bulan Yll
J umlah s/d Bulan ini
Keterangan
Rp. ……………….., …….. Tahun ….. Bendaharawan Khusus Penerima,
…………………… NIP……………
Contoh
………………., …….. Tahun ……. Kepada Yth. Perihal : Permohonan Angsuran …………………………..
Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah Daerah Tk ……………………… di …………………….
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat
: :
___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________
Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat
: : :
___________________________ ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________
Mengakui masih mempunyai hutang Pajak/Retribusi atas SKP/SKPDKB/ SKPDKBT/STPD/SKRD/SKRDT *) ……………….. Bulan ………....……….. No. Urut ……………berjumlah Rp. …………………
An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ………. Penetapan
…………………. NIP. …………… *) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 15
PEMOHON
………………….
Contoh
………………., …….. Tahun ……. Kepada Yth. Perihal
: Permohonan Penundaan Pembayaran …………………………..
Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah Daerah …………………………. di …………………….
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat
: :
___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________
Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat
: : :
___________________________ ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________
D
i i
j k
h
d
b
*) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 16
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
SURAT PERJANJIAN ANGSURAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NPWPD/NPWRD*). Alamat
: : :
……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
: :
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
bertindak dan atas nama : Nama Alamat
1. Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan angsuran pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal ………………sebanyak …….. Terhadap Surat Ketetapan Pajak/retribusi yang telah diterima a. SKPD b. SKPDKB c. SKPDKBT
No. …………. tgl . ……….. No. …………. tgl . ……….. No. …………. tgl . ………..
Rp. …………………… Rp. …………………… Rp. ……………………
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat
: :
……………………………………. …………………………………….
: : :
……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
bertindak dan atas nama : Nama NPWPD/NPWRD *) Alamat
1. Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan penundaan pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal ………………….. Terhadap SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKRD/SKRDT/ *) No Urut
NIP. ……………
*) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 18
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
Kepada Yth Sdr. ……………………………….. di ………………………………..
SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN ANGSURAN / PENUNDAAN PEMBAYARAN *) Nomor : ……………………….
Setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan, dengan ini diberitahukan bahwa Surat Permohonan Angsuran / Penundaan Pembayaran *) Saudara tertanggal …………………… Nomor ………………. Dengan sangat menyesal tidak dapat kami penuhi. Demikian agar saudara maklum adanya
Contoh ………………., …….. Tahun ……. Nomor : ……………………………….. Lampiran : ………………………………. Perihal : Permohonan Pembetulan/ Pemberatan/Pengurangan/ Penghapusan Sanksi Adm.
Kepada Yth. ………………… Kepala Daerah Tk. ……………….. c/q Kepala Dinas Pendapatan Daerah di …………………….
Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola
: _________________________________________
Alamat
: _________________________________________
Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha
: _________________________________________
NPWPD/NPWRD
:
Alamat
:
Contoh KOP KEPALA DAERAH
SURAT KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG UTARA NOMOR : ……………………
Tentang PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN, KEBERATAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Membaca
:
Menimbang
:
Mengingat
:
Surat Permohonan Nomor …………………..………………………..………….. : …….……………………………………………………… Tanggal : …….……………………………………………………… Atas nama : …….……………………………………………………… Alamat : …….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD :
MEMUTUSKAN
Contoh KOP KEPALA DAERAH
SURAT KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG UTARA NOMOR : ……………………
Tentang PENOLAKAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN, KEBERATAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Membaca
:
Menimbang
:
Mengingat
:
Menetapkan
:
Surat Permohonan Nomor …………………..………………………..………….. : …….……………………………………………………… Tanggal : …….……………………………………………………… Atas nama : …….……………………………………………………… Alamat : …….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD :
MEMUTUSKAN
BUPATI LAMPUNG UTARA
……………………… Model DPD - 22
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
BUKTI. PEMINDAH BUKUAN
No. Urut
: __________ __________ ___
Nama
: __________ __________ ___
NPWPD/NPWRD Alamat
: _______________________ __________ __________ ___
Berdasarkan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran pajak / Retribusi *) daerah Nomor ………….. Ta ……..........……… dan Hasil Pemeriksaan, maka Kelebihan Pembayaran Pajak / Retribusi *) Saudara /i diperhitungkan de Hutang Pajak / Retribusi *) yang lain adalah sebagai berikut : Kelebihan Pembayaran P/R No.
Ayat
Uraian
Diperhitungkan dengan P/R Lain Jumlah No. Kelebihan Ayat Uraian Pembayaran P/R
Jumlah
Keterangan
ggal ngan
Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN PENDAPATAN DAERAH Bulan : Tahun :
No.
No. Ayat
Model DPD - 24
Nama Ayat
Target Anggaran
Bulan ini
Jumlah Realisasi s/d Bulan Sebelumnya
s/d Bulan ini
%
Sisa
Keterangan
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
LAPORAN HASIL PENELITIAN KEMBALI NOMOR : ………...…………………
Berdasarkan Surat Tugas penelitian / Pemeriksaan Wajib Pajak / Wajib Retribusi *) Nomor : ……………………… Tanggal …………………. telah melakukan Penelitian / Pemeriksaan terhadap : I. WAJIB PAJAK / RETRIBUSI 1. 2 3. 4. 5.
Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWPRD *) Alamat Nama Pemilik /Pengelola Alamat
II. OBYEK PAJAK / RETRIBUSI
: : : : :
……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………………………………………………………..
…………………. *) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 25
………………….
Contoh ………………., …….. Tahun ……. Nomor : ……………………………….. Lampiran : ………………………………. Perihal : Permohonan Keberatan
Kepada Yth. Bapak …………………………… Kepala Daerah ………………….. c/q Kepala Dinas Pendapatan Daerah di …………………….
Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola
: _________________________________________
Alamat
: _________________________________________
Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha
: _________________________________________
NPWPD/NPWRD
:
Alamat
: _________________________________________ __________________ ____
..……………… *) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 26
Contoh KOP KEPALA DAERAH
SURAT KEPUTUSAN ………………………..KEPALA DAERAH TINGKAT II ………………………… NOMOR : …………………… Tentang KEBERATAN PAJAK DAN RETRIBUSI Membaca
:
Menimbang
:
Mengingat
:
Menetapkan
:
Surat Permohonan Keberatan Nomor ………..………………………..………….. : …….……………………………………………………… Tanggal : …….……………………………………………………… Atas nama : …….……………………………………………………… Alamat : …….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD :
MEMUTUSKAN
…………………………KEPALA DAERAH TINGKAT …………………………………..
……………………… Model DPD - 27
Contoh KOP KEPALA DAERAH
SURAT KEPUTUSAN ………………………..KEPALA DAERAH TINGKAT ……………………………… NOMOR : …………………………… Tentang PENOLAKAN KEBERATAN Membaca
:
Menimbang
:
Mengingat
:
Menetapkan
:
Surat Permohonan Keberatan Nomor …………………………..………….. : ……………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………… Atas nama : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… NPWPD/NPWRD :
MEMUTUSKAN
Model DPD - 29
Contoh …………………., …….. Tahun ……. Nomor : …………… Lampiran : 1 (satu) helai Perihal : Permohonan Pengembalian Kelebihan pembayaran Pajak/ Retribusi Daerah
Kepada Yth. Kepala Daerah Tingkat ……………… ………………………………………. di ………………….
Dengan hormat, Sesuai dengan SK Keberatan / Putusan Banding / Kelebihan Pembayaran atas SPTTD *) Nomor…………………………… tanggal ………………………………, kami mohon dengan hormat kepada Kepala Daerah untuk membayar Kelebihan Pembayaran. Nama : _____________________________________ NPWPD/NPWRD : _____________________________________ Alamat : _____________________________________ __________________ Telp ______________ Pekerjaan : _____________________________________
Kami mengajukan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak/Retribusi *) Daerah.
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINASPENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
SPMKRD (SURAT PERINTAH MEMBAYAR KELEBIHAN RETRIBUSI DAERAH) Tahun Anggaran : _______________________ Bulan : ______________ __ : _______________ ________ Nomor
Kepada Kepala ……………. Keuangan Dati ……………. …………………di ……………………… diperintahkan untuk membayar SKRDBL dengan SPMU untuk pengeluaran Nama
:
NPWRD Alamat
: :
______________ _________________ _____________ ____________________________________________ ______________ __________ Telp. ______________ _
Berdasarkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar No. …………………………………….. Tanggal ………………..(terlampir), sebagai berikut : Ayat Retribusi Nama Retribusi Jumlah
: : :
____________________________________________ ______________ _________________ _____________ Rp. _________________________________________ ( ______________________________________________ )
Contoh
PERMOHONAN IZIN
No. :
Kepada Yth. Kepala Daerah …………………………. Di ………………………
Dengan hormat, Dalam kesempatan ini perkenan kami mengajukan permohonan / permohonan perpanjangan *) kepada Kepala Daerah ……………………… untuk mendapatkan Izin ………………………. Sebagaimana diatur dalam PERDA No. ……. Tahun …………. Tentang ……………………………………………………………………. Adapun untuk keterangan, identitas kami adalah sebagai berikut : Nama Perusahaan Nama Penanggung Jawab NPWRD Jabatan Penanggung Jawab Alamat Perusahaan
: …………………………………………………………. : …………………………………………………………. : …………………………………………………………. : …………………………………………………………. : …………………………………………………………. : ………………………………………………………….
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN PERMOHONAN IZIN
NPWRD
: Kepada Yth. ………………………… ………………………… di ………………………. ……………, ………….. Tahun …….
Nomor : ………………… Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No. ....…….…....…….…tanggal ………………. perihal untuk memperoleh izin ………… ……………………..….….. tidak dapat kami proses, karena bertentangan dengan peraturan/ketentuan perundang-undangan yang berlaku, yakni : Undang-undang / PERDA No : ...... Tahun ........... Demikian untuk diketahui dan maklumi.
Model DPD - 46
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MELENGKAPI NPWRD : Kepada Yth. ………………………… ………………………… di ………………………. ……………, ………….. Tahun ……. Nomor : ………………… Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No. ....…….…....…….…tanggal ………………. perihal untuk memperoleh izin ………… ……………………..….….. belum dapat kami proses lebih lanjut berhubung : 1. Setelah diadakannya penelitian atas Dokument-dokumen yang Saudara lampirkan persyaratan Teknis belum lengkap, yakni : a. ………………………………
NIP. …………………
Tembusan : Kepada Yth. 1. Kepala Daerah 2. Kepala Dispenda 3. Arsip *) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 47
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
LAPORAN PEMERIKSAAN /PERMOHONAN DAPAT DISETUJUI
Nomor Formulir :
Nomor
Kepada Yth. ……………………… ……………………… Di ……………………
: ………………… ……………, ……………….... Tahun, ……
Sehubungan dengan Surat ………………….dari : Nama Pekerjaan Alamat Rumah NPWPRD Nama Perusahaan Jenis Usaha Alamat Perusahaan
Permohonan
Perpanjangan
: ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : …………………………………………
Izin
*)
…………
……………………… NIP. …………………
Tembusan : Kepada Yth. 1. Kepala Daerah ………….. (sebagai laporan) 2. Kepala Dispenda 3. Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD - 48
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
LAPORAN SURAT IZIN YANG DITERBITKAN / DISERAHKAN
Nomor Formulir :
Kepada Yth. ………………………..Kepala Daerah …………………………… Di …………………………
Nomor
……………, ……………….... Tahun, ……
: ……………………
Berkenaan dengan permohonan /permohonan perpanjang Izin *) ……………… …………………………………………yang berada dalam pengelolaan kami selama periode ………… …………….. Bersama ini kami sampaikan laporan hal-hal seba ai berikut 1.
PERMOHONAN IZIN BARU Jumlah Permohonan Izin
Jumlah Izin yang selesai
Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan
……………………… NIP. …………………
Tembusan : Kepada Yth. 1. Kepala Dinas Pendapatan Daerah 2. Arsip *) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 49
Contoh
PEMERINTAH DAERAH SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN BARANG KAB. LAMPUNG UTARA BERHARGA (BB) DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Dari : Bendaharawan Khusus Benda Telp./Fax.(0724)25285 Benda Berharga Dipenda Kotabumi Kepada Yth : Kepala …… Perlengkapan
No
No. SPP.BB Tanggal Diminta : : ……………………….. Tanggal : ………………………..
HARAP DIPESANKAN BENDA BERHARGA SEBAGAI BERIKUT BENDA BERHARGA DIBUTUHKAN Tanggal : ……………………. Banyaknya Diminta Banyaknya Diminta (Diisi oleh Dipenda) (Diisi oleh Bagian Perlengkapan) Kode Nilai Nama Benda Berharga Jumlah BB Lembar Jumlah Isi Lbr / Jumlah Isi Lbr / Jumlah Blok Blok Blok Lembar Blok Lembar
Model DPD - 50
Diminta oleh : Bendaharawan KBB
Mengetahui : Kepala Dipenda ………….
Menyetujui : Kepala ……Perlengkapan
……………………… NIP. …………………
……………………… NIP. …………………
……………………… NIP. …………………
Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
No
Nama Benda Berharga
TANDA TERIMA BENDA BERHARGA
Diterima dari Dengan angkutan
Kode BB
No. Seri BB
: ………………………… : …………………………
Banyaknya Jumlah Jumlah Lbr Blok Per Blok
Jumlah Lembar
No. TTBB No. OP No. SPP No. SP Tanggal Nilai Per Lembar
: ………………. : ………………. : ………………. : ………………. : ………………. Jumlah Nilai Diisi Oleh Pembukuan
Diserahkan oleh : Pengirim BB
………………
Model DPD - 51
Diterima oleh : Bendaharawan Khusus Benda Berharga
……………… NIP…………
Dibukukan oleh : Tanggal Paraf
Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
ORDER PEMBELIAN BENDA BERHARGA
No. OP No. SPP Lampiran
: ………………. : ………………. : ……………….
………………………Tahun …………. Kepada Yth. Pimpinan Perusahaan Percetakan …………………… di …………………… Berdasarkan Surat Penawaran Tuan Nomor : Tanggal : harap dicetak / dikirim Benda Berharga berikut ini
No
Nama Benda Berharga
Jumlah Blok
Banyaknya Jumlah Lbr Per Blok
Jumlah Lembar
Biaya Cetak / Blok
Jumlah Biaya Cetak
Keterangan
dicantumkan kedalam Faktu dan Surat Pengantar Barang
Sekretaris ………………. Ub. Kepala ……….. Perlengkapan
……………… NIP…………
Model DPD - 52
Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
BERITA ACARA PENERIMAAN BENDA BERHARGA
No. : ……………..
Pada hari ini, …………. Tanggal …………. Bulan …………. tahun …………. , kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2.
Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No. ……….. tanggal ……….. kepada PIHAK SATU Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut :
No
Nama Benda Berharga
Kode Benda Berharga
Nilai Per Lembar
Jumlah Blok
Jumlah yang diterima Jumlah Lbr Per Blok
Jumlah Lembar
sperlunya.
Model DPD - 53
Yang Menerima PIHAK KEDUA
Yang Menyerahkan PIHAK KESATU
……………… NIP…………
……………… NIP…………
Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
No
Nama Benda Berharga
SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA UKT
Kepada Yth Dari Kode BB
Nilai Per Lembar
: ……………………….. Banyaknya Dimunta Jumlah Isi Lbr / Jumlah Blok Blok Lembar
No. SPBBU Tanggal diminta ……………….. Tanggal disetujui …………… : ………… Banyaknya Disetujui Isi Lembar/ Jumlah Blok Lembar
Diminta Oleh Ka. UKT
……………… NIP…………
Model DPD - 54
Ka.
Diperiksa Oleh Pembukuan dan Pelaporan
……………… NIP…………
Disetujui oleh : Ka. Dispenda
……………… NIP…………
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
No
Nama Benda Berharga Berharga
Kode BB
BUKTI PENGELURAN BENDA BERHARGA DIPENDA (BPBBD)
No. SPBBK SPBBD …………………….. Berdasarkan No. SPBB : …………… Tanggal : ……………
Diserahkan kepada : Nama UKT : ………………………..
No. Seri BB
Banyaknya Jumlah Isi Lbr / Blok Blok
Jumlah Lembar
Nilai Per Lembar
Jumlah Nilai Diisi Oleh Pembukuan
Model DPD - 55
Diterima oleh ; Kepala UKT
Diserahkan Oleh : Bendaharawan Khusus BB. Dipenda
……………… NIP…………
……………… NIP…………
Dibukukan oleh : Tanggal Paraf
Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
BERITA ACARA SERAH TERIMA BENDA BERHARGA
No. : …………….. `
Pada hari ini, …………. Tanggal …………. Bulan …………. tahun …………. , kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2.
Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No. ……….. tanggal ……….. kepada PIHAK KEDUA Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut :
No
Nama Benda Berharga
Kode Benda Berharga
Nilai Per Lembar
Jumlah Blok
Jumlah yang diterima Jumlah Lbr Per Blok
Jumlah Lembar
Model DPD - 56
Yang Menerima PIHAK KEDUA
Yang Menyerahkan PIHAK KESATU
……………… NIP…………
……………… NIP…………
Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA TANDA TERIMA UANG UKT DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Nama UKT : : Kotabumi Dari : Petugas Pemungut
No
No. TTUK : Tanggal : …………….. `
TELAH TERIMA UANG HASIL PEMUNGUTAN RETRIBUSI DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT : No. Urut Jumlah Nilai / Jumlah Nama Benda Berharga Kode BB BB Lbr BB Lembar Uang Pumungutan Yang Laku Yang Laku
Diserahkan Oleh : Petugas Pemungut
Diterima Oleh : UKT
……………… NIP…………
……………… NIP…………
Model DPD - 57
Contoh
LAPORAN PEMUNGUTAN DAN PENYETORAN " U K T "
Nama UKT
No. Nama Petugas Pemungut
Nomor Tanda Terima Koordinator
Nama Benda Berharga Pemungut
No. Kode BB
Nilai Banyaknya Per Lembar Lembar Yang laku
Jumlah Uang hasil Pemungutan BB (Rp)
Dengan huruf :
Model DPD - 58
Disetor Oleh : Koordinator UKT
Diterima Oleh : Bendaharawan Khusus Penerima Dpenda
……………… NIP…………
……………… NIP…………
No. LPPUKT Tanggal
: ……………… : ………………
Jenis Retribusi Ayat : ……….. Ayat : ……….. Ayat : ……….. Rp. Rp. Rp.
Ruangan Untuk telaan Kas Register / Tandatangan / Cap
Contoh
LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA DIPENDA BULAN : TAHUN :
No.
REALISASI PENERIMAAN Jenis Retribusi No. Ayat
Uraian
Jumlah
No. Kode No. Nama Benda Berharga BB
Saldo Awal
PERSEDIAAN BENDA BERHARGA Masuk
Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok
Jml Lbr
Jml Nilai (Rp) Jml Blok
Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Sebelumnya Jumlah s/d bulan ini Jumlah Dengan huruf Dibuat oleh : Kepala Dinas Pendapatan
……………… NIP…………
Model DPD - 59
Kelua Jml Lbr
Saldo Akhir Jml Nilai (Rp) Jml Blok
Jml Lbr
Jml Nilai (Rp)
Dibuat oleh : Kepala Dinas Pendapatan
……………… NIP…………
Contoh
LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA UKT BULAN : TAHUN :
No.
REALISASI PENERIMAAN Jenis Retribusi No. Ayat
Uraian
Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Sebelumnya Jumlah s/d bulan ini Dengan huruf
Model DPD - 60
Jumlah
PERSEDIAAN BENDA BERHARGA Saldo Awal Masuk No. Kode No. Nama Benda Berharga BB Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok
Kelua Jml Lbr
Contoh LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG DIPENDA BULAN : TAHUN :
No
Nama Benda Berharga
No. Kode BB
Nilai Nominal per Lbr
Saldo Awal Jml Blok Jml Lbr
Masuk Jml Blok Jml Lbr
Mengetahui : Kepala Dinas Pendapatan
……………… NIP…………
Model DPD - 61
Keluar Jml Blok Jml Lbr
…………… Bendaharawa
……… NIP…
Saldo Akhir Jml Blok Jml Lbr
., Tahun … n Khusus BB
……… ……
Contoh LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG UKT Bulan : Tahun :
No
Nama Benda Berharga
Model DPD - 62
No. Kode BB
Nilai Nominal per Lbr
Saldo Awal Jml Blok Jml Lbr
Jml Blok
Masuk Jml Lbr
Kel Jml Blok
uar Jml Lbr
Saldo Akhir Jml Blok Jml Lbr
…………………., Tahun ……… KEPALA UKT
……………… NIP…………
Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA INAS PENDAPATAN DAERAH Nama Benda Berharga Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Nilai Nominal per lembar
Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
Tgl
Keterangan
Model DPD - 63
Isi lembar per blok Jenis Retribusi Daerah
Ref
No. Seri BB
Masuk Jumlah Blok
KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER JENIS Pembukuan Persediaan Oleh : ………….. : ………………….. : ………………….. Batas Jumlah sisa untuk dapat diminta kembali : ………………….. Batas jumlah maximum yang diminta : …………………..
Jumlah Lbr
Jumlah Nilai
Ref
No. Seri BB
Keluar Jumlah Blok
Jumlah Lbr
: ………………….. : …………………..
Jumlah Nilai
Ref
No. Seri BB
Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH
BUKU HARIAN PETUGAS PEMUNGUT
Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285
Halaman
Kotabumi
Tgl
Nama Benda Berharga Masuk Laku Ref Rp Rp
Model Bk - 45
Sisa Rp
Tgl
Ref
Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp
Sisa Rp
Tgl
Ref
Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp
Sisa Rp
Tgl
Ref
No. Urut Kartu ………………………… No. Kode BB ………………………… Lembar Ke : …………..
Sisa Jumlah Blok
Jumlah Lbr
Jumlah Nilai
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA
KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER UKT
DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
Tanggal
Kode BB Nama BB Nomor Ayat Keterangan
: : : Ref
Masuk (Rp)
No. Kartu : Nilai / Lembar : Rp Halaman :
Keluar (Rp)
Sisa (Rp)
