Trastornos Motóricos: Conceptualización Teórica y Evaluación Evaluación Psicopedagógica para una Educación Inclusiva Silvia Cuevas Villegas María Inmaculada Gil Garrido Miguel Ángel Martínez Royuela Sandra Miguel Somavilla
Trastornos Motóricos
Contenido Trastornos Motóricos .................................................................................................................. 6 Parte 1: Conceptualización y encuadre teórico ..................................................................... 6 Trastorno de Movimientos Estereotipados.................................................................................. 6 Encuadre teórico..................................................................................................................... 6 Criterios diagnósticos.............................................................................................................. 6 Características ........................................................................................................................ 7 Comorbilidad .......................................................................................................................... 8 Diagnóstico diferencial ............................................................................................................ 8 Etiología.................................................................................................................................. 9 Teorías biológicas ............................................................................................................... 9 Teorías conductuales .......................................................................................................... 9 Desarrollo y curso ................................................................................................................... 9 Prevalencia ........................................................................................................................... 10 Orientación para la intervención ........................................................................................... 10 Trastornos de Tics.................................................................................................................... 10 Encuadre teórico................................................................................................................... 10 Criterios Diagnósticos ........................................................................................................... 11 Trastornos concomitantes ..................................................................................................... 11 Prevalencia ........................................................................................................................... 12 Desarrollo y curso ................................................................................................................. 12 Etiología................................................................................................................................ 13 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................................... 13 Trastorno del Desarrollo de la Coordinación............................................................................. 13 Introducción .......................................................................................................................... 13 Análisis comparativo entre la CIE 10 y el DSM V .................................................................. 14 Término o Categoría diagnóstica .......................................................................................... 14 Definición/Delimitación conceptual........................................................................................ 14 Diagnóstico ........................................................................................................................... 14 Subcategorías diagnósticas .............................................................................................. 16 Prevalencia ........................................................................................................................... 16 Desarrollo y curso ................................................................................................................. 16 Factores de riesgo y pronóstico ............................................................................................ 16 Comorbilidad ........................................................................................................................ 16 Diagnóstico diferencial .......................................................................................................... 17 Trastorno del Aprendizaje No Verbal ........................................................................................ 17 Introducción .......................................................................................................................... 17 Características ...................................................................................................................... 18 Problemas Concomitantes .................................................................................................... 18
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Trastornos Motóricos Déficits en habilidades sociales ......................................................................................... 18 Déficits en habilidades emocionales .................................................................................. 18 Dificultades escolares ....................................................................................................... 18 Disfunciones ejecutivas ..................................................................................................... 18 Evaluación y Criterios Diagnósticos ...................................................................................... 18 Etiología................................................................................................................................ 19 Prevalencia ........................................................................................................................... 19 Desarrollo ............................................................................................................................. 20 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................................... 20 Factores Pronósticos ............................................................................................................ 20 Trastorno de Aprendizaje Procedimental (TAP)........................................................................ 20 Introducción .......................................................................................................................... 20 Conceptualización teórica ..................................................................................................... 21 Diferencias respecto al Trastorno del Aprendizaje No Verbal ............................................... 21 Diagnóstico ........................................................................................................................... 21 Criterios diagnósticos ........................................................................................................ 21 Características Neuropsicológicas ........................................................................................ 22 Funciones del sistema nervioso central alteradas ................................................................. 22 Prevalencia ........................................................................................................................... 23 Comorbilidad ........................................................................................................................ 23 Diagnóstico Diferencial ......................................................................................................... 23 Parte 2: Revisión de Instrumentos de Medida...................................................................... 24 Evaluación del Trastorno de Movimientos Estereotipados ........................................................ 24 Evaluación de las conductas problemáticas.......................................................................... 24 Algunos cuestionarios centrados en la evaluación de la gravedad de conductas.................. 24 Instrumentos más generales, que evalúan conductas problema ........................................... 24 Observación Directa ............................................................................................................. 24 Evaluación funcional de las conductas problemáticas........................................................... 24 Método Directo .................................................................................................................. 24 Métodos Indirectos ............................................................................................................ 25 Procedimientos de observación más sofisticados.............................................................. 27 Procedimientos diseñados concretamente para la observación de conductas estereotipadas................................................................................................................... 27 Pruebas específicas para la evaluación de habilidades visuoespaciales .................................. 28 Test de Desarrollo de la Percepción Visual de M. Frostig II (DTVP-II) .................................. 28 Prueba Beery - Buktenica del desarrollo de la integración visomotriz (VMI) .......................... 28 Test de la Copia de la Figura Compleja del Rey ................................................................... 28 Test de Retención Visual de Benton (TRVB) ........................................................................ 29 WISC-IV................................................................................................................................ 29 Subtest de Cubos de WISC-IV .......................................................................................... 29
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Trastornos Motóricos Pruebas específicas para la evaluación de habilidades motoras .............................................. 30 Peabody Developmental Motor Scales (PDMS-II)................................................................. 30 Escala de desarrollo psicomotor de la primera infancia Brunet-Lezin. .................................. 30 Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad para niños (MSCA) ................................. 30 MABC-2, Batería de Evaluación del Movimiento para niños - 2 (MAC-2) .............................. 31 Examen Psicomotor de Picq y Vayer .................................................................................... 31 Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency-2 (BOT-2) ..................................................... 32 Escala infantil de Bayley. ...................................................................................................... 32 Pruebas específicas para la evaluación de habilidades del lenguaje ........................................ 32 Prueba de Lenguaje Oral Navarra- Revisada (PLON-R) ....................................................... 33 Bloc Screening Revisado (BLOC-S-R) .................................................................................. 33 Manual de Protocolo Pragmático de Prutting y Kirchner ....................................................... 33 Evaluación del Aprendizaje implícito no verbal ..................................................................... 33 Herramientas específicas para el screening de niños con TDC ................................................ 34 Developmental coordination Disorder Questionnaire (DCD-Q): ............................................ 34 Cuestionario de Auto-percepción sobre la Adecuación y Predilección de la Actividad Física en Niños (CSAPPA) .............................................................................................................. 34 Herramientas específicas para la evaluación de trastornos de tics ........................................... 34 Escala de Gravedad Global de Tics (Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS). .................... 34 Escala de gravedad del Síndrome de la Tourrette (Tourette’s Syndrome Severity Scale (TSSS) .................................................................................................................................. 34 Tourette’s Disorder Scale-Clinician Rated (TODS-CR). ........................................................ 35 Tourette’s Syndrome Questionnaire (TSQ), de Jagger et al. (1982)...................................... 35 Child Tourette Syndrome Impairment Scale. ......................................................................... 35 Videotape Ratings and Tic Counts ........................................................................................ 35 El Cuestionario MOVES (Motor Tic, Obsessions and Compulsion, Vocal Tic, Evaluation Survey) ................................................................................................................................. 35 Evaluación en tareas de procedimiento motor .......................................................................... 36 Parte 3: Pruebas estudiadas en profundidad ....................................................................... 37 Test de Bender ......................................................................................................................... 37 Introducción .......................................................................................................................... 37 Descripción del Test de Bender ............................................................................................ 37 Aplicación del Test de Bender .............................................................................................. 38 Análisis de los protocolos del Test de Bender ....................................................................... 38 Sistema de puntuación de la Escala de Maduración ............................................................. 38 Problemas de puntuaje en la Escala de Maduración............................................................. 39 El Test de Bender y los problemas emocionales................................................................... 40 El Test de Bender como Test Grupal .................................................................................... 41 Técnicas de administración del TB grupal ......................................................................... 41 Test de Percepción Visual No Motriz TPVNM .......................................................................... 42
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Trastornos Motóricos Presentación del instrumento................................................................................................ 42 Análisis de sus características .............................................................................................. 42 Título del instrumento ........................................................................................................ 42 Autores y datos de la publicación ...................................................................................... 42 Contextualización .............................................................................................................. 42 Composición ..................................................................................................................... 43 Pautas para la corrección y puntuación ............................................................................. 44 Pautas de interpretación.................................................................................................... 44 Referencias .............................................................................................................................. 46
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Trastornos Motóricos
Trastornos Motóricos El objetivo de este trabajo es, en primer lugar, conceptualizar de forma teórica los diferentes trastornos motóricos. En el caso de los tres primeros trastornos (conductas estereotipadas, trastorno de tics y trastorno del desarrollo de la coordinación) nos hemos basado, principalmente, en el DSM-V y en la CIE-10. En los dos últimos trastornos presentados, el Trastorno del Aprendizaje No Verbal y el Trastorno del Aprendizaje Procedimental, al no encontrarse descritos en dichos manuales, se aborda su conceptualización desde el estudio de algunos estudios recientes de diversos autores. En la segunda parte del trabajo, se recogen algunas pruebas de evaluación, clasificadas por edad y área, que pueden ayudarnos en la valoración de niños con trastornos de este tipo. Por último, en la tercera parte del trabajo se analizan en profundidad dos pruebas: el Test de Bender y el TPVNM.
Parte 1: Conceptualización y encuadre teórico Trastorno de Movimientos Estereotipados Encuadre teórico En la CIE-10, el trastorno de movimientos estereotipados aparece como trastorno de estereotipias motrices, al que le corresponde el código F98.4. En esta clasificación el trastorno se encuadra dentro de los trastornos mentales y del comportamiento, en la categoría F90-98 trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Dentro de esta categoría encontramos, entre otros: F90 Trastornos hipercinéticos; F91 Trastornos disociales; F92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos. El trastorno de las estereotipias motrices se incluye en un apartado residual de la categoría F90-98 (Otros trastornos…). En el DSM-V, se denomina trastorno de movimientos estereotipados, y le corresponde el código 307.3. En esta clasificación el trastorno se encuadra dentro de los trastornos del neurodesarrollo, más concretamente en la categoría de trastornos motores.
Criterios diagnósticos La CIE-10 señala que es un trastorno caracterizado por la presencia de movimientos voluntarios, repetitivos, estereotipados, que carecen de una función concreta, que suelen ser rítmicos y que no forman parte de ningún cuadro psiquiátrico o neurológico reconocido. Por otro lado, el DSM-V establece los siguientes criterios diagnósticos: A. Comportamiento motor repetitivo, aparentemente guiado y sin objetivo (p. ejemplo, sacudir o agitar las manos, mecer el cuerpo, golpearse la cabeza, morderse, golpearse el propio cuerpo). B. El comportamiento motor repetitivo interfiere en las actividades sociales, académicas, u otras, y puede dar lugar a la autolesión. C. Comienza en las primeras fases del período del desarrollo. D. El comportamiento motor repetitivo no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o una afección neurológica y no se explica mejor por otro trastorno del neurodesarrollo o mental (p. ejemplo, tricotilomanía [trastorno de arrancarse el cabello], trastorno obsesivo-compulsivo). Además, se debe especificar:
La gravedad del trastorno:
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Trastornos Motóricos Leve: los síntomas desaparecen fácilmente mediante estímulo sensorial o distracción. Moderado: los síntomas requieren medidas de protección explícitas y modificación del comportamiento. Grave: se necesita vigilancia continua y medidas de protección para prevenir lesiones graves. Los movimientos estereotipados (m.e.) interfieren de forma marcada en todas las actividades de la vida cotidiana.
Asociado a una afección médica o genética, a un trastorno del neurodesarrollo o a un factor ambiental conocidos (p.ej., síndrome de Lesch-Nyhan, discapacidad intelectual, exposición intrauterina al alcohol).
Cuando los movimientos estereotipados tengan lugar como síntomas de otra alteración, sólo se codificará la alteración principal.
La presencia o no de comportamiento autolesivo (comportamiento que derivaría en lesión si no se emplearan medidas preventivas).
La CIE-10 ofrece ejemplos:
Movimientos no autolesivos o no agresivos: balanceo corporal, balanceo de la cabeza, arrancarse o retorcer el cabello, movimientos amanerados de los dedos y de las manos.
Movimientos autolesivos: cabezazos, bofetadas, hurgarse los ojos, y morderse las manos, los labios u otras partes del cuerpo.
Según el DSM-V, los comportamientos autolesivos varían en nivel de gravedad si atendemos a los siguientes parámetros:
Frecuencia de aparición.
Impacto sobre el funcionamiento adaptativo.
Gravedad de las lesiones corporales producidas (desde hematomas leves o eritemas por golpes de la mano contra el cuerpo, pasando por amputación de los dedos, hasta el desprendimiento de retina por golpes en la cabeza).
Características
Los movimientos estereotipados (m.e.) pueden tener alguna utilidad (p.ej. reducir la ansiedad en respuesta de factores externos).
Si atendemos a las dos principales clasificaciones diagnósticas, definen los movimientos estereotipados como comportamientos motóricos sin objetivo y sin función adaptativa obvia y concreta. No obstante, la función adaptativa, o no adaptativa, de las actividades motoras estereotipadas puede ser motivo de cierta discusión (Fernández Parra, A., 2001). En múltiples investigaciones (Berkson y Davenport, 1962; Nieto, C. et al., 2009) se ha señalado que las conductas estereotipadas son de carácter autoestimulatorio, ya que proporcionan estimulación sensorial como consecuencia de los propios movimientos (véase el apartado etiología).Por este motivo, la falta de función de las conductas estereotipadas podría ser más aparente que real.
En muchos casos las conductas estereotipadas son rítmicas (Fernández Parra, A., 2001) (p. ej., balanceo del cuerpo y de la cabeza), pero muchas no lo son (p. ej., succión de los labios, dar palmadas, morder objetos, llevarse las manos a la boca).
Los m.e. pueden responder o no a los esfuerzos para pararlos. En ocasiones estos comportamientos se pueden reducir cuando al individuo se le dirige la atención o se le distrae
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Trastornos Motóricos para que no lo haga. Otra posibilidad es que el individuo muestre comportamientos de autocontrol (por ejemplo, sentarse encima de las manos).
Cada individuo presenta su comportamiento particular. LaGrow y Repp (1984) llegaron a contabilizar hasta 50 movimientos o formas topográficas diferentes. Los m.e. pueden suponer: o
Actividad motora gruesa (balanceo rítmico del cuerpo o partes del cuerpo, saltos, giros, de cabeza o tronco, etc.).
o
Actividades más “sutiles”, incluso de carácter perceptivo (p.ej., mirar de reojo, mirar lámparas, luces, partes del cuerpo, tensar partes del cuerpo, etc.), y a veces implican la manipulación de objetos (girarlos o hacerlos oscilar).
La frecuencia de los m.e. pueden variar desde muchas veces al día hasta que pasen varias semanas entre episodios.
La duración: los m.e. pueden durar de pocos segundos a varios minutos.
Los m.e. varían según el contexto: pueden darse cuando el individuo está absorto en otras actividades, cuando está emocionado, estresado, fatigado, etc.
Comorbilidad Por un lado, el DSM-V señala que el trastorno de movimientos estereotipados (TME) puede producirse como un diagnóstico primario, o secundario a otro trastorno. Las estereotipias son una manifestación común de varios trastornos neurogenéticos (síndrome de Lesch-Nyhan, síndrome de Rett, síndrome de X frágil, síndrome de Cornelia de Lange, síndrome de Smith-Magenis). Las estereotipias son comunes en niños con TEA y/o discapacidad intelectual. No obstante, sólo se diagnostica TME cuando las estereotipias son graves o existen autolesiones. También se indica que la estereotipia de frotarse los ojos es especialmente frecuente en niños con trastornos visuales. No obstante, los defectos visuales no son justificación suficiente para explicar este movimiento estereotipado, por lo que, cuando aparecen autolesiones en los ojos y deficiencia visual juntas, se codifican ambos trastornos (F98.4 y la afectación de la visión).
Diagnóstico diferencial Las dos principales clasificaciones diagnósticas coinciden al establecer un diagnóstico diferencial: Desarrollo normal. Los m.e. son comunes en la primera infancia (p.ej. en la transición sueñovigilia). Es un comportamiento que se resuelve con la edad, no causa malestar y no afecta a la rutina cotidiana, es decir, no incapacita al sujeto. Trastorno del espectro autista. Los m.e. están presentes en el trastorno del espectro autista. No obstante, las deficiencias en la comunicación y la interacción social, y la existencia de intereses restringidos propios de este trastorno, están ausentes en el t.m.e. En presencia de trastorno del espectro autista, solo se diagnosticará t.m.e. cuando haya autolesiones o m.e. muy graves. Discapacidad intelectual. Las estereotipias son comunes en niños con discapacidad intelectual. Solo se diagnostica TME cuando los m.e. son muy graves o presentan autolesiones. Trastorno de tics. Las estereotipias tienen una edad de comienzo más temprana (3 años) que los tics (5-7 años). Tienen un patrón consistente y fijo, mientras que los tics tienen una presentación variable. Las estereotipias pueden comprometer brazos, manos o cuerpo entero; los tics normalmente afectan a los ojos, la cara, la cabeza y los hombros. Las estereotipias son más fijas, rítmicas y prolongadas; los tics más breves, rápidos, aleatorios y fluctuantes.
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Trastornos Motóricos TOC. El TME se distingue del TOC por la ausencia de obsesiones y por la naturaleza de los m.e. En el TOC el individuo se ve impulsado a realizar comportamientos repetitivos en respuesta a una obsesión; en el TME los comportamientos parecen ser intencionados pero sin objetivo aparente. Tricotilomanía y excoriación. En ellos están presentes comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo, pero no siempre son rítmicos ni siguen un patrón. Además, no siempre son intencionados. El comienzo de estos trastornos no se produce en las primeras fases del desarrollo, sino en la pubertad o más tarde. Otras afecciones neurológicas y médicas. Se deben excluir hábitos, manierismos, discinesias paroxísticas y corea hereditaria benigna. Deben excluirse otros trastornos: mioclonías, distonía, tics y corea. La autolesión es clave como rasgo distintivo del TME en comparación con los m.e. que podemos encontrar en estas afecciones médicas. Onicofagia, rinodactilomanía y succión del pulgar.
Etiología Teorías biológicas
Alteraciones biológicas que afectan al sistema nervioso. o
Síndromes de Lesch-Nyhan, de Lange, de Rett, de Prader-Willi y del cromosoma X frágil.
o
Trastorno autista y otros trastornos del desarrollo, que se cree que pueden estar en gran medida determinados por alteraciones orgánicas.
o
Discapacidad mental grave y profunda, que en muchas ocasiones está asociada a alteraciones biomédicas.
Alteraciones neuroquímicas de los sistemas de transmisión serotoninérgicos o dopaminérgicos.
Autoestimulación: los organismos necesitan cierto nivel de estimulación. Los sujetos con discapacidad intelectual, TEA u otras deficiencias, tienen problemas para alcanzar el nivel óptimo de estimulación. En este caso, los movimientos estereotipados, o autolesivos en los casos más graves, podrían ser los medios por los que se obtendría la estimulación sensorial que no consiguen de otra forma.
Teorías conductuales
Las conductas estereotipadas están influidas por el aprendizaje. Se ha investigado que las conductas estereotipadas o autolesivas en muchos casos pueden estar mantenidas por: o
Reforzamiento positivo de tipo social (atención).
o
Reforzamiento negativo, generalmente en forma de escape de las exigencias.
o
Reforzamiento positivo material.
o
Reforzamiento sensorial (en relación a la autoestimulación).
Desarrollo y curso Los movimientos estereotipados simples comienzan normalmente en los 3 primeros años de vida. Entre los niños que desarrollan estereotipias motoras complejas (TME), el 80% muestra síntomas antes de los 24 meses de edad; el 12% entre los 24 y los 35 meses; y el 8% a los 36 meses o más tarde. El comienzo de las estereotipias motoras complejas puede producirse en la infancia o más tarde durante el periodo de desarrollo.
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Prevalencia Como se indicaba anteriormente, los movimientos estereotipados simples (p. ej. mecerse) son frecuentes en los niños pequeños con desarrollo normal. No obstante, los movimientos estereotipados complejos se producen en aproximadamente un 3 -4% de los niños. Entre el 4% y el 16% de los individuos con discapacidad intelectual presenta estereotipias y autolesiones. El TME, con o sin autolesión, se produce en todas las razas y culturas. Cabe mencionar que la CIE-10 no proporciona información acerca de los tres últimos apartados mencionados. Estos son explicados en el DSM-V, que proporciona una visión más amplia y detallada de los diferentes factores que pueden influir en el diagnóstico y el desarrollo del trastorno.
Orientación para la intervención El tratamiento conductual de las estereotipias y autolesiones no depende del tipo de trastorno clínico del que puedan formar parte (discapacidad intelectual, TEA, síndrome de Lesch- Nyhan, etc.) sino de las propias características topográficas y funcionales de comportamiento que es objeto de intervención en un momento determinado. Por ejemplo, en el caso de los niños a los que se les ha diagnosticado un trastorno autista, es mucho más productivo analizar y tratar la alteración en términos de conductas específicas que como un síndrome o entidad clínica unitaria.
Trastornos de Tics Encuadre teórico El DSM-V incluye los Trastornos de Tics (TT) dentro de la categoría de Trastornos Motores, pertenecientes a los Trastorno del desarrollo. La CIE-10 los incluye en la categoría de Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia, dentro de los Trastornos Mentales y del Comportamiento A su vez, tanto uno como otro clasifican los TT por tipos. El DSM-V los clasifica por Trastorno de la Tourette, Trastorno de tics motores o vocales persistentes (crónico), Trastorno de tics transitorios, Otro trastorno de tics especificado y Trastorno de tics no especificado. Por su parte, la CIE-10 los cataloga como Trastornos de tics transitorios, Trastorno de tics crónicos motores o fonatorios, Trastorno de tics motores y fonatorios múltiples y combinados (síndrome de Gilles de la Tourette), Otros trastornos de tics y Trastorno de tics no especificado. El TT se trata de un conjunto de síndromes en los que la manifestación predominante es una forma de tic. Los tics son movimientos o vocalizaciones súbitos, rápidos, recurrentes y no ritmitos. Un individuo puede tener varios tics a lo largo del tiempo pero, en cualquier momento, el repertorio de tics puede recurrir de manera característica. Aunque los tics pueden involucrar casi cualquier grupo de músculos o validación, ciertos tics, como parpadear los ojos o carraspear, son frecuentes en todas las poblaciones de pacientes. Los tics generalmente se experimentan como involuntarios, pero se pueden suprimir voluntariamente durante diferentes periodos de tiempo. Los tics se exacerban con el estrés y en determinados contextos y desaparecen durante el sueño. Los tics pueden ser simples (de duración corta, es decir, milisegundos) o complejos (una duración más larga, es decir, segundos). Los tics motores simples más frecuentes son guiños de ojos, sacudidas de cuello, encogerse de hombros y muecas. Los tics vocales simples consisten en carraspear, olfatear, gruñir, ruidos guturales, inspiraciones nasales ruidosas y siseos.
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Trastornos Motóricos Los tics motores complejos muchas veces consisten en combinaciones de tics simples, como girar la cabeza y encoger los hombros simultáneamente. Los más frecuentes suelen ser autoagresiones, saltos y brincos. Pueden parecer intencionados, como los gestos sexuales u obscenos (copropraxia), o las imitaciones de los movimientos de otro (ecopraxia). Los tics vocales complejos consisten en repetir los sonidos o palabras de uno mismo (palilalia), repetir la última palabra o frase que se haya escuchado (ecolalia) o decir palabras socialmente inaceptables, como obscenidades o insultos étnicos, raciales o religiosos (coprolalia).
Criterios Diagnósticos Con un carácter general, tanto la CIE-10 como el DSM-V coinciden en los rasgos principales que caracterizan a los TT: Presencia de tics motores o vocales (o ambos). Duración de los síntomas de los tics (superior a un año en todos los trastornos salvo en el transitorio). Edad de comienzo de estos (siempre antes de los 18 años). Ausencia de cualquier causa conocida, como otra afección médica o el uso de sustancias. Pero con un carácter específico, estas clasificaciones difieren en algunos puntos. En los Trastornos de tics crónicos motores o fonatorios y los Trastorno de tics motores y fonatorios múltiples y combinados la CIE-10 incluye como criterio diagnostico que no existan períodos de remisión superiores a dos meses durante 12 meses, mientras que el DSM-V constata que la gravedad de los tics fluctúa dependiendo del individuo y pueden pasar semanas e incluso meses sin tics, pero mientras que se hayan dado síntomas de tics durante el primer año desde el comienzo del primer tic se considera que tiene síntomas persistentes a pesar de la duración de los periodos libres de tics. Es pertinente mencionar que versiones anteriores como el DSM-IV-TR incluían este criterio diagnóstico de una forma más parecida a la CIE-10. El DSM-V además añade un criterio diagnóstico más, consistente en que los trastornos de tics siguen un orden jerárquico (Trastorno de la Tourette, Trastorno de tics motores o vocales persistentes (crónico), Trastorno de tics transitorios, Otro trastorno de tics especificado y Trastorno de tics no especificado) de tal forma que, una vez diagnosticado un trastorno de tics en un nivel de la jerarquía, no se puede hacer otro diagnóstico situado por debajo de él. Una última diferencia entre ambas clasificaciones reside en el apartado de Otro trastorno de tics especificado (Otros trastornos de tics en el CIE-10), el cual el DSM-V define como la situación en la que se opta por no comunicar el motivo especifico por el que el trastorno no cumple los criterios de un trastorno de tics o de un trastorno del neurodesarrollo específico, mientras que la CIE-10 no define este trastorno.
Trastornos concomitantes Aproximadamente el 65% de los niños y adolescentes con Trastorno de tics motores o vocales persistentes (crónico) tienen una comorbilidad con otro trastorno. Alrededor del 90% de los que tienen Trastorno de la Tourette desarrollan uno o más desordenes psiquiátricos. La probabilidad de que se dé comorbilidad con otro trastorno incrementa con la gravedad de los tics y un comienzo temprano. Se han descrito muchas afecciones medias y psiquiátricas que serían concurrentes con los trastornos de tics, siendo el TDAH y el trastorno obsesivo-compulsivo particularmente frecuentes. El porcentaje de niños con TT que se ven afectados también por el TDAH suele ser de entre el 40% y el 60%, y el porcentaje de los afectados por el TOC suele ser de entre el 40% y el 70%
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Trastornos Motóricos Los síntomas obsesivo-compulsivos observados en un TT tienden a caracterizarse por un orden y una simetría más agresivos y por una peor respuesta a la farmacoterapia con inhibidores selectivos de la receptación de serotonina. Los datos de un estudio de jóvenes con TT crónico mostraron que los niños con comorbilidad con el TOC experimentaron tics más severos, incremento en los niveles de depresión y ansiedad y un funcionamiento global más pobre (Lebowitz et al., 2012). Los niños con TDAH pueden mostrar comportamiento destructivo, inmadurez social y dificultades de aprendizaje que pueden inferir en el progreso académico y en las relaciones interpersonales, y llevar a un mayor deterioro que el causado por el TT. En muestras epidemiológicas, más de la mitad de los individuos con Trastorno de la Tourette experimentaron una comorbilidad con el TDAH. Cuando el TDAH está presente en individuos con Trastorno de la Tourette, los síntomas típicos del TDAH preceden al inicio de los tics y están asociados con un mayor número de problemas sociales, comportamentales y académicos que los propios tics. La comorbilidad con síntomas del TDAH en la infancia se ha relacionado con la disminución de la calidad de vida y el funcionamiento global en las primeras etapas de la adultez en individuos con el Trastorno de la Tourette. Los individuos con TT también pueden tener otros trastornos del movimiento y otros trastornos mentales, como los trastornos depresivo, bipolar, por consumo de sustancias o trastornos del control de los impulsos. Relacionado con esta última, en un estudio realizado por Wright et al. (2012), comprobaron como en una muestra clínica de sujetos con Trastorno de la Tourette, entre el 23% y el 40% de los individuos mostraron repentina ira, irritabilidad, estallido de temperamento, y agresión.
Prevalencia Los tics son frecuentes en comunes en niños que en adultos, en poblaciones de niños con educación especial que en poblaciones generales, y más común entre niños que entre niñas. La prevalencia estimada del trastorno de la tourette varía entre el 3 y el 8 por 1000 en los niños de edad escolar, siendo este trastorno unas 3-4 veces más común en hombres que n mujeres (Cavanna and Termine, 2012). La prevalencia mundial del Trastorno de la Tourette puede diferir dependiendo de las diferencias genéticas o medioambientales. Por ejemplo, es menos común en personas Afroamericanas y es muy raro en personas del sub Sahara. A pesar de que el Trastorno de la Tourette es el más notorio y el más estudiado de los TT, no es el más común en lo niños. El Trastorno de tics transitorios es el tipo de TT que se da con más frecuencia en niños, seguido por el Trastorno de tics motores o vocales persistentes (crónico) y por el Trastorno de la Tourette. El Trastorno de tics transitorios tiene una prevalencia que se sitúa entre el 8 y el 40 por 1000. El Trastorno de tics motores persistentes tiene una prevalencia de entre el 3 y el 8 por 1000, y el Trastorno de tics vocales persistentes tiene como mucho una prevalencia del 8 por 1000.
Desarrollo y curso Los tics normalmente comienzan en torno a los 6-8 años, y en el caso del Trastorno de la Tourette entre el 90% y el 95% de los casos los tics comienzan entre los 4 y los 13 años (Leckman et al., 1998). La gravedad de los tics generalmente alcanza su máximo entre los 10 y los 12 años, y entre 1’5/2 de cada 3 casos los síntomas se reducen drásticamente en la adolescencia. En los raros casos en los que la gravedad de los tics persiste hasta la adultez, los síntomas de los tics son más severos, caracterizados por tics motores auto dañino o coprolalias.
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Trastornos Motóricos La gravedad de los tics fluctúa y los grupos musculares afectados y las vocalizaciones cambian con el tiempo. La vulnerabilidad para desarrollar afecciones concurrentes cambia al pasar la edad de riesgo. Por ejemplo, los niños pre púberes con TT tienen más posibilidades de desarrollar una comorbilidad con un TDAH, un TOC o un trastorno de ansiedad que los adolescentes y los adultos, quienes tienen más posibilidades de desarrollar un trastorno de depresión mayor, un trastorno por consumo de sustancias o un trastorno bipolar.
Etiología La etiología de los TT todavía no está clara. Es obvio que hay factores genéticos implicados, pero la búsqueda de “el gen” encargado de ello no ha dado frutos. En 2005 se identificó un sujeto con Trastorno de la Tourette que tenía un cromosoma invertido, lo cual aprecia indicar que un único defecto genético podía explicar algunos pacientes con tics. Pero la gran mayoría, sin embargo, el Trastorno de la Tourette es poli genético.
Diagnóstico Diferencial El DSM-V excluye de lo TT un determinado número de comportamientos que, si bien pueden tener características comunes con TT, difieren en varios aspectos. Estos comportamientos son los siguientes: Movimientos anormales que pueden acompañar a otras afecciones médicas y el trastorno de movimientos estereotipados, como pueden ser las estereotipias motoras (las cuales tienen un comienzo más temprano que los tics), las coreas (que son acciones rápidas, no estereotipadas y bilaterales, es decir, afectan a todas las partes del cuerpo) o las distonías (contractura sostenida y simultanea de músculos agonistas y antagonistas) Discinesias paroxísticas inducidas por sustancias, que se producen como movimientos diatónicos o coreatetosicos que están precipitados por un movimiento voluntario o un esfuerzo, y que se producen menos frecuentemente durante la actividad normal Mioclonías, que se caracterizan por un movimiento unidireccional súbito que muchas veces no es rítmico. Las mioclonías se diferencias de los tics por su rapidez, por la incapacidad de suprimirlas y por la ausencia de impulso premonitorio. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados. Puede ser difícil diferencias los comportamientos obsesivo-compulsivos de los tics. Estos suelen surgir de la necesidad de realizar la acción de un modo particular un cierto número de veces, igualmente en los dos lados del cuerpo, o hasta lograr una sensación de “corrección” (arrancarse el pelo de forma persistente o). Son actos que parecen más intencionados y más complejos que los tics.
Trastorno del Desarrollo de la Coordinación Introducción Los niños con Trastorno del Desarrollo de la Coordinación (TDC) muestran una serie de déficits en diferentes áreas, especialmente en las relacionadas con las habilidades perceptivomotoras y otras que podríamos englobar como habilidades de la vida diaria, por ejemplo deportes, que niños con un desarrollo normal realizan con más facilidad (Gabbard & Martins Caçola, 2010). Estos problemas, observados en niños con un desarrollo intelectual normal, se han denominados en diferentes momentos de la historia de diversas maneras: niño torpe o síndrome del niño torpe, torpeza motriz, disfunción cerebral mínima, disfunción perceptivo–motriz, dificultad del aprendizaje motor, dispraxia del desarrollo, déficit en la atención, control motor y percepción, problemas de la coordinación óculo–manual, disfunción de integración sensorial (Plata Redondo & Guerra Begoña, 2009).
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Trastornos Motóricos
Análisis comparativo entre la CIE 10 y el DSM V En el siguiente apartado se proporciona con análisis comparativo entre ambos manuales en los aspectos más relevantes del trastorno. En algunos apartados se complemente con información adicional de investigaciones recientes.
Término o Categoría diagnóstica En la CIE 10 (Organización Mundial de la Salud -OMS-, 1992), el TDC aparece especificado en el apartado F82 – Trastorno específico del desarrollo psicomotor, dentro del capítulo 5: Trastornos mentales y del comportamiento (F00–F99). En el DSM V (American Psychiatric Association, 2013) debemos dirigirnos al apartado Trastornos del neurodesarrollo, sección Trastornos Motores. Ahí encontramos el Trastorno del desarrollo de la coordinación (315.4), que correspondería con el F82 de la CIE 10.
Definición/Delimitación conceptual En la CIE 10, el TDC se incluye, junto con el Síndrome del niño torpe y la Dispraxia del desarrollo, en el trastorno específico del desarrollo psicomotor. Se trata, pues, de un trastorno cuya característica principal es un retraso del desarrollo de la coordinación de movimientos (no explicado por un retraso intelectual o un trastorno neurológico específico, congénito o adquirido diferente del implícito en la anomalía de la coordinación). Es frecuente que esta torpeza se acompañe de un cierto déficit en tareas viso-espaciales. El DSM no da una definición o delimitación conceptual tan clara como la CIE 10, aunque podemos extraer que se trata de un trastorno asociado a las habilidades motoras, que incluye torpeza, lentitud y poca precisión a la hora de realizar actividades motoras tanto finas como gruesas. También se conoce como dispraxia infantil, trastorno específico del desarrollo de la función motora y síndrome del niño torpe.
Diagnóstico Las pautas para el diagnóstico, según la CIE 10, se podrían resumir en los siguientes puntos:
Coordinación de movimientos (finos o groseros), significativamente menor al esperado para la edad y capacidad intelectual del niño. o
Estas dificultades de coordinación deben haber estado presentes desde el inicio del desarrollo (no es un déficit adquirido).
o
No deberán ser consecuencia directa de déficits de visión, audición o cualquier otro trastorno neurológico diagnosticable.
El grado en que este trastorno afecta a la coordinación es variable y varía con la edad. o
Puede presentar torpeza para movimientos finos, groseros o para ambos.
En la mayoría de las exploraciones, se encuentra: o
Falta de madurez neurológica en forma de movimientos coreicos.
o
Discinesias
o
Movimientos en espejo y otros síntomas motores relacionados
o
Escasa coordinación de movimientos finos y groseros.
o
Los reflejos tendinosos pueden estar exaltados o disminuidos bilateral, pero no son asimétricos.
de un modo
En el DSM V, los criterios diagnósticos que aparecen son los siguientes: A. La adquisición y ejecución de habilidades motoras coordinadas está muy por debajo de lo esperado para la edad cronológica del individuo y la oportunidad de aprendizaje y el
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Trastornos Motóricos uso de las aptitudes. Las dificultades se manifiestan como torpeza (p. ej., dejar caer o chocar con objetos) así como lentitud e imprecisión en la realización de habilidades motoras (p. ej., coger un objeto, utilizar las tijeras o los cubiertos, escribir a mano, montar bicicleta o participar en deportes). B. El déficit de actividades motoras del criterio A interfiere de forma significativa y persistente con las actividades de la vida diaria cotidiana apropiadas para la edad cronológica (p. ej., el cuidado y mantenimiento de uno mismo) y afecta a la productividad académica/escolar, las actividades prevocacionales y vocacionales, el ocio y el juego. C. Los síntomas comienzan en las primeras fases del periodo de desarrollo. D. Las deficiencias de las habilidades motoras no se explican mejor por la discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o deterioros visuales, u no se pueden atribuir a una afección neurológica que altera el movimiento (p. ej., parálisis cerebral, distrofia muscular, trastorno degenerativo). Como vemos, ambos manuales coinciden en señalar que las habilidades motoras están poco desarrolladas para lo esperable en un niño de su edad cronológica o sus características. Se manifiesta una “torpeza” en actividades cotidianas, académicas, de juegos, etc. También coinciden en señalar que los síntomas se presentan al inicio del desarrollo, y estas deficiencias no se explican ni por discapacidad intelectual, déficit sensorial ni trastorno neurológico. Los criterios/pautas son muy similares en ambos manuales. Las características diagnósticas, según el DSM V, son las siguientes: En primer lugar, se debe hacer una síntesis clínica de los antecedentes del desarrollo y los antecedentes médicos, exploración física, informes académicos y la evaluación individual mediante técnicas psicométricas. En relación a los criterios anteriormente mencionados, el DSM V aclara que el criterio A varía con la edad, es decir, los niños pequeños pueden tener retrasos a la hora de alcanzar los hitos motores (gatear, sentarse, caminar…) y pueden tener retrasos en habilidades como utilizar escaleras, montar en bici o hacer puzles. Incluso si se logra adquirir la habilidad, la ejecución puede parecer torpe, lenta o menos precisa que la de otros niños de la misma edad. El TDC sólo se diagnostica si el deterioro de las habilidades motoras interfiere significativamente con el rendimiento o con las actividades cotidianas: vida social, familiar, escolar y/o comunitaria (criterio B); además del deterioro, se observa lentitud en la ejecución. La competencia para escribir a mano se ve frecuentemente afectada, por lo que se altera la legibilidad y la velocidad de escritura y por tanto, muchas veces, el rendimiento académico. Aunque el criterio C indica que los síntomas comienzan con las primeras fases del desarrollo, el TDC no se diagnostica hasta los cinco años de edad, por la inestabilidad de las mediciones en la primera infancia, ya que muchos niños que tardan en realizar los hitos motores, después tienen un desarrollo normal. Ampliando el criterio D, se realiza el diagnóstico de TDC si los problemas de coordinación no se explican mejor por un deterioro sensorial o una afección neurológica, por lo que se debe incluir una exploración para descartar ambos déficits. Si existe discapacidad intelectual, es posible diagnosticar además TDC si las dificultades motoras superan a las esperadas en función de la edad mental, aunque no se indica ningún umbral de CI o criterio de discrepancia. En el DSM V mencionan las siguientes características asociadas que apoyan el diagnóstico:
Movimientos coreiformes de las extremidades no apoyadas
Movimientos en espejo
En cuanto a aspectos diagnósticos relacionados con la cultura, el TDC se da en todas las culturas, razas y niveles socioeconómicos, aunque es recomendable tener en cuenta la cultura
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Trastornos Motóricos del niño para saber qué se considera “habilidad cotidiana normal” y si ha tenido las oportunidades de aprender y practicar esas habilidades.
Subcategorías diagnósticas No existen subtipos, aunque puede haber un deterioro predominante de las habilidades motoras gruesas o de las habilidades motoras finas.
Prevalencia En la CIE 10 no se especifica. En el DSM V se menciona que la prevalencia del TDC en niños de 5 a 11 años es del 5-6%. El sexo masculino está más afectado que el femenino, en una proporción que va desde el 2:1 al 7:1.
Desarrollo y curso En la CIE 10 no se especifica. Según el DSM V, el curso del TDC es variable pero estable hasta, al menos, el primer año de seguimiento. Aunque puede haber mejorías, los problemas de los movimientos coordinados continúan en la adolescencia en el 50-70% de los niños. Comienza en la primera infancia y se observa retraso en la adquisición de hitos motores y dificultades en tareas cotidianas. En la edad adulta sigue habiendo problemas a la hora de aprender habilidades motoras complejas o automáticas, como conducir o utilizar herramientas.
Factores de riesgo y pronóstico En la CIE 10 se mencionan circunstancias perinatales, como bajo peso al nacer o nacimiento prematuro. En el DSM V se mencionan los siguientes factores:
Ambiental: es más frecuente después de la exposición prenatal al alcohol, en niños prematuros y con bajo peso al nacer.
Genético y fisiológico: Se han hallado deterioros en procesos del neurodesarrollo (habilidades visomotoras especialmente), por lo que se ha propuesto la existencia de una disfunción cerebelosa, aunque aún no está clara la base neural para el TDC
Se menciona también que los individuos con TDC y TDAH presentan mayor deterioro que los individuos diagnosticados de TDC sin TDAH.
Comorbilidad En las pautas diagnósticas de la CIE 10, aparecen mencionadas de forma genérica dificultades de aprendizaje, sociales, emocionales y comportamentales, añadiendo que se sabe poco de su frecuencia y características. El DSM V menciona los siguientes trastornos:
Trastorno fonológico y del lenguaje
Trastorno específico del aprendizaje (especialmente lectura y expresión escrita)
Problemas de inatención, incluido el TDAH (es el más frecuente, con una concurrencia del 50% aproximadamente)
Trastorno del Espectro Autista
Problemas conductuales disruptivos y emocionales
Síndrome de hiperlaxitud articular
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Trastornos Motóricos En el estudio realizado por Kadesjo y Gillberg (2001) sobre la comorbilidad del TDAH, pusieron de manifiesto que el trastorno del desarrollo de la coordinación era una de las dos comorbilidades más frecuentes (junto con el trastorno de conducta de oposición desafiante). La presencia de otros trastornos no excluye el TDC pero puede dificultar las evaluaciones e interferir de forma independiente en la vida cotidiana. Además, en el DSM V se menciona una menor participación en juegos y deportes de equipo, niveles bajos de autoestima y autovaloración, problemas emocionales o conductuales, deterioro de logros académicos, mala salud física, poca actividad física, y obesidad, como consecuencias funcionales del TDC. En el estudio de Deweya, Kaplana, Crawforda y Wilsona (2002) sobre problemas asociados en atención, aprendizaje y ajuste psicosocial, encontraron que los niños con TDC tienen un mayor riesgo de tener dificultades en todas las áreas mencionadas; además, encontraron evidencias de mayor nivel de problemas sociales y de dolencias psicosomáticas que el grupo control.
Diagnóstico diferencial En la CIE 10, se excluyen los siguientes trastornos:
F70-F79 Incoordinación secundaria a retraso mental
G00-G99 Incoordinación secundaria a trastorno neurológico de diagnóstico específico.
R26 Alteraciones de la marcha y de la movilidad.
Por último, la CIE 10 señala que el Síndrome del Niño Torpe ha sido diagnosticado frecuentemente como “disfunción cerebral mínima”, pero no recomiendan este término por presentar definiciones contradictorias. Según el DSM V, se debe tener en cuenta lo siguiente para realizar un diagnóstico diferencial:
Deterioros motores debidos a otra afección médica (como deterioro sensorial o trastornos neurológicos específicos)
Discapacidad intelectual.
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad.
Trastorno del Espectro Autista.
Síndrome de hiperlaxitud articular
Trastorno del Aprendizaje No Verbal Introducción El trastorno del aprendizaje no verbal se sitúa dentro de los trastornos del aprendizaje. Afecta al neurodesarrollo y es, posiblemente, uno de los trastornos del aprendizaje menos conocido. Esto puede deberse a varias razones: Por un lado, no existe tal sensibilidad de expertos en la educación como en el caso de los trastornos del aprendizaje verbal. La lectura, escritura y matemáticas han sido tradicionalmente las principales áreas de evaluación para determinar trastornos del aprendizaje. Sin embargo, en el TANV veremos que los déficits se encuentran principalmente en otras áreas menos exploradas: torpeza motora, pobre organización visuoespacial y pobres habilidades sociales. Por otro lado, debe considerarse su difícil detección, ya que, como veremos, puede pasar desapercibido hasta la etapa de secundaria. 17 Evaluación Psicopedagógica para una Educación Inclusiva
Trastornos Motóricos
Por último, hemos observado que este trastorno no está universalmente generalizado: no se encuentra recogido explícitamente en ninguno de los manuales de diagnóstico internacionales como el DSM-V o CIE-10 y, en consecuencia, no existen criterios diagnósticos oficiales. El trastorno fue introducido por Johnson y Myklebust en 1971, que manifestaron en términos generales los síntomas. Posteriormente fue Rourke quien lo desarrollo y propuso toda una construcción teórica del trastorno.
Características El TANV está asociado a una serie de características generales. Los alumnnos presentarían un CI normal y déficits significativos asociados al hemisferio derecho. En primer lugar, presentarían grandes problemas de coordinación motora, tanto fina como gruesa: torpeza, descoordinación, problemas de escritura, por lo que presentará dificultades para realizar tareas en la vida cotidiana en las que se vea implicada la psicomotricidad: vestirse, abotonarse la ropa, comer, servirse... Por otro lado, también habría una alteración de las habilidades visuoperceptivas, los que desencadenaría una mala orientación, problemas de lateralización y problemas espaciales. Por último, en la mayoría de los casos, se presentan déficits en aspectos lingüísticos, sobre todo en el uso pragmático y en la comprensión de textos, así como problemas para interpretar el lenguaje no verbal y las claves que regulan la interacción social como gestos, miradas, expresiones, ironías... Sin embargo podemos decir que no tendrían ningún problema en aquellas habilidades que se aprenden de manera más automática como la comprensión sintáctica, llegando a tener una buena fluidez del lenguaje y un vocabulario rico.
Problemas Concomitantes Déficits en habilidades sociales Tendrá una pobre interacción por la falta de ajuste comunicativo, lo que desembocará en dificultades para hacer y mantener amistades, así como en la vida familiar.
Déficits en habilidades emocionales Alto riesgo de que el alumno pueda presentar problemas emocionales como baja autoestima, problemas de ansiedad y/o depresión.
Dificultades escolares
Déficits en razonamiento matemático y en el cálculo matemático. Dificultades de comprensión lectora. Problemas con la escritura: lenta, dificultosa y disgráfica. Dificultades en actividades que requieran habilidades motoras finas. Sobre todo tendrá problemas en educación física, plástica y expresión corporal.
Disfunciones ejecutivas Existe un debate sobre si la disfunción ejecutiva es concominante en este trastorno. Se teoriza que problemas de planificación, organizacióm, flexibilidad mental y otras funciones ejecutivas se verían afectadas en los casos más graves, siendo más rara su presencia en casos sutiles.
Evaluación y Criterios Diagnósticos Como hechos dicho, el origen del trastorno se debe a déficits neurológicos, por lo que para su diagnóstico es necesario una evaluación interdisciplinar: por un lado, un examen neuropsicológico que confirme dichos déficits y por otro, una evaluación psicopedagógica que
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Trastornos Motóricos permita delimitar los problemas asociados para diseñar las adaptaciones curriculares pertinentes. Debido a la inexistencia de criterios diagnósticos establecidos en las clasificaciones oficiales, Whitnhey, basándose en el constructo teórico de Rourke, crea una lista de control con 13 ítems que nos daría una aproximación sobre la posible presencia del trastorno.
Tabla 1. Lista control de Whitney para la detección del TANV
Interpretación de puntuaciones: Entre 1 y 4 síes: Baja probabilidad de TANV. De 5 a 6 síes: Posible presencia de TANV. 7 y 8 síes: Probable presencia de TANV 9 a 10 síes: Presencia de TANV
Etiología La investigación establece que existe una causa biológica definida en este trastorno. Ésta, estaría asociada a anomalías en el hemisferio derecho, concretamente en las fibras que conectan ambos hemisferios. En consecuencia Rourke propone un modelo de déficits neuropsicológicos, que podrían ser el origen de dificultades en el ámbito académico, emocional, social y de adaptación. Si bien esta teoría propone interesantes explicaciones sobre el funcionamiento del cerebro, no existen pruebas empíricas concluyentes.
Prevalencia A diferencia de los trastornos del aprendizaje verbal, que se atribuyen a un 10% de la población general; el TANV parece no ser muy común, estimándose una prevalencia entre el 0,1 y 1% de la población general. El hecho de que no sea tan reconocido y pase desapercibido, puede afectar en su baja detección, pudiendo tener, en realidad, una prevalencia mucho mayor de la estimada. Por otro lado, se establece que afecta por igual a hombres y mujeres (ratio paroximado 1:1) y su coincidencia con la lateralidad zurda es infrecuente.
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Desarrollo Durante la primera infancia los niños no presentan problemas en la escuela, pudiendo parecer incluso “dotados“: aprenden a leer de manera precoz, tienen un vocabulario muy rico para su edad y son muy entusiastas en la escuela. Es por ello, que durante esta etapa habría que prestar especial atención a aspectos del lenguaje no verbal que se verían implicados como dificultades para relacionarse con sus compañeros y problemas con la motricidad fina, principal signo de alarma desde pequeños. En Educación Primaria, en general, presentan escasas dificultades, relacionadas sobre todo con habilidades motoras que pueden pasar desapercibidas. Leen bien, comprenden, memorizan y son capaces de realizar cálculos sencillos. Es durante la Educación Secundaria, donde las exigencias académicas van aumentando, cuando se harán más presentes sus dificultades. Además, tendrán dificultades también en la vida adulta por ejemplo para gestionar y planificar sus gastos; dificultades de orientación en espacio y tiempo; así como una alta probabilidad de gran impacto social y emocional.
Diagnóstico Diferencial TDAH: A pesar de compartir diferentes similitudes como bajo rendimiento escolar, problemas cognitivos, respuestas conductuales desadaptativas o dificultades procedimentales, existe una clara diferencia; y es que las personas con TANV no tendrían un déficit de atención, sino una marcada tendencia a hiperfocalizar la atención y a dirigirla hacia una única temática; es más bien una hiperconcentración que malgasta el resto de recursos atencionales. Asperger: Ambos comparten una problemática en el lenguaje pragmático y en la intersubjetividad, aunque en el caso del Síndrome de Asperger es más acentuado. Por otro lado el Sindrome de Asperger presentaría otro tipo de características que no se dan en TANV como evitación del contacto ocular, intereses restringidos o menor interés por las relaciones sociales.
Factores Pronósticos El pronóstico a medio-largo plazo depende de la detección y tratamiento precoz y de la adaptación escolar. Desde la escuela ordinaria, debemos, tener en cuenta algunos criterios respecto al contexto de escolarización y realizar algunas adaptaciones para ajustar la respuesta educativa a sus necesidades: La flexibilidad de los currículums educativos, especialmente en lo que se refiere a los procedimientos, es imprescindible, igual que la coordinación entre la escuela, la familia y los especialistas que llevan a cabo el diagnóstico y la reeducación. El objetivo global es desarrollar actitudes y estrategias de estudio, basadas en los puntos fuertes y débiles de las áreas de aprendizaje de cada individuo, es decir, potenciar las aptitudes positivas y trabajar para compensar las que presenten dificultades.
Trastorno de Aprendizaje Procedimental (TAP) Introducción El TAP es un trastorno no recogido en la CIE-10 ni en el DSM-V. Estaría asociado, entre otros, al TDC, a la dispraxia del desarrollo, al TANV, al síndrome del hemisferio derecho y al desarrollo cerebral atípico’, estando estas dos últimas etiquetas relacionadas con la intención de calificar mediante un término ‘neuropsicológico’ la indefinición sindrómica del conjunto. (Crespo-Eguílaz & Narbona, 2009). El resto de denominaciones se apoyan en los síntomas, pero eluden el hecho de que las habilidades verbales también se encuentran afectadas; por tanto, no se trataría exclusivamente de un TDC o un TANV (Crespo-Eguílaz & Narbona, 2009). Según Crespo-Eguílaz, Narbona y Magallón (2012), se trata de un trastorno que afecta a la automatización de rutinas cognitivas y de destrezas perceptivomotoras que se usan sin especial esfuerzo habitualmente.
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Conceptualización teórica Las personas con este trastorno tienen problemas a la hora de establecer estas rutinas, y destrezas que normalmente son automatizadas se convierten en procesos trabajosos, con el consiguiente aumento del coste atencional y la memoria de trabajo, y un descenso de la comprensión rápida de situaciones con información compleja (Crespo-Eguílaz, Narbona, & Magallón, 2012). La principal dificultad para aquellas personas afectadas reside en la automatización de algunas habilidades perceptivomotoras y de rutinas cognitivas esenciales para el progreso académico y el desenvolvimiento social (Crespo-Eguílaz & Narbona, 2009).
Diferencias respecto al Trastorno del Aprendizaje No Verbal Este punto es bastante complejo, ya que algunos autores parecen considerar que el trastorno de aprendizaje procedimental sería equivalente al trastorno de aprendizaje no verbal, mientras que en otros casos se trata de realizar una diferenciación entre ambos trastornos (Crespo-Eguílaz & Narbona, 2009). Estos autores defienden que en el caso de niños con TAP se observa que están preservados varios aspectos de la dimensión formal del lenguaje, como la programación fonológica y sintáctica, la comprensión de palabras y la gramática, aspectos que se encuentran muy deteriorados en el caso de niños con Trastorno Específico del Lenguaje. Sin embargo, sí que hay algunas habilidades lingüísticas afectadas en el TAP, como la comprensión de relatos o el acceso al significado de las palabras (Crespo-Eguílaz & Narbona, 2009). Para Crespo-Eguílaz y Narbona (2009), el TAP es una disfunción innata para adquirir habilidades automáticas que facilitan la conducta fluida del sujeto. El TAP tiene influencias tanto en la conducta motora del sujeto como en las estrategias cognitivas, verbales y no verbales, por lo que proponen la denominación de TAP como preferible a las de ‘trastorno de aprendizaje no verbal’ o ‘trastorno de la coordinación’, ya que éstos sólo hacen referencia a aspectos parciales de la conducta verbal o de las habilidades motoras. Una diferencia respecto al TANV es que las habilidades sociales no se encuentran tan afectadas.
Diagnóstico Según Magallón y Narbona (2009) y Crespo-Eguílaz, Narbona y Magallón (2012), en el TAP se puede observar:
Características del trastorno del desarrollo de la coordinación
Deficiencia en el desarrollo de la integración visoespacial
Limitaciones lingüísticas
Dificultades en las funciones ejecutivas
Dificultad en los aprendizajes escolares
Lentitud en los procesos
Dificultad en la comprensión
Dificultad en el ajuste de la conducta social.
Dificultad en la confrontación rápida de informaciones concurrentes, bajo la modalidad visual.
Criterios diagnósticos Crespo-Eguílaz y Narbona (2009) definen los siguientes criterios operativizar el diagnóstico del TAP, tanto si está asociado a TDAH como si no lo está. En caso de TAP sin TDAH:
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Trastornos Motóricos A. Características constantes: A1. Psicomotricidad deficitaria: trastorno de la coordinación motora según el DSM-IV-TR A2. Rendimiento bajo en las pruebas neuropsicológicas que evalúan praxias constructivas B. Características opcionales (exigible la presencia de, al menos, dos de ellas): B1. Discrepancia entre las habilidades intelectuales verbales y perceptivomanipulativas B2. Dificultades específicas en el aprendizaje escolar en lectura y/o cálculo B3. Presencia de problemas en las relaciones sociales En caso de TAP con TDAH: A. Características constantes: A1. Psicomotricidad deficitaria: trastorno de la coordinación motora según el DSM-IV-TR A2. Déficit de atención: trastorno por déficit de atención e hiperactividad según el DSMIV-TR B Características opcionales (exigible la presencia de, al menos, una de la categoría B1 y una de la categoría B2): B1a. Discrepancia entre las habilidades intelectuales verbales y perceptivomanipulativas B1b. Presencia de problemas en las relaciones sociales B2a. Rendimiento bajo en las pruebas neuropsicológicas que evalúan praxias constructivas B2b. Dificultades específicas en el aprendizaje escolar en lectura y/o cálculo
Características Neuropsicológicas Según Crespo-Eguílaz y Narbona (2009), el TAP se caracteriza por presentar un déficit en el aprendizaje motor o una dispraxia gestual y la persistencia más allá de los límites etarios normales de sincinesias contralaterales o en bloque que contaminan la elegancia de los gestos. Se puede observar torpeza motora en actividades que implican motricidad gruesa, como correr, saltar o andar en bici, y también las relacionadas con la motricidad fina, como manualidades, abrocharse los botones o manejar un lápiz. Por tanto, es frecuente la presencia de disgrafía motora o discaligrafía (Crespo-Eguílaz & Narbona, 2009). Se observa dificultad en el aprendizaje perceptivomotor. Se dan alteraciones en los procesos del sistema atencional ‘de fuera a dentro’ (discriminación visual, reconocimiento de los detalles y de las relaciones visuales), así como en las habilidades de integración y organización visoespacial (gnosias visuales y praxias constructivas).
Funciones del sistema nervioso central alteradas Crespo-Eguílaz y Narbona (2009) aventuran que la dificultad para incorporar aprendizajes procedimentales puede guardar relación con una disfunción bilateral de las redes constituidas entre los ganglios basales y la corteza asociativa parietal posterior y promotora. Estos mismos autores comentan que la base fisiopatológica del TAP, condicionada por factores genéticos o ambientales, afectaría a los procesos que asientan en el sistema parietooccipital de los hemisferios cerebrales y/o en sus conexiones con las estructuras del sistema estriado y cerebeloso. Magallón y Narbona (2009) describen las siguientes alteraciones fisiológicas o correlatos neurobiológicos relacionadas con el TAP:
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Disfunción del hemisferio derecho: concretamente relacionado con un déficit o daño en la sustancia blanca. El hemisferio derecho es vital para el mantenimiento de la atención, la expresión e interpretación de la información emocional, así como el procesamiento de la información visuoespacial. Otras de sus principales funciones son las relacionadas con la competencia social, reconocimiento visual, componentes no verbales del lenguaje y manejo de información novedosa, rápida y simultánea. También se ha comprobado que el hemisferio derecho construye esquemas que son compartidos con el hemisferio izquierdo para su posterior uso, por lo que es posible que la disfunción no se encuentre localizada de forma exclusiva en el hemisferio derecho.
Disfunción del sistema atencional ‘posterior’ o ‘de fuera adentro’: Se plantea una disfunción bilateral de las redes constituidas entre los ganglios basales, el tálamo y la corteza asociativa frontal premotora y parietal posterior. El sistema dopaminérgico está implicado en la disfunción motora, en el TDAH y en el autismo; por lo tanto, parece que los déficit de este sistema neurotransmisor podrían ser la causa de la concurrencia de TDAH, problemas motores y síntomas autistas. Algunas áreas cerebrales clave del sistema dopaminérgico son la corteza prefrontal y los ganglios basales. El sistema dopaminérgico es en buena parte responsable de las conexiones entre las regiones atencionales de la corteza frontal y las áreas de control motor del mesencéfalo.
Disfunción del cerebelo: El cerebelo está implicado en la atención selectiva, la memoria operativa y las habilidades visuoespaciales, así como en la regulación de la afectividad.
Prevalencia Al ser un trastorno con tantos problemas de conceptualización, su prevalencia no está recogida en la bibliografía (Rigau-Ratera, García-Nonell, & Artigas-Pallares, 2004) (Crespo-Eguílaz & Narbona, 2009).
Comorbilidad En tres de cada cuatro niños con TAP se asocia también trastorno de atención, y es más frecuente el subtipo sin hiperactividad (Crespo-Eguílaz, Narbona y Magallón, 2012). En el artículo publicado por Crespo-Eguílaz y Narbona (2009), el 70% de los niños con TAP padece TDAH comórbido, y el 35% de los niños con un diagnóstico principal de TDAH presenta TAP.
Diagnóstico Diferencial Para Crespo-Eguílaz y Narbona (2009), los criterios de exclusión serían los siguientes: La sintomatología no se explica por la presencia de:
Retraso mental
Trastorno específico del lenguaje
Trastorno por déficit de atención-hiperactividad (en el caso de TAP sin TDAH)
Trastorno generalizado del desarrollo
Tampoco debe confundirse con el Síndrome de Asperger (Magallón & Narbona, 2009), ya que aunque pueden compartir ciertos rasgos, se encuentran grandes diferencias entre ellos, por ejemplo, los niños con TAP no suelen tener un déficit social tan grande, y los niños con Asperger poseen una mejor integración visoespacial.
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Parte 2: Revisión de Instrumentos de Medida Evaluación del Trastorno de Movimientos Estereotipados La clave en la evaluación del trastorno de movimientos estereotipados es identificar las conductas problemáticas, es decir, las estereotipias y las autolesiones; así como los factores responsables de su mantenimiento.
Evaluación de las conductas problemáticas Definidos como movimientos estereotipados y conductas autolesivas. Cuestionarios, como los siguientes:
Cuestionario de conductas autolesivas de Gualtieri y Schroeder (1989)
Cuestionario para conductas estereotipadas de Gutermuth (1995)
Algunos cuestionarios centrados en la evaluación de la gravedad de conductas
Escala de trauma por autolesiones, de Iwata et al. (1990)
Escala de evaluación subjetiva de problemas de comportamiento, Evans y Meyer (1985) (hay adaptación española).
Instrumentos más generales, que evalúan conductas problema
Inventario para la planificación de servicios y programación individual ICAP (adaptado para población española).
Sirve para realizar una evaluación normativa de la conducta adaptativa y de problemas de conducta. Se trata de un test de conducta adaptativa que mide el nivel de la personas en relación a destrezas básicas para desenvolverse con independencia en su entorno y se estructura en cuatro escalas: 1. Destrezas sociales y comunicativas (tanto lenguaje expresivo como receptivo). 2. Destrezas de la vida personal (satisfacción de una manera independiente de las necesidades personales más inmediatas, como por ejemplo comer o vestirse). 3. Destrezas de vida en la comunidad (por ejemplo, la utilización autónoma de transportes públicos, la habilidad de la persona para utilizar dinero o emplear el reloj). 4. Destrezas motoras (tanto finas como gruesas). Para cada escala, más una general que las engloba, hay puntuaciones normativas.
Observación Directa Este método de evaluación consiste en operativizar la conducta que va a ser evaluada y elegir los criterios para el proceso de registro (de sucesos, de duración, de latencia, de intervalo o de muestreo temporal).
Evaluación funcional de las conductas problemáticas Es decir, indagación en los factores de mantenimiento
Método Directo
MÉTODOS DE MANIPULACIÓN EXPERIMENTAL (para establecer relación conductafactor de mantenimiento).
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o
Método estandarizado para realizar análisis funcionales experimentales de la conducta, de Iwata et al. (1982). Consiste en exponer al niño, a lo largo de varias sesiones, a una serie de condiciones experimentales en situaciones controladas, análogas a aquellas situaciones naturales en las que ocurren las conductas problema. Las condiciones experimentales que se utilizan son cinco: condición de control, condición de reforzamiento automático, condición reforzamiento positivo de tipo social y condición de escape.
Los análisis experimentales son muy efectivos en la investigación de los factores que mantienen una conducta, no obstante, son muy costosos de aplicar, tanto en tiempo como en esfuerzo. Por este motivo, se suele recurrir más a los cuestionarios y la observación.
Métodos Indirectos Estos métodos no conllevan manipulación experimental.
ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS
ESCALAS DE ESTIMACIÓN.
Escala de evaluación motivacional (MotivationalAssessmentScale, MAS, de Durand y Crimmins, 1988). Es un cuestionario de 16 items, de administración independiente para cada conducta que se quiera evaluar. Valora las influencias que la atención, los objetos, el escape o la estimulación sensorial pueden tener en el mantenimiento de la conducta problema.Verdugo y Bermejo (1998) han publicado la adaptación española. Cuestionario de preguntas sobre funciones conductuales (Matson y Vollmer, 1995) (evaluar funciones de estereotipias y autolesiones).
OBSERVACIONES FORMALES.
La observación de la conducta en situaciones naturales. Registro de la conducta distribuida a lo largo del día, o scatter plot, de Touchette, MacDonald y Langer (1985).
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Trastornos Motóricos
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Trastornos Motóricos
Procedimientos de observación más sofisticados Formato de observación para el análisis funcional de O´Neil et al. (1990).
Procedimientos diseñados concretamente para la observación de conductas estereotipadas Procedimiento de observación y registro a través de fichas independientes para cada ocurrencia de la conducta (incluyendo antecedentes y consecuencias sociales). Carr et al. (1996).
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Pruebas específicas para la evaluación de habilidades visuoespaciales Test de Desarrollo de la Percepción Visual de M. Frostig II (DTVP-II) → Autores: Marianne Frostig, David Horne y Ann Marie Miller → Edad: De 4 a 10 años. → Aplicación: Se recomienda su aplicación individualmente. → Tiempo: Tiempo variable; entre 30 y 60 minutos. → Objetivo: Documentar la presencia y grado de dificultades de percepción visual o visomotora en niños. → Información adicional: Los autores de la prueba consideran que la percepción visual engloba reconocer y discriminar estímulos visuales e interpretarlos, asociandolos con experiencias anteriores. El test consta de 8 subpruebas:
Coordinación visomotora: Se evaluará en el niño la habilidad para dibujar líneas rectas o curvas, con precisión de acuerdo a los límites visuales y la monitorización del movimiento. Posición en el espacio: Se determina la habilidad que tiene el niño para igualar dos figuras de acuerdo a sus rasgos en común; discriminación visual. Copia: Evalúa sobre todo la capacidad de percepción y motricidad fina. Figura-fondo: Habilidad para ver figura específicas, cuando están ocultas por un fondo confuso y complejo, discriminar figuras relevantes y las no relevantes. Relaciones espaciales: Capacidad para unir puntos, para reproducir patrones presentados visualmente. Cierre visual: Reconocer una figura representada de manera incompleta. Velocidad visomotora: Mide la rapidez con la que el niño puede reproducir ciertos modelos (capacidad visomotora). Constancia de forma: Se evalúa la habilidad para igualar dos figuras, que varían en uno o dos rasgos discriminativos, por ejemplo: el tamaño o la posición.
Prueba Beery - Buktenica del desarrollo de la integración visomotriz (VMI) → Autores: Keith E. Beery, PhD, Norman A. Buktenica, Natasha A. Beery → Edad: De 3 a 17 años y 11 meses. → Aplicación: Individual y colectiva. → Tiempo: Entre 10 y 15 minutos. → Objetivo: Identificar de manera temprana a los niños con necesidades especiales mediante la evaluación del grado al que ellos pueden integrar sus habilidades visuales y motrices. → Información adicional: Es una prueba de percepción visual que consta de una secuencia de formas geométricas -en grado ascendente de complejidad- para copiarse en lápiz y papel, que permiten evaluar la integración visomotriz de los examinados. Incluye dos pruebas suplementarias: Percepción Visual y Coordinación Motriz, que pueden aplicarse de manera independiente. Se recomienda sobre todo con adolescentes.
Test de la Copia de la Figura Compleja del Rey → Autores: André Rey y Paul-Alejandro Osterrieth → Edad: De 4 a 15 años y adultos con deficiencias.
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Trastornos Motóricos → Aplicación: Individual. → Tiempo: Variable, en torno a 10 minutos. → Objetivo: investigar posibles trastornos neurológicos relacionados con problemas perceptivos o motrices. Además, aprecia el nivel de desarrollo intelectual y perceptivo-motor, la actividad perceptiva, atención, memoria visual inmediata, esfuerzo de memorización y rapidez de funcionamiento mental. Nos dará indicadores sobre la forma en que los sujetos abordan y organizan la información que reciben, su memoria y su estilo de procesamiento visual, así como los errores que cometen en el proceso. → Información adicional: La tarea se divide en dos etapas: En primer lugar hay una fase de copia, que consiste en reproducir imágenes que se presentan; no ha de ser exacta, pero sí debe contenter detalles y proporciones. Transcurrido un tiempo no superior a 3 minutos el sujeto deberá reproducir la misma imagen de memoria. Ambas tareas se interpretarán por separado.
Test de Retención Visual de Benton (TRVB) → Autores: A.L. Benton. → Edad: A partir de 8 años. → Aplicación: Individual. → Tiempo: Variable, para cada forma, 5 minutos aproximadamente. → Objetivo: Examen de la percepción visual y las actividades visoconstructivas. Diagnóstico de anomalías en el área de la patología cerebral y evaluación del nivel premórbido de la inteligencia afectada por algún defecto orgánico. → Información adicional: La prueba consta de diez láminas que contienen un conjunto de estímulos visuales de dificultad creciente que el sujeto debe reproducir, bien de memoria, bien copiándolos.
WISC-IV En general, la inteligencia no se ve afectada en ningún trastorno motor, pero la interpretación WISC-IV puede ser muy interesante, ya que si existe una discrepancia significativa entre las pruebas verbales y manipulativas nos puede estar informando de la presencia de algún déficit de carácter motor. Las pruebas manipulativas son aquellas que se encuentran dentro del grupo razonamiento perceptivo: Cubos, conceptos, matrices y figuras incompletas (esta última es optativa).
Subtest de Cubos de WISC-IV → Autores: David Weschler. → Edad: De 6 años a 16 años y 11 meses. → Aplicación: Individual. → Tiempo: 10 minutos aproximadamente. → Objetivo: Tarea no verbal de formación de conceptos, que requiere organización perceptual,visualización espacial y conceptuación abstracta. Además es una tarea de construcción que implica las relaciones espaciales y la discriminación figura-fondo. La prueba combina organización visual y ejecución visomotora. → Información adicional: El sujeto debe construir con cubos unos dibujos, de complejidad creciente.
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Trastornos Motóricos El éxito implica la aplicación de la lógica y del razonamiento a los problemas de relaciones espaciales. Evalúa la capacidad para analizar, sintetizar y reproducir dibujos geométricos abstractos así como las relaciones espaciales y la coordinación visomotora (Wechsler, 2003).
Pruebas específicas para la evaluación de habilidades motoras Peabody Developmental Motor Scales (PDMS-II) → Autores M. Rhonda Folio, Rebecca R. Fewell (2000) → Edad: Desde el nacimiento hasta los 5 años. → Aplicación: Individual. → Tiempo: Entre 40 y 60 minutos. → Objetivo: Evaluar las habilidades motoras; permite estimar las competencias motoras de un niño en relación con sus iguales. → Información adicional: Está compuesto por 249 ítems agrupados en 6 subtest que miden capacidades motoras interrelacionadas que se desarrollan de forma temprana.
Respuestas motoras: Capacidad para reaccionar automáticamente a eventos del entorno (Reflejos). Hasta los 11 meses. Estática: Evalúa el equilibrio y la capacidad del niño para mantener el control de su cuerpo dentro de su centro de gravedad. Locomoción: Capacidad de moverse: gateo, andar, correr, saltar, subir escalones… Manipulación de objetos: Incluye habilidades como coger, lanzar y chutar, que no son alcanzables antes de los 11 meses por lo que el subtest solo se suministra a partir de los 12 meses. Prensión: Capacidad de un niño para utilizar sus manos. Comienza con la capacidad para mantener un objeto en una mano y avanza hacia acciones que implican el uso controlado de los dedos de ambas manos. Coordinación viso-motora: Incluyen alcanzar y agarrar un objeto o construir con bloques y copia de diseños.
Escala de desarrollo psicomotor de la primera infancia Brunet-Lezin. → Autores: Irene Lezin y Odette Brunet → Edad: Desde el nacimiento a 30 meses. → Aplicación: Individual. → Tiempo: Libre. → Objetivo: Evaluar el nivel madurativo del niño en 4 áreas: P= Control postural y motricidad. C= Coordinación óculo-motriz y conducta de adaptación a los objetos. L= Lenguaje. S= Sociabilidad. → Información adicional: Se evalúa en dos fases: Aplicación de pruebas al niño y observación. Actualmente ya existe la versión revisada (Costas Moragas, 2009)
Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad para niños (MSCA) → Autores: Dorothea McCarthy → Edad: De 2 años y medio a 8 años y medio. 30 Evaluación Psicopedagógica para una Educación Inclusiva
Trastornos Motóricos → Aplicación: Individual. → Tiempo: Entre 45 y 60 minutos. → Objetivo: Evalúa habilidades cognitivas y motoras con el fin de detectar posibles problemas de aprendizaje que puedan influir en el rendimiento escolar. → Información adicional: Consta de 18 subtest independientes agrupados en 6 escalas:
Escala Verbal: Aptitud del niño para procesar y entender estímulos verbales, y para expresar verbalmente sus pensamientos. Escala perceptivo-manipulativa: Evalúa la coordinación visomotora y razonamiento no verbal mediante la manipulación de materiales concretos. Escala numérica: Evalúa la capacidad del niño para los números y su comprensión de términos cuantitativos. Escala de memoria: Evalúa la memoria inmediata a través de la presentación de estímulos visuales y auditivos. Escaña general cognitiva: Evalúa razonamiento, formación de conceptos y memoria tanto en la manipulación como para resolver problemas verbales y numéricos. Escala de motricidad: Evalúa coordinación motora en tareas de motricidad fina y gruesa.
MABC-2, Batería de Evaluación del Movimiento para niños - 2 (MAC-2) → Autores: Sheila E. Henderson, D. A. Sudgen, A. L. Barnett → Edad: De 4 a 16 años en tres rangos: 4-6/ 7-10/ 11-16. → Aplicación: Individual. → Tiempo: 30 minutos. → Objetivo: Evaluación de dificultades para la coordinación de movimientos globales y/o finos en contextos muy diferentes: escuela, juegos, casa, etc. → Información adicional: Es uno de los test más prestigiosos y utilizados internacionalmente para detectar los trastornos del desarrollo de la coordinación en niños. Para cada rango de edad existen 8 pruebas que evalúan, desde tres dominios específicos de la competencia motriz del niño: destreza manual, puntería y atrape, y equilibrio.
Examen Psicomotor de Picq y Vayer → Autores: Louis Picq y Pierre Vayer → Edad: De 2 a 13 años. → Aplicación: Individual. → Objetivo: Evaluar el desarrollo de la psicomotricidad y detecta posibles alteraciones en el alumno. → Información adicional: Está organizado en 12 pruebas divididas como generales y complementarias. Las pruebas generales incluyen:
Coordinación óculo-manual. Coordinación dinámica. Control postural. Control del cuerpo propio y organización lateroespacial. Organización perceptiva y estructuración espacio-temporal. Lateralización.
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Trastornos Motóricos Por otro lado, los exámenes complementarios incluyen:
Lenguaje. Rapidez. Punteado. Velocidad. Movimientos simultáneos. Control segmentario. Lateralización: Prueba complementaria de aplicación en casos de duda.
Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency-2 (BOT-2) → Autores: R. H Bruininks / B. D. Bruininks. → Edad: De 4 a 21 años. → Aplicación: Individual. → Tiempo: Prueba completa entre 45 y 60 minutos. Existe posibilidad de pasar una prueba corta que dura entre 15 y 20 minutos. → Objetivo: Evaluar habilidades motoras, finas y gruesas. → Información adicional: Está compuesta por 8 subtest: -
Precisión motriz fina Integración motriz fina. Destreza motriz. Coordinación bilateral. Equilibrio. Agilidad y velocidad. Coordinación de las extremidades superiores. Fuerza.
Escala infantil de Bayley. → Autores: Nancy Bayley. → Edad: De 1 a 42 meses. → Aplicación: Individual. → Tiempo: Entre 20 y 90 minutos; dependerá de la edad del niño. → Objetivo: Valora globalmente las áreas evolutivas más importantes, permitiendo determinar el nivel de desarrollo infantil, así como identificar tempranamente retrasos en el desarrollo (Bayley, 2015). → Información adicional: Consta de subescalas:
Escala cognitiva: Evalúa preferencia visual, atención, memoria, procesamiento sensoriomotor, exploración, manipulación y formación de conceptos. Escala motora: Motricidad fina y gruesa. Escala del lenguaje: Receptivo y expresivo.
Pruebas específicas para la evaluación de habilidades del lenguaje Como hemos visto, en algunos trastornos motores habrá dificultades comunicativas, sobre todo en los aspectos relacionados con la parte pragmática del lenguaje.
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Trastornos Motóricos
Prueba de Lenguaje Oral Navarra- Revisada (PLON-R) → Autores: G. Aguinaga, M. L. Armentia, A. Fraile, P. Olangua y N. Uriz → Edad: De 3 a 6 años. → Aplicación: Individual. → Tiempo: Variable. Entre 10 y 12 minutos. → Objetivo: Prueba para la detección de alumnos de riesgo dentro del desarrollo del lenguaje, así como la evaluación inicial de los aspectos fundamentales del mismo. Se valoran aspectos de fonología, morfología-sintaxis, contenido y uso del lenguaje.
Bloc Screening Revisado (BLOC-S-R) → Autores: M. Puyuelo, J. Renom, A. Solanas y E.H. Wiig → Edad: De 5 a 14 años. → Aplicación: Individual. → Tiempo: Variable. → Objetivo: Proporciona una estimación acerca de diferentes componentes del lenguaje: Morfología, Sintaxis, Semántica y Pragmática. Manual de Protocolo Pragmático de Prutting y Kirchner → Autores: Carol Prutting y Diane Kirchner → Información adicional: Se incluyen 30 actos comunicativos, que se distribuyen en tres aspectos:
Verbal: contiene 17 actos comunicativos que se ordenan en actos de habla, tópicos, toma de turnos, selección lexical en actos de habla y variación estilística. Paralingüístico: contempla 5 actos que entregan información sobre inteligibilidad y prosodia. No verbal: permite evaluar la kinésica y proxémica a través de 7 actos comunicativos.
Cada uno de los actos es evaluado teniendo en cuenta el factor cronológico y el contexto.Para esto se recomienda que el especialista analice una grabación de video de 15 minutos de una conversación espontánea no estructurada del evaluado con un interlocutor y complete el protocolo pragmático. Tras la conversación, cada uno de los actos comunicativos del lenguaje del protocolo es juzgado como apropiado, inapropiado o no observado.
Evaluación del Aprendizaje implícito no verbal Sería interesante para el TAP y se podría realizar a través de la realización de tareas donde se controlaran los tiempos de reacción; Por ejemplo, en la pantalla de un ordenador se le presenta al niño un conjunto de estímulos visuales al azar, se le pide que presione un botón del teclado cada vez que aparezca un estímulo determinado, y se miden los tiempos de reacción (tiempos de reacción simple). A continuación, se muestran de forma sucesiva varios conjuntos de los mismos estímulos visuales, pero esta vez siguiendo un orden de aparición determinado. El niño tiene que presionar la misma tecla cuando aparezca el estímulo objetivo. Si se produce el aprendizaje implícito de las series de ítems, cabe esperar que los tiempos de reacción sean menores que en el caso de los tiempos de reacción simple, y que además vayan en detrimento.
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Herramientas específicas para el screening de niños con TDC Developmental coordination Disorder Questionnaire (DCD-Q): → Autores: B.N. Wilson. → Edad: Existen grupos de edades desde los 4 hasta los 15 años. → Aplicación: Puede ser administrado a padres y profesores. → Tiempo: Entre 10 y 15 minutos → Objetivo: Detección del Trastorno del Desarrollo de la coordinación a través de un cuestionario. → Información adicional: .Se pide comparar el desempeño motor del niño con el de sus compañeros usando una escala de Likert de 5 puntos, la cual proporciona un método estándar para medir la coordinación de un niño en las actividades cotidianas y funcionales.Hay una versión oral y otra escrita (Salamanca, y otros, 2011)
Cuestionario de Auto-percepción sobre la Adecuación y Predilección de la Actividad Física en Niños (CSAPPA) → Edad: Dirigida a niños entre 9 y 14 años. → Aplicación: Individual y colectiva. Puede ser administrado por profesores. → Información adicional: Es un instrumento que consta de 20 ítems y que evalúa la adecuación, predilección y disfrute de la actividad física en jóvenes (Moreno-Murcia, Martínez-Galindo, Ruiz Pérez, García Coll & Martín-Albo, 2011)
Herramientas específicas para la evaluación de trastornos de tics Para la evaluación específica de trastornos de tics lo más importante es la observación de las conductas anormales y el registro de aspectos como la frecuencia, localización, intensidad y variabilidad en el tiempo, así como recoger una historia familiar de tics. Además, pueden usarse algunos instrumentos para valorar la gravedad y los cambios en el tratamiento.
Escala de Gravedad Global de Tics (Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS). → Autores: Leckman et al. (1989) → Aplicación: Individual. Entrevista semi-estructurada compuesta por 10 ítems. → Objetivo: Evalúa el número, frecuencia, intensidad, complejidad e interferencia de los tics motores y vocales, y el deterioro general. → Información adicional: Tiene una lista de síntomas de tics que el clínico puntúa como presentes o ausentes a lo largo de la semana anterior. Los tics motores y vocales se evalúan separadamente.
Escala de gravedad del Síndrome de la Tourrette (Tourette’s Syndrome Severity Scale (TSSS) → Autores: Shapiro y Shapiro (1984). → Información adicional: Los pacientes y sus personas cercanas son preguntados para que asignen puntuaciones. 5 items. Campos que mide: cuantos tics son percibidos comentados, vistos como algo raro por otros y grado de deterioro 34 Evaluación Psicopedagógica para una Educación Inclusiva
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Pros: fiable, requiere poco tiempo para aplicarse.
Contras: se centra principalmente en el impacto social de los tics y no en la gravedad de estos
Tourette’s Disorder Scale-Clinician Rated (TODS-CR). Entrevista semi-estructurada a padres y niños que evalúa tics motores y vocales, así como condiciones comunes de comorbilidad (tales como obsesiones, compulsiones, inatención, hiperactividad, agresión, y perturbaciones emocionales). → Autores: Shytle et al.
Tourette’s Syndrome Questionnaire (TSQ), de Jagger et al. (1982) Auto-reporte involucrando a padres e hijos. Evalúa el historial de los tics, historia prenatal y del desarrollo del paciente e historia de la familia
Child Tourette Syndrome Impairment Scale. Autoinforme para padres. Evalúa el deterioro general (y el deterioro de los tics) en la escuela, en casa y en actividades sociales → Autores: Storch et al.
Videotape Ratings and Tic Counts Grabación en video del sujeto durante al menos 5 minutos. Evalúa la frecuencia del total de tics motores y vocales → Autores: Himle et al.
El Cuestionario MOVES (Motor Tic, Obsessions and Compulsion, Vocal Tic, Evaluation Survey) Se trata de una medida de autoinforme en el que el propio sujeto tiene que valorar la frecuencia de aparición de los síntomas en una escala de cuatro puntos. Consta de 20 ítems relativos a esta serie de problemas: Tics motores Tics vocales Obsesiones Compulsiones Ecolalia Ecopraxia Palilalia Copropraxia → Autores: Gaffney, Sieg y Hellings
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Evaluación en tareas de procedimiento motor
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Seguimiento motor. Estas destrezas se ejercitan mediante la repetición, por ejemplo, de la persecución de un disco rotativo. Dibujar en espejo. Las habilidades de adaptación perceptivomotora requeridas para realizar este ejercicio se perfeccionan con la práctica; en consecuencia, los errores cometidos y el tiempo dedicado a la tarea son cada vez menores. Aprendizaje procedimental de laberintos. Mediante la práctica sucesiva de un laberinto de Porteus. Se mide el tiempo empleado y el número de errores. Torre de Hanoi y torre de Londres. Estas pruebas diseñadas para evaluar las habilidades de planificación pueden servir para valorar el aprendizaje implícito, al comparar la ejecución del primer ensayo con los restantes sucesivos. Entrenamiento del reconocimiento de expresiones emocionales. Se muestran al niño fotografías de diversas expresiones faciales y de la mirada de las seis emociones básicas (alegría, sorpresa, tristeza, enfado, miedo e interés), y se le pide que las identifique. Tarea de Purdue-Pegboard: se trata del entrenamiento de la inserción de pins en orificios, primero con la mano derecha y a continuación con la izquierda, y de la práctica reiterada del ensamblaje de piezas, que implica la alternancia de manos.
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Parte 3: Pruebas estudiadas en profundidad Test de Bender Introducción El Test de Bender (TB) fue construido por Lauretta Bender, psiquiatra norteamericana, entre los años 1932 y 1938. Era inicialmente un test clínico para adultos, basado en las figuras que Wertheimer utilizó para demostrar los principios de la Psicología de la Gestalt en la percepción. Según esta corriente, el organismo responde a constelaciones de estímulos como un proceso total, la percepción no puede interpretarse como una suma sensaciones separadas, sino que es la respuesta del organismo en su conjunto a una situación. Posteriormente, Elizabeth Münsterberg Koppitz (1963) creó un sistema de puntuación para ser utilizado en población infantil. El objetivo principal del Test de Bender es evaluar la madurez visoperceptiva en población infantil. Este sistema, denominado Escala de Maduración, obtuvo gran adhesión entre los psicólogos y se utilizó en numerosas investigaciones posteriores, siendo hoy en día el más utilizado. El TB es un test de diagnóstico rápido, fácil de administrar, fiable, barato y “seguro”. El hecho de que pueda usarse como test individual y como test colectivo y la posibilidad de disponer de un sistema de puntuación simple y objetivo, lo hacen aún más atractivo para los psicólogos y otros profesionales que trabajan en las escuelas. También es importante el hecho de que a los niños parece gustarles el test y el que pueda ser usado repetidamente sin ninguna aparente perdida de validez.
Descripción del Test de Bender El TB, tal como fue ideado por Lauretta Bender, consiste en 9 tarjetas (tamaño 10 x 15 cm) con dibujos abstractos. Se les pide a los niños que copien los dibujos, uno cada vez, en una única hoja de papel, pero si lo desean pueden usar más de una hoja. Esta prueba no tiene límite de tiempo. Esta prueba se realiza a niños de entre 5 a 11 años. Como ya se ha nombrado, este test tiene su origen en las concepciones gestálticas de la percepción, en donde se da la imposibilidad de separar las capacidades motora y perceptiva. Se opone a cualquier intento de análisis de esta función global a través de sus componentes, pues el proceso de integración de ambos es mucho más complejo. Esto viene a significar que el TB no es un test de coordinación motriz ni de percepción visual, es un test de integración viso-motriz. Una buena percepción viso-motriz y un buen resultado en el TB presuponen que el niño posee una relativa madurez o adecuación de la percepción visual. Lo contrario, sin embargo, no es necesariamente cierto. No todos los niños con resultados deficientes o inmaduros en el TB tienen necesariamente problemas en la percepción visual. El hecho de que el niño pueda percibir e incluso describir o emparejar correctamente lo que percibe no significa necesariamente que pueda copiarlo. Para copiar el niño tiene que traducir lo que percibe en una actividad motriz, es decir, debe traspasarlo al papel. El niño es capaz de realizar esta tarea con exactitud solamente si la integración de su percepción y de su coordinación motora ha alcanzado el nivel de madurez que habitualmente posee un niño de 8 o 9 años. La mayoría de niños en edad escolar con pobres protocolos en el TB no tienen una pobre percepción visual ni muestran dificultades en la coordinación motriz, en cambio tienen problemas en la integración viso-motriz. Es decir, tienen dificultades en una función que requiere un más elevado nivel de integración.
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Trastornos Motóricos Para realizar perfectamente el TB son necesarios también se requiere una buena coordinación de la motricidad fina.
Aplicación del Test de Bender Se le entrega al niño una hoja en blanco. Tras establecer un buen "rapport" se le muestran las tarjetas del Bender diciéndole: "Aquí tengo nueve tarjetas con dibujos para que los copies. Aquí está el primero. Haz uno igual a éste”. Cuando el niño termine de dibujar cada figura, se le retira la tarjeta y se pone la siguiente. Se procede de la misma manera hasta terminar. No se debe alentar ni impedir el uso de la goma de borrar o realizar varios intentos. Se permite usar todo el papel que desee (dar el papel adicional sin comentarios). Si un niño hace preguntas sobre el número de puntos o el tamaño de los dibujos, etc., se le debe dar una respuesta neutral del tipo: "Hazla lo más parecido al dibujo de la tarjeta que puedas".
Análisis de los protocolos del Test de Bender El protocolo del TB puede ser analizado e interpretado en varios aspectos. Puede revelar posibles disfunciones o deterioros en la integración viso-motriz o incluso puede ser utilizado como un test de la personalidad. Varios sistemas de puntuación objetivos se han estandarizado y validado para la evaluación de los protocolos del TB. Estos sistemas poseen amplias ventajas, como la eliminación del sesgo del examinador que podría surgir de una aproximación intuitiva de este, la posibilidad de comparación de diversos resultados, o la evaluación de la evolución de un individuo mediante la administración repetida del test durante varios años. Aquí es necesario recalcar que si bien los sistemas de puntuación son una herramienta muy útil, un examinador entrenado y experimentado tiene la oportunidad de observar y evaluar el comportamiento del sujeto durante la realización del test, obteniendo así una información que difícilmente puede dar los sistemas de puntuación. Existe mucha información que solo puede obtenerse mediante la observación del niño durante la copia de figuras y que puede ser determinante para la posterior evaluación de esta prueba. Sería recomendable para los psicólogos clínicos o escolares pasar de vez en cuando el TB a “buenos alumnos”, con lo cual les sería posible mantener el criterio de lo que es “normal”, sobre todo referido al comportamiento de los niños mientras realizan la prueba La mayoría de los sistemas de puntuación han sido desarrollados para un tipo de población específica (niños normales, niños emocionalmente perturbados, niños con dificultades de aprendizaje, adultos, etc.). El sistema más empleado es la Escala de Maduración de Koppitz. Es rápido, fácil de usar, y se ha estandarizado.
Sistema de puntuación de la Escala de Maduración Fue diseñado para determinar la madurez en la percepción viso-motriz de niños de 5 años y 0 meses a 10 años y 11 meses. Hacia los 10 años la mayoría de los niños normales pueden copiar los dibujos del TB correctamente y sin ninguna dificultad. Después de los 10 años, el TB puede considerarse un test de desarrollo para niños normales, pues después de esta edad solamente los niños con una marcada inmadurez o disfunción en la percepción viso-motriz presentaran puntuaciones significativas en el TB. Es importante informar de que la mayoría de sistemas de puntación del TB (incluida la Escala de Maduración) puntúan “errores”, es decir, una puntuación baja es una buena puntuación, mientras que una alta puntuación en el TB indica un pobre desempeño en el mismo Según la Escala de Maduración, cada una de las 9 figuras del TB se puntúa con respecto a 4 categorías, las cuales a su vez constan de varios ítems, formando un total de 30:
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Trastornos Motóricos 1. Distorsión Deformación, agrandamiento, conversión de puntos en círculos, puntas en vez de curvas o desproporción entre el tamaño de las partes de la figura. 2. Rotación Rotación de la figura completa o parte de la misma 45º o más o inversión de la misma. 3. Integración Falta de unión entre las partes del dibujo o superposición entre estas, omisión de alguna parte de la figura o forma irreconocible o invertida. 4. Perseveración Prolongación de la figura a partir de la adición de elementos que ya existen en ella, añadiendo mayor cantidad de la que aparece en el ejemplo Teóricamente el niño podría obtener un 30 en la escala de maduración, pero de hecho raras veces puntúan superior a 18 o 20. Si la puntuación va más allá de 20, el protocolo es difícil de puntuar, y todo lo que puede decirse es que la percepción viso-motriz del niño todavía está a un nivel inferior a los 4 años.
Problemas de puntuaje en la Escala de Maduración A pesar de que la Escala de Maduración tiene una elevada fiabilidad interexaminadores, algunos psicólogos han mostrado incertidumbre sobre la puntuación de algunos ítems específicos, especialmente los relacionados con las rotaciones. Por ejemplo, a través de comparaciones de protocolos del TB se ha llegado a la conclusión de que la mayor disparidad entre examinadores se encuentra en el ítem 22, el cual hace referencia a la rotación de la figura 7. Autores como Snyder y Kalil (1968) han identificado varias fuentes de error que pueden ser la causa de esto, como instrucciones no suficientemente detalladas, la falta de cuidado del examinador al contar los puntos o círculos de las figuras o líneas finas, borraduras y superposiciones entre figuras que realizan los niños al dibujarlas. Esto sugiere que las principales fuentes de error en la puntuación en esta escala son dos, el examinador y el manual de puntuación. Los examinadores pueden pecar de perfeccionistas, exigiendo una exactitud y uno niveles de realización extremadamente altos, o de todo lo contrario, ser examinadores ocasionales que no observan lo suficiente al niño mientras trabaja y no se molestan en hacer anotaciones de las pautas que siguen los niños. Pero incluso examinadores cuidadosos tienen a veces dificultades en la puntuación de algunos ítems, pues algunas instrucciones para puntuarlos no son tan explicitas como debieran. Pero a pesar de estas fuentes de error, es bastante patente que la puntuación de las rotaciones de las figuras presenta dificultades extras. Este hecho puede tener un origen en la metodología de presentación tanto de las tarjetas de los ítems como de la hoja de trabajo, pues presentarlas verticales hacia el niño u horizontales puede marcar el hecho de que se produzcan rotaciones. Para evitar esto, Koppitz desarrollo un método estándar para la administración del TB, que según ella aprecia reducir el nº de rotaciones que aparecían en los protocolos. Costa de 4 pasos: Coloque el papel en posición vertical, permitiendo al niño que ajuste el Angulo de inclinación, siempre que el eje del papel esté más cerca de la vertical que de la horizontal Alinee la tarjeta estimulo horizontalmente con el borde superior del papel Deje que el niño manipule si lo desea la tarjeta estimulo, pero insista en que sea colocada de nuevo en su posición inicial antes de empezar a dibujar. No deje que los niños copien
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de una tarjeta rotada. Si lo hacen, insista en que usted quiere que la copien de la forma que se la presento. Si el niño insiste en rotar el papel mientras dibuja déjele hacerlo, pero una vez termine esa figura ponga de nuevo el papel en su posición inicial.
Es importante anotar cuando un niño gira el papel, de esta forma el examinador podrá decir más tarde si una figura rotada fue realmente dibujada rotada o si el papel fue girado y la figura se realizó correctamente. En ocasiones las rotaciones tienen más que ver con problemas en la conceptualización de las impresiones visuales que a dificultades en la percepción visual como tal. Por ejemplo, algunos niños rotan la figura 3 porque piensan que es “un árbol de Navidad mal puesto” y giran la figura hacia su posición “correcta”.
El Test de Bender y los problemas emocionales 10 signos específicos o Indicadores Emocionales (IE) en el TB pueden diferenciar entre niños con y sin problemas emocionales. No todos los sujetos con pobres puntuajes de maduración en el TB tienen necesariamente problemas emocionales, ni tampoco los niños con Indicadores Emocionales en sus protocolos del TB muestran inevitablemente disfunciones o inmadurez en la percepción viso-motriz. IE: 1-Orden Confuso: las figuras están desparramadas arbitrariamente por el papel. Está relacionado con fallos en la capacidad de planificación y una pobre organización, y en niños mayores de 7 años con una confusión mental 2-Linea ondulada: dos o más cambios abruptos en la dirección de las líneas. Está asociada con inestabilidad emocional 3-Circulos sustituidos por rayas. Asociado con la impulsividad y con falta de interés. 4-Aumento progresivo del tamaño de las figuras: los puntos van aumentando de tamaño y los últimos son unas 3 veces más grandes que los primeros. Se relaciona con una baja tolerancia a la frustración y con la explosividad. Estas implicaciones diagnosticas aumentan a medida que el niño se hace mayor 5-Gran tamaño: el área del dibujo es dos veces mayor que el área de la figura ejemplo. Asociado con el comportamiento acting-out (actos impulsivos, violentos, agresivos o delictivos) en los niños. 6-Tamaño pequeño: el área del dibujo es la mitad que el área de la figura ejemplo. Tiende a estar relacionado con la ansiedad, la conducta retraída y la timidez. 7-Linea fina: trazo tan fino que requiere esfuerzo para ver el dibujo. Está asociado a la timidez, la vergüenza y el retraimiento. 8-Repaso descuidado o líneas fuertemente reforzadas: una figura o parte de ella es repasada con líneas espesas y compulsivas. Relacionado con la impulsividad, la agresividad y el comportamiento acting-out. 9-Segunda tentativa: el dibujo es abandonado antes o después de ser completado y se realiza uno nuevo. Asociado con la impulsividad y la ansiedad. 10-Expansion: se emplean dos o más hojas para completar los 9 dibujos. Asociado con la impulsividad y el acting-out. En los niños en edad escolar, aparece casi exclusivamente en niños retrasados emocionalmente perturbados.
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Otros dos IE fueron añadidos a posteriori por Koppitz. Estos no suelen salir pero cuando aparecen suelen tener una implicación clínica considerable: 11-Marcos alrededor de las figuras. Está asociado con un intento del niño por controlar su impulsividad. Los que lo muestran suelen tener un pobre autocontrol y necesitan y quieren límites y controles externos. 12-Elaboracion espontanea o añadidos a la figura: se realizan cambios en una o más figuras que las convierten en objetos o las combinan en figuras caprichosas. Esta clase de dibujos son raros y ocurren casi exclusivamente en niños abrumados por temores o ansiedades o que se hallan totalmente preocupados por sus pensamientos. Un único IE en un protocolo de TB de un niño refleja una actitud o tendencia dada, pero no indica por sí mismo ningún problema emocional serio. Son necesarios 3 o más IE para poder decir con cierto grado de confianza que un niño tiene serios problemas emocionales.
El Test de Bender como Test Grupal La única innovación de importancia con el TB en los últimos años ha sido su uso como test grupal. Con la administración grupal del TB se pierde inevitablemente algo de valor clínico del test, ya que el examinador no puede observar e interactuar simultáneamente con un grupo de alumnos.
Técnicas de administración del TB grupal 1-Presentacion de tarjetas ampliadas del TB (de 6 a 15 niños). Mostrar las tarjetas en cartulinas grandes es más eficaz con niños de primer grado, pues están acostumbrados a ver cartulinas en la pared de clase 2-Uso de cuadernillos de copia especiales del TB. La peculiaridad de este método es que se dibuja cada figura en una hoja aparte, no las 9 en la misma. 3-Proyeccion de las figuras del TB (de 20 a 34 alumnos). Proyección de las figuras en la pared o en una pantalla. 4-Uso de juegos de tarjetas individuales del TB. Se le da a cada niño de clase un juego con las 9 tarjetas y ellos mismos se las van presentando. No hay diferencias significativas en las puntuaciones de test obtenidas por formas diferentes de administración grupal. Así mismo, no hay diferencias significativas entre la puntuación individual y grupal en el TB en una misma persona. El TB grupal ha sido administrado a un máximo de 30 niños a la vez y a un mínimo de 2 niños. A parte del psicólogo, se sugiere que el profesor u otro profesional este presente. Si el grupo es muy grande, puede ser útil una tercera persona. El tipo de técnica determinara cual debe ser el número de niños (mirar arriba en la lista).
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Test de Percepción Visual No Motriz TPVNM Presentación del instrumento EL Test de Percepción Visual No Motriz (TPVNM) (en inglés: Motor-Free Visual Perception Test, MVPT) es un test de percepción visual que no requiere motricidad, es independiente de la respuesta motora gráfica. Por tanto este test se diferencia de otras pruebas de percepción visual que contienen tareas con algún tipo de desempeño motor. Puede ser administrada por profesores, especialistas en educación especial y otros profesionales vinculados a la exploración de la percepción visual. Siguiendo la clasificación de Navas (2001), el TPVNM se puede identificar como una prueba cognitiva, de ejecución máxima, individual, oral y de contenido no verbal.
Análisis de sus características Título del instrumento Test de Percepción Visual No Motriz (TPVNM)
Autores y datos de la publicación Ronald P. Colarusso y Donald D. Hammill (1972). Publicada en español en 1980. Existe una versión actualizada.
Contextualización La mayoría de los tests y escalas que pretenden medir las habilidades perceptuales y visuales exigen que el niño dé respuestas gráficas complicadas: dibujar círculos, cuadrados, líneas derechas, etc. Esta exigencia introduce una variable poco clara en la medición de la percepción: aunque a menudo las habilidades motrices y de percepción visual están muy relacionadas, también pueden estar aisladas. Un individuo con un problema motor no tiene necesariamente un problema perceptivovisual. Por ejemplo, muchos niños con parálisis cerebral no manifiestan trastornos visuales en absoluto. Estos tests de percepción visual, en realidad, evalúan la integración visuomotriz y por lo tanto dan lugar a dudas cuando se les utiliza como medidas de percepción visual. Para perfeccionar este test de percepción visual fue necesario primero determinar qué habilidades abarcaba este concepto. Las tareas que contiene la prueba representan cinco áreas, y fueron seleccionadas esencialmente desde un trabajo de revisión de las investigaciones realizadas en los Estados Unidos de Norteamérica en los años 60 sobre las disfunciones en el procesamiento central en niños (Chalfant & Scheffelin, 1969). Colarusso y Hammill establecen que la percepción visual puede clasificarse en las siguientes cinco categorías: Relaciones espaciales: implican la capacidad para orientar nuestro cuerpo en el espacio y para percibir las posiciones de los objetos en relación con nosotros y con otros objetos. Discriminación visual: Comprende la capacidad para discriminar rasgos dominantes en diferentes objetos (por ejemplo, la capacidad para discriminar la posición, las formas, las formas y los colores). Figura-fondo: esta forma de discriminación visual implica la capacidad para distinguir un objeto de su fondo. Conclusión visual: implica la capacidad para identificar figuras incompletas cuando sólo se presentan fragmentos. Como ejemplo puede citarse una tarea en la que se le solicite al niño que identifique objetos familiares terminados en forma parcial. Memoria visual: se refiere a la capacidad para recordar rasgos dominantes de un ítem estímulo o para recordar la secuencia de varios ítems.
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Trastornos Motóricos Se preparó el mismo número de ítems para cada una de las cinco categorías de percepción visual.
Composición Edad de aplicación. Desde los 4 años hasta los 8 años y 11 meses. Estas edades son consideradas críticas en el desarrollo de la habilidad perceptual visual y la evaluación de ésta con otras habilidades como la integración visomotora. Materiales. Un manual, hoja de registro y un cuadernillo de láminas, y complementariamente, bolígrafo para el examinador. El cronómetro es útil para el registro del tiempo total de desempeño del niño. Las láminas se presentan horizontalmente en cuadernillo anillado, un ítem por lámina. El test consta de 36 ítems. Se diferencian 5 partes, cada una de ellas constituye una tarea diferente. Todas ellas constan de un ejemplo inicial que no puntúa. No es un test de tiempo de aplicación prefijado, pero su administración no suele llevar más de 15 minutos.
ÍTEMS
TAREA
CATEGORÍA VISUAL QUE MIDE
Del 1 al 8
Encontrar entre las opciones la que es igual Discriminación visual al modelo que se encuentra en la parte superior de la lámina.
Del 4 al 8
Hallar la figura escondida entre líneas que Figura-fondo confunden la respuesta correcta.
Del 9 al 13
Encontrar la figura igual que el modelo Discriminación visual (todos los entre las opciones de respuesta, aunque ítems) ésta puede ser más pequeña, más grande, más oscura o estar en otra posición Relaciones espaciales (algunos) diferente a la del modelo presentado. Figura fondo (algunos)
Del 14 al 21
Observar una figura y después, en otra Memoria visual página, elegirla entre cuatro opciones, sin ver el modelo.
Del 22 al 32
Imaginar qué forma tendría el modelo Conclusión visual incompleto si fuese completado, y ubicar la figura completada entre las opciones de respuesta.
Del 33 al 36
Hallar la figura que es diferente del resto.
Discriminación visual (todos) Relaciones espaciales (algunos)
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Trastornos Motóricos Administración. La administración es individual. El tiempo de respuesta aconsejable para cada ítem es 15 segundos. Es recomendable enfatizar que vea todas las opciones antes de dar la respuesta final. Baremación. El TPVNM fue estandarizado en una muestra aleatoria de 881 niños de la población normal, de 4 a 8 años de edad que residían en veintidós estados. Se excluyó a los niños con discapacidad mental, discapacidad sensorial de cualquier tipo, etc. Se incluyeron muestras de todas las razas, niveles económicos y zonas de residencia (urbana, suburbana y rural).
Pautas para la corrección y puntuación El formato es de opción múltiple; cada ítem tiene 4 opciones de respuesta, y sólo una es correcta. Los ítems se califican con 1 ó 0. Tras analizar la varianza en cuanto a sexo y zonas geográficas, no se encontraron diferencias significativas, por lo que no se establecen como criterios a tener en cuenta para puntuar. Se proporcionan dos tipos de información normativa: edades perceptuales y cocientes perceptuales. La Edad Perceptual se obtiene por la edad promedio de los niños que obtuvieron la puntuación directa de interés. El manual también informa de intervalos de confianza para cada edad perceptual. Los Cocientes Perceptuales constituyen cocientes de desviación derivados de las medias y las desviaciones estándares de las puntuaciones brutas asociadas con cada intervalo de 6 meses.
Pautas de interpretación La interpretación de este test es normativa y cuantitativa. Se contabilizan los aciertos del niño y, en función de éstos, se extrae la edad y el cociente perceptual. Estas puntuaciones típicas nos informan del nivel de capacidad visual general del niño, sin especificar las categorías visuales. No obstante, se puede realizar una evaluación cualitativa de los resultados, atendiendo a los ítems que falla el niño. Por ejemplo, los ítems del 1 al 3 miden principalmente discriminación visual; y del 4 al 8, además, miden la categoría de figura-fondo. De esta manera, si un niño tiene un desempeño correcto en los 3 primeros ítems, pero falla en los 5 siguientes, podemos deducir que su déficit se centra en la categoría visual de figura-fondo. Al interpretar las puntuaciones de este test, deben atenderse las posibles fuentes de error: suposiciones, respuestas al azar y la perseveración. En ocasiones, el sujeto puede dar una respuesta que indica que no discrimina las demás opciones, que responde impulsivamente; o que señala la opción de la misma posición en cada ítem. Sólo son fiables las puntuaciones directas iguales o superiores a 10. Las puntuaciones inferiores no son interpretables. En estos casos puede haber otros factores además de una escasa percepción visual que causen el rendimiento insuficiente: discapacidad intelectual severa, déficit de atención, deterioro sensorial, confusión con respecto a las instrucciones o desinterés. Se recomienda que un CP de 85 o inferior sea el criterio de inadecuación en el test. El tiempo de respuesta total a través de todos los ítems se podría registrar, y sería una información clínica muy útil que mejoraría la interpretación normativa de la puntuación directa, ya que el tiempo registrado está influenciado por la demora del niño para responder a cada ítem. El TPVNM es útil para discriminar niños con lesión cerebral relacionada con la percepción visual. Colarusso y Hammil (1972) afirmaban que las conclusiones sobre la validez indican que esta prueba y las medidas de inteligencia o de rendimiento escolar no correlacionan significativamente, señalando que era necesaria más investigación sobre este aspecto.
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Trastornos Motóricos Validez. Correlaciona significativamente con los siguientes instrumentos: Prueba de Frostig, la correlación fue alta (r= 0.73) y se concluyó que pueden usarse de manera equivalente, considerando la ventaja que el TPVNM es más breve y de menor entrenamiento para su administración. Subtest de copia y apareamiento de los Tests de Aptitud Metropolitan. Análisis de las dificultades para la lectura de Durrell. Ya que es una prueba breve y de exploración amplia del funcionamiento de la percepción visual, no debería usarse independientemente de otras fuentes para determinar el estatus de esta función perceptual. Es muy útil como instrumento que confirme impresiones iniciales del examinador respecto a los déficits que puede presentar el examinado. De la misma manera, otras baterías complejas contienen subtests de percepción visual que pueden ser usados como un primer dato diagnóstico del examinado, a modo de screening. De este modo, una baja puntuación en estos subtests deberían ser motivo para referir a una evaluación usando el TPVNM, y que puede ser determinante para la diferenciación de niños con problemas en el área de la percepción visual. Actualmente, hay una edición revisada y ampliada hasta personas de 80 años de edad, que puede ser utilizada para discriminar: Adultos mayores, con deterioro en la capacidad de percepción visual. Déficits en tareas de apareamiento visual, escritura, identificación de números y algunas tareas relacionadas con la lectura. Mientras la versión de 1972 no indica concretamente el tiempo de desempeño, la edición actual incluye el registro del tiempo total de desempeño para obtener una información que puede servir a la interpretación clínica. Aparentemente, la versión de 1972 puede ser innecesaria existiendo una versión actual, pero el uso de la primera versión aún se reporta en artículos empíricos, especialmente en el área de la rehabilitación ocupacional y pacientes con lesiones cerebrales La primera versión posee por lo tanto un poder discriminativo de desempeños provenientes de poblaciones esperablemente atípicas, y su información psicométrica aún se mantiene robusta.
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