PENYEMBUHAN LUKA (Wound H ealin g )
A. DEFINISI 1.
Luka
Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan tubuh. Dengan demikian Luka juga diartikan sebagai kerusakan kontinuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain yang mengganggu proses selular normal sehingga mengganggu fungsinya. Berdasarkan mekanisme terjadinya, luka dibagi menjadi: 1. Luka insisi (Incised wounds/Vulnus insivum), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. 2. Luka memar (Contusion Wound/Vulnus contussum), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak. bengkak. 3. Luka lecet (Abraded Wound/Vulnus excoriasi), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. 4. Luka tusuk (Punctured Wound/Vulnus punctum), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil. 5. Luka gores (Lacerated Wound/Vulnus laceratum), jenis luka ini disebabkan oleh karena benturan dengan benda tumpul, dengan ciri luka tepi luka tidak rata dan perdarahan sedikit luka dan meningkatkan resiko infeksi.
1
6. Luka tembus (Penetrating Wound/Vulnusperforatum), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar. 7. Luka Bakar (Combustio) Menurut tingkat Kontaminasi terhadap luka : 1. Clean Wounds (Luka bersih), Clean wound atau luka bersih adalah luka yang dibuat oleh karena tindakan operasi dengan tehnik steril , pada daerah body wall dan non contaminated deep tissue ( tiroid, kelenjar, pembuluh darah, otak, tulang). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%. 2. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi),Merupakan luka yang terjadi karena benda tajam, bersih dan rapi, lingkungan tidak steril atau
operasi
yang
mengenai
daerah
small
bowel
dan
bronchial.kemungkinan timbulnya timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%. 3. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi),termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%. 4. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.Jenis luka ini diikuti oleh adanya infeksi, kerusakan jaringan, serta kurangnya vaskularisasi pada jaringan luka.
2
Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka, dibagi menjadi : 1. Stadium I : Luka Superfisial “ Non-Blanching Erithema” : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit. 2. Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal. 3. Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. 4. Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.
Gambar 1. Luka pada lapisan kulit Menurut waktu penyembuhan luka dibagi menjadi : 1. Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati.
3
2. Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.
2.
Penyembuhan luka
Proses yang kemudian terjadi pada jaringan yang rusak ini disebut penyembuhan luka. Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena merupakansuatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling berkesinambungan. Prosespenyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja padaluka, namun dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik.
B. KLASIFIKASI PENYEMBUHAN LUKA
Penyembuhan luka dibagi menjadi dua yaitu penyembuhan primer ( primary intention) dan skunder ( scondary intention).Penyembuhan primer yaitu pada luka bersih dan teraproksimasi baik dan sembuh tanpa komplikasi. Sedangkan penyembuhan skunder terjadi pada luka terbuka kemudian tertutup oleh jaringan granulasi dan akhirnya tertutup oleh sel-sel epitel. Luka terinfeksi dan luka bakar sembuh dengan cara ini. Penyembuhan primer lebih sederhana dan membutuhkan waktu yang lebih sedikit dibandingkan dengan penyembuhan skunder. Kedua macam penyembuhan tersebut dapat terkombinasi dan disebut penyembuhan primer tertunda (tertiary intention/delayed primary intention healing ) yang terjadi ketika luka primer mengalami infeksi, terbuka sekitar 5 hari dan dibiarkan tumbuh jaringan granulasi dan kemudian ditutup. Jenis ini biasanya mengakibatkan skar yang lebih luas dan lebih dalam daripada intension primer atau sekunder.
4
C. TAHAP PENYEMBUHAN LUKA 1.
Fase Inflamasi
Fase inflamasi adalah adanya respons vaskuler dan seluler yang terjadi akibat perlukaan yang terjadi pada jaringan lunak. Tujuan yang hendak dicapai adalah menghentikan perdarahan (hemostasis) dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan (fogositosis). Pada awal fase ini, kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya platelet yang berfungsi hemostasis. Platelet akan menutupi vaskuler
yang
“vasokonstriksi”
terbuka yang
(clot)
dan
juga
mengakibatkan
mengeluarkan
pembuluh
substansi
darah
kapiler
vasokonstriksi, selanjutnya terjadi penempelan endotel yang yang akan menutup pembuluh darah. Periode ini hanya berlangsung 5-10 menit, dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler stimulasi saraf sensoris (local sensoris nerve ending), local reflex action, dan adanya substansi vasodilator: histamin, serotonin dan
sitokins.
Histamin
kecuali
menyebabkan
vasodilatasi
juga
mengakibatkan meningkatnya permeabilitas vena, sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah dan masuk ke daerah luka dan secara klinis terjadi edema jaringan dan keadaan lokal lingkungan tersebut asidosis. Eksudasi ini jugamengakibatkan migrasi sel lekosit (terutama netrofil) ke ekstra vaskuler. Fungsi netrofil adalah melakukan fagositosis benda asing dan bakteri di daerah luka selama 3 hari dan kemudian akan digantikan
5
oleh sel makrofag yang berperan lebih besar jika dibanding dengan netrofil pada proses penyembuhan luka. Fungsi makrofag disamping fagositosis adalah: a.
Sintesa kolagen
b. Pembentukan jaringan granulasi bersama-sama dengan fibroblas c.
Memproduksi growth factor yang berperan pada re-epitelisasi
d. Pembentukan pembuluh kapiler baru atau angiogenesis Dengan berhasilnya dicapai luka yang bersih, tidak terdapat infeksi atau kuman serta terbentuknya makrofag dan fibroblas, keadaan ini dapat dipakai sebagai pedoman/parameter bahwa fase inflamasi ditandai dengan adanya: eritema, hangat pada kulit, edema dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau hari ke-4. 2.
Fase Proliferasi
Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblas sangat besar pada proses perbaikan, yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses rekonstruksi jaringan. Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel fibroblas sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang. Sesudah terjadi luka, fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan beberapa substansi (kolagen, elastin,
6
hyaluronic acid, fibronectin dan profeoglycans) yang berperan dalam membangun (rekonstruksi) jaringan baru. Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan baru (connective tissue matrix) dan dengan dikeluarkannnya subtrat oleh fibroblast, memberikan tanda bahwa makrofag, pembuluh darah baru dan juga fibroblas sebagai satu kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka. Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam di dalam jaringan baru tersebut disebut sebagai jaringan granulasi, sedangkan proses proliferasi fibroblas dengan aktifitas sintetiknya disebut fibroplasia. Respons yang dilakukan fibroblas terhadap proses fibroplasia adalah: a.
Proliferasi
b. Migrasi c.
Deposit jaringan matriks
d. Kontraksi luka Angiogenesis suatu proses pembentukan pembuluh kapiler baru didalam luka, mempunyai arti penting pada tahap proliferasi proses penyembuhan luka. Kegagalan vaskuler akibat penyakit (diabetes), pengobatan (radiasi) atau obat (preparat steroid) mengakibatkan lambatnya proses sembuh karena terbentuknya ulkus yang kronis. Jaringan vaskuler yang melakukan invasi kedalam luka merupakan suatu respons untuk memberikan oksigen dan nutrisi yang cukup di daerah luka karena biasanya pada daerah luka terdapat keadaan hipoksik dan turunnya tekanan oksigen. Pada fase ini fibroplasia
dan
angiogenesis
merupakan
proses
terintegrasi
dan
7
dipengaruhi oleh substansi yang dikeluarkan oleh platelet dan makrofag (Growth Factors). Proses selanjutnya adalah epitelisasi, dimana fibroblas mengeluarkan keratinocyte growth factor (KGF) yang berperan dalam stimulasi mitosis sel epidermal. Keratinisasi akan dimulai dari pinggir luka dan akhirnya membentuk barrier yang menutupi permukaan luka. Dengan sintesa kolagen
oleh
fibroblas,
pembentukan
lapisan
dermis
ini
akan
disempurnakan kualitasnya dengan mengatur keseimbangan jaringan granulasi dan dermis. Untuk membantu jaringan baru tersebut menutup luka, fibroblas akan merubah strukturnya menjadi myofibroblast yang mempunyai kapasitas melakukan kontraksi pada jaringan. Fungsi kontraksi akan lebih menonjol pada luka dengan defek luas dibandingkan dengan defek luka minimal. Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth factor yang dibentuk oleh makrofag dan platelet. 3.
Fase Maturasi / Remodeling
Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu. Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan granulasi, warna kemerahan dari jaringan mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya
8
pada minggu ke-10 setelah perlukaan. Sintesa kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi akan dilanjutkan pada fase maturasi. Kecuali pembentukan kolagen juga akan terjadi pemecahan kolagen oleh enzim kolagenase. Kolagen muda ( gelatinous collagen) yang terbentuk pada fase proliferasi akan berubah menjadi kolagen yang lebih matang, yaitu lebih kuat dan struktur yang lebih baik (proses re-modelling). Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka. Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan kulit mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktivitas yang normal. Meskipun proses penyembuhan luka sama bagi setiap penderita, namun outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung dari kondisi biologik masing-masing individu, lokasi serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat akan mencapai proses yang cepat dibandingkan dengan kurang gizi, disertai dengan penyakit sistemik (diabetes melitus).
9
Gambar 2. fase penyembuhan luka
D. PENYEMBUHAN PADA JARINGAN KHUSUS 1. Jaringan saraf
Trauma pada saraf dapat berupa trauma yang memutus saraf atau trauma yang menyebabkan tekanan atau tarikan pada saraf. Penekanan akan menimbulkan kontusio serabut saraf dengan kerangka yang umumnya masih utuh, sedangkan tarikan mungkin menyebabkan putusnya serabut dengan kedua ujung terpisah jauh.
10
Bila akson terputus. Bagian distal akan mengalami degenerasi karena akson merupakan perpanjangan sel saraf diganglion atau tanduk sumsum tulang belakang. Penyembuhan pada jaringan Otak terutama melalui pembentukan jaringan ikat di mana sel glial dan perivascular berdiferensiasi menjadi fibroblast. Ketika
sebuah
saraf
perifer
terputus,
saraf
distal
berdegenerasi,
meninggalkan selubung aksonnya untuk bersama-sama menyembuhkan luka tersebut.Sayangnya, karena selubung saraf individu tidak memiliki pertumbuhan yang pas pada ujung distal, maka selubung akson tersambung kembali secara acak, dan akson saraf motorisdapat tumbuh sia-sia menjadi selubung distal sensorik dan pada akhir organ. 2. Traktus intestinal
Jumlah kesembuhan pada bagian jaringan intestinal bervariasi tergantung pada vaskularisasinya.Anastomose-anastomose pada kolon dan esofagus merupakan daerah berbahaya dan mudah terjadi kebocoran, walaupun kebocoran dari usus halus jarang terjadi.Anastomose-anastomose pada traktus intestinal biasanya dapat sembuh dengan cepat. Luka pada usus tentu harus dijahit, tidak dapat dibiarkan sembuh per skundum intentionem karena kebocoran isi usus akan menyebabkan peritonitis umum. Penyebuhan biasanya cepat karena dinding usus kaya akan darah sehingga dalam 2-3 minggu kekuatannya dapat melebihi daerah yang normal.
11
3. Tulang
Pada patah tulang panjang yang korteksnya cukup tebal, terjadi perdarahan yang berasal dari pembuluh darah di endostium, di kanalis havers pada korteks, dan di periostium. Hematom yang terbentuk segera diserbu oleh proliferasi fibroblast yang bersifat osteogenik yang berasal dari mesenkim periostium dan sedikit dari endostium.Fibroblast osteogenik berubah menjadi osteoblast dan menghasilkan bahan organic antarsel yang disebut osteoid, osteoblast yang terkurung dalam lacuna oleh osteoid disebut osteosit. Proses pembentukan tulang ini disebut osifikasi. Bekas hematoma yang berosteoid disebut kalus yang tidak nampak secara radiologist. Kalus akan semakin padat, seakan merekat patahan. 4. Otot
Otot lurik otot polos diketahui mampu sembuh dengan membentuk jaringan ikat. Walaupun tidak mengalami regenerasi, faal otot umumnya tidak berkurang karena adanya hipertrofi sebagai kompensasi jaringan otot sisa. Sifat ini menyebabkan luka otot perlu dijahit dengan baik. 5. Tendo
Bila tendo yang merupakan ujung dari otot lurik luka atau putus, hematom yang tarjadi akan mengalami proses penyembuhan alami dan manjadi jaringan ikat yang melekat pada jaringan sekitarnya. Bagian distal akan mengalami hipotrofi karena tidak ada yang menggerakkan. Dengan demekian, tendo yang putus sama sekali tidak akan berfungsi kembali. Untuk dapat berfungsi kembali, tendo harus dijahit dengan teknik khusus dan rapi disertai perawatan pascatindakan yang khusus agar perlekatan
12
dengan jaringan sekitarnyadikurangi dan tendo masih dapat bergerak dan meluncur bebas. E. FAKTOR YANG MENGHALANGI PENYEMBUHAN LUKA 1. Faktor Lokal
a. Oksigenasi Oksigenasi mungkin faktor terpenting yang berpengaruh pada kecepatan penyembuhan. Hal ini tampak secara klinis pada daerah dengan vaskularisasi yang baik seperti wajah dan lidah luka sembuh dengan cepat. Pada jaringan dengan vascularisasi yang buruk seperti tendo dan kartilago luka sembuh dengan lambat. Penyembuhan terhalang jika jahitan atau balutan terlalu ketat, pada pasien diabetes atau pada usia lanjut dengan penyakit pembuluh darah kecil yang luas. Setelah radiasi, fibrosis mengahalangi vascularisasi dan penyembuhan. b. Hematoma Hematoma
atau
seroma
mengahalangi
penyembuhan
dengan
menambah jarak tepi-tepi luka dan jumlah debridemen yang diperlukan sebelum fibrosis dapat terbentuk. Produk darah adalah media subur untuk pertumbuhan bakteri dan infeksi luka. Hematoma adalah gangguan tersering ketahahan lukajaringan terhadap infeksi, sehingga pencegahan pembentukan hematoma merupakan keharusan dari teknik operasi yang baik. c. Teknik Operasi Penyembuhan luka normal membutuhkan keseimbangan antara lisis kolagen dan pembentukan kolagen. Enzim kolagenase menggerakkan
13
kolagen matur sebagai bagian proses remodeling. Pada luka abdomen, kolagenasi melemahkan fasia sampai 5 mm dari tepi potong. Jahitan harus terletak dibawah daerah lemah ini, agar tetap melekat kuat sampai proses penyembuhan memperbaiki kekuatan kearah perbaikan. Lisis kolagen meningkat bila ada infeksi dan dengan aksi steroid. Hal ini menjelaskan mengapa luka memburuk pada pasien dengan luka terinfeksi, terutama bila diberi steroid. 2. Faktor Umum
a. Nutrisi Kekurangan vit. C menghalangi hidoksiprolin dan lisin sehingga kolagen tidak dikeluarkan oleh fibroblast. b. Seng Seng diperlukan dalam proses penyembuhan pada luka bakar yang parah, trauma, atau sepsis, tetapi aksinya belum diketahui dengan jelas. c. Steroid Steroid
mengahalngi
penyembuhan
dengan
menekan
proses
peradangan dan menambah lisis kolagen. Efeknya sangat nyata selama 4 hari pertama. Setelah itu, efeknya berkurang hanya untuk menghambat ketahanan normal terhadap infeksi. d. Sepsis Sepsis sistemik memperlambat penyembuhan. Mekanisme ini belum diketahui, tatapi mungkin berhubungan dengan kebutuhan asam amino untuk membentuk molekul kolagen. Inilah penyebab pemberian
14
makanan secara parenteral dapat mempercepat penyembuhan luka pada penderita dengan malnutrisi atau sepsis. e. Obat Sitotoksik 5-fluorourasil, metotreksat, siklofosfamid dan mustrad nitrogen menghalangi
penyembuhan
luka
dengan
menekan
biasanya
timbul
pembelahan
fibroblast dan sintesis kolgen. F. KONTAMINASI LUKA 1. Kontaminasi Endogen
Kontaminasi
dari
dalam
pasien
gastrointestinal, genitourinatrius atau respiratorius.
dari
traktus
Sekitar 500.000
bakteri pergram diperlukan untuk menghasilkan infeksi pada luka traumatik. Jumlah bakteri ini normal dalam usus. Persiapkan usus dengan laksatif dan enema ditambah perawatan antibakteri dengan antibiotika sebelum operasi pada colon dapat mengurangi insiden infeksi luka dari sumber endogen. 2. Kontaminasi eksogen
Kontaminasi dari lingkungan terbukti kurang begitu penting daripada kontaminasi endogen didalam genesis infeksi luka. Ritual kamar operasi dari menyikat memakai baju khusus dan persiapan lapangan kerja dibuat untuk mengendalikan kontaminasi eksogen ini.
G. KOMPLIKASI LUKA 1. Hematom
Hematoma timbul dini akibat kegagalan pengendalian pembuluh darah dan dapat timbul lanjut pada pasien hipertensi atau cacat koagulasi. Biasanya
15
hematoma dapat dibiarkan hilang spontan tetapi hematoma yang meluas membutuhkan operasi ulang dan pengendalian perdarahan. 2. Infeksi
Infeksi luka tetap merupakan komplikasi tersering dari tindakan operasi dan
sering
mengikuti
hematoma
padatahun
1867
Lister
dalam
peneliatiannya tentang antiseptik mengatakan bahwa gangren rumah sakit ikut berperan pada jumlah kematian antara 20-100%. Dewasa ini, infeksi luka sering tidak fatal tetapi dapat menimbulkan cacat. Dua faktor penting yang jelas berperan pada patogegenesis infeksi adalah dosis kontaminasi bakteri dan ketahanan pasien. H. Beberapa Prinsip Perawatan Luka
1. Debridement : Seluruh materi asing/nonviable/jaringan nekrotik menghambat
penyembuhan
luka
diperlukan
“debris” & dapat tindakan
untuk
membersihkan luka dari semua materi asing ini.Nekrotomi (pembuangan jaringan nekrotik) juga termasuk ke dalam debridemen luka.Debridemen dapat dilakukan berkali-kali (bertahap) sampai seluruh dasar luka (wound bed ) bersih & vital. 2. Moist wound bed : Dasar luka (wound bed ) harus selalulembab.Lembab bukan berarti basah. Kassa yang direndam dalam larutan seperti NaCl itu “basah” & bukan “lembab”, karena kassa yang basah dapat menjadi kering, sehingga tidak pernah menjadi lembab. Lembab yang dimaksud adalah adanya eksudat yang berasal dari sel di dasar luka yang mengandung sel-sel darah putih ,
16
growth factors, & enzim2 yang berguna dalam proses penyembuhan luka. Suasana lembab ini harus dipertahankan dengan diikuti pencegahan infeksi & pembentukan pus. 3. Prevent further injury: Jaringan di sekitar luka biasanya mengalami inflamasi sehingga ikatan antar selnya kurang kuat.Saat merawat luka, sangat dianjurkan untuk tidak membuat luka/kerusakan yang baru pada jaringan di sekitarnya.Imobilisasi lama juga dapat menyebabkan kerusakan jaringan lainnya misalnya terbentuk ulkus dekubitus, infeksi sekunder, bahkan pneumonia dll. 4. Nutritional therapy: Nutrisi : suatu terapi & bukan hanya sebagai suplemen/tambahan. Terapi nutrisi sangat penting dalam proses penyembuhan luka sebab komponen jaringan yang rusak & harus diganti pada setiap luka memerlukan elemen pengganti yang didapatkan dari asupan nutrisi. 5. Treat underlying disease(s): Salah satu faktor yang berpengaruh dalam proses penyembuhan luka : penyakit yang mendasari luka tersebut, mis., diabetes mellitus, chronic venous insufficiency. Jika penyakit yang mendasarinya tidak diatasi, kemungkinan besar luka akan sulit sembuh. 6. Work with the law of nature: “Time heals all wounds”. Sesungguhnya penyembuhan luka dilakukan oleh tubuh penderita itu sendiri, yang dapat kita lakukan : memberikan suasana & kondisi yang ideal agar luka dapat sembuh tanpa adanya hambatan/gangguan. Jika seluruh faktor yang menghambat penyembuhan
17
luka dapat diatasi (mulai dari faktor sistemik sampai keadaan status lokalis luka itu sendiri), maka tidak ada alasan luka tidak dapat sembuh.
I.
Tahapan Perawatan Luka Secara Umum 1. Describe: Luka akut/ kronis, luas/ kecil, permukaan / dalam, terbuka / tertutup ( punctured wound ), dengan atau tanpa underlying diseases, dsb. 2. Debridement (necrotomy, irrigation, drainage): buang semua debris, pus, jaringan nekrotik, corpus alienum, & semua hal yang menghambat penyembuhan luka. Jika perlu, lakukan debridement dengan anestesi umum agar pasien tidak kesakitan & debridement dapat dilakukan dengan sempurna. Hindari injury terhadap jaringan sehat di sekitar luka. Irigasi cukup dengan cairan berupa NaCl fisiologis 0,9% / aqua (H2O). Hindari pemakaian antiseptik/cairan lain yang dapat merusak jaringan
yang
Debridement
sehat
(H2O2,
hendaknya
povidone
dilakukan
iodine,
bertahap
alkohol,
untuk
dll).
mencegah
kerusakan jaringan sehat yang berlebihan. 3.
Dressing (moist wound bed ): luka ditutup dengan balutan yang
memenuhi prinsip perawatan luka yakni “moist” / lembab, bukan “wet” atau basah. Jika memungkinkan, pilih dressing yang dapat menciptakan suasana tekanan negatif pada dasar luka (negative pressure),
artinya
debris/pus/eksudat
di
dasar
luka
diangkat/dikeluarkan secara kontinu. Pilih tipe wound dressing yang paling ideal & memenuhi prinsip penanganan luka.
18
4. Disease : selama penyakit yang mendasari (underlying disease) timbulnya luka tidak diobati dengan benar (mis. diabetes mellitus, dll), luka tidak akan dapat sembuh dengan sempurna. 5.
: nutrisi yang cukup sangat penting dalam proses penyembuhan Diet luka.
J. Perawatan Luka Akut
Luka akut yaitu luka yang terjadi dalam hitungan jam (s/d 8 jam). Luka yang dibiarkan lebih dari 8 jam dinamakan neglected wound (luka yang terabaikan). Secara umum waktu 8 jam ditentukan sebagai “ golden period ” untuk luka. Jaringan tubuh yang dibiarkan iskemik (tidak mendapatkan asupan O2 dari darah) selama lebih dari 8 jam akan menjadi nekrosis & kerusakannya tidak dapat dikembalikan ke keadaan normal (sering disebut irreversible injury). Maka dari itu sebaiknya perawatan luka dimulai secepatnya sejak luka/injury terjadi & tidak menunggu hingga nekrosis. Luka akut yang bersih (acute clean wounds) misalnya luka akibat sayatan pisau yang bersih, dapat dengan segera ditutup/ dijahit sehingga terjadi penyembuhan luka secara primer ( primary wound healing ).Luka akut yang kotor
memerlukan
penanganan
debridemen
terlebih
dahulu
sebelum
penjahitan luka, sesuai dengan prinsip perawatan luka secara umum. Debridemen pada luka akut dilakukan sesegera mungkin setelah luka terjadi. Penggunaan antiseptik pada luka masih kontroversial karena beberapa pendapat mengatakan bahwa luka tidak perlu harus steril,& flora normal pada luka masih diperlukan untuk melawan kuman patogen.
19
Drosou et al. mengatakan bahwa penggunaan antiseptik seperti betadine, alkohol, atau peroksida (H2O2) dapat mengakibatkan kerusakan jaringan sehingga tidak dianjurkan untuk digunakan pada luka terbuka. Larutan yang ideal digunakan untuk debridemen luka adalah cairan fisiologis (NaCl 0.9%) sebanyak mungkin sampai luka menjadi bersih.
Luka pasca operasi umumnya merupakan luka akut steril, sehingga dapat dipertahankan sampai 3 hari untuk kemudian dilakukan penggantian dressing.Waktu 3 hari dipakai sebagai patokan sesuai dengan waktu yang diperlukan bagi luka untuk melewati fase proliferasi & epitelisasi pada luka akut tipe primary healing/repair . Saat epitelisasi ujung-ujung luka terjadi, luka tersebut bukan lagi dinamakan luka
terbuka,
oleh
karena
itu
dapat
dilakukan
wound
dressing &
pencucian.Pencucian dilakukan dengan menggunakan air / NaCl fisiologis untuk mencuci krusta & kemungkinan adanya kuman yang menempel saat dressing dibuka.
K. Perawatan Luka Kronis
Luka kronis : luka yang berlangsung lebih dari 2 minggu tanpa melewati fasefase penyembuhan secara sempurna. Mungkin saja suatu luka kronis melewati seluruh fase penyembuhan namun tanpa mempertahankan fungsi & struktur anatomis
yang
benar.
Luka
dapat
menjadi
kronis
jika
terdapat
hambatan/gangguan pada saat melewati fase-fase penyembuhan, misalnya adanya penyakit yang mendasari (biasanya penyakit kronis pula seperti diabetes, dll.), nutrisi yang kurang, / akibat perawatan luka yang tidak benar. Gangren diabetikum
salah
1 luka kronis yang paling sering dijumpai dan
sering berakhir dengan tindakan amputasi. Perawatan luka secara baik & benar yang dibarengi dengan kontrol glukosa darah yang teratur sesungguhnya dapat mencegah tindakan amputasi yang berlebihan.
20
Secara prinsip perawatan luka kronis tidak banyak berbeda dengan luka akut. Debridemen dan nekrotomi harus dilakukan secara rutin untuk menghilangkan faktor penghambat penyembuhan luka. Debridemen dapat dilakukan secara bertahap untuk mengurangi kemungkinan further injury pada jaringan sehat disekitar luka. Prinsip moist wound bed pun harus dilakukan dengan pemilihan wound dressing yang tepat. Nutrisi & pengobatan penyakit yang mendasari juga harus selalu dievaluasi supaya pasien memperoleh asupan gizi yang baik untuk mempercepat penyembuhan luka. Luka maligna (malignant wound ), suatu luka yang timbul akibat adanya selsel neoplasma maligna di sekitar luka tersebut, juga dapat dikategorikan sebagai luka kronis. Meskipun demikian, penanganan luka yang mengikuti prinsip-prinsip di atas dapat menghasilkan penyembuhan luka yang baik.
L. Moist Wound Healing
Moist Wound Healing adalah mempertahankan isolasi lingkungan luka yang tetap lembab dengan menggunakan balutan penahan-kelembaban, oklusive dan semi oklusive. Penanganan luka ini saat ini digemari terutama untuk luka kronik, seperti ”venous leg ulcers, pressure ulcers, dan diabetic foot ulcers”. Dan metode moist wound healing adalah metode untuk mempertahankan kelembaban luka dengan menggunakan balutan penahan kelembaban, sehingga penyembuhan luka dan pertumbuhan jaringan dapat terjadi secara alami Keuntungan dari permukaan luka yang lembab:
•
Mengurangi pembentukan jaringan parut
21
•
Meningkatkan produksi faktor pertumbuhan
•
Mengaktivasi protease permukaan luka untuk mengangkat jaringan devitalisasi/yang mati
•
Menambah pertahanan immun permukaan luka
•
Meningkatkan kecepatan angiogenesis dan proliferasi fibroblast
•
Meningkatkan proliferasi dan migrasi dari sel-sel epitel disekitar lapisan air yang tipis
• Mengurangi biaya. Biaya pembelian balutan oklusif lebih mahal dari balutan
kasa
konvensional,
tetapi
dengan
mengurangi
frekuensi
penggantian balutan dan meningkatkan kecepatan penyembuhan dapat menghemat biaya yang dibutuhkan. Balutan Luka
Balutan luka yang moist seperti ”foam/busa, alginate, hydrocolloid, hydrogel, dan film transparant.” hydrocolloid merupakan balutan yang tahan terhadap air yang membantu pencegah kontaminasi bakteri. Hydroclloid menyerap eksudat dan melindungi lingkungan dasar luka secara alami. Hydrogel merupakan gel hydropilik yang meningkatkan kelembaban pada area luka. Hydrogel rehidrasi dasar luka dan melunakkan jaringan nekrotik. Film transparan merupakan balutan yang tahan terhadap air yang semi oklusive, berarti air dan gas dapat melalui permukaan balutan film transparan ini dan termasuk juga dapat mempertahankan lingkungan luka yang tetap lembab. Berbagai tipe ”moist wound dressing” (balutan luka yang mampu mempertahankan kelembaban)
22
Foam/Busa
•
Balutan foam/busa dapat menyerap banyak cairan, sehingga digunakan pada tahap awal masa pertumbuhan luka, bila luka tersebut banyak mengeluarkan drainase. Balutan busa nyaman dan lembut bagi kulit dan dapat digunakan untuk pemakaian beberapa hari. Bentuk, ukuran, dan ketebalan dari busa tersebut sangat bervariassi, dengan atau tanpa perekat pada permukaannya.
F oam sil ik on lun ak/balutan yang menyer ap
Balutan jenis ini menggunakan bahan silikon yang direkatkan, pada permukaan yang kontak dengan luka. Silikon membantu mencegah balutan foam melekap pada
permukaan
luka
atau
sekitar
kulit
pada
pinggir
luka.
Hasilnya
menghindarkan luka dari trauma akibat balutan saat mengganti balutan, dan membantu proses penyembuhan. Balutan luka silikon lunak ini dirancang untuk luka dengan drainase dan luas.
23
Bal utan wafer ber per ekat/ balutan hydrocoll oid
Balutan hidrokoloid ”water -loving” dirancanga elastis, merekat, dan dari agenagen gell (seperti pectin atau gelatin) dan bahan-bahan absorben/penyerap lainnya. Bila dikenakan pada luka, drainase dari luka berinteraksi dengan komponen-komponen
dari
balutan
untuk
membentuk
seperti
gel
yang
menciptakan lingkungan yang lembab untuk penyembuhan luka. Balutan hidrokoloid ada dalam bermacam bentuk, ukuran, dan ketebalan, dan digunakan pada luka dengan jumlah drainase sedikit atau sedang. Balutan jenis ini biasanya diganti satu kali selama 5-7 hari, tergantung pada metode aplikasinya, lokasi luka, derajad paparan kerutan-kerutan dan potongan-potongan, dan inkontinensia. Balutan hidrokoloid tidak biasa digunakan pada luka yang terinfeksi. Hydrogels
Hidrogel tersedia dalam bentuk lembaran, seperti serat kasa, atau gel. Gel akan memberi rasa sejuk dan dingin pada luka, yang akan meningkatkan rasa nyaman pasien.
Gel
sangat
baik
menciptakan
dan
mempertahankan
lingkungan
24
penyembuhan luka yang moist/lembab dan digunakan pada jenis luka dengan drainase yang sedikit. Gel diletakkan langsung diatas permukaan luka, dan biasanya
dibalut
dengan
balutan
sekunder
(foam
atau
kasa)
untuk
mempertahankan kelembaban sesuai level yang dibutuhkan untuk mendukung penyembuhan luka. Hydrofibers
Hidrofiber merupakan balutan yang sangat lunak dan bukan tenunan atau balutan pita yang terbuat dari serat sodium carboxymethylcellusole, beberapa bahan penyerap sama dengan yang digunakan pada balutan hidrokoloid. Komponenkomponen balutan akan berinteraksi dengan drainase dari luka untuk membentuk gel yang lunak yang sangat mudah dieliminir dari permukaan luka. Hidrofiber digunakan pada luka dengan drainase yang sedang atau banyak, dan luka yang dalam dan membutuhkan balutan sekunder. Hidrofiber dapat juga digunakan pada luka yang kering sepanjang kelembaban balutan tetap dipertahankan (dengan menambahkan larutan normal salin). Balutan hidrofiber dapat dipakai selama 7 hari, tergantung pada jumlah drainase pada luka
25
DAFTAR PUSTAKA
Baxter C.1990.:The normal healing process. In: New Directions in Wound Healing. Wound care manual ; Princeton, NJ: E.R. Squlbb & Sons. Lawrence w. way.2003. Current Surgical Diagnostis & Treatment,11 thMcGrawHill Companies, Inc.United States of America. Morris PJ and Malt RA .1995. , eds: Oxford Textbook of Surgery. Sec. 1 Wound healing. New York-Oxford-Tokyo Oxford University Press: Szabo Z. et al.,eds: Surgical Technology-International III. Universal Medical Press Inc. Sabiston.2001. TEXTBOOK of SURGERY : The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 16th Edition. B. Saunders Company Wim de jong, Sjamsuhidayat.R, 1997. Buku ajar Ilmu Bedah; EGC, Jakarta. http://journals.cambridge.org/fulltext_content/ERM/ERM5_08/S14623994030058 17sup002.htm
26
