LAPORAN PENDAHULUAN WOUND DEHISCENCE
Definisi Dehiscence merupakan komplikasi bedah di mana tepi luka tidak lagi bertemu. Hal ini juga dikenal sebagai "pemisahan luka." A sehat, penyembuhan luka harus baikdidekati, yang berarti bahwa tepi memenuhi rapi dan dipegang bersama oleh jahitan, staples atau metode lain penutupan. Sebagai menyembuhkan menyembuhkan sayatan, luka mengisi dengan jaringan baru, yang disebut "granulasi" "granulasi" atau "jaringan granulasi." Jaringan baru ini tidak sekuat kulit normal, seperti baru dan tidak memiliki waktu untuk memperkuat Jenni!er hitlock, #$ %ei #&'() Wound dehiscence adalah salah satu komplikasi luka operasi yang terin!eksi. *omplikasi lain penyembuhan luka dipindah+ yang lambat, morbiditas dan mortalitas yang meningkat, meningkat, serta lama rawat yang berkepanjangan berkepanjangan *han %A, %A, #&&)
Etiologi uka dehiscence dapat disebabkan oleh teknik bedah yang buruk seperti penjahitan yang tidak benar, jahitan lebih-diperketat atau jenis yang tidak pantas dari jahitan. uka dehiscence juga dapat disebabkan oleh meningkatnya meningkatnya stres ke daerah luka sebagai akibat dari latihan berat, angkat berat, batuk, tertawa, bersin, muntah atau bantalan turun terlalu keras dengan gerakan usus. Dalam beberapa kasus, dehiscence luka bisa menjadi sekunder untuk luka in!eksi atau penyembuhan yang buruk seperti yang terlihat pada pasien dengan penyakit kronis, kurang gii atau sistem kekebalan tubuh yang lemah. uka dehiscence sekunder sekunder dapat terjadi t erjadi pada pasien dengan A/DS, penyakit penyakit ginjal, ginjal, diabetes diabetes mellitus mellitus dan mereka mereka yang menjalani menjalani kemoterap kemoterapii atau radioterapi.
Tanda dan Gejala 0anda dan gejala dehiscence luka yang jelas dan mudah untuk mengidenti!ikasi oleh pasien dan dapat ditemukan sebagai sebagai salah satu atau lebih lebih dari hal berikut1 • • • • •
uka terbuka Jahitan rusak tanpa penyembuhan) penyembuhan) 2yeri di tempat luka luka pendarahan 2anah dan 3 atau drainase berbusa pada luka yang terin!eksi
Patofisiologi
*ata lain dari dehiscence adalah kegagalan mekanik penyembuhan luka insisi. /nsisi pada operasi menstimulasi proses penyembuhan yang melalui empat !ase berbeda dan berkesinambungan yaitu hemostasis, in!lamasi, proli!erasi, dan maturasi. Selama hemostasis, trombosit beragregasi, at pembeku darah mengala mi akti4asi dan degranulasi. 5ekuan darah didegradasi, pembuluh kapiler melebar, cairan memasuki sisi luka, dan akti4asi kaskade komplemen. %akro!ag, sel yang lisis dan neutro!il merupakan sediaan sitokin dan !aktor pertumbuhan yang esensial untuk penyembuhan luka. 6ada !ase proli!erasi terjadi pembentukan jaringan granulasi yang dimulai pada hari ketiga pasca operasi dan berakhir beberapa minggu. 0erpenting pada !ase tersebut !ibroblas bergerak ke arah luka dan merespon sintesis kolagen. 7ase maturasi dimulai pada hari ketujuh pasca operasi dilanjutkan deposisi jaringan kolagen dan remodeling untuk meningkatkan kekuatan regangan luka 8arter 97, et all , #&''+ *eswani S:,et all , #&&;)
JENIS LUKA uka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu dan menunjukkan derajat luka. '. 5erdasarkan tingkat kontaminasi a)
8lean ounds uka bersih), yaitu luka bedah takterin!eksi yang mana tidak
terjadi proses peradangan in!lamasi) dan in!eksi pada sistem perna!asan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. uka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup+ jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup. *emungkinan terjadinya in!eksi luka sekitar '< = ;<. b)
8lean-contamined ounds uka bersih terkontaminasi), merupakan luka
pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya in!eksi luka adalah >< = ''<. c)
8ontamined ounds uka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, !resh, luka
akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau
kontaminasi dari saluran cerna+ pada kategori ini juga termasuk insisi akut, in!lamasi nonpurulen. *emungkinan in!eksi luka '&< = '$<. d)
Dirty or /n!ected ounds uka kotor atau in!eksi), yaitu terdapatnya
mikroorganisme pada luka. #. 5erdasarkan kedalaman dan luasnya luka a. Stadium / 1 uka Super!isial ?2on-5lanching @rithema) 1 yaitu luka yang terjadi ada lapisan epidermis kulit. b. Stadium // 1 uka ?6artial 0hickness 1 yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. %erupakan luka super!icial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal. c. Stadium /// 1 uka ?7ull 0hickness 1 yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. ukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan !asia tetapi tidak mengenai otot. uka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. d. Stadium /B 1 uka ?7ull 0hickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi3kerusakan yang luas.
:ambar '. 0ingkat *edalaman uka >. 5erdasarkan waktu penyembuhan luka a)
uka akut1 yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati.
:ambar #. uka Akut b)
uka
kronis
penyembuhan,
yaitu
luka
dapat
yang
mengalami
karena
!aktor
kegagalan eksogen
dalam dan
proses
endogen.
:ambar >. uka *ronis
EKANISE TERJADIN!A LUKA a) uka insisi /ncised ound), terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam. %issal yang terjadi akibat pembedahan. b) uka memar 8ontusion ound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak. c) uka lecet Abraded ound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. d) uka tusuk 6unctured ound), terjadi akibat adanya benda, seperti pisau yang masuk ke dalam kulit dengan diameter yang kecil. e) uka gores acerated ound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.
!)
uka tembus 6enetrating ound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.
g) uka bakar 8ombustio), yaitu luka akibat terkena suhu panas seperti api, matahari, listrik, maupun bahan kimia.
"ASE PEN!E#UHAN LUKA 0ubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan memulihkan dirinya. 6eningkatan aliran darah ke daerah yang rusak, membersihkan sel
dan
benda
asing
dan
perkembangan awal seluler
bagian dari proses
penyembuhan. 6roses penyembuhan terjadi secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk mendukung proses penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area yang luka bebas dari kotoran dengan menjaga kebersihan membantu untuk meningkatkan penyembuhan jaringan.
Fase Inflamasi 7ase in!lamasi berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira = kira hari kelima.. pembuluh darah yang terputus pada luka akan menyebabkan perdarahan dan tubuh akan berusaha menghentikannya dengan 4asokonstriksi, pengerutan ujung pembuluh yang putus retraksi), dan reaksi hemostasis. Hemostasis terjadi karena trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling melengket, dan bersama dengan jala !ibrin yang terbentuk membekukan darah yang keluar dari pembuluh darah. Sementara itu terjadi reaksi in!lamasi. Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamine yang meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan, penyebukan sel radang, disertai 4asodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan. 0anda dan gejala klinik reaksi radang menjadi jelas berupa warna kemerahan karena kapiler melebar rubor), suhu hangat kalor), rasa nyeri dolor), dan pembengkakan tumor).
Akti!itas seluler yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus dinding pembuluh darah diapedesis) menuju luka karena daya kemotaksis. eukosit mengeluarkan enim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan kotoran luka. im!osit dan monosit yang kemudian muncul ikut menghancurkan dan memakan kotoran luka dan bakteri !agositosis). 7ase ini disebut juga !ase lamban karena reaksi pembentukan kolagen baru sedikit dan luka hanya dipertautkan oleh !ibrin yang amat lemah.
:ambar (. 7ase /n!lamasi Fase Proliferasi 7ase proli!erasi disebut juga !ase !ibroplasia karena yang menonjol adalah proses proli!erasi !ibroblast. 7ase ini berlangsung dari akhir !ase in!lamasi sampai kira = kira akhir minggu ketiga. 7ibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum berdi!erensiasi, menghasilkan mukopolisakarida, asama aminoglisin, dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka. 6ada !ase ini serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk penyesuaian diri dengan tegangan pada luka yang cenderung mengerut. Si!at ini, bersama dengan si!at kontraktil mio!ibroblast, menyebabkan tarikan pada tepi luka. 6ada akhir !ase ini kekuatan regangan luka mencapai #;< jaringan normal. 2antinya, dalam proses penyudahan kekuatan serat kolagen bertambah karena ikatan intramolekul dan antar molekul. 6ada !ase !ibroplasia ini, luka dipenuhi sel radang, !ibroblast, dan kolagen, membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi. @pitel tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasarnya dan berpindah mengisi permukaan luka. 0empatnya kemudian diisi oleh sel baru yang terbentuk dari proses mitosis. 6roses migrasi hanya bisa terjadi ke arah
yang lebih rendah atau datar, sebab epitel tak dapat bermigrasi ke arah yang lebih tinggi. 6roses ini baru berhenti setelah epitel saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka. Dengan tertutupnya permukaan luka, proses !ibroplasia dengan pembentukan jaringan granulasi juga akan berhenti dan mulailah proses pematangan dalam !ase penyudahan.
:ambar ;. 7ase 6roli!erasi Fase Penyudahan (Remodelling) 6ada !ase ini terjadi proses pematangan yang terdiri dari penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gra4itasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang baru terbentuk. 7ase ini dapat berlangsung berbulan = bulan dan dinyatakan berkahir kalau semua tanda radang sudah lenyap. 0ubuh berusaha menormalkan kembali semua yang menjadi abnormal karena proses penyembuhan. Cdem dan sel radang diserap, sel muda menjadi matang, kapiler baru menutup dan diserap kembali, kolagen yang berlebih diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan yang ada. Selama proses ini dihasilkan jaringan parut yang pucat, tipis, dan lemas serta mudah digerakkan dari dasar. 0erlihat pengerutan maksimal pada luka. 6ada akhir !ase ini, perupaan luka kulit mampu menahan regangan kira = kira &< kemampuan kulit normal. Hal ini tercapai kira = kira >-E bulan setelah penyembuhan.
:ambar E. 7ase 9emodelling
KLASI"IKASI PEN!E#UHAN 6enyembuhan luka kulit tanpa pertolongan dari luar, seperti yang telah diterangkan tadi, berjalan secara alami. uka akan terisi jaringan granulasi dan kemudian ditutup jaringan epitel. 6enyembuhan ini disebut penyembuhan sekunder atau sanatio per secundam intentionem atin1 sanatio F penyembuhan, per F melalui, secundus F kedua, intendere F cara menuju kepada). 8ara ini biasanya makan waktu cukup lama dan meninggalkan parut yang kurang baik, terutama kalau lukanya menganga lebar. Jenis penyembuhan yang lain adalah penyembuhan primer atau sanatio per primam intentionem, yang terjadi bila luka segera diusahakan bertaut, biasanya dengan bantuan jahitan. 6arutan yang terjadi biasanya lebih halus dan kecil. 2amun, penjahitan luka tidak dapat langsung dilakukan pada luka yang terkontaminasi berat dan 3atau tidak berbatas tegas. uka yang compang-camping atau luka tembak, misalnya, sering meninggalkan jaringan yang tidak dapat hidup yang pada
pemeriksaan
pertama
sukar
dikenal.
*eadaan
ini
diperkirakan
akan
menyebabkan in!eksi bila luka langsung dijahit. uka yang demikian akan dibersihkan dan dieksisi debridement) dahulu dan kemudian dibiarkan selama (-$ hari. 5aru selanjutnya dijahit dan dibiarkan sembuh secara primer. 8ara ini umumnya disebut penyembuhan primer tertunda. Jika, setelah dilakukan debridement, luka langsung dijahit, dapat diharapkan penyembuhan primer.
"AKTOR !ANG EPENGARUHI PEN!E#UHAN LUKA '.
Csia
Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua. Grang tua lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan !ungsi hati dapat mengganggu sintesis dari !aktor pembekuan darah. #.
2utrisi
6enyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh. *lien memerlukan diit kaya protein, karbohidrat, lemak, 4itamin 8 dan A, dan mineral seperti 7e, n. 6asien kurang nutrisi memerlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi mereka setelah pembedahan jika mungkin. *lien yang gemuk meningkatkan resiko in!eksi luka dan penyembuhan lama karena supply darah jaringan adipose tidak adekuat. >.
/n!eksi
/n!eksi luka menghambat penyembuhan. 5akteri sumber penyebab in!eksi. (.
Sirkulasi hipo4olemia) dan Gksigenasi
Sejumlah kondisi !isik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Adanya sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak yang memiliki sedikit pembuluh darah). 6ada orang-orang yang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah in!eksi, dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat terganggu pada orang dewasa dan pada orang yang menderita gangguan pembuluh darah peri!er, hipertensi atau diabetes millitus. Gksigenasi jaringan menurun pada orang yang menderita anemia atau gangguan pernapasan kronik pada perokok. *urangnya 4olume darah akan mengakibatkan 4asokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka. ;.
Hematoma
Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. 0etapi jika terdapat bekuan yang besar, hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka. E.
5enda asing
5enda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, !ibrin, jaringan sel mati dan lekosit sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah pus). $.
/skemia
/skemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat !aktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri. .
Diabetes
Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh. .
*eadaan uka
*eadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan e!ekti!itas penyembuhan luka. 5eberapa luka dapat gagal untuk menyatu. '&. Gbat Gbat anti in!lamasi seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti neoplasmik mempengaruhi penyembuhan luka. 6enggunaan antibiotik yang lama dapat membuat seseorang rentan terhadap in!eksi luka. a.
Steroid 1 akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap
cedera. b. Antikoagulan 1 mengakibatkan perdarahan c.
Antibiotik 1 e!ekti! diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab
kontaminasi yang spesi!ik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan e!ekti! akibat koagulasi intra4askular.
[email protected] *han %A. Dehiscence o! laparatomy wounds in children. J6%/ #&&+#>1>'-#'.
8arter 97, 2womeh 5, dan anning DA, penyunting. ound healing. Dalam1 6ediatric surgery teItbook !orA!rica and de4eloping countries. Spectrum book, /badan, 2igeria+#&''.
*eswani S:, 8robleholme 0%. ound Healing1 celluler and molecular mechanisms. Dalam1 Gldham *0, 8olombani 6%, 7oglia 96, Skinner %A, penyunting. 6rinciples and practice o! 6ediatric Surgery, ippincott illiams and ilkins+ #&&; .h.##>->.
