Luka bedah dapat diklasifikasikan sebagai berikut: :: :: :: ::
Bersih Bersih terkontaminasi Terkontaminasi Terinfeksi
Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka dan potensi untuk infeksi ::
Pasien: - Usia - Penyakit yang mendasari atau penyakit: mempertimbangkan anemia, diabetes atau immunocompromise - Pengaruh cedera pada penyembuhan (misalnya devaskularisasi)
::
Luka: - Organ atau jaringan terluka - Tingkat cedera - Sifat cedera (misalnya, laserasi) - Kontaminasi atau infeksi - Waktu antara cedera dan pengobatan (lebih cepat lebih baik)
::
Faktor lokal: - Haemostasis dan debridement - Waktu penutupan Terinfeksi: luka dengan nanah hadir.
::
:: Tutup luka bersih segera untuk memungkinkan penyembuhan dengan tujuan utama :: Jangan menutup luka terkontaminasi dan terinfeksi, tetapi meninggalkan mereka terbuka untuk sembuh dengan niat sekunder :: Dalam mengobati luka terkontaminasi bersih dan luka bersih yang le bih dari enam jam, mengelola dengan surgical toilet, meninggalkan terbuka dan kemudian tutup 48 jam kemudian. Ini tertunda penutupan primer.
Perbaikan primer Penutupan primer mengharuskan jaringan bersih didekati tanpa ketegangan. Penutupan bioteknologi luka terkontaminasi akan mempromosikan infeksi dan penyembuhan penundaan. Teknik penjahitan penting penting meliputi: ::
Interrupted sederhana
:: :: :: ::
Kontinyu sederhana Kasur vertical Horizontal kasur Intradermal.
Staples adalah mahal, tapi cepat, alternatif untuk jahitan untuk penutupan kulit. Tujuan dengan semua teknik adalah untuk mendekati tepi luka tanpa celah atau ketegangan. Ukuran dari jahitan "menggigit" dan interval antara gigitan harus sama panjang dan proporsional dengan ketebalan jaringan yang diperkirakan: :: Sebagai jahitan adalah benda asing, gunakan ukuran minimal dan jumlah bahan jahitan yang diperlukan untuk menutup luka :: Tinggalkan jahitan kulit di tempat selama 5 hari, meninggalkan jahitan lebih lama jika penyembuhan diharapkan menjadi lambat karena suplai darah dari lokasi tertentu atau kondisi pasien
:: Jika penampilan tanda penting dan jahitan tidak dapat diterima, seperti di wajah, menghapus ahitan 3 hari. Dalam kasus ini, menegakkan kembali luka dengan kaset kulit
:: Tutup luka yang dalam pada lapisan, menggunakan jahitan diserap untuk lapisan dalam. Tempatkan menguras lateks dalam luka mengalir dalam untuk mencegah pembentukan hematoma.
Penutupan primer Tertunda Mengairi luka terkontaminasi bersih, kemudian mereka terbuka dengan kasa NaCL 0,9% basah.Tutup luka dengan jahitan pada 2 hari. Ini jahitan dapat ditempatkan pada saat irigasi luka a tau pada saat penutupan luka. Penyembuhan sekunder Untuk mempercepat penyembuhan dengan niat sekunder, melakukan wound toilet dan debridement. Surgical wound toilet meliputi: :: :: ::
Membersihkan kulit dengan antiseptik Irigasi luka dengan NaCl 0,9% Debridement semua jaringan mati dan benda asing. Jaringan mati tidak berdarah ketika dipotong.
Selama debridement luka, penanganan lembut jaringan meminimalkan pendarahan. Mengontrol perdarahan residual dengan kompresi, ligasi atau kauter.
Gambar 5.1 :: Sistematis melakukan wound toilet dan debridement, awalnya untuk lapisan permukaan jaringan dan kemudian ke lapisan yang lebih dalam (Angka 5.2, 5.3). Setelah menggosok kulit dengan sabun dan irigasi luka dengan NaCl 0,9%, persiapan kulit dengan antiseptik. Jangan gunakan antiseptik dalam luka.
:: Debridement luka cermat untuk menghapus materi longgar asing seperti kotoran, rumput, kayu, kaca atau pakaian. Dengan pisau bedah atau bedah gunting, menghapus semua bahan asing patuh bersama dengan margin tipis dari jaringan yang mendasari dan kemudian mengairi luka lagi. Melanjutkan siklus debridement dan irigasi saline sampai luka benar-benar bersih.
:: Biarkan luka terbuka setelah debridement untuk memungkinkan penyembuhan dengan niat sekunder. Tutup ringan dengan kasa NaCL 0,9% basah dan menutupi luka. Mengubah kemasan dan berpakaian harian atau lebih sering jika basah dengan darah atau cairan tubuh lainnya. Cacat besar akan membutuhkan penutupan dengan flap atau cangkok kulit, tetapi mungkin awalnya dikelola dengan ditutup NaCl0,9%.
Gambar 5.2
Gambar 5.3 http://www.steinergraphics.com/surgical/002_05.1A.html
Sebuah teknik aseptik harus dilaksanakan selama prosedur invasif yang melewati tubuh pertahanan alami. Prosedur TINDAKAN PEMIKIRAN 1 .Jelaskan prosedur kepada pasien 2. Memperoleh persetujuan lisan 3 .Persetujuan Dokumen ,Memastikan bahwa pasien memahami, Prosedur dan memberikan / persetujuannya valid nya dan bahwa hal ini dicatat. 4. Cuci tangan dengan sabun cair menggunakan enam langkah teknik mencuci tangan 5. Keringkan tangan dengan menggunakan handuk kertas 6. Memakai celemek bersih, Tangan harus dibersihkan sebelum setiap pasien menghubungi dan sebelum memulai persiapan teknik aseptik, untuk mencegah infeksi silang. 7. Pilih lingkungan yang tersedia optimal untuk melakukan dressing 8. Posisikan pasien sehingga prosedur dapat dilakukan dengan mudah, Menjamin keamanan baik perawat dan pasien.,Menjaga martabat pasien dan kenyamanan.
9. Set luka cairan pembersih steril untuk menghangatkan dikasus luka membutuhkan pembersihan. Pastikan cairan yang digunakan untuk membersihkan luka di suhu tubuh. 10. Buka pembalut steril dengan cara mencegah kontaminasi dari isi dan Membuka lapangan steril untuk bekerja dan Jauhkan daerah-daerah potensi kontaminasi ke minimum 11. Buka dressing diperlukan dan ujung mereka ke lapangan steril, Siapkan peralatan dan meminimalkan waktu luka terpapar udara bebas. 12. Terapkan bersih sarung tangan non steril (atau menggunakan tangan dalam metode tas steril untuk menghilangkan kotor ) 13. Lepaskan berpakaian kotor ,Mencegah kontaminasi silang. 14. Buang berpakaian kotor dan sarung tangan menjadi kantong sampah yang sesuai Meminimalkan risiko kontaminasi sekitar permukaan. 15. Rewash tangan atau menggunakan pembersih alcohol, tangan bisa menjadi terkontaminasi sementara berurusan dengan dressing kotor dan sarung tangan.
16. Membuka dressing tambahan yang dianggap diperlukan setelah mengamati luka Siapkan dressing diperlukan untuk aseptic prosedur. 17. Terapkan sarung tangan steril Mengurangi risiko infeksi. 18. Mengairi luka hanya jika diperlukan meminimalkan gangguan luka 19. Bersihkan kulit di sekitarnya jika eksudat keluar 20. Gunakan pinset steril atau penyelidikan di mana cocok untuk mengemas luka yang berongga. Pastikan rongga efektif dikemas. 21. Terapkan utama untuk luka – menangani hanya di bagian tepinya. 22. Buang dressing yang tidak terpakai, seperti penggunaan tunggal hanya mencegah penggunaan dressing terkontaminasi pada luka. 24. Buang sampah dan pakaian pelindung ke sebuah kantong plastik yang tepat 25. Buang benda tajam, probe dan gunting ke dalam benda tajam kontainer 26. Cuci tangan setelah enam langkah teknik 27. Keringkan tangan dengan menggunakan handuk kertas. Mengurangi resiko penyebaran infeksi. 28. Prosedur Dokumen. Bukti akurat dari prosedur yang dilakukan. 5. Peralatan yang dibutuhkan untuk prosedur 1 Steril berpakaian bantuan atau ganti paket yang berisi sarung tangan steril dan polybag 2 Bersihkan sarung tangan non steril 3Dressing yang tepat 4 Cairan untuk membersihkan atau irigasi 5 Kebersihan tangan gel alkohol / semprot 6 Peralatan tambahan - misalnya gunting, tang, penghilang klip
7 Tracing peralatan untuk mengukur dan memantau luka Manajemen luka - aseptik Sebuah teknik bersih digunakan untuk manajemen ulkus kaki Prosedur teknik. Tujuan dari asepsis adalah untuk meminimalkan risiko memperkenalkan organisme patogen ke dalam luka dan untuk mencegah transfer patogen dari luka untuk pasien atau staf lain. Prosedur 1 Jelaskan prosedur kepada pasien 2 Memperoleh persetujuan lisan 3 Persetujuan Dokumen Memastikan bahwa pasien memahami prosedur dan memberikan / persetujuannya valid nya dan bahwa hal ini dicatat. 4 Cuci tangan dengan sabun cair menggunakan enam langkah teknik mencuci tangan 5 Keringkan tangan dengan menggunakan handuk kertas 6 Memakai celemek bersih. Tangan harus dibersihkan sebelum setiap pasien menghubungi dan sebelum memulai persiapan teknik aseptik, untuk mencegah infeksi silang. 7 Pilih lingkungan yang tersedia optimal untuk melakukan dressing 8 Posisikan pasien sehingga prosedur dapat dilakukan dengan mudah. Menjamin keamanan baik perawat dan pasien. Menjaga martabat pasien dan kenyamanan. 9 Set luka cairan pembersih steril untuk menghangatkan di kasus luka membutuhkan pembersihan. Pastikan cairan yang digunakan untuk membersihkan luka di suhu tubuh. 10 Buka pembalut steril dengan cara yang mencegah kontaminasi dari isi dan desinfektan lapangan steril untuk bekerja. Jauhkan daerah-daerah potensi kontaminasi 11 Buka dressing diperlukan. Siapkan peralatan dan meminimalkan waktu luka ditemukan 12 Terapkan sarung tangan steril 13 Lepaskan pakaian kotor. Mencegah kontaminasi silang. 14 Buang pakaian kotor dan sarung tangan menjadi kantong sampah yang sesuai. Meminimalkan risiko kontaminasi sekitar permukaan. 15 Cuci tangan kembali atau menggunakan pembersih tangan gel alcohol. Tangan bisa menjadi terkontaminasi sementara berurusan dengan dressing kotor dan sarung tangan.
16. Membuka dressing tambahan yang dianggap diperlukan setelah mengamati luka Siapkan dressing diperlukan untuk aseptic prosedur. 17 Terapkan sarung tangan steril. Mengurangi risiko infeksi. 18 Mengairi luka hanya jika diperlukan dan meminimalkan gangguan luka
19 Bersihkan kulit di sekitarnya jika eksudat keluar. 20 Gunakan pinset steril atau penyelidikan di mana cocok untuk mengemas luka berongga. Pastikan rongga efektif dikemas. 21 Terapkan ganti utama untuk luka – menangani hanya di bagian tepinya 22 Buang dressing yang tidak terpakai, seperti penggunaan tunggal hanya Mencegah penggunaan dressing terkontaminasi pada luka. 24 Buang sampah dan pakaian pelindung ke sebuah kantong plastik yang tepat 25 Buang benda tajam, probe dan gunting ke dalam benda tajam kontainer 26 Cuci tangan setelah enam langkah teknik 27 Keringkan tangan dengan menggunakan handuk kertas. Mengurangi resiko penyebaran infeksi. 28 Prosedur Dokumen. Bukti akurat dari prosedur yang dilakukan. 5. Peralatan yang dibutuhkan untuk prosedur 1 Steril berpakaian bantuan atau ganti paket yang berisi sarung tangan steril dan polybag 2 Bersihkan sarung tangan non steril 3 Dressing 4 Cairan untuk membersihkan atau irigasi 5 Kebersihan tangan gel alkohol / semprot 6 Peralatan tambahan - misalnya gunting, tang, Penghilang klip 7 Tracing peralatan untuk mengukur dan memantau luka Prosedur TINDAKAN PEMIKIRAN 1 Jelaskan prosedur 2 Memperoleh persetujuan lisan 3 Persetujuan Dokumen Memastikan bahwa pasien memahami Prosedur dan memberikan / persetujuannya valid dan bahwa ini dicatat. 4 Cuci tangan dengan sabun cair menggunakan enam langkah teknik mencuci tangan Tangan harus dibersihkan sebelum setiap pasien hubungi dan sebelum memulai persiapan Page 8
8 5 Keringkan tangan dengan menggunakan handuk kertas 6 Memakai celemek bersih untuk teknik bersih, untuk mencegah infeksi silang. 7 Pilih lingkungan yang tersedia optimal untuk melakukan dressing 8 Posisikan pasien sehingga prosedur dapat dilakukan dengan mudah Menjamin keamanan baik perawat dan pasien. Menjaga martabat pasien dan kenyamanan. 9 Siapkan permukaan yang bersih untuk perban Jauhkan daerah-daerah potensi kontaminasi ke minimum 10 Buka semua perban dan tempat di permukaan dengan berpakaian terbuka, disimpan di steril paket 11 Tempat single use gunting steril untuk memotong dressing di permukaan 12 Tempatkan dua pasang sarung tangan bersih non steril di permukaan 13 Memotong pita siap untuk digunakan Siapkan peralatan dan meminimalkan kesempatan infeksi silang. 14 Terapkan bersih sarung tangan non steril 15 Potong dan menghapus perban kotor menggunakan gunting perban yang dapat digunakan kembali Mencegah kontaminasi silang. 16 Buang perban kotor dan sarung tangan ke dalam kantong sampah yang sesuai
Meminimalkan risiko kontaminasi sekitarnya permukaan. Patuhi buang kebijakan manajemen. 17 Rewash tangan atau menggunakan pembersih tangan gel alkohol Tangan bisa menjadi terkontaminasi sementara berurusan dengan dressing kotor dan sarung tangan. 18 Terapkan bersih sarung tangan non steril Mengurangi risiko infeksi. 19 Isi berlapis ember dengan air hangat dan emolien ke tingkat yang cocok dan aman 20 Mintalah pasien untuk menempatkan kaki di lined ember Mencegah kritik pedas dari kulit di sekitarnya dan mempromosikan integritas kulit baik, untuk mempersiapkan kulit untuk emolien. Meminimalkan risiko penanganan manual. 21 Cuci dengan kain kasa Mencegah kritik pedas dari kulit di sekitarnya dan meningkatkan kenyamanan. 22 Kulit di sekitarnya kering - menghindari tempat ulkus dengan gulungan kertas lembut, pengeringan antara jari kaki sebagai baik Meminimalkan gangguan tidur untuk mencegah ulkus gangguan terhadap penyembuhan. 23 Menghilangkan sisik kulit yang diperlukan Mengurangi resiko infeksi jamur dan meningkatkan kenyamanan. 24 Ubah ke sarung tangan steril 25 Terapkan berpakaian primer dan / atau tubi-kasa dengan tangan bersarung, sekali luka ditutupi, perban lanjut dapat dilakukan tanpa sarung tangan Meminimalkan kontaminasi ke saus. 26
Buang isi ember ke pintu air (Toilet jika di rumah pasien) Buang liner bin di sampah Meminimalkan infeksi silang. Page 9
9 27 Cuci ember dan menangani ember dengan sabun dan air 28 Ember kering dan pegangan ember Balikkan jika mungkin 29 Cuci dan keringkan dapat digunakan kembali perban, gunting Lihat PCT Pencegahan Infeksi & Pengendalian Kebijakan dan Pedoman Pedoman 30 Buang dressing tersisa, sebagai single hanya menggunakan Mencegah penggunaan dressing terkontaminasi pada luka . 31 Sofa bersih dengan tisu deterjen (jika dalam pengaturan klinis) Meminimalkan infeksi silang, sambil menghindari kerusakan peralatan melalui penggunaan alkohol. 32 Buang sampah dan pakaian pelindung ke sebuah kantong plastik yang tepat 33 Buang benda tajam ke dalam wadah benda tajam Mengurangi resiko penyebaran infeksi dan mematuhi kebijakan manajemen limbah. 34 Cuci tangan setelah teknik enam langkah 35 Keringkan tangan dengan menggunakan handuk kertas Mengurangi resiko penyebaran infeksi. 36
Prosedur dokumen menggunakan perawatan ulkus kaki jalan Bukti akurat dari prosedur yang dilakukan. 8 Peralatan yang dibutuhkan untuk prosedur 1 Pembalut - lihat South Gloucestershire PCT formularium 2 Non sarung tangan bersih steril (2-3 pasang) 3 Dressing pack / bantuan dengan sarung tangan steril, air keran hangat untuk membersihkan kaki 4 Bersih, berjajar ember kering 5 Deterjen untuk membersihkan ember 6 Tisu deterjen untuk sofa (dalam pengaturan klinis) 7 Dressing yang tepat - lihat South Gloucestershire PCT formularium 8 Kebersihan tangan gel alkohol / semprot 9 Peralatan tambahan - misalnya pakai gunting steril, gunting perban yang dapat digunakan kembali untuk ganti penghapusan, tang, spatula sekali pakai, meteran pakai 10 emolien yang tepat (lihat pedoman ulkus kaki atau berkonsultasi South Gloucestershire Luka Formularium) 11 Tracing peralatan untuk mengukur dan memantau luka 12 Rencana Perawatan dan / atau jalur http://www.sglos-pct.nhs.uk/infectioncontrol/wound-management-aseptic-technique-policy.pdf
THE IMMEDIATE WOUND TOILET Here is a general method for most wounds, large or small. Goto other sections for wounds of a patient’s scalp (63.6), his face (61.1), or his hands (75.1).
ADMISSION Don’t hesitate to admit a patient, even if he has quite a minor wound, especially if it is below his knee, in his buttock or his perineum, or on his abdomen or chest. X-RAYS If he might have a foreign body or a fracture, X-ray his wound in two planes to locate it. Glass is usually radio-opaque. INDICATIONS All wounds need some kind of toilet. The simplest toilet (applicable, say, to eyelid wounds) is dabbing on antiseptic after ordinary washing and exploring to remove obvious dirt. Most wounds need more than this, some very much more. The more the dead tissue, the more thorough must be your toilet. CONTRAINDICATIONS The contraindications to a radical toilet are signs of established infection, such as a foul discharge, lymphangitis, lymphadenitis, or fever. You will not find them in wounds under 6 hours old, so with these wounds you can always do a radical toilet.
Figure 54.2: TOILETING A WOUND Pour on plenty of clean water when you toilet a wound. This patient has been anaesthesized with ketamine. K INDLY CONTRIBUTED BY PETER BEWES
EQUIPMENT A minor operation set (4.11), two fairly soft nail brushes, two skin hooks, soft rubber tubing for a finger tourniquet, or a pneumatic tourniquet. Several litres of clean water, which need not be boiled. Saline is better; make it by adding two level teaspoonfuls of salt to a litre of water. Soap and aqueous chlorhexidine. You will need a good light. If you are in any doubt, use the main theatre. TOURNIQUET A tourniquet may sometimes be useful, but don’t use one routinely, because it makes distinguishing between living and dead tissue more difficult. ANTIBIOTICS A thorough wound toilet is more important than any antibiotic. If a patient’s wound is severe and particularly if it is heavily contaminated, give him a perioperative antibiotic, as in Section 2.7, before you start his surgical toilet. ANAESTHESIA Don’t hestitate to anaesthetize a patient, even if his wound is quite small. You cannot toilet it adequately if he is conscious. If he might have injured his nerves and tendons, test them before you anaesthetize him — clinical tests while he is conscious are more reliable than poking about in his wound after he is anaesthetized. If his wound is large, use regional or general anaesthesia. Ketamine is adequate. If a patient’s wound is small, you can do a nerve block, or you can use a fine needle to inject local anaesthetic solution from his wound into the surrounding tissues. This is particularly useful in children.
THE SOCIAL TOILET OF A WOUND Do this in two stages before you drape a patient, first the surrounding skin, then the wound. (1) Pack the patient’s wound with a sterile swab to keep it dry while you clean the skin around it with tap water, ordinary soap, and a nail brush. Ask your assistant to pour on more tap water, until the patient’s skin is very clean. (2) Now remove the swab and clean the wound itself. If the dirt is ingrained, use a fresh soft boiled nail brush and gloved or scrubbed hands. You can use a nail brush in a wound. Push it into the dirty tissues of the wound with gentle rotating movements. Don’t use vigorous side to side scrubbing movements. Put a basin under the wound, so that your assistant can pour clean water over it continually. Don’t immerse it in a basin of water.
Figure 54.3: DIRECTIONS FOR EXTENDING WOUNDS. Follow the crease lines in a patient’s face (see also Fig. 61-3). Extend wounds in the length of limbs and don’t cut across flexures.
THE SURGICAL TOILET OF A WOUND Paint the skin round the wound with cetrimide or chlorhexidine. Don’t use iodine, because this will damage more tissue. Drape it. CAUTION! Treat the tissues kindly. Don’t grab them with large artery forceps, or swab them violently; this injures them, and makes them less able to resist infection. Use a scalpel and a pair of forceps to cut away all dirt and ingrained mud etc. Flush smaller foreign bodies out of the wound with sterile Ringer’s lactate, saline, or sterile water in a 50 ml syringe, or an ear syringe. You may find pieces of wood, metal, gravel or clothing. Explore the patient’s wound. Probing for foreign material is not enough. If necessary, open it widely to look into its depths. If, for any reason, you have to leave a foreign body, such as deeply embedded bullet, tell the patient so. Remove all clots and join up all cavities so that they drain readily. EXTEND THE WOUND, if necessary, in the length of the limb. If you have to open up a flexure, make an S – shaped incision, as in Fig. 54-3. If nerves or vessels have been injured, extend his wound appropriately to reach them.
INJURED TISSUES IN A WOUND Injured skin. Except on the patient’s face cut away 3 mm of the skin margin round the wound, as in A, Fig. 54-4. Don’t undermine the skin edges. Injured fat readily necroses, so cut it back freely until you reach healthy yellow fat which is not bruised. Injured muscle and fascia. Cut away all torn fascia and open up fascial planes (B). Put retractors in the wound so that you can see inside it. Cut away all dead muscle (C). Dead muscle looks darker and bluish, it does not bleed or ooze when you cut it, and it does not contract when you pinch it with forceps. Snip it away until you reach healthy muscle which contracts and oozes where you cut it. Be radical, dead mus- cle is an ideal culture medium for clostridia. If you are in doubt as to whether muscle is alive or dead, cut it out! The patient has muscle to spare and will not miss it.
If there are loose pieces of bone which are not attached to periosteum or muscle, they are ischaemic and will die anyway. Remove them. Leave pieces which are still attached to periosteum. Don’t scrape live muscle or periosteum from the surface of a bone, because the bone under it may die. If his bone is exposed in the wound, there are several things you can do:
IF THERE IS MUSCLE NEARBY, use this to cover the exposed bone. This is usually easy with the femur, the radius or the ulna, because reduction (usually traction) will pull the bone back into the wound. Covering an exposed tibia is not so easy. IF THE EXPOSED AREA OF BONE IS LARGE . you can cover it with moist gauze. Apply sterile saline several times a day, and change the gauze daily. After several months the outer cortex of the bone will slough and you can graft the granulations under it. IF THE EXPOSED AREA IS CLEAN, you can graft it with split skin. If this later falls off to leave white dry bone, chisel it away until you reach red cancellous bone, as in Fig. 8112. You can graft this immediately, but it is probably wise to wait 3 or 4 days for a bed of suitable granulations to form. If tendons lie exposed see if they are covered by paratenon (the normal fine vascular covering of a tendon). A split skin graft will not take on naked white or dry tendons, but it will usually take if they are still covered by paratenon. If the extensor tendons of a patient’s hand are exposed, and there is no such layer, and you cannot refer him, consider doing the groin flap in Section 75-27. If you can refer, him cover his tendons temporarily with split skin and vaseline gauze. If nerves or vessels are exposed, try to cover them with adjacent tissue, or a simple flap, as in Section 57.11.
Figure 54.4: SURGICAL TOILET AND DELAYED SUTURE. A, the skin edges are being excised. B, torn fascia is being excised. C, dead muscle is being removed. D, the wound has been packed with gauze and is being left open for delayed primary suture. After Farquharson, with kind permission. If you are not sure if tissue is alive or dead, it is alive if it bleeds or blanches on pressure. If you are still not sure, inspect the wound at 48 hours and remove more dead tissue if necessary. This is wiser than waiting for infection.
SPECIAL STRUCTURES If clinical examination shows that a nerve has been injured, explore it and look at it. If one side is gaping, clean it carefully and suture the epineurium to approximate the ends accurately. Look elsewhere for the treatment of cut tendons (55.11), cut nerves (55.9), torn arteries (55.6), open fractures (69.7), and open joint wounds (69.8). RELIEVING TENSION IN THE WOUND If a patient’s tissues show any tendency to burst out of his wound, open up his deep fascia longitudinally down the whole length of the muscle compartment involved. This will prevent the compartment syndrome (70.4), and is especially important in the forearm (73.7) and the lower leg (81.14); it may even hasten the union of a fracture.
CONTROLLING BLEEDING FROM A WOUND If you are using a tourniquet, release it. If bleeding is very severe, see Section 55.1. If you are not using a tourniquet, bleeding or oozing should start as you cut away dead tissue. If it does not, you have not yet reached viable tissues, so you are not cutting away enough. If the wound is extensive, pack one part of it while you clean another.
Most of the bleeding will probably have stopped by the time you have finished toileting the wound. If larger arteries spurt at you, tie them with silk or linen thread. Tie smaller vessels with fine monofilament. Avoid catgut, especially thick catgut, because it makes a good culture medium. If necessary, control oozing with packs (3.1), leave them on for 10 or 20 minutes, and apply more if necessary. SUTURES AND DRESSINGS If you have had to do an extensive wound toilet, the wound will not be suitable for immediate primary suture. So pack it with gauze, as in D Fig. 54-4. Aim for dryness and coolness. Loosely bandage the gauze in place, making sure the bandages do not restrict the circulation. If the wound is in a limb, raise it (75-1, 81-1). PREVENT TETANUS in all wounds, as in Section 54.11. PREVENT GAS GANGRENE, when necessary, as in Section 54.13. If a patient has a severe muscle wound of his buttock, thigh, calf, axilla, or retroperitoneal tissues, give him penicillin 1.5 megaunits every 4 hours starting immediately after the injury. Or, give him tetracycline.
SPLINTS TO IMMOBILIZE THE LIMB If he has a severe wound of a limb, immobilize it. Skeletal traction is safest. Or, use a plaster back slab. If you use a circular cast, bivalve it immediately, a slit down one side is not enough to prevent swelling. Elevate it. A SECOND SURGICAL TOILET If you see more dead tissue at the time of the delayed closure, toilet his wound again. http://www.primary-surgery.org/ps/vol2/html/sect0027.html
