J. William Worden
A conselhamento T erapia i
do Luto do Luto
U m Manual para Profissionais d a Saúde M ental
quarta
edição
ROCA
"A quarta edição deste livro conserva toda a força teórica e a sabedoria clínica das edições anteriores, incorporando também teorias emergentes e pesquisas de vanguarda. É leitura obrigatória para todo conselheiro, educador ou pesquisador que deseje comp reender o luto". Kenneth J. Doka, PhD, Professor, The Graduate School, The Coll ege o f New Roch elle; Sênior Consul tant , The Hospi ce Foun dati on o f Am eri ca
"[Se] você já conhece o trabalho de Worden e suas publicações anteriores, você achará este livro muito enriquecedor, com uma perspectiva muito mais ampla e estimulante que suas edições anteriores. Se você não ainda não sabe quem é Bill Worden, está na hora de conhecêlo". Ben Wolfe, MEd, LICSW, Fe llow i n Thana tol ogy, Progr am M an ag er/G rief Counse lor , St. Mary's M edicai Center' s G rief Support Center, Duluth, MN; Past President, Association for Death Edu cation and C ounsel ing
"Com absoluta certeza, você não encontrará livro melhor para guiálo na um assistência às pessoas sofrendo com as inumeráveis questões que surgem após uma morte". Donna L. Schuurman, EdD, CT, Executive Director, The Dougy Center for Gri evi ng Children & Families
A c onse l hament o do Lut o e T er apia do Lut o U m M anual para P r o fi ssi on d a S aúde M ental
QUARTA EDIÇÃO
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Grupo Editorial --------------------------------------------------------Nacional
O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca, AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U.e Forense Universitária, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional. Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enfermagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odo ntologia, Educação Física e muita s outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito. Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuílo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento contínuo e a rentabilidade do grupo.
A conselhamento e T erapia Um M anual
para d a S aúde
do Luto do Luto P r ofi ssi onais M ental
QUARTA EDIÇÃO
J. William Worden
ROCA
■ O autor e a edit ora empen haram-se p ara cita r adequadamen te e dar o devido cr édito a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos caso, inadvertidamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. Não é responsabilidade da editora nem do autor a oc orrência de eventuais perdas ou danos a pessoas ou bens que tenham srcem no uso desta publicação. a Apesar dos melhores esforços do autor, das tradutoras, do editor e dos re visores, é inevitável que surjam erros no texto. Assim, são bem-vindas as comunicações de usuários sobre correções ou sugestões referentes ao conteúdo ou ao nível pedagógico que auxiliem o aprimoramento de edições futuras. Os comentários dos leitores podem ser encaminhados à Editora Roca. ■ Traduzido de Grief Counseling and Grief Therapy: a Handbook for the Mental Health Practitioner, Fourth Edition
Copyright © 2009 by Springer Publishing Company, I.LC, New York, New York 10036. All rights reserved. The srcinal English language work has been published by Springer Publishing Company, LLC. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval System, or transmitted in any form or by any means (electronic, mechanical, photocopying, recording, or oth erwise) without prior permission from the publisher. ISBN: 978-082610120-4 Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto: Um Manual para Profissionais da Saúde Mental
ISBN 978-85-4120-032-5 Direitos paraEditora a língua portuguesa Copyrightexclusivos © 2013 by Roca Ltda. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Rua Dona Brígida, 701 - CEP: 04111-081 - São Paulo - SP Tel.: (11) 5080-0770 www.grupogen.com.br ■ Reservados t odos os direitos. É proibida a duplicação ou reproduç ão deste v olume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou outros), sem permissão expressa da editora. Capa: Rosangela Bego Diagramação: Rita Chabo e Rafael Mendonça Tradução: Adriana Zilberman/Leticia Bertuzzi/Susie Smidt Revisão Científica: Adriana Zilberman Revisão de Texto: Carla de Cássia Camargo e Amanda Fabbro ■ C1P-BRASIL. CATA LOGAÇ ÃO-NA-FONT E SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ. W87t Worden, J. William (James William), 1932Aco nsclham ento do Luto e Terapia do L ut o: um manu al para profissionais da saúde mental / J. William Worden ; [tradução Adriana Zilberman, Leticia Bertuzzi, Susie Smidt]. - São Paulo : Roca, 2013. Tradução de: Grief counseling and grief therapy : a handbook for the mental health practitio ne r Apêndice Inclui bibliografia ISBN 978-85-4120-032-5 1. Terapia do luto. 2. Aconselhamento do luto. I.Título. 12-2488.
CDD : 616.8914 CDU: 615.851
Para meus filhos, Michael e Karin e para meus netos, Abigail Ann e Andrew William. Que estas idéias sejam útei s para vocês um dia.
O luto nos permite curar, lembrar com amor em vez de dor. É um processo gradativo. Uma a uma, você vai soltando as coisas que se foram e lamenta por elas. Uma a uma, você mantém as coisas que passaram a fazer parte de quem você é e constrói de novo. - Rachael Naomi Remen
A felicidade se foi de nossas vidas; O luto tom ou conta de nossas danças. - Lamentações 5
Tradução Adr
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Psicóloga. Mestre em Psicologia Social e da Personalidade. Especialista em Psicologia Clínica pelo Conselho Federal de Psicologia. Diretora e Docente do Centro de Estudos da Família e do Indivíduo (CEFI), Porto Alegre/RS. Fundadora do Cora Núcleo de Estud os e Atendim ento ao Luto. Let
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Psicóloga. Mestranda em Ciências da Reabilitação/Neuro logia pela UFCSPA. Especialista em Psicologia Clínica pelo Centro de Estudos da Família e do Indivíduo (CEFI). Residência em Psicologia Hospitalar pelo Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. SUSIE SMIDT
Psicóloga. Especialista em Psicologia Clínica pelo Conselho Federal de Psicologia. Especialista em Terapia Sistêmica pelo Centro de Estudos da Família e do Indivíduo (CEFI).
Revisão científic a A dr
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Sobre o Autor J. William Worden, PhD, ABPP,é membro da Associação Americana de Psicologia e realiza consultas acadêm icas na Escola Médica de Harvard e na Faculdade de Psicologia de Rosemead, na Califórnia. É codirelor pesquisador do Harvard Child Bereavement Study, alocado no Hospital Geral de Massachusetts. Vencedor de cinco grandes títulos, suas pesquisas e trabalho clínico por 40 anos têm se centrado nas questões de do enças de risc o e comp ortam ento s de risco. Seu interesse profissional o conduziu a se tomar um membro fundador da Associação de Educação e Aconselhamento do Luto e do Grupo Internacional de Trabalho sobre a Morte, o Morrer e o Luto. Um pioneiro no movimento de hóspices nos Estados Unidos, o Dr. Worden estava no conselho consultivo para o primeiro hóspice nos Estados Unidos, em Branford, Connecticut, bem como no Hóspice de Pasadena, Califórnia. Ele é consultor em vários projetos de pesquisa nos Estados Unidos, incluindo “Mulheres e HIV” na Universidade de Colômbia, “Suicídio Assistido e Decisões no Final da Vida”, da Associação Americana de Psicologia e da “Experiência de Pais com Cuidados Pediátricos no Final da Vida”, na Universidade da Califórnia, São Francisco. Ele participou durante sete anos do Conselho Nacional da Sociedade Americana de Câncer e é ativista na sociedade nos níveis estadual e local. O Dr. Worden palestras e escreve acerca tópicos relacionados comprofere doenças terminais, cuidados no de câncer e sobre luto. Éautor de PersonalDeath Awareness(Consciência da Morte Pessoal) e de Children & Grief When a Parent Dies {Filhos e Luto: Quando um Progenitor Morre), e é coautor de Helping CâncerPatients Cope (Ajudando no Enfretamento de Pacientes com Câncer). Grief Counseling & Grief Therapy:A Handbookfor the Mental Health Practitioner (Aconselhamen to do Luto e Terapia do Luto: Utn Manual para Profissionais da Saúde Mental) ]á foi traduzido para 11 idiomas estrangeiros
e é largamente utilizado ao redor do m undo como referência padrão o assunto. A prática clínica do Dr. Worden é em Lagunasobre Niguel, Califórnia.
Prefácio Passaramse 25 anos d esde que a prime ira edição do Acon selhamento do Luto e Terapia do Luto foi public ada. Nesses 25 anos, surgiram vários desafios e mudanças no campo. Alguns questionaram a efetividade do aconselhamento do luto, enquanto outros sugeriram que poderia ter efeito negativo em alguns enlutados. O aconselhamento do luto é desnecessário, ineficaz e nocivo? Quero discutir essas questões nesta edição do livro. Há tam bém aqueles que q ues tion am as tarefas do luto, alegando q ue não são diferentes dos estágios do lut o e que a teoria de estágios está ultrap assad a. Essa crenç a ancora se em com preen são l imitada do mo delo de tarefas e falta de ão de sua evolução desde as prim eiras edições do informaç livro. Outros ado tara m a ideia de tarefas do l uto, mas deram sua pró pria versã o acerca de como e qu and o essas tarefas devem ser cump ridas. Por ex emplo, o modelo de processo dual do lu to de S chut e Stroebe env olve as tarefas, poré m eles o fazem de modo oscilatório. Doka, Corr e Rando ampliaram o número de tarefas e apresentaram um modelo alternativo. Ainda acredito que o modelo de tarefas é um a forma útil de ente nd er o processo de l uto, mas venho o modificando e fiz algumas alterações nesta edição do livro. Os leitores observarão que os mediadores do luto agora têm seu próprio capítulo. Esses medi adores afetam a forma como as tarefas são adaptativas ou não. Enquanto a perd a é um fenôm eno universal, a exp eriência de luto n ão é. Esses mediado res são responsáveis por grande pa rte dessas diferenças in dividuais. A tarefa 111foi reformulada como: “ajustarse a um mun do sem a pess oa m or ta ” e se divide em três subtaref as: externas, internas e tarefas espirituais. Essas subtarefas foram incluídas na terceira ed ição, entretant o, par ece que algumas pessoas não per cebera m isso, então esto u tentan do
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Prefácio
deixar essa ênfase mais clara e ligar isso com resultados atuais de pesquisa, incluindo aqueles relacionados com a constru ção de significados. Os leitore s das edições anteriores ente nder ão como a tarefa I V tem se d ese nvolvido a partir de sua co nceitualização srcinal de “ afasta rse em ocion almen te da pessoa m orta par a que a energia emocional possa ser reinvest ida em outros relacionamentos”. Essa noção Freudiana deu início ao conceito de relações objetas, em que a tarefa envolve “manter a pessoa falecida na vida da pessoa, porém relocalizada em ocionalmente, de forma que ela possa seguir em frente a sua vida”. Atualmente, boa definição dessa quarta tarefa, o que é reforçado por pesquisas sobre vínculos continuados, seria: “Encontrar uma conexão dura doura com a pessoa morta em meio ao início de uma nova vida”. Selecione uma definiç ão que ten ha mais sentido pa ra você na compreen são de sua experiê ncia pessoal de perda, bem como na forma como está acontecendo com seus clientes. Acredito que a quarta tarefa é necessária para completar a adaptação total à perda. A propósito, prefiro usar o termo “ad aptação” do que usar palavras como “recuperaç ão” ou “resolução ”. Agradecimentos especiais para muitas pessoas que me auxiliaram neste projeto. Gostaria de agradecer Robert Cochran por sua ajuda na seleção da vasta literatura atual. Minha gratidão pelo auxílio também é estendida para Karin Worden, Jim Monahan, Carlos Canales, Sharon Elsu e Jason Smith e Sheri W. Sussman, vicepresidente do Editorial da Springer Publishing Com pany, que acr escentou sua sab edoria e enco rajamento em todas as quatro edições deste livro. Os profissionais do Grupo Worden, que se reúnem mensalmente para apoio e supervisão, têm me inspirado e clarificado minhas concepções. Esses incluem Dennis Bull, Ann Goldman, Linda Grant, Bill Hoy, Annette Iverson, Michael Meador, RonRilter, Barbara Smith e Stephani eTha l. E, como sempre, m inh a família e amigos, que forneceram importante apoio emocional.
Introdução Durante os 25 anos de sde q ue a primeir a edição de ste livro foi escrita, têm surgido inúmeros conceitos novos, introduzidos no campo do luto e da perda. Antes de entrar no conteúdo desta quar ta edição, gostaria de ressaltar aspectos que acredito serem dignos de nota. Alguns deles surgiram nos últimos dez anos e outros abordo com mais detalhes no livro. Apesar da ten tativa de orde nálos por ordem de signi ficância, vou simpl esmen te listálos. Todos são impor tantes.
Qual a natureza do luto complicado? Por anos, muitas pessoas que trabalham com luto complicado e terapia do luto têm usado termos como “luto crônico”, “luto r etardad o” e “luto exagerado” para de linear o diagn óstico daqueles que apresentam luto complicado. De fato, alguns desses conceitos foram definidos por consenso, quando Beverly Raphael eWarwick Middleton (1990) fizeram levantamento para determinar quais os termos eram mais frequentemente utilizados pelos principais terapeutas da área. Apesar de ter tido um surp reendente grau de consenso, o prob lema é que o luto complicado é um código V no DSM, e esse diagnóstico não qualifica o pagamento de terceiros por meio das operadoras de seguro. Outro problem a é a falta de definições exata s desses termos, o que provoca di ficuldades para pesquisas rigorosas. A solução mais fácil tem sido realizar pesquisa usando nomes definidos de patologias, tais como depressão, an siedade e somatização, pa ra os quais existem boas escalas padronizadas. Embora essas patologias clínicas possa m ser part e da experiência da pessoa enlutada, elas claramente não são medidas do luto. Havia algumas escalas de luto como o Inventário Revisado de Luto do Texas e a Lista de Reações do Luto de Hogan, mas a maioria foi norm alizada em população clínica.
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Introdução
Iniciado com o trabalho de Holly Prigerson e Mardi Horowitz, tem havido tentativa, há mais de 10 anos, pa ra chega r ao diagnóstico de luto com plicado que fosse aceitável para ser incluído no DSM-V, programado para o ano de 2010. Tal diagnóstico faria com qu e o dinheir o do seguro ficasse disponível para o trata mento de paciente s com esse diagnóstico e fa ria com que fundo s de pe squisa ficasse m disponíveis para futuras investigações desse quadro clínico. Os detalhes acerca desse diagnóstico e seu desenvolvimento po dem ser encontr ados no Capítulo 5.
Luto não autorizado Este termo, cunhado por Ken Doka e posteriormente desenvolvido por Attig (2004), tem sido importante contribuição para o campo. Embora o primeiro volume de Doka ten ha saído e m 1989, ele atualizo u o conceito no segundo volume, qu e saiu em 2002.0 luto não autorizado referese às perda s na vida relacionai do enlutado, que não são sancionadas socialmente. Exemplo clássico seria a morte de uma pessoa com a qual o enlutado está tendo um caso. Se esse caso não é público, o enlutad o não será convidado a partic ipar dos rituai s fúnebres e pod e não receber o suporte social que muitas pessoas considerariam úteis, após morte. Estilos de vida alternativos podem não ser socialmente sancionados, e o amigo ou amante pode ser banido pela família da pessoa morta. Existem muitos outros exemplos de luto não autorizado e há sugestões neste livro de como reautorizar algumas dessas perdas para ajudar o enlutado na adaptação à perda. Aaron Lazare (1979), um dos primeiros colegas no Hospital Geral de Massachu setts, falava acerca de dois tipos de perdas q ue estão dir etam ente relacio nadas co m esse conceito de luto não autorizado. Perdas socialmente negadas são aquelas que a sociedade trat a como não perdas. Exemplos disso pode ríam ser as perdas gesta cionais, tanto as espontâneas quanto as induzidas. O segundo tipo de perda associado ao luto não autor izado seriam as perdas socialmente não expressas. Estas são perdas específicas sobre as quais, o enlutado tem dificuldades para falar. Exemplos comuns seriam mortes por suicídio e por AIDS. Ambas as perdas carregam certo estigm a na sociedade em geral. Intervenção que po de ser útil nesses casos é ajudar a fal ar sobre essas perdas e sobre os pensam entos e sentimen tos acerca da morte. Sugestões de como reautorizar esse s tipos de perd as pod em ser encon trada s no Capítulo 7 deste livro.
Laços continuados Apegos à pessoa morta, que são man tidos em vez de serem renunciados, são cha mados laços continuados. Este não é um conceito inte iram ente novo. Shuchter e Zisook (1988) observaram que viúvos, em seus estudos srcinais em San Diego, mantiveram sensação da presença de seu ente querido por muitos anos após a morte. No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, Silverman, Nickman e eu identificamos conexões contínua s com o progenitor fal ecido dentre grande núm ero de crianças enlutadas. Para a maioria, era experiência positiva; para alguns não era.
Introdução
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O livro de Klass, Silverman e Nickman intitulado:Laços Continuados: Novas Compreensões do Luto (1996) r euniu informação a partir de nossos estudo s e muitos outros, para fomen tar a ideia que a s pessoas ma ntêm se co nectadas com a pessoa morta, em vez de retirarems e emocio nalme nte, tal como era concebid o por Freud. Esse novo conceito não foi adotado por todos e logo surgiram ques tion am entos quanto ao fato dos laços continuados poderem ser adaptativos para uns e desadaptativos para outros. Os laços contin uad os estão de fato associados com a saudável continuidade de vida? Grande parte dessa controvérsia baseiase na falta de boas evidências de pesquisa acerca da eficácia dos laços continuados. Na medida em que se fizerem mais pesquisas, algumas dessas perguntas serão respondidas. Essencialmente, as indagações centramse em cinco questões principais: (1) Quais os tipos de vínculos que são mais úteis n a adaptação à perda? Isto pode incluir objetos da pess oa falecida (objetos de li gação e transicion ais, recordações), sentir a pres ença da pess oa morta, falar com ela, introjetar crenças e valores do morto e assim por diante; (2) para quem os laços continuados são úteis e para quem eles não são? Isto necessita a identificação de subgrupos de enlutados; o conceito não deve ser a plicável para todo mund o. Um méto do pr omisso r para isto é examinar o e stilo de apego no relacion ame nto com a pessoa m orta. Nos ca sos de apegos ansiosos que podem conduzir a um luto crônico, agarrarse à pessoa morta pod e não ser adaptativo. Alguns enlutado s precisam r enu nciar e seguir em frente (Stroebe e Schut, 2005); (3) em que período os laços continuados são considerados mais adaptativos e qua ndo são menos mais perto ou mais longe da perda? (Field, Gao e Paderna, 2005); (4) qual é o impacto das diferenças religiosas e culturais n a m anuten ção de vínculos saudáv eis? Isto incluiría crenças e rituai s que prom ovem conexão e recordação da pessoa m orta em diferentes sociedad es; (5) qual que a rela ant er um laço continutarefa ado com a pessoa m orta eMais reloca lizála, é ção umaentre partemimportante da quarta do luto de Worden? informações sobre vínculos pod em ser encontr adas no Capítulo 2.
Construção de significado Reconstrução e constru ção de significado, conceitos introdu zidos e promovidos por Robert Neimeyer, têm tido ênfase significante no campo nos últimos 10 anos. Ele considera a reconstru ção de significado, o processo cen tral enfren tado pelos enlutados. Essa reconstrução de significado é conduzida, essencialmente, pelo uso de narrativas ou histórias de vida. Quando ocorrem eventos imprevistos ou incongru entes, tais como a mort e de um ente amado, a pessoa precisa redefinir o selfe reap rend er formas de envolve rse com um mundo sem a pessoa falec ida. A pessoa não pode retornar a um nível de funcionamento préperda, mas aprende como desenvolver um a vida significativa sem a pessoa a mad a morta. Isto é central para a minha terceira tarefa do luto, na qual o enlutado tem de aprender a ajustar se a um mund o sem a pessoa que m orreu. A morte po de desafiar as suposi ções da pessoa acerca do mund o (ajustes espirituais) e sua iden tidade pessoal (ajustame ntos internos). Os indi víduos en lutado s têm sérias dúvidas tais como : “Como
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Introdução
minha vida ficará agora?” “O que a vida da pessoa falecida significa?” “Como posso me sentir seguro em um mundo como este?” e “Quem sou eu agora que esta morte aconteceu?” (Neimeyer, Prigerson, Davies, 2002). Penso que é importa nte observar, entretanto, que algumas mortes não desafiam a construção pessoal de significado de forma fundamental. Davis et al. (2000) cond uziram pesquisas com duas popu lações diferentes de enlutado s e identificaram que 20 a 30% dos indivíduos enlutados parecem funcionar bem sem envolvere mse no processo de constru ção de significado. Daqueles que buscam um significado, menos da metade dos indivíduos o encontram mesmo após um ano da morte. Aqueles que conseguem e nco ntra r um sentido, contudo, se ajustaram melhor do que aqueles que buscaram e não conseguiram encontrar, mas curiosamen te, para algu ns, a busca de compreens ão con tinu ou mesmo depo is do significado ter sido encontrado. Neimeyer (2000), comentando a pesquisa realizada por Davis, fez observação de que a maioria, nos estudos, estava com dificuldades de constru ir algum significado na perda e isto pode ter ajudado no processo. Porém, ele adverte o conselheiro sobre dar i nício a esse processo se e le não ac ontece r espo nta ne am en te. Conclui seus comentários com distinção importante: a construção de significado é um processo, não resulta do ou co nquis ta. Os significados associado s com perdas por morte são con stan tem ente revisa dos. Percebe mos isso claram ente em nosso trabalho com crianças enlutadas, as quais , na m edida em qu e ficam mais velhas e pa ssam pelos novos estágios de desenvolvimento, perg untam : “Como meu progenitor seria agora?” e “Como seria o nosso relacionamento agora que estou na faculdade, c asan do etc.?” (Worden, 1996). Mais deta lhes sobre a co nstru ção de significado como tarefa do luto po dem ser enco ntrad os no Capítulo 2 .
Resiliência Quando Phyllis Silverman e eu estudamos 125 crianças enlutadas por seus pais por período de dois anos após a morte, observamos que as crianças se encaixavam em um dos três grupos. O primeiro era o grupo de criança s (cerca de 20%) que não estavam indo bem durante os dois anos após a morte. Uma vez que o subsídio para nossa pesquisa veio da NIMH para estudo dirigido a identificar crianças enlutadas em risco e prevenir resultados problemáticos, esse grupo tornouse o foco principal de nosso estudo. Seria possível identificarmos crianças em risco prem aturam ente após a perda, de tal forma que a intervenção precoce pudesse ser oferecida para prevenir sequelas negativas poste riores? Entretanto, percebemos, também, um segundo grupo menor de crianças que pareciam estar indo muito bem e as identificamos como crianças resilientes. Seus desempenhos acadêmicos, vida social, comu nicação acerca do mor to, autoes tima, senso de controle e iden tificação saudável com o pro genitor falecido estavam to dos em níveis elevados. O terceiro e maior grupo estava “dand o um jeito de sobrevive r” duran te os primeiros dois anos de enlutamento (Silverman, 2000; Worden, 1996). Graças ao trabalh o de George Bonanno (2004), com eçam os a identifica r indivíduos enlutados resilientes. São pessoas que se adaptam bem à perda e não
Introdução
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necessitam nem de aconselhamento, nem de terapia. Acredito que esse enfoque está ultrapassado. No Arizona, Irwin Sandler, Sharlene Wolchik e Tim Ayers (2008) contribuíram com nossa s idéias acerca da resiliência. Assim como eu, eles preferem usar o termo “adaptação” do que “recuperação”. Aqueles enluta dos que fazem adaptação boa ou eficaz à perda, fazem “adaptação resiliente”. O grupo de Sandler identificou, nos seus estud os de crianças lutadasppelos pais e suasboa famílias, tanto ou fatores de risco quanto protetores, que c en onduzem ara adaptação (resiliente) não tão boa à perda. Pelo foco nos resultados, tanto positivos quanto negativos, enfoque de resiliência vai além do foco mais restrito de resultad os patológicos. É interessa nte que os fatores de risco e protetores encontrados nas famílias no Arizona foram similares àqueles que Silverman e eu identificamos no estudo em Harvard. Fatores múltiplos tan to no nível individual, quanto no ambiente social, estão em ação aqui, então, o grupo de Sandler denomina sua teoria, um quadro contextual sobre a adaptação. Os indivíduos são vistos como inseridos dentro de suas famílias, que estão, por sua vez, inseridas dentro da co mun idade e da cultura. Essa pesquisa e pensamento relativamente acerca dasobre resiliência no descrito luto, contribuem para nossa compreensão do luto enovos, da perda. Mais isto está no Capítulo 3.
Trauma e luto Assim como depressão e luto, trauma e luto apresentam muitas características com porta mentais similares. Vários artigos ab orda m como eles são seme lhantes e como são diferentes. Existem alguns autores como Rando, Horowitz e Figley, que classificam qualquer luto como trauma, porém considero isso exagero. Prefiro o modelo proposto porAStroebe, e Finkenauer (2001), qual eles fazem eventrês sem perda. distinções, a saber: prim eiraSchut é trauma Nesta,no a pessoa vivência to traum ático que dá srcem aos sintom as do trauma, a carretan do diagnóstico de trans torn o de estresse póstraum ático ou tran storn o de estresse agudo, geralm ente dependendo do período. Outros sintomas de depressão e ansiedade podem conduzir a um diagnóstico comórbido. Nessa primeira distinção, o evento traumático não provoco u nen hu ma morte e a pessoa está lidando com um ou mais dos sintomas clássicos do trau ma (intrusão, evitação, hiperat ivação), sem ter p erda. Perda sem trauma é a segunda distinção. Nesse caso, a pessoa vivenciou a morte de um ente querido sem aprese ntar sintomas traumáticos relacionados com tal evento. surgemde complicações depoisAdaterceira perda, categoria seria aplicável umaserdas categorias doSe processo luto complicado. poderia denominada perda traumática. Nesta, a pesso a vivência um a morte e existe algo acerca da morte em si (frequen temen te morte s violentas) ou alguma coisa ac erca da experiência de morte daquela pessoa (geralmente associada com apego inseguro ou relacionamento conflituoso com a pessoa falecida) que desencadeia os sintomas ligados ao trauma. Duas questões em ergem em qualquer discussã o sobre perda traumática. Primeiro, o que é mais importante ao definir perda traumática as circunstâncias da morte ou as reações do enlutado? Segundo, no tratamento da perda traumática,
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Introdução
quais os sintomas devem ser abordados primeiro os sintomas do tra um a ou os sintom as do luto? O estresse traumático interfere no luto pela perda; o luto interfe re no dom ínio do trau ma (Rando, 2003). Muitas pessoas acreditam que os sintomas do tra um a devem ser manejad os prioritar iamente, antes q ue o luto seja abordado. Sempre houve pessoas q ue foram expostas às mort es violent as, mas o índice de eventos vi olentos parece ter aum enta do nos últimos dez anos . A ond a rec ente de tiroteios em escolas, assim como o ocorrido em 11 de setembro de 2001, ilustra a difusão d a violênc ia na nossa sociedade. T ais eventos violentos con tinuarão a expor mais pessoas tanto aos traum as, q uan to às perda s. Necessi tamos de mais pesquisas em luto e trauma, incluindo pesquisas acerca de quais as intervenções mais efi cazes. Precisamos orie ntar a mídia de que as intervenções não se caracterizam realizadas nos dias que se seguem a um tiroteio na escola, por aconselhamento do luto, mas sim intervenção em crise, e existem diferenças significativas entre as duas, em ter mos de objetivos e técnicas. Perm itame concluir essa introdu ção com algo que me causa preocu pação a falha, tanto de clínicos quanto de pesquisadores, de reconhecer a singularidade da experiência do luto. Apesar das tarefas do luto serem aplicadas a toda s as perdas por morte, a forma como cada pessoa realiza e adaptase a essas tarefas pode ser muito vari ável. Um modelo do tipo “todos cabem no mesm o sap ato” para o acon selham ento e terapia do luto é muito restritivo. Quand o eu era estu dante de g raduação em Harvard, o Professor Gordon Allport teve forte impa cto no m eu m odo de pensar. Allport (Setembro de 1957, ano tações de aula) diria aos alunos q ue “Cada home m é como todos os outros homens; cada hom em é como alguns outros homens; e cada homem é como nenhum outro homem”. Allport estava confirm ando seu interesse profissional antigo nas diferenças individuais um interesse que resultou em sua contribuição a Robert White nos estudos de casos longitudinais de homens, de nominados Vidas em Progresso(1952). Esses estudo s ratificam tan to a similaridade, qu anto a singularidade de cada pessoa. Se fôssemos traduzir a sentença de Allport para o campo da perda, diriamos: “Cada processo de luto de uma pessoa é como todos os processos de luto; cada processo de luto de um a pessoa é como alguns process os de luto; e cada processo de luto de uma pessoa é como nenhum processo de luto”. Nos últimos 25 anos, tem havido tendência de perder de vista a singularidade da experiência do luto em nossa clínica e na realização de pesquisas. Sempre simpatizei com a ideia de AlanWolfelt de “companioning' (acompanhar, estar junto) ao indivíduo enlutado. Nesse modelo, o conselheiro acompanha de perto o enlutado e eles compartilham suas experiências de forma que seja útil par a os dois. Minha preocupação, nessa pressa em formular um diagnóstico para luto complicado (traumático) no DSM, é de que nosso foco fiq ue muito voltado pa ra “cada processo de luto de um a pe ssoa é como alguns proces sos de luto” e percam os de vista a singular idade do luto, o fato de que cada processo de luto de um a pesso a é como nenhum outr o proces so de luto. Tenho afirmado em cada edição deste livro, que cada experiência pessoal de luto é única para aquela pessoa e a experiência da pessoa não deveria ser selada com o termo “luto anormal”. Prefiro, sobremaneira, o termo “processo de luto complicado”, o qual denota certa dificuldade no processo de luto, que condu z a pesso a à atenção de um profissional de saúde mental.
Introdução
XVII
A questão da singularidade do luto não é um enfoq ue novo no cam po do luto. Colin Parkes (2002) referiu: “Desde o início, Bowlby e eu reconhecemos que existia grande va riação indi vidual na resposta à perda e que nem todo m undo passa pe las fases da m esm a forma, ou na mesm a velocidad e” (p. 380). A interessante afirmação da singularidade e da qualidade subjetiva do luto, vêm de um estudo sobre o luto do fMRI, de Gundel, 0 ’Connor, Littrell, Fort e Lane (2003). Após a investigação da experiência do luto no cérebro de oito mulheres, eles concluíram qu e o luto é mediado por u ma rede ne ural distribuída, a qual facilita vários processos n euronais, que, po r sua vez, afetam várias parte s do cérebro e suas funções, incluindo processamento afetivo, mentalização, recuperação da memória, imaginação visual e regulação autônoma. Essa rede neural pode ser responsável pela qualidad e peculiar e subjetiva do lu to, e esses achado s fornecem novas pistas em nossa busca da compreensão das consequências saudáveis do luto e da neurobiologia do apego. Acredito que os med iadores do processo de l uto, deli neados d etal ha dam en te no Capítulo 3, contêm a chave para entender as diferenças individuais na experiência d o processo de luto a adaptação à perda por morte. Referi, na primeira edição deste livro há 25 anos, que não acredito que precisamo s estabe lecer n ova profissão de conselh eiros do luto. Ainda creio nisto. D. M. Reilly (1978), um assistente social, diz: “Nós, não necessariamente, precisamos de um a profissão t otalm ente nova de... conselheiros do lut o. O que realm ente prec isamos são mais reflexões, sensibilidade e ações em torno dessas questões por parte dos grupos de profissionais existentes, que são: clero, agentes funerários, terapeutas de família, enfermeiros, assistentes sociais e médicos” (p. 49). Lloyd (1992) corrobora com isso, ao afirmar que: “As habilidades no trabalho com luto e perda permanecem sendo as principais ferramentas essenciais para os profissionais ue não são,quero necess ariam entelivro , conselheiro especiali (p.inserid 151). Concordo com qisto. O que fazer neste é orientars vocês, questas” estão os ne stas profissões tradicionais, que já estão em posição de proporcionar cuidados aos enlutados e têm conhecimento e habilidades exigidas para aplicar intervenções efetivas e em alguns casos, no trabalho preventivo de saúde mental.
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XVIII
Introdução
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índice Introdução .................................................................. XV Qual a natureza do luto complicado? ................... XV Luto não autorizado ............................................... XVI Laços continuados .................................................. XVI Construção de significad o ...................................... XVII Resiliência ............................................................... XVIII Trauma e luto .......................................................... XIX 1. Apego, Perda de Experiência de Luto .................... Teoria do apego ...................................................... Luto é uma doença? ............................................... Luto no rm a l ...........................................................
1 1 3 4
Luto e depressão ..................................................... 2. Com preendendo o Processo do Luto .................... Tarefas do luto ............. Modelo de processo du al do l u to ...........................
14 19 21 31
3. Processo do Luto: Mediadores do Luto ................. Mediador 1: quem era a pessoa que morreu .......... Mediador 2: natureza do vínculo .......................... Mediador 3: como a pessoa morreu ....................... Mediador 4: antecedentes históricos ...................... Mediador 5: variáveis de personalidade................ Mediador 6: variáveis sociais ................................ Mediador 7: estressores concorrentes ..................... Cautela .................................................................. Quando o luto te rm ina ? ........................................
35 35 36 37 40 40 47 49 49 50
4. Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado................................................... 55 Objetivos do aconselham ento do luto................... 56 Identificação dos enlatados em risco ..................... 58 Princípios e procedimentos do aconselhamento.... 60 Técnicas ú te is ......................................................... 71 Uso de m ed icaç ão .................................................. 74 Aconselhamento do luto em grupos...................... 74 Facilitação do luto pelo ritual fú nebre .................. 82 Aconselhamento do luto fu ncio na? ....................... 83
XX
índice
5. Reações Anormais do Luto: Luto Complicado........................................ 89 Por que as pessoas fracassam no lu to ....................................................... 89 Diagnóstico emergente do luto complicad o ................................................ 95 Modelo existente do luto complicado .......................................................... 97 Diagnóstico do luto com plicado ................................................................ 103 6. Terapia do Luto: Resolução do Luto Com plicado ................................... 109 Objetivos e configuração da terapia do luto.............................................. 110 Procedimentos para a terapia do lu to ........................................................ 112 Considerações especiais para a terapia do luto.......................................... 120 Técnicas e te m po ......................................................................................... 121 Sonhos no aconselhamento e na terapia do luto ....................................... 122 Algumas considerações ............................................................................... 124 Avaliação dos resultado s ............................................................................ 125 7. Luto em Tipos Especiais de Perdas.............................................................
129
Suicídio ........................................................................................................ 129 Aconselhamento dos sobreviventes de vítimas de su icídio ........................ 132 Morte re pentina .......................................................................................... 135 Síndrome da morte súbita infantil (SMS Ij ................................................. 139 Aborto espontâneo ...................................................................................... 141 Natim ortos .................................................................................................. 143 Aborto provocado ........................................................................................ 144 Luto an tecipatório ...................................................................................... 146 AIDS ............................................................................................................ 150
8. Luto Sistema Familiar.............................................................................. Mortee de uma criança ................................................................................ Crianças que perdem u m prog enito r .......................................................... Modelos de intervenção fa m ilia r ............................................................... Luto e pessoas idosas .................................................................................. Necessidades familiares versus necessidades ind ivi du ai s ......................... 9
159 163 169 173 175 179
Luto do Próprio Con selh eiro ......................................................... 185 História da perda ........................................................................................ 188 Estresse eb u rn o u t....................................................................................... 188
10. Treinamento para Aconselhamento do Luto.............................................
193
Apên dice..........................................................................................................
205
Bibliografia....................................................................................................... 207 índice Remissivo............................................................................................... 225
CAPITULO
1
Apego, Perda e Experiência de Luto Teoria do apego Antes que alguém possa compreender o impacto de uma perda e o comportamento humano associado com ela, deve entender o significado do apego. Existe uma vasta litera tura psicológica e psiquiátrica acerca da natureza dos vínculos o que são e como se desenvolvem. Uma figura central e pioneira nesse campo é o psiquiatra britânico John Bowlby. Ele devotou gra nde pa rte de s ua carreira profissional à área de vínculos e perdas, e publicou inúmeros trabalhos e artigos a respeito dessas temáticas. A teoria do apego de Bowlby proporciona uma forma de conceituarmos a tendência do ser huma no criar fortes laços afetivos com os outros, e para compreendermos a forte reação em ocional ocas ionada po r ameaça ou ro mp imento desses vínculos. Para desenvolver sua teoria, Bowlby lança sua amp la rede e inclui dados da etologia, teoria do controle, psicologia cognitiva, neurofisiologia e biologia do desenvolvimento. E le discordava daqueles que acreditavam que os laços de apego entre indivíduos desenvolviamse apenas para atender aos impulsos biológicos, tais como a busca por alimento ou sexo. Citando o trabalho de Lorenz com animais e o de Harlow com jovens macacos, Bowlby (1977a) sinalizou o fato de qu e o apego ocorre na ausê ncia do reforçamento dessas necessidades biogênic as. A tese de Bowlby (1977b) é que esses apegos surgem da necessidade de segurança, desenvolvemse precoceme nte na vida, costu mam ser dirigi dos a alguns i ndivíduos específicos e tendem a resistir por grande parte do ciclo de vida. A formaç ão do apego com pe ssoas significativas é considerada comp ortamen to normal, não somente nas crianças, mas nos adultos também. Bowlby demonstrou
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Apego, Perda e Experiência de Luto
que o comportamento de apego tem valor de sobrevivência, mencionando a ocorrência desse comportamento na maioria das espécies mamíferas. Porém, ele considerava o comportamento de apego distinto dos comportamentos alimentares e sexuais. O comportamento de apego é mais bem explicado pelo animal jovem e pela criança jovem, que à med ida que crescem, sepa ramse da figura prim ária de ap ego por crescentes período s de tempo, busca ndo explorar um raio cada vez maior em seus ambien tes. Entretanto, eles sempre retorn am para a figura de apego, em busca de apoio e segurança. Quando a figura de apego desaparece ou é ameaçada, a resposta é um a ansied ade inten sa e um forte protesto emocional. Bo wlby sugere que os pais fo rnec em a base segura de o pera ção p ara os filhos explorarem. Esse relacionam ento d eter min a a capacidade da criança de construir ví nculos afetivos posteriores em sua vida. Isso é similar ao conceito de Erik Erikson (1950) de con fiança básica: por meio da boa parentalidade , o indivíduo se percebe tanto apto a se ajudar, quanto digno de ser ajudado, quando surgem dificuldades. Aberrações patológicas podem desenvolverse nesse padrão. A parentalidade inadequada pode conduzir as pessoas a formarem tanto o apego ansioso, quanto o apego frágil, se não os dois (Winnicott, 1953). Vários estilos de apego são descritos no Capítulo 3. Se o objetivo do co mportamento de apego é ma nter o vínculo afetivo, situações que colocam em risco esse vínculo dão srcem a certas reações bastante específicas. Quanto maior o risco de perda, mais intensas e variadas serão essas reações. “Em certas circunstâncias, todas as formas mais poderosas de comportamentos de apego são ativadas grude, choro e talvez coação raivosa... Qu ando essas ações são bemsucedidas, o vínculo é restaurado, as atividades cessam e o estado de estresse e angústia se alivia” (Bowlby, 1977a, p. 429). Se o perigo não desaparece, surgem, então, afastamento, apatia e desespero. Os animais de mon stram seus com portamen tos, assim como os s eres humanos. Em The Expression ofE motion s in Man an d Animais, escrito no final do século XIX, Charles Darwin (1872) descreveu as formas semelhantes com que a tristeza se manifes ta nos animais, em relação às crianças e aos adulto s hum ano s. O etologis ta Konrad Lorenz (1963) descrev eu o com porta me nto de luto na separação de um ganso de se u com panheiro: A primeira re sposta para o desap arecim ento do parcei ro consiste na ten tativa ansiosa de encontrálo novamente. O ganso movimentase agitadamente dia e noite, voando grandes distâncias e visitando lugares em que o parceiro possa ser encontrado, pronunciando, todo o tempo, uma penetrante chamada trissilábica de longa distância... As expedições de busc a am pliamse mais e mais e basta nte fre que ntem ente o próprio busc ador se pe rd e ou su cu m be em um acidente... Todas as características objetivas observáveis do comportamento do ganso, ao perder seu parceiro, são brutalmente idê ntic as ao lut o h um an o. (Lorenz, 1963, citad o p or Parkes, 2 001, p. 44.)
Existem muitos outros exemplos de luto no mundo animal. Há muitos anos, havia um intere ssante relatório sobre golfinhos no Zool ógico de Montreal. Depois que um dos golfinhos morreu, sua com panh eira recusouse a comer e os cuidadores tiveram a difícil, senão impossível, tarefa de manter o golfinho sobrevivente vivo.
Apego, Perda e Experiência de Luto
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Não comendo, ela estava expressando manifestações de luto e depressão análogas ao comportamento humano de perda. O psiquiatra George Engel, dura nte grande debate no Hospital Geral de Mas sachusetts, descreveu, nos mínimos detalhes, um caso de luto. Esse caso soou típico qu anto aos tipos de reações que se v erifica em uma p essoa qu e perd eu seu companh eiro.Engel Mais revelou adiante, que ao longo dadescrevendo palestra, apóso acomportamento leitura de lo ngoderelatório dessa perda, estava uma avestruz que havia perdido seu parceiro. Em função dos vários exemplos no mundo animal, Bowlby concluiu que há boas razões biológicas para que cada separação provoque resp ostas de forma auto mática e instintiva, com comportamento agressivo. Ele sugere, ainda, que a perda irrecuperável não é levada em conta e que no curso da evolução, um equip amento instintivo foi desenvolvido em tomo do fato que as perdas são irreparáveis e as respostas comp ortamentais que fazem parte do process o de luto são um a engrenagem para o restabelecimento da relação com o objeto perdido (Bowlby, 1980). Essa teoria biológica do luto tem influenciado m uitos pensadores, incluindo o psiquiatra britânico Colin Murray Parkes (Parkes, 1972; Parkes e StevensonHinde, 1982; Parkes e Weiss, 1983). Outros proeminentes teóricos do apego incluem Mary Ainsworth (1978) e Mary Main (Main e Hesse, 1990). As respostas ao luto de animais demonstram o quan to os processos biológ icos primitivos estão em ação nos hum anos. No entanto, existem características específicas do luto somente em seres humanos e essas reações norm ais de luto são descritas neste capítulo. Há evidências que todos os seres humanos afligemse com a perda de um ente querido, em algum g rau. Os antropó logos qu e estud aram outras sociedade s, suas culturas e suas reações à perda de um ente querido, assinalam que, indepen den temente da sociedade estudada, em qualquer parte do mundo, há uma tentativa, quase universa l, para recu perar o objet o am ado perd ido e /o u existe a crença de al émm orte, em que se possa reenco ntrar a pessoa amada. Nas sociedades préletradas, entretan to, o luto complicado parece ser men os com um do que em sociedades civilizadas (Parkes, Laungani e Young, 1997; Rosenblatt, Walsh e lackson, 1976).
Luto é uma doença? George Engel (1961) levantou essa interessante questão em uma dissertação insti gante, publicada em Psychosomatic Medicine. A tese de Engel é de que a perda da pessoa amada é tão psicologicamente traumática, quanto ser gravemente ferido ou queimado. Ele argumentou que o luto representa um afastamento do estado de saúde e bemestar, da me sma form a como a cura é necessária no c ampo fisiológico para levar o corpo de volta ao equilíbrio homeostático, e é igualmente necessário um período para o enlutado retornar ao estado similar de equilíbrio psicológico. Assim, Engel considera o processo de luto semelhante ao processo de cicatrização. Como na cicatrização, todas as funções, ou quase todas, podem ser restauradas, mas tam bém existem casos de disfunções e resolução inadeq uada. Assim como os termos “saudável” e “patológico" são aplicados a vários rumos do processo de cura
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Apego, Perda e Experiência de Luto
fisiológica, Engel afirma que esses mesmos termos podem ser utilizados para o percurso do processo de luto. Ele define o luto como percurso que necessita de tempo para que possa ocor rer a restauração das f unções. O quan to o com prom etimento fun cional ocorre é questã o de inten sidade (Engel, 1961). Em vez de usa r term os como “restauração” e “recuperaç ão”, prefiro u sar a palavra “adaptação”: algumas pessoas fazem melh or ada ptação à perd a do qu e outras. No Ca pítulo 5, examinaremos o luto complicado, no qual os indivíduos não realizam adaptaçã o adequa da à perda . Antes de vislumbrar as carac terísticas do l uto norm al, pa ra fins de com pre ensão comum neste livro, utilizo o termo “luto” para indicar a experiência de quem perdeu, por morte, um a pessoa amada. “Luto” é um termo que pode ser aplicado para outras perdas, mas este livro centraliza, principalmente, as perdas por morte.
Luto normal O luto normal, assim como referido no luto não complicado, envolve uma ampla gama de sentimen tos e com por tam ento s que são comuns após um a pe rd a1. Uma das primeiras tentativas para olhar as reações de luto normais de uma form a sistemática foi realizada por Erich Lindemann (1944), quando ele era chefe da Psiquiatria no Hospital Geral de Massachusetts. Em Boston existem duas faculdades católicas muito conhecida s pela rivalidade no futebol. No outon o de 1942, elas se reuniram p ara um de seus encon tros tradicionais de sábado. Holy Cross derrotou a Faculdade de Boston, e após o jogo, muitas pessoas foram para o Coconut Grove, uma boate local, para comemorar. Durante a festança, um auxiliar de garçom acendeu u m fósforo enqua nto tentava trocar uma lâmpa da e acidentalmente ateou fogo em u ma palmeira decorativa. Quase imediatamen te, to da a boate, que estava acima de sua capacidad e permitida, foi engolfada pelas labaredas. Cerca de 500 pessoas perderam suas vidas nessa tragédia. Posteriormente, L indem ann e seus colegas trab alhar am com os mem bros das famílias que perder am e ntes queridos na tragédia e , a partir desses e outros dados, publicaram o clássico artigo: “A sintomatologia e o manejo do luto agudo” (1944). Das observações dos 101 pacientes recente mente enlutado s, ele identificou padrões semelhantes e os descreveu como características patognômicas do luto normal ou agudo: • • • • •
Algum tipo de pert urba ção so mática ou corporal. Preocupação com a imagem da pesso a falecida. Culpa relacionada com o mort o ou as circunstâncias da morte. Reações hostis. Inabil idade para desem penh ar funções da mesm a forma que anterio rm ente à perda.
Além dessas cinco, ele descreveu uma sexta característica manifestada por muitos pacientes: eles pareciam desenvolver traços da pessoa falecida em seus próprios comportamentos.
Apego, Perda e Experiência de Luto
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Existem muitas limitações no estudo de Lindemann. Algumas delas foram assinaladas por Parkes (2001), o qual ressalta que Lindemann não apresentou resultados que comprovassem a relativa frequência dos sintom as descritos. Lin demann também esqueceu de mencionar quantas entrevistas realizou com os pacientes e quanto tempo se passou entre as entrevistas e a data da perda. Entretanto, es te permanece sendo um estudo im portan te e amplamente citado. que tem de particular para mimmostra é que com o lutopor quetam verificamos atuaOlmente no Hospital Geralinteresse de Massachusetts ento s muito similares àqueles descritos por Lindem ann h á mais de 6 0 anos. Em grande n úmero de pessoas submetidas à reação de luto agudo, encontramos alguns ou a maior pa rte dos fenôm enos d escritos a s eguir. Em função da lista de com po rtamentos de luto normal ser tão longa e variada, eu as coloquei em quatro categorias gerais: sentimentos, sensações físicas, cognições e comportamentos. Qualquer pessoa que aconselhar um enlutado deve estar familiarizada com a ampla gama de com portam entos inseridos na descriç ão do luto normal.
Sentimentos Tristeza 5 2 3 0 0 2 1 4 5 8 8 7 9
E o sentimen to mais com um presen te no enluta do e fazemse necessários algu ns comentários. Esse sentim ento não se manifesta, neces sariam ente, pelo choro, mas muitas vezes isso acontece. Parkes e Weiss (1983) conjecturaram que o choro é o sinal que evo ca reações de emp atia e proteção dos ou tros e estabelece uma situação social em que as regras normais de comportamento competitivo são suspensas. A lguns enlutados apre sentam med o da tristeza, especialm ente o medo de sua int“Eu ensidade e Rachman, 1991). Não épessoas incom um ouvirbloquear um a pessoa dizendo: perdi (Taylor esse medo no funeral’’. Outras tentam a tristeza por meio de atividades excessivas, apenas para descobrir que a tristeza retorna à noite. Não se permitir vivenciar a tristeza, com ou sem lágrimas, pode conduzir a um luto complicado (ver Capítulo 5).
Raiva É comumente vivenciada após um a perda. Esse pode ser um dos senti mentos mais confusos par a o sobrevivente e como tal, está na raiz de muitos p roblemas no processo luto. mulher, marido morreu de câncer, eu posso de estar comUma raiva? Ele nãocujo queria morrer.” A verdade é queme eladisse: estava“Como com raiva dele por ter morrid o e a deixado. Se a raiva não é reconhecida ad equadamente, pode resultar em luto complicado. A raiva pode derivarse de dua s srcens: de um senso de frustração de que na da poderia ter sido feito para prevenir a morte e de uma espécie de experiência regressiva que ocorre depois d a perd a de um a pes soa próxima. Você pode ter tido esse tipo de experiência quando era uma criança bem pequena indo às compras com sua mãe. Você estava em uma loja de depar tamento s e repe ntin amente olhou em volta e ela havia desapar ecido. Você sentiu p ânico e ansied ade até ela retornar,
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Apego, Perda e Experiência de Luto
entretanto, em vez de expressa r reação amorosa, vocc perdeu o controle e chutou sua canela. Esse comportamento, o qual Bowlby percebia como parte de nossa hera nça genétic a, simboliza a mensagem: “ Não me aba nd one novam ente!” Diante da perd a de qualqu er pessoa im portante, existe a tendê ncia a regredir, a sentir d esam paro e incapac idade de existir sem a pesso a e, dessa forma, vi ven ciar a raiva que acompanha esses sentimentos de ansiedade. A raiva que o enlutado sente precisa ser identificada e apro priad am ente dirigida à pessoa que morreu, de forma a realizar uma adaptação saudável. Todavia, com frequência, a pessoa pode lidar com isso de maneiras menos eficazes, uma das quais é o deslocamento ou o direcionam ento a ou tra pessoa , m uitas ve zes a responsabilizando pela morte ocorrida. A linha de raciocínio é que, se alguém pode ser culpado, então a pessoa é responsável e , por conseguinte, a perda pod eria ter sido evitada. As pessoas p odem culpa r os médicos, o diretor da funerária, os me mbr os da família, um amigo insensíve l e, muitas vezes, a Deus. “Eu me sinto engan ado, mas fico confuso p or não sabe r por q uem. Deus me deu algo tão valioso e depois me tirou. Isto é justo?” indagou uma viúva. Uma das formas de raiva mal adaptativ as de m aior risco é a de deslocar a raiva contra si mesmo. No caso de a raiva ser inten sam ente autorrefletida, a pess oa pode ficar triste e acabar desenvolvendo depressão grave ou comportamento suicida. Interpretação mais psicodinâmica dessa resposta de raiva autorrefletida foi dada por Melanie Klein (1940), ao referir que o “triunfo” sobre o morto faz com que a pessoa enlutada volte sua raiva contra si mesma ou dirija para o meio externo, em pessoas próximas.
Culpa e autocensura Culpa e autoc ens ura por não ter sid o bon doso o suficiente, por não ter leva do a pessoa ao hospital mais cedo e assim por diante são experiências comuns dos sobreviventes. Em geral, a culpa se manifesta em torno de algo que aconteceu ou algo que foi neglige nciado na é poca da m orte, algo que pode ria ter evitado a mo rte. Na maioria das vezes, a culpa é irracional e se atenua com um “teste de realid ade”. Existe, obviamen te, a pos sibilid ade de a culp a ser real, em que a pesso a fez algo, de fato, que ocasionou a morte. Nesses casos, são necessárias outras intervenções, além do teste de realidade.
Ansiedade
A ansiedade da pessoa sobrevivente pode variar desde pequeno senso de insegurança até ataque de pânico intenso, e quanto mais intensa e persistente for a ansiedade, mais isto sugere reação anormal de luto. A ansiedade surge, sobretudo, de duas srcens. Primeiro, o med o do sobrevivente de não conseguir se cuidar sozinho comentando, frequentemente: “Eu não conseguirei sobreviver sem ele/ela”. Segundo, a ansiedade associase com elevado senso de consciência da morte pessoal a consciênc ia da p rópria mortalidade fica intensificada pel a morte de um ente querido (Worden, 1976). Levada ao extremo, a ansiedade pode desencadear fobia. O renomado autor C. S. Lewis (1961) conhecia essa ansiedade e falou, após perder
9 7 8 8 5 4 1 2 0 0 3 2 5
Apego, Perda e Experiência de Luto
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sua esposa: “Nunca ning uém havia me dito que o luto se parece tan to com o medo. Não estou assustado, mas a sensação é parecida com o medo. A mesma agitação no estômago, a mesma inquietação, o bocejo. Eu fico engolindo isso” (p. 38).
Solidão É um sentime nto eram quaseosempre pel osrelação sobrevcotid iventes, men te. aqueles que perd cônjugeexpressado ou que tinham ianaparticular muito próxima Mesmo estando solitárias, muitas pessoas viúvas não sairão porque se sentem mais seg uras em casa. “Eu me sinto tão sozinha , agora”, comentou uma viúva que esteve casada durante 52 anos. “É como se o mundo tivesse acabado”, exclamou ela, após dez meses da morte do seu marido. Stroebe, Stroebe, Abakounrkin e Schut (1996) criaram distinção entre solidão emocional e solidão social. O apoio social pode a juda r na solidão s ocial, mas não ate nua a solidão emo cional provocada por rompimento de vínculo. Esta última só pode ser remediada pela integração de um novo vínculo (Stroebe, Schut e Stroebe, 2005). Em algumas situações, a necessidade de ser tocado está correlacionada com a solidão. Isto é especialmente verdadeiro em casos de luto conjugal (Van Baarsen, Van Duijn, Smit, Snijders e Knipscheer, 2001).
Fadiga Os pacientes de Lindemann relataram fadiga e é comum observarmos isto nos sobreviventes. Em alguns caso s, isso pode aparecer como a patia ou indiferenç a. Nível elevado de fadiga pode tanto causar surpresa, quanto estresse à pessoa que co stum a ser muito ativa. “Eu não consigo sair da cam a de m an hã”, referiu um a viúva. “Eu estou negligenciando a casa porq ue me sinto can sad a o temp o todo.” A fadiga, normalmente, é autolimitada. Se não for, pode ser um sinal clínico de depressão.
Desamparo Um dos fatores que to rna o evento da mort e tão estressan te é o senso de des amparo que ele pode produzir. A correlação próxima com a ansiedade é fortemente presente no estágio inicial da perda. As pessoas viúvas, em particular, sentem extremo de samparo . Uma viúva jovem com u m filho de sete se manas disse: “Minha família veio morar comigo nos primeiros cinco meses. Eu tinh a medo de enlo uquece r e não conseguir toma r conta do m eu filho.”
Choque Dáse, com m aior frequência , no caso de morte abrup ta. Alguém atend e ao telefone e fica sabendo qu e um a pessoa am ada ou um amigo faleceu. Mesmo qua ndo a morte é esperada após a deterioração progressiva de uma doença, quando o telefonema finalmente chega, também pode provocar, na pessoa sobrevivente, experiênci a de choque.
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Saudade A saudade da pessoa que morreu é o que os britânicos chamam “definhamento” pela perda. Parkes (2001) observou que se trata de experiência comum dos sobreviventes, particularmente entre as viúvas que ele estudou. A saudade é resposta norm al à perda. Quando ela diminui, pode ser sinal de que o luto está cam inhando para sua finalização. Quando não se aproxima de um fim, pode ser sinal clínico indicativo de luto traumático (Jacobs, 1999). Ver o Capítulo 5 para discussão acerca do luto traumátic o como um dos complicadores do luto e a localização da saud ade nesse diagnóstico.
Libertação Pode ser um sen timento positivo após morte. Eu trabalhei com u ma m ulhe r jovem cujo pai foi um verdadeir o ditador inflexível e grosseiro, po r tod a sua existência. Após sua mor te rep entin a de ataq ue cardíaco, ela passou a v ivenciar sentimen tos normais de luto, mas também expressava sentimentos de libertação porque não precisaria mais viver sob a tirania do pai. Primeiro, ela ficou desconfortável com esse sentimento, porém, mais tarde, pôde aceitar isso como resp osta norm al à sua mudança de vida.
Alívio Muitas pessoas sent em alívio após a morte de um ente querido, sobre tudo se esse sofreu com doenç a prolongad a ou particularm ente dolorosa. “Saber que acabo u seu sofrimento, tanto físico quanto mental, ajuda mais o meu enfrentamento”, disse uma viúva idosa. O alívio pode aparecer tamb ém, quando a morte envolve uma pessoa com a qual o enlutado sempre teve relacionam ento especialm ente conflituoso. Algumas vezes, o alívio é a reação expressada após suicídio que se concretizou. Entretanto, em geral, esse sentimento de alívio gera certo grau de culpa.
Torpor É importante mencionar que algumas pessoas apresentam ausência de emoções. Após um a perda, ela s se sentem entorpecidas. Novamente, esse ento rpecim ento é muitas vezes vivenciado cedo no processo de luto, em geral logo após a pessoa tomar conhecimento da morte. Isso provavelmente acontece porque são tantos sentim entos apapessoa ra lidar, perm itir queform todosa se emãocon seria esm agador, então se que anestesia como de torn proteç coscientes ntra a inun daçã o de emoções. Falando sobre torpor, Parkes e Weiss (1983) referiram: “Nós não encontramos evidências que seja uma reação não saudável. O bloqueio das sensações, como defesa contra o que poss a causar dor i nsuportável, po de ser algo totalm ente ‘normal’” (p. 55). Ao revisar essa lista, lembre que cada u m desses itens rep resen ta sentim entos de luto norm al e não há n ada de patológico em nen hum deles. No entanto, em oções, que persistem por tempo muito prolongado e com intensidade grande, podem predizer reação de luto complicado. Isso será discutido no Capítulo 5.
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Sensações físicas Uma das questões intere ssantes nas publicações de Linde mann é que el e descreve, não apenas os sentimentos experimentados pelas pessoas, mas também as sensações físicas associadas com as reações agudas de luto. Essas sensações habitualm ente são esquecidas, porém representam papel significativo no processo do luto. A lista, a seguir, ap rese nta as sensaçõ es mais com um ente relatadas pelas pessoas que buscaram aconselhamento para o luto:
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Vazio no estômago. Aperto no peito. Aperto na garganta. Hiper sensib ilidade a ruídos. Senso de desperson alização: “Eu and o pelas ruas e na da parece real, inclusive eu.” Falta de ar, dificuldade em respir ar. Fraqueza muscular. Falta de energia. Secura na boca.
Muitas vezes, a preocupação com essas sensações físicas faz com que a pessoa procure um médico para um checkup.Os médicos precisam investigai'mortes e perdas.
Cognições Existem muitos padrões diferentes de pensa men to que marc am a experiência de luto. Alguns pen sam ento s são comu ns nos estágios iniciais do luto e norma lmente desaparec em após curto tempo. Ma s, algumas vezes, esses pens amentos persistem e desencadeiam sentim entos que po dem conduzir à de pressão ou à ans iedade.
Descrença “Isto não aconteceu. Deve haver algum engano. Não posso acreditar que isso aconteceu. Não quero acreditar que isto aconteceu.” Estes são, muitas vezes, os primeiros pensam entos que surgem após a notícia de um a morte, especialmente se a morte foi repe ntin a. Uma jovem viúva me falou: “Eu continu o espe rando que alguém m e acor de e me diga que e stou sonhando”. Outra disse: “A passa gem de meu marido me causou um choque, apesar dele estar doente há algum tempo. Você nu nca está totalme nte prep arado par a isso.”
Confusão Muitas pessoas, recentemente enlutadas, referem que seus pensamentos estão confusos, não conseguem orden ar o pensamen to, têm dificuldade de concen tração ou esquecem coisas. Uma ocasião, saí de uma reunião social em Boston e peguei um táxi para casa. Falei ao motorista onde queria ir e me sentei, enquanto
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ele seguia o caminho. Um temp o depois, el e per gunto u novam ente ond e eu qu eria ir, pensei que ele deveria ser um motorista inexperiente e não conhecia a cidade, mas ele comentou comigo que tinha muitas coisas na sua cabeça. Logo depois, ele perg unto u mais um a vez e desculpouse, d izendo sentirse muito con fuso. Isso aconteceu mais vezes e, por fim, decidi que não doeria perguntar a ele o que tin ha em su a cabeça. Ele, então, me co ntou que seu filho havia morr ido em um acidente de trânsito na s emana anterior.
Preocupação As preocupações podem ser pensamentos obsessivos acerca da pessoa morta e costumam incluir idéias obsessivas de como recuperála. Em alguns casos, as preocupações tomam a forma de pensamentos intrusivos ou imagens da pessoa falecida sofrendo ou no momento de sua morte. Em nosso Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, os pais sobreviventes, que apresentavam maiores graus de idéias intrusiva s, foram os que perderam o cônjuge inespe radam ente, com o qual mantinham relação altamente conflituosa (Worden, 1996). A ruminação é outra forma de preocupação. A s pessoas qu e lidam de forma ruminativa, pe nsa m insistente e repetitivamente sobre quão mal se sentem e nas circunstâncias que provocaram seus sentimentos (NolenHoeksema, 2001).
Sensação de presença Essa é a contrapartida cognitiva da experiência de saudade. O enlutado pode acreditar que a pessoa falecida ainda está presente no tempo e no espaço. Isto é especialmente verdadeiro no período logo após a morte. Em nosso Estudo sobre Crianças Enlutadas, 81 % das crianças sentiamse observadas pelo progenitor falecido quatro meses após sua morte e essa experiência continu ou par a muitas dessas crianças (66%) dois anos depois do falecimento. Alguns acham essa sensação de presença confortante, enquanto outros não acham e se amedrontam com ela (Worden, 1996).
Alucinações Tanto as alucinações visuais quanto as auditivas estão inclusas na lista de comportam entos normais, caracterizandose por experiência frequente das pessoas enlutadas. Em geral, são experiências ilusórias transitórias, que quase sempre ocorrem poucas semanas após a perda e que não representam, necessaria mente, o desenvolvim ento posterio r de um luto mais difícil ou complicado. Apesar de ser desc once rtant e para algun s, muitos acreditam q ue essa expe riência possa a judar. Com o recente interesse em misticismo e espiritualidade, é interess ante especu lar se realm ente essas experiências sã o de alucinação ou talve z se caracterizem por outro tipo de fenôm eno metafí sico. Há óbvia interface entre pen sam ento e sentimen to e o interesse atual na psicologia cognitiva e na te rap ia cognitiva en fatiza isso. Aaron Beck et al. (1979), da Universidade da Pe nsilvânia, observ aram que a experiência de depr essão m uitas vezes é desencadeada por padrões de pensamentos depressivos. No enlutado,
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determinados pensamentos passarão por sua cabeça, tais como: “Eu não posso viver sem ela”, ou “Nunca encontrarei o amor novamente”. Esses pensamentos podem provocar sentimentos de tristeza e/o u ansiedade muito intensos, embora sejam normais.
Comportamentos Existem alguns comportamentos específicos que costumam ser associados com as reações no rmais de luto. Esses pod em variar desde distúrbios de sono e apetite, até falta de atenção e retraimento social. Os comportamentos, descritos a seguir, são habitualmente relatados após uma perda, em geral se ajustando sozinhos ao longo do tempo.
Distúrbios do sono Não é incom um que as pessoas que estejam nos estágios iniciais do luto vivenciem distúrbios do sono . Esses pod em incluir dific uldades para adorm ecer ou de sperta r muito cedo de man hã. Os distúr bios do sono, algum as vezes, exigem interv ençõe s médicas, mas no luto normal, geralmente se corrigem sozinhos. No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, um quinto das crianças apresentou algum tipo de distúrbio do sono nos primeiros q uatro meses após a m orte de um dos pais. Sem nenhuma intervenção de um especialista, esse número diminuiu para nível não significa tivamente diferente dos colegas pareado s não enluta dos um e dois anos posteriores à morte (Worden, 1996). Após a perda repentina da esposa, Bill passou a acordar às cinco da manhã todos os dias, tomado de intensa tristeza e pensando, várias vezes, nas circunstâncias da mo rte e como essa poderia ter sido preveni da, incluindo o que podería ter sido feito diferente. Isso acontecia manhã após manhã e passou a lhe causar problemas, pois não conseguia mais desem penhar adequadamente, suas funções profissionais. Após cerca de seis semanas, isso passou a melhorar, até desaparecer totalmente. Isso não é uma experiência i ncom um. Entretanto, se o s distúrbios do sono persistem, pode indicar transtorno depressivo mais sério, que deve ser investigado. Os distúrbios do sorvo poderrr, por rre z. es , svm bo tvz.ar aígx m s t em ores , incluindo o medo de sonhar, de estar na cama sozinho ou de não acordar. Após a mor te de seu mar ido, um a mulhe r resolveu seu medo de dorm ir sozinha, colocando seu cachorro na cama. O som da respiração do cachorro a confortava e isto se manteve p or quase um ano, até que ela conseguiu do rmir sozinha .
Distúrbios de apetite Animais enlutado s exibem distúrbios de apetite, o que é muito c omum em situ ações de luto em seres humanos. Contudo, os distúrbios de apetite podem se manife star tanto no comer excessivo quan to na perd a de apetit e; este último é um com por tame nto de luto desc rito com maior frequência. Podem ocorrer mudanças significativas no peso como res ultado das m udança s nos pad rões alimentar es.
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Ausência de pensam ento Os recém enluta dos p odem pegarse agindo de forma distraída ou fazendo coisa s que possam lhe causar danos ou inconvenientes. Uma cliente estava preo cupa da porque em três ocasiões diferentes ela atravessou a cidade em seu carro e depois de term inar seu expediente de trabalho, es quec eu que tinh a ido de carro e voltou para casa com coletivo. Esse comportamento aconteceu após perda significativa e setransporte ajusto u sozinho com o tempo.
Isolamen to social Não é incomum que a pessoa que teve de lidar com uma perda queira isolarse das outras pessoas. Assim como nos o utros co mporta mento s descritos, é um fenômeno em geral de curta duração e que se ajusta com o tempo. Atendi uma mulher jovem logo após a mor te de sua mãe. Essa mulher solteira era um a pessoa muito sociável, que ad orava ir a festas. Por vários meses depois da morte da mãe, ela recusou t odos os convites porqu e pareciam disson antes com o que ela estava sentindo no estágio inicial de seu luto. Isto pode parecer óbvio e apropriado ao leitor, mas essa mu lher acreditava que seu isolamento era anormal. Algu mas pes soas se isolam de amigos que se mos tram muito solícitos: “Meus amigos insistiam tanto que eu passe i a evitálos. Quantas vezes você pode e scutar: Sinto muito?” O isolamento social pode incluir ainda, a perda do interesse no mu ndo externo, tal como ler jornais ou assistir televisão.
Sonhos com o morto É muito co mum s onhar com a pessoa morta, tanto sonho s comuns, qu anto sonhos perturbadores ou pesadelos. Frequentemente, esses sonhos servem a vários propósitos e podem fornecer algumas pistas diagnosticas, tais como a etapa em que a pesso a se situa no curso do processo de luto. Por exemplo, por muitos anos após a morte de sua mãe, Esther sofreu com intensa culpa pelas circu nstâncias relacionada s com a morte. A culpa era expressa por baixa autoestima e recriminação pessoal, e estava associada com considerável ansiedade. Em um a de suas visitas diárias à mãe, Esther saiu para tomar um café e comer alguma coisa. Enquanto ela estava ausente, sua mãe morreu. ficou cheia de remorso, e apesar de persistiu. termos usado a técnica usual testeEsther de realidade na terapia, sua culpa ainda Enquanto estava emde terapia, ela teve um sonh o com su a mãe. Nesse sonho, ela s e via ten tan do ajudar sua mãe a descer um caminho escorregadio para que ela não caísse. Mas sua mãe caiu e Esther não p ôde fazer nada, em seu sonho, par a salvála. Era impo ssível. Esse sonho foi um ponto decisivo em sua terapia, pois ela se permitiu aceitar que na da que tive sse feito imped iría a morte de sua mãe. Es se im po rtan te insight lhe permitiu perder a culpa que vinha carregando por vários anos. Algumas formas de utilizar os sonhos em a con selh amento e terap ia do luto serão abordadas no Capítulo 6 .
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Evitação de lem branças
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Algumas pessoas evi tarão lugares ou coisas que provoq uem sen timen tos d olorosos da perda. Elas podem evitar o lugar onde a pessoa morreu, o cemitério ou os objetos que as lembrem do ente querido perdido. Uma mulher de meiaidade buscou aconselhamento do luto quando seu marido morreu após uma série de ataqu es coro narianos, deixand oa com dois fil hos adolescentes. Por um período, ela guard ou todas as fotos do marid o no armário, junto com outras coisas que o lembravam. Isso, obviamente, era apenas uma solução temporária, e na medida em que ela se encaminhou para a finalização do luto, pôde retirar os itens que gostaria de conviver. O descarte ráp ido de todas as cois as associadas com o morto, d oand o ou dispondo de várias formas possíveis, chegando ao ponto de se livrar rapidamente do corpo pode acarretar reaç ões de lut o complicado. Isto é um comp ortam ento não saudável comum, que é quase sempre indicativo de relacionamento altamente ambivalente com a pessoa falecida. Relações ambivalentes são um dos med iadores do luto descritos no Capítulo 3.
Procurar e chamar Tanto Bowlby quanto Parkes descreveram, em seus estudos, o comportamento de procura. O chamar está relacionado com essa conduta de busca. Com frequência, alguém po de clamar pelo nome do ente querido: “John, John, John, por favor, volte para mim .” Quando isto não é feito verbalmente, pod e aco ntecer intern amen te.
Suspiro É um comportamento muito observado entre os enlutados. É muito semelhante à sensação física de falta de ar. Colegas do Hospital Geral de Massach usetts testaram a respiração em um pequeno grupo de pais enlutados e descobriram que os níveis de oxigênio e gás carbônico deles foram similares aos encontrados em pacientes depressivos (Jellinek, Goldenheim e Jenike, 1985).
Hiperatividade e agitação Uma quantidade de viúvas, em nosso Estudo do Luto em Harvard, apresentou hiperatividade e agitação após a morte de seus maridos. A mulher mencionada anterior mente, cujo marido a deixouent com adolescentes, nãocidade aguentava ficar dentro de casa. Ela costumava rardois em filhos seu carro e di rigir pela te ntando achar algum senso de alívio para sua inquietude. Outra viúva conseguia ficar em casa durante o dia porque se ocupava, mas à noite, ela fugia.
Choro Há interessan tes especulações de que as lágri mas pode m ter valioso potencial de cura. O estresse provoca desequilíbrios químicos no organismo e alguns pe squ isadores acreditam que as lágrimas removem substâncias tóxicas, ajudando no
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restabelecimento dah omeostas e. Eles deduziram, hipoteticamente, qu e o co nte údo químico das lágrimas provocadas por estresse emocional é diferente daquele secretado por irritação do olho. Estão sendo feitos testes para identificar qual o tipo de catecolamina (substância química produzida pelo cérebro que altera o humor) está nas lágrimas de emoção (Frey, 1980). As lágrimas aliviam o estresse emocional, mas como fazem i sso ainda é um a questão em aberto. Sã o necessárias mais pesquisas futuras acerca dos efeitos deletérios do choro reprimido, se é que existem esses fatores.
Visita a locais ou carregar objetos que lembrem a pessoa morta Esse é o oposto do com por tam ento de tenta r evitar lembra nças da pessoa morta. Muitas vezes, subja cente a esse comportamen to, h á o medo de perd er as memórias sobre a pessoa falecida. “Por duas semanas eu carreguei a foto dele comigo todo o tempo, p or m edo de esqu ecer seu ros to”, referiume u ma viúva.
Valorização de objetos que pertenciam ao morto Uma jovem mulher entrou no closet de sua mãe morta há pouco tempo e levou consigo várias roupas dela para casa. Elas eram do mesm o tam anho e mesmo que possa parecer que ela estivesse sendo econômica, o fato era que a filha não se sentia confortável se não estivesse vestindo algo que tivesse pertencido à sua mãe. Ela usou essas roupas po r muitos meses. Na medid a em que s eu luto progrediu, ela foi achando cada vez menos necessário vestir as roupas de sua mãe. Por fim, ela doou a maioria das roupas pa ra um a instituição de caridade. A razão de delin ear essas característi cas do luto n orm al em tan tos detalhes é para demonstrar a ampla variedade de comportamentos e experiências associadas com as perdas. Obviament e, nem todos esses com por tam ento s serão vive nciados por todas as pessoas. No entanto, é importante que os conselheiros do luto conheçam a ampla gama de com portam entos que abrange o l uto normal, para evita r a patologização dos comportam entos que devam ser considerados normais. Tal compreensão também permitirá, aos conselheiros, dar maior segurança para a pessoa que vivência cada comportamento como perturbador, em particular no caso de u ma primeir a per da significativa. Entretanto, se essas experiências pers istem no decorrer do processo de luto, podem ser indicativas de um luto mais complicado (Demi e Miles, 1987).
Luto e depressão Muitos com portam ento s do luto normal po dem ser simi lares às manifestações de depressão. Para abor dar isso, temos de identificar as semelhan ças e as diferenças entre luto e depressão. Freud (19171957) descreveu essa questão em seu artigo “Luto e Melancolia”. Ele tentou mostrar que depressão ou melancolia, como ele denominava, é uma forma patológica de pesar e é muito parecida com o processo (normal) de luto,
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exceto se tiver certas caracter ísticas p róprias, ou seja, impulsos de raiva dirigidos à pesso a amada de forma ambival ente, que são vol tados para seu próprio m undo interno. É verdadeiro q ue o luto se parece muito com a depressão e tam bém é real que o processo de luto pode dese ncad ear o surgim ento de depressão. Gera ld Kler man (1977), um pro eminente p esquis ador no campo da depressã o, acreditava que muitas depressões eram precipitadas por perdas, tanto log o após a perda qu anto um temp o depois, do oo paciente perda. Apar depressão tam pode servir como d efesaquan con tra pesar. Serevive a raivaessa é dirigida a si mesm o ebém desviada da pessoa morta, pode dificultar que o sobrevivent e lide com os senti men tos a mbivalentes em relação à pessoa morta (Dorpat, 1973). As diferenças principais entre luto e depressão são: enquanto na depressão, assim como no luto, você pode encontrar sintom as clássicos de distúrbios de sono, apetite e intensa tristeza, na reação de luto, não há perda de autoestima comu mente encontrada na maior parte das depressões clínicas. Assim, a pessoa que teve uma perda, não apresenta men os atenção consig o mesm a em funçã o de sua perda, ou se isso acontece, tende a ser apenas por breve período. E se o sobrevivente culpa, da é comum que do essa estejaglobal relacionada com algum aspectosente específico perda, mais queculpa um senso de culpabilização. Uma seção do Manual Diagnóstico e Estatístico IV-TR da Associação Americana de Psiquiatria (2000) sugere: Como parte da reação à sua perda , alguns indi víduos enlutados ap resentam sintomas característicos de um Episódio Depressivo Maior (p. ex., sentimentos de tristeza e sinto ma s associados, tais como insôn ia, ape tite reduzido e pe rda de peso) . O indivíduo enlutado geralmente considera o hu mo r deprimido “norm al”, embo ra a pessoa possa pro curar ajuda profissional para aliviar os sintomas associados, como in sô nia ou anorexia. (p. 299)
Mesmo que luto e depressão t enham características subje tivas e objetivas similares, pode m manifestar condições distintas. Depressão se justapõe ao luto, mas não é a mesma coisa (Robinson e Fleming, 1992; Wakefield, 2007; Worden e Sil verman, 1993; Zisook e Kendler, 2007). Freud acreditava que no luto, o mundo parece pobre e vazio, ao passo que na depressão, a pessoa se sente pobre e vazia. Essas diferenças de estilos cognitivos foram identificadas por Beck etal. (1979) e por outros terapeutas cognitivos que sugeriram que os deprimidos têm avaliações negativas sobre si mesmos, o mundo e o futuro. Ainda que essas avaliaçõe s negativas possam existir no enlutado, elas ten dem a ser mais transitórias. Todavia, existem alguns indivíduos enlutados que desenvolvem episódios de depressão maior após uma perda (Zisook e Shuchter, 1993). O Manual de Diagnós tico Mental (4 ed.), da APA, concorda com essa distinção: os sintomas associados com a depressão, diferentemente do luto, são culpas acerca de atitudes do sobrevivente tomadas ou não no período da morte, pensam entos de mort e que não sejam a sensação de que estaria melhor se estivesse morto ou que deveria ter morrido junto com o ente perdido, preocupação mórbida com desvalia, retardo psicomo tor marcado, prejuízo funcional intenso e pro longado e experiências alucinatórias (isso não inclui escutar a v oz ou transito riam ente ver a imagem d a pessoa m orta).
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Se surgem episódios de depressão maior durante o processo de luto, isso pode indic ar um tipo de luto com plicado luto exagerado (ver Capítulo 5). Em Yale, Jacobset dl. (1987, 1989, 1990) interessaramse pela depressão dentro do contexto do luto e referiram: “Embora a maioria das depressões no processo de luto seja passageira e não exija atenção profissional, há observação crescente de que alguns tipos de depressão, sobretudo aquelas que perduram no primeiro ano do luto, são clinicamente significativas" (1987, p. 501). Eles usaram medicamentos antidepressivos para tratar pacientes graves, cuja depressão persistia por muito tempo no curso do luto e que não se resolvia espontaneamente, nem tampouco respondia às intervenções interpessoais. Muitas vezes eram pessoas com história ante rior de depressão ou algum outro tran storno mental. Eles identificaram melh oras nos distúrbios de sono e apetite, bem como no humor e nas cognições. Esses resultados trazem à luz uma dimen são biológica para a depressão. Uma das funções do conselheiro que te m c ontato com a pesso a dur ante o luto agudo é avaliar quais pacientes podem estar apresentando depressão maior, utilizando padrão atual de critérios diagnósticos. Ao identificar isso, os pacientes devem ser encaminhados para avaliação médica e possivelmente precisarão de antidepressi vos. Na med ida em que a depressão começa a melho rar com a me dicação, o foco do tratamento muda para os conflitos do vínculo que estão subjacentes. Ess es conflitos não pode m ser resolvidos somente com m edicam entos (Miller etal, 1994). Se o luto é considerado uma experiência após a perda, então o processo deve incluir os ajustes adaptativos necessários a essa perda. Xos próximos dois capítulos, examinaremos, em detalhes, o processo de luto.
NOTA 1. Estou utiliz ando o term o normal tanto no sentido clínico quanto estatístico. Clínica define o que os clínicos denominam comportamento de luto normal, enquanto estatística referese à frequência com que cada comportamento é identi ficado em população en lutada randomizada. Quanto mais frequente for o compo rtamen to, mais será def inido como normal.
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CAPÍTULO
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Compreendendo o Processo do Luto Neste livro, estou utilizando o termo “perda” para indicar o processo q ue ocorre após u ma m orte, en quanto “luto” referese à experiência pessoal dessa perda. Na med ida em que o luto é um processo, ele tem sido visto de várias formas por diferentes teóricos essencialmente em estágios, fase e tarefas. Estágios. Uma forma de entender o processo do luto é olhálo em termos de estágios. Muitos autores escreveram sobre a questão do luto ter, no mínimo , nove estágios e um deles, chegou a listar 12. Uma das dificuldades no uso da abordagem de estágios é que as pessoas não passam por estágios de forma seriada. Além disso, há tendência dos estudiosos novatos em compreender os estágios muito literalmente. Um exemplo desse literalismo é a maneira com o as pessoas responderam aos estágios da morte, descritos por Elisabeth KüblerRoss. Após seu primeiro livro, Sobre a Morte e o Morrer (1969), muitas pessoas esperavam que quem morresse passasse pelos estágios rigidamente na mes ma o rdem que foram listados. E algumas pessoas ficavam desapontadas se o paciente pulasse um dos estágios. Os estágios do morr er da autora t ambém são utilizados para descrever o processo do luto, com essas mesm as limitações (Maciejewski, Zhang, Block e Prigerson, 2007). Fases.Um enfoque alternativo p ara os estágios é o conceito de fases usado por Parkes, Bowlby, Sanders e outros. Parkes define quatro fases do processo de luto. A fase I é o período de torpor que se dá logo após o momento da morte. Esse torpor, que é vivenciado pela maioria dos sobreviventes, ajuda a negar a realidade da perda, pelo menos por curto período. Então a pessoa passa para a fase II, a fase da saudade, na qual a pessoa enlutada anseia para que a pessoa mo rta retorne, tendend o a negar o cará ter permanente da
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perda. A raiva desem penha importante parte dessa fase. Na fase III, a fase de desorgan ização e desespero, o indivíduo en lutado acha difícil exercer suas funções no ambiente. Por fim, o enlutado está apto a ingressar n a fase IVj a fase de reorganização, em que ele retoma sua vida novamente (Parkes, 1972, 2001, 2006). Bowlby (1980), cujo trabalho e interesse alinhamse com os de Parkes, reforçou a teoria das fases e referiu que o enlutado deve ultrapassar uma série similar de fases antes que o luto finalmente se resolva. Assim como nos estágios, há sobreposições entre as diversas fases e elas quase nunca são distintas. Sanders (1989, 1999) utilizou a ideia das fases para descrever o processo de luto e identificou cinco delas: (1) choque; (2) consciência da perda; (3) conservação retirada; (4) elaboração; e (5) reparação. Tarefas. Embora eu não discorde de Bowlby, Parkes e Sanders e suas teorias das fases, acredito que o conceito de tarefas do luto, que apresento neste livro, oferece outra válid a comp reensão do processo do luto e é muito mais útil para a clínica. O conceito de fase implica certa passividade, algo que o enlutado deve ultrapassar. O conceito de tarefa, por outro lado, é muito mais consoante com o conceito de Freud do trabalho do luto e significa que o enlutado precisa agir ativamente e que pode fazer alguma coisa. Além disso, essa teoria caracteriza que o processo de luto pode ser influenciado por intervenções externas. Em outras palavras, o enlutado pode perceber as fases como algo que deve simplesmente ultrapassar, enq uan to o modelo de taref as pode dar a ele algum senso de pode r e esperança de que existe algo que pode fazer ativamente para se adaptar à morte de seu ente querido. Certamente, am bos os modelos descritos p odem ser validados. O sofrimento no luto é algo que leva tempo; a frase tão comum: “O tempo cura” tornase verdadeira. Também há verdade na ideia de que o luto cria tarefas que precisam ser cumpridas , e ainda que iss o possa parecer esmagador para a pessoa no mom ento do sofrim ento do luto agudo, pode, com a facilitação de um con selheiro, oferecer a esperan ça que algo pode ser feito e que há u m caminh o para isso. Este pode ser um poderoso antídoto para sentim entos de desamparo vivenciados pela maioria dos enlutados. Podemos considerar que todo o crescimento e desenvolviment o humano são influenciados por diversas tarefas. Isso é mais visível no crescimento e desenvolvimento da criança. De acordo comRobert Havinghurst (1953), renom ado psicólogo do desenvolvimento, existem certas tarefas do desenvolvimento (físico, social e emocional) que ocorrem ao longo do crescimento infantil. Se a criança não completa um a tarefa particular em níveltarefas mínimo, a adaptação criança estará prejudicada quando tentar completar similares em níveisdasuperiores. Da mesma forma, o luto adaptação à perda pode ser visualizado como envolvendo as quatro tarefas básicas, descritas a seguir. É essencial que a pessoa enlutada resolva as questões dessas tarefas para se adaptar à perda. Os indivíduos enlutad os fazem adaptações à perda de um ente querido de maneiras diversificadas. Alguns fazem uma adaptação melhor, outros pior. Embora as tarefas não necessitem acontecer em um a ordem específica, há sugestão de orden amento em suas definições. Por exemplo, você não pode lidar com o impacto emocional de um a perda até que primeiro aceite o fato de que a perd a aconteceu e que ela é irreversível, pelo
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menos nesta vida. Na medida em que o luto é um processo e não um estado, as tarefas que se seguem ex igem esforço, aind a que n em todas as perdas por morte desafiem essas tarefas do mesmo modo. O luto é um processo cognitivo que envolve confrontação e reestruturação do pensamento acerca da pessoa morta, da experiência da perda e do mundo modificado, no qual agora, o enlutado precisa viver (Stroebe, 1992). Alguns denominam isso de trabalho do luto.
Tarefas do luto Tarefa I: aceitar a realidade da perda Quando alguém morre, mesm o que a morte seja esperada, sempre existe sensação de que isso não aconteceu. A primeira tarefa do luto é encarar a realidade que a pessoa está morta, que se foi e não voltará mais. Parte da aceitação dessa realidade é passar a acred itar que o reencon tro é impossível, pelo m enos ne sta vida. Os com por tam ento s estudados, os quais Bowlby e Parkes escreveram extensamente, relacionamse direto com a exec ução dessa tare fa. Muitas pessoas que pa ssaram por uma perda se percebem cham ando a pessoa perdida e/o u algumas vezes tendem a confundir a identidade de outras pessoas em seu am biente. E las podem estar andand o pela rua e vi slumbrar algu ém que lembre a pessoa mo rta e então ter de se lembrar: “Não, não é o meu amigo, ele está re almente mo rto ”. Joan Didion (2005) teve essa experiênci a após a mo rte de seu mar ido e escreveu sobre isto em seu livro: O Ano do Pensamento Mágico. O oposto da aceitação da realidade da perda é a descrença por mei o de uma espécie de negação . Algumas pessoas recusam se a acreditar que a morte é real e ficam estan cadas nessa prim eira tarefa do processo de luto. A negação po de ser praticada em diversos níveis e apresentarse de muitas formas, porém mais co mumente envolve tanto os fatos da perda e o significado dela, quanto sua irreversibilidade (Dorpat, 1973). A negação dos fatos da perda pode variar em grau desde leve distorção até completo delírio. Exemplos bizarros de delírios de negação aparecem em casos raros nos quais o enlutad o m anté m o corpo do morto na casa por v ários dias antes de notificar a morte. Gardiner e Pritchard (1977) descreveram seis casos desse com portam ento incomum e eu acompa nhei dois deles. As pessoas mencionadas eram claramen te p sicóticas ou excêntricas e so litárias. O que é mais provável que aconteça é que a pessoa faça o que Geoffrey Gorer (1965) denomina “mumificação”, que representa apossarse do morto em condição “mumificada” pronta para ser usada quando a pessoa morta ressuscitar. Exemplo clássico disso é o caso da Rainha Victoria, que após a morte de seu consorte, Príncipe Albert, passou a colocar as roupas e o aparelho de barbear dele à sua vista diariamente e muitas vezes andava pelo palácio conversando com ele. Pais que perdem um filho costumam manter o quarto como era antes da morte. Isto não é incom um em período inicial, mas se torna negação se perm anec e por muito s anos. Exemplo de distorção em vez de delírio seria a pess oa ver o mort o inc orporado em um de seus filhos. Esse pensamento distorcido pode amortecer a intensidade da perda, mas raramente é satisfatório e impede a aceitação da realidade da morte.
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Outra forma d a pessoa se proteger da realidade é neg ar o significado da perda. Desse modo, a perda pode ser percebida com menos significância do que realmente tem. É habitual ouvirm os afirmações, tais como: “ Ele não era um b om pai”, “Nós não éramos muito próximos” ou “Eu não o perdi”. Algumas pessoas desfazem se, logo, de roupas e outros itens pessoais que lembrem o morto. A remoção de todas as lembranças da pessoa morta é considerada o oposto da mumificação e minimiza a perda. É como se a pessoa sobrevivente protegesse a si mesma pela ausência de qualquer artefato que a coloque frente a frente com a realidade da perda. Esse fenômeno não é raro após morte traumática. Uma mulher que atendi havia perdido seu marido repen tinam ente depois que el e deu entrada no hospita l em condição leve, mas teve uma parada e morreu. Ela mal podia esperar que a primavera chegasse para as pegadas dele na neve desaparecerem. Esse comportamento não é comum e, com frequência, deriva de relacionamento conflituoso com a pesso a morta (ver Procedim entos p ara a Terapia do Luto no Capítulo 6 para informações adicionais acerca do luto em relações confli tuosas). Existe, ainda, outra forma de negar o significado pleno da perda, praticando ode.“esquecimento seletivo”. Por exemplo, perdeu seuseu paipai aos até 12 m anos de sua idaAo longo dos anos, ele bloqueo u tod a aGary existênci a do esmo imagem visua l de su a cabeça. Q uando ele veio à psicot erapia pela p rimeira vez, como um estud ante univer sitário, ele não conseguia nem m esmo trazer a mem ória do rosto de seu pai à sua mente. Apó s começar a progredir n a terapia, não só consegui a lembrar como seu pai se p arecia, como tam bém pôde sentir sua presença quand o recebeu premiações em sua cerimônia de graduação. Algumas pessoas im pedem a conclusão da tarefa I negando que a mo rte é irreversível. Bom exemplo disso foi ilustrado na histó ria levada ao ar pelo Program a de TV 60 Minutos, há alguns anos. E le falava de um a do na de casa de meiaida de 12 anos de idade em um incêndio n a casa. que perdiddois o sua mãeela e sua filha de Nos havia primeiros anos, passava os dias falando em voz alta para si mesma: “Eu não quero vocês mor tas, Eu não quero vocês mortas, Eu não terei você s mortas”! Parte de su a terapia exigia que ela enfren tasse o fato que elas estavam m ortas e nunca retornariam. Outra estratégia usada para negar o c aráter defini tivo da m orte envolve a religião espírita. A espe rança de um encon tro com a pesso a morta é um sentim ento normal, em especial nos primeiros dias e semanas após a perda. Entretanto, a esperança crônica para esse encontro não é normal. Parkes (2001) referiu:
O espiritismo afirma ajudar pessoas enlutadas na procura pela pessoa morta, e sete dos indivíduos enlu tado s incluídos nos meus diversos estudos, referiram visi ta a ses sões espírit as ou a temp los espírit as. Sua s reações f oram mistas alguns sentiram que ob tiveram algum tipo de contato com a pessoa morta e alguns ficaram assustados com isto. No geral, essas pessoa s não ficaram satisfeitas com a experiência e nen hu m a delas se torn ou p artic ipa nte regular de reuniõe s espíritas, ( p. 5556)
Um artigo interessante sobre a história e o retrato atual do espiritismo foi publicado recentemente nos Estados Unidos e na Inglaterra. O autor entrevistou alguns participantes de reuniões espíritas. Embora muitos inicialmente partici-
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param na tentativa de descobrir se seu entre querido estava em paz ou para ouvir palavras acalentadoras, a maioria dos entrevistados continuou a participar dos encon tros espíritas porqu e gostaram dos valores e da camarada gem enc ontra dos no grupo (Wallis, 2001). Chegar à aceitação da realidade da per da leva tempo, pois implica não ap enas em aceitação intelectual, mas também emocional. Muitos conselheiros menos experientes não recon hecemnciando essas questões e focalizam demais na m era intelectual da perda , neglige a aceitação emocional. A pessoa em aceitaç luto podãoe estar consci ente, intelectualme nte, do caráter defi nitivo da morte m uito an tes que as emoções permitam plena aceitação da informação como verdadeira. Uma mulher que participou de um de meus grupos de enlutados acordava todas as manhãs e se aproximava do lado da cama do marido morto para verificar se ele estava lá. Ela sabia que ele não estaria lá, mas havia a esperança de que talvez estivesse, embora ele tivesse morrid o há seis meses. É fácil acreditar que o ente querido ainda está ausen te em u ma viagem ou que reto rnou ao hospital nov amente. Uma enfermeira, cuja mãe ido sa foi hosp italiza-
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da para cirurgimedicamentosas. a de ponte de safena, viua sua mãedeincapa citada tubos e acredioutras parafernálias Após morte sua mãe, elacom continuou tando, por muitos meses, que sua mãe a inda estava n o hospital sendo prep arada para a cirurgia e acreditava ser esse o motivo para a mãe não ter feito contato em seu aniversário. Ela falaria isso para os outros, quando questionada sobre a sua mãe. Uma mulher, cujo filho foi morto em um acidente, recusouse a acreditar que ele estava morto, preferindo pensar q ue ele estava na Europa, onde ele havia ficado no ano anterior. A realidade atinge duram ente quando uma p essoa pega o t elefone para com partilhar alguma experiência e se dá conta que a pessoa amada não está mais no outro linha. levar muitosmais meses paradeque um pai enlutado dizer: lado “Meudafilho estáPode m orto e nunca o terei volta”. Ele pode v er possa crianças brincando nas ruas ou avistar um ônibus escolar e dizer a eles: “Como eu poderia ter esquecido que m eu filho está morto”? As crenças e as descrenças alter nam enq uan to a pessoa está lutand o com essa tarefa. Krupp, Genovese e Krupp (1986) abordaram isso bem, ao escrever: Em alguns momentos, os enlutados parecem estar sob influência da realidade e comportamse como se aceitassem totalmente que a pessoa morta se foi; em outros mom entos, agem irracionalmente, sob a influência d a fantasi a de um enco ntro eve ntual. A raiva dirigida para o obje to am ado perdido, ao self a outros que acredita t erem causado a morte, e até mesmo aos que apoiam de forma benevolente e que lembram o enluta do d a realidade da perda , é um a carac terística onip resente , (p. 345)
Outra forma de descrença é o que AveryWeisman (1972) chamou “meio conhecimento”. É um termo emprestado da filosofia existencial, meio conhecimento é saber e não saber ao mesmo tempo. Você pode encontrar esse fenômen o em alguns pacientes com doença terminal, que tanto sabem quanto não sabem que morrerão. Da mesma forma, no luto, o enlutado pode acreditar e não acreditar, exatamente ao mesmo tempo.
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Embora a realiza ção dessa pr imeira tarefa do luto leve um tempo, os rituais tradicionais, tais como o funeral, ajudam muito os enlutados a direcionaremse para a aceitação. Aqueles que não comparecem ao enterro podem necessitar de formas externas p ara validar a reali dade da morte. A irrealidade é particu larm ente difícil no caso de morte súbita, sobretudo se o sobrevivente não viu o corpo da pessoa falecida. Em nosso Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, encontramos intens a relação entre a meses perd a repe a do cônjuge e osque sonhos do cônjuge sobre vivente nos primeiros apósntin a morte. Pode ser no sonho a pessoa falecida esteja viva, não simplesmente como realização de um desejo, mas como forma da mente validar a realidade da morte, com o nítido contraste que ocorre qua ndo a pessoa des perta de um so nho como este (Worden, 1996).
Tarefa II: processar a dor do luto O termo alemão Schmerz é apropriado para falar de sofrimento, pois essa definição geral a dor físi ca relacionado literal que mcom uitasapessoas m e o sofrimento e mocio nal e inclui comportamental perda. sÉente necessário reconhecer e traba lhar esse sofrimento ou ele pod e man ifestarse por meio de sintom as físicos ou alguma forma de comportamento anômalo. Parkes (1972) afirmou isto, ao referir: “Se é necessário ao enlutado passar pelo sofrimento do luto para ter a resolução des te, qua lquer coisa que co ntin uam ente p erm ita que a pessoa evit e ou suprima a dor po de prolongar o curso do luto ” (p. 173). Nem todas as pessoas vivenciam a mesma intensidade de sofrimento, nem sentem da mesma forma, mas é quase impossível perder alguém, com quem se tem forte vínculo, sem sofrer em algum nível. Os recémenlutados geralmente estão despreparados para lidar com a forç a bruta e a natureza das emoções sub sequentes à perda (Rubin, 1990). O tipo de sofrimento e sua intensidade são mediados por alguns fatores descritos no Capítulo 3. Por outro lado, pesquisas recentes acerca de estilos de apego indicam que existem alguns indivíduos que não vivenciam muito sofrimento, ou até nenhum, após uma morte. Razão para isso é que eles não se permitem vincular com ninguém e apresentam estilo de apego de esquiva e rejeição (Bonanno, 2004). Pode haver sutil interação en tre a sociedade e o enlutado, o que torn a a tarefa II mais difícil. A socied ade pode ser desagradável com os sen timento s do enlutado e, portanto, pode passar a men sagem sutil: “Você não precisa se aflig irv ocê está apenas sentindo pena de si me smo”. Trivialidades como: “Você é jovem e po de ter outro filho”, “A vida é para ser vivida e ele não gostaria que você se sentisse assim” são frequen temente expressas pelas pessoas, na tentativ a de ajudar. Tais comentários reforçam as defesas do próprio enlutado, resultando em negação da necessidade de viver o luto, manifestadas como: “Eu não deveria me sentir dessa forma” ou “Eu não preciso sofrer” (Pincus, 1974). Geoffrey Gorer (1965) reconheceu isto e postulou: “Dar lugar ao luto é estigmatizado como mórbido, doentio e des moralizante. A ação consid erada a deq uad a a um amigo é a de distrair o enlutado de seu processo de luto” (p. 130). A ausência dessa seg unda tarefa de processam ento da dor resulta no não sen tir. As pessoas podem encurtar a tarefa II de várias formas; a mais óbvia é suprim ir
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os sentimen tos e negar a dor que acom panh a. Algumas vezes, as pessoas bloqueiam o processo, evitando pensamentos dolorosos. Elas usam procedimentos para interromper os pensamentos, de modo a manteremse afastadas de sentimentos disfóricos, associados com a perda. Alguns controlam isto estimulando apenas pensamentos prazerosos acerca da pessoa morta, o que os protege do desconforto de pensam ento s desagradáveis. Ideali zar o morto, evitar lemb ranças do morto e utilizar álcool ou drogas sã o algumas formas, tamb ém, que a pess oa pod e utilizar para não lidar com as questões da tarefa II. Alguns indivíduos que nã o quere m vivenciar a experiência de sofrimento do luto ten tam enco ntra r solução geo gráfica. Eles viajam de um lugar a outro t en ta ndo enco ntra r algum alívio para suas emoções, em ve z de permitirem se process ar o sofrimento sentilo e sabe r que um dia passará. Uma jovem mulher m inimizava sua dor acred itando que seu irm ão estava f ora das trevas e em um lugar melhor, após seu suicídio. Isto pode ser verdadeiro, mas a mant inh a d istante de seus sentim entos de inten sa raiva por ele têla deix ado. No tratamento, quando ela se permitiu sentir raiva pela primeira vez, comentou: “Estou com raiva desse comportamento, não dele!” Por fim, usando a cadeira vazia, ela pôde admitir a raiva que s entia dele. Existem alguns casos em que a pessoa reage de forma eufórica a uma morte, mas isto geralmente está associado com forte recusa para acreditar que a morte realmente aconteceu. Com frequência, isto é acompanhado de vivida sensação da continuidade da presença da pessoa morta. Em geral, essas reações eufóricas são extremamente tênues e de curta duração (Parkes, 1972). John Bowlby (1980) afirmou que “Mais cedo ou mais tarde, alguns desses indivíduos que evitam a consciência plen a do luto vão esmorecer geralmente, com algu ma forma de dep ressão” (p. 158). Um dos objetivos do acons elham ento do luto é ajudar as pessoas nessa difícil segunda tarefa para que elas não carreguem o sofrimento consigo para o resto de suas vidas. Se a tarefa II não é direcionada adequad amente, pod erá ser necessária uma terapia mais ta rde, pode ndo ser mais difícil para a pessoa voltar no tem po e trabalh ar com a dor que foi evitada por ela. Muito frequentemente, acaba sendo experiência mais complexa e difícil do que enfrentála no p eríodo da perda. Além disso, outro complicador pode ser um sistema de su porte social deficiente, que ter ia sido mais disponível na ép oca da perda. Tendemos a pensar no sofrimento do luto em termos de tristeza e disforia. E de fato, grande parte da dor do pesa r aprese ntas e dessa forma. Entretanto, existem outras emoções associadas com as perdas e precisam ser processadas. Ansiedade, raiva, culpa, depressão e sol idão tam bém são sentimen tos com uns que po dem ser experimentados pelos enlutados. Algumas formas para trabalhar com esses sentimentos no aconselhamento podem ser encontradas no Capít ulo 4.
Tarefa III: ajustarse a um mundo sem a pessoa morta São três as áreas de ajustamento que precisam ser enfrentadas após a perda, por morte, de u m en te querido. Exist em os ajustes ext ernos, ou a forma como a morte afeta o funcion ame nto h abitua l no contexto ger al; os ajustes internos, ou como
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a morte afeta o senso de si mesmo da pessoa; e os ajustes espirituais, ou como a morte influencia crenças, valores e suposições da pessoa sobre o mundo. Passaremos a examinar cada um dele s, separad amen te.
Ajustes externos O ajustam ento a um novo am biente sem a pessoa mor ta tem distintos signifi cados para diferentes pessoas, de pendendo de como era o relacionamento com o morto e os diversos papéis que este desemp enhav a. Leva um considerável período para muitas viúvas descobrirem o que é viver sem seus maridos. Normalmente, essa percepção começa a surgir por volta de três a quatro meses após a perda e inclui deparar se com o fato de ter de viver sozinha, criar so zinha os filhos, encar ar um a casa vazia e manejar, por co nta pró pria, as finanças. Parkes (1972) ab orda imp ortante questão, quando postula: Em qualq uer lut o, quase nu nc a fica bem claro o que foi perdido exatamente. A perda de um marido, por exempl o, pode ou não significar a perda de um parceiro sex ual, um a companhia, um contad or, um jar dine iro , um cuidador de bebê . um ouvinte, um aqu ecedor de cama e assim por diante, dependendo dos papéis particulares que eram desem penh ados, hab itualm ente, por este marido, ( p. 7)
O sobrevivente, na maioria das vezes, não está consciente de todos os papéis desemp enhad os pela pessoa que morre u, até que passe um tempo de sua perda. Muitos sobrevivent es res sentem se de ter de desenvolver nov as habilidades e adquirir funçõe s que eram anteriorm ente desemp enhadas por seus par ceiros. Exemplo disto é Margo t, u ma mã e jovem, cujo marid o m orreu. Ele era o tipo de pessoa muito eficiente, que se encarregava das situações e fazia a m aioria das coisas para ela. Depois da mo rte dele , um dos filhos passo u a ter pro blemas na escola, necessitando encontros com o orientador. Anteriormente, seu marido teria feito con tato com a escola e ma neja do tudo, m as após a mo rte dele, Margot foi forçada a desenvolver essa habilidade. Embora ela tenha desenvolvido isto de forma relutante e ressentida, se deu conta que gostou de ter sido capaz de controlar a situaçã o com petentem ente e que nunca teria acompanha do a situação se o marido ainda estivesse vivo. A estratégia de enfrentamento para redefinir a perda, de tal forma que reverta em benefício para o sobrevivente é, quase sempre, parte da conclusão exitosa da tarefa III. Dar sentido à perda e encontrar ganhos com ela são duas dimensões do significado atribuído após uma perda, e i sto certam ente está associ ado com a quest ão de encontrar be ne fícios, a p art ir da m orte. Teoria atual que tem sido defendida por Neimeyer (1999) e muitos outros é a necessidade de buscar um sentido após um a perda. A busca de um sentido é um processo relevante para o luto, que tende a desafiar as crenças acerca de si mesmo, dos outros e do mundo . A mor te pod e de struir o propósito central de vida de um a pessoa, e é fundamental descobrir e inventar novos significados diante da perda (Attig, 1996).
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Ajustes internos Os enlutados não apenas precisam ajustarse à perda de papéis anteriormente desem penh ados pela pessoa que morreu, mas a morte tamb ém os desa fia a ajustar seu próprio senso de self. Não estam os falando sim plesm ente de se visualizar como viúvo ou pai enlutado, porém, mais fund ame ntalm ente, como a mor te afeta a definição autoestima o senso de Alguns postulam que do paraself, as amulheres quee definem suaautoeficácia. identidade por meioestudos de seus relacionamentos e cuidado com os outros, o luto representa não apenas a perda de alguém significante, mas também o senso da perda do próprio seZ/(Zaiger, 19851986). Um dos objetivos do processo de luto para essas mulheres é o de sentirse como u m “indivíduo” em vez da metad e de u ma díade. Por um ano, um a viúva que atendi circulava por sua casa dizendo: “O que Jack faria?”. Após o primeiro aniversário da m orte do marido, ela disse a s i mesm a que ele já não estava mais ali e que agora ela poderia dizer: “O que eu desejo fazer?”. Existem alguns relacionamentos em que o senso de estima do indivíduo depende pessoaQuando com a qual elaesse está tipo vinculada. Alguns afirmar que são apegosda seguros. existe de vínculo e a costumam pessoa morre, o enlutado pode sofrer um dano real em sua autoestima. Isto é particularmente verdadeiro se a pessoa morta estava compensando déficits graves de desenvolvimento no enlutado. Esther teve um breve casam ento e pos terio rmente c asouse com Ern ie. Ela tinha uma história familiar cheia de abusos emocionais e físicos. Nunca se sentiu pertencendo. Ernie ofereceu um contexto em que ela se sentia desejada. Após a morte rep entin a dele, ela desenvol veu grave depressão reforçada po r pe nsamentos do tipo: “Ninguém jamais me amará como Ernie me amou e nunca encontrarei outro lugar para perte ncer novamen te”. O luto p ode ainda, o senso de oautoeficácia do aindivíduo o nível que a pessoa sente de afetar, ter certo controle sobre que acontece ela. Isto pode conduzir à regressão intensa, em que o enlutado se percebe desamparado, inadequado, incap az e infantil, ou pessoalmente falido (Horowitz, Wilner, Marm ar e Krupnick, 1980). As tentativas de executar os papéis da pessoa que morreu podem falhar e isto pode conduzir, cada v ez mais, à redução da autoestim a. Qu ando isto aco nte ce, a eficácia pessoal é desafiada e a pessoa po de atribu ir qualq uer m udanç a ao acaso ou ao destino, e não às suas p róp rias forças e habi lidad es (Goalder, 1985). Attig (1996) enfatiza a necessidade de redescobrir o mundo após a morte e realça, especialmente, o impacto de u ma morte no senso de self da pessoa. A tarefa interna para enlutado é responder “Quem eu as souimagens agora?”,negativas “O quão sou te poro amálo (a)”? Ao longo as doquestões: tempo, geralmente dãodiferenlugar a outras mais positivas e os sobreviventes conseguem seguir adiante com suas tarefas e aprendem novas formas de lidar com o mundo (Shuchter e Zisook, 1986).
Ajustes espirituais A terceira área de ajustamentos é a percepção de mundo da pessoa. Neimeyer (2000 , 2001 ) afirmou que a morte pode abalar os princípios do indivíduo acerca do mu ndo. A perd a por m orte pode desafiar os valores fund ame ntais de vida, bem
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como as crenças filosóficas crenças q ue são influ enciad as por familiares, pares, educação e religião, e ainda, pelas experiências de vida. Não é incomum que o enlutado sinta que perdeu seu direcionamento na vida. A pessoa enlutad a pro cura um signif icado na perda e nas m uda nças paralelas que ocorrem, para que faça sentido e para recuperar algum controle sobre sua vida. JanoffBulman (1992) identificou três suposições básicas que costumam ser desafiadas pela morte de um en te querido: que o mu ndo é um lugar benevolente, qu e o mund o faz sentido e que a pessoa é merecedora. O evento de 11 de setembro de 2001 , por exemplo, desafiou essas três suposições básicas e outras mais. Tais desafios também são prováveis que ocorram, quando as mortes são repentinas e precoces. Mães, cujos filhos muito jovens são vítimas de tiroteio, muitas vezes debatemse por que Deus permitiu que tal coisa acontecesse. Uma delas me disse: “Eu devo ser um a pess oa m á para isso ter a contecid o”. No entanto, ne m todas as m ortes desafiam as crenças básicas do indivíduo. Algumas m ortes ajustam se às nossas expectativ as e validam nossas suposições. A mo rte de um a pess oa idosa após u ma vida bem vivi da seria exempl o disso. Para muitos, não há resposta clara. Uma mãe, cujo filho jovem morreu no acidente do voo 103 da PanAm em 1988, disse: “A questão não é como encontrar uma resposta, mas sim como viver sem ela”. Ao longo do tempo, novas crenças podem ser adotadas ou antigas reafirmadas ou modificadas, de forma a mostrar a fragilidade da vida e os limites do controle sobre ela (Shuchter e Zisook, 1986). O impedimento de realizar a tarefa III resulta em fracasso na adaptação à perda. As pessoas trabalham con tra si mesmas, prom ovendo a pró pria imp otência ao não desenvolver as habilidade s necessárias par a o enfrentam ento, ou se afastand o do m und o e não enfren tando as exigências do ambien te. Porém, a maioria das pessoas não segue esse camin ho negativo. Elas geralmente d ecidem que devem preencher os papéis, nos quais estão desabituadas, desenvolver habilidades que nunca tiveram e seguir em frente com percepção renovada de si mesmas e do mundo. Bowlby (1980) resumiu islo, ao referir: A forma como o indivíduo consegue realizar isto (tarefa III) muda o resultado de seu processo de luto quer seja u m progresso em direção ao reco nhec im ento de suas circunstâncias modificadas, uma revisão de seus modelos representativos e uma redefi nição de suas m etas de vid a, que r seja uma condição de crescim ento suspenso, no qual ele é manti do pr isioneiro p or um d ilem a que não p ode solucionar, (p. 139)
Tarefa IV: encontrar conexão duradoura com a pessoa morta em meio ao início de uma nova vida Quando escrevi a primeira edição deste livro, defini a quarta tarefa do processo de luto como “Extrair energia emocional da pessoa morta e reinvestir em outro relacionamento”. Esse conceito foi sugerido por Freud (19171957), quando ele postulou: “O luto tem um a tarefa psíquica bastante pontual para completar: sua função é separar as expectativas e memórias do sobrevivente, das da pessoa que
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morreu” (p. 268). Hoje sabemos que as pessoas n ão se sep aram da pesso a que m orreu, mas sim, encontram formas de desenvolver laços continuados com ela (Klass, Silverman e Nickman, 1996). Tanto na segunda, quanto na terceira edição deste livro, sugeri que a qu arta tarefa do luto é enco ntrar um lugar para a pessoa mo rta que permitirá ao enlutado ficar conectado a e la, mas de um modo que não o impedirá de seguir o rumo de sua vida. Temos de desc obrir formas de memorizar, que significa lembrarse do ente querido morto man tend oo conosco, porém tam bém seguindo a vida em frente. Nesta edição, reescrevi a quarta tarefa da seguinte forma: encontrar conexão durad oura com a pessoa morta em meio ao iní cio de um a nova vida (Field, GalOz e Bonanno, 2003). Esta é uma forma mais exata de articular a definição da tarefa IY do que na segunda e na terceira edições do livro. No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, ficamos surpresos por descobrir que inúmeras crianças perman eciam conectadas ao progenitor morto conversando com ele, pensando nele, sonhando com ele e sentindose observado por ele. Dois anos após a morte, dois terços dessas crianças aind a sentiam se observadas pelo progenitor morto (Silverman, Nickman e Worden, 1992). Klass (1999), que tem trabalhado há muitos anos com pais enlutados, també m identif icou a necessidade desses pais ficarem con ectado s, de algum a forma, com o filho falecido. Volkan (1985) sugeriu que: Um enlutado n unc a esquece com pletam ente a pessoa mo rta que era tão va liosa em sua vi da e nu nc a retir a totalm ente o investimento em su a representação. Ja mais pode mos extirpar aqueles que têm sido próxi mos de nós, de no ssa próp ria históri a, exceto por atos p síq uicos p rejudiciais à no ssa p ró pria ide ntidad e, (p. 326)
Volkan come nta ainda, que o processo do l uto term ina q uan do o enlutado não tem mais a necessidade de reativar a representação do morto com intensidade excessiva, no curso do dia a dia. Shuchte r e Zisook (1986) contribuem , ao afirmar que: A prontidão de um sobrevivente para iniciar uma nova relação não depende da sua “desistência” do cônjuge morto, mas sim, de enc ontra r um lugar adeq uado para este na sua vida p sicol ógica um lugar que seja impo rtante, m as que deixe espaço para outros, (p. 117)
A tarefa do conselheiro, então, não é a de ajudar o enlu tado a abri r mão de seu relacionam ento com a pessoa morta, m as sim, acha r um local apropr iado p ara o morto em sua vida emocional um local qu e pe rmitirá que ele siga vivendo no mundo. Marris (1974) utili zou essa ideia, ao menci onar: No início, um a viúva nã o conseg ue se par ar seus objetivos e ente ndim ento s dos do marido, que era tão c entral neles: ela prec isa reviver a relação , con tin uá la po r meio de símb olos e formas fic tícias, de mo do a sen tirse vi va. Mas à m edid a qu e o tem po passa, ela começa a reformular a vida de modo a assimilar o fato da morte dele. Ela faz uma transformação gradual de falar com ele: “como se ele estivesse sentado na cadeira ao meu lado ”, par a o pens am ent o do que ele teria dito e feito, e a pa rtir disso pode p assar
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a planejar seu futuro e de seus filhos em termos do que ele teria desejado. Até que finalmente os desejos passam a pertencer a ela mesma e ela não os refere mais, conscientemente, a ele. (p. 3738)
Com frequência, os pais enlutados têm dificuldade de entender a noção de distanciamento emocional. Se pensarmos em relocalização, então a tarefa para os pais enlutados é desenv olver uma relaçã o de continuidade com os pens am entos e as memórias que eles associam com seu filho, porém de um jeito que os permita continuar suas vidas, após tal perda. Uma mãe dentre esses pais, finalmente encontrou um lugar adequado para pensamentos e memórias acerca de seu filho quando pôde, então, reinvestir e m sua vida. Ela depôs: Só há po uco tem po comecei a observar as coisa s da vida que ainda estão abertas para mim. Entende? Co isas que po dem me d ar praz er. Sei que co ntinuarei sofrend o com a mo rte de Robbie para o res to da m inh a vida e que m anterei sua linda m emó ria viva. Mas a vida continua, e goste ou não, sou par te dela . Ultimamente, tem havido m om en tos que me dou conta do quão bem estou realizando projetos em casa ou mesmo participando de atividades com amigos. (Alexy, 1982, p. 503)
Para mim, isso representa movimentação na realização da tarefa IV. Attig (1996) afirma o seguinte: Podemos con tinua r a “ter” o que “perd emos”, isto é, um contínuo, mas modificado, am or pela pessoa que morreu. Na verdade, não perdemos nossos anos de convivência com a pessoa morta, nem mesmo nossas memórias. Também tampouco perdemos suas influências, suas inspirações, seus valores e os significados imprimidos às suas vidas. Podemos, ativame nte, incorporar tudo isso a novos padrões de vida que incluam as relaçõ es mo dificadas, poré m durado uras, com aquelas pessoa s que foram im port ante s e amadas, (p. 189)
É difícil encontrar uma expressão que defina adequadamente a não comple tude da tarefa IV, mas acredito que a melho r descriçã o seja talvez não vivendo. A vida foi inter rom pida com a m orte e não foi retomad a. A quarta tarefa é dificultada quand o a pessoa s e man tém presa no v ínculo do passado, de uma forma que se sinta impedida de construir novos. Algumas pessoas vivem o sofrimento de forma tão dolorosa que acabam fazendo um p acto consigo mesmas de nu nca am ar novam ente. Músicas populares são repletas desse tema, o que pod e reforçar a ideia de não haver esse direito. Para muitas pessoas, a tarefa IV é a mais difícil de ser concluída. Elas podem ficar paralisadas nesse ponto do processo de luto e mais adiante descobrirem que suas vidas, de certa forma, estancaram no momento que a perda ocorreu. Mas a tarefa IV pode ser comple tada. Uma adolescente teve período extrem amente difícil tentando ajustarse à morte de seu pai. Dois anos mais tarde, na medida em que começou a depararse com as questões da tarefa IV, escreveu da faculdade, um bilhete para sua mãe em que descrevia o que muitas pessoas descobrem quando estão enfrentando ruptura emocional e reinvestimento: “Existem outras pessoas para serem amadas”, ela escreveu, “e isto não significa que eu amo menos o papai”.
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Muitos conselheiros têm considerado essas quatro tarefas do luto úteis na com preensão do processo de luto. Minha preoc upação é de que alguns conselheiros iniciantes tendam a vêlas como progressão rígida e caiam na armadilha de associar com estágios fixos. As tarefas pod em ser revividas e traba lhadas novam ente mu itas e muitas vezes ao longo do tempo. As diversas tarefas tam bém pod em ocorrer simultaneamente. O luto é um processo fluido e é influenciado por seus ;
mediadores, os quais serão discutidos no próximo capítulo .
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Modelo de processo dual do luto Stroebe e Schut (1999, 2001a, 2005) desenvolveram o modelo de processo dual do luto. Ele foi criado p ara “melhor descriçã o da diversidade das experiên cias estres santes do processo do luto” (Stroebe e Schut, 1999, p. 197). Eles alegam que isto é diferente do modelo de tarefas do luto, mas não enco ntrei diferenças tão signi ficativas. Eles identificaram estressores orientados para a perda e estressores orientados para a recuperação. Os estressores orientados para a perda focam na pessoa falecida e envolvem o trabalho de luto em questões como ansiedade de separação, a valiação do sentido d a perda e a realocaçã o da pessoa m ort a no m undo sem su a presenç a física. Os estressores orienta dos para a recup eração envolvem o domínio de habilidades, identificam mudanças e outras transições e transformações psicossociais. Isto inclui a reconstrução de pressupostos acerca de si mesm o e do mundo, os quais foram destruídos. A orientação sobre a perda inclui todas as tarefas qu e eu descrevi nas tare fas I, II e IV. A orie ntaç ão para a recu pe ração é quase idêntica à min ha tarefa III. Stroebe e Schut (1999) constru íram a hipótes e de que n ão é possível observar as dimen sões de perd a e recuperação ao mesmo tem po. As pessoas oscilam entre essas duas dim ensões, co nfron tand o u ma e evitando a outra, com idas e vindas. Os autores p ostulam que essa oscilação tem função regulatóri a adaptativa. O leitor deve observar que as tarefas não são lineares e que as pessoas vão e vem ao lidar com elas, de acordo com suas necessidades. As tarefas podem ser, e são, trabalhadas simultaneamente, e melhor descritor pode ser o enfoque em níveis. As pessoas podem se engajar nas tarefas ou evitálas. Bom exemplo disso é o conceito de “dosagem ”. Os enlutad os quase semp re dosam , po r si próprios, a q ua ntidade de sofrimento que experim entarão ao lo ngo do tempo . D epend endo do seu estilo de enfren tamen to, q ue será discutido no próximo capítulo , existem forma s de nega r a perd a e distrairse d a dor (Hogan e Schmidt, 2002). O estilo de enf rentamento é importante mediador do modo como a pessoa lida com as várias tarefas do luto. Acredito que quando alguém sustenta que “não é possível observar as duas dimensõ es ao mesmo tem po”, isso bloqueie as pessoas na fixação de um padrão, e o pen último dos padrõ es fixos repre sen ta a teoria dos está gios, existent e desde a déca da de 1960. O que se necess ita é um a teor ia que aprese nte flexibilidade. As pessoas não vivenciam o luto da mesma maneira e destacar as diferenças individuais é o mais essencial. Acredito que a teoria das tarefas proporciona essa
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flexibilidade. Que as pessoas enfrentam algumas vezes e que evitam outras, não está em questão. O melh or modelo é aquele que não blo queia as pessoas em u ma única tarefa de cad a vez, excluindo as outras.
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CAPÍTULO
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Processo do Luto: Mediadores do Luto Não basta conhecermos apenas as tarefas do luto. É importante também, ao conselheiro, compreender a segunda parte do processo de luto os mediadores do luto. Se abordarmos grande número de pessoas e nlutadas, perceberemos uma ampla variedade de comportamentos, e mesmo que esses comportamentos reflitam condutas que estão na lista das reações normais do luto, existem diferenças emblemáticas nas reações individuais. Para alguns, o luto é uma experiência muito intensa; para outros, muito leve. Para alguns, o luto inicia no momento em que recebe o comunicado sobre a perda, enquanto para outros, é uma experiência adiada. Em alguns casos, o luto dura tempo relativamente curto, enquanto em outros, parece eterno. Para entendermos por que os indivíduos lidam com as tarefas do luto de formas disti ntas, precisamos c ompreen der os inúm eros fatores que m edeiam essas tarefas. Isso é especialm ente im portante quando se trabalha com luto complicado (descrito no Capítulo 5).
Mediador 1: quem era a pessoa que morreu Para começar com o mais óbvio: se você quiser entender como alguém resp onderá a uma perda, você precisa saber algumas coisas sobre aquele que morreu. O parentesco identifica o relacionamento da pessoa que morreu com o sobrevivente. Tal relacionamento pode ser com o cônjuge, o filho, os pais, o irmão, outro familiar, um amigo ou um amante. Um avô que morre de causas naturais acionará, provavelmente, um processo de luto diferente da perda de
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um irmão, em um acidente de carro. A perd a de um primo distan te será diferente da perd a de um filho. A perda de u m cônjuge pode ser lamen tada d iferentemente da perda de um progenitor. No caso de duas crianças que perdem o pai, pode haver diferenças significativas nas respostas de cada uma delas, ao processo de luto. Quem foi esse pai para a fi lha de 13 anos de idade po de ser ba stante dife rente de que m foi esse pai para o filho de nove anos de idade. Cada uma das crianças perdeu o pai, mas cada uma teve relacionamento diferente com ele, assim como diversas esperanças e expectativas sobre ele.
Mediador 2: natureza do vínculo As tarefas do luto não são mediadas apenas por quem foi a pessoa que morreu, mas tam bém pela nature za do vínculo existente entre o sobrevi vente com aquela pessoa. Você deve saber algo sobre: força do apego. É quase axiomático que a intensidade do luto seja deter• Aminada pela intensidade do amor. A gravidade da reação do luto tende a aum entar em propo rção à intensidade do rel acionamento amoros o. • A segurança do apego. Quão nec essária foi a pessoa falecida para o senso de bemestar do sobrevivente? Se o sobrevivente precisava da pessoa que morreu para a sua própr ia sensação de autoes tima, p ara se sentir bem consi go mesmo, isso será indic ador de reação de luto mais difícil. Para muitos i ndivíduos, as necessidades de segur ança e estim a são en contr adas no cônjuge e após a morte desse cônjuge, essas carências permanecem as mesmas, contudo, sem a fonte provedor a. ambivalência no relacionamento. Em qualqu er relacioname nto próximo, • Aexiste sempre certo grau de ambivalência. Basicamente, a pessoa é amada, porém coexistem sentimentos negativos. Em geral, os sentimentos positivos excedem em muito os sentimento s negativos, mas no caso de relacio namento altam ente ambivalente, em que os sentimentos negativos coexistem quase em igual proporção aos positivos, haverá reação de luto mais difícil. Com frequência, em relacionamento altamente ambivalente, a morte acarreta intenso sentimento de culpa, muitas vezes evidenciado pela questão: “Eu fiz o suficiente por ele(a)?” associado com raiva intensa por ter sido abandonado (a). • Conflitos com a pessoa que morreu. Isso não se refere apenas aos conflitos
existentes noéperíodo morte, como ta mbémcom à história conflitos. Destaque especial dado aosdaconflitos relacionados abusosde físicos e/ou sexuais prévios (Krupp, Genovese e Krupp, 1986). Em relacionamentos conflituosos, há a possibili dade da exist ência de questões inacaba das, q ue nu nca foram resolvidas antes da morte. Iss o é especialmen te verdadei ro no caso de m orte repentin a. Sarah, seu esposo e sua mãe mor avam junto s na m esma casa. Em uma manh ã, antes de ir ao trabalho, Sarah e sua mãe tiveram um a gran de discussão. Contudo, na ida ao trabalho, o carro da mãe de Sarah foi atingido violentamente por uma caminhonete aro 18, e ela morreu. Sarah carregou muita culpa e pesar em decorrência da discussão que teve com a
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mãe no dia da sua morte, assim como pela longa relação conflituosa que man tinham . Ela procu rou acon selhame nto p ara tenta r resolver sua culpa e as situações que ficaram inacabadas e pendentes em relação à mãe. • Relacionamentos dependentes. Esses tipos de relacio name ntos p odem afetar a adaptaç ão d a pessoa à morte , em particular os aspectos associados com a tarefa III. Os ajustes externos serão maiore s para aquela pess oa que e ra de pendente da pessoa falecida para a realização de atividades diárias, tais como pagar contas, dirigir, preparar refeições etc., se comparada às pessoas menos dependentes do falecido, para essas atividades cotidianas.
Mediador 3: como a pessoa morreu O modo como a pessoa morreu te m im por tante impacto n a forma como o sobrevivente lida com as várias tarefas do luto. Tradicionalmente, as mortes são catalogadas pela categoria NASH: natural, acidental, suicídio e homicídio. A morte acidental dealuma criança diferentemente, se comparada à to morte natur de um idoso,pode que ser serialamentada considerad a como ocorrendo em m omen mais apropriado. A morte por suicídio de um pai pode ter um pesar diferente se com parada à morte esperad a de um a mãe jovem, que deixa filhos pequeno s. Há evidências de que aqueles que perdem alguém por sui cídio ap resen tam problemas singulares e muito difíceis de lidar em relação a tal luto (ver Capítulo 7). Outras dimensões associadas com a mo rte e que po dem afetar o processo da perda, serão vistas a seguir.
Proximidade Onde a morte ocorreu geografi camente aconteceu próximo àquele s que sobr eviveram ou longe? Mortes que ocorrem a distância podem causar, à pessoa amada, a sensação de que não aconteceram. A pessoa pode acreditar que quem morreu ainda está lá, o que afeta a tarefa I do luto. Em contraponto , existem diferentes achados acerca da diminuição ou do aum ento do estresse sobre mortes que acontecem emcasa.A ddin gton IIalleK arlsen (2000) estud aram, na GrãBretanha, mortes que sucederam em casa e iden tificaram que aqueles enlutados que cuidaram em casa de um paciente que estava morrendo, tiveram mais estresse psicológico, sentiram mais a falta da pessoa que morreu e tiveram mais problemas para lidar com a morte, depois que ela aconteceu. Como parte do Projeto Omega, no Hospital Geral de Massachuse tts, Avery Weisman e eu entr evistam os cuidad o res, cujas pessoas amadas morreram em casa. Perguntamos se eles fariam isso novamente. Os resultados foram divididos, 50/50. A metade faria de novo. Eles sentiram que puderam dar à pessoa amada atenção especial e que seus filhos podiam ver a morte como parte da vida. A outra metade disse: “De jeito nenhum”. Eles considera ram difícil ma nejar algun s proced imen tos m edicam entoso s e sempre sentiam que poderíam fazer mais pela pessoa que estava morrendo (Weisman e Worden, 1980). Cuidados domiciliares em estruturas hóspices foram desenvolvidos desde que realizamos esse estudo, de modo que tais atitudes diante do cuidar podem ser menos problemátic as, atualmente .
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Repentina ou inesperada Houve algum tipo de aviso ou a mo rte foi inesperada? Grande núm ero de estudos sugere que os sobreviventes daqueles que tiveram morte inesperada, em especial os jovens, apres enta ram mais dificuldades um ou dois anos após a perda, do q ue os sobreviventes daqueles que tiveram anúncio antecipado (Parkes e Weiss, 1983). No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, a morte repentina (40%) em contraste à morte esperada (60%) afetou tan to o ajustam ento das crianças, qu anto da família. Isso ficou mais evidente no primeiro ano da perda. Na medida em que a família entrava no segundo ano da perda, outros mediadores eram mais proeminentes, no que diz respeito aos ajustamentos. Embora a metade das crianças permanecesse apreensiva com a segurança do progenitor sobrevivente após dois anos da morte, não era o inesperado da morte que criava o medo, mas sim, o funcionamento precário do progenitor sobrevivente. As mortes inesperadas cruzamse com mortes violentas, e esta segunda parece ser a mais impactante. Quando ocorrem mortes por causas naturais, quanto mais tempo o sobrevivente tem para antecipar a morte, melhor será seu ajustame nto. No entanto, isto não significa, neces sariamente, tem po objetivo (i. e., sem anas e meses), mas sim, a pe rc ep çã o da expectativa relacionada com a morte que faz a diferença na adaptação, conforme indica o estudo de Harvard. Contudo, Donnelly, Field e Horowitz (2000) descobriram que as expectativas objetivas eram fortes preditore s de sintomas, se compar adas às expectativas subjetivas, de forma que são necessárias mais investigações futuras.
Mortes violentas/traumáticas O impacto de mortes violentas e traumáticas pode durar muito tempo e quase semp re deriva para o luto com plicado (as consequ ências de homicídios e suicídios serão discutidas no Capítulo 7). Esse tipo de morte acarreta inúmeras questões que desafiam as tarefas do luto. Primeiro, desafia o senso de autoeficácia da pessoa e os ajustes interno s p ara a tarefa I II “O que eu pod ería ter feito para ter prevenido que isso acontecesse?” é constantemente um a grande preocupação. Segundo, mortes violentas costumam ser capazes de arruinar a visão de mundo de uma pessoa, colocando se como um desafio na busc a de sentido à vid a, que é parte da tarefa III. Terceiro, as circunstâncias que envolvem a morte podem tornar difícil, para os sobreviventes, expressarem sua raiva e a necessidade de responsabilizar alguém (tarefa II). Isso é particula rm ente real nos casos em qu e o sobrevivent e mato u a pessoa em um acidente ou um homicídio; a culpa, é óbvio, será fatorchave para o enfrentamento da perda. Uma quarta sequela, após as mortes trau máticas, é um possível transtor no de estresse pós traum ático (TEPT).
Múltiplas perdas Algumas pessoas perde m várias pessoas ama das em u m único evento trág ico ou em período relativa mente curt o. Um homem que conheço presenciou a morte de sua família inteira, qua ndo um guindaste de um a constr ução caiu sobre seu carro, ma tand o sua e sposa e seus dois f ilhos. Quando esse tipo de m orte ocorre, ex iste
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a possibilidade de “sobrecarga de perda” (Kastenbaum, 1969). Há demasiado pesar e dor, e a pessoa não consegue lidar com os sentim entos associados com a segund a tarefa do lu to. As intervenções requerem que cada per da seja explorada individualmente, começando pela menos complicada, buscando saber o que foi perdido, e gradualmente, passando ao processo de luto. Para o homem que perdeu ambos os filhos em um acidente, foi importante explorar sua relação com cada um a das crian ças, separadam ente, uma vez que seu relacionamen to e expectativas para cada uma delas eram diferentes.
Mortes evitáveis Quand o a mo rte é vista como evitável, que stões de culpa, resp onsa bilidad e e recri minação emergem. Es ses aspectos precisam ser trab alhados como par te da tarefa II. Longos processos judiciários estão associados com as mortes q ue poderíam ter sido evitadas, e isto pode pro long ar o processo de luto par a os que estão envolvidos na situação (Gamino, Sewell e Easterling, 2000). Bugen (1977) ao estudar o tema, trouxe essa dimensão à nossa atenção e mostrou como ela tem impacto sobre a adap tação global à morte, junto com a dimensã o da proximidade emocional. Mais recentem ente, Guarnaccia, Hayslip e Landry (1999) testara m o modelo de Bugen em grande grupo de adultos e observaram que a real possibilidade de prevenção da morte era um poten te m ediado r que afetava o padr ão do luto. > ■ n o O i' I -I W
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Perda ambígua Existem algumas situações em que os sobreviventes não estão certos se o ente querido vivo ou morto. iss oedmuran a Guerra do Vietnã, andm o militaresestá eram listados comoObservamos desaparec idos comtebate. As famílias não qu tinha certeza se a pessoa estava morta ou viva. Isso coloca o enlutado em situação difícil, pois não se sabe se mantém a esperança ou entra em processo de luto. Pode ocorrer ambigu idade se me lhante após a que da de um avião no oceano. Trabalhei com algumas famílias quando o avião da KAL foi atingido no espaço aéreo, em 1983. Nenhum corpo daquele avião foi recuperado. Embora esses familiares sou bessem que seus entes amados estavam mortos, alguns mantiveram a esperança. Foi útil para o desfecho, o governo Sul Coreano ter construído um monumento com os nomes dos passageiros. Na tragédia de 11 de setembro de 2001, alguns corpos não foram encontr ados, o que deixou membro s das famílias esperançosos de que seus entes pude ssem aparecer a qualquer momento. Precisamos de maior compreensão sobre esse tipo de perda e isso pode ser feito pela documentação das narrativas de famí lias que m anejara m tal situação e conse guira m seguir a vida, apesar da perda ambígua (Tubbs e Boss, 2000).
Mortes estigmatizadas Doka e ou tro s escre veram sobre o luto n ão autor izad o (Attig, 2004; Doka, 1989, 2002). Mortes como o suicídio e por AIDS, são constantemente vistas como
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estigmatizadas. Quando tal estigma existe, o suporte social ao enlutado pode ser insuficie nte (Doka, 1989). As mortes estig matizad as estão re lacion ada s com perdas silenciadas e negadas socialmente, que serão discutidas no Capítulo 7.
Mediador 4:como antecedentes históricos Para compreender alguém lidará com o luto, você precisa saber se a pessoa já enfrentou perdas no passado e como elas foram vivenciadas. O luto foi adequado ou a pessoa traz, para a nova perda, a incomp letude do processo de luto anterior? O histórico de saúde m ental de uma pessoa po de ser import ante. Foco histórico tem sido naquel es que enfren tam um a perda e que apresentam históri co de tran storno depressivo. Zisook, Paulus, Shuchter e Judd (1997) acreditam que depressão maior anter ior à morte pode aum entar o risco de novo episódio de depressão maior após a perda de um cônjuge. Por outro lado, Byrne e Raphael (1999) não identificaram que episódio de depressão maior fosse precedido por história passada de disforia em viúvos idosos. Tais diferenças nos achados podem ser explicadas, em parte, devido às diferenças nas populações, aos períodos e às medidas utilizadas. Outro mediador histórico está associado com as questões familiares. Lutos e perdas não resolvidos podem transcender várias gerações e afetar o processo de luto atual (Paul e Grosser, 1965; Walsh e McGoldrick, 1991).
Mediador 5: variáveis de personalidade Bowlby (1980) faz grande apelo aos terapeutas e outros conselheiros para que avaliem a estrutura de personalidade do enlutado quando tentarem entender a respo sta de u m indivíduo à perda. A seguir são aprese ntado s o que tais var iáveis de personalidade incluem.
Idade e gênero Tem crescido, consideravelmente, o interesse no estudo das diferenças de gênero e habilidades par a enfren tar o luto, sobretudo quanto às formas como o s homen s enfrentam o luto (Martin e Doka, 1996). É verdade que meninos e meninas são socializados de maneiras distintas e muitas das diferenças sobre como hom ens e mulhe res lidam com as tarefas do lut o pode m ter mais relaç ão com essa socialização do que com alguns a specto s intrínse cos às diferenças genéticas. T em havido especulação de que as mulheres podem fazer o luto de forma diferente e com resultados distintos acerca da perda, em função de receberem mais su porte social do que os homens. Consistente estudo realizado por Stroebe, Stroebe e Abakoumkin (1999) mostrou que essa não é a questão. Schut, Stroebe, de Keijser e van den Bout (1997) descobriram, entretanto , que existem fortes diferenças de gênero nos tipos de intervenções que se mostram eficazes. Os homens responderam melhor às intervenções estimu ladoras de afeto, e as mulheres, às intervenções voltadas para
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a solução de problemas. A s intervenções p arecem ser o oposto aos estilos típicos dos gêneros. Ao observar hom ens que perderam esposas, Lund (2001) identifico u que os hom ens com aprox imada mente 50 anos eram os mai s eficientes no enfren tam ento de seus lutos.
Estilo de enfrentamento O estresse é mediad o pelas opções de enfre ntam ento do indivíduo o quão in ibido o indivíduo é com os sentimentos, o quão lida bem com a ansiedade e como lida com situ ações de estresse. Lazarus e Folkman (1984) definem e nfrentamento como as mudanças em pensamentos e ações que um indivíduo utiliza para lidar com demandas internas ou externas em situações estressantes. A morte de um ente querido certamente faz parte desse tipo de situação. Os estilos de enfrentamento variam de uma pessoa para outra. As pesquisas acerca do enfrentamento seja com câncer, perda ou trauma têm sido parte central na minh a vida profissional. Existem diferentes paradigm as para a compreens ão de enfrentamento, mas o conceito a seguir é um dos que considero particularmente eficaz, tanto para a pesquisa quanto para a intervenção clínica. É um modelo de solução de problemas, no qual o enf rentam ento pode ser visto como o que o indi víduo faz com o problema, para obter alívio e resolução. Tanto o alívio quanto a resolução são medidas de intervalo e podem variar de acor do com o grau de alívio e solução. Existem três grupos principais de funções de enfre ntam ento a seguir.
Enfrentamento de solução de problemas As pessoas variam em sua habilidade para solucionar problemas. Aqueles que manifestam habilidades mais fracas fazem abuso de estratégias ineficazes, ou tentam algo para solucionar problemas e então desistem, quando não funciona. Há formas de se ensinar às pessoas com o solucio nar problemas q uando lhes faltam essas habilidades. Uma delas é a intervenção cognitivocomportamental, que Sobel e eu desenvolvemos (Sobel e Worden, 1982).
Enfrentam ento emocional ativo O enfrentam ento para ativação emocio nal é a estratégia mais eficaz para lidar com problemas e manejar o estresse. A redefinição está no topo da lista para a eficácia. Esta é a habilidade de se encon trar algo de positivo ou red ento r em situação ruim. A própria noção de crescimento a partir do luto pressupõe o uso eficaz dessas estratégias. Nos estudos, tant o de pacientes com câ ncer, qu anto enlutados, a queles com baixo nível de estresse emocion al foram os que co nseguiram re estru turar seus problem as e enc ontrar algo de positivo na situação dif ícil. O humor é outra estratégia de enfren tamento que po de ser eficaz. Usar o humor requ er certa distância do problema, o que pode ser favorável por algum tempo. Ventilar as emoções, em vez de engarrafar os sentimen tos, pode ser útil. No entanto, a ventilação das emoções faz bem quando envolve tanto os sentimentos positivos,
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quanto os negativos, e não é usada com o intuito de expulsar as outras pessoas. Aceitar ajuda é outra dimen são da ativação em ocional relacion ada com o enfren tamento . Aceitar a ajuda do outro não faz, necessar iamen te, com que o indivíduo se sinta menos eficiente. Pelo contrário, aceitar a ajuda é alternativa para que o enlutad o po ssa melh orar sua efic ácia, assim como sua estima.
Enfrentamento com evitação emocional Essa talvez seja a menos eficaz das estratégias de enfrentamento utilizadas. Elas podem fazer a pessoa se sentir bem momentaneamente, mas não são muito eficientes para a solução de problemas. O enfre ntam ento evitativo inclui responsabilidade, tanto própria quanto de outros; distração, o que pode ser bom em curto período, porém não se persistir; negação, o que, assim como a distração, pode ter aspectos positivos contra a dura realidade, mas não é eficaz a longo prazo; e isolamento social, também, bom apenas por curto período, entretanto não é o enfrentamento mais eficaz. Uso e abuso de substân cias podem fazer com que a pes soa se sinta melhor, porém não soluciona os problemas e podem ter os próprios efeitos iatrogênicos. No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, os melhores resultados, tanto para os pais quanto para os filhos, advinham do uso de estratégias do enfrentamento emocional ativo, especialme nte a habilidade para redefinir e reestruturar. As estratégias passivas (p. ex., “Não há nada que eu possa fazer em relação a isso”) estão entre as menos eficazes (Worden, f 996). Schnider, Elhai e Cray (2007) perceberam que o enfrentamento ativo estava associado com os melhores resultados após perda traumática e que o enfrentam ento evitativo estava associado com o desenvolvimento d e TEPT e/o u luto complicado. A questão que emerge é se os estilos de enfrentamento são estáveis em um indivíduo, ou se são modificáveis. Folkman (2001) acredita que algumas estratégias, tais como a reestru turação e a evitação cognitiva, ten de m a ser tipos de e nfren tamento mais estáveis, enquanto outros, como habilidades para solução de problemas e o uso de apoio social, tendem a ser mais modificáveis. A partir da minha pesquisa, concordaria com isso. Tivemos sucesso real usando o modelo cognitivocomportamental para treinar habilidades de solução de problemas em grupo de pess oas com pouca capa cida de p ara isso (Sobel e Worden, 1982). Além disso, pelo uso de grupos de pacientes com perdas, os próprios enlutad os pod em apre nder a usar formas mais eficazes de sup orte social.
Estilo de apego Outro importante mediador que afeta a forma como o indivíduo lidará com as tarefas do luto referese ao estilo de apego. Os estilos de apego são co nstruídos no início da vida, com o resultad o do vínculo inicial de pais e fil hos. O objetivo desses com portam entos é o de man ter ou restabelecer a proxi midade com um a figura de apego, em geral, a mãe. A resp osta da figura de apego às necess idades emocionais da criança, em particular sob estresse, determina esses padrões. Os estilos de apego são vistos, por alguns, como traços, que de alguma forma, são maleáveis
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em algumas situações, tais como eventos traumáticos e em psicoterapia, mas basicamente, são estabelecidos com firmeza (Fraley, 2002). A disponibilidade apreciada o u a aproximação psicológ ica da figura de apego é imp orta nte fator que deter min a se a pessoa se sente segura ou tranquila, n a ausên cia da figura de ape go. Em geral, os estilos de apego evolu em com o co nsequê ncia de experiências ou relacionamentos com outras pessoas importantes, na vida infantil. Existem vínculos de apego entre adultos, mas são conside rados diferentes , sobremaneira, dos existentes nos ví nculos fil hopais, po rque ambo s os parceiros servem como figura de apego, um para o outro. Quando o relacion amen to com um a figura de apego é rompido pela morte, o sobrevivent e fica ameaçado qua nto a man ter ou restabelecer a proxi midade com essa figura. O estresse da separa ção r esulta em co mp orta me nto de busca, a fim d e ri que o relacionam ento perdido sej a restabelecido, porém, gradualmente, o enlu z tado passa a apreciar a per ma nên cia da perda. Adaptação saudável a essa nova r realidade é o enlutad o intern alizar a pessoa que morreu dentro de si mesmo, em x seu esquem a de vida, de forma que a proximidade psicol ógica sub stitua a proxi 5
midade f ísica anterior. O enlutad o pode se r em ociona lmen te sustentado pela representação mental da pessoa que morreu, com menos necessidade da presen ça física, não mais disponível. Modelos ou representações internas são descritos em termos de estilos de apego (Ainsworth, Blehar, Waters e Wall, 1978; Main e Solomon, 1990; Mikulincer e Shaver, 2003).
Estilo de apego seguro Por meio de boa função par enta l e de outros relacion ame ntos prévios saudáve is, muitas pessoas d esenvolvem o chamad o apego seguro. Aqueles que desenvolvem o apego seguro apresentam modelos mentais positivos, são dignos de apoio, preocupação e afeição. Após experienciar a morte de importante figura de apego, indivíduos com apego seguro passam pela dor da perda, mas são capazes de processar a perda e continuar a desenvolver uma fronteira saudável com a pessoa perdida. A intensidade do luto inicial (busca e definhamento pela perda) não sobrecarrega a acei tação da realidade d a perda tarefa I.
Estilo de apego inseguro Existem quatro tipos de apego inseguro que as pessoas pode m desenvolve r qu an do a parentalidade e os relacionamentos iniciais não funcionaram bem. Esses apegos são ansioso /preoc upad o, ansioso/ambivalente, evitativo/resistente e evi tativo/am eaçador. (Alguns pesquis adores p odem usar outros term os para o mesmo fenômeno.) Esses estilos de apego afetam o relacionamento do indivíduo durante a vida inteira e s ão fundam entais mediador es do processo de luto, q uand o a figura de apego morre. Tais estilos de apego inseguro são mediadores particularmente importantes porque são passíveis de dificultar as adaptações às tarefas do luto e contribu ir para o desenvolvim ento do luto comp licado (Stroebe, Schut e Stroebe, 2006). Vejamos esses tipos de apego inseguro mais detalhadamente, a seguir.
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• Apego ansioso!preocupado. Tratase de relaciona men tos que dão ao indivíduo u m senso de inquietação e no qual ele é quase s empre s upersensível às críticas ou às outras percepções de negligência no relacionamento. Esses indivíduos são os que têm namorad os (ou namor adas) extras, como reservas, caso o rela cionamento a tual não dê certo. São indivíduos que não se sente m bem consigo mesmos e tendem a ter suas necessidades de autoestima d eterm inada s po r outros significantes. Quand o a morte leva a pesso a amada, indivíduos que aprese ntam esse tipo de apego costumam dem onstrar altos níveis de estresse por certo período, pod end o a carretar complicação de luto crônico ou luto prolongado. A habilidade dessas pessoas para regular o afeto, assim como para regular o estresse, pod e ser deficiente. A ruminaç ão acerca da morte pode ser intensa e a dor excessiva pode ser manejad a com com portam ento evitativo evitando lembranças da perda para am ortecer o sofrimento. A baixa autoeficácia é regularmente evidenciada quando a pessoa se vê impotente e incapaz de enfrentar o mundo sem a pessoa amada. O com por tam ento dep end ente e a procu ra de auxílio são caracterí sticas desse tipo de apego. O objetivo da terapia para pessoas com esse tipo de apego é ajudálas a parar de tentar recuperar a proximidade física com a pessoa que morreu e, a partir da internalização, sentiremse seguras pela proximidade psicológica (Field, Gao e Paderna, 2005). • Apego ansioso!ambivalente. Em relac iona mentos ambivalentes, a mor e ódio coexistem em níveis quase equivalentes. Aqueles que formam esse tipo de apego enxergam o outro como não confiável. Os relacionamentos podem ser tempe stuosos e a raiva pode ser observada qu and o a relação é ameaçada. No meu trabalho clínico, às vezes, chamo isso de apego raivoso. Tenho tratado núm ero significativo de casais, ao longo dos anos, em que um dos dois teve de se ausentar por alguns dias ou semanas, por motivos profissionais legítimas, e o outro parceiro ficou enlouquecido e com reações raivosas. Com algum grau de consci ência, a raiva pod e ser con siderada um a forma de fazer com que a pessoa não se afaste e a ansiedade que acom pan ha esse tipo de apego não seja vivenciada. Isso é parecido com o protesto da criança para restabelecer a proximidade física com a figura de apego. Quando a pessoa amada morre, a intensidade da raiva e da ansiedade é excessiva, de modo que para man ter o equilíbrio, o enlutado pode foca r em sentimen tos positivos o oposto dos sentim entos acarretad os pela raiva. Esses são os enlutad os que transf ormam as pessoas am adas em algo maior que a vida para que não haja confronto da raiva com o outro lado da experiência. Quando falam sobre o ente querido, o conselheiro fic a com a impressão de que nin guém p ode ser tão maravilhoso quanto aquela pessoa. As intervenções devem ser direcionadas para o conhecimento e a expressão de ambos os sentimentos: positivos e negativos. Se a raiva não pode ser expressa, tampouco integrada aos sentim entos de amor, a pessoa pode experienci ar altos graus de depr essão ou luto prolongado, associados com longo período de ruminação. • Apego evitativo/resistente. Neste tipo de apego, o indivíduo pode ter tido cuidado parental pouco participativo, desenvolvendo, assim, um estilo pseudoautossuficiente. O comportamento é organizado acerca de um obje-
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tivo de aut ocon fianç a e inde pendência. Alguns desses indivíduos são vist os como não confiáveis. Autonomia e autoconfiança são de importância primordial para eles. Após a mor te de uma pessoa próxima, essas pessoas po dem evidenciar poucos sintomas e mínimas reações emocionais, basicamente por que elas são minimamente apegadas. Tais pessoas demonstram excessiva visão positiva de si mesmas e, com frequência, visão negativa sobre os outros, os quais as procu ram pouco, mesm o em situaçõ es de estresse. Existe cer ta controvérsia em relação ao fato de que indivíduos com esse tipo de apego, que inicialmente demo nstram poucas reaçõe s emocionais diante das perdas, desenvolvem reações de luto adiado. Pesquisadores, como Fraley e Bonanno (2004), discordam. No entanto, existe probabilidade de que as pessoas com esse tipo de apego vivenciem reações somáticas após a perda, seja essa imediata ou não, referente ao desejo inconsciente de desapego (Stroebe etal, 2006). Em virtude de exclusão defensiva, essas pessoas não consegu em proce ssar as implicações da perd a e algumas questões referentes à tarefa 111 podem se tornar bastante difíceis. • Apego evitativo/ameaçador. Pessoas com esse tipo de apego tendem muito a fazer as adaptações mais pobres, ao lidar com as perdas. Diferente das pessoas com apego evitativo/resistente, que valorizam a autossuficiência, elas quere m relacion amentos, mas têm longas hist órias de víncu los provisórios, em decorrência do medo de que esses vínculos possam ser quebrados. Quando a morte leva qualquer vínculo que desenvolveram, esses indivíduos se tornam extremamente suscetíveis a desenvolver altos níveis de depressão. Essa depressão muitas vezes os protege da raiva que podem estar sentindo. O isolamento social é o comportam ento mais frequente em situações de perda e servem como proteção do self. Os apegos saudáveis, quando rompidos, conduzem a sentimentos de pesar. Os apegos m enos saudáveis resultam em sen time ntos de raiva e culpa, qua ndo o vínculo se desfaz pela mor te (Winnicott, 1953). Problem as no apego são de gran de significância para indivíduos dependentes e para aqueles que manifestam dificuldades em construi r relacionam entos. Indivíduos diagnosticad os com algum transtorno de personalidade tamb ém pode m exibir dificuldades para lidar co m perdas. Isto é particularmente verdadeiro para aqueles com transtorno de personalidade borderline ou transtorno de personalidade narcisista (ver American Psychiatric Association, 2000). Apegos men os saudáveis p odem acarreta r disfun ções de separação, q ue é o foco atual do luto trau mático (lacobs, 1999).
Estilo cognitivo Pessoas diferentes apresentam estilos cognitivos diferentes. Algumas são mais otimistas que outras e tend em a avaliar a metade cheia do copo, em v ez da meta de vazia. Associada com essa forma otimista e stá a habilidade de en con trar algo positivo ou redentor em situação ruim. Um paciente com câncer disse: “Eu não estou feliz por isso ter aco ntecido comigo, mas isso me deu a o portun idad e de me
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reconciliar com a minha mãe”. No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, identificamos que o otimismo e a habilidad e de redefinição estavam as sociados co m os baixos níveis de depressão nos pais sobreviventes, nos primeiros dois anos consecutivos à perda (Worden, 1996). Do mesmo modo, Boelen e van den Bout (2002) identificaram que o pensamento positivo estava inversamente relacionado com os níveis de ansieda de e sintom as de luto traum ático, sobretud o à depressã o. Isso não deve s er surpr esa, um a vezqu eBeck etal. (1979) e outro s pesqu isad ores sobre a depressão, descob riram qu e indivíduos deprim idos m anifestam visã o negativa sobre a vida, eles mesmos, o mundo e o futuro. Essa atitude pessimis ta do dep rimido, muitas vezes, implica estilo cognitivo que envolve o uso de hipergeneralizações. “Nunc a conseguirei su perar isso” e “Ningu ém nu nca mais me am ará n ovamente ” são exemplos desse ti po de pe nsam ento. Outro importante estilo cognitivo é a ruminação. Pessoas que ruminam, persistente e repetitivamente, focam em suas emoções negativas sem agir para o alívio dessas emoções. No contexto da perda, isso envolve a focalização nos sintomas relacionados com o luto, a crônica e passivamente. Esse tipo de pensamento prolonga o tempo de experiência dos sentimentos negativos, o que não conduz à maneira eficaz de lidar com a tarefa II e pode fazer com que humor deprimido se trans form e em tra nstorn o depressivo (NolenHoeksema, 2001; NolenHoeksema, McBride e Larson, 1997). Indivíduos ruminativos focam em sua perda, presumida men te p ara enco ntrar signif icado e compreensão, mas as pesquisas evidenciaram que essas pessoas têm me nor prob abilidade de encon trar significado e compr eensão do que as pessoas não ruminativas. Explicação possível para a manutenção prolongada desse estilo de cognição, apesar da dor que isso causa, é o fato de que essa dor representa o último laç o entre o indivíduo e a pessoa qu e morreu. Contudo, existem duas imp ortantes sequela s negativas nesse estilo: primeira, o enlutado não se engaja em bom com porta men to par a solucionar problemas; segunda, pode afastar pessoas que pod eriam oferecer suporte socia l. Existem muitas interven ções que pod em ser útei s no trabalho com pessoas en lutadas que ru min am excessivamente. Ajudálos com seu foco na solução de problemas e ensinálos habilidades para isso; auxiliálos a aumentar seus contatos sociais, de forma a não afastar as pessoas; ajudálos a encontrar maneiras mais apropriadas de lidar com as questões da tarefa IV, com vistas a ma nte r a conexão sem t omar a dor como o ponto de conexão, e seguir adian te na vida, sem a pessoa q ue morreu.
Força do ego: autoestima e autoeficácia Todas as pessoas lidam com evento de morte com atitudes que partem de seu próprio mérito e atitudes conforme suas habilidades para afetar o que acontece com elas, em suas vida s. Algumas mortes p odem desafiar a autoestim a e a auto eficácia da pessoa e, por conseguinte, tornar os ajustes internos da tarefa III um desafio maior (Reich e Zautra, 1991). Isso é particularmente verdadeiro quando autoima gens negativas de longa duração foram com pens adas pelo cônjuge. Se o cônjuge morre , essa perda tão pro fun da po de reativar autoima gens negativa s que estavam latentes (Horowitz, Wilner, Marmar e Krupnick, 1980). A autoeficácia é
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outro co mpone nte da força do ego. É seme lhante ao locus de controle de Rotter e associase com quan to a pessoa acredita ter o controle sobre o que acon teceu em sua vida. O media dor previsibilidade da morte se torn a o foco principal para alguns, quando a morte faz a pessoa se sentir imp otente e sem o controle. Benight, Flores e Tashiro (2001) identificaram que viúvas mais velhas, que apresentavam forte senso de autoeficácia para enfrentamento, tinham melhor senso de bemestar emocional e espiritual, bem como exibiam melhor saúde física. No Estudo de Harvard sobre Lut o Infantil, auto estim a e autoeficáci a foram imp ortan tes forças utilizadas nas experiências das crianças que manifestaram os melhores ajustamentos diante da morte de um dos pais (Worden, 1996). A equipe de Haine (2003) também identificou um locus de controle e autoestim a como significant es me diadores de estresse no seu estudo sobre crianças enlutadas no Arizona (mais a estima do q ue a eficácia). Bauer e Bonanno (2001) encontraram forte ligação entre autoeficáci a e saúde psico lógica, identificando como um preditor de menor luto, ao longo do tempo , em grupo de cônjuges en lutados de meiaid ade. A eficácia foi particularmente útil para ajudar os enlutados em questões da tarefa III, sobre enco ntrar um sen tido para a perda e estabelecer nov as construções de identidade.
Mundo presumido: crenças e valores Cada um de nós carrega pressu posto s acerca de benev olência e signi ficância do mundo (Schwartzberg e JanoffBulntan, 1991). Algumas mortes podem desafiar mais o mundo presu mido do indivíduo, do que outras, acarretan do crise espiritual para o indivíduo que está incerto sobre o que é verdadeiro e o que é bom. Quando isto acontece, as adaptações espirituais da tarefa III são realizadas de forma mais difícil. Tenho trabalh com mu itaspor mães, cujos filhos os brincav ampela no jardim quando foramado assassinados atiradores, que pequen passavam de carro vizinhança, norm almente mem bros de gangues. A morte sem sentido dos filhos desencadeia, nessas mães, um a crise de fé, desafiando suas crenças sobre pr essu postos de mundo e o espaço de Deus neste mundo. No entanto, algumas visões de mundo podem servir como função protetora, permitindo que os indivíduos incorporem grande tragédia ao seu sistema de crenças. Uma pessoa que tem forte crença de que todas as coisas fazem parte de um grande plano de Deus, pode apresentar menos estresse após a perda de um cônjuge, do que uma pessoa que não tem essa visão (Wortman e Silver, 2001). A crença de que a pessoa se encontrará porprotetora toda a eternidade com ae pessoa morreu, tamb ém pode serv ir como função (Smith, Range Ulmer,que 19911992).
Mediador 6: variáveis sociais O luto é um fenô meno social e a necessidade de comp artilhar esse processo com os outros, po de ser imp ortante . O grau de supo rte emocion al e social recebido dos outros, tanto dentro quanto fora da família, é significativo no processo de luto. Muitos estudos mostraram que a percepção do suporte social alivia os efeitos adversos do estresse, incluindo o estresse da perda (Schwartzberg e JanoffBulman,
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1991; Sherkat e Reed, 1992; Stroebeetal, 1999). Mesmo donos de animais de estimação evidenciaram menos sintomas do que quem não os tem (Akiyama, Holtzm an e Britz, 1986). Muitos estud os co mprovaram que aqu eles qu e lidam pior com a perda têm suporte social inadequado ou conflituoso. Dificuldade relacionada com o suporte social é que, mesmo que tenha estado presente no período próximo à morte e logo depois de seis meses a um ano, quando o enlutado com eça a se dar conta de tudo que pe rdeu com a mor te da pessoa am ada, pessoas que estiveram no funeral podem não estar mais presentes, e, se estiverem, estão encorajando a pessoa p ara supe rar isso e se guir a vida em fren te. Stroebe, Schut e Stroebe (2005) examin aram q uatro estu dos lon gitudi nais que investigavam a relação entre suporte social e depressão, po r períod o de dois anos. Esses estud os com põe m o Estudo Lo ngitudinal de Tubinga sobre Perda (Stroebe, Stroebe, Abakoumkin e Schut, 1996), o Estudo sobre Mudanças na Vida de Casais Idosos (Carr, House, Kessler, Nesse, Sonnega eWortman, 2000), um estudo de pais que pe rderam filhos pela violência (Murphy, 2000), e um estudo sobre e nfretam en to ruminativo (NolenHoeksema e Morrow, 1991). Em todos os quatro estudos, aqueles indivíduos com mais suporte social apresentaram escores mais baixos para depressão, em cada ponto de tem po avaliado. Entretanto, em nenhum dos estudos, o suporte social acelerou o ajustamento à perda, nem tornou esse ajustamento mais fácil. Embora saibamos que se a pessoa puder pedir ajuda para amigos e mem bros da família, isso pod e auxiliar a suavizar o golpe da perda, isto não necessa riam ente acelera o processo de l uto. Os itens a segui r são impo rtantes mediadores sociais: • Satisfação com o suporte. Mais impo rtante do que a mera disp onib ilidade de suporte é a percepção do enlutado sobre o apoio social e a satisfação com el e. As pesquisas têm dem onstra do inúm eros exempl os em que o suporte estava disponível, mas a pessoa o considerava pouco satisfatório. A integ ração social o tem po gasto com os outros e a util ização do apoio soci al (confiança nos outros) são duas dim ensões que fazem parte da satisfação com o suporte (Sherkat e Reed, 1992). • Envolvimento em papéis sociais. O envolvimento em múltiplos papéis é identifi cado p or afetar o ajustam ento à perda po r morte. A s pessoas que desempenham vários papéis sociais parecem se ajustar melhor à perda do que aquelas q ue não pa rticipam. Al guns dos papéis avalia dos na p es quisa incluemem o de pais, empregado, amigo, parente, assim(Hershbe como o rger envolvimento com unidad e, reli gião e grupos políticos eWalsh, 1990). • Recursos religiosos e expectativas étnicas. Cada um de nós pertence a várias subculturas soci ais incluindo tanto as subculturas étni cas, qu an to as re ligiosas. E las nos forn ecem guias e rituais de co mpor tam ento . Os irlandeses, por exemplo, vivem o processo de luto diferentemente dos italianos , assim como os v elhos ianqu es ap resen tam ou tra forma de li dar com o luto. Na fé jud aica , o Shiva pe ríod o de sete d ias em q ue a família fica em casa e amigos e parentes os visitam para ajudálos é quase
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sempre observado. Isso é seguido por outros rituais, tais como ir à sinagoga e inaugurar o túmulo um ano após a morte. Os católicos têm seus próprios rituais, assim como alguns pro testan tes. Para predizer a dequadam ente como uma pessoa vive rá o processo de luto, você precis a saber algo sobre s ua srcem social, étnic a e religiosa. A dim ensã o do qu anto a participação em rituais afeta o ajustam en to à perda, ainda é obscura. Tudo leva a crer que sejam úteis, porém são necessárias mais pesquisas sobre isso. Dimensão final, que deve ser mencionada dentre os mediadores sociais, é o ganho secundário que o sobrevivente pode encontrar no luto. Um sobrevivente pode obter inúmeros benefícios da sua rede social ao longo do seu luto, o que terá efeito sobre quanto temp o durará. Todavia, um processo de luto prolongado pode ter o efeito opos to e alienar a rede socia l.
Mediador 7: estressores concorrentes Outros fat ores que afetam o processo da perda são as mu dan ças s obreposta s e as crises que surgem posteriores à morte. Alguma mudança é inevitável, mas há aqueles indivíduos e famílias que vivenciam altos níveis de disrupção (perdas secundárias) sub sequ entes à morte, incluindo crises financei ras sérias. No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, pais sobreviventes, que vivenciaram o maior número de mudanças de vida após a morte do cônjuge (como medidos pelo Inventário Familiar de Eventos deVida), obtiveram os maiores níveis de depressão, e seus filhos também evidenciaram pior funcionamento ao longo dos dois anos de seguimento (Worden, 1996).
Cautela Deixeme sugerir cautela neste ponto. Há tendê ncia de se pen sar de forma simplista sobre os determ inante s e mediadores do luto, especialmente em pesquisa. Por exemplo, alguém pode observar o impacto da morte violenta repentina sobre a depressão do sobrevivente e, talvez, examine o suporte social observado e recebido, como co mediadores . Entretanto, tal pesqu isa negligencia a relação significante de outros mediadores, como as singularidades do vínculo, as habilidades de enfren tamento do indivíduo, a habilida de de dar significado à tragédia, bem como mu itos outros mediadores do luto. O comportamento do luto é multideterminado e o clínico e o pesquisador devem, constantemente, ter isso em mente. Tem havido interesse recente nos mitos associados com o enfrentamento e com a perda. Wortman e Silver (2001) desafiam o pressuposto de que a perda acarreta inten sa an gústia e depressão . Qualquer clíni co experiente sabe qu e isso ocorre com algumas pessoas, mas não com outras. Os níveis de estresse são claram ente infl uenci ados pelos vários media dores do luto. Wortm an e Silver estão de acordo que os mediad ores devem ser considerados:
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É imp ortan te identificar os f atores que p ode m levar alg umas pessoas a expressar em sentimentos negat ivos a pós um a morte. Pri meiramente , pessoas têm m aior probab ilidade de expressar sentim entos negat ivos se vi venciam mais sentim ento s negat ivos. As pess oas p ode m sofrer mais posteriorm ente à perda p or inúm eras razões , o que inclui a proximidade do apego que tinham com a pessoa que morreu, o tipo de morte e a dime nsão do qua nto a morte abala as crenças pr évias sobr e si mesmas e s obre o m un do... Certos tipos perda, tal como morte de uma causada bêbado, pode serde mais difícil de seraen frentada do criança que a morte de por um motorista cônjuge amado, mas já idoso. (p. 423)
Quando o luto termina? Perguntar quand o o luto termin a é semelha nte a pergu ntar “O quão alto está o acima?”. Não existe resposta pronta. Bowlby (1980) e Parkes (1972) são unânimes ao afirmar que o processo de luto termina quando a pessoa completa a fase final dc restituição. Na minhadeterminar visão, o lutodata finalizase quando as tarefas do luto na foram cumpridas. É impossível definitiva para isso. No entanto, literatura sobre luto existem inúmeras tentativas para definir datas quatro meses, um ano, dois anos, nunca. Na perda de um rela cioname nto próximo, eu desconfiaria de resolução comple ta em menos de um ano, e para muitos, dois anos não é dem ais. Uma referência de que o processo de luto está próxi mo de se com pletar é qu ando a pessoa consegue pensar na pessoa que morreu, sem sentir dor. Sempre existirá sentido de tristeza qua ndo você pens ar em alguém q ue você amou e perdeu, mas é uma for ma diferente de tristeza não apresen ta mais a comoção que exis tia antes. Uma pessoa p ode p ensa r naquele qu e morreu sem as manifestações fí sicas, como choro inte nso ou sensação de aperto no peito. Além disso, o processo de luto term ina quando a pessoa consegu e reinvestir suas emoções na vida e no viver. Existem aqueles, porém, que parecem nunca concluir seu processo de luto. Bowlby (1980) cita uma viúva na metade de seus 60 anos, ao dizer: “O luto nunca termina. Apenas, com o passar do tempo, ele irrompe com menos frequência” (p. 101). A maioria dos estudos mostra que, dentre mulheres que perderam seus maridos, menos da metade consegue voltar a ser ela mesma de novo, no final do primeiro ano. Shuchter e Zisook (1986) constataram que o período em torno de dois anos é o momento em que a grande maioria dos viúvos e viúvas encontra “estabilidade módica... estabelecendo nova identida de e encon trand o direção em suasou vidas” (p. an 248). Os estudos de estabili Parkes (2001) mostram que viúvas podem levar três qu atro os para alcançar dade em suas vidas. Uma das questões básicas, que a educação acerca do aconselhamento de luto pode fazer, é alertar as pessoas para o fato de que o luto é um processo longo e que a culminação não será estado pré luto. O conselheiro tam bém p ode informar ao enlutado que, apesar do processo de luto evoluir, o luto não ocorre de modo linear; ele pode reaparecer para ser trabalhado novamente. Um a viúva, que tam bém perdeu seu filho adulto jovem, disseme após longo e doloroso perío do de luto: “Suas expectativas lhe consomem! Eu agora me do u conta que a dor n unca vai embora comp letamente. A dor volta, mas eu posso lembrar melhor dos períodos de intervalos”. Tenho um amigo que
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perdeu alguém importante e estava sentindo dor imensa. Ele não tem muita tolerância para do r, especialmente dor emocional , e pouco tem po depois da morte, ele me disse: “Eu ficarei satisfeito qu and o se pass arem quatr o semanas e isso tudo tiver terminado.” Parte do meu trabalho foi ajudálo a enxergar que a dor não desaparecería em quatro semanas e, provavelmente, nem em quatro meses. Algumas pessoas acreditam que levam quatro estações do ano completas, antes que o luto comece a esmorecer. Geoffrey Gorer (1965) pontua que a forma como a pessoa responde às condolências rece bidas fornece certa i ndicação de onde se encontra no processo do luto. Grata aceitação de condolên cias é um dos sinais mais confiáveis de que o enlutado está enfrentando, satisfatoriamente, seu processo de luto. Existe um senso de que o luto pode estar terminando, quando as pessoas recuper am o interesse na vida, sentem se mais esperançosas, p assam a ter gratificações novamente e se adaptam a novos papéis. Contudo, também existe um senso de que o luto nunca termina. Você pode achar útil a citação a seguir, de Sigmund Freud. Ele escreveu a seu amigo Binswanger, cujo filho havia morrido: Nós en contram os u m lugar para aquilo qu e perdemos. E mbo ra saibamos que ap ós tal pe rd a o estágio agudo do luto surgirá, nó s também sabem os que p odem os pe rm anece r incon solávei s e nun ca enco ntraremos um subst itut o. Não importa o que poss a p reencher esse vazio, mesmo que seja completamente preenchido, não deixa de ser outra coisa. (Freud, 1961, p. 386)
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CAPÍTULO
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Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado
A perda de alguém significativo provoca ampla variedade de reações de luto, que já vimos serem nor mais ap ós tal experiência. maioria das às pessoas capaz de comconta essas reações A e de dirigirse quatroé tarefas do lidar luto por própria, fazendo, assim, algum tipo de adaptação à perda. Entretanto, algumas pessoas vivenciam altos níveis de estresse que as levam ao aconselhamento. Visto que alto nível de estresse inicial é um dos maiores indício s de que haverá estresse mais tarde, isso pode indicar que a pessoa está em risco de ter resultado insatisfatório do luto. Em tais casos, o aconselhamento, frequentemente, pode trazer adaptação mais eficaz à perda (Stroebe, Schut e Stroebe, 2005). Faço distinção entre aconselhamento e terapia do luto. O aconselhamento envolve ajudar as pessoas a facilitar um luto não complicado ou normal, para que tenham adaptação saudável às tarefas doluto dentro de período razoável. Reservo o termo terapia dolu topara aquelas técnicas especializadas, descritas no Capítulo 6, que são usadas para ajudar as pessoas com reações de luto anormais ou complicadas. Para alguns, pod e parece r presunçoso sugerir que qualquer aco nselh amento seja necessário para ajudar as pes soas a man ejar perda aguda. Na verdade, F reud (19171957) via o luto como processo natural e em Luto eMelancolia escreveu que não se deve influenciar nisso. Entretanto, historicamente, o luto vem sendo facilitado por famí lia, org anizações religiosas, rituais fúnebres e outros costumes sociais. Mas os tempos mudam. Hoje, observamos que algumas pessoas que lutam para vencer as tarefas do luto, podem buscar aconselhamento profissional para ajudálas com pen samentos, sentimen tos e co mpo rtam en tos, com os
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Aconsel hamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado
quais elas estão encontrando dificuldade em lidar. Outros indivíduos que não buscaram aconselhamento diretamente, com frequência, aceitam a oferta de ajuda, em particular quando apresentam dificuldades para elaborar sozinhos, a perda. Vejo o aconselhamento como um suplemento válido aos facilitadores mais tradicionais, que po dem não ser tão eficazes ou não estarem disponíveis para algumas pessoas. Sempre há o risco de que a intervenção formal de u m profissiona l de saúde m ental pos sa fazer parecer qu e o luto é patológico, por ém com aco nselhamento qualificado, este não será o caso.
Objetivos do aconselhamento do luto O objetivo geral do aconselhamento do luto é ajudar o indivíduo adaptarse à perda de um ser amado e ser capaz de ajustarse à nova realidade com essa ausência. Há objetivos específicos que correspondem às quatro tarefas do luto: (1) reforçar a realidad e da perda; (2) ajud ar o indivíduo a lidar tanto com o sofrim ento emocional, quanto relativo aos comportamentos; (3) auxiliar na superação dos vários imp edim entos aos reajustes pósperda; (4) ajuda r o indivíduo a encon trar um meio de m anter vínc ulo com o m orto, ao mesmo tempo sentindose confortável em reinve stir na vida.
Quem faz o aconselhamento do luto? Diferentes tipos de conselheiros podem facilitar esses objetivos. Parkes, em seu artigo de 1980: “Aconselhamento do Luto: Isto funciona?”, indica três tipos básicos de aconselhamento do luto. O primeiro envolve serviços profissionais oferecidos por pessoas treinadas, como médicos, enfermeiros, psicólogos ou assistentes sociais que apo iam a pesso a que sofreu pe rda significativa. Isso pod e ser feito com base em estrutura individual ou grupai. O segundo tipo de aconselhamento do luto envolve aqueles serviços em que voluntários são selecionados, treinado^ e acom pan hado s po r profissionais. Bons exemplos destes são os programas de viúva a viúva, um dos primeiros a serem postos em prática pelo Laboratório de Psiquiatria Comunitária de Harvard (Silverman, 1986). Um terceiro tipo de serviço envolve grupos de autoaju da em que um a pessoa enlutad a oferece auxílio a outras pessoas enlutadas, com ou sem o suporte de profissionais. “Amigos Compassivos” é um exemplo desse tipo de grupo. Novamente, esses se rviços podem ser oferecidos com base em configuração individual ou grupai. Fenômeno interessante, que tem ocorrido com o i nício do movimento antima nicomial nos Estados Unidos, é a atenção renovada na área do luto. Se você observar as linhas gerais que são estabelecidas para cuidados hospitalares, descobrirá que exigência im porta nte para que se te nha um pro gra ma hospitalar abra ngen te é o de oferecer aconselham ento e supo rte par a todas as famílias, cujos entes queridos estão morre ndo nos hóspices, e da mesma forma, para outros indivíduos enluta dos d a comunidad e (Beresford, 1993). Embora os hóspices ab ranja m desde unidades de cuidados paliativos e instituições autônomas a programas de
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cuidados domiciliares , qualquer que seja a instância do cuidado, há co nsens o geral que o cuidado abra ngen te do fim da vida inclui trab alha r com a família, tan to antes quan to depois da morte. A maioria dos programas h óspices usa certa combinação de profissionais e voluntár ios pa ra realizar o aconselhame nto.
Quando realizar o aconselhamento Em muitas instâncias, o aconselhamento inicia, no mais cedo dos casos, por volta de uma semana depois do funeral. Em geral, nas primeiras 24 h é muito cedo para que o conselheiro atenda, a não ser que já tenh a havido contato anterior à morte. A pessoa enlutada ainda está em estado de entorpecimento ou choque e não está pro nta pa ra lidar c om sua confusão. E m algumas si tuações, nas quais há consciênci a de mor te iminente, o conselhei ro pod e fazer contato com os membros da família antes da morte, faze r novo contato brevem ente no m om ento da perda, e oferecer contato maior cerca de uma semana após os serviços fúnebres. Aqui, outra vez, não há regras rígidas. Isso realmente depende das circunstâncias da morte e do papel e estrutura do aconselhamento do luto.
Onde o aconselhamento do luto deve ser realizado? O acons elham ento nã o precisa acontecer, necessar iamente, em con sultório profissional, em bora possa. Já fiz aconselh amen to do luto em várias partes do hospital, incluindo o jardim e outros ambientes informais. Um ambiente que pode ser cfi cient emen te utilizado é o doméstico; os conselheiros qu e fazem visitas domiciliares podem acreditar que este é o contexto mais adequado para suas intervenções. Parkes (1980) afirma isto ao referir; “Contatos telefônicos e atendimentos em consultório não são substitutos para visitas domiciliares” (p. 5). Mesmo que o conselheiro queira deixar claro o contrato com o cliente e as metas e os objetivos de suas interações, isso não necessita de encontr os em a mbie ntes profissionais mais for mais. A terapia do luto, por outro lado, seria mais apropr iada em ambiente profissional do que em ambiente doméstico ou em estr utura info rmal.
Quem recebe aconselhamento doento luto? Há basicamen te trêsoabordagens do aconselham do luto poderiamos chamá las de filosofias. A primeira sugere que o aconselhamento do luto seja oferecido a todos os indivíduos q ue vivencia ram per da po r morte, em pa rticular as famí lias em q ue a morte levou um prog enitor ou um filho. A suposição por trás dessa filo sofia é que a morte é um evento muito traumático para as pessoas envolvidas e o aconselhamento deve ser oferecido a todas elas. Mesmo que essa filosofia seja compreensível , o custo e outros fatores pode m to rna r impossív el oferece r ajuda em base tão univer sal. Além do mais, no ssa pesq uisa mo stra que ele não é ne ces sário para todos (Worden, 1996). A maioria passa bem sem nossa ajuda. Parkes
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(1998) faz afirmação contundente ao referir: “Não há evidência de que todas as pessoas enlutadas se beneficiarão do aconselhamento; e estudos mostram que nenhum ben efício emerge da bu sc ap or aconselhamento po r outras ra zões, que não o fato de que as pessoas sofreram uma perda” (p. 18). A segun da filosofia afirma que algumas pessoas precisam de ajuda com seu luto, mas esp eram até vivenciar dificuldades, rec onhec er sua necessidad e de aju da e buscar assistência. Essa filosofia tem custo maior que a primeira, mas isso requer que os indivíduos vivenciem um grau de estresse antes que a ajuda seja buscada. Há, no entanto, certa evidência de que as pessoas que buscam aconselhamento se dão melhor do que aquelas a quem o aconselhamento é oferecido sem ter sido solicitado (Stroebe, Hansson, Stroebe e Schut, 2001). A terceira filosofia é ancorada em modelo preventivo de saúde mental. Se pude rm os prever, com antecedência, qu em provavelm ente terá dificuldades um ano o u dois após a perda, então é possível intervir d e forma precoce para im pedir adaptação precária à perda. Essa abordagem foi usada por Parkes e Weiss (1983) etal. no Estudo sobre Luto de Harvard, em que identificaram indicadores significativos de alto risco em viúvos e viúvas, com menos de 45 anos de idade. Nesse projeto, viúvas e viúvos enlutados foram analisados, descritivamente, em intervalos regulares, por período de até três anos após a morte do cônjuge. Um grupo deles que não estava indo bem foi identificado 13 e 24 meses depois, e informações, inicialmente coletadas de seus lutos, foram usadas para definir indicadores significativos na população de alto risco. A seguir está a descrição das viúvas de alto risco, como de finid a nesse estudo inicial. O foco aqui é em viú vas, mais do q ue em viúvos, por que há significativamente mais viúv as, na razão de 5:1 nos Estados Unidos. Nenhuma mulher no estudo apresentou todos os critérios de ri sco. Esse é um qua dro resum ido q ue nos d á ideia do tipo de m ulher que est á em risco, que pod e ser identificada mais cedo e oferecer aconselham ento, o que pode ajudar a trazer seu luto para resoluç ão mais adequad a.
Identificação dos enlutados em risco A mu lher que não lidará bem com o luto ten de a ser jovem, com os fi lhos mo ran do em casa e que não têm parentes morando nas proximidades para ajudar a formar uma rede de apoio. Ela é tímida e apegada e era excessivamente dependente do marido ou tinha sentimentos ambivalentes sobre a relação deles, e sua srcem cultural e familiar a impede de expressar seus sentimentos. No passado, ela reagiu mal à separação, e pode ter hist órico prévio de trans tor no depressivo. A morte do seu marido causa estres se adicional em sua vida perda de renda , p ossível mudança e dificuldades com as crianças, que também estão tentando se ajustar à perda. A princípio, ela parece estar en frenta ndo bem, mas isso vagarosamente dá lugar à intensa saudade e aos sentimentos de autorreprovação e/ou raiva. Em vez de diminuir, esses sentimentos persistem, na medida em que o tempo passa (Parkes e Weiss, 1983). A identificação de viúvas ou viúvos de alto risco também foi tentada por Be verley Raphael em outro estudo emblemático. Ao observar viúvas e viúvos na
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Austrália, Raphael (1977) constatou que as seguintes características eram indicadores signi ficativos da pessoa que não e staria bem um a dois anos depoi s: • Alto nível de percepção de não estar sendo ap oiada pela r ede social du ra nte a crise. • Moderado nível de percepção de não estar sendo apoiada pela rede social durante a crise, aliado às circunstâncias particularmente “traumáticas” da morte. • Relação conjugal prévia altam ente ambivalen te com o morto, circunstâncias traumáticas da m orte e qualquer tipo de necessidade não atendida . • Presença de um a crise de vida concom itante. No Instituto Clark em Toronto, Sheldon, Cochrane, Vachon, Lyall, Rogers e Freeman (1981) descobriram que quatro principais grupos de indicadores eram imp orta ntes par a explicar o ajust ame nto ao luto de 80 viúvas. Esses quatro grupos incluíam variáveis sociodemográficas, fatores pessoais, va riáveis de sup orte social e o significado do evento da morte. De todos estes, os fatores sociodemográficos sendo as viúvas mais jovens e vindas de am bientes socioeconômicos baixos eram os indicado res mais fortes de estresse post erior. No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, procuramos por indicadores de estresse alto em ho mens e mulheres, cujos cônjuges haviam morrido, deixand oos com crianças em idade escolar. Aqueles que vivenciaram os maiores níveis de estresse em torno do primeiro aniversário da morte foram as mulheres que não tinham antecipado a morte e que também tinham tido altos níveis de estresse e angústia qua tro meses após a morte. Est as eram m ulheres que tinham mais cria nças abaixo de 12 anos de idade morando em casa e que também estavam vivenciando maior número de eventos de mudanças de vida e estressores nos primeiros meses seguintes à perda (Worden, 1996). Abordage m preditiva tam bém pod e ser aplica da aos membros da família , além dos cônjuges. Parkes etal. (1983) usam, no Hóspice St. Christopher, na Inglaterra, um índice de oito va riáveis de risco no luto p ara identificar mem bros da família com necessidade s especiai s de suporte. Se várias dessas dimensões estão pre sen tes na avaliação de quatro semanas pósperda, a pessoa é identificada como precisando de intervenção. As dimensões são: • Mais crianç as pequenas em casa. • Classe social mais baixa. • • • • • •
Pouca ou ne nh um a ocupação p rofissional. Raiva intensa. Muita saudade. Autorreprovação. Falta de relaciona mento s atuais. Lidar com a avaliação ped indo ajuda na se quência.
Beckwith, Beckwith, Cray, Micsko, Holm, Plummer e Flaa (1990) usaram os mesmos preditores em seu hospital em Dakota do Norte e descobriram que os indivíduos em risco no primeiro a no apó s a morte do côn juge eram mais jovens, com
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crianças menores em casa , baixo stofussocioeconômico, m enos relaciona mentos íntimos, e que tinh am vivenciado qued a na renda. Seria bom se tivéssemos um só conjunto de preditores que se aplicassem a todas as populaç ões en lutadas . Este, entretan to, não é o caso. Embora eles possam sobreporse, o que é indicado r de dificuldades no processo do luto em uma p opulação, pode ser diferente daquele que prevê dificuldades em outro grupo. O médico clínico que qu er usar um índice indic ador precisa fazer estud os descritivos cuidadosos, coletando informações no início do processo do luto, e então fazer acom panh amen tos sistemáti cos com os s ujeitos que não estão rece bendo intervençõ es em intervalos prescrito s, a fim de verificar quais dos indícios iniciais s ão os melhores preditores de dificuldades posteriores. Os indicadores deveríam ser selecionados com a indicação dos importantes mediadores do luto, listados no Capítulo 3. Usamos tal método em nosso estudo do enlutamento parental de crianças em idade escolar. Nesse estudo longitudinal, identificamos crianças que não estavam indo bem após dois anos da perda. Usando informações coletadas dessas crianças e de suas famílias logo depois da morte ocorrida, criamos um instr umento altam ente preciso para a pronta identificação dessas crianças, e assim, possibilitando intervenção precoce. Esse instrumen to e seu desenvolvimento podem ser encontrados em Worden (1996).
Princípios e procedimentos do aconselhamento Qualquer q ue seja a filosofia do conselheiro do luto, e qu alquer que seja a estr utura, existem certos princípios e proc edim ento s que auxiliam aconselha me nto do luto m ais eficaz. A seguir, aprese nto as linhas gerais para qu e o conselh eiro pos sa ajudar o client e a trabalhar situação de luto agudo e obter boa adaptação.
Princípio 1: ajudar o indivíduo a efetivar a perda Quando alguém perde u ma pessoa significativa, mesm o que ten ha havido algum aviso an terior acerca da morte, sem pre existe certo senso de q ue isto não aco nte ceu realment e. Dessa forma, a prime ira tarefa do luto é chegar à consciên cia mais comple ta de que a perda realment e ocorreu, que a pessoa está mort a e não voltará. O indivíduo sobrevivente deve aceitar essa realidade antes que ele possa lidar com o impacto emocional d a perda. Como ajudam os algu ém a efetivar a perda? Um dos melh ores m odos é ajudar o indivíduo a falar sobre a perda. Isso pode ser encorajado pelo conselheiro. Onde 0'correu a morte? Como aconteceu? Quem contou a você? Onde você estava quando soube? Como foi o funeral? O que foi dito durante a cerimônia? Todas essas perguntas são direcionadas para ajudar a pessoa a falar, especificamente, sobre as circunstâncias qu e envolveram a morte . Muitas pessoas precisam passálas e repa ssálas em suas mentes, revisando os eventos da perda, antes qu e possam realmen te alcançar a total consciência de que isso aconteceu. Isso pode levar certo tempo. Muitas das viúvas que e studa mos disseram que levou até três meses antes q ue elas
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pudessem realmente começar a acreditar e entender que seus maridos estavam mortos e que nã o voltariam. A importân cia de falar sobre a perda foi reconhecida por Shakespeare, que por meio de Macbeth, advertiu: “Dai palavras à dor. Quando a tristeza perde a fala, sibila ao coração, provocando de pronto, uma explosão". Visitar o túmulo, o lugar em que estão os restos mortais ou em que foram espalhados, também pode trazer mais concretude à realidade da perda. Explore com os clientes se eles já visitaram o túm ulo e como é isso pa ra eles. Se eles não visitam o túmulo, pergunte quais são suas fantasias em relação a isso. Visitas ao túmulo têm suas raízes em expectativas e práticas culturais, mas podem dar algumas pistas sobre onde a pessoa está em relação às questões da tarefa I. Algumas pessoas precisam ser encorajadas a visitar o túmulo como parte de seu trabalho de luto. Isso pode ser feito com cuidado, sensibilidade e prestando atenção ao momento certo de sugerir. O conselheiro pode ser um ouvinte paciente e pode co ntin uar en corajando a pessoa a falar sobre a perda. Em muitas famílias, quando a viúva fala sobre a morte, a resposta é “Não me conte o que aconteceu. Eu sei o que aconteceu. Por que você está se torturando falando nisso?”. Os membros da família não se dão conta que ela precisa falar sobre isso, que falar a ajuda a lidar com a realidade d a morte. O conselheiro não está sujeito à mesma impaciência mostrada pela família, podendo facilitar a crescente consciência da perda e seu impacto, ao encorajar o paciente a verbalizar mem órias do falecido, tanto recentes, quanto passadas.
Princípio 2: ajudar o indivíduo a identificar e vivenciar sentimentos No Capítulo 1, mencionei vários sentimentos que as pessoas vivenciam durante o luto, muitos dos quais pod ería m ser rotulad os com o disfóricos. Em razão da dor e do desconforto que causam, muitos sentimentos podem não ser reconhecidos pelo indivíduo ou não ser sentidos no grau que é necessário para que solução efetiva seja alcançada. Diversos clientes vêm nos procurar porque querem alívio imediato para seu sofrimento. Eles querem um comprimido que os ajudará a atenuar a dor. Ajudálos a aceitar e trabalhar para atravessar a dor é a principal parte de nossa intervenção. Alguns sentimentos que são mais problemáticos para os indivíduos são raiva, culpa, ansiedade, desamparo e solidão.
Raiva Quando alguém que você ama morre, é comum sentir raiva. “O que me ajudou foram pessoas que se importaram e escutaram eu me queixar e vociferar”, disse um ho me m de uns 20 anos, cuja esposa tinha morrido. S uponho q ue a raiva venha, provavelmente, de duas fontes: da frustração e da sensação de desamparo regressivo. Inde pen den te d a srcem, é verdadei ro q ue muitas p essoas vivenc iam raiva intensa, mas nem sempre sentem essa raiva como sendo direcionad a ao falecido. Essa raiva é real e deve ir para algum lugar, de forma que se não for direcionada ao falecido (o alvo real), ela pode ser desviada para outras pessoas, tais como ao
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médico, à equipe do hospital, ao organizador do funeral, ao religioso ou a um mem bro da família. Se a raiva não for direcionada ao falecido ou deslocada para alguma outra pessoa, ela pode ser autorrefletida, virarse para dentro, e ser sentida como depressão, culpa ou baixa autoestima. Em casos extremos, a raiva autorrefletida pode resultar em comportamento suicida, tanto em pensamento, como em ação. O conselheiro do luto competente sempre perguntará sobre ideação suicida. Uma simples pergu nta, como: “Tem sido tão ruim a pont o de você pensar em mach ucar se?”é mais capaz ter resultados positivos, do que sugerir que alguém assuma ações autodes trutivas. Os pensam entos suicidas nem sempre represen tam raiva autorrefletida. Eles pod em vir, também , de um desejo de reen contr ar a pessoa morta. Alguns dos sen timen tos de raiva advêm de dor inte nsa vivencia da du rante o processo de luto e o conselheiro pode ajudar o cliente a entrar em contato com isso. Na maioria das vezes, entret anto, não é produtivo abordar a questão da raiva diretamente. Por exemplo, em muitos casos, se você perguntar: “Você está com raiva porque ele morreu?” a pessoa contestará: “Como posso ter raiva por ele ter morrido? Ele tal nãocomo queria morrer. um eu ataque do coração”. Ou aseu pessoas responderão, uma viúvaEle comteve quem trabalhei o fez: “Como posso estar zangada? Ele era um cristão ativo. Tinha forte c rença em um alémvida e foi desta para melhor”. O fato é que ela não estava bem. Ele a deixou com muitas preocupações, coisas para cuidar e problemas, e não tivemos de ir muito a fundo para encontrar intenso sentimento de raiva por ele ter morrido e a deixado com todos esses problemas. Algumas pessoas não admitirão sentimentos de raiva se você interrogálas dire tame nte sobre ela . Além disso, não estão con scien teme nte cientes desse se ntimento ou estão aderindo ao preceito cultural de não falar mal do morto. Uma técnicapergunto indireta ao quesobrevivente: achei be néfica a palavvocê ra indireta: “sentir falta”. Eu,resàs vezes, “Emé usar que coisas sente falta dele?” e ele ponderá com uma lista que, quase sempre, provocará tristeza e lágrimas. Em seguida, pergunto: “Em que você não sente falta dele?”. Geralmente haverá uma pausa e um olhar surpreso, e então a pessoa dirá algo como: “Bem, eu nunca pensei sobre isso desse jeito, mas agora que você mencionou, eu não sinto falta das suas bebedeiras, de não chegar em casa pa ra jan tar no horário”, e muitas coisa s mais. Dessa forma, a pessoa começa a reconhecer alguns de seus senti mentos mais negativos. É importante não deixar o cliente com esses sentimentos negativos, mas ajudálo a encontrar melhor equilíbrio entre os sentimentos negativos e positivos quenão ele tem pelo falecido, de m odo que po ssa perc eber que os sentimento negativos excluem os senti mentos positivos, e viceversa. O conselh eiro atuas em papel ativo na realização disso. Outra palavra útil é “desapontamento”. Eu pergunto: “Como ele desapontou você?”. É raro que em qualquer relacionamento íntimo as pessoa s não compartilhem desapo ntamentos. O termo “injusto” també m pode ser útil nesse caso. Em algumas situações, tud o o que a pessoa te m são se ntimentos negativos e é fundam ental ajudála a entrar em contato com os sentimentos posi tivos correspondentes que existem, mesmo que estes possam ser em pequ ena quantidad e. Carregar somente sentimentos negativos pode ser um mo do de evitar a tristeza que se tor-
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naria consciente ao admitirse qualquer perda significativa. Admitir sentimentos positivos é parte necessária no processo de obtenção de resolução adequada e saudável para o luto de uma pessoa. Aqui, o problema não é a supressão de um senti mento disfórico, como a raiva, mas a supressão de sent imen tos de afeto. Mike tinha 23 anos quando seu pai alcoolista faleceu. Ao longo dos anos se sentiu m altratado por ele. “Ele criou em mim um a dep end ênc ia e eu continuav a buscando nele algo que nunca obtive. Depois que ele morreu, queria me ressentir”. Três anos após a morte, Mike havia tornadose amigo de um homem mais velho. Uma noite, quan do estava pre paran do se para ir dormir, o hom em o tocou de um modo que seu pai um dia havia feito, muitos anos antes, ao colocálo na cama. Esse toqu e dispar ou u ma imagem mu ito vivida do funeral d o seu pai deitado no caixão, funto com e ssa imagem, havia intens o se ntim ento de tristeza e con sciência do quanto ele sentia falta do amor do seu pai. Ele tentou enfrentar este sentim ento dizendo a si mesmo que não era seu pai no ca ixão, que ele via em sua mente, mas isto não funcionou. A tristeza prevalec eu. Q uando veio para a terapia, ele me pergu ntou: “Como eu posso explicar que sinto falta do am or do m eu pai quando eu nunca o tive?”. Por meio de nosso trabalho, ele foi capaz de alcançar melho r equilíbrio d e seus sentimen tos. Gradualmente, enc ontrou u ma resolução e alívio no pe nsamento: “Eu o amava, mas ele não era capaz de e xpressar seu am or por mim, devido à sua própria criação”. Focar muito na negatividade pode colocar os enlutados em m aior risco de com plicações no ajuste ao luto e tornar apropriado buscar intervenção terapêutica (Neimeyer, 2000). Não há dúvida de que perspectiva equilibrada é a mais saudável e é preciso um clínico capacitado para ajudar a pessoa nessa conquista. Aprendemos, no trein amento da terapia, que o temp o é soberano, ao se fazer interpretações. Ped ir a um enlutado, que está focado na negatividade, para considerar possíveis afetos positivos ou significados relacionados com seu crescimento pessoal pela perda, deve ser feito de fo rma cautelosa. Trazer essas que stões cedo demais pode fazer com que os enlutados se sintam desrespeitados e que suas experiências de perda foram invalidadas (Gamino e Sewell, 2004).
Culpa Existem inúmeras cois as que p odem causar sentimen tos de culpa após uma p erda. Por exemplo, os sobreviventes podem sentir culpa porq ue não pr oporcion aram cuidados médicos melhor es, porqu e não deveríam ter permitido uma cirurgia, por não ter consultado um médico antes ou porque não escolheram o hospital certo. Pais, cujos filhos morreram, são altamente vulneráveis aos sentimentos de culpa, os quais estão focados no fa to de que não co nseguiram e stanc ar a dor da criança ou impe dir sua mor te. Alguns se sen tem culpados po rque não estão vivenciando o que acreditam ser a quantid ade a prop riada de tris teza. Inde pen dente das razões, a maio r parte dessa culpa é irraci onal e se centra em torno das circunstâncias da morte. O conselh eiro p ode a judar nesse caso, pois a culpa irracional cede ao teste de realidade. Se alguém diz: “Não fiz o suficiente”, eu pergunto: “O que você fez?” e a pessoa responderá, “Fiz tal coisa”. E então eu direi: “O que mais você fez?”“Bem, eu fiz isso.” “O que mais?” “Bem, eu fiz aquilo”. E então, mais coisas ocorrerão à
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pessoa, e ela dirá: “Eu fiz isso, isso e isso”. Depois de um tempo, a pessoa chegará à conclusão: “Talvez ten ha feito tudo o que podia, em tais circ unstânc ias”. Entretanto, também existe a culpa e a responsabilidade real, e esta última é muito mais difícil de ser trabalhada. Em algumas ocasiões utilizei técnicas de psi codrama em situação de terap ia de grupo par a ajuda r a pessoa a atravessar esse tipo de culpa. Em um desses grupos, Vicki, uma jovem mulher, confessou que na noite que seu pai morreu, ela tinha decidido ficar com seu nam orado e não estava em casa com sua família. Ela sentia que tin ha sido injusta com seu pai, sua mãe, s eu irmão e consigo mesma. No psicodrama, pedi que ela escolhesse diferentes compo nentes do grupo para representar cada membro da família, inclusive ela mesma. Assim, fiz com que ela interagisse com cada uma das pessoas, confessando seu se ntim ento de ter sido injusta e, por outro lado, ouvindo a resposta de cada part icipan te no drama. A sessão foi muito comovente, porém o momento mais comovente tenha sido o final, quando Vicki abraçou a pessoa que a representava. Naquele ponto, ela experimentou um tipo de reconciliaç ão e cura com seu próprio ser.
Ansiedade e desamparo As pessoas deixa das para trás após u ma morte, com frequência se sentem muito ansiosas e amedrontadas. Grande parte dessa ansiedade srcinase de sentimentos de desamparo, sentimento de que elas não conseguirão seguir adiante por si só ou sobreviver sozinhas. Esta é uma experiência regressiva que geralmente diminui com o tempo e a percepção de que, mesmo sendo difícil, elas podem controlar. O papel do conselheiro é ajudálas a reconhecer, por intermédio da reestru turação cognitiva, os meios que ela s usam p ara se conduzirem, p or si pró prias, antes da perda, e isto ajudará a colocar esses sentimentos de ansiedade e desam paro em algum tipo de per spectiva. Uma segunda fonte de ansiedad e é a consciência aum ent ada da m orte (Wor den, 1976). A consciên cia pessoal d a morte é a consc iência n ão da morte e m geral, nem da morte de outra pessoa, mas sim, da próp ria m orte da pessoa. Iss o é algo que todo s temos, algo que reside no fundo do nosso mu ndo consciente. De tempos em tempos, isso vem à tona, por exe mplo, quand o perde mos u m con tem porâ neo ou qua ndo ocorre um acidente n a estrada , próximo a n ós. Para a maioria de nós, a consciência da nossa p rópria mor te existe em nível bem reduzido. No entanto, com a perda de um a pessoa significativa, indep endente de ser amigo próximo ou membro da família, em geral aciona aguçada consciê ncia de nossa próp ria mortalidad e, a qual resulta em ansieda de existencial. O conselheiro p ode seguir diversos caminhos, dep end endo do cliente. Para alguns, é melhor não abordar a questão diretamente, mas deixálo ir e assumir que a consciência da morte diminu irá e desaparecerá. Com outros, é útil tocar na qu estão dir etam ente e fazêlos falar sobre seus medos e apre ensões relacionados com a própria morte. Articular isso para o conselheiro pod e da r aos clientes sensação de alívio à medida que eles descarregam suas preocupações e exploram opções. De qualq uer forma, o conselheiro deve usar seu melhor julgamento para decidir qual escolha é mai s ap ropriada.
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Tristeza Existem algumas ocasiões em q ue a tristeza e o choro precisam ser encorajados pelo conselheiro. Quase sempre as pessoas se recusam a chorar na frente de amigos por m edo de on erar ou perd er a amizade e terem de tolerar outr a perda. Alguns reprimem suas lágrimas em situações sociais para evitar críticas dos outros. Uma viúva ouviu dizer: meses.ade”. Certam ente, ela deveria se recom ponuma do econhecida saindo desse hum“Já orfaz de três a utopied É desnecessário dizer estar que isso não a ajudou com sua tristeza, nem lhe trouxe o apoio que precisava. Algumas pessoas t emem que chorar ab ertame nte não parecerá di gno ou que será embaraçoso pa ra os outros. S tella perdeu sua filha de quatro anos re pentinamente e o velório foi feito na casa de seus sogros, que eram velhos ianques, a certa distância do local onde ocorreu a morte. Stella costumav a dem onstrar suas emoções de sofrimento, mas sua sogra a intimido u de tal forma com su a presen ça estoica no funeral, que St ella não só reprim iu sua pró pria tristeza , com o tamb ém mandou sua mãe idosa faze r o mesmo, de modo a não embaraça r a família de seu marido. O aconselhamento ajudoua a colocar isto em perspectiva e deulhe a permissão para chorar, algo que ela precisava e estava negando a si mesma. Chorar sozinho pode ser úti l, mas isso pod e não ser tão eficaz qua nto chorar com alguém e receber apoio. “Meramente chorar, entretanto, não é o suficiente. O enlutado precisa de aju da para identif icar o significado das lágrimas e esse significado mudará... à medida que o trabalho do luto progride” (Simos, 1979, p. 89). É importan te qu e o conselheiro não se sat isfaça simplesme nte com a expressão de emoções veementes. A vivência do afeto é o foco dessa tarefa, não apenas expressá-lo. Na verdade, aqueles que são os mais veementes, emocionalmente, nos primeiros meses após a perda, são os mais prováveis de serem os mais veementes, expressivamente, um ano depois (Parkes, 2001; Wortman e Silver, 1989). O foco é essencial. A tristeza deve ser acompanhada por consciência do que o indivíduo perdeu, a raiva precisa ser direcion ada ad equ ada e efetivamente, a culpa precisa ser avaliada e resolvida e a ansiedade precisa ser identificada e manejada. Sem esse foco, o conselheiro não estará sendo eficaz, não importando a quantidade ou grau de sentimento que está sendo evocado (van der Hart, 1988). Aliada à nece ssida de de ter um foco, vem a nece ssida de de equilíbrio. A pess oa enlu tad a deve obter certo equilíbri o qu e a perm ita vi venciar sua dor , sentim ento de perda, solidão, medo, r aiva, culpa e tr isteza; deixar que entre a sua ang ústia e deixar que saia a expressã o d essa angústia; sab er e sentir, no fund o d a alma, o que ac onte ceu a ela; e ainda fazer tudo isso aos poucos, de forma que não ficará sobrecarregada com tais sen tim ent os. (SchwartzBorde n, 1986, p. 500)
Princípio 3: ajudar a viver sem a pessoa falecida Este princípio envolve ajudar as pessoas a adaptarse a uma perda, facilitando sua habilidade de viver sem o falecido e de tomar decisões independentes. Para fazer isso, o conselheiro pode usar uma técnica de resolução de problemas que
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questiona: Qua is são os problemas q ue a pessoa enfre nta e como pod em ser resolvidos? Resolver problemas é uma das habilidades de en frentam ento mencio nadas no Capítulo 3. Alguns indivíduos têm habilid ades mais desenvolvidas par a resolução de problemas do que outros. O falecido ocupava diversos papéis na vida de quem sobreviveu e a habilidade de ajustarse à perda é , em parte, determ inada por esses vários papéis. Um papel qu e é fundam ental na família é o de quem decide e este papel geralmente causa problemas depois da perd a de um cônjuge. Em muitos relacionamentos, um cônjuge, muitas vezes o homem, é o principal tomador de decisões. Quan do ele morre, a espos a pode sentirse “sem eira nem b eira” quando começa a toma r decisões de forma indep enden te. O conselheiro pod e ajudála a adquirir habilidades para en frenta mento e para tom ada de decisões, de forma que possa assumir esse papel, anteriormente desempenhado por seu marido e ao fazêlo, redu zir seu estresse emocional. Outro signi ficante papel q ue precisa ser confrontado, q uando alguém está lidando com a perda de um parceiro, é a perda de um parceiro sexual. Alguns conselheiros sã o hesitante s em trab alhar esse importante tópico, ou e le pode ser superenfatizado até o ponto em que o indivíduo fica desconfortável. Rita, uma dona de casa de 60 anos, foi convidada a juntarse a um grupo de viúvas após a morte re pentina do seu marid o. Um cons elheiro bem intenciona do, p orém in apto, lhe disse que o grupo a ajudaria a enc ontrar novos relacionamento s e com suas necessidades sexuais. Isso não era o que essa mulher, de meiaidade e um tanto reprimida, que ria escutar, e ela aban donou o que pode ria ter sido um a experiên cia de apoio grupai, caso a questão tivesse sido abordada de forma diferente. Ser capaz de discutir sentim entos sexuai s que emergem, incluindo a necessidade de ser tocada e abraçada, é essencial. O conselheiro pode sugerir caminhos para satisfazer as necessidades que são cons onan tes com a perso nalidad e e o sistema de valores do cliente. Existe m indivíduos, cujas ún icas experiências sexuais foram com o cônjuge falecido, então o conselheiro pode precisar dedicarse a resolver qualquer ansiedade relativa às novas experiências sexuais. Como um princípio geral, logo depois de u ma m orte o enlutado deve ser desencorajado a tomar grandes decisões de mudanças de vida, tais como vender propriedades, mudar de emprego ou carreira ou adotar crianças. É difícil fazer bons julgamentos durante o luto agudo, quando há o risco elevado de resposta mal adaptada. “Não se mude ou venda coisas, pois você pode estar fugindo. Trabalhe o luto onde as coisas são familiares”, aconselha uma viúva, em nosso grupo de viúvas. Outra viúva mu douse de Nova York para Boston, logo depo is do suicídio do seu marido. “Eu achei que isso me faria sentir menos falta dele”, ela me disse. Após um ano em Boston , ela descobriu que isso não funcio nou e busc ou terapia. Uma área que ela não avaliou, ade quadam ente, foi seu sistema de suporte, o qual era grande em Nova York, mas muito pequeno em Boston. Ao desen corajar o enlu tado a tomar importantes decisões acerca de mudanças na sua vida precocemente, tome cuidado p ara não provoc ar sentim ento de desamparo. Ao contrário, expresse que ele será totalmente capaz de tomar decisões e realizálas quando estiver pronto e que não deve tomar tais decisões apenas para reduzir o sofrimento.
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Princíp io 4: ajudar a enco ntrar s entido na perda Um dos objetivos do aconselhamento do luto é ajudar os clientes a encontrar sentido n a mor te de um ente querido. Conselhei ros pod em ser facilitadores disso. O processo pode ser tão significante quanto o sentido que eles encontrarem. Schwartzberg e Halgin (1991) afirmam: 5 2 3 0 0 2 1 4 5 8 8 7 9
Os meios específicos em q ue as pessoas en con tram sentido estrat égias, tais c omo: “há um a ord em espiritual no universo” , “ela bebia d em ais”, ou “eu precisava a pre nd er alguma coisa” pod em ser meno s relevantes do qu e o processo em si. Em outras palavr as, a habil idade de reatribuir sentido a um m undo transformad o pode ser mai s sig nificativo do que o conteúdo específico, pelo qual aquela necessidade é satisfeita, (p. 245)
Aqueles que não conseguem enco ntrar a resposta do porquê a morte ocorreu passam a se envolver em atividades filantrópicas, políticas ou de assistência relacionadas com a maneira da morte, que levou o ente querido. Os pais, cujo filho adulto jovem foi morto em um incêndio fora do c ampus universitário, construíram um memori al em um website para homenageá lo, criara m um a bolsa de estudos no nom e do filho e fizeram camp anh a para mu dan ça nos procedimentos de inspeção no alarme de fumaça na comunidade em que ele foi morto. No contexto do que parecia, par a os pais, uma m orte sem sentido e desneces sária, essas atividades ajudaram lhes a acreditar e afirmar q ue a morte do filho deles não foi em vão. Encon trar sentido, a partir da perda, env olve lutar não so men te com a questão do porquê isso aconteceu, mas também por que isso aconteceu comigo? Como estou d iferente por caus a dessa perd a? Algumas perdas desafiam a noção da pe ssoa acerca de si mesma, ao desafiar a noção de que ela é merecedor a. Isto pode parecer ilusão causada pelo impacto da perda, particularmente um a perda traumática. A perd a da autoestim a, geralmente, a nda de mãos dadas com a perda de autoeficácia e a melhor intervenção é ajudar a pessoa a restabe lecer uma consciên cia aum ent ada das áreas em que ela ten ta exercer controle e é bemsu cedida.
Princípio 5: facilitar a relocalização emocional da pessoa morta Ao facilitar a relocalização emocional, o conselheiro pode ajudar a pessoa que sobreviveu a encon trar um novo lugar em sua vi da para o en te qu erido perdido, um lugar que perm itirá à pessoa seguir em frent e com sua vida e constr ua novos relacionamentos. Relembrar é um modo de gradualmente desinvestir a energia emocional conectada ao falecido. Algumas pessoas não precisam de nenhum encorajamento, mas há muitas que sim, e isto é particularmente verdadeiro no caso da perda de um cônjuge. Algumas pessoas são hesitantes em formar esses novos relacionamentos porque elas acreditam que isso desonrará a memória do seu cônjuge que partiu. Outras hesitam porque sentem que ninguém poderá preencher o lugar da pessoa perdida. Até certo ponto, isto é verdade, porém o conselheiro pode ajudálas a perceber que, embora a pessoa perdida não possa ser substituída, é correto pr eench er o vazio com um novo relacionamento.
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Há aquelas pessoas que, em vez de hesitar, rapidamente pulam para novos relacionamentos, e o conselheiro pode ajudar a interpretar o quão apropriado é isso. “Se eu somente conseg uir casar outra vez, tudo ficará bem ”, disse um a viúva logo após a morte do marido. Muitas vezes, essa atitude não é apropriada, pois pode atrapalhar a resolução adequada do luto e possivelmente conduzir ao divórcio, o que seria um a perd a adicional. Certa vez, conheci um hom em que escolheu sua nova esposeamuito no funeral su a esposa Elesua foi esposa. bemsucedido ir atrás dessa mulher r apidde amente tinh a falecida. substituído Minha ao sensaç ão era a de que isso era um pouco esquisito e inapropriado. Sair correndo atrás de um a rápida substituição pode fazer com que a pessoa s e sinta bem po r um tempo, mas tam bém pode imped ir que ela vivencie a intensid ade e a profu ndidad e de sua perda. Essa intensidade precisa ser vivenciada antes que o luto possa se completar. Além disso, para que o relacionamento funcione, a nova pessoa deve ser reconhecida e apreciada po r si mesma.
Princípio 6: dar tempo ao luto O enlutamento requer tempo. É o processo de ajustamento a um mundo sem o falecido e esse processo é gradual. Impedimento pode surgir se os membros da família ficam ansiosos para superar a perda e sua dor e voltar à rotina normal. Os filhos, algumas vezes, dizem às suas mães: “Vamos lá, você tem de voltar a \iver. Papai não iria querer ver você atordoandose todo tempo”. Eles não percebem que leva tempo até a que a perda e todas as suas ramificações se acomodem. Xo aconselhamento do luto, o conselheiro pode ajudar a interpretar isso para a família: isso às vezes pode parecer óbvio, mas surpreendentemente, nem sempre o é para os membros da família. Descobri que certos tos no temp o são particular difíceis e incentivo os que estão fazendo acopon nselhamento a reconhecer essesmente períodos críticos e entrar em contato com a pessoa, caso não haja contato regular. Três meses após a morte é um desses pontos. Trabalhei c om u ma família, por alguns meses, d uran te a luta do pai co ntra o câncer. Depois de sua morte, compareci ao funeral. O pai era um p asto r e não pod ería ter tido mais apoio para a viúva e suas três crianças do que naquele momento do funeral e depois dele. Entretanto, quando fiz contato com a viúva três meses depois, ela estava incrivelmente enfurecida po rque ninguém a procurava mais, as pessoas a estavam evitando e ela estava deslocando a raiva para o sucessor de seu marido, o novo pastor da igreja. Outro momento crítico é em torno do primeiro aniversário da morte. Se o conselheiro não tem c ontato regular com a pessoa sobrevivente, eu encorajaria a fazêlo por volta desse primeiro aniversário. Todos os tipos de pensamentos e senti men tos vêm à ton a duran te esse período e, frequen temen te, a pessoa precisa de apoio extra. Os conselheiros são encorajados a marcar, em seus calendários, qua ndo a morte ocorreu e, então, arranjar meios de con tatar a família, se antecipando a esses momentos críticos. Para muitos, as férias são os momentos mais duros. Intervenção eficaz é ajudar o cliente a ante cipa r isso e preparar se previamente. “Pensar sobre o Natal antes que ele ocorresse, definitivamente, me ajudou,” disse u ma jovem mãe viúva.
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Novamente, a frequência do contato com o enlutado depende do relacionamento que você tem com ele e do contrato de aconselhamento, seja este formal ou informal. Contudo, o ponto que estou salientando é que o enlutamento leva tempo e o conselheiro precisa ver o papel da intervenção como algo que se dá segundo a necessidade e se alonga por algum tempo, mesmo que os contatos atuais possam não ser frequent es.
Princípio 7: interpretar o comportamento “normal” O sétimo princípio é ente nder e interpre tar com portamentos normais do luto. Após perda significativa, muitas pessoas têm a sensação de que estão ficando loucas. Isso pode ser incrementado porque elas ficam atordoadas e vivenciando coisas que norm almente não são parte de suas vidas. Se o conselheiro tem claro enten dimento do que é o com portamento normal do luto, então ele pode dar garantias sobre a normalidade dessas experiências. É raro que a pessoa se descompense e se torne psicótica de uma perda, psicóticos mas há exceções. quando a como pessoaresultado já tinha tido episódios préviosElas e foicostumam levantadoacontecer o diagnóstico de transtorno de personalidade borderline.Todavia, é bastante comum que as pessoas sintam que estão ficando louc as, em pa rticular aquelas qu e não sofreram grande per da antes. E se o conselheiro en tende, por exemplo, que alucinações, in quietação elevada e preocupação com o falecido são comportamentos normais, assim a pessoa pode ser apoiada pelo conselheiro. Uma lista de comportamentos comumente encontrados no luto pode ser vista no Capítulo 1.
Princípio 8: permitir diferenças individuais Há vasta gama de respostas com port ame ntais ao luto. Assim como é importa nte não esperar que todos os que est ão morr endo morram de maneira sim ilar, tamb ém é essencial não esperar que todos os enlutados passem pelo processo de luto da mesma forma. O luto é um fenômeno com variabilidade interpessoal enorme e fortes diferenças individuais na in tensidade das reações afetivas, no grau de prejuízo e na extensão do temp o em que a pesso a vivência o efeito doloroso da p erda (Schwartzberg e Halgin, 1991). Contudo, às vezes é difícil para os membros da família compreenderem. Eles ficam desconfortáveis quando um membro da família difere do comportamento dos outros, ou mesmo o indivíduo que está vivenciando algo diferente do resto da família pode ficar incomodado com seu próprio comportamento. Os conselheiros podem ajudar a interpretar essa variabilidade para a família, que espera que todos passem pelo luto do mesmo modo. Uma vez, ao palestrar em Midwest, fui abordado depois do evento por uma jovem mulher querendo falar sobre sua família. Seus pais tinham recémperdido um bebê e ela e sua mãe estavam em processo de luto po r essa perda, p orém ela estava receosa que seu pai n ão estivesse. Ela estava preocu pad a que ele não c onseguisse enlutarse adequadamente e, por conseguinte, ter reação de luto bloqueada. À medida que conversava com ela, descobri que o pai havia pedido
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para carregar o pequeno caixão em seus ombros, durante todo o percurso da igreja até o cemitério da cidade. Sua filha disse que desde a morte, seu pai, um fazendeiro, estava passando sozinho longas horas fora, com seu trator, nos campos. Minha percepção era de que o pai dela estava fazendo seu luto, mas do seu próprio jeito, e min ha intuição fo i posteriorme nte confirmada em um a carta que recebi d ela.
Princípio 9: examinar estilos de defesa e enfrentamento O nono princípio envolve ajudar os clientes a examinar seus estilos particulares de defesa e enfrentamento, porque eles estarão intensificados por perda significativa. (Um paradigma para a compreensão dos estilos de enfrentamento pode ser encontrado no Capítulo 3). Isso é mais facilmente construído depois de se desenvolver confiança entre o cliente e o conselheiro, quando os clientes estão mais dispostos a discutir seus com portam entos. Algu ns desses est ilos de defesa e enfrentamento dão indícios de comportamento competente; outros não. Por exemplo, um a pess oa que lida com a situação usa ndo álcool ou drogas excess ivamente, talve z não esteja s e ajustando de forma adequ ada à perda: O uso de peq uen as doses de álcoo l para dormir , dim inuir a ansiedade e oblit erar pe n sam entos rum inativos predispõe o enlutado a encon trar conforto na bebida, por vezes resultando em gradual escalada e , eventualmente, em graus de consum o desc ontrola do ou obrigatório. Em maior risco estão aqueles enlutados que são alcoolistas em rec upe raçã o ou os que têm históri as familiares g raves de alcoolismo. (Shuchter e Zisook, 1987, p. 184)
O conselheiro precisa fi car alerta a i sso e investi gar se há uso e/o u abuso de álcool ou outras drogas. O uso pesado de drogas ou álcool pode intensificar a experiência de luto e depressão e prejudicar o processo de enlutamento. Se um problema existe ou há suspeita de que exista, é melhor que o conselheiro busque tratamento mais agressivo, que deve envolver os recursos de grupos, tais como Alcoólicos Anônimo s ou Narcót icos Anônimos. De modo geral, o enfrentamento emocional ativo tende a ser a forma mais eficaz de lidar com os problemas, incluindo os problemas do enlutamento. Isso abrange o uso do humor, a habilidade p ara re estru turar ou redefinir situação difícil, adequa r características de regulação emocional e a habilidade de aceitar o suporte social. A evitação do enfrentam ento emocional ten de a ser menos eficaz, em especial qu an do chega a hora de resolver um problema. Culpa, distração, negação, isolamento social e abuso de sub stâncias po dem fazer a pesso a se sentir melhor por c urto perío do, mas estas não são estratégias eficazes para a resolução de problemas. Alguém que se esquiva e se recusa a olhar fotos do falec ido, ou que guarda tu do que possa fazer lembrálo, pode estar adotando um estilo de enfrentamento que não é saudável. O conselheiro pode enfatizar esses estilos de enfrentamento e ajud ar o cliente a avaliar sua eficácia. Assim, de forma unid a, cliente e conselheiro pode m explorar outras vias possíveis de enfrentamento que pode m ser mais eficazes par a reduz ir a ang ústia e resolver o s problem as.
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Princípio 10: identificando patologias e encaminhando O décimo e último princípio nessa lista é identificar as pessoas que estão com sérias dificuldades e saber qu ando encaminhálas. O profissional que realiza aconselha mento do luto pode ser capaz de identificar a existência de uma patologia desencadeada por perda e luto subse quente e, ao detectar tal dificuldade, pode c onsiderar necessário fazer o encaminhamento especialista. Esse papel particular muitas vezes é chamado papel de guardião.para Paraum algumas pessoas, o aconselhamento ou a facilitação do luto não é suficiente, e a perda (ou a forma como elas estão lidando com a perda), pode dar srcem a problemas de mais difícil resolução. Pequena parcela (10 a 15%) de pessoas enlutadas continuará a debaterse e desenvolverá algum tipo de luto complicado, tal como reações crônicas ou prolongadas de luto. Alguns desses problemas podem exigir intervenções especiais, discutidas no Capítulo 5. Em função de que essas dificuldades exigem técnicas e intervenções especiais, além de entendimento sobre psicodinâmica, lidar com elas pode não ser algo que esteja dentro das atribuições e capacidade do conselheiro do luto. E mesmo se estiver, 5 2 3 0 0 2 1 4 5 8 8 7 9
estratégias, e objetivos da intervenção podem É importante que os conselheirostécnicas reconheçam suas limitaç ões e saibam quanmudar. do encam inhar um a pessoa para a terapia do luto ou outra psicoterapia. Antes de finalizarmos os princípios e as práticas do aconselhamento de luto, devem ser mencionadas algumas trivialidades. Elas costumam ser lançadas por amigos bem intencionados e ocasionalmente por um conselheiro. Trivialidades, na maior parte das vezes, não são úteis. Muitas mulheres, em nossas pesquisas, disseram: “Quando alguém chega para mim e diz, ‘Eu sei como você se sente’, esse comentário me faz querer gritar e rebater: ‘Você não sabe como eu me sinto, você sequer poderia imaginar como eu me sinto, você nunca perdeu um marido”’. Comentários como “Seja um pequeno forte”, “Aacabado vida é para que estão“Você vivos”,vai “Isso logobem”, terminará”, “Você a está indo menino bem”, “Estará emos um ano”, ficar e “Mantenha cabeça erguida”, em geral não em utilidade alguma. Até mesmo: “Lamento muito” pode fechar uma discussão mais profunda. E há aquelas pessoas que, em tentativa de fazer alguém sentirse melhor, começa a falar sobre perdas e tragédias que tiveram em suas vidas, talvez desconhecendo o fato de que comparar tragédias não ajuda. Pessoas em sofrimento fazem com que nos sintamos impotentes. Essa impotência pode ser reconhecida em uma frase simples, como: “Não sei o que dizer a você”.
Técnicas úteis Qualquer aconselham ento ou terapia deve se basear em um en tend imento teórico sólido da personalidade e do compo rtamento humano, e não ser meram ente um conjunto de técnicas. Entretanto, há várias técnicas que descobri serem úteis ao se fazer aconselh ame nto do luto e quero mencion álas aqui.
A. linguagem evocativa O conselheiro p ode u sar palavra s firmes que evo quem sen timento s, p or exemplo: “Seu filho morreu” em vez de “Você perdeu seu filho”. Essa linguagem ajuda as
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pessoas com os dados de realidade que cercam a perda e pode estimular alguns dos se ntim ento s doloro sos qu e precisa m ser sentidos. Além disso, falar do falecido no te mpo pa ssado (“Seu marido era...”) pode ser útil.
B. símbolos Peçauso que ode enlu tado traga fotos da pessoa falecida
para as sessões de aco nselh amento. Isso não ap enas ajuda o conselheiro a ter ideia mais clara de quem a pessoa era como também cria um senso de proximidade im ediata com a pessoa m orta e proporciona um foco concreto para falar com ela, em vez de falar sobre ela. Outros símbolos que descobri serem úteis incluem cartas escritas pela pessoa falecida, áudio ou filmagens dela, além de peças de roup as e joias que p erten cera m a ela.
C. escrita Peça que a pessoa enlutada esc reva um a carta ou cartas expre ssando pen sam entos e emoções p ara o falecido. Isso pode ajudá la a lidar com q uestões inacabadas, ao expressar as coisas que precisava dizer ao falecido. Encorajo a escrita de uma longa carta, incluind o escrever uma carta de de sped ida ao falec ido. Traduzir experiências em palavras e construir uma narrativa coerente do evento permitem que pensamentos e sentimentos sejam integrados, algumas vezes acarretando sensação de resolução e menos sentimentos negativos associados à experiência (0’Connor, Nikoletti, Kristjanson, Loh e Willcock, 2003). Ter um diário para as experiências do luto ou escrever poesia também pode facilitar a expressão de sentimentos e dar significado pessoal à experiência da perda. Lattanzi e Hale (1984) escreveram um bo m artigo sobre os diversos usos d a escrita com enlutados.
D. desenho Tal como escrever, fazer desenhos que reflitam os sentimentos da pessoa, bem como suas experiências com o falecido, também pode ser útil. Essa é uma ótima técnica para ser usada com crianças enlutadas, mas da mesma forma, funciona com adultos. Desenhos são menos suscetíveis às distorções defensivas do que a fala. Irwin (1991) identifi cou qua tro van tagen s em usar a arte no aco nse lhamento do luto. Ela ajuda a facilitar sentimentos, identificar conflitos sobre os quais o enlutado pode não estar consc iente, a um entar a consci ência s obre o que a pessoa perdeu e identificar onde a pessoa está no processo do luto. Schut, de Keijser, van den Bout e Stroebe (1996) usaram desenhos na terapia de luto com grupos de pacientes hospitalizados na Holanda e descobriram sua eficácia. Eles empregaram visualizações de fantasias guiadas por música para estimular sentimentos e, então, pediram aos pacientes internado s que p intassem o que estavam sentindo. Essa atividade é um a das múltiplas mod alidades u sadas com esses pacientes.
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Turetsky e Hays (2003) desenvolveram um modelo de arteterapia para a prevenção e o tratamento do luto não resolvido durante a meiaidade. Embora esta seja uma interven ção basica men te psicoterapêutica, ela tem sido út il para ajudar as pessoas a identifi car perdas do passado mal elaboradas que estão afetando seu fun cionam ento presen te e, assim, moveremse em direção à melhor res olução.
E. dramatização Ajudar a pessoa enlu tada a dram atizar as vá rias situações que elas temem, ou em que se sente m desconfortá veis, é um modo de constru ir habilidades algo que é muito útil ao trabalhar com as questões da tarefa III. O conselheiro pode entra r na encenação, tanto como um faci litador, quanto p ara modelar nov os com por tam entos possíveis pa ra o cliente.
F. reestruturação cognitiva A reestru turação cognitiva pode ser necessária em de corrência de nossos pe ns amentos influenciarem nossos sentimentos, em particular os pensamentos encobertos e a fala interna que constantemente se estabelece em nossas mentes. Ao ajudar o cliente a identificar esses pensamentos e fazer o teste de realidade acerca de sua precis ão ou supergeneralização, o conselhei ro pode ajudar a diminuir os sentime ntos disfóricos acionados p or certos pen sam ento s irracionais, tais como: “Ninguém me amará novamente”, um pensamento que, com certeza, não pode ser provado no pr esente. Para apro fund ar a discussão desse assunto, leia “A Men te Vencendo o Humor”, de Greenberger e Padesky (1995).
G. livro de memórias Uma atividade que a família enlu tada pode realizar, em conjunto, é constru ir um livro de me mórias do membro d a família perdido. Esse livro pode inclu ir histó rias sobre eventos familiares, recordações, tais como imagens e outras fotografias, poemas e desenhos feitos pelos vários membros da família, inclusive as crianças. Essa atividade pode ajudar a família a relembrar e, eventualmente, passar pelo processo de luto, com um a imagem mais realista da pessoa morta. Além disso, as crianças po dem voltar e revisitar esse livro de mem órias p ara reinteg rar a perda, ao longo de seu crescim ento e mud anças de vida.
H. imagens dirigidas Ajudar as pessoas a imaginar o falecido, tanto de olhos fechados, qu anto visualizar sua presença em uma cadeira vazia e, em seguida, encorajálas a dizer o que elas precisam dizer para o falecido, pode ser uma técnica muito poderosa. O poder não vem da imagem, mas sim, de estar no presente e falar com a pessoa, em vez de falar dela. Brown (1990) oferece bom resum o e técnicas para usar image ns dirigidas com indivíduos enlutados.
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I. metáforas Outra técnica que pod e ser útil no acon selham ento do luto é o uso de metáforas como ajuda visual. SchwartzBorden (1992) discorre sobre metáforas como um instrum ento útil para diminuir a resi stência à dor da perda , quando os pacientes não conseguem enfrentar diretamente os sentimentos que cercam a morte. As metáforas oferecem representação simbólica mais aceitável, por meio da qual, o enlutad o pode expressar sentim entos e trabalh ar a segun da tarefa do luto. O uso de metáforas permite que a pessoa enlutada foque em uma imagem gráfica que pode simbolizar sua experiência de modo mais aceitável e menos doloroso. Uma imagem part icular me nte útil, que SchwartzBorden usa, é a da amp utação e a dor fanta sma associada a e ssa imagem da perda. O propó sito de tod as essas técnicas é encorajar a expr essão máxima de pe nsamentos e emoções relacionada com a perda, incluindo arrependimentos e decepções. Técnicas adicionais e ritua is de luto p odem ser encon tradas no artigo de Castle e Phillips (2003), que tam bém discu tem qu ais delas os enlu tado s consideraram mais úteis.
Uso de medicação Tem havido considerável discussão acerca do uso de medicação no manejo do luto agudo normal. O consenso é que a medicação deve ser usada ocasionalmente e com o objetivo de dar alívio para a ansiedade ou a insônia, ao contrário de proporcionar alívio dos sintomas depressivos. O falecido Thomas P. Hackett, chefe de psiquiatria do Hospital Geral de Massachusetts, teve larga experiência no tratamento de pessoas enlutadas. Ele usava agentes ansiolíticos para tratar, tanto a ansiedade quanto a insônia (Hackett, 1974). Entretanto, ao administrar qualquer fármaco nos pacientes que atravessam reação de luto agudo é, em particular, imp ortante m anter qualquer q uantidade potencialmente letal dessas drogas, longe das mãos dos pacientes. Em geral, não é aconselhável dar medicamentos antidepressivos para pessoas que estão passando por reações de luto agudo. Esses antidepressivos levam longo tempo para agir, raramente aliviam sintomas normais do luto, e podem abrir caminho para resposta anormal ao luto, embora isso ainda não tenha sido comprovado por meio de estudos controlados. A exceção seria nos casos de episódios de depressão maior. Raphael, Minkove Dobson (2001) afirmam que apes ar de nosso ent endim ento psicológico do luto ter aumentado, ainda não há boa base para a intervenção biológica. As abordagens farmacológicas deveríam, em sua maioria, somente ser usadas se existir transtorno estabelecido, para o qual, elas sejam indicadas. Concordo com isso. Os transtornos psiquiátricos, precipitados por perda por morte, quase sempre requerem intervenção psicofarmacológica, e estas são discutidas no Capítulo 5, sob o título “Reações Exageradas de Luto”.
Aconselhamento do luto em grupos O aconselhamento do luto pode ser feito em um contexto de grupo. Isto não só é muito eficiente como também pode ser um modo eficaz de oferecer o apoio
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emocional que a pessoa enlu tada está procura ndo. O exposto a seguir referese às diretrizes para a estrutura de um grupo e para fazer o grupo trabalhar com efetividade.
Escolha de um formato de grupo Há várias decisões que precisam ser tomadas sobre o propósito e a estrutura quan do se está estabelecend o um grupo. Qual é o propó sito do grupo? Gr upos de luto costumam existir por uma ou mais das seguintes razões: apoio emocional, orientação ou propósitos sociais. Algumas vezes, os grupos começam com um propósito que, então, deriva para outro. Grupos que iniciam buscando apoio emocion al podem continuar com as mesmas pess oas por um período e t ornarem se mais sociais nos seus objetivos, mesmo que o apoio emocional continue sendo oferecido. Embora cada um desses propósitos possa ser valioso, sou forte defensor de grupos que se configuram com vistas a o apoio emociona l. Como o grupo será estrutu rado ? Alguns grupo s são fechados, significando que eles existirão por um período limitado e os integrantes entram e saem do grupo no mesm o mom ento. Outros grupos são com f inal aberto, não tendo d ata definida para terminar. As pessoas vêm e vão, à medida que o grupo preenche suas necessidades individuais. Há prós e contras em cada tipo de estru tura de grupo. Em grupos a berto s é mais difícil que os novos mem bros a daptem se ao ritmo, um a vez que não conh ecem a história de ações e movimentos releva ntes que ocorreram ante s de su a chegada. Além disso, à med ida qu e as pessoas são inseridas, deve ser desenvolvido um senso de c onfiança ou tra vez, en tre os membros. Como será a logística do grupo? O núm ero d e encontros, duração dos en con tros, tamanho do grupo, custo dosdas encontros, são todas importantes decisões que precisam serlocal tom eadas antes sessões começarem. O Hóspice de Pasadena tem grupos fechados de 8 a 10 pessoas que se en con tram com o objetivo de orientação e apoio emocional. Os grupos são facilitados por colíderes e se reúnem semanalmente para 8 sessões de 90 min. Os membros são convidados a con tribuir financeiramente, acreditando que isto encorajará e motivará a pesso a para extrair o máximo do grupo.
Seleção prévia dos participantes Fatorchave para fazer um grupo funcionar é a seleção de seus membros. Há muito a di zer sobre homogeneidade j un tar pessoas que tiv eram perdas sem elhantes, por exem plo, um grupo de cônjuges enlutados ou um para pais enlutados. Entretanto, para ter um grupo homogêneo, alguns programas de luto não são suficientemente abrangentes ou não atendem áreas em que exista número suficiente de pessoas compartilhando perdas similares. Se assim for, tente ter pelo menos duas pessoas com tipos de perdas semelhantes em um grupo. Se houver um viúvo em u m grupo de viúvas, é melhor ter u m segundo viúvo, de forma que o primeiro não se sinta diferente o u “um estranh o no ninh o”. O mesm o vale para a inclusão de pelo menos duas pessoas com outros tipos diferentes de perda.
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Outro fator na seleção é o quão recente é a perda. É importante não incluir pessoas cuja perda foi há seis semanas ou menos. A maioria das pessoas no momento inicial de luto não está p ron ta par a experiênci a de grupo. Em alguns grupos de luto, os membros em potencial esperam até seis meses após a perda para ingressar. No entanto, tempo ampliado pode ser produtivo. Uma mulher recémenlutada pode aprender muita coisa com outra que já está mais adiante em seu processo de luto e pode servir de modelo de como se pode seguir em frente, em termos de adaptaçã o à perda. É essencial excluir patologias sérias ao selecionar os membros dos grupos de luto. Aqueles que têm sérias patologias e problemas emocionais são muito mais bem atendidos individualmente, em aconselhamento ou terapia. Na seleção, há dois tipos de perdas que podem apresentar problemas específicos e esses participantes potenciais do grupo com esse tipo de caso devem ser cuidadosamente considerados, antes de serem selecionados para inclusão. Um tipo é o de perdas múltiplas. As pessoas que p erde ram muitos entes qu eridos em curto período, em geral estão tão sobrecarregadas p or seu luto que elas não co nseguem particip ar eficazmente em um grupo de lut o. Estas podem ser pessoas que perderam muitos membros da família, repentinamente, em acidente ou em incêndio da casa, ou podem ser pessoas que sofreram várias perdas seguidas, em curto período. Perdas sobre as quais é difícil falar, tal como suicídio, também podem ser problemáticas nos grupos de luto. Incluir uma pessoa que perdeu o ente querido por suicídio pode deixar as outras pessoas do grupo muito ansiosas e isso deve ser levado em conta durante o processo de seleção. Seria melhor incluir, pelo menos, duas pessoas que tiveram alguém que morreu por suicídio. A mesma recomendação vale para por AIDS. Grupos específicos ospodem sobreviventes de eficazes. pessoas que tiraramperdas suas próprias vidas e para vítimas depara AIDS ser muito
Definição das expectativas As pessoas vêm para o grupo com várias expectativas, e se o grupo não atende a essas expectativas, elas ficarão desapontadas e poderão não retornar. Isso não só é uma infelicidade para o indivíduo como tam bém é desmoralizante para o gru po, quando alguém não volta. Antes do primeiro encontro do grupo, o profissional que faz suas a admissão, o quale entrevista a pesso amedos para a equivocados seleção do grupo, pode c onfigurar expectativas manejar quaisquer ou irrealistas relacionados com a participação no grupo. Recentemente, uma mu lher nos abo rdou pedindo para unirse ao nosso grupo de luto do hóspice e a encaminhamos para outro grupo, porque ela queria, claramente, anonimato. No nosso grupo, todos são encorajados a dividir tudo que quiserem e uma pessoa que não compartilha certamente não se encaixaria no grupo. Nós a encaminhamos para um grupo maior, que tinha foco mais educativo do que de apoio, e onde ela poderia ficar no anonimato que desejava. Ao selecionar pessoas p ara um grupo de a con selhamento, certifiquese de negociar, an tecipad amente, as expectativas delas.
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Estabelecimento das regras de base As regras de base são regras expostas pelo líd er do gru po logo no início e servem para diversos propósitos. Elas proporcionam uma estrutura que pode ajudar os membros a se sentirem seguros. Saber que há certas regras relacionadas com o comportamento e conduta pode contribuir para sensação de apoio. As regras de base também ajudam os líderes a m anter o controle. Por exemplo, se as regras de base estabelecem que todos têm parcela equitativa de tempo para fala r sobre sua experiência pessoal e um me mbro do grupo est á toman do quantida de excessiva de tempo, o líder pode citar a regra de base para tornar a divisão do tempo mais igualitária. Ou se alguém do grupo quebrou a regra básica de confidencialidade, o líder pod e pontua r essa questã o ab ertamen te. Sempre explique as regras básicas na primeira sessão e reitereas nas próximas duas sessões do grupo. Exemplos de regras de base que usamos em nossos grupos de apoio ao luto são: • Esperase que os mem bros do grupo particip em de todas as sessões e cheguem no horário. • As informações com partilhad as no grupo fica m no grupo. Quando estão fora dali, os inte grantes não t êm liberdade para falar sobre as experi ências de outro membro do grupo. • As pessoas são livres para falarem tudo ou o pouco q ue quiserem sobre suas perdas. • Todos têm o mesmo tem po pa ra com partilhar sua experi ência. Essa regra ajuda a evitar o proh lema de uma pe ssoa mono polizar a atenção do grupo. • Não damos conselhos, a men os que seja pedido. É muito comum , em situações de grupo, particularmente em grupos de luto, que as pessoas deem conselhos . Com frequência, o conselho não é solicitado e não é bemvind o. Quando as regras de base são estabelecidas e as expe ctativas definidas du rante a entrevista de préseleção, as pessoas chegam ao grupo sabend o que este será um ambiente seguro, que a experiência de nenhum membro é mais ou menos impo rtante ou valiosa do que a de ou tro, que cada pessoa terá tempo para com partilhar muito ou pouco, de acordo com suas escolhas, que não será comentado o que pod em estar sentindo, e nem serão dados conselhos não solici tados.
Determinação do modelo de liderança Um quin to fator que faz que os grupos fu ncione m é a liderança efeti va e há diferentes formatos para se escolher. Alguns grupos são dirigidos apenas por indivíduos enlutad os. Por exemplo, nos Amigos Compassivos, os pais enluta dos lid eram grupos para outros pais enlutados. Outros grupos são conduzidos por profissionais da saúde men tal e um terceiro modelo de liderança reúne grupos con duzidos por pessoas leigas, mas com apoio profissional. O apoio profissional oferece ao líder leigo alguém que ele pode consultar se surgirem questões acerca das interações
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individuais ou de grupo. No Hóspice de Pasadena, os grupos são conduzidos por profissionais de saúde mental treinados, com colíderes estudantes, que estão sendo treinad os por u m dos profissi onais de saúde mental. Entre os vários estilos de liderança, alguns podem ser mais eficazesdo que outros, dependendo do propósito do grupo. Alguns líderes são mais ativos, enquanto outros, mais passivos. Acredito que é mais eficiente, para um grupo de apoio emocional ao luto, que o líder seja ativo no início da vida do grupo, e então, à medida que o grupo se vincula e lideranças esp ontâneas emergem dentre seus memb ros, o líder inicial pode tornarse menos ativo. No início, um líder passivo pode provocar sentimentos de ansiedade por parte dos membros do grupo, especialmente quando o grupo é novo. O estilo de liderança depende, é claro, dos objetivos do grupo. Se a meta é educacional, o líder indicado pod e atuar mais como um palest rante ou informante. Se o propósito é apoio emocional, o papel do líder é facilitar seu desenvolvimento, certificandose de que as pessoas dividam suas histórias e encontrem suporte e encorajamento dos outros membros do grupo. Um grupo monta do com o propósito de interação social também exigirá um tipo diferente de líder. A questão da coliderança é importa nte em qu alquer discussão sobre lidera nça. Deve existir um líder ou mais de um? Quando os grupo s são grandes, a colid erança é essencial. Se um grupo u sa o modelo de coliderança, é fund amenta l que os líderes mantenham comunicação clara e aberta um com o outro. Sugiro que eles se encon trem brevemente depois das sessões grupais e discutam. Te nsões que podem ser sutis e perturbadoras para o grupo podem emergir entre os líderes. Esta é uma forma de prevenir que isso aconteça. É importante que o líder evite favoritismos no grupo. Um grupo repr oduz a dinâmic a familiar e as pessoas trazem to das as experiências que tiveram com seus próprios irmãos e pais. Esses sentimentos e experiências emergem na vida do grupo. Não é incom um que alguém queira ser um a pesso a especial na vida do l íder e isso pode criar dificuldades, se for permit ido que aconteça. O líder precisa estar ciente disso e recusar convites especiai s ou favores oferecidos por mem bros individuais do grupo. O líder também precisa estar consciente de suas próprias questões, para não ceder às negociações desejadas, em nível individual. É essencial, ainda, que quaisquer encontros privados entre o líder e os indivíduos do grupo sejam debatidos no encontro seguinte do grupo.
Compreensão da dinâmica interpessoal O que as pessoas querem q uando se jun tam em qualqu er tipo de gr upo, in dep endente se for um grupo de luto, político ou de terapia? Concordando com Schutz (1967), acredito que existem três necessidades que, em algum nível de consciência, estão nas mentes das pessoas, quando participam de grupos. •
a maioria das pessoas ingressando em novo grupo olhará em volta e se perguntará: “Eu me encaixo?” e “Estas pessoas combinam comigo?" A menos que possam responder no afirmativo, elas provavelmente não voltarão para uma segunda sessão. E mesmo que retornem, essa preocuInclusão:
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pação ainda estará presente nas primeiras sessões, em qualquer experiência de grupo. • Controle,u ma segunda pre ocupaç ão tem a ver com controle. “Eu sou imp ortante?” “Eu importo para este grupo?” “O que eu falo faz alguma diferença?” “Até que ponto eu posso influenciar este grupo?” ou “Em que medida serei influenciado por outros membros neste grupo?” são perguntas que os participantes podem fazer a si mesmos. Assim como é primordial que as pessoas sintam que se encaixam na situação grupai, é im portante que sintam ter algum grau de influência sobre os outros membros do grupo. Se não tiverem, elas provavelmente não completarão o processo do aconselhamento de grupo. • Afeto: a terceira coisa que as pessoas estão pr ocura ndo na participação no grupo é afeto. Estou usando a palavra “afeto” de um modo abrangente. “As pessoas se importam comigo?” “As pessoas realmente se interessam pelo que acontece comigo?” As necessidades de afeto tendem a ser alcançadas som ente à medida que o grupo desenvolve um senso de ide ntida de e coesão. O grau de cuidado varia. Em alguns grupos, um forte senso de afeto se desenvolve entre os vários membros. As pessoas realmente se importam e se sentem cuidadas. Em outros grupos, esse senso de afeição é muito menor.
Para resumir, as pessoas desejam se sentir seguras e querem se sentir impo rtantes. Se surgirem problemas de comportamento que forem perturbadores ao grupo, é essencial levantar a questão: “Esta pessoa não está se sentindo segura? Esta pesso a não está se sentindo imp ortan te?”. Abordar essas questões p ode ajudar a atenu ar com portam entos problemát icos.
Lide eficazmente com comportamentos perturbadores Há muit os com portam entos que são perturbadore s para os grupos e que trazem dificuldades p ara os líderes. Eu os resumi aqui, jun to com sug estões de como lidar com eles.
Atitude de “minha perda é maior do que a sua” Esta atitude ocorre em grupos de l uto, de tempo s em tempos. R ecentemente liderei um grupo em que duas mulheres tin ham perdido suas filhas adultas. Uma d as mulheres ainda tinh a marido, enq uan to a outra não. A mulher sem marido falou para o grupo que sua perda era maior porque a outra mulher tinha marido e ela não. Um mo do que o líder pod e lidar com isto é dizendo: “A perda de tod os é imp orta nte neste gr upo” e “Não estamo s aqui par a com para r perd as”.
Dar conselhos Lehman, Ellard e Wortman (1986) entrevis taram pessoas enlu tadas acerc a do que era útil e o que não era útil para elas, em seus processos de luto. Entre as coisas menos úteis mencio nada s po r essas pessoas estava receber conselhos. Manejar a
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pessoa que dá conselhos é bastante fácil se houver uma regra de base no seu grupo de que: “Nós não da mos conselhos , exceto se for pedid o”.
Moralista Outro tipo de pessoa difícil é a moralista. Ela é o tipo de pessoa que fica dando conselhos moralistas recheados “deveria” “tem de”. um membro em nosso grupo de de“deve”, luto que saiu da etradição dosRecentemente, doze passos e,tivemos embora bem intencionado, era totalmen te enf adonho para as outras pess oas do grupo. Muitos membros do grupo ficaram incomodados com isso. Nós os encorajamos a dizer: “Isto é o que eu faria”, em vez de: “Isto é o que você deveria fazer”.
Não participativo Outra dificuldade advém da pessoa não participativa. As pessoas que participam muito pouco ou de modo algum costum am ser mal compreend idas pelos outros no grupo, como asendo críticas. O modo mais de evitar não participação é o líder ajudar todos compartilhar algo sobre suafácil perda, já na aprimeira sessão. Permitir que alguém se man tenh a em silêncio na primeira se ssão, somente encor ajará aque la pessoa a continu ar com esse compo rtamen to dura nte as sessões posteriores.
Pessoa que levanta algo importan te no final do grupo Dois minutos antes do final do grupo, essa pes soa diz: “A propósito, meu filho teve um acidente de carro na semana passada”. Os líderes de grupo deveriam encorajar as pessoas que fazem is so a trazer o assu nto à baila no iníc io da p ró xima sessão, em vez de perm itir que o grupo ultrapa sse o tem po e se engaje em várias bata lhas pelo control e.
Pessoa que se abre com o terapeuta após a sessão Essa pessoa não c om partilh a com o grupo , mas divid e coisas primordiais com o líder após o encontro . É fácil para o líder dizer à pessoa: “ Eu acho que é imp ortan te q ue todo m und o ouça isso, vamos começar a próxi ma sessão fal ando sobre isso. Pode ser?”
Pessoa que interrompe Com frequência , nos grupos, haverá alguém que fic ará inte rrom pend o outra pes soa. Um líder forte pode repreender esse alguém e, então, em momento mais apropriado, perm itir que ele f ale sobre o tópico qu e tem em mente.
Pessoa que apresenta afeto inaprop riado Um exemplo disto é uma pessoa qu e ri quan do todos os outros estão triste s. Uma intervenção adeq uada seria o líder dizer: “Eu me pergunto o que você está sentin do
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quando essas coisas estão acontecendo no nosso grupo. Eu vejo você rindo e me pergunto o que você está sentindo por dentro". As pessoas, muitas vezes, estão vi venciando ansiedade, a qual é expressa com risada.
Pessoa que faz comentários irrelevantes Se isto acontece, o líder pode questionar: “Eu não entendo como isto se relaciona com as questõ es que e stamos discutin do. Você poderia me dizer como isto é relevante para o que estamos faze ndo neste mom ento?”
Pessoa que se abre demais Às vezes, um membro do grupo se abre demais logo no início da vida do grupo, depois recua e mais tarde para de com partilhar, ou não retor na ao grupo. Um líder pode prever isso, eventualmente, e, com delicadeza, alertar a pessoa que talvez esteja compartilha ndo demais e muito ce do.
Membro do grupo que desafia ou critica o líder Talvez este seja um p robl ema mais p ara o líder do qu e pa ra o grupo em si, mas pode fazer com que os participantes do grupo se sintam desconfortáveis. Em um dos nossos encontros, um m emb ro acusou um colega meu de ser homofóbico . Em vez de ficar na defensiva, o líder desafiado perguntou: “O que eu já fiz que fizesse você me perceber como homofóbico?”. Em vez de pular na defensiva e aumentar o problema, o líder foi capaz de usar essa pergunta para facilitar a discussão. Embora os grupos de luto sejam um im portan te veículo de aconselham ento, algumas pessoas escolherão não participar deles. Em outros casos, as pessoas podem não estar dispostas naquele momento, porém vão querer participar mais tarde. Uma mulher que conheço foi abordada por um membro dos Amigos Compassivos, logo depois da m orte súbita de seu filho de 19 anos de idade. Ela compareceu a um encontro e saiu, diz endo que nu nca mais queria participar d e outro grupo. No entanto, em torno de um ano depois, ela reconsiderou e me disse que estava pro nta para freque ntar um grupo e enc ontrar algum bene fício nessa experiência. Em muitos grupos psicoterapêuticos, uma regra de base estabelece que os membros grupo não encontrem,em socialmente, sessões. Essaseregra, em min hadoopinião, não seé necessária grupos de entre lut o. as Esperas e que des envolvam amizades entre os mem bros e que essa s amizades devam con tinu ar para além da vida do grupo. Uma das tarefas do luto é ser capaz de perm itir a entra da de novas pessoas n as suas vidas e perm itirse co nstruir novos relacionamentos. As amizades formad as entre os mem bros de grupos de apoio ao luto e que c on tinuam além da v ida do grupo representam pequenos, mas im portantes passos em direção de um completo processo de elaboração que estamos tentando facilitar, por meio de nossos esforços de aconselhamento. Informações adicionais sobre a formação de grupos de luto podem ser encontradas em Hoy (2007).
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Facilitação do luto pelo ritual fúnebre As cerimônias f únebre s já foram alv o de m uitas críticas, especialm ente depois do relatório de 1984 da Comissão Federal do Comércio. Entretanto, se a cerimônia fúnebr e for bem conduzida, po de ser significante suplem ento de ajud a e encorajamento da resolução saudável do luto. Deixeme delinear algumas das coisas que um funeral pode fazer. Ele pode tornar real o fato da perda. Ver o corpo da pessoa falecida ajuda a trazer à ton a a realidade e o caráter defini tivo da morte. Se a pessoa te m um velório, um caixão aberto ou um caixão fechado dependerá das diferenças regionais, étnicas e religiosas. Contudo, há g rande vantagem em que os mem bros da família vejam o corpo do ente querido morto, seja na casa funerária ou no hospital. Me smo no caso de cremação (e parece haver crescente interesse na cremação como opção pa ra dispor), o corpo pode a inda estar presen te nos serviços fúnebres, tan to com o caixão aberto como fechado e, então, a cremação ser feita depois disso. Dessa forma, a cerimônia fúnebre pode ser importante recurso para ajudar as pessoas a trabalhar a primeira do luto.um a opo rtunid ade de expressa r pen A cerimônia fúnebre pode datarefa r às pessoas samentos e emoções acerca da pessoa falecida. Anteriormente, vimos o quão essencial é verbalizar pensamentos e sentimentos sobre a pessoa morta. Na sua melhor tradição, o funeral pode proporcionar essa oportuni dade. Contudo, há grande tendência de superidealizar e supere logiar a pessoa no funeral. A melhor situação é aquela em qu e as pessoas po dem expressar tanto as coisas que elas sentirão fal ta no ente querido perd ido quanto as coisas que não sentirão falta, mesmo que alguns possam considerar isso inapropriado. A cerimônia fúnebre pode ajudar no processo de luto, já que ela permite que as pessoas falem sobre o falecido. cerimônenlu ia fúnebre temapós o efeito de ter formar u ma erede su porte ma àAfamília tada logo a perda ocorrido essedetipo de supsocial orte próxisocial pode ser extremamente útil na facilitação do luto. A cerimônia também pode ser reflexo da vida da pe ssoa que se foi. É possível ter alguns re latos tecid os sobre o falecido dur ante tod a a cerimônia, de forma a afirmar o que era imp orta nte par a o falecido. Em um funeral de um pastor, as pesso as ficaram de pé em várias partes da congregação e leram breves frases que fo ram extraídas de escritos do falecido. Um fato que dilui os efeitos dos funerais é que eles acontecem muito cedo. Muitas vezes, os mem bros mais próximos da família estão em condição ato rdoada ou entorpecida e a cerimônia não tem o impacto psicológico positivo que deveria ter. Osgente funerais mudaram 25 anos para entendimento abran do ritu al, com nos focoúltimos tanto comu nitário qu refletir anto individual , impormais tância de enfrentar a morte, melhor compreensão do luto e sociedade mais pluralista (Irion, 1991). Os agentes funerários deveriam levar em consideração seus próprios papéis no aco nselh ame nto do luto. Além de seu papel de acons elhar e ajudar as pessoas a lidar com as provi dências necessárias a serem tom adas na ho ra da morte, algum tipo de contato continuado com essas famílias deveria ser considerado com o propósito de aconselhamento do luto. Embora alguns se sintam embaraçados em relação ao con tato contin uado com o agente funerário após este ter sido realizado,
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outras famí lias não se ofenderíam e apreciariam tal interesse con tinuado. Algu mas funerárias maiores têm conselheiros em seus quadros de funcionários. Outras encam inham para consel heiros da comunidade. Os agentes funerários também deveríam considerar o patrocínio de grupos viúva a viúva e outros gru pos de apoio ao luto na c omunida de (Steele, 1975)h Isto já está sendo feito em muitos locais. Aqui está oportunidade perfeita para que o agente funerário se envolva em importante aspecto do aconselhamento do luto. Os agentes funerários também podem fornecer o serviço de educar as pessoas acerca do l uto e do processo saudável de lu to, ao patro cina r program as ed ucacio nais na comunidade.
Aconselhamento do luto funciona? Desde a publicaç ão d a última edição de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto, tem havido intensa discussão acerca da eficácia do aconselhamento do luto. Há aqueles que afirmam que ele é tão eficaz qua nto o não fazer nada, en qua nto outros postulam que ele pode até ser prejudicial para algumas pessoas. Essa discussão tem sido co nduzida por John Jordan e Robert Neimeyer (2 003) e por o utros (Allum baugh e Hoyt, 1999; Bonanno, 2001; Kato e Mann, 1999; Larson e Hoyt, 2007; Stroebe etal, 2001). Suas conclusõ es baseiam se em a chado s de pesqu isa e depois por metaanálise, descobrindo escalas de efeito nesses estudos. Os resultados muito baixos das escalas de efe ito levantara m ao qu estio nam ento da eficácia do aconselhamento do luto. A realidade é que a maior parte da pesquisa que eles estão exam inando é ruim em consequ ência de um a ou o utra razã o metodológica sem grupos de con trole, o uso de participantes recrutados, em ve z de partic ipa ntes voluntários, falta de triagem, mensurações de resultados inadequadas ou simplistas, amostras pequenas, número inicial de participantes, muitos atritos, levantame nto de resultados de um item apenas, plano de tratam ento confuso, não levando em co nta o tempo desde a morte, e assim por diante. Os efeitos negativos do aconselhamento do luto (i. e., deterioração induzida pelo tratamento) discutidos por Neimeyer etal. (Currier, Holland e Neimeyer, 2007; Jordan e Neimeyer, 2003; Neimeyer, 2000) são fortemente desafiados por Larson e Hoyt (2007) como não válidos em razão das análises e statistic amente errôneas. Embo ra a maior par te dos lutos seja auto limitad a sem interven ção formal, o s indivíduos que parecem ter sido mais auxiliados pelo aconselhamento são os mais jovens, mulheres e pessoas que vivenc iaram c erta passagem de tem po des de a morte, os que viveram mortes súbitas/violentas, ou que mostraram evidências de luto crônico. As pessoas que foram selecionadas por ap rese ntar em altos níveis de estresse (p. ex., luto traumático/complicado [Prigerson e Jacobs, 2001]), que p ert enc em a um subg rupo de enlu tado s com risc o elevado de disfun ção (viúvos mais velhos, pais enlutados) e que buscaram ajuda para o estresse autoiden tific ado relacio nado com o luto (luto exagerado, discutid o no Capítulo 5) tendem a considerar a intervenção mais eficaz. A seguir, apresen to algumas sugestões que po dem ajudar os clín icos a torn ar suas intervenções mais eficazes:
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• Não pre sum a que todos os enluta dos precisam de acon selham ento do luto. Parkes (1998) conc orda ao dizer: “Não há ev idência de que toda s as pessoas enlutadas se beneficiarão do aconselhamento e pesquisas têm mostrado que não existirá ne nh um benefício advindo do encam inham ento rotine iro de pessoas para acon selhamen to po r qualquer o utra raz ão além do fa to de que elas estejam em luto” (p. 18). • Lembre que um tipo de acon selham ento não serve par a todos os tipos de pessoas enlutadas. O luto é singular para cada indivíduo (Neimeyer, 2000). • Personalize suas intervençõ es par a as necessida des que são percebidas nos indivíduos enlutados, com base nos sete grupos de mediadores que compõ em o processo de luto (encontrados no Capítulo 3). • Baseie sua intervenção de aconselham ento do luto em um a teoria unificada, tal como a das tarefas do luto. • Faça um levant ame nto amplo préinterven ção. Faze mos isso em psicote rapia antes de aceitar um paciente para tratamento. Isso pode ser feito para o aconselhamento do luto, não importando se for tratamento individual, familiar ou grupai. • Assuma pos tur a de “prov edor de serviços”. Pergu nte aos clientes o que eles precisam e o que eles estão buscando, e avalie, ao longo do tratamento, se eles estão recebendo o que querem/precisam e, se não, como você pode ajudálos a obter. • Use um inst rum ento de triagem, qua ndo disponíve l, tal como o que dese nvolvemos no Estudo de Harvard sobre Luto Infantil pa ra identificar crianças em risco de adaptação precária à morte de um progenitor e, em seguida, ofereça intervenção precoce pa ra prevenir sequela negativa nos dois anos pósperda (Worden, 1996). • Se um in stru me nto de triagem não está disponível, identifique grupos d e alto risco em su a população e direcione suas interve nções p ara eles. Entre estes estarão viúvos idosos e isolados; mães q ue pe rde ram crianças; pessoas que tiveram perdas por mortes súbitas/violentas (incluindo homicídio); e aqueles com histórias de abuso/trauma, alta dependência do falecido e estilos pobres de en frentame nto, aliados à baixa autoeficácia e baixa auto estima (Jordan e Neimeyer, 2003). Se o enlutado apresenta níveis elevados de depressão, raiva, ruminação ou ansiedade, deve ser considerada a possibilidade de luto complicado e instituída a terapia do luto (ver Capítulo 6). Na tentativa de avaliar se o aconselhamento do luto pode ser eficaz, Parkes revisou muitos estu dos de pesquisa. Ele examinou os serviços profissi onais que oferecem apoio para o luto, bem como os grupos vo luntários de apoio às pessoas em situação similar. Ao fim da análise desses estudos, Parkes (1980) concluiu: As evidências most rada s aq ui sugerem que os serviços pr ofissionais, os ser viços vol untários apoiados por profissi onais e os de auto ajud a são capazes de re duzir o r isco de transtornos psiquiátricos e psicossomáticos, resultantes do luto. Os serviços são mais benéficos en tre pes soas enlu tada s qu e per ce bem suas famílias como não ap oiad oras ou que, po r outra s razões, são vi stas como esta ndo em risco especial, (p . 6)
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Margaret e Wolfgang Stroebe (1987) junto com Beverly Raphael (1977) estão de acordo qu anto à observa ção de Parkes de que o risco de debilidad e psicológica ou física poster ior à perd a pode ser reduzido com intervenção. Ele s tamb ém afirma m qu e aqueles em risco ten de m a se beneficiar mais com a int ervenção. Minha própria experiência clínica valida essa conclusão.
NOTA 1. Um anu ário de serviços para vi úvas nos Estados Unidos e no Ca nadá está dis ponível no Programa de Luto e Perda do AARP, 601 E Street, NW, Washington, DC 20049.
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CAPÍTULO
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Reações Anormais do Luto: Luto Complicado Antes de considerarmos as reações específicas do luto anormal que requisitará a terapia do luto, é importante ente nder po r que as pessoas fracassa m no processo de luto. Posteriormente, examinaremos os tipos de lut o an orm al ou complicado e identificar como os c línicos pode m diagnos ticar e definir esses casos.
Por que as pessoas fracassam no luto Quando examinamos o processo de luto nos Capítulos 2 e 3, identificamos sete mediadores principais que podem influencia r o tipo, a inte nsid ade e a duração do luto. Ama ioria dessas áreas é impo rtante q uand o consideramos po r que as pessoas fracass am no luto.
Fatores relacionais As variáveis relacionais definem o tipo de relacionamento que a pessoa tinha com q uem morreu. O tipo de relação que com mais frequência dificulta a pessoa no enlu tamento adequado é o relacionamento altamente ambivalente, com hostilidade não expressa. Nesse caso, inabilidade em enfrentar e lidar com nível elevado de ambivalência no relacionamento com a pessoa falecida inibe o luto e, comumente, prediz carga excessiva de raiva e culpa que provocam dificuldades ao sobrevivente. Outro tipo de relacionamento que causa dificuldade é o altamente narcisista, em que a pessoa falecida representa uma extensão do self do outro. Para admitir a perda, é necessário confrontarse com a perda de parte de si mesmo, de forma que a perda, então, é negada.
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Em certos casos, a morte pode voltar a abrir antigas feridas. A morte de um genitor, padr asto ou outra pes soa que foi sexualmente abusiva a o enlutad o pode reabrir sentim entos residuais dessa situação. Pesquisas sobre abuso têm dem ons trado que as vítimas, muitas vezes, sofrem de estilos atributivos de baixa autoestima e autorrecriminação. Essa autorrecriminação pode ressurgir durante e depois de um a morte, po den do levar o indivíduo a formas mais complicadas de luto . É menos provável que isso aconteça se os sentimentos acerca do abuso tiverem sido resolvidos antes do evento da morte. Contudo, mesm o nos casos em que a pessoa lidou com a s questões do abuso mais ce do, a morte po de trazer à tona p ens am entos e sentimentos que brotam desse tipo de relacionamento complic ado e conflituoso com o abusador. Em alguns relacionamentos, la mentam os pelas coisas que desejávamos e que nunca tivemos ou que n unca teremos. Certa v ez, trabalhei com u ma mulher, cuja mãe sofria do mal de Alzheimer e necessit ava de cuid ados em casa. Na medida em que ac ompanhava a deterioração progressiva de sua mãe, ela ia ficando cada ve z mais consciente de que est ava perdendo a oportun idade de um dia receber amor e cuidado de sua abusiva m ãe. Depois que sua mãe fal eceu, ela busc ou tr ata mento por depressão. O trabalho do luto incluiu ajudála a enlutarse por sua mãe e pelo fim de seu sonho de algum dia receher, de sua mãe, o tipo de amor e aprovação que almejava. Os relacionamen tos altamen te dep ende ntes tam bém dificultam o processo de luto. Mardi Horowitz, Nancy Wilner, Charles Marmar e Janice Krupnick (1980), da Universidade da Califórnia Escola Médica de São Francisco, acredita m que dependência e oralidade representam aspectos importantes na predisposição de um indivíduo pa ra reação de luto patol ógico. Uma pessoa q ue tin ha relacionamento altamente depen dente e perde a font e dessa dependênci a, experiment a mu dança na autoimagem de uma pessoa forte, bem sustentada pela relação com alguém forte, para estrutu ra preexist ente de uma criança aban dona da, fraca e desampara da, suplica ndo, em vão, para ser salva pela pessoa perdid a ou aband onan te. A maioria das pessoas que perd eu alguém signi ficativo sentir á algum grau de abandono e se perceberá em posição de desamparo, mas esse senso de desamparo não te m a qualidade de desespero p resente na vida de pessoa advinda de rela cionamento altamente dep endente, e em pessoa ma is saudável, esse senso de desam paro afasta outras formas de autoimagem mais positivas. Em uma personalidade norm al e saudável, há balanço da autoim agem positiva e negativa da pes soa. Para a pessoa que perdeu relacionamento excessivamente dependente, sentimentos de desamparo e aut oconceito de s i mesm a como um a pessoa aband onada, ten dem a oprimir qualquer outro sentimento ou qualquer habilidade para mo dular es se autocon ceito negativo com um mais positivo.
Fatores circun stanciais Anteriormente, discutimos que as circunstâncias que circundam uma perda são mediadores importantes da força e do resultado da reação ao luto. Há certas circunstâncias específicas que p odem atrapalhar u ma pessoa de vi ver o luto ou tornar
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difícil um desfecho satisfatório dele. A primeira delas é quando a perda é incerta (Lazare, 1979). Exemplo disso seria um soldado desaparecido em ação. Sua esposa não sabe se ele está vivo ou mo rto e, por conseguinte, nã o consegu e seguir em frente em processo adequado de luto. Após a Guerra do Vietnã, algumas mulheres acabaram se convencendo, por fi m, que seus maridos desaparecid os estavam realmen te mortos. Elas passaram pelo processo de luto e lidaram com suas perdas, mas acabar am tend o seus marid os de volta, pois estes haviam sido prisioneiros de guerra e foram soltos, retor nando para elas. Isso pode soar como bo m enredo p ara um romance Hollywoodiano, porém, na realidade, essa situação causou grandes dificuldades p ara esses casais e alguns desses casam entos acabar am em divórcio. A situação o posta ta mbém provoca luto inconc lusivo. Há mulheres que ainda acreditam que seus marid os estejam vivos em algum lugar do Vi etnã e elas agarram se às suas crenças, de tal forma, q ue nã o con segu em resolver seus lutos, até terem certeza absoluta que seus maridos estão mortos. O filho de uma mulher desapareceu no Atl ântico Norte, q uan do retornav a para os Estados Unidos em um avião militar. Por vários anos, ela acreditou que seu filho tinha sido capturado pelos russos e que estava vivendo na Rússia . Os demais familiares acred itavam que ele estava morto e sofriam pela perda. Quando a Rússia abriu suas fronteiras para visitantes estrangei ros, ela fo i um a das p rimeiras pessoas a obter u m visto e foi até lá. Ela o procurou, mas obviamente ele não estava lá, só então ela pode ingressar em seu processo de luto. Outra dificuldade circunstancial surg e qu ando ocorrem múltiplas perdas, tais como em terremo tos, incêndios e acidentes a éreos, ou qua ndo u m acidente m ata muitos m embro s de um a família. No trágico episódio d e 11 de sete mbro de 2001, ocorreram múltiplas mortes. Muita s pessoas per deram vários amigos e mem bros da família no mesmo evento. Outro exemplo de mú ltiplas pe rdas foi o suicídio em massa ocorrido em Jonestown, na Guian a, no qu al centenas de pessoas morreram. As circunstâncias e a extensão dessa per da to rna ram muito difícil, par a os familiares, vivenciarem adequ adamente o perío do de luto. O volume de pesso as mort as era esmagador e em um caso como este pode parecer mais fácil encerrar o processo de luto como u m todo. As perdas m últiplas tam bém acon tecem de formas menos dramáti cas. Tratei um a mulhe r que perdeu quatro membros importantes de sua família em período de três anos. Ela ficou tão dev astada, que não vivenciou o luto abertam ente, mas sim, por meio de um a ansiedade incapa citante, sin toma este que a levou para o tratamento. Isso pode ser considerado um luto sobrecar regado (Kastenbaum, 1969).
Fatores históricos As pessoas que apresentaram reações anormais de luto no passado têm maior pro babilidade de ter reações anormais no presente. “Perdas e separações passadas têm impacto em perdas, separaçõ es e vínculos do presente e todos esses fatores nutrem o medo de perdas e separações futuras, bem como a capacidade de estabelecer vínculos futuros” (Simos, 1979, p. 27). As pessoas que tiveram história de transtorno depressivo tam bém correm risco maior de desenvolver r eação complicada.
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Uma área que é de particular interesse é a influência da perda p arental precoce no desenvolvimento de rea ções de luto complica do subse quentes em ou tras perdas. Têmse feito inúmer os estudos sobre a relação disso com o surgim ento de pro blemas mentais posteriores, mas até o momento, as evidências não são conclusivas. A perd a parental precoce pode ser i mpor tante, e ntreta nto a parentalidade precoce tam bém é. Em seus estu dos lo ngitudin ais acerca dos hom ens, Vaillant (1985) id entificou oralidade e dependência que dificultam o luto, srcinados mais pelas experiências de viver com pais inconsistentes, imaturos e incompatíveis, do que pela perda de bons pais. Há certa evidência de que a pessoa que apresenta reações de luto complicado s entiuse insegura nos vínculos da infância e ambival ente em relação à sua mãe seu prim eiro o bjeto de am or (Pincus, 1974).
Fatores de personalidade Os fatores de personalidade estão relacionados com o caráter da pessoa e como isso afeta sua ha bilidad e para lidar com estressore s em ocionais. Existem algumas pessoas que são incapazes de tolerar situações emocionais extremas, então se isolam na tentativa de se defenderem contra esse s sen timentos intens os. Em função dessa inabilidade em tolerar dificuldades emocionais, elas atalham o processo e, com frequência, desenvolvem reação de luto complicado. Aqueles indivíduos, cujas personalidad es não toleram sentim entos de de pe ndência, tam bém p ode m ter maiores dificuldad es com o luto: Em função da resolução do luto exigir a experiência de sentim entos universai s de im potência d iante da per da existencial, aq ueles indivíduo s cuja maior parte das d efesas é construída em torno da evita ção de sentimentos de abandono, pod em estar entr e os prováveis ca nd id atos a te r reações disfu ncionais de luto. Desse mo do, os ind ivíduos que normalm ente aparentam funcionar de forma mai s competente, podem ser aqueles mais atingi dos intens am ente por perda im portante, n a med ida em que ela afet a o cerne de seu sistema defensivo. (Simos, 1979, p. 170)
Outra dimensão da p ersonalidade que pode imped ir o luto é o autoconceit o da pessoa. Todos nós temo s idéias ace rca de quem somos e geralmente ten tam os viver dentro da definição que temos de nós somos. Se parte do autoconceito de uma pessoa é que ela é a pessoa forte da família, ela precisará exercer esse papel em de trime nto próprio. Tal pessoa (e quase sempre esse autoco nceito é reforçado socialmente) m uitas vezes não se perm ite exp erimentar os sentimen tos exigidos para adequada resolução de luto (Lazare, 1979). June era um a mulhe r de meiaida de, cujo pai morreu q uando ela era ainda muito jovem . Sua mãe assu miu o papel da pess oa forte da famí lia. As circun stân cias exigiram que ela colocasse June em um orfanato religioso, onde falavam apen as francê s. Em bora June ten ha achado difícil enfre ntar a situação, ela i denti ficouse com a força de sua mãe, assum iu o papel de pess oa pod erosa e sobreviveu. Anos mais tarde, qu and o já estava casada, seu mar ido faleceu a deixando com dois filhos pequeno s, e ela preciso u reco rrer a essa mesma força. Porém, dois ano s após
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a perda, ela acho u que n ão consegu iría resolver a situação e busco u tratamen to. Uma das cois as que dificult ava seu caminh o era sua necessidad e de ser forte para seus filhos, mesmo que essa força ten ha lhe servido bem em outras situações difíceis. Na terapia, ela pôde deixar essa necessidade de lado e explorar seus sentimentos mais profundos acerca da perda .
Fatores sociais Outro mediador do luto que exerce parte muito importante no desenvolvimento de reações de luto complicado envolve fatores sociais. O luto é realmente um processo social e é melhor ser enfrentado em ambiente social em que as pessoas podem apoiar e reforçar uns aos outros em suas reações às perdas. Lazare (1979) delineou três cond ições soci ais que pod em pr edizer ou dar srcem às reações de luto complicado. A primeir a é quan do a per da é socialmente inexprimível, como quase sempre ocorre nos casos de morte por suicídio. Quando alguém morre
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dessa maneira, em particular se as circunstâncias são um tanto ambíguas e ning uém que r falar se foi suicídio ou acidente, h á tend ênc ia da famíl ia e dos am igos silenciarem as questõe s acerca da morte. Essa consp iração do silêncio causa grande dan o à pessoa sobrevi vente, que tem a necessidade de se com unica r com outras pessoas p ara resolver seu próprio luto. Rusty, filho único, per de u su a mãe qu ando tinh a cinco anos de idade. Ela foi à garagem, conec tou u ma m angueira ao carro e se matou. Seu pai fic ou tão pe rturbado, que imediatamente partiu para a Costa Oeste, deixando Rusty aos cuidados de pa rentes que viviam a certa distância de sua cidade no Centro Oes te. Ninguém n un ca con versou com ele sobre a mort e de sua mãe e, em especial , sobre como is so aconteceu. Ma s os problem as ocasionad os por essa perda pre coce e pelo abandono subsequente de seu pai ressurgiram quando ele chegou perto de seus vinte anos. Ele estava vivenciando problemas em seu casamento e sua esposa estava ameaçan do ir embora. Na terapia, Rus ty finalmen te con cordou em examinar sua infância e os efeitos que sua perda e o luto não resolvido tinh am em sua vida adul ta. Em relação ao silêncio que cerca o suicídio, existem grupos de apoio criados especificamente para as famílias e amigos daqueles que se mataram. Esse tipo de grupo de apoio exerce papel particularmente importante para aquelas pessoas que não se per mitiram vivenci ar o conforto obtido a part ir de comunicação a berta com familiares e amigos. Um segundo fator social que complica uma reação ao luto dáse quando a perda é socialmente negada-,em outras palavra s, q uan do a pessoa e os que estão ao seu redor agem como se a perda não tivesse acontecido. Acredito que bom exemplo di sso é a forma como algumas pessoas lidam com o aborto. Muita s m ulheres jovens solteiras que engravidam decidem interromper a gestação. Um problem a aqui é que essa decisão, muitas vezes, é tomada de forma isolada o hom em freq uent eme nte não é co mun icado da gravidez e as famílias dessas jovens não se envolvem, geralm ente, em funç ão do me do delas. Assim, a mulher con cretiza o aborto e depois enterra esse incidente de forma profunda em sua cabeça,
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como se isso nun ca tivesse acontecido. Porém, a per da precisa ser processada, e se não for, pode emergir posteriormente, em alguma outra situação (o luto por aborto será abordado com mais detalhes no Capítulo 7). As perdas socialmente negadas c ondu zem ao qu e Doka (1989) d eno min a luto não autorizado, em que o luto do enlutado não é reconhecido ou sancionado pela sociedade. Uma terceira dimensão social que pode causar complicações é a ausência de um a rede social de apoio comp osta por pessoas que conheceram a pessoa f alecida e que podem prestar apoio mútuo. Na nossa sociedade, as pessoas costumam se muda r par a longe dos amigos e memb ros da família. Quando alguém que v ive em Boston vivência a morte de uma pessoa amada na Califórnia, pode até receber algum supo rte de seu grupo de iguai s em Boston, mas isso não terá o mesm o im pacto se essas pessoas do grupo conhecessem a pessoa que morreu. Essa ausência particular de um a rede de apoio social acontece em razão de questões geográficas, no entanto o suporte social pode estar ausente por outros motivos. Isso pode ocorrer em função do isolam ento social. Em seu estu do sobre viúvas em Londres, Parkes (1972) iden tificou que aquelas
que eram as mais enfurecidas após a morte de seus maridos, tamb ém vivenciavam os maiores níveis de iso lame nto social. Essa relação entre raiva e isolam ento social tem sido observada em nossas pe squisas . Uma mulhe r que perd eu seu marido e que está com m uita rai va tamb ém pode viven ciar o isol amento, mesm o que tenh a familiares e amigos à su a volta. Isso não só t orna seu luto mais difícil, com o serve, provavelmente, para aumentar a quantidade de raiva sentida por ela. Uma jovem viúva foi deixada com três crianç as, receb eu muito apoio de seus amigo s, e ntr etanto, seis meses mais tarde, estava muitíssimo irritada po rque nu nc a mais alguém tinha se aproximado ou ligado para ela. Minha percepção era de que sua raiva servia apen as p ara afastar as pessoas e isolála aind a mais.
Como o luto pode dar errado O luto complicado pode manifestarse de diversas formas e tem recebido diferentes classificações. Algumas vezes chamado luto patológico, luto não resolvido, luto complicado, luto crônico, luto retardado ou luto exagerado. Nas primeiras versões do Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM)de TranstornosMentais daAssociação Psiquiátrica Americana, as reações anormais de luto eram referidas como “luto complicado”. Mas não obstant e a form a de denominálo, seja luto anorm al ou luto patológico, é: a intensifi cação do luto em nível em que a pessoa fica sobrecarregada, recorr e às con dutas mal adaptativas ou permanece interminavelmente no estado de luto sem prog ressão do processo de luto n a direção de sua conclusão... (Isto) envolve p rocessos que não se movem em direção à as similação e à acomodação, m as em vez d isso, co nduzem às repetições estereotipadas ou interrupções extensivas da recuperação. (Horowitz etal., 1980, p. 1157)
No início do século, Freud (19171957) e Abraham (1927) escreveram artigos que d iferenciavam o luto no rma l do luto patol ógico. No entanto, suas abordagens
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eram basicamente para descrev er determinadas características como comuns ao luto normal e outras' como comuns às reações de luto patológico. Esse modelo descritivo geralmente não é suficiente, nem satisfatório. Estudos subsequentes nesse campo indicaram que algumas das características que Freud e Abraham descreveram como características do lut o patológico são encon tradas nas reações típicas do lut o normal, identificadas em popula ções random izadas. Exem plo disso seriam os e pisódios de do r após um a perda. Freud e Abraham postulavam que tais episódios eram indicativos de reação patológica, ao passo que hoje em dia, vemos isso como experiência totalm ente comum. Na atuali dade, descobrim os que há maior rel ação con tínu a entre reações normais e anorm ais de luto, entre o luto complicado e não com plicado e que a patologia está mais relacionada com a intensidade ou a duração da reação, do que com a simpl es presença ou ausência de sintomas o u com por tam ento s específicos (Horowitz et aí, 1980).
Diagnóstico emergente do luto complicado Na última década tem havido tentativa para definir o luto complicado de forma que possa ser men surado com segurança e introduzido na próxima edi ção do Ma nual Diagnóstico e Estatístico. O reconhecimento do luto complicado como transtorno legítimo abriria uma porta para aumentar os fundos de pesquisas e o pagamento de terceiros que tratam indivíduos com esse diagnóstico. Muito do trabalho realiza do nos ú ltimos dez anos tem sido de definiçã o pro pos ta e refinamen to dos crité rios para esse quadro. Exis tem dois grupos principais encabe çando esse esforço: o primei ro em Pittsburgh (mais tarde em Yale e atualm ente em Har vard) sob a liderança de Holly Prigerson e o outr o liderado por Mardi Horowitz em São Francisco. A ideia para o a tual diagnóstico em desenvolvimento foi semea da por Prigerson et al. (1995) quando ela estava na Universidade de Pittsburgh. Os dados já coletados em estudo feito com idosos foram utilizados para medidas de análise fatorial do lut o e da depressã o; não surpreend entem ente, a maior parte dos iten s do luto carregou o primeiro fator e os itens de depressão carregaram o segundo fator. O grupo concluiu que o luto e a depressão são duas entidad es separadas. O grande passo foi dado quando os itens do luto foram identificados como luto complicado, embo ra tenh am vindo de um inventário usado pa ra medir indiví duos enlutados em geral, e alguns itens claramente definiam experiências normais dos enlutados. Os itens específicos do luto foram extraídos com base na sensibilidad e e especificidade dos pesquisad ores como preditores dos resultados adversos de doenças mentais e físicas. Duas idéias emergiram logo no início de seus trabalhos. A primeira é que tinh am dois fatores em questão no luto complicado; um era o estresse traumático e o outro a angústia de separação. Apesar de que isso f osse interess ante teo ricam ente, esses dois tipos de pertu rbaç ões ten diam a ocorrer jun tos e estavam altam ente correlacionados, de forma que essa ideia recebeu menos atenção ao longo do caminho. A outra ideia que surgiu é de que esse fenômeno do luto complicado estava distintamente separado da ansiedade e da depressão. Eles referiram que
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existem três entidades diferentes: luto complicado, ansiedade e depressão, com mínimo de sobreposição (Prigerson, Bierhals, Kasl e Reynolds, 1996). Alguns estudos posterior es valid aram essa ideia (Boelen e van d en Bout, 2005; Boelen, van den Bout de de Keijser, 2003). Outra pesqu isa am pliou os qu esti onamentos a cerca dessa distinção (Hogan, Worden e Schmidt, 2004, 2005). Ao longo do caminho, o nome para esse diagnóstico foi mudado várias vezes. Iniciou como “luto complicado”, depois mudou para “luto traumático”, embora isso não tivesse nada a ver com luto decorrente de morte traumática (Prigerson e Jacobs, 2001). Posteriormente, o nome voltou a ser “luto complicado” e mais recentemente, transtorno de “luto prolongado” tem sido o nome utilizado (Goldsmith etal, 2008). Em 1999, um a conferência consen sual reun indo os principais pesquisad ores do luto foi organiz ada e um conjunto mais específico de critérios foi debatido , até que alcançaram um consenso em que compo rtamentos e sintomas pudessem ser incluídos no diagnóstico (Prigerson etal., 1999). Esses itens foram delineados de acordo com um formato padrão de transtornos do DSM e alocados em grupos formais (Critério A até Critério D), como utilizado no DSM-IV. Tais critérios envolvem dificul dades no reco nhecim ento da m orte no s níveis cognitivo, emocional e social e sublinham a ruptu ra marc ada e persistente na funcionalidade associada a essa sinto mato logia (Boelen, van den Hout e van d en Bout, 2006). A questão do tempo é um dos desafi os que os pesquisadores tê m enfrentado na definição do diagnósti co. Em primeiro lugar, quanto tem po os sintoma s devem durar ante s que o diagnóstico seja feito? E segundo, qu anto te mpo deve transcor rer após a morte, ante s que o diagnóstico seja f eito? O critério atual define q ue o sin tom a deve dur ar por seis meses. Versões anterio res de ssa definição o bservavam os sintomas que duravam por dois meses. A quantidade de tempo que deve passar desde a morte até ser realizado o diagn óstico, aind a está em discussão. Aqueles que promovem um modelo de diagnóstico precoce, den tro de seis meses apó s a morte, argu men tam que tais compor tamen tos do luto que ocorrem l ogo depois da perda previnem dificuldades posteriores para os enlutados, em termos de problemas de saúde e de saúde mental. Aqueles que acreditam no diagnósti co tardio postulam que m uitos dos itens en contrad os no s Critérios B, tais como torpor, dis tancia me nto dos outros e dificuldades de aceitar a morte são experiências comuns dos enlutados normais e passam com o tempo, sem qualquer intervenção especial. Horowitz sugeriu que a avaliação do luto complicado não deve ser feita até completar o primeiro aniversário da morte e isso sempre fez grande sentido para mim. Em 2005, surgiu um convite pa ra que p esquisad ores se reunissem para discutir testes e avali ações empíricas acerca dos critérios para incluir luto complicado no DSM-V, p rogram ado para ser lançado em 2010. Tal pesqu isa pode condu zir a mu danç as e modificaçõe s dos critérios exi stentes, mas eu receio que essa pesq uisa concluirá que esse diagnóstico não é boa ideia. Já existe energia e ego demais investidos nesse diagnóstico para abalar o esforço. Horowitz (2005) lançou uma proposta alternativa delineada em um artigo intitulado: “Meditando acerca do Transtorno de Luto Complicado como um Diagnóstico”. Ele prefere que o luto complica do seja i ncluído como um tran storno traumático e que tod as as categorias do DSM relacionadas com o trau ma fossem reorganizadas e redefinidas. Ele
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sabe, no entanto, que as forças políticas em ação não pe rmitirão que isso aconteça. Ele, então, conclui essa reflexão interessante, afirmando que algum diagnóstico para luto complicado é necessário , não por qualquer razão que não seja que as pessoas cujo luto não esteja se resolvendo e que precisem de ajuda com um diagnóstico, formulação e tratamento, que poderia ser coberto por terceiros. O importante não é que com portamentos específicos sejam incluídos no diagnóstico formal do DSM e, o julgamento clínico do profissional que pode capacidadesim, de enfrentamento e defesas e identificarexperiente aqueles enlutados queavaliar estãoaindo bem no processo, ao contrário daqueles, cujo luto é suficientemente desencaminhado para se tornar complicado, e assim, exigindo diagnóstico e tratamento. Para esse fim, Horowitz gostaria de en contrar diagnóstico formal no DSM-Vque possa ajudar a todos: o paciente ser tratado, o profissional ser pago e a pesquisa sobre luto e perda se expandir.
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Enqu anto a batalha p ara definir diagnóstico aceitável para o DSMde 2010 con Modelo existente do um luto complicado tinua, há pessoas enfrentando o processo de luto complicado que precisam de nossa a juda e intervenção. A propósito, prefiro o termo “processo de luto co mplicado” do que “luto anormal”. Não é o luto que a pessoa vivência que é anormal. Sua experiência de l uto ésua experiência de lu to. Não posso su perenfa tizar a importância das diferenças individuais na experiência do luto. Cada luto singular é diferente de qualquer outro (Allport, 1957, anotações de aula). A dificuldade repousa no processo de luto. Existe alguma coisa que está impedindo o processo de luto e não permitindo seguir em frente na busca de boa adaptação à perda. As tarefas e os mediadores lut o podem efornecer a o terapum euta e ao paciente umpara a pista acerca do que estádoacontecendo proporcionar enquadramento intervenções efetivas. Há várias formas de delinear as reações do processo de luto complicado. Gostaria de sugerir um paradigma que considero útil no meu trabalho clínico e que você tam bém pode achar útil. Esse paradigm a descreve o processo de luto complicado em quatro categorias: (1) reações crônicas de luto; (2) reações retardadas de luto; (3) reações exageradas de luto; (4) reações mascaradas de luto. Vamos examinar cada uma delas individualmente.
Reações crônicas de luto Reação crônica ou p rolongad a de luto é aquela exce ssiva em du ração e que nunca se enca min ha pa ra conclusão satisfatória. As reações de aniversário são com uns por dez anos ou mais, porém elas, por si próprias, não indicam luto crônico. Esse tipo de reação de luto é bastante fácil de diagnosticar porque a experiência da pessoa é muito mais consciente de que ela não está conseguindo concluir o período de luto. Essa consciência é partic ularm ente mais forte quan do o enlu tame nto continua por muitos anos e a pessoa sente que não está finalizado. É comum a
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pessoa chegar dois a cinco anos após a perda e dizer coisas, do tipo: “Não consigo voltar a viver”, “Isto não está te rm ina ndo para mim” ou “Preciso de ajuda pa ra ser eu mesm o no vam ente”. Embora a pesso a esteja consciente de sua condição, o luto crônico não necessariamente se soluciona sozinho. Contudo, a autorreferência tor na m ais fácil o diagnóstico desse fenômeno. O diagnóstico emergente do l uto complicado (atualiííènte chamado luto pr olongado) discutido anterior mente, relacionase bem aqui porq ue sugere que o lut o crônico pode ser i dentificado precocemen te, a par tir dos cri térios encontra dos no diagnóstico (tanto aval iado por um clínic o ou po r um inven tário de autorrelato) e a intervenção precoce com essas pessoas pode evitar que o luto se dirija para condição crônica. A previsão e a intervenção precoce são partes da filosofia da prevenção de doença mental em Harvard e tenho desenvolvido instrumentos de triagem par a a identificaç ão precoce de pacientes com cânc er em risco (We isman e Worden, 1980) e de crianças enlutadas em risco (Worden, 1996). Para alguns indivíduos, o tratamento exigirá lidar com o fato que a pessoa se foi e nu nca retorn ará, in de pen de nte do q uan to desejassem o contrário (tarefa I). Não querer que a pessoa tenha morrido é compreensível, em particular quando se trata de uma criança que morre. O conselheiro deve explorar os significados especiais que essa criança tin ha p ara o progenitor , além do que pare ce óbvio. Rita deb ateus e po r mais de dois anos com a mort e de su a filha de 12 anos de idade. Quando ela perd eu a filha, não perde u apenas u ma criança, mas tam bém, a única pessoa em seu mundo que massageava seu pescoço para aliviála das dores de cabeça decorrentes de enxaqueca. Para outras pessoas, pod e ser de grande ajuda sepa rar e enfren tar sentime ntos confusos e ambivalentes com relação à pessoa falecida (tarefa II). O suicídio do filho, três ano s antes, não só deixou essa mãe co nfron tando sentim entos difíceis em relação ao fato do filho ter tirado a própria vida, como também reacendeu sentimentos acerca de sua concepção, quando ela era uma adolescente solteira, e a rejeição que sentiu por parte de sua família e dos amigos (Cerney e Buskirk, 1991). Algumas pessoas co m reações crônicas de luto p od em desejar relacion amento que nunca existiu, mas que poderia ter existido (Paterson, 1987). Tenho verificado isso em alguns indivíduos que apresentavam alcoolismo, bem como abuso físico e sexual em suas srcens. Nas pessoas com relacionamento altamente depend ente com a pessoa que morreu, ajudálas a adaptaremse à ausência do ente querido e no desenvolvimen to de habili dades pode ser um a parte da interv enção. Par a outros, ainda, com questões de vínc ulos inse guros, um a pe rda provoca sentimentos de insegurança e de que são incapazes de fazer as coisas por cont a própria. Ele s pode m precisar de ajuda e encorajamento para formar novas relações que possam auxiliálos a preencher algumas de suas necessidades (tarefa III). Cinco anos após a morte repen tina de sua esposa , um hom em jovem buscou terapia porque não conseguia estabelecer um relacionamento com mulheres, emb ora já tivesse saído com vári as. O contat o com a espo sa mo rta em experiência na “cadeira vazi a” lhe per mit iu ouvila o en corajand o a seguir adian te sua vida, enc ont rar u ma nova espos a e ser feliz. Depois do nosso trabalho, ele f oi até o tú mulo dela e retornou para me contar: “Quando eu quiser lembrála, eu posso
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semp re ir ao cemitér io”. Ele á desloco u de seu cora ção para u m local que pu desse lembrar se dela de form a apro priad a e havia sido liberado pa ra seguir sua vi da e enc ontrar u ma nova esposa. Desde ent ão, ele tem feito isso e cons truiu um a nova família. Esta foi um a clara ada ptaç ão à qua rta tarefa do luto, alg o que ele não vin ha conseg uindo fazer anteriorm ente, ao longo dos cinco anos de luto crônic o. Reação crônica ou pro long ada de luto requer q ue o ter apeut a e o cliente avaliem quais as tarefas do lut o não estão sendo cum prida s e quais os mediador es do luto podem estar interferindo para isso. A partir disso, a intervenção focase na resolução dessas tarefas.
Reações retardadas de luto As reações r etard ad as de luto, às vezes, são cham ada s reaçõ es de luto inibidas, suprimidas ou adiadas. Nesse caso, a pessoa pode ter tido uma reação emocional no período da perda, mas não foi o suficiente para tal perda. Em período posterior, a pesso a pode vivenciar os sintomas do luto, a partir de perda subse quente e iminen te e a intensidad e desse luto parec erá excessiva. O que acontece nesse caso é que aspectos do luto, em especial se estiverem associados à tarefa I I, os quais não foram a deq uad am ente resol vidos no per íodo da perda srcinal, são transportados e vivenciados no momento da perda atual. A pessoa geralmente tem a nítida impressão que a resposta que está vivenciando na situação atual é excessiva. Um mediador que costuma estar associado com as reações retardadas de luto é a falta de suporte social no momen to da perda . Exemplo interessante de luto retardado ocorreu no caso de uma mulher que perdeu vários de seus filhos em um acidente. Ela estava grávida na época e foi alertada a não ficar muito desconcertada porque sentimentos muito intensos poderíam pôr em risco a sua gestação. Ela atendeu a esse aviso e acabou apresentando um luto in tens o quando seu último filho saiu de casa (G eller, 1985). Os sentimentos esmagado res no período da perda pode m ocasionar r etard o no luto de uma pessoa. Isto é muitas vezes verdadeiro no caso de morte por suicídio. Ainda que parte do luto seja vivenciada no período, não é suficiente para tal perda e o luto pode vir à tona mais tarde. O luto retardado tam bém pode ser estimulado por outros tipos de perdas. lá vi inúmeras vezes, pessoas, cujo luto por perd a precoce por m orte foi deflagra do po r divórcio imin ente ou recen te. O luto retardado também pode surgir anos depois de aborto espontâneo. Múltiplas perdas também podem postergar o luto, devido à magnitude da perda e à sobrecarga de sofrimento (Kastenbaum, 1969). Um cliente meu perdeu vários amigos em um a em bosca da du rante a Guerra do Vietnã, mas em função das circun stância s, nã o consegui u lidar com o sofrimento . Após a guerra, ele casouse e se torn ou fisicamente abusivo com sua esposa. No aconselhamen to, ele estava mais em contato co m a raiva do que com a profu nda tristeza, que even tualm ente surgia. O trabalho de luto n o consultório e no Memorial do Vietnã em Washington, DC, deu a ele um sen timento de fechamento de suas perdas e seu com por tam ento furioso abateuse.
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Tais reações retardadas podem ocorrer não apenas depois de perda subsequente como tam bém quand o alguém acom panh a outra pessoa que sof reu uma perda, ou assistindo um filme, um programa de televisão ou outro evento da mídia em que a perda seja o tema principal. Quando você assiste a um filme triste, é norm al ter senti men tos tristes. Porém, o que caracteriza reaç ão de luto retardado é a intensidade desses sentimen tos, os quais, em análise mais profunda, com frequência, acabam por ser um luto não resolvido de perda anterior. Bowlby (1980) sugere explicação provável da tendência para perda recente ativar ou reativar o luto p or perda ocorrida precoce mente. Quando u ma pessoa perde a fig ura com a qual é vinculada no presente, é natural buscar conforto em figura de apego primária. Entretanto, se um dos pais estiver morto, a dor pela perda precoce será sentid a de novo ou possivelmente, pela prim eira vez. Meu colega George Bonanno argumenta que não existe esse fenômeno de luto retardado (Bonanno etal., 2002). Ele nu nc a viu um caso desses e suas pe squisas não apoiam sua validade. Eu, respeitosamente, tenho de discordar. Juntamente com meus colegas, tais como Therese Rando, tratamos diversos casos que encaixam no que descreví antes. Um dos problemas é costurar o luto retardado dentro do fenômeno da ausência de lu to, descrito por Helena Deuts ch (1937), em seu clássico artigo. Na maioria das peWoas que tratei, o luto não es tava ausente du ran te o período da perda, m as po r algum moti vo, em geral pela falta de suporte social, a pessoa não o processou adequadamente e isso reaparece mai s tarde, q uase sem pre sob forma de tristeza p rofu nda e choro exc essivo associado com perda de menor importância. Os investigadores, na busca de validar ou invalidar esse diagnóstico, podem precisar estender suas pesquisas por mais tempo e tam bém lem brar que é um fenômeno pouco frequente. Bonanno et al. (2002) encontraram baixa frequência (4%) de luto retardado em 205 indivídu os avaliados por 1 8 meses ap ós a morte do cônjuge. Usando os mesmo s instrumentos, achamos pequena frequência de 8% em 70 indivíduos acompanhados durante 2 anos depois da morte do cônjuge.
Reações exageradas de luto A terceira categoria diagnostica relacionase co m as respostas exageradas de luto, na qual a pessoa vivência a intensificação de reação n ormal de luto ou se sente s obrecarregada ou, ainda, recorre a um comportamento mal adaptativo. Ao contrário do luto mascarado, em que as pessoas não estão conscientes que seus sintomas estão relacionados com uma perda, as pessoas com resposta de luto exagerado estão cientes de que seus sintomas e comportamentos estão relacionados com a perda e buscam terapia porque tal experiência é excessiva e incapacitante. As respostas exageradas de luto incluem os principais transtornos psiquiátricos que se desenvolvem após perd a e frequ entem ente recebem u m diagnósti co do DSM. A depressão clínica que se des envolve pos terior me nte à perda é um exemplo. Sentirse deprimido e desanima do após a perd a de p essoa sign ificativa é experiência com um e costum a ser trans itória par a muitos indivíduos enlutados. To davia, a maioria não é clinicamente deprimida. No entanto, se esses sentimentos de
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desamparo evoluem para desespero irracional e são acompanhados por outras características depressivas, deve ser feito diagnóstico de depressão clínica e da necessidade de intervenção farmac ológica. Maureen ent rou em depressão pr ofu nda tardia após a morte d e seu pai. Depois que a depressão come çou a ceder com o uso de me dicam ento s antidepressi vos, consegu imos examinar os con flitos que ela tinha com seu pai. Ela tinha raiva antiga do seu pai, o qual esteve ausente na
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maior par te de su a infância, e sua raiva estava alime ntand o a depressão. Ela estava apta a identificar esses sentimento s e confron tar seu pai usan do a técnica da cadeira vazia. No fim, ela conse guiu ir até seu túm ulo e ler, para ele, uma car ta que refletia tanto seus sentimentos negativos quanto positivos. O interessante é que ela não tinha história de depressão anter ior a esse event o e um seguimento, a lon go prazo, indicou que ela não teve episódios depressi vos posteriores. A ansiedade é outra resp osta co mum seguida à perda. Se a ansiedade é viven ciada por meio de ataques de pânico, comportamento fóbico ou outro tipo de transtorno de ansiedade, então eu incluiría esses distúrbios na categoria de luto exagerado. Jacobs, Hansen, Kasl, Ostfeld, Berkman e Kim (1990) descobriram que os transto rno s de an siedade são com uns duran te o luto agud o. Mais de 40% dos cônjuges enlutados, que participaram nos estudos deles, apresentaram episódio de transtorno de ansiedade em algu m mom ento duran te o pri meiro ano de lu to. Um grande grup o daqueles que experimentaram trans tornos de ansiedade tamb ém relataram síndro me depress iva. As fobias que se srcinam no contexto da perd a são quase sempre centrad as em torno da morte. Um paciente que tinha história anterio r de assistê ncia psiqui átrica perdeu seu pai e, então, em período de três meses, começou a desenvolver grave medo da m orte e voltou para trata men to para se aliviar de seus sintomas. Mui tas vezes, subjacente a esse tipo de fobia, existe culpa inconsciente e o pensamento: “Eu mereço m orrer tãftrbém”, geralmente decorr ente de u m relacion ament o am bivalente com a pessoa falecida. Uma mulher de 29 anos desenvolveu uma fobia s ocial depois da m orte a br up ta de sua mãe. Seis meses depois, ela encontravase difusamente ansiosa em situações sociais, incluindo situações que ela tinha de se envolver para sua subsistência. Ela teve longa relação am bival ente co m sua m ãe dep ressiva e psicótica, a qual perc ebia o m undo como um lugar perigoso. Isso exigiu que ela “pisasse em ovos” em torn o da fragilidade da mãe. Após a morte, ela identificouse, de forma patológica, com alguns dos sintomas de sua mãe e os sintomas a protegeram de seus impulsos agressivos (Zerbe, 1994). A agorafobia é outro transtorno de ansiedade que pode emergir posterior a um a mo rte e frequen tem ente existe história pregressa desse distúrbio (Sahakian e Charlesworth, 1994). O alcoolismo e o abuso de outras substâncias que se desenvolvem ou são exacerbados por uma morte, estariam incluídos nessas reações exageradas de luto. Aqueles que tratam o alcoolismo devem explorar a possibilidade de haver algum luto não resolvi do como parte do processo de recuperação. Alg uns ind ivíduos conseguem relacionar diretamente o seu abuso de álcool com sua expe riência de luto. Um home m, cuja esp osa hav ia falecido, disse: “Antes da morte dela, eu era um be be do r social. Mais tarde, eu usei a be bid a alcoólica par a
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tentar esquecer. Então, eu passei a sentirme culpado e depressivo por estar bêbado todo o tempo e bebia um pouco mais” (Hughes e Fleming, 1991, p. 112). Há pessoas que sofrem uma perda, em geral por catástrofe natural, que desenvolvem sinais e sintomas de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Trabalhei com veteranos do Vietnã, bem como com sobreviventes de acidentes automobilísticos graves que manifestaram os sintomas clássicos de TEPT. Caso inter essante foi de um veter ano da Segunda Guerra Mundial, de 7 2 anos de idade, que n unca havia tido sinto mas de TEPT du ran te suas experiências nos camp os de batalha. Cinco anos depois, posteriormente à morte de sua esposa, esses sintomas surgir am pela pr imeira vez (Herrm ann e Eryavec, 1994). Reações trau mática s similares pu der am ser enco ntrad as em alguns veteranos após a exibição do filme O Resgate do Soldado Ryan, o qual trazia de volta memórias reprimidas. Existem algumas abordagens específicas para trabalhar com TEPT, as quais vão além do escopo de noss a discussão da terapia do lu to. Entretanto, ess e transto rno tra um ático, desenca dead o por morte, p ode ser abrangido pelo luto exag erado. Diversos casos de mania, que surgem após uma perda, têm sido registrados na literatura. Em geral, isso ocorre em pessoas com história de tra nsto rno afetivo. Eu consideraria ta is ocorrências como u ma fo rma de luto complicado (Rosenma n eTayler, 1986).
Reações mascaradas de luto As reações mascaradas de luto são interessantes. Nestas, os pacientes experimentam sintomas e com portam entos que lhes causam dificuldades, mas ele s não reco nhecem o fato de que esses sintomas ou comportamentos estão relacionados com a perda. Eles desenvolvem sintomas não afetivos ou, como Parkes (1972,2006) refere, sintomas que são reconhecidos como equivalentes afeti vos do luto. Helene Deutsch (1937), em seu artigo sobre ausência de luto, comentou acerca desse fenômeno. Ela afirma que a mo rte de u ma pessoa am ada deve produzir algum t ipo de expressão reativa de sentimento e que a omissão desta é mais uma variação do luto normal em luto que é excessivo em duração e intensidade. Ela declara, ainda, que se a pessoa não expressa os sentimentos de maneira clara, esse luto não manifesto será expresso inteira mente de alguma outr a forma. A ideia dela é que as pessoas pode m ter ausência de reações de luto porq ue seus egos não estão suficientemen te dese nvolvidos para suportarem o desgaste do trabalho de luto e que elas usam alguns mecanismos narcisistas de autoproteção para contornarem o processo. O luto mascarado ou reprimido costum a surgir d e um a dessas duas formas : tanto ele pode ser mascarado como um sintom a físico ou mascarado por algu m tipo de comportamento aberrante ou desadaptativo. Os indivíduos que não se perm item vivenciar o luto diretamente po dem desenvolver sintomas médicos de forma similar àqueles que a pessoa falecida apresentava, ou podem desenvolver algum outro tipo de queixa psicossomática. Por exemplo, a dor pode muitas vez s ser um s ímbolo para o l uto suprimido, ou paciente s que estão s en do tratados para vários transtornos somatoformes podem apresentar uma questão sub jacente de lut o.
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Zisook e DeVaul (1977) relataram vários casos em que os sintomas físicos apresentad os pelo sobrevivente eram simila res aos que a pess oa falecida sofreu duran te sua doença. Eles chamam isso de “fax de doenças”. Um dos casos era de uma mulher que aprese ntou dores no peito idênticas às que se u marido sentiu antes de morrer de ataque cardíaco. Os sintomas surgiram primeiro por volta do aniversário da morte dele. Em outro caso, um a mulher apresentou dor de estômago. Sua mãe havia morrido seteperda. anos antes e o primeiro episódio de dor ocorreu no primeiro aniversário de sua Em ambos os casos, não havia patologia orgânica e o s sintomas foram esbatidos depois q ue as questões do luto foram tratadas n a terapia. Por outro lado, os sintoma s físicos podem não ser a única manifest ação do luto reprimido também pode ser mascarado como sintoma psiquiátrico, tal como depressão inexplicável ou como tipo de atuação ou outro comportamento desa daptativo. Há alguns estudos que sugerem que o comportamento delinquente pode ser visto como um equivalente adaptativo no caso de reação mascarada de luto (Shoor e Speed, 1963). Randall (1993) descreveu o caso de uma mulher que desenvolveu anor exia nervosa qu atro meses apó s a mo rte acidental de seu filho, com o qualesse ela filho tinh atinh umavínculo excessivament e depalimentar, ende nte. Desde seus do 1 2 qual anos de idade, apre sentad o um distúrbio em função havia sido hospita lizado. A introjeção dela da pat ologia do filho foi identific ada e pelo uso habilidoso de objetos de ligação, o terapeuta conseguiu ajudála a desprenderse dele de forma apropriada, e controlou o transtorno alimentar. É necessário observar a importante distinção entre luto exageradoe luto masca rado. Ambos podem se direcionar para o diagnóstico formal psiquiátrico e/ou médico. No luto exagerado, o paciente sabe que os sintomas começam em torno do período da morte e que são resultantes da experiência da perda. A gravidade dos sintomas dá ao paciente um diagnóstico formal do DSM e o tratamento para essa condição se inicia quase sempre envolvendo medicação. Quando os sintomas reduzem, como resultado do tratamento inicial, os conflitos de separação tornamse, então, o foco do tratamento. Por outro lado, aqueles com luto mascarado não associam seus sintomas com uma morte, mas, na medida em que o terapeuta ajuda o paciente a fazer essa conexão e trabalha junto com ele para identificar e resolver os conflitos de separação subjacentes surge nítida melhora nos sintomas físicos e/o u mentais.
Diagnóstico do luto complicado Como um tera peu ta pode p roceder para diagnosticar um a reação de luto complicado? Geralmente paciente chegar com autodiagn óstico emexistem caso dedois lut ocaminhos: crônico q tanto uantoum pode vir porpode algum tipo de pro blema médico ou psiquiátrico, totalm ente inconsciente de que questões do vínculo e do luto não resolvido con sistem no núcleo da pertur bação. Este último exige a habilidad e do clínico em identificar que o luto não resolvido é o problem a subjacente, enquanto no primeiro caminho, o diagnóstico é uma questão bem mais fácil. Nunca vi um caso em que a pessoa venha à terapia po r acred itar que sua condição está associada com a perd a quando isto não é verdadeiro. May é bom exemplo disso. Quando ela estava ao redor dos 50 anos de idade, seu filho morreu em um acidente aéreo n a Flórida. Houve um a série de fator es que dificultou seu
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luto pelo filho: po r ter sido um a morte repentina; p or ter ocorrido longe de casa e devido às circunstâncias da morte, por não haver um corpo no funeral. Cerca de dois anos mais tarde , May procu rou seu pastor e lhe disse que não estava avan çando em seu luto. Ela não estava consegu indo voltar a fazer as coisas que costum ava fazer antes da perda. Ela tinha clara percepção de estar estancada no processo de luto e solicitou a ajuda dele . Esse tipo de au todiagnóstico é muito característico. Entretanto,da inúmeras vezes, as pessoas b uscamque cuidado médico psiquiátrico, inconscientes dinâm ica do luto e isso requer o clínico ajudeoua fazer o diagnóstico. Muitos dos proced imento s iniciais requerem história bem detalh ada por parte do paciente, mas as mortes e as perdas podem ser negligenciadas e elas têm relação direta com os problemas atuais. É muito importante investigar história de perda quando se está fazendo um procedimento formal de admissão do paciente. Existem alguns indicadores de reações de luto não resolvido. Lazare (1979) apres ento u excelente taxonomia dele s. Qualqu er um desses indicadores , por si só, podem não ser suficientes para diagnóstico conclusivo. Entretanto, qualquer um desses sinaliza dores deve ser levado a sério e quando eles estão presentes, deve se consid erar a possibilidade de um luto complicado.
Indicador 1 A pessoa que está sendo entrevistada não consegue falar da pessoa morta sem viven ciar luto recente e intenso. Um homem de 30 anos veio ao meu consultório, não para terapia do luto, mas com problema de disfunção sexual. Ao fazer sua admissão, questionei acerca de mortes e perdas, e me contou que seu pai havia morrido. À medida que ele falava de sua perda, surgia intensa revivência de sua tristeza, o que me fez acreditar que sua perda deveria ter ocorrido muito recentemente. No entanto, na investigação, ele me disse queaseu morrido háperda cerca edea relação 13 anos.disso Posteriormente, na terapia, exploramos faltapai dehavia resolução de sua com sua disfunção sexual. Assim, quando uma pessoa não consegue falar sobre perda do passado sem perturbarse, devese considerar a possibilidade de luto não resolvido. Ressalto que o que se considera neste ponto é uma tristeza recente e intensa, que ocorre muitos anos após a perda.
Indicador 2 Algum evento, relativamente pequeno, desencadeia reação de luto intensa. Este, muitas indicador luto retardado. No útero, Capítulo apresentou oreação caso de uma mulhervezes, jovem,é cuja amigade perdeu u m bebê no que6,apresento exagerada ao prob lema da amiga, o que nos con duziu a descobrir um aborto qu e ela havia tido alguns anos e pelo qual não havia vivido o luto.
Indicador 3 Temas associados com as perdas vêm à tona em uma entrevista clínica. Em qualquer bom aconselhamento ou terapia, é importante escutar os temas trazidos, e quando eles dizem respeito a um a perda, a tentar à possibilidade de um luto não resolvido.
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Indicador 4 A~pessoa que vem mantendo o sofrimento da perda é relutante em mexer nos pertences da pessoa que morreu. Se essa pessoa preserva intacto o am biente da pessoa falecida, exatamente como estava na ocasião da morte, ela pode estar abrigando um a reação de luto não resolvido. Devese levar em co nta diferenç as culturais e religiosas de seque fazer julgamento, casos. Desfazerse de todos os pertences antes da pessoa moumrreu logo apósnesses sua mort e, tamb ém pode indicar um processo inadequado de luto.
Indicador 5 Um exame dos registros mé dicos revela se a pessoa desen volveu sin tomas físicos similares aos que a pessoa falecida teve antes de morrer. Com frequência, esses sintomas físicos ocorrem anualm ente, ta nto em torno da época de anivers ário da morte qu anto próximo ao período de f érias. Esses sintomas t amb ém po dem emer-
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gir quandoparticular o cliente pode alcança a idade quando que a pessoa tinha, quando morreu. Esseo fenômeno acontecer o cliente chega à idade na qual progenitor do mesmo sexo morreu. Uma mulher jovem iniciou um caso amoroso no períod o de anivers ário da m orte de sua mãe. Na terapia de grupo, ela confess ou isso e teve sintomas cardiovasculares. Posteriormente, descobrimos que seus sintom as eram semelh antes aos qu e sua mãe havia so frido, antes de morre r. Os médicos que observam os pacientes manif estand o queixas somáticas v agas, suscetibilidade ele vada a doenças ou compo rtamen to crônico de doenças, podem considerar a possibilidade isso estar relacionado com luto. Averiguação simples acerca de perdas recentes ou passadas, de como sentiram que as ajustaram, e se ainda choram ou sen tem necessidade de chora r, pode fornecer a o médico impo rtante s sinalizadores quanto à possibilidade de existir um c om pon ente de luto.
Indicador 6 Os indivíduos que fazem mudanças radicais em seu estilo de vida após um a morte ou aqueles q ue excluem de sua vida os amigos, os mem bros da família e/o u as atividades associadas com a pessoa falecida, podem estar revelando luto não resolvido.
Indicador 7 Um pacie nte que apres enta longa história de depressão subclíni ca, quase sempr e marcada por culpa persistente e baixa autoestima. O oposto disso também pode ser um indicador. A pesso a que vivênc ia falsa euforia sub seq uen te à morte, pod e estar vivendo luto não resolvido.
Indicador 8 Compulsão a imitar a pessoa morta, em particular se o cliente não exibe desejo consciente ou competência para o mesmo comportamento, emerge da necessi-
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dade individual de compensar a perda pela identificação com a pessoa morta. “Assim como a criança ame dro ntad a precisa cons truir um a mãe per mane nte em seu interior, o adulto enlutado precisa internalizar, estabelecer dentro de si, seu objeto de amor, para, assim, nu nca perdêlo" (Pincus, 1974, p. 128). A pessoa pode até assumir características de personalidade da pessoa morta, que antes eram rejeitadas por ela. A partir da imitaçã o, o sobrevivente pod e te nta r rep arar a rejeição e conseguir restituição.
Indicador 9 Embora os impulsos autodestru tivos p ossam ser estimulados p or várias situações, o luto não resolvido pod e ser um a delas e deve ser leva do a sério.
Indicador 10 A tristeza i nexplicável que ocorre sempre em certo período do ano t am bém pode ser sinalizador de l uto não resolvido. Esse sentim ento pod e surgir nas épocas que eram co mpar tilhadas com a pessoa mo rta, tais como féri as e aniversários.
Indicador 11 Fobia de doen ça ou de morte está quase sempre relacionada com a doença específica que acometeu a pessoa falecida. Por exemplo, se a morte foi resultante de um câncer, a pessoa pod e desenvolver uma fobia a câ ncer, ou se a pesso a morreu de doença cardíaca, o cliente pode ter med o intensificado de ter ataques cardíacos.
Indicador 12 Conhecimento acerca das circunstâncias que envolveram a morte pode ajudar o terapeuta a identificar possível luto não resolvido. Se os clientes sofreram perda significativa, sempre se pergunta como foi para eles o período dessa perda. Se eles evitaram visitar o túmulo ou participar de rituais ou atividades relacionadas com essa morte, podem estar guardando um luto não resolvido. Isso também pode ser verdadeiro se eles não tiveram suporte familiar ou social durante o período de enlutamento. Por meio de compreensão dos indicadores diagnósticos de luto complicado, podemos agora, passar à consideração da terapia do luto, propriamente. Contudo, é imp ortante uma ressalva. Concor do com Belitsky e Jacobs (1986), que defenderam ab ordagem cautelosa: As decisões diagnosticas devem ser conservativas nas circunstâncias do luto para evitar a interf erência em processo hum ano norm al e as complicações iatr ogênicas com a introduçã o associada de intervenções profissio nais e os ef eitos colater ais que as acom pan ham. (p. 280)
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Essa preo cupaç ão tem sido recen tem ente rearticulad a por Jorda n e Neimeyer (2003) no muito dis cutido artigo de pesqu isa, p or eles publicado. No Capítulo 6, examinaremos as técnicas específicas que o terapeuta pode utilizar par a ajudar as pessoas com luto com plicado a resol verem seu lut o e cum prirem as quatro tarefas dele, para adaptação mais efetiva à perda sofrida.
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CAPÍTULO
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Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado O objetivo da terapia do luto é um pou co difere nte do objetivo do aconselhamento do luto. O objetivo deste último é facilitar as tarefas do luto para o recémenlutado, para que este faça melhor adaptação à perda. Na terapia do luto, o objetivo é identificar e resolver os conflitos de separação que impedem a conclusão das tarefas do luto nos indivíduos, cujo luto é crônico, retardado, excessivo ou mascarado pelos sintomas físicos. A terapia do luto é mais apropriada em situações que se encaixam em uma ou mais dessas quatro categorias: (1) a reação de luto complicado se manifesta como resposta do luto prolongado; (2) manifestase como luto retardado; (3) manifestase como resposta de luto exagerado; (4) manifestase pelos sintomas mascarados, somáticos ou comportamentais. Vamos olhar brevemente para cada um deles. O luto crônico pod e ser definido como desvi o da nor ma cultural de duração ou intensidade dos sintomas do luto (Stroebe, H ansson e Stroebe, 2001). Os indivídu os que vi venciam essa dificuldade estão cons cientes que não estão se encaminhando para resolução adequada do seu luto, porque a perda ocorreu há vários meses ou até anos. Frequen temen te, a razão subjacente desse tipo de reaç ão de luto complicado é o conflito de separação, que conduz à incompletude de uma ou mais das tarefas do luto. Em função de estarem conscientes da existência de um problema, essas pessoas, em geral, são autorreferidas. Grande parte da terapia envolve a averiguação de quais tarefas do luto ainda precisam ser cumpridas e quais os imp edim entos para sua conclusão para, então, direcionar o foco a essas questões. A compreensão dos mediadores do luto, delinead os no Capítulo 3, pod e aju dar a identificar muitos desses i mpedimen tos.
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O luto retardado não significa ausência de luto. A pessoa pode ter vivido reação emocional na época da perda, mas ela não foi suficiente par a tal perda. A vivência insuficiente do luto pode ocorrer em consequência de falta de apoio social, falta de aceitação soc ial, necessidade de ser forte para um a outra pe ssoa ou pelo sen timento arrasador em função do número de perdas. Um paciente testemunhou sua família inteira ser baleada por soldados inimigos qu ando estava com 10 anos de idade. Ele vivenciou um luto m uito p equ eno em relação à considerável qu an tidade de perdas e suas circunstânci as. Anos mais tarde, qu ando ele estava com 54 anos, u ma nova perda evocou toda a dor que havia sido suprim ida ao longo dos anos. Na terapia, ele pôde explorar essas perdas passadas em um amb iente seguro que o perm itiu do sar seu sofrimen to. O luto exagerado é um tra nsto rno psicológico ou ps iquiátrico especí fico que emerge ou é desencade ado pela m orte de um ente querido. O afeto que é experimentado é comum em qualquer perda, porém, nesse caso, isto é vivenciado em tal grau, que a pes soa torn ase disfuncional e precisa de tratamento. Por exemplo, é normal sentirse triste e deprimido após perda. Entretanto, depressão que se direciona para episódio de depressão maior sentir após uma morte,após se enquadraria nessa categoria de luto exag erado. É comum an siedade pe rder alguém por morte. Porém, a ansiedade que aum enta e se dirige para transtorno de ansiedade (ataque de pânico, fobia, transtorno de ansiedade generalizada etc.) é exemplo de luto exagerado. Os indivíduos que pertencem a essa categoria serão aqueles com depressão excessiva, ansiedade excessiva ou alguma outra característica, em geral associada com comportamento de luto normal, mas que se manifesta de forma tão exagerad a, que a pessoa se torna disfuncional, que então deve ser aplicado diagnóstico de tran storno psiquiátrico. Os sintomas psiquiátricos seriam abordados com tratamentos de intervenção padrão para o quadro específico. Uma vez que osousintomas (p. ex., os depressão foram reduzidos intervenção clínica farmacológica, conflitosclínica) de separação pod em sercom trabaa lhados n a terapia do luto . Quando o luto é mascarado com sintomas somáticos ou com portamentais, os pacientes quase sempre não estão conscientes que o luto não resolvido é a razão subjacente de seus sintomas. No entanto, um diagnóstico periférico, tal como aq uele descrito no Capítulo 5, revela o luto não resolvido de luto bem precoce como responsável. A pessoa costuma vivenciar esse tipo de reação de luto complicado porque, no momento da perda, o luto esteve ausente ou sua expressão foi inibida. Por conseguinte, esse luto nunca foi completado e isso causou complicações que emergiram, mais tarde, em forma de sintomas somáticos ou com portamentais.
Objetivos e configuração da terapia do luto O objetivo da tera pia do luto é resolver os conflitos de separação e adaptarse, da melhor forma possível, ao luto. A resolução desses conflitos req uer que o paciente confronte pensamentos e sentimentos, dos quais ele vem se esquivando. O tera peu ta fornece o suporte social necessário para trabalho bem suced ido de luto e, essencialmente, oferece ao paciente a permissão para viver o luto, permissão
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esta que não aco nteceu no perío do da morte. Obviamente, tal permissão ou apoio implica adeq uad a aliança terapêutica. Forma de fortalecer essa aliança é reco nhecer e confirmar a dificuldade que a pessoa pode ter ao reabrir perda passada. Quanto mais encoberto o conflito com a pessoa morta, maior será a resistência para a exploração de pensamentos e sentimentos dolorosos. Como em qualquer boa psicoterapia, as resistências são constantemente monitoradas e trabalhadas como parte d do o processo A terapia luto, emterapêutico. geral, é conduzid a em estr utura de consultório, fre quentemente em formato particular de acordo com cada terapeuta. Isso não significa, entretanto, q ue não possa acontecer em outro forma to, tal como terapia de gru po, em particular, se uma questão do luto não resolvido emerge enquanto a pessoa está particip ando de process o de terapia de grupo. Na Alemanha, Wagner, Knae velsrud e Maercker (2005) desenvolveram abordagem de tratamento para luto complicado pela internet. Em interessante artigo, eles delinearam as técnicas, assim como as ressalvas para essa intervenção, juntamente com estudo de caso. O primeiro p asso par a a terap ia do luto é estabelecer o contrato com o pacien te. vezes, a terapia luto é estruturada modo de isto é, oMuitas terapeuta contrata de 8do a 10 encontros com oem paciente, notempo s quaislimitado, eles exploram a perda e seu relaci onamento com o sofrimento ou perturbação que estão presen tes. Na minha experiência, alguém que se apres enta co m focalizada r eação de luto não resolvido, sem complicações não usuais , pode quase semp re enc ontrar resolução para seu problema, d entro dessa estru tura de tem po limitado. Os pacientes, em geral, são atendidos uma vez por semana, mas em alguns casos, encontros mais frequentes pod em ser mais efi cazes. Às vezes, durante uma sequência combinada de sessões da terapia do luto, podem surgir patologias subjacentes mais sérias, o que é de natureza essencial e pode demandar prolongado que não sejadependente, do luto. “Com que apresentaperíodo m neuroticam ente de umtratamento tipo de personalidade serápessoas nece ssária intervenção psicoterapêutica de um especialista para lidar tanto com as reações legítimas do luto quanto com os transtornos de personalidade subjacentes" (Simos, 1979, p. 178). Um jeito de identificar qualquer patologia subjacente que pode prejudicar a terapia breve do luto é rastrear uma comorbidade na entrevista inicial. A triagem inicial para depressão grave, transtorno de ansiedade, trauma ou transtorno de Eixo 11 pode identificar possíveis danos para o esquema de tratamento breve. Terapeutas que fazem uma sequência de psicoterapia de rotina pod em desencad ear uma questão de luto não resolvido e, nesse caso, fazem terapia do luto dentro de contexto de psicoterapia maisnte longa. É importa lemb rar que nesse tipo de tratam ento, assim como em qualqu er trat amento de curta duração, o tera peu ta deve ser especialista e as sessões deve m se manter no foco. Uma forma que o paciente expressará resistência é não se mantendo no foco e se distraindo com questões que não estão relacionadas ao luto. Nesses casos, o tera peu ta precisa lembra r o paciente de sua tarefa em qu estão, explorar essa resistência e o que está sendo evitado. Uma mulher, que veio para terapia breve do luto após dois anos da morte repentina de seu filho, concordou em estabelecer um contrato de oito semanas. Após a terceira sessão, ela começou a se queixar de como seu marido a estava tratando. Eu a recordei do
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nosso contrato de utilizar oito sessões focando na morte de seu filho. Quando term inásse mos esse foco, ficaria mais que feliz em vêla jun to com o marido para uma terapia de casal. A terapia de casal nunca se concretizou porque ela estava usando sua insatisfação com o marido como um desvio da raiva em relação ao filho, que estava emergindo s em su a consciênci a.
Procedimentos para a terapia do luto Uma pessoa não p ode faze r um a boa terapia por reg ras, da mesm a forma como não se pode p intar um a obra de arte por regras. Entreta nto, um a relação de pro cedimentos terapêuticos pode auxiliar a lembrar deles. O pressuposto por trás desses procedimentos é que eles serão aplicados dentro da abordagem teórica própria do terapeuta e do nível de competência profissional.
Excluir doença física Se o pacien te chega com s intoma físico, é importante descartar doença física. Embora alguns sintomas possam surgir como equivalentes ao luto, não é verdadeiro que sejam todos os si ntomas, e a pessoa pode nu nca e ntrar no curso da tera pia do luto q uando uma doença física se destaca, a meno s que exista exclusão conclusiva da doença física por trás dos sintomas. Isso também será significante durante o aconselhamento do luto, se a pessoa estiver manifestan do queixas físicas.
Estruturar o contrato e estabelecer aliança
Neste caso, o paciente concorda em explorar seu relacionamento com as pessoas envolvidas n a pe rda vivida. A crença do pac iente de que isto será benéfico será reforçada pel o terap euta, o qual concorda qu e seja um a área digna de ser explorada. Alguns pacientes necessitam mais educação do que outros educação acerca do luto e a justificativa para o que ped iremos que eles façam. M anten ha em mente que se trata de terap ia breve e o foco é específico. Os relacionamen tos p assados são explor ados apen as se afetarem diretam ente a respo sta ao luto imediato.
Reviver memórias da pessoa falecida Falar sobre a pessoa que m orreu que m ela era, com o que parecia, o que o cliente lembra sobre ela, o que gostavam de fazer juntos e assim por diante. É muito importante começar a construir uma base de memórias positivas que ajudarão o paciente posteriormente, se ele estiver resistente a experimentar alguns dos sentimentos negativos. Isso fornecerá equilíbrio e permitirá que o paciente tome contato com algumas dessas áreas negativas. Utilizase tempo considerável nas primeiras sessões para falar da pessoa morta, em particular acerca das caracterís-
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ticas positivas, qualid ades e atividades prazerosas q ue o enlutado apreciava fazer com a pess oa falecida. Gradualmente, começar a falar sobre algumas das mem órias mais misturadas. A técnica me ncion ada no Capítulo 4 pode ser usad a neste caso. “O que você sente falta acerca dele?”“O que você não sente falta acerca dele?”“Como ela o decepcionou?”. Por fim, conduzir o indivíduo para discussão sobre recordações de mágoas, raiva e desapontamento. Se o paciente vem para o tratamento consciente apenas dos sentimentos negativos, omesmo processo é revertido e memórias e afetos positivos precisam ser recuperados, que seja em número reduzido. Se houver múltiplas perdas, voc ê terá de enfre ntar cada um a delas separ ada mente. Em geral, é melho r explorar primeiro a pe rda q ue você acredita ter m enos fatores complicadores. Uma mulh er em seus 20 anos bu scou ter apia após perd er dois irmãos po r suicídio. Na medida em que explorava ambas as perdas, foi ficando claro que o primeiro irmão a tirar sua própria vida era com o qual ela tinha questões pendentes e o melhor vínculo. Apesar de termos tratado cada uma das perdas, ela relatou grande sensação de alívio quando pôde lidar com sua raiva e culpa acerca da primeira perda.
Acessar qual das quatro tarefas do luto o paciente está enfrentando 5 2 3 0 0 2 1 4 5 8 8 7 9
Se a luta envolve a tarefa I (aceitar a realidade da perda) e o paciente está dizend o para si mesmo: “Eu não o terei morto” ou "Você não pode estar morto, está apenas longe”, a terapi a foca no fato de que a pess oa está m orta e que o sobrevivente ter á de aceitar essa realidade. É fundamental investigar as dimensões da perda que estão tor nan do difícil acreditar qu e a pessoa se foi e não voltará mais. Is so pode ser encontrado, quase sempre, na essência do vínculo com a pessoa morta. Se a dificuldade está na tarefa II (processar a dor do lu to), quando o pacien te aceita a realidade sem a emoção, então a terapia foca no fato de que é seguro sentir tant o emoções positivas qu anto negativas com relação ao fal ecido, e que se pode balancear esses sentimentos. Uma das intervençõeschave necessárias para a conclusão da tarefa I I é a redefinição do rela cionam ento do paciente co m o falecido, por exemplo, “Ele realmente me amava, mas não podia expressar em função de sua criação”. Se a dificuldade ocorre em torn o da primeira p arte da tarefa III (ajustamentos externos), a resolução de problema s é a parteexperim principal da terapia dohabilidades luto o paciente é ensinad o a superar sua impotência, entand o novas e desenvolvendo novos papéis por meio de dramatização e, em geral, é encorajado a voltar a viver. Isto foi particularm ente verdadeiro no caso de Margaret, umajovem viúva que, antes da morte do marido, adorava ir a um clube em que as pessoas sentavam em um pianobar e cantavam. Ela e o marido gostavam de fazer isso juntos, mas três anos depois da morte dele, ela ainda não tinha voltado lá, não por que não quisesse lembr ar dele, mas porque ela sentia que havia perdido as habilidades soci ais para ir lá sozi nha. Parte da te rapia foi aju dar Margaret a reaprend er essas habilidades soci ais, com eçando com dram atização e, depois, pela con fron -
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tação ao vivo da atividade temida. Lembro como foi prazeroso p ara ela no dia em que veio e me contou que depois de muitas tentativas fracassadas, por fim, foi sozinha ao clube. Para aqueles que estão de batendose para en contrar sentido na perda (as duas últimas parte s da tarefa III: ajustes interno s e espirituais), o terapeuta pode ajudar o pacien te ness a busca. Do mesmo modo, o paciente pod e ser ajudado a explorar como a perda afetou seu senso de self Um bom recurso para pacientes que estão lutan do para integrar o signi ficado da pe rda n a sua vida atual é Lições de Vida: Um Guia para Enfrentam ento, por Robert Neimeyer (2003). Para finalizar, se o embate é com a tarefa IV do luto, o terapeuta pode ajudar o paciente a enc ontrar algum tipo de conexão dur ado ura com a pessoa faleci da e, assim, ficar livre para ingressar em nova vida e cultivar novos relacionamentos. Isso envolve dar ao pacien te a perm issão p ara p arar o luto, possibilitar novos relacionam entos e ajudar o paciente a ver que segui r a vida é afronta à mem ória do ente querido perdido.
Lidar com o afeto ou falta de afeto estimulado pelas memórias Com frequência, quando um paciente está realizando a terapia do luto e começa falando acerca da pessoa que morreu, a descrição dessa pessoa parece maio r que a vida (p. ex., “O melhor marido que já existiu”), é importante que o terap euta permita que o paciente descreva a pessoa morta dessa forma, logo no início da terapia. No entanto, quando existe esse tipo de descrição, muitas vezes, há considerável raiva subte rrânea não expressa. Explorar os sentimen tos mais ambivalentes sobre a pessoa mo rta e ajudar o paciente a lidar com seus sentimentos de raiva são modos de gradualmente raiva.deNa medida que osque sentimentos de raiva sãotrabalhar identificados, o pacientessa e precisa ajuda p araem enxergar isso não neutraliza os sentimentos positivos e certamente estão ali, porque ele cuidou da pessoa que morreu. A mulh er men cion ada a nteri orm ente cujo fi lho morre u em um a colisão aérea, descreveu seu filho de for ma “maior que a vida” ele era alto ca dete do Exército, graduado pela Liga de Hera e era o filho mais maravilhoso que já existiu. À medida que trabalhamos juntos na terapia, ela começou a tomar contato com sentim entos ambivalentes em relação a ele. Por fim, ela pôde pe rmitir c onsc ientizarse e compartilhar comigo o fato de que pouco antes de morrer, ele tinha feito a di esagrado u muito, então elep morreu e todterapia, a a raiva mida.algo Foi que muito mporta nte p ara ela, como arte de sua revidele verfoi suasupriraiva e ver que os sentim entos de raiva não excluíam os sentimen tos positivos e vice versa, e pôde expressálos pa ra seu filho. Em situação similar está Laura, uma mulher em seus 20 e poucos anos, que veio para psicoterapia. Durante o processo de tratamento, era como se tivessem questões nã o resolvidas relativas ao seu pai. Ele tinha morrido quando ela tinha 12 anos de idade, e na medida em que ela o descrevia, ele vinha como m aior que tudo, como o melhor pai qu e já existiu. Foi significante para ela agarrarse a esses se ntimentos positivos, porque, por trás, havia uma q uantidad e de raiva inacreditável
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que ela nun ca tinh a tom ado contato. Ao longo d a terapia, ela retorn ou para a velha propriedade da família em Midwest para visitar o local em que eles tinham vivido enquanto o pai ainda era vivo. Então, um dia em uma das sessões regulares, que por acaso caiu no aniversário de morte de seu pai, a raiva e a fúria emergiram. Ela referiu que ao morrer, ele havia arruinado sua vida. Ela teve de se mudar de um agradável lar subu rban o para um a cidade grande e di vidir um qua rto com seu irmão. A raiva dopopai tinhdo a ficado sub terrânea e ela não tinque ha consciên cia dela, mas foi o incentivo r trás com portame nto disfuncional a trouxe para a psico terapia. No entanto, isso foi essencial para lhe fornecer um equilíbrio entre sentimentos positivos e negativos. Quando a morte ocorreu de forma violenta, o paciente pode focar apenas nos aspectos perturbadores da morte e vivenciar sentimentos que são, na maioria, negativos e estressantes. Assim, o objetivo é ajudar o paciente a lembrar da pessoa morta de maneira mais positiva e confortante. Antes que isso possa acontecer, o paciente precisa focar nas imagens do evento que são mais difíceis e pela exposição de imagens aliada à dessensibiliz ação sistemática, neutralizar o sofrimen to associado a essase aimagens. Outra abordagem útil para neutralização imagens negativas instalação eventual de imagens positivas é a técnicadessas de dessensibilização do movimento ocular e reprocessamento (EMDR, eye movemen t desensitization and reprocessing). Os indivíduos treinados nessa abordag em vão considerá la eficaz na neutralização de memórias traumáticas associadas com a morte, de tal forma que essas mem órias n ão mais e voquem o nível de afeto que tin ham no início (So lomon e Rando, 2007; Sprang, 2001). Outro afeto que pod e emergir, com frequência, quan do alguém é estimulado pelas memórias da pessoa morta, é a culpa (lembrese que estamos falando de memórias de alguém que pode ter morrido há muitos anos; isto é referente à terapia de aluto, aconselhamento luto). Na medida em que de o paciente começa falarnão sobre a pessoa morta,dovai tornandose consciente certa culpa relativa ao relacionam ento passado. Assim, se a culpa é i dentificada, é fund am ental ajudar a pessoa a test ar a realidade acerca da cu lpa. Da mesm a forma como no luto agudo, muitas culpas são irra cionais e não se confirm am qua ndo subm etidas ao teste de realid ade ou à reavaliação cognitiva si milar. Algumas culpas são reais. Karen, uma jovem mãe, cujo filho de seis anos de idade morreu em função de l onga e complicada doença, sentiase m uito culp ada pelo fato de n ão ter ficado entre ele e os médicos duran te as dificuldades fin ais da hospitalização. Ela vinh a carreg ando essa culpa po r cerca de sete anos. Par te de seu real. tratam incluiu o teste de realidade sua c ulpa,buscar a qual ela deter min como Elaento pôde, então, por meio de um de psicodrama, o perdão e aou compreensão do seu filho, por suas limitações. É essencial que quando alguém está lidando com uma culpa real, se facilite o pedido e a concessão do perdão entr e o pacien te e a pess oa falecida. Na facilitação desse processo, a dram atiz ação e as técnicas de imagens po dem ser úteis, assim como o pac iente falar pelos dois ou por si e pelo morto por meio do movimento de ir e vir entre duas ca deiras, enq uan to fala pelas du as consciência s. Nem todos os enlutados expressam as emoções, seja de uma forma ou de outra, embora a maior ia o faça. Existe uma discus são atual se a falta de expressão
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dos afetos é saudável ou não. Esse debate foi deflagrado por pesquisas que demonstraram que aqueles que apresentam afetos intensos inicialmente são aqueles que expressarão afetos fortes mais tarde no luto (Bonanno e Papa, 2003; Wortman e Silver, 2001). Outra vez, gostaria de lembrar ao leitor, que o luto é um fenôm eno m ultidete rmin ado e que o luto de cada pesso a é único p ara ela. Aqueles que manifestam emoção muito p equ ena após um a morte têm vínc ulo muito pequeno com a pessoa que morreu. Todavia, os que evitam os afetos, não querem lidar com os aspectos de si mesm os nos quais a morte os confronta. A evitação do afeto pode ajudar no enfrentam ento de com ponentes traumáticos da morte , especialmente em casos de morte violenta. Existem, ainda, outras pessoas que podem apre sentar luto muito pequeno , em razão de uma vida i nteira de indiferença c om os outros, quando estes estavam sofrendo. É importante que os terapeutas ajudem os enlutados, independente das emoções que estejam sendo vivenciadas, a encontrar caminhos p ara expressálas, sem lhes causar disfunção acentuad a e persistente em suas vidas cotidianas (Prigerson e Maciejewski, 20052006).
Explorar e desativar objetos de ligação Na terapia do luto, você pode encontrar casos em que os objetos de ligação têm papel influente na não resolução do processo de luto. Esses são objetos simbólicos que o sobrevivent e preserva, caracterizando se por um meio pelo qual a relaç ão com o falecido possa ser m antid a externamen te. Esse conceito fo i desenvolvido pelo psiquiatra VamikVolkan (1972), que tem publicado, amplamente, acerca do luto patológico. É impo rtante conhecer e entend er esse fenômeno, porque esses objetos podem entravar a conclusão satisfatória do processo de luto. Após a morte, o enlutado pode investir em alguns objetos inanimados simbólicos que estabeleçam uma ligação entre ele e o indivíduo morto. Muitos enlutados estão cientes de que têm investido em objetos simbólicos, e a maioria está consciente de certos aspectos desse simbolismo, talvez sem compreender tudo que está sendo simbolizado. Geralmente, os objetos de ligação são escolhidos por uma das quatro categorias, a seguir: (1) algum pertence da pessoa morta, tal como algo que a pessoa costumava usar, um relógio ou um a peça de joia; (2) algo que representava extensão dos sentidos da pessoa morta, como um a câmera que po deria representar exten são visual; (3) representação da pessoa falecida, tal com o uma fotografia; (4) alguma coisa que es tava na mão quando recebeu a notícia da morte ou quand o o enlu tado viu o corpo do morto (Volkan, 1972). Por exemplo, Donna, u ma mulher jovem, estava na cabeceira da cam a de sua mãe, en quanto ela estava deitada, morrend o de câncer. Quando estava evidente que a morte estava muito próxima, ela começou a remexer a c aixa de joias de sua mãe compulsiva mente, escolhendo as peças que queria m ante r como record ações. Depois que a mãe morreu, Donna passou a usar a joia com regularidade e, na realidade, achava que se sentia um pouco desconfortável quando não a estava usando. Depois, conforme seu luto progrediu, ela foi achando cada vez menos necessá rio usar a joia de s ua mãe. Volkan (1972) afirma q ue esses tipos de objetos
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de ligação são usados pa ra lidar com a ansiedade de separação e que eles rep resentam um “símbolo de triunfo” sobre a perda. Ele acredita, também, que os objetos de ligação caracterizam uma confusão nas fronteiras psíquicas entre o paciente e a pessoa enlutada, como se as representações dos dois indivíduos ou partes deles emergissem externamente, por meio de seus usos. É primordial par a a pessoa que possu i um objeto de ligação saber sempre, onde ele está. Um paciente mantinha sempre um pequeno bicho de pelúcia com ele. Ele e sua falecida esposa tinham dado um nome a esse bicho e ele o carregava consigo, em seu bolso. Certa ocasião, quando ele voava de volta para casa após um a viagem de trabalho, ele tocou em seu bolso e descobriu qu e o animal tinh a sumido. Ele entr ou em pânico, e no desespero, arra ncou a poltron a e o carpete em um esforço para en contrar o objeto de ligaç ão perdido. Ele nu nca o encontro u, e sua ansiedade foi o foco de muitas sessões de terap ia, após esse incid ente. Volkan (1972) considera a necessidade de tal objeto como srcinária de um conflituoso desejo de aniquilar a pessoa q ue m orreu e, ao mesm o tem po, mantêla viva. Ambos os desejos são condensados no objeto de ligação.
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Os objetos de ligação são semelhantes aos objetos transicionais, tais como aqueles que as crianças adotam, se crescem distantes de seus pais. Quando vão ficando mais velhas, podem mantêlos, tais como um cobertor, um bichinho de pelúcia ou algum outro objeto que as faça sentiremse seguras durante a transição entre a segur ança associada com os seus pais e a necessidade de crescerem e de sapegaremse de sua família para se tornarem pessoas autônomas. Na maior parte dos casos, os objetos transicionais são descartados, na medida em que as crianças cres cem. Entretanto, q uan do eles são necessári os, a ausência deles pode causar imen sa ansiedad e e comoção. Uma paciente desfezse de todas as roupas de seu marido, exce to duas ou três peças havia dado a ele. Essas peças positivos felizesque queela compartilharam juntos. Por meiorepresentavam da manutençãomomentos dessas peças de e roupa, ela se protegeu completamente de tomar contato com seus sentimentos negativos acerca de vários mo mentos infelizes que tiveram juntos. Na terapia, ela desenvolveu a consciência d e que esta era um a das funções q ue os objetos de li gação tinham. A propósito, objetos de ligação são diferentes de recordações. A maioria das pessoas mantém alguma coisa como recordação ou algum símbolo como lembrança, quando alguém morre. Os objetos de ligação, no entanto, são investidos de muitos outros significados, e as perdas criam ansiedade ainda maior. Volkan (1972) coestava mentaem umumdesses casos, queEle umfezhom em quedesesperada man teve um ligação acidente de em carro. tentativa deobjeto voltar de e reaver esse objeto, que acab ou sendo a única coisa que foi recup erada dos destr oços desse grave acidente. É essencial perguntar aos pacientes acerca de quais os itens que guardaram após a morte, e se você percebe que eles estão usando algo como objeto de ligação, isso deve ser discutido n a terapia. Assim como Volkan, encorajo as pessoas a trazerem esses objetos para as sessões de terapia. Isso pode ser muito útil para facilitar o processo de luto e também para fazer emergir os principais conflitos que p aralisam as pessoas em seu processo de luto. É interessa nte obs ervar o que
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acontece q uand o as pessoas comp letam o curso da terap ia do luto. Sem interv enções externas, elas quase sempre descartam ou doam os objetos que antes eram investidos de extremo significado. Uma paciente não saía de casa sem as cartas que tin ha recebido de seu marido, qua ndo ele estava vivo. Na medida em que a terapia evoluiu, ela deixou as cartas em casa, por sua própria iniciativa. Field, Nichols, Holen e Horowitz (1999) viram essa paciente saindo do conforto advindo do vínculo com os pertenc es do falecido, para m ante r esse vínculo por interm édio das boas lembranças, u m saudável tipo de vín culo continuado. Manter as roupas que a pessoa morta vestia ao morrer é outro tipo de comportam ento de objeto transicional que vejo de tempos em tempos, dentre os sobreviventes. Isso é particularmente verdadeiro nos casos de experiências de morte repentina. Uma mu lher, cujo marido m orreu de forma totalmente ine sperada, considerou imp orta nte gua rdar o casaco que ele estava usando; m anten doo até que conseguiu trabalhar seu luto. No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, um garoto de nove anos de idade g uardou o boné de beisebol de seu fal ecido pai e durante o primeiro ano após a morte, o vestia todo o tempo, inclus ive na cama. Após ano,Noelesegundo foi usand o menos e o ele penainda dura va cabeceira da cama odeprimeiro seu quarto. a no depoisodboné a morte, m na antinh a o boné, mas a essa altur a, o guardava em seu arm ário e não o usava mais. Outra paciente e seu marido compraram um a pequen a lagost a de brinquedo junto s e deram um nome a ela. Uma vez que não tinham filhos, a lagosta passou a ser um tipo de mascote para eles. Após o marido se matar, ela achou que era significante dor mir com esse brinq uedo de pelúcia emba ixo de seu traves seiro e ficava extre mam ente ansiosa quand o não estava com ele. Depois de trabalharm os no curso da terapia do luto, ela conseguiu guardar o bichinho em uma gaveta. Ela queria mantê lo em função das lem branças felizes que ele representava, mas já não sen tia a necessidade de usálo como de conforto. temos uma queportante tinha da relacionamento muito fonte ambival ente com oAqui, se u marido, e umpessoa a parte im terap ia solucionou essa ambival ência e a necessida de de que ela a com preend esse melh or para po der lidar com ess e sentimento.
Ajudar o paciente a reconhecer o caráter definitivo da perda Embora a maioria das pessoas realize isso nos primeiros meses após a perda, há aqueles que sustenta m, por longo tempo depois, que a morte não é definitiva, que de alguma a pessoa voltará.auxiliar Volkanesses (1972) denomina isso de crônica pelomaneira, encontro. É necessário pacientes a avaliar poresperança que não conseguem efetivar a finalização de suas perdas. Carol era uma mulher jovem que veio de uma família muito puritana e restritiva, e ainda que ela fosse uma jovem adulta qua ndo seu pai morreu, ela não podia se permitir, mesmo tran scorridos cinco anos da morte dele, realizar a finalização da sua perda. Fazer isso significaria que ela teria de tom ar suas próp rias decisões e ser sujeito de suas pró prias necessidades e impulsos, coisas que a assustavam. Ela evitava tomar decisões pessoais, mantendo, em certo nível de consciência, a fantasia de que seu pai, de alguma forma, ainda estava ali comandando e impondo restrições externas ao comp ortam ento dela.
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Ajudar o paciente a projetar uma nova vida sem a pessoa morta Estabelecendo a tarefa III (ajustarse a um mundo sem a pessoa morta) e a orienta ção restauradora do modelo de processo dual ajudam o paciente a focarse em metas pessoais. Shear (2006) propõe uma técnica que considero útil: o terapeuta pede ao paciente para vislumbrar o que iria querer para si, se seu luto fosse removido magicamente e, então, traba lha pa ra que ele articule novos objetivos de vida que possam ser concretizados, sem a pessoa falecida. Recentemente, fiz essa pergunta a uma jovem viúva, um a mulher com relacionamento próximo com seu marido, o qual morreu po r doen ça prolong ada e debilitante. Trabalhamos por um ano o seu luto e os ajustes para cuidar sozinha de dois meninos adolescentes. Quando os meninos saíram de casa para ir à faculdade, o luto dela se agravou, na medida em que ela sentiuse ainda mais solitária. Ela conseguiu p lanejar uma atividade comercial que sempre almej ou, mas que nunca concretizou em função de ter casado ainda muito jovem. Seu entusiasmo era evidente, uma vez que, pela primeira vez na vida, desde a morte, pôde vislumbrar a e strutura para um a nova vida.
Avaliar e ajudar o paciente a melhorar suas relações sociais Outro foco de restaura ção e um objetivo da tarefa III do luto é ajud ar o pacien te a incrementar e desenvolver relações sociais. Muitos dos indivíduos enlutados distanc iamse de anti gos amigos quando sentem que estes não compreen dem seu luto e que estão tentando empurrálos para um encerramento prematuro. Os amigos, às vezes, sentemse desconfortáveis com o luto da pessoa e param de procurar ou afastamse por se sentirem inábeis em relação ao amigo enlutado. Alguns viúvos, que antes participavam de atividades sociais com seus cônjuges, não se sen tem confortá veis participa ndo de jantares festi vos como a única pessoa desaco mpa nhad a. Os indivíduo s enlutad os cos tumam se sentir estigmatiz ados ou eles mesmos se estigmatizam. Explore as frustr ações qu e o paciente tem em rel ação a suas amizades, e por meio de dram atização e pe quen os passos, o encoraje a começar a conectarse com os amigos novamente, para que seja sincero com eles acerca de seus desapontam entos e da sua esperança de nova oportu nidade em seus relacionam entos. Alguns indivíduos e casai s e nlutados enco ntram novas amizades com o utras pessoas que vivenciaram perdas semelhantes.
Ajudar o paciente a lidar com a fantasia do fim do luto Procedim ento útil na realização da tera pia do luto é condu zir os pacientes a explorarem suas fantasias de como será completar o processo de luto ou o que repres entará p ara eles. O que perderão ao aba ndo nar seu luto? Embora isso seja uma questão um tanto simples, com frequência, produz muitos resultados frutíferos. Algumas pessoas têm medo de que aba ndo nan do o luto esquecerão a pessoa que morreu (Powers e Wampold, 1994). Elas precisam encontrar meios de estabelecer ligação duradoura e lembrar, adequadamente, da pessoa, desenvolvendo um vínculo
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continuado com o ente querido perdido. Também existem algumas pessoas que temem que renunciar ao luto dará, aos outros, a noção de que não se importavam o bast ante com a pessoa falecida. Essa ideia precisa ser tes tada na realidade.
Considerações especiais para terapia do luto Há vários aspectos especiais que devem ser levaados em c onta q uan do se realiza a terapia do luto. O primeiro é a importâ ncia de com pletar o trabalho de luto, de tal modo, que o paciente não esteja pior do que q uand o veio até você, para trata men to. Se o problema subjacente ao luto não resolvido é a raiva não expressa, é fun dam ental que, u ma vez que essa rai va seja identificada e sent ida, o paciente não fique co m culpa pela r aiva. Se o tera pe uta m eram ente traz à tona se ntim entos de raiva, sem considerálos ade quada me nte resolvidos, o paciente po de ficar pior do qu e antes, possivelmente até vivencia ndo a raiva retrofletida como depressão. Segundo, há a questão da repressão dos sentimentos avassaladores. Parkes (2001) dis cutiu o fato de que a terapia do l uto p ode liberar o mater ial afetivo que é per tur ba dor para o paciente. Em minha experiência clí nica, isso acontece com pouca frequência. Embora os pacientes possam vivenciar tristeza e raiva profundas e intensas durante o curso da terapia, é raro que o paciente não consiga identificar as fronteiras necessárias para es ses sentim entos e os man ten ha de ntro de um conjunto aceitável de limitações. Uso unidades subjetivas de estresse (SUD, subjective units o f distress) para monitorar afetos, tanto sua intensidade quanto sua resolução. SUD é um relatório subjetivo de afeto específico fornecido pelo paciente em escala de 0 (nenhuma) a 100 (maior sentimento específico que alguém pode imaginar). Também descobri que o conceito de “dosagem” de sentimentos ou o encorajamento de pacientes para lidar em, da melhor forma que puderem, com um sentim ento no momento, e então recuar e retornar a e le posteriorm ente pode ser útil para alguns clientes. Isso fornece, ao paciente, o contro le acerca dos sentimentos que, algumas vezes, ameaçam tomar conta deles. No modelo do processo dual da terapia do luto, o paciente é estimulado a oscilar entre sentimentos profundos de luto (tarefa II) e um foco na restauração das coisas que ele necessita fazer para reconstruir seu mundo (tarefa III) (Stroebe e Schut, 1999). Associado com isso está a habilidade do te rap euta par a tolerar senti men tos in ten sos que podem emergir na terapia do luto. Essa habilidade, obviamente, é fundamental para a realização de bom tratamento. Uma terceira consideração é ajudar os pacientes a lidarem com a inabili dade, que é muita s vezes vivenciada, du ran te a tera pia do luto. Se os pacien tes viveram um a perda muitos anos ant es, mas não passaram adequ adam ente pelo p rocesso concernen te àquela perda , e na terapia estão começando a tom ar contato com os afetos norm ais do luto , não vivenciados anterio rme nte, eles sentirão considerável tristeza renovada e i ntensa. Isso pode cau sar grandes dificuldades para essas pes soas em situações sociais. Um desses pacientes era uma mulher jovem, professora de uma universidade local. Apesar de seu pai ter morrido há oito anos, ela não tin ha realizado o luto a dequ adam ente, e dur ante o curso da terap ia do luto começou a sentir toda a intensidade d a tristeza que antes não tinha se permitido
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sentir. Enquanto tentava desempenhar suas funções na universidade, as pessoas vinham até ela e diziam: “O que há de errado? Você parece tão triste. Parece que alguém morreu". Ela se sentia ridícula e embar açada r espondendo a essas pessoas que sim, seu pai havia morrido, q uand o a mo rte havia ocorri do tan tos anos atrás. Isso ajuda a dar certo alerta aos paciente s de que prec isam vivenci ar esses tipos de encon tros socia is para que estejam, de certo modo, prepa rado s par a conviver
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com essas situações. Algumas vezes, com a permissão do paciente, informo aos membros da família com os quais ele vive, que a terap ia do luto es tá ocor rend o e que o paciente pode experimentar a revivência de considerável tristeza. Dessa forma, a família é avisada ac erca das possíveis muda nças em seu c om porta me nto e, assim, são evitados desentendimentos. A maior pa rte do tempo, a terapia do luto é feit a em sessões de terap ia individual. A terapia do luto também pode ser realizada em grupos, se for conduzida por terapeutas competentes. McCallum, Piper, Azim e Lakoff (1991) propõem interessante modelo de trabalho com luto complicado por meio de grupos de tempo limitado com enlutados, usando um foco psicodinâmico. Além disso, na Holanda, Schut, de Kiejser, van de n Bout e Stroebe (1996) obtiv eram b ons resultados nos seus programas para terapia do luto em internação, usando grupos.
Técnicas e tempo Uma técnica que é de grande utilidade para mim, na terapia do luto, é a técnica da ca deira vazia, ad vind a da Gesta lterapia (Barbato e Irwin, 1992). Descobri que é importan te que os pacient es fale m diretamente com a pessoa morta no temp o presente, em vez de apenas falar comigo acerca da pessoa falecida. Falar com a pessoa morta tem impacto maior do que falar sobre ela (Polster e Polster, 1973). Eu coloco um a cadeira vaz ia no consultório e peço ao pac iente que imagine que a pessoa mo rta está sen tad a naqu ela cadeira. Então, o paciente pa ssa a falar diretamen te com a pessoa fa lecida acerca de se us pensa men tos e sentimentos sobre a morte e sobre o relacionam ento deles. Nunca tiv e um pa ciente que se recusou a fazer isso, qua ndo adequ ada mente explica do como será ess e procedimen to. Mesmo o paciente mai s hesitan te tem concordad o, com um pequen o encoraj amento. Esta é uma técnica muito poderosa e é útil para completar questões inacabadas, para manejar culpas e arrependimentos, e assim por diante. Você pode ampliar a potência da técnica, trocando o paciente de cadeira e o fazendo falar pelo morto, bem como para o morto. Como em qualquer técnica psicoterapêutica, ela não deve ser us ada, a menos que o terape uta esteja treinado de m aneira adequada. Assim como essa técnica é obviamente co ntrain dicad a para pacien tes esquizofrênicos e borderline. Técnica s emelh ante, descrita po r Melges e DeMaso (1980), implic a colocar o paciente sentado em uma cadeira, fechar seus olhos e imaginar que está falando com a p essoa m orta. Esta é um a alternativa aceitáv el da cadeia vaz ia, mas o que torn a a técnica importante não é se a pessoa está co m os olhos abertos ou fechados, mas sim, o f ato de que ela está ap ta a dirigirse diretam ente à pessoa mo rta na pr imeira pess oa e no tem po presente. Eu estava expl icando essa técnica para
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um colega no Hospital G eral de Massachusetts, que era um pr oem inen te pes quisador em biologia, treinado em psiquiatria psicanalítica. Imaginava como ele poderia reagir quando eu explicasse esse procedimento orientado pela Gestalt, porém ele riu e compartilhou experiência pessoal comigo. Ele falou que seu pai havia morrido há dois anos e de tempos em tempos, ele imaginava seu pai presente e ma ntin ha conversação com el e. Outra técnica é o uso da dramatização no psicodrama. Ocasionalmente, tenho pacientes que desempenham ambos os papéis, de si mesmo e da pessoa morta, falando de um lado e de outro, até que um conflito específico seja resolvido. O uso de fotos da pessoa morta pode facilitar, com frequência, os objetivos da terapia. O paciente traz para a sessão sua foto favorita, a qual é utilizada para estimular memórias e afetos e, eventua lmente, é utilizada como o foc o para discuss ões com a pesso a falecida no tem po presente. A tarefa de casa também é útil na terapia do luto. É algo que é usado em outros tipos de terapia, em especial na psicoterapia Gestáltica e na terapia cognitivocom portamen tal. Pela atri buição de tarefa s a serem realizada s pelos pacientes entre as sessões terapêuticas, podemse estender os benefícios de uma sessão semanal e fazer a terapia mais curta e mais eficaz. Isso particularmente vale para ter apia breve. Não existe um limite do que p ode ser designado. Quase sempre é o mo nitor amento das emoções e pres tando atenção às cognições que estimulam os afetos. Podem ser escritas cartas ao morto em casa, trazidas para a sessão e comp artilhadas com o terapeu ta. Há duas advertências a serem co nsideradas: esteja convicto de ban car a tarefa de casa, de form a que os pacie ntes saibam p or que você está pedin do a eles que faça um a tarefa espec ífica em casa. Segundo, certifiqu ese de p edir um rela tório do q ue eles farão em casa. S e você não a el aestarefa. os resultados, ele s presum irão q ue isso não é impo rtan te e não compp edir letarão Em qualquer técnica, o tempo é essencial. É crucial que o terapeuta saiba como program ar as intervenções. Encoraja r o afeto antes que um p aciente e steja pronto, não será duradouro. As interpretações precipitadas cairão por terra. Treinar pessoas par a usar o tem po n as intervenções psicotera pêuticas é sempre difícil. O melho r que posso fazer é reiterar que o tempo é extremam ente imp ortante, em função do conteúdo sensível do material e da natureza do tempo limitado de contrato.
Sonhos no aconselhamento e na terapia do luto Muitas vezes, os sonhos da pessoa enlutada acompanham o processo de luto e, em geral, refletem a tarefa específica do processo que a pess oa en lutada está lutando contra. Uma estratégia do aconselhamento é relacionar os sonhos com essas tarefas. É comum que um enlutado sonhe que o ente querido morto está vivo, mas acorda para a realidade que a pessoa se foi e não voltará mais. Esses sonhos podem ser vistos como uma batalha contra a primeira tarefa do luto, ou seja, de tor nar real a perda.
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As pesquisas acerca d os sonhos dem onstr am qu e estes tam bém pod em ajudar a integrar af etos que incom odam o enlutado. Iss o está relaci onado com a segunda tarefa do luto perm itir que os sentimento s sejam processa dos. Sentimentos de culpa, raiva e ansiedade são experiên cias comuns após um a perda, poré m há m omentos que esses sentimentos são tão intensos que tendem a prejudicar a funcionalidade d a pessoa enlutada. A s mortes traumáticas p ode m con duzir a afe-
flashbacks e no tos problemáticos consideráveis, tais como os vistos em com portam ento hiper ativo. Os sonhos podem contribuir para um a pessoa integrar essas emoções do trauma de uma forma que, às vezes, não pode ser realizada no estado de vigília. O ajuste a um mu ndo sem a pessoa m orta (tarefa III) po de deixar o enlutado lutan do com muitos p roblem as par a resolver. Não é raro para a pessoa que sonha, vivencia r o retorn o da pessoa faleci da para da r conselhos acerca de formas para enfren tar um pro blem a específico. Essa orientação do “outro lad o” pode ajudar a atenuar a ansiedade e levar o enlutado a encontrar algumas soluções possíveis. Dar sentido também é parte essencial da tarefa III, e os sonhos podem ser úteis na ajuda do enlutad o para busca r significado em sua per da. Como seguir em f rente sem a pessoa que m orreu é um problema pa ra muitos enlutad os q ue estão en frentado a tarefa IV Um hom em jovem, cuja esposa morreu subitam ente, se viu incapaz de estabelecer um relacio name nto com o utra mulher . Cada vez que teria um encontro, in terrom pia qu alquer aproximação de um relacionam ento com um a nova mulher. Transcorridos ci nco anos, isso começou a ser um problema, o que o le vou a buscar aconselhamento. Durante o aconselh amen to, ele teve uma série de son hos, nos quais a espo sa m orta a parecia e dava a el e a permissão pa ra seguir sua vida e encontrar um novo amor. Ele validou essa permissão, mas não queria esquecerse dela, ao estabelecer nova relação. Um dia, quan do visi tava seu túmulo, ele s e deu con ta que a qualqu er mom ento que qu isesse lembrarse dela, ele poderia ir ao cemitério e isso deu a ele algo concreto para assegurarlhe de que manteria as memórias dela. Na medida em que o luto é um processo, a pessoa pode estancar em qualquer etapa dele. Os sonhos podem ser recurso útil, não apenas para mostrar onde a pessoa está paralisada, como tam bé m para identificar o que pode estar causando o impasse e po r que a pess oa está esta ncad a. Um a mãe, cuja filh a adulta jove m morreu em grave acidente, tinha uma série de sonhos, nos quais procurava por sua filha, quer end o a en con trar e assegurarse q ue ela estava bem. Ela não podia seguir em frente na sua vida até que soub esse qu e sua filha estava bem. Em muitos de seus sonhos, ela podia ver sua fi lha sempre a certa distância e parecendo feliz, porém ainda ficava com alguma incerteza. Próximo ao fim do aconselhamento, ela teve um sonho, no qual ela se gurava um balão que a levou para cima , até um a nuve m o nde sua filha est ava. Sua filha ficou surp resa ao vêla e e las ti veram uma conversa, na qual a filha garantiu que estava bem. Aliviada, a mãe pergu ntou como poderia descer dali. “Desce, mãe, e você aterrissará onde precisa esta r”, disse a filha. A pa rtir desse sonho, a mãe c apto u a m ensag em de qu e a filha estava bem e que ela própria precisava voltar à terra, em b usca de sua próp ria vida. Grande parte dos enlutados tem um desejo forte de saber que seu ente querido está bem e muitos sonhos sobre luto mos tram iss o.
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Algumas considerações Os conselhei ros q ue enco rajam os clientes a ano tar seus son hos e compartilhálos nas sessões de aconse lhame nto devem observar o s eguinte: • A pessoa m orta não precisa aparecer no sonho p ara que este s eja relevante no processo do luto. Entret anto, se a pessoa mor ta aparece no sonho, geralmente é importante para o luto e não se pode ignorar o aparecimento do morto (vivo, morto etc.) ou a atividade, na qual ele está inserido. • Não desconsidere os fragmentos do sonho . É comum um cliente não sentir que tais fragm entos são significantes. N o entanto , se o conselheiro e o cliente estão trabalhando em um a busca mú tua para e ntend er o luto do cli ente, então pode ser útil junta r as peças do sonho, tan to quanto colocar as peças de um quebracabeça juntos. • Deixe que a pessoa que so nha lhe diga qual o significado do sonho (Barrett, 2002). A utilização dos sonhos no trabalho do luto é diferente do que no trabalho analítico, onde os sonhos são interpretados pelo terapeuta. A mulher que subiu no balão para visit ar sua fi lha em um a nuvem m encionou que o balão era dourado. Ao ser questionada, ela me contou que a família costumava presentear seus membros com um objeto de ouro em cada um dos aniversários e com emor ações. Nessa fam ília, o ouro dava ao evento u m significado espec ial. A mensag em q ue ela capto u desse sonho, era de que sua filha estava lhe dando o presente para que seguisse sua vi da em frente. • Quando um clien te tem vários sonhos, procure pe los temas subjacentes que podem reunir todos os sonhos juntos. Geralmente, o mesmo tema constitui a base de cada sonho, apesar de que metáforas e imagens no sonho p odem variar (Belicki, Gulko, Ruzycki e Aristotle, 2003). • Não é raro que os clientes tenham sonhos com o morto na época de aniversário da morte. Isto é real para aqueles que não costum am sonhar regularm ente com a pessoa falecida. Outras celebrações não associadas com a m orte, tais como nascimentos, casamentos e outras transições de vida, também podem desencadear tais sonhos. Instrua os clientes para prestar atenção a esses sonhos e usá los como forma de entend er por ond e and am em seu processo de luto. • Os vínculos são uma semppista re osacerca mesmos e os sonhos pod em, Uma às vezes, necer para anão pessoa da natureza do vínculo. mãe,forcuja filha adulta jovem morreu rep entinam ente, viveu um luto que p erdur ou por muitos anos. Sua família, que havia realizado seu luto, não conseguia entender a extensão do luto da mãe. Em uma série de sonhos, a mãe buscava cuidados m aternais a partir dess a filha mais velha, algo que ela nu nca havia recebido de sua pró pria mãe. Iss o a levou a impor tante conscien tização da natureza de seu relacionamento e que deixar a filha partir, significaria que ela estava aba ndona ndo a esperan ça de algum dia ser cuidada novament e.
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Avaliação dos resultados Existem, norm almen te, três tipos de mud anças que co ntribu em p ara a avaliação da eficácia da terap ia do luto. Eles caracterizamse p or m uda nças na experiência subjetiva, no s co mp ortam entos e alívio de sintomas.
Experiências subjetivas As pessoas que comp letam o curso d a terapia do luto r elatam que estão difer entes. Elas falam do aumento dos sentimentos de autoestima e a diminuição da culpa. Elas fazem comen tários, do tipo: “A dor q ue vinh a me dilacer ando em pedaços, agora se foi”, “Sinto que agora enterrei de vez a minha mãe” e “Posso falar do meu pai sem ficar emocionado e com os olhos marejados”. Outra experiência subjetiva que os pacientes relatam é aumento nos sentimentos positivos em relação ao morto. Eles conseguem pensar sobre a pessoa morta e relacionar seus sen tim ento s positivos com experiências positivas (L azare, 1979). Uma mulher, que teve grandes dificuldades no enlutamento pela perda de sua mãe, com entou no final do trata mento: “Agora, eu a penas a perdi. Antes, era angústia. Acredito que minha mãe ficaria feliz com meu progresso. A morte dela reativou vários sentimentos infantis de frustração e abandono. Não estou mais com raiva. Há dias que nem mesm o pen so n a min ha mãe, e is so me surp reen de”.
Mudanças de comportamentos
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Sem intervenções do terapeuta, muitos pacientes apresen tam m udan ças observáveis nos comportamentos. Buscando interromper alguns comportamentos, eles começam a socializarse novamente ou iniciar novos relacionamentos. Pacientes que antes evitavam atividades religiosas passam a retornar a elas. Pessoas que evitavam visitar o cemitério passam a fazêlo, sem isso ter sido prescrito. Uma mulh er que nu nca havia mexido no qu arto de seu filho veio para a última ses são de terap ia e disse: “Eu vou des montar o quarto do meu filho e guardar seus pe rte nces no porão. Não acho que de sonrará su a mem ória fazer isso e criar um retiro fora de seu qu arto ”. Nunc a havia sugerido isso a ela, mas esse tipo de m udança de c omportamento é muito comum em alguém que passou da sequência da terapia do luto par a o outro lado. Uma viúva veio por con ta própria, no momento que retirou sua aliança de casamento, dizendo: “Não sou mais um a mulher casada”. Em outro caso, u ma m ulher que anteriormen te não costumava hastear a bandeira que en cobriu o caixão de seu filho, passo u a fazêlo nas come mora ções apropriad as.
Alívio de sintomas Existem também sinais mensuráveis de alívio de sintomas que ocorrem quando a pessoa comp letou um a sequência da terapia do luto. Os pacientes relatam menos
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dores no corpo e esba timen to dos sintomas que srcinalmente os trouxeram para o tratamento. Uma paciente apresentava engasgos que estavam lhe causando grandes dificuldades. Eles passaram a ser muito semelhantes aos sintomas que seu pai apresentav a nos últimos dois anos de sua vida e que ela observava quand o tinha cinco anos de idade. Esses sintomas desapareceram naturalmente, depois que ela completou a terapia do luto e que pôde lidar com as questões pendentes com seu falecido pai. Existem vários instrum ento s clínicos que pod em ser utilizados pa ra ajud ar os pacientes a fazer avaliação mais formal por onde andam em seus sintomas do luto. Além da utilização de classificações como SUD para avaliar o relativo sofrimento, os terapeut as p odem usar a escala Beck de depressão ou a escala CESD dep ressão para diagnosticar depressão. O SCL90 mede depressão, ansiedade e bemestar geral. O luto pode ser avaliado, a partir de escalas como inventário revisado do luto do Texas (TRIG,Texas revised inventory ofgrief); e, é claro, da última versão do Inv entário de Luto Complicado. O ponto que gostaria de salientar aqui é que a terapia do luto funciona. Ao contrário de algumas outras psicoterapias, em que o terapeuta pode não estar certo acerca da eficácia, a terapia do luto pode ser muito eficaz. As experiências subjetivas e as mudanças observáveis no comportamento dão credibilidade ao valor de tais intervenções terapêu ticas focais.
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CAPÍTULO
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Luto em Tipos Especiais de Perdas Certas formas e circun stâncias de morte exigem com pre ensão adicional e alterações nos m odos de intervenção, que vão além dos proced imentos descritos nos capí tulos ante riores. Perdas por suicídio, morte repentina, morte súbita infantil, aborto espontâneo, natimortos, aborto provocado, luto an tecipató rio e AIDS podem criar distintos prob lemas para quem sobrevive. O conselheiro deve estar consciente das características e dificul dades ineren tes a essas situações e o que sugerir em term os das intervenções de acons elha mento.
Suicídio Aproximadamente 750.000 pessoas, por ano, são levadas ao luto pelo sui cídio cometido por um me mb ro da famíl ia ou a pessoa amada, e elas são deixadas não ap enas com sen sação de perda, mas acrescido de um legado de vergonha, medo, rejeição, raiva e culpa. Edwin Shneidman, considerado o pai do movimento de prevenção ao suicídio, nos Estados Unidos, afirmou: Acredi to que a pessoa que co me te suicíd io coloca seus esq ue letos psicológicos no armário emocional dos sobreviventes condena os sobreviventes a lidar com muitos sentimentos negati vos e, mais, a tornare m se obcecados com pe nsa m en tos relacionados com seus papéis reais ou possíveis na pr ecipitação do ato suicida, ou como falharam em evitálo. Esta pod e ser u m a carga pe sad a. (Cain, 1972, p. X)
Richard McGee, que dirigiu um grande centro de prevenção ao suicídio na Flórida, acredita que “o suicídio é a
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crise de luto mais difícil para qualquer família enfrentar e resolver de maneira eficaz" (Cain, 1972, p. 11). Minha própria experiência clínica com sobreviventes dos que morr eram por suicídio co nfirma essas observaçõe s. A pesso a que faz o acon selham ento do luto dev e reconh ecer de que form a essa expe riência é ú nica, para elaborar a intervenção sob medida, que tenha a máxima eficácia. Existe certa evidência de que o luto no suicídio pode ser mais intenso e mais longo do que o luto por outros tipos de perdas (Farberow, GallagherThompson, Gilewski e Thompson, 1992). Outros autores argumentam que não é diferente (Cleiren e Dieks tra, 1995). Há outros, ainda, q ue afir mam q ue o luto por suicídio é comb inaçã o de luto e estresse pós tra umático (Callahan, 2000). Apesar dessas diferenças, h á consenso geral de que os três temas principais encontrados no luto por suicídio geralmente não são encontrados em outros casos de perdas por mortes: Por que fizeram isso? Por que eu não preveni isso? Como ele /ela pôde fazer isso comigo? (Jordan, 2001). De todos os senti men tos específicos que os sobr eviventes daqueles que mo rreram por suicídio experimentam, um dos sentimentos predominantes é a vergonha. Em nossa sociedade, a inda existe um estigm a associado com o suicídio (Houck, 2007). Os sobreviventes são os que têm de sofrer a vergonh a depo is que um membro da família tira sua própria vida e esse senso de vergonha pode ser influenciado pelas reações dos outros. “Ninguém conversará comigo”, disse uma mulher, cujo filho se matou. “Eles agem como se isso nunca tivesse acontecido”. Essa pressão emocional adicional não apenas afeta a interação do sobrevivente com a sociedade, como t ambém pod e alterar dram aticame nte os relacionamentos dentro da unidade familiar (Kaslow e Aronson, 2004). Não é incomum que os membros da família tenham conhecimento de quem sabe e quem não sabe dos fatos envolvendo a morte e, quase como em acordo tácito, ajustem seus com por-
tam ento s em relaç ão aos outros, com base nesse conhecimento. Há tam bém um estigma para a vítima de um a tentativa de suicíd io que falhou (Cvinar, 2005). Uma m ulher p ulou de u ma po nte de 47 metros e sobreviveu, algo raro, conside rando a altura. Entretanto, depo is do pulo, ela so freu uma reação tão negativa por parte das pessoas q ue a cercavam e estava tão cheia de ver gonha, que repetiu a tentativa. Pulou outr a vez da m esma pon te e dessa vez morreu. A culpa é outro sentimento comum dentre os sobreviventes de vítimas de suicídio. Eles muitas veze s assu mem a responsabilidade pela ação da pessoa mo rta e têm um sentimento corrosivo de que havia algo que deveríam ou poderíam ter feito para im pedir a morte. Ess e sentim ento de culpa é partic ularm ente difícil quando o suicídio aconteceu no contexto de algum conflito interpessoal entre o falecido e o sobrevivente. Vimos no Capítulo 1, que a culpa é um sen timen to no rmal após qu alque r tipo de morte, mas no caso de morte p or suicídio, ela pode ser seriam ente exacerbada. Sobreviventes de vítimas de suicídio expe rime ntam culpa, com mais frequência, do que aqueles que tiveram perdas decor rentes de mortes po r outras causas (Mclntosh e Kelly, 1992). Em função da intensidade da culpa, as pessoas podem sentir a necessidade de serem punidas, p ode ndo interagir com a socie dade de tal forma, que, esta por sua vez, acaba as punindo. As crianças que se voltam para a delinquência ou que se envolvem no uso excessivo de drogas ou álcool são, muitas vezes, exemplos
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desse com portam ento autopunitivo. In depen dente dos sobreviventes serem bem sucedidos ou não em suas necessi dades de serem punidos, as mu danças em seus padrões de comportamento são significativas e observáveis. Algumas vezes, os sobreviventes com essa ne cessid ade vão aos extremos par a obter a punição que acreditam merecer. Atendi uma mulher em terapia que se punia comendo excessivamente até pesar mais de 130 kg. Porém, como se isso não bastasse, ela então atravessou estágios em que pegava um martelo e quebrava seus próprios ossos. Quando eles voltavam a se solidificar, ela os quebrava novamente. Seu prob lema específico surgiu após o suicídio de se u irmão mais novo. Ela senti a certa responsabilidade normal por isso, mas sua carga de culpa aumentou quando seus avós disseram ab ertam ente que ela era responsável pela morte dele. Ela era jovem e sua inabilidade p ara testa r a realida de r esultou em sequên cia longa e bizarra de com portamentos autodestrutivos. A culpa pod e, às vezes, se manif estar co mo acusação. Algumas pessoas lidam com seus própr ios sentim entos de culpabilidade projetan do sua culpa nos outros e acusandoos pela morte. Encontrar alguém para acusar pode ser tentativa de mant er controle e enco ntra r certo sentido em situação de difícil compreensão. As pessoas que sobrevivem àqueles que morreram por suicídio costumam vivenciar intensos sentimentos de raiva. Elas perceb em a morte como um a rejeição; qu ando elas pergun tam: “Por quê, po r quê, por quê?”, elas quer em dizer: “Por que ele fez isso comigo?”. A intensidade de sua raiva, frequentemente, as deixa culpadas. Uma mulh er de meiaidade, cuj o marido se matou, ficou andan do pela sua ca sa por cerca de seis meses, gritando : “Maldição, se você não tivesse se m atado, eu o mataria por estar me fazendo passar por isso”. Ela precisava colocar a raiva para fora d e seu sistema, e em uma sessão de aco mpanh ame nto, dois anos depois, ela parecia estar indo muito bem. Correlato dessa raiva é a baixa autoestima. Erich Lindemann e Ina May Greer (1953) enfatizaram isso quando referiram: “Ser abandonado por uma morte au toimposta é ser rejeitado” (p. 10). Os sobreviventes, muitas vezes, especulam que o falecido não pensou muito neles, senão não teria cometido suicídio. Essa “rejeição” pode ser um a afirmação do valor pessoal da pessoa sobrevivente, acarretando baixa autoestima e intensas reações de luto (Reed, 1993). Em tais casos, o aconselham ento pode ser especialmente úti l. O medo é um a resposta co mum após suicídio. Farberow etal. (1992) detectaram níveis de ansiedade mais elevados dentre os sobreviventes dos que c ometeram suicídio, do entre que dos s que m impulsos ortes naturais. Medo prim ário comum os sobreviventes sobreviventes do é de seustiveram próprios autodestrutivos. Muitos parecem car regar consigo sensaçã o de dest ino ou fatalidade. Iss o é, sobr etudo, verd adeiro p ara os filhos de vítimas de suic ídio: Caracteristicamente, eles acham que a vida falta certo vigor. Eles tendem a sentirse mais sem ra ízes do que a maior ia, mesmo em sociedade no toriam ente de senraizada. Eles são, reticentemente, não curiosos sobre o passado, meio entorpecidos sobre o futuro, até o pon to ate rrador de suspeitar que eles tam bém provavelmente se matarão. (Cain, 1972, p. 7)
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Certa ocasião, acom panhei um grupo de h omens jovens, cujos pais haviam se matado quando eles ainda estavam no início da adolescência. Todos esses homens, por volta de seus 20 a 30 anos, acreditavam que o suicídio seria seu próprio destino. Não é raro que sobreviventes daqueles que tiraram suas próprias vidas, desenvolvam essa preocu pação com o suicídio. Porém, en quanto alguns se apa voram com isso, outros enfrentam trabalhando como voluntários em grupos de prevenção ao suicídio, como os Samaritanos. Em casos nos quaistais tenha havido diversos suicídios em uma família, pode existir ansiedade concernente à transmissão genética da tendência. Uma jovem mulher veio ao aconselhamento antes de seu casamento, em razão desse medo. Dois dos seus irmãos haviam se matad o e ela se preocu pava se sua desc endên cia teria tend ência ao suicídio ou se ela falharia como mãe, como ela sentia que seus pais haviam falhado com seus irmãos. O pensamento distorcido é outra característ ica enco ntrad a dentre os sobreviventes de vítimas de suicídio. Com muita frequência, em particular em crianças, têm a necessidade de ver o comportamento da vítima não como suicídio, mas como morte acidental. O que se desenvolve é um tipo de comunicação distorcida nas famílias. A família cria um mito sobre o que realmente aconteceu à vítima e qualquer um que desafia esse mito, mencionando a morte com seu nome real, vira alvo da raiva dos outros, que pre cisam ver isso como mo rte acide ntal ou ou tro tipo d e fenômeno mais natural. Esse tipo de pensamento distorcido pode ser considerado útil durante curto período, mas definitivamente não é produtivo a longo prazo. É imp orta nte m anter em m ente que as vítimas de suicídio geralmente vêm de famílias, nas quais, há difíceis problemas sociais, tais como alcoolismo ou abuso infantil. Dentro desse contexto , sentim entos ambivalentes já podem existir entre os membros da família e o suicídio só serve para exacerbar esses sentimentos e problemas. Com o intuito de maximizar a eficácia do aconselhamento do luto, o conselheiro deve levar em consideração as dificuldades sociais e familiares que podem existir como correlatas ao suicídio em si. A questão do suicídio assistido está sen do mais discutida agora d o que quando escrevi as primeiras edições deste livro (Pearlman et ai, 2005). Pesquisas preliminares indicaram que estar envolvido em morte assistida pode realmente guiar o sobrevivente aos resultados mais posi tivos. No entanto, se uma pess oa não to mou parte no planejamento ou execução da morte assistida, então ela pode ter reações mais similares às do típico sobrevivente de alguém que morreu por suicídio (Werth, 1999). Mais pesquisas sobre o assunto, obviamente, são necessárias.
Aconselhamentodos sobreviventes de vítimas de suicídio Quando alguém está faze ndo acons elhamento de sobreviventes de m orte p or suiperdas cídio, é importante lembrar que tal tipo de morte é uma daquelas socialmente inexprimíveis, mencionadas anteriormente (Lazare, 1979). Tanto o sobrevivente, quanto os outros, ficam hesitantes em falar sobre esse tipo de morte. Um conselheiro ou terap euta pod e avançar e ajudar a preench er essa lacuna causada pela perda de comunicação com os outros. A intervenção com esses sobreviventes pode incluir o seguinte:
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Testar a realidade de culpa e responsabilidade Esse procedimento, descrito no Capítulo 4, pode levar mais tempo no caso de sobreviventes de vítimas de sui cídio. Como já referido, grande p arte da culpa pod e ser irrealista e se renderá sozinha ao teste de realidade, promovendo à pessoa, algum senso de alívio. Uma jovem mulher, que se sentia culpada pela morte de seu irmão, sentiuse melhor quando leu a carta que ela tinha mandado para ele, pouco antes do suicídio. A carta estava entre os pertences dele e isso a ajudou a ver que ela tin ha chegado até ele. Há algumas situações, con tudo, em que a pessoa realmente é culpada e o conselheiro é desafiado a ajudar a pessoa a lidar com esses sentim entos validados de culpa . Quando a responsabilizaç ão é a característica pred omin ante, o conselheiro tamb ém p ode promover o teste de re alidade. Se a culpabilização tom a a forma de bode expiatório, os encontros em família pod em ser um modo eficaz para resolver isso. Poucos sobreviventes se sentem culpados por sua sensação de alívio. Longa história de problemas crônicos com o falecido, que incluíam comportamento anormal e tentativas anteriores de suicídio, agora está aca bada em d ecor rênc ia da mo rte (Hawton e Simkin, 2003).
Corrigir negações e distorções 5 2 3 0 0 2 1 4 5 8 8 7 9
Os sobrevi ventes precisam en carar a realida de do suicídi o para que sejam ca pa zes de trabalhálo. Usar palavras fortes com eles, tais como “se matou” ou “se enfo rcou ” pod e facilitar i sso. As pessoas q ue t est em un ha ra m o suicídio, às vezes são atormentadas por imagens intrusivas da cena e demonstram isso e outros sinais de TEPT (Callahan, 2000). Para as pessoas que não estavam presentes, a cena imaginada pode, algumas vezes, ser pior do que a real. Explorar imagens gráficas pode ser difícil, mas discu tilas po de ajud ar no tes te de realidade. Essas imagens costumam sumir com o tempo, porém se não, pode ser necessária intervenção especial. Outra tarefa é corrigir distorções e redefinir a imagem do falecido, traze ndoa mais próxima da realida de. Muitos sobrevi ventes ten dem a ver a vítima ou como totalmente boa ou como totalmente má, uma ilusão que precisa ser desafiada. Trabalhei com uma jovem mulher , cujo pai c omete u suicídio. Du rante a terapia dela, foi importante que ela redefinisse a imagem dele de “superpai” para a de super pai qu e sofria de pro fund a depressão clínica, que não via saí da e que em ato desesperado, tirou sua próp ria vida.
Explorar fantasias de futuro Use o teste de realidade para explorar as fantasias que os sobreviventes têm sobre como a morte os afetará no futuro. Se houv er realidade envolvida, expl ore meios de lidar com essa realidade, abordando questões que os sobreviventes têm, tais como: “Quando eu tiver filhos, como vou po de r con tar a eles qu e o tio deles se matou ?”
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Trabalhar com a raiva Trabalhar com a raiva e a fúria que tal morte p ode enge ndrar perm ite sua expressão, ao mesmo tempo em qu e reforça o controle pessoal que o sobrevivente tem sobre esses sentimentos. Uma mulher, cujo marido se matou, disse ao final da sessão de ac onselham ento: “Eu passei pela pior parte. É um alívio estar co m raiva eestá você deu”.pe rmissão para fazer isso. Ainda há sofriment o, m as eu sinto q ue tudme o bem
Testar a realidade do sentimento de abandono Sentirse aba ndo nad o é talvez um dos resultados mais devastadores d e suicídio. As pessoas que perdem entes queridos em m orte natural se sentem a bandonadas, mesm o que a mo rte nã o te nh a sido desejada, nem causada pelo fale cido. Todavia, no caso de morte por opção, o sentimento de abandono é extremo. Pode haver alguma realidade nesse sentimento, mas o nível de realidade pode ser avaliado pelo aconselhamento.
Ajudar na busca para enco ntrar significado na mo rte A busca existencial por s entido é ativada em qu alqu er enlu tam ento e está relacionada com a tarefa III. Os sobreviventes dos indivíduos q ue tirara m suas próprias vidas são confrontados, adicionalmente, por morte que é repentina, inesperada e, algumas vezes, violenta (Range e Calhoun, 1990). Há necessidade de buscar respo do porquê o ente querido tirouantes su a da próp ria vida em particular,muitas dete rminarsta o estado de espírito do falecido morte. Os e,sobreviventes, vezes, se sentem obrigados a justificar o suicídio para os outros, q uando tal explicação, norma lmen te, está além de sua pró pria com preens ão (Moore e Freeman, 1995). Em estudo, Clark e Goldney (1995) descobriram que, logo após a perda, muitos sobreviventes podem não ver qualquer sentido na tragédia. Para alguns, isso mudav a com o tempo, levandoos à sensação de elaboração e à habilidade de fazer mudanças positivas em suas vidas. Outros permaneciam devastados e amargos. Alguns consideravam útil o modelo médico de do ença men tal e do suicídio, pa rticularmente a teoria neurotransmissora da depressão. Dar sentido ao suicídio é processo complexo e não é linear adicionais (Begley e Quayle, 2007). Aqui estão algumas sugestões de intervenções: • Contate a pesso a ou a família imediatam ente, a ntes que as distorções s e estruturem. Os mitos familiares começam logo. Use a frase “morreu por suicídio”, em vez de “cometeu suicídio”, a qual conota um estigma mais criminalizado (Parrish e Tunkle, 2003). • Fique atento às possíveis atuações no aconselh amento. Os clientes podem tentar fazer com que o conselheiro os re jeite para con firmar sua pró pria au toimage m negativa. Os sobreviventes devem, ainda, ser mo nitorados por seu
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risco de suicídio e risco por outros problemas psiquiátricos. Jordan e McMe namy (2004), citando Shneidman, nos lembram que “pósvenção é prevenção”. • Muitos sobreviven tes dos que morr em por suicídio sentem que ninguém pode entendêlos, a menos que tenham passado por experiência de perda similar (Wagner e Calhoun, 1991). Se existe número suficiente de pessoas enlutadas por esse tipo de perda, considere a possibilidade de formar um grupo para sobreviventes de vítimas de suicídio em sua comunidade. Há valor no compartilhar com outras pessoas que vivenciaram perda semelhante. Se você está fazendo um grupo geral de luto e tem um sobrevivente de vítima de suicídio no grupo, tente incluir outro, para evitar a conclusão: “Ninguém aqui pode entender a minha perda”. Mitchell, Gale, Garand e Wesner (2003) usaram abordagem narrativa em grupo de apoio ao luto por suicídio de oito semanas, com bon s resultados. O foco era no fecham ento em torno da morte, independente do suicídio em si. • O aconselhamento deve envolver a família e o amplo sistema social, se possível (Jordan, 2001). Contudo, não presuma que todas as famílias se desintegrarão. Algumas famílias se aproximam ainda mais, ao atravessar esse tipo de crise (McNiel, Hatcher e Reubin, 1988). Ver Kaslow e Aronson (2004) para sugestões de intervenção com famílias de suicidas. Embora existam muitas experiências com uns que os sobreviventes de vítimas de suicídio atravessam, o conselheiro deve constantemente lembrarse de que a experiência do luto é multideterminada, e os mediadores do luto, descritos no Capítulo 3, podem explicar as diferenças individuais marcantes.
Morte repentina As mortes repen tinas são aquelas que o correm sem aviso e requerem co mpreen são e intervenção especia is. Ainda que m ortes suicidas se incluam ness a categoria, há outros tipos de mortes repen tinas, tais co mo mort es acidentai s, ataq ues cardíaco s e homicídios, que precisam ser discutidos. Inúmeros estudos acompanharam pessoas por alguns meses subsequentes a tais perdas para avaliar a resolução do luto. Na maioria desses estudos, as conclusões são simil ares as mortes rep entinas geralmen te são mais dif íceis de lidar do que outras m ortes em que houve algum aviso prévio de que fosse iminente (Parkes, 1975). Ao longo da última década, temos visto aumen to de mortes repentinas, sobretudo mortes violentas. Atividades terroristas, tiroteios em escolas, balas perdidas, terremotos e desastres de avião confirmam isso. Há certas característic as especiai s que deveríam ser considerad as no trabalho com os sobreviventes dos que mo rrem de forma repentina. Morte rep enti na no rmalmente deixa os sobreviventes com sensação de irrealidade acerca da perda. Sempre que o telefone toca e alguém descobre que um ente q uerido m orreu in esperadamente, isso gera senso de irrealidade, que pode durar longo tempo. Não é incomum que o sobrevivente se sinta entorpecido e que ande em círculos, atordoado, logo depois perda como essa. É comum que o sobrevivente vivencie
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pesadelos e imagens intrusivas após perda súbita, m esmo que ele não tenh a estado na hora da morte. Interve nção apro priada de aconselham ento pod e ajudar o sobrevivente a lidar com essa manifestação d a morte rep entina, sub me ter o evento ao teste de realidade e lidar com as imagens intrusivas do trau ma. Uma segunda característica que, com frequência, é encontrada em casos de mor te repe ntina, te m a ver com a exacerbação de sentimentos de culpa. Os sentimen tos de culpa sã o com uns após qualq uer tipo de morte. Entretanto, no caso de morte repentina, muitas vezes existe forte sentimento de culpa expresso em “Se pelo m enos”, afirmações, tais como “Se ao menos eu não tivesse deixado que fosse à festa”, ou “Se pelo menos eu estivesse junto com ele”. Uma das principais questões da int ervenção do aconselham ento é foc ar nesse sentimento de culpabilidade e ajudar o sobrevivente a submeter ao teste de realidade, às questões de responsabilidade. Fenômeno comu m encontr ado em crianças, após mor te repen tina, é aquele da culpa associad a com a satisfação de desejo hostil. Não é incomu m que as crianças desejem que seus pais est ivessem mortos o u que seus irmãos es tivessem mortos, e a morte repentina daquela pessoa ou pessoas para quem o desejo hostil estava direcionado po de deixar a criança com carga de culpa m uito pesada (Worden, 1996). Relacionada com a culpa existe a necessidade de responsabilizar e no caso de morte repentina, a necessidade de culpar alguém pe lo que aconteceu po de ser extre mam ente forte. Por caus a disso, não é raro que alguém, d entro da família, se torne o bode expiatório e infelizmente, muitas vezes, as crianças se tornam alvos fáceis para tais reações. Uma quar ta caracter ística da morte r epentin a é o frequente envolvimento de autoridades médicas e legais, especialmente nos casos de acidentes o u homicídios. Para aqueles, cujo ent e que rido foi vítima de homicídio, da r seguim ento às tarefas do luto é difícil, se não impossível, até que os aspectos legais do caso sejam resolvidos. Para um a família, cuja filha adu lta jovem foi assassina da, o processo legal con tinuou por seis anos após a morte, sem solução em vista. O pai dela disse: “Em geral, quando você tem morte na família, você tem a morte, você tem o luto, e vagar osamente, mas com certeza, voc ê segue sua vida. No entanto, e nquanto isso continua, n ão há fim para o l uto, nen hu m espaço para deixar o que acon teceu para trás” (Kerr, 1989). Alguns sentem que estão sendo ainda mais vitimizados pelos sistemas que deveríam os esta r auxiliando. Esses casos precisam ser investigados e em função de muita s vezes have r forte indício de culpabilid ade, isso pode resultar em inquérito ou julgamento. Como qualquer um sabe, o sistema judicial se move vagarosamente e esses procedimentos costumam levar longo tempo até chegarem à conclusão. O s atrasos pod em servir a uma de d uas funções. Eles podem atrasar o processo de luto; significando que as pessoas em luto podem ficar tão absorvidas pelos detalhes do julgamento, que acaba m não lidando com seu próprio luto de forma prioritária. Entretanto, h á ocasiões em que essas interru pções legais podem exercer papel positivo. Quando há algum impasse no caso e logo depois é resolvido, isso pode ajudar as pesso as a seguir em frente em seu pr ocesso de luto. de Uma quinta característica especial da morte repentina é o sentimento de samparo que esta suscita no sobrevivente. Esse tipo de morte é um ataque ao nosso senso de p oder e em nosso senso de ordem. Com fre quência, esse desam -
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paro está ligado a inacreditável sentimento de ira, e não é raro que o sobrevivente queira descarregar s ua raiva em alguém. Ocasionalmente, o pessoal do hos pital tornase o alvo de violência ou o sobrevivente expressa desejo de matar certas pessoas por estarem envolvidas na morte do ente querido. Não é incomum ouvir acusações litigiosas vindas dos sobreviventes de pessoas que tiveram morte repentina. Essa expressão de cólera pode ajudar a enfrentar os sentimentos de desa mparo que eles estão vivenciando. O conselheiro tam bém deve estar ciente que o desejo de vingança pode ser defesa contra a realidade e a dor da morte (Rynearson, 1994). Um sobrevivente também pode d emon strar agitação manifesta. O estresse da morte repentina pode disparar resposta de lutaoufuga na pessoa e provocar depressão muito agitada. Aumento repentino nos níveis de adrenalina em geral está associado com essa agitação. Os negócios inacabados caracterizamse por outro tipo especial de preo cup ação dos sobreviventes daqueles que tiveram morte repentina. A morte os deixa com muitos arrep endim entos por coisas que eles não disseram e c oisas que nu n-
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ca chegaram a faz er com a pesso a morta. A intervenção de acons elham ento pode ajudar o sobrevivente a focar nesses negócios inacabados e encontrar alguma forma de lhes da r fechamento. Característica especi al final associada com a mor te repe ntin a é intensifi cação da necessidade de entender. No Capítulo 2, discutim os como, em qualquer morte, as pessoas ficam interessadas no porquê isso aconteceu. Buscar sentido é parte importan te da tarefa I II do processo do lut o. No caso de mo rte repe ntina, parece existir necessidade espe cialmen te forte de e ncon trar significado. Essa busc a por significado pode estar relacionada com a necessidade de control e, quand o a mo rte é traumática. Aliado a isso, é claro, está a necessidade, não apenas de dete rminar a causa , mas de atribu ir responsabilidade. Ne sse ponto, algumas pessoas acreditam que Deus é o único alvo disponível para suas recriminações e não é incomum ouvir as pessoas dizerem: “Eu odeio Deus”, quando estão tentando juntar as peças depois da morte. Agora, vamos dar um a olhad a em algumas intervenções que po dem ser úteis para as pessoas após morte repentina. A intervenção, nesses casos, realmente se torna interven ção de crise, e os princípios da intervenção de crise são apro priados aqui. É de interesse histórico que os escritos sobre intervenção e m crise tenha m realmen te começado após a publicação de Lind emann (1944) de seu trabalho com os sobreviventes do incêndio em Coconut Grove, quando ele trabalhava com p opulação enlutada. Alguns conselheiros estarão no cenário da crise. Em muitos casos, isso será no hospital. A ajuda deve ser firmem ente oferecida. As pessoas em estado de entorpecimento nem sempre conseguem pedir por ajuda. Se perguntar: “Você precisa de alguma ajuda?” pode receber resposta negativ a. É mais produtivo para quem intervém, dizer à família: “Eu atendo pessoas que sofreram este tipo de perda e estou aqui para conversar e trabalhar com vocês. Precisamos entrar em contato com m embros da família, casas funerárias etc”. Dar força ao ego com esse pe queno em purrão pode ser útil, porém reforçar a autoeficácia para minimi zar regressão, tão logo quanto possível, é a intervenção mais proemine nte.
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Ajude os sobreviventes a efetivar a perda. Há diversas formas que isso pode ser feito. Uma delas é dandolhe s a opção de ver o corpo d a pess oa falecida, com vistas a facilitar o luto e a concretização. Descobri que esta é experiência salutar em muitas ocasiões e sou defensor de permitir que as pessoas vejam o corpo mos trado de forma apresentável , m esmo no caso de mo rte por aciden te de carro ou outros acidentes violentos. Se o corpo está mutilado, a família deve ser informada disso antes de ver a pessoa falecida. Ser capaz de ver o corpo, ou parte do corpo, pode ajudar a dar concretude à realidade da perda, que corresponde à tarefa I do luto. Conversei com pesso as que n ão viram o corpo apó s morte ac idental e anos depois me d isseram q ue gost ariam de têlo feito. Outra form a de ajudálos a concretizar a perda é man têlos focados na m orte (a perda), e não nas circu nstâncias do acidente ou da responsabilidade. Outra intervenção que o conselheiro pode usa r para ajudar a pessoa a aceita r a realidade da perda é usar a palavra “morto”, por exemplo. “Jenny está morta. Quem você gostaria de avisar sobre a morte dela?”. Usar essa palavra aju da a trazer a realidade da m orte à tona, assim como da r assistência acerca das providênc ias que precisam ser tomadas. O conselheiro deve estar familiarizado com o hospital e garantir o conforto físico dos membros da família, possibilitando que fiquem uns com os outros, se possível, em lugar longe do burburinho do serviço de emergência. Todo o possível deve ser feito par a deixálos fisicamen te confortáveis. Como um cuidador, fique atento p ara não lidar com sua pró pria sensação de desamparo por meio da expressão de trivialidades. Ocasionalmente, ouvimos comentá rios no h ospital que são consi dera dos úteis, do tipo: “Você ainda tem seu marido” ou “Você ainda tem seus filhos”. A maioria dos sobreviventes relata que esses comentários não são confortantes. Ao afirmar: “Tudo ficará bem”, o cuidador, na verdade, está oferecendo falsas promessas. Entretanto, se o cuidador disser: “Você sobreviverá a isso”, não é banalidade, mas questão de esperança, e, às vezes, esse comentár io po de trazer certo conforto para u ma pesso a nesse tipo de cr ise. Por fim, ofereça cuidado de seguimento, tanto por você mesmo, como pela comunidade ou por serviços religiosos. Por exemplo, existem grupos de apoio especializados para famíli as e amigos daqueles que m orrer am vítimas de violência, organizados pelos Pais de Crianças Assassinadas. Informese sobre esse tipo de recursos e faça encaminhamentos para esses grupos especializados como parte do cuidado continuado de pessoas, cujos membros da família ou amigos morreram abruptamente. Em qualquer discussão sobre morte repentina, devese considerar a questão 9 7 8 8 5 4 1 2 0 0 3 2 5
do trauma. D eterminadas mortes, como no homicídi o, pod em evocar respost as de traum a, tan to quanto res postas de luto. As características principais do trau ma são imagens intrusivas; pensamento evitativo; e hiperexcitação, tais como ouvir um carro brecar e pensar que é o disparo de um tiro. Estudos atuais sugerem que os sintomas de estress e póstraum ático devem ser tratados clinicamente antes que o trabalho de luto possa ser feito (Parkes, 1993; Rando, 1993). Rynearson, que pesquisou de forma pioneira sobre o luto após homicídio e McCreery (1993) referem: Os efeitos desintegradores das imagens traumáticas e a evitação em cognição, afeto e com portam ento, dificultam a s dem and as mais introspectivas e r efletivas do reconhecí
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men to e ajust e à pe rda. Enquanto o reconhecimento da perda é um tem a fundamental na terapia.. . o objetivo inici al do tratam en to inclui a mo deração da resposta intrusiva/ evitativa. (p. 260)
Existem intervenções específicas destinad as àquelas pessoas diagnosticadas com TEPT, tal como a EMDR (Solomon e Rando, 2007). Porém, a estratégia de tratam ento inicial deve ser de suporte e focada no restabelecimen to da resiliência, já que muitos desses sobreviventes estão sobrecarregados e reativos, em vez de focar o luto em med iadores do processo do luto, tais como relacioname nto am bivalente e culpa.
Síndrome da morte súbita infantil (SMSI) Um tipo de morte repentina que deveri a ser considerada separad amente é a morte súbita infantil. De sete a dez mil bebês morrem dessa forma a cada ano, só nos Estados Unidos. A SMSI ocorre em crianças com m enos de um ano de idad e e, com mais frequência, entre crian ças (em geral meninos) com idade de dois a seis meses. As causas d esse fenôme no nã o são intei ram ente conhecidas e a patogen ia da SMSI não foi firmemente estabelecida, embora orientações pediátricas para os pais prevenirem a SMSI tenham sido publicadas (Força Tarefa na Síndrome da Morte Súbita Infantil, 2005). Os pais que p erd em crianças p or SMSI costu mam a creditar que o bebê mor reu por sufocação ou asfixia, ou q ue o bebê tinh a alguma do ença prévia desconhecida. Existem vários fatores que complicam o enlutam ento desse tipo de perda. Primeiro, a morte ocorre, sem aviso, em bebês que parecem saudáveis. Já que ela vem de surpre sa, não h á opo rtunid ade de se preparar para a perda, como acontece no caso de bebês e crianças que morre m de doen ça progressiva. Segundo, há a falta de causa definitiva, dand o espaço à considerável culpa e à responsabilização. Os mem bros da família e amigos ficam sempre se perguntando: “Por que o bebê morreu?”. A ausência de informação definitiva, geralmente, cria a suspeita de que houve algum tipo de negligência por part e dos pais. Essa falta de causa da morte também pode ocasionar incess ante busca, por parte dos pais, para a razão da morte. Aumentando a culpa de alguns pais, há interesse na possibilidade de qu e o uso de substâncias no prénatal seja um dos causadores da SMSI (Gaines e Kandall, 1992). Uma terceira dificuldade advém do envolvimento do sistema legal. Como mencionado anteriormente, no caso de morte repentina, é nec essária uma investigação; muitas vezes, a polícia investiga casos de SMSI. Muitos pais que passaram por essa experiência relatam que tiveram de suportar interrogatórios insensíveis e, em alguns casos, até mesmo a prisão. Com a crescente consciência de abuso e negligência infantil, os pais, cujas crianças morreram de SMSI, agora estão sujeitos às suspeita s e à investigação legal, o que só ac resc enta estress e para um a situação, já por si mesma, muito perturbadora. Outro aspecto é o impacto da morte por SMSI nos irmãos. Não é inco mum que um irmão mais velho se ressinta com a chegada de um novo bebê na casa, e quand o o bebê morre, ele pode s entir culpa e remorso. Um estudo sobre irmãos identificou
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altos níveis de depressão, agressão e isolamento social nos irmãos de quatro a 11 anos de idade, dois anos após a morte por SMSI (Hutton e Bradley, 1994). A possibilidade dos pais se separarem após ter sofrido esse tipo de perda é grande. As tensões vão aum ent and o após a morte e os casais podem não te r relações sexuais por te mer um a gravidez e a repetição da experiência. A esposa pode sentir que seu marido não se importa o bastante com a morte, porque ele não chora quando ela chora. Mas o que algumas mulheres não se dão conta, é que o marido frequentemente não chora porque não quer deixálas chateadas, ou ele pode se sentir desconfortável chorando. Entretanto, esse tipo de equívoco pode provocar grande tensão no relacionamento e é bom exemplo de falha na comunicação que po de ocorrer entr e os pais que estão sob tal pressão. Não existe apenas tristeza, há ta mbém muita raiva. Um pai, cujo filho morreu de SMSI com dois me ses de idade, me disse: “Eu o deixei entrar na m inha vida por dois me ses e ele me deixou”. No início, ele sentiu culpa por causa desses sentimentos, porém com o acon selham ento do luto, ele recebeu ajuda pa ra ent end er que eles eram normais. Existem certas coisas que podemos fazer para ajudar as pessoas a manejar melh or esse de perda. primtipo eiraderelacionase comoéoslevada pais são tratado ps ara no hospital. Comtipo umen te, apósA esse morte, a criança às pressas o hospital, onde a morte é declarada. O modo como essa informação é passada aos pais é fundamental, em termos de ajudálos no ajustamento à perda. No hospital, interven ção sensível, po r parte da equipe, consiste em pe rmitir aos pai s, a opção de passar algum tempo com o bebê morto. Isso pode ser extremamente significante porque, com frequência, os pais querem ficar perto de seus filhos, para abraçálos ou falar com seu filho morto. Há diferença de opiniões entre o pessoal do hospital, quanto ao valor disso. No entanto, em minha opinião, é muito imp ortan te deixar que os pais tenham essa opção. Alguns pais que pas saram um te mpo seus bebêstão mor tos relataram, maislugar, tarde, aque iss o os ajudou a atravessar essacom experiência difícil. Em segundo importância da permissão para a necropsia nesses tipos de casos não pode ser menosprezada. Ela fornece, aos pais, alguns dados de realidade sobre o que re almen te aco nteceu ou não. Morgan e Goering (1978), escrevendo sobre esse assunto, sugeriram que o “exame post m ortem” é termo mais aceitável para o leigo do que “necropsia”. A perm issão p ara n ecro psia é negada, algumas vezes, nos casos em qu e os pais sente m certa culpa em rela ção à perda. Porém , a pessoa que pede perm issão pod e men cionar m uitas razões impor tantes para faze r a necropsia: ela será a última chan ce de se identificar todos os fatos sobre a doen ça e a causa da morte; é mais fácil a morte andomasabem que ela era con hecim ento dar causaaceitar exata da morte qucostu ser é os necessário parinevitável; a acion ar ooseguro ou resolve outras questõ es legais. Se a pessoa que está ped indo perm issão e stá convencida de sua importância, ela mais provavelmente, obterá a permissão. Os membros da família não devem ser importunados para darem sua permissão, mas sim, devem ser gen tilmen te en corajado s a fazêlo. É muito importa nte q ue o médico forneça informações à família sobre a sín drome da morte súbita infantil. Também é relevante dar aos pais algumas informações acerca do processo de lut o, de mod o que eles não sin tam que estão enlouquecendo ou que seu sofriment o nu nca terminará. E o terapeuta não deve
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desconsiderar os irmãos e seus pensamentos e sentimentos sobre a perda. Isso pode ser feito dentro do contexto da terapia de família, assim como pelo monitoramento de seus comportamentos posteriores à morte. É comum que apareçam, nessas criança s, dificuldades para dor mir ou prob lemas n a escola. Por fim, os pais pode m ser aconselhad os acerca de gestações subseq uentes. Com muita frequência, eles ficam com medo de ter outro filh o, em de trime nto da 5 2 3 0 0 2 1 4 5 8 8 7 9
possibilidade Os conselheiros devemàsestar conscientes àdaidade alta probabilidadeda deSMSI. negação nesse tipo detambém morte devido circunstâncias, da criança e ao caráter súbito da morte. Mui tos pais sentem ne cessidad e de ma nter o quarto intacto, prep arar os banh os diários e seguir a rotina por long o tempo, até que grad ualm ente se adapta m à tarefa I do luto, a consciência que a criança se foi e nunca mais voltará. O aconselhamento deve acontecer ao longo do tempo, porque é muito difícil para os pais absorverem toda a informação de um a só vez. Eu penso que uma parte importante do aconselhamento é encorajar os pacientes a falar com outros casais ou famílias que sofreram trauma semelhante. Existem grupos de apoio disponíveis para pais. Essadeles trocaque ajudaos a desenvolver crescente que nãoesses foi por culpa seu bebê morreu, queuma nãoconsciência havia nada mais que eles pude ssem t er feito. Um comentário seguid amen te ouvido por pa rte de pais, cujo bebê morr eu d urante a noite é: “Eu queria estar acordado qua ndo ela morreu ”. O encaminha mento dos pais par a a unidad e local da organização nacio nal de apoio à SMSI, para que po ssam c ompartilha r seus sentim entos com outras pessoas, pode ser muito proveitoso. O Centro de Apoio ao Programa Nacional da SMSI e Morte Infantil opera um serviço de informações gratuitas. Eles fornecem informações sobre a SMSI e podem auxiliar na organização de grupos locais de apoio aos pais.
Aborto espontâneo As estatísticas de qu antas gestações termi nam em aborto espon tâneo variam, mas uma estimativa aproximada é de um q uinto a um terço. Os pais que passa ram pela experiência de aborto espon tâneo pode m ou não ter recebido apoio da famíl ia e dos amigos. Um aborto, muitas vezes, é tratado como perda socialmente negada. Com frequência, a gravidez não é do conhecimento de todos e a mulher pode sentirse constrangida para aborda r que perdeu u m bebê. Ela pode experimentar sensação isolamento em cultura queeenfatiza maternidade, podendo tornar seu luto dedemais difícil resolução (Frost Condon,a 1996). Estas e outras experiências comuns que as pessoas atravessam tornam o processo do luto mais complexo. Em geral, quando uma m ulher sofre aborto espontâneo , a primeira preo cup ação de todos é com a saúde dela . Somente mais tard e é que essas pessoas co meçam a ter o reconhecim ento total sobre o que fo i perdido. Há algumas preocu pações que vêm à tona nessa hora. Para uma mulher que perde sua primeira gravidez, pode surgir uma preocupação se será capaz, algum dia, de ter filhos. Os médicos, norm almen te, são bons ao lidar com tal preocupação, m as a postur a do médico é focada com base em estatísticas e níveis de probabilidad e de alguém com a idade
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e as condições físicas de ter futura gravidez bemsucedida. Embora essa informação possa ser útil para a mulher, também é importante que o médico recon heça que ela sofre u uma per da significativa e não ten te m ascara r ou m inimizar esta perda focando na possibilidade de futuras gestações. As futuras gestações certamente são preocupação da mulher, entretanto muitos médicos, em decorrência do seu próprio desconforto pelo aborto esp ontâneo , pod em focar apena s nessa questão. A autorresponsabilização é outro aspecto primordial dentre as mulheres que sofreram aborto espontân eo. A mulher, geralmente, precisa culpar alguém e muitas vezes o primeiro foco de recriminação direcionase a si mesma, com raiva autodi rigida. Ele foi causado por ter corrido, dançado ou alguma outra atividade física? Atualmente, as mulheres protelam a primeira gravidez, escolhendo antes concentrar se em suas metas profissionais e dei xando a reproduç ão pa ra mais tarde, quando suas carreiras já estão estabilizadas. Perder um bebê, levando em c onta esse co ntexto, pode aumentar o grau de autoculpabilização e o impacto da perda. As mulheres tam bém focam um po uco da culpa em seus maridos . “Se ao meno s meu marido não tivesse sido tão ávido por relações sexuais, isto não teria acontecido”, disse uma paciente logo após abortar. O homem, seguidamente, é o alvo da raiva da esposa. Isso acontece por que a mulher o acusa de não ter os mesmos se ntim entos que ela ou, pelo menos, ela percebe que eles não são os mesmos. Geralmente , nas circunstâncias que cercam o aborto espontâneo, o marido se sente impotente, e na sua necessid ade de se mostr ar forte e ser continente, isso pode ser mal interpretado pela mulher como um não se importar. Nessa sensação de impotência, muitos maridos encontram um aliado no médico, qu e pod e ser um ho me m e que se foca no fato de que o ca sal pode c on ceber e ter outro filho logo. Mesmo que isso possa fazêlo sentirse menos desam parado e pode ser realista dentro da situação, pode não ser o que a mulher quer ouvir, nesse m om ento específico. Nesse caso, assim como em out ras perdas, é muito importante que as pessoas possam conversar aberta e honestamente sobre seus sentimentos. Estudos mostram que ambos, homens e mulheres, sofrem no caso de aborto espontâneo. Em geral, quanto mais longa a gravidez, mais intenso é o luto, especialmente para o pai. O vínculo também é um essencial mediador do luto nesse tipo de perda (Robinson, Baker e Nackerud, 1999). O luto, tanto de homens quanto de mulheres, co stum a se focar no son ho pe rdido de um futu ro desejado. A mulher está mais ligada ao feto, mas a imagem do u ltrassom pode iniciar o vínculo, tanto nos homens quanto nas mulheres (Beutel, Deckardt, von Rad e Weiner, 1995). Pelo fato de que um aborto espontâneo envolve a perda de uma pessoa, é im por tante que o luto seja trabalhado. Há opiniões vari adas se é ou não apr opriado que os pais vejam o feto, como parte do processo de luto. Conversei com diversos pais que pediram para ver o feto e eles afirmaram que foi benéfico. Isso os ajudou a focar na realidade da perda, torn and oo s capaz de seguir em frente e lidar com seus sen timen tos acerca de tal perda. “Isso me ajudo u a ver essa experiência c omo um a mor te”, um a mulhe r comento u, após ter pedido ao médico para ver seu bebê que não nasceu. Ela, então, estava pro nta p ara dizer adeus à criança e mais tarde, ela me co ntou que isto a ajud ou a atravessar o luto.
if Z -R S S -t I c O O f c S
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Como em outra s perdas, existe necessidade crucial de ser capaz de fa lar acerca da perda, mas no caso de abortos espontâneos, assim como nos abortos provocados, amigos e membros da família não sabem da gravidez ou se sentem desconfortáv eis para falar sobre tal experiência. O descon forto deles não ajud a em nad a na resolução do luto dos pais. Se existem outras c rianças na família, pode surgir a questão de como c ontar a elas sobre a morte. De modo geral, é impo rtan te co ntar p ara as crianças maiores sobre a experiência e permitir que falem sobre seus pensamentos e sentimentos em relação à perda, ajud ando as a processar o luto pelo irmão perdi do. Há alguns rituais estabel ecidos para o aborto e spon tâneo que ajudam a torna r a perda mais tangível e facilitar a expressão do luto. Têm algumas coisas que o conselheiro pode encorajar, tais como dar nome ao feto, ter cerimônia em que uma vela é acesa ou uma árvore é plantada, e encontrar modos de colocar, em palavras, esperanças e sonhos acerca da criança, tais como escrever um poema ou um a carta para o bebê (Brier, 1999).
Natimortos Em sua maior parte, o que é verdade para o aborto espon tâneo ta mbém é pertine nte para natimo rtos. Se há um a coisa que sintetize a abordag em que os profissionais da saúde tenh am de adotar com marido e mulher que estão passando p or esse tipo de experiência, é recon hecer qu e os pais sofreram perda real, uma morte. Não te nte minimizar a perda com u m foco otimista no futuro e na possibilidade de outras gestações e outros filhos. Mesmo não sendo incomum que alguns casais queiram logo outra gravidez após ter u m natimorto, é melhor aconselhálos com relação às atitudes precipitadas. vezes, é melhor esperar um pouco até o luto pela criança qu e foi perdid aMuitas ser processado. É fundam ental trab alhar com ambos os parceiros envol vidos na perda. Os pais tam bém precisam enlutarse , e eles o fazem, apesar de co mentári os ocasionais do contrário. Alguns homens choram sozinhos, quando dirigem o carro. Outros visitam o túmulo, sozinhos. Muito embora o papel do pai na sociedade esteja mudando no sentido de ser mais nutritivo e emocionalmente livre, ainda há pressão para que os hom ens sejam fortes e demo nstre m men os emoção em situações de crise (0’Neill, 1998). Estudos mostram que a melhor adaptação a esse tipo de perda dáse quan do ambos os pai s têm estilos de enfren tame nto similares e com unic ação mais aberta (Feely eà Gottlieb, Trabalhe com pais esobre sentimentos em relação perda, em19881989). particular sentimentos de os medo culpa.seus Medos especialm ente significativos caracteri zamse por te mor de futur a gravidez, do impac to da perd a no casam ento e de ser um fraca sso como progenitor . A culpa pode resultar em acusação ou autoacusação. Explore essas tendências e o impacto resultan te delas, sobre a autoestima. Examine, com os pais, suas fantasias so bre a criança qu e perderam. Isso inclui refletir sobre o significado da gravidez. Por exemplo, ela foi planejada e desejada por ambos os pais, ou havia ambivalência acerca da gravidez? Ela foi resultado de terapia de infertilidade ou gravi dez tardia no casamento? S e o bebê estava defor-
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mado, os pa is têm duas pe rdas pa ra processar: a criança que eles acreditavam que tiveram e a criança que eles realmen te perderam. Ajude as famílias a tornar a perda real, enco rajan doos a com partilh ar decisões sobre o destino do corpo, a dar nome ao bebê e a participar em rituais, tais como enterro ou cerimonial. Um conjunto de objetos significativos relacionados com o bebê, tais como fotos do bebê, a certidão de nascimento, um a impressão do pezinho, um a mec ha de cabelo, u ma pulseira da enfermaria e cartões recebi dos dos amigos podem ajudar a tornar a perda real. Use o relatório da necropsia para submeter a causa da morte ao teste de realidade e oferecer uma oportunidade para que os questionamentos sejam resolvidos. Dar sentid o é imp ortan te tarefa do process o do luto (ver tarefa III) e é particularmente significante após a morte de um bebê no nascimento. “Por que isso aconteceu?” é um clamor universal de pais enlutados. Os conselheiros podem ajudar os pais a batalhar po r um a resposta, incluindo a possibilidade de que ta lvez não exista uma resposta. Não desconsidere os irmãos. A morte perinatal pode ser uma perda invisível para as crianças casa. verinuíd o bebê perdido morte menospelos real,pais. um a realidade que ficaem ainda mNão ais dim a se a per datorna não éareconhecida A compreensão da criança sobre a perda será influenciada, claramente, por seu desenvolvimento cognitivo e emocional. Entendimento inadequado sobre a perda, aliado ao pensamento mágico, pode resultar em crença de culpabilidade pessoal pela perda, ou atribuir a responsabilidade pela perda à letalidade dos pais. Esta última pode a um ent ar a ansiedade e vulnerabilidade pessoa l, resultando em preocupação por sua própria segurança e bemestar. Dar apoio a seus outros filhos pode ser difícil para os pais, quando eles estão em seus piores momentos. Um men ino de quatr o anos, cujo irmão na sceu m orto disse pa ra sua mãe: “Não fique triste. Eu sou seu menino vivo” (Valsanen, 1998, p. 170). Reconhecer e tomar conhecimento do sofrimen to da crianç a pode ser um dos mei os mais importantes de dar apoio à cr iança. Escutar e responder perguntas ho nesta me nte são prim ordiais recursos de apoio (Wilson, 2001). Com esse tipo de perda, a família sofre tanto pelo que ela poderia ter tido, qua nto pelo que ela perdeu. A uni dade familiar deve incluir o s avós, que t amb ém tiveram uma perda. Considere encaminhar para grupos de apoio com pais que passaram perdas semelhantes. Se não há nenhum em sua área, você pode ajudar a estabelecer tal grupo. Faça acom pan ham ento s co ntínuo s com o casal e com os membros da família. Nós temos um programa bem desenvolvido no Hospital Geral de Massachuset ts, cujos detalhes sobre esse progr ama po dem ser enco ntr ados em ReillySmorawski, Armstrong e Catlin (2002). Para aqueles que estão faz endo aconselham ento pré natal com um a m ulher que já teve perda per inatal prévia, Peter son (1994) dest aca algumas boas reco mendações para o ac onselhamen to.
Aborto provocado Muitas pessoas ado tam a titude casual em relação à experiência de aborto provocado; por vezes, isso parece cruzar as fronteiras da arrogância. Quando trabalhei em
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um serviço de saúde d a universidade, aconselhei muitas mulheres que tin ham feito abortos, e elas não recon heciam que o luto não resolvido de aborto prévio está por trás do que atualmente as está perturbando. O aborto provocado é uma daquelas perdas inexprimíveis que as pessoas preferem esquecer. A apar ência da experiência após aborto provocado usualmente é de alívio; porém, uma mulher que não processa a perda pode vivenciar o luto em algum a perda su bsequen te. A experiência de Ma ria, uma m ulh er de 27 anos que estava em um grupo de terapia semanal, fornece exemplo desse tipo de luto retardado. Um dia, ela veio triste e aborrecida para o grupo, porque uma amiga e colega de trabalho tinha recémp erdido um b ebê n o sexto mês de grav idez. Ela estava basta nte angustiad a e o grupo se mobilizou pa ra apoiál a. No encontro da sem ana seguinte, ela levantou a m esm a questão, e o grupo, ou tra vez, ofereceu seu apoio. Entretanto, depois dela ter trazido a mesma questão por cinco ou seis semanas, pareciame que ela estava, possi velmente, mais preo cup ada com a perda, do que a própr ia mãe. Seu comp ortam ento pareci a super reativo e min ha intuição era de que poderia haver uma gravidez não lamentada na vida daquela mulher. Quando eu delicamente perguntei, descobri que este era o caso. Muitos anos antes, quando tinha 24 anos de idade, Maria ficou grávida e fez um aborto, tirando, com rapidez, isso de sua cabeça. Em função do relacionam ento casual que ela tinha com o hom em, ela não contou a ele, e em razão de sua formação católica, não contou aos seus pais. Ela achou que o melhor modo de enfrentar, sem qualquer outro suporte emocional, era esquecer aquilo o mais rápido possível. Contudo, ao fazêlo, ela própria bloqueou o processo de luto necessár io. Ela não estava consciente d a necessidad e de fazer o luto pela perda, um a consciência que som ente em ergiu em consequ ência do aborto da amiga. Com ajuda na ter apia de grup o, ela pôd e trabalh ar sua perda como pa rte de sua experiência.
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Um dos caminhos para lidar com a questão do luto relacionado com o aborto provocado é realizar aconselhamento mais completo antes do aborto em si, de forma que a pessoa envolvida possa explorar sentimentos ambivalentes, discutir várias opções e receber apoio emocio nal. A maioria das mulheres que bu sca o abo rto te nde a fazêlo às pressas e, por causa do estigma e da vergonha associados ao aborto, elas podem tomar a decisão sem o suporte emocional dos amigos e da família. O aconselhamento pósaborto pode ser eficaz, mas muitas mulheres não o procuram. O aborto provocado, em nossa sociedade, costuma ser visto como uma perda socialmente negada. Vêlo como uma morte, e assim, apropriado ao luto, pode causar profundos sentim entos de culpa. O luto pode aparecer anos depois, qua ndo a mulh er en trar na men opau sa, ou se ela descobrir que es tá infértil (Joy, 1985). Esse tipo de luto, muitas vezes, se manifesta como raiva ou culpa, o que resulta em depressão autopunitiva. As consequências do aborto provocado, a longo prazo, devem ser uma pa rte do acons elham ento pós aborto (Broen, Moum, Bodtker e Ekeberg, 2004). Speckhard e Rue (1993) pro põem algum as linhas gerais para o aconselh amento pósabo rto. Eles sugerem: Quando um a m ulhe r admite que possa haver algum valo r em discutir s eu(s) aborto (s), é útil pedir que ela relate como ficou grávida, quando, pela primeira vez, sentiu sua
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gravidez (ao contrário de ter confirmação clínic a), como eram seus pen sam en tos sobre o embrião em desenvolvimento, se ela lhe deu nom e ou referiuse a el e com algum tipo de vínculo (p. ex., como “meu bebê”), e como ela chegou à decisão de fazer o aborto. Essa linha de question amen to, geralmente, começa a revel ar o processo de pen sam en to d ual do vínculo e da nega ção do vínculo c om o feto. (p. 23)
É menos provável as adolescentes para aconselhamento aborto, mesmo que elasque tenham dificuldadevenham para obter supo orte emocional. Ospós pais da adolescente comumente estão com raiva dela por ter engravidado e, algumas vezes, os irmãos estão com raiva porque eles a veem como tendo matado seu bebê. Ela, com frequência, não pode recorrer a seus pares, em função do estigma particular ligado à gravidez em idade tão precoce. Em estudo realizado na região de Chicago, Horowitz (1978) descobriu que muitas das adolescentes, das quais abordou, não queriam falar de seus abortos ou sobre seus sentim entos acerca dessa experiência. Um dos meios em que o luto é manejado por algumas adolescen tes é por meio de um a gravidez subsequente. Interpretação co mum de uma gravidez subs equ ente é queconcluiu ela é umque com nto mulheres de atuaçãoengravidaram inconscient e.u No witz (1978) m portame uitas jovens ma entanto, segundaHoro ou terceira vez, conscientemente, como forma de lidar com seus sentimentos em relação ao primeiro aborto. Ap agar da cabeça a experiência do aborto provocado r epresenta minimizar sua impo rtância, mas não acredito que isso possa ser mini mizado e um luto adequado é, definitivamente, necessário.
Luto antecipatório O “lutodo anluto tecipatório” se refere a um luto que ocorre an tes de fato. Eletermo é distinto norm al sentid o pelo sobrevivente, o qual temda osperda discu tido até esse ponto. Muitas mortes acontecem com algum prenuncio e é durante esse período de antecipação que o indivíduo inicia a tarefa do luto e começa a vivenciar as várias respostas do luto. Podem emergir problemas que são específicos dessa situação e que p odem exigir tipos especí ficos de intervençã o. E nquanto a morte rep enti na é excessivamente traumá tica, o luto prolongado pod e produzir ress entimento, que, po r sua vez, pode direcionar à culpa . O termo “luto antecipatório” foi cunhado, há alguns anos, por Lindemann (1944) para denominar a ausência de manifestações claras de luto no momento real em de sobreviventes queemocionais já tinh am vivencia do as fases do lutodepois norm foi al e quedasemorte, livraram suas a marras com o falecido. O termo aprimorado pelo psiquiatra Knight Aldrich em um artigo seminal, intitulado “O luto do pa ciente que está morrendo” (1963). Uma das primeiras questões que vem à mente quando alguém pensa sobre luto antecipatório é: “Ele ajuda no luto pós morte?” Isto é, as pessoas que sofreram período de luto prémorte lidam com seu luto melhor e passam pelo processo por menos tempo do que as que não começaram seu luto antes da morte? Parece haver certa evidência, particularmente a partir dos estudos de Parkes (1975), de que as pessoas que tiveram algum anúncio de morte iminente estavam lidando
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melhor, quan do avaliadas 13 meses ap ós a morte, do qu e aquelas q ue não tiveram aviso anterior. Contudo, nem tod os os estudos apre sentam as mesm as conclusões. Hogan, Morse e Tason (1996) descobriram que o luto antecipatório não ameniza nem encurta o process o de luto. Mas evidências não são tudo. Deve se manter em mente que o comportamento de luto é multideterminado, e como delineado no Capítulo 3, existem muitos mediador es desse comp ortam ento, todo s con tribu indo para seuade fortalecimento resultado. Ter éalgum prévio daantes. mortePorém ea , oportunid par a fazer umeluto pré morte algumanúncio desses determin existem muitos ou tros deter min ante s e é demasiado simplista analisar essa única variável isolada. É importante, de um ponto de vista clínico, para os profissionai s que trabalham com pacientes e fa mílias antes de uma m orte antecipada, ter enten dim ento sobre o luto antecipatório, para ajudar tan to os pacientes, qu anto os mem bros d a família (Rando, 2000). Nesse tipo de situação, o processo de luto começa cedo e envolve as várias tarefas do luto já discutidas. Com relação à tarefa I, há consciên cia e aceitação do fato de que a pessoa morrerá; r conseguinte, em tor no dessa tarefa começa cedo. N o entanto, na po maioria dos casos,oatrabalho co nsciência da inevitabilidade da morte alterna com experiências de negação de que o evento vá mesmo acontecer. De toda s as tarefas do luto, talvez a tarefa I seja mais facilitada por p eríodo de anteci pação, principalmente quan do a pessoa está morrendo de alguma do ença progressiva que lhe cause deterioração. Ver a pesso a definhar traz a realidade e inevitabilidade da morte para mais perto. Tenho, contudo, visto algumas pessoas que mantém a esperança e reforçam a negação, quando confrontadas com evidências visuais extremas. No que concerne à tarefa II, pode haver extensa variedade de emoções associadas com Um a perda antecipada, as quais, muitas vezes associamos comperíodo, o luto é pósmorte. sentimento, frequentemente observado durante esse aum ento na ansiedade. No Ca pítulo 3, examinamos a ansiedad e de separação de onde ela vem e o que significa. Para muitas pessoas, a ansiedade aumenta e se acelera, de pen den do da extensão do período de luto antecipatório e a proxim idade da morte da pessoa. Aldrich (1963) compara isso a um a mãe, que está ins egura acerca de seu filh o ir para a escola pela prim eira vez e que se sente mais nervosa com isso no Dia do Trabalho, do que s entiu no Dia da Independência. Além da questão d a ansiedade de separação, sob essas circunstância s, a ansiedade existencial é exacerbada pelo incremento da consciência da própria morte (Worden, Aoidentificar ver alguémcom se deteriorar durante progressiva, você não pode 1976). evitar se o processo, tendo enfermidade certa consciência de que esse, também, possa ser seu próprio destino. Além disso, assistir seus pais se deteriorarem e declinarem traz à bail a a consciência de que voc ê agora está subindo um degrau geracional e será o próximo a defrontarse com a morte, na ordem natural das coisas. Há um fenômeno interessante que tam bém ocorre na tarefa I II a tarefa da pessoa se acomodar a um mundo em que o falecido não está presente. Quando há algum a antecipaçã o da morte, é comum que os sobreviventes façam um “ensaio de pap el” em suas me ntes, isto é, examinar questões , como: “O que eu farei com as crianças?” “Onde irei morar?” “Como vou me arranjar sem ele?”. Isso é o que
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Janis (1958), em seu estu do de pacie ntes cirúrgicos, chamou "trabalho de pr eocuparse”. Ele descobriu que aqueles que fazem o trabalho de preocuparse antes da cirurgi a apr esen tam melhores resp ostas póscirúrgi cas. Esse tipo de ensaio de função é normal e representa parte impo rtante no enfrentamento global. Entretanto, isso pode ser visto, pelos outros, como um comportamento socialmente inaceitável. As pessoas que falam, com detalhes, o que farão depois da morte, podem ser percebidas como insensíveis, e seus comentários podem parecer prematu ros e de mau gosto. Uma das coisas que o conselheiro po de fazer é ajud ar a interpretar isso, tanto para as pessoas que exibem tal comportamento, quanto para seus amigos e membros da família. Frases ditas por pessoas bem intencionadas , tais como: “Oh, não se preocu pe, ficará tudo bem ” podem interrom per esse importantíssimo processo do trabalho de preocuparse. Uma das dificuldades em período de luto antecipatório muito longo é que a pessoa pode recolherse em ocionalmente muito cedo, muito antes da pessoa morrer, e isso pode tornar o relaciona mento embaraçoso. A mãe ido sa de Michael estava morren do de do ença progres siva. Ele antecip ou a mo rte dela, assim como os outros m embros d a família fizeram, eles expressaram as desp edida s necessárias e fizeram as preparações. Todavia, a mãe viveu por longo tempo, embora em estado seriamente deteriorado. Ele veio para a sessão, um dia, expressando muita agitação e culpa sobre o fato de que ele que ria fazer reservas pa ra levar sua família para as férias de inverno, algo que vinha fazendo todos os anos, na mesma época, porém, ainda assim, ele sentia que não poderia ir em frente e fazer planos, enquanto ela ainda permanecesse viva. Sob essas circunstâncias, Michael desejava muito que ela mor resse, e ele se sentiu m uito culpad o po r ter esses sentimentos. Esta não é um a situação incomum , em par ticular se a pesso a que está morrendo exige muitos cuidados e está em condição seriamente deteriorada. Weisman e Hackett (1961) falam sobre esse afast amento dos mem bros da família e com entam que tais ações, como fechar cortinas, falar em voz baixa e apresentar atitudes anorm ais pod e sugerir, ao paciente, rendiçã o, d esistência e enterro prém orte. O comportamento oposto também pode ocorrer; em vez de moverse em direção a um desapego em ocional, os membr os da famíli a se aproximam dem ais do paciente que está morrendo. Eles se aproximam para prevenir sentimentos de culpa e perda, e em tai s casos, eles podem querer condu zir os cuidados médicos do paciente. Isto é verdadeiro, sobretudo, q uan do alguém está ten tan do lidar com sentimentos ambivale ntes relac ionados com a pessoa que está m orrendo e a culpa que advém desses sentimentos. Essa pessoa pode tornarse excessivamente cuidadora do paciente ou procurar tratamentos não convencionais, e isso pode ser um problem a não só para o paciente, como também , para a equipe médica. Observei uma mulher, cujo marido era paciente do serviço particular do ho spital. Ela queria mantêlo vivo e foi a todos os extremos, até na mais conservadora opinião médica. Aparentemente, p ara os enfermeiros e outras pessoas que cuida vam do paciente, parecia que ela se importava tanto com seu marido que queria mantêlo vivo, contra todas as probabilidades. Mas bastava remover a camada superficial para verificar que essa mulher tinha um relacionamento altamente ambivalente com seu marido e estava expressando sua ambivalência por meio dessa superdedicação.
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O tempo que precede um a morte po de ser usado de mod o benéfi co e ter importante impacto no luto subsequente, se o sobrevivente é encorajado a cuidar de suas questões inacabadas. Os assuntos inacab ados não significam, apenas, tes tamentos e outras questões de bens, mas sim, ser capaz de expressar, tanto sua apreciação qua nto sua decepção, coi sas que precisam ser ditas antes que a pessoa morra. Se o conselheiro pode encorajar os membros da família e os pacientes a estabelecer esse tipo de comunicação, esse período prémorte pode ter efeito muito salutar para todos os envolvidos. Quando essas coisas são expressas, os sobreviventes não tê m de gastar tempo, mais tarde , d uran te o aconselh ame nto do luto, em que eles teriam de lidar com arrependimentos por coisas nunca ditas, quand o tiveram o portu nidad e. Então, se você tem acesso a pacientes e famílias, em situação prévia à morte, os ajude a ver que, emb ora a quela seja um a tragédia pendente, ela também pode ser uma oportunidade para que eles cuidem dos assuntos, com os quais, querem lidar antes que a pessoa morra. Normalmente, as pessoas precisam de encorajamento ou permissão para fazer isso, mas eu penso que é mais fre quente a exceção do que a regra, de qu e eles sigam em frente sem o encorajamento da equipe de cuidadores (Worden, 2000). Até aqui, conside ramos o luto antec ipató rio do sobrevivente . Contudo, as pe ssoas que estão morrendo, também podem vivenciar esse luto antecipatório, embo ra elas possam sentilo de forma um tanto diferente da que os sobrevi ventes experiment am. Os sobreviventes estão perdendo apenas u m ente querido. A pessoa que está morrendo, costu ma ter muitos víncul os em sua pr ópria vida, e assim sen do, perderá muitos entes significativos, todos de uma só vez. A antecipação da perda pode ser esmagadora e, muitas vezes, o paciente se isolará e virará seu rosto para a parede, de modo a enfrentar o impacto disso. Um conselheiro pode ajudar a interpretar esse tipo de comportamento, tanto para o paciente, que pode estar tendo problema s com isso, qua nto para a família e os amigos. Mais uma coisa deve ser considerada, antes que possamos concluir esta seção sobre luto antecipatório. Tratase do uso de grupos de apoio. Existe uma população que tem um momento particularmente difícil com o luto antecipatório e precisa muito de apoio os pais que estão perdendo crianças pequena s em decorrência das doenças terminais. Quando alguém perde u ma criança, há um senso de precocidade a respeito da morte. Não se supõe qu e crianças morrerão antes de seus pais esta não é a ordem natural das coisas. Esta, e uma infinidade de outros tipos de experiências, que geralmente incluem uma longa série de tratamentos médicos, colocam muita pressão sobre os membros da família, não apenas nos pais, mas nas crianças também (Davies, Gudmundsdottir, Worden, Orloff, e Brenner, 2004).disponíveis para Existem grupos de apoio, tais como o “Sumner Acendedores de Velas”, pais, cujos filhos estão muito doentes ou morrendo. Nesses grupos, os pais podem lidar com um pouco de seu luto antecipatório em contexto social. Muitos pais, que participaram desses grupos, referiram ter sido muito útil porque lhes deu a oportunidade de compartilhar seus sentimentos com outros pais, que estavam passando pela mesm a situação. Além disso, permitiu que eles enfrentassem melhor alguns problemas em seus casamentos, bem como algumas dificuldades que estavam apresentando em relação ao manejo dos outros filhos, especialmente o sentim ento mu ito comu m de que estavam negligenc iandoos, em funç ão da aten ção que estavam dand o à criança que estava morrendo.
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A sede de um desses grupos, a “Fundação do Cân cer Infantil Acendedores de Velas”, está localizada na Warner Street 3910, Kensington, MD 20895. Outro grupo de apoio, o “Amigos Compassivos” ajuda as famílias após a morte de um filho. Para informações acerca dessa organização, escreva para: The Compassionate Friends, P. O. Box 3696, Oak Brook, IL. 605223696.
AIDS A primeira edição do Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto apareceu p or volta do período em que a pan dem ia de vírus da imun odeficiência hu mana (FBY human immunodeficiency vírus) /AIDS começou. Nos últimos 25 anos, um número cada vez maior de pessoas se contaminou e morreu pela síndrome da imunodeficiência adquirida. Há, entretanto, duas mu danças principais q ue precisam ser observadas. Primeiro, o vírus HIV agora afeta um segmento mais amplo da sociedade. Nos primeiros anos, era freque nte con siderad a uma doen ça de homossexuais. Agora, um número crescente de mulheres, crianças e minorias co ntraíram o vírus e morreram ou estão vivendo com a doença. Outro grupo afetado é um número aumentado de crianças que têm pais vivendo e morrendo com AIDS (RotheramBorus, Weiss, Alber e Lester, 2005). Aronson (1995) apresenta um programa de base escolar eficaz, para tais crianças. Uma segunda mudança são as novas drogas e combinações de drogas que começa ram a aparecer na década de 1990 e têm permitido que as pessoas que têm a infecção do HIV e AIDS vivam mais tempo. A AIDS se tornou mais umadoença crônica. Isso tem sido uma faca de dois gumes (Demmer, 2000). Quando a AIDS represent ava um a trajetóri a terminal com peq uena esperança de remi ssão, muitos pacientes podiam planejar sua deterioração e declínio. Agora, remissões prolongadas, com frequência, oferec em espera nça para aqueles co ntam inado s e seus entes queridos, mas o curso menos previsível da doença pode apresentar problemas em si, por exemplo: “Eu retorno ao trabalho ou permaneço como incapacitado?”, “Vou conseguir viver até a cura ser encontrada?”. Para muitos, se não a maioria, a espada de Dâmocles eventualmente cai, deixando novo círculo de enlutados alegres, pelo tempo adicional a eles oferecido, mas ad icionando à sua dor, esperanças, even tualmente frustradas. viradaem dodecorrência século, estimadamente milhãocom de pessoas nos delas Estados Na Unidos, das doenças meio associadas a AIDS.morreu Cada uma fez com que família e amigos se confronta ssem co m as consequ ências particulares deste tipo de perda. Os sobreviventes dos que morrem po r AIDS constitu em um a população de enlutados que se defrontam com desafios muito específicos. O fato de que a síndrome é causad a por um vírus infeccioso, que atu almente inexiste cura, que carrega um estigma soc ial, e que freq uentemente provoca doenç a prolongada, pode influenciar o comportamento de luto daqueles que sofreram tal perda. Vamos examinar algumas características associadas com a AIDS, que podem afetar o processo de luto.
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Contágio Uma vez que a AIDS é transmitida por meio de fluidos corporais, os parceiros sexuais do falec ido po dem ficar receosos acerca de sua p róp ria saúde. Sintomas físicos, habitua lme nte considerado s como p arte no rmal do processo de luto, tais como fadiga, insônia e dor es de cabeça , po dem ser interp retado s como s intomas associados com as d oenç as vincu ladas à AIDS. O conselheir o pre cisa o rien tar os sobreviventes sobre esses aspectos físicos do luto, de forma que não sejam confundid os com AIDS, para que a ansied ade, ligada a esses sintomas, p ossa diminuir. Quando o sobrevivente é HIVpositivo, o sentimento de vulnerabilidade e o medo de desenvolver a AIDS podem levar os sobreviventes a sentir raiva da pessoa morta. Um sobrevivente disse: “Eu me sinto como uma bomba ambulante”. Parte dessa vulnerabilidade é real e não neurótica. As pesquisas começaram a investigar como o estresse do luto pode afetar o sistema imunológico do sobrevivente, que já pode estar comprometido pelo vírus (Kemeny,Weiner, Taylor, Schneider, Visscher e Fahey, 1994). Outro asp ecto associado c om o fator de contágio é a cul pa. Alguns sobreviven tes se sentem culpados por ter transmitido o vírus para seus parceiros ou por ter participado de atividades ou de um estilo de vida que aumentou a possibilidade de transmissão. Esse s sentim entos de culpa precisam ser abordad os e avaliados. Os fatores de contágio tam bém pod em exercer papel significan te quan do o sobrevivente começa a esta belecer um novo relacionamento. Algumas pessoas rejeitam relacionamentos com indivíduos, cujos parceiros sucumbiram às doenças relacionadas com a AIDS, en quanto em outros casos, os sobreviventes, por si próprios, podem ter dúvidas a respeito de formar novos relacionamentos.
Estigma Uma morte relacionad a com a AIDS pode ser uma daquelas perdas socialmente inexprimíveis, já discutidas. Em função desse estigma, que muitas vezes é maior do que nas mortes por suicídio (Houck, 2007), alguns sobreviventes temem ser rejeitados e duram ente julgad os, se a causa da mo rte se tor na r conhecida. Então, eles pode m mentir e atribuir a mort e ao câncer ou a alguma outra coi sa, que não a AIDS. Isso pode tirálos do “gancho da AIDS”, mas ativa outro tipo de ferramenta emocional, na forma de medo da descoberta, raiva e culpa a respeito do que bzeram. Ajudar os sobreviventes a lidar com a realidade do estigma e auxiliálos a encontrar formas apropriadas de compartilhar as circunstâncias da perda, pode ajudar a atenua r esses sentimentos de ansiedade e medo.
Falta de suporte social Por causa do estigm a da AIDS, e porque em n ossa sociedad e o paren tesc o legitima o luto, muitos sobreviventes, que tinham um relacionamento não convencional com o falecido, têm dificuldade de ob ter a com preensão e o apoio que precisam, após a morte. Temse demonstrado que o apoio social reduz a depressão após
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morte relacionada com a AIDS (Ingram, Jones e Smith, 2001). Amãe de um de meus clientes, que não sabia do re lacionam ento de seu filho com seu aman te, disse após a morte, “Por que você está tão triste? Ele era só seu colega de quarto”. Se um relacionam ento n ão é socialmente sancionado, é menos provável que seja reconhecido como algo importante pelos outros, ou pela lei. A família pode excluir o parceiro e os amigos do falecido da participação no planejam ento e nas atividades fúnebres. As outras pessoas significativas na vida do falecido tam bém podem ser impedidas de herdar pr opried ades ou outros benefícios estabelecidos pel a justiça. Folta e Deck (1976) fazem um comentári o relevante so bre luto e rela cion amentos não convencionais: Embora todos os estudos nos digam que o l uto é um fenôm eno norm al, que a inten sidade corresponde à proximidade da rel ação com a pessoa morta, eles não levam em conta a amizade. A premissa subjacente é que a “proximidade da relação” só existe entre cônjuges e/ o u familiares diret os, (p. 239)
Um grupo que seguid amente ba te forte c ontra o estigma associado com a AIDS são aquelas famílias que ficam sabendo da doença de seu filho e de seu estilo de vida ao mesm o tempo. Em decorrência do m edo do estigma, tais fa mílias podem sofrer alienação grave d o membro doe nte da família. Uma família, do meio oeste, soube do estilo de vida e da do ença de seu filho ao mesm o tempo , muito próxim o de sua morte. Eles voltaram para casa e contaram aos amigos que o filho deles tinh a morrido em um acidente de carro, temen do que os outros os rejei tassem. A dissimulação con tinuo u por m uitos meses, até que conflit os internos os levaram a revelar para os amigos a verdade sobre a mo rte dele. Para grande surpre sa deles, em vez de serem rejeita dos, esses pai s foram abr açados por amigos e me mbr os de sua igreja. Grupos para familiares e amigos de pacientes com AIDS podem ser excelente recurso de apoio emocional antes e depois da morte (Monahan, 1994; Sikkema, Hansen e Ghebremichael, 2006).
Mortes prematuras Muitos daqueles que sucumbiram a doenças relacionadas com a AIDS são jovens, entre 20 e 35 anos. Suas mortes evocam as reações que qualquer morte prematura provoca, quando os pais sobrevivem a seus filhos. Entre amigos e contemporâneos, pode haver aumento de consciência da mortalidade da pessoa e sua ansiedade concomitante (Worden, 1976). Muitos sobreviventes são confrontados com essas questões em uma idade em que as pessoas, geralmente, não se deparam com a mortalidade.
Perdas múltiplas Na comunidade gay, muitas pessoas perderam inúmeros amigos e outras pes soas significativas, por AIDS. Como observado anteriormente, as perdas múltiplas
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múltiplas pod em levar a uma sobreca rga de lut o e podem interrom per o proces so de luto ou se manifestar n a forma de vári os sinto mas psicossomáticos. Um estudo feito em Nova York revelou que muitos sintoma s de estresse variavam, dependendo do núm ero de amigos que o en lutado tinha perd ido p or AIDS, e isso era especialmente verdadeiro pa ra hom ens soropositivos (Martin e Dean, 1993). Estudos mais recentes n a Califórnia revelaram pouc a relação entre o núm ero de perdas e a frequência de sintomas depressivos, sugerindo que a morte de amigos e amantes pode ter se tornado quase “norm al” na comunidade homossexual (Cherney e etal., Verhey, 1996; Folkman, Chesney, Collette, Boccellari e Cooke, 1996; Summers 1995). Contudo, as perdas múltiplas são associadas com os sinto mas de luto, tais como preocupação com o falecido e comportamento de procura (Neugebauer, Rabkin, Williams, Remien, Goetz e Gorman, 1992). As pessoas que fornecem serviços ao luto precisam estar cientes dessa associaçã o e tent ar aju dar àqueles com perdas múltiplas. As perdas múlti plas, que pod em conduzir a um luto inten so, tam bém p odem deixar a pess oa com a sensação de ser u m sobrevivent e repetido. É p ossível haver
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culpa po r sobreviver após sobrevivência a qualqque uerse catástrofe e a sobrevi culpa dosobrevivente tambémlogo pode ser aencontrada naqueles veem como ventes repetidos (Blechner, 1993; Boykin, 1991). Quando se faz o luto por múltiplas perdas, a pessoa não consegue saber ao certo po r quem ela está sof rendo. Todas as perdas te ndem a se misturar. Por vezes, um a perda recente pode acionar sentim entos associa dos com a perda anterior e mais significativa. O conselheiro precisa ser flexível com o cliente, cujo foco do luto se alterna entre perdas anteriores e atuais (Nord, 1996). Os indivíduos que vivenciam perdas múltiplas pod em hesitar em compartilhar seus sentimentos e se sentirem isolados porque eles percebem que a comunidade, de modo geral, não saber de seus sentimentos. grupos de apoiodepodem sercom especialmente úteisquer nesses casos. Alguns podem nãoOsquerer participar grupos, receio de que alguns membros morram durante sua participação no grup o. O impacto das perdas múltipla s tam bém pode ser um problema p ara aqueles cuidadores que estão trabalhando com grandes grupos de pacientes com AIDS. Um conselheiro, que trabalhava com pacientes com AIDS em São Francisco, comentou: “Eu cheguei a um ponto de saturação da min ha vida pessoal e profissional, em que não cabia mais n enhum a morte”. As mortes cumulativas tê m efeito (Bell, 1988). Aqueles que cuidam de pessoas com AIDS precisam ser capazes de liberar seu luto e pesar, além de ficar conectados com atividades de afirmação da vida, para evitar burnout (Bennett, Kelaher e Ross, 1994).
Doença prolongada e desfiguração O vírus HIV com promete o sistema imunológico, de form a que várias infecçõe s opo rtun istas po dem invadir o corpo. Muitas dessas infecções acarre tam prog ressiva deterioração física e mental. As pessoas com doenças relacionadas com a AIDS muitas vezes vivenciam perd a de suas capacid ades físicas e menta is. Anteriorm ente jov ens e atraent es, eles podem passar a ter a ap arência de vít imas de
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campo de concentração. Por causa dessa deterioração, algumas pessoas acham difícil ficar perto das pess oas c om AIDS, cuja do ença está prog redin do. Trabalhei com alguns poucos sobreviventes que sentiam intensa culpa após uma perda, porque eles não estavam presentes quando a pessoa estava morrendo. Outros, que estão presentes durante o processo do morrer, acham difícil abandonar as memórias de um amigo ou membro da família em condição tão debilitada. A compreensão de que tal fenômeno é normal e de que eles gradualmente serão capaze s de recaptur ar um conjunto de memórias mais equilibra do, pode ser útil.
Complicações neurológicas Outras cara cterísticas d a AIDS, que a fetam a perda, são as complicações n eurológicas, frequentemente causadas pela doença. Vários estudos revelaram que as necro psias mostra m que até 80% dos pacien tes com AIDS sofreram algum tipo de dano no s istema nervoso central . Algumas vezes, os danos o casionam mud ança s sutis no comportamento, porém, com maior frequência, podese observar um nível aumentado de prejuízo, dependendo da área do cérebro que está sendo atacada pelo vírus. Essas deteriorações da função mental podem ser parecidas com os prejuízos sofridos por pacientes com mal de Alzheimer. Na medida em que a dem ência progride, a fa mília e os amigos começam a perder a pessoa que eles um dia conh eceram e essas perdas, com o no caso do mal de Alzheimer, pode m precipitar resposta de luto antecipado (McKeough, 1995). Neste momento, parece que o vírus da AIDS continuará a afetar um segmento mais amplo da sociedade, e aqueles que trabalham com questões de luto podem esperar depararse com mais lutos relacionados com a AIDS nos próximos anos.
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CAPÍTULO
Luto e Sistema Familiar Até este ponto, nosso foco principal tem sido as reações individuais do luto e como elas associamse com o relacionamento com a pessoa falecida. Porém, as perdas mais significativas ocorrem den tro do contexto de um a unidad e familiar e é impor tante consider ar o impacto da morte no sistem a familiar inteiro. A maioria das família s funciona d entro de algum tipo de equilíbrio homeo stático e a pe rda de u ma pessoa significativa no grupo familiar pode d esequilib rar essa homeostase, causandolhes s entimen to de sofriment o e, por conseguinte, a busca de ajuda. Murray Bowen (1978), um terapeuta de família muito conhecido, refere que o conhecimento da configuração total da família, da posição funcional da pessoa morta na família e o nível geral de adaptação à vida são significantes para qua lquer um q ue tente ajud ar uma família, antes, d uran te ou após um a morte. Foram identificados alguns fatores específicos que afetam o processo de luto e influen ciam o grau de pertur baçã o da família. Estes incluem os estágios do ciclo de vida da família, papéis executados pelo falecido, poder, afeto, padrões de comunicação e fatores socioculturais (Davies, Spinetta, Martinson, &Kulenkamp, 1986; Vess, Moreland, & Schwebel, 19851986; Walsh&McGoldrick, 1991). Minha intenção aqui é discutir como a dinâmica familiar pode dificultar o proce sso ad equado do luto. Este cap ítulo não p reten de ser um tra tado sobre terapia de fam ília. Partirei do princípio que o lei tor tem algum enten dim ento e experiênci a da prática desse tipo de terapia. Para aquel es menos familiarizados com essa área e que querem ter panorama geral, sugiro o livro Manual de Terapia Familiar Clínica, de J. L. Lebow (2005). Abordagem de terapia de família para ser usada com famílias enlutadas pode ser encontrada em Terapia do Luto Focada na Família, de Kis sane e Bloch (2002).
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O conceito de terapia familiar baseiase na crença de que a família é uma unidade interacional em que os todos os membros influenciam um ao outro. Dessa forma, não é suficiente tra tar ca da indivíduo e m relação ao falecido e lidar com seu luto, sem relacionálo com a rede total da família. As características individuais dos membros da família ajudam a determinar o caráter do sistema familiar, porém esse sistema é mais do que a soma de suas características individuais. As reações de luto de u ma família merec em ser avaliadas à part e das reações dos membros individualmente (Rosen, 1990). Uma das razões pelas quais é necessário examinar o luto da família, tanto quanto o luto individual, é o impacto dos mitos familiares. Esses mitos fun cion am de mod o semelhante aos das defesas do indivíduo e eles dão definição e identid ade ao grupo familiar. Além disso, cada mudança que acontece após a morte de um membro da família é simbólica da morte da família em si, fazendo com que a primeira tarefa a ser realizada seja o estab eleci mento de um a nova família, a parti r da an tiga (Greaves, 1983). As famílias variam em sua ha bilida de de expressar e tolerar s entim entos . Se a expressão aberta dos sentimentos não é tolerada, isso pode conduzir aos vários tipos de co mp ortam ento s de atuação, que servem como equivalentes do luto. As famílias que e nfren tam mais eficazmente são abertas nas suas conversações acer ca da pessoa morta, enquanto as famílias fechadas, não só carecem dessa liberdade como também dão desculpas e fazem comentários que permitem e encorajam os outros membros da família a permanecerem quietos. As famílias funcionais têm maior probabilidade de processar os sentimentos sobre a morte, incluindo o reconhecimento e a aceitação dos sentimentos de vulnerabilidade (Davies et ai, 1986). Impor tante razão pa ra examinar a abordagem dos sistemas famil iares é que o luto não resolvido, não apenas serve como um fatorchave na patologia de uma família, mas também contribui para relacionamentos patológicos ao longo das gerações (Gajdos, 2002). Walsh e McGoldrick (1991) postulam que o luto adiado, na família de srcem, im pede o indivíduo de vivenciar perd a emoci onal e a separação, d entro do núcleo familiar atual. Re illy (1978), que exam inou esse fenô meno na relação com o abuso de drogas, acredita que os pais de jovens abusadores de drogas nun ca fizera m o luto complet o, nem resolvera m seus víncul os am bivalentes com seus próprio s pais. Assim, eles tend em a projetar seus conflitos em torno das perdas e abando nos em suas famíli as do presente. Para av aliar o impacto dos conflitos intergeracio nais, Bowen (1978) encoraja os consel heiros a fazer um vas to histórico da família, que deve abranger, pelo menos, du as gerações como par te do procedimento de triagem. Na avaliação do luto e dos sistemas familiares, pelo menos três áreas principais precisam ser consideradas. A primeira é a posição funcional ou o papel que a pe ssoa que morreu tinha na família. Há vários papéis exercidos pelos membros da família, tais como o doente, o at ribu idor de valores, o bode expiatório, o proved or e o chefe do clã. Na me dida em qu e a pesso a falecida tinha um a posição funcional significativa, sua morte criará uma perturbação correspondente no equilíbrio funcional. Bowen (1978) consid era a unid ade familiar como ten do estase e calma, quando cada membro está funcionando com razoável eficiência. Entretanto, o acréscimo ou a perda de um membro na família pode resultar em desequilíbrio.
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Com a morte, a família pode ser privada de pape l relevante e, assim, busc ar outro mem bro p ara pre encher o pape l que ficou vago. As crianças desempenham papéis fundamentais na família e suas mortes perturbam o equilíbrio da família. Atendi um adolescente, o mais jovem de três filhos, antes que ele morresse de leucemia. Ele tinha necessitado de numerosas hospitalizações e cuidados su bsequen tes. Seu irmão mais velh o estava ressentido com e após morte, não seus paisEle desmancharem o quarto dele, nem ele, guardar ou sua desfazerse de deixava seus pertences. ficava muito zangado quan do isso era mencionado pela família, porque fazer isso significaria que ele teria de enca rar o caráte r definitivo da perd a e sua ambivalência não resolvida em rel ação ao irmão. A mãe sofria porque tinha um relacionamento extremamente próximo com o filho que morreu. Em inversão de dependência, ela apoiavase nele para reforçar sua frágil autoestima, depositandolhe um papel, que teria sido mais apropriado para seu marido. O marido, que nu nca tin ha dado muita atenção à sua mulher, deulhe aind a menos atenção após a morte, recusandose a falar sobre seus sentimentos. Ele passava períodos, cada era vezamais fora estar de casa. do meio, umaindividual, garota que morava fora de casa, únicalongos, que parecia bem.AOfilha aconselhamento para os membros dessa família, poderia ter sido feito com certo sucesso, mas tenho uma crença de que três ou quatro conselheiros individuais não seriam tão eficazes, quanto uma terapia de família, na qual esses vários conflitos poderiam ser trabalhados, dentro do limite de cada um. Na verdade, o psiquiatra Norman Paul (1986) acredita que o trabalho de luto, restrito a um indivíduo e o terapeuta, pode enfraquecer as possibilidades relacionais para o indivíduo e sua família. A morte de qualquer progenitor, quando a família é jovem, pode ter efeitos a longo prazo. “Isso não só pert urba o equilíbrio emocional, como tam bém remove amais função de arrimo (Bowen, da família ou ap.mãe, m omento em que essas funções são as importantes” 1978, 328).em Outra morte significante com ramificações generalizadas é a morte de um patriarca chefe do clã, que vem servindo à função de tomada de decisões nos assunto s da família, por longo tempo. Uma mulhe r tinha um avô que co mandava a família com pun ho de ferro. Dois anos após sua morte, os pais dela tinha m se divorciado, o negócio da família ruiu e os mem bros da fam ília tinh am se espalhado po r diferentes partes do país. Contudo, é importante se dar conta que muitas pessoas desempenham apenas papéis periféricos nos assuntos da família. Podese considerar essa pessoa como, de certa forma, neutra; dessa forma, a morte d essas figuras mais neu tras é menos provável que afete o funcionamento atual ou futuro ília, exatame com a mesma intensidade. integração emocional Uma segunda áreadaa fam ser avaliada é a nte da família. Uma família bem integrada será mais capaz de ajudar u m ao outro a lidar com a morte, com pouca ajuda externa, mesmo que seja a de um membro significativo da família. Uma família meno s integrad a pode apresen tar reações mínimas de luto na hora de uma morte, porém os mem bros p odem reagir mais tarde com vários sintomas físicos ou emocionais, ou com algum tipo de comportamento social desviante. É importante que o conselheiro ente nda isso, porque m eram ente fazer a família expressar sentim entos ap ós um a morte, não aum enta, necessa riamente, o nível de integração emocional (McBride & Simms, 2001).
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Já que a expressão afetiva é tão relevante no p rocesso de luto, um a terceira área a ser avaliada é como asfamílias facilitam ou dificultam a expressão emocional. Para investigar isso, é preciso en tender o valor que as famílias atrib uem às emoções e os tipos de padrões de comunicação que dão permissão à pessoa para expressar sen timentos ou não. Davies e associados (1986) descob riram que em algumas famílias men os funcionais, a tristeza é equipar ada à loucura, um sentime nto que é man ifestado em comentár ios, como: “Já vi lágrimas dem ais”. Eles tam bém desco briram que em famílias mais funcion ais, o pai era capaz de expressar seu lut o abe rtam ente, em vez de esconder seus sentimentos ou enaltecer seu filho por ele não ter chorado no funeral . Este último tipo de co mportam ento reforça a rigidez do papel de gênero e é característico de famíl ias menos funcionais. Uma vez que uma mo rte pode desencadear sentimentos variados e intensos, é essencial que exista um contexto no qual esses sentim entos possa m ser vivenciados, identificados e lev ados à sua resolução. As famílias que conspiram para m ante r os sentimen tos sob co ntrole ou a distância podem, em última análise, impedir que o indivíduo tenha resolução adequada do seu luto (Traylor, Hayslip, Kaminski, &York, 2003). Por exemplo, Karen era a mais jovem de cinco filhos quando seu pai, um alcoo lista irresponsável, foi encontrado morto em um hotel local. Como ele foi um estorvo para a família por m uito tempo, esta op tou pel a cremação imedia ta e suas cinzas foram eliminadas, sem a realização de nenhuma cerimônia. Karen queria providenciar algum tipo de homenagem para seu pai, mas ninguém da família concordo u com ela, e sendo a mais nova, ela tinha po uca influência. Ela pen sou que aquela era u ma “forma miserável de mor rer” e não conseguiu se desap egar de seu pai. Ela o mantinha por meio de um tipo de identificação patológica que se desenvolveu ao longo dos anos e sua família dizia, com frequência: “Você é exatamente como seu pai”. Quando adulta jovem, Karen desenvolveu um sério proble ma com a bebida, qu e acab ou sendo relacionado, em parte, com essa iden tificação patoló gica com seu pai. Por interm édio da terap ia do luto, ela pôde identificar a conexão, dizer um adeus final a seu pai, lidar com os outros m embros da família a respeito da morte dele e, com o tempo, resolver seu problem a com o álcool. Essa família, provavelmente não teria pe rcebido a necessidade de um a terapia de família, acreditando, ou querendo acreditar, que a morte do pai tinha tido pouco impacto neles ou no sistema familiar. Todavia, esse caso também dem onstra porque aqueles que têm acesso às famílias, após uma morte, devem ser cautelosos ao avaliar fantasias e sentimentos de todos os membros da família, inclu indo os mais jovens. Como nas tarefas do luto, delineadas no Capítulo 2, existem tarefas essenciais para as famílias se adaptarem à perda: deve haver um reconhecimento da perda e o conhecimento da singularidade das experiências de luto de cada membro da família (famílias saudáveis conseguem definir essas diferenças como forças); a família deve se reorganizar, redistribuir os papéis para outros membros da família ou abandonálos, reduzindo, assim, a sensação de caos; e os membros da família devem reinvestir nessa “nova” família, ao mesm o tem po em que m antém conexão com a pessoa falecida (McBride &Simms, 2001;Walsh &McGoldrick, 1991). A comunicação aberta e honesta, aliada aos rituais e às cerimônias apropriados, pode auxiliar a família a realizar cada uma dessas tarefas (Gilbert, 1996; Rotter, 2000).
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Uma tarefa adicional para a fam ília, com b ase no destacad o tra balho de Janice Nadeau é a busca de sentido. Os indivíduos, na família, têm crenças e entend im entos singul ares sobre a perda. Co mpartilhamen to dessa consciência indivi dual com os outros mem bros ajuda a família, como um a unidade, a desenvolver o seu próprio sentido. O modo como um a família constrói a perd a de uns de seus memb ros in fluencia, enormemente, como eles vivem o processo do luto. Uma família que com pree nde a mort e de um mem bro como o alívio de um a dor, há muito esperado, provavelmente sofrerá diferente da família que constrói uma morte como algo que deveria ter sido prevenido (Nadeau, 1998, 2001). As pesquisas têm dem onst rado que as fa mílias que enfren tam m elhor o luto, causado p ela morte de um membro, são mais coes as; são mais capazes de tolerar diferenças individuais entre os membros; tem comunicação mais aberta, incluindo maior comp artilham ento em ocional a berto; encontr am mais apoio, tanto interno, quanto externo; e lidam mais ativamente com os problemas (Greeff & Human, 2004; Kissane, McKenzie, McKenzie, Forbes, 0 ’Neill, & Bloch, 2003; Worden, 1996). Nem todas essas características podem ser influenciadas pela intervenção na família, mas muitas podem. Kissane e Bloch (2002) mostraram a eficácia das intervençõe s sobre o luto na fam ília, dirigidas para u m su bcon junto de famílias, identificadas po r proced ime nto s de triagem.
Morte de uma criança Uma perd a mu ito difícil, qu e impinge pesa dam ente no eq uilíbr io da família e, muitas vezes, pode provocar reações de luto complicado, é a morte de uma criança. Os irmãos sobreviventes, quase sempre, se tornam o foco de manobras
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inconsc ientes concebidas p ara aliviar os sentimen tos de culpa experimentado s pelos pais e que são usadas como forma de controlar o destino. Uma das posições mais difíceis em que os pais colocam os irmão s sobreviv entes é aque la de su bstitut o da cria nça perdida. Isso, com frequência, envolve a atribuição de qua lidades da crianç a falecida à cria nça sobrevivente. Em a lguns casos, is so pode até resu ltar que uma criança nascida posteriormente leve o mesmo nome ou nome sem elha nte d a criança falec ida. Davies etal. (1986) descobriram que as famílias saudáveis eram capazes de aceitar a perd a de um a criança sem esperar que ou tras crianças p reench essem o espaço v azio. A habilidad e dos pais par a ajud ar os irmãos a se comunicarem dentro da unidade familiar e a oportunidade de expressar sentim entos diretamente resultam em negociação saudável das tarefas do luto (Schumacher, 1984). Algumas famílias lidam com seus sentimentos em relação à morte de uma criança supr imind o os fatos que cercam a perda, de forma que as crianças nascidas após a mo rte podem nun ca saber nad a sobre seus antece ssores e , em algu ns casos, nem me smo saber que existi ram quaisqu er antecessores. Ist o acontec eu a Judy. O primeiro filho de seus pais era um me nino, que morre u na prime ira infân cia. Eles, subsequentemente, tiveram outra filha, uma menina, e então uma terceira filha, Judy, que, supo stamente, era para ser a subs tituta daq uele filho morto. Isso nunca foi verbalizado de forma direta e, é óbvio, não comunicado a ela.
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Mas com o passar dos anos, embora os pais não falassem sobre o irmão morto, uma consciência sobre el e sempre esteve presen te no fu ndo da m ente dela. Subconscientemente, ela tentava com pens ar por to das as coisas que ele podia ter sid o, se engajando em muitas atividad es, interesses e hobbies “masculinos”. Porém, transcorridos vários anos, quando sua mãe estava deitada, morrendo de câncer, Judy insistiu que seus pais falassem sobre o irmão morto suas decepções em a ele sobre as expectativas empais relação a ela. Esta nãoseus foi des umaapo coisa fácilrelação para ela, mase ela persistiu até que seus pud essem admitir ntamentos e expectativas. Mesmo que isso te nha exigido grande esforço e ela tenha encontrado considerável resistênci a, sentiu que aquilo foi importante para clarear as coisas, antes da morte de sua mãe. Felizmente, ela foi bemsucedida nesse esforço e, assim, foi capaz de tra nspor esse legado e começ ar a ser mais ela mesma. É comu m que os irmãos de um a criança perdid a sejam negligenciados du ran te o tempo logo após a morte (Worden, Davies, & McCown, 2000). Algumas vezes, se presume que as crianças simplesmente são muito novas para compreender a perda ou que elas precisam de proteção contra o que é percebido como situação mórbida. frequen temente, as crianças não recebem a atenção que precisam, pois seus Mais principais cuidadores estão em estado de trauma e simplesmente não estão em condições de oferecer ajuda. Nesse momento é que as redes de apoio podem ser úteis para aliviar um pouco das reações e dos sentimentos comuns que uma criança tem quando um irmão morre (Worden, Davies, & McCown, 2000). As crianças passam pela difícil missão de tentar selecionar o que dizer aos amigos e como lidar com o desconforto das outras pessoas, em relação à morte. Muitas vezes, como resultado desse desconforto, elas têm medo de brin car ou ficar alegres, porque não querem que os outros pensem que elas não se importaram com a perda do irmão (Schumacher, 1984). ausênciapara de comunicação as crianças suas própriasNarespostas as perguntas aberta que, eme honesta, geral, estão além da buscam sua habilidade de entender. É particularmente importante que os pais dissipem os pensamentos mágicos e errôneos em relação à morte, de forma a estabelecer liga ção emocional entre os irmãos remanescentes e os pais. Este é um momento crucial que pode afetar o desenvolvimento da personalidade e sua habilidade de formar e manter relacionamentos futuros (Schumacher, 1984). A experiência dos pais enlutados é crucial na perda de uma criança e de seu impacto na família. Perder uma criança de qualquer idade pode ser uma das perdas mais devastadoras da vida e seu impacto permanece por muitos anos. Sanders (1979) identificou em seu estudo clássico, e recentemente, na Austrália, Middleton, Raphael, isso Burnett e Martinek (1998) replicaram seus achados. Os laços paren tais são fortes. Eles refletem aspecto s da p erson alidad e dos pais, tanto quanto dimensões históric as e sociais. Klass e Marwit (19881989) abordam: A crian ça repres enta, para os pais, tan to o melh or qua nto o pior de si mesm os. As dificuldades e as ambivalências na vida dos pais são manifestadas nos laços com a criança . A criança nasce em um mu ndo de esperanças e expect ativas, em um mu ndo de víncu los psi cológi cos compl exos, em u m m und o que te m u ma histór ia. O víncul o paisfilho também pode ser uma recapitulação do vínculo en tre os pais e os pais dos
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pais, de form a qu e a crian ça p ode ser perceb id a como alguém qu e ena ltece ou julg a os próp rios pais. Desde o dia em qu e o filho nasce, essas espe ranç as e expectativas, vínculos e história se desen rola m na relação dos pais co m o filh o. (p. 33)
Os amigos e a família podem não saber como responder a tal perda e como oferecer apoio. Isso pode ser especialmente verdadeiro quando se passou mais temp o desde a perda. Tra balhei com várias mães enlutadas, cujos amigos co mentaram que elas deveríam estar superando a perda, já que transcorreu um ano desde a mo rte d a criança. Os mediadores de luto discutidos no Capítulo 3 afetam a experiência desse tipo de perda. T ais mortes, m uitas vezes, são rep entinas e precoces os pais supostamente não deveríam viver mais que seus filhos. Muitas crianças morrem em acidentes, o que aum enta o desafio para o senso de com petên cia dos pa is, já que parte do papel parental é man ter a criança em segurança. Isso também pode acarretar fortes sentimentos de culpa (Davies, Gudmundsdottir, Worden, Orloff, Sumner, & Brenner, 2004). A culpa pode ter múltiplas fontes. Miles e Demi (19911992) descreveram cinco tipos de culpa que os pais enlutados podem vivenciar. A primeira é a culpa cultural. A sociedade espera que os pais sejam guardiões de seus filhos e tomem conta deles. A morte de uma criança é afronta a essa expectativa social e pode levar a tal tipo de culpa. A culpa causai é o segun do tipo. Se o progenitor foi respo nsável pela morte da criança, por meio de alguma negligência real ou percebida, o progenitor pode sentir culpa causai. A culpa causai também pode ser uma parte da experiência dos pais, quando a morte se dá em decorrência de um distúrbio herdad o. A culpa moral é caracterizada p elos sentim entos dos pais de que a morte da criança foi em função de alguma infração moral em s uas experiências de vida presentes ou passadas. Há um a variedade de tais infrações presumidas. Uma, frequentemente visível, é a culpa residual por gravidez interrompida: “Como eu decidi interrom per um a gravidez, agora estou sendo pu nid a por esse ato, pe rde ndo meu filho”. A culpa por sobreviver também pode ser encontrada dentre pais enlutados: “Por que m eu filho mo rreu e eu ain da estou vivo?”. A culpa por sobre viver é mais recorre nte qu and o os pais e a criança estavam envolvidos no mesm o acidente e os pais sobrevivem, enq uanto a criança, não. Por fim, há a culpa p or se recuperar.Alguns pais se sen tem cu lpados q uand o pass am po r seu luto e querem con tinu ar com suas vidas. Eles acreditam que essa recuperação, de alguma forma , deso nra a mem ória de seu filh o morto e que a sociedade p ode julgálos negativamente . Um pai referiu: “Abandonar a m inh a culp a significa desistir de um a forma que posso estar vinculado com meu filho” (Brice, 1991, p. 6). Pais e mães enlutados, seguidamente, têm a necessidade de responsabilizar alguém, pela morte de seu filho e buscar reparação. Isso é especialmente verdadeiro com pais enlutados. Essa necessidade é forte quando a criança morre em um acidente ou por suicídio ou homicídio. Entretanto, a mesma raiva pode ser enco ntra da q uan do a criança morre de causas naturais. Al gumas vezes, essa ne cessidade de acusar é direcionada a um cônjuge ou outro membro da família e coloca pressão sobre o sistema familiar. Também é possível que um membro da família, como uma criança, tornese um bode expiatório, depois de uma morte.
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Os conselhei ros precisam estar cientes dessa dinâm ica e ajudar a famíl ia a enco ntrar o lugar mais apropriado para alocar suas raivas e suas culpas (Drenovsky, 1994). Ambos os pais sofreram um a perda, mas a experiência de luto pode ser distinta para cada um deles, devido a seus diferent es relacionam entos com a criança e seus próprios estilos de enfrentam ento. Essas diferenças po dem provocar pr essão no relacionamento conjugal, e esta, por sua vez, gerar tensões e alianças entre os membros da família & Marwit, Cada um dos pais(Robinson precisa entender seu2006). próprio modo de expressar o luto, tanto quanto o estilo de enlutamento do parceiro (Littlewood, Cramer, Hoekstra, & Humphrey, 1991). Um parceiro pode ter mais facilidade de expressar e discutir suas emoções do que o outro. Uma expressão aberta dos sentimentos pode intimidar o outro parceiro, fechálo par a a com unicação e, dessa forma, distanc iar o casal ainda mais. Quando um conselheiro está trabalh and o com um casal, é importa nte não parecer tomar partido do pro genitor mais emocionalm ente expressivo. Se isso acontece, o pro genitor menos expressivo pode se sentir excluído e se frustrar com o processo de aco nselhamento. No início do aconselh amento, arelutante comunicaç ão entre o casal podeláser pelo conselhei ro. Um prog Geralmente, enitor pod e vir ao atendimento ou estar “apenas para ajudar” o outro. será o pai. Algumas pessoas acred itam que nã o aju da perm anecer no passado, em particular, em passado doloroso. Por essa razão, elas não falarão do luto que estão vivenciando (Worden & Monahan, 2001). Também existem diferenças de gênero qu e se pron unciam na expressão do luto (Polatinsky & Esprey, 2000; Schwab, 1996). Essas expectativas de papéis de gênero são parte do processo de socialização de nossa sociedade e cultura. Estudos revelam que é mais provável que os homen s tem am mais intensam ente as consequênci as da expressão emocional em contexto social, do que as mulheres. Os homens revelam informações mu ito men os íntimas p araem os outros, do queatividades, as mulheresem . Para mens, amizades próximas baseiamse compartilhar vezosdeho intimidades, e assumir lealdades e m vez de dividir sentimentos. Pais enlutado s são confron tados com diversos duplos vínculos, na medida em qu e lutam par a enfren tar a morte de seu filho. Primeiro, os pais recebem pouco apoio social, enquanto esperase q ue eles sejam a principal fonte de apoio para suas esposas, filh os e outros membros da família. Segundo, os pais são simult aneam ente confrontados co m as noções idealizadas, culturalm ente, de q ue o luto é mais bem ma nejado pela expressividade e que eles precisam controlar tais expressões de luto tão assustadoras e perturbadoras (Cook, 1988). Esses conflitos entre expectativas sociais e pessoais podem levarmuitas os homens se surpreendidos sentirem frustrados, com raiva enecessidades solitários noeluto. Os pais, vezes,asão por suas próprias reações, quando uma criança morre. A gravidade da perda suscita um desejo de proximidade e intimidade, mas alguns pais ficam surpresos ou se sentem culpados quando se dão conta que estão tenta ndo suprir essas necessidades sexualmente. É fundam ental que os pais reconheçam e compreen dam essas necessidades e sentimentos , como parte do processo de vida normal. A abstinência sexual costuma ser relatada pelos casais, em razão da falta de interesse sexual resultante do luto esmagador. Essa falta de interesse pode ser real para um parceiro, mas não para o outro, o que provoca tensão no relacionamento (Lang, Gottlieb, & Amsel, 1996).
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O oposto também pode ser verdadeiro. A atividade sexual pode ser buscada por alguns casais, logo após a morte. Para esses casais, a intimidade sexual serve como reafirmação da vida e dá suporte à forte necessidade de estar perto e tom ar con ta um do outro (Hagemeister &Rosenblatt, 1997). Johnson (1984) estudou casais enlutados e observou que alguns homens que anteriormente não conseguiam ser íntimos de suas esposas sem atividades sexuais, conseguiam, após a perda, ser próximos sem sexo. Isso foi uma surpresa para alguns dos homens, que agora entendiam por que suas esposas gostavam e se sentiam confortadas por um abraço. Muitas vezes, o divórcio tem sido associado com o luto parental. O grupo Amigos Compassivos (1999) conduziu uma pesquisa e descobriu que não havia evidência conclusiva que mostrasse taxa elevada de divórcio, diretamente resultante do luto parental. E ntretanto, há sufici entes evidên cias compro batórias que sugerem o potencial para taxa de divór cio aum ent ada entre essa população. Klass (19861987) forn ece excelente d escrição dos efeitos paradox ais da m orte de um a criança no relaciona mento dos pais: A perda com partilhad a cria um vínc ulo novo e muito profundo entre ele s, ao mesmo temp o em que a perda in divi dual de cada um deles cri a um estranham ento na rel ação. O paradoxo é ex pres so diferentem ente em casai s com divers os relacionam entos a nt eriores à morte. (p. 239)
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Klass conclui que a taxa de divórcio realment e pod e ser maior, po rém qua lquer aumen to na taxa de div órcio pode n ão ser resultado direto da m orte de um filho, mas d ecorrent e de fatores preexist entes. Fazer o luto de um a criança pode torna rse a inda mais complicado qu ando os pais da criança já são divorciados. Os pais geralmente se unem nessa hora de crise e essa circunstância pod e evocar fortes emoções e com por tame ntos extremos, desde empatia e cuidado até luta total por poder e controle. No entanto, nessa situação, é impossível ganh ar o tipo de controle q ue é realmen te desejado a recuperação da criança falec ida. Os pais devem ser encorajados a não ter mais filh os até que tenh am trab alh ado a perda do primeiro filho. Caso contrário, eles podem não fazer o trabalho de luto necessário ou trabalharão as questõe s de seu luto por meio da criança sub stituta (Reid, 1992). Certa ocasião, atendi um casal, logo depois que a filha deles morreu por SMSI. Eles queriam te r outro filho imedia tame nte, mas os alertei con tra isso. Não prestando atenção ao meu conselho, eles deixaram seu filho de quatro anos de idad e com u ma b abá e foram para o Caribe, para engravi dar. Felizmente, suas tentativas não funcionaram. Dois anos depois, eles estavam prontos para ter outro filho e, em minha opinião, estavam em melhores condições de ver a criança pelo que ela era , e não, como um a sub stituta de sua irmã. A criança que é colocada nesse papel tam bém fica em d esvantagem c aracterística. Ser uma criança s ubst ituta pode interferir no desenvolvimento cognitivo e emocional . Isso pod e a carretar relati va ausência de senso de individual idade, à medida que a criança é tratada como o irmão da pessoa falecida, e não como si própria (Legg & Sherick, 1976). O desenvolvimento da criança substituta é ainda mais compli cado porq ue as crianças substitutas quase sempre são superprotegidas
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por pais am edrontados e criadas em casas dominadas por imagens da criança mo rta (Poznanski, 1972). Esperase que a criança sub stitut a imite a criança mo rta que pod e ser facilmente sup eridealizada e que fica imp edida de desenvolver sua pró pria identidade. Os pais enlutados enfrentam duas questões: (1) aprender a viver sem a criança, o que envolve aprender nova forma de interação com a rede social; e (2) internalizar uma representação interna da criança que traga conforto (Klass, 1988). As várias tarefas do luto (descritas no Capítulo 2) abordam essas questões e precisam ser trabalhadas. Para muitos pais que perderam filhos, a realidade da perda (tarefa I) é um a batalh a entre a crença e a descrença. Por um lado, eles sabem que a criança se foi e, por outro, eles não quere m acred itar nisso. Lidar com os pertences da criança perdida, geralmente é um reflexo dessa luta. Os pais, algumas vezes, mantêm o quarto d a criança i ntacto por muitos anos após a morte, de modo que se a crian ça voltar, ele estará pronto. Fortes sentimentos, incluindo raiva, culpa e acusação, costumam estar presentes. Processálos repr esenta a segund a tarefa do luto . Tais sentimen tos, muitas vezes, são proc essados melhor em grupos como os Amigos Compassivos, no s quais a escuta empática é disponibilizada para aqueles com experiências similares. Muitas pessoas que não passaram por esse tipo de perda acreditam que a última coisa que os pais en lutad os q uere m fazer é falar sobre s eu filho, mas isso é exatamente o que a maioria quer fazer (Wijngaardsde Meij, Stroebe, & Schut, 2005). Uma dimensão d a terceira tarefa do processo de lut o para muitos pais é enc ontrar algum tipo de sentido na morte do seu filho (Brice, 1991; Wheeler, 2001). Há muitos caminho s que os pais podem seguir. Alguns enc ontra m sentido aderindo a crenças religiosas e filosóficas. Outros, iden tificand o a singularid ade da criança e encontrando alguma forma apropriada de perpetuar a memória da criança. Um casal que perdeu um filho em idade escolar, em terrível acidente, criou uma fundação em homenagem a ele. Todos os anos, essa fundação concede uma bolsa de estudo s par a um fo rmando da escola em qu e o filho deles estudava. Há outros pais, que bus cam esse sentido, se envolve ndo em atividades que a judam indivíduos e a sociedade (Miles & Crandall, 1983). Klass (1988) descobriu que os pais, que conseguiam transformar o papel parental de ajudar e cuidar de seus filhos em papel de ajudar e cuidar dos outros , tinham memó rias mais posi tivas e men os estressantes a respeito do filho falecido. Trabalhar as questões da tarefa IV do luto po de ser muito difícil para pais e nlu tados. “A mesma ambivalência e as múltiplas re prese ntaçõ es que eram p arte do relacionamento vivo com a criança são parte da busca por equilíbrio, quando a criança morre” (Klass & Marwit, 19881989, p. 42). Entretanto, é possível, e para alguns, essa batalha de reposição da criança perdid a pode resultar em im portan te autoconsciência e crescimento pessoal, advindo dessa experiência tão difícil (Klass & Marwit, 19881989; Riley, LaMontagne, Hepworth, & Murphy, 2007). Uma dessas mães finalmente encontr ou um lugar para os pensa men tos e as memór ias de seu filho morto, de modo que p udesse começ ar a reinvestir na vid a. Ela disse: Apenas recente me nte comecei a perceber que as coi sas na vida continu am abertas para mim. Sab e, coi sas que podem me trazer pra zer. E u sei que continuarei lam entan do por
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Robb ie pelo rest o da m inha vida e que m anterei a mem ória dele semp re viva. Mas a vida continua, e gostando ou não , eu sou parte dela. Ultimamente, há mo m ento s em que noto como pareço estar me saindo bem em alguns projetos em casa, ou mesmo tom and o pa rte em algumas atividad es com ami gos.
Esta é uma mã e e nluta da que está vivendo seu luto e seguindo sua vida s em sentir que está desonrando a memória de seu filho. Este é o objetivo máximo e mais desafi ador para q ualquer progenitor enlutado.
Crianças que perdem um progenitor Outra área signific ativa da família que p recisa ser tra balhad a é referente aos filhos que perde m um pr ogen itor por morte. Quando isso oco rre na infância ou adolescência, a criança pode fracassar em fazer o luto a deq uad am ente e, mais tarde em sua vida, é possível que apresente sintomas de depressão ou incapacidade para con struir relaciona men tos íntimo s n a vida adulta. Como descrito no Capítulo 6, a intervenção se foca na reativação do processo de luto, resultando na melhora sintomática dos pacientes e os capacitando para retomar as tarefas diárias que estavam travadas. Tem havido grande controvérsia, ao longo dos anos, part icularm ente provenientes de escolas psicanalíticas, a respeito das crianças serem capazes ou não, de fazer o luto. Por um lado, você encontra pessoas como Martha Wolfenstein (1966), que afirma que as crianças não conseguem processar o luto até que tenham completa formação de sua personalidade, o que acon tece no fim da adolescência, qu and o a pessoa está totalmente diferenciada. Por outro lado, pessoas como Erna Furman (1974) adotam posição cont rária e pos tulam que as crianças po dem fazer o luto já com três anos de idade, quando a constância do objeto é alcançada. Bowlby (1960) encurta isso para seis meses de idade. Há aqueles, como eu , que assum em um a terceira posi ção a de que as crianças fazem o luto e o que é necessário é um modelo de luto que se ajuste às crianças, em vez de se impor um modelo para adultos. Um componente essencial no luto da crian ça é sua reação emo cional à separação. Essas reações emer gem mui to cedo e pod em pr eceder um conceito real ístico de morte. Embora a s crianças pequena s mos trem co mpo rtam ento semelha nte ao luto quan do os vínculos se rompem, elas podem não ter o desenvolvimento cognitivo para compreender a morte. Elas não conseguem integrar algo que não entendem. Alguns dos conceitos cognitivos necessários par a en tend er a morte, de forma com pleta, são: definitivo, transfo rmação, irreversibilidade, causalidade, inevitabilidade e operações concretas (Smilansky, 1987). Em seus estudos, Piaget indica que as operações concretas são desenvolvidas n a crian ça som ente após os sete ou oito an os de idad e (Piaget & Inhelder, 1969). No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, Phyllis Silverman e eu, acompa nhamos 125 crianças em idade escolar, de 70 famílias, por dois a nos a pós a m orte de um dos pais. Essas famílias advinham de com unida des selecionadas por suas variáveis demográficas. As crianças não enlutadas igualavamse em idade, gênero,
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série escolar, religião familiar, e suas comunidades foram acompanhadas pelo mesm o período . Foram feitas avali ações com as crianças, os pais sobreviv entes e a família. Queríamos estu dar um grupo de crianças da c omunida de pa ra ver qual seria o curso natural do luto em crianças de seis a 17 anos de idade (Silverman, 2000; Worden, 1996). Aqui estão alguns dos im portante s acha dos desse estudo: • A maioria das crianças en luta das (80%) estava enfrentand o bem o primeiro e o segundo aniversário da morte. Porém, os 20% que não estavam enfrentando bem, excediam a por centagem dos grupos de controle correspo nden tes que não estavam enfrentando bem durante aquele período. As diferenças entre as crianças enlutad as que n ão estavam indo bem e seus equivalentes de controle eram maiores no segundo, do que no prim eiro ano, o que configura efeito tardio da perda para essas crianças. • As crianças, que estavam bem, tendiam a vir de famílias mais coesas, nas quais a comunicação acerca d o progenitor m orto era fácil e ocorreram menos mudanças de vida e perturb ações. As famílias que e nfrentav am ativamente, em vez de passivamente, e que conseguiam e ncontrar algo positivo em situação difícil, tinham crianças que faziam melhor ad aptaçã o à perda. • As crianças que não estavam indo tão bem te ndiam a srcinarse de famílias que vivenciavam grande n úme ro de estress ores e mudan ças como resultado da morte, e tinha m u m pro genitor sobrevive nte jovem, deprimido e que não estava enfr entand o bem. Essas crianças apresen tavam baixa autoestim a e se sentiam meno s capazes de controlar o que acontecia em suas vi das. • O nível de funciona mento do progenitor sobreviven te era o indicad or mais poderoso do ajustamento da criança à morte de um dos pais. As crianças com um progenitor funcionando precariamente mo straram maior ansiedade e depressão, bem como prob lemas de sono e saúd e. • Em geral, a perd a da mãe era pior para a maioria da s crianças, do que a perda do pai. Isso era especialmente verdadeiro durante o segundo ano de luto. A morte d a mãe implica mais mud ança s de vida e, par a a maior ia das famílias, a perd a da cuidador a emocional da família. A perd a da mãe era associada com mais problemas emocionais/comportamentais, incluindo níveis mais elevados de ansiedade, mais com porta men to de atuação, au toestima reduzida e crença enfraquec ida na sua p rópr ia autoeficácia. • A maior pa rte das crianças t eve a chance de particip ar do funeral e optou por fazêlo. Os melhores resultados foram observados nas crianças que foram preparadas, antecipadamente, para a cerimônia. A habilidade de recapturar as lembranças do funeral e falar sobre elas aumentou com o tempo. Incluir as crianças no planejamento do funeral teve efeito positivo, ajudandoas a se se ntirem importantes e úteis em m omen to em que muitas se sentiam oprimidas. • Muitas crianças permaneceram conectadas ao progenitor morto, falando com ele, sentindose cuidadas por ele, pensando nele, sonhando com ele e o localizando em algum local específico. As crianças, com fortes vínculos continuados com o genitor morto, pareciam mais capazes de mostrar sua dor emocional, falar com os outros sobre a morte, e aceitar apoio de familiares e amigos.
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• Três coisas que as crianças nece ssita m após a morte de um dos pais são: apoio, nutriçã o e continu idad e. Oferecer essas coisas pode ser dif ícil para o progenitor sobrevivente, e particularmente difícil para um pai sobrevivente. O luto infantil é mais facilitado na presença de um adulto consistente, que é capaz de ir ao enco ntro das necessidades da criança e ajudála a expr essar seus sentim entos acerca da perda.
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• Os adolescentes enlutados, frequen temente , se sente m diferentes de seus amigos em função da perda e muitas vezes sentem que seus amigos não entendem como é perder um progenitor, por morte. Um grupo particularme nte vulneráve l é o de menina s adolescentes, cujas mães morr eram e que ficam com o pai. • Encontros amorosos do progenitor, no primeiro ano de luto, foram associados com comportamento de abandono, atuação e sintomas somáticos, especialmente se o sobrevivente era o pai. Noivar ou casarse outra vez após período adequado teve efeito positivo nas crianças, produzindo menos ansiedade, depressão e preocu pações a respeito da segu rança do pai sobrevivente1. A partir desse estudo, identificamos várias necessidades apresentadas pelas crianças enlutadas. Os conselheiros que trab alham com crianças enlutadas devem estar cônscios dessas necessidades e direcionar intervenções específicas, no sen tido de suprilas (Saldinger, Porterfield, & Cain, 2005; Worden, 1996). As crianças enlutadas precisam saber que serão cuidadas. “Quem cuidará de mim?” é uma pergunta na cabeça da maioria das crianças, independente de ser verbalizada ou não. A morte de um progenitor atinge ansiedade primitiva, a de que nã o se consegue vive r sem um progenitor, algo que é muito verdadeiro pa ra as crianças pequenas, mas um sentimento que todos podem vivenciar, mesmo qua ndo adultos. Em nosso estudo, metade das crianças ainda expres sava pre ocu pação com a segurança do progenitor sobrevivente, dois anos após a morte. As crianças precisam saber que estarão seguras e cuidada s e isso pode ser abord ado de forma clara, mesmo se a criança não questiona isso diretamente. Algumas crianças agem para se certificar se estão sendo cuidadas, e a disc iplina, co nstan tem ente aplicada , pod e a judar a criança a s e sentir mais seg ura. As crianças enlutadas precisam saber que não causaram a morte em razão da sua raiva ou por suas deficiências.A pergunta: “Eu causei o que aconteceu?” pode ficar na cabeça da criança. Aprendemos bem cedo na vida que sen timentos int en sos podem ferir outras pessoas. As opor tunidad es de falar sobre o falecido podem, muitas vezes, revelar esse sentimento de culpabilidade. Uma idade, particularmente vulnerável para esse tipo de pensamento, é aos quatro a cinco anos, quando a criança acredita em mágica e pen sa que tem o pod er de fazer as coisas acontecerem. Crianças enlutad as precisam de informações claras sobre a m o rte - suas causas e circunstâncias. A pergunta “Isso acontecerá comigo?” está na mente de muitas crianças. O contágio deve ser explicado a algumas crianças, p or exemplo: “Se nós formos visitar o vovô no hospital, você não pegar á cânc er”. Se as crianças não recebem inform ações passíveis de serem entendidas, elas inventarão um a história para preencher as lacunas, um a história, muitas vezes, mais assustadora ou bizarra do que a verdadeira. As crianças precis am ficar sabendo dess as coisas em palavras
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apropriadas à sua idade. Uma mãe que tentava preparar seu filho de cinco anos de idade p ara ir ao funeral do pai, lhe disse que o co rpo do p apai estaria no caixão. Ao escutar isso, a criança saiu do qu arto gritando. Só mais tarde, a mãe descobriu que a criança fazia uma distinção entre o corpo e a cabeça. Se o corpo estava no caixão, onde estaria a cabeça? As crianç as enlata da s precis am se sentir im po rtante s e envolvidas. Incluir as crianças sobre o funeral, no próprio ou na cerimônia bre, podenasserdecisões muito benéfico. As crianças que funeral, nunca participaram de fúnefunerais precisam ser instruídas, antecipadamente, sobre o que acontecerá durante a cerimônia e o que elas possivelmente presenciarão. É útil designar um adulto, que não seja um m emb ro d a família, para cuidar das crianças m enores, caso elas precisem sair da cerimônia antes que ela termine. Envolver as crianças, tanto nas decisões sobre atividades nas datas significativas quan to sobre visitas ao cem itério, pode ajudálas a se sentir incluídas, ao mesmo tempo em que faz com que essas celebrações sejam atividades familiares. As cri anças enlutada s precisam de a tivi dades rot inei ras contí nuas. As crianças, participantes estudo, estavam melhor, eram aquelas, cuja rotina cotidiana pô dedoser manti que da tão estávelsaindose qua nto possível horário das refeições, de ir para a cama, de fazer as tarefas da escola etc. A lgumas vezes, os adu ltos enluta dos não en tend em por que as cri anças querem b rincar q uando o resto da família está sofrendo e precisam ser lembradas que as crianças enfrentam as situações por meio de atividades lúdicas. As crianças enlu ta das precisam de alguém qu e escute suas perguntas. Não é incomum que uma criança enlutada faça a mesma pergunta repetidamen te, para a grande frustração dos adultos. As crianças podem querer confirmar se a resposta do adulto é consistente, enquanto elas estão lutando com seus próprios sentimentos. Algumas perguntas crianças pequenas ser fatigantes. A pergunta: “O mais vovô ainda podefeitas fazer por xixi lá no céu?” pode serpodem contestada com desdém pelos irmãos velhos, mas as perguntas das crianças devem ser respondidas de forma respeitosa. As cri anças enlutadas necessi tam de form as de lembrar- se da pes soa morta. Um modo excelente de fazer isso é elaborar um livro de memó rias em qu e as crianças possam colocar desenhos, histórias, fotografias e outros itens que recordem a pessoa que morreu e os eventos que a criança compartilhou com aquela pessoa. A melhor forma de fazer isso é como uma atividade familiar e pode ser feito em um simples álbum barato. Em minha experiência com crianças, observei que à medida que elas ficam mais velhas, revisitam o livro de memó rias p ara ver quem era aqu ela pessoa edepara especular uem ela seria agora, estivesse viva. O profissional saúde mental qprecisa estar ciente desevárias coisas, ao lidar com crianças que perd eram pais. • As criança s fazem luto sim, mas as diferenças no processo do luto são determinadas tanto pelo seu desenvolvimento cognitivo quanto emocional. • A perda de um progenitor por morte é , obviamente, um trauma, p orém não impede, por si só, o desenvolvimento, necessariamente. • As crianças entre c inco e sete anos de idade são um gr upo particu larm ente vulnerável. Elas já se desenvolveram o suficiente, cognitivamente, para
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enten der certas ra mificações perman entes da morte , mas têm muito po uca capacidade de enfrentamento, isto é, suas habilidades de ego e sociais são insuficientemente desenvolvidas para capacitálas a se defender por si mesmas. Esse grupo, em particular, deve ser cuidad o com espec ial atenção, por parte do conselheiro. • Também é imp ortan te reconhecer que o trabalho de luto pode não term inar comp letamente da mesm a forma para uma crianç a, como termin a para um adulto. O processo de luto p or per da na infância pod e ser revivido em m uitos momentos da vida adulta, quando é reativado por eventos de vida significativos. Um dos exemplos mais óbvios é quando a criança atinge a mesm a idade do prog enitor que morreu. Q uando esse luto é reativado, ele não prediz uma patologia, necessariamente, porém é apenas mais um exemplo do processo a ser trabalhado. As mesmas tarefas do luto que se aplicam ao adulto, o bviam ente se aplicam à criança, mas essas tarefas devem ser entendidas e modificadas em termos de desenvo lvimento cognitivo, pessoal, social e emocional da criança. É fundamental que o profissional da saúd e mental desenvolva abordagens preventivas de saúde mental para as cri anças enlutadas. Oferec er intervenção precoce par a um a crian ça considerada em risco de adaptação p recária futur a à perda é um mo do de fazer o trabalho preventivo de saúde mental. Um instrumento de triagem para a identificação precoc e da cria nça em risco pode ser encon trad o em Worden (1996).
Modelos de intervenção familiar Após uma morte, peça para encontrarse com os sobreviventes tanto individualme nte q uan to como u nida de familiar. O alvo desses encon tros familiares não é somente facilitar as tarefas I e II, com o foco especial na expressão, tanto dos afetos positivos qua nto negativos em rel ação ao falecido, mas tam bém para id entificar que papéis a pessoa falecida desempenhava e de que modo esses papéis estão sendo assumidos ou rejeitados pelos membros sobreviventes da família tarefa III. No caso da morte do pai, alguns desses papéis podem ser designados para o filho mais velho. Este poderá tanto assumir o bastão e suprimir muito de si mesmo e de seus próprios sentimentos, como recuar dessa demanda, muitas vezes, para a frustração do prog enitor sobrevive nte, ou outros p aren tes qu e estão fome ntan do a expectativa desse papel. Identificar os papéis reestruturados dentro da família é particularmente útil, quando existem filhos adolescentes envolvidos. Seus medos e suas disposições para assumir várias tarefas podem, quase sempre, ser negociados. No entanto, constantemente é muito difícil que os progenitores negociem essas tarefas sozinhos, após a morte. Com frequência, a família acaba em situação de disputas e conflitos com vários mem bros da família se isolando emocionalmen te. Aspecto muito importante desse tipo de terapia familiar é ajudálos a decidir o que são questões reais e o que são p eriféricas (Traylor etal, 2003). As atribuiçõ es de papéis em geral são feitas de forma sutil e não verbal, mas às vezes, há desig nação verbal direta. Jerry chego u em casa da escola, aos 15 anos de
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idade, e encon tro u sua c asa cheia de vizinhos e memb ros da família em volta da sua mãe, que estava se esforçando muito p ara não chorar. Seu tio lhe conto u que seu pai havia morrido de repe nte e ain da referiu que ele passar ia a ser “o hom em da casa”, já qu e era o filho hom em mais velho. Isso se devia, em parte, à tradição judaica da família. Em função de ter sido designado como o homem da casa, foi solicitado a esse garoto sobrecarregado, que tomasse decisões acerca do funeral, tais como deixar o caixão aberto ou não. Ele foi capaz de tomar essas decisões, porém o que a família não sabia era o quanto ele se sentia responsável e sobrecarregado por causa de seu irmão, que era quatro anos mais no vo. Esses sentim entos se agravaram porq ue su a mãe lhe ofereceu pouco apoio na época da m orte. Apenas qu ando se tor nou um adulto de 30 anos, que ferry tom ou con sciência do quão destrutiva tinh a sido essa situação, ao lo ngo dos anos, no relacio nam ento com seu irmão, e foi capaz de verbalizar com o isso era pesado. Quan do Jerry, po r fim, confesso u isso para s ua mãe, ela lhe disse qu e ele não era responsável e o libertou desse fardo. Logo depois, por meio de terapia, ele conseguiu enxergar como esse senso de superresponsabilidade por seu irmão tinha respingado em todos os seus relacionamentos com as mulheres, ao longo dos anos, em termos de compromisso limitado. Se esse padrão não tivesse sido quebrado, ele questio na se conseguiría ter o relacionamen to satisfatório que desfruta no presente. Ninguém, incluindo o paciente, culpa o ti o ou acredita que ele tinha má intenção, mas é um legado difícil para se carregar aos 15 anos, e isso destaca a necessidade de conversar com as crianças sobre seus sentimentos e fantasias, qu ando ocorre uma m orte n a família. A questão das alianças está relacionada com os papéis. Em qualq uer situação familiar, há várias alianças diádicas formadas. No rmalmente, estas servem a d iversas necessidades de pod er que os individuos apresentam . Elas tam bém pode m corresponder à necessidade de reforçar a autoestima. Qualquer um que estiver estudando as famílias, de um ponto de vista sociométrico, pode esquematizar essas alianças tão significantes. Quando u m me mbro significativo da família morre, perturbando o equilíbrio da unidade familiar, novas alianças precisam ser formadas. As manobras para essas novas alianças podem causar considerável tensão e estresse na família. Bowen (1978) sugere que m uitas relações diádicas se torn am triang ulada s par a remover um pouco da ansiedade ou da pressão de um relacionamento diádico. Depois que alguém morre, surge uma necessidade de mudar e reequilibrar os triângulos familiares. Várias alianças que se formaram precisam ser alteradas. Entretanto, s e nen hum substitu to é encontrad o, então o mem bro que fic ou privado pode buscar homeostase por meio de diversas doenças sociais, físicas ou emocionais (Kuhn, 1977; McBride & Simms, 2001). Outro problem a que po de surgir nas fa mílias após um a mor te é fazer alguém de bod e expiatório. Ao longo de ste livro, temos e xaminado a quest ão da raiva e a impo rtância de encontrar formas para o enlutado manejá la. Um d os modos que a raiva é inadequadamente manejada é pelo deslocamento; igualmente, um dos modo s menos eficazes de m anejar a raiva via deslocam ento na família é pelo bod e expiatório um dos mem bros da família se tor na o alvo da ira e da acus ação, assim como da raiva pela morte. Algumas vezes, um dos membros mais jovens e mais
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vulneráveis da famí lia se torn a o bode expiatório. Uma oca sião, a tendi u ma menin a de seis anos de idade, cuja mãe a culpava pela mo rte de seu irmão beb ê e a despacho u para morar com parent es. Da mesma forma como os indivíduos, as famílias enlutadas também se debatem para encontrar sentido na perda e esta é importante característica do luto familiar. Os significados en contrad os são críticos par a o modo como as famílias farão o luto (Sedney, Baker, & Gross, 1994). Nadeau (1998), em seu excelente livro sobre essa temática, sugere que os conselheiros escute m e encorajem as famílias a contar suas histórias. Desse modo, pod ese ad entr ar no mundo das famílias enlutadas e apoiá las nos m omento s de grande d or e, por meio do diálogo e da escuta, facili tar sua busca por significado, de forma que possam continuar vivendo. Finalizando, a terap ia familiar pod e abo rdar o impacto do luto incompleto na vida e a interação familiar subsequente. O processo de luto incompleto é uma defesa genera lizada contra futuras perdas e desapontam entos e pode ser transm itido, involuntariamente, para outros membros da família, em especial para os filhos. Para supe rar isso, o psiq uiatra No rman Paul et al. desenvolveram o que ele chama “luto operacional” e já o usou em conjunto com a terapia familiar (Paul, 1986; Paul & Grosser, 1965). O luto operacional consiste na indução de resposta ao luto, perg unta ndo diretamente a u m membro da família sobre as reações a perdas atuais, que a família está sofrendo. Então é pedido aos outros m embros da família presentes para falar sobre os sentimentos que foram mobilizados por suas observações acerca das reações ao luto da primeira pessoa. Assim, as crianças, normalmente pela primeira vez, observam seus pais expressarem emoções in tensas. Isso dá ao terap euta um a opo rtunidade de assegurálos sobre a normalidad e desses sentimentos. Também fornece ao terap euta a oport unida de de reviver as ameaças episódic as de aband ono de um progenitor ou outro membro da família que tem tido influência importante na vida familiar atual. Durante esses períodos de luto ativado, os membros da família são encorajados a comp artilhar suas experiências afetivas e a reagir empaticam ente aos afetos m anifestados pelos outros membros da família. Ao utilizar tal procedimento, Paul encontra en orme quantid ade de resistência e negação por parte d a família, mas se essa resistência é superada, a intervenção é muito benéfica.
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Outra questão, também, que afeta o sistema familiar é o aumento da população de idosos enlutados. Enqu anto a idade máxima dos ser es hum ano s não se elevou significat ivamente nos anos recentes, o númer o de pessoas qu e vivem até os seus 70 ou 80 anos cr esceu e cont inu ará cresce ndo ao longo do século XXI. Com esse aumento, surge maior número de idosos que sofreram lutos, especialmente a perda de um cônjuge. A viuvez afeta três entre quatro mulheres. (Em 1998, havia 7,8 milhões de mu lhere s viúvas de 65 anos de id ade o u mais, nos Estados Unidos e 1,5 milhões de homens viúvos.) Embora o processo de luto seja moldado pelos mediadores discutidos no Capítulo 3, várias características do luto em idosos merecem ser observadas (Moss, Moss, & Hansson, 2001).
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Interdependência Muitos viúvos e viúvas idosos foram casados por longo tempo, o que conduz a profundos vínculos e para a consolidação dos papéis familiares. Existe interdependência em qualqu er casamento. Porém, nesses casamentos longos, é possível que os cônju ges fiquem altamente depen dente s um do outro. Na medida em que o enlutado era intensamente dependente de seu cônjuge para certos papéis ou atividades, isso torn a mais difícil um aju stamen to após a perda, em particula r a realização da tarefa 111(Ott, 2007).Parkes (1992) observa que a pessoa que morre, com frequência, é a que anterio rmente ajudava a pessoa en lutada a lidar com as crises. Dessa forma, o enlutado, muitas vezes, enc ontrase v oltando p ara alguém que nã o está lá.
Múltiplas perdas Com o avanço da idade, aumenta o número de mortes de amigos e membros da família que o indivíduo sofre. Esse número intensificado de perdas, em curto período, pode fazer com que a pessoa fique sobrecarregada e, possivelmente, não faça o luto. funto com a perd a de amigos, pa rentes e mem bros da família, existem outras perd as que a pessoa de idade p ode vivenciar. Isso pod e co ntem plar perda da ocupação; pe rda do ambiente; perd a de constelações fami liares; per da do vigor físico, incluindo incapacidades físicas; diminuição dos sentidos; e para alguns, a perda do funcionamento cerebral. Todas essas perdas, aliadas às perdas causadas por mortes, precisam ser processadas. No entanto, a habilidade que o indivíduo tem para enlutarse pode estar reduzida, como resultado de muitas perdas em curto espaço de te mpo (Carr, Nesse, &Wortman, 2006). Surgiu um a nota de e sperança vinda de um estudo que mostrou que mulheres mais idosas que tinham deficiência física anterio r à mo rte de seu cônjuge eram incrivelmente resiliente s no enfrentamento da morte, se comparadas aos grupos de controle pareados, de não enlutadas (Telonidis, Lund, Caserta, Guralnik, & Pennington, 2005).
Consciência da morte pessoal Vivenciar a perda de contem porân eos, tais como um cônjuge, amigos ou irmãos pode aumentar a consciência da pessoa, acerca de sua própria morte. Esse incremento da consciência sobre a mortalidade pessoal pode conduzir a uma ansieda de existencial (Worden, 1976). Os conselheiro s precis am sen tirse co nfor táveis para discutir o senso pessoal de mo rtalidad e do en lutado e explorar o grau em q ue essa consciência da mo rte p ode ser pert urb adora (Fry, 2001).
Solidão Inúmeros idosos enlutados vivem sozinhos. Um estudo feito por Lopata (1996) mostrou que viúvas e viúvos jovens tinham maior pr obabilidade de se mud ar após um a perda, ao passo que os mais velhos tinham a probabilidade maior de perm anecer na casa em que viviam, quando da morte. Morar sozinho pode acarretar
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fortes sen timentos de solidão, que po dem ser particularm ente amplificados, se a pessoa con tinua mo rando no mesmo ambien te físico que compartilhava c om o cônjuge. Van Baarsen, Van Duijn, Smit, Snijders e Knipscheer (2001) pontuam a distinção entre solidão social e solidão emocional, send o esta última, a que mais perdura entre os idosos. Existe certa evidência de que aqueles que tiveram casamentos mais harmoniosos vivenciam mais solidão emocional (Grimby, 1993). Alguns idosos não con seguem contin uar vive ndo sozinhos após a morte de um cônjuge e podem requerer cuidado institucional. Há evidências concretas que apoiam a afirmação de que as pessoas idosas, que são forçadas a mudarse de seus lares após perder um cônjuge, podem estar em alto risco de mortalidade.
Ajustame nto de papéis A perda de um cônjuge e seus efeitos no dia a dia pode ser mais dis ruptiv o par a os hom ens idosos, do que para as mulheres . Muitos hom ens se dep aram com novos papéis, particularmente, das tarefas domésticas, e podem precisar de ajuda para se adaptar a es ses papéis. Quando u ma m ulher perde seu mari do, norm almente não ocorre o mesmo nível de perturbação, em termos de sua habilidade para mante r a casa e sua autoconfian ça como um a don a de casa. Existem certas inter venções do aconselhamento, tais como o desenvolvimento de habilidades, que pode m ser úteis no trabalho com os idosos enlutados, sobretudo com os homens.
Grupos de apoio Os grupos de apoio par a enlutado s po dem ser benéficos em qua lquer idade, mas são partic ula rmente valiosos para indivídu os idosos, cuja rede de apoio, em geral, está diminuída, e cujo isolamento é, quase sempre, visível (Cohen, 2000; Moss etal., 2001). Os grupos de apoio pod em oferecer o contato h um ano essencial para aqueles que estão sofrendo níveis expressivos de solidão social. Em um estudo, Lund, Dirnond e Juretich (1985) comprovaram que tanto os homens quanto as mulheres idosas, estariam dispostos a participa r de grupos de apoio. Aqueles cujo principal confidente estava menos disponível do que antes, aqueles com mais depress ão e menos satisfação na vida, e aqueles que perc ebiam q ue não estavam enfren tand o bem a perda, eram os mais ansiosos par a participar de um grupo de apoio. Também havia maior disposição daqueles com idades entre 50 e 69 anos para participar em grupos, do que dentre aqueles de idade mais avançada. Deve se observar que a percepção de suporte, tanto anterior qu anto posterior à morte , pode ser mais importante do que as características da rede social mensuradas, objetivamente, em avaliações da satisfação com o suporte (Feld & George, 1994).
Toque Outra intervenção útil é o toque. Muitos homens e mulheres, mas em particular os homens, que foram casados por l ongo tempo e então pe rdera m sua esposa, têm forte necessidade de ser tocados. Sem suas esposas, eles podem achar difícil conseguir
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satisfazer essa necessidade. Um conselheiro que se sinta confortá vel com o co ntato físico, pode incluir o toqu e no trab alho com os idosos enlutados. Entretanto, toda vez que o toque é usado terape uticam ente, o conselhei ro deve ser claro sobre sua adequação, além de cuidar se a pessoa está ou não disposta, ou preparada, para ser tocada.
Reminiscências Outra técnica de intervenção consiste nas reminiscências, algo que é comum entre os idosos e pode ser estimulado terapeuticamente em população de idosos enlutados. As reminiscências, algumas vezes são chamadas revisão da vida. Este é um processo que ocorre natur alm ente e que leva a pesso a a um retorno progressivo para a conscientização de experiências passadas e, em particular, para o ressurgimen to de conflitos não resolvidos. Geralmente presum ese qu e as reminiscências servem à função adaptativa para a pessoa de idade e que não se caracteriza por sinal de declíni o intelectual. Os irmãos, muitas vezes, servem como o principal recurso para a revisão da vida porque eles podem representar as relações mais duradouras das pessoas idosas. Contudo, qua nto mais velha a pessoa fica, vai diminuind o a probabilid ade de que seus irmãos também permaneçam vivos (Hays, Gold, & Peiper, 1997). As reminiscências contribuem para a m anuten ção da identidade. Mu ito embo ra uma pessoa possa ter perdido entes queridos, as representações mentais daquelas pessoas perduram. Pelo processo de reminiscências, o passado pode ser reprocessado. O conselheiro pode encorajar o cliente a relembrar e isso pode ter um efeito salutar, em especial com o enlutam ento conjugal. Os indivíduos idosos n unca perdem, verdadeiramente, a pessoa que morreu, já que grande parte do que ela etal., representav é internaliz ada e significativa no tem podos presente Nos últimosaanos, temos reconhecido a importância vínculos(Moss continuados2001). com a pessoa que morreu, por meio das representações internas dela (Klass, Silverman, & Nickman, 1996). Ver tarefa IV no Capítulo 2.
Discutindo a mudança de casa O conselheiro pod e ajudar os indivíduos idosos a decidir se devem se mudar de suas casas. Essa decisão, é claro, depende da habilidade da pessoa de tomar conta de si mesma. Todavia, nunca se deve subestimar a importância de uma casa em que o enlutad o pode ter para vivido por longo tempo que pode dr epresentar to de significados a pessoa mais velha.eMudarse a casa pod eregistro reduzircompleo senso de selfde um a pessoa, bem como diluir o laço com o cônjuge falecido. Ser capaz de permanecer em seus lares fornece, às pessoas idosas, um senso de controle pessoal e oferece uma arena, na qual, eles podem relembrar o estimado passado.
Desenvolvimento de habilidades É possível que alguns dos idosos enlutados se torn em demas iadam ente de pendentes de seus filhos adultos. Apesar de enlutadas, essas pessoas tê m a capacidade de
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desenvolver novas habilidad es e ao fazêlo, pod em se beneficiar do senso de auto estima, decorrente do domínio sobre as coisas. Uma mulher idosa enlutada telefonava para seus filh os adultos co nstan teme nte e queria que eles viessem à sua casa para consertar coisas, tais como o forno, mesmo que esses reparos fossem necessários no meio da noite. Os filhos ficaram satisfeitos por fazer essas coisas por um tempo, mas se torno u claro para eles, que a mãe precisava aprende r a chamar osolvido. eletricista tomar conta dessas às coisas, que antes da morte, seufilhos marido teria reEla eera muito resistente sugestões e sentiu que seus a estavam rejeitando. Porém, a razão acabo u prevalecendo, e quand o ela aprendeu a lidar com algumas dessas atividades cotidianas, ela s e sentiu be m por ter desenvolvido algumas dessas habilidade s. O conselheiro preci sa mante r em m ente que o controle e a autoestima a ndam juntos e isso é verdadeiro tan to par a os idosos quanto para os idosos enlutados. No entanto, pode ser exigido um tempo de ajustamento. Parkes (1992) lembranos que tanto o luto quanto a reaprendizagem levam tempo; então, pode ser necessário período de dependência dos outros com vistas a ajudar os indivíduos idosos a atravessar esse período de transição.
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Emque qualquer discussão de idosos é importante em mente as pesquisas têmacerca mostrado que osenlutados, estressores vivenciadosmanter por essa população podem ser mais intensos antes da morte, do que depois. Este é particularmente o caso, quando alguém tem sido o principal cuidador do cônjuge doente. Sendo ass im, devemse inici ar as intervenções precocem ente, nã o esp erando até que a morte tenha ocorrido. Enquanto a maior parte do foco desta discussã o sobre luto em idosos tenh a sido na perda do cônjuge, outras mo rtes na família também são vivenciadas com frequência. Entre elas estão as mortes de irmãos e as mortes de netos. Neste último caso, o apoio ao luto normalmente é focado nos pais enlutados, excluindo o luto dos avós. É essencial nãoCaserta presumir que (1992) todos os idosos enlutados estão precisando de s aconselhamento. e Lund descobriram que muit os idosos enlutado apresentaram forte resiliência. Aqueles que enfrentaram melhor tinham maior autoconfiança, otimismo, autoeficácia e autoestima do que aqueles que enfrentavam pior. A isso, acre scentaria que eles tam bém tinh am melho r saúde. Com os idosos, assim como com grupos de outras faixas etárias, é fundamental manter em mente que não existe experiência universal de luto e nenhuma fórmula universal pa ra lidar com ele (Benn ett & Bennett, 2000). Lembre do ditad o de Allport, de que “cada homem é como nen hum outro hom em”!
Necessidades familiares versus necessidades individuais Antes de concluir este capítu lo sobre luto e o sistema familiar, há dois po ntos que quero enfatizar. Primeiro, é impo rtan te reconh ecer que nem todos, em um a família, trabalharão as mesmas tarefas do luto ao mesmo tempo. Os membros individuais da família processarão as tarefas em seu própri o ritmo e de seu próprio jeito. Por exemplo, é possível que o luto nos idosos leve um longo tempo, e em certa medida, pod e não ter um ponto final. Miller etal. (1994) referem um “vínculo eterno” com a pess oa falecida. Alguns idosos, sob retudo os bem velhos, podem
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estar em um estágio de suas vidas em que é melhor que eles consolidem suas lembranças e inspiremse nelas, de modo a se manter ao longo de seus anos remanescentes. As famílias precisam ser encorajad as a não apressar um a pesso a em sua experiência de luto. Recentemente, conversei com um a mulher, cujo pai havia morrido quatro m eses antes. E la estava muito ch atea da com sua mãe po r esta contin uar a ter longos acessos de choro. Tentei ajudála a ver que isso era algo muito natural e que com o tempo, sua mãe, provavelmente , choraria menos. Um segundo po nto relevante é que os mem bros individuais de um a família ficarão, em alguns momentos, relutantes em vir para um aconselhamento com o grupo inteiro. Mas, mesmo quando encontrar resistência, é importante que o conselheiro tente incluir a família inteira nas sessões. Eu gosto de ter, pelo menos, uma sessão com a família toda. Dessa forma, posso ver como a família interage como um a unidade, cada indivíduo influenciando os outr os. Quando o conselheiro pode avaliar os sentim entos de todo s os mem bros da família, cresce a probabilid ade de que o aconselhamento do luto seja eficaz e que o equilíbrio seja reinstaurado na unidade familiar. Se os mem bros da famí lia est ão relutan tes em participar, o conselheiro ain da pode us ar um m odelo de sistema famili ar para trabalh ar com um indivídu o. Bloch (1991) nos recorda que a questão não é o número de pessoas na sala de aconselh amen to, mas sim, s e o conselheiro ajuda o cli ente a en ten der a dinâ mica familiar, de forma que ele possa transmitir isso para os outros membros relevantes do sistema. NOTA
1. Informações adicionais ac erca desse Estudo de Harvard podem ser encontradas em: Worden, J. W. (1996).Children &grief: Wheri a parentdies. NewYork: Guilford; e Silverman, P. R. (2000). Neuer tooyoung to know: Death in children’s lives. New York: Oxford. REFERÊNCIAS Bennett, K. M., & Benne tt, G. (2000). “And th er e’s always this g reat hole i nside th at hurts”: An empirical stud y of bere ave ment in la ter life. Omega, 42 , 237251. Bloch, S. (1991). A syst ems ap pr oa ch to loss. Au stralian & New Ze alan dJou rnal ofPsychiatry, 25,471480. Bowen, M. (1978). Fam ily therapy in clinic ai practice. N ew York: Aronson. Bowlby, J. (1960). Grief an d m ou rn in gi n infancy an d early childhood. Psychoanal ytic Stud y of th e Child, 15, 952. Brice, C. W. (1991). Pa radoxes of m ate rn al mou rnin g. Psychiatry, 54(1), 112. Carr, D., Nesse, R., &Wortman, C. (Eds.). (2006).Spousal bereave ment in late li fe. New York: Springer Publishing. Caserta, M. S., & Lund, D. A. (1992). Bereavement stress and coping among older adults: Expectations versus the actual experience. Omega, 25 , 3345. Cohen, M. (2000). Bereavement groups with the elderly. Jou rnal ofPsychotherapy in Independent Practice, 1,3341.
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CAPÍTULO
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Luto do Próprio Conselheiro O acons elham ento do luto re presen ta desafio especial para o trabalh ado r de saú de m ental. A maioria de n ós ingressa em profissõ es da saúde m ental pa ra auxiliar as pessoas que nos pro curam p edind o ajuda, mas exi ste algo na experiência de luto que dificulta nossa hab ilidad e de ajudar. Bowlby (1980) evidencia isso ao dizer: A perda de u ma pessoa am ada é um a das exper iênc ias mais pro fu ndam ente do lorosas qu e qualq uer ser hum ano pode enfrentar e isso não é sofrido apenas para quem passa por esse processo, como também, para quem o testemunha, mesm o porque, somos imp otente s pa ra ajud ar, (p . 7)
Parkes (1972) discorre sobre esse sentimento, quando afirma: O sofrime nto é inevitável nesses casos, não pod endo ser evitado. Isso decorre da consciência de amba s as partes, de que n inguém po de dar ao enlutad o o que ele quer. A pessoa que ajuda não pode trazer de volta a pesso a que morreu e o enlutado não pode gratificar qu em o ajuda, sent ind ose aj udado, (p. 175)
Em função da experiênc ia do luto, fica difícil para nós, sermos ou nos sentirmos úteis para a pessoa que está vi venciando uma perda e o conselheiro pode, facilmente, sentirse frustrado e com raiva. Ou ainda, o conselheiro pode ficar muito desconfortável acom panhando o sofrimento da outra pessoa, pois é difícil que o enlutado o perceba ou o sinta como alguém que lhe ajuda. Ou, o conselheiro pode se sentir tão desconfortável testemunhando a dor do outro, que esse desconforto o leva a tornar essa relação reduzida (Hayes, Yeh e Eisenberg, 2007).
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Além do desafio de nossa ha bilidad e de serm os úteis, a experiência do luto nos outros tam bém toca pessoalm ente o consel heiro, no mínimo, de três form as. Primeiro, trabalh ar com o enlutado pode nos to rnar conscientes, às vezes de modo doloroso, de nossas próp rias perdas. Iss o é parti cular men te verdadeiro se a perd a do enlutad o é semelhan te às perdas q ue sofremos e m nossas própr ias vidas. Se a perda do conselheiro não é resolvida adequadamente, isso pode ser impeditivo para intervenção relevante e útil. Se a perda foi adequadam ente integrada, a semelhança na experiência da perda do conselheiro pode ser benéfica e útil no trabalho com o cliente. O conselheiro que per deu u m cônjuge po r morte ou divórcio, para os quais a perda é muito recente, achará difícil, senão impossível, traba lhar com u ma pess oa que enf renta per da similar. No entanto, se esse conse lheiro enfrentou sua perda e fez boa adaptação à outra face da perda, isso pode ser útil e auxiliar nas intervenções do aconselh amento. “O tratam ento do en luta do precisa emergir de compaixão fundamentada no reconhecimento da vulnerabilidade comum a todos os seres humanos que enfrentam uma perda” (Simos, 1979, p. 177). Uma segunda área em que o luto pode atrap alhar são as perdas temidas pelo próprio conselheiro. Todos nós, que trabalhamos nessa área, passamos por várias perdas em nossas vidas, mas, mesmo assim, vamos para a situação do aconselhamen to com apreen são sobre poss íveis perdas por exem plo, de nossos pa is, nossos filhos, nossos comp anheiros. Normalmente, essa apreensão está em nív el baixo de consciência. Entretanto, se a perda que o cliente está vivenciando é similar àquela que mais tememos, nossa apreensão pode interferir na eficácia do relacionamento com o cliente (Saunders e Valente, 1994). Por exemplo, se um conselheiro está hiperansioso com a possibilidade da morte de um de seus filhos, e essa ansiedade é dirigida para um re lacionam ento superpro tetor, o conselheiro terá muita dificuldade para trabalhar com alguém que tenha perdido um filho. Isso é especialmente real se o conselheiro não tiver se conscientizado adequadamente sobre essa ansiedade, nem trabalhado essa questão. A ansied ade existencial e a consciência sobre a própria m orte c orres pon dem ao terceiro ponto, no qual o aconselhamento do luto representa um desafio especial ao profissional da saúde mental. Em um livro anterior, discorrí sobre essa ques tão e sobre como esse tipo de conscientização pod e torn ar um a pessoa mais ou men os eficaz, como ser hum ano (Worden, 1976). Quando u m cliente procu ra acon selh ame nto do luto , o conselheiro é colocado em cont ato com a inevitabil idade da morte e com a dimensão em que essa inevitabilidade é desconfortável para ele. Essa situação é, sobretudo, difícil quando o enlutado é parecido com o conselheiro em termo s de idade, sexo ou status profissional, o que pode aumentar, de modo consideráve l, sua an siedade. To dos nós temo s certo grau de ansied ade em relação à nossa próp ria morta lidade, mas é possível pen sar sobre essa realidade, em vez de tornála uma questão fechada que nos deixa desconfortáveis e prejudica nossa eficácia. Tendo em vista que o aconselh amen to do luto se caracteriza como u m desafio especial ao profissional da saúde me ntal, encor ajamos os conselheiros, em nossos programas de treinamento, a explorar suas próprias histórias de perdas. Acreditamos que isso pode tor nálos co nselhe iros mais eficientes . Em prim eiro lugar, isso
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pode ajudar o conselheiro a compreender melhor o processo de luto, o que significa enfrentar a experiência do luto e como o processo curativo do luto ocorre. N ão há n ada como olhar para um a perda significativa na pró pria vida para trazer à tona a realidade do processo do luto. Isso também fornece ao conselheiro uma compreensão das estratégias de enfrentamento e ideia de quanto tempo o processo pode durar, até que atinja resolução adequada (Redinbaugh, Schuerger, Weiss, Brufsky e Arnold, 2001). Em segundo lugar, explorando sua história pessoal de perdas, o conselheiro pode obter clara consciência dos tipos de recursos disponíveis ao enlutado. Isso inclui, não apen as o que foi útil quando o indivíduo estava passando por um a perda específica, mas também o que não foi útil. Exploração disso pode tornar a intervenção mais criativa por parte do conselheiro, auxiliandoo a saber não só o que dizer, como o que não dizer. Ao olhar para as perdas pessoais, o conselheiro consegue identificar o seu próprio estilo de enfrentam ento e como esse estilo pessoal de enfrentam ento afeta o comportamento em intervenção de aconselhamento. O conselheiro pode, ainda, identificar qualq uer situação inaca bada que ainda está presente, relativa às perdas anteriores. O princípio psicológico de Zeigarnik sugere que u ma tarefa será lembrad a até que seja completada. O conselheiro que tem domínio sobre sua próp ria vida conhece e se torna apto para encarar, honesta e diret amente, aquelas perdas que não foram ade quad amente processadas até o momento e o que precisa ser feito para resolver essas perdas particulares. Não só é importa nte identificar a s perdas não resolvidas atuais, como tam bém é fun damental identificar o conflito que a perda pode trazer ao conselheiro, e a maneira como esse conflito pode ser identificado e manejado (Muse e Chase, 1993). Por fim, observar o seu próprio luto ajud a o conselheiro ou te rapeuta a conhecer suas limitações com respeito aos diferentes tipos de clientes e os tipos de situações de luto em que está apto para lidar. Elisabeth KüblerRoss e eu investigamos 5.000 profissionais da saú de sobre qu estões dos cuidados co m pacient es terminais (Worden e KüblerRoss, 19771978). Uma das áreas em que estávamos interessados dizia respeito às dificuldades que os cuidadores apre sentava m com pacientes morrendo. Noventa e dois por cento dos pesquisados evidenciaram que havia pelo menos um tipo de paciente terminal com o qual eles tinham especial dificuldade. Os tipos de pacientes tiveram ampla vari ação, embora houvesse certo agr upamento dentre os vários grupos de profissionais. Em virtude de n em todos con seguirem trabalhar adequadamente com todos os tipos de pacientes terminais, é essencial, ao cuidador, reconhecer suas limitações pessoais e fazer referências a outros colegas que conseguem lidar com deter minados casos de modo mais eficaz. Limitações semelha ntes valem tamb ém para o conselheiro do luto. É imp ortante que o conselheiro do luto esteja ciente do tipo de enlutado com quem ele não consegue trabalh ar de forma efici ente e seja capaz de enca minhá lo ou dividir o suporte, qu ando se depara r com este tipo de clie nte. Uma das seduções sutis nos profissionais da saúde mental é a noção de que são capazes de lidar com todas as situações. Isso, é óbvio, não é assim, e o conselheiro maduro conhece suas próprias limitações e sabe quando encaminhar. O tipo de cliente com o qual o conselheiro do luto apr esenta dificuldades pessoa is está associado, em geral, com algum a área de conflito não resolvido do próprio conselheiro.
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História da perda Nesse ponto, deixeme sugerir que você examine sua própria história de perdas. A seguir, você encontrará uma série de sentenças incompletas. Complete essas frases, seja no livro ou em outro pedaço de papel, e gaste um tempo refletindo sobre suas respostas. Se possível, fale sobre isso com um amigo ou colega. Essa reflexão sobre su a próp ria vida pod e gerar frut os, mais tarde, ajud ando a tornálo mais eficaz no seu próprio trabalho. • • • • • • •
A primeir a morte q ue eu consigo me lemb rar foi a morte de: Eu tinha a idade de: Os sentim entos que eu lembro ter sentido naque le momento eram: O primeiro en terro (ou velório ou outro ritual) que já participe i foi: Eu tinha a idade de: O que eu mais me lembro daq uela experiência é: Minha perda por morte mais recente foi (pessoa, período, circunstâncias):
•• • •
Eumorte lidei com perda: A mais essa difícil para mim foi a morte de: Foi difícil porque: Das pessoas mais impo rtantes n a minh a vida, que estão vivas, a morte mais difícil de enfrentar seria a mo rte de: Seria a mais difícil porque: Meu principal es tilo de enfren tame nto das perdas é: Eu sei que meu próprio luto está resolvido quando: É apropriado, para m im, compar tilhar minh as próprias experi ências de luto com um cliente quando:
• • • •
Estresse e burnout Elá grande interesse atual nos problemas referentes ao burnout profissional e manejo de estresse dentr e os profissi onais da saúde. O conceito de burnout profissional foi proposto por Freudenberger (1974) e posteriormente desenvolvido por Maslach (1982), para descrever a progressiva ineficácia profissional de médicos e profissionais da saúde mental, quando se encontram sob alto grau de estresse, o qual é mal manejad o. Um dos focos desse interesse te m sido os profissionais saúde que trabalham com pacientes doenças terminais e suas Quandocom os Profissionais Choram famílias.daUm recente livro, intitulado (Katz e Johnson, 2006), apo nta inúm eros tópicos de estresse/lu to das pessoas que trab alham nessa área. Muitos conselheiros de luto também trabalham com a doença terminal e têm contato tanto com a pessoa que morreu quanto com sua família, em período anterior à morte. Mary Vachon (1979) comparou o estresse da eq uipe dentre as pessoa s que trabalhavam em um a estrutura de hóspice e a s que trab alhavam com doenças muito graves, em um hospital geral. Ela identifico u estresse em ambo s os ambien tes e concluiu que o melhor cuidado só pode ser dado se os cuidadores estão cientes de que ele s tamb ém têm necessidades.
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Já que grande parte do meu trabalho no Hospital Geral de Massachusetts, assim como em vários hóspices n a Califórnia tem sido com p acientes te rmin ais e com questões do luto familiar, também tenho me interessado pela questão do estresse da equipe. Existem três diretrizes qu e eu gostaria de sugerir a o conselheiro que poderá vir a trabalhar com pacientes terminais. A primeira é conheça as suas limitações pessoais em termos do número de pacientes com os quais você pode trabalhar intimamente e estar afetivamente próximo, a qualquer momento. Uma pessoa pode trabalhar com vários pacientes e realizar trabalho adequado, porém existe limite definido de pacientes terminais com quem se pode trabalhar e ter algum tipo de vínculo mais profundo. Esse número, obviamente, varia de pessoa para pessoa, mas é extremamente importante que o conselheiro reconheça suas limitações pessoais e não se torne excessivamente envolvido e vinculado à quan tida de excessiva de pacientes terminais. Para cada dim ensão que existir em um vínculo, haverá um a perda q ue o conselheiro terá de lamentar. Em segundo lugar, um conselheiro pode evitar o bur nout praticando o enlu tamento ativo. Quando um pacien te morre, é importan te que o conselheiro passe pelo ativo édoque luto. Uma coisa ao quefuneral pessoalmente útilestiveram e recomendo à período nossa equipe compareçam da pessoaconsidero com quem trabalhando. Também é fundamental que eles se permitam experimentar sua tristeza e outros sentimentos após a morte de alguém, e não se sintam culpados se não vivencia rem o luto da mesma forma, em cada morte. Terceiro, o conselheiro deve saber buscar ajuda e saber de onde vem o seu próprio suporte. Às vezes, isso pode ser algo muito difícil para os trabalhadores da saúde fazerem. Após uma palestra par a um grupo de agentes fune rários no Centro Oeste, fui abordado pela esposa de um agente funerário, que estava muito preocupada com o marido. Ele havia passado por uma perda significante e não
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estava bem.buscar Ele era capaz de si ajudar no luto de outras pessoas, mas era muito difícil a ele ajuda para mesmo. A experiência desse homem é similar à experiência de muitos conselheiros. O s conselheiros são muito conhecidos pe la inabilidade de negociar seus próprios sistemas de ajuda e apoio. Dessa forma, vocês, que fazem aconselhamento ou terapia do luto, precisam saber onde conseguir suporte emocional, quais são suas limitações e como buscar auxílio, quando precisar (Papadatou, 2006). Para aqueles que tr abalham em contextos institucionais, tais como hospitais, casas de cuidados e hóspices, o apoio, com frequência, advém de outros me mbros da equ ipe de cuidadores, e um líder pode ser o responsáve l pela facilitação dessa ajuda. es regulares com a equipe, em quecom os par são encorajados a falar Reuniõ sobre problemas que surgem no cuidado o ticipan pacientetesterminal e seus familiares, e sobre seus próprios sentimentos, podem ajudar a prevenir estresse excessivo e facilitar os sentimentos associados com o luto e com a perda. Profissionais da saúde mental que não fazem parte da equipe de ges tão tamb ém pod em ficar disponíveis par a os outros em consultas particulares, o u para a equipe, caso necessitem de ajuda. Forneci tal consultoria p ara a equipe do serviço de ginecologia do Hospital Geral de Massachusetts por muitos anos. Parkes (1986), tratandose do apoio às equipes que trabalham em ambientes nos quais existe grande nú mero de mortes, refere que: “Com treina men to e supor te apropriados,
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perceberemos que lutos repetidos, longe de enfraquecerem nossa hum anidade e nosso cuidado, n os cap acitam a enfrentar, de forma mais co nfiante e sensível, cada perda subsequente” (p. 7). Acredito que isso seja verdadeiro. A psicóloga Danai Papadatou, que tra balh a em um a unid ade p ediátric a e leciona para enfermeiros em Atenas, Grécia, desenvolveu uma série de seis regras para sua unidade pediátrica, que servem como diretrizes para os membros da equipe acerca de como lidar com os lutos vivenc iados na unid ade. Considero essas, particularmente úteis: • Regra n. 1 Esperase que os profission ais da saúd e invistam e desenvolvam relacionam entos próximos com crianças gravemente doente s e terminais. • Regra n. 2 Esperase que os profissionais da saúd e sejam afetados e expressem suas reações de luto antecipadamente, no momento da morte ou depois dela. A intensidade e a expressão do seu luto, contudo, devem ser equilibradas e controladas. • Regra n. 3 O luto dos profissionais de saúd e nun ca deve ser tão inte nso a ponto de prejudicar o julgamento clínico ou ocasionar ruptura emocional. • Regra n. 4 O luto dos profissionais nun ca deve exceder o luto dos membr os da família. • Regra n. 5 O luto dos profiss ionais nun ca deve ser apar ente pa ra outras crianças doen tes ou termin ais ou aos seus p ais, os quais devem ser prote gidos a todo o custo. • Regra n. 6 Esperase que os membro s da equipe apo iem uns aos outros em seus lut os. Eles podem compartilhar sentim entos e pen samento s com os colegas, mas esse compartilhamento, entretanto, deve ser limitado aos momentos específicos de reuniõ es formais ou informais, e suprimido, q ua ndo em at end imento às outr as crianças. (Papadatou, 2000, p. 7172) Uma psicóloga canadense, Mary Vachon (1987), destacou um procedimento de comp artilh amen to do luto que tem sido úti l em alguns ambientes institucionais. Depois que um paciente morre, a enfermeira responsável grav a um a fita sobre as circunstâncias da morte, quem estava presente, suas reações e uma avaliação informal de quais os memb ros da família que pode m estar em risc o após a perda. A enfermeira também compartilha sentimentos pessoais que pode estar viven ciando no momento. No decorrer da semana, ou tros memb ros da equipe escutam a fita duran te as reuniões de discussão co m a equipe inteira para de bate r as mortes na unidade. A fita não é utilizada apenas par a fornecer informações aos que não estavam presentes na hora da morte, mas tam bém para e stimular d iscussão sobre a perda, para com partilha r sentimen tos acarretad os pela morte, e para avaliar como o tratamento poderia ter sido diferente ou melhorado. Cada um dos membros do grupo assina um cartão de solidariedade, que é enviado aos sobreviventes em torno de um mês após a morte. Como parte dessa discussão sobre o luto do próprio conselheiro, quero comentar sobre o uso de voluntários como conselheiros leigos. Perdas pessoais muitas veze s têm m otivado pessoas a servirem como voluntárias nos vár ios pro gramas de apoio ao luto, que vem se proliferando nas últimas três décadas. A
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maioria dos programas hóspices, tanto nos Estados Unidos quanto em outros países, utiliza voluntários em alguma função, para trabalhar com as pessoas que estão mo rrendo e suas famílias. Isso tam bém ocorre em mu itos program as viúva a viúva, frutos dos primeiros trabalhos de Phyllis R. Silverman (1986), que têm sido tão eficazes. Estes usam viúvas como voluntárias, para ajudar e oferecer consolo àquelas enlutadas mais recentemente. Os voluntários p ode m ser eficientes, p orém tenho forte convicç ão de q ue os conselheiros lei gos devem ser pessoas que tr abalh aram seus próp rios lutos e vi venciaram algum nível de resolução. Tenho percebido que algumas pessoas que participam dos vários workshops de treinamento que tenho conduzido ao redor do país, estão vivenciando luto agudo, e o interesse delas em treinamentos mais avançados em acons elham ento do luto parte de uma necessidade de trabalhar seu próprio luto. Não acredito que o aconselhamento do luto seja um espaço para um conselheiro trabalhar perda recente existem muitos pontos cegos que atrapalham o aconselhamento eficaz. Entretanto, uma pessoa que tenha passado por experiência de luto e tenha alcançado alguma resolução, tem o potencial de fazer intervenção mais significativa do que alguém que n un ca ten ha vivenc iado perda e luto (Nesbitt, Ross, Sunderland e Shelp, 1996). Charles Garfield, fundador do Programa Shanti, na Baía de São Francisco, identificou que os voluntários que realizam o trabalho mais efici ente são aqueles que têm história de relacionamentos interpessoais mutuamente satisfatórios e cujas motivações para o trabalho são pessoalmente relevantes. Ele e seus colegas recomendam que os programas que fazem uso de voluntários ofereçam treinamento, supervisão, apoio e a oportunidade de explorar o estilo de enfretamento de cada um, assim como a sua efi cácia. O mesm o seria aconselha do pa ra os pro fissionais que trabalham nessa área (Garfield e Jenkins, 19811982).
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CAPÍTULO
Treinamento para Aconselhamento do Luto Em 1976, Mary Conrad, qu e era a diretora da p rogramação do Centro de Educação Continuada da Universidade de Chicago, e eu decidimos oferecer um prog rama de aco nselha mento do luto, de dois dias, para profissionais da saúde. Nós já havíamos apresentado workshops orientados a ajudar profissionais da saúde a lidar com os vários aspectos dos cuidados em doença terminal, mas compartil hávamos a crença de que nosso s esforços para treina r pessoas nesse tipo de cuidado não estar ia completo, até que abord ássemos as questões voltadas ao acon selhame nto e à tera pia do luto. Optamos por um formato de dois dias, de forma que pudéssemos tornar o programa o mais abrangente possível, não apen as para apr esentar material did ático, mas também para ajudar os participantes a aumentar suas habilidades para lidar com indivíduos enlutados. Foi necessário abordar grand e variedade de aspec tos relacionados com a área geral do luto. Não desejávamos ap enas exibir inform ações sobre a teoria do luto e porque ele é necessário, porém també m queríamos debater aspectos do diagnóstico diferencial do luto norm al e patológico, e examina r algumas das inter venções especiais acerca do luto, tais como o luto em morte súbita e o luto por perdas parcia is, como em ampu tações. Aspecto singular do nosso programa comprovou ser técnica de treinam ento de muito sucesso. No início desse program a de dois dias, dividimos os participantes em grupos de dez, que se reuniram durante todo o programa. No primeiro encontro, após as apresentações, eles com partilharam aspectos de suas próprias histórias de luto. Cada membro foi encorajado a fazer isso e, apesar de que aparentemente suas experiências de luto eram diferentes, existia consciência sub jacente de que cada um vivenciou a dor da perda e do luto. Essa consciência de experiências
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similares con tribuiu p ara as dinâmicas de grupo e aproximou os gr upos em perío do relativamente curto. No segundo dia, foi despendido bastante tempo em dramatizações de várias situações relacionadas com o luto. Para facilitar isso, desenvolví uma série de vinhetas fundamentadas em casos de meus arquivos, que representavam uma variedade de situações e questões relacionadas com o luto. Essas vinhetas estão incluídas neste capítulo e podem ser usadas em treinamentos. As dramatizações foram formato similar de ao que usávamos nados Faculdade de Medicina de desenvolvidas Harvard para em treinar habilidades aconselhamento estudantes de medicina, especialmente com pacientes terminais e famílias enlutadas. O procedim ento exige que mem bros dos grupos se voluntariem para a dramatização de variados papéis, podendo incluir família e amigos, mas sempre envolvendo um conselheiro de alguma forma. O s papéis são designados e é solicitado aos voluntários que leiam suas partes, com cautela, e sigam o roteiro. Também lhes é solicitado que nã o discutam sobre seus papéis, uns com os outros. É muito im por tante que cada indiví duo saiba apenas a sua parte e não a vinheta toda, pois isso estim ula a criatividad e e auxilia, considerav elmente, em vitalidade eo realismo da situação d rama tizada.doEnquanto os aos voluntário s estão fora daque sa la, líder do grupo lê apenas a parte conselheiro membros do grupo restaram . Os atores são, então, solicitados a entrar n a sala e a sessão está pr onta para iniciar. O líder do grupo permite que a dramatização pross iga enq uanto parecer pr odutiva e, então, troca o papel de conselheiro com outro membro do grupo. Isso é feito por várias vezes, até que pelo menos duas ou três pessoa s possam experimentar suas habilidad es como um conselheiro. Ao final, o process o todo é criticado e avaliado. As várias pessoas que atuaram no papel de conselheiro são solicitadas a explicar a direção que tom aram e o que tinh am em mente e as pessoas qu e fizeram oOspapel de enluta das falam sobre quaiscompartilham intervençõe ssuas foram úteis e quais membros observadores do grupo percepções e o não líderforam. do grupo pode acres centar suas pr óprias sugestões. Após a avaliação, a mesma situação pode ser dramatizada n ovamente, ou o grupo pod e passar pa ra outra situaç ão. Os participa ntes da dramatização, em particular os que atu aram como conselheiros são relembrados de que não é esperado que sejam perfeitos e que estão lá porque querem promover o desenvolvimento de suas habilidades. Embora dois dias, é óbvio, não sejam suficien tes para desenvolver experiente s conselheiros de luto, esse pareceu ser um formato favorável, e temos repetido esse prog ram a para inú mero s profissionais da saúd e ao redor do país . A questã o básica pore trás desse workshop é que os participantes já possu em certos desse c onh ecimentos habilidades como profissionais da saúde mental. O propósito workshop é o de fornecer, a eles, inform ações complementares acerca de aspect os especiais referentes ao luto, assim como lhes proporcionar alguma experiência prática para fazer aconselhamento e ser avaliado, por isso, em um grupo de iguais. Muitas das vinhetas são voltadas para a questão do aconselhamento do luto e não p ara a questão da terapia do luto. Aterapia do luto é procedime nto m uito mais complicado e não pod e ser realizada de forma tão abreviada. Outra v ez, como enfatizei durante todo este livro, as pessoas não devem realizar terapia do luto a menos que ten ham a educação o e treinam ento necessários. Isso inclui profundo
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conhecim ento da psicodinâmi ca, abarcando a habilidade de avali ar o potencial do paciente para descompensar. Existem muitas pessoas que realizam psicoterapia sem con hecime nto e treinam ento adequados. Uma das qualidades mais v aliosas de um bom terapeuta é conhecer suas próprias limitações e identificar quando encam inhar o paciente ou fazer consultoria com profissi onal mais experie nte. L u to q u a d ro 1
Mulher: Há doze sema nas, seu marido, co m qu em estava há 33 anos, saiu de carro para um a reunião a 160 km de casa. Ele per noitar ia na cidade e retorn aria para casa no dia seguinte, mas nunca retornou. Vários dias depois, seu corpo foi encontrad o em seu ca rro em uma estrad a isolada, on de ele, aparente men te, morreu de ataque cardíaco. A decomposição foi rápida, em virtude do calor, e você foi aconselhada a não olhar o corpo. Você foi ao funeral e ao enterro na cidade natal dele, muito distante da sua cidade. Até agora você não conse gue ac redita r que ele morreu e o espera voltar para casa. Você chora todo o tempo e não sabe o que fazer, po r isso, procu rou aconselham ento. Conselheiro: Um a mulh er de 58 anos p erde u seu m arido de ataque cardíaco, enq ua nto ele estava ausente em viagem de neg ócios. Ela nu nca viu o corpo e está tendo dificuldades para acreditar que ele está morto. Auxiliea com a primeira tarefa do luto e de qualqu er outr a forma que ela possa nece ssitar de sua ajuda. Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC. L u to q u a d ro 2
Viúva: Você é um a viúva de 75 anos, cujo marido morreu há seis meses. Você está doente e em um asilo. Você se sente tri ste e perdid a sem o seu marido. Seus filhos estão morando n o litoral e você se sente sozinha. Você tem desejo m uito fo rte de desistir e morrer pa ra qu e po ssa se juntar com seu marido. Você não vê na da mais pelo qual viver. Você permanece dizendo à equipe que cuida de você: ‘‘Deixeme sozin ha e me deixe mo rre r”. Assistente social: No asilo, você foi designa da para cuid ar de um a viúva de 75 anos q ue pe rdeu seu marido h á seis meses. Sua tarefa é ajudála em seu processo de luto, a se rec uperar da perd a e voltar a viver. Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC. L u to q u a d ro 3
Mulher: Você tem 38 anos e é solteira. Há três meses, seu pad rasto alcoolista mo rreu sub itamen te de ataq ue cardíaco. Ele entro u n a sua vida quan do você tinha três anos de idade e ao longo desses anos, ele foi abusivo física e sexualmente com você, até você sair de casa, aos 17 anos. Você ficou feliz ao ouvir sobre a morte dele e satisfeita por ele finalmente sair da sua vida, e só consegue lembrar de coisas negativas sobre ele. Desde sua morte, você tem tido vários sonhos em que ele estava com os braços abertos para você. Você não tem certeza do significado
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desses sonhos, mas acorda inco mo dada com isso e não consegue voltar a dormir. Essa perturbaç ão do sono está começando a afetar seu desempen ho no traba lho, por isso você decidiu buscar aconselhamento. Conselheiro: Uma mulher solteira, de 38 anos, tem vivenciado dificuldades com seu sono há três meses, desde que seu padrasto morreu abruptamente em decorrê ncia de ataque cardíaco. Explore seus sintom as à luz dessa perda recente. Se houver u m trab alho de luto a ser feito, ajud ea a iden tificar e facilitálo. Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC. L u to q u a d ro 4
Mulher: Você é uma mulher solteira de 51 anos, cuja mãe morreu. Vocês duas sempre viveram juntas e tinham relacionamento próximo, porém ambivalente. Você cuidou de sua mãe durante sua longa doença, que incluiu inúmeras hospitalizações. Sua mãe não era um a pess oa de fácil convívio e, muita s vezes, dura nte seus an os finais, você falou para ela, com raiva, que se ela não entra sse n os eixos, você a man daria para um a clínica de repouso. Na verdade, você não teria feito isso, mas agora que ela está morta, você sente falta terrível dela e se sente m uito culp ada po r ter dito tais coisas. Conselheiro: Uma mu lher solteira de 5 1 anos o proc urou par a que você a ajude com a culpa que vem sentindo desde a morte de sua mãe. Sua tarefa é a de ajudála a testar a realidade d e sua culpa e encon trar um a forma melh or de lidar com isso. Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC. L u to q u a d ro 5
Viúvo: Você tem 29 anos e sua esposa, c om quem foi casado p or seis anos, m orre u de câncer há quatro meses, deixandoo co m um filho de três anos e um a filha de cinco anos de idade. Você teve um bom casamento, está sofrendo muito e quer enco ntra r algo que o ajude a eliminar a dor que está sentind o atualmen te. Você acredita que se conseguisse casar novamente, tudo isso terminaria e ficaria no passado. Você saiu com várias mulheres, mas cada uma o deixou ainda mais deprimido. No entanto, você ainda acredita que se casar outra vez, em breve, seus filhos terão u ma nova mãe, voc ê se sentirá m elhor consig o mesmo e seu sofrim ento acabará. Você se reunirá com o conselheiro de luto do hóspice, que cuidou de sua esposa. Conselheiro: Você foi procu rado por um homem de 29 anos, cuja esposa m orreu de cânc er em seu progr ama hóspice h á quatro meses. Você não tr abalh ou com a família antes da morte, mas agora ve rá o marido como par te do segu imento do processo de luto. Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC.
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Mulher: Nos últimos três anos, você perdeu sua mãe, seu pai, um irmão e um amigo íntimo. Todas essas perdas a deixou sentind ose entorpec ida. Quando você sente isso, fica mais consciente dos sentim entos de ansiedade, do q ue os de tristeza. A ansiedade tem aumentado nos últimos meses e você tem consultado sua médica muitas vezes par a c hecar palpitações cardíacas. A médica afirma que você está bem fisicamente, mas que seus sintomas estão associados com estresse e ansiedade. Ela lhe encaminhou para um conselheiro para ajudála a manejar melh or seu estresse. Conselheiro: Uma colega médica lhe encam inho u um a mu lher que precisa de ajuda par a man ejar melh or seu estresse. Ela perd eu vários mem bros de sua família e amigos em período recente. Avalie a relação dessas perdas com seu estresse e faça intervenções ap ropriad as com ela, acerca dessas questões. Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC. L u to q u a d ro 7
Esposa: Seu filho de oito an os de idade m orreu de leu cemia há dois anos. Você está se ada ptan do à perda, mas teme que com o tem po po ssa esquecer al guns detalhes imp ortan tes da vida do seu fi lho e do temp o qu e passa ram juntos. Para evitar que isso aconteça, você manteve o quarto do seu filho intacto, e xatamen te como estava quando ele morreu. Seu marido está incomodado com isso. Ele sente que após dois anos, o quarto deveria se r desma nchado, algumas cois as mantida s, e o quarto ser colocado para outras utilidades. Cada vez que vocês falam sobre isso, acabam discutindo e você se sente distan te dele.
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Marido: Depois que seu filho de oito anos de idade morreu de leucemia, há dois anos, n ada foi modificado no q uarto dele. Isso, na época, nã o causava nen hum problema, mas agora, transcorridos dois anos, você está tentando fazer com que sua esposa desmanche o quarto, man tenh a algun s objet os de importan tes recordações e o reorganize para utilizálo com outro propósito. Para você, manter o quarto desse jeito, apenas aumenta suas memórias dolorosas. Sua esposa não escuta suas razões e não m uda rá o quarto. Conselheiro: Um casal o procur ou solicitando ajuda para ar bitrar um a dis puta que estão a respeito do quae rto e perte nces do Ajudeos filho deles, que morrareu. O marido quer tendo d esm anc har o quarto a esposa não quer. a solucion esse problem a e entrar em contato com seus medos ocultos e sentimentos acarretados por essa situação. Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC. L u to q u a d ro 8
Esposa: Há sete meses, seu pai, de 78 anos, cometeu suicídio dando um tiro na cabeça. Isso provocou grande dor em você e ele não deixou ne nh um a mensagem ,
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explicando sua ati tude. Sua mãe morr eu um a no an tes e, embo ra seu pai morasse distante, vocês se falavam com frequência, por telefone. Você acreditava que ele estava fazendo um a justam ento adeq uad o à sua perda. Desde a morte, você tem estado irritável e lacônica com as pessoas, es pecialme nte com seu marido. Ele está perdendo a paciência com você e tem ameaçado ir embora. Relutantemente, você conco rdou em procurar, junto com seu marido, um conselheiro. Marido: Seu sogro se suicidou com um tiro, cerca de um ano após ter perdido sua esposa. Isso foi um choque, tanto para você quanto para sua esposa, e ele não deixou nenhum bilhete que explicasse seu suicídio. Desde sua morte, sua mu lher tem estado insuportável de conviver. Ela se irrita com qualquer pequena coisa que você faça. Você está tão farto desse comportamento que ameaçou deixála. Antes de fazêlo, você quer dar uma c hance a um aconselhamento, mas não tem grandes esperanças. Conselheiro: Você verá um casal à beira da separação. Sabe, pelo contato tele fônico inicial com o mar ido, que o pai de sua esposa m orreu r ecentem ente. Na sua avaliação, verifique que extensão os aspectos do luto podem, ou não, estar contribuindo para a em desarmon ia conjugal. Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC. L u to q u a d ro 9
Mãe: Seu filho morreu no hospital, após ter vivido três meses. Passaramse 15 meses desde sua m orte e você ainda se sente m uito deprimid a. Você participou de um a sessão de grupo para pais enlutados, mas saiu dizendo: “Trocar experiências não é o que eu preciso”. Você sente intensa raiva do seu marido por ele não ter estado lá quan do o beb ê morr eu e por dar mais atenção aos dois filhos que estão vivos, do que a você. Seu próprio pai ab and on ou você e sua f amília quan do tinh a cinco anos de idade. Recentemente, você tem son hado com seu fil ho morto, que diz no sonho: “Você não me deu uma chance”. Um amigo sugeriu que você buscasse um conselheiro. Pai: Após viver três meses, seu filho recémnascido morreu no hospital por complicações congênitas. Você sente certa culpa p or su a mor te e agora está dando mais a tençã o aos seus dois filhos que es tão vivos do que dava ante s da morte. Sua esposa tem estado depr imid a nos últimos 15 meses, desde a perda. A tristeza dela o chateia e lh e dá sensação de impotên cia. A única form a que você sabe ajudála é parec endo forte e confiante. Is so não tem ajudado. E la pro cura rá um conselh eiro e que r que você vá junto. Você sente que está bem , mas concorda em ir, se isso for ajudála. Conselheiro: Um ca sal perde u seu beb ê, três me ses apó s nascer. A espo sa está deprim ida, nos último s 15 meses, desd e que isso acon teceu. O casal tem mais dois filhos. Tanto o marido, qu anto a esposa com parecerão à prim eira sessão de aco nselhamento. Sua tarefa é avaliar em que momento do luto eles se encontram e decidir se trabalhará individualmente, como casal, ou com a família inteira.
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Pai: Sua esposa morreu de câncer há 10 meses, deixandoo com três filhos: uma filha de 14 anos e dois filhos, de 11 e 6 anos de idade. Você está fazendo o melhor possível para criálos sozinho, mas seu trabalho exige muitas horas, além de longas viagens. Você acreditava que seus filhos se uniriam após a morte, p orém parecem estar indo em caminho s separados. Você está especialmente inc omod ado com sua filha, que se resse nte em ter de fazer as tarefas de casa, algo que você acha q ue ela deveria fazer por ser uma menina e filha mais velha. Quando o conselheiro da escola ligou para avisar que ela estava falt ando às aulas, você conco rdou em p rocurar um conselheiro fami liar. Irmã: Você tem 14 anos e perdeu sua mãe, de câncer, há 10 meses. Você sente falta dela e acha que seu pai se torn ou um chato desde que ela morreu. El e espera que café da nhã e com o jantar, cuide do seu de 6você anosprepare de idade.o Você se ma ressente isso,faça estácompras indo malena escola desdirmão e que sua mãe morreu e prefer e ir ao shopping com seus amigos do que ir par a a escola. Você vê nisso seu único mom ento de privacidade, u ma vez que as res pons abilidades domésticas não deixam nenhum outro momento somente para você. Relutantemente, você conco rda em ir a um conselheiro fam iliar. Irmão: Há 10 meses, qu ando você recém tin ha feito 11 anos, sua mã e morreu de câncer. Desde então, as coisas têm sido caóticas e você prefere estar fora de casa. Você fica a maior p arte do tempo com os seus amigos, con versando e fazendo Sua irmã velha é mandona você mas se chateia porembaixadinhas ela lhe dizer o no queparque. fazer. Você gostamais do seu irmão de seiseanos, não tem interesse em m uitas das suas ativi dades. Irmão: Você tem seis anos de idade. Desde q ue sua mãe morreu, h á 10 meses, de câncer, você se sente abandonado. Não entende claramente o que aconteceu com sua mãe ou onde ela está agora. Não foi incluído no funeral. À noite, você son ha com ela e acha isso um pouco confortante. Te m poucos amigos para b rincar e após a escol a ou em finai s de seman a, você passa a ma ior parte do temp o assistindo televisão. Conselheiro: A escola o encam inho u um a família para acon selham ento familiar, podendo incluir aconselhamento do luto. A mãe morreu de câncer há 10 meses, deixando o marido e três filhos: uma filha de 14 anos, um filho de 11 anos e um filho de seis anos. A filha tem faltado às au las e não está ind o bem na escola. Os menin os não estão com dificuldades esco lares, mas de acordo com a professora, o filho de seis anos parece perdido e ela não sabe o que fazer com isso. Avalie essa família e desenvol va uma estratégia de intervenção. Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC.
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Adulto jovem: Seu companheiro por oito anos morreu, há seis meses, de AIDS. Vocês dividiam uma casa e v ocê cuidou dele até s ua morte. Sente que pas sou p or intenso luto durante os 18 meses de sua doença. A irmã mais velha dele lhe liga frequentemente, buscando apoio emocional. Embora você goste dela e queira ajudar, suas ligações o fazem sentir triste e você preferiría que ela não ligasse com tan ta frequência . O irmão dela foi um impo rtante capítulo n a sua vida e sente falt a dele, mas agora você quer seguir su a vida em frente. Você, relu tantemente , concordou e m ir um a vez ao conselheiro dela na esp eran ça de que ela vá deixálo em paz. Irmã: Seu irmão, que era sete an os mais moço, m orreu de AIDS há seis meses. Você ajudou o parceiro, que viveu com ele por oito anos, a cuidálo durante os longos 18 meses de s ua doença. Está acostu ma da com esse papel de cuidadora, uma vez que sua mãe morreu quando você tinha 12 anos de idade, deixandoa como mais velha, para cuidar do restante da família. Sentese desamparada e sozinha no seu luto. Está com raiva do com panhe iro do seu irmão e do seu m arido por quererem deixar essa difícil morte para trás e seguir suas vidas em frente. Marido: Sua esposa perdeu o irmão, de AIDS, há seis meses. Você gostava dele e foi solidário e presen te com sua espos a nesses 18 meses de do ença, m as sentiu um alívio real após a mo rte dele. Para você, essa provação havia term inad o e podería seguir sua vida normalmente. No entanto, sua esposa chora muito e se recusa a vol tar ao trabalho, e você está se sentind o frustrado, revoltado e im po ten te. Você concordou, com relutância, em visita r um conselheiro com a espera nça de que esse passo pon ha u m fim nisso tudo. Conselheiro: Você tem um atendimento com uma mulher, cujo irmão mais novo mor reu de AIDS, há seis meses. Ela trará junto seu ma rido e o com panheir o do irmão. Sua tarefa é esclarecer aspectos do luto e facilitar o diálogo entre eles dentr o do contexto da famíl ia. Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC. L u to q u a d ro 1 2
Mãe: Seu filho de 15 anos m orreu abr uptam ent e em um final de tarde, há um ano. Ele era passageiro no carro dirigido por seu amigo de 16 anos e o carro perdeu o controle. Desde então, você tem estado inconsolável. Esse menino era o seu primogênito, talento so e clar amen te o seu favorito. Você não consegue entender como o seu marido e seus outros dois fil hos não estão tão devastados pelo luto q uan to você. Você tem mo me ntos de pro fund a raiva que são dirigida s par a o seu marido, para o menino que dirigia o carro ou para seu filho mais novo, que não fala sobre seu irmão morto. Pai: Você perdeu seu filho de 15 anos em acidente de carro há um ano. Nos primeiros meses, você se sentiu devastado e chorou muito quando estava sozinho.
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Embora ainda sinta falta dele, acredita que você, sua esposa e seus outros dois filhos precisam seguir suas vid as. Sua esposa c hora a m aior par te do tem po e você sente a tensão na família. Em função diss o, você entrou em contato com um conselheiro familiar para arru mar tudo isso. 5 2 3 0 0 2 1 4 5 8 8 7 9
Irmão: Você tem 13 anos, e seu irmão de 15 anos morreu em acidente de carro há u m irmã ano, oq euando carro de do umeleamigo. Você sempre tiu culpado inferior ao seu sentiuestava certo no alívio quan morreu. Agora vocêsesesen sente por esses sentimentos. A memória e a presença dele persistem na casa, mas quando as pesso as falam dele, você se levanta e sai do lugar em q ue está. Essa atitude incom oda o resto d a família, mas você não se importa. Irmã: Você tem nove anos de ida de e é irmã de um garoto de 15 anos que m orreu quando o carro, no qual ele estava, perdeu o controle. Você se sente triste e sente falta do seu ir mão. Sua tristeza é ainda ma ior porqu e su a mãe não está mais tão próxima a vo cê quan to era antes e sente q ue a perd eu tam bém . Você não está certa do que fazer para ter sua mãe de volta. Conselheiro: Você foi contatad o pelo pai de um garoto de 15 anos, que morreu há um ano, em aciden te de carro, par a fazer aconselh amento do luto da fam ília. Seu papel é vêlos, avaliar as questões e sugerir um modelo aprop riado de inte rvenção (esse cenário pod eria ser utiliz ado em i núm eras sessões de terapia). Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC. L u to q u a d ro 1 3
Filho: Você tem 20 anos. Seu pai co meteu suicídio h á três meses, na garagem. Você tem vivenciado muitos sentimentos, especialmente raiva, pelo fato dele ter se matado. Contudo, na m aior parte do tempo, voc ê se sente deprimido. Está be bendo muito e acha que isso o faz sentirse melhor. Você ainda mora em casa e sua mãe está preo cup ada com a bebida. Quando ela men cion a isso, ou você fica bravo com ela, ou se retira. Não tem certeza, nesse momento, sobre o que sente em relação ao seu pai. Há certa culpa misturada com seus sentimentos de tristeza e raiva. Você, relutantemente, concorda em ir com sua mãe, a um conselheiro. Esposa: Seu marido se ma tou e nven enado com monóxido de car bono h á três meses. sente tantodizendo: culpa q uanto comSea você tristeza. vezes,morrido, fica tão furiosa,Você que se percebe “Que raiva, droga,junto Harold. nãoÀs tivesse eu mataria você pelo fato de me fazer pass ar por isso!” Você está preo cupada com a bebida do seu filho, que aumentou desde a morte do pai, por isso, procurou a ajuda de u m conselheiro, para ajud ar vocês dois, com seus problemas. Conselheiro: Uma mu lher e seu filho de 20 anos chegaram a você após a morte do marido por en venen amento com monóxido de carbono. E la está incom odad a e não está fu ncionalme nte bem. Seu filho tem bebido muito desde o suicídi o de seu pai. Ela finalmente conseguiu fazer com que ele concordasse em vêlo junto
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com ela. Ele está um p ouco relu tante. Sua tarefa é fazêlos comp reender seus sen timentos e lidar com questões inacabadas, relacionadas com o falecido. Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC. L u to q u a d ro 1 4
Pai: Seu filho único, de oito anos de idade, Timothy, morreu de leucemia há três meses. Você lidou com seu l uto ma nten dos e ocu pado ta nto com o trabalho qu an to com exercícios de lazer. Isso irrita sua esposa, mas você sente que ficar ocup ado é a única coisa que manté m vocês juntos. Você gostaria de te r ou tro filho, porém sua mulher não está interessada em ne nhuma outra criança, o que pode colocála diante de o utra perda, como a q ue vocês dois com partilharam . Você a convida para procurar um pastor, para um aconselhamento. Mãe: Seu filho único de oito anos de idade, Timothy, morreu de leucemia há três meses. Desde então, você tem estado deprimida e frequentemente chora. Perdeu o interesse na maior par te de suas amigas e passa seu temp o sozinha. Est á zangada com seu marido por que desde a mo rte de Timothy, ele se ocupa m uito e não está disponível pa ra você. Também está irrita da po r ele quere r outr o filho logo. Você considera isso uma insensibilidade e seu relacionamento está se tornando tenso. Você concorda em ir com ele ao acon selhame nto. Enfermeira: Você cuido u do pequen o Timothy, de oito anos, ao longo de toda sua luta contra a leucemia, e parou de visitar os pais deles, os quais conheceu duran te a doe nça de Timothy. Você percebe que as coisas não estão bem entre eles e tenta ajud ar com a comp reensão deles acerca da morte e com o relacionam ento de um com o outro. Pastor: O marido e a esposa pe rdera m seu filho único de oito ano s de idade, Timothy, de leucemia, há três meses. Eles estão vindo para vêlo, por insistência do marido. A esposa está relutante. Ele quer que você ajude com os se ntimen tos que ele vivência acerca da esposa e do filho. Ele espera que você convença sua espo sa a ter outr o filho. Eles são mem bros de sua igreja, mas você tem tido p ouco contato com eles. Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC. L u to q u a d ro 1 5
Filho: Seu pai morreu, recentemente, após lutar contra um câncer durante um ano. Isso ocorreu apenas algumas semanas antes de você entrar na faculdade, como calou ro, e está sentindo ansieda de po r partir de sua casa pela primeira v ez e teve pânico várias vezes. Sentese culpado por ir para a faculdade em vez de traba lhar e ajudar financeir ame nte sua famí lia. Sentese t riste, mas nã o se perm ite chorar, achan do que isso não é coisa de homem .
Treinamento para Aconselh ame nto do Luto
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Filha: Você tem 17 anos de idade e está no ensino médio. Seu pai morreu de câncer, um pouc o antes do início das aulas . Você sente pro fun dam ente a perda, mas não consegue expressar seus sentimentos. Quando sua família quer falar sobre a m orte de seu pai, você se retira. Filha: Você tem 14 anos e está no último ano do ensin o fund ame ntal. Seu pai mo rreu recen teme nte, após lutar um ano c ontra um câncer. Você quer rebela rse contra sua família e fazer suas próprias coisas, mas sente certa culpa por talvez estar ferindo sua mãe. Está aborrecida com sua irmã mais velha porque ela se recusa a discutir questões acerca da morte do seu pai. Mãe: Você ficou sozinha com três filhos um filho de 19 anos, q ue recém entrou na faculdade, u ma filha de 17 anos e ou tra de 14 anos. Está preocupad a acerca de como dará conta financeiram ente e como enfrentará emocionalmente, sem a pre sença do seu marido. Também est á se depa rand o com certa raiv a do seu marido por morrer e deixála sozinha, com toda essa responsabilidade. Esses sentimentos a assustam . Está preocupad a com o seu filho saindo de casa, com a inabilidade de sua filha mais velha em expressar seu luto e com o afastamento de sua filha mais nova, da família. Conselheiro: Você foi solicitado po r um a mãe, que re cen tem ente per deu seu marido, que lutou um ano contra um cânce r, para enco ntrála junto com seus três filhos um filho de 19 anos, u ma filha de 17 anos e outr a de 14 anos e ajudálos a discutir seus sen timen tos e fazer planos realistas para o futuro. A mãe sentese sobre carreg ada com a situação. Sua tarefa é facilitar o trabal ho de luto e auxiliálos no qu e precisare m. Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC. L u to q u a d ro 1 6
Marido: Há seis semanas, s eu filho único m orreu e nqu anto dormia, aos três meses de idade. A causa a tribuíd a à mo rte foi a síndro me da m orte súbita. Você era mu ito apegado a ele e está muito zangado que ele lhe deixou, mas é difícil expressar abertamente isso. Sua esposa quer engravidar novamente em breve, no entanto você está relutant e. Isso tem pro vocado um conflito na vida sexua l de vocês. Esposa: Você perde u seu filho de três meses de idade com a síndrom e da mo rte súbita, há seis semanas. Culpa a si mesma por estar dormindo quando o bebê morreu. Acred ita que iss o não teria acontecid o se estivesse acordada. Está imp aciente para ter outro filho, mas seu marido nã o quer ne m ouvir falar no a ssunto e isso está afast ando vocês dois. Conselheiro: Você foi designad o pelo h ospital par a acompanhar um casal, cujo único filho de três meses morr eu rep entinam ente no berço, há seis semanas. Sua tarefa é a valiar como o casal está enfrentan do a situação e quais os recursos que eles necessita m, n este mom ento.
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Treinamento para Aconselh amento do Luto
Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC. L u to q u a d ro 1 7
Viúva: Seu marido, com o qual estava h á 25 anos, m orre u de c âncer há dois anos. Você era muito ligada a ele, mas agora, com 51 anos, está pe nsa ndo em encontrar um novo parceiro. Essa ideia está lhe cau sando u m conflito. Sentese desleal c om o marido falecido e está com medo que seus amigos achem que você está louca. Seus filhos, que estão no final da adolescência, são totalmente contra você casar outr a vez. Você pro curou aconselh ame nto para ajudá la a resolver esse problema. Conselheiro: Você foi procurado por uma viúva de 51 anos q ue de seja en contrar um novo companheiro e, possivelmente, casar de novo. Faz dois anos desde a morte de seu marido, com o qual ela estava há 25 anos. Avaliar em que m omen to do processo do luto ela se encon tra a a judará a lidar com os conflitos acerca de iniciar um novo rel acionamento, b em como na sua com preensão de q uand o o luto se finaliza. Pastor: Uma mulher de 5 1 anos está na sua paró quia apres entand o u m conflito em relação a procura r um novo comp anheiro após dois anos da mor te de seu marido. Sua tarefa é aj udála a resolver esse confli to. Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC. L u to q u a d ro 1 8
Menino: Você está com nove anos de idade e é filho único. Seu pai morreu repentinamente, de ataque cardíaco há três meses, e desde então, você tem tido pesadelos. No dia que seu pai morreu, você tinha tido um a discussão com ele antes de ir para a escola. Sente se culpado p or isso, mas não conto u par a ninguém. Conselheiro Escolar: Você foi designad o para ate nder um menino de nove anos de idade, cujo pai morreu repentinamente três meses atrás, de ataque cardíaco. Sua professora observou que ele tem se isolado das pessoas e suas notas c omeçaram a baixar. Sua tarefa é avaliar o que está errado e entender como o seu compo rtamen to pode estar rel acionado com o seu lu to. Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC.
9 7 8 8 5 4 1 2 0 0 3 2 5
Apêndice
Quadro A. 1 - Tarefas do luto
\
I. Aceitar a realidade da perda (Não aceitar) II. P rocessar a dor do luto (Não sentir) III. Ajustar-se a um mundo sem a pessoa morta • Ajustame ntosexternos:viverodia (Não se ajustar) a dia sem a pessoa • Ajustamentos internos: quem sou (Não crescer) eu agora? • Ajust amentos espirituais: mundo (Não entender) presumido reestruturado IV. E ncontra r conexão com a pessoa (Não seguir em frente) morta e nqua nto ingress a em nova vida
v
Quadro A.2- Mediadores do luto • Mediador 1 - Parentesco (quem morreu ) • Mediador 2
- Natureza do vínculo ■ Força/segurança ■ Ambivalente/conflitivo ■ Dependência • Mediador 3
- Circunstâncias da morte ■ Proximidade da morte ■ Abrupta ou inespe rada ■ Morte traumática ■ Múltiplas perdas ■ Mortes possíveis de serem prevenidas ■ Perda ambígua ■ Morte estigmatizada ___________________________________________________
(Continua',
206
Apêndice
Quadro A.2 - Mediad ores do luto (continuação ) •
Mediador 4
-Ante cedente s histór icos ■ Perdas no passado Histórico de saúde me ntal • Mediado r 5
-Variáveis de personalidade ■ dade/gênero ■ Estilo de enfrentamento ■ Estilo de apego (segurança, insegurança) ■ Estilo cognitivo ■ Força do ego (estima, eficiência) ■ Mundo presumido (crenças, valores) • Mediado r 6
-Variáveis sociais ■ Apoio disponível ■ Satisfação do suporte Envolvimento em p apéis sociais Recursos religiosos Expectativas étnica s
• Mediador 7 - Estressores conco rrente s (eventos ao longo da vida)
"\
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índice Remissivo
A
B
Abandono, sentimento, 134 Aborto espontâneo, 141 provocado, 144 Abstinência sexual, 166 Aconselhamento, 135 familiar, 199 luto, 55, 56, 74 pós-aborto, 146
B urnout
princípios e procedimentos, 60 Acusação, 131, 168 Agitação, 13 Agorafobia, 101 AIDS, 76, 150, 154 Ajustes de papéis, 177
Comer excessivo, 11 Complicações neurológicas, 154 Confusão, 9 Consciência da perda, 20 Conservação - retirada, 20 Criança atividades lúdicas, 172 enlutadas, 171 morte, 163 substituta, desenvolvimento cognitivo e emocional, 167 Culpa, 64, 168 autocensura, 6 do sobrevivente, 15 moral, 165 recuperar, 165 sentimento, 63, 130 sobreviver, 165
espirituais, 27 externos, 26 internos, 27 Alívio, 8 Alucinações, 10 Angústia de separação, 95 Ansiedade, 6 existencial, 64, 186 transtorno, 101 Apego, 1, 2, 36 ansioso, 44 evitativo ameaçador, 45 resistente, 44 teoria de Bowlby, 1 Apetite, distúrbios, 11 Apoio emocional, 200 Arteterapia, 73 Autorresponsabilização, 142
profissional, 188
c Cerimônia fúnebre, 82 Charles Darwin, 2 Choque, 7, 20 estado, 57 Choro, 5, 13, 65
D Dano real, 27 Depressão, 7, 15 autopunitiva, 145 clínica, 100 Desamparo, 7, 64, 136
226
índic e Remissivo
Descrença, 9 Desfiguração, 153 Distanciamento emocional, 30 Divórcio, luto parental, 167 Doença crônica, 150 prolongad a, 153
I Idosos enlutados, habilidades, 178 Integração emocional, 161 Interesse sexual, falta, 166 Intervenção familiar, modelos, 173 Intimidade sexual, 167 Isolamento social, 12
E Ego, 46 Elaboração, 20 EMDR, 139 Emoções, ausência, 8 Enfrentamento, habilidades, 66 Enlutados identificação, 58 idosos, 175 Enlutamcnto ativo, 189 Entorpecimento, 57 Equilíbrio homeostático, 159 Erich Lindemann, 4 Esperança crônica pelo encontro, 118 Esquecimento seletivo, 22 Estilo cognitivo, 45 enfrentamento do estresse, 41 particulares de d efesa, 70 Estresse pós-traumátic o, 38, 102 traumático, 95 Evitação, 13, 116 emocional, 42 Exame p o s t m o r te m , 140
F Fadiga, 7 Fluidos corporais, contágio, 151 Fobia, 106
G George Engel, 3 Grupos apoio, 177 luto, 75
L Libertação, 8 Limitaçõe s pessoais, 189 Luto, 1, 15, 20, 116, 154, 185 aconselhamento, 193 antecipatório, 146, 149 complicado, 89, 94, 95 diagnóstico, 103 resolução, 109 comportamentos normais, 69 compreensão, 19, 20 crônico, 83, 103, 109 depressão, 14 do próprio conselheiro, 185 esmagador, 166 exagerado, 103, 110 experiência pessoal, 19 facilitaçâo, 55 inconclusivo, 91 longo, 50 mascarado, 102, 103, não complicado, 4 110 mediadores, 35 operacional, 175 pro cessa r a dor, 24 processo, 116 cognitivo, 21 fluido, 31 reações anormais, 89 crônicas, 97 retardado, 99, 110 sistema familiar, 159 sobrecarregado, 91 sofrimento, 120 tarefas, 21, 31, 38 terapia, 120 tratamento, 73 treinamento, 193
H
M
Hiperatividade, 13 Homicídio, 136
Mal deAlzheimer, 154 Medo, 131
índice Remissiv o
Morte esperada, 37 estágios, 19 estigmatizadas, 39 evitáveis, 39 inevitabilidade, 186 prim eiro aniversário, 68 progenitor, 171 repentina, 135 súbita infantil, 139 suicídio, 37 violenta/traumática, 38
P Paciente terminal, 187 Patriarca, 161 Pensamento
Reparaçao, 20 Responsabilidade real, 64
s Saudade, 8, 10 Sensações de presença, 10 físicas, 9 Sentimentos ansiedade, 64 negativos, 62 tristeza, 63 Sobrevivente, culpa, 15 Solidão, 7, 176 Sonhos com o morto, 12 Sono, distúrbios, 11 Substituto, criança perdida,
ausência, 12 distorcido, 132 Perda, 1, 19 aceitação, 21, 23 adaptação, 20 ambígua, 39 apetite, distúrbios, 11 fracasso na adaptação, 28 isolamento social, 12 mais devastadoras, 164 múltiplas, 38, 91, 152, 176 negada, 93 sensação de irrealidade, 135 significado, 22 socialmente inexprimível, 93, 132 Perturbação somática, 4 Preocupação, 10 Problemas, solução, 46 Psicodinâmica, 195 Psicoterapia, 195
Suicídio, 37, 129 Suspiro, 13
R
Vergonha, 130
T Teoria do apego de Bowl by, 1 Terapia familiar, 160 do luto, 55 Teste de realidade, 133 Toque, 177 Torpor, 19 Transtorno de ansiedade, 101 de estresse pós-traumático, 38, psicológico, 110 Trauma, 138 Tristeza, 5, 15, 65 V
Vida, reafirmação, 167 Raiva, 5, 131, 168 Relacionamento, ambivalência, 36 Reminiscências, 178
163
Vínculo afetivo, 2 natureza, 36
102
227
"Este livro desafia a forma de conceitualizarmos a experiência do luto e seu processo. Aborda como avaliamos as pessoas que apresentam problemas ao viven ciarem os ajustes às perdas, e indica nossas abordagens de tratamento. Não consigo pensar em algo que Worden tenha deixado passar". Stephen Fleming, PhD, D epa rtmen t o f Ps yc hol ogy , Facu lty o f Health, York U niversity, Toronto, Ontario, Canada
"Este livro é a 'Bíblia' para quem está envolvido no campo do trabalho com luto... é um texto direto, focado, prático, solidamente fundamentado, sucinto". William M. Lamers, Jr., MD, The Lamers Medicai Group
"[Worden] novamente presenteou os profissionais da saúde mental com um guia excelente que descreve... procedimentos específicos que podem ser úteis no trabalho com clientes enluta dos que atravessam as reações normais e anormais do luto... [Um] livro extremamente prático e de valor inestimável". Contemporary Psychology, agora conhecido como
PsyCritiques
A conselhamento e
T er
a pia d o
U m M anual
do
Lu t o
Lu t o pa r a
QUARTA EDIÇÃO P r ofis si ona i s d a S aúde
M ental
Dr. Worden apresenta a festejada quarta edição de Acons e lham e nto do Lut o e T e rapia d o Luto , o mais recomendado manual sobre esse tipo de terapia. As edições anteriores foram aclamadas mundialmente por sua abordagem sensível, abrangente e prática do aconselhamento no luto. Nesta edição revista e atualizada, Dr. Worden publica suas reflexões mais recentes sobre a perda por morte a partir de pesquisas extensivas, trabalhos clínicos e do melhor da literatura mais atual.
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS • Um novo capítulo, "Proc esso d o Lu to: Medi ador es do Luto", traz uma discussão sobre as variáveis pessoais e sociais que determinam os processos de luto dos indivíduos • Diretrizes e modelos deta lha dos para tipos especiais de dagem de luto, incluindo suicídio, morte súbita e aborto
abor-
• Uma nova ver sã o d o m odelo d e tar efa s para ajud ar o s enluta dos a concluir suas "tarefas de luto" • Orient ações para ajudar o s tera peut as a compre ender e lida r com suas próprias experiências de luto
PÚBLICOALVO Terapeutas, psicólogos, psiquiatras e profissionais de áreas afins
