Dr. Saúl Senderey Ŷ Dr. Isaías Schor
Vivir como Diabético
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6D~O6HQGHUH\Ň,VDLDV6FKRU 9LYLUFRPRGLDEpWLFR
6ª ed. - Rosario: Corpus Editorial y Distribuidora, 2007. 304 p.; 15x23 cm. ISBN: 950-9030-34-1 ISBN-13: 978-950-9030-34-3
1. Dietética I. Isaías Schor CDD 613.2
DERECHOS RESERVADOS © 2007 Corpus Editorial y Distribuidora
[email protected] [email protected] [email protected] www.corpuslibros.com.ar Suipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 437 1327 / 439 4978 (S2002LRK) Rosario - Argentina Editor: Esteban Oscar Mestre
NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios. El (los) autor (es) y los editores se han esforzado para que los cuadros sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa.
Se terminó de imprimir en marzo de 2007 Rosario - Argentina Tirada: 3 000 ejemplares
Autores Dr. Saúl Senderey Egresado como Dr. en Medicina (1938) y como Médico Dietólogo (1958), Facultad de Ciencias Médicas (UBA), Argentina Ex Docente Libre y Jefe de Clínicas de la Cátedra de Patología y Clínica de la Nutrición, Facultad de Medicina (UBA), Argentina Ex Titular a cargo de las Cátedras de “Química Biológica”, “Semiología Nutricional” y “Prácticas Clínicas en Nutrición” de la Carrera Posgrado de “Médicos Nutricionistas”, Facultad de Médicina (UBA), Argentina ([0LHPEURGHO&RPLWpGH6HOHFFLyQ\(YDOXDFLyQ¿QDOGHOPLVPR&XUVR ([0LHPEURGHOD&RPLVLyQGH&DOL¿FDFLyQGH³0pGLFRV(VSHFLDOLVWDVHQ1Xtrición” de la Asociación Médica Argentina. Ex presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes. Fundador de la “Escuela para Graduados” y Director de la misma (Sociedad Argentina de Diabetes). “Maestro de la Diabetología” (Sociedad Argentina de Diabetes) y “Maestro de la Nutrición Argentina” (Sociedad Argentina de Nutrición y Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios). Autor de múltiples trabajos de Investigación Clínica sobre diversos temas de Endocrinología, Nutrición y Diabetes. Participante y Relator en Congresos Nacionales e Internacionales de Nutrición, Diabetes, Obesidad y Endocrinología. Miembro Honorario de la Asociación Médica Argentina, de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, de las Sociedades Argentinas de Diabetes y de Nutrición, y de las Sociedades de Diabetes de Colombia, Perú y Venezuela.
Dr. Isaías Schor Doctor en Medicina (1954) Profesor Consultor de Nutrición (UBA), Argentina Ex-Profesor Titular de la Cátedra de Nutrición (UBA), Argentina Ex-Jefe del Departamento de Nutrición. Hospital de Clínicas (UBA), Argentina Médico Consultor en Nutrición. Hospital de Clínicas (UBA), Argentina Ex-Director Curso Superior Médicos Especialistas en Nutrición (UBA), Argentina Ex-Jefe División Nutrición Hospital Nacional de Gastroenterología, Buenos Aires, Argentina. Miembro Honorario de la Asociación Médica Argentina, Sociedad Argentina de Nutrición y Sociedad Argentina de Diabetes. Miembro Emérito de la American Diabetes Association (EE.UU.) Miembro de la Sección Educación de la Canadian Diabetes Association (Canadá) Su actividad asistencial y docente se desarrolló principalmente en el área de nutrición y diabetes, donde cumplió una intensa labor educativa a nivel médico y comunitario.
Dedicado con todo cariño a nuestras respectivas esposas, hijos y nietos, cuya paciencia, entusiasmo y permanente apoyo nos ayudaron a que escribir este libro fuera un verdadero placer. Dedicado también a nuestros pacientes, de quienes tanto aprendimos escuchándolos y asistiéndolos.
Dr. Saúl Senderey Dr. Isaías Schor
Índice Prólogo a la IV edición .................................................................. 15 Prólogo a la VI edición ..................................................................
17
Prefacio ................................................................................................... 19 Introducción ........................................................................................
21
Glosario ................................................................................................... 23 Capítulo 1
¿Qué es ser diabético? ..................................................................... 33 ¿Quiénes son más propensos a ser diabéticos? ............................................... 38
Capítulo
2
Cómo debe encarar su enfermedad .......................................... 45 Enfoque terapéutico de la diabetes ................................................................ 45 Debe aprender .............................................................................................. 46
Capítulo
3
Recursos terapéuticos disponibles actualmente para el tratamiento de la diabetes ............................................. 49 3.1. Dietoterapia. Plan alimentario del paciente diabético ............ 49 - Introducción .......................................................................................... 49 - Consideraciones generales del plan alimentario .................................... 50 - Finalidades del plan alimentario en el tratamiento del paciente diabético .................................................. 52 - La necesidad de medir los alimentos y cómo hacerlo ....................................................................................... 54 - Relación entre el volumen y el peso de alimentos habituales ........................................................... 55 - Equivalencias y reemplazos entre distintos alimentos ........................... 56 - Reemplazos, equivalencias o sustituciones de distintos alimentos según su contenido (en gramos) de glúcidos, proteínas y grasas ............................................. 64 - Forma de indicar el plan alimentario .................................................... 64 - Cómo integrar el plan del paciente diabético a la alimentación de la familia ................................................. 68 - Razones por las cuales es necesario distribuir las comidas y cómo hacerlo ...................................................... 69
- Selección de los alimentos para el plan alimentario del paciente diabético ........................................ 70 - Utilización de condimentos ................................................................. 71 - El uso de edulcorantes .......................................................................... 73 - Las bebidas ........................................................................................... 75 - Productos alimenticios ......................................................................... 77 - Formas de preparación de las comidas ................................................... 78
3.2. Actividad física ...............................................................................
81
3.3. Insulina. Sus indicaciones Técnicas de administración .................................................................
84
- Tipos de Insulina ................................................................................. 87 - Insulinas de acción ultra-rápida y rápida .............................................. 87 - Insulinas de acción intermedia ............................................................. 87 - Insulinas de acción prolongada ............................................................. 88 - Insulinoterapia ..................................................................................... 89 - Elementos y técnicas para la administración de Insulina ....................... 94 - Jeringas ............................................................................................... 95 - Agujas ................................................................................................. 96 - Técnica de la inyección de Insulina ...................................................... 96 - Técnicas a seguir cuando se utilizan mezclas de Insulina ...................... 97 - Sistema de infusión continua de Insulina (Bombas de Insulina) ............ 98 - Administración de Insulina por otras vías ........................................... 102 - Inconvenientes que pueden surgir con el empleo de la Insulina ........... 102
3.4. Drogas hipoglucemiantes bucales ........................................ 104 - Inhibidores de la absorción de glucosa en el intestino: acarbosa ........... 108 - Nuevas medicaciones en el tratamiento de la diabetes ......................... 109
Capítulo
4
Seguimiento y control del paciente diabético
.............. 113 - Determinación de la glucemia ............................................................ 114 - Metodología para la determinación de la glucemia con tirillas reactivas ....................................................... 114 - Distintos tipos de tiras reactivas para utilizar sin reflectómetro ............................................................... 115 - Determinación de la glucemia utilizando reflectómetro ...................... 117 - Otros métodos para evaluar el control de la glucemia ......................... 118 - Determinaciones en la orina ............................................................... 119 - Métodos para detectar la presencia de glucosa en la orina .................... 119 - Forma de recolectar la orina de 24 horas ............................................. 120 - Técnicas para determinar la glucosa en la orina (glucosuria) ............... 122
- Métodos para determinar la presencia de cuerpos cetónicos en orina (Cetonuria) .............................................. 123 - Métodos para detectar la presencia de proteínas en la orina (microalbuminuria) .......................................... 124 - Tarjetas u otros elementos de identificación ........................................ 125
Capítulo
5
Cuidado de los pies .........................................................................
131
- Medidas tendientes a mejorar la circulación sanguínea ........................ 132
- Medidas tendientes a evitar la infección ............................................. 135
Capítulo
6
Vida diaria del paciente diabético ........................................... 141 - Conducta recomendada ....................................................................... 14
Capítulo
7
Situaciones especiales en la vida de la paciente diabética ................................................................. 143 7.1. Menarca ..........................................................................................
143
7.2. Menopausia .................................................................................... 143 7.3. Uso de métodos anticonceptivos ............................................... 143 7.4. Embarazo y lactancia ...................................................................
143
7.5. Conducta postparto .....................................................................
147 148 149
- Durante la gestación .......................................................................... - Recién nacido de peso próximo al normal de madre diabética .............
Capítulo
8
Diabetes en distintos momentos biológicos
..................... 151
8.1. Diabetes en el niño ......................................................................
151 - Insulina ............................................................................................. 152 - Plan de alimentación .......................................................................... 154
8.2. Diabetes en la adolescencia ........................................................
158
8.3. Diabetes en la tercera edad ......................................................... 163 Capítulo
9
Emergencias en el paciente diabético ................................... 167
9.1. Emergencias propias de la diabetes ........................................... 167 9.2. Emergencias no dependientes de la diabetes .......................... 172 Capítulo
10
Complicaciones crónicas en el paciente diabético .......... 179 10.1. Afecciones oculares .................................................................... 179 10.2. Afecciones cardiovasculares ..................................................... 181 10.3. Enfermedades del riñón y vías urinarias ................................ 183 10.4. Enfermedades del sistema nervioso ........................................ 185 - Neuropatías periféricas ....................................................................... 185 - Neuropatías viscerales ........................................................................ 186
10.5. Enfermedades osteoarticulares ................................................ 188 Capítulo
11
Actividad laboral ............................................................................. 189 Capítulo
12
Viajes y vacaciones .......................................................................... 191 - Consejos generales para todo paciente diabético
que deba emprender un viaje ................................................................. 193
Capítulo
13
Perspectivas futuras en el control y tratamiento de la diabetes ....................................................... 197 Anexo
1
Tablas de peso teórico (o ideal) de adultos en función de la talla y contextura corporal Anexo
...................... 199
2
Requerimientos y recomendaciones alimentarias en los distintos momentos biológicos ........ 201 Anexo
3
Tabla de composición química de los alimentos
............. 203
Anexo
4
Alimentos agrupados según su contenido en colesterol, sodio, fibra y purinas ........................................ 211 A- Colesterol ......................................................................................... 211 B- Contenido en grasas y colesterol en algunos alimentos de uso habitual .................................................... 212 C- Alimentos agrupados según su contenido en sodio ............................ 213 D- Contenido en fibra de los alimentos y productos alimenticios de consumo habitual ...................................... 214 E- Lista de alimentos ordenada según su riqueza en purinas .................. 215 Anexo
5
Realización del plan alimentario
............................................ 217 - Glosario dietético ............................................................................... 217
5.1 Recetario (Ver Índice Analítico)..................................................
223
- Ejemplos de dietas con distintos valores calóricos ............................... 276 - Listas de comidas con valor calórico total aproximado para ser intercambiables entre sí ............................................................ 281 - Tipos de desayunos y/o meriendas ....................................................... 281 - Almuerzos y/o cenas ........................................................................... 282 Anexo
6
Índice Glucémico ...........................................................................
285
-Índice Glucémico (IG) de los alimentos habituales .............................. 285 Anexo
7
Rotulado o etiquetado de los alimentos elaborados Anexo
...................................................... 287
8
Tabla de conversión de miligramos por decilitro (mg/dl) a milimoles por litro ......................... Anexo
289
9
Breve historia de la Diabetes desde la antigüedad hasta nuestros días .............................. 291
Prólogo a la IV edición
3URORJDUODFXDUWDHGLFLyQGHXQOLEURUDWL¿FDODVHVSHUDQ]DVTXHVHWXYLHron desde su aparición, y obliga a hacer un juicio de valor. Éste puede ser un juicio a lo best seller, cuyo mérito es el número de ejemplares vendidos. 8VDQGRFULWHULRVPiVYDOLRVRVVHORSXHGHMX]JDUSRUTXHOOHQyFRQH¿FDFLD una función pedagógica en un campo, como es el de la diabetes, donde la educación del paciente es indispensable. 9,9,5&202',$%e7,&2&RPLHQ]DFRQXQJUDQPpULWRGHORVDXWRUHV el haber sabido titular su obra. Cuando el investigador trabaja experimental o epidemiológicamente, sobre una entidad, la diabetes, ésta se presenta desSHUVRQDOL]DGDVXMHWDDFULWHULRVHVWDGtVWLFRVFRPRHQWLGDGOyJLFD\QRH[LVtencial. La lucha que, durante largos años, hemos tenido como médicos en general, y como diabetólogos en particular, nos muestra que el gran acierto de Senderey y Schor es haber enfocado a cada uno de sus enfermos como personas que piensan, quieren y sienten según un contenido vital distinto. Se mueven en un contexto cultural particular con hábitos, tendencias y tabúes diferentes y, especialmente, con medios económicos y calidad de atención PpGLFDWDQGLVtPLOHVFRPRORVTXHH[LVWHQHQWUH+DLWt\6XL]DRVLQLUWDQ OHMRVHQWUH/D0DWDQ]D\6DQ,VLGUR (VWDHVODPHWRGRORJtDXVDGDHQODVHGLFLRQHVDQWHULRUHV/RKDQKHFKRPX\ ELHQ6HKDQEDVDGRHQGRVREMHWLYRVTXHKDFHQPX\FODUDVXREUD (GXFDUHVPXFKRPiVTXHLQIRUPDU (OOHQJXDMHTXHXWLOL]DQHVHOGLiORJR Como seres humanos que, durante muchos años, estuvimos a cargo de la educación de nuestros hijos o de nuestros alumnos cuando tuvimos una funFLyQGRFHQWHVDEHPRVTXHGH¿QLUWD[DWLYDPHQWHTXpHVHGXFDUUHVXOWDFDVL LPSRVLEOH3RUHOORHQHVWHFDVRVHSRGUtDGHFLUTXH³HGXFDUHVHOVXPLQLVWUR de información, para que el educando la internalice y, plenamente motivado, determine libremente, un cambio de conductas que repercuta sobre la totalidad de su vida como diabético”. El diálogo, otra de las cualidades de este libro, implica un cuestionar, un pedir aclaraciones, un reinterrogarse del lector, incluso un disenso de parte
16 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético del mismo, que obliga a releerlo y repensarlo y a adoptar una conducta seria IUHQWHDOSUREOHPD³\R\PLGLDEHWHV´ Es un libro completo, claro, bien escrito. Ampliando las otras ediciones detalla no sólo las listas de alimentos y comidas en sus variedades de prepaUDFLyQ\HOXVRGHORVFRQGLPHQWRV([SOLFDODDUWHVDQtDGHOPRQLWRUHRLQdispensable si se quiere seguir la evolución correcta de la glucemia, precisa ORVGLVWLQWRVWLSRVGH,QVXOLQDDDGPLQLVWUDU SRUFLQDRKXPDQD HOULWPR\ HOKRUDULRQHFHVDULR&RPSOHWDDVtODFXiGULJD 'LHWDPHGLFDFLyQKLSRJOXFHPLDQWH ,QVXOLQD+LSRJOXFHPLDQWHVEXFDOHV DFWLYLGDGItVLFD\HGXFDFLyQ GLDEHWROyJLFD EDVHVHVHQFLDOHVGHOD7HUDSpXWLFD (VWH OLEUR OH VLUYH WDQWR DO SDFLHQWH FRPR D VXV IDPLOLDUHV GHPX\ H¿FD] instrumento. 3URI'U1pVWRU$6HUDQWHV 0DHVWURGHOD'LDEHWRORJtD\GH1XWULFLyQ
Prólogo a la VI edición
Este libro es un clásico en la educación diabetológica. La experiencia importante de los autores, con gran prestigio académico, constituye una ayuda fundamental en el conocimiento de la diabetes para mejorar la evolución de los pacientes que la padecen y prevenir las complicaciones crónicas. /DDFWXDOL]DFLyQGHORVFRQRFLPLHQWRVFLHQWt¿FRVFRQUHVSHFWRDOPHMRUWUDWDPLHQWRGHODGLDEHWHVFRQVWLWX\HXQSLODUHQHOFRQWUROGHODPLVPDDOFDQ]DQdo hemoglobinas glucosiladas menores a 7%, con lo que se ha demostrado la posibilidad cierta de prevenir las complicaciones crónicas, especialmente la QHIURSDWtDGLDEpWLFDÒOWLPRVWUDEDMRVKDQGHPRVWUDGRTXHHVWDFRPSOLFDFLyQ se puede prevenir en relación con el control metabólico. (QFXDQWRDOWUDWDPLHQWRHOSODQGHDOLPHQWDFLyQ\ODDFWLYLGDGItVLFDFRQVtituyen sus pilares, a pesar de que tenemos nuevos medicamentos que no reHPSOD]DQDOSODQGHDOLPHQWDFLyQ3RUORWDQWRHOWUDWDPLHQWRGHODGLDEHWHV VHEDVDHQXQEXHQSODQGHDOLPHQWDFLyQ\XQDUXWLQDGHHMHUFLFLRVItVLFRVTXH permiten mejorar la glucemia y la circulación general del paciente. Existen nuevos medicamentos que aumentan la efectividad terapéutica de los DQWHULRUHV VXOIRQLOXUHDV\ELJXDQLGDV FRQXQPHFDQLVPRGHDFFLyQGLIHUHQWH (QWUHHOORVWHQHPRVDODVJOLWD]RQDVFRPRURVLJOLWD]RQDRSLRJOLWD]RQDDORV que se han agregado los análogos de la amilina, los miméticos de la incretina \QXHYRVLQKLELGRUHVHQ]LPiWLFRVTXHSHUPLWLUiQXQDPHMRUUHJXODFLyQGHOD secreción de insulina y del metabolismo de los hidratos de carbono. 6HDFHSWDDFWXDOPHQWHTXHFXDQWRPiVSUHFR]PHQWHVHLQGLTXHLQVXOLQDPiV se mejoran el pronóstico y la calidad de vida. Existe un enorme avance con la SRVLELOLGDGGHDGPLQLVWUDULQVXOLQDSRUYtDUHVSLUDWRULDDWUDYpVGHXQVSUD\ que se inhala antes de cada comida. Los primeros resultados son alentadores ya que los pacientes tienen la misma hemoglobina glucosilada que cuando se la DSOLFDEDQSRUYtDVXEFXWiQHD1RGHEHPRVWHQHUPLHGRDODLQVXOLQDTXHHVXQD hormona maravillosa que ha protegido la vida de numerosas personas. Todos los pacientes con diabetes deben colaborar con su médico, recordándole los exámenes complemantarios en sangre y orina, especialmente glucemia,
18 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético hemoglobina glucosilada cada tres meses, microalbuminuria y examen oftalPROyJLFRXQDYH]DODxR\HQDTXHOORVSDFLHQWHVTXHORUHTXLHUDQFRQVXOWDUDO cardiólogo anualmente. Espero que la educación diabetológica que brinda la lectura atenta y profunda de este libro sea un puente que pueda ayuda a lograr la calidad de vida que WRGRVGHVHDPRVDOFDQ]DU 3URI'U0D[LPLQR5XL] Profesor Titular de Medicina Interna – UBA )XQGDGRU\'LUHFWRUGHOD'LYLVLyQ'LDEHWRORJtD GHO+RVSLWDOGH&OtQLFDV³-RVpGH6DQ0DUWtQ´
Prefacio
(QHVWHWH[WRVHKDWUDWDGRGHXWLOL]DUXQOHQJXDMHFRP~QSDUDIDFLOLWDUOD comprensión de los distintos términos médicos desarrollados a lo largo del mismo. Como en muchas circunstancias no se puede evitar su uso, se coPLHQ]DODREUDFRQXQJORVDULRTXHH[SOLFDHOVLJQL¿FDGRGHFDGDXQRGH ellos. /RVFDStWXORVVXFHVLYRVH[SOLFDQODVFDXVDVTXHOOHYDQDODGLDEHWHV\ORV PHFDQLVPRV TXH RFDVLRQDQ ORV VLJQRV \ VtQWRPDV TXH HO HQIHUPR SDGHFH 6HFRQWLQ~DFRQODVEDVHVGHOWUDWDPLHQWRDFWXDOTXHFRPSUHQGH D HOSODQ DOLPHQWDULRE ODDFWLYLGDGItVLFD\F ORVPHGLFDPHQWRVTXHVHXWLOL]DQ\ODV distintas formas de emplearlos de acuerdo a las circunstancias. Posteriormente se indica la forma de evaluar los resultados que se obtengan con la terapéutica instituida y cómo adaptarse a las distintas situaciones de la vida diaria, como por ejemplo, la actividad laboral, viajes, vacaciones y diversas situaciones a que pueden verse expuestos los pacientes diabéticos ±HPEDUD]RODFWDQFLDHPHUJHQFLDVTXHVXUJHQGHODHYROXFLyQGHODPLVPD enfermedad, de otras afecciones intercurrentes, las complicaciones más frecuentes– y cómo prevenirlas. Además, se plantea cómo encarar el tratamienWRHQORVGLVWLQWRVPRPHQWRVELROyJLFRVGHOSDFLHQWH LQIDQFLDDGROHVFHQFLD HGDGDGXOWDHPEDUD]RODFWDQFLD\SHUVRQDVPD\RUHV )LQDOPHQWHVHRIUHFHXQDVHPEODQ]DGHODVLQYHVWLJDFLRQHVYLJHQWHVHQHO PRPHQWRDFWXDOTXHWLHQHSRU¿QODSUHYHQFLyQRTXL]iVODFXUDFLyQGH¿QLtiva de la diabetes. El texto se completa con distintos elementos útiles para la aplicación de las posibilidades terapéuticas, como curvas de peso ideales de acuerdo a edad y sexo, recetas culinarias y distintas combinaciones en base a éstas para conformar un plan alimentario. 7DPELpQVHKDFRQVLGHUDGRGHLQWHUpVSDUDORVOHFWRUHVLQFRUSRUDUXQDVtQWHVLV de la historia de la diabetes. En ella se puede apreciar cómo en una enfermedad conocida desde la más remota antigüedad, la causa recién pudo ser establecida KDFHPHQRVGHXQVLJOR\ORVVLJQL¿FDWLYRVDYDQFHVTXHVHKDQSURGXFLGRGH
20 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético DOOtHQPiV\TXHKDQSHUPLWLGRXQPD\RUFRQRFLPLHQWRGHODHQIHUPHGDGHQ EHQH¿FLRGHWRGRVORVTXHODSDGHFHQ Además y teniendo en cuenta que las UHJODPHQWDFLRQHVVDQLWDULDVDFWXDOHVHQPXFKRVSDtVHVLQFOXLGRHOQXHVWUR obligan a incorporar a los productos alimenticios elaborados una información QXWULFLRQDO URWXODGRRHWLTXHWDGR VHDJUHJyDOWH[WRXQDQH[RVREUHODIRUma de leer e interpretar los mismos. /RVDXWRUHVFRQItDQHQTXHXQDOHFWXUD\HVWXGLRPLQXFLRVRGHOWH[WRRIUHFLGR contribuirán a facilitar un tratamiento adecuado y a obtener una calidad de vida satisfactoria.
Introducción
La Diabetes mellitus es una enfermedad crónica. Se caracteriza por la GL¿FXOWDGGHORUJDQLVPRHQXWLOL]DUDGHFXDGDPHQWHORVQXWULHQWHVTXHVRQ indispensables para su correcto funcionamiento. Esta afección surge de ODIDOWDRGHODLQVX¿FLHQWHDFFLyQGHXQDVXVWDQFLDSURGXFLGDSRUHOSiQcreas, la insulina, hormona indispensable para una nutrición normal. Las causas que llevan a esta situación son múltiples. Algunas son transmitidas genéticamente de padres a hijos y otras son la consecuencia del efecto de diversos procesos ambientales. La conjunción de ambos grupos de factores hace aparecer la enfermedad, aunque en el momento actual no se sabe con exactitud en qué proporción interviene cada uno de ellos para provocar la dolencia. La frecuencia de la Diabetes está en constante aumento. Se calcula que entre un 2 y un 6% de la población mundial la padece. En nuestro país, la República Argentina, diversas investigaciones realizadas en los últimos años arrojan cifras similares, lo que daría una cantidad de diabéticos entre 650 000 y 1 950 000 casos. Es interesante consignar que esas investigaciones también demuestran que la mitad de la población diabética no tenía conocimiento de que padecía esta enfermedad. Al momento actual la Diabetes no es curable, pero con un tratamiento adecuado es perfectamente controlable. Esta circunstancia permite, a quien la padece, desarrollar una actividad no muy distinta a la de los no diabéticos y llevar una vida productiva útil y satisfactoria, siempre que emplee de modo adecuado los medios de que se dispone en la actualidad para su control y los que puedan surgir de las investigaciones que sobre la enfermedad se desarrollan continuamente. La evolución de la Diabetes es variable y depende de muchas circunstancias. La más importante de todas es el grado de control metabólico de la enfermedad. Esto depende de los medios y métodos disponibles empleados actualmente, la posibilidad y dedicación del paciente en aplicarlos y de las condiciones socioeconómicas del medio en el que vive.
22 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético Para usar como corresponde las medidas terapéuticas, el paciente y su familia deben conocer todo sobre el trastorno que padece, la forma de utilizar la alimentación, la medicación que se le indica y cómo evaluar los resultados del tratamiento a través de los controles realizados por él mismo y el equipo de salud que lo asiste. El paciente diabético debe ser considerado por el grupo de profesionales que tiene a su cargo el control y tratamiento, como la parte esencial de todo este equipo y cuanto más colabore, mejores serán los resultados que se obtengan. Para facilitar la adquisición de los conocimientos necesarios, consideramos conveniente volcar en este libro lo que nuestra práctica de muchos años nos ha enseñado. En él exponemos todo lo que el paciente diabético y sus familiares deben conocer para ser ejecutantes conscientes e idóneos de las indicaciones médicas que reciban. La lectura de este libro debe ser concienzuda y repetida varias veces SDUD¿MDUORVFRQFHSWRVIXQGDPHQWDOHVGHOWUDWDPLHQWR\GHHVWDPDQHUD facilitar la realización de las indicaciones terapéuticas. Si así fuere, estaremos satisfechos de haber cumplido con nuestra obligación de facilitar al diabético la obtención del bienestar físico, psíquico y social, que bien se merece. Nuestro agradecimiento al Sr. German Wolf por su valiosa ayuda en la GLDJUDPDFLyQ GH YDULRV FDStWXORV \ JUi¿FRV \ D OD /LF 0DULQD 3DOORWWL TXLHQHVIXHURQH¿FDFHVFRODERUDGRUHVHQHVWD~OWLPDVH[WDHGLFLyQFRPR así también a la Nutricionista Ana María Siccardi de Soifer, quien se encargó de la realización del plan alimentario en las primeras ediciones de esta obra.
Los autores
Glosario
Se acepta que un glosario es un diccionario de palabras no comunes o habituales en la conversación corriente. Los términos médicos que contiene esta obra están ordenados alfabéticamente para facilitar su búsqueda y comprensión. Recomendamos se tome conocimiento antes de la lectura del texto o cuando se tenga alguna duda en la comprensión de los términos usados. ABSCESO: Colección de pus. ACESULFAME K: Edulcorante acalórico (sin calorías) que puede emplearse en lugar del azúcar para endulzar alimentos. ÁCIDO ASCÓRBICO (Vitamina C): Sustancia antioxidante necesaria al organismo para evitar el escorbuto y otras anormalidades. AGLUCOSURIA: Falta de glucosa detectable en la orina. ALBÚMINA: Sustancia proteica que existe en la sangre y en los tejidos de los seres vivos. ALBUMINURIA: Presencia demostrable de albúmina u otras proteínas en la orina, con los métodos comunes del laboratorio clínico. ALIMENTO: Toda sustancia que ingerida provee al organismo lo necesario para mantener su estructura y sus funciones.
ALIMENTO DIETÉTICO: Alimento TXHKDVLGRPRGL¿FDGRHQVXFRPSRVLción por procesos industriales. ALMIDÓN Glúcido (o hidrato de carbono): Complejo, constituido por muchas moléculas de glucosa. Se encuentra formando parte de los cereales, las harinas, las féculas y sus derivados (pan, pastas), las legumbres y los tubérculos (papa, mandioca, batata). AMENORREA: Falta de período menstrual. AMILINA: Hormona producida en el páncreas por las mismas células Beta que elaboran la insulina. Tiene sus mismos efectos, a los que se agrega un cierto enlentecimiento de la evacuación gástrica. ANÁLOGOS de INSULINA: Sustancias de estructura química similar a la insulina, diferenciándose de ésta en la velocidad de absorción y el mayor o menor tiempo de actividad clínica desde el momento en que son inyectadas. ANEMIA: Estado patológico condicionado por una disminución de la cantidad y/o calidad de los glóbulos rojos (o hematíes). ANESTESIA: Falta de sensibilidad dolorosa y táctil. ANEURISMA: Dilatación patológica de un vaso sanguíneo. ANGINA DE PECHO: Dolor intenso retro-esternal, originado por una in-
24 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético VX¿FLHQWH R[LJHQDFLyQ GHO P~VFXOR cardíaco. ANOREXIA: Falta de deseo de comer. Es sinónimo de LQDSHWHQFLD. ANTIBIÓTICO: Sustancia producida por organismos vivos, que destruye gérmenes o impide su reproducción. ANTICUERPO: Sustancia proteica que se produce en el organismo, generalmente como respuesta al ingreso al mismo de un antígeno. ANTÍGENO: Sustancia que induce la formación de anticuerpos por el organismo. ANTIHISTAMÍNICO: Sustancia (o medicamento) que contrarresta los efectos de la histamina, que es una de las causas de las reacciones alérgicas. ANTISÉPTICA: Sustancia que previene o detiene el desarrollo de microorganismos patógenos. ARTERIOESCLEROSIS: Es el endurecimiento de las distintas capas constitutivas de las arterias grandes, medianas y pequeñas. ASEPSIA: Condición en la que no existe ningún tipo de germen infeccioso. ASPARTAMO: Endulzante sin valor calórico, derivado de las proteínas. Está compuesto por 2 aminoácidos (ácido aspártico y fenilalanina). Tiene fuerte sabor dulce y no deja sabor residual. ASTENIA: Falta de fuerzas. ATEROESCLEROSIS: Alteración GHODVXSHU¿FLHLQWHUQDGHORVYDVRV sanguíneos con disminución de su luz, producida por la acumulación de material lipídico (ateromas).
ATONÍA: Falta de tono normal. Se UH¿HUHHQJHQHUDODOHVWDGRGHGLVPLnución de la contracción muscular. ATROFIA: Disminución del tamaño de una estructura u órgano, después de que éstos hayan alcanzado la madurez funcional. AUTOMONITOREO: Control glucémico que realiza el mismo enfermo o un familiar. BIGUANIDA: Sustancia química que reduce la concentración de la glucosa en la sangre de los pacientes diabéticos. CALCIO: Elemento químico que se encuentra en la sangre y en las células del organismo, donde desempeña diversas funciones. En su mayor concentración se halla combinado con el fósforo en los huesos, a los TXHFRQ¿HUHVXGXUH]D CALISTENIA: Ejercicios gimnásticos que se realizan sin ningún elemento o aparato. CALORÍA: Unidad de energía calórica usada generalmente para expresar la energía contenida en los alimentos. Actualmente se la reemplaza por la unidad de trabajo: el Joule. Una caloría equivale a 4,16 Joules. CALLOSIDAD: Engrosamiento o induración de una zona de la piel, ocasionada por presiones o fricciones repetidas y continuadas. CAPILAR: Vaso sanguíneo de muy pequeño calibre, no percibido a simple vista. CATARATA: Opacidad producida HQHOFULVWDOLQRGHORMRTXHGL¿FXOWD la visión. CEFALEA: Dolor de cabeza.
Ŷ Glosario Ŷ
CÉLULA ALFA: Célula que existe en los islotes de Langerhans (ubicados en el páncreas), que producen y segregan JOXFDJyQ. CÉLULA BETA: Células de los islotes de Langerhans (ubicados en el páncreas), que producen y segregan ,QVXOLQD. CELULOSA: Sustancia química que forma las paredes de las células de las plantas y que ingerimos al comer alimentos de origen vegetal. CESÁREA: Operación quirúrgica que se realiza para extraer el feto del útero. CETONURIA: Presencia de cuerpos cetónicos en la orina, lo que normalmente no sucede. CETOSIS: Acumulación excesiva de cuerpos cetónicos en el organismo. (Ver cuerpos cetónicos) CICLAMATO: Sustancia química (ciclohexilsulfamato), 30 veces más dulce que el azúcar, sin valor calórico, utilizada para endulzar alimentos. CLIMATERIO: Período previo a la amenorrea de la menopausia. COLACIÓN: Comida de pequeño volumen y variada composición que se ingiere fuera de las comidas habituales. COLESTEROL: Sustancia grasa que existe normalmente en la sangre y en los tejidos y órganos de los animales, sobre todo en el hígado, encéfalo y tejido adiposo. COMA: Estado patológico con pérdida de la conciencia, en el que el paciente no responde a los estímulos externos por un tiempo más o menos prolongado.
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CONDIMENTOS: Sustancias que VHDJUHJDQSDUDPRGL¿FDUHODURPD y/o el sabor de los alimentos. CONJUNTIVA: Membrana externa del globo ocular, que también recubre la cara interna de los párpados. CORONARIAS (o vasos coronarios): Arterias y venas que conducen y retiran la sangre que nutre al músculo cardíaco. CORTICOIDE: Sustancia química similar a las hormonas producidas por la corteza de la glándula suprarrenal. CRECIMIENTO: Incremento de tamaño por aumento de cantidad. En un organismo vivo es ocasionado por un incremento del número de células. CRISTALINO: Órgano transparente en forma de lente biconvexa, localizado en la parte anterior del globo ocular. CUERPOS CETÓNICOS: (Ácido diacético, b-hidroxibutírico y acetona): Compuestos químicos que aparecen en mayor o menor cantidad cuando el organismo emplea muy pocos glúcidos, ya sea por falta de éstos en la dieta o porque no puede utilizarlos (ejemplo: diabetes descompensada). DESARROLLO: Aparición, perfeccionamiento o maduración de las funciones de un tejido, un órgano o un ser vivo. DIABETES GESTACIONAL o GRAVÍDICA: Diabetes que aparece en la mujer durante la gestación. Puede o no haber antecedentes familiares de diabetes. En general, el equilibrio metabólico se restablece después
26 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético del embarazo. Pueden requerir insulina durante el mismo. DIÁLISIS: Pasaje de sustancias disueltas, de una concentración mayor a otra menor, a través de una membrana. Este fenómeno ha sido aprovechado para fabricar aparatos que pueden suplir la función de los riñones, haciendo pasar la sangre de un paciente a través de estas membranas. Esta técnica es la que se conoce como diálisis renal o extracorpórea. DIETA: Uso razonado de los alimentos para crear un Plan alimentario aconsejable y adecuado en personas sanas o enfermas. Consta de 2 etapas: a) La 3UHVFULSFLyQ indicación de la cantidad y calidad de los principios nutritivos que constituyen el plan alimentario. b) La5HDOL]DFLyQ selección y medida de los alimentos que satisfacen lo prescripto como asimismo su distribución y forma de preparación. DIPLOPÍA: Visión doble. EDEMA: Acumulación patológica, localizada o generalizada, de líquidos en el organismo. EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA: Adquisición de la capacidad de aplicar todos los conocimientos necesarios para mantener un buen control de la diabetes. EDULCORANTE (o endulzante): Sustancia que tiene sabor dulce y que lo trasmite a otros alimentos. ELECTROCARDIOGRAMA: ReJLVWURJUi¿FRGHODVYDULDFLRQHVHOpFtricas que se producen en el músculo cardíaco durante el funcionamiento del corazón. ELECTROMIOGRAMA: Registro JUi¿FRGHODVYDULDFLRQHVHOpFWULFDV
que se producen en el músculo durante su contracción. ENERGÍA: Capacidad de producir trabajo. Existen diversas formas de energía transformables unas en otras (energía mecánica, química, lumínica, etc.). Los alimentos proveen energía química. EQUIVALENTE: Término usado como sinónimo deUHHPSOD]R. ESTEVIOSIDO: Endulzante no calórico, derivado de una planta. ESTRÉS: Estado del organismo sometido a presiones físicas o emocionales, que son generalmente perjudiciales para su salud. FACTORES DE RIESGO: Aquellos que pueden favorecer el desarrollo de diabetes en personas predispuestas genéticamente o no, o bien favorecer el desarrollo de complicaciones. La obesidad es uno de los más importantes a los que se suman la hipertensión arterial, alteraciones en los lípidos sanguíneos, inactividad física. FIBRA: Porción no digerible de los alimentos vegetales. FLICTENA: Ampolla sub-epidérmica. Su contenido puede ser purulento o estéril. FONDO DE OJO: Zona interna del globo ocular situada detrás del cristalino. FRUCTOSA: Tipo de azúcar componente de las frutas. FRUCTOSAMINA: Sustancia cuya determinación en la sangre permite conocer el promedio de concentración de la glucosa en los últimos 20 días. GENÉTICA: Rama de la biología que se ocupa del estudio de la trans-
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misión de los caracteres que pasan de padres a hijos. GLUCAGÓN: Hormona producida por las células Alfa de los islotes de Langerhans (ubicados en el páncreas) que, entre otras acciones, eleva la glucemia. GLUCEMIA: Concentración de la glucosa en la sangre. GLUCÓGENO: Sustancia constituida, como el almidón, por muchas moléculas de glucosa, que se encuentra en los animales, sobre todo en el hígado y los músculos, constituyendo la reserva de glucosa del organismo. GLUCOSA: Tipo de azúcar (glúcido) que es utilizado como fuente de energía por todas las células del organismo. GLUCOSURIA: Presencia de glucosa fácilmente demostrable en la orina. GLUTEN: Sustancia proteica que se forma cuando la harina de determinados cereales (trigo, avena, cebada, centeno) se mezcla con agua. GRAMO: Unidad de peso del sistema cegesimal. Corresponde a la milésima parte del kilogramo. GRASA O LÍPIDO: Sustancia no soluble en agua de consistencia oleosa que existe en animales y vegetales. GRASAS INSATURADAS: Grasas compuestas por ácidos grasos cuyos carbonos están unidos entre sí por una o más ligaduras dobles. GRASAS SATURADAS: Grasas compuestas por ácidos grasos cuyos carbonos están unidos entre sí por dos o más ligaduras simples. GRASAS TRANS: Sustancias que se generan durante el procesamiento
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industrial de los aceites vegetales (por ejemplo, transformación de aceites comestibles en margarinas) o determinados tipos de fritura, y que pueden aumentar los niveles de colesterol en sangre y contribuir al desarrollo de ateroesclerosis. HEMOGLOBINA: Sustancia proteica que contiene hierro. Forma parte de los glóbulos rojos. Es la encargada de transportar el oxígeno desde los pulmones a todos los tejidos del organismo y llevar el anhídrido carbónico que allí se produce de vuelta a los pulmones para ser eliminado en cada espiración. HEMOGLOBINA GLICOSILADA: Es la unión de la hemoglobina del glóbulo rojo con la glucosa sanguínea. Permite conocer el promedio de la glucemia de los últimos meses. Es un indicador esencial del buen grado de control de la diabetes. HEMICELULOSA: Componente de OD¿EUDQRGLJHULEOHGHORVYHJHWDOHV HERENCIA: Caracteres que se transmiten de padres a hijos. HIDRATO DE CARBONO o GLÚCIDO): Sustancia generalmente de sabor dulce. Forma parte de la composición química de muchos alimentos. El organismo lo utiliza como fuente de energía. HIERRO: Elemento mineral constituyente de todas las células del organismo, fundamentalmente en la hemoglobina de los glóbulos rojos (conocidos también como eritrocitos o hematíes). HIPERALGESIA: Aumento de la sensibilidad al dolor. HIPERGLUCEMIA: Aumento de la concentración de glucosa en sangre
28 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético por encima de los valores máximos normales. No siempre se acompaña de síntomas. HIPERLIPEMIA: Incremento de los valores de las grasas circulantes en la sangre. HIPOALGESIA: Disminución de la sensibilidad al dolor. HIPODÉRMICA: Debajo de la piel. *HQHUDOPHQWH VH UH¿HUH D OD LQ\HFción de una sustancia. Sinónimo de VXEFXWiQHD. HIPOGLUCEMIA: Disminución de la concentración de glucosa en sangre por debajo de los límites inferiores a la normalidad. Generalmente se maQL¿HVWD SRU VtQWRPDV WUDQVSLUDFLyQ temblor, palpitaciones, hambre, mareos, desorientación. HIPOGLUCEMIANTE: Sustancia que provoca la disminución de la concentración de glucosa en sangre, que no siempre se acompaña de síntomas. HOMEOSTASIS: Mecanismos de regulación por los que los constituyentes del organismo se mantienen en valores constantes. HORMONAS: Sustancias producidas por órganos especializados (glándulas), que pasan a la sangre y, conducidas por ésta hasta otros órganos, regulan en ellos las actividades metabólicas. INAPETENCIA: Falta de apetito. Es sinónimo de DQRUH[LD. INCRETINA: Hormona segregada por las células del intestino como respuesta a la llegada de alimentos al mismo y que estimula la secreción de insulina. ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC): Ecuación que sirve para eva-
luar el peso corporal en relación a la talla. Se obtiene dividiendo el peso corporal (en kg) por el cuadrado de la talla (en m). Sus valores normales oscilan entre 18 y 25. INFARTO DE MIOCARDIO: Lesión destructiva de parte del músculo cardíaco, originada por la falta de VX¿FLHQWHLUULJDFLyQVDQJXtQHD INMUNIDAD: Propiedad natural o adquirida por los seres vivos que les permite protegerse de la acción nociva de sustancias extrañas que penetran en el organismo (bacterias, virus, etc.) INSIDIOSO: Poco llamativo. INSULINA: Hormona producida por las células Beta de los islotes de Langerhans (ubicados en el páncreas). Posee muchas acciones metabólicas entre las que se destaca la propiedad de favorecer el aprovechamiento de nutrientes por el organismo. INSULINA MONOCOMPONENTE: ,QVXOLQD DOWDPHQWH SXUL¿FDGD que se produce de modo industrial y que contiene 99,9% de Insulina. También se la conoce como Insulina raramente inmunogénica. INSULINEMIA: Concentración de la insulina en la sangre. INSULINORRESISTENCIA: Oposición a la acción sobre las células de la insulina circulante en la sangre. INTERCURRENCIA: Enfermedad que aparece durante el transcurso de otra afección. INTRAMUSCULAR: Dentro del P~VFXOR*HQHUDOPHQWHVHUH¿HUHD la inyección de alguna sustancia. INTRAVENOSA: Introducción de
Ŷ Glosario Ŷ
sustancias al organismo a través de una vena. LIGNINA:2WURFRPSRQHQWHGHOD¿bra no digerible de los vegetales. LISPRO: Análogo derivado de la insulina. Tiene un comienzo de acción más rápido y un tiempo total de acción menor al de la insulina Regular o Corriente. MENARQUÍA: Momento en que aparece por primera vez la menstruación en la mujer. MENOPAUSIA: Período de tiempo HQTXHGHVDSDUHFHHQIRUPDGH¿QLWLYD la menstruación. METABOLISMO: 0RGL¿FDFLRQHV que sufren las sustancias dentro del organismo, ya sean partes constituyentes del mismo o que ingresan como alimentos. MICOSIS: Padecimiento originado por una infección por hongos microscópicos. MICROALBUMINURIA: Presencia de cantidades muy pequeñas de proteínas en la orina no dosables en los análisis habituales. Su determinación es muy útil para el estudio de la función renal. MILIGRAMO: Milésima parte de un gramo. MIMÉTICO: Se dice de la sustancia que tiene un efecto similar al de la que está reemplazando sin estar, en general, relacionada con ella. MOMENTO BIOLÓGICO: Períodos de tiempo en que se divide el ciclo vital humano (niñez, adolescencia, adultez, embarazo, lactancia, ancianidad). MORBILIDAD: Condición de estar enfermo. También se emplea para expresar la cantidad de personas
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afectadas por una misma enfermedad dentro de una población. NEFROPATÍA: Enfermedad del riñón. NEURITIS: 3URFHVR LQÀDPDWRULR de los nervios. NEUROPATÍA: Afección que interesa a alguna parte del sistema nervioso. NEUROPATÍA AUTONÓMICA: Estado en el que están afectados los nervios de los órganos viscerales. NEUROPATÍA PERIFÉRICA: Estado en el que están afectados los nervios de la piel y los músculos. NUTRIENTE, NUTRIMENTO o PRINCIPIO NUTRITIVO: Toda sustancia que forma parte del organismo y cuya ingestión por debajo de ciertos límites provoca trastornos llamados enfermedades por carencia, por ejemplo, la ingestión insu¿FLHQWHGHKLHUUROOHYDDODDQHPLD poco calcio en la alimentación provoca trastornos óseos (osteomalacia); la falta de vitamina C ocasiona escorbuto. OSTEOPOROSIS: Enfermedad en la que hay una disminución de la masa ósea. PALPITACIONES: Percepción, en general desagradable, de los latidos cardíacos. PÁNCREAS: Órgano glandular situado en el abdomen, por detrás del estómago, que produce diversas hormonas (Insulina, glucagón, etc.) y otras sustancias que favorecen la digestión de los alimentos en el intestino delgado. PANCREATITIS: 3URFHVRLQÀDPDtorio del páncreas.
30 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético PARADENTOSIS: Sinónimo de piorrea. PARÁLISIS: Incapacidad de efectuar movimientos musculares. PARENTERAL: Que se administra por otra vía que no sea el aparato digestivo (por ejemplo, vía intraYHQRVD *HQHUDOPHQWH VH UH¿HUH D alimentos o medicamentos. PECTINA: Sustancia que une entre sí las células vegetales. Es soluble en agua. PÉPTIDO C: Fracción de la molécula precursora de insulina (Proinsulina). PERIODONTO: Tejidos que rodean al diente. PESO DESEABLE (o IDEAL): Es aquél que permite una vida más prolongada y evita enfermedades dependientes de un exceso de la masa grasa corporal. Está relacionado con la talla, el sexo, la edad y la estructura corporal de cada individuo. PÍLORO: Zona de pasaje del estómago al intestino delgado y que regula la evacuación del estómago en el intestino. PIORREA: Afección de los tejidos que rodean al diente, provocada por XQDLQIHFFLyQ\TXHHVFDXVDGHODÀRjamiento de los dientes o de su caída. POLIDIPSIA: Ingestión aumentada de agua u otros líquidos. POLIFAGIA: Aumento de la ingesta de alimentos, generalmente provocado por un exceso de hambre o apetito. POLIURIA: Excesiva eliminación de orina. POSTPRANDIAL: Que ocurre después de una comida. PRODUCTO ALIMENTICIO: Es el resultado de todo proceso al que
se somete algún alimento natural o mezclas de ellos, que han sufrido PRGL¿FDFLRQHV ItVLFDV R TXtPLFDV durante su elaboración. Algunas veFHVQRVHPRGL¿FDVXVWDQFLDOPHQWHOD composición del alimento o alimentos de los que se originan (por ejemplo, duraznos al natural). En otros FDVRV KD\ PRGL¿FDFLRQHV LPSRUWDQtes en la cantidad y estructura de sus componentes (por ejemplo, pan, pastas, manteca, quesos, etc.). PROTEÍNAS: Sustancias complejas indispensables para la existencia de los organismos vivos. Integran el protoplasma de todas las células. PROTEINURIA: Presencia de proteínas en la orina en cantidades mayores a las normales (valores normales: 30 mg en la orina total de 24 horas). PRURITO: Picazón. PUBERTAD: Período del ciclo vital en el que aparecen los caracteres físicos y psicológicos de la diferenciación sexual. RECEPTOR: Zona de la membrana FHOXODU GRQGH VH ¿MD XQD KRUPRQD X otra sustancia para iniciar su efecto. REEMPLAZO: Porción de un alimento que puede ser sustituido por otro que contiene los mismos principios nutritivos en cantidades aproximadamente iguales. Es sinónimo de HTXLYDOHQWH. REFLEJOS: Respuesta motora o secretora, involuntaria, consecutiva a un estímulo. REFRACCIÓN: Desviación de un haz luminoso por su pasaje a través de sustancias transparentes de distinta densidad.
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REQUERIMIENTO: Cantidad necesaria de cualquier sustancia o principio nutritivo indispensable para mantener la normalidad de estructura y función de un organismo. RESERVAS: Son acúmulos de sustancias nutritivas indispensables en el organismo a las que éste recurre cuando esas sustancias no son provistas por la alimentación, por un período más o menos prolongado de tiempo. RETINA: Membrana interna del globo ocular que recibe y transmite la sensación luminosa, lo que permite la visión. RETINOFLUORESCEINGRAFÍA: Retinografía obtenida después de OD LQ\HFFLyQ HQGRYHQRVD GH ÀXRresceína (sustancia colorante) que permite ver la circulación capilar de la retina. RETINOGRAFÍA: Reproducción foWRJUi¿FDGHODUHWLQD RETINOPATÍA: Enfermedad que afecta la retina. SACARINA: Sustancia química (Ortosulfobencimida), 300 veces más dulce que el azúcar, sin valor calórico, utilizada para endulzar alimentos. SACAROSA: Azúcar común, compuesta de glucosa y fructosa. Se obtiene de la caña de azúcar o de la remolacha azucarera. SALVADO (conocido también como afrecho): Porción que corresponde a la fragmentación de las cubiertas de los cereales. Consiste fundamentalmente en celulosa, hemicelulosa y lignina. SECRECIÓN: Producto elaborado en ciertos órganos por distintos gru-
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pos celulares o glandulares, y que se vierte fuera de ellos. SÉPTICO: Condición producida por una infección, generalmente con producción de pus. SÍNDROME METABÓLICO: Conjunto de factores que en un organismo aumentan los riesgos de desarrollar enfermedad cardiovascular (enfermedades coronarias, stroke, enfermedad YDVFXODUSHULIpULFD &RQ¿JXUDQHVWH cuadro la obesidad (a predominio abdominal), hipertensión arterial, alteraciones en los lípidos sanguíneos (triglicéridos elevados, aumento de la fracción LDL-colesterol) e intolerancia a la glucosa. SOMATOTROFINA: Hormona segregada por el lóbulo anterior de la KLSy¿VLVTXHHVWLPXODHOFUHFLPLHQto corporal. SORBITOL: Sustancia química derivada de la glucosa y de sabor menos dulce, cuya absorción intestinal es muy lenta. Usado como sustituto del azúcar en productos llamados “para diabéticos”. SUBCUTÁNEA: Debajo de la piel. Se emplea como sinónimo de KLSRGpUPLFR. SUCRALOSA: Endulzante no calórico derivado de la sacarosa. No se absorbe en el intestino. TRANSPLANTE: Porción de tejido corporal u órgano, que se extrae de una zona del organismo y se injerta en otra región del mismo o en otro organismo. ÚLCERA: Pérdida de sustancia de la piel o mucosa, que persiste más allá del tiempo normal de regeneración o curación.
32 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético UMBRAL RENAL: Nivel sanguíneo que debe alcanzar una sustancia para que aparezca en la orina después de KDEHUVLGR¿OWUDGDSRUHOULxyQ VACUNA: Sustancia de origen microbiano o virósico cuya capacidad patógena ha sido anulada o disminuida y que, inyectada en el organismo, origina anticuerpos que lo protegerán contra la infección de ese germen o virus. VIRULENCIA: Capacidad agresiva de los diferentes agentes patógenos (microbios, virus, hongos).
VIRUS: Microorganismos ultramicroscópicos, más pequeños que las bacterias, que pueden ser causantes de enfermedad. VITAMINA: Sustancia orgánica indispensable para el funcionamiento adecuado de un organismo y que debe ser provista por los alimentos. 6XLQJHVWLyQHQFDQWLGDGHVLQVX¿FLHQtes provoca trastornos más o menos graves, llamados genéricamente carencias vitamínicas. Algunas de ellas, consumidas en exceso, pueden provocar enfermedad (vitaminas A y D).
Capítulo 1
¿Qué es ser diabético?
Es diabética toda persona cuyo orJDQLVPR QR GLVSRQH GH VX¿FLHQWH acción de una hormona, la ,QVXOLQD, por un período más o menos largo de tiempo y, en general, permanente. Esta carencia de ,QVXOLQD puede ser mínima o puede ser total con todos los grados intermedios. Pero todos los diabéticos, en mayor o menor cuantía, tienen comprometida su salud, sus posibilidades de vivir sin padecimientos físicos y probablemente puedan ver acortada su existencia. Todas estas posibili-
0ULMØN #ORAZØN (ÓGADO %STØMAGO
0ÉNCREAS
,A ZONA SOMBREADA QUE ESTÉ DETRÉS DEL ESTØMAGO E HÓGADO CORRESPONDE AL PÉNCREAS
Figura 1.1: Ubicación de los órganos abdominales y del páncreas
dades negativas pueden ser corregidas o evitadas con un tratamiento adecuado y una conducta disciplinada. Las hormonas son sustancias que se forman en ciertos órganos, que las vierten al torrente circulatorio y producen sus efectos en otros órganos y tejidos cuando se ponen en contacto con las células que integran a estos últimos. Estas sustancias se producen en mayor o menor cantidad según sean las necesidades de las mismas, respondiendo a señales emitidas por ODVPRGL¿FDFLRQHVRFXUULGDVGHQWUR del mismo organismo o que indican cambios en el medio que rodea a cada ser vivo. /DVPRGL¿FDFLRQHVGHHVWHPHGLR interno permiten aumentar o disminuir la función de cada célula, según sea necesario. La ,QVXOLQD es una hormona, sustancia química formada en el páncreas (Figura 1.1), que tiene efecto HVSHFt¿FR HQ FLHUWRV yUJDQRV (V producida por una célula especializada, célula Beta (representada SRUODOHWUDJULHJDȕ TXHDSDUHFHHQ grupos celulares reunidos en forma de islotes separados, distribuidos en
34 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético el páncreas, los llamados islotes de Langerhans. (Figura 1.2) La secreción de ,QVXOLQD está regulada por la glucosa y/u otras sustancias TXHDOSHQHWUDUHQFDQWLGDGHVVX¿FLHQtes en las células Beta hacen que éstas fabriquen y liberen ,QVXOLQD. La ,QVXOLQD es fundamentalmente una hormona que favorece la incorporación, utilización y acúmulo de reservas de sustancias nutritivas en el organismo. Estas reservas están a disposición del organismo para seguir proveyendo los nutrientes adecuados a las células cuando no hay ingresos de los mismos, como sucede en el ayuno. La ,QVXOLQD es segregada por el efecto de varios y diversos estímulos, muchos de ellos otras hormonas que tienen a veces una acción contraria a algunos de los efectos de la ,QVXOLPáncreas
Islote de Langerhans
Islote Ampliado
Célula Alfa ( )
Célula Beta (ß) Celula Beta Ampliada
Núcleo celular
Gránulos de Insulina
Figura 1.2: Esquema del islote de Langerhans y de la célula Beta en el páncreas
na, es decir, en lugar de tender a la acumulación de reservas, las utilizan para proveer constantemente de nutrientes a todas las células durante el ayuno. Cuando estas reservas se agotan, como puede ocurrir en un ayuno prolongado, hay destrucción de los propios tejidos corporales en un esfuerzo por mantener la vida. El organismo termina por sucumbir ante el desgaste de los órganos esenciales que no son repuestos de forma adecuada por los alimentos indispensables como para asegurar su correcto funcionamiento. La ,QVXOLQD que se elabora y no es vertida en la sangre de inmediato se acumula en las células Beta lista para ser liberada al torrente circulatorio cada vez que el organismo reciba del exterior diversas sustancias nutritivas (glúcidos, proteínas, lípidos, etc.) En resumen, el paciente diabético es un individuo que ha perdido en mayor o menor grado su capacidad de utilizar apropiadamente, en cantidad y oportunidad, los nutrientes indispensables para una correcta función orgánica. No es por falta de ingestión de estos nutrientes, sino por carecer de la coordinación adecuada y el esWtPXORVX¿FLHQWHSDUDHOXVRFRUUHFWR de los mismos. La falta de acción insulínica absoluta, total o casi total, es la forma de Diabetes más grave y es la que más rápidamente compromete la vida si no se provee al organismo de la hormona faltante, o sea, la ,QVXOLQD. Este tipo de enfermedad es la llamada Diabetes Insulino-dependien-
Capítulo 1 Ŷ Qué es ser diabético Ŷ 35
te (Tipo 1) ya que la posibilidad de H[LVWLU \ GH DFWXDU FRQ H¿FLHQFLD depende exclusivamente de la ,QVXOLQD administrada al paciente. Se debe por lo general a la destrucción total o casi completa de las células productoras de ,QVXOLQD. Se la encuentra sobre todo en niños y jóvenes. También puede desarrollarse en una pequeña proporción de enfermos diabéticos que comienzan su enfermedad a los 40 ó más años de edad. La carencia de acción insulínica no absoluta se encuentra en la mayoría de las Diabetes que aparecen en la adultez y en circunstancias excepcionales en personas jóvenes o en niños. En estos casos, la producción o la liberación de ,QVXOLQD existe pero en cantidades menores que las necesarias para una correcta función del organismo o en forma tal que no puede ser aprovechada como corresponde. En este caso no hay destrucción del aparato insular sino una enfermedad del mismo, que hace menos sensibles a las células Beta de los islotes de Langerhans a sus estímulos normales y, por lo tanto, no proveen al organismo cuando o como deben la ,QVXOLQD que estas células todavía son capaces de fabricar. En otros casos, hay destrucción parcial del aparato insular siendo los islotes de Langerhans restantes demasiado pocos para satisfacer la demanda a que son sometidos. Otra posibilidad se presenta cuando los tejidos no utilizan adecuadamente la ,QVXOLQD presente, originando una situación similar de defecto de
acción insulínica. Este fenómeno es conocido como insulinorresistencia. Todos estos últimos casos se engloban como Diabetes no Insulino-dependiente (Tipo 2). En ambos tipos de Diabetes, las alteraciones metabólicas que se evidencian primero y más fáciles de objetivar VRQODVTXHVHUH¿HUHQDOPHWDEROLVPR de la glucosa (azúcar sanguíneo). En el individuo sano, existe siempre en la sangre una cantidad constante de glucosa cuya concentración normal está entre 70 y 110 miligramos por cada 100 mililitros (o centímetros cúbicos). De la glucosa de la sangre todas las células extraen lo que necesitan para su provisión inmediata de energía o para mantener cierta cantidad como reserva en forma de glucógeno. Esta continua extracción es compensada por el aporte de glucosa proveniente del hígado, cuando se está en ayunas, y por los alimentos en las primeras horas que siguen a la ingestión de aquellos que contienen hidratos de carbono. De éstos, parte va a formar sustancias de reserva en el hígado y el músculo. El excedente aumenta la oferta a las demás células, que la consumen preferentemente y, si esta oferta es muy grande, induce a la obesidad. Las células Beta de los islotes de Langerhans del páncreas están programadas para aumentar la producción y la secreción de ,QVXOLQD cada vez que la glucemia (glucosa en sangre) se eleva. Cuando esta glucemia desciende por debajo de su nivel inferior normal, las células Alfa (representadas por la letra griega ơ) de los islotes de Langerhans aumentan la secreción de Glucagón y
36 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético disminuyen simultáneamente la secreción de ,QVXOLQD. El Glucagón es otra hormona que estimula la liberación de glucosa de las reservas en el hígado y de esta forma se facilita la recuperación de los niveles normales de la glucemia. En el individuo sano el equilibrio de las cantidades existentes en la sangre de ,QVXOLQD y Glucagón mantiene la glucemia en sus límites normales. (Figura 1.3) 0ÉNCREAS NORMAL .ÞMERO PROPORCIONAL Y ADECUADO DE CÏLULAS !LFA Y "ETA
#ÏLULAS "ETA )NSULINA
#ÏLULAS !LFA 'LUCAGØN 0ÉNCREAS EN LA DIABETES NO INSULINO DEPENDIENTE TIPO $ISMINUCIØN DE CÏLULAS "ETA -ENOR SECRECIØN DE INSULINA
0ÉNCREAS EN LA DIABETES INSULINO DEPENDIENTE TIPO .O HAY CÏLULAS "ETA &ALTA DE SECRECIØN DE INSULINA
Figura 1.3: Esquema gráfico de secreción de insulina y glucagón en el paciente diabético no insulino-dependiente y en el diabético insulino-dependiente
En el paciente diabético este equilibrio se rompe, ya sea porque no puede producir ,QVXOLQD o lo hace en cantidades menores que las necesarias y, en ese caso, se evidencia el efecto del Glucagón aumentándola y esta glucemia se eleva por encima del límite superior normal. Si esta elevación glucémica es superior a 160/180 miligramos por 100 mililitros, parte del exceso de la glucosa se elimina por la orina. La concentración de glucosa en sangre, que permite su pasaje a la orina, se conoce como umbral renal para la glucosa. La evidencia de este pasaje es lo que se conoce como glucosuria (glucosa en la orina), la que será tanto mayor cuanto más elevada sea la concentración de glucosa en la sangre. La elevación de la glucemia es el primer elemento diagnóstico de la Diabetes pero, como es fácil deducir del párrafo anterior, esta hiperglucemia puede no manifestarse por glucosuria cuando su concentración es mayor de la normal sin alcanzar el umbral renal. Por lo tanto, un individuo ya puede ser diabético sin que tenga glucosuria permanente y ésta puede sólo aparecer cuando una ingestión abundante de glúcidos eleve la glucemia por encima del umbral renal. Un individuo sano puede ingerir cantidades grandes de glúcidos sin que su glucemia se eleve por encima del umbral renal, porque puede SURYHHU VX¿FLHQWH ,QVXOLQD para disminuir el aporte de glucosa a la sangre y, simultáneamente, aumentar su consumo por las células de los tejidos. Pero si la producción de ,QVXOLQDQRHVVX¿FLHQWHSDUDREWHQHU
Capítulo 1 Ŷ Qué es ser diabético Ŷ 37
estos resultados la glucemia aumenta mucho más y el diagnóstico de la Diabetes es evidente. La medición de las cifras de glucemia y de la presencia de glucosuria y la cuantía de ésta última sirven para DSUHFLDUHOJUDGRGHLQVX¿FLHQFLDGH acción insulínica y, por ende, la mayor o menor alteración del trastorno metabólico. Como se verá luego en el capítulo de Seguimiento y Control (Pág. 113), la determinación de la glucemia y de las glucosurias hechas por el paciente o por quien tiene a su cargo su cuidado, sirven para veri¿FDU HQ FXiQWR VH KD FRUUHJLGR OD carencia de acción insulínica con el tratamiento. También sirve para evaluar el estado metabólico del paciente diabético y permite hacer ODV PRGL¿FDFLRQHV QHFHVDULDV SDUD mantener la glucemia lo más próxima posible a sus límites normales. En la Diabetes, no solo el metabolismo de los glúcidos está alterado sino también el de las grasas y el de las proteínas. Corresponde al médico tratante evaluar estas alteraciones y tomar las medidas necesarias para corregirlas. La carencia absoluta de ,QVXOLQD, la Diabetes insulino-dependiente, puede aparecer bruscamente dando lugar a las manifestaciones clínicas del trastorno a poco de su comienzo y se caracteriza por un aumento de la cantidad de orina producida, consecuencia del esfuerzo del organismo para liberarse del exceso de glucosa que no puede utilizar \ TXH LQWHU¿HUH HQ OD YLGD QRUPDO
de las células. Este fenómeno se acompaña del aumento del número de micciones llamado poliuria y el organismo se empobrece de agua y minerales. La señal que recibe el cerebro de esta situación, por OD SpUGLGD GH DJXD VH PDQL¿HVWD como sed y origina una conducta de defensa: la ingestión de grandes cantidades de líquido, fenómeno conocido como polidipsia. Al mismo tiempo, la falta de utilización de los nutrientes para la alimentación de las células origina una sensación de hambre que no se calma comiendo, ya que lo ingerido no es utilizado como es debido y la conducta que sigue como reacción es comer más. Este síntoma se conoce como polifagia. Este conjunto de síntomas se acompaña de pérdida de peso y de fuerzas, porque se consumen los propios tejidos en un intento de proveer de nutrientes a todas las células. Si la situación no es corregida rápidamente sobrevienen trastornos graves que pueden comprometer la vida del paciente en un corto plazo. La carencia relativa de ,QVXOLQD puede ser tan leve que los síntomas antedichos (poliuria, polidipsia y polifagia) se vayan produciendo en forma lenta e imperceptible y la mayor ingestión de alimentos y bebidas puede llevar a un exceso tal que el paciente engorde, porque todavía tiene algo de ,QVXOLQD que le permite aprovechar gran parte del aporte alimentario excesivo que recibe. Esta obesidad que acompa-
38 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético ña tan frecuentemente a la Diabetes que se inicia en la etapa media o avanzada de la vida origina a su vez una necesidad mayor de ,QVXOLQD, que el sistema insular alterado ya no es capaz de proveer y así se origina la Diabetes Tipo 2. Al mismo tiempo, el exceso de nutrientes no aprovechados puede RFDVLRQDUWUDVWRUQRV\PRGL¿FDFLRnes en diversos órganos y sistemas, y son los síntomas derivados de estas alteraciones los que llevan al paciente a consultar, llegándose así al diagnóstico de la Diabetes que es la causa primaria de todos los malestares que éste sufre. En ambos tipos de Diabetes, si la HQIHUPHGDGWLHQHWLHPSRVX¿FLHQWH de evolución y si el tratamiento que sigue el paciente no es el adecuado, es frecuente que aparezcan complicaciones, sobre todo derivadas de lesiones en las arterias de mediano y pequeño calibre que originan a su vez enfermedades, siendo las más frecuentes las del corazón, los riñones, los ojos y los miembros inferiores (vasculopatía diabética). Simultáneamente pueden lesionarse los nervios que coordinan los movimientos y la sensibilidad de los miembros y el funcionalismo de órganos como el corazón, el estómago, el intestino, la vejiga y el aparato genital masculino, lo que trae aparejado trastornos en estos órganos (neuropatía diabética). El paciente diabético también tiene alterado su sistema inmunitario de defensa por lo que está más predispuesto a sufrir infecciones frecuen-
tes en el aparato urinario y tuberculosis pulmonar. Se ha observado desde hace mucho tiempo que la Diabetes es más frecuente en grupos familiares y si bien todavía no está claro cómo se transmite, esta frecuencia indica una predisposición hereditaria a la enfermedad. Esta predisposición hace posible la acción de otras causas ambientales que actúan sobre este terreno genéticamente preparaGR SDUD TXH VH PDQL¿HVWH OD HQIHUmedad. Entre estas causas precipitantes podemos citar ciertas infecciones YLUDOHV7DPELpQ SXHGHQ LQÀXLU ORV excesos de alimentación y la falta de actividad física que llevan a la obesidad como primer paso de la Diabetes. No ha sido probado que los traumatismos y las agresiones emocionales intensas o prolongadas sean por sí solas capaces de llevar a la 'LDEHWHVPDQL¿HVWDSHURVtSXHGHQ empeorarla cuando ésta existe. En mujeres que han tenido más de cuatro embarazos se ha observado que la frecuencia de la Diabetes es mayor que en la población femenina no diabética con menos embarazos. ¿Quiénes son más propensos a ser diabéticos? Estadísticamente es más frecuente en hijos de ambos padres diabéticos, en el mellizo univitelino (que procede de un solo óvulo fecundado) cuyo hermano gemelo se hizo diabético después de los 40 años, en aquellas personas que tienen
Capítulo 1 Ŷ Qué es ser diabético Ŷ 39
diabéticos en ambas ramas de su árbol genealógico. También en las mujeres que han tenido hijos grandes y de peso superior a 4 kilogramos al nacer. En todas estas personas hay que vigilar el peso corporal, tratando de mantenerlo en límites próximos al saludable y hacer periódicamente exámenes de laboratorio para detectar los primeros estadios del trastorno metabólico. La carencia absoluta o casi total de ,QVXOLQD, la forma de Diabetes Insulino-dependiente (Tipo 1), una vez instalada rara vez retrocede. Sin embargo, puede ser remediada por un tratamiento constante que, bien llevado, permite al paciente una vida plena y útil. La carencia relativa de ,QVXOLQD o Diabetes no insulino-dependiente (Tipo 2) puede ser corregida en sus etapas iniciales si se suprimen las causas precipitantes, sobre todo la obesidad, pero la disminución de la capacidad relativa del aparato inVXODU SHUVLVWH LQGH¿QLGDPHQWH \ HO paciente debe mantener ciertas normas de vida para que la enfermedad no se haga de nuevo aparente. La Diabetes Insulino-dependiente (Tipo 1) puede aparecer en pacientes sin antecedentes familiares de Diabetes hasta ese momento y sus manifestaciones clínicas son desde el comienzo llamativas. Si no es tratada en esta primera etapa de la enfermedad, el estado general se va deteriorando con rapidez, con acentuación de los síntomas y la aparición de cetosis. Si no se toman
las medidas adecuadas, la cetosis puede llevar en días y aún en horas a la pérdida del conocimiento o coma, situación grave que, si no es corregida rápidamente, puede tener un desenlace fatal. Una circunstancia opuesta es dable observar en la Diabetes no insulino-dependiente (Tipo 2). Aquí son muy frecuentes los antecedentes familiares de Diabetes y por un largo tiempo no hay ninguna manifestación llamativa que sugiera el inicio de la enfermedad. Los primeros elementos de juicio que indican la presencia de Diabetes se observan a nivel bioquímico en la sangre, con elevación de los valores de la glucemia (azúcar sanguíneo) por encima de los límites normales luego de la ingestión de alimentos ricos en glúcidos. Esta JOXFHPLDSXHGHÀXFWXDUHQWUHYDORres normales y patológicos por un tiempo más o menos largo. Esta etapa se puede evidenciar estudiando el manejo que hace el organismo de la ingestión de una cantidad conocida de glucosa (pruebas de tolerancia a la glucosa) lo que permite llegar a un diagnóstico precoz. En resumen, estas dos formas de Diabetes se diferencian por ciertas características que se detallan en el Cuadro 1.1. Si aparecen nuevos factores que aumentan la necesidad de ,QVXOLna, como pueden ser una enfermedad febril, un aumento excesivo de peso, un estrés intenso (somático o emocional), los datos bioquímicos
40 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético muestran el deterioro progresivo con la aparición de hiperglucemia o glucosuria aún en ayunas. Este agravamiento puede progresar tan lentamente que no produzca síntomas llamativos y esta situación puede prolongarse un tiempo, dando lugar a la aparición de complicaciones vasculares y nerviosas que son las que llevan a hacer, recién en ese momento, el diagnóstico de la Diabetes. Estas diversas etapas evolutivas de la Diabetes pueden ser revertidas con un tratamiento adecuado. Cuanto más precozmente se haga el diagnóstico esta posibilidad tiene mayores probabilidades de éxito. En aquellos individuos que tienen marcados antecedentes de Diabetes en su familia, o un pequeño deterioro metabólico demostrado por un estudio bioquímico, es posible que si se evitan los factores precipitantes (exceso de peso, falta de actividad ¿VLFDDGHFXDGDFLHUWRVPHGLFDPHQ-
tos) esta situación se mantenga muchísimo tiempo sin pasar a la etapa siguiente. El tratamiento correcto aún en etapas avanzadas de evolución de la Diabetes puede hacer retroceder algunas manifestaciones de la enfermedad, lo que indica la necesidad de actuar rápida y enérgicamente para tratar de obtener estos resultados DSHQDV VH FRQ¿UPD HO GLDJQyVWLFR de la Diabetes. En resumen: 'LDEHWHV es la situación a que está expuesto el organismo cuando QR GLVSRQH GH VX¿FLHQWH DFFLyQ LQsulínica para un aprovechamiento adecuado de los nutrientes. (VWDIDOWDGHDFFLyQLQVXOtQLFD SXHGH GHEHUVH D D XQD LQVX¿FLHQte producción de esta hormona por las células Beta del páncreas; b) una incapacidad de las células de los te-
#ARACTERÓSTICAS MÉS SALIENTES DE LA $IABETES )NSULINODEPENDIENTE TIPO Y .O )NSULINODEPENDIENTE TIPO $IABETES INSULINODEPENDIENTE TIPO
$IABETES NO INSULINODEPENDIENTE TIPO
%DAD DE #OMIENZO
-ENOS DE A×OS
-ÉS DE A×OS
!NTECEDENTES FAMILIARES DE DIABETES
0OCO FRECUENTES
-UY FRECUENTE
%STRUCTURA FÓSICA
$ELGADO
/BESO
#OMIENZO
-ÉS O MENOS BRUSCO
0OCO LLAMATIVO
3ÓNTOMAS
-ARCADOS
&RECUENTEMENTE AUSENTES
!NOMALÓAS EN LA ORINA
'LUCOSURIA Y #ETONURIA
'LUCOSURIA
4ENDENCIA A LA CETOSIS
3Ó
.O
4RATAMIENTO
,A )NSULINA ES INDISPENSABLE ,A )NSULINA PUEDE SER NECESARIA EN DETERMINADAS CIRCUNSTANCIAS
Cuadro 1.1: Características de las diabetes tipos 1 y 2
Capítulo 1 Ŷ Qué es ser diabético Ŷ 41
jidos para utilizar adecuadamente la ,QVXOLQD que se segrega; c) exceso de hormonas u otros factores que se oponen a la acción de la ,QVXOLQD. &XDQGRHVLQGLVSHQVDEOHODLQ\HFFLyQ GH ,QVXOLQD exógena para mantener normalizado al paciente, la afección se denomina Diabetes Insulino-dependiente (Tipo 1). &XDQGRVHSXHGHPDQWHQHUXQ EXHQ HVWDGR PHWDEyOLFR sin recurrir a la ,QVXOLQD exógena, la Diabetes se llama no insulino-dependiente (Tipo 2). /D'LDEHWHVLQVXOLQRGHSHQGLHQWH 7LSR VH PDQL¿HVWD SRU LQWHQVD sed con gran ingestión de líquidos (polidipsia), aumento de la emisión de orina (poliuria), incremento del apetito y de consumo de alimentos (polifagia) con pérdida de peso y fuerza muscular. (Figura 1.4) /D 'LDEHWHV QR LQVXOLQRGHSHQGLHQWH (Tipo 2) se presenta habitualmente con pocos síntomas en individuos generalmente obesos que consultan por signos de alguna com-
plicación u otra afección. En estos casos es muy frecuente la existencia de Diabetes en otros miembros de la familia. Representan la mayor cantidad de pacientes diabéticos que existen en la población general. (Figura 1.5) 6LHQGROD'LDEHWHVXQDHQIHUPHGDGSHUPDQHQWH requiere siempre una adaptación a esta situación, tanto del paciente como de su familia y la sociedad. /D'LDEHWHVELHQWUDWDGD permite al diabético disfrutar de la vida y desarrollar su existencia sin grandes diferencias con la población no diabética. /D DWHQFLyQ TXH HO SDFLHQWH SUHVWH a las indicaciones médicas, y de la nutricionista u otros profesionales de la salud, y la ejecución cuidadosa de éstas son los elementos fundamentales en el éxito del tratamiento. (OPDQWHQHUODVFLIUDVGHJOXFHPLDcerca de sus límites normales evitará las complicaciones de la enfermedad diabética.
42 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
A !DULTO FLACO .O PRODUCE INSULINA EN CANTIDAD SUFICIENTE $EBE INYECTARSE INSULINA EN CANTIDAD ADECUADA ,A DIETA SERÉ HIPERCALØRICA HASTA NORMALIZAR EL PESO MOMENTO EN QUE PASA A SER IGUAL AL CASO B
B !DULTO DE PESO NORMAL .O PRODUCE INSULINA EN CANTIDAD SUFICIENTE $EBE INYECTARSE INSULINA EN CANTIDAD ADECUADA ,A DIETA SERA NORMOCALØRICA
C !DULTO OBESO .O PRODUCE INSULINA EN CANTIDAD SUFICIENTE $EBE INYECTARSE INSULINA EN CANTIDAD ADECUADA ,A DIETA SERÉ HIPOCALØRICA HASTA NORMALIZAR EL PESO MOMENTO EN QUE PASA A SER IGUAL QUE EL CASO B
Figura 1.4: Tratamiento del paciente diabético adulto insulino-dependiente (Tipo 1). Forma menos frecuente de diabetes
Capítulo 1 Ŷ Qué es ser diabético Ŷ 43
A !DULTO DE PESO NORMAL 0RODUCE INSULINA 0UEDE NECESITAR MEDICACIØN HIPOGLUCEMI ANTE BUCAL Y EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIA LES )NSULINA $IETA NORMOCALØRICA
B !DULTO OBESO 0RODUCE INSULINA 0UEDE NECESITAR MEDICACIØN HIPOGLUCEMI ANTE BUCAL Y EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIA LES )NSULINA $IETA HIPOCALØRICA HASTA NORMALIZAR EL PESO MOMENTO EN QUE PASA A SER IGUAL AL CASO A
Figura 1.5: Tratamiento del diabético adulto no insulino-dependiente (Tipo 2). Forma más frecuente de diabetes (85 a 90% de la población diabética total)
Capítulo 2
Cómo debe encarar su enfermedad
El hecho de padecer una enfermedad permanente provoca en la persona que la sufre y en su familia un impacto emocional intenso y la somete a un nuevo enfoque de su existencia, que le exige ajustarse a una disciplina no siempre fácil de aceptar. Una cabal comprensión del problema, una inteligente aceptación de la enfermedad y una dedicación consciente y constante dirigida a corregir sus efectos, permiten al paciente diabético desenvolverse en su vida personal y social sin grandes diferencias con el individuo sano. Desde luego, esta conducta presupone un mayor costo en trabajo y dinero que puede ser minimizado con un adecuado entrenamiento y un correcto manejo de los medios disponibles. Como todo individuo, el paciente diabético vive en continuo contacto con su familia y la sociedad. Las dos son necesarias para una vida satisfactoria y ambas reaccionan ante la presencia de la afección. Cuanto más sepan éstas respecto de la enfermedad y no se desentiendan de ella más fácil le será al paciente diabético aceptar y seguir su tratamiento. La Educación Diabetológica del paciente y de su familia es un elemento indispensable en este tratamiento.
Esto es más evidente en el caso del niño diabético donde es fundamental que la madre u otro allegado tomen a su cargo la conducción del mismo como así también el entrenamiento del paciente hasta que realice su aprendizaje y sea capaz de actuar independientemente. Algo similar sucede en el anciano donde también el papel de la familia es importante. Además del apoyo familiar, la aceptación del enfermo diabético como un miembro más de la familia, sin privilegios ni rechazos, hace mucho en favor de una actitud correcta frente a la vida, lo que le permite desenvolverse igual que una persona sana y gozar plenamente, como todo ser humano, de las oportunidades que se le ofrecen. Enfoque terapéutico de la diabetes El paciente diabético está expuesto a todas las vicisitudes a que están sometidos sus semejantes pero tiene XQDGL¿FXOWDGSDUDGHVDUUROODUtQWHgramente su potencial físico e intelectual. (O WUDWDPLHQWR WLHQH SRU ¿QDOLGDG FRUUHJLU HVD GL¿FXOWDG SHUPLWLU XQD YLGD SOHQD HYLWDU FRPSOLFDFLRQHVLQPHGLDWDV\DOH-
46 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético MDGDVFRQVHUYDQGRFXDQWRKD\D TXHGDGRGHVXFDSDFLGDGGHSURGXFLU\RDSURYHFKDUODLQVXOLQD VHJUHJDGDSRUVXSiQFUHDV Para ello cada paciente diabético debe adquirir y desarrollar la disciplina necesaria para adaptarse a su realidad. Siendo el diabético adulto la mayor proporción de diabéticos en todo el mundo, se ha tomado como modelo tipo. Las variaciones de ciertos aspectos dependientes de los distintos momentos biológicos (niñez, adolescencia, lactancia, tercera edad) son ampliados en los capítulos correspondientes. Debe aprender A observar y notar cualquier cambio en su sensación de bienestar RPRGL¿FDFLRQHVGHORTXHOHHVFRmún o habitual. Realizar exámenes periódicos de su estado de salud. a) Diariamente debe comprobar el estado de su glucemia, por lo menos en ayunas y antes de cenar, mediante el uso de tirillas reactivas. Esto es lo que se conoce como automonitoreo glucémico. De no ser esto posible debe comprobar la presencia de glucosa en la orina (glucosuria), en ayunas y 2 ó 3 horas después de comer (habiendo vaciado previamente la vejiga antes de las comidas). Los resultados, tanto de las glucemias como de las glucosurias, serán anotados en un cuaderno o planilla, mencionando la fecha (*) Ver Capítulo de Seguimiento y Control.
en que fueron realizados (*) y serán presentados al médico cada vez que sea necesario consultarlo. Esta conducta permite evaluar los resultados del tratamiento instituido y el estado metabólico del paciente día a día. Se hará una revisación minuciosa de los pies antes de acostarse, prestando especial atención a los espacios entre los dedos y a la planta del pie. b) &DGD VHPDQD Determinar el peso corporal en una balanza, en lo posible con poca ropa y sin zapatos, después de haber orinado y lejos de la última comida. Estas condiciones son fáciles de cumplir si se dispone de una balanza de baño, anotando la fecha y el peso en el cuaderno mencionado anteriormente. Lo ideal es hacerlo a la mañana, antes del desayuno. c) &DGD PHV Hacer en sangre una determinación de fructosamina o cada 3 meses dosar los valores de hemoglobina glicosilada. d) &DGDPHVHV además, hacer un examen clínico general y los controles de laboratorio que el médico considere necesarios (microalbuminuria, colesterolemia, trigliceridemia, etc.). e) &DGDPHVHV Efectuar una revisación completa de ambos ojos, una radiografía de tórax y un electrocardiograma. Adecuar la alimentación a su capacidad para aprovecharla y asimismo a los horarios de aplicación de ,QVXOLQD si ésta es necesaria, lo que permitirá evaluar el tratamiento
Capítulo 2 Ŷ Cómo debe encarar su enfermedad Ŷ 47
para poder resolver los inconvenientes que pudieran surgir de situaciones imprevistas. Mantener un estado físico saludable y evitar las complicaciones propias de la enfermedad que son posibles con el correr de los años. En la mujer diabética deberá también tomarse en cuenta si está embarazada o amamantando a su hijo. 0DQWHQHUXQHVWDGR¿VLFRVDOXdable a través de una adecuada actividad muscular, ya sea en forma de caminatas, ejercicios físicos o deportes. Informará a su médico cualquier cambio llamativo de su estado general o cuando los resultados de sus autocontroles (automonitoreo) se aparten de lo habitual. Todo esto le permitirá evitar o minimizar las complicaciones propias
de la enfermedad, que son posibles con el correr de los años. /DFRQGXFWDTXHVHRULJLQDDSOLFDQGRWRGDVHVWDVPHGLGDVTXHVH REWLHQHQGHOFRQRFLPLHQWRGHORV IDFWRUHVTXHKDFHQDVXHVWDGRGH GLDEpWLFR\ODHMHUFLWDFLyQSUiFWLFDGHORDUULEDPHQFLRQDGRHVHO UHVXOWDGR GH XQ DSUHQGL]DMH D OR ODUJR GHO WLHPSR TXH VH FRQRFH FRQHOQRPEUHGH(GXFDFLyQ'LDEHWROyJLFD Cuantos más conocimientos tenga el paciente, o sus familiares, sobre la enfermedad, mayores serán las posibilidades de cumplir en forma FRUUHFWDOD¿QDOLGDGGHOWUDWDPLHQto que es, en síntesis, hacer del paciente diabético un individuo apto e integrado a la sociedad a la que pertenece.
¿Por qué cuidarse?
El buen cuidado de su diabetes le permitirá al paciente no solo vivir más años sino, y lo que es más importante, vivirlos mejor. /DVHVWDGtVWLFDVPXHVWUDQTXHODFDOLGDGGHYLGDGHOSDFLHQWHGLDbético está en relación directa al grado de control de la enfermedad. Por lo tanto, no descuide la misma y siga los consejos de los profesionales que conforman su equipo de salud. Los problemas emocionales que se pueden producir en muchos pacientes exigen del apoyo constante tanto de los familiares como de sus amigos. Saber que no está solo frente a la enfermedad lo estimulará a tomar conciencia de la diabetes y a seguir una conducta positiva.
Capítulo 3
Recursos terapéuticos disponibles actualmente para el tratamiento de la diabetes 1
Dietoterapia2 Actividad física Insulina Medicación hipoglucemiante bucal Los dos primeros son necesarios en todos los pacientes diabéticos. La ,QVXOLQD y la medicación hipoglucemiante bucal se emplearán en cada caso en particular. En síntesis:ODXWLOL]DFLyQ DGHFXDGD de los recursos terapéuticos que se disponen en el momento actual y la atención que preste tanto el médico como el paciente y sus familiares a estos detalles, permitirán obtener el máximo de EHQH¿FLRGHOWUDWDPLHQWR s $IETOTERAPIA 0LAN ALIMENTARIO DEL PACIENTE DIABÏTICO Introducción Cualquiera sea el tipo de Diabetes que padece el paciente, la cantidad, composición química y calidad de los alimentos que deben ser ingeridos a diario cumplirán con ciertas premisas para contribuir a obtener y mantener un
buen estado de salud y ayudar a corregir el trastorno metabólico propio de la enfermedad. En todos los casos el plan alimentario es fundamental en el tratamiento del paciente diabético. Muchas veces constituye, junto con el ejercicio físico, todo el programa terapéutico y en otras, el tratamiento deberá ser completado con medicación hipoglucemiante bucal y/o ,QVXOLQD, a lo que se agregarán, si es necesario, otras medidas terapéuticas. El plan alimentario es individual para cada paciente. Debe ser indicado por TXLHQHVWLHQHQDVXFDUJRODSODQL¿FDción del tratamiento con la colaboración del paciente o de la persona que tiene a su cargo la alimentación del enfermo. Siempre se tendrá en cuenta el estado nutricional de éste último y la necesidad o no del uso simultáneo de drogas hipoglucemiantes o,QVXOLQD. En esta dieta se considerarán los hábitos alimentarios y las apetencias del paciente como así también su situación económica. De esta forma se obtiene una mejor adecuación del plan alimentario al caso a tratar y, además, se facilitará su cumplimiento.
1 Cada uno de estos recursos es expuesto detalladamente en los capítulos respectivos de esta obra. 2 Es el empleo de la alimentación adecuada al trastorno metabólico como medida terapéutica de acuerdo al estado de nutrición del paciente y a la presencia o no de complicaciones.
50 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético Teniendo en cuenta que las necesidades o requerimientos de los distintos nutrientes son iguales en el diabético que en el no diabético de igual edad, sexo y conformación corporal, el plan alimentario debe proveer la misma cantidad y calidad de los alimentos que en un individuo sano. Lo único que varían son las proporciones de los componentes de cada comida y la distribución de éstas a lo largo del día. Para permitir al paciente el mejor cumplimiento de su plan alimentario se incluirán en lo posible preparaciones de la cocina cotidiana para permitir que la familia pueda participar de la alimentación indicada al paciente sin que sea necesario hacer preparaciones especiales para él. Para un mejor cumplimiento de la prescripción dietética es necesario que quien tiene a su cargo la preparación de las comidas posea algunos conocimientos, aunque sean someros, de la composición química de los alimentos, la forma de apreciar su cantidad y volumen como así también algunas nociones de técnicas culinarias. En Capítulo aparte (Ver Anexo 5) se incluyen formas de preparaciones que pueden componer el plan alimentario del paciente diabético según sus necesidades. Además se indica en cada una de estas preparaciones la lista de los alimentos que la integran, los principios nutritivos que contienen esos alimentos y el valor calórico total de una porción. Teniendo en cuenta que el desayuno 3 Ver Tabla de composición química de los alimentos (Anexo 3).
y la merienda son aproximadamente similares en los principios nutritivos que contienen, como también lo son el almuerzo y la cena, podrán intercambiarse las distintas preparaciones de estas comidas, para adaptarse a los gustos y necesidades del paciente. Consideraciones generales del plan alimentario Analizando la composición química de los distintos alimentos que consumimos a diario, vemos que el azúcar, el aceite y la sal están constituidos por un solo principio nutritivo (glúcidos, grasas o minerales). Los otros alimentos están constituidos por varios de ellos3. Para confeccionar un plan alimentario es importante conocer la composición química de los alimentos que lo integran. Esto nos permitirá utilizar, en distintas formas y momentos, todos los alimentos habituales y comprobar también cómo en muchos casos es posible reemplazar un alimento por otro, manteniendo igual la cantidad de ingreso de los nutrientes que los componen. En la alimentación habitual en nuestro medio, aproximadamente la mitad del total de calorías de consumo diario (50%) son aportadas por los glúcidos (almidones o azúcares), entre una quinta y sexta parte (1520%) por las proteínas y el resto (30-35%) por las grasas. El paciente diabético debe consumir la misma cantidad de calorías que el no diabético en las mismas circunstancias.
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
Si se necesitara aumentar o disminuir ligeramente el porcentaje de los glúcidos, las calorías de éstos deberán ser compensadas por una menor o mayor cantidad de grasas y/o proteínas. La cantidad de calorías que necesita una persona para satisfacer sus necesidades diarias depende de una serie de factores que es necesario conocer para poder hacer una prescripción alimentaria correcta. Estos factores son la edad, el sexo, la talla y la actividad física. D Edad: La necesidad calórica alcanza su máximo en la adolescencia y en la mujer durante el embarazo y la lactancia. Luego disminuye lentamente a partir de los 50 años. E Sexo: El gasto energético en el hombre es, en general, mayor que en la mujer debido a su mayor masa muscular y muchas veces a que desarrolla más actividad física. F La talla es otro elemento a considerar ya que los individuos altos necesitan más calorías que los de menor estatura. GLa actividad física es el factor TXHPiVLQÀX\HVREUHODQHFHVLGDGGH calorías (trabajo, deporte, etc.). Muchas veces esto hace que se duplique o triplique el gasto energético del organismo. $GHPiVLQÀX\HQVREUHHVWHJDVWR energético muchos factores individuales que hacen que cada persona, realizando una misma actividad o trabajo, necesite una cantidad de calorías diferente. Por lo tanto, la determinación de la cantidad de calorías que debe aportar la alimentación a cada individuo de-
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pende de él mismo y de sus circunstancias. También habrá que considerar situaciones no habituales, como las enfermedades intercurrentes y las intervenciones quirúrgicas o su convalecencia, TXHPRGL¿FDQODVQHFHVLGDGHVHQHUJpticas. Si el ingreso de calorías es inferior a lo que gasta el organismo, el individuo pierde peso y tiende a desnutrirse. En cambio, si el ingreso supera al gasto, este excedente se acumula en forma de grasa contenida en el tejido adiposo (riesgo de obesidad). Ambas situaciones perjudican al individuo y deben ser evitadas o corregidas para prevenir males mayores. En el paciente diabético es importante obtener y mantener un peso saludable. Si excede de éste deberá corregirse con una alimentación que contenga menos calorías y si está adelgazando la alimentación deberá proveer una cantidad mayor de calorías. Una vez alcanzado el peso adecuado se deberá reajustar el contenido calórico del plan alimentario. Este reajuste es un factor fundamental en el tratamiento del paciente diabético ya que la evolución de la enfermedad depende mucho de obtener y mantener un peso saludable. Por lo tanto, la indicación de una alimentación correcta tendrá una doble ¿QDOLGDG 3RU XQ ODGR PDQWHQHU XQ estado de perfecta nutrición y salud \SRURWURDGHFXDUVHDODLQVX¿FLHQcia de acción insulínica que padecen estos pacientes. Para ello se dará una cantidad razonable pero no excesiva de glúcidos,
52 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético con el objeto de no sobrecargar esa capacidad limitada de aprovechamiento de los mismos, propia de la enfermedad. En determinadas circunstancias, niñez, adolescencia, embarazo, lactancia, convalecencia, se agregan necesidades extras, para la formación o reparación de tejidos, las que también tendrán que ser cubiertas por la alimentación. En estos casos, nos veremos obligados a aumentar en distintas proporciones todos los SULQFLSLRV QXWULWLYRV FRQ HO ¿Q GH hacer frente en forma adecuada a estos mayores requerimientos. (VWDV PRGL¿FDFLRQHV VH PDQWHQdrán mientras dure el estado que motivó el cambio de la composición del plan alimentario. Luego deberán hacerse los reajustes necesarios disminuyendo o aumentando proporcionalmente ciertos alimentos para mantener el peso deseable. Siempre habrá que tener en cuenta las relaciones entre la cantidad total de calorías del plan alimentario y los distintos principios nutritivos, ya que éstos últimos, para aprovecharse adecuadamente, necesitan de un DSRUWHHQHUJpWLFRVX¿FLHQWH En conclusión, el plan de alimentación del paciente diabético es un importante factor educativo alimenWDULR\DTXHSHUPLWLUiPRGL¿FDUKibitos incorrectos y evitar errores, asegurando una distribución adecuada de los distintos principios nutritivos, en especial los glúcidos. Todas estas medidas vinculadas a su alimentación van a permitir al
paciente, con el correr del tiempo, adquirir las normas de conducta alimentaria que no solamente van a ser de utilidad para él, sino que sus EHQH¿FLRVSRGUiQVHUDSURYHFKDGRV por sus familiares no diabéticos, los que así podrán corregir sus propios errores alimentarios. Finalidades del plan alimentario en el tratamiento del paciente diabético Con el plan alimentario se pretende: Restablecer y mantener un estado de nutrición normal expresado a través del peso corporal y de la normalidad de la glucemia. Suprimir los síntomas, si los hubiere. Tratar de evitar las complicaciones agudas y tardías de la Diabetes. Permitir al paciente diabético una vida activa, plena y útil. 3DUDFXPSOLUHVWDV¿QDOLGDGHVHVFRQveniente tener en cuenta lo siguiente: La composición química de los distintos alimentos y el uso de las tablas respectivas4. La necesidad de medir los alimentos y cómo hacerlo. Conocer los reemplazos y las equivalencias entre los distintos alimentos que proporcionan la misma cantidad de calorías o de nutrientes. Composición química de los distintos tipos de alimentos Una dieta normal incluye distintos alimentos, algunos simples, en cuya composición entra un solo principio
4 Ver tabla de composición química de los alimentos y uso de los mismos (Anexo 3).
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
nutritivo (agua, sal, aceite, azúcar). Sin embargo, la mayoría de los alimentos son complejos y están formados por distintos principios nutritivos que deben ser separados para su aprovechamiento. Estos principios nutritivos son: los glúcidos, las proteínas, las grasas, los minerales, las vitaminas y el agua. Todos ellos son importantes por igual, ya que el organismo necesita constantemente un aporte adecuado de los mismos. Para dar una idea de los múltiples nutrientes que son necesarios para mantener la estructura orgánica, se incluye la última tabla de recomendaciones nutricionales para la República Argentina (1983, ver Anexo 2). Esta tabla contiene las cantidades recomendadas de la mayor parte de los principios nutritivos de acuerdo a edad, sexo, talla y momento biológico. No se incluyen otros porque todavía no se conoce con exactitud la cantidad del aporte necesario de los mismos en la población sana. No hay un único alimento que contenga todos los principios nutritivos necesarios y en cantidades adecuadas, salvo la leche materna, alimentación ideal en los primeros meses del recién nacido. A partir de esta edad, la composición de la alimentación debe ir incluyendo paulatinamente la mayor variedad posible de alimentos, para facilitar el aporte de las cantidades necesarias de todos los nutrientes. Siendo los requerimientos del paciente diabético los mismos que los del no diabético, su plan alimentario
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debe incluir la mayor variedad de alimentos posible en las cantidades VX¿FLHQWHV SDUD SURYHHU ORV SULQFLpios nutritivos en forma adecuada. Los glúcidos junto con las grasas son los principios que aportan fundamentalmente la energía necesaria para que el organismo pueda desarrollar su trabajo muscular, mantener y regular la temperatura corporal y el normal funcionamiento de sus órganos (cerebro, corazón, pulmón, riñón, hígado, etc.). Las proteínas son necesarias para formar o reponer tejidos, secreciones, hormonas, anticuerpos, etc. Los minerales son constituyentes del esqueleto e integran la composición de todas las células de los distintos órganos porque, al igual que las vitaminas, intervienen en todas las transformaciones químicas que ocurren en el cuerpo humano. El agua es el medio fundamental en el que se producen todas estas reacciones y transformaciones. No debemos olvidar que casi las 2/3 partes del peso del cuerpo humano está constituido por agua. Si analizamos la composición química de los alimentos habituales (Anexo 3) veremos que están formados por cantidades variables de los distintos principios nutritivos. Por lo tanto, tendremos que usarlos en cantidades diferentes según ORV ¿QHV TXH VH SHUVLJDQ HQ HO WUDtamiento. La selección de los alimentos en el caso del paciente diabético permitirá cumplir con los objetivos del plan alimentario.
54 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético La necesidad de medir los alimentos y cómo hacerlo Ya fue dicho que el plan alimentario del paciente diabético deberá ser lo más semejante posible a la dieta del individuo sano, con un total de calorías adecuado a sus necesidades y a veces con una limitación, en mayor o menor grado, de alguno de los principios nutritivos. Esto explica la necesidad de que el paciente diabético mida o pese los alimentos que ingiere. Es decir, no se pueden dejar libradas a su voluntad la cantidad y calidad de lo que consume, sino que deben ajustarse a las cambiantes situaciones que puede originar su enfermedad. Esto que parece una tarea engorrosa, sólo lo es inicialmente y KDVWD TXH VH DGTXLHUD OD VX¿FLHQWH experiencia. Hacen falta solamente
Figura 3.1: Elementos de medición de alimentos
una pequeña balanza, otros elementos simples de medición y el deseo de hacer las cosas bien y de acuerdo con las indicaciones. (Figura 3.1) Más adelante y con la experiencia adquirida, es posible prescindir de la balanza ya que se tendrá la capacidad de apreciar la cantidad de alimento por sus volúmenes, los que pueden determinarse con medidas caseras o por la simple apreciación visual. En caso de tener o querer incorporar alimentos o productos alimenticios no habituales, será útil averiguar su composición química y recurrir nuevamente en forma transitoria a la balanza, hasta adquirir la noción de la relación peso/volumen del alimento incorporado. Además, todos los recetarios de cocina, tanto para pacientes diabéticos como para no diabéticos, al describir la preparación de los diferentes platos, indican las cantidades determinadas de cada alimento de la preparación, pero no siempre se indica lo que corresponde a cada porción. Este problema se resuelve fácilmente dividiendo el total de la preparación en un número de porciones iguales. De cualquier manera, siempre es aconsejable que periódicamente se pesen los alimentos para no aumentar de forma involuntaria las cantidades que se consumen y cometer errores. Aparte de la balanza, que debe ser de un modelo sencillo, son elementos muy útiles en la cocina los vasos y medidas graduados. Tam-
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
bién lo son elementos más simples, como cucharones, cucharas (de sopa y postre), cucharitas (de té y café), vasos comunes, tazas, etc. Es muy útil para facilitar la tarea de determinar la cantidad de los alimentos, tener una idea de la relación
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que existe entre el peso y el volumen de los mismos. Los alimentos más pesados (carnes, papas, queso, huevo) ocupan en general un volumen menor que los más livianos (verduras de hoja, soufflés, etc.).
Relación entre el volumen y el peso de alimentos habituales Para facilitar la determinación de la cantidad de alimentos, se tomará en cuenta la relación aproximada entre su volumen y su peso, de acuerdo con la siguiente tabla: A ZÚ C A R , H A R I N A S FIN AS Y G RU E SAS, ACE ITE, M E R M E L ADA, C A F É SO LU B L E, Q U E SO S TIP O U N TAB L E 1 cucharadita de las de café 1 cucharadita de las de té
3 g 1 cucharada de las de postre
10 g
5 g 1 cucharada sopera
15 g
LÍQUIDOS 1 taza de las de café
80 a 100 ml
1 taza de las de café con leche
1 taza de las de té
180 a 200 ml 1 plato sopero
240 a 250 ml 200 a 250 ml
SÓLIDOS 1 terrón de azúcar
5 g 1 galletita tipo Criollita
4g
1 sobrecito de azúcar molida
6 g 1 galletita tipo Express
9g
1 rulo de manteca
5 g 1 galletita tipo Cerealita
5g
1 envase individual de manteca
10 g 8 a 10 hojas de lechuga
100 g
1 envase individual de mermelada
25 g 1 tomate mediano
120 a 150 g
1 porción de queso (de 10x4x1 cm)
50 g 1 cebolla mediana
100 g
1 bife mediano
150 a 180 g 1 zapallito mediano
1 costilla de cerdo
80 a 100 g 1 zanahoria mediana
1/ de pollo (carne neta) 4
1 filet de merluza 1 salchicha de viena 1 feta de jamón 1 huevo duro
150 g 1 remolacha mediana 120 a 150 g 1 papa mediana 50 g 1 naranja mediana pelada
130 a 150 g 60 a 80 g 50 a 60 g 120 a 150 g 125 g
15 a 20 g 1 manzana mediana
150 a 180 g
50 g 1 banana pelada
70 a 100 g
1 pancito
60 g 1 mandarina mediana
60 a 80 g
1 pan pebete o de viena
50 g 1 damasco
40 a 50 g
1 rebanada de pan francés
15 a 20 g 1 durazno
100 g
1 rebanada de pan tipo lactal
20 a 25 g 1 pomelo chico pelado
250 g
1 rebanada de pan con salvado
20 a 25 g 12 unidades de uva
80 g
56 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético Conviene tener presente que ciertos alimentos aumentan su volumen durante su preparación en la cocina. El mejor ejemplo está constituido por las pastas y el arroz, que al ser cocidos, incrementan su volumen y peso (hasta 3 veces) por incorporación del agua. Por tal motivo, las tablas de composición química de DOLPHQWRV VH UH¿HUHQ D DOLPHQWRV crudos. Otros, en cambio, disminuyen en volumen al prepararse, como las carnes asadas o al horno y el pan al tostarse. Un detalle a tener en cuenta es que en ciertas verduras y frutas no se consumen sus cubiertas (o cáscaras). Por ese motivo su peso se debe considerar una vez limpias y peladas. Teniendo en cuenta lo antedicho para evitar errores en cuanto a cantidad de calorías y composición de los alimentos servidos, las dietas para el paciente diabético deben ser indicadas con el peso con que los alimentos se presenten en el momento de comenzar la preparación de las comidas. Equivalencias y reemplazos entre distintos alimentos Es indispensable conocer la composición química de los alimentos para permitir cambiar un alimento por otro con un valor calórico semejante y una cantidad de principios nutritivos similar, evitando de esta manera la monotonía del plan alimentario. Por las tablas correspondientes (Anexo 3) podemos apreciar que la cantidad de principios nutritivos es diferente en los distintos alimentos,
por lo que cantidades diferentes, mayores o menores de unos u otros, permiten obtener porciones con composición muy similar. Esto no supone que se deba recordar con precisión absoluta la composición química total de cada alimento, sino los valores aproximados de los principios nutritivos más importantes que contienen, para comprender el juego de intercambio de unos por otros. En algunos países se utilizan las denominadas listas de intercambio. En estas listas están ordenados los alimentos en diferentes grupos, según predomine un principio nutritivo u otro (glúcidos, proteínas o grasas) y los reemplazos se hacen sobre la base de porciones equivalentes de cada uno de estos principios nutritivos. Los resultados de este método no son muy diferentes al sistema de reemplazos que se verá a continuación, que creemos se adapta más fácilmente a nuestras modalidades. Si analizamos estas listas de reemplazos vemos que al paciente diabético no le está prohibido prácticamente ningún alimento, exceptuando quizás aquellos con gran concentración en glúcidos rápidamente absorbibles (azúcares, dulces, caramelos), aunque en determinadas circunstancias podemos vernos obligados a utilizarlos. Es el caso de las hipoglucemias. El conocer la forma de reemplazar un alimento por otro permite al paciente diabético adecuar su dieta con facilidad aún fuera de su casa y en circunstancias que no son comunes (reuniones sociaOHVYLDMHVPRGL¿FDFLRQHVWHPSRUD-
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
rias de horarios en el trabajo, etc.), que obligan a un cambio en el ritmo habitual de comidas o que lo alejen de su hogar, donde se supone que la selección de alimentos ya ha sido establecida. Las equivalencias o reemplazos revisten una especial importancia en la dieta del niño diabético, quien por necesidad, deseo o compromiso se ve muchas veces enfrentado con el problema de cambiar un alimento por otro, lo que resulta relativamente sencillo si se comprende y aprende el uso de estas equivalencias. Poder reemplazar alimentos entre sí supone también conocer, aunque sea en forma aproximada, la relación entre su peso y su volumen (como ya fue explicado en párrafo anterior). Si bien resulta sencillo hacerlo en el hogar donde uno tie-
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ne a mano los elementos para pesar y medir, no lo es fuera del mismo, donde resulta difícil o engorroso pesar los alimentos. Por lo tanto hay que educar la vista, para apreciar con mucha aproximación las porciones habituales de distintas comidas y poder hacer reemplazos en un restaurante, una comida fuera de casa, etc. De lo expuesto resalta lo importante que es, para todo paciente diabético, el uso de los reemplazos o equivalencias. De esta manera estará capacitado para manejarse en cualquier circunstancia. (Q ORV VLJXLHQWHV JUi¿FRV VH SRdrá apreciar en forma sencilla la manera de reemplazar entre sí distintos alimentos habituales sin moGL¿FDU PD\RUPHQWH OD FDQWLGDG GH calorías y nutrientes:
Un vaso de leche entera (240 ml) se puede reemplazar por:
1 vaso de leche (240 ml descremada) y 3 cucharaditas de manteca o margarina
25 g de queso de postre y 2 galletitas del tipo agua
4 cucharadas al ras de leche desecada en polvo
240 ml de yogur natural
58 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
Un huevo se puede reemplazar por:
180 ml de leche entera
50 g de queso petit suisse
25 g de jamón crudo (sin grasa visible) o jamón cocido o paleta o 1 salchicha de viena
25 g de queso de postre 30 g de carne vacuna, de ave o pescado y 1 cucharadita de aceite, manteca o mayonesa
G DE CARNE VACUNA SE PUEDE REEMPLAZAR POR
200 g de queso tipo Cottage
100 g de carne de ave
100 g de hígado
100 g de pescado con una cucharada de aceite, manteca, margarina o mayonesa
75 g de jamón cocido, paleta o lomito de cerdo
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
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5N PANCITO G DE PAN SE PUEDE REEMPLAZAR POR
7 galletitas tipo Express
4 cucharadas de sémola
10 galletitas tipo Desayuno
10 galletitas integrales de 6 cm de lado
2 ½ rebanadas de pan lactal o integral
10 grisines finos
1 ½ papas medianas
5 cucharadas de harina
1 plato chico de fideos cocidos
4 cucharadas de arroz crudo
50 g de fideos crudos
1 plato chico (150 g) de arroz cocido
Vegetales grupo "A" 100 g
Espárragos
Lechuga
Tomate
Acelga
Puerro, brócoli, cardo, coliflor, escarola, espinaca, hinojo, nabiza, pepino, pimiento, rábano, radicha, achicoria, apio, berenjena, borraja.
Se pueden reemplazar por:
50 g vegetales “B”
25 g vegetales “C”
100 g frutas “A”
50 g frutas “B”
60 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
Vegetales grupo "B" 100 g
Chauchas
Remolacha
Zapallo
Zanahoria
Cebolla de verdeo, nabo, puerro, salsifí, repollo, repollito de bruselas, remolacha, alcaucil, arveja fresca, cebolla, cebollita.
Se pueden reemplazar por:
200 g vegetales “A”
50 g vegetales “C”
200 g frutas “A”
100 g frutas “B”
50 g frutas “C”
Vegetales grupo "C" 100 g
Batata
Choclo
Papa
Mandioca
Se pueden reemplazar por:
400 g vegetales “A”
200 g vegetales “B”
400 g frutas “A”
200 g frutas “B”
150 g frutas “C”
100 g frutas “D”
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
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Frutas grupo "A" 100 g
Limón Lima
Frutilla
Sandía
Melón
Se pueden reemplazar por:
50 g frutas “B”
35 g frutas “C”
25 g frutas “D”
100 g vegetales “A”
50 g vegetales “B”
25 g vegetales “C”
Frutas grupo "B" 100 g
Ananá
Naranja
Mandarina
Membrillo
Grosella
Pomelo
Durazno
Se pueden reemplazar por:
150 g frutas “A”
75 g frutas “C”
50 g frutas “D”
200 g vegetales “A”
150 g vegetales “B”
50 g vegetales “C”
62 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
Frutas grupo "C" 100 g
Cereza
Pera
Ciruela
Manzana
Damasco
Se pueden reemplazar por:
250 g frutas “A”
150 g frutas “B”
75 g frutas “D”
300 g vegetales “A”
150 g vegetales “B”
75 g vegetales “C”
&RUTAS GRUPO $ G
Banana
Uva
Se pueden reemplazar por:
350 g frutas “A”
250 g frutas “B”
150 g frutas “C”
400 g vegetales “A”
200 g vegetales “B”
100 g vegetales “C”
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
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Frutas desecadas
Higos secos
Por tratarse de frutas que han perdido gran parte de su contenido acuoso, su porcentaje de hidratos de carbono oscila entre el 50 y el 60% de su peso. Este grupo incluye también ciruelas, damascos y otras frutas cuando se utilicen deshidratadas. Tener en cuenta estos valores al hacer las equivalencias o reemplazos con otras frutas.
Dátiles
1 cucharada de aceite de 15 g se puede remplazar por:
1 cucharada de grasa de cerdo
2 cucharadas de crema de leche
3 cucharaditas de aceite, margarina, manteca o mayonesa
3 terrones de azúcar 10 g se pueden remplazar por:
2 cucharaditas de mermelada
1 ½ sobrecito de azúcar en polvo 3 cucharaditas de azúcar en polvo
3 caramelos
3 cucharaditas de miel ½ vaso (100 ml) de bebida tipo cola
64 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético Reemplazos, equivalencias o sustituciones de distintos alimentos según su contenido (en gramos) de glúcidos, proteínas y grasas /RV YDORUHV QXPpULFRV TXH ¿JXUDQ D continuación son promedios de diversas tablas de composición química de alimentos. Dado que en la práctica, diferencias SHTXHxDVHQPiVRPHQRVQRLQÀX\HQ HQIRUPDVLJQL¿FDWLYDHQORVUHVXOWDGRV terapéuticos, todos los valores se expresan en números enteros. Actualmente, la industrialización alimentaria presenta al público alimentos elaborados que en su preparación moGL¿FDQODVSURSRUFLRQHVGHVXVFRPSRnentes (glúcidos, lípidos y proteínas), TXHPXFKDVYHFHVGL¿HUHQGHODOLPHQWR natural del que proceden. En muchos GHHOORVHQVXURWXODGR¿JXUDVXFRPposición química cuantitativamente. Esto obliga a leer con sumo cuidado los rotulados de los envases para conocer la verdadera composición de estos productos y apreciar en qué cantidades pueden ser usados en la composición de la dieta indicada al paciente. Forma de indicar el plan alimentario Como se ha mencionado, el Plan Alimentario es un componente esencial en la terapéutica de toda persona con diabetes tanto del Tipo 1 como del Tipo 2. De su comprensión por parte del paciente y de sus familiares depende muchas veces el éxito del tratamiento. Para indicarlo, el médico tiene que tener en cuenta una serie de
factores que podemos dividir en alimentarios y no alimentarios. Éstos últimos son: a) La edad del paciente b) El peso actual y el peso deseable que debería tener c) La talla d) El sexo e) Su actividad: trabajo (tipo, duración y horario del mismo), deportes que practica, etc. Para que la indicación tenga un resultado exitoso también debe facilitar la educación nutricional del paciente y sus familiares brindando instrucciones generales como: 1) Lectura de los rótulos de los productos alimenticios y comprensión en el manejo de las tablas de composición química de los alimentos (ver Anexos respectivos). 2) Nociones de formas de preparación de comidas. La elaboración de este plan alimentario comienza con la determinación de la cantidad de calorías que necesita el paciente. Este total se repartirá porcentualmente en los distintos principios nutritivos (glúcidos, proteínas y grasas) que ellas proveen. En general, en un adulto no diabético, el 50 a 55% de las calorías que debe ingerir son provistas por los glúcidos, no menos de 12 a 15% por las proteínas y el resto se completa con las grasas, 30 a 35%. En la alimentación del paciente diabético la proporción de glúcidos será igual, y en algunas circunstancias menor, que en el individuo normal. El resto se repartirá entre
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
proteínas y grasas en la proporción mencionada anteriormente. Una vez calculadas las proporciones de los principios nutritivos, se elegirán los alimentos que provean esas cantidades que ya fueron establecidas. Aquellos que no contengan glúcidos (huevos, carnes, quesos, aceite, manteca, etc.) podrán ser utilizados con mayor libertad, siempre que no exista alguna patología concomitante KLSHUOLSLGHPLD LQVX¿FLHQFLD UHQDO etc.) que limite su empleo. Los que tengan menos de 10% de glúcidos (leche, vegetales A y B, algunas frutas) serán utilizados con mayor amplitud pero se debe ser moderado con aquellos que contengan un 15% o más de glúcidos (azúcar, dulces, cereales y derivados, harinas, pan, galletitas, pastas). Con estos datos ya será fácil poder estructurar un plan de alimentación para el paciente diabético teniendo presente que, a quien le corresponde indicar la cantidad y la calidad de cada uno de los alimentos es al médico o a la nutricionista, dejando elegir al paciente o a sus familiares las formas de preparación, siempre que no exista alguna contraindicación al respecto. En los pacientes diabéticos insulinodependientes y en obesos o adelgazados es importantísimo manejarse con un régimen cuantitativo, pesando y midiendo todos los alimentos, por lo menos en un comienzo hasta que con la práctica se adquiera la habilidad de una apreciación visual adecuada de la cantidad de alimentos que se miden. Esto asegurará ajustarse a los requerimientos del paciente sin necesidad
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de tener que variar con frecuencia la GRVL¿FDFLyQ GH ,QVXOLQD y además, en los casos necesarios, se podrá lograr una normalización paulatina del peso corporal, cumpliendo con otra GHODV¿QDOLGDGHVGHOWUDWDPLHQWR La cantidad total de alimentos que el paciente debe ingerir será repartida por lo menos en cuatro comidas diarias. En casos especiales, este fraccionamiento debe ser hecho en 5 ó más comidas al día. Lo antedicho se debe a la necesidad de repartir adecuadamente el contenido de glúcidos de cada comida, tanto en el paciente que se aplica ,QVXOLQD o toma hipoglucemiantes bucales como en el que se trata sólo con dieta. También es conveniente que cada comida contenga la variedad de alimentos que le facilitará la provisión de todos los principios nutritivos necesarios. En el paciente diabético que no utiliza ninguna medicación hipoglucemiante el aporte fraccionado de hidraWRV GH FDUERQR VLJQL¿FD XQ HVWtPXOR más regular sobre su páncreas. Evita sobrepasar la capacidad limitada de secreción de ,QVXOLQD que éste tiene y permite así mantener una relación adecuada de esta hormona con la cantidad de hidratos de carbono que en ese momento ingresa a la sangre. En el paciente que requiere ,QVXOLQD, el fraccionamiento de los glúcidos sigQL¿FDGLVSRQHUHQIRUPDPiVUHJXODU y constante de éstos para aprovechar la acción de la ,QVXOLQD inyectada, HYLWDQGRXQGp¿FLWGHpVWDHQDOJXQRV momentos y un exceso en otros. Esto contribuye a evitar las crisis de hipo-
66 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
Tabla de contenido de glúcido, proteínas y grasas 10 g de glúcidos 50 g de hortalizas grupo C están contenidos en 50 g de pastas, arroz o polenta ya cocidos 3 galletitas tipo agua (15 g) ¾ de rebanada de pan blanco (tipo Lactal) ¾ de rebanada de pan de salvado 100 g de frutas grupo B 75 g de frutas grupo C 50 g de frutas grupo D 200 g de vegetales grupo A 100 g de vegetales grupo B 50 g de vegetales grupo C 100 ml de gaseosas con azúcar 100 ml de jugo de naranjas exprimidas 150 ml de jugo de pomelos exprimidos 200 ml de leche entera o descremada 200 g de yogur natural o con sabor (sin frutas) 100 g de salchicha tipo viena 20 g de fruta seca (nueces, almendras, etc.) 10 g (1 cucharada al ras) de azúcar 3 cucharaditas de las de té de mermelada, miel o jalea 5 g de glúcidos
Tomar la mitad de estas cantidades
20 g de glúcidos
Tomar el doble de estas cantidades
10 g de proteínas 1 y ½ huevos (de gallina) están contenidos en 50 g de carne vacuna, ave o pescado 70 g de salchichas tipo viena 50 g de jamón crudo o cocido 100 g de Queso blanco descremado (bajas calorías) o ricota 50 g de quesos semiduros 30 g de quesos duros 50 g de vísceras (hígado, mondongo, riñón, corazón) 50 g de harinas de legumbres 45 g de arvejas, porotos, lentejas desecadas 100 g de sémola o arroz pesados en crudo 100 g de harina de trigo u otro cereal pesados en crudo (ó 300 g cocidos) 10 g de grasas 10 g (1 cucharada de las de postre) de aceite están contenidos en 12 g de manteca (1 ¼ de paquete de 10 g) 25 g (2 cucharadas de postre) crema de leche 60 g de aceitunas 10 g (1 cucharada de postre) de mayonesa, (las variedades light contienen la mitad de grasas que la mayonesa clásica) u holandesa ó 2 cucharadas de las de postre de salsa golf 40 g de palta 15 g de margarina 50 g de queso fresco o mozzarella 40 g de queso untable - Port Salut 110 g de queso tipo blanco untable, ricota o Saavedra 40 g de queso tipo Mendicrim (etiqueta roja) 30 g de queso Gruyere, 35 g de queso Roquefort 40 g de quesos semiduros (tipo Mar del Plata) 30 g de quesos duros (tipo Sardo, Sbrinz, Provolone, etc.)
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
glucemia que se suelen observar en aquellos pacientes que no fraccionan su alimentación y dejan pasar muchas horas entre una comida y otra. Para llevar a cabo este plan hay que seguir una serie de etapas, todas ellas igualmente importantes, que comienza desde el momento en que se eligen los alimentos que consumirá el paciente, incluye su preparación, para concluir al llegar convenientemente dispuestos en su plato de comida. La elección de los alimentos debe tener en cuenta los gustos, hábitos y tendencias del paciente pero cumpliendo siempre con la indicación dietética, sin dejar de lado la necesidad de que determinados alimentos estén siempre presentes para evitar problemas carenciales de minerales y vitaminas. Nunca hay que olvidar el factor económico, que puede incidir enormemente en la selección de los alimentos. Es sabido que los glúcidos son los más baratos, mientras que los alimentos portadores de proteínas y grasas que completan las calorías indicadas son de costo más elevado. A pesar de ello una buena selección de alimentos permite atenuar ese impacto económico utilizando cortes de carne menos costosos y ciertos aceites comestibles más baratos (girasol, maní o soja) y el consumo de frutas y verduras de acuerdo a la estación del año en que éstas se produzcan. Distintos alimentos contienen los mismos principios nutritivos en proporciones diferentes. Por lo tanto pueden reemplazarse cuando se ingieren en las cantidades correspondientes.
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Ejemplo: YDVRFRQFP3 de leche entera, TXH WRWDOL]D FDORUtDV DSUR[LPDGDPHQWHSXHGHVHUUHHPSOD]DGRSRU KXHYRJGHIUXWDFtWULFD QDUDQMDPDQGDULQDRSRPHOR 7DQWRODOHFKH SRUXQODGR FRPR HO KXHYR PiV OD IUXWD SRU HO RWUR tendrán además de la misma cantiGDGGHFDORUtDV LVRFDOyULFRV LJXDO SURSRUFLyQGHJO~FLGRV J SURWHtQDV J \JUDVDV J También es importante, para la obtención de los mejores resultados, contar con el apoyo familiar, y en ocasiones psicológico, que facilite el cumplimiento del plan alimentario. De acuerdo a lo antedicho, el paciente diabético puede variar sus comidas según sus apetencias, sin apartarse de la dieta que tiene indicada y que debe cumplir indefectiblemente. En resumen: (OPpGLFRRODQXWULFLRQLVWDLQGLFDUiQ la dieta consensuada con el SDFLHQWH HVSHFL¿FDQGR OD FDQWLGDG y distribución de los alimentos. (O SDFLHQWH SRGUi VHOHFFLRQDU DTXHOORV alimentos que, cumpliendo la prescripción, le sean más apetecibles. /DVIRUPDVGHSUHSDUDFLyQSRGUiQYDULDU siempre que las porciones a ingerir estén constituidas por los alimentos elegidos y en las cantidades indicadas.
68 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético (VWiSHUPLWLGDFXDOTXLHUPRGL¿FDFLyQ que utilice adecuadamente los reemplazos o equivalencias. Cómo integrar el plan del paciente diabético a la alimentación de la familia Si bien la persona que padece diabetes se ve precisada a seguir un plan alimentario, éste deberá ser compatible cualitativamente con el resto de la familia. Los demás comensales deben tener en cuenta la situación de su familiar diabético y no insistir en la preparación de determinados platos o postres no adecuados para el paciente. En el niño es conveniente servirle el plato listo. El adulto bien entrenado puede servirse lo que tiene indicado. De la habilidad del ama de casa o de la persona encargada de la preparación de las comidas dependerá también la confección de determinados platos con una proporción de glúcidos menor o podrá utilizar edulcorantes no calóricos para moGL¿FDU R DFHQWXDU GHWHUPLQDGRV VDbores. +D\TXHWHQHUHQFXHQWDTXHDOR largo del tratamiento, pueden presentarse diversas situaciones que REOLJXHQDPRGL¿FDUHOSODQDOLPHQtario. D &DPELRV GH DFWLYLGDG X KRUDULRV ODERUDOHV Debido a sus horarios de trabajo, el paciente no puede realizar en su hogar una de sus comidas habituales, que es con más frecuencia el almuerzo. Es el caso
de las personas que trabajan horario corrido o dos turnos y viven alejados de su lugar de trabajo. Una situación similar presentan los pacientes que cursan estudios a continuación de su actividad laboral. En estos casos pueden presentarse dos alternativas: que se disponga de un comedor en el lugar de trabajo o en el centro de estudios. También pueden no existir estas posibilidades y se vea obligado a comer fuera de ellos. Si existe un comedor accesible, resultará fácil estructurar una comida con los alimentos permitidos o sus reemplazos siempre que sea posible. En los comedores industriales con PHQ~ ¿MR VHUi FRQYHQLHQWH TXH HO paciente presente una tarjeta de idenWL¿FDFLyQDVXVHQFDUJDGRVLQGLFDQGR alimentos que en cantidades equivalentes reemplacen a las que corresponderían al almuerzo o a la cena. De no existir comedor, el paciente podrá también cumplir su plan alimentario. Si su situación económica lo permite puede comer en un restaurante donde podrá confeccionar un menú sobre la base de carnes o pescados, verduras y frutas. En cambio, si sus recursos económicos son limitados, podrá llevar a su lugar de trabajo una comida estructurada, fácilmente transportable, por ejemplo, un emparedado hecho con 2 rebanadas de pan o un pancito con lechuga, WRPDWHFDUQHR¿DPEUHVRTXHVR\ frutas. Estos alimentos serán provistos en cantidades equivalentes al almuerzo o cena que consume habitualmente en su casa.
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
E 9LDMHV GH PiV GH KRUDV GH GXUDFLyQ En viajes prolongados, la situación es similar al caso anterior. Si en la ruta hay centros que provean comidas puede hacerlas en ellos. Si no fuera así, deberá llevar consigo alimentos preparados para no pasar muchas horas sin comer. Esto es muy importante en pacientes diabéticos Tipo 1 (por la acción de la ,QVXOLQD inyectada) o en aquellos de Tipo 2 medicados con hipoglucemiantes bucales del tipo de las arylureas. F 9DFDFLRQHV En las vacaciones pueden presentarse diversas situaciones. Si el paciente se aloja por un tiempo en un establecimiento con servicio de comidas, deberá informar al encargado el plan alimentario que debe cumplir, entregándole una copia del mismo. De no ser así, podrá comer en un restaurante, seleccionando de los diferentes platos ofrecidos en el menú, los que más se aproximen a la dieta que tiene indicada. Si en las vacaciones la familia dispone de comodidades para alojarse en una vivienda, al paciente no le será difícil cumplir con su dieta habitual. Todo esto demuestra que para el paciente diabético consciente de su problema, comer fuera de su residencia habitual, ya sea esporádica o periódicamente, no constituye un problema sin solución. De ahí la importancia de conocer la composición de los distintos alimentos, sus equivalencias o reemplazos y cómo
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FXDQWL¿FDUORV SDUD SRGHU UHVROYHU con facilidad cualquier inconveniente que se le presente. Razones por las cuales es necesario distribuir las comidas y cómo hacerlo Conociendo ya todo lo vinculado a los alimentos, los productos alimenticios y las formas de preparación, hay que considerar otro aspecto fundamental de la alimentación del paciente diabético como es la distribución de los alimentos ingeridos a lo largo del día. Esto tiene especial importancia ya que el paciente diabético, en el moPHQWR RSRUWXQR QR WLHQH VX¿FLHQWH acción insulínica para el aprovechamiento adecuado de los principios nutritivos. Por lo tanto, el total de los alimentos deberá ser repartido en varias porciones en las diferentes comidas del día para que pueda utilizar en forma completa y apropiada todo lo que consume, con lo que le resta de la disminuida producción de ,QVXOLQD propia o el tipo y cantidad de la que se esté inyectando. No solamente es necesario saber cuánto se debe comer y qué alimentos se han de seleccionar, sino que también es imprescindible que el total de calorías del día, y en especial los glúcidos de la dieta, estén distribuidos adecuadamente en las distintas comidas diarias. Esto se hace para evitar que la acción hipoglucemiante de la medicación empleada resulte excesiva en algunos momentos del día y escasa en otros. Por lo tanto, la distribución estará relacionada siempre con el tipo de,Q-
70 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético VXOLQD o de hipoglucemiante bucal que emplee el paciente diabético. En los pacientes que se manejan solamente con el plan alimentario, el número de comidas durante el día podría ser el habitual de 4: desayuno, almuerzo, merienda y cena, y se dividirán los glúcidos de la dieta en forma tal que no falten en ninguna de ellas y estén repartidos en cantidades similares. En los pacientes diabéticos en quienes, además del plan alimentario, es necesario el uso de medicación hipoglucemiante, deberá aumentarse el número de comidas, agregando una colación a media mañana o en las últimas horas de la tarde si el paciente cenara avanzada la noche, o bien antes de dormir si la cena se hiciera temprano. Es decir, que el total de calorías y de glúcidos deberá repartirse en 5 ó más comidas. Este fraccionamiento de la alimentación se hace imprescindible en aquellos enfermos que emplean ,QVXOLQD. En estos casos conviene aconsejar al paciente que durante las horas de vigilia, es decir, las que permanece despierto y en las cuales desarrolla actividades diversas, no debe dejar pasar períodos mayores de 4 horas sin ingerir algo de glúcidos, pues la ,QVXOLQD inyectada, en especial las de acción prolongada, cuyo efecto continúa por mucho tiempo, puede provocar una indeseada hipoglucemia. Esto es importante sobre todo en aquellos enfermos que necesitan, para un mejor control, dos o más inyecciones diarias de,QVXOLQD.
Selección de los alimentos para el plan alimentario del paciente diabético Como ya se ha mencionado, si analizamos la lista de alimentos veremos que algunos de ellos no tienen glúcidos (carne, pescado, huevos, quesos, aceite, manteca, infusiones) y, por lo tanto, si no hay ninguna razón que impida su utilización o que limite el número total de calorías, podrán ser usados con amplitud. Luego siguen otros alimentos en los que el porcentaje en glúcidos es relativamente pequeño (leche, verduras grupos A y B, frutas A y B, crema de leche). Esta particularidad permite su uso con cierta liberalidad. El problema se plantea con aquellos que contienen una gran proporción de glúcidos (vegetales del grupo C, ciertas frutas del grupo D, pan, cereales, harinas y pastas). Es en el manejo de estos alimentos donde debe ponerse el máximo de cuidado en el paciente diabético, para no sobrepasar la cantidad total de glúcidos permitida en el día o distribuida en cada comida. No solo es importante tener en cuenta la cantidad de glúcidos contenidos en los alimentos, sino también su tipo. Algunos de ellos (glucosa, azúcar, etc.) se absorben rápidamente ya que no necesitan ningún proceso digestivo previo a nivel del intestino. En cambio los almidones deben sufrir una digestión más prolongada. Ello hace que la absorción de éstos últimos sea mucho más lenta y por lo tanto no pasarán rápidamente a la sangre. Por este motivo la glucemia no se elevará demasiado después de comerlos.
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
Estas variaciones en los valores de la glucemia al ingerir distintos alimentos que contienen hidratos de carbono fueron los que motivaron la creación del concepto de Índice Glucémico de los alimentos hidrocarbonados5. Los alimentos constituidos casi exclusivamente por glúcidos de rápida absorción (azúcar, miel, caramelos, dulces) no deberán ser utilizados de forma habitual, sólo en circunstancias especiales (para prevenir o tratar una hipoglucemia) y como equivalentes estará permitido su empleo y siempre en pequeñas cantidades (10 a 15 g inicialmente). (VEHQH¿FLRVRSDUDHOSDFLHQWHXWLlizar en su ingesta habitual alimentos que además de glúcidos contengan ¿EUDYHJHWDOQRGLJHULEOH7RGDGLHWD del paciente diabético debería contener en cada comida porciones de esta ¿EUDODTXHVHHQFXHQWUDHQWRGDVODV verduras, las legumbres, las frutas (más aún si éstas son consumidas con su cubierta) y los granos de cereales, sobre todo aquellos que no han sido privados por completo de sus envolturas (parcialmente decorticados, arroz integral, etc.) y las harinas integrales (aquellas que son el resultado de la molienda del grano entero sin separación de sus cubiertas) y los productos que la contienen (panes, galletitas y grisines integrales). Si no se pueden emplear cantidades apreciables de estos alimentos, es posible enriquecer ODGLHWDFRQ¿EUDDJUHJDQGRVDOYDGRR afrecho a distintas preparaciones: jugos, infusiones, purés, yogur, sopas, etc. Su cantidad variará de una perso5 Ver anexo 6.
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na a otra, de acuerdo a la tolerancia. En general y en estas circunstancias son aconsejables unas 2 a 3 cucharadas soperas de salvado, repartidas en 2 ó 3 comidas Utilización de condimentos Son sustancias de origen vegetal, animal o mineral que se emplean SDUDPRGL¿FDUHOVDERU\DURPDGH las comidas. Generalmente se usan en muy pequeña cantidad. El uso de los condimentos se ha difundido tanto que es difícil hoy consumir un plato de comida al que no se le haya agregado alguno. Dado que en general no tienen valor calórico, pueden ser empleados sin inconvenientes en el paciente diabético. Se limitarán solamente en aquellos casos en que por problemas gástricos, intestinales, cardiovasculares, hepáticos o renales, no se aconseje el uso de alguno de ellos, por ejemplo la sal. La lista de condimentos es muy JUDQGH ¿JXUDQGR HQWUH HOORV XQR conocido desde la más remota antigüedad y al que se considera el condimento por excelencia, la sal de mesa común (cloruro de sodio). La sal se emplea no solamente para dar sabor sino también para conservar muchos alimentos (anchoas, arenques en salmuera, embutidos, etc.), lo que debe tenerse en cuenta en la prescripción del plan alimentario. El sodio ingresa en el organismo de dos maneras: formando parte de los alimentos, ya que todos lo contienen en proporciones variables según pue-
72 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético de verse en la tabla correspondiente (Anexo 4, b), o bien como condimento agregado a las comidas como sal común. Además, a muchos alimentos ya elaborados (pan, queso, manteca, conservas, caldos, etc.) se les agrega sal durante su fabricación. Por lo tanto es imprescindible conocer el contenido en sodio de los distintos alimentos naturales o elaborados para poder manejarlos en estas circunstancias. La forma más simple de limitar el sodio en la dieta es no agregando sal a las comidas ni usar productos alimenticios cuya composición no se conoce. Conviene tener presente que las aguas minerales contienen sodio. La cantidad depende de la región de AJO
LIMØN MENTA
ALBAHACA ALCAPARRAS
MOSTAZA
ANÓS
MUÏRDAGO
AZAFRÉN
NUEZ MOSCADA ORÏGANO
CANELA CÉSCARA DE LIMØN
PAPRIKA PEREJIL
CÉSCARA DE NARANJA CEBOLLA
PIMIENTA
CEDRØN
PIMENTØN
CLAVO DE OLOR
POLEO
COMINO
ROMERO
CÞRCUMA ESTRAGØN
SALVIA SAL COMÞN CL DE SODIO
HIERBAS AROMÉTICAS HINOJO HONGOS JENJIBRE
Cuadro de condimentos
TOMILLO VAINILLA VINAGRE
LAUREL
donde fue extraída, pero oscila entre 20 y 35 miligramos por cada 1 000 ml. Esto hace que se la pueda encuadrar dentro del grupo de los de bajo contenido de sodio, pero la gran cantidad de ese elemento que se puede consumir, de 1 a 2 litros por día, obliga a considerarla en las dietas en que haya que disminuir el sodio (hiposódicas). Asimismo es necesario conocer el contenido de sodio del agua potable de la localidad de residencia del paciente, ya que algunas de ellas son muy ricas en sal. Si las afecciones anteriormente mencionadas son muy severas y exigen una reducción muy grande de sodio habrá que seleccionar forzosamente los alimentos que lo contengan en menor proporción (ver tabla, Anexo 4 c). Corresponde al médico determinar la cantidad de sodio permitida en el día. Existen en el comercio algunos productos que pueden ser utilizados como sustitutos de la sal común y que contienen poco o nada de sodio. Pero para ser usados deberá consultarse con el médico tratante, pues la mayoría contienen sales de potasio que en ciertos casos deben ser también limitadas. Las llamadas sales de distintos vegetales (ajo, apio, cebolla, etc.) están constituidas por cloruro de sodio (sal común) con el agregado de las esencias respectivas. Por lo tanto su empleo está condicionado igual que el de la sal común. Existen ciertos alimentos que se usan como condimentos. Tal es el
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
caso de los quesos madurados (quesos de rallar), el aceite, la manteca, el azúcar y algunas hortalizas (ajo, cebolla, etc.). En el caso del queso de rallar, dada la pequeña cantidad que se usa habitualmente al condimentar un plato (sopas, pastas o gratinados), no habría inconveniente en general en su empleo. Cuando se usan el aceite o la manteca como condimentos, habrá que tener en cuenta su alto valor calórico. El azúcar no deberá usarse como condimento para endulzar debiendo recurrirse a otras sustancias que dan sabor dulce a las preparaciones y que no presentan los inconvenientes que el uso del azúcar puede acarrear al paciente diabético (ver edulcorantes). Los demás condimentos de la lista pueden ser utilizados sin restricciones, salvo aquellos que por ser irritantes pueden ocasionar inconvenientes. Están señalados en el cuadro de la pág. 72 con un asterisco (*). El uso de edulcorantes Son sustancias que, por su sabor, se utilizan para endulzar preparaciones o bebidas. Algunas aportan calorías como el azúcar, la miel, la fructosa y el sorbitol. Otros no, como la sacarina, el ciclamato, el aspartamo, el acesulfame K, la sucralosa o los esteviósidos. El D]~FDU, que se obtiene de la elaboración del jugo de la caña de azúcar o de la remolacha azucarera, es el edulcorante que más comúnmente se usa en alimentación humana. Está formado por glucosa y fructosa. Se
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disuelve fácilmente en agua y es absorbido con rapidez por el intestino, elevando la glucemia en muy poco tiempo. Por ese motivo, su uso o el de los alimentos que lo contengan en cantidad (dulces, jaleas, mermeladas, helados y otros postres) no está indicado en la alimentación habitual del paciente diabético. Sin embargo, puede ser utilizado en ciertas circunstancias especiales, como son las hipoglucemias, por la rapidez con que elevan la glucemia. La PLHO, producto natural elaborado por las abejas a partir del néctar de ODVÀRUHVHVXQDOLPHQWRTXHWLHQHXQ HVSHFLDOVLJQL¿FDGRSDUDHOSDFLHQWH diabético. Es muy rica en glúcidos, ya que el 70 a 80% de su peso son azúcares. Su sabor dulce es más intenso que el del azúcar, debido a su contenido en fructosa. Esto ha hecho que se permita a veces su empleo en la dieta del paciente diabético, siempre que sea utilizada en pequeña cantidad, porque permite dar sabor dulce a ciertas preparaciones con un menor contenido de glúcidos. Su uso cotidiano en el paciente diabético no es aconsejable, aunque puede ser empleada ocasionalmente en pequeñas porciones. Desde luego, la escasa cantidad de miel permitida (no más de 10 g por vez y hasta 30 g por día) deberá ser tomada en cuenta e incluida en la cantidad total de glúcidos suministrados en el día. Podrá utilizarse para endulzar infusiones o en ciertas preparaciones empleadas para hacer postres. Las PHOD]DV, mieles de caña o jarabes de maíz, no son más que solu-
74 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético ciones concentradas de sacarosa o fructosa, por lo que su empleo tiene las mismas desventajas que las del azúcar. En cuanto a la IUXFWRVD, su única ventaja sobre el azúcar es que su sabor dulce es mayor, lo que permite usarla en cantidades menores para dar sabor a una preparación, como se dijo al hablar de la miel. Puede emplearse en pequeñas cantidades y en circunstancias especiales en algunas preparaciones, con las mismas limitaciones que las expresadas al mencionar la miel. El VRUELWRO es un glúcido muy parecido a la glucosa. Tiene sabor dulce algo menor al del azúcar, lo que permite su uso como edulcorante, y se absorbe muy lentamente en el LQWHVWLQR SRU OR TXH QR PRGL¿FD mayormente la glucemia. Su empleo se ha difundido mucho en la HODERUDFLyQ GH GXOFHV FRQ¿WXUDV chocolates, etc., como reemplazante de la sacarosa o azúcar común. Pero no hay que olvidar que es un glúcido y posee el valor calórico de éstos, 4 calorías por gramo, por lo que la cantidad que se emplee debe ser tenida en cuenta al calcular el total de calorías de la dieta. Su lenta absorción en el aparato digestivo puede originar malestar abdominal o diarrea, si se ingiere en cantidad mayor de 25 a 30 gramos por vez. El uso de sorbitol no es necesario en el paciente diabético, su empleo en cantidades pequeñas puede ser permitido, pero no en forma continuada, sino como elemento de excepción dentro de la dieta.
Los HQGXO]DQWHV DFDOyULFRV son compuestos químicos, diferentes entre sí, pero con una característica común, la de conferir al alimento o a los líquidos con los cuales se mezclan, intenso dulzor. La VDFDULQD es, de todas ellas, la sustancia de un sabor dulce más intenso (de 400 a 500 veces más que el azúcar común). De ahí que se utilice en pequeñísimas cantidades (ya sea en comprimidos o en solución) para edulcorar distintos alimentos o bebidas. La cocción puede cambiar su sabor dulce por otro amargo. Para endulzar bebidas o alimentos que se consuman calientes, conviene agregarla en el momento de consumirlos. El FLFODPDWR es menos dulce que la sacarina y se encuentra en dos formas, una con sodio y otra con calcio. Ambas formas pueden ser usadas indistintamente salvo en aquellos casos en que se deba restringir el sodio de la dieta, empleándose en estas circunstancias el ciclamato cálcico. Su sabor QRVHPRGL¿FDSRUODFRFFLyQ Ambos productos se presentan en forma de tabletas, que endulzan aproximadamente como una cucharadita de azúcar, o en soluciones donde se obtiene el mismo sabor con 2 ó 3 gotas. El DVSDUWDPR es de 200 a 250 veces más dulce que el azúcar y tiene un sabor casi igual. Es conveniente agreJDUOR DO ¿QDO GH OD FRFFLyQ HQ FXDOquier preparación caliente, porque cambia su sabor. La VXFUDORVD es químicamente similar al azúcar, pero con un poder endulzante 300 veces mayor. Es
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
poco absorbible en el intestino y la tQ¿PD FDQWLGDG TXH OR KDFH QR HV utilizada por el organismo. Tolera sin alterarse el calor y puede ser utilizada en cocciones (compotas, postres, etc.). Su sabor es prácticamente igual al del azúcar. El DFHVXOIDPH. es un edulcorante que se obtiene sintéticamente y no se metaboliza en el organismo. Su poder endulzante es 200 veces superior DOGHOD]~FDU/DFRFFLyQQRLQÀX\H sobre su sabor. Una de sus características es la de potenciar la acción endulzante de otro edulcorante, por eso su uso es tan difundido en bebidas y alimentos, mezclado a otros. Los HVWHYLyVLGRV son endulzantes naturales que se extraen de una planta originaria del Paraguay. La cocción no afecta su sabor, 300 veces superior al del azúcar. Su uso hasta ahora no se ha difundido mucho. Ninguno de estos edulcorantes PRGL¿FD OD JOXFHPLD \ SXHGHQ VHU empleados libremente por el paciente diabético. En las cantidades utilizadas habitualmente, no han sido demostrados efectos tóxicos. Se ha atribuido cierta toxicidad a los ciclaPDWRV\VDFDULQD(VWDVD¿UPDFLRQHV se basan en observaciones hechas en animales de experimentación (ratas) empleando cantidades muy superiores a las usadas habitualmente en la alimentación del paciente diabético. En más de 100 años de uso de la sacarina, como edulcorante en la alimentación humana, y en especial del paciente diabético, estos hallazJRVQRKDQVLGRFRQ¿UPDGRVSRUOR tanto se considera que las dosis que
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se usan de modo habitual no ofrecen riesgos. Las bebidas Aparte del agua sola, consumimos diversos líquidos. Muchos de ellos son productos elaborados industrialmente con agua y agregado de otros ingredientes. Como bebidas debemos considerar los siguientes grupos: a) las infusiones b) las bebidas sin y con alcohol Todas ellas forman parte de hábitos alimentarios. Las aguas minerales pueden ser consumidas a voluntad por el paciente diabético y deben restringirse solamente aquellas ricas en sodio en los casos en que es aconsejable reducir el sodio de la dieta. D ,QIXVLRQHV Las infusiones son los distintos tipos de té, mate, café y hierbas aromáticas. Consisten en agua con sabor y aroma DJUHJDGRV1RPRGL¿FDQSRUVtPLVPDV el valor calórico de la dieta ya que no contienen calorías. Por lo tanto pueden ser ingeridas a voluntad como tales, si se hacen sin agregado de azúcar o miel. Si bien el café denominado torrado (en grano o soluble) tiene el agregado de un 10% de azúcar, dada la pequeña cantidad que se usa para preparar un pocillo de café o para mezclarlo con leche, puede utilizarse sin temor en el paciente diabético porque aporta una cantidad tan pequeña de azúcar que no LQÀX\HPD\RUPHQWHHQVXJOXFHPLD El llamado café de malta (hecho a base de cebada germinada y tostada)
76 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético también puede ser usado libremente en el paciente diabético. Además, su uso podría ser ventajoso por no contener cafeína. Existen otros sucedáneos del café (achicoria, porotos tostados, etc.) que tienen en común el sabor amargo y que por poseer muy poca cantidad de hidratos de carbono pueden usarse sin limitación. Puede decirse lo mismo en lo referente a las soluciones de cacao puro. E %HELGDVVLQ\FRQDOFRKRO 1) Bebidas sin alcohol Interesa considerar solamente aquellas que contienen azúcar (aguas tónicas, colas, naranjadas, jugos de frutas, amargos, etc.) en las que su concentración oscila entre un 7 y un 12% o más. Por lo tanto, no deben usarse habitualmente en la alimentación del paciente diabético, ya que la alta proporción de glúcidos de rápida absorción limita mucho
su empleo. Como excepción, en algunas reuniones sociales o bien en casos de emergencia (hipoglucemia, cetosis) pueden ser utilizadas, pero deberá considerarse la cantidad de glúcidos que contengan. En el caso de los jugos de frutas es aconsejable leer detenidamente las etiquetas de los envases, pues al azúcar existente en la fruta empleada se le puede sumar lo agregado. Existen también a la venta bebidas sin alcohol de sabor dulce, obtenido FRQHGXOFRUDQWHVDUWL¿FLDOHV6XYDlor calórico es prácticamente nulo, lo que permite su empleo sin mayores limitaciones en la dieta habitual del paciente diabético. 2) Bebidas con alcohol Se caracterizan por contener alcohol en distintas concentraciones desde un 4 a 5% en las cervezas, 10 a 15% en los vinos, hasta un 40% o más en las bebidas destiladas.
4ABLA DE #ONTENIDO EN ALCOHOL Y GLÞCIDOS DE DIVERSAS BEBIDAS 0OR CADA CM 'LÞCIDOS 'ASEOSAS SIN ALCOHOL #ERVEZA 6INOS DE MESA 3IDRA #HAMPAGNE SECO
!LCOHOL
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#HAMPAGNE DULCE
6ERMOUTH FRANCÏS
6ERMOUTH ITALIANO
*EREZ SECO
,ICORES
"EBIDAS DESTILADAS 6ODKA
* Valores promedio de distintas tablas de composición de alimentos
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
El alcohol se metaboliza en el organismo produciendo calorías en cantidad apreciable (7 calorías por gramo de alcohol). En las bebidas alcohólicas el porcentaje aumenta proporcionalmente a su valor calórico. Debemos tener presente que ciertas bebidas alcohólicas contienen también glúcidos (los vinos comunes 1 a 2%, los vinos de postre 10 a 20%, la cerveza 4%, algunos vermouths hasta un 15%). Así, 100 ml de vino común (que contiene un 12% aproximadamente de alcohol) darán 84 calorías, a las que habrá que agregar las que resultan del porcentaje de azúcares que tienen la mayoría de ellos. Esto hace que en el paciente diabético deba considerarse el uso de las bebidas alcohólicas desde un doble punto de vista, del alcohol en sí (si está o no permitido) y de su valor calórico para ser calculado en el total de su alimentación. Desde luego, el paciente que no tenga ningún otro problema agregado que contraindique el empleo del alcohol, podrá ingerir un poco de vino y ocasionalmente otras bebidas alcohólicas. Hay que tener presente TXH HO DOFRKRO LQWHU¿HUH HQ HO QRUmal metabolismo de los glúcidos tendiendo a disminuir la glucemia. Por lo tanto su consumo en cantidades apreciables, aparte de los otros trastornos que produce, puede contribuir a provocar hipoglucemias. Otro inconveniente del alcohol, en el paciente diabético, es que puede provocar enrojecimiento facial y malestar general por vasodilatación
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en los que emplean en su tratamiento drogas hipoglucemiantes derivadas de las sulfonilureas. Productos alimenticios Muchos alimentos son ingeridos tal cual se presentan en la naturaleza (verduras, frutas, leche, huevos, etc.), ya sea crudos o cocidos. Pero también se consume una gran cantidad de alimentos que han sido sometidos a una VHULH GH PRGL¿FDFLRQHV GXUDQWH VX elaboración industrial, lo que los hace distintos del alimento original en sus características físicas y muchas veces en su composición química. Cuando el alimento es el resultado de una manipulación industrial o manual recibe el nombre de producto alimenticio. Por ejemplo, partiendo de la leche que es un líquido, se obtiene el queso, que es sólido y además GL¿HUH HQ OD FDQWLGDG SURSRUFLRQDO de sus componentes químicos. Otro ejemplo: si mezclamos harina, que es un polvo, con una determinada proporción de agua, se obtendrá luego de amasarlo, pastas, pan u otros derivados. Con la incorporación de sustancias grasas (manteca, margarina, aceite, crema de leche) y azúcares se obtiene un amasado de pastelería (tortas, tartas, budines, etc.). A los más conocidos productos alimenticios (queso, manteca, crema, SDQ ¿GHRV HWF VH KDQ LGR LQFRUSRrando paulatinamente, y a medida que se fueron perfeccionando las técnicas de elaboración industrial, muchos otros: salsas, margarinas, tucos, mayonesas, dulces, gelatinas, postres, helados, etc., que hacen que hoy, por ra-
78 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético zones de comodidad, gran parte de las comidas sean hechas sobre la base de productos alimenticios, es decir, son DOLPHQWRVHODERUDGRV\PRGL¿FDGRV La mayoría de estos productos pueden ser utilizados por el paciente diabético, siempre que se conozca su composición química, evitando aquellos ricos en azúcares o sal. Si por circunstancias especiales fuera necesario su uso, se tendrá en cuenta su contenido en glúcidos para incluirlos en la cantidad total indicada para ingerir en el día. Últimamente ha estado tomando auge la elaboración de productos llamados especiales para el diabético y que muchos denominan “Alimentos para diabéticos”. Su empleo se basa fundamentalmente en el deseo de disminuir su contenido en glúcidos, limitando el azúcar o el almidón y manteniendo un sabor parecido al producto TXHVHLPLWD SDQ¿GHRVPHUPHODGDV chocolate, etc.). El consumo de estos alimentos no representa, en general, ninguna ventaja sobre el de los alimentos naturales o elaborados de consumo habitual. El gluten es una proteína que se encuentra en las harinas de muchos cereales, sobre todo el trigo. Desempeña un papel fundamental en la elaboración de pan, bizcochos, etc., ya que gracias a sus propiedades permite que la masa adquiera sus características especiales. El pan común contiene sólo un 10% de gluten y aproximadamente entre 50 y 60% de glúcidos. En los denominados panes de gluten el porcentaje de proteínas aumenta, y está dismi-
nuida la cantidad de glúcidos, un 8% DSUR[LPDGDPHQWH HVWR VLJQL¿FD TXH si el pan común contiene el 60% de su peso en glúcidos, el pan de gluten tendrá entre un 52 y un 55%. Como se puede apreciar, es muy poco lo que se gana al utilizar este tipo de pan, con los inconvenientes de su mayor costo y de que su sabor y textura son muy distintos al del pan común. Además, el 58% del gluten se transforma en el organismo en glúcidos, OR TXH DQXOD ORV SRFRV EHQH¿FLRV que pudiera acarrear su consumo. Por lo tanto, si bien los productos con gluten aumentado no están contraindicados en el paciente diabético (salvo en aquellos casos especiales en que haya que limitar las proteínas de su alimentación), su uso no ofrece mayores ventajas. No es aconsejable el uso de los dulces y las mermeladas denominados dietéticos o de bajas calorías (light o diet) si bien por porción habitual contienen menos glúcidos, salvo en pacientes muy disciplinados, porque lo tientan a ingerir cantidades mayores y pierden así la posible ventaja que ofrecen. Formas de preparación de las comidas Como ya se ha mencionado, los alimentos pueden ser utilizados tal cual se presentan en la naturaleza, como ocurre con ciertas verduras o frutas que se ingieren crudas, y otros deben VHUVRPHWLGRVDXQDVHULHGHPRGL¿caciones para facilitar su digestión. Operaciones simples en cocina (cortado, pelado, triturado, tamizado, etc.)
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
SHUPLWHQ PRGL¿FDU OD SUHVHQWDFLyQ y el tamaño de las partículas de los DOLPHQWRVORTXHUHVXOWDEHQH¿FLRVR desde el punto de vista de su aspecto y además facilita su masticación y aprovechamiento. Pero las transformaciones más importantes en los alimentos ocurren cuando se cuecen, porque se produFHQHQHOORVLPSRUWDQWHVPRGL¿FDFLRnes estructurales y químicas. La cocFLyQ VLJQL¿FD VRPHWHU ORV DOLPHQWRV a la acción del calor y los resultados de esta cocción dependen del tipo de fuente calórica que se utilice y del medio en el cual se encuentra el alimento en el momento de ser cocido. Son varios los motivos que llevan a cocinar un alimento. En primer lugar, porque mediante la cocción podemos mejorar su aspecto, su sabor y su olor. Además, el calor aplicado al alimento mejora sus condiciones sanitarias ya que constituye una verdadera esterilización, lo que permite conservarlo más tiempo porque destruye bacterias y enzimas. Pero el hecho más importante es que la FRFFLyQVLJQL¿FDPXFKDVYHFHVXQD predigestión del alimento ya que, al PRGL¿FDU\VLPSOL¿FDUODHVWUXFWXUD se facilita enormemente su digestión y absorción. El calor puede llegar al alimento a través de un medio húmedo, generalmente el agua (hervido), o bien a través de un medio seco, que puede ser el aire (asado), o un cuerpo graso que se comporta como si fuera un medio seco, transmitiendo el calor, como ocurre en las frituras. Otras veces son sometidos en forma sucesiva a dos de
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esos procedimientos como en los guisados. Cada uno de estos métodos imprime características especiales a los DOLPHQWRV \ SURGXFH PRGL¿FDFLRQHV HQVXVXSHU¿FLH\HVWUXFWXUDTXHKDFH que un mismo alimento preparado en forma distinta, pueda ser consumido en algunos casos y en otros no. Los métodos de aplicación de calor húmedo comprenden: el hervido común, el cocido a fuego lento y la cocción mediante el vapor de agua. En todos ellos, la temperatura no sobrepasa los 100°C, salvo cuando se usa la olla a presión. Este último método disminuye sustancialmente HOWLHPSRGHFRFFLyQ\PRGL¿FDFRQ mayor rapidez al alimento. Los alimentos hervidos habitualmente se ablandan; esto facilita su digestión y además tiene la ventaja de no formar una costra tostada como aquellos tratados por calor seco. La cocción en un medio seco puede hacerse a través del aire o de un cuerpo graso. El aire puede estar libre (parrilla, asador) o bien con¿QDGR D XQ HVSDFLR UHGXFLGR KRUno). En ambos casos, el alimento pierde agua y se deseca. Además GHODVPRGL¿FDFLRQHVSURSLDVGHOD cocción, se forma una costra tostada que aumenta el sabor de la preparación, lo que es un estimulante de la secreción ácida del estómago. La cocción a través de un cuerpo graso puede ser completa (fritura) o incompleta (salteado). En ambas circunstancias, a la formación de la costra se agrega un fenómeno importante, la impregnación grasa, que es la que determinará que en ciertas
80 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético condiciones (enfermedades del estómago o de la vesícula biliar) no sean bien toleradas. Otra forma de cocinar los alimentos es sometiéndolos a la acción de microondas. En este caso, la interacción de las microondas con el alimento genera calor, y la cocción se hace de adentro hacia fuera y no de afuera hacia adentro como en los métodos convencionales antes citados. En estos casos no se forman costras, salvo que se agreguen otras técnicas que se incluyen actualmente en los hornos de microondas. Este horno también resulta útil para calentar alimentos ya cocidos. Su uso no tiene contraindicaciones en la preparación de los alimentos para pacientes diabéticos. 1LQJ~Q GLDEpWLFR SXHGH VHU WUDWDGR FRUUHFWDPHQWH VLQ XQ 3ODQ $OLPHQWDULRDGHFXDGRDVXWLSRGH 'LDEHWHVDVXPRPHQWRELROyJLFR VXDFWLYLGDGItVLFD\DODSUHVHQFLD RQRGHFRPSOLFDFLRQHV En resumen: (O3ODQ$OLPHQWDULRHVLPSUHVFLQGLEOH en cualquier tipo de diabetes. La forma de cumplirlo puede ser la causa del éxito o el fracaso del tratamiento total de la enfermedad. (O3ODQ$OLPHQWDULR debe adecuarse a las diversas circunstancias que pueden producirse en la vida habitual (trabajo, estudio, viajes, vacaciones, enfermedades intercurrentes, etc.).
(OVDERUGXOFH puede obtenerse VLQ GL¿FXOWDGHV HPSOHDQGR HGXOFRrantes que no sean sacarosa (azúcar común), fructosa o sorbitol, reemplazándolos por sacarina, ciclamato, aspartamo, etc. /DVDO\ORVFRQGLPHQWRV pueden usarse libremente, salvo situaciones HVSHFt¿FDVTXHFRQWUDLQGLTXHQVXXWLlización (ej.: la sal en la hipertensión arterial, en los edemas o en problemas renales; el ají, la pimienta o mostaza en la úlcera gástrica o duodenal, etc.). /DVLQIXVLRQHV\ODVEHELGDVQR D]XFDUDGDV, edulcoradas con otras sustancias no calóricas, pueden ingerirse sin restricciones. /DVEHELGDVDOFRKyOLFDVdeben considerarse por el valor calórico que representan u otros efectos adversos del alcohol. Su uso debe ser siempre limitado. /RVSURGXFWRVDOLPHQWLFLRVque se indican para diabéticos no son esenciales. La dieta puede y debe estar basada en alimentos naturales o elaborados, no distintos a los consumidos por el resto de la familia. Se emplearán los alimentos en las cantidades prescriptas, tomando en cuenta su distribución a lo largo del día. Pueden combinarse en distintas formas de preparación. (OFRQRFLPLHQWRGHODFRPSRVLFLyQTXtPLFDGHORV DOLPHQWRV\VXV UHHPSOD]RV facilitará enormemente
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
el cumplimiento del Plan Alimentario. De esto surge la necesidad de consultar sus tablas de composición (ver Anexo 3) y ejercitar con frecuencia su intercambio a través del uso de equivalencias y reemplazos, ya descritos en este mismo capítulo. La lectura del etiquetado de muchos productos alimenticios permite conocer su composición química y posibilita los reemplazos (ver Anexo 7). (O 3ODQ $OLPHQWDULR GHO SDFLHQWH GLDEpWLFR HV GLQiPLFR y GHEHUiVHUPRGL¿FDGRVHJ~QODVFLUcunstancias: variaciones importantes del peso corporal, complicaciones de la enfermedad o intercurrencias con otras afecciones. s !CTIVIDAD lSICA Desde hace mucho tiempo la obserYDFLyQ KD PRVWUDGR ORV EHQH¿FLRV que proporciona la actividad muscular a todas las personas. Por sus efectos metabólicos reviste una especial utilidad en el tratamiento de todo paciente diabético. Aparte de su efecto general sobre la salud, se ha puesto en evidencia que el consumo de glucosa está facilitado por el músculo en actividad. De esta forma hace más estable la glucemia y en muchos casos disminuye las necesidades de ,QVXOLQD. Últimamente se ha comprobado que la actividad física también disminuye la cantidad de colesterol total en la sangre y aumenta la fracción HDL del mismo (el colesterol denominado bueno), que es aquel que facilita la salida del colesterol fuera del organis-
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mo, disminuyendo así la posibilidad de desarrollo de la ateroesclerosis, tan frecuente en el paciente diabético. Otra ventaja de la actividad física y muscular está en el aumento del consumo de calorías por el organismo, lo que permite ampliar la cantidad de alimentos que puede ingerir un paciente diabético sin que engorde, evitando así el daño que provoca la obesidad. Las condiciones de vida actuales, sobre todo en el medio urbano, han llevado a disminuir constantemente la actividad física. La mayoría de los trabajos se efectúan con elementos mecánicos. Nos trasladamos en vehículos y en general las diversiones son de poco esfuerzo muscular. Es mayor el número de personas que se sienta frente al televisor o a la computadora, que concurre al teatro, a un cine, a conciertos o a presenciar un cotejo deportivo, que el de los que encuentran distracción en un paseo caminando o participando en una actividad o deporte que crea un gasto mayor de energía. El ejercicio físico es un elemento valioso en la terapéutica del paciente diabético. Es aplicable en todos los casos y debe ser utilizado como la dieta, los medicamentos hipoglucemiantes o la ,QVXOLQD, desde el momento en que se hace el diagnóstico de la enfermedad. /D DFWLYLGDG ItVLFD HV EHQH¿FLRsa si el paciente diabético tiene un buen control metabólico. En el caso de un paciente diabético no insulino-dependiente obeso y sin cetosis, la actividad física puede indicarse al comenzar el tratamiento, toman-
82 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético do siempre en cuenta el estado de su aparato circulatorio y el grado de obesidad del paciente. En cuanto al paciente diabético insulino-dependiente, debe obtenerse primero un buen control metabólico antes del comienzo del programa de actividad física debido a que el paciente tiende a empeorar si el ejercicio se hace cuando hay hiperglucemias elevadas o cetosis, aunque ésta última sea leve. Por lo tanto, la actividad física será programada cuando con la dieta y la insulinoterapia se haya eliminado la cetosis y las glucemias sean inferiores a 250 mg/dl, dos horas después de comer. Desde luego, las dosis de ,QVXOLQD y la cantidad y distribución de los glúcidos de la dieta serán modulados de DFXHUGR FRQ ODV PRGL¿FDFLRQHV TXH se observan como consecuencia del programa de actividad física que se desarrolla. Para ser aprovechado al máximo, el ejercicio físico del paciente diabétiFRVHGRVL¿FDUiFRPRFXDOTXLHURWUR medicamento, tomando en cuenta la edad, el sexo, la talla y el peso del cuerpo, el trabajo muscular efectuado en la actividad diaria y el daño que la enfermedad pudiera haber causado hasta ese momento al organismo. Como regla general, el trabajo muscular debe hacerse en forma constante, con intensidad creciente, sin llegar al agotamiento. No es lo mismo caminar o trotar media hora diariamente que jugar una vez por semana un partido de fútbol ó 2 horas de tenis o paleta. En HOSULPHUFDVRORVEHQH¿FLRVVRQDFX-
mulativos, el entrenamiento muscular y la capacidad cardiorrespiratoria se incrementan progresivamente sin alterar bruscamente el metabolismo, como sucede durante una actividad muscular intensa y esporádica, lo que puede llevar a una hipoglucemia severa. Muchas veces esta hipoglucemia puede presentarse unas horas después de concluida la actividad desarrollada. Por eso es conveniente, después de un esfuerzo intenso y prolongado, ingerir una colación que provea no menos de 25 gramos de glúcidos. En el caso de un esfuerzo físico JUDQGH \ RFDVLRQDO WRGR EHQH¿FLR que pudiera producir se pierde en las siguientes 48 horas. Todo diabético, cualquiera sea su edad, debería practicar algún deporte acorde a la misma, a su situación orgánica y a la presencia o no de un impedimento motriz, si es posible en grupo o equipo para unir al EHQH¿FLRItVLFRHOVHQWLUVHFDSD]GH actuar y vivir como una persona sin diabetes. El único recaudo a tomar en los pacientes diabéticos que se aplican ,QVXOLQD o que toman hipoglucemiantes bucales (sulfonilureas) es prevenir las hipoglucemias, ingiriendo de 20 a 25 g de glúcidos antes de comenzar la actividad, en forma de una bebida azucarada, 1 vaso de jugo de naranjas, o de yogur, o bebida a base de cola, o té con azúcar, o 1 vaso de leche con una rebanada de pan y 2 ó 3 galletitas. Si la actividad es de muy larga duración (carreras de 5 000 metros o
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
más, ciclismo, etc.), deberá ingerir azúcar o caramelos y tomar agua durante la prueba. En el paciente diabético de edad mediana o avanzada, sin ningún entrenamiento previo, el mejor ejercicio es la marcha, comenzando a un ritmo pausado y con una distancia no muy larga, 1 000 a 2 000 m (1 a 2 km). Progresivamente se aumentará la distancia y la velocidad hasta llegar a caminar 5 000 m (5 km) en una hora. El trote (aerobismo) debe ser practicado de la misma manera, aumentando progresivamente las distancias y la velocidad. Una sesión de calistenia (gimnasia sin aparatos) de 45 a 60 minutos de duración todos los días es también aconsejable, siempre que se comience con ejercicios sencillos, a un ritmo lento y que incluya inicialmente unos minutos de marcha o trote. No hay ningún deporte verdadero que esté prohibido de modo absoluto al paciente diabético, pero es prudente en el paciente insulino-dependiente evitar algunos como la natación comSHWLWLYDGHODUJDGLVWDQFLDHOVXU¿QJ el buceo, el esquí acuático o el automovilismo competitivo donde una hipoglucemia con compromiso de la conciencia puede hacer peligrar su vida. Lo mismo sucede con el aladeltismo o similares. (Tabla 1) Desde luego, el paciente diabético no debe llegar a exceso de actividad física y debe tomar en cuenta las moGL¿FDFLRQHV TXH OD HQIHUPHGDG SXHde haber producido en su organismo. Así, debe extremar el cuidado de sus
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pies en todo ejercicio que involucre marchas, aerobismo o carreras, ya que una disminución de sensibilidad ocasionada por una neuropatía puede, en caso de pequeñas lesiones en los pies, no ser advertida y crear posteriormente problemas serios. Además, deberá limitarse la duración del ejercicio, intercalando períodos de descanso, sin estar de pie. El uso de un calzado adecuado es fundamental (ver el capítulo sobre cuidado de los pies, pág 131). En caso de retinopatía es prudente evitar ejercicios de gran esfuerzo, como levantar pesas, ya que un aumento brusco de la presión arterial puede provocar una hemorragia retiniana. Para tener una noción del Gasto Energético de distintas actividades físicas, se incluye la Tabla 2. Como se verá en ella, toda actividad, salvo la intelectual, aumenta el requerimiento de energía y da una idea de lo que la alimentación debe reponer para cubrir el gasto que se origina cuando se practica algún ejercicio físico o deporte. En resumen: 7RGR SDFLHQWH GLDEpWLFR GHEH practicar actividad física. En la mayoría de ellos es tan importante en su tratamiento como el plan alimentario, la insulinoterapia o la medicación hipoglucemiante bucal. (OWUDEDMRPXVFXODUIDYRUHFHHO PHWDEROLVPR en general, incrementando la acción de la ,QVXOLQD en los tejidos, ya sea la que todavía segrega
84 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético su páncreas o la que se inyecta debajo de la piel. $O SDFLHQWH GLDEpWLFR OH HVWiQ SHUPLWLGRV casi todas las actividades físicas y/o deportes, siempre que los practique con moderación y sin llegar al agotamiento. /DV DFWLYLGDGHV FRPXQHV, como caminar, correr, subir escaleras, acarrear pesos, si se practicaran diariamente, pueden suplir un ejercicio físico programado, aunque no lo excluyen. Siempre es útil agregar éstos al quehacer diario del paciente diabético. 6HVLRQHV GH FDOLVWHQLD de 45 a 60 minutos diarios o por lo menos 4 días por semana son de gran EHQH¿FLR SDUD FXDOTXLHU SDFLHQWH diabético. /D SUiFWLFD GH GHSRUWHV, en forma individual o en equipos, no está contraindicada en el paciente diabético. Pero es prudente evitar aquéllos en los que una intempestiva hipoglucemia pueda ser muy peligrosa (buceo, natación a larga GLVWDQFLDVXU¿QJDODGHOWLVPRHWF 3DUDHYLWDUODVKLSRJOXFHPLDV es conveniente, antes de iniciar un esfuerzo que dure más de 30 minutos, ingerir de 15 a 20 gramos de glúcidos (ej.: 150 cm3 de jugo de frutas). 6L HO HVIXHU]R ItVLFR HV PX\ SURORQJDGR (carreras de larga dis-
tancia, a pie o en bicicleta) deberán consumirse pequeñas cantidades de glúcidos (10 a 20 gramos) cada 60 a 90 minutos. (QWRGDDFWLYLGDGTXHLQYROXFUHmarchas prolongadas o carreras, deberán extremarse los cuidados de los pies y usar calzado adecuado. 3DFLHQWHV GLDEpWLFRV FRQ UHWLQRSDWtD DFHQWXDGD deberán evitar los esfuerzos bruscos e intensos, ya que éstos pueden provocar hemorragias retinianas y agravar su problema ocular. s )NSULINA 3US INDICACIONES 4ÏCNICAS DE ADMINISTRACIØN El uso de la ,QVXOLQD como medicamento, empleado por primera vez HQ VLJQL¿FyXQRGHORVPD\Rres adelantos terapéuticos del siglo XX, ya que permite reemplazar o corregir la falta de acción insulínica que caracteriza a la diabetes y así aproximar el funcionamiento del organismo a lo normal. El empleo de ,QVXOLQD está condicionado por el tipo de diabetes y por diversas circunstancias especiales. Es indispensable y obligatorio en los pacientes insulino-dependientes (Tipo 1). También lo es en casos de hiperglucemias o cetosis severas, cualquiera sea el tipo de diabetes. En general, la ,QVXOLQD no está indicada en los pacientes diabéticos no insulino-dependientes (Tipo 2), salvo cuando la dieta, el ejercicio y la
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
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Prácticas Deportivas en Pacientes Diabéticos Aconsejadas
Gimnasia sin aparatos (Calistenia en sus distintas variantes). Marcha. Trote. Atletismo de pista. Tenis. Paddle. Pelota y frontón a mano con paleta. Voley ball, Basket ball. Hand ball. Futbol. Gimnasia con aparatos (marcha, bicicleta fija). Ciclismo. Golf.
Permitidas en casos especiales
Todos los deportes en equipo que no requieran contacto físico (Lucha greco-romana. Artes marciales o similares).
No aconsejadas
Todos aquellos que puedan ser pasibles de riesgo de vida para el paciente. (Aladeltismo, buceo, Sky acuático, surfing, automovilismo competitivo.)
Tabla 1: Indicación de actividades deportivas
Gasto energético promedio de un adulto de acuerdo al tipo de actividad (Por hora de actividad) (*) ACTIVIDAD
Kcal consumidas/hora
Sin actividad (en cama y reposo)
60
En reposo relativo (sentado leyendo o mirando TV)
80
Estar de pie y con desplazamiento mínimo
100
Lavar enseres de cocina
110
Barrer
130
Planchar
150
Manejar un auto
168
Caminar despacio
190
Jugar al golf
250
Andar en bicicleta
300
Jugar voleibol
300
Nadar
320
Bailar
350
Jugar basketball
390
Jugar Tenis
410
Caminar rápido
430
Gimnasia aeróbica
470
Jugar fútbol
530
Trotar
540
Correr rápido
900
Tabla 2: Gasto energético por actividad *Valores promedio de diversas publicaciones consultadas
86 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético medicación hipoglucemiante bucal, correctamente indicados y aplicados, no consiguen mantener la glucemia en cifras próximas a las normales. Este tipo de paciente es denominado en el momento actual insulino-requiriente. También debe emplearse cuando surge una mayor necesidad de acción insulínica en el paciente Tipo 2, como ocurre en los casos de infecciones severas, intervenciones quirúrgicas de mediana o gran complejidad, quemaduras extensas, politraumatismos o situaciones de estrés físico o psíquico intensas y/o prolongadas. También se acepta que debe usarse siempre en la diabetes Gestacional o*UDYtGLFD, que es la que aparece en el embarazo, en mujeres que no la padecían antes. La evolución de la paciente después del parto determinará si se seguirá empleando o no. La ,QVXOLQD como medicamento era obtenida por extracción del páncreas de animales bovinos o porcinos. En los últimos 20 años, se consiguió que fuera sintetizada por bacterias o levaduras, a las que se PRGL¿FySDUDTXHIDEULFDUDQ,QVXOLQD de una estructura idéntica a la producida por el páncreas humano, por lo que se conoce como ,QVXOLQD +XPDQD, de origen biosintético. También se obtiene una ,QVXOLQD GH LJXDO HVWUXFWXUD PRGL¿FDQGR D la que se prepara a partir de páncreas porcino, que es denominada ,QVXOLQD +XPDQD6HPLVLQWpWLFD. Todas estas ,QVXOLQDV se presentan actualmente con un alto grado GHSXUL¿FDFLyQ
Los efectos clínicos y biológicos, unidad por unidad, de todas son iguales. La que produce con su empleo menos anticuerpos anti-LQVXOLQD es la llamada humana, ya sea semisintética o la obtenida por ingeniería genética. La menor capacidad antigénica de las ,QVXOLQDV porcinas y humanas ha KHFKRTXHDFWXDOPHQWHVHSUH¿HUDHO empleo de éstas últimas. Sin embargo, los pacientes bien controlados con ,QVXOLQD bovina pueden continuar usándola mientras no aparezcan inconvenientes. Por ser una sustancia proteínica, si es ingerida por boca, la ,QVXOLQD se destruye por la digestión gástrica e intestinal, lo que no permite el efecto que se pretende obtener. Esto obliga a administrarla en forma inyectable, que puede ser subcutánea, intramuscular o endovenosa. Esta última vía debe ser empleada solamente por el médico en aquellos casos especiales que requieran obtener una acción rápida, como la cetoacidosis grave, el coma hiperosmolar e hiperglucemias muy elevadas. Existen diversas formas de presentación de la ,QVXOLQDen el mercado farmacéutico actual, con concentraciones que son de 40, 80 ó 100 unidades biológicas por mililitro (ésta última de 100 U por mililitro o cm3 es la más empleada en el momento actual). Hay que prestar especial atención a la concentración de la ,QVXOLna que se emplea para evitar errores en la dosis que se administra, ya que se pueden inyectar, con un mismo volumen, cantidades distintas de la
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
hormona. Para evitar este inconveniente es indispensable usar siempre una jeringa graduada con la cantidad de unidades igual a la que contiene un mililitro de la solución de ,QVXOLQD a emplear y asimismo prestar especial atención, en el momento de adquirirla, a la lectura de la etiqueta GHOIUDVFRTXHLGHQWL¿FDODVXQLGDGHV por cm3 de ,QVXOLQD de ese frasco (U40, U-80, U-100). Por otra parte es necesario observar atentamente la fecha de vencimiento del envase de la ,QVXOLQD adquirida porque el medicamento puede perder H¿FDFLDSDVDGRHVHWLHPSR
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4IPOS DE )NSULINA Las formas farmacéuticas de la,QVXOLQDse diferencian por el tiempo que tardan en iniciar su acción y el lapso que duran sus efectos terapéuticos una vez inyectada. Así se distinguen: ,QVXOLQDVGHDFFLyQXOWUDUiSLGD\ UiSLGD ,QVXOLQDVGHDFFLyQLQWHUPHGLD ,QVXOLQDVGHDFFLyQSURORQJDGD
su efecto total de efectividad dura de 3 a 4 horas. b) ,QVXOLQDV de acción rápida, ,QVXOLQDRegular o Corriente. Inicia su acción a los 15-30 minutos de inyectada y su efecto dura 6 horas, aproximadamente. Si la dosis inyectada sobrepasa las 30 unidades, su acción puede prolongarse hasta 8 horas. Como ya fue dicho, estas formas de ,QVXOLQD de acción muy rápida y rápida son las únicas que pueden ser utilizadas por vía intravenosa en los casos de emergencia (cetosis, coma cetoacidótico, coma hiperosmolar) o durante actos quirúrgicos prolongados en pacientes diabéticos y en ciertas situaciones especiales, como en el trabajo de parto de la diabética embarazada. Si se utiliza la vía intravenosa, la ,QVXOLQD comienza a actuar a los pocos minutos de inyectada y desaparece de la sangre rápidamente, pero su efecto continúa por 2 a 4 horas. Estos dos tipos de ,QVXOLQD se presentan como soluciones claras y transparentes en las cuales la hormona está completamente disuelta.
Insulinas de acción ultra-rápida y rápida Son las únicas que pueden usarse, en circunstancias especiales, por vía intravenosa. En el tratamiento habitual se las utiliza por vía subcutánea o intramuscular. a) ,QVXOLQDV de acción muy rápida y duración del efecto relativamente corto. Son las ,QVXOLQDVLispro, Aspártica y Glulisina inyectadas por vía subcutánea. Todas ellas comienzan su acción en menos de 15 minutos y
Insulinas de acción intermedia Estos tipos de ,QVXOLQD tardan algo más en comenzar a actuar pero su acción se prolonga en algunos casos hasta 24 horas: ,QVXOLQD NPH, ,QVXOLna Lenta, Glargina, Detemir. Deben usarse solamente por vía subcutánea o intramuscular. No deben aplicarse por vía intravenosa. ,QVXOLQD13+ Es una suspensión de ,QVXOLQD, unida a una sustancia llamada Protamina, que enlentece la absorción de lo inyectado y así pro-
88 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético longa la duración de su acción. Las proporciones de ,QVXOLQD y de Protamina son tales que no hay exceso de ésta última. Es opalescente y se sedimenta cuando el frasco no es agitado. Su acción comienza a la hora de inyectada, llegando a un máximo en 4 horas y continuando en ese nivel hasta 12 a 14 horas, para declinar lentamente y no ser apreciable a las 20 a 22 horas de inyectada. Como se puede ver es una ,QVXOLQDde efecto prolongado aunque la acción de una sola dosis no cubre en general las 24 horas de un día. No debe usarse por vía intravenosa. ,QVXOLQD/HQWD Es una suspensión de cristales de ,QVXOLQD sin el agregado de ninguna sustancia ajena y mantenida en esas condiciones por la composición de su líquido disolvente muy rico en zinc. También su aspecto es opalescente y sus cristales sedimentan en reposo. Tiene un período de acción muy semejante al de la ,QVXOLQDNPH, aunque puede ser algo más prolongado. Debe usarse solamente por vía subcutánea o intramuscular. ,QVXOLQDV*ODUJLQD\'HWHPLU Recientemente se han agregado a este grupo las ,QVXOLQDV Glargina y Detemir, que son análogos de la ,QVXOLQD obtenidos por técnicas DNA-recombinantes y que se caracterizan por no presentar el pico máximo inicial de las otras ,QVXOLQDV de efecto prolongado y mantener su acción durante 24 ó más horas, al mismo nivel, con SRFDV PRGL¿FDFLRQHV HQ VX LQWHQVLdad de acción a lo largo de todo su efecto.
Insulinas de acción prolongada Deben usarse solamente por vía subcutánea o intramuscular. 3URWDPLQD=LQF,QVXOLQD Es un líquido opalescente, donde están suspendidas partículas de ,QVXOLQD unidas a protamina y zinc. La proporción de Protamina es mayor a la de ,QVXOLna. Se diferencia de las anteriores porque comienza su efecto recién a las 2 a 4 horas de inyectada, mantiene un máximo de acción hasta las 22 horas de ser aplicada y prolonga su efecto, aunque disminuido, hasta 36 horas. Un efecto similar se obtiene con ,QVXOLQD Ultralenta, que es otra suspensión de cristales de ,QVXOLQDsin agregado de Protamina. Las diversas formas farmacéuticas de ,QVXOLQD, a igualdad de unidades LQ\HFWDGDVGL¿HUHQHQODLQWHQVLGDG\ duración de su efecto. El médico tratante debe indicar en cada caso el tipo y la cantidad de ,QVXOLQD necesaria, TXHQRGHEHPRGL¿FDUVHVLQFRQVXOWD previa. Las formas Corriente, Lispro, Aspártica, Glulisina se emplean en emergencias y las NPH, Lenta, Glargina, Detemir, Protamina-Zinc-Insulina y Ultralenta, en el tratamiento permanente, ya que por su efecto prolongado permitir disminuir el número de inyecciones diarias necesarias para un buen control de la enfermedad. Las mezclas de ,QVXOLQDCorriente, Lispro, Aspártica o Glulisina con otros tipos (NPH, Lenta, Protamina-Zinc-,QVXOLQD) se pueden utilizar en diversas concentraciones, si se quiere obtener una acción rápida seguida de otra prolongada, se-
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
gún lo exijan las circunstancias. Estas mezclas deben inyectarse inmediatamente después de preparadas. Si pasa más tiempo la ,QVXOLQD Corriente, Lispro, Aspártica o Glulisina dejan de tener su acción rápida y no se obtiene la acción independiente de cada uno de sus componentes, que se pretende al hacer la mezcla. Existen ya a la venta mezclas previamente preparadas de insulina ultrarrápida o rápida e ,QVXOLQDV de acción intermedia que conservan la acción independiente de cada una. Se presenta en distintas proporciones (50/50, 40/60, 30/70, 20/80, 10/90). El primer número de cada mezcla corresponde a las ,QVXOLQDV muy rápidas o rápida y el segundo a la insulina de acción intermedia. No deben mezclarse entre sí las ,QVXOLQDV de acción intermedia o prolongada, ya que la distinta composición de sus solventes hace que se alteren las condiciones de la ,QVXOLQD que contienen y la duración de su acción e intensidad son impredecibles. Cuando se mezclan ,QVXOLQDV rápidas y Protamina-Zinc-Insulina, se anula parte de la acción casi inmediata de la ,QVXOLQD rápida por el exceso de Protamina de la segunda, hasta que ésta se satura. Esto sucede cuando la proporción de ,QVXOLQD rápida/Protamina-Zinc-Insulina es de 2 a 1 ó mayor a favor de la ,QVXOLQD rápida (3/1,4/1, etc.). En esta última circunstancia queda parte de la ,QVXOLQD rápida libre para actuar en un corto plazo. La cantidad de ,QVXOLQD que debe ser inyectada varía, según sean las
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circunstancias y la respuesta clínica obtenida con dosis anteriores. Puede ser constante, igual durante muchos días, siempre que las condiciones del paciente diabético sean HVWDEOHV &XDOTXLHU PRGL¿FDFLyQ GH estas condiciones, por ejemplo un proceso infeccioso o febril, un traumatismo, una intervención quirúrgica, una emoción violenta y continuada, aumentan las necesidades de ,QVXOLQD, mientras una actividad física de cierta magnitud lo hace en forma menor. También su efecto disminuye si simultáneamente el paciente es medicado con corticoides o ACTH. /D GRVLV ySWLPD GH ,QVXOLQD HV DTXHOOD TXH PDQWLHQH DO GLDEpWLFR HQ EXHQDV FRQGLFLRQHV PHWDEyOLFDV TXH HVWiQ H[SUHVDGDV SRU VX ELHQHVWDU ItVLFR \ SRU OD DXVHQFLD GHKLSHUJOXFHPLDSHUPDQHQWHRKLSRJOXFHPLDVIUHFXHQWHV En algunos casos esta situación es fácil de alcanzar y en otros sólo se obtiene después de un tiempo de ajustes diarios, debido a las oscilaciones de las necesidades de ,QVXOLQD, que son dependientes de las condiciones de cada paciente y de sus circunstancias. Insulinoterapia Es función del médico determinar la cantidad y el tipo de ,QVXOLQD con la cual iniciar el tratamiento en todo paciente diabético que la necesite para normalizar su trastorno metabólico. Esto depende del peso del paciente, mayor o menor que el deseable según el caso, de la actividad física que realiza y de la reserva pancreática de
90 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético 4IPOS DE )NSULINA
#OMIENZO DE ACCIØN %FECTO -ÉXIMO $URACIØN 4OTAL EN MINUTOS EN HORAS EN HORAS )NSULINAS DE ACCIØN ULTRARRÉPIDA A )NSULINA ,ISPRO A A A B )NSULINA !SPÉRTICA A
A A
C )NSULINA 'LULISINA )NSULINA DE ACCIØN RÉPIDA 2EGULAR O #ORRIENTE
A
A
A
A
A A
Tabla de tiempos de acción de Insulinas rápida y ultrarrápida * Administradas por vía intravenosa, su acción se manifiesta en pocos minutos.
,QVXOLQD que presenta en el momento del diagnóstico. El esquema insulinoterápico depende también del plan alimentario que se le prescribe, ya que debe estar en estrecha relación con la cantidad de glúcidos y su distribución a lo largo del día. Esta cantidad de ,QVXOLQD, que es distinta en cada individuo, una vez alcanzado el equilibrio metabólico, puede mantenerse constante en el adulto y es variable en el niño y el adolescente ya que están en pleno crecimiento. Esto se debe al aumento de la masa corporal que se va incrementando hasta la adultez. La cantidad de ,QVXOLQD necesaria para conseguir los mejores resultados posibles está expresada por el número de unidades utilizadas y se llama 5HTXHULPLHQWR ,QVXOtQLFR. Este requerimiento insulínico puede cambiar de un día para RWURGHSHQGLHQGRGHODVPRGL¿FDFLRnes que pueden producirse en la veORFLGDGGHDEVRUFLyQTXHVHPRGL¿FD por la profundidad de la inyección, la actividad muscular de la zona inyectada o, en algunos casos excepcionales, por la destrucción acelerada de la ,Q-
VXOLQD en el sitio donde fue inyectada. En algunos casos no se conoce una explicación válida. Afortunadamente estas dos últimas situaciones no son frecuentes. Un trabajo físico intenso, no habitual, disminuye el requerimiento insulínico de ese día. En cambio, el reposo absoluto, las enfermedades febriles, los traumatismos, la tensión emocional continuada y la ingestión de corticoides aumentan el requerimiento insulínico. Una vez determinada la cantidad de ,QVXOLQD a inyectar, el control diario de las glucemias o glucosurias, en ayunas, antes y después de comer, permiten apreciar su efectividad. Si la orina se mantiene libre de glucosa durante el día o si aparece en cantidaGHVtQ¿PDVGHVSXpVGHODVFRPLGDV o las glucemias son normales antes y después de comer, el control se mantiene inyectando la misma cantidad de ,QVXOLQD mientras exista la situación mencionada. Si se presentaran hipoglucemias, sobre todo en ayunas, o alejadas de las comidas cumpliendo bien la dieta, la dosis de ,QVXOLQD inyecta-
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
4IPOS DE )NSULINA #OMIENZO DE ACCIØN DE !CCIØN %N HORAS )NTERMEDIA .0( A ,ENTA A 'LARGINA A $ETEMIR A
%FECTO MÉXIMO %N HORAS A A A A
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$URACIØN TOTAL %N HORAS A A Ø MÉS Ø MÉS
Tabla de tiempos de acción de Insulinas de acción intermedia
da puede ser mayor que la necesaria. La conducta sería disminuir en 2 unidades cada 48 horas hasta llegar a la nueva dosis óptima, es decir, la que muestra una cantidad de glucosa en la orina en ayunas y post prandial en cero, o cuanto más en vestigios, y la glucemia oscila alrededor de 100 mg por decilitro en ayunas y no más de 160 mg después de las comidas. El médico es el que decidirá la conducta a seguir. Si por el contrario, las glucosurias o las glucemias empiezan a ser mayores, tanto en ayunas como después de comer, hay que aumentar la cantidad de ,QVXOLQD inyectada en 2 ó 4 unidades durante 2 días, hasta determinar la dosis óptima. Con ,QVXOLQD de acción intermedia (NPH, Lenta, Glargina o Detemir) es posible mantener el equilibrio metabólico con una sola dosis, preferentemente antes del desayuno, siempre que el requerimiento no sea mayor de 40 unidades diarias. Si fuera más grande hay que dividir la dosis diaria en 2 porciones, una que representa 2/3 a 3/4 del total, antes del desayuno, y la otra 1/3 ó 1/4, 12 horas más Tipos de Insulina de Acción Prolongada -Insulina - Zinc Protamina Ultralenta
tarde. Estas proporciones, que pueden variar, las determina el médico. Si se emplean ,QVXOLQDV de efecto prolongado (Protamina-Zinc-Insulina, o Insulina Ultra Lenta) y se necesitan más de 40 unidades diarias para un buen control metabólico, no hay que aumentar la cantidad de estas ,QVXOLQDV ni dividir la dosis, sino inyectar aparte la cantidad necesaria de ,QVXOLQD de acción rápida o ultrarrápida antes de las principales comidas, determinando la cantidad, de acuerdo con la glucemia o glucosuria, medida antes de comer. Se inyectarán de 2 a 3 unidades de estas dos últimas ,QVXOLQDV por cada cruz de glucosuria que se encuentre en el examen de la orina, o cada 30 mg o más de glucemia por encima de lo habitual. Muchas veces la orina en ayunas muestra glucosuria, estando el resto del día libre de glucosa. Esto demuestra que la ,QVXOLQD inyectada HV VX¿FLHQWH SDUD WRGR HO GtD SHUR QR DOFDQ]D D VHU H¿FD] HQ ODV ~OWLmas horas previas a la nueva determinación de la glucosuria. En este caso, si el paciente recibiera su ,QVXOLQD NPH, Lenta Glargina o Dete-
Comienzo de acción (En horas)
Efecto máximo (en horas)
Duración total (En horas)
4a6 4a6
18 a 24 18 a 24
24 a 36 24 a 30
Tabla de tiempos de acción de Insulinas de acción prolongada
92 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético mir (acción intermedia) en una sola dosis, al dividir ésta en dos, dando parte de ella antes de cenar ó 12 horas después de la primera dosis aplicada, generalmente se resuelve el problema. Esta glucosuria matinal, con aglucosuria durante el resto del día, puede deberse a una reacción del organismo frente a una hipoglucemia producida durante el sueño. /DVROXFLyQHVWiHQPRGL¿FDUODGLVtribución de las comidas o disminuir la cantidad de ,QVXOLQD inyectada. Corresponde al médico decidir la conducta a seguir. Si se presentara glucosuria antes de almorzar con aglucosuria en ayunas, es posible corregirla inyectando, con la dosis matinal de ,QVXOLQD de acción intermedia, de 2 a 4 unidades de ,QVXOLQDcorriente, Lispro o Aspártica por cruz de glucosuria, antes del desayuno. La mezcla puede hacerse en la misma jeringa e inyectar la ,QVXOLQD corriente junto con la dosis de ,QVXOLQD de acción intermedia inmediatamente después de hecha esta mezcla. En algunos diabéticos, el control PHWDEyOLFR VX¿FLHQWH QR VH REWLHQH con dos inyecciones diarias. En estos casos, habrá que recurrir a otros métodos que consisten en aumentar las veces que se inyectan ,QVXOLQD durante el día. Esta metodología ha sido llamada ,QVXOLQRWHUDSLDLQWHQVL¿FDGD, y se aplica a través de distintos esquemas terapéuticos, como por ejemplo, una inyección de ,QVXOLQD de larga duración y dosis variables de ,QVXOLQD de acción rápida antes de cada comi-
da. En otros casos, inyectar ,QVXOLQD corriente, Lispro o Aspártica, antes del desayuno y el almuerzo, y una mezcla de ,QVXOLQDde acción rápida e ,QVXOLQD de acción intermedia antes de cenar, con lo que se obtienen mejores resultados. /D ,QVXOLQRWHUDSLD LQWHQVL¿FDGD exige un monitoreo glucémico con determinaciones varias veces al día, ya que las evaluaciones del nivel de JOXFHPLD SHUPLWHQ ¿MDU OD GRVLV GH ,QVXOLQD a aplicar cada vez. El uso de los aplicadores portátiles, ya cargados de ,QVXOLQD, que el paciente transporta consigo (Betapen, Humapen, Novopen II u Optipen), facilita mucho la ejecución adecuada de estos esquemas terapeúticos que permiten mantener la glucemia en valores deseables a lo largo del día. Los sistemas de Insulinoterapia LQWHQVL¿FDGD VRQ ORV TXH IDFLOLWDQ mantener glucemias cercanas a las normales a lo largo del día y de la noche. Requieren para su mejor aprovechamiento un paciente motivado e inteligente que se haya entrenado en estas técnicas y que esté en contacto permanente con su médico. Una forma especial de InsulinoWHUDSLD ,QWHQVL¿FDGD HV OD LQIXVLyQ continua de ,QVXOLQD, que consiste en administrar la de efecto rápido en forma continua con el empleo de bombas de infusión que permiten imitar mejor la secreción normal de ,QVXOLQD. La bomba de infusión consiste en un aparato con un depósito cargado
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
de ,QVXOLQD de acción rápida, que es impulsada en forma continua por un pequeño dispositivo electrónico, activado por una minúscula batería (ver detalles de la misma más adelante, en este mismo capítulo). La bomba de infusión de ,QVXOLQD está conectada por una sonda o catéWHUÀH[LEOH\XQDDJXMDTXHVHLQVHUWD bajo la piel, aunque también en ciertas circunstancias puede aplicarse por vía intravenosa o intraperitoneal. De esta forma, la ,QVXOLQD pasa a un ritmo constante durante las 24 horas del día y puede aumentarse rápidamente, por un dispositivo especial, cuando sea necesario el aporte de más ,QVXOLQD, por ejemplo, antes de cada comida o cuando se constate una hiperglucemia excesiva. La determinación de las dosis continuas (o basales) y de los incrementos transitorios (bolos) se hará de acuerdo con las glucemias constatadas por el monitoreo glucémico cuya técnica se describe en el capítulo sobre seguimiento y control de la diabetes. La más empleada clínicamente es la de infusión continua subcutánea. La infusión intraperitoneal o la intravenosa están todavía en la etapa de experimentación clínica. La técnica de Infusión Continua Subcutánea se detalla en la sección de “Técnicas de aplicación de ,QVXOLQDV”. Para evitar o disminuir el número de inyecciones por día, se ha ensayado administrar la ,QVXOLQD por vía nasal o bucal. De éstas solo la administración por vía nasal (inhalación por medio de vaporizadores especiales
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de ,QVXOLQD en polvo) ha probado ser H¿FD]SHURQRVXSHULRUDOD,QVXOLQD inyectada. Tampoco se conocen aún los efectos sobre la mucosa respiratoria a largo plazo. La administración de ,QVXOLQD por vía bucal (comprimidos o cápsulas) está en su etapa experimental ya que al ser una proteína es digerida por los jugos digestivos y se anula su acción. Desde luego, en cada situación que se presente, es el médico quien debe guiar al paciente diabético y determinar el uso de ,QVXOLQD, el tipo y la metodología de su empleo y las veces que ésta se aplicará diariamente. Los casos que fueron explicados son sólo indicaciones generales, que deben ajustarse a cada paciente de acuerdo con sus circunstancias. El uso de ,QVXOLQD como medicación permanente impone la necesidad de cuidar en detalle la técnica de la inyección y la asepsia en la preparación de la misma. Con esto se evitan complicaciones infecciosas, HUURUHVHQODGRVL¿FDFLyQGH,QVXOLna y complicaciones sépticas locales en el sitio de inyección. En resumen: /D LQ\HFFLyQ GH ,QVXOLQD WLHQHSRU ¿QDOLGDGreemplazar la que le falta al organismo. (O XVR GH ,QVXOLQD QR H[FOXye el Plan de Alimentación sino que debe coordinarse con él. Estas mismas precauciones deben tomarse cuando se aplica ,QVXOLQD con aparatos especiales (sin aguja) o en
94 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético infusión continua (bomba de ,QVXOLQD). /D ,QVXOLQD GHEH VHU XWLOL]DGD en forma inyectable para que ejerza su acción. La administración por la aplicación inhalatoria (vía nasal) es de muy reciente aparición. /RVGLVWLQWRVWLSRVGHIRUPDVIDUPDFpXWLFDV (Corriente, Lispro, Aspártica, Glulisina, NPH, Lenta, Glargina, Detemir, Protamina-Zinc-Insulina o Ultralenta), una vez inyectados, tienen distinta duración de su efecto. (QDOJXQRVFDVRVSXHGHVHUQHFHVDULR mezclar distintos tipos de ,QVXOLQD. /DFDQWLGDGGH,QVXOLQDDLQ\HFWDUy las veces en que es aplicada varían HQFDGDSDFLHQWH'HEHUiQPRGL¿FDUVH según la evolución de los resultados obtenidos. El médico es quien debe indicar los cambios necesarios. /DV GRVLV ySWLPDV GH ,QVXOLQD son aquellas que mantienen la glucemia normal o lo más próxima posible a ella, tanto en ayunas como después de las comidas. (ODIiQGHPDQWHQHUQRUPDOOD JOXFHPLD no debe llegar a producir hipoglucemias. /D GRVLV GLDULD GH ,QVXOLQD (requerimiento insulínico) puede variar si surge alguna intercurrencia (infección, cirugía, traumatismo, emociones intensas) o por la acción de algún medicamento que aumenta el requerimiento insulínico y que es necesario utilizar por otras causas (corticoides, ACTH, etc.).
(OUHTXHULPLHQWRLQVXOtQLFRdel niño o del adolescente diabético aumenta a medida que éstos crecen y generalmente se estabiliza cuando llegan a la adultez. Elementos y técnicas para la administración de Insulina Se debe disponer de jeringas graduadas, agujas hipodérmicas, algodón, alcohol. Existen en el mercado distintos aparatos para facilitar la administración de ,QVXOLQD. Unos son jeringas especiales en forma de lapicera, portátiles, como la Novo Pen II (Novo), la Betapen (Beta), Humapen (Lilly) u Optipen (Aventis) que inyectan cantidades que pueden medirse con el accionar de un dispositivo especial y que no requieren esterilización previa de jeringas aunque debe cambiarse la aguja cada vez que se aplique ,QVXOLQD. (Figura 3.2) Otros aparatos prescinden de la aguja. La ,QVXOLQD es inyectada a través de la piel por un chorro fuerte impulsado por presión de aire (VitaJet o Medi-Jector). (Figura 3.3) Todos ellos requieren familiarizarse con la técnica propia de cada uno y permiten inyectar por vez una cantidad determinada de ,QVXOLQD !GUJA DESCARTABLE ML 0ENFILL
#APUCHØN PROTECTOR DE LA AGUJA
$ISPARADOR )NDICADOR VISUAL DOSIS
3ELECTOR DE DOSIS
Figura 3.2: Lapicera portátil para la aplicación de Insulina
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
Figura 3.3: Inyector de Insulina sin aguja
Jeringas Se emplean jeringas de material plástico ya esterilizadas de 1 ml (cm3) de capacidad. Su camisa contiene marcas en forma de rayas, que indican las divisiones de cada mililitro en unidades de ,QVXOLQD que contienen (40, 80 ó 100 unidades). La mayoría está dividida en 40 ó 100 unidades por mililitro para ser utilizadas con soluciones de insulina que contienen 40 ó 100 unidades en ese volumen (1 cm3). (Figuras 3.4 y 3.5) !GUJA
%MBOLO
5.)$!$%3 ##
Figura 3.4: Jeringa de material plástico descartable para insulina de 40 unidades/ml
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En otros países en que se emplea solamente ,QVXOLQD de 100 U por mililitro (U-100) existen jeringas de menor volumen (0,5 y 0,35 de mililitro) para aquellos casos en que es necesario inyectar cantidades pequeñas por dosis, como ser en los niños. Al ser más delgada la jeringa, el espacio entre las marcas de unidades es mayor, lo que facilita su lectura y evita cometer errores. Las jeringas de plástico fueron ideadas para ser usadas una sola vez y ser desechadas después. Sin embargo se permite usarlas más de una vez si se toma la precaución de cambiar la aguja en cada inyección o, si ésta está incorporada a la jeringa, debe cubrirse inmediatamente después de su uso con su capuchón y guardar la jeringa en un recipiente esterilizado en la heladera. Las primitivas jeringas de vidrio, que era necesario esterilizar por hervido antes de cada inyección, han sido desplazadas por las de material plástico
#AMISA
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Figura 3.5: Jeringa de material plástico descartable para insulina de 100 unidades/ml
96 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético GHVFDUWDEOHTXHSHUPLWHQXQDGRVL¿FDción más exacta y una mejor visualización de las dosis a inyectar. Agujas 'HEHQ VHU FRUWDV \ ¿QDV GH D mm de largo y 0,3 a 0,6 mm de diámetro, de bisel corto ó cónicas. Si la aguja no está incorporada a la jeringa la zona de acople debe corresponder al pico de la que se use. Técnica de la inyección de Insulina Se recomienda cambiar diariamente el lugar donde se inyecta la ,QVXOLna para evitar inconvenientes que
Figura 3.6: Sitios para la inyección de Insulina
puedan surgir con su uso cotidiano. (ver Figura 3.6) Este método es útil en los niños, en quienes el espacio de los muslos es muy pequeño y frecuentemente debe variarse el lugar de la inyección. Algunas zonas, como las nalgas, son muy difíciles de usar si la inyección de ,QVXOLQD es hecha por el propio paciente, pero pueden ser utilizadas cuando la ,QVXOLQD es inyectada por otra persona. Un esquema fácil de seguir es el explicado en la Figura 3.7, comenzando en un muslo, se espacian las inyecciones 4 a 5 cm, en las líneas externas, medianas e internas del muslo derecho e izquierdo alternativamente. De esa forma es improbable que se use el mismo lugar dos veces seguidas, sin que medie un plazo de 15 a 30 días, según se emplee una o más inyecciones de ,QVXOLQD al día.
Figura 3.7: Orden de los cambios sucesivos de los sitios de inyección de Insulina
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
Se ha tratado de facilitar la inyección de ,QVXOLQD en aquellos pacientes que temen el dolor, realmente mínimo, que puede producir la inyección, mediante el uso de jeringas comunes, empleando un dispositivo a resorte para impulsar automáticamente la jeringa y la aguja. (Figura 3.8) El uso de estas jeringas no evita los pasos descritos anteriormente. Técnicas a seguir cuando se utilizan mezclas de Insulina Si es necesario mezclar ,QVXOLQD Corriente, Lispro o Aspártica con ,QVXOLQD NPH o Lenta, se cargará en la jeringa primero la ,QVXOLQD de acción rápida y después la de acción intermedia o prolongada. Esto se debe a que si se mezclan pequeñas cantidades de la ,QVXOLQD rápida o ultrarrápida con las otras, en el frasco de éstas últimas, no hay una PRGL¿FDFLyQ DSUHFLDEOH GHO HIHFWR de la ,QVXOLQD NPH o Lenta. La situación inversa altera y enturbia la ,QVXOLQD Corriente, Lispro o Aspártica y no permite asegurar que
Figura 3.8: Autoinyector de Insulina
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éstas no hayan sufrido alguna moGL¿FDFLyQHQVXHIHFWR Las mezclas de ,QVXOLQD Corriente, Lispro o Aspártica y la Protamina-Zinc-,QVXOLQD, para que ambas conserven su tiempo de acción independientemente, no deben ser menores a 2 partes de las primeras por una parte de la segunda, por las razones ya explicadas. Si se mezclan 3 partes de ,QVXOLQD de acción rápida o ultrarrápida con una parte de ,QVXOLQD, de acción intermedia es posible obtener una acción independiente de cada una de ellas (rápida respuesta y prolongación del efecto). Una forma más cómoda de aplicación de la ,QVXOLQD es inyectarla utilizando un dispositivo especial en forma de lapicera de bolsillo (Betapen, Humapen, Novopen, Optipen, ya descritos), que le da al paciente la posibilidad de inyectarse ,QVXOLQD en cualquier momento o situación, ya que este aparato lleva incorporada una ampolla o cartucho de ,QVXOLQD estéril, y solo es necesario
98 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético colocar una aguja ya esterilizada en la lapicera, para que se pueda aplicar la cantidad de ,QVXOLQD necesaria que se determina, empleando un dispositivo especial de la lapicera con una escala que permite graduar la cantidad de unidades que será inyectada. (Figura 3.2) Hay en la actualidad diversos modelos que se diferencian por el volumen del depósito de ,QVXOLQD mencionado anteriormente. Este depósito es una ampolla (o cartucho) conteniendo 1,5 ó 3 cm3 de ,QVXOLna, de 100 unidades por cm3. Cada modelo viene con las respectivas instrucciones detalladas para la técnica de su empleo (cambio de depósito, colocación de la aguja, determinación del número de unidades a inyectar y manejo del dispositivo que inyecta la ,QVXOLQD). Esta metodología facilita mucho la insulinoterapia ya que evita la necesidad de esterilización del sistema inyectable y permite aplicar ,QVXOLQD en cualquier momento del día, pues el cartucho con ,QVXOLQD no necesita aislación térmica y puede ser transportado por el usuario sin necesidad de conservación en frío. Sistema de infusión continua de Insulina (Bombas de Insulina) El empleo de estos sistemas para inyectar ,QVXOLQD, como ya fuera explicado anteriormente, requiere de un entrenamiento especial del paciente y sus familiares a cargo de un equipo médico con experiencia en estas técnicas.
Las bombas de Infusión continua de ,QVXOLQD, que cada vez son más SHTXHxDV\VR¿VWLFDGDVSHVDQDOUHdedor de 100 gramos y son usadas a lo largo de las 24 horas del día. Para ello están provistas de un cinturón o banda elástica, que permite portarla permanentemente sin que sean evidentes. (Figura 3.9 ) La inserción de la aguja puede ser en la piel del abdomen, caras laterales del tórax o brazos. Debe ser cambiado dicho lugar cada 2 ó 3 días o cuando la zona de infusión esté GRORULGD R LQÀDPDGD R ELHQ FXDQdo surja algún problema, como por ejemplo la pérdida de,QVXOLQD por HORUL¿FLRGHLQVHUFLyQGHODDJXMDR se ocluya la aguja o el catéter (sonda que une la bomba de infusión con la aguja insertada bajo la piel). La carga de la bomba con ,QVXOLQD deberá renovarse cada 3 a 5 días, de acuerdo con las dosis utilizadas. Estos sistemas deben usar solamente insulinas de acción rápida o ultrarrápida. En estos métodos la ,QVXOLQD es inyectada en forma constante las 24 horas del día (dosis basal) y además, están provistos de un dispositivo que permite aumentar la cantidad de
Figura 3.9: Bomba de infusión continua de Insulina
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
,QVXOLQD antes de cada comida (bolos), imitando lo que sucede en la secreción normal de ,QVXOLQD que es constante a lo largo de las 24 horas y aumenta transitoriamente cuando ingresan alimentos en el organismo. /D H¿FDFLD GH HVWRV PpWRGRV HQ manos de pacientes bien seleccionados ha sido probada, pero todavía no HVORVX¿FLHQWHPHQWHVHQFLOOD\HFRnómica para utilizarlos en todos los diabéticos Insulino-dependientes. El aprovechamiento adecuado del sistema exige un automonitoreo glucémico de por lo menos 4 veces por día. En resumen: &XLGDQGR ULJXURVDPHQWH OD WpFQLFD de la aplicación de la ,QVXOLQD se evitarán los inconvenientes que pueden derivar de la incorrecta inyección de la misma. /DOLPSLH]DGHODVPDQRVy una estricta esterilización del material empleado y de su manipulación protegen de la infección. 8QD DJXMD ¿QD \ ELHQ D¿ODGD minimizará las molestias derivadas de la aplicación de ,QVXOLQD. (V FRQYHQLHQWH XWLOL]DU VLHPSUHel mismo tipo de jeringa. Si esto no es posible, observar detenidamente las diferencias entre la nueva jeringa y la anterior. (OVLWLRGHODLQ\HFFLyQGHEHUi VHUdistinto en cada aplicación de la ,QVXOLQD. (OIUDVFRGH,QVXOLQDdebe ser
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conservado en la heladera o en el lugar más fresco posible. No debe guardarse en el congelador. $QWHV GH FRPHQ]DU HO XVR GH XQ QXHYR IUDVFR observar detenidamente su etiqueta (tipo de ,QVXOLQD, concentración y fecha de vencimiento). (O FRQWHQLGR GH ORV IUDVFRV GH ,QVXOLQD de acción intermedia o prolongada (NPH, Lenta, ProtaminaZinc-Insulina, Ultralenta) deberá ser bien mezclado antes de ser utilizado, para uniformar su opalescencia. &XDQGR VHD QHFHVDULR XWLOL]DUPH]FODV de ,QVXOLQD Corriente, Lispro, Aspártica, Glulisina con los otros tipos de ,QVXOLQD, se cargará primero en la jeringa la ,QVXOLQDde acción rápida o ultrarrápida. 6LHVQHFHVDULRXWLOL]DUVLPXOWiQHDPHQWH ,QVXOLQDV de acción rápida e intermedia o prolongada y se usan las lapiceras para su aplicación; deberán emplearse cartuchos de LQVXOLQD ya premezclada o bien, 2 lapiceras, una con LQVXOLQD de acción rápida y otra con LQVXOLQD de acción intermedia o prolongada, sucesivamente. /RV 6LVWHPDV GH ,QIXVLyQ &RQWLQXD GH ,QVXOLQD (bomba de infusión) requieren un estudio minucioso de los detalles de su empleo. Es imprescindible un entrenamiento del paciente y de la familia, que estará a cargo de un equipo experto en su uso. La vigilancia del funcionamiento del sistema es de fundamental importancia.
100 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético Técnica de la inyección de Insulina 1 0REVIAMENTE A CADA INYECCIØN DE )NSULINA DEBERÉ HIGIENIZARSE CUIDADOSAMENTE LAS MANOS CON AGUA Y JABØN
2 #UANDO SE TRATA DE )NSULINAS DE ACCIØN INTERMEDIA O PROLONGADA ,ENTA .0( 5LTRALENTA 0ROTAMINA :INC )NSULINA ES NECESARIO DISTRIBUIR UNIFORMEMENTE LA SUSPENSIØN DE PARTÓCULAS DE )NSULINA 0ARA ELLO HACER RODAR EL FRASCO ENTRE AMBAS MANOS HASTA QUE EL CONTENIDO TOME UN ASPECTO HOMOGÏNEO
3 Desinfección del capuchón de goma del frasco con un algodón embebido en alcohol.
4 5NA VEZ ARMADA LA JERINGA CARGAR EN ELLA AIRE EN LA MISMA CANTIDAD QUE LA DE )NSULINA QUE SE DEBA EXTRAER DEL FRASCO
5 Con el frasco invertido, clavar la aguja perpendicularmente al tapón de goma.
6 5NA VEZ PERFORADO EL TAPØN DE GOMA SE INYECTA EL AIRE DE LA JERINGA EN EL FRASCO Y SE INVIERTE NUEVAMENTE EL MISMO TRACCIONANDO EL ÏMBOLO HACIA AFUERA LO QUE PERMITIRÉ EXTRAER LA )NSULINA
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
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7 5NA VEZ CARGADA LA DOSIS DE )NSULINA A APLICAR RETIRAR LA JERINGA DEL FRASCO
8 Limpiar con algodón embebido en alcohol la zona donde se hará la inyección. Esperar unos instantes hasta que seque el alcohol.
9 Utilizando los dedos índice y pulgar de una de las manos, se hace un pliegue de la piel que incluya grasa subcutánea.
10 4OMANDO FIRMEMENTE LA JERINGA CON LA OTRA MANO COMO SI FUERA UN LÉPIZ SE INTRODUCE RÉPIDAMENTE LA AGUJA PERFORANDO LA PIEL EN FORMA PERPENDICULAR A LA MISMA SI LA AGUJA ES CORTA O LIGERAMENTE INCLINADA EN ÉNGULO DE GRADOS SI ES DE LONGITUD MEDIANA 11 5NA VEZ INTRODUCIDA LA AGUJA SE HACE UNA LEVE ASPIRACIØN CON EL ÏMBOLO PARA COMPROBAR SI NO SE HA PUNZADO UN VASO SANGUÓNEO 3I APARECIERA SANGRE EN LA JERINGA AL TRACCIONAR DEL ÏMBOLO SE RETIRA LA AGUJA CON LA JERINGA SIN INYECTAR Y SE VUELVE A REPETIR EL PROCEDIMIENTO EN OTRA ZONA CUIDANDO LOS MISMOS DETALLES DE LA TÏCNICA EXPLICADA
12 )NYECCIØN DE LA )NSULINA
102 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
13 Retiro de la aguja.
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Se retira la jeringa y con el mismo algodón que se utilizó al comienzo, se comprime la zona inyectada durante unos instantes.
Administración de Insulina por otras vías ,QVXOLQDSRUYtDLQKDODWRULD YtDUHVSLUDWRULD). Esta vía de empleo de la ,QVXOLQD es de muy reciente aparición. Aprovecha la mucosa de las vías respiratorias para su absorción, después de haber sido vaporizada a través de la boca. Al igual que las nuevas ,QVXOLQDV, ésta es obtenida sintéticamente por técnicas DNA-recombinantes. Dada la gran vascularización de la mucosa respiratoria se absorbe rápidamente y actúa como las ,QVXOLQDV rápidas inyectables, a poco de ser inhalada. Su aplicación debe hacerse antes de las comidas. Puede resultar útil en aquellos pacientes que requieren muy poca ,QVXOLQD para controlar su diabetes o bien empleada antes de las comidas en pacientes insulino-dependientes que, con una sola dosis diaria de ,QVXOLQD de acción intermedia o prolongada, no alcanzan a controlar sus hiperglucemias postprandiales. Esta vía de administración se indica solamente en pacientes diabéticos
adultos. Su uso no es aconsejado en enfermos asmáticos o con problemas UHVSLUDWRULRV FUyQLFRV /D GRVL¿FDción y forma de empleo debe ser establecida por el médico tratante. El inconveniente que se plantea con más frecuencia, utilizando esta vía de administración, es la tos, que en general se atenúa a medida que el tratamiento se prolonga. Su uso es muy reciente para poder establecer los problemas a largo plazo que podrían presentarse en los sitios de aplicación (mucosa nasal y respiratoria). Inconvenientes que pueden surgir con el empleo de la Insulina El uso de la ,QVXOLQD puede a veces generar algunos inconvenientes. Se deben, en la mayoría de los casos, al empleo de una técnica no adecuada. Pueden producirse infecciones en el sitio de la inyección por no seguir las normas de asepsia que exigen estas técnicas. En otros casos se puede producir la
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
contaminación del contenido del frasco de ,QVXOLQD y se corre el riesgo de introducir bajo la piel gérmenes patógenos. A veces aparecen bultitos de grasa en los sitios de inyección. Pueden ocurrir si éstas se hacen en el mismo lugar reiteradamente. Estas tumoraciones OODPDGDV OLSRKLSHUWUR¿DV QR VyOR VRQ estéticamente negativas sino que por VX HVWUXFWXUD VH PRGL¿FD OD YHORFLdad de absorción de la ,QVXOLQD si se la inyecta en el sitio de la tumoración, disminuyendo su efecto o alterando el tiempo en que la ,QVXOLQD actúa con su HIHFWRPi[LPR6HPRGL¿FDDVtODUHlación ,QVXOLQD-dieta y el efecto sobre la glucemia es impredecible. 2WURLQFRQYHQLHQWHHVODOLSRDWUR¿D Éstas son zonas donde desaparece la grasa subcutánea alrededor de los sitios de la inyección. Son frecuentes en los niños y en las mujeres jóvenes y no traen ninguna molestia, salvo desde el punto de vista estético. Se atribuyen a impurezas en la ,QVXOLQD inyectada que pueden generar una reacción local. (Q OD DFWXDOLGDG ODV OLSRDWUR¿DV KDQ GLVPLQXLGRVLJQL¿FDWLYDPHQWHGHELGR al mejoramiento del grado de pureza de las insulinas que se comercializan en nuestro medio. Muchas veces mejoran y desaparecen espontáneamente con el tiempo. También pueden ser tratadas con inyecciones locales de ,QVXOLQD altaPHQWH SXUL¿FDGD SRUFLQD R KXPDQD obteniéndose muchas veces su desaparición en un tiempo relativamente corto. Otro fenómeno observado es la reacción alérgica local. Se trata de
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la aparición, un tiempo después de la inyección, de una mancha rojiza que pica o arde, alrededor de la zona donde se introdujo la aguja. En general aparecen después de los primeros 10 días de Insulinoterapia y en la inmensa mayoría de los casos desaparecen espontáneamente en un tiempo más o menos corto. Estas reacciones son cada vez menos frecuentes al utilizarse ,QVXOLQDVobtenidas biosintéticamente por métodos DNA recombinantes. En caso de ser muy molesta la reacción, es conveniente cambiar la ,QVXOLQDpor otra de acción similar o si se está utilizando ,QVXOLQD de origen porcino cambiar por ,QVXOLQD humana. También se puede resolver esta situación ingiriendo, previa consulta con el médico tratante, 1 tableta de algún antihistamínico 30 minutos antes de la inyección. Mucho más serias son las reacciones alérgicas generalizadas (urticaria, di¿FXOWDGSDUDUHVSLUDUHUXSFLRQHVSUXriginosas en la piel de todo el cuerpo). Son excepcionales y se observan en pacientes con otras enfermedades alérgicas preexistentes (asma, eczemas, etc.) Son consecuencia de reacciones entre la ,QVXOLQD inyectada y las respuestas inmunes que ella genera en organismos predispuestos. Estas reacciones generalizadas son serias y deben ser tratadas enérgicamente. En algunos casos se pueden evitar cambiando la ,QVXOLQD utilizada por las nuevas insulinas biosintéticas. Si no mejoran con este cambio, debe hacerse la desensibilización esSHFt¿FDGHOSDFLHQWH
104 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético Afortunadamente son situaciones poco frecuentes y siempre son precedidas de otras manifestaciones alérgicas locales, que ponen sobre aviso al paciente, quien debe comunicarlas sin pérdida de tiempo a su médico, para que se tomen las medidas necesarias para corregirlas. Una consecuencia frecuente que surge del empleo de la ,QVXOLQD es la KLSRJOXFHPLD6, es decir, el descenso de la concentración de glucosa en la sangre a niveles inferiores de 50 mg por decilitro. Se debe generalmente a una dosis excesiva de ,QVXOLQD, a no consumir una comida en el horario que debe ser ingerida o a una gran actividad física sin que ésta sea compensada con una ingesta preventiva de alimentos ricos en glúcidos. Este último tipo de hipoglucemias puede presentarse hasta 24 horas después de una actividad física intensa. Otras veces son consecuencia de errores en la medición de la ,QVXOLQD inyectada. Esto puede deberse a la aplicación de una ,QVXOLQD de mayor concentración sin hacer la corrección necesaria del volumen empleado, o a medir inexactamente la ,QVXOLQD, si se emplea una jeringa nueva con otra forma de graduación. Este error en la medición también puede deberse a la presencia de un trastorno visual, que resulta frecuente en pacientes de edad avanzada. Esta situación se resuelve enseñando a un familiar, o a la persona que esté a cargo del paciente, la metodología de la inyección de,QVXOLQD. 6 Ver Capítulo sobre Emergencias en el paciente diabético.
Estas hipoglucemias, que pueden ser muy desagradables y a veces peligrosas, se pueden evitar con una buena educación diabetológica del paciente o de quien tiene a su cargo el control y la aplicación del tratamiento. s $ROGAS HIPOGLUCEMIANTES BUCALES No todos los pacientes diabéticos necesitan inyectarse ,QVXOLQD para normalizar el metabolismo alterado. Algunos podrán hacerlo cumpliendo estrictamente una alimentación adecuada. Otros, que a pesar de cumplirla no lo consiguen, pueden lograrlo ingiriendo determinados medicamentos que, sin ser ,QVXOLQD, ayudan al organismo a recuperar gran parte de su capacidad metabólica. Estos fármacos, que son efectivos al ser ingeridos por vía bucal, están indicados generalmente en pacientes diabéticos que comenzaron su enfermedad después de los 40 años, y que no han normalizado su glucemia con un plan alimentario y prácticas de ejercicios físicos. Cuanto menos tiempo de Diabetes conocida padezca el paciente, cuanta más tendencia a engordar o a mantener su peso tenga, mayores serán las probabilidades de que obWHQJDEHQH¿FLRVFRQHOXVRGHHVWRV medicamentos que, por manifestar su efecto disminuyendo la glucemia y ser efectivos al ser ingeridos, son denominados +LSRJOXFHPLDQWHVEXFDOHVuRUDOHV.
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
Estas drogas hipoglucemiantes son compuestos químicos de diversos tipos y actúan por distintos mecanismos. El primer grupo está constituido por derivados de las $U\OXUHDV. De éstas, las que se usaron inicialmente, Carbutamida y Tolbutamida, son todavía utilizadas en algunos países. Estos medicamentos más la Clorpropamida, por haber sido los primeros en ser empleados, han sido llamados de primera generación. Los que aparecieron con posterioridad, entre ellos la Glibenclamida, la Glipizida y la Glicazida, que tienen una acción similar con dosis menores, han sido llamados de segunda generación. La de más reciente aparición es la Glimepirida, que algunos denominan de tercera generación. Estos medicamentos tienen por acción fundamental inducir al páncreas, que todavía tiene cierta capacidad de producir ,QVXOLQD, a liberarla en mayor cantidad. También pueden aumentar la sensibilidad de los tejidos a la cantidad de ,QVXOLQD circulante que pueda haber. Con esto último muchas veces se alcanza a normalizar el metabolismo alterado. Por sí solos estos medicamentos, HQFDVRVGHLQVX¿FLHQFLDOHYHGHSURducción de ,QVXOLQD, pueden ayudar a mantener las glucemias dentro de límites normales siempre que la ingestión de alimentos sea lo estrictaPHQWH VX¿FLHQWH SDUD FRQVHUYDU XQ peso saludable. Si no fuera así y se ingiere más comida de la necesaria, se llega a la obesidad con el deterioro metabólico consiguiente y la po-
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sibilidad de que estos medicamentos no puedan actuar. Si esto sucede, se pierde el efecto útil buscado ante el aumento del requerimiento insulínico del organismo del paciente obeso, quien simultáneamente tiene un páncreas que ya está limitado en su capacidad funcional. El mecanismo de acción de todos los derivados de las Arylureas es similar, pero cada uno de ellos varía en la velocidad y tiempo de acción. El efecto de la Glipizida no se prolonga más allá de las 12 horas de ingerida. La Glibenclamida, la Glicazida y la Glimepirida mantienen su acción entre 12 y 18 horas. La Clorpropamida tiene un efecto útil más prolongado, entre 24 y 36 horas a partir de su ingestión. La de aparición más reciente, la Glimepirida, es activa en dosis menores que todas las anteriores y su mecanismo de acción no provocaría un aumento tan grande de la secreción de ,QVXOLQD pero sí un mayor aprovechamiento de la glucosa en los músculos y en el tejido adiposo, acciones que están muchas veces disminuidas en el paciente diabético No-Insulinodependiente. Como esta droga prolonga sus efectos desde que se ingiere hasta 18 horas permite en algunos casos ser administrada una sola vez al día. Esto facilita el cumplimiento de la indicación médica. Dada su actividad en dosis pequeñas se comenzará con 1 comprimido de 2 mg antes del desayuno durante 7 GtDV6LVXHIHFWRQRIXHUDVX¿FLHQWH
106 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético se agregará otro comprimido de 2 mg a las 12 horas del primero por otra semana. Si es necesario, puede paulatinamente aumentarse 1 mg cada siete días, hasta un máximo de 8 mg por día, divididos en 2 tomas diarias. Todos los derivados de las DU\OXUHDV GL¿HUHQ HQ OD IRUPD HQ TXH VH descomponen y se eliminan del organismo. También es distinta la cantidad de medicamento con la que se obtienen los efectos mínimo y máximo. Este hecho ha tratado de ser resuelto por la industria farmacéutica, la que presenta algunas de ellas con la concentración necesaria para obtener resultados equivalentes con una sola tableta del medicamento. Pero tableta a tableta, los efectos no son absolutamente iguales en intensidad y tiempo de duración, por lo que no son intercambiables por completo entre sí, ya que sólo son similares en sus efectos. Corresponde al médico seleccionar cuál es el más útil en cada caso, e indicar el tipo de medicamento y la forma de ingerirlo en una o más tomas diarias (ver Cuadro 1). Algunas veces, aun en pacientes que parecen tener condiciones para que sean útiles los derivados de las $U\OXUHDV, su empleo no muestra HIHFWRV EHQp¿FRV DO VHU LQJHULGRV Esta situación se conoce como Fracaso primario. Otras veces, el efecto medicamentoso útil se atenúa o desaparece después de un tiempo más o menos largo de haber actuado favorablemente. Esta circunstancia, llamada Fracaso secundario, se ob-
serva si se ingiere la medicación por PXFKRWLHPSRVREUHWRGRVLFRQ¿DQdo en su efecto el paciente no cumple con su régimen alimentario y se excede en las comidas. En general, si no se obtienen resultados con una de ellas en la dosis máxima permitida, es posible que no se observen efectos útiles con las otras drogas de este grupo. Pero no debe dejar de intentarse un cambio de medicación. A veces, una infección, un traumatismo grave, una intervención quirúrgica, un infarto de miocardio, hacen LQH¿FD]XQPHGLFDPHQWRTXHKDVLGR útil hasta ese momento, debiendo recurrirse a la ,QVXOLQD para volver a normalizar el metabolismo. En muchos de estos casos, pasada la causa que motivó el problema, es posible volver a usar la medicación bucal TXHKDEtDVLGRH¿FD]DQWHULRUPHQWH Las DU\OXUHDV están relativamente libres de efectos secundarios si se toman en la mínima dosis necesaria para obtener el efecto útil buscado. En ciertas personas predispuestas, el consumo simultáneo de clorpropamida con alcohol, provoca una gran vasodilatación con enrojecimiento facial y malestar general. En estos casos habrá que evitar el consumo de bebidas alcohólicas y, en última instancia, cambiar la medicación hipoglucemiante bucal. (VWRV PHGLFDPHQWRV SXHGHQ VHU FDXVDGHKLSRJOXFHPLD, a veces grave, cuando se toman sin cumplir la dieta, dejando de ingerir alimentos con glúcidos por períodos de más de 6 a 8 horas. Estos riesgos son mayo-
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
res en las personas ancianas, donde el apetito y a veces el intelecto están disminuidos, por lo que comen mal e irregularmente. Un segundo tipo de droga que disminuye la glucemia deriva de otras sustancias, las ELJXDQLGDV. De estos medicamentos se emplea actualmente la PHWIRUPLQD, que actúa rápidamente y el efecto de un comprimido de 500 mg no se prolonga más de 6 horas, lo cual obliga a repetir la dosis una o más veces por día. También existen formas farmacéuticas que tienen un efecto más prolongado, de 10 a 12 horas (AP, Acción Prolongada). Éstas últimas poseen la ventaja de carecer de una acción irritante sobre el estómago que muchas veces se observa con las tabletas simples del medicamento. También permiten un buen efecto terapéutico con 2 tomas por día. Este tipo de droga solamente actúa si existe ,QVXOLQD circulante, ya sea la que produzca el páncreas del paciente o la que éste se inyecta. No mejora la liberación de ,QVXOLQD existente en el páncreas como las DU\OXUHDV, solo KDFH PiV H¿FD] OD ,QVXOLQD existente consiguiendo que una cantidad igual de la misma actúe como si fuera mayor. Por lo tanto, sólo podrían ser emSOHDGDV H¿FD]PHQWH HQ SDFLHQWHV diabéticos Tipo 2 que no tengan un peso inferior al normal, pero que se mantienen hiperglucémicos aun cumpliendo una dieta adecuada. El efecto hipoglucemiante de las ELJXDQLGDV aumenta después de algunos días de comenzar su uso, por lo que la dosis efectiva útil puede determinarse solo
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al cabo de una semana ó 10 días de iniciar su empleo. Generalmente, cuando se utilizan las formas farmacéuticas simples de metformina se toman 3 a 4 veces al día, inmediatamente antes de comer. Las formas de efecto prolongado (AP, Acción Prolongada) deben ser ingeridas cada 12 horas aproximadamente, por ejemplo antes del desayuno y de la cena. Puede ser usada especialmente cuando no se obtengan resultados con los otros hipoglucemiantes bucales o en FDVRVGHLQVX¿FLHQFLDOHYHGHDFFLyQ insulínica junto con una dieta hipocalórica en pacientes obesos con Diabetes. Se las indica también en los fracasos secundarios de los hipoglucemiantes del grupo primeramente descrito. Pacientes, que dejan de obtener resultaGRV EHQH¿FLRVRV FRQ ODV $U\OXUHDV vuelven muchas veces a controlar el trastorno metabólico agregando derivados de las ELJXDQLGDV a su tratamiento, lo que permite continuar la medicación hipoglucemiante bucal, sin recurrir a la ,QVXOLQD por períodos a veces muy prolongados. También han sido empleadas como complemento de la medicación insulínica, dándola simultáneamente con ésta última en casos de cambios bruscos de la glucemia reiterados y múltiples a lo largo del día. Las ELJXDQLGDV están contraindicaGDV HQ ODV LQVX¿FLHQFLDV GH yUJDQRV vitales: corazón, riñón, pulmón e hígado. En algunas personas pueden producir trastornos digestivos: dolores abdominales y diarreas, que muchas veces obligan a interrumpir su
108 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético uso. En las personas de edad su empleo debe ser controlado. En el tratamiento de los pacientes diabéticos no insulino-dependientes se han agregado nuevos fármacos, las *OLWD]RQDV y los derivados de la 0HJOLWLQLGD. Las JOLWD]RQDV(rosiglitazona y pioglitazona) actúan si existe ,QVXOLQD circulante, fundamentalmente reduciendo la resistencia a la acción de la hormona que es una característica de la Diabetes no insulino-dependiente. Mejoran la sensibilidad a la ,QVXOLna en el tejido adiposo y muscular y disminuyen la producción de glucosa a nivel del hígado. También actúan sobre los triglicéridos del plasma sanguíneo. Dado que se han observado efectos no deseables a nivel hepático durante su empleo, debe controlarse frecuentemente la función del hígado con exámenes de laboratorio. Las dosis diarias varían entre 4 y 8 mg para la rosiglitazona y 15 a 45 mg para la pioglitazona repartidas en 1 ó 2 tomas al día. También pueden asociarse al tratamiento con ,QVXOLna, conDU\OXUHDVy sobre todo con PHWIRUPLQD. En estos casos su empleo debe ser supervisado de cerca por el médico tratante. Otros derivados, de acción similar, están en estudio. Los derivados de la 0HJOLWLQLGD(repaglinida y nateglinida) una vez ingeridos estimulan una rápida respuesta insulínica a una comida, por lo que se los administra inmediatamente antes de las mismas. Su efecto máximo se produce a la hora de comenzar a comer y dura aproximadamente 4 horas.
La dosis máxima de cada toma es de 4 mg y se puede repetir hasta 4 veces por día. Se presenta en comprimidos de 0,5, 1 y 2 mg. Se recomienda comenzar el tratamiento con tabletas de 0,5 mg si el paciente no ha sido tratado previamente con otros tipos de hipoglucemiantes bucales o de 1 mg si ya fue necesario utilizar éstos últimos. 6LHVWDVGRVLVVRQLQVX¿FLHQWHVSXHden aumentarse en forma progresiva hasta un máximo de 4 mg por toma, con una semana entre cada aumento hasta un total de 16 mg diarios. Como efectos no deseados se han observado ocasionalmente hipoglucemias leves y náuseas o diarreas. Inhibidores de la absorción de glucosa en el intestino: acarbosa Es una medicación de estructura química completamente distinta a las ya descritas, que administrada por vía bucal disminuye los valores de la glucemia posprandial. La DFDUERVD actúa por otros mecanismos a nivel del intestino delgado, disminuyendo la absorción de los glúcidos, excepto la glucosa. Dada su peculiar forma de actuar debe ser administrada inmediatamente antes de las comidas. Esto permitiría disminuir la elevación de la glucemia después de las comidas, sobre todo si son abundantes en alimentos que contengan almidones (pan, pastas, cereales, harinas, papas). Es útil en pacientes con sobrepeVR HQ TXLHQHV UHVXOWD LQVX¿FLHQWH el plan de alimentación como único tratamiento. Tiene la ventaja de no provocar hipoglucemia pero puede
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
VHUFDXVDGHPDOHVWDUDEGRPLQDO ÀDtulencia, distensión y ocasionalmente diarrea) que en general ceden a medida que se va prolongado su uso. Se expende en comprimidos con 50 ó 100 mg de DFDUERVD. Se aconseja iniciar el tratamiento con dosis bajas (50 a 100 mg diarios) e ir aumentando paulatinamente su cantidad sin sobrepasar los 300 mg diarios. La DFDUERVD puede ser utilizada simultáneamente con los otros hipoglucemiantes bucales o con la ,QVXOLQD. Conviene llamar la atención en los casos en que se usa DFDUERVDasociada con otras medicaciones hipoglucemiantes; si se produce una hipoglucemia no es útil el empleo de soluciones azucaradas corrientes (preparadas con azúcar común) sino aquellas soluciones que contengan glucosa, ya sea por boca o por vía intravenosa. Nuevas medicaciones en el tratamiento de la diabetes Recientemente han aparecido dos nuevas medicaciones para el tratamiento de la diabetes: a) ORV DQiORJRVGHODDPLOLQD y b) ORVPLPpWLFRV GHODLQFUHWLQD. Un análogo es una sustancia que tiene la misma fórmula química que la sustancia que intenta reemplazar y sus mismos efectos; un mimético es aquel que tiene la misma acción aunTXHVXIyUPXODTXtPLFDGL¿HUD a) La DPLOLQD (hormona descubierta en 1987) es segregada por las mismas células Beta que producen ,QVXOLQD y se libera conjuntamente con ella en la sangre. Tiene prácti-
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camente los mismos efectos que la insulina a los que parece sumarse un cierto retardo en la evacuación de los alimentos por el estómago, con lo que la glucemia no se elevaría tanto como en el paciente diabético. Se utiliza como la ,QVXOLQD por vía inyectable subcutánea. Es de acción rápida y su uso puede provocar hipoglucemias. Los pacientes diabéticos Tipo 1 no producen amilina y su secreción está disminuida en pacientes diabéticos Tipo 2. El análogo de amilina que se comercializará será el Pramlintide. b) Las LQFUHWLQDV son sustancias que actúan como hormonas y son segregadas en el intestino por la llegada de los alimentos al mismo. Actúan sobre diversos órganos digestivos, entre ellos el páncreas, estimulando la secreción de ,QVXOLQD. No es ,QVXOLQD ni un sustituto suyo pero ayuda al páncreas a liberar su ,QVXOLQD en cantidad necesaria. Por lo tanto su empleo está indicado en diabéticos Tipo 1 y 2, y puede asociarse a distintos hipoglucemiantes bucales (metformina, sulfonilureas, etc.). Tener presente la posibilidad de hipoglucemias en caso de utilizarse conjuntamente con sulfonilureas. Como efecto colateral se menciona la posibilidad de náuseas o vómitos. El médico tratante es el que indicará la conducta a seguir si se presentara algún inconveniente por su uso. El mimético de incretina que se comercializará será Exenatide. Se aplica por vía inyectable subcutánea antes de las comidas ya que su
110 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
Nombre genérico
Duración de acción
Dosis diaria
Forma de administración
Derivados de las Arylureas Clorpropamida
24 a 34 horas
125 a 500 mg
Glibenclamida
12 a 16 horas
2,5 a 20 mg
Glicazida
8 - 12 horas
40 a 160 mg
1 vez en el día 2 veces al día 2 veces en el día
Glimepirida
12 - 18 horas
1 a 6 mg
1 a 2 veces en el día
Glipizida
4 horas
2,5 a 20 mg
2 veces en el día
Derivados de las Biguanidas Metformina Metformina AR
6 horas 12 horas
hasta 2.000 mg hasta 2.500 mg
3 a 4 veces diarias 2 a 3 veces diarias
Derivados de la Meglitinidas Repaglinida
4 horas
Nateglinida
3 a 4 horas
2 a 16 mg
Inmediatamente antes de las comidas
60 a 480 mg
Inmediatamente antes de las comidas
Derivados de las Glitazonas Rosiglitazona Pioglitazona
24 horas
4 a 16 mg
1 ó 2 tomas al día
24 horas
15 a 45 mg
1 ó 2 tomas al día
Inhibidores de la absorción de Glucidos Acarbosa
4 horas
50 a 300 mg
Inmediatamente antes de las comidas
Cuadro 1: Características de los hipoglucemiantes bucales
acción se inicia a poco de inyectada. Se presentará en lapiceras prellenadas (como las descritas anteriormente para la aplicación de Insulina) pero cada vez que se aprieta el inyector sale una dosis única de 5 ó 10 microgramos, según la lapicera que se utilice. Debe aplicarse antes de las dos comidas principales del día. 6LWDJOLSWLQD Un párrafo aparte merece la sitagliptina que es la última medicación que ha sido aprobada en Estados Unidos para el tratamiento de la diabetes. Actúa por un complejo mecanismo enzimático, muy distinto
al de los otros medicamentos en uso, que posibilita que algunas de las hormonas que regulan el metabolismo de los hidratos de carbono (incretinas) puedan desarrollar su acción normalmente. Además, tendrían una acción protectora sobre las células Beta del páncreas. Se indica en la diabetes Tipo 2 y puede asociarse a otras drogas hipoglucemiantes bucales (metformina, derivados de las glitazonas). Tiene la ventaja de que se usa en forma de comprimidos por vía bucal (50 a 100 mg diarios). Su empleo deberá asociarse a una dieta y actividad física adecuadas.
Capítulo 3 Ŷ Recursos terapéuticos disponibles
En resumen: /RVKLSRJOXFHPLDQWHVEXFDOHVson medicamentos que al ser ingeridos disminuyen la JOXFHPLD. (VWiQ LQGLFDGRV HQ JHQHUDO HQ SDFLHQWHV GLDEpWLFRV no insulino-dependientes (Tipo 2) y ocasionalmente como complemento de la insulinoterapia. 6XXVRQRH[FOX\HHOFXPSOLPLHQWRde la dieta ni la práctica de actividad física. (QDOJXQRVSDFLHQWHVGHVSXpVGH un tiempo, mayor o menor, de actuar favorablemente, pueden hacerse inefectivos, lo que se conoce como fracaso secundario. ([LVWHQYDULRVWLSRVGHHVWRVPHGLFDPHQWRV. Los derivados de las $U\OXUHDV y las 0HJOLWLQLGDVaumentan la liberación de ,QVXOLQD del páncreas y su aprovechamiento por las células. Los derivados de las %LJXDQLGDV y las *OLWD]RQDV solamente potencian el efecto de la ,QVXOLQD existente. La $FDUERVD puede disminuir directamente las glucemias postprandiales e indirectamente las glucemias en ayunas.
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/RV GHULYDGRV GH ODV $U\OXUHDV pueden provocar hipoglucemias a veces severas si se ingieren en cantidad mayor de la necesaria y/o no se ingieren los glúcidos de la dieta en los horarios correspondientes. &RQYLHQHLQJHULUORVGHULYDGRVGH ODV%LJXDQLGDV en forma farmacéutica de liberación lenta (AP, Acción Prolongada). Con esto se consigue evitar los trastornos irritativos gástricos y faFLOLWDPXFKDVYHFHVVXGRVL¿FDFLyQ &XDQGRORVGHULYDGRVGHODV$U\OXUHDVODV%LJXDQLGDV\ODV*OLWD]RQDV dejan de tener un efecto útil separadamente, su asociación puede dar buenos resultados. En casos especiales estos medicamentos pueden asociarse con la ,QVXOLQD o la $FDUERVD. /D$FDUERVDDGPLQLVWUDGDDQWHV GHODVFRPLGDV puede ser útil para disminuir las hiperglucemias postprandiales. (QGHWHUPLQDGDVFLUFXQVWDQFLDV (cirugía, infecciones, traumatismos, quemaduras extensas) estas medicaciones deben ser reemplazadas temSRUDULDRGH¿QLWLYDPHQWHSRU,QVXOLQD obtenida por métodos recombinantes.
Ejercicio físico
A menos que exista alguna contraindicación al respecto, el ejerciFLRItVLFRGHEHIRUPDUSDUWHGHOFRQMXQWRGHPHGLGDVWHUDSpXWLFDV en todo paciente diabético, con o sin sobrepeso
Capítulo 4
Seguimiento y control del paciente diabético
Siendo la diabetes una afección crónica, que obliga al paciente a un control permanente de su estado metabólico para poder hacer las correcciones necesarias destinadas a obtener los valores glucémicos, lo más próximos a los normales, debe seguir una PHWRGRORJtDGH DXWRFRQWURO que le va a permitir al médico tratante tener una visión panorámica y detallada día a día de las variaciones metabólicas expresadas por la glucemia y poder tomar las medidas necesarias para corregir cualquier anomalía que se observe en el paciente. El conjunto GH PHGLGDV GHVWLQDGDV D HVWH ¿Q HV lo que se conoce con el nombre de VHJXLPLHQWR\FRQWUROGHOSDFLHQWH GLDEpWLFR Cualquiera sea la metodología terapéutica seguida es importante que el paciente diabético aprenda a evaluar VXVLWXDFLyQPHWDEyOLFDFRQHO¿QDQtedicho. Mientras se encuentra controlado el metabolismo del paciente diabético, su modo de vida no es muy diferente de la del no diabético, salvo en la necesidad de observar ciertos cuidados en la alimentación y mantener una actividad física mayor de la habitual, para facilitar el consumo de los nutrientes por los tejidos.
6L HVWD FRQGXFWD QR HV VX¿FLHQWH para conservar su glucemia dentro de valores normales será necesario DJUHJDU XQD PHGLFDFLyQ HVSHFt¿FD que provea al paciente de la acción de ,QVXOLQD de la que carece. Esto se obtiene con hipoglucemiantes bucales o la administración de,QVXOLQD exógena, según sea necesario. Para ello se dispone en el momento actual de distintos elementos que le permiten conocer con rapidez y FRQH[DFWLWXGVX¿FLHQWHODJOXFHPLD y/o la presencia de glucosa o cetonas en la orina. Si éstas dos últimas aparecen, indicarán un descontrol metabólico, tanto mayor cuanto mayores sean los valores que muestran estas pruebas. El método más efectivo para evaluar la situación metabólica es establecer la cantidad de glucosa en sangre, es decir, la glucemia a lo largo del día. De no ser posible utilizar este método, o para complementarlo, es útil la determinación de la glucosa presente en la orina (glucosuria). Estas determinaciones sólo podían ser hechas hasta no hace mucho en el laboratorio. En el momento actual la medición de la glucemia puede ser hecha por el mismo paciente o sus
114 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético familiares en su domicilio, mediante métodos relativamente sencillos. 3DUD HOOR HV VX¿FLHQWH REWHQHU XQD sola gota de sangre del pulpejo de un dedo o del lóbulo de la oreja. Esta gota es colocada sobre una zona especialmente preparada de una tirilla reactiva, dejándola durante un plazo de tiempo variable, según los distintos tipos de tirillas reactivas. Pasado el tiempo indicado para el método, se seca mediante un papel absorbente la sangre de la WLULOOD\VHREVHUYDODPRGL¿FDFLyQGH color que esa zona ha experimentado. Entonces se la compara con una escala de colores impresa en la etiqueta del frasco, que indica con bastante precisión la cantidad de glucosa contenida en la sangre. Desde luego se requiere cierto entrenamiento para evitar errores. La mayor seguridad en la medición de la glucemia con estos métodos se obtiene empleando aparatos especiales llamados UHÀHFWyPHWURV(Figuras 4.1 y 4.4), que tienen nombre propio según la empresa que los fabrica.
En la actualidad está en estudio la utilidad de ciertos aparatos que aplicados directamente sobre la piel del antebrazo permiten medir directamente las variaciones de la glucemia sin necesidad de obtener una muestra de sangre.
Figura 4.1: Reflectómetro
Figura 4.2: Empleo del digitopunzor
Determinación de la glucemia Esto puede establecerse en el laboratorio bioquímico, en la casa del paciente o en cualquier otro lugar mediante el uso de tirillas reactivas. De no ser posible utilizar la determinación de la glucemia y para complementar la misma, es útil, como ya se ha dicho, la determinación de la glucosuria (cantidad de glucosa presente en la orina). Metodología para la determinación de la glucemia con tirillas reactivas El paciente puede estar en ayunas o haber comido en cualquier momento antes de la prueba, pero este hecho siempre debe ser tenido en cuenta al interpretar el resultado.
Capítulo 4 Ŷ Seguimiento y control del paciente diabético
Se limpiará la piel de la zona de donde se extraerá sangre con un trozo de algodón embebido en alcohol. Una vez seco el lugar, se punzará el sitio seleccionado con una lanceta apropiada, esterilizada. También se utilizan aparatos especialmente diseñados SDUD WDO ¿Q ORV GLJLWRSXQ]RUHV 9HU Figura 4.2) /D JRWD GH VDQJUH GHEH VHU OR VX¿cientemente grande como para cubrir todo el pequeño rectángulo de la tirilla que contiene la sustancia reactiva. Pasado el tiempo indicado, si se usa el método visual se seca la sangre con un papel absorbente. En los nuevos UHÀHFWyPHWURVHVWRQRHVQHFHVDULR\D que la sangre es absorbida por capilaridad en el extremo de la tirilla que se pone en contacto con la gota de sangre. La lectura se hará en los tiempos TXHGHWHUPLQDFDGDUHÀHFWyPHWURSDUD su tira reactiva, ya sea visualmente (comparándola con la escala de colores) o en la pantalla del aparato. Distintos tipos de tiras reactivas para utilizar sin reflectómetro Existen en el momento actual dos tirillas que permiten la determinación de la glucosa en sangre sin necesidad de XVDU UHÀHFWyPHWUR +DHPRJOXFRWHVW 20-800 y Glucostix. Con una técnica correcta y un buen entrenamiento del ejecutante, los re-
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VXOWDGRV REWHQLGRV QR GL¿HUHQ PDyormente de los que surgen de la determinación química de la glucosa en sangre hecha en un laboratorio o FRQXQUHÀHFWyPHWUR Para obtener buenos resultados es indispensable tener en cuenta que el envase que contiene las tirillas reactivas haya sido conservado entre 4° y 30°C de temperatura. Conviene asegurarse que no haya pasado la fecha de vencimiento. La determinación se hará a una temperatura ambiente entre 18° y 35°C. Esto último se debe a que la reacción enzimática HQ OD TXH VH EDVD OD FXDQWL¿FDFLyQ GHODJOXFRVDH[LVWHQWHPRGL¿FDVX velocidad por debajo o por encima de estas temperaturas. Las tirillas reactivas deben ser conservadas en un ambiente sin humedad y no deben exponerse a la luz solar directa. Esto hace aconsejable conservar el frasco bien tapado en un lugar fresco o en la heladera. Para ello, apenas extraída la tirilla, se debe tapar bien el frasco, lo más hermético posible, con el tapón original ya que el envase generalmente contiene una sustancia que absorbe la humedad. Cualquier tirilla reactiva que se hubiere extraído del frasco y estuviere al aire más de unos minutos no deberá ser utilizada.
Pasos a seguir en la determinación de la glucemia sin reÀectómetro 1
0UNCIØN DEL DEDO CON EL DIGITOPUNZOR %STA PUNCIØN PUEDE TAMBIÏN EFECTUARSE CON UNA AGUJA ESTERILIZADA DE LAS UTILIZADAS EN LA JERINGA DE INSULINA O BIEN MEDIANTE EL EMPLEO DE MICROLANCETAS ESPECIALES ESTERILIZADAS
116 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético 2
Dejar formar una gota de sangre.
3
Impregnar con la gota de sangre la zona reactiva de la tirilla.
4
Dejar actuar la sangre 30 ó 60 segundos, según el tipo de tirilla que se emplee.
5
A los 30 ó 60 segundos (según el tipo de tirilla utilizado) secar el extremo de la misma con un papel absorbente sin frotar.
6 #OMPARAR CON LA ESCALA DE COLORES QUE FIGURA EN EL ENVASE #OMO SE PUEDE APRECIAR EN LA FIGURA ADJUNTA HAY LÓNEAS DE COLORES QUE VAN AUMENTANDO DE INTENSIDAD Y QUE ESTÉN EN RELACIØN A LA CANTIDAD DE GLUCOSA EN SANGRE 3I EL COLOR DE LA ZONA REACTIVA DE LA TIRILLA NO SE ASEMEJA A NINGUNO DE LA ESCALA SUPERIOR HABRÉ QUE COMPARARLO CON LOS DE LA ESCALA INFERIOR
7
%STO SIGNIFICA QUE LA CANTIDAD DE GLUCOSA EN SANGRE ES MAYOR A Ø MG SEGÞN LA TIRILLA QUE SE UTILICE
Figura 4.3: Pasos para la determinación de la glucemia sin reflectómetro
Capítulo 4 Ŷ Seguimiento y control del paciente diabético
Determinación de la glucemia utilizando reflectómetro Los pasos a seguir son los mismos hasta la obtención de la gota de sangre por punción del dedo. Luego, rotando la mano se deposita la gota sobre el extremo de la tirilla que contiene la sustancia reactiva. Se deja actuar la sangre sobre la sustancia reactiva (el tiempo en segundos varia en cada marca de aparato). Se seca la sangre con un papel absorbente y después se introduce la tirilla en una ranura GHO DSDUDWR (Q ORV QXHYRV UHÀHFWymetros la gota de sangre se deposita de modo directo en la tirilla que ya ha sido previamente colocada en el aparato. Entre los 5 y 20 segundos de colocada la sangre en la tirilla aparece directamente en la pantalla del reÀHFWyPHWURHOYDORUGHODJOXFHPLD Existen en la actualidad en venta varias tirillas reactivas para medir cuantitativamente la glucemia en sangre. Cada marca de tirilla se adapWDDOWLSRGHUHÀHFWyPHWURHVSHFt¿FR de cada una de ellas. Por eso es conveniente aprender bien el manejo de XQRFXDOTXLHUDGHORVUHÀHFWyPHWURV \VXWLULOODUHDFWLYDHVSHFt¿FDHVGH-
Figura 4.4: Reflectómetro
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cir, la que corresponde a esa marca de aparato y continuar usando el mismo siempre, salvo que desee cambiarlo y en ese caso tendrá que aprender el manejo del nuevo apaUDWR7RGRVORVUHÀHFWyPHWURVFXDOquiera sea la marca, vienen con su manual de instrucciones que conviene leer detenidamente antes de comenzar a usarlo. Las mediciones de la glucemia pueden hacerse una o varias veces en el día, en ayunas y/o después de las comidas, según las circunstancias. Corresponde al médico precisar en cada caso cuándo y cuantas veces diarias conviene hacer la determinación. La obtención de varias glucemias en el día permite una mayor objetivación del estado metabólico del paciente y de los efectos de la dieta y la medicación empleada. Cuanto más estable sea la glucemia, menor será la necesidad de hacer determinaciones muy frecuentes de la misma. La metodología descrita no es solamente útil para la observación continuada del paciente diabético sino que es de gran valor en las emergencias, ya que permite deter-
118 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético minar en muy poco tiempo (15 a 60 segundos) si el paciente presenta hipo o hiperglucemia, constatar el grado de las mismas, apreciar los efectos de la terapéutica instituida en cada caso y tomar las medidas necesarias para corregirlos. El uso de las tirillas reactivas para determinar la glucemia no excluye la medición de la glucosa en sangre por los métodos habituales en el laboratorio. Ésta tiene que ser hecha SHULyGLFDPHQWHSDUDFRQVWDWDUOD¿delidad de los datos obtenidos con las tirillas, usando en lo posible la misma muestra de sangre. La glucemia como método de control diario del paciente diabético es muy útil si se determina varias veces en el día. Sirve de guía para moGL¿FDUODVGRVLVGH,QVXOLQDcuando las variaciones de la glucemia lo hacen necesario. Es imprescindible cuando se utilizan métodos GH LQVXOLQRWHUDSLD LQWHQVL¿FDGD. Una sola determinación diaria es poco informativa sobre las variaciones de glucemia a lo largo del día y por OR WDQWR HV XQ LQGLFDGRU SRFR H¿ciente para guiar y obtener el mejor tratamiento posible. Los resultados de las determinaciones de la glucosa en sangre deberán ser anotados en la Planilla de Seguimiento correspondiente (ver JUi¿FR DO ¿QDO GH HVWH FDStWXOR Esto le permitirá al paciente observar las variaciones diarias de sus glucemias y al médico, la necesiGDGRQRGHPRGL¿FDUHOWUDWDPLHQto, para mantener el buen control de la diabetes.
Otros métodos para evaluar el control de la glucemia En los últimos años han aparecido nuevos métodos para determinar el grado de control de las glucemias del paciente diabético. Se basan en las propiedades de las proteínas contenidas en los glóbulos rojos (hemoglobina) o en el plasma sanguíneo, de unirse proporcionalmente a la cantidad de glucosa existente en la sangre. Estos métodos son: 1) la determinación de hemoglobina glucosilada y 2) el método de la fructosamina. +HPRJORELQD*OXFRVLODGD Como ya se ha dicho, la glucosa se une en proporción directa a su concentración en la sangre a la hemoglobina existente en los glóbulos rojos. Esta unión persiste mientras dure la vida del eritrocito (glóbulo rojo) que es de 90 a 120 días. Por lo tanto, la determinación de esta hemoglobina glucosilada representa el término medio de las glucemias presentes a lo largo de este período de tiempo. La determinación de la hemoglobina glucosilada, por su compleja técnica, solamente ha sido efectuada hasta ahora en los laboratorios de análisis. Últimamente existen tiras reactivas similares a las de la glucemia para efectuar estas determinaciones con UHÀHFWyPHWURVHVSHFLDOHV La persistencia de los valores de hemoglobina glucosilada no se ve alterada si se determina después de una comida o inmediatamente después de la inyección de ,QVXOLQD, por lo que su dosaje no está expuesto a variaciones dependientes de estos dos últimos
Capítulo 4 Ŷ Seguimiento y control del paciente diabético
hechos. La hemoglobina glucosilada debe medirse con intervalos no mayores a 3 ó 4 meses. Existen diversos métodos para determinar la hemoglobina glucosilada cuyos valores no son iguales ya que son propios de cada método. Por lo tanto es imprescindible el conocimiento de éstos últimos para evaluar los resultados. Con el método GH 7ULEHOOL PRGL¿FDGR HPSOHDQGR columnas de intercambio iónico las cifras, en individuos normales, oscilan entre 6 y 8% de la hemoglobina total que está unida a la glucosa. Otros métodos dan como normales valores de 4 a 6%. En todos los casos una elevación de estas cifras indica períodos de glucemia mayores. Cuanto más eleYDGDVVHDQpVWDVVLJQL¿FDQXQGHVcontrol metabólico prolongado más grande. 0pWRGRGHOD)UXFWRVDPLQD Éste se basa, igual que el de la Hemoglobina Glucosilada, en la reacción que se produce cuando existen disueltas en el mismo medio glucosa y proteínas. La glucosa termina SRUXQLUVH¿UPHPHQWHDODSURWHtQD y esta glucoproteína persiste hasta que la proteína se desintegra. En el plasma sanguíneo existen diversas proteínas, que se glucosilan más cuando más glucosa existe en él. Las proteínas plasmáticas se renuevan cada 20 días de manera que la medición de la proporción glucosilada expresa las variaciones glucémicas existentes en ese período de tiempo.
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119
Por una serie de procesos químicos, se separan los glúcidos de las proteínas, se las transforma en fructosaminas y éstas se miden por una reacción química. Cuanto mayor haya sido la glucemia en este tiempo, mayor será la cantidad de fructosamina. Por el método más comúnmente empleado, la concentración máxima normal es de 285 micromoles por litro. Toda cifra superior a esta cantidad demuestra que las glucemias fueron más elevadas en los últimos 20 días anteriores al análisis. Como con la Hemoglobina Glucosilada, las cantidades de fructosamina halladas permiten apreciar el grado de control metabólico durante este período de tiempo e indican al médico la necesidad de evaluar el grado de cumplimiento de las indicaciones impartidas, la necesidad de hacer modi¿FDFLRQHVGHO3ODQ$OLPHQWDULRRGH la medicación (,QVXOLQD o Hipoglucemiantes bucales) o bien la presencia de una intercurrencia que aumenta el requerimiento insulínico. Determinaciones en la orina En la orina se puede investigar la presencia de glucosa (glucosuria), de cuerpos cetónicos (cetonuria) y la de proteínas (microalbuminuria). Métodos para detectar la presencia de glucosa en la orina (glucosuria) Si bien lo ideal y más exacto es el monitoreo glucémico, cuando éste no puede efectuarse hay otra forma de evaluar el control metabólico. Es la medición de la glucosa en la orina
120 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético (glucosuria). Esta metodología no es tan precisa como la medición de la glucemia pero puede ser útil también para determinar el grado de control de la diabetes. Conviene recordar que en general aparece glucosa en la orina cuando ésta sobrepasa los 160 a 180 mg por 100 mililitros en la sangre (esto se conoce como umbral renal). La gluFRVXULDVRODPHQWHVLJQL¿FDTXHODJOXcemia alcanzó o superó estos valores que la hacen aparecer en la orina. En esta última circunstancia no podemos asegurar si la glucemia es menor que la normal, pero sí puede servir de orientación para establecer que no han sido sobrepasados ciertos niveles de glucemia. Por ser este método incruento y de fácil ejecución es el que ha sido más empleado en el seguimiento y control del paciente diabético antes de que aparecieran los métodos de medición de glucemia con tiras reactivas. El control a través de la glucosuria puede hacerse directamente una o varias veces por día, teniendo siempre en cuenta su relación con el horario de las comidas. También se puede corroborar el grado de control metabólico a través de la medición de la cantidad total de glucosa eliminada en la orina durante 24 horas, es decir, un día completo. Forma de recolectar la orina de 24 horas El paciente al levantarse evacuará completamente su vejiga, desechando esa orina. A partir de ese momento y habiéndose provisto de un frasco limpio y seco de boca ancha, comenzará
a juntar todas las micciones, sin perder una sola, durante todo ese día y de noche (si es que se levanta a orinar) e incluyendo la primera micción de la mañana del día del examen. De este total, cuya cantidad será anotada por el paciente para informar a su médico, se enviarán 300 cm3 al laboratorio para analizar. En casos de pacientes bien controlados, las glucemias rara vez superan el umbral renal para la glucosa y no sería posible detectar pequeñas y fugaces glucosurias si se tomaran muestras separadas de orina a lo largo del día. La recolección de la orina formada en las 24 horas permite apreciar todo lo que ha sucedido con respecto a la glucemia durante este lapso de tiempo. La aglucosuria en las 24 horas indicaría que en ningún momento del día la glucemia superó el umbral renal. En casos de encontrarse glucosa en la muestra de un día conviene determinar la cantidad total de ésta eliminada en ese lapso de tiempo. Si la eliminación de glucosa en la orina es muy pequeña, no más de 5 gramos por día, podemos inferir que en muy pocos momentos del día la glucemia llegó a cifras elevadas; esto VLJQL¿FD TXH HO FRQWURO PHWDEyOLFR es aceptable. Si la glucosuria de 24 horas fuera más acentuada, indicaría TXHHOFRQWUROPHWDEyOLFRHVLQVX¿ciente y que es necesario hacer moGL¿FDFLRQHV HQ OD GLHWD \R OD PHGLcación empleada hasta ese momento. Esto señala que, con el objeto de comSUREDUODVÀXFWXDFLRQHVTXHVXIUHOD glucemia, es necesario hacer más de
Capítulo 4 Ŷ Seguimiento y control del paciente diabético
una determinación de la glucosuria en el día. Esta última conducta es la más adecuada para los pacientes insulinodependientes, en quienes la glucemia PXHVWUD PRGL¿FDFLRQHV VXVWDQFLDOHV a lo largo del día. Las múltiples determinaciones de la glucosuria permitirán comprender mejor el estado del paciente y adecuar la dieta y la medicación para obtener el mejor control metabólico. Para un buen control, la glucosuria deberá ser investigada por lo menos 4 veces al día: antes del desayuno, del almuerzo, de la cena y antes de ir a dormir. Es conveniente que todas las glucosurias se hagan con muestras de orina recién emitida. Para ello el paciente evacuará su vejiga un rato antes del análisis y esta muestra será desechada. La determinación de glucosa se hará en la orina evacuada 30 minutos más tarde, sin comer en ese tiempo, ORTXHHVXQUHÀHMRPiV¿GHGLJQRGH la glucemia existente en este último lapso. El por qué de este proceder es muy fácil de comprender. La orina se va formando en el riñón continuadamente y se acumula en la vejiga. Si el paciente no orina en un lapso de varias horas y en la muestra analizada aparece glucosa, no sabremos con exactitud en qué momento la glucemia superó el umbral renal. En cambio, examinando la orina recientemente formada, estamos seguros de que corresponde a los tenores de glucemia existente en la última media hora. Al igual que con las determinaciones de la glucosa en sangre (gluce-
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mia), es necesario llevar un registro de todas estas determinaciones en la orina anotando los resultados en una SODQLOOD FRPR VH GHWDOOD DO ¿QDO GH este capítulo. Podremos así apreciar a través de la glucosuria, cómo va evolucionando el control de la enfermedad con el tratamiento instituido, posibilitando al médico adecuarlo, guiándose por estos datos. Será útil ordenar estas planillas en libretas o cuadernos en los que cada hoja corresponda a un período de tiempo (semana o mes). En muchas ocasiones, al paciente diabético le llama la atención la discrepancia de una determinación de glucemia en ayunas que muestra cifras normales, pero aparece glucosa en el autoanálisis de orina. Puede suponer que esto se debe a un error. Sin embargo, el hecho es perfectamente lógico. La determinación de la glucosa en sangre hecha por la mañana, después de un ayuno de 8 a 12 horas, HVWLHPSRPiVTXHVX¿FLHQWHSDUDTXH en un paciente diabético adulto estable, la glucemia disminuya a límites normales por faltar el ingreso de glucosa de los alimentos, como sucede durante el día. En cambio, si ha recolectado la orina todo el día anterior (glucosuria de 24 horas), o por lo menos desde la noche anterior, esta orina se ha formado también en los períodos postprandiales donde la glucemia puede sobrepasar el umbral renal y se vierte en la orina almacenada en la vejiga hasta que ocurra la micción, lo que explica ese aparente error. De ahí la importancia que reviste el hacer las deter-
122 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético minaciones en orinas recientemente emitidas. A medida que la Diabetes va siendo controlada y las glucemias se mantienen dentro de límites normales, no serán necesarias tantas determinaciones diarias y el paciente se podrá controlar con, por lo menos, 2 análisis por día: a la mañana antes del desayuno y por la noche, antes ó 2 horas después de cenar. Las determinaciones múltiples, 4 ó más veces en el día, son de rigor en el paciente que se trata con ,QVXOLQD y cuando su estado metabólico está descompensado o sufre de enfermedades intercurrentes (afecciones febriles, gastroenteritis con vómitos y/ o diarreas) o en ciertos estados emocionales intensos y prolongados. Cuando la glucosuria es elevada será imprescindible determinar simultáneamente la presencia de cuerpos cetónicos, ya que la intensidad de la glucosuria indica un grado mayor de descompensación.
y permiten hacer determinaciones en cualquier lugar o circunstancia y hasta pueden ser mojadas con orina directamente durante la micción. Están basadas en los cambios de color que experimentan las sustancias reactivas que impregnan las cintas o tirillas, en contacto con la glucosa presente en la orina. Todos ellos son métodos enzimáticos, ya que interviene una enzima, la glucosa-oxidasa, que reacciona únicamente con la glucosa. Las distintas tirillas se diferencian entre sí en el tiempo de espera para su lectura y en la gama de colores que caracteriza a cada una de ellas (ver Cuadro 1). /D WpFQLFD D VHJXLU HVWi JUD¿FDGD en los dos primeros cuadros de la Figura 4.5. Si no hay glucosa, el color de la zona reactiva de la tirilla no variará. De lo contrario tomará distintas coloraciones, de acuerdo con la cantidad de glucosa presente en la orina y determinada en la escala correspondiente. Las distintas tirillas reactivas solo varían en el tiempo de espera, una vez que se ha humedecido con orina el extremo reactivo de la tirilla (y los colores de la escala cromática, que sirven para establecer y cuan-
Técnicas para determinar la glucosa en la orina (glucosuria) Cintas o tirillas reactivas. Las determinaciones de glucosa en la orina con cintas o tirillas reactivas (Diastix o Glukotest) son fáciles de realizar COLOR
GLUCOSA EN GRAMOS/LITRO
LECTURA
0
NEGATIVO
Celeste verdoso
1
VESTIGIOS
Verde
2,5
No cambia
+
5
++
Marrón
10
+++
Marrón oscuro
20 ó más
Verde amarronado
++++
Cuadro 1: Cambio de coloración de las tirillas reactivas para determinar la presencia de glucosa en la orina
Capítulo 4 Ŷ Seguimiento y control del paciente diabético
WL¿FDU OD FDQWLGDG GH JOXFRVD \R cuerpos cetónicos presentes). En los envases de cada producto están las escalas de colores correspondientes a esa tirilla. Métodos para determinar la presencia de cuerpos cetónicos en orina (Cetonuria) La presencia de los cuerpos cetónicos (ácido beta-hidroxibutírico, ácido diacético y acetona) en la orina, no es demostrable en el individuo normal salvo con métodos especiales de laboratorio. Su presencia es un indicio de que la Diabetes se ha agrava-
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do y el organismo tiene una gran falta de acción insulínica. Si esta situación no se corrige rápidamente tiende a agravarse y puede poner en peligro la vida del paciente. De ahí la necesidad de investigar en algunos casos estas sustancias en la orina para detectarlas lo más pronto posible e iniciar un tratamiento intenso para corregir esta situación. Al igual que para la glucosa, existen métodos que emplean tirillas reactivas. Es también un método enzimático en el que la sustancia reactiva es una sal de nitroprusiato. La determinación de cuerpos cetónicos
%XTRAER LA TIRA REACTIVA DEL ENVASE Y VOLVERLO A CERRAR DE INMEDIATO PARA PRESERVAR AL RESTO DE LAS TIRILLAS DEL CONTACTO CON EL AIRE
3UMERGIR EL EXTREMO DE LA ZONA REACTIVA DE LA TIRILLA EN LA ORINA DURANTE SEGUNDOS Y RETIRARLO
CETONAS
,A PRIMERA LECTURA SE REALIZA A LOS SEGUNDOS DE HABERSE HUMEDECIDO CON ORINA EL EXTREMO DE LA TIRILLA Y SE COMPARA EL COLOR CON LA ESCALA DE COLORES CORRES PONDIENTE A CETONAS EN EL ENVASE
,UEGO SE REALIZA LA SEGUNDA LECTURA DE LA ZONA REACTIVA CORRESPONDIENTE A LA GLUCOSA EN LA ESCALA DE COLORES DEL ENVASE %L TIEMPO DE ESPERA ENTRE LECTURA Y LECTURA DEPENDE DE CADA MARCA DE TIRILLAS
Figura 4.5: Tirillas combinadas para la determinación simultánea de glucosa y cuerpos cetónicos en orina
124 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético puede hacerse aisladamente (Ketostix), (ver Cuadro 2) o bien utilizando tirillas combinadas (Keto-Diastix o Keto-Diabur-Test). Ver Figura 4.5. Tienen la particularidad de que son tirillas combinadas ya que evidencian no solo la presencia de cuerpos cetónicos sino tambien de glucosa. Por lo tanto el extremo de la tirilla que se sumerge en la orina contiene 2 cuadraditos, el más alejado corresponde a la glucosa y el siguiente a los cuerpos cetónicos, con sus respectivas sustancias reactivas. La diferencia entre un producto y otro está en el tiempo de espera una vez humedecida la tirilla con orina y la escala cromática (gama de distintos colores) si el resultado es positivo. La circunstancia de que ambas determinaciones se hacen simultáneamente puede ocasionar algunos inconvenientes. Por ejemplo, cuando la orina contiene muchos cuerpos cetónicos, éstos pueden interferir con la reacción que mide la concentración de glucosa. En caso de que la cetonuria sea intensa y no aparezca glucosuria, conviene diluir la orina en partes iguales de agua y repetir la prueba. En el ayuno y en la alimentación sin glúcidos aparecen cuerpos cetónicos COLOR Blanco
en orina, aun en personas no diabéticas, pero nunca más de una cruz. Esto es de valor si se constata en un paciente diabético que ingiere muy pocos glúcidos. En este caso conviene repetir la prueba 2 horas después de consumir 15 gramos de glúcidos disueltos en un vaso de agua. Métodos para detectar la presencia de proteínas en la orina (microalbuminuria) La necesidad de determinar la presencia de una microalbuminuria que exceda los límites normales (30 mg en la orina total de las 24 horas) puede hacerse a través del laboratorio bioquímico o bien mediante el uso de tirillas reactiYDVHVSHFt¿FDVTXHGHWHUPLQDQDWUDYpVGHODOHFWXUDHQXQUHÀHFWyPHWUR especial, las pequeñas proporciones de albúmina en la orina. Cuando se superan los 300 mg en la orina total de 24 horas es probable que estemos al comienzo de la nefropatía en el paciente diabético. La presencia de un exceso de nitritos en la orina o una infección urinaria pueden dar falsos resultados positivos. El examen de la microalbuminuria deberá repetirse en todo paciente diabético por lo menos una vez al año,
CONCENTRACIÓN DE CUERPOS CETÓNICOS
LECTURA
NEGATIVO
0
Blanco violado
TRAZAS
±
Violeta
ESCASO
+
Violeta intenso
MODERADO
++
Violeta oscuro
ALTO
+++
MUY ALTO
++++
Morado
Cuadro 2: Cambios de coloración de las tirillas reactivas para determinar cuerpos cetónicos en la orina
Capítulo 4 Ŷ Seguimiento y control del paciente diabético
mientras las cifras se mantengan en valores normales. Cuando sobrepasen éstos, es conveniente repetirlos cada 2 ó 3 meses para seguir la evolución del proceso patológico (generalmente por compromiso renal). Los resultados de las pruebas para determinar la glucemia, la glucosuria y la cetonuria deberán ser anotados en una planilla adecuada para registrar los datos obtenidos y a través de ellos constatar la situación del paciente y seguir su evolución de acuerdo al tratamiento instituido. Tarjetas u otros elementos de identificación Es importante que la condición de diabético sea conocida en ciertas circunstancias para que el paciente pueda ser asistido convenientemente en cualquier momento en que hay riesgo para su integridad física o su existencia. Para ello es conveniente que el paciente diabético lleve consigo una tarjeta u otros elementos de LGHQWL¿FDFLyQGHHVWDFRQGLFLyQ En el medio familiar es posible tratarlos rápidamente ya que en general el paciente diabético o los que están a su alrededor están alertados. Pero si el paciente se encuentra solo o fuera de su medio habitual una hipoglucemia puede acarrearle muchos inconvenientes, ya que el sistema nervioso sufre por falta de glucosa y puede ser confundido con la intoxicación alcohólica o por otras drogas. Por eso se ha preconizado el uso de las WDUMHWDVGHLGHQWL¿FDFLyQdel diabético, que tienen el tamaño de una
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tarjeta de visita común y en la que constan, en forma clara y concisa, su condición de diabético, sus datos personales, domicilio, teléfono, el nombre y teléfono del médico tratante y, en algunas tarjetas, también el tipo de tratamiento que realiza. (Ver grá¿FRDO¿QDOGHOFDStWXOR Muchas veces, la WDUMHWDGHLGHQWL¿FDFLyQ es sustituida por un pequeño colgante en el cuello donde se HVSHFL¿FDVXFRQGLFLyQGHSDFLHQWH diabético o bien pulseras o brazaletes con iguales características. Ante las contingencias imprevisibles a que puede estar sometido el paciente diabético es conveniente adoptar alguQRVGHHVWRVPpWRGRVGHLGHQWL¿FDFLyQ como una medida de previsión y seguridad. Cualquiera de ellos resultará útil, sobre todo en las emergencias que se pueden producir en la vida del paciente diabético. El objetivo de las mismas es: 1) Informar a quien encuentre al paciente diabético en ese estado de conciencia obnubilada o inconsciente. 2) Acelerar su traslado al hospital, sanatorio o servicio de salud más cercano para su inmediato tratamiento. 3) Evitar que el estado del paciente sea confundido con una obnubilación alcohólica o por drogas. 4) Indicar la posibilidad de que se trata de una hipoglucemia y la forma de tratarla. 5) También son útiles en casos de accidentes o en otras circunstancias en que el paciente pierde la conciencia, ya que alertan a quien encuentra o asiste al enfermo de su condición de diabético.
126 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético En resumen: (O VHJXLPLHQWR \ FRQWURO GHO HVWDGR PHWDEyOLFR GHO SDFLHQWH GLDEpWLFR son fundamentales para evaluar su situación, dirigir su tratamiento y evaluar los resultados del mismo. (OPHMRUPpWRGRSDUDHVWRV¿QHVes la determinación frecuente de la glucemia realizada por el propio paciente o sus familiares con el uso de las tirillas reactivas correspondientes. /D GHWHUPLQDFLyQ GH ODV SURWHtQDV JOXFRVLODGDV (+HPRJORELQD *OXFRVLODGDR)UXFWRVDPLQD) permiten una mejor evaluación del control obtenido durante el período de tiempo correspondiente a cada método. 6LELHQHVSRVLEOHFRQXQEXHQ HQWUHQDPLHQWR, una adecuada lectura de la tirilla, el uso de aparatos HVSHFLDOHV UHÀHFWyPHWUR KDFH D ésta más precisa. 8Q EXHQ FRQWURO H[LJH un mínimo de tres determinaciones diarias de glucemia: en ayunas, antes o después de almorzar y antes o después de cenar. El método ideal no siempre es posible por el número de determinaciones que requiere necesariamente: comprobación de la glucemia en ayunas, antes del almuerzo y 2 horas después del mismo, antes
de cenar y 2 horas después, y durante la madrugada. 6L SRU GLYHUVDV UD]RQHV no es posible el control a través de la glucemia, puede hacerse con la medición de la glucosa en la orina. Este método es menos sensible que la determinación de la glucemia y solamente indicará hiperglucemias. No sirve para evidenciar cifras bajas de glucosa en sangre. 7RGD YH] TXH ORV H[iPHQHV muestren hiperglucemia y glucosuria elevadas, es indispensable buscar la presencia de cuerpos cetónicos en la orina (cetonuria). /DFHWRQXULDLQGLFDXQDVLWXDFLyQGHULHVJR que requiere una evaluación y tratamiento inmediatos. 9. 7RGRVORVUHVXOWDGRVGHEHQVHU UHJLVWUDGRVen planillas especiales, que serán presentadas al médico tratante en cada consulta para su evaluación y, de esta forma, poder determinar si es conveniente o no PRGL¿FDUHOWUDWDPLHQWRVHJXLGR (VLQGLVSHQVDEOHTXHHOSDFLHQWHGLDEpWLFR lleve consigo siempre una tarjeta, medalla o pulsera que lo idenWL¿TXHFRPRWDO(VWDVLPSOHPHGLGD facilitará su tratamiento en situaciones de emergencia donde, por pérdida del sentido, sea incapaz de expresarse.
Capítulo 4 Ŷ Seguimiento y control del paciente diabético
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3ODQLOODGHVHJXLPLHQWRGHOSDFLHQWHGLDEpWLFR DWUDYpVGHODGHWHUPLQDFLyQGHODJOXFHPLD
Nombre y Apellido ….......…………………………Teléfono …………… Realizar la determinación. Anotar la fecha y los resultados de los análisis en las columnas correspondientes. Las cifras de la glucemia se anotarán en números (miligramos por cien mililitros). La medicación en uso y la dosis empleada se consignarán en la columna correspondiente, empleando las abreviaturas detalladas al pie de la planilla. Todo lo que salga de lo habitual se anotará en la columna de observaciones. Fecha
Antes desayuno
Insulinas Bovina Porcina Humana
Antes almuerzo
Antes merienda
Insulinas B Ultrarrapida UR P Corriente C H NPH NPH Lenta L Glargina GL Detemir DT Ultralenta UL Protamina-Zinc PZI Insulina
Antes cena
Antes dormir
Hipoglucemiantes bucales Clorpropamida Glibenclamida Glicazida Glipizida Glimepirida Repaglinida Metformina Acarbosa Glitazonas
CP GB GL GZ GP RP MF AC GLI
Medicación
Observaciones
Asociaciones Hipoglucemiantes bucales combinados entre sí o con insulinas
(*) Estas planillas y las de las glucosurias y/o cetonuria, una vez completadas, deberán ser archivadas junto con las de las semanas anteriores para ser presentadas al médico tratante.
128 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético 3ODQLOODGHVHJXLPLHQWRGHOSDFLHQWHGLDEpWLFRDWUDYpV GHODGHWHUPLQDFLyQGHODJOXFRVD\FXHUSRVFHWyQLFRVHQODRULQD
Nombre y Apellido ……………………………….Teléfono …………… Realizar la determinación. Anotar la fecha y los resultados de los análisis en las columnas correspondientes: G para glucosa, CC para cuerpos cetónicos.La medicación en uso y la dosis empleada se consignarán en la columna correspondiente, empleando las abreviaturas detalladas al pie de la planilla. Todo lo que salga de lo habitual se anotará en la columna de observaciones. !NTES !NTES !NTES !NTES DESAYUNO ALMUERZO CENA DORMIR -EDICACIØN ' ## ' ## ' ## ' ##
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',5#/352)! %N MG .EGATIVO 4RAZAS 4R ,EVE -ODERADO )NTENSO -UY INTENSO
(*) Para una semana
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()0/',5#%-)!.4%3 ).35,).!3 "OVINA " 0ORCINA 0 #LOROPROPAMIDA #0 (UMANA ( 'LIBENCLAMIDA '" 5LTRARRÉPIDA 52 'LICAZIDA ', # 'LIPIZIDA ': #ORRIENTE , 'LIMEPIRIDA '0 ,ENTA .0( .0( 2EPAGLINIDA 20 ', 'LITAZONAS ',) 'LARGINA $ETEMIR $4 -ETFORMINA -4 5, !CARBOSA !# 5LTRALENTA #OMBINADOS ENTRE SÓ 0:) 0ROTAMINA :INC O )NSULINA CON )NSULINA
Capítulo 4 Ŷ Seguimiento y control del paciente diabético
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(MHPSORGH7DUMHWDGH,GHQWL¿FDFLyQSDUDHOSDFLHQWHGLDEpWLFR !NVERSO
3/9 $)!"³4)#/
3I ME ENCUENTRA INCONSCIENTE O MI COMPORTAMIENTO NO ES EL HABITUAL PUEDE DEBERSE A LA $)!"%4%3 O A LOS MEDICAMENTOS QUE TOMO 0/2 &!6/2 HÉGAME TRASLADAR AL HOSPITAL O ESTABLECIMIENTO SANITARIO MÉS CERCANO Y COMUNÓQUESE CON MI -³$)#/ $Rxxxxxxxxxxxxxxxxxx4ELÏFONOxxxxxxxx 3I ESTOY EN CONDICIONES DE TRAGAR COMIENCE DÉNDOME AZÞCAR CARAMELOS O BEBIDAS AZUCARADAS
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Capítulo 5
Cuidado de los pies
Es frecuente observar, en pacientes diabéticos que han padecido su enfermedad durante varios años, y más aún si no han seguido un tratamiento correcto, complicaciones en sus miembros inferiores. Éstas pueden exteriorizarse por cambios de color de la piel, sensación de hormigueo, adormecimiento, frialdad o calor en los mismos, disminución de la sudoración y a veces enrojecimiento o palidez de los pies y posteriormente dolores más o menos intensos en ambos miembros inferiores o una pérdida de la sensibilidad, consecuencia del compromiso de los nervios y de las arterias de las piernas y de los pies. Estos trastornos se deben a la antigüedad de la diabetes y al grado de control metabólico de la enfermedad a lo largo del tiempo. Pueden llevar a lesiones graves, muchas veces irreversibles, que hacen factible la necesidad de una intervención quirúrgica y, en situaciones más serias, a la amputación de un segmento menor o mayor del miembro inferior afectado. Desde el momento del diagnóstico de la Diabetes el paciente o sus familiares deben aprender a observar
diariamente los pies para evitar las lesiones o infecciones que puedan afectarlos y aplicar de inmediato las medidas preventivas que correspondan. /DH[SHULHQFLDFRQ¿UPDHQHVWRVFDsos el dicho, “Mejor es prevenir que curar”. En el paciente diabético, como ya se explicó, no solamente se pueden comprometer las grandes arterias y venas, sino que simultáneamente también lo están las muy pequeñas (los denominados capilares). Por consiguiente, cualquier problema que se pueda presentar en los pies del paciente diabético resultará más serio que en el no diabético porque estas zonas estarán más pobremente irrigadas y al oxígeno que transporta la sangre le será más difícil llegar a las regiones más super¿FLDOHV GH ORV SLHV (VWR KDUi TXH OD piel de esas zonas no sea tan resistenWHDODVDJUHVLRQHV\VHGH¿HQGDPDO contra cualquier lesión, por mínima que ésta sea. Tampoco hay que olvidar que los pies están sometidos continuamente a múltiples pequeñas agresiones: el tipo de calzado, la marcha, los pequeños golpes que voluntaria o involuntariamente reciben. Todos estos IDFWRUHVLQÀX\HQVREUHODSLHOGHORV pies y pueden llegar a lesionarla,
132 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético produciendo lastimaduras, ampollas, callosidades, que son prontamente observadas en condiciones habituales. Pero en algunos pacientes diabéticos existe un factor de agravación y es el compromiso del sistema nervioso periférico. Los nervios motores y sensitivos de los pies se lesionan por la Diabetes. Estas alteraciones de los nervios motores traen aparejada la debilidad de los músculos que mantienen la posición correcta de los huesos del pie, con la consiguiente modi¿FDFLyQ GHO DSR\R \ OD SRVLELOLGDG de que áreas que normalmente no soportan presiones deban hacerlo, ocasionando la formación de calloVLGDGHVXRWUDVPRGL¿FDFLRQHVHQOD piel de las zonas mencionadas. Vale la pena recordar aquí que la piel, aún normal, siempre tiene bacterias o microbios, que no pueden actuar mientras la piel esté intacta, pero si se producen esas lesiones HVFRULDFLRQHV ¿VXUDV DPSROODV serán una puerta abierta para la entrada de las bacterias que además tendrán a su favor, en el paciente diabético, dos hechos que agravan las consecuencias de esta invasión y que han sido mencionados al comienzo de este capítulo: la mala circulación arterial, que hace que la piel y los otros tejidos no se de¿HQGDQELHQ\HQVHJXQGRWpUPLQR la falta de sensibilidad al dolor que impedirá al paciente sentir las molestias lógicas que provoca la infección en cualquier persona normal y, por lo tanto, no reaccionará oportunamente.
Por esos motivos las lesiones que pueden ser banales en el no diabético adquieren en éste singular trascendencia y muchas veces son motivo de complicaciones serias. 'H DKt OD LPSRUWDQFLD GH SUHYHQLUWRGDOHVLyQSRUSHTXHxDTXH HOOD SDUH]FD HQ ORV SLHV GHO SDFLHQWHGLDEpWLFR Las infecciones por hongos (micosis), tan frecuentes entre los dedos de los pies, pueden ser causa de apertura de pequeñas zonas de la piel o ¿suras que muchas veces son agravadas por el rascado que provoca la picazón. Las ¿suras pueden también transformarse en la puerta de entrada de gérmenes patógenos que ataquen tejidos más profundos. Por todo lo mencionado, el diabético debe vigilar permanentemente sus pies para prevenir estos inconvenientes y combatir sus probables causas y, de esta forma, evitar sus desagradables consecuencias. Medidas tendientes a mejorar la circulación sanguínea Es aconsejable que el paciente diabético aprenda una serie de medidas que tiendan a favorecer la circulación sanguínea normal de sus pies por medio de ejercicios o posiciones adecuadas y que impida la infección mediante toda una serie de medidas higiénicas. Debe evitar los traumatismos y tratar lo más rápidamente posible las lesiones que aparezcan en sus pies ya que podrían ser el punto de entrada o el inicio de un proceso infeccioso o
Capítulo 5 Ŷ Cuidado de los pies Ŷ 133
LQÀDPDWRULR FX\DV FRQVHFXHQFLDV no siempre son fáciles de prever. Una medida útil para preservar una buena circulación la constituye el ejercicio muscular, que en su forma más simple está representada por la marcha. Pequeñas caminatas en forma lenta y continuada (5 a 10 minutos) varias veces en el día y siempre que no haya alguna contraindicación para ello, cumplen este cometido. Se debe caminar lentamente apoyando bien el pie con el objeto de poner en funcionamiento todas las masas musculares, lo que facilita un juego armónico al contraerse y relajarse éstas, ayudando así a la circulación sanguínea. También debe evitarse el uso de ligas o cualquier otro elemento que comprima el muslo o la pierna ya que entorpecen la circulación.
Figura 5.1: Ejercicio para mejorar la circulación sanguinea. Posición sentada.
El paciente diabético puede beQH¿FLDUVHFRQRWURVHMHUFLFLRVHQtre los cuales se destacan los que preconizara hace años Leo Buerger. Consisten en la realización de movimientos elevando y bajando los muslos, piernas y pies, con el objeto de favorecer la circulación. Son en general de muy fácil ejecución. Se pueden realizar estando el paciente en posición sentada o acostado. En SRVLFLyQ VHQWDGD el paciente se sienta en forma tal que esté con las piernas colgando en ángulo recto sobre los muslos. Luego va levantando alternativamente y en forma lenta ambas piernas, hasta llegar a una línea horizontal con los muslos. Permanece en esta posición contando lentamente de 1 a 5 y luego las baja nuevamente y en forma lenta a la posición inicial (Figura 5.1) permaneciendo así 15 a 20 segundos. Durante ese lapso es aconsejable mover sucesivamente el pie sobre la pierna haciendo jugar la articulación del tobillo, llevando los pies hacia adentro, hacia afuera, hacia abajo (extensión) \KDFLDDUULED ÀH[LyQ \WDPELpQ pequeños movimientos rotatorios. Repetirá estos ejercicios entre 8 y 10 veces por sesión, por lo menos 2 ó 3 veces diarias. (Figura 5.2) En SRVLFLyQ DFRVWDGD estando completamente horizontal en la cama, en lo posible sin almohada, levantar ambos miembros inferiores al mismo tiempo o alterna-
134 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético damente y en forma lenta, hasta llevarlos a un ángulo de 45 grados (más o menos a unos 40 centíme-
WURVGHDOWXUDGHODVXSHU¿FLHGHOD cama). Los mantendrá en esa posición contando lentamente de 1 has-
-OVIMIENTO DE FLEXIØN PLANTAR DEL PIE
-OVIMIENTO DE EXTENSIØN DORSAL DEL PIE
&LEXIØN INTERNA DE AMBOS PIES
&LEXIØN EXTERNA DE AMBOS PIES
%XTENSIØN DORSAL DE LOS DEDOS
&LEXIØN PLANTAR DE LOS DEDOS
Figura 5.2: Ejercicios 0OSICIØN INICIAL ACOSTADA
%LEVACIØN ALTERNADA DE LOS MIEMBROS INFERIORES Y MANTENER A SEGUNDOS EN CADA POSICIØN
A SEGUNDOS
A SEGUNDOS
$ESCENSO Y POSICIØN COLGANTE DEL MIEMBRO INFERIOR QUE ESTUVO ELEVADO Y MANTENERLO ASÓ A SEGUNDOS %STOS EJERCICIOS DEBEN REPETIRSE VARIAS VECES ALTERNANDO AMBOS MIEMBROS INFERIORES
Figura 5.3 Ejercicios aconsejables para mejorar la circulación sanguínea en los miembros inferiores
Capítulo 5 Ŷ Cuidado de los pies Ŷ 135
ta 5 y luego los bajará lentamente a la posición inicial y descansará un lapso de tiempo igual. Mientras dura este descanso moverá el pie sobre la pierna en la misma forma que en los ejercicios anteriores, repitiéndolos unas 8 a 10 veces (ver )LJXUD (VWHHMHUFLFLRIRUWL¿FD los músculos del muslo, de la pierna y los abdominales, aumentando también la irrigación sanguínea de los miembros inferiores. En pacientes de edad avanzada resulta difícil estando acostados levantar ambos miembros inferiores sin ser ayudados por alguien. Estos ejercicios se pueden facilitar colocando algún objeto (silla, almohada grande, cajón, etc.) que mantenga elevada la porción del colchón donde descansan los pies. Es necesario, además de los ejercicios, que los pies sean mantenidos a una temperatura templada. En invierno es conveniente el uso de medias de lana. Medidas tendientes a evitar la infección (Ver Figuras 5.4 y 5.5) Casi todas las infecciones de los pies son facilitadas por la falta de
higiene. (Ver Figura 5.6 en la cual se detallan los elementos necesarios para el cuidado de los pies.) El cortado de las uñas puede estar a cargo del mismo enfermo o mejor aún de un familiar o un podólogo. Para tratar las callosidades se aprovechará también el efecto ablandador de un baño tibio de pies durante unos minutos y luego se podrá frotar suavemente con piedra pómez. Si este WUDWDPLHQWRQRHVVX¿FLHQWHSDUDH[tirparlas, lo mejor será recurrir a un podólogo o un pedicuro especializado, al que debe informarse de la Diabetes que padece el enfermo. Tampoco debe recurrirse espontáneamente a callicidas que resultan muchas veces irritantes o cáusticos para la piel del paciente. En casos de haberse producido una excoriación o una ulceración de la piel en los pies, es fundamental evitar el apoyo en la región afectada, lo que obliga muchas veces a estar en reposo o al uso de protecciones especiales. En algunos casos es posible, con una prótesis adecuada, poder deambular sin riesgos. Pueden también utilizarse las zapatillas que se emplean en la práctica gimnástica del trote (Jogging).
5.4 - Cuidados de los pies en el paciente diabético. Lo que debe hacerse ,A VENTAJA DEL LAVADO DIARIO ES PODER OBSERVAR LOS PIES Y DETECTAR CUALQUIER ANORMALIDAD LASTIMADURAS INFECCIO NES AMPOLLAS ETC DE LA PIEL U×AS Y ESPACIOS INTERDIGI TALES $EBE SER HECHO CON AGUA TIBIA Y JABØN NO IRRITANTE NEUTRO O CON GLICERINA !NTES DE INTRODUCIR LOS PIES EN EL AGUA CERCIORARSE DE QUE NO ESTÏ MUY CALIENTE YA QUE EN LOS PIES CON POCA O NINGUNA SENSIBILIDAD AL CALOR PUEDEN PRODUCIRSE QUEMADURAS
136 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
,UEGO DEL LAVADO SECAR CUIDADOSAMENTE LOS PIES ESPECIALMENTE ENTRE LOS DEDOS UTILIZANDO UNA TOALLA SUAVE Y ABSORBENTE
0UEDE TAMBIÏN USARSE UN SECADOR DE CABELLO CON UNA CORRIENTE DE AIRE TIBIO
Si la piel está muy seca, con tendencia a agrietarse, conviene luego del lavado diario friccionarla suavemente con alguna crema humectante.
Cortar cuidadosamente las uñas de los pies. Conviene hacerlo después de un baño ya que éste ablanda un poco las uñas y facilita su cortado. El corte se hará a nivel de los extremos de la uña en forma perpendicular al dedo y no al ras de la piel. Respetar el borde lateral ungueal sin introducirse entre éste y la uña. Recortar con cuidado las puntas evitando lesionar los dedos vecinos.
La limpieza de las uñas de los pies se hará con un objeto romo, sin puntas ni bordes afilados. Es aconsejable efectuarla después del lavado.
Usar medias de algodón o lana fina ya que absorben la humedad de la transpiración. Evitar las de materiales sintéticos. Deben ajustarse suavemente al pie. Evitar las medias con elásticos ya que éstos oprimen las piernas y dificultan la circulación sanguínea (venosa y arterial).
Capítulo 5 Ŷ Cuidado de los pies Ŷ 137
,AVAR CUIDADOSAMENTE LAS MEDIAS CON JABONES O DETERGENTES MUY SUAVES Y ENJUAGARLAS BIEN ANTES DE PONERLAS A SECAR
%VITAR EL USO DE SANDALIAS O CHANCLETAS QUE DEJAN ZONAS DE PIEL AL DESCUBIERTO &ACILITAN DE ESTA FORMA LOS PEQUE×OS GOLPES O TRAUMATIS MOS QUE PUEDEN LESIONAR LA PIEL SIN LLAMAR LA ATENCIØN
5TILIZAR CALZADO DE HORMA ANCHA PARA EVITAR LA PRESIØN DEL CUERO SOBRE LOS DEDOS Y EL EMPEINE DEL PIE 5N ZAPATO MAL ADAPTADO PUEDE PRODUCIR AMPOLLAS O LASTIMADURAS DE LA PIEL O FACILITAR LA FORMACIØN DE CALLOSIDADES
!L USAR UN PAR DE ZAPATOS NUEVOS LOS IRÉ CALZANDO DE A POCO CADA DÓA PARA IR ADAPTÉNDOLOS PAULATINAMENTE AL PIE !L EMPRENDER UN VIAJE NO ES ACONSEJABLE LLEVAR ZAPATOS NUEVOS SIN HABERLOS USADO SUFICIENTEMENTE
%L USO DE UN CALZADO ADECUADO CØMODO HECHO DE CUERO BLANDO Y FLEXIBLE U OTRO MATERIAL SIMILAR QUE NO OPRIMA AL PIE ES UNA MEDIDA MUY IMPORTANTE PARA PROTEGERLOS
138 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético 5.5 - Lo que no debe hacerse 3E EVITARÉN LAS MEDIAS GRANDES YA QUE FORMAN PLIEGUES QUE PUEDEN PROVOCAR COMPRESIONES O LASTIMADURAS EN LAS ZONAS DE APOYO .O USAR MEDIAS CON ZURCIDOS YA QUE ÏSTOS POR LA PRESIØN DEL CALZADO PUEDEN OCASIONAR LESIONES DE LA PIEL
0ARA EL CORTADO DE LAS U×AS NO SE UTILIZARÉN HOJITAS DE AFEITAR NI CORTAU×AS AUTOMÉTICOS POR LA POSIBILIDAD DE LESIONAR ACCIDENTALMENTE LA PIEL Y FAVORECER INFECCIONES
%VITARÉ CAMINAR DESCALZO SOBRE SUPERFICIES IRREGULARES O MUY CALIENTES ,A PERCEPCIØN DEL DOLOR CALOR O FRÓO PUEDEN ESTAR COMPROMETIDAS EN EL PACIENTE DIABÏTICO QUIEN NO SE DARÉ CUENTA DE ESTAS ALTERACIONES Y SE PODRÉN PRODUCIR QUEMADURAS O LASTIMADURAS SIN QUE ÏSTE LO ADVIERTA %STAS LESIONES SON A VECES LA PUERTA DE ENTRADA DE UNA INFECCIØN QUE PUEDE LLEGAR A COMPROMETER LA INTEGRIDAD DEL PIE
0OR EL USO DE CALZADO O PLANTILLAS INADECUADAS LOS DEDOS DE LOS PIES PUEDEN ADQUIRIR POSICIONES VICIOSAS QUE FACILITAN LA FORMACIØN DE CALLOSIDADES %L MÏDICO O UN PODØLOGO ESPECIALIZADO ACONSEJARÉN LA FORMA DE SOLUCIONAR ESTE INCONVENIENTE COMO SER EL USO DE CALZADO APROPIADADO EJERCICIOS ADECUADOS O EMPLEO DE PARCHES PROTECTORES ADAPTABLES
4ENER EN CUENTA LAS ANORMALIDADES DE LA POSICIØN DE LOS DEDOS ENCIMADOS UNOS SOBRE OTROS DEDOS EN MARTILLO ETC %STA SITUACIØN ES AGRAVADA POR EL USO DE ZAPATOS INADECUADOS 3E USARÉN LOS DE CAPELLADA ALTA O SE PROTEGERÉN LOS DEDOS DE LA PRESIØN DEL CALZADO CON UNA DELGADA CAPA DE ALGODØN O ESPUMA DE GOMA ,A MALA POSICIØN DE LOS DEDOS OBLIGA MUCHAS VECES A LA SOLUCIØN QUIRÞRGICA DEL PROBLEMA
#ALENTARSE LOS PIES MUY PRØXIMOS A HOGARES CON LE×OS ENCENDIDOS O A ESTUFAS DE KEROSENE GAS O ELÏCTRICAS PUEDE RESULTAR PELIGROSO YA QUE PUEDEN PRODUCIRSE QUEMADURAS %S PREFERIBLE EN ESTOS CASOS USAR MEDIAS DE LANA PARA DORMIR TRATANDO DE QUE NO AJUSTEN MUCHO EL PIE 4AMBIÏN SE PUEDE ENTIBIAR LA CAMA CON ALGUN OBJETO CALIENTE BOLSA CON AGUA QUE SE RETIRARÉ ANTES DE ACOSTARSE
Capítulo 5 Ŷ Cuidado de los pies Ŷ 139
.O UTILIZAR EN CONTACTO DIRECTO CON LOS PIES BOLSAS CON AGUA CALIENTE NI OBJETOS CALENTADOS LADRILLOS NI TERMOS O ALMOHADILLAS ELÏCTRICAS YA QUE PUEDEN OCASIONAR QUEMADURAS DE FÉCIL INFECCIØN Y QUE ADEMÉS AL EVOLUCIONAR PUEDEN DESEQUILIBRAR LA DIABETES
5.6 - Elementos necesarios para el cuidado de los pies
Agua y jabón
Crema lubricante para piel seca
Lima para uñas o piedra pómez
Toalla suave y/o secador eléctrico de cabello
Tijera recta
Alcohol para piel húmeda
En resumen: /DVOHVLRQHVGHORVSLHVGHEHQ ser previstas. “Más vale prevenir que lamentar”. (YLWDU a) caminar descalzo, b) usar calzados ajustados, c) las medias con rugosidades o zurcidos burdos, d) calentar los pies con bolsas o botellas con agua caliente o cualquier otra fuente de calor directo (estufa, etc.), e) usar antisépticos irritantes (tintura de yodo, bicloruro de mercurio, etc.), f) emplear telas adhesivas comunes, g) las infeccio-
nes micóticas entre los dedos del pie, h) permanecer mucho tiempo VHQWDGR VREUH VXSHU¿FLHV GXUDV R mantener las piernas cruzadas por períodos prolongados. &RUWDUODVXxDVGHORVSLHVKRUL]RQWDOPHQWH, con tijeras adecuadas y con muy buena luz. 0DQWHQHUODSLHOGHORVSLHVHOiVWLFD\VHFD usando, según sea necesario, cremas humectantes con piel reseca o alcohol si la piel es muy húmeda. Espolvorear con polvos inertes o antimicóticos los espacios interdigitales.
140 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético &RQVLGHUDU FRPR XQD OHVLyQ LPSRUWDQWH cualquier herida o raspadura de la piel de los miembros inferiores, por mínima que sea.
/DV LQIHFFLRQHV SRU PtQLPDV TXHVHDQ, merecen además del reposo un tratamiento local (antisépticos suaves) y general (antibióticos) que deberá ser enérgico y prolongado.
&XEULUFXDOTXLHUODVWLPDGXUD R FRUWDGXUD con gasa esterilizada, sostenida con un vendaje no muy apretado o con tela adhesiva hipoalergénica.
/DVGXUH]DVRFDOORVLGDGHVdeben ser quitadas por un podólogo hábil y habituado a tratar los pies del paciente diabético.
6L KD\ XQD ODVWLPDGXUD HQ OD SODQWD del pie o en regiones de apoyo, mantener en reposo absoluto el miembro afectado.
)DYRUHFHU XQD EXHQD FLUFXODFLyQ en los pies. Evitar el tabaco. Hacer los ejercicios aconsejados, caminar sin exageración.
Factores de riesgo en la diabetes
Son aquellos que pueden favorecer la aparición de la enfermedad HQSHUVRQDVSUHGLVSXHVWDVJHQpWLFDPHQWHRQRRELHQLQÀXLUHQHO desarrollo de las complicaciones crónicas de la misma. Dentro de los factores de riesgo hay algunos que no se pueden HYLWDU ODHGDGHOVH[RODSUHGLVSRVLFLyQJHQpWLFDUD]DFLHUWDV enfermedades crónicas del páncreas y la extirpación quirúrgica GHOPLVPR(QFDPELRRWURVVRQSHUIHFWDPHQWHFRQWURODEOHV HO sobrepeso o la obesidad, la hipertensión arterial, las hiperlipidemias, el fumar y la ingestión de alcohol en cantidades superiores a las permitidas. 3RUORWDQWRHVVREUHHVWRVIDFWRUHVPRGL¿FDEOHVTXHVHGHEHLQVLVtir en las personas con antecedentes familiares de diabetes, para que la enfermedad no se haga evidente o, si la misma aparece, las SRVLELOLGDGHVGHFRPSOLFDFLRQHVVHUHGX]FDQDOPi[LPR 8QD DOLPHQWDFLyQ QRUPDO XQD DFWLYLGDG ItVLFD DGHFXDGD TXH PDQWHQJDHOSHVRGHQWURGHORVOtPLWHVDFRQVHMDEOHV\HOXVRHQ caso necesario, de la medicación correspondiente, son los mejores elementos terapéuticos que se tienen en el momento actual SDUDLQÀXLUSRVLWLYDPHQWHHQHVWRVIDFWRUHVFRQWURODEOHV
Capítulo 6
Vida diaria del paciente diabético
Conducta recomendada Como se menciona a lo largo de los diversos capítulos de esta obra, es imprescindible para el diabético asumir, junto con el médico tratante, la responsabilidad de su tratamiento. También debe adoptar ciertas normas que implican la adquisición de hábitos que hagan posible obtener el máximo EHQH¿FLRGHOWUDWDPLHQWR\DVHJXUDUOH una existencia libre de sobresaltos y complicaciones. /DV QRUPDV TXH GHEHUiQ UHJLU VX YLGDFRWLGLDQDSXHGHQVLQWHWL]DUVH HQHOGHFiORJRTXHVLJXH 1) Debe tratar de obtener y mantener el peso corporal lo más próximo posible al peso deseable o ideal que le corresponda por su talla, edad y sexo. Adelgazar si está excedido en peso o recuperarlo si está disminuido. 2) Las medidas de higiene corporal deben ser rigurosamente observadas. 3) Todo paciente diabético está obligado a realizar el máximo de actividad física compatible con su estado. Es aconsejable la práctica de deporWHVTXHQRVLJQL¿TXHQULHVJRGHKLSRglucemia.
4) Diariamente se realizará la observación y el cuidado de los pies. 5) Los controles de glucosa en sangre y orina se efectuarán con la frecuencia necesaria. No olvidar anotar los resultados obtenidos en las planillas correspondientes, que serán mostradas al médico tratante en cada consulta. 6) La dieta deberá ser cumplida ¿HOPHQWHHQORUHIHUHQWHDFDQWLGDG y calidad de los alimentos como asimismo su distribución durante el día. Variará según las circunstancias y de acuerdo con lo que el médico o la nutricionista prescriban. 7) La medicación, tanto ,QVXOLQD como las drogas hipoglucemiantes bucales, se ajustará de forma tal que se obtenga la normalización metabólica. De no ser posible esto último, se tratará de llegar con la mayor aproximación posible a la normalidad. 8) El intento de llevar a la normalización metabólica no debe ser tal que provoque hipoglucemias frecuentes o severas.
142 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético 9) La necesidad de ingerir otros medicamentos puede interferir en el control metabólico y obligar a reajustar el tratamiento. Solamente el médico deberá indicar cómo hacerlo. 10) La observación de cualquier hecho que se aparte de lo habitual será comunicado y comentado con el médico tratante.
Este decálogo resume los hechos fundamentales que permiten al paciente diabético una vida sin mayores sobresaltos y una mejor calidad de la misma conservando su capacidad de trabajo. El insistir en estas normas, aunque pueda parecer redundante, tiene como objetivo recalcar algunos hechos fundamentales que mejoran las perspectivas futuras del paciente.
Índice de Masa Corporal (IMC) Utilidad del mismo
(OtQGLFHGH0DVD&RUSRUDO ,0& HVXQPpWRGRSUDFWLFRSDUDHVtablecer en una persona adulta si su peso actual esta en relación DVXWDOOD(VXWLOL]DGRPXFKDVYHFHVSDUDGHWHUPLQDUHOJUDGRGH sobrepeso u obesidad de una persona. Sus valores se obtienen al dividir el peso actual en kilogramos por el cuadrado de la talla en metros
IMC =
Peso actual (en kg) (Talla en m)2
'HDFXHUGRDORVYDORUHVGHHVWDHFXDFLyQOD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDO GHOD6DOXGHVWDEOHFLRODVLJXLHQWHWDEODSDUDGH¿QLUHOJUDGRGH REHVLGDG 0HQRVGH««««'HOJDGH] 'HD ««««3HVRVDOXGDEOH 'HD «««6REUHSHVR 'HD ««««2EHVLGDG RPiV«««««2EHVLGDGH[WUHPDRPyUELGD
Capítulo 7
Situaciones especiales en la vida de la paciente diabética
s -ENARCA La edad media de la menarca en las niñas diabéticas es similar a la de las no diabéticas, ya sea la diabetes previa o posterior a la primera menstruación. En la diabetes metabólicamente bien compensada, la función menstrual no se diferencia de la mujer no diabética salvo en los momentos de mal control de la enfermedad, donde aparecen amenorreas que pueden persistir por varios meses. En algunas mujeres hay frecuentes ÀXFWXDFLRQHVGHODJOXFHPLDDORODUJR del ciclo menstrual. El requerimiento insulínico, por lo general, disminuye del 7º al 21º día del ciclo, luego aumenta gradualmente llegando hasta un máximo hacia el comienzo de la pérdida menstrual. En los primeros meses de la iniciación del ciclo menstrual puede producirse una ligera cetosis durante el período premenstrual que desaparece después de algunos meses. s -ENOPAUSIA La menopausia habitualmente se produce en edades similares a la de las mujeres no diabéticas. En algunos casos, y próximas ya a la menopausia, las pérdidas menstruales se hacen más
abundantes llegando en ocasiones a ser tan copiosas que pueden obligar a una intervención quirúrgica ginecológica. En el período postmenopausia, por la disminución de la secreción de estrógenos, se ha observado que la frecuencia de la angina de pecho e infarto de miocardio aumentan en relación con la que existe en las mujeres menstruantes y su frecuencia se equipara o puede sobrepasar a la de los varones de la misma edad. El reemplazo hormonal postmeQRSiXVLFRQRGL¿HUHHQVXVLQGLFDFLRnes del de la mujer no diabética. s 5SO DE MÏTODOS ANTICONCEPTIVOS El hecho de padecer diabetes no contraindica el empleo de los métodos actuales de anticoncepción. Es aconsejable que la decisión de emplearlos y la elección del método sean discutidas y evaluadas con el médico tratante. s %MBARAZO Y LACTANCIA La fecundidad de la mujer diabética con un buen grado de control metaEyOLFR QR GL¿HUH GH OD QR GLDEpWLFD por lo tanto sus posibilidades de quedar embarazada son similares a las de sus congéneres de igual edad.
144 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético Los cambios que el embarazo produce en el organismo ocasionan moGL¿FDFLRQHVPHWDEyOLFDVTXHREOLJDQ a tomar precauciones y recaudos especiales en la mujer diabética para que la gestación llegue a feliz término y que la evolución posterior del recién nacido sea normal. La afección no condiciona un peligro especial para la diabética embarazada pero si la glucemia no se mantiene en límites estrictamente normales hay un riesgo grande de TXH VXUMDQ GL¿FXOWDGHV GXUDQWH HO embarazo y en el producto de la concepción. La mortalidad perinatal (muerte del feto desde 4 semanas anteriores al parto y hasta una semana después del mismo) es mucho mayor cuanto más alterado está el metabolismo de la embarazada. La cetoacidosis puede ser fatal para el feto. Además, las posibilidades de que éste tenga un peso mayor del normal, pero sea frágil funcionalmente, está en relación con la glucemia elevada y prolongada de la madre. Esta situación también RULJLQDGL¿FXOWDGHVGXUDQWHHOSDUWR tanto para la embarazada como para el hijo. Por otra parte, su tamaño no indica mayor madurez, por lo que presentan frecuentemente complicaciones después del nacimiento. También se ha comprobado que las malformaciones congénitas (defectos de conformación) son más frecuentes en los hijos de madre diabética con períodos de descompensación durante el embarazo que en las mujeres normales o en las diabéticas con buen control metabólico.
La coincidencia de Diabetes y embarazo puede surgir en dos circunstancias. La primera es la gravidez en una diabética que ya padecía la enfermedad antes de comenzar la gestación. La segunda es que el embarazo en un organismo predispuesto puede hacer aparecer una Diabetes hasta este momento no existente o no comprobada anteriormente. Esta última situación se denomina 'LDEHWHV *HVWDFLRQDO o *UDYtGLFD. Es numéricamente más frecuente que las del primer caso y puede retroceder después del parto y hacerse inaparente por mucho tiempo RELHQSXHGHSHUVLVWLUGH¿QLWLYDPHQte a partir del momento de su diagnóstico. De ahí la importancia de la búsqueda de Diabetes durante los embarazos y el seguimiento y vigilancia de las mujeres que presentan hiperglucemias o glucosurias aun transitorias, durante la gravidez y después del parto. Se ha observado que muchas mujeres con antecedentes diabéticos en la familia pero con glucemias dentro de límites normales pueden presentar durante el embarazo las mismas complicaciones que son comunes en las pacientes diabéticas sin que sus glucemias estén en ningún momento fuera de los límites de la normalidad. Los cuidados que deben tener estas mujeres, para que la gestación concluya felizmente, son muy similares a los que serían sometidas si fueran diabéticas. En la diabética embarazada es frecuente que disminuya el requerimiento insulínico durante el primer trimestre de la gestación. Esto podría deber-
Capítulo 7 Ŷ Situaciones especiales en la vida de la paciente diabética
se a que las náuseas y los vómitos, frecuentes en este período, limitan la ingestión de alimentos y por lo tanto consumen menos glúcidos. Además, en estos casos, la disminución del umbral renal para la glucosa hace que se pierda más de ésta en la orina y, en consecuencia, la glucemia descienda en forma paralela. Durante HOVHJXQGR\WHUFHUWULPHVWUH GHO HPEDUD]R aumenta paulatinamente el requerimiento insulínico como consecuencia del incremento de la masa total de la madre y el hijo pero, sobre todo, por la formación y función de la placenta, que degrada ,QVXOLQDy al mismo tiempo segrega sustancias que se oponen a su acción. En la mujer normal los islotes de Langerhans aumentan la producción insulínica para mantener la glucemia dentro de límites normales. Como esta capacidad no la tiene la paciente diabética, evidentemente se debe aumentar el aporte de ,QVXOLQD exógena, por inyección, para obtener los mismos resultados. Las hormonas que se oponen a la acción de la ,QVXOLQD, producidas por la placenta, tienen un efecto que favorece la aparición de la cetoacidosis sobre WRGRFXDQGRQRKD\VX¿FLHQWHDSURYHchamiento de glucosa. Esto puede deberse a que se inyecte menos ,QVXOLQD que la necesaria o a que la dieta que se sigue contenga pocos glúcidos. La cetoacidosis debe evitarse a toda costa, ya que los cuerpos cetónicos pasan fácilmente al feto y pueden lesionar su sistema nervioso. Las cetoacidosis intensas pueden producir la muerte fetal y las menos graves muchas veces
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dejan secuelas que aparecen tiempo después del nacimiento. En la mujer diabética el embarazo, idealmente, debe ser programado con anticipación. Así será factible, intenVL¿FDQGR ORV FXLGDGRV FRPHQ]DU OD gestación con un metabolismo equilibrado y no muy diferente al de la mujer no diabética. La concepción en estas condiciones permite la ulterior evolución normal del embrión. Durante la gestación, el control metabólico debe ser mantenido a toda costa en forma tal que la glucemia esté constantemente, tanto en ayunas como después de las comidas, dentro de límites muy próximos a los normales. Para ello, la dieta debe adecuarse tanto al embarazo como a la Diabetes y, por lo tanto, la LQVXOLQRWHUDSLDGHEH VHUUHJXODGDFRQPXFKRULJRU Siendo las necesidades nutricionales de la embarazada diabética iguales a las de quienes no lo son, se PRGL¿FDUiODGLHWDHQIRUPDWDOTXH aumente progresivamente el aporte de proteínas y de glúcidos tratando que el peso de la embarazada no soEUHSDVHDO¿QDOGHODJHVWDFLyQORV kg y que no sea menor de 9 kg. Los glúcidos deben distribuirse en el mayor número de comidas posible y es imprescindible una colación nocturna, antes de dormir, que aporte de 20 a 25 g de glúcidos para evitar las cetosis predesayuno. Desde luego, estos glúcidos deben obtenerse de pan, galletitas, cereales o harinas, solos o con 100 ml de leche. No son aconsejables las frutas, que aportan sobre todo azúcares de rápida absorción y cuyo efecto dura poco tiempo.
146 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético El manejo de la ,QVXOLQD debe ser más preciso. Hay que evitar tanto las KLSHU como las KLSRJOXFHPLDV. La forma de administrarla en estos casos exige dos o más inyecciones diarias. Muchas veces debe recurrirse a mezclas de ,QVXOLQDCorriente, Lispro o Aspártica con ,QVXOLQDV de acción intermedia para mantener siempre la glucemia en valores lo más próximos a lo normal posible. A veces, en algunos casos de difícil manejo, puede ser necesario el empleo de Bombas de infusión continua de ,QVXOLQD (ver Capítulo de Insulinoterapia). Fuera del uso de la ,QVXOLQD y la GLHWRWHUDSLD HVSHFt¿FDV ORV GHPiV cuidados en la diabética embarazada QRGL¿HUHQGHORVGHODJUDYLGH]QRUmal, salvo que los controles médicos y obstétricos deben ser más frecuentes y minuciosos. Los métodos de la evaluación del crecimiento y la vitalidad fetal serán aplicados con más rigor y se hacen imprescindibles, ya que guían la conducta médica y obstétrica del equipo profesional que tiene a su cargo la conducción y vigilancia del embarazo. Los controles de la glucemia hechos por la paciente adquieren una importancia especial ya que permiten evaluar y modular el tratamiento con precisión. El uso de tiras reactivas para la autodeterminación de las glucemias se hace imperativo durante el embarazo y la paciente deberá determinar su glucemia dos, tres o más veces al día, para hacer los ajustes, si fueran necesarios, en la dieta y en la ,QVXOLQRWHUDSLD.
Este control diario de la glucemia debe completarse con determinaciones de hemoglobina glucosilada cada 2 meses (ver Capítulo 4). Hasta hace muy poco tiempo la indicación médica era terminar la gestación provocando el parto por operación cesárea, entre las 36 y 37 semanas a partir de la última menstruación, FRQHO¿QGHHYLWDUODVPXHUWHV in utero que se producen con más frecuencia en las últimas semanas de la gravidez. Actualmente, si se obtiene un buen control de la glucemia durante el embarazo y todas las determinaciones de madurez y vitalidad fetal muestran normalidad, se prolonga el embarazo el mayor tiempo posible y aun hasta el término normal, dejando que el parto se haga por vías naturales, lo que da un máximo de posibilidades de un adecuado desarrollo posterior del recién nacido. El embarazo en una paciente diabética exige el control y la vigilancia de un equipo integrado por el diabetólogo, el obstetra y, en el momento del nacimiento, el neonatólogo. Éste último tiene por objeto evaluar correctamente el estado funcional del recién nacido y si surge alguna complicación, estar en condiciones de actuar rápidamente, sobre todo si fue necesario adelantar la fecha del nacimiento por sufrimiento fetal. Durante la 'LDEHWHV*UDYtGLFD, es decir, la que aparece durante el embarazo, la conducta terapéutica no GL¿HUH GH OD TXH VH GHEH VHJXLU HQ una embarazada que ya era diabética al iniciar la gestación. Los cuidados adecuados no solo aseguran
Capítulo 7 Ŷ Situaciones especiales en la vida de la paciente diabética
XQ¿QDOIHOL]GHOHPEDUD]RVLQRTXH pueden iniciar una remisión más o menos larga de la diabetes después del parto. El cuidado durante el embarazo en pacientes que tienen antecedentes diabéticos familiares, o que en sus embarazos anteriores manifestaron tendencia a tener hijos de peso mayor o muertes intrauterinas, es similar al de la embarazada diabética, aunque su glucemia no se eleve por encima de los valores máximos normales. La dieta es igual a la de la embarazada no diabética y en algunas circunstancias serán necesarias pequeñas cantidades de ,QVXOLQD si el equipo de diabetólogo-obstetra lo considera necesario. Con las medidas adecuadas, los resultados de los embarazos en las pacientes diabéticas son muy similares a los de las no diabéticas, tanto en supervivencia como en normalidad de los hijos, sobre todo si se comenzó la gravidez en buenas condiciones metabólicas y si la futura madre no tiene ya complicaciones crónicas de su Diabetes. En este último caso, las probabilidades de éxito son menores y en algunas circunstancias de nefroSDWtDFRQLQVX¿FLHQFLDUHQDOHYLGHQWH el embarazo está contraindicado. En circunstancias especiales puede plantearse su interrupción. s #ONDUCTA POSTPARTO Después del parto, la lactancia debe ser la regla, como en la madre no diabética. La calidad de la leche maWHUQDQRVHDOWHUDSRUODVÀXFWXDFLRnes de la glucemia. Debe tenerse en
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cuenta el gasto energético que para la madre representa la producción de leche que puede llegar a ser de hasta 600 calorías diarias. En muchas circunstancias deben PRGL¿FDUVH OD GLHWD \ OD GRVL¿FDción y ritmo de las aplicaciones de ,QVXOLQD, que seguirá como antes del embarazo. El alimentar a su hijo no implica para la madre una agravación de la diabetes. La desaparición de los factores contrainsulares del embarazo hace más predecible la acción de la ,QVXOLQD inyectada. Si bien el modo de vida materno SRVSDUWR SRGUtD HVWDU PRGL¿FDGR en las horas de vigilia y sueño y en los horarios de sus actividades por el cuidado de su hijo, una estrecha colaboración entre los profesionales que tratan a la paciente y su grupo IDPLOLDUSHUPLWHVXSHUDUODVGL¿FXOtades que puedan surgir en el tratamiento de la madre diabética. El hecho de que la gravidez en la mujer diabética debe ser en lo posible programada impone muchas veces la consideración de medidas anticonceptivas. Éstas deben ser indicadas por el médico tratante. El empleo de píldoras anticonceptivas ha sido cuestionado, ya que sus componentes pueden tener acciones que se oponen a las de la ,QVXOLQD, y en las mujeres normales exigen un mayor esfuerzo de los islotes de Langerhans para compensar ese efecto. Pero si se considera que, en la mayoría de las diabéticas jóvenes en edad de concebir y con más de 5 años de su enfermedad, los islotes
148 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético de Langerhans están prácticamente destruidos, poco o ninguno es el efecto dañino que se puede ejercer en un aparato insular que ya no existe. Así es lícito usarlas, sobre todo aquellas que son efectivas y que contienen las menores cantidades de componentes activos. Algunos especialistas, para evitar el uso de las StOGRUDV anticonceptivas recomiendan el empleo de dispositivos intrauterinos (conocidos comúnmente como espirales). No presentan mayores complicaciones en las pacientes diabéticas que en las no diabéticas y su uso está jusWL¿FDGR VL HO PpGLFR OR FRQVLGHUD aconsejable. Últimamente han aparecido algunos nuevos métodos de anticoncepción que deben ser discutidos con el obstetra del equipo médico tratante para llegar a un acuerdo antes de su aplicación. En resumen: &RQVLGHUDFLRQHVJHQHUDOHV SUHYLDVDODJHVWDFLyQ /DPXMHUGLDEpWLFDFRQXQEXHQ FRQWUROPHWDEyOLFR puede llevar a feliz término su embarazo. 'H VHU SRVLEOH WRGR HPEDUD]R GHEHSODQL¿FDUVHSUHYLDPHQWH /DV PHGLGDV DQWLFRQFHSWLYDV no están contraindicadas en las mujeres diabéticas. Deben emplearse UDFLRQDOPHQWHSDUDSODQL¿FDUHOPRmento de la concepción en condiciones metabólicas óptimas.
/D SDFLHQWH FX\D 'LDEHWHV VH FRQVWDWD GXUDQWH HO HPEDUD]R y desaparece después del parto debe efectuar controles periódicos de su estado metabólico para detectar a tiempo cualquier anormalidad que pueda presentarse. Durante la gestación: /DJOXFHPLDGHEHPDQWHQHUVHen valores normales o los más proximos a ellos en cualquier momento del día. /D GLHWD GHEH VHU VX¿FLHQWH \ FRPSOHWD, aumentando progresivamente el valor calórico y el aporte de proteínas de forma tal que la embarazada no aumente su peso durante el embarazo menos de 9 kg ni más de 12 kg. /D,QVXOLQDGHEHUiDGPLQLVWUDUVHen 2 ó más dosis diarias para modular mejor su acción y evitar las KLSHU H KLSRJOXFHPLDV. El médico tratante indicará el tipo de ,QVXOLQD a utilizar. (O DXWRFRQWURO GH OD JOXFHPLD con tiras reactivas, dos o más veces al día, permite obtener un buen balance metabólico al guiar adecuadamente la dieta y la insulinoterapia. /RVFXLGDGRVGXUDQWHHOHPEDUD]R\SRVSDUWR deben ser continuados y estrictos. Es imperativo un contacto permanente de la paciente con el equipo diabetólogo-obstetra-neonatólogo. 'HEHUiHYLWDUVHDWRGDFRVWDOD FHWRVLV Una colación nocturna con no menos de 20 g de hidratos de car-
Capítulo 7 Ŷ Situaciones especiales en la vida de la paciente diabética
bono permitirá que no se presente la cetosis de ayuno. Recién nacido de peso próximo al normal de madre diabética Debe ser sometido a un examen minucioso para detectar cualquier anormalidad que pudiera presentar
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y comenzar su lactancia igual que el recién nacido de la madre sin diabetes. En caso de tener un peso mucho menor o mayor que el normal será sometido a una vigilancia estricta para detectar a tiempo las hipoglucemias u otros inconvenientes que pudiera presentar.
Capítulo 8
Diabetes en distintos momentos biológicos s $IABETES EN EL NI×O1 La diabetes infantil es aquella que comienza en el período comprendido entre el nacimiento y la pubertad. Dentro del conjunto de todos los diabéticos representa un pequeño porcentaje. En nuestro país se estima que 1 de cada 2 000 niños padece diabetes. La diabetes en el niño reconoce otras FDXVDVTXHGL¿HUHQGHODGLDEHWHVGHO adulto. Los factores genéticos pueden ser en ellos menos detectables en el momento del diagnóstico. Muchas veces no es posible saber con antelación que los padres, tíos o abuelos van a ser diabéticos. En algunas personas su sistema inmunitario puede agredir a las propias células del organismo y destruirlas lentamente, constituyendo un grupo especial de enfermedades denominadas por autoinmunidad. Es el caso de la lesión y aniquilamiento de las células Beta de los Islotes de Langerhans del páncreas. Estos mecanismos son los que producen más frecuentemente la diabetes que aparece a edad temprana. Las infecciones a virus son más frecuentes en los niños y estos virus podrían afectar a las células productoras de ,QVXOLQD y desarrollar posterior-
mente una diabetes. Esta posibilidad será más cierta en aquellos niños predispuestos genéticamente. La diabetes en el niño tiene ciertas características clínicas: a) Es en su mayoría insulino-dependiente. Es decir que, en general, todo niño diabético necesita inyectarse ,QVXOLQD para controlar su enfermedad. Son raros los casos que pueden manejarse sin ,QVXOLQD. b) Por lo común su forma de iniciación es más rápida que en el adulto. Muchas veces el diagnóstico recién se hace en el paciente que ya está sufriendo una cetoacidosis severa o coma. c) Es imprescindible un buen control de la diabetes. El niño, al igual que el adolescente, es un organismo en crecimiento. Su actividad física es diferente a la del adulto. Corre, juega, practica deportes, es decir, gasta proporcionalmente más energía. Esto debe ser tomado en cuenta para adaptar la alimentación, que debe cubrir estas mayores necesidades. Por eso no debe alarmar el aumento de la cantidad de ,QVXOLQD necesaria para un buen control metabólico mientras crece, ya que HVWRQRVLJQL¿FDXQHPSHRUDPLHQWRGH la enfermedad.
1 Para una mejor comprensión de este capítulo es conveniente la lectura previa de los Cap. 2. “Cómo debe encarar su enfermedad” (Pag 45) y Cap. 3 “Recursos terapéuticos disponibles actualmente” (Pág 49).
152 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético d) Las respuestas emocionales del niño son también distintas a las del adulto. e) La diabetes infantil tiene gran repercusión en todo el grupo familiar. Por lo tanto éste debe ser contemplado en el plan terapéutico, sobre todo en el niño menor de 10 años, donde la responsabilidad del cumplimiento de las indicaciones recae íntegramente en los padres o familiares a cuyo cargo está. Los objetivos del tratamiento tienen en el niño algunas facetas que lo diferencian del aplicado al adulto ya que además de normalizar el metabolismo alterado para mantener su salud y evitar problemas en el futuro, debe permitirle crecer y desarrollarse en forma normal, mantener su actividad física y psíquica acorde con la edad, asegurándole una sensación de bienestar que le demuestre que el hecho de padecer diabetes no lo diferencia de los otros niños salvo por la necesidad de aplicarse a diario ,QVXOLQD, efectuar los controles correspondientes y observar ciertos cuidados en su alimentación. El indicador fundamental de esta etapa será el normal crecimiento y desarrollo, es decir, obtener que el peso, la talla y evolución psíquica vayan progresando de acuerdo con su edad cronológica. Hay que recalcar la importancia de los controles a través de la glucemia y/u orina, que SHUPLWHQYHUL¿FDUVLVHKDORJUDGRHO control metabólico necesario, asegurando así que su organismo está utilizando adecuadamente los nutrientes que ingiere, sin eliminarlos por la orina por falta de aprovechamiento.
Los distintos elementos que mencionamos en el tratamiento de la Diabetes: ,QVXOLQD, GLHWD y HMHUFLFLR adquieren en el niño una jerarquía diferente. No bien se diagnostique la diabetes y hasta tanto se haya determinado el tipo y la dosis de ,QVXOLQD necesarios para el tratamiento correcto, estos controles deberán ser hechos frecuentemente antes y después de las comidas, llevando un registro detallado de estas determinaciones. Veamos ahora en detalle cómo se emplean en el niño los recursos terapéuticos. Insulina Los tipos de ,QVXOLQD que habitualmente se emplean en el tratamiento permanente de la diabetes infantil son los mismos que se usan en todos los casos de pacientes insulino-dependientes. La dosis de ,QVXOLQD y la frecuencia de las inyecciones diarias serán las necesarias para mantener la orina libre de glucosa. Este ideal sigQL¿FD WDPELpQ XQ ULHVJR \D TXH OD aglucosuria solo indica que los niveles de glucosa en sangre no son muy altos, pero no nos da una idea de los valores reales de la glucemia, en consecuencia, existe la posibilidad de que se produzcan hipoglucemias que habrá que evitar. Por este riesgo, algunos especialistas aceptan que un buen control de la diabetes en el niño es compatible con algunos escapes de glucosa por orina después de las comidas y en forma esporádica, siempre que su crecimiento y desarrollo sean normales.
Capítulo 8 Ŷ Diabetes en distintos momentos biológicos
Los modernos métodos de control JOXFpPLFRFRQORVGLVWLQWRVUHÀHFWymetros son más precisos. Con ellos se consigue una mejor evaluación que a través de la glucosuria, pues permiten guiar más adecuadamente la insulinoterapia. Si la distribución equilibrada de los alimentos no corrige como debe la hiperglucemia a lo largo del día, será necesario, como ya se mencionó anteriormente, la administración de ,QVXOLna en forma fraccionada, en principio en 2 dosis, una a la mañana en el horario habitual (2/3 ó 3/4 de la dosis total del día) y el resto por la noche antes de la cena. Este método ha resultado ser uno de los mejores y más recomendables en el manejo de la diabetes infantil, ya que nos permite un control casi permanente, diurno y nocturno, de su estado metabólico. En algunos casos, para obtener el control adecuado, es necesario recurrir a mezclas de ,QVXOLQDV de acción intermedia, con ,QVXOLQD Corriente, Lispro, Aspártica o Glulisina. Las proporciones de estos tipos de ,QVXOLQD variarán de acuerdo a los resultados de las evaluaciones de la glucemia, que oscilarán entre un 10 a 30% de ,QVXOLQD de acción rápida y 90 a 70% de la ,QVXOLQD de acción intermedia. Estas proporciones serán determinadas por el médico tratante. (OWUDWDPLHQWRLQWHQVL¿FDGR YDULDV inyecciones diarias de insulina de acción rápida solamente y/o combinadas con una de acción lenta) será necesario en aquellos casos que muestren cierta labilidad glucémica (con hipoglucemias frecuentes). En
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los niños mayores puede plantearse la posibilidad de utilizar bombas de infusión continua de insulina. Es el pediatra especializado quien indicará siempre la conducta más conveniente a seguir en cada caso. Como ya se mencionó, es común que a medida que el niño crezca vayan aumentando sus necesidades de alimentos y de ,QVXOLQD hasta completar su crecimiento. Este aumento en la cantidad de ,QVXOLQD a inyectarse QRVLJQL¿FDTXHVXGLDEHWHVHPSHRUD sino que es lo normal, ya que se están formando tejidos y por lo tanto la necesidad de ,QVXOLQD es mayor. Las enfermedades febriles (virales, eruptivas, etc.) son más frecuentes en los niños y alteran el equilibrio metabólico de todo paciente diabético. En estas circunstancias suele aumentar la necesidad de ,QVXOLQD. A estos cuadros se pueden agregar náuseas y vómitos. En estos casos, una actitud muy frecuente de los padres es suspender la ,QVXOLQD porque el niño no come. Es un error proceder de esta manera. La ,QVXOLQD nunca debe ser suspendida sin consultar al médico que trata a ese niño y no hay que sorprenderse si la dosis de ,QVXOLQD es aumentada o se cambia temporariamente su tipo hasta que pase la enfermedad intercurrente. Muchas enfermedades infecciosas pueden ser evitadas con una vacunación preventiva, por ejemplo: poliomielitis, viruela, sarampión, rubeola, parotiditis (paperas), hepatitis A y B, coqueluche (tos convulsa), difteria, tétanos, etc. El niño diabético con su enfermedad bien controlada no es más proclive a sufrir estas otras, pero
154 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético tiene las mismas probabilidades de padecerlas que el niño no diabético. 3RU OR WDQWR HV QHFHVDULR VRPHWHUDOQLxRFRQGLDEHWHVDODVYDFXQDFLRQHV TXH VH DFRQVHMDQ SDUD OD SREODFLyQ HQ JHQHUDO 1R DOWHUDQ HO FRQWURO PHWDEyOLFR VL HQ HO PRPHQWRGHODYDFXQDFLyQpVWHHVVDWLVIDFWRULR'HVGHOXHJRHQFDVRGH GHVFRPSHQVDFLyQGHODGLDEHWHVOD YDFXQDFLyQ GHEHUi VHU SRVSXHVWD KDVWDTXHPHMRUHHOFRQWUROGHOGLVEDODQFHPHWDEyOLFR1RHVWiGHPiV UHFRUGDUTXHHVHOPpGLFRWUDWDQWH TXLHQ GHWHUPLQDUi ORV PRPHQWRV PiVRSRUWXQRVHQFDGDFDVR Es conveniente también que los niños, entre los 8 y 10 años de edad, aprendan a controlarse por sí solos la glucemia e inyectarse la ,QVXOLQD, con lo que adquieren cierta independencia \ DGHPiV OHV FRQ¿DPRV XQD UHVSRQsabilidad que aceptan muchas veces complacidos. Esta aptitud forma parte de la (GXFDFLyQ 'LDEHWROyJLFD, tan necesaria para tratar adecuadamente su diabetes e integrarlos en un todo a su autocuidado. Plan de alimentación Éste deberá cumplir con los postulados de una alimentación normal para la edad, ya que debe incluir todos los elementos necesarios para su crecimiento y desarrollo adecuados. El cálculo de calorías se hará en base a su edad, la talla y el peso correspondiente a la misma, al sexo y tipo y horario de actividad que desarrolla. Lo importante aquí no es sólo la cantidad total de alimentos en el día
sino su distribución a lo largo de él, tomando en cuenta, además de la cantidad total y la composición química de los alimentos de cada comida, los intervalos entre éstas. Todo esto está en relación con el tipo y la cantidad de ,QVXOLQD inyectada y al número de inyecciones que deben aplicarse diariamente. Muchas veces será necesario agregar entre las comidas principales una pequeña colación o comer algo antes de dormir. Se tendrá en cuenta la calidad de los glúcidos, dando preferencia a los que se absorben más lentamente SDUDHYLWDUDVtODVÀXFWXDFLRQHVUiSLdas de la glucemia. Hay que tener en cuenta que el niño, si bien no trabaja, va a la escuela y ello lo aleja de la casa medio día o, por la doble escolaridad, gran parte del mismo. Si va de mañana al colegio tendrá que comer algo a media mañana, en uno de los recreos (2 ó 3 galletitas solas o con l trozo de queso ó 1 rebanada de pan, o una fruta). Si debe viajar para volver de la escuela y demora su regreso a la casa convendrá que esta colación la haga en el último recreo. Si va al colegio de tarde será necesario que en el penúltimo o último recreo coma algo (3 galletitas, ó l sandwich de 2 galletitas y queso, ó 1 vaso de leche o yogur). Si almuerza en el colegio, es imprescindible que su maestra y el personal del comedor escolar estén informados de su condición de diabético y cuál es la dieta que debe seguir. Deberá ajustarse tanto en cantidad como en calidad, en lo posible, a la prescripción médica.
Capítulo 8 Ŷ Diabetes en distintos momentos biológicos
Todas estas comidas, realizadas fuera de su casa, deberán ser calculadas dentro del total diario de los alimentos permitidos. Además, el niño desarrolla actividad física en sus juegos o en el deporte. (OORVLJQL¿FDTXHVXVP~VFXORVFRQsumen glucosa más aceleradamente. Ésta es otra razón para una adecuada distribución de las comidas a lo largo del día. Si el niño va a jugar un partido de fútbol o a desarrollar un ejercicio prolongado será conveniente que ingiera antes algún alimento con glúcidos: pan, galletitas, l vaso de jugo de naranja o una fruta. Es imprescindible que tome conciencia cuando su edad lo permita de todo lo concerniente a su alimentación. Qué alimentos puede ingerir y cuáles debe reducir o evitar, que tenga noción de las cantidades permitidas de los mismos, que conozca en lo posible su composición química aproximada para poder reemplazar o cambiar uno por otro, de acuerdo con sus gustos o con la disponibilidad momentánea de determinados alimentos. Ello le va a permitir manejarse correctamente fuera de su casa, salir de vacaciones, asistir a campamentos, etc. Además, le será de gran apoyo psicológico para sobrellevar su enfermedad ya que podrá adaptarse a la generalidad de los otros niños y le demostrará que puede valerse por sus propios medios. Ejercicio El niño diabético no es un incapacitado físico. Su enfermedad no contraindica la práctica de ningún deporte
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adecuado a su edad sino que, por el contrario, es aconsejable que los realice. En aquellos casos donde la actividad física es muy grande deberá ingerir antes o durante la misma algún alimento con glúcidos de rápida absorción (bebidas azucaradas, jugos de frutas, etc.) para evitar la hipoglucemia. Estas precauciones deben ser tenidas muy en cuenta en casos de competencias que exijan un gran esfuerzo muscular en forma prolongada (carreras de fondo, remo, tenis, natación, etc.). Debido al riesgo de la hipoglucemia por el esfuerzo físico, no es aconsejable que el niño diabético realice actividades extenuantes en lugares donde no pueda ser convenientemente asistido en casos de emergencia, por ejemplo, nadar en mar abierto o en ríos, escalar montañas, largas marchas de exploración (como mochilero), salvo que lo haga en compañía de personas que conozcan su condición de diabético y que disponga de los elementos necesarios para evitar o corregir una hipoglucemia, que puede ocurrir o presentarse hasta las 24 horas siguientes al esfuerzo sostenido. Una mención especial merecen los aspectos psicológicos, que en el niño presentan características distintas de los del adulto. La necesidad de inyectarse ,QVXOLQD a diario, de controlar con frecuencia su glucemia o su orina, hacerse periódicamente análisis de sangre, es decir, toda una serie de obligaciones que lo hacen sentirse diferente de los otros niños lo llevan a verdaderos estados de ansiedad que se exteriorizan
156 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético muchas veces por francos cuadros de rebeldía, negándose a ser tratados o tratarse, o bien a actitudes de resentimiento hacia ellos mismos o hacia sus padres. La obligación de restringir o evitar la ingestión de alimentos o golosinas que son habituales para otros niños los enfrenta a verdaderos dilemas. Pasará por el desagrado de tener que privarse de ellos o bien por el sentimiento de culpabilidad al no cumplir las indicaciones dietéticas. Ambas situaciones lo perjudican psicológica y físicamente. A su vez, los padres o familiares no VX¿FLHQWHPHQWHLQIRUPDGRVVREUHOD diabetes pueden ser el motivo de los problemas que se plantean en los niños diabéticos. Pueden darse en estos casos dos situaciones: una, la del niño sobreprotegido, sobre quien se desarrolla una constante y férrea vigilancia no permitiéndosele mayores transgresiones ni descuidos, al extremo de que se sientan agobiados por tanta solicitud. Esto los lleva a pensar que deben tener algo muy grave si tanto se ocupan de él; o bien, el otro extremo es no dar la importancia a los cuidados que la diabetes realmente merece, lo que hace que el niño piense que no es tan importante cuidarse en estos casos y cometa conciente o subconcientemente transgresiones a la dieta, no se aplique ,QVXOLQD en forma regular o no haga sus controles cuando debe. En resumen: (Q OD PD\RUtD GH ORV FDVRV OD GLDEHWHV HQ HO QLxR HV LQVXOLQRGHSHQGLHQWH
(QFDGDFDVRODGRVLVGH,QVXOLQD HV YDULDEOH SHUR GHEH VHU VX¿ciente para obtener el mejor control metabólico. Esto obliga a dividir la dosis diaria en 2 ó más aplicaciones. &RQ FLHUWD IUHFXHQFLD HV QHFHVDULRrecurrir a PH]FODVGH,QVXOLQD Corriente, Lispro, Aspártica o Glulisina y las de acción intermedia para obtener el control metabólico deseado o utilizar mezclas prehechas de insulinas de distintos tipos. /D GLHWD FRQWHQGUi HQ FDQWLGDG\FDOLGDG todo lo necesario para asegurar el máximo de crecimiento y desarrollo. Solo se diferencia de la del niño no diabético en la disminución de glúcidos de rápida absorción y en la forma de distribución de los alimentos a lo largo del día. 1RGHEHUHVWULQJLUVHODDFWLYLGDG ItVLFD siendo muy útil el desarrollo del placer de ejercerla. 1RROYLGDUTXHHOHMHUFLFLRItVLFR acelera el consumo de glucosa y deben prevenirse los accidentes hipoglucémicos, consecuencia frecuente del ejercicio intenso y/o prolongado. /DGLDEHWHVQRFRQWUDLQGLFDODV YDFXQDFLRQHVKDELWXDOHV y es aconsejable que el niño se inmunice contra aquellas enfermedades infecciosas para las que ya existen vacunas. $PHGLGDTXHHOQLxRFUHFH, debe ir adquiriendo la aptitud de manejar por sí mismo la administración de ,Q-
Capítulo 8 Ŷ Diabetes en distintos momentos biológicos
VXOLQDy el control de sus glucemias o glucosurias y cetonuria. 'HEHVDEHUUHFRQRFHUHOFRPLHQ]Rde las hipoglucemias y la forma de tratarlas.
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/DDFWLWXGGHORVSDGUHV\IDPLOLDUHV hacia el niño diabético debe ser comprensiva y de apoyo, evitando la sobreprotección o el excesivo reproche si comete alguna transgresión al tratamiento.
7UDWDPLHQWRGHOQLxRFRQGLDEHWHVLQVXOLQRGHSHQGLHQWH 7LSR )RUPDPiVIUHFXHQWHHQHVWHPRPHQWRELROyJLFR
A .I×O FLACO .O PRODUCE )NSULINA $EBE INYECTARSE )NSULINA EN CANTIDAD ADECUADA ,A DIETA SERÉ HIPERCALØRICA HASTA NORMALIZAR PESO MOMENTO EN QUE PASA A SER IGUAL A LA DEL CASO B
B .I×O DE PESO NORMAL .O PRODUCE )NSULINA $EBE INYECTARSE )NSULINA EN CANTIDAD ADECUADA ,A DIETA SERÉ NORMOCALØRICA
C .I×O ENGORDADO .O PRODUCE )NSULINA $EBE INYECTARSE )NSULINA EN CANTIDAD ADECUADA ,A DIETA SERÉ HIPOCALØRICA HASTA NORMALIZAR PESO MOMENTO EN QUE PASA A SER IGUAL A LA DEL CASO B
158 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético 7UDWDPLHQWRGHOQLxRFRQGLDEHWHVQRLQVXOLQRGHSHQGLHQWH 7LSR )RUPDPHQRVIUHFXHQWHHQHVWHPRPHQWRELROyJLFR
A .I×O DE PESO NORMAL 0RODUCE )NSULINA 0UEDE NECESITAR MEDICACIØN HIPOGLUCEMIANTE BUCAL ,A DIETA SERÉ NORMOCALØRICA
B .I×O OBESO 0RODUCE )NSULINA 0UEDE NECESITAR MEDICACIØN HIPOGLUCEMIANTE BUCAL ,A DIETA SERÉ HIPOCALØRICA HASTA NORMALIZAR EL PESO MOMENTO EN QUE PASARÉ A SER IGUAL AL CASO A
s $IABETES EN LA ADOLESCENCIA La adolescencia es el período de la vida comprendido entre la pubertad y la adultez. Se caracteriza por un rápido crecimiento con aumento de la talla y el peso, desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, con cambios en VXVLVWHPDKRUPRQDO\PRGL¿FDFLRQHV LPSRUWDQWHVHQVXSHU¿OSVLFRItVLFR La diabetes en esta etapa de la vida puede ser continuación de la enfermedad aparecida en la infancia o bien puede hacerse evidente en este moPHQWR ELROyJLFR 7RGR HVWR LQÀX\H sobre la forma de evolucionar de la
enfermedad y por lo tanto trae aparejada la necesidad de adecuar el tratamiento a estas circunstancias. Al igual que en el caso del niño, la diabetes en el adolescente debe ser tratada, además de con dieta, sobre todo con ,QVXOLQD, como corresponde a un organismo en rápido crecimiento. No debe olvidarse el apoyo psicológico, que es particularmente importante a esta edad. La dieta debe ser aumentada en su valor calórico y proteico, por lo tanto será mayor la cantidad de alimentos que debe consumir. Su calidad será igual a la del niño. El aumento de
Capítulo 8 Ŷ Diabetes en distintos momentos biológicos
apetito que generalmente acompaña a esta etapa de la vida hace más fácil cumplir con este requisito. Dada la relación que existe entre el aprovechamiento de los alimentos y la cantidad de ,QVXOLQD necesaria, la dosis a inyectarse deberá aumentarse en el adolescente. Aquí es donde cobra mayor importancia la cantidad total y el fraccionamiento de las dosis. Al igual que en el niño, muchas veces será necesario recurrir a mezclas de ,QVXOLQD corriente, Lispro o Aspártica y las de acción intermedia (o utilizar las ,QVXOLQDV premezcladas) para obtener un buen control metabólico. Los tratamientos insulínicos intenVL¿FDGRV YDULDV LQ\HFFLRQHV GLDULDV de ,QVXOLQD corriente, combinados con una de acción intermedia) o bien el empleo de la bomba de infusión continua de ,QVXOLQD pueden ser necesarios para un mayor control de la diabetes en este momento biológico. La actividad física adquiere características especiales ya sea porque aumenta su participación en actividades competitivas o disminuye porque debe dedicar más tiempo al estudio o ejercer una actividad laboral. Por HVRDOSODQL¿FDUODGLHWDGHEHSURFXrarse hacer coincidir las ingestas de mayor cantidad de alimentos con los períodos previos a los de mayor actividad. Los factores hormonales, que en esta etapa se hacen más evidentes, son el aumento de la secreción de hormonas de crecimiento (produciGDVSRUODKLSy¿VLV ODVKRUPRQDVGH la glándula suprarrenal y las hormo-
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QDV VH[XDOHV 7RGDV HOODV LQÀX\HQ en la necesidad de ,QVXOLQD y son juntamente con el aumento de la dieta, los factores que condicionan el incremento de la cantidad diaria de ,QVXOLQD y su distribución a lo largo del día. Es durante la adolescencia cuando los factores psicológicos adquieren mayor jerarquía. Aquí también podemos encontrarnos con diferentes situaciones. Un caso sería el del niño obediente, que cumplía las indicaciones y aceptaba todas las restricciones manteniendo su diabetes bien controlada, a quien la eclosión de la DGROHVFHQFLDFRQVXVPRGL¿FDFLRnes psíquicas y hormonales, transforma en un joven con un comportamiento variable que no cumple las indicaciones o lo hace en forma irregular. Situaciones muchas veces de franca rebeldía pueden ocasioQDU VHULRV SUREOHPDV FRQÀLFWLYRV familiares. Muchos de estos inconvenientes se plantean por falta de información sobre la enfermedad, ya sea por parte del paciente, de sus padres o familiares. La solución de los problemas en estos casos, que no siempre es fácil de obtener, exige una gran habilidad por parte del médico de familia o el especialista y mucha comprensión de los padres, cuya cariñosa solicitud y deseos de colaborar los llevan muchas veces a conductas que no son siempre las más adecuadas para manejar y resolver estas situaciones. En otros casos puede suceder que, con la llegada de la adolescencia y
160 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético su mayor capacidad de comprensión, el niño que hasta ese momento era de difícil manejo, acepte de mejor grado su condición de diabético y deje de ser un problema en OR TXH VH UH¿HUH DO FXPSOLPLHQWR de las indicaciones. Muchas veces la estructura psicológica del joven y el apoyo familiar favorecen este cambio. En el caso de la diabetes que se inicia en la adolescencia, la aparición de un nuevo factor, la enfermedad, hace más inestable el ya de por sí delicado equilibrio psicológico propio de esta etapa de la vida. En general, estos casos son más complejos de resolver, ya que si bien el adolescente comprende más que el niño, ya no es posible manejarlo como a éste. Tiende a ser más independiente, reacio a las indicaciones en general y a las que la enfermedad le impone. Además, no está tanto tiempo en casa bajo la observación de sus padres y esto le permite no adherir tan estrictamente a las medidas terapéuticas de la diabetes (dieta, insulinoterapia, ejercicio, etc.). Es en estas situaciones donde más LQÀX\HXQDEXHQDUHODFLyQUHFtSURca entre el médico, el paciente y su familia. La actitud comprensiva y prudente de los padres es muy útil para conseguir que el adolescente comprenda su situación y acepte de buen grado las restricciones a que lo obliga el tratamiento. Más que el niño, el adolescente debe intervenir activamente en las
decisiones que se tomen referentes a su terapéutica. Es importante estudiar su forma de razonar y escuchar su opinión, ya que servirá para aclarar el motivo de ciertos errores, que cometen por falta de información adecuada, y que origina sus transgresiones. Además, se debe tener en cuenta que si el paciente participa en las decisiones, seguramente será más fácil obtener de él un adecuado cumplimiento de las indicaciones. De ahí la importancia de que el médico le explique muy bien al joven la posibilidad de llevar adelante una vida similar a la del no diabético en lo referente a trabajo, prácticas de deportes, matrimonio, maternidad, etc., es decir, todas las situaciones a que se ve enfrentado el ser humano en el transcurso de su vida y de las que no está libre el paciente diabético. Así podrán aclararse las formas de resolver satisfactoriamente estas diversas situaciones. La mayor estabilidad emocional, a medida que se aproxima la adultez, hace que en esta etapa muchos adolescentes, que seguían parcial e LQVX¿FLHQWHPHQWH ODV LQGLFDFLRQHV del médico y los consejos de sus familiares, los acepten y procedan de acuerdo con ellos. Un mayor sentido de responsabilidad, lógico a medida que transcurren los años, y un aumento de la capacidad de razonamiento facilitan esta etapa de transición. /DGLDEHWHVHQHOQLxR\HQHODGROHVFHQWH WLHQH IDFHWDV SDUWLFXODUHV SRUHYROXFLRQDUHQXQRUJDQLVPRHQ
Capítulo 8 Ŷ Diabetes en distintos momentos biológicos
FUHFLPLHQWR\GHVDUUROOR$VLPLVPR HVODHWDSDGHODYLGDGRQGHVHFUHDQ \¿MDQKiELWRV\VHDGTXLHUHQKDELOLGDGHV\GHVWUH]DVTXHSHUGXUDUiQ WRGDVXYLGD 3RUHVWRODHGXFDFLyQGLDEHWROyJLFDHQHOORVDGTXLHUHXQDVLQJXODULPSRUWDQFLD6LVHFRQVLJXHTXHHOQLxR \HODGROHVFHQWHDFHSWHQODFLUFXQVWDQFLDGHSDGHFHUGLDEHWHV\ODPHWRGRORJtD GHO WUDWDPLHQWR SRGUiQ FRQWLQXDUVXH[LVWHQFLDVLQPD\RUHV VREUHVDOWRV\HVWDUiQHQFRQGLFLRQHV GHEHQH¿FLDUVHFRQORVSURJUHVRVGHO WUDWDPLHQWRTXHYD\DQDSDUHFLHQGR FRQHOFRUUHUGHOWLHPSR En resumen: +D\DDSDUHFLGRGXUDQWHODDGROHVFHQFLDo ya venga desde la infancia, la diabetes en el adolescente es como en el niño casi siempre insulino-dependiente. /DV PRGL¿FDFLRQHV KRUPRQDOHV TXH VXFHGHQ HQ HVWH PRPHQWR ELROyJLFR y el rápido crecimiento REOLJDQDPRGL¿FDUHOSODQDOLPHQtario y a aumentar la cantidad de algunos alimentos. /DVGRVLVGH,QVXOLQDQHFHVDULDV SDUDXQEXHQFRQWUROPHWDEyOLFR deberán ser aumentadas con frecuencia. /RVFDPELRVSVLFROyJLFRVproSLRVGHHVWDHWDSDGHODYLGDGL¿FXO-
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tan mantener la disciplina necesaria para cumplir estrictamente el plan terapéutico. /DFRPSUHQVLyQGHHVWRVFDPELRVpor el paciente y sus familiares facilitará el manejo en situaciones complejas. 6X SDUWLFLSDFLyQ DFWLYD HQ HO SODQHDPLHQWR\HMHFXFLyQGHOSODQ terapéutico facilitan al paciente el cumplimiento del mismo. 8Q ySWLPR WUDWDPLHQWR GHO DGROHVFHQWHFRQGLDEHWHV incluye el máximo de actividad física compatible con las otras actividades. 'HEHQ LQFUHPHQWDUVH ORV HVIXHU]RV SDUD REWHQHU XQ EXHQ FRQWURO metabólico, que alejará la posibilidad de que más adelante se presenten complicaciones agudas y/o crónicas. /D HGXFDFLyQ GLDEHWROyJLFD debe acentuarse en esta etapa vital, lo que facilitará la realización del tratamiento. /D PDGXUDFLyQ ItVLFD \ SVtTXLFD que se produce al pasar a la adultez permite muchas veces el cumplimiento de las indicaciones terapéuticas en pacientes rebeldes hasta ese momento.
162 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético 7UDWDPLHQWRGHODGROHVFHQWHFRQGLDEHWHVLQVXOLQRGHSHQGLHQWH 7LSR )RUPDPiVIUHFXHQWHHQHVWHPRPHQWRELROyJLFR
A !DOLESCENTE FLACO .O PRODUCE )NSULINA $EBE INYECTARSE )NSULINA EN CANTIDAD ADECUADA ,A DIETA SERÉ HIPERCALØRICA HASTA NORMALIZAR EL PESO MOMENTO EN QUE PASARÉ A SER IGUAL A LA DEL CASO B
B !DOLESCENTE DE PESO NORMAL .O PRODUCE )NSULINA $EBE INYECTARSE )NSULINA EN CANTIDAD ADECUADA ,A DIETA SERÉ NORMOCALØRICA
C !DOLESCENTE ENGORDADO .O PRODUCE )NSULINA $EBE INYECTARSE )NSULINA EN CANTIDAD ADECUADA ,A DIETA SERÉ HIPOCALØRICA HASTA NORMALIZAR EL PESO MOMENTO EN QUE PASARÉ A SER IGUAL A LA DEL CASO B
Capítulo 8 Ŷ Diabetes en distintos momentos biológicos
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7UDWDPLHQWRGHODGROHVFHQWHFRQGLDEHWHVQRLQVXOLQRGHSHQGLHQWH 7LSR )RUPDPHQRVIUHFXHQWHHQHVWHPRPHQWRELROyJLFR
A !DOLESCENTE DE PESO NORMAL 0RODUCE )NSULINA 0UEDE NECESITAR MEDICACIØN HIPOGLUCEMIANTE BUCAL ,A DIETA SERÉ NORMOCALØRICA
B !DOLESCENTE OBESO 0RODUCE )NSULINA 0UEDE NECESITAR MEDICACIØN HIPOGLUCEMIANTE BUCAL ,A DIETA SERÉ HIPOCALØRICA HASTA NORMALIZAR EL PESO MOMENTO EN QUE PASARÉ A SER IGUAL A LA DEL CASO A
s $IABETES EN LA TERCERA EDAD Ante un paciente diabético de edad avanzada, se plantean dos situaciones GHVLJQL¿FDGRGLIHUHQWH SXHGHVHUTXH su diabetes ya tenga muchos años de evolución o bien que la enfermedad sea de reciente aparición. En ambos casos la situación es evidentemente distinta. El paciente diabético de larga data, con frecuencia ya padece procesos degenerativos en evolución en sus arterias (corazón, riñón y ojos) y nervios, debido a la duración y persistencia del trastorno metabólico que presenta.
Además, el paciente ya ha desarrollado una metodología para combatir su GROHQFLD TXH HV GLItFLO GH PRGL¿FDU si ésta no fuera la más adecuada para su caso. En cambio, la diabetes que aparece durante la vejez es en general no insulino-dependiente, presenta pocos VtQWRPDVPDQL¿HVWRVVLQOHVLRQHVGHgenerativas derivadas de ella, aunque pueden ya existir las molestias características de una edad avanzada. Muchas veces la diabetes es descubierta en ocasión de un examen médico motivado por otra dolencia.
164 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético En general, la diabetes que aparece después de los 65 años es de evolución muy lenta y las glucemias no son muy elevadas, aunque en algunos caVRVVHPDQL¿HVWDFRPRHQLQGLYLGXRV más jóvenes y puede ser insulino-dependiente. Pocos tienen tendencia a la cetoacidosis, aunque todos pueden llegar al coma hiperosmolar, si los motivos para su aparición se presentan (ver capítulo 9). Los cuidados del anciano con diaEHWHV QR GL¿HUHQ HQ OR IXQGDPHQWDO de los que debe seguir cualquier otro paciente diabético. Sin embargo deben tenerse en cuenta la fragilidad del organismo propia de la edad avanzada, la disminución de su capacidad de reacción y la sensibilidad aumentada a la acción de diversos medicamentos TXHGHEHXWLOL]DUGDGDVODVGL¿FXOWDdes que tiene para metabolizarlos y eliminarlos. El tratamiento básico es el Plan de $OLPHQWDFLyQ que debe ser menos restringido en glúcidos que en los diabéticos más jóvenes, pero conservando la necesidad de la distribución de los alimentos en varias comidas a lo largo del día. Además, hay que considerar la disminución de la sensibilidad gustativa y olfativa que pueden llevar a la disminución de la apetencia por ciertos DOLPHQWRV\DODVGL¿FXOWDGHVPDVWLFDtorias por falta de dientes o por el uso de prótesis dentales inadecuadas. Si la enfermedad comienza estando el paciente obeso, la restricción calórica debe ser más moderada pero siempre tendiendo a obtener un peso saludable.
El mayor problema en la realización del régimen son los hábitos alimentarios anteriores muy arraigados \TXHVRQGLItFLOHVGHPRGL¿FDU3RU otra parte, muchas veces los ancianos son inapetentes y limitan espontáneamente la ingestión de alimentos o ciertas formas de preparación. En aquellos casos en que el régimen dietoterápico bien prescrito y bien seguido no consigue normalizar la glucemia, es necesario recurrir a la medicación hipoglucemiante bucal. En estos casos debe usarse en las dosis mínimas compatibles con XQD GLVPLQXFLyQ VX¿FLHQWH GH OD glucemia, ya que en el anciano no se eliminan estos medicamentos tan rápido como en pacientes de menos edad, y pueden acumularse en el organismo y provocar hipoglucemias, que llegan a ser intensas y prolongadas, y tener consecuencias muy serias, sobre todo en personas que por su edad, ya tienen comprometida su circulación encefálica o su función renal. Si es necesario emplear ,QVXOLQD para regular la glucemia no debe dejarse de hacerlo. Su uso debe ser cauteloso, sin empecinarse en mantener límites bajos de los tenores de glucosa en la sangre por el riesgo de provocar hipoglucemias severas. Los problemas arteriales frecuentes a esta edad merecen especial atención. Debe extremarse el cuidado de los pies para evitar infecciones. Si se tiene en cuenta que muchos DQFLDQRV WLHQHQ GL¿FXOWDGHV GH YLsión es fácil comprender el riesgo que tienen de lastimarse al cortarse
Capítulo 8 Ŷ Diabetes en distintos momentos biológicos
las uñas. De ser posible, un familiar debe tener a su cargo la higiene y el cuidado de los pies. Es útil la intervención de un podólogo especializado para el cortado GHXxDV\ODSUR¿OD[LV\DWHQFLyQGH callosidades y malformaciones que puedan producirse en los pies. 6HHVWLPXODUiODDFWLYLGDGItVLFD TXH GHEH VHU FRPSDWLEOH FRQ OD FDSDFLGDGIXQFLRQDOGHOSDFLHQWH /D PDUFKD ORV HMHUFLFLRV FDOLVWpQLFRV TXH PRYLOLFHQ ODV DUWLFXODFLRQHV \ PHMRUHQ OD FDSDFLGDG FDUGLRFLUFXODWRULD VRQ DFRQVHMDEOHV\QRGHEHQGHMDUGHHVIRU]DUVH SDUD FRQVHJXLU TXH ORV FRQVHMRV \ ODV LQGLFDFLRQHV PpGLFDV VH FXPSODQWDQWRFRPRODGLHWD\OD PHGLFDFLyQ Muchos pacientes diabéticos de edad avanzada padecen de cataratas sin que presenten otras causas de disminución de la visión. Si es necesario pueden y deben ser operados para extraerlas, ya que con los cuidados correspondientes, la intervención quirúrgica, hoy no reviste más riesgo que en la población no diabética. El envejecimiento del riñón lleva a que éste no elimine con facilidad glucosa en la orina. El umbral renal se eleva y la medición de la glucosuria ya no es tan buen método como conocer los valores de la glucemia. Los ancianos pueden tener más de 200 mg de glucosa por 100 ml de sangre sin que aparezcan vestigios de la misma en la orina. Por lo tanto, el seguimiento y control del paciente deberán hacerse a través de
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glucemias, en ayunas o post prandiales, tarea que hoy se ve facilitada con el uso de las tirillas reactivas y ORVGLIHUHQWHVUHÀHFWyPHWURV Desde luego que el tratamiento de la diabetes en sí debe ser acompañado con el que corresponda a las otras patologías que pueda presentar. En resumen: /DGLDEHWHVTXHVHGLDJQRVWLFD en personas de más de 60 años de edad es generalmente Tipo 2. (OSDFLHQWHSXHGHSDGHFHUOD HQIHUPHGDG desde la adolescencia o adultez o bien su diabetes se diagnostica en este momento biológico. /RVSLODUHVIXQGDPHQWDOHVGHO WUDWDPLHQWR de la diabetes en la tercera edad son similares a los de los pacientes diabéticos en general: una alimentación adecuada, actividad física de acuerdo a su edad y medicación antidiabética cuando sea necesaria. (Q ODV SHUVRQDV GH PD\RU HGDG ORV SUREOHPDV FDUGLRYDVFXODUHV, hipertensión arterial, hiperlipidemia y otras patologías pueden preceder al diagnóstico de diabetes. /RV YDORUHV GH OD JOXFRVD HQ VDQJUH HQ D\XQDV y 2 horas después de las comidas, que se admiten como aceptables en la diabetes diagnosticada después de los 65 años, son ligeramente superiores a los que se exigen en el adulto joven.
166 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético 6LHVWiHQWUDWDPLHQWRFRQ,QVXOLQDo Hipoglucemiantes bucales del tipo de las arylureas, deberá controlarse con frecuencia sus valores glucémicos y tratar de evitar así las hipoglucemias. (OFRPDKLSHURVPRODUVLQFHWRVLV es más frecuente en los pacientes diabéticos de edad avanzada. /RVSUREOHPDVYLVXDOHVVRQPiV IUHFXHQWHV a esta edad, por lo que las consultas con el oftalmólogo son necesarias con más frecuencia.
6L SRU SUREOHPDV YLVXDOHV R ItVLFRV no puede prestar debida atención al cuidado de sus pies, será necesario que un familiar, o la persona a cuyo cargo está, lo hagan. Cualquier anormalidad que observe deberá consultarla con su médico o con un podólogo especializado. 'DGRTXHODIXQFLyQUHQDOD HVWDHGDG puede estar comprometida, deberá consultar con su diabetólogo, toda vez que se le indique una nueva medicación.
Capítulo 9
Emergencias en el paciente diabético
Las emergencias en el paciente diabético pueden surgir de su propia enfermedad o bien ser consecuencia de una intercurrencia en la misma. A lo largo de la vida del diabético pueden presentarse diversas situaciones de emergencia. Muchas de ellas son comunes con las del no diabético, como traumatismos, quemaduras, intervenciones quirúrgicas, infecciones graves, etc. Otras son exclusivas del paciente diabético: OD FHWRDFLGRVLV, HO FRPD KLSHURVPRODU \ ODV KLSRJOXFHPLDV. Las dos primeras son en general conVHFXHQFLD GH XQD WHUDSLD LQVX¿FLHQWH o inadecuada o de la intercurrencia de otra causa. La tercera surge de un exceso de ,QVXOLQD o drogas hipoglucemiantes bucales o del mal cumplimiento del plan alimentario, de alteraciones en la cantidad y calidad de los alimentos ingeridos o bien de no mantener el horario de las comidas. Por ello es muy útil que el paciente diabético lleve siempre consigo su LGHQWL¿FDFLyQFRPRWDO &DStWXOR s %MERGENCIAS PROPIAS DE LA DIABETES D &HWRDFLGRVLV Es consecuencia directa de una falta acentuada de efecto insulínico. Esta
carencia de ,QVXOLQD obliga al organismo a recurrir, para poder seguir funcionando, al consumo de grasas, sobre todo las propias, ya que es incapaz de emplear glúcidos en canWLGDGHVVX¿FLHQWHVSDUDPDQWHQHUHO gasto de energía. La excesiva movilización de ácidos grasos desde el tejido adiposo los lleva hasta el hígado, donde éste fabrica ácidos diacético e hidroxibutírico (cuerpos cetónicos), que son los más fácilmente utilizados por los músculos, el corazón y otros tejidos. Como la formación de estos cuerpos cetónicos es más rápida que la velocidad con que se consumen, aumentan en la sangre y el organismo trata de librarse de ellos eliminándolos en la orina, lo que aumenta su acidez y esto lleva a eliminar otras sustancias importantes para neutralizar las pérdidas. Todo esto lleva a un aumento de la cantidad de orina con una pérdida forzada de agua y bases alcalinas, lo que conduce a un estado de deshidratación y acidosis que si no es corregido a tiempo puede tener consecuencias muy serias. El estado de cetoacidosis puede oriJLQDUVHSRUQRSURYHHUVX¿FLHQWHPHQte al organismo de la ,QVXOLQD que le falta o por supresión de la ,QVXOLQD
168 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético que se inyectaba hasta ese entonces. También puede deberse a que no se aumenta la cantidad de ,QVXOLQD que se administra cuando ocurre otra situación intercurrente, como puede ser una infección, lo que aumenta considerablemente la necesidad de insulina (como se verá en este mismo capítulo más adelante). /D FHWRDFLGRVLV no aparece bruscamente, siempre está precedida por un período de acentuación de los síntomas clásicos de la diabetes: sed intensa y poliuria con glucosuria acentuada. Pero también hay simultáneamente pérdida del apetito y un estado nauseoso seguido de vómitos y, si no se corrige esta circunstancia, aparece una sensación de falta de aire y una obnubilación mental que puede progresar hasta la pérdida de conocimiento. Esta última y grave situación es la que se conoce como coma diabético o cetoacidótico. La FHWRDFLGRVLV GLDEpWLFD suele producirse con muchísima más frecuencia en los diabéticos insulinodependientes, ya que estos pacientes producen muy poca o ninguna cantidad de ,QVXOLQD. En los niños diabéticos muchas veces es durante el primer episodio cetoacidótico cuando se hace el diagnóstico de diabetes. Pero no están exentos de sufrirla los pacientes diabéticos no insulino-dependientes. En este caso, los enfermos en condiciones habituales proGXFHQVX¿FLHQWH,QVXOLQD para evitar la cetosis, pero no pueden aumentar la producción de la misma cuando su organismo necesita bruscamente más, como en el caso de una infección se-
vera o un traumatismo intenso o una quemadura extendida. Este disbalance entre ,QVXOLQDpresente e Insulina necesaria conduce a la cetosis. /D FHWRDFLGRVLV puede y debe ser evitada con un tratamiento adecuado y en caso de producirse, descubrirla en sus primeros estadios, donde la corrección del desequilibrio metabólico es relativamente más fácil y sin consecuencias. Para ello, el paciente diabético debe tener siempre presente esta posibilidad y sospecharla cada vez que note un incremento de la poliuria o la sed, o haya náuseas y sus exámenes de orina diarios muestren glucosurias altas (tres a cuatro cruces) en más de un examen consecutivo. En este caso es imprescindible investigar si hay cuerpos cetónicos en la orina, con cualquiera de los métodos que ya fueron descritos (Capítulo 4), y si la prueba da resultados positivos, consultar inmediatamente al médico o al servicio sanitario más cercano. El tratamiento de la FHWRDFLGRVLV no es competencia del paciente o de sus familiares, ya que su complejidad lo pone fuera de su alcance. Sin embargo, algunas medidas urgentes pueden ser aplicadas hasta que sea visto por el médico y servirán para disminuir la gravedad de la cetoacidosis. Estas medidas son: 1. En todos los casos inyectar inmediatamente 10 unidades de ,QVXOLQD Regular, Lispro, Aspártica o Glulisina intramuscular si se trata de un adulto o un niño de más de 30 kg de peso o ½ unidad por kg de peso si se trata de alguien con un peso menor de 30 kg.
Capítulo 9 Ŷ Emergencias en el paciente Diabético
2. Administrar, si no hay vómitos, 250 cm3 de agua azucarada en la que se disuelve 1 cucharadita de bicarbonato de sodio, para contrarrestar la FHWRDFLGRVLV. En general la FHWRDFLGRVLV es un indicio de necesidad de ,QVXOLQD exógena tanto si se produce en un paciente no insulino-dependiente como si es el cuadro clínico el que conduce al diagnóstico de diabetes. 3. A veces, una cetoacidosis severa puede producir una sintomatología clínica similar a un cuadro abdominal agudo. Por esto es obligatorio, en caso de presentarse una emergencia abdominal aguda, hacer una investigación de la glucemia y la cetonuria. 3DUD SUHYHQLU OD FHWRDFLGRVLV HV FRQYHQLHQWH 1RGHMDUGHDSOLFDUOD,QVXOLQD LQGLFDGDSRUHOPpGLFRHQQLQJXQD FLUFXQVWDQFLD $QWH FXDOTXLHU LQWHUFXUUHQFLD TXHVXUJLHUDGHEHUiFRQVXOWDUDVX PpGLFRVREUHHOFXDGURSUHVHQWH E &RPD+LSHURVPRODU En pacientes no insulino-dependientes o en personas de edad avanzada que son diabéticas sin saberlo, puede presentarse un cuadro de obnubilación mental y hasta pérdida de conocimiento, que no se debe a una cetoacidosis sino a una intensa deshidratación. Ésta se produce generalmente después o durante una diarrea profusa, vómitos intensos y prolongados de cualquier origen o por un consumo excesivo de diuréticos, si
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VLPXOWiQHDPHQWHQRKXERVX¿FLHQWH ingestión de agua para compensar su pérdida por la orina. El mecanismo de producción de esta situación es el siguiente: el paciente diabético no insulino-dependiente es capaz de segregar ,QVXOLQD HQFDQWLGDGHVVX¿FLHQWHVSDUDHYLWDU que se movilicen las grandes cantidades de ácidos grasos, necesarios para producir abundantes cuerpos cetónicos. Pero esa cantidad de ,QVXOLQD no alcanza a impedir que el hígado siga fabricando glucosa en exceso y los músculos y el tejido adiposo no puedan consumirla. Al acumularse en la sangre esa glucosa, se elimina por la orina arrastrando consigo agua. Si a esto se suma la pérdida de agua por vómitos y diarreas y no hay reposición del líquido perdido se lleva a las células del organismo, cerebro incluido, a funcionar anormalmente. Este mal funcionamiento cerebral provoca el coma. El cuadro resultante, conocido como FRPDKLSHURVPRODU, debe sospecharse en todo paciente diabético no insulino dependiente que tiene poliuria con glucosuria intensa y deje de beber o lo haga en pequeña cantidad, sobre todo si empieza a tener disminución de las facultades mentales y tendencia al sueño. El coma hiperosmolar es, en general, de instalación lenta. Por lo tanto, toda glucosuria intensa debe ser comunicada al médico tratante a la brevedad posible y, hasta que éste tome las medidas que el caso requiere, administrar agua o infusiones por boca, cuando el enfermo lo tolere.
170 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético F +LSRJOXFHPLD Es el descenso de la glucemia por debajo de los valores mínimos normales (60 miligramos por decilitro). Se observa generalmente cuando hay un exceso de la acción de la ,QVXOLQD o hipoglucemiantes bucales del tipo de las arylureas, o bien cuando estos pacientes no ingieren los glúcidos del plan alimentario en el horario habitual. Si este descenso es de poca magnitud sólo se observará una sensación de hambre, sudoración, palpitaciones. Si es más acentuado, se agregan cambios de conducta, irritabilidad, agresividad, falta de memoria y somnolencia y si la glucemia está muy por debajo de sus valores normales puede llevar a la pérdida de conocimiento con contractura de los músculos y movimientos incoordinados, similares a lo observado en un ataque epiléptico. Todo este cuadro se instala rápidamente, a veces en minutos, y desaparece en poco tiempo si el paciente ingiere glúcidos, en lo posible de rápida DEVRUFLyQ\HQFDQWLGDGVX¿FLHQWH Las hipoglucemias no son exclusivas de los pacientes insulino-dependientes. Pueden presentarse en pacientes que toman hipoglucemiantes bucales, del tipo de las arylureas, sobre todo si son personas de edad. En estos casos, o la dosis es excesiva o el paciente ingiere el medicamento constantemente sin controlar antes la necesidad de seguir tomándolo. La causa más común de las hipoglucemias en el paciente diabético es la IDOWDGHVX¿FLHQWHDSRUWHGHJO~FLGRV
por la dieta, ya sea porque están muy restringidos o porque el paciente no ingiere una comida en cantidad y calidad en el tiempo que fue programada. También puede ocurrir que un episodio de gastroenteritis con vómitos no permita que se absorban los alimentos que se ingieren, y si no se reajustan la insulinoterapia y la dieta de ese día a esta circunstancia, puede producirse un exceso relativo de acción insulínica en cualquier momento y ocasionar una KLSRJOXFHPLD. Otras veces es el resultado del aumento de consumo de glucosa por el organismo cuando éste realiza una actividad muscular intensa y no es compensada por una comida suplementaria antes o durante dicho ejercicio (trabajo, deporte, etc.). En este caso el efecto de la ,QVXOLQD inyectada es mayor, aumenta el consumo de glucosa en el músculo y, si la glucemia era normal o algo baja antes del ejercicio muscular, descenderá a niveles inferiores a los mínimos en muy poco tiempo. También puede producirse KLSRJOXFHPLD si por error se inyecta más ,QVXOLQD que la necesaria o la indicada por el médico tratante. En la mayor parte de los casos las KLSRJOXFHPLDV son evitables si el paciente controla el grado de concentración de glucosa en la sangre, directamente por automonitoreo glucémico o indirectamente por las glucosurias, y puede ajustar su dieta, actividad física y empleo de la ,QVXOLQD o medicación hipoglucemiante bucal, según sus reales necesidades. Sin embargo, a veces se producen, aun en los pacientes bien regulados, por factores imposibles de
Capítulo 9 Ŷ Emergencias en el paciente Diabético
prever, sobre todo en los niños, cuya actividad física no puede ser tan reglada como en el adulto y el autocontrol es más difícil de obtener. No obstante, estas KLSRJOXFHPLDV, cuando se produzcan, serán leves y de fácil corrección si se siguen adecuadamente las normas básicas del tratamiento. El tratamiento de los episodios de hipoglucemia es sencillo. Si el paciente está conciente y en condiciones de tragar, basta administrarle rápidamente azúcar, ya sea en forma de bebidas azucaradas, jugos de frutas, caramelos, mermeladas o dulces. Si éstos no estuvieran a mano, hacer comer pan o galletitas en una cantidad aproximada de 40 a 50 g. Recordar que las bebidas diet o light no contienen glúcidos y por lo tanto no son útiles cuando se ingieren para contrarrestar una hipoglucemia. Si el paciente está inconciente, una inyección intravenosa de 25 a 50 cm3 de solución glucosada al 25 ó 50% resuelve el problema. Pero esta solución no está al alcance de muchos pacientes diabéticos, cuyos familiares no disponen de los elementos ni poseen la capacidad técnica para hacer una LQ\HFFLyQLQWUDYHQRVD(VWDGL¿FXOWDG puede ser superada si se dispone de *OXFDJyQ. La inyección intramuscular de 1 mg de esta hormona en un adulto o de ½ mg en un niño puede HOHYDU OD JOXFHPLD OR VX¿FLHQWH \ HQ forma rápida como para que se recupere la conciencia y el paciente pueda ingerir por boca alimentos ricos en glúcidos. Esta medicación ya se expende en envases de 1 mg con una jeringa descartable y esterilizada para
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hacer de inmediato la inyección. Las jeringas con que se inyecta habitualmente la ,QVXOLQD pueden ser utilizadas para inyectar *OXFDJyQ. Una KLSRJOXFHPLD obliga a evaluar su causa y eliminarla. Si fuera necesario habrá que hacer correcciones en la conducta terapéutica seguida hasta ese momento. Es función del médico indicarlo, previo estudio de cada caso. No dejar nunca de consignar una KLSRJOXFHPLD en la hoja de seguimiento indicando la hora en que se produjo, describir sucesivamente los síntomas y las medidas tomadas para resolverla y cuál fue su resultado. Debe ser informado el médico tratante para que determine su importancia e indique la conducta más adecuada a seguir, de ahí en adelante, para evitar nuevos episodios de hipoglucemia. En resumen: 3DUD HYLWDU R WUDWDU ODV HPHUJHQFLDV SURSLDV GH OD GLDEHWHV HV DFRQVHMDEOH 5HVSHWDUORVKRUDULRVGHODVFRPLGDVy las cantidades indicadas de los alimentos en cada una de ellas. (QORSRVLEOHQRYDULDUORVKRUDULRVde las inyecciones de,QVXOLQD. (QFDVRVGHWHQHUXQUHFUXGHFLPLHQWR de los síntomas de carencia insulínica (sed, poliurea, náuseas, vómitos, etc.) inyectar por vía intramuscular 10 unidades de ,QVXOLQD de acción rápida (Regular, Lispro o Aspártica) e inmediatamente avisar al médico tratante o al de emergen-
172 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético cias o bien conducir al paciente a un centro sanitario.
temblor, sudoración profusa, palpitaciones, etc.).
&XDQGR XQ SDFLHQWH QR LQVXOLQRGHSHQGLHQWH, sobre todo si es una persona de edad avanzada, deja GH LQJHULU VX¿FLHQWHV FDQWLGDGHV GH DJXD R LQIXVLRQHV GHEH YHUL¿FDU inmediatamente la glucemia y, si ésta es mayor de 300 mg por cien centímetros cúbicos, administrar en abundancia líquidos acuosos no azucarados y consultar al médico. La misma conducta se adoptará si el paciente muestra somnolencia o signos de compromiso cerebral.
,QJHULUJGHSDQRJDOOHWLWDVy JGHD]~FDUantes de iniciar un ejercicio o trabajo intenso que dure una hora y repetir a la hora si el esfuerzo continúa.
$MXVWDU ODV GRVLV GH ,QVXOLQD a los controles glucémicos o a las glucosurias. Si éstas últimas son negativas en todas las muestras de 2 días seguidos, disminuir aproximadamente un 10% las cantidades de ,QVXOLQD inyectada para evitar KLSRJOXFHPLDV (ej.: si se inyectan 40 unidades de ,QVXOLQD de acción intermedia antes del desayuno y 20 unidades de ,QVXOLQD de acción intermedia antes de cenar, disminuir a 36 unidades por la mañana y 18 unidades a la noche).
s %MERGENCIAS NO DEPENDIENTES DE LA DIABETES Siendo la diabetes una enfermedad crónica, el paciente está expuesto durante su vida a padecer todas las afecciones que puede sufrir el no diabético. Esta coincidencia de dos enfermedades en un solo individuo hace que ellas VHLQÀX\DQUHFtSURFDPHQWH En el momento actual es posible tratar con éxito estas situaciones siempre que se tenga en cuenta la condición de diabético del enfermo y así poder adecuar el tratamiento correspondiente. Se exponen aquí los problemas más comunes que suelen presentarse:
(VSUXGHQWHOOHYDUVLHPSUHFRQVLJR glúcidos de rápida absorción (terrones de azúcar, caramelos, pastillas o geles de glucosa). En caso de KLSRJOXFHPLD ingerir rápidamente 12 a 15 gramos de azúcar (2 sobrecitos) ó 3 cucharaditas de azúcar, 5 caramelos ó 4 pastillas de glucosa cuando se sientan los primeros síntomas (sensación intensa de hambre,
(VLPSUHVFLQGLEOHOOHYDUVLHPSUH XQD LGHQWL¿FDFLyQ como paciente diabético (tarjeta, pulsera, medalla, etc.) para que en caso de obnubilación o pérdida de conocimiento no sea confundido con embriaguez o intoxicación por drogas.
D (QIHUPHGDGHVIHEULOHVHLQIHFFLRVDV Las afecciones infecciosas no respetan al paciente diabético. Si está correctamente tratado no tiene mayor propensión a padecerlas que el resto de la población no diabética. Sin embargo, en el paciente diabético de larga
Capítulo 9 Ŷ Emergencias en el paciente Diabético
GDWD FRQ FRPSOLFDFLRQHV OD GH¿ciente circulación arterial periférica, a la que se agregan generalmente alteraciones nerviosas sensitivas que anulan la percepción del dolor, hace que las infecciones en los pies sean más frecuentes como resultado de pequeños traumatismos. Si la enfermedad está bien controlada los mecanismos inmunitarios del paciente con diabetes funcionan correctamente. Otra situación es cuando la diabetes no está controlada o la infección HV OR VX¿FLHQWHPHQWH LQWHQVD FRPR para superar esos mecanismos defensivos. En estos casos la infección adquiere singular importancia y puede agravarse con rapidez por el terreno diabético en sí. Asimismo la presencia casi permanente de glucosa en la orina en muchos diabéticos que no se controlan adecuadamente, hace que la misma sea un caldo de cultivo excelente para cualquier germen que pueda llegar a las vías urinarias, donde aumentan su virulencia y provocan infecciones urinarias que pueden llegar a afectar la función renal. Por la estructura de los órganos genitales en la mujer, esta glucosuria favorece asimismo la pululación de hongos (micosis) en esas zonas. Es indispensable prestar atención a toda lesión o traumatismo, por pequeño que sea, vigilándose especialmente las zonas donde con más frecuencia se suelen producir estas lesiones, como los espacios interdigitales y las uñas de los pies, los sitios de roce del calzado, etc.
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El cuidado de la dentadura, con una correcta higiene (cepillado, buches, etc.) después de cada comida, disminuirá apreciablemente la posibilidad de caries o paradentosis con sus consecuencias infecciosas, como la piorrea, los abscesos apicales, los ÀHPRQHVGHHQFtDVHWF Las infecciones que se producen en pacientes diabéticos son muchas veces más serias, sobre todo en aquellos enfermos descompensados por períodos prolongados. Por ejemplo, la tuberculosis es más frecuente en estos casos. Evoluciona en una forma más rápida y agresiva y descompensa PiVWRGDYtDHOPHWDEROLVPRGL¿FXOtando el tratamiento de la diabetes. Producida la infección, por pequeña que parezca, puede agravar la diabetes llegando, en algunos casos, a ser motivo de la aparición de cetoacidosis, que puede llegar a ser muy severa. Aún sin cetoacidosis, la presencia de una infección trae aparejada una mayor necesidad de ,QVXOLQD para restablecer un buen control metabólico. Es así que en aquellos pacientes que sin la inyección de ,QVXOLQD podían manejarse con dieta solamente, o con dieta y medicamentos hipoglucemiantes bucales, cuando se infectan pueden necesitar el empleo de ,QVXOLQDmientras la infección persiste. Mientras dure el proceso infeccioso deben extremarse los controles de glucosa y cuerpos cetónicos en la orina y hacer más frecuentes las determinaciones de la glucemia, para tener una idea de la magnitud de la alteración metabólica y, de esta ma-
174 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético nera, adecuar mejor el tratamiento y apreciar sus resultados. Por todo lo expuesto es fácil comprender que, de forma simultánea con el tratamiento de la diabetes, debe combatirse rápida y enérgicamente la infección, mediante las medidas que correspondan: antibióticos, sueros, gamaglobulina, etc. Conviene tener presente que una vez corregida la infección, el organismo vuelve a una situación similar a la que tenía antes de infectarse. Por lo tanto, habrá que disminuir la dosis de ,QVXOLQD que se aumentó en el paciente insulino-dependiente o suprimirla cuando ya no la necesite, en aquellos casos que no la requerían antes de la infección. Muchos cuadros infecciosos se acompañan de náuseas, vómitos o simplemente de falta de apetito. En estas circunstancias el paciente ingiere menos alimentos o los suprime del todo. Es común que en estos casos el diabético, o sus familiares si se trata de un niño, suprima o disminuya la dosis de ,QVXOLQD dado que no ingiere alimentos y teme que se produzca una hipoglucemia. Esto constituye un grave error ya que, como se dijo anteriormente, toda infección en un diabético, más aún VLHOFXDGURVHDFRPSDxDGH¿HEUH aumenta en general la necesidad de ,QVXOLQD. Por lo tanto, nunca se debe disminuir o suprimir la ,QVXOLQD que el paciente se inyectaba y es necesario consultar rápidamente con el médico para hacer frente a la situación provocada por el proceso infeccioso.
Vista la importancia que pueden adquirir las infecciones en el paciente diabético, es mejor evitarlas. Una higiene cuidadosa, una vacunación oportuna, un tratamiento inmediato de cualquier herida o lastimadura, SRULQVLJQL¿FDQWHTXHSDUH]FDHYLtará situaciones de riesgo. En aquellas enfermedades en que exista una YDFXQDFLyQ SUR¿OiFWLFD VX HPSOHR no está contraindicado en el diabético. No hay ninguna vacunación que el diabético no pueda recibir, mientras esté compensado. Las vacunaciones comunes contra la tuberculosis, el tétano, el sarampión, la rubéola, la parotiditis (paperas), la difteria, tos convulsa, la poliomielitis, la hepatitis, deben ser empleadas en el niño diabético, más teniendo en cuenta que cualquier enfermedad infecciosa puede empeorar su diabetes. En casos de enfermedades infecciosas para las que no existe aún XQD YDFXQDFLyQ HVSHFt¿FD SXHGH ser muy útil el empleo de gamaglobulina o sueros hiperinmunes como prevención, en todas aquellas circunstancias que hagan posible un contagio, por ejemplo, en la hepatitis viral. El profesional a cargo del paciente es el que decidirá la conducta a seguir. Recordar: 1. Cualquier infección agrava la diabetes y hace más difícil su control. 2. Lo más indicado es anticiparse y prevenir la infección. 'HVLQIHFFLyQ \ FXLGDGR GH KHULdas y lastimaduras.
Capítulo 9 Ŷ Emergencias en el paciente Diabético
9DFXQDFLyQSUHYHQWLYDGHGLYHUsas infecciones. 8VRGHJDPDJOREXOLQDVLHVQHcesario o aconsejable. 3. No suprimir la ,QVXOLQD que se venía administrando. 4. Consultar de inmediato al médico para que se trate la infección lo más precoz y enérgicamente posible. 5. Hasta que el médico examine al paciente e indique la terapéutica a seguir, conviene adoptar la siguiente conducta: $QWHODDSDULFLyQGH¿HEUHGHFDLmiento, obstrucción nasal, dolor de garganta, tos, vómitos, diarrea, colocar al paciente en reposo y administrarle la misma dosis de ,QVXOLQD que en días anteriores. 6LKD\YyPLWRV\RGLDUUHDVXSULmir la alimentación habitual y administrar soluciones azucaradas (2 cucharaditas de azúcar en ½ vaso de agua con unas gotas de jugo de limón o bebidas azucaradas carbonatadas (tipo colas) por cucharaditas cada 10 ó 15 minutos. De esta forma se alejarán los riesgos de una hipoglucemia y se combatirá la deshidratación. E 7UDVWRUQRVJDVWURLQWHVWLQDOHV Todos los problemas digestivos que es capaz de padecer una persona sin diabetes pueden también ocurrir en el paciente diabético. Las afecciones dentarias, los trastornos gastrointestinales, hepáticos, biliares o pancreáticos son todos padecimientos que pueden presentarse. Hay que tener en cuenta que muchas enfermedades digestivas se acompañan de pérdida del apetito,
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QiXVHDV YyPLWRV GLDUUHD ¿HEUH etc., factores todos que pueden alterar la evolución de la diabetes. Es común que en estos casos el paciente deje de tomar su medicación o que suspenda la ,QVXOLQD porque no come. Desde luego esta conducta puede agravar su hiperglucemia y provocar una cetoacidosis. $QWH FXDOTXLHUD GH HVRV LQFRQYHQLHQWHV GHEHUi FRQVXOWDUVH DO PpGLFR WUDWDQWH TXLHQ LQGLFDUi FyPRPDQHMDUVHHQHVWDVFLUFXQVWDQFLDV Las extracciones dentarias pueden ser realizadas sin inconvenientes en el paciente diabético. En general, el odontólogo exige que las glucemias estén normales, que es una medida prudente. Sin embargo, si la gravedad de la situación lo exige se debe actuar aun con glucemias ligeras o medianamente elevadas. Las múltiples y simultáneas extracciones dentarias generalmente impiden al paciente masticar bien los alimentos por un lapso variable de tiempo (1, 2 ó más días). En estos casos la alimentación se hará con preparaciones líquidas o blandas para permitir su fácil ingestión y disminuir o evitar la masticación. Por ejemplo: caldos FRQ DJUHJDGRV GH KDULQDV R ¿GHRV ¿QRV ELHQ FRFLGRV MXJRV R OLFXDGRV de frutas, purés de hortalizas, quesos untables, huevos pasados por agua, ÀDQHV JHODWLQDV FRPXQHV R GLHWpWLcas. Estos alimentos deberán repartirse adecuadamente a lo largo del día, sobre todo en aquellos pacientes que se tratan con ,QVXOLQD o hipoglucemiantes bucales.
176 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético Los tratamientos de caries o de la paradentosis, que son muy frecuentes en el paciente diabético, deben hacerse en cualquier circunstancia ya que, como fuente de infección, pueden interferir en el buen control de la diabetes. La aparición o bien la reagudización de una úlcera de estómago o duodeQRREOLJDHQJHQHUDODPRGL¿FDUORV caracteres del régimen alimentario, evitando por un tiempo cierto tipo de alimentos o algunas formas de preparación, lo que no será difícil de sobrellevar conociendo el manejo de los mismos, empleando los reemplazos y/o equivalencias de un alimento por otro. Ciertas enfermedades digestivas, úlcera gastroduodenal, cálculos en la vesícula, hemorragias digestivas, apendicitis, hemorroides, pueden transformarse en algún momento determinado de su evolución en un problema quirúrgico, es decir, que sea necesaria una operación. Esta situación puede ser resuelta según se expone más adelante. La concomitancia de la diabetes y la enfermedad digestiva hace que muchas veces el médico se vea en la QHFHVLGDGGHPRGL¿FDUODVIRUPDVGH preparación de los alimentos, o bien la composición relativa de las comiGDV HQORTXHVHUH¿HUHDODVFDQWLdades de grasas o proteínas, etc.). No olvidar en estos casos que es necesario mantener el valor calórico de la GLHWD PRGL¿FDQGR VLPXOWiQHDPHQWH los otros principios nutritivos. La aparición de vómitos, por algún proceso gastroenterológico agudo, o
bien como consecuencia de una intervención quirúrgica, puede obligar a suspender la alimentación por vía bucal durante un tiempo más o menos prolongado. Esto puede resolverse en el momento actual, ya que es posible alimentar a un paciente durante días y semanas por vía intravenosa (la denominada alimentación parenteral). Los progresos realizados en este tipo tan particular de alimentación permiten disponer hoy de todos los elementos indispensables para proveer a las necesidades calóricas y proteicas, minerales y vitaminas del organismo, sin agravar la diabetes. Ésta última no contraindica la alimentación parenteral ni la alimentación por sonda. En estas circunstancias, y hasta que el médico vea al paciente, son aconsejables las siguientes medidas: (Q FDVR GH QiXVHDV VH VXVSHQderán todos los alimentos sólidos, reemplazándolos por preparaciones líquidas, templadas, sin sabores ni olores fuertes. Por ejemplo: té (con 2 cucharaditas de azúcar por vaso), bebidas azucaradas carbonatadas, caldos de verduras colados con DJUHJDGRGHKDULQDV¿QDVIpFXODVR sémolas, puré de manzanas cocidas, que se irán administrado en cantidades pequeñas, cada 1 ó 2 horas. 6LHOSDFLHQWHWXYLHUDYyPLWRVVXprimir toda alimentación por boca. Se permitirá chupar pequeños trozos de hielo, y se administrarán sueros por vía intravenosa. &XDQGR VH SUHVHQWH XQ FXDGUR diarreico se suspenderán las comidas durante las primeras 6 horas,
Capítulo 9 Ŷ Emergencias en el paciente Diabético
reemplazándolas por soluciones de agua con azúcar (2 cucharaditas por vaso), té con azúcar (en igual proporción), caldos salados colados, y luego se agregará arroz bien cocido, bizcochos (tipo Canale) o galletitas (tipo agua) y puré de manzanas cocidas (sin hollejos ni semillas). Pasadas las 24 horas del comienzo se pueden agregar a los caldos haULQDV\¿GHRV\DGHPiVKXHYRVSDsados por agua o poché, quesos hipograsos frescos (untables, descremado o ricota) y gelatina (con o sin azúcar, de acuerdo a la necesidad de hidratos de carbono) por otro período de tiempo similar. Por lo general en ese lapso la diarrea ha sido controlada. Se volverá entonces paulatinamente a la dieta anterior, evitando por un par de días hortalizas y frutas crudas. F $FFLGHQWHV El paciente diabético no está exento de sufrir accidentes de distinta índole, muchas veces no vinculados con la afección que sufre. Pero en algunas circunstancias, las hipoglucemias, al disminuir su capacidad de percepción o reacción, los facilitan. Además, los trastornos de la sensibilidad que puede presentar por padecer la neuropatía diabética hace que no se percate de situaciones premonitorias de un posible accidente. Por otra parte, las complicaciones oculares que se pueden presentar al GLVPLQXLU VX YLVLyQ GL¿FXOWDQ R OH impiden evitar obstáculos, con las consiguientes consecuencias.
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Si el accidente que sufre un paciente diabético es de cierta magnitud, puede desequilibrar el grado de control obtenido hasta ese momento por el estrés que se ocasiona en el organismo. Esto obliga a que, además de las medidas a tomar que el accidente de por sí impone, se haga muchas veces necesario reevaluar la situación metabólica y tomar las medidas que sean necesarias para restablecer la normalidad de la misma. El paciente diabético insulino-dependiente debe tener siempre presente la posibilidad de un accidente si llega al estado de hipoglucemia. Por tal motivo debe tomar las medidas necesarias para evitarla o corregirla en sus primeras manifestaciones. G &LUXJtD En el paciente diabético puede surgir, en algún momento de su vida, la necesidad de ser sometido a una intervención quirúrgica, la que de por sí no está contraindicada por la existencia de la diabetes. Lo que ésta impone es una serie de cuidados, con el objetivo de que la operación sea exitosa. Pueden plantearse dos situaciones: (OFXDGURHVDJXGR\H[LJHXQDFLrugía inmediata, por ejemplo, la apendicitis aguda, una úlcera gástrica o intestinal perforada, una obstrucción intestinal, una hemorragia digestiva, etc. (QRWURVFDVRVODHQIHUPHGDGTXLrúrgica permite programar la intervención, por ejemplo, una litiasis vesicular no complicada, cirugía ortopédica, hernias simples, várices, etc. En el primer caso se hará la intervención simultáneamente con el tra-
178 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético tamiento para obtener un buen control metabólico. En el segundo caso se aprovechará el tiempo previo a la operación para hacer una evaluación rigurosa del estado del paciente y tomar todas las medidas necesarias para que llegue al acto quirúrgico con un buen control metabólico de su organismo. La circunstancia que lleva al acto quirúrgico o aun éste en sí mismo son capaces de desequilibrar una diabetes que se mantenía hasta ese momento perfectamente controlada. ,QÀX\HQYDULRVIDFWRUHV ODHQIHUPHdad que lleva a la cirugía, la ansiedad previa a la intervención (estrés), la anestesia, y el traumatismo de la operación. Esto hace necesario muchas veces variar el tipo de ,QVXOLQD, VX IRUPD GH DSOLFDFLyQ \ PRGL¿FDU las cantidades administradas hasta que el problema sea resuelto. Muchas veces una enfermedad que debe ser tratada quirúrgicamente hace que un paciente no insulino-
dependiente necesite ser tratado con ,QVXOLQD. Pasada la convalecencia deberá evaluarse al paciente para determinar si puede volver a ser tratado sin ,QVXOLQD exógena. El conocimiento más acabado de la enfermedad, mejores técnicas quirúrgicas, los adelantos en materia de anestésicos, la disponibilidad de una amplia gama de antibióticos y el empleo oportuno de la ,QVXOLQD, hacen que hoy toda situación quirúrgica en el paciente diabético sea perfectamente manejable. El médico de cabecera, de común acuerdo con el cirujano, es el encargado de plani¿FDUHOWUDWDPLHQWRDTXHVHUiVRPHtido el paciente antes, durante y después de la cirugía. Una vez concluida la convalecencia de la enfermedad quirúrgica, el tratamiento previo a la intervención debe ser reevaluado, ya que algunas veces las circunstancias KDFHQTXHVHDQHFHVDULRPRGL¿FDUOD dieta y/o ajustar la medicación hipoglucemiante bucal o la ,QVXOLQD.
Capítulo 10
Complicaciones crónicas en el paciente diabético
Muchas afecciones son más frecuentes en el paciente diabético. Ello sucede probablemente por la falta de un perfecto equilibrio metabólico, que no siempre es fácil de obtener, ya sea por FXLGDGRV LQVX¿FLHQWHV GHO SURSLR SDciente o bien por lo difícil que resulta imitar la secreción normal de ,QVXOLQD que es la falla principal de la diabetes. $OJXQRV yUJDQRV PDQL¿HVWDQ PiV precoz e intensamente las alteraciones originadas por la enfermedad. Son ellos: los ojos, el sistema nervioso, el riñón y las vías urinarias, el corazón, las arterias y los pies. (Figura 1) /JO
#ORAZØN
2I×ONES
.ERVIOS Y ARTERIAS
s !FECCIONES OCULARES Las manifestaciones patológicas en los ojos, que pueden comprometer seriamente la visión, son frecuentes en la diabetes, sobre todo cuando se padece esta enfermedad durante un tiempo prolongado y no se ha seguido un tratamiento adecuado. Además, en los pacientes insulinodependientes pueden aparecer trastornos de la visión al comienzo de la enfermedad, en especial cuando se inicia el tratamiento insulínico adecuado. En el primer caso son de evolución lenta y necesitan, aparte del tratamiento de la diabetes, una terapéutica HVSHFt¿FD(QHOVHJXQGRVRQGHHYRlución rápida y desaparecen de forma espontánea en pocos días con la regulación de la glucemia, y son causados fundamentalmente por trastornos de la refracción, originados por el au-
!PARATO GENITAL
(UMOR VITREO 2ETINA #ØRNEA ,UZ #RISTALINO
)MÉGENES A CEREBRO .ERVIO ØPTICO
Figura 1: Complicaciones crónicas de la diabetes
Figura 2: Estructura del globo ocular
180 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético mento de la glucosa existente en los medios refringentes del ojo (córnea, cristalino y humor vítreo, Figura 2). Esto puede hacer pensar que es necesario el uso de cristales correctores o cambiarlos si ya se usaban anteriormente, lo que no es aconsejable, ya que el trastorno se corrige simplemente cuando se obtiene un mejor control de la hiperglucemia. Mucho más importantes que los trastornos agudos son las alteraciones que se van produciendo en la retina con el correr del tiempo, sobre todo si no se corrigen adecuadamente las anomalías metabólicas. Estas modi¿FDFLRQHVUHWLQLDQDVGHSHQGHQVREUH todo de los cambios de las pequeñas arterias y venas que irrigan esta importante región del globo ocular y que llevan a que se produzcan zonas donde las paredes de los vasos capilares sufren alteraciones y se hacen más permeables a la sangre que contienen y, además de dilatarse formando pequeñas ampliaciones localizadas (microaneurismas), se rompen y producen hemorragias leves o medianas. Otras veces los capilares se obstruyen y no permiten que llegue bastante sangre oxigenada a las zonas que alimentan, provocando como reacción a esa mala oxigenación la formación de nuevos capilares, mucho más frágiles que los normales, por lo que se rompen con más facilidad, provocando hemorragias de mayor magnitud. En un comienzo las hemorragias pueden reabsorberse, pero en caso de ser más importantes o producirse en el cuerpo vítreo del ojo tardan en hacerlo o no desaparecen totalmente. En
esos casos se produce un crecimiento exagerado de células conjuntivas que IRUPDQEDQGDV¿EURVDV\WLURQHDQOD retina pudiendo desprenderla con el consiguiente compromiso visual, que puede llevar a la pérdida de la visión en ese ojo. Esta evolución, progresivamente agravada y más riesgosa para el paciente, parece depender del grado de descontrol metabólico, expresado a través de las cifras de la glucemia. 3RUORWDQWRHVREYLRTXHHOPDQWHQHUORVYDORUHVGHJOXFRVDHQVDQJUH GHQWURGHFLIUDVQRUPDOHVRORPiV SUy[LPDVDHOODVHVHOPHMRUPpWRGR SDUD SUHYHQLU OD DSDULFLyQ \ SURJUHVLyQGHODUHWLQRSDWtD GLDEpWLFD Una vez producidas las lesiones, éstas pueden ser tratadas mediante el uso de técnicas especializadas que, como emplean rayos láser, se llaman de fotocoagulación. Cuanto más precoz es el descubrimiento de las primeras lesiones y la aplicación de la terapia adecuada, más posibilidades hay de evitar las alteraciones visuales. Esto lleva implícita la necesidad de un examen frecuente de los ojos por el oftalmólogo, quien directamente o con la ayuda de algunas técnicas UHWLQRJUDItDUHWLQRÀXRUHVFHLQJUDItD SXHGHGHWHFWDU\FXDQWL¿FDUHOJUDGR de compromiso de la retina y así tomar oportunamente las medidas adecuadas para cada caso. También entre los pacientes diabéticos son más frecuentes las cataratas, que pueden aparecer a una edad más temprana y evolucionar más rápidamente. En caso de que se produzcan,
Capítulo 10 Ŷ Complicaciones crónicas en el paciente diabético
ODFRQGXFWDQRGL¿HUHGHODTXHKD\ que seguir en las personas no diabéticas y que da resultados satisfactorios, su extirpación. En ciertas circunstancias aparecen bruscamente parálisis de algunos de los músculos que mueven el globo ocular, como consecuencia de una lesión de los nervios que dirigen su motilidad. El paciente observa que ve doble y que no se mantiene el paralelismo de los ojos o que no puede cerrar bien los párpados. A pesar de lo alarmante que puede ser el cuadro, habitualmente se corrige de forma espontánea o con un tratamiento rehabilitante en unos meses. En resumen: Para disminuir la posibilidad de alteraciones oculares el paciente diabético debe: +DFHUVHH[DPLQDUORVRMRVSRU XQ RIWDOPyORJR HVSHFLDOL]DGR HQ HVWH WLSR GH DIHFFLRQHV FDGD D PHVHV +DFHU SUR¿OD[LV GH OD UHWLQRSDWtD\RGHODVFDWDUDWDVWUDWDQGR GH PDQWHQHU ORV YDORUHV GH OD JOXFHPLD HQ FLIUDV QRUPDOHV R OR PiV SUy[LPDV D pVWDV HQ FXDOTXLHUPRPHQWRGHOGtD 1R GHVFXLGDU QLQJXQD PDQLIHVWDFLyQ RFXODU SRU PtQLPD TXH SDUH]FDODTXHGHEHUiVHUWUDWDGD UiSLGD \ DGHFXDGDPHQWH SRU XQ RIWDOPyORJR HVSHFLDOL]DGR HQ DIHFFLRQHVGHSHQGLHQWHVGHODGLDEHWHV
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s !FECCIONES CARDIOVASCULARES La ateroesclerosis es más frecuente y evoluciona más rápidamente en los pacientes diabéticos. Sus manifestaciones a nivel del corazón y del encéfalo (cerebro, cerebelo) son en ellos de aparición temprana, de evolución más rápida y de mayor extensión. El infarto de miocardio se presenta de 3 a 5 veces más en el varón y de 3 a 6 veces más en la mujer diabética que en las que no padecen la enfermedad. El mismo hecho se observa en los accidentes vasculares encefálicos y en las gangrenas por obstrucción arterial en las piernas y en los pies. Se observa que un mal control metabólico de la enfermedad con una glucemia mayor que la normal, tanto en ayunas como después de las comidas, si se mantiene por períodos prolongados favorece la aparición y el desarrollo de la ateroesclerosis. Es llamativo que estas alteraciones patológicas no requieran grandes hiperglucemias para manifestarse, ya que aun con glucemias mínimamente elevadas pueden hacerse evidentes después de un tiempo. En las mal consideradas diabetes leves, la morbilidad cardiovascular es mucho mayor que en los no diabéticos. +D\ YDULRV IDFWRUHV TXH LQÀX\HQ en el desarrollo de la ateroesclerosis, tanto en el diabético como en el no diabético: la edad, la obesidad, la hipertensión arterial y la hiperlipidemia (colesterol y/o triglicéridos plasmáticos aumentados) y el fumar tabaco.
182 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético Todos ellos contribuyen a la génesis y evolución de la enfermedad vascular, pero en el paciente diabético se agrega un factor más, la hiperglucemia que, directa o indirectamente, acentúa los efectos de los otros factores causales. No hay situación más desfavorable para una persona que la que surge de ser obeso, hipertenso, fumador y diabético cualquiera sea su edad y el momento en que haya aparecido la diabetes. El conocimiento de los factores de riesgo no tiene sólo un valor académico, nos indica también la conducta a seguir para prevenir la ateroesclerosis y sus consecuencias. Por lo tanto, todo paciente diabético consciente de su enfermedad debería adaptar su modo de vida para corregir estos factores de riesgo, tomando los siguientes recaudos: (YLWDU R FRUUHJLU OD REHVLGDG Para ello es primordial adecuar la alimentación al gasto de energía, seleccionando los alimentos entre aquellos de menor valor calórico y que ya de por sí son pobres en glúcidos y grasas. Se preferirán las leches descremadas, la clara de huevo, las carnes vacunas sin grasa visible, la carne de ave, los pescados, los quesos magros (con poco contenido graso) y toda clase de hortalizas A y B y las frutas con hasta un 10% de glúcidos. Se disminuirá la cantidad de pan, galletitas, papas, harinas, pastas, granos de cereales, evitando consumir bebidas alcohólicas y azucaradas. Este tipo de plan alimentario no sólo permitirá la pérdida de la exce-
siva gordura sino que contribuirá a QRUPDOL]DU ORV YDORUHV GH FROHVWHURO \ WULJOLFpULGRV sanguíneos frecuentemente elevados en los pacientes obesos. Además del plan alimentario, la DFWLYLGDG¿VLFDGHEHUiVHUOOHYDGDDO máximo posible. Las caminatas prolongadas, el aerobismo, la práctica de algún deporte permitirán no sólo dar una sensación de bienestar general sino que contribuirán a mejorar el funcionamiento del corazón y disminuir las cifras del colesterol y de los triglicéridos plasmáticos. 1RIXPDU Esta indicación es abVROXWD\FDWHJyULFD1RHVVX¿FLHQWH disminuir la cantidad de cigarrillos que se fumen en un día. Aún a riesgo de parecer una exageración, fumar un solo cigarrillo es excesivo. 0DQWHQHUODSUHVLyQDUWHULDOHQ ODVFLIUDVPiVSUy[LPDVDORVYDORUHV QRUPDOHV GH Pi[LPD \ GH PtQLPD Si hay hipertensión arterial GHEHFXPSOLUVH¿HOPHQWHHOWUDWDPLHQto que corresponda y ser mantenido aún cuando se obtenga un descenso de la misma a cifras deseables en cada caso en particular. Frecuentes controles permitirán un ajuste de las dosis necesarias de medicamentos para obtener una presión arterial adecuada. 1RUPDOL]DU\PDQWHQHUODJOXFHPLDHQFLIUDVQRUPDOHVRORPiV SUy[LPR D ODV PLVPDV recurriendo, en caso necesario, a la medicación hipoglucemiante bucal o a la ,QVXOLna para obtener valores de glucemia normales, no sólo en ayunas sino en cualquier momento del día, aún después de las comidas. En todo mo-
Capítulo 10 Ŷ Complicaciones crónicas en el paciente diabético
mento las orinas deben estar libres de glucosa aun corriendo el riesgo de alguna pequeña hipoglucemia, que nunca será grave si la dieta tiene bien distribuidos los glúcidos a lo largo del día y si se tiene la precaución de ingerir algún alimento rico en ellos, de rápida y fácil absorción, antes de hacer ejercicios físicos intensos y/o prolongados o de efectuar una labor ¿VLFDLQXVXDOSRUVXPDJQLWXGRGXración. Las medidas detalladas anteriormente deberán ser aplicadas desde el diagnóstico de la diabetes. Desde luego es más perentoria su realización cuando ya se ha producido alguna consecuencia de la ateroesclerosis, por mínima que ésta sea. /D SUR¿OD[LV GH ODV DOWHUDFLRQHV cardiovasculares en el paciente diabético requiere una concientización del mismo sobre los riesgos que éstas OOHYDQ FRQVLJR \ OD PRGL¿FDFLyQ GH hábitos alimentarios y de vida que están muchas veces muy arraigados. En resumen: Para evitar o minimizar las lesiones cardiovasculares el paciente diabético debe: 0DQWHQHU VX SHVR FRUSRUDO lo más próximo al peso deseable que le corresponde. +DFHUHMHUFLFLRV o trabajos físicos con regularidad. 1RIXPDU &RQWURODU IUHFXHQWHPHQWH OD SUHVLyQ DUWHULDO tratando precoz e
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intensamente cualquier alteración de la misma, por pequeña que fuere. 9LJLODU FRQ DQiOLVLV SHULyGLFRV las concentraciones de colesterol y triglicéridos en el plasma sanguíneo. Si están elevadas, normalizarlas con la dieta y la medicación adecuadas. (YLWDU ODV KLSHUJOXFHPLDV dentro de lo posible. s %NFERMEDADES DEL RI×ØN Y VÓAS URINARIAS Desde el comienzo de la diabetes el riñón se ve afectado por la carencia de acción insulínica. Este trastorno inicial, que se corrige cuando con el tratamiento adecuado se normaliza la glucemia, pasa muchas veces desapercibido. Con el correr del tiempo y en forma lenta se producen lesiones en los grandes y pequeños vasos sanguíneos del riñón, que van comprometiendo su función y pueden llegar a VLWXDFLRQHVGHLQVX¿FLHQFLDUHQDOHQ plazos de tiempo variables. Esta patología renal parece depender en gran parte del control metabólico, ya que se observa con más frecuencia y es de evolución más rápida en aquellos pacientes diabéticos que tienen glucemias elevadas por largos períodos de tiempo. Además, las infecciones urinarias contribuyen al agravamiento de estas lesiones. Los comienzos de las manifestaciones renales son poco llamativos y solamente se evidencian por la presencia de proteínas en la orina
184 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético (microalbuminuria). De ahí la necesidad de frecuentes exámenes de orina, no solo para detectar glucosa sino para evidenciar la presencia de proteínas. Habitualmente, en la orina no se detectan proteínas con los métodos habituales de laboratorio, pero siempre existen cantidades minúsculas demostrables con métodos nuevos ya a nuestro alcance, que no deben exceder de 300 mg en la orina recolectada durante 24 horas. Este examen se conoce como determinación de microalbuminuria. Cuando la microalbuminuria sobrepasa los 30 microgramos por minuto ó 300 mg por día, ya se hace aparente en los exámenes comunes de orina y ya indica un compromiso importante de la función renal. Una vez iniciada, la nefropatía es lentamente progresiva y puede llegar al compromiso total del órgano. La proteinuria se hace paulatinamente mayor, la presión arterial muchas veces aumenta, aparecen edemas y la medición de sustancias nitrogenadas en la sangre (urea, creatinina, ácido úrico) muestra una elevación que es proporcional al grado de daño e insu¿FLHQFLDUHQDO /RVJUDGRVH[WUHPRVGHLQVX¿FLHQFLD renal pueden llevar a la necesidad de recurrir a la diálisis crónica y aún al trasplante renal, para prolongar o preservar la vida del paciente. Una vez más, se hace evidente la necesidad de prevenir la aparición de estas lesiones en el riñón del paciente diabético, ya que una vez iniciadas difícilmente retroceden y, por el contrario, tienden a progresar. Por lo tanto, dependiendo como otras mani-
festaciones patológicas en el paciente diabético de la hiperglucemia, es de primordial importancia mantener los valores de glucosa en la sangre lo más próximos posible a lo normal durante las veinticuatro horas del día. La hipertensión arterial puede actuar sobre la lesión renal. Cualquiera sea su origen empeora y acelera la evolución de la nefropatía diabética. Apenas aparezca debe ser tratada enérgicamente y en forma continuada. Las infecciones urinarias son frecuentes en el paciente diabético. Suelen manifestarse por micciones repetidas, ardor y dolor al orinar. Estos procesos son más comunes en las mujeres. Se deben generalmente a una invasión bacteriana que ha penetrado hasta la vejiga favorecida muchas veces, como ya se explicó, por un funcionamiento anormal o por la facilidad con que gérmenes presentes en el aparato genital femenino encuentran acceso fácil a la vejiga dada la conformación anatómica propia del sexo. Una vez instalada la infección urinaria debe ser tratada rápidamente de acuerdo con el tipo de germen causante. Corresponde al médico determinar cuál es la medicación más adecuada en cada caso. Son aconsejables sencillas medidas de prevención, como la mayor ingesWLyQ GH DJXD FRQ HO ¿Q GH PDQWHQHU una micción frecuente y una rigurosa higiene corporal, sobre todo en la región genital. 1RGHEHGHVFXLGDUVHHOPHQRUÀXMR vaginal ni las tan comunes infecciones por hongos de los pliegues cutáneos (micosis).
Capítulo 10 Ŷ Complicaciones crónicas en el paciente diabético
s %NFERMEDADES DEL 3ISTEMA .ERVIOSO El sistema nervioso es uno de los que con más rapidez se compromete en la GLDEHWHV6HPDQL¿HVWDSUHGRPLQDQWHmente en los nervios que llevan al cerebro la sensibilidad o en aquellos que transportan las órdenes del cerebro a los músculos (sistema de relación). También se ven comprometidas las conexiones nerviosas de los distintos órganos y sistemas (sistema autónomo o vegetativo). En un comienzo, sus manifestaciones pueden no ser clínicamente apreciables y pasar desapercibidas, aunque sí son demostrables con algunos estudios especiales: la velocidad de conducción nerviosa o la electromiografía. Pero a medida que se prolonga la enfermedad se hacen evidentes algunos trastornos. En el sistema de relación, se afecta la percepción del dolor en más, hiperalgesia, o en menos, hipoalgesia, o de las sensaciones de calor y frío. En otros casos hay pérdida de fuerza o parálisis de grupos musculares. Estos síntomas constituyen la denominada neuropatía periférica. Las alteraciones del sistema vegetativo o neuropatía visceral o autonómica, se observan con frecuencia en la vejiga y en el varón en el aparato genital. No están libres otros órganos, como el corazón, el estómago, el intestino, etc. Todos ellos serán considerados a continuación más detalladamente. Neuropatías periféricas Pueden ser sensitivas o motoras. /DQHXURSDWtDVHQVLWLYDse presenta bajo dos formas:
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D +LSHUDOJpVLFD, que se caracteriza por dolores y ardores que son más frecuentes en los miembros inferiores, predominantemente durante la noche y en reposo. Calman o se atenúan con la marcha, lo que los diferencia de los dolores de origen circulatorio que se incrementan en estos casos. Las manifestaciones dolorosas están precedidas muchas veces por hormigueos, calambres y sensaciones vagas de adormecimiento y/o molestias en las piernas. Este cuadro puede presentarse cerca del comienzo de la enfermedad y desaparece lentamente cuando se controla con H¿FDFLDHOWUDVWRUQRPHWDEyOLFR3HUR en la mayoría de los casos se hace aparente después de muchos años de enfermedad y en estas circunstancias es de más difícil corrección. E /DIRUPDKLSRDOJpVLFD se caracteriza por una disminución que puede llegar a la abolición de las sensaciones de calor, frío y/o dolor. Esto reviste especial gravedad porque no permite percibir golpes, lastimaduras o quemaduras, que pueden ser la puerta de entrada de infecciones. Además, esta falta de sensibilidad no es percibida por el paciente cuando las articulaciones de los pies sufren lesiones por torceduras u otras causas, con las consiguientes consecuencias. /DQHXURSDWtDPRWRUD se exterioUL]D SRU DWUR¿D \ SpUGLGD GH IXHU]D de grupos musculares, sobre todo en las manos, muslos y pies. Un grado extremo es la parálisis total de uno o varios músculos, que
186 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético dependen de un nervio. Son más frecuentes las que afectan los músculos de los ojos (parálisis ocular) como ya ha sido mencionado y de la cara (parálisis facial). Afortunadamente, si se obtiene un buen control metabólico evolucionan, en general, hacia la curación espontánea aunque ésta puede tardar algunos meses. 1HXURSDWtDVYLVFHUDOHV Se evidencian con síntomas que son más notorios en el órgano que más se afecta. Así se pueden encontrar: D 0DQLIHVWDFLRQHV FDUGLRYDVFXODUHV la más llamativa es la caída brusca de la presión arterial al incorporarse el enfermo, sobre todo si lo hace rápidamente (hipotensión ortostática). La intensidad y duración de este fenómeno es variable \VHPDQL¿HVWDHQIRUPDGHPDUHRV vértigo o, en casos muy acentuados, pérdida de conocimiento. Otras veces, sin llegar a estos extremos, es posible observar un pulso acelerado que se normaliza espontáneamente en unos minutos al mantenerse la posición de pie. En algunos casos, el infarto de miocardio no se exterioriza en el paciente diabético con los dolores característicos, por lo que puede pasar inadvertido y que no se tomen las medidas necesarias, con las consecuencias adversas que pueden esperarse. E $OWHUDFLRQHVXULQDULDV Se deben a la pérdida de la sensación de vejiga llena, lo que hace que se tenga
que acumular más orina en la vejiga que la cantidad normal para provocar el deseo miccional. El paciente nota que orina con menos frecuencia y que cuando lo hace la cantidad es muy grande, sobre todo la primera micción de la mañana. La vejiga sobredistendida es muy proclive a infectarse siendo éste el peligro mayor que esta situación provoca. Además, como es un síntoma no doloroso, los pacientes no le prestan mayor atención. Sin embargo, si se tienen presentes estas nociones es posible alertar al paciente a tiempo para evitar complicaciones mayores. F $OWHUDFLRQHVHQODHVIHUDVH[XDO \PDQLIHVWDFLRQHVJHQLWDOHV El heFKR GH SDGHFHU GLDEHWHV QR VLJQL¿ca por sí mismo alteraciones en la sexualidad de los pacientes, pero si la enfermedad no es bien controlada pueden aparecer a lo largo de la misma trastornos en ambos sexos. (Q HO KRPEUH OD LQVX¿FLHQFLD eréctil (impotencia) sin que en un comienzo estén disminuidos el deseo sexual o el orgasmo. 2) En la mujer se ha observado una disminución de la lubricación vulvovaginal que puede llevar a que el acto sexual sea doloroso y poco satisfactorio. Ocurren como consecuencia del desequilibrio metabólico mantenido por un tiempo prolongado, siendo muy posible que un control adecuado continuo evite o mejore esta situación. Afortunadamente hoy se dispone de medios farmacológicos, sildena¿O HQ HO KRPEUH \ FUHPDV R MDOHDV
Capítulo 10 Ŷ Complicaciones crónicas en el paciente diabético
vaginales en la mujer, que pueden controlar en muchos casos estas de¿FLHQFLDV En otros casos, en el hombre se puede recurrir a procedimientos no quirúrgicos o quirúrgicos que resuelvan estos problemas. Hay que tener presente que no todos los trastornos HQODLQVX¿FLHQFLDHUpFWLOVRQFDXVDdos por la diabetes ya que también ocurren en no diabéticos a causa de problemas psíquicos, hormonales o vasculares que requieren un tratamiento especializado, simultáneamente con el de su diabetes. Por estos motivos es conveniente que todo paciente diabético que presente algunos de los síntomas mencionados no vacile en consultar con su médico tratante, quien podrá asesorarlo al respecto y orientarlo a la consulta de un andrólogo en el hombre o un ginecólogo en la mujer. G 6tQWRPDVGLJHVWLYRV Se producen porque los músculos de los órganos digestivos pierden la capacidad de contraerse pudiendo aparecer dilatación gástrica, de la vesícula biliar y del intestino grueso. Estos trastornos pasan muchas veces desapercibidos porque no dan síntomas alarmantes. /DGLODWDFLyQGHOHVWyPDJR\ODGL¿cultad de vaciar su contenido en el intestino ocasiona retención gástrica de los alimentos que no pueden ser absorbidos con la velocidad necesaria. Esto puede producir, en pacientes insulinodependientes, hipoglucemias de difícil explicación ya que no se deben a una disminución del requerimiento insulínico sino a la
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187
ruptura del equilibrio entre la acción de la ,QVXOLQD inyectada y el aporte de glúcidos al intestino y, por ende, al organismo. La atonía vesicular predispone a la formación de los cálculos (litiasis vesicular) y la del intestino grueso, al estreñimiento. También se observa, en casos de pacientes mal controlados por largo tiempo, diarreas predominantemente nocturnas, que son de difícil tratamiento. H 7UDVWRUQRV HQ OD VXGRUDFLyQ Es dable observar en diabéticos con varios años de evolución de su enfermedad una disminución de la sudoración de la mitad inferior del cuerpo, es decir, de la cintura para abajo, con un aumento compensatorio de la misma en la cara y el tronco. Se debe a las lesiones de los nervios que controlan la función de las glándulas sudoríparas que, al estar comprometidos, no permiten que éstas perciban la necesidad del organismo de evaporar agua para regular su temperatura. La sequedad excesiva de la piel de los miembros inferiores puede llevar a que ésta se resquebraje y se facilite de esta manera la invasión de gérmenes patógenos en los pliegues e intersticios cutáneos de los pies. Como se dijo al comienzo, la mayoría de estos trastornos no son tempranos sino que en general aparecen después de padecer la enfermedad muchos años, pero lo hacen más precozmente si el control metabólico no ha sido adecuado.
188 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético s %NFERMEDADES OSTEOARTICULARES Siendo la diabetes mucho más frecuente después de los 50 años, coexiste muchas veces con afecciones UHXPiWLFDV DUWULWLVRVWHRDUWULWLV¿brositis), tan comunes a partir de esa edad. El exceso de peso que muchos de los pacientes presentan contribuye a estos trastornos dolorosos de la columna lumbar, caderas, rodillas y pies. El aplanamiento del arco plantar o las deformaciones de los dedos, consecuencia muchas veces de la neuropatía diabética, son también causa de alteraciones en la estática corporal por apoyo del peso en zonas que no están anatómicamente preparadas para ello. Esto origina o causa tironeamientos sobre los ligamentos articulares y contracturas dolorosas (calambres) de algunos músculos de la columna vertebral, de los muslos o de las pantorrillas. Muchas de las lesiones de los pies que se describen en el capítulo respectivo obedecen a las mismas causas (ver capítulo “Cuidado de los pies”). De todo ello se deduce que el paciente diabético debe mantener a toda costa un peso normal y corregir en sus primeros estadios cualquier moGL¿FDFLyQ GH OD HVWiWLFD GH VXV SLHV para evitar consecuencias serias.
Conviene recordar que muchos de los medicamentos que se emplean para aliviar los dolores osteoarticulaUHVFRPRODDVSLULQD\RWURVDQWLLQÀDmatorios, tienen algún efecto hipoglucemiante. Por lo tanto, su empleo debe ser consultado con el médico, sobre todo si en el tratamiento de su diabetes están indicadas las drogas hipoglucemiantes bucales, ya que la asociación de ambas, sobrepasadas ciertas dosis, puede producir hipoglucemias. Si bien no se conocen con certeza todas las causas que llevan a la aparición y desarrollo de las complicaciones crónicas de la diabetes, los estudios experimentales, clínicos y epidemiológicos demuestran que las hiperglucemias sostenidas, aunque sean de poca cuantía, son uno de los motivos fundamentales de las alteraciones oculares, renales, cardíacas y de otros órganos, que se hacen evidentes varios años después del diagnóstico de la enfermedad. 'HDKtVXUJHODQHFHVLGDGGHREWHQHUXQEXHQJUDGRGHFRQWUROJOXFpPLFRWDQWRHQD\XQDVFRPRGHVSXpV GHODVFRPLGDVGHVGHHOSULPHUPRPHQWRGHOGLDJQyVWLFR /D FRODERUDFLyQ DFWLYD GHO SDFLHQWH\VXIDPLOLDFRQHOHTXLSRGH VDOXGTXHORDVLVWHHVODSLHGUDIXQGDPHQWDOGHOWUDWDPLHQWRDFWXDOGHO SDFLHQWHGLDEpWLFR
Capítulo 11
Actividad laboral
El hecho de ser la diabetes una enfermedad crónica, con posibilidad de complicaciones importantes, ha LQÀXLGR GHVIDYRUDEOHPHQWH HQ ODV opciones de empleo del paciente diabético. Hay una tendencia a rechazar su solicitud cuando se descubre la enfermedad que padece, ya que los empleadores tienen temor a un alto índice de inasistencia, períodos prolongados de incapacidad laboral o una mayor posibilidad de accidentes de trabajo. Sin embargo, la experiencia muestra un cuadro distinto. Tomados en conjunto, los diabéticos tienen una dedicación al trabajo y una asistencia igual o mayor que la de los no diabéticos. No es que una enfermedad haga mejorar la capacidad laboral de una persona pero no hay duda de que la adquisición de una gran disciplina para manejar su condición de diabético lo hacen en general un trabajador responsable y dedicado. En 1965 un Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud, dijo: “Vemos con desaliento las restricciones que existen en muchos países en la empleabilidad del diabético. Muchas veces, estas
restricciones se basan en prejuicios u opiniones mal informadas sobre el efecto de la diabetes en la capacidad laboral de una persona. Esta injusticia está perpetuada y aun aumentada por la tendencia a considerar a todos los diabéticos como un grupo de características idénticas, lo que ocasiona el error de no distinguir entre los casos leves o con un excelente grado de control metabólico y aquellos otros de pacientes no cooperativos ni controlables”. El mismo Comité recalca que no debe discriminarse a los diabéticos sobre la base de un rótulo de diagnóstico y agrega: “El énfasis debe ponerse en las aptitudes individuales, la experiencia, la educación diabetológica, los antecedentes y el estado físico y no sobre el hecho de que sea diabético. En síntesis, el paciente diabético debe tener la posibilidad de obtener y trabajar en un empleo, para el que sea vocacional y médicamente apto”. Esta recomendación de la Organización Mundial de la Salud no ha obtenido el resultado que era de desear. En general se observa la tendencia a conservar el empleo al
190 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético personal que se hace diabético, pero no sucede lo mismo con los que aspiran a ingresar en un trabajo, sobre todo en las grandes empresas. En éstas, muchas veces, la detección de diabetes en un aspirante conduce automáticamente a su rechazo. La ley Argentina sobre la diabetes, en su artículo 2, dice textualmente: ³La diabetes no será causa de impedimento para el ingreso laboral tanto en el ámbito público como en el privado”. El paciente diabético puede desempeñarse adecuadamente en muchas actividades. Sin embargo, no son aconsejables, sobre todo si son pacientes insulino-dependientes, aquellas que puedan poner en peligro su vida y/o la de otros, por ejemplo: conducción de vehículos de pasajeros (ómnibus, ferrocarriles, aviones), trabajos en andamios o escaleras elevadas y el manejo de maquinaria móvil pesada. Pero tiene a su disposición otros tipos de trabajos manuales o intelectuales. No es conveniente que el diabético insulino-dependiente trabaje en turnos rotativos. Esto hace más complicado regular los horarios de las comidas coordinadas con los de la administración de ,QVXOLQD. Pero un diabético inteligente, con buena educación diabetológica puede, con la ayuda de su PpGLFRVXSHUDUHVWDGL¿FXOWDG En la mayoría de los pacientes diabéticos que comienzan su enfermedad en la adultez, la selección de una
ocupación y el entrenamiento en la misma, en general, ya han sido heFKRV \ OD DIHFFLyQ QR PRGL¿FD VX actividad laboral. Si por una complicación ocular disminuye o se pierde la visión, es posible reentrenar al paciente diabético en otras actividades intelectuales o manuales, siempre que no tenga alterada la sensibilidad de los dedos. No sucede lo mismo en el niño o adolescente diabético, quien debe, junto con el aprendizaje del arte de manejar su enfermedad, prepararse para competir en el mercado laboral y adquirir independencia económica. En estos casos, hay que orientar al paciente diabético a desarrollar una capacidad laboral en el campo del comercio o de las actividades dependientes del ejercicio de las profesiones liberales, o capacitarlo para ciertas labores manuales donde no haya riesgos en caso de una hipoglucemia de mayor intensidad. La tendencia actual de la automatización de las técnicas industriales permite esperar que los pacientes diabéticos puedan ejercer actividades fabriles que hasta ahora les estaban contraindicadas. Una buena educación diabetológica es un factor importantísimo en el desarrollo de una capacidad laboral lucrativa. Cuanto más sepa el paciente diabético cómo manejarse en cualquier circunstancia, más fácil le será adaptarse y resolver cualquier desafío que una ocupación pueda presentar.
Capítulo 12
Viajes y vacaciones
Los viajes, ya sea por razones de trabajo o por cualquier otro motivo, constituyen uno de los aspectos que más preocupan al paciente diabético y a su familia. Ya hemos dicho que padecer diabetes no constituye ninguna contraindicación para llevar una vida normal en el seno de la familia, tomando en cuenta ciertas consideraciones que la enfermedad impone. Ello es perfectamente posible si el paciente o sus familiares, en el caso de un niño, tienen una idea clara de lo que signi¿FD OD HQIHUPHGDG SDUD HOORV \ KDQ aprendido el manejo de los alimentos en forma correcta. También hay que tomar en consideración si el paciente se controla con dieta solamente o si toma hipoglucemiantes bucales o ,QVXOLQD. Si el paciente se controla con dieta solamente y sabe manejarse con los alimentos, no habrá en general problemas, ya que en los diferentes lugares a los que viaje o cualquiera sea el medio de comunicación que utilice, siempre existe la posibilidad de obtener alimentos. Un inconveniente se puede plantear si viaja a países donde se hablan otros idiomas. En estos casos es conveniente conocer por lo menos los nombres de los alimen-
tos permitidos y no permitidos en el idioma del país al que se dirige. Estos casos enfatizan la conveniencia GHOOHYDUXQDWDUMHWDGHLGHQWL¿FDFLyQ y una nota de su médico en la que conste que es diabético. Si el paciente padece además de la diabetes otra enfermedad o es alérgico a distintas medicaciones, también debe consignarse en esa nota ya que, por ejemplo, la reagudización de una úlcera de estómago o una reacción alérgica aguda provocada por un alimento o un medicamento pueden empeorar su diabetes y hacer necesaria la administración de ,QVXOLQD en los pacientes que no dependían de ella, o incrementar la dosis en los que deben aplicarse ,QVXOLQD. Puede plantearse algún problema en aquellos pacientes diabéticos que además de la dieta necesitan de la medicación hipoglucemiante bucal o de la ,QVXOLQD para controlar su enfermedad. En estos casos habrá que tomar en consideración una serie de detalles que dependen del tratamiento que realiza el paciente y de las características del viaje que emprenderá. Los viajes de corta duración no ofrecen inconvenientes. En lo posible el SDFLHQWHWUDWDUiGHTXHQRLQWHU¿HUDQ con sus horarios de comida, pero si
192 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético ello no es factible deberá hacer un paréntesis en el viaje para comer. De cualquier manera, siempre será necesario que lleve consigo algunas galletitas o frutas o unos caramelos o tabletas de glucosa, por si el viaje se prolonga por cualquier circunstancia y no pudiera conseguir alimentos a tiempo. Si realiza el viaje en automóvil y él es quien maneja, convendrá que haga la dosis habitual de ,QVXOLQD y que inicie el viaje por la mañana. Tratará en lo posible de mantener el ritmo de comidas habitual deteniendo la marcha en los horarios de comida para comer y descansar, evitando de esa manera las riesgosas hipoglucemias, que adquieren más peligrosidad por el hecho de conducir el automóvil. Aunque hay posibilidad de encontrar sitios de comida siempre debe llevar algún alimento proveedor de glúcidos con él, ya que un inconveniente mecánico puede retrasar el viaje o mantenerlo detenido por un lapso variable de tiempo en algún paraje solitario. Lo ideal sería que cada hora u hora y media de conducir el automóvil se detenga y coma varias galletitas con un café o té, o que ingiera una fruta. Para viajes cortos, de 4 a 6 horas, también se evitarán hipoglucemias si va saboreando un caramelo cada 30 ó 60 minutos. Los viajes en avión, si son cortos, no plantean problemas desde el punto de vista de las comidas ya que en ellos siempre se dispone de algunas bebidas o alimentos con glúcidos para sortear cualquier peligro de hipoglucemia.
En los viajes largos, y sobre todo cuando se viaje a Europa, América del Norte u Oriente en avión, hay grandes diferencias horarias, lo que altera notoriamente el ritmo de comidas. Además, los horarios de partida son variables o imprevistos al igual que las demoras en los aeropuertos. En estos casos, la dosis de hipoglucemiantes bucales o bien de ,QVXOLQD, deberá mantenerse, ya que la actividad será mínima a bordo del avión pero habrá que prestar atención a los horarios de comidas. Lo ideal es no cambiar la hora del reloj hasta llegar al punto de destino y guiarse, en el horario de comidas, por la hora del punto de partida. Conviene además, avisarle a la azafata la condición de paciente diabético para que en caso necesario le provea de algún alimento fuera del horario habitual. En aquellos pacientes que se manejan con 2 dosis de ,QVXOLQD, una por la mañana y otra por la noche, y algunas de esas aplicaciones coinciden con los horarios del viaje, no habrá ningún inconveniente en aplicarse la inyección en el avión. Deberá tenerse presente, al retirar la ,QVXOLQD del frasco, no tratar de inyectar la cantidad habitual de aire que corresponda al total de unidades que extrae como hace en su casa, sino un poco menos, porque la presurización dentro del avión hace que haya en el interior del frasco una presión positiva mayor que la habitual. Si el viaje se prolonga muchas horas es aconsejable no programar demasiada actividad para el día de lle-
Capítulo 12 Ŷ Viajes y vacaciones Ŷ 193
gada. Será conveniente un descanso reparador que le permita adaptarse al nuevo horario. Una vez llegado al punto de destino y si la diferencia horaria es grande, 4, 5 ó más horas, deberá reducir la dosis de ,QVXOLQD de ese día entre un 10 y 20%, si el viaje es hacia el Este, y mantener la misma dosis si el viaje es hacia el Oeste, corrigiendo la dosis del día siguiente de acuerdo con la glucosuria o glucemia que presente. /RV KRUDULRV GH FRPLGDV GL¿HUHQ en muchos países. Si el almuerzo o la cena se hicieran a horarios más tardíos a los que el paciente está habituado, convendrá una pequeña colación suplementaria a las 12 ó a las 19 horas. Si la cena es temprana habrá que agregar una colación, con 20 a 30 gramos de glúcidos, antes de dormir. En los lugares de vacaciones es posible que la actividad física sea mayor que lo habitual por la práctica de juegos, natación, esquí o largas caminatas. En estos casos, muchas veces hay que reajustar un poco la dosis de ,QVXOLQD, disminuyendo algunas unidades (un 10%) para evitar las hipoglucemias. Además, conviene ingerir 20 gramos de glúcidos en forma de pan, galletitas o frutas antes de comenzar la actividad deportiva. Si esta actividad es muy prolongada (caminatas, excursiones en bicicleta, etc.) conviene ingerir cada 2 horas otros 20 gramos de glúcidos en forma de bebidas azucaradas, galletitas o frutas. Esta conducta debería ser convenida con el médico tratante antes de emprender el viaje.
Consejos generales para todo paciente diabético que deba emprender un viaje 1) Llevar una tarjeta u otro elemenWRGHLGHQWL¿FDFLyQHQHOTXHFRQVWH su condición de paciente diabético y la medicación que está tomando. 2) Si se decide a hacer un viaje largo es conveniente que consulte oportunamente con su médico y se haga un examen clínico completo antes de viajar. El médico verá o no la necesidad de hacer algunos estudios complementarios previos al viaje. Tampoco estará de más una consulta odontológica. 3) Si se controla con dieta solamente, es aconsejable que tenga una lista escrita con los alimentos permitidos y la cantidad y distribución en el día de los mismos. Si viaja a un país donde se habla otro idioma hará traducir esa lista. 4) Si toma hipoglucemiantes bucales para su diabetes o se aplica ,QVXOLQD, adoptará las siguientes precauciones: a) Siempre tendrá consigo, en su bolsillo o cartera, unos terrones de azúcar o caramelos para hacer frente a una hipoglucemia. b) Si toma hipoglucemiantes buFDOHV OOHYDUi OD FDQWLGDG VX¿FLHQWH para que le alcancen para todo el viaje o algo más, por cualquier inconveniente que pudiera ocurrir. A veces es difícil conseguir en ciertos lugares un determinado medicamento
194 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético y no es aconsejable efectuar cambios en la medicación sobre todo durante un viaje. Además, hay que tener en cuenta que los nombres comerciales de un mismo medicamento varían de un país a otro y ello crea confusión y SXHGH DFDUUHDU GL¿FXOWDGHV (V FRQveniente que su médico le provea de una lista con los distintos nombres con que el medicamento se conoce en los países que se visiten o bien con el nombre genérico de la medicación. c) Llevar la cantidad de ,QVXOLQD necesaria para el viaje agregando siempre un frasco de más. Si se aplica ,QVXOLQDde acción intermedia o prolongada (NPH, Lenta, Glargina, Detemir, Protamina-Zinc-Insulina o Ultralenta), conviene llevar además un frasco de Insulina Corriente, Lispro o Aspártica por cualquier contingencia imprevista que se pudiera presentar. Dado que es necesario no exponer la ,QVXOLQDa altas temperaturas, será conveniente acondicionar los frascos en una pequeña caja de material aislante térmico (telgopor). El frasco o lapicera que está utilizando y uno de reserva los tendrá en el maletín de mano y no en una valija, que puede extraviarse o demorarse en su entrega y dejarlo sin la,QVXOLQDnecesaria para ese momento. Llevará jeringas descartables en la FDQWLGDGVX¿FLHQWHSDUDTXHOHDOFDQcen para todo el viaje, ya que en muchos países es difícil conseguir estos elementos sin una receta médica. Además, si se viaja al exterior, la WDUMHWD GH LGHQWL¿FDFLyQ OH VHUi ~WLO para evitar inconvenientes en algunas aduanas que son muy rigurosas con
estos materiales por los problemas de la drogadicción. 5) Si usa anteojos será útil llevar siempre un par de repuesto y una receta con la graduación de los cristales que usa. 6) No es conveniente llevar zapatos nuevos a estrenar en el viaje. Es preferible que los haya usado antes, para estar seguro de que no le molestarán o que no aprieten, por los inconvenientes que ello puede acarrear (callosidades, ampollas, etc.). 7) Llevar consigo, sobre todo si viaja en barco o avión, una medicación contra los mareos o náuseas. 8) También es conveniente llevar medicamentos para la diarrea. El médico le aconsejará cuáles. Muchos pacientes diabéticos se descompensan con un simple cuadro de vómitos o una crisis diarreica. Por supuesto que incluirá también los medicamentos que toma habitualmente. 9) Si concurre a un lugar de veraneo y se expone al sol debe tratar de hacerlo gradualmente, evitando en un comienzo tomar sol exageradamente, corriendo el riesgo de quemaduras que podrán acarrear inconvenientes después. No abusar de las lociones bronceadoras de milagrosos efectos y dudosa procedencia ya que pueden irritar la piel. Tampoco caminará descalzo por la arena o las piedras que puedan lasti-
Capítulo 12 Ŷ Viajes y vacaciones Ŷ 195
mar los pies. Además, muchas veces, por la exposición continua al sol, éstas pueden estar muy calientes y provocar quemaduras que algunos diabéticos, por las alteraciones de la sensibilidad que pueden padecer, probablemente no lleguen a percibir. 10) Si viaja al interior o a algún país del exterior, preguntar al médico tratante a quién pueden consultar por cualquier inconveniente. En muchas ciudades de nuestro país y en la mayoría de los países extranjeros funcionan ya 6RFLHGDGHVR$VRFLD-
FLRQHVGH'LDEpWLFRV, que le podrán dar información adecuada. También el médico puede orientarlo a determinados profesionales a quienes podrá recurrir en caso necesario. 11) Se han popularizado mucho los seguros de asistencia médica para viajeros (Assist Card, American Express, SOS, Universal, Sur-Assist., Visa, etc.) que ofrecen muchas ventajas a sus usuarios y la seguridad de contar, mediante una llamada telefónica, con una rápida y adecuada atención médica.
Campamentos para niños y adolescentes diabéticos
Con el objeto de difundir conocimientos sobre la diabetes, en muFKRVSDtVHVGHOPXQGRLQFOXLGRHOQXHVWURVHOOHYDQDFDERHQ especial en época de verano y de vacaciones, campamentos para niños y jóvenes que padecen diabetes. Los mismos han demostrado ser de gran utilidad para que, en HVRVGRVPRPHQWRVELROyJLFRVWDQLPSRUWDQWHVHQODYLGD QLxH] \DGROHVFHQFLD ORVQLxRV\MyYHQHVTXHODSDGHFHQSXHGDQFRQYLYLUXQWLHPSRYDULDEOH GtDVDVHPDQDV 7RPDQDVtFRQFLHQFLD de que no son los únicos que padecen la enfermedad y, al mismo WLHPSRDSUHQGHQVREUHHOOD\DTXHpVWDHVXQDGHODV¿QDOLGDGHV fundamentales de este tipo de campamentos. Todos los profesionales y técnicos que se desempeñan en los mismos vuelcan sus FRQRFLPLHQWRVSDUDLOXVWUDFLyQ\DSUHQGL]DMHGHORVDFDPSDQWHV /RVQLxRV\MyYHQHVDSUHQGHQDYDOHUVHSRUVtPLVPRV\FyPRDXWRcontrolarse, lo que les dará la independencia necesaria para poder SURJUDPDUDFWLYLGDGHVIXHUDGHVXKRJDUUHDOL]DUYLDMHVHWF
Capítulo 13
Perspectivas futuras en el control y tratamiento de la diabetes
Lo expuesto en esta obra es cuanto hasta este momento necesita saber el paciente diabético, además de tomar conocimiento de lo que debe hacer para enfrentar su situación y resolverla de la mejor manera posible. Esto QRHVXQFRQRFLPLHQWR¿QDO,QYHVWLgaciones en curso permitirán ampliar este panorama en un futuro más o menos próximo. Actualmente se están obteniendo y utilizando nuevos tipos de ,QVXOLQD, con distintos tiempos de absorción y con actividad clínica por un mayor o menor lapso de tiempo. También existen nuevas tecnologías que facilitan su aplicación. La ,QVXOLQD aplicada a través de la mucosa respiratoria (por inhalación) podrá ser una solución para muchos pacientes. Su H¿FDFLDQRHVVXSHULRUDODGHOD,QVXOLQD inyectada. Se indica para los adultos. Tampoco se han podido establecer los efectos a largo plazo sobre la mucosa respiratoria. Nuevos tipos de Bombas de Infusión Continua de ,QVXOLQD más pequeñas, más automatizadas y programables están en uso. Se estudia la posibilidad de hacerlas implantables en el organismo y recargables desde el exterior, tanto su fuente de energía como el depósito de ,QVXOLQD.
Dado que los digitopunzores y las punciones repetidas son resistidos por muchos pacientes, por el dolor que provocan, se está ensayando usar, en lugar de la aguja de punción, un equipo electrónico que utilizando rayos Láser permita extraer la pequeña muestra de sangre necesaria para ser absorbida por el extremo de la tirilla reactiva. Las sustancias que actúan en forma similar a la ,QVXOLQD (análogos de la amilina) y que estimulan en forma HVSHFt¿FDDODVFpOXODV%HWDGHOSiQcreas (miméticos de la incretina) abren nuevas posibilidades en el tratamiento de la diabetes Tipo 1 y Tipo 2, respectivamente. Asimismo, se experimenta con nuevos métodos de medir la glucemia sin necesidad de extraer sangre, lo que facilitaría la determinación de la misma y permitiría implementar ritmos de administración de ,QVXOLQD más adeFXDGRV SDUD HYLWDU ODV ÀXFWXDFLRQHV amplias de la glucemia, con lo que se disminuirían en forma sustancial los frecuentes períodos de hiper o hipoJOXFHPLD TXH DFWXDOPHQWH DÀLJHQ D muchos pacientes diabéticos insulinodependientes. El transplante de páncreas que se ha realizado en un número importante de casos no ha salido todavía de su etapa
198 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético de experimentación clínica. Hasta el momento es necesario obtener donantes de páncreas, además de la compleja y en ocasiones riesgosa terapéutica para evitar el rechazo. Se indica en el paciente con riesgos de serio compromiso de la función reQDO(QHVWRVFDVRVORPiVEHQH¿FLRVR para el enfermo sería hacer simultáneamente un transplante renal, ya que un nuevo páncreas funcionante no aseguraría que la enfermedad renal no siga progresando. Si el paciente tiene una función renal aceptable, el transplante de páncreas VRORVHMXVWL¿FDUtDHQFDVRGHTXHWXviera frecuentes descompensaciones metabólicas (hipoglucemias, cetoacidosis) que requieren atención médica, o en aquellos casos en que la administración de varias dosis diarias de ,QVXOLQD cree problemas emocionales y psicológicos de tal magnitud que incapaciten al paciente. La terapéutica antirrechazo, indispensable para el éxito de un transplante de órganos, debe ser tomada muy en cuenta antes de decidir esta conducta, ya que la misma debe prolongarse a veces de por vida, y tiene muchos efectos secundarios. A su vez, el Implante de Islotes de Languerhans o de Células Beta, ya sean humanas u obtenidas por técnicas biogenéticas especiales a partir de células embrionarias (las denominadas stem cells), se hace cada vez más factible por los progresos en las técnicas para obtenerlos en cantidades adecuadas y de los medios para evitar su rechazo por el sistema inmunitario del organismo. Sería ésta una forma de
proveer ,QVXOLQD al paciente diabético en forma continua y de acuerdo a sus requerimientos, sin necesidad de administrarla por vía inyectable como hasta ahora. En los últimos tiempos, han surgido nuevas metodologías que permitirían detectar quiénes tienen muchas probabilidades de ser diabéticos o quiénes son más proclives a presentar las complicaciones tardías de la enfermedad. Se podría así tomar medidas adecuadas para intentar evitar lo uno o lo otro. Qué depararán las investigaciones en curso y las que se proyectan para el futuro del paciente diabético es la SUHJXQWD TXH VLHPSUH DÀRUD D ORV ODbios del enfermo o de sus familiares. Basándonos en los avances tecnológicos, los mejores conocimientos de inmunología, genética y otras ramas de la ciencias médicas, tenemos que ser optimistas. Los pasos siguientes serán prevenir la enfermedad, tema en el que se ha avanzado mucho y, por qué no, su curación. Cuando estos progresos sean una realidad, los pacientes diabéticos que se encuentran con menos daños en su organismo serán los que en mayor JUDGRVHEHQH¿FLDUiQGHORVDGHODQWRV terapéuticos. Por lo tanto, cuanto más controlen su enfermedad con los elementos de que hoy se dispone y los que se incorporen en el futuro, mayores serán sus perspectivas de prolongar y mejorar su calidad de vida. (QSRFDVSDODEUDV 7RGRVORVFXLGDGRVDFWXDOHVFRQVWLWX\HQXQDEXHQDLQYHUVLyQSDUD HOIXWXUR
Anexo 1
Tablas de peso teórico (o ideal) de adultos en función de la talla y contextura corporal (Para adultos mayores de 22 años de edad)
Hombre
CONTEXTURA
Talla (en cm)
Grácil Peso en kg
Media Peso en kg
Fuerte Peso en kg
155
50,5 - 54
53 - 58
56,5 - 63,5
157,5
52 - 55,5
54,5 - 60
58 - 65
160
53 - 56,5
56 - 61,5
59,5 - 66,5
162,5
54,5 - 58
57 - 62,5
61 - 68,5
165
56 - 60
58,5 - 64,5
62 - 70,5
167,5
57,5 - 61,5
60 - 66
64 - 72,5
170
59,5 - 63,5
62 - 68,5
66 - 74,5
172,5
61 - 65
64 - 70
68 - 76,5
175
63 - 67,5
65 - 72
69,5 - 78,5
177,5
64,5 - 69,5
67,5 - 74,5
71,5 - 80,5
180
66,5 - 71
69 - 76,5
73,5 - 83
182,5
68 - 73
71 - 78,5
75,5 - 85
185
70 - 75
73 - 81
78 - 87,5
187,5
72 - 77
75 - 83
80 - 89,5
190
73,5 - 78,5
77,5 - 85,5
82 - 92
Basadas en datos de la Metropolitan Life Insurance Company (Estados Unidos de Norteamérica, 1989) y otras.
200 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
Mujer
CONTEXTURA
Talla (en cm)
Grácil Peso en kg
Media Peso en kg
Fuerte Peso en kg
142
41,5 - 44
43,5 - 48,5
47 - 53,5
144,5
42,5 - 45,5
44 - 49,5
48 - 55
147
43,5 - 47
45,5 - 51
49 - 56,5
150
44,5 - 48,5
47 - 53,5
50,5 - 58
152,5
46 - 49,5
48,5 - 54
52 - 59
155
47,5 - 51
49,5 - 55
53 - 60,5
157,5
48,5 - 53,5
51 - 57
54,5 - 62,5
160
50 - 54
53,5 - 58,5
56,5 - 64
162,5
51,5 - 55,5
54 - 61
58 - 66
165
53 - 57, 5
56 - 63
60 - 68
167,5
55 - 60
57,5 - 64,5
62 - 69,5
170
57 - 61
59,5 - 66,5
63,5 - 71,5
172,5
58,5 - 63,5
61,5 - 68
65,5 - 73,5
175
60,5 - 65
63 - 70
67,5 - 76
177,5
62,5 - 67
65 - 72
70 - 78
Basadas en datos de la Metropolitan Life Insurance Company (Estados Unidos de Norteamérica, 1989) y otras.
Recomendaciones Nutricionales para la República Argentina (Año 1983)*
(*) Fueron enunciadas en 1976 (6º Congreso Argentino de Nutrición) y actualizadas en 1983. Aceptadas por el Código Alimentario Argentino. Necesidades diarias de calorías, proteínas, vitaminas, calcio y hierro (Se refieren a lactantes, niños, adultos y tercera edad, mujer embarazada y durante la lactancia.). Son valores promedio y referidos a población sana.
Lactancia
Anexo 2
Anexo 3
Tabla de composición química de los alimentos Contenido en principios nutritivos por cada 100 gramos de alimento
A continuación se enumera una lista con los alimentos de uso más frecuente. En ella aparecen las cifras del contenido de glúcidos, proteínas y grasas por cada 100 gramos de porción comestible de cada alimento y las calorías que aportan. Las cantidades representan muchas veces promedios de distintos cortes de carnes, diferentes variedades de un cereal, hortalizas, frutas, etc. Esto
KD VLGR KHFKR FRQ OD ¿QDOLGDG GH VLPSOL¿FDUODHOHFFLyQGHDOLPHQWRV ya que las variaciones de cada uno GH HOORV QR VRQ VLJQL¿FDWLYDV SDUD ORV¿QHVGHODFRQIHFFLyQGHODGLHta. Por este último motivo se omite también el contenido de minerales y vitaminas de cada alimento, ya que una alimentación equilibrada y variada provee estos principios nutritivos en cantidades adecuadas.
Abreviaturas: Glúcidos: Gl Proteínas: Pr Grasas: Gr Alimentos
Gl
Pr
Gr
Calorías
Leche entera de vaca
5
3
3
59
Leche semidescremada, de vaca
5
3
1,5
45
Leche descremada
5
3
0,3
36
Leche condensada
55
8
8
324
De leche entera
38
26
26
490
De leche parcialmente descremada
40
28
13
389
De leche descremada
50,5
36,5
1
357
LECHE Leche fluida:
Leche en polvo:
Las reconstituidas (10 g en 100 cm3GHDJXD GDQFLIUDVVLPLODUHVDODVOHFKHVÀXLGDV Derivados lácteos Yogurt: Natural entero
5
3
3
59
Con sabor a frutas
11
3
3
83
Con Frutas
13
3
3
91
204 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
Alimentos
Gl
Pr
Gr
5
3
0,3
35
Con sabor a frutas
11
4
1,5
73
con frutas
13
4
1,5
81
con edulcorantes
5
3
0,3
35
Postres lácteos
22
3,6
2
120
Crema de leche
2
2,5
38
360
Manteca
0,8
0,6
82
744
--
6,5
39,4
380
32
30
398
Chubut
21
27
327
Cheddar
27
29
369
Holanda
28
31
391
Gruyere
28
31
391
Roquefort
21
32
372
Cammembert
20
23
287
Mozzarella
22
18
250
Cuartirolo
20
22
278
Natural descremado
Manteca diet
Calorías
Quesos Duros (con maduración más o menos prolongada. Provolone, Sardo, Reggianito) Semi-duros (con maduración intermedia)
Frescos (sin maduración) Ricotta
2
12
11
155
Saavedra o García
4
13
9
149
Mendicrim común
4
10
24
137
Mendicrim descremado
6,3
8,1
9
100
Mendicrim diet
7,4
9,9
3,5
100
Blanco diet (La Serenísima)
2,6
12
0,5
63
De gallina, entero (2 unidades: 100 g)
—
12
12
156
Yema (1 unidad: 15 g)
—
2
6
62
Clara (1 unidad: 30 g)
—
4
—
16
De codorniz
—
13,5
Huevos:
12
162
Anexo 3 Ŷ Tabla de composición química de los alimentos
Alimentos
Ŷ
205
Gl
Pr
Gr
Calorías
Vacuna
—
20
7
143
De cerdo
—
18
23
279
De cordero
—
18
15
207
De conejo
—
20
10
170
De liebre
—
25
5
145
Hamburguesa
—
18
21
261
Hígado
5
19
4,5
136
Riñón
—
16
8
136
Molleja
—
12
33
345
Carnes (promedio)
Vísceras:
Corazón Mondongo Lengua Seso
0,7 — 0,4
17
4
107
19
2
94
17,5
11
171
—
10
8,5
116
Pollo (carne solamente)
—
20
4,5
120
Gallina (pechuga)
—
21
7
147
Pato (carne solamente)
—
21
8,2
158
Ganso (carne solamente)
—
22
7
151
Pavo (pechuga)
—
21
4,3
123
Perdiz
—
25
7
163
Jamón crudo
—
17
22
266
Jamón cocido
—
20
15
215
Paleta
—
17
23
275
Lomito de cerdo
—
25
8
172
Pastrami
—
20
8
153
Panceta
—
11,5
45
451
Chorizo
1
13
44
452
Morcilla
1,5
17
20,5
258
12
22
246
De ave (promedio):
Fiambres y embutidos (promedio):
Longaniza
—
206 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
Alimentos
Gl
Pr
Gr
Salame
—
24
37
429
17,5
19
245
10
14
21
285
Bacalao
—
17
0,5
72
Besugo
—
20
0,3
83
1
16
0,5
72
Brótola
—
18
0,6
77
Congrio
—
17
0,2
70
Corvina
—
21,5
0,5
90
Dorado
—
19
0,5
80
Merluza
—
18
0,5
76
Pejerrey
—
19
1
85
Anchoa
—
16
5
109
Arenque
—
18,5
7
137
Atún
—
25
8
172
Caballa
—
19
12
184
Salmón
—
22,5
Sardina
—
23
20
272
Surubí
—
18
4
108
Almejas
2
17
2
94
Calamares
1,5
16
1
79
Calamaretes
0,5
16
2
84
17,5
1,9
87
21,2
0,5
80
19
0,5
80
Mortadela Salchicha de Viena
1
Calorías
Pescados: Magros
Boga
Grasos
6,5
148
Mariscos
Cangrejo Camaron
— 1,5
Centolla
—
Langosta
—
21
2
Langostinos
0,6
16,1
1,6
102 81
Mejillon
4,5
14,5
2,3
97
Ostras
6
10
2
82
Anexo 3 Ŷ Tabla de composición química de los alimentos
Alimentos
Gl
Pr
Gr
Ŷ
207
Calorías
Cereales y derivados: En grano Arroz integral
76
7,5
2
352
Arroz pulido
80
7
0,3
350
Avena arrollada
75
13
7
415
Cebada perlada
78
9
1,5
361
Trigo
70
11,5
2,5
348
Maíz fresco
19
4
1
101
Maiz seco
73
10
4
368
Copos de trigo
74
11
2
358
Copos de maíz
80
8
1
361
Copos de arroz
80
8
0,5
356
De trigo blanca
71,5
12
1,5
347
De trigo integral
71
13
2
354
De arroz
79
7
0,5
348
De maíz
71
11
3
355
De mandioca (fariña)
75
10
0,6
345
Tapioca
82
2
—
336
Maizena (fécula de maíz)
87,7
0,3
0,6
357
De legumbres
60
23
1
341
57
13
0,6
285
De trigo-francés
57
9
—
264
Alemán
57
10
—
268
Lactal
57
10
2
286
De trigo integral
51
8
4
272
De gluten
30
25
4
256
De centeno
51
8
4
272
De viena
62
10
2
306
Pizzas (promedio)
50
9
7
299
Harinas finas
Harinas Gruesas Sémola de trigo Pan
Panes de molde
208 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
Alimentos
Gl
Pr
Gr
Calorías
Galletas: Marinera
76
13
1
365
Integral
60
12,5
12
398
3
15
10
162
Soja Galletitas: De agua
70
10
14
446
Canale
74
13
7
411
Con salvado
64
12
12
412
Dulces (promedio)
76
7,5
12
442
Vainillas
82
8
3,5
391
Bay biscuits
83
9
3
395
Medialunas de grasa
55
10
7
323
Medialunas de manteca
55
10
7
323
Bizcochuelo (ya preparado 100 g)
52
6
7
295
Tortas (mille torta preparada 100 g)
45
2
—
188
Frescas
47
7,8
Tapas de empanadas (2 tapas de 100 g)
35
Secas
Facturas:
Repostería:
Pastas: 1,2
230
5
12,5
272
77
16
0,8
379
Hortalizas A: Acelga, apio, berenjenas, berro, cardo, escarola, espárrago, espinaca, hongos, hinojo, lechuga, nabiza, pepino, radicha, radicheta, tomate, zapallito (promedio).
5
1
—
24
Hortalizas B: Alcaucil, arveja fresca, cebolla, cebolla de verdeo, chaucha, habas frescas, palmito, poroto fresco, puerro, remolacha, zapallo, zanahoria
10
1
—
44
20
2
—
88
(promedio).
Hortalizas C: Batata, granos de choclo, papas, mandioca (promedio).
Anexo 3 Ŷ Tabla de composición química de los alimentos
Alimentos
Gr
Ŷ
209
Gl
Pr
Calorías
Lentejas
62
21
1
341
Arvejas
55
24
1
325
Porotos
51
20
5
329
Habas
50
22
3
315
Garbanzos
54
20
5
341
Soja
45
43
3
379
Harina de arvejas
71
23
2
394
Legumbres, secas:
Frutas frescas: &ODVL¿FDGDVVHJ~QVXFRQWHQLGRHQJO~FLGRV Grupo A: Frutilla, limón, melón, sandía (promedio).
6
1
—
28
Grupo B: Pomelo, naranja, mandarina, ananá, ciruela, durazno (promedio).
12
1
—
52
Grupo C: Manzana, higo fresco, pera, uva (promedio).
15
1
—
64
Grupo D: Banana, uva (promedio).
20
2
—
88
Frutas secas (promedio):
10
18
57
625
Frutas desecadas (crudas) (promedio):
63
4
1
277
Higos secos
59
—
—
236
Dátiles
66
—
—
264
100
—
—
400
96
—
—
384
—
261
—
300
Azúcares y derivados: Azúcar blanca Azúcar negra Dulces: Jalea (promedio)
65
Mermelada
75
—
Dulce de batata
65
1
Dulce de membrillo
78
0,4
Dulce de leche
51
Melaza
0,2
0,1
265
—
314
7
6
286
75
—
—
300
Miel
80
—
—
320
Kero
90
—
—
360
210 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
Alimentos
Gl
Pr
Gr
Frutas abrillantadas
80
—
—
324
Caramelos
95
—
—
380
Calorías
Chocolates: Amargo
23
5
53
589
Con leche
57
8
31
539
Para taza
60
5
25
485
De frutas
27
—
—
108
De crema americana
16
1,5
18
232
Vainilla
15
2
18,5
234
Helados (promedio):
Chocolate
9
2,5
21
235
Dietético
10,6
8,5
0,36
80
Aceite
—
—
100
900
Grasa vacuna
—
—
100
900
Grasa de cerdo
—
—
100
900
1
80
726
81
731
Sustancias grasas:
Mayonesa
0,6
Margarina
—
0,6
Margarina Light
—
0,4
57
515
Salsa Golf
3
2
15
155
Aceitunas
3
2
15
155
Paltas
5
2
17
181
Productos alimenticios: Caldo de carne (preparados 100 ml) “
de verduras
“
de gallina “
“
de puchero “
“
“ “ “
—
0,4
0,5
6
—
0,3
0,6
6
—
0,4
0,6
7
—
0,4
0,6
7
Anexo 4
Alimentos agrupados según su contenido en colesterol, sodio, fibra y purinas A- COLESTEROL ALIMENTOS QUE NO CONTIENEN COLESTEROL Alimentos vegetales y derivados Cereales y derivados (harinas, SDQJDOOHWLWDV¿GHRVSDVWDV Legumbres Clara de huevo Aceites vegetales (maíz, uva, girasol, soja, algodón, oliva) Margarinas de aceites vegetales Azúcar Dulces ALIMENTOS POBRES EN COLESTEROL (Con menos de 80 miligramos por cada 100 g de porción comestible) Carnes de ave Carnes de pescado Carnes magras (sin grasa visible) Queso con menos del 20% de materia grasa Leche entera (líquida o en polvo reconstituida) Leche descremada (líquida o en polvo) Yogures descremados Mayonesas comerciales Considerar la cantidad total que se ingiere en el día, de acuerdo al Plan Alimentario instituido.
ALIMENTOS CON CANTIDAD MODERADA DE COLESTEROL (De 80 a 250 miligramos por cada 100 g de porción comestible) Crema de leche Quesos con más del 20% de materia grasa Crustáceos y Mariscos Manteca Carne de cordero ALIMENTOS RICOS EN COLESTEROL (Contienen entre 260 y 2 000 miligramos de colesterol por cada 100 g de porción comestible) Yema de huevo Sesos Quesos grasos Carne porcina Hígado. Riñón Vísceras en general (achuras) Grasa de cerdo Caviar 1RWD Muchos alimentos que en 100 g contienen relativamente poco colesterol, al ser consumidos en cantidades mayores aportan más colesterol que el recomendable. Ej.: Leche que en 100 cm3 contiene 14 mg, en 500 cm3 contendrá 70 mg, las carnes que en 100 g contienen 80 mg, en 250 g contendrán 200 mg
212 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético (Estas cantidades de colesterol pueden disminuirse notoriamente utili-
zando leche y subproductos lácteos descremados y carnes magras).
B- CONTENIDO EN GRASAS Y COLESTEROL EN ALGUNOS ALIMENTOS DE USO HABITUAL ALIMENTO
CANTIDAD
GRASAS (g)
Hígado
100 g
5
Riñones
100 g
8
Sesos
100 g
8,5
Yema de huevo
COLESTEROL (mg) 390 87 2054
1 unidad
6
260
Mariscos / Camarones
100 g
2
194
Carne de cerdo
100 g
23
194
Pollo (sin la piel)
100 g
Sardinas (en lata)
100 g
12
194
100 g
1
47
Pescados (magros)
4,5
80
3
Leche entera (250 cm )
1 taza
7,5
35
Leche parcialmente descremada (250 cm3)
1 taza
4
17
Leche descremada (250 cm3)
1 taza
0,5
Trazas
Crema de leche 40%
50 g
20
70
Manteca (30 g)
1 cda.
25
12
Margarina vegetal
1 cda.
8
0
100
0
0
Alimentos vegetales (excepto paltas, y frutas secas) (g) Mayonesa (15 g)
1 cda.
11,1
9,8
Salsa Golf (15 g)
1 cda.
9,2
9,8
Anexo 4 Ŷ Alimentos agrupados según su contenido
C- ALIMENTOS AGRUPADOS SEGÚN SU CONTENIDO EN SODIO 'HEDMRFRQWHQLGRHQVRGLR (1 a 30 mg c/100 g de alimentos) Hortalizas frescas (con excepción de las incluidas en el grupo siguiente Frutas frescas y sus jugos naturales (NO los envasados) Granos de cereales Harinas y féculas Fideos (secos y frescos) Azúcar y dulces (caseros) Legumbres secas o frescas (NO las enlatadas) Quesos especiales sin sal Pan y galletitas sin sal Café, té, mate Aguas minerales &RQPRGHUDGR FRQWHQLGRHQVRGLR (30 a 150 mg de sodio por cada 100 g de alimentos) Leche entera Algunas hortalizas (acelga, espinaca, berro, apio, remolacha, escarola, radicheta, broccoli) Crema de leche Yema de huevo Carnes de vacuno, pollo, pavo, liebre, ternera, pescado, cordero) Vísceras (hígado, mondongo)
Ŷ
213
&RQDOWRFRQWHQLGRHQVRGLR (150 a 1.000 mg de sodio por cada 100 g de alimentos) Algunas aguas de pozo de diversas regiones del país Pan y galletitas comunes Quesos Manteca Mariscos Clara de huevo Fiambres y embutidos Carnes ahumadas y saladas Condimentos elaborados (salsa, ketchup, Perry, de soja, etc.) Conservas (aún las de sabor dulce, ya que los conservadores y estabilizantes contienen sodio) Extractos de carne Conservas en salmuera Polvos de hornear Algunas bebidas envasadas Muchos medicamentos tienen sodio en su composición. Por lo tanto deberá tenerse en cuenta, al prescribir la dieta, las medicaciones que toma el paciente. Un caso especial es el agua mineral. Su contenido en sodio depende de la marca y la región de donde fue extraida, pero oscila entre 10 y 35 miligramos por cada 100 cm3. Asimismo es conveniente conocer el contenido de sodio del agua potable de la localidad de residencia del paciente ya que algunas de ellas son muy ricas en él.
214 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético D- CONTENIDO EN FIBRA DE LOS ALIMENTOS Y PRODUCTOS ALIMENTICIOS DE CONSUMO HABITUAL (en gramos por cada 100 g de porción comestible) Acelga
2,5
Alcaucil
2,4
Apio
1,8
Batata
2,5
Berejena
3,3
Brocoli
3
Berro
3,3
Cebolla
1,3
Coliflor
2,1
Chaucha
3,4
Choclo
4,7
Escarola
2,2
Espárragos
1,7
Espinaca
3,5
Hinojo
1,8
Hongos frescos
2,5
Lechuga
1,5
Nabo
2,2
Papa
2
Pepino
1,5
Pimiento
1,5
Rábano
2,2
Repollo
3,4
Tomate
1,5
Zanahoria
3,3
Zapallito
2,5
Zapallo
3,5
Zucchini
3
Ananá
1
Banana
2,7
Cereza
1,7
Ciruela
2,1
Damasco
1,9
Durazno
2,3
Frutilla
2,2
Higo
2,5
Limón
1
Mandarina
1,6
Mango
1
Manzana
2,4
Melón
1
Membrillo
6,4
Naranja
2
Palta
2
Pera
2,3
Pomelo
1
Sandía
0,9
Uva (sin piel)
0,9
Arvejas
5,1
Lentejas
3,7
Garbanzos
6
Habas
4,2
Maní
9,3
Soja
4,4
Frutas frescas
Legumbres secas
Anexo 4 Ŷ Alimentos agrupados según su contenido
Ŷ
215
Cereales y Harinas Arroz blanco
0,8
Arroz integral
2,4
Harina de trigo
2,2
9,6
Tapioca
0,1
Harina integral de trigo
Pan integral de trigo
5,1
Pan de centeno
3
Salvado de trigo
30,1
Almendras
14,3
Cereales procesados en base a salvado de avena
14
Frutas desecadas Ciruelas
8,1
Higos
18,5
Castañas de Cajú
9
Dátiles
8,7
Castañas
6,8
Pasas de uva
6,8
Nueces
5,2
Orejones (durazno, pera)
8,1
Aceitunas
4,4
7RGRVORVYDORUHVVHUH¿HUHQD¿EUDWRWDO/RVGDWRVKDQVLGRH[WUDtGRVGHGLIHUHQWHV tablas de composición de alimentos.
E- LISTA DE ALIMENTOS ORDENADA SEGÚN SU RIQUEZA EN PURINAS (Contenido en miligramos por cada 100 g de alimento) Grupo 1: Alimentos prácticamente apurínicos Frutas (todos los tipos)
Queso
Leche
Huevo
Papa
Harina de trigo y derivados
Repollo
Pepino
Nabo
Rabanito
Hortalizas (excepto las de los grupos 2 y 3)
216 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético Grupo 2: Alimentos con bajo contenido purínico Arroz
39 Chauchas
39
Maizena
35 Castañas
35
Lechuga
31 Hongos
30
Puerros
26 Avellanas
21
Nueces
18 Zanahorias
17
Berenjenas
11
Grupo 3: Alimentos más ricos en purinas Molleja de ternera Hígado o riñón vacuno
1270 Sardinas en aceite
350
300 Carne de pollo
185
Carne vacuna
150 Carne de cerdo
146
Trucha
180 Lentejas
150
Salmón
140 Arvejas
133
Porotos
95 Espinacas
70
Trigo entero (salvado)
64 Copos de avena
64
Centeno
57 Cebada
56
Coliflor
48 Pan negro
40
Su conocimiento es importante para los pacientes que padecen hiperuricemia y gota. Nota: los valores de estas tablas que aparecen en el Anexo 4, representan un promedio de las publicadas en la
República Argentina, distintos países de Europa y Estados Unidos, pudiendo hallarse pequeñas diferencias entre las mismas. Éstas son de poca importancia en la selección de alimentos para la dieta del paciente diabético.
Anexo 5
Realización del plan alimentario
'HVSXpVGHKDEHUVLGRSODQL¿FDGDOD dieta por el médico y/o la nutricionista, éstos indicarán al paciente la cantidad, la calidad y la distribución en el día de los diversos alimentos. Es aconsejable que también hagan algunas indicaciones sobre las distintas formas de preparación a emplear. Es aquí donde surge un problema para el paciente: cómo transformar estas indicaciones en comidas. Muchas veces el paciente diabético o las personas encargadas de la confección de sus comidas creen que el recetario de preparaciones para ellos es muy limitado. Piensan que la mayor parte de las indicaciones de los libros de cocina y las recetas que aparecen a diario en los periódicos y revistas, no pueden utilizarse porque no se adaptan a su situación, por contener algunos ingredientes no permitidos o porque las cantidades de determinados alimentos que allí se indican son superiores a las que deben consumir. Sin embargo no es difícil poder adecuar muchas de las preparaciones en ellas descritas a la alimentación del paciente diabético. Con un poco de ingenio, conociendo la relación entre peso y volumen de los alimentos, su composición y la cantidad aproximada de hidratos de
carbono que el paciente puede consumir en las 24 horas, se resuelve el problema. Desde luego se exceptuarán aquellos platos que contienen una gran proporción de azúcares, los que pueden reemplazarse por edulcorantes no calóricos. (OSUHVHQWH$QH[RWLHQHSRU¿QDOLGDG facilitar la solución del mencionado problema e instruir al paciente y a su familia acerca de cómo preparar comidas sabrosas que cumplan con los requisitos que el régimen alimentario indicado le impone. 3DUD DSURYHFKDU DGHFXDGDPHQWH HOFRQWHQLGRGHHVWHFDStWXORHVFRQYHQLHQWH VHJXLU VX OHFWXUD HQ HO VLJXLHQWHRUGHQ /HHU HO JORVDULR GLHWpWLFR SDUD FRPSUHQGHUORVWpUPLQRVGHODVGLVWLQWDVWpFQLFDVFXOLQDULDV\ODVPRGL¿FDFLRQHVTXHVHSURGXFHQHQORV DOLPHQWRVGXUDQWHVXSUHSDUDFLyQ 9HUHORUGHQDPLHQWRSRUHOYDORUFDOyULFRGHODVGLVWLQWDVUHFHWDV SDUDSRGHUVHOHFFLRQDUODVTXHPHMRUVHDGDSWHQDOSODQDOLPHQWDULR SUHVFULSWR GLOSARIO DIETÉTICO $/%Ï1',*$ preparación de carne picada y otros ingredientes que se come guisada, frita o al horno.
218 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético $/$0,/$1(6$ Fritura de ave, carne vacuna, pescado u otro alimento, rebozada con huevo y pan rallado. $/$520$1$ Es similar a la anterior (a la milanesa) pero rebozando los alimentos con harina en lugar del pan rallado. $0$6$'2 Operación compleja que consta de la mezcla, estiramiento, compresión y fricción de diversos alimentos (harina, manteca o margarina, agua, leche). Se obtiene un todo homogéneo, muy distinto en consistencia y textura, de los materiales empleados. %$f20$5Ë$ Cocción que se hace apoyando o introduciendo el recipiente que contiene el alimento o la comida, sobre otro con agua hirviendo, sobre llama o en el horno. %/$148($5 Poner en agua hirviendo, durante unos instantes, carnes, pescados u hortalizas para que se tiernicen o quitarles el sabor u olor demasiado fuerte.
vez cocido debe mantener la forma del recipiente utilizado. &$/'2 Líquido que se obtiene por ebullición prolongada de diversos alimentos dentro del agua, de modo que al pasar al medio de cocción las sustancias extractivas del alimento le dan el sabor característico del mismo. Según sea el alimento utilizado se obtienen caldos de carne, de pollo, de pescado, de verduras, de cereales y caldos de frutas. &$/'2&21620e caldo más concentrado que el común. Se consigue con una cocción más prolongada de los alimentos. &$/'2 '(6*5$6$'2 Caldo al que se le ha quitado todo su contenido en grasa. Para desgrasar un caldo se aconseja dejarlo, una vez preparado, varias horas en la heladera. La grasa H[LVWHQWHVXEHDODVXSHU¿FLH\VHVROLGL¿FD OR TXH IDFLOLWD VX H[WUDFFLyQ con una espumadera.
%$67Ï1 Corte de las verduras en forma de prisma rectangular de 1 a 1,5 cm de ancho y 4 a 5 cm de largo.
&$5%21$'$ Plato folklórico del centro y pampa argentinos. Guisados cuyos ingredientes principales son: carne, choclos, batatas, zapallos, arroz y frutas.
%$7,5 Mezclar distintos ingredientes mediante movimientos envolventes, enérgicos, utilizando utensilios como batidor, tenedor, etc.
&(51,5 Pasar por un cernidor, tamiz RFRODGRU¿QRKDULQDVXRWURVDOLPHQtos en polvo para quitar impurezas o hacerlos más homogéneos.
%8'Ë1 Preparación de alimentos subdivididos que llevan siempre como elemento de unión huevo. Una
&5248(7$ Fritura de carne u otro alimento de forma redonda u ovalada, rebozada con huevo y pan rallado.
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
'(6/(Ë5 Disolver harina o yemas agregándoles cualquier líquido y revolviendo continuamente con una cuchara de madera para que no se agrume. (03$1$5 Pasar por pan rallado. (6&$/'$5 Pasar un alimento por agua hirviendo. (672)$'2 Guisado de carne cocida previamente salteada a fuego lento en un recipiente tapado. )/$1 Preparación clásica de huevos, leche y azúcar que reúne las condiciones de un sólido blando. )5(Ë5 Cocinar alimentos por medio de fritura sumergiéndolos en una sustancia grasa caliente (manteca, margarina, grasa, aceite). *5$7,1$5 Cubrir una preparación con salsa bechamel, manteca, queso rallado, azúcar o merengue y llevar a horno caliente para que se dore su VXSHU¿FLH *8$51,&,Ï1 diferentes alimentos que acompañan a un plato principal. +251($5 Cocinar en el horno. +80,7$ Pasta a base de maíz tierno rallado, pimientos, tomate, grasa y azúcar, que se cuece en agua hirviendo envuelta en chala (hoja verde del choclo o mazorca) recalentándola en el rescoldo después de frío. Utilizado frecuentemente en Argentina, Chile y Perú.
Ŷ
219
-8/,$1$ Corte de las verduras u hortalizas en forma de tiras delgadas. /2&52 Plato folklórico del Noroeste argentino. Guisado cuyos ingredientes principales son maíz, porotos, carne y algunas hortalizas. El condimento principal es el ají. 0(=&/$5 Distribuir uniformemente sustancias de distintas características, revolviendo suavemente. 02866( Preparación espumosa a base de yemas y claras batidas a nieve. 20(/(77( Preparación de huevos batidos, donde se envuelve el relleno y doblados en forma de empanada. 325&,Ï1 Cantidad separada de otra mayor. Cantidad de alimento que corresponde a cada uno en un reparto. 5(+2*$5 Freír uno o varios alimentos a fuego mediano sin añadir líquido, revolviendo siempre hasta que tome buen color. 6$/6$ Mezcla de 2 ó más sustancias para acompañar otros alimentos: carnes, etc., con el objeto de realzar el sabor, olor, aspecto y color de los mismos. 6$/6($5 Cubrir una preparación con salsa. 6$/7($5 Sumergir un alimento en aceite o manteca caliente, cuidando que no se pegue al fondo del recipiente y forme una costra coloreada.
220 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético 628))/( Preparación de consistencia esponjosa cocida en el horno. La esponjosidad se consigue con la incorporación de claras de huevo batidas a nieve.
75,785$&,Ï1 Fricción del alimento sobre un elemento duro (ej.: rallador de queso).
7$0,=$5 Separar partículas de distinto tamaño con un tamiz o colador GHWUDPD¿QD
+202*(1(,=$&,Ï1 Subdivisión en partes muy pequeñas. Logra que las partículas más pesadas se dividan evitando la precipitación (ej.: gotas de grasa de la leche).
7257,//$ Preparación de huevos batidos y cualquier otro ingrediente mezclado, cocida en una sustancia grasa caliente a la sartén, con forma GH¿QLGD
E 6XEGLYLVLyQ FRQVHSDUDFLyQGHSDUWHV 3(/$5 6HSDUDUODVXSHU¿FLHGHDOJR Puede ser por incisión (frutas, papas) o por fricción (cereales).
0RGL¿FDFLRQHVGHORVDOLPHQWRV SRUWpFQLFDVFXOLQDULDV Para favorecer la digestibilidad, sabor, color y estado sanitario de los alimentos se recurre a diversas técQLFDV$OJXQDVPRGL¿FDQDODOLPHQto crudo (en su aspecto, tamaño, forma, etc.), otras actúan transformando sus características iniciales mediante la aplicación de distintas formas de calor.
7$0,=$'2 Separar partículas de distinto tamaño mediante un tamiz.
Operaciones en crudo a) Subdivisión simple b) Subdivisión con separación de partes c) Operaciones de unión D 6XEGLYLVLyQVLPSOH &257$'2 Subdivisión mediante XQD VXSHU¿FLH FRUWDQWH FXFKLOOR HQ partes más o menos pequeñas. 3,&$'2 Obtención de trozos de menor tamaño mediante el empleo de cuchillos o máquinas de picar.
02/,(1'$ Es una sucesión de operaciones de triturado y tamizado (muy utilizada en los cereales). (;35,0,'2 Separar un líquido contenido en un sólido mediante presión (jugos de frutas). ),/75$&,Ï1 Separar un sólido que ÀRWD HQ XQ OtTXLGR PHGLDQWH PDOODV telas o coladores. (6380$'2 Separar las partículas sólidas de líquidos que se han dejado reposar. '(&$17$&,Ï1 Separar líquidos de distinta densidad. &(175,)8*$&,Ï1 Separar elementos de un líquido mediante la fuerza centrífuga (ej.: fabricación de la crema de leche).
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
5(),1$&,Ï1 Someter a operaciones químicas los alimentos con el obMHWR GH SXUL¿FDUORV HM SXUL¿FDFLyQ de aceite o azúcar). F 2SHUDFLRQHVGHXQLyQ 0(=&/$ Distribuir uniformemente sustancias de distintas características (ej.: leche y azúcar). %$7,'2 Mezclar distintos ingredientes mediante movimientos enérgicos envolventes, utilizando batidor, tenedor, etc. (ej.: crema de leche y azúcar). $0$6$'2 Operación compleja que consta de mezcla, estiramiento, compresión y fricción. Se obtiene un todo homogéneo, muy distinto de los materiales empleados. Operaciones de cocción Es la aplicación de calor a los alimentos por diversas operaciones. +(59,'2 Cocción en abundante agua en ebullición (100°C). &2&,'2 $ )8(*2 /(172 Cocción en líquido sin llegar a la ebullición (inferior a 100°C).
Ŷ
221
ser mayor de 100°C. Se logra así acortar el tiempo de cocción. $/+2512 Cocción en un ambiente cerrado. El calor actúa primero en meGLRVHFRGRUDQGRODVXSHU¿FLHOXHJR por evaporación del agua del alimento, el aire del horno pasa a ser húmedo y la cocción termina en este último medio. $ /$ 3$55,//$ Cocción al aire libre. El calor es siempre seco. El calentamiento es rápido y continuo. El alimento forma una costra tostada y pierde muy pocos principios nutritivos. $/$6$'25 La fuente calórica está más alejada del alimento. El tiempo de cocción es mayor. La desecación es lenta y sostenida. Pierde más principios nutritivos. $/ 63,('2 Cocción por calentamiento discontinuo. El alimento gira acercándose y alejándose de la fuente FDOyULFD /D VXSHU¿FLH JHQHUDOPHQWH se pinta con algún medio graso para evitar la salida de jugos de composición del alimento.
$/ 9$325 Cocción del alimento no sumergido, por el contacto con el vapor producido por la ebullición del agua, que se encuentra en la parte inferior del recipiente.
)5,785$ Cocción en medio graso caliente que se realiza en abundante cantidad del mismo. Se produce impregnación y formación de costra tostada. La cocción es completa. Hay que cuidar la temperatura de las grasas para que no se altere su composición.
$35(6,Ï1 Cocción en recipientes cerrados herméticamente. El vapor VH FRQ¿QD \ OD WHPSHUDWXUD OOHJD D
Actualmente existen recipientes recubiertos en su interior de 7HÀyQ que permite frituras sin cuerpos grasos
222 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético interpuestos. Esta sustancia evita que los alimentos se adhieran al recipiente durante la cocción. Para disminuir la cantidad de aceite y una mayor impregnación grasa se pueden emplear distintos sprays oleosos. 6$/7($'2 Tiempo de una cocción rápida en poco cuerpo graso, obteniéndose una ligera costra tostada, pudiendo terminarse la cocción por otro medio. $ /$ 3/$1&+$ Cocción por contacto directo con una lámina metálica (plancha) que recibe y transmite el calor. Se produce costra tostada, con poca impregnación grasa. &2&&,Ï13250,&5221'$6 En un horno, por calor generado dentro del alimento. El tiempo de cocción es muy rápido y no se forma costra tostada.
2UGHQDPLHQWR GHO 5HFHWDULR GH DFXHUGR DO YDORU FDOyULFR GH ORV GLVWLQWRV SODWRV TXH SXHGHQ LQWHJUDU ORV SODQHV DOLPHQWDULRV TXH VHSUHVFULEDQ El paciente diabético no está obligado a una dieta monótona y desabrida. Puede disfrutar de comidas sabrosas y variadas, empleando distintas formas de preparación, manteniendo las cantidades de los alimentos que integran su Plan Alimentario. Las recetas culinarias que integran este capítulo son todas utilizables en el Plan Alimentario del paciente diabético, siempre que se ingieran porciones que permitan cumplir con la prescripción del mismo en calorías, glúcidos, proteínas y grasas y cuidando su distribución en el horario que tiene indicado.
Equivalencias de términos más usuales en América Latina y España Ajíes: pimientos Alcauciles: alcachofas Ananás: piña Arvejas: guisantes Batata, camote: boniato Banana: plátano Bife de costilla: filete o bistec Broquetas: brochetas Crema de leche: nata Chauchas: judías verdes Choclos: mazorca de maíz, elotes. Damasco: albaricoque Durazno: melocotón Frutillas: fresas Hongos: setas Jugo de limón: zumo de limón Manteca: mantequilla Mondongo: callos
Mayonesa: mahonesa Maní: cacahuete Papas: patatas Palta: aguacate, avocado Porotos: judías, habichuelas, frijoles, alubias Parrilla: barbacoa Pelar: mondar Pepinos: cohombros Queso blanco: ricotta Rabas: calamares trozados Remolacha: betarraga Repollo: col Repollitos de Bruselas: coles de Bruselas Ricotta: requesón Salchichas alemanas: cervelas Tajadas: láminas, fetas, lonjas, lonchas Yogur: suero de leche Zapallo: calabaza Zapallitos: calabacín
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
s 2%#%4!2)/ &yPRXVDUHVWHUHFHWDULR Para poder aprovechar al máximo las GLIHUHQWHVSUHSDUDFLRQHVTXH¿JXUDQ en este capítulo, OHDFXLGDGRVDPHQWH\PiVGHXQDYH]VLHVQHFHVDULR WRGR VX FRQWHQLGR. Luego trate de seleccionar aquellas preparaciones que más se adapten a lo que le fue indicado por su médico o nutricionista y a sus gustos. Cualquier duda que surja al respecto, no vacile en consultar con quien le ha indicado el plan alimentario. La confección de un menú que cumpla con las prescripciones dietéticas de un paciente diabético no es tarea fácil. Muchas veces, quien preSDUDODVFRPLGDVKDOODGL¿FXOWDGHVHQ traducir en platos agradables lo indicado en forma de alimentos. Esto, sin embargo, no es tan complejo si se conocen distintas formas de combinar los alimentos y además, los principios nutritivos que éstos contienen. 3DUDVLPSOL¿FDUODUHDOL]DFLyQGHODV diversas combinaciones posibles, se indican en este recetario distintas SUHSDUDFLRQHVTXHFXPSOHQFRQHO¿Q establecido. Todas las recetas que se mencionan describen los componentes constituWLYRVVXFXDQWL¿FDFLyQ\HOSURFHGLmiento de elaboración. Dan información sobre el valor calórico y la composición química de la preparación total y de una porción. Las distintas preparaciones han sido agrupadas por su valor energético por porción en 4 grupos: A) Recetas de muy bajo valor calórico (hasta 100 calorías por porción).
Ŷ
223
B) Recetas de bajo valor calórico (de 101 a 300 calorías por porción). C) Recetas de mediano valor calórico (300 a 500 calorías por porción), y D) Recetas de valor calórico alto (más de 500 calorías por porción). Las preparaciones que integran los grupos A y B son muy útiles para planes alimentarios de 1200 a 1400 calorías en el día. Las preparaciones de los grupos C y D se pueden utilizar en pacientes que han perdido peso por debajo del deseable y en aquellos que no excedan su peso deseable de 80 kg o que por sus actividades deben consumir un total de calorías diarias mayor (trabajadores manuales intensos: albañiles, herreros, leñadores, etc.) o los que practican deportes de gran gasto energético. En orden sucesivo el lector encontrará descrito todo lo referente a sopas, platos en base a verduras, pastas, preparaciones con carnes, aves o pescados (simples o con agregados), con huevo, guarniciones y postres. Además, para aquellos que gustan variar sus comidas de acuerdo con los diferentes tipos de cocina, se explican platos de distintos orígenes étnicos: cocina alemana, argentina, centroeuropea, china, española, francesa, italiana y de varios países de latinoamérica. Figura también en cada preparación la cantidad de calorías de una porción de la misma, su contenido en glúcidos, proteínas y grasas por porción y a cuánto equivale cuando se desea reemplazarla por otros alimentos.
224 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
GRUPO A: 2%#%4!3 $% "!*/ 6!,/2 #!,¼2)#/ ,AS SIGUIENTES PREPARACIONES SON PRIMORDIALMENTE ACONSEJABLES EN LOS PLANES DE ALIMENTACIØN DE AQUELLAS PERSONAS QUE PRESENTAN SOBREPESO U OBESIDAD 2ECETAS DE HASTA CALORÓAS POR PORCIØN
3/0!3 2ECETA .
3/0!3 #/. 0!34).! 0!34).!3 &IDEOS TIPO MUNICIONES DEDALITOS AVE MARÓA ETC
)NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES #ALDO DE VERDURAS CARNE O POLLO DESGRASADO Y COLADO Y LITROS 0ASTINAS G CDAS COLMADAS
!GREGAR AL CALDO HIRVIENDO EL TIPO DE HARINA O CEREAL QUE SE QUIERA UTILIZAR 4IEMPO QUE DEBE DURAR LA COCCIØN CON FIDEOS FINOS A MINUTOS
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN DE SOPA PROMEDIO G DE HORTALIZAS DEL GRUPO # Ø G DE GALLETITAS TIPO AGUA Ø UNIDADES
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE PORCIØN DE SOPA PROMEDIO HECHA CON CALDO DESGRASADO 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
3/0! #/. !6%.! !22/,,!$! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES #ALDO DE VERDURAS CARNE O POLLO DESGRASADO Y COLADO Y LITROS !VENA ARROLLADA G CDAS COLMADAS
!GREGAR AL CALDO HIRVIENDO EL TIPO DE HARINA O CEREAL QUE SE QUIERA UTILIZAR 4IEMPO QUE DEBE DURAR LA COCCIØN !VENA A MINUTOS
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN DE SOPA PROMEDIO G DE HORTALIZAS DEL GRUPO # Ø G DE GALLETITAS TIPO AGUA Ø UNIDADES
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE PORCIØN DE SOPA PROMEDIO HECHA CON CALDO DESGRASADO 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASA G
2ECETA .
3/0! #/. !22/: )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES #ALDO DE VERDURAS CARNE O POLLO DESGRASADO Y COLADO LITROS !RROZ G CDAS COLMADAS
!GREGAR AL CALDO HIRVIENDO EL TIPO DE CEREAL QUE SE QUIERA UTILIZAR !RROZ A MINUTOS
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN DE SOPA PROMEDIO G DE HORTALIZAS DEL GRUPO # Ø G DE GALLETITAS TIPO AGUA Ø UNIDADES
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE PORCIØN DE SOPA PROMEDIO HECHA CON CALDO DESGRASADO 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASA G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Ŷ
225
2ECETA .
3/0! #/. (!2).! $% -!·: )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES #ALDO DE VERDURAS CARNE O POLLO DESGRASADO Y COLADO Y LITROS (ARINA DE MAÓZ G CDAS SOPERAS COLMADAS
!GREGAR AL CALDO HIRVIENDO EL TIPO DE HARINA O CEREAL QUE SE QUIERA UTILIZAR 4IEMPO QUE DEBE DURAR LA COCCIØN DE A MINUTOS AGREGARLAS EN FORMA DE LLUVIA AL CALDO
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN DE SOPA PROMEDIO G DE HORTALIZAS DEL GRUPO # Ø G DE GALLETITAS TIPO AGUA Ø UNIDADES
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE PORCIØN DE SOPA PROMEDIO HECHA CON CALDO DESGRASADO 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
3/0! #/. &!2)»! O 4!0)/#! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES #ALDO DE VERDURAS CARNE O POLLO DESGRASADO Y COLADO Y LITROS &ARI×A O TAPIOCA G CDAS COLMADAS
!GREGAR AL CALDO HIRVIENDO EL TIPO DE HARINA O CEREAL QUE SE QUIERA UTILIZAR 4IEMPO QUE DEBE DURAR LA COCCIØN FARI×A A MINUTOS TAPIOCA A MINUTOS AGREGARLAS EN FORMA DE LLUVIA AL CALDO
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN DE SOPA PROMEDIO G DE HORTALIZAS DEL GRUPO #
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE PORCIØN DE SOPA PROMEDIO 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
3/0! $% 3³-/,! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES #ALDO DE VERDURAS CARNE O POLLO DESGRASADO Y COLADO Y LITROS 3ÏMOLA G CDAS SOPERAS COLMADAS
!GREGAR AL CALDO HIRVIENDO EL TIPO DE HARINA O CEREAL QUE SE QUIERA UTILIZAR 4IEMPO QUE DEBE DURAR LA COCCIØN SÏMOLA A MINUTOS AGREGARLA AL CALDO EN FORMA DE LLUVIA
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN DE SOPA PROMEDIO G DE HORTALIZAS DEL GRUPO # Ø G DE GALLETITAS TIPO AGUA Ø UNIDADES
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE PORCIØN DE SOPA PROMEDIO HECHA CON CALDO DESGRASADO 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS
226 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
2ECETA .
3/0! #/. (!2).! $% ,%'5-"2%3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES #ALDO DE VERDURAS CARNE O POLLO DESGRASA DO Y COLADO Y LITROS (ARINAS DE LEGUMBRES G CDAS SOPERAS COLMADAS
!GREGAR AL CALDO HIRVIENDO EL TIPO DE HARINA O CEREAL QUE SE QUIERA UTILIZAR 4IEMPO QUE DEBE DURAR LA COCCIØN (ARINA DE LENTEJAS ARVEJAS GARBANZOS A MINUTOS
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN DE SOPA PROMEDIO G DE HORTALIZAS DEL GRUPO #
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE PORCIØN DE SOPA PROMEDIO 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
3/0! $% 6%2$52!3
%STAS SOPAS SE PREPARAN CON UNA VARIEDAD ILIMITADA DE VERDURAS Y EL NOMBRE DE LA MISMA DERIVA DEL CORTE DE LOS VEGETALES 0REPARACIØN )NGREDIENTES 0ARA PORCIONES #ALDO DE CARNE Y LITRO 0UERRO O CEBOLLA G CEBOLLA CHICA 2EPOLLO G HOJAS GRANDES :ANAHORIAS G GRANDE :APALLO G !PIO G HOJAS !CEITE G CDAS SOPERAS 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
,IMPIAR CUIDADOSAMENTE LAS VERDURAS Y CORTAR EN LA FORMA ELEGIDA #OLOCAR EN UNA CACEROLA EL ACEITE E INCORPORAR LAS VERDURAS CORTADAS REHOGÉNDOLAS !×ADIR EL CALDO BIEN CALIENTE -ANTENER EN EBULLICIØN HASTA LA COCCIØN TOTAL DE LAS VERDURAS 4IEMPO DE COCCIØN APROXIMADAMENTE MINUTOS #OMPOSICIØN QUÓMICA DE PORCIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN G DE HORTALIZAS DEL GRUPO # Ø G DE HORTALIZAS DEL GRUPO " Ø G CUCHARADA SOPERA DE PASTINAS O CEREALES INDICADOS EN EL RÏGIMEN MÉS G CUCHARADITA DE ACEITE
$)03 9 !$%2%:/3 !$%2%:/ %30%#)!, 0!2! 6%2$52!3 #25$!3 / #/#)$!3
2ECETA .
)NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES *UGO DE TOMATES LITRO 6INAGRE O JUGO DE LIMØN LITRO 3AL CDITA #EBOLLA RALLADA CDITAS !JO PICADO DIENTES !CEITE CM /RÏGANO A GUSTO
-EZCLAR EL JUGO DE TOMATES CON EL VINAGRE O EL JUGO DE LIMØN SAL CEBOLLA AJO PICADO ACEITE AGUA Y ORÏGANO #OLOCAR EN UNA BOTELLA O FRASCO 'UARDAR EN LA HELADERA Y AGITAR BIEN ANTES DE USAR
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN CUCHARADA DE LAS DE POSTRE DE CREMA DE LECHE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN CUCHARADA 'LÞCIDOS \ 0ROTEÓNAS \ 'RASAS G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
)NGREDIENTES $IPS ! 1UESO BLANCO DESCREMADO POTE G #EBOLLA DE VERDEO PICADA CDAS -OSTAZA CDITA SAL Y PIMIENTA A GUSTO #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN CUCHARADA SOPERA COLMADA 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
227
2ECETA .
$)03 ()0/#!,¼2)#/3 )NGREDIENTES 0ARA PORCIONES 0ARA ACOMPA×AR CON BASTONCITOS DE ZANAHORIAS BASTONCITOS DE APIO O HINOJO RABANITOS RODAJAS DE PEPINOS
Ŷ
)NGREDIENTES $IPS " 1UESO BLANCO DESCREMADO POTE G DIENTES DE AJO MACHACADOS O TRITURADOS Ø PEREJIL O ALBAHACA PICADOS CDITAS SAL Y PIMIENTA A GUSTO MAYONESA CDITA G #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN CUCHARADA SOPERA COLMADA 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2ECETA .
$)03 ()0/#!,¼2)#/3 )NGREDIENTES $IPS # 1UESO BLANCO DESCREMADO POTE G SALSA +ETCHUP CDAS CEBOLLA RALLADA CDITA PEREJIL PICADO CDITA SAL Y PIMIENTA A GUSTO #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN CUCHARADA SOPERA COLMADA 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
)NGREDIENTES $IPS $ 1UESO BLANCO DESCREMADO POTE G PEPINOS AGRIDULCES PICADOS CDA ACEITUNAS NEGRAS PICADAS CDA MAYONESA CDA SAL Y PIMIENTA A GUSTO #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN CUCHARADA SOPERA COLMADA 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2ECETA .
$)03 ()0/#!,¼2)#/3 )NGREDIENTES $IPS % 1UESO BLANCO DESCREMADO POTE G -OSTAZA CDA HUEVO DURO PICADO RABANITOS RALLADOS SAL Y PIMIENTA A GUSTO #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN CUCHARADA SOPERA COLMADA 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS )NGREDIENTES $RIPS & 1UESO BLANCO DESCREMADO POTE G QUESO ROQUEFORT DESMENUZADO G SAL Y PIMIENTA A GUSTO #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN CUCHARADA SOPERA COLMADA 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
228 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético 3!,3!3 2ECETA .
3!,3! $% 4/-!4%3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES !CEITE G CDAS #EBOLLA G !JÓ G 4OMATES LATA G 3AL PIMIENTA ORÏGANO LAUREL A GUSTO
2EHOGAR LA CEBOLLA FINAMENTE PICADA EN EL ACEITE !GREGAR EL AJÓ CORTADO EN PEQUE×OS CUBITOS EL TOMATE Y LOS CONDIMENTOS $EJAR COCINAR UNOS MINUTOS
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
3!,3! $% 4/-!4% 4)0/ 05-!2/,! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES 4OMATES FRESCOS G Ø Y LATA !CEITE G CDAS SOPERAS !JO DIENTES 3AL PIMIENTA Y ORÏGANO A GUSTO
$ORAR EL AJO PICADO EN EL ACEITE E INCORPORAR EL TOMATE DESMENUZADO Y LOS CONDIMENTOS #OCINAR HASTA QUE SE CONSUMA EL LÓQUIDO
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN DE SALSA G DE HORTALIZAS GRUPO " MÉS G CUCHARADITA DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A Y CUCHARADAS SOPERAS G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
'5!2.)#)/.%3 %.3!,!$!3 3)-0,%3 $% 6%'%4!,%3 $%, '250/ !
2ECETA .
%NSALADAS SIMPLES AQUELLAS COMPUESTAS POR UN SOLO TIPO DE VEGETAL 3E PUEDEN UTILIZAR LECHUGA TOMATE APIO RADICHETA RABANITO PEPINO BERRO HINOJO REPOLLO SOLAS O COMBINADAS )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES 6EGETAL ELEGIDO G 3AL Y VINAGRE A GUSTO !CEITE G
,AVAR BIEN LOS VEGETALES PESARLOS #ORTAR A GUSTO #ONDIMENTAR MOMENTOS ANTES DE SERVIR
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX DE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
229
2ECETA .
%.3!,!$! -)84! 0REPARACIØN
)NGREDIENTES 0ARA PERSONAS ,ECHUGA 4OMATE #EBOLLA 3AL Y VINAGRE !CEITE
Ŷ
G G G A GUSTO G
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
,IMPIAR BIEN LOS VEGETALES PESARLOS CORTARLOS A GUSTO O BIEN LA LECHUGA Y LA CEBOLLA EN JULIANA Y EL TOMATE EN RODAJAS FINAS LA CEBOLLA PUEDE PASARSE POR AGUA HIRVIENDO Y ENFRIARLA INMEDIATAMENTE PARA QUITARLE UN POCO EL SABOR FUERTE QUE POSEE #ONDIMENTAR ANTES DE SERVIR O DELANTE DEL COMENSAL #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX DE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
0/342%3 ()0/#!,¼2)#/3 2ECETA .
#2%-! ! ,! #!.%,! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA UNA PORCIØN 'ELATINA SIN SABOR G !GUA FRÓA CDA %DULCORANTE LÓQUIDO CDITA ,ECHE G (UEVO UNIDAD 3AL PIZCA 2ALLADURA DE NARANJA CDITA #ANELA CDITA
$ISOLVER LA GELATINA EN AGUA FRÓA "ATIR LA YEMA JUNTO CON LA SAL RALLADURA DE NARANJA Y LA GELATINA DILUIDA -EZCLAR A ESTA PREPARACIØN LA LECHE CALIENTE CON EL EDULCORANTE HASTA QUE SE UNA BIEN #OCINAR REMOVIENDO HASTA QUE LA MEZCLA CUBRA LA CUCHARA %NFRIAR UN POCO Y A×ADIR LA CANELA #UANDO ESTÏ BIEN FRÓA AGREGAR LA CLARA BATIDA A NIEVE Y MEZCLAR 3ERVIR BIEN FRÓA ESPOLVOREADA CON CANELA
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN CC DE LECHE MÉS HUEVO Ø G CUCHARADAS DE LAS DE TÏ DE QUESO TIPO RICOTA O UNTABLE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE LA PORCIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
%305-! $% #!#!/ 0REPARACIØN
)NGREDIENTES 0ARA PORCIONES #ACAO AMARGO G CDA SOPERA AL RAS #LARAS UNIDADES #REMA DE LECHE G CDAS SOPERAS %DULCORANTE LÓQUIDO A GUSTO
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN CC DE LECHE MÉS G CDITA DE ACEITE
$ISOLVER EL CACAO AMARGO EN UN POCO DE AGUA SOBRE EL FUEGO $EJAR ENFRIAR "ATIR APARTE LAS CLARAS A PUNTO DE NIEVE %N UN BOL APARTE BATIR LA CREMA HASTA QUE ADQUIERA CONSISTENCIA )NCORPORAR EL EDULCORANTE Y AGREGAR A LAS CLARAS YA BATIDAS -EZCLAR POR ÞLTIMO CON EL CACAO #OLOCAR EN MOLDECITOS INDIVIDUALES Y ENFRIAR #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
230 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
2ECETA .
(%,!$/ $% &254!3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES 'ELATINA EN POLVO SIN SABOR G SOBRECITO &RUTA DURAZNO CIRUELA DAMASCO MANZANA FRUTILLAS PERA %DULCORANTE LÓQUIDO A GUSTO *UGO DE LIMØN G CDA DE POSTRE #REMA DE LECHE G !GUA CM
-EZCLAR LA GELATINA CON EL AGUA FRÓA O TIBIA Y EL EDULCORANTE !×ADIR EL JUGO DE LIMØN Y LA FRUTA PREVIAMENTE LICUADA O TAMIZADA -EZCLAR CON LA CREMA DE LECHE (ELAR #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE FRUTAS GRUPO " Ø G DE VEGETALES GRUPO " MÉS G CUCHARADITA DE LAS DE TÏ DE ACEITE
2ECETA .
!22/,,!$/ $% #·42)#/3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES $ESMENUZAR LA RICOTA $ISOLVER LA GELATINA 2ICOTA G EN AGUA CALIENTE )NCORPORAR EL JUGO Y EL 'ELATINA SIN SABOR SOBRECITOS EDULCORANTE LÓQUIDO -EZCLAR TODO 6ERTER !GUA CALIENTE CM EN UN MOLDE RECTANGULAR CUBIERTO CON UN *UGO EXPRIMIDO DE NARANJAS CM NYLON O PAPEL DE ALUMINIO %MPAREJAR %DULCORANTE LÓQUIDO A GUSTO HASTA CUBRIR LA SUPERFICIE MÉS O MENOS Y .ARANJAS MEDIANAS UNIDADES G Y CM DE ESPESOR $EJAR ENFRIAR HASTA QUE SE PUEDA ARROLLAR 0ELAR APARTE LAS NARANJAS #ORTAR EN CUBITOS Y ESPOLVOREAR APENAS CON GELATINA SIN SABOR 2ELLENAR EL CENTRO 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS DEL RECTÉNGULO DE RICOTA 6OLCAR UNO DE LOS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE LATERALES AYUDÉNDOSE CON EL PAPEL FRUTAS GRUPO ! MÉS G DE RICOTA O 2ELLENAR NUEVAMENTE CON LAS NARANJAS Y QUESO BLANCO VOLCAR EL OTRO LATERAL %NVOLVER EN EL MISMO PAPEL O NYLON AJUSTÉNDOLO UN POCO $EJAR EN LA HELADERA HORAS #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Ŷ
231
2ECETA .
4!24%,%4!3 $% &254!3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES $ISCOS DE MASA PARA EMPANADAS DE COPETÓN PARA HORNO UNIDADES #EREZAS FRESCAS O FRUTILLAS UNIDADES $URAZNOS DIETÏTICOS DE LATA LATA G &LAN DIETÏTICO DE VAINILLA ENVASE G
%STIRAR MUY BIEN CON PALOTE LAS TAPAS DE EMPANADITAS Y FORRAR CON ELLAS MOLDES MEDIANOS PARA TARTELETAS ENHARINADAS LIGERAMENTE 0INCHAR LA MASA CON UN TENEDOR EN LA BASE Y COCINAR A HORNO MEDIANO 2ETIRAR Y DEJAR ENFRIAR $ESMOLDAR DISPONER EN EL CENTRO DE CADA TARTELETA CEREZA O FRUTILLA Y A SU ALREDEDOR GAJITOS FINOS O TROCITOS DE DURAZNOS DIETÏTICOS 0REPARAR APARTE UNA CREMA CON EL POLVO PARA FLAN DIETÏTICO SEGÞN LAS INDICACIONES DEL ENVASE PERO REEMPLAZANDO LA LECHE POR EL ALMÓBAR DIETÏTICO DE LOS DURAZNOS 6OLCAR ESTA MEZCLA CUANDO ESTÏ TIBIA SOBRE LOS DURAZNOS Y LA CEREZA $EJAR ENFRIAR
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE FRUTILLAS MELØN SANDÓA Ø G DE POMELO NARANJA MANDARINA ANANÉ CIRUELA DURAZNO Ø G DE MANZANA HIGO FRESCO PERA MÉS CUCHARADITA DE CREMA DE LECHE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN TARTELETA 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
-/533% &254!, )NGREDIENTES
0REPARACIØN
'ELATINA DIETÏTICA CON SABOR A ELECCIØN CEREZA FRUTILLA LIMØN ENVASE #LARAS UNIDADES #REMA BATIDA CDAS
0REPARAR LA GELATINA DIETÏTICA CON EL SABOR ELEGIDO SEGÞN LAS INDICACIONES DEL ENVASE #UANDO ESTÏ SEMILÓQUIDA AGREGAR LAS CLARAS BATIDAS A PUNTO DE NIEVE Y CUCHARADAS DE CREMA DE LECHE BATIDA SOLA -EZCLAR CON MOVIMIENTOS ENVOLVENTES #OLOCAR EN COPAS O COMPOTERAS 3ERVIR FRÓO
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE QUESO #OTTAGE O TIPO 3AAVEDRA O 'ARCÓA
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN COMPOTERA 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
232 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
2ECETA .
-%2-%,!$! $% 4/-!4% )NGREDIENTES
0REPARACIØN
4OMATE LATA CHICA %DULCORANTE LÓQUIDO Y CDA %SENCIA DE VAINILLA DE CDITA
#OLOCAR EL CONTENIDO DE UNA LATA DE TOMATE DESMENUZADO JUNTO CON LA CHAUCHA DE VAINILLA EN UN RECIPIENTE #OCINAR A FUEGO LENTO $EJAR REDUCIR EL LÓQUIDO !L RETIRAR AGREGAR EL EDULCORANTE #ONSERVAR EN LA HELADERA #OMPOSICIØN QUÓMICA DE LA PREPARACIØN CUCHARADAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE CUCHARADA DE MERMELADA G DE FRUTAS DEL GRUPO " Ø G DE HORTALIZAS GRUPO !
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN CUCHARADA 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
-%2-%,!$! $% :!0!,,/ )NGREDIENTES
0REPARACIØN
:APALLO CALABAZA G NETO %DULCORANTE LÓQUIDO A GUSTO 2ALLADURA DE LIMØN %SENCIA DE VAINILLA DE CDITA
,IMPIAR Y CORTAR EL ZAPALLO EN TROZOS PEQUE×OS #OCINAR SIN AGUA A FUEGO LENTO CON LA CHAUCHA DE VAINILLA CON EL RECIPIENTE TAPADO !GREGAR LA RALLADURA DE LIMØN Y EL EDULCORANTE CUANDO EL ZAPALLO ESTÏ DESMENU ZADO $EJAR HERVIR HASTA QUE ESTÏ LISTA LA MERMELADA
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE UNA CUCHARADA G DE FRUTAS " G DE VEGETALES GRUPO " Ø G DE VEGETALES GRUPO !
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE CUCHARADA 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
$5,#% $% "!4!4! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
"ATATA G NETO 'ELATINA SIN SABOR SOBRE G %DULCORANTE LÓQUIDO A GUSTO %SENCIA DE VAINILLA CDITA
,IMPIAR LAS BATATAS Y COCINAR POR HERVIDO 4AMIZAR -EZCLAR CON LA GELATINA DILUIDA EN DE TAZA DE AGUA CALIENTE !GREGAR ESENCIA DE VAINILLA Y EDULCORANTE #OLOCAR EN UN MOLDE Y LLEVAR A LA HELADERA $ESMOLDAR UNA VEZ FRÓO
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE FRUTAS DEL GRUPO " G DE VEGETALES DEL GRUPO # Ø G DE VEGETALES DEL GRUPO "
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX DE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Ŷ
233
GRUPO B: 2%#%4!3 #59/ 6!,/2 #!,¼2)#/ /3#),! %.42% 9 #!,/2·!3 0/2 0/2#)¼. 0REPARACIONES PERMITIDAS EN PACIENTES DIABÏTICOS CON PESO NORMAL O MODERADO SOBREPESO
3/0!3 2ECETA .
3/0! #2%-! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES &UNDIR LA MANTECA EN UNA CACEROLA A FUEGO 6EGETAL ELEGIDO APIO ACELGA TOMATE MODERADO Y AGREGAR LA HARINA -EZCLAR BIEN Y ESPÉRRAGOS ZAPALLO ZANAHORIA CEBOLLAS DEJAR COCINAR SOBRE FUEGO LENTO HASTA OBTENER ARVEJAS O REMOLACHAS G UNA PASTA ALGO GRANULOSA 2ETIRAR DEL FUEGO (ARINA DE TRIGO G CDAS SOPERAS DEJAR ENFRIAR Y AGREGAR EL CALDO HIRVIENDO -ANTECA G CDITA DE LAS DE TÏ 2EMOVER CONTINUAMENTE CON BATIDOR Y LLEVAR A #ALDO Y LITRO FUEGO #UANDO COMIENCE A HERVIR AGREGAR LA 3AL A GUSTO VERDURA ELEGIDA COCIDA PREVIAMENTE POR HERVIDO 4ERMINAR LA COCCIØN A FUEGO LENTO RETIRAR Y TAMIZAR LA PREPARACIØN 3I POR EFECTO DE LA COCCIØN SE HA REDUCIDO EL LÓQUIDO SE PUEDE RESTAR CONSISTENCIA AGREGANDO CALDO CALIENTE 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 0ARA SUAVIZAR LA PREPARACIØN SE PUEDE 2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN INCORPORAR UNA VEZ RETIRADA DEL FUEGO UNA G DE HORTALIZAS DEL GRUPO " Ø G DE CUCHARADA DE CREMA DE LECHE O MANTECA HORTALIZAS GRUPO # Ø G UNID DE GALLETITAS TIPO AGUA MÉS G CUCHARA #OMPOSICIØN QUÓMICA DE PORCIØN DITA DE LAS DE TÏ DE ACEITE 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
3/0! 052³ $% 6%2$52!3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES 6EGETAL ELEGIDO ZAPALLO ZANAHORIA LEGUMBRES COLIFLOR ESPÉRRAGOS ESPINACAS PESO NETO 0APAS G MEDIANA 0UERRO Y CEBOLLA G #ALDO Y LITRO -ANTECA G DE PAN
2EHOGAR LA CEBOLLA Y LA VERDURA PREVIAMENTE LIMPIA Y TROCEADA !GREGAR EL CALDO Y PASAR LUEGO POR TAMIZ 6OLVER A CALENTAR Y TERMINAR CON MANTECA O CREMA DE LECHE
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A UN PLATO SOPERO G DE HORTALIZAS DEL GRUPO # O DE PASTINA O CEREALES CUCHARADAS SOPERAS MÉS CUCHARADA DE POSTRE G DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
234 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
'5!2.)#)/.%3 9 %.3!,!$!3 %.3!,!$!3 3)-0,%3 $% 6%'%4!,%3 $%, '250/ h"v
2ECETA .
3E PUEDEN USAR CHAUCHAS ARVEJAS PALMITOS REMOLACHA ZANAHORIA
)NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES 6EGETAL ELEGIDO KG 3AL VINAGRE O LIMØN A GUSTO !CEITE G CDAS SOPERAS
,AVAR BIEN EL VEGETAL PESAR Y COCINAR EN SU PUNTO JUSTO #ONDIMENTAR ./4! ,A ZANAHORIA PUEDE ADEMÉS UTILIZARSE CRUDA RALLADA
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX DE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
%.3!,!$! 3)-0,% $% 6%'%4!,%3 $%, '250/ h#v
2ECETA .
%L MÉS USADO ES LA PAPA
)NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES 6EGETAL ELEGIDO KG 3AL VINAGRE O LIMØN A GUSTO !CEITE G CDAS SOPERAS
0ELAR Y LAVAR BIEN EL VEGETAL PESAR Y COCINAR EN AGUA SALADA $EJAR ENFRIAR Y CORTAR A GUSTO #ONDIMENTAR
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX DE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
%.3!,!$! 253! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES 0APA G :ANAHORIA G !RVEJAS G 3ALSA MAYONESA G *UGO DE LIMØN A GUSTO 3AL PIMIENTA A GUSTO
#OCINAR LAS PAPAS Y LAS ZANAHORIAS POR HERVIDO PREVIAMENTE CORTADAS EN CUBOS DE Y A CM DE ESPESOR #OLOCAR PRIMERO LAS ZANAHORIAS EN EL AGUA HIRVIENDO UNA VEZ COCIDAS INCORPORAR LAS PAPAS #OCINAR HASTA SU PUNTO JUSTO MINUTOS #OLAR ENFRIAR Y MEZCLAR CON LAS ARVEJAS AL NATURAL LAVADAS #ONDIMENTAR CON SAL LIMØN Y PIMIENTA A GUSTO )NCORPORAR LA MAYONESA SIN LASTIMAR LOS INGREDIENTES
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX DE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Ŷ
235
2ECETA .
%.3!,!$! 7!,$/2& )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES !PIO G -ANZANA G .UECES G 3AL PIMIENTA VINAGRE A GUSTO #REMA DE LECHE G
,IMPIAR EL APIO Y CORTARLO EN JULIANA FINA 0ELAR LAS MANZANAS Y CORTARLAS EN CUBOS DE A CM DE ESPESOR 2OCIARLAS CON VINAGRE DE MANZANA O JUGO DE LIMØN #ORTAR LAS NUECES EN TROZOS PEQUE×OS -EZCLAR LOS TRES INGREDIENTES #ONDIMENTAR CON SAL Y PIMIENTA "ATIR LA CREMA SIN AGREGADOS E INCORPORAR A LA PREPARACIØN ANTERIOR
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX DE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
3!,3!3 2ECETA .
3!,3! %34/&!$/ )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES !CEITE G CDAS SOPERAS #EBOLLA G :ANAHORIAS G !JÓES G 4OMATES FRESCOS G Ø Y LATA #ARNE VACUNA G !JO SAL PIMIENTA ORÏGANO LAUREL AJÓ MOLIDO PIMENTØN A GUSTO
$ORAR LA CARNE EN EL ACEITE EN PORCIONES O EN UN SOLO TROZO 2ETIRAR $ORAR LA CEBOLLA FINAMENTE PICADA EN EL MISMO ACEITE )NCORPORAR LA ZANAHORIA RALLADA Y EL AJÓ PICADO Y REHOGAR !GREGAR EL TOMATE TRITURADO Y LOS CONDIMENTOS 4ERMINAR LA COCCIØN CON EL RECIPIENTE TAPADO $ESTAPAR UNOS MINUTOS ANTES DE SERVIR PARA QUE SE CONSUMA EL LÓQUIDO ./4! 3I SE DESEA ESPESAR MÉS LA SALSA RETIRAR LA CARNE PARA QUE NO SE PASE SU PUNTO DE COCCIØN
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS #OMPOSICIØN DE UNA PORCIØN DE SALSA SIN LA CARNE 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN DE SALSA CON CARNE G DE CARNE MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G CUCHARADA DE LAS DE POSTRE DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIV A Y CUCHARADA MÉS DE CARNE 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
236 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
2ECETA .
3!,3! "%#(!-%, / ",!.#! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES (ARINA DE TRIGO G -ANTECA O ACEITE G ,ECHE LITRO 3AL PIMIENTA Y NUEZ MOSCADA A GUSTO
(ERVIR LA LECHE DURANTE MINUTOS &UNDIR LA MANTECA EN UNA CACEROLA Y AGREGAR LA HARINA DE UNA VEZ -EZCLAR BIEN CON UN BATIDOR Y MANTENER SOBRE EL FUEGO 2EVOLVER HASTA QUE EN LA SUPERFICIE SE FORME UNA ESPUMA 2ETIRAR Y DEJAR ENFRIAR UN RATO !GREGAR LA MITAD DE LA LECHE Y MEZCLAR CON EL BATIDOR )NCORPORAR EL RESTO DE LA LECHE #ONDIMENTAR CON SAL PIMIENTA Y NUEZ MOSCADA
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN CM DE LECHE MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO ! Ø G DE HORTALIZAS GRUPO " MÉS G CUCHARADITA DE ACEITE
6ARIANTE DIETÏTICA )NCORPORAR LENTAMENTE LA HARINA EN CM DE LECHE ,LEVAR AL FUEGO REVOLVIENDO CONSTANTEMENTE !GREGAR DE A POCO EL RESTO DE LA LECHE 2ETIRAR DEL FUEGO Y AGREGAR EL ACEITE #ONDIMENTAR CON SAL PIMIENTA Y NUEZ MOSCADA #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIV A CUCHARADAS G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
02%0!2!#)/.%3 %. "!3% ! (/24!,):!3 "5$).%3 $% 6%'%4!,%3 $%, '250/ h!v )NGREDIENTES
2ECETA .
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES #OCINAR EL VEGETAL LIMPIO TAMIZAR Y COLOCAR EN !CELGAS ESPINACAS O ZAPALLITOS PESO NETO UNA CACEROLA 3AZONAR INCORPORAR LA SALSA G BLANCA ESPESA Y LOS HUEVOS MEZCLANDO BIEN 3ALSA BLANCA ESPESA CM $ISPONER EN UN MOLDE ENMANTECADO Y COCINAR CON LECHE DESCREMADA EN HORNO CALIENTE A BA×O -ARÓA (ARINA G CDA -ANTECA G #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX (UEVOS UNIDADES DE G 3AL Y PIMIENTA Y NUEZ MOSCADA A GUSTO 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN G DE HORTALIZAS DEL GRUPO " Ø G DE HORTALIZAS DEL GRUPO # MÉS G DE QUESO SEMI DURO
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
"5$).%3 $% 6%'%4!,%3 $%, '250/ h"v )NGREDIENTES 0ARA PORCIONES 6EGETAL ELEGIDO ZAPALLO ZANAHORIA CHAUCHA ALCAUCILES PESO NETO G (UEVOS UNIDADES #REMA DE LECHE G 3AL PIMIENTA Y NUEZ MOSCADA A GUSTO 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN CM DE LECHE MÉS G DE HORTALIZAS DEL GRUPO # Ø G DEL GRUPO " MÉS G CUCHARADITA DE LAS DE TÏ DE ACEITE O MANTECA
Ŷ
237
2ECETA .
0REPARACIØN #OCINAR EL VEGETAL TAMIZAR COLOCAR EN UN RECIPIENTE )NCORPORAR LA CREMA DE LECHE Y LOS HUEVOS MEZCLANDO BIEN $ISPONER EN UN MOLDE ENMANTECADO Y COCINAR EN HORNO CALIENTE A BA×O -ARÓA $EJAR ENFRIAR LA PREPARACIØN ANTES DE DESMOLDAR #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX DE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
3/5&&,%3 0REPARACIØN
3E PREPARA CON LOS MISMOS INGREDIENTES QUE LOS BUDINES ,A DIFERENCIA RADICA EN QUE EL HUEVO ES INCORPORADO DE LA SIGUIENTE MANERA s ,AS YEMAS COMO ELEMENTO DE UNIØN DE LAS VERDURAS s ,AS CLARAS BATIDAS A PUNTO DE NIEVE SE INCORPORAN AL FINAL DE LA PREPARACIØN PARA OBTENER EL ASPECTO ESPONJOSO QUE LO CARACTERIZA #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN IGUAL A LA DEL BUDÓN 2EEMPLAZO DE UNA PORCION )GUAL A LA DEL BUDÓN 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2ECETA .
#2/15%4!3 $% 6%2$52!3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0REPARAR LA SALSA "ECHAMEL CON LA MANTECA 0ARA PORCIONES 6EGETAL ELEGIDO ACELGAS ESPINACAS COLIFLOR HARINA Y LECHE !GREGAR LOS HUEVOS Y DAR UN HERVOR 2ETIRAR DEL FUEGO E INCORPORAR EL HOJAS DE REMOLACHA PESO NETO Y CRUDO G VEGETAL COCIDO MUY BIEN ESCURRIDO Y -ANTECA G EXPRIMIDO -EZCLAR TODO %NFRIAR BIEN Y (ARINA G EXTENDER LA PREPARACIØN SOBRE LA MESADA DE ,ECHE CM MÉRMOL UNTADA CON ACEITE O AGUA 3ACAR (UEVO UNIDAD PORCIONES -OLDEAR EN FORMA DE CROQUETAS Y 3AL PIMIENTA Y NUEZ MOSCADA A GUSTO PASAR POR HUEVO BATIDO Y PAN RALLADO &REÓR EN ACEITE BIEN CALIENTE !CEITE CANTIDAD SUFICIENTE PARA FREÓR ./4! PUEDEN COCINARSE AL HORNO SOBRE UNA 0ARA LA ENVOLTURA (UEVOS UNIDADES PLACA LIGERAMENTE ACEITADA TENIENDO 0AN RALLADO G PRECAUCIØN DE ROTARLAS DE VEZ EN CUANDO 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN G DE QUESO BLANDO MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO # Ø G DE HORTALIZAS GRUPO " MÉS G CUCHARADITA DE LAS DE TÏ DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALE A CROQUETAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
238 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
2ECETA .
4/24),,! $% 6%2$52!3 )NGREDIENTES 0ARA PORCIONES 6EGETALES ACELGA ESPINACAS ZAPALLITOS O ARVEJAS PESO NETO LIMPIO KG Ø LATAS (UEVOS UNIDADES #EBOLLA G 3AL PIMIENTA Y NUEZ MOSCADA A GUSTO !CEITE G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN HUEVO MÉS G Ø UNIDADES GALLETITAS TIPO AGUA MÉS G CUCHARADITA DE ACEITE
0REPARACIØN 2EHOGAR LA CEBOLLA FINAMENTE PICADA EN UNA CUCHARADA DE ACEITE !GREGAR EL VEGETAL COCIDO ESCURRIDO Y PICADO Y REHOGAR NUEVAMENTE !PARTE BATIR LOS HUEVOS CON LOS CONDIMENTOS 6OLCAR LOS VEGETALES SOBRE LOS HUEVOS Y UNIR TODO #ALENTAR UNA CUCHARADA DE ACEITE EN UNA SARTÏN DISTRIBUYÏNDOLA EN TODA SU SUPERFICIE )NCORPORAR LA PREPARACIØN Y COCINAR DE UN LADO HACIENDO MOVIMIENTOS SUAVES PARA EVITAR QUE SE ADHIERA $AR VUELTA Y TERMINAR CON LA COCCIØN #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
6%'%4!,%3 2%,,%./3 :!0!,,)4/3 / "%2%.*%.!3 2%,,%.!3
2ECETA .
3E PUEDEN UTILIZAR TIPOS DE RELLENO USANDO COMO BASE LA PULPA DEL VEGETAL O BIEN CARNE
)NGREDIENTES 0ARA PORCIONES :APALLITOS O BERENJENAS KG 2ELLENO !CEITE G #EBOLLA G 0ULPA DEL VEGETAL ELEGIDO G 1UESO RALLADO G CUCHARADAS (UEVOS UNIDADES 3AL PIMIENTA NUEZ MOSCADA AJÓ MOLIDO A GUSTO 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN HUEVO MÉS G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA
0REPARACIØN (ERVIR EL VEGETAL ELEGIDO CORTADO EN DOS MITADES HASTA QUE ESTÏN SEMICOCIDOS MINUTOS 2ETIRAR Y DEJAR ENFRIAR 2ETIRAR E INCORPORAR LA PULPA DE LA VERDURA CON UNA CUCHARA O CUCHILLO FILOSO #OLOCAR SOBRE ASADERA LIGERAMENTE ACEITADA 2ELLENO 2EHOGAR LA CEBOLLA FINAMENTE PICADA EN EL ACEITE 2ETIRAR E INCORPORAR LA PULPA DEL VEGETAL MUY BIEN ESCURRIDA !GREGAR LOS HUEVOS BATIDOS UNA PARTE DEL QUESO RALLADO Y LOS CONDIMENTOS 5NIR BIEN TODOS LOS INGREDIENTES Y RELLENAR LAS MITADES AHUECADAS %SPOLVOREAR CON EL RESTO DEL QUESO RALLADO Y LLEVAR A HORNO CALIENTE #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIV A MITADES DEL VEGETAL G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Ŷ
239
2ECETA .
052³ $% 0!0!3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES 0APAS KG -ARGARINA O MANTECA G #ALDO G 3AL NUEZ MOSCADA A GUSTO
(ERVIR LAS PAPAS UNA VEZ LIMPIAS EN AGUA SALADA #OLAR Y PASAR POR PRENSA PURÏ SIN DEJAR QUE SE ENFRÓE #ONDIMENTAR
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX DE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
"%2%.*%.!3 ! ,! .!0/,)4!.! )NGREDIENTES 0ARA PORCIONES "ERENJENAS KG #EBOLLA G 4OMATE LATA G APROX -UZZARELLA G !CEITE G CDA DE POSTRE 3AL ORÏGANO AJÓ MOLIDO A GUSTO 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO ! Ø G DE HORTALIZAS GRUPO " MÉS HUEVO
0REPARACIØN 0ELAR LAS BERENJENAS Y CORTAR EN TROCITOS 2EHOGAR EN CUCHARADA DE POSTRE DE ACEITE LA CEBOLLA PICADA !GREGAR LOS TROCITOS DE BERENJENAS $EJAR COCINAR SOBRE FUEGO LENTO CON LA CACEROLA SEMITAPADA HASTA QUE SE PUEDA FORMAR UN PURÏ #ONDIMENTAR CON SAL ORÏGANO Y AJÓ MOLIDO $EJAR ENTIBIAR 0REPARAR APARTE UNA SALSA DIETÏTICA DE TOMATE DEJANDO COCINAR EL TOMATE DE LATA HASTA REDUCIR BASTANTE EL LÓQUIDO Y CONDIMENTANDO CON SAL Y ORÏGANO #OLOCAR EN UNA FUENTE PARA HORNO UNA CAPA DE PURÏ DE BERENJENAS #UBRIR CON SALSA DE TOMATE #OLOCAR LA MUZZARELLA CORTADA EN TROCITOS 2EPETIR LA OPERACIØN ,LEVAR AL HORNO HASTA QUE SE DERRITA EL QUESO #ORTAR EN PORCIONES Y SERVIR CON ESPÉTULA #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
240 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
2ECETA .
#!,!"!#)4!3 2%,,%.!3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES #ALABACITAS DE G CADA UNA UNIDADES (UEVOS UNIDADES 3AL PIMIENTA PIMENTØN A GUSTO #EBOLLA G #ARNE PICADA G 1UESO TIPO #OTTAGE O RICOTA G
,AVAR BIEN LA CÉSCARA DE LAS CALABACITAS #ORTAR AL MEDIO Y RETIRAR LAS SEMILLAS !SAR AL HORNO EN FUENTE DE TEFLØN O ROCIADAS CON ROCÓO VEGETAL 5NA VEZ COCIDAS SACAR UNA PARTE DE LA PULPA CON CUCHARITA 0ISAR Y MEZCLAR CON LOS HUEVOS SAL PIMIENTA Y PIMENTØN A GUSTO !GREGAR LA CEBOLLA PICADA REHOGAR DIRECTAMENTE EN SARTÏN SIN ACEITE O ROCIADA CON ROCÓO VEGETAL Y MEZCLADA CON LA CARNE PICADA 2ELLENAR EL HUECO DE LAS MEDIAS CALABACITAS CON ESTA PREPARACIØN #UBRIR CON UN COPETE DE QUESO #OTTAGE O RICOTA 'RATINAR AL HORNO CALIENTE Y SERVIR
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO ! Ø G DE HORTALIZAS GRUPO " MÉS G DE RICOTA
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN CALABACITA 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
#(5#254 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES 2EPOLLO BLANCO Y KG !CEITE G CDAS DE POSTRE 6INAGRE CM 3AL PIMIENTA A GUSTO -OSTAZA OPTATIVO CDITAS %DULCORANTE CANTIDAD SUFICIENTE
,IMPIAR EL REPOLLO Y CORTAR LAS PARTES BLANCAS DE LAS HOJAS EN JULIANA TIRITAS FINAS 2EHOGAR EL MISMO EN EL ACEITE CALIENTE )NCORPORAR EL VINAGRE EL AGUA Y EL EDULCORANTE LÓQUIDO #ONDIMENTAR CON SAL PIMIENTA MOSTAZA OPTATIVO #OCINAR HORA HASTA QUE SE EVAPORE EL LÓQUIDO CON EL RECIPIENTE TAPADO
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO ! Ø G DEL GRUPO " MÉS CUCHARADITA DE ACEITE O MANTECA
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Ŷ
241
2ECETA .
3/22%.4)./3 $% ,%#(5'!
)NGREDIENTES 0REPARACIØN 0ARA PORCIONES ,ECHUGA HOJAS GRANDES -EZCLAR LA RICOTA CON LA MUZZARELLA Y PEREJIL 2ICOTA DESCREMADA G PICADO !GREGAR LAS YEMAS JAMØN COCIDO O -UZZARELLA G LOMITO PICADO SAL PIMIENTA A GUSTO 2ELLENAR 9EMAS UNIDADES CON ESTA PREPARACIØN LAS HOJAS GRANDES LE *AMØN COCIDO DESGRASADO G LECHUGA PREVIAMENTE SANCOCHADAS EN AGUA 4OMATE LATA HIRVIENDO CON SAL 3OSTENER CON PALILLO #EBOLLA G #OLOCAR LOS PAQUETITOS DE LECHUGA EN UNA 3AL PIMIENTA ORÏGANO LAUREL A GUSTO SARTÏN CON EL TOMATE LICUADO LA CEBOLLA 0EREJIL PICADO CDAS PICADA SAL PIMIENTA ORÏGANO Y LAUREL A 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO ! MÉS HUEVO MÉS G DE RICOTA QUESO DESCREMADO O TIPO 3AAVEDRA O "LANCO G DE HORTALIZAS DEL GRUPO # Y G DE GALLETITAS TIPO AGUA Ø UNIDADES
GUSTO #OCINAR LA SALSA Y AGREGAR CALDO DESGRASADO O AGUA DE SER NECESARIO #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIV A SORRENTINOS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
%.3!,!$! 42)#/,/2 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES -EZCLAR EL REPOLLO COLORADO PICADO CON 2EPOLLO COLORADO G ZANAHORIAS PELADAS Y RALLADAS MANZANA :ANAHORIA G PELADA Y RALLADA Y LA CEBOLLA PICADA !DEREZAR -ANZANA G CON EL QUESO DESCREMADO MEZCLADO CON JUGO #EBOLLA G DE LIMØN ACEITE SAL Y PIMIENTA %NFRIAR POR LO 1UESO DESCREMADO G MENOS UNA HORA *UGO DE LIMØN CM !CEITE G #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN -OSTAZA CDITA EQUIVALENTE A G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO ! MÉS CUCHARADI TA DE ACEITE O MANTECA
'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
242 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
2ECETA .
#!,!"!:!3 #/. 3!,6!$/ )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES #ALABAZAS DE G CU !CELGAS G !CEITE G CDAS SOPERAS 3ALVADO DE TRIGO G (UEVO UNIDAD 1UESO RALLADO G 3AL Y NUEZ MOSCADA A GUSTO
#ORTAR LAS CALABAZAS AL MEDIO A LO LARGO Y RETIRAR LAS SEMILLAS (ERVIR Y LUEGO AHUECAR 2ELLENO 2EHOGAR LA CEBOLLA PICADA EN ACEITE Y AGREGAR LA ACELGA PREVIAMENTE HERVIDA ESCURRIDA Y PICADA EL SALVADO EL HUEVO QUESO RALLADO SAL NUEZ MOSCADA Y LA PULPA OBTENIDA AL AHUECAR UN POCO LA CALABAZA 2ELLENAR Y HORNEAR
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS HUEVO MÉS G CUCHARADITA DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G \ &IBRA G
"5$·. $% "%2%.*%.!3 #/. 3!,6!$/ )NGREDIENTES 0ARA PORCIONES "ERENJENAS KG #EBOLLA G !CEITE G 3ALVADO DE TRIGO G (UEVO UNIDAD #REMA DE LECHE G 3AL Y NUEZ MOSCADA A GUSTO 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS HUEVO MÉS G CUCHARADITA DE ACEITE
0!0!3 &2)4!3 )NGREDIENTES 0ARA PORCIONES 0APAS G !CEITE CM 3AL CANTIDAD SUFICIENTE 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2ECETA .
0REPARACIØN (ERVIR LAS BERENJENAS PELADAS Y CORTADAS EN RODAJAS %SCURRIR DEJAR ENFRIAR Y PROCESAR 2EHOGAR LA CEBOLLA PICADA !GREGAR LA BERENJENA HUEVO CONDIMENTO CREMA DE LECHE Y SALVADO #OLOCAR EN BUDINERA ACEITADA Y COCINAR HASTA DORAR #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G \ &IBRA G
2ECETA . 0REPARACIØN 0ELAR LAS PAPAS DE APROXIMADAMENTE G CADA UNA #ORTAR EN BASTONES DE A CM DE ESPESOR SALEN APROXIMADAMENTE BASTONES CON G DE PAPA NETO 3ECARLOS Y COCINARLOS EN SUFICIENTE CANTIDAD DE ACEITE BIEN CALIENTE EN BA×O DE FRITURA PREFERENTEMENTE %SCURRIR BIEN COLOCAR SOBRE SERVILLETAS ABSORBENTES 3ALAR A GUSTO %STA PORCIØN SE UTILIZA COMO GUARNICIØN DE CARNES TRATADAS DE DIFERENTES FORMAS 3I SE UTILIZA COMO PLATO ÞNICO DOBLAR LA CANTIDAD #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX UNIDADES G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G #ANTIDAD DE GRASA QUE CORRESPONDE A LA ABSORBIDA POR EL VEGETAL
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Ŷ
243
0!34!3 3)-0,%3 2ECETA .
4!,,!2).%3 &2%3#/3 !, (5%6/ )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES (ARINA DE TRIGO G 3AL A GUSTO !CEITE G (UEVOS UNIDADES !GUA #ANTIDAD SUFICIENTE
4AMIZAR LA HARINA Y HACER UNA CORONA SOBRE LA MESA #OLOCAR EN EL CENTRO LOS HUEVOS SAL ACEITE -EZCLAR TODOS LOS INGREDIENTES CON LOS DEDOS E IR TOMANDO DE A POCO LA HARINA !GREGAR AGUA A MEDIDA QUE VA TOMANDO CONSISTENCIA LA PREPARACIØN ,A PASTA DEBE QUEDAR MÉS BIEN DURA LISA Y HOMOGÏNEA $EJAR DESCANSAR POR LO MENOS MINUTOS CUBRIÏNDOLA CON UNA SERVILLETA HÞMEDA %STIRAR EN HOJAS DELGADAS $EJAR SECAR !RROLLAR Y CORTAR EN TIRITAS FINAS 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 0ARA TALLARINES DE A MM DE ANCHO 0ARA CINTITAS DE A MM DE ANCHO 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 0ARA LASA×AS DE A CM DE ANCHO #ON 3!,3! $% 4/-!4%3 4)0/ 05-!2/,! #OCCIØN 4ENER LA PRECAUCIØN DE SACUDIR BIEN LOS TALLARINES ANTES DE INTRODUCIRLOS EN EL AGUA PORCIØN Y CDAS HIRVIENDO 4IEMPO A MINUTOS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN %QUIVALE A G DE TALLARINES COCIDOS
2ECETA .
»/15)3 $% 0!0! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES 0APAS G (ARINA DE TRIGO G (UEVO UNIDAD !CEITE G CDITA DE TÏ 3AL PIMIENTA Y NUEZ MOSCADA A GUSTO
#OCINAR LAS PAPAS CON O SIN CÉSCARA EN AGUA Y SAL %SCURRIR BIEN Y AÞN CALIENTE TAMIZAR $EJAR PERDER TODO EL VAPOR (ACER UNA CORONA CON LA HARINA Y VOLCAR SOBRE ELLA EL PURÏ #ONDIMENTAR Y AGREGAR UN HUEVO Y UNA CUCHARADITA DE LAS DE TÏ DE ACEITE 5NIR BIEN $EJAR DESCANSAR UNOS MINUTOS #ORTAR TROZOS &ORMAR CON LAS MANOS CILINDROS FINOS 3ECCIONAR EN PEQUE×AS PORCIONES DE A CM 0RESIONAR CON EL PULGAR SOBRE UN TENEDOR #OCINAR EN AGUA HIRVIENDO DURANTE Ø MINUTOS
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS #ON 3!,3! 05-!2/,! PORCIØN Y CDAS SOPERAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA O CEREALES O PASTINAS MÉS CM DE LECHE MÉS G CUCHARADITA DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A G DE ×OQUIS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
244 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
2ECETA .
0)::)4!3 ).$)6)$5!,%3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES 0AN CORTADO YA EN REBANADAS UNIDADES 4OMATE LATA #EBOLLA G -OZZARELLA CORTADA EN TROCITOS G 3AL ORÏGANO AJÓ MOLIDO A GUSTO
#OLOCAR LAS REBANADAS DE PAN EN UNA ASADERA Y DEJAR DORAR DE AMBOS LADOS !PARTE EN UNA CACEROLA REHOGAR DIRECTAMENTE LA CEBOLLA PICADA Y AGREGAR EL TOMATE LICUADO Y LOS CONDIMENTOS A GUSTO $EJAR REDUCIR EL LÓQUIDO 2EPARTIR LA SALSA SOBRE LAS REBANADAS DE PAN YA TOSTADAS Y COLOCAR POR ENCIMA UN TROCITO DE MOZZARELLA ,LEVAR NUEVAMENTE AL HORNO UNOS MINUTOS HASTA QUE EL QUESO SE DERRITA 3ERVIR
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS #OMPOSICIØN QUÓMICA DE PIZZITA 'LÞCIDOS G 0ROTEÓNAS G 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN PIZZITAS G DE HORTALIZAS ! Ø G DE HORTALIZAS " MÉS G CUCHARADA SOPERA DE QUESO DESCREMADO RICOTA 3AAVEDRA 'ARCÓA O #OTTAGE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A PIZZITAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
#%2%!,%3 9 (!2).!3 2ECETA .
!22/: )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES !RROZ CRUDO G !GUA LITRO 3AL A GUSTO
#OCINAR EN ABUNDANTE AGUA Y SAL EN EBULLICIØN DURANTE APROXIMADAMENTE MINUTOS
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A G COCIDO 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS
3I SE INCORPORA A LA PREPARACION 3ALSA DE TOMATES PORCIØN 2ECETAS Ø AUMENTA EL TOTAL DE CALORÓAS POR PORCIØN A
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO " MÉS G UNID DE GALLETITAS TIPO AGUA
#ON SALSA DE TOMATE PORCIØN Y CUCHARADAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Ŷ
245
2ECETA .
0/,%.4! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES (ARINA DE MAÓZ CRUDA G 1UESO RALLADO G CDAS #ALDO O AGUA L 3AL A GUSTO
!GREGAR EN FORMA DE LLUVIA LA HARINA DE MAÓZ CUANDO EL AGUA ESTÏ EN EBULLICIØN 2EVOLVER CONSTANTEMENTE HASTA LA COCCIØN TOTAL -EZCLAR CON EL QUESO RALLADO Y CONDIMENTAR
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS #ON SALSA TIPO PUMAROLA PORCIØN Y CUCHARADAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA MÉS CM DE LECHE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A G DE POLENTA COCIDA 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G #ON EL AGREGADO DE SALSA DE TOMATE AUMENTA EL 6ALOR CALØRICO TOTAL
'5)3!$/3 2ECETA .
#/. 6%2$52!3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
#OLOCAR EL ACEITE EN UNA CACEROLA Y DORAR LA 0ARA PORCIONES CARNE CORTADA PREVIAMENTE EN PEQUE×OS #ARNE CARNAZA AGUJA ROSBEEF TROZOS CUBITOS 2ETIRAR AGREGAR EN LA MISMA PESO NETO G CACEROLA LA CEBOLLA PICADA FINA Y UNA VEZ !CEITE G CDAS SOPERAS DORADA INCORPORAR EL RESTO DE LAS VERDURAS #EBOLLA G CORTADAS EN PEQUE×OS CUBITOS MENOS LA :APALLO G PAPA Y LAS ARVEJAS !GREGAR NUEVAMENTE LA #HAUCHAS G CARNE Y EL CALDO Y CONDIMENTAR #OCINAR A 0APA G FUEGO LENTO DURANTE MINUTOS )NCORPORAR !RVEJAS LATA LA PAPA CORTADA EN CUBOS Y COCINAR OTROS #ALDO L MINUTOS -INUTOS ANTES DE RETIRAR INCORPORAR 3AL PIMIENTA LAUREL AJÓ MOLIDO PIMENTØN LAS ARVEJAS A GUSTO
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS G DE HORTALIZAS DEL GRUPO # Ø G CUCHARADAS DE CEREALES Y DERIVADOS CRUDOS MÉS G DE CARNE MÉS G Y CUCHARADITA DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE LA PORCIØN APROXIMADAMENTE DE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
246 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
02%0!2!#)/.%3 %. "!3% ! #!2.% !6% / 0%3#!$/ (%26)$/ ! ,! 0!22),,! ! ,! 0,!.#(! !, (/2./
2ECETA .
,A CARACTERÓSTICA EN LAS MISMAS ES LA COCCIØN 3). AGREGADOS DE ALIMENTOS QUE AUMENTEN SU VALOR CALØRICO %N CAMBIO SE PUEDEN UTILIZAR CONDIMENTOS COMO ORÏGANO SAL AJÓ MOLIDO PIMIENTA JUGO DE LIMØN QUE NO INCIDEN SOBRE LAS CALORÓAS TOTALES Y REALZAN EL SABOR PORCIØN NORMAL DE CARNE VACUNA NALGA CUADRIL PALETA BOLA DE LOMO PECETO G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS PORCIØN NORMAL DE AVE DE POLLO DE KG G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS PORCIØN NORMAL DE PESCADO MAGRO MERLUZA LENGUADO CORVINA PEJERREY BESUGO BRØTOLA G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2ECETA .
()'!$/ ! ,! ,9/.%3! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES (ÓGADO G #EBOLLA G !CEITE G 3AL PIMIENTA A GUSTO /RÏGANO A GUSTO
,IMPIAR EL HÓGADO QUITANDO LAS PARTES DURAS #ORTAR EN DADOS PEQUE×OS Y DORAR EN EL ACEITE !GREGAR LA CEBOLLA CORTADA EN JULIANA Y LOS CONDIMENTOS 4APAR Y DEJAR COCINAR UNOS MINUTOS $ESTAPAR Y TERMINAR LA COCCIØN HASTA REDUCIR EL LÓQUIDO ,A COCCIØN TOTAL NO DEBE PASAR DE A MINUTOS
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN G DE CARNE MÉS HUEVO MÉS CM DE LECHE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
2%,,%./ #/. #!2.% )NGREDIENTES
0REPARACIØN 2EHOGAR LA CEBOLLA PICADA EN EL ACEITE 2ETIRAR )NCORPORAR LA CARNE PICADA EL PAN RALLADO REMOJADO Y EXPRIMIDO LOS HUEVOS EL QUESO RALLADO Y LOS CONDIMENTOS 5NIR BIEN ESTOS INGREDIENTES 2ELLENAR EL VEGETAL ELEGIDO
0ARA PORCIONES !CEITE G CDAS SOPERAS #EBOLLA G #ARNE PICADA G 0AN RALLADO CDAS COLMADAS REMOJADO EN AGUA LUEGO DE PESARLO G (UEVOS UNIDADES 1UESO RALLADO G CDAS #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN 3AL PIMIENTA AJÓ MOLIDO ORÏGANO A GUSTO 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
247
2ECETA .
"5$·. $% 0%3#!$/ )NGREDIENTES
Ŷ
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES ,ICUAR EL QUESO #OTTAGE CON YEMAS Y LA 1UESO #OTTAGE O RICOTA G REBANADA DE PAN -EZCLAR EL FILETE DE (UEVOS UNIDADES MERLUZA O LENGUADO HERVIDO Y DESMENUZADO 2EBANADA FINA DE PAN UNIDAD G DE ARVEJAS PEREJIL Y CONDIMENTOS A &ILETE DE MERLUZA O LENGUADO G GUSTO -EZCLAR LAS CLARAS A PUNTO DE NIEVE !RVEJAS DE LATA O FRESCAS HERVIDAS G 6OLCAR EN UNA FUENTE AL HORNO Y ESPOLVOREAR 0EREJIL PICADO CDA SOPERA CON CUCHARADAS DE QUESO RALLADO (ORNEAR 3AL PIMIENTA A GUSTO MINUTOS 3ERVIR FRÓO O CALIENTE 1UESO RALLADO CDAS DE POSTRE 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO ! MÉS G DE CARNE VACUNA POLLO O PESCADO Ø G DE JAMØN COCIDO DESGRASADO
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
0%3#!$/ #/. 6%2$52!3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES #OLOCAR EN UNA FUENTE PARA HORNO AROS &ILETES DE MERLUZA BRØTOLA O LENGUADO FINITOS DE CEBOLLA $ISPONER ENCIMA LOS FILETES MEDIANOS G DE PESCADO ELEGIDOS #UBRIR CON RODAJAS DE 4OMATES FRESCOS G TOMATE TIRITAS FINAS DE AJÓ Y AROS DE CEBOLLA #EBOLLA CORTADA EN AROS G #ONDIMENTAR CON SAL PEREJIL Y ALBAHACA !JÓ G PICADOS PIMIENTA Y GOTAS DE LIMØN 2OCIAR !LBAHACA Y PEREJIL A GUSTO POR ENCIMA DE LA PREPARACIØN CON 3AL Y PIMIENTA A GUSTO CUCHARADA DE ACEITE #OCINAR EN HORNO !CEITE G CDAS DE POSTRE MODERADO SIN REVOLVER 3E PUEDE COMER FRÓO COMO ENTRADA 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN ,A PORCIØN EQUIVALE APROX G FILETE 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G MEDIANO CON GUARNICIØN DE VERDURAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE CARNE MÉS CLARA DE HUEVO MÉS G VEGETAL GRUPO "
248 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
02%0!2!#)/.%3 #/. (5%6/3 (5%6/3 2%,,%./3 )NGREDIENTES
2ECETA . 0REPARACIØN
#OCINAR EN AGUA HIRVIENDO LOS HUEVOS 0ARA PORCIONES DURANTE A MINUTOS $EJAR ENFRIAR (UEVOS UNIDADES DENTRO DEL AGUA #ORTAR LA MITAD 0EREJIL PICADO G CDA TRANSVERSALMENTE UNA VEZ QUITADA LA CÉSCARA !JO DIENTES 1UITAR LA YEMA !CEITE G CDA SOPERA !PARTE PICAR EL PEREJIL Y EL AJO E INCORPORAR A 3AL PIMIENTA A GUSTO LAS YEMAS DESMENUZADAS JUNTO CON EL ACEITE Y LOS CONDIMENTOS 2ELLENAR LAS CLARAS CON 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS ESTA PREPARACIØN 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN HUEVO MÉS G CUCHARADITA DE LA DE #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN TÏ DE ACEITE EQUIVALENTE MITADES 'LÞCIDOS \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
/-%,%44% $% *!-¼. )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIØN (UEVOS UNIDAD *AMØN G FETA PICADA !CEITE G CDA DE POSTRE 3AL PIMIENTA A GUSTO
"ATIR MUY BIEN LOS HUEVOS CON LOS CONDIMENTOS #ALENTAR EL ACEITE EN UNA SARTÏN INDIVIDUAL )NCORPORAR EL HUEVO BATIDO !GREGAR EN EL CENTRO EL JAMØN PICADO CUANDO EL HUEVO ESTÏ SEMI COCIDO 6OLCAR UNA MITAD SOBRE LA OTRA Y TERMINAR LA COCCIØN
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN HUEVO MÉS G DE QUESO DE RALLAR MÉS G CUCHARADA DE LAS DE POSTRE DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN IGUAL A OMELETTE 'LÞCIDOS \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
3/5&&,% $% 15%3/ )NGREDIENTES
0ARA PORCIONES (UEVOS UNIDADES 1UESO SEMI DURO O DURO RALLADO G #ONDIMENTOS A GUSTO DADO QUE EL QUESO UTILIZADO PUEDE SER USADO COMO CONDIMENTO 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN G DE CARNE MÉS G CUCHARADA SOPERA DE ACEITE
0REPARACIØN "ATIR LAS YEMAS HASTA QUE ESTÏN ESPUMOSAS !GREGAR EL QUESO RALLADO Y LOS CONDIMENTOS SI SE USAN !PARTE BATIR LAS CLARAS A PUNTO DE NIEVE E INCORPORAR A LA PRESENTACIØN ANTERIOR #OLOCAR EN HORNO BIEN CALIENTE 3ERVIR ENSEGUIDA #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN IGUAL A G 'LÞCIDOS \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Ŷ
249
0/342%3 2ECETA .
!22/: #/. ,%#(% )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA UNA PORCIØN ,ECHE DESCREMADA CM !RROZ G !GUA CDAS SOPERAS %DULCORANTE LÓQUIDO CDITA DE LAS DE TÏ 6AINILLA O CANELA A GUSTO
-EZCLAR LOS INGREDIENTES ,LEVAR A HERVIR HASTA COCINAR EL ARROZ %SPOLVOREAR UNA VEZ FRÓO SI SE DESEA CON CANELA #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX DE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO CM DE LECHE DESCREMADA MÉS G DE VEGETALES GRUPO # Ø G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA O HARINAS
2ECETA .
#/#!$!3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES #LARA DE HUEVO UNIDAD #OCO RALLADO G !VENA ARROLLADA G ,ECHE CM -ANTECA G %DULCORANTE LÓQUIDO GOTAS
"ATIR LA CLARA A PUNTO DE NIEVE IR AGREGANDO EL COCO RALLADO LA AVENA ARROLLADA LECHE MANTECA BLANDA Y EDULCORANTE LÓQUIDO 5NTAR UNA PLACA ,LEVAR AL HORNO EN COPOS O DENTRO DE PIROTINES
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN GALLETITAS TIPO AGUA MÉS CUCHARADITAS DE QUESO BLANCO Ø FRUTA DE G DEL GRUPO " MÉS CUCHARADA DE POSTRE DE ACEITE O MANTECA
2ECETA .
#/0! &254!, )NGREDIENTES
0ARA PORCIONES -ANZANA PERA DURAZNO DAMASCO CIRUELA ANANÉ MANDARINA NARANJA POMELO SANDÓA MELØN FRUTILLA ELEGIR A GUSTO G *UGO EXPRIMIDO DE NARANJAS CM 9OGUR DIETÏTICO NATURAL O CON SABOR G %DULCORANTE A GUSTO 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE FRUTAS GRUPO " O # Ø G DE HORTALIZAS GRUPO # O PASTAS O CEREALES YA COCIDOS
0REPARACIØN 0REPARAR UNA ENSALADA CON LAS FRUTAS ELEGIDAS RESPETANDO LA CANTIDAD TOTAL INDICADA EN LOS INGREDIENTES %NDULZAR CON EDULCORANTE LÓQUIDO A GUSTO 2OCIAR CON EL JUGO EXPRIMIDO DE NARANJAS #OLOCAR EN COPAS !DORNAR CON COPO DE YOGUR DIETÏTICO EN CADA COPA #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN COPA 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
250 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
2ECETA .
#/0! $% &254),,!3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA UNA PORCIØN &RUTILLAS FRESCAS G /PORTO CM #REMA BATIDA G %DULCORANTE LÓQUIDO CDITA %SENCIA DE VAINILLA A GUSTO
0REPARAR LAS FRUTILLAS AL NATURAL Y ROCIAR CON OPORTO #OLOCARLAS EN COPAS DE CHAMPAGNE Y ADORNAR POR ENCIMA CON UN COPETE DE CREMA BATIDA SOBRE HIELO CON EDULCORANTE Y GOTAS DE ESENCIA DE VAINILLA 3ERVIR BIEN FRÓO
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN CM DE LECHE MÉS G DE FRUTAS GRUPO " Y G CUCHARADITA DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G 'RASAS G \ !LCOHOL G
2ECETA .
#2%-! #(!.4),,9 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G CUCHARADA SOPERA DE ACEITE
0REPARACIØN "ATIR LA CREMA DE LECHE DE MATERIA GRASA CON PIZCA DE POLVO DE HORNEAR !GREGAR EDULCORANTE A GUSTO Y CUCHARADITA DE ESENCIA DE VAINILLA #OMPOSICIØN QUÓMICA DE LA PORCIØN EQUIVALENTE A CUCHARADAS SOPERAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
%.3!,!$! $%,)#)! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA UNA PORCIØN 0OMELO G UNIDAD MEDIANA !NANÉ FRESCO G RODAJA DE CM DE ESPESOR -ELØN RODAJA G *EREZ CM CDAS %DULCORANTE LÓQUIDO A GUSTO 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
!HUECAR EL POMELO CORTAR EN TROCITOS LA PULPA EL ANANÉ Y EL MELØN 2ELLENAR LA CÉSCARA DEL POMELO Y ROCIAR CON EL JEREZ MEZCLADO CON EL EDULCORANTE 3ERVIR BIEN FRÓO
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE VEGETALES GRUPO # G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA O HARINAS G CUCHARADAS SOPERAS AL RAS
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE LA PORCIØN APROXIMADAMENTE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G 'RASAS G \ !LCOHOL G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE VEGETALES DEL GRUPO # Ø G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA O HARINAS G CUCHARADAS SOPERAS AL RAS MÉS HUEVO
251
2ECETA .
$52!:./3 3/202%3! )NGREDIENTES 0ARA PORCIONES "):#/#(5%,/ (ARINA DE TRIGO G %DULCORANTE LÓQUIDO A GUSTO (UEVOS UNIDADES /PORTO CM 2ALLADURA DE LIMØN A GUSTO #/-0/4! $URAZNOS FRESCOS G %DULCORANTE LÓQUIDO A GUSTO
Ŷ
0REPARACIØN "ATIR BIEN TODOS LOS INGREDIENTES DEL BIZCOCHUELO #OCINAR A HORNO EN UN MOLDE ENMANTECADO 5NA VEZ FRIO ROCIAR CON OPORTO !PARTE PREPARAR UNA COMPOTA CON LOS DURAZNOS FRESCOS Y ENDULZAR CON EDULCORANTE #ORTAR EL BIZCOCHUELO POR LA MITAD HORIZONTALMENTE Y RELLENARLO CON LA COMPOTA !RMARLO NUEVAMENTE Y DIVIDIRLO EN PORCIONES IGUALES
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROXIMADAMENTE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G 'RASAS G \ !LCOHOL G
2ECETA .
"5$·. 42/0)#!, )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES 9EMAS UNIDADES #OCO RALLADO G CDAS COLMADAS .UECES PICADAS G CDA COLMADA %DULCORANTE LÓQUIDO A GUSTO ,ECHE CM VASO #LARAS UNIDADES %SENCIA DE VAINILLA CDITA DE TÏ 0OLVO PARA HORNEAR CDITA DE TÏ
"ATIR LAS CLARAS A PUNTO DE NIEVE JUNTO CON EL POLVO DE HORNEAR -EZCLAR TODO SUAVEMENTE CON MOVIMIENTOS ENVOLVENTES #OLOCAR EN MOLDE PEQUE×O ENMANTECADO Y ENHARINADO #OCINAR EN HORNO CALIENTE DURANTE MINUTOS
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN HUEVO MÉS CM DE LECHE MÉS G CUCHARADITA DE LAS DE TÏ DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
252 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
2ECETA .
-/533% $% ,)-¼. )NGREDIENTES 0ARA PORCIONES #REMA DE LECHE G (UEVO UNIDAD 'ELATINA EN POLVO SIN SABOR G CDITA DE TÏ ,IMØN UNIDAD JUGO %DULCORANTE LÓQUIDO CDA DE POSTRE
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN CC DE LECHE MÉS G CUCHARADAS DE LAS DE POSTRE DE RICOTA MÉS G CUCHARADA DE LAS DE POSTRE DE ACEITE HUEVO MÉS CM DE LECHE MÉS G CUCHARADITA DE LAS DE TÏ DE ACEITE
0REPARACIØN $ISOLVER LA GELATINA EN DE TAZA DE AGUA FRÓA #OMPLETAR CON EL JUGO DE LIMØN Y EL EDULCORANTE "ATIR APARTE LAS YEMAS Y AGREGAR LA CREMA DE LECHE FRÓA )NCORPORAR LA GELATINA MEZCLADA CON EL JUGO Y LAS CLARAS BATIDAS A NIEVE #OLOCAR EN MOLDECITOS INDIVIDUALES TIPO 0IREX MOJADOS ,LEVAR A LA HELADERA #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX DE A G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
-!3)4!3 $% 2)#/4! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA MASITAS -ANTECA G 2ICOTA G %DULCORANTE LÓQUIDO A GUSTO ,IMØN UNIDAD RALLADURA %SENCIA DE VAINILLA CDITA (UEVOS UNIDADES (ARINA DE TRIGO G 0OLVO DE HORNEAR CDITA DE CAFÏ
#OLOCAR EN UN BOL LA MANTECA Y LA RICOTA -EZCLAR CON TENEDOR )NCORPORAR LA VAINILLA LA RALLADURA DE LIMØN EL EDULCORANTE Y LOS HUEVOS 5NIR BIEN 4AMIZAR APARTE LA HARINA CON EL POLVO DE HORNEAR Y AGREGAR A LA PREPARACIØN ANTERIOR #OLOCAR POR CUCHARADAS EN PIROTINES DE MÉS O MENOS CM DE DIÉMETRO PREVIAMENTE ENMANTECADOS Y ENHARINADOS 3I NO SE USAN LOS PIROTINES SE COLOCAN EN PLACAS ENMANTECADAS Y ENHARINADAS CUCHARADAS DE PREPARACIØN TRATANDO QUE LA CANTIDAD DE MASA SEA PAREJA ,LEVAR AL HORNO CALIENTE DURANTE A MINUTOS
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN HUEVO MÉS G DE VEGETALES GRUPO # Y G CUCHARADA DE LAS DE POSTRE DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A MASITAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
253
2ECETA .
4/24! $% -!.:!.!3 )NGREDIENTES 0ARA PORCIONES -ANZANAS VERDES MEDIANAS G UNIDADES 1UESO BLANCO O RICOTA G (UEVOS UNIDADES %DULCORANTE LÓQUIDO A GUSTO %SENCIA DE VAINILLA A GUSTO -AIZENA G CDA #REMOR TÉRTARO PIZCA
Ŷ
0REPARACIØN 0ELAR Y RALLAR LAS MANZANAS -EZCLARLAS AL QUESO YEMAS MAIZENA VAINILLA Y EDULCORANTE LÓQUIDO "ATIR LAS CLARAS A NIEVE CON EL CREMOR TÉRTARO )NCORPORAR LA PREPARACIØN ANTERIOR EN FORMA ENVOLVENTE CON CUCHARA DE MADERA #OLOCAR EN MOLDE ENMANTECADO TIPO 0IREX RECTANGULAR O REDONDO #OCINAR AL HORNO MODERADO DURANTE MINUTOS $EJAR ENFRIAR Y COLOCAR EN LA HELADERA
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN HUEVO MÉS FRUTA DE G
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
"5$·. &254!, )NGREDIENTES 0ARA PORCIONES ,ECHE LITRO 9EMAS DE HUEVO UNIDADES %DULCORANTE LÓQUIDO A GUSTO (ARINA DE TRIGO G #ÉSCARA DE LIMØN RALLADA 2ICOTA G -ANZANAS O DURAZNOS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN FRUTA DE G GRUPO " MÉS G DE RICOTA O QUESO BLANCO MÉS HUEVO
0REPARACIØN #ORTAR LA FRUTA EN GAJOS Y HERVIRLA EN MUY POCO AGUA CON UN TROCITO DE LIMØN Y GOTAS DE EDULCORANTE LÓQUIDO $ESLEÓR LA HARINA EN UN POCO DE LECHE FRÓA #ALENTAR EL RESTO DE LA LECHE CON EL SOBRANTE DEL EDULCORANTE )NCORPORAR LA LECHE CALIENTE A LA HARINA DESLEÓDA 2EVOLVER Y LLEVANDO SOBRE FUEGO HERVIR DURANTE MINUTOS )NCORPORAR ESTA PREPARACIØN A LAS YEMAS BATIDAS JUNTO CON LA RICOTA $EJAR ENTIBIAR E INCORPORAR ESENCIA DE VAINILLA A GUSTO %NMANTECAR UNA BUDINERA #OLOCAR EN LA BASE LA COMPOTA DE MANZANAS O DE DURAZNOS Y SOBRE ÏSTA LA CREMA DE RICOTA #OCINAR A BA×O DE -ARÓA EN EL HORNO DURANTE MINUTOS $ESMOLDAR Y SERVIR BIEN FRÓO #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
254 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
4/24! $% -!.:!.! O .!2!.*! 9 2)#/4! )NGREDIENTES
2ECETA .
0REPARACIØN
-EZCLAR LA RICOTA CON LOS HUEVOS RALLADURA DE 0ARA PORCIONES 2ICOTA DESCREMADA G NARANJA O LIMØN Y EL EDULCORANTE LÓQUIDO (UEVOS UNIDADES #OLOCAR EN UNA TARTERA O ASADERA EN LO POSIBLE 2ALLADURA DE NARANJA O LIMØN A GUSTO DE TEFLØN #OCINAR A HORNO MODERADO HASTA %DULCORANTE LÓQUIDO A GUSTO QUE TOME CONSISTENCIA 2ETIRAR Y DEJAR ENFRIAR -ANZANAS O NARANJAS MEDIANAS UNIDADES #OLOCAR SOBRE LA MASA COCIDA LA FRUTA ELEGIDA 'ELATINA DIETÏTICA DE MANZANA NARANJA MANZANA O NARANJAS CORTADA EN RODAJAS FINAS CEREZA O FRUTILLA ENVASE 6OLCAR ENCIMA LA GELATINA DIETÏTICA DEL SABOR ELEGIDO PREPARADA SEGÞN LAS INDICACIONES DEL ENVASE TIBIA AÞN SEMILÓQUIDA CUBRIENDO TODA 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS LA FRUTA $EJAR ENFRIAR Y DIVIDIR EN PORCIONES 2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN G DE MELØN SANDÓA FRUTILLA LIMA O LIMØN MÉS G DE QUESO TIPO BLANCO O RICOTA
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
0%2!3 !, #(/#/,!4% )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES 0ERAS G UNIDADES MEDIANAS 0OSTRE DIETÏTICO DE CHOCOLATE ENVASE PREPARADO CON LECHE DESCREMADA %DULCORANTE LÓQUIDO A GUSTO
0ELAR LAS PERAS ENTERAS DEJANDO EL CABITO #OCINAR EN UNA CACEROLA CON AGUA CON EDULCORANTE LÓQUIDO A GUSTO Y GOTAS DE ESENCIA DE VAINILLA TRATANDO DE QUE LA FRUTA QUEDE CONSISTENTE $EJAR ENFRIAR #OLOCAR CADA PERA EN UNA COPA O COMPOTERA !PARTE PREPARAR EL POSTRE DE CHOCOLATE DIETÏTICO SEGÞN LAS INDICACIONES DEL ENVASE PAQUETE CON CM DE LECHE DESCREMADA !L ENFRIAR DEBE QUEDAR UNA CREMA MUY ESPESA #UBRIR LA PERA CON CUCHARADAS DE ESTA CREMA DIETÏTICA DE CHOCOLATE 3ERVIR FRÓO
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE FRUTAS GRUPO " Ø G DE GRUPO # Ø G DE HORTALIZAS DEL GRUPO # O PASTAS YA COCIDAS MÉS G CUCHARADA DE QUESO DESCREMADO O RICOTA
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN PERA 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
"5$·. $% -!.:!.!3 #/. 3!,6!$/
Ŷ
255
2ECETA .
)NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES -ANZANAS G UNIDADES 3ALVADO DE TRIGO G 0ASAS DE UVA G (UEVO UNIDAD ,ECHE DESCREMADA CM %DULCORANTE LÓQUIDO A GUSTO #ANELA A GUSTO
!CEITAR UNA BUDINERA TIPO 0IREX #OLOCAR LAS MANZANAS CORTADAS EN RODAJAS POR CAPAS INTERCALANDO ENTRE UNA Y OTRA LA PASAS DE UVA Y EL SALVADO HASTA TERMINAR !PARTE BATIR LA LECHE CON LA CANELA EL HUEVO Y EL EDULCORANTE 6OLCAR SOBRE LAS MANZANAS #OCINAR A HORNO HASTA QUE COAGULE Y LAS MANZANAS ESTÏN TIERNAS
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE FRUTA GRUPO MÉS CLARA MÉS GALLETITAS TIPO AGUA G
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX DE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \'RASAS G &IBRA G
GRUPO C: 2%#%4!3 #59/ 6!,/2 #!,¼2)#/ /3#),! %.42% 9 #!,/2·!3 0/2 0/2#)¼. ,AS SIGUIENTES PREPARACIONES PUEDEN EMPLEARSE EN PACIENTES DE PESO NORMAL Y QUE DESARROLLAN UNA ACTIVIDAD FÓSICA MODERADA
02%0!2!#)/.%3 ! "!3% $% (/24!,):!3 2ECETA .
4!24! $% 6%2$52!3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES -!3! -ITAD DE LA PREPARACIØN DE LA MASA PARA LA TORTA PASCUALINA 2%,,%./ :APALLITOS CEBOLLAS CHAUCHAS ACELGAS CENTROS DE ALCAUCILES PUNTAS DE ESPÉRRAGOS PESO NETO G (UEVOS UNIDADES 1UESO RALLADO G #REMA DE LECHE G 3AL PIMIENTA AJÓ MOLIDO A GUSTO
&ORRAR CON LA MASA UNA TARTERA ENMANTECADA Y ENHARINADA !PARTE LIMPIAR EL VEGETAL ELEGIDO (ERVIR ESCURRIR BIEN %N CASO DE UTILIZAR CEBOLLA REHOGAR EN UN POCO DE ACEITE 0ICAR Y MEZCLAR CON LOS HUEVOS BATIDOS !GREGAR LA CREMA EL QUESO RALLADO Y LOS CONDIMENTOS 6OLCAR LA PREPARACIØN SOBRE LA TARTERA PREVIAMENTE FORRADA CON LA MASA #OCINAR A HORNO HASTA QUE EL BORDE DE LA MASA ESTÏ DORADO
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN G DE CARNE MÉS G CUCHARADA SOPERA DE ACEITE MÉS G A UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
256 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
,%#(5'! O 2%0/,,/ 2%,,%./ 6ER RECETA .ª )NGREDIENTES
2ECETA .
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES "LANQUEAR EL VEGETAL INTRODUCIENDO EN AGUA ,ECHUGA O REPOLLO BLANCO TIPO CAPUCHINO HIRVIENDO UNOS MINUTOS HASTA LOGRAR EL G ABLANDAMIENTO DE LAS HOJAS %SCURRIR E IR 2ELLENO DE CARNE SEPARANDO LAS HOJAS HASTA EL CENTRO 2ELLENAR CANTIDAD SUFICIENTE 6ER RECETA .ª DESDE EL INTERIOR HACIA FUERA TRATANDO DE 3ALSA DE TOMATE CUBRIR CADA PORCIØN DE RELLENO CON LAS HOJAS CANTIDAD SUFICIENTE 6ER RECETA .ª GRUPO ! SIGUIENTES HASTA LOGRAR QUE EL VEGETAL TENGA SU FORMA ORIGINAL 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN DE 2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN APROX G G DE CARNE MÉS G Y 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G CUCHARADAS DE CEREALES O DERIVADOS Ø G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G CUCHARADA SOPERA DE ACEITE
0!0!3 &2)4!3 #/-/ 0,!4/ Â.)#/ 6ER RECETA .ª
2ECETA .
0ARA PORCIØN #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX DE G UNIDADES 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
3!,3!3 2ECETA .
0%34/ )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES !LBAHACA G 0EREJIL G !JO DIENTES 3AL PIMIENTA A GUSTO .UECES G !CEITE G TAZA DE LAS DE TÏ 1UESO RALLADO G
,AVAR MUY BIEN LA ALBAHACA Y EL PEREJIL 0ELAR LOS DIENTES DE AJO Y LIMPIAR LAS NUECES #OLOCAR EN LA LICUADORA TODOS LOS INGREDIENTES #ONDIMENTAR Y TRITURAR
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN CM DE LECHE MÉS HUEVO MÉS G CUCHARADAS SOPERAS DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A CUCHARADAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Ŷ
257
0!34!3 3)-0,%3 #/. 3!,3! 4!,,!2).%3 &2%3#/3 !, (5%6/ #/. 3!,3! %34/&!$/
2ECETA .
6ER RECETA .ª PORCIØN 3ALSA %STOFADO EQUIV A Y CUCHARADAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G DE CARNE MÉS G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA MÉS CM DE LECHE MÉS G CUCHARADA DE LAS DE POSTRE DE ACEITE
4!,,!2).%3 &2%3#/3 !, (5%6/ #/. 3!,3! ",!.#!
2ECETA .
PORCIØN EQUIV A Y CUCHARADAS 6ER RECETA .ª PORCIØN 3ALSA "LANCA EQUIVALE A CUCHARADAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA MÉS CM DE LECHE MÉS G DE QUESO TIPO DESCREMADO
»/15)3 $% 0!0! #/. 3!,3! %34/&!$/
2ECETA .
6ER RECETA .ª PORCIØN 3ALSA %STOFADO EQUIV A CUCHARADAS SOPERAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G A UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA O PASTINAS O CEREALES G DE CARNE MÉS CM DE LECHE MÉS G CUCHARADITA DE TÏ DE ACEITE
0/,%.4! #/. 3!,3! %34/&!$/
2ECETA .
6ER RECETA .ª PORCIØN 3ALSA %STOFADO %QUIVALE A CUCHARADAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G DE CARNE MÉS G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA MÉS G CUCHARADITA DE ACEITE
258 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
0/,%.4! #/. 3!,3! "%#(!-%, / ",!.#!
2ECETA .
6ER RECETA .ª PORCIØN 3ALSA "ECHAMEL O "LANCA EQUIVALE A CUCHARADAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS CM DE LECHE MÉS G CUCHARADAS DE CEREALES O HARINAS MÉS G CUCHARADITA ACEITE
!22/: #/. 3!,3! %34/&!$/
2ECETA .
6ER RECETA PORCIØN 3ALSA %STOFADO EQUIV A Y CUCHARADAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE CARNE MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO " MÉS G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA MÉS G CUCHARADITA DE ACEITE
!22/: #/. 3!,3! "%#(!-%, / ",!.#!
2ECETA .
6ER RECETA .ª PORCIØN SALSA BLANCA EQUIV A CUCHARADAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO " MÉS CM DE LECHE MÉS G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA
!22/: #/. -!.4%#!
2ECETA .
VER RECETA .ª PORCIØN DE MANTECA EQUIV A G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G DE LECHE MÉS G GALLETITAS TIPO AGUA EQUIVALEN UNIDADES MÉS G CUCHARADITA DE LAS DE TÏ DE ACEITE
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Ŷ
259
0!34!3 #/-05%34!3 2ECETA .
2!6)/,%3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES !-!3!$/ )GUAL QUE PARA LOS TALLARINES (ARINA DE TRIGO G !2-!$/ 4OMAR UNA PORCIØN DE LA PASTA (UEVOS UNIDADES PREPARADA %STIRAR SOBRE LA MESA ENHARINADA !CEITE G CDAS SOPERAS EN FORMA DE HOJA DELGADA $ISPONER EL 3AL Y AGUA CANTIDAD NECESARIA RELLENO SOBRE ESTA HOJA TRATANDO DE DISTRIBUIRLO LO MÉS PAREJO POSIBLE 4OMAR LA 2ELLENO OTRA PORCIØN DE PASTA Y ESTIRAR #UBRIR CON ELLA EL RELLENO %SPOLVOREAR CON HARINA 0ASAR 2ICOTA DESCREMADA O QUESO BLANCO G LA RUEDA ESPECIAL PARA CORTARLOS #OCINAR EN (UEVOS UNIDADES ABUNDANTE AGUA SALADA )NTRODUCIR EN EL 1UESO RALLADO G CDAS SOPERAS AGUA HIRVIENDO #OCINAR ALREDEDOR DE 3AL PIMIENTA Y NUEZ MOSCADA A GUSTO MINUTOS %SCURRIR Y MEZCLAR CON LA SALSA ELEGIDA -EZCLAR TODOS LOS INGREDIENTES 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIV A RAVIOLES 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
#!2.%3 !6% / 0%3#!$/
0REPARACIONES CON AGREGADOS DE OTROS ALIMENTOS 2ECETA .
")&%3 ! ,! 2/-!.! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES CALCULANDO BIFES DE G CU #ARNE BOLA DE LOMO CUADRADA NALGA G (ARINA G SE UTILIZAN G (UEVOS UNIDADES 3AL PIMIENTA A GUSTO !CEITE CM ABSORBE CM
$IVIDIR LA CARNE EN BIFES DE IGUAL TAMA×O #ONDIMENTAR LOS BIFES TRATANDO DE QUE ESTÏN SECOS PARA EVITAR LA MEJOR ABSORCIØN DE HARINA Y LUEGO POR HUEVO BATIDO Y CONDIMENTADO &REÓR EN ACEITE BIEN CALIENTE
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE CARNE MÉS CM DE LECHE MÉS G Y CUCHARADAS SOPERA DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIV A BIFES DE G CU 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
260 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
2ECETA .
%3#!,/0).%3 !, -!23!,! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES #ARNE LOMO NALGA O BOLAS DE LOMO KG (ARINA DE TRIGO G !CEITE O MANTECA G Y CDA 6INO -ARSALA O DE OTRO TIPO CM 3AL PIMIENTA A GUSTO
$IVIDIR LA CARNE EN BIFES DE IGUAL TAMA×O #ONDIMENTARLOS CON SAL Y PIMIENTA %NHARINAR $ORAR EN ACEITE O MANTECA 2ETIRAR AGREGAR EL VINO -ARSALA AL MEDIO DE COCCIØN #ALENTAR )NCORPORAR LOS ESCALOPINES Y TERMINAR LA COCCIØN
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN UNIDADES 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G 'RASAS G \ !LCOHOL G
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE CARNE MÉS CC DE LECHE MÉS HUEVO #UANDO SE ENHARINA LA CARNE LA CANTIDAD DE HARINA DE TRIGO PUEDE AUMENTAR A G 3I SE UTILIZA MÉS CANTIDAD DE HARINA EL 6#4 Y LA CANTIDAD DE GLÞCIDOS AUMENTAN LIGERAMENTE
2ECETA .
")&%3 ! ,! 0/245'5%3! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES #ARNE BOLA DE LOMO NALGA O PALETA G NETO !CEITE G #EBOLLA G 0IMIENTOS MORRONES AJÓES G 4OMATES FRESCOS G !JO LAUREL SAL Y AZÞCAR A GUSTO
$IVIDIR LA CARNE EN BIFES DE IGUAL TAMA×O #OCINAR LOS BIFES A LA PARRILLA O A LA PLANCHA #ONDIMENTAR 0REPARAR LA SALSA DORAR EN EL ACEITE EL AJO PICADO LA CEBOLLA Y EL AJÓ CORTADOS EN JULIANA $EJAR COCINAR DE A MINUTOS )NCORPORAR LOS TOMATES PELADOS SIN SEMILLAS Y CORTADOS EN JULIANA 3AZONAR CON SAL Y AZÞCAR A GUSTO $EJAR HERVIR DE A MINUTOS 5NA VEZ COCIDA LA CARNE CUBRIR CON LA SALSA PORTUGUESA Y SERVIR
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE CARNE MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO " Ø G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G CUCHARADA DE POSTRE DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALE A BIFE DE G MÉS GUARNICIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Ŷ
261
2ECETA .
")&%3 ! ,! #2)/,,! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES #ARNE BOLA DE LOMO PALETA CUADRADA G !CEITE G 4OMATES G 0APAS G #EBOLLAS G !JÓES G 0IMENTØN SAL ORÏGANO Y PIMIENTA A GUSTO
$IVIDIR LA CARNE EN BIFES DE SIMILAR TAMA×O #ORTAR LOS BIFES Y SALARLOS #OLOCAR EN UNA SARTÏN O CAZUELA GRANDE UNA CAPA DE BIFES ROCIADOS CON ACEITE OTRA CON REBANADAS DE PAPAS CEBOLLAS TOMATES AJÓES Y CONDIMENTAR ,UEGO OTRA CAPA DE BIFES Y CONTINUAR EN LA MISMA FORMA HASTA TERMINAR LOS INGREDIENTES 2OCIAR CON EL RESTO DEL ACEITE Y COCINAR A FUEGO LENTO CON EL RECIPIENTE TAPADO HASTA QUE SE REDUZCA LA SALSA
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN G DE CARNE MÉS G A UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA O HARINA MÉS G CDA DE LAS DE POSTRE DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIV A BIFE DE G MÉS GUARNICIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
0!. $% #!2.% )NGREDIENTES
0REPARACIØN
#ARNE PICADA G *AMØN COCIDO PICADO G -ANZANAS ÉCIDAS RALLADAS G #EBOLLA G (UEVOS UNIDADES 1UESO RALLADO G CDAS 3AL PIMIENTA NUEZ MOSCADA ORÏGANO A GUSTO !CEITE G
2EHOGAR LA CEBOLLA PICADA FINAMENTE 2ETIRAR INCORPORAR LA MANZANA RALLADA LA CARNE PICADA EL JAMØN COCIDO LOS HUEVOS BATIDOS Y EL QUESO RALLADO #ONDIMENTAR -EZCLAR BIEN LOS INGREDIENTES -OLDEAR SOBRE LA PLACA ACEITADA EN FORMA DE PAN 2OCIAR CON CUCHARADA DE LAS DE POSTRE DE ACEITE #OCINAR EN EL HORNO CALIENTE DURANTE MINUTOS
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE CARNE MÉS HUEVO MÉS CM DE LECHE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROXIMADAMENTE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 2ECETA .
-!4!-"2% !22/,,!$/ )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES -ATAMBRE KG :ANAHORIA RALLADA G 0EREJIL PICADO G (UEVO DURO UNIDADES 1UESO RALLADO G /RÏGANO AJÓ MOLIDO SAL Y PIMIENTA A GUSTO !JO DIENTES
,IMPIAR EL MATAMBRE DEL EXCESO DE GRASA %STIRAR SOBRE UNA MESADA %SPARCIR SOBRE LA SUPERFICIE LA ZANAHORIA RALLADA EL PEREJIL PICADO Y EL AJO PICADO LOS HUEVOS DUROS PICADOS EL QUESO RALLADO Y LOS CONDIMENTOS !RROLLAR #OSER Y ATAR PARA EVITAR LA SALIDA DEL RELLENO #OCINAR EN AGUA HIRVIENDO LEVEMENTE SALADA DURANTE Y HORA $EJAR ENFRIAR DENTRO DEL LÓQUIDO 2ETIRAR Y PRENSAR
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE CARNE MÉS HUEVO MÉS G DE QUESO DE RALLAR MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO "
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIV A REBANADAS DE G CADA UNA 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
262 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
GRUPO D: 2%#%4!3 $% !,4/ 6!,/2 #!,/2)#/ 2ECETAS CON MÉS DE CALORÓAS POR PORCIØN ,AS SIGUIENTES PREPARACIONES PUEDEN SER EMPLEADAS PREFERENTE MENTE EN AQUELLAS PERSONAS DELGADAS O QUE DESARROLLEN UNA ACTIVIDAD FÓSICA INTENSA 4ENER EN CUENTA EL 6#4 DE CADA PORCIØN EN EL TOTAL DE CALORÓAS DEL DÓA
02%0!2!#)/.%3 ! "!3% $% (/24!,):!3 2ECETA .
4/24! 0!3#5!,).! )NGREDIENTES
0ARA PORCIONES -!3! (ARINA LEUDANTE G -ANTECA O MARGARINA G !GUA SALADA HELADA CDAS 2%,,%./ !CELGAS O ESPINACA CRUDAS LIMPIAS G !CEITE G CDAS SOPERAS #EBOLLA G (UEVOS UNIDADES 2ICOTA G 1UESO RALLADO G 3AL PIMIENTA Y NUEZ MOSCADA A GUSTO 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN CM DE LECHE MÉS G A UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA MÉS G CUCHARADAS SOPERAS DE CEREALES O DERIVADOS MÉS G DE QUESOS SEMIDUROS MÉS G CUCHARADAS DE LAS DE POSTRE DE ACEITE
0REPARACIØN
-!3! #OLOCAR EN UN BOL LA HARINA LEUDANTE E INCORPORAR EN EL CENTRO LA MANTECA FRÓA #ORTAR LA MANTECA CON UN CUCHILLO HASTA OBTENER GRUMOS PEQUE×OS Y AGREGAR EL AGUA HELADA -EZCLAR SIN TRABAJAR DEMASIADO LA MEZCLA Y DEJAR DESCANSAR EN LA HELADERA DURANTE HORA #ORTAR BOLLOS Y ESTIRAR EN FORMA DE DISCOS 2%,,%./ (ERVIR LA ACELGA O ESPINACAS ESCURRIR Y PICAR FINAMENTE $ORAR LA CEBOLLA PICADA EN EL ACEITE Y AGREGAR LA ACELGA LA RICOTA EL QUESO RALLADO Y DOS HUEVOS BATIDOS RESERVANDO UNA YEMA PARA PINTAR #ONDIMENTAR CON SAL PIMIENTA Y NUEZ MOSCADA &ORRAR UNA TARTERA DE CM DE DIÉMETRO ENMANTECADA Y ENHARINADA CON UNO DE LOS DISCOS 6ERTER EL RELLENO FORMANDO CUATRO HUECOS DONDE SE ESTRELLARÉN LOS HUEVOS RESTANTES 3ALAR CONDIMENTAR #UBRIR CON EL OTRO DISCO DE MASA 0INCHAR LA SUPERFICIE CON UN TENEDOR TENIENDO LA PRECAUCIØN DE NO ROMPER LAS YEMAS 0INTAR CON LA YEMA BATIDA #OCINAR EN HORNO MODERADO HASTA QUE LA MASA ESTÏ DORADA $IVIDIR EN PORCIONES IGUALES #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALE A TROZOS DE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
4!,,!2).%3 &2%3#/3 !, (5%6/ #/. 0%34/
2ECETA .
6ER 2ECETA 4ALLARINES Y PORCIØN DE 0ESTO 2ECETA
PORCIØN EQUIV A CUCHARADAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G DE QUESO TIPO CUARTIROLO MÉS G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA MÉS G CUCHARADAS DE LAS DE POSTRE DE ACEITE
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
2!6)/,%3 #/. 3!,3! $% 4/-!4%3
Ŷ
263
2ECETA .
6ER 2ECETA .ª PORCIØN 3ALSA DE 4OMATES EQUIV A Y CUCHARADAS 6ER RECETA . 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE UNA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G DE QUESOS BLANDOS MÉS HUEVO MÉS G A UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA MÉS G CUCHARADITA DE LAS DE TÏ DE ACEITE
2!6)/,%3 #/. 3!,3! %34/&!$/
2ECETA .
6ER 2ECETA .ª PORCIØN 3ALSA %STOFADO EQUIV A Y CUCHARADAS SOPERAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G DE CARNE MÉS G A UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA MÉS CM DE LECHE MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO " MÉS G DE QUESOS BLANDOS MÉS G CUCHARADITAS DE ACEITE
2!6)/,%3 #/. 3!,3! "%#(!-%, / ",!.#!
2ECETA .
6ER 2ECETA . PORCIØN DE SALSA BLANCA O "ECHAMEL EQUIV A CUCHARADAS SOPERAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G DE CARNE MÉS G DE LECHE MÉS G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA MÉS G CUCHARADA SOPERA DE ACEITE
264 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
#!2.%3 !6% / 0%3#!$/ 2ECETA .
-),!.%3!3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES CALCULANDO MILANESAS DE $IVIDIR LA CARNE EN BIFES DE SIMILAR G POR PORCIØN TAMA×O 3AZONAR LOS BIFES PASAR POR EL #ARNE "OLA DE LOMO CUADRADA NALGA HUEVO BATIDO Y CONDIMENTADO %SCURRIR BIEN PECETO G Y PASAR POR EL PAN RALLADO PRESIONANDO PARA 0AN RALLADO G QUE SE ADHIERA SØLO LO NECESARIO &REÓR EN (UEVOS UNIDADES ACEITE BIEN CALIENTE 3AL PIMIENTA AJO PEREJIL PICADO A GUSTO !CEITE CM #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN ABSORBEN CM NETO MILANESAS DE G CU 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE CARNE MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO # Ø G DE HORTALIZAS GRUPO " MÉS G CUCHARADAS SOPERAS DE ACEITE MÉS HUEVO
0/342%3 #2%-! #(!.4),,9 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS !PROXIMADAMENTE CALORÓAS POR CUCHARADA
2ECETA . 0REPARACIØN "ATIR G DE CREMA DE LECHE AL CON PIZCA DE POLVO DE HORNEAR !GREGAR EDULCORANTE LÓQUIDO A GUSTO Y CUCHARADITA DE ESENCIA DE VAINILLA #OMPOSICIØN QUÓMICA DE LA PREPARACIØN POR G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Ŷ
265
0,!4/3 $% ,! #/#).! $% $)6%23/3 0!)3%3 -UCHAS DE LAS PREPARACIONES DE DISTINTOS GRUPOS ÏTNICOS SON DE ALTO O MUY ALTO VALOR CALØRICO CIRCUNSTANCIA QUE DEBE SER TOMADA ENCUENTA AL PLANIFICAR LA DIETA 0UEDEN SER UTILIZADAS OCASIONALMENTE CONSUMIENDO LA MITAD DE LA PORCIØN HABITUAL O DISMINUYENDO LA CANTIDAD DE LAS OTRAS PREPARACIONES QUE INTEGRAN EL ALMUERZO O LA CENA
Grupo A: 2ECETAS CON VALOR CALØRICO MENOR A CALORÓAS POR PORCIØN
#/#).! #2)/,,! 2ECETA .
#!2"/.!$! #2)/,,! $)%4³4)#! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES #EBOLLA G #ARNE DESGRASADA CORTADA EN DADITOS PEQUE×OS G #ALABAZA G :ANAHORIA G !JÓ G $URAZNOS DIETÏTICOS O FRESCOS G 3AL PIMIENTA COMINO PIMENTØN AJÓ MOLIDO A GUSTO #ALDO DESGRASADO Y LITROS
0ICAR LA CEBOLLA Y DORAR EN UNA CAZUELA DE BARRO SOBRE FUEGO DIRECTO PREVIAMENTE ROCIADA CON ROCÓO VEGETAL !GREGAR LA CARNE DESGRASADA CORTADA EN DADITOS PEQUE×OS $EJAR DORAR UN POCO )NCORPORAR LA CALABAZA ZANAHORIA Y AJÓ TODOS CORTADOS EN CUBITOS Y LITRO DE CALDO DESGRASADO CASERO O DE CUBITOS $EJAR COCINAR Y CONDIMENTAR A GUSTO CON SAL PIMIENTA COMINO PIMENTØN Y AJÓ MOLIDO !GREGAR A ÞLTIMO MOMENTO LOS DURAZNOS FRESCOS PELADOS O DE LATA DIETÏTICOS CORTADOS EN CUBITOS 3EGUIR LA COCCIØN HASTA QUE EL LÓQUIDO SE HAYA REDUCIDO LO SUFICIENTE DE MANERA QUE QUEDE COMO UNA SOPA ESPESA 3ERVIR EN CAZUELITAS DE BARRO PARA MANTENER LA PREPARACIØN BIEN CALIENTE
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # O PASTAS COCIDAS O G DE PAN MÉS HUEVO Ø CUCHARADA SOPERA DE QUESO DESCREMADO
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
2ECETA .
(5-)4! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES !CEITE O GRASAS G CDA 4OMATES G #EBOLLA G !JÓ MORRØN G 3AL PIMIENTA A GUSTO 0IMENTØN CDA AL RAS #HOCLO G GRANO LIMPIO #ANELA CDITA ,ECHE CM /PCIONAL EDULCORANTE LÓQUIDO CDITA
#ORTAR LA CEBOLLA Y EL AJÓ FINAMENTE PICADOS AL IGUAL QUE EL TOMATE &REÓR EN EL ACEITE O GRASA CON LOS CONDIMENTOS 2ALLAR LOS CHOCLOS Y COLOCAR EN UN RECIPIENTE JUNTO CON LA LECHE CANELA Y EDULCORANTE -EZCLAR CON LA FRITURA "ATIR BIEN FUERA DEL FUEGO 4OMAR HOJAS DE CHOCLO #OLOCAR EN SENTIDO OPUESTO !GREGAR EN EL CENTRO CUCHARADAS DEL RELLENO $OBLAR Y ATAR CON HILO DE LA MISMA CHALA #OCINAR HORAS EN UN RECIPIENTE CON MUCHA AGUA 0ARA SERVIR ESCURRIR EL AGUA 0RESENTAR EN LA MESA EN SUS ENVOLTURAS
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS
2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # Ø G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA MÉS CUCHARADITA DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
266 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético #/#).! )4!,)!.! 2ECETA .
0)::! ! ,! .!0/,)4!.! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES -!3! (ARINA DE TRIGO COMÞN G ,EVADURA DE CERVEZA G !GUA DE TAZA 3AL PIMIENTA ORÏGANO AJÓ MOLIDO A GUSTO 3!,3! #EBOLLA G !NCHOAS G UNIDADES !CEITUNAS G 4OMATES G !CEITE G CDAS SOPERAS 3AL PIMIENTA ORÏGANO AJÓ MOLIDO A GUSTO
-!3! $ISOLVER LA LEVADURA DE CERVEZA EN EL AGUA TIBIA -EZCLAR CON LA HARINA Y UNA PIZCA DE SAL FORMANDO UNA MASA BLANDA Y LISA %STIRAR Y FORRAR UN MOLDE CHICO CALIENTE Y ACEITADO 4APAR CON REPASADOR Y DEJAR LEVAR EN LUGAR TIBIO 0INCHAR CON TENEDOR CUANDO HAYA AUMENTADO AL DOBLE DE SU VOLUMEN #OCINAR LIGERAMENTE 3!,3! 2EHOGAR LA CEBOLLA PICADA EN EL RESTO DEL ACEITE !GREGAR LOS TOMATES PELADOS Y TRITURADOS Y CONDIMENTAR A GUSTO #OCINAR HASTA QUE SE REDUZCA EL LÓQUIDO #UBRIR CON ESTA SALSA LA MASA !GREGAR LAS ANCHOAS PREVIAMENTE LAVADAS Y LAS ACEITUNAS VERDES #OCINAR EN HORNO CALIENTE DURANTE A MINUTOS
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS # MÉS G UNIDADES DE GALLETITAS DE TIPO AGUA O G DE HARINA MÉS G CUCHARADA DE POSTRE GRANDE DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
Grupo B: 0REPARACIONES CUYO 6ALOR CALØRICO OSCILA ENTRE Y CALORÓAS POR PORCIØN
#/#).! #2)/,,! 2ECETA .
#!2"/.!$! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES !CEITE G CDAS #EBOLLA PICADA G #ARNAZA G 4OMATE G 3AL PIMIENTA ORÏGANO LAUREL A GUSTO :APALLO G "ATATA G 0APA G #HOCLO CORTADO EN RODAJAS UNIDADES Ø LATA $URAZNOS FRESCOS MADUROS G #ALDO CANTIDAD SUFICIENTE !RROZ G
$ORAR LA CEBOLLA PICADA EN EL ACEITE CALIENTE !GREGAR LA CARNE CORTADA EN CUBOS PEQUE×OS 3ALTEAR E INCORPORAR LOS TOMATES PICADOS Y LOS CONDIMENTOS 2EHOGAR MINUTOS E INCORPORAR EL ZAPALLO BATATA PAPA CORTADOS EN CUBITOS LOS CHOCLOS EN RODAJAS Y LOS DURAZNOS TAMBIÏN EN PEQUE×AS PORCIONES #UBRIR CON CALDO Y COCINAR LENTAMENTE !×ADIR EL ARROZ MINUTOS ANTES DE COMPLETAR LA COCCIØN !GREGAR MÉS CALDO SI FUERA NECESARIO DEBE QUEDAR BIEN JUGOSA
6ALOR CALØRICO TOTAL #ALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE CARNE MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA Ø G DE HARINAS MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO "
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A UN PLATO SOPERO 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Ŷ
267
#/#).! %30!»/,! "%35'/ ! ,! 6!3#! )NGREDIENTES 0ARA PORCIONES "ESUGO KG 0APAS G 6INAGRE CDAS !CEITE G CDAS !JO DIENTES ,AUREL HOJAS ,IMØN G 0EREJIL PICADO CDAS 3AL PIMIENTA AJÓ MOLIDO PIMENTØN A GUSTO 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G DE CARNE MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO " MÉS HUEVO
2ECETA . 0REPARACIØN ,IMPIAR LAVAR Y SECAR EL BESUGO (ACER UNOS CORTES A LO LARGO #ONDIMENTAR A GUSTO CON SAL PIMIENTA AJÓ MOLIDO Y PIMENTØN 2OCIAR CON ACEITE #OLOCAR EN UNA ASADERA CON CUCHARØN DE AGUA #OCINAR EN UN HORNO NORMAL HASTA QUE EL PESCADO ESTÏ A PUNTO 2OCIAR DE VEZ EN CUANDO CON SU JUGO !PARTE PELAR LAS PAPAS Y COCINAR EN AGUA Y SAL $ISPONER EN UNA FUENTE EL PESCADO "A×AR CON EL VINAGRE $ORAR LOS AJOS BIEN PICADOS Y EL LAUREL EN UNA SARTÏN 3ALSEAR EL BESUGO CON ESTA PREPARACIØN %SPOLVOREAR CON EL PEREJIL PICADO $ECORAR CON LAS PAPAS RODAJAS DE LIMØN Y RAMITOS DE PEREJIL #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A G DE BESUGO MÉS UNA PORCIØN DE GUARNICIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 2ECETA .
2!"!3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES #ALAMARES SIN CABEZA KG (ARINA DE TRIGO CANTIDAD NECESARIA !CEITE CANTIDAD NECESARIA 3AL A GUSTO
,IMPIAR BIEN LOS CALAMARES QUITAR LAS CABEZAS Y CORTAR EN AROS DE APROXIMADAMENTE CM DE ESPESOR #ONDIMENTAR Y PASAR POR HARINA &REÓR EN ACEITE BIEN CALIENTE POCA CANTIDAD POR VEZ %SCURRIR BIEN Y SERVIR CALIENTE
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE CARNE MÉS G DE PAN MÉS CUCHARADA DE LAS DE POSTRE DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROXIMADAMENTE DE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
#/#).! )4!,)!.! 0)::! #/. -/::!2%,,!
2ECETA .
)NGREDIENTES 0ARA PORCIONES 3E PROCEDE IGUAL QUE EN LA RECETA REEMPLAZANDO LAS ANCHOAS Y ACEITUNAS POR QUESO MOZZARELLA G #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS # MÉS G DE QUESOS SEMIDUROS MÉS HUEVO MÉS G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA Ø G DE HARINA
268 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
#/#).! #%.42/%52/0%! 2ECETA .
0%3#!$/ 2%,,%./ )NGREDIENTES 0ARA PORCIONES -ERLUZA KG #EBOLLAS G :ANAHORIAS G 0UERRO G !PIO G (UEVOS UNIDADES 3AL PIMIENTA PEREJIL A GUSTO (ARINA DE MATZA G !GUA A CM 6ALOR CALØRICO TOTAL #ALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE CARNE MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO # Ø G DE PASTINA
0REPARACIØN &REÓR LA MITAD DE LA CANTIDAD DE CEBOLLA CORTADA EN TROCITOS 0ICAR LA MERLUZA !GREGAR LA MITAD DE LA CEBOLLA FRITA MITAD DE LA OTRA CEBOLLA CRUDA RALLADA SAL PIMIENTA Y LOS HUEVOS -EZCLAR BIEN !GREGAR EL AGUA Y LA HARINA DE MATZA HASTA OBTENER UNA CONSISTENCIA COMO PARA PODER TRABAJAR CON LA MANO #OLOCAR EN UNA CACEROLA LA OTRA MITAD DE LA CEBOLLA CRUDA LA ZANAHORIA CORTADA EN RODAJAS LA OTRA MITAD DE LA CEBOLLA FRITA EL APIO Y EL PUERRO CORTADO EN TROCITOS Y EL PEREJIL PICADO #UBRIR TODO CON LITRO DE AGUA INCORPORAR LAS PORCIONES MOLDEADAS DE PESCADO CUANDO EL MEDIO LÓQUIDO SE HAYA REDUCIDO A LA MITAD #ONDIMENTAR #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX DE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
#/#).! !,%-!.! 2ECETA .
#(5#254 #/. 3!,#()#(!3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES 2EPOLLO BLANCO KG 6INAGRE CM !GUA CM 3AL PIMIENTA A GUSTO 3ALCHICHAS G UNIDADES !CEITE CM CDAS -OSTAZA A GUSTO
,IMPIAR EL REPOLLO Y CORTAR EN JULIANA LAS PARTES BLANCAS DE LAS HOJAS 2EHOGAR EN EL ACEITE CALIENTE INCORPORAR EL VINAGRE Y EL AGUA Y UN POCO DE AZÞCAR APENAS #ONDIMENTAR #OCINAR HORA HASTA QUE SE EVAPORE EL LÓQUIDO CON RECIPIENTE TAPADO #ALENTAR LAS SALCHICHAS SUMERGIÏNDOLAS EN AGUA HIRVIENDO 3ERVIR CON EL CHUCRUT CALIENTE O FRÓO #ONDIMENTAR CON MOSTAZA SI SE DESEA
6ALOR CALØRICO TOTAL #ALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS CM DE LECHE MÉS G DE ACEITE CUCHARADAS
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN SALCHICHAS CON MOSTAZA SI SE DESEA 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Ŷ
269
#/#).! #().! 2ECETA .
#(/0 35%9 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PERSONAS 0ECHUGA DE POLLO G ,ANGOSTINOS G #HAUCHAS G *AMØN COCIDO G ,OMITO DE CERDO G !PIO G "AMBÞ O PAPAS G !LGAS U (ONGOS G :ANAHORIAS G !CEITE G CDAS SOPERAS 3AL Y SALSA DE SOJA A GUSTO -AIZENA G CDITA DE TÏ #ALDO DE GALLINA CM
#ORTAR LA PECHUGA DEL POLLO LOS LANGOSTINOS EL JAMØN Y EL LOMITO EN TROZOS PEQUE×OS 3ALTEAR EN UNA SARTÏN CON EL ACEITE LAS VERDURAS CHAUCHAS APIO BAMBÞ O PAPAS ALGAS HONGOS ZANAHORIAS TAMBIÏN CORTADAS EN PEQUE×OS TROZOS !GREGAR LOS BROTES DE SOJA LOS CONDIMENTOS LA SALSA DE SOJA LA MAIZENA Y EL CALDO #OCINAR MINUTOS E INCORPORAR LOS OTROS INGREDIENTES PREVIAMENTE CORTADOS PECHUGA JAMØN ETC #OCINAR POR Ø MINUTOS MÉS
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE CARNE MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G CUCHARADA DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN APROX DE G 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
270 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético Grupo C: 0REPARACIONES CON UN 6ALOR CALØRICO SUPERIOR A LAS CALORÓAS POR PORCIØN
#/#).! #2)/,,! %-0!.!$!3 )NGREDIENTES 0ARA PORCIONES EMPANADAS POR PORCIØN -!3! (ARINA DE TRIGO G -ANTECA G 9EMAS UNIDADES ,ECHE TIBIA CM 2%,,%./ #EBOLLA G #EBOLLA DE VERDEO G -ANTECA G #ARNE CARNAZA PICADA CON CUCHILLO G 0IMENTØN DULCE CDA !JÓ MOLIDO CDA 3AL FINA A GUSTO #OMINO CDITA /RÏGANO CDITA (UEVO DURO PICADO UNIDAD !CEITUNAS VERDES DESCAROZADAS G 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE VEGETALES GRUPO # MÉS G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA MÉS HUEVO MÉS G CUCHARADAS SOPERAS DE ACEITE
2ECETA . 0REPARACIØN -!3! $ISPONER EN LA MESA LA HARINA FORMANDO UNA CORONA #OLOCAR EN EL CENTRO LA MANTECA Y LAS YEMAS !GREGAR DE A POCO LA LECHE TIBIA SALADA 4RABAJAR HASTA QUE LA MASA ESTÏ BIEN LISA $EJAR DESCANSAR MINUTOS %STIRAR NO DEMASIADO FINA #ORTAR MEDALLONES O DISCOS CON UN CORTA PASTAS LISO Y GRANDE 2%,,%./ 2EHOGAR LA CEBOLLA BLANCA Y LA CEBOLLA DE VERDEO PICADAS 2ETIRAR !PARTE BLANQUEAR LA CARNE PICADA A CUCHILLO BIEN FINO CON AGUA HIRVIENDO SE PUEDE REALIZAR COLOCANDO LA CARNE PICADA EN UN COLADOR DE MALLA QUE SE SUMERGE EN AGUA HIRVIENDO UNOS SEGUNDOS )NCORPORAR LA CARNE A LA CEBOLLA YA FUERA DEL FUEGO #ONDIMENTAR Y AGREGAR EL HUEVO DURO LAS ACEITUNAS Y LA PARTE VERDE DE LA CEBOLLA DE VERDEO TODO BIEN PICADO -EZCLAR BIEN Y DEJAR ENFRIAR EL RELLENO 0ONER EN EL CENTRO DE CADA TAPA UNA CUCHARADA DE RELLENO !RMAR Y FORMAR LA EMPANADA #OCINAR EN HORNO CALIENTE DE A MINUTOS #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A EMPANADAS 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Ŷ
271
2ECETA .
,/#2/ )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES !GUA LITROS -AÓZ BLANCO G #ARNE CARNAZA CUADRADA CORTADA EN CUBITOS G 0ANCETA G (UESOS DE CERDO OPTATIVO 0OROTOS PREVIAMENTE COCIDOS G 2EPOLLO G #HORIZO PARRILLERO O COLORADO UNIDAD "ATATA G :APALLO G 3!,3! !CEITE G CUCHARADAS #EBOLLA G !JÓ MOLIDO PIMENTØN Y SAL A GUSTO HASTA CONSEGUIR UNA SALSA PICANTE
,AVAR EL MAÓZ Y COLOCAR EN REMOJO DURANTE TODA LA NOCHE !L DÓA SIGUIENTE HERVIR HASTA QUE ESTÏ COCIDO #ONDIMENTAR CON SAL !GREGAR LA CARNE DE VACA CORTADA EN PEQUE×OS CUBITOS LA PANCETA CORTADA EN LA MISMA FORMA LOS HUESOS LOS POROTOS PREVIAMENTE REMOJADOS Y COCIDOS EL REPOLLO CORTADO EN JULIANA Y EL CHORIZO EN PEQUE×OS TROZOS $EJAR HERVIR MINUTOS APROXIMADAMENTE !GREGAR LA BATATA Y EL ZAPALLO EN CUBOS #ONTINUAR HASTA QUE ESTÏN COCIDOS TODOS LOS INGREDIENTES 3I SE REDUCE DEMASIADO EL LÓQUIDO AGREGAR AGUA 3!,3! 2EHOGAR LA CEBOLLA EN JULIANA EN EL ACEITE !GREGAR LOS CONDIMENTOS HASTA OBTENER UNA SALSA PICANTE ./4! %STA SALSA SE SIRVE A GUSTO DEL COMENSAL
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA MÉS CM DE LECHE MÉS G DE CARNE MÉS HUEVO MÉS G CUCHARADA SOPERA DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALE A UN PLATO SOPERO 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
272 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
#/#).! %30!»/,! 2ECETA .
#!:5%,! $% -!2)3#/3 )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES !LMEJAS COCIDAS G -EJILLONES COCIDOS G ,ANGOSTINOS PELADOS SIN QUITAR LA CABEZA G #ALAMARES LIMPIOS G 3AL A GUSTO 0IMIENTA A GUSTO !CEITE CM #EBOLLA PICADA G !JO PICADO DIENTES ,AUREL HOJA 4OMATES FRESCOS O ENVASADOS PICADOS PELADOS G !ZAFRÉN CÉPSULA !RVEJAS FRESCAS COCIDAS G 0IMIENTOS MORRONES ENVASADOS CORTADOS EN TROCITOS G 'RISINES G
1UITAR A LAS ALMEJAS Y MEJILLONES LAS VALVAS &ILTRAR EL LÓQUIDO DE COCCIØN #OLOCAR EN UNA CAZUELA DE BARRO LOS MEJILLONES ALMEJAS Y LANGOSTINOS 3AZONAR CON SAL Y PIMIENTA LOS CALAMARES #OCINAR EN ACEITE BIEN CALIENTE DORADO LIGERAMENTE %SCURRIR Y MEZCLAR CON EL RESTO DE LOS MARISCOS $ORAR LA CEBOLLA EN EL ACEITE RESTANTE !GREGAR AJO Y LAUREL 2EMOVER MINUTO )NCORPORAR LOS TOMATES SAZONAR Y AGREGAR EL AZAFRÉN (ERVIR A MINUTOS $ISTRIBUIR SOBRE LOS MARISCOS LAS ARVEJAS Y LOS MORRONES 6ERTER ENCIMA LA SALSA 3I RESUELTA ESCASA AGREGAR EL LÓQUIDO DE COCCIØN DE LOS MEJILLONES (ERVIR A MINUTOS SOBRE FUEGO DIRECTO #OLOCAR SOBRE LA PREPARACIØN LOS GRISINES QUEBRADOS ,LEVAR A HORNO CALIENTE DE A MINUTOS Y SERVIR EN EL MISMO RECIPIENTE
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE CARNE MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO # Ø G DE HORTALIZAS GRUPO " MAS G DE QUESO SEMIDURO
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A PLATO SOPERO 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
0!%,,! ! ,! 6!,%.#)!.! )NGREDIENTES 0ARA PORCIONES 0OLLO G 3AL Y PIMIENTA A GUSTO !CEITE G 0IMIENTOS MORRONES G !JO PICADO DIENTES #EBOLLA PICADA G 4OMATES LATA 0IMENTØN CDA #ALAMARES MEDIANOS G !LMEJAS O MEJILLONES COCIDOS G !RVEJAS LATA #ALDO CANTIDAD NECESARIA !RROZ G !ZAFRÉN DEDALITO 0EREJIL PICADO CDA 6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE CARNE MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO # Ø G DE HORTALIZAS GRUPO " MÉS G DE PAN
Ŷ
273
2ECETA . 0REPARACIØN ,AVAR Y SECAR LAS PRESAS DE POLLO $ORAR EN ACEITE %SCURRIR Y RETIRAR 3ALTEAR EN EL MISMO ACEITE LOS MORRONES ASADOS PELADOS Y CORTADOS EN TIRAS %SCURRIR APARTE &REÓR LA CEBOLLA Y EL AJO PICADOS SIN DEJAR QUEMAR !GREGAR EL ARROZ Y EL AZAFRÉN DISUELTO EN UN POCO DE CALDO 2EVOLVER HASTA QUE EL ARROZ SE NOTE TRANSPARENTE )NCORPORAR LOS TOMATES CON SU JUGO CM DE CALDO Y LOS CUERPOS DE LOS CALAMARES CORTADOS EN ANILLOS 4APAR Y DEJAR HERVIR DESPACIO MOVIENDO LA CAZUELA PERO SIN REVOLVER $IEZ MINUTOS ANTES DE QUE EL ARROZ ESTÏ A PUNTO AGREGAR EL PIMENTØN DILUIDO EN CALDO LOS MEJILLONES LOS CAMARONES EL PEREJIL Y LAS ARVEJAS ESCURRIDAS !PENAS LE FALTEN AL ARROZ MINUTOS PARA GRANEARSE APAGAR EL FUEGO 4APAR EL RECIPIENTE 3ERVIR EN LA MISMA CAZUELA ADORNANDO LA SUPERFICIE CON TIRAS DE MORRONES #OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A G DE POLLO MÉS G DE GUARNICIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
274 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético #/#).! &2!.#%3! 2ECETA .
0!4/ ! ,! .!2!.*! )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES 0ATO LIMPIO KG -ANTECA Y ACEITE G CDA SOPERA *UGO DE NARANJAS CM *AMØN COCIDO G :ANAHORIAS G !PIO G "OUQUET GARNIÏ RAMITO AROMÉTICO 0UERRO G 6INO SECO CM %XTRACTO DE TOMATE G #ALDO CM 6INAGRE CDAS DE POSTRE .ARANJAS G
,IMPIAR EL PATO LAVAR Y ATAR DÉNDOLE BUENA FORMA !SAR CON MANTECA Y ACEITE AL HORNO 2OCIAR CON EL JUGO DE NARANJAS CUÉNDO ESTÏ COCIDO Y MANTENER EL CALOR !PARTE DORAR EN UN POCO DE MANTECA EL JAMØN COCIDO PICADO EL PUERRO EN TROZOS Y EL RAMITO AROMÉTICO RAMITO PEREJIL CLAVOS DE OLOR RAMITAS DE TOMILLO HOJA DE LAUREL Y VARIOS GRANOS DE PIMIENTA !GREGAR LAS ALAS PATAS Y EL COGOTE DEL PATO 2EHOGAR UNOS MINUTOS )NCORPORAR EL VINO SECO EL CALDO Y EL EXTRACTO DE TOMATE #OCINAR MINUTOS !×ADIR CUCHARADITA DE EDULCORANTE Y EL VINAGRE #ORTAR LA CÉSCARA DE NARANJAS EN JULIANA FINA (ERVIR EN AGUA Y ESCURRIR 3EPARAR LOS GAJOS DE LAS NARANJAS PELADAS #ALENTAR EL HORNO CON MANTECA #OLAR LA SALSA !GREGAR LAS CÉSCARAS DE NARANJAS Y EL PATO EN PRESAS 3ERVIR BIEN CALIENTE ACOMPA×ADO CON LOS GAJOS DE NARANJAS
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE CARNE MÉS HUEVO MÉS G DE FRUTAS GRUPO " MÉS G MANTECA
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALE A G DE PATO MÉS G DE GUARNICIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \'RASAS G !LCOHOL G
#/#).! #(),%.! 2ECETA .
#!,$),,/ $% 0%3#!$/ )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES -ERLUZA O CONGRIO KG #EBOLLA G !CEITE G 0APA G :ANAHORIAS G !JÓ PEREJIL PICADO A GUSTO 4OMATES G 6INO BLANCO CM 3AL A GUSTO
#OLOCAR EL ACEITE EN UNA CACEROLA #UANDO ESTÏ CALIENTE SALTEAR LA CEBOLLA PAPAS ZANAHORIAS AJÓ TOMATES !GREGAR EL VINO BLANCO Y DEJAR HERVIR A FUEGO LENTO DURANTE MINUTOS CON LA CACEROLA TAPADA !×ADIR EL PESCADO Y DEJAR COCINAR OTROS MINUTOS 3ERVIR BIEN CALIENTE CON PEREJIL PICADO
6ALOR CALØRICO TOTAL CALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE CARNE MÉS G DE CEREALES O DERIVADOS MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO ! MÉS CLARAS DE HUEVO
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALE A G DE PESCADO MÉS GUARNICIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G !LCOHOL G
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Ŷ
275
#/#).! %#5!4/2)!.! 2ECETA .
#%6)#(% $% 0%3#!$/ )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES &ILETES DE PESCADO LAVADO Y CORTADO EN TROZOS G -ANÓ TOSTADO LICUADO CON LECHE G #HOCLOS CORTADOS EN TROZOS G 9UCA CORTADA EN TROZOS G #EBOLLA BLANCA FINAMENTE PICADA G 0IMIENTO FINAMENTE PICADO G 0EREJIL FINAMENTE PICADO CDAS #ILANTRO FINAMENTE PICADO CDAS !JO MACHACADO DIENTE 3AL ORÏGANO COMINO PIMIENTA A GUSTO !CEITE G CDAS
2EHOGAR EN EL ACEITE LA CEBOLLA EL PIMIENTO PEREJIL Y CILANTRO !GREGAR LOS OTROS CONDIMENTOS !×ADIR LITROS DE AGUA HIRVIENDO EL MANÓ Y LOS CHOCLOS 4APAR Y DEJAR HERVIR DURANTE MINUTOS !GREGAR LA YUCA Y DEJAR COCINAR LUEGO LOS TROZOS DE PESCADO Y CONTINUAR SOBRE FUEGO MINUTOS MÉS #OMPROBAR LA SAZØN 3E PUEDE A×ADIR MÉS LECHE SI ES NECESARIO LA PREPARACIØN DEBE SER ESPESA !L RETIRAR LA OLLA DEL FUEGO INCORPORAR UN POCO DE ORÏGANO 3ERVIR CALIENTE
6ALOR CALØRICO TOTAL #ALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE CARNE MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS CM DE LECHE MÉS G UNIDADES DE GALLETITAS TIPO AGUA MÉS G CUCHARADAS DE LAS DE POSTRE DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A G DE PESCADO MÉS G DE GUARNICIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
#/#).! 6%.%:/,!.! 2ECETA .
4!,#!2) '5)2%»/ )NGREDIENTES
0REPARACIØN
0ARA PORCIONES #ARNE DE CABRITO KG -ANTECA G !CEITE TAZA 0OLVO CURRY CDA 4OMATES PERITAS KG #EBOLLA G !JO CABEZA #UBITOS DE CALDO DE GALLINA "ERENJENAS G 0APAS KG !JÓ DULCE G
#ORTAR LA CARNE DE CABRITO EN TROZOS Y LIMPIAR BIEN %N UN RECIPIENTE LLEVAR AL FUEGO LA MANTECA ACEITE Y CURRY $ORAR EN ESTA PREPARACIØN LOS TROZOS DE CABRITO A×ADIR LOS TOMATES Y CEBOLLA PELADOS Y CORTADOS FINAMENTE LOS AJOS MACHACADOS Y LOS CUBITOS DE CALDO DE GALLINA $EJAR HERVIR TAPADOS POR MINUTOS !GREGAR LAS BERENJENAS Y PAPAS PELADAS Y CORTADAS EN PEQUE×OS TROCITOS Y POR ÞLTIMO EL AJÓ EN TIRITAS 4ERMINAR LA COCCIØN 3E PUEDE ACOMPA×AR CON ARROZ BLANCO
6ALOR CALØRICO TOTAL #ALORÓAS 2EEMPLAZO DE LA PORCIØN G DE CARNE MÉS HUEVO MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO # MÉS G DE HORTALIZAS GRUPO " MÉS CM DE LECHE MÉS G CUCHARADAS DE POSTRE DE ACEITE
#OMPOSICIØN QUÓMICA DE UNA PORCIØN EQUIVALENTE A G DE CABRITO CON G DE GUARNICIØN 'LÞCIDOS G \ 0ROTEÓNAS G \ 'RASAS G
276 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético Ejemplos de dietas con distintos valores calóricos A continuación el lector encontrará varios ejemplos de dietas de distinto valor calórico total diario (aproximado): 1000, 1500, 2000 y 2500 calorías. Teniendo en cuenta que la dieta en el paciente diabético es individual, ya que cada persona tiene distintas necesidades calóricas y de nutrientes que se deben ajustar a lo que necesita diariamente de acuerdo a su edad, sexo, peso actual, actividad física (incluida la laboral) y momento biológico (niño, adolescente, adulto, embarazo, lactancia, anciano) estos ejemplos de dietas solo pueden servir como guía para que el paciente o sus familiares tengan una idea de como fraccionar un total de alimentos. Toda prescripción dietética del paciente diabético debe ser indicada y supervisada por el médico o la nu-
tricionista, quienes harán las modi¿FDFLRQHV FRUUHVSRQGLHQWHV FXDQGR las circunstacias o la evolución de la diabetes lo exijan. En presencia de complicaciones, ya sea a causa de la diabetes, una enfermedad intercurrente o una emergencia quirúrgica es indispensable consultar con el médico o la nutricionista DQWHVGHLQWURGXFLUPRGL¿FDFLRQHVD la dieta. Tampoco deberá suspender toda su alimentación sin consultar previamente al respecto. Recordar que el fraccionamiento de la comida es indispensable en cualquier paciente diabético, reciba o no medicación para su diabetes. En aquellos que se aplican ,QVXOLQD o toman medicación hipoglucemiante bucal del tipo de las arylureas, se fraccionará el total de alimentos en cuatro comidas y 1 ó 2 colaciones por lo menos, para evitar las hipoglucemias.
(MHPSOR 'LHWDFRQXQ9DORU&DOyULFR7RWDODSUR[LPDGRGHFDORUtDV Hidratos de carbono: 120 gramos Proteínas: 57 gramos Grasas: 32 gramos
Lista de alimentos
Cantidad cm3
Leche descremada
50
Quesos descremados
50 g
Carne, ave o pescado
150 g
Huevo
H. de C. (g) Pr (g) 2,5
1,5
0,5
4
5
4,5
30
10,5
6
6
1 unidad
Hortalizas grupo A
200 g
10
2
Hortalizas grupo B
200 g
20
2
Hortalizas grupo C
50 g
10
1
Granos o cereales
20 g
14
2
Frutas grupos A, B
300 g
30
3
50 g
30
5
Pan o galletitas Aceite o manteca
Gr (g)
10 g
10
Edulcorantes sin calorías
a voluntad
a voluntad
Infusiones (té, mate, café)
a voluntad
a voluntad
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Ŷ
277
$ISTRIBUCIØN DE LOS ALIMENTOS $ESAYUNO YO MERIENDA
,ECHE DESCREMADA xxxxxx CUCHARADAS )NFUSIONES 4Ï MATE O CAFÏ xx HASTA COMPLETAR UNA TAZA %NDULZANTE SIN CALORÓAS xxx A GUSTO 0AN TIPO ,ACTAL xxxxxx REBANADA Ø GALLETITAS TIPO AGUA 1UESO BLANCO DESCREMADO xxx CUCHARADITAS !LMUERZO
#ARNE AVE O PESCADO xxxxx G (ORTALIZAS DEL GRUPO ! xxxxx G (ORTALIZAS DEL GRUPO " xxxxx G &RUTAS xxxxxxxxxxx G 0AN xxxxxxxxxxxx REBANADA O GALLETITAS !CEITE O MANTECA xxxxxx CUCHARADA #ENA
PLATO DE SOPA CALDO CON CUCHARADA HARINAS GRANOS O FIDEOS (UEVO xxxxxxxxxxxx UNIDAD #ARNE AVE O PESCADO xxxxxx G (ORTALIZAS DEL GRUPO ! xxxxxx G (ORTALIZAS DEL GRUPO " xxxxxx G (ORTALIZAS DEL GRUPO # xxxxxx G &RUTAS xxxxxxxxxxxx G 'ALLETITAS xxxxxxxxxxx UNIDADES !CEITE O MANTECA xxxxxxxx CUCHARADA
Para evitar la monotonía en la alimentación el paciente, o la persona encargada de la preparación de las comidas, deberá conocer las equivalencias o reemplazos de los alimentos, lo que le permitirá intercambiar uno por otro con valores calóricos y de hidratos de carbono semejantes (ver Capítulo 3). Tener en cuenta que en la Lista GH DOLPHQWRV PXFKRV ¿JXUDQ DJUXpados. Dentro de cada uno de esos grupos se podrán seleccionar los
que más gusten al paciente o se adecuen a sus hábitos o tolerancias alimentarias, ya que en cada grupo todos los alimentos que lo integran y respetando el peso indicado son intercambiables entre sí. Ej.: En el grupo de Hortalizas B es lo mismo consumir 100 g de zanahoria o chauchas o remolacha o zapallo (ver Capítulo 3). Las Hortalizas del grupo C pueden ser reemplazadas por pasta o arroz (pesados cocidos).
278 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético (MHPSOR 'LHWDFRQXQ9DORU&DOyULFR7RWDODSUR[LPDGRGHFDORUtDV Hidratos de carbono: 190 g Proteínas: 78 g Grasas: 47 g
Lista de alimentos
Cantidad
Leche descremada
100 cm3
H. de C. (g) Pr (g) 5
Gr (g)
3
1
Quesos descremados
60 g
5
6
6
Carne, ave o pescado
200 g
-
40
14
6
6
Huevo
1 unidad
Hortalizas grupo A
200 g
10
2
-
Hortalizas grupo B
300 g
30
3
-
Hortalizas grupo C
150 g
30
3
-
Granos o cereales
20 g
14
2
-
Frutas grupos A, B
300 g
36
3
-
Pan o Galletitas
100 g
60
10
-
20 g
-
-
20
Aceite o manteca Edulcorantes sin calorías
a gusto
a gusto
-
-
Infusiones (té, mate, café)
a voluntad
a voluntad
-
-
$ISTRIBUCIØN DE LOS ALIMENTOS $ESAYUNO YO MERIENDA
,ECHE DESCREMADA xxxxx DE TAZA )NFUSIONES TE MATE O CAFÏ xx HASTA COMPLETAR TAZA %NDULZANTE SIN CALORIAS xxx A GUSTO 0AN TIPO ,ACTAL xxxxxx REBANADAS Ø GALLETITAS 1UESO FRESCO DESCREMADO xx G !LMUERZO
#ARNE AVE O PESCADO xxxx G (ORTALIZAS GRUPO ! xxxxxx G (ORTALIZAS GRUPO " xxxxxx G &RUTA xxxxxxxxxxx G 0AN O GALLETITAS xxxxxxx G !CEITE MANTECA O MARGARINA xx CUCHARADA #ENA
PLATO DE SOPA CALDO CON CUCHARADA HARINAS GRANOS O FIDEOS (UEVO xxxxxxxxxx UNIDAD #ARNE AVE O PESCADO xxxxx G (ORTALIZAS GRUPO " xxxx G (ORTALIZAS GRUPO #xxxx G &RUTA xxxxxxxxxx G 0AN O GALLETITAS xxxxxx G !CEITE MANTECA O MARGARINA CUCHARADA 2ESTAN GRAMOS DE FRUTAS QUE PUEDEN DIVIDIRSE ENTRE ALMUERZO Y CENA O BIEN PARA COMER SEPARADAMENTE COMO COLACIØN
Ŷ
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
279
(MHPSOR 'LHWDFRQXQ9DORU&DOyULFR7RWDODSUR[LPDGRGHFDORUtDV Hidratos de carbono: 214 g Proteínas: 94 g Grasas: 80 g
Lista de alimentos
Cantidad
Leche descremada
200 cm3
Quesos descremados Carne, ave o pescado Huevo
H. de C. (g) Pr (g)
Gr (g)
10
6
4
100 g
-
16
16
200 g
-
40
14
-
6
6
1 unidad
Hortalizas grupo A
200 g
10
2
-
Hortalizas grupo B
300 g
30
3
-
Hortalizas grupo C
150 g
30
3
-
Granos o cereales
20 g
14
2
-
Frutas
400 g
48
4
-
Pan o Galletitas
120 g
72
12
-
40 g
-
-
40
Aceite o manteca Edulcorantes sin calorías
a gusto
a gusto
-
-
Infusiones (té, mate, café)
a voluntad
a voluntad
-
-
$ISTRIBUCIØN DE LOS ALIMENTOS $ESAYUNO YO MERIENDA
,ECHE PARCIALMENTE DESCREMADA x G Ø YOGUR DESCREMADO )NFUSIONES TÏ MATE O CAFÏ A VOLUNTAD 1UESO FRESCO DESCREMADO xxx G 0AN TIPO ,ACTAL xxxxxxx REBANADAS U GALLETITAS %NDULZANTE SIN CALORÓAS xxxx A GUSTO !LMUERZO
PLATO DE SOPA #ALDO CON UNA CUCHARADA DE HARINAS GRANOS O FIDEOS #ARNE AVE O PESCADO xxxxx G (ORTALIZAS GRUPO ! xxxxxx G (ORTALIZAS GRUPO " xxxxxx G &RUTAS xxxxxxxxxx G 0AN TIPO ,ACTAL xxxxxx REBANADA O GALLETITAS !CEITE O MANTECA G #ENA
#ARNE AVE O PESCADO G (UEVO xxxxxxxxxxx UNIDAD (ORTALIZAS GRUPO " xxxxxx G (ORTALIZAS GRUPO # xxxxxx G &RUTAS xxxxxxxxxxx G 0AN xxxxxxxxxxxxx REBANADA O GALLETITAS !CEITE O MANTECA xxxxxxx G #OLACIØN %N CASO DE INDICARSE UNA COLACIØN A MEDIA MA×ANA O ANTES DE DORMIR SE PUEDE INCLUIR FRUTA DISMINUYENDO G DE FRUTAS EN ALMUERZO Y CENA 3I SE PREFIERE YOGUR REDUCIR LA CANTIDAD DE LECHE EN DESAYUNO Y MERIENDA
280 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético (MHPSOR 'LHWDFRQXQ9DORU&DOyULFR7RWDODSUR[LPDGRGHFDORUtDV Hidratos de carbono: 200 g Proteínas: 113 g Grasas: 90 g
Lista de alimentos
Cantidad
Leche
200 cm3
H. de C. (g) Pr (g) 10
Gr (g)
6
6
Quesos blandos / semiduros
100 g
2
15
16
Carne
200 g
-
40
14
-
6
6
Hortalizas grupo A
Huevo
200 g
10
2
-
Hortalizas grupo B
300 g
30
3
-
Hortalizas grupo C
150 g
30
3
-
20 g
16
1
-
4,5
-
Cereales y derivados
1 unidad
Frutas A, B, C
450 g
49,5
Pan
100 g
65
10
5
40 g
-
-
40
Aceite Edulcorantes sin calorías
a gusto
-
-
Infusiones (té, mate, café)
a voluntad
-
-
$ISTRIBUCIØN DE LOS ALIMENTOS $ESAYUNO YO MERIENDA
,ECHE xxxxx CM )NFUSIONES TÏ MATE O CAFÏ HASTA COMPLETAR UNA TAZA 0AN G 1UESO G %NDULZANTES SIN CALORÓAS A GUSTO #OLACIØN ! MEDIA MA×ANA O ANTES DE DORMIR YOGUR O UNA FRUTA !LMUERZO
PLATO SOPA CON CUCHARADA DE HARINAS GRANOS O FIDEOS #ARNE AVE O PESCADO xxxx G (ORTALIZAS GRUPO ! xxx G (ORTALIZAS GRUPO " xxxx G (ORTALIZAS GRUPO # xxx G &RUTAS xxxxxxxxx G 0AN xxxxxxxxxx G !CEITE O MANTECA xxxxx G #ENA
PLATO DE SOPA CON UNA CUCHARADA DE HARINAS GRANOS O FIDEOS #ARNE AVE O PESCADO xxxx G (UEVO xxxxxxxxxx UNIDAD (ORTALIZAS GRUPO ! xxxxx G (ORTALIZAS GRUPO " xxxxx G (ORTALIZAS GRUPO # xxxxx G &RUTAS xxxxxxxxxx G 0AN xxxxxxxxxxx G Ø G GALLETITAS 3I SON NECESARIAS COLACIONES A MEDIA MA×ANA A MEDIA TARDE O ANTES DE DORMIR LOS ALIMENTOS QUE SE INDICAN LECHE YOGUR FRUTAS GALLETITAS TENDRÉN QUE SER CALCULADOS DENTRO DEL TOTAL DE LOS ALIMENTOS 0ARA ELLO SE UTILIZARÉN CANTIDADES EQUIVALENTES DE LAS COMIDAS PRINCIPALES
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario
Como ya se hizo notar al comienzo, estos son solo ejemplos de dietas para ilustración del paciente o sus familiares. Cada paciente diabético tiene necesidades calóricas y de nutrientes diferentes. Además, la presencia de complicaciones agudas o crónicas de la diabetes o la concomitancia de otras enfermeGDGHV FUyQLFDV REOLJD D PRGL¿FDU ODV cantidades diarias de distintos nutrientes. Así, por ejemplo, en presencia de una complicación renal será necesario reducir la cantidad de proteínas y algunos minerales; la elevación de los valores de lípidos y colesterol en sangre obligan a manejar con cautela las grasas de la dieta; la hipertensión arterial, a reducir el sodio (sal común). Además, en los pacientes que requieren ,QVXOLQD o determinados hipoglucemiantes bucales será necesario, como ya se mencionó, fraccionar la alimentación. Por tales motivos es de fundamental importancia que las indicaciones dietéticas sean hechas y controladas por el médico o la nutricionista.
Listas de comidas con valor calórico total aproximado para ser intercambiables entre sí 7LHQHQSRU¿QDOLGDGIDFLOLWDUHOFXPSOLmiento del plan alimentario en condiciones no habituales y pueden servir de orientación para aquellos pacientes que por motivos de trabajo u otras circunstancias se ven obligados a comer fuera de su casa. Es conveniente que el paciente tenga nociones de la relación peso/volumen
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de los alimentos y de sus equivalencias o reemplazos (Ver Capítulo 3) para facilitar la elección de los platos.
Tipos de desayunos y/o meriendas: 1) Leche ...................... 100 cm³ ( ½ taza) ,QIXVLRQHV&DQWLGDGVX¿FLHQWH 3DQJ UHEDQDGDV¿QDV Queso descremado … 2 cdas. (de postre) 2) Jugo de frutas ........................... 1 vaso 1 yogur descremado ½ pancito ..................…………....... 30 g Manteca ................ 10 g (l cda. de postre) 3) Copos de trigo o maíz ................... 30 g (1 porción) Leche ..........................................100 cm³ Fruta ............................. 150 g (1 unidad) Infusiones................................ a voluntad 4) Jugo de naranja ......................... l vaso Leche ........................... 100 cm³ (½ taza) ,QIXVLRQHVFDQWLGDGVX¿FLHQWH Pan................................. 40 g (2 tostadas) Manteca .................... 10 g (l cda. postre) 5) Huevo (*) .............................. 1 unidad Pan ................................ 40 g (2 tostadas) Leche .......................................... 100 cm³ ,QIXVLRQHVFDQWLGDGVX¿FLHQWH (*) Pasado por agua, poche o revuelto 6) Ensalada de frutas ......... 150 g (l taza) Leche ...................................... 100 cm³ ,QIXVLRQHV FDQWLGDGVX¿FLHQWH Pan o galletitas ................................. 20 g Queso descremado ......................... 1 cda. 7) Leche ..................... 100 cm³ ( ½ taza) ,QIXVLRQHV FDQWLGDGVX¿FLHQWH Medialunas medianas ............ 2 unidades Manteca ......................... 1 cda. de postre
282 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético 8) Licuado de frutas ..................... 1 vaso Pan o galletitas ........................ 2 tostadas ó 7 galletitas 4XHVR UHEDQDGDV¿QDV Leche ........................ 100 cm³ (½ taza) ,QIXVLRQHV FDQWLGDGVX¿FLHQWH
Almuerzos y/o cenas: 1) Carne, ave o pescado ................. 100 g l tomate mediano ......... 100 g (1 unidad) Chauchas .......................................... 50 g Fruta ............................. 150 g (l unidad) Pan ............ 20 g (l tostada ó 5 galletitas) Aceite (p/condimentar) .................... 10 g (1 cda. sopera) 2) ¼ Pollo a la parrilla ..............1 porción Jugo limón.................................... a gusto Ensalada (Hortalizas A/B) ........... 150 g (1 plato mediano) Papa .............. 100 g (1 unidad mediana) Fruta A o B .................... 150 g (l unidad) Aceite ...................... 10 g (l cda. sopera) 3) Filet de merluza o brótola .... 1 porción (100 a 120 g) Papas fritas .................. 1 porción (100 g) Ensalada tomates ............................ 100 g (1 unidad mediana) Jugo de limón .............................. a gusto Fruta ............................. 150 g (1 unidad) Pan ............................... 30 g (½ pancito) 4) Milanesa de carne o pollo .......... 150 g Ensalada Hortalizas A y B ............ 200 g (1 plato) Fruta ................. 200 g (l unidad grande) Pan .............. 30 g (½ pancito ó 6 galletitas) Aceite ..................... 10 g (1 cda. sopera) 5) Jamón c/melón ...................... 3 fetas y 1 rodaja melón Ensalada Rusa: Papa ................................ 50 g Zanahoria ..................... 100 g
Arvejas ........................... 50 g Mayonesa .................... 1 cda. Fruta ............................ 150 g (1 unidad) Pan ................... 1 rebanada ó 4 galletitas 6) Empanadas de carne ....... 2 unidades chicas Ensalada Hortalizas A y B ..... 200 g (1 plato) Fruta ............................................... 150 g Aceite ................................. 10 g (1 cda.) 7) Sopa verduras (A y/o B) ............ 1 plato Omelette Huevo ........................................ 1 unidad Papa ................................................ 100 g Fruta o ensalada frutas ................... 150 g Pan ..................... 1 rebanada ó 3 tostines 8) Pizza c/mozzarella ... l porción normal Panache de verduras (A y/o B) ........ 200 g (1 porción) Fruta ............................ 150 g (1 unidad) 9) l sandwich .................. 2 rebanadas pan ó 1 pancito mediano Jamón crudo o cocido ................... 2 fetas Queso................................................ 1 feta Ensalada tomate y zanahoria ........ 1 plato Aceite .............................................. 1 cda. Jugo frutas ....................... 1 vaso ó 1 fruta 6RSDFRQKDULQDVR¿GHRVSODWR Carne, ave o pescado ...................... 100 g Budín de verduras (A y/o B) ........... 200 g (1 porción) Fruta ................................................ 150 g Pan o galletitas .................................. 30 g 11) Fideos (*) .................................. 150 g (pesados cocidos) Salsa de tomate ............................. a gusto Queso rallado ................................. 1 cda. Carne o ave ......................................100 g Fruta ................................150 g (1 unidad) Pan ...................................... l tipo mignón
Anexo 5 Ŷ Realización del plan alimentario (*) Pueden reemplazarse por ravioles de verdura o ricota 14 a 18 unidades (según el tamaño). 12) Copa de camarones: Camarones ......................................... 75 g Palmito ............................................ 100 g Salsa golf ....................................... 2 cdas.
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Tarta de verduras ...................... 1 porción Fruta (A o B) .................................. 100 g Pan ................................. 30 g (½ pancito) ó 3 tostines
En todas las comidas se utilizarán como líquidos de bebida, agua natural, agua mineral o bebidas sin calorías.
Anexo 6
Índice Glucémico
Como se explicó en el Capítulo 3 (Selección de alimentos para el Plan Alimentario del paciente diabético), los hidratos de carbono se absorben en el aparato digestivo a una velocidad diferente, según su complejidad. Los simples (glucosa, azúcar, los contenidos en bebidas carbonatadas) se absorben rápidamente y elevan en forma inmediata y más intensa los valores de glucosa en la sangre. En cambio los almidones, cuya estructura es más compleja y requieren más tiempo para su digestión intestinal, lo hacen en forma más lenta y sostenida. Estas variaciones, que se observaron al ingerir distintos alimentos que contienen hidratos de carbono en su composición, fueron las que dieron origen al concepto de ËQGLFH *OXFpPLFR, que sirvió para hacer XQDFODVL¿FDFLyQGHORVPLVPRVGH acuerdo a la respuesta de los valores de glucosa en la sangre después de ser ingeridos. Tomando como base la absorción de glucosa (el más simple de los hidratos de carbono) al que se le dio un valor de 100, fueron estudiados prácticamente todos los alimentos que contienen hidratos de carbono y, de acuerdo a la respuesta glucémica (en sus valores máximos y el tiempo que demoraban en vol-
ver a cifras normales), se le fueron asignando distintos valores en menos, a partir de 100. Es decir, que un alimento o producto alimenticio que tiene un ËQGLFHJOXFpPLFR cercano a 70 (Pan francés, por ejemplo) elevará menos la glucemia después de su ingestión que una solución de glucosa, aunque los valores sobre lo normal se mantengan más tiempo. Esto es importante para el paciente diabético cuya respuesta insulínica está disminuida (Tipo 2) o ausente (Tipo 1), dado que la absorción más lenta de la glucosa en el intestino le permitiría un mejor aprovechamiento de la misma. Índice Glucémico (IG) de los alimentos habituales Hasta el presente se han estudiado prácticamente todos los alimentos que contienen hidratos de carbono, ya sea como único nutriente o combinado a proteínas y grasas. En base a la respuesta de los valores de glucosa en sangre (glucemia) y considerando que a la solución de glucosa se le asignó un valor 100, VHORVFODVL¿FyHQWUHVJUXSRV ORVGH ,* bajo (menos de 55), los de ,* con valores intermedios (entre 55 y 70) y los alimentos de ,* alto (70 o más).
286 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético
$OLPHQWRV FRQ ,* EDMR GH Leches enteras y parcialmente descremadas, yogures enteros y parcialmente descremados (sin agregado de hidratos de carbono), hortalizas de hoja en general, batata, chaucha, tomate, zanahoria, frutas cítricas, pera, manzana, ciruela, cerezas, kiwi, uva, cocktail de frutas (sin agregado de azúcar), frutas desecadas, legumbres en general (porotos, lentejas, soja, garbanzos, arvejas partidas). CeUHDOHV FRQ ¿EUD WLSR $OO %UDQ R Muslix). Copos de trigo o maíz con leche. Fibra de avena. Salvado de trigo, maníes. $OLPHQWRV FRQ ,* LQWHUPHGLR D choclo, rábano, rabanito, remolacha, zapallo, zapallito, espárragos, ananá, melón, pasas de uva. Panes integrales, pan de centeno, tipo fugaza, pita, matza. Arroz o trigo integral. Fideos hervidos (no más de 20 minutos). Helados (tipo crema). $OLPHQWRVFRQ,*DOWR !GH Sandía. Habas. Jugos de fruta colados. Copos de trigo o maíz (consumidos sin leche). Arroz instantáneo. Pan blanco (tipo francés o lactal). Tapioca. Papas (hervidas, al horno, cocidas en microondas). Galletitas tipo agua. Dátiles. /D FODVL¿FDFLyQ XWLOL]DGD SDUD expresar el IG de los alimentos en bajo, mediano o alto representa un promedio de los valores publicados
en Estados Unidos, países de la Comunidad Europea y en la Argentina. Tener en cuenta que todas las determinaciones de ,* fueron hechas con el alimento aislado. Algo diferente ocurre cuando se ingiere una comida en la que intervienen varios alimentos, que contienen además JUDVDV\SURWHtQDVKHFKRTXHLQÀXye sobre la velocidad de evacuación gástrica. Otros factores que hay que considerar son el volumen total de lo ingerido, la forma de preparación, el carácter físico de la preparación (líquida, semilíquida, espesa, sólida), el tipo de cocción. De cualquier manera, el estudio del ,* sirvió para demostrar que no todos los alimentos que contienen hidratos de carbono, al ser ingeridos, se comportan de igual manera respecto de la glucemia y esto le sirve mucho al paciente diabético o a la persona encargada de preparar su comida para tratar de seleccionar los alimentos que utilizará. (O SDFLHQWH VLHPSUH VH DMXVWDUi DODVLQGLFDFLRQHVDOLPHQWDULDVGH VXPpGLFRRQXWULFLRQLVWDHQORTXH DFDQWLGDG\FDOLGDGGHDOLPHQWRV VHUH¿HUH, pero frente a la alternativa de tener que seleccionar alimentos que tienen hidratos de carbono en su composición se inclinará por aquellos que tienen un ,* bajo: hortalizas (sobre todo de hoja) y frutas, leche, distintos tipos de yogures. Legumbres en general, panes y cereales integrales, pastas rellenas.
Anexo 7
Rotulado o etiquetado de los alimentos elaborados
Las autoridades sanitarias de muchos países en el mundo, incluso la Argentina, han establecido normas que obligan a las empresas elaboradoras de alimentos a colocar en los rótulos o etiquetas de sus productos la composición química de los mismos en lo que se re¿HUHDKLGUDWRVGHFDUERQRSURWHtQDV grasas y algunos minerales y vitaminas con el objeto de informar y facilitar al público consumidor el conocimiento de las propiedades nutricionales de los alimentos y de esta forma contribuir a un consumo adecuado de los mismos. La cantidad de cada uno de los nutrientes y de calorías está referida a una porción del producto que se consume. Las porciones de cada uno de ellos están basadas, en general, en elementos habituales de medida (l vaso, 1 taza, 1 trozo de determinado tamaño, una cuFKDUDGD XQLGDG $GHPiV GHEH ¿gurar en ese mismo rótulo qué porcentaje de necesidades diarias de cada uno de sus nutrientes y de calorías cubre el organismo al consumir una porción de dicho producto (%VD)*. Esta información es sumamente útil al público en general pero adquiere gran importancia para el paciente diabético que de está manera se informa fundamentalmente de la cantidad de hidratos de carbono que está consu-
miendo por cada porción de ese producto alimenticio. Nuestra reglamentación vigente exiJH KDVWD HO PRPHQWR TXH ¿JXUHQ HQ el rótulo la cantidad (por porción) de calorías, hidratos de carbono (carbohidratos), proteínas, total de grasas y, dentro de las mismas, la cantidad de JUDVDVVDWXUDGDV\JUDVDVWUDQV¿EUD\ cantidad de sodio. Las grasas saturadas y las grasas trans son, dentro del total de las grasas, las que más hay que tener en cuenta en la alimentación y sobre todo en la del paciente diabético ya que son grasas que, por contener más ácidos grasos saturados y ácidos grasos trans, ofrecen riesgos para la integridad de las paredes arteriales (ateroesclerosis) y para los valores de colesterol y otras fraccciones lipídicas en sangre. Nuestra reglamentación exige hasta el momento que se declare solo esos nutrientes y agrega que optativamente las empresas podrán declarar las vitaminas y minerales que contiene dicho producto (en mg, microgramos o unidades internacionales) siempre y cuando se encuentren en cantidad igual o mayor al 5% de la Ingesta Diaria Recomendada (IDR**) por porción. El valor calórico se expresa en calorías (o joules, cada uno de los cuales equi-
* %VD Porcentaje de la necesidad diaria en calorías o nutrientes que cubre una porción de este alimento.
288 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético vale a 4,2 calorías); los carbohidratos, SURWHtQDVJUDVDV\¿EUDHQJUDPRV\HO sodio en miligramos. El rotulado deberá aparecer en el alimento en forma vertical, con todos los nutrientes encolumnados o bien, si las características del envase no lo permiten, podrá hacerse en forma lineal. La reglamentación también autoriza a proveer información nutricional complementaria para el consumidor sobre alguno de los nutrientes contenidos en esa porción en particular o ORVEHQH¿FLRVTXHSXHGHQEULQGDUORV mismos para el mantenimiento de la VDOXG$VLPLVPRSXHGHQ¿JXUDUEDMR la denominación ingredientes de la lista todos los componentes del producto (colorantes, aromatizantes, espesantes, etc.). Pasos a seguir para leer e interpretar un rótulo nutricional de un producto alimenticio: 1) A qué cantidad de una medida ca-
sera (taza, vaso, cuchara, 1 unidad, 1 rebanada) equivale una porción de ese producto. 2) Cuántas calorías aporta esa porción y a cuánto equivale (%VD) de las necesidades calóricas diarias. 3) La cantidad de carbohidratos que contiene esa porción y su %VD diarios. 4) La cantidad de proteínas (por porción) y su correspondiente %VD diarios. 5) Cantidad total de grasas (en la que se incluyen las grasas saturadas y las grasas trans) y el %VD de los mismos en total y sus fracciones, salvo las grasas trans que no se declaran. &DQWLGDGGH¿EUDDOLPHQWDULDSRU porción y %VD diario que cubren. 7) Cantidad de sodio por porción y su %VD correspondiente***. Para mayor claridad veamos un ejemplo de un rótulo de una leche parcialmente descremada (2%).
Información nutricional | Porción: 1 taza (200 cm³) Valor energético Carbohidratos
Cantidad por porción
% VD
100 calorías
4
10 g
3
Proteínas
6g
8
Grasas totales
4g
7
Grasas saturadas
3g
Grasas trans
0,1 g
Fibra alimentaria
0
13 No se declaran 0
Sodio 120 mg 5 En la cantidad de grasas totales están incluidas las grasas saturadas y las grasas trans. Todos los YDORUHVTXH¿JXUDQHQHVWHHMHPSORVHKDQWRPDGRGHDFXHUGRDORVYDORUHVGLDULRVGHUHIHUHQFLD de nutrientes y de Ingesta Diaria Recomendada (IDR) que establece la reglamentación vigente.
** IDR: cantidad (en gramos, miligramos, microgramos, unidades internacionales) de cada nutriente que debe cubrir las necesidades diarias del organismo. Estos valores están dados para la población sana y en base a un aporte de 2000 calorías diarias. ***Ver Capítulo 3 (Cómo medir los alimentos) y Anexos 3 y 4 (Composición química de los alimentos).
Anexo 8
Tabla de conversión de miligramos por decilitro (mg/dl) a milimoles por litro* /RVUHÀHFWyPHWURVTXHORVSDFLHQWHV diabéticos utilizan en nuestro país para determinar los valores de la glucosa en sangre los dan en miligramos por cien mililitros. En otros países es frecuente que estos valores se expresen en milimoles por litro.
Por tal motivo, puede ser de interés disponer de una tabla que permita al paciente convertir un valor en otro rápidamente sin necesidad de los cálculos indicados al pie de la tabla.
mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l 25 1,4 202 11,2 29 1,6 209 11,6 32 1,8 216 12,0 36 2,0 223 12,4 43 2,4 230 12,8 50 2,8 238 13,2 58 3,2 245 13,6 65 3,6 252 14,0 72 4,0 259 14,4 79 4,4 266 14,8 86 4,8 274 15,2 94 5,2 281 15,6 101 5,6 288 16,0 108 6,0 295 16,4 115 6,4 302 16,8 122 6,8 309 17,2 126 7,0 317 17,6 130 7,2 324 18,0 137 7,6 333 18,5 144 8,0 342 19,0 151 8,4 351 19,5 158 8,8 360 20,0 166 9,2 369 20,5 173 9,6 378 21,0 180 10,0 387 21,5 187 10,4 396 22,0 194 10,8 405 22,5 Tabla de conversión de mg/dl a mmol/l *Para convertir mg/dl en mmol/l, dividir esa cifra por 18. Para convertir mmol/l en mg/dl, multiplicar esa cifra por 18.
Anexo 9
Breve historia de la Diabetes desde la antigüedad hasta nuestros días
La Diabetes mellitus es una enfermedad que se conoce desde la más remota antigüedad. Su nombre deriva de dos términos, uno griego, DiabetesTXHVLJQL¿FDÀXLUDWUDYpVGHXQ sifón, por la gran cantidad de orina que eliminaban estos pacientes, y Mellitus,GHOODWtQTXHVLJQL¿FDPLHO por su intenso sabor dulce. Los signos y síntomas de la enfermedad ya aparecen consignados en un manuscrito egipcio que data del año 1550 antes del inicio de la era cristiana (el Papiro de Ebers). En el año 500, en un viejo documento en la India (Susruta), se describe el síndrome diabético caracterizado por orina como miel. En el año 150 de la era cristiana Areteo, un médico griego, describe el cuadro de la diabetes severa en forma muy completa (para la época) resaltando que la intensa eliminación de líquido por vía urinaria evidenciaba la desnutrición y el adelgazamiento del enfermo. Pocos años después *DOHQRD¿UPDTXHODFDXVDGH la diabetes radica en los riñones, que no pueden retener líquidos. Durante cientos de años se fueron mencionando otros hechos asociados a la enfermedad, pero recién en l674 Thomas Willis (Inglaterra) comprueba (o vuelve a demostrar) que la
orina de los diabéticos es dulce; pero no pudo precisar de qué naturaleza química era la sustancia que le daba ese sabor. En 1776 (es decir, 100 años después) Matthew Dovson, también inglés, demuestra que los diabéticos excretan azúcar por la orina. Para ello evaporó orina de pacientes diabéticos y en ella aparecieron residuos cristalinos con aspecto y sabor a azúcar moreno. Estos hallazgos dieron pie durante muchos años a la creencia de que el órgano afectado o responsable era el riñón. John Rollo, otro médico inglés, en 1797, basándose en los estudios de Dovson, enuncia el primer enfoque dietético racional de la diabetes D¿UPDQGRTXHVLSRUODRULQDVHHOLminaba tanto azúcar lo más lógico sería restringir la ingesta de hidratos de carbono y aumentar la de grasas y proteínas, criterio que con algunas variantes se mantuvo casi hasta el descubrimiento de la ,QVXOLQD. Este investigador presupuso que debería haber aumento del azúcar en sangre para que apareciera en la orina, pero no pudo demostrarlo. En 1815, Chevreuil comprueba que el azúcar sanguíneo se comporta químicamente como glucosa, lo que permitirá, con los avances tecnológicos, medir sus valores en sangre y orina.
292 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético &ODXGH %HUQDUG HO JUDQ ¿VLyORJR francés, pensó que la diabetes podía generarse en el páncreas pero todas sus experiencias en animales no puGLHURQ FRQ¿UPDUOR 0RVWUy HVR Vt que la lesión del cuarto ventrículo en el cerebro de perros provocaba la aparición de azúcar en la orina, lo que le permitió esbozar una causa nerviosa o endocrina para la diabetes. Pero los dos investigadores que más insistían en que la diabetes era de causa pancreática fueron Bouchardat y Lancereaux (Francia), quienes investigaron en el tema entre 1835 y 1875. Observaron los efectos que tenía sobre la glucemia y la glucosuria la actividad muscular intensa y, de acuerdo a sus experiencias, distinguen ya en ese entonces dos clases de diabetes, la diabetes magra (de los individuos delgados) y la diabetes grasa (la que afectaba a las personas excedidas en peso), que corresponderían a los Tipos 1 y 2 actuales, respectivamente. En 1869 Paul Langerhans presenta en Berlín (Alemania) su tesis de Doctorado sobre sus hallazgos histológicos en el páncreas. Unas formaciones microscópicas independientes entre sí que se extendían por todo el órgano, sin poder demostrar que en esas agrupaciones celulares (islotes o ínsulas) se encontraban las células beta productoras de ,QVXOLQD. En su homenaje, se propuso 15 años después que esas formaciones se denominaran en el futuro islotes de Langerhans. En 1889 J. Von Mering y O. Minkowski (Alemania) observan en perros que, al extirpárseles el pán-
creas, los animales toleraban muy bien esa operación pero ya al día siguiente comenzaban a orinar abundantemente y morían deshidratados en pocos días con todos los signos de diabetes. Con esto demostraban que el páncreas desempeñaba un papel importante en la diabetes. Estas observaciones marcaron el inicio de una serie de estudios que van a culminar en 1921 con las brillantes investigaciones del canadiense F. Banting quien retomando estas experiencias en perros, pero con técnicas diferentes, logra obtener un extracto de páncreas. Inyectado a perros a los que se les había extirpado ese órgano, los animales no morían como en las experiencias de Von Mering y Minkowski sino que su diabetes mejoraba ostensiblemente. El paso siguiente fue la aplicación de esos extractos de páncreas de RULJHQ ERYLQR GHELGDPHQWH SXUL¿cados, en seres humanos y ello ocurre por primera vez el 11 de enero de 1922 en un joven diabético, Leonard Thompson, de 14 años de edad. Los resultados fueron sorprendentes ya que su diabetes mejoró rápidamente y siguió viviendo con la ayuda de la ,QVXOLQD 15 años más. Es decir, se había llegado al momento culminante en la histora de la enfermedad: poder demostrar la existencia de una sustancia que lograba controlar la diabetes, la hormona ,QVXOLQD, cuyo nombre habia sido sugerido en 1910, antes de su descubrimiento, como homenaje a los islotes o tQVXODV descubiertas por Langerhans más de medio siglo antes.
Anexo 9 Ŷ Breve historia de la Diabetes
F. Banting y J. Mac Leod recibieron en 1924 el Premio Nobel de Medicina que compartieron con Ch. Best y J. B. Collip, que era el químico del equipo. Esta hormona fue recibida en Buenos Aires al año siguiente de su descubrimiento por el Prof. Bernardo Houssay y se aplicó con éxito, por primera vez, en el Hospital de Clínicas a un paciente en coma diabético por un equipo que dirigían el Prof. Pedro Escudero como clínico y el Prof. Juan T. Lewis. Poco tiempo después se iniciaba la elaboración de ,QVXOLQD en nuestro país. A partir de estos hallazgos y de su elaboración en mayor escala y cada YH] PiV SXUL¿FDGD OD ,QVXOLQD comienza a usarse en el tratamiento de la diabetes. Dado que se planteaba el problePDGHVXGRVL¿FDFLyQIXHQHFHVDULR determinar una medida universal. En 1925 se establece la Unidad Internacional (UI) de insulina común a todos los países del mundo que continúa hasta el presente y sirve para GRVL¿FDUOD\SUHVFULELUOD Un año después, en 1926, se consigue obtener las formas cristalizadas de ,QVXOLQD que facilitaron su administración y su acción más uniforme. Un problema que se presentó de inmediato fue la corta acción de la ,QVXOLQD una vez inyectada, 6 a 8 horas, lo que obligaba a inyectarla varias veces en el día. En 1936, Hagedorn (en Dinamarca) observa que con el agregado de zinc (un mineral) y de Protamina (una proteína) su acción se prolongaba más
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allá de las 24 horas (Protamina-ZincInsulina) y en 1950 el mismo investiJDGRUFRPSUXHEDTXHPRGL¿FDQGROD reacción de la mezcla, llevándola a un pH neutro, se obtiene una ,QVXOLQD de acción intermedia (NPH, esta última letra en homenaje a Hagedorn). En 1955, Sanger y colaboradores, en Estados Unidos, pueden establecer la fórmula química de la ,QVXOLQD, lo que va a permitir poco después obtenerla en forma sintética. En el futuro no serían necesarios los páncreas bovinos o porcinos para disponer de ,QVXOLQD sino que podía ser elaborada por técnicas especiales en el laboratorio. Esto ocurre en el año 1982 en que utilizando métodos especiales (recombinantes) obtienen ,QVXOLQDV iguales a la humana partiendo de cultivos bacterianos o de levaduras. En 1960, dos investigadores de Estados Unidos, Berson y Yalow (laureados con el Premio Nobel por estos estudios) crean técnicas químicas esSHFLDOHV SDUD GRVL¿FDU KRUPRQDV HQ sangre. Esto permitirá, a partir de ese PRPHQWRFXDQWL¿FDUOD,QVXOLQD circulante en sangre (insulinemia) en el ser humano. De allí en más y gracias a los avances tecnológicos se pudieron conocer más detalles de esta hormona, su forma de actuar, los estímulos necesarios para incrementar su secreción en páncreas funcionantes y también los fenómenos de insulinorresistencia. Es importante consignar que hacia ¿QHVGHODGpFDGDGHOVHSXEOLFDQ los trabajos de investigación del Prof. Bernardo Houssay (Premio Nobel de Medicina por estos estudios) en los
294 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético que demuestra que, si a un perro se le provoca diabetes, la misma mejora ostensiblemente si se le extirpa la JOiQGXODKLSy¿VLV&RQHVWRVHSRQH en evidencia la interrelación entre la GLDEHWHV\ODKLSy¿VLV\DEUHHOFDPLno para estudiar su vinculación con otras glándulas endocrinas. Paralelamente, y teniendo en cuenta que la única forma de controlar la diabetes era por vía inyectable, comienzan a estudiarse otros mecanismos medicamentosos y así surgen, en 1955, después de 14 años de experiencias, los hipoglucemiantes bucales del tipo de las sulfonilureas, hecho importantísimo porque permitía tratar a los diabéticos del Tipo 2 que no se podían controlar con dieta solamente, sin necesidad de recurrir a la ,QVXOLQD. Como se menciona en el capítulo respectivo, fueron apareciendo sucesivamente distintas sulfonilureas que actuaban por vía bucal (denominadas de primera, segunda y tercera generación). Todas ellas estimulan a la célula beta a producir más ,QVXOLQD. Fueron luego apareciendo otras drogas que actuaban por un mecanismo distinto al de la ,QVXOLQD y que podían utilizarse en el paciente diabético de Tipo 2 (metformina, acarbosa y últimamente los derivados de las glitazonas y meglitinidas). A su vez, se fueron incrementando los estudios farmacológicos para tratar de obtener ,QVXOLQDV (no inmunogénicas) que actuaran una vez inyectada en forma rápida y similar
a la del organismo con menor riesgo de hipoglucemias y tratando de que con 1 ó 2 dosis diarias se pudiera tratar a la mayoría de los diabéticos que necesitaban ,QVXOLQD y así fueron surgiendo las nuevas ,QVXOLQDV lispro y aspart (de acción rápida) y las insulinas glargina y detemir (denominadas de acción intermedia) y otras que irán apareciendo en un futuro próximo. Todos estos avances, tanto en la investigación como en el tratamiento de la diabetes y sus complicaciones vasculares (corazón, arteriales, de fondo de ojo), renales, neurológicas, articulares, se fueron sucediendo en forma vertiginosa en los últimos 15 años. Ya en la era de los transplantes de órganos, la diabetes no podía permanecer al margen y poco después de los transplantes de riñón, que muchas veces eran necesarios en los diabétiFRV SRUODSUHVHQFLDGHLQVX¿FLHQFLD renal grave) surgen los transplantes de páncreas y más recientemente (ya que la ,QVXOLQD se genera en los islotes de Langerhans) los transplantes de islotes. En el capítulo de perspectivas futuras se analizan con más detalles estas nuevas técnicas y las limitaciones que tienen hasta el momento. No hay lugar a dudas de que el descubrimiento de la ,QVXOLQD fue el hecho más trascendente en toda la historia de la diabetes. Todo lo anterior al año 1921 se considera era preinsulínica y desde hace poco más de 80 años hemos entrado en la era insulínica.
Anexo 9 Ŷ Breve historia de la Diabetes
Ŷ
295
Frederick G. Banting
/D2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXG\OD)Hderación Internacional de Diabetes, entidad TXHQXFOHDDODV6RFLHGDGHV&LHQWt¿FDV\DODV $VRFLDFLRQHV GH 'LDEpWLFRV GH SDtVHV HQ HO PXQGR GHFLGLHURQ HVWDEOHFHU HO GH QRYLHPEUH GH FDGD DxR FRPR ³'tD 0XQGLDO GH la Diabetes”. Esta fecha fue elegida por coincidir con el natalicio de Frederick Banting, el investigador canadiense que concibió la idea que llevó al descrubrimiento de la Insulina. Se aprovecha esta conmemoraFLyQSDUDUHDOL]DUHQWRGRVORVSDtVHVTXHLQWHJUDQOD)HGHUDFLyQ Internacional de Diabetes campañas de educación diabetológica para alertar a la población sobre los problemas que puede proYRFDUHQHORUJDQLVPRODHQIHUPHGDGHLQWHQVL¿FDUODGLIXVLyQGH WRGDVODVPHGLGDVDFRQVHMDGDVSRUOD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGH la Salud para prevenir la diabetes.
Índice analítico A Absceso, 23 Acarbosa: acción, indicaciones, 108 Accidentes en el paciente diabético, 177 Accidentes vasculares encefálicos, 181 Acción de la insulina, 34 Acesulfame K, 23, 75 Ácido ascórbico (vit. C), 23 Ácido beta hidroxibutírico, 167 Ácido diacético, 167 Ácido úrico en sangre, 184 Ácidos grasos, 167 Acidosis. Causas, 167 Actividad física en el niño, 155 Actividad física, 81, 141 Actividad laboral y diabetes, 189 Actividades laborales y Educación diabetológica, 190 Administración de azúcar, jugos y líquidos azucarados en la hipoglucemia, 171 Administración de insulina (vías), 28, 31, 86 Adolescencia, 158 Adolescente con diabetes y deportes, 160 Adolescente con diabetes y trabajo, 160 Adolescente con diabetes. Tipo y GRVL¿FDFLyQGHODLQVXOLQD Adolescente diabético no insulinodependiente (Tipo 2), 173 Adormecimiento, 131 Afecciones cardiovasculares, 181 Afecciones oculares, 179 Aglucosuria, 23, 119, 120, 122, 165 Agresividad, 170 Agua, 53 Albúmina, 23 Albuminuria, 23, 124, 183, 184 Alergia generalizada, 103 Alimentación parenteral (intravenosa), 30, 176 Alimentación por sonda, 176 Alimento dietético, 23, 77, 78 Alimento, 23, 50 Alimentos con alto Índice Glucémico, 286 Alimentos con bajo Índice Glucémico, 286 Alimentos con Índice Glucémico intermedio, 286 Alimentos para diabéticos, 78 Almidón, 23, 50 Alteraciones en la esfera sexual y manifestaciones genitales, 186
Alteraciones nerviosas sensitivas, 173 Amenorrea, 23 Amilina, 23, 109 Análogos de la amilina, 23, 109, 197 Análogos de la insulina, 23 Anciano con diabetes. Patologías asociadas, 165 Anemia, 23 Anestesia prequirúrgica, 178 Anestesia. Insensibilidad al dolor, 23, 132 Aneurisma, 23, 180 Angina de pecho, 23 Anorexia (Pérdida del apetito), 23, 168 Antibióticos, 24, 174 Anticuerpos antiinsulina, 24, 86 Anticuerpos, 24, 53, 98 Antígeno, 24 Antihistamínico, 24, 103 Antisepsia y antisépticos, 23, 140 Apendicitis, 176 Aplanamiento arco plantar, 188 Artritis, 188 Arylureas de primera generación (tolbutamida, clorpropamida), 105 Arylureas de segunda generación (glibenclamida, glipizida, glicazida), 105 Arylureas de tercera generación (glimepirida), 105 Arylureas. Tipos y acción, 105 Arylureas: efectos secundarios, 105 Asepsia, 24 Aspartamo, 24, 74 $VSLULQD\DQWLLQÀDPDWRULRV Astenia, 24, 168 Atero y arteriosclerosis, 24, 181 Atonía gástrica, 24,187 Atonía vesícula biliar, 187 Atonía, 24 $WUR¿D Autocontrol de la diabetes, 113 Autocontrol durante embarazo, 148 Autoinmunidad y diabetes infantil, 28, 53 Autoinyector de Insulina, 97 Automonitoreo glucémico, 24, 46 Ayuno prolongado, 34
B Banting, Frederick, 292 Bebidas con alcohol, 76
298 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético Bebidas Diet o Light en hipoglucemias, 171 Bebidas sin alcohol, 76 Bicarbonato de sodio en la cetoacidosis, 169 Biguanidas: acción y contraindicaciones, 24, 107 Bomba de infusión continua de insulina 92, 94, 153 Bomba de infusión continua de insulina implantable, 197 Botiquín de urgencia para los viajes prolongados, 193 Bronceadores. Usos y riesgos, 194
C Calcio, 24, 53, 201 Calistenia, 24, 84 Callosidad, 24, 132, 140 Caloría, 24 Calorías para 24 horas (Valor Calórico Total), 51 Calzado adecuado, 137 Cambios de color, 131 Campamento para niños y adolescentes diabéticos, 155, 195 Cantidad de calorías por cada 100 gramos de alimento, 203 - 210 Cantidad de glúcidos por cada 100 gramos de alimento 203 - 210 Cantidad de grasas por cada 100 gramos de alimento 203 - 210 Cantidad de proteínas por cada 100 gramos de alimento 203 - 210 Capilares 24, 180 Caries 173, 176 Catarata ocular 24, 180 Causas de la diabetes en el niño 151 Cefalea, 24 Célula Beta 25, 33 Células Alfa 25, 35 Celulosa, 25, 71, 214 Cetoacidosis durante embarazo. Riesgos, 145, 148 Cetoacidosis. Causas, 167 Cetoacidosis. Tratamiento inmediato y mediato, 168 Cetonuria, 25, 123 Cetosis, 25, 39 Ciclamato, 25, 74 Ciclo menstrual, 143 Circulación arterial y capilar en miembros inferiores, 24, 131 Cirugía de urgencia, 177
Cirugía en el paciente diabético, 177 Cirugia programada, 177 Climaterio, 25, 143 Cocción de los alimentos (distintos tipos), 79 Cocción de los alimentos, 221 Colación, 25, 145, 154 Colaciones en la embarazada, 25, 145 Colesterol, 25, 181, 182, 183 Colesterolemia, 25, 46 Coma diabético, 25, 39 Coma hiperosmolar en el anciano con diabetes, 166 Coma hiperosmolar. Causas. Formas de instalarse, 167, 169 Coma hiperosmolar. Cuándo sospecharlo, 169 Cómo evitar infecciones en los pies, 135 a) Lo que debe hacerse, 135, 136, 137 b) Lo que no debe hacerse, 138 Cómo evitar las hipoglucemias, 170 Cómo recolectar orina de 24 horas, 120 Complicaciones crónicas de la diabetes, 179 Complicaciones osteoarticulares de la diabetes, 188 Complicaciones renales. Nefropatía diabética, 183, 184 Complicaiones nerviosas de la diabetes, 29, 185 Composición química de los alimentos 203 - 210 Composición química de los alimentos, 52, 201 Compromiso circulación arterial periférica, 173 Concentración de glucosa en sangre (Glucemia), 27, 35 Condimentos, 25, 71 Conducta a seguir al emprender un viaje prolongado, 193 Conducta postparto en la embarazada diabética, 147 Conjuntiva ocular, 25, 179 Conservación de las tirillas reactivas, 115 Constipación o estreñimiento, 187 Contenido en colesterol de los alimentos habituales, 211 &RQWHQLGRHQ¿EUDGHORVDOLPHQWRV vegetales, 214, 215 Contenido en purinas en los alimentos habituales, 215, 216 Contenido en sodio de los alimentos de uso diario, 213 Contracturas dolorosas. Calambres, 188 Contraindicaciones del embarazo en la paciente diabética 147 Control metabólico durante embarazo, 145
Indice analítico
Convalescencia, 178 Conveniencia del equipo diabetólogoobstetra-neonatólogo, 146, 148 Conversión de mg por decilitro a milimoles por litro (Tabla), 290 Conversión de milimoles por litro a mg por decilitro (Tabla), 290 Cornea, 179, 180 Coronarias, 25, 181 Cortado de las uñas de los pies, 135 Corticoide, 25, 94 Costo alimentos (Factor económico), 67 Creatinina. Clearence de creatinina, 184 Crecimiento, 25 Crecimiento fetal, 146 Crecimiento físico y maduración psíquica en el adolescente con diabetes, 161 Crecimiento y desarrollo, 152, 154 Cristalino, 25, 179, 180 Cuerpos cetónicos, 25, 167 Cuidado de los pies en el anciano. Infecciones, 164 Cuidado de los pies, 131, 135, 139
D Deformaciones dedos del pie, 188 Deportes aconsejables, 85 Deportes no aconsejables, 85 Deportes y vacaciones, 193 Desarrollo, 25 Desarrollo fetal, 146 Descubrimiento de la Insulina, 292 Desequilibrio metabólico, 168 Deshidratación, 167, 169, 175 Día Mundial de la Diabetes, 295 Diabetes en el anciano. Características, 164 Diabetes en la adolescencia,158 Diabetes en la tercera edad. Tipo 1 y Tipo 2, 163 Diabetes gestacional o gravídica, 25, 86, 144, 146 Diabetes infantil. Educación diabetológica, 26, 151, 154 Diabetes insulino-dependiente (Tipo 1), 34 Diabetes no insulino-dependiente (Tipo 2), 35 Diabetes no insulino dependiente (Tipo 2) en el niño, 156, 158 Diabetes que se inicia en la tercera edad, 163 Diabetes Tipo 1 y cetoacidosis, 168 Diabetes Tipo 2 y cetoacidosis, 168 Diagnóstico precoz, 39 Diálisis renal, 26, 184 Diarrea, 169
Ŷ
299
Diarreas. Conducta a seguir, 175, 176 Diastix, 122 Dieta, 26 Dieta y cambio de actividad física o laboral, 68 Dieta y su distribución diaria, 141 Dieta y vacaciones, 69 Dieta y viajes, 69 Dietoterapia, 49 Digitopunzor, 115, 115 Diplopía (visión doble), 26, 181 Disbalance insulínico, 168 Dispositivos intrauterinos en mujeres diabéticas, 148 Distribución de las comidas, 69 Diuréticos, 169 Dolores, 131, 185, 188 Drogas hipoglucemiantes,167
E Edemas, 26, 184 Educación diabetológica, 26, 45 Educación diabetológica del adolescente diabético, 26, 161 Edulcorantes o endulzantes, 26, 73 Ejemplos de dietas con distintos valores calóricos, 276 Ejercicio físico, 111 Ejercicio muscular, 133 Ejercicios de Leo Buerger, 131 Ejercicios para mejorar circulación sanguínea en los pies, 132 a) En posición sentada, 133, 134 b) En posición acostada, 133, 134 Elección de alimentos, 67 Electrocardiograma, 26, 181 Electromiografía y electromiograma, 26, 185 Elementos para el cuidado de los pies, 139 Embarazo, 143 Embarazo programado. Sus ventajas, 145, 147, 148 Embarazo y complicaciones crónicas de la diabetes, 147 Emergencia abdominal, 169 Emergencias en el paciente diabético, 167 Emergencias no dependientes de la diabetes, 172 Emergencias propias de la diabetes, 167 Endulzantes sin calorías, 74 Energía, 26 Enfermedad vascular, 182 Enfermedades febriles e infecciones, 172 Enrojecimiento, 131
300 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético Equivalencias y reemplazos de alimentos, 26, 30, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63 Equivalente, 26 Escudero, Pedro, 293 Esteviosidos, 26, 75 Estrés, 26, 159, 178 Estrógenos, 143, 148 Estructura del globo ocular, 179, 181 Etapas evolutivas de la diabetes, 40 Etiquetado de los alimentos, 81, 287 Examen de los pies, 131 Examen visual. Su importancia en el paciente diabético, 181 Extirpación catarata, 24, 181 Extracciones dentarias (únicas o múltiples), 175
F Factores de riesgo (Obesidad, hipertensión arterial), 26, 182 Factores genéticos en la diabetes infantil, 27, 151 Factores precipitantes, 40 Factores psicológicos en el adolescente diabético, 159, 160 Falta de memoria, 170 Fibra, 26, 71, 214 Fibrositis, 188 Finalidad del tratamiento, 47 Flictenas (ampollas), 26, 132 Flujo vaginal, 184 Fondo de ojo, 26, 111, 141 Forma de preparación de las comidas, 78 Formas de iniciación de la diabetes infantil, 151 Fracaso primario de los hipoglucemiantes bucales, 106 Fracaso secundario de los hipoglucemiantes bucales, 106 Fraccionamiento comidas, 65 Frialdad, 131 Fructosa, 26, 74 Fructosamina, 26, 46, 129 Fructosamina, 26, 119 Función renal en el anciano con diabetes, 29, 164, 166
G Gamaglobulina, 174 Ganancia de peso durante embarazo, 145 Gangrena, 181 Gasto energético de acuerdo tipo de actividad, 85 Gastroenteritis y vómitos en cetoacidosis, 170 Genética y diabetes, 26, 198
Glándulas sudoríparas, 187 Glitazonas (Rosiglitazona y Pioglitazona), 108 Glosario dietético, 219 Glucagón, 27, 36 Glucagón en hipoglucemias, 171 Glucemia, 27, 107, 114 Glucemia durante el embarazo, 146, 148 Glúcidos o hidratos de carbono, 27, 53 Glucógeno, 27, 35 Glucosa, 27 Glucosa-oxidasa, 122 Glucostix, 117 Glucosuria, 27, 36, 168 Glukotest, 122 Gluten, 27, 78 Gramo, 27 Grasas, 27, 53 Grasas insaturadas, 27 Grasas saturadas, 27, 287, 288 Grasas trans, 27, 287, 288 Grasas y colesterol en los alimentos habituales, 212
H Hemorroides, 176 Hemicelulosa, 27, 71, 214, 215 Hemoglobina, 27 Hemoglobina glucosilada, 27, 118 Hemoglucotest 20-800, 115 Hemorragias digestivas, 176 Hemorragias en retina, 180 Hepatitis y trastornos hepáticos, 174, 175 Herencia, 27, 38 Hidratos de carbono o glúcidos, 27, 53 Hierro, 27, 79, 201 Higiene bucal, 173, 175 Higiene corporal, 141 Hiperalgesia, 27, 185 Hiperglucemia, 27, 36 Hiperlipemia en el anciano, 28, 165 Hiperlipidemia, 28, 181 Hipertensión arterial, 181, 182, 184 Hipertensión arterial en el anciano con diabetes, 165 Hipoalgesia, 28, 185 Hipodérmica, 28, 86 Hipoglucemia, 28, 104, 152, 155, 167 Hipoglucemia insulínica. Síntomas. Causas, 170 Hipoglucemia por hipoglucemiantes bucales, 170 Hipoglucemia: monitoreo de la glucemia, 170 Hipoglucemiantes bucales, 28, 104, 141
Indice analítico
Hipoglucemiantes bucales en el anciano con diabetes. Riesgos, 164 Hipoglucemias durante el embarazo. Riesgos, 146 Hipoglucemias en el anciano diabético, 164 Hipoglucemias luego de ejercicios intensos, 170 Hipoglucemias reiteradas. Conducta a seguir, 171 Hipotensión ortostática, 186 Hipotonía vesical, 185, 186 Historia de la diabetes, 291 Homeostasis, 28 Hormigueos, 131 Hormona, 28, 33 Houssay, Bernardo, 293 Humor o cuerpo vítreo, 179, 180
I Implante de células Beta, 198 Implante de células embrionarias (stem cells) 198 Implante de islotes de Langerhans, 198 Impotencia eréctil. Tratamiento médico y quirúrgico, 186 Inapetencia en el anciano, 164 Inapetencia, 28 Inconciencia, 168, 172 Inconvenientes locales en el sitio de inyección (reacciones alérgicas, LQÀDPDWRULDVOLSRDWUR¿D Incretina, 28, 109 Indicaciones de la insulina, 84 Índice de masa corporal (IMC), 28, 142 Índice glucémico de los alimentos, 71, 285, 286 Infarto de miocardio, 28, 181, 186 Infecciones de vías urinarias, 173 Infecciones ginecológicas, 31, 173 Infecciones graves, 167 Infecciones por virus y diabetes infantil. Enfermedades eruptivas, 32, 151 Infecciones. Importancia del control de la diabetes, 173 Infusiones, 75 Ingesta Diaria Recomendada (IGR) de nutrientes, 288, 289 Inhibidores enzimáticos (Sitagliptina), 110 Inmunidad, 28, 38 Insidioso, 28, 37, 39 ,QVX¿FLHQFLDUHQDO Insulina humana semisintética, 86 Insulina Humana, 86 Insulina monocomponente, 28 Insulina por vía inhalatoria, 93, 102
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301
Insulina rápida (Regular o corriente), 87 Insulina, 28, 33, 34 Insulina: dosis única o dosis múltiples, 89 Insulina: elementos necesarios para su administración, 94 Insulina: infusión continua (Bomba de Infusión), 92 Insulinas de acción intermedia (NPH, Lenta, Glargina, Detemir), 87 Insulinas de acción prolongada (ProtaminaZinc-Insulina y Ultralenta), 88 Insulinas ultrarrápidas (Lispro, Aspártica, Glulisina), 87 Insulinemia, 28 Insulino requiriente, 86 Insulinorresistencia, 28, 35 Insulinoterapia (cantidad a inyectar), 89 Insulinoterapia en el anciano con diabetes, 164 Insulinoterapia en la cetoacidosis: dosis, tipo y vía de administración, 168 ,QVXOLQRWHUDSLDLQWHQVL¿FDGD Insulinoterapia y cirugía, 178 Insulinoterapia, 141 Intercambio de alimentos (Lista), 56 Intercurrencia, 28, 167 Intervenciones quirúrgicas, 167 Intramuscular, 28, 86, 87 Intravenosa, 28, 86 Inyector de insulina sin aguja, 96 Irritabilidad, 170 Islotes de Langerhans, 34
J Jeringas para administrar Insulina, 93
K Keto-Diabur-Test, 124 Ketostix, 124
L Lactancia, 143 Lignina, 29, 71, 214 Lapiceras para administrar Insulina, 97 Lavado y secado de los pies, 135, 136 Lesiones de los pies (lastimaduras, ÀLFWHQDV¿VXUDV Lesiones pédicas por neuropatía, 29, 130 Leyes laborales argentinas de protección al paciente diabético, 190 Limpieza de las uñas de los pies, 135 Lista de comidas con valor calórico aproximado para ser intercambiables entre sí, 281, 282, 283
302 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético Litiasis vesicular, 176, 187 Lubricación vaginal. Alteraciones, 186
M Malformaciones congénitas,144 Medicación anticonceptiva, 143, 148 Medicaciones asociadas, 142 Medir alimentos. Cómo hacerlo, 54 Meglitinidas (Repaglinida y Nateglinida), 108 Melazas, 73 Menarca, 29, 143 Menopausia, 29, 143 Metabolismo, 29, 32 Metformin y metformin A.P. (Acción prolongada), 107 Métodos combinados (Keto-diastix, Ketodiabur-test), 115, 124 Mezclas de insulina, 88 7UDWDPLHQWRLQWHQVL¿FDGR Micosis, 29, 121 Microalbuminuria, 23, 29, 46, 124 Microaneurismas, 180 Miel, 73 Miligramo, 29 Miméticos de la incretina, 28, 29, 109, 197 0RGL¿FDFLRQHVGHORVDOLPHQWRVSRU técnicas culinarias, 220 0RGL¿FDFLRQHVHVWDELOLGDG Momento biológico, 29, 143, 151, 158, 163 Morbilidad, 29 Morbilidad cardiovascular, 181 Mortalidad perinatal, 144 Motilidad ocular, 181 Movimientos incoordinados en la hipoglucemia, 170 Muerte intrauterina, 147
N Náuseas y vómitos, 168, 174, 175, 176 Náuseas y vómitos durante el embarazo, 145 Necesidades energéticas y proteicas en el niño, 151 Necesidades nutricionales en los distintos momentos biológicos, 201 Nefropatía, 29, 183, 184 Neoglucogénesis (Formación de glucosa por el hígado), 169 Neuritis, 29, 185 Neuropatía diabética, 29, 38 Neuropatía periférica, 29, 131, 132
Neuropatía periférica autónoma o visceral 29, 185 Neuropatía periférica motora, 185 Neuropatía periférica sensitiva, 29, 185 Niño con diabetes: autocontrol, 154, 156 Nuevas tecnologías para insulinoterapia permanente, 197 Nuevos tipos de insulina, 197 Nutriente, nutrimento o principio nutritivo, 29, 150
O Obesidad y diabetes, 182 Obnubilación mental, 168, 169, 170 Operación cesárea, 25, 146 Organización Mundial de la Salud y Empleabilidad del paciente diabético, 189 Osteoartritis, 188 Osteoporosis, 29 Otras vías de administración de insulina, 197 2WURVPpWRGRVGHLGHQWL¿FDFLyQ
P Paciente diabético de edad avanzada, 163 Palidez, 131 Palpitaciones, 29, 167 Páncreas, 29, 33 Pancreatitis, 29 Paradentosis, 30, 173, 175, 176 Parálisis muscular, 30, 185 Parálisis músculos oculares, 30, 181 Parto en las mujeres con diabetes, 144 Pectina, 30, 71 Péptido C, 30 Pérdida sensibilidad, 131 Periodonto, 30, 173 Perspectivas futuras para el paciente con diabetes, 197 Peso corporal, 141 Peso del recién nacido de madre diabética, 149 Peso deseable (o ideal), 30, 51, 199, 200 Piel seca. Riesgos, 187 Píloro, 30 Piorrea, 30, 173, 175 Placenta, 145 Plan alimentario del anciano, 164 Plan alimentario del paciente diabético, 49, 52 Plan alimentario en el niño con diabetes, 154 Plan alimentario y alimentación familiar, 68 Planilla de seguimiento de glucosa y cetonas en orina, 121,128
Indice analítico
Planillas de seguimiento de los valores de glucosa en sangre, 118, 127 Platos de cocina de diversos paises, 265 Polidipsia, 30, 37 Polifagia, 30, 37 Poliomietitis, 174 Poliurea, 30, 37, 168 Postmenopausia, 143 Postoperatorio, 178 Postprandial, 30 Prescripción dietética, 50 Presión arterial. Importancia de su control, 182 Prevención de la cetoacidosis, 169 Primer trimestre del embarazo, 144 Principios nutritivos, 29, 53 Probabilidades de ser diabético. Avances en su detección, 198 Problemas arteriales.Vasculopatías en el anciano con diabetes, 164, 165 Problemas visuales en el anciano con diabetes. Retinopatía, 31, 164, 166 Productos alimenticios, 30, 77 Proteínas, 30, 53 Proteinuria (Proteínas en la orina), 30, 183, 184 Pruebas de tolerancia a la glucosa, 39 Prurito, 30 Pseudocuadro abdominal agudo en cetoacidosis, 169 Pulso acelerado. Taquicardia, 186
Q Quemaduras en los pies, 138, 139
R Rayos Laser. Fotocoagulación, 180 Realización del Plan Alimentario, 217 Recetario: Grupo A: Recetas de bajo valor calórico (- de 100 calorías/porción), 224 - 232 Grupo B: Recetas entre 100 y 300 calorías por porción, 233 - 255 Grupo C: Recetas entre 301 y 500 calorías por porción, 255 - 261 Grupo D: Recetas de alto valor calórico (+ 500 calorías/porción, 262 - 264 Platos de la cocina de diversos países, 261 Grupo A: Recetas con valor calórico menor a 300 calorías/porción, 265 Grupo B: Recetas con valor calórico 300 a 500 calorías/porción, 266 - 269 Grupo C: Recetas con valor calórico superior a 500 calorías/porcion, 270 - 275
Ŷ
303
Receptor, 30, 36 Recomendaciones nutricionales para la Argentina, 51, 199, 201 Reemplazo, 30 5HÀHFWyPHWURVSDUDPHGLUJOXFHPLD 5HÀHMRV Refracción, 30, 179 Relación médico-paciente en el adolescente con diabetes, 160 Relación volumen/peso de los alimentos, 55 Reposición de líquidos en la deshidratación, 169 Requerimiento, 31 Requerimiento (necesidad) diario de Insulina, 88 Requerimiento insulínico en el diabético adolescente, 158 Requerimientos calórico y proteico en el adolescente, 158 Requerimientos insulínicos durante el embarazo, 144 Reservas de nutrientes, 31 Reservas nutritivas del organismo, 34 Respuesta emocional en el niño. Aspectos psicológicos, 152, 155, 156, 157 Restricción calórica en el anciano con diabetes, 164 Retina, 31, 180 5HWLQRÀXRUHVFHLQJUDItD Retinografía, 31, 180 Retinopatía diabética, 31, 180 Riesgo de obesidad, 51 Riesgo fetal, 145 Riesgo por las medicaciones asociadas en el anciano, 164 Riesgos en la paciente diabética, 143 Rotulado de Productos alimenticios: Reglamentacion vigente, 287, 288 Rotulado o etiquetado envases, 64, 81, 287 Rotulado y etiquetado de Productos alimenticios, 64, 287 Rótulo nutricional: su interpretación, 289
S Sacarina, 31, 74 Sacarosa (azucar), 31, 73 Sal de mesa y sustitutos de la sal, 71 Salvado (afrecho), 31, 71, 214, 215 Sandalias o chancletas. Riesgos, 137 Secreción, 31 Secreción de insulina, 34, 40 Sed intensa (Polidipsia), 168 Seguimiento y control de la diabetes, 113
304 ŶS. Senderey - I. Schor ŶVivir como Diabético Seguimiento y control del anciano con diabetes, 165 Segundo y tercer trimestre del embarazo, 145 Seguros de asistencia médica para viajes y vacaciones, 195 Selección de los alimentos, 70 Sensibilidad al calor y al frío, 185 Sensibilidad gustativa y olfativa en el anciano, 164 Séptico, 31, 129, 172 Síndrome metabólico, 31 Sitios para la inyección de Insulina, 96 Sociedades o Asociaciones de Diabéticos. Importancia, 195 6RPDWRWUD¿QD Somnolencia, 170 Sorbitol, 31, 74 Stem cells (células embrionarias), 198 Subcutánea, 31, 86 Sucralosa, 31, 74 Sudoración disminuida, 131 Sudoración. Trastornos, 187 Suero glucosado hipertónico endovenoso en hipoglucemias, 171 Sufrimiento fetal, 146
T Tabaco, sus riesgos, 181, 182 Tablas de peso teórico (o ideal) de adultos sanos, 199, 200 7DUMHWDGHLGHQWL¿FDFLyQ,PSRUWDQFLDHQORV viajes, 193 7DUMHWDVGHLGHQWL¿FDFLyQ Técnicas para administrar insulina, 84 Técnicas para la inyección de Insulina (1 solo tipo), 96, 100, 101, 102 Técnicas para la inyección de mezclas de Insulina, 97 Técnicas para medir cuerpos cetónicos en orina, 123, 124 Técnicas para medir glucemia sin UHÀHFWyPHWUR Técnicas para medir glucosa en la orina, 122 Técnicas para obtener muestras de sangre sin punción digital, 197 Terapéutica antirrechazo en los transplantes, 198 Tipos de insulina, 87, 146 Tirilla reactiva para determinar cuerpos cetónicos en orina, 123 Tirillas reactivas para determinar glucosa en orina, 119, 122
Tirillas reactivas para medir glucosa en sangre, 114, 115 Trabajos no aconsejables al paciente diabético Tipo 1, 190 Transplante de páncreas. Indicaciones, 31, 197 Transplante renal, 31, 184 Transplantes e inmunología, 28, 31, 198 Trastornos de la visión al iniciar tratamiento insulínico, 179 Trastornos gastrointestinales, 175 7UDWDPLHQWRLQVXOtQLFRLQWHQVL¿FDGRHQHO adolescente. Bomba de insulina, 159 Traumatismos, 167, 173 Triglicéridos, 181, 182, 183 Tuberculosis, 173 Turnos rotativos de trabajo y diabetes, 190
U Úlcera, 31, 135, 176 Úlcera de estómago o duodeno, 176 Úlcera en pies, 31, 135 Umbral renal, 32, 36 Umbral renal en el anciano, 32, 165 Unidades de insulina (concentración), 86 Urea en sangre, 184 Uso cristales correctores (lentes), 180 Uso de medias adecuadas, 136 Uso de prótesis, 164
V Vacaciones del paciente con diabetes, 193 Vacaciones y exposición al sol. Riesgos, 194 Vacuna, 32 Vacunaciones preventivas en el niño con diabetes, 32, 153 Valor calórico en el niño. Importancia de la distribución de las comidas. Colaciones, 154 Vasculopatía diabética, 38 Velocidad de conducción nerviosa, 185 Vencimiento de la insulina, 87 Viajes de corta duración, 191 Viajes de larga duración en automóvil, 192 Viajes prolongados en avión, 192 Viajes prolongados. Plan alimentario e insulinoterapia, 192, 193 Viajes y diabetes, 191 Vida diaria del paciente diabético, 141 Virulencia, 32, 172 Virus, 32, 172 Vitalidad fetal, 146 Vitamina, 32, 53, 201
