FRECUENCIA DE Staphylococcus aureus METICILINO RESISTENTE EN EL PIE DIABÉTICO INFECTADO EN EL HOSPITAL DEPARTAMENTAL DEPARTAMENTAL DE SAN ANDRÉS ANDRÉS ISLA ENTRE LOS MES DE JUNIO DEL 2007 A MARZO DEL 2008.
DORIS ROBINSON GALLARDO
ASESORES: •
Científicos: Dra. Alba Y. Fajardo M. – Mirna Campo U. • Metodológicos: Dra. Elmis Tapias • Epidemiológico: Dra. Sixta Peñalosa
ESPECIALIZACIÓN EN MICROBIOLOGIA MÉDICA UNIVERSIDAD METROPOLITANA Barranquilla 2008
Nota de aceptación
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________________________ Presidente del Jurado ________________________ Jurado ________________________ Jurado
Barranquilla, Noviembre del 2009
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Nota de aceptación
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________________________ Presidente del Jurado ________________________ Jurado ________________________ Jurado
Barranquilla, Noviembre del 2009
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TABLA DE CONTENIDO RESUMEN…………………………………………………………………………………………………………….
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INTRODUCCION…………………………………………………………………………………………………….. 1. D ES ESCRIPCION DEL PROBLEMA…………………………………………………………………………….. 1.1 PL PLANTEAMIENTO DE DEL PR PROBLEMA………………………………………………………………………... 1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA……………………………………………………………………………
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1.3 JUSTIFICACION……………………………………………………………………………………………….. 1.4 MARCO TEORICO……………………………………………………………………………………………. 1.4.1 AN ANTECEDENTES CI CIENTIFICOS………………………………………………………………………….. 2. OBJETIVOS………………………………………………………………………………………………………. . 2.1 OB OBJETIVO GE GENERAL…………………………………………………..……………………………………. 2.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS…………………………………………………………………………………. 3.0 DI D ISEÑO ME METODOLOGICO……………………………………………………………………………..…… 3.1 Ti Tipo de de Investigación…………………………………………………………………………………...…….. 3.2 Es Espacio y Ti Tiempo……………………………………………………..………………………………………. 3.3 Población………………………………………………..………………………………………….………….. 3.4 Muestra…………………………………………………………………………….……………….………….. 3.5 Unidad de Análisis……………………………………………………………………………….……….…… 3.6 Criterios de Inclusión………………………………………………………………………………………….. 3.7 Criterios de Exclusión…………………………………..………………………..…………………………….. 4. Me Metodología……………………………………………………………….…………………………………….. 4.1 Fu Fuentes de de In Información………………………………………………………..……..………………………. 4.1.1 Fuente Primaria……………………………………………………………………………………………… 4.1.2 Fuente Secundaria…………………………………………………………………………………………… 4.2 ME METODO A UTILIZAR PA PARA EL DIAGNOSTICO…………………………………………………………. 4.2.1 To Toma de de Mu Muestra de del Pa Paciente…………………………………………………………………..………… 4.2.2 Siembra de Muestras……………………………..………………………………………………………... 4.3 IDENTIFICACION MICROBIANA……………………………………………………………………………. 4.5 PRUEBAS DE RESISTENCIA……………………………………………………..………………………... 4.4 ANTIBIOGRAMAS………………………………………………………..…………………………………... 5. DE DEFINICION DE DE VA VARIABLES……………..………………………………………………….…..…………... 6. PL PLAN DE DE AN ANALISIS……………………………………….………………………………………………….… 6.1 ANALISIS DE LOS RESULTADOS………………………………..………………………………..………. 6.1.1 CLASIFICACION SEGÚN NUMEROS DE PACIENTES………………………..………………………. DISCUSION………………………………….…………………………………………………………………….. CONCLUSION……………..………………………………………………………………………………………. RECOMENDACIÓN………………………….……………………………………………………………………. BIBLIOGRAFIA ………………………………………………………………………………………………..……
11 14 15 20 20 20 21 21 21 21 21 21 21 21 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 23 24 26 27 31 31 32 33
RESUMEN
Pág.
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OBJETIVOS: Determinar la frecuencia de Staphylococcus aureus meticilino resistente en el pie Diabético infectado en el Hospital Departamental de San Andrés Isla entre los mes de Junio del 2007 a marzo del 2008. METODOLOGIA: Estudio de tipo descriptivo, prospectivo de corte transversal en pacientes que acuden al programa de pié diabético en el hospital Departamental durante los meses de junio del 2007 y mayo del 2008. Se aislaron bacterias aeróbicas por métodos que se detallan a continuación. Las muestras fueron obtenidas después del lavado con jeringas y otros obtenidos de la base de las úlceras luego de ser desbridadas directamente en cirugía en forma aséptica. Los criterios de inclusión son todos los pacientes mayores de 15 años con pie diabético con grados 2, 3,4 y 5 según Wagner. Los criterios de exclusión son todo paciente con pie diabético mayor de 15 años con grado 1 según Wagner. Los RESULTADOS: Se estudiaron 50 pacientes, y se aislaron 190 gérmenes. microorganismos más frecuentes fueron Gram positivos con 55% , siendo el Staphylococcus aureus predominante con (45 %). Un 25% fueron Meticilino resistente (SARM), Enterocos 5%, Staphylococcus coagulasa negativos 5%. Los gram negativos en un 45%, con Proteus mirabilis en 15%, Pseudomonas aeruginosa 10%, Escherichia coli 10%, Klebsiella pneumoniae 7% y Providencia stuartii 3%. Los facto res de riesgo para Gram positivos y Gram negativos fueron la clasificación de Wagner grado II, grado III y IV.
CONCLUSION: La frecuencia del pie diabético infectado fue alta, la presencia de SARM es alta Según la clasificación de Wagner, la sensibilidad del Staphylococcus aureus a los demás antibióticos también es baja (Ciprofloxacina mas clindamicina). Existe factor de riesgo para gérmenes gram positivos meticilino resistentes en la Isla.
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INTRODUCCIÓN En la Declaración de las Américas sobre Diabetes Mellitus se estima que hay alrededor de 135 millones de diabéticos en el mundo y se esperaba que esta cifra se elevara a 300 millones en los próximos 35 años. El aumento sería del 40% en los países desarrollados y del 75% en los de vía de desarrollo. El 25% del total de caso se concentra en los países del nuevo mundo y la tendencia indicaba que para el 2000 habría 45 millones de diabéticos en esa región. (1 -2) Según la Organización Panamericana de la Salud (PAHO)-2003 en Colombia la tasa de mortalidad en personas mayores de 45 con Diabetes son cifras alarmantes del 79,2% El panorama presentado por Aschner es desalentador: 800 mil personas tienen la enfermedad (8%) y entre un 30% y 50% de esas personas no han recibido el diagnóstico de su dolencia y muchas de ellas sólo se enterarán cuando tengan complicaciones serias. “Entre quienes saben que tienen diabetes, apenas un10% reciben tratamiento adecuado de personas capacitadas y cumplen metas de control que les permiten enfrentar mejor la enfermedad”. ( 3). El Programa Nacional de Diabetes que existe actualmente en nuestro país no está invirtiendo en prevención. El estado actual de desorganización de los recursos financieros en la mayoría de las EPS hace difícil brindar una atención integral a la persona diabética aumentando las complicaciones y su mortalidad. Esta enfermedad metabólica, crónica y compleja se caracteriza por deficiencia absoluta o relativa de insulina, hiperglicemia crónica y otras alteraciones del metabolismo de carbohidratos y lípidos ocasiona múltiples complicaciones microvasculares en ojos, riñón, y las extremidades inferiores, neuropatías periféricas, lesiones coronarias y macrovasculares. El Pié diabético una de sus complicaciones es definido por la Organización Mundial de la Salud –OMS – como “la ulceración, infección y/o gangrena del pie asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad arterial periférica .” (4). .Las infecciones del pie son la principal causa de hospitalización del paciente diabético y conducen con frecuencia a la amputación mayor o menor. En la última década se ha progresado mucho en el manejo clínico de estas infecciones, que depende del uso racional del tratamiento antibiótico, así como de diversos procedimientos quirúrgicos de mayor o menor extensión. (4) 1. Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud. 39a. Reunión del Consejo Directivo OPS/OMS. Washington, D.C.: OPS / OMS, 1996. 2. Pan American Health Organization /World Health Organization. Celebrating 95 years: 1902-1997-Protecting Americas´ health. Diabetes cases In the Americas expected to jump from 30 million to 45 million. Washington, DC. PAHO/WHO, 1997.
3. Pablo Aschner la epidemia del nuevo siglo .4. Organización Mundial de la Salud. Prevención de la diabetes mellitus.
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En general, se acepta que los antibióticos sólo están indicados cuando hay signos clínicos claros de infección local. La elección de la pauta antibiótica, así como el manejo intra o extrahospitalario, la vía de administración y la duración del tratamiento, dependen de la gravedad de la infección, distinguiéndose 3 niveles. Los gérmenes implicados en cada uno de estos niveles son diferentes. El tratamiento antibiótico inicial suele ser empírico, mediante una pauta dirigida contra los gérmenes que se espera puedan estar implicados. La demostración de osteomielitis es importante para decidir la duración de la terapia antibiótica y /o la necesidad de tratamiento quirúrgico. (5) El pie es particularmente vulnerable a daños circulatorios y neurológicos, y el menor trauma puede causar úlceras o infecciones. La enfermedad macrovascular de las extremidades inferiores es más común y progresa más rápidamente en presencia de la DM; tiene, asimismo, una distribución peritibial característica, a la cual se agrega la frugalidad de las arterias del pie. Así, el pie diabético se hace más vulnerable a las heridas. La alteración en la perfusión de la sangre en las extremidades inferiores tiene la mayor importancia porque da la alarma para que se adopte un método efectivo hacia la revascularización. (6,7) Esta mayor susceptibilidad no ha podido ser explicada totalmente, pero es probable que algunas deficiencias propias del diabético favorezcan la infección. Entre ellas se ha señalado que un defecto metabólico o genético modificaría la capacidad de fagocitosis de los leucocitos y que además estos tendrían dificultad para atravesar la membrana basal capilar engrosada, propia de la MAD. la hiperglucemia que actuaría como caldo de cultivo para los gérmenes Gram positivos y las modificaciones del medio interno que favorecerían la resistencia bacteriana.Al pie diabético se agregan problemas potenciales de los huesos y articulaciones en virtud de la insuficiencia vascular periférica y la neuropatía. El control de la glicemia parece prevenir el desarrollo de microangiopatías de la retina y el riñón y probablemente retarda la evolución de neuropatías, pero no parece tener suficiente efecto sobre la macroangiopatía. Muchas lesiones del pie diabético se inician con síntomas de neuropatía y, si aumentan las parestesias y disminuye la sensación de dolor, los traumatismos subsecuentes y repetidos producen lesiones mayores que, asociadas a la insuficiencia vascular, impiden la cicatrización. La neuropatía puede ocasionar degeneración articular (neuroartropatía de Charcot) y dar por resultado nuevos apoyos del pie que reciclan el problema de úlcerainfección. (8)
5. Diego de Alcalá Martínez Gómez Localización: Cirugía española: Órgano oficial de la Asociación Española de Cirujanos, ISSN 0009-739X, Vol. 76, Nº. 1, 2004 , Págs. 9-15. 6. McInnes A. Know how-Diabetic foot ulceration. Nurs Times 1997; 93(28):34-35. 7. Arora S, LoGerfo FW. Lower extremity macrovascular disease in diabetes. Am Podiatr Med Assoc 1997; 87(7):327-331. 8. Cacciatori V, Dellera A, Bellavere F, Bongiovanni LG, Teatini F, Gemma ML et al.
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La combinación de la neuropatía sensorial y la isquemia tiene efecto directo adverso sobre los mecanismos de defensa del huésped; en particular hace a los pacientes con DM más vulnerables a las infecciones del pie. La neuropatía puede conducir a la amputación por varios caminos, los cuales incluyen la pérdida de la función autonómica, sensitiva y motora de los nervios. (9). La solución de continuidad de los tegumentos, cualquiera que sea sus orígenes contamina rápidamente y la infección progresa hacia la profundidad del pie, favorecida por la humedad propia de la región, la poca circulación y piel atrófica e insensible es fácilmente colonizado por microorganismos polimicrobianos como hongos y bacterias. La colonización nasofaríngea con Staphylococcus aureus se incrementa en los pacientes con terapia de insulina. En presencia de lesiones isquémicas o úlceras neuropatícas, la Staphylococcus aureus, concentración de microorganismos aerobios como el Streptococcus beta hemolíticos y Enterococcus oscila desde 10 a la siete en lugares húmedos como zonas interdigitales de los pies) /cm. Los anaerobios
encontrados en tejido subcutáneo necrozado como l Bacteroides, Streptococcus anaerobios, Bacillus Céreus y Clostridium, pueden alcanzar concentraciones de 10 (a la cuatro) -10 a la seis en las áreas donde hay muchas glándulas sebáceas. . El grupo Bacteroides fragilis es el mas comúnmente encontrado y resistente a los agentes antimicrobianos. B thetaiotaomicron ha sido visto con la misma frecuencia y con una mayor resistencia a los antimicrobianos. Bacterioides gracilis es mucho más virulento que B. Ureolyticus el cual es más resistente que los del grupo fragilis. El C. perfringens es el más comúnmente aislado, es extremadamente virulento y es resistente a los antimicrobianos. El patógeno más importante en las infecciones del pie diabético es Staphylococcus aureus, ya sea como agente único o como parte de una infección mixta.
9. Caputo GM, Joshi N, Weitekamp MR. Foot infections in patients with diabetes. Am Fam Physician 1997; 56(1):195-202.
10.
Lipsky
BA.
Osteomyelitis
of
the
foot
in
diabetic
patients.
Clin
Infect
Dis
1997;
25:1318-6.
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Las infecciones leves o no complicadas, como la celulitis, la úlcera crónica con infección aguda, la paroniquia y los abscesos superficiales que no ponen en peligro la extremidad, tienen unas características microbiológicas diferentes de las lesiones complicadas, graves, que ponen en peligro la extremidad. En pacientes sin tratamiento antibiótico previo, estas lesiones están predominantemente causadas por cocos grampositivos aerobios ( S. aureus, estafilococo coagulasa negativo, estreptococo y Enterococos), gérmenes que se cultivan en más del 90% de los casos y son el único patógeno en el 43%. Los bacilos gramnegativos aerobios se cultivan en torno al 20% de los casos, sobre todo enterobacteriáceas (Klebsiella, Proteus, E. coli) y eventualmente Pseudomonas. Las bacterias anaerobias se cultivan sólo ocasionalmente, en el 13% de los casos según Lipsky 10,11 . En grandes centros médicos, SAMR es una importante causa de infección nosocomial, difícil de erradicar cuando se ha introducido en los hospitales. (37-38).Su incidencia ha ido en aumento progresivamente, como en Inglaterra donde se elevó de 36.6% el año 1969 a 55% al año siguiente. (39). De los años ’70 en adelante, aumentó la incidencia en Irlanda y en los años “80 se extendió a Japón, Estados Unidos, reportándose en la actualidad en distintos lugares del mundo (40). Esta variedad aparece con mayor frecuencia en pacientes pacientes que han recibido previamente tratamiento antibiótico y se suele adquirir tras una hospitalización. Algunos autores (33) han sugerido que el papel de SARM ha aumentado en años recientes y casi ha duplicado su prevalencia en las infecciones del pie diabético (2001 frente a 1998), alcanzando el 30% en el último período. El grado de severidad de la infección varía de acuerdo con su profundidad y con la falta de oxígeno lo que permite el establecimiento de la flora anaerobia. Las infecciones de grado 1, 2, 3 sólo afectan la superficie de la piel, son tratados con antibióticos y a veces requieren procedimientos menores de cirugía, las de grado 4 por lo general involucran infección de los propios huesos del pie, lo que se conoce como "osteomielitis" y en las de grado 5 hay gangrena (muerte) y se requiere tratamientos prolongados e intervenciones quirúrgicas, ya sea para dehebridar o practicar amputaciones. 10. Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis 1997; 25:1318-6. 11. Lipsky BA. Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections. FEMS Immunol Med Microbiol 1999;26:267-76. 33. Dang CN, Prasad YD, Boulton AJ, Jude EB. Methicillin resistant Staphylococcus aureus in the diabetic foot clinic: a worsening problem. Diabetic .Med. 2003; 20:159-61. 37. Sabath JA. Mechanism of resistance of beta-lactam antibiotic in strains of Staphylococcus aureus Inter. Med. 1982; 97: 339. 38. Spink W, Ferris V. Quantitative of penicillin inhibitor from penicillin resistant strain Staphylococci , science.1945;102:221. 39. Murray BE, Moellering RC Jr. Patterns and mechanisms of antibiotic resistance. Med. Clin. Am.19978; 62-899.
40. Barber M. Methicillin resistant Staphylococci. J Clin Pathol. 1961; 14:385
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La mayoría de los casos de osteomielitis son polimicrobianos, siendo S. aureus el agente más común, seguido por otros cocos grampositivos y enterobacteriáceas, aislándose un promedio de 2,6 especies por paciente. En 3 series reunidas por Gerding (36) con un total de 96 pacientes con osteomielitis en pie diabético y 251 gérmenes aislados, aproximadamente 4/5 partes de los gérmenes fueron aerobios y 1/5 anaerobios. Entre los aerobios, el patógeno más común fue S. aureus, seguido por otros cocos grampositivos que alcanzaron hasta casi 3/5 partes del total de gérmenes aislados.
36. Gerding DN. Foot infections in diabetic patients: the role of anaerobes. Clin Infect Dis 1995; 20 (Supply 2):S283-8.
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1.
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la Isla de San Andrés la enfermedad con mayor incidencia después de la hipertensión es la Diabetes Mellitus tipo II. Una complicación de esta enfermedad es él pie diabético; la prevalencia es de 5.600 personas diabéticas que corresponde a un 7% de la población total, el porcentaje de pie diabético es del 15 % las amputaciones menores son del 40%, amputaciones mayores 18% la tasa de mortalidad es del 14 % (secretaría de salud departamental). Actualmente en la isla, son muchos los factores que agravan esta complicación en el paciente diabético donde se encuentran comprometidos diversos profesionales de la salud: epidemiólogos, médicos, cirujanos, microbiólogos, etc. Falta desde el punto de vista epidemiológico, establecer un sistema de denuncia del paciente portador del pie diabético con lesiones ulcerativas que conlleven a amputaciones, registros de seguimiento y de evaluación de los pacientes sometidos a la cirugía de amputación. Se carece desde el punto de vista clínico de la unificación de criterios para diagnosticar prontamente la infección y criterios de aplicación en el abordaje de procedimientos clínicos. Además las clínicas, hospitales y EPS no le dan la importancia a este síndrome y de los agentes etiológicos involucrados reflejándose en la ausencia de protocolos de diagnóstico, pruebas de susceptibilidad, detección de resistencia bacteriana y como tema central buscar SARM (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ), objeto de la presente investigación con la que se pretende demostrar a las autoridades sanitarias cuán serio, importante y desafiante es esta complicación en el paciente diabético.
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA . Cuál es la frecuencia de Staphylococcus aureus meticilino resistentes en pacientes con pie diabético infectado en el Hospital Departamental de San Andrés Isla. Junio 2007- Marzo 2008.
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1.3 JUSTIFICACION De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) la Diabetes Mellitus es el tercer problema de salud pública en el mundo. Las complicaciones crónicas de la diabetes Mellitus son un problema de salud a escala mundial, se necesitan más consultas e ingresos hospitalarios que para los no diabéticos y ocupan entre 12 y 15 % de los servicios de salud. Esta razón es suficiente para que los ojos de la comunidad médica de todo el planeta estén puestos en la diabetes por que se ha convertido en un tema preocupante para los ministerios de salud de los diferentes países. ( 12- 13). El pie diabético afecta a todo el planeta; dentro de ellos se encuentran la India con 19 millones de personas afectadas, China 16 millones, USA 13,9 millones, Rusia 8,9 millones, Japón 6,3 millones, Brasil 4,9 millones, Indonesia 4,5 millones, Pakistán 4,3 millones, México con 3,8 millones, Ukrania 9,6 millones lo que se estima que mundialmente existan 138 millones de personas con pié diabético y se espera que la cifra se exceda a 300 millones en 25 años. (14-15). En Francia, fue estimado el costo del pie diabético en 3750 millones de FF/año que suponen el 25% de los 12000-18000 millones de Francos / año del costo total de la diabetes en Francia considerando entre 1-1,5 millones de personas diabéticas en este país. (16). Representantes de los Departamentos gubernamentales de sanidad y organizaciones de pacientes de todos los países de Europa sostuvieron un encuentro con expertos en Diabetes bajo la tutela de las Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud para Europa y la Federación Internacional de Diabetes en St.Vincent, Italia del 10 al 12 de octubre de 1989. En aquella reunión se fijó, entre otros objetivos, reducir a la mitad las amputaciones en diabéticos (17). Fenómenos como el aumento en la proporción de adultos en Latinoamérica, Asia y África y el urbanismo apunta que en 25 años la cantidad de personas que padecen la enfermedad se va a duplicar; y el sedentarismo y la obesidad aumentará el riesgo a desarrollar enfermedades. . 12. (Aschner P. Diabetes Mellitus en: Medicina Interna. Chalem F, Escandón J, Campos J, Esguerra R. Ed. Impreandes - Presencia. 3 Ed. Santa Fe de Bogotá. 1997: 1735-1752. 13. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. 39a. Reunión del Consejo Directivo OPS/OMS. Washington, D.C.: OPS/OMS, 1996. 14. Pan American Health Organization/World Health Organization. Celebrating 95 years: 1902-1997-Protecting Americas´ health. Diabetes cases in the Americas expected to jump from 30 million to 45 million. Washington, DC.: PAHO/WHO, 1997. 15. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. 39a. Reunión del Consejo Directivo OPS/OMS. Washington, D.C.: OPS/OMS, 1996. 16. www. piediabetico.net/piediab.htm.
17. La Organización Mundial de la Salud y la Federación Internacional de Diabetes,
St. Vincent, Italia 10-12octubrede1989.
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La asociación Colombiana de Diabetes ha estimado que el 7% de la población colombiana mayor de 30 años tiene diabetes tipo II y alrededor de 30 a 40% de los afectados desconocen su enfermedad. Una de las complicaciones es el pie diabético que causa mayor morbimortalidad ya que se considera que el 15% de los diabéticos desarrollaran una lesión donde hay una serie de procesos y un componente infeccioso sobre agregado. ( 18). Según Álvaro Fortich, Presidente de la Federación Diabetológica Colombiana, “la Diabetes Mellitus requiere de un control estricto y monitorización permanente. Sin el control rutinario se puede producir hiperglucemia que va asociada con lesiones en el organismo que a largo plazo pueden llegar a producir: retinopatía, nefropatía y neuropatía, es decir el daño de los nervios causado por el exceso de glucosa en la sangre.” Generalmente se manifiesta con la pérdida de sensibilidad en las piernas. “Este trastorno en los nervios de las extremidades inferiores pone en riesgo esta zona y la hace más propensa a sufrir ulceraciones y amputaciones del pie”, afirma Fortich. Los problemas del pie y las amputaciones que se derivan de ellas son una de las complicaciones más costosas de la diabetes y la causa más común de admisión hospitalaria para las personas con diabetes. En países en vías de desarrollo, el tratamiento de las lesiones del pie puede emplear más del 40% de los recursos sanitarios destinados a la diabetes. (19) En la actualidad el número de amputaciones como consecuencia de la diabetes es muy grande. Cerca de la mitad (40 a 70%) de todas las amputaciones de extremidades inferiores se producen por causas relacionadas con la diabetes. “En Colombia, a pesar del conflicto armado interno y al problema de las ‘minas quiebra patas‘, la diabetes sigue siendo la primera causa de amputaciones de miembros inferiores” señala Fortich. Es importante considerar que el 85% de las amputaciones de extremidades inferiores van precedidas de una úlcera en el pie y que aproximadamente el 15% de los diabéticos tendrán una úlcera en sus pies durante toda su vida. (20) El pié diabético en la isla de San Andrés, representa una causa de morbilidad y mortalidad en el paciente y eleva el costo para el sistema de salud de manera significativa justificando el 20% de los ingresos hospitalarios. Cuando la infección se inocula en el pie casi el 60% termina en amputaciones. Dada la severidad de sus complicaciones y los medios que se requieren para su control se constituye en el momento una enfermedad altamente costosa . (21). 18. Kattah W. Diabetes tipo 2 . Guías de Manejo en : Guías de Manejo en Medicina Interna. 1999. Fundación Santa Fe de Bogotá. Chalem M, Matijasevic E, Morales A Eds. Copilito, Santafe de Bogotá. 1999 : 187-196. 19. Federación Diabetológica Colombiana. 20. Federación Diabetológica Colombiana. Álvaro fortich 21. Secretaria de salud departamental. Dra. Elizabeth Mera (epidemióloga).
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La dimensión de los costos económicos expresados no solo en días de estancia hospitalaria, sino en la remisión obligatoria de los pacientes a otros centros hospitalarios fuera de la isla, se le suma la discapacidad en plena edad productiva; esto y otros factores propios de la Isla como la obesidad, descendencia, raza. La realización de la presente investigación de los microorganismos resistentes en este tipo de pacientes contribuirá a conocer su frecuencia y los aislamientos según la clasificación de Wagner en la Isla de San Andrés y que en conjunto con la clínica deben mejorar la calidad de vida, bajar los costos de la salud, salvar vidas humanas y proporcionarle una herramienta a las entidades de salud, Programa nacional de Diabetes y universidades con programas de salud para ayudar en el tratamiento preventivo y mejorar los tratamientos actuales.
1.4 MARCO TEORICO Las personas con Diabetes Mellitus presentan unas complicaciones graves entre ellas esta el Pié diabético provocado por la enfermedad de las arterias periféricas que irrigan el pie, complicado a menudo por daño de los nervios periféricos y una infección sobre agregada. El pie diabético, se define como la infección, la ulceración y la destrucción de los tejidos profundos, asociadas con anormalidades neurológicas (pérdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las extremidades inferiores. El pie es particularmente vulnerable a daños circulatorios y neurológicos, y el menor trauma puede causar úlceras o infecciones (22). En la etiopatogenia del pie diabético intervienen la poli neuropatía, la enfermedad vascular que conduce a isquemia del pie y la inmunopatía que condiciona con mal control metabólico y hace que sea más propenso a las infecciones y que estas una vez establecidas, sean virulentas y refractarias al tratamiento El factor más importante que predispone a la infección del pie de los pacientes diabéticos es la pérdida de la integridad de la barrera cutánea., se pierde la sensación protectora, lo que favorece la aparición de lesiones en la piel, y puede producirse la penetración de los microorganismos .Junto a la neuropatía con frecuencia hay un factor isquémico que contribuye a dificultar la curación de la herida y de la infección. (23). Está bien establecido que la secuencia ulceración, infección y gangrena precede a una gran mayoría de las amputaciones de los miembros inferiores en el diabético. En otros casos es la falta de cicatrización de una úlcera la que conduce a tan terrible complicación en el diabético. 22. Organización Mundial de la Salud. Prevención de la diabetes mellitus. Ginebra: Informe de un Grupo de Estudio de la OMS. Ser Inf Tecn, no. 844, 1994: 81 23. Geerlings SE, Hoepelman A. Immune dysfunction in patients with diabetes mellitus. FEMS Immunol Med Microbial 1999; 26:259.
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1.4.1 ANTECEDENTES CIENTIFICOS . Aproximadamente el 15% de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollará una úlcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad. La magnitud de las cifras se pone de manifiesto por el hecho de que más del 25% de los ingresos hospitalarios de los diabéticos en USA y Gran Bretaña están relacionados con problemas en sus pies. (24) En un estudio prospectivo realizado en Suecia sobre 223 pacientes con infecciones profundas del pie, el 40% curó sin amputación, el 35% mediante una amputación menor, el 9% tras amputación mayor y el 16% no curó en el tiempo de seguimiento o falleció. El costo medio por paciente independientemente de la terapéutica utilizada fue de 27000dólares americanos (al cambio de la corona sueca en 1997 . (25). En otro estudio realizado en USA, el costo de un paciente diabético ulcerado durante un periodo de 2 años fue de casi 28000 dólares americanos. En este trabajo, el costo de los pacientes ulcerados durante el año siguiente al diagnóstico fue 5,4 veces más que en el grupo control (26). Se realizó estudio descriptivo-analítico del tipo retrospectivo dirigido a los pacientes hospitalizados con diagnóstico de pie diabético. En el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Doménech" de Camagüey, Cuba, (1990) en el período de enero de a diciembre. Se tuvo como objetivo central determinar el comportamiento de esta enfermedad en nuestra institución. Se encontró que la mayoría de los pacientes pertenecían al sexo femenino y eran mayores de 60 años. Se diagnosticó pie diabético neuroinfeccioso en el 57,92 % de los casos, las amputaciones de miembros inferiores alcanzaron el 48,9 % con una relación estadísticamente significativa respecto al tipo de diagnóstico. La mayor parte de las amputaciones se efectuaron al nivel del pie y en general, estas tuvieron una estrecha relación con los factores de riesgo. ( 27)
24. American Diabetes Association. Diabetes 1996 vital statistic. Alexandria, VA: American Diabetes Association; 1996. 25. Tennvall G, Apelqvist J, Eneroth M. Cost of deep foot infections in patients with diabetes mellitus. Pharmacoeconomics 2000; 18: 225-238. 26. Tennvall G, Apelqvist J, Eneroth M. Cost of deep foot infections in patients with diabetes mellitus. Pharmacoeconomics 2000; 18: 225-238. 27. Rev Mex Angiol 1994; 22(2):29-33Mironova IV. Role of diabetic neuropathy in development of diabetic foot syndrome. Klin Med Mosk 1998; 76(6):30-3.
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Un estudio bacteriológico de pacientes con pie diabético infectado en el Hospital Arzobispo Loayza Estudio descriptivo de pacientes referidos al programa de pie diabético del HAL, con diagnóstico clínico y bacteriológico de pie diabético infectado. Se incluyeron al estudio cepas aeróbicas aisladas entre el 1 de junio del 2000 al 31 de mayo del 2005.Las muestras de los pacientes fueron obtenidas de las bases de las úlceras luego de ser desbridadas por personal del laboratorio de microbiología en forma aséptica Se aislaron bacterias aeróbicas y se utilizó un antibiograma estándar según la técnica de Kirby-Bauer.
Resultados: Se estudiaron 95 pacientes y se aislaron 132 gérmenes. Los microorganismos más frecuentes fueron Gram (+), predominando el Staphylococcus aureus 26,5%. La frecuencia de S. aureus meticilino resistente (SAMR) fue 68%. La sensibilidad in vitro a clindamicina y ciprofloxacina fue menor al 30%. Factores de riesgo para infecciones por Gram (+) y Gram (-) fueron la clasificación de Wagner (grados 1 a 3, OR: 3,11; 95% IC, 1,23 a 7,84) e infección severa respectivamente (OR: 2,75; IC, 1,11 a 6,77). Factores de riesgo para infecciones por Gram (+) meticilino resistentes fueron neuropatía (OR: 8,2; CI, 1,54-43,47) y enfermedad vascular periférica (OR: 2,75; CI 1,11-6,77). Conclusiones: La frecuencia de pie diabético infectado fue baja.
La frecuencia de SAMR es alta . La sensibilidad de
S. aureus a la terapia antibiótica
empírica más empleada (ciprofloxacino más clindamicina) es baja. Existen factores de riesgo para infección por gérmenes Gram (+) meticilino resistentes. (28-29). La importancia relativa de los diferentes agentes patógenos se describe en la Tabla (1). (Ver tabla) que compara los porcentajes de aislamiento de diferentes bacterias en dos estudios extranjeros y uno nacional efectuados entre 1990 y 1998. El promedio de aislamientos es de 2,1 a 2,8 bacterias por muestra.
.28. Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J of Surg 2003; 186/5A: 44S-54S.
29. Hartemann-Heurtier A, Robert J, Jacqueminet S, Ha Van G, Golmardt J L et al. Diabetic foot ulcer and multidrug-resistant organisms: risk factors and impact. Diabetic Medicine 2004; 21: 710-715.
15
Tabla 1. Bacteriología del pie diabético Lipsky7 56,0% 113,0%
Grayson8 96,0% 270,0%
Giglio9 83,0% 214,0%
42,9%
19,8%
31,3%
80,4%
55,2%
59,8%
Anaerobios exclusivos
0,0%
2,1%
4,0%
Cultivo negativo Cocáceas Gram positivas* Staphylococc us Aureus
7,1%
4,2%
0,0%
43,4%
56,7%
45,3%
24,8%
20,0%
20,1%
Streptococcus spp Enterococcus spp Staphylococcus coagulasa (-)
14,2%
13,0%
10,3%
4,4% 19,5%
10,4% 4,4%
8,4% 6,5%
Bacilos Gram negativos* Klebsiella spp Enterobacter spp Escherichia coli Proteus spp
10,6%
22,6%
20,6%
4,4% 0,0% 0,0% 2,7%
1,9% 3,3% 2,2% 2,6%
2,3% 2,3% 3,3% 6,1%
Nº pacientes Nº cepas aisladas Monomicrobian a Aerobios exclusivos
Las cocáceas Gram positivas aerobias representan alrededor de 50% de los aislamientos y se encuentran presentes en más de 60% de los casos, mientras que enterobacterias y anaerobios se aíslan aproximadamente en 20% de los casos. ( 30-31). Entre las cocáceas Gram positivas predomina Staphylococcus aureus, en las enterobacterias Klebsiella spp y Proteus spp y entre los Gram negativos no fermentadores, Pseudomonas aeruginosa sobre A. baumannii .
16
La frecuencia relativa de aislamiento de estos agentes depende de la epidemiología local. Los anaerobios representan un porcentaje variable de los aislamientos en los diferentes estudios, probablemente por problemas de obtención y procesamiento de las muestras; sin embargo, se observa que las cocáceas Gram positivas, en particular Peptostreptococcus spp, son las de mayor importancia. (32). Las diferencias en las frecuencias de aislamiento obedecen principalmente al tipo de pacientes estudiados. Lipsky incluye sólo pacientes con infecciones leves y moderadas con lo que la incidencia de infección monomicrobiana es superior a 40%, el número de cepas es menor (2,1 por caso) y la incidencia de anaerobios baja, mientras Grayson incluye sólo pacientes con amenaza de amputación observándose la mayor frecuencia de infecciones polimicrobianas, el mayor número de cepas (2,8 por caso) y de participación de Gram negativos e infecciones mixtas aerobios-anaerobios. El estudio de Giglio incluye infecciones leves y graves y sus resultados son intermedios entre los de Lipsky y Grayson . En infecciones adquiridas en el hospital y especialmente con tratamiento antimicrobiano previo, se aíslan con más frecuencia S. aureus meticilino-resistente, bacilos Gram negativos no fermentadores, enterobacterias multiresistentes y Enterococcus spp. La frecuencia y asociaciones de estos agentes dependen directamente del panorama epidemiológico de cada hospital.
30. Giglio M, Fernández A, Correa L et al. Exploración microbiológica del pie diabético infectado. Rev Chil Infect 1998; 15 (2): 91-8. 31. Grayson M, Gibbons G, Habershaw G et al. Use of ampicillin /sulbactam versus Imipenem /cilastatin in the treatment of limb-threatening foot infections in diabetic patients. Clin Infect Dis 1994; 18: 683-93. 32. Lipsky B, Pecoraro R, Larson S et al. Outpatient management of uncomplicated lower - extremity infections in diabetic patients. Arch Intern Med 1990; 150: 790- 96. 33. Gerding DN. Foot infections in diabetic patients: the role of anaerobes. Clin Infect Dis 1995; 20 (Supply 2):S283-8.
Sobre el tema de infección en el pie diabético, Analida Pinilla y colaboradores publicaron en Acta Médica Colombiana una revisión de la literatura desde los años 80 con el fin de encontrar los avances para el diagnóstico y el tratamiento de este tipo de infecciones, dadas la complejidad y las dificultades de esta patología El pie y la diabetes” fue el tema central del Día Mundial de la Diabetes. Fue una iniciativa a nivel mundial, organizada por la Federación Internacional de la Diabetes, la Organización
17
Mundial de la Salud, el Grupo Internacional de Trabajo sobre Pié Diabético, y en Colombia, la Federación Diabetológica Colombiana, que busca resaltar que mediante una buena atención sanitaria y un cuidado de los pies, en la mayoría de los casos, se puede prevenir las amputaciones relacionadas con la diabetes para cerca de 200 millones de personas con la enfermedad.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
18
“Determinar la frecuencia de Staphylococcus aureus meticilino resistentes en pacientes con
pie diabético en el Hospital Departamental de San Andrés Isla. Junio 2007 – Marzo 2008.
2.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS •
Describir la distribución y la frecuencia de los Staphylococcus aureus meticilino resistente en los pacientes con infecciones de pié diabético según la edad, el sexo, la ocupación, raza y servicio.
1. Determinar la frecuencia de los patógenos resistentes aislados infecciones con pié diabético
en pacientes con
2. Establecer el comportamiento de los patógenos aislados en los pacientes con infecciones con pie diabético frente a los antimicrobianos. 3. Establecer el perfil de los patógenos aislados en los pacientes con infecciones con pie diabético frente a los antimicrobianos. 4. Determinar la frecuencia de los patógenos aislados en pacientes con infecciones con pié diabético según la clasificación de Wagner
3. DISEÑO METODOLÓGICO 3.1
Tipo de Investigación.
19
Descriptivo, prospectivo de corte transversal.
3.2 Espacio y Tiempo El estudio se realizará con pacientes diagnosticados con Pie diabético atendidos en el Hospital Departamental de San Andrés Isla. Junio 2007 – Marzo 2008.
3.3 Población: La población esta constituida por todos los pacientes que consultan el Hospital Departamental de San Andrés Isla, entre Junio 2007 y marzo 2008 y que fueron diagnosticados con pie diabético ulcerado.
3.4 Muestra: En el estudio se tomará a todos los pacientes con pie diabético que cumplan con los criterios de inclusión.
3.5 Unidad De Análisis Son todos los pacientes con diagnóstico de pie diabético entre los meses de junio 2007 y marzo 2008. 3.6
Criterios De Inclusión: Pacientes mayores de 15 años con pié diabético grado II,
III, IV, V ( según Wagner)
3.7 Criterios De Exclusión: Todo paciente diabético mayores de 15 años con pié diabético grado I.
4.
METODOLOGIA
4.1 FUENTES DE INFORMACION:
20
4.1.1 Fuente primaria: A través del diligenciamiento del formato, preguntas al paciente que cumpla con los criterios de inclusión y pruebas de laboratorio. 4.1.2
Fuente Secundaria. Las historias clínicas.
4.2 METODO A UTILIZAR PARA EL DIAGNOSTICO 4.2.1 Toma de muestras del paciente: a) Previo lavado de la úlcera con solución salina. b) Después de duchoterapia: técnica de elección úlceras pie diabético c) Toma de muestra por aspiración con jeringas o previo desbridamiento. Secreciones, úlceras, gangrena, trozos tejidos y huesos. d). Las muestras se transportan en Medios de Stuart, Cary Blair. 4.2.2
Siembra de las muestras
Medios de cultivo: agar sangre, agar chocolate, EMB, Mackonkey, cetrimide, Chromagar MRSA.
4.3 IDENTIFICACIÓN MICROBIANA La identificación microbiana de los patógenos se realizará con los siguientes métodos.
Cocos gram positivos por método de Cristal BB - Pruebas manuales. Cristal de BB E/ NF- Gram negativos fermentadores y no fermentadores. Pruebas bioquímicas manuales.
4.4 ANTIBIOGRAMAS Método de difusión en disco. 4.5 PRUEBAS DE RESISTENCIA • •
Test de B - Lactamasas Buscar MRSA. (Agar screening oxa)
5.
DEFINICION DE VARIABLES
21
VARIABLE
NIVEL DE MEDICION
UNIDAD DE MEDICION
Tiempo en que ha Cuantitativa vivido una persona o cosa en cualquiera de las periodos de la vida
Razón
15,16,17...
Condición orgánica cualitativa que distingue el macho de la hembra Grupos de seres Cualitativa humanos que por su color piel se distinguen entre si
Nominal
Masculino femenino
Nominal
Blanca, negra, mestizo, mulato
SUSCEPTIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS
respuesta in Vitro de Cualitativa los patógenos frente a los antimicrobianos
nominal
Sensible resistente
PERFILES DE RESISTENCIA
CLASIFICACION
nominal
positivos o negativos
CLASIFICACION DE WAGNER
Grados establecidos Cuantitativa en el Pié diabético de acuerdo al tipo de lesió
EDAD
GENERO RAZA
DEFINICIÓN
NATURALEZA
Cualitativa
Ordinal Grados I, II, III, IV, V.
22
6. PLAN DE ANÁLISIS Estudio de tipo descriptivo, prospectivo de corte transversal en pacientes con pie diabético bacteriológicamente infectado, que acuden al programa del Hospital Departamental de San Andrés Isla. La población en estudio está conformada por pacientes con pié diabético infectado que cumplen con los criterios de inclusión- exclusión. Las muestras fueron obtenidas unas después del lavado con jeringas y otras directamente salas de cirugía en forma aséptica luego de ser desbridadas. Las muestras fueron transportadas en medios de Stuart y Amies y fueron sembradas en cabina de seguridad biológica, en los diferentes medios de cultivo como agar sangre, agar chocolate, EMB, agar manitol salado, agar mrsa y agar cetrimide. (Flujograma ). Se utilizaron como método de identificación el Crystal de BB para gram positivos y gram negativos y el antibiograma se hizo por difusión en disco por el método de Kirby Bauer siguiendo las indicaciones de la CLSI y los antibióticos ensayados:
23
a) Gram positivos: Ampicilina, Cefalotina, Gentamicina, Piperacilina / tazobactam, Cefoxitin, Meropenem, Ciprofloxacina, Cefotaxime, ampicilina/sulbactam, oxacilina, Vancomicina, Ceftazidime, Aztreonam, Clindamicina y Rifampicina. b) Gramnegativos: Ceftazidime, Cefotaxime, Cotrimoxazol, Gentamicina, Amikacina, Imipenem, Ciprofloxacina, Ceftazidima (3ª), Cefoxitina (2ª), Cefazolina (1ª), Piperacilina / Tazobactam, Amoxicilina / Ac. Clavulánico, Cefoperazona, Ceftriaxone y Aztreonam. (Tabla 4).
Flujograma .Toma de muestra y procedimiento de cultivo. Cultivo pie diabético grado II, III, IV, V. Duchoterapia: técnica
Lavado de la lesión por arrastre con solución salina Grado II
de elección úlceras pie diabético grados II, IV y V.
Toma de muestra después del lavado
Aspirado con jeringa de secreción del absceso
EMB Agar Chocolate
Medios de transporte Amies o Stuart. Tioglicolato o S.S
Trozos de tejidos o huesos previo desbridamiento.
Agar sangre
Cultivar en medios de cultivo A. Manitol Salado
Agar Cetrimide
Agar MRSA
24
Antibiograma por difusion C e fo x it
in
Oxa < 10 mm Cefox. < 19mm
SARM
6.1
H a lo
Identificación Crystal BB. Gram negativos
Gram positivos
s
d e O x a y
Staphylococcus Aureus.
Oxa=11-12mm Cefoxitin So R
Oxa > 13mm Cefox. >20mm
Screening
SAMS
ANALISIS DE LOS RESULTADOS
De un total de 50 pacientes con pie diabético infectado el 65% de los casos correspondió al género femenino, se les realizó cultivo bacteriológico, se obtuvo crecimiento polimicrobiano en todos los pacientes (100%) para un total de 190 bacterias aisladas. En todos los casos predominaron las bacterias aerobias. De 190 bacterias aerobias aisladas, 30 fueron de 10 pacientes clasificados como Wagner II, 115 de 25 pacientes pertenecientes a Wagner III y 45 de 15 pacientes incluidos como Wagner IV (Tabla1). De los 50 pacientes todos dieron crecimiento polimicrobiano donde predominaron los gram positivos en un 55%, con predominio de Staphylococcus aureus (45%). Estafilococos coagulasa negativos 5%, Enterococcus faecalis en un 5% y Los gram negativos se aislaron en un 45 %, predominando Proteus mirabilis en un 15%, Pseudomonas aeruginosa 10% , E. coli con un 10% , Klebsiella 7% y Providencia stuartii 3% (Tabla 2-3). La sensibilidad de S. aureus a los antibióticos se comporto de la siguiente manera: Vancomicina (100%), Oxacilina (20%), Cefoxitin clindamicina (25%), la sensibilidad de
25
Enterobacterias a Imipenem fue del 100% y a Ciprofloxacina 24%. La sensibilidad de P. aeruginosa a Imipenem fue del 100% y a Ciprofloxacina 30% (Tabla 5).
De igual manera se encontró asociación estadísticamente significativa para riesgo de infección por Gram positivos en pacientes con Wagner 2 a 4 (OR 3,11, p<0,05) y riesgo de infección por Gram negativos en pacientes con infección severa (OR 2,75, p<0,025) (Tabla 2). El riesgo de infección por gérmenes Gram positivos resistentes a Oxacilina es 8,2 veces mayor en pacientes portadores de neuropatía (p<0,001) y es 6,33 veces mayor en pacientes con enfermedad vascular (Tabla 6). Con respecto a microorganismos resistentes en estudio los diagnósticos que mostraron las pruebas de resistencia antimicrobiana según los criterios de interpretación para difusión de disco de oxacilina y Cefoxitin de la NCCLS O CLSI ( Algoritmo), encontramos un índice alto de resistencia a la oxacilina, una sensibilidad baja a la terapia empírica (clindamicina y Ciprofloxacina), pero un 100% de sensibilidad a la Vancomicina. (Tabla 7).
6.1.1 CLASIFICACION SEGÚN NÚMERO DE PACIENTES
TABLA 1.- PACIENTES ATENDIDOS Y NÚMERO DE BACTERIAS AISLADAS SEGÚN WAGNER
Pacientes
Bacterias
Grados Wagner
10 25
30 115
II (2) III (3)
15
45
1V (4)
T 50
190
Fuente: Datos tomados por el investigador en el Hospital Departamental San Andrés 2008
De un total de 50 pacientes con pie diabético infectado el 65% de los casos correspondió al género femenino, se les realizó cultivo bacteriológico, se obtuvo crecimiento polimicrobiano en todos los pacientes (100%) para un total de 190 bacterias aisladas. En todos los casos predominaron las bacterias aerobias.
26
De 190 bacterias aerobias aisladas, 30 fueron de 10 pacientes clasificados como Wagner II, 115 de 25 pacientes pertenecientes a Wagner III y 45 de 15 pacientes incluidos como Wagner IV (Tabla1).
Clasificación del pie diabético según Wagner. Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo. Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes. Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no compromete el hueso o la formación de abscesos . Grado 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con osteomielitis. Grado 4: Gangrena localizada. Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.
Tabla 2. Microorganismos gram positivos aislados en estudio bacteriológico del pie diabético infectado en el Hospital Departamental de San Andrés Isla, Entre noviembre 2007 y mayo 2008.
BACTERIAS
PORCENTAJE
Staphylococcus aureus
45%
Enterococcus faecalis
5%
S. coagulasa negativa TOTAL
5% 55%
Datos tomados por el investigador Hospital San Andrés junio 2007- noviembre 2008.
De los 50 pacientes todos dieron crecimiento polimicrobiano donde predominaron los gram Positivos en un 55%, con predominio de Staphylococcus aureus (45%). Estafilococos coagulasa negativos 5%, Enterococcus faecalis en un 5%.(Tabla2.)
Tabla 3. Microorganismos gram negativos aislados en estudio bacteriológico del pie diabético infectado en el Hospital Departamental de San Andrés Isla, entre junio 2007 y mayo 2008.
27
Enterobacterias
Porcentaje
Proteus mirabilis
15%
Escherichia
10%
coli
Klebsiella pneumoniae
7%
Providencia stuartii
3% 10%
PSEUDOMONAS AERUGINOSA -NF
Datos tomados por el investigador Hospital San Andrés junio 2007- noviembre 2008
La sensibilidad de S. aureus a los antibióticos se comportó de la siguiente manera: Vancomicina (100%), Oxacilina (20%), Cefoxitin clindamicina (25%) Tabla 4. Sensibilidad in vitro de las bacterias gram positivas aisladas en 50 cultivos de pie diabético infectado en
el Hospital Departamental de San Andrés. Antibiótico
.
S aureus
S. coagulasa neg.
Enterococos
Ampicilina
20%
30%
-
Oxacilina
20%
12%
0%
Cefoxitin
25%
30%
-
Cefalotina
30%
25%
-
Meropenem
60%
70%
-
Piper/Tazo
40%
60%
-
Gentamicina
40%
10%
-
Vancomicina
100%
100%
100%
Ciprofloxacina
22%
12%
20%
Clindamicina
25%
15%
0%
28
Rifampicina
30%
40%
0%
Ampi/sulbac
20%
40%
-
Cotrimoxazol
40%
60%
-
Datos tomados por el investigador Hospital San Andrés junio 2007- noviembre 2008
Los gram negativos se aislaron en un 45 %, predominando Proteus mirabilis en un 15%, Pseudomonas aeruginosa 10%, E. coli con un 10%, Klebsiella 7% y Providencia stuartii 3% La sensibilidad de Enterobacterias a Imipenem fue del 100% y a Ciprofloxacina 24%. La sensibilidad de P. aeruginosa a Imipenem fue del 100% y a Ciprofloxacina 30%. Tabla 5. Sensibilidad in vitro de los gérmenes Gram negativos aislados en 50 cultivos de pie diabético infectado en el Hospital Departamental de San Andrés Isla.
Antibiótico
Enterobacterias
Imipenem Ceftazidime Cefotaxime Ceftriaxone Aztreonam Piper/Tazob Ciprofloxacina
100% 88% 90% 85% 85% 70% 24%
Pseudomonas A.
100% 66% 66% 0% 0% 90% 30%
Datos tomados por el investigador Hospital San Andrés junio 2007- noviembre 2008
De igual manera se encontró asociación estadísticamente significativa para riesgo de infección por Gram positivos en pacientes con Wagner 2 a 4 (OR 3,11, p<0,05) y riesgo de infección por Gram negativos en pacientes con infección severa (OR 2,75, p<0,025) (Tabla 2). El riesgo de infección por gérmenes Gram positivos resistentes a Oxacilina es 8,2 veces mayor en pacientes portadores de neuropatía (p<0,001) y es 6,33 veces mayor en pacientes con enfermedad vascular (Tabla 6).
Tabla 6. Factores de riesgo para infecciones por Gram positivos y Gram negativos en el Hospital Departamental de noviembre 2007 a mayo 2008.
Factores de riesgo Escala de Wagner II – (2 ) III - IV
(3 – 4)
Frecuencia de infección Gram positivos
G. negativos
56%
44%
60%
40%
29
Con respecto a microorganismos resistentes en estudio los diagnósticos que mostraron las pruebas de resistencia antimicrobiana según los criterios de interpretación para difusión de disco de oxacilina y Cefoxitin de la NCCLS O CLSI ( Algoritmo), encontramos un índice alto de resistencia a la oxacilina, una sensibilidad baja a la terapia empírica (clindamicina y Ciprofloxacina), pero un 100% de sensibilidad a la Vancomicina. (Tabla 7). Tabla
7. Pruebas de resistencia a Oxacilina, Vancomicina en pacientes con pie diabético infectado por S. aureus en estudio de pie diabético infectado en el Hospital Departamental de San Andrés Isla.
Prueba resist.
Resistentes %
OXACILINA
55%
VANCOMICINA
0%
Sensibles 45% 100%
DISCUSION Los resultados obtenidos en éste estudio muestran una resistencia consideradamente alta para Staphylococcus aureus a la meticilina SAMR (55%), que comparando con un estudio hecho en Inglaterra por Barber que de 1969 a los años 70 se elevaron los S. aureus resistentes a meticilina de 36.6% a 55 % y su presencia se asoció a pacientes que habían recibido un tratamiento antibiótico previo a la toma de muestras para cultivo, así como a un mayor tiempo en un centro hospitalario, similar a éste que todos los pacientes han estado hospitalizados en numerosas ocasiones después de ausentarse de la consulta. En 3 series reunidas por Gerding (33) con un total de 96 pacientes con osteomielitis en pie diabético y 251 gérmenes aislados, aproximadamente 4/5 partes de los gérmenes fueron aerobios y 1/5 anaerobios y el gérmen principal fue el Staphylococcus aureus , que al comparar con el estudio hecho en el Hospital Departamental de San Andrés Isla, donde se estudiaron 50 pacientes, el 60% tenían Wagner 3 y 4 y el aislamiento de gram positivos fue del 55% siendo un 45% de Staphylococcus aureus y de éstos un 25% fueron meticilino resistentes. Lo que nos indica que en nuestro medio también el germen más importante es el Staphylococcus aureus.
30
En cuanto a los bacilos gram negativos predominan en este estudio las Enterobacterias siendo Proteus mirabilis (15%) que predomina, seguido de E. coli , Klebsiella pneumoniae, Providencia stuart ii y entre los no fermentadores a Pseudomonas aeruginosa con 10%. Si lo comparamos con este estudio de Gerding donde aislaron entre los bacilos gramnegativos, también la Enterobacterias, principalmente Proteus sp. y Escherichia coli . Entre los no fermentadores, se aísla con frecuencia Pseudomonas aeruginosa. (33). Los resultados de estos estudios para éste tipo de pacientes se asemejan a los de otras literaturas, pero considero que necesita más tiempo, más ayuda económica para poder adelantar otros necesarios para la población en general.
CONCLUSION Los pacientes objeto del estudio fueron en un su mayoría del sexo femenino (70%), todos con diabetes Mellitus tipo II. Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo de corte transversal dirigido a los pacientes con pie diabético infectado en el hospital Departamental de San Andrés Isla. Se tuvo como eje central determinar el porcentaje de SARM. Se encontró Staphylococcus aureus resistente a meticilina en un 55 % según los criterios del CLSI. Con los resultados obtenidos de SARM nos muestran que estamos similares a otros estudios que han hecho en todo el mundo, que los cultivos son polimicrobianos, igualmente nos seguimos por la clasificación de Wagner que arroja la mayoría con neuropatía es decir grado 3 y 4, aunque falta mucho para poder manejar toda la población, por cuanto nuestra situación geográfica, recursos económicos y otros factores no nos permite avanzar rápidamente para el manejo de estos pacientes. Estamos convencidos que después de este estudio faltan muchos porque este seria para establecer una pauta, hacer guías y lineamientos para el manejo de estos pacientes en la Isla. De acuerdo a todas las literaturas, este estudio se encuentra cerca de la realidad cuanto a los gérmenes encontrados, el porcentaje de SARM. Con esto estoy convencida que en términos generales estamos cerca de empezar otros manejos para estos pacientes.
RECOMENDACIONES Se recomienda seguir con este estudio porque como estamos viendo que esto se ha convertido en un manejo de Salud Pública donde también deben estar involucrados los entes gubernamentales.(Secretaria de Salud), el hospital Departamental, haciendo sensibilización a los involucrados mediante sus áreas de promoción y prevención, haciendo campañas de salud para tratar de bajar los índices de morbilidad por el manejo inadecuado tanto de los pacientes como los que manejan la salud.
31
Recordar que esta es una población vulnerable y es nuestro deber seguir apoyándolos para mejorar las condiciones de vida.
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