indicación ortesis pie diabetico

ORIENTACIONES PARA LA INDICACIÓN DE AYUDAS TÉCNICAS EN PACIENTES PORTADORES DE PIE DIABÉTICO DEPTO. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA

Mayo 2013

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ORIENTACIONES PARA LA INDICACIÓN DE AYUDAS TÉCNICAS EN PACIENTES PORTADORES DE PIE DIABÉTICO Introducción La ulceración del pie es una complicación de la diabetes que puede llevar a una amputación. Uno de factores que puede conducir a la ulceración es la presión anormal en la planta del pie.(1) Esta presión puede ser modificada por cambios en el nivel de actividad y uso de dispositivos terapéuticos.(2) El manejo de las personas con diabetes es diferente considerando la presencia o ausencia de úlcera actual en los pies. Si la piel está sana el manejo será preventivo, mediante el uso de órtesis1 y calzado terapéutico; en caso contrario, deben ser usados dispositivos de descarga hasta obtener el cierre completo de la piel. 

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Manejo preventivo: destinado a pacientes con neuropatía diabética detectada clínicamente, que presentan riesgo de lesiones por roce o por deformación y sobrecarga de prominencias óseas tanto en planta como en dorso y caras laterales del pie. Ejemplos: pie en garra (Figura 1), dedos en martillo, hallux valgus y síndromes de sobrecarga de cabezas de metatarsianos.

Figura 1: Pie en garra

Manejo terapéutico: destinado a pacientes con lesión por solución de continuidad de la piel del pie que se encuentre en tratamiento para proteger el área lesionada. En los casos de lesiones profundas, Wagner 2 o 3, o luego de una amputación de un ortejo, la recomendación es evitar el apoyo. En estos casos el calzado cumple solo una función protectora y no de apoyo para la marcha. Queda a criterio del equipo de salud entrenado a cuales pacientes se les permitirá caminar según el tipo de herida y la actividad que el paciente pretenda realizar.

Definición órtesis: Apoyo o dispositivo externo aplicado al cuerpo para modificar aspectos funcionales o estructurales del sistema neuromusculoesquelético. 1

DEPTO. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

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Pie diabético sin lesión Las recomendaciones de uso de dispositivos terapéuticos en el pie sin lesión dependen del riesgo de ulceración. A continuación se detallan las categorías de riesgo según la existencia de neuropatía y grado de deformación del pie. Esta categorización no aplica a los pacientes con amputaciones mayores, postrados o los con alteraciones de la estabilidad de la marcha, los que requieren otras ayudas técnicas. Clasificación según categorías de riesgo Categoría

Condición del paciente

Dispositivo terapéutico

Sin neuropatía ni deformidad (o deformidad menor, previa, como hallux valgus)

- Plantillas ortopédicas (no moldeadas) con cubierta blanda. - Calzado deportivo de buena calidad o zapatos comercial para diabéticos.

Neuropatía sin deformidad

Zapato comercial para diabéticos, plantillas ortopédicas con corrección de deformidades, con cubierta blanda.

Categoría 2 (riesgo alto)

Neuropatía con deformidad

Según el grado de deformidad se trata como el grupo anterior o con plantillas moldeadas y calzado hecho a medida si fuese necesario.

Categoría 3 (riesgo máximo)

Neuropatía con deformidad y antecedente de úlcera previa y/o antecedente de artropatía de Charcot resuelta y/o amputación parcial de ortejos o pie

Categoría 0 (riesgo bajo)

Categoría 1 (riesgo moderado)

Plantillas correctoras con relleno u órtesis tobillo pie con relleno.


Indicación

APS o nivel secundario.

APS o nivel secundario.

Nivel secundario (fisiatría o traumatología)

Nivel secundario (fisiatría o traumatología)

3 Órtesis Plantillas Su objetivo es disminuir la presión vertical y de cizallamiento sobre las zonas del pie que están sometidas a una excesiva carga o stress. Son órtesis plantares que se colocan dentro del calzado y que pueden utilizarse para prevenir las úlceras en el pie. En los enfermos diabéticos tienen dos funciones básicas: repartir las cargas soportadas por el pie, distribuyéndolas sobre toda la planta y almohadillar el apoyo de las zonas donde éste es inadecuado. El reparto de las cargas plantares es especialmente importante cuando existe pie cavo, en el que el apoyo se realiza exclusivamente en el talón y en el antepie. Con la utilización de plantillas, se rellena la zona correspondiente a los arcos plantares interno y externo, consiguiendo un aumento de la superficie de apoyo y por tanto una disminución de la presión parcial soportada por cada centímetro cuadra de la piel plantar. Calzado terapéutico  El calzado debe cumplir los siguientes objetivos: o Reparto de las cargas en la planta del pie o Reducción de la fricción o Acomodación de las deformidades o Disminución de la movilidad de las articulaciones afectadas. El calzado debe ser adecuado a cada persona: de caja amplia que permita el uso de plantillas, sin costuras, suela de goma, liviano, de cuero fácilmente amoldable que permita acomodar un pie deformado. El zapato ideal debe tener caja extra profunda alta para que los dedos no rocen en el sector superior y deben ser 1,5 cm más largas que el dedo más largo. Debe permitir mover los dedos dentro del zapato, ser fabricados con material suave y adaptado a las deformidades. Si éstas son muy marcadas deben ser fabricados modelándolos sobre yeso. Deben tener suela en mecedora (rocker soles).


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Pie diabético con lesión Las úlceras del pie que se presentan en las personas con diabetes pueden tener diferentes localizaciones: 

Dorsales: en general causadas por el zapato, roce de ortejos con deformidad estructurada en un pie sin sensibilidad, neuropático, sumado a un calzado que no presenta suficiente altura. En este caso se indica un zapato extraprofundo y/o plantilla adaptada (Figura 2 y 3)

Figura 2: Zapato extraprofundo

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Figura 3: Plantilla adaptada

Plantares: causadas por el aumento de presiones plantares y la marcha ininterrumpida. Lo más frecuente es el mal perforante plantar (Figura 4), lesión que se produce por la sobrecarga excesiva en una zona de apoyo, habitualmente en cabezas de metatarsianos o en zonas de prominencia óseas plantares en los casos que exista deformación. En este caso el tratamiento es la descarga de la zona afecta (Figura 5).

Figura 4: Mal perforante plantar

Figura 5: Plantilla adaptada


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Dispositivos de descarga de uso frecuente Permiten la curación al impedir que el exceso de presión detenga el flujo sanguíneo en cada paso. Se requiere enseñar su uso y añadir 2 bastones tipo canadiense para incrementar la descarga de la extremidad afectada y disminuir el riesgo de caídas.  Yeso de contacto total (total contact cast) Actualmente es el gold estándar en el manejo de las úlceras del pie. Está indicado en úlceras plantares neuropáticas, no isquémicas. Es una bota de yeso mínimamente acolchada que abarca el pie y la pantorrilla y que está en íntimo contacto con la piel del paciente siguiendo el contorno del pie, esto permite minimizar el movimiento dentro del yeso. Requiere proteger con un apósito la zona ulcerada, pues esta quedará cubierta en su totalidad por el yeso. El alivio de la zona ulcerada se logra al repartir la carga en la superficie plantar y hacia la pantorrilla y disminuyendo así la presión en la zona afectada. Cabe destacar que su aplicación2 requiere de personal capacitado, el recambio debe ser semanal y la duración del tratamiento puede variar entre 1 a 2 meses hasta la curación de la úlcera, lo que se logra en alrededor del 90% de los casos.(3,4) Sin embargo, una bota de yeso mal hecha puede generar nuevas lesiones iatrogénicas. Su uso está contraindicado en la enfermedad arterial periférica, infección profunda y/o gangrena.

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Recursos para la correcta aplicación del yeso de contacto total: - Dane K. Wukich RMG. Total Contact Casting for Neuropathic Ulcers: A Lost Art? J. Diabet. Foot Complicat. 2009; 1:85-93. - Video: “Application of the ambulatory total contact cast(TCC)-Youtube”, Southern Arizona Limb Salvage Alliance (SALSA), University of Arizona.


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Bota corta de descarga (removable cast walkers) :

Indicada en pacientes con lesiones plantares neuropáticas. Su principal característica es que es removible, aunque mantiene la función de descarga del yeso de contacto total. Lo logra mediante un sacabocado en espejo de la zona ulcerada lo que permite redistribuir la carga a otras zonas del pie. Su característica removible es su principal ventaja, pues permite su uso en úlceras con infección y en pacientes con enfermedad arterial periférica, pues se puede monitorizar el avance diario de la herida y su curación. La principal desventaja es también su característica removible, pues disminuye la adherencia del paciente a la descarga, logrando la curación en 65 a 80% de los casos.(3) Si el paciente no se saca la bota, este dispositivo iguala el porcentaje de curación del yeso de contacto total. No requiere entrenamiento especial para su correcto uso y aplicación.


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 Zapato de curación o medio zapato (healing shoe, half shoe) Se trata de un calzado para uso temporal que presenta abertura en la zona que se desea descargar. Por ejemplo, si la úlcera es de antepie por plantar, esta zona quedará en el aire, sin apoyo, y se pondrá una elevación a las zonas del mediopié y talón, que serán las que realizarán la carga. El porcentaje de curación es alrededor de 60% y requiere de al menos 2 meses para lograrlo.(3)

Otras opciones son el uso de yesos más cortos, órtesis de descarga prefabricadas o indicar al paciente reposo estricto. El reposo no está recomendado en la mayoría de los casos por el riesgo de trombosis venosa profunda, atrofia muscular, pérdida de la funcionalidad, entre otras complicaciones asociadas. Cuando la piel está dañada no debe usarse calzado cerrado sino dispositivos de descarga hasta el cierre completo de la piel. Es importante destacar que si una úlcera no cierra en 8 a 12 semanas, no se está administrando el tratamiento en forma adecuada o el paciente no está cumpliendo las indicaciones. Posterior a la resolución, el paciente no debe volver a utilizar el calzado que usaba previo a la aparición de la úlcera si es que éste tuvo relación con su génesis.


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Otras indicaciones de dispositivos terapéuticos:  

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Paciente con baja movilidad: silla de ruedas idealmente con cojín antiescaras: o Indica: APS Prevención caídas: bastones canadienses, muletas y/o andador. Este último debiese tenerlo todo paciente que tiene problemas de estabilidad o esta amputado o Indica: APS Amputaciones mayores: desarticulación de tobillo (Syme); transtibial o infracondíleo, transfemoral o supracondíleo, desarticulado de rodilla: prótesis modular según nivel. o Quien indica: nivel secundario. (fisiatría o traumatología)

En pacientes mayores de 65 años, alguno de estos dispositivos pueden estar cubiertos por el GES, en la condición “Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más” MINSAL 2010.

Autoría Este documento fue elaborado por el Departamento de Enfermedades No Transmisibles del Ministerio de Salud-Chile, basado en la Guía Clínica del Instituto Nacional de Heridas y los aportes del Dr. Rodrigo Julio, cirujano vascular del Hospital del Salvador y la Dra. Carolina Hernández, médico fisiatra del Instituto Nacional de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda.

Bibliografía 1. Lewis J, Lipp A. Pressure-relieving interventions for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst. Rev. Online. 2013;1:CD002302. 2. Instituto Nacional de Heridas. Tratamiento Integral Avanzado de la Úlcera del Pie Diabético. 2012. 3. Baranoski S, CWOCN EAAPRAB. Wound Care Essentials: Practice Principles. Third. Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 4. Dane K. Wukich RMG. Total Contact Casting for Neuropathic Ulcers: A Lost Art? J. Diabet. Foot Complicat. 2009;1:85-93.


indicación ortesis pie diabetico

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