Baha Bahan n IL Vita Vitami min n D 2525-
Vitamin D 25-OH Total Pendahuluan Vitam itamin in D, the sunshine sunshine vitamin vitamin , sekara sekarang ng manfaat manfaatnya nya tidak tidak hanya hanya pentin penting g untuk untuk kesehatan tulang pada anak dan dewasa, tetapi juga bermanfaat untuk kesehatan lain termasuk menurunkan risiko penyakit kronik seperti penyakit autoimun, kanker dan penyaki penyakitt kardio kardiovas vasku kular lar (PKV). (PKV). ubung ubungan an antara antara sinar sinar mataha matahari ri dengan dengan vitami vitamin n D untuk kesehatan tulang dimulai saat industrialisasi !ropa utara. Kurangnya paparan sinar matahari mengakibatkan epidemi retardasi pertumbuhan berat yang umum dan kelainan tulang yang dikenal sebagai rakhitis pada anak. "ahun #$#$, ulds%hinsky dkk dan selanjutnya diikuti oleh ess dan &nger tahun #$'# melaporkan bahwa paparan ultraviolet (&V) dapat dapa t menyembuhkan ri%kets. "ahun "ahun #$*an, dinyatakan bahwa radiasi &V dari ekstrak ragi efektif memproduksi senyawa antirakhitis dikenal sebagai vitamin D (#,').
Pemeriksaan 25(OH)D "erdapat "erdapat berbagai metode pemeriksaan vitamin D, sehingga sulit menetapkan reference range. range. Vitamin D '+* total (D '-D) adalah %ara mengukur status vitamin D yang yang bena benarr (#, (#,). ). ebe ebera rapa pa peme pemeri riks ksaa aan n labo labora rato tori rium um vita vitami min n D tida tidak k dapa dapatt membedakan antara '+)D' dan '+()D dan hanya akan melaporkan level '+()D total. eberapa pemeriksaan laboratorium tidak mampu mendeteksi metabolit D', yang dapat memberikan inefektif suplementasi D' (/). Pemeriksaa Pemeriksaan n '+()D '+()D pertama menggunakan menggunakan protein protein pengikat pengikat kompetiti kompetitiff dengan vita vitami min n D bind bindin ing g prot protei ein n (DP). (DP). Kelebiha elebihan n pemerik pemeriksaa saan n ini yaitu yaitu DP mengen mengenal al '+()D' sama baiknya dengan '+()D . Kelemahan utamanya mampu mengukur '+() '+()D D dalam dalam sampel sampel serum serum yang yang mengan mengandun dung g metabo metabolit lit vitami vitamin n D lain lain seperti seperti '/,'+*dihydroxyvitamin '/,'+*dihydroxyvitamin D 0'/, 0'/,'+ '+( () )'D1, D1, '+ '+,' ,'2* 2*dihydroxyvitamin dihydroxyvitamin D dan '+,'2* dihy dihydr drox oxyv yvit itam amin in D*'2, '*lactone. lactone. "ahun # $ 3+, dikembangkan metode radioimmunoassay (456) (456) untuk untuk pemerik pemeriksaa saan n '+() '+()D. D. Pemer Pemeriks iksaan aan ini (Diaso (Diasorin rin7) 7) mengenal '+()D' sama baiknya seperti '+()D . 6kan tetapi, sama seperti DP compet competiti itive ve protei protein n bindin binding g assay assay , peme pemeri riks ksaa aaan an '+ '+( () )D D meto metode de 456 456 ini ini juga juga mengenal mengenal '/,'+() '/,'+()'D dan metabol metabolit it polar polar lainny lainnya a pada pada tingka tingkatt yang yang sama. sama. 5tulah 5tulah sebabnya, baik pemeriksaan DP dan 456 over estimasi estimasi konsentrasi '+()D sekitar #* '8. aru*baru ini 5D9 mengembangkan metode 456 dengan spesi:sitas #8 untuk '+()D dan hanya ;+8 untuk spesi:sitas '+()D ' (#). &ntuk men%egah adanya gangguan metabolit vitamin D, dikembangkan suatu metode kromatogra: preparatif sederhana untuk memisahkan '+()D dari metabolit lain yang lebih polar yang dapat mengganggu pemeriksaan. pemeriksaan. Pertengahan Pertengahan tahun #$;*an, high performance liquid chromatography (P<=) (P<=) telah telah diapli diaplikas kasika ikan n pada pada pemeri pemeriksa ksaan an '+()D. '+()D. Pemeriksaan Pemeriksaan ini men%akup men%akup ekstraksi ekstraksi serum lipid yang dilanjutka dilanjutkan n dengan kromatogra: preparatif dan fraksi '+()D diaplikasikan pada P<= dan absorpsi &V '+()D digunakan untuk mengukur konsentrasinya. >etode P<= dianggap sebagai gold standard standard tetapi tetapi pemeri pemeriksaa ksaanny nnya a sangat sangat rumit, rumit, oleh karena karena itu tidak tidak dipaka dipakaii labo labora rattoriu orium m refer eferen ens si se%a se%ara ra rut rutin unt untuk sampe ampell klin klinis is.. Keunt euntun unga gan n liquid chromatograp chromatography hy tandem mass spectrosco spectroscopy py (<=*>9) (<=*>9) digunakan digunakan untuk pengukura pengukuran n '+()D '+()D se%ara langsung dalam serum manusia. Pemeriksaan Pemeriksaan ini se%ara kuantitatif kuantitatif mengukur baik '+()D' dan '+()D (#,').
Penentuan Status Vitamin D Pengukuran konsentrasi vitamin D '+* total dalam serum dan plasma merupakan indika indikator tor status status nutris nutrisii vitami vitamin n D terbai terbaik. k. >asih terdapat perdebatan perdebatan tentang tentang level optimal vitamin D '+* total, akan tetapi level ?' ng@m< (3 nmol@<) diindikasikan
su:sien untuk kesehatan tulang. elum ada konsensus universal yang menetapkan pada level mana de:siensi vitamin D diindikasikan (#,,+). '+()D merupakan bentuk sirkulasi utama vitamin D dengan half–life A '* minggu. >eskipun #,'+()D se%ara biologis merupakan bentuk vitamin D yang aktif, namun bukanlah sebagai pengukuran status vitamin D yang ideal karena waktu paruh dalam sirkulasi hanya /*2 jam dan level sirkulasi #,'+()'D # kali lipat kurang dari '+()D. 6kan tetapi pemeriksaan #,'+()'D efektif untuk membantu diagnosa beberapa kelainan bawaan dan dapatan pada metabolisme kalsium karena berkaitan dengan perubahan produksi renal dan ekstra #,'+() 'D renal (#).
Defnisi Insufsiensi Defsiensi dan Intoksikasi Vitamin D asil studi menyebutkan bahwa pada individu dengan level vitamin '+()D ?' ng@m< tidak menunjukkan perubahan level P" yang signi:kan. 5nilah sebabnya para ahli menyepakati mengapa de:siensi vitamin D seharusnya dide:nisikan B' ng@ml. eaney dkk menyatakan adanya peningkatan sebesar /+*2+8 pada e:siensi transpor kalsium intestinal jika wanita dapat men%apai level '+()D ?' ng@m< (#). 5nsu:siensi jika level '+()D '#*'$ ng@ml, namun sekarang lebih %enderung merekomendasikan '+()D? ng@m<. atas atas nilai normal juga dipertanyakan. atas atas ++ ng@m< terlihat seakan tidak %ukup khususnya karena lifeguards (pengawal renang) yang sering terpapar sinar matahari memiliki level #*#'+ ng@m<. elum dilaporkan adanya kasus intoksikasi vitamin D dari paparan sinar matahari. 5ntoksikasi tidak terjadi sampai level #+*' ng@m<. 5ntoksikasi vitamin D dide:nisikan jika level '+()D ?#+ ng@ml yang berkaitan dengan hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan seringnya hiperfosfatemia (#). Kasus toksisitas vitamin D terkadang ditemukan, namun kasusnya sangat jarang ('). De:siensi vitamin D umumnya diterapi dengan vitamin D' dan D dan variasi dosisnya antara +. 5&@bulan hingga +. 5&@minggu. &ntuk menjamin keakuratan penilaian status vitamin D, semua bentuk vitamin D total, termasuk vitamin D ' dan D serta metabolitnya, harus diukur. eberapa studi terbaru menunjukkan adanya inaktif * epimer '+* vitamin D, yang dapat dijumpai dalam serum bayi di bawah usia # tahun. 9ehingga sangat penting pemeriksaan yang dapat menghindari terukurnya bentuk *epi inaktif dan hanya mengukur bentuk D yang aktif dan D' bersama*sama (').
Ba!aimana Pemeriksaan Vitamin D 25-OH Total Dilakukan " Pemeriksaan vitamin D '+* total di Prodia dilakukan menggunakan metode =<56 (Chemiluminescent Immunoassay ) kompetitif. Pasien yang akan melakukan pemeriksaan vitamin D '+* total dianjurkan berpuasa selama 3*#' jam. 9pesimen@sampel yang digunakan adalah whole blood@serum dengan stabilitas sampel + hari pada '*3= atau ?+ hari (B*'=). #ilai $u%ukan & '- n!*ml 9tatus Vitamin D berdasarkan nilai normal <569C tes vitamin D '+* total (Diasorin) (') E Vitamin D '+* Status Vitamin "otal D n!*mL nmol*L B# B'+ Defsiensi #* '+*;+ Insufsiensi *# ;+*'+ Sufsiensi ?# ?'+ Toksisitas
Inter+retasi
kemungkinan adanya gangguan absorpsi intestinal. "erkadang, beberapa obat kejang, khususnya fenitoin (Dilantin), yang dapat mengganggu produksi '+* di hati. Peningkatan evidensi de:siensi vitamin D dapat meningkatkan risiko beberapa kanker, penyakit imun dan PKV. Peningkatan konsentrasi vitamin D '+* umumnya menunjukkan kelebihan suplementasi vitamin D (). erdasarkan hasil uji %oba pada hewan dan studi epidemiologis manusia, vitamin '+* D' dan '+* D B'+ ng@m< berhubungan dengan meningkatnya risiko hiperparatiroid sekunder, penurunan densitas mineral tulang dan fraktur, khususnya pada usia lanjut (3). Konsentrasi B# ng@m< dapat berkaitan dengan beberapa abnormalitas berat dan menyebabkan ketidak%ukupan mineralisasi pembentukan osteoid baru, yang menyebabkan terjadinya rickets pada anak dan osteomalacia pada dewasa. Pada individu ini, level kalsium serum mungkin sedikit rendah, dan hormon paratiroid (P") dan serum fosfatase alkali biasanya meningkat. Diagnosis pasti berdasarkan temuan radiogra: atau biopsi tulang@histomorfometri yang khas (2). Pemeriksaan biokimia yang suspect rickets dan osteomalacia seharusnya termasuk pengukuran kalsium, fosfor, P" dan vitamin D '+*. ila hasil pemeriksaan tidak sepenuhnya konsisten dengan diagnosis yang di%urigai, khususnya jika level vitamin D '+* ?# ng@m<, penyebab lain yang menyebabkan gangguan mineralisasi sebaiknya patut dipertimbangkan. Kemungkinan diagnosis diferensial termasuk E de:siensi vitamin D, kurangnya asupan kalsium yang berat, gagal ginjal, renal tubular mineral loss dengan atau tanpa asidosis tubular renal, gangguan hipofosfatemik (mis.Xlinked atau autosomal dominant hypophosphatemic rickets), hipoparatiroidisme kongenital, aktivasi calcium sensing receptor mutations dan osteopetrosis. "es urea, kreatinin, magnesium dan vitamin D #,'+ () ' direkomendasikan sebagai tambahan pemeriksaan pada kasus ini (2). Kurangnya perbaikan klinis dan tidak adanya penurunan P" atau alkali fosfatase dapat menunjukkan ketidakpatuhan pasien, malasorpsi, resistensi terhadap vitamin D '+* atau faktor tambahan yang berperan terhadap terjadinya penyakit klinis. Pengukuran level serum vitamin D '+* dapat membantu evaluasi lebih lanjut, khususnya metode liquid chromatographytandem mass spectrometry dapat memisahkan pengukuran '+ vitamin D dan '+ vitamin D ' yang seluruhnya dari sumber diet atau suplemen (2). Pada individu dengan kondisi tulang dan ginjal yang sehat, serum kalsium dan fosfor yang normal diperoleh melalui interaksi ' hormon E hormon paratiroid (P") dan kalsitriol. Pada de:siensi vitamin D, hiperparatiroid sekunder menyebabkan lepasnya kalsium yang tersimpan dalam tulang dan resorpsi kalsium oleh ginjal untuk menjaga level fosfor dan kalsium tetap normal. 9ehingga, de:siensi vitamin D biasanya disertai level kalsium dan fosfor darah yang normal, level P" yang tinggi*normal atau peningkatan P", level alkali fosfatase total normal hingga meningkat, tingkat ke%epatan eksresi kalsium urin '/ jam dan level total '+()D yang rendah. Pasien dengan de:siensi vitamin D yang berat dan lama dapat bersamaan mengalami hipofosfatemia dan atau hipokalemia nyata. &ntuk mendiagnosis hipovitaminosis D bukan mengukur level #,'+()'D, karena akan menyebabkan interpretasi status vitamin D yang salah disebabkan level kalsitriol sering normal atau bahkan meningkat pada pasien dengan de:siensi vitamin D karena peningkatan level P" (/).
,en!a+a Pentin! ,elakukan Pemeriksaan Vitamin D 25-OH Total" Pemeriksaan vitamin D '+* total sangat penting guna mengetahui status vitamin D serta interpretasinya, khususnya bagi mereka yang berisiko tinggi mengalami insu:siensi atau de:siensi vitamin D.
isalnya, pada pasien tanpa adanya perbaikan klinis setelah suplementasi D' atau D, dan level '+()D dapat menunjukkan dosis yang inadekuat, ketidakpatuhan, atau malabsorpsi (;,/).
Pemeriksaan vitamin D '+* dapat digunakan untuk menentukan apakah level suplementasi vitamin D '+* sudah sesuai jika mendapatkan terapi pengganti vitamin D, membedakan diagnosis penyebab ri%kets dan osteomalasia, pemantauan terapi pengganti vitamin D dan untuk diagnosis hipervitaminosis vitamin D (,2).
a+an Dilakukan Pemeriksaan Vitamin D 25-OH Total " "idak ada peraturan baku yang menganjurkan frekuensi pemeriksaan konsentrasi vitamin D. 6kan tetapi beberapa rekomendasi menganjurkan melakukan pemeriksaan setiap 2 bulan sekali guna mengetahui Fuktuasi level vitamin D seseorang terutama men%apai atau tetap mempertahankan level su:siensi. Pemeriksaan Vitamin D '+* "otal ini perlu dilakukan jika () E Konsentrasi kalsium, fosfor, dan@atau hormon paratiroid abnormal >emiliki evidensi penyakit tulang atau tulang lemah Di%urigai adanya kemungkinan de:siensi vitamin D 6kan memulai terapi osteoporosis. eberapa pengobatan osteoporosis yang direkomendasikan sekarang ini men%akup vitamin D Pemantauan pengobatan de:siensi vitamin D !ational "steoporosis #oundation (CG) merekomendasikan perempuan yang berisiko tinggi mengalami de:siensi vitamin D (usia lanjut, malabsorpsi, wanita rumahan dan berkulit gelap) periksa vitamin D.
• • • •
• •
.HO / Sia+a 0an! ,emerlukan Pemeriksaan Vitamin D 25-OH Total " >eskipun de:siensi vitamin D adalah nyata, pengukuran level serum vitamin D*'+ %ukup mahal, dan skrining umumnya tidak mendukung. 6kan tetapi pemeriksaan vitamin D ini sangatlah penting pada individu yang berisiko mengalami de:siensi vitamin D berat ("abel 'a) atau pada individu dengan hasil laboratorium atau radiogra:s terkait de:siensi vitamin D ("abel 'b) (/). Ta1el 2a 3aktor $isiko linis untuk Defsiensi Vitamin D (4) # o #
3aktor $isiko linis untuk Defsiensi Vitamin D Penurunan asu+an Ketidak%ukupan asupan oral >alnutrisi ( poor oral intake$ "erbatasnya paparan sinar matahari astrointestinal >alasorbsi (mis, short bowel syndrome, pankreatitis, in%ammatory bowel disease& amyloidosis& celiac sprue& dan malabsorptive bariatric surgery procedures)
• •
'.
.
He+atik eberapa pengobatan antiepilepsi (peningkatan aktivitas '/*hidroksilase) Penyakit hati yang berat (penurunan aktivitas '/*hidroksilase) $enal 'ging (penurunan aktivitas #* α hidroksilase) 5nsu:siensi renal, glomerular :ltration rate B28 (penurunan aktivitas #* α hidroksilase) 9indrom nefrotik (penurunan level vitamin D*binding protein)
• •
/.
• •
•
Ta1el 21 Temuan Hasil La1oratorium dan $adio!rafs 0an! Didu!a emun!kinan 6dan0a Defsiensi Vitamin D (4) # o #
Temuan Hasil La1oratorium dan $adio!rafs 0an! Didu!a emun!kinan 6dan0a Defsiensi Vitamin D La1oratorium !ksresi kalsium urin '/ jam yang rendah (tanpa adanya penggunaan thia(ide) Peningkatan level hormon paratiroid Peningkatan level akali fosfatase tulang atau total 4endahnya level serum kalsium dan@atau serum fosfor
• • •
'.
$adio!rafs Penurunan densitas mineral tulang (osteopenia atau osteoporosis) Graktur nontraumatik (fra:litas) 9kletal pseudofraktur
• • •
esim+ulan 9atu*satunya %ara untuk menentukan apakah seseorang de:sien vitamin D atau su:sien adalah dengan mengukur level sirkulasi '+()D. Pengukuran vitamin D '+* total adalah pemeriksaan yang sudah men%akup pengukuran baik vitamin D ' dan D, dan merupakan %ara pengukuran yang paling akurat untuk mengukur berapa banyak vitamin D dalam tubuh (',3). #,'+()'D tidak memberikan informasi tentang status vitamin D dan sering normal atau bahkan meningkat terkait hipertiroid sekunder berkaitan dengan de:siensi vitamin D. 9ebaiknya target level vitamin D '+* total dipertahankan pada konsentrasi ? ng@m< agar dapat bermanfaat bagi kesehatan pada anak maupun dewasa (#). eteran!an & Pemeriksaan Vitamin D '+* total dapat dikerjakan di Prodia mulai '; Huni '#' $u%ukan & #. oli%k >G. Vitamin D statusE measurement, interpretation, and %lini%al appli%ation. 'nn )pidemiol. '$ I #$(')E;*3 '. Pa%kage 5nsert <569C '+* Vitamin D "otal 6ssay . httpE@@labtestsonline.org@understanding@analytes@vitamin*d@tab@glan%e /. Kurt 6. Kennel, >atthew ". Drake, Daniel <. urley. Vitamin D De:%ien%y in 6dultsE Jhen to "est and ow to "reat. *ayo Clin +roc. '# 6ugustI 3+(3)E ;+';;+ +. >oyad >6. Vitamin DE a rapid review. ,rol !urs. '3 %tI'3(+)E/*$, 3/I LuiM +. 4eview 2. httpE@@www.mayomedi%allaboratories.%om@arti%les@[email protected] ;. olli%k >G. "he Vitamin D 9olution. 6*9tep 9trategy to =ure ur >ost =ommon ealth Problem.!ngland. udson 9treet PressI '# 3. oli%k >G, inkley C=, is%hoN*Gerrari 6, Oordon =>, anley D6, eaney 4P, >urad >, Jeaver =>I !ndo%rine 9o%iety. !valuation, treatment, and prevention of vitamin D de:%ien%yE an !ndo%rine 9o%iety %lini%al pra%ti%e guideline.
