1
Vol. 4 Sănătatea femeii
Prioriăţile de sănătate la femeie sunt : preocuparea pentru sănătatea sa optimă, sub aspect fizic, mintal, emoțional, social și spiritual; practicarea protejată a sexului, riscurile femeii fiind mai mari decât la bărbaţi; renunţarea la fumat; screening pentru detectarea timpurie a bolilor, în special de inimă, cancer de sân, de col uterin şi de ovar; cunoaşterea unor date personale de sănătate: 1. circumferinţa taliei: sub 87,5 cm. 2. Indexul de masă corporală: 18,5 – 24,9 kg/m2 ; IMC = Greutatea în kg/(Înălţimea în metri)2 3. Tesiunea arterială: sub 120/80 mmHg 4. Colesterolul Total: sub 200 mg/dl LDL (colesterolul rău): - dacă eşti sănătoasă: sub 130 mg/dl - dacă ai risc de boli de inimă: sub 100 mg/dl HDL (colesterolul bun): - dacă eşti sănătoasă: peste 50 mg/dl 5. Trigliceride: dacă eşti sănătoasă: sub 150 mg/dl 6. Glucoza în sânge pe nemâncate: sub 100 mg/dl recunoaşterea simptomelor şi tulburărilor genitale; controlul stresului zilnic; pregătirea pentru sarcină; auto examinarea sânilor; evitarea amânării îngrijirii proprii, când dă prioritate celorlalţi membri din familie.
Corpul femeii Corpul femeii se modifică pe măsură ce se maturizează și organele genitale nu fac excepție. Familiarizează-te cu ele, deşi fiecare femeie diferă uşor între anumite limite considerăte normale. Autoexaminarea genitală iţi permite să vezi o parte din corpul tău, pe care uneori o ignori; cum arată secreţiile, modificările mucusului în decursul ciclului menstrual, forma colului uterin ş.a.
2
Fig. Autoexaminarea genitală Poţi folosi o oglindă de mână, la lumină, când eşti singură şi relaxată. Vei vedea organele genitale externe sau vulva, părul pubian, muntele lui Venus, deasupra simfizei pubiene.
Fig. Organele genitale femenine externe Sursa: www.peacemotivate.com
Legenda: 1. Muntele lui Venus; 2. Labiile mari; 3. Acoperişul clitorului; 4. Clitorisul; 5.Labiile mici; 6. Vestibulul; 7. Orificiul uretral; 8. Himenul (rupt); 9. Orificiul vaginal; 10. Orificiul glandelor lui Bartolin; 11. Anusul. Sub muntele lui Venus sunt: Labiile mari, cu pielea mai închisă, acoperite cu păr . Labiile mici, către interior, moi şi lipsite de păr, sensibile la atingere; se măresc la stimularea sexuală. Perineul este zona dîntre labiile mici şi anus iar cea dîntre labiile mici desfăcute este numită vestibul. Unirea buzelor mici formează acoperişul (gluga) clitorisului. Glandul este vărful clitorisului, partea cea mai sensibilă din regiunea genitală. Este format din ţesut erectil care se umflă în timpul excitaţiei sexuale. De la acoperişul clitorisului spre simfiza pubiană poţi simţi sub piele un cordon mobil, elastic, reprezentând corpul clitorisului care poate produce stimulare sexuală când este atins. În interior clitorisul se împarte în două braţe (crura) ce se prind de oasele pelvine. Aceste părţi, nu se văd dar sunt importante în stimularea sexuală şi orgasm.
3
Fig. Componentele clitorusului Aceste organe împreună cu venele si muşchii din pelvis se umplu cu sânge (congestie pelvină) în timpul excitării sexuale sau înaintea menstruaţiei. Muşchii din jurul clitorisului şi al vestibului contribuie la senzaţia de tensiune şi plenitudine din timpul excitaţiei şi se contractă în timpul orgasmului, sub formă de spasme involuntare. Clitorisul şi bulbii vestibulari sunt singurele organe din corp a căror funcţie unică este de a produce plăcere sexuală. Glandele lui Bartolin, de pe laturile marginii vaginale, se văd şi simt doar atunci când sunt infectate. Pe linia mijlocie, sub clitoris, se poate vedea un orificiu mic - deschiderea uretrei, pe unde se evacuează urina. Deschiderea vaginului este situată sub acesta. Apropierea deschiderii urinare (uretrei) de vagin explică iritaţia acesteia în cursul actului sexual şi frecvenţa crescută a infecţiilor urinare la femeie. În jurul deschiderii vaginale se pot vedea urme din himen. Te poţi explora în continuăre introducând unul sau doua degete, minuţios spălate anterior, în vagin. Se pot simţi cutele moi ale pereţilor vaginului care se ating în repaus.
Fig. Autoexaminarea vaginului Legenda: 1. Osul pubis; 2. Vezica urinară; 3. Uterul; 4. Anusul.
Peretele vaginului poate fi uscat, imediat după menstruaţie, uneori în timpul alăptării şi după menopauză; se umezeşte în timpul ovulaţiei, al stimulării sexuale şi în sarcină. Secreţiile ce
4 umezesc vaginul îi menţin aciditatea care previne infecţia. Pereţii vaginului sunt sensibili în treimea exterioară pentru unele femei iar pentru altele în întregime. Muşchii din jurul vaginului formează planşeul pelvin şi suportă organele pelvine şi cele din abdomen. Dacă aceşti muşchi sunt slăbiţi, poţi avea dificultăţi în obţinera orgasmului şi în controlul urinii (incontinenţă) datorită prolapsului genital.
Fig. Muşchii pubococcigieni Degetul care a atins anusul nu trebuie introdus în vagin datorită riscului de infectare a vaginului cu microbi din intestinul gros. Cu degetul introdus mai adânc, iţi poţi atinge fundul vaginului. Pe el se poate simţi o ridicătură, numită col uterin, pe mijlocul căreia apare o depresiune, deschiderea canalului cervical, prin care se scurge sângele menstrual. La femeia ce nu a născut, orificiul este punctiform iar după naştere devine o fantă transversală. Între cicluri orificiul este astupat cu mucus. Colul este prelungirea inferioară a uterului şi îşi poate mişca poziţia odată cu acestă.
Fig. Vaginul şi organele vecine. Legenda: a. vezica urinară; b. orificiul uretral; c. uretra; d. fundul de sac posterior, e. vaginul; f. rectul; g. anusul. Nu-ţi poţi simţi uterul şi restul organelor genitale interne decât în timpul orgasmului sau când sunt inflamate.
5
Igiena intimă a femeii Spălarea zilnică a organelor genitale externe cu apă caldă şi săpun neiritant este în genere suficientă. Vaginul se curăţă singur în mod normal. Spală-ți vulva și intrarea vaginului după fiecare contact sexual. Secreţiile vaginale normale poartă cu ele către exterior celulele descuamate şi microorganismele. Această secreţie normală este clară sau lăptoasă şi se îngălbeneşte când se usucă; este uşor alunecoasă cu un miros slab, nu neaparat neplăcut. Secreţia creşte în perioada ovulaţiei și în excitaţia sexuală.
Fig. Frotiu cu secreţii vaginale, văzut la microscop Sursa: http://gynaeonline.com
Secreţii abundente cu schimbare de culoare şi miros se datoresc de obicei infecţiei, pentru care trebuie consultat neapărat medicul. Spălăturile vaginale şi spray-ul local nu sunt necesare la femeia sănătoasă, putând fi chiar dăunătoare. Soluţiile de irigare vaginală din comerţ conţin deseori substanţe iritante; ele modifică aciditatea vaginală şi flora normală din vagin favorizând infecţiile. Irigaţiile pot deasemenea elimina dopul de mucus cervical care previne pătrunderea microbilor în uter. Medicul poate prescrie spălături cu oţet diluat ce ajută menţinerea acidităţii normale şi au efect de curăţire. Irigatorul trebuie menţinut la 50-60 cm. deasupra coapselor pentru evitarea presiunii excesive ce ar putea forţa soluţia în uter, provocând infecţii. Infecţiile vaginale se dezvoltă mai uşor la căldură şi umiditate. Foloseşte ciorapi-pantalon sintetici cu segment de bumbac în regiunea vaginală sau de bumbac în întregime. Evită contactul labiilor mici cu creme depilatoare sau de ras. Nu atinge vaginul, dacă nu ai mâinile curate și unghiile tăiate scurt. Nu pune nimic în vagin din ce nu ai pune în gură. Ajută plaserea penisului în vagin, fără a atinge orificiul urinar sau anal. De reamintit că trebuie totdeuna să te şteargi din faţă spre spate pentru a evita contaminarea vaginului cu bacterii din regiunea anală.
Sănătatea sexuală a femeii Sexualitatea femeii cuprinde o gamă largă de comportări şi sentimente: identitatea şi comportarea sexuală, aspectele fiziologice, emoţionale, sociale, culturale şi spirituale sau religioase.
6 Comparativ cu bărbaţii, femeile se pare că doresc sex mai puţin, sunt mai înclinate către monogamie şi preţuiesc legătura emoţională mai mult decât plăcerea sexuală. Aspecte ale sexualităţii femeii includ pe cele legate de sexul biologic, orientarea sexuală, imaginea corporală, stima de sine, atitudini, relaţii şi comunicare. Sexualitatea variază de la o cultură şi regiune a lumii la alta şi se schimbă de-a lungul timpului. Sexualitatea de-a lungul vieţii. Oamenii sunt fiinţe sexuale încă de la începutul viaţii. Radiografiile arată cum băieţii îşi freacă penisul pe când sunt în uter iar sugarii simt căldura, apropierea, contactul corpului şi senzaţiile plăcute când sunt stânşi la pieptul mamei şi sug la sân. Sexualitatea înăscută a copiilor îi face însă vulnerabili mai târziu la pedofili şi alţi criminali. Virginitatea. În adolescenţă te vei gândi probabil că va trebui să te decizi când şi cum să-ţi pierzi virginitatea. Vei simţi presiunea prietenelor şi a colegilor, deşi nu e nimic supărător prin amânarea ei. Beneficiile întârzierii primului act sexual sunt: - te protejezi împotriva BTS - eviţi riscul de sarcină - scazi riscul de cancer de col uterin. Fetele au tendinţa să facă sex prima dată ceva mai devreme decât băieţii. Adolescenţii fac sex fără a folosi totdeauna anticoncepţionale sau a cunoaşte riscurile bolilor cu transmisie sexuală. La 20 de ani După vârsta de 20 de ani ai o tendinţă puternică să formezi o relaţie romantică. Poţi să confuzi iubirea cu sexul. Poţi crede că dacă un băiat vrea să facă sex (dragoste) cu tine, el te iubeşte. De fapt se poate întâmpla să fii singura fată disponibilă. Ce este iubirea: -o emoţie puternică de dragoste romantică simţită către celălalt; -dragostea între membrii familiei, prietenii ataşaţi sau cea pentru artă şi muzică. Ce este sexul: Sexul este un impuls biologic puternic care împinge oamenii să aibă relaţii sexuale intime de diferite forme. Sexul depinde în mare parte de hormoni, de ex. testosteron. Uneori sexul se apropie de dorinţă sau dragoste, dar nu totdeauna. Mulţi tineri care se îndrăgostesc unul de altul vor cu disperare să facă sex împreună sau cel puţin să nu mai facă sex cu nimeni altcineva. Această fidelitate poate dura tot restul vieţii. Rareori acese relaţii durează toată viaţa; cele mai multe se destramă după câteva luni sau mai puţin. În acele momente suferi intens; dar viaţa merge înainte. Se pot ivi dificultăţi, sexul nefiind atât de plăcut pe cât ţi-ai imaginat. De ex.: - poţi avea dificultăţi să obţii un orgasm, - bărbatul poate ejacula prea devreme, nu poate obţine o erecţie suficientă sau o pierde prea repede, - poţi găsi sexul incomod, - nu vă puteţi sincroniza orgasmele.
7 Când ajung la 25 de ani majoritatea adulţilor au avut o relaţie sexuală intimă: hetero-, bisau homosexuală. Sexul de o singură noapte poate deveni rutină la unele femei tinere, ca şi la bărbaţi. Deşi pare atractivă, aceasta este o greşeală deoarece după câteva asemenea aventuri ai risc mare să capeţi chlamidia, o sarcină al cărei tată nu-l cunoşti sau altceva mai grav. Majoritatea femeilor au însă puţine legături sexuale de-a lungul vieţii, poate între 5 şi 10, deşi recent aceste numere cresc. La 30 de ani Vârsta aceasta este culmea activităţii sexuale: te cunoşti cu adevărat, ştii ce să ceri de la partener, devii o femeie senxuală şi confidentă. Încrederea în tine te face sexuală şi dorită. Optezi pentru stabilitate, chiar căsătorie. Stabilitatea este bună pentru tine şi societate. Relaţiile trec prin diferite stadii. La începutul legăturii predomină dragostea romantică. Vă preocupaţi cu plăcere unul de celălalt, dominaţi de un sentiment intens de atracţie şi excitaţie. Exagerezi punctele pozitive ale partenerului iar pe cele negative le ignori. Pasiunea sexuală este puternică, activitatea sexuală frecventă şi pentru un timp – variabil -, viaţa e minunată. Începi să te obişnuieşti cu corpul şi dorinţele celuilalt, deşi nu totdeauna. Dar în toate perechile, această stare de euforie face loc realităţii traiului de zi cu zi. Cuplurile care trăiesc împreună înainte de căsătorie simt această scădere a pasiunii chiar înainte de logodnă. Cauzele scăderii activităţii sexuale în căsnicie sunt multiple: -traiul împreună scade sensul de urgenţă a activităţii sexuale; -noutatea scade şi pasiunea este înlocuită cu afecţiune; -distracţiile scad, plictiseala începe iar sexul stabilizează relaţia; -dificutăţi ca: scăderea apetitului sexual, dureri sexuale, lipsa orgasmului sau dezinteres; -alte oblifgaţii casnice, cariera, familia, copiii şi prietenii cer atenţie şi te obosesc. Va trebui să dai atenţie vieţii tale sexuale făcând un efort conştient pentru sex cu partenerul dar şi masturbându-te. Asiguură-te că comunicaţi în pat şi-ţi întrebi partenerul/a ce vrea. Nu ezita să-i spui: - Mă doare puţin când faci aşa; lasă-mă să-ţi arăt cum se face. - Clitorisul meu nu e chiar acolo; încearcă să mă atingi şi freca puţin mai sus; aşa e bine! - Acum faci prea repede; te rog mai încet. - Mi-ar place mult dacă m-ai atinge cu limba chiar acolo. - Nu mă simt gata, putem să nu ne grăbim? Fii franc/ă, respectoasă şi amabilă în pat; evită criticismul aspru când îţi încurajezi partenerul să facă ceva diferit. Majoritatea cuplurilor la 30-40 de ani fac sex în medie de două ori pe săptămână. La 40 – 50 de ani. Vârsta divorţurilor cele mai frecvente este cam la 11 ani de căsătorie. Sugestii pentru prevenirea divorţului: -vorbiţi unul cu altul; lipsa comunicării este mortală pentru căsnicie; -găseşte pe cineva experimentat pentru ajutor dacă nu puteţi rezolva singuri problemele; -evită greşeli stupide ca adulterul, schimbul între soţi sau orgiile.
8 La bărbaţi sexul începe cu dorinţa fizică care duce la excitaţie şi orgasm. Răspunsul sexual la femei însă este mai complex. Dorinţa fizică nu este totdeauna punctul de plecare. Motivul de a face dragoste este deseori să te simţi aproape de partener sau să-ţi exprimi sentimentele. Unele femei se simt satisfăcute sexual doar prin excitare, altele vor să aibă orgasm. Activitatea sexuală după 60 de ani. Chiar după vârsta de 60 de ani poţi avea împreună o viaţă sexuală viguroasă şi plăcută. Majoritatea bărbaţilor continuă să fie potenţi iar în zilele noastre pot să facă dragoste dacă vor, folosind medicamente ca Viagra, Cialis şi Evitra. După menopauză multe femei pot avea un timp minunat în pat, cu orgasme multiple. La această vârstă sunt mai confidente, se bucură de plăcerile oferite de corpul lor şi nu le mai este teamă de sarcină. Nu toate femeile mature vor însă sex tumultos. O mare proporţie suferă de uscăciune vaginală, datorită scăderii hormonilor femenini, dar aceasta poate fi tratată cu lubrefianţi sau creme cu hormoni. Şi la această vârstă cheia fericirii sexuale este comunicarea. Nu-ţi fie teamă să discuţi cu partenerul/a despre nevoile tale. Deoarece mulţi oameni maturi au în prezent activitate sexuală, a crescut şi frecvanţa bolilor cu transmitere sexuală (BTS). De aceea fiţi atente şi practicaţi doar sex protejat. Comunicarea în căsnicie. Partenerul nu-ţi poate ghici gândurile, de aceea trebuie să i le exprimi. Exprimându-vă gândurile şi dorinţele sexuale în mod candid vă poate apropia şi ajuta să aveţi o plăcere sexuală mai intensă. Stabiliţi de la începul că discuţia va fi scurtă şi nu va degenera în ceartă. Alegeţi un loc şi moment liniştit. Daţi cu banul să vedeţi cine vorbeşte plimul. Primul vorbeşte timp de 5 minute fără a fi întrerupt, apoi se opreşte. Celălalt are alte 5 minute sa spună ce are de spus. După 15, sau 30 minute, după cum aţi stabilit înainte, vă opriţi şi faceţi altceva. Cum discuţi cu partenerul despre nevoile tale sexuale. Admite că te jenază ceva. Evită să-ţi copleşeşti partenerul sau să-l critici; încurajează-l să se exprime. Dicutaţi deseori despre experienţele şi dorinţele voastre sexuale. Citiţi o carte despre sănătatea sexuală a femeii sau chiar aceste rânduri ori o scenă dintrun film ca punct de plecare pentru discuţie. Poţi atinge subiecte ca: - Timpul. Rezervaţi suficient timp pentru relaţiile intime? Dacă nu, ce puteţi schimba? - Romanţa; dacă lipseşte, cum o puteţi reaprinde? - Plăcerea: ce-ţi place ţie şi ce vă satisface pe amândoi? Negociaţi diferenţele. - Rutina. Când sexul a devenit prea obişnuit, încercaţi ore sau tehnici diferite; de ex. un masaj sexual, mai multe imbrăţişări, masturbare, sex oral sau vibrator, depinzând de ce-ţi place.
9 - Intimitatea emoţională. Reamintiţi-vă că sexul este mai mult decât copulaţie ci şi o şansă pentru legături sufleteşti care vă apropie. - Preconcepţii. Discutaţi dacă idei preconcepute vă afectează viaţa sexuală, ca de ex. că femeia devine mai puţin sexuală după menopauză. - Schimbările de-alungul vieţii ca boala, cariera, creşterea greutăţii corpului, modificările hormonale, stresul, obligaţiile sociale sau depresia vă pot influenţa viaţa sexuală. Discutaţi efectele lor şi moduri de a le ameliora. - Diferenţe în dorinţele sexuale. Dacă nevoile tale emoţionale sunt diferte de cele ale partenerului/ei şi eşti mai puţin interesată de sex, discută cu el/ea şi exploraţi opţiuni care vă pot ajuta. Greşeli frecvente într-o relaţie. Iritaţii care scapă din control. Lipsa conversaţiei şi dicuţiilor. Comentaţi ştirile după ce le-aţi primit. Certurile de la sfârşitul zilei, când sunteţi obosiţi. Faceţi o regulă: fără argumente după ora 9 seara. Părinţi sau socri posesivi. Lipsa romanţei; lasă-i bileţele, sună-o să-i spui doar ’’te iubesc’’, complimentaţi-vă reciproc, sărut-o la plecare. Sexul a devenit rutină, plictisitor. Fă-ţi timp pentru sex, nu doar ultimul lucru de noapte; pe rând fiecare să inventeze ceva mai mult decât vrea celălalt, povesteşt-i fantezii, citeşte-i pasagii erotice, incercaţi poziţii noi. Atitudini diferite faţă de bani. Discutaţi de la început cum veţi acoperi cheltuielile. Faceţi un cont comun pentru cheltuilile mari, apoi conturi proprii pentru fiecare. Discutaţi despre grijile financiare înainte de a deveni probleme. Insuficient efort pentru felul cum arăţi. Uitând să spui mulţumesc, care arată respect – o componentă vitală într-o relaţie. Nu faceţi destul împreună, un program de activitate fizică, dans ş.a. Gelozia şi posesivitatea unuia creiază dificultăţi. Dacă nu există infidelitate, persoana geloasă trebuie să-şi corecteze insecuritatea şi lipsa de stimă de sine însuşi. Infidelitatea. Dacă ai o aventură, relaţia are nevoie de o renovare serioasă. Ajută dacă ambii parteneri recunosc greşelile lor înainte de aventură. Folosiţi consilierea. Deprinderi pozitive într-o relaţie sexuală -Comunicarea: să ştii cum să asculţi şi te exprimi. -Vă sărutaţi deseori; sărutul des este un indicator mai bun de fericire al unei perechi decât sexul frecvent. -Cunoaşte-ţi partenerul: gusturi şi preferinţe. -Învaţă să rezolvi conflictele: concentrează-te pe subiect, la prezent; fii gata să ierţi sau să-ţi ceri iertare şi să ştii când să te opreşti. -Ai grijă de tine însuţi; progresează ca persoană. -Învaţă să rămâi atractivă şi cum să faci plăcere sexuală partenerului. -Învaţă cum să combaţi stresul. Beneficiile activităţii sexuale asupra sănătăţii -Este extrem de plăcută.
10 -Creşte stima de tine însuţi. -Scade stresul. -Consumă calorii; cca. 90 cal/1/2 oră. -Întăreşte relaţia; creşte secreţia de oxitocină, hormonul dragostei. -Ajută somnul. -Scade durerea cronică şi depresia prin secreţia de endorfine. -Scade riscul de infarct de miocard la bărbaţii care au sex regulat de 2-3 ori/săpt. Riscurile activităţii sexuale asupra sănătăţii -Sarcină nedorită. -Infecţii cu transmitere sexuală: chlamidia, gonorea, herpes, negi virali, sifilis şi HIV. -Infecţii pelvine care duc la infertilitate. -Păduchi laţi. -Cancer de col uterin. -Cancer de faringe (prin sex oral). Dacă nu eşti total fidelă partenerului şi el sau ea nu este total fidel ţie, există un oarecare risc. Singura măsură logică este să practici sex protejat. Sexul protejat Toate activităţie sexuale cu un partener au un oarecare risc, deşi pericolul de infecţii este practic inexistent dacă ambii parteneri sunt complet fideli unul altuia. Singura formă de activitate sexuală siguură este masturbarea. Mângâierile cu mâna sunt relativ sigure. Sărutul este mult mai riscant deoarece poate transmite herpesul şi gonoreea, rareori sifilisul. Sexul oral poartă riscul transmiterii HIV şi a virusului papilomatos uman. Prezervativul trebuie folosit când ai o relaţie cu cineva care nu este partenerul tău constant şi fidel. Riscurile sexului neprotejat cresc mult dacă ai consumat alcool în prealabil. Sugestii: -Evită sexul ocazional/întâmplător. -Foloseşte anticoncepţionale dacă nu vrei să faci copii. -Foloseşte riguros prezervativul dacă faci sex ocazional. -Evită alcoolul care-ţi scade protecţia pentru sex protejat. Reacţia sexuală a femeilor În timpul activităţii sexuale femeile trec prin urătoarele patru faze: 1. Excitarea/ stimularea/. Stimulii erotici, ca sărutul unei persoane atractive, pregăteşte corpul pentru sex. Femeia are o senzaţie plăcută, caldă în tot corpul pe măsură ce se relaxează. Sa asociază cu creşterea pulsului şi a tensiunii arteriale. Vaginul se umezeşte şi se lungeşte, iar labiile se deschid. Pe măsură ce stimularea continuă, sânii se umflă puţin iar mameloanele devin mai proeminente. Ochii strălucesc, pupilele se măresc şi are tendinţa să-şi umezeacă buzele. Respiră mai repede şi începe să gâfâie.
11 2. Faza de platou. Corpul se pregăteşte pentru un orgasm iminent. Clitorisul devine sensibil, iar partea externă a vaginului se umflă. Are o serie de valuri de plăcere tot mai intense până când unul la urmă este atât de puternic, încât aproape leşină. 3. Faza orgasmică se manifestă printr-o plăcere imensă şi contracţii involuntare ale muşchilor pelvini, cu strigăte de plăcere şi spasme musculare ale corpului. Aproape toate femeile ţipă acum, unele foarte tare.
Fig. Orgasm. Sursa: alfin2500 blogspot.com 4. Faza de rezoluţie. Frecvenţa pulsului şi tensiunea arterială scad, pe măsură ce se calmează. Dacă însă stimularea expertă continuă, este relaxată şi fericită, rezoluţia poate fi foarte scurtă şi continuă cu alte orgasme. Preludiul sexual Jocul fiecăruia cu corpul celuilalt pentru a face plăcere unul altuia este important pentru copulaţie. Corpul femeii necesită aproape totdeauna un oarecare grad de încălziire înainte de a fi gata pentru sex. Efectele favorabile ale preludiului asupra femeii: -o face mai receptivă pentru sex. -Îi relxează corpul, inclusiv muşchii din jurul vaginului, aşa încât penisul intră uşor şi plăcut. -Îi lungeşte temporar vaginul care se va putea acomoda la orice mărime. -Măreşte secreţiile vaginale iar penisul va putea aluneca plăcut în ea. După 10-15 minute de preludiu femeia va fi dornică de copulaţie şi excitată la gândul că va avea penisul bărbatului în ea. În realitate deseori aceasta nu se întâmplă; relaţia sexuală nu evoluează bine fiindcă femeia nu a fost pregătită corect. Sugestii bărbaţilor pentru preludiul sexual: -Nu te grăbi să-i atingi organele genitale. Masează uşor, mângâie şi sărută-i corpul la distanţă: degetele şi talpa picioarelor, în spatele genunchiului, mâinile, antebraţul, coatele, ceafa, în spatele urechii, apoi la mameloane, pe abdomen şi părul pubian. Secvenţa o stabileşti singur, după preferinţele partenerei. Vă puteţi juca în faza de preludiu până la orgasmul femeii, fără a ajunge la copulaţie. Modalităţi de preludiu pentru femeie:
12 Cu mâinile. După un timp mută mânile pentru a-i stimula sânii şi organele genitale. Nu uita că centrul plăcerii erotice al femeii este clitorisul. Invaţă să-l gaseşti si să-l mângâi cu vârful degetelor. Începe foarte uşor apoi schimbă ritmul şi presiunea după cum îi place femeii, pe care o întrebi repetat. Cu gura. Folosirea buzelor şi limbii în preludiu se numeşte cunilingus. Le aplici pe vulvă (deschiderea vaginului), apoi te centrezi pe clitorus şi zona din jur, pentru a-i oferi cât de multă plăcere. Şi aci femeia te ghidează ce şi cum să faci. Cu jucării sexuale. Vibratoarele sunt deseori folosite în preludiu. Deoarece vibrează foarte repede produc o stimulare intensă. Multe femei au avut primul orgasm produs de vibrator. În preludiu ajută mult bărbatul pentru a o pregăti pentru copulaţie, poate-i chiar declanşa un orgasm. Nu începe însă prin a-l împige repede în vagin. Centrul acţiunii rămâne clitorusul. Consultă doamna. Preludiul oferit de femeie bărbatului Preludiul nu este vital pentru bărbaţi, în special cei tineri, deşi le-ar putea folosi şi lor pentru a plasa prezervativul. Şi femeia poate folosi cele trei feluri de preludiu- cu mâinile, gura (felaţio) sau vibratorul- apreciate mai ales de adulţi sau vârstnici. Riscurile preludiului sexual Sunt foarte puţine. La cuplurile complet// fidele, riscul este practic nul. Riscul cu un partener ocazional este de BTS prin sex oral pentru Chlamidia, herpes, gonorea şi sifilis. Preludiul sexual ocazional trebuie evitat sau cel mult protejat.
Probleme sexuale la femeie Disfuncţiile sexuale care pot tulbura pe femei se manifestă prin: - Dorinţă scăzută de a face dragoste. - Evitarea activităţii sexuale cu partenerul. - Nu poate fi excitată chiar dacă vrea să facă sex. - Nu poate avea orgasm. - Are dureri în timpul activităţii sexuale. Cauzele frecvente ale tulburărilor sexuale: -Probeme în relaţiile cu partenerul. -Stres şi anxietate. -Perimenopauza, menopauza şi după. Ai mai ppuţini estrogeni pe măsură ce înaintezi în vârstă. -Boli ca cele de intestin, vezica urinară, dureri de cap, artrită, depresie, cancer ş. a. - Unele medicamente pentru tensiune, chemoterapie şi depresie. - Abuz sexual în trecut. Tratament
13 - Odihneşte-te suficient, alimentează-te sănătos, limitează alcoolul, tutunul şi elimină drogurile. - Contractă şi relaxează muşchii pelvini (exerciţii Kegel). -Concentrează-te pe alte aspecte sexuale, nu doar pe copulaţie. -Petrece mai mult timp în preludiu pentru a fi excitată îndeajuns. -Medicul poate schimba sau opri un medicament, recomanda tablete sau creme cu estrogen sau recomanda un sexolog pentru consiliere. Lipsa dorinţei sexuale (libido-ului) la femei. Lipsa dorinţei de a face dragoste este mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Asemenea femei pot totuşi avea orgasm. Cauze: -Stres, anxietate, depresie, oboseală. -Anemie, alcoolism, abuz de droguri. -Boli ca diabetul. -Tulburări hormonale după sarcină. - Medicamente sedative, tranquilizante. -Relaţii dificile cu partenerul. -Condiţii grele de viaţă. - Lesbianism latent. Menopaza nu provoacă de obicei scădereaa libido-ului, din contră. Ce se poate face: -Consniliere medicală. -Suportul şi înţelegerea partenerului. -Medicamentele, inclusiv Viagra, şi jucăriile sexuale nu sunt în prezent eficace.
Vaginism Vaginismul este spasmul involuntar al muşchilor din jurul vaginului, pe care-l închide. Cauze: -Factori emoţionali -Disconfort la copulaţie în trecut. -Traumă sau abuz sexual în trecut. Simptome: -Intrarea în vagin dureruasă, dificilă sau imposibilă. -Durere vaginală în timpul coitului sau a examenului vaginal. -Deşi anxioase, asemenea femei pot fi excitate sexual şi avea orgasm prin stimularea clitorisului. Tratament: -Educaţie şi consiliere pentru contact intim progresiv, ducând progresiv la penetraţie. -Exerciţii Kegel. -Exerciţii de dilatare vaginală. Evoluţia este favorabilă cu tratament adecvat.
14
Disfuncţia orgasmică Este dificultatea de a avea orgasm sau de a-l obţine când este stimulată sexual sau de avea doar orgasme nesatisfăcătoare. De cele mai multe ori asemenea femei au avut cel puţin un orgasm în viaţa lor, dar în prezent sunt nesatisfăcute de cât de des sau de uşor pot ajunge la orgasm. Cauze: -Conflicte sau lipsa de apropiere emoţională în relaţie. -Jenă sau timiditate de a cere ce fel de stimulare este mai eficace. -Monotonie şi plictiseală în relaţie. -Oboseală, tensiune, stres sau supărare în relaţie. -Atitudini negative despre sex. -Tulburări hormonale din perimenopauză şi boli cronice ale femeii sau partenerului. -Unele medicamente, Prozac, Paxil ş.a. -Abuz sexual sau viol. Abilitatea de a avea orgasm este influenţată de numeroşi alţi factori, de ex. cum se simte femeia în acel moment, dacă atmosfera este romantică sau erotică şi dacă partenerul este îndemânatec şi iubitor. Prevenirea disfuncţiei orgasmice. Necesită o atitudine sănătoasă despre sex şi educaţie pentru stimularea şi răspunsul sexual. Perechile ar trebui să comunice verbal şi neverbal despre nevoile şi dorinţele lor sexuale. Dacă sexul nu este plăcut, poate deveni o corvoadă, dorinţa sexuală scade şi apar conflicte. Diferite forme de orgasm Majoritatea femeilor necesită stimularea clitorisului pentru a avea orgasm. Orgasmul vaginal se pare că este datorat stimulării clitorisului prin traagerea lui în jos în timpul actului sexual. Unele femei au orgasm prin stimularea punctului G situat pe partea anteriooară a vaginului. Indiferent de localizare, important este să ai orgasme bune ori de câte ori vrei şi să te bucuri de ele. Orgasme multiple. Majoritatea femeilor pot avea mai multe orgasme, unul după altul, dacă sunt relaxate şi fericite în relaţie iar partenerul le stimulează repetat. Aceasta este posibil mai ales după vârsta de 40 de ani. Tratamentul disfuncţiei orgasmice. Tratamentul include educaţie, consiliere şi învăţarea orgasmului prin stimulări plăcute şi masturbare directă. Includerea stimulării clitorusului în actul sexual poate fi tot ce este nevoie în cele mai multe cazuri. Unele cupluri au nevoie să practice comunicarea, stimulări mai eficace sau o atmosferă mai relaxată.
15 Tratamentul problemelor medicale sau schimbarea medicaţiei pot ameliora disfunţia. Rolul tratamentului hormonal este nesigur şi controversial. Ajutorul bărbatului în obţinerea orgasmului femeii. -Reţine că femeile necesită stimularea clitorisului. -Nu te grăbi. -Cere să-ţi arate ce vrea. - Aminteşte-ţi că pe lângă mângâieri, dragostea, romanţa, dezmierdările şi o atmosferă tandră excită femeile în faza de preludiu. -Mângâie-i sânii; uneori doar aceasta o poate duce la orgasm. - Oferă-i sex oral; cele mai multe femei îl acceptă, iar altele nu pot avea orgasm fără aceasta. -Foloseşte un vibrator dacă-i place. -Discutaţi intimităţi în care ea să ia iniţiativa şi să decidă ce vrea. -Dacă ejaculezi înaintea ei, continuă să o stimulezi şi să o săruţi aşa încât să aibă orgasm şi ea. -Spune-i apoi că e adorabilă, frumoasă şi sexuală. Masturbarea la femei. Masturbarea înseamnă stimularea sexuală proprie. Asemenea stimulare duce deseori la orgasm, deşi nu totdeauna. Femeile încep aceasta mai târziu şi o fac mai rar decât bărbaţii. Masturbarea este practicată de cele mai multe femei cu sexualitate normală, în ocazii rare sau regulat, chiar dacă nu sunt într-o relaţie. Este o activitate sănătoasă, un mod foarte nepericulos de a avea orgasm şi neruşinos, deşi unele femei religioase pot privi acesta ca un păcat. Femeia poate astfel învăţa multe despre reacţia sa sexuală şi ce să ceară partenerului ei, să-şi micşoreze crampele menstruale sau frustrarea şi ca parte a preludiului sexual. Cum ajungi la orgasm. Începe singură pentru a afla ce-ţi place şi cum o faci. Planificcă-ţi când şi cum să o faci. Alege un timp în care să fii singură şi nederanjată. Fă un duş sau stai îndelungat în baie, săpunşte-te abundent, atingându-ţi sânii şi genitatele. Usucă-te apoi freacă-te cu o loţiune parfumată pe tot corpul, mângâindu-ţi corpul în oglindă. Mută-te în dormitor, fă-te confortabilă, ascultă o muzică relaxantă. Stai culcată în pat şi cu o oglindă priveştge-ţi organele genitale. Depărtează-ţi uşor labiile, folosind evenual puţin lubricant sau salivă. Întăreşte şi relaxează muşchii de la baza pelvisului. Poţi verifica aceasta introducând două degete în vagin. Întărind şi relaxând în ritm rapid aceşti muşchi vei simţi contracţiile ca cele din timpul orgasmului.
16 Poţi avea acum o senzaţie uşoară de căldură în abdomen. Mângâie-ţi tot corpul, în special sânii şi genitalele unde vei descoperi punctele cele mai sensibile. Atinge în special lângă deschiderea vaginului şi clitorusul aşa cum îţi place mai mult. Dacă eşti relaxată şi nu te grăbeşti, degetele vor găsi în mod automat viteza şi intensitatea optimă. Obişnieşte-te cu ce simţi când te atingi. Ignoră totul din jur. Visează că faci dragooste cu cineva iubit, într-un loc romantic. În timp ce te atingi poţi privi la ceva ce te excita: foto, film sau o carte eerotică. Continuă în timp ce tensiunea ta erotică creşte. Nu te grăbi; cu timpul nu vei dori să te mai opreşti. Vei simţi deodată un val imens de extaz şi începe orgasmul. Unele femei învaţă să folosească vibratorul, mai ales dacă obţin greu orgasmul. Aproape fiecare femeie va reuşi să obţină orgasm urmând aceste sugestii. Cu practica vei găsi moduri mai bune pentru tine. (După Christine Weber, netdoctor)
Sexul oral Se pare că majoritatea persoanelor active sexual îl practică uneori. Varietăţi de sex oral: -Cunilingus: sex oral practicat pe femeie de către partener (bărbat sau femeie); sărutul sau sugerea vulvei în special pe zona din jurul clitorisului. -Felaţio: practicat pe bărbat de partenerul lui (femeie sau bărbat) mângâierea orală în care penisul intră în gura partenerului. -Sexul oral simultan (69) în care bărbatul are gura pe vulva femeii iar ea are gura pe penisul lui. Cunilingus Poate fi foarte excitant pentru ambii partneri. Sugestii: -Începe progresiv; sărută-i întâi abdomenul şi coapsele apoi avansează către vulvă. -Umezeşte-ţi buzele. -Începe prin a săruta uşor toată suprafaţa vulvei, apoi progresează către clitoris. -Evită să presezi direct pe clitoris la început, fiind foarte sensibil. -În primele câteva minute sărută-l doar pe o parte sau deasupra lui. -Stimularea cea mai intensă se obţine cu vârful limbii pe zona clitoridiană, provocând orgasm la cele mai multe femei. Felaţio Penisul poate fi sărutat, lins sau supt, provocând senzaţii asemănătoare celor creiate de vagin. Poate ajuta la obţinerea erecţiei, în special la vârstnici, apoi se continuă cu actul sexual. Bărbaţii preferă să ejaculeze în gură sau chiar să le fie înghiţită sperma, dar acestea pot fi negociate în prealaabil. Avantajele sexului oral -Este distractiv pentru mulţi.
17 -Nu poate creia sarcină. -Creiază varietate în relaţia sexuală. -Stimularea orală a femeii este un mod excelent de a o excita până la orgasm. -Stimularea orală a bărbatului favorizează erecţia. Pericolele sexului oral -Cancer al gurii şi faringelui provocat de virusul papilomatos uman (HPV) care a atins recent proporţii epidemice. Acest virus produce cancer de col uterin şi de anus, negi genitali ş.a. Vaccinurile anti HPV vor fi folosite mai intens în viitor, deşi nu toţi infectaţi de HPV fac cancer. Se speră că pentru cuplurile monogame, care fac sex doar unul cu altul, riscul este mic. -Chlamidia şi gonorea gurii şi faringelui pot fi transmise deasemenea prin sex oral. Sexul anal Sexul anal sau rectal este tipul de copulaţie în care penisul intră în rect. Alte moduri de actiivitate sexuală care includ anusul folosesc vibratoare, sărutul, pumnul etc. Este practicat nu numai de homosexuali. Riscurile sexului anal sunt foarte mari de a transmite boli sexuale: -HIV şi SIDA, risc mai mare decât celelalte activităţi sexuale, în special pentru partenerul receptiv. - Negi genitali prin virusul papilomatos uman (HPV) - Cancer de anus to prin infecţie cu HPV. - Hepatita A, B şi C. -Infecţii cu E. Coli care provoacă gastroenterite şi infecţii de tract urinar. Prezervativele oferă oarecare protecţie. Sexul anal este o formă foarte riscantă de activitate sexuală şi trebuie privită ca atare.
Alegerea medicului ginecolog Poţi avea nevoie să consulţi un ginecolog pentru tulburările menstruaţiei, pentru recomandarea de anticoncepţionale, modificări ale sânilor sau organelor genitale, tratamentul infecţiilor genitale, a infertilităţii (nepuţinţa de a avea copii), a problemelor sexuale sau pentru un chiuretaj. Poţi alege, (“vorbi cu”), un ginecolog pentru îngrijirea obişnuită sau pentru probleme de urgenţă. Cei mai mulţi ginecologi practică şi obstetrica, îngrijind femeia în timpul sarcinii şi naşterii. La prima vizită constată: - cum te înţelegi (te simţi confortabilă) cu medicul, - dacă-ţi acordă timp să-ţi asculte problemele, - să-ţi răspundă la întrebări şi să-ţi explice, - dacă eşti tratată cu respect şi
18 - dacă este disponibil prin telefon pentru urgenţe. Cum să profiţi mai mult din vizita medicală: -Obţine o oră devreme, când medicul este mai puţin presat de timp. -Vino pregătită; notează-ţi cronologic ce te supără, istoricul medical cu toate medicamentele pe care le iei. -Adu un însoţitor/oare ce te poate ajuta să-ţi reaminteşti ulterior instrucţiunile primite. -Pune întrebări adecvate; de ex. dacă ţi se spune că ai sâni fibrochistici intreabă dacă poate fi altceva şi de ce crede aceasta. -Încearcă să înţelegi diagnosticul pus şi ce urmează să faci. -Întreabă când şi cum vei primi rezultatele probelor de laborator. -Urmăreşte-ţi progresul şi compară-l cu cel prezis de doctor; dacă nu coincid anunţă-l. -Cere o nouă opinie dacă tratamentul nu dă rezultate, mai ales dacă medicul nu este de acord.
Examenul ginecologic
Medicul sau moaşa te va întreba despre: Istoricul sănătăţii personale şi familiale. Istoricul şi caracterul menstruaţiei (ritm, cantitate, simptome asociate) avorturi, sarcini şi evoluţia lor. Cercetarea în greutate, a tensiunii arteriale şi pulsului şi compararea lor cu cele din trecut. Observă dacă pierzi urina când râzi sau tuşeşti. Examenul urinii pentru semne de infecţie sau diabet. Examenul vizual şi manual al sânilor pentru neregulărităţi, piele îngroşată, noduli sau secreție; medicul iţi va palpa ganglionii din axilă si de deasupra claviculei; in anumite situații şi după vârsta de 40 de ani iţi poate recomanda mamografie.
Fig. Mamografie a sânului drept. Sursa: uchospitals.edu
19
Medicul va examina abdomenul palpând ficatul şi splina şi ascultând cu stetoscopul activitatea intestinală şi zgomotele anormale (făcute de trecerea sângelui prin vasele de sânge îngustate) Așezarea in poziție ginecologică pe spate, cu genunchii si coapsele îndoite; medicul ii explică pacientei în acest timp; alteori explicația se poate da pe o planșă alăturată. Examenul pelvin complet are patru părți : examenul extern, examenul intern cu speculul, examenul cu ambele mâini și un examen recto-vaginal. Nu totdeauna se efectueaza toate cele patru. Prin examinarea vizuală a organelor genitale externe, medicul observă distributia părului și orice anomalie, secreție sau inflamație, infecții sau chisturi, glandele Bartholin situate lateral de deschiderea vaginului și glandele lui Skene, situate sub deschiderea uretrei. Aspectul regiunii poate fi normal sau ridică suspiciuni de tulburări hormonale, infecții, traumatisme sau cancer. Medicul depărtează labiile cu mâna învelită in mănușă, pentru a examina deschiderea vaginului. Introduce apoi în vagin un instrument de metal sau plastic, numit specul, uns și eventual încălzit, pentru a examina zona profundă a vaginului și colul uterin. Colul uterin (cervixul) este examinat atent pentru semne de iritare sau cancer; pentru o mai bună vedere medicul poate proiecta o lumină în această zonă. Urmează recoltarea secreției din vagin pentru examenul microscopic. Se răzuie ușor colul uterin cu o spatulă și o periuță în canalul uterin.
Fig. Luarea unui probe vaginale Sursa: nursingazette.blogspot.com
Legenda: 1. Uter; 2. Vezica urinară; 3 Specul; 4. Colul uterin; 5. Lamelă cu celule.
Probele obținute se trimit la laborator, de ex. proba Papanicolau (Pap) ), pentru depistarea cancerului de col sau alte probe. Proba Pap este cea mai bună metodă de depistare a cancerului de col uterin, chiar în stadiile timpurii. Va trebui să nu foloseşti medicamente vaginale sau să faci spălaturi vaginale cu 24 de ore înainte de aceasta. Va aprecia apoi tonusul și suportul pereților vaginali pentru eventuala proeminență a vezicii urinare în partea anterioara (cistocel), a rectului în partea posterioară (rectocel) sau a intestinului în partea superioară (enterocel). Medicul face apoi examinul pelvin bimanual introducând două degete în vagin iar cu cealaltă mână pe peretele abdominal anterior, deasupra pubisului.
20
Fig. Examinarea ginecologică bimanuală Sursa: Common Wikipedia
Legenda: 1. Trompa; 2. Ovarul; 3. Uterul; 4. Vezica urianară; 5. Colul uterin; 6. Vaginul; 7. Rectul.
Uterul poate fi simțit între cele două mâini ca o formațiune fermă și netedă; va nota poziția, forma, consistența şi sensibilitatea uterului. Pentru a simți ovarele pe laturile uterului, medicul va apăsa mai profund. Va face apoi un examen recto-vaginal, inserând câte un deget in vagin și rect, pentru a observa eventualele anomalii. Se examinează apoi rectul pentru fisuri, hemoroizi, polipi şi noduli și poate lua o probă de materii fecale pentru sânge în scaun. Prezența acestuia poate fi un semn precoce de cancer de rect sau colon. La femeia de peste 40 ani, se face şi examinarea rectului. Pentru a micșora disconfortul, încearcă să-ți relaxezi mușchii pelvini şi abdominali și să respiri adânc. Dacă ești jenată sau înfricoșată de examenul genital sau îți este teamă să pui întrebări, este recomandăt să fii însoțiă de o prietenă, să ceri medicului prezența unei surori in timpul examinării sau să-ți alegi o doctoriță.
Examenul pelvin se face fie in cadrul unei examinări medicale complete, fie pentru o problemă genitală specifică. Medicii folosesc examenul genital pentru a afla dacă femeia este gravidă, dacă are un avort, dacă uterul sau ovarele sunt mărite, colul uterin inflamat, mușchii pelvini slăbiți, dacă are o infecție vaginală (vaginită), prolaps genital, atrofie vaginală, veruci (negi), boli vulvare, tumori sau dureri ovariene. Nu există probe care să dovedească beneficiile examenului genital la femeile fără simptome. Mulţi medici recomandă însă ca femeile de peste18 ani si chiar mai tinere, dacă au viață sexuală, sa aibă examene genitale periodice. Femeile peste 65 de ani ar trebui sa aibă examări pelvine pentru a descoperi dacă au tumori, in special cancer de vulvă, col uterin sau ovar. Femeile cărora li s-a scos uterul dar au rămas cu ovarele, au nevoie de examen pelvin pentru a descoperi semnele de cancer ovarian. Examenul ginecologic trebuie făcut o dată pe an la femeia care este activă sexual şi folosește pilule contraceptive, sterilet, diafragmă, sau care are in familie rude cu cancer ovarian. Examenul nu se face in timpul menstruației deoarece aceasta poate influenţa rezultatele probei Pap.
21
Procedeele de diagnostic ginecologic: Examenul secreției vaginale. Proba Babeș Papanicolau. Colposcopia; examinarea vizuală a colului uterin cu un instrument ce mărește imaginea de 10 ori; este nedureroasă și nu necesită anestezie.
Fig. Colposcopie cu aspect normal, proiectată pe un ecranul unui computer. Sursa: http://www.beautifulcervix.com
Biopsia este o scoatere de ţesut pentru examinare microscopică. Biopsia de col uterin uterin este nedureroasă; se iau probe mici de țesut din zona suspectată prin trei tehnici: - Chiuretajul de canal endocervical; un instrument subțire se introduce in canalul cervical pentru a scoate o zonă mică de țesut care este apoi examinată de anatomopatolog; Biopsia prin conizație a colului uterin; se excizează cu laser, electrocauter sau bisturiu o bucată în formă de con din colul uterului, după anestezie locală sau general. Biopsia prin puncţie: se scot una sau mai multe zone mici de ţesut din colul uterin.
Fig. Biopsia de col uterin: conică şi prin puncţie Surusa: www.womenhealthzone.com fig.
Legenda: 1. Uterul; 2. Colul uterin; 3. Vaginul; 4. Biopsia conică; 5. Biopsie conică; 6. Celule anormale; 7. Ţesut scos; 8. Forceps de puncţie.
22
Complicații posibile sunt sângerarea şi infecția. Poate scade mucusul cervical prin înlăturarea multor glande secretorii și influența fertilitatea. Când este efectuată la femeia gravidă poate provoca avort. Tratamentul local cu laser al zonei anormale a colului uterin poate înlocui biopsia prin conizație; produce mai puține complicații și se vindecă mai repede. Laserul însă distruge țesutul și nu permite biopsia.
Biopsia de endometru, a mucoasei uterine; Histeroscopia: examinarea vizuală a interiorului uterului. Curetaj biopsic; Histero-salpingografia, a uterului şi trompelor (salpingelor): radiografia cavităţii uterine şi a trompelor după injectarea în colul uterin a unei substaţe radio-opace. Ecografie: examinarea organelor interne cu ajutorul ultrasunetelor. Laparoscopia este o operaţie efectuată în pelvis sau abdomen printr-o incizie mică, cu ajutorul unei camere de luat vederi. Puncţia fundului de sac uterin.
Fig Puncţia fundului de sac uterin
Sursa: hurt-hurtownia.pl
Legenda: 1. Pensă; 2. Seringă; 3. Depărtător.
Ciclul menstrual. (vezi vol. 3, Adolescenţii)
Sindromul premenstrual
Sindromul premenstrual (SPM) este format dintr-un grup de simptome care afectează viaţa normală a femeii, apărute repetat în zilele dînaintea menstruaţiei. Simptome:
23 Emoţionale: iritabilitate, depresie, crize de plâns, anxietate, confuzie, dificultăţi de concentrare, izolare socială, tulburări de somn, modificări ale poftei de mâncare şi ale apetitului sexual. Fizice: sensnibilitatea sânilor, dureri de cap, balonare abdominală şi creştere în grutate, umflarea mâinilor sau a piciorelor, dureri articulare, musculare sau abdominale, oboseală, acnee, constipaţie sau diaree. Cele mai multe femei au doar o parte din aceste simptome. Afecţiuni care se aseamănă în parte cu SPM: perimenopauza, depresia, sindromul de oboseală cronică şi boli de glandă tiroidă. SPM poate agrava unele stări anterioare, de ex. migrena, astmul, alergiile şi convulsiile. Depresia premenstruală este o formă gravă de PMS cu depresie severă, recurentă, care creează dificultăţi la lucru şi în relaţiile personale; se tratează cu medicamente antidepresive. Cauze: fluctuaţii ciclice hormonale şi ale serotoninei din creier, stres, alimentaţie deficitară cu scăderea unor vitamine şi minerale, excesul de sare, consumul de alcool şi cafea. Tratament În formele uşoare şi moderate de PMS: Modificări în stillul de viaţă: exerciţii aerobice, ca mers repede, alergat, ciclism sau innot, cel puţin 30 minute în cele mai multe zile ale săptămânii, în mod regulat, nu doar când ai simptome. Metode de relaxare şi scădere a stresului: exerciţii de relaxare musculară progresivă şi de respiraţie profundă, meditaţie, masaj, joga. auto-hipnoză, menţinerea unui program regulat de somn. Dietă: - glucide complexe din cereale integrale, orez brun, fasole şi linte; - alimente bogate în calciu: lactate, zerzavaturi verzi; - scade consumul de grăsimi saturate, sare şi dulciuri; - bea apă multă; - evită cafeina şi alcoolul; - mănâncă şase mese mici pe zi pentru a menţine stabil nivelul glucozei din sânge. Suplimente alimentare: - calciu 1200 mg/zi; - magneziu pentru a scade retenţia de apă şi sensibilitatea sânilor; - o mulţivitamină cu minerale, zilnic; - plante medicinale: ceai de leuştean sau de mărar, smochine sau decoct din rădăcini de pătrunjel sau păstârnac. Medicamente: - ibuprofen pentru calmarea durerilor; de evitat folosirea prelungită; - pilule anticoncepţionale; eficace dar nu pentru toate simptomele; - anxiolitice; - diuretice. Menţine un jurnal pentru a afla condţiile care declanşează simptomele şi a le evita mai uşor.
24
Cele mai multge femei au perioade menstruale cu durata de 4-7 zile la interval de 28 zile, deşi ciclul normal variază între 21 şi 35 de zile. Menstruaţii (cicluri) neregulate
Includ: . Amenorea: lipsa a trei sau mai multe menstruaţii consecutive; anormală dacă femeia nu este gravidă, alăptează sau la menopauză; . Oligomenorea – se referă la un flux menstrual mic; . Dismenorea – menstruaţii dureroase; . Flux menstrual abundent, prelungit peste 7 zile sau sângerare între menstre, după sex sau după menopauză. Cauze: - Stres - Întreruperea pilulei anticoncepţionale; poate dura până la şase luni; - Polipi sau fibroame uterine; - Endometrioza – mucoasă uterină crescută în afăra uterului; - Boala inflamatorie pelvină; - Sindrom de ovar polichistic în care ovarele produc cantităţi mari de hormoni masculini şi conţin chiste multiple cu lichid; - Insuficienţă ovariană; - Medicamente, de ex. steroizi; - Boli generale, de ex. anemie, boli de sânge, ale gladei tiroide sau hipofizei; - Avort sau sarcină extrauterină.
-
Consultă medicul dacă prezinţi: Dureri mari asociate; Sângerări abundente sau cu cheaguri mari; Miros anormal, neplăcut; Febră mare, Menstruaţie cu durata de peste 7 zile; Sângerare după menopauză; Asociere de greaţă sau vărsături; Menstruaţii neregulate apărute după cicluri normale; Semne de sarcină; Febră mare, vărsături, diaree, ameţeli (posibil de şos toxic).
Dismenoreea Dismenoreea sau menstruaţii dureroase sunt acelea în care femeia are crampe în abdomenul inferior, care vin şi trec sau dureri de spate în timpul menstruaţiei.
Simptome: - Durere surdă sau în crampe în abdomenul inferior; pote radia în abdomenul inferior sau coape. - Se pot asocia: greaţă şi vărsături
25 o transpiraţii o ameţeli o diaree. Cauze: Endometrioză Fibroame uterine Stenoză cervicală Piesă intrauterină (sterilet) Boli cu transmitere sexuală Boala inflamatorie pelvină Stres şi anxietate Nivele crescute de prostaglandin, substanţe cu acţiune hormonală care declanşează contracţii uterine. Factori de risc: - vârsta tânără, fără copii - menstruaţii abundente sau nereegulate - dismenoree în familie - fumatul. Tratament La domiciliu: - comprese calde pe abdomenul inferior; - masaj uşor pe zona durerioasă; - mese uşoare şi dese, - dietă bogată în cereale integrale, fructe şi zarzavaturi, scăzutî în zahăr, sare, cafea sau alcool; - băuturi calde; - ridică picioarele când stai culcată sau stai pe o parte cu genuchii îndoiţi;
Fig. Poziţie pentru ameliorarea durerii menstruale Sursa: cafe.cz
-
tehnici de relaxare, ca yoga sau meditaţie; băi sau duşuri calde; activitate fizică regulată, dar nu excesivă, inclusiv mersul şi mişcări de rotaţie a pelvisului, scădere în greutate dacă eşti grasă;
26 - schimbă tampoanele cel puţin de două ori pe zi pentru a preveni infecţiile; - o mulţivitamină cu minerale zilnic; - medicamente ca ibufrofen, luat înaintea inceperii menstruaţiei şi continuăt câteva zile. Consult medical dacă: - tratamentul la domiciliu nu este eficace după 3 luni; - ai un sterilet plasat de peste 3 luni; - ai eliminat cheaguri; - durerea apare şi în afara menstruaţiei. Tratament medical: - pilule anticoncepţionale timp de 1 an; uneori durerile dispar după întreruperea lor; - scoaterea piesei intrauterine; - operaţie pentru endometrioză, chiste, fibroame ş.a.
Metodele anticoncepţionale
Metodele de prevenire a sarcinei sunt mai numeroase la femeie decât la bărbat. De obicei ea este responsabilă în alegerea și folosirea lor. Deseori femeile ezită să le folosească, în parte datorită credinței că sunt periculoase. Metodele contraceptive moderne au îmbunătăţit şi modificat pe cele vechi (pilula anticonceptională şi steriletul) şi lămurit ce este sigur şi eficace. Hormonii se administrează pe gură în doze mai mici, deseori combinaţi, alteori sub forma de implante sub piele sau inele vaginale contraceptive. Alegerea unei metode anticoncepţionale trebuie făcută in funcţie de: - cât este de eficace în prevenirea sarcinei, - dacă e uşor de folosit şi acceptată de partener, - dacă protejează împotriva SIDA-ei şi altor boli transmise sexual şi - cât costă.
Fig. Principalele metode anticoncepţionale Sursa:www.babymed.com
27
Legenda: 1. Prezervativ masculin 2. Prezervativ femenin 3. Injecții 4. Piesa intrauterină 5. Pilule anticoncepionale 6. Plastrure anticoncepțional 7. Diafragma și cupa vaginale 8. Metoda de planificare familială Eficacitatea lor diferă de la 100 % (sterilizarea femeii) la cca. 30 % (spermicidele); vezi tabelul de mai jos. TABEL Eficacitatea comparativă tipică a metodelor contraceptive Cele mai eficace 1 sau mai puţine sarcini pe an la 100 de femei
Descriere Ligatura trompelor, vasectomia, implantul uterin, implantele subcutane Injectabile Pilule, plasturi sau inele anticoncepţionale Metoda de amenoree lactaţională (MAL) Prezervativul masculin Diafragma Cupa cervicală, buretele, prezervativul femenin Retragerea, anumite metode bazate pe respectarea perioadelor de fertilitate (RPF)
Cele mai puţin eficace. Cca. 30 de sarcini la 100 femei într-un an.
Spermicidele
Cum să faci metoda mai eficace Odată făcută, nu mai ai nevoie să-ţi reaminteşti Injecţiile trebuesc repetate la fiecare 1-3 luni Trebuie să iei o pilulă sau să porţi un plasture sau inel vaginal în fiecare zi Trebuie să urmezi indicaţiile MAL Trebuie folosit de fiecare dată când faci sex; necesită cooperarea partenerului Trebuie folosit de fiecare dată când faci sex. Trebuie folosit de fiecare dată când faci sex. Trebuie folosit de fiecare dată când faci sex; pentru RPF trebuie să te abţii sau să foloseşti prezervativul în zilele fertile. Trebuie folosit de fiecare dată când faci sex.
După World Health Organization and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.
Nu fiecare metodă de prevenire a sarcinii se potriveste pentru orice femeie sau dealungul întregii sale perioade reproductive. Metodele de barieră Metodele anticoncepţionale prin bariere fizice (prezervative, diafragme şi cupe) şi spermicide oferă oarecare protecţie împotriva bolilor transmise sexual (BTS). Cel mai de temut în prezent este HIV (virusul de imunodeficienţă umană) ce produce SIDA. Alte virusuri transmise sexual sunt cel Papilomatos uman ce produce negii venerici şi cancer de col şi cel herpetic ce produce leziuni dureroase repetate. Bacteriile transmise sexual sunt Chlamidia (infecţie cu imanifestări uneori minore dar care poate produce inflamaţie pelvină şi blocarea trompelor), gonoreea şi sifilisul, a caror frecvenţă a crescut mult in ultimii ani. Un alt microorganism transmis sexual este Trichomonas ce produce o secreţie mirositoare şi iritantă.
28 Prezervativul masculin Prezevativul din poliuretan sau latex scade riscul contaminării bolilor cu transmitere sexuală. Sunt de folosință unică, în diferite forme.
Fig. Prezervative masculine în diferite forme, culori şi gust. Sursa: www.xessentials.co.uk
Prezervativele masculine vin in diferite culori, arome, gusturi şi texturi; pot chiar străluci în întuneric; se preferă cele cu o prelungire la capăt ca rezervor pentru spermă. Trebuie asezat pe penisul în erecţie înainte de a atinge corpul femeii deoarece prima picatură de secreţie poate conţine spermatozoizi; el trebuie fixat bine la baza penisului pentru a nu aluneca în timpul mişcării şi scos cu grijă pentru a nu se scurge spermă pe vulvă.
Fig. Secvența folosirii prezervativului la bărbat. Sursa: www.kypf.org.uk
Legenda: 1.
Vezi dacă ambalajul prezervativului este intact.
2.
Deschide pachetul fără a rupe conţinutul.
29
3.
Pune prezervativul când penisul este în erecţie dar înainte de a atinge partenera, deoarece lichidul este deseori eliberat la începutul erecţiei cu risc de sarcină sau infecţie.
4.
Ţine vârful prezervativului între degetul mare şi arătător pentru a scoate aerul din el şi a preveni ruperea, asigurându-te că e în poziţia de a fi derulat.
5.
Cu mâna cealaltă derulează prezervativul în jos pe loată lungimea penisului, în timp ce ţii ferm vârful. Asigură-te că prezervativul rămâne ataşat în timpul actului sexual. Dacă se desprinde, deschide un alt prezervativ şi pune-l înainte de a continua sexul. Altfel femeia ar trebui să apeleze la anticoncepţionale de urgenţă şi ambii parteneri să fie controlaţi pentru posibile BTS.
6.
După ejaculare ţine baza prezervativului în timp ce-l retragi; scoate prezervativul doar când penisul este complet afară. Nu atinge vaginul sau anusul cu penisul sau prezervativul folosit.
7.
După folosire înveleşte prezervativul într-o hârtie igienică şi aruncă-l la coş.
8. Nu-l arunca în closet căci îl poate înfunda sau revine la suprafaţă ! Nu folosi lubicante uleioase care pot leza prezervativele din latex. Nu folosi niciodată prezervativul decât odată.
Prezervativul femenin Are aspectul unei pungi de plastic subțire. O porțiune a lui se introduce în vagin înaintea actului sexual. Se folosește deasemenea o singură dată.
Fig. Introducerea prezervativului femenin Sursa:www.feroniaproject.org
Legenda: A. 1. La inelul extern se poate adăuga lubrefiant după dorință. 2. Extremitatea internă. B. 1. Degetul arătător.
30 2. Inelul intern. 3. Extremitatea deschisă. C. Introducerea în vagin. D. Osul pubic, folosit ca reper. E. Poziţia corectă. Prezervativele, inclusiv cel feminin, au puţine efecte secundare cu excepţia reacţiei alergice la latex. Este singura metoda anticonceptionala care oferă protecţie relativa împotriva infecţiei HIV. Diafragma vaginală Este o cupă flexibilă din latex sau cauciuc moale, de diferite mărimi, care se introduce în vagin înaintea actului sexual pentru a preveni sperma să între în uter. Se poate aplica pe ea o cremă spermicidă. Trebuie menținută în vagin 7-8 ore dar scoasă în primele 24 de ore.
Fig. Interoducerea diafragmei vaginale. Sursa: pics.wactech.com
Cupa cervicală ente mai mică şi mai rigidă decât diafragma; se poate folosi împreună cu un unguent spermicid. Se introduce cu mâna proaspăt spălată şi se menţine în vagin cel puţin 6-8 ore după ultima ejaculare în vagin; se scoate după cel mult 24 de ore.
Fig. Cupa cervicală (vaginală) Sursa: www.infocomrade.com
Bureţii anticoncepţionali
31 Sunt moi, plini cu spermicide, de folosinţă unică. Se introduc în vagin înaintea actlui sexual, lăsaţi acolo cel puţin 6 ore şi scoşi după cel mult 30 de ore.
Fig. Bureţi anticoncepţionali Sursa: www.moondragon.org
Spermicidele, diafragma şi cupa cervicala oferă relativ puţine complicaţii . Diafragma poate totuşi favoriza infecţiile urinare făcând necesară folosirea unei diafragme mai mici. Spermicidul poate provoca roşeată şi mâncărimi (prurit) în regiunea genitală prin mecanism alergic. Se poate încerca alt produs. Diafragma sau cupa cervicala nu trebuiesc ţinute in vagin mai mult de 6 ore în timpul menstruaţiei şi 24 ore în afara acesteia, datorită riscului de sindrom de şoc toxic. Spermicidele Spermicidele sunt substanţe care distrug spermatozoizii când sunt inseraţi în vagin 30 de minute înaitea actului sexual, pentru a preveni sarcina. Folosite singure au eficacitate redusă. Combinate cu diafragma, prezervativ, capsula cervicală sau bureţi, le creşte eficacitatea, oferă lubrefiere şi previne BTS dar poate creşte riscul de transmitere a HIV datoită iritării.
Fig. Spermicid aplicat pe diafragmă Sursa: www.health.com
Metodele hormonale Metodele hormonale folosesc hormoni pentru a regla sau opri ovulaţia şi preveni sarcina. Hormonii sunt introduşi în corp prin pilule, injecţii, plasturi sau unguenţi pe piele, inele vaginale, piese intravaginale şi implante sub piele.
32 După felul de hormon ce-l conţin pilulele pot preveni ovulaţia, îngroşa mucusul colului uterin sau subţia mucoasa uterului (endometrului). Pilulele anticoncepţionale folosite în prezent conţin cantităţi mici de hormoni cu efecte puternice. Efectele lor secundare au scăzut mult faţă de cele din trecut.
Anticoncepţionalele orale combinate (Pilula anticoncepţională sau „pilula”) Conţin diferite combinaţii de estrogeni sintetici şi progestin.
Fig. Set de pilule Sursa:www.knowabouthealth.com
Beneficiile pilulei : - Metodă foarte eficace de prevenire a sarcinei. - Multe femei au menstruații mai ușoare, mai regulate, cu mai puține crampe. - Acneea este deseori ameliorată, chistele ovariene scad, iar sânii se măresc. - Previne multe din simptomele dinaintea menopauzei. - Scade riscul de cancer de ovar, de endometru (uterin) şi de fibroame uterine dacă este folosita timp de 4 ani. Există o uşoară creştere a cancerului de sân la femeile tinere ce au început să ia pilula înainte de 20 ani. - Scăderea bolilor pelvine: infecţii, endometrioza, fibroame, chiste ovariene şi sarcini extrauterine. Aceasta nu înseamnă însă că pilula protejeaza femeia împotriva bolilor transmise sexual. Trebuesc folosite împreună cu prezervativul când relaţia nu este stabilă. - Previne unele boli ca osteoporoza, anemia prin pierderi excesive de sânge menstrual şi artrita reumatoidă. . Pilula previne nu numai bolile enunţate mai sus la femeia tânără, dar ajută la menţinerea sănătăţii femeii după 40 ani. Folosirea pilulei la femeile de peste 40 ani, nefumătoare, nu creşte riscul de infarct de miocard. La cele ce fumeaza peste 15 ţigări / zi, acest risc creşte de 21de ori. Femeile fumătoare vârstnice trebuie sa evite anticoncepţionalele sau să se lase de fumat. Dezavantajele pilulei - Trebuie luată zilnic, preferabil la aceişi oră.
33 - Creşte riscul formării de cheaguri de sânge. - Protecţia lor scade dacă nu sunt luate zilnic la aceiaşi oră. - Creştere uşoară in greutate. - Scăderea apetitului sexual. - Acneea şi modificări ale pielii; acneea scade prin folosirea pilulelor noi deoarece scade producerea de hormoni androgeni de către ovare şi suprarenală. - Unele femei sensibile la estrogeni prezintă greaţă în prima săptămână de administrare a pilulei; în aceste cazuri pilula va fi luată seara înainte de culcare iar dacă greaţa persistă atunci va fi înlocuită cu alta cu o cantitate mai mică de estrogeni. Sângerarea abundentă apare mai ales în primele luni; pentru a le preveni nu trebuie omisă nici o pilulă, mai ales la începutul pachetului. Trebuie luate la aceaşi oră din zi iar dacă s-a omis una, trebuie luată a doua zi împreună cu pilula din ziua respectivă. Când sângerarea continuă după aceste schimbări medicul poate suspecta fibroame sau polipi uterini şi recomandă o ecografie sau histeroscopie. Lipsa menstruaţiei nu înseamnă ca femeia este însărcinată şi că trebuie să oprească pilula, deoarece în luna urmatoare poate rămâne într-adevăr gravidă. Trebuie să înceapă noul pachet, iar dacă are dubii, să consulte medicul pentru semne de sarcină care în cele mai multe cazuri vor fi negative dacă a folosit pilula corect. Durerile de cap; pilula agravează migrenele ce sunt precedate de tulburări vizuale, paralizii, amorţeli etc. Deoarece progesteronul agravează migrenele, se preferă pilule cu un conţinut scăzut de progestin pentru celelalte tipuri de migrene. -
-
-
Contraindicaţiile pilulei: Cheaguri de sânge în venele mari, infarct de miocard sau hemoragie cerebrală în trecut, funcţie hepatică alterată, cancere dependente de estrogeni (de sân, uterin), sângerare vaginală anormală, fetele care au mai puţin de 16 ani, femeile care alăptează, fumătoarele sau cele hipertensive în vârstă de peste 35 ani. Femeile ce fumează au un nivel mai scăzut de estrogeni, o frecventă mai mare de osteoporoză şi o menopauză mai timpurie. Sarcina; dacă femeia ia din greşeală pilula la începutul sarcinii, nu trebuie să între în panică deoarece nu există dovezi clare că aceasta ar influenţa negativ dezvoltarea fatului. Ciţiţi cu atenţie prospectul.
Contraindicaţii relative. - Prolapsul de valvă mitrală; poate creşte riscul formării de cheaguri. - Diabetul tip 2 ce necesită insulină şi se asociază cu complicaţii vasculare; poate creşte riscul de chiaguri sub acţiunea pilulelor. - Diabetul dezvoltat în sarcină (gestaţional). Aceste femei pot folosi pilula cu doze mici de progestin şi necesită controlul anual îndelungăt al glucozei din sânge . Minipilula conţine doar progestin şi este mai puţin eficace la femeile tinere decât contraceptivele ce conţin estrogeni şi progestin. La femeia peste 40 ani la care fertilitatea scade, ambele tipuri de pilule au o eficacitate asemanatoare.
34 Este indicată la femeile fumătoare, cele ce au migrene neurologice, cheguri sau cele care nu tolerează pilulele de tip combinat. Progestinul nu blochează complet ovulaţia dar ii scade calitatea. In plus mucusul cervical se îngroaşă, prevenind intrarea spermatozoizilor în uter. Unele femei, care iau minipilule, nu mai au menstruaţie, iar altele sângereaza neregulat, provocând numeroase nelinişti. Progesteron injectabil intramuscular la fiecare 3 luni cu acţiune lungă (Depo-provera, DNPA) sau implante. Opresc ovulaţia dar nu blochează complet activitatea ovarului ce continuă sa producă estrogeni în cantităţi mici. Prezintă numeroase efecte secundare: sângerări neregulate, creşteri în greutate, risc crescut de cancer de sân, osteoporoză, în special la adolescente, depresie, dureri de cap, ameţeala, pierderea apetitului sexual, căderea părului, balonări, dureri de sâni etc. Implantele subcutanate – Norplant 6 - sunt tuburi subţiri, flexibile, de silastic, conţinând un progestogen - se introduc prin incizie, toate 6 odată, pe faţa internă a braţului. Previn ovulaţia şi mai ales maturarea oului, - împiedicând fertilizarea. Este foarte eficace ( 99% ) pe o perioada de 5 ani. Dezavantaje: cost ridicat, episoade de sângerare abundentă, pentru care femeile cer uneori extragerea lor, nu protejează împotriva cancerului ovarian deoarece nu inhibă ovulaţia. Plasturele anticoncepţional este un plastic subţire ce se aplică pe piele şi eliberează hormoni în sânge. Se aplică la fiecare 3 săptămâni, după care se scoate pentru a permite menstruaţia. Inelul vaginal este subţire şi flexibil. Eliberează o combinaţie de doi hormoni timp de 3 săptîmâni, după care femia îl scoate şi reintroduce un altul nou după 7 zile. Nu este recomandat la femeile care au avut cheaguri de sânge, hemoragie carebrală, infarct miocardic sau unele forme de cancer, ca şi la cele cu pilule anticoncepţionale. Anticoncepţionale de urgenţă. Pilula de avort (mifepristone sau RU-486) blochează acţiunea progesteronului produs de ovar; se foloseşte împreună cu miniprostol, un prostaglandin, provocând avortul spontan.
35 Fig. Pilula de avort şi piesa intrauterină. Sursa: nationalmirroronline.net
Este eficace in 95% din cazuri in primele 50 de zile de la ultima menstruaţie. Alte efecte sunt: micşorarea fibroamelor uterine şi micşorarea reapariţiei cancerului de sân, de endometru şi ovarian. In lipsa pilulei de avort se pot folosi pilule anticoncepţionale ce conţin doze mari de estrogen şi progestin. In primele 3 zile după un act sexual neprotejat se folosesc 2 pilule cu doze mari de estrogeni (50 micrograme), urmate de altele două după inca 12 ore; se pot preveni astfel 75% din sarcini. Dacă femeia are la dispoziţie doar pilule cu doze mici (30-35 micrograme estrogeni) este nevoie sa ia câte 4 pilule. Aceste metode anticoncepţionale de urgenţă, deşi nu pot înlocui folosirea regulată a pilulei, pot fi utile când alte metode au eşuat (diafragma deplasată sau prezervativ rupt) sau în caz de viol. Efecte secundare pot fi greaţă şi vărsături. Dacă femeia nu poate lua pilule, medicul îi poate implanta un sterilet cu cupru în primele 5 zile după actul sexual, ca o altă formă anticonceptională de urgenţă (împiedică implantarea oului). La unele femei aceste metode anticoncepţionale nu sunt eficace. Dacă menstruaţia nu apare după 2-3 săptămâni trebuie consultat medicul pentru diagnosticul sarcinii. Piesa intrauterină, aşa zisul sterilet, are diferite forme de plastic sau cupru, iar unele conţin un rezervor de progesteron în porţiunea verticală.
Fig. Piesa intrauterină (IUD) plasată în uter Sursa: www.ayurvedicnaturalcure.com
Progesteronul este eliberat lent timp de un an. Este introdusă de medic în cavitatea uterină unde poate rămâne între 1 şi 8 ani şi controlată anual. Se prelungeşte cu un fir de plastic ce iese prin colul uterin în vagin permiţând verificarea fixării în uter. Avantaje: - Este în genere bine tolerată. - Protecţie continuă timp de 5 ani. - Cost scăzut, în timp.
36 -
Piesa de cupru poate scade riscul de cancer uterin (de endometru). Piesa cu hormoni scade cantitatea de sânge şi crampele menstruale ca şi durerea din endometrioză.
Posibile complicaţii : - perforaţia uterului în momentul inserării, - eliminarea involuntară şi nesesizată de femeie, - menstruaţii abundente, - risc de inflamaţii pelvine, iar - dacă se produce sarcina, - există riscul ca aceasta sa fie extrauterină (în trompă). Metoda este recomandată la femei de peste 25 ani, monogame şi care au deja un copil. Contraindicaţii: - femeia fără copii (nulipară), - în suspiciune de sarcină, - menstruaţii abundente sau dureroase, - inflamaţii pelvine recente, prezente sau repetate, - femei cu mai mulţi parteneri sexuali şi deci risc crescut de boli transmise sexual, - femei cu proba Papanicolau anormală, fibroame sau cancer uterin, sarcină extrauterină în trecut şi - alergie la cupru. Anunta medicul dacă foloseşti sterilet şi ai dureri pelvine, scurgere vaginală rău mirositoare, febră - fără cauză aparentă sau crezi că poţi fi însărcinată. Avortul Sarcinile nedorite sunt terminate deseori prin avort la cerere. Avortul spontan provocat prin anticoncepţionale de urgenţă (vezi mai sus). Avortul chirurgical poate avea numeroase complicaţii, unele din ele grave. Avortul nu este o metoda anticonceptionala bună, ci doar ultima scăpare.
Sterilizarea Sterilizarea este o formă permanentă de control a sarcinei care previne femeia să devină gravidă sau bărbatul să emită spermă. Implantul de sterilizare este o metodă nechirurgicală de blocare permanentă a trompelor uterine printr-o piesă subţire de plastic introdusă prin vagin şi uter. Este practicată rareori. Legarea trompelor produce sterilizarea permanentă a femeii. Trompele uterine sunt legate sau cauterizate - împiedicând trecerea oului şi a spermei. Operaţia poate fi făcută după naşterea unui copil, printr-o mică incizie la nivelul ombilicului sau prin laparoscopie.
37
Fig. Legarea trompelor prin laparoscopie. Sursa: howtogetoregnantwithpcos.com
Legenda: 1. Laparoscop; 2.Peretele abdominal; 3.Pensă; 4.Vezica urinară; 5.Vaginul; 6.Colul uterin; 7.Uterul; 8.Recrul; 9. Ligamentul ovarian; 10.Ovarul; 11. Troma uterină; 12. Lumină. Ligatura trompelor nu are nici un efect asupra feminităţii femeii. Ovulele eliminate de ovar nu se mai pot întâlni cu spermatozoizii, fiindu-le blocată calea şi astfel mor - fără a provoca vre-o tulburare. Extrem de rar operaţia nu este perfectă şi sarcina este posibilă; în asemenea cazuri, 20% pot fi sarcini extrauterine. Avantajele sunt evitarea sarcinii pentru restul vieţii şi scăderea riscului de cancer de ovar cu 33%. Deşi există posibilitatea de repermeabilizare a trompelor prin operaţie, şansele sunt scăzute. De aceea operaţia este indicată pentru femeile cu mai mulţi copii care nu mai vor altă sarcină. Dezavantaje: operaţia deşi simplă este costisitoare şi se poate asocia cu complicaţii ca sângerare, infecţie sau lezarea intestinului, vezicii ori uterului. Operaţia nu protejeaza împotriva bolilor transmise sexual, deşi scade transmiterea infecţiei la pelvis. Metodele anticoncepţionale de care dispun bărbaţii sunt: abstinenţa, retragerea penisului înaintea ejacularii, prezervativul şi vasectomia (sterilizare chirurgicală). (Vezi cap. Sănătatea Bărbatului). Infertilitatea (vezi vol. I, Mama si pruncul)
Menopauza
38 Menopauza este încetarea ireversibilă a menstruaţiei. Este un fenomen natural în cursul căruia corpul trece prin modificări care nu-i mai permit femeii să devină gravidă. Etapele menopauzei: Perimenopauza (Tranziţia spre menopauză): După 40 de ani până la începutul de 50 de ani. Variaţii de peste o săptămână în durata menstruaţiilor. Valuri de căldură, tulburări de somn, iritabilitate. Menopauza Postmenopauza La 50 de ani şi după. Lipsa menstruaţiilor. Uscăciunea vaginului şi scăderea densităţii oaselor. Premenopauza numita si preclimacteriu. Se manifestă prin modificări ale ciclului menstrual, ale temperamentului şi prin valuri de căldură, înainte şi după vârsta de 40 ani. La cele mai multe femei apar cu 2-6 ani înainte de încetarea completă a menstruaţiei. La 10% dintre femei menopauza se instalează brusc. Fumătoarele intă la menopauză cu aproape 2 ani mai devreme şi au o premenopauză mai scurtă decât nefumătoarele. Nivelul de hormoni estrogeni scade progresiv in acestă perioada.
Fig. Ciclul hormonilor ovarieni de-a lungul vieţii Sursa: bcendocrineresearch.com
Legenda: A: nivelul hormonilor ovarieni; 1: naşterea; 2: adolescenta; 3: adulta; 4: perimenopuza; 5: vârstnica. Foliculii din ovar se împuţinează rapid la femeia de 40 ani, producând modificări hormonale ce provoacă menstruaţie mai devreme, mai târzie, mai lungă şi abundentă sau lipsa ei. Dacă menstruaţia se opreşte (amenoree) nu înseamnă totdeauna că femeia a ajuns la menopauză. Ea poate fi gravidă sau avea tulburări ale glandelor tiroidă sau suprarenale. Menstruaţiile neregulate. In premenopauză menstrele pot fi mai lungi sau mai scurte, cu flux mai uşor sau mai abundent, iar intervalul dintre ele este variabil. Deseori apar la intervale tot mai lungi, cu un flux tot mai mic. Uneori fluxul menstrual neregulat poate fi produs de alte boli ca cele ale glandei
39 tiroide, ale uterului (polipi, fibroame, tumori precanceroase sau canceroase) sau tulburări hormonale ce opresc ovulaţia. Dacă menstrele neregulate se asociază cu durere, oboseală, simptome urinare sau digestive, trebuie consultat de îndată medicul.
Tratamentul simptomelor premenstruale. Femeile cu flux abundent şi prelungit au risc de anemie prin deficit de fier. Ele necesită un surplus de fier din alimentaţie (carne, ficat, prune, spanac etc.) sau tablete cu fier. Este necesară şi suplimentarea cu vitamina C din alimente (citrice, fructe proaspete) sau prin tablete, pentru a ajuta absorbţia fierului. Tratamentul de înlocuire hormonală se mai poate face sub formă de implant sau de discuri aplicate pe piele cu eliminare lentă de hormoni. Unele femei nu au nevoie de nici un tratament. Femeile ce trec prin acestă perioadă fără tulburări majore, sunt sănătoase, au greutate normală, folosesc metode anticoncepţionale adecvate, nu au istoric de cancer în familie şi nu vor să facă tratament hormonal în premenopauza, pot folosi urmatoarele sugestii: învaţă ce se întâmplă în corpul tău; aceasta iţi va scădea neliniştea şi stressul care pot contribui la apariţia simptomelor; exersează zilnic; activitatea fizică creşte nivelul de endorfine şi senzaţia de bunăstare şi scade stresul; femeile active fizic au pe jumătate valuri de căldură faţă de cele sedentare; evită ceea ce stimulează valurile de căldură: caféa, alcool, alimente condimentate, camere supraîncălzite, îmbrăcăminte groasă; consumă multe cereale, fructe şi zarzavaturi proaspete, puţină grăsime şi multe alimente bogate în calciu; lasă-te de fumat; consideră suplimentarea cu vitamina E, produse de soia şi ceai verde. Menopauza este sfârşitul natural al perioadei de reproducere, marcată prin încetarea menstruaţiei. Diagnosticul se face retrospectiv, după o perioada de 1 an - fără menstruaţie. Menopauza apare de obicei atunci când corpul femeii sufera modificări legate de îmbătrânirea normală cum sunt: creştere in greutate, subţierea, uscarea şi riduri ale pielii, subţierea părului de pe cap şi regiunea pubiană şi creşterea părului pe faţă (hirsutism), unghii fragile şi deformate, slăbiciune musculară, rigiditatea articulară, subţierea oaselor şi scăderea metabolismului. Atitudinea faţă de menopauză variază de la o femeie la alta. Pentru cele mai multe menopauza este un semn de declin, de pierdere a tinereţii şi a frumuseţii şi începutul bătrâneţii. Mai rar, femeia obţine o poziţie mai importantă în familie şi o mai mare libertate în societate. Mecanism de producere. Fetiţa se naşte cu 1-2 milioane de ovocite si rămâne cu circa 400.000 la pubertate. La menopauză rămân câteva mii în ovare. Aceste ovocite rămase nu produc însă suficient estrogen pentru a provoca menstruaţia, nici să satisfacă receptorii de estrogen din diferite organe - genitale, inimă, vase, creier, oase, piele şi vezica urinară. Femeia nu este însă lipsită total de estrogeni. Persistă secreţia tipului de estrogeni cu activitate scăzută (estrone). In plus, ovarele continuă să producăo formă de testosteron mai puternică (androsten-dion). Producerea de estrogeni ovarieni scade cu peste 90% iar cea de hormoni masculini scade doar cu 30-50%. Aceasta creştere relativă
40 a hormonilor masculini imprimă femeii la menopauză unele caractere bărbatesti: vigoare, iniţiativă, tendintă de dominare. Există şi alte surse de estrogeni în afăra ovarului: grăsime, muşchi şi piele, ce compensează deficitul, după apariţia menopauzei (transformand testosteronul în estrogeni). Femeile grase, la menopauză au mai mulţi estrogeni decât cele slabe şi pot avea mai puţine simptome de menopauză, precum şi mai puţine boli legate de deficitul de estrogeni ca osteoporoza şi boala Alzheimer. Aceasta nu înseamnă că grăsimea oferă un avantaj pentru sănătate, deoarece ea creşte în acelaşi timp riscul de boli de inimă, hipertensiune şi cancer de sân, endometru şi ovar. Şi la aceasta vârstă femeia trebuie sa lupte împotriva obezităţii.
Menopauză apare între 47-53 ani , in medie la 51 ani. Alteori apare mai devreme (prematur) sau mai târziu. Vârsta la care apare este influenţată de ereditate; deseori fetele au acelaşi fel de menstruaţie ca mamele lor. Vârsta la care a apărut prima menstruaţie, cea la care a început activitatea sexuală şi numărul sarcinilor, nu influenţează vârsta apariţiei menopauzei. Menopauza prematură Oprirea menstruaţiei înainte de 40 ani este rară. Cauzele pot fi ereditare, sarcina, stresul, unele boli ca anorexia nervoasă, medicamente antidepresive, oprirea anticoncepţionalelor sau tumori ale glandei hipofize. Femeia cu menopauză prematură are un risc crescut de boli de inimă şi osteoporoză şi trebuie să consulte medicul care poate recomanda tratament de înlocuire hormonală. Menopauza prematură poate permite femeii să rămână gravida folosind tratament hormonal şi ovule donate de altă femeie. Menopauza chirurgicală rezultă după scoaterea ovarelor. Scoaterea unui singur ovar nu influenţează concentraţia de hormoni estrogeni deoarece ovarul rămas secretă suficienţi hormoni pentru a evita simptomele de menopauză. Dacă ovarele nu au fost scoase în cursul extirpării uterului (histerectomie) ele continuă să funcţioneze pana la apariţia normală a menopauzei. In menopauza chirurgicală simptome ca valuri de căldură sau uscăciunea vaginului apar brusc şi sunt dese; fiind greu tolerate, aceste simptome pot fi însă tratate cu hormoni de înlocuire. După scoaterea ovarelor femeia are un risc mai mare de a face boli de inimă decât înaintea operaţiei. Estrogenii au efect protector asupra colesterolului din sânge, crescând concentraţia de colesterol “bun”(HDL) şi scăzând colesterolul “rau”(LDL). Acest efect se pierde prin extirparea chirurgicală. Menopauza temporară survine după chemoterapie pentru cancer la femeia tânără, deoarece aceste medicamente influenţează maturarea ovulelor din ovar. La femeile sub 35 ani menstruaţia încetează şi prezintă simptome de menopauză iar la cele între 35 si 40 ani menopauza devine permanentă. Menopauza târzie. Survine când menstruaţia continuă după vârsta de 54 ani. Cauza este ereditaă sau mai rar diabetul zaharat. Asemenea femei au un risc mai mare de cancer de uter sau sân. Dacă femeia în vârstă de peste 53 ani continuă sa aiba sângerari vaginale nu trebuie sa considere neaparat că are o menstruaţie normală. Sângerarea vaginală poate fi simptomul unei boli grave şi necesită consult medical urgent. Modificări psihologice: insomnie, iritabilitate , depresie, anxietate, tulburări de memorie, uneori creşteri în energie şi agresivitate.
41 Îmbătrânirea este influenţată de ereditate, alimentaţie, activitate fizică, hormoni, stres, boli, accidente şi unele medicamente. Când femeia adultă se îngrijeşte cu atenţie, ea poate încetini multe din aceste modificări datorate îmbătrânirii. Semnele menopauzei - cicluri neregulate, rare sau absente timp de câteva luni, - valuri de căldură, - transpiraţii profuze, - insomnie, - modificări emoţionale ca iritabilitate, depresie şi anxietate, - scăderea interesului în sex şi a răspunsului la stimularea sexuală, - atrofia organelor genitale, uscăciune vaginală, dureri la actul sexual, - infecţii vagiinale, - dureri articulare, - palpitaţii.
Fig. Principalele manifestări ale menopauzei Sursa: smerete.com
Legenada: 1: Dureri de cap şi valuri de căldură; 2: Părul se subţiază şi îşi pierde luciul; 3: Gingia se retrage şi dinţii se mişcă; 3:Risc de boli cardiovasculare; 4: Sânii cad şi se aplatizează; 5: Mameloanele se micşorează; 6: Dureri de spate; 7: Pielea şi mucoasele se usucă şi se aspresc; 8:Abdomenul îşi pierde din tonusul muscular; 9: Părul de pe corp şi cel pubian se îngroaşă; 10: Inconţinenţă la efort; 11: Uscăciune şi prurit (mâncărime) vaginale; 12: Rarefierea şi fragilitatea oaselor.
42
Valurile de căldură (Bufeuri) Se pot asocia cu ameţeli şi palpitaţii. Bufeurile sunt o senzaţie de căldură ce dureaza de la câteva secunde la câteva minute, apar la toracele superior şi se întind la cap, gât, cuprinzând uneori tot corpul. Sunt urmate de roşeaţă, transpiraţie şi de o senzaţie de răceală. Intensitatea lor variază, unele femei abia simt o senzaţie uşoară de căldură, la altele căldura vine in valuri cu transpiraţii profuze şi bătăi rapide ale inimii. Apar la început noaptea sau în momente de tensiune apoi de câteva ori pe zi sau o dată pe săptămână şi chiar mai rar. Pot întrerupe somnul ducând la oboseală şi nervozitate. Sunt prezente la majoritatea femeilor în pre- şi menopauză. Femeile grase au mai puţine bufeuri deoarece androgenii lor sunt transformaţi în estrogeni de enzimele din ţesutul adipos. Sugestii pentru ingrijirea bufeurilor; notează când apar, pentru a găsi ce le declanşează; îmbracă-te în mai multe straturi pentru a le scoate uşor când te simţi încălzită; menţine temperatura camerei răcoroasă; umezeşte-ţi faţa cu apă rece şi eventual un duş răcoritor la culcare; deschide fereastra noaptea; evită situaţiile sresante dacă şi când poţi; evită cafeaua şi alcoolul; practică exerciţii de respiraţie adâncă în momentele de stres; alimentează-te sănătos, scade grăsimile, obsearvă alimentele ce declanşează bufeurile; Asigură-ţi un consum suficient de vitamina E din ulei vegetal, cereale, germeni de grâu şi nuci; consultă medicul pentru suplimentare cu vitamina E 800-1600gr./ zi. . Modificări genitale Menopauza produce micşorarea vaginului, uterului şi ovarelor. Mucoasa vaginului se subţiază iar tonusul muscular scade. Secreţiile vaginale şi ale colului uterin sunt reduse producând uscăciunea vaginului. Buzele mari se subţiază, pălesc şi devin mai puţin elastice. Muşchii şi ligamentele de suport ale pelvisului îşi scad tonusul; se adaugă incontinenţa urinară şi creşterea frecvenţei infecţiilor tractului urinar. Concomitent apar modificări în forma, mărimea şi consistenţa sânilor. Uscăciunea vaginului se asociază cu senzaţie de mâncărime şi produce durere şi sângerare în cursul actului sexual. Atrofia vaginului modifică aciditatea normală, scăzută, către una mai alcalină, ceea ce scade lactobacilii care luptă de obicei cu flora anormală. Creşterea florei patologice produce iritare, secreţii şi se întinde la orificiul uretral, producând infecţii urinare. Atrofia vulvei retrage acoperişul clitorisului ce rămâne expus şi este iritat mai uşor de presiune sau fricţiunea lenjeriei. Subţierea pielii vulvare împreună cu scurgeri vaginale iritante produc mâncărimi intense. Medicul pote prescrie tratament cu etrogeni (de înlocuire) ca tablete sau discuri ce se aplica pe piele sau lubrifianţi vaginali. Când există secreţii vaginale cronice, spălăturile vaginale cu oţet pot ajuta, nu mai des de 2 ori pe săptămână. Sugestii pentru a face faţă modificărilor vaginale de menopauză:
43
Rămâi activă sexual. Ceea ce nu foloseşti se pierde. Nefolosiţi, muşchii vaginali îşi
-
pierd tonusul şi se atrofiază. Femeile cu activitate sexuală ce produce orgasm, cel puţin o dată pe săptămână, îşi menţin un vagin mai sănătos decât cele ce nu au. Excitaţia sexuală produce umezirea naturală a vaginului prin creşterea fluxului de sânge şi a secreţiei. Dacă ai un partener sexual, medicul iţi va recomanda activitate sexuală regulată când aceasta nu este contraindicată, ceea ce este extrem de rar. Orice activitate sexuală, inclusiv masturbarea, măreste fluxul de sânge în pelvis şi supleţea vaginului. Practică exerciţii Kegel pentru a întări muşchii din jurul vaginului şi deschiderii urinare. Aceste exerciţii trebuiesc începute în adolescenţă şi continuate toată viaţa, inclusiv în timpul sarcinii. Ele ameliorează mult satisfacţia sexuală a femeii şi partenerului, ajută naşterea şi micşorează incontinenţa urinară la menopauză. Sugestii pentru exerciţiile Kegel: Începe prin a-ţi goli vezica. Contractă muşchii planşeului pelvin până numeri la 10. Relaxează cumplet muşchii numărând la 10. Fă 10 repetiţii de 3-5 ori pe zi, dimineaţa, seara şi noaptea, oriunde şi oricând. Evită folosirea muşchilor abdominali, ai coapsei sau fesei. Dacă o mână plasata pe abdomen simte contracţia muşchilor, exerciţiul nu este corect. Respiră adânc şi relaxează-ţi corpul când faci aceste exerciţii. Nu creşte prea repede numărul sau frecvenţa exerciţiilor; aceasta ar obosi muşchii şi creşte pierderea de urină.
Foloseşte un unguent hidrosolubil pentru a micşora uscăciunea în timpul actului sexual. Vaselina se evită deoarece inhibă secreţia naturală vaginală. Medicul poate prescrie un unguent vaginal cu estrogeni. Alţi lubrefianti vaginali utili sunt: uleiuri neparfumate cu vitamina E, unt de cacao şi ulei din germeni de grâu. Se foloseşte un aplicator.
Modificarea apetitului sexual Pofta sexuală depinde de numeroşi factori, ca starea de sănătate, ereditate, modul de creştere şi experienţa vieţii. Deşi apetitul sexual la femeie este dominat de factori psihologici, poate fi scăzut de modificările vaginale şi hormonale din menopauză. Anticiparea durerii in timpul actului sexual scade dorinţa şi orgasmul. La femeia după 45 ani interesul şi plăcerea sexuală nu scad, ci pot chiar creşte. Pe masură ce hormonii femenini scad la menopauză, proporţia de testosteron creşte şi cu ea, interesul sexual al femeii. De aceea menopauza nu înseamnă sfârşitul activitaţii sexuale. Tradiţia, condiiile precare de viaţa, stressul, boala pot însă scade apetitul sexual. Tratamentul menopauzei depinde de mai mulţi factori: intensitatea simptomelor, starea generală de sănătate şi de posibilităţi. Forme de tratament hormonal la menopauză. Estrogenul poatefi folosit în formă de: - Pilule sau tablete pe care le iei pe gură. - Spray (pulverizare) în nas. - Cremă (gel) cutanată. - Plasture aplicate pe pielea coapsei sau abdomenului. - Cremă sau tablete vaginale care ameliorează uscăciunea şi durerea actului sexual.
44 - Inele vaginale. Progesteronul se prezintă sub formă de: - Pilule. - Cremă vaginală. - Plasture cutanat. Tratamentul de înlocuire hormonală. Tratamentul după menopauză cu hormonii estogen şi progesteron creşte riscul femeilor pentru: - cancer de sân, - cancer de uter (endometru), - boli de inimă, - accident vascular cerebral, - chiaguri de sânge, - boli de vezică biliară şi - inconţinenţă urinară. Beneficiile tratamentului hormonal (TH) constau mai ales în ameliorarea: - Valurilor de căldură. - Transpiraţiilor nocturne. - Tulburărilor de somn. - Uscăciunii vaginului. - Anxietăţii. Efectele secundare ale TH: - Dureri de cap. - Greaţă. - Indispoziţie. - Retenţie de apă. - Balonare abdominală. - Umflarea sânilor. Recomandările recente (2013) pentru simptomele menopauzei, în special valurile de căldură: Tratamentul hormonal se poate face doar pentru femeile care au risc mic boală de inimă, de ficat, cancer de sân sau de uter (endometru), accident vacular cerebral sau sângerare vaginală neexplicabilă. TH poate fi început doar la femei care au intrat recent în menopauză. Durata TH nu trebuie să depăşească 5 ani. Pentru a scade riscurile TH se recomandă: - Dozele cele mai mici posibil de estrogen sau un preparat diferit de estrogen, de ex. inel vaginal sau plasture în loc de pilulă. - Examinări pelvine, ale sânilor, frotiu Pap, şi mamograme frecvente şi regulate pentru a detecta complicaţii cât mai devreme posibil. Cu ce poţi înlocui tratementul hormonal: - cremă, tablete sau inel cu estrogen vaginal;
45 - doze mici de antidepresorii, de ex. venlafaxine (Effexor), fluoxentine (Prozac) ş.a. - gamapectin, anticonvulsivant, pentru valuri de căldură; - ameliorarea stilului de viaţă: activitate fizică zilnică, alimentaţie sănătoasă, exerciţii de relaxare. Osteoporoza vezi cap. Oase, articulaţii şi muşchi.
Sânii In societate sânii reprezintă mult mai mult decât două organe mamare, contribuind la identitatea femeii. Sânii normali Anatomic sunt proeminenţe formate din ţesut glandular fibros şi gras, situate pe muşchiul pectoral. Sânii adulţi au o formă de pară cu ţesutul glandular întinzându-se de la claviculă spre ultimele coaste şi de la stern către axilă.
Fig. Structura sânului Sursa: mammary.nih.gov
Legenda: 1. Muşchiul pectoral; 2. Coaste; 3. Grăsime; 4. Canale de lapte; 5. Mamelonul şi areola; 6. Ţesut conjunctiv. Cea mai mare parte din ţesutul glandular se găseşte în partea superioară şi axilară (către subţioară) a sânului. Grăsimea este localizată mai ales în porţiunea de jos şi către mijloc. Areola - partea mai închisă de piele ce înconjoară sfârcul sau mamelonul - variază în formă, mărime şi culoare. Ea îşi schimbă culoarea în timpul excitaţiei sexuale. La blonde este de obicei roză, la brunete mai cenuşie. Ca restul organelor din corp, sânii au nervi, artere şi vene. Cele mai frecvente schimbări în starea sânilor este umflarea lunară şi uneori sensibilitatea dureroasă dinaintea menstruaţiei. Acest discomfort poate fi micşorat prin purtarea unui sutien supraelastic şi evitarea excesului de sare, zahar, cafea, ceai si alcool.
46 Uneori după încetarea menstruaţiei se pot simţi noduli în sâni. O oarecare senzaţie de noduli în sân este normală, dar orice noduli noi necesită examinarea de către medic. Cei mai mulţi noduli de sâni sunt chiste pline cu lichid ce se măresc către sfârşitul ciclului menstrual. Nodulii pot fi sau nu dureroşi, dar cei mai mulţi nu sunt canceroşi. Datorită însă riscului de cancer toţi nodulii trebuie evaluaţi cu grijă. Este vital pentru fiecare femeie să-şi examineze sânii lunar şi să fie examinată de medic odata pe an. Autoexaminarea sânilor Trebuie să-ţi cunoşti corpul mai bine decât oricine altcineva şi autoexaminarea iţi permite sa te obisnuieşti mai bine cu aspectul şi textura unică a propiilor tăi sâni. Trebuie să-ţi examinezi sânii stând in faţa oglinzii, în poziţie culcată şi sub duş, cu săpun pe mâini. Un examen amănunţit al sânilor începe cu inspectarea în oglindă în care sânii sunt căutaţi de orice modificări de la aspectul lor anterior. Autoexaminarea regulată poate descoperi o tumoră de trei ori mai mică decât aceea observată întâmplător.
Fig. Autoexaminarea sânilor Sursa: en.wikipedia.org
Sugestii pt autoexaminarea sânilor 1. Stai cu braţele în jos în faţa unei oglinzi bine luminate şi priveşte-ţi atentp sânii, mameloanele şi areolele din faţă şi dintr-o parte, observând dacă a apărut ceva anormal. 2. Ridică-ţi braţele, du-le la ceafă şi observă din faţă şi lateral dacă sunt proeminenţe sau adâncituri, care por indica prezenţa unui nodul sau o altă leziune a sânului. 3. Aşează-ţi mâinile pe şolduri şi apasă în jos pentru a-ţi contracta muşchii pieptului; uită-te dacă vezi vre-o neregularitate. 4. La baie sau duş: apasă-ţi sânii uşor, cu mişcări circulare, în sensul acelor de ceasornic, pentru a simţi orice îngroşare a ţesuturilor sau prezenţa unor nodului. Dacă sânii sunt mari sau căzuţi, ridcă-i pe fiecare în parte pentru a-i observa dedesubt.
47 5. Stânge fiecare mamelon să vezi dacă iese lichid din el; secreţia închisă la culoare, cu sânge sau puroi, este anormală. 6. După ce ai ieşit din baie, stai întinsă pe spate cu o mână sub cap iar cu cealaltă examinează-şi pe rând, cu mişcări circulare, fiecare sân. Cercetează toate părţile sânului, inclusiv prelungirea dinspre axilă, palpând din afară spre mamelon, cu mişcări uşoare. Dacş observi neregularităţi, consultă medicul. La femeia ce menstruează, cel mai bun timp de examinare a sânilor este la 2-3 zile după sfârşitul menstruaţiei, când sânii sunt de obicei mai puţin nodulari sau sensibili. Femeile care nu mai menstruează, menstruează neregulat sau sunt gravide, pot alege o anumită dată, (de ex. prima zi) a lunii, pentru a-şi examina sânii. Dacă iei pilule anticoncepţionale sau hormoni, examinează-ţi sânii înainte de a începe un pachet nou de pilule.
Nodulii de sân Caută noduli care nu dispar sau se modifica. Nodulii canceroşi nu sunt de obicei dureroşi, par să apară brusc şi rămân. Se simt uneori ca zone îngroşate - fără limite precise. TABEL
Noduli şi dureri ale sânilor
Simptome
Diagnostic posibil
Sugestii
Sensibilitate la sân înaintea menstruaţiei Sensibilitate, durere sau umflarea sânilor; oboseala, greaţă ; lipsa menstruaţiei În primele 5 zile după naştere : întărirea , umflarea şi sensibilitatea sânilor. Poate apare şi mai târziu când mama ce alaptează nu poate face faţă programului de supt. Mamelon dureros în timpul/ alăptării.
Sindrom premenstrual
(Vezi mai sus)
Sarcina
Consulta medicul pentru proba de sarcină. Schimbă sutienul pentru a micşora jena. Alăptează mai des; comprese locale calde.
După naşterea unui copil: durere, sensibilitate, întărirea , roşeaţa sânului şi febră.
Infecţia sânului (mastită). Roşeata şi durerea pot fi produse de un abces.
Sâni umflaţi sau cu noduli; jenă sau durere mai ales înaintea menstruaţiei
Sâni fibrochistici la peste jumătate din femei de obicei între 25-50 ani
Nodul de obicei nedureros sau la subţioara. Întinderea sau înfundarea sânilor, schimbarea în contur, consistenţă, mărime sau simetrie a sânilor; modificări ale mamelonului, senzaţia de mâncărime, arsură sau
Chiste sau tumori necanceroase; cancer de sân (dacă sânul este dureros cancerul poate fi avansat).
Furia laptelui.
Mameloane crăpate săptămâni de alăptare.
în
primele
Spălarea uşoară a mameloanelor după alăptare şi aplicarea de ulei cu vitamina E. Dacă apare febră, cheamă medicul Consulta imediat medicul. Continuă alăptarea. Repaus la pat şi lichide din abundenţă. Dacă ai un abces, goleşte sânul infectat prin mulgere sau pompă şi continuă alăptarea la sânul sănătos Consulta medicul dacă ai observat un nodul nou sau dacă nodulul se măreşte, se întăreşte sau este mai dureros. Bea mai puţină cafea şi poartă un sutien mai ferm. Consulta imediat medicul ce poate prescrie o mamografie şi eventual o biopsie.
48 secreţie de culoare închisă. Dureri de sâni in timp ce iei hormoni estrogeni.
Efect secundar al medicamentului.
Consulta medicul.
Mamografia Este o radiografie speciala a sânilor folosită pentru a detecta tumori mici înainte de a putea fi simţite sau palpate in ei.
Mamogramă; arată un cancer la sân. Sursa: commons. wikimedia.org.
Ea îţi poate salva viaţa descoperind cancerul de sân intr-o fază în care poate fi tratat. Testul nu este însă perfect. Uneori tumora nu se vede, alteori arată o anomalie când nu există o tumoră. Cele mai bune rezultate ale mamografiei se obţin când se combină cu examenul periodic al sânilor. Medicii nu sunt toţi de acord cu vârsta la care ar trebui sa faci mamografii periodice. In genere se acceptă ideea că mamografia nu este indicată la femeia tânără, la care ţesutul mamar este prea dens pentru o bună mamografie. Examinarea lunară a sânilor de către femeie este considerătă suficientă. Femeile sub 40 ani cu risc mare de cancer de sân (cancer anterior de sân, mama sau sora cu cancer de sân la vârsta tânără, lipsa oricărei sarcini sau prima sarcină la o vârsta de peste 35 ani şi apariţia precoce a menstruaţiei) necesită o mamografie începând cu 5-10 ani înaintea vârstei la care mama sau sora au avut cancer, în afara examinarii lunare de către femeie şi anuale de către medic. Pentru femeile între 40-49 ani cu risc mare de cancer de sân se recomandă examinare periodică şi mamografie anuală. Pentru cele fără risc mare de aceeaşi vârstă nu se recomandă mamografie anuală. Pentru femeile între 50-75 ani, normale sau cu risc crescut, experţii sunt de acord în a recomanda mamografia anual, pe langă examinarea periodică a sânilor. Pentru femeile vârstice de peste 75 ani, rămân aceleaşi recomandări, deşi expertii nu mai sunt de acord asupra mamografiei anuale. Ecografia mamara foloseşte unde sonore de mare frecvenţă (ultrasunete).
49
Fig. Mamografie Sursa: www.takepart.com
Permite diferenţierea între un nodul plin cu lichid (chist) şi unul solid. Primul de obicei nu este tratat dacă femeia nu are simptome, pe când unul solid necesită biopsie. Alte investigaţii moderne. Imagistica moleculară a sânului. O substanță slab radioactivă se injectează în venă, se atașează de celulele canceroase și este detectată de o cameră specială. Mamografia în 3 dimensiunni. Imaginele obținute la mamografia uzuală sunt combinate într-o imagine cu 3 dimensiuni.
Fig. Mamografie în trei dimensiuni Sursa: news.yale.edu
Aceasta permite radiologului să vadă unele detalii mai clar din prima examinare. Detectarea genelor asociate cu cancere mai agresive (Her-2) - acelea care tind să revină şi să producă metastaze, ceeace permite selectarea celor care vor beneficia mai mult de tratamentul adițional după operație. Detectarea celulelor canceroase din sînge. Interpretarea acestor rezultate este încă în studiu. Sânii fibrochistici Sânii fibrochistici nu constitue de fapt o boală; medicii o consideră în prezent doar o exagerare a modificărilor lunare, naturale, ale sânilor.
50
Fig. Sân normal şi fibrochistic Sursa: curezone.com
Legenda: Sân normal. 1.Coastă; 2.Grăsime; 3.glande mamare; 4.Ţesut fibros. Sân fibrochistic: 1.Ţesut fibros în exces; 2.Chiste. Se manifestă prin noduli necanceroşi sau chiste. Sunt 2 feluri de sâni fibrochistici. Intr-unul nodulii şi sensibilitatea apar în ambii sâni, mai pronunţat în săptămână dinaintea menstruaţiei, după care scad. Al doilea fel apare mai ales într-un sân sub formă de noduli rotunzi, distincţi şi mobili, uneori dureroşi. Unii pot fi plini cu lichid, altii sunt solizi. Nodulii işi schimbă mărimea şi simetria cu ciclul menstrual. Diagnosticul se face prin examinarea sânului sau mamografie. O biopsie a nodulului folosind aspiraţia cu seringa pentru a extrage lichidul sau o incizie mică pentru a scoate ţesutul solid şi a-l examina la microscop (biopsie de san) este modul sigur de a determina dacă nodulul este benign sau malign (canceros). Fibroadenomul de sân este o tumoră benignă, rotundă, fermă şi nedureroasă, mobilă şi neaderentă la piele, ce apare în perioada reproductivă a femeii.
Fig. Fibroadenom detectat pe mammogramă Sursa: gfmer.ch
Este mai frecvant în partea superioară a sânului şi în jurul mamelonului. Nu sunt considerate precanceroase. Când se simte un chist la sân însă medicul trebuie sa elimine posibilitatea de cancer.
51
Modificările mamelonului Scurgeri din mamelon. Dacă din mamelon se scurge un lichid albicios sau verzui, este probabil lapte, mai ales dacă secreţia este bilaterala. Un lichid verzui poate fi produs de sânul fibrochistic. O scurgere roşu inchis sau negricioasă poate indica o mică tumoră benignă într-un canal de lapte (duct galactofor) numită papilom intraductal. Cancerul de sân este o alta posibilitate, mult mai rară. Mamelon retractat poate fi normal, datând de la pubertate. Dacă retracţia apare mai târziu poate fi un semn de cancer. Mamelonul infectat cu bacterii sau ciuperci (Candida). Zona este roşie, cu mâncărimi, apare în cursul alăptării când sugarul poate avea candidoză bucală sau eritem fesier. Mameloanele crapate care nu se vindecă sunt suspecte. Descuamarea unui mamelon este de obicei benignă. Dacă însă persistă, necesită o biopsie pentru excluderea cancerului. Nodulii din zona areolei sunt în general chiste formate prin blocarea glandelor sebacee. Dacă se infectează chistul, devine un furuncul.
CANCERUL DE SÂN
Este o tumoră malignă (canceroasă) care începe în celulele sânului. Este cel mai frecvent tip de cancer la femei. Foarte rar poate afecta şi bărbaţii. Factori de risc - Vârsta – riscul de cancer de sân creşte cu vârsta. Este foarte rar la femeile sub 35 de ani, iar cele mai multe apar după vârsta de 50. - Istoricul personal de cancer de sân – femeile care au avut cancer de sân au un risc mai mare de a dezvolta cancer în celălalt sân. - Istoric familial de cancer de sân – riscul creşte dacă mama sau sora au avut cancer de sân la o vârstă tânără. - Leziuni ale sânilor – ca hiperplazie atipică sau carcinom globular in situ. - Sânii cu ţesut dens, lobular – cancerul apare mai repede în acest tip de sâni comparativ cu cei cu mai mult ţesut adipos. - Sâni expuşi la radiaţii înainte de 30 de ani – de exemplu pentru limfoame, boala Hodgkin. - Modificări genetice – brca-1, brca-2 – vezi mai jos- Nulipare, femei care au născut după 30 de ani sau nu au alăptat – sunt mai susceptibile la cancer de sân. - Apariţia primei menstruaţii înainte de 11 ani. - Instalarea târzie a menopauzei – după vârsta de 55 de ani. - Chiste şi tumori benigne. - Dietă bogată în grăsimi animale. - Consum moderat sau intens de alcool – peste 3 băuturi- - pe zi. - Folosirea prelungită peste 5 ani a terapiei hormonale de înlocuire – combină hormonii estrogeni şi progesteron.
52 -
Factori de mediu – pesticide, solvenţi, cadmiu, acetonă.
Tipuri de cancer de sân Clasificarea cancerului de sân se face după: - locul de pornire: din canale sau lobuli; - invazia celulelor sau nu; - aspectul microscopic. Cancerele aflate în lobuli sau canalele lactifere sunt denumite neinvazive sau carcinom in situ; cele care au început să crească în afară şi s-au răspândit dincolo de pereţii canalelor sau lobulilor sunt denumite invazive sau infiltrante. Uneori cele două forme de cancer invaziv şi neinvaziv se pot întâlni la aceeaşi persoană.
Fig. Stadii ale cancerului din canalele lactifere Sursa: mediconweb.com
Legenda: 1.Celule normale; 2.Hiperplazia celulelor ductale; 3.Hiperplazie atipică ductală; 4.Canrcinom ductal in situ (CDIS); 5.CDIS cu invazie microscopică; 6.Cancer ductal invaziv. Carcinomul in situ Carcinom este altă denumire pentru cancer. Este o formă precoce de cancer limitat la ductele sau lobulii unde a început şi nu s-a răspândit la ţesutul adipos din jur sau la alte organe. Este de două feluri: - carcinom ductal in situ – este cel mai frecvent tip de cancer de sân neinvaziv. Netratat progresează şi devine cancer invaziv; - carcinom lobular in situ – numit şi neoplazie lobulară; începe în lobuli, dar nu a crescut prin pereţii acestuia. Femeile cu asemenea cancer au risc mare de a dezvolta un cancer invaziv într-unul din sâni. Cancere invazive Sunt acelea care au crescut şi s-au întins dincolo de canale sau lobuli. Sunt subîmpărţite în diferite tipuri de cancer invaziv sau grade după felul cum arată celulele canceroase la microscop. - Carcinom ductal invaziv – este cancerul care a început în canalele de lapte ale sânului, a trecut prin peretele canalului şi s-a răspândit la ţesutul adipos. De aici celulele canceroase trec în
53 canalele limfatice sau în vasele de sânge ale sânului şi apoi în alte părţi din corp. Aproape 80% din toate cancerele de sân sunt carcinoame ductale invazive. - Carcinoame lobulare invazive – acest fel de cancer începe în glandele care produc lapte şi se răspândeşte în ţesuturile din jur sau la distanţă. Cam 10-15% din cancerele invazive de sân sunt carcinoame lobulare invazive. - Tumori mixte – se referă la combinaţii între cancerele invazive ductale şi cele lobulare de sân. Asemenea tumori se tratează ca şi cum ar fi un cancer ductal invaziv. - Cancer medular – este un cancer ductal infiltrant cu limite destul de bine definite între tumoră şi ţesutul normal. Drept caracteristică conţine numeroase celule imune la marginea tumorii. Reprezintă cam 5% din toate cancerele de sân. Practic este tratat ca un cancer ductal invaziv. - Tumori metaplastice – forme foarte rare de cancer ductal invaziv. Conţine celule asemănătoare celulelor squamoase din piele sau celulelor care formează osul. Aceste tumori sunt tratate ca şi cancerul ductal invaziv. - Cancer de sân inflamator – formă rară (1-3%), în care celulele canceroase s-au răspândit la vasele limfatice din pielea sânului. Pielea afectată este roşie, caldă, cu aspect de coajă de portocală. Sânul afectat se poate mări, întări, deveni pruriginos, dureros. Este deseori confundat cu infecţia sânului (mastita). Are un risc mai mare de metastaze şi un prognostic mai grav decât cancerul ductal sau lobular. - Carcinom coloid – formă rară de cancer ductal invaziv; mai este denumit carcinom mucinos, deoarece este format din celule canceroase care produc mucus. Are o evoluţie mai bună şi un risc mai scăzut de metastazare decât cancerele ductale sau lobulare invazive, de aceeaşi mărime. - Carcinomul tubular – este o formă mai puţin invazivă de cancer ductal invaziv cu celule receptoare pentru hormoni, dar negative pentru Her-2. - Boala Paget – este o formă rară, care începe în canalele de lapte, se răspândeşte la pielea mamelonului şi apoi la arelolă. Pielea apare acoperită de cruste şi roşie, cu zone de secreţie şi sângerare, asociată cu senzaţie de arsură sau mâncărime. Boala este asociată deseori cu carcinom în situ sau cu carcinom invaziv de sân. Are o evoluţie mai bună dacă biopsia arată carcinom ductal în situ. - Tumora Phyllodes – este foarte rară, cuprinde atât celulele ductale şi lobulare cât şi ţesutul gras, vasele de sânge şi limfaticele. Se întâlneşte la femeile tinere. Nu este o tumoră canceroasă, dar se poate maligniza. Detectarea precoce a cancerului de sân Autoexaminarea lunară a sânilor, consulturile medicale periodice care includ examinarea sânilor şi mamografiile periodice sunt recomandate pentru prevenirea cancerului. Mamografia este metoda cea mai bună pentru a descoperi cancerul de sân înaintea apariţiei simptomelor. Mamogramele regulate iţi pot scade riscul de deces prin cancer de sân cu peste 30%. Ele pot evidenţia tumora înainte de a fi palpată, precum şi depozite mici de calciu sub formă de granule de calciu – numite microcalcificări – care pot fi un semn precoce de cancer. Dacă o zonă din sân arată suspicios la mamografie va fi urmată de alte mamografii detaliate şi de biopsie. Nu toate cancerele sunt prinse de mamografie – rezultate fals negative, iar unele modificări de la mamografie pot să nu fie canceroase – rezultate fals poziţive. Se recomandă ca femeile de 40 de ani şi peste să aibă o mamografie la fiecare 1-2 ani. Simptome şi semne
54
La început simptomele lipsesc. Pentru detectarea precoce a cancerului de sân ai nevoie de mamografie anuală după vârsta de 40 de ani; nu neglija aceasta! Pe măsură ce cancerul se dezvoltă pot apărea următoarele: - un nodul sau umflătură de obicei nedureroasă în sân sau subsioară (axilă), cel mai frecvent în regiunea superioară şi laterală a sânului; - schimbări în aspectul pielii sânului – netezire, înfundare, cutare, înroşire, aspect de coajă de portocală, descuamare; - schimbări în forma, mărimea şi simetria sânilor; modificări ale mamelonului – înfundare, senzaţie de arsură, roşeaţă, mâncărime, hiperpigmentare, secreţii cu sânge.
Fig. Semne tardive ale cancerului de sân Sursa: trialx.com
Legenda: 1. Ganglioni limfatici axilari; 2. Vene; 3. Nodul; 4. Mamelon inversat; 5. Secreţie. Aceste semne sunt tardive; ele apar după mulţi ani de evoluţie a cancerului, într-un stadiu avansat, când supravieţuirea timp de 5 ani este scăzută. Diagnosticul Vizita medicală include examen clinic general şi palparea atentă a sânilor precum şi întrebări despre trecutul personal şi familial. Medicul va examina: - sânii incluzând mărimea, consistenţa, legătura cu pielea şi muşchii, prezenţa de noduli, mărimea, consistenţa şi mobilitatea lor; nodulii benigni deseori se simt diferit de cei maligni - mameloanele şi pielea sânilor - ganglionii limfatici din axilă şi deasupra claviculei - şi alte organe precum ficatul, splina, etc. Diagnosticul necesită în plus, mamografie, ecografie şi biopsie. Mamografia de diagnostic. Femeile cu simptome suspicioase, cu un nodul în sân sau cu modificări găsite la mamografia de screening vor avea o altă mamografie mai amănunţită, numită
55 mamografie de diagnostic. Aceasta include mai multe imagini ale zonei suspecte pentru a obţine mai multe informaţii despre mărimea şi aspectul regiunii. Ecografia arată în plus dacă zona suspectă conţine un chist plin cu lichid, care de obicei nu este cancer, sau este ţesut solid care poate fi cancer. Bazat pe aceste examinări medicul poate decide dacă mai sunt necesare alte probe sau tratamente sau dacă femeia trebuie doar să urmeze vizitele medicale periodice. Biopsia de sân Dacă imaginile de sân arată o zonă suspectă sau medicul găseşte un nodul, femeia trebuie să aibă o biopsie. Ţesutul extras este examinat la microscop de către patolog. Există mai multe feluri de biopsii de cancer. - Biopsia cu acul – poate fi făcută în mai multe feluri. Biopsia cu un ac mai gros – cea mai frecventă – şi se extrage un cilindru mic de ţesut. Alteori se foloseşte o piesă de aspiraţie pentru a extrage ţesutul de examinat. Biopsia de aspiraţie cu ac subţire – extrage doar un număr mic de celule şi se foloseşte pentru extragerea de lichid dintr-un chist. Biopsia este ghidată de ecografie sau mamografie pentru o localizare exactă a zonei de biopsie. Tehnica se numeşte biopsie stereotactică cu acul. - Biopsia chirurgicală prin excizie; chirurgul înlătură zona suspectă împreună cu o zonă de ţesut normal din jur numită margine. După anestezie locală tumora este localizată prin imagini de ecografie sau raze X pentru a ghida un ac la zona anormală din sân. Prin ac se introduce o sârmă care rămâne în sân după ce acul este retras şi ghidează chirurgul pentru a localiza zona de excizat. Alte teste după diagnosticarea cancerului Dacă biposia de sân a arătat prezenţa cancerului, medicul poate cere alte probe pentru a afla dacă cancerul s-a răspândit, pentru a determina tratamentul potrivit. - Radiografia toracică – evidenţiază eventuale metastaze în plămâni. - Scanarea osoasă – la pacientele cu cancer avansat. - Tomografie computerizată – abdomen şi torace pentru a vedea eventuale metastaze. - Imagini de RMN – obţinute pentru cazurile cu metastaze în creier, măduva spinării şi oase. Sunt indicate la femei la care biopsia arată cancer în axilă şi la cele care nu pot fi evaluate complet prin mamografie. - PET – poate fi folosită iniţial pentru a evalua pacientele cu cancer de sân metastatic sau recurent. - Probe de sânge – necesare înaintea operaţiei şi pentru a căuta semne de răspândire a cancerului. Numărarea globulelor roşii poate arăta anemie, care sugerează întinderea cancerului la măduva osoasă. În timpul chemoterapiei probele de sânge pot arăta efectul medicamentelor asupra măduvei osoase. - Probe de enzime şi alte substanţe chimice – la pacientele cu cancer invaziv de sân, metastaze în ficat sau oase. - Teste pentru receptorii hormonali estrogeni şi progesteron; sunt utile pentru deciderea celui mai bun tratament în cazurile respective. Hormonii estrogeni şi progesteron stimulează creşterea celulelor normale ale sânilor şi au un rol în formarea multor cancere de sân. Celulele canceroase răspund la aceşti hormoni prin receptorii de estrogen (RE) şi progesteron (RP) de pe suprafaţa celulelor. Tumora este testată
56 pentru prezenţa acestor receptori hormonali. Când celulele canceroase nu prezintă aceşti receptori este denumită receptor negativă la estrogen şi progesteron. Când aceşi receptori sunt prezenţi, cancerul este denumit receptor poziţiv la estrogeni şi/sau receptor pozitv la progesteron. Cancerul cu celulele RE sau RP poziţive poate răspunde la tratamentul hormonal sau la scădrea nivelului de estrogeni din corp. Aceste medicamente scad şi riscul cancerului de a reveni şi ameliorează şansele de supravieţuire; ele nu sunt eficace când cancerul este receptor negativ. Toate cancerele de sân cu excepţia carcinomului lobular in situ ar trebui cercetate pentru prezenţa receptorilor hormonali. Femeia trebuie să ceară medicului rezultatul acestor probe şi ce medicamente sunt indicate în cazul ei. Proba pentru Her-2. Her-2 este o proteină (genă) care ajută creşterea celulelor canceroase. Tumorile cu niveluri crescute de Her-2 sunt denumite Her-2 poziţive. Tumorile canceroase de sân Her-2 poziţive tind să crească şi să se răspândească mai rapid decât alte forme de cancer de sân şi cresc riscul revenirii cancerului. În asemenea cazuri se folosesc medicamente specifice ca Trastuzumab şi Lapatinib, care blochează efectul stimulant al proteinei Her-2. Testarea pentru Her-2 se face în laboratoare special dotate, cu stândarde ridicate. Pentru femeile la care cancerul de sân nu s-a răspândit la ganglioni sunt în cercetare probe noi ale anumitor gene (profil genetic) din tumora canceroasă cu scopul de a evalua riscul de metastaze ale cancerului. Deciziile de tratament se bazează în special pe starea receptorilor hormonali ai tumorii, Her-2, aspectul microscopic al celulelor canceroase (gradul tumorii), ca şi dimensiunea şi răspândirea cancerului de sân, denumit stadiul cancerului. Gradarea cancerului de sân Gradul tumorii canceroase este determinat de patolog, care observă la microscop asemănarea între celulele canceroase şi cele normale. Cancerele care seamănă mult cu ţesutul normal au un grad mai mic şi tind să crescă şi să se răspândească mai încet. Gradul este bazat pe aranjamentul celulelor în legătură cu altele, dacă formează tubuli, cât de mult seamănă cu celulele normale (grad nuclear) şi cât de multe celule canceroase sunt pe cale de diviziune. Gradul I este denumit bine diferenţiat pentru că seamănă mult cu celulele de sân normale. O tumoră cu un grad mare (grad III) este denumită slab diferenţiată deoarece şi-a pierdut asemănarea cu celulele normale. Gradul tumorii este cel mai important la pacientele cu tumori mici, fără prinderea ganglionilor limfatici. Carcinomul ductal in situ este gradat diferit; i se dă un grad nuclear care descrie cât de anormal este nucleul celulei ce conţine materialul genetic. Stadiile cancerului de sân Se bazează pe observaţia dacă tumora este invazivă sau neinvazivă, mărimea ei, câţi ganglioni limfatici a cuprins şi dacă s-a răspândit în alte părţi din corp. Stadiul arată cât de extins este cancerul la diagnostic şi este un factor important de prognostic. Sunt 5 stadii: 0,1,2,3 şi 4. Stadiul 0 este un cancer neinvaziv, stadiul 4 arată o răspândire în afăra sânului. Pentru a calcula stadiul, medicul trebuie să cunoască mărimea tumprii (T), prinderea ganglionilor limfatici (N) şi dacă sunt metastaze (M) sau cancerul s-a întins în a făra sânului.
57
Fig. Stadiile cancerului de sân. Sursa: www.cancer.co.in
Legenda: 0. Stadiul 0; 1. Stadiul 1; 2. Stadiul 2; 3. Stadiul 3A; 4. Stadiul 3B/C; 5. Stadiul 4. Pentru stadializare este folosită nomenclatura TNM.
Tabel Stadiul
T
N
M
Comentarii
Stadiul 0
Tis
N0
M0
Carcinom in situ sau neinvaziv; nu este răspândit la ganglionii limfatici şi nu sunt metastaze
Stadiul I
T1
N0
M0
Diametrul tumorii este egal sau mai mic de 2 cm.
Stadiul IIA
T0 T1 T2
N1 N1 N0
M0 M0 M0
T2 - cancer cu diametrul între 2 şi 5 cm; N1 - s-a răspândit la 1-3 ganglioni din axila respectivă
Stadiul IIB
T2 T3
N1 N0
M0 M0 M0
T3 - cancer cu diametrul peste 5 cm
Stadiul IIIA
T0 T1 T2 T3 T3
N2 N2 N2 N1 N2
M0 M0 M0 M0 M0
N2 - cancerul s-a răspândit la 4-9 ganglioni în axilă de aceeaşi parte a sânului sau la ganglionii de sub stern
Stadiul IIIB
T4
orice N
M0
T4 - cancer de orice mărime întins la peretele toracic sau la piele
Stadiul IIIC
orice T
N3
M0
N3 - cancerul s-a răspândit la 10 sau mai mulţi ganglioni în axilă sau în alte zone din jurul sânului
Stadiul IV
orice T
orice N
M1
M1- cancerul s-a răspândit la distanţă
Tratamentul cancerului de sân
58 Include tratamentul chirurgical, iradierea şi tratamentul general prin hormono- şi chemoterapie. Tratamentul chirurgical Cele mai multe femei cu cancer de sân au nevoie de operaţie. Intervenţiile chirurgicale sunt de 2 feluri: de conservare a sânului şi mastectomia. Intervenţiile de conservare a sânului - Lumpectomia scoate doar nodulul din sân şi o margine de ţesut normal din jur, fără piele.
Fig. Lumpectomie Sursa: beasurvivoravera.com
- Mastectomia parţială sau segmentară – se scoate mai mult ţesut decât precedenta, până la un sfert din sân.
Fig. Mastectomie radicală. Legendă: 1. Tumora, 2. Ganglioni limfatici, 3. Zona excizată. Sursa :
www.mdguidline
Dacă celulele canceroase sunt prezente la marginea externă, se excizează mai mult pentru a înlătura orice urmă de cancer rămas. Efectele secundare includ edem, durere trecătoare, întărirea sânului datorită cicatrizării în zona operată. După operaţie se continuă cu tratament de iradiere. Tratamentul de conservare a sânului este tot atât de eficace ca şi mastectomia. Asemenea tratament conservator nu se face de regulă la următoarele categorii de femei: - care au avut tratament de iradiere anterioară pe sânul afectat, - cu leziuni posibile canceroase răspândite în întregul sân, - la care lumpectomia repetată nu poate elimina complet cancerul, - gravide care ar necesita iradiere în timpul sarcinii,
59 cu lupus sau sclerodermă, cu tumori mai mari de 5 cm sau la care marginile la excizie prezentau celule canceroase, sub 35 de ani, femei în premenopauză cu mutaţii genetice de BRCA-1 şi BRCA-2, cu risc crescut de cancer recurent în sânul opus. Are avantajul că păstrează aparenţa sânului, şanse de supravieţuire asemănătoare cu cele din mastectomie şi dezavantajul câtorva săptămâni de iradiere după operaţie. Unele femei preferă mastectomia radicălă pentru a “scoate afară şi a termina cât mai repede”. După mastectomie femeia poate dori să aibă o operaţie de reconstrucţie a sânului. -
Mastectomia reprezintă scoaterea întregului sân. Mastectomia radicală; prin această intervenţie se scoate sânul, muşchii pectorali mare şi mic şi ganglionii limfatici din axilă. Operaţia a fost efectuată mai întâi de W.S. Halsted în 1882. Este rareori folosită astăzi deoarece nu este mai eficace decât celelalte forme mai conservatoare de mastectomie.
Fig. Mastectomie radicălă. Sursa: liuxifan.blog.sohu.com /de scos primele 3 figs de sus/
Legenda: 1.Muşchii pectorali; 2. Tot ţesutul mamar; 3.Ganaglioni limfatici; 4.Pielea.
Mastectomia radicălă modificată se scoate întregul sân şi unii ganglioni axilari, fără muşchii pectorali.
Fig. Mastectomie radicălă modificată Sursa: beasurvivor.com
60
Biopsia ganglionului santinelă În tratamentul cancerului invaziv prin mastectomie sau lumpectomie pacienta şi medicul trebuie să cunoască dacă ganglionii limfatici au fost atinşi de cancer. Când ganglionii limfatici sunt afectaţi este posibil ca celulele canceroase să se fi răspândit în alte părţi din corp. Unul din primele locuri în care cancerul de sân metastazează sunt ganglionii limfatici din apropiere. În trecut se scoteau cei mai mullţi sau toţi ganglionii limfatici axilari în timpul mastectomiei. Acest procedeu nu se mai practică astăzi, deoarece produce complicaţii ca edem limfatic – o acumulare de lichid cu umflarea şi rigiditatea braţului. Operaţia era inutilă deoarece nu se găseau urme de cancer la 80% din pacientele la care s-au scos ganglionii limfatici axilari. Astăzi se face biopsia ganglionului santinelă. Metastazele canceroase se găsesc de obicei în ganglionii cei mai apropiaţi de tumoră şi ganglionul aşa zis santinelă este primul care primeşte ţesut limfatic de la zona canceroasă. Examinarea acestui singur ganglion arată când cancerul de sân s-a răspândit şi prezice dacă pot fi găsite metastaze în restul ţesutului limfatic. Când ganglionul santinelă nu conţine celule canceroase este foarte posibil ca şi alţi ganglioni să nu fie atinşi şi scoaterea lor să nu fie necesară. Dacă ganglionul santinelă conţine celule canceroase toţi ceilalţi ganglioni axilari trebuiesc scoşi. Pentru a localiza acest ganglion se injectează o substanţă radioactivă, albastru de metilen, în piele la locul tumorii. Substanţa intră în vasele limfatice şi drenează în ganglionul cel mai apropiat sau santinelă. Scoaterea doar a ganglionului santinelă micşorează riscul de edem limfatic.
Fig. Detectarea ganglionului santinelă Sursa: pathologle-vechtade din primehealthchannel.com
Efectele secundare ale scoaterii ganglionilor limfatici axilari sunt : edemul limfatic al sânului şi braţului, scăderea temporară sau permanentă a sensibilităţii pielii pe partea internă a braţului, limitarea temporară a mişcării braţului şi umărului. Măsuri pentru a micşora riscul de edem limfatic: - evitarea folosirii venelor din braţul respectiv pentru a lua probe de sânge sau perfuzii intravenoase; - evitarea luării tensiunii arteriale la braţul respectiv;
61 - folosirea de mănuşi protective pentru activităţi care poartă riscul de tăieturi sau lovituri; - folosirea de manşete compresoare la nevoie; - evitarea comprimării braţului în timpul somnului; - anunţă medicul dacă edemul se accentuează. Terapia de iradiere Foloseşte un fascicol de energie radiantă pentru a distruge celulele canceroase rămase după operaţie din sân, noduli limfatici sau perete toracic. O metodă recentă foloseşte iradierea doar la locul rezecţiei de sân.
Fig. Iradierea sânului Sursa: vbcf.org
Radioterapia poate fi necesară după operaţie pentru a preveni răspândirea cancerului. In formele avansate, incurabile, de cancer, radioterapia poate fi folosită pentru a micşora tumora şi cu aceasta durerea sau sângerarea. Uneori la iradierea externa cu raze X se asociază o forma mai nouă de radioterapie ce foloseşte electrozi radioactivi implantaţi în san. Aceştia produc iradierea directă la locul cancerului fără lezarea ţesuturilor din jur. O sedinţă de tratament dureaza câteva minute, de 5 ori pe săptămână, timp de 6 săptămâni. Efectele nedorite ale radioterapiei includ pierderea poftei de mâncare, greaţă, edemul şi înroşirea sânului, oboseală, dureri musculare şi sensibilitate la soare. La câteva luni după radioterapie poate apare o inflamaţie moderată a plamanilor ce dureaza 6 săptămâni, cu tuse uscată si respiraţie dificilă la efort. Tratamentul general Include chemoterapia, hormonoterapia şi tratament specific pentru tumorile Her-2 pozitive. Chiar în formele iniţiale ale bolii celulele canceroase se pot desface de la sân şi răspândi în corp, fără a produce simptome. Ele nu se văd pe radiografii şi nu se simt la examenul medical. Dacă sunt lăsate să crească, aceste metastaze microscopice se pot dezvolta în alte locuri din corp. Tratamentul general al pacientelor fără semne de răspândire a cancerului, dar cu risc de metastaze este numit tratament adjuvant. Rolul acestui tratament este să distrugă celulele canceroase nedetectate, din afăra sânului.
62 Pentru femeile cu cancer de sân metastatic forma principală de tratament este tratamentul sistemic (general). - Chemoterapia este prescrisă de medicii oncologi ca un singur medicament sau o combinaţie de medicamente. Este mai eficace când se foloseşte o combinaţie de medicamente. Exemple de medicamente chemoterapice folosite în tratamentul cancerului de sân: Doxorubicina (Adriamicin), Ciclofosfamida (Citoxan), Epirubicin (Ellence), Vinorelbin (Navelbin), Paclitaxel (Taxol), Docetaxel (Taxotere), Capecitabin (Xeloda), Gemcitabin (Gemzar). Tendinţa este de a oferi acest tratament chiar în stadiile precoce ale bolii. Efectele secundare ale chemoterapiei: - scăderea numărului globulelor de sânge prin lezarea măduvei spinării; produce anemie cu oboseală; este cel mai frecvent efect secudar al chemoterapiei; - scăderea leucocitelor creşte riscul de infecţii, - scăderea trombocitelor produce sângerare sau echimoze după lovituri minore; - căderea părului.
Fig. Caderea părului după chemoterapie Sursa : dailymail.co.uk
- temporare – scăderea poftei de mâncare, greaţă, vărsături, oboseală, ulceraţii bucale; - amenoree; - cardiotoxicitate la cei cu boli de inimă care iau doxorubicină sau epirubicină. Există tratamente pentru aceste efecte secundare, de exemplu medicamente pentru oprirea greţii şi vărsăturilor sau stimularea producerii de hematii şi leucocite de către măduva osoasă. -Tratamentul hormonal Hormonoterapia cuprinde două mari grupe: medicamente care blochează efectul estrogenilor asupra celulelor canceroase, numite antiestrogeni – Tamoxifen, Toremifen, Fulvestrant, Raloxifen – şi medicamente care scad nivelul de estrogeni (inhibitori de aromatază) – Anastrozol, Letrozol, Exemestan – eficace doar la femeile în postmenopauză. Inhibitorii de aromatază au mai puţine efecte secundare decât Tamoxifenul deoarece nu produc cancer de endometru şi rareori provoacă tromboze venoase; pot însă favoriza osteoporoza – care se poate trata cu bisfosfonaţi (Pamidronat (Aredia), Zoledronat (Zometa)). Tratamentul hormonal cel mai frecvent folosit este antiestrogenul Tamoxifen. Durata tratamentului este de 5 ani sau mai mult. Tamoxifenul nu pare a fi eficace la femeile in premenopauză. La cele postmenopauză tratamentul hormonal se poate combina cu chimioterapie. Efectele secundare ale tamoxifenului includ bufeuri şi scurgeri vaginale mucoase. Mulţi medici recomandă includerea unui inhibitor de aromatază în tratamentul hormonal adjuvant la femeile în postmenopauză cu cancer de sân receptor poziţiv la estrogen.
63 Înainte de a administra tratamentul cu un inhibitor de aromatază la femeile tinere, se verifică nivelurile estrogenilor şi FSH-ului în sânge pentru a fi sigur că ovarele nu produc hormoni. Blocarea ovarelor sau extirparea lor este o parte a tratamentului hormonal la femeile în premenopauză cu cancer de sân poziţiv pentru receptorii de estrogen sau progesteron. Se face prin: - intervenţie chirurgicală; - iradierea ovarelor; - medicamente care acţionează asupra hormonilor eliberatori de hormon luteinizant (LHRH) – previn secreţia estrogenilor de câtre ovare: Goserelin, Leuprolid (Lupron). Chirurgia plastica de reconstructie. Se poate face odată cu scoaterea tumorii sau mai târziu. Se poate folosi implant de silicon sau ser fiziologic sau ţesut luat din alte părţi ale corpului. Implantul este o pungă de plastic făcută din carbon, hidrogen, oxigen şi silicon, umpluta fie cu gel de silicon fie cu apă sărată. Punga se poate rupe arareori iar lichidul să fie absorbit in sânge fără a periclita însă sănătatea. Sânul reconstruit arată mai natural decât cel tratat cu radioterapie, mai ales dacă tumora era mare. In sânul reconstruit cu implant senzaţia pielii se menţine relativ normală dar sânul se simte diferit la atingere. Tratamentul cancerului de sân cu metastaze. Metastazele sunt de obicei mulţiple chiar dacă nu sunt diagnosticate iniţial şi pot apare după ani sau chiar decade după primul diagnostic şi tratament. Cancerul de sân cu metastaze nu se poate vindeca dar cele mai multe din asemenea femei traiesc cel puţin doi ani şi unele între 10 - 20 de ani. Tratamentul medicamentos asociat cu cel chirurgical prelungeşte doar puţin viaţa. Medicamentele se dau pentru a micsora simptomele şi imbunătati calitatea vieţii, deşi ele insele au efecte secundare neplăcute. O femeie care are cancer de sân cu metastaze dar fără simptome nu beneficiază de obicei de tratament. Tratamentul se face doar când apar dureri sau cancerul se agraveaza rapid. O femeie cu dureri şi alte simptome debilitante este tratata de obicei cu Tamoxifen sau chimioterapie pentru a limita extinderea cancerului. Dacă însă se găseşte doar o zona de metastaze în os sau în creier se poate face doar iradiere locală, oprind uneori evoluţia cancerului timp de mulţi ani. Când cancerul începe sa metastazeze în oase, după luni sau ani de tratament cu tamoxifen, se poate folosi un alt medicament de blocare al estrogenilor ca Aminoglutetimid. Se asociazăcu hidrocortizon (hormon steroid) a cărui secreţie naturala este suprimată de Aminoglutetimid. Alte medicamente noi apar experimental ce nu mai necesită asocierea cu hidrocortizonul. Cu cat doza chimioterapică este mai mare, cu atat este mai eficace; dozele mari însă distrug nu numai tumora dar lezează şi celulele normale. O doza prea mare poate suprima producerea de celule albe noi în maduva spinării. In transplanul de măduvă osoasă autologă (transplant ce foloseşte maduva osoasă propie a bolnavei) se colectează celulele mamă din maduva osoasă (care formeaza alte celule de sânge)
64 înainte de chemoterapie. Se pot folosi astfel doze mai mari de chimioterapeutice iar maduva osoasă se înapoiază pacientei după ce organismul a eliminat medicamentele. Tratamente experimentale pentru cancerul de sân includ modificatori ai raspunsului biologic. Acestea sunt substante naturale sau forme uşor modificate ale acestora care sunt parte a sistemului imun. Ele includ interferonii, interleukina-2, limfocite T-killer activate, TNF (tumor necrosis factor) şi anticorpi monoclonali. Aceste medicamente trebuie administrate cât mai devreme, înaintea chimioterapiei extinse, însă efectul lor nu a fost încă stabilit. Tratamentul cancerului de sân în sarcină În general se aseamnă cu al femeii negravide cu următoarele excepţii: - chemoterapia nu se administrează în primul trimestru de sarcină; - metotrexatul trebuie evitat; - terapia de iradiere nu este recomandătă în sarcină, datorită riscului de defecte de naştere; - terapia hormonală trebuie începută după naşterea copilului. Biopsia de sân şi mastectomia nu afectează fătul. Tratamentul complementar şi alternativ Multe din metodele complementare nu au o valoare verificată ştiinţific. Dacă sunt alese cu grijă ele pot contribui la confortul pacientei. Unele metode au arătat beneficii posibile, în timp ce altele se dovedesc dăunătoare. Tratamentul alternativ foloseşte unele metode în locul îngrijirii medicale clasice. Chiar dacă aceste metode alternative nu dăunează prin ele însăşi, ele pot diminua lupta ta cu cancerul prin întârzierea sau înlocuirea tratamentului clasic verificat ştiinţific. Înainte de a-ţi schimba tratamentul sau a adăuga orice metodă discută-le sincer cu oncologul tău. Unele metode complementare pot fi folosite fără pericol împreună cu tratamentul medical stândard. O altă alternativă ar fi să participi în unele studii clinice, în care se folosesc medicamente noi. Ghid de tratament
Opţiunile de tratament ale cancerului de sân depind de vârsta femeii, starea de menopauză, sănătatea generală, mărimea, localizarea şi stadiul tumorii, rezultatul probelor de laborator ca receptorii hormonali şi Her-2, precum şi de mărimea sânilor. Cel mai important factor este stadiul tumorii. Stadiul 0 numit şi carcinom neinvaziv sau carcinom in situ Carcinom ductal in situ (CDIS) sau carcinom intraductal
65
Fig. Schiţa sânului, a unui canal mamelonar normal şi a altului invadat de cancer Sursa: cancervic.org.au
Legenda. 1. Sânul, sectiune schematica; 2. Coaste ; 3. Muşchi ; 4. Ţesut gras ; 5. Ţesut conjunctiv; 6. Mamelon ; 7. Deschiderea canalului mamelonar ; 8. Ducte şi lobuli mamelonari ; 9. Duct cu carcinom localizat. Deşi cancerul este limitat la canalele de lapte există un risc crescut de a creşte şi invada ţesuturile din jur. Unele femei cu CDIS au operaţie care păstrează sânul urmată de iradiere. După mastectomia parţială se face o mamogramă pentru a se asigura că întreaga tumoră a fost scoasă şi se conţinuă cu tratament de iradiere al sânului. Altele aleg să aibă o mastectomie cu sau fără chirurgie plastică de reconstrucţie a sânului. Ganglionii axilari nu sunt scoşi de obicei în acest stadiu. Femeilor cu cancer receptor poziţiv la estrogen li se recomadă tratament cu Tamoxifen timp de 5 ani, examinare medicală la fiecare 6 luni, mamografie şi examen ginecologic anual. Anunţă medicul despre orice sângerare vaginală anormală deoarece Tamoxifenul creşte riscul de cancer endometrial. Carcinom lobular in situ (CLIS)
66
Fig. Carcinom lobular in situ Sursa: cancervic.org.au
Legenda: 1. Sânul, sectiune schematica; 2. Coaste ; 3. Muşchi ; 4. Ţesut gras ; 5. Ţesut conjunctiv; 6. Mameelon ; 7. Desschiderea canalului mamelonar; 8. Ducte şi lobuli mamelonari ; 9. Lobul mamelonar invadat de cancer. Acesta rareori devine cancer invaziv. Există însă un risc crescut de a face cancer în celălalt sân. Pentru a scade riscul de a dezvolta un cancer invaziv se dă Tamoxifen – la femeile în premenopauză – sau Rolaxifen – la femeile în postmenopauză – timp de 5 ani. Unele femei optează pentru nici un tratament, urmând doar vizitele medicale periodice. La femeile cu CLIS cu istoric familial poziţiv pentru cancerul de sân, care au un risc mare de a face cancer de sân invaziv, există opţiunea unei mastectomii preventive la ambii sâni fără scoaterea ganglionilor limfatici. Consilierea genetică este necesară înaintea operaţiei. Pentru majoritatea femeilor cu CLIS fără operaţie, urmărirea include vizite medicale la fiecare 6-12 luni şi examinare ginecologică anuală pentru cele sub tratament cu Tamoxifen/Raloxifen. Stadiul I, II Sunt stadii în care cancerul s-a răspândit dincolo de ducte şi lobuli şi a invadat ţesuturile din jur.
67
Fig. Stadiul I şi II de cancer de sân Sursa: salud.univision.com
Cele mai multe femei cu cancer în aceste stadii vor avea mastectomie parţială prin scoaterea zonei cu cancer şi a unei zone de siguranţă. Se biopsiază ganglionii santinelă. Urmează apoi tratament de iradiere al sânului, dacă ganglionii sunt atinşi de cancer. O minoritate pot avea mastecomie cu sau fără reconstrucţia sânului. Mastecomia parţială este la fel de eficace cu cea totală în cazul stadiului I sau II de cancer. Alegerea între mastectomia parţială şi cea totală depinde de mărimea, localizarea, caracteristicile tumorii, mărimea sânilor şi opţiunea femeii da a-şi păstra sânul. Unele femei în stadiul I şi cele mai multe în stadiul II de cancer au chemoterapie şi/sau terapie hormonală după tratamentul iniţial (operaţie sau operaţie şi iradiere). Tratamentul general poate fi administrat şi înainte de operaţie pentru a micşora tumora. Stadiul III Este numit şi cancer avansat local.
68
Fig. Cancer de sân. Stadiul III Pacientele din acest stadiu au tratament local şi general. Tratamentul local constă în operaţie şi/sau tratament de iradiere la sân şi axilă. Tratamentul general constă din chemoterapie şi hormonoterapie, înainte sau după operaţie. Stadiul IV Este cancer metastatic cu răspândire în alte părţi din corp.
Fig. Cancer de sân. Stadiul IV Femeile din acest stadiu primesc chemoterapie şi/sau hormonoterapie pentru a distruge celulele canceroase şi a controla boala. Pentru cancerul din sân pot avea operaţie şi/sau tratament de iradiere. Iradierea se poate face şi în alte părţi din corp, unde s-au găsit metastaze. După mastectomie totală este necesară o mamografie anuală pe sânul rămas, iar după o mastectomie parţială, o mamografie pe sânul tratat la 6 luni după iradiere apoi mamografie anuală. Cancerul recurent Boala a revenit în ciuda tratamentului. Boala revine deoarece celulele canceroase rămân neobservate în corp (metastaze microscopice) după tratament. Dacă metastazele sunt locale şi femeia a avut mastectomie cancerul reapărut trebuie înlăturat chirurgical dacă e posibil. Când nu este posibil femeia va avea tratament prin iradiere dacă nu i s-a dat înainte. Se asociază chemoterapie, hormonoterapie sau inhibitori de aromatază. Modificarea stilului de viaţă după tratamentul pentru cancer de sân Impactul emotional al cancerului de sân asupra femeii este devastant. De aceea suportul emotional al bolnavei de către membrii familiei, prieteni si personalul medical este extrem de important. Sprijinul lor înţelegător alină mult din frica, anxietatea, depresia, impresia de desfigurare, scăderea stimei de sine şi disfuncţia sexuală ce insoţesc diagnosticul şi tratamentul unui cancer de san. Femeiele sunt îngrijorate de pierderea părului prin chemoterapie, modificări ale sânilor prin terapia de iradiere şi intervenţiile chirurgicale, schimbarea nivelului hormonal şi efectele asupra sexualităţii lor. Adaptarea la schimbările în imaginea corporală:
69 -
priveşte şi mângâie-ţi corpul; caută sprijinul celor apropiaţi înainte şi după operaţie; implicarea partenerului imediat după operaţie; folosirea de implant sau proteză la sutien
Fig. Proteză sub sutien Sursa : softeeusa.com
-
exprimă-ţi deschis grijile şi emoţiile produse de schimbarea imaginii corporale. alăturarea la grup de alte bolnave cu experienţă asemănătoare este utilă; femeile care se alatură unui astfel de grup au o mortalitate mai scăzută. Alteori se poate folosi psihoterapia.
Afecţiunile organelor genitale externe Vulva Pruritul vulvar se manifestă prin mâncărime intensă, arsură şi iritaţie în regiunea genitală. Poate fi produs de dermatita seboreică, alergie, infecţie sau o boală generală: candidioza, diabetul. Înainte de pubertate şi după menopauză mâncărimile vulvei pot fi datorate cantităţii insuficiente de estrogeni. Diagnosticul medical se face prin examinare şi probe ale secreţiei vaginale. Ingrijirea personală începe cu întreruperea produselor ce pot irita regiunea de ex. sprayuri “igienice”. Poartă lenjerie largă de bumbac şi spală-te cel puţin zilnic cu sapun neiritant! Medicul poate recomanda un tratament în funcţie de cauza, de ex. infecţii sau vârstă. Dacă pielea zonei vulvare are zone albicioase se va recomanda extirparea lor. O cremă cu corticosteroid ajută calmarea pruritului. Când simptomele sunt mai grave se foloseşte o cremă cu testosteron. Aceasta se aplică prin masarea pielii cu ea, de două ori pe zi, până ce pruritul scade, apoi se foloseşte de 2 ori pe săptămână ca tratament de menţinere. Deşi această cremă este bine tolerată ea poate provoca uneori mărirea clitorisului. Un medicament steroid local cu efect puternic dar fără efecte secundare importante este clobetasol (Dermovate, Cloderm). Aceste pete albicioase pot fi o distofie vulvară atrofică (lichen scleros). Cu timpul se întinde pe toată vulva şi în jurul anusului. Mâncărimea este de nesuportat, femeia se scarpină iar pielea devine roşie, zgâriată şi dureroasă. Când lichenul scleros devine dureros poate fi un semn de cancer vulvar.
70 Lichenul plan este o alta inflamaţie a vulvei ce produce mâncărime şi durere. Se manifestă prin coşuri albe, proeminente, dureroase ce provoacă lipirea labiilor şi îngustarea intrării în vagin. Actul sexual sau examenul genital provoacă dureri şi sângerare.
Fig. Lichen plan vulvar Sursa: medicalobserver.com.au
Simptomele locale sunt micşorate prin tratamentul cu creme de corticosteroizi aplicate local, însă îngustarea vaginală poate necesita tratament general cu corticosteroizi asociat cu efecte secundare grave sau chirurgie de reconstructie. Vulvita Este inflamaţia organelor genitale externe (vulva). Poate fi produsă prin igienă deficitară, inflamaţii bacteriene, virale sau micotice (ciuperci), reacţii alergice la spray-uri vaginale, detergentul cu care se spală lenjeria sau un medicament ori poate fi de origine canceroasă. Diagnosticul este pus de medic prin examinare pelvină şi analize de laborator. Dacă inflamaţia persistă poate fi necesară o biopsie făcută în cabinet cu anestezie, spre a elimina posibilitatea unui cancer. Prevenirea vulvitei este aseamanatoare cu cea a vaginitei cu care se asociază deseori (vezi vaginita). Distrofia vulvară atrofică (lichen scleros şi atrofic) este un fel de degenerare a ţesuturilor ce formează vulva, întâlnită în menopauză. Zonele albe se pot întinde la pielea din jurul rectului şi suferi o degenerare canceroasă.
Fig. Lichen vulvar atrofic Sursa: dermnet.org.nz
71 Cu excepţia cancerului, distrofia vulvară nu este gravă. Tratamentul depinde de cauză. De obicei se prescrie o cremă cu testosteron sau cortizon. Cancerul vulvar Apare ca o ridicătură îndurată şi pruriginoasă cu margini ridicate în pielea vulvei. Leziunea poate secreta un lichid sau sângera.
Fig. Cancer al vulvei Sursa: actasdermo.org
Cancerul vulvar este foarte rar şi în general creşte foarte incet. Pentru orice leziune suspectă medicul va face o biopsie. Tratamentul este chirurgical, posibil asociat cu roentgen-terapie. Chirurgul scoate tumora, pielea din jur, posibil ganglionii limfatici din regiunea inghinală (vulvectomie). Amploarea operaţiei depinde de felul cancerului şi tipul tumorii. Tratamenntul timpuriu înseamnă de obicei vindecare completă.
Vaginul Pruritul vaginal Cauze: vaginita - se manifestă prin mâncărimi, iritaţie şi scurgeri vaginale; actul sexual este dureros şi urmat de sângerare mică; în formele avansate apar dureri; candidioza - este infecţia cu ciuperci a organelor genitale, gurii sau altor membrane. Se manifestă prin scurgeri albe, groase, din vagin, iritaţie şi mâncărimi locale, dureri la urinare şi act sexual, puncte albe pe mucoasa bucală, la bărbaţi inflamaţia glandului (capul penisului);
72
Fig. Candidioza vaginală Sursa: scorpiomentamedicina.blogspot
gonoreea - secreţie purulentă gălbuie din vagin (şi din penis), roşeată şi edem local, sângerari vaginale anormale. herpesul genital - mâncărimi, arsuri, dureri şi băşici mici (cu lichid) în regiunea genitală ; băşicile se rup lasand ulceratii dureroase ce se vindecă după 20 zile.
Fig. Herpes vaginal Sursa: herpes-terminator.com
Se poate asocia cu ganglioni limfatici dureroşi la rădăcina piciorului (regiunea inghinală), febră, dureri de cap, erupţie în jurul gurii şi dureri la urinare; cancerul vaginal - prurit vaginal, sângerare între menstruaţii sau după act sexual, scurgeri vaginale anormale; pereţii vaginului prezintă leziuni cu marginile groase şi ridicate, dureri la urinare, defecaţie şi în timpul actului sexual; păduchii laţi - mâncărimi intense în zona acoperită de păr, lindeni vizibile pe firele de păr, urme roşii de muşcături, păduchi vizibili pe lenjerie; tratamentul (vezi pediculoza la copil, Copilul nostru, vol. 2) oxiurii - mâncărimi anale deseori noaptea, iritabilitate, insomnie. Actul sexual dureros Durerile vaginale pot fi persistente sau apar doar in timpul actului sexual.
73 In afara infecţiilor, vaginul poate fi iritat de spălături, spray-uri aşa zise igienice sau creme anticoncepţionale. Durerea vaginală ce apare doar în timpul actului sexual se numeşte dispareunie. Cauza cea mai frecventă este infecţia vaginală ce irită pereţii vaginului, infecţii urinare, cancere ale organelor sexuale sau pelvine, artrite şi alergii la latexul din prezervativ sau diafragmă sau la spermicide. Tulburările ce produc durere la penetrarea vaginală adâncă cuprind: boli inflamatorii pelvine, endometrioza, chiste ovariene, sarcina extauterină şi varicozităţi pelvine. Alte cauze frecvente sunt: - vaginismul, caracterizat prin tulburări emoţionale, - contracţia involuntară a muşchilor vaginali inferiori ce impiedică penisul să pătrundă în vagin, - scăderea secreţiilor vaginale, - uscăciunea peretelui vaginal, datorată frecvent insuficientei excitaţii preliminare a femeii si/sau deficitului hormonal de estrogeni din timpul alăptării şi menopauzei, - cicatrici după o epiziotomie la naştere, - modificări ale colului uterin sau uterului. Vaginismul se produce din dorinţa inconştienă a femeii de a preveni penetrarea. Ea nu vrea sa participe de teama durerii, a sarcinii sau dominării de către bărbat. Frica de actul sexual se poate asocia cu supărare şi repulsie faţă de partener. Simptome. Durerea poate fi uşoară sau intensă, poate dura tot timpul actului sexual sau apare doar in anumite condiţii. Se poate manifesta ca durere în regiunea vaginală, durere în spate sau senzaţie de arsură. Pentru a gasi cauza durerii vaginale medicul va face un consult incluzând examenul pelvin şi analize de laborator. Tratamentul Depinde de cauza ce provoacă durerea. Consultul ginecologic stabileşte cauza patologică sau factorii emoţionali. Dacă vaginismul persistă după corectarea modificărilor patologice, femeia este invăţată metode de scădere a spasmelor muşchilor vaginali. Femeia face exerciţii de întărire a muşchilor pelvini introducând un deget în vagin, în timp ce face exerciţii Kegel repetate. Strângând şi apoi relaxând muşchii vaginului, femeia învaţă să-i controleze. În cabinetul medical se poate face o dilatare gradată, femeia înserându-şi singură în vagin dilatatori unşi cu lubrifianţi începând cu unul foarte mic. După dilatatori se practică exerciţiile Kegel. Concomitent cuplul beneficiază de şedinţe de psihoterapie sexuală ce micşorează anxietatea şi i se oferă sfaturi privind aspectul practic al intimităţii şi activităţii sexuale. Vaginita Este inflamarea mucoasei vaginului. Se asociază de obicei cu inflamarea vulvei (organ genital extern), când este numită vulvovaginita. Simptomele cele mai comune sunt scurgerile vaginale anormale în cantităţi mari, cu miros neplăcut, asociate cu mâncărimi sau durere; au culoare galben-verzuie sau sunt amestecate cu sânge şi au consistenţă brânzoasă. Vulva şi pereţii vaginului sunt de culoare roşu aprins. Cauzele cele mai frecvente sunt: infecţii bacteriene (gonoree), cu ciuperci (candidoza) sau parazitare (de ex. trichomonas).
74 Gonoreea produce dureri la urinare, scurgeri gălbui purulente, roşeată cu edem local şi sângerari vaginale anormale. Chlamidia de obicei este asimptomatică. Când apar simptomele, acestea sunt: dureri sau arsuri la urinare, scurgeri apoase din vagin sau penis, coşuri pe labiile mari (sau pe penis), rareori tuse, febră, respiraţie dificilă, inflamaţia conjunctivei (membrana ce căptuşeşte pleoapele şi albul ochiului), umflarea testiculelor. Candida produce o mâncărime intensă, senzaţie de arsură şi roşeată a regiunii intravaginale. Scurgerea este albă, branzoasă sau cremoasă.
Fig. Aspect de candidioză vaginală Sursa: beautifulcervix.com
La cele mai multe femei infectate cu candidioză secreţiile vaginale sunt însă normale. Actul sexual provoacă dureri. Este favorizată de lenjerie (nylon şi lycra) ce reţine umezeală şi căldură, sarcina, obezitate, pilule anticoncepţionale, antibiotice, consumul excesiv de dulciuri, diabet şi SIDA. Vaginita cu ciuperci nu se transmite de obicei dela bărbaţi; ei însă o pot lua prin contact sexual frecvent cu o femeie infectată. In asemenea caz apar pe penis mici ridicături roşii, sensibile, pruriginoase. Dacă infecţiile vaginale cu ciuperci sunt frecvente, de 3-4 ori pe an, tratamentul începe prin eliminarea cauzelor predispozante. Dacă infecţia persistă, medicul poate prescrie doze preventive de creme sau supozitoare. Se introduc adânc în vagin unul sau de mai multe ori pe ciclu. Tot pentru a preveni reapariţia infecţiilor, se pot folosi capsule vaginale cu acid boric, seara la culcare începând la o săptămână după menstruaţie până la apariţia următoarei perioade. Trichomoniaza sau tricho, se manifestă printr-o secreţie iritantă galben-verzuie, aerată, cu sau fără miros neplăcut şi prin arsuri, mâncărimi şi roşeata vulvei şi vaginului, precum şi usturimi la urinare.
75
Fig. Aspect de vaginită cu trichomonas. Sursa: healthydemeanor.wordpress.com
Trichomonas este un parazit format dintr-o singura celula, in forma de picătură, cu filamente la extremităţi. Se transmite de obicei prin actul sexual. Totuşi cei mai mulţi bărbaţii şi aproape jumătate din femeile cu trichomonas nu au nici un simptom! Este diagnosticată de medic prin istoric, examen pelvin şi examinarea microscopică a secreţiei vaginale; mai rar este necesar o probă Pap sau cultură pentru tricho dacă diagnosticul nu este clar. Tratamentul cel mai eficace este cu metronidazol. Pentru a preveni reinfecţia trebuie tratat şi partenerul sexual. Medicamentul trebuie evitat in timpul sarcinii când se poate folosi climdamicina sau creme antimicotice, cu bun rezultat. Se vor evita băuturile alcoolice în timp ce se ia acest medicament. Vaginita nespecifica (vaginoza bacteriană) esste produsă de diferite forme de bacterii. Deşi apare mai frecvent la femeile active sexual, nu este în mod necesar o boală transmisă sexual. Se asociază frecvent cu bacteria Gardnerella vaginalis, care este dealtfel prezent la 3040% din toate femeile. Pentru a produce infecţia, ea trbuie sa se asocieze cu cel puţin alte trei bacterii şi întregul grup să prolifereze suficient pentru a înlatura microorganismele normale, ca Lactobacillus. Nu se cunoaste cauza acestei proliferari, dar are legatură cu actul sexual. Simptomul cel mai frecvent al vaginitei nespecifice este o scurgere vaginală allbcenuşie, cu un miros neplăcut, specific, de peşte.
Fig. Aspectul secreţiei în vaginoza bacteriană Sursa: atsu.edu
Mirosul este mai puternic atunci când scurgerea vine in contact cu substante alcaline, ca sapun sau spermă, în baie sau după sex. Mâncărimea şi iritaţia sunt uşoare sau absente iar femeia poate sa nu observe secreţia. Fiind atât de frecventă, unele femei cred ca mirosul vaginal este
76 normal. Aceasta credinţă greşită favorizează folosirea multor “produse igienice femenine” inutile. Pentru cele mai multe femei vaginoza bacteriană este doar deranjantă. Alteori însă poate favoriza apariţia bolii inflamatorii pelvine (infecţia bacteriană a uterului, trompelor si ovarelor) iar la femeia gravidă creşte riscul de rupere prematură a membranelor (pungii apelor) şi naştere prematură. Tratamentul constă din antibiotice (de ex metronidazole- Flagyl) pe gură sau cremă vaginală timp de 5-7 zile. Se recomandă tratamentul simultan al partenerului sau al partenerei in cuplurile lesbiene. Bărbaţii pot fi purtători de infecţie, - fără a avea nici un simptom sau vreun risc pentru sănătatea lor. Vaginita atrofică este produsă prin subţierea mucoasei şi scăderea secreţiilor datorită scăderii de estrogeni; - apare la menopauză sau după scoaterea ovarelor; - reacţie alergică sau iritare prin sapun, spălături vaginale, spermicide şi ulei de baie; - reacţie la corticosteroizi, antibiotice şi pilule anticoncepţionale; - favorizată de lipsa de igiena, malnutriţie, diabet zaharat şi sarcină. Scurgeri vaginale anormale produse frecvent de afecţiuni, in afără vaginitei, sunt: - modificări cervicale necanceroase. Se asociază cu senzaţii de mâncărime sau arsură vaginală, sângerari după act sexual, între menstruaţii sau după scaun; - cancer cervical (de col uterin); la început asimptomatic, mai târziu apar secreţii între menstruaţii, după act sexual, în menopauză sau sângerare vaginală bruscă, tardiv dureri pelvine; - cancerul de corp uterin: sângerari între menstruaţii, după coitus sau in menopauză, menstruaţii abundente, pierdere în greutate, scurgeri apoase şi striate cu sânge; - cancer vaginal: sângerare între menstruaţii sau după coitus, prurit vaginal, durere la urinare, defecare sau activitate sexuală, urinare frecventă; leziuni vaginale cu marginile groase şi ridicate; - polipi endometriali (creşteri ale stratului endometrial al uterului); deseori nu prezintă simptome; când există, simptomele sunt: menstruaţie anormal de abundentă sau prelungită, sângerare uşoară între menstruaţii mai ales după act sexual, crampe abdominale joase şi scurgeri vaginale urât mirositoare; - chiste ovariene; frecvent asimptomatice; simptome: umflarea nedureroasă a abdomenului inferior, absenţa sau din contră abundenţa menstruaţiei, act sexual dureros, scurgeri vaginale maronii, creşterea anormală de păr pe faţă şi corp, vărsături; - uretrita (inflamaţia uretetei): urinare frecventă şi dureroasă, sânge în urină, dificultate de urinare, urinare dificilă si/sau greu de controlat, scurgere galbenă cu puroi. Pentru a diferenţia diagnosticul scurgerilor vaginale anormale femeia se poate întreba astfel: 1. Este scurgerea de culoare şi consistenţă normală, dar mai abundentă? Da: esti însărcinată? Da: creşterea scurgerilor vaginale, - fără sânge. Medicul va exclude posibilitatea unei infecţii (vaginita).
77 Nu: scurgerile crescute apar între menstre (la jumătatea intervalului)? Da: creşterea normală a secreţiilor vaginale în timpul ovulaţiei Nu: secreţiile sunt groase, albicioase, cu grunjuri asociate cu mâncărimi vaginale? Da: posibil infecţie cu ciuperci Nu: este secreţie galbenă sau verzuie cu miros neplăcut? Da: ai dureri în abdomenul inferior şi febră ? Da: posibil infecţia trompelor sau uterului. Consultă urgent medicul. Nu: posibil infecţie vaginală ce necesită tratament. Consulta medicul. Nu: este scurgerea patată cu sânge ? Da: posibil infecţia colului uterin. Consultă medicul urgent. Nu: dacă nu poţi afla astfel cauza scurgerii anormale consulta medicul. Diagnostic. Examenul medical include o probă de secreţie vaginală pentru examinare microscopică sau cultură. Tratamentul infecţiilor vulvo-vaginale Infecţia Candida (ciupercă) Bacteriană Chlamidia Trichomonas Papilloma virus uman (negii genitali) Herpes virus
Tratament Nistatin (Stamicin, Mycostatin), Miconazol, Clotrimazol, Butoconazol, Terconazol (creme, tablete vaginale, supozitori); Fluconazol, Ketoconazol (pe gură); Acid boric (capsule vaginale) Metronidazol (cremă sau oral), Clindamycina (cremă vaginală) ; in infecţia gonococică: Cefriaxon (i.m.) + doxiciclina (pe gura); Doxiciclina/Azitromicina (pe gura) la ambii parteneri Metronidazol (pe gură); Acid tricloracetic aplicat direct pe negi; azot lichid sau fluorouracil direct pe negi în infecţiile severe; Acyclovir (pe gură sau unguent).
Prevenirea infecţiilor vulvo-vaginale: - igienă intimă atentă incluzând duş zilnic cu săpun neiritant şi neparfumat; spală întotdeauna regiunea genitală din faţă spre spate; evită tmpoanele deodorante; - la toaletă ştergerea din faţă spre spate pentru prevenirea contaminării vaginului cu bacterii şi ciuperci din anus; evită hartia de toaletă parfumată; - folosirea de lenjerie de bumbac şi dresuri cu piesa interioară de bumbac pentru a preveni umezeala; nu purta chiloţi în timpul somnului noaptea; - nu se împrumută lenjeria sau prosoapele; - evitarea spălăturilor vaginale cu excepţia celor indicate rareori de medic; - folosirea prezervativelor în orice relaţie sexuală cu mai mult de un partener.
Chistele sebacee Sunt noduli moi în pielea vulvei, uneori cu un punct în centru. Se produc prin astuparea deschiderii unei glande sebacee formându-se un chist plin cu lichid, nedureros, ce se poate
78 infecta. Odată infectat, chistul se sparge şi drenează, dar poate reapare deoarece camaşa chistului rămâne. Cele mai multe femei îl ignoră. Chistul neinfectat poate fi scos chirurgical sub anestezie locală. Chistul infectat poate fi tratat cu antibiotice. Abcese ale glandelor Bartholin Glandele Bartholin sunt localizate lateral de vagin. Se pot infecta uneori împreună cu vaginul în special în gonoree. Dacă infecţia astupă deschiderea glandei se formează un abces.
Fig. Abces al unei glande Bartholin Sursa: gyneco-ledigabel.fr
Abcesul se tratează cu antibiotice, asociat cu o mică incizie şi drenaj. Chistul benign care persistă după tratament se extirpă chirurgical.
Cancerul vaginal Se manifestă prin: scurgeri apoase din vagin; sângerari vaginale între menstre, după act sexual sau examinare pelvină şi după menopauză; dureri sau mâncărimi vaginale; durerea este mai intensă în timpul actului sexual sau la urinare; urinări frecvente sau involuntare sau scaune dureroase; ulceratie dură, proeminentă sau excrescentă (ca o umflătură) în vagin; Este extrem de rar, apare la femei în vârstă de peste 50 ani. Se întinde deseori la vezică sau rect. Cauza nu se cunoaşte. Se întâlneşte mai frecvent la femeile ce au primit radioterapie în regiunea pelvină în trecut, femei a caror mame au luat in timpul sarcinii un estrogen sintetic (dietilstilbestrol), femei ce au suferit o histerectomie şi cele cu negi genitali netrataţi. Diagnosticul se face prin examen medical, inclusiv pelvin, proba Papanicolau (Pap), colposcopie şi biopsie. Prevenirea nu este posibilă dar examenul ginecologic şi Pap periodice permit descoperirea şi tratarea precoce. Tratamentul. In fazele incipiente se poate aplica în vagin un medicament chimioterapic numit 5fluorouracil timp de 5-10 zile. Tratamentul chirurgical depinde de localizare, extindere, vârsta şi starea pacientei. O singură tumoră, neinfiltrată, poate fi scoasă prin chirurgie cu laser. Chirurgia clasică recomandă
79 scoaterea regiunii canceroase din vagin cu ţesuturile din jur şi ganglionii limfatici adiacenţi. Când tumora este situată în partea superioară a vaginului, chirurgul poate scoate şi uterul (histerectomie). Dacă se scoate o porţiune mare din vagin se poate face un grefon de piele pentru a reconstitui un vagin funcţional. Se poate adauga roentgen-terapie, internă sau externă, pentru a distruge celulele canceroase. Prolapsul uterin (vaginal) Uterul, vaginul şi alte organe din abdomenul inferior sunt menţinute la locul lor de muşchi şi ligamente puternice situate la baza abdomenului. Aceşti muşchi ajută deasemenea închiderea uretrei după ieşirea din vezica. Slăbirea acestor muşchi care suportă pelvisul produce prolapsul organelor interne din pelvis, adică alunecarea lor în partea de jos a a corpului. Slăbirea muşchilor pelvini se produce de obicei datorită naşterilor mulţiple. Ridicarea de obiecte grele sau efortul de defecaţie (screamăt) pot contribui la prolapsul uterin când muşchii pelvici sunt deja slăbiţi. Alte cauze ce cresc riscul de prolaps uterin sunt: obezitatea, bronşita cronică, astmul, ascita, diabetul zaharat, cancerul uterin şi uterul retroversat (îndoit spre spate). Simptome: multe femei nu au nici un simptom; incontinenţa de efort (femeia pierde urină când tuseste, râde, stănută, ridică obiecte grele,etc.); poate fi primul semn al prolapsului; dificultăţi în trecerea urinii sau defecaţiei; senzaţie de discomfort, durere şi senzaţie “de plin” în vagin şi în abdomenul inferior când se screme, uneori cu dureri în spate sau senzaţie de “tragere” in regiunea inghinală; actul sexual poate fi dureros; o proeminenţă în pereţii vaginului; senzaţie de apăsare sau presiune pelvină când ridică ceva sau stă în picioare timp îndelungat; menstruaţie excesivă. Prolapsul este mai frecvent la femeile în vârstă şi la cele ce au născut mulţi copii. Uterul coboară uneori în vagin la diverse nivele sau poate ieşi prin deschiderea vaginală.
Fig. Stadii de prolaps uterin. Sursa: femalepelvichealth.com.au
80
Această deplasare a uterului trage în jos alte organe din pelvis. Când coboară vezica (cistocel) sau uretra, produc o proeminență pe peretele anterior al vaginului; acestea favorizează apariţia infecţiilor urinare. Prolapsul intestinului subtire (enterocel) sau rectului (rectocel) provoacă o proeminență pe peretele posterior al vaginului. Un rectocel mare face dificilă golirea completă a intestinului mai ales la femeia constipată. Tratament. Exerciţiile Kegel pentru întărirea muşchilor pelvini. Scăderea in greutate dacă femeia este grasă şi alimentele bogate în fibre vegetale ușurează eliminarea scaunului, fără scremete. Cât timp prolapsul este minor şi nu produce discomfort, asemenea tratament poate fi suficient. Dacă nu apar ameliorări medicul poate recomanda tratament de înlocuire hormonală la femeile in menopauză. Stimularea electrica (printr-un electrod mic introdus in vagin) pentru întărirea muşchilor planşeului pelvin poate fi o altă metodă ce provoacă contracţia muşchilor pelvisului, la fel ca exerciţiile Kegel. In cazuri rare medicul poate da instrucţiuni de folosire la domiciliu a aparatului. Introducerea în vagin a unei piese de cauciuc numită “pesar” caare se aşează în jurul colului uterin şi ajută menţinerea uterului prolapsat.
Fig Pesar în poziţie Sursa: 2womenshealth.com
Femeia va trebui să-l scoată la fiecare 2 săptămâni pentru a-l curăţa cu apă caldă şi săpun neiritant spre a evita infecţia. Dacă este necesară operaţia, se repară perineul cu sau fără scoaterea uterului pe cale vaginală. Rareori în loc de operaţie se poate folosi injectare de colagen (o proteină a ţesutului conjunctiv, cum ar fi ligamentele), printr-un cistoscop în jurul uretrei pentru a micşora pierderile de urină.
81
Fig. Poziţia diferitelor implante pentru tratamentul inconţinenţei urinare în prolapsul uterin. Sursa: google.co.in
Repararea perineului anterior se face prin vagin pentru a ridica şi întări suportul vezicii urinare în caz de cistouretrocel. Pentru a corecta incontinenţa de efort, intervenţia chirurgicală numita “suspensie retropubică” include o incizie în abdomenul inferior şi ridicarea ţesuturilor din jurul uretrei în poziţia lor normală din spatele pubisului, prin suturi.
Fig. Schiţa suspensiei retropubice pentru incontinenţa urinară datorită prolapsului uterin. Sursa: http://kidney.niddk.nih.gov
Legenda: 1.Vezica urinară; 2.Gâtul (colul) vezical; 3.Uretra; 4. Sututri; 6.Osul pubis.
Colul, uterul si trompele uterine Anomalii de dezvoltare. Unele femei se nasc cu anomalii ce variază de la absenţa aproape totală a organelor de reproducere până la variaţii minore care pot totuşi îngreuna sarcina. Colul uterin poate fi prea slab pentru a suporta fătul sau uterul, nu se poate mări îndeajuns, producând avort. Pentru diagnostic medicul poate cere examinări suplimentare radiologice ca histerosalpingografia. Deoarece ţesuturile moi nu sunt vizibile la raze, se injectează în uter, prin col, o substanta radioopacă. Aceasta ajunge în trompe apoi în cavitatea abdominală de unde este resorbită.
82 Pentru examinarea ovarelor, trompelor şi a uterului, medicul poate folosi ecografia cu sondă intravaginală sau laparoscopia. Ultima permite vizualizarea directă a organelor genitale interne dar necesită anestezie generală în sala de operaţii. Tratamentul chirurgical poate corecta uneori un col uterin incapabil să susţina o sarcină până la termen (vezi vol. 1, Mama şi Pruncul). Cervicita este inflamaţia colului uterin produsă de o infecţie locală sau vaginală, boli transmise sexual sau inflamaţii ale pelvisului.
Fig. Cervicită purulentă datorită infecţiei cu Chlamydia Sursa: picsearch.com
-
Se manifestă prin: scurgeri vaginale ce pot fi clare, gălbui sau cenuşii; senzaţie de arsură sau mâncărime în zona genitală; sângerare vaginală între menstruaţii sau în timpul actului sexual; durere la act sexual; infecţii ale organelor vecine - pot fi produse de urinări frecvente şi dureroase sau dureri abdominale ori de spate.
Diagnosticul include câteva etape: - analiza B Pap (examinarea microscopică a unei cantităţi mici de celule luate din col şi partea superioară a vaginului), - analiza unei probe de scurgere vaginală, - colposcopie (inspectarea vaginului şi a colului cu un microscop special pentru a descoperi anomalii) - eventual o biopsie a colului uterin. Tratament. Medicul poate prescrie antibiotice, sulfamide, antimicotice sau antivirale în funcţie de agentul provocator. Dacă tulburările persistă, zona afectată a colului poate fi cauterizată prin căldură sau prin înghetare cu azot lichid (criogenie), iar mai nou cu laser. Dacă infecţia a pătruns adânc în ţesuturi zona afectată poate fi îndepărtată chirurgical printr-o incizie conică (conizatie). Histerectomia este indicată rareori, în caz de cerviciă cronică severă. Eversiunea cervicală (“eroziunea cervicală”). Este migrarea celulelor din stratul intern al uterului către col şi vagin.
83 Se manifestă printr-o scurgere vaginală albă sau uşor sângerandă, mai des în săptămâna dinaintea menstruaţiei şi prin sângerare vaginală între menstruaţii sau după actul sexual. Este mai frecventă la pubertate şi accentuată de sarcină şi folosirea frecventă a pilulelor anticoncepţionale. Tratamentul nu este necesar dacă afectiunea este asimptomatică. Ţesuturile lezate pot fi distruse prin cauterizare, criochirurgie sau operaţie cu laser.
Polipii cervicali Sunt excrescenţe (creşteri) ca boabele de struguri în mucoasa colului ce ies din colul uterin, singure sau grupate.
Fig. Polipi cervicali văzuţi la examinare şi în secţiune schematică prin colul uterin. Sursa: .womenhealthzone.com
Se manifestă prin: - scurgeri vaginale abundente apoase sau sângerande; - sângerari vaginale între menstruaţii, după activitate sexuală, după scaun sau în menopauză; - menstruaţii abundente; - dureri pelvine sub formă de crampe. Asemenea simptome pot fi datorate unui polip cervical nepericulos sau unui cancer de col uterin. De aceea trebuie consultat imediat medicul. Uneori polipii nu produc nici un simptom putând fi descoperiţi ocazional la examenul ginecologic. Rareori polipii sunt canceroşi; cei mari pot sângera şi îngreuna posibilitatea de a rămâne gravidă. Tratamentul consta din excizia chirurgicală. Displazia cervicală Este prezenţa de celule anormale pe suprafaţa colului. Depinzând de gradul anomaliei celulare, displazia se clasifică în uşoară, moderată sau severă. Deşi nu este canceroasă şi se poate vindeca spontan, această displazie este prima etapă în dezvoltarea eventuală de cancer cervical şi de aceea necesită tratament imediat. Nu are nici un simptom. Este necesară o proba Papanicolau (Pap) pentru a o detecta. Se poate întâlni de la adolescenţă până la bătrâneţe dar este mai frecventă între 25-35 ani, precum şi la cele care au mai mulţi parteneri sexuali şi au început activitatea sexuală înainte de 18 ani.
84 Este asociată cu virusul papilomatos uman, transmis sexual. Dacă examenul Pap arată displazie, femeii i se va face o colposcopie şi biopsie pentru diagnostic. Forma uşoară poate dispare fără tratament. Formele persistente necesită operaţie ce poate include cauterizare, criogenie (criochirurgie), conizaţie sau chirurgie cu laser şi doar extrem de rar histerectomie. Uneori medicul poate inlătura o parte din ţesut folosind o ansă subţire de sârmă incandescentă (excizie elecrochirurgicală în ansă). In chirurgia cu laser, un fascicul de lumină puternic activată cauterizează zona displazică. Ţesuturile din jur sunt lezate puţin iar zona se vindecă rapid. Procedeul se poate face ambulator. Când displazia este extinsă poate fi necesară biopsia conică, ceea ce necesită anestezie generală în spital. Femeia are nevoie de repaus la pat acasă câteva zile după aceasta. Dacă examenul de laborator arata ca ginecologul a excizat tot ţesutul anormal, femeia nu mai are nevoie de alt tratament. Conizarea extinsă scade însă mucusul cervical şi creşte riscul de avort. Femeile cu displazie de col necesită examen ginecologic periodic. Prima reactie a unei femei când aude ca proba P este anormală este sa creadă ca are cancer. De fapt cele mai multe asemenea probe anormale nu înseamnă cancer cervical, deşi un oarecare procentaj de displazii vor deveni cancer dacă nu sunt diagnosticate şi tratate. Majoritatea displaziilor uşoare sunt datorate infecţiei cu virus papilomatos uman pe care sistemul imunologic al organismului le limitează. Starea funcţionala a sistemului imunologic este importantă şi pentru lupta împotriva acestei boli. O dietă proastă, poluţia mediului, stresul cronic, stima scăzută de sine însuşi creează condiţii pentru displazie cervicală. Femeile pasive şi pesimiste în situaţii stresante fac forme mai severe de displazie decât cele care se adaptează stresului într-un mod mai optimist şi activ, căutând soluţii creatoare pentru problemele lor.
CANCERUL DE COL UTERIN Colul uterin sau cervixul este porţiunea inferioară, îngustă, a uterului care formează un canal ce se deschide în vagin. Prin canalul cervical se scurge sânge din uter în vagin, în timpul menstruaţiei. Colul uterin conţine glande care formează mucus ce ajută spermatozoizii să avanseze din vagin în uter. Cancerul de col uterin este al treilea ca frecvenţă între cancerele genitale, după cel de endometru şi ovarian, dar este al doilea ca mortalitate după cancerul de sân.
85 Fig. Structura colului uterin Sursa: emcd.ardes.ung.ro
Suprafaţa colului are două tipuri de celule şi ambele se pot canceriza. Un tip sunt celule glandulare în formă de coloane, iar celălalt tip sunt celule squamoase şi au formă plată. La joncţiunea dintre cele două tipuri de celule apare cel mai frecvent cancerul de col, deoarece este o zonă de proliferare activă a celulelor squamoase. Activitatea sexuală precoce poate duce la anomalii celulare, care cu timpul se transfomă în celule displazice sau canceroase. Factori de risc - Infecţia cu virusul papilomatos uman (HPV) este principalul factor. Infecţia cu HPV este foarte frecventă, se transmite prin contact sexual. Cancerul de col uterin este o boală cu transmitere sexuală. Unele subtipuri din acest virus produc modificări în celulele colului. Pot rezulta negi genitali, cancer sau alte tulburări. - Lipsa testelor periodice Babeş-Papanicolau (Pap). Cancerul de col este mai frecvent la femeile care nu şi-au făcut testul Pap în mod regulat, care are rolul de detecta stadiile precanceroase (displazia). Tratarea modificărilor precanceroase poate preveni cancerul. - Sistemul imunitar slăbit. De exemplu femeile sub tratament cu corticosteroizi prelungit, cele cu HIV. - Vârsta. Este mai frecvent la femeile peste 40 de ani. - Istoricul sexual. Risc mai mare la femeile care au avut parteneri sexuali mulţipli sau al căror partener a avut partenere mulţiple. Activitatea sexuală precoce, înainte de 15 ani creşte riscul infecţiei cu HPV, în plus celulele imature ale colului uterin sunt mai susceptibile la modificările precanceroase pe care HPV le produce. - Alte boli cu transmitere sexuală: gonoreea, clamidia, herpes, sifilis, SIDA sau infecţia cu HIV. - Fumatul. - Folosirea de pilule anticoncepţionale peste 5 ani. - Cele care au avut mulţi copii. România se situează pe primul loc din Uniunea Europeană în ceea ce priveşte mortalitatea cauzută de cancerul de col uterin. Screeningul Examenele periodice preventive sunt foarte importante în descoperirea modificărilor de col uterin înainte de a apare simptomele, deoarece permit găsirea şi tratarea leziunilor de col înainte de apariţia cancerului sau ajută descoperirea precoce a cancerului când tratamentul este posibil şi foarte eficace. Screeningul include testul Pap şi AND-ul de HPV. Testul Pap Se face în cadrul examenului ginecologic, folosind o spatulă sau periuţă pentru colectarea de celule. Mai nou celulele se colectează în lichid.
86
Fig. Tehnica testului Papanicolau Sursa: roportal.ro Medicul perie celulele de pe suprafaţa colului şi din canal, apoi trimite proba la laborator care este examinată pentru anomalii. Cu 48 de ore înainte de test se recomandă evitarea activităţii sexuale, spălăturilor sau a medicamentelor intravaginale. Este recomandat tuturor femeilor peste 18 de ani sau care sunt active sexual indiferent de vârstă. Se face anual cu testul convenţional sau la fiecare 2 ani cu testul Pap lichid. După 30 de ani, femeilor cu 3 rezultate consecutive normale li se recomandă testul Pap la fiecare 2-3 ani. Ca alternativă, se face test Pap plus testare ADN pentru HPV la fiecare 3 ani. Dacă sistemul imun este slăbit screenigul se face mai frecvent. Celule de pe frotiul luat prin testul Pap pot fi normale, atipice, displazice sau canceroase.
Fig. Frotiu prin testul Pap cu celule normale şi anormale Sursa: gulfcoastobstetrics.com
Diagnosticul testului Pap Interpretarea rezultatelor se face cu ajutorul mai multor clasificări: numerică – foarte rar folosită azi singură, displazia, neoplazie cervicală intraepitelială (CIN) şi sistemul Bethesda – care foloseşte termeni de leziuni intraepiteliale squamoase de grad scăzut sau crescut. Tabel. Clasificări ale testului Pap Numerică
Displazia
CIN
Sistemul Bethesda
1
Benign
Benign
Normal
87
2
Benign inflamaţie
3
cu
Benign cu inflamaţie
Normal sau ASC-US
CIN II
Low SIL
Grade-
Displazie uşoară Displazie moderată
CIN II
High SIL
Grade-
3 3
Displazie severă
CIN III
4
Carcinom in situ
5
Cancer invaziv
Cancer invaziv
Cancer invaziv
Legenda: CIN – neoplazie cervicală intraepitelială; ASC-US – celule squamoase atipice de semnificaţie nedeterminată. Low Grade-SIL – celule squamoase intraepiteliale cu grad scăzut de transformare malignă (malignizare); High Grade-SIL – celule squamoase intraepiteliale cu grad crescut de malignizare;
Testul AND-ului de HPV Determină dacă femeia este infectată cu unul dîntre cele 13 subtipuri de virus papilomatos uman (HPV), care duc mai frecvent la cancer de col. Se face asemănător cu testul Pap şi poate detecta subtipuri de virus din ADN-ul celulei, înainte să survină modificări celulare la nivelul colului. Acest test nu înlocuieşte screeningul prin testul Pap şi nu se foloseşte la femeile sub 30 de ani al căror test Pap este normal, deoarece cele mai multe infecţii cu HPV la femeile din acest grup se vindecă de la sine şi nu progresează către cancer de col uterin. Semne şi simptome Simptomele lipsesc în fazele iniţiale de displazie sau cancer in situ. De aceea este nevoie de o examinare periodică (screening), când femeia nu are nici un simptom. Este important să nu aştepţi să ai dureri sau sângerări înainte de a consulta medicul. Când boala este avansată poţi avea unul din următoarele simptome: - sângerare vaginală anormală între menstruaţii, după act sexual, spălături vaginale, examen ginecologic sau după menopauză; - menstruaţii prelungite, mai abundente decât anterior; - sângerare după menopauză; - durere în timpul activităţii sexuale; - secreţii vaginale crescute; - durere în pelvis (abdomenul inferior) sau în spate; - stare generală alterată, scădere în greutate şi pierderea poftei de mâncare când cancerul s-a răspândit. Asemenea simptome pot fi provocate şi de infecţii sau alte tulburări. Consultă medicul cât mai curând posibil. Diagnosticul Diagnosticul displaziei şi cancerului de col în faza precoce se face pe baza probei Pap, urmată de colposcopie şi biopsie, deoarece simptomele lipsesc.
88 Dacă femeia are un simptom sau un rezultat anormal de Pap, medicul va apela la alte procedee pentru un diagnostic sigur şi anume: colposcopie, biopsie şi conizare. Colposcopia este o metodă de diagnostic prin care cu ajutorul unui colposcop – aparat care măreşte de cca. 10-20 de ori – se poate evalua amănunţit colul, după aplicarea de acid acetic (oţet). Acidul acetic accentuează contrastul dintre epiteliul normal şi cel anormal. Zonele anormale apar ca pete albe şi indică activitate celulară accentuată. Atingerea colului cu o soluţie de iod concentrată se numeşte testul Schiller. Celulele epiteliale squamoase normale se colorează ; zonele necolorate sunt suspecte şi se biopsiează. Este indicată la toate femeile cu testul Pap anormal. Biopsia Medicul scoate porţiuni mici de ţesut pentru a detecta prezenţa celulelor precanceroase sau canceroase. Se poate face în cabinetul medical sub anestezie locală. Proba de biopsie se trimite apoi la patolog. Tipuri de biopsie: - prin ciupire de ţesut; - cu o ansă de sârmă electrică; - chiuretaj endocervical – foloseşte o chiuretă mică care scoate părţi mici de ţesut din canalul cervical; în locul chiuretei se poate folosi o perie moale. Conizarea Este o biopsie sub formă de con, centrată pe canalul cervical, pentru a analiza celulele anormale din profunzime. Se face în spital sub anestezie generală. Se foloseşte şi în tratamentul cancerului in situ şi a leziunilor precanceroase (CIN III). Întrebări pe care le poţi pune medicului înaintea procedurilor de diagnostic: - Ce probe de diagnostic îmi recomandati? - Cum şi unde se fac? - Sunt dureroase? - Ce riscuri au? - Cum să mă pregătesc înainte de probă? - Voi putea să mai rămân gravidă şi să am copii? - Când voi afla rezultatele şi cine mi le explică? Stadiul cancerului de col Arată dacă tumora a invadat ţesuturile din jur, dacă cancerul s-a răspândit şi unde. Pot fi necesare şi alte examinări ca ecografie, radiografie pulmonară, CT sau RMN abdominal şi pelvin. În afară de col se mai examinează vezica şi rectul prin cistoscopie respectiv proctoscopie. (endoscopia rectului) Stabilirea stadiului este importantă pentru diagnostic si tratament. Stadiul 0 – numit şi carcinom in situ. Cancerul este mic şi limitat la epiteliul colului şi nu a invadat ţesuturile adânci.
89
Fig. Stadiile cancerului cervical Sursa: picsbox.biz
Stadiul I – cancer invaziv cu tumora strict limitată la colul uterin. IA – tumora poate fi văzută doar la microscop; IB – include tumorile ce pot fi văzute fără microscop; de asemenea include tumorile care pot fi văzute la microscop care sunt mai întinse de 7 mm şi mai adânci de 5 mm. Stadiul II – Cancerul s-a întins în ţesuturile din jur, în porţiunea superioară a vaginului. Nu a ajuns la peretele pelvisului sau la porţiunea inferioară a vaginului. IIA – tumora s-a răspândit dincolo de col la partea superioară a vaginului. IIB – tumora s-a răspândit la ţesuturile din apropierea colului. Stadiul III– Cancerul s-a întins dincolo de col la porţiunea inferioară a vaginului, peretele pelvisului şi ganglionii limfatici din jur. IIIA – tumora s-a răspândit la porţiunea inferioară a vaginului. IIIB – tumora s-a întins la peretele pelvin şi/sau blochează fluxul de urină de la rinichi la vezică.
90 Stadiul IV – Cancerul s-a întins la organele vecine – vezică sau rect – şi în alte regiuni din corp ca plămân, ficat sau oase. IVA – tumora s-a răspândit la vezică şi rect. IVB – tumora s-a răspândit la organe îndepărtate de col. Cancer recurent – Cancerul a fost tratat, dar a revenit la cervix sau în alte părţi din corp după o perioadă de timp. Obţinerea unei a doua opinii Şocul şi stresul produs de diagnosticul de cancer iţi îngreunează luarea deciziilor pentru un tratament optim. Este bine să ai o a doua opinie privind diagnosticul şi planul de tratament. Procură-ţi copii după foaia de observaţie şi probele de laborator şi consultă un alt medic cu experienţă în domeniu. Specialiştii care tratează cancerul de col uterin sunt ginecologi, oncologi şi radiologi oncologi. Prevenire Scăderea riscului de cancer cervical se poate face prin: - prevenirea bolilor cu transmitere sexuală, folosind prezervativul sau diafragma, - limitarea numărului de parteneri sexuali, - oprirea fumatului sau expunerii la fumatul pasiv. - În plus se recomandă screening prin testul Pap. Secvenţa ulterioară a testelor Pap este modificată periodic pe măsura apariţiei unor date noi de cercetare clinică. Din 2006 se foloseşte un vaccin quadrivalent (pentru subtipurile 6, 11, 16, 18 de HPV) – Gardisil – pentru a preveni cancerul cervical produs de HPV 16,18 şi a proteja împotriva leziunilor precanceroase de grad scăzut şi a negilor genitali produşi de HPV 6, 11, 16, 18. Vaccinul este recomandat pentru toate fetele şi femeile între 9-26 de ani şi la băieţi după vârsta de 11-12 ani. Vaccinul este mai eficace dacă se administrează înainte de a începe activitatea sexuală. Poate preveni până la 70% din cazurile de cancer de col uterin. Testarea Pap rămâne foarte importantă chiar după vaccinare. Tratamentul Întrebări pentru medic înainte de a începe tratamentul - Care este stadiul bolii mele? - Cât de mult s-a întins cancerul? - Ce posibilităţi de tratament am şi ce îmi recomandaţi? - Cât timp va dura tratamentul? - Ce beneficii sunt de aşteptat de la fiecare fel de tratament? - Care sunt efectele secundare şi riscurile posibile ale tratamentului? - Cum poţi micşora sau trata aceste efecte secundare? - Cum îmi va influenţa tratamentul viaţa mea zilnică? - Trebuie să stau în spital sau pot fi tratată ambulatoriu? - Cât de des trebuie să vin la vizite? - Aş putea participa în studii clinice? - Cât mă va costa tratamentul?
91 Alegerea tratamentului depinde în special de stadiul cancerului – mărimea, întinderea tumorii şi dorinţa de a ma avea copii. Tratamentele disponibile sunt chirurgia, iradierea, chemoterapia sau combinaţii ale lor. Pe parcursul tratamentului se pot trata efectele secundare, durerea, manifestările emoţionale. Tratamentul displaziei cervicale Displaziile de grad scăzut au 60 % şanse să revină la normal fără tratament; se fac teste Pap şi colposcopii frecvente pentru a vedea dacă celulele revin la normal. Chiar în aceste cazuri se preferă extirparea ţesutului anormal, deoarece o parte din displazii se pot canceriza: 10-15% progresază la CIN2-3, şi 0.3% progresează la cancer invaziv. Toate displaziile de grad mare trebuiesc tratate. Ţesutul anormal poate fi scos prin mai multe tehnici, iar intervenţia se face în ambulatoriu. Aceste tehnici includ: cauterizare, crioterapie, operaţie laser, excizie cu ansa electrică (LEEP) şi mai rar conizaţie. Cauterizarea sau crioterapia se foloseşte pentru leziunile mici, vizibile de pe col, fără întindere în canalul cervical. Operaţia cu laser micşorează distrugerea celulară, vaporizează ţesutul anormal şi închide vasele de sânge fără să fie nevoie de incizie. Micşorează durerea, sângerarea, timpul de vindecare, riscul de infecţie sau alte complicaţii . Se poate folosi şi pentru leziuni mai mari. Se practică în ambulatoriu cu anestezie generală sau locală. Exicizia cu ansă electrica (LEEP) se foloseşte pentru displazii mai întinse. Ţesutul excizat se examinează apoi microscopic. Cum te pregăteşti pentu excizia cervicală. Evită să faci sex sau spălătură vaginală cu 48 de ore înainntea operaţiei. Intervenţia are loc în afara perioadei menstruale. Descrierea procedeului Vei sta pe masa de tratament cu picioarele sprijinite, ca pentru examenul ginecologic. Medicul iţi va examina vaginul şi colul uterin prin coloscop, un fel de lupă binoculară, apoi pune o soluţie pe col pentru a evidenţia leziunea, pe care o va scoate cu o ansă de sârmă metalică, ce opeşte parţial şi sângerarea. Se aplică apoi pe col o cremă care scade mai mult riscul de sângerare. Procedeul durează circa 5 minute, în care timp vei simţi doar uşoare furnicături. Ţesutul scos este trimis la laborator pentru examinare microscopică. După operaţie iţi poţi relua activitatea normală, deşi poţi avea uşoare crampe şi sângerare timp de 1-2 zile urmate de secreţii cenuşii pentru aprox. 2 săptămâni. Colul se vindecă complet într-o lună. În prima lună evită ridicarea de obicte grele, folosirea tampoanelor interne, spălăturile vaginale, sexul vaginal şi băile fierbinţi. Prezintă-te pentru vizitele medicale şi testele Pap recomandate. Beneficiile extirpării leziunii precanceroase de col cu ansa de sârmă sunt faptul că poate fi făctă ambulator în cabinetul medical fără anestezie generală. Dacă se face excizie chirurgicală vei avea nevoie de anestezie generală.
92 Cheamă medicul dacă ai: -
febră peste 37.8°C; dureri mari abdominale; scurgeri vaginale urât mirositoare; sângerări de peste o săptămână.
Riscurile intervenţiei: sângerare prelungită, strâmtorarea colului şi îngreunarea sarcinilor ulterioare datorită infecţiei sau vindecării cu cicatricie excesivă şi relaxarea colului (col incompetent) care poate provoca o naştere prematură în caz de sarcină ulterioară. Conizaţia constă în scoaterea unui con de ţesut, care cuprinde zona afectată şi epiteliul din canalul cervical. Se foloseşte în cazurile de displazie severă sau carcinom in situ. Conizarea se poate face cu bisturiul, laser cu CO2 sau cu ansa electrică. Acest tip de operaţie poate îngreuna o viitoare sarcină. Pentru a micşora durerea şi riscul de infecţie în timp ce colul uterin se vindecă, trebuie evitate tampoanele interne şi contactul sexual timp de 3 sau mai multe săptămâni. La gravide intervenţia este temporizată, datorită riscului de a declanşa un avort sau sarcină prematură. Tratamentul carcinomului in situ (Stadiul 0) Tratamentul de elecţie este histerectomia totală (se scoate uterul, trompele şi ovarele) la femeile care au copii. Dacă femeia doreşte să păstreze uterul, alte metode acceptabile de tratament includ: conizaţia, operaţia laser sau crioterapia. Urmează probe Pap la fiecare 3 luni timp de un an, apoi Pap la fiecare 6 luni timp de un an după operaţia cu laser sau crioterapie. Stadiul I şi II se tratează cu histerectomie radicălă (se scoate uterul, trompele, ovarele, o parte din vagin şi ganglioni limfatici regionali) asociată cu iradiere şi chemoterapie sau paliativ doar prin iradiere şi chemoterapie. Stadiul III şi IV se tratează cu iradiere plus chemoterapie cu Cisplatin. După completarea tratamentului femeile trebuie să continue vizitele medicale şi probele Pap periodice. Prognosticul Supravieţuirea în primii 5 ani este invers proporţională cu stadiul cancerului. Stadiul 0 – 100%, stadiul IA1- 99%. IA2- 85-95%, IB – 70-95%, IIA – 70-95%, stadiul IB-IIA 70-90%, stadiul IIB – 65%-80%, stadiul III – 40%-60%, stadiul IV – sub 30%.
Fibromul uterin Fibroamele uterine sunt tumori necanceroase ale peretelui muscular al uterului. Mai sunt numite mioame, leiomioame sau fibromioame. Pot fi mici cât un bob de mazăre sau mari cât un cap de copil. Pot fi limitate la peretele uterului sau creşte în afara lui.
93
Fig. Lacalizarea fibroamelor uterine Sursa: carolinashealthcare.org
Legeda: 1. Submucos; 2.Pedunculat; 3. În peretele uterin; 4. Subperitoneal. De obicei fibroamele cresc încet. Cresc rapid când nivelul de estrogeni este ridicat, ca în sarcină sau folosirea de pilule anticoncepţionale. Sunt mai frecvente la femeile între 30-45 ani. Se micşorează şi pot chiar dispare după menopauză. Rareori fibromul se cancerizează şi cele mai multe produc puţine tulburări. Simptome: menstruaţii abundente şi frecvente; tulburări abdominale tip plenitudine sau durere de la uşoară la severă în abdomen sau în spate; urinare frecventă; infertilitate uneori sau dacă femeia rămâne gravidă poate provoca avort sau îngreunază naşterea; constipaţie; durere acută bruscă în abdomenul inferior; este un semn de urgenţă când un fibrom pedunculat se răsuceşte şi se stangulează. Diagnostic: examen pelvin; ecografie; histerosalpingografie; histeroscopie - este examinarea interiorului uterului printr-un instrument cu lunetă introdus prin vagin şi col; laparoscopie - permite ginecologului sa vada interiorul pelvisului printr-un instrument tubular introdus prin o mică incizie în abdomen şi prevăzut cu cameră de luat vederi ce proiectază imaginea pe un televizor. Tratamentul poate sa nu fie necesar dacă nu sunt simptome. Dacă menstruaţiile sunt abundente se recomandă suplimentarea cu fier. Fibroamele se pot inlăturara chirurgical (miomectomie). Aceasta operaţie este efectuată doar de unii chirurgi (fiind o operaţie mai complicată decât histerectomia are un risc mai mare de sângerare). Se face mai ales la femeia care vrea sa aibă copii. Operaţia poate fi urmată totuşi de
94 cicatrici, numite aderenţe, ce scad probabilitatea de a rămâne gravida sau provoacă dureri. Gravida ce a avut o miomectomie are şanse mai mari de a naşte prin cezariană. Uneori medicul poate prescrie tratament hormonal pentru a micşora fibroamele. După oprirea tratamentului hormonal fibroamele cresc rapid la mărimea lor iniţiala aşa încât acest tratament nu poate înlocui operaţia.
Polipii endometriali Sunt excrescenţe moi ale stratului intern al uterului (endometru), cilindrice sau sferice, de obicei mici, singure sau în ciorchini. Sunt mai frecvenţi după instalarea menopauzei şi nu sunt în general periculoşi.
Fig. Polip endometrial Sursa: scoe.com
Simptome: asimptomatici de cele mai multe ori; sângerare uşoară între menstruaţii mai ales după actul sexual; menstruaţii abundente şi prelungite; crampe abdominale; scurgeri vaginale mirositoare dacă se infectează (infectarea se face prin răsucirea polipului ce întrerupe circulaţia la nivelul său); uneori ies prin canalul cervical şi pot fi văzuţi la examenul ginecologic sângerând la atingere; Nu se malignizeaza aproape niciodată. Tratamentul constă în înlaturarea polipului prin chiuretaj uterin. Hiperplazia endometrială Este o îngroşare anormală a stratului intern al uterului. Se întâlneşte mai frecvent la adolescente şi la femeile ce se apropie de menopauză. Simptome: - sângerare vaginală între menstruaţii sau după menopauză; - menstruaţii abundente şi/sau prelungite. Este provocată de creşterea excesivă de estrogeni. Diagnostic:
95 examen Pap pentru excluderea cancerului de endometru; biopsie de endometru prin chiuretaj; măsurarea nivelului de estrogeni in sânge. Diagnosticul precoce este important deoarece cancerul endometrial uterin trece totdeauna mai întâi printr-o faza de hiperplazie. Cele mai multe cazuri de hiperplazie endometriala sunt însă benigne şi răspund bine la tratamentul hormonal sau chirurgical. De cele mai multe ori chiuretajul mucoasei uterine necesar pentru diagnostic este suficient. La femeia tânără pilulele anticoncepţionale luate timp de câteva luni rezolvă problema, subţiind endometrul. La femeia postmenopauză sub tratament cu estrogeni, medicul poate opri tratamentul sau suplimenta cu progesteron. Dacă biopsia de endometru arată celule precanceroase, la femeia în premenopauză ce nu mai doreşte copii sau la cea în postmenopauză, medicul poate recomanda histerectomia pentru a scădea riscul de cancer.
CANCERUL UTERIN
Este denumit şi cancer de endometru deoarece cel mai frecvent se dezvoltă din mucoasa uterină – endometru. Apare mai frecvent la femeile cu vârsta cuprinsă între 50-70 de ani. Are tendinţa să crească şi să se răspândească lent. Factori de risc: obezitatea, hipertensiunea, diabetul, polipi endometriali, ovare polichistice cu lipsa prelungită a ovulaţiei, menopauze instalate tardiv cu sângerare ulterioară, femeile care nu au avut copii, tratamentul prelungit cu Tamoxifen, pentru tratamentul cancerului de sân, sau estrogeni necombinaţi cu progesteron în postmenopauză. Cancerul de endometru este mai puţin frecvent la femeile care au luat contraceptive orale. Simptome şi semne Sângerare vaginală după menopauză, scurgeri vaginale abundente şi persistente sau neobişnuite – apoase sau pătate cu sânge. Dureri în abdomenul inferior şi scădere în greutate sunt simptome care apar tardiv în cursul bolii; se datorează metastazelor sau infecţiei. Diagnostic Istoricul pacientei şi examinarea ginecologică. Testul Pap este frecvent negativ. Ecografie vaginală ca indicaţie pentru hipertrofie şi eventual modificări neoplazice. Biopsia endocervicală şi endometrială, obţinute prin chiruretaj, sunt cele mai sigure metode de diagnostic ale cancerului de endometru. Se pot asocia cu histeroscopie pentru a localiza polipi sau alte leziuni. Proba de biopsie este examinată la microscop şi permite diferenţierea între cancer şi hiperplazie care este tratată doar cu progesteron. Evaluarea stadiului tumorii Necesită examen ginecologic sub anestezie, chiuretaj, radiografie toracică, cistoscopie, sigmoidoscopie, examen de sânge şi eventual urografie intravenoasă, ecografie transvaginală, RMN pentru a determina extinderea cancerului şi tratamentul adecvat.
96 Cancerul endometrial are 5 stadii; poate progresa de la anomalii ale ţesutului (hiperplazie) la cancer răspândit în alte părţi ale corpului. Stadiile includ: stadiul 0 - cancer limitat la mucoasa uterină şi nu s-a răspândit; se mai numeşte carcinom “in situ” şi uneori se referă la formele grave de hiperplazie anormală; stadiul 1 - cancer limitat la uter; acest stadiu poate fi subîmpărţit după profunzimea invadării cancerului în peretele uterin; stadiul 2 - cancerul s-a răspândit la colul uterin dar este încă limitat la uter; stadiul 3 - cancerul s-a răspândit la vagin şi/ sau la ganglionii limfatici; stadiul 4 - cancerul s-a răspândit la colon, vezica urinară sau alte organe din afara pelvisului. Prevenire - Femeile tinere cu anovulaţie cronică au risc de hiperplazie uterină şi ulterior cancer de uter; ele ar trebuie să urmeze un tratament cu anticoncepţionale orale combinate sau cu progesteron. - Examenul ginecologic regulat în timpul şi după menopauză. - Biopsia promptă la cele cu sângerări anormale. Tratamentul Principala formă de tratament este histerectomia totală şi scoaterea bilaterală a trompelor şi ovarelor. În funcţie de extinderea cancerului se poate scoate şi porţiunea superioară a vaginului şi ganglionii limfatici regionali. În formele de început, cancer neivaziv cu celule de aspect normal, tratamentul constă doar în histerectomie. În cancerul care a invadat muşchiul uterin, miometrul sau ganglionii limfatici sunt prinşi de tumoră, se practică tratament de iradiere – externă şi internă. Pentru cancerul metastatic avansat se dau doze mari de Progestin. Prognostic Factorul major de prezicere a supravieţuirii în primii 5 ani este profunzimea invaziei tumorii în muşchiul uterin. Când cancerul a invadat mai puţin de 60% din grosimea uterului, supravieţuirea în primii 5 ani este de 98% şi de 78% când invazia este mai mare de 60%.
Endometrioza Este produsă prin implantarea ţesutului endometrial (ce căptuşeşte uterul) în afara cavităţii uterine, pe alte organe din pelvis, mai ales pe ovare, trompe, uter şi ligamentele sale, mai rar pe peretele pelvisului sau pe intestin.
97
Endometrioză Se crede ca implantarea se produce datorită fluxului menstrual ce iese prin trompe şi se răspândeşte în cavitatea pelvină. Mai există o forma de endometrioză, cea internă sau adenomioza, cu evolutie mai gravă, în care mucoasa uterină este implantată în muşchiul uterin. S-au descris cazuri de endometrioză în plămâni şi chiar în creier. Aceste celule endometrice situate anormal imită ciclul menstrual îngroşându-se, apoi sângerând în timpul menstruaţiei. Sângele este reţinut în ţesuturi şi cu timpul se închistează, formand ţesut cicatricial sau aderenţe ce pot împiedica sarcina. Este mai frecventă între 25-40 ani. Unele femei n-au nici un simptom. La celelalte simptomele tind să se înrăutăţească cu timpul, dar scad în sarcină si încetează la menopauză. Simptome: - durere in abdomenul inferior, în spate şi vagin, ce încep înaintea menstruaţiei, continuă în timpul acesteia şi se agravează imediat dupăîncetarea fluxului menstrual; menstruaţii anormale sau abundente; sângerare din rect sau urinare cu sânge în timpul menstruaţiei; durere vaginală în timpul actului sexual (dispareunie); greaţă şi vărsături imediat înaintea menstruaţiei; diaree, constipaţie sau dureri la defecaţie (în tinpul scaunului); infertilitate; agravată sau reactivată prin tratament cu estrogeni. Diagnostic Laparoscopia este singurul mod de confirmare a diagnosticului. In timpul laparoscopiei chirurgul va cauteriza ţesutul cu un electrod sau va lua biopsii pentru analize de laborator. Este important ca medicul sa fie sigur de diagnostic deoarece cancerul de ovar produce simptome asemănătoare iar hormonii folosiţi pentru a trata endometrioza poate agrava cancerul. Când chirurgul nu poate aborda toate zonele de endometrioza, va continua tratamentul cu hormoni. Tratament Femeile tinere cu endometrioză ce vor sa aiba copii vor fi sfătuite să devină curând însărcinate, deoarece mai târziu poate fi mai dificil. În timpul sarcinii punctele de edometrioză se micşorează şi simptomele dispar. Gravidele cu endometrioză au risc mai mare de sarcină extrauterină.
98 Pilulele anticoncepţionale pot micşora simptomele. Pilulele se iau zilnic - fără pauza de 7 zile din timpul menstruaţiei. Ele suprimă producerea normală de hormoni a ovarelor care provoacă creşterea şi sângerarea dureroasă a endometriozei. Medicamentele împotriva durerii sunt în primul rând ibuprofen (Paduden, Artofen, Advil, Motin), apoi aspirină. Ambele sunt mai eficace pentru durerile menstruale, deoarece scad efectul prostaglandinelor (compuşi cu actiune hormonală ce participă la producerea durerii şi inflamaţiei) şi care cresc rapid in timpul menstruaţiei. Derivaţii de testosteron (Danazol), progesteron sau agonişti de hormoni eliberatori de gonadotrofine (GnRH) se pot administra timp de 3-6 luni pentru a opri menstruaţia şi a micşora ţesutul endometrial. După acest interval tratamentul se opreşte, iar unele femei pot rămâne gravide. Toate aceste medicamente au şi efecte secundare: danazolul - acnee, creşterea greutăţii şi a pilozitaţii; agoniştii GnRH - bufeuri şi uscăciune vaginală. Tratamentul chirurgical constă în înlăturarea ţesuturilor anormale sau distrugera lor cu elecrocauterul. Extirparea cu laser făcută tot prin laparoscopie produce mai puţine cicatrici si aderenţe. Scopul acestui tratament este micşorarea simptomelor şi creştera şanselor de sarcină. Când însă asemenea tratament este ineficace iar durerea este severă se recurge la histerectomie şi uneori a altor organe de reproducere. Dacă ovarele au fost scoase este necesar apoi tratament hormonal de înlocuire. Tratament complementar. Dietă alimentară antiinflamatorie: (vezi și cap. Nutriția) scăzută în produse lactate și grăsimi sataurate, bogată în acizi omega-3: pește gras de apă rece de 3 ori/săpt. sau o lingură ulei de flaxeed (cânepă) zilnic, sau suplimente: ulei de pește 1 g de 2 ori/zi; fibra alimentară ameliorează simptomele. Supliment de polivitamine şi minerale, bogat in vit. B complex şi magneziu. Endometriooza este o boală sensibilă la hormoni; consumul excesiv de grăsimi stimulează producerea de estrogeni care accenuează boala. Energia terapeutica. Orice stimulează functia sistemului imunitar şi creşte fluxul de energie în corp poate ajuta endometrioza. Sugestii: Încearcă să-ţi satisfaci nevoile emoţionale. Odihnşte-te suficient. Găseşte puterea de a-ţi schimba o parte din condiţiile vieţii. Pune-ţi comprese cu ulei de castor pe abdomen câte o oră de cel puţin trei ori pe săptămână. In acest timp concentrează-te pe gândurile, imaginile şi sentimentele tale. Oferă-ti un masaj total al corpului la cel puţin două săptămâni timp de doua luni; notează ce simţi după fiecare masaj. Bolile transmise sexual (Vezi cap. Boli infecţioase) Boala inflamatorie pelvină (BIP) Boala inflamatorie pelvină (BIP) este o infecţie bacteriană acută sau insidioasă, persistentă sau repetată, a organelor genitale interne incluzând uterul, trompele şi ovarele. BIP nu
99 este o singură boală, ci un termen comun pentru diferite infecţii ale organelor genitale pelvine, incluzând uterul, trompele, stratul endometrial al uterului, peretele uterin, ligamentele de suport ale uterului şi învelişul abdomenului (peritoneul). Cauze: - infecţiile polimicrobiene transmise în timpul actului sexual; chlamidiaza şi gonoreea sunt cauzele cele mai frecvente. Infecţia începe la colul uterin, se extinde la trompe apoi la cavitatea pelvină; - piese intrauterine anticoncepţionale (sterilet) la femeile cu parteneri mulţipli; pentru cele cu parteneri mulţipli alte metode anticoncepţionale, ca prezervativul, diafragma şi spermicidele -de ex. nonoxinol 9 - oferă o protecţie mai mare contra BIP decât striletul. - chiuretaj, biopsia de endometru şi sarcina; - prin răspândirea infecţiei de la alte organe interne (complicaţia apendicitei); - mai frecvente la femeile: active sexual la vârsta tânără (75% din cazuri apar la femei sub 25 de ani), cu parteneri sexuali mulţipli, fără copii. Femeia este mai vulnerabilă la infecţii în timpul menstruaţiei. Cauzele mai rare sunt: trichomonas, mycoplasma, tuberculoza, actinomicoza (infecţie bacteriană) si schistosomiaza (infecţie parazitară). Simptome si semne: durere severă şi sensibilitate în abdomenul inferior. uneori asociată cu febră şi vărsături în faza acută; - durere recurentă, moderată în abdomenul inferior asociată uneori cu dureri de spate datorită aderenţelor; - menstruaţii absente, neregulate sau abundente; - febră joasă, uneori cu frisoane; - greaţă şi vărsături când boala a progresat la peritoneu - pierderea poftei de mâncare, durere la urinat; - scurgeri vaginale abundente şi rău mirositoare; - durere în timpul actului sexual; - infertilitate în faza cronică; - în caz de abces rupt, puroiul se răspândeşte în pelvis, simptomele progresând rapid la durere severă in abdomenul inferior cu greaţă şi vărsături până la prăbuşirea tensiunii arteriale (şoc septic). Unele femei nu au nici un simptom şi nu sunt niciodată diagnosticate, mai ales cele infectate cu Chlamidia. Jumătate dintre femeile infertile datorită inflamaţiei trompelor (salpingită) cu Chlamidia nu-şi amintesc să fi avut vreun simptom. -
Evolutie. Infecţia începe de obicei în vagin apoi urcă în organele genitale interne prin col, în uter, apoi în trompe şi în final la ovare. În inflamaţiile cu gonococ simptomele sunt mai severe decât cele produse de chlamidia. În cele mai multe cazuri tratamentul corect duce la o vindecare completă - 1 săptămână - deşi revenirea bolii (recurenţa) este frecventă (15-25% cazuri). Netratata, BIP poate duce la complicaţii grave inclusiv peritonita (infecţia cavităţii abdominale), abcese abdominale ameninţătoare de viaţă şi septicemie (infecţie generalizată în sânge), formarea de cicatrici cu blocarea trompelor urmate de infertilitate şi sarcini extrauterine.
100 Infertilitatea apare cam la 12% din femei după un singur episod de BIP şi la peste 50% după 3 sau mai multe pusee. Dacă rămâi gravidă şi ai avut BIP, spune-i medicului curant care va face investigaţii suplimentare spre a se asigura ca nu ai sarcină extrauterină. Diagnostic. Deoarece BIP se prezintă sub forme diferite de la varianta mută ( fără simptome) la infecţia fulminantă cu febră, durere şi probe anormale de laborator, nu există un procedeu de diagnostic standard. Se folosesc : - istoricul şi examenul ginecologic; BIP este greu de diferenţiat de alte boli dureroase pelvine, deci greu de diagnosticat; - cultura scurgerilor vaginale de la nivelul colul uterin pentru identificarea cauzei infecţiei; uneori se fac culturi şi din mucoasa faringiană şi rectală; - globulele albe din sânge (leucocitele) sunt de obicei ridicate; - medicul poate introduce un ac în cavitatea pelvină prin peretele vaginal posterior pentru a obţine o probă de puroi (puncţia fundului de sac Douglas); - laparoscopia pentru identificarea infecţiei, prelevarea de lichid din pelvis pentru examene de laborator, localizarea şi drenarea abceselor sau secţionarea aderenţelor; - gonadotrofina corionica umană, un hormon crescut în sarcină, se măsoară în sânge pentru a preciza dacă durerea este datorită unei sarcini extrauterine. Tratament. Antibiotice administrate imediat. Tratamentul poate fi modificat după cunoaşterea analizelor de laborator (culturi din secreţiile vaginale şi sensibilitatea la antibiotic antibiograma). - se începe cu 2 sau mai multe antibiotice intravenos pentru a elimina infecţia cât mai repede şi mai complet posibil. Cu cât infecţia este mai gravă şi mai prelungită cu atât creşte riscul de sterilitate şi de alte infecţii; - cazurile mai grave se tratează în spital; repaus la pat şi tratamentul durerii prin analgezice; - intervenţia chirurgicală poate fi necesară pentru drenajul abcesului sau pentru cazurile complicate ce nu răspund la antibiotice; un abces rupt poate ameninţa viaţa femeii şi necesita histerectomie; alteori se scoate o trompa, un ovar sau ambele; partenerul sexual trebuie tratat pentru gonoree şi chlamidia chiar dacă este asimptomatic pentru a preveni reinfectarea femeii (după vindecare). Deoarece infecţia in BIP este de obicei produsă de mai multe bacterii, medicul va precrie o combinaţie de antibiotice cu spectru larg. Nu-ti prescrie singură medicamentele. Se începe imediat tratamentul pentru BIP chiar dacă se suspectează boala. Intârzierea chiar cu câteva zile creşte mult riscul complicaţiilor. Indiferent de schema de tratament aleasă, medicul va examina pacienta după 2-3 zile de la începerea antibioticelor spre a asigura că lucrează. Dacă infecţia este destul de gravă poate necesita internarea în spital şi administrarea de antibiotice intravenos.
Durerea pelvină cronică
101 Diferenţierea durerii pelvine: *dacă esti gravida in primele trei luni - consulta urgent medicul ! Sarcina poate fi complicată printr-un avort iminent sau sarcină extrauterină; *dacă ai sângerare vaginală între menstruaţii - cauza poate fi cancer de col uterin sau de endometru, sterilet, pilule anticoncepţionale în primele luni, menstruaţii neregulate la adolescente sau la femeia în premenopauză; *durerea se asociază cu scurgeri vaginale anormale - posibil infecţia vaginului, uterului sau trompelor; *durerea apare chiar înainte sau în timpul menstruaţiei - poate fi o infecţie inflamatorie pelvină, endometrioză, sterilet implantat sau menstruaţie dureroasă; *durerea asociată cu presiune in pelvis sau o senzaţie de cădere la sfârşitul zilei - posibil prolaps uterin; *durere surdă şi lipsa scaunului de 3-4 zile - posibil constipatie; *senzaţie de balonare -fără legătură cu menstruaţia, iar hainele apar mai strâmte decât de obicei - consulta medicul ! Posibil tulburări ovariene; *crampe şi diaree - posibil inflamarea stomacului şi intestinelor (gastroenterită) provocată de o infecţie sau intoxicaţie alimentară. Consulă medicul imediat dacă observi sânge sau mucus în scaune; *durerea este puternică şi localizată în special în partea dreaptă, inferioară, a abdomenului şi ai greaţă şi vărsături - apendicită. Consultă imediat medicul ! *durere intermitentă asociată cu crampe, mai ales în porţiunea stângă, joasă, a abdomenului - posibil diverticulită. Consultă imediat medicul ! *senzaţie de arsură la urinat sau urinare mai frecventă decât de obicei - posibil infecţia vezicii urinare (cistită); * senzaţie de arsură la urinat asociată cu febră şi durere în spate - poate fi o infecţie renală (pielonefrită). Consulta imediat medicul ! *dacă nu poti diferenţia durerea pelvină din datele de mai sus consultă imediat medicul. Durerea pelvină gravă şi continuă necesită consult medical urgent când: -persistă peste 4 ore; -este asociată dar necalmată de vărsături; -abdomenul este umflat şi sensibil şi se nsoţeşte de febră, leşin, somnolenţă sau confuzie. Dacă ai durere în pelvis şi aştepţi consult medical, nu mânca nimic şi, dacă tolerezi, bea câte o înghiţitură de apă în caz că ai nevoie de operaţie de urgenţă. Nu lua aspirină sau bea alcool deoarece cresc riscul de sângerare.
Chistele de ovar Chistele ovariene sunt formaţiuni anormale pline de obicei cu lichid. Sunt mai multe feluri de chiste ovariene: - functionale (producatoare de hormoni) - foliculare şi ale corpului galben - dermoide - endometriale /endometrioame şi - chistadenoame.
102 Sunt destul de frecvente şi în majoritatea cazurilor sunt benigne (necanceroase). Mărimea lor variază, putând ocupa rareori o mare parte din abdomen.
Fig. Ovar normal şi chistic. Sursa:eggciteddonor.blogspot.com
Chistele foliculare se formează când un folicul matur nu se rupe ca să elibereze ovulul ci se umflă cu lichid. De obicei asemenea chiste nu sunt durerose, dispar după câteva luni iar cele mai multe femei nu ştiu că le au. Dacă însă unul se rupe, de obicei în timpul actului sexual, durerea abdominala poate fi intensă, accentuată de activitatea fizică şi durează câteva zile. Chistele corpului galben se formează dintr-un folicul care persistă după ovulaţie; poate sângera în interior şi produce durere pe o parte a abdomenului inferior între ziua 20-26 a ciclului, menstre târzii sau sângerări între menstruaţii. Ovarele polichistice numite şi sclerochistice sau sindromul Stein- Leventhal. (Vezi mai jos). Chistele dermoide sau teratoame sunt formate din ţesuturi ca piele, păr şi chiar dinţi. Pot fi prezente de la naştere dar cresc încet şi devin evidente la femeile tinere. De obicei sunt benigne (99%), nu produc simptome până nu se măresc şi apasă pe intestin, vezică sau rect. Aşa cum se întâmplă cu cele mai multe chiste de ovar, pot sângera, rupe sau torsiona. Chistele endometriale (endometrioame) se dezvolă când un ţesut asemanător cu mucoasa uterină (endometrul) se ataşează şi creşte în ovar formând un chist plin cu sânge gros, roşucenuşiu, ca ciocolata. Este o forma de endometrioză situată în ovar. Adenoamele chistice (Chist-adenoamele) pot conţine un lichid seros sau mucilaginos. Sunt aproape totdeauna benigne. Cele mucilaginoase pot ajunge la dimensiuni enorme. Tumorile benigne de ovar înseamnă o creştere anormală în ovar necanceroasă; 80% din ele sunt benigne. Tumora ovariană are mai multe şanse sa fie benigna dacă este mică, sub (5 cm), neaderentă de alte organe iar la investigaţia cu ultrasunete apare ca plină cu lichid. Simptomele sunt asemanatoare cu ale chistelor. Alte tumori au potential, deşi scăzut, de malignizare. Dacă o femeie tânără are o tumora ovariana “la limita”, “de granita” şi doreşte să aibă copii, medicul poate înlătura doar ovarul bolnav. Femeile cu asemenea tumoră sunt încurajate de medic să aibă copii cât mai curand posibil, urmat de scoaterea uterului şi a ovarului rămas. Tumori producatoare de hormoni. Pot declanşa semne de masculinizare sau feminizare sau simula sarcina.
103 Tumorile feminizante produc pubertate precoce la fetiţe iar mai târziu menstruaţii neregulate şi hiperplazie endometrială. O tumoră numita disgerminom produce hormoni ce determină simularea sarcinii cu lărgirea uterului şi dereglarea menstruaţiilor. Tumorile masculinizante secretă hormoni ce produc micşorarea sânilor şi a conturului feminin al corpului, creşterea părului pe faţă şi piept, creşterea clitorisului şi îngroşarea vocii. Simptomele dispar după extirparea tumorii. Simptomele chistului ovarian: - deseori nici unul; - durere uşoară sau senzaţie de presiune în abdomen; - menstruaţii neregulate, posibil absente (amenoree), dureroase (dismenoree) sau abundente (menoragie); - dureri în timpul actului sexual; - urinare frecventă, dureroasă sau retenţie de urină dacă chistul presează, rareori, vezica urinară; - creştere excesivă de păr pe faţă şi corp prin secreţia abundentă de hormoni masculini; - durere abdominală bruscă, ascuşită, febră şi greaţă când chistul se torsionează sau se rupe; - umflatura fermă, nedureroasă în abdomenul inferior. Diagnostic. Examenul ginecologic poate descoperi o formaţiune în ovar. Medicul va face examinări suplimentare pentru a înlatura posibilitatea cancerului de ovar. Ecografie pelvină sau abdominală. Laparoscopie pentru a confirma diagnosticul şi preciza mărimea, poziţia chistului, pentru drenarea lichidului din chist, oprirea eventualei sângerări sau efectua o biopsie. Tratament. Cele mai multe chiste ovariene dispar fără nici un tratament. La femeile sub 40 ani medicul poate aştepta câteva cicluri menstruale şi dacă nu regresează prescrie tratament hormonal. Pilulele anticoncepţionale ajută la resorbţia unui chist funcţional deoarece conţin hormoni ce previn ovulaţia; ele pot bloca deasemenea formarea de noi chisturi funcţionale. Tratamentul chirurgical are mai multe aspecte. Chistul poate fi drenat prin laparoscopie. Operaţia este de obicei indicată când chistul este foarte mare, apare după menopauză sau produce dureri. Operaţia se poate face prin incizia abdomenului (laparotomie) sau mai rar prin laparoscopie. La femeile tinere cu chist mic, ovarul poate fi lăsat intact. Femeile între 50-70 ani cu chist ovarian au un risc mai mare de cancer ovarian şi necesită extirparea ovarelor. După scoaterea unui ovar pentru chist ovarian, o femeie tânără are aceleaşi şanse de a rămâne gravidă ca o femeie cu două ovare, deoarece celălalt ovar suplineşte funcţional. Chistul de ovar se poate torsiona uneori împreună cu trompa alăturată. Torsionarea produce durere severă, greaţă şi vărsături, putînd fi confundată cu apendicita sau ocluzia intestinală. Laparoscopia de urgenţă este necesară pentru diagnostic şi tratament care constă în detorsionarea ovarului şi scoaterea chistului. Când chistul este mare, sângerează, este ataşat altor
104 organe sau laparoscopia nu este posibilă, poate fi necesară o operaţie mai mare numită laparotomie. Boala polichistica ovariană Boala polichistica ovariană (sindromul Stein-Leventhal) se formează din numeroase chiste foliculare. Rezultă dintr-un dezechilibru hormonal în care ovulele nu se maturizează şi nu se rup; nu se produce ovulaţia. Este frecventă la adolescente şi femei tinere. Deseori femeile nu au nici un simptom, dar ovulaţia rară poate mişcora fertilitatea. Menstrele sunt neregulate şi abundente. Dezechilibrul hormonal duce la creşterea excesivă a părului şi a greutăţii corpului. Creşterea excesivă a endometrului măreşte riscul cancerului de uter (de endometru). În boala polichistică foliculii din ovar nu se mai sparg la suprafaţă pentru a elimina ovule. În schimb continuă să crească, formând un chist sub învelişul ovarului. Menstruaţiile normale prezente la începutul pubertăţii încep să scadă pe masură ce ovarele produc chiste în loc de ovule; cu timpul ambele ovare se umplu cu chiste mici.
Fig. Aspect ecografic de ovar polichistic Sursa: infertilitynepal.com
Lipsa ovulaţiei produce încetarea menstruaţiilor, infertilitate şi secreţie crescută de testosteron de către ovare. Cauza este un dezechilibru hormonal hipofizar. Boala afectează femeile între 15-30 ani. Simptome: menstruaţii neregulate sau absente; acnee; obezitate; creşterea anormală de păr pe faţă -de tip masculin (hirsutism); sterilitate. Diagnostic. Istoricul, examenul general şi ginecologic ce poate detecta ovarele mărite.
105
Ecografia. Probe de laborator pentru măsurarea nivelului sangvin al FSH-ului, LH-ului şi testosteronului. Laparoscopia. Evolutie. Excesul de hormoni estrogeni comparativ cu nivelul progesteronului, creşte riscul de cancer uterin, dacă boala nu este tratată. Boala raspunde bine la tratament ce elimină simptomele şi restabileşte fertilitatea. Tratament. Felul tratamentului depinde de: tipul şi gravitatea simptomelor, vârsta femeii şi intenţiile sale privind sarcina. femeia fără hirsutism poate primi un progestogen (medroxiprogesteron) sau pilule anticoncepţionale dacă nu vrea sa rămână gravidă, a ajuns la menopauză sau are alte riscuri de boli cardiovasculare. Progestogenul scade riscul de cancer endometrial. La începutul tratamentului medicul face o biopsie de mucoasă uterină pentru a elimina posibilitatea de cancer. pentru femeia cu hirsutism prin sindrom polichistic de ovar nu există un tratament ideal pentru înlaturarea excesului de păr. Se folosesc diverse metode ca: elecroliza, depilare cu ceară, lichide sau creme. Efectul pilulelor anticoncepţionale este moderat. Spironolactona, medicament ce blochează formarea şi efectele hormonilor masculini, poate scade hirsutismul. Medicamentul are însă efecte secundare scăzând tensiunea arterială la ridicarea bruscă în picioare, posibil până la leşin, creşte fluxul urinar, provoacă durerea sânilor şi menstruaţii neregulate. In plus spironolactona poate leza fătul. De aceea femeia activa sexual trebuie sa foloseasca metode anticoncepţionale când ia acest medicament. Pentru cele ce doresc sa rămână gravide se administrează Clomifen, ce stimulează ovulaţia. Când Clomifenul nu este eficace, se încearcă stimularea cu gonadotrofine, tot pentru a provoca ovulaţia. Când medicamentele nu sunt eficace se poate folosi chirurgia laparoscopică cu secţionarea partială a ovarului sau se cauterizează chistele ovariene, pentru îmbunătaţirea condiţiilor de ovulaţie. Chirurgia pentru ovarul polichistic se practica mult mai rar decât in trecut şi rămâne ultima soluţie, când celelalte tratamente au eşuat, deoarece poate fi urmată de formare de cicatrici ce pot ingreuna ovulaţia. Pentru cele ce nu doresc sa rămână gravide se administrează progestagene, ca Ciclotal, Megestron, Provera etc. sau pilule anticoncepţionale în doze mici, permiţând femeii să menstrueze. Chiar dacă are ovare polichistice femeia poate ovula uneori şi rămâne gravidă. În lipsa tratamentului, când corpul este expus doar la estrogeni, fără progesteron, pe timp îndelungat, creşterea exagerată a mucoasei uterine măreşte riscul femeii de a dezvolta cancer în uter. Avantajul pilulelor anticoncepţionale este scăderea secreţiei de hormon androgen, ceeace ajută controlul creşterii excesive de păr şi scade riscul bolii de inimă la cele cu ovar polichistic.
CANCERUL DE OVAR
106 Este o formă relativ rară de cacer la femei, dar cu mortalitate ridicată. Supravieţuirea scăzută în cancerul ovarian se datoreşte lipsei simptomelor în stadiile precoce, absenţa probelor de screening şi diagnosticarea cancerului când acesta este deja avansat şi răspândit. Factori de risc: - femei care nu au avut copii, - cele cu un istoric de cancer de ovar, endometru sau de sân în familie, - precum şi femeile după menopauză. Femeile fără rude cu cancer de ovar în familie au un risc de 1,6% de a face cancer de ovar. Dacă o rudă de gradul I a avut cancer de ovar, riscul este de 5%, iar când două sau mai multe rude de gradul I au avut cancer de ovar riscul este de 7%. Circa 3% din aceste femei cu 2 sau mai multe rude de gradul I afectate pot avea un risc de 40% de sindrom ereditar de cancer ovarian. Femeile cu mutaţia genei BRCA-1 au un risc de 45% de cancer ovarian, iar cele cu mutaţia genei BRCA -2 un risc de 25%. Datorită riscului mare de cancer la aceste femei se recomandă să aibă un screening cu ecografie transvaginală şi scoaterea profilactică a ovarelor la vârsta de 35 de ani sau după ce au avut copii. Beneficiile screeningului la femeile fără rude afectate nu sunt clare. Semne şi simptome Cele mai multe femei cu cancer de ovar nu au, din păcate, simptome în fazele precoce ale cancerului. Pot apare simptome gastrointestinale nespecifice sau presiune şi durere în pelvis ulterior. În fazele avansate apare durere şi balonare abdominală, care se pot asocia cu ascită; urinare frecventă, pierdere în greutate. Screeningul Pentru detectarea precoce a cancerului de ovar nu există, în prezent, metode suficient de sensibile şi specifice. În lipsa lor, se foloseşte examenul pelvin, ecografia transvaginală şi nivelul CA-125. Utilitatea examenului pelvin pentru detectarea cancerului de ovar este limitată, dar conţinuă să fie recomandat femeilor peste 45 de ani ca element de screening. Comparat cu datele obţinute prin ecografie, laparoscopie şi laparotomie, examenul pelvin este insuficient în circa 30% din cazuri. Folosirea markerului tumoral CA-125 pentru detectarea precoce a cancerului de ovar este limitată, datorită lipsei de sensibilitate şi specificitate scăzută. Acest marker poate fi crescut în numeroase afecţiuni benigne şi anume: variaţiile ciclului menstrual, endometrioză, boli inflamatorii pelvine, pancreatită, insuficienţă renală, fibroame uterine, sarcină incipientă, boli de ficat, peritonită, după tratament de iradiere abdominală sau pelvină. CA-125 poate fi ridicat în următoarele cancere: ovar, endometru, col uterin, trompe uterine, căi biliare, ficat, pancreas, sân, plămân şi colon. De aceea acest marker nu este folosit de rutină pentru screeningul cancerului de ovar. Diagnosticul Se bazează pe prezenţa simptomelor, examenul ginecologic, ecografie, markerul tumoral CA-125, mărimea tumorii şi dacă tumora este uni sau bilaterală. În faza iniţială a bolii, femeile sunt diagnosticate de obicei prin examenul ginecologic periodic. De aici importanţa examenului ginecologic anual însoţit în cazurile suspecte de ecografie. Nivelul CA-125 crescut în sânge peste 35 unităţi indică probabilitatea ca tumora ovariană să fie malignă. Proba are totuşi valoare limitată: CA-125 poate fi crescut şi la femeile în
107 premenopauză cu endometrioză, iar în fazele precoce de cancer de ovar este crescut doar la 50% din femei.
Fig. Inagine ecografică de cancer ovarian Sursa: acfs2000.com
Ecografia transvaginală permite diferenţierea tumorilor ovariene benigne de cele cu potenţial malign. Imaginile de Dopller color aduc detalii asupra vascularizării tumorii. Tratamentul La femeile tinere asimptomatice un chist simplu sub 7,5 cm, mobil, unilateral, poate fi ţinut sub observaţie timp de 4-6 săptămâni, deoarece de cele mai multe ori se reduce spontan. Femeile în postmenopauză fără simptome, cu un chist unilateral, sub 5 cm diametru şi un nivel de CA-125 normal, pot fi urmărite periodic prin ecografie transvaginală. Toate celelalte femei cu tumori ovariene necesită evaluare chirurgicală prin laparoscopie sau laparotomie. Dacă se suspectează cancer se fac probe de sânge, de ficat, rinichi şi radiografie pulmonară înaintea operaţiei. Tratamentul chirurgical al cancerului de ovar se face de către un ginecolog oncolog. Tratamentul standard al cancerului de ovar în fazele precoce este histerectomia abdominală, extirparea bilaterală a trompelor şi ovarelor, a ganglionilor limfatici regionali şi a omentului – porţiunea de peritoneu şi grăsime care acoperă organele abdominale. Se face apoi iradiere şi chemoterapie. După operaţie se pot face intervenţii chirurgicale de control pentru a evalua efectul tratamentului şi a extirpa eventuale tumori noi. Prognosticul Supravieţuirea în primii 5 ani este de 89% în faza precoce a bolii, 36% în faza cu metastaze locale şi 17% când sunt metastaze la distanţă.
Incontinenţa de urină Este pierderea involuntară de urină. Incapacitatea de a păstra urina în vezică până te hotărăşti să o elimini are cauze şi tratament diferit. Proporţia incontinenţei creşte progresiv cu vârsta. Cam una din trei persoane în vârsă are probleme cu controlul vezicii urinare iar femeile sunt de 2 ori mai afectate decât bărbaţii.
108 Funcţia de a ţine şi elibera urina este complexă, iar capacitatea de a controla urinarea poate fi alterată la diverse nivele de către multe cauze. Incontinenţa urinară poate fi descrisă după cum a început : de curând şi brusc sau s-a dezvoltat treptat şi este persistentă. Prima arată de obicei o tulburare a vezicii urinare ca infecţie (cistită). Alte cauze sunt efectele unor medicamente, imobilizarea prelungită, boli ce produc confuzii mintale, consum excesiv de cofeină sau alcool, vaginită atrofică şi constipaţie severă. Incontinenţa cronică rezultă din modificări ale vezicii urinare, uretrei, ale nervilor vezicii sau tulburări ale creierului, mai frecvente la femei după menopauză şi la bătrâni. Incontinenţa urinară poate fi împarţită după simptomele prezente. Incontinenţa de efort este pierderea necontrolată de urină când persoana tuşeşte, strănută, se screme, ridică obiecte grele sau la orice efort de creşte brusc presiunea din abdomen. Este forma cea mai frecventă la femei. Urina se pierde în cantităţi mici. Se produce datorită slăbirii sfincterului urinar (muşchiul ce controlează eliminarea urinii). Altă cauză este slăbirea muşchilor care suportă organele pelvine după naştere sau operaţii în pelvis. După menopauză incontinenţa de efort apare datorită scaderii estrogenilor ce slăbeşte uretra. La bărbaţi poate apare după scoaterea prostatei, când sunt lezate gâtul vezicii urinare sau partea superioară a uretrei. Incontinenţa “de urgenţă” este senzaţia stringentă de a urina urmată de pierderea necontrolată de urină. Piederea este uneori mare şi se produce prin contracţia involuntară a muşchilor vezicii. Este asociată frecvent cu infecţiile urinare. Este forma cea mai comună de incontinenţă la persoanele în vârsta. Incontinenţa “de supraplin” este pierderea periodică, necontrolată de cantităţi mici de urină din vezica plină. Se produce când vezica se lărgeşte şi devine insensibilă datorită retenţiei cronice de urină. Presiunea din vezică creşte mult şi cantităţi mici de urina picură afără. Apare la persoane cu diabet, scleroză mulţiplă, constipaţie, medicamente ce împiedică contracţia vezicii urinare ca narcoticele, iar la bărbaţi prin hipertrofia prostatei sau cancer de prostată. Se poate întâlni şi după leziuni ale măduvei spinarii (vezica neurogenă). Incontinenţa totala este pierderea continuă de urină, ziua şi noaptea, datorată lipsei de contracţie a sfincterului urinar. La copii se datorează unui defect de naştere . La femei apare prin lezarea uretrei şi gâtului vezicii în timpul naşterii iar la bărbaţi după operaţii pentru cancer de prostată. Incontinenţa psihogenică are cauze predominent emoţionale. Este mai frecventă la copii (enurezis) dar se întâlneşte şi la adulţi asociată cu depresie şi stres. Incontinenţa de tip mixt rezultă din combinarea mai multor cauze. Femeile pot avea incontinenţă mixtă de stres şi de urgenţă. Simptome: - pierdere de urină la tuse, strănut sau activităţi ce cresc presiunea în vezică;
109 - neputinţa partială sau totală de a controla vezica; - urinare involuntară, neaşteptată. Diagnostic. Înainte de a consulta medicul, pacientul poate nota când urinează şi când pierde urina, precum şi activităţile ce declanşează aceasta pierdere pe o perioada de 2 zile. Este bine sa fi pregătită să răspunzi medicului la întrebări cum ar fi: cât de des pierzi urina? de când a început ? cât de multă urină pierzi, câteva picături sau cantitate mare? pierzi urina dacă tuşeşti sau strănuţi? ai vreun semn preliminar sau o senzaţie de urgenţă înainte de a pierde urina? te scoli noaptea să urinezi? De câte ori? bei lichide înainte de a te culca? este nevoie să porţi un tampon datorită pierderii de urină? după ce ai urinat ai senzaţia ca nu ţi-ai golit complet vezica? ai observat dacă pierderea de urină apare după un anumit medicament, aliment sau băutură cum ar fi cafea, ceai, băuturi dulci cu cafeină sau alcool? ai semne de infecţie urinară (urina tulbure, dureri la urinare, febră)? ai fost tratată pentru incontinenţă urinară şi ce fel de tratament? După asemenea istoric şi examinarea pacientului, medicul va cere examinarea urinei pentru a determina dacă există o infecţie, mai rar sondajul vezicii şi ecografie pentru a măsura cantitatea de urină ce rămâne după urinat. O cantitate mare de reziduu urinar indică obstructie, leziuni ale nervilor sau muşchiului vezicii. În incontinenţa cronică poate fi nevoie de probe ce măsoară presiunea în vezică în repaus sau când este plină (examan urodinamic). In mod normal presiunea din vezică creşte treptat pe masură ce se umple. La unele persoane presiunea creşte spasmodic sau foarte repede înainte de a se umple complet. Aceasta ajută medicul sa găsească mecanismul incontinenţei şi tratamentul optim. Alta probă masoară viteza fluxului urinar pentru a determina o eventuală obstrucţie şi dacă muşchii se contracta destul de puternic. Examenul ginecologic permite observarea vaginului pentru eventuala atrofie a acestuia şi a uretrei, datorită lipsei de estrogeni. Tratamentul. Multe persoane trăiesc cu incontinenţă urinară datorită jenei sau fricii de a discuta cu medicul sau credinţei greşite că nu se poate face nimic. Mulţi evită diferite situaţii şi activităţi sociale de teamă sau jenă. Totuşi multe cazuri de incontinenţă pot fi tratate sau ameliorate mai ales dacă tratamentul este început devreme. Tratamentul depinde de felul tulburării. Se începe prin educarea pacientului. Igiena zilnica normală şi folosirea corectă a tampoanelor previne mirosul neplăcut şi evită infecţiile. - există tampoane speciale pentru incontinenţă ce protejează pielea şi permit persoanei sa rămână uscată, confortabilă şi să participe la viaţa socială. Folosite incorect tampoanele pot da însă complicaţii şi nu trebuiesc aplicate pe timp îndelungat fără aprobarea medicului.
110 Recâştigarea controlului vezicii începe prin antrenarea acesteia şi exerciţii Kegel. Mulţi pacienti işi pot recăpăta controlul vezical prin tehnici de modificare a comportării, ca urinatul la intervale regulate, de ex. 2-3 ore, pentru a menţine vezica relativ goală. Antrenarea vezicii are ca scop imbunătăţirea capacităţii acesteia de a ţine urina, formând un mod previzibil de urinare. Dacă de exemplu din evidenţa scrisă reiese că persoana merge la baie de obicei la 2 ore fără a pierde urina, atunci se planifică vizita la baie la fiecare 2 ore, fie că are nevoie sau nu. Intervalul este crescut treptat cu câte o jumătate de oră, la fiecare săptămână, pana la 4 ore. Deseori corpul se adaptează la acest program eliminand incontinenţa. Se poate folosi un ceas deşteptător. Antrenarea vezicii este un tratament util pentru incontinenţa de urgenţă moderată şi cea de supraplin. Exerciţiile Kegel sunt recomandate pentru a întări muşchii pelvisului. Este posibil ca la început femeia să nu-si poată contracta muşchii de fiecare dată pentru 10 secunde, dar creşte treptat durata. După câteva luni de efort poate nota o îmbunătăţire în controlul urinii. Se recomandă: - evitarea iritantelor vezicale ca băuturile ce conţin cafeină; - consumul de 6-8 pahare de apa/ pe zi; se evită consumul de lichide cu 2-3 ore înainte de culcare; - medicamentele ce tulbură funcţia vezicii pot fi luate dimineaţa sau oprite cu avizul medicului; - antibiotice pentru tratamentul unei infecţii asociate; oala de noapte lângă pat; tehnica ce foloseşte echipament electronic, care dă semnale auditive sau vizuale pentru a creşte înţelegerea controlului vezicii, poate ameliora incontinenţa la unii pacienti. Tratamentul inconţinenţei de efort: - cremă aplicată vaginal, pilule sau disc pe tegument, conţinând estrogeni ; - medicamente ce întăresc sfincterul ca fenil-propanol-amina sau pseudoefedrina folosite împreună cu estrogeni; - contractarea muşchilor planşeului pelvin prin exerciţii Kegel;
Fig. Schiţa efectului întăririi muşchilor planşeului pelvin prin exerciţii Kegel.
111 A. Muşchii slăbiţi permit pierderea involuntară de urină. B. Întărirea muşchilor permite controlul sfinterului uretrei. Legenda: 1. Vezica urinară; 2.Muşchii pelvini slăbiţi; 3.Muşchii pelvini puternici; 4.Sfincterul uretrei; 5.Uretra. Sursa: lifematters.com
- injecţii de colagen în jurul uretrei; - intervenţii chirurgicale prin care se ridică vezica. Incontinenţa de urgenţă se tratează prin: antrenarea vezicii, exerciţii Kegel şi (bio)feedback cu echipament electronic, medicamente ce relaxează vezica de ex. Imipramina, Propantelina, Hiosciamina, Oxibutin, Dicyclomin. Fiecare are acţiune uşor diferită şi posibil efecte secundare. Uneori efectul secundar al unui medicament poate fi folosit în mod avantajos de către medic. De ex. Imipramina care are efecte antidepresive poate fi indicată unui pacient care este şi deprimat. Pentru incontinenţa de supraplin se fac intervenţii chirurgicale ca extirparea partială sau totală a prostatei. Finasteridina, medicament ce scade volumul prostatei sau îi opreşte creşterea, poate întarzia sau evita operaţia. Terazosinul, medicament ce relaxeaza sfincterul, poate fi util. Bethanecholul măreşte contracţia vezicii şi se foloseşte în cazuri de contracţie slăbită a muşchilor vezicali. Persoanele ce nu-şi pot goli complet vezica se pot ajuta apasând cu mâinile pe partea inferioară a abdomenului, deasupra vezicii. În cazuri grave poate fi necesar sondajul vezicii facut în condiţii sterile, pentru a evita infecţiile urinare. Incontinenţa psihogenică poate beneficia de modificarea comportării, trezirea în timpul nopţii, psihoterapie sau medicamente ce micşorează contracţiile vezicii.
Infecţiile tractului urinar (vezi și capitolul Aparatul urinar) Tractul urinar poate fi împărţit in 2 părti: una superioară ce include rinichii şi ureterele adică tuburile ce îi leaga de vezică şi una inferioară formată din vezică şi uretră, prin care se evacuează urina. Infecţiile tractului urinar inferior sunt mult mai frecvente. Infecţiile tractului urinar inferior cuprind cistita (infecţia vezicii urinare) şi uretrita (infecţia uretrei). Sunt de 25 ori mai frecvente la femei decât la bărbaţi. Cauzele infecţiilor urinare: Principala cauza este anatomică. Uretra femeii este situată în apropierea vaginului şi mult mai scurtă decât a bărbatului.
112
Fig. Secţiune schematică prin pelvisul de femeie Sursa: bodylinehospitals.com
Legenda: 1. Vezica urinară; 2.Uterul; 3.Colonul sigmoid; 4.Uretra. Cam 80% din infecţiile urinare sunt produse de bacterii din regiunea anală. Bacteriile, cea mai frecventă fiind Escherichia Coli (E. Coli), ce trăiesc în mod normal în regiunea anală, produc tulburări când intră în uretră şi apoi în vezică, unde găsesc un mediu umed şi cald în care se multiplică rapid. Obiceiuri la toaletă; după un scaun sau urinare bacteriile pot intra in uretră prin ştergerea din spate în faţă şi prin trecerea E. Coli de pe lenjerie la uretră şi vagin in timpul mişcărilor. Activitatea sexuală prin mişcările de împingere poate traumatiza trecător uretra şi răspândi bacteriile în regiunea genitală . Cu cât împingerile sunt mai viguroase şi prelungite, cu atât sunt mai mari şansele de infecţie. Deseori durerile de cistită apar la 12-24 ore după sex. Chiar o activitate sexuală mai puţin traumatică poate provoca infecţia. Stimularea prelungita a clitorisului poate irita uretra. Femeile care devin active sexual după o perioada mai îndelungată de inactivitate fac frecvent o infecţie vezicala numită şi “cistita lunii de miere”. Infecţiile transmise sexual precum chlamidiaza, gonoreea şi herpesul genital pot provoca infecţii urinare. La bărbaţi, uretrita este contactată deseori după un act sexual şi este produsă mai ales de Chlamydia şi gonococ. Infecţia începe în uretră, ajunge la prostată apoi la vezica urinară. Infecţia cronică a prostatei este cauza cea mai frecventă de infecţii repetate ale vezicii urinare. Tratamentul cu antibiotice poate vindeca cistita, dar nu şi infecţia prostatei; după oprirea tratamentului bacteriile rămase în prostată vor reinfecta vezica. Unele metode anticoncepţionale pot irita ţesuturile urinare şi vaginale favorizând dezvoltarea infecţiei. Diafragma de exemplu poate apăsa pe uretră, provocând infecţie. Nonoxilolul 9, componenta activă din gelurile spermicide, omoară unele bacterii nepatogene din vagin, permiţând colonizarea bacteriilor patogene care produc cistita. Unele femei sunt alergice la latexul din prezervativ suferind iritaţii vaginale. Folosirea unui cateter urinar poate introduce bacteriile în vezică. Malformatii anatomice: - diverticulii; sunt pungi în peretele mucoasei în care stagnează sedimentul de urină şi care se pot infecta;
113 - prolapsul vezicii în vagin formează o pungă numită cistocel care colectează urina, favorizând infecţie; - îngustarea uretrei numită stenoză îngreunează golirea vezicii; apare la adult după infecţii urinare, după sarcină şi în menopauză prin deficit de estrogeni; - la persoanele în vârstă vezica este mai puţin elastică şi nu se goleşte complet; - sedentarismul micşorează activitatea muşchilor vezicii îngreunând golirea ei; - o dietă nesănătoasă micşorează deasemenea funcţia vezicii. Urina rămasă favorizează infecţia.
Simptome: Arsuri, usturime, la urinat; urinări frecvente şi în cantităţi mici; nevoia urgentă de a urina; lipsa controlului urinar în cistită; senzaţia că vezica nu s-a golit; sânge în urină; durere abdominală joasă sau în spate; act sexual dureros; febră joasă; scurgere gălbuie din uretră (în uretrită); simptomele pot lipsi în infecţiile vezicii urinare la vârstnici care pot dezvolta apoi incontinenţă urinară. Cistita asimptomatică se întâlneşte la: pacienţii a căror inervaţie a vezicii nu functionează normal (vezica neurogenă); cei cu un cateter lăsat în vezică timp îndelungat, până când apar febră şi semne de infecţie renală.
Diagnostic. Este pus in genere de medicul de familie sau ginecolog. Cazurile mai dificile sunt trimise la urolog. Diagnosticul include examinarea microscopică şi cultură din scurgerea uretrală şi urină. Proba de urină se ia din mijlocul jetului urinar, colectată astfel încât să nu fie contaminată cu bacterii din vulvă sau penis. Se spală regiunea vaginală sau vârful penisului cu un dezinfectant. Persoana începe să urineze la toiletă, se opreşte, apoi urinează într-un vas steril. Dacă examenul de urină arată bacterii anormale se face o cultură pentru a determina sensibilitatea la antibiotice. Probe mai complexe în infecţiile repetate pot include: cistoscopie: un instrument cu vizor numit cistoscop permite medicului să privească direct în uretră şi vezică, pentru iritaţie şi tumori; prin cistoscop medicul poate colecta probe de urină sau ţesut pentru analize de laborator; cistouretrografie: o substanţă radiologică de contrast se introduce în vezică prin cistoscop apoi se fac radiografii în timp ce pacientul urinează; se urmăreşte dacă urina refluează în sus, în loc de a curge afară; cistometrie; măsoară presiunea din vezică în timp ce se umple sau se goleşte; se introduce prin cateter în vezică apă şi bioxid de carbon, iar tehnicianul notează cantitatea pe care o urinezi de fiecare dată;
114
urografia; o substantă radioopacă se injectează în venă ce apoi ajunge cu sângele la rinichi de unde este eliminată în tractul urinar; se fac radiografii repetate la fiecare câteva minute. Radiologul caută semne de blocaj, ca pietre la rinichi sau variaţii anatomice ale tractului urinar ce pot favoriza infecţia.
Evolutie. Asemenea infecţii sunt neconfortabile şi supărătoare. Unele cazuri se rezolvă fără tratament. Infecţiile netratate pot provoca însă stricturi ale uretrei, pielonefrite, boala inflamatorie pelvină, artrite, meningite şi inflamaţia inimii (endocardită), sterilitate. Prevenire. Menţine o igienă minuţioasă: curăţenie, micşorarea iritaţiei şi ştergerea din faţă în spate după folosirea toaletei. Menţine curate regiunile genitală şi anală prin spălarea zilnică cu sapun neiritant, neparfumat, apoi curăţă-te cu apă şi usucă-te prin tamponare. Spală-ţi mâinile şi spaţiul de sub unghii înainte de stimularea sexuală reciprocă şi de sex. Spală regiunea genitală înainte şi după sex. Pentru a micşora traumatizarea uretrei, variază poziţiile sexuale sau foloseşte un lubricant steril. Dacă practici sexul anal foloseşte totdeuna un prezervativ, care se aruncă imediat. Consumă 8 pahare de apă pe zi pentru a mări fluxul urinar care spală microbii.. Urinează şi bea un pahar cu apă înaintea actului sexual şi urinează în primul sfert de oră după aceea pentru a elimina bacteriile ce au intrat în uretră. Dacă infecţiile urinare sunt frecvente, spală-ţi regiunea vaginală sub duş după sex. Urinează la 2-3 ore, mai degrabă decât să te reţii, deoarece menţinerea unei vezici pline favorizează infecţia. După ce fluxul de urină s-a oprit, apleacă-te înainte pe toaletă şi apasă uşor ultimele câteva picături. Aceasta se chiama golire dublă. Evită săpunri parfumate, baie cu spumă, uleiuri, sprayuri igienice femenine, talc şi pudre vaginale sau spălături vaginale care sunt iritante favorizand infecţia, cu excepţia celor indicate de medic. Foloseşte duşul în loc de cadă, mai ales dacă ai cistite repetate. Oricum nu sta afundată în cadă mai mult 5 minute. Nu folosi uleiuri sau spumă de baie. Schimbă frecvent tampoanele- de orice fel- folosite în perioada menstruaţiei; ele oferă o cale de respândire a bacteriilor. Tampoanele interne iţi pot presa uretra, favorizând infecţia. După menopauză foloseşte un unguent vaginal hidro-solubil în timpul actului sexual, deoarece ţesuturile fiind mai uscate, sunt iritate mai uşor şi se infectează. Poatră acasă dacă poţi fuste lungi fără chiloţi timp de câteva ore pe zi. Elimini astfel contactul genital cu un material ce poate transmite infecţia. Evită lenjeria de nylon şi pantalonii strâmţi; foloseşte lenjerie de bumbac şi schimb-o cel puţin o dată pe zi. Foloseşte un detergent slab şi clăteşte minutios lenjeria după aceea. Dacă nu ai masină de spălat, sterilizează lenjeria prin fierbere în căldare. Dacă ai mai mult de 2 cistite pe an medicul iţi poate recomanda profilaxie cu antibiotice luate zilnic de 3 ori pe săptămână sau imediat după actul sexual. Nu neglija infecţiile urinare; netratate pot duce la infecţii grave de rinichi. Tratament
115 Consumul lichidelor din abundenţă adesea elimină o infecţie vezicală uşoară. Lichidele dau afără bacteriile iar mecanismele de aparare ale corpului atacă restul. Tratamentul cu antibiotice timp de 3 zile sau chiar într-o singură doză este suficient dacă boala nu este complicată. Pentru infecţii mai tenace tratamentul dureaza 7-10 zile. O singură doză de trimethoprim sau 3-5 zile trimathoprim/sulfametoxazol (Tagremin, Biseptol, Sumetrolin, Septra, Bactrim, etc.) pot vindeca cistita. Dacă pacienta este alergică la sulfamide poate lua antibiotice tip chinolone ca ciprofloxacin (Ciprinol, Grenis-Cipro), norfloxacin (Nolicin, Epinor), ofloxacin (Tarivid), perfloxacin (Abactal, Peflacin), enoxacin (Penetrex), lomefloxacin (Maxaquin). Alte antibiotice (cefalosporine) folosite sunt cefalexin (Keflex, Oracef), cefimixin (Suprax), cefuroxim (Kefurox, Ketocef, Zinaceff). Tratamentul de scurtă durată folosit în prezent dă rezultate mai bune decât cura de 7-14 zile de antibiotice. Asemenea tratament cu antibiotice prelungit favorizează infecţiile vaginale cu ciuperci care la rândul lor declanşează infecţiile urinare. Alte reacţii secundare sunt alergiile şi diareea. Tratamentul este mai prelungit şi necesită medicamente diferite când urocultura arată bacterii diferite de E.Coli, cum ar fi Stafilococul, Chlamydia ori Mycoplasma. Unii medici preferă alte antibiotice ca Amoxicilina sau Nitrofurantoinul. Antibioticele prescrise trebuiesc luate în continuare chiar dacă simptomele dispar după câteva ore. Pacienta trebuie să se prezinte la următoarea vizită la medic pentru a repeta cultura de urină chiar dacă se simte bine. Femeile cu cistită cronică pot fi instruite de unii medici cum să se trateze singure la primele semne de infecţie sau chiar profilactic. Se pot asocia medicamente împotriva durerii ca paracetamolul, fenazopiridina, medicamente antispastice ca methenamina (Urised), flavoxate (Urispas) sau alcalinizarea urinii cu praf de copt sau lapte. Alta alternativă de tratament este sa bei 1 litru de apă amestecat cu 1 linguriţă de bicarbonat de sodiu la primele semne de infecţie. Se continuă cu 1 pahar mare de apă la fiecare 20 minute timp de 3-4 ore. In acest timp se adaugă la apa baută o linguriţă de bicarbonat la fiecare oră. Metoda poate fi riscanta pentru cei cu hipertensiune sau boli cardiace in care caz trebuie consultat medicul. Când bicarbonatul nu este tolerat se poate lua citrat de potasiu. Modificări de dietă folositoare pot fi evitarea citricelor şi a alimentelor condimentate, scăderea consumului de dulciuri, făinoase rafinate (făină albă, paste fainoase, orez decorticat), fasole, ceapă şi ciocolată. Alte metode vechi dar utile sunt folosirea ceaiurilor diuretice şi o compresă caldă pe abdomen sau chiar pe zona genitală , cu efect relaxant. Cea mai bună metodă de tratament este aceea care dă rezultate pentru tine. Cistita hemoragică Este inflamaţia dureroasă, asociată de hematurie, a vezicii urinare provocată de medicamente, iradiere, virusuri, toxine, microbi ş. a. Rezultă lezarea mucoasei şi a veselor de sânge a vezicii urinare. Cauze: - chemoterapie, de ex. ciclofosfamidă;
116 -
iradierea pelvisului sau a întregului corp; poate apare în timpul sau după tratament; infecţii virale, mai ales la copii; substanţe industriale toxice, ca anilina sau toluidina; rareori medicamente ca penicilina sau danazol (steroid anabolic), intoxicaţie alimentară cu salmonella sau zborul prelungit cu avionul la mare altitudune.
Simptomele: - urinare frecventă, imperativă şi dureroasă; - dureri abdominale situate deasupra pubisului; - urina poate conţine sânge; - cu timpul vezica se poate micşora. Diagnosticul se face prin cistoscopie la care se văd zone mici, superficiale, sângerânde şi ulceraţii.
Fig Vedere cistoscopica a cistitei hemoragice Sursa: iranianpda.nets
Tratamentul depinde de cauză. Prima etapă constă în evacuarea chiagurilor, când există. Hidratare masivă în cistita prin chimioterapie. Când hemoragia vezicală este persistentă şi abundentă, necesitând transfuzii şi asociată cu dureri, vezica poate fi scoasă chirurgical. Cistita virală la copii se vindecă spontan.
&&&&&&&&&&&&&&&&&
